Захворювання серцево-судинної системи у вагітних. Тема: вагітність та захворювання серцево-судинної системи

На жаль, серцеві захворювання займають одне з перших місць серед усіх захворювань, що спостерігаються у жінок у стані вагітності. Тому медики такої патології вже давно приділяють особливу увагу, це обумовлюється тим, що стан вагітності дуже часто значно погіршує стан здоров'я майбутньої мами. Нерідко все це веде до того, що виникають дуже тяжкі ускладнення, які є вкрай небезпечними як для майбутньої мами, так і для майбутньої дитини. Тому, якщо є ознаки у жінок серцево-судинної недостатності, панікувати не варто, але медична допомога потрібна терміново.

На сьогоднішній день нерідкі ситуації, коли питання про збереження вагітності вирішується і з кардіологом і з гінекологом не на ранній стадії вагітності, а ще під час її планування. І це абсолютно правильний підхід, оскільки жартувати з цим не можна. Недарма було оголошено рік боротьби у Росії із серцево-судинними захворюваннями. Дуже важливо, наскільки грамотно проводиться діагностика у жінок захворювань серцево-судинної системи.

Лікування народними засобами нерідко призводить до негативних наслідків, завжди краще проконсультуватися з лікарем. Звичайно, якщо лікування народними засобами включає тільки різні корисні настойки і продукти, то це тільки вітається. Але знов-таки про все слід говорити лікареві, тільки він знає, як лікувати.

1. Гестози, що проходять у тяжкому перебігу.
2. Фетоплацентарна недостатність.
3. Хронічна гіпоксія плода.
4. Загибель плода всередині утроби.
5. Вагітність припиняється раніше часу.

Багато породіллів вважають, що їхні серцеві захворювання небезпечні лише для дитини, проте це не так. Серйозна небезпека загрожує і їм самим, причому цілком можливий смерть. Також часто серцеві захворювання разом із вагітністю призводять до інвалідності.

У стані вагітності найпоширенішими захворюваннями є:

• Порок серця (причому, може йтися і вродженому пороку і придбаному, обидва однаково небезпечні).
• Ревматичні захворювання.
• Різні порушення у ритмі серця.
• Серце жінки свого часу зазнавало операційного втручання.
• Захворювання міокарди.

Дуже важливо пам'ятати, що всі ці недуги повинні лікуватися на регулярній основі, причому період лікування має тривати весь період вагітності. Все лікування має відбуватися під чітким наглядом кардіолога. Якщо говорити про комплекс терапевтичних заходів, то вони повинні бути комплексними, тут все залежить від тяжкості захворювання. У більшості випадків кардіолог призначає такі медичні препарати:

• різні засоби проти аритмії. Кожен засіб має обиратися індивідуально;
• серцеві глікозиди;
• засоби, що мають сечогінний ефект;
• антиагреганти.

Лікар також може призначити режим харчування, дієтотерапія в такому стані дуже важливо, слід неодноразово про це сказати! При цьому далеко не всі дієти однаково корисні.

Ведення вагітності у породіль із серцевими захворюваннями

Одним із найголовніших факторів у вагітної жінки із захворюваннями серця є той, що при всій нагоді слід зберегти дитину. Проте, нерідкі обставини, коли стан вагітності доводиться переривати. Ось основні з них:

• Розвиток аортального клапана недостатньо.
• Серце сильно збільшене, спостерігається виражена недостатність міокарда та стеноз аортального клапана.
• Рівматичний процес функціонує з порушеннями ритму, кровообіг недостатній.
• Серце після операції (тут все має індивідуально, багато залежить від виду операції, її складності, давності проведення стану здоров'я пацієнтки)
• Хронічні процеси в загостреній формі або ревматичний процес (теж у гострій формі).
• Наявність кардіоміопатії (якщо спостерігається важка форма течії).
• Наявність міокардиту (якщо спостерігається тяжка форма течії).
• Пороки серця, якщо вони є разом із миготливою аритмією.
• Міжшлуночкова перегородка має виражені дефекти.

Якщо узагальнити все вищесказане, то вирішення питання про припинення вагітності або залишення дитини має вирішуватися на підставі того, яким чином виражені пороки, як порушено кровообіг і наскільки активний ревматичний процес. Дуже важлива своєчасна лабораторна діагностика людини, яка страждає на серцево-судинну хворобу.

Принципи ведення вагітності (як усе має здійснюватися)

• вести весь лікувальний процес мають спільно гінеколог, кардіохірург та терапевт. Всі ці фахівці повинні бути обов'язково, тому що можуть виникнути нагальні різні стани при захворюваннях серцево-судинної системи;
• серце має обстежуватися на регулярній основі, оскільки ризик різних серцево-судинних захворювань є, навіть, якщо зовсім недавно не було жодних ознак хвороби. Ознаки різних серцево-судинних захворювань можуть завжди виявлятися явно;
• залежно від різновиду захворювання призначаються відповідні медикаментозні препарати, які слід приймати за інструкціями;
• обов'язково на регулярній основі потрібно робити УЗД майбутньої дитини, кардіотографія теж необхідна;
• під час того, як вирішується питання, залишити дитину чи ні, показана планова госпіталізація, яка триває зазвичай 3 місяці. Якщо йдеться про профілактичне лікування, то госпіталізація має тривати до 8 місяців! У разі вирішення питання про спосіб народження дитини госпіталізаційний процес повинен тривати більше 8 місяців. Дуже важливо наступне: способи розродження повинні бути завжди суто індивідуальними, все знаходиться в прямій залежності від того, яким захворюванням страждає жінка, який її стан здоров'я, наскільки велика тяжкість лікування хвороби (при зборі консиліуму обов'язково має бути анестизіолог-реаніматолог).

Як вести пологи при серцевих захворюваннях

Необхідно робити кесарів розтин, якщо:

• захворювання серця спостерігаються спільними з різними аушерськими патологіями, прояви можуть бути різними;
• є вади аортального клапана, цей симптом дуже поширений;
• ритми кровообігу мають порушення;
• є миготлива аритмія (якщо вона спостерігається у тяжкій формі)/

Якщо жодних вищезгаданих протипоказань у майбутньої мами не спостерігається, то можна говорити про самостійне вирішення пологів з використанням природних пологових шляхів. Ризик у породіль серцево-судинних захворювань не такий великий, якщо з ранніх років ретельно стежити за своїм здоров'ям, велика істина, але згадати її слід обов'язково. Ще слід звернути увагу на лікувальне харчування, це також дуже важливо. Так харчування при захворюваннях серця не повинно включати дуже солоні і гострі продукти, це дуже важливо не тільки власне для здоров'я майбутньої мами, але і для нормального розвитку плода.

Як вести природні пологи (особливості процесу)

• жінка обов'язково повинна перебувати на лівому боці. У жодному разі не можна перебувати на спині, це вкрай небезпечно і може призвести до негативних наслідків;
• при пологах слід обов'язково проводити знеболюючий процес (анестезія має призначатися з урахуванням стану здоров'я породіллі);
• другий період пологів слід скоротити, причому робиться це за рахунок так званого «виключення пологів». Здійснюється в цьому випадку розтин промежини (робиться це для того, щоб дитина швидше народилася на світ). Якщо йдеться про випадки важкі, то тут має місце використання спеціальних акушерських щипців;
• кардіолог та анестизіолог-реаніматолог повинні спостерігати за породіллю одночасно;
• серцево-судинна система породіллі повинна обов'язково перебувати під уважним наглядом фахівців, стан плода теж повинен постійно відстежуватися;
• гіпербарична оксигенація є дуже сприятливою сферою для прийняття пологів у таких умовах.

Висновок

Майбутні мами повинні знати, що в період вагітності в організмі відбуваються суттєві зміни (причому йдеться не тільки про жінок із серцево-судинними захворюваннями, а й про здорові). Хвилинний об'єм серця сильно збільшується (його збільшення може досягати 80%), проте чим ближче пологи, тим обсяг стає меншим. Об'єм позаклітинної рідини теж стає значно більшим.

Вагітність на всіх етапах свого розвитку має особливість погіршувати перебіг ссс, це загрожує екстремальними станами. Нікого не хочеться лякати, але смертельні наслідки у представниць прекрасної статі, які готуються стати матір'ю із захворюваннями серця, на жаль, далеко не рідкісні. Ризик у жінок серцево-судинних захворювань далеко не завжди залежить від віку, проблеми з судинами можуть виникнути з різних причин. Наприклад, поширена недостатність кардіальної розетки.

Ця інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію як медичні поради або рекомендації.

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) у вагітних жінок

Грошів С.
Студент 6 курсу лік. від. мед. фака ОшГУ, Киргизька республіка
Ісраїлова З.А.
Асистент кафедри акушерства та гінекології

Введення та обґрунтування проблеми.

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) у вагітних жінок посідають перше місце серед усієї екстрагенітальної патології.

Частота виявлення хвороб серця у них коливається від 0,4 до 4,7%. Останнім часом спостерігається збільшення кількості вагітних і породіль, що страждають на ССЗ, що пояснюється поруч причин:

ранньою діагностикою захворювань серця,

розширенням

показань до збереження вагітності,

збільшенням групи жінок, оперованих на серці, та числа серйозно хворих жінок, які або самі, або з дозволу лікарів вирішують зберегти вагітність, будучи впевненими в успіху медичної.

науки та практики.

Найбільш важливим гемодинамічним зрушенням під час вагітності є збільшення серцевого викиду

. У стані спокою максимальне збільшення становить 30-45% від величини серцевого викиду до вагітності. Наростання цього показника відбувається вже в початкові терміни вагітності: на 4-8 тижні він може перевищувати середню величину серцевого викиду здорових невагітних жінок на 15%. Максимальне збільшення серцевого викиду відбувається (за даними різних авторів) на 20-24 тижні; на 28-32-му тижні; 32-34-й тиждень. На величину серцевого викиду значний вплив мають зміни положення тіла вагітної. У міру наростання серцевого викиду, збільшується робота лівого шлуночка і досягає максимуму (33-50%) на 26-32 тижні вагітності. До періоду розродження при одноплідній вагітності робота лівого шлуночка наближається до нормальних умов, а за багатоплідної вона залишається підвищеною. Різке зростання роботи лівого та правого шлуночків відзначається під час пологів (30-40%). У ранньому післяпологовому періоді робота лівого шлуночка наближається до величини, що визначається наприкінці терміну вагітності. Завдяки зростаючому припливу крові до серця, зменшенню розмірів матки, підвищенню в'язкості крові знову посилюється робота серця на 3-4 день після пологів. Все це може загрожувати жінці із серцево-судинними захворюваннями розвитком декомпенсації кровообігу перед пологами, під час пологів і після них.

Об'єм циркулюючої крові

(ОЦК) збільшується вже в першому триместрі вагітності та досягає максимуму до 29-36-го тижня. Під час пологів зміни ОЦК зазвичай не відзначається, але він помітно знижується (на 10-15%) у ранньому післяпологовому періоді. Однак у жінок, які страждають на серцево-судинні захворювання, часто бувають набряки, у тому числі так звані внутрішні. ОЦК може збільшуватися за рахунок надходження в кровоносне русло великої кількості позасудинної рідини, що може призвести до серцевої недостатності, аж до набряку легень. Через різке вимкнення матково-плацентарного кровообігу, усунення здавлення нижньої порожнистої вени відразу після народження плода відбувається швидке збільшення ОЦК, яке хворе серце не завжди може компенсувати збільшенням серцевого викиду.

Споживання організмом кисню під час вагітності наростає та перед пологами перевищує вихідний рівень на 15-30%. Це пов'язано зі зростанням метаболічних потреб плода та матері, а

також із збільшенням навантаження на материнське серце. Крім того, виявлено пряму залежність між масою тіла плода та ступенем збільшення споживання кисню матір'ю. На самому початку пологів відбувається збільшення споживання кисню на 25-30%, під час переймів на 65-100%, у другому періоді на 70-85%, на висоті потуг на 125-155%. У ранньому післяпологовому періоді споживання кисню все ще залишається підвищеним на 25% порівняно з допологовим рівнем. Різке підвищення споживання кисню під час пологів є значним фактором ризику для породіль із захворюванням серцево-судинної системи.

Синдром здавлення нижньої порожнистої вени

у вагітних жінок не можна розцінювати як ознаку захворювання. Швидше це прояв недостатньої адаптації серцево-судинної системи до обумовленого збільшення тиску матки тиску на нижню порожню вену і зменшення венозного повернення крові до серця, внаслідок чого відбувається зниження артеріального тиску (при різкому зниженні настає непритомність), а при падінні систолічного артеріального тиску - втрата свідомості. Синдром здавлення нижньої порожнистої вени може виявлятися занепокоєнням, почуттям нестачі повітря, почастішанням дихання, запамороченням, потемнінням в очах, зблідненням шкірних покривів, потовиділенням, тахікардією. Ці ознаки можуть бути при інших шокових станах. Але на відміну від останніх відзначають різке підвищення венозного тиску на ногах при зміненому венозному тиску на руках. Найчастіше синдром виникає при багатоводді, вагітності великим плодом, при артеріальній та венозній гіпотонії, при багатоплідності, у вагітних невеликого росту. Особливого лікування зазвичай не потрібне. У разі виникнення синдрому здавлення нижньої порожнистої вени досить негайно повернути жінку на бік. Перші ознаки розладу зазвичай з'являються у жінок, які лежать на спині. Особливу небезпеку представляє поява колапсу (шоку), зумовленого здавленням нижньої порожнистої вени під час оперативного розродження. Необхідно знати, що при вираженому тривалому здавленні нижньої порожнистої вени знижується матковий та нирковий кровообіг, погіршується стан плода. Можливі такі ускладнення, як передчасне відшарування плаценти, тромбофлебіти та варикозне розширення вен нижніх кінцівок, гостра та хронічна гіпоксія плода.

Говорячи про значення поєднання хвороб серця та судин з вагітністю необхідно зазначити, що вагітність та зумовлені нею зміни гемодинаміки, метаболізму, маси тіла (збільшення на 10-12 кг до кінця вагітності), водно-сольового обміну (за час вагітності загальний вміст води в організмі збільшується на 5-6 л, вміст натрію в організмі зростає вже до 10 тижня вагітності на 500-600 ммоль, а калію на 170 ммоль, перед пологами в організмі накопичується до 870 ммоль натрію) вимагають від серця посиленої роботи і нерідко обтяжують перебіг серцево-судинного захворювання.

Жінкам, які страждають на серцево-судинні захворювання, зміна гемодинамічних навантажень можуть загрожувати інвалідністю або навіть смертю.

Вагітність - дуже динамічний процес, і зміни гемодинаміки, гормонального статусу та багатьох інших фізіологічних факторів в організмі вагітної відбуваються постійно та поступово, а іноді і раптово. У зв'язку з цим важливо не тільки правильно поставити діагноз, визначити нозологічну форму захворювання серця або судин, але оцінити етіологію цього захворювання та функціональний стан серцево-судинної системи. Крім того, важлива оцінка ступеня активності первинного патологічного процесу (ревматизм, ревматоїдний артрит, тиреотоксикоз та ін.), що спричинив ураження серцево-судинної системи, а також виявлення осередкової інфекції (холецистит, тонзиліт, карієс зубів тощо) та інших. супутніх захворювань.

Такі складні, але в переважній більшості випадків все ж таки вирішені проблеми, що виникають перед лікарем, який вирішує питання про те, чи може жінка, яка страждає на будь-яке серцево-судинне захворювання, мати вагітність і пологи без ризику для свого здоров'я і для свого життя, без ризику для здоров'я та життя своєї майбутньої дитини. Питання про допустимість мати вагітність і пологи жінці, яка страждає на серцево-судинні захворювання, має вирішуватися заздалегідь, в ідеалі до заміжжя. У вирішенні цього питання певні переваги має лікар, який здійснює диспансерне спостереження хворих, а також лікар, який постійно спостерігає хвору (дільничний лікар, сімейний лікар, кардіолог). Надалі, у разі виникнення вагітності, пологів та післяпологового періоду, це питання має вирішуватися спільно кардіологом з акушером-гінекологом, а при необхідності із залученням лікарів інших спеціальностей.

У період вагітності підвищене навантаження на серцево-судинну систему викликає фізіологічно оборотні, але досить виражені зміни гемодинаміки та функції серця. Не знаючи про зміни гемодинаміки у здорових вагітних, неможлива її адекватна оцінка при серцево-судинних захворюваннях. Підвищення навантаження пов'язане з посиленням обміну, спрямованим на забезпечення потреб плода, збільшенням об'єму циркулюючої крові, появою додаткової плацентарної системи кровообігу, з масою тіла вагітної, що постійно наростає. При збільшенні розмірів матка обмежує рухливість діафрагми, підвищується внутрішньочеревний тиск, змінюється положення серця у грудній клітці, що, зрештою, призводить до змін умов роботи серця. Такі гемодинамічні зрушення, як збільшення обсягу циркулюючої крові та серцевого викиду можуть виявитися несприятливими і навіть небезпечними у вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи, внаслідок нашарування їх на вже наявні обумовлені хворобою.

Зміна гемодинаміки у матері негативно впливає на матково-плацентарний кровообіг, що може викликати в деяких випадках виникнення у плода вад розвитку, у тому числі вроджених вад серця. Тривалий період вагітності змінюється короткочасним, але надзвичайно значним за фізичним та психічним навантаженням періодом пологів. Слідом за періодом пологів настає післяпологовий період, який не менш важливий по гемодинамічних та інших фізіологічних змін.

Серед захворювань серця, що ускладнюють вагітність, частіше

всього зустрічаються ревматизм, набуті та вроджені вади серця, аномалії розвитку магістральних судин, хвороби міокарда, опероване серце, порушення серцевого ритму. вагітність, що розвивається, погіршує перебіг ССЗ і може призвести до розвитку екстремальних станів, що вимагають. проведення невідкладних заходів не лише від акушера, а й від терапевта, кардіолога, хірурга. Досить висока летальність вагітних, породіль, породіль, які страждають на придбані вади серця, легеневу гіпертензію, складні вроджені вади, гостру та хронічну. серцево-судинної недостатності(ССН).

Критичні періоди вагітності для загострення ССЗ

.

Початок вагітності – 16 тижнів

. У ці терміни найчастіше відбувається загострення ревмокардиту.

26-32 тижні. Максимальні гемодинамічні навантаження, збільшення ОЦК, хвилинного об'єму серця, зниження гемоглобіну.

35 тижнів - початок пологів. Збільшення маси тіла, утруднення легеневого кровообігу через високе стояння дна матки, зниження функції діафрагми.

Початок пологів

- Народження плода. Збільшення артеріального тиску (АТ), систолічного та хвилинного об'єму серця.

Ранній післяпологовий період

. Можливі післяпологові колапси через різку зміну внутрішньочеревного та внутрішньоматкового тиску.

Методи дослідження ССС у вагітних.

- може містити важливі відомості про час виникнення захворювання на ревматизм, тривалість існування пороку серця, кількість перенесених ревматичних атак, порушення кровообігу і т.д.

Електрокардіографія

- реєстрація електричних явищ, що виникають у серцевому м'язі за її порушення.

Векторкардіографія

- виявлення ознак гіпертрофії відділів серця.

Рентгенологічне дослідження

- без достатніх підстав проводити при вагітності не слід.

Радіонукліїдні методи дослідження

- при вагітності проводити не слід.

Фонокардіографія

- метод реєстрації звуків (тони і шуми), що виникають внаслідок діяльності серця, та застосовують для оцінки його роботи та розпізнавання порушень, у тому числі вад клапана.

Ехокардіографія

- застосовують для вивчення гемодинаміки та кардіодинаміки, визначення розмірів та обсягів порожнин серця, оцінки функціонального стану міокарда. Метод нешкідливий для матері та плода.

Реографія

- визначення стану тонусу судин, їх еластичності, кровонаповнення при вагітності.

Проби із навантаженням

- з метою оцінки функціонального стану міокарда. Проби з навантаженням на велоергометр до частоти серцевих скорочень 150 за хвилину застосовують і у вагітних.

Дослідження функції зовнішнього дихання та кислотно-лужного стану.

Дослідження крові.

Загальні відомості

з ведення вагітних, хворих на ССЗ.

Говорячи про тактику ведення вагітності, пологів у жінок із захворюваннями серцево-судинної системи, необхідно сказати, що питання про збереження вагітності та безпеки її для матері та майбутньої дитини повинні вирішувати не тільки до настання вагітності, але й краще перед заміжжям хворої. Основою правильного ведення та лікування вагітних, які страждають на серцево-судинні захворювання, є точна діагностика, що враховує етіологію хвороби.

Великі навантаження на серцево-судинну систему при вагітності відбуваються на 7-8 акушерському місяці вагітності і під час пологів. Тому вагітні мають бути госпіталізовані до стаціонару не менше трьох разів:

I- я госпіталізація - на 8-10-му тижні вагітності для уточнення діагнозу та вирішення питання щодо можливості збереження вагітності.

При мітральному стенозі І ст. Вагітність може бути продовжена за відсутності загострення ревматичного процесу.

Недостатність мітрального клапана є протипоказанням до вагітності лише за наявності серцевої слабкості чи активізації ревматичного процесу, і навіть за його поєднанні з порушенням ритму серця і недостатністю кровообігу.

Стеноз аортального клапана – вагітність протипоказана при ознаках недостатності міокарда, при значному збільшенні розмірів серця вагітної.

Недостатність аортального клапана – прямі протипоказання.

Вроджені вади блідого типу сумісні з вагітністю, якщо не супроводжуються легеневою гіпертонією.

Хворих після операції на серці розглядають диференційовано.

Гострий ревматичний процес чи загострення хронічного – протипоказання до вагітності.

Узагальнюючи вищевикладене, можна сказати, що питання про переривання вагітності до 12 тижнів вирішують залежно від виразності пороку, функціонального стану кровообігу та ступеня активності ревматичного процесу.

II- я госпіталізація - на 28-29-му тижні вагітності для спостереження за станом серцево-судинної системи та, при необхідності, для підтримки функції серця в період максимальних фізіологічних навантажень.

III- я госпіталізація - на 37-38 тижні для підготовки до пологів та вибору методу розродження.

З появою ознак недостатності кровообігу, загострення ревматизму, виникнення миготливої ​​аритмії, пізнього гестозу вагітних або вираженої анемії хвору необхідно госпіталізувати незалежно від терміну вагітності.

Питання переривання вагітності на більш пізніх термінах досить складне. Не рідко виникає проблема, що менш небезпечно для хворої: перервати вагітність або розвиватися далі. У будь-яких випадках при появі ознак недостатності кровообігу або будь-яких інтеркурентних захворювань хвора повинна бути госпіталізована, піддана ретельному обстеженню, лікуванню. При неефективності лікування, наявності протипоказань до оперативного втручання на серце приймають рішення про переривання вагітності. Вагітність терміном понад 26 тижнів слід переривати за допомогою абдомінального кесаревого розтину.

До цього часу, багато лікарів вважали, що розродження вчасно за допомогою кесаревого розтину зменшує навантаження на серцево-судинну систему і знижує летальність вагітних, які страждають на вади серця. Однак багато авторів рекомендують при важких ступенях пороків серця проводити розродження за допомогою кесаревого розтину, але не в якості останньої міри при пологах, що затяглися, через природні пологові шляхи, що ускладнилися декомпенсацією серцевої діяльності, а в якості проведеного в термін превентивного заходу.

Останнім часом дещо розширили показання для проведення кесаревого розтину у хворих із серцево-судинними захворюваннями. До них відносять такі:

недостатність кровообігу ІІ-Б – ІІІ стадії;

ревмокардит II та III ступеня активності;

різко виражений мітральний стеноз;

септичний ендокардит;

коарктація аорти або наявність ознак високої артеріальної гіпертонії або ознак розшарування аорти, що починається;

важка стійка миготлива аритмія;

великий інфаркт міокарда та ознаки погіршення гемодинаміки;

поєднання захворювання серця та акушерської патології.

Протипоказання до операції кесаревого розтину – важка легенева гіпертонія.

Самостійне розродження через природні пологові шляхи допускають при компенсації кровообігу у хворих з недостатністю мітрального клапана, комбінованим мітральним пороком серця з переважанням стенозу лівого антривентрикулярного отвору, аортальними пороками серця, вродженими пороками серця "блідого типу", при обов'язковому знеболенні серцевої недостатності (слід починати з внутрішньом'язового введення 2 мл 0,5% розчину діазепаму і 1 мл 2% промедолу вже з моменту появи перших сутичок).

Успішному розродженню хворих, які страждають на тяжкі вроджені та набуті вади серця, може сприяти веденню пологів в умовах гіпербаричної оксигенації, враховуючи можливі ускладнення ГБО у післяпологовому періоді.

Після народження плода та відходження посліду спостерігається приплив крові до внутрішніх органів (і насамперед до органів черевної порожнини) та зменшення ОЦК у судинах головного мозку та коронарних. З метою попередження погіршення стану необхідно одразу після народження дитини вводити кардіотонічні засоби. Родильниці із захворюваннями серця можуть бути виписані з пологового будинку не раніше ніж через 2 тижні після пологів у задовільному стані під нагляд кардіолога за місцем проживання.

Ревматизм та набуті вади серця (ППС

).

Ревматизм

- системне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням серцевої системи, що частіше зустрічається у жінок молодого віку; викликається b-гемолітичним стрептококом групи А. У патогенезі захворювання мають значення алергічні та імунологічні фактори. З урахуванням клінічних проявів та лабораторних даних розрізняють активну та неактивну фази та 3 ступеня активності процесу: 1 – мінімальна, 2 – середня та 3 – максимальна – ступеня. По локалізації активного ревматичного процесу виділяють кардит без вад клапанів, кардит зворотний з вадою клапанів, кардит без серцевих проявів, артрити, васкуліти, нефрит і т.д. У вагітних ревматизм зустрічається в 2,3-6,3%, причому загострення його виникає в 2,5-25% випадків, найчастіше в перші 3 і в останні 2 місяці вагітності, а також протягом першого року після пологів.

Діагноз активного ревматизму під час вагітності також скрутний. У зв'язку з цим жінок, які перенесли останнє загострення ревматизму протягом найближчих 2 років до настання вагітності, слід відносити до групи високого ризику. Загострення осередкової інфекції, гострі респіраторні захворювання у вагітних із ревматичними вадами серця можуть сприяти загостренню ревматизму.

Останнім часом для діагностики активного ревматизму у вагітних і породіль застосовують цитологічний та імунофлюоресцентний методи, що мають високу діагностичну цінність. Особливо це відноситься до другого методу, заснованого на визначенні антитіл проти стрептолизин-О в грудному молоці та молозиві за допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції.

Під час вагітності та в післяпологовому періоді ревматичний процес протікає хвилеподібно. Критичні періоди загострення ревматизму відповідають раннім термінам вагітності – до 14 тижнів, потім термінам від 20 до 32 тижнів та післяпологовому періоду. Перебіг ревматизму під час вагітності можна пов'язати із коливаннями екскреції кортикостероїдних гормонів. До 14-го тижня екскреція кортикостероїдів зазвичай знаходиться на низькому рівні. З 14-го по 28-й тиждень вона збільшується приблизно в 10 разів, а на 38-40-му тижні зростає приблизно в 20 разів і повертається до вихідного рівня на 5-6-й день післяпологового періоду. Тому профілактичне протирецидивне лікування доцільно приурочувати

до критичних термінів.

Особливо слід виділити церебральну форму ревматизму, що протікає з переважним ураженням центральної нервової системи. Вагітність може провокувати рецидиви хореї, розвиток психозів, геміплегії внаслідок ревматичного васкуліту головного мозку. При цій

У формі ревматизму спостерігається висока летальність, що досягає 20-25%.

Виникнення вагітності і натомість активного ревматичного процесу дуже несприятливо, й у ранні терміни рекомендується її переривання (штучний аборт) із наступною антиревматической терапією. У пізні терміни вагітності роблять дострокове розродження. У цьому випадку найбільш щадним методом розродження є кесарів розтин з подальшою протирецидивною терапією. Вибір акушерської тактики у вагітних із ревматичними вадами серця залежить від функціонального стану серцево-судинної системи. При вагітності система кровообігу повинна забезпечити потреби плода, що розвивається.

Гемодинамічні зрушення, що закономірно розвиваються при фізіологічній вагітності, можуть призвести до серцевої недостатності.

Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.

становлять 75-90% всіх уражень серця у вагітних. З усіх форм пороків ревматичного походження найчастіше спостерігаються мітральні вади як поєднання недостатності і стенозу лівого атриовентрикулярного отвору, тобто. у вигляді комбінованої мітральної вади або мітральної хвороби. Однак у клінічній картині захворювання зазвичай переважають ознаки або мітрального стенозу або недостатності двостулкового клапана. Тому термінами "мітральний стеноз" або "мітральна недостатність" позначаються не тільки чисті форми пороків, але й форми комбінованого ураження клапанів, при яких має місце домінування ознаки пороку. Клінічні симптоми мітрального стенозу та мітральної недостатності залежать від стадії захворювання, згідно з класифікацією О.М. Бакульова та Є.А. Дамір: 1ст. - Повна компенсація, 2ст. - Відносна недостатність кровообігу, 3ст. - Початкова стадія вираженої недостатності кровообігу, 4ст. - Виражена недостатність кровообігу, 5ст. - дистрофічний період недостатності кровообігу. Загальноприйнято, що недостатність двостулкового клапана невеликого ступеня або комбінована мітральна вада з переважанням недостатності зазвичай має сприятливий прогноз. Аортальні пороки зустрічаються значно рідше, ніж мітральні та переважно поєднуються з іншими пороками. Найчастіше виявляється переважання недостатності аортального клапана та рідше стеноз. Прогноз при аортальному стенозі сприятливіший, ніж при недостатності аортального клапана.зустрічаються у 7-8% вагітних. Для прогнозування результатів вагітності тапологів мають значення активність ревматичного процесу. Форма та стадія розвитку вад, компенсація або декомпенсація кровообігу, ступінь легеневої гіпертензії, порушення ритму, а також приєднання акушерської патології. Всі ці дані визначають вибір акушерської тактики в час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді. Ревматологи відзначають, що в даний час переважають стерті ревматичні форми.процесу , у зв'язку з чим діагностика їх на підставі клінічних, гематологічних, імунобіологічних досліджень представляє великіПроблеми.

Мітральний стеноз.

Інтенсивність серцевої діяльності у вагітних зростає з 12-13 тижнів і досягає максимуму до 20-30 тижнів.

Приблизно у 85% цих хворих відзначаються ознаки серцевої недостатності. Найчастіше вони з'являються або починають наростати саме з

12-20-й тижня вагітності Відновлення гемодинаміки починається у породільок лише через 2 тижні після пологів. У хворих на мітральний стеноз час вагітності у зв'язку з фізіологічною гіперволемією, яка посилює легеневу гіпертензію, зростає небезпека набряку легенів. При цьому жоден спосіб розродження (за допомогою акушерських щипців, шляхом кесаревого розтину) не допомагає усунути набряк легенів. Найбільш надійним виходом для забезпечення сприятливого результату у таких випадках є мітральна комісуротомія. Цю операцію залежно від ситуації можна рекомендувати у трьох варіантах.

Перший варіант: виробляється штучний аборт і потім мітральна коміссуротомія (після першої менструації); через 5-6 міс. після успішної операції на серці

можна припустити повторну вагітність. Другий варіант- Здійснюється мітральна комісуротомія під час справжньої вагітності у будь-які її терміни (при медикаментозному набряку легенів, що не купується), але краще на 24-32-й тижні, коли небезпека спонтанного переривання вагітності, як реакції на хірургічну травму, менше (внаслідок достатньої релаксації матки). Третій варіант: проводиться кесарів розтин на 30-40-му тижні вагітності при достатній зрілості плода) і одноетапно (після розродження)- Мітральна коміссуротомія. Операція мітральної коміссуротомії під час вагітності виявляється радикальнішою внаслідок декальцинозу стулок клапана і більшої податливості до роз'єднання підклапанних спайок.

Мітральна недостатність. Вагітність за цієї патології протікає значно легше. Зазвичай закінчується спонтанними пологами. При

різко вираженої мітральної недостатності зі значною регургітацією та різким збільшенням лівого шлуночка вагітність протікає тяжко та може ускладнитися розвитком гострої лівошлуночкової недостатності. У таких жінок з ранніх термінів вагітності з'являються або наростають ознаки серцевої недостатності, до яких зазвичай приєднується важка нефропатія з торпідним перебігом. Медикаментозна терапія серцевої недостатності у цих випадках малоефективна, тому застосовують або переривання вагітності у ранні терміни(штучний аборт, малий кесарів розтин) або дострокове розродження в плановому порядку абдомінальним шляхом. Надалі хворий рекомендується хірургічне лікування вади серця. У Російській Федераціїє досвід імплантації кулькового протезу та алотрансплантату у хворих з декомпенсованою мітральною недостатністю під час вагітності Навіть таким хворим після переривання вагітності вагінальним шляхом рекомендують застосування внутрішньоматкової спіралі, а при абдомінальному способі стерилізують.

Аортальний стеноз. Серед набутих вад серця у вагітних це захворювання заслуговує на увагу. Вагітність та пологи можна

допустити лише за відсутності виражених ознак гіпертрофії лівого шлуночка та симптомів недостатності кровообігу, оскільки компенсація пороку відбувається за рахунок концентричної гіпертрофії м'яза. лівого шлуночка, потовщення його стінки. У випадках тяжкого перебігу аортального стенозу, коли потрібна хірургічна корекція пороку- Заміна ураженого клапана протезом, можливість виношування вагітності вирішується після операції. Аортальна недостатність у порівнянні з аортальним стенозом є менш тяжкою пороком, тому що при ньому тривалий час зберігається компенсація кровообігу. Проте у зв'язку зі зміною гемодинаміки внаслідок вагітності та частим приєднанням пізнього токсикозу протягом аортальної недостатності може бути важчим. У хворих з аортальними вадами серця вагітність та пологи через природні родові шляхи допустимі тільки в стадії компенсації кровообігу. У другому періоді пологів з метою зниження стимулюючої дії пологів на розвиток вад показано вимкнення потуг за допомогою накладання акушерських щипців. При симптомах серцевої недостатності вагітність слід вважати неприпустимою. Виникла вагітність підлягає перериванню. Якщо ж вагітність досягла великого терміну, найбільш раціональним є дострокове розродження абдомінальним шляхом зі стерилізацією.

Недостатність тристулкового клапана

, зазвичай, має ревматичну природу. Найчастіше цей порок зустрічається при легеневій гіпертонії.

Стеноз тристулкового клапана

- зустрічається рідко, майже виключно у жінок, має ревматичну природу, зазвичай поєднується з ураженням мітрального (а нерідко й аортального) клапана і дуже рідко виявляється ізольованою пороком.

Придбані вади клапана легеневої артерії

- клінічно виявляють дуже рідко. Найчастіше поєднуються з ураженнями інших клапанів серця.

Багатоклапанні ревматичні вади серця зустрічаються досить часто. Діагностика їх утруднена, т.к. гемодинамічні зрушення характерні окремих видів пороків, і симптоми їх, перешкоджають прояву деяких характерних кожного з видів пороку гемодинамічних зрушень і клінічних ознак. Тим не менш, виявлення у вагітних поєднаних вад може мати вирішальне значення для прийняття рішення про можливість збереження вагітності та доцільність хірургічної корекції вад або вад.

вроджені вади серця (ВПС

).

Завдяки вдосконаленню діагностичної техніки, розробці хірургічних методів радикальної або паліативної корекції дефектів розвитку серця та магістральних судин, питання точної діагностики та лікування вроджених вад серця стали активно вирішувати в останні десятиліття. Раніше вроджені вади серця ділили лише на дві групи: "сині" та "не сині" вади. В даний час відомо близько 50 форм вроджених вад серця і магістральних судин. Одні їх зустрічаються дуже рідко, інші лише у дитячому віці.

Дефект міжпередсердної перегородки.

Зустрічають найчастіше у дорослих із вродженими вадами серця (9-17%). Виявляється клінічно, як правило, на третьому-четвертому десятилітті життя. Перебіг і результат вагітності при цьому ваді серця зазвичай благополучні. У поодиноких випадках при наростанні серцевої недостатності доводиться вдаватися до переривання вагітності.

Дефект міжшлуночкової перегородки.

Трапляються рідше, ніж дефект міжпередсердної перегородки. Часто поєднується із недостатністю аортального клапана. Вагітні жінки з незначним дефектом міжшлуночкової перегородки можуть перенести вагітність добре, але в міру збільшення дефекту наростає небезпека розвитку серцевої недостатності, іноді з летальним результатом. Після пологів може виникнути парадоксальна системна емболія.

Відкрита артеріальна протока.

При незарощенні протоки відбувається скидання крові з аорти в легеневу артерію. При значному скиданні крові відбувається дилатація легеневої артерії, лівого передсердя та лівого шлуночка. У плані тактики ведення вагітної з цією вадою головне значення має діагностика діаметра протоки. Дане захворювання, при несприятливому перебігу, може ускладнити розвиток легеневої гіпертонії, підгострого бактеріального ендокардиту, а також серцевої недостатності. Під час вагітності, при початковій стадії легеневої гіпертонії може відбутися значне підвищення тиску в легеневій артерії з розвитком потім шлуночкової недостатністю.

Ізольований стеноз легеневої артерії.

Ця вада відносять до найбільш поширених вроджених вад (8-10%). Захворювання може ускладнювати розвиток правошлуночкової недостатності, т.к. при вагітності збільшується обсяг циркулюючої крові та серцевий викид. При легкому та помірному стенозі легеневої артерії вагітність та пологи можуть протікати благополучно.

Зошит Фалло.

Зошит Фалло відносять до класичних "синіх" вад серця. Складається зі стенозу вивідного тракту правого шлуночка, великого дефекту міжшлуночкової перегородки, усунення кореня аорти вправо та гіпертрофії правого шлуночка. У жінок з зошитом Фалло вагітність становить ризик і для матері, і для плода. Особливо небезпечний ранній післяпологовий період, коли можуть виникати тяжкі синкопальні напади. При зошиті Фалло високий відсоток таких ускладнень, як розвиток серцевої недостатності, досить високий смерть для матері і плода. Жінки, які перенесли радикальну операцію щодо цієї пороку, мають більше шансів на сприятливий перебіг вагітності та пологів.

Синдром Ейзенмейгера

- відносять до групи "синіх" вад. Спостерігають при великих дефектах серцевої перегородки або співустя великого діаметра між аортою та легеневою артерією (тобто при дефектах міжшлуночкової та міжпередсердної перегородок, відкритій артеріальній протоці). Синдром Ейзенмейгер часто ускладнює тромбоз в системі легеневої артерії, тромбоз судин головного мозку, недостатність кровообігу. При синдромі Ейзенменгера дуже високий ризик смерті як для матері, так і для плода.

Вроджений стеноз аорти

- може бути підклапанний (вроджений та набутий), клапанний (вроджений та набутий) та надклапанний (вроджений). Вагітні з незначним або помірним вродженим стенозом аорти вагітність переносять добре, але ризик розвитку у післяпологовому періоді підгострого бактеріального ендокардиту не залежить від вираженості стенозування.

Коарктація аорти

(стеноз перешийка аорти). Порок обумовлений звуженням аорти в області її перешийка (кордон дуги та низхідної частини аорти). Коарктація аорти нерідко поєднується із двостулковістю клапана аорти. Коарктацію аорти може ускладнювати крововилив у мозок, розшарування або розрив аорти, підгострий бактеріальний ендокардит. Найчастішою причиною смерті є розрив аорти.

опероване серце.

Останнім часом все частіше трапляються вагітні жінки, які перенесли операцію на серці до вагітності і навіть під час вагітності. Тому введено поняття про так зване опероване серце взагалі і при вагітності зокрема.

Слід пам'ятати про те, що далеко не завжди операції на серці, що коригують, призводять до ліквідації органічних змін в клапанному апараті або усунення вроджених аномалій розвитку. Нерідко після хірургічного лікування спостерігається рецидив основного захворювання, наприклад, у вигляді рестенозу при коміссуротомії. Тому питання про можливість збереження вагітності та допустимості пологів має бути вирішене індивідуально до вагітності залежно від загального стану хворої.

Порушення ритму та провідності.

Ця патологія

також має значення в прогнозі вагітності та пологів, слід мати на увазі, що сама по собі вагітність може бути причиною появи аритмій. Так, екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія у вагітних можуть спостерігатися без будь-яких органічних змін міокарда. Вони зустрічаються у 18,3% вагітних. Приєднання пізнього токсикозу ще більшою мірою сприяє появі або посиленню аритмій. На кінець вагітності істотного впливу не надають.

Миготлива аритмія у поєднанні з органічною патологією серця, зокрема з мітральним стенозом, є протипоказанням до виношування вагітності, при цьому має

Значення способу її переривання. Кесарів розтин для цих хворих становить велику небезпеку, ніж розродження через природні родові шляхи, через можливу тромбоемболію в системі легеневої артерії.

Навпаки, порушення атріовентрикулярної провідності (неповна та

повна блокада серця) самі по собі не становлять небезпеки для вагітної. Більш того, у цих хворих вагітність, як правило, викликає почастішання шлуночкового ритму попереджаючи тим самим небезпеку виникнення нападів Адамса – Стокса – Морганьї. Тільки при дужерідкому пульсі – 35 і менше за 1 хв – у другий період пологів з метою прискорення пологової діяльності вимикають потуги за допомогою накладання акушерських щипців. При виборі антиаритмічних препаратів для вагітних необхідно враховувати також негативну дію деяких із них (хінідин, новокаїнамід, атропіну сульфат та ін.) на збудливість матки та стан плода.

Пролапс мітрального клапана.

Пролапс мітрального клапана

– це прогинання стулок мітрального клапана в ліве передсердя в систолу шлуночків. Легкий ступінь пролабування встановлюється за допомогою ехокардіографії. Виражений синдром пролапсу мітрального клапана діагностується на підставі клінічних даних та фонокардіографії. В Залежно від ступеня пролабування стулок розвивається та чи інша ступінь недостатності замикавальної функції мітрального клапана з регургітацією крові у порожнину лівого передсердя. Клінічні прояви цієї патології дуже різноманітні– від безсимптомного перебігу до вираженої клінічної картини. Найбільш виражені симптоми відзначаються у хворих із пролабуванням обох стулок мітрального клапана.

В даний час вперше вивчено перебіг даного синдрому у поєднанні з вагітністю встановлено, що нерізко виражене прогинання

задньої стінки мітрального клапана, а отже, і нерізко виражена регургітація зменшуються зі збільшенням терміну вагітності та повертаються до вихідного стану через 4 тижні після пологів. Це можна пояснити фізіологічним збільшенням порожнини лівого шлуночка при вагітності, що змінює розмір, довжину та ступінь натягу хорд.

Тактика ведення пологів така ж, як при фізіологічній вагітності.

Різко виражене пролабування стулок із великою амплітудою прогинання під час вагітності протікає без істотної динаміки. У цих хворих у зв'язку з вираженістю кардіологічної симптоматики потуги під час пологів необхідно вимикати шляхом накладання акушерських щипців. При поєднанні акушерської патології (слабкість пологової діяльності та тривалі, великий плід, різка напруга при потугах та ін) вдаються до розродження за допомогою кесаревого розтину.

міокардити

та кардіоміопатії.

Міокардити

Різної етіології у вагітних спостерігаються відносно рідко. Серед них найчастіше зустрічаються постінфекційні міокардити, які протікають відносно легко та у вагітних іноді приймають тривалий перебіг можуть супроводжуватися стійкою екстрасистолією. Самі міокардити за відсутності клапанних вад серця рідко призводять до розвитку серцевої недостатності. Постінфекційні міокардити у ряді випадків піддаються лікуванню, і вагітність може закінчитися пологами. (чаші передчасними). Якщо ж міокардит ускладнюється миготливоюаритмією, виникає небезпека виникнення тромбоемболічних ускладнень. При тяжкому перебігу міокардиту в ранні терміни вагітності виробляють штучний аборт(до 12 тижнів) у пізні терміни – кесарів перетин (малий чи достроковий).

Особливу небезпеку при вагітності становлять кардіоміопатії. В

В останні роки у вагітних чаші став виявлятися ідіопатичний субаортальний гіпертрофічний стеноз. Етіологія цього захворювання невідома, часто спостерігаються сімейні випадки. При вагітності може наступити різке погіршення стану, можлива навіть смерть після пологів. Але незважаючи на це, при незначній та помірній обструкції, при правильному веденні хворих виношування вагітності можливе.

Віддалений прогноз у хворих з кардіоміопатією несприятливий,

тому повторну вагітність допускати не слід. У випадках тяжкого перебігу кардіоміопатії рекомендується переривання вагітності незалежновід її термінів.

Гіпертонічна хвороба.

Вагітність у поєднанні з гіпертонічною хворобою зустрічається в 1-3% випадків. Тільки за легкої форми гіпертонічної хвороби

, коли гіпертензія нерезко виражена та непостійна, за відсутності органічних змін у серці, тобто при 1 стадії розвитку хвороби, вагітність та пологи можуть протікати нормально. При стійкою гіпертензії та значному підвищенні артеріального тиску(II А стадія) вагітність погіршує клінічний перебіг гіпертонічної хвороби. У хворих з III стадією захворювання здатність до зачаття різко знижується, а якщо вагітність все ж таки настає, то, як правило, закінчується мимовільним абортом чи загибеллю плода.

Перебіг гіпертонічної хвороби під час вагітності має свої

особливості. Так, у багатьох хворих I-II А стадією захворювання на 15-16-й тижні вагітності артеріальний тиск знижується (часто до нормальних показників), що пояснюється депресорним впливом плаценти, що сформувалася. У хворих же II Б стадією такого зниження тиску не спостерігається. Після 24 тижнів тиск підвищується у всіх хворих -і при І та ІІА, і ІІБ стадіях. На цьому тлі часто (50%) приєднується пізній токсикоз.

У зв'язку зі спазмом матково-плацентарних судин погіршується доставка до плоду необхідних поживних речовин та кисню,

що створює затримку розвитку плода. Укожній 4 -5- й хворий спостерігається гіпотрофія плода. Частота внутрішньоутробної загибелі плода сягає 4,1%.У цих хворих також є велика загроза виникнення передчасного відшарування нормального прикріплення плаценти. Передчасне переривання вагітності (самовільне та оперативне) становить 23%.

Під час пологів може розвинутись гіпертонічний криз з крововиливом

різні органи та в мозок. Нефропатія часто перетворюється на эклампсию. Тому своєчасна діагностика гіпертонічної хвороби у вагітних є найкращою профілактикою цих захворювань. Це можливо здійснити за таких умов: ранньої звертання в жіночу консультацію, огляді хворої на терапевта зі зверненням уваги на всі подробиці анамнезу захворювання (початок, перебіг , ускладнення та тощо); вимір АТ, виконання рентгеноскопії (для з'ясування ступеня збільшення лівого шлуночка та аорти), і навіть ЕКГ.

Акушерська тактика при гіпертонічній хворобі: у тяжкохворих,

страждають стійкими формами захворювання ( IIБ, III стадія), проводять переривання вагітності в ранні терміни (штучний аборт з подальшим введенням у матку протизаплідної спіралі)– при зверненні у пізні терміни вагітності та наполегливому бажанні мати дитину показано госпіталізація.

Терапія гіпертонічної хвороби включає створення для хворої психоемоційного спокою, строго виконання режиму дня, дієти, медикаментозної терапії і фізіотерапії.

Медикаментозне лікування

проводять з використанням комплексу препаратів, що діють різні ланки патогенезу захворювання. Застосовують такі гіпотензивні засоби: діуретики (фуросемід, бринальдікс, дихлотіазид); препарати, що діють на різні рівні симпатичної системи, включаючи і b-адренорецептори (анаприлін, клофелін, метилдофа); вазодилататори та антагоністи кальцію (апресин, верапаміл, фенітидин); спазмолітики (дибазол, папаверин, но-шпа, еуфілін).

Фізіотерапевтичні процедури

включають електросон, індуктотермію області стоп і гомілок, діатермію навколониркової області. Великий ефект має гіпербарична оксигенація.

Мікроморфометричні дослідження плаценти виявили зміни співвідношення структурних елементів плаценти. Площа міжворсинчастого простору, строми, капілярів, судинний індекс знижуються, площа епітелію збільшується.

При гістологічному дослідженні відзначають осередковий ангіоматоз, поширений дистрофічний процес у синцитії та трофобласті, осередкове повнокров'я мікроциркуляторного русла; в більшості випадків безліч "склеєних" склерозованих ворсин, фіброз і набряк строми ворсин.

Для корекції плацентарної недостатності розроблені лікувально-профілактичні заходи, що включають, крім засобів, що нормалізують судинний тонус, препарати, що впливають на метаболізм у плаценті, мікроциркуляцію та біоенергетику плаценти.

Усім вагітним із судинною дистонією призначають засоби, що покращують мікроциркуляцію (пентоксифілін, еуфілін), біосинтез білка та біоенергетику (есенціалі), мікроциркуляцію та біосинтез білка (алупент).

Під час пологів необхідно проведення анестезіологічної допомоги із застосуванням атарактиків (тазепам), спазмолітиків (папаверин) та наркотичних засобів (промедол).

Якщо пологи проводяться без керованої гіпотензії, то хвора продовжує отримувати гіпотензивну терапію (дибазол та папаверин внутрішньом'язово). У другому періоді пологів виключають потуги за допомогою акушерських щипців під інгаляційним наркозом.(фторотан). Кесарів розтин застосовують у хворих з розладом мозкового кровообігу або при акушерській патології (тазове передлежання у первісної в віці 30 років і старше, слабкість пологової діяльності та ін. Віддалені результати свідчать про те, що після пологів, особливо в У випадках приєднання нефропатії, нерідко захворювання прогресує.

Профілактичні заходи ускладнень вагітності та пологів при гіпертонічній хворобі – регулярний контроль за вагітною жінкою в умовах жіночої консультації з боку лікаря акушера-гінеколога та терапевта, обов'язкова триразова госпіталізація до стаціонару вагітної навіть за хорошого самопочуття та ефективна амбулаторна гіпотензивна терапія.

Артеріальна гіпотонія.

Артеріальна гіпотензія

– захворювання, що характеризується зниженням артеріального тиску нижче 100/60 мм рт. ст. (Міліметрів ртутного стовпа), обумовлене порушенням судинного тонусу. Подібний стан зустрічається у молодих жінок досить часто, проте не всі особи зі зниженим тиском вважаються хворими. Багато хто взагалі не реагує на зниження АТ, зберігає хороше самопочуття та працездатність. Це так звана фізіологічна чи конституційна гіпотензія. Гіпотензія може бути як самостійним стражданням, так і симптомом іншого захворювання (наприклад, інфекційного), тому лікарі виділяють первинну та симптоматичну (що є наслідком іншого захворювання) гіпотензію.

Первинну артеріальну гіпотензію можна розглядати як судинний невроз або нейроциркуляторну дистонію, що супроводжується зниженим тиском. У розмові з пацієнткою нерідко вдається з'ясувати, що початок хвороби пов'язаний із нервово-психічною травмою, перевтомою, емоційними перенапругами. Характерні скарги на головний біль, запаморочення, загальну слабкість, серцебиття, біль та інші неприємні відчуття в області серця, пітливість, ослаблення пам'яті, зниження працездатності, безсоння. У деяких жінок з'являються запаморочення, потемніння в очах, аж до непритомності при переході з горизонтального положення вертикальне (встання з ліжка). Нерідко виникає або посилюється дратівливість, схильність до мінорного настрою.

Якщо артеріальна гіпотензія проявляється лише зниженням артеріального тиску, то її відносять до стійкої (компенсованої) стадії захворювання. У нестійкій (декомпенсованій) стадії з'являються непритомності, що виникають, як результат гіпотонічних кризів, які можуть розвинутися на тлі хорошого самопочуття, без будь-яких попередників. З'являються різка слабкість, запаморочення, відчуття оглушеності, що супроводжуються блідістю шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок, холодним потом, може приєднатися блювання. АТ знижується до 80-70/50-40 мм рт. ст. та нижче. Триває гіпотонічний криз від кількох секунд до хвилин.

Однак не завжди при артеріальній гіпотонії тиск стійко знижений. При хвилюванні воно може досягати нормальних і навіть підвищених цифр (щоправда, швидко знижується). Здавна помічено, що захворювання схильні до жінок астенічної статури з блідими шкірними покривами, холодними на дотик руками. У цих жінок нерідко знаходять варикозне розширення вен ніг. При обстеженні серця лікарі рідко виявляють будь-які відхилення, немає характерних змін на ЕКГ. Єдине, на що може бути звернена увага – брадикардія або рідкісні серцебиття.

Артеріальна гіпотензія може передувати вагітності, а може розвинутись під час неї, наприклад, у перші місяці. Взагалі зміни АТ часто спостерігаються у вагітних, а показники систолічного і діастолічного тиску близькі до мінімальної межі, періодично знижуючись ще нижче.

При фізіологічній гіпотензії, що не супроводжується патологічними симптомами, немає необхідності проводити лікування. Однак у будь-якому разі жінка має спостерігатися у лікаря-терапевта жіночої консультації. Симптоматична гіпотензія потребує насамперед лікування основного захворювання.

Частота артеріальної гіпотензії у вагітних від 4,2-12,2% до 32,4%, за даними різних авторів. Артеріальна гіпотензія є результатом загальних порушень в організмі, симптомом загального захворювання, коли змінюється тонус як судин, а й інших органів. Артеріальна гіпотензія несприятливо впливає на перебіг вагітності та пологів, розвиток плода та новонародженого. Найчастішими ускладненнями під час вагітності є ранній токсикоз, загроза переривання вагітності, недоношування, пізній гестоз та анемія.

Найчастішими ускладненнями під час пологів є несвоєчасне вилити навколоплідні води, слабкість пологової діяльності, розриви промежини. Послідовий та післяпологовий період у 12,3-23,4% жінок ускладнює кровотечу. Післяпологовий період - субінволюція матки, лохіометра та ендоміометрит. Порівняно невелика крововтрата (400-500 мл) у породіль з артеріальною гіпотензією часто спричиняє важкий колапс.

Частота оперативних втручань становить: кесарів розтин – 4,6%; ручне входження у порожнину матки – 15,3%.

При артеріальній гіпотензії частота внутрішньоутробної гіпоксії плода та асфіксії новонародженого становить 30,7%, збільшується кількість пологових травм до 29,2%, число недоношених дітей до 17% та дітей із гіпотрофією І-ІІ ступеня до 26,1%. Оцінку стану дітей за шкалою Апгар статистично достовірно знижено.

Насамперед

, необхідно подбати про достатній відпочинок та тривалий, 10-12 годинний сні. Корисний денний 1-2 години. Досить ефективними засобами лікування та профілактики є лікувальна фізкультура, ранкова гімнастика, прогулянки на свіжому повітрі. Комплекс ранкових вправ має бути найпростішим, що не призводить до надмірних перенапруг, втоми.

Харчування необхідно зробити максимально різноманітним, безумовно, повноцінним з підвищеним вмістом білкових продуктів (до 1,5 г/кг маси тіла). Міцний чай та кава (з молоком, вершками) можна пити вранці або вдень, але не ввечері, щоб не порушити сон. Корисний прийом вітаміну B1 (тіамін бромід) по 0,05 г 3 десь у день, і навіть полівітамінів (ундевіт, гендевіт). Крім того, лікар може призначити сеанси гіпербаричної оксигенації, загальне ультрафіолетове опромінення, електрофорез лікарських препаратів, що підвищують судинний тонус на область шиї або інтраназально. Хорошу загальнозміцнюючу, тонізуючу дію має пантокрин, який призначається по 2-4 табл. Або 30-40 крапель внутрішньо 2-3 десь у день. Ефективні настоянки аралії, заманихи, левзеї, китайського лимонника, елеутерококу, які приймають по 20-30 (до 40) крапель 2-3 десь у день 30 хв. до їди. Усі ці кошти слід приймати курсами протягом 10-15 днів. Вони не так підвищують артеріальний тиск, як покращують самопочуття, надають бадьорості, відновлюють загальний тонус, працездатність, сон. Настойку жень-шеня застосовувати не можна, тому що. можливі прояви тератогенного ефекту цього препарату. Повторюють лікування при погіршенні стану або планово 2-3 рази протягом вагітності. Слід пам'ятати, що до препаратів, що застосовуються для лікування артеріальної гіпотонії, існує індивідуальна чутливість, тому іноді доводиться чисто емпірично підбирати найбільш ефективно діючий препарат, іноді і комбінацію препаратів.

Перед пологами виправдано застосування комплексної допологової підготовки - створення негормонального глюкоза-кальцієво-вітамінного фону при терапії плацентарної недостатності, що триває.

варикозна хвороба вен.

На жаль, вагітні жінки автоматично потрапляють у так звану групу ризику варикозної хвороби.

вага жінки зростає «не по днях, а щогодини» - отже, так само зростає і навантаження на ноги;

вагітна жінка - особливо на пізніх термінах вагітності - веде малорухливий, часто сидячий спосіб життя;

зростаюча матка здавлює вени малого тазу.

Все це веде до утруднення відтоку крові по венах ніг, і переповненим венам нічого не залишається, крім розширитися. Далі:

удосталь виділяється під час вагітності прогестерон сприяє розм'якшенню сполучної тканини, з якої і складається венозна стінка, тобто. збільшується її розтяжність, що сприяє розширенню просвіту вен;

при вагітності змінюється вміст води та солей в організмі, збільшується обсяг циркулюючої крові, а значить - навантаження на вени.

Таким чином, вагітність можна сміливо назвати "скарбничкою причин" варикозної хвороби. Ймовірність розвитку

варикозної хвороби стає ще більше, коли є спадкова схильність.

Як правило, хвороба починається «з малого»: дрібні підшкірні вени розширюються і набувають вигляду своєрідних синьо-фіолетових візерунків (судинні зірочки, змійки, павутинки) – головним чином на гомілках та литках. Це ознаки початкової стадії хвороби, яка, якщо нічого не робити, обов'язково прогресуватиме! Крім того, ознаками варикозної хвороби є тяжкість у ногах, їхня підвищена стомлюваність, можливі судоми та набряки ніг. Пізніше відбувається розширення вен більшого калібру. Вони стають видно під шкірою у вигляді набряклих звивистих тяжів і вузлів, що переплітаються. Це загрожує серйозними ускладненнями: кровотечами, утворенням трофічних виразок, що довго не гояться, тромбозом вен. Якщо вчасно не вжити заходів, розбиратися із хворобою доведеться на операційному столі.

При перших неприємних симптомах доцільно зробити ультразвукову доплерографію та, якщо необхідно, фотоплетизмографію. Ці дослідження абсолютно безболісні та безпечні, навіть для вагітних жінок. Вони дозволяють встановити вид і рівень порушень венозного кровообігу, виміряти швидкість кровотоку і допомагають лікарю вибрати оптимальну схему лікування.

не стояти подовгу, не носити тяжкості, не працювати навпочіпки, нахилившись вперед, всю «стоячу» роботу виконувати з перервами, під час яких найкраще лежати з піднятими ногами. Сидячи в кріслі, дуже корисно класти ноги на спеціальний м'який табурет або підставку, тим самим даючи їм відпочинок і забезпечуючи відтік крові по венах. Потрібно уникати носіння гольфів і панчох з тугими гумками.

Сьогодні загальноприйнятим та найефективнішим засобом профілактики варикозного розширення вен вважається носіння компресійних трикотажних виробів. Найголовніше, це не порушує звичний життєвий уклад. Йдеться про спеціальні колготки, панчохи та гольфи, які здавлюють ноги, не даючи венам розширюватися. Компресійний трикотаж зручний, він не заважає рухатися, ноги в ньому вільно дихають.

Дуже важливо почати використовувати компресійний трикотаж якомога раніше, краще – до вагітності. Тоді до найвідповідальнішого моменту у житті будуть здорові вени. А якщо так, то вагітність протікатиме легше. Зрозуміло, профілактику обов'язково треба продовжувати під час вагітності. Носіння компресійних колготок і панчох під час вагітності і навіть (увага!) під час пологів убереже від грізних ускладнень, про які навіть не хочеться ще раз нагадувати. Звичайно, профілактику треба продовжувати і після пологів, особливо якщо у жінки

вже є варикозне розширення вен. Адже якщо вона продовжує носити компресійний трикотаж, то лікування не знадобиться операція - її цілком може замінити процедура склерозування вен. Це і безпечно, і набагато менш травматично.

Основні джерела інформації.

Бурков С.Г. Д.М.Н., професор. Лікар-гастроентеролог. Медичний центр "Арт-Мед"на http://www.art-med.ru/articles/info.asp?id=82.

М. Сара Розенталь

. Глава з книги "Гінекологія" (M. Sara Rosenthal, Gynecological Sourcebook. - NTC/Contemporary, 1997) на http://www.art-med.ru/articles/info.asp?id=11.

Поки грім не вдарить... Варикозна хвороба вен при вагітності

. З. Татьков. Заступник директора Центру флебології, хірург-флеболог, к.м.н.

Спектр серцево-судинних захворювань досить широкий. Серед них - набуті та вроджені вади серця та великих судин, ревматизм, міокардити, кардіоміопатії та інші захворювання міокарда, порушення ритму та провідності, гіпертонічна хвороба. Найбільш поширеною патологією з перерахованих є вади серця.

Чим небезпечна вада серця?

Порок серця обтяжує перебіг вагітності, викликаючи збільшення частоти передчасних пологів, відставання внутрішньоутробного розвитку плода. Одночасно у значної частини хворих зі збільшенням терміну вагітності наростають симптоми серцево-судинної недостатності, що часом стає небезпечним життя жінки.

В основі численних форм захворювання лежить порушення кровообігу. В результаті знижується надходження багатої киснем артеріальної крові до органів та тканин, що веде до кисневої недостатності в організмі вагітної та породіллі, а також в організмі плода.

У процесі розвитку вагітності зростає навантаження на серцево-судинну систему, і при важких формах пороку можуть виникнути ускладнення - набряк легенів, застійні явища в печінці, численні набряки тканин.

Ведення вагітності у жінок із вадами серця

За останні десятиліття, завдяки успіхам кардіології та особливо кардіохірургії, а також можливості ранньої діагностики захворювання, включаючи внутрішньоутробну ультразвукову діагностику, виникла можливість лікування загострення ревматичного процесу, а головне – хірургічної корекції пороку серця під час вагітності та у післяпологовому періоді. Враховуючи складність проблеми, в Москві та ряді великих міст Росії були створені спеціалізовані пологові будинки для вагітних із серцево-судинними захворюваннями. У Москві такою установою з 1965 р. є пологовий будинок при міській клінічній лікарні №67, де спостерігається більшість вагітних жінок, які страждають на те чи інше захворювання серцево-судинної системи.

Наявність консультативно-діагностичного центру часто дозволяє виявити у пацієнтки ваду серця або уточнити форму пороку та стадію його розвитку. У відділеннях патології вагітним проводять необхідне лікування, включаючи хірургічну допомогу у провідних кардіохірургічних установах Москви. Своєчасно проведене хірургічне лікування дозволяє скоригувати наявну серцеву патологію, значно скоротити рівень ризику майбутніх пологів і успішно завершити післяпологовий період.

Незалежно від тяжкості патології серця пацієнток із такими захворюваннями госпіталізують тричі протягом вагітності. Перший раз жінка надходить у стаціонар у 8-10 тижнів для уточнення діагнозу та вирішення питання про можливість збереження вагітності (необхідність перервати вагітність виникає за наявності ознак серцевої недостатності, загострення ревматизму на початку вагітності; якщо вагітність не була перервана, то після 12 тижнів проводять відповідне лікування). Вдруге вагітну госпіталізують у 28-30 тижнів – у період найбільшого навантаження на серце, а третій – за 3 тижні до пологів – для підготовки до них.

У процесі спостереження та лікування у відділенні патології вагітності жінка та її родичі докладно інформуються про характер захворювання, прогноз для здоров'я матері та плода та про метод розродження. У особливо тяжких випадках захворювання жінці на користь її здоров'я пропонується переривання вагітності.

Пологи у жінок із вадами серця

Характер розродження у хворих із серцево-судинними захворюваннями залежить від форми пороку серця, від стадії розвитку захворювання, а також від акушерської ситуації – розмірів тазу, розмірів плода, передлежання плода та плаценти. Для більшості жінок з вадами серця краще розродження через природні родові шляхи, враховуючи одномоментний великий викид крові з матки в кров'яне русло при кесаревому перерізі та збільшення навантаження на серцево-судинну систему породіллі. При середньотяжких захворюваннях серця застосовують втручання, що виключають потуги під час третього періоду пологів (акушерські щипці, вакуум-екстракцію). Показанням для оперативного розродження є важкі форми серцевої недостатності та клапанні протези у серці.

Пологи у жінок із серцево-судинними захворюваннями зазвичай ведуть у напівсидячому положенні або у положенні лежачи на боці. Це дозволяє зменшити приплив венозної крові до серця, і вагітна матка менше здавлює один із великих венозних колекторів – нижню порожнисту вену.

У вагітних із захворюваннями серця зустрічаються такі ускладнення:

• Передчасні роди.Слід зазначити, що пацієнткам, які страждають на захворювання серця, досить складно підібрати препарати, що сприяють збереженню вагітності, так як більшість таких препаратів впливає на гладку мускулатуру не тільки матки, але і серця і судин, що погіршує роботу серця.
• Кровотечі,ускладнюють післяпологовий період, тому що при серцевій недостатності страждає печінка, яка в нормі виробляє речовини, що беруть участь у процесі згортання крові.

Захворювання серця може ускладнитися виникненням гострої серцевої недостатності під час пологів.

Лікарі уважно стежать за станом породіллі: визначають частоту пульсу, частоту дихання, регулярно вимірюють артеріальний тиск. Пацієнткам, які мають ризик виникнення аритмій, пологи проводять підкардіомоніторним наглядом. Також стежать за кількістю сечі, що виділяється, так як його зменшення свідчить про застійні явища.

Так як змінені клапани більш схильні до інфікування, то під час пологів, як правило, застосовують антибактеріальні препарати. Оскільки жінки з патологією серцево-судинної системи входять до групи ризику виникнення кровотеч, то відразу після пологів проводять профілактику цього ускладнення шляхом внутрішньовенного введення МЕТИЛЕРГОМЕТРІНА,який покращує не лише скорочення матки, а й кровопостачання легень.

Після пологів, залежно від різновиду вад серця, частини породіль рекомендується, а частини протипоказано класти тяжкість на живіт - про це заздалегідь знає лікар, який спостерігає за жінкою під час пологів.

Пологи і кесарів розтин проводять при ретельному знеболюванні, щоб уникнути прогресування серцевої недостатності та набряку легень. Для знеболювання застосовують як щодо нові методи – епідуральну анестезію, так і ендотрахеальний наркоз, що застосовується протягом багатьох десятиліть.

Вагітність при гіпертонічній хворобі

Нерідко жінка, яка страждає на гіпертонічну хворобу, дізнається про своє захворювання лише в жіночій консультації при першому вимірі артеріального тиску. Особливістю даного захворювання є приєднання гестозу 1 , що частіше розвивається до 28 -30-го тижня вагітності Виявляється це ускладнення набряками, підвищенням артеріального тиску, появою білка у сечі. Перші прояви гестозу у жінок із гіпертонічною хворобою вимагають термінової госпіталізації у відділення патології вагітності для відповідного лікування. Прогресування гестозу несприятливо впливає на внутрішньоутробний розвиток плода, веде до затримки його зростання, а у важких випадках – до його внутрішньоутробної загибелі. Запущений перебіг гестозу другої половини вагітності загрожує здоров'ю жінки і може призвести до важкого ускладнення у вигляді судомного нападу – еклампсії, небезпечної для життя жінки. Для попередження такого важкого ускладнення необхідно регулярно відвідувати жіночу консультацію з ранніх термінів вагітності та своєчасно проходити лікування в умовах пологового будинку.

Чи можлива вагітність при захворюваннях серцево-судинної системи. Можливо, тільки перед цим потрібно обов'язково проконсультуватися з лікарем, особливо якщо ви страждаєте на ревматизм ревматичним пороком серця, він вам повинен дати дозвіл на планування вагітності. Якщо у вас хороше самопочуття, і ви стомлюєтеся, при цьому задишка і посилене серцебиття виникають рідко тільки при фізичних навантаженнях, у вас не виникне проблем з виношуванням і народженням здорової дитини.

Якщо у вас постійно, навіть коли спокійні, з'являється задишка і вона починає збільшуватися, коли швидко починаєте рухатися, виконуєте легку роботу. Краще не ризикувати з вагітністю, це дуже небезпечно як для вас, так і для дитини. Навіть переривання вагітності у цьому випадку є небезпечною процедурою.

При розвитку вагітності на серцево-судинну систему жінки йде дуже багато навантажень, тому що всі системи працюють подвійно, тому що жінка має забезпечити плоду повноцінну життєдіяльність. Вагітна жінка збільшує свою масу тіла, кров також збільшується в обсязі, а матка, яка росте, починає відтісняти діафрагму вгору, через це відбуваються зміни в положенні серця. В організмі починають відбуватися зміни у гормональному фоні. Такі зміни в організмі жінки дуже сильно навантажують серцево-судинну систему, коли термін починає збільшуватися, навантаження стають ще більшими.

При пологової діяльності серцево-судинна система дуже перенапружується, особливо, коли настає другий період потуг. Також і після пологів серцево-судинної системи доведеться зазнавати навантаження. Тому що при швидкому випорожненні матки починає перерозподілятись кров, через це знову відбуваються зміни в гормонах.

У чому полягає небезпека захворювання серцево-судинної системи для вагітних?

У жінок починають виникати ускладнення різного характеру під час вагітності, у родовій діяльності та післяпологовому періоді, тут ставиться під загрозу як життя жінки, так і дитини. Дуже небезпечно те, що плід відчуває нестачу кровообігу вперше місяці, особливо ця проблема виникає в другій половині і при пологах.

Чи можлива вагітність у жінок з ревматизмом

Ревматизм є токсико-імунне захворювання, яке вражає суглоби та клапани серця. Ревматизм з'являється через В-гемолітичного стрептокока, найчастіше страждають жінки у молодому віці.

При вагітності ревматичний процес починає загострюватись. Особливо вперше місяці потім під час пологів. Які ускладнення виникають у вагітних із ревматизмом?

1. Часто вагітність передчасно переривається.

2. Триває токсикоз і на пізніх рядках.

3. Плоду не вистачає кисню (гіпоксія).

4. Порушується матково-плацентарний кровообіг.

Вагітність при ваді серця

Жінки, які мають ваду серця вимагають термінової госпіталізації, за показаннями обов'язково тричі за вагітність:

1. У 12 тижнів вагітна повинна в стаціонарі повністю проходити кардіологічне обстеження і тут вже буде порушуватися питання залишати дитину або краще перервати вагітність.

2. У 32 тижні жінка повинна пройти перевірку серця, якщо потрібно, то серцеву терапію, тому що саме в цей період доводиться найбільше навантажень на серці.

3. Остання перевірка серця має бути за два тижні до самих
пологів, щоб добре підготуватися до них.

Вагітна жінка із серцево-судинними проблемами має запам'ятати, що весь результат залежить саме від її поведінки, особливо від її способу життя. Якщо жінка отримує потрібні препарати, які підтримують та полегшують роботу серця, дотримується режиму, прислухається до рекомендацій лікаря, вагітність закінчиться благополучно та жінка зможе без проблем народити.

Що робити, якщо жінці протипоказано вагітність?

Спочатку потрібно вилікувати порок, можливо за допомогою хірургічного методу, часто він допомагає жінці, повернуться до повноцінного життя. Але все одно така жінка знаходиться в групі ризику, тому потрібно протягом всієї вагітності спостерігатися у кардіохірурга.

Чи можлива вагітність при гіпертонії

До 15% вагітних жінок страждають на гіпертонію, підвищений артеріальний тиск. Часто жінки й не знають, що мають підвищений тиск. Вперше місяці найчастіше вона знижена чи нормалізована, це ускладнять завдання.

Гіпертонія є небезпечною тим, що до 70% ускладнена токсикозом на пізніх рядках. При пологах може виникнути гіпертонічна енцефалопатія, при цьому захворюванні з'являється біль голови і дуже сильно порушується зір. Дуже небезпечними ускладненнями вважається відшарування сітківки та крововилив у мозок.

Як запобігти гіпертонії у вагітних? Постійно та ретельно спостерігатися у лікаря, щотижня. Якщо тиск підвищений терміново відправлятися на стаціонар до пологового відділення.

Також гіпертонія може мати свої стадії розвитку, саме від цього залежить, чи можна зберігати вагітність.

1 стадія - вагітність можлива, виношування та пологи проходять успішно.

2 стадія - вагітність дозволена лише тоді, якщо жінка раніше не відчувала криз гіпертонії і в неї повноцінно працюють і печінка, і нирки.

2 В та 3 стадія вагітність повністю заборонена.

Вагітні, які страждають на гіпертонію, за три тижні вирушають до пологового будинку, там їм повинен бути забезпечений як фізичний спокій, так і емоційний.

Отже, вагітність із серцево-судинними захворюваннями можлива, але тут потрібно бути дуже обережним. Перед плануванням обов'язково обстежився у кардіохірурга, якщо потрібно пройти курс лікування. Якщо у вас раптом серйозне захворювання і вам ні в якому разі не можна виношувати і народжувати дитину, тому що це загрожує як вашому здоров'ю, так і дитині, найкраще подумати про інші способи. Не варто ризикувати. Дуже важливо вагітним, які страждають на серцево-судинні захворювання постійно тримати під контролем свій стан здоров'я, проходити необхідний курс лікування і не забувати про профілактичні методи.

Цей файл взято з колекції Medinfo.

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів

Заходьте на http://www.doktor.ru – Російський медичний сервер для всіх!

Серед екстрагенітальних захворювань у вагітних

місце (80%) займають захворювання серцево-судинної системи, у тому

числі придбані та вроджені вади серця, опероване серце,

гіпертонічна хвороба артеріальна гіпотензія, набуті ревма-

тичні вади серця.

НАДБАНІ РЕВМАТИЧНІ ПОРОКИ серця зустрічаються у

7-8% вагітних. Для прогнозування результатів вагітності та пологів

мають значення активність ревматичного процесу. форма та стадія раз-

виття пороку, компенсація або декомпенсація кровообігу, ступінь

легеневої гіпертензії, порушення ритму, а також приєднання акушер-

ської патології. Всі ці дані визначають вибір акушерської тактики в

час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді. ревматологи відмі-

вважають, що в даний час переважають стерті форми ревматичного

процесу_ у зв'язку з чим діагностика їх на підставі клінічних, гема-

логічних. імунобіологічних досліджень представляє великі

труднощі

Діагноз активного ревматизму під час вагітності

також скрутний. У зв'язку з цим жінок, які перенесли останнє обос-

тертя ревматизму в найближчі 2 роки до настання вагітності, після-

дє відносити до групи високого ризику. Загострення осередкової інфекції,

гострі респіраторні захворювання у вагітних з ревматичними вадами

ми серця можуть сприяти загостренню ревматизму.

Останнім часом для діагностики активного ревматизму у вагітних

них і породіль застосовують цитологічний та імунофлюоресцентний мето-

ди, які мають високу діагностичну цінність. Особливо це відно-

сяться до другого методу, заснованого на визначенні антитіл проти

стрептолізину Про в грудному молоці і в молозиві за допомогою реакції непря-

мій імунофлюорестенції.

Під час вагітності та в післяпологовому періоді ревматичний про-

цес протікає хвилеподібно. Критичні періоди загострення ревматиз-

ма відповідають раннім термінам вагітності - до 14 тижнів після термінів

від 20 до 32 тижнів і післяпологового періоду. Перебіг ревматизму під час

вагітності можна пов'язати з коливаннями екскреції кортикостероїдних

гормонів_ До 14-го тижня екскреція кортикостероїдів знаходиться зазвичай

на низький рівень. з 14.й по 28-й тиждень вона збільшується приблизно в

10 раз_ а на 38-40-му тижні зростає приблизно в 20 разів і повертає-

ся до вихідного рівня на 5-6-й день післяпологового періоду. Тому

профілактичне протирецидивне лікування доцільно приурочувати

до критичних термінів.

Особливо слід виділити церебральну форму ревматизму, протікаючи-

ну з переважною поразкою центральної нервової системи. Бере-

менність може провокувати рецидиви хореї. розвиток психозів. геміп-

легії внаслідок ревматичного васкуліту головного мозку При цій

У формі ревматизму спостерігається висока летальність. що досягає 20-25%.

Виникнення вагітності на фоні активного ревматичного процесу

(Штучний аборт) з подальшою антиревматичною терапією. У поз-

дні терміни вагітності роблять дострокове розродження_ У цьому

у разі найбільш щадним методом розродження є кесареве сече-

ня з наступною протирецидивною терапією. Вибір акушерської такті-

ки у вагітних з ревматичними пороками серця залежить від функціо-

ного стану серцево-судинної системи. При вагітності сис-

ма кровообігу повинна забезпечити потреби плода, що розвивається.

Гемодинамічні зрушення закономірно розвиваються при фізіологічній

вагітність може призвести до серцевої недостатності.

МІТРАЛЬНИЙ СТЕНОЗ, Інтенсивність серцевої діяльності у бере-

мінних зростає з 12_13 тижнів і досягає максимуму до 20-30-го тижня.

Приблизно у 85о% цих хворих відзначаються ознаки серцевої недостатності.

ності. Найчастіше вони з'являються або починають наростати саме з

12-20 тижні вагітності. Відновлення гемодинаміки починається у

породіль лише через 2 тижні після пологів. хворих на мітральний стеноз у

час вагітності у зв'язку з фізіологічною гіперволемією, яка

посилює легеневу гіпертензію. зростає небезпека набряку легенів. При

цьому жоден спосіб розродження (за допомогою акушерських щипців, пу-

тим кесаревого розтину) не допомагає _бенкетувати набряк легенів. Найбільш на-

надійним виходом для забезпечення сприятливого результату в таких випадках

є мітральна комісуротомія. Цю операцію в залежності від си-

ся штучний аборт і потім мітральна коміссуротомія (після пер-

виття менструації); через 5-6 міс. після успішної операції на серці

можна припустити повторну вагітність. Другий варіант_ виробляється

мітральна комісуротомія під час справжньої вагітності у будь-які її

терміни (при медикаментозному набряку легенів, що не купується), але краще на

24_32-й тиждень, коли небезпека спонтанного переривання вагітності

як реакція на хірургічну травму менша (внаслідок достатньої ре-

лаксації матки). Третій варіант; виробляється кесарів розтин на 30

40-му тижні вагітності при достатньої зрілості плода) і одноетап-

але (після розродження) - мітральна коміссуротомія. Операція міт-

ральної комісуротомії під час вагітності виявляється більш ради-

кальної внаслідок декальцинозу стулок клапана н більшої податливос-

ти до роз'єднання підклапанних спайок.

МІТРАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ. Вагітність при цій патології про-

текає значно легше. Зазвичай закінчується спонтанними пологами. При

різко вираженої мітральної недостатності зі значною регургіто-

цією та різким збільшенням лівого шлуночка вагітність протікає тя-

жело і може ускладнитися розвитком гострої лівошлуночкової недостатності.

ності. У таких жінок з ранніх термінів вагітності з'являються або на-

розтануть ознаки серцевої недостатності, яких, зазвичай,

приєднується важка нефропатія з торпідним перебігом. Медикаментоз-

ня терапія серцевої недостатності в цих випадках малоефективна,

тому застосовують або переривання вагітності в ранні терміни спокус-

ний аборт, малий кесарів розтин) або дострокове розродження в

плановому порядку абдомінальним шляхом. У подальшому хворий рекомен-

дується хірургічне лікування вади серця. У нашій країні є

досвід імплантації кулькового протезу та алотрансплантату у хворих з

декомпеїсованої мітральної недостатністю під час вагітності.

Навіть таким хворим після переривання вагітності вагінальним шляхом ре-

комендують застосування внутрішньоматкової спіралі, а при абдомінальному спо-

собі роблять стерилізацію.

Аортальний стеноз. Серед набутих вад серця у беремен-

них це захворювання заслуговує на увагу. Вагітність та пологи можна

допустити лише за відсутності виражених ознак гіпертрофії лівого

шлуночка і симптомів недостатності кровообігу, оскільки ком-

пенсація пороку відбувається за рахунок концентричної гіпертрофії м'яза

лівого шлуночка, потовщення його стінки. У випадках тяжкого перебігу

аортального стенозу, коли потрібна хірургічна корекція пороку _

заміна ураженого клапана протезом, можливість виношування беремен-

ності вирішується після операції. Аортальна недостатність порівняно з-

нію з аортальним стенозом є менш важким пороком, так як при

ньому тривалий час зберігається компенсація кровообігу. Проте

у зв'язку зі зміною гемодинаміки внаслідок вагітності та частим

приєднанням пізнього токсикозу протягом аортальної недостатності

може бути важчим. у хворих з аортальними пороками серця без

ременность н пологи через природні родові шляхи допустимі тільки в

стадії компенсації кровообігу_ У другому періоді пологів з метою

зниження стимулюючої дії пологів на розвиток вад показано

вимкнення потуг за допомогою накладання акушерських щипців. При симптомах

серцевої недостатності вагітність слід вважати неприпустимою

Виникла вагітність підлягає перериванню_ Якщо ж вагітність-

ність досягла великого терміну. найбільш раціональним є достроково-

ний розродження абдомінальним шляхом зі стерилізацією.

ПОРУШЕННЯ РИТМУ І ПРОВОДИ СЕРЦЯ також мають значення в

прогнозі вагітності та пологів, слід мати на увазі, що сама по собі

вагітність може бути причиною появи аритмій. Так, екстрасисто-

лія, пароксизмальна тахікардія у вагітних можуть спостерігатися без ка-

органічних змін міокарда. Вони зустрічаються у 18,3% без-

ременных_ Приєднання пізнього токсикозу ще більшою мірою спо-

сприяє появі або посиленню аритмій. На результат вагітності сущ-

не впливають. Миготлива аритмія в поєднанні з ор-

ганічною патологією серця, зокрема з мітральним стенозом, яв-

ється протипоказанням до виношування вагітності, при цьому має

Значення способу її переривання. Кесарів розтин для цих хворих перед-

ставить велику небезпеку. чим розродження через природні роз-

дорогі, через можливу тромбоемболію в системі легеневої артерії.

Навпаки, порушення атріовентрикулярної провідності (неповна та

повна блокада серця) самі по собі не становлять небезпеки для бе-

ременної. Більше того, у цих хворих вагітність, як правило. визи-

дає почастішання шлуночкового ритму попереджаючи тим самим небезпеку

виникнення нападів Адамса – Стокса – Морганьї. Тільки при дуже

рідкісному пульсі - 35 і менше за 1 хв - у другому періоді пологів з метою

прискорення пологової діяльності вимикають потуги за допомогою накладання

акушерських щипців_ При виборі антиаритмічних препаратів для вагітних

них необхідно враховувати також негативну дію деяких з них

(хінідин, новокаїнамід, атропіну сульфат та ін.) на збудливість матки

та стан плода.

ПРОЛЯПС МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНУ. Пролапс мітрального клапана – це

прогинання стулок мітрального клапана в ліве передсердя в систолу

шлуночків. Легкий ступінь пролабування встановлюється за допомогою

ехокардіографії. Виражений синдром пролапсу мітрального клапана

діагностується на основі клінічних даних і фонокардіографії В

Залежно від ступеня пролабування стулок розвивається та чи інша

ступінь недостатності замикавальної функції мітрального клапана з

регургітацією крові у порожнину лівого передсердя. Клінічні прояви

ня цієї патології дуже різноманітні - від безсимптомного перебігу до

вираженої клінічної картини. Найбільш виражені симптоми відмі-

чаются у хворих з пролабування обох стулок мітрального клапана.

В даний час вперше вивчено перебіг даного синдрому в поєднанні -

ні з вагітністю встановлено, що нерізко виражене прогинання

задньої стінки мітрального клапана, а отже, н нерізко виро-

дружинна регургітація зменшуються зі збільшенням терміну вагітності та

повертаються до вихідного стану через 4 тижні після пологів. Це мож-

але пояснити фізіологічним збільшенням порожнини лівого шлуночка при

вагітності, що змінює розмір, довжину та ступінь натягу хорд.

Тактика ведення пологів така ж, як про фізіологічну бере-

менності. різко виражене пролабування стулок з великою ампліту-

дой прогинання під час вагітності протікає без істотної дина-

міки. У цих хворих у зв'язку з вираженістю кардіологічної симпто-

матики потуги під час пологів необхідно вимикати шляхом накладання

акушерських щипців. При поєднанні акушерської патології (слабкість родо-

вій діяльності та тривалі, великий плод6 різка напруга при

потугах та ін.) розродження за допомогою

кесаревого розтину.

МІОКАРДИТИ різної етіології у вагітних спостерігаються віднос-

дуже рідко. Серед них найчастіше зустрічаються постінфекційні міокардити,

які протікають відносно легко та у вагітних іноді приймають

тривалий перебіг можуть супроводжуватися стійкою екстрасистолією. Са-

міокардити при відсутності клапанних вад серця рідко призводять до

розвитку серцевої недостатності. Постінфекційні міокардити в ря-

де випадків піддаються лікуванню, і вагітність може закінчитися пологами

(Чаші передчасними) . Якщо ж міокардит ускладнюється миготливою

аритмією. то виникає небезпека виникнення тромбоемболічних ос-

помилок. При тяжкому перебігу міокардиту в ранні терміни вагітності

(виробляють штучний аборт до 12 тижнів у пізні терміни - кесарево

перетин (малий або достроковий).

Особливу небезпеку при вагітності становлять кардіоміопатії. В

останні роки у вагітних чаші став виявлятися ідіопатичний су-

баортальний гіпертрофічний стеноз. Етіологія цього захворювання нез-

відома, нерідко спостерігаються сімейні випадки. При вагітності може

наступити різке погіршення стану_ можлива навіть смерть після ро-

дов. Але. незважаючи на це. при незначній та помірній обструкції,

при правильному веденні хворих виношування вагітності можливе.

Віддалений прогноз у хворих із кардіоміопатією несприятливий. поет-

му повторну вагітність допускати не слід. У випадках тяжкого ті-

від її термінів.

ГІПЕРТОНІЧНА ХВОРОБА. Вагітність у поєднанні з гіпертонічною

кою хворобою зустрічається в 1-3% випадків. Тільки при легкій формі гі-

пертонічної хвороби_ коли гіпертензія нерезко виражена і непостійна

на, за відсутності органічних змін у серці, тобто при 1 стадії

розвитку хвороби, вагітність та пологи можуть протікати нормально. При

стійкою гіпертензії та значному підвищенні артеріального тиску

(11А стадія) вагітність погіршує клінічний перебіг гіпертонічес-

ній болю. _ хворих з 111 стадією захворювання здатність до зача-

тию різко знижується_ а якщо вагітність все ж таки настає, то_ як

правило, закінчується мимовільним абортом чи загибеллю плода.

Перебіг гіпертонічної хвороби під час вагітності має свої

особливості. Так, у багатьох хворих на 1-11А стадію захворювання на

15_16.й тижні вагітності артеріальний тиск знижується (часто до

нормальних показників) _ що пояснюється депресорним впливом сфор-

плаценти, що світилася. У хворих же 11Б стадією такого зниження тиску-

ня не спостерігається. Після 24 тижнів тиск підвищується у всіх хворих -

і при 1 і 11А, і 11 Б стадіях, На цьому фоні часто (у 50%) приєдну-

няється пізній токсикоз.

У зв'язку зі спазмом матково-плацентарних судин погіршується дос-

тавка до плоду необхідних поживних речовин н кисню. що створ-

дає затримку розвитку плода. у кожної 4_5.й хворий спостерігається гі-

Потрофія плода Частота внутрішньоутробної загибелі плода досягає 4,1 про%.

Цих хворих також є велика загроза виникнення переду-

менного відшарування нормально прикріплених плаценти. Передчасне пре-

рування вагітності (самовільне та оперативне) становить 23%.

Під час пологів може розвинутись гіпертонічний криз з крововиливом

різні органи та в мозок. Нефропатія часто перетворюється на эклампсию.

Тому своєчасна діагностика гіпертонічної хвороби у вагітних

них є найкращою профілактикою перелічених захворювань. Це

можливо здійснити за таких умов: ранньої звертання в

жіночу консультацію, огляді хворий терапевтом зі зверненням уваги-

ня на всі подробиці анамнезу захворювання (початок_ протягом_ ускладнення-

ня н т. д.); вимір АТ, виконання рентгеноскопії (для з'ясування

ступеня збільшення лівого шлуночка та аорти). і навіть ЕКГ.

Акушерська тактика при гіпертонічній хворобі: у тяжкохворих,

страждають стійкими формами захворювання (11 Б, 111 стадія) , вироб-

дят переривання вагітності в ранні терміни (штучний аборт з пос-

льодним введенням в матку протизаплідної спіралі) _ при зверненні

у пізні терміни вагітності та наполегливому бажанні мати дитину поки-

за госпіталізація. У стаціонарі для таких хворих особливо важливий хо-

добре поставлений лікувально-охоронний режим.

Найважливішим принципом сучасного лікування гіпертонічної бо-

лезні є застосування таких засобів, гіпотензивна дія кото-

рих здійснюється через різні ланки апарату. регулюючого арте-

ріальний тиск_ У зв'язку з цим призначають препарати, що впливають

на вазомоторні центри гіпоталамічної області та довгастого моз-

га дибазол, катапресан, клофелін). Можуть бути показані блокатори

6-адренергічних рецепторів (нідерал, обзидан). Найбільш сильне гі-

потензивну дію надають засоби гальмують проведення нер-

вних імпульсів на рівні вегетативних гангліїв (гексоній. пентамін,

пірилен та ін).

Велике значення мають також третя та четверта групи коштів.

зменшують міогенний тонус судин (папаверин. апресин, антагоністи

кальцію: ніфедипін або корінфар), діуретики тіазидового ряду; фуро-

семід та антагоністи альдостерону (альдактон, верошпірон). При цьому

діуретики призначають за відсутності у вагітної гіповолемії. Не шукаю-

чается н магнезіальна терапія. особливо при розладах мозкового

кровообігу. Наявність значної кількості гіпотензивних засобів, з

за допомогою яких можна більш-менш енергійно знижувати артеріальне

тиск, зобов'язує лікарів до правильного, строго обґрунтованого н мак-

симально індивідуалізованого їх застосування. Необхідно чітко знати

фармакодинаміку наявних препаратів, їх позитивні та деякі не-

бажані впливи на організм матері та плоду. Крім того,

хворим показані гіпохлоридна дієта та обмеження рідини до 800 мл.

на добу. Ефективність медикаментозних засобів можна посилити застосу-

ням гіпербаротерапії. Під час пологів необхідне проведення анестезіо-

логічного посібника із застосуванням атарактиків (тазепам), спазмоліті-

ків (паповерин) та наркотичних засобів (промедол).

Якщо пологи проводяться без керованої гіпотензії. то хвора про-

має отримувати гіпотензивну терапію (дибазол і папаверин внутрішньо-

шечно). У другому періоді пологів роблять виключення потуг з по-

силою акушерських щипців під інгаляційним наркозом фторотан). Кесаре-

під час перетину застосовують у хворих з розладом мозкового кровообігу

ня або при акушерській патології (тазове передлежання у первісної в

віці 30 років і старше, слабкість пологової діяльності та ін.). Відда-

результати свідчать про те, що після пологів, особливо в

У випадках приєднання нефропатії, нерідко захворювання прогресує.