Топографія фасцій і клітинних просторів грудей. Кафедра оперативної хірургії і клінічної анатомії з курсом інноваційних технологій Немовля трикутник

26.06.2020

Межі (при відведеній руці): спереду - нижній край великого грудного м'яза; ззаду - нижній край широкого м'яза спини і великою круглою м'язи; медіально - умовна лінія, проведена на грудній клітці між зазначеними м'язами в тому місці, де вони відходять від грудей; латерально - лінія, що з'єднує ці ж м'язи на медіальної поверхні плеча.

Шкіра тонка, рухлива, покрита волоссям, містить потові, сальні і апокріновие залози. В підшкірній клітковині розташовуються дрібні вени, артерії, лімфатичні судини і шкірні нерви.

Пахвова фасція (fascia axillaris) щільна по периферії і більш рихла в центрі внаслідок проходять через неї дрібних судин і нервів, має куполообразное втягнення, обумовлене вплітанням в неї ключично-грудний фасції.

Після видалення фасції відкривається пахвова западина, Що представляє собою при відведеній руці чотиригранну піраміду з основою, зверненою назовні і донизу, і вершиною, спрямованої вгору і всередину і розташованої у ключиці і I ребра.

Стінки пахвовій западини утворюють: передню-велика і мала грудні м'язи і ключично-грудна фасція; задню - підлопаткова м'яз, широка м'яз спини і велика кругла м'яз з покривають їх фасції; медіальну - передній зубчастий м'яз і бокова поверхня грудної клітини до рівня IV ребра; латеральну - медіальні поверхні плечової кістки, клюво-плечовий м'язи і короткою головки двоголового м'яза плеча.

На передню стінку пахвової западини проектуються три трикутника: верхнемедіального - ключично-грудний трикутник (trigonum clavipectorale), що розташовується між ключицею і верхнемедіального краєм малого грудного м'яза; середній - грудної трикутник (trigonum рес-torale), що знаходиться позаду малого грудного м'яза, і зовнішньо - латеральний - подгрудной трикутник (trigonum subpecto-rale), що лежить між ніжнелатеральнимі краями великої і малої грудних м'язів.

На задній стінці пахвовій западини є чотиристороння і тристоронню отвори, що пропускають судини і нерви. Чотиристороння отвір (foramen quadrilaterum) розташоване латерально і обмежена зверху подлопаточной і малої круглої м'язами, знизу - великим круглим м'язом, з латеральної сторони - хірургічної шийкою плечової кістки, з медіальної - довгою головкою триголового м'яза плеча. Тристороння отвір (foramen trilaterum) розташоване медіальніше і трохи нижче від першого.

Мал. 13. Судинно-нервовий пучок пахвової западини, що прилягає ззаду до підключичної області. Права частина, спереду (1/2).
Те ж, що на рис. 12. Крім того, частково вилучені малий грудний м'яз, ключічногрудная фасція і жирова клітковина пахвовій западини, що прикриває спереду судинно-нервовий пучок. Фасції, що покривають передню зубчасту м'яз, зовнішню косу м'яз живота і міжреберні м'язи, видалені. Піхву прямого м'яза живота розкрите.

Мал. 14. Клітковина і підшкірні судини пахвовій області. Права частина, знизу (9/10).
Рука відведена в сторону. Вилучена тільки шкіра.

Його утворюють: зверху - підлопаткова і мала кругла м'яза, знизу - велика кругла м'яз, з латеральної сторони - довга головка триголового м'яза плеча.

Вмістом пахвовій западини є судинно-нервовий пучок, лімфатичні вузли і жирова клітковина.

Судинно-нервовий пучок (пахвові артерія і вена і плечове сплетіння) проникає в пахвову западину з бічної області шиї між ключицею і I ребром. У пахвовій області судинно-нервовий пучок розташований у внутреннезаднего краю клюво-плечовий м'язи і на шкіру проектується на кордоні передньої і середньої третини ширини пахвовій западини або на рівні переднього краю росту волосся.
Топографія судинно-нервового пучка різна на окремих рівнях пахвовій западини. В trigonum clavipectorale нижче, медиальнее і спереду від пахвовій артерії розташовується v. axillaris. Прилягаючи безпосередньо до підключичної фасції (частина ключично-грудний фасції), стінка вени фіксована до неї і не спадає при пошкодженні, що може спричинити за собою небезпечну повітряну емболію. Вище і ззаду від пахвовій артерії розташовується плечове сплетіння. Від пахвовій артерії тут відходить a. thoracica suprema, розгалужені в двох верхніх міжреберних проміжках.

В trigonum pectorale нижче і медіальніше розташовується пахвова вена, Вище і латеральніше її - артерія. Плечове сплетіння на цьому рівні ділиться на три пучка: fasciculus lateralis - лежить латеральніше і вище артерії, fasciculus posterior - позаду артерії і fasciculus medialis - медиальнее і нижче артерії і позаду пахвовій вени. Від пахвовій артерії тут відходять a. thoraco-acromialis і a. thoracica lateralis. Перша огинає малу грудний м'яз з медіальної сторони і ділиться на rr. clavicu-laris, pectorales, deltoideus, acromialis, які, пройшовши через ключично-грудну фасцію, кровопостачають грудні, підключичну і дельтоподібний м'язи. Друга прямує вниз і вперед по передній зубчастої м'язі і кровоснабжает її, навколишню клітковину і молочну залозу. Позаду бічний грудної артерії по поверхні передньої зубчастої м'язи вниз йде n. thoracicus longus.

Мал. 15. Пахвова фасція, підшкірні судини і нерви, прободающие пахвову фасцію. Права частина, знизу (9/10).
Те ж, що на рис. 14. Крім того, підшкірна жирова клітковина видалена до пахвовій фасції

В trigonum subpectorale нижче, медиальнее і найбільш поверхнево розташована пахвова вена. Вище і латеральніше її лежить пахвова артерія, спереду від якої розташовується п. Medianus, латеральнее - п. Musculocuta-neus, ззаду - пп. radialis і axillaris і медіальніше і нижче - пп. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis і cutaneus brachii medialis. Пахвовий нерв разом з задньої навколишнього плече артерією залишає область через чотиристороння отвір. Під пахвовій фасцією, приблизно на межі середньої і задньої третини ширини підстави пахвовій западини, розташовуються nn. intercostobrachiales, є бічними гілками II і нерідко III міжреберних нервів і разом з п. cutaneus brachii medialis приймають
участь в іннервації шкіри пахвовій западини і медіальної поверхні плеча.

Мал. 16. Судини та нерви пахвовій западини і подгрудной трикутника. Права частина, знизу (9/10).
Те ж, що на рис. 15. Крім того, вилучені пахвові фасція і клітковина, відпрепарованих сосудістонервний пучок

Пахвова артерія віддає тут велику a. subscapularis, яка незабаром ділиться на a. thoracodorsalis і a. circumflexa scapulae. Перша з них з однойменною нервом направляється вниз і постачає подлопаточную, передню зубчасту і велику круглу м'язи і широкий м'яз спини. Друга через тристоронню отвір проникає в лопаточную область. A. circumflexa humeri posterior відходить від пахвовій артерії, прямує назад, розташовуючись латеральнее пахвовій нерва, і спільно з ним проникає в чотиристороння отвір, а потім огинає ззаду хірургічну шийку плеча, кровоснабжая плечовий суглоб і дельтоподібний м'яз. A. circumflexa humeri anterior, також будучи гілкою a. axillaris, огинає шийку плечової кістки спереду.

Па передньої поверхні подлопаточной м'язи розташовуються nn. subscapularis н thoracodorsalis, що відбуваються з плечового сплетення, а іноді з n. axillaris. Перший з них іннервує подлопаточную і велику круглу м'язи, другий - широкий м'яз спини.

Мал. 17. Судини та нерви пахвовій западини, подгрудной і грудного трикутників. Права частина, знизу (9/10).
Те ж, що на рис. 16. Крім того, розсічена і відведена вгору і в сторони великий грудний м'яз, підняті клюво-плечова і малий грудний м'язи. Відня пахвовій западини видалені.

Мал. 18. Судини та нерви пахвовому западини, лопатки і підключичної областей. Права частина, збоку і зверху (3/8).
З бічної області шиї, дельтоподібного, підключичної і лопатки областей видалені коша, підшкірна клітковина і власна фасція. Ключиця вичленована в акромиально-ключичному суглобі і з прикріпляються до неї м'язами відведена вперед. Акроміальний відросток і верхній кінець плечової кістки видалені, а прикріплюються до них м'язи відведені в сторони. Відпрепаровані судини і нерви.

Мал. 19. Варіанти розподілу пахвовій артерії на гілки.
1 - a. axillaris; 2 - a. circumllexa humeri anterior; 3 - a. circumllexa humeri posterior; 4 - rr. subscapulares; 5 - a. thoracoacromialis; 6 - r. deltoideus; 7 - r. acromialis; 8 - a. thoracica suprema; 9 - rr. pectorales; 10 - a. thoracica lateralis; 11 - a. subscapularis; 12 - a. thoracodorsalis; 13 - a. circumflexa scapulae; 14 - a. profunda brachii; 15 - a. suprascapularis; 16 - a. collateral is ulnaris superior; 17 - a. transversa colli.

У лімфатичні вузли пахвової западини відтікає лімфа від верхньої кінцівки, від значної частини грудної клітки і від поверхневих шарів верхній частині передньої черевної стінки. Пахвові вузли розташовуються в пухкої жирової клітковини і відокремлені від судинно-нервового пучка його піхвою.

Серед nodi lymphatici axillares виділяють п'ять груп. В середині підстави пахвовій западини розташовуються 1-10 (в середньому 3) nodi lymphatici axillares centrales. Частина цих вузлів може розташовуватися поверхностнее пахвовій фасції під підшкірної клітковиною. У центральні вузли впадають поверхневі лімфатичні судини верхньої кінцівки, грудей, спини і молочної залози.

Мал. 20. Вид пахвовій западини, підключичної і лопатки областей на сагиттальном розпилі, зробленому медиальнее клювовидного відростка лопатки через латеральний край II ребра. Права частина, зовні (1 / 1,1).

Латеральні центральних вузлів уздовж медіальної поверхні судинно-нервового пучка під нижнім краєм великого грудного м'яза лежать 3-7 nodi lymphatici axillares laterales, що приймають лімфу від верхньої кінцівки. На задній стінці пахвової западини уздовж підлопаткових судин розташовуються 2-12 nodi lymphatici axillares subscapulares. У них впадають лімфатичні судини лопатки і подлопаточной областей, плечового суглоба і частина судин задньої області шиї. На медіальній і передній стінках пахвової западини до рівня верхнього краю малого грудного м'яза уздовж a. thoracica lateralis лежать від 5 до 19 nodi lymphatici axillares pectorales, що приймають лімфу від молочної залози, грудних м'язів і від покривів передньо поверхні грудей і верхньої частини живота. У вершини пахвовій западини в trigonum clavipectorale, відповідно до першого і другого межреберьям, уздовж судинно-нервового пучка лежать 1-9 nodi lymphatici axillares apicales.
У ці лімфатичні вузли відтікає лімфа від всіх попередніх груп вузлів, а також від великої і малої грудних м'язів і молочної залози. Від вузлів пахвової западини лімфа відтікає по truncus subclavius. Останній зліва в половині випадків вливається в грудну протоку, а в іншій половині - самостійно в лівий венозний кут або ліву підключичну вену. Справа в 4/5 всіх випадків підключичний стовбур одним, рідко двома гирлами самостійно впадає в вени правого венозного кута і в 1/5 випадків зливається з яремних стволом, утворюючи ductus lymphaticus dexter.

Мал. 21. Вид пахвовій западини, підключичної і лопатки областей на сагиттальном розпилі, зробленому через ростральний відросток лопатки. Права частина, зовні.

Мал. 22. Вид пахвовій западини на сагиттальном розпилі, зробленому на рівні плечового суглоба при кілька відведеної в сторону руці. Права частина, зовні.
Головка плечової кістки з суглобової сумки видалена.

Проміжки між судинно-нервовим пучком і стінками пахвовій ями виконані клітковиною. Остання може бути об'єктом хірургічних втручань: по-перше, вона видаляється разом з розташованими в ній лімфатичними вузлами і судинами при операціях з приводу раку молочної залози, по-друге, при операціях з приводу розвиваються в ній гнійних процесів (флегмон, аденофлегмон, абсцесів і т. д.). При пораненнях і травмах в клітковині пахвовій западини можуть утворюватися гематоми. З іншого боку, практичний інтерес представляють контакти клітковини пахвової ями з сусідніми клітинних просторів, так як гній (кров) може поширюватися в сусідні області і утворювати затекло.

Клітковина пахвовій западини широко повідомляється з клітковиною сусідніх областей як по ходу судинно-нервових пучків області, так і шляхом безпосереднього переходу в клітковину сусідніх областей. По ходу пахвових, а потім підключичних артерії і вени і плечового сплетення клітковина пахвовій западини пов'язана з клітковиною бічній області шиї і клітковиною предлестнічного і межлестнічний проміжків. Вниз і латерально вздовж плечових судин і серединного і ліктьового нервів клітковина пахвовій западини пов'язана з клітковиною передньої області плеча, по ходу променевого нерва і глибокої артерії плеча - з клітковиною задньої області плеча. Через чотиристороння і тристоронню отвори, розташовані в задній стінці пахвової западини, по ходу задньої навколишнього плече артерії, пахвовій нерва і навколишнього лопатку артерії клітковина пахвовій западини з'єднується з клітковиною поддельтовідная простору, задньої поверхні лопатки і клітковиною, що лежить під широкої м'язом спини. Клітковина пахвовій западини біля задньої стінки безпосередньо переходить в клітковину, розташовану між подлопаточной м'язом ззаду і передньої зубчастої м'язом попереду. Уздовж гілок а. thoracoacromialis, n. pectoralis medialis і v. cephalica, прободающих ключично-грудну фасцію, клітковина вершини пахвовій западини повідомляється з клітковиною, розташованої під великим грудним м'язом, а також з клітковиною, що знаходиться в фасциальних піхвах малої і великої грудних м'язів.

Схожі матеріали:

На верхньої кінцівки розрізняють області: лопаткова, дельтовидная, підключичної, пахвова, область плеча (передня і задня), ліктьова область (передня і задня), область передпліччя (передня і задня), область кисті (область зап'ястя, пястья і пальців).

Між дельтоподібного і великого грудного м'язами знаходиться дельтоподібного-грудна борозна (sulcusdeltoideopectoralis) , В області якої дельтовидная і грудна фасції з'єднуються один з одним, в борозні проходить латеральна підшкірна вена руки (vena cephalica).

У верхньому відділі борозна переходить в дельтоподібно-грудної трикутник (trigonumdeltoideopectorale) , Який обмежений зверху нижньою частиною ключиці, медіально - великим грудним м'язом, латерально - дельтоподібного м'язом.

На шкірі трикутнику відповідає підключична ямка (fossainfraclavicularis), або ямка Моренгейма, в глибині якої можна пропальпувати ростральний відросток лопатки.

В області верхнього краю лопатки знаходиться надлопаточную отвір, утворене вирізкою лопатки і натягнутою над нею верхньої поперечної зв'язкою лопатки. Цей отвір з'єднує область шиї з областю лопатки. Через отвір проходить надлопаточную нерв, надлопаточную артерія і вена, як правило, проходять над поперечної зв'язкою лопатки.

Пахвова ямка (fossaaxillaris). При відведеної верхньої кінцівки пахвова область має форму ямки, яка після видалення шкіри і фасції перетворюється в порожнину.

Межі пахвовій ямки:

передня - складка шкіри, відповідна нижньому краю великого грудного м'яза;

задня- складка шкіри, відповідна нижньому краю найширшого м'яза спини;

медійна- умовна лінія, що з'єднує краї зазначених м'язів на бічній поверхні грудної клітки;

латеральна - умовна лінія, що з'єднує ці ж м'язи на внутрішній поверхні плеча.

Пахвова порожнина (cavitasaxillaris) має 4 стінки і 2 отвори (апертури).

Стінки пахвовій порожнині:

1) передня стінкаутворена великої і малої грудними м'язами і ключично-грудною фасцією (fascia clavipectoralis);

2) задня стінкаутворена найширшим м'язом спини, великою круглою і подлопаточной м'язами;

3) медійна стінкаутворена чотирма першими ребрами, міжреберних м'язів, верхньою частиною передньої зубчастої м'язи;

4) латеральна стінка дуже вузька, оскільки передня і задня стінки пахвовій порожнині в латеральному напрямку зближуються; її утворює борозна (sulcus intertubercularis) плечової кістки, покрита двоголового м'язом плеча і клювовидно-плечовий м'язом.

Отвори пахвовій порожнині.

1. Верхній отвір (aperturasuperior) , Направлено вгору і медіально, обмежена спередуключицею, ззаду - верхнім краєм лопатки, медіально - першим ребром, з'єднує пахвову порожнину з підставою шиї, через нього проходять кровоносні судини і нерви; верхнє отвір називають також шийно-пахвових каналом.

2. Нижній отвір (aperturainferior) направлено вниз і латерально, відповідає межам пахвовій ямки.

Вміст пахвовій порожнині:

Пахвова артерія (a.axillaris) і її гілки;

Пахвова вена (v.axillaris) і її притоки;

Плечове сплетіння (plexus brachialis) та відходять від нього нервами;

Лімфатичні вузли і лімфатичні судини;

Пухка жирова клітковина;

У більшості випадків частина молочної залози;

Шкірні гілки II і III міжреберних нервів.

Для більш точного опису топографії гілок пахвовій артерії на передній стінці пахвової порожнини виділяють три трикутника:

1) ключично-грудний трикутник (trigonumclavipectorale), обмежений зверху ключицею, знизу - верхнім краєм малої грудноймишци;

2) грудної трикутник (trigonumpectorale), відповідає контурам малого грудного м'яза;

3) подгрудной трикутник (trigonumsubpectorale) обмежений зверху нижнім краєм малого грудного м'яза, знизу - нижнім краєм великого грудного м'яза.

На задній стінці пахвової порожнини є два отвори для проходження кровоносних судин і нервів:

1) тристоронню отвір (foramentrilaterum) обмежена зверху нижнім краєм подлопаточной м'язи , знизу - великим круглим м'язом, латерально- довгою головкою триголового м'яза;

Через тристоронню отвір проходять артерія, навколишнє лопатку ( a . circumflexa scapulae ), І супроводжуючі її однойменні вени ;

2) чотиристороння отвір (foramenquadrilaterum) обмежена зверхунижнім краєм подлопаточной м'язи, знизу - великим круглим м'язом, медіально- довгою головкою триголового м'яза, латерально- хірургічної шийкою плечової кістки;

Через чотиристороння отвір проходять пахвовий нерв ( n . axillaris ), Задня артерія, навколишнє плечову кістку ( a . circumflexa humeri posterior ), І супроводжуючі її однойменні вени.

ззаду верхню межу обох отворів утворює мала кругла м'яз.

Топографія плеча.

Кордонами плеча вважають вгорі-лінію, що сполучає на плечі нижні краї великого грудного і найширшої м'язів спини, внизу-лінію, що проходить на два поперечних пальці вище надвиростків плечової кістки.

Область поділяється на передню та задню двома вертикальними лініями, проведеними догори їх надвиростків.

У передній області плеча по обидва боки двоголового м'яза плеча знаходяться дві борозни:

медійна борозна плеча (sulcusbicipitalismedialis);

латеральна борозна плеча (sulcusbicipitalislateralis).

Медійна борозна вгорі повідомляється з пахвовій порожниною, внизу з медіальної передній ліктьовий борозною, містить основний судинно-нервовий пучок плеча.

У латеральній борозні в нижній третині плеча проектується променевої нерв, борозна триває в латеральну передню ліктьову борозну.

На задній поверхні плеча між головками триголовий м'язи плеча з одного боку і борозною променевого нерва (sulcus nervi radialis) з іншого проходить канал променевого нерва (canalisnerviradialis).

Вхідний отвір каналу розташоване з медіальної сторони на межі верхньої та середньої третини плеча, воно обмежене зверху нижнім краєм великого круглого м'яза, латерально - тілом плечової кістки , медіально - довгою головкою триголового м'яза плеча.

Вихідний отвір каналу розташоване з латеральної сторони на кордоні між нижньою і середньою третинами плеча в глибині латеральної передній ліктьовий борозни.

У каналі проходять променевий нерв ( n . radialis ) І глибока артерія плеча ( a . profunda brachii ).

Спина - це вся задня поверхня тулуба людини, верхню межу якої складають зовнішній верхня шийна лінія і потиличний виступ, а нижньою межею служать куприк і крижово-клубові зчленування. З боків спина обмежена плечовим поясом, пахвовій ямкою, а також латеральними поверхнями грудей і живота по заднім пахвових лініях. Для профілактики пийте Трансфер Фактор. На спині людини розташовуються дві фасції: поверхнева і глибока.

Поверхнева фасція розташовується над зовнішньою поверхнею трапецієподібної і найширшої м'язів спини і покриває їх. Ця фасція розвинена слабо так, як є частиною поверхневої фасції тіла. Вона бере участь у формуванні капсули молочної залози, віддаючи вглиб її тканин сполучнотканинні перегородки. Ці перегородки ділять молочну залозу на частки. Пучки фасцій, які відходять від сполучнотканинної капсули молочної залози до ключиці, називаються зв'язками, що підтримують молочну залозу.

Глибока фасція має назву грудна фасція. Ця фасція покриває глибокі м'язи спини людини. Грудна фасція знаходиться під поверхневою фасцією і найбільшого свого розвитку досягає в поперековій ділянці, де особливо виражені два її листка або пластинки. Це поверхневий і глибокий листи, що утворюють піхву великого грудного м'яза. Біля латерального краю м'язи, випрямляє хребетний стовп, поверхневий і глибокий листки грудної фасції зростаються в один. Поверхневий листок з медіальної сторони з'єднаний з остистими відростками поперекових хребців, надостістая зв'язками і серединним крижовий гребенем. Цей листок латерально продовжується в дельтоподібний фасцію, яка донизу переходить в пахвову фасцію. У жінок поверхневий листок грудної фасції розділяє великий грудний м'яз і молочну залозу.

Глибокий листок грудної фасції розташовується між грудними м'язами. Він бере свій початок від поперечних відростків поперекових хребців і простягається між XII ребром і клубових гребенем і розташовується на задній поверхні великого грудного м'яза. У верхній частині, в межах ключично-грудного трикутника, між верхнім краєм малого грудного м'яза і ключицею, глибокий листок грудної фасції ущільнюється і отримує назву ключично-грудний фасції.

Позаду малої і великої грудних м'язів розрізняють три трикутника. Ключично-грудний трикутник розташований між ключицею вгорі і верхнім краєм малого грудного м'яза внизу і відповідає знаходженню ключично-грудний фасції. Грудної трикутник відповідає контурах малого грудного м'яза. Подгрудной трикутник розташований між нижніми краями малого грудного і великого грудного м'язів. В області грудини грудна фасція зростається з окістям грудини і утворює щільну соединительнотканную платівку - передню мембрану грудини.

Крови вищеописаних фасцій є також власне грудна фасція і внутрігрудного фасції. Власне грудна фасція покриває зовні зовнішні міжреберні м'язи і ребра, зростися з їх окістям. Внутрішньогрудна фасція покриває грудну порожнину зсередини, прилягаючи зсередини до внутрішніх міжреберних м'язів, поперечної м'язі грудей, а також до внутрішніх поверхонь ребер.

На поверхні грудних стінок визначаються у вигляді кісткових орієнтирів яремна вирізка грудини, праворуч і ліворуч від неї ключиці, внизу - мечоподібний відросток грудини, а також ребра і реберні дуги. Яремна вирізка грудини відповідає нижньому краю II грудного хребця. Нижня межа тіла грудини знаходиться на рівні IX грудного хребця. Кут грудини проектується на міжхребцевий диск між IV і V грудними хребцями. На поверхні грудних стінок визначаються контури великого грудного м'яза і дельтоподібного-грудна борозна (у чоловіків). У жінок на рівні III-VI ребер розташовані молочні залози, розділені проміжком. На бічній поверхні грудей видно зубчаста лінія, утворена початковими зубцями передньої зубчастої м'язи і зовнішнього косого м'яза живота. Шкіра грудей тонка, у чоловіків в області грудини і лопаток є волосяний покрив. Потові і сальні залози найбільш численні в області грудини, лопаток, на бічних поверхнях грудей. Підшкірна клітковина виражена помірно, більше у жінок. У клітковині проходять поверхневі вени, кінцеві гілки артерій (внутрішньої грудної, міжреберних, бічних грудних), передніх і бічних гілок міжреберних нервів.

Поверхнева фасція, що є частиною поверхневої фасції тіла, розвинена слабо. Вона бере участь в утворенні капсули молочної залози, віддаючи в глиб її сполучнотканинні перегородки, що розділяють залозу на частки. Пучки фасцій, що відходять від сполучнотканинної капсули молочної залози до ключиці, отримали назву зв'язки, підтримує молочну залозу (lig. Suspensorium mammae).

Грудна фасція (fascia pectoralis), що лежить під поверхневою, має два листки (пластинки) - поверхневий і глибокий, які утворюють піхву великого грудного м'яза.

Поверхнева пластинка грудної фасціївгорі прикріплюється до ключиці, медіально - зростається з окістям передньої поверхні грудини. Ця платівка латерально продовжується в дельтоподібний фасцію, яка донизу переходить в пахвову фасцію.

Глибока пластинка грудної фасціїрозташовується на задній поверхні великого грудного м'яза, між нею і малої грудним м'язом. Вона утворює піхви малого грудного м'яза. Вгорі, в межах ключично-грудного трикутника (між верхнім краєм малого грудного м'яза і ключицею), глибока пластинка ущільнюється і набуває назву ключично-грудний фасції (fascia clavipectoralis). Латерально і донизу від малого грудного м'яза глибока пластинка грудної фасції зростається з поверхневою пластинкою цієї фасції. Позаду малої і великої грудних м'язів виділяють три трикутника. Ключично-грудний трикутникзнаходиться між ключицею вгорі і верхнім краєм малого грудного м'яза внизу. Цей трикутник відповідає розташуванню ключично-грудний фасції. Грудної трикутник відповідає контурах малого грудного м'яза. Подгрудной трикутник знаходиться між нижніми краями малого грудного і великого грудного м'язів. В області грудини грудна фасція зростається з окістям грудини і утворює щільну соединительнотканную платівку - передню мембрану грудини.

Між обома грудними м'язами, що лежать в фасциальних піхвах, розташоване подгрудной клетчаточное простір.Під малої грудним м'язом - глибоке подгрудной простір.Обидва вони заповнені тонким шаром жирової клітковини.

Крім зазначених фасцій, розрізняють також власне грудну і внутрішньогрудних фасції. Власне грудна фасція (fascia thoracica) покриває зовні зовнішні міжреберні м'язи, а також ребра, зростися з їх окістям. Внутрішньогрудна фасція (fascia endothoracica) вистилає грудну порожнину зсередини, тобто прилягає зсередини до внутрішніх міжреберних м'язів, поперечної м'язі грудей і внутрішніх поверхонь ребер.

Частина I. ТОПОГРАФІЯ ВЕРХНЬОЇ КІНЦІВКИ

1. пахвових ПОРОЖНИНУ

1.1. РОЗТАШУВАННЯ пахвових ПОРОЖНИНИ

пахвова ямка - це поглиблення між бічною поверхнею грудної клітини і верхньою частиною плеча, що відкривається при його відведенні (рис. 1). Пахвова ямка обмежена:

передній шкірної складкою, що покриває край великого грудного м'яза;
задньої шкірної складкою, що покриває найширшу м'яз спини.

^ Мал. 1. Шкірний рельєф пахвовій ямки:

1 - пахвова ямка, 2 - край великого грудного м'яза, 3 - край найширшого м'яза;

Пахвова порожнина, cavum axillare – це міжм'язової простір, що відкривається після видалення з області пахвовій ямки шкіри, фасції і жирової клітковини (рис. 2). Порожнина має пірамідальну форму і в ній виділяються:

чотири стінки: передня, задня, медіальна і латеральна;
два отвори: верхня апертура і нижня апертура

Мал. 2. Пахвова порожнина (А), її верхня (Б) і нижня (В) апертури (виділені чорно-білим пунктиром). Вид спереду.

1 - передній зубчастий м'яз (медіальна стінка пахвовій порожнині), 2 - великий грудний м'яз (відсічена), 3 - ключиця, 4 - малий грудний м'яз (відсічена), 5 - підлопаткова м'яз (задня стінка пахвовій порожнині), 6 - клювоплечевой м'яз, 7 - двоголовий м'яз плеча (обидві м'язи утворюють латеральну стінку порожнини), 8 - триголовий м'яз плеча, 9 - найширший м'яз спини

Нижня апертура пахвовій порожнині обмежена:

спереду - краєм великого грудного м'яза;
ззаду - краєм найширшого м'яза спини;
медіально - умовною лінією, що з'єднує краї великого грудного і найширшої м'язів по лінії III ребра;
латерально - клювоплечевой м'язом і плечовий кісткою;
знизу - закривається пахвовій фасцією

Верхня апертура пахвовій порожнині обмежена:

знизу - 1-м ребром;
зверху - ключицею;
ззаду - верхнім краєм лопатки.

Через верхню апертуру в пахву проходять судини і нерви: пахвова артерія і вена і стовбури плечового сплетення.

^ 1.2. СТІНКИ пахвових ПОРОЖНИНИ

Медійна стінка утворюється:

передньої зубчастої м'язом

Латеральна стінка утворюється:

клювоплечевой м'язом
двоголового м'язом плеча;

Задня стінка утворюється:

найширшої м'язом спини;
великим круглим м'язом;
подлопаточной м'язом;

передня стінка(Див. Рис. 3, на якому представлений сагиттальний зріз, проведений через зовнішню третину ключиці) утворюється:

великим грудним м'язом,
малої грудним м'язом,
глибоким листком грудної фасції.

Мал. 3. Саггитальний зріз пахвовій порожнині

А - передня стінка порожнини, Б - задня стінка

1 - ключиця, 2 - ключично-грудна фасція, 3 - малий грудний м'яз, 4 - великий грудний м'яз, 5 - пахвова фасція, 6 - найширший м'яз спини, 7 - велика кругла м'яз, 8 - мала кругла м'яз, 9 - подостная м'яз , 10 - підлопаткова м'яз, 11 - надостная м'яз, 12 - судинно-нервовий пучок пахвової западини, 13 - трапецієподібний м'яз

^ 1.3. ОКРЕМІ топографоанатомічному ОСВІТИ НА СТІНКАХ пахвових ПОРОЖНИНИ

На передній стінці пахвової порожнини виділяються три трикутника, що мають відношення до топографії судин і нервів: ключично-грудний, грудний і подгрудной трикутники (рис. 4).

Ці трикутники обмежені:

А. Ключично-грудної трикутник:

Зверху - ключицею
Знизу - верхнім краєм малого грудного м'яза;

Б. Грудний трикутник:

Зверху - верхнім краєм малого грудного м'яза
Знизу - нижнім краєм малого грудного м'яза (відповідає контурам цього м'яза);

В . Подгрудной трикутник:

Зверху - нижнім краєм малого грудного м'яза
Знизу - нижнім краєм великого грудного м'яза.

Мал. 4. Трикутники передньої стінки пахвової западини. А - ключично-грудний трикутник, Б - грудної трикутник, В - подгрудной трикутник

1 - великий грудний м'яз (розкрита), 2 - ключиця, 3 - малий грудний м'яз

^ На задній стінці пахвової порожнини утворюються два отвори, через які також виходять судини і нерви. Це тристороння і чотиристороння отвори (рис. 6):

^ Т
Мал. 5. Отвори задньої стінки пахвової западини. А - тристоронню отвір, Б - чотиристороння отвір

1 - подостная м'яз, 2 - мала кругла м'яз, 3 - головка плечової кістки, 4 - хірургічна шийка плечової кістки, 5 - довга головка триголового м'яза плеча, 6 - велика кругла м'яз
рехстороннее отвір (А) обмежена:

Зверху - краєм малого круглого м'яза
Знизу - краєм великого круглого м'яза;
Латерально - довгою головкою триголового м'яза плеча;

Чотиристороння отвір (Б) обмежена:

Медиально - довгою головкою триголового м'яза плеча;
Латерально - хірургічної шийкою плечової кістки;
Зверху - краєм малого круглого м'яза;
Знизу - краєм великого круглого м'яза

^ 2. каналів та борозден ОБЛАСТІ плеча

2.1. Медіальної борозни плеча

М едіальная борозна плеча, sulcus bicipitalis medialis (Рис. 6), розташовується на медіальній поверхні плеча, починаючись від нижньої межі пахвовій порожнині і закінчуючись в ліктьовий ямці.

Медійна борозна плеча обмежена:

Спереду - двоголового м'язом плеча;
Позаду - триголовий м'язом плеча;
З латеральної сторони - клювоплечевой і плечовий м'язами.

Мал. 6. Медійна борозна плеча (виділена чорно-білим пунктиром).

А - медійна борозна плеча, Б - пахвова порожнина, В - ліктьова ямка.

1 - двоголовий м'яз плеча, 2 - клювоплечевой м'яз, 3 - тристоронню отвір, 4 - нижня межа пахвовій порожнині, 5 - триголовий м'яз плеча (довга головка), 6 - медіальна головка тієї ж м'язи, 7 - плечовий м'яз

^ 2.2. ПЛЕЧЕМИШЕЧНИЙ КАНАЛ

П лечемишечний канал (канал променевого нерва), canalis humeromuscularis, розташовується в задній області плеча, обходячи плечову кістку по спіралі. Цей канал має: вхідний отвір, стінки і вихідний отвір (рис. 7).

^ Вхідний отвір каналу утворюється між внутрішніми краями медіальної і латеральної головок трицепса плеча ;

вихідний отвір розташовується в латеральній міжм'язової перегородки плеча, між плечової м'язом і початковим відділом плечелучевой м'язи.

стінки каналу утворюються:

борозною променевого нерва на діафіза плечової кістки;
латеральної голівкою трицепса плеча;
медіальної головкою триголового м'яза плеча.

Мал. 7. Плечемишечний канал з розкритими стінками (виділено пунктиром)

1 - довга головка триголового м'яза плеча, 2 - медійна головка, 3 - латеральна головка (перерізана і відвернута), 4 - вхідний отвір плечемишечного каналу, 5 - плечемишечний канал і його судинно-нервовий пучок, 6 - вихідний отвір каналу, 7 - медійна міжм'язової перегородка, 8 - плечелучевая м'яз

Додатково розташування медіальної борозни плеча і плечемишечного каналу можна розглянути на малюнках 8 і 9.

^ Мал. 8. Розташування медіальної борозни плеча (дно борозни позначено пунктиром) і судинно-нервового пучка в ній. Вид зсередини.

1 - дно медіальної борозни плеча, 2 - двоголовий м'яз плеча, 3 - клювоплечевой м'яз, 4 - головки триголового м'яза плеча, 5 - судини і нерви

^ Мал. 9. Горизонтальний зріз через середню третину плеча. Медійна борозна і плечемишечний канал виділені темною заливкою.

1 - медійна борозна плеча і лежать в ній судини і нерви; 2 - двоголовий м'яз плеча, 3 - плечовий м'яз, 4 - триголовий м'яз плеча, 5 - плечемишечний канал

Ліктьова ямка, fossa cubitalis, розташовується спереду над ліктьовим суглобом і обмежується трьома м'язами (рис. 10):

зверху - плечовий м'язом;
медіально - круглим пронатором.

1 - двоголовий м'яз плеча, 2 - плечелучевая м'яз, 3 - плечовий м'яз, 4 - круглий пронатор

^ Якщо посікти сухожилля двоголового м'яза плеча і круглий пронатор, а потім розсунути м'язи, то по краях ліктьової ямки виявляються дві борозни: медійна ліктьова борозна і латеральна ліктьова борозна (рис. 11).

^ Медійна ліктьова борозна , Що є продовженням медіальної борозни плеча, обмежена:

медіально - круглим пронатором і медіальний надмищелком плеча;
латерально - плечовий м'язом;

Латеральна ліктьова борозна, що є ніби продовженням плечемишечного каналу (в цій борозні лежить виходить з каналу променевої нерв), обмежена:

Мал. 11. Борозни ліктьової ямки (виділені білим пунктиром). А - латеральна ліктьова борозна, Б - медіальна ліктьова борозна.

1 - двоголовий м'яз плеча, 2 - плечовий м'яз, 3 - плечелучевая м'яз, 4 - м'яз-супінатор, 5 - медійна борозна плеча і її вміст, 6 - круглий пронатор (відрізаний), 7 - медіальний надмищелок плеча, 8 - поверхневий згинач пальців

^ 4. М'ЯЗОВІ борозни передпліччя

У передній області передпліччя виділяються три міжм'язові борозни, також важливі для опису топографії судин і нервів: променева борозна, серединна борозна та ліктьова борозна (рис. 12).

Променева борозна, sulcus radialis, Обмежується:

латерально - плечелучевой м'язом;
медіально - променевим згиначів зап'ястя;

Серединна борозна, sulcus medianus, Обмежується:

латерально - променевим згиначів зап'ястя;
медіально - поверхневим згиначів пальців;

Ліктьова борозна, sulcus ulnaris, Обмежується:

латерально - поверхневим згиначів пальців;
медіально - ліктьовим згиначів зап'ястя

Мал. 12. Борозни передньої поверхні передпліччя. А - променева борозна, Б - серединна борозна, В - ліктьова борозна (виділені темною заливкою).

1 - ліктьова ямка, 2 - плечелучевая м'яз, 3 - круглий пронатор, 4 - променевої згинач зап'ястя, 5 - довга долонна м'яз, 6 - поверхневий згинач пальців, 7 - ліктьовий згинач зап'ястя

^ 5. топографоанатомічному ЕЛЕМЕНТИ КИСТІ

5.1. АНАТОМІЧНА табакерки

Т ак називається трикутне поглиблення, розташоване між шиловидним відростком променевої кістки і підставою 1-й п'ясткової кістки (див. рис. 13). Назву воно отримало тому, що на це місце насипався нюхальний тютюн перед втягуванням його в ніс.

Анатомічна табакерка обмежується сухожиллями короткого (2) і довгого (4) розгиначів великого пальця і \u200b\u200bутримувачем сухожиль (7).

^ Мал. 13. Анатомічна табакерка (виділена пунктиром)

1 - підстава I п'ясткової кістки, 2 - сухожилля короткого розгинача великого пальця, 3 - променева артерія на дні табакерки, 4 - сухожилля довгого розгинача великого пальця, 5 - міжкісткові м'язи, 6 - поверхнева гілка променевого нерва, 7 - удерживатель розгиначів

^ 5.2. КАНАЛ ЗАП'ЯСТЯ

Канал зап'ястя (Рис. 14) служить для проходу на кисть сухожиль згиначів пальців. Він утворюється над долонною поверхнею кісток зап'ястя і обмежується:

зсередини - кістками зап'ястя;
зовні - утримувачем сухожиль згиначів;
латерально - горбками човноподібної кістки і кістки-трапеції;
медіально - гачком гачкуватої кістки

Мал. 14. Канал зап'ястя. Горизонтальний зріз на рівні кістки-трапеції

1 - утримувач сухожиль згиначів, 2 - загальне синовиальное піхву сухожиль згиначів пальців, 3 - сухожилля поверхневого згинача пальців, 4 - сухожилля глибокого згинача пальців, 5 - сухожилля довгого згинача великого пальця, 6 - сухожилля променевого згинача зап'ястя, 7 - кістка-трапеція, 8 - сухожилля розгинача пальців, 9 - гачкувата кістка, 10 - сухожилля ліктьового згинача зап'ястя

^ 5.3. Долонею апоневрозів І клітинних просторів ДОЛОНІ

Долонний апоневроз (рис. 15) - це потовщена власна фасція кисті, яка придбала сухожильну будова для зміцнення шкіри долоні. Він має форму трикутника, вершина якого знаходиться в області удержівателя сухожиль згиначів (де в неї вплітається сухожилля довгої долонній м'язи), а підстава звернено до пальців. Апоневроз утворений поздовжніми і поперечними волокнами.

Поздовжні волокна об'єднуються в 4 пучка, що прямують до підстав II - V пальців. У дистальному відділі апоневроза є поперечні пучки. У проміжках між поздовжніми і

^ Мал. 15. Долонний апоневроз (А).

1 - м'язи піднесення мізинця, 2 - м'язи підвищення великого пальця, 3 - подовжні пучки долонно апоневрозу, 4 - поперечні пучки, 5 - комісуральні отвори

поперечними пучками утворюються комісуральні отвори. Ці отвори заповнені жировою клітковиною, яка виступає під шкірою у вигляді подушечок. Через ці отвори запальний процес може поширюватися в глибокі клетчаточние простору кисті.

Від долонно апоневрозу всередину відходять дві фасциальні перегородки - латеральна і медіальна.

^ Латеральна міжм'язової перегородка прикріплюється до III п'ясткової кістки;
Медійна міжм'язової перегородка прикріплюється до V п'ясткової кістки.

Зазначені перегородки ділять внутрішній простір долоні на три фасциальних ложа: латеральне, серединне і медіальне (рис. 16).

Медіальне ложе (ложе гіпотенара) обмежена:

власною фасцією долоні;
V п'ясткової кісткою;
медіальної міжм'язової перегородкою

Латеральное ложе (ложе тенара) обмежена:

власною фасцією долоні;
глибокої фасцією і II п'ясткової кісткою;
латеральної міжм'язової перегородкою;

Серединне ложе обмежена:

зовні - долонею апоневрозів;
зсередини - глибокої фасцією долоні;
латерально - латеральної міжм'язової перегородкою;
медіально - медіальної міжм'язової перегородкою.

У серединному ложе долоні розташовуються сухожилля згиначів пальців і червоподібні м'язи. Ці структури ділять ложе на дві клетчаточние щілини: поверхневу (Підапоневротична) і глибоку (подсухожільная).

Поверхнева щілину серединного ложа долоні обмежена:

Зовні - долонею апоневрозів;
Зсередини - сухожиллями згиначів пальців;

Глибока щілину обмежена:

Зовні - сухожиллями згиначів пальців і червоподібними м'язами;
Зсередини - глибокої долонної фасцією, що покриває п'ястно кістки і міжкісткової м'язи

Мал. 16. Клітковинні простору долоні. Горизонтальний зріз.

А - медіальне фасциальні ложі (простір гіпотенара);

Б - серединне фасциальное ложе:

8 - поверхнева клетчаточного щілину серединного фасциального ложа (виділена круглими точками),

^ 15 - глибока клетчаточного щілину серединного фасциального ложа (виділена точкової заливкою);

В - латеральне фасциальное ложе (простір тенара).

1 - медійна міжм'язової перегородка, 2 - латеральна міжм'язової перегородка, 3 - сухожилля поверхневого і глибокого згиначів пальців до мізинця (в синовіальному піхву), 4 - червоподібні м'язи, 5 - сухожилля згиначів до IV пальця, 6 - долонний апоневроз, 7 - сухожилля згиначів до III пальця; 9 - сухожилля згиначів до II пальця; 10 - сухожилля довгого згинача I пальця в синовіальному піхву, 11 - м'язи підвищення великого пальця, 12 - п'ястно кістки, 13 - міжкісткові м'язи, 14 - сухожилля розгинача пальців, 16 - глибока долонна фасція.

^ 5.4. Синовіальноїпіхви сухожилля згиначів пальців

Синовіальні піхви відносяться до допоміжного апарату м'язів і призначені для усунення тертя там, де сухожилля проходять через вузькі кістково-фіброзні канали. Вони являють собою замкнуті мішки, утворені двома синовіальними шарами, які обертаються навколо сухожиль (рис. 17).

П
рактічеські значення має знання топографії синовіальних піхв згиначів пальців, оскільки в них може потрапляти інфекція, яка проникає через мікротравми кисті. При попаданні інфекції в піхву в його порожнини розвивається гнійно-запальний процес, що поширюється на всю його довжину і здатний прорватися далі, в глибокі клетчаточние простору долоні і передпліччя.

На кисті виділяють наступні синовіальні піхви (рис. 18):

^ Загальна піхву згиначів , Що розташоване в каналі зап'ястя і навколишній сухожилля поверхневого і глибокого згиначів пальців. Проксимальная стінка цього піхви звернена в глибоке клетчаточное простір передпліччя, а дистальна - в серединне фасциальное ложе;
^ Піхву довгого згинача великого пальця , Також триваюче до передпліччя. У певному відсотку випадків воно сполучається з загальним піхвою згиначів;
Піхви сухожиль II - IV пальців. Ці піхви ізольовані, простягаються тільки на довжину пальців. Проксимальні стінки цих піхв межують із серединним фасціальним ложем;
Піхву сухожиль V пальця. Це піхву практично завжди сполучається з загальним піхвою згиначів.

Т аким чином, як випливає з розгляду анатомії піхви, найбільш небезпечним є запальне ураження піхви I і V пальців, бо за цими піхви інфекція може легко поширитися на глибокі клетчаточние простору не тільки долоні, але і передпліччя.

^ Мал. 18. Синовіальні піхви сухожиль згиначів пальців.

1 - сухожилля глибокого згинача пальців, 2 - сухожилля поверхневого згинача пальців, 3 - удерживатель згиначів, 4 - загальне синовиальное піхву згиначів, 5 - піхву V пальця, 6 - піхву довгого згинача I пальця, 7 - піхви II - IV пальців, 8 - м'язи піднесення I пальця, 9 - м'язи піднесення мізинця

Частина II. ТОПОГРАФІЯ НИЖНЬОЇ КІНЦІВКИ

^ 1. стегнової ТРЕУГОЛЬНИК

Стегновий трикутник, trigonum femorale, утворюється у верхній третині стегна на його передній поверхні (рис. 19). Він обмежується наступними структурами:

Зверху - пахової зв'язкою;
Латерально - портняжной м'язом;
Медиально - довгою м'язом.

Мал. 19. Межі стегнового трикутника (виділено пунктиром) і підшкірної ущелини (видалені шкіра і підшкірна клітковина до широкої фасції)

1 - пахова зв'язка, 2 - широка фасція, 3 - серповидний край широкої фасції, 4 - верхній ріг серпоподібного краю, 5 - підшкірна ущелина, закрита продірявленій фасцією, 6 - насіннєвий канатик, 7 - довга призводить м'яз, 8 - нижній ріг серпоподібного краю , 9 - кравецький м'яз

В межах стегнового трикутника власна фасція стегна (широка фасція) утворює отвір, закрите пухкої сполучнотканинної платівкою - підшкірну розколину, Hiatus saphenus. Ця ущелина з латеральної сторони обмежений потовщеним краєм широкої фасції - серповидним краєм, мають дугоподібну форму. Зверху, під пахової зв'язкою, серповидний край утворює верхній ріг, а знизу, над кравецькій м'язом - нижній ріг.

Якщо ж розглянути область стегнового трикутника після видалення широкої фасції і препарування м'язів, то виявляється наступне (рис. 20):

^ Мал. 20. Область стегнового трикутника (виділено пунктиром) після препаровки м'язів.

1 - пахова зв'язка, 2 - довга призводить м'яз, 3 - кравецький м'яз, 4 - гребенчатая м'яз, 5 - клубово-гребенчатая борозна, 6 - клубово-поперековий м'яз

^ Дно стегнового трикутника утворюють дві м'язи:

клубово-поперековий м'яз
гребенчатая м'яз, покрита глибоким листком широкої фасції стегна - клубово-гребінцевої фасцією.

Між зазначеними м'язами утворюється клубово-гребенчатая борозна, Донизу триває в стегнову борозну.

У верхній частині трикутника, під пахової зв'язкою, утворюються два простору - м'язова і судинна лакуни (рис. 21).

^ Мал. 21. Судинна (А) і м'язова (Б) лакуни

1 - пахова зв'язка, 2 - клубово-гребенчатая дуга, 3 - стегнова артерія, 4 - стегнова вена, 5 - глибоке бедренное кільце, 6 - лакунарна зв'язка, 7 - гребенчатая фасція, 8 - гребенчатая м'яз, 9 - клубово-поперековий м'яз, 10 - стегновий нерв

судинна лакуна (А) обмежена:

зверху - пахової зв'язкою;
знизу - клубово-гребінцевої фасцією;
Латерально - клубово-гребінцевої дугою;
медіально - лакунарной зв'язкою.

м'язова лакуна (Б) обмежена:

латерально і знизу - клубової кісткою;
зверху - пахової зв'язкою;
медіально - клубово-гребінцевої дугою

Через м'язову лакуну на стегно виходять клубово-поперековий м'яз і стегновий нерв, через судинну лакуну - стегнові судини (артерія і вена).

У медіальному розі судинної лакуни утворюється одне зі слабких місць черевної стінки - глибоке бедренное кільце. Це кільце (рис. 21, 22) обмежена:

зверху - пахової зв'язкою;
латерально - стегнової веною;
медіально - лакунарной зв'язкою;
знизу - гребенчатой \u200b\u200bзв'язкою (потовщенням клубово-гребінцевої фасції).

В нормі це кільце закрито поперечної фасцією і лімфатичними вузлами, але за певних умов через нього можуть виходити стегнові грижі. В цьому випадку грижової мішок, виходячи на стегно, формує нову структуру, котрої немає в нормі - стегновий канал (Рис. 23). Його стінками стають:

Зсередини - клубово-гребенчатая фасція;
Латерально - стегнова вена;
Спереду - пахова зв'язка і верхній ріг серпоподібного краю широкої фасції.

Підшкірна ж ущелина стає зовнішнім отвором стегнового каналу. Тому при огляді хворого з гострим болем у животі в обов'язковому порядку слід оглянути область стегнового трикутника, щоб не пропустити ущемлену стегнову грижу.

^ Мал. 22. Глибоке бедренное кільце (виділено пунктиром). Вид зсередини

1 - пахова зв'язка, 2 - лакунарна зв'язка, 3 - лобкова кістка, 4 - стегнова вена, 5 - сім'явивіднупротоку, 6 - глибоке бедренное кільце

Мал. 23. Стегновий канал (виділено пунктиром)

1 - пахова зв'язка (розсічена), 2 - верхній ріг серпоподібного краю широкої фасції (розсічений), 3 - клубово-гребенчатая фасція, 4 - нижній ріг серпоподібного краю широкої фасції, 5 - стегнова вена, 6 - насіннєвий канатик, 7 - приводить ущелина (зовнішній отвір стегнового каналу; умовно позначено білим пунктиром)

^ 2. приводить каналу

П ріводящій канал, canalis adductorius, є продовженням стегнової борозни (рис. 24) і з'єднує передню область стегна з підколінної ямкою.

Стегнова борозна, є продовженням клубово-гребінцевої борозни стегнового трикутника (див. рис. 21), обмежується:

Медиально - довгою і великий приводять м'язами;
Латерально - медіальної широкої м'язом стегна

Мал. 24. Стегнова борозна і приводить канал. Хід приводить каналу виділено білим пунктиром.

1 - стегнова борозна (виділена пунктиром), 2 - довга призводить м'яз, 3 - коротка призводить м'яз, 3 - велика приводить м'яз, 4 - верхній отвір приводить каналу, 5 - медіальний широкий м'яз, 6 - lamina vastoadductoria, 7 - передній отвір приводить каналу, 8 - нижній отвір каналу (яка веде ущелина), 9 - полуперепончатая м'яз

^ Приводить канал має три стінки і три отвори: вхідний (верхнє), вихідний (нижня) і переднє. Стінками приводить каналу є:

Медиально - велика приводить м'яз;
Латерально - медіальний широкий м'яз стегна (частина чотириголового м'яза);
Спереду - фіброзна платівка (lamina vastoadductoria), перекидає між зазначеними двома м'язами.

^ верхній отвір каналу продовжує стегнову борозну;

передній отвір розташоване в фіброзної платівці;

нижній отвір (Див. Рис. 25), що відкривається в підколінну ямку, розташовується в приводить ущелині - проміжку між пучками великий привідного м'яза, що прикріпляються до шорсткою лінії і пучком, що прикріплюється до медіального надмищелку стегна

^ Мал. 25. Яка Веде ущелина - нижній отвір приводить каналу (виділено пунктиром)

1 - велика приводить м'яз, 2 - полуперепончатая м'яз, 3 - напівсухожильний м'яз, 4 - сухожилля великий привідного м'яза, прикріплюється до медіального надмищелку стегна, 5 - медіальний надмищелок стегна, 6 - двоголовий м'яз стегна (довга головка), 7 - коротка головка двоголового м'язи, 8 - підколінні судини, 9 - литковий м'яз

^ 3. запирательной КАНАЛ

Запірательний канал, canalis obturatorius, утворюється в стінці малого таза, у верхнього краю запирательного отвори.

Вхідний отвір каналу розташовується на внутрішній стінці малого таза (рис. 26);

Стінки каналу утворюються:

Запирательной борозною лобкової кістки;
Верхнім краєм внутрішньої запирательной м'язи;
Верхнім краєм зовнішньої запирательной м'язи.

вихідний отвір розташовується в області стегнового трикутника, між гребенчатой \u200b\u200bі короткою приводить м'язами (рис. 27).

^ Мал. 26. Вхідний отвір запирательного каналу (виділено пунктиром).

1 - лобкова кістка, 2 - внутрішній отвір каналу в запирательной фасції, 3 - лобковий симфіз, 4 - запирательная фасція, що покриває внутрішню запирательную м'яз, 5 - грушоподібна м'яз, 6 - м'яз, що піднімає задній прохід

Через запірательний канал проходять запірательние артерія і нерв. У рідкісних випадках він може стати місцем утворення запірательних гриж.

^ Мал. 27. Вихідний отвір запирательного каналу (виділено білою лінією і вказівний стрілкою)

1 - клубово-поперековий м'яз, 2 - гребенчатая м'яз (розкрита), 3 - медіальний широкий м'яз, 4 - лобкова кістка, 5 - зовнішня запирательная м'яз, 6 - запірательний нерв, 7 - коротка призводить м'яз, 8 - довга призводить м'яз

^ 4. НАДГРУШЕВІДНОЕ І ПОДГРУШЕВІДНОЕ ОТВОРИ

Е ти отвори утворюються по краях великого сідничного отвору при проходженні через нього грушоподібної м'язи (рис. 28)

^ Мал. 28. Надгрушевідное (А) і подгрушевідное (Б) отвори (виділені пунктиром)

1 - грушоподібна м'яз, 2 - крижово-бугорная зв'язка, 3 - крижово-остистая зв'язка, 4 - внутрішня запирательная м'яз, 5 - середня сідничний м'яз, 6 - мала сідничний м'яз

Надгрушевідное отвір (А) обмежується:

Верхнім краєм грушоподібної м'язи
Верхнім краєм великого сідничного отвору;

Подгрушевідное отвір (Б) обмежується:

Нижнім краєм грушоподібної м'язи
Нижнім краєм великого сідничного отвору

^ 5. ЛОЖЕ СІДНИЧНОГО нерва

З трог кажучи, такий об'єкт в номенклатуру топографоанатомічному утворень нижньої кінцівки не входить. Проте, це клетчаточное простір слід виділити для орієнтування в топографії найбільшого нерва людського тіла. Воно розташовується в ділянці сідниць і в задній області стегна (рис.29).

У сідничної області ложе сідничного нерва обмежена:

Позаду - великий сідничної м'язом;
Спереду - м'язами таза:

грушоподібної м'язом
Внутрішньої запирательной м'язом
Квадратної м'язом стегна

Мал. 29. Ложі сідничного нерва. Хід нерва позначений пунктиром.

1 - велика сідничний м'яз (розкрита), 2 - грушоподібна м'яз, 3 - внутрішня запирательная м'яз, 4 - квадратна м'яз стегна, 5 - сідничний бугор, 6 - велика приводить м'яз, 7 - латеральний широкий м'яз, 8 - коротка головка двоголового м'яза стегна , 9 - довга головка двоголового м'яза стегна (відрізана), 10 - полуперепончатая м'яз, 11 - напівсухожильний м'яз (відрізана), 12 - підколінна ямка

У задній ділянці стегна ложе сідничного нерва обмежена:

Спереду - великий привідним м'язом;
Медиально - полуперепончатой \u200b\u200bм'язом;
Латерально - двоголового м'язом стегна.

Внизу ложе сідничного нерва повідомляється з підколінної ямкою.

^ 6. підколінного ямка

Підколінна ямка, fossa poplitea, розташовується ззаду від колінного суглоба, має форму ромба і обмежується наступними структурами:

Підколінна ямка повідомляється:

Вгорі - з призводить каналом (через що приводить розколину) і з ложем сідничного нерва;
Внизу - з голеноподколенним каналом.

^ 7. ГОЛЕНОПОДКОЛЕННИЙ І НИЖНІЙ м'язово-малогомілкової КАНАЛИ

Мал. 31. Проекція ходу голеноподколенного каналу. Отвори виділені пунктиром.

1 - вхідний отвір каналу, 2 - камбаловидная м'яз, 3 - литковий м'яз (відрізана), 4 - Ахіллове сухожилля, 5 - вихідний отвір каналу
^ Мал. 32. Голеноподколенний (А) і нижній м'язово-малогомілкової (Б) канали (виділені пунктиром).

1 - камбаловидная м'яз (відрізана), 2 - верхній отвір голеноподколенного каналу, 3 - довгий згинач пальців, 4 - задня великогомілкова м'яз, 5 - довгий згинач великого пальця

^ Голеноподколенний канал, canalis cruropopliteus (Рис. 31, 32), розташовується в задній області гомілки. Він має передню і задню стінки, а також три отвори: верхнє (вхідний), переднє і нижнє (вихідний).

верхній отвіробмежена:

Спереду - підколінної м'язом;
Позаду - сухожильной дугою камбаловидной м'язи;

П ереднее отвір(Рис. 33): розташовується в межкостной мембрані на рівні головки малогомілкової кістки;

нижній отвір:

Знаходиться на рівні початку Ахиллова сухожилля;
Представлено щілиною між сухожиллям і глибокими м'язами.

Стінки каналу утворюється:

З
Мал. 33. Переднє отвір голеноподколенного каналу
1 - передній отвір, 2 - підколінна м'яз, 3 - головка малогомілкової кістки, 4 - камбаловидная м'яз (відрізана), 5 - задня великогомілкова м'яз
переди - заднійвеликогомілкової м'язом і довгим згиначів великого пальця;
Позаду - камбаловидной м'язом.

Нижній м'язово-малогомілкової канал відгалужується від голеноподколенного каналу і направляється латерально - вниз. Стінки каналу утворюються:

Спереду - малогомілкової кісткою;
Позаду - довгим згиначів великого пальця стопи.

^ 8. ВЕРХНІЙ м'язово-малогомілкової КАНАЛ

Верхній м'язово-малогомілкової канал розташовується на бічній поверхні гомілки, обходячи по спіралі малогомілкову кістка (рис.34):

^ Мал. 34. Проекція ходу верхнього м'язово-малоберцового каналу (позначена пунктиром).

А. вид збоку:

1 - верхній отвір каналу, 2 - головка малогомілкової кістки, 3 - довга малоберцовая м'яз, 4 - нижній отвір каналу, 5 - коротка малоберцовая м'яз, 6 - передня великогомілкова м'яз, 7 - довгий розгинач пальців;

^ Б. Передня панель:

1 - верхній отвір каналу, 2-довжина малоберцовая м'яз, 3 - нижній отвір каналу, 4 - коротка малоберцовая м'яз, 5 - довгий розгинач пальців, 6 - передня великогомілкова м'яз.

Канал починається верхнім отвором по лінії початку довгої малогомілкової м'язи від малогомілкової кістки (рис. 35).

З тенков каналу утворюються:

Зсередини - латеральної поверхнею малогомілкової кістки;
Зовні - довгою малогомілкової м'язом.

Нижній отвір каналу знаходиться між довгою малогомілкової м'язом і довгим разгибателем пальців.

Через канал проходить поверхневий малогомілкової нерв.

Мал. 35. Верхній отвір верхнього м'язово-малоберцового каналу (виділено білим пунктиром)

1 - головка малогомілкової кістки, 2 - довга малоберцовая м'яз, 3 - отвір каналу, 4 - камбаловидная м'яз (відрізана)