Загроза та причини передчасних пологів – симптоми, ознаки та профілактика. Передчасні пологи на різних термінах вагітності, причини, симптоми, загрози, лікування

28.07.2019

І провести необхідне лікування.

Профілактика зводиться до спостереження за вагітною, своєчасного виділення груп ризику за передчасними пологами, діагностування та лікування виникаючих порушень (інфекції, істміко-цервікальної недостатності (ІЦН), супутньої екстрагенітальної патології, рофілактики плацентарної недостатності з ранніх термінів вагітності).

На підставі листа МОЗсоцрозвитку РФ від 16.12.2011 №15-4/10/2-12700 «Про направлення методичного листа «Передчасні пологи»»профілактика передчасних пологів полягає в наступному:

Первинна профілактика

Ефективно:

обмеження повторних внутрішньоматкових маніпуляцій (діагностичне вишкрібання матки під час медичного аборту);
інформування громадськості щодо підвищеного ризику передчасного народження дітей, зачатих за допомогою допоміжних репродуктивних технологій (ЕКЗ). Обмеження кількості ембріонів, що переносяться, залежно від віку пацієнтки та прогнозу.

Неефективно:

прийом полівітамінів до зачаття та протягом перших двох місяців вагітності.

Вторинна профілактика

Ефективно:

впровадження антинікотинових програм серед вагітних.

Неефективно:

призначення білково-енергетичних харчових добавок під час вагітності;
додатковий прийом кальцію під час вагітності;
додатковий прийом антиоксидантів - вітамінів C та E;
постільний режим;
гідратація (посилений питний режим, інфузійна терапія), що використовується з метою нормалізації фетоплацентарного кровотоку для запобігання передчасним пологам.

На сьогоднішній день спірнояк профілактика:

використання цервікального песарію;
лікування захворювань пародонту під час вагітності

Окремі методи профілактики у групі вагітних високого ризику передчасних пологів

Шви на шийку матки. Вважається неефективним накладання швів при короткій шийці матки всім вагітним, крім жінок із групи високого ризику передчасних пологів. Однак при довжині шийки матки 15 мм і менше за додаткового інтравагінального введення прогестерону частота передчасних пологів зменшується.

При вагітності подвійне накладання швів на укорочену шийку матки, навпаки, підвищує ризик передчасних пологів.

Призначення прогестерону. Ефективне призначення прогестерону у групі високого ризику (насамперед серед жінок, в анамнезі яких є передчасні пологи) знижує ризик повторних передчасних пологів на 35%. Дослідження показали, що щотижневі ін'єкції цього гормону, починаючи з 16-го - 20-го тижня і продовжуючи до 36-го тижня, значно знижують ризик повторних передчасних пологів для жінок у такій ситуації. Слід зазначити, що прогестерон та його похідні є неефективними при багатоплідній вагітності.

При призначенні препаратів прогестерону необхідна поінформована згода жінки, оскільки компаніями-виробниками при реєстрації зазначених лікарських засобів на території Російської Федерації у показаннях до застосування не зазначені загрозливі передчасні пологи та можливість використання препаратів у другому та третьому триместрах вагітності.

Антибактеріальна профілактика. Виявлення та лікування безсимптомної бактеріурії (присутність бактерій у сечі більше 10 КУО/мл). Лікування бактеріального вагінозу у вагітних із передчасними пологами у минулому. Лікування бактеріального вагінозу та хламідійної інфекції, проведене на термін вагітності менше 20 тижнів, може знизити ризик передчасних пологів.

Передчасні пологи несприятливі для дитини. При появі болю внизу живота, напрузі матки, підозрі на вилив води слід негайно звернутися до лікаря. Рекомендації до госпіталізації слід виконувати неухильно.

Чим раніше вагітна жінка звернулася до лікаря, чим раніше було розпочато комплексне лікування, тим більше шансів, що вдасться запобігти пологам раніше за термін і народити здорового малюка.

Так, власне, так само, як і своєчасні. Жінка може відзначати появу болю, що тягне внизу живота і в попереку. Болі іноді носять переймоподібний характер, тобто. можна говорити про початок сутичок. У ряді випадків пологи починаються з виливу навколоплідних вод або з відходження слизової пробки . У кожному з цих випадків потрібна термінова госпіталізація до пологового будинку.

Що може бути причиною передчасних пологів?

В першу чергу інфекція 2 . У нормі порожнина матки стерильна. Будь-який запальний процес робить стінку матки неповноцінною, тому вагітність триває доти, доки стінка матки може розтягуватися, а потім організм намагається позбутися зародка.

Друга поширена причина передчасних пологів. істміко-цервікальна недостатність , ІЦН (isthmus - "перешийок", місце переходу тіла матки в шийку матки, cervix - "матка"), тобто неповноцінність м'язового шару шийки матки, який при нормально протікає вагітності грає роль своєрідного сфінктера (утримує кільця), що не дозволяє зародку " залишити» порожнину матки. ІЦН буває вродженою (дуже рідко) та набутою. Що ж може спричинити розвиток ІЦН? Причини досить банальні: травми перешийка і шийки матки при абортах, особливо при перериванні першої вагітності, глибокі розриви шийки матки в попередніх пологах (це може статися, наприклад, при пологах великим плодом, накладення акушерських щипців), грубе насильницьке розширення цервік у порожнині матки (гістероскопії, тобто огляду порожнини матки за допомогою спеціального приладу - гістероскопа; вишкрібання ендометрію), тобто будь-які травми м'язового шару шийки матки.

Дуже часто ІЦН формується при гіперандрогенії - підвищеному вмісті в крові чоловічих статевих гормонів, які виробляються в надниркових залозах матері, а пізніше - і плода.

Інфекції та істміко-цервікальна недостатність - головні, але не єдині фактори, що зумовлюють передчасні роди. Нерідко до передчасним пологамнаводять ендокринопатії - негрубі порушення функції залоз внутрішньої секреції - щитовидної залози, надниркових залоз, яєчників, гіпофіза (при грубих порушеннях жінки, як правило, взагалі не можуть завагітніти самостійно).

Також передчасні родиможуть виникати при перерозтягнення матки , Викликаному багатоплідною вагітністю, багатоводдям, великим плодом

Тяжка фізична робота хронічна стресова ситуація на роботі чи вдома, будь-яке гостре інфекційне захворювання (Грип, ГРЗ, ангіна, пієлонефрит, особливо з підвищенням температури тіла та ін) теж можуть спровокувати переривання вагітності.

Що робити, якщо почалися передчасні пологи?

З появою тривожних симптомів: болю в животі, підтікання навколоплідних вод - необхідна термінова госпіталізація. Тільки у стаціонарі лікарі можуть вибрати правильну тактику для кожного конкретного випадку.

До приїзду бригади швидкої допомоги можна випити 2 таблетки но-шпи або, якщо жінка приймає гініпрал, додаткову таблетку цього препарату.

Як правило, у стаціонарі вагітність намагаються зберегти, оскільки щодня, проведений в утробі матері, підвищує шанси дитини на виживання.

Що роблять лікарі, щоб зупинити передчасні пологи?

При передчасному початку сутичокнасамперед, призначають токолітичні (тобто знижують тонус матки) препарати – партусистен, гініпрал. Спочатку ці препарати вводяться внутрішньовенно, а при припиненні битв можливий перехід на таблетовані форми. Ці ліки приймають, як правило, до 37 тижнів вагітності. Як засоби, що знижують тонус матки, також використовуються сірчанокисла магнезія, 10%-й розчин етилового спирту та деякі інші препарати.

На другому етапі лікування намагаються усунути саму причину передчасних пологів. При виявленні інфекції призначають антибактеріальні препарати (залежно від виду інфекції), седативну (тобто заспокійливу) терапію - щоб розірвати порочне коло: до об'єктивних факторів, що підвищують тонус матки, додається страх втратити дитину, яка, у свою чергу, ще більше підвищує тонус матки.

При розвитку ІЦН терміном до 28 тижнів вагітності на шийку матки накладають «стягуючі» шви, які не дають плодовому яйцю «вивалитися» з матки. Шви накладають під короткочасним внутрішньовенним наркозом, при цьому використовуються препарати, що мають мінімальний вплив на дитину.

На терміні більше 28 тижнів при неповноцінній шийці матки в піхву вводять спеціальне кільце Гольджі: воно, не звужуючи шийку матки, утримує передлежну частину плода, не дозволяючи їй тиснути на шийку. При цьому, якщо перейми припинилися, подальшого відкриття шийки матки не відбувається.

До комплексу лікування завжди входить гормональний препарат дексаметазон (призначаються мікродози цього гормону, тому побічні дії практично виключені). Дія його спрямована не на запобігання передчасних пологів, а на стимуляцію «дозрівання» легенів у дитини (щоб вона була в змозі самостійно дихати, якщо все-таки народиться раніше терміну).

Жінка обов'язково повинна дотримуватися постільного режиму, причому в умовах стаціонару. У харчуванні краще уникати дратівливої, гострої, жирної їжі, що важко перетравлюється.

Складнішою буває ситуація при передчасному виливі навколоплідних вод. На термін вагітності до 34 тижнів, якщо вдалося придушити родову діяльність, стан жінки та плода нормальний, немає підвищення температури тіла, немає запальних змін у крові, можливе збереження та пролонгування вагітності з обов'язковим призначенням антибактеріальних препаратів для профілактики інфекційних ускладнень. (Справа в тому, що відходження вод свідчить про порушення цілісності плодового міхура. Отже, піхва повідомляється тепер із порожниною матки, тобто шлях інфекції відкритий, і прийняття антибактеріальних препаратів – життєво необхідний захід.)

Чи завжди лікарі намагаються зупинити передчасні пологи?

Ні не завжди.

Бувають ситуації, що вимагають дострокового розродження у зв'язку з загрозливим станом жінки. При тяжких формах пізнього токсикозу (гестозу), хронічних захворюваннях внутрішніх органів лікарі нерідко викликаютьпередчасні родидля порятунку життя і матері та плоду.

На терміні більше 34 тижнів при вилиття вод вагітність теж не зберігають, а намагаються дуже м'яко та дбайливо провести пологи.

Що відбувається з жінкою після передчасних пологів?

Перебіг післяпологового періоду 3 при передчасних пологах, Як правило, нічим не відрізняється від такого після своєчасних пологів. Буває, що жінку затримують у пологовому будинку довше за визначений термін, проте пов'язано це здебільшого зі станом дитини, а не самої жінки.

Всім жінкам після передчасних пологівбажано пройти комплексне обстеження, що включає аналізи на наявність інфекційних захворювань та носійство збудників інфекції, дослідження гормонального статусу. При ІЦН необхідно провести гістеросальпінгографію (рентгенологічне дослідження матки та маткових труб після введення в їхню порожнину рентгеноконтрастної речовини); при тяжких соматичних захворюваннях - обстежитись у відповідних фахівців. Звичайно, при виявленні порушень необхідно пройти курс лікування.

Під час наступних вагітностей бажана госпіталізація до пологового будинку в так звані «критичні терміни». Найбільші побоювання спричиняє термін переривання попередньої вагітності. Крім того, критичними термінами вважаються: перші 2-3 тижні (закріплення плодового яйця у слизовій оболонці матки); 4-12 тижнів (формування плаценти); 18-22 тижні (інтенсивне збільшення об'єму матки); дні, що відповідають менструаціям.

Що відбувається з дитиною після передчасних пологів? 4

В даний час можливе виходжування дітей, маса тіла яких при народженні більше 1 кілограма, але, на жаль, такі маловагові дітлахи виживають лише в 50% випадків. Іноді виходжують дітей з масою тіла від 500 до 1000 грамів, але це трапляється вкрай рідко, крім того, це дуже дорогий процес. Дітей, народжених із вагою понад 1500 грамів, педіатрам виходжувати легше, оскільки всі органи у них «зріліші».

На другому етапі виходжування недоношених діточок нерідко відправляють до дитячих лікарень.

1 Про передчасні пологи, як правило, говорять після 28 тижнів вагітності. Мимовільне переривання вагітності в строки від зачаття до 28 тижнів називається мимовільним абортом (викиднем). Детально про загрозу переривання вагітності див: А. Корольова, «Загроза переривання вагітності» / №1-2001.
2 Докладніше про інфекційні захворювання див.: Ж. Мірзоян; С. Гончар.
3 Про перебіг післяпологового періоду див. статтю Н. Бровкіної «Четвертий триместр» у цьому номері журналу.
4 Предмет цієї статті — передчасні пологи, тому виходженню недоношених немовлят тут присвячено буквально кілька рядків. Детальний матеріал про методи виходжування недоношених та маловагових дітей буде опубліковано в одному з найближчих номерів нашого журналу.

Своєчасні, або термінові (вчасно) пологи є завершеним фізіологічним процесом вагітності. Ускладнення передчасних пологів безпосередньо пов'язані з терміном останніх та багато в чому визначають необхідні заходи щодо цієї комплексної медико-соціальної проблеми.

Вона полягає у виходженні недоношених новонароджених, заходах щодо покращення їх подальшого життя, а також у додаткових соціально-економічних витратах. Тому найбільш складним і найважливішим є питання про те «як запобігти передчасним пологам».

Визначення та особливості перебігу

Прийняті там і Росії терміни пологів, які вважаються передчасними, відрізняються, що й зумовлено різницю у статистиці. За рекомендацією Всесвітньої організації охорони здоров'я вважаються передчасними пологи, які відбуваються на термінах від 22 до 37 тижнів вагітності, або на 154-259 дні, при масі плода від 500 до 2 500 г і довжині тіла не менше 25 см.

У РФ в 1992 прийняті терміни - 28-37 тижнів, або на 196-259-му дні, а мимовільне переривання в 22-27 тижнів є окремою категорією, яка не класифікується як пологи.

Така відмінність пов'язана з тим, що для виходжування новонароджених дітей від 22 тижнів з масою тіла від 500 до 1 000 р. необхідні висококваліфіковані та досвідчені неонатологи, а також спеціальні високочутливі апарати для штучної вентиляції легень та інше обладнання. Все це є в спеціалізованих профільних неонатальних центрах Росії, але відсутнє у звичайних пологових будинках.

При багатоплідності передчасними вважаються пологи від 22 до 35 тижнів вагітності. Оскільки маса тіла кожного з них нижча, ніж при одноплідній вагітності, дострокове народження для них небезпечніше. Проте більшість дітей, що народилися на 28 тижні вагітності та пізніше, піддаються успішному виходженню.

Серед усіх пологів передчасних припадає на частку від 6 до 10%, з яких від 5 до 7% - на 22-28 тижні, від 33 до 42% - на 29-34 тижні і 50-60% - на 34-37 тижні . Частота захворюваності та смертності недоношених дітей у перинатальному періоді становить 30-70%.

Які особливості та чим небезпечні передчасні пологи?

Вони характеризуються:

початком (значної кількості - близько 40%) передчасного відходження вод;
розвитком аномальної пологової діяльності;
збільшенням тривалості або, навпаки, швидкими чи стрімкими пологами;
виникнення асфіксії плода або гіпоксії різного ступеня;
кровотечами у послідовному та ранньому післяпологовому періодах;
часті інфекційні ускладнення.

Класифікація та наслідки

Загальноприйнятої єдиної класифікації немає. Листом Міністерства охорони здоров'я РФ передчасні пологи, відповідно до термінів гестації, рекомендовано поділяти на:

Дуже ранні

Частота 5% виникають після 27 тижнів +6 днів. Новонароджені при цьому характеризуються глибокою недоношеністю, масою тіла нижче 1000 г і вираженою незрілістю легень, хоча в деяких випадках проведення профілактики респіраторного дистрес-синдрому є ефективним.

Прогноз виживання для таких дітей вкрай несприятливий, і показники смертності та захворюваності максимально високі. Недоношені діти, що вижили, народилися на 24 тижні вагітності і навіть пізніше, дуже часто згодом залишаються інвалідами, у зв'язку зі стійкими фізичними та розумовими відхиленнями.

Ранні

Частота (15%) – 28-30 тижнів +6 днів. Недоношеність таких дітей розцінюється як «важка». Характерними для них маса тіла менше 1 500 гр. та незріла легенева тканина, прискореного розвитку якої вдається досягти за допомогою застосування глюкокортикостероїдних препаратів (Дексаметазон) та засобів, що стимулюють утворення сурфактанту – біологічно активну речовину, яка покриває епітелій слизової оболонки альвеол та не дозволяє їх стінкам спадатися.

Ступінь тяжкості стану дітей, що народилися на 30 тижні вагітності, виражена значно менше порівняно з раніше народженими, і наближається до середнього ступеня.

Передчасні

Частота (20%) - 31-33 тижнів +6 днів. Виживання дітей, що народилися на 32 тижні вагітності, дуже висока і становить у середньому 95%. Ступінь їхньої недоношеності розцінюється як середня. Однак вони дуже схильні до інфекційних захворювань, оскільки закладення та формування імунної системи плода на цих термінах ще тільки починається.

Пізні передчасні

Частота (70%) – 34-36 тижнів +6 днів. До цього часу легенева тканина плода практично сформована і немає необхідності стимулювати її дозрівання. Крім того, у цих дітей значно нижча сприйнятливість до інфекційних збудників, порівняно з новонародженими попередньої групи, а медикаментозна пролонгація вагітності не має значного впливу на причини смертності.

За сукупністю ознак та характером виникнення розрізняють:

Спонтанні передчасні пологи (70-80%), серед яких від 40 до 50% протікають із регулярною родовою діяльністю при збереженому плодовому міхурі та 25-40% - з вилитим навколоплідних вод за відсутності регулярної пологової діяльності.
Індуковані, або штучні передчасні пологи (20-30%), що здійснюються за певними медичними показаннями.

Показання до штучних передчасних пологів та їх стимуляція

Показання до індукування можуть бути пов'язані з патологією в організмі матері або плода. У першому випадку це:

тяжкі декомпенсовані ендогенні (органи або системи) захворювання, які загрожують життю жінки;
важкі у вигляді важкої прееклампсії та/або еклампсії;
патологія печінкової функції, що супроводжується порушенням струму жовчі (внутрішньопечінковий холестаз вагітних);
ускладнення вагітності у вигляді HELLP-синдрому (гемоліз еритроцитів у поєднанні зі зниженим вмістом тромбоцитів у крові та підвищеною активністю печінкових ферментів) та деякі інші.

Показаннями з боку плода є:

прогресування погіршення стану, незважаючи на вживані заходи;
вади розвитку, несумісні із життям;
внутрішньоутробна загибель.

З цією метою застосовуються препарати, що стимулюють «дозрівання» шийки матки, що підвищують тонус і скорочувальну активність матки. До цих препаратів відносяться Міфепристон у поєднанні з Мізопростолом, Окситоцин, Дінопростон та Динопрост. Їх вводять у піхву, в шийку матки, інтраамніотично, внутрішньовенно у високих дозах і за розробленими схемами.

Спроба самостійного індукування в домашніх умовах здатна призвести до вкрай тяжких ускладнень, які часто закінчуються смертельними наслідками навіть при наданні екстреної медичної допомоги.

Можливі ускладнення

Передчасність пологів із боку породіль нерідко є причиною певних ускладнень, що розвиваються у них значно частіше, порівняно із терміновими. До таких ускладнень відносяться:

масивні кровотечі, обумовлені , її передлежанням або щільним збільшенням;
розриви шийки матки та тканин промежини через їх непідготовленість до проходження плода при стрімких пологах;
інфікування пологових шляхів із розвитком септичних станів; розвиток коагулопатичних станів при затяжних пологах тощо.

Гіпогалактія пов'язана з непідготовленістю на цьому терміні організму жінки, ускладненнями під час вагітності та пологів, слабким смоктальним рефлексом у незрілого новонародженого та вимушеним пізнім прикладанням його до грудей породіллі.

Але найбільшу загрозу передчасне народження становить для здоров'я та життя дитини. Виживання в перинатальних центрах серед дітей, що народилися до 23 тижнів вагітності, становить лише 20%, на 26-му тижні – вже 60% та у 27-28 тижнів – до 80%.

За ознакою виживання та залежно від маси тіла дітей поділяють на категорії:

I - маса тіла низька (1500-25000 р.). Діти цієї категорії частіше виживають, приблизно до 3 років вони досягають рівня розвитку однолітків і далі продовжують розвиватися відповідно до прийнятих вікових показників.
II - маса тіла дуже низька (1000-1500 р.). Приблизно 50% таких дітей виходженню не піддаються, а в інших часто розвиваються стійкі органні або системні порушення.
III - маса тіла екстремально низька (500-1000 р). У спеціалізованих неонатальних центрах вдається виходити деяких із цих дітей, але майже завжди у них залишаються стійкі розлади функції центральної нервової системи, органів дихання, травлення, сечостатевої системи.

Однак такі критерії, як термін вагітності, маса та ріст, не завжди відповідають зрілості плода. Так, наприклад, серед дітей з масою 2500 гр. від 18 до 30% є доношеними, і з масою 3 000 грн. - Від 4 до 8% недоношені.

Тому при визначенні зрілості враховуються також пропорційність статури, стан кісток черепа, характер розподілу та щільність росту пушкового волосся, забарвлення та товщина шкірних покривів, вираженість підшкірного жирового шару, розташування пупкового кільця, ступінь розвитку зовнішніх статевих органів дитини тощо.

Причини передчасних пологів та фактори ризику

Серед фахівців немає єдиного та чіткого уявлення про механізми розвитку цього порушення. Більшість з них головними причинами вважають гормональні розлади, хронічні інфекційні процеси та новоутворення внутрішніх статевих органів, а також порушення у системі згортання крові.

Основні механізми патології пов'язані з:

Підвищення викиду в кров специфічних інформаційних білкових молекул при інфекційних процесах в організмі жінки.
Розвитком коагулопатичних процесів (порушення згортання крові), які є причиною мікротромбозів у плаценті з її подальшим передчасним відшаруванням.
Збільшенням вмісту та активацією окситоцинової рецепторної системи у м'язовому шарі матки. Це сприяє підвищенню та її скоротливій діяльності за рахунок відкриття кальцієвих каналів м'язових клітин та надходження до них іонів кальцію.
Передчасним розривом плодових оболонок через інфікування нижніх відділів плодового міхура, що відбувається зазвичай за істміко-цервікальної недостатності.

Фактори ризику

Множинні фактори, що сприяють, зазвичай розглядаються і як причини порушення вагітності. Що може спровокувати передчасні пологи? Усі фактори ризику умовно можна об'єднати у 4 групи.

Ускладнення, що виникли у процесі даної вагітності:

інфекція піхви та шийки матки;
кровотечі із матки;
важкі гестози, що протікають з набряками, підвищеним артеріальним тиском та протеїнурією (білком у сечі);
сенсибілізація за резус-фактором;
антифосфоліпідний синдром;
багатоводдя та багатоплідність;
тазове передлежання плода;
передлежання плаценти або передчасне її відшарування;
патологія, у тому числі безсимптомна, сечовивідних шляхів;
передчасно «дозріла» до пологів шийка матки;
передчасне порушення цілісності плодових оболонок та вилив води;
аномалії розвитку плода.

Супутні загальні захворювання:

гострі інфекційні захворювання в період вагітності, у тому числі й кишкові, що особливо протікають з високою температурою;
наявність в організмі хронічних осередків інфекції (хронічний тонзиліт, риносинусит, пародонтит та ін.);
тяжкі фізичні навантаження, травми та хірургічні втручання в період вагітності;
артеріальна гіпертензія та серцево-судинна недостатність;
тяжкі форми цукрового діабету;
ниркова патологія.

Обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез:

порушення менструального циклу;
аномалії розвитку внутрішніх статевих органів та наявність доброякісних пухлин матки;
конізація або ампутація шийки матки, істміко-цервікальна недостатність;
вагітність після передчасних пологів;
чотири та більше пологів;
два і більше медичних або один і пізніших мимовільних абортів;
вагітність як наслідок використання допоміжних репродуктивних технологій.

Соціально-біологічні:

вік - менше 18 років (через недостатню зрілість репродуктивної системи) та більше 34 років (через набуті хронічні захворювання);
неблагополучні соціально-економічні життєві умови;
часті стресові стани та негативні емоційно-психічні навантаження;
нікотинова, алкогольна, наркотична інтоксикація.

Чи може секс спровокувати передчасні пологи?

На останніх термінах вагітності надміру активні статеві стосунки можуть спровокувати скорочення гладком'язових волокон шийки матки та її розширення, призвести до підвищення маткового тонусу. Це здатне викликати пошкодження та передчасний розрив плодових оболонок у ділянці нижнього полюса плодового міхура, інфікування, підтікання або відходження навколоплідних вод та стимуляцію родової діяльності.

Чи викликають свічки передчасні пологи?

Букоспан є спазмолітичним препаратом, тобто знімає спазм гладкої мускулатури. При вагітності його, як і інші спазмолітики, іноді призначають для зниження тонусу міометрія при загрозі викидня і в деяких інших випадках. При нормальному перебігу вагітності, теоретично, він може сприяти розкриттю шийки матки та спровокувати початок пологів, особливо за наявності істміко-цервікальної недостатності. Однак, достовірних описів такого ефекту препарату не існує.

Передчасність пологів вважається багатофакторним порушенням. Чим більше поєднань причинних факторів виявляється у жінки, тим ймовірність порушення вагітності вища, і така пацієнтка має бути включена до групи ризику.

Клінічні ознаки

У зв'язку з непідготовленістю (незрілістю) шийки матки існує ризик аномального розвитку пологової діяльності, внаслідок чого весь процес набуває затяжного характеру. Крім того, 40% таких пологів протікають без будь-яких провісників і починаються з допологового виливу навколоплідних вод. Однак у більшості випадків симптоми передчасних пологів практично нічим не відрізняються від таких у термін.

Залежно від клінічного перебігу такі пологи поділяються на:

Погрозливі.
Починаються (для терміну до 34 тижнів).
Розпочаті.

У зв'язку з відсутністю специфічної симптоматики, загроза передчасних пологів найчастіше є певними труднощами щодо діагностики. Вона в основному проявляється:

підвищенням тонусу та збудливості матки при її пальпації;
скаргами вагітної на посилення дискомфорту або появу помірного болю внизу живота тягнучого або переймоподібного характеру, на «менструальноподібні» болі в ділянці нирок; у деяких випадках скарги можуть бути відсутніми;
суб'єктивне та об'єктивне посилення активності ворушіння плода або, навпаки, припинення його активності;
відчуття розпирання чи тиску в піхву, часті позиви на сечовиділення, інколи ж - на дефекацію, що з низьким розташуванням і тиском на внутрішні тканини предлежащей частини плода.

Крім того, у разі передчасного розриву плодових оболонок породілля скаржиться на виділення з піхви рідкого характеру. Наслідком рясного виливу навколоплідних вод є зменшення об'єму живота та зниження внутрішньоматкового тиску. При цьому нерідко підвищується температура тіла, що супроводжується ознобом, іноді вираженим. Це свідчить про швидкий розвиток запалення плодових оболонок (хоріонамніоніт).

Діагностика загрози здійснюється на підставі перелічених вище ознак і уточнюється за допомогою піхвового огляду, тонусометрії, зовнішньої багатоканальної гістерографії та ультразвукового дослідження в динаміці.

При піхвовому огляді змін шийки матки немає, вона сформована, має довжину близько 1,5-2 см, її зовнішній зів закритий або, якщо повторні пологи, пропускає кінчик пальця (до 1 см). Також може визначатися передлежача частина плода, притиснута до входу до малого тазу. Дані інструментальних досліджень вказують на підвищення тонусу міометрію.

Як зрозуміти, що почалися передчасні пологи?

Їх початок характеризується вираженими болями в нижніх відділах живота або регулярними сутичками, підтвердженими гістерографією. При вагінальному дослідженні визначається укорочена та розм'якшена або (нерідко) згладжена шийка матки та розкриття її зовнішнього зіва в динаміці до 3 см. Пальпаторно та на УЗД відзначається розгортання нижнього маткового сегмента.

Ознаки пологів, що почалися:

Регулярна пологова діяльність (регулярні бою) з інтервалом між ними близько 10-15 хвилин.
Відходження навколоплідних вод.
Незначні, що мажуть виділення кров'янистого характеру.
При вагінальному дослідженні біля входу до малого таза визначається плодова передлежача частина.
Динамічне розкриття зовнішнього шийного зіва становить понад 3-4 см.

Ведення передчасних пологів

Тактика ведення може бути консервативно-вичікувальною або активною. Її вибір обумовлений такими головними факторами:

Станом жінки.
Термінами вагітності.
Наявністю та вираженістю кровотечі.
Клінічним перебігом пологів (загрожують, що починаються або розпочалися) та їх вираженістю.
Станом плода.
Ступенем розкриття шийки.
Станом плодового міхура.
Наявністю симптомів інфекції.

Вичікувальна тактика

При виникненні хворобливості внизу живота та ділянці нирок необхідно викликати «Швидку допомогу» з метою госпіталізації вагітної. Долікарська допомога їй полягає у забезпеченні фізичного та психоемоційного спокою - постільний режим, психологічно заспокійливий вплив, прийом настою або настойки собачої кропиви і глоду, відвару або екстракту кореня валеріани, спазмолітичних препаратів (Но-шпа, Дротаверин, Папаін) свічок.

Консервативне лікування загрози передчасних пологів в умовах стаціонару

Метою терапевтичного впливу є пролонгація вагітності. Ведення полягає у:

лікування загрози;
профілактики асфіксії плода;
профілактики інфекційних ускладнень на підставі вимірювань температури тіла, аналізів крові та досліджень мазків та мікрофлори цервікального каналу.

При загрозі жінці призначається постільний режим, створюються умови для фізичного та емоційного спокою, легкі седативні та спазмолітичні препарати внутрішньо, внутрішньом'язово, у вигляді ректальних свічок, магнезіальний іонофорез, голкорефлексотерапія, електрорелаксуюча терапія.

Застосування токолітиків

За необхідності застосовуються токолітичні засоби. Існують токолітики з різним механізмом придушення скорочувальної діяльності матки. До них відносяться:

бета-адреноміметичні препарати, що сприяють зменшенню вмісту в клітинах іонів кальцію (Рітодрин, Тербуталін, Гініпрал); їх застосовують внутрішньо або внутрішньовенно;
сульфат магнію (внутрішньовенно краплинно), що зменшує скоротливість та збудливість міометрію теж за рахунок зниження концентрації іонів кальцію в клітинній цитоплазмі;
нестероїдні протизапальні препарати (Індометацин ректально), що є інгібіторами простогландинового синтезу; застосування їх рекомендується після 32-го тижня вагітності (щоб уникнути ускладнень).

До токолітичних препаратів, що блокують входження кальцію в клітину, відноситься і ніфедипін. Під час досліджень впливу Ніфедипіну при загрозі передчасних пологів були отримані хороші результати в плані придушення скоротливості матки, в чому він можна порівняти або навіть перевершує бета-адреноміметики (Ритодрин та ін.), та відсутність несприятливого ефекту щодо плода. Препарат дає змогу збільшити термін вагітності до 1 тижня. Однак при його застосуванні необхідно бути обережними, оскільки препарат здатний призводити до гіпотензії, особливо ортостатичної.

Як правило, лікування починається з призначення бета-адреноміметиків або сірчанокислої магнезії. У разі їх неефективності призначаються нестероїдні протизапальні препарати та кальцієві антогоністи. Комбінація токолітичних засобів між собою застосовується тільки на термінах до 28 тижнів і при розкритті зовнішнього зіву шийки більше 2 см. Можливе подальше використання токолітиків за певною схемою як підтримуюча терапія.

Застосування гестагенів, глюкокортикостероїдів

Високим ступенем ефективності застосування з метою зупинки або профілактики передчасних пологів мають гестагени (прогестерон), до яких належить Утрожестан. Його комбінація з бета-адреноміметиками дозволяє знизити дозування останніх. Утрожестан рекомендується застосовувати обережно, у зв'язку з його властивістю підвищувати чутливість матки вагітної жінки до бактеріальної флори.

Крім того, нерідко показані антибактеріальна терапія та лікувальне ушивання шийки матки. Для запобігання розвитку РДС (респіраторний дистрес-синдром) у плода використовуються глюкокортикостероїди. Погоджувальною конференцією, що відбулася в серпні 2000 року, визнано найбільш ефективним і рекомендовано для застосування внутрішньом'язове введення Дексаметазону на термінах від 24 до 34 тижнів дворазово (по 12 мг двічі протягом 1 доби) або чотириразово (по 6 мг чотири рази 1 добу).

У виняткових випадках після ретельного спостереження лікування здійснюється в амбулаторних умовах (вдома).

Протипоказання до вичікувальної тактики

Абсолютними протипоказаннями до консервативної тактики ведення загрози передчасних пологів є:

Вагітність від 36 тижнів та більше.
Косе, поперечне розташування плода.
Ніжне передлежання у поєднанні з центральним розривом плодового міхура та відкритим цервікальним каналом.
Ознаки внутрішньоматкового інфікування.

Відносні протипоказання:

вагітність 34-35 тижнів;
ніжне передлежання плода у поєднанні з високим розривом плодового міхура та закритим цервікальним каналом;
кримінальне (поза медичним закладом) втручання у порожнину матки з метою переривання вагітності, але за відсутності явного інфікування;
багатоплідність, нефропатія, тяжка екстрагенітальна (супутня) патологія у жінки;
наявність у піхві патогенних мікроорганізмів або третій ступінь чистоти;
наявність лейкоцитозу у крові зі зсувом вліво за умови нормальної температури тіла.

При відносних протипоказаннях при загрозі передчасних пологів проводяться профілактичні заходи гіпоксії плода, антибактеріальна терапія (за показаннями), терапія основної патології та підготовка до пологів. За відсутності їх початку протягом 5 днів здійснюється їх стимуляція шляхом введення простагландинів внутрішньовенно або краплинного введення окситоцину під контролем кардіотокографії. Активне ведення необхідне у випадках:

Підозри щодо наявності аномалій плідного розвитку.
Ускладнень вагітності у вигляді тяжкого гестозу, що не піддається корекції.
Тяжкої соматичної патології у породіллі.
Вилиття вод та відсутності плодового міхура.
Наявність регулярних сутичок.
Загрози внутрішньоутробної асфіксії плода.
Наявність симптомів інфікування.

Активна тактика ведення передчасних пологів

Перший період пологів характеризується високим ступенем мобілізації адаптаційних механізмів організму вагітної та плацентарно-плідної системи. Поступове їхнє виснаження призводить іноді до швидкої зміни акушерської ситуації, порушення систем життєзабезпечення плода та розвитку його гіпоксії. У зв'язку з цим необхідно проводити постійний кардіомоніторний контроль та здійснювати індивідуальне вирішення питань щодо проведення відповідних профілактичних (кожні 2 години) та лікувальних заходів.

Після відкриття шийки до 3 см рекомендується використання епідуральної аналгезії. Вона сприяє зменшенню або усуненню больового синдрому, розширенню цервікального каналу, розслабленню м'язів тазового дна у другому періоді (період вигнання), покращенню мікроциркуляції крові в тканинах породіллі та плода, а також дозволяє зменшити ймовірність розвитку дискоординаційних маткових скорочень та підвищення артеріального тиску. Крім того, епідуральна аналгезія, на відміну від знеболювання Промедолом, не викликає гноблення дихання новонародженого.

У разі загрози швидких або стрімких пологів корекція скорочувальної функції матки проводиться за допомогою краплинного введення внутрішньовенно Партусистена. Він вводиться з певною швидкістю протягом 10 хвилин з поступовим зниженням дози до встановлення необхідної частоти та регулярності сутичок, розкриття зовнішнього зіва до 8 см та просування головки плода у вузький відділ порожнини малого тазу.

Другий період характеризується високим ступенем небезпеки травматизму (переважно черепно-мозкового) плода. Тому в період вигнання захист промежини породіллі для запобігання розриву не проводиться. З метою розтягування м'яких тканин тазового дна та полегшення проходження плоду акушер-гінеколог своїми пальцями розтягує шкіру та м'язи з боку піхви у напрямку сідничних пагорбів. За необхідності здійснюється розсічення промежини.

При передчасних пологах показаннями до вирішення за допомогою кесаревого розтину є:

Тяжка форма гестозу (прееклампсія та еклампсія).
Плацентарне передлежання.
Передчасне відшарування при нормальному розташуванні плаценти.
Поперечно розташований плід або ускладнення, що виникли, у разі його тазового передлежання.
Обтяжений акушерський анамнез у жінки у зв'язку з невиношуванням вагітності, народженням мертвого плода.

Профілактика передчасних пологів

Прийнятних у клінічному відношенні профілактичних методів діагностики, що дозволяють у тривалій перспективі (понад 3 тижні) спрогнозувати передчасність пологів, не існує.

Тести

На сьогоднішній день загальновизнаним та найбільш інформативним є тест на передчасні пологи, заснований на визначенні в цервікальному слизу на термінах після 20 тижнів глікопротеїну фібронектину. Останній у значній кількості міститься у клітинах оболонок плода та навколоплідних водах.

Виявлення в шийному слизу фібронектину свідчить про появу в ній навколоплідних вод і розглядається як провісник. Найбільш висока (до 71%) чутливість тестування за два тижні до передчасних пологів. За три тижні до них інформативність тесту становить близько 59%, а на термінах вагітності до 37 тижнів – не більше 52%. Проведення цього тесту можливе лише за умов медичного закладу.

Також існує досить інформативний тест на визначення за умов жіночої консультації передчасного порушення оболонок плода. Для самостійного визначення в виділеннях піхви навколоплідних вод пропонується тест-прокладка - "FRAUTEST amnio". Однак діагностика за допомогою цього тесту є ненадійною.

Трансвагінальне УЗД

Ще одне щодо інформативне дослідження – це ехографічне динамічне визначення довжини шийки за допомогою трансвагінального датчика УЗ приладу. Якщо довжина шийки перевищує 3 см, то ймовірність пологів протягом найближчих тижнів не перевищує 1%.

Інші профілактичні заходи

До профілактичних заходів ще до вагітності відносяться інформування жінок про фактори ризику, зведення до мінімуму будь-яких маніпуляцій на внутрішніх статевих органах, відмова від куріння та невмотивованих прийомів фармацевтичних вітамінних препаратів до та протягом 2-х місяців після зачаття. Прийом під час вагітності жінками групи ризику похідних прогестерону, антибіотиків та інших протибактеріальних препаратів за призначенням гінеколога, проведення за показаннями антибактеріальної терапії тощо.

Неоднозначний профілактичний ефект має методика накладання швів при укороченій шийці. У деяких випадках окремо або на додаток до швів на шийку матки використовується акушерський песарій. Він встановлюється в піхву і є кільцем. Це кільце при загрозі передчасних пологів має забезпечувати додаткову опору, завдяки якій зменшується тиск на нижній маточний сегмент і створюється перешкода для розкриття зовнішнього зіва і розриву оболонок плода. Однак більшість фахівців скептично відгукуються про ефективність цього медичного виробу.

Основна роль вирішенні питань профілактики патології та її ускладнень належить жіночої консультації. Її персонал займається виявленням жінок із факторами ризику, здійснює динамічне спостереження за ними, розробляє індивідуальний план профілактичних заходів, здійснює госпіталізацію до відділення патології вагітних для проведення обстеження та індивідуального адекватного лікування.

Інформованість жінок про патологію дозволяє їм ще на етапі підготовки до зачаття скористатися рекомендаціями спеціаліста, а при вагітності – вчасно звернутися за медичною допомогою. Глибокі знання лікарів та вміння їх правильно аналізувати можливі причини та ризики дають можливість уникнути необґрунтованого призначення лікарських препаратів, що нерідко призводять до побічних ефектів та ускладнень, а також знизити частоту та тяжкі наслідки цієї патології.

1. Загальні поради. Призначають токолітичну терапію. Крім того, якщо ймовірність збереження вагітності невелика і високий ризик народження глибоко недоношеної дитини, призначають препарати, що прискорюють дозрівання легенів плода. Є повідомлення про те, що ефективність токолітичної терапії підвищується під час проведення емпіричної антимікробної терапії. Після 34 тижнів вагітності токолітичні засоби не призначають, оскільки діти народжуються життєздатними, а ризик ускладнень токолітичної терапії значно перевищує користь від її застосування.

2. Токолітичні засоби – група препаратів з різним механізмом дії, що пригнічують скорочувальну активність матки. До них відносяться бета-адреностимулятори, сульфат магнію, НПЗЗ (пригнічують синтез простагландинів) та антагоністи кальцію. З усіх препаратів тільки бета-адреностимулятор ритодрин схвалений FDA як токолітичний засіб. Проте в США крім ритодрину широко застосовують сульфат магнію та тербуталін. Також є повідомлення про використання як токолітичні засоби індометацину і ніфедипіну, проте досвід їх застосування в акушерстві невеликий.

Токолітичні засоби здебільшого призначають у режимі монотерапії. Необхідно зупинити чи значно знизити скорочувальну активність матки. Лікування зазвичай починають з бета-адреностимуляторів (ритодрину або тербуталіну) або з сульфату магнію. Якщо препарат неефективний у максимальній дозі, його замінюють іншим механізмом дії. Ефективність другого препарату спостерігається у 10-20% випадків.

а. Бета-адреностимулятори. Для токолітичної терапії використовують ритодрин, тербуталін, гексопреналін, ізоксуприн та сальбутамол. Хоча лише ритодрин схвалений FDA для токолітичної терапії, США широко застосовують тербуталин. Бетаадреностимулятори викликають підвищення концентрації цАМФ з подальшим зниженням концентрації іонів кальцію в цитоплазмі. В результаті знижується активність кінази легких ланцюгів міозину та знижується скоротливість міометрію.

1) Побічна дія бета-адреностимуляторів включає тахікардію, задишку, біль у грудях, а також гіперглікемію та гіпокаліємію.

2) Протипоказання - ІХС та інші хвороби серця, які можуть загостритися на фоні тахікардії, тиреотоксикоз, артеріальна гіпертонія. Відносне протипоказання – цукровий діабет. Застосування бета-адреностимуляторів при цьому захворюванні допускається лише за ретельного контролю рівня глюкози плазми. При гіперглікемії підвищують дозу інсуліну.

3) Дози та застосування. При лікуванні бета-адреностимуляторами може розвинутись РДСВ. Причини, найімовірніше, пов'язані з інфекцією, а чи не з самими токолитическими засобами. Тим не менш, на час токолітичної терапії споживання рідини обмежують до 100 мл/год. Є повідомлення про те, що для профілактики РДСВ слід застосовувати гіпотонічні розчини.

а) Ритодрін вводять внутрішньо або внутрішньовенно. Для швидкого припинення сутичок рекомендується внутрішньовенне введення. В/в ритодрин вводять у 5% глюкозі зі швидкістю 0,05-0,1 мг/хв. Швидкість введення збільшують кожні 15-30 хв на 0,05 мг/хв до припинення сутичок. Після припинення перейм лікування продовжують ще протягом 12-24 год. Швидкість введення не повинна перевищувати 0,35 мг/хв. При побічній дії препарату її знижують. При виникненні болю в грудях введення препарату припиняють та проводять ЕКГ. Якщо ЧСС перевищує 130 хв-1, дозу ритодрину знижують. Всередину ритодрин спочатку призначають у дозі 10 мг кожні 2 години, а потім - по 10-20 мг кожні 4-6 год.

б) Тербуталін застосовують як для лікування, так і для профілактики передчасного початку родової діяльності. З профілактичною метою тербуталін зазвичай призначають внутрішньо, а для зупинки родової діяльності - внутрішньовенно. Слід наголосити, що для зупинки родової діяльності тербуталін менш ефективний, ніж ритодрин. Деякі автори рекомендують підшкірне введення тербуталіну за допомогою інфузійного насоса по 0,25 мг щогодини до припинення сутичок. Потім препарат призначають внутрішньо в дозі 2,5-5,0 мг кожні 4-6 годин. Під час лікування слідкують, щоб ЧСС у вагітної не перевищувала 130 хв-1. Деякі автори рекомендують добирати дозу тербуталіну так, щоб ЧСС перевищувала вихідну не більше ніж на 20-25%.

б. Сульфат магнію

1) Механізм токолітичної дії точно не встановлено. Відомо, що сульфат магнію знижує збудливість та скоротливість міометрію за рахунок зменшення концентрації іонів кальцію в цитоплазмі м'язових клітин.

2) Дози та застосування

а) Протипоказання включають порушення внутрішньосерцевої провідності, міастенію та тяжку серцеву недостатність. Відносне протипоказання - ХНН, оскільки препарат виводиться переважно нирками. При лікуванні сульфатом магнію можливе пригнічення дихання – під час лікування ретельно стежать за диханням вагітної. Це особливо важливо при одночасному призначенні наркотичних аналгетиків, седативних та інших лікарських засобів, що пригнічують дихання.

б) Введення препарату. 4-6 г сульфату магнію розчиняють у 100 мл фізіологічного розчину і вводять внутрішньовенно протягом 30-45 хв, після чого переходять на безперервне внутрішньовенне введення зі швидкістю 2-4 г/год до припинення або значного ушкодження сутичок. Іноді після припинення пологової діяльності незначні скорочення матки продовжуються. І тут регулярно проводять піхвове дослідження. Якщо розкриття шийки матки продовжується, дозу збільшують або призначають інший токолітичний засіб.

в) Терапевтична концентрація препарату в сироватці становить 55-75 мг%. Для її досягнення здебільшого достатньо вводити сульфат магнію зі швидкістю 3-4 г/год. Ознаки передозування - пригнічення сухожильних рефлексів та дихання. Пригнічення сухожильних рефлексів виникає при концентрації магнію в сироватці 7-10 мг%, пригнічення дихання при концентрації вище 12 мг%.

г) Якщо лікування неефективним або потрібні високі дози сульфату магнію, визначають концентрацію магнію в сироватці. Якщо вона нижча за терапевтичну (внаслідок швидкого виведення магнію нирками), допустимо підвищення дози. Якщо при терапевтичній концентрації магнію у сироватці ефекту не спостерігається, призначають інший препарат (одночасно з сульфатом магнію або замість нього).

д) За наявності у вагітної ХНН дозу сульфату магнію знижують. Під час лікування ретельно слідкують за рівнем магнію сироватки.

3) Побічна дія спостерігається рідше, ніж при лікуванні іншими токолітичними засобами. Можливі припливи (зазвичай на початку лікування), серцебиття, біль голови та сухість у роті. Іноді спостерігаються диплопія та порушення акомодації. При призначенні сульфату магнію після масивної інфузійної терапії або бета-адреностимуляторів можливий набряк легень.

а) Передозування сульфату магнію трапляється досить часто. Вона проявляється пригніченням дихання та падінням м'язового тонусу. Для усунення симптомів вводять глюконат кальцію внутрішньовенно повільно. При значному пригніченні дихання може знадобитися ШВЛ.

в. НПЗЗ вважаються ефективними токолітичними засобами. Вони можуть викликати минуще маловоддя, але протягом 1-2 діб після відміни препарату обсяг навколоплідних вод нормалізується. Також повідомлялося, що НПЗЗ викликають звуження артеріальної протоки у плода. Ризик цього ускладнення найбільш високий прийому препаратів до 32-го тижня вагітності. Через 24 години після відміни препарату прохідність артеріальної протоки повністю відновлюється.

1) Вибір препарату. НПЗЗ застосовують при неефективності або протипоказаннях до використання інших токолітичних засобів. Перед початком лікування вагітну попереджають про ризик звуження артеріальної протоки у плода та обговорюють можливість інших методів лікування.

2) Протипоказання включають алергію до саліцилатів, аспіринову бронхіальну астму, порушення гемостазу, а також тяжку ХНН та печінкову недостатність. Відносне протипоказання – виразкова хвороба.

3) Індометацин добре всмоктується при прийомі внутрішньо та ректальному введенні. У зв'язку з тим, що при регулярній родовій діяльності евакуація вмісту шлунка уповільнена, індометацин краще вводити ректально. Спочатку вводять 100 мг, а потім по 50 мг кожні 8 годин протягом 48 годин. Оскільки візуалізація артеріальної протоки за допомогою УЗД утруднена, для ранньої діагностики його звуження у плода проводять безперервну КТГ. Щоденно визначають обсяг навколоплідних вод. При підозрі на маловоддя індометацин скасовують.

4) Побічна дія спостерігається рідко. Є повідомлення про те, що НПЗЗ підвищують ризик післяпологової кровотечі. У зв'язку з цим на термін вагітності більше 32 тижнів НПЗП протипоказані.

г. Антагоністи кальцію порушують проникнення іонів кальцію в клітину, знижуючи таким чином скоротливість клітин міометрію. Проспективні дослідження антагоніста кальцію ніфедипіну показали, що він не надає несприятливого впливу на плід і ефективно наближається до ритодрину. Препарат призначають у дозі 10 мг, зазвичай під язик. Ніфедипін приймають повторно у тій же дозі кожні 15-20 хв до припинення перейм (не більше 3 доз). Після припинення сутичок ніфедипін призначають по 10 мг кожні 6 годин протягом кількох діб.

Додаткові поради. Незважаючи на широке застосування різних токолітичних засобів, поширеність передчасних пологів у західних країнах не змінилася. Причина цього, ймовірно, полягає у пізній діагностиці передчасних пологів.

1. Монотерапія. Рекомендується наступний порядок призначення препаратів. Лікування починають з бета-адреностимуляторів або сульфату магнію. Якщо ні те, ні інше неефективно, призначають НПЗЗ або антагоністи кальцію. Незважаючи на повідомлення про ефективність токолітичних засобів цих груп, жодна з них не вивчена настільки, щоб стати препаратом вибору.

2. Комбінована терапія токолітичними засобами показана тільки в крайніх випадках, наприклад на терміні вагітності до 28-30 тижнів при неефективності монотерапії та розкритті шийки матки більш ніж на 2-3 см. Продовження вагітності хоча б на 2 доби в цьому випадку дозволяє прискорити дозрівання легких плодів і значно знизити ризик загибелі новонародженого. Показано, що кожен додатковий день внутрішньоутробного перебування на термін вагітності 25-28 тижнів значно підвищує життєздатність новонародженого. При одночасному призначенні кількох токолітичних засобів жінці докладно пояснюють можливі наслідки, і навіть можливість інших методів лікування.

Неефективність токолітичних засобів часто зумовлена інфекцією. При хоріоамніоніті токолітична терапія протипоказана. При інших інфекціях, наприклад, пієлонефриті, токолітична терапія допустима, проте при цьому підвищується ризик РДСВ. Для профілактики РДСВ обмежують прийом та введення рідин (до 100 мл/год). При лікуванні кортикостероїдами протягом 24-36 годин може спостерігатись лейкоцитоз до 30 000 мкл-1 зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. При рівні лейкоцитів понад 30000 мкл-1 виключають інфекцію.

а. Ідеальної комбінації токолітичних засобів не існує. Найбільш ефективним є поєднання індометацину з сульфатом магнію або ритодрином. Також повідомлялося про застосування ритодрину у поєднанні з сульфатом магнію, проте ефективність цієї схеми практично не відрізнялася від такої при використанні кожного препарату окремо. Антагоністи кальцію не рекомендується поєднувати з іншими препаратами.

б. Одночасне призначення трьох токолітичних засобів не рекомендується, оскільки це значно збільшує ризик ускладнень, не підвищуючи ефективність лікування.

3. РДСВ – часте ускладнення токолітичної терапії. Раніше вважалося, що він обумовлений застосуванням кортикостероїдів для прискорення дозрівання легенів плода, але дослідження показали, що основна причина РДСВ при передчасних пологах – інфекція. Профілактика включає обмеження рідини. Загальне споживання рідини (всередину та внутрішньовенно) не повинно перевищувати 100-125 мл/год або приблизно 2,0-2,5 л/добу. При лікуванні токолітичних засобів для інфузійної терапії використовують 5% глюкозу або 0,25% NaCl.

4. Прискорення дозрівання легких плода

а. Кортикостероїди. У 1994 р. Національний інститут здоров'я США рекомендував кортикостероїди для прискорення дозрівання легенів плода при загрозі передчасних пологів до 34 тижня вагітності. Механізм дії кортикостероїдів у цьому випадку точно не встановлено. Можливо, вони активують ферменти, що у синтезі сурфактанта, або стимулюють вивільнення сурфактанта з альвеолоцитів II типу. Було встановлено, що кортикостероїди найбільш ефективні на 30-34 тижні вагітності. Серед новонароджених найбільший ефект лікування був відзначений у негритянських дівчаток, найменший — у білих хлопчиків. Після 34 тижнів вагітності кортикостероїди неефективні. Зазвичай призначають бетаметазон, 12 мг внутрішньо з інтервалом 12-24 год (загальна доза 24 мг), або дексаметазон, 5 мг внутрішньо кожні 6 годин (загальна доза 20 мг). Лікування починають за 24-48 год до розродження.

б. Інші способи. Розвиток та дозрівання легких плода досить складні. Як показали дослідження, важливу роль у цьому процесі відіграють T4 та пролактин. Було виявлено, що призначення бетаметазону у поєднанні з протиреліном є більш ефективним для профілактики хвороби гіалінових мембран, ніж монотерапія бетаметазоном. Хоча така схема лікування ще широко не застосовується, якщо високий ризик народження глибоко недоношеної дитини, її призначення є допустимим.

5. Антимікробна терапія. Однією з головних причин передчасних пологів вважають інфекцію. Відповідно до досліджень, антимікробна терапія значно підвищує ефективність профілактики передчасних пологів. Однак через дорожнечу та складність масового обстеження вагітних цей метод не знайшов широкого застосування. Крім того, є відомості про неефективність ампіциліну у поєднанні з еритроміцином за передчасного початку родової діяльності. Деякі автори повідомляли про ефективне застосування профілактичної антимікробної терапії у вагітних із нез'ясованими причинами передчасного початку родової діяльності. Після взяття матеріалу з каналу шийки матки на посів у цьому випадку призначають ампіцилін, 2 г внутрішньовенно 4 рази на добу. Лікування продовжують протягом 48 год і якщо результат посіву негативний, антибіотик скасовують. При алергії до пеніцилінів призначають цефалоспорини, що діють на Streptococcus agalactiae. За даними інших авторів, ампіцилін при передчасному початку родової діяльності є неефективним.

6. Крововилив у шлуночки мозку частіше виникає у дітей, народжених до 32-34-го тижня вагітності. Профілактика включає введення породіллі фітоменадіону, 10 мг/м.

Підтримуюча токолітична терапія. Після припинення регулярних сутичок токолітичну терапію продовжують протягом 12-24 годин у мінімальній дозі, достатньої для збереження нормального тонусу матки. Після цього переходять на підтримуючу терапію. Було відзначено, що підтримуюча токолітична терапія не продовжує вагітність (на тлі плацебо вагітність вдалося продовжити на 36 діб, а при прийомі ритодрину всередину – на 34 діб), проте попереджає повторне виникнення передчасної пологової діяльності. В даний час використовують різні схеми підтримуючої токолітичної терапії. Проте проспективних досліджень ефективності цього лікування не проводилось.

1. Бета-адреностимулятори. Застосовують ритодрин, 10-20 мг внутрішньо кожні 4-6 год, або тербуталін, 2,5-5,0 мг внутрішньо кожні 4-6 год. Бета-адреностимулятори викликають тахікардію, тому перед кожним прийомом вагітна повинна визначати ЧСС. Якщо ЧСС більше 115 хв-1, прийом препарату слід відкласти. Тербуталін може порушувати толерантність до глюкози. Вагітним, які приймають бета-адреностимулятори протягом тривалого часу, обов'язково проводять одногодинний пероральний тест на толерантність до глюкози з 50 г глюкози. Для підтримуючої токолітичної терапії застосовують також магнію глюконат всередину і п/к введення тербуталіну за допомогою інфузійного насоса.

2. Глюконат магнію, згідно з дослідженнями Martin з співавт., При призначенні в дозі 1 г всередину кожні 2-4 год по ефективності не поступається ритодрину і трохи рідше викликає побічні ефекти. При тривалому застосуванні можливе пригнічення секреції ПТГ та зниження рівня кальцію у сироватці. Наскільки останнє впливає на скорочувальну активність матки, залишається незрозумілим.

Опис:

Переривання вагітності між 21-м та 37-м тижнем вважається передчасними пологами. При цьому народжується життєздатна, але недоношена дитина. Не виношують вагітність до 25% жінок, із цих випадків 5-10% становлять передчасні пологи.

Передчасні пологи небезпечні для матері та плода, оскільки є причиною тяжких ускладнень (перинатальна захворюваність та смертність, внутрішні крововиливи тощо)

Симптоми:

Жінка може відзначати появу болю, що тягне внизу живота і в попереку. Болі іноді носять переймоподібний характер, тобто. можна говорити про початок сутичок. У ряді випадків пологи починаються з виливу навколоплідних вод або з відходження слизової пробки. У кожному з цих випадків потрібна термінова госпіталізація до пологового будинку.

Причини виникнення:

Насамперед інфекція. У нормі порожнина матки стерильна. Будь-який запальний процес робить стінку матки неповноцінною, тому вагітність триває доти, доки стінка матки може розтягуватися, а потім організм намагається позбутися зародка.

Саме тому не треба шкодувати грошей, часу та сил для обстеження щодо наявності інфекції. Кожна жінка - в ідеалі ще до вагітності - повинна обстежуватися на наявність інфекційних захворювань, особливо тих, які нерідко протікають безсимптомно (носійство хламідійної, уреаплазмової, мікоплазмової, токсоплазмової інфекції, вірусу простого герпесу, цитомегаловірусу). На особливу увагу повинні заслуговувати жінки, які мають в анамнезі хронічні та гострі запалення придатків матки та ендометрію (слизової оболонки тіла матки), внутрішньоматкові втручання (аборти, діагностичні вишкрібання), а також випадки мимовільного переривання вагітності. За наявності запального процесу його, звичайно, необхідно вилікувати. Підібрані лікарем препарати та процедури допоможуть вигнати інфекцію з організму ще до зачаття. Якщо з якихось причин необхідні аналізи до зачаття зроблено не були, то при діагностуванні вагітності слід неодмінно пройти відповідне медичне обстеження, та й надалі нехтувати регулярними обстеженнями не варто. Чим раніше буде виявлено присутність в організмі жінки мікробів, здатних викликати передчасні пологи або потенційно небезпечні для плода, - тим краще. Сучасна медицина має значний арсенал засобів для того, щоб знизити ризик і зараження плода.
Друга поширена причина передчасних пологів - , ІЦН (isthmus - "перешийок", місце переходу тіла матки в шийку матки, cervix - "матка"), тобто неповноцінність м'язового шару шийки матки, який при нормально протікає вагітності грає роль своєрідного сфінктера (утримує кільця) ), що не дозволяє зародку "покинути" порожнину матки. ІЦН буває вродженою (дуже рідко) та набутою. Що ж може спричинити розвиток ІЦН? Причини досить банальні: травми перешийка і шийки матки при абортах, особливо при перериванні першої вагітності, глибокі розриви шийки матки в попередніх пологах (це може статися, наприклад, при пологах великим плодом, накладення акушерських щипців), грубе насильницьке розширення цервік у порожнині матки (гістероскопії, тобто огляду порожнини матки за допомогою спеціального приладу – гістероскопа; вишкрібання ендометрію), тобто будь-які травми м'язового шару шийки матки.

Дуже часто ІЦН формується при гіперандрогенії – підвищеному вмісті в крові чоловічих статевих гормонів, які виробляються у надниркових залозах матері, а пізніше – і плода.

Інфекції та істміко-цервікальна недостатність – головні, але не єдині фактори, що зумовлюють передчасні пологи. Нерідко до передчасних пологів призводять ендокринопатії – негрубі порушення функції залоз внутрішньої секреції – щитовидної залози, надниркових залоз, яєчників, гіпофіза (при грубих порушеннях жінки, як правило, взагалі не можуть завагітніти самостійно).

Також передчасні пологи можуть виникати при перерозтягуванні матки, викликаному багатоплідною вагітністю, багатоводдям, великим плодом.

Тяжка фізична робота, хронічна стресова ситуація на роботі або вдома, будь-яке гостре інфекційне захворювання (грип, ГРЗ, ангіна, особливо з підвищенням температури тіла та ін.) теж можуть спровокувати переривання вагітності.

Лікування:

Для лікування призначають:

При передчасному початку сутичок насамперед призначають токолітичні (тобто знижують тонус матки) препарати – партусистен, гініпрал. Спочатку ці препарати вводяться внутрішньовенно, а при припиненні битв можливий перехід на таблетовані форми. Ці ліки приймають, як правило, до 37 тижнів вагітності. Як засоби, що знижують тонус матки, також використовуються сірчанокисла магнезія, 10%-й розчин етилового спирту та деякі інші препарати.

На другому етапі лікування намагаються усунути причину передчасних пологів. При виявленні інфекції призначають антибактеріальні препарати (залежно від виду інфекції), седативну (тобто заспокійливу) терапію - щоб розірвати порочне коло: до об'єктивних факторів, що підвищують тонус матки, додається страх втратити дитину, яка, у свою чергу, ще більше підвищує тонус матки.

При розвитку ІЦН терміном до 28 тижнів вагітності на шийку матки накладають "стягуючі" шви, які не дають плодовому яйцю "вивалитися" з матки. Шви накладають під короткочасним внутрішньовенним наркозом, при цьому використовуються препарати, що мають мінімальний вплив на дитину.

До комплексу лікування завжди входить гормональний препарат дексаметазон (призначаються мікродози цього гормону, тому побічні дії практично виключені). Дія його спрямована не на запобігання передчасним пологам, а на стимуляцію "дозрівання" легенів у дитини (щоб вона була в змозі самостійно дихати, якщо все-таки народиться раніше терміну).

Складнішою буває ситуація при передчасному вилиття навколоплідних вод. На термін вагітності до 34 тижнів, якщо вдалося придушити родову діяльність, стан жінки та плода нормальний, немає підвищення температури тіла, немає запальних змін у крові, можливе збереження та пролонгування вагітності з обов'язковим призначенням антибактеріальних препаратів для профілактики інфекційних ускладнень. (Справа в тому, що відходження вод свідчить про порушення цілісності плодового міхура. Отже, піхва повідомляється тепер із порожниною матки, тобто шлях інфекції відкритий, і прийняття антибактеріальних препаратів – життєво необхідний захід.)