التهاب المهبل الجرثومي أثناء الحمل. ما هو خطر حدوث مرض أثناء الحمل؟ طرق التشخيص لتحديد التهاب المهبل

يحدث التهاب المهبل الجرثومي في كل 2-3 من النساء الحوامل. هذا المرض معدي وغير التهابي. يجب بالضرورة علاج المرض حتى في حالة عدم وجود أعراض ، حيث يمكن أن يؤدي إلى عواقب غير سارة أثناء الحمل.

ما هو التهاب المهبل الجرثومي؟

يُطلق على هذا المرض أيضًا اسم Gardnerellosis أو dysbiosis المهبلي. مع التهاب المهبل الجرثومي ، تنزعج البكتيريا المهبلية ، أي ينخفض ​​عدد بكتيريا حمض اللاكتيك المفيدة. توفر هذه الحالة بيئة مواتية لتكاثر الميكروبات المسببة للأمراض - غاردنريلا واللاهوائية.

مع التهاب المهبل الجرثومي ، يمكن أن يتطور نوع واحد أو عدة أنواع من الكائنات الحية الدقيقة - إجمالاً ، مع مثل هذا المرض ، يتم عزل أكثر من 200 منهم.هذا التنوع لا يسمح لنا دائمًا بتحديد النوع الدقيق للبكتيريا.

يجب أن تعلم أنه في كل حالة من حالات التهاب المهبل الجرثومي ، تكون البكتيريا الدقيقة فريدة من نوعها في التكوين ، ولكن يتم دائمًا اكتشاف الجاردنيلا ، وهي الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض الأكثر شيوعًا.

أسباب التهاب المهبل الجرثومي عند النساء الحوامل

يبدأ التهاب المهبل الجرثومي لسبب واحد - تغيير في البكتيريا. يمكن أن تسبب العديد من العوامل هذه الظاهرة:

• العلاج الدوائي: غالبًا ما يحدث تغيير في البكتيريا المرتبطة بتناول المضادات الحيوية والأدوية الهرمونية والعوامل المضادة للفطريات ومضادات الميكروبات ؛
• التغيرات الهرمونية التي تحدث أثناء الحمل.
• مشاكل مع جهاز الغدد الصماء.
• منتجات مضادات الميكروبات للنظافة الشخصية التي تحتوي على التريكلوسان ؛
• ارتداء الملابس الداخلية الاصطناعية (خاصة سيور) ؛
• الغسل المهبلي (خاصة مع صودا الخبز أو المطهرات) ؛
• عدم مراعاة النظافة الحميمة ؛
• دسباقتريوز معوي.
• ضغوط شديدة أو مزمنة
• تغير المناخ؛
• مسار الحمل مع المضاعفات.
• دخول جسم غريب إلى المهبل.
• شريك جنسي جديد
• عملية التهابية في الجهاز التناسلي (حاضر أو ​​سابقًا) ؛
• نشاط جنسي مرتفع
• اتباع نظام غذائي غير صحي وعادات سيئة.

أعراض

يتمثل العرض الرئيسي لالتهاب المهبل الجرثومي في وجود كمية معتدلة (كبيرة في بعض الأحيان) من الإفرازات المهبلية مصحوبة برائحة الأمونيا. توصف عادة برائحة السمك الفاسد.

تتجلى الأشهر الأولى من المرض في إفراز سائل أبيض أو رمادي اللون. في فحص أمراض النساء ، يكون لون الغشاء المخاطي للمهبل ورديًا طبيعيًا. في حالات نادرة ، يمكن العثور على نقاط حمراء فردية.

إذا كان التهاب المهبل البكتيري موجودًا لعدة أشهر ، تصبح أعراضه أكثر وضوحًا:

• تغيرات التفريغ في التناسق: يمكن أن تكون جبنية أو لزجة ؛
• يتغير لون التفريغ أيضًا ، ليصبح أصفر-أخضر ؛
• حتى توزيع الإفرازات على طول جدران المهبل: فهي سميكة ولزجة للغاية ، ويمكن أن تكون رغوة ؛
• يصبح حجم التفريغ أكبر بكثير: بمعدل 2-4 مل ، يمكن أن يزيد مقدارها 10 مرات ؛
• يؤدي التهاب المهبل الجرثومي طويل الأمد إلى حرقان وحكة في المهبل ، ولكن هذه الأحاسيس غير السارة قد تكون غائبة تمامًا أو تظهر بشكل دوري ؛
• قد يظهر وجع أثناء الجماع.
• في بعض الأحيان تكون عملية التبول مضطربة (تصبح أكثر تكرارًا ومؤلمة) ؛
• مع التهاب المهبل الجرثومي أثناء الحمل ، قد يحدث ألم في أسفل البطن.

التشخيص

لتأكيد التهاب المهبل الجرثومي ، تكفي ثلاث مراحل من التشخيص:

1. تفتيش. في هذه المرحلة ، يُشتبه في التهاب المهبل إذا كان هناك إفرازات كريهة الرائحة. لكن في بعض الحالات قد يكونون غائبين.
2. مسحة. يتم إجراء فحص مجهري (بكتريوسكوبي) لمسحة ملطخة حسب الجرام. في عينة مصابة بالتهاب المهبل ، تم الكشف عن غلبة الخلايا الظهارية على الكريات البيض ، وانخفاض حجم قضبان Doderlein وتصور خلايا خاصة. يطلق عليهم مفتاح - يتم العثور على الميكروبات المسببة للأمراض عليها.
   الثقافة البكتيرية (الثقافة) لـ Gardnerella vaginalis ليست مفيدة ؛ في الحالات الصعبة ، يمكن إجراء تحليل PCR فقط لـ Gardnerella.
3. حموضة. تعني هذه المرحلة من التشخيص تحديد درجة حموضة البيئة في المهبل. إذا كان الرقم الهيدروجيني أكبر من 4.5 ، فقد حدث التهاب المهبل الجرثومي.

الاتجاه الرئيسي لعلاج المرض هو دورة من المضادات الحيوية. عادة ما يوصف فقط من الثلث الثاني من الحمل، لأنه في الأشهر الأولى يكون الجنين عرضة بشكل خاص لجميع أنواع الأدوية. عادة ، بالنسبة لالتهاب المهبل الجرثومي ، يتم استخدام أحد الأدوية التالية:

• ميترونيدازول (أقراص Klion أو Trichopolum) - 250 مجم مرتين في اليوم لمدة 7 أيام ؛
• Ornidazole (تيبرال) - 250 مجم مرتين في اليوم لمدة 5 أيام.

قد لا تقتل المضادات الحيوية البكتيريا الانتهازية تمامًا. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن وجودهم (نسبة صغيرة) هو المعيار لكل امرأة.

لإعادة إنشاء بيئة مهبلية طبيعية ، يتم وصف كبسولات مهبلية خاصة (Vaginorm ، Acylact ، Lactobacterin ، Lactozhinal ، Bifikol أو Bifidumbacterin ، على سبيل المثال).

عليك أن تعرف أنك تحتاج إلى علاج التهاب المهبل الجرثومي فقط تحت إشراف الطبيب. في سياق العلاج الذي بدأ في الوقت المناسب ، من المهم استعادة البكتيريا الطبيعية للمهبل.

يتم أيضًا استعادة البكتيريا المعوية بمساعدة البكتيريا المشقوقة والعصيات اللبنية.

عند تشخيص التهاب المهبل الجرثومي ، يجب أن نتذكر أن العلاج الموصوف يجب أن يستمر حتى النهاية ، حتى لو لم تكن هناك أعراض للمرض في البداية أو اختفت أثناء العلاج.

النساء الحوامل في الأشهر الثلاثة الأولىإذا لزم الأمر ، وصف الأدوية على شكل تحاميل. ميزتها في العمل المحلي - المكونات النشطة ليس لها تأثير نظامي على الجسم ، كما يحدث عند تناول الأدوية عن طريق الفم.

لعلاج التهاب المهبل الجرثومي ، ليس العلاج الدوائي مهمًا فحسب ، بل من المهم أيضًا الانتباه إلى نظامك الغذائي. من الضروري إضافة منتجات الحليب المخمر إليها. يجب التخلي عن السكر والمنتجات التي تحتوي عليه لفترة من الوقت.

عادة ما يحظر الطبيب أو يوصي بموانع الحمل الحاجزة (الواقي الذكري) أثناء العلاج.

مخاطر عدم علاج التهاب المهبل عند النساء الحوامل

إذا لم يتم الكشف عن التهاب المهبل الجرثومي في الوقت المناسب ولم يتم تنفيذ العلاج الصحيح ، فهناك خطر كبير على الأم والجنين:

• التهاب الأغشية (التهاب المشيمة والسلى). يمكن أن تؤدي العملية الالتهابية إلى تمزق مجهري أو حتى تمزق كامل في المثانة. هذا يمكن أن يؤدي إلى الإجهاض أو الولادة المبكرة.
• عندما يظهر تمزق مجهري في المثانة الجنينية ، فهناك خطر دخول العدوى إلى السائل الأمنيوسي. هذا يمكن أن يؤدي إلى إصابة الجنين. لا يمكن التنبؤ بالعواقب في هذه الحالة - من تأخر الجنين في النمو إلى انتشار تعفن الدم وموت الجنين.
• إذا ظهر "صدع" في مثانة الجنين ، فقد يتسرب السائل الأمنيوسي - وهذا يضر بالطفل الذي لم يولد بعد.
• على خلفية دسباقتريوز غير المعالجة ، قد تتطور عدوى التهابية أخرى.
• إذا لم يتم الشفاء التام من التهاب المهبل الجرثومي ، فقد تنشأ مضاعفات أثناء الولادة ، ومن المستحيل التنبؤ بطبيعتها مسبقًا (غالبًا ما ترفض النساء العلاج أو لم يخضعن له تمامًا ويعانين من التهاب بطانة الرحم بعد الولادة).
• انخفاض المناعة مع دسباقتريوز المهبل يجعل الجسم أكثر عرضة للعديد من الأمراض. حتى نزلات البرد العادية يمكن أن تنتهي بمضاعفات خطيرة.

هل يمكن أن تحملي بالتهاب المهبل الجرثومي؟

الحمل في وجود التهاب المهبل الجرثومي هو موضوع مثير للجدل. من ناحية أخرى ، يغير هذا المرض البكتيريا الدقيقة المهبلية. يمكن أن تموت الحيوانات المنوية فيه بسرعة ، وبالتالي تقل احتمالية الحمل.

من ناحية أخرى ، هناك العديد من الحالات التي لا يتداخل فيها هذا المرض مع الحمل على الإطلاق. وبالتالي ، يمكننا القول أن إمكانية حدوث الحمل مع التهاب المهبل الجرثومي هي مسألة فردية.

من المهم معرفة أن التهاب المهبل الجرثومي بحد ذاته لا يشكل خطراً خاصاً ، على عكس المضاعفات التي يسببها. يمكن أن تكون هذه أمراض مختلفة ، بما في ذلك العقم.

يمكن أن تحملي بالتهاب مهبلي جرثومي ، لكن لا يجب أن تفعلي هذا. من الأفضل علاج الحالة أولاً ثم التخطيط لتجديد الأسرة. العلاج أثناء الحمل معقد بسبب حقيقة أن معظم الأدوية لا يمكن استخدامها في الأشهر الأولى. في غضون ذلك ، يمكن أن يؤدي تطور المرض إلى مضاعفات مختلفة ، بما في ذلك من الجنين ، في حالة حدوث عدوى داخل الرحم.

يجب أن تخضع كل امرأة تخطط للحمل أولاً لفحص شامل ، واجتياز اختبارات مختلفة ، وعلاج الأمراض الموجودة. هذا فقط سيكون مفتاح المسار الطبيعي للحمل.

فيديو عن التهاب المهبل الجرثومي أثناء الحمل

يتحدث طبيب التوليد عن الخطر المحتمل وأسباب تطور وتشخيص وعلاج المرض أثناء الحمل في هذا الفيديو:

التهاب المهبل الجرثومي هو مرض شائع إلى حد ما. في الأعراض الأولى ، من الضروري استشارة أخصائي ، ويجب تنفيذ العلاج الموصوف حتى النهاية.

حاليًا ، يعتبر التهاب المهبل الجرثومي حالة مصحوبة بظهور إفرازات مهبلية مرضية ، حيث توجد مجموعة متنوعة من الكائنات الحية الدقيقة. يصيب هذا المرض النساء من مختلف الأعمار ، من الفتيات الصغيرات إلى المسنات. ترددها يتراوح من 15 إلى 64٪. لا يمكن أن يُعزى التهاب المهبل الجرثومي إلا بشكل مشروط إلى الأمراض المنقولة جنسيًا - بل إنه انتهاك "للتوازن الميكروبي" ، وهو نوع من دسباقتريوز المهبلية.

كيف يتطور المرض؟

كما تعلم ، فإن الجلد والأغشية المخاطية للشخص السليم ليست عقيمة بأي حال من الأحوال. نعيش جميعًا في تعاون مع العديد من الكائنات الحية الدقيقة التي تشكل البكتيريا الطبيعية لجسمنا. لذلك ، في النساء الأصحاء ، السكان الرئيسيون للمهبل هم العصيات اللبنية (بكتيريا حمض اللاكتيك) ، وهم يمثلون 95-98 ٪ من إجمالي النباتات. أنها تنتج حمض اللاكتيك ، وبالتالي الحفاظ على بيئة حمضية في المهبل. إنه عامل وقائي يمنع فرط نمو 20-30 نوعًا آخر من البكتيريا. تحت تأثير العوامل غير المواتية ، ينخفض ​​عدد العصيات اللبنية ، وتتغير حموضة البيئة ، وتحتل الكائنات الحية الدقيقة التي تعيش عادة في المهبل بأعداد صغيرة المكان الشاغر. من بين هذه البكتيريا ، غالبًا ما توجد الجاردنريلا المهبلية (Gardnerella vaginalis). إنها السبب الرئيسي ، ولكنها ليست السبب الوحيد لالتهاب المهبل الجرثومي. ومن هنا اسم آخر للمرض - داء غاردنريلا. بالإضافة إلى Gardnerella ، مع التهاب المهبل الجرثومي ، غالبًا ما يتم اكتشاف الكائنات الحية الدقيقة الأخرى (بكتيريا من جنس Mobiluncus ، والبكتيريا ، والمكورات العقدية ، و peptostreptococci ، والميكوبلازما).

يمكن أن تؤثر العوامل التالية على تكوين البكتيريا المهبلية:

• استخدام المضادات الحيوية وغيرها من الأدوية المضادة للبكتيريا والهرمونات.
• التغيرات الهرمونية خلال فترة البلوغ ، بعد الإجهاض ، والولادة ، في انتهاك لوظيفة الدورة الشهرية ؛
• انخفاض المناعة والحساسية.
• تغير المناخ ، ضغوط مختلفة ؛
• استخدام موانع الحمل الفموية والأجهزة الرحمية ؛
• الغسل المهبلي المتكرر والمفرط ، واستخدام العوامل المضادة للبكتيريا (على سبيل المثال ، التي تحتوي على TRICLOSAN) ، ومحاليل مطهرة ؛
• استخدام مبيدات الحيوانات المنوية (المواد التي تقتل الحيوانات المنوية - وهي جزء من تحاميل منع الحمل والحبوب المهبلية) ، سدادات قطنية صحية ؛
• الخلل الوظيفي والتكوين الجرثومي للأمعاء.

أعراض المرض

فترة الحضانة من 3 إلى 10 أيام ، وبعدها تظهر أعراض المرض. يتمثل العرض الرئيسي في الشكاوى من إفرازات معتدلة (أقل في كثير من الأحيان - وفيرة) ذات لون أبيض مائل إلى الرمادي مع رائحة كريهة للأسماك الفاسدة. الرائحة ناتجة عن الأمينات التي تشكلت خلال حياة الجاردنيريلا. يمكن أن تكون الرائحة دائمة ، تظهر أثناء الحيض والجماع ، عند غسلها بالصابون القلوي. في الوقت نفسه ، لا يلاحظ عادة احمرار وتورم في الأعضاء التناسلية الخارجية وجدران المهبل ، ولا يصاحب التهاب المهبل البكتيري أبدًا حكة. في بعض الحالات ، يكون المرض معقدًا بسبب التهاب الأعضاء التناسلية الداخلية ، ثم هناك آلام في أسفل البطن ، وعدم انتظام في الدورة الشهرية ، وطول الحيض الغزير. مع التهاب المهبل الجرثومي ، يزداد حدوث المضاعفات بعد العمليات النسائية بشكل حاد ، ومن المرجح أن تتفاقم جروح ما بعد الجراحة.

مسار الحمل

أثناء الحمل ، تحت تأثير الهرمونات ، يتم إنشاء ظروف مواتية لحياة العصيات اللبنية. لذلك ، فإن حدوث التهاب المهبل الجرثومي عند النساء الحوامل أقل من النساء الأخريات. يحدث التهاب المهبل الجرثومي أثناء الحمل لدى 10 - 20٪ من جميع النساء الحوامل ، ونصفهن لا تظهر عليهن أعراض. في النساء الحوامل المصابات بالتهاب المهبل الجرثومي ، يمكن أن يؤدي التركيز العالي من الكائنات الحية الدقيقة في المهبل إلى تغلغل هذه البكتيريا في الأعضاء التناسلية العليا (الرحم والملاحق). في مثل هؤلاء النساء ، يتم ملاحظة إصابة أغشية المثانة الجنينية والمشيمة مرتين في كثير من الأحيان ، ما يسمى بالتهاب المشيمة والسلى هو مضاعفة هائلة للحمل تهدد حياة الأم والجنين. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤدي التهاب الأغشية إلى تمزقها وتدفق الماء قبل وقت طويل من التاريخ المتوقع للولادة. في هذه الحالة ، يتم إنهاء الحمل أو حدوث الولادة المبكرة.

يمكن أن تؤدي العدوى في الأم إلى إصابة الطفل. يولد الأطفال المصابون بالعدوى داخل الرحم ضعيفين ، مع انخفاض وزن الجسم ، والالتهاب الرئوي الخلقي ، وبعد الولادة قد يصابون بآفات جلدية معدية ، والتهاب في الجرح السري. يمكن أن يؤدي تجويع الأكسجين لفترات طويلة ، بسبب عدم كفاية وظيفة المشيمة المصابة ، إلى مشاكل عصبية لدى الطفل.

بالإضافة إلى ذلك ، يزيد التهاب المهبل الجرثومي من حدوث مضاعفات ما بعد الولادة لدى الأم ، خاصة إذا أجريت الولادة بعملية قيصرية. على وجه الخصوص ، يزداد تواتر التهاب السطح الداخلي للرحم (التهاب بطانة الرحم) ، التهاب صديدي في الغدة الثديية (التهاب الضرع). إن احتمالية الإصابة بالتهاب بطانة الرحم مع التهاب المهبل الجرثومي أعلى بعشر مرات من احتمال الإصابة بالتهاب بطانة الرحم لدى النساء الأصحاء.

التشخيص

يعتمد التشخيص على بيانات الفحص السريري وطرق البحث المخبري. هناك أربع علامات رئيسية للالتهاب المهبلي الجرثومي ، وهناك حاجة لثلاث علامات على الأقل للتشخيص:

1. وجود الأعراض المميزة للمرض ، أي إفرازات سائلة متجانسة ذات رائحة مريبة تلتصق بجدار المهبل.

2. تقوية الرائحة "المريبة" عند إضافة المحاليل القلوية للإفراز المهبلي.

3. الطبيعة القلوية للبيئة في المهبل.

4. وجود تغييرات مقابلة في نتائج تحاليل المسحات المهبلية.

وتشمل هذه التغييرات ، على وجه الخصوص ، الكشف عن "الخلايا الرئيسية" في المسحات. هذه الخلايا عبارة عن خلايا من الظهارة المهبلية ، مغطاة ، كما لو كانت "مرقطة" ، عصي صغيرة (غاردنريلا). توجد هذه الخلايا في المسحة المهبلية الأكثر شيوعًا ، والتي يتم أخذها من جميع النساء الحوامل دون استثناء.

في الحالات الصعبة ، يمكن استخدام التعرف على DNA Gardnerella - تفاعل البلمرة المتسلسل (PCR) للتشخيص.

إدارة الحمل وعلاجه

الهدف من علاج التهاب المهبل الجرثومي هو استعادة التركيب الطبيعي للنباتات المهبلية والقضاء على أعراض المرض ، وليس تدمير الجاردنيلا تمامًا. في النساء غير الحوامل ، يتم العلاج فقط في حالة وجود أعراض. نظرًا لأن وجود التهاب المهبل الجرثومي أثناء الحمل يرتبط بارتفاع مخاطر حدوث مضاعفات ، فإن النساء الحوامل بحاجة إلى العلاج حتى لو لم تظهر عليهن أعراض ، خاصة إذا كان هناك خطر من الولادة المبكرة. لعلاج التهاب المهبل الجرثومي عند النساء الحوامل ، غالبًا ما يتم استخدام METRONIDAZOLE (TRICHOPOL ، KLION ، METROGIL) أو ORNIDAZOLE (TIBERAL). لم تكشف العديد من الدراسات عن آثار ماسخة (القدرة على إحداث تشوهات) لهذه الأدوية على الجنين ، ومع ذلك ، نظرًا للتأثيرات السلبية المحتملة ، لا يتم استخدامها في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. يُعطى العلاج عادةً بعد 20 أسبوعًا من الحمل. بالتوازي مع تناول الأقراص بالداخل ، توصف مستحضرات METRONIDAZOLE موضعياً ، على شكل أقراص مهبلية. يمكن أيضًا استخدام المستحضرات التي تعتمد على CLINDAMYCIN (DALACIN) أثناء الحمل بعد 20 أسبوعًا عن طريق الفم ، ولكن عادةً لا يتم وصف كريمات CLINDAMYCIN المهبلية ، نظرًا لوجود دليل على زيادة عدد الولادات المبكرة عند استخدام هذه الأشكال. يتم استكمال العلاج بالمضادات الحيوية ، إذا لزم الأمر ، عن طريق استخدام مضادات المناعة (KIPFERON ، VIFERON) ، والأدوية المضادة للحساسية ، مع مراعاة موانع الحمل بسبب الحمل.

علاج الشركاء الجنسيين غير مطلوب ، لأن هذا لا يؤثر على نجاح العلاج وتكرار انتكاسات المرض لدى النساء الحوامل. تقتل الأدوية المضادة للبكتيريا الجاردنيلا فقط ، لكنها لا تهيئ الظروف لاستعادة المحتوى الطبيعي لبكتيريا حمض اللاكتيك. لذلك ، غالبًا ما يحدث داء المبيضات المهبلي (القلاع) بعد العلاج. بالإضافة إلى ذلك ، حتى بعد العلاج في أي مرحلة من مراحل الحمل ، قد تتكرر أعراض التهاب المهبل الجرثومي ، لذلك ، بعد ثلاثة إلى أربعة أسابيع من العلاج ، من الضروري الخضوع لدراسة تحكم لتكوين البكتيريا المهبلية. إذا لم تكشف التحليلات عن Gardnerella أو المبيضات ، يتم وصف الأدوية التي تعيد البكتيريا الطبيعية للمهبل (ACILACT ، LACTOBACTERIN ، BIFIDIN).

أثناء العلاج ، من الضروري تناول منتجات الحليب المخمر المخصب بثقافات حية من البكتيريا ، بالإضافة إلى منتج يحتوي على ألياف غذائية خشنة.

الوقاية

الوقاية من التهاب المهبل الجرثومي هو استبعاد العوامل التي تؤثر على تكوين البكتيريا المهبلية. قبل الحمل ، يُنصح بإجراء فحص للكشف عن داء البستنة والأمراض المنقولة جنسياً. إذا تم الكشف عن أمراض ، فمن الضروري الخضوع لدورة كاملة من العلاج ، بما في ذلك الأدوية والعوامل المضادة للبكتيريا التي تعيد البكتيريا الطبيعية. مع تكرار التهاب المهبل الجرثومي أثناء الحمل ، من الممكن استخدام لقاح SOLKO TRIKHOVAK. بعد تطبيق هذا اللقاح ، يتم تهيئة الظروف لنمو العصيات اللبنية ، والتي تمنع تكرار التهاب المهبل الجرثومي. تبدأ الأعراض الأولى للتحسن في الحالة في الشعور بعد ثلاثة أسابيع من تطبيق اللقاح.

يرفض الكثيرون التهاب المهبل ، لأنه يحدث في كثير من النساء الحوامل ويعتقدون أنه لا يستحق العلاج على الإطلاق. أريد دحض هذا. التهاب المهبل الجرثومي هو مرض خبيث يؤدي إلى الولادة المبكرة بسبب. وهو غير محسوس للغاية. له نصيب الأسد من جميع الحالات. السموم التي تطلقها الكائنات الحية الدقيقة "تقوض" المثانة الجنينية ، مما يؤدي إلى تكوين microcracks و microcracks مع الولادة اللاحقة والمبكرة. وهم أنفسهم ، يخترقون تجويف المثانة ، يصيبون الجنين وبطانة الرحم.

حاليا التهاب المهبل الجرثوميتعتبر حالة مصحوبة بظهور إفرازات مهبلية مرضية ، حيث توجد مجموعة متنوعة من الكائنات الحية الدقيقة. هذا المرض شائع بشكل متساوٍ بين النساء من مختلف الأعمار ، من الفتيات الصغيرات إلى النساء المسنات جدًا. ترددها يتراوح من 15 إلى 64٪. يمكن أن يُعزى المرض بشكل مشروط فقط إلى الأمراض المنقولة جنسياً ، بل هو انتهاك "للتوازن الميكروبي" ، وهو نوع من دسباقتريوزيس المهبلية.

كيف يتطور المرض؟

كما تعلم ، فإن الجلد والأغشية المخاطية للشخص السليم ليست عقيمة بأي حال من الأحوال. نعيش جميعًا في تعاون مع العديد من الكائنات الحية الدقيقة التي تشكل البكتيريا الطبيعية لجسمنا. لذلك ، في النساء الأصحاء ، العامل الرئيسي للمهبل هو العصيات اللبنية (بكتيريا حمض اللاكتيك) ، فهي تمثل 95-98 ٪ من إجمالي النباتات. أنها تنتج حمض اللاكتيك ، وبالتالي الحفاظ على بيئة حمضية في المهبل. تعد البيئة الحمضية عاملاً وقائيًا ، حيث تمنع فرط نمو 20-30 نوعًا آخر من البكتيريا. تحت تأثير العوامل غير المواتية ، ينخفض ​​عدد العصيات اللبنية ، وتتغير حموضة البيئة ، وتحتل الكائنات الحية الدقيقة التي تعيش عادة في المهبل بأعداد صغيرة المكان الشاغر. من بين هذه البكتيريا ، غالبًا ما توجد الجاردنريلا المهبلية (Gardnerella vaginalis). إنها السبب الرئيسي ، ولكنها ليست السبب الوحيد لالتهاب المهبل الجرثومي. ومن هنا اسم آخر للمرض - داء غاردنريلا. بالإضافة إلى Gardnerella ، مع التهاب المهبل الجرثومي ، غالبًا ما يتم الكشف عن بكتيريا جنس Mobiluncus ، بكتيرويد ، peptococci ، peptostreptococci ، و mycoplasmas.

يمكن أن تؤثر العوامل التالية على تكوين البكتيريا المهبلية:
- استخدام المضادات الحيوية وغيرها من الأدوية المضادة للبكتيريا والهرمونات ؛
- التغيرات الهرمونية خلال فترة البلوغ ، بعد الإجهاض ، الولادة ، في حالة اضطرابات الدورة الشهرية.
- انخفاض المناعة والحساسية.
- تغير المناخ ، ضغوط مختلفة ؛
- استخدام موانع الحمل الفموية والأجهزة الرحمية ؛
- الغسل المهبلي المتكرر والمفرط ، واستخدام الصابون المضاد للبكتيريا للنظافة (على سبيل المثال ، الذي يحتوي على TRIKLOSAN) ، ومحاليل مطهرة ؛
- استخدام مبيدات النطاف (المواد التي تقتل الحيوانات المنوية - هي جزء من تحاميل منع الحمل والحبوب المهبلية) ، سدادات قطنية للحيض ؛
- الخلل الوظيفي والتكوين الجرثومي للأمعاء.

أعراض المرض

فترة الحضانة من 3 إلى 10 أيام ، وبعدها تظهر أعراض المرض. يتمثل العرض الرئيسي في الشكاوى من إفرازات معتدلة ، وغالبًا ما تكون أقل وفرة ، وذات لون أبيض مائل للرمادي مع رائحة كريهة للأسماك الفاسدة. الرائحة ناتجة عن الأمينات التي تشكلت خلال حياة الجاردنيريلا. يمكن أن تكون الرائحة دائمة وتظهر أثناء الحيض والجماع والغسيل بالصابون القلوي. في هذه الحالة ، عادة ، لا يوجد احمرار وتورم في الأعضاء التناسلية الخارجية وجدران المهبل ، ولا يصاحب التهاب المهبل البكتيري حكة. في بعض الحالات ، يكون المرض معقدًا بسبب التهاب الأعضاء التناسلية الداخلية ، ثم هناك آلام في أسفل البطن ، وعدم انتظام في الدورة الشهرية ، وطول الحيض الغزير. مع التهاب المهبل الجرثومي ، يزداد حدوث المضاعفات بعد العمليات النسائية بشكل حاد ، ومن المرجح أن تتفاقم جروح ما بعد الجراحة.

مسار الحمل

أثناء الحمل ، تحت تأثير الهرمونات ، يتم إنشاء ظروف مواتية لحياة العصيات اللبنية. لذلك ، فإن حدوث التهاب المهبل الجرثومي عند النساء الحوامل أقل من النساء الأخريات. يحدث التهاب المهبل الجرثومي أثناء الحمل في 10-20٪ من جميع النساء الحوامل ، ونصفهن لا تظهر عليهن أعراض. في النساء الحوامل المصابات بالتهاب المهبل الجرثومي ، يمكن أن يؤدي التركيز العالي من الكائنات الحية الدقيقة في المهبل إلى تغلغل هذه البكتيريا في الأعضاء التناسلية العليا. في مثل هؤلاء النساء ، لوحظ إصابة أغشية المشيمة مرتين في كثير من الأحيان ، يتطور التهاب المشيمة والسلى - وهو اختلاط رهيب للحمل يهدد حياة الأم والجنين. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤدي التهاب الأغشية إلى حدوثها قبل وقت طويل من الموعد المتوقع. في هذه الحالة ، يتم إنهاء الحمل أو حدوث الولادة المبكرة.
يمكن أن تؤدي العدوى في الأم إلى إصابة الطفل. يولد الأطفال المصابون بالعدوى داخل الرحم ضعيفين ، مع انخفاض وزن الجسم ، والالتهاب الرئوي الخلقي ، وبعد الولادة قد يصابون بآفات جلدية معدية ، والتهاب في الجرح السري. يمكن أن يؤدي تجويع الأكسجين لفترات طويلة ، بسبب عدم كفاية وظيفة المشيمة المصابة ، إلى مشاكل عصبية لدى الطفل.
بالإضافة إلى ذلك ، يزيد التهاب المهبل الجرثومي من حدوث مضاعفات ما بعد الولادة لدى الأم ، خاصة إذا أجريت الولادة بعملية قيصرية. على وجه الخصوص ، يزداد تواتر التهاب السطح الداخلي للرحم (التهاب بطانة الرحم) ، التهاب صديدي في الغدة الثديية (التهاب الضرع). إن احتمالية الإصابة بالتهاب بطانة الرحم مع التهاب المهبل الجرثومي أعلى بعشر مرات من احتمال الإصابة بالتهاب بطانة الرحم لدى النساء الأصحاء.

التشخيص

يعتمد التشخيص على بيانات الفحص السريري وطرق البحث المخبري. هناك أربع علامات رئيسية للالتهاب المهبلي الجرثومي ، وهناك حاجة لثلاث علامات على الأقل للتشخيص:
1. وجود الأعراض المميزة للمرض ، أي إفرازات سائلة متجانسة ذات رائحة مريبة تلتصق بجدار المهبل.
2. تقوية الرائحة "المريبة" عند إضافة المحاليل القلوية للإفراز المهبلي.
3. الطبيعة القلوية للبيئة في المهبل. لقياس حموضة الوسط ، يتم استخدام شرائط اختبار خاصة.
4. وجود تغييرات مقابلة في نتائج تحاليل المسحات المهبلية. مثل هذه التغييرات ، على وجه الخصوص ، تشمل الكشف عن "الخلايا الرئيسية" في اللطاخات ، هذه الخلايا عبارة عن خلايا من ظهارة المهبل ، مغطاة ، كما لو كانت "متناثرة" ، بعصي صغيرة (غاردنريلا).
في الحالات الصعبة ، يمكن استخدام تحديد DNA Gardnerella للتشخيص - تفاعل البلمرة المتسلسل (PCR)

يجب أن يتم العلاج من قبل الطبيب المعالج بعد الفحوصات المناسبة.

التهاب المهبل الجرثومي أثناء الحمل هو أكثر أمراض الأعضاء التناسلية الأنثوية شيوعًا ، ويتميز بتغير في طبيعة الإفرازات المهبلية. يتطور على خلفية انخفاض عدد العصيات اللبنية وتفعيل ممثلي البكتيريا الانتهازية.

يؤدي المرض إلى عواقب وخيمة ، لذلك يجب القضاء عليه في الوقت المناسب.

أسباب التطوير

هناك العديد من أسباب التهاب المهبل الجرثومي عند النساء الحوامل ، وأكثرها شيوعًا هي:

أعراض التهاب المهبل الجرثومي أثناء الحمل

داء الحدائق أثناء الحمل له الأعراض التالية:

التشخيص

لتحديد Gardnerella vaginalis أثناء الحمل ، يتم استخدام طرق البحث التالية:

1. تفتيش. في هذه المرحلة ، تم العثور على أول أعراض المرض - إفرازات كثيفة وفيرة برائحة نفاذة. تظل حالة الأغشية المخاطية للمهبل طبيعية.
2. مسحة. تساعد العينة المصبوغة على تحديد التغيرات المميزة للالتهاب المهبلي الجرثومي - غلبة الخلايا الظهارية على الكريات البيض ، وانخفاض عدد قضبان Doderlein ووجود الخلايا الرئيسية المغطاة بالكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض.
3. PCR. تستخدم لتحديد العامل المسبب للعدوى ، تبين أن الثقافة البكتيرية لمرض التهاب المهبل الجرثومي غير مفيدة.
4. تحديد حموضة المهبل. مع dysbiosis ، هذا الرقم هو أكثر من 4.5.

علاج او معاملة

يهدف علاج داء البستنة أثناء الحمل إلى القضاء على سبب حدوثه. فحص وعلاج الشريك الجنسي اختياري. يستجيب التهاب المهبل البكتيري بشكل جيد للعلاج ، ولكن في معظم الحالات يعاود الظهور بعد فترة. كيفية علاج دسباقتريوز المهبل:

خلال فترة العلاج ، يتم اتباع نظام غذائي خاص. يتم استبعاد الحلويات والمعجنات من النظام الغذائي ، فهم يأكلون أكبر قدر ممكن من منتجات الألبان والخضروات الطازجة والفواكه.

لماذا Gardnerella خطير أثناء الحمل؟

إذا لم يتم علاجها ، تظهر العواقب التالية:

1. التهاب الأغشية التي يحيط بالجنين. قد يتسبب في تلف الفقاعة أو تمزقها بالكامل. في المراحل المبكرة من الحمل ، يحدث الإجهاض ، في المراحل المتأخرة - الولادة المبكرة. تؤدي الصدمات الدقيقة في الأغشية إلى اختراق الالتهابات التي لها تأثير سلبي على الجنين. تختلف المضاعفات - من تأخر النمو إلى الموت داخل الرحم.
2. تسرب السائل الأمنيوسي.
3. انضمام أمراض معدية أخرى.
4. مضاعفات ما بعد الولادة. يعتبر الأكثر شيوعًا بينهم.
5. انخفاض المناعة. يصبح جسد المرأة الحامل أكثر عرضة للفيروسات والبكتيريا ، ولهذا السبب حتى نزلات البرد يمكن أن تؤدي إلى مضاعفات خطيرة.

الوقاية

من أجل منع التهاب المهبل الجرثومي الناجم عن Gardnerella vaginalis ، يتم استخدام موانع الحمل الحاجزة أثناء الحمل. من الضروري التخلي عن العادات السيئة التي تزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بالمرض. لا ينصح باستخدام منتجات النظافة الحميمة المعطرة والمطهرة. من الضروري زيارة طبيب أمراض النساء بانتظام وإجراء اختبارات للمساعدة في تحديد حالة البكتيريا المهبلية. يتم علاج الأمراض التي تنتقل عن طريق الاتصال الجنسي قبل الحمل.

حتى وقت قريب ، كان هذا المرض معادلاً للعدوى التناسلية. لكن الرأي الطبي في هذا الشأن قد تغير اليوم. ينظر الأطباء إلى التهاب المهبل على أنه حالة مرضية وليس مرضًا يخلق ظروفًا مواتية لتطوير أمراض جنسية أخرى.

يحدث هذا عندما تتعطل البكتيريا الطبيعية الطبيعية للمهبل. عادة ، يسكن البيئة المهبلية 98٪ من العصيات اللبنية ، والتي تنتج حمض اللاكتيك ، وبالتالي الحفاظ على البيئة الحمضية المثلى في المهبل - في النطاق من 3.8 إلى 4.5 Ph. مع هذه الحموضة ، فإن الـ 2٪ الأخرى من البكتيريا التي تشكل الفلورا المهبلية "السيئة" غير قادرة على التكاثر. هذه كائنات دقيقة انتهازية توجد عادة في جسد الأنثى ولا تشكل أي خطر طالما بقيت النسبة المحددة من جميع البكتيريا.

بمجرد أن يبدأ عدد العصيات اللبنية في الانخفاض أو تتغير حموضة المهبل ، تصبح النباتات المسببة للأمراض نشطة بسرعة. على خلفية هذه التغييرات ، يتطور التهاب المهبل ، وهو انتهاك للنباتات المهبلية "الصحيحة" ، حيث ينخفض ​​عدد بكتيريا حمض اللاكتيك المفيدة بشكل حاد ، ويزداد عدد البكتيريا الضارة. لهذا السبب ، غالبًا ما يطلق عليه أيضًا دسباقتريوز مهبلي.

بادئ ذي بدء ، يأتي Gardnerellas إلى الحياة. ولكن يمكن العثور على بكتيريا أخرى في مسحة من امرأة مصابة بالتهاب المهبل الجرثومي.

يكاد يكون من المستحيل تحديد السبب الدقيق لتطور التهاب المهبل ، حيث يمكن أن تؤثر مجموعة متنوعة من العوامل على انتهاك التوازن البكتيري للنباتات المهبلية: انخفاض في دفاعات الجسم المناعية ، والعادات السيئة ، وسوء التغذية ، ونقص الفيتامينات و فقر الدم ، واضطرابات التمثيل الغذائي ، وتناول بعض الأدوية (بشكل رئيسي مضاد للجراثيم والهرمونات) ، و dysbiosis المعوي ، واستخدام مبيدات الحيوانات المنوية ومنتجات النظافة الحميمة مع التريكلوسان في التركيبة ، وإساءة استخدام السدادات القطنية الصحية ، والغسيل المتكرر ، والإجهاد ، وتغير حاد في المناخ ، إلخ. .، إلخ.

يمكن أن تكون الاضطرابات الهرمونية أحد أسباب ظهور التهاب المهبل الجرثومي ، والتي تحدث بشكل خاص مع بداية الحمل. دسباقتريوز المهبل عند النساء الحوامل له خصائصه الخاصة ، والتي يجب أن تكون على دراية بها بالتأكيد.

أعراض التهاب المهبل الجرثومي عند النساء الحوامل

هذا لا يعني أن النساء الحوامل معرضات لخطر الإصابة بخلل التنسج المهبلي. بل العكس هو الصحيح. لا تجد الإحصاءات الطبية زيادة كمية في معدلات الإصابة بالأمراض خلال فترة الإنجاب. لكن هناك بعض الفروق الدقيقة هنا.

من المثير للاهتمام أن الطبيعة اهتمت ببعض الحماية للمرأة من تطور النباتات المسببة للأمراض. على وجه الخصوص ، مع بداية الحمل ، يتم إنتاج الهرمونات بنشاط في جسدها ، وتحت تأثيرها ، يتم إنتاج الخلايا الظهارية بشكل مكثف ، والتي تتغذى على العصيات اللبنية. نتيجة لذلك ، فإنها تنتج الكثير من حمض اللاكتيك ، الذي يمنع نمو البكتيريا المسببة للأمراض. لكن المشكلة هي أنه يتم إنتاجه بكميات زائدة ، على خلفية تزداد حموضة المهبل بشكل ملحوظ. تشعر بعض البكتيريا الضارة بأنها جيدة جدًا في مثل هذه الظروف - ويتم تنشيطها. على هذه الخلفية ، يتم قمع عدد بكتيريا حمض اللاكتيك - وتصبح البيئة المهبلية قلوية ، أي مواتية لتطور الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض. يقول الأطباء أن التهاب المهبل الجرثومي يتطور إذا تجاوز الرقم الهيدروجيني للمهبل الحد الأعلى البالغ 4.5. إذا تعرضت النباتات للاضطراب حتى قبل الحمل ، لكن المرأة لم تشعر بذلك بأي شكل من الأشكال ، فإن عواقب مثل هذه الانتهاكات "ستظهر" شبه مضمونة.

علامات دسباقتريوز المهبل ليست محددة ، أي أنها تصاحب العديد من الأمراض الأخرى ، مما يجعل من الصعب تمييز التهاب المهبل بمفردك. ومع ذلك ، هناك أعراض تشير على الأرجح إلى حدوث انتهاك للنباتات الأنثوية:

• غالبًا ما يكون الإفرازات المخاطية متوترة ورغوية ذات رائحة مريبة وفيرة. في بداية المرض ، يكون لونهم أبيض أو رمادي (ترابي) ، لكن بمرور الوقت يتغيرون إلى الأصفر أو الأخضر ويصبحون أكثر لزوجة.
• زيادة الرائحة الكريهة بعد ملامسة الحيوانات المنوية الذكرية أو اللخن.
• الشعور بالألم أثناء الجماع.
• ألم في أسفل البطن ، في منطقة الزوائد.

يشار إلى أن المرأة الحامل قد لا تشعر بوجود التهاب المهبل على الإطلاق ، لأنه في كثير من الأحيان لا يظهر بأي شكل من الأشكال. لذلك ، يتم إرسال جميع النساء المسجلات كأطباء توليد لإجراء اختبارات لتحديد نقاء البكتيريا المهبلية.

كيفية تحديد التهاب المهبل الجرثومي أثناء الحمل: الاختبارات

بدون فشل ، يتم أخذ مسحة من المهبل على الفلورا من الأم الحامل ويتم إجراء بذر بكتيري. إذا لزم الأمر (وقد تم تضمين هذا التحليل مؤخرًا في قائمة التحليلات الإلزامية) ، يتم إجراء تشخيص PCR.

يتيح لك هذا التشخيص تحديد التهاب المهبل البكتيري حتى مع شكله الخفي ، أي في حالة عدم وجود أي علامات. تشير المؤشرات التالية إلى دسباقتريوز:

• وجود غاردنريلا (يُعتقد أنه مع التهاب المهبل ، فإنها تنشط نموها بالضرورة ، وبقية البكتيريا - بشكل انتقائي).
• وجود الخلايا الرئيسية (التي تحمل البكتيريا الضارة).
• انخفاض عدد بكتيريا حمض اللاكتيك.
• البيئة المهبلية القلوية (أكثر من 4.5 درجة حموضة).

بالإضافة إلى ذلك ، في المنزل ، يوصى من وقت لآخر بإجراء اختبار تسرب السائل الأمنيوسي وحموضة البول ، بحيث في حالة حدوث انتهاكات طفيفة ، يجب استشارة الطبيب والبدء في العلاج. من الضروري ، حتى لو لم تشعر الأم الحامل بأي إزعاج ولا تشعر بأي تغيرات مرضية: يشكل التهاب المهبل الجرثومي خطرًا كبيرًا على الجنين والحمل.

التهاب المهبل الجرثومي أثناء الحمل: مضاعفات

بعبارة أكثر دقة ، ليس التهاب المهبل في حد ذاته خطيرًا ، لكن الأمراض التي تتطور في ظل ظروف نشاط البكتيريا المسببة للأمراض ، والتي تحدث في الواقع على خلفية دسباقتريوز ، تشكل تهديدًا كبيرًا للحمل والجنين. بعد كل شيء ، تتكاثر البكتيريا الضارة بسرعة ، ونتيجة لذلك يتطور داء البستنة ، أو الميكوبلازما ، أو ureaplasmosis ، أو المكورات العنقودية ، أو المكورات العقدية أو غيرها من الأمراض ، اعتمادًا على البكتيريا التي تبدأ في التطور. كل منهم يتصرف بقوة شديدة وقادر على الإضرار بسلامة الأغشية. وهذا يؤدي إلى تسرب السائل الأمنيوسي وإصابة الجنين بالعدوى. يمكن أن تكون نتيجة التهاب المهبل تدهور تدفق الدم في أوعية المشيمة ، ونقص الأكسجة داخل الرحم ، وضعف نمو الجنين ، وانخفاض وزن الجسم ، وبعد الولادة - مشاكل في أداء الجهاز التنفسي ، وعمل الجهاز العصبي أمراض الجلد.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن النباتات الممرضة التي تعيش في الجهاز التناسلي للمرأة تنتج إنزيمات مشابهة جدًا لتلك التي ينتجها السلى عشية الولادة. يشير وجود هذه الإنزيمات إلى الجسم بأن الرحم وعنق الرحم والجنين جاهزان للولادة - وتبدأ عملية الولادة. كما تعلمون بالفعل ، يمكن أن تكون نتيجة التهاب المهبل الجرثومي بداية مبكرة للولادة.

يقول الأطباء أن النساء المصابات بخلل في البكتيريا المهبلية أكثر عرضة للإصابة بالأمراض المنقولة عن طريق الاتصال الجنسي ، ومن الصعب تحمل الأطفال والولادة. بعد الولادة ، هم أكثر عرضة للإصابة بعمليات التهابية معدية في الأعضاء التناسلية والثدي.

لذلك ، يجب استعادة النباتات المضطربة دون فشل. كيف يتم ذلك؟

التهاب المهبل الجرثومي أثناء الحمل: العلاج

بادئ ذي بدء ، بالطبع ، من الضروري اجتياز الاختبارات من أجل التشخيص الدقيق. غالبًا ما تخلط النساء بين التهاب المهبل وداء المبيضات (القلاع) أو داء المشعرات. لكن العلاج يختلف في كل حالة على حدة ، ومع العلاج الخاطئ ، يمكن أن تسوء الحالة بشكل كبير.

يمكن تمييز داء المهبل عن الاضطرابات المماثلة الأخرى من خلال طبيعة الإفرازات: مع مرض القلاع تكون جبنية ورائحة مثل اللبن الرائب ، ومع داء المشعرات تكون سائلة (ولكنها أيضًا رغوية ولزجة) ، مصحوبة بحرق وحكة في الخارج الأعضاء التناسلية. لكن الفحص المختبري للإفرازات المهبلية بالتحديد هو الذي سيساعد في النهاية على التأكد من طبيعة علم الأمراض.

اعتمادًا على البكتيريا التي تم تحديدها في اللطاخة ، سيختار الطبيب مضادًا حيويًا (معتمدًا للاستخدام خلال فترة الحمل) ، فعال فيما يتعلق بالنوع المحدد من الكائنات الحية الدقيقة. في أغلب الأحيان ، يتم استخدام Metronidazole (Metrogyl ، Trichopolum ، Klion) ، Ornidazole (Tiberal) ، Salvagin ، Clindamycin (Dalatsin) لعلاج التهاب المهبل عند النساء الحوامل.

يهدف العلاج في المقام الأول إلى تدمير النباتات المسببة للأمراض. طبيعي - العصيات اللبنية - بعد ذلك يجب أن يتعافى من تلقاء نفسه. إذا لم يحدث هذا (لا تكشف اللطاخات المتكررة عن زيادة كمية البكتيريا الضارة ، لكن الأعراض غير السارة لا تختفي) ، يتم وصف مستحضرات العصيات اللبنية للمرأة. ومع ذلك ، غالبًا ما يفضل الأطباء إجراء العلاج على الفور بطريقة شاملة.

في الوقت نفسه ، يمكن وصف وسائل زيادة المناعة.

يتم علاج التهاب المهبل الجرثومي أثناء الحمل في موعد لا يتجاوز 20 أسبوعًا من المدة.

من الضروري إيلاء اهتمام خاص للنظافة الحميمة ، والقيام بالغسيل مرتين في اليوم - على الأقل. قم بتغيير غسيلك نظيفًا وجافًا عند الضرورة. يقول أطباء التوليد إنه من الأفضل تغيير الملابس مرة أخرى بدلاً من استخدام الفوط الصحية.

نظرًا لأن التهاب المهبل الجرثومي يميل إلى التكرار ، فمن الضروري إعادة التشخيص بعد 1-2 شهر من التعافي من أجل منع الانتكاس.

خاصة بالنسبة - إيكاترينا فلاسينكو