Особливості ферментної системи в дітей віком. Теоретико-методологічні засади особистісного розвитку дітей старшого дошкільного віку у процесі організованої комунікативної діяльності. Підготовка батьків до продуктивної комунікації з дітьми старших

Система травлення у дітей суттєво відрізняється від такої у дорослих. Ось тому деякі продукти дітям потрібно давати з певного віку, і те – дозовано. Наприклад, гриби. Як змінюється з віком ця система дитячого організму?

Вікові особливості травної системи

Характерною особливістю дитячої системи травлення є ніжність слизових оболонок органів ШКТ, рясне кровопостачання та недорозвинення їхньої еластичності.

Залози дитячого кишечника та шлунка до періоду шкільного віку розвинені не до кінця та нечисленні. Тому в шлунковому соці дитини низька концентрація соляної кислоти, а це знижує бактерицидні властивості травлення і, звичайно ж, підвищує чутливість діток до шлунково-кишкових інфекцій. Кількість залоз у шлунку інтенсивно збільшується до 10 років, а у 14-15 років майже відповідає рівню дорослої людини.

І склад ферментів шлункового соку змінюється у роки життя. Так, фермент хімозин, що діє на молочні білки, активно виробляється залозами шлунка в перші 2 роки життя, потім його вироблення знижується. У дорослих для порівняння цей фермент майже відсутній. Активність інших ферментів шлункового соку наростає до 15-16 років й у віці досягає дорослого рівня. Віковою особливістю системи травлення дитини є те, що до 10 років дуже активно у шлунку відбуваються процеси всмоктування. У дорослих ці процеси здійснюються лише у тонкому кишечнику.

Тобто розвиток органів травлення в дітей віком відбувається паралельно з розвитком всього організму. І це розвиток ділиться на періоди першого року життя, дошкільного віку та підліткового.

У цей час робота органів травлення контролюється нервовою системою та залежить від стану кори головного мозку. У процесі формування системи травлення в дітей віком легко виробляються рефлекси тимчасово прийому їжі, її склад і кількість.

Анатомо-фізіологічні особливості органів травлення у дітей раннього віку

Стравохід у дітей раннього віку має форму веретена. Він короткий та вузький. У дітей на рік життя його довжина становить 12 см. На слизовій оболонці стравоходу немає залоз. Його стінки тонкі, але він добре постачається кров'ю.

Шлунок у дітей раннього віку розташований горизонтально. І з розвитку дитини він займає вертикальне становище. До 7-10 років шлунок вже розміщено так, як у дорослих. Слизова шлунка товста, а бар'єрна активність шлункового соку в порівнянні з дорослими низька.

Головним ферментом шлункового соку є сичужний фермент. Він забезпечує створення молока.

Підшлункова залоза дитини раннього віку має невеликі розміри. У новонародженого це 5-6 сантиметрів. Вже у 10 років вона зросте втричі. Цей орган добре забезпечений кровоносними судинами. Підшлункова залоза виробляє підшлунковий сік.

Найбільшим органом травної системи у ранньому віці, що займає третину черевної порожнини, є печінка. У 11 місяців її маса подвоюється, до 2-3 років потроюється. Можливості печінки у такому віці досить низькі.

Жовчний міхур у ранньому віці досягає розміру 3 сантиметри. Грушоподібну форму він набуває до 7 місяців. Вже 2 роки дитячий жовчний міхур досягає краю печінки.

Для дітей до року велике значення мають речовини, що надходять із молоком матері. Із запровадженням прикорму активізуються механізми систем ферментів дитини.

Анатомо-фізіологічні особливості органів травлення у дітей дошкільного віку

У дошкільному віці у дітей продовжується зростання та розвиток органів травлення. Однак через різні темпи загального зростання і розвитку до 3 років край печінки виходить із зони правого підребер'я, легко пальпується на 1-2 см нижче дуги ребер.

Підшлункова залоза малюка дуже активно розвивається до 1 року, а потім стрибок у її розвитку відбувається у 5-7 років. За своїми параметрами цей орган досягає рівня дорослого лише до 16 років. Такі ж темпи розвитку характерні для печінки дитини та всіх відділів кишечника.

У зв'язку з розвитком органів травлення дітям до 3 років потрібні обмеження харчування.

Слід зазначити, що у дошкільному віці в дітей віком гострі розлади травлення зустрічаються дуже часто. Проте протікають вони найчастіше легше, ніж у дітей першого року життя. Батькам дітей дошкільного віку важливо правильно годувати дітей, враховуючи і зростання зубів, і режим, і збалансованість харчування. Тяжкі для шлунка продукти, з якими легко справляється шлунок дорослої людини, нерідко відторгаються дитячим організмом, викликаючи розлад шлунка.

Травлення у підлітків та його особливості

У підлітковому віці органи травлення вже добре розвинені. Вони активно функціонують, а процес травлення майже відрізняється від дорослих. Частота спорожнення кишечника у підлітковому віці становить 1-2 десь у день.

У 12 років на гладкій раніше поверхні підшлункової залози утворюється бугристість. Ці горбочки обумовлені виділенням часточок підшлункової залози.

Печінка дітей також активно збільшується. Так, до 8 років вона зростає у 5 разів у порівнянні з розміром при народженні, до 16-17 років її маса зростає у 10 разів. Слід зазначити, що з 7 років нижній край цього органу не пальпується в положенні лежачи. До 8 років життя гістологічне будова печінки дитини така ж, як і у дорослих. Жовчний міхур до 10-12 років зростає у розмірах майже вдвічі.

Потрібно враховувати специфіку будови шлунково-кишкового тракту підлітків при організації їх харчування. Йдеться про щоденне дотримання режиму харчування та його організацію у школі. Адже дієтологи констатують, що для розвитку здорової системи травлення дітям шкільного віку потрібно вживати їжу чотири рази на день у зв'язку з їхніми енергетичними витратами.

Порушення травлення у дітей

Проблеми із шлунково-кишковим трактом у дітей виникають досить часто. Особливо це характерно раннього віку. Діарея чи запор як псують самопочуття дітей, а й змушують батьків коригувати їх харчування. Якщо у вашої дитини в дошкільному віці такі розлади виникають часто, то не слід покладатися на себе, а потрібно проконсультуватися у досвідченого педіатра. Звертатися до лікаря батьки повинні і тому, що лікар може визначити початок серйозної патології.

Діарею може викликати інфекція, а функціональну діарею провокують навіть стрес дитини. Тоді у нього стілець кашкоподібний або рідкий. Виникає він 2-4 рази на добу, але без домішок гною та крові.

Немиті руки та брудна вода, навіть проковтнута ненароком при купанні, несвіжі продукти або недостатньо оброблені термічно є головними причинами кишкових інфекцій у дітей.

Симптоми кишкових інфекцій - це блювота та частий пронос, біль у шлунку та підвищення температури тіла. Коли у дитини трапляється діарея, лише лікар може виключити хірургічну патологію та інфекцію в кишечнику.

Головна небезпека дитячих кишкових інфекцій – зневоднення організму. Дитя з проносом втрачає багато рідини, а пити досхочу не може через блювоту.

Попередження кишкових інфекцій – це дотримання простих правил гігієни:

1. Вживання лише кип'яченої чи мінеральної їдальні води.
2. Миття рук перед їжею та після туалету.
3. Табу на купівлю продуктів зі стихійних ринків, особливо тих, що продаються із землі. Відсутність санітарного контролю може спровокувати серйозні проблеми із травленням. Наприклад, таких ринках часто продають молоко лейкозних корів.
4. Правильне зберігання товарів хороших і контролю над термінами їх придатності.
5. Ретельне миття овочів та фруктів перед їх вживанням.

Велике значення у профілактиці розладів травлення відіграє дієтичне харчування. Діти хоча б до шестимісячного віку мають харчуватися материнським молоком. Це їхній імунітет і своєрідне щеплення для органів шлунково-кишкового тракту. Дітей до трирічного віку не можна годувати жирними та гострими продуктами, шоколадом та наваристими бульйонами. Їжа для таких малюків має готуватися на пару. Добре, якщо ви запікатимете її, а не смажитимете.

Не менш поширеною проблемою порушення травлення у дітей є запор. Його провокує зазвичай ранній перехід на штучне вигодовування, введення прикорму раніше терміну, нестачу рідини у дитини.

Батьки повинні знати про ще одну особливість запорів у дітей. Це придушення позову на дефекацію поза домом. Таке явище характерне сором'язливим дітям і може відбуватися, наприклад, у період адаптації до садочка. Згодом така негативна звичка призводить до затвердіння калових мас, травмування слизової оболонки прямої кишки. Наслідком цього є страх дефекації.

А ще запори можуть бути результатом хронічних патологій травної та ендокринної систем, частого вживання певних ліків. Тому батькам потрібно стежити за стільцем малюка, за змінами в його поведінці та вчасно звертатися за допомогою до педіатрів, щоб уникнути розвитку хронічних недуг травлення.

Спеціально для - Діана Руденко

ФУНКЦІОНАЛЬНІ РОЗЛАДИ

Шлунково-кишкового тракту у дітей

ОМСК – 2010

Навчальний посібник «Функціональні розлади шлунково-кишкового тракту у дітей», призначений для студентів педіатричного факультету, видається за рішенням ЦМК Омської державної медичної академії та навчально-методичного об'єднання з медичної та фармацевтичної освіти вузів Росії.

Рецензенти: д.м.н., професор Ю.Г. МУХІНА

Д.М.Н. М.А. ЛІВЗАН

Потрохова О.О., Соботюк Н.В. Функціональні розлади шлунково-кишкового тракту в дітей віком: навчальний посібник /Е.А. Потрохова, Н.В. Соботюк// Омськ, 2009 - 105 с.

У посібнику викладено сучасні уявлення про функціональні розлади шлунково-кишкового тракту у дітей. Наведено класифікації, висвітлено питання клініки, діагностики, представлено основні групи препаратів, що використовуються при лікуванні цієї патології.

1. ВЕДЕННЯ………………………………………………………………….4

2. АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ шлунково-кишкового тракту у дітей…………………5

3. ФУНКЦІОНАЛЬНІ РОЗЛАДИ ШЛУНКОВО-КИШЕВОГО ТРАКТУ У ДІТЕЙ………………………………….. 11

3.1 Історія питання……………………………………………….…11

3.2 Епідеміологія…………………………………………………...12

3.3 Етіологія та патогенез……………………………………….….13

3.4 Класифікація……………………………………….………….19

3.5 Діагностика………………………………………………………21

3.6 Лікування……………………………………………………………28

3.6.1 Корекція психоневрологічних порушень……………………………………………………28

3.6.2 Дієтотерапія………………………………..…………32

3.6.3 Медикаментозна терапія…………………………...37

4. ПРИВАТНА ПАТОЛОГІЯ…………………………………………...…65

4.1. Дитяча регургітація………………………………..…65

4.2 Румінаційний синдром……………………………………….66

4.3 Синдром циклічного блювоти………………………………..…67

4.4 Дитина коліка…………………………………………...70

4.5 Функціональна діарея………………………………………..72

4.6 Дитина утруднена дефекація (дисхезія)…………75

4.7 Функціональний запор…………………………………………75

4.8 Аерофагія…………………………………………………………78

4.9 Функціональна диспепсія……………………………………79

4.10 Синдром роздратованого кишечника………………………...83

4.11 Абдомінальна мігрень………………………………………87

4.12 Функціональний абдомінальний біль……………………...88

4.13 Функціональне нетримання калу…………………………..91

5. ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ДІТЬМИ З ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ РОЗЛАДАМИ ШЛУНКОВО-КИШЕВОГО ТРАКТУ…………………………………………….…95

6. ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ………………………………………………...97

7. СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ……………………………….…………98

8. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ…………………………………………….103

ВСТУП

Останніми роками загалом відзначається зростання кількості захворювань шлунково-кишкового тракту: 1999 року хвороби органів травлення в дітей віком склали 450 випадків на 10000 дитячого населення, а 2003 року – 525, у підлітків відповідно – 402 і 412. Хвороби органів травлення ставляться до найбільш поширеним захворюванням дитячого віку, займаючи за частотою ІІ місце. При вивченні структури захворюваності зазначається, що місце займають функціональні розлади шлунково-кишкового тракту.

Проблема функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту набуває все більшої актуальності, що обумовлено повсюдною поширеністю цієї патології та пов'язаними з нею численними проблемами. Кожен другий житель нашої планети має такі порушення, як функціональна диспепсія, дисфункція жовчовивідних шляхів, синдром подразненого кишечника, які суттєво погіршують якість життя, обмежують соціальну та трудову діяльність. У всьому світі на діагностику та лікування функціональних розладів ШКТ щорічно витрачаються сотні мільйонів доларів. У той же час багато лікарів, як і раніше, ставляться до цієї патології як до несуттєвої і не потребують лікування.

Діагностика функціональних порушень часто викликає значні труднощі у практичних лікарів, призводячи до великої кількості непотрібних обстежень, а головне, до нераціональної терапії. При цьому часто доводиться стикатися не так з незнанням проблеми, як з її нерозумінням. У термінологічному плані слід диференціювати функціональні порушення та порушення функції, два співзвучні, але кілька різних понять, що тісно пов'язані між собою. Порушення функції тієї чи іншої органу то, можливо пов'язані з будь-якою причиною, зокрема і з органічним його ушкодженням. Функціональні порушення, у цьому світлі, можна як окремий випадок порушення функції органу, не що з органічним його ушкодженням.

Поглиблення знань лікаря з проблеми функціональної патології шлунково-кишкового тракту в дитячому та підлітковому віці, своєчасне та якісне профілактичне та диспансерне спостереження, лікування з використанням сучасних схем, зміщення акценту надання допомоги гастроентерологічним хворим на амбулаторно-поліклінічну службу. -кишкового тракту в наступні вікові періоди

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ шлунково-кишкового тракту у дітей

Формування органів травлення починається з 3-4-го тижня ембріонального періоду, коли з ентодермальної платівки утворюється первинна кишка. На передньому кінці її на 4-му тижні виникає ротовий отвір, а пізніше на протилежному кінці з'являється анальний отвір. Кишка швидко подовжується, а з 5-го тижня ембріонального періоду кишкова трубка розмежовується на два відділи, що є основою для формування тонкої та товстої кишок. У цей період починає виділятися шлунок – як розширення первинної кишки. Одночасно йде утворення слизової, м'язової та серозної оболонок шлунково-кишкового тракту, у яких формуються кровоносні та лімфатичні судини, нервові сплетення, ендокринні клітини.

Зародок до імплантації у стінку матки живиться за рахунок запасів у цитоплазмі яйцеклітини. Ембріон харчується секретами слизової оболонки матки та матеріалом жовткового мішка (гістотрофний тип харчування). З часу утворення плаценти основне значення набуває гемотрофне (трансплацентарне) харчування, що забезпечується транспортом поживних речовин із крові матері до плода через плаценту. Воно грає провідну роль народження дитини.

У перші тижні вагітності у плода закладається ендокринний апарат шлунково-кишкового тракту та починається продукція регуляторних пептидів. У процесі внутрішньоутробного розвитку наростає кількість ендокринних клітин, підвищується вміст регуляторних пептидів (гастрину, секретину, мотиліну, гастрального інгібуючого пептиду, вазоактивного інтестинального пептиду, ентероглюкагону, соматостатину, нейротензину та ін.). Одночасно підвищується реактивність органів-мішеней щодо регуляторних пептидів. У внутрішньоутробному періоді закладаються периферичні та центральні механізми нервової регуляції діяльності шлунково-кишкового тракту.

У плода шлунково-кишковий тракт починає функціонувати вже на 16-20-му тижні внутрішньоутробного життя. До цього часу виражений ковтальний рефлекс, у слинних залозах виявляється амілаза, у шлункових – пепсиноген, у тонкій кишці – секретин. Нормальний плід заковтує велику кількість амніотичної рідини, окремі компоненти якої гідролізуються у кишечнику та всмоктуються. Частина вмісту шлунка і кишечника, що не зазнала перетравлення, йде на утворення меконію. З 4-5 місяців внутрішньоутробного розвитку починається діяльність органів травлення та разом із гемотрофним відбувається амніотрофне харчування. Добова кількість рідини, що поглинається плодом, в останні місяці вагітності може досягати більше 1 л. Плід поглинає амніотичну рідину, що містить поживні речовини (білки, амінокислоти, глюкозу, вітаміни, гормони, солі та ін) та гідролізують їх ферменти. Деякі ферменти надходять в амніотичну рідину від плода зі слиною та сечею, другим джерелом їх є плацента, третє джерело – організм матері (ферменти через плаценту і, минаючи її, можуть надходити в амніотичну рідину з крові вагітної жінки).

Частина поживних речовин всмоктується із шлунково-кишкового тракту без попереднього гідролізу (глюкоза, амінокислоти, деякі димери, олігомери і навіть полімери), оскільки кишкова трубка плода має високу проникність, ентероцити плода здатні до піноцитозу. Це важливо зважати на організацію харчування вагітної жінки з метою профілактики алергічних захворювань. Деяка частина поживних речовин амніотичної рідини перетравлюється її ж ферментами, тобто в амніотичному харчуванні плода велику роль грає аутолітичний тип травлення. Амніотрофне харчування типу власного порожнинного травлення може здійснюватися з 2-ї половини вагітності, коли клітинами шлунка та підшлункової залози плода секретуються пепсиноген та ліпаза, хоча їхній рівень низький. Амніотрофне харчування та відповідне йому травлення мають значення не тільки для постачання поживних речовин у кров плода, але і як підготовка органів травлення до лактотрофного харчування.

У новонароджених і дітей перших місяців життя порожнина рота відносно мала, язик великий, добре розвинені м'язи рота і щік, в товщі щік є жирові тільця (комочки Биша), що відрізняються значною пружністю у зв'язку з переважанням у них твердих (насичених) жирних кислот. Ці особливості забезпечують повноцінне ссання грудей. Слизова оболонка порожнини рота ніжна, сухувата, багата на кровоносні судини (легко вразлива). Слинні залози розвинені слабо, продукують мало слини (переважно функціонують підщелепна, під'язична залози у дітей грудного віку, у дітей після року та дорослих - привушна). Активно функціонувати слинні залози починають до 3-4 місяця життя, але навіть у віці 1 року обсяг слини (150 мл) становить 1/10 від кількості її у дорослої людини. Ферментативна активність слини у ранньому віці становить 1/3-1/2 від її активності у дорослих, проте рівня дорослих вона досягає протягом 1-2 років. Хоча ферментативна активність слини в ранньому віці низька, її дія на молоко сприяє його створажуванню у шлунку з утворенням дрібних пластівців, що полегшує гідроліз казеїну. Гіперсалівація у 3-4-місячному віці обумовлена ​​прорізуванням зубів, слина може випливати з рота через невміння дітей ковтати її. Реакція слини у дітей першого року життя нейтральна або слабокисла - це може сприяти розвитку молочниці слизової оболонки ротової порожнини при неправильному догляді за нею. У ранньому віці у слині низький вміст лізоциму, секреторного імуноглобуліну А, що обумовлює її низьку бактерицидність та необхідність дотримання правильного догляду за порожниною рота.

Стравохід у дітей раннього віку має лійкоподібну форму. Довжина його у новонароджених становить 10 см, з віком вона збільшується, при цьому діаметр стравоходу стає більшим. Відносно короткий стравохід сприяє тому, що частина шлунка знаходиться у грудній порожнині, а частина – у черевній. У стравоході є 3 фізіологічні звуження: в області зіткнення стравоходу із задньою стінкою лівого шлуночка (під час езофагоскопії при проходженні ендоскопа через цей відділ можуть спостерігатися різні порушення ритму серця); під час проходження через діафрагму; на рівні біфуркації трахеї. Перехід стравоходу до шлунка у всі періоди дитячого віку розташований на рівні X та XI грудного хребця.

Шлунок у дітей грудного віку розташований горизонтально, дно його та кардіальний відділ розвинені слабо, відсутнє щільне охоплення стравоходу ніжками діафрагми, всі ці особливості у поєднанні з підвищеним інтрагастральним тиском пояснює схильність дітей першого року життя до зригування та блювання. У міру того як дитина починає ходити, вісь шлунка стає більш вертикальною, і до 7-11 років вона розташована так само, як у дорослого. Місткість шлунка у новонародженого становить 30-35 мл, до року збільшується до 250-300 мл, до 8 років досягає 1000 мл. Секреторний апарат шлунка у дітей 1-го року життя розвинений недостатньо, у слизовій оболонці шлунка у них у 2,5 рази менше залоз на 1 кілограм маси тіла порівняно з дорослими. Хоча склад шлункового соку у дітей такий же, як у дорослих (соляна кислота, молочна кислота, пепсин, сичужний фермент, ліпаза), але кислотність та ферментативна активність нижчі, що визначає низьку бар'єрну функцію шлунка та рН шлункового соку (рН шлункового соку в перші 6-12 годин - 1,0-2,0 за рахунок молочної кислоти, потім дуже швидко протягом декількох днів підвищується до 6,0 до кінця першого тижня - рН 4,0-6,0; до кінця 1 року - рН 3,0-4,0;у дорослих рН - 1,5-2,2). Високий рН шлунка, з одного боку, зберігає цілісність протиінфекційних факторів, що надходять з грудним молоком, у тому числі імуноглобулінів, з іншого боку, призводить до недостатнього розщеплення білків у шлунку пепсином (необхідний рН для активності пепсину – 1-1,5), тому білки розщеплюються в основному катепсинами та гастриксином, що виробляються слизовою оболонкою шлунка, оптимум дії їх – при рН 4-5. Ліпаза шлунка (вироблена пілоричним відділом шлунка, оптимум активності при рН – 4,0-8,0) розщеплює у кислому середовищі разом із ліпазою жіночого молока до половини жирів жіночого молока. Ці особливості необхідно враховувати щодо призначення різних видів харчування дитині. З віком секреторна діяльність шлунка зростає. Моторика шлунка у дітей перших місяців життя уповільнена, перистальтика в'яла. Терміни евакуації їжі із шлунка залежать від характеру вигодовування. Жіноче молоко затримується у шлунку 2-3 год, коров'яче - 3-4 год, що свідчить про труднощі перетравлення останнього.

Кишечник у дітей відносно довший, ніж у дорослих. У новонароджених немає сальникових відростків, стрічки ободової кишки ледь помітні, гаустри відсутні до 6 місяців. Сліпа кишка рухлива через довгу брижу, апендикс, тому, може розташовуватися в правій здухвинній ділянці, зміщуватися в малий таз і в ліву половину живота, що створює труднощі в діагностиці апендициту у дітей раннього віку. Апендикс коротший (4-5 см у новонароджених) , У дорослих 9-12 см), має великий діаметр вхідного отвору, легко дренується, тому у дітей раннього віку апендицит розвивається рідко. Брижа тонкого кишечника довша і легко розтяжна, що може призводити до перекрутів, інвагінації та інших патологічних процесів. Виникнення інвагінації в дітей віком раннього віку сприяє і слабкість илеоцекальной заслінки. Особливістю кишечника у дітей є кращий розвиток циркулярної мускулатури, ніж поздовжньої, що спричиняє спазми кишечника і кишкової коліки. Слабкий розвиток малого та великого сальників веде до того, що інфекційний процес у черевній порожнині (апендицит та ін.) часто ускладнюється розвитком розлитого перитоніту. Висхідна частина ободової кишки у новонароджених коротка, низхідна частина слабко рухлива. Сигмовидна кишка відносно довга, це привертає до запорів у дітей, особливо якщо у матері молоко містить підвищену кількість жиру. Пряма кишка у дітей перших місяців життя також відносно довга, зі слабкою фіксацією слизового та підслизового шару, у зв'язку з чим при тенезмах та завзятих запорах можливе випадання слизової оболонки через анальний отвір. Ампула прямої кишки слабо диференційована, жирова клітковина не розвинена, унаслідок чого ампула погано фіксована. Анус у дітей розташований більш дорсально, ніж у дорослих на відстані 20 мм від куприка.

У кишечнику інтенсивно відбуваються процеси травлення, представлені 3 типами: позаклітинним (порожнинним), мембранним (пристіночним) та внутрішньоклітинним. Позаклітинне (порожнинне) травлення здійснюється в порожнині кишечника, куди виділяються ферменти з великих та дрібних харчових залоз; мембранне (пристінне) травлення здійснюється у просторі власне ферментами ентероцитів, а також ферментами панкреатичного походження, абсорбованими різними шарами глікокаліксу; внутрішньоклітинне травлення здійснюється у спеціальних вакуолях цитоплазми епітелію за допомогою піноцитозу. У дітей першого року життя має місце низька активність порожнинного та висока активність мембранного та внутрішньоклітинного процесів травлення.

Секреторний апарат кишечника до моменту народження дитини в цілому сформований, в кишковому соку знаходяться ті ж ферменти, що і у дорослих (ентерокіназа, лужна фосфатаза, ліпаза, ерипсин, амілаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза та ін), але їхня активність низька. Під впливом кишкових ферментів, головним чином підшлункової залози, відбувається розщеплення білків, жирів та вуглеводів. Проте рН соку дванадцятипалої кишки в дітей віком раннього віку слабокислий чи нейтральний, тому розщеплення білка трипсином обмежена (для трипсину оптимальний рН - лужної). Особливо напружено триває процес перетравлення жирів через низьку активність ліполітичних ферментів. У дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, емульговані жовчю ліпіди на 50% розщеплюються під впливом ліпази материнського молока. Перетравлення вуглеводів відбувається у тонкому кишечнику під впливом амілази підшлункової залози та дисахаридаз кишкового соку. Процеси гниття у кишечнику у здорових дітей грудного віку не відбуваються. Особливості будови кишкової стінки та велика її площа визначають у дітей раннього віку вищу, ніж у дорослих, всмоктувальну здатність і водночас недостатню бар'єрну функцію через високу проникність слизової оболонки для токсинів та мікробів.

Двигуна функція шлунково-кишкового тракту у дітей раннього віку також має низку особливостей. Перистальтична хвиля стравоходу та механічне подразнення нижнього відділу харчовим грудкою викликають рефлекторне розкриття входу в шлунок. Моторика шлунка складається з перистальтики (ритмічні хвилі скорочення від кардіального відділу до воротаря), перистоли (опір, що надається стінками шлунка дії їжі, що розтягує) і коливань тонусу стінки шлунка, яке з'являється через 2-3 години після прийому їжі. Моторика тонкого кишечника включає маятникообразное рух (ритмічні коливання, які здійснюють перемішування кишкового вмісту з кишковим секретом та створюють сприятливі умови для всмоктування), коливання тонусу кишкової стінки та перистальтику (червоподібні рухи по ходу кишечника, що сприяють просуванню їжі). У товстому кишечнику відзначаються також маятникоподібні та перистальтичні рухи, а в проксимальних відділах – антиперистальтика, що сприяє формуванню калових мас. Час проходження харчової кашки по кишечнику у дітей коротший, ніж у дорослих: у новонароджених – від 4 до 18 год, у старших – близько доби. Слід зазначити, що з штучному вигодовуванні цей термін подовжується. Акт дефекації у немовлят відбувається рефлекторно без участі вольового моменту, і лише до кінця першого року життя дефекація стає довільною.

Для новонародженого перші 7 днів після народження характерна фізіологічна диспепсія (фізіологічний катар кишечника). Перший акт дефекації характеризується виділенням первородного калу, або меконію, як густої маси темно-оливкового кольору без запаху. Надалі в міру заселення кишечника різноманітною мікрофлорою відбувається почастішання випорожнень до 5 разів, випорожнення стають рідкуватими, пінистими з рясним змочуванням пелюшок (перехідний стілець). До 7-го дня встановлюється нормальний мікробний пейзаж і з'являється молочний стілець – гірчицеподібний, тестуватої консистенції з кислуватим запахом від 1 до 4-5 разів на добу. У старшому віці стілець стає оформленим, 1 раз на добу.

Кишечник дитини у перші години життя вільний від бактерій. Надалі шлунково-кишковий тракт заселяється мікрофлорою, при цьому виділяють 3 етапи: 1 – (асептичний) – триває 10-20 годин з моменту народження; 2 - (заселення) - 2-4 дні; 3 – (стабілізація) – 1-1,5 місяці. У порожнині рота у немовляти можна виявити стафілококи, стрептококи, пневмококи, кишкову паличку та деякі інші бактерії. У калі з'являються кишкові палички, біфідобактерії, молочнокислі палички та ін. При штучному та змішаному вигодовуванні фаза бактеріального інфікування відбувається швидше.

Функції мікрофлори

· Захисна – бар'єр проти мікробної контамінації, зниження проникності слизової оболонки кишки для макромалекул

· Імунна – стимуляція дозрівання лімфоїдного апарату кишечника, дозрівання фагоцитів.

· Метаболічна

· Синтез вітамінів групи В, К

· Обмін заліза, жовчних кислот, участь у ліпідному та вуглеводному обмінах

· Травне розщеплення вуглеводів, синтез ферментів, пристінне травлення, регуляція всмоктування, стимуляція моторики шлунково-кишкового тракту.

Бактерії кишечника сприяють процесам ферментативного травлення їжі. При природному вигодовуванні переважають біфідобактерії, молочнокислі палички, у меншій кількості – кишкова паличка. При штучному та змішаному вигодовуванні у зв'язку з переважанням процесів гниття в калі багато кишкової палички, бродильна флора (біфідофлора, молочнокислі палички) є у меншій кількості.

Печінка у дітей відносно велика, у новонароджених вона становить близько 4% від маси тіла (у дорослих - 2% від маси тіла). У дітей раннього віку жовчоутворення менш інтенсивне, ніж у дітей старшого віку. Жовч дітей бідна жовчними кислотами, холестерином, лецитином, солями та лугом, але багата водою, муцином, пігментами та сечовиною, а також більше містить таурохолеву, ніж глікохолеву кислоту. Важливо відзначити, що таурохолева кислота є антисептиком. Жовч нейтралізує кислу харчову кашку, що уможливлює діяльність підшлункового та кишкового секретів. Крім того, жовч активує панкреатичну ліпазу, емульгує жири, розчиняє жирні кислоти, перетворюючи їх на мило, посилює перистальтику товстого відділу кишечника.

Таким чином, система органів травлення у дітей відрізняється низкою анатомо-фізіологічних особливостей, що відбиваються на функціональній здатності цих органів. У дитини на першому році життя потреба в їжі є відносно великою, ніж у дітей старшого віку. Хоча у дитини є всі необхідні травні ферменти, функціональна здатність органів травлення обмежена і може бути достатньою лише за умови, якщо дитина отримує фізіологічну їжу, а саме жіноче молоко. Навіть невеликі відхилення у кількості та якості їжі можуть викликати у немовляти розлади травлення (особливо часті вони на 1-му році життя) і зрештою призвести до відставання фізичного розвитку.

Пропедевтика дитячих хвороб:Підручник для педіатричних факультетів медичних вузів/Упоряд.: С.Дж. Боконбаєва, Т.Д. Щаслива Х.М. Сушанло, Н.М. Алдашева, Г.П. Афанасенко. - Бішкек.: Киргизько-Російський Слов'янський університет (КРСУ), 2008. - 259 с.

Глава 10. Анатомо-фізіологічні особливості органів травлення в дітей віком. Методика дослідження. Семіотика та синдроми ураження

Період внутрішньоутробного формування органів травлення

Закладка органів травлення відбувається на ранній стадії ембріонального розвитку: з 7-го дня по 3-й місяць внутрішньоутробного життя плода. До 7-8 дня з ентодерми починається організація первинної кишки, а на 12-й день первинна кишка поділяється на 2 частини: внутрішньозародкову (майбутній травний тракт) та позазародкову (жовточний мішок). Спочатку первинна кишка має ротоглоточну та клоакальну мембрани. На 3-му тижні внутрішньоутробного розвитку відбувається розплавлення ротоглоткової, на 3-му місяці – клоакальної мембрани. У процесі розвитку кишкова трубка проходить стадію щільного «шнура», коли епітелій, що проліферує, повністю закриває просвіт кишечника. Потім відбувається процес вакуолізації, що закінчується відновленням просвіту кишкової трубки. При частковому або повному порушенні вакуолізації кишковий просвіт залишається (майже або повністю) закритим, що призводить або до стенозу, або до атрезії та непрохідності. До кінця 1 міс. внутрішньоутробного розвитку намічаються 3 частини первинної кишки: передня, середня та задня; відбувається замикання первинної кишки як трубки. З 1-го тижня починається утворення різних відділів травного тракту: з передньої кишки розвиваються ковтка, стравохід, шлунок та частина дванадцятипалої кишки із зачатками підшлункової залози та печінки; із середньої кишки формуються частина дванадцятипалої, худої та клубової кишок, із задньої кишки розвиваються всі відділи товстого кишечника.

В антенатальному періоді передня кишка розвивається найінтенсивніше і дає багато згинів. На третьому місяці внутрішньоутробного розвитку відбувається процес переміщення тонкої (справа ліворуч, позаду верхньої брижової артерії) і товстої кишки (ліворуч праворуч від тієї ж артерії), що носить назву повороту кишечника.

Розрізняють три періоди обертання кишечника:

1) поворот на 90 °, товста кишка знаходиться зліва, тонка - справа;
2) поворот на 270 º, товста і тонка кишки мають загальну брижу;
3) закінчується фіксація кишечника, тонка кишка набуває роздільної брижі.

Якщо процес внутрішньоутробного обертання кишечника припиняється першому етапі, може виникнути заворот середньої кишки. Час виникнення завороту по-різному: від внутрішньоутробного періоду до глибокої старості. При порушенні другого періоду обертання можуть виникнути: поворот кишечника, що не відбувся, непрохідність дванадцятипалої кишки та інші аномалії. При порушенні третього етапу обертання змінюється фіксація кишечника, що веде до утворення дефектів брижі, а також різних кишень і сумок, що призводять до ущемлення кишкових петель і внутрішніх гриж.

Одночасно формуються судини, що йдуть до жовткового мішка та кишечника. Артерії відходять від аорти. Відня ж прямо прямують до венозного синусу.

На 10-му тижніпочинається закладка шлункових залоз, проте їх диференціювання як морфологічно, і функціонально до народження дитини завершено.

Між 10-м та 22-мтижнем внутрішньоутробного розвитку відбувається формування кишкових ворсин - з'являється більшість ферментів мембранного травлення, але активація деяких з них, наприклад лактази, відбувається лише до 38-40 тижнів вагітності.

З 16-20-го тижняпочаток функціонування системи як органу травлення: вже виражений ковтальний рефлекс, шлунковий сік містить пепсиноген, кишковий трипсиноген.

Плід заковтує та перетравлює велику кількість амніотичної рідини, яка за складом близька до позаклітинної рідини та служить для плода додатковим джерелом живлення (амніотичне харчування).

Морфологічні та фізіологічні особливості органів травлення у дітейособливо яскраво виражені у грудному віці. У цьому віці апарат травлення пристосований, головним чином, для засвоєння грудного молока, перетравлення якого вимагає найменшої кількості ферментів (лактотрофне харчування). Дитина народжується з вже добре вираженим рефлексом ссання та ковтання. Акт ссання забезпечується анатомічними особливостями порожнини рота новонародженої дитини грудного віку. При ссанні губи дитини щільно захоплюють сосок грудей матері з навколососковим кружком. Щелепи здавлюють його, і повідомлення між порожниною рота та зовнішнім повітрям припиняється. У роті дитини створюється порожнина з негативним тиском, чому сприяє опускання нижньої щелепи (фізіологічна ретрогнатія) разом із язиком униз і назад. У розріджене місце порожнини рота надходить грудне молоко.

Порожнину ротау дитини відносно мала, заповнена язиком. Мова коротка, широка і товста. При закритій ротовій порожнині він стикається з щоками та твердим небом. Губи та щоки порівняно товсті, з досить розвиненою мускулатурою та щільними жировими грудочками Біша. На яснах є валикоподібні потовщення, які також відіграють роль акті ссання.

Слизова оболонка порожнини рота ніжна, багато забезпечена кровоносними судинами та відносно суха. Сухість обумовлена ​​недостатнім розвитком слинних залоз та дефіцитом слини у дітей до 3-4 місяців життя. Слизова оболонка порожнини рота легко вразлива, що слід враховувати при проведенні туалету ротової порожнини. Розвиток слинних залоз закінчується до 3-4 місяців і з цього часу починається посилене виділення слини (фізіологічна салівація). Слина - результат секреції трьох пар слинних залоз (навколошних, підщелепних і під'язикових) і дрібних залоз порожнини рота. Реакція слини у новонароджених нейтральна чи слабокисла. З перших днів життя у ній міститься амілолітичний фермент. Вона сприяє ослизненню їжі та піноутворенню, з другого півріччя життя зростає її бактерицидність.

Вхід до гортаньу дитини грудного віку лежить високо над нижнім краєм піднебінної фіранки та з'єднаний з порожниною рота; завдяки цьому їжа рухається по сторонах від виступаючої горла через повідомлення між порожниною рота і глоткою. Тому дитина може дихати та смоктати одночасно. З ротової порожнини їжа потрапляє через стравохід у шлунок.

Травник.На початку розвитку стравохід має вигляд трубки, просвіт якої через проліферацію клітинної маси заповнений. На 3-4 місяці внутрішньоутробного розвитку спостерігається закладання залоз, які починають активно секретувати. Це сприяє утворенню просвіту у стравоході. Порушення процесу реканалізації є причиною вроджених звужень та стриктур розвитку стравоходу.

У новонароджених стравохід є м'язовою трубкою веретеноподібної форми, вистеленої зсередини слизової оболонкою. Вхід у стравохід розташований на рівні диска між III та IV шийними хребцями, до 2 років – на рівні IV–V шийних хребців, у 12 років – на рівні VI–VII хребців. Довжина стравоходу у новонародженого 10-12 см, віком 5 років - 16 см; ширина його у новонародженого 7-8 мм, до 1 року - 1 см і до 12 років - 1,5 см (розміри стравоходу необхідно враховувати під час проведення інструментальних досліджень).

У стравоході розрізняють три анатомічні звуження– у початковій частині, на рівні біфуркації трахеї та діафрагмальне. Анатомічні звуження стравоходу у новонароджених та дітей першого року життя виражені відносно слабо. До особливостей стравоходу слід віднести повну відсутність залоз та недостатній розвиток м'язово-еластичної тканини. Слизова оболонка його ніжна і багато кровопостачена. Поза актом ковтання перехід глотки в стравохід закритий. Перистальтика стравоходу виникає при ковтальних рухах. Перехід стравоходу в шлунок в усі періоди дитинства розташовується лише на рівні X –XI грудних хребців.

Шлунокє еластичний мішковидний орган. Розташований у лівому підребер'ї, його кардіальна частина фіксована ліворуч від X грудного хребця, воротар знаходиться поблизу середньої лінії на рівні XII грудного хребця, приблизно на середині між пупком та мечоподібним відростком. Це становище значно змінюється залежно від віку дитини та форми шлунка. Мінливість форми, обсягу та розмірів шлунка залежить від ступеня розвитку м'язового шару, характеру харчування, впливу сусідніх органів. У дітей грудного віку шлунок розташований горизонтально, але як дитина починає ходити, він приймає більш вертикальне положення.

До народження дитини дно і кардіальний відділ шлунка розвинені недостатньо, а пілоричний відділ - значно краще, ніж пояснюються часті відрижки. Зригування сприяє також заковтування повітря при ссанні (аерофагія), при неправильній техніці вигодовування, короткій вуздечці язика, жадібному ссанні, занадто швидкому виділенні молока з грудей матері.

Місткість шлунка новонародженого становить 30-35 мл, до 1 року збільшується до 250-300 мл, до 8 років досягає 1000 мл.

Слизова оболонка шлунканіжна, багата на кровоносні судини, бідна на еластичну тканину, містить мало травних залоз. М'язовий шар розвинений недостатньо. Відзначається мізерне виділення шлункового соку, що має низьку кислотність.

Травні залозиШлунка діляться на фундальні (головні, обкладальні та додаткові), що секретують соляну кислоту, пепсин і слиз, кардіальні (додаткові клітини), що виділяють муцин, та пілоричні (головні та додаткові клітини). Деякі з них починають функціонувати внутрішньоутробно (обкладні та головні), але в цілому секреторний апарат шлунка у дітей першого року життя розвинений недостатньо і функціональні здібності його низькі.

Шлунок має дві основні функціями– секреторної та моторної. Секреторна діяльність шлунка, що складається з двох фаз – нервово-рефлекторної та хіміко-гуморальної – має багато особливостей і залежить від ступеня розвитку ЦНС та якості харчування.

Шлунковий сікдитини грудного віку містить ті ж складові, що й шлунковий сік дорослого: сичужний фермент, соляну кислоту, пепсин, ліпазу, але вміст їх знижений, особливо у новонароджених, і зростає поступово. Пепсин розщеплює білки на альбуміни та пептони. Ліпаза розщеплює нейтральні жири на жирні кислоти та гліцерин. Сичужний фермент (найактивніший із ферментів у дітей грудного віку) створажує молоко.

Загальна кислотністьна першому році життя в 2,5-3 рази нижче, ніж у дорослих, і дорівнює 20-40. Вільна соляна кислота визначається при грудному вигодовуванні через 1–1,5 години, а при штучному – через 2,5–3 години після годування. Кислотність шлункового соку схильна до значних коливань залежно від характеру та режиму харчування, стану шлунково-кишкового тракту.

Важлива роль у здійсненні моторної функції шлунка належить діяльності воротаря, завдяки рефлекторному періодичному відкриття та закриття якого харчові маси переходять невеликими порціями зі шлунка до дванадцятипалої кишки. Перші місяці життя моторна функція шлунка погано виражена, перистальтика в'яла, газовий міхур збільшено. У дітей грудного віку можливе підвищення тонусу мускулатури шлунка у пілоричному відділі, максимальним проявом якого буває пілороспазм. У старшому віці іноді буває кардіоспазм.

Функціональна недостатність з віком зменшується, що пояснюється, по-перше, поступовим виробленням умовних рефлексів на харчові подразники; по-друге, ускладненням харчового режиму; по-третє, розвитком кори мозку. До 2-х років структурні та фізіологічні особливості шлунка відповідають таким у дорослої людини.

Кишечникпочинається від воротаря шлунка і закінчується анальним отвором. Розрізняють тонку та товсту кишку. Перша підрозділяється на коротку дванадцятипалу, худу та здухвинну кишки. Друга – на сліпу, ободову (висхідну, поперечну, низхідну, сигмовидну) та пряму кишки.

Дванадцятипала кишкановонародженого розташована на рівні І-го поперекового хребця та має округлу форму. До 12 років вона опускається до III-IV поперекового хребця. Довжина дванадцятипалої кишки до 4 років становить 7-13 см (у дорослих до 24-30 см). У дітей раннього віку вона дуже рухлива, але до 7 років навколо неї утворюється жирова тканина, яка фіксує кишку та зменшує її рухливість.

У верхній частині дванадцятипалої кишки відбувається олужнення кислого шлункового хімусу, підготовка до дії ферментів, що надходять із підшлункової залози і утворюються в кишечнику, і змішування з жовчю (жовч надходить із печінки через жовчні протоки).

Худа кишка займає 2/5, а клубова 3/5 довжини тонкого кишечника без дванадцятипалої кишки. Між ними немає чіткого кордону.

Здухвинна кишка закінчується ілеоцекальним клапаном. У дітей раннього віку відзначається відносна його слабкість, у зв'язку з чим вміст сліпої кишки, найбільш багатий на бактеріальну флору, може закидатися в клубову кишку. У дітей старшого віку такий стан вважається патологічним.

Тонкий кишечнику дітей займає непостійне становище, що залежить від ступеня його наповнення, положення тіла, тонусу кишок та м'язів очеревини. У порівнянні з дорослими він має відносно велику довжину, а кишкові петлі лежать компактніше за рахунок відносно великої печінки та недорозвинення малого таза. Після першого року життя з розвитком малого тазу розташування петель тонкого кишечника стає більш постійним.

У тонкому кишечнику немовляти міститься порівняно багато газів, які поступово зменшуються в обсязі і зникають до 7 років (у дорослих у нормі газів у тонкому кишечнику немає).

До інших особливостям кишечникау дітей грудного та раннього віку відносяться:

• велика проникність кишкового епітелію;
• слабкий розвиток м'язового шару та еластичних волокон кишкової стінки;
• ніжність слизової оболонки та великий вміст у ній кровоносних судин;
• гарний розвиток ворсинок та складчастості слизової оболонки при недостатності секреторного апарату та незакінченості розвитку нервових шляхів.

Це сприяє легкому виникненню функціональних порушень та сприяє проникненню в кров нерозщеплених складових частин їжі, токсико-алергічних речовин та мікроорганізмів.

Після 5-7 років гістологічну будову слизової оболонки вже не відрізняється від її будови у дорослих.

Брижа, дуже тонка у новонароджених, значно збільшується в довжину протягом першого року життя і опускається разом із кишкою. Це, мабуть, обумовлює у дитини відносно часті завороти кишок та інвагінації.

Лімфа, що відтікає від тонкої кишки, не проходить через печінку, тому продукти всмоктування разом з лімфою через грудну протоку потрапляють безпосередньо в кров, що циркулює.

Товста кишкамає довжину, рівну зростанню дитини. Частини товстої кишки розвинені різною мірою. У новонародженого немає сальникових відростків, стрічки ободової кишки ледь намічені, гаустри відсутні до шестимісячного віку. Анатомічна будова товстої кишки після 3-4-річного віку така сама, як у дорослого.

Сліпа кишка,має воронкоподібну форму, розташована тим вище, чим молодша дитина. У новонародженого вона перебуває безпосередньо під печінкою. Чим вище розташована сліпа кишка, тим більше недорозвинена висхідна. Остаточне формування сліпої кишки закінчується до року.

Апендіксу новонародженого має конусоподібну форму, широко відкритий вхід та довжину 4-5 см, до кінця 1 року - 7 см (у дорослих 9-12 см). Він має більшу рухливість через довгу брижу і може виявлятися в будь-якій частині порожнини живота, але найбільш часто займає ретроцекальне положення.

Ободова кишкау вигляді обода оточує петлі тонкої кишки. Висхідна частина ободової кишки у новонародженого дуже коротка (2-9 см), починає збільшуватися після року.

Поперечна частинаободової кишки у новонародженого знаходиться в епігастральній ділянці, має підковоподібну форму, довжину від 4 до 27 см; до 2-х років вона наближається до горизонтального положення. Брижа поперечної частини ободової кишки тонка і порівняно довга, завдяки чому кишка легко переміщається при заповненні шлунка та тонкого кишечника.

низхідна частинаободової кишки у новонароджених вже, ніж інші частини товстої кишки; довжина її подвоюється до 1 року, а до 5 років досягає 15 см. Вона слабо рухлива і рідко має брижу.

Сигмовидна кишка- Найбільш рухлива і відносно довга частина товстої кишки (12-29 см). До 5 років вона розташована зазвичай у черевній порожнині внаслідок недорозвиненого малого тазу, а потім опускається у малий таз. Рухливість її обумовлена ​​довгою брижею. До 7 років кишка втрачає свою рухливість внаслідок укорочення брижі та скупчення навколо неї жирової тканини.

Пряма кишкау дітей перших місяців відносно довгий і при наповненні може займати малий таз. У новонародженого ампула прямої кишки слабо диференційована, жирова клітковина не розвинена, унаслідок чого ампула погано фіксована. Своє остаточне положення пряма кишка займає до 2-х років. Завдяки добре розвиненому підслизовому шару та слабкій фіксації слизової оболонки у дітей раннього віку нерідко спостерігається її випадання.

Анусу дітей розташований більш дорсально, ніж у дорослих, на відстані 20 мм від куприка.

Процес травлення, що починається в ротовій порожнині і в шлунку, триває в тонкому кишечнику під впливом соку підшлункової залози і жовчі, що виділяються в дванадцятипалу кишку, а також кишкового соку. Секреторний апарат кишечника загалом сформований. Навіть у найменших у кишковому соку, що виділяється ентероцитами, визначаються ті ж ферменти, що і у дорослих (ентерокіназа, лужна фосфатаза, ерапсин, ліпаза, амілаза, мальтаза, нуклеаза), проте активність їх низька.

Дванадцятипала кишка є гормональним центром травлення та здійснює регуляторний вплив на всю травну систему за допомогою гормонів, що виділяються залозами слизової оболонки.

У тонкій кишці здійснюються основні етапи складного процесу розщеплення та всмоктування харчових речовин при спільній дії кишкового соку, жовчі та секрету підшлункової залози.

Розщеплення харчових продуктів відбувається за допомогою ферментів як у порожнині тонкої кишки (порожнинне травлення), так і безпосередньо на поверхні її слизової оболонки (пристінне або мембранне травлення). У немовляти є особливе порожнинне внутрішньоклітинне травлення, адаптоване до лактотропного харчування, та внутрішньоклітинне, що здійснюється піноцетозом. Розщеплення харчових продуктів відбувається головним чином під впливом секрету підшлункової залози, що містить трипсин (діє протеолітично), амілазу (розщеплює полісахариди і перетворює їх на моносахариди) та ліпазу (розщеплює жири). Через низьку активність ліполітичного ферменту особливо напружено йде процес травлення жирів.

Всмоктування тісно пов'язане з пристінковим травленням і залежить від структури та функції клітин поверхневого шару слизової оболонки тонкого кишківника; воно є основною функцією тонкої кишки. Білки всмоктуються як амінокислот, але в дітей віком перших місяців життя можливе часткове їх всмоктування у незміненому вигляді. Вуглеводи засвоюються як моносахаридів, жири – у вигляді жирних кислот.

Особливості будови кишкової стінки та відносно велика її площа визначають у дітей молодшого віку більш високу, ніж у дорослих, всмоктувальну здатність, і водночас через високу проникність, недостатню бар'єрну функцію слизової оболонки. Найлегше засвоюються компоненти жіночого молока, білки та жири якого частково всмоктуються нерозщепленими.

У товстій кишці завершується всмоктування перевареної їжі і головним чином води, а також розщеплюються речовини, що залишилися, під впливом як ферментів, що надходять з тонкої кишки, так і бактерій, що населяють товсту кишку. Соковиділення товстої кишки незначне; проте воно різко зростає при механічному подразненні слизової оболонки. У товстій кишці формуються калові маси.

Двигуна функція кишечника (моторика) складається з маятникоподібних рухів, що виникають у тонкій кишці, за рахунок чого перемішується її вміст, та перистальтичних рухів, що сприяють просуванню хімусу у напрямку до товстої кишки. Для товстої кишки характерні і антиперистальтичні рухи, що згущують і формують калові маси.

Моторика у дітейраннього віку дуже енергійна, що викликає часте випорожнення кишечника. Діти грудного віку дефекація відбувається рефлекторно; у перші 2 тижні життя до 3-6 разів на добу, потім рідше; до кінця першого року життя вона стає довільним актом. У перші 2-3 дні після народження дитина виділяє меконій (перворідний кал) зеленувато-чорного кольору. Він складається з жовчі, епітеліальних клітин, слизу, ферментів, проковтнутих навколоплідних вод. На 4-5 день кал набуває звичайного вигляду. Випорожнення здорових новонароджених, що знаходяться на природному вигодовуванні, мають кашкоподібну консистенцію, золотисто-жовтого або жовто-зеленого кольору, кислуватий запах. Золотисто-жовте забарвлення калу в перші місяці життя дитини пояснюється присутністю білірубіну, зелений - білівердин. У старших дітей стілець оформлений, 1-2 рази на добу.

Кишечник плода та новонародженого перші 10–20 годин вільний від бактерій. Формування мікробного біоценозу кишечника починається з першої доби життя, до 7-9-ї доби у здорових доношених дітей, які отримують грудне вигодовування, досягається нормальний рівень кишкової мікрофлори з переважанням B.bifidus, при штучному вигодовуванні - B. Coli, B. Acidophilus, B Bifidus та ентерококів.

Підшлункова залоза– паренхіматозний орган зовнішньої та внутрішньої секреції. У новонародженого вона розташовується глибоко в черевній порожнині, на рівні X-го грудного хребця, довжина її 5-6 см. У дітей раннього та старшого віку підшлункова залоза знаходиться на рівні І-го поперекового хребця. Найбільш інтенсивно заліза зростає у перші 3 роки та в пубертатному періоді. До народження і в перші місяці життя вона недостатньо диференційована, рясно васкуляризована і бідна на сполучну тканину. У новонародженого найбільш розвинена головка підшлункової залози. У ранньому віці поверхня підшлункової залози гладка, а до 10-12 років з'являється бугристість, обумовлена ​​виділенням меж часточок.

Печінка- Найбільша травна залоза. Діти мають відносно великі розміри: у новонароджених – 4% від маси тіла, тоді як в дорослих – 2%. У постнатальному періоді печінка продовжує зростати, але повільніше, ніж маса тіла.

У зв'язку з різним темпом збільшення маси печінки і тіла у дітей від 1 до 3-х років життя край печінки виходить з-під правого підребер'я і легко промацується на 1-2 см нижче реберної дуги по серединно-ключичній лінії. З 7 років у положенні лежачи нижній край печінки не пальпується, а по серединній лінії не виходить за верхню третину відстані від пупка до мечовидного відростка.

Паренхіма печінки мало диференційована, дольчатое будова виявляється лише до кінця першого року життя. Печінка повнокровна, внаслідок чого швидко збільшується при інфекції та інтоксикації, розладах кровообігу та легко перероджується під впливом несприятливих факторів. До 8 років морфологічна та гістологічна будова печінки така ж, як і дорослих.

Роль печінки в організмі різноманітна. Насамперед - це вироблення жовчі, що бере участь у кишковому травленні, стимулює моторну функцію кишечника і санує його вміст. Жовчовиділення відзначається вже у 3-місячного плода, проте жовчоутворення у ранньому віці ще недостатньо.

Жовчвідносно бідна на жовчні кислоти. Характерною та сприятливою особливістю жовчі дитини є переважання таурохолевої кислоти над глікохоле-вою, так як таурохолева кислота посилює бактерицидний ефект жовчі та прискорює відділення панкреатичного соку.

Печінка депонує поживні речовини, в основному глікоген, а також жири та білки. При необхідності ці речовини надходять у кров. Окремі клітинні елементи печінки (зіркові ретикулоендотеліоцити, або купферівські клітини, ендотелій ворітної вени) входять до складу ретикулоендотеліального апарату, що володіє фагоцитарними функціями і бере активну участь в обміні заліза та холестерину.

Печінка здійснює бар'єрну функцію, нейтралізує ряд ендогенних та екзогенних шкідливих речовин, у тому числі токсини, що надходять із кишечника, та бере участь у метаболізмі лікарських речовин.

Таким чином, печінка відіграє важливу роль у вуглеводному, білковому, жовчному, жировому, водному, вітамінному (А, D, К, В, С) обміні речовин, а в період внутрішньоутробного розвитку є ще й кровотворним органом.

У маленьких дітей печінка перебуває у стані функціональної недостатності, особливо неспроможна її ферментативна система, результатом чого є транзиторна жовтяниця новонароджених через неповний метаболізм вільного білірубіну, що утворюється при гемолізі еритроцитів.

Селезінка– лімфоїдний орган. Структура її подібна до вилочкової залози та лімфатичних вузлів. Розташована вона у черевній порожнині (у лівому підребер'ї). В основі пульпи селезінки лежить ретикулярна тканина, що утворює її строму.

Особливості обстеження органів травлення. Основні симптоми ураження

Особливості збору анамнезу. Ретельно зібраний анамнез є основою діагностики захворювань шлунково-кишкового тракту.

Серед скаргдомінують біль у животі, диспептичний синдром, симптоми інтоксикації.

Болі в животіу дітей є частим симптомом, вони нерідко мають рецидивний характер, зустрічаються приблизно у 20% дітей старше 5 років. Найбільша локалізація болюу дошкільному та молодшому шкільному віці – область пупка, що може відзначатися при різних захворюваннях. Це з віковими особливостями центральної і вегетативної нервової системи дитини.

З появою у дітей болю в животі щоразу слід проводити диференціальну діагностикуміж наступними групами захворювань:

• хірургічні захворювання (гострий апендицит, перитоніт, дивертикуліт, кишкова непрохідність – інвагінація, грижі тощо);
• інфекційна патологія (ентероколіти, гепатити, ієрсиніоз, псевдотуберкульоз, інфекційний мононуклеоз та ін.);
• захворювання органів травлення (у ранньому віці поширені так звані «інфантильні коліки», у старшому віці – захворювання гастродуоденальної зони, патологія гепатобіліарної системи та підшлункової залози, хвороби кишечника тощо);
• соматичні хвороби (пневмонія, міокардит, хвороби сечовивідних шляхів, прояви нервово-артритичного діатезу, хвороба Шенлейна-Геноха, нейроциркуляторна дисфункція та ін.).

При абдомінальних болях з'ясовують:

Час появи, тривалість, періодичність. Ранні болі – під час їжі або протягом 30 хв після їди характерні для езофагітів та гастритів. Пізні болі, що виникають натще вдень через 30-60 хв після їжі або вночі, властиві гастриту антрального відділу шлунка, дуоденіту, гастродуоденіту, виразковій хворобі дванадцятипалої кишки;

Зв'язок із прийомом їжі та її характером. На інтенсивність болю може впливати сам прийом їжі. При антральному гастриті, гастродуоденіті, виразковій хворобі цибулини дванадцятипалої кишки після прийому їжі інтенсивність болю зменшується. Але через деякий час біль знову посилюється. Це так звані мійнінганівські болі. Болі часто виникають або посилюються при прийомі гострої, смаженої, жирної, кислої їжі, при вживанні концентрованих, екстрагованих бульйонів, спецій тощо.

Місце локалізації болю. Болі в надчеревній ділянці властиві еозофагиту та гастриту. У пилородуоденальній – антральному гастриті, гастродуоденіті, виразковій хворобі дванадцятипалої кишки. Болі в правому підребер'ї характерні для захворювань жовчовивідних шляхів (дискінезії, холецистохолангіт). Оперезуючий біль з переважною локалізацією зліва, вище пупка відзначаються при панкреатиті. Болі по всьому животі зазвичай спостерігаються при ентероколітах. Болі у правій здухвинній ділянці характерні для апендициту, проксимального коліту, ілеїту.

Характеристика болю. Розрізняють нападоподібні, колючі, постійні, тупі, ниючі та нічні (при виразковій хворобі) болі. На першому році життя біль у животі проявляється загальним занепокоєнням, плачем. Як правило, діти сучать ніжками, що часто буває при метеоризмі, а після відходження газів – заспокоюються.

Зв'язок із фізичними, емоційними навантаженнями та іншими факторами.

Серед диспептичних явищ виділяється шлункова та кишкова форма розладів.

• При шлункової диспепсіїу дітей відзначаються: відрижка, нудота, печія, блювання, відрижка. Вони відбивають порушення моторики шлунково-кишкового тракту і є суворо специфічним симптомом будь-якого захворювання.
• Відрижкає наслідком підвищення інтрагастрального тиску за недостатності кардіального сфінктера. Зустрічається при езофагіті, грижі стравохідного отвору діафрагми, недостатності кардії, хронічному гастриті, гастродуоденіті, виразковій хворобі. На 1-му році життя у дітей через слабкість кардіального сфінктера часто відзначається відрижка повітрям (аерофагія), це може бути обумовлено і порушенням техніки годівлі.
• Нудотау дітей найчастіше є результатом підвищення інтрадуоденального тиску. Виникає при захворюваннях дванадцятипалої кишки (дуоденіт, гастродуоденіт, виразкова хвороба цибулини дванадцятипалої кишки). Передує блювоті.
• Печіяспостерігається при гастроезофагальному рефлюксі, езофагіт, обумовлена ​​закиданням в стравохід кислого вмісту шлунка.
• Блювота– складний рефлекторний акт, під час якого відбувається мимовільне викидання вмісту шлунка через стравохід, горлянку, рот назовні. Блювота може бути нервового походження (при ураженні ЦНС, менінгітах, інтоксикаціях, подразненні блювотного центру при різних інфекціях), так і при ураженні гастро-дуоденальної зони (гострі та хронічні гастрити, гастродуоденіти, виразкова хвороба, кишкові інфекції, харчові). При насильницькому годуванні може сформуватися «звичні блювання». Різновидом блювоти в дітей віком першого року життя є відрижка, що виникають без зусилля, тобто. без напруги черевного пресу. Часто відрижки бувають у практично здорових дітей на 1 році життя, але можуть бути ознакою кишкової інфекції, що починається. Зустрічаються також при «короткому» стравоході та ахалазії кардії. Рідко у дітей з порушенням інтелекту виникає румінація - жуйка, що характеризується тим, що блювотні маси, що зригуються в порожнину рота, знову заковтуються дитиною. Блювота фонтаномтиповий ознака пилоростеноза, причому у блювотних масах немає домішки жовчі. Кишкова диспепсіяпроявляється проносами, рідше – запорами, метеоризмом, бурчанням.

У перші 1-2 дні життя у здорових новонароджених виділяється меконій –стілець, що представляє густу в'язку масу темно-оливкового кольору, без запаху, що накопичилася в кишечнику до пологів дитини, до першого прикладання його до грудей. Відсутність епітеліальних клітин у складі меконію може бути ознакою кишкової непрохідності новонародженого. Домішка ж меконію до навколоплідних вод на початку пологів вказує на внутрішньоутробну асфіксію. Вид випорожнень у дітей першого року життя на природному вигодовуванні - кашкоподібний золотисто-жовтого кольору зі слабокислим запахом. Число випорожнень - до 7 разів на день у першому півріччі, і 2-3 рази на день - у другому.

При штучному вигодовуванні калові маси густіші, замазкообразной консистенції, світло-жовтого кольору, з неприємним запахом, число випорожнень 3-4 десь у день до 6 місяців і 1-2 десь у день до року. У дітей старшого віку випорожнення оформлені (вид ковбаски), темно-коричневого кольору, не містять патологічних домішок (слизу, крові). Стілець буває 1-2 десь у день. При різних захворюваннях характер випорожнення змінюється, розрізняють:

• диспептичний стілець, рідкий з домішкою слизу, зелені, білих грудочок, пінистий, кислуватий запах (буває при простій диспепсії – «бродильної диспепсії»);
• «голодний» стілець, мізерний, нагадує диспептичний, але густіший, темніший (буває при гіпотрофіях);
• стілець при токсичній диспепсії рідкий, світло-жовтого кольору з домішкою слизу;
• при коліентериті стілець рідкий, охряно-жовтий (рідше зеленуватий) з домішкою слизу та білих грудочок;
• при сальмонельозі - стілець рідкий, зелений (типу болотяної зелені), слизу невелика кількість, крові не буває;
• при дизентерії стілець прискорений (до 15 разів), містить велику кількість слизу, гною та прожилки крові, калових мас майже немає, дефекація супроводжується тенезмами;
• при черевному тифі стілець прискорений (до 10 разів) рідкий, смердючий, у вигляді горохового пюре, зрідка містить домішка жовчі;
• при холері стілець майже безперервний (до 100 разів на день), багатий, у вигляді рисового відвару, ніколи не містить кров;
• при харчових токсикоінфекціях стілець рідкий, частий, багатий, зеленувато-жовтого кольору з домішкою слизу (рідко з прожилками крові);
• при амебіазі стілець частішає, кольори малинового желе;
• при лямбліозі стілець 3-4 рази на день, жовто-зеленого забарвлення, м'якої консистенції;
• при вірусному гепатиті стілець ахолічний, сіро-глинистого кольору, без патологічних домішок;
• для синдромів мальабсорбції характерна поліфекалія (коли кількість калу перевищує 2% від з'їденої їжі та випитої рідини). Цей синдром спостерігається при дисахаридній недостатності (лактозний та сахарозний), целіакії (непереносимості глютену, гліадину), непереносимості білка коров'ячого молока, при хронічних панкреатитах;
• мелена (чорний гомогенний випорожнення), виникає при кровотечах у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка, тонкий кишечник);
• червона кров у стільці з'являється при кровотечах у термінальних відділах здухвинної та товстої кишки (при поліпозах кишечника, інвагінації, хвороби Крона, на 2–3-му тижні захворювання на черевний тиф, при тріщинах заднього проходу (де кров знаходиться окремо від калових);
• запори (затримка випорожнення понад 48 годин) бувають органічного та функціонального походження. Якщо випорожнення немає 1-3 дні у новонародженої дитини від народження, слід думати про вроджені аномалії розвитку кишечника (мегаколон, хвороба Гіршпрунга, мегасигма, атрезія анального отвору та ін.). У старшому віці запори відзначаються при колітах, гіпотиреозі та інших станах.

Метеоризм- здуття живота, як і бурчання, виникає внаслідок порушення всмоктування газів та рідкого вмісту в термінальному відділі клубової кишки та проксимальному відділі товстої, відзначається частіше при ентероколітах, кишковому дисбактеріозі.

Виявляють ознаки інтоксикації:

• наявність млявості, стомлюваності, зниження апетиту;
• підвищення температури;
• зміни у лейкоцитарній формулі, острофазові реакції крові.

Надзвичайно важливо встановити взаємозв'язок між зазначеними вище синдромами. Важливу роль розвитку захворювань грають і вимагають з'ясування при зборі анамнезу:

Огляд. У дітей старшого віку огляд починають з ротової порожнини, а у дітей раннього віку цю процедуру проводять наприкінці огляду, щоб уникнути негативної реакції та занепокоєння. Звертають увагу на фарбування слизової оболонки порожнини рота, зіва та мигдаликів. У здорових дітей слизова блідо-рожева, блискуча. При стоматитах слизова оболонка локально гіперемована, зникає блиск (катаральний стоматит), можна виявити і дефекти слизової оболонки у вигляді афт або виразок (афтозний або виразковий стоматит). Визначають симптом Філатова – Копліка (слизова оболонка щік проти малих корінних зубів, рідше – ясен, покрита нальотом як манної крупи), що свідчить про продромі кору. Можна виявити запальні зміни ясен – гінгівіти, або ураження язика – глосит (від катарального до виразково-некротичного). При огляді язика виявляють його чистоту (у нормі) або обкладеність (при захворюваннях органів шлунково-кишкового тракту). Наліт мовою може розташовуватися по всій поверхні або тільки біля кореня язика. Мати різний колір: білий, сірий або брудний і щільність: бути густим або поверхневим. Своєрідний вид мови при різних захворюваннях: при анеміях відзначається атрофічність сосочків, і він нагадує «поліровану» мову; при скарлатину – малинового кольору, особливо кінчик; при гострих кишкових та інших інфекціях язик сухий, обкладений нальотом; при ексудативно-катаральному діатезі мова «географічна». При сильному кашлі, що супроводжується репризами, з'являються виразки на слизовій оболонці язика, тому що відбувається її травматизація про нижні передні різці. З'ясовують стан зубів (формула, карієс, дефекти, емалі, аномалії прикусу).

Огляд живота . Насамперед слід звернути увагу на участь в акті дихання черевної стінки. При місцевому перитоніті (гострий апендицит, холецистит) рухи обмежені, а при розлитому перитоніті передня черевна стінка не бере участі в диханні, вона напружена. У дітей перших місяців при пілоростенозі можна відзначити перистальтику шлунка в епігастральній ділянці у вигляді пісочного годинника. Перистальтика кишківника спостерігається при кишковій непрохідності.

У нормі передня черевна стінка не виходить за площину, яка є продовженням грудної клітини.

Збільшення животав обсязі спостерігається при ожирінні, метеоризмі, асциті, псевдоасциті, хронічному туберкульозному перитоніті, значному збільшенні печінки та селезінки, пухлинах черевної порожнини, аномалії розвитку кишечника (мегаколон). При гепатоспленомегалії живіт збільшується у верхніх відділах. При пухлинах спостерігається асиметрія живота. Западання черевної стінки властиве гострому перитоніту, буває при різкому виснаженні, дизентерії, туберкульозному менінгіті.

Виражена венозна мережа на передній черевній стінці у новонароджених може бути ознакою пупкового сепсису. У дітей старшого року виражена венозна мережа частіше свідчить про портальну гіпертензію (внутрішньопечінкову – при цирозі печінки, позапечінкову – при тромбозі v.portae), при цьому спостерігається утруднення відтоку крові по системі v.portae та нижньої порожнистої вени. Набряклість передньої черевної стінки у новонароджених відзначається при пупковому сепсисі, іноді септичному ентероколіті, а у дітей старше року – при асциті та туберкульозному перитоніті.

Пальпація живота. При дослідженні органів черевної порожнини важливе значення має їхня топографія при проекції на передню стінку живота. Для цього він прийнято розрізняти різні області живота. Двома горизонтальними лініями черевна порожнина ділиться умовно на три відділи: епігастрій, мезогастрій та гіпогастрій. Перша лінія поділу з'єднує Х-е ребра, а друга – ості клубових кісток. Дві вертикальні, що йдуть по зовнішньому краю прямих м'язів живота, додатково ділять черевну порожнину на 9 частин: ліве та праве підребер'я; власне надчеревний відділ (епігастрій), лівий та правий бічний відділи (фланки), пупковий, лівий та правий клубові відділи, надлобковий. Умовно виробляють поділ живота на відділи : епігастральний, мезогастральний та гіпогастральний.. Епігастральна областьділиться на центральну зону - епігастрій, а також ліве та праве підребер'я. Мезогастрій -на пупкову зону, лівий та правий фланки. Гіпогастрій– на надлобкову зону, ліву та праву здухвинні області.

Для правильного проведення пальпації лікар сідає праворуч від хворого обличчям до нього. Дитина повинна лежати на спині зі злегка зігнутими в тазостегнових та колінних суглобах ногами. Руки повинні бути витягнуті вздовж тулуба, голова на одному рівні з тулубом, бажано відвернути дитину.

Поверхнева або орієнтовна пальпація здійснюється шляхом легкого натискання на передню черевну стінку, причому послідовно обстежуються всі відділи живота, рухаючись за годинниковою стрілкою або проти неї, залежно від наявності та локалізації болів у животі. Починати пальпацію слід із області, яка не болить. Обидві або одна рука кладеться долонною поверхнею на черевну стінку, натискання здійснюється 2-3-4-5 пальцями пальпової руки. Цей метод виявляє напругу черевної стінки, пухлинні утворення, болючість.

Напруга передньої черевної стінки може бути активною та пасивною. Для виключення активної напруги необхідно відвернути увагу дитини. Можна використовувати як прийом відволікання зміну пози, переведення дитини в положення сидячи. Активна напруга при цьому при пальпації зникає, пасивна зберігається. У дітей у період новонародженості слід пальпувати пупкове кільце та навколопупкові судини.

Велике значення при обстеженні больових зон мають зони шкірної чутливості. зони Захар'їна – Геда. При обстеженні зон гіперестезії у дітей старшого віку слід ковзати по шкірі, злегка погладжуючи шкіру двома руками у симетрично розташованих зонах праворуч та ліворуч від білої лінії живота.

Розрізняють такі зони гіперестезії :

• Холедоходу оденальна зона– правий верхній квадрат (область, обмежена правою реберною дугою, білою лінією живота та лінією, що проходить через пупок перпендикулярно до білої лінії живота).
• Епігастральна зона- Займає епігастріум (область живота вище лінії, що з'єднує праву і ліву реберні дуги).
• Зона Шоффара, яка розташована між білою лінією живота та бісектрисою правого верхнього квадрата.
• Панкреатична зона- Зона у вигляді смуги, що займає мезогастріум від пупка до хребта.
• Больова зона тіла та хвоста підшлункової залози- Займає весь лівий верхній квадрат.
• Апендикулярна зона- Правий нижній квадрат.
• Сигмальна зона- лівий нижній квадрат.

За допомогою поверхневої пальпації визначають також асиметрію товщини підшкірної клітковини, для чого на рівні пупка з двох сторін шкіра та підшкірна клітковина першим та другим пальцями збираються у складки. Після поверхневої орієнтовної пальпації переходять до глибокої ковзної, топографічної методичної пальпації по Образцову та Стражеску.

Глибока пальпаціяпроводиться в певному порядку: сигмовидна кишка і низхідний відділ товстої кишки, сліпа, висхідний відділ товстої кишки, кінцева частина здухвинної кишки, червоподібний відросток, поперечно-ободова кишка. Завершується глибока пальпація промацуванням підшлункової залози, печінки та селезінки.

Пальпація товстого кишечника. Пальпація сигмовидної кишки – права рука досліджуючого кладеться плашмя з дещо зігнутими пальцями на ліву здухвинну ділянку так, щоб кінцеві фаланги пальців були розташовані перпендикулярно довжині сигмовидної кишки. Під час вдиху поверхневим рухом пальців шкіра зсувається повільно, утворюючи складку, у напрямку зовні всередину та знизу вгору. Під час видиху пальці занурюються якомога глибше, а потім рухом кисті зсередини назовні та зверху вниз, разом зі шкірою передньої черевної стінки, вони перекочуються через кишку. Зазвичай сигма розташовується бісектрисою лівого нижнього квадранта.

Визначають консистенцію, рухливість, еластичність, болючість сигмовидної кишки. Обмежена рухливість сигми може бути обумовлена ​​запальним процесом (перисигмоїдитом), а також короткою брижею. Щільна, тонка, болісна кишка промацується при спастичному коліті, дизентерії. Товстіша, ніж у нормі, S-подібна кишка буває при заповненні її каловими масами; при атонії, при розвитку періколітичного процесу. Дуже щільна кишка сигмовидна спостерігається при туберкульозі, виразковому коліті.

Пальпація сліпої кишки- техніка пальпації така ж, що і при сигмовидній кишці, але проводиться у правій здухвинній ділянці. Напрямок сліпої кишки праворуч зверху вниз ліворуч. Одночасно зі сліпою кишкою пальпується і висхідна кишка.

Зміщення сліпої кишки становить кілька сантиметрів. Обмеження зміщення може бути викликане запальним процесом (перитифліт) або вродженою короткою брижею. Болючість при пальпації свідчить про запальний процес і зустрічається при різній патології (грип, дизентерія, черевний тиф, туберкульоз та ін.). Щільна сліпа кишка промацується при затримці калових мас (калові камені), при виразково-запальному процесі.

Пальпація кінцевого відрізка клубової кишкипроводиться слідом за обмацуванням сліпої кишки. Пальпація інших відділів тонкої кишки скрутна через опір черевного преса. Дослідник ставить руку під тупим кутом і веде промацування зсередини назовні і зверху вниз. Особливістю пальпації кінцевого відділу є його перистальтика під рукою, що пальпує.

При спастичному скороченні здухвинна кишка щільна, тонка. При ентеритах відзначаються біль та бурчання (т.к. присутні гази та рідина). При термінальному ілеїті (хвороба Крона) термінальний відрізок болісний та потовщений. Бугриста, нерівномірна поверхня клубової кишки може спостерігатися у хворих на черевний тиф, лімфогранулематоз, лімфосаркоматоз. Щоб відрізнити ураження сліпої кишки від термінального ілеїту або мезоаденіту, необхідно правою рукою пальпувати сліпу кишку, а лівою промацувати здухвинну медіальнішу зрушену сліпу кишку. Якщо найбільша болючість відзначається в латеральній ділянці, можна думати про поразку сліпої кишки або апендикса. При мезоаденіті найбільша болючість проявляється медіальніше (під лівою рукою).

Пальпація поперечно-ободової кишкивиготовляється двома руками. Пальці встановлюються паралельно ходу кишки на 2-3 см вище за пупок з двох сторін в області зовнішнього краю прямих м'язів, кілька зрушуючи їх до центру і занурюючи пальці в глиб черевної порожнини на видиху. Потім проводиться ковзний рух рук зверху донизу.

При пальпації будь-якого відділу товстого кишечникаНеобхідно відзначати такі властивості пальпируемого відділу: локалізація, форма, консистенція, розмір, стан поверхні, рухливість, наявність бурчання і болючість.

У здорових дітей кишка промацується як м'якого циліндра. Бурчання вказує на присутність газу та рідини.

Щільна та переповнена кишка зустрічається при затримці калу (закрепи), хвороблива – при коліті. Наявність спастично скороченої, з окремими місцями ущільнення, поперечно-ободової кишки свідчить про виразковий коліт. При атонії кишка промацується як м'якого циліндра з млявими стінками. При мегаколоні поперечно-ободова кишка сильно збільшена і може займати майже всю черевну порожнину.

Пальпація шлункаможлива лише за глибокої пальпації, але завжди. Велика кривизна пальпується трохи вище за пупок. Правильність пальпації шлунка та його розташування оцінюють за допомогою феномену плескоту, а також перкуторно.

Опущення великої кривизни шлунка спостерігається при гастроптозі, розширенні та атонії шлунка, при стенозі воротаря. Пальпація воротаря має особливе значення для діагностики пілоростенозу. Грудній дитині дають зціджене молоко або чай, і в цей час роблять пальпацію воротаря праворуч – біля краю печінки та зовнішнього краю правого м'яза живота, намагаючись проникнути кінчиками пальців до задньої черевної стінки. У ранні терміни пілоростенозу потовщений воротар виявляють під прямим м'язом живота справа. При значному збільшенні шлунка він зміщується латерально та вниз. Пальпаторно виявляється щільне веретеновидне форми рухоме утворення довжиною до 2-4 см.

Пальпація підшлункової залози.за методом Грота проводиться у положенні дитини лежачи. Стиснута в кулак права рука лікаря підводиться під поперек пацієнта. Ноги хворого зігнуті в колінах. Пальці досліджуючого проникають у черевну порожнину між пупком та лівим підребер'ям (зовнішній край лівого прямого м'яза живота у лівому верхньому квадранті). Пальпація проводиться на видиху (м'язи живота розслаблені) у напрямку хребта. Підшлункова залоза промацується у вигляді тяжа діаметром близько 1 см косо, що перекриває хребетний стовп. При її запаленні хворий відчуває біль, що іррадіює у спину, хребет. Діагностичне значення, як зазначалося, має визначення больовий зони Шоффара, де проектується тіло підшлункової залози, і навіть больові точки.

Крапка Дежардена- Больова точка головки підшлункової залози, що знаходиться на межі середньої та нижньої третини бісектриси правого верхнього квадранта.

Крапка Мейо – Робсона- Больова точка хвоста підшлункової залози, що знаходиться на межі верхньої та середньої третини бісектриси лівого верхнього квадранта.

Крапка Кача- Больова точка підшлункової залози, розташована по лівому краю прямого м'яза живота на 4-6 см вище пупка.

Симптом Образцова- Болючість і бурчання при пальпації в правій здухвинній ділянці.

Пальпація печінки. До трирічного віку печінка у дітей у спокійному положенні виступає з-під краю реберної дуги по середньоключичній лінії на 2–3 см, а у віці до 5–7 років – на 1–2 см. На висоті вдиху можна промацати нижній край печінки у дітей та у старшому віці. Але зазвичай у здорових дітей старше 7 років печінка не пальпується. Розрізняють два основні види пальпації печінки: ковзна (зісковзуюча) пальпація печінки за Стражеськом і друга – за Стражесько-Зразковим. Положення хворого лежачи на спині зі злегка зігнутими ногами, прибирають подушку. Руки або витягнуті вздовж тулуба або лежать на грудній клітці. Пальці пальпує руки лікаря утворюють одну лінію - паралельну нижній межі печінки і виробляють легкий ковзний рух зверху вниз. Зсувними рухами слід обмацати всю доступну пальпацію поверхню печінки. Особливо часто ковзну методику пальпації печінки використовують у дітей грудного та молодшого віку.

Після цього переходять до пальпації печінки методом Образцова–Стражеско. Праву (пальпуючу) руку кладуть плашмя на область правої половини черевної стінки на рівні пупка або нижче. Лівою рукою охоплюють праву половину грудної клітки у нижньому відділі. Залишаючи праву руку, глибоко введену на видиху в черевну порожнину, на місці просять дитину глибоко вдихнути. При вдиху пальпуюча рука виводиться з черевної порожнини у напрямку вперед та вгору. При цьому нижній край печінки, ковзаючи вниз, прагне обійти пальці. У цей момент визначають форму та обриси краю печінки, її консистенцію та болючість.

У здорової дитини нижній край печінки безболісний, гострий та м'яко еластичний. При різних захворюваннях щільність нижнього краю печінки може збільшуватися, утворюється його болючість.

Зменшення печінкихарактерно її гострої дистрофії (при вірусному гепатиті У), спочатку уплощается верхній купол печінки, та був і нижній її край. При переважанні дистрофічних процесів у циротичній печінці вона також може зменшуватися в розмірах і не пальпуватися. Зникнення печінкової тупості виникає при прободенні виразки дванадцятипалої кишки або шлунка.

Щільний твердий край печінки, аж до кам'янистості, відзначається при цирозі, при вродженому фіброхолангіокістоз, лейкозі, лімфогранулематозі, при цьому в багатьох випадках поверхня печінки нерівна. Гладка, рівна, м'якувата поверхня печінки із закругленим краєм, рідко болісна при пальпації зустрічається при гострому застої крові, внаслідок серцево-судинної недостатності, при гепатитах, холангітах, холецистохолангітах. Різко хвороба при обмацуванні поверхні печінки характерна для перигепатиту (при залученні в запальний процес капсули печінки).

Жовчний міхуру дітей не пальпується. При захворюваннях жовчного міхура (холецистит) визначається болючість у сфері його проекції (т. Кера).

При пальпації визначають ряд симптомів, що побічно вказують на ураження жовчовивідних шляхів або інших органів:

• болючість на вдиху в точці Кера або міхуровій точці (при патології жовчного міхура) – місце перетину зовнішнього краю прямого м'яза живота з правою реберною дугою;
• симптом Мерфі - поява різкого болю при пальпації в момент вдиху в області жовчного міхура (місце перетину зовнішнього краю прямого м'яза живота з реберною дугою);
• аренікус-симптом (симптом Мюссі) – болючість при натисканні між ніжками правого грудиноключичнососцеподібного м'яза;
• симптом Боаса - болючість при натисканні в області поперечних відростків 8-го грудного хребця праворуч на спині;
• Симптом Опенховського - натискання в області остистих відростків 10-11-12 грудних хребців на спині, болючість характерна при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки.

При диференціальній діагностиці для виключення хірургічної патології визначають симптоми «гострого живота»:

• симптом Щоткіна-Блюмберга- виникнення гострого болю в животі в момент швидкого відібрання долоні від його поверхні після м'якого натискання - говорить про подразнення очеревини в досліджуваній ділянці;
• симптом Росингу– посилення болю в області сліпої кишки (у разі апендициту) при поштовхоподібному натисканні в лівій здухвинній ділянці;
• симптом Ситковського– посилення болю у правій здухвинній ділянці (при апендициті) при повороті хворого на лівий бік.

Метод перкусіїзастосовується для визначення меж печінки, що проводиться за трьома лініями: передньопахвової, середньоключичною та передньою серединною. Верхню межу печінки визначають, перкутуючи зверху вниз linea axillaris anterior dextra до переходу ясного легеневого звуку в тупий (печінковий), в нормі на IV-VII ребре. По linea medioclavicularis dextra на V-VI ребрі. Верхню межу печінки по передній серединній лінії визначають орієнтовно - вона розташовується на рівні продовження за відповідним міжребер'ям верхньої межі печінки, що визначається по середньоключичній лінії. Нижня межа печінки визначається за тими ж лініями. Палець-плесиметр розташовують паралельно меж печінки, перкутують у напрямку від ясного звуку до тупого, знизу вгору. Вимірюють відстань між верхньою та нижньою межами печінки по всіх 3-х лініях.

Діти раннього віку верхній край печінки визначається методом тихої перкусії,а нижній краще визначати методом пальпаціїза вказаними лініями. І якщо нижній край не промацується, його визначають перкусією. Як було зазначено, залежно від віку, нижній край печінки в дітей віком може виступати по среднеключичной лінії на 1-2 див нижче краю реберної дуги, а, по передній серединної лінії не виходить за верхню третину лінії, що з'єднує мечоподібний відросток з пупком.

Для більш точного контролю зміни розмірів печінки в динаміці у дітей з 5-7-річного віку використовується методика визначення розмірів печінки за Курловом.

Перкусія меж печінки та вимір її розмірів по Курлову ведеться за трьома лініями:

• по середньоключичній зверху до верхньої межі печінки, яка у дітей знаходиться на V-VI ребре, знизу від рівня пупка (або нижче) у напрямку реберної дуги;
• по передній серединній лінії - зверху до верхньої межі печінки, яка знаходиться у початку мечоподібного відростка і знизу від пупка до верхньої третини відстані від кінця мечоподібного відростка до пупка;
• по косій лінії - лівій реберній дузі, перкутуючи по ній знизу вгору від лівої среднеключичной лінії у напрямку до грудини.

Запис результатів вимірювання печінки має такий вигляд: 9x8x7 ± 1см. Залежно від віку дитини розміри печінки можуть бути меншими і головними орієнтирами повинні бути верхня межа – 5-6 ребро та нижня межа – реберна дуга.

За різних захворювань динаміка розмірів печінки змінюється. Так, при правосторонньому ексудативному плевриті нижній край печінки зміщується вниз, а при метеоризмі, асциті – вгору.

Перкуторно можна виявити такі патологічні симптоми:

• симптом Ортнера-Грекова –биття ребром долоні по правій реберній дузі болісно при ураженні жовчного міхура або печінки;
• симптом Менделя –биття по передній поверхні живота в області епігастрію. Хворий повинен зробити глибокий вдих по черевному типу з метою наблизити шлунок і зробити його більш доступним для обстеження. Симптом Менделя дозволяє топографічно визначити місцезнаходження виразки шлунка у разі, якщо є;
• симптом Френкеля -нудота і біль у спині при перкусії за мечоподібним відростком грудини (позитивний при гострих холециститах, гастритах, виразковій хворобі).

Необхідно також провести дослідження для виявлення присутності вільної рідини у черевній порожнині. Пальпаторно визначають вільну рідину в черевній порожнині за допомогою ундуляції. Для цього ліву руку кладуть плашмя на бічну поверхню черевної стінки праворуч, а пальцями правої руки завдають короткий удар по черевній стінці з іншого боку. Цей удар викликає коливання рідини, що передаються на інший бік і сприймаються лівою рукою у вигляді так званої хвилі. Для того щоб переконатися, що хвиля передається по рідині, а не по черевній стінці або петлям кишечника, рекомендується, щоб помічник лікаря поклав долоню руба на середину живота і злегка натиснув, цим прийомом ліквідується передача хвилі по черевній стінці або кишечнику.

Методом перкусії також можна визначити наявність рідини у черевній порожнині. Для цього хвора дитина вкладається на спину. Перкусія проводиться по передній черевній стінці у напрямку від пупка до бокових відділів живота (фланок). Дослідження ведеться із застосуванням посередньої перкусії. Палець-плесиметр розташовується паралельно до білої лінії живота в області пупка і поступово пересувається до фланків, спочатку правого, потім до лівого, при цьому по плесиметру наносяться перкуторні удари середнім пальцем правої руки. Наявність двостороннього укорочення області фланків може говорити про наявність вільної рідини в черевної порожнини.

Для диференціальної діагностики асциту та притуплення у черевній порожнині, обумовленого іншими причинами (наповнений кишечник, пухлина та ін.), необхідно повернути дитину на бік та провести перкусію живота у тій же послідовності. Якщо притуплення у вище розташованому фланці зникає, можна думати про рідину в черевній порожнині, якщо залишається, скорочення обумовлено іншою причиною.

При аускультації животау здорової дитини можна почути перистальтику кишківника, інтенсивність цих звукових явищ невелика. При патології звукові явища можуть посилюватись або послаблюватися і зникати.

За допомогою змішаного методудослідження – аускультації та перкусії (аускультафрикції) можна визначити межі шлунка. Стетоскоп ставиться в епігастральну область - область шлунка і проводиться погладжування одним пальцем зверху вниз білою лінією живота від мечоподібного відростка до пупка. В ділянці шлунка чутність звуку в стетоскопі різко посилюється. Зона найкращого вислуховування відповідає межам шлунка.

Діагностичну значимість має метод дослідження шлунка, який отримав назву "Шум плескоту".Суть його в тому, що при струсі шлунка, де одночасно знаходяться повітря та рідина, виникає своєрідний шум. Коли ж удари наноситимуться в області, де немає шлунка, шум плескоту припиниться. Цей прийом до рентгенологічного обстеження дає змогу діагностувати гастроптоз.

Особливості лабораторного та інструментального обстеження шлунково-кишкового тракту.Обсяг необхідного лабораторно-інструментального обстеження визначають індивідуально з огляду на характер передбачуваного захворювання. При вивченні езофагогастродуоденальної зони застосовуються різні методи.

Фракційне зондування шлунка - безперервна аспірація тощакового, базального та стимульованого (гістаміном 0,008 мг/кг, пентагастрином 6 мкг/кг) шлункового секретів з оцінкою об'єму, титраційної кислотності та обчисленням дебіт-години. Фракційне дослідження шлункового соку проводиться натще. Беруть зонд (розмір залежить від віку дитини), вимірюють довжину від кута рота до пупка (плюс 1 см), роблять відмітку. Дитині допомагають проковтнути зонд. Відразу після проковтування починають відсмоктувати шлунковий сік. Спочатку відсмоктують весь вміст шлунка - тощакова або "О" порція. Потім повільно відсмоктують сік протягом однієї години: 4 порції кожні 15 хв. Це базальна секреція. Наприкінці години підшкірно вводять 0,1% розчин гістаміну або 0,25% розчин петагастрину (як подразник). Через 5 хвилин знову протягом 1 години відсмоктують 4 порції через кожні 15 хвилин та отримують стимульовану секрецію. Відправляють в лабораторію, таким чином, 9 порцій, де вони фільтруються і титруються 0,1% розчином їдкого натру в присутності індикаторів для визначення концентрації водневих іонів і кислотоутворюючої функції шлунка. Метод дослідження ферментоутворюючої функції шлунка заснований на визначенні протеолітичної активності шлункового вмісту щодо білкового субстрату. Показники шлункової секреції наведено у табл. 24.

Таблиця 24 Нормальні показники шлункової секреції у дітей віком від 5 років.

Показники	Базальна	Стимульована м'ясним бульйоном	Стимульована пентагастрином
Об'єм (мл/год)
Вільна соляна кислота (титр. Од.)
Загальна кислотність (титр. од.)
Кислотна продукція (дебіт-година HCl)
pH тіла шлунка/лужний час (хв.)
pH антруму				Різна кількість
Слиз, епітелій, яйця глист	Відсутня
Лейкоцити	Поодинокі

Зміни у копрограмі дозволяють виділити низку копрологічних синдромів (табл. 28).

Таблиця 28 Копрологічні синдроми у дітей

	Дані макро- та мікроскопії калу
Гастрогенний	Незмінені м'язові волокна, внутрішньоклітинний крохмаль, сполучна тканина
Пилородуоденальний	Незмінені м'язові волокна, сполучна тканина, рослинна клітковина
Панкреатична недостатність	Рідкі, мазеподібні жовто-сірі випорожнення, нейтральний жир, змінені м'язові волокна, позаклітинний крохмаль.
Недостатність жовчовиділення	Випорожнення сірі. Мила та кристали жирних кислот, відсутність реакції на стеркобілін
Ентеральний	Багато епітелію, кристалів жирних кислот, позаклітинного крохмалю.
Ілеоцекальний	Слиз, велика кількість перетравної клітковини, крохмальних зерен, йодофільна флора
Колітний	Слиз, лейкоцити, еритроцити, епітелій

Тест із D-ксилозою - Відбиває активність всмоктування в кишечнику, оцінюють по екскреції з сечею за 5 год даної через рот D-ксилози (норма: у дітей 1-го року життя - більше 11%, у дітей старше року - більше 15%).

Лактозо- (сахарозо-, мальтозо-, ізомальтозо-) толерантний тест - Виявлення порушень розщеплення або всмоктування продуктів гідролізу дисахаридів шляхом вивчення динаміки глікемії після перорального навантаження цим дисахаридом (у дозі 50 г/м 2 ).

Водневий дихальний тест - Виявлення порушення ферментації в кишечнику вуглеводів зі збільшення вмісту водню в повітрі, що видихається більше 0,1 мл / хв.

Тонкошарова хроматографія цукрів у сечі дозволяє визначити якісний характер мелітурії;

Активність ентерокінази у вмісті тонкої кишки – у нормі становить 130–150 од./мл, у разі порушення вироблення ферменту показник знижується.

Радіоізотопний метод оцінки екскреції альбуміну, міченого йод-31, з калом – в нормі екскреція становить не більше 5% кількості прийнятого ізотопу, при порушенні всмоктування показник зростає.

Добова екскреція жиру з калом (по Ван де Камеру ) - на фоні прийому 80 - 100 г жиру на добу в нормі екскреція не перевищує 3 г; при порушеннях гідролізу та всмоктування екскреція жиру зростає.

Імуногістологічний та ензимогістологічні методи дослідження біоптатів слизової оболонки проксимальних відділів тонкої кишки

Перфузія тонкої кишки розчинами вуглеводів, білковими та жировими емульсіями - Виявлення порушень ферментативного розщеплення субстрату і порушення всмоктування продуктів його гідролізу.

Колоноскопія, ректороманоскопія - ендоскопія нижніх відділів кишечника: дозволяє виявити запально-деструктивні зміни, патологічні утворення слизової оболонки, аномалії будови.

Іригографія - Рентгенологічне контрастне дослідження товстої кишки. Дозволяє оцінити рельєф слизової оболонки, моторику кишки, виявити аномалії, пухлини тощо.

Бактеріологічне дослідження калу - Оцінка біоценозу товстої кишки, виявлення дисбактеріозу.

Дані анамнезу та огляду дозволяють сформулювати попередній діагноз. З огляду на лабораторно-інструментальні результати встановлюють клінічний діагноз захворювання.

Значення травлення.

Обміном речовин називають складні комплекси різних взаємозалежних і взаємозумовлених процесів, які відбуваються в організмі з моменту надходження в нього цих речовин і до моменту їх виділення. Обмін речовин є необхідною умовою життя. Він становить один із обов'язкових її проявів. Для нормального функціонування організму необхідно надходження із зовнішнього середовища органічного харчового матеріалу, мінеральних солей, води та кисню. За період, що дорівнює середній тривалості життя людини, їм споживається 1,3 т жирів, 2,5 т білків, 12,5 т вуглеводів та 75 т води. Обмін речовин складається з процесів надходження речовин в організм, їх змін у травному тракті, всмоктування, перетворень усередині клітин та виведення продуктів їхнього розпаду. Процеси, пов'язані з перетворенням речовин усередині клітин, називають внутрішньоклітинним чи проміжним обміном. В результаті внутрішньоклітинного обміну речовин синтезуються гормони, ферменти і різні сполуки, що використовуються як структурний матеріал для побудови клітин і міжклітинної речовини, що забезпечує оновлення і зростання організму, що розвивається. Процеси, у яких утворюється жива матерія, називають анаболізмом чи асиміляцією. Інша сторона обміну речовин у тому, що речовини, що утворюють живу структуру, піддаються розщепленню. Цей процес руйнування живої матерії називають катаболізмом чи дисиміляцією. Процеси асиміляції та дисиміляції дуже тісно пов'язані між собою, хоч і протилежні за своїми кінцевими результатами. Так, відомо, що продукти розщеплення різних речовин сприяють посиленому їх синтезу. Окислення продуктів розщеплення є джерелом енергії, яку постійно витрачає організм навіть у стані повного спокою. При цьому окиснення можуть піддаватися ті ж речовини, які використовуються і для синтезу більших молекул. Наприклад, у печінці з частини продуктів розщеплення вуглеводів синтезується глікоген, а енергію для цього синтезу дає інша частина, що включається в обмінні або метаболічні процеси. Процеси асиміляції та дисиміляції відбуваються за обов'язкової участі ферментів.

Роль вітамінів у харчуванні

Вітаміни були відкриті на рубежі 19-20 століть у результаті досліджень ролі різних харчових речовин у життєдіяльності організму. Основоположником вітамінології вважатимуться російського вченого Н.І. Луніна, який у 1880 році першим довів, що крім білків, жирів, вуглеводів, води та мінеральних речовин потрібні ще якісь речовини, без яких організм не може існувати. Ці речовини були названі вітамінами (vita + amin - "аміни життя" з латинського), тому що перші виділені у чистому вигляді вітаміни містили у своєму складі аміногрупу. І хоча надалі з'ясувалося, що далеко не всі вітамінні речовини містять у своєму складі аміногрупу та взагалі азот, термін "вітамін" вкоренився в науці.

Згідно з класичним визначенням, вітаміни - це необхідні для нормальної життєдіяльності низькомолекулярні органічні речовини, які не синтезуються організмом цього виду або синтезуються в кількості, недостатній для забезпечення життєдіяльності організму.

Вітаміни необхідні нормального протікання практично всіх біохімічних процесів у нашому організмі. Вони забезпечують функції залоз внутрішньої секреції, тобто вироблення гормонів, підвищення розумової та фізичної працездатності, підтримують стійкість організму до впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища (спека, холод, інфекції та багато інших).

Всі вітамінні речовини умовно поділяють на власне вітаміни і вітаміноподібні сполуки, які за своїми біологічними властивостями подібні до вітамінів, але потрібні зазвичай у більш значних кількостях. Крім того, недостатність вітаміноподібних речовин спостерігається вкрай рідко, тому що їх вміст у повсякденній їжі такий, що навіть у разі дуже незбалансованого харчування людина отримує майже всі з них у достатньому обсязі.

За фізико-хімічними властивостями вітаміни поділяються на дві групи: жиророзчинні та водорозчинні. Кожен із вітамінів має буквене позначення та хімічну назву. Всього в даний час відомо 12 істинних вітамінів та 11 вітаміноподібних сполук

В даний час вітаміни можна охарактеризувати як низькомолекулярні органічні сполуки, які, будучи необхідною складовою їжі, присутні в ній у надзвичайно малих кількостях порівняно з основними її компонентами.

Вітаміни - необхідний елемент їжі для людини і живих організмів тому, що вони не синтезуються або деякі з них синтезуються в недостатній кількості даним організмом. Вітаміни - це речовини, що забезпечує нормальний перебіг біохімічних та фізіологічних процесів в організмі. Вони можуть бути віднесені до групи біологічно активних сполук, що надають свою дію на обмін речовин у незначних концентраціях.

Захворювання ШКТ у дітей

Останнім часом спостерігається значне зростання кількості захворювань травної системи у дітей. Цьому сприяє безліч факторів:

1. погана екологія,

2. незбалансоване харчування,

3. спадковість.

Велику шкоду дитячому організму завдають улюблені багатьма солодощі і кондитерські вироби з великим вмістом консервантів і штучних барвників, фаст-фуд, газовані напої. Зростає роль алергічних реакцій, нервово-психічних чинників, неврозів. Лікарі відзначають, що кишкові захворювання у дітей мають два вікові піки: у 5-6 років та у 9-11 років. Основними патологічними станами є:

· Запор, діарея

· Хронічні та гострі гастрити та гастроентерити

· Хронічний дуоденіт

· Хронічний ентероколіт

· Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки

· Хронічний холецистит

· Хронічний панкреатит

· Захворювання жовчовивідних шляхів

· Хронічні та гострі гепатити

Велике значення у виникненні та розвитку хвороб ШКТ грає недостатня здатність дитячого організму чинити опір інфекціям, тому що імунітет дитини ще слабкий. На формування імунітету великий вплив має правильне вигодовування у перші місяці життя.

Найкращим варіантом є грудне молоко, з яким від матері до дитини передаються захисні тіла, що підвищують здатність чинити опір різним інфекціям. Діти, що вигодовуються штучними сумішами, частіше схильні до різних захворювань і мають ослаблений імунітет. Причиною порушень у роботі травної системи можуть стати нерегулярне годування або перегодовування дитини, раннє введення прикорму, недотримання гігієнічних норм.

Окрему групу складають гострі кишкові хвороби у дітей (дизентерія, сальмонельоз). Їх основними клінічними проявами є диспепсичні розлади, дегідратація (зневоднення) організму та симптоми інтоксикації. Такі прояви дуже небезпечні та вимагають негайної госпіталізації хворої дитини.

Кишкові інфекції особливо часто діагностуються саме у дитячому віці, пов'язано це з недосконалістю захисних механізмів, фізіологічними особливостями органів травлення та відсутністю у дітей санітарно-гігієнічних навичок. Особливо негативно гострі кишкові інфекції позначаються на дітях раннього віку і можуть призвести до значного зниження імунітету, затримки фізичного розвитку, приєднання ускладнень.

Їх початок супроводжується характерними ознаками: різким підвищенням температури, болями у животі, діареєю, блюванням, втратою апетиту. Дитина стає неспокійною, або навпаки млявою і загальмованою. Клінічна картина великою мірою залежить від цього, які відділи кишечника уражені. У будь-якому випадку дитина потребує надання невідкладної медичної допомоги та проведення антибактеріальної терапії.

Лікування захворювань травної системи у малюків займається дитячий гастроентеролог, саме до нього потрібно звертатися у разі неблагополучних симптомів.

Вікові особливості системи травлення у дітей та підлітків.

Найбільш суттєві морфологічні та функціональні відмінності між органами травлення дорослої людини та дитини спостерігаються лише у перші роки постнатального розвитку. Функціональна активність слинних залоз проявляється з появою молочних зубів (з 5-6 місяців). Особливо значне посилення слиновиділення відбувається наприкінці першого року життя. Протягом двох років інтенсивно йде формування молочних зубів. У віці 2-2,5 року дитина має вже 20 зубів і може вживати порівняно грубу їжу, яка потребує пережовування. У наступні роки, починаючи з 5-6 років, молочні зуби поступово замінюються на постійні. У перші роки постнатального розвитку інтенсивно йде формування інших органів травлення: стравоходу, шлунка, тонкого та товстого кишечника, печінки та підшлункової залози. Змінюються їх розміри, форма та функціональна активність. Так, обсяг шлунка з народження до 1 року збільшується вдесятеро. Форма шлунка у новонародженого округла, після 1,5 років шлунок набуває грушоподібної форми, а з 6-7 років його форма нічим не відрізняється від шлунка дорослих. Значно змінюється будова м'язового шару та слизової оболонки шлунка. У дітей раннього віку спостерігається слабкий розвиток м'язів та еластичних елементів шлунка. Шлункові залози в перші роки життя дитини ще недорозвинені і нечисленні, хоча і здатні секретувати шлунковий сік, в якому вміст соляної кислоти, кількість та функціональна активність ферментів значно нижча, ніж у дорослої людини. Так, кількість ферментів, що розщеплюють білки, збільшується з 1,5 до 3 років, потім у 5-6 років та у шкільному віці до 12-14 років. Вміст соляної кислоти збільшується до 15-16 років. Низька концентрація соляної кислоти обумовлює слабкі бактерицидні властивості шлункового соку у дітей віком до 6-7 років, що сприяє легшій сприйнятливості дітей цього віку до шлунково-кишкових інфекцій. У процесі розвитку дітей і підлітків істотно змінюється і активність ферментів, що містяться в ньому. Особливо значно змінюється у перший рік життя активність ферменту – хімозину, що діє на білки молока. У дитини 1-2 місяців його активність в умовних одиницях дорівнює 16-32, а в 1 рік може досягати 500 од., У дорослих цей фермент повністю втрачає своє значення в травленні. З віком наростає також активність інших ферментів шлункового соку та у старшому шкільному віці вона досягає рівня дорослого організму. Слід зазначити, що в дітей віком до 10 років у шлунку активно йдуть процеси всмоктування, тоді як в дорослих ці процеси здійснюються переважно лише у тонкому кишечнику. Підшлункова залоза розвивається найбільш інтенсивно до 1 року та в 5-6 років. За своїми морфофункціональними параметрами вона досягає рівня дорослого організму до закінчення підліткового віку (у 11-13 років завершується її морфологічний розвиток, а в 15-16 років – функціональний). Аналогічні темпи морфофункціонального розвитку спостерігаються у печінки та всіх відділів кишечника. Таким чином, розвиток органів травлення йде паралельно із загальним фізичним розвитком дітей та підлітків. Найбільш інтенсивне зростання і функціональний розвиток органів травлення спостерігається в 1-й рік постнатального життя, у дошкільному віці та в підлітковому періоді, коли органи травлення за своїми морфофункціональними властивостями наближаються до рівня дорослого організму. Крім того, у процесі життя у дітей та підлітків легко виробляються умовні харчові рефлекси, зокрема рефлекси на час їди. У зв'язку з цим важливо привчити дітей до суворого дотримання режиму харчування. Важливе значення для нормального травлення має дотримання харчової естетики.

43.Вікові особливості будови органів травлення у дітей.

Розвиток органів травлення в дітей віком відбувається паралельно з розвитком всього організму. І це розвиток ділиться на періоди першого року життя, дошкільного віку та підліткового. У цей час робота органів травлення контролюється нервовою системою та залежить від стану кори головного мозку. У процесі формування системи травлення в дітей віком легко виробляються рефлекси тимчасово прийому їжі, її склад і кількість.  Стравохід у дітей раннього віку має форму веретена. Він короткий та вузький. У дітей на рік життя його довжина становить 12 см. На слизовій оболонці стравоходу немає залоз. Його стінки тонкі, але він добре постачається кров'ю. Шлунок у дітей раннього віку розташований горизонтально. І з розвитку дитини він займає вертикальне становище. До 7-10 років шлунок вже розміщено так, як у дорослих. Слизова шлунка товста, а бар'єрна активність шлункового соку в порівнянні з дорослими низька. Головним ферментом шлункового соку є сичужний фермент. Він забезпечує створення молока. Підшлункова залоза дитини раннього віку має невеликі розміри. У новонародженого це 5-6 сантиметрів. Вже у 10 років вона зросте втричі. Цей орган добре забезпечений кровоносними судинами. Підшлункова залоза виробляє підшлунковий сік. Найбільшим органом травної системи дитини раннього віку, що займає третину черевної порожнини, є печінка. У 11 місяців її маса подвоюється, до 2-3 років потроюється. Можливості печінки дитини у такому віці низькі. Жовчний міхур у ранньому віці досягає розміру 3 сантиметри. Грушоподібну форму він набуває до 7 місяців. Вже 2 роки жовчний міхур дитини досягає краю печінки. Для дітей до року велике значення мають речовини, що надходять із молоком матері. Із запровадженням прикорму дитині активізуються механізми систем ферментів дитини.

Значення травлення.

Організм потребує регулярного надходження їжі. У їжі містяться поживні речовини: білки, вуглеводи та жири. Крім того, до складу їжі входять вода, мінеральні солі та вітаміни. Поживні речовини необхідні для побудови живої речовини тканин тіла і є джерелом енергії, за рахунок якої відбуваються всі життєві процеси (скорочення м'язів, робота серця, нервова діяльність тощо). Коротше кажучи, поживні речовини є для організму пластичним та енергетичним матеріалом. Вода, мінеральні солі та вітаміни не є поживними речовинами та джерелом енергії, але входять до складу клітин та тканин та беруть участь у різних життєвих процесах. Білки, вуглеводи та жири їжі є складними органічними речовинами і в такому вигляді організмом не засвоюються. У травному каналі їжа піддається механічним і хімічним впливам, у результаті поживні речовини розщеплюються більш прості і розчинні у питній воді речовини, які всмоктуються у кров чи лімфу і засвоюються організмом. Цей процес обробки їжі у травному каналі називається травленням. Механічна обробка їжі полягає в її подрібненні та перетиранні, що сприяє перемішування з травними соками (розрідження їжі) та подальшій хімічній обробці. Хімічна обробка - розщеплення складних речовин більш прості - відбувається під впливом спеціальних речовин, які у травних соках, - травних ферментів. Вода, мінеральні солі та вітаміни не піддаються у травному каналі спеціальної обробки та всмоктуються у тому вигляді, в якому надходять.

44.Нейрогуморальна регуляція діяльності травної системи.

45. Значення обміну речовин та енергії.

У новонароджених дітей шлунково-кишковий тракт пристосований для травлення та засвоєння материнського молока. Стравохід до народження вже сформовано. Вхід у стравохід розташований на рівні VI-VII хребців. Стравохід короткий, а анатомічні звуження стравоходу виражені слабко. Чим менше дитина, тим гірше розвинений кардіальний сфінктер, який знаходиться вище за рівень діафрагми. Тільки до 8 років формується кардіальний відділ як у дорослої людини – нижче діафрагми. Тому діти перших місяців життя часто зригують їжу. Вони не сформована і м'язова частина стравоходу, вона дозріває пізніше, що пов'язані з прийомом густішої їжі.

Шлунок у дітей раннього віку пристосований прийому жіночого молока. Його місткість після народження швидко збільшується: приблизно з 10 мл у перший день життя до 40-50 мл до 4-ї доби життя і до 80 мл до 10-го дня. Надалі його обсяг щомісяця збільшується на 25 мл. На цій підставі

П. Ф. Філатов запропонував формулу для підрахунку обсягу разового харчування немовлят:

V - 30 мл + 30 мл * n, де n - кількість місяців життя дитини.

До кінця 1-го року життя обсяг шлунка збільшується до 250 мл, до 3 років – до 400-600, до 10-15 років – до 1300-1500 мл.

Пілоричний відділ шлунка у дітей перших місяців життя функціонально розвинений добре, а при недостатньо розвиненій кардії це також сприяє зригування та блювання. Тому для запобігання відрижкам дітей укладають у ліжко з високо піднятим головним кінцем або укладають на живіт.

Слизова оболонка шлунка в дітей віком щодо товста. З віком поступово відбувається наростання кількості шлункових ямок, які відкриваються отвори шлункових залоз.

Функціональний епітелій шлунка (головні та обкладкові клітини) у дитини розвивається з віком у міру наростання ентерального харчування. До дорослого стану кількість шлункових залоз збільшується у 25 разів у порівнянні з періодом новонародженості.

У новонародженого довжина всього кишечника по відношенню до довжини тіла більша, ніж у дітей старшого віку та дорослих. Співвідношення довжини кишечника та довжини тіла у новонароджених становить 8,3:1; на першому році життя 7,6:1; у 16 років 6,6:1; у дорослих 5,4:1.

Довжина тонкої кишки у дитини першого року життя дорівнює 1,2 - 2,8 м. У перерахунку на 1 кг маси у дитини припадає 1 м тонкої кишки, а у дорослої всього 10 см. Пов'язано це з пристосуванням дитини до лактотрофного харчування, коли травлення в основному пристінне.

Площа внутрішньої поверхні тонкої кишки у дітей першому тижні життя становить приблизно 85 см 2 (40-144 см 2), а й у дорослих - 3,3*103 см 2 . Площа поверхні наростає за рахунок розвитку функціонального епітелію та мікроворсину, які збільшують площу тонкої кишки у 20 разів. Площа поверхні тонкої кишки зменшується від проксимальної (головної частини) до дистальної (віддаленої від головної частини) частини кишківника. Тонка кишка поділяється на три відділи. Перший – це дванадцятипала кишка (duodenum). Її довжина у новонародженого 7,5-10 см, у дорослого - 24-30 см. Дванадцятипала кишка має ряд сфінктерів (жомів). Перший сфінктер – бульбодуоденальний, другий – медіодуоденальний (Капанджі) та третій – Окенера. Головна функція сфінктерів – створювати області зниженого тиску, де проходить контакт їжі з підшлунковою залозою. Потім йдуть другий і третій відділи - худа і здухвинна кишки. Худа кишка займає приблизно 2/5 довжини кишки від duodenum до илеоцекальной заслінки, а клубова - інші 3/5.

У тонкій кишці відбувається перетравлення їжі, всмоктування її інгредієнтів. Слизова оболонка кишки дуже тонка, багато васкуляризована, клітини епітелію швидко оновлюються. Кругові складки спочатку виявляються лише на початку тонкої кишки, з віком вони й у дистальних відділах.

Кишкові залози у дітей більші, ніж у дорослих. Лімфоїдна тканина та її паростки розкидані по всьому кишечнику. Тільки з віком починають утворюватися пейєрові бляшки. У тонкій кишці дітей добре розвинена лімфатична система.

Товста кишка складається з відділів та розвивається після народження. Так, стрічки (tenia coli) у новонароджених погано виражені, гаустри відсутні до 6 місяців. Немає повного заповнення товстої кишки правої здухвинної області. У дітей до 4 років висхідна обода кишка за своєю довжиною більше низхідної. Тільки після 4 років будова товстої кишки така ж, як у дорослих.

Сліпа кишка у дітей розташовується вище за праву здухвинну ямку, тому висхідне коліно товстої кишки у дітей часто нерозвинене. Брижа цього органу рухлива. Лише до кінця першого року закінчується формування сліпої кишки. Апендикс у дітей відносно довгий, розташований вище, ніж у дорослих, у ньому немає сфінктерів, погано розвинений м'язовий шар. Лімфовузли в апендиксі дозрівають лише до 10-14 років.

Ободова кишка у дітей як обода огинає петлі тонкої кишки. Висхідна її частина у новонароджених коротка. Після року її розміри збільшуються.

Далі йде поперечна частина товстої кишки. До року її довжина дорівнює 23-28 см, до 10 років вона збільшується до 35 см. Низхідна частина вужча, ніж попередні відділи, з віком відбувається її зростання в довжину.

Сигмовидна, або S-подібна, кишка у новонароджених довга та рухлива. З віком її зростання продовжується. У дітей раннього віку вона розташовується в черевній порожнині (через недорозвинення малого тазу), лише з 5 років вона знаходиться в малому тазі.

Пряма кишка у дітей перших місяців життя відносно довга. У новонароджених ампула прямої кишки не розвинена, задньопрохідні стовпи та синуси не сформовані, погано розвинена оточуюча жирова клітковина. Своє остаточне становище пряма кишка займає два роки життя. Тому в дітей віком раннього віку легко виникають випадання слизової оболонки прямої кишки, чому сприяє погано розвинений м'язовий шар прямої кишки.

У дітей, як і у дорослих, соковиділення в товстій кишці невелике, але різко зростає при механічному подразненні кишки. У товстій кишці в основному відбувається всмоктування і формуються калові маси. Функціонально всі органи травлення взаємопов'язані.

Підшлункова залоза у новонароджених остаточно не сформована ані анатомічно, ані функціонально. У процесі зростання збільшуються її розміри, підвищується активність ферментів, що виділяються, розвивається екзокринна функція.

Печінка у новонародженого – один із найбільших органів. Діти раннього віку вона займає 1/3-1/2 обсягу черевної порожнини. З віком відносні розміри печінки ще більше зростають. Так, до 11 місяців відбувається подвоєння її маси, до 2-3 років вона потроюється, до 7-8 років збільшується у 5 разів, до 16-17 років - у 10 разів, до 20-30 років у 13 разів. У зв'язку з великими розмірами у дітей віком до 5-7 років печінка виходить з-під реберного краю на 2-3 см. З 7 років нижній край печінки залишається в межах реберної дуги.

Після народження відбувається подальше формування функціональної одиниці печінки – часточки печінки. З віком вона починає нагадувати обмежений шестигранник.

Жовчний міхур у новонароджених зазвичай прикритий печінкою. Тому його пальпація неможлива. Основна функція - скупчення та виділення печінкової жовчі. За формою він зазвичай грушоподібний або циліндричний, але може бути веретеноподібним (S-подібним). З віком розміри жовчного міхура збільшуються. Змінюється його функція - він починає виділяти жовч іншого, ніж у молодшому віці, складу. Пухирна протока, зливаючись з печінковою протокою на рівні шийки жовчного міхура, утворює загальну жовчну протоку, довжина якої з віком збільшується.

Розвиток і діяльність шлунково-кишкового тракту визначаються переважно гормонами, що утворюються у дванадцятипалій кишці. Крім того, вони впливають на вегетативну нервову систему та ендокринний апарат дитини. В даний час описано понад 20 гормонів шлунково-кишкового тракту.

Так, гастрин та ентероглюкагон сприяють розвитку та диференціюванню слизової оболонки, холецистокінін та панкреатичний поліпептид – розвитку ендокринної функції підшлункової залози. Є зв'язок між гормональною активністю шлунково-кишкового тракту та гормональною активністю мозку, що здійснюється нейропептидами, які беруть участь у механізмі запам'ятовування та пам'яті.

Особливості травлення у дітей

Новонароджена дитина харчується материнським молоком. Механізми регуляції та функціонування лактотрофного харчування включаються відразу після першого прикладання дитини до грудей. Оскільки новонароджений починає отримувати рідку їжу, слинні залози тільки починають функціонувати. З віком слиновидільна та ферментоутворююча функції слинних залоз починають посилюватися. Так, слиновиділення у новонародженого натще становить 0,01-0,1 мл/хв, а при ссанні - 0,4 мл/хв. Активність α-амілази слини у новонароджених низька, але до 2 років вона досягає найвищої активності. При грудному вигодовуванні дитина отримує більшу частину ферментів із молока матері. Крім α-лактази, в молоці міститься і ліпаза, яка розщеплює жир. У шлунку немовля гідролізується 1/3 жіночого молока. Інші ферменти також містяться в молоці та активуються у шлунково-кишковому тракті дитини.

Ферментоутворююча функція підшлункової залози у дітей раннього віку низька. Активності її ферментів достатньо розщеплення материнського молока. Активність ферментів підшлункової залози зростає до 5-6 місяців, тобто на момент введення прикорму. Якщо дитина перебуває на штучному вигодовуванні, то ферментативна активність підшлункової залози зростає швидше, ніж на природному вигодовуванні, проте це може викликати пригнічення ферментативної функції підшлункової залози. До 4-5 років активність всіх ферментів шлунково-кишкового тракту підвищується. Так, у шлунку підвищується активність пепсину, у тонкій кишці – ферментів підшлункової залози: трипсину, хімотрипсину, ліпази, амілази, фосфоліпази, кишкових ферментів, у тому числі і дисахаридаз.

Печінка у дітей у віковому аспекті включається в травлення поступово, наприклад, виділення жовчних кислот зростає з часом. Тому що менше дитина, то більше в його калі жирних кислот, милів, нейтрального жиру.

З віком у кишечнику формується і мембранне травлення. Внутрішньоклітинне травлення краще розвинене у маленьких дітей (за рахунок піноцитозу). З цим, зокрема, пов'язана велика частота алергодерматозів у дітей, які вигодовуються штучно, що відбувається за рахунок потрапляння в організм білка коров'ячого молока, який є алергеном.

Для дитини перших днів і тижнів життя має значення аутолітичний процес, що відбувається в жіночому молоці, при якому поживні речовини гідролізуються за рахунок речовин, що містяться в самому жіночому молоці. Тільки поступово, із запровадженням прикорму включаються механізми власних ферментних систем.

Діти раннього віку всмоктування харчових інгредієнтів має особливості. Так, особливо лактоглобуліни, практично у незміненому стані проникають у кров. Казеїноген спочатку створюється під впливом ферменту хімозину (сичужного ферменту) в шлунку. Далі, у проксимальних відділах тонкої кишки, він починає розщеплюватися до пептидів та амінокислот, які активізуються та всмоктуються. Частина пептидів всмоктується шляхом піноцитозу. Тому при годівлі штучними сумішами у дітей раннього віку легко виникає сенсибілізація до коров'ячого молока.

Перетравлення жиру також залежить від виду вигодовування. Жіноче молоко містить жири з коротким ланцюжком (З 12). У коров'ячому молоці переважно містяться довголанцюгові жири, які мають розщеплюватися не аутолітичні, а з допомогою панкреатичної ліпази у присутності жовчних кислот. Діти ліполітична функція підшлункової залози низька.

Всмоктування жиру відбувається у проксимальних та середніх відділах тонкої кишки. Гідроліз молочного цукру (лактози) у дітей відбувається у ділянці щіткової облямівки кишкового епітелію. У жіночому молоці міститься β-лактоза, а в коров'ячому – α-лактоза. Тому при штучному вигодовуванні вуглеводний склад їжі змінюється, і дитина повинна до цього пристосовуватися. До 30% дітей мають транзиторну лактазну недостатність. З цим пов'язана велика кількість проносів на сумішах, що містять β-лактозу.

Всмоктування вітамінів відбувається в тонкій кишці, але у дитини в перші тижні та місяці життя всі відділи тонкої кишки беруть участь у всмоктуванні харчових інгредієнтів. Тільки З віком відбувається зміщення всмоктування, переважно до проксимальних відділів.

Дослідження органів травлення

Анамнез захворювання органів травлення збирають зі слів як дитини, так і її родичів, які доглядають його.

Перше, про що запитують, чи є біль у животі; і якщо дитина їх диференціює, то який їх характер – тупі чи гострі. З'ясовують залежність їх появи від часу їди, зв'язок з дефекацією.

Наступне питання про локалізацію болю. Якщо діти раннього віку не локалізують біль, то діти після 3-5 років починають локалізувати біль. Болі в животі можуть бути і психогенними і пов'язаними із захворюваннями нирок.

Третє питання характеру больового синдрому. Болі можуть бути приступоподібними, постійними, колючими, тупими, ниючими. У дітей раннього віку біль у животі може проявлятися загальним занепокоєнням, при цьому дитина «сучить» ногами. Найчастіше це пов'язано з посиленим газоутворенням у кишечнику, тому після відходження газів діти заспокоюються.

Біль є інтегративною функцією організму, що мобілізує різноманітні функціональні системи для захисту від шкідливого фактора.

Наступні симптоми, про які розпитують хвору дитину або її батьків, - диспепсичні: відрижка та відрижка, нудота і блювання, печія, зниження або підвищення апетиту, гикавка. Потім дізнаються, чи є проноси, запори, нестійкий стілець (запори змінюють проноси), метеоризм, бурчання.

Дослідження підшлункової залози проводять з метою вивчення екзокринної та ендокринної функцій. Для цього в панкреатичному соці вивчають активність ферментів, обсяг секрету, бікарбонатну ємність. Поряд із цим вивчають швидкість гідролізу панкреатичними ферментами за допомогою радіокапсул. Часто досліджують ферменти підшлункової залози у крові.

Біохімічними методами досліджують вміст білірубіну та його фракцій, білковоутворювальної функції печінки.