Невиношування плода. Невиношування вагітності звичне, причини, лікування, профілактика, ризик

Невиношування вагітності- Це першорядна проблема нинішнього суспільства. Суть існуючої проблеми полягає у мимовільному перериванні вагітності з пори запліднення і до 37 тижнів. ВООЗ пояснює існуючий термін, як відторгнення або вилучення ембріона або плода із загальною вагою 500 грамів і менше з материнського організму.

Згідно із загальноприйнятими правилами вважають, що невиношування вагітності, яке сталося до двадцяти восьми тижнів – це спонтанний викидень чи аборт. У той час як при появі після двадцяти восьми тижнів називають цей процес передчасними пологами. Перед громадськістю стоїть серйозна сімейно-психологічна проблема сімей, що пережила подібне горе. І це також проблема, що займає провідне місце в медичній тематиці, про вирішення питання ранньої діагностики та профілактики даної патології, але також є проблема соціально-економічного значення і для країни в цілому.

Патологія вдвічі частіше діагностується у жінок з наявними виділеннями, починаючи з ранніх термінів, геморагічного характеру (12%), ніж у пацієнток з відсутністю таких (4%). Найнебезпечнішим у всьому цьому є безпричинне переривання в першому триместрі, а саме, з шостого до восьмого тижня. Саме на цьому часовому інтервалі трапляється близько 80% викиднів. Більшість їх припадає до появи серцебиття, тобто гине зародок. При цьому всім жінка може і не знати про вагітність, що вже настала і вже перервалася. Пізніше восьмого тижня ймовірність виникнення патологічного процесу, при вже з'явленні биття серця, лише 2%. А при терміні від десятого тижня та задовільному серцебиття загроза досягає лише 0,7%.

Нерідко на ранніх термінах патологію вчені пов'язують із відхиленнями у розвитку, підключається механізм так званого біологічного природного відбору. І доведено, що ембріони мали хромосомний дефект у 82% випадків.

Причини невиношування вагітності який завжди можна точно визначити, т.к. вони мають трохи змішане походження. Важливий віковий показник, тому якщо у дівчини двадцяти років відбулося два викидні в анамнезі, то сприятливий результат подальшої вагітності становитиме 92%, а в аналогічній ситуації у 45 років – 60%.

Ризик невиношування вагітності

Класифікувати ризик даного патологічного стану можна в кілька підкатегорій, але основний фактор, що формує, - це число попередніх викиднів. При первинному виникненні ймовірність наступного зростає на 16%, у другому випадку поспіль показник збільшується до 28%, при трьох поспіль досягає цифри 44%, за всіх наступних понад 55%. Подібним чином розвивається, на ґрунті даної патології, вторинне безпліддя, частота ураження досягає 35%. Так, не своєчасно розпочате лікування тягне за собою зростання виникнення загрози невиношування вагітності до 52%.

Поділяють ризик на такі підкатегорії:

- Патологічні зміни організму майбутньої матері: хвороби серця та судин, астматичні явища, захворювання нирок, діабетичні прояви.

— Низький соціальний фактор: зловживання алкогольними напоями, тютюнозалежність та наркозалежність, тяжкі фізичні умови праці, постійне стресові навантаження, незадовільні умови проживання, харчовий фактор та погане екологічне тло.

- Фактор наявності ускладнень: маловоддя або багатоводдя, передчасне відшарування, важкі токсикози, передлежання дитини поперечне або сідницями, наявність внутрішньоутробних або внутрішньоматкових інфекцій.

Звичне невиношування вагітності

З кожним днем, все більш поширеним стає діагноз - звичне невиношування вагітності, яке характеризується повторенням мимовільного викидня понад 3 рази, що йдуть поспіль. У світовій практиці із 300 жінок в однієї буде визначено цей діагноз. Часто фахівець із невиношування вагітності вже при другому поспіль перериванні виставляє цю патологію як діагноз. Сам процес переривання повторюється приблизно однаковому терміні, що вводить жінку у стан меланхолії, починається життя із почуттям власної провини. У майбутньому, за такої ситуації, та несвоєчасної допомоги професійного психолога, всі наступні спроби виносити також не будуть увінчані успіхом.

Не варто ототожнювати звичне невиношування вагітності з випадковим викиднем. Другий варіант відбувається під впливом тимчасових негативно пошкоджуючих факторів, що веде до початкової нежиттєздатності ембріона. Це радше спорадичне і не розглядається як загроза повторного виникнення та подальшого впливу на можливість завагітніти і, надалі, виносити дитину.

Причини звичного невиношування вагітності мультифакторні. До них відносяться:

- Порушення системи внутрішньої секреції: збільшення продукції гормону-пролактину, патологія лютеїнової фази.

- Персистують в організмі віруси: , . Патогенна та умовно-патогенна флора: гоно- та стрептококи гр. В, міко- та уреоплазма, хламідії. А також, у тому числі, різноманітні варіації вірусної та бактеріологічної природи.

- Вроджені патології матки: дворогість, сідлоподібна, зрощення, додаткові перегородки, рубці будь-якого генезу, шийно-перешийкова неспроможність та множинний міоматоз. У такому разі проводиться хірургічне втручання.

- Відхилення каритипування.

— Присутність антитіл, що перешкоджають процесам виношування: антиспермальні, АТ до хоріонотропного гормону, патологія людських лейкоцитарних антигенів.

- Геномні мутації різного походження.

Як наслідок, надані причини перешкоджають нормальному фізіологічному розвитку плаценти та сприяють пошкодженням зародків, що тягне насамперед неможливість нормально виносити дитину.

Вже при поставленому діагнозі, і, своєю чергою, бажанні народити, жінці потрібно заздалегідь планувати та проходити обстеження. Існує ціла низка специфічних методик, до них відносять:

- Визначення складової кількісної частини гормонів, відповідальних за репродукцію – естрадіол, прогестерон, андрогени, пролактин, ДГЕАС, тестостерону, 17-ОП, вимірювання базальної температури, рівень ХГ. Проводиться бакпосів на флору з цервікального каналу, визначення вірусологічних факторів та хвороб статевої венерологічної сфери.

- Аутоімунний аналіз на антитіла (АТ): фосфоліпідні АТ, антиспермальні АТ, каріотип подружньої пари, людський лейкоцитарний АГ.

- Для виключення супутньої патології ультразвукове дослідження з 12 тижнів, УЗ-доплер з 28 тижнів плодово-плацентарного кровотоку, кардіотокографія з 33 тижнів, гістероскопія, сальпінгографія.

Розумно пройти антирецедивний та реабілітаційний курс лікування до вагітності, щоб ліквідувати етіопатогенетичний фактор. Підсумовуючи можна сказати - діагноз звичного невиношування вагітності це не вирок, але вимагає уважного дослідження та своєчасного лікування для повного усунення, що цілком і цілком втілено.

Причини невиношування вагітності

Причини дуже різноманітні. Значні складнощі є присутністю етіопатогенетичного фактора, але патологія обумовлена, скоріше поєднанням кількох етіологій одночасно.

Чинники розподіляють на вихідні від вагітної, сумісність плоду та жіночого організму та вплив навколишнього клімату. Найбільш значущі такі:

— Генетичні порушення, тобто зміни у хромосомах. За розташуванням можуть бути всередині або міжхромосомні, а за кількісним: моносомія (відсутність хромосоми), трисомія (додаткова хромосома), поліплоїдія (зростання набору на гаплоїдний повний).

При каріотиповому дослідженні подружжя, якщо яких-небудь аномалій не виявляється, ймовірність зриву при наступних випадках вагітності мізерно мала - до 1%. Але, при визначенні у когось із пари, ризик посилюється у рази. При виникненні такого випадку рекомендується консультація генетичного профілю та перинатальна діагностика. Часто мають сімейний спадковий характер, присутність у роді родичів із вродженими вадами розвитку.

Зміни в генних структурах найбільш поширені та вивчені, становить близько 5% у структурі етіопатогенезу наданої аномалії. Відомо, що понад половину випадків невиношування вагітності, що припадають безпосередньо на перший триместр, обумовлений аномаліями хромосом зародка. І, як згадувалося раніше, трактується науковою спільнотою, як результат природного відбору, що призводить до загибелі пошкодженого, патологічно формується, та нежиттєздатного спочатку ембріона. Тобто генетико-етіологічний фактор залежить від напруженості мутації та ефективного відбору.

Особливо пильної уваги заслуговують на хромосомні аберації. Так аутосомна трисомія, найпоширеніший підвид відхилень з боку хромосом, провокує більше половини всіх патологічних каріотипів. Суть її полягає у нерозбіжності хромосом овоциту в мітозі, прямо пов'язаний зі збільшенням вікового показника. У всіх інших аббераціях вік не має жодного значення.

- Тромбофілічні причини: нестача білка С або S, мутаційні зміни гена протромбіну, гіпергомоцистеїнемія, дефіцит антитромбіну III. Важко визначається, якщо заздалегідь відомий сімейний анамнез і наявність відхилень у ньому (тромбоемболія, тромбози, викидні, мертвонародження, ЗВУР, рання ).

— Запальні захворювання, з різними видами асоціації вірусів та бактерій та колонізацією внутрішньої стінки матки, неспроможною імунною відповіддю з відсутністю можливості знищення чужого агента з організму.

Роль інфекцій не доведена повністю, оскільки первинно спровокувавши викидень, не факт, що вдруге історія повториться, ймовірність мізерно мала. Причина швидше поодинока і є дуже дискутує у науковому світі. Крім цього, не виявлено єдиного доведеного агента, що провокує повторювані викидні, у флорі ендометрію переважає вірусна система.

Згідно з вивченими даними, персистуючі інфекції самостійно можуть запускати імунопатологічні процеси, викликаючи збої в роботі всього організму. Віруси ЦМВ, герпесу, Коксакі, ентеровіруси зустрічаються у пацієнток з перериваннями вагітності частіше, ніж у таких з нормальним перебігом.

Колонізація виникає при нездатності імунітету та системи комплементу, фагоцитарних сил, повністю подолати інфекцію. Імовірно, саме такий стан заважає утворенню місцевої імуносупресії проміжку преимплантації, у період формування бар'єру захисту та перешкоди вигнання частково чужорідного плода.

Нерідко розвивається попутно плацентит, з утоншенням стінок і веде до незахищеності плода від проникнення. Кров'яний і повітряно-краплинний механізм спостерігається лише на першому триместрі, з другого головним стає висхідний шлях. Інфікування йде через амніотичну рідину або чужорідними агентами, навколоплідними оболонками, підбираючись до пуповини. Розвивається хорионамнионита через вплив простагландинів з посиленням маткових скорочень. Також під час проведення діагностичної біопсії.

Стан флори піхви відіграє важливу роль, оскільки є вхідними воротами попадання інфекції в порожнину матки, а провідна причина внутрішньоутробного інфікування.

— Ендокринні причини становлять 9-23%. Але! Сам вплив гормональних збоїв так досконало не освоєно. До різновидів відносять: порушення лютеїнової фази, збої у виділенні андрогенів, захворювання щитовидної залози, інсулінозалежний діабет.

Недостатність лютеїнової фази пояснюється зниженням гормону вагітності – прогестерону. Рівень його бере найважливішу участь у прикріпленні плодового яйця до маткової стінки та подальшого його утримання. Без достатнього рівня відбувається переривання вагітності та подальший розвиток безпліддя.

Надлишок андрогенів пов'язаний із підвищеною продукцією тестостерону. надниркова — це генетично спадкова аномалія. У той же час яєчникова походить від . Поєднання їх, тобто змішаний генез можна виявити при збої гіпоталамно-гіпофізарної функції. Крім цього, гіперпролактинемію можуть спровокувати антидепресанти та оральні протизаплідні контрацептиви.

З порушень щитовидної залози найбільш небезпечні тиреоїдити, при яких неможливо нормально підтримувати розвиток плода через брак гормонів та йододефіциту.

— Імунологічні фактори складають близько 80% усіх невизначених науково-випадкових випадків повторних втрат дитини. Розподіляються на дві підкатегорії:

При аутоімунних - відповідь агресії спрямована до своїх тканинних антигенів, в крові антитіла до пероксидази щитовидної залози, тироглобуліну, фосфоліпідів. За умов, що склалися, плід гине від пошкоджених материнських тканин. Провідним винуватцем у загибелі плоду служить.

При алоімунних є спільні з партнером антигени комплексу гістосумісності, сторонні для організму матері, порушується відповідь і він буде спрямований проти антигенів плода.

Тобто, розкрито групи зривів імунітету: у гуморальному, пов'язаному з АФС та клітинному, відповідь материнського організму на ембріональні антигени батька.

- Органічні дефекти статевої сфери:

Придбані (істміко-цервікальна недостатність, або ).

Вроджені (маточні септи, сідлоподібна, одна або дворога, аномалії маткових артерій).

Описані вище відхилення ведуть до неможливості застосування анормальної маткової стінки плодового яйця, щоб відбувся повноцінний розвиток.

При внутрішньоматкових септах ризик викидня становить 60%, при зрощеннях - 58-80%, залежно від розташування. При неправильності розгалуження артерій порушується нормальне кровопостачання.

При міоматозних змінах підвищено активність міометрію, посилено ферментацію скорочувального комплексу, спричинену порушенням харчування вузлів.

ІЦН обумовлена ​​ушкодженням шийки при абортах, пологах. Характеризується розм'якшенням і зяянням шийки матки, у результаті плодовий міхур пролабує і оболонки виходять у шийковий канал, відбувається його розтин. Спостерігається це явище ближче до кінця виношування вагітної дитини, але може проявитися і трохи раніше.

Загроза та терміни обумовлені специфічними причинами для кожного періоду, є «гестаційно вразливі фази невиношування вагітності», а саме:

5-6 тижнів такими є генетичні чинники.

7-10 тижнів: порушення гормонального сектора та розлади взаємозв'язку ендокринної та аутоімунної систем.

10-15 тижнів: імунологічні фактори.

15-16 тижнів: ІЦН та інфекційна етіологія.

22-27 тижнів: ІЦН, вади розвитку, відходження вод, багатоплідність з додаванням інфекції.

28-37 тижнів: інфекція, відходження вод, дистрес-синдром плода, стреси не пов'язані з гінекологічною областю, аутоімунні атаки, стани, у яких відбувається перерозтягнення матки, вади матки.

Симптоми невиношування вагітності

Симптомокомплекс явно не проявляє себе, що ускладнює діагностику захворювання, ускладнюється процес знаходження першопричини, встановлення вірного діагнозу та пошук оптимальних шляхів вирішення проблеми як такої.

Симптомокомплекс включає наступні прояви:

— Основним і найістотнішим проявом є непостійна посилення кровотечі або кров'янисті краплинні виділення поза менструацією, без істотних причин.

— Спазматичні болі, що погано купуються медикаментозними препаратами.

— Болі, що розповсюджуються донизу в лонну область, а також віддають у поперекову зону, непостійні, мінливого часом характеру, що посилюються і стихають, незалежно від активності, навантажень і лікування.

— Можливий, скоріше як спорадичний випадок, незначне підвищення температури тіла пацієнтки на даному фоні, будучи безпричинною, за відсутності інфекційної симптоматики або іншого генезу.

- Поперемінна слабкість, можливе виникнення нудоти до блювоти.

Як можна судити, з перерахованого раніше, симптоматичні прояви не такі великі і маскуються під безліч інших захворювань, що навіть сама пацієнтка, з патологією, що виникла, не запідозрить переривання вагітності, а швидше пов'яже з настанням місячних або легким отруєнням, невралгією.

Діагностика невиношування вагітності

Діагностичні заходи бажано провести до зачаття дитини, а далі обстежитись на кожному етапі виношування.

Насамперед, скрупульозно вивчається історія життя кожної, що звертається, лікар зазначає: кількість попередніх вагітностей, їх перебіг, наявність моніторування, термін переривання, вживання ліків, спроби збереження і конкретно застосовні ліки, наявні аналізи та інтерпретація їх, патогістологія абортуса.

Генеалогічна діагностика - це збирання інформації для з'ясування причинно-спадкових відхилень. Вивчають сімейне генеалогічне дерево жінки та чоловіки, присутність у сім'ї спадкових хвороб, відхилення розвитку батьків пари або їх близьких. З'ясовується, чи народилася жінка доношеною і чи є у неї брати і сестри, здорові вони чи ні. Визначають частоту захворюваності, наявність хронічних хвороб, соціальний рівень життя. Проводять опитування щодо характеру менструацій, який був початок, їх рясність та тривалість. Чи були хвороби запального характеру та чи застосовувалася терапія, чи проводилися операції з гінекологічної сфери. І головне, визначення дітородної репродуктивної можливості від початку інтимного життя до настання вагітності, методи запобігання використовувані раніше. Всі ці фактори в сукупності визначають подальшу тактику, прийом превентивних профілактичних заходів та розвиток протоколу ведення вагітної.

Клінічний огляд - це загальний огляд шкіри та слизових оболонок, визначення типу статури, масовий індекс тіла, чи є, на скільки виражені вторинні статеві ознаки, огляд на появу стрій-розтяжок, прослуховування серцевої діяльності, вивчення печінкових показників, вимірювання артеріального тиску, виявлення ознак порушень метаболізму, що обстежують груди на . В огляд включають і оцінку психологічно-емоційної сфери - нервозність або апатичні ознаки у пацієнтки, стресостійкість, вегетативні та невротичні розлади. Оглядають все посистемно.

Також визначають гінекологічний статус: стан яєчників, овуляційні процеси за даними базальної температури та календаря менструацій, який веде жінка. Визначення оволосіння за жіночим типом, розмірами шийки. Виявлення існуючих кондилом, вад, гіпоплазії, пухлин, рубців на шийці матки. При цьому виді діагностики проводять:

— Бакпосів, аналіз сечі загальний та за Нечипоренком, біохімію та загальний аналіз крові, обстеження на ІПСШ та TORCH-комплекс.

- Гістеросальпінгографія для виключення анатомічних вад матки та шийково-перешийкової неспроможності.

- УЗД-оцінку внутрішніх органів та ендометрію. Соногістеросальпінгографія з введенням у порожнину матки фізіологічного 0,9% розчину натрію хлориду.

- МРТ та лапароскопія, при неможливості верифікувати діагноз.

- Вимірювання базальної температури з малюванням її графіка для оцінки лютеїнової фази.

- Інфекційний скринінг. Включає мікроскопію мазків із сечовипускального каналу, шийки та піхви, обстеження на вірусоносійство, кров на Ig М, Ig G до ЦМВ, ПЛР – на носійство ВГ, ЦМВ, ІПСШ, визначення статусу імунітету, дослідження шийки на патогенні бактерії та лак визначення чутливості лімфоцитів до інтерферонових індукторів, дослідження концентраційного вмісту шийки на цитокіни, біопсія з гістологією ендометрію, баксдослідження та ПЛР для підтвердження присутності інфекційного фактора.

— Вивчаючи гормональне тло, першочергово проводять визначення прогестеронової функції, жінкам із регулярними менструаціями. Проведення малої проби з використанням Дексаметазону та його подальшого застосування з розрахунком індивідуальних доз проводять при виявленні збоїв надниркової етіології, вирішенні питання коригувальних терапевтичних доз препаратів при неспроможній лютеїновій стадії та дефініції дисбалансу гормонів. У допоміжних цілях досліджують групи гормонів надниркових залоз, щитовидної залози, яєчників, гіпоталямусу.

— Імунологічне дослідження, при якому визначають наявність у крові імуноглобулінів, титр аутоантитіл до фосфоліпідів, соматотропіну, глікопротеїнів, хоріонічного гонадотропіну, протромбіну, прогестерону та гормонів щитовидної залози. Проводять дослідження інтерферонів із визначенням персональної чутливості лімфоцитів до індукторів інтерферону, проводять біопсію ендометрію, визначають кількісний вміст прозапальних цитокінів.

— Гемостазіограма, представляє аналіз кількості та якісного визначення, функціонування загалом системи згортання крові. Проводять тромбоеластографія з плазмою крові, що відображає саму динаміку згортання, якість показників, і чи справляються клітини з поставленим завданням. Вивчення коагулограми та злипання тромбоцитів. Знаходження ознак та D-димера. Вивчення поліморфізму генів досліджується зниження трофобластичного глобуліну, як первинний показник ризику патологічної плаценти.

- Генетичні дослідження, обов'язково при вікових подружніх парах, повторенні викиднів, мертвонародженні, відсутності ефекту лікування. Включає генеалогію, описану раніше, і цитогенетичне вивчення – каріотипування, для виявлення хромосомних порушень, аналіз абортусу та каріотипування неонатальної загибелі.

— За відмінності груп крові партнерів виконують аналіз на імунні антитіла, при резус-конфлікті — наявність резус-антитіл.

— Вовчаковий антиген, антихоріотропін для визначення агресії аутоімунного походження.

— Обстеження чоловіка складається зі здачі спермограми (розгорнутої), опитування про родинні захворювання, наявність соматичних хвороб, хвороб імунітету.

Окрім цього класифікують діагностичні заходи понеділка:

15-20 тижнів: огляд у гінекологічному кріслі та УЗД для виключення шийно-перешийкової неспроможності, взяття мазків на визначення мікрофлори, тестування альфафетопротеїну, бета-хоріонотопіна.

20-24 тижнів: тест толерантності глюкози, УЗД з вагінальним датчиком та за показанням мануальна оцінка статевих шляхів, взяття мазків на прозапальні цитокіни та фібронектин, оцінка кровотоку із застосуванням доплер-датчика.

28-32 тижнів: УЗД, профілактика резус-сенсибілізації, вивчення плодової активності, контроль скорочувальних процесів матки, гемостазограма.

34-37 тижнів: проведення кардіотокографії, проводяться аналіз крові на цукор, білок, аналіз сечі та її бакпосів, повторення гемостазіограми, дослідження мазків піхви, аналізи на гепатити, вірус імунодефіциту та реакцію Вассермана.

Частота оглядів повинна здійснюватися щотижня, за необхідності частіше, з можливим наглядом у стаціонарі.

Лікування невиношування вагітності

Якщо повний викидень і порожнина матки чиста, то зазвичай не потрібно спеціального лікування. Але, коли матка не очищається повністю, проводиться процедура вишкрібання, яка полягає в акуратному розкритті матки та вилучення плодових залишків або плаценти. Альтернативним методом є прийом специфічних медичних препаратів, що змушують відкинути вміст матки, але застосовний він виключно за нормального стану здоров'я, оскільки після потрібні витрати життєвих сил на відновлення організму.

На сьогодні, не існує затвердженого протоколу лікування невиношування вагітності, вони варіюють. Оскільки жоден з протоколів не підкріплений науковими дослідженнями і не відповідає критеріям ефективності лікування, то терапія проводиться з урахуванням особистісних особливостей жінки, що звернулася, але ніяк не за уніфікованим стандартом.

З рутинних методик лікування невиношування вагітності як підкріплення до основних методів використовують:

- Вітамінотерапія. Особливо Токоферол (жиророзчинний вітамін Е, вітамін життя) по 15 мг двічі на день, доведено, що в комплексі із застосуванням гормонів терапевтичний ефект вищий. Застосовують електрофорез з В1 - це стимулює симпатичну ЦНС, тим самим знижуючи скорочувальну здатність м'язів матки.

— Нейротропна терапія нормалізує вже існуючі функціональні порушення нервової системи, застосовують натрію бромід у крапельницях або per os, а також кофеїну для нервово-м'язових блокад.

Лікувальні заходи здійснюються після ретельного обстеження та виявлення провідного фактора розвитку патології, оскільки лікування безпосередньо розподіляється за етіологією:

— Лікування при інфекційному генезі залежить від мікроорганізму, який провокує захворювання. Намагаються застосовувати щадні методики з повною елімінацією патогенного агента, до них відносять імуноглобулінотерапію, антибіотикотерапію з визначенням індивідуальної чутливості для швидкого та ефективного вирішення хвороби, інтерферонову терапію – свічки КІП-ферон, свічки Віферон, Бедін, Октагам. Застосовується токолітична терапія, що знімає надмірний скорочувальний посил - Гініпрал, Партусистен. При грибковій етіології у свічках або перорально Пімафуцин. Після цього досліджують піхвовий нормобіоценоз, нормальну концентрацію лактобактерій. При необхідності застосовують біопрепарати – Ацилак та Лактобактерин. Якщо показники гаразд, можна планувати вагітність.

— Лікування генетичних відхилень у партнерів із вродженим захворюванням полягає у проведенні генетичної консультації та подальшому лікуванні методом , з донорською яйцеклітиною або спермою, залежно у кого визначили відхилення. Альтернативою є штучне запліднення власними клітинами, але з преімплантаційною генетичною діагностикою.

— Анатомічна патологія коригується лише хірургічно. Наприклад, гістероскопічний доступ для видалення внутрішньоматкових септів і попутне призначення гормональних препаратів для стимуляції зростання ендометріальних тканин. При шийно-перешийковій неспроможності накладають до 14-20 тижнів круговий шов на шийку матки. Проте, ця маніпуляція протипоказана при , родової діяльності та розкритті зовнішнього зіва понад 4,5 сантиметрів. Зняття їх передбачається до 37 тижнів або значно раніше при термінових пологах.

- Для лікування недостатності лютеїнової фази переважно застосовують прогестерон. Найбільша ефективність у гестагенів - Дюфастон або Утрожестан. Позитивний ефект у комбінації Дюфастона з Клостілбегітом, який покращує дозрівання фолікула, підтримуючи першу фазу та формування повноцінного жовтого тіла. При виборі будь-якого способу лікування препаратами прогестерону має тривати до 16 тижнів. У разі сенсибілізації до прогестерону вводять імуноглобуліни та імунотерапію із введенням лімфоцитів чоловіка.

Якщо при МРТ-дослідженні виключено патологію турецького сідла — аденому гіпофіза, то проводиться терапія Бромкриптину або Парлоделаю. При супутній патології щитовидної залози додають Левотироксин натрію, продовжують після настання вагітності.

Також застосовується використання спазмолітиків – Папаверин, Но-шпа, рослинних седатиків – настої Валеріани, препарат Магне B6.

— При лікуванні антифосфоліпідного синдрому, що призводить до тромбозів плаценти, використовуються антиагрегаційні ліки — Гепарин підшкірно та Аспірин. Особливо ефективні при одночасному прийомі вітаміну Д і кальцію, оскільки не поодинокі випадки розвитку. Обмежено, через сильні побічні впливи, застосування кортикостероїдів – Дексаметазон або Метипред в індивідуальних дозах, і бажано його використання спільно з низькомолекулярним гепарином підшкірно. Надані схеми дуже небезпечні для жінки та плода, але сам АФ-синдром завдає вагомого удару по організму. Іншим методом є плазмафарез, але він також обмежений через індивідуально значущий ефект. Плазмафарез курсом три сеанси, полягає у видаленні ОЦК 600-1000 мл плазми за сеанс та заміни на реологічні розчини, таким чином ліквідуються токсини, частково антигени, покращується мікроциркуляція, знижується підвищена згортання.

— Для нормалізації та профілактики плацентарної недостатності застосовують Актовегін, Пірацетам, Інфезол, переважно внутрішньовенно краплинно. При загрозі потрібен суворий спокій, прийом за схемою сульфат магнію та сульфату гексопреналіну, фенотерол, НВП – Індометацин, Ніфедипін, Капронат оксипрогестерону. Для розслаблення матки використовуються немедикаментозні засоби – електрорелаксація та голкотерапія.

— При гіперандрогенії лікування слід розпочати з корекції маси, нормалізації вуглеводного та жирового обміну. Під час підготовки до зачаття провести терапію Дексаметазоном під контролем.

Вирішення питання невиношування вагітності не є проблемою. Головне вчасно здійснити прицільну діагностику, ретельне обстеження до вагітності, патогенетично обґрунтоване та методично побудоване лікування, динамічний моніторинг протягом усієї вагітності.

Профілактика невиношування вагітності

Профілактика полягає у спочатку серйозному ставленні до жіночого здоров'я самої пацієнтки та компетентності лікаря, який її веде. Профілактика невиношування вагітності проводиться для ретельного виявлення причин та своєчасного призначення реабілітаційної терапії.

Існують основоположні принципи профілактування невиношування вагітності:

— Визначення початкової групи ризику та їхнє диспансерне ведення гінекологом.

— Спочатку обстеження при плануванні вагітності обох партнерів та їхня превентивна підготовка. Визначення сумісності по резус-групі, людському лейкоцитарному антигену та подібним методам діагностування.

- При мануальній оцінці діагностування шийно-перешийкової недостатності, із застосуванням інтравагінального датчика при ультразвуковому дослідженні до , а при подвійні - до 26 тижнів.

- Профілактика та адекватна терапія позагенітальних патологій та виключення впливу сильних стресових факторів.

- Своєчасне лікування тромбофілічних захворювань із ранніх термінів вагітності.

- Усунення та профілактика плацентарної недостатності.

- Санація хронічних осередків інфекції.

- При відомому патологічному гормональному фоні, підбір лікування та своєчасна превентивна корекція. Так і за відомого інфекційного фону імуноглобулінотерапія.

— При виявленні та неможливості уникнути згубних наслідків, обережне надання жінці інформації та пошук альтернативних індивідуально підібраних методик зачаття та народження дитини.

— До заходів профілактики має бути залучена і сама майбутня мати: виключити згубні звички, вести здоровий спосіб життя, виключення безконтрольних статевих зв'язків та адекватної контрацепції за таких, відмова від штучних абортів.

д.м.н., проф. Сидельникова В.М., керівник відділення профілактики та терапії невиношування вагітності

ГУ НЦ АГ та П РАМН РФ

За визначенням ВООЗ, звичним викиднем прийнято вважати наявність в анамнезі у жінки поспіль трьох і більше самовільних переривань вагітності терміном до 22 тижнів. Більшість фахівців, які займаються проблемою невиношування, в даний час приходять до висновку, що достатньо двох послідовних викиднів, щоб віднести подружню пару до категорії звичного викидня з наступним обов'язковим обстеженням та проведенням комплексу заходів щодо підготовки до вагітності.

У структурі звичних втрат вагітності виділяють генетичні, анатомічні, ендокринні, інфекційні та імунологічні фактори.

Генетичні фактори

Серед причин звичного невиношування становлять 3-6%. При ранніх втратах вагітності аномалії каріотипу батьків, за нашими даними, спостерігаються у 8,8% випадків.

Імовірність народження дитини з незбалансованими хромосомними аномаліями за наявності в каріотипі одного з батьків збалансованих хромосомних перебудов становить 1-15%. Відмінність даних пов'язані з характером перебудов, розмірами залучених сегментів, статтю носія, сімейним анамнезом.

За наявності у подружній парі патологічного каріотипу навіть у одного з батьків, рекомендується проведення пренатальної діагностики під час вагітності – біопсії хоріону або амніоцентезу – через високий ризик порушень у плода.

Анатомічні фактори

До анатомічних факторів звичного невиношування вагітності відносять: вроджені аномалії розвитку матки (повне подвоєння матки, дворога, сідлоподібна, однорога матка, часткова або повна внутрішньоматкова перегородка), набуті анатомічні дефекти, внутрішньоматкові синехії (синдром Акорманіну (ІЦН).

Частота анатомічних аномалій у пацієнток зі звичним викиднем коливається не більше 10-16%.

При анатомічній патології матки найчастіше відзначають пізні переривання вагітності, передчасні пологи, проте при імплантації на внутрішньоматковій перегородці або поблизу міоматозного вузла можуть бути ранні переривання вагітності.

При пороках розвитку матки необхідно звертати увагу на патологію сечовивідних шляхів (часто супроводжуючу вродженим аномаліям) та характер становлення менструальної функції (вказівки на гематометр при функціонующем рудиментарному розі матки).

Для ІЦН патогномонічною ознакою є мимовільне переривання вагітності у ІІ триместрі або ранні передчасні пологи, що відбуваються відносно швидко та малоболісно.

У пацієнток високого ризику (що страждають на звичне невиношування вагітності у II триместрі) моніторинг стану шийки матки повинен проводитися з 12 тижнів вагітності кожні 2 тижні.

Найбільш поширеними методиками хірургічної корекції ІЦН є накладання швів за методом McDonald у модифікаціях, П-подібний шов за Любимовою. Дослідження останніх років показали, що зашивання шийки матки у жінок з ІЦН знижує частоту ранніх і ранніх передчасних пологів до 33 тижнів вагітності. Водночас зазначено, що таким пацієнткам потрібне призначення токолітичних препаратів, антибактеріальна терапія.

Підготовка до вагітності пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності у зв'язку з ІЦН повинна починатися з лікування хронічного ендометриту та нормалізації мікрофлори піхви. Проводиться індивідуальний підбір антибактеріальних препаратів з подальшою оцінкою ефективності лікування за результатами бактеріологічного дослідження, ПЛР діагностики, мікроскопії відокремлюваного піхви.

Антибактеріальна терапія показана також для лікування та профілактики інфекційних ускладнень при ІЦН. Призначають антибіотики, дозволені до застосування в акушерській практиці, з урахуванням чутливості мікроорганізмів: амоксицилін/клавуланат (всередину), ампіцилін (всередину або внутрішньом'язово), джозаміцин (всередину), карбеніцилін, цефазолін, цефіксім або цефотак.

Разом з антибіотиками для обробки піхви та швів інтравагінально застосовують антисептики та інші протимікробні ЛЗ: мірамістин, ніфурантел, пероксид водень, однокомпонентні або комбіновані препарати з клотримазолом, метронідазолом, міконазолом та ін.

При гострих вірусних інфекціях або рецидивах вірусних захворювань показано введення імуноглобуліну людини нормальної (в/в краплинно). Протипоказаннями для цього є індивідуальна непереносимість, низький рівень імуноглобулінів А. До побічних ефектів імуноглобулінів відносяться познабування, біль голови, підвищення температури. Для зняття або зменшення цих симптомів рекомендуються антигістамінні препарати, метамізол натрію. Препарати рекомбінантних інтерферонів (інтерферон альфа-2b, у т.ч. у комбінації з імуноглобуліном людини нормальним) у вигляді ректальних форм мають противірусну, імуномодулюючу дію, посилюють ефект антибіотиків.

Додаткове лікування при ІЦН включає також призначення токолітичних засобів, проведення профілактики плацентарної недостатності, вітамінотерапію.

Ендокринні фактори

За даними різних авторів, ендокринні причини невиношування вагітності становлять від 8 до 20%. Найбільш значущими є: недостатність лютеїнової фази (НЛФ), гіперсекреція ЛГ, гіперандрогенія, дисфункція щитовидної залози, цукровий діабет.

При діагностиці НЛФ необхідно виявити причину таких порушень. Корекція НЛФ проводиться у двох можливих напрямках – циклічна гормональна терапія та стимуляція овуляції.

При діагностиці надлишкового вмісту андрогенів (яєчникових або надниркових) у пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності, пов'язаним з НЛФ, показано медикаментозне лікування з урахуванням впливу андрогенів на повноцінність овуляції та стан ендометрію. Лікування яєчникової гіперандрогенії включає зниження маси тіла, зниження інсулінрезистентності призначенням метформіну в добовій дозі 1500 мг (тривалість терапії - 3-6 міс) і стимуляцію овуляції. Стимуляція овуляції проводиться кломіфеном протягом 3 циклів, після чого рекомендується перерва протягом 3 менструальних циклів з гестагенною підтримкою (дидрогестерон, прогестерон) та вирішення питання або про повторну стимуляцію овуляції, або про оперативне лікування.

Ведення вагітності має супроводжуватися гестагенною підтримкою до 16 тижнів вагітності, дексаметазон призначається лише у І триместрі вагітності. Обов'язковим є моніторинг для своєчасної діагностики ІЦН і, при необхідності, — хірургічна корекція ІЦН.

Наднирникова гіперандрогенія – аутосомно-рецесивне спадкове захворювання, зумовлене генетичними дефектами ферментів стероїдогенезу. Передача гена адреногенітального синдрому (АГС) плоду веде до підвищення власних андрогенів плода та вірилізації дівчинки.

Патогномонічною ознакою захворювання поза вагітністю є збільшення концентрації у плазмі крові 17-оксипрогестерону (17-ОП).

Основним методом лікування гіперандрогенії, обумовленої дефіцитом ферменту 21-гідроксилази, є терапія глюкокортикоїдами з метою придушення надмірної секреції андрогенів, при якій порушуються нормальні процеси фолікулогенезу в яєчниках, що призводить до НЛФ та неповноцінної імплантації. У цій ситуації використання дексаметазону (який, на відміну від преднізолону, здатний проникати через плацентарний бар'єр та знижувати рівні андрогенів) проводиться для запобігання несприятливому впливу андрогенів на плід.

Лікування дексаметазоном призначається до настання вагітності у початковій дозі 0,25 мг і продовжується в індивідуально підібраній дозі (від 0,5 до 1 мг) протягом усієї вагітності.

Необхідно проводити пренатальну діагностику: у 17-18 тижнів вагітності у крові матері визначається рівень 17-ОП. При підвищеному рівні гормону у крові визначають його концентрацію в амніотичній рідині. Якщо вміст 17-ОП в амніотичній рідині підвищено, діагностують АГС у плода. На жаль, за рівнем 17-ОП у навколоплідних водах неможливо визначити ступінь тяжкості АГС. Питання збереження вагітності у цій ситуації вирішують батьки.

Якщо батько дитини є носієм гена АГС і в сім'ї були випадки народження дітей з АГС, то пацієнтка навіть без надниркової гіперандрогенії отримує дексаметазон на користь плода, для запобігання вірилізації плода жіночої статі. На 17-18 тижні вагітності після визначення статевої приналежності плода та експресії гена АГС (за результатами амніоцентезу) приймають рішення: якщо плід – дівчинка, хвора на АГС, лікування продовжують до кінця вагітності, якщо плід – хлопчик або дівчинка, які не є носіями гена АГС, прийом дексаметазону можна відмінити.

Імунологічні фактори

В даний час відомо, що до 80% всіх раніше незрозумілих випадків повторних втрат вагітності пов'язано з імунологічними порушеннями. Виділяють аутоімунні та алоімунні порушення, що ведуть до звичного невиношування вагітності.

При аутоімунних процесах предметом агресії імунної системи стають власні тканини материнського організму, тобто. має місце спрямованість імунної відповіді проти своїх антигенів. У цій ситуації плід страждає вдруге через пошкодження материнських тканин.

При алоімунних порушеннях імунна відповідь жінки спрямована проти антигенів ембріона/плода, отриманих від батька та є потенційно чужорідними для організму матері.

Загальновизнаним аутоімунним станом, що веде до загибелі ембріона/плода, нині залишається антифосфоліпідний синдром (АФС). Серед пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності АФС становить 27-42%, без лікування загибель ембріона/плода спостерігається у 85-90% жінок, які мають аутоантитіла до фосфоліпідів.

Виділяють первинний та вторинний АФС. Розвиток вторинного АФС асоційований з аутоімунними, онкологічними, інфекційними захворюваннями.

Низка авторів виділяє т.зв. катастрофічний АФС, що характеризується раптово виникає і швидко розвивається поліорганної недостатністю найчастіше у відповідь провокуючі фактори (інфекційні захворювання або оперативні втручання).

Клінічні критерії АФС:

Наявність в анамнезі венозних, артеріальних тромбозів;

Одна чи більше незрозуміла антенатальна загибель морфологічно нормального плода;

Одні та більш передчасні пологи морфологічно нормальним плодом до 34 тижнів вагітності у зв'язку з тяжким перебігом прееклампсії або вираженою плацентарною недостатністю;

Три і більше незрозумілих мимовільних викиднях до 10 тижнів вагітності.

Лабораторні критерії АФС:

Виявлення в крові антикардіоліпінових антитіл IgG та/або IgM у середньому або високому титрі, як мінімум, дворазово, з інтервалом у 6 тижнів;

Визначення вовчакового антикоагулянту в плазмі, як мінімум, дворазово з інтервалом — мінімум 6 тижнів за методиками згідно з рекомендаціями Міжнародного товариства тромбозу та гемостазу.

Ці методики включають такі етапи:

Встановлення факту подовження фосфоліпідзалежної фази згортання плазми за результатами таких скринінгових тестів, як АЧТВ, каоліновий час, тест Рассела з розведенням, ПВ з розведенням;

Неможливість відкоригувати подовжений час скринінгових тестів шляхом змішування із нормальною безтромбоцитарною плазмою;

Укорочення часу скринінгових тестів або його нормалізація після додавання досліджуваної плазми надлишку фосфоліпідів, та виключення інших коагулопатій, наприклад наявності інгібітора фактора VIII або гепарину.

Терапія при вагітності включає: призначення глюкокортикоїдів у низьких дозах – 5-15 мг на добу (у перерахунку на преднізолон); корекцію гемостазіологічних порушень антиагрегантами та антикоагулянтами; профілактику реактивації вірусної інфекції при носійстві вірусу простого герпесу типу II та ЦМВ, введення імуноглобуліну (в/в); профілактику та лікування плацентарної недостатності; лікувальний плазмаферез (за показаннями).

Використання низьких доз глюкокортикоїдів має на меті запобігання тромбофілічним реакціям як у матері, так і у плода у зв'язку з трансплацентарним переходом антифосфоліпідних аутоантитіл.

До алоімунних факторів звичного викидня відносять наявність антитіл до ХГ, що спостерігається в сироватці 26,7% жінок, які страждають на звичне невиношування вагітності. Механізм дії антитіл, ймовірно, полягає не тільки у попередженні зв'язування ХГ з рецепторами жовтого тіла яєчників, але й у прямому ушкодженні впливу на клітини ембріональної трофектодерми.

Лікування пацієнток із сенсибілізацією до ХГ полягає у корекції тромбофілії низькомолекулярними гепаринами під контролем гемостазіограми та призначенні глюкокортикоїдної терапії у дозах 5-15 мг на добу (у перерахунку на преднізолон). Лікування має починатися у І триместрі вагітності, т.к. пік вироблення ХГ і, як наслідок, антитіл посідає перші тижні вагітності.

До інших алоімунних процесів, що ведуть відторгнення плода відносять:

Наявність у подружжя підвищеної кількості (більше 3) загальних антигенів системи головного комплексу гістосумісності (часто спостерігається при родинних шлюбах);

Низький рівень блокуючих факторів у сироватці матері;

Підвищений вміст природних кілерних клітин (NK-клітин CD-56+, CD-16+) в ендометрії та периферичній крові матері як поза, так і під час вагітності;

Високі рівні низки цитокінів, зокрема гамма-інтерферону, фактора некрозу пухлини-альфа, ІЛ-1, -2 в ендометрії та сироватці.

В даний час дані алоімунні фактори, що ведуть до ранніх втрат вагітності, та шляхи корекції вищезазначених станів перебувають у стадії вивчення.

До тромбофілічних станів під час вагітності, що призводять до звичного невиношування, належать такі форми генетично обумовлених тромбофілій: дефіцит антитромбіну III; мутація фактора V (лейденівська мутація); дефіцит протеїну; дефіцит протеїну S; мутація гена протромбіну G20210A; гіпергомоцистеїнемія. Обстеження на спадкову тромбофілію проводять за наявності у сімейному анамнезі тромбоемболії у віці до 40 років у родичів; при неясних епізодах венозних та/або артеріальних тромбозів віком 40 років; рецидивуючих тромбозах у пацієнток та найближчих родичів; тромбоемболічні ускладнення при вагітності; після пологів при використанні гормональної контрацепції (повторні втрати вагітності, мертворіння, затримка внутрішньоутробного розвитку плода, відшарування плаценти, ранній початок прееклампсії, HELLP-синдром).

Лікування проводиться антиагрегантами, антикоагулянтами, при гіпергомоцистеїнемії - призначення фолієвої кислоти, вітамінів групи В.

Інфекційні фактори

Для інфекційного генезу невиношування вагітності більш характерні пізні викидні та передчасні пологи. Близько 40% передчасних пологів та близько 80% випадків передчасного виливу навколоплідних вод зумовлені інфекційним фактором. Однак і ранні звичні втрати вагітності можуть бути зумовлені впливом інфекції, формуванням хронічного ендометриту з високим рівнем активованих імунних клітин.

При вагітності необхідний контроль стану біоценозу піхви, мікробіологічний та вірусологічний контроль. У І триместрі вагітності у пацієнток з інфекційним генезом невиношування методом вибору є імуноглобулінотерапія (10% імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення по 50 мл, через день, 3 рази).

У ІІ та ІІІ триместрах вагітності проводяться повторні курси імуноглобулінотерапії, можливе введення імунофана (по 1 мл, в/м, через день, 5 разів), інтерферону-альфа2b. При виявленні патологічної флори за результатами обстеження доцільно проведення індивідуально підібраної антибактеріальної терапії на фоні системної ензимотерапії з одночасним лікуванням плацентарної недостатності. Така терапія може проводитися в умовах денного стаціонару або стаціонару. Якщо на тлі запальних змін відзначаються прояви загрози переривання вагітності, то показано госпіталізація до стаціонару.

Симптоматичне лікування загрози переривання вагітності

На ранніх термінах вагітності при виникненні тягнучого, ниючого болю внизу живота і в попереку, появі кров'янистих виділень у жінок зі звичним невиношуванням вагітності показана госпіталізація до стаціонару.

Поряд із патогенетичною терапією, має бути проведене лікування, спрямоване на нормалізацію тонусу матки. До 12 тижнів вагітності терапія включає: напівпостільний режим; фізичний та сексуальний спокій; призначення спазмолітичних препаратів: дротаверину гідрохлорид - по 40 мг 2-3 рази на день внутрішньом'язово, або 40 мг 3 рази на день внутрішньо; папаверину гідрохлорид - по 20-40 мг 3 рази на день або по 40 мг 2-3 рази на день ректально; препаратів магнію (магнію лактат + піридоксину гідрохлорид) у середній добовій дозі 4 таблетки (по 1 таблетці вранці та вдень та 2 таблетки ввечері).

Тривалість лікування встановлюється індивідуально, залежно від симптомів загрози переривання вагітності.

При наявності часткового відшарування хоріону або плаценти (до 20 тижнів вагітності), поряд зі спазмолітичною, використовується гемостатична терапія - транексамова кислота (всередину або парентерально по 250 мг 3 рази на день), етамзилат (по 250 мг 3 рази на день всередину) кровотечі - по 250 мг 3 десь у день в/м).

При рясних кров'янистих виділеннях з гемостатичною метою використовують транексамову кислоту внутрішньовенно краплинно 5-10 мл (250-500 мг) на добу на 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду з наступним переходом на внутрішньо в дозі 250 мг 3 рази на день до припинення яскравих кров'яних виділень. Можливе використання свіжозамороженої плазми.

За показаннями проводиться гормональна терапія гестагенами, зокрема дидрогестероном у добовій дозі 30-40 мг із поступовим зниженням до 20 мг.

При ретрохоріальних та ретроплацентарних гематомах на стадії організації рекомендується системна ензимотерапія препаратом Вобензим у добовій дозі по 3 табл. 3 десь у день 30 хв до їжі. Тривалість лікування – 14 днів.

При виникненні виражених тонічних скорочень матки на 16-20 тижні вагітності та неефективності спазмолітичних препаратів використовується індометацин ректально або внутрішньо у добовій дозі не більше 200 мг (курсова доза – не більше 1000 мг); ніфедипін – по 10 мг 3-4 рази на день. Можна використовувати магнезіальну терапію (магнію сульфат). При термінах вагітності понад 26 тижнів – токолітичну терапію, зокрема бета-адреноміметиками (гексопреналін, сальбутамол, фенотерол).

За даними відділення профілактики та терапії невиношування вагітності ГУ НЦ АГ та П РАМН, при виявленні причинних факторів, корекції порушень поза вагітністю, моніторингу під час вагітності народження життєздатних дітей у пар зі звичним невиношуванням вагітності досягає 95-97%. За даними світової літератури (Hill J., 1999), позитивні результати становлять близько 70%. Ця розбіжність обумовлена ​​обстеженням подружньої пари до вагітності та встановленням причин звичної втрати вагітності, проведенням ретельної реабілітаційної терапії до вагітності, моніторингом при вагітності та проведенням патогенетичної терапії при вагітності, профілактикою та лікуванням плацентарної недостатності. У клініках, де проводиться підготовка до вагітності, одержують аналогічні результати (Beer A., ​​Kwak J., 1999).

Література

1. Макацарія А.Д., Біцадзе В.О. Тромбофілічні стани в акушерській практиці// М., «Russo».-2001.

2. Манухін І.Б., Туміловіч Л.Г., Геворкян М.А. Клінічні лекції з гінекологічної ендокринології.- М.: «Медицина».- Інформаційна агенція.- 2001.

3. Мілованов А.П. Патологія системи мати-плацента-плід. - М: «Медицина», 1999.

4. Посісеєва Л.В., Татарінов Ю.С., Петрунін Д.Д. Специфічний альфа-2-мікроглобулін репродуктивної системи людини. 20 років від функціональних досліджень до запровадження у клінічну практику.- Іваново: МІК, 1998.

5. Сєрова Л.Д., Мінішкіна Т.В. та співавт. Система HLA у медико-генетичному консультуванні жінок зі звичним невиношуванням та безпліддям неясного генезу. Посібник для лікарів. - М., 1997.

6. Сідельнікова В.М. Звична втрата вагітності. М.: Тріада-Х. - 2002. - С.304.

7. Ярилін А.А. Система цитокінів та принципи її функціонування в нормі та патології// Імунологія.-1997.-5.-7-14.

8. Battram V.C. Milleran anomalies and their management// Fertil. Steril.. - 1983. - 40. - 2. - P. 159.

9. Beer A.E., Kwak J. Reproductive medicine program Finch University of Health Science// Chicago Medical School.- 1999.- P.132.

10. Benirschke K. Цитогенетика в репродуктивній ендокринології. - У кн.: "Репродуктивна ендокринологія". - М.: "Медицина".-1998. - С. 354-421.

11. Clark D. Critically examining the immunologic causas of recurrent miscarriage// Medscape women’s Health.-1999.- 4 (3).

12. Coulam C.B., Stephenson M., et al. Імунотерапія для сучасної хитрощів: Analysis of results from clinical trials// Amer. J. Reprod. Immunol.- 1996.- 35.- P. 352-359.

13. Hill J.A. Recurrent pregnancy loss// Kistner's Gynecology womens Health.- 7th ed.- Mosby.- 1999.

14. Kimber S. Molecular in interaction at maternal-embryonic interface під час early phase of implantation// Semin. Reprod. Med.- 2000.- 18(3).- 237-253.

15. Loke Y.W., King A. Immunological aspects of human implantation// J. Reprod. Fertil. Supplement.-2000.- 55.- P. 83-90.

16. Nikas G. Endometrial receptivity: changes in cell-surface morphology// Sem.Reproductive Med..- 2000.- 18(3).- P. 229-235.

Під невиношуванням мають на увазі мимовільне переривання вагітності в період до повних 37 тижнів. Від загальної кількості діагностованих вагітностей смертність плода виникає у 15 – 20% випадків. Ця статистика є великою акушерсько - гінекологічною проблемою і нерідко веде до серйозних психологічних наслідків для сім'ї. Про можливі причини вагітності, що не виношуються, про діагностику, лікування та профілактику таких патологій докладно розглянуто у статті.

Причини невиношування вагітності

- генетичні аномалії плода

Мимовільні викидні, що виникають унаслідок генетичних порушень, вивчені медициною досить глибоко. У структурі причинно - слідчих зв'язків цей чинник становить до 5% від інших. У першому триместрі відсоток викиднів у 40 – 60% випадків відбувається через аномалії хромосом зародка.

Найпоширеніший тип хромосомного відхилення – аутосомна трисомія, коли в клітинах міститься підвищена кількість гомологічних хромосом. Хромосомна або генна мутація веде до нежиттєздатності ембріона та його порушений розвиток усередині навколоплідних вод. Також досить часто зустрічаються ознаки триплоїдії або тетраплоідії, що характеризуються розвитком у клітині замість двох хромосом трьох або чотирьох.

Усе це призводить до того, що на терміні 3 - 5 тижнів вагітність завмирає на етапі імплантації і швидкоплинно переривається.

- інфекційні захворювання матері

Внаслідок потрапляння інфекції в організм матері через плаценту зараза також проникає до плода через кров. Жінка при цьому може не підозрювати про наявність у неї мікроорганізмів або відчувати характерні для захворювання симптоми. Проходячи крізь плаценту, збудник провокує плацентит із відповідними гістопатологічними змінами.

Довідка!В організм плода можуть мати доступ різні бактерії (грамнегативні та грампозитивні коки, листерії, трепонеми та мікобактерії), віруси та найпростіші за типом плазмодії та токсоплазми.

Вплив інфекції, тяжкість ураження плід залежить від здатності його дати імунну відповідь. Також багато в чому патологічні зміни у тілі ембріона залежать від тривалості хвороби матері та стану її захисних механізмів організму.

У зв'язку з багатьма інфекціями змінюється мікрофлора піхви. Внаслідок цього анаеробні умовно-патогенні бактерії якісно та кількісно змінюють склад мікрофлори піхви та шийки матки. Збільшується інтенсивність колонізації мікроорганізмів та підвищується частота їх виділення.

- ендокринні причини

Ендокринні фактори впливають на мимовільне переривання вагітності у 17 – 23% випадків. До них відносять:

• Неповноцінність лютеїнової фази.Повноцінна трансформація та якісна підготовка ендометрію до запліднення яйцеклітини відбувається лише за достатнього рівня естрогенів та прогестерону. Лютеїнова фаза порушується при підвищеному рівні пролактину та зміщенні терміну овуляції. На тлі цього порушується зростання та повноцінне дозрівання фолікулів та утворюється патологічне жовте тіло.
• Підвищений рівень надниркових та яєчникових андрогенів.Виникає низьке передлежання плаценти, що веде до неповноцінного розвитку ембріона та згасання його функцій.
• Ризик невиношування плода часто спостерігається у жінок, які страждають на захворювання щитовидної залози.
• При цукровому діабетівиносити дитину дуже складно.

- аутоімунні причини

Аутоімунні фактори займають 40 – 50% випадків від усіх недоношених вагітностей. Чужорідний агент в ідеалі має бути розпізнаний за рахунок імунної відповіді в організмі матері. Цю роль на себе беруть антитіла HLA, які ділять на два види:

1. Антигени А, В і С. Їхня роль зводиться до розпізнавання трансформованих клітин.
2. Антигени DR, DP, DQ. У процесі імунної відповіді забезпечують взаємодію між макрофагами та Т-лімфоцитами.

Важливо!При порушенні взаємодії однієї з цих видів антигенів виникає зрушення розвитку ембріона. Зародок не може повноцінно існувати у навколоплідних шляхах матері і починається його відторгнення.

- патології жіночих статевих органів

Жіночі статеві органи можуть мати вроджену чи набуту патологію. До вроджених вад розвитку відносять порушення в роботі маткових проток, аномалії та розгалуження маткових артерій. Набутими є синдром Ашермана, ендометріоз та міома матки.

У всіх цих ситуаціях переривання вагітності відбувається через порушення процесу імплантації плодового яйця. При цьому часто виникає тісне розташування внутрішніх статевих органів, що спричиняє підвищену збудливість інфантильної матки. Загроза викиднів у разі може спостерігатися різних термінах.

- істміко-цервікальна недостатність

Найбільш частою причиною перинатальних втрат на другому триместрі вагітності (близько 13 - 20% випадків). Характеризується патологічним укороченням шийки матки з неминучим її розкриттям, що веде до втрати дитини.

Як правило, істміко-цервікальна недостатність є у тих жінок, які раніше робили аборти або мали розриви в попередніх пологах. Шийка матки при цих процесах сильно ушкоджується та неповноцінно виконує відведену їй функцію.

Матка також може мати вроджену ваду розвитку та не справлятися з підвищеним навантаженням під час виношування дитини, наприклад, при багатоводді, великому плоді або багатоплідній вагітності.

- резус-конфлікт

За відсутності в матері резуса організм реагує на його вторгнення, розпізнає як чужорідний білок і виробляє відповідні антитіла. Ця реакція покликана захистити внутрішнє середовище матері від проникнення чужорідного генетичного матеріалу. При негативному резусі при вагітності антитіла починають контактувати з резус - антигеном в еритроцитах безпосередньо на поверхні плода. Клітини крові у своїй руйнуються та його продукти розпаду перетворюються на токсичний білірубін.

Знижена кількість еритроцитів викликає анемію, а білірубін говорить про свій вплив за рахунок викликаної жовтяниці. При цьому сеча та шкіра стають жовтого кольору, просвіт пуповинної та печінкових вен звужується, підвищується тиск у системі портальної вени. Внаслідок цього порушується обмін речовин та синтез білка в печінці. Плід не може повноцінно розвиватися за таких умов і незабаром гине.

- Інші причини

До інших поширених причин невиношування вагітності можна віднести:

• соціальні фактори. Тяжкі умови праці під час вагітності, робота в нічні та позаурочні зміни.
• Стресові ситуації на роботі та вдома.
• Наявність згубних навичок після зачаття (паління, алкоголь).
• Обтяжений анамнез. Сюди можна віднести минулі невдалі вагітності, безпліддя, лікування ЕКЗ, кесарів розтин або проведення операцій на органах малого тазу.
• Вікові причини. Загрози невиношування плоду схильні до дівчат молодших 16 років і жінок старших 35 років.

Класифікація невиношування вагітності

Залежно від термінів гестації виділяють таку класифікацію невиношування вагітності:

• мимовільне переривання (до 28 тижнів);
• передчасні пологи (на термін від 28 до 37 тижнів).

Мимовільне переривання ділять на три класи:

1. Раннє. З моменту зачаття до 12 тижнів. Ця патологія проявляється у 85% з усіх випадків.
2. Пізніше. На 13 – 21 тижні після зачаття.
3. Мимовільне переривання на 22 - 27 тижні вагітності.

Діагностика

Увага!Лікар для діагностування можливого невиношування плода спочатку опитує пацієнтку на наявність певної симптоматики. Характерними клінічними ознаками є болі, що тягнуть, в нижньому відділі живота і кров'янисті виділення з статевих органів. При мінливості даних симптомів можна говорити про короткочасний тонус матки, а при їх циклічності та сталості - про загрозу невиношування плода.

Жінці потрібно пройти комплексне обстеження:

• Здати аналізи крові. Кров слід надати обом батькам, щоб визначити хромосомні аномалії, а також гормональні та імунологічні зрушення.
• Пройти тест на хромосомні аномалії абортованих тканин. При викидні беруться залишки генетичного матеріалу, і ведеться дослідження на причинно-наслідкові фактори патології.
• Ультразвукове дослідження матки та гістероскопія. Порожнина матки піддається цілісному обстеженню за рахунок введення в її область відеокамери.
• Гістеросальпінгографія. Особливе дослідження матки, засноване на введенні до неї контрастних речовин. За допомогою цього методу вдається виявити багато маткових захворювань.
• Біопсія внутрішнього шару матки (ендометрію). Гормональне обстеження невеликого шматочка тканини, взятого зі слизової оболонки матки.

Лікування

Лікування жінці залежно від причин невиношування плода призначає лікар. У разі неповноцінної лютеїнової фази призначаються седативні препарати на рослинній основі, гормональні (Дюфастон, хоріонічний гонадотропін) та спазмолітичні засоби на кшталт Но-шпи. На тлі сенсибілізації до прогестерону прописують Дюфастон, глюкокортикоїди та імуноглобулінові препарати.

Плацентарну недостатність лікують Пірацетамом, Актовегіном та Інфезолом. При ризик передчасного виливу навколоплідних вод або при присутності в організмі інфекційних збудників застосовуються токолітичні засоби, антибіотики, антигрибкові та бактеріальні ліки.

За найменшої загрози невиношування вагітності жінці прописується строгий спокій. Лікар залежно від аналізів пацієнтки призначає їй лікування за схемою такими препаратами, як сульфат магнію, сульфат гексопреналіну та сальбутамолу, фенотерол, індометацин, ніфедипін, капронат оксипрогестерону. Для розслаблення матки застосовують немедикаментозні процедури на кшталт маткової електрорелаксації та голкорефлексотерапії.

У разі непереносимості якихось лікарських препаратів, за наявності алергічних захворювань та гестоз вагітності робиться плазмаферез у кількості не більше 3 сеансів. Його суть зводиться до видалення з циркулюючого об'єму крові деякої кількості плазми та заміни її реологічними та білковими розчинами. Процедура спрямована на видалення частини токсинів та антигенів. В результаті цього помітно покращується мікроциркуляція та згортання крові.

Профілактика

Як профілактична робота проводиться наступне:

• Постановка на облік кожної жінки дітородного віку та виявлення серед них пацієнток, що входять до групи ризику.
• Своєчасне обстеження подружжя (задовго до запланованої вагітності), а також раціональна підготовка до такого відповідального рішення.
• Контроль спеціальних служб за епідеміологічною обстановкою та запобігання інфекційним ускладненням. Проведення адекватної антибактеріальної, імунної та протизапальної роботи.
• Своєчасне діагностування таких патологій як шийкова недостатність. До 24 тижнів вагітності проводиться ультразвукове дослідження за допомогою трансвагінального датчика. При багатоплідності дана процедура належить до 26 або 27 тижнів вагітності.
• Профілактика плацентарної недостатності з перших тижнів після зачаття.
• При виявленні патології та неможливості уникнути сумних наслідків, спеціалістам потрібно проводити повне інформування жінки на рахунок альтернативних методів запліднення та народження дитини.

Для того, щоб вагітність пройшла легко, без порушень і не закінчилася невиношуванням, потрібно ґрунтовно підходити до цього процесу ще задовго до зачаття. Майбутня мати, бажано разом із чоловіком, мають пройти всі необхідні обстеження та керуватися приписами спеціалістів. За високого ризику патології важливо зважити всі «за» і «проти» і прийняти адекватне рішення щодо інших методів зачаття.

Спеціально для- Олена Кічак

Коли не виходить завагітніти або виносити малюка - чергова невдача слідує за невдачею, у жінки змінюється психіка. Вона душевно страждає.

На допомогу при таких випадках приходять фахівці: акушери - гінекологи. Усіми силами вони намагаються врятувати вагітність. Коли жінка приходить після 5-6 невдач і в результаті у неї вчасно народжується здорове маля - це таке велике свято, не тільки для сім'ї, але і для фахівців, які зберегли вагітність!

Завідувачка відділення патології, в одній із клінік акушерства та гінекології, зберігає у себе в кабінеті картину, яку намалював 5-річний хлопчик. Хлопчик на картині зобразив лікаря. За її словами, цей хлопчик дістався своїй мамі дуже тяжко. Коли вона дивиться на цю милу картину, на думку завжди спадають думки про те, що якби не її робота – цієї дитини могло б і не бути.

Причини невиношування вагітності

У невиношуванні виділяється дуже багато причин, які можуть вплинути на перебіг вагітності. Ці фактори дуже різнопланові:

1. Запальний фактор. Потрібно обов'язково досліджувати інфекційне тло: здавати мазки, посіви, розгорнуті аналізи на всі інфекції.
2. Система згортання. Існують кінетичні форми порушення системи згортання, коли утворюються дрібні тромби, які не дозволяють проникати крові до плодового яйця. Отже, плодове яйце зупиняє свій розвиток або відбувається відшарування плаценти і плід гине.
3. Імунологічні фактори. Це визначення аналізів крові наявності чи відсутності певних антитіл.
4. Ендокринні фактори. Потрібне обов'язкове дослідження гормонального статусу. Визначення рівня гормонів не тільки статевих, а й гормонів щитовидної залози, гормонів надниркових залоз, які теж впливають на розвиток вагітності.
5. Генетичні аномалії, які здебільшого призводять до викидня на ранніх термінах вагітності.

Що необхідно знати при плануванні вагітності, щоб унеможливити невиношування

Не важливо перша ця вагітність, або перед вагітністю був ряд втрат, але перед кожною вагітністю необхідно пройти обстеження у гінеколога:

• Якщо ви плануєте першу вагітність, то це елементарні аналізи - гормональне тло, взяття мазків і посіву на всі види інфекції.
• Якщо вже була невдала вагітність – необхідно пройти дослідження у фахівців, які займаються невиношуванням вагітності, тому що такі професіонали підкажуть вам, яке обстеження слід пройти та які аналізи потрібно здати, щоб уникнути проблем у майбутньому та мати можливість народити здорову дитину.

Симптоми невиношування вагітності

Для того щоб не допустити невиношування, слід звернути увагу на наступні симптоми та негайно звернутися до лікаря, якщо:

1. Виникає біль унизу живота. У вагітних не виключені фізіологічні болі, поколювання, потягування, оскільки кровонаповнення матки збільшується. Якісь відчуття, пов'язані з вагітністю унизу живота, безумовно бувають. Але тягнучі або переймоподібні болі внизу живота і в попереку - це той момент, який повинен змусити вагітну жінку негайно звернутися до лікаря, щоб отримати необхідні розпорядження.
2. Є кров'яні виділення під час вагітності. Вони мають насторожити жінку. За такого симптому зазвичай показана госпіталізація.
3. На більших термінах вагітності - відсутність або зменшена кількість ворушінь плода, слабка активність або навпаки - дуже бурхливий рух може говорити про неблагополучний стан дитини.

Майбутнім мамам слід ретельно стежити за процесом і не гаючи часу звернутися до лікаря за необхідною допомогою.

Статеве життя при загрозі переривання вагітності

Дуже часто жінки соромляться поставити питання про наявність чи відсутність статевого життя при вагітності. Не треба соромитися - це абсолютно нормальне питання, на яке вам відповість лікар. При нормальній, фізіологічно протікаючій вагітності, коли все благополучно - якщо це перша вагітність або не було проблем із вагітністю в минулому, статеве життя не є протипоказанням. При вдалому перебігу вагітності лікар тільки може рекомендувати якісь спеціальні пози для жінки у положенні та інтенсивності статевих актів. Не варто соромитися цих питань.

При вагітності із загрозою переривання, статеве життя – заборонене, тому що статевий акт у цьому випадку можуть посилити ситуацію та викликати викидень.

Профілактика невиношування вагітності

Вагітній жінці з загрозою викидня слід дотримуватися певного стилю поведінки:

• Дотримуватися режиму праці та відпочинку:
  • Має бути скорочений робочий день.
  • Слід висипатися, тобто спати таку кількість часу, щоб після пробудження почуватися відпочившою.
  • Потрібно обов'язково проводити щоденні прогулянки на свіжому повітрі. Надходження кисню в організм жінки сприяє правильному розвитку плаценти та відповідно правильному розвитку плода. Тому корисні прогулянки у парках, лісах та за містом.
• Правильне харчування:
  • Слід включити в раціон продукти, багаті на клітковину, вітамін С, фолатами - все це міститься у фруктах і овочах.
  • Показано вживання складних вуглеводів, які є у хлібобулочних та макаронних виробах.
  • Незамінні жирні кислоти, які містяться в рибі та олії, обов'язкові в харчуванні майбутніх мам.
  • М'ясо, горіхи та насіння варто включити до раціону харчування вагітних.
  • Рекомендується вживати достатню кількість рідини – 30 мл. на 1 кг. маси тіла, це той мінімум, якого потребує жінка в положенні.
• Далекі поїздки:
  • Не слід планувати дальні поїздки, тому що тривала дорога – це загроза при проблемній вагітності.
  • Не рекомендується міняти кліматичний пояс.
  • Перельоти протипоказані при загрозі передчасних пологів.

При перельотах літаком відбувається:

• Зміна тиску на висоті.
• Зміна системи згортання в організмі - схильність до утворення тромбів.
• Захворювання ГРЗ, ГРВІ, тому що на борту літаків закриті системи кондиціювання дуже часто містять різні віруси та бактерії.

Організм вагітних жінок дуже сприйнятливий до інфекцій. У період вагітності імунітет ослаблений для того, щоб новий організм малюка в організмі мами розвивався без проблем і не було його відторгнення. Будь-які зіткнення з інфекцією, якщо у невагітної жінки не викличуть жодних наслідків, то у жінки в становищі великий шанс отримати ГРЗ, ГРВІ або отруєння.

Тому не рекомендуються тривалі подорожі, подорожі з перельотами, зі зміною кліматичного поясу і в країни Азії, де все-таки дуже багато токсикоінфекцій.

Потрібно берегти себе під час вагітності та підходити до такого стану дуже відповідально. При занепокоєнні та підозрі будь-яких симптомів загрози вашій вагітності, звертайтеся своєчасно до високопрофесійних фахівців.

Невиношування вагітності – серйозна проблема, з якою з волі випадку стикаються близько 15 -25% пар, які чекають на малюка. Чому деякі вагітності приречені на такий сумний результат і чи можна боротися з цією проблемою, розповість наша стаття.

Про невиношування вагітності говорять, коли в період від моменту зачаття до 37 тижнів усі надії майбутньої матусі руйнуються через мимовільний викидень. Статус «звичного» явище це набуває, коли нещастя осягає вагітну 2 – 3 і більше разів поспіль. Статистика стверджує, що звичне невиношування змагається з безпліддям за право називатися найпоширенішою проблемою продовження роду.

Класифікація випадків невиношування вагітності

Залежно від терміну переривання вагітності бувають:

1. Мимовільні аборти. Якщо викидень стався до 11-го тижня, аборт вважають раннім. Якщо нещастя трапилося в період з 11 до 21 тижня виношування малюка, аборт пізній. Переривання відбувається незалежно від того, жива або мертва дитина.
2. Передчасні роди. Вагітність переривається на 22-27 тижні, коли маса тіла дитини коливається в діапазоні 0,5-1 кг.

Існує кілька стадій аборту, виходячи з яких розрізняють такі види цього стану:

• загрозливий аборт;
• аборт у ході;
• неповний аборт;
• повний аборт.

Крім того, говорячи про аборт загалом, мають на увазі, що він буває недійсним і інфікованим.

Причини невиношування вагітності

Факторів, що викликають цю патологію, знайдено безліч. Стимулює невиношування вагітності часто не один, а кілька причин. Перерахуємо їх усі.

Причини, що залежать від майбутньої мами:

• ендокринні захворювання (наприклад, патології щодо здоров'я яєчників або надниркових залоз);
• анатомічні особливості жіночого організму (наприклад, інфантильна матка чи серйозні аномалії її розвитку);
• патологічна несумісність жінки та дитини. Йдеться явище, коли на імунологічному чи генетичному грунті материнський організм відкидає ембріон/плід як потенційну загрозу.

Ускладнення, що виникають під час вагітності:

• гестоз, що тягне у себе різні порушення мозкового кровообігу;
• передлежання плаценти або передчасне її відшарування;
• порушення цілісності плодових оболонок раніше, ніж належить;
• багатоводдя;
• наявність у матці 2 і більше ембріонів;
• патологічне розташування плода.

Чинники, не пов'язані з виношуванням:

• гострі та хронічні інфекційні захворювання;
• патології серця та судин;
• розлади функціональності сечостатевої системи;
• тромбофілічні захворювання;
• хвороби органів черевної порожнини

Несприятливий вплив довкілля:

• погана екологія;
• шкідливість з виробництва, що з професією жінки;
• фізична чи психічна травма майбутньої мами;
• шкідливі звички.

Слід зазначити, що причини 27, 5 – 63,5% випадків невиношування вагітності залишаються нез'ясованими. Вагітні та лікарі, які ведуть їх, виявляються в такій скрутній ситуації настільки часто, що явище це навіть ідентифікували як ідіопатичний аборт, що не підлягає поясненню. Медикаментозне лікування у випадках неефективно, і першому плані виходить психологічна підтримка жінки, що допомагає їй перенести біль втрати.

Механізм розвитку патології

В основі самопереривання внутрішньоутробного розвитку плода приховано патологічне руйнування зв'язку кортикальних та кортико-субкортикальних факторів, що відбувається під впливом багатьох передумов. Під передумовами маються на увазі найскладніші рефлекторні взаємини матері та дитини, а також фактори, які можуть вплинути на нюанси та силу дії рефлексу.

Сьогодні виділено 4 варіанти розвитку патології:

1. Переривання вагітності можливе на ґрунті патологічних змін в імунному та гормональному балансі фетоплацентарного комплексу. І тут відбувається невиношування вагітності на ранніх термінах (до 12 тижнів).
2. Виношування переривається через активні скорочення матки: плід відторгається так, ніби почалася пологова діяльність. Так відбувається в основному ближче до 3 триместру «цікавого» положення, коли матка вже зазнала морфологічних та функціональних метаморфоз.
3. Загибель та відторгнення плоду відбувається під впливом мутацій чи порушень генетичного характеру.
4. Невиношування вагітності відбувається на грунті істміко-цервікальної недостатності (патологія перешийка та шийки матки) у середині та наприкінці гестації.

Вчені поєднали всі види дітородних втрат у синдром втрати плода. Узагальнене поняття має на увазі:

1. Один або кілька викиднів поспіль у період вагітності від 10 тижнів та вище.
2. Народження мертвої дитини в історії хвороби.
3. Неонатальний (дитячий) летальний кінець.
4. 3 і більше самоабортів під час преембріональної чи початкової ембріональної стадії.

Діагностика патології

У зв'язку з тим, що невиношування вагітності вважають наслідком поєднання взаємодії низки несприятливих причин, комплексне обстеження постраждалих пацієнток. Воно передбачає клінічні, інструментальні та лабораторні способи діагностики, в ході яких лікар повинен не тільки виявити «слабку ланку» протягом вагітності, а й вивчити стан дітородної системи пацієнтки, щоб не допустити повторення нещастя.

Особливості обстеження до зачаття

Аналізуючи історію хвороби жінки, яка зіткнулася зі звичним невиношуванням, фахівець зверне увагу на спадковий фактор, онкозахворювання та порушення нейроендокринного характеру. Також належить з'ясувати, чи страждала пацієнтка в минулому на генітальні запальні хвороби та вірусні інфекції, чи переносила вона оперативне втручання при пологах, навмисних або мимовільних абортах.

Клінічне обстеження представлене такими процедурами:

• огляд жінки гінекологом;
• оцінка стану шкіри пацієнтки;
• визначення кількості зайвої ваги за даними ІМТ;
• оцінка стану "щитовидки";
• визначення періодичності овуляції та функціональної спроможності яєчників на основі даних ректальної температури та місячного календаря.

У лабораторно-інструментальній діагностиці використовують такі методи:

1. Гістеросальпінгографія. Процедура актуальна в період з 17 до 23 дня місячного циклу. З її допомогою можна обстежити організм жінки на наявність вад та аномалій розвитку внутрішніх статевих органів, внутрішньоматкових синехій та ін.
2. УЗД. У ході процедури оглядають яєчники, перевіряють матку на наявність кіст, аденоміозу та поліпів.
3. Інфекційний скринінг. Метод передбачає дослідження під мікроскопом біологічного матеріалу, взятого з сечівника, піхви та матки.
4. Гормональний аналіз Дозволяє уточнити рівень пролактину, тестостерону, кортизолу, лютеїнізуючого, фолікулостимулюючого гормонів та інших важливих активних речовин у крові пацієнтки.

Потенційний батько також проходить обстеження, під час якого аналізують його розгорнуту спермограму, уточнюють наявність імунних та запальних факторів та конкретних соматичних хвороб.

Особливості обстеження після зачаття

Якщо існує ризик невиношування вагітності у пацієнтки, яка перебуває у положенні, її спостерігають із особливою ретельністю. Ведення такої вагітності обов'язково супроводжується такими методами дослідження:

• регулярний забір крові на визначення рівня ХГЛ;
• аналіз крові на ДГЕА/ДГЕА-сульфат (це основний стероїдний гормон в організмі жінки, за участю якого залози ендокринної системи виробляють ще 27 гормонів);
• періодичні консультації у психолога

Симптоми та лікування невиношування вагітності

Виділення деякої кількості крові з піхви та хворобливий дискомфорт у нижній частині живота прийнято вважати основними ознаками мимовільного аборту. Однак слід враховувати, що кожна стадія викидня має свої специфічні прояви, а отже, потребує особливого підходу в лікуванні.

Погрозливий аборт

Жінку в положенні турбують болі, що тягнуть внизу живота і в попереку. Якщо тривожні симптоми відзначаються в середині вагітності, біль зазвичай нагадує сутички. Є незначне виділення крові. Матка добре розвивається, її обсяг відповідає терміну гестації, проте є гіпертонуси.

Процедура УЗД виявляє такі симптоми загрозливого аборту, як нечіткий контур плодового яйця або відшарування хоріону/плаценти на певній ділянці.

Перш ніж призначити вагітної з загрозою невиношування вагітності підтримуючу терапію, лікар неодмінно зверне увагу на наявність таких супутніх станом жінки факторів, як:

• випадки самоабортів у минулому;
• вік старше 34 років;
• брадикардія;
• відсутність биття серця у ембріона при КТР;
• сповільнене зростання або його відсутність у плодового яйця протягом 10 днів;
• порожнє плодове яйце розміром 15 мм терміном виношування 7 тижнів і 21 мм терміном 8 тижнів;
• розміри ембріона значно поступаються розмірам плодового яйця;
• знижені показники ХГЛ;
• знижені показники прогестерону.

Незважаючи на наявність усіх тривожних ознак загрозливого аборту, цілеспрямоване лікування допомагає зберегти вагітність. Підтримуюча терапія в цьому випадку комплексна: лікарські препарати призначають щонайменше в мізерних дозах, в основному спираючись на безпечні процедури у вигляді електроаналгезії, голкорефлексотерапії, електрорелаксації матки та фітоароматерапії.

Аборт «у ходу»

На цій стадії викидня зародок відшаровується від маткового ендометрію та залишає матку по розширеному цервікальному каналу. Вагітна відчуває переймоподібний біль у животі, у неї з'являється сильна кровотеча. Вагінальне дослідження виявляє розкриту шийку матки з частинами плодового яйця у ній. На терміні вагітності в 12 тижнів УЗД показує повне відшарування яйця або часткове відшарування плаценти.

Тактику подальших дій обирають із урахуванням терміну вагітності. Так, на термін виношування до 16 тижнів проводять вишкрібання матки в невідкладному порядку з наступним лабораторним аналізом відторгненої тканини. При терміні від 16 тижнів чекають мимовільного повного відторгнення біологічного матеріалу і лише потім здійснюють вакуумне чищення або кюретаж матки.

При сильній кровотечі, яка може загрожувати життю пацієнтки, діють оперативно: ембріон вилучають із матки, не чекаючи його відторгнення, та стабілізують гемодинаміку. Якщо негайна операція з вишкрібання матки з якихось причин неможлива, при сильній кровотечі вагітність переривають абдомінально.

Неповний аборт

Ембріон залишає матку, але деякі його частини залишаються там. Зовні це проявляється болем переймоподібного характеру та виділенням крові з піхви, причому ці симптоми можуть бути різного ступеня інтенсивності. При огляді хворий лікар встановлює, що шийка матки укорочена, а зів знаходиться у відкритому стані. Маточний тонус відсутній – орган м'який і не відповідає терміну виношування. На УЗД у порожнині м'язового органу виявляють неясні контури неоднорідних тканин.

При неповному аборті порожнину матки очищають, витягуючи звідти відкинуті тканини з наступним лабораторним дослідженням. Вдаються до хірургічного або медикаментозного методу позбавлення матки частин ембріона.

Вибір на користь хірургічної операції роблять у разі:

• інтенсивних кров'янистих виділень;
• порожнина матки відкрита більш як на 50 мм;
• температура тіла близько 38°С.

При задовільному стані пацієнтки та термін гестації 70 днів від першого дня останньої менструації, перевагу віддають медикаментозному способу чищення. При неповному аборті користуються величезними дозами простагландину (від 800 до 1200 мг). Найчастіше зупиняються на препараті Мізопростол. Через 4 – 6 годин після інтравагінального введення матка починає скорочуватися та повністю виганяє плодове яйце. Основною перевагою даного способу вважають низький відсоток випадків тазового інфікування.

Повний аборт

Під впливом сильних маткових скорочень плодове яйце відторгається порожниною матки. Зовнішні ознаки або відсутні повністю, або виражені мізерною кровотечею і болями, що тягнуть, в нижній частині живота. Вагінальне дослідження виявляє щільну матку з відкритим зовнішнім зівом. Якщо стан пацієнтки задовільний, то інструментальне обстеження стінок маткової порожнини не проводять.

аборт, Що Не відбувся

І тут ембріон припиняє розвиватися, але матку не покидає. У пацієнтки у цей час може підвищитись температура тіла та з'явитися сукровиця. Суб'єктивні відчуття «цікавого» становища зникають. УЗД показує, що розміри зародка відстають від терміну виношування. Крім того, відсутні серцебиття та ворушіння ембріона. Якщо діагноз аборту, що не відбувся, підтверджується, необхідна невідкладна операція з вилучення ембріонального або плодового матеріалу хірургічним або медикаментозним способом.

Прогноз та заходи запобігання звичного невиношування вагітності

Прогноз розвитку вагітності в майбутньому у пацієнтки, в історії хвороби якої є відмітка про самоаборт, залежить від того, як закінчилася попередня вагітність. Найбільш сприятливий прогноз у жінок, чия вагітність перервалася через органічну маткову патологію, ендокринні або імунні фактори.

За всієї складності та непередбачуваності явища звичного невиношування вагітності його можна спробувати уникнути. Після детального вивчення анамнезу пацієнтки лікар призначає комплексне лікування, що складається із застосування медикаментозних засобів та виконання рекомендацій спеціаліста. Зразковий терапевтичний комплекс лікування звичного невиношування виглядає так:

1. Постільний режим та строга дієта.
2. Застосування седативних препаратів (Саносан, Діазепам, Феназепам, настоянки лікарських трав).
3. Застосування гормональних препаратів. Лікування ефективно, починаючи з 5-го тижня гестації і по 28-й тиждень включно. Найбільш затребуваними виявляються препарати прогестерону, гонадотропіну, Дюфастон та Етинілестрадіол.
4. Застосування антибіотиків для запобігання розвитку інфекції.
5. Токолітичне лікування, спрямоване на придушення скорочувальної діяльності матки.
6. Робота з покращення метаболізму фетоплаценарного комплексу для чого пацієнтці призначають полівітамінні комплекси, препарати аскорбінової кислоти та токоферолу ацетату.
7. Оперативне хірургічне втручання (у разі гострої необхідності) – на матку до 38 тижнів гестації накладають циркулярний шов.

Профілактика невиношування вагітності

На жаль, природу не обхитрити, і при всьому бажанні майбутніх матусь і їхніх лікарів випадки звичного невиношування вагітності все ж таки відбуваються. Дослідження методів позбавлення від цієї патології триває досі і свідчить про те, що вже знайдені способи лікування не можна назвати ефективними на 100%. Проте руки опускати не можна – жінка має використати всі можливості та шанси, щоб стати матір'ю. Тому важливе значення має планування вагітності після того, як попередня закінчилася мимовільним перериванням.

Пацієнтка повинна звернутися до лікаря для ретельного обстеження стану організму на наявність захворювань, при яких перебіг вагітності може ускладнитися, проведення тестів для аналізу гормонального фону та бактеріологічного дослідження мікрофлори внутрішніх статевих органів, визначення групи крові та резус-фактора. Крім того, ретельне обстеження має відбутися і майбутній батько.

При нез'ясованій етіології причин невиношування жінку можуть направити до спеціалізованого стаціонару для скрупульозного аналізу стану її ендокринної та імунної системи.

Як боротися із проблемою. Відео