майбутній мамі 

Перевертання плоду вручну зовнішнє. Чому тазове передлежання плода вважається небезпечним, які причини його викликають і як протікають пологи? Види тазового передлежання

До певного терміну дитина в утробі матері знаходиться в постійному русі і може кілька разів поміняти своє становище. Найбільш сприятливим для пологів вважається головне передлежання, коли плід розташований вертикально головкою вниз. В цьому випадку пологи проходять без ускладнень.

Приблизно в 5% випадків плід займає тазове передлежання, при якому він знаходиться головкою вгору. Якщо пологи проходять природним шляхом, першими на світ з'являються ніжки і таз, а головка народиться останньою. До патологічних відноситься поздовжньо-поперечне положення, при якому пологи самостійно відбутися не можуть.

Щоб уникнути негативних наслідків вагітної може бути рекомендовано зробити кесарів розтин. Але і хірургічне втручання багатьма майбутніми матерями розцінюється як вкрай небажане. Як альтернативний варіант при тазовому передлежанні може бути використаний зовнішній акушерський поворот, свого часу запропонований Архангельським.

Причини формування предлежания

Всі причини, які можуть провокувати неправильне положення, можна розділити на дві групи. Перша викликана особливостями або патологіями матері. До них відносяться:

  • аномалії в будові матки;
  • порушення обсягу навколоплідних вод (маловоддя або багатоводдя);
  • обвиття пуповиною, яка перешкоджає дитині повернутися голівкою вниз;
  • вагітність двійнею (трійнею);
  • фіброма матки великих розмірів, яка створює механічні перешкоди для нормального положення;
  • пороки розвитку і аномалії в будові кісток таза матері;
  • аномалії в розвитку плаценти;
  • незначний перерву між вагітностями, особливо якщо в попередній було кесарів розтин;
  • зниження тонусу матки - частіше зустрічається у багато разів народжували або у тих, хто переніс множинні аборти, вискоблювання, кесарів розтин або інші операції на матці;
  • спадковий фактор.

Тазове передлежання представляє певні ризики для дитини. Смертність при пологах в цьому випадку в 9 разів вище, ніж при звичайному головному передлежанні. 80% вагітностей з таким показником закінчуються кесаревим розтином. При пологах у породіллі підвищується ризик розриву внутрішніх статевих органів, а у дитини може розвинутися асфіксія, гіпоксія, з'явитися гематоми. Пологи часто ускладнюються слабкістю родової діяльності.

До 36-го тижня плід може змінювати своє положення. Якщо у матері було відзначено тазове передлежання до цього терміну, це ще не означає, що воно збережеться до самих пологів. В цьому випадку займають вичікувальну позицію. Після 36-го тижня шанси на природне поліпшення стану мінімальні. У цьому випадку необхідна медична допомога.

Діагностика неправильного положення

Передлежання визначають не раніше 22-го тижня гестації. Явище частіше зустрічається у повторнородящих жінок. Перебіг вагітності при тазовому або поперечному передлежанні не має будь-яких специфічних особливостей.

Діагностика патології не становить труднощів. При зовнішньому огляді звертають увагу на невідповідність висоти стояння дна матки і окружності живота, наявність великих частин плода в бічних відділах, прослуховування серцебиття в області пупка.

Найбільш інформативний метод діагностики - це. З його допомогою не тільки встановлюють неправильне положення, але і визначають місце знаходження плаценти, приблизний вага майбутньої дитини, кількість навколоплідних вод, наявність пухлин або вузлів в тілі матки, порушення внутрішньоутробного розвитку.

Коли проводять зовнішнє акушерський поворот?

Якщо на УЗД було встановлено неправильне положення плода, існує ряд заходів, які можуть перевести його в головне передлежання без медичного втручання. Вагітній рекомендують виконання спеціальної гімнастики, вправи на фітбол, заняття плаванням або аквааеробікою. Повноцінна фізична активність стимулює дитини зайняти сприятливе для пологів положення.

Серед рекомендованих вправ можна виділити знаходження протягом 15 хвилин в колінно-ліктьовий позиції по кілька разів на день і швидкі перевороти з боку на бік з проміжками в 10 хвилин. Однак, як показує практика, подібні вправи не відрізняються дуже високою ефективністю.

Слід враховувати протипоказання до корригирующей гімнастики - загроза передчасних пологів, низьке прикріплення плаценти, вузький таз, підвищений артеріальний тиск.

Коригуюча гімнастика при тазовому передлежанні плода

Якщо передлежання до 34-35-му тижні залишилося незмінним, один з виходів у цій ситуації - це застосування зовнішнього акушерського повороту. Дана техніка відома давно, але протягом багатьох років застосовувалася досить рідко, оскільки, не бажаючи ризикувати, багато лікарів надавали перевагу проводити кесарів розтин. Сучасне обладнання зробило можливим контроль і спостереження за станом матері та плоду під час проведення повороту, що стало причиною того, що медики все частіше повертаються до даному методу і відмовляються від проведення оперативного втручання.

Зовнішній акушерський поворот повинен здійснюватися лікарем в умовах стаціонару.

Процедура може бути здійснена лише за наявності таких умов:

  • один плід масою більше 3700 г;
  • цілісність плодового міхура;
  • нормальна кількість навколоплідних вод;
  • відсутність підвищеного або зниженого тонусу матки;
  • розмір тазу жінки відповідає нормі;
  • задовільний стан жінки і відсутність аномалій внутрішньоутробного розвитку плода.

Процедуру проводять тільки при оснащенні операційної УЗД-апаратурою і при наявності можливості надати екстрену медичну допомогу в разі непередбачених обставин.

Протипоказання

Зовнішній акушерський поворот не проводять, якщо в анамнезі було діагностовано звичне невиношування вагітності та передчасні пологи. Симптоми пізнього токсикозу, такі як підвищений артеріальний тиск, порушення серцевого ритму, набряки як результат поганої роботи нирок, також є протипоказанням.

До іншим протипоказань відносяться:

  • вагітність двійнею, трійнею;
  • плід вагою понад 4 кг;
  • обвиття пуповиною;
  • порушення цілісності плодового міхура і підтікання вод;
  • наявність міоми матки великих розмірів або множинних міоматозних вузлів;
  • виражена;
  • ризик кровотечі і відшарування плаценти;
  • попередні пологи за допомогою кесаревого розтину;
  • вироблені раніше операції на матці.

До відносних протипоказань відноситься зайву вагу вагітної.

Приблизно у 15% жінок є негативний резус крові. Перед проведенням маніпуляції враховують наявність або відсутність в крові антирезусних антитіл. Акушерський поворот неможливий при наявності антитіл, що зазвичай трапляється при повторних вагітностях. Якщо антитіла відсутні, негативний резус-фактор не є протипоказанням.

Як проводять процедуру?

Процедура повороту проходить в кілька етапів:

  1. Госпіталізація жінки на 35-36-му тижні вагітності і повне інформування майбутньої матері про майбутню маніпуляції, її моральна підготовка.
  2. Проведення УЗД і КТГ для оцінки стану вагітної, визначення розташування плаценти, оцінки готовності жіночого організму до майбутніх пологів.
  3. Загальна підготовка до процедури, що включає спорожнення кишечника і сечового міхура.
  4. Проведення - введення токолитики, препаратів, що гальмують скоротливу активність матки.
  5. Проведення зовнішнього акушерського повороту.
  6. Контрольне УЗД і КТГ для оцінки стану плода та профілактики ускладнень.

Імовірність збереження головного передлежання до пологів становить близько 60-70%. Якщо поворот виробляють на більш пізньому терміні, ефективність процедури знижується.

Наскільки болюча маніпуляція?

Під час її проведення вагітна відчуває певний дискомфорт, який все ж таки не є підставою для введення анестезії. Повторнородящих переносять проведення акушерського повороту легше. В окремих випадках показана епідуральна анестезія.

Пацієнтка повинна лягти на спину на кушетку, а лікар зайняти положення поруч, обличчям до неї. Одна рука лікаря знаходиться на ділянці таза, а друга - на голівці плода. Акуратними, але ритмічними і наполегливими рухами виробляють зміщення сідниць в сторону спинки, а спинки - в сторону головки. Головку зміщують в сторону черевної стінки плоду.

Техніка проведення акушерського повороту допускає його здійснення як по ходу, так і проти годинникової стрілки, в залежності від позиції плода. При поперечному положенні плід спочатку переводять в тазове, а потім в головне положення.

Контрольне УЗД дозволяє переконатися в тому, що всі процедури були зроблені правильно. В обов'язковому порядку здійснюють контроль серцебиття плоду і. Але найчастіше успішний результат повороту ще не гарантує, що дитина збереже головне передлежання до самих пологів. Можливо його повернення в тазове положення.

Які заходи необхідно вжити, щоб знизити ризик рецидиву тазового положення?

Для закріплення сприятливого для пологів положення дитини, використовують спеціальний бандаж. Він являє собою стрічку шириною 10 см, яку закріплюють на рівні пупка. Така фіксація виключає повернення плода в поперечне або тазове положення. Бандаж необхідно носити протягом 2 тижнів, тобто практично до самих пологів.

Чи небезпечний зовнішній акушерський поворот?

Існує думка, що він заборонений через підвищену небезпеку для плода.

Дійсно, проведення повороту має певні ризики, але кесарів розтин і навіть природні пологи при тазовому положенні не менш небезпечні.

Нанести травму дитині практично неможливо, оскільки він надійно захищений навколоплідними водами. Процедура триває всього кілька хвилин, а в цілому жінка проводить в медичній установі близько трьох годин (враховується час проведення попереднього і контрольного УЗД і підготовки).

Як правило, повторне відвідування лікаря призначається через 1-2 дня для того, щоб оцінити успішність проведення повороту. Якщо все пройшло добре, чекають природних пологів. В іншому випадку пацієнтка готуватися до кесаревого розтину.

Показник невдач становить близько 30%. Як правило, вони пов'язані з протипоказаннями, зазначеними вище. Якщо поворот провести не вдалося, пацієнтці необхідно забезпечити повний спокій, щоб не допустити пошкодження плодового міхура і не спровокувати.

Іноді маніпуляція може спровокувати передчасні пологи. Це не критично, оскільки поворот здійснюють не раніше 35-го тижня, коли плід вже цілком життєздатний.

можливі ускладнення

Проведення зовнішнього акушерського повороту здійснюється тільки в спеціалізованій установі, тому ризик розвитку ускладнень становить не більше 1%. У ряді випадків можливі наступні негативні наслідки:

  • передчасне відшарування плаценти;
  • дистрес плода;
  • передчасний розрив плодового міхура;
  • поява сильного кровотечі;
  • розрив матки;
  • інфекційні ускладнення в післяпологовому періоді.

Про передчасному відшаруванні плаценти свідчать кровотеча і сильні схваткоообразние болі, що посилюються при пальпації. При невеликій втраті крові, відсутності ознак гіпоксії у плода і задовільному стані вагітної, приймають рішення про збереження гестації. Якщо відшарування прогресує, необхідно термінове кесарів розтин, щоб не допустити гіпоксії (нестачі кисню) плоду. Недостатнє надходження кисню веде до розвитку проблем неврологічного характеру і відставання дитини у фізичному і розумовому розвитку.

Дистрес плода (внутрішньоутробна асфіксія) також згубним чином позначається на стані дитини. Внаслідок ненадходження кисню відбувається крововилив в головний мозок, серце, печінку, нирки. Головна ознака асфіксії новонародженого - порушення дихання, негативним чином позначається на серцевої діяльності малюка і функціонуванні його нервової системи.

В майбутньому у дітей, які перенесли асфіксію в пологах, розвиваються синдром гіперзбудливості, гідроцефалія, схильність до судом і інші неврологічні проблеми.

Розрив матки - дуже рідкісне явище, в більшості випадків відбувається при наявності рубців, що залишилися від попереднього кесаревого розтину або хіругіческіх операцій. Для усунення розривів виробляють ушивання органу з подальшим призначенням антибіотиків і препаратів, що перешкоджають тромбоутворення.

Погоджуватися на проведення зовнішнього акушерського повороту або розраховувати на, вирішує сама жінка після зважування всіх аргументів «за» і «проти», а також після консультації з лікарем. Навіть при наявності певних ризиків при процедурі, слід не забувати, що природні пологи завжди краще хірургічного втручання.

Це операція, за допомогою якої можна змінювати несприятливий для перебігу пологів положення плода на сприятливе, причому завжди тільки поздовжнє. Існують наступні способи акушерського повороту: зовнішній поворот на голівку, рідше на тазовий кінець; внутрішній поворот при повному відкритті маткового зіва - класичний, або своєчасний, поворот.

Зовнішній поворот плода проводиться лікарем тільки зовнішніми прийомами через без будь-якого впливу з боку піхви. Показання: поперечні і косі положення плода, тазові передлежання плоду. Умови для проведення: хороша рухливість плода (при відійшли водах поворот не показаний); нормальні розміри таза (справжня кон'югата не менше 8 см); відсутність показань до швидкого закінчення пологів (, передчасне відшарування і ін.).

Техніка. Зовнішній поворот, особливо у багато, можна робити без наркозу. При косих положеннях плода іноді досить буває укласти породіллю на той бік, у бік якого відхилена передлежачої частина. Наприклад, при лівому косому положенні плода (голівка вліво) жінку укладають на лівий бік. При такому положенні дно матки разом з сідницями плода відхиляється вліво, а головка - в протилежну сторону, до входу в.

При ясно вираженому поперечному положенні плода для повороту потрібні спеціальні зовнішні прийоми. Породіллі за 30 хвилин до операції вводять підшкірно 1 мл 1% розчину (для деякого розслаблення маткової мускулатури з тим, щоб подальші маніпуляції не завдавали зайвих занепокоєнь). Породілля лежить на кушетці (краще на твердій) на спині, зі злегка зігнутими і притягнутими до живота ногами. Сидячий збоку на краю кушетки акушер кладе обидві руки на породіллі так, щоб одна його рука лягла на головку, захоплюючи її зверху, а інша - на тазовий кінець плода, охоплюючи нижню його сідницю (рис. 1). Обхопивши таким чином, однією рукою тиснуть на головку плоду у напрямку до входу в таз, а інший підштовхують тазовий кінець догори, на дно матки. Всі ці маніпуляції робляться наполегливо, але вкрай дбайливо, допустимі тільки під час паузи, в момент повного розслаблення матки; при настала сутичці рука акушера залишається на місці, утримуючи плід в зайнятій позиції.

Мал. 1. Зовнішній поворот на голівку при поперечному положенні плода (передній вид).
Мал. 2. Загальні правила зовнішнього профілактичного повороту (по ходу стрілок) при тазових передлежання: зміщення сідниць в сторону спинки, спинки в сторону головки, головки у напрямку до входу в таз.
Мал. 3. Захоплена вищерозміщена ніжка (задній вид поперечного положення).

Зовнішній поворот на голівку при тазових передлежання, так званий профілактичний поворот, робиться на 34-36-му тижні в умовах стаціонару лікарем. Загальні правила профілактичного повороту - см. Рис. 2. Після повороту необхідно систематично спостерігати за вагітною. Якщо головне передлежання знову замінюється тазових, негайно проводять поворот повторно.

Для попередження тазового передлежання і виправлення його в головне запропонований наступний метод. Вагітній (в терміни від 29 до 40 тижнів) наказують заняття: лежачи на ліжку (кушетці), вона повинна поперемінно повертатися то на один, то на другий бік, залишаючись на кожному з них по 10 хвилин. Вправи повторюються 3-4 рази (в середньому на кожне заняття витрачається 60-80 хвилин.), Зайнята проводять 3 рази на день перед їжею. Після кількох занять (зазвичай в перші 7 днів) відбувається поворот плода на голівку. Після встановлення головки з метою попередження рецидиву тазового передлежання вагітної рекомендують лежати на боці, відповідному позиції плода, і на спині, а також носити фіксуючий. Вагітна повинна відвідувати лікаря не рідше одного разу на тиждень. При рецидиві проводять додаткові заняття.

Класичний внутрішній поворот виробляє. В екстрених випадках при неможливості викликати лікаря класичний внутрішній поворот може призвести. При проведенні внутрішнього акушерського повороту одну руку вводять в матку, інший через черевну стінку породіллі допомагають першої. Показаний класичний внутрішній поворот при поперечному положенні плода, а також при небезпечних для матері передлежачих (наприклад, лобне) і вставлениях головки (наприклад, задні-тім'яної). При класичному повороті можна повернути плід з поперечного положення (іноді поздовжнього) на головку і на ніжку. Поворот на головку в даний час практичного значення не має. Умови для повороту: повне відкриття маткового зіва, повна рухливість плода. Протипоказанням до внутрішнього повороту служить запущене поперечне положення плода.

Техніка внутрішнього класичного повороту на ніжку при поперечних положеннях. Слід розрізняти три етапи: 1) введення руки, 2) відшукування і загарбання ніжки і 3) власне поворот плода. При поперечному положенні плода рекомендується вводити руку, відповідну тазового кінця плода, вважаючи сторону акушера.

При передньому виді поперечного положення (спинка наперед) слід захоплювати нижележащую ніжку плода (при захопленні вищерозміщеної ніжки легко може вийти задній вид, що невигідно для ведення пологів); при задніх видах поперечного положення слід захоплювати вищерозміщених ніжку (рис. 3), так як легше задній вид перевести в передній. При відшукування ніжки плода рекомендуються два способи «короткий» - руку проводять прямо до ніжки плода і «довгий» - просувають руку уздовж спинки плода на сідниці, потім по, до відповідної ніжки. Захоплюють завжди одну ніжку всією рукою (рис. 4) або двома пальцями (рис. 5). При відшукування ніжки рукою, що лежить на черевній стінці ( «зовнішня» рука), допомагають руці, введеної в матку ( «внутрішня» рука). «Зовнішня» рука лежить на тазовому кінці плода, зводячи його до входу в таз назустріч «внутрішньої» руці.

Як тільки ніжка плоду буде знайдена і захоплена, необхідно негайно перенести «зовнішню» руку з тазового кінця на головку і відштовхувати її на дно матки (рис. 6). Якщо цього не зробити, залишити руку в колишньому положенні і натискати нею на тазовий кінець, може відбутися утиск головки - ускладнення, яке загрожує повною невдачею повороту.


Мал. 4. Ніжка захоплена всією рукою. Мал. 5. Ніжка захоплена двома пальцями. Мал. 6. Ніжка захоплена «внутрішньої» рукою, «зовнішня» рука переміщена з тазового кінця на головку і відштовхує її на дно матки.

Правила повертиванія плода (самого повороту): тракцию (потяг) виробляють поза сутичкою; тракцию роблять вниз, у напрямку до (при тракціях на себе, а особливо догори, буде заважати симфіз); роблять тракції до тих пір, поки з статевої щілини вийде коліно. Коли ніжка виведена до коліна і плід прийняв поздовжнє положення, поворот закінчено.

Далі, якщо немає протипоказань, пологи можна надати силам організму і вести так само, як при неповному ножному передлежанні. В даний час більшість акушерів дотримується іншої тактики: в інтересах плода слідом за зробленим поворотом зараз же роблять операцію вилучення плоду за тазовий кінець (див.).

Внутрішній класичний поворот плода на ніжку при головному передлежанні робиться за тими ж правилами, що і при поперечному положенні плода.

Показання: необхідність терміново закінчити пологи. Під і матку якомога глибше (до ліктя) вводять руку, відповідну дрібним частинах плода, вважаючи сторону акушера. При проведенні руки в матку треба попередньо відштовхнути головку в сторону і, що особливо важливо, не забути вчасно перевести «зовнішню» руку з тазового кінця на головний, після того як буде захоплена ніжка. головки в цих випадках особливо невигідно.

При акушерському повороті з головки на ніжку легко змішати ніжку з ручкою. Щоб уникнути цього, необхідно глибше вводити руку, а потім при захопленні ніжки звертати увагу на п'ятковий бугор, який служить відмінністю ніжки від ручки.

Ускладнення при акушерському повороті і допомогу при них. 1. Випадання ручки,. Випала частина назад не вправляють, так як заправлена \u200b\u200bчастина зазвичай знову випадає. На випала ручку слід накласти петлю, щоб в подальшому вона не могла закинути за головку. 2. Акушерський поворот не вдається, тому що тракція робиться неправильно (на себе або вгору, а не вниз). 3. Акушерський поворот робиться неправильно - під час сутички, тоді як його треба робити поза сутичкою. 4. Обмеження головки (не перенесену «зовнішня» рука після загарбання ніжки з тазового кінця на головний). Необхідно перш за все обережно спробувати відштовхнути головку. При невдачі слід звести другу ніжку (створити собі більше простору в порожнині матки) і знову зробити спробу відштовхнути головку. Якщо і це не вдається, необхідно робити перфорації голівки. 5. Перехрещування ніжок: упирається в симфіз ніжка, перехрещуючись з нізводімой ніжкою, заважає повертиванію плода. Необхідно звести і другу ніжку.

Відомо, що у деяких вагітних плід знаходиться в тазовому передлежанні. Існує багато думок, яка допомога необхідна таким жінкам. І в той же час існує єдина позиція, підтримана всіма провідними акушерами світу і озвучена Всесвітньою організацією охорони здоров'я. До єдиної думки прийшли тому, що воно сформульовано на підставі якісних наукових досліджень, а не на думці окремих фахівців. У цій статті я спробую розповісти про допомогу, яка повинна бути запропонована вагітної згідно з міжнародними рекомендаціями.

Чому акушери не люблять тазове передлежання плода?

Пологи з тазовим передлежанням мають більший ризик для здоров'я плоду.

Що відомо про ефективність лікування при тазовому передлежанні?

По-перше, вас не повинно хвилювати, як плід розташований в матці до 36-37 тижнів. Ймовірно, що він абсолютно самостійно може зайняти головне передлежання до цього терміну. Гімнастика, яка часто пропонується вагітним, виявилася неефективною (частота поворотів плода у тих, хто виконує і не виконує спеціальні вправи, однакова). Як спосіб розродження зазвичай пропонується кесарів розтин, але можливі і самостійні пологи (про це можна сказати тільки після УЗД напередодні пологів і аналізу клінічної ситуації досвідченим акушером).
Багато клінік в світі повністю відмовилися від самостійних пологів при тазовому передлежанні, родоразрешена таких вагітних кесаревим розтином. Однак, часто пропонований в РФ аргумент, що пологи в тазовому передлежанні у хлопчиків ведуть до чоловічого безпліддя, не має під собою наукових доказів. Ця історія про чоловіче безпліддя є мусованому в російській акушерської літературі темою, за межами СРСР про нього і не чули.

Щоб уникнути кесаревого розтину у всіх індустріально розвинених країнах вагітним пропонується провести зовнішній поворот плода на голівку. Акушер шляхом легких натиснень на живіт виробляє поворот плода, і він ставати в головне передлежання. Це є найбільш безпечною і часто виконуваної маніпуляцією в акушерстві, яка практикується в усьому світі. Методика проведення повороту відрізняється від раніше виконуваних, а головне вона проводитися під контролем УЗД і КТГ, це означає, що акушер має гарне уявлення про те, що відбувається всередині.
Існує багато домислів про цю маніпуляції, які мені доводиться чути і від пацієнтів, і від медичних працівників. За багаторічну практику (виконую повороти з 2001 р) я не спостерігав ускладнень цієї маніпуляції. Хоча ризик деяких ускладнень є, і він обговорюється з вагітною перед маніпуляцією, але ризик таких ускладнень вкрай малий. Цей ризик не можна порівняти з ризиком від операції кесаревого розтину або пологів в тазовому передлежанні.

Найчастіше побоювання, яке висловлює вагітна, що плід можна травмувати або пошкодити. Травмувати плід при виконанні повороту неможливо, він знаходиться в стані гідроневесомості і захищений навколоплідними водами, а поворот здійснюється легкими рухами. У світі про таке ускладнення не повідомлялося, хоча маніпуляція виконується в великій кількості.

Маніпуляція за часом триває від декількох секунд до декількох хвилин. Хоча весь процес займе близько 2-3 годин, тому що попередньо виконується УЗД, записується КТГ до і після виконання повороту. Після повороту вагітна йде додому. Зазвичай ми просимо відвідати пологовий будинок через 1-2 дня. Якщо поворот успішний, то жінку чекають звичайні пологи.

Приблизно в 30-40% випадків поворот не вдається. Чим більше термін вагітності, тим більше невдач. Найчастіше невдача полягає в тому, що в процесі обстеження вагітної перед поворотом знаходяться протипоказання до його проведення. Рідше поворот проводиться, але повернути плід не вдається. Для тих, хто хоче отримати більш наукову інформацію, можна звернутися до бібліотеки репродуктивного здоров'я Всесвітньої організації охорони здоров'я. Благо, в 2008 році її резюме переведено на російську мову.

Тазове передлежання плода зустрічається в 3% -5% випадків при доношенном терміні вагітності. Пологи через природні родові шляхи при тазовому передлежанні плода пов'язані з високими ризиками як з боку матері, так і з боку плоду. Таким чином, тазове передлежання в даний час вважається патологічним, навіть якщо ідеально дотримані умови, необхідні для пологів через природні родові шляхи, і плід є відносно невеликим по відношенню до розмірів тазу матері. При вагінальному розродженні може відбуватися закидання ручок і голівки плоду, що може призводити до його травмування.

В даний час найбільш частим методом розродження при тазовому передлежанні є операція кесаревого розтину (90%). Серед показань до застосування кесаревого розтину тазове передлежання стоїть на третьому місці серед інших в усьому світі. Однак, дана операція не дає можливості повністю виключити ризик травматизації плоду, так як при його витяганні також можливо закидання ручок і голівки плоду, і для їх звільнення необхідно застосування складних маніпуляцій.

Для виправлення тазового передлежання сьогодні у всьому світі використовується ЗОВНІШНЄ Акушерсько ПОВОРОТ ПЛОДА НА голівки , Запропонований ще в кінці позаминулого століття російським акушером Архангельським Б.А.

Зовнішній акушерський поворот плода на голівку (Напп) - це процедура, в ході якої лікар зовні через стінку матки перевертає плід з тазового передлежання до головного. Успішна спроба Напп дозволяє жінкам народити самостійно, уникнути кесаревого розтину.

Що необхідно для проведення зовнішнього акушерського повороту плода на голівку?

Зовнішній акушерський поворот плода на голівку проводиться до початку родової діяльності, зазвичай, починаючи з 36 тижнів вагітності.

Необхідно проконсультуватися з лікарем і провести ультразвукове дослідження для підтвердження факту тазового передлежання плода і визначення умов для проведення Напп, починаючи з 34-35 тижнів вагітності.

Коли можливе проведення Напп:

  • З 36 - 37 тижнів, так як при більш ранньому застосуванні велика ймовірність його повернення в тазове передлежання.
  • При наявності одноплодной вагітності.
  • За умови рухливості сідниць плода (якщо вони щільно притиснуті до входу в таз матері, змінити положення плода буде вкрай складно).
  • Достатній кількості навколоплідних вод. При маловодді проведення даної маніпуляції може бути травматичним для плоду, тоді як при багатоводді велика ймовірність зворотного повороту плода в тазове передлежання.
  • При зігнутому положенні голівки плоду

Коли неможливе проведення Напп:

  • При розриві плодових.
  • У разі, якщо у пацієнтки є протипоказання до застосування препаратів, які використовуються для розслаблення матки (токолізу).
  • При наявності акушерських показань або показань з боку здоров'я матері для розродження шляхом кесаревого розтину.
  • При разгибательном положенні голівки плоду.
  • При наявності у плода вроджених особливостей розвитку.
  • При багатоплідній вагітності.
  • При наявності особливостей будови матки у вагітної

Однак, крім цього, існує ряд факторів, які можуть сприяти або, навпаки, служити протипоказанням до проведення зовнішнього акушерського повороту плода на голівку, і визначити які може тільки лікар при безпосередньому обстеженні вагітної.

Як проводиться Напп

Для проведення маніпуляції необхідна госпіталізація в пологовий будинок. Попередньо проводиться додаткове обстеження вагітної в необхідному обсязі, включаючи ультразвукове дослідження.

При проведенні Напп:

Безпосередньо перед початком маніпуляції проводиться запис КТГ для оцінки стану плода.

Проводиться введення препаратів, що запобігають скорочення матки (токолитики).

Обома руками тримаючись за поверхню живота вагітної, однією - за голову плода, а інший - за сідниці плода, лікар штовхає і обертає плід в положення «вниз головою». Вагітна може відчувати певний дискомфорт під час процедури. Ступінь дискомфорту залежить від індивідуальної чутливості кожної пацієнтки.

Після того, як процедура успішно завершена, повторно проводиться запис КТГ, щоб переконатися, що плід відчуває себе добре і успішно переніс процедуру. Зазвичай ще протягом доби проводиться контроль стану матері і плоду, після чого пацієнтка виписується і продовжує вагітність до настання спонтанних пологів.

Якщо лікар зауважує погіршення стану плода за даними моніторингу, то процедуру негайно припиняють.

Якщо перша спроба не була успішною, ваш лікар може запропонувати ще одну спробу за умови повного благополуччя плода.

Напп виконується ТІЛЬКИ в умовах пологового відділення, де є можливість для екстреного розродження, якщо це необхідно.

Ризики, пов'язані з проведенням Напп

За умови проведення постійного моніторингу за станом плоду, постійного токолізу (введення препаратів розслаблюючих матку) ризики від проведення даної маніпуляції мінімальні. Ускладнення від її використання зустрічаються менш, ніж в 1-2% випадків.

До ускладнень Напп відносяться:
- стиснення або «скручування» пуповини. В цьому випадку постійний моніторинг стану плода дозволяє відразу зафіксувати його погіршення і зупинити процедуру.
- відходження навколоплідних вод або розвиток родової діяльності. Дане ускладнення можна вважати відносним, так як поворот в більшості випадків проводиться при доношенном терміні вагітності.

Будь-яке відхилення від нормального перебігу процедури є приводом для зупинки маніпуляції і вирішення питання про вибір подальшої тактики ведення.

Проведення Напп при резус-негативної приналежності крові матері.

Наявність изоиммунизации по резус фактору (тобто, присутність антирезусних антитіл в крові матері) є протипоказанням до проведення даної процедури, так як збільшує ризик розвитку анемії у плода.

При відсутності изоиммунизации (відсутності антирезусних антитіл) можливе проведення Напп з проведенням профілактики шляхом введення антирезусного імуноглобуліну.

Якщо у вас виявлено тазове передлежання плода і ви хочете знати про подальші можливості ведення вагітності, пологів, проведенні зовнішнього акушерського повороту плода на голівку, наявності показань і протипоказань до його проведення, зверніться за консультацією до наших фахівців.

1

Зовнішній акушерський поворот плода є одним з найдавніших методів застосовуваних в акушерстві. У різні роки ставлення до цього методу у акушерів гінекологів змінювалося. В останнє десятиліття інтерес до зовнішнього акушерського повороту плода значно виріс. Це пов'язано з впровадженням в акушерську практику рекомендації вказує на більшу безпеку проведення кесаревого розтину при тазовому передлежанні плода. Зовнішній акушерський поворот став безпечною альтернативою кесаревого розтину. Ми публікуємо огляд літератури і результати нашого досвіду застосування даної маніпуляції.

зовнішнє акушерський поворот плода

тазове передлежання плода

частота кесаревого розтину

1. Notzon F.C., Cnattingius S., Bergsjo P., et al. Cesarean section delivery in the 1980s: international comparison by indication. Am J Obstet Gynecol. Feb 1994; 170 (2): 495-504.

2. Hofmeyr GJ1, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term.

3. Carl V Smith, C.JM Van De Ven et al External Cephalic Version. Updated: Dec 28, 2015 http://emedicine.medscape.com/article/1848353-overview

4. Fernandez C.O., Bloom S.L., Smulian J.C., Ananth C.V., Wendel G.D. Jr. A randomized placebo-controlled evaluation of terbutaline for external cephalic version. Obstet Gynecol. 1997. №5: P.775-9.

5. Hannah M.E., Hannah W.J., et. al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial Lancet. 2000. № 356 (9239): P. 1375-83.

6. Кукарская І.І. Профілактика та резерви зниження материнської смертності в тюменської області Автореф. дис. докт. мед. наук. - Москва квiтня, 2012 - 41 с.

В даний час, відзначається зростання частоти кесаревого розтину в усіх регіонах світу з доступною медичною допомогою. Це сприяє збільшенню ускладнень, пов'язаних з оперативним розродження і збільшує ризики ускладнень в наступну вагітність і пологи. Проблема збільшення частоти кесаревого розтину актуальна і для РФ, хоча наша країна і не є лідером цього тренда, але необхідно враховувати, що в багатьох країнах одна з провідних причин підвищення частоти кесаревого розтину - вибір вагітної при відсутності медичних показань, це для нашої країни не є легальною підставою для операції. У РФ зростання частоти кесаревого розтину обумовлений суто медичними причинами.

Класично, приблизно 85% операцій кесарів розтин виконаних за медичними показаннями проводиться за 4 основними причинами: післяопераційний рубець на матці; тазове передлежання плода; дистоция пологів; дистрес плода.

На Півдні Тюменської області частка кесарева розтину, виконаного у зв'язку з тазовим передлежанням плода становить 11,2% від усіх операцій кесарів розтин. Однак, в дійсності, вплив тазового передлежання на частоту кесарева розтину ще вище. Основним показанням до операції є післяопераційний рубець на матці. І у цих жінок необхідність в кесаревому розтині, частіше продиктована рішенням, прийнятим в попередню вагітність, коли виконувалася перша операція і частина з цих жінок була первинно оперирована в зв'язку з тазовим передлежанням плода.

Незважаючи на те, що пологи з рубцем на матці міцно увійшли в практику, необхідно визнати, що більшості вагітних з рубцем на матці має бути повторне кесарів розтин. Тому роль профілактики первинного кесаревого розтину така висока. Зовнішній акушерський поворот безсумнівно є одним із способів такої профілактики.

Тактика надання медичної допомоги при тазовому передлежанні змінювалася за останні два десятиліття. Ще відносно недавно тазове передлежання нерозглядалася як привід для проведення кесаревого розтину. Але в міру розвитку медицини, знижувалися перинатальні ризики, народжувати ставало все безпечніше, одночасно з цим ставала все безпечніше сама операція кесарів розтин. Публікація мультицентрового рандомізованого дослідження в 2000 р змусило акушерів переглянути свої практики. За даними цього дослідження, в медичних установах з низьким рівнем перинатальної смертності, кесарів розтин при тазовому передлежанні плода є більш безпечним способом розродження ніж самостійні пологи. Результати дослідження викликали безліч суперечок і критики, і до теперішнього часу спосіб розродження при тазовому передлежанні обговорюється. Але тим не менш, це досить якісне дослідження, результати якого зобов'язує акушерів-гінекологів доносити цю інформацію до своїх пацієнтів, в результаті чого, при тазовому передлежанні плода пацієнти зазвичай вибирають кесарів розтин.

З огляду на, що у 3-4% вагітних в доношені терміни тазове передлежання плода, перехід на тактику оперативних пологів значно посилив тренд на збільшення частоти кесаревого розтину. Однак існувала альтернатива кесаревого розтину - це зовнішній акушерський поворот плода. В результаті обговорення, найпопулярнішою виявилася позиція - уникати самостійних пологів, але в той же час, пропонувати зовнішній акушерський поворот плода.

Кокранівський огляд вказує на результати тисячу двісті сорок п'ять спроб акушерського повороту плода, результатом цих спроб стало зниження частоти кесаревого розтину в цій групі в 2 рази. При цьому, група в якій проводився акушерський поворот, і група в якій не проводився акушерський поворот не відрізнялася за станом новороженних після народження.

Існують протипоказання до проведення акушерського повороту плода.

Абсолютні протипоказання:

Рішення про проведення кесаревого розтину за іншими показниками (в тому числі і екстрені акушерські стану),

Розрив плодових оболонок,

Плід з закиданням голівки,

Багатоплідна вагітність (крім повороту другого після народження першого)

Відносні протипоказання:

Материнське ожиріння,

Малий для гестаційного віку плід (менше 10% ОЖ або вага),

Маловоддя (ІАЖ менше 5 см, знижує ймовірність успішного повороту),

Післяопераційний рубець на матці від кесаревого розтину або міомектомії.

Уважне ставлення має бути при виявленні обвиття пуповини плода, що перешкоджає проведенню повороту. Обвиття пуповини навколо шиї згадується як протипоказання в деяких ранніх посібниках з проведення повороту, але таких вагітностей дуже багато і виконання повороту у них можливо, однак поворот повинен бути виконаний максимально обережно під хорошим контролем за серцебиттям і УЗ наглядом. Слід утриматися від таких маніпуляцій, якщо ви тільки освоюєте дану маніпуляцію.

Цікавий і аналіз безпеки проведення зовнішнього акушерського повороту при післяопераційному рубці на матці, раніше його наявність часто расcматрівалось як абсолютне протипоказання, при проведенні повороту нас хвилює не тільки стан плода але і цілісність матки. Однак збільшується кількість невеликих досліджень демонструють безпеку зовнішнього акушерського повороту при рубці на матці. І мабуть, в деяких ситуаціях дана маніпуляція може бути з обережністю розглянута, хоча рубець і є відносним протипоказанням.

Існують способи підвищують ймовірність проведення успішного повороту плода, до них відноситься проведення повороту на тлі введення бета-миметиков. Використання інших токолитики пов'язано з меншою ефективністю або ризиком побічних дій.

У деяких дослідженнях описано успішне застосування спінальної або епідуральної анестезії для проведення повороту, що було пов'язано з більш частими успішними поворотами і відсутністю збільшення ризику для плода. Однак, даний метод викликає часті заперечення серед практиків, пов'язані з побоюванням, що при анестезії збільшується ризик надмірно сильного впливу при здійсненні повороту. Такий спосіб виглядає заманливо в якості останньої спроби перед початком операції кесаревого розтину через тазового передлежання плода.

Ми застосовуємо в практиці зовнішній акушерський поворот з 2001 року. Проведено понад 400 спроб. У різні роки вдавалося розгорнути від 30% до 78% плодів від кількості вагітних, яким здійснювалися спроби зовнішнього акушерського повороту. Різна частота успішного Напп була пов'язана з різним ступенем відбору на етапі напрямки в пологовий будинок, навиком акушера і застосуванням токолізу перед проведенням маніпуляції. Застосування зовнішнього акушерського повороту дозволило знизити необхідність операції кесаревого розтину при тазовому передлежанні плода. Остання серія з 50 Напп дозволила розгорнути в головне передлежання 70% плодів, без ускладнень. Однак, за весь час проведення нами Напп було зареєстровано 2 випадки відшарування нормально розташованої плаценти, яке проявилося кровотечею зі статевих шляхів настали відразу після маніпуляції. Всі випадки ПРПО відбулися при спробі повороту на 37 тижнів. В одному з випадків плід розгорнути не вдалося, у другому випадку плід з надзвичайною легкістю було розгорнуто в головне передлежання, після чого почалася кровотеча. Всі два випадки ПРПО були завершені екстреної операцією кесаревого розтину, витягнуті новонароджені в задовільному стані. Обидва випадки не супроводжувалися великою крововтратою і породіллі були виписані на 4 добу з дитиною додому. Згідно з традиційними рекомендаціями ми не використовували методи фіксації положення плода після проведення вдалого повороту. У 4% випадків відзначали зворотний розворот плода в тазове передлежання. Якщо такий розворот був своєчасно діагностовано при амбулаторному спостереженні (до початку пологів), то ми практикували повторну спробу Напп з подальшою амніотомія. З інших ускладнень варто звернути увагу на випадки приходить брадикардії плоду, який настає в ряді випадків відразу після повороту, а в деяких випадках при його проведенні, що змушує відмовитися від подальших спроб його виконання. Можливість розвитку ускладнень під час проведення Напп диктує необхідність проведення даної маніпуляції тільки в умовах пологового будинку при доступності швидкого розгортання операційної. Необхідний УЗ контроль до і під час проведення маніпуляції, контроль за ЧСС плода. Після проведення повороту ми практикуємо контроль кардиотокографии протягом години. Проте, багаторічний досвід застосування Напп при тазовому передлежанні показав, що дана процедура безпечна і успішно здатна запобігти проведенню кесаревого розтину у багатьох жінок з тазовим передлежанням плода.

бібліографічна посилання

Рудзевич А.Ю., Фільгус Т.А. ЗОВНІШНЄ Акушерсько ПОВОРОТ ПРИ тазовому передлежанні плоду // Міжнародний журнал прикладних і фундаментальних досліджень. - 2016. - № 6-2. - С. 277-279;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id\u003d9596 (дата звернення: 03.11.2019). Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»