Степень риска 15 баллов на обменной карте. Способ оценки факторов риска беременности и предстоящих родов при помощи шкалы мониторинга беременных женщин групп риска. Основные критические моменты системы перинатального прогноза
Для определения степени риска перинатальной патологии предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов.
Оценка пренатальных факторов риска (О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, 1980)
Факторы риска=Оценка в баллах
Социально-биологические факторы
Возраст матери:
моложе 20 лет=2
30-34 года=2
35-39 лет=3
40 лет и старше=4
Возраст отца:
40 лет и более=2
Профессиональные вредности:
у матери=3
у отца=3
Вредные привычки
у матери:
Курение (одна пачка сигарет в день)=1
Злоупотребление алкоголем=2
у отца:
Злоупотребление алкоголем=2
Эмоциональные нагрузки у матери=2
Рост и масса тела матери:
Рост 150 см и менее=2
Масса тела на 25% выше нормы=2
Акушерско-гинекологический анамнез
Паритет (число предшествующих родов):
4-7=1
8 и более=2
Аборты перед родами у первородящих:
1=2
2=3
3 и более=4
Аборты в промежутках между родами:
3 и более=2
Преждевременные роды:
1=2
2 и более=3
Мертворождение:
1=3
2 и более=8
Смерть детей в неонатальном периоде:
одного ребенка=2
двух и более детей=7
Аномалии развития у детей=3
Неврологические нарушения у детей=2
Масса тела доношенных детей менее 2500 г или 4000 г и более=2
Бесплодие:
2-4 года=2
5 лет и более=4
Рубец на матке после операции=3
Опухоли матки и яичников=3
Истмико-цервикальная недостаточность=2
Пороки развития матки=3
Экстрагенитальные заболевания беременной
Сердечно-сосудистые:
Пороки сердца без нарушения кровообращения=3
Пороки сердца с нарушением кровообращения=10
Гипертоническая болезнь I-II-III стадий=2-8-12
Вегетососудистая дистония=2
Заболевания почек:
До беременности= 3
обострение заболевания при беременности=4
Заболевания надпочечников=7
Сахарный диабет=10
сахарный диабет у родственников=1
Заболевания щитовидной железы=7
Анемия (содержание гемоглобина 90-100-110 г/л)=4-2-1
Нарушение свертываемости крови=2
Миопия и другие заболевания глаз=2
Хронические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.)=3
Острые инфекции=2
Осложнения беременности
Выраженный ранний токсикоз беременных=2
Поздний токсикоз беременных:
водянка=2
нефропатия беременных I-II-III степени=3-5-10
преэклампсия=11
эклампсия=12
Кровотечение в первой и второй половине беременности=3-5
Резус- и АВ0-изосенсибилизация=5-10
Многоводие=4
Маловодие=3
Тазовое предлежание плода=3
Многоплодие=3
Переношенная беременность=3
Неправильное положение плода (поперечное, косое)=3
Патологические состояния плода и некоторые показатели нарушения его жизнедеятельности
Гипотрофия плода=10
Гипоксия плода=4
Содержание эстриола в суточной моче
менее 4,9 мг в 30 нед. беременности=34
менее 12 мг в 40 нед. беременности=15
Изменение околоплодных вод при амниоскопии=8
При сумме баллов 10 и более - риск перинатальной патологии высокий, при сумме 5-9 баллов - средний, при сумме 4 балла и менее - низкий. В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Оценку степени риска проводят в начале беременности и в 35-36 нед. для решения вопроса о сроках госпитализации. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.
КТГ (кардиотокография) – это метод исследования сердцебиения плода и маточных сокращений у беременных, при котором все данные записи фиксируют на специальную ленту. Показатели ЧСС у ребенка будут зависеть от некоторых факторов, таких как: время суток, и от наличия факторов риска.
-
В каких случаях назначается КТГ?
Как же расшифровываются конечные показатели КТГ?
Расшифровка конечных , проводится специалистом с учетом таких данных, как: вариабельность ЧСС плода, базальный ритм, акцелерация, децелерация и двигательная активность плода. Такие показатели, в конце обследования, отображаются на ленте, и имеют вид графиков, разных по форме. Итак, рассмотрим подробнее выше перечисленные показатели:
- Вариабельностью (или амплитудой) называют нарушения частоты и регулярности сократительных движений ритма и амплитуды сердца, которые основаны на полученных результатах базального ритма. Если не наблюдается никакой патологии развития плода, показатели ЧСС не должны быть однообразны, это хорошо видно с помощью визуализации постоянной сменой числовых показателей на мониторе, во время обследования КТГ. Изменения в пределах нормы могут колебаться в диапазоне 5-30 ударов в минуту.
- Базальным ритмом обозначается средние показатели ЧСС малыша. Показателями нормы является биение сердца от 110 и до 160 ударов в одну минуту во время спокойствия плода и женщины. Если ребенок активно шевелится, ЧСС будет держаться от 130 до 180 ударов в продолжении одной минуты. Показатели базального ритма в пределах нормы означают отсутствие гипоксического состояния плода. В случаях, если показатели ниже нормы или выше, считается, что присутствует гипоксическое состояние, которое отрицательно сказывается на нервной системе малыша, которая находится в недоразвитом состоянии.
- Под акцелерацией подразумевают учащенное количество сердцебиения, сравнительно уровня показателей базального ритма. Показатели акцелерации воспроизводятся на кардиотокограмме в виде зубчиков, норма составляет от двух-трех раз за 10-20 минут. Возможно не большое увеличение учащенности до четырех раз за 30-40 минут. Патологией считается, если акцелерация и вовсе отсутствует за период в 30-40 минут.
- Децелерация – это снижение частоты сердечных ударов сравнительно со степенью базальных показателей сердечного ритма. Показатели децелерации имеют форму провалов или по-другому отрицательных зубьев. В пределах нормального функционирования плода, данные показатели должны полностью отсутствовать или совсем незначительно проявляться по глубине и длительности, и очень редко встречаться. После 20-30 минут КТГ исследования при проявлении децелерации, возникают подозрения в ухудшении состояния будущего малыша. Большое беспокойство в развитии плода вызывают повторное и разнообразное проявление децелерации во время всего обследования. Это может стать сигналом о наличии декомпенсированного стресса у плода.
Важность показателей состояния плода (ПСП)
После того, как готовы графические результаты КТГ исследования, специалист определяет значение показателей состояния плода. Для нормального развития ребенка эти значения будут меньше 1. Когда показатели ПСП составляют от одного до двух, это говорит о том, что состояние плода начинает ухудшаться и появляются некоторые не благоприятные изменения.
Когда показатели ПСП свыше трех, это значит, что плод находится в критическом состоянии. Но при наличие только таких данных специалист не может принимать никаких решений, сначала будет рассматриваться полностью анамнез течения беременности.
Нужно понимать, что не только патологические процессы в развитии малыша могут стать причиной отклонения показателей от нормы, это могут быть также некоторые состояния беременной и малыша, которые не зависят от нарушений (например, повышенные температурные показатели у беременной женщины или, если малыш находится в состоянии сна).
Какие баллы КТГ считаются нормой при проведении КТГ, считается патологией?
Результаты кардиотокографии оцениваются по специальной бальной шкале Фишера – присвоение 0-2 баллов к каждому из вышеперечисленных показателей. Затем баллы суммируются и делается общий вывод о наличии или отсутствии патологических изменений . Результат КТГ от 1 до 5 баллов заявляет о неблагоприятном прогнозе – развитие гипоксии у плода, 6 бальное значение может говорить о начинающейся кислородной недостаточности.
Что значит оценка КТГ 7 баллов в заключении?
КТГ 7 баллов – такая оценка считается показателем начала кислородной недостаточности плода. В данном состоянии специалист назначает соответственное лечение, чтобы избежать возникновение гипоксии, а также для улучшения состояния малыша при ее наличии. При оценке в 7 баллов на 32 неделе лечебные мероприятия начинают проводить без замедления. Врач, который наблюдает за течением беременности, может в срочном порядке, отправить женщину на стационарное лечение или ограничится капельницами на дневном стационаре.
Во время облегченной стадии голодания кислородом, обходятся более частым и длительным пребыванием на свежем воздухе, если позволяет погода. Или приемом медикаментозных средств для профилактики данного состояния.
Даже если после расшифровки КТГ обследования специалист определяет результат в 7 баллов, которые являются тревожным знаком, не стоит паниковать, ведь современная медицина сможет помочь будущему малышу избавиться от данного состояния.
При выявленных патологических процессах в малыша, которые являются реакцией на сокращения матки, необходимо срочно с результатами исследования, обратиться к врачу-гинекологу. После оценки результатов специалист сможет назначить грамотное лечение, а также отправить на повторное прохождение КТГ.
Значение оценки КТГ 8 баллов
Очень многих будущих мамочек интересует вопрос 8 бального значения КТГ, являются ли данные показатели причиной для беспокойства? КТГ 8 баллов показывает нижнюю границу нормы, и такое состояние плода обычно не требует ни проведения лечебных мероприятий, ни госпитализации.
Какое значение имеют оценки в 9 и 10 баллов?
Нормальными значениями считается оценка 9 и 10 баллов. Данные показатели могут означать одно, что развитие плода проходит хорошо, без развития патологий. Оценка в 10 баллов говорит о том, что состояние будущего малыша в пределах нормы.
Какие патологические процессы можно выявить при исследовании КТГ?
Как же воспринимать результаты КТГ? Полагаясь только на полученные данные КТГ, невозможно окончательно определиться с диагнозом, так как патологические отклонения от 10-ти бальной нормы могут быть временным состоянием в ответ на какой-либо внешний раздражитель. Данная методика проста в исполнении и поможет без особых затрат выявить отклонения от нормы в развитии плода.
Метод КТГ поможет выявить следующие патологии:
Когда при расшифровке КТГ были выявлены отклонения от нормы, врач назначает УЗИ, а также . Если требуется, беременной расписывают лечение и повторное КТГ.
Здравствуйте, Надежда! Я не гинеколог и не могу точно сказать, что именно имеется в виду в этих двух строках. Всё-таки лучше спросить самого врача об этом. Но, как я могу догадываться, врач определил пренатальные факторы риска.
Течение беременности может осложняться развитием токсикозов беременных, преждевременным ее прерыванием или перенашиванием, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможны нарушение развития плода, его гибель. Определенную опасность для матери и плода представляют неправильное положение плода (косое, поперечное положение), тазовое предлежание плода, аномалии расположения плаценты, много- и маловодие, многоплодие. Тяжелые осложнения (маточное кровотечение, преждевременное прерывание Б., гибель плода) могут быть следствием пузырного заноса. При иммунологической несовместимости матери и плода возможны самопроизвольный выкидыш, токсикозы беременных, гипоксия и гибель плода; в результате сенсибилизации беременной эритроцитарными антигенами плода развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Патологическое течение беременности и нарушения развития плода могут наблюдаться при наличии у беременной некоторых экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
При сумме баллов 10 и более - риск перинатальной патологии высокий, при сумме 5-9 баллов - средний, при сумме 4 балла и менее - низкий. В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Оценку степени риска проводят в начале беременности и в 35-36 нед. для решения вопроса о сроках госпитализации. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.
Также дополнительную информацию можете почитать по ссылкам: http://bono-esse.ru/blizzard/Aku/factor_r.html , http://cureplant.ru/index.php/medicinskaya-enciklopedia/1035-perinatalnaja-patologija
Но лучше все же поговорить с врачом, вдруг я ошибаюсь…
Дополнительно
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
О ВНЕДРЕНИИ НОВОЙ ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА
С целью улучшения качества оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" в соответствии с решением XVI Всероссийского научного форума "Мать к дитя" 2015 г. приказываю:
1. Внедрить в медицинских организациях Приморского края шкалу оценки степени перинатального риска (далее - Шкала) согласно рекомендациям XVI Всероссийского научного форума "Мать и дитя" 2015 г.
2. В учетных формах "Индивидуальная карта беременной и родильницы" и "История родов" провести замену листа "Шкала оценки степени перинатального риска" согласно приложению 1.
3. Определять уровень оказания медицинской помощи и акушерскую тактику согласно новой Шкале.
4. Ответственность за исполнение приказа возложить на главного специалиста отдела медицинской помощи женщинам и детям Е.В. Шутка.
Директор департамента
А.В.КУЗЬМИН
Приложение 1
ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ РИСК, БАЛЛЫ
N амбулаторной карты: ____
Ф.И.О. пациентки: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Первый день последней менструации: ________________________________________
Первое УЗИ ____________________/_____________________
(дата) (срок)
Предполагаемый срок родов: ________________________________________________
Дата постановки на учет: ________________, недель беременности ____________
Беременность по счету ______________, роды по счету _______________________
___________________________________________________________________________
Результаты скрининга: _________________ баллов
Первый скрининг: ______________________ баллов
Второй скрининг: ______________________ баллов
Третий скрининг: ______________________ баллов
Сумма баллов до родов: ________________ баллов
Интранатальный прирост: _______________ баллы _______%
Общая сумма баллов: ___________________
___________________________________________________________________________
АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ПЕРВЫЙ СКРИНИНГ - ПРИ ПЕРВОЙ ЯВКЕ БЕРЕМЕННОЙ
Дата: ______________________________________
Срок гестации: _____________________________
Врач, Ф.И.О. _______________________________
Подпись: ___________________________________
Факторы риска (подчеркните имеющиеся) | |
Социально-биологические |
|
Возраст матери: | |
Менее 18 лет | |
40 лет и более | |
Возраст отца: 40 лет и более | |
Профессиональные вредности: | |
У матери | |
Вредные привычки у матери: | |
Курение одной пачки сигарет в день | |
Злоупотребление алкоголем | |
Вредные привычки у отца: | |
Злоупотребление алкоголем | |
Семейное положение: одинокая | |
Эмоциональные нагрузки | |
Рост и весовые показатели матери: | |
Рост 158 см и менее | |
Масса тела на 25% выше нормы | |
Сумма баллов (А) | (впишите сумму) |
Акушерско-гинекологический анамнез |
|
8 и более | |
Аборты перед первыми предстоящими родами: | |
Три и более | |
Аборты перед повторн. родами или после последних родов: | |
Три и более | |
Внутриматочные вмешательства | |
Преждевременные роды: | |
Двое и более | |
Мертворождение, невынашивание, неразвивающаяся беременность: | |
Один случай | |
Два случая и более | |
Смерть в неонатальном периоде: | |
Один случай | |
Два случая и более | |
Аномалии развития у детей, рожденных ранее | |
Неврологические нарушения у детей, рожденных ранее | |
Масса доношенных детей до 2500 г, 4000 г и более | |
Бесплодие: | |
2 - 4 года | |
5 лет и более | |
Рубец на матке после операции | |
Опухоли матки и/или яичников | |
Истмико-цервикальная недостаточность, доброкачественные заболевания, деформация, перенесенная деструкция шейки матки | |
Пороки развития матки | |
Хронические воспалительные процессы придатков, осложнения после абортов и родов, внутриматочный контрацептив | |
Внематочная беременность | |
Вспомогательные репродуктивные технологии: | |
Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида | |
Сумма баллов (Б) | (впишите сумму) |
Экстрагенитальные заболевания матери |
|
Сердечно-сосудистые: | |
Пороки сердца без нарушения кровообращения | |
Пороки сердца с нарушением кровообращения | |
Хроническая артериальная гипертензия 1 - 3-й стадии | |
Варикозная болезнь | |
Гипотензивный синдром | |
Заболевания почек | |
Эндокринопатии: | |
Заболевания надпочечников, нейрообменный эндокринный синдром | |
Сахарный диабет | |
Заболевания щитовидной железы | |
Ожирение | |
Коагулопатии | |
Миопия и другие заболевания глаз | |
Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз и др.) | |
Положительная реакция на волчаночный антикоагулянт | |
Антитела к фосфолипидам: | |
IgG от 9,99 и выше | |
IgM от 9,99 и выше | |
Сумма баллов (В) | (впишите сумму) |
Сумма баллов по анамнестическим факторам (Г) | (впишите сумму) |
ФАКТОРЫ БЕРЕМЕННОСТИ. ВТОРОЙ СКРИНИНГ - В 28 - 32 НЕД.; ТРЕТИЙ СКРИНИНГ - В КОНЦЕ БЕРЕМЕННОСТИ <*>
________________
<*> - заполняется по мере накопления информации.
ВТОРОЙ СКРИНИНГ
ТРЕТИЙ СКРИНИНГ
Дата: ____________________________________________
Срок гестации: ___________________________________
Врач, Ф.И.О.: ____________________________________
Подпись: _________________________________________
Осложнения беременности (подчеркните имеющиеся) | Оценка в баллах (обведите имеющееся) |
|
Выраженный ранний токсикоз | ||
Рецидивирующая угроза прерывания | ||
Отеки беременных | ||
Легкой степени | ||
Средней степени | ||
Тяжелой степени | ||
Преэклампсия | ||
Эклампсия | ||
Обострение заболевания почек при беременности | ||
Острые инфекции при беременности, в т.ч. острые респираторно-вирусные | ||
Отрицательный резус-фактор или АВ0-сенсибилизация | ||
Многоводие | ||
Маловодие | ||
Тазовое предлежание плода, крупный плод, узкий таз | ||
Многоплодие | ||
Перенашивание беременности | ||
Неправильное положение плода (поперечное, косое) | ||
Биологическая незрелость родовых путей в 40 нед. беременности | ||
Скрининг |
||
бетта-ХГЧ: | ||
Повышение содержания | ||
Снижение содержания | ||
Повышение содержания | ||
Снижение содержания | ||
Повышение содержания | ||
Снижение содержания | ||
Сумма баллов (Д) | ||
(впишите сумму) |
||
Оценка состояния плода |
||
Гипотрофия плода: | ||
1-й степени | ||
2-й степени | ||
3-й степени | ||
Хроническая плацентарная недостаточность | ||
Оценка КТГ по шкале Fisher W.M. (баллы): | ||
Сумма баллов (Е) | ||
(впишите сумму) |
||
Сумма баллов по факторам беременности (Ж) | ||
(впишите сумму) |
||
Общая сумма баллов пренатальных факторов (анамнестических факторов и факторов беременности) (З) | ||
(впишите сумму) |
||
Примечание. Копии с. 1 - 6 необходимо передать вместе с обменной картой в учреждение родовспоможения.
ИНТРАНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА. ЧЕТВЕРТЫЙ СКРИНИНГ - ПРОВОДИТСЯ В РОДАХ
N истории родов: ____________________________
Ф.И.О. пациентки: ___________________________
Возраст: ____________________________________
Срок гестации: ______________________________
Общая сумма баллов пренатального риска (I, II, III скрининги):
_____________________________________________
Интранатальные осложнения (подчеркните имеющиеся) | Дата и время |
|||
Баллы (обведите имеющееся) |
||||
Мекониальная окраска амниотических вод | ||||
Дородовое излитие вод (при отсутствии родовой деятельности в течение 6 ч.) | ||||
Патологический прелиминарный период | ||||
Аномалии родовой деятельности | ||||
Хориоамнионит | ||||
Сумма баллов интранатальных факторов (И) | ||||
(впишите сумму) |
||||
Общая сумма баллов перинатального риска (сумма баллов анамнестических факторов, факторов беременности и интранальный пересчет) (К) | ||||
(впишите сумму) |
||||
Интранатальный прирост (отношение суммы баллов интранатальных факторов риска к сумме баллов пренатальных факторов, в %) (Л) | ||||
(впишите %) |
||||
План завершения родов
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Врач, Ф.И.О.: ___________________________________
Подпись: ________________________________________
Определение степени перинатального риска:
Низкая степень риска - до 15 баллов;
Средняя степень риска - 15 - 24 балла;
Высокая степень риска - 25 баллов и более.
Схема проведения скрининга представлена в таблице. Расшифровка буквенных обозначений приведена далее.
Алгоритм скрининга по перинатальным факторам риска
Этап скрининга | Время проведения и действия врача |
При первой явке (анамнестические факторы: |
|
В 28 - 32 нед. (факторы беременности: (Ж) = (Д) + (Е)) |
|
В конце беременности (факторы беременности: (Ж) = (Д) + (Е)) |
|
Примечание | При проведении II и III скрининга вычисляется "Общая сумма баллов пренатальных факторов" ((З) = (Г) + (Ж)). |
В течение I и II периодов родов (интранатальные факторы - (И)) |
|
Примечание | В течение родов при изменении клинической ситуации (появлении интранальных факторов риска, указанных в шкале) пересчитывают "Общую сумму баллов перинатального риска" ((К) = (З) + (И)), а также вычисляют "интранатальный прирост" ((Л) = (И) / (З) x 100%) |
NB! Акушерскую тактику в родах следует изменять (этапный совместный осмотр, лечебные мероприятия, оперативное родоразрешение) в следующих случаях: |
|
В нашей стране первые шкалы перинатального риска были разработаны Л. С. Персианиновым и О. Г. Фроловой (табл. 7). На основании изучения данных литературы, собственного клинического опыта и многоплановой проработки историй родов при изучении причин перинатальной смертности О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой были определены отдельные факторы риска. К ним были отнесены только факторы, приводящие к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю, имеющемуся во всей группе обследованных беременных. Для количественной оценки значимости факторов была применена балльная система. Принцип оценки степени риска в баллах заключался в следующем: каждый фактор перинатального риска оценивали ретроспективно на основании показателей оценки новорожденного по шкале Апгар и уровня перинатальной смертности. Степень риска перинатальной патологии считали высокой для детей, получивших при рождении оценку 0–4 балла по шкале Апгар, средней – 5–7 баллов и низкой – 8-10 баллов. Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода было рекомендовано производить суммарный подсчет в баллах всех имеющихся антенатальных и интранатальных факторов риска.
В принципе шкалы О. Г. Фроловой и Л. С. Персианинова, за исключением единичных отличий, идентичны: каждая содержит по 72 фактора перинатального риска, подразделяющихся на 2 большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы для удобства работы со шкалой объединены в 5 подгрупп: 1) социально-биологические; 2) акушерско-гинекологический анамнез; 3) экстрагенитальная патология; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка состояния плода. Общее число пренатальных факторов составило 52. Интранатальные факторы тоже были разделены на 3 подгруппы. Факторы со стороны: 1) матери; 2) плаценты и пуповины; 3) плода. Эта подгруппа содержит 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.
Таблица 7
Шкала перинатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой
Вероятность риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного на основании созданной шкалы была разделена на 3 степени – высокую, среднюю и низкую. К группе беременных высокого риска следовало относить всех беременных с суммарной оценкой пренатальных факторов 10 баллов и более, к группе среднего риска – 5–9 баллов, низкого – до 4 баллов. Кроме того, наличие одного фактора, оцененного в 4 балла, трактовалось как высокая степень перинатального риска.
Динамические изменения с течением времени
Наряду с изменением частоты встречаемости фактора может измениться степень влияния неблагоприятного фактора на перинатальный исход. Этот непрерывный процесс обусловлен развитием диагностики, совершенствованием лечебных и профилактических мероприятий, направленных на улучшение здоровья популяции.
Z. Tosovska и L. Hemalova при анализе перинатальной смертности за 20 лет в пражской клинике нашли, что значение таких факторов риска, как возраст старше 30 лет и рост матери менее 155 см уменьшается на протяжении последних 10 лет в структуре перинатальной смертности, и с течением времени на первый план выступили новые факторы, такие, как кровотечение во время беременности, искусственные аборты и тазовые предлежания, изменилась общая картина соматической заболеваемости беременных.
За прошедшие 20 лет в Российской Федерации произошло существенное увеличение роста экстрагенитальной патологии у беременных (рис. 4).
Границы высокого перинатального риска, определенные с помощью балльной системы оценки факторов риска, с течением времени подвержены еще более сильным изменениям. Значение фактора, выраженное в количестве баллов, может уменьшиться вследствие развития лечебных технологий или усилиться вследствие ухудшения здоровья популяции. За счет развития диагностики будут появляться новые факторы, и соответственно потребуется их балльная оценка. Вследствие этого невозможно создать единую шкалу перинатального риска «на века», система постоянно должна дополняться и переоцениваться, при современном информационном потоке это должно происходить раз в 15–20 лет. Однако это обстоятельство нисколько не умаляет достоинства балльной шкалы риска, а напротив, ее способность к модернизации – одно из главных ее преимуществ.
Современное состояние проблемы в РФ
Практическое использование системы прогнозирования перинатального риска в Российской Федерации началось с 80-х гг. прошлого века, когда в 1981 г. был издан приказ МЗ СССР № 430 «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации», содержащий следующие указания: «…после клинического и лабораторного обследования (до 12 недель беременности) определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска. В „Индивидуальной карте беременной и родильницы“ составляется индивидуальный план наблюдения беременной с использованием современных методов обследования состояния матери и плода. Беременных группы высокого риска необходимо направлять на роды в специализированный родильный дом.
Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться балльной системой. К группе беременных высокого риска относятся женщины с суммарной оценкой вредных пренатальных факторов в 10 баллов и выше. К группе среднего риска – 5–9 баллов. К группе низкого риска – до 4 баллов. В зависимости от степени риска обеспечивается маркировка индивидуальных карт беременных.
При наличии у беременной 10 баллов и выше решается вопрос о целесообразности сохранения беременности…». Приложение к приказу содержало шкалу пренатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой.
Выделение групп риска позволило дифференцированно организовать систему медицинского наблюдения за беременными и выделить группу детей под наблюдение педиатра. Уже при первом посещении беременной стало проводиться комплексное обследование и обязательное определение степени пренатального риска. После амбулаторного обследования беременных, отнесенных к группе высокого риска, составляли индивидуальный план наблюдения за женщиной с указанием сроков профилактической госпитализации. По показаниям проводили амбулаторное расширенное обследование и лечение. Разделение беременных на группы риска, дифференцированное их ведение во время беременности и родов позволило снизить уровень перинатальной смертности на 30 % по сравнению с этим показателем в аналогичной группе беременных, находившихся под обычным наблюдением. С течением времени данная шкала пренатального риска не утратила актуальности. В последующие годы на основании определения степени перинатального риска были предложены критерии комплексной оценки здоровья беременных, включающие помимо принадлежности их к группам риска перинатальной патологии оценку физического развития и функционального состояния основных систем матери и плода. В соответствии с предложенными критериями целесообразно различать в популяции беременных три диспансерные группы: здоровых, практически здоровых, больных с факторами риска. Единственным упущением этой системы была плохая преемственность амбулаторного и стационарного звена: подсчет риска производили в амбулаторной карте, в обменной карте, выдаваемой на руки беременной, графа с количеством баллов риска вообще отсутствовала. Это не позволило получить максимальный эффект от проводимых мероприятий по выявлению контингента высокого риска и организации соответствующих, необходимых для этого контингента беременных, последующих лечебных и диагностических мероприятий на уровне стационара. Однако для своего времени эта система была поистине прорывом в перинатальной охране плода, что позволило существенно снизить перинатальную смертность на территории бывшего СССР.
В последующие годы продолжились поиски наиболее оптимального способа определения высокого перинатального риска.
В. Н. Серов предлагал различать три степени риска предстоящих родов.
I степень риска – роды у повторнородящих женщин, имеющих в анамнезе до трех родов включительно с неосложненным течением предыдущих беременностей. К этой группе относятся и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний с нормальными данными акушерской антропометрии и первородящие, имеющие не более одного аборта в анамнезе, не сопровождавшегося осложнениями.
II степень риска – роды у беременных с экстрагенитальными заболеваниями (болезни сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации, нетяжелая форма сахарного диабета, заболевания почек, гепатит, заболевания крови, анемия и др.), с анатомически узким тазом I степени, крупным плодом, неправильным положением плода, предлежанием плаценты и беременные старше 30 лет. К этой же группе относятся женщины с гестозом, признаками инфекции, мертвым плодом, неразвивающейся беременностью, повторными абортами и беременные, у которых были операции на матке, роды, осложнившиеся кровотечением. Ко II степени риска относятся беременные с повышенной опасностью перинатального травматизма и смертности. В первую очередь это относится к беременным с бывшей ранее перинатальной смертностью или травматизмом; к этой же группе следует отнести женщин с привычным и угрожающим невынашиванием беременности.
III степень риска – роды у беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями (сердечная недостаточность, ревматический и септический эндокардит, легочная гипертензия, гипертоническая болезнь II–III стадии, обострение системных заболеваний соединительной ткани, крови, тяжелое течение гестоза, отслойка плаценты, шок или коллапс во время родов, осложнения при наркозе, эмболия околоплодными водами, бактериальный и болевой шок).
Однако представленные не формализированные в балльной системе варианты распределения беременных по степеням риска предстоящих родов являются условными, поскольку в процессе беременности и родов могут происходить непредсказуемые изменения. По данным Е. А. Чернухи, полученным при ретроспективной оценке, в госпитализации в стационары для беременных с I степенью риска нуждаются примерно 30 %, со II степенью – 55–60 %, с III степенью – 10–15 % беременных.
В родах происходит перераспределение групп риска. Тщательное обследование беременных, своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий, мониторный контроль в родах и др. позволяет снизить степень риска в родах у рожениц с высокими факторами риска во время беременности. Исследования показывают, что факторы риска в родах оказывают более сильное влияние на уровень перинатальной смертности по сравнению с таковыми во время беременности. Сочетание факторов высокого риска во время беременности с факторами высокого перинатального риска в родах сопровождается высокими показателями перинатальной смертности.
В настоящее время для определения степени перинатального риска руководствуются приказом МЗ РФ № 50 от 2003 г. Согласно этому документу диспансерное наблюдение за беременными, и формирование групп «высокого акушерского и перинатального риска» осуществляется врачом акушером-гинекологом женской консультации.
На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются следующие факторы риска неблагоприятного исхода беременности.
I. Социально-биологические:
возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);
возраст отца старше 40 лет;
профессиональные вредности у родителей;
табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25 % выше или ниже нормы).
II. Акушерско-гинекологический анамнез:
число родов 4 и более;
неоднократные или осложненные аборты;
оперативные вмешательства на матке и придатках;
пороки развития матки;
бесплодие;
невынашивание беременности;
неразвивающаяся беременность;
преждевременные роды;
мертворождение;
смерть в неонатальном периоде;
рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;
рождение детей с низкой или крупной массой тела;
осложненное течение предыдущей беременности;
бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).
III. Экстрагенитальные заболевания:
сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипер– и гипотензивные расстройства;
заболевания мочевыделительных путей;
эндокринопатия;
болезни крови;
болезни печени;
болезни легких;
заболевания соединительной ткани;
острые и хронические инфекции;
нарушение гемостаза;
алкоголизм, наркомания.
IV. Осложнения беременности:
рвота беременных;
угроза прерывания беременности;
кровотечение в I и II половине беременности;
гестоз;
многоводие;
маловодие;
плацентарная недостаточность;
многоплодие;
анемия;
Rh– и АВ0-изосенсибилизация;
обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.);
анатомически узкий таз;
неправильное положение плода;
переношенная беременность;
индуцированная беременность.
Всех беременных группы риска осматривает главный врач (заведующий) женской консультацией и по показаниям направляет на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. В случаях когда необходимо проведение обследования в условиях стационара, беременную направляют в профильное лечебное учреждение. При наличии таких факторов риска, как рубец на матке, предлежание плаценты, многоплодная беременность, рекомендуется госпитализация в 36–37 недель для вопроса о сроке и методе родоразрешения. Дородовая госпитализация в 37–38 недель рекомендована при узком тазе, артериальной гипертензии, инфекции мочевыводящих путей, варикозном расширении вен нижних конечностей, если беременная старше 35 лет, при массе плода более 4000 грамм.
У беременных, относящихся к группе высокого перинатального риска, при выборе метода родоразрешения целесообразно расширение показаний к операции кесарева сечения.
У беременных, не имеющих перечисленных факторов риска, дородовое наблюдение должно осуществляться по протоколу приказа МЗ РФ № 50 «Физиологическая беременность».
Подобная система определения высокого перинатального риска, на первый взгляд, имеет ряд преимуществ по сравнению с прежней шкалой О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой. В ней учтены новые факторы риска: индуцированная беременность, нарушения гемостаза и т. д., но фактически отказ от балльной системы – это «шаг назад», определить суммированное влияние факторов не представляется возможным, да и некоторые факторы, такие как многоводие, возраст матери в своем изолированном состоянии, не представляют риска для матери и плода. Наиболее оптимальный способ определения риска – дополнение балльной шкалы риска новыми факторами.
Спорные вопросы использования систем перинатального прогноза
Основные критические моменты системы перинатального прогноза
С момента появления шкал перинатального риска ведутся дискуссии о пользе и вреде систем перинатального прогноза. Возможная польза учета риска широко обсуждается в литературе, но возможный отрицательный эффект этих методик редко упоминается на страницах печати. Такой вред может проистекать от недопустимых вторжений в личную жизнь женщины, чрезмерных врачебных вмешательств и терапевтических воздействий, создания излишнего стресса и тревоги и растраты ресурсов там, где это совсем не нужно.Теоретически процесс рационально обоснованного учета риска должен отличаться большей точностью по сравнению с расплывчатым процессом клинического впечатления на основании повседневной врачебной практики. Как и в других тестах, значение и практическая ценность системы учета степени риска нуждаются в определении границ и возможностей. При использовании системы учета степени риска возникает много практических трудностей. Например, необходимость дальнейшего разделения и уточнения вариантов, которые отличаются друг от друга, как, например, варианты артериального давления (насколько повышено?) или курения (как много сигарет?), связана со значительными препятствиями, часто резко искажающими смысл показателя, вплоть до противоположного. Формализованный учет риска позволяет отнести женщину к группе высокого риска на основании формально фиксированных и подсчитанных признаков, в то время как талантливый клиницист может оценить ситуацию более тонко.
Наиболее убедительный способ определения эффективности формализованной системы прогноза – проведение рандомизированных контролируемых исследований, в которых формализованный прогноз базируется на антенатальном скрининге и факторах, возникающих в процессе родовспоможения, в то время как в контрольной группе при прочих равных условиях определение факторов риска не проводится.
В большом количестве исследований, основанных на принципе простого наблюдения, делаются выводы об уменьшении числа неблагоприятных перинатальных исходов благодаря системе учета риска. Улучшение связывают с тем, что создается возможность более рационального отбора женщин, действительно нуждающихся в терапии, и «систематизации необходимых вмешательств». При этом во многих учреждениях наблюдается увеличение частоты медицинских вмешательств, ценность которых, однако, вызывает сомнения.
Для клинициста, возможно, полезно знать, которой из наблюдаемых им беременных женщин с большей вероятностью грозит опасность неблагоприятного исхода. Для конкретной женщины введение ее в группу риска оказывается полезным только в том случае, если для снижения риска или уменьшения его последствий будут предприняты определенные мероприятия.
Часто многие элементы, называемые факторами риска и вводимые при расчете в формулу прогноза, являются лишь маркерами риска. Указывая на статистически достоверную связь с прогнозом, они определяют число набранных баллов для определения прогноза и не влияют на исход беременности. Наиболее важные – число родов, масса тела до наступления беременности, рост и состояние репродуктивного здоровья в прошлом, уже не могут быть изменены.
Производительность системы подсчета риска тоже имеет слабые места. За исключением небольшого числа антенатальных клиник, где все данные о каждой беременности внесены в компьютер, обычно расчеты производят вручную и без того очень занятые врачи. Поэтому для повышения производительности формального учета степени риска не следует вводить в систему слишком много вопросов – значения показателей должны выражаться целыми числами, а сложение в процессе расчетов должно быть предпочтительнее умножения.
В некоторых системах учета степени риска предполагается, что состояние женщины должно подвергаться оценке только один раз. В противоположность этому в некоторых системах переоценка осуществляется при каждом посещении врача в период беременности. Это позволяет включать осложнения, возникающие в период беременности, и пересматривать степень риска в сторону повышения или снижения в зависимости от течения беременности.
Учет риска более надежен при второй или последующих беременностях по сравнению с первородящими. Меньшее прогностическое значение формализованных систем учета степени риска при первой беременности отчасти объясняется тем, что многие из показателей, используемых в системе, связаны с характеристикой событий предыдущих беременностей.
Идеальная система определения степени риска должна выявлять группу риска в то время, когда еще могут быть осуществлены необходимые мероприятия по предупреждению опасности, грозящей матери или ребенку. Система, естественно, будет надежнее работать, если она используется в более поздние сроки или есть возможность ее переоценки в процессе беременности. Это приводит к парадоксальной ситуации, когда наиболее точные прогнозы делаются в то время, когда они уже практически не нужны, в то время как потенциально более полезные ранние определения степени риска являются относительно неточными.
Надо признать, что как положительная, так и отрицательная оценка прогностической системы до сих пор остается спорной. В зависимости от точки отсчета и используемых показателей, только у 10–30 % женщин, отнесенных в группы риска, на самом деле наблюдаются те неблагополучные исходы беременности, которые прогнозировались на основании использования формальной системы учета риска.
Акушерская агрессия
Чаще всего системы прогнозирования перинатального риска упрекают в провоцировании излишней акушерской агрессии. Особенно это касается универсальных шкал перинатального риска. O. J. Knox, создав в 1993 г. собственную шкалу перинатального риска, пришел к выводу, что универсальные системы подсчета потенциально вредны, поскольку могут создавать необоснованное беспокойство для пациентки и ведут к акушерской активности. В «Руководстве по эффективной помощи при беременности и родах», изданном под редакцией E. Enkin в 1995 г., системы перинатального прогноза отнесены к «способам помощи, которые имеют как благоприятное, так и отрицательное воздействие». По мнению авторов, система определения перинатального риска имеет сомнительную пользу для конкретной женщины и новорожденного. Она обеспечивает минимальный уровень ухода, помощи и внимания в учреждениях, где такая помощь была недостаточна, и приводит к потенциальному риску неблагополучного исхода от сомнительного лечения и необоснованных вмешательств при мощной диагностической и лечебной базе.Авторы не учли два фактора: во-первых, главная цель определения степени перинатального риска – как можно более раннее выявление женщин группы высокого риска для обеспечения их соответствующим наблюдением, а во-вторых, акушерская агрессия – следствие совокупности ряда причин, ни одна из которых никак не связана с определением риска у беременной.
Акушерская агрессия – ятрогенные, ничем не обоснованные действия, направленные якобы на пользу, а в результате приносящие только вред. По данным ВОЗ, 50 тыс. случаев материнской смертности (каждая десятая смерть) явились следствием врачебных ошибок. Можно смело предположить, что половина из них – результат акушерской агрессии.
Однако эта «излишняя акушерская активность» в последнее время наблюдается вне зависимости от того, к какой группе риска относится данная беременная женщина. В условиях информационного бума, когда возникает большое количество разноречивых теорий, представлений и предложений по тактике ведения беременности и родов, практическим врачам трудно, а порой и невозможно разобраться в целесообразности и пользе, или, напротив, вредности тех или других положений для матери и плода.
Ненавязчивая «агрессия» нередко начинается с первой же явки беременной в женскую консультацию. Назначают лишние, порой дорогостоящие исследования и анализы, лечение. Стандартный комплекс препаратов (витаминные и минеральные комплексы, БАДы и т. п.) зачастую заменяет патогенетически обоснованную терапию. Так, например, при угрожающем прерывании беременности ранних сроков во всех случаях без соответствующего обследования назначают препараты прогестерона, гинипрал и другие, что не только обходится дорого, но и необоснованно.
Качественная ПЦР дает немало неправильной информации, заставляющей врача принимать те или иные «агрессивные» решения. Поэтому в США это исследование проводят в 6 раз реже, чем в РФ, по той причине, что оно «слишком дорого и сверхинформативно». С целью избавиться от стремления «лечить анализы» с 2007 г. в США было запрещено даже проведение бактериоскопического исследования влагалищных выделений беременных без жалоб.
Изучение эволюции состава биотопа половых путей за последние десятилетия показало, что у каждой второй здоровой женщины репродуктивного возраста в содержимом влагалища можно выделить гарднереллы и кандиды, у каждой четвертой – кишечную палочку, у каждой пятой – микоплазмы. Если КОЕ этих возбудителей не превышает 10 5 , а КОЕ лактобактерий составляет более 10 7 и при этом нет клинических проявлений воспаления, то женщину считают здоровой. Этой важной информации качественная ПЦР не дает. Она информативна только при обнаружении микроорганизмов, которые практически должны отсутствовать во влагалище (бледная трепонема, гонококки, хламидии, трихомонады и др.).