Коли дитина не спить 230. Спокійне дружелюбність повинно бути головною рисою ваших відносин з ребенком.Когда ви його годуєте, одягаєте, купаєте, розмовляєте з ним, міняєте пелюшку, тримайте його на руках або просто перебуваєте з ним в одній кімнаті, він все більше усвідомлює , як

Так чи так уже шкідливо, коли дитина гризе свої нігті? А чи знаєте ви, що за канонами китайської медицини нігті є дзеркалом печінки? Блідий, тьмяний їх колір завжди свідчить про зміни в печінці. Про подібні функціональних відхиленнях (а точніше, про нестачу

Добре, коли дитина сильний в колінах і до того ж у нього гарний пупок Хочу вас разу ж попередити. Будь ласка, не налаштовуйтесь на жартівливий лад, бо далі мова піде про цілком серйозні речі. Я сказав би навіть більше - про чергові професійних таємниці китайських

Людина жива, поки він дихає і поки в його судинах циркулює кров. Саме тому дуже важливо знати особливості дихання у дітей, а також як і чим дихання дітей відрізняється від дихання дорослої людини.

дихання плода

Людина починає дихати ще до своєї появи на світло, в утробі матері. Але важливо знати різницю внутрішньоутробного дихання дитини і його самостійного дихання після народження.

Після запліднення яйцеклітини маленькому зародку вже необхідний кисень. Протягом перших десяти тижнів плід отримує кисень із запасів матері, які знаходяться в заплідненої яйце. Самостійне повноцінне дихання плода з'являється з виникненням плаценти і родового місця, де практично всі 9 місяців малюк живе. Відбувається це приблизно на 10-12-му тижні вагітності жінки. Кисень активно всмоктується ворсинами плаценти, які кріпляться до судин матері, і звідти отримують всі поживні речовини, в тому числі і кисень.

Дихання і процес народження дитини

Цікаво також знати не тільки як дихає дитина в утробі, а й як змінюється його дихання під час народження. У момент появи дитини на світ малюк деякий час може перебувати на подвійному диханні - звичайному і диханні за допомогою матері через плаценту.

Легкі дитини починають працювати найчастіше після бавовни акушера по попі немовляти, що змушує легкі розкритися і повноцінно функціонувати. При цьому дитина ще може також отримувати кисень через пуповину матері, якщо вона не була обрізана (пуповину намагаються не обрізати, поки вона пульсує, тобто ще працює). Після скорочення матки і відкидання нею плаценти або під час обрізання лікарем пуповини дитина повністю переходить на самостійне дихання за допомогою власних легенів.

Дихання дитини в перші місяці життя

Часто молодих батьків може турбувати питання про диханні новонародженої дитини, а саме про частоту дихання. Новоспеченим батькам важливо знати, що дихання немовляти відрізняється від дихання більш старшого малюка і вже тим більше від дихання дорослої людини.

Багатьох батьків може турбувати частота дихання дитини. Справа в тому, що дихальні шляхи новонародженої дитини все ще проходять процес формування, тому частота і ритм дихання дитини можуть постійно змінюватися, не бути стабільними. Абсолютно нормальне явище, якщо дитина дихає часто, робить глибокий вдих, як ніби завмирає і знову починає часто дихати. Ці дії говорять про те, що дитина ще вчиться правильно отримувати кисень, а частота дихання компенсує недостачу отримання кисню малюком при нормальному дихальному ритмі. Якщо дорослий робить приблизно 17-20 вдихів за хвилину, дитина - 25-30, то частота дихання у дітей самого маленького віку може складати до 60 вдихів в хвилину!

Але необхідно пам'ятати, що стежити за диханням новонародженого малюка потрібно постійно. В середньому, дихання немовляти має стабілізуватися до завершення першого місяця життя. Але все індивідуально, якщо дитина народилася недоношеною або з патологіями, цей процес може дещо затягнутися.

Дихання дитини уві сні

Батькам важливо стежити за тим, яке подих у дитини уві сні. Уві сні дитина може сховатися з головою і не отримувати достатньо кисню, а для того щоб самостійно розкритися, він ще малий. Також важливо перевіряти дихання дитини в перші місяці життя, так як дітки цього віку можуть бути схильні до СРДС - синдрому раптової дитячої смерті - зупинки дихання без видимих \u200b\u200bна те причин.

дихання ротом

• Молодих батьків також може стурбувати те, що дитина дихає ротом. У перші місяці життя це також нормально, так як носові проходи дитини ще не до кінця сформовані і можуть бути ще зовсім тонкими. Тому через носик дитині може бути складно дихати, і для цього він починає використовувати рот.
• Також дитина може дихати через рот, якщо його ніс забитий. Щоб полегшити стан дитини, необхідно закапати носик або акуратно очистити його від чужорідних тіл ватною паличкою. Причиною того, що ніс дитини забивається, може стати сухе повітря в квартирі, тому дуже важливо в перший рік життя малюка стежити за вологістю повітря в будинку. Вона повинна бути 50-60% в середньому.
• Дихати через рот дитина може ще і в тому випадку, якщо він спить без подушки, а його голова трохи закинута. У такому випадку дитині просто легше таким способом отримувати кисень. Уникнути цього можна, поклавши під голову малюка тонку подушечку.
• Також дитина може просто спати з відкритим ротом, а дихати при цьому носиком. Тому батькам перед тим, як приймати заходи, потрібно переконатися, що дитина дихає саме ротом. Для цього потрібно всього лише уважно прислухатися до дихання малюка.

Як правильно дихати?

Перед тим як вчити дитину дихати, спочатку потрібно розібратися, як дихає дитина. Це може бути грудної, черевної або змішаний тип дихання. При грудному диханні активно працює грудна клітка, при черевному дитина начебто дихає животом. Змішаний тип об'єднує грудне і черевне дихання дитини. Батькам важливо пам'ятати, що маленькі діти практично всі знаходяться на черевному диханні, тому їх одяг не повинен бути обтягує або сковує. Це потрібно в першу чергу для легкості дихання малюка.

• Вправа для правильного черевного дихання. Дитину потрібно укласти на рівну поверхню на спинку, ручки покласти під голову, а коліна трохи зігнути. При вдиху потрібно надувати живіт, немов кулька, при видиху - здувати його. Так повторювати 10-15 разів. Ця вправа призначена не тільки для тренування дихання, але також і для зміцнення м'язів черевного преса.
• Вправа для грудного дихання. Дитині потрібно прийняти позу сфінкса - лягти на живіт, впертися руками від ліктя до кисті в підлогу, грудну клітку підняти. Зробити глибокий вдих, трошки затримати повітря, різко видихнути. Вправу потрібно повторити кілька разів.

Народження довгоочікуваного малюка радісна подія, але далеко не у всіх випадках пологи закінчуються успішно не тільки для матері, але і для дитини. Одним з таких ускладнень є асфіксія плода, яка виникла під час пологів. Дане ускладнення діагностується у 4 - 6% щойно з'явилися на світ дітей, а за даними деяких авторів частота асфіксії новонароджених становить 6 - 15%.

Визначення асфіксії новонароджених

У перекладі з латині асфіксія означає задуха, тобто недолік кисню. Асфіксією новонароджених називається такий патологічний стан, при якому порушується газообмін в організмі новонародженого, що супроводжується нестачею кисню в тканинах дитини і його крові і накопиченням вуглекислоти.

В результаті чого новонароджений, який народився з ознаками живонародженості або не може самостійно дихати в першу хвилину після появи на світло, або у нього спостерігаються окремі, поверхневі, судомні і нерегулярні дихальні рухи на тлі наявного серцебиття. Таким дітям негайно проводять реанімаційні заходи, причому прогноз (можливі наслідки) при даній патології залежить від тяжкості асфіксії, своєчасності та якості надання реанімації.

Класифікація асфіксії новонароджених

За часом виникнення розрізняють 2 форми асфіксії:

• первинна - розвивається відразу після народження малюка;
• вторинна - діагностується протягом першої доби після пологів (тобто, спочатку дитина самостійно і активно дихав, а потім виникло задуха).

За ступенем тяжкості (клінічними проявами) виділяють:

• асфіксія легкого ступеня;
• асфіксія середньої тяжкості;
• важка асфіксія.

Фактори, що провокують розвиток асфіксії

Дане патологічний стан відноситься не до самостійних захворювань, а є лише проявом ускладнень перебігу вагітності, захворювань жінки і плоду. До причин асфіксії відносять:

плодові чинники

• ) У дитини;
• резус-конфліктна вагітність;
• аномалії розвитку органів бронхолегеневої системи;
• внутрішньоутробні інфекції;
• недоношеність;
• внутрішньоутробна затримка росту плода;
• закупорка дихальних шляхів (слиз, амніотична рідина, меконій) або аспіраційна асфіксія;
• пороки розвитку серця і головного мозку плода.

Материнські фактори

• важкі, що протікають на тлі високого кров'яного тиску і виражених набряків;
• декомпенсована екстрагенітальна патологія (серцево-судинні захворювання, захворювання легеневої системи);
• вагітних;
• ендокринна патологія (, яєчникова дисфункція);
• шок жінки під час пологів;
• порушена екологія;
• шкідливі звички (куріння, зловживання спиртними напоями, прийом наркотиків);
• недостатнє і неповноцінне харчування;
• прийом лікарських препаратів, непридатних в період гестації;
• інфекційні захворювання.

Фактори, що сприяють розвитку порушень в матково-плацентарного колі:

• приношення вагітність;
• передчасне старіння плаценти;
• передчасне відшарування плаценти;
• патологія пуповини (обвиття пуповиною, справжні і несправжні вузли);
• перманентна загроза переривання;
• і кровотечі, пов'язані з ним;
• багатоплідна вагітність;
• надлишок або недолік навколоплідних вод;
• аномалії родових сил (і дискоординація, швидкі і стрімкі пологи);
• введення наркотиків менш ніж за 4 години до завершення пологів;
• загальний наркоз жінки;
• розрив матки;

Вторинну асфіксію провокують такі захворювання і патологія у новонародженого

• порушене мозковий кровообіг у дитини внаслідок залишкових явищ пошкоджень мозку і легенів під час пологів;
• невиявлених і не проявилися одразу при народженні серцеві вади;
• аспірація молока або суміші після процедури годування або неякісна санація шлунка відразу після народження;
• респіраторний дистрес-синдром, обумовлений пневмопатії:
  • наявність гіалінових мембран;
  • набряково-геморагічний синдром;
  • легеневі крововиливи;
  • ателектази в легенях.

Механізм розвитку асфіксії

Неважливо, чим був обумовлений недолік кисню в організмі щойно народжену дитину, в будь-якому випадку обмінні процеси, кровообіг і мікроциркуляція перебудовуються.

Ступінь вираженості патології залежить від того, наскільки тривала і інтенсивна була гіпоксія. Внаслідок обмінних і гемодинамічних перебудов розвивається ацидоз, який супроводжується недоліком глюкози, азотемією і гіперкаліємією (пізніше гипокалиемией).

При гострій гіпоксії збільшується об'єм циркулюючої крові, і при хронічній і розвилася потім асфіксії обсяг крові зменшується. В результаті кров згущається, в'язкість її підвищується, зростає агрегація тромбоцитів і еритроцитів.

Всі ці процеси ведуть до розладу мікроциркуляції в життєво важливих органах (головний мозок, серце, нирки і наднирники, печінка). Порушення мікроциркуляції викликають набряк, крововиливи і вогнища ішемії, що призводить до порушення гемодинаміки, розладу функціонування серцево-судинної системи, і як наслідок, всіх інших систем і органів.

клінічна картина

Основною ознакою асфіксії новонароджених вважається порушення дихання, яке тягне за собою збій роботи серцево-судинної системи і гемодинаміки, а також порушує нервово-м'язову провідність і вираженість рефлексів.

Щоб оцінити ступінь тяжкості патології, неонатологи використовують оцінку новонародженого за шкалою Апгар, яка проводиться на першій і п'ятій хвилині життя дитини. Кожна ознака оцінюється в 0 - 1 - 2 бали. Здоровий новонароджений на першій хвилині набирає 8 - 10 балів по Апгар.

Ступеня асфіксії новонароджених

Легка асфіксія

При асфіксії легкого ступеня кількість балів у новонародженого по Апгар становить 6 - 7. Перший вдих дитина робить протягом першої хвилини, але відзначається ослаблення дихання незначний акроціаноз (синюшність в районі носа і губ) і зниження м'язового тонусу.

среднетяжелая асфіксія

Оцінка по Апгар становить 4 - 5 балів. Відзначається значне ослаблення дихання, можливі його порушення і нерегулярність. Серцеві скорочення рідкісні, менше 100 в хвилину, спостерігається ціаноз обличчя, кистей і стоп. Підвищується рухова активність, розвивається м'язова дистонія з переважанням гіпертонусу. Можливий тремор підборіддя, рук і ніг. Рефлекси можуть бути, як знижені, так і посилені.

важка асфіксія

Стан новонародженого важке, кількість балів по Апгар на першій хвилині не перевищує 1 - 3. Дитина не робить дихальні рухи або виробляє окремі вдихи. Серцеві скорочення менш 100 в хвилину, виражена, серцеві тони глухі і аритмічний. Крик у новонародженого відсутня, м'язовий тонус значно знижений або спостерігається атонія м'язів. Шкірні покрив дуже бліді, пуповина не пульсує, рефлекси не визначаються. З'являються очні симптоми: ністагм і плаваючі очні яблука, можливий розвиток судом і набряку мозку, ДВС-синдрому (порушення в'язкості крові і підвищення агрегації тромбоцитів). Геморагічний синдром (численні крововиливи на шкірі) посилюється.

Клінічна смерть

Подібний діагноз виставляється при оцінці всіх показників по Апгар в нуль балів. Стан вкрай важкий і вимагає негайних реанімаційних заходів.

діагностика

При винесенні діагнозу: «Асфіксія новонародженого» враховують дані акушерського анамнезу, як протікали пологи, оцінка дитини по Апгар на першій і п'ятій хвилинах і клініко-лабораторні дослідження.

Визначення лабораторних показників:

• рівень рН, рО2, рСО2 (дослідження крові, отриманої з пупкової вени);
• визначення дефіциту підстав;
• рівень сечовини і креатиніну, діурез в хвилину і за добу (робота сечовидільної системи);
• рівень електролітів, кислотно-лужного стану, глюкози крові;
• рівень АЛТ, АСТ, білірубіну і фактори згортання крові (робота печінки).

Додаткові методи:

• оцінка роботи серцево-судинної системи (ЕКГ, контроль артеріального тиску, пульс, рентген грудної клітки);
• оцінка неврологічного статусу і головного мозку (нейросонографія, енцефалографія, КТ та ЯМР).

лікування

Всім новонародженим, що народилися в стані асфіксії, проводяться негайні реанімаційні заходи. Саме від своєчасності та адекватності лікування асфіксії залежить подальший прогноз. Реанімація новонароджених здійснюється за системою АВС (розроблена в Америці).

Первинна допомога новонародженому

принцип А

• забезпечити правильне положення дитини (приспустити голову, підклавши під плечовий пояс валик і злегка її закинути);
• відсмоктати слиз і навколоплідні води з рота і носа, іноді з трахеї (при аспірації амніотичної рідиною);
• інтубувати трахею і просаніровать нижні дихальні шляхи.

принцип В

• провести тактильну стимуляцію - ляпас по п'ятах дитини (якщо крик відсутній протягом 10 - 15 секунд після появи на світло, новонароджений поміщається на реанімаційний стіл);
• подача кисню струменево;
• здійснення допоміжної або штучної вентиляції легенів (мішок Амбу, киснева маска або ендотрахеальний трубка).

принцип З

• проведення непрямого масажу серця;
• введення ліків.

Вирішення питання про припинення реанімаційних заходів проводиться через 15 - 20 хвилин, якщо новонароджений не реагує на реанімаційні дії (відсутнє дихання і зберігається стійка брадикардія). Припинення реанімації обумовлено високою ймовірністю уражень мозку.

введення ліків

У пупкову вену на тлі штучної вентиляції легенів (маска або ендотрахеальний трубка) вводиться кокарбоксилаза, розведена 10 мл 15% -глюкоза. Також внутрішньовенно вводиться 5% -гідрокарбонат натрію для корекції метаболічного ацидозу, 10% -глюконат кальцію і гідрокортизон з метою відновлення тонусу судин. Якщо з'явилася брадикардія, в пупкову вену вводиться 0,1% - сульфат атропіну.

Якщо частота серцевих скорочень менше 80 за хвилину, здійснюється непрямий масаж серця з обов'язковим продовженням штучної вентиляції легенів. Через ендотрахеальну трубку вводиться 0,01% -адреналін (можна в пупкову вену). Як тільки ЧСС досягла 80 ударів, масаж серця припиняється, ШВЛ продовжують до досягнення ЧСС 100 ударів і появи самостійного дихання.

Подальше лікування і спостереження

Після надання первинної реанімаційної допомоги і відновлення серцевої і дихальної діяльності новонародженого переводять в палату інтенсивної терапії (ПІТ). У ПИТе проводиться подальша терапія асфіксії гострого періоду:

Особливий догляд і годування

Дитину поміщають в кувез, де здійснюється постійний підігрів. Одночасно проводиться краніоцеребральная гіпотермія - головку новонародженого охолоджують, що запобігає. Годування дітей з легким і середнім ступенем асфіксії починають не раніше, ніж через 16 годин, а після важкої асфіксії годування дозволяється через добу. Вигодовують малюка через зонд або пляшечку. Прикладання до грудей залежить від стану дитини.

Попередження набряку мозку

Внутрішньовенно, через пупковий катетер вводяться альбумін, плазма і кріоплазма, манітол. Також призначаються препарати для поліпшення кровопостачання головного мозку (кавінтон, циннаризин, вінпоцетин, сермион) і антигіпоксантів (вітамін Е, аскорбінова кислота, цитохром С, аевіт). Призначаються та гемостатичні препарати (дицинон, рутин, вікасол).

проведення оксигенотерапії

Триває подача зволоженого і зігрітого кисню.

симптоматичне лікування

Проводиться терапія, спрямована на попередження судом і гідроцефальний синдрому. Призначаються протисудомні препарати (ГОМК, фенобарбітал, реланіум).

Корекція порушень метаболізму

Триває внутрішньовенне введення бікарбонату натрію. Проводиться інфузійна терапія сольовими розчинами (фіз. Розчин і 10% -глюкоза).

моніторинг новонародженого

Двічі на добу дитини зважують, оцінюють неврологічний і соматичний статус і наявність позитивної динаміки, контролюють інформацію, що надійшла і виділену рідина (діурез). На апаратах реєструються ЧСС, кров'яний тиск, частота дихання, центральний венозний тиск. З лабораторних аналізів щодня визначаються загальний аналіз крові з і тромбоцитами, кислотно-лужний стан і електроліти, біохімію крові (глюкоза, білірубін, АСТ, АЛТ, сечовина і креатинін). Також оцінюються показники згортання крові і бак. посіви з ротоглотки і прямої кишки. Показано проведення рентгенографії грудної клітки і живота, УЗД головного мозку, УЗД органів черевної області.

наслідки

Асфіксія новонароджених рідко проходить без наслідків. В тій чи іншій мірі недолік кисню у дитини під час і після пологів позначається на всіх життєво важливих органах і системах. Особливо небезпечна важка асфіксія, яка завжди протікає з поліорганною недостатністю. Прогноз для життя малюка залежить від ступеня оцінки по Апгар. У разі збільшення оцінки на п'ятій хвилині життя прогноз для дитини сприятливий. Крім того, тяжкість і частота розвитку наслідків залежать від адекватності і своєчасності надання реанімаційних заходів та подальшої терапії, а також від ступеня вираженості асфіксії.

Частота ускладнень після перенесеної гіпоксичної:

• при I ступінь енцефалопатії після гіпоксії / асфіксії новонароджених - розвиток дитини не відрізняється від розвитку здорового новонародженого;
• при II ступеня гіпоксичної енцефалопатії - 25 - 30% дітей в подальшому мають неврологічні порушення;
• при III ступеня гіпоксичної енцефалопатії половина дітей гине протягом першого тижня життя, а у решти в 75 - 100% з'являються важкі неврологічні ускладнення з судомами і підвищеним м'язовим тонусом (пізніше затримка розумового розвитку).

Після перенесеної асфіксії при пологах наслідки можуть бути ранніми і пізніми.

ранні ускладнення

Про ранні ускладнення кажуть, коли вони з'явилися протягом перших 24 годин життя малюка і, по суті, є проявами тяжкого перебігу пологів:

• крововиливи в мозок;
• судоми;
• і тремор рук (спочатку дрібний, потім великий);
• напади апное (зупинки дихання);
• синдром аспірації меконію і внаслідок цього формування ателектазів;
• транзиторная легенева гіпертензія;
• за рахунок розвитку гіповолемічного шоку і згущення крові формування поліцітеміческой синдрому (велика кількість еритроцитів);
• тромбози (порушення згортання крові, знижений тонус судин);
• розлади серцевого ритму, розвиток постгіпоксичної кардиопатии;
• розлади сечовидільної системи (олігурія, тромбоз ниркових судин, набряк інтерстицію нирок);
• шлунково-кишкові розлади (і парез кишечника, дисфункція травного тракту).

пізні ускладнення

Пізні ускладнення діагностують після трьох діб життя дитини і пізніше. Пізні ускладнення можуть бути інфекційного та неврологічного генезу. До неврологічним наслідків, які з'явилися внаслідок перенесеної гіпоксії головного мозку і постгіпоксичної енцефалопатії відносяться:

• синдром гіперзбудливості

У дитини є ознаки підвищеної збудливості, ярковираженний рефлекси (гіперрефлексія), зіниці розширені,. Судоми відсутні.

• Синдром зниженою збудливості

Рефлекси погано виражені, дитина млявий і адінамічние, тонус м'язів знижений, розширені зіниці, схильність до летаргії, присутній симптом «лялькових» очей, періодично сповільнюється і зупиняється дихання (брадіпное, що чергується з апное), рідкісний пульс, слабкий смоктальний рефлекс.

• судомний синдром

Характерні тонічні (напруга і ригідність м'язів тіла і кінцівок) і клонічні (ритмічні скорочення у вигляді посмикувань окремих м'язів рук і ніг, обличчя та очей) судоми. Також з'являються оперкулярной пароксизми у вигляді гримас, спазму погляду, нападів невмотивованого смоктання, жування і висовування мови, плаваючі очні яблука. Можливі напади ціанозу з апное, рідкісний пульс, посилена слинотеча і раптова блідість.

• Гіпертензійно-гідроцефальний синдром

Дитина закидає голову, джерельця вибухають, черепні шви розходяться, збільшується окружність голови, постійна судомна готовність, випадання функцій черепних нервів (відзначається косоокість і ністагм, згладжена носогубних складок та інше).

• Синдром вегето-вісцеральних порушень

Характерна блювота і постійні відрижки, розлади моторної функції кишечника (запори і діареї), мармуровість шкіри (спазм кровоносних судин), брадикардія і рідкісне дихання.

• Синдром рухових розладів

Характерні залишкові неврологічні порушення (парези і паралічі, дистонія м'язів).

• субарахноїдальний крововилив
• Внутрішньошлуночкові крововиливи і крововиливи навколо шлуночків.

Можливі інфекційні ускладнення (внаслідок ослабленого імунітету після перенесеної поліорганної недостатності):

• розвиток;
• поразку твердої мозкової оболонки ();
• розвиток сепсису;
• інфекційне ураження кишечника (некротичний коліт).

Питання відповідь

питання:
Чи потрібен дитині, який переніс асфіксію в пологах, особливий догляд після виписки?

відповідь: Так звичайно. Такі діти потребують особливо ретельного нагляду і догляду. Педіатри, як правило, призначають спеціальну гімнастику і масаж, які нормалізують збудливість, рефлекси у малюка і попереджають розвиток судом. Дитині необхідно забезпечити максимальний спокій, перевагу віддавати грудного вигодовування.

питання:
Коли виписують з пологового будинку після асфіксії новонародженого?

відповідь: Про ранню виписку (на 2 - 3 день) варто забути. Дитина буде знаходитися в пологовому відділенні як мінімум тиждень (необхідний кувез). При необхідності малюка і маму переводять в дитяче відділення, де лікування може тривати до місяця.

питання:
Чи підлягають новонароджені, що перенесли асфіксію, диспансерному спостереженню?

відповідь: Так, всі діти, які перенесли асфіксію в пологах, в обов'язковому порядку ставляться на диспансерний облік у педіатра (неонатолога) і невролога.

питання:
Які наслідки асфіксії можливі у дитини в старшому віці?

відповідь: Такі діти схильні до простудних захворювань через ослаблений імунітет, у них знижена успішність у школі, реакції на деякі ситуації непередбачувані і часто неадекватні, можлива затримка психомоторного розвитку, відставання в мові. Після важкої асфіксії часто розвивається епілепсія, судомний синдром, не виключена олігофренія, і парези і паралічі.