توصيات منظمة الصحة العالمية لإدارة الحمل. خوارزمية لتشخيص الحمل في العيادات الخارجية. تحديد مجموعة الخطر. فوائد الاتصال بـ EMC

تم تشكيل نظام مراقبة ما قبل الولادة في أوروبا في بداية القرن العشرين. وكان هدفها الرئيسي هو خفض المستوى المرتفع لوفيات الأمهات. وكان هذا منطقيًا للغاية ، لأن المرأة الحامل تخضع لإشراف أخصائي لفترة أطول بكثير مما كانت عليه أثناء الولادة ، مما يعني أن هناك المزيد من الفرص للوقاية من مضاعفات الحمل المختلفة. لكن هذه التوقعات لم تكن مبررة بشكل كامل. تؤثر رعاية ما قبل الولادة على وفيات الأمهات لسبب واحد فقط - تسمم الحمل. غير فعال تبين أنه: توزيع النساء حسب الفئات المعرضة للخطر (بناءً على التقييم الرسمي لكل ثلاثة أشهر) ، ومراقبة صارمة لوزن المرأة الحامل (قياس الوزن في كل موعد) ، وقياس الحوض الروتيني ، وما إلى ذلك. تبين أن بعض الأنشطة باهظة الثمن ولم تحقق النتائج المتوقعة ، على سبيل المثال ، الوصفات الطبية الروتينية مستحضرات الحديد لتقليل كمية الأنيميا أثناء الحمل وبعد الولادة + الفحص الروتيني للأمراض المنقولة جنسياً. فعال تبين أنه: تطوير البروتوكولات السريرية لإدارة المضاعفات التوليدية ، وتقديم المشورة للنساء الحوامل وأسرهن حول الحالات العاجلة ، وتوزيع التدفقات لتقديم المساعدة للموظفين الأكثر تدريباً في أكثر الظروف قبولاً (الإقليمية للرعاية).

على الرغم من ذلك ، في بلدنا ، في كثير من الأحيان ، تتحول عملية الحمل إلى سلسلة لا نهاية لها من الزيارات إلى عيادات ما قبل الولادة ، وزيارات متكررة للأخصائيين الضيقين أثناء الحمل ، والاختبارات المتعددة والمرور المتكرر لأنواع معينة من البحث. في الوقت نفسه ، حتى مثل هذه النسخة المحسّنة من الرعاية السابقة للولادة ليس لها أي تأثير على النتيجة ، أي الحفاظ على صحة الأم والطفل ، أو لديها درجة صغيرة جدًا. أثبتت الدراسات التي بدأتها منظمة الصحة العالمية في 4 دول ذات أنظمة مختلفة لرعاية النساء الحوامل (بما في ذلك كوبا ، التي يشبه دوائها إلى حد كبير اللغة الروسية) وشارك فيها أكثر من 50 ألف مشارك ، أنه من أجل تقليل عدد المضاعفات من الأم و 4 زيارات ما قبل الولادة كافية للجنين. بالإضافة إلى ذلك ، فإن استصواب مراقبة النساء المصابات بحمل غير معقد مع طبيب التوليد وأمراض النساء موضع تساؤل أيضًا بعد نتائج العديد من التجارب المعشاة ذات الشواهد. مع ضيق الوقت بشكل دائم يواجه الأخصائي خيارًا صعبًا: تكريس وقت أقل للمرضى ذوي الحمل الطبيعي من أجل التركيز على مساعدة النساء اللواتي يعانين من مضاعفات ، أو قضاء معظم وقته في مراقبة العملية الفسيولوجية ، لكنه يفقد مؤهلاته بسرعة في الوقت نفسه ، تركز القابلات والممارسون العامون في البداية على توفير الرعاية لحالات الحمل العادية ، والتي من المرجح أن تلبي احتياجات النساء وأسرهن بشكل أفضل. في معظم البلدان المتقدمة ، حيث توفر القابلات معظم رعاية الولادة ، تكون معدلات الاعتلال والوفيات النفاسية والفترة المحيطة بالولادة والأطفال المبكرة هي الأدنى.

بالطبع ، 4 زيارات أثناء الحمل من غير المرجح أن تناسب معظم النساء. أربع زيارات هي الحد الأدنى الذي يضمن الجودة ، أي نتائج جيدة بأقل تكلفة. لكن يجب أن تتغير 7-10 زيارات لعيادات ما قبل الولادة من الناحية النوعية أولاً وقبل كل شيء. يجب أن تكون المهام الرئيسية للموظفين الذين يقدمون المساعدة خلال فترة ما قبل الولادة هي تقديم أقصى دعم نفسي ممكن للأسرة وتقديم المشورة عالية الجودة في جميع القضايا التي تهم المرأة نفسها قبل كل شيء. بالإضافة إلى ذلك ، يعد التحضير للولادة والتغذية ورعاية الأطفال أمرًا مهمًا. هذا البروتوكول هو منظور حديث للرعاية السابقة للولادة ، وهو محاولة لإعادة تعريف موقف المهنيين الطبيين تجاه العديد من الإجراءات الروتينية التي ليس لها دليل على فعاليتها ، وتخطيط المراقبة والتعليم ، مع مراعاة مصالح المستهلك ، أي المرأة الحامل وأسرتها.

تم تطويره في إطار مشروع "الأم والطفل". هنا يمكنك الحصول على معلومات محدثة عن إدارة الحمل (تبين في الواقع أن العديد من الإجراءات المعيارية غير فعالة) ، بالإضافة إلى نظرة جديدة لعلم الطب عن أسلوب حياة "الحمل".

الحمل عالي الخطورة هو حمل من المحتمل أن يتطلب أو يتطلب تدخلًا متخصصًا في المستقبل. وبالتالي ، يُقترح تصنيف جميع حالات الحمل الأخرى على أنها حالات حمل منخفضة الخطورة ، وحالات حمل عادية أو غير معقدة.

يجب أن تحصل جميع النساء الحوامل على رعاية ما قبل الولادة والحق في اختيار مؤسسة وأخصائي رعاية صحية يقدم الرعاية.

يجب أن تتلقى جميع النساء الحوامل معلومات كاملة بلغة يمكنهن الوصول إليها حول الأهداف والنتائج المحتملة لأي اختبارات فحص ، وأي أنواع من العلاج والأدوية الموصوفة أثناء الحمل ، بما في ذلك الأغراض الوقائية.

يحق لجميع الحوامل رفض أي بحث على الإطلاق أو تأجيله لفترة. يجب أن تكون مؤشرات تعيينهم واضحة تمامًا للمرضى.

يمكن إدارة الحمل من قبل طبيب التوليد وأمراض النساء أو القابلة المدربة(1 ب)في عيادة نسائية بلدية أو مؤسسة طبية بأي شكل آخر من أشكال الملكية ، والتي لديها ترخيص مناسب لذلك.

يتم تحديد عدد الزيارات وتواترها بناءً على احتياجات المرأة نفسها أو مسار الحمل الحقيقي(2 أ)، ولكن ليس أقل من 4 (1 ب)... يتم تحديد طول كل زيارة أيضًا وفقًا لرغبات المريض ؛ في نفس الوقت ، يجب أن تكون مدة الزيارة الأولى ، وكذلك الحضور المخصص لمناقشة نتائج الاستطلاع ، أطول من المعتاد المعتاد.

تقييم المخاطر

يعد توزيع النساء الحوامل في مجموعات منخفضة وعالية الخطورة أمرًا ضروريًا لتوفير الرعاية المناسبة في الوقت المناسب ، ولا سيما النساء اللائي يتم تضمينهن في مجموعة المخاطر العالية. لا يمكن القول عن أي حمل أنه لا يوجد احتمال لحدوث مضاعفات معينة. هناك دائمًا احتمال أن تتغير العملية نحو الأسوأ. ومع ذلك ، لا ينبغي النظر إلى الحمل بتشاؤم. يجب دائمًا التعامل مع الحمل على أنه طبيعي (فسيولوجي) منذ البداية ، ولكن يجب على مقدمي الرعاية الصحية توخي الحذر من علامات الخطر الحالي أو الوشيك. وبالتالي ، في الوقت الحاضر ، يجب أن تكون المبادئ الرئيسية لرعاية ما حول الولادة هي:

موقف منتبهة لجميع النساء ؛

بروتوكولات الرعاية الفردية ؛

إعادة تقييم حالة الأم والجنين في كل زيارة.

لا ينبغي استخدام تقييم رسمي لدرجة مخاطر الفترة المحيطة بالولادة استنادًا إلى حساب النقاط (خاصة تجميع هذه النقاط حسب الفصل الثالث) لبعض عوامل الخطر ، لأنه غالبًا ما يؤدي إلى تدخلات غير ضرورية دون تغيير نتائج الفترة المحيطة بالولادة.

بدلا من ذلك ، يقترح أن تذهبمن المساعدة الموجهة نحو المخاطر إلى المساعدة الموجهة لحل المشاكل.

أسلوب الحياة

العمل أثناء الحمل

لا يوجد سبب للتوصية بالتوقف عن العمل في حالة الحمل غير المعقد(3 ب)، ولكن من الضروري استبعاد النشاط البدني الثقيل ، على سبيل المثال ، حمل الأحمال الثقيلة ، والاتصال بالسوائل والغازات العدوانية ؛

في الزيارة الأولى ، من الضروري توفير جميع المعلومات القانونية المتاحة حول المزايا والحقوق والمزايا لجميع النساء الحوامل ، سواء في وظيفة دائمة أو ربات البيوت ، وعائلاتهن(4) ;

من الضروري شرح معنى ومكونات الشهادة العامة ، وتوقيت إصدارها ؛

عند تأكيد الحمل ، إصدار شهادة يتم تقديمها في مكان العمل أو الدراسة لتغيير جدول العمل أو طبيعته - باستثناء الفترات الليلية أو الطويلة ، والتحويل إلى العمل الخفيف ؛

خلال الملاحظة ، ناقش مقدمًا مسائل إصدار الإجازة المرضية والشروط والأحكام.

التربية البدنية والرياضة

لا يوجد سبب لتقييد التربية البدنية والرياضة أثناء الحمل غير المعقد(1 ب);

من الضروري تحذير المرأة الحامل من المخاطر المحتملة لبعض الرياضات ، على سبيل المثال جميع أنواع فنون الدفاع عن النفس ، والتزلج ، والقفز بالمظلات ، والرياضات الآلية ، والغوص ، وما إلى ذلك ، لأنها تشكل خطرًا كبيرًا للإصابة في البطن ويمكن أن تسبب

ضرر على الجنين.

الحياة الجنسية

لا يوجد سبب لتقييد الحياة الجنسية في المسار الفسيولوجي للحمل(3 أ).

التدخين

يجب تقديم معلومات عن العلاقة بين التدخين أثناء الحمل وخطر إنجاب طفل صغير والولادة المبكرة(1 أ);

تنظيم العمل لإيقاف ، أو على الأقل تقليل كمية السجائر المستهلكة ، والتي قد تشمل الاستشارات الفردية أو الجلسات الجماعية ، وتوزيع المؤلفات أو الأفلام الخاصة.

هناك حاجة إلى سياسة حكومية للترويج لأضرار التدخين. تحقق البرامج الخاصة للحد من انتشار التدخين أكبر قدر من النجاح. يجب أن يكون الأطباء والقابلات الحوامل أكثر المشاركين نشاطا في هذه السياسة.

كحول

تم إثبات التأثير السلبي للكحول على الجنين بكمية تزيد عن جرعة قياسية واحدة (15 مل من الكحول النقي يوميًا ، أو ما يصل إلى 30 مل من المشروبات الكحولية القوية ، أو كوب صغير من النبيذ غير المدعم ، أو حوالي 300 مل من البيرة الخفيفة) ؛

يجب إقناع المريض بالتوقف عن شرب الكحول تمامًا أثناء الحمل أو عدم تناول أكثر من جرعة قياسية واحدة من الكحول مرة أو مرتين في الأسبوع.

المخدرات

تم إثبات التأثير السلبي لأي دواء على الجنين ؛

من الضروري إقناع المريض بالتوقف عن تناول الأدوية تمامًا ؛

تقديم رعاية طبية متخصصة.

يجب أن تكون النساء الحوامل اللواتي يدخن أو يتعاطون المخدرات أو الكحول الأكثر مراقبة من قبل متخصصي الرعاية السابقة للولادة. من الضروري استخدام جميع الموارد المتاحة لمساعدة هذه الفئة من المرضى.

هواءيسافر

من الضروري الإبلاغ عن خطورة الرحلات الجوية الطويلة بسبب الإصابة بتجلط الدم الوريدي ، حيث يوصى باستخدام جوارب ضاغطة أو ضمادات للوقاية منها أثناء الرحلة(3 أ);

لم يلاحظ أي آثار أخرى على الحمل ؛

معظم شركات الطيران لديها قيود اعتمادًا على عمر الحمل (غالبًا لا يُسمح لها بالسفر بعد 34-36 أسبوعًا).

السفر بواسطة السيارة

من الضروري التذكير بالاستخدام الإلزامي لأحزمة الأمان ، ويجب وضع الحزام نفسه أسفل البطن أو فوقه (من الناحية المثالية ، يجب استخدام أجهزة خاصة بحزامين)(3 أ).

السفر السياحي

من الضروري تذكير النساء الحوامل بأهمية شراء تأمين مناسب عند السفر إلى الخارج والحصول على بوليصة تأمين طبي إلزامي لجميع الرحلات في روسيا ؛

تقديم المشورة قبل التخطيط لرحلتك مع الأخصائي أو القابلة أو مقدم رعاية الحمل.

تغذية الحامل

لا يتطلب الحمل تغييرات في النظام الغذائي

مبادئ الأكل الصحي

من الضروري استهلاك مجموعة متنوعة من المنتجات الغذائية ، يجب أن يكون معظمها من أصل نباتي وليس حيواني ؛

يجب تناول الخبز ومنتجات الدقيق والحبوب والبطاطس عدة مرات في اليوم ؛

تناول الخضار والفواكه عدة مرات في اليوم ، ويفضل أن تكون طازجة ومزروعة في منطقة الإقامة ؛

التحكم في تناول الدهون مع الطعام (لا يزيد عن 30٪ من محتوى السعرات الحرارية اليومية) ؛

استبدال الدهون الحيوانية بالخضروات ؛

استبدال اللحوم الدهنية ومنتجاتها بالبقوليات والحبوب والأسماك والدواجن واللحوم الخالية من الدهون ؛

تستهلك الحليب ومنتجات الألبان (الكفير واللبن واللبن والجبن) ذات المحتوى المنخفض من الدهون ؛

اختر الأطعمة التي تحتوي على نسبة منخفضة من السكر وتستهلك السكر باعتدال ، مما يحد من كمية السكر والمشروبات السكرية ؛

تجنب الإفراط في تناول الملح ، لكن لا داعي لتقليل كمية الملح. من ناحية ، يجب ألا يتجاوز إجمالي كمية الملح في الطعام ملعقة صغيرة ( 6 جم يوميًا) ، من ناحية أخرى ، يجب اعتبار مستوى تناول الملح على أنه تفضيل فردي. من المستحسن ، خاصة في المناطق التي تعاني من نقص اليود ، استخدام الملح المعالج باليود ؛

يجب أن يكون تحضير الطعام آمنًا. سيساعد التبخير أو الميكروويف أو الخبز أو الغليان على تقليل كمية الدهون والزيت والملح والسكر المستخدمة في عملية الطهي.

الفيتامينات و المعادن

تعد إضافة الفيتامينات الصناعية إلى النظام الغذائي أثناء الحمل أمرًا نادرًا للغاية. فقط مع التغذية غير الملائمة للغاية ، وكذلك في المناطق التي يتضور فيها السكان جوعًا ، كان استخدام الفيتامينات فعالاً.

الاستخدام الروتيني لحمض الفوليك بجرعة 400 ميكروغرام يوميًا قبل الحمل وفي الأسابيع الـ 12 الأولى من الحمل يقلل بشكل كبير من خطر الإصابة بعيوب الأنبوب العصبي في الجنين (انعدام الدماغ ، السنسنة المشقوقة) ؛ يجب أن يوصى بتناول حمض الفوليك لجميع النساء(1 أ);

لا يوجد سبب لاستخدام الفولات بشكل روتيني للوقاية من فقر الدم ؛

لا يُشار إلى مكملات الحديد بشكل روتيني بسبب نقص التأثير على نتائج الفترة المحيطة بالولادة. تقلل مكملات الحديد من حدوث فقر الدم مع مستويات الهيموغلوبين< 100 г/л к моменту родов, но часто вызывают побочные эффекты: раздражение желудка, запор или диарею (1 أ);

قد يكون لجرعة يومية تزيد عن 700 ميكروغرام من فيتامين أ تأثيرات ماسخة ، لذلك يجب تجنب مكملات فيتامين أ الروتينية(4) ... بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يكون لدى المرأة الحامل معلومات عن المنتجات التي تحتوي على تركيز متزايد لفيتامين أ ، على سبيل المثال ، الكبد أو منتجات منه ؛

يشار إلى إعطاء المزيد من اليود في المناطق التي ترتفع فيها نسبة الإصابة بالفساد المستوطن.

الأعشاب والصبغات العشبية والحقن هي أيضًا أدوية ويجب عدم تناولها بدون وصفة طبية. إن سلامة هذه الأدوية لكل من الجنين وصحة المرأة الحامل غير معروفة.

الأدوية

يُنصح باستبعاد استخدام أي عقاقير أثناء الحمل ، إلا في الحالات التي تشكل خطورة على حياة وصحة المريضة.

يجب على أي طبيب ، يصف العلاج لامرأة في سن الإنجاب ، التفكير في احتمال الحمل ؛

عمليا لا يمكن تصنيف أي من الأدوية على أنها ماسخة أو غير مسخية دون تحليل الجرعة ومدة الاستخدام وعمر الحمل ؛

تم اختبار عدد قليل جدًا من الأدوية للتأكد من سلامة استخدامها أثناء الحمل ، أي أنه يمكن التعرف عليها على أنها آمنة تمامًا ؛

أخطر الفترات لتأثير الأدوية على الجنين هي 15-56 يومًا بعد الحمل ، باستثناء الأدوية الخافضة للضغط من مجموعة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (على سبيل المثال ، كابوتين ، هوبتين ، رينيتك) ومضادات مستقبلات AT II

(على سبيل المثال ، losartan ، eprosartan) ، والتي يمكن أن يؤدي استخدامها في الثلث الثاني والثالث من الحمل إلى قلة السائل السلوي بسبب ضعف نمو وعمل الكلى الجنينية ؛

يُنصح بوصف أدوية مثبتة بالفعل أثناء الحمل ، حاول استبعاد استخدام الأدوية الجديدة التي ظهرت للتو في سوق الأدوية ؛

من المستحسن استخدام الحد الأدنى من الجرعات الفعالة في أقصر وقت ممكن ؛

في حالة وجود أمراض مزمنة خارج تناسلية لدى المرأة الحامل ، يجب وصف العلاج (اختيار الدواء ، والجرعة ، وتكرار الإعطاء ، ومدة الدورة) بالاشتراك مع أخصائي ضيق مناسب.

يجب أن يفهم المهنيون الطبيون بوضوح التغيرات الجسدية والنفسية في جسم الوالدين المستقبليين ومراحل نمو الجنين من أجل تقديم المعلومات والنصائح الصحيحة إذا لزم الأمر (انظر الملاحق).

عدم الراحة أثناء الحمل

الحمل ليس مرضا. بالطبع ، مع الموافقة على هذا البيان ، مع ذلك ، يجب الاعتراف بأن هناك عددًا قليلاً من الأعراض التي يمكن أن يخطئ في حالة أخرى ، في امرأة غير حامل ، على أنها مظهر من مظاهر المرض. هذه الحالات بحد ذاتها لا تشكل خطورة على التطور الطبيعي للجنين ولا تؤدي إلى أي مضاعفات ، لكن الانزعاج الذي تعاني منه المرأة الحامل يؤثر أحيانًا بشكل كبير على أدائها ومزاجها وتصورها العام للحمل. الحد من تأثير هذه الأعراض

جزء مهم من رعاية ما قبل الولادة. لا ينبغي أن يقتصر اختصاصي الرعاية الصحية على عبارات: "هذا هو المعيار ، لا تقلق!" أو "لا يشكل أي خطر على طفلك" ، وما إلى ذلك. فقط الاستشارة التي يتم إجراؤها بشكل جيد ، وربما تتكرر ، يمكن أن تساعد المريض بالفعل.

الغثيان والقيء ، باستثناء حالات القيء المفرط للحوامل (ICD-X-O21)

السبب غير معروف

غالبًا ما تتجلى في حالات الحمل المتعددة ؛

يحدث الغثيان في 80-85 ٪ من جميع حالات الحمل والقيء - حتى 52 ٪ ؛

الحالات الشديدة - القيء المفرط ، الذي يؤدي إلى الجفاف واضطرابات الكهارل - لا تحدث أكثر من 3-4 حالات لكل 1000 حالة حمل وتتطلب العلاج في المستشفى ؛

34٪ من النساء لاحظن ظهور أعراض غير سارة خلال الأسابيع الأربعة الأولى بعد آخر دورة شهرية ، 85٪ - في غضون 8 أسابيع ؛

لاحظ حوالي 90٪ من النساء الحوامل انخفاضًا في الأعراض بحلول الأسبوع 16 إلى 20 من الحمل ؛

الباقي يبلغ عن الغثيان في وقت لاحق من الصباح ؛

ليس له تأثير على نتائج الحمل ، وتطور الجنين(1 ب)، ولكن يمكن أن تؤثر بشكل كبير على نوعية حياة المريض.

نصائح للمرأة:

تناول القليل من البسكويت الجاف أو شريحة من الخبز في الصباح الباكر ؛

تأكل في كثير من الأحيان وفي أجزاء صغيرة.

علاج او معاملة:

غير دوائية:

- الزنجبيل على شكل مساحيق أو شراب ، 250 مجم 4 مرات في اليوم - تقليل شدة الغثيان والقيء بعد 4 أيام من الإعطاء ؛

- الضغط على نقطة نيجوان (حوالي 3 أصابع عرضية فوق الرسغ) ؛

الدوائية:

– مضادات الهيستامين - بروميثازين (ديبرازين ، بيبولفين). من الضروري تحذير المريض من النعاس المحتمل كأثر جانبي ؛

– لا يمكن التوصية بميتوكلوبراميد (سيروكال) ، نظرًا لسلامة غير معروفة ، كدواء من الدرجة الأولى ويمكن وصفه في الحالات الشديدة بشكل خاص ؛

– هناك دليل على فعالية فيتامين ب ، لكن سميته غير واضحة ، لذلك لا يمكن التوصية باستخدامه في الوقت الحالي ؛

– هناك دليل على فعالية فيتامين ب12 ولكن لم يتم إثبات سلامة استخدامه.

حرقة في المعدة

التسبب في المرض غير واضح ، وربما يرتبط بحالة هرمونية تغير نشاط المعدة ، مما يتسبب في ارتداد معدي مريئي ؛

يعتمد التردد على فترة الحمل: في الأثلوث الأول يحدث ما يصل إلى 22 ٪ ، في الثاني - 39 ٪ ، في الثالث - ما يصل إلى 72 ٪ ؛

ليس له أي تأثير على نتائج الحمل وتطور الجنين ، ولكن يمكن أن يؤثر على نوعية حياة المريض.

نصائح للمرأة:

تأكل في كثير من الأحيان وفي أجزاء صغيرة ؛

تجنب الأطعمة الحارة والدهنية.

تجنب شرب القهوة والصودا التي تحتوي على مادة الكافيين.

لا تستلقي أو تنحني بعد الأكل ؛

أثناء النوم ، يجب أن يكون رأسك على وسادة عالية ؛

للحموضة ، اشرب الحليب أو الكفير ، أو تناول الزبادي.

علاج او معاملة:

يمكن استخدام مضادات الحموضة في الحالات التي تستمر فيها حرقة المعدة في إزعاجك على الرغم من تغييرات نمط الحياة والنظام الغذائي(2 أ).

إمساك

قد يترافق مع انخفاض في استهلاك الأطعمة الغنية بالألياف ، وكذلك مع تأثير البروجسترون على نشاط المعدة ، ونتيجة لذلك ، زيادة مدة تفريغ الطعام منها ؛

يتناقص التكرار مع زيادة فترة الحمل: في 14 أسبوعًا - 39 ٪ ، في 28 أسبوعًا - 30 ٪ ، في 36 أسبوعًا - 20 ٪.

نصائح للمرأة:

اشرب ما لا يقل عن 8 أكواب من الماء والسوائل الأخرى يوميًا ؛

تناول الأطعمة الغنية بالألياف الغذائية ، مثل الخضروات الخضراء وحبوب النخالة (يقلل القمح والنخالة الإمساك بمقدار 5 مرات).

علاج او معاملة:

في الحالات التي لا يساعد فيها استخدام الأساليب الفسيولوجية ، يكون تعيين المسهلات مبررًا ، مما يزيد من حجم السائل في الأمعاء (الأعشاب البحرية ، بذور الكتان ، أجار أجار) ويحفز التمعج (اللاكتولوز) ، وكذلك يخفف من اتساق البراز (دوكوسات الصوديوم). ثبت سلامتها مع الاستخدام المطول أثناء الحمل والرضاعة ؛

إذا لم تؤد هذه المجموعات من المسهلات إلى تحسن الحالة في فترات زمنية قصيرة ، يشار إلى تعيين الملينات المهيجة (bisacodyl ، مستحضرات السنا) ؛

يجب عدم استخدام الملينات والمزلقات المالحة (الزيوت المعدنية) أثناء الحمل.

بواسير

8-10٪ من النساء الحوامل يعانين من شكاوى مميزة في الثلث الثالث من الحمل ؛

يتم تسهيل حدوث ذلك من خلال الحمل نفسه وانخفاض في النظام الغذائي للطعام الخام.

نصائح للمرأة:

التغييرات في النظام الغذائي - زيادة في نسبة الطعام الخام الليفي ؛

مع الحفاظ على الأعراض السريرية ، من الممكن استخدام الكريمات التقليدية المضادة للبواسير ؛

نادرا ما يستخدم العلاج الجراحي أثناء الحمل.

الوريد

نصائح للمرأة:

أخبر النساء أن هذا عرض شائع غير ضار ، بصرف النظر عن المشاكل الجمالية ، وعدم الراحة العامة ، والحكة في بعض الأحيان.

يمكن أن تقلل الجوارب المرنة الضاغطة من تورم الساق ، ولكنها لا تمنع الدوالي(2 أ).

ألم في الظهر

معدل الانتشار مرتفع - من 35 إلى 61 ٪ من النساء الحوامل يشكون من آلام في أسفل الظهر ؛

أبلغ 47-60٪ من المرضى عن الأعراض الأولى في الفترة من الشهر الخامس إلى السابع من الحمل ؛

بالنسبة لمعظم الناس ، تزداد شدة الألم في المساء.

الألم المرتبط بالتغيرات في وضع المرأة الحامل ووزن الرحم الحامل و

استرخاء العضلات الداعمة نتيجة عمل الاسترخاء ؛

ليست علامة على حالة مؤلمة ، على سبيل المثال ، من أعراض التهديد بإنهاء الحمل ، ولكنها تؤثر بشكل كبير على نشاط المرأة الحامل في النهار واستحالة الراحة طوال الليل.

نصائح للمرأة:

ارتداء أحذية بدون كعب

تجنب رفع الأحمال الثقيلة إذا كان عليك رفع الأثقال ، فاحني ركبتيك وليس ظهرك ؛

قد تكون التمارين المائية والتدليك والجلسات الفردية أو الجماعية في مجموعات خاصة مفيدة.

تشنجات الساق

الأسباب غير واضحة.

يزعج ما يقرب من 50 ٪ من النساء الحوامل ، وغالبًا في الليل في الأسابيع الأخيرة من الحمل ؛

ليست من علامات أي مرض ، ولكنها تسبب قلقًا كبيرًا لدى النساء ؛

لا يوجد سبب لوصف مستحضرات Mg ، Na ، Ca ، حيث لا يوجد دليل على فعاليتها ؛

يُنصح بالتدليك وتمارين الإطالة أثناء الهجمات.

إفرازات مهبلية

تتغير كمية ونوعية الإفرازات المهبلية أثناء الحمل ، فغالبًا ما تنتبه النساء إلى زيادة كمية الإفرازات ، والتي لا تعتبر في معظم الحالات علامة على المرض ؛

شكاوى من رائحة كريهة ، حكة ، وجع قد تكون أعراض التهاب المهبل الجرثومي ، التهاب المهبل المشعرات أو القلاع (التهاب القولون المبيض) ؛

في بعض الأحيان ترتبط هذه العلامات نفسها بحالات فسيولوجية أو مرضية ، مثل جلاد الفرج وردود الفعل التحسسية ؛

لا يؤثر داء المبيضات المهبلي على الحمل ، ولا توجد صلة بأمراض الجنين ، وبالتالي ، فإن الفحص والتعرف النشط على النساء المريضة لا معنى له ؛

ومع ذلك ، عندما تظهر شكاوى ، فإن أفضل علاج هو وصف إيميدازول: ميكونازول (جينيسول 7 ، جينو داكتارين ، كليون- D 100) أو كلوتريمازول (أنتيفونجول ، ينامازول 100 ، كانستين ، كانيزون ، كلوتريمازول) لدورة أسبوعية ؛

إن سلامة وفعالية العلاج الفموي لداء المبيضات المهبلي غير معروف ، لذلك لا ينبغي وصف هذه المجموعة من الأدوية.

نصائح للمرأة:

بعض الزيادة والتغيير في الإفرازات المهبلية عادة ما تكون سمة من سمات الحمل الطبيعي ؛

في حالة ظهور رائحة كريهة ، حكة ، وجع ، من الضروري الاتصال بأخصائي طبي لإجراء فحص إضافي.

الفحص السريري للحوامل

الوزن والطول ومؤشر كتلة الجسم

يعتبر مفهوم معدل زيادة الوزن أثناء الحمل بشكل عام والأسبوع والشهر والثلث أمرًا فرديًا للغاية ؛

لا ينبغي استخدام ما يسمى بزيادة الوزن المرضي خلال فترة معينة من الحمل كمعيار لتقييم مسار الحمل وتشخيص أي مضاعفات (على سبيل المثال ، تسمم الحمل) أو التنبؤ بولادة أطفال منخفضي الوزن عند الولادة بسبب القيمة التنبؤية المنخفضة للغاية لهذا المؤشر ، من ناحية ، و قلق كبير من امرأة حامل حول هذا - من ناحية أخرى ؛

يجب تحديد وزن المرأة وطولها في الزيارة الأولى لحساب مؤشر كتلة الجسم(2 أ) ؛

مؤشر كتلة الجسم \u003d الوزن (كجم) / الطول (م) تربيع:

o انخفاض مؤشر كتلة الجسم -< 19,8;

ا عادي - 19.9-26.0 ؛

ا مفرط - 26.1-29.0 ؛

o السمنة -\u003e 29.0 ؛

يستحق المزيد من الاهتمام من قبل المرضى الذين يعانون من مؤشر كتلة الجسم غير الطبيعي ، وخاصة أولئك الذين يعانون من انخفاض الوزن والسمنة.

فحص الثدي

يتم إجراء الفحص الروتيني للغدد الثديية لتحديد أمراض الأورام ؛

لا يوجد تحضير خاص للرضاعة الطبيعية أثناء الحمل(1 ب).

فحص أمراض النساء

(قد يؤجل حتى زيارة ثانية إذا كان المريض غير جاهز)

التفتيش في المرايا:

ا تقييم عنق الرحم (الشكل والطول) ؛

ا تحليل لعلم الأورام (مسحة) ؛

ا في حالة وجود تغيرات مرضية في عنق الرحم ، يجب أن يخضع المريض للتنظير المهبلي.

الاستكشاف اليدويقد لا يتم إجراؤها بشكل روتيني ، نظرًا لأن دقة تأكيد وجود الحمل أو تحديد عمر الحمل منخفضة ، يتطلب تشخيص الحمل خارج الرحم استخدامًا إلزاميًا لدراسات إضافية ، وانتشار الكتل في الحوض الصغير (الخراجات) صغير ، خاصة وأن المرأة الحامل ستُعرض على إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية في الأشهر الثلاثة الأولى ، والتي ستكون طريقة أفضل وأكثر دقة لتحديد وتأكيد جميع التشخيصات الموصوفة أعلاه.

فحص الدم

فقر دم

– مستويات الهيموغلوبين المنخفضة والمرتفعة تزيد من خطر انخفاض الوزن عند الولادة والولادة المبكرة ؛

– السبب الأكثر شيوعًا لفقر الدم في جميع أنحاء العالم هو نقص الحديد في جسم المرأة الحامل ؛

– من ناحية ، هذا نتيجة لزيادة استهلاك الحديد بسبب نمو الجنين ، من ناحية أخرى ، زيادة كبيرة نسبيًا في حجم بلازما الدم (تصل إلى 50٪) وزيادة أقل في حجم كريات الدم الحمراء (تصل إلى 20٪) ؛

- الأسباب الأخرى لفقر الدم - الثلاسيميا أو فقر الدم المنجلي - نادرة جدًا في روسيا ؛

– من المستحسن اعتبار مستوى Hb\u003e 110 جم / لتر كقاعدة للحمل في الثلث الأول والثالث من الحمل ؛ في الثلث الثاني من الحمل بسبب فقر الدم الفسيولوجي (أقصى زيادة نسبية في حجم البلازما بالنسبة لحجم كريات الدم الحمراء) -\u003e 105 جم / لتر(1 أ) ؛

– مستوى الهيموغلوبين< 70 г/л относится к тяжелой степени анемии, требующей обязательного лечения;

– مع دراسة فحص فقر الدم في اختبار الدم العام ، يكفي تحديد مستوى Hb فقط ؛

– يجب أن يتم تحديد مستوى الهيموغلوبين مرتين أثناء الحمل(2 أ) - عند التسجيل وخلال 28-30 أسبوعًا ؛

– في الوقت نفسه ، لم يؤد الاستخدام الروتيني لمستحضرات الحديد بمستويات طبيعية أو منخفضة بشكل معتدل (100 جم / لتر) من الهيموغلوبين إلى تحسن في معايير الفترة المحيطة بالولادة والمراضة والوفيات بين النساء الحوامل والأطفال ، مع تقليل عدد المرضى الذين يعانون من مستويات الهيموغلوبين< 100 г/л к моменту родов. Отмечена бóльшая толерантность

النساء الحوامل مع انخفاض معتدل في مستويات الهيموغلوبين لفقدان الدم بعد الولادة ؛

– إذا تم تحديد ذلك ، يجب وصف مستحضرات الحديد (كبريتات) لكل نظام تشغيل لفترة طويلة لا تقل عن 3 أشهر بجرعة محددة بشكل فردي.

تحديد فصيلة الدم وعامل الريزوس

– تحديد هذه المؤشرات مهم للوقاية من مرض انحلال الجنين وحديثي الولادة ومشاكل نقل الدم المحتملة ؛

– يتم تحديد فصيلة الدم وعامل ريسس في أول زيارة للمرأة(2 أ) ، يجب إدخال المعلومات المتعلقة بالنتائج في بطاقة الصرف أو أي مستند آخر في يد امرأة حامل ؛

– مع دم المريض Rh- سلبي - عرض للذهاب من خلال مماثلة

اختبار والد الطفل في المستقبل ؛

ا من الضروري تحديد وجود الأجسام المضادة لعامل Rh في الدم في الزيارة الأولى وفي 26-27 أسبوعًا مرة أخرى (مع نتيجة سلبية للاختبار الأول) للوقاية في الوقت المناسب من مضادات Dالحفاظ على الحمل الطبيعيالمناعي(2 أ) ، باستثناء حالات الانتماء السلبي Rh للأب المستقبلي ؛

– عند الكشف عن الأجسام المضادة في دم المرأة الحامل ، من الضروري مراقبة عيارها. يعتمد عدد الاختبارات وتواترها على الحالة السريرية المحددة ، يجب استشارة النساء اللواتي لديهن عيار عالي من الأجسام المضادة في مؤسسة ذات مستوى أعلى ، ويفضل أن تكون المؤسسة الثالثة.

فحص أمراض الجنين

فحص متلازمة داون

– معدل الانتشار بين السكان - 6.2 لكل 10000 حالة حمل (1: 1613) ؛

– 80٪ من الأطفال المصابين بمتلازمة داون يعانون من إعاقات ذهنية شديدة ، أما الـ 20٪ المتبقية فقد يعانون من هذه الاضطرابات المتوسطة أو لا يعانون منها على الإطلاق ؛

– يعتمد انتشار المتلازمة على عمر الأم:

في سن العشرين - حالة حمل واحدة من بين 1440 حالة ؛

في 35 عامًا - 1 لكل 338 ؛

في سن 45 - 1 في 32 ؛

– يعتبر فحص متلازمة داون فعالاً للغاية ، ولكن لا ينبغي الإصرار إذا رفضت المرأة إجراء الاختبار ؛

- يجب تقديمها فقط في حالة وجود مرفق استشارات قبل وبعد العلاج في مرفق الرعاية الصحية ، حيث يتم تثقيف المرأة حول فوائد ومخاطراختبارات ، فضلا عن نتائج الحصول على نتائج إيجابية ؛

– يجب أن يكون لديك أيضًا معدات مسح بالموجات فوق الصوتية عالية الجودة ، وموظفين ذوي خبرة ، والقدرة على مراقبة فعالية الاختبار ؛

– إذا تم استيفاء هذه الشروط ، يوصى بإجراء اختبار معقد (متكامل) ، والذي يتضمن الموجات فوق الصوتية عند 10-14 أسبوعًا من الحمل لقياس سماكة مساحة ذوي الياقات البيضاء ، وكذلك الاختبارات المصلية في 11-14 و 14-20 أسبوعًا ؛

– النتائج الإيجابية للاختبار الشامل هي مؤشر على بزل السلى (خطر الإجهاض يصل إلى 1٪). بالإضافة إلى ذلك ، يجب ألا يغيب عن البال أن احتمال اكتشاف علم الأمراض (الحساسية) باختبار معقد هو 90 ٪ ، واحتمال النتيجة الإيجابية الخاطئة هو 2.8 ٪. أي مقابل كل تسعة أجنة يتم اكتشافها بمتلازمة داون ، هناك واحد سليم

إدراج جنين بالخطأ على أنه مريض ؛

– عند التأكد من وجود علم الأمراض عن طريق الاختبارات الغازية والتنميط النووي ، تتم دعوة المرأة لإنهاء الحمل ، ويفضل أن يكون ذلك في مستشفى من المستوى الثالث.

فحص التشوهات الهيكلية

– عرضت على جميع النساء الحوامل لمدة 18-20 أسبوعا ، في حين أن بعض التشوهات الهيكلية الجسيمة ، على سبيل المثال ، انعدام الدماغ ، يمكن اكتشافها خلال الموجات فوق الصوتية الأولى ؛

– تعتمد جودة الفحص (النسبة المئوية للتشوهات المكتشفة) على:

فترة الحمل

الجهاز التشريحي للجنين ، حيث يتم تحديد التشوهات ؛

خبرة الباحث ومهاراته.

جودة المعدات

مدة الدراسة (في المتوسط \u200b\u200b، يجب أن تنفق 30 دقيقة على بروتوكول الموجات فوق الصوتية) ؛

ا إذا كان هناك اشتباه في وجود تشوهات هيكلية للمرأة الحامل ، فمن المقترح الخضوع لفحص أكثر تفصيلاً في مركز الاستشارات الإقليمية.

فحص الالتهابات

خصائص برنامج الفحص الناجح

– يجب أن يكون المرض مشكلة صحية عامة ؛

– تاريخ المرض معروف.

– اختبارات الفحص دقيقة وموثوقة ؛

– تم إثبات فعالية العلاج.

– برامج الفحص تستحق الاستثمار.

لا تستحق معظم الإصابات التي يتم تشخيصها أثناء الحمل اهتمامًا خاصًا ، لأنها في أغلب الأحيان لا تؤثر على مسار الحمل أو خطر الإصابة بالعدوى داخل الرحم أو أثناء الولادة. لذلك ، من المهم لأولئك الذين يقودون المرأة الحامل عدم تطبيق قيود غير ضرورية على الحمل وعدم إضاعة الموارد المتاحة.

بالطبع ، يمكن أن تكون بعض أنواع العدوى خطرة على الأم و / أو الطفل ، لكن مثل هذه العدوى تشكل أقلية ساحقة. لا ينبغي إجراء فحص للعدوى إذا كانت نتيجة هذا الفحص غير عملية - أي إذا كان علاج امرأة بنتيجة اختبار إيجابية لا يمكن إجراؤه بسبب الموارد المحلية المحدودة أو نقص العلاجات ذات الفعالية المثبتة. لا يجوز علاج المرأة الحامل بطرق لم تثبت فائدتها أثناء الحمل.

لا ينبغي عزل المرأة الحامل عن طفلها ، أو عن أفراد الأسرة الآخرين ، أو عن المرضى الآخرين ما لم يكن هناك خطر جسيم عليها أو على الآخرين من هذا الاتصال.

لا ينبغي دخول المرأة إلى المستشفى لتلقي العلاج ، إلا إذا كان العلاج في العيادة الخارجية غير ممكن. يمكن أن تشكل الإقامة في المستشفى نفسها خطرًا على كل من الأم والطفل (بسبب عدوى المستشفيات بشكل أساسي).

يجب ألا تتخلى عن الرضاعة الطبيعية إذا كانت الأم مصابة بعدوى. يجب تشجيعها على التوقف عن الرضاعة الطبيعية فقط إذا كان هناك خطر محدد يمكن تحديده على الطفل من هذا الاتصال.

نظرًا لانتشار الأمراض المنقولة عن طريق الاتصال الجنسي وفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد B و C بين السكان ، يحتاج العاملون الصحيون إلى اتباع الاحتياطات العامة عند علاج جميع النساء. أي مراعاة القاعدة:علاج جميع المرضى ، دون استثناء ، على أنهم مصابون عن قصد.

البيلة الجرثومية عديمة الأعراض

– معدل الانتشار - 2-5٪ من حالات الحمل ؛

– يزيد من مخاطر الولادة المبكرة ، وانخفاض الوزن عند الولادة ، والتهاب الحويضة والكلية الحاد عند النساء الحوامل (في المتوسط \u200b\u200b، يتطور في 28-30 ٪ من أولئك الذين لم يتلقوا علاجًا من البيلة الجرثومية بدون أعراض) ؛

– التعريف - وجود مستعمرات بكتيرية\u003e 105 في 1 مل من الجزء المتوسط \u200b\u200bمن البول ، تحدده طريقة الاستزراع ("المعيار الذهبي") بدون أعراض سريرية لالتهاب المثانة الحاد أو التهاب الحويضة والكلية ؛

– يجب تقديم الاختبار التشخيصي - مزرعة الجزء الأوسط من البول - لجميع النساء الحوامل مرة واحدة على الأقل عند التسجيل(1 أ) ؛

– للعلاج ، يمكن استخدام النيتروفوران والأمبيسلين والسلفوناميدات والجيل الأول من السيفالوسبورينات ، والتي أظهرت نفس الفعالية في الدراسات ؛

– يجب وصف العلاج بعد 14 أسبوعًا من الحمل لاستبعاد أي تأثير سلبي محتمل على نمو الجنين ؛

– معيار العلاج الناجح هو عدم وجود البكتيريا في البول.

– جرعة واحدة من العوامل المضادة للبكتيريا فعالة مثل الدورات التي تستغرق 4 و 7 أيام ، ولكن بسبب الآثار الجانبية الأقل ، يجب استخدام الاستخدام الفردي ؛

– من المنطقي استخدام الأدوية التي تم تحديد الحساسية لها ؛

– يجب أن يتم علاج الأشكال الشديدة من عدوى AIM (التهاب الحويضة والكلية) في مستشفى متخصص (المسالك البولية).

الفحص الروتيني قبل الولادة

الجحيميجب قياسها في كل زيارة بحثًا عن علامات ارتفاع ضغط الدم. يعد ارتفاع ضغط الدم علامة فقط وقد يشير أو لا يشير إلى وجود تسمم الحمل.

قواعد قياس ضغط الدم

يتم إعطاء القراءات الأكثر دقة بواسطة مقياس ضغط الدم الزئبقي (يجب معايرة جميع الأجهزة المستخدمة مقابل ذلك)(1 ب).

يجب إرخاء المريض بعد الراحة (10 دقائق على الأقل).

الوضعية - نصف جالس أو جالس ، يجب أن تكون الكفة على مستوى قلب المريض.

يجب أن يتطابق طرف جهاز قياس الضغط مع محيط ذراع المريض العلوي (أكثر وليس أقل).

القياس من جهة كافٍ.

يتم تقييم مستوى الضغط الانقباضي من خلال نغمة كوروتكوف (المظهر) ، والضغط الانبساطي - بواسطة V (الإنهاء).

يجب تسجيل المؤشرات بدقة 2 مم زئبق. فن.

تحليل البول للبروتين (OAM) .

يمكن استخدام أي تحليل للبول للفحص ، على الرغم من أنه ينبغي إجراء تحليل لإجمالي إفراز البروتين في حجم البول اليومي للحصول على البيانات الأكثر اكتمالاً ودقة.

قياس ارتفاع مكانة قاع الرحم (WDM) للتنبؤ بانخفاض الوزن عند الولادة. أيضًا ، يمكن أن يكون هذا الاختبار مفيدًا للفحص من أجل مزيد من التحقيق في التأخير المحتمل في نمو الجنين. يتم تحسين جودة هذه الدراسة من خلال استخدام مخطط الحمل ، والذي يجب تضمينه في كل بطاقة صرف.

جس البطن. لا يكون تحديد الموضع الدقيق للجزء الحالي من الجنين دقيقًا دائمًا حتى 36 أسبوعًا ويمكن أن يسبب إزعاجًا للمرأة(3 أ)، ولكن في 36 أسبوعًا ، من الضروري تحديد العرض التقديمي.

فحص حالة الساقين لوجود دوالي في كل زيارة. في هذه الحالة ، لا ينبغي اعتبار وجود الوذمة (باستثناء الوذمة الشديدة أو التي تحدث بسرعة في الوجه أو أسفل الظهر) كعلامات لحالة مرضية ، لأن وذمة الأطراف السفلية تحدث بشكل طبيعي في 50-80٪ من النساء الحوامل.

الفحوصات الروتينية , التي لا ينصح بها , لأن فعاليتها غائبة أو لم تثبت

وزن المرأة. إن قياس زيادة الوزن في كل زيارة أمر غير معقول ، ولا داعي لنصح النساء بوضع قيود غذائية للحد من زيادة الوزن.

قياس الحوض. لقد ثبت أنه لا توجد قيمة تنبؤية كافية لبيانات قياس الحوض السريرية ولا بالأشعة السينية لتحديد التناقض بين أحجام رأس الجنين وحوض الأم ، والذي يتم اكتشافه بشكل أفضل من خلال المراقبة الدقيقة لمسار المخاض.(2 أ).

تسمع نبضات قلب الجنين الروتيني ليس له قيمة تنبؤية ، لأنه يمكنه فقط الإجابة على السؤال: هل الطفل على قيد الحياة؟ لكن في بعض الحالات ، يمكنها أن تمنح المريض الثقة بأن كل شيء على ما يرام مع الطفل.

عد حركات الجنين . يؤدي العد الروتيني إلى اكتشاف أكثر تواترًا لانخفاض نشاط الجنين ، واستخدام أكثر تواترًا للطرق الإضافية لتقييم حالة الجنين ، وزيادة تواتر دخول النساء الحوامل إلى المستشفى وزيادة عدد المخاض المستحث. الأهمية الأكبر ليست الكمية ، بل الخاصية النوعية لحركات الجنين(1 ب).

الموجات فوق الصوتية الروتينية في النصف الثاني من الحمل . أظهرت دراسة عن الأهمية السريرية للموجات فوق الصوتية الروتينية في أواخر الحمل زيادة في دخول المستشفى قبل الولادة والمخاض المستحث دون أي تحسن في نتائج الفترة المحيطة بالولادة(1 ب)... ومع ذلك ، فقد تم إثبات جدوى الموجات فوق الصوتية في حالات سريرية خاصة:

عند تحديد العلامات الدقيقة للنشاط الحيوي أو موت الجنين ؛

عند تقييم تطور الجنين المشتبه به في تأخر النمو داخل الرحم ؛

عند تحديد توطين المشيمة ؛

عند تأكيد الحمل المتعدد المزعوم ؛

عند تقييم حجم السائل الأمنيوسي في حالة الاشتباه في ارتفاع أو انخفاض الماء ؛

عند توضيح وضع الجنين ؛

لإجراءات مثل وضع خياطة دائرية على عنق الرحم أو

الدوران الخارجي للجنين في الرأس.

الإجهاد وعدم الإجهاد CTG . لا يوجد دليل يدعم استخدام CTG خلال فترة ما قبل الولادة كفحص إضافي لرفاهية الجنين حتى في حالات الحمل عالية الخطورة(1 أ)... في 4 دراسات لتقييم تأثير CTG الروتيني ، تم الحصول على نتائج متطابقة - زيادة في معدل وفيات الفترة المحيطة بالولادة في مجموعة CTG (3 مرات!) مع عدم وجود تأثير على تواتر CS ، ولادة أطفال بدرجة أبغار منخفضة ، واضطرابات عصبية عند الأطفال حديثي الولادة ، والاستشفاء في حديثي الولادة بيت. يشار إلى استخدام هذه الطريقة فقط مع انخفاض مفاجئ في حركات الجنين ، ونزيف ما قبل الولادة وأي حالات أخرى مرتبطة بخطر الإصابة بالجنين (تسمم الحمل ، وانعدام المعاوضة من مرض السكري ، وما إلى ذلك).

الحد الأدنى من الزيارات الممكنة لطبيب التوليد – طبيب نسائي أو قابلة أثناء الحمل

من الناحية المثالية ، يجب أن يكون قبل الحمل من قبل 12 أسابيع

أخذ سوابق المريض:

ا تاريخ الولادة وأمراض النساء:

معلومات عن الدورة الشهرية وطرق منع الحمل. تساعد معرفة خصائص الدورة الشهرية على تحديد تاريخ الولادة المتوقع بدقة أكبر. من المهم أن تضع في اعتبارك أنه لدى أولئك الذين يتناولون موانع الحمل الفموية ، يمكن أن يؤدي انقطاع الطمث الذي يحدث بعد إلغائها إلى حسابات خاطئة. تأكد من توضيح ما إذا كان قد تم استخدام موانع الحمل داخل الرحم (إذا كانت الإجابة بنعم ، فقم بتدوين تاريخ الإزالة) ؛

معلومات حول أمراض النساء المنقولة والحمل والولادة. ويلاحظ العدد الإجمالي لحالات الحمل ونتائجها: الولادة العاجلة أو المبكرة ، والإجهاض التلقائي أو المحرض ، والحالة الصحية للأطفال. لكل ولادة ، يتم ملاحظة ميزات الدورة والمدة وطريقة الولادة والمضاعفات وحالة ووزن الوليد. الإجهاض التلقائي المتكرر في الثلث الأول أو الثاني من الحمل قد يشير إلى أمراض وراثية أو قصور عنق الرحم أو عدوى ؛

إذا كان هناك تاريخ من الولادة القيصرية ، ناقشي مع المرأة إمكانية الولادة من خلال قناة الولادة المهبلية.

من الضروري جمع المستندات حول العملية السابقة.

ا الأمراض السابقة والتدخلات الجراحية.

ا الأخطار المهنية والعلاج المبكر

شروط الحمل.

ا الآثار الجانبية للأدوية ، تاريخ الحساسية.

ا تاريخ العائلة. اكتشفي ما إذا كانت الأسرة تعاني من أمراض وراثية وحالات حمل متعدد.

ا عوامل اجتماعية. يسألون عن أسرة المرأة والوضع الاجتماعي والاقتصادي ، والصدمات النفسية وسوء المعاملة في الماضي ، والعادات السيئة. من المهم أن تتذكر أنه ليس من السهل على كل امرأة الاعتراف بأنها تدخن أو تستخدم الكحول أو المخدرات.

ا المظاهر المصاحبة تشمل الغثيان ، القيء ، آلام البطن ، الإمساك ، الصداع ، الإغماء ، إفرازات من الجهاز التناسلي ، التبول المؤلم أو المتكرر ، الوذمة ، الدوالي ، البواسير.

فحص طبي بالعيادة.

تعبئة بطاقة صرف وبطاقة مراقبة (يفضل نسخة إلكترونية).

قياس وزن وطول المرأة وحساب مؤشر كتلة الجسم.

قياس ضغط الدم.

فحص أمراض النساء (يمكن تأجيله حتى الزيارة الثانية): الفحص في المرايا ، أخذ مسحة لأورام الخلايا ، الفحص اليدوي.

اختبارات المعمل:

o فحص الدم (خضاب الدم) ؛

س ثقافة البول.

ا الدم من أجل التهاب الكبد B ، C ، HIV ، RW ؛

ا تحديد فصيلة الدم وعامل Rh.

الإحالة للموجات فوق الصوتية في الأسبوع 10-14.

تقديم المشورة بشأن نمط الحياة والتغذية السليمة.

توفير المعلومات التالية (بما في ذلك الخطية): أرقام الهواتف وعناوين المؤسسات الطبية التي تقدم المساعدة في حالات الطوارئ. الإبلاغ عن السلوك في حالات الطوارئ.

إصدار كتيبات ومراجع وكتب عن الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة (يفضل تنظيم مكتبة خاصة بالحوامل).

14-16 أسابيع

قياس ضغط الدم.

OAM.

إحالة لفحص الموجات فوق الصوتية في الأسبوع 18-20 (إلى مركز استشاري).

18-20 أسابيع

الموجات فوق الصوتية.

22 أسابيع

مناقشة نتائج الموجات فوق الصوتية.

قياس ضغط الدم.

OAM (البروتين الكلي).

26 أسابيع

قياس ضغط الدم.

قياس WDM (مخطط الحمل).

OAM (البروتين الكلي).

30 أسابيع

إصدار إجازة مرضية (إذا لزم الأمر) وشهادة ميلاد.

قياس ضغط الدم.

قياس WDM (مخطط الحمل).

توفير معلومات عن دورات التحضير للولادة.

اختبارات المعمل:

افحص الدم (خضاب الدم) ؛

اOAM.

االدم من أجل التهاب الكبد B ، C ، HIV ، RW.

33 أسابيع

مناقشة نتائج المسح.

قياس ضغط الدم.

قياس WDM (مخطط الحمل).

OAM (البروتين الكلي).

36 أسابيع

قياس ضغط الدم.

قياس WDM (مخطط الحمل).

OAM (البروتين الكلي).

تحديد الجزء التقديمي ، مع عرض تقديمي مقعدي - اقتراح لدورة خارجية في 37-38 أسبوعًا.

مناقشة مكان الولادة ، تنظيم زيارة للمؤسسة المختارة.

38 أسابيع

قياس ضغط الدم.

قياس WDM (مخطط الحمل).

OAM (البروتين الكلي).

40 أسابيع

قياس ضغط الدم.

قياس WDM (مخطط الحمل).

OAM (البروتين الكلي).

41 أسبوع

قياس ضغط الدم.

OAM (البروتين الكلي).

عرض تحريض المخاض أو الفحص النصفى لتقييم عنق الرحم وانفصال القطب السفلي للمثانة الجنينية - في هذه الحالة ، عرض فحص إضافي في حجم الشكل المختصر للملف الفيزيائي الحيوي للجنين.

شروط خاصة أثناء الحمل

ج الحمل الصخري > 41 أسابيع

تعتبر الولادة في الأسبوع 37-42 من الحمل طبيعية ، بينما يزداد خطر فقدان ما قبل الولادة اعتمادًا على الفترة: على سبيل المثال ، في الأسبوع 37 ، يكون خطر الإملاص 1/3000 ولادة ، في 42 أسبوعًا - 1/1000 ولادة ، في 43 أسبوعًا - 1 / 500 ولادة

تسمح لك الموجات فوق الصوتية الروتينية في النصف الأول من الحمل بتحديد مدة الحمل بدقة أكبر من بداية آخر دورة شهرية ، وتقلل من احتمالية تحفيز المخاض في حالة الحمل المتوقع بعد انتهاء فترة الحمل.

لا يوجد دليل على استصواب التحريض الروتيني للمخاض قبل الأسبوع الحادي والأربعين من الحمل. من ناحية أخرى ، يسمح التحريض الروتيني للولادة عند 41 أسبوعًا أو أكثر بتقليل وفيات الفترة المحيطة بالولادة ، ومن ناحية أخرى ، من الضروري إجراء حوالي 500 تحريض مخاض ، دون إغفال المضاعفات المحتملة لهذا الإجراء ، لاستبعاد حالة واحدة من وفيات الفترة المحيطة بالولادة ؛

من الضروري تزويد المريض بفرصة الاختيار المستنير: تحريض المخاض إذا كانت الظروف موجودة أو المراقبة الدقيقة للجنين ؛

في ظل وجود ظروف لتحريض المخاض الآمن نسبيًا [مرافق التوليد من المستوى الثاني أو الثالث ، وتوافر وسائل التحضير الفعال لعنق الرحم (البروستاجلاندين ، أشكال الهلام فقط للاستخدام الموضعي أو المهبلي أو داخل عنق الرحم)] من الضروري تقديم تحريض المخاض في 41 أسبوعًا(1 أ) ;

من الضروري تزويد المريضة بمعلومات كاملة حول الطرق المختلفة لتحفيز المخاض ، حول الفوائد والمضاعفات المرتبطة بكل منها ، حتى تقبل الموافقة المستنيرة ؛

في حالة رفض تحريض المخاض ، من الممكن الاستمرار في مراقبة العيادة الخارجية للمرأة الحامل في ظروف الجهاز الهضمي أو جناح الأمومة مع الحضور مرتين على الأقل في الأسبوع وفحص إضافي للجنين بكمية: الموجات فوق الصوتية (المؤشر الأمنيوسي) + CTG (اختبار عدم الإجهاد) ، إن أمكن - قياس دوبلر للأوعية حبل سري؛

في حالة حدوث تغييرات مرضية أو مشبوهة وفقًا لنتائج الاختبار ، يلزم الاستشفاء العاجل في مستشفى من المستوى 2 على الأقل لمزيد من الفحص والتسليم المحتمل ؛

قبل التحريض الرسمي للولادة ، يجب أن يُعرض على النساء فحص مهبلي من أجل تقشير القطب السفلي من المثانة الجنينية(1 ب) ;

لمنع وفاة واحدة قبل الولادة ، يلزم 500 ولادة.

السادس. إجراء تقديم الرعاية الطبية للنساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية أثناء الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة

51- يتم توفير الرعاية الطبية للنساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية أثناء الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة وفقاً للبابين الأول والثالث من هذا الإجراء.

52. يتم إجراء الفحوصات المخبرية للحوامل للكشف عن وجود أجسام مضادة لفيروس نقص المناعة البشرية (المشار إليه فيما يلي - HIV) في الدم عند التسجيل للحمل.

53- إذا كان الاختبار الأول للأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية سلبيًا ، فإن النساء اللائي يخططن للاستمرار في الحمل يعاد اختبارهن في عمر 28-30 أسبوعًا. يُنصح النساء اللواتي استخدمن المؤثرات العقلية الوريدية أثناء الحمل و (أو) مارسن الجنس مع شريك مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية بالفحص الإضافي في الأسبوع 36 من الحمل.

54 - يجرى الفحص البيولوجي الجزيئي للحوامل للكشف عن الحمض النووي أو الحمض النووي الريبي لفيروس نقص المناعة البشرية:

أ) عند تلقي نتائج اختبار مشكوك فيها للأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية التي تم الحصول عليها بالطرق القياسية (مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (يشار إليها فيما بعد بـ ELISA) والتلطيف المناعي) ؛

ب) عندما يتم الحصول على نتائج سلبية لاختبار الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية التي تم الحصول عليها بالطرق القياسية إذا كانت المرأة الحامل معرضة بشدة لخطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (تعاطي المخدرات عن طريق الوريد ، وممارسة الجنس غير المحمي مع شريك مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية خلال الأشهر الستة الماضية).

55- يتم أخذ عينات الدم أثناء اختبار الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية في غرفة العلاج في عيادة ما قبل الولادة باستخدام أنظمة شفط لأخذ عينات الدم ، يليها نقل الدم إلى مختبر تابع لمنظمة طبية مع إحالة.

56 - ويقترن اختبار الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية باستشارة إلزامية قبل الاختبار وبعده.

يتم تقديم المشورة بعد الاختبار إلى النساء الحوامل بغض النظر عن نتيجة اختبار الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية ويتضمن مناقشة القضايا التالية: قيمة النتيجة ، مع مراعاة مخاطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ؛ توصيات لمزيد من تكتيكات الاختبار ؛ طرق الانتقال وطرق الحماية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ؛ خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية أثناء الحمل والولادة والرضاعة الطبيعية ؛ طرق منع انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل المتاحة للمرأة الحامل المصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ؛ إمكانية الوقاية الكيميائية لانتقال فيروس نقص المناعة البشرية إلى الطفل ؛ نتائج الحمل المحتملة ؛ الحاجة إلى متابعة الأم والطفل ؛ إمكانية إبلاغ الشريك الجنسي والأقارب بنتائج الاختبار.

57- يتم إرسال الحوامل المصابات بفحوصات مخبرية إيجابية للأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية من قبل طبيب التوليد وأمراض النساء ، وفي حالة غيابه ، يتم إرسال طبيب عام (طبيب أسرة) ، عامل طبي في مركز فيلدشر للتوليد ، إلى مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته. الاتحاد الروسي لإجراء فحص إضافي وتسجيل المستوصفات ووصف الوقاية الكيميائية لانتقال فيروس نقص المناعة البشرية في الفترة المحيطة بالولادة (العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية).

المعلومات التي تلقاها العاملون في المجال الطبي عن نتيجة اختبار فيروس نقص المناعة البشرية الإيجابية لامرأة حامل ، وامرأة في المخاض ، وامرأة بعد الولادة ، والوقاية من الفيروسات العكوسة لانتقال عدوى فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل ، ومراقبة مشتركة لامرأة مع متخصصين من مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته في كيان من مكونات الاتحاد الروسي ، والاتصال بفيروس نقص المناعة البشرية في الفترة المحيطة بالولادة لا تخضع الإصابة في الأطفال حديثي الولادة للإفصاح ، باستثناء ما ينص عليه القانون المعمول به.

58 - ويشترك طبيب الأمراض المعدية في مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته في أحد الكيانات المكونة للاتحاد الروسي وطبيب التوليد وأمراض النساء في عيادة ما قبل الولادة في مكان الإقامة ، في مراقبة أخرى للمرأة الحامل التي تم تشخيص إصابتها بفيروس نقص المناعة البشرية.

إذا كان من المستحيل إرسال (متابعة) امرأة حامل إلى مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته في أحد الكيانات المكونة للاتحاد الروسي ، تتم المراقبة من قبل طبيب أمراض النساء والتوليد في مكان الإقامة بدعم منهجي واستشاري من طبيب الأمراض المعدية في مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته.

يرسل طبيب التوليد وأمراض النساء في عيادة ما قبل الولادة خلال فترة مراقبة المرأة الحامل المصابة بفيروس نقص المناعة البشرية إلى مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته في الكيان المكون للاتحاد الروسي معلومات حول مسار الحمل والأمراض المصاحبة ومضاعفات الحمل والنتائج المختبرية لتعديل الوقاية المضادة للفيروسات العكوسة لانتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم للطفل و (أو) العلاج المضاد للفيروسات العكوسة وتطلب معلومات من مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته في الكيان المكون للاتحاد الروسي حول خصائص مسار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في المرأة الحامل ونظام تناول الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية ، ويوافق على طرق التشخيص والعلاج اللازمة ، مع مراعاة الحالة الصحية للمرأة ومسار الحمل ...

59 - خلال فترة المراقبة الكاملة للمرأة الحامل المصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، يلاحظ طبيب التوليد وأمراض النساء في عيادة ما قبل الولادة بسرية تامة (باستخدام رمز) في الوثائق الطبية للمرأة حالة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، ووجودها (غياب) واستقبالها (رفض تلقيها) الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية اللازمة لمنع انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل ، والتي يصفها المتخصصون في مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته.

يقوم طبيب التوليد وأمراض النساء في عيادة ما قبل الولادة بإبلاغ مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته في الكيان المكون للاتحاد الروسي بشأن عدم وجود الأدوية المضادة للفيروسات العكوسة لدى المرأة الحامل ، ورفض تناولها ، بحيث يمكن اتخاذ التدابير المناسبة.

60. خلال فترة المراقبة في المستوصف لامرأة حامل مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، يوصى بتجنب الإجراءات التي تزيد من خطر إصابة الجنين (بزل السلى ، خزعة المشيمة). يوصى باستخدام طرق غير جراحية لتقييم حالة الجنين.

61 - عند دخول النساء إلى مستشفى التوليد اللاتي لم يتم فحصهن للتأكد من عدم إصابتهن بفيروس نقص المناعة البشرية ، والنساء اللائي ليس لديهن وثائق طبية أو مع اختبار واحد للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، وكذلك اللائي استخدمن المؤثرات العقلية في الوريد أثناء الحمل ، أو اللاتي مارسن الجنس دون وقاية مع شريك مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية ، يوصى بالفحص المختبري بطريقة صريحة للأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية بعد الحصول على الموافقة الطوعية المستنيرة.

62 - ويقترن فحص المرأة أثناء المخاض بحثا عن الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية في مستشفى التوليد باستشارة قبل الاختبار وبعده ، بما في ذلك معلومات عن أهمية الاختبار ، وطرق منع انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل (استخدام الأدوية المضادة للفيروسات العكوسة ، وطريقة الولادة ، وخصائص الرضاعة الطبيعية لحديثي الولادة (بعد الولادة ، لا يلتصق الطفل بالصدر و لا يتغذى بحليب الأم ، ولكنه ينتقل إلى الرضاعة الصناعية).

63- يُجرى اختبار الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية باستخدام أنظمة الاختبار التشخيصية السريعة المعتمدة للاستخدام على أراضي الاتحاد الروسي في المختبر أو قسم القبول في مستشفى التوليد بواسطة عاملين طبيين مدربين تدريباً خاصاً.

يتم إجراء الدراسة وفقًا للتعليمات المرفقة بالاختبار السريع المحدد.

يتم إرسال جزء من عينة الدم المأخوذة للاختبار السريع لاختبار الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية باستخدام طريقة قياسية (ELISA ، إذا لزم الأمر ، لطخة مناعية) في مختبر الفحص. يتم نقل نتائج هذه الدراسة على الفور إلى منظمة طبية.

64- يجب أن تكون كل دراسة عن فيروس نقص المناعة البشرية باستخدام الاختبارات السريعة مصحوبة بدراسة موازية إلزامية لنفس الجزء من الدم بالطرق التقليدية (ELISA ، لطخة مناعية).

في حالة الحصول على نتيجة إيجابية ، يتم إرسال بقية المصل أو بلازما الدم إلى مختبر مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته في الكيان المكون للاتحاد الروسي لإجراء دراسة تحقق ، يتم نقل نتائجها على الفور إلى مستشفى التوليد.

65- إذا تم الحصول على نتيجة إيجابية لفحص فيروس نقص المناعة البشرية في مختبر مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته في الكيان المكون للاتحاد الروسي ، تُرسل المرأة المولودة حديثاً بعد خروجها من مستشفى التوليد إلى مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته التابع للكيان المكون للاتحاد الروسي للحصول على المشورة وإجراء مزيد من الفحص.

66 - في حالات الطوارئ ، إذا كان من المستحيل انتظار نتائج الاختبار القياسي لفيروس نقص المناعة البشرية من مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته التابع للاتحاد الروسي ، فإن قرار إجراء دورة وقائية من العلاج المضاد للفيروسات العكوسة لانتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل يتخذ عند الكشف عن الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية باستخدام اختبار سريع -نظم. تعتبر نتيجة الاختبار السريع الإيجابية هي الأساس فقط لتعيين العلاج الوقائي بمضادات الفيروسات القهقرية لانتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل ، ولكن ليس لتشخيص الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.

67 - لضمان منع انتقال عدوى فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل ، ينبغي أن يكون لدى مستشفى التوليد الإمدادات اللازمة من الأدوية المضادة للفيروسات العكوسة في جميع الأوقات.

68- ويتولى طبيب التوليد وأمراض النساء العلاج الوقائي المضاد للفيروسات العكوسة للنساء أثناء الولادة وفقاً للتوصيات والمعايير المتعلقة بمنع انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل.

69- يتم تنفيذ الدورة الوقائية للعلاج بمضادات الفيروسات العكوسة أثناء الولادة في مستشفى التوليد:

أ) امرأة في المخاض مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ؛

ب) بنتيجة إيجابية من الفحص السريع للمرأة أثناء الولادة ؛

ج) في ظل وجود مؤشرات وبائية:

عدم القدرة على إجراء اختبار سريع أو الحصول في الوقت المناسب على نتائج اختبار معياري للأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية في المرأة أثناء المخاض ؛

تاريخ من الاستخدام الوريدي للمواد ذات التأثير النفساني أو الاتصال الجنسي مع شريك مصاب بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية في امرأة أثناء المخاض أثناء هذا الحمل ؛

مع نتيجة اختبار سلبية لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية ، إذا مر أقل من 12 أسبوعًا منذ آخر استخدام بالحقن للمواد ذات التأثير النفساني أو الاتصال الجنسي مع شريك مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية.

70. طبيب التوليد وأمراض النساء يتخذ تدابير لمنع مدة الفاصل اللامائي لأكثر من 4 ساعات.

71. أثناء الولادة المهبلية ، يعالج المهبل بمحلول مائي 0.25٪ من الكلورهيكسيدين عند الدخول إلى الولادة (في أول فحص مهبلي) ، وفي وجود التهاب القولون ، في كل فحص مهبلي لاحق. مع فاصل لا مائي لأكثر من 4 ساعات ، يتم علاج المهبل بالكلورهيكسيدين كل ساعتين.

72. أثناء إدارة ولادة امرأة مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية مع جنين حي ، يوصى بالحد من الإجراءات التي تزيد من خطر الإصابة بالجنين: تحفيز الولادة ؛ الولادة؛ العجان (epizio) تومي ؛ بضع السلى. فرض ملقط التوليد. شفط الجنين. يتم إجراء هذه التلاعبات لأسباب صحية فقط.

73- يتم إجراء عملية قيصرية مخططة للوقاية من العدوى أثناء الولادة لطفل مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية (في حالة عدم وجود موانع) قبل بدء المخاض وتمزق السائل الأمنيوسي في وجود حالة واحدة على الأقل من الحالات التالية:

أ) تركيز فيروس نقص المناعة البشرية في دم الأم (الحمل الفيروسي) قبل الولادة (ليس قبل 32 أسبوعًا من الحمل) يزيد أو يساوي 1000 كوبيل / مل ؛

ب) الحمل الفيروسي للأم قبل الولادة غير معروف ؛

ج) لم يتم إجراء الوقاية الكيميائية المضادة للفيروسات القهقرية أثناء الحمل (أو تم إجراؤها كعلاج وحيد أو كانت مدته أقل من 4 أسابيع) أو أنه من المستحيل استخدام الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية أثناء الولادة.

74. إذا كان من المستحيل إجراء الوقاية الكيميائية أثناء الولادة ، يمكن أن تكون العملية القيصرية إجراءً وقائياً مستقلاً يقلل من خطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية عند الطفل أثناء الولادة ، ولا يوصى بإجرائها بفاصل لا مائي يزيد عن 4 ساعات.

75- يتخذ طبيب التوليد وأمراض النساء القرار النهائي بشأن طريقة ولادة المرأة المصابة بفيروس نقص المناعة البشرية الذي يقود الولادة بشكل فردي ، مع مراعاة حالة الأم والجنين ، ويقارن في حالة معينة فوائد الحد من خطر إصابة الطفل أثناء العملية القيصرية بالاحتمال. حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة وخصائص مسار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.

76- يُسحب المولود من أم مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية مباشرة بعد الولادة لاختبار الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية باستخدام أنظمة جمع الدم بالتفريغ. يتم إرسال الدم إلى مختبر مركز الوقاية من الإيدز والسيطرة عليه في الاتحاد الروسي.

77- يتم وصف وتنفيذ العلاج الوقائي المضاد للفيروسات العكوسة لحديثي الولادة من قبل طبيب حديثي الولادة أو طبيب الأطفال بغض النظر عن تناول (رفض) الأم للأدوية المضادة للفيروسات العكوسة أثناء الحمل والولادة.

78- إن الدلائل المتعلقة بتعيين العلاج الوقائي المضاد للفيروسات العكوسة للمواليد حديثي الولادة لأم مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، وهي نتيجة إيجابية للاختبار السريع للأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية أثناء الولادة ، وحالة الفيروس غير المعروفة في مستشفى التوليد هي:

أ) ألا يزيد عمر المولود عن 72 ساعة (3 أيام) في حالة عدم الرضاعة الطبيعية ؛

ب) في وجود الرضاعة الطبيعية (بغض النظر عن مدتها) - فترة لا تزيد عن 72 ساعة (3 أيام) من لحظة الرضاعة الأخيرة (تخضع لإلغائها لاحقًا) ؛

ج) المؤشرات الوبائية:

حالة غير معروفة لفيروس نقص المناعة البشرية للأم التي تستخدم المؤثرات العقلية بالحقن أو تمارس الجنس مع شريك مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية ؛

نتيجة سلبية لفحص الأم بحثًا عن عدوى فيروس العوز المناعي البشري ، أو التي كانت تستخدم المواد الوريدية خلال الـ 12 أسبوعًا الماضية أو التي مارست الجنس مع شريك مصاب بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية

79. يعطى المولود حماماً صحياً بمحلول الكلورهيكسيدين (50 مل من محلول الكلورهيكسيدين 0.25٪ لكل 10 لترات من الماء). إذا تعذر استخدام الكلورهيكسيدين ، يتم استخدام محلول صابون.

80- عند الخروج من مستشفى التوليد ، يشرح طبيب الأطفال حديثي الولادة أو طبيب الأطفال بالتفصيل في استمارة يسهل الوصول إليها للأم أو الأشخاص الذين سيهتمون بالمولود ، والنظام الإضافي لتلقي العلاج الكيميائي للطفل ، وتوزيع الأدوية المضادة للفيروسات العكوسة لمواصلة العلاج الوقائي المضاد للفيروسات العكوسة وفقاً للتوصيات و المعايير.

عند إجراء دورة وقائية من الأدوية المضادة للفيروسات العكوسة بوسائل الوقاية الطارئة ، يتم الخروج من مستشفى الولادة للأم والطفل بعد انتهاء الدورة الوقائية ، أي في موعد لا يتجاوز 7 أيام بعد الولادة.

في مستشفى التوليد ، يتم استشارة المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية في مسألة رفض الرضاعة الطبيعية ، بموافقة المرأة ، يتم اتخاذ الإجراءات لوقف الرضاعة.

81- والبيانات المتعلقة بالطفل المولود لأم مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، والعلاج الوقائي المضاد للفيروسات العكوسة لامرأة أثناء الولادة وحديثي الولادة ، وطرق الولادة وإطعام المولود ، مبينة (مع رمز طارئ) في الوثائق الطبية للأم والطفل وتحويلها إلى مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته التابع للاتحاد الروسي. الاتحاد ، وكذلك إلى عيادة الأطفال حيث سيتم مراقبة الطفل.

قائمة تدابير التشخيص الأساسية والإضافية

أقوم بزيارة - (موصى به حتى 12 أسبوعًا)
مستشار	- جمع سوابق المريض ، وتحديد المخاطر - تحديد الأمراض المعدية السابقة (الحصبة الألمانية ، والتهاب الكبد) (انظر الملحق أ) - التوصية بمدرسة للتحضير للولادة - التوصية بزيارة أخصائي مع ممثل الأسرة - توفير المعلومات مع القدرة على مناقشة المشاكل وطرح الأسئلة ؛ تقديم معلومات شفهية مدعومة بفصول الولادة والمعلومات المطبوعة. (انظر المثال الملحق ز)
تفتيش:	- مؤشرات الطول والوزن (حساب مؤشر كتلة الجسم (BMI) (2 أ) ؛ مؤشر كتلة الجسم \u003d الوزن (كجم) / الطول (م) تربيع: - مؤشر كتلة الجسم المنخفض -<19,8 - нормальный – 19,9-26,0 - избыточный – 26,1-29,0 - ожирение – >29.0 - يتم إرسال المرضى الذين يعانون من مؤشر كتلة الجسم غير الطبيعي للاستشارة إلى طبيب التوليد وأمراض النساء - قياس ضغط الدم ؛ - فحص الساقين (دوالي الأوردة) - الفحص بالمرايا - تقييم حالة عنق الرحم والمهبل (الشكل ، الطول ، التشوهات الندبية ، الدوالي) ؛ - فحص التوليد الداخلي ؛ - يتم إجراء فحص روتيني للغدد الثديية لتحديد أمراض الأورام ؛ - الموجات فوق الصوتية في الأسبوع 10-14 من الحمل: لتشخيص ما قبل الولادة ، توضيح مدة الحمل ، الكشف عن الحمل المتعدد.
الاختبارات المعملية: إلزامية:	- تحليل عام للدم والبول - سكر الدم بمؤشر كتلة جسم أعلى من 25.0 - فصيلة الدم وعامل ريس - مزرعة بول بكتيرية - فحص (حتى 16 أسبوعًا من الحمل) - دراسة عن عدوى الأعضاء التناسلية ذات الأعراض السريرية فقط (انظر الملحق أ) - مسحة لعلم الخلايا السرطانية (الملحق) - فيروس نقص المناعة البشرية (استشارة ما قبل الاختبار بنسبة 100٪ ، إذا تم الحصول على الموافقة - الاختبار) ، (انظر الملحق ب) - RW - الواسمات الجينية البيوكيميائية - HBsAg (إجراء فحص لـ HBsAg عند التحصين بالجلوبيولين المناعي لحديثي الولادة من حامل لـ HBsAg في GBMP الملحق ج)
استشارة مهنية	- معالج / طبيب عام - أخصائي علم الوراثة فوق 35 عامًا ، تاريخ من التشوهات الخلقية في الجنين ، 2 حالات إجهاض في التاريخ ، زواج الأقارب
	- حمض الفوليك 0.4 مجم يومياً خلال الأشهر الثلاثة الأولى
الزيارة الثانية - في غضون 16-20 أسبوعًا
محادثة	- مراجعة ومناقشة وتسجيل نتائج جميع اختبارات الفرز التي تم اجتيازها ؛ - توضيح أعراض مضاعفات هذا الحمل (نزيف ، تسرب مياه العيون ، حركة الجنين) - تقديم معلومات مع إمكانية مناقشة المشاكل والأسئلة ، "العلامات المقلقة أثناء الحمل" (انظر مثال الملحق ز) - يوصي بفصول للتحضير للولادة
تفتيش:	- قياس ضغط الدم - فحص الساقين (دوالي الأوردة) - قياس ارتفاع قاع الرحم من 20 أسبوعًا (الرسم البياني على مخطط الحمل) (انظر الملحق هـ)
الفحص المخبري:	- تحليل البول للبروتين - الواسمات الجينية البيوكيميائية (إذا لم يتم إجراؤها في الزيارة الأولى)
البحث الآلي:	- الفحص بالموجات فوق الصوتية (18-20 أسبوعًا)
العلاج والتدابير الوقائية:	- تناول 1 غرام من الكالسيوم يوميًا مع وجود عوامل خطر للإصابة بمقدمات الارتعاج ، وكذلك لدى النساء الحوامل اللائي يتناولن كمية منخفضة من الكالسيوم حتى 40 أسبوعًا - تناول حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 75-125 مجم مرة في اليوم مع وجود عوامل خطر للإصابة بمقدمات الارتعاج حتى 36 أسبوعًا
ثالثًا الزيارة - في غضون 24-25 أسبوعًا
مستشار	- تحديد مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، والنزيف ، وتسرب مياه العيون ، وحركة الجنين) - إذا لزم الأمر ، راجع خطة إدارة الحمل وقم بإحالة واستشارة طبيب التوليد وأمراض النساء - تقديم معلومات مع إمكانية مناقشة المشاكل والأسئلة ، "العلامات المقلقة أثناء الحمل" (انظر مثال الملحق ز)
تفتيش:	- قياس ضغط الدم. - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ارتفاع قاع الرحم (يوضع على مخطط الحمل) (انظر الملحق هـ) - نبضات قلب الجنين
الفحوصات المخبرية:	- تحليل البول للبروتين. - الأجسام المضادة مع عامل الدم السلبي Rh
العلاج والتدابير الوقائية:	- إدخال مضاد الجلوبيولين المناعي البشري المضاد لـ D من 28 أسبوعًا. النساء الحوامل مع عامل الدم السلبي Rh بدون عيار الأجسام المضادة. بعد ذلك ، لا يتم تحديد عيار الجسم المضاد. إذا كان الأب البيولوجي للطفل لديه دم سلبي عامل ريسس ، فلن يتم إجراء هذه الدراسة وإدخال الغلوبولين المناعي.
الزيارة الرابعة - في غضون 30-32 أسبوعًا
محادثة	- تحديد مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، والنزيف ، وتسرب المياه العينية ، وحركة الجنين) ، والعلامات المزعجة - إذا لزم الأمر ، قم بمراجعة خطة إدارة الحمل واستشارة طبيب التوليد - طبيب أمراض النساء ، في حالة وجود مضاعفات - الاستشفاء - تقديم معلومات مع إمكانية مناقشة المشاكل والأسئلة ؛ "خطة الولادة" (انظر الملحق هـ)
تفتيش:	- القياس المتكرر لمؤشر كتلة الجسم لدى النساء مع مؤشر منخفض مبدئي (أقل من 18.0) - قياس ضغط الدم ؛ - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ارتفاع قاع الرحم (على مخطط الحمل) - نبض قلب الجنين - تسجيل إجازة ما قبل الولادة
البحث المخبري:	- RW ، HIV - تحليل البول للبروتين - تعداد الدم الكامل
الزيارة الخامسة - في غضون 36 أسبوعًا
محادثة	- تحديد أعراض مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، والنزيف ، وتسرب المياه العينية ، وحركة الجنين) - تقديم معلومات مع إمكانية مناقشة المشاكل والأسئلة ؛ "الرضاعة الطبيعية. منع الحمل بعد الولادة "
تفتيش:	- فحص الولادة الخارجي (وضعية الجنين) ؛ - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ضغط الدم. - قياس ارتفاع قاع الرحم (يوضع على مخطط الحمل) - فحص الولادة الخارجي - نبض قلب الجنين - تحليل البول للبروتين
الزيارة السادسة - خلال 38-40 أسبوعًا
محادثة	- تحديد أعراض مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، والنزيف ، وتسرب مياه العيون ، وحركة الجنين) - إذا لزم الأمر ، مراجعة خطة إدارة الحمل وإحالة واستشارة طبيب التوليد وأمراض النساء - توفير المعلومات مع إمكانية مناقشة المشاكل والأسئلة ؛ - "الرضاعة الطبيعية. منع الحمل بعد الولادة "
تفتيش:
سابعا الزيارة - خلال 41 أسبوعا
محادثة	- تحديد أعراض مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، والنزيف ، وتسرب مياه العيون ، وحركة الجنين) ، وعلامات التحذير - إذا لزم الأمر ، قم بمراجعة خطة إدارة الحمل وإحالة واستشارة طبيب التوليد وأمراض النساء - تقديم معلومات مع إمكانية مناقشة المشاكل والأسئلة ؛ - مناقشة أسئلة حول الاستشفاء من أجل الولادة.
تفتيش:	- قياس ضغط الدم. - فحص الساقين (الدوالي) - فحص الولادة الخارجي (وضعية الجنين) ؛ - قياس ارتفاع قاع الرحم (يوضع على مخطط الحمل) - فحص الولادة الخارجي - نبض قلب الجنين - تحليل البول للبروتين

بناءً على التاريخ والفحص البدني والاختبارات المعملية ، يتم تحديد عوامل الإنذار السلبية التالية.

أولا - الاجتماعية البيولوجية:
- عمر الأم (حتى 18 سنة ؛ أكثر من 35 سنة) ؛
- إذا كان الأب أكثر من 40 سنة ؛
- الأخطار المهنية للوالدين ؛
- تدخين التبغ وإدمان الكحول وإدمان المخدرات وتعاطي المخدرات ؛
- مؤشرات نمو كتلة الأم (الطول 150 سم أو أقل ، الوزن 25٪ أعلى أو أقل من المعتاد).

II. تاريخ الولادة وأمراض النساء:
- عدد المواليد 4 أو أكثر ؛
- الإجهاض المتكرر أو المعقد ؛
- التدخلات الجراحية في الرحم والملاحق ؛
- تشوهات الرحم.
- العقم
- إجهاض
- حمل غير مكتمل (ملحوظة) ؛
- الولادة المبكرة؛
- ولادة جنين ميت
- الوفاة في فترة حديثي الولادة ؛
- ولادة أطفال يعانون من أمراض وراثية وتشوهات في النمو ؛
- ولادة أطفال بوزن منخفض أو كبير ؛
- مسار معقد من الحمل السابق ؛
- الأمراض البكتيرية وأمراض النساء (الهربس التناسلي ، الكلاميديا \u200b\u200b، تضخم الخلايا ، الزهري ،
السيلان ، وما إلى ذلك).

ثالثا. أمراض خارج الجهاز التناسلي:
- القلب والأوعية الدموية: عيوب القلب ، واضطرابات ارتفاع ضغط الدم.
- أمراض المسالك البولية.
- اعتلال الغدد الصماء.
- أمراض الدم
- مرض الكبد؛
- أمراض الرئة؛
- أمراض النسيج الضام.
- الالتهابات الحادة والمزمنة.
- انتهاك الارقاء.
- إدمان الكحول والمخدرات.

رابعا. مضاعفات الحمل:
- قيء المرأة الحامل.
- التهديد بإنهاء الحمل ؛
- نزيف في النصف الأول والثاني من الحمل.
- تسمم الحمل
- مَوَهُ السَّلَى
- نقص في المياه؛
- قصور المشيمة.
- حمل متعدد؛
- فقر دم؛
- تحسس عامل Rh و AB0 ؛
- تفاقم العدوى الفيروسية (الهربس التناسلي ، تضخم الخلايا ، إلخ).
- ضيق الحوض تشريحيا.
- الوضع الخاطئ للجنين ؛
- الحمل المطول ؛
- الحمل المستحث.

من أجل التقييم الكمي للعوامل ، يتم استخدام نظام تسجيل ، مما يجعل من الممكن ليس فقط تقييم احتمالية حدوث نتيجة غير مواتية للولادة تحت تأثير كل عامل ، ولكن أيضًا للحصول على تعبير كلي عن احتمال جميع العوامل.

بناءً على حسابات تقييم كل عامل بالنقاط ، يميز المؤلفون درجات الخطر التالية: منخفضة - حتى 15 نقطة ؛ متوسط \u200b\u200b- 15-25 نقطة ؛ مرتفع - أكثر من 25 نقطة. الخطأ الأكثر شيوعًا في حساب النقاط هو أن الطبيب لا يلخص المؤشرات التي تبدو غير مهمة بالنسبة له.

معلومات مماثلة.

تم تكريس مجلس خبراء متعدد التخصصات ، عقد في سانت بطرسبرغ في 17 يونيو 2017 ، لوضع توصيات لإدارة النساء الحوامل المعرضات لخطر تجلط الدم ومضاعفات الحمل على خلفية تنشيط نظام الإرقاء.

في هيكل مضاعفات الحمل ، هناك دور مهم ينتمي إلى المضاعفات المرتبطة باضطرابات نظام الإرقاء ، والتي يمكن تقسيمها إلى مجموعتين: مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي (VTEC) ومضاعفات الولادة المناسبة (تسمم الحمل ، متلازمة فقدان الجنين ، تأخر نمو الجنين ، انفصال المشيمة ، إلخ) ... ويستند التسبب في هذا الأخير إلى ضعف الدورة الدموية المشيمية مع تجلط الدم في منطقة دوران الأوعية الدقيقة في المشيمة.

الوقاية الدوائية من مضاعفات الانسداد التجلطي أثناء الحمل

حاليًا ، الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) هو المجموعة الآمنة الوحيدة من مضادات التخثر للوقاية من الجلطة وعلاجها عند النساء الحوامل. في حالة عدم وجود دراسات عشوائية أو مقارنة كبيرة ، والتي يصعب جدًا إجراؤها على النساء الحوامل ، يمكن استخدام الأدوية في هذه المجموعة ، وفقًا لتعليمات الشركة الصانعة ، في الحالات التي تفوق فيها الفوائد المتوقعة مخاطر المضاعفات المتوقعة. يتخذ طبيب التوليد وأمراض النساء القرار بشأن وصف الأدوية (إذا لم تكن هناك حاجة إلى رأي جماعي لفريق متعدد التخصصات).

تحدد التوصيات الدولية والروسية بوضوح عوامل الخطر الخاصة بـ VTEC ومؤشرات الإدارة الوقائية لـ LMWH (المشار إليها فيما يلي باسم thromboprophylaxis) ، وكذلك أساليب علاج المضاعفات التي تطورت. وفقًا لهذه التوصيات ، يتم اتخاذ قرار وصف العلاج الوقائي الخثاري باستخدام LMWH أثناء الحمل أو بعد الولادة بشكل فردي وفقًا لتقسيم المريض إلى طبقات حسب عوامل الخطر الموضحة في الجدول. 1 ، التين.

يجب أن تخضع النساء اللواتي لديهن تاريخ من VTEC (باستثناء النساء اللواتي لديهن VTEC واحد مرتبط بجراحة كبرى ، في غياب عوامل الخطر الأخرى) للوقاية من التخثر باستخدام LMWH طوال فترة ما قبل الولادة.

يجب وصف جميع النساء اللواتي لديهن أربعة عوامل خطر نشطة أو أكثر (باستثناء VTEC السابق و / أو وجود أهبة التخثر) بجرعات وقائية طوال فترة الحمل قبل الولادة و 6 أسابيع بعد الولادة.

يُنصح جميع النساء اللواتي لديهن ثلاثة عوامل خطر نشطة (باستثناء VTEC السابق و / أو وجود أهبة تخثر وراثية و APS) بالاستخدام الوقائي لـ LMWH من الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل قبل الولادة وخلال 6 أسابيع بعد الولادة (مع تقييم إلزامي لمخاطر ما بعد الولادة لـ VTEC) ...

يوصى باستخدام جميع النساء المصابات بعاملي خطر نشطين (باستثناء VTEC المنقولة مسبقًا و / أو وجود أهبة التخثر الوراثي و APS) بالاستخدام الوقائي لـ LMWH لمدة 10 أيام على الأقل من فترة ما بعد الولادة.

يُنصح النساء اللواتي يدخلن المستشفى أثناء الحمل في أقسام أمراض النساء مع القيء الذي لا يقهر للنساء الحوامل ، أو متلازمة فرط تنبيه المبيض (OHSS) أو الشلل القسري ، بإجراء الوقاية من التخثر في LMWH في غياب موانع مطلقة (نزيف نشط).

يُنصح النساء اللواتي لديهن تاريخ من VTEC المرتبط بـ APS بالخضوع للوقاية من التخثر بجرعات أعلى من LMWH (50٪ ، 75٪ ، أو الجرعة العلاجية الكاملة) أثناء الحمل ولمدة 6 أسابيع بعد الولادة أو قبل التحول إلى العلاج بمضادات التخثر الفموية ، إذا لزم الأمر. يجب معالجة النساء الحوامل المصابات بـ APS بالاشتراك مع أخصائي أمراض الدم و / أو أخصائي أمراض الروماتيزم من ذوي الخبرة في هذا المجال.

تعتبر الطفرات الجينية غير المتجانسة FV (Leiden) أو FII (G20210A) أو الأجسام المضادة لمضادات الفوسفوليبيد عوامل خطر ضعيفة للتجلط عند النساء دون أي مظاهر سريرية لـ VTEC (الجدول 1). في حالة وجود ثلاثة عوامل خطر إضافية في هؤلاء المرضى ، يجب مراعاة الوقاية من التخثر LMWH قبل الولادة لمدة 10 أيام على الأقل بعد الولادة ؛ في حالة وجود عاملي خطر إضافيين ، ينبغي النظر في الوقاية من التخثر من الأسبوع الثامن والعشرين من LMWH مع استمراره لمدة 10 أيام على الأقل بعد الولادة ؛ في حالة وجود عامل خطر إضافي واحد أو التهاب الوريد الخثاري بدون أعراض ، يوصى بتجلط الدم في LMWH في غضون 10 أيام من فترة ما بعد الولادة.

يجب إحالة النساء اللاتي يعانين من نقص مضاد الثرومبين أو البروتين C أو البروتين S أو المصابات بأكثر من عيب محب للخثارة (بما في ذلك طفرة متماثلة اللواقح لعامل V Leiden ، أو جين البروثرومبين ، أو مزيج من النقل غير المتجانسة لهذه الطفرات) إلى خبير (أخصائي أمراض الدم ، طبيب توليد لديه خبرة في إدارة النساء الحوامل. ) لمعالجة قضية الوقاية من التخثر قبل الولادة. بالنسبة لهذه الفئة من المرضى ، يوصى أيضًا بالوقاية من التخثر في غضون 6 أسابيع بعد الولادة ، حتى في حالة عدم وجود عوامل خطر إضافية.

يجب أن يبدأ العلاج الوقائي الخثاري السابق للولادة في المرضى الذين يعانون من VTEC سابقًا ، إذا تمت الإشارة إليه ، في أقرب وقت ممكن أثناء الحمل.

يتم تحديد توقيت الوقاية من التخثر في وجود عوامل الخطر العابرة من خلال الحالة السريرية:

• مع القيء الذي لا يقهر عند النساء الحوامل ، يوصى بوصف الوقاية من التخثر مع LMWH حتى يتم حل الحالة ؛
• مع OHSS الخفيف ، يجب إجراء الوقاية من LMWH في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ؛
• بالنسبة لمتلازمة فرط تحفيز المبيض المتوسطة والشديدة ، من الضروري إجراء الوقاية مع LMWH في غضون 3 أشهر بعد حل المتلازمة ؛
• أثناء الحمل مع الإخصاب في المختبر (IVF) ووجود ثلاثة عوامل خطر أخرى ، يجب إجراء التخثر مع LMWH بدءًا من الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل.

الوقاية الدوائية من مضاعفات الانسداد التجلطي بعد الولادة

في النساء المصابات بعاملين أو أكثر من عوامل الخطر المستمرة المدرجة في الجدول. 1 ، ينبغي النظر في استخدام LMWH في غضون 10 أيام بعد الولادة في الجرعات الوقائية المقابلة لوزن الجسم.

يجب على جميع النساء بعد الولادة القيصرية الطارئة تلقي العلاج الوقائي الخثاري مع LMWH في غضون 10 أيام بعد الولادة. في النساء مع الولادة القيصرية الاختيارية ، ينبغي النظر في الوقاية من التخثر مع LMWH في غضون 10 أيام بعد الولادة في حالة وجود عوامل خطر إضافية (الجدول 1).

في جميع النساء المصابات بالسمنة من الدرجة الثالثة (مؤشر كتلة الجسم 40 كجم / م 2 أو أكثر) ، ينبغي النظر في الاستخدام الوقائي لـ LMWH في غضون 10 أيام بعد الولادة بجرعات مناسبة لوزن الجسم.

يجب إعطاء الجرعة الأولى للوقاية الخثارية من LMWH ، إذا لزم الأمر ، بعد الولادة خلال الـ 24 ساعة الأولى ، ولكن ليس قبل 6 ساعات بعد الولادة التلقائية وليس قبل 8-12 ساعة بعد الولادة القيصرية ، بشرط أن يكون الإرقاء موثوقًا.

في النساء اللواتي لديهن تاريخ من تجلط الدم ، والتخثر و / أو تاريخ عائلي من VTEC ، يجب أن يستمر التخثر لمدة 6 أسابيع ؛ في النساء بعد الولادة القيصرية ، أو المصابات بالسمنة أو الأمراض الجسدية المصاحبة ، وكذلك مع زيادة مدة الإقامة في المستشفى لأكثر من 3 أيام ، يجب أن يستمر العلاج الوقائي الخثاري لمدة 10 أيام.

في النساء اللواتي يعانين من عوامل خطر إضافية مستمرة (تدوم أكثر من 10 أيام بعد الولادة) ، مثل الاستشفاء لفترات طويلة ، أو عدوى الجرح ، أو جراحة ما بعد الولادة ، يجب تمديد الوقاية من التخثر إلى 6 أسابيع أو حتى تختفي عوامل الخطر الإضافية.

يجب عدم استخدام طرق التخدير الموضعية ، إن أمكن ، لمدة 12 ساعة على الأقل بعد إعطاء الجرعة الوقائية من LMWH وخلال 24 ساعة بعد إعطاء الجرعة العلاجية من LMWH.

لا ينبغي إعطاء LMWH في غضون 4 ساعات بعد التخدير النخاعي أو بعد إزالة القسطرة فوق الجافية. لا ينبغي إزالة القسطرة فوق الجافية في غضون 12 ساعة من آخر حقنة LMWH.

مؤشرات لاختبار أهبة التخثر من وجهة نظر الوقاية من VTEC

في الوقت الحالي ، فإن مؤشرات اختبار أهبة التخثر محدودة بشكل كبير ؛ يجب أن يتم ذلك فقط إذا كانت النتائج تؤثر على إدارة المريض. يجب إجراء الفحص قبل بداية الحمل لأن الحمل قد يؤثر على نتيجة الاختبار.

يجب اعتبار المرأة التي عانى أقاربها من تجلط الدم على أنها حاملة لنقص مضاد الثرومبين ، ويمكن أن يؤثر اكتشافها على قرار الوقاية.

يجب اختبار النساء المصابات بـ VTEC غير المبرر بحثًا عن الأجسام المضادة لمضادات الفوسفولبيد (مضاد تخثر الذئبة والأجسام المضادة لـ IgG / IgM Cardiolipin و IgG / IgM β2-glycoprotein) لاستبعاد APS.

إن وجود تاريخ من الخثار أو الخثار غير المبرر المرتبط بتناول الإستروجين أو الحمل هو مؤشر للوقاية. في هذه الحالة ، لن تكون هناك فائدة إضافية من اختبار أهبة التخثر.

يمكن أن تتأثر أساليب الوقاية من VTEC باكتشاف أنواع معينة من أهبة التخثر أثناء الحمل: عند اكتشاف نقص مضاد الثرومبين أو APS ، تتغير جرعة الأدوية المستخدمة في الوقاية من التخثر ، مما يحدد جدوى هذا الفحص.

الوقاية من مضاعفات الولادة المرتبطة بأمراض الجهاز المرقئ (خطر الإصابة بالجلطات)

بالنظر إلى أن فرط التخثر الفسيولوجي للحمل يساهم في تجلط الدم المرضي (المظاهر السريرية للميل إلى تجلط الدم) ، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في المجمع الجنيني ، فإن تقييم مخاطر التجلط ليس فقط ، ولكن أيضًا المضاعفات التوليدية ضروري لكل امرأة في مرحلة التخطيط وأثناء الحمل.

لم يتم تحديد معايير تقييم مخاطر وتكتيكات منع المضاعفات التوليدية المرتبطة بتنشيط نظام الإرقاء بشكل نهائي. في المجتمعات المهنية لأطباء التوليد وأمراض النساء وأخصائيي أمراض الدم وأخصائيي الإرقاء وأطباء التخدير والإنعاش والمتخصصين في تقنيات الإنجاب المساعدة ، تستمر المناقشات ويتم التعبير عن الآراء من الرفض الكامل للوصفة الوقائية لـ LMWH لاستخدامها العشوائي في جميع النساء الحوامل تقريبًا.

استنادًا إلى الخبرة الواسعة لمختلف المدارس في سانت بطرسبرغ (أطباء التوليد وأمراض النساء وأخصائيي أمراض الدم وأخصائيي التشخيص المختبري وأخصائيي الفيزيولوجيا المرضية) ، مع الأخذ في الاعتبار الحاجة إلى تطوير نهج واستراتيجيات مشتركة لضمان استمرارية إدارة النساء اللواتي يعانين من مضاعفات أو مخاطر عالية من مضاعفات الحمل ، مجموعة من الخبراء نتيجة لذلك توصلت المناقشة النشطة والنظر في وجهات النظر المختلفة إلى الاستنتاجات التالية.

تُعد بيانات Anamnestic ، بما في ذلك التاريخ التوليدي والجسدي والعائلي للمرأة ، رائدة في تقييم مخاطر المضاعفات التوليدية المرتبطة بأمراض الإرقاء ، ويجب تقسيمها إلى طبقات مرارًا وتكرارًا في كل امرأة في وقت واحد وحتى مقدمًا مقارنة بفحوصات فحص تجلط الدم ، بما في ذلك تحديد تركيز D-dimers ...

يتضمن تاريخ الولادة الشخصي المرهق ما يلي:

1) متلازمة فقدان الجنين:

• حالة واحدة أو أكثر من حالات الإنهاء التلقائي للحمل بعد فترة تزيد عن 10 أسابيع (مع استبعاد الأسباب التشريحية والجينية والهرمونية للإجهاض) ؛
• ولادة جنين ميت من الناحية الشكلية ؛
• وفاة حديثي الولادة ، كمضاعفات للولادة المبكرة ، تسمم الحمل (تسمم الحمل الشديد) و / أو قصور المشيمة ، أكده الفحص النسيجي ؛
• ثلاث حالات أو أكثر من حالات الإنهاء التلقائي للحمل حتى 10 أسابيع ، مع استبعاد الأسباب التشريحية والجينية والهرمونية للإجهاض ؛

2) تسمم الحمل (تسمم الحمل الحاد) / متلازمة هيلب ، انفصال المشيمة المبكر ؛
3) تأخر نمو الجنين.
4) ثلاث حالات فشل أو أكثر في العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية (باستثناء التلقيح الاصطناعي بسبب عامل العقم عند الذكور).

عند تقييم مخاطر حدوث مضاعفات الولادة ، يُنصح أيضًا بمراعاة:

1) تاريخ الولادة العائلي المثقل: الإجهاض المتكرر ، ولادة جنين ميت أو تسمم الحمل الشديد عند الأقارب) ؛
2) تاريخ خثاري شخصي مرهق: تخثر من توطين مختلف ، سكتات دماغية ، نوبات إقفارية عابرة ، نوبات قلبية ؛
3) تاريخ خثاري عائلي مثقل: تخثر من توطين مختلف ، سكتات دماغية ، نوبات قلبية في أقارب الخط الأول تحت سن 50
4) التاريخ الجسدي الشخصي المرهق: أمراض الرئة والقلب ، وأمراض المناعة الذاتية الجهازية (على سبيل المثال ، الذئبة الحمامية الجهازية) ، والسرطان ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني ، والدوالي (الدوالي القطعية) ، والسمنة (مؤشر كتلة الجسم\u003e 30 كجم / م 2) ، وأمراض الأمعاء الالتهابية ، المتلازمة الكلوية ، داء السكري من النوع 1 ، فقر الدم المنجلي ، التدخين ، تعاطي المخدرات عن طريق الوريد ؛
5) أن يزيد عمر الحامل عن 35 سنة.

يجب إجراء التقسيم الطبقي لمضاعفات الحمل المرتبطة بعلم أمراض الإرقاء ، إن أمكن ، قبل الحمل ، في وقت إثبات حقيقة الحمل أو التسجيل في الرحم ، ثم مرارًا وتكرارًا ، اعتمادًا على مسار الحمل.

تشمل عوامل خطر الولادة لمضاعفات الحمل التي نشأت على خلفية هذا الحمل ما يلي:

1) الحمل المتعدد.
2) استخدام ART (تحريض الإباضة ، أطفال الأنابيب) ؛
3) OHSS ؛
4) تسمم شديد في النصف الأول من الحمل.

التحليل الجيني لتجلط الدم ، وتحديد الهوموسيستين والأجسام المضادة للفوسفوليبيد هي الاختبارات المعملية الرئيسية في تقييم مخاطر فقدان الحمل وتشكيل مضاعفات الولادة.

أهبة التخثر الوراثي ، بما في ذلك نقص مضاد الثرومبين ، والبروتين C ، والبروتين S ، وطفرة في جين عامل التخثر V (طفرة لايدن) وطفرة في جين البروثرومبين G20210A ، هي بلا شك عوامل خطر لمضاعفات الولادة المرتبطة بالمشيمة بسبب تكوين المخثرات واضطرابات الدورة الدموية في المشيمة. تنتشر الأشكال المتعددة للمكونات الأخرى لنظام الإرقاء على نطاق واسع بين السكان ، ولم يتم إثبات أهميتها السريرية في تكوين الخثار ومضاعفات الولادة.

يمكن أن يكون نقل الأجسام المضادة للفوسفوليبيد مهمًا لتطوير مضاعفات الحمل. المعايير الرئيسية لتشخيص الـ APS وفقًا للتوصيات الدولية هي الذئبة المضادة للتخثر ، والأجسام المضادة للكارديوليبين والأجسام المضادة لـ β2-glycoprotein I (فئة IgG و IgM). ومع ذلك ، قد تكون الاختبارات الإضافية للأجسام المضادة الأخرى (للملحق V ، البروثرومبين ، فسفاتيديل سيرين ، فوسفاتيديلينوسيتول ، حمض الفوسفاتيديل ، الحمض النووي مزدوج الشريطة ، العامل المضاد للنواة ، وما إلى ذلك) مفيدة في النساء اللواتي لديهن تاريخ من مضاعفات الولادة ، ولكن دون معايير سريرية أو معملية واضحة للكلاسيكية APS. ومع ذلك ، فإن تقييم وجودهم والاستنتاجات السريرية ، بما في ذلك تعيين الحماية المضادة للتخثر ، لا يمكن مناقشتها إلا بالاقتران مع البيانات والبيانات المتعلقة بمسار هذا الحمل بمشاركة فريق متعدد التخصصات.

قد تكون نتيجة التقييم الشامل للبيانات المعملية والسريرية والمخبرية أساسًا لاستخدام العقاقير في النساء الحوامل التي تقلل من احتمالية التخثر في رابط الأوعية الدموية والصفائح الدموية والبلازما.

LMWH هي الأدوية المفضلة للوقاية من مضاعفات الحمل بوساطة المشيمة.

يجب على المرضى الذين يعانون من أهبة التخثر الوراثي المعروف وعوامل الخطر التوليدية التي نشأت أثناء هذا الحمل أن يفكروا في وصف LMWH في الجرعات الوقائية في فترة ما قبل الولادة.

مع مزيج من تاريخ الولادة المثقل والتاريخ الجسدي و / أو العمر فوق 35 عامًا ، ضع في اعتبارك وصف العوامل المضادة للصفيحات (جرعات منخفضة من حمض أسيتيل الساليسيليك - 50-100 مجم يوميًا) و / أو الجرعات الوقائية من LMWH. يتم اتخاذ القرار من قبل فريق متعدد التخصصات.

في حالة وجود APS مؤكد (الجدول 2) ، بدون وجود تاريخ من تجلط الدم ، يوصى بجرعات منخفضة من الأسبرين (50-100 مجم / يوم) في مرحلة التخطيط مع إضافة LMWH في جرعة وقائية من لحظة تأكيد الحمل في الرحم.

في حالة المعايير السريرية والمخبرية غير المكتملة لـ APS والتاريخ التوليدي المعقد ، بغض النظر عن وجود عوامل خطر إضافية ، يوصى بجرعات منخفضة من حمض أسيتيل الساليسيليك (50-100 مجم / يوم) في مرحلة التخطيط أو الجرعات الوقائية من LMWH من لحظة تأكيد الحمل في الرحم. يتم اتخاذ القرار من قبل فريق متعدد التخصصات.

يجب تقييم الاختبارات المعملية الإضافية التي تقيم درجة اضطرابات فرط التخثر ، مثل اختبار توليد الثرومبين ، وديناميكا التخثر ، وتصوير التخثر / القياس ، بحذر عند النساء الحوامل. حاليًا ، لا توجد بيانات كافية لإدخال هذه الاختبارات في الممارسة السريرية الواسعة أو لاتخاذ قرارات سريرية بناءً على نتائجها في مريض معين.

يمكن أن يؤدي تصحيح الانتهاكات في نظام الإرقاء في الوقت المناسب ، والذي يتم تنفيذه مع مراعاة جميع البيانات السريرية والمخبرية ، إلى تقليل مخاطر حدوث مضاعفات للأم والجنين بشكل كبير.

الأدب

1. مياكيس س ، لوكشين م د ، أتسومي ت. وآخرون. بيان الإجماع الدولي حول تاريخ تعديل معايير التصنيف لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية (APS) // J Thromb Haemost. 2006 ؛ 4: 295.
2. جياناكوبولوس B.، Passam F.، Ioannou Y.، Krilis S. A.كيف نشخص متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية // الدم. 2009 ؛ 113: 985.
3. Bertolaccini M. L.، Gomez S.، Pareja J. F.وآخرون. اختبارات الأجسام المضادة للفوسفوليبيد: نشر الشبكة // Ann Rheum Dis. 2005 ؛ 64: 1639.
4. الكلية الملكية لأطباء النساء والتوليد. تقليل مخاطر الانصمام الخثاري الوريدي أثناء الحمل والنفاس. الدليل الإرشادي Green-top No. 37 أ. لندن: RCOG ؛ 2015 https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37 a.pdf. آخر دخول: 10.11.2016.
5. كجيلبيرج يو ، فان رويجين إم ، بريمي ك ، هيلغرين إم.طفرة العامل الخامس ليدن والمضاعفات المتعلقة بالحمل // Am J Obstet Gynecol. 2010 ؛ 203: 469 هـ 1.
6. سعيد ج.م ، هيجينز ج.ر ، موسى إ.وآخرون. تعدد الأشكال الموروثة للتخثر ونتائج الحمل في النساء اللائي لا يولدن // Obstet Gynecol. 2010 ؛ 115: 5.
7. رودجر إم إيه ، بيتانكورت إم تي ، كلارك ب.وآخرون. ارتباط العامل الخامس لايدن وطفرة جين البروثرومبين ومضاعفات الحمل بوساطة المشيمة: مراجعة منهجية وتحليل تلوي لدراسات الأتراب المحتملين // PLoS Med. 2010 ؛ 7: e10002927.
8. سيلفر آر إم ، تشاو واي ، سبونج سي واي.وآخرون. جين البروثرومبين G20210 A طفرة ومضاعفات الولادة // Obstet Gynecol. 2010 ؛ 115: 14.
9. هانسن إيه تي ، شميدت إم ، هورفاث-بوهو إي ، بيدرسن إل ، روثمان ك.ج ، هفاس إيه إم ، سورنسن إتش تي.ما قبل الحمل الجلطات الدموية الوريدية ومضاعفات الحمل بوساطة المشيمة // J Thromb Haemost. 2015 ؛ ١٣: ١٦٣٥-١٦٤١.
10. Girardi G. ، Redecha P. ، Salmon J. E.يمنع الهيبارين فقدان الجنين الناجم عن الأجسام المضادة للفوسفوليبيد عن طريق تثبيط تنشيط المكمل // طب الطبيعة. 2004 ؛ المجلد 10 ، 11 ؛ 1222-1226.
11. نيلسون س م ، جرير آي أ.الدور المحتمل للهيبارين في المساعدة على الحمل // تحديث الإنجاب البشري ، 2008 ؛ المجلد. 14 ، رقم 6 ، ص. 623-645.
12. روفير-كويرينيا P. ، دأنجيلوك أ ، موجيري ن.يمنع الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحريض الالتهام الذاتي للعدلات المنشطة وتشكيل مصائد خارج الخلية للعدلات // فارماكول ريس. 2017 ؛ 1043-6618. 2016 Elsevier Ltd.
13. شامير إي. وآخرون. الحويصلات الدقيقة للنساء الحوامل اللواتي يتلقين الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي يحسن وظيفة الأرومة الغاذية // Thromb Res. 2016 ؛ 137.141-147.
14. Tormene D. ، Grandone E. ، de Stefano V.وآخرون. المضاعفات التوليدية والانصمام الخثاري الوريدي المرتبط بالحمل: تأثير الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي على الوقاية منها في ناقلات العامل V Leiden أو البروثرومبين G20210 A الطفرة // Thromb Haemost. 2012: 107/3 (مارس) ، ص. 397-599.
15. Bouvier S.، Cochery-Nouvellon E.، Lavigne-Lissalde G. وآخرون. نسبة حدوث نتائج الحمل في النساء المصابات بتجلط الدم من الدراسة القائمة على الملاحظة NOH-APS // الدم. 2014 ؛ 123: 414-421.
16. دوبينجا رودس واي.وآخرون. إلقاء الضوء على Thrombophilias الموروثة ، التأثير على الحمل ، J Perinat Neonat Nurs. 2016 ، مارس ، المجلد. 30 ، رقم 1 ، 36-44.
17. بيتس س م ، جرير آي أ ، ميدلدورب س.وآخرون. VTE ، التخثر ، العلاج المضاد للتخثر ، والحمل: العلاج المضاد للتخثر والوقاية من التخثر ، الطبعة التاسعة: إرشادات الممارسة السريرية المبنية على الأدلة للكلية الأمريكية لأطباء الصدر // الصدر. 2012 ؛ 141: e691S.
18. لجنة النشرات التطبيقية - التوليد ، الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد. نشرة الممارسة رقم 132: متلازمة Antiphospholipid // Obstet Gynecol. 2012 ؛ 120: 1514.
19. إمبسون م ، لاسير م ، كريج ج.س ، سكوت جيه آر.فقدان الحمل المتكرر مع الأجسام المضادة للفوسفوليبيد: مراجعة منهجية للتجارب العلاجية // Obstet Gynecol. 2002 ؛ 99: 135.
20. Tincani A.، Branch W.، Levy R. A. et al. علاج المرضى الحوامل الذين يعانون من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية // الذئبة. 2003 ؛ 12: 524.
21. Derksen R. H.، Khamashta M. A.، Branch D. W. إدارة متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية التوليدية // التهاب المفاصل الرومات. 2004 ؛ 50: 1028.
22. كوته دبليو إتش ، روت إن إس ، سيلفر آر. الأجسام المضادة للفوسفوليبيد والتكاثر: متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد // Am J Reprod Immunol. 1999 ؛ 41: 133.
23. فيشمان بي ، فالاخ-فاكنين إي ، سريدني ب. وآخرون. ينظم الأسبرين إنتاج الإنترلوكين 3: شرح إضافي للتأثيرات الوقائية للأسبرين في متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد // J Rheumatol. 1995 ؛ 22: 1086.
24. الاجتماع السنوي السادس والخمسون للجمعية الأمريكية للطب التناسلي. 21-26 أكتوبر 2000. سان دييغو ، كاليفورنيا ، الولايات المتحدة الأمريكية. الملخصات // Fertil Steril. 2000 ؛ 74: S1.
25. Stevens S.M، Woller S.C، Bauer K.A، Kasthuri R.، Cushman M.، Streiff M.، Lim W.، Douketis J.D. إرشادات لتقييم وعلاج أهبة التخثر الوراثية والمكتسبة // J Thromb Thrombolysis. 2016 ؛ 41: 154-164.
26. المبادئ التوجيهية السريرية الروسية (بروتوكول). الوقاية من مضاعفات الانسداد التجلطي الوريدي في أمراض النساء والتوليد. 2014 ، 10.

مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي - تجلط الأوردة العميقة (DVT) ، تجلط الأوردة السطحية (TPV) والانسداد الرئوي (PE).
أهبة التخثر- حالة تتميز بالميل إلى تكوين خثرة مرضية في الأوعية الدموية ذات توطين مختلف (الأوردة بشكل رئيسي) بسبب انتهاكات تكوين وخصائص الدم.
أهبة التخثر الوراثي - نقص مضادات التخثر الطبيعية - مضاد الثرومبين ، البروتين C ، البروتين S ، طفرة في جين عامل تجلط الدم V (طفرة لايدن) وطفرة في جين البروثرومبين G20210A. يتم تقييم حالة نظام مضادات التخثر وفقًا لنشاطها الوظيفي في إطار دراسة مخطط تجلط الدم ؛ يتم عرض النتيجة في٪. تم الكشف عن الطفرات في جينات عوامل التخثر V و II باستخدام تفاعل البلمرة المتسلسل (تشخيص PCR). يعد النقل المتماثل للأليل المرضي نادرًا للغاية وينتمي إلى عوامل الخطر الشديدة للتخثر (زيادة الخطر من 7 إلى 80 مرة). يشير النقل غير المتجانسة إلى عوامل خطر ضعيفة (3.5-6 مرات). لا يؤثر أي من أهبة التخثر الوراثي على حدوث الانتكاسات ، باستثناء نقص مضاد الثرومبين ، ثم إلى حد ضعيف (زيادة الخطر بمقدار 2.6 مرة) (2016).
متلازمة Antiphospholipid (APS)- شكل مكتسب من أهبة التخثر ، وهو اضطراب مناعي ذاتي متعدد الأجهزة مع آفات وعائية انسداد (الشرايين والأوردة) نتيجة تكوين الأجسام المضادة لمجمعات البروتينات الفوسفورية في الأغشية السيتوبلازمية. يتم تشخيص APS وفقًا للمعايير الدولية المعتمدة في سيدني في عام 2005: وجود علامات سريرية (تجلط وريدي أو شرياني وفقدان الجنين ، مصنفة حسب عمر الحمل) وعلامات معملية (مضاد تخثر الذئبة المستمر و / أو الأجسام المضادة المستمرة للكارديوليبين IgG / IgM و / أو 2؟ IgG / IgM بروتين سكري في عيار متوسط \u200b\u200b/ مرتفع) (الجدول 2). الأشكال الأخرى للأجسام المضادة للفوسفوليبيد (الأجسام المضادة للملحق الخامس ، البروثرومبين ، الفوسفوتيدل سيرين ، إلخ) ليست أسبابًا لتشخيص متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية ، ولكنها تعتبر عامل خطر لمضاعفات الحمل.
فرط الهوموسيستين في الدم- شكل مختلط (وراثي ومكتسب) من أهبة التخثر ، يتميز بزيادة في مستوى الهوموسيستين في الدم تتجاوز 15 ميكرولتر / لتر ، ومرتبط بشكل ضعيف بالتخثر الوريدي والشرياني. تركيزات الهوموسيستين المتوسطة والعالية (31-100 ميكرولتر / لتر و\u003e 100 ميكرو مول / لتر) هي عوامل خطر أكثر شدة ، خاصة عند اقترانها بالتدخين.

M. A. Repina * ،
بابيان ** ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
تي في فافيلوفا *** ،دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
إ. زازرسكايا *** ، دكتوراه في العلوم الطبية
M. S. Zainulina **** ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
تي إم كورزو * ،مرشح العلوم الطبية
S. A. Bobrov * ، 1مرشح العلوم الطبية
E. A. Kornyushina ***** ،مرشح العلوم الطبية

* جامعة FGBUVO North-Western State الطبية سميت باسم I. I. Mechnikov ، وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، سان بطرسبرج
** FGBU RosNIIGT FMBA من روسيا ، سان بطرسبرج
*** FGBU SZFMITS لهم. ألمازوف ، وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، سان بطرسبرج
**** SPb GBUZ مستشفى الولادة № 6 اسمه. الأستاذ. في إف سنيجيريفا ،سان بطرسبرج
***** FGBNU NII AGiR لهم. D.O. أوت ،سان بطرسبرج

مجلس الخبراء متعدد التخصصات لوضع التوصيات (البروتوكول) "إدارة النساء الحوامل المعرضات لخطر تجلط الدم ومضاعفات الحمل على خلفية تنشيط نظام الإرقاء" / M. A. Repina ، L.P. Papayan ، T. V. Vavilova ، I. E. Zazerskaya ، إم إس زينولينا ، تي إم كورزو ، إس إيه بوبروف ، إي إيه كورنيوشينا.

للاقتباس: الطبيب المعالج رقم 11/2017 ؛ أرقام الصفحات في العدد: 57-64
العلامات: النساء الحوامل، أهبة التخثر، متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية، فرط الهوموسستئين في الدم

تعتمد خطة فحص الحمل الفسيولوجي وإدارته على أمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي 572N. تستخدم عيادة EMC برنامج إدارة الحمل الفسيولوجي الذي تم تطويره على أساس هذا الترتيب.

إدارة الحمل عبارة عن مجموعة معقدة من التدابير الطبية والتشخيصية التي تهدف إلى الحمل والولادة بأمان. لا يتم تزويد المرأة التي تتوقع ولادة طفل بالدعم الطبي اللازم فحسب ، بل أيضًا بالدعم النفسي والإعلامي.

الاستقبال الأساسي

قد تحدث الزيارة الأولى للطبيب عندما يتأخر الحيض لمدة 2-3 أسابيع. يتم إجراء الموجات فوق الصوتية التشخيصية ، والغرض منها هو تصور الحمل في الرحم. إذا تم تشخيص الحمل في وقت مبكر جدًا ، فقد تكون هناك حاجة إلى فحص بالموجات فوق الصوتية للتشخيص الثاني للتأكد من أن الحمل يتقدم. كقاعدة عامة ، من الأسبوع السادس ، يتم بالفعل تسجيل نبضات قلب الجنين.

متى أحتاج للتسجيل؟

من أجل إدارة فعالة للحمل وتحديد الخصائص الفردية والمضاعفات المحتملة في الوقت المناسب ، يوصى بالخضوع لجميع الاختبارات السريرية اللازمة قبل 12 أسبوعًا.

الإشراف الطبي على الحمل ضروري ، حتى لو استمر دون مضاعفات.

ميزات إدارة الحمل في كل ثلاثة أشهر

إدارة الحمل لها خصائصها الخاصة في كل فصل دراسي.

في حالة الحمل الطبيعي ، يجب أن تكون وتيرة مكالمات الحمل 7 مرات على الأقل (حسب الأمر رقم 572).

• حتى 32 أسبوعًا - مرة واحدة في الشهر ؛
• من الأسبوع 32 - مرة كل أسبوعين ؛
• من الأسبوع السادس والثلاثين - مرة في الأسبوع.

إذا تم العثور ، أثناء الفحص ، على أي انتهاكات من جانب صحة المرأة الحامل أو الجنين ، يزداد تواتر الزيارات. يمكن وضع جدول زمني فردي لزيارات طبيب أمراض النساء.

إدارة الحمل في الأشهر الثلاثة الأولى

بعد الزيارة الأولية للطبيب في غضون 10-14 يومًا القادمة ، يوصى بالخضوع لجميع الدراسات السريرية التي يصفها طبيب أمراض النساء. يتيح لك التشخيص المبكر (حتى 12 أسبوعًا) تحديد عوامل الخطر الرئيسية التي تهدد المسار الطبيعي للحمل واتخاذ الإجراءات اللازمة في الوقت المناسب.

يشمل الفحص السريري العام القياسي ما يلي:

كيمياء الدم؛

تجلط الدم.

الدم لمرض الزهري وفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد B و C ؛

فصيلة الدم وعامل Rh.

تحليل عدوى TORCH (داء المقوسات T ، عدوى O- الأخرى ، R-rubella ، C-cytomegalovirus ، H-herpes) ؛

تحليل TSH (هرمون الغدة الدرقية) ؛

مسحة للميكروفلورا.

مسحات للعدوى التناسلية (تشخيص PCR) ؛

مسحة لعلم الخلايا.

ستحتاج أيضًا إلى استشارات اختصاصيين ضيقين - معالج ، طبيب عيون ، أخصائي أنف وأذن وحنجرة ، وطبيب أسنان وآخرين (وفقًا للإشارات). كما يتم إجراء تخطيط كهربية القلب (ECG).

وفقًا لأمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي 572H ، يتطلب تحليل عدوى TORCH تحديدًا إلزاميًا للأجسام المضادة لداء المقوسات والحصبة الألمانية.

لا يتضمن التحليل القياسي لمخطط التخثر D-dimer ويحتوي على الحد الأدنى من المؤشرات المطلوبة لتحديد معايير الإرقاء. يتم إجراء تحليل موسع عند الحاجة.

إذا كانت المرأة الحامل سالبة عامل ريسس ، فمن الضروري الحصول على معلومات حول العامل الريصي للزوج وفصيلة الدم. إذا كانت فصيلة الدم من فصيلة الدم Rh سالبة ، تحتاج الأم الحامل كل 4 أسابيع للتبرع بالدم من أجل عيار الأجسام المضادة لـ Rh. علاوة على ذلك ، لمدة 28-30 أسبوعًا ، يتم الوقاية من تضارب Rh: إدخال مضاد الغلوبولين المناعي D 1500 وحدة دولية / م مرة واحدة.

تهدف المسحة القياسية من الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي إلى استبعاد الكلاميديا.

يتم أخذ مسحة خلوية من عنق الرحم عن طريق الكشط. يتم إجراؤها مرة واحدة ، ويجب إجراؤها في أقرب وقت ممكن.

الفحص بالموجات فوق الصوتية قبل الولادة مع الفحص المورفولوجي

في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، في فترة 11-13 أسبوعًا ، يتم إجراء فحص ما قبل الولادة ، بهدف تحديد مخاطر أمراض الكروموسومات للجنين.

بالإضافة إلى ذلك ، وفقًا للإشارات ، قد يوصي الطبيب بالخضوع لاختبارات أخرى: NIPT (اختبار ما قبل الولادة غير الجراحي) أو التشخيص الغازي ، إذا لزم الأمر.

إدارة الحمل في الفصل الثاني

وفقًا للترتيب ، في الفصل الثاني ، بالإضافة إلى الدراسات السريرية القياسية للدم والبول ، يتم وصف ثقافة بول بكتريولوجية.

أيضا في الثلث الثاني من الحمل ، يتم إجراء الموجات فوق الصوتية المورفولوجية للجنين. يتم إجراء المسح من 18 إلى 20 أسبوعًا. يهدف إلى دراسة كاملة للتركيبات التشريحية للجنين. يتم إجراء هذه الدراسة EMC بواسطة طبيب خبير.

في عيادة EMC ، بعد الموجات فوق الصوتية المورفولوجية ، يمكن أيضًا إجراء قياس الأجنة بالموجات فوق الصوتية - قياس المعلمات البيومترية للجنين ، بهدف مراقبة معدل نمو الجنين.

في الثلث الثاني من الحمل ، تحتاج الأم الحامل إلى إجراء فحص مهم آخر - اختبار تحمل الجلوكوز ، يهدف إلى تحديد أو استبعاد داء سكري الحمل. وفقًا للمعايير ، يمتد من 24 إلى 28 أسبوعًا.

إدارة الحمل في الفصل الثالث

في الثلث الثالث من الحمل عند 30 أسبوعًا ، تتكرر الاختبارات السريرية العامة الرئيسية:

التحليل السريري للدم والبول.

كيمياء الدم؛

تجلط الدم.

تحليل مرض الزهري وفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد B و C ؛

مسحة للميكروفلورا.

البذر للمجموعة ب العقدية ؛

الموجات فوق الصوتية المورفولوجية للجنين مع قياس دوبلرومتر ؛

تخطيط القلب.

أيضًا في الأسبوع 30 ، مطلوب استشارة ثانية من المتخصصين الضيقين.

يمكن أن تحدث الولادة الفسيولوجية في غضون 38-41 أسبوعًا. هذا فردي ويعتمد على المعلمات الأولية لمسار الحمل ، ووجود أمراض مصاحبة ، إلخ.

مزايا الاتصال بـ EMC:

إدارة الحمل والولادة بأي تعقيد: في المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة ، مع ندبة على الرحم أو مع حالات الحمل المتعددة.

فريق من الأطباء ذوي الخبرة في العيادات في أوروبا والولايات المتحدة وإسرائيل.

الراحة والمتعة في إقامتك: استوديوهات فاخرة وفاخرة ، أجنحة عائلية.