Embriopatije. Patologija intrauterinog razvoja. Gametopatije, blastopatije, embriopatije i fetopatije. Vrijednost kritičnih perioda u patologiji intrauterinog razvoja
Embriofetopatija: patogeneza, klinika, dijagnoza, prevencija
Yu.I. Barašnjev
Embriofetopatije: patogeneza, klinička slika, dijagnoza, prevencija
Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju IN AND. Kulakova, Moskva
Članak daje moderne ideje o patogenezi, klinici, dijagnozi i prevenciji kongenitalnih malformacija mozga. Posebna pažnja posvećena je kongenitalnim greškama histogeneze (9-40 nedelja gestacije). Kršenje u ovom periodu procesa proliferacije, migracije i diferencijacije nervnih ćelija, kao i procesa sinaptogeneze i stabilizacije veza u već formiranom mozgu dovodi do sloma njegovih funkcija. Kardinalni simptomi su psihomotorna retardacija i konvulzije. Prvi klinički znakovi nalaze se u neonatalnom i ranom postnatalnom periodu razvoja. Uz pomoć magnetne rezonancije otkriva se niz unutrašnjih deformiteta mozga, a posebno kore velikog mozga.
Ključne riječi: novorođena djeca, embriopatije, fetopatije, kongenitalne malformacije.
U radu se daju sadašnji pogledi na patogenezu, kliničku sliku, dijagnostiku i prevenciju urođenih malformacija mozga. Posebna pažnja posvećena je urođenim greškama u histogenezi (9-40 nedelja gestacije). Poremećaji u proliferaciji, migraciji i diferencijaciji nervnih ćelija u ovom periodu i poremećaji u sinaptogenezi i stabilizaciji veza u već formiranom mozgu dovode do njegove disfunkcije. Štaviše, retardirani psihomotorni razvoj i grčevi su kardinalni simptomi. Prvi klinički znakovi mogu se otkriti u novorođenčadi i ranoj postnatalnoj dobi. Magnetna rezonanca otkriva brojne unutrašnje malformacije mozga, a posebno kore velikog mozga.
Ključne riječi: novorođenčad, embriopatije, fetopatije, kongenitalne malformacije.
Glavni kriterij uspjeha perinatalne medicine je smanjenje perinatalnog morbiditeta i mortaliteta, kao i incidencije novorođenčadi. Upotreba visokih medicinskih tehnologija radikalno je promijenila situaciju u svim civiliziranim zemljama. Glavne poteškoće postoje samo u pružanju medicinske njege trudnicama i novorođenčadi iz grupe visokog rizika. Pritom se veliki značaj pridaje ne samo spašavanju života novorođenčadi korištenjem novih tehnologija (intenzivna njega i reanimacija), već i kvaliteti njihovog zdravlja. Prilikom analize zdravstvenog stanja takve novorođenčadi koristi se termin „povećano preživljavanje“ koji sadrži pesimističnu prognozu njihovog kasnijeg razvoja.
Iznenađujuće je da stvaranje i implementacija novih tehnologija prenatalne dijagnostike nije dovela do značajnog smanjenja
© Yu.I. Barašnjev, 2010
Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 4:6-12
Adresa za korespondenciju: Jurij Ivanovič Barašnjev - doktor medicinskih nauka, profesor, Odeljenje za novorođenčad Naučnog centra za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju. IN AND. Kulakova 117997 Moskva, ul. Akademik Oparina, 4
učestalost kongenitalnih malformacija. Ostaje u istim granicama. Štaviše, prema savremenim podacima, 20-30% mortaliteta novorođenčadi i 30-50% postnatalnog mortaliteta je posledica tačno evidentiranih malformacija. U izvjesnu stabilnost ovih pokazatelja uvjeravaju i podaci dječije bolnice, u kojoj je rađena analiza aktivnosti u proteklih 40 godina. Otprilike 18% hospitalizirane djece imalo je urođene mane mendelskog ili hromozomskog porijekla; preko 40% hirurških prijema bilo je zbog kongenitalnih anomalija. Savremeni podaci uvjeravaju da se hromozomske abnormalnosti javljaju kod 3,9% umrle novorođenčadi. Istovremeno, malformacije srca su zabilježene kod 22,2% umrle djece, malformacije nervnog sistema - kod 12,2%, urogenitalnog trakta - kod 5,9%, mišićno-koštanog sistema - kod 7,3%. Sve ovo govori da problem kongenitalnih malformacija, uprkos dostignućima u ovoj oblasti, ni na koji način ne gubi na aktuelnosti i da je i dalje potrebno intenzivno naučno istraživanje.
Ovisno o vremenu nastanka, razlikuje se nekoliko vrsta kongenitalnih malformacija.
Gametopatije i blastopatije se javljaju u ranim fazama gestacije (faza oplođenog jajeta-zigota ili 4-15 dana nakon oplodnje). Pedijatar se po pravilu ne suočava sa ovakvim ishodima neuspelih trudnoća. Ovo je puno akušera. Većina trudnoća završava se spontanim pobačajem ili mrtvorođenošću.
Lekar se teoretski može baviti samo embriopatijama i fetopatijama. Ovi termini su dobro poznati. Embriopatije uključuju patologiju koja je nastala od 16. dana nakon oplodnje do kraja 8. sedmice gestacije. Fetopatija - oštećenje ploda koje nastaje kao posljedica štetnog djelovanja različitih faktora od 9. do 40. sedmice intrauterinog razvoja. Međutim, važno je napomenuti da se dijagnoza embriopatije često pojavljuje u anamnezi novorođenčadi, a dijagnoza fetopatije je izuzetno rijetka. Čak i u slučajevima kada se koristi termin "fetopatija", on nije dešifrovan, njegova osnova ostaje nejasna. Koja je razlika između embriopatije i fetopatije?
Termin "embriopatija" odnosi se na kongenitalne greške morfogeneze. Biološka osnova dismorfogeneze povezana je sa štetnim efektima u ranim fazama embriogeneze. Epidemiološke studije, zasnovane na rezultatima praćenja više od 2 miliona novorođenčadi, omogućile su da se utvrdi da se u fazi blastogeneze javljaju grube, višestruke urođene mane. To je zbog činjenice da u ranom periodu embriogeneze dolazi do polaganja organa nerođenog djeteta. Ova pozicija se može jasno pokazati na primjeru formiranja centralnog nervnog sistema. Neuralna ploča embriona koja se pojavila u 3. nedelji gestacije se intenzivno formira i do početka 2. meseca (!) ima rudimente svih delova mozga i kičmene moždine. Dakle, primarna neurulacija se javlja u 3.-4. nedelji gestacije, a formiranje neuralne cevi i njena kanalizacija - u 4.-7. nedelji. Paralelno (u 5-6. tjednu gestacije) dešavaju se i druge jednako važne transformacije, a prije svega formiranje prednjeg mozga, koji uključuje terminalni (telencephalon) i diencephalon (diencephalon) mozak. Defekte koji se javljaju tokom faze prosencefalizacije karakterišu grube morfološke promene u najvažnijim strukturama prednjeg mozga. Pri tome, ogromnu ulogu imaju nasljedni faktori, o čemu svjedoči postojanje više od 1759 nasljednih nozoloških oblika i više od 1000 kongenitalnih sindroma, praćenih grubim promjenama u morfogenezi.
Značaj stadijuma blastogeneze i stadijuma gastrule objašnjava se činjenicom da u ovom periodu razvoja embriona počinje aktivacija tkivno specifičnih proteina i diferencijacija ćelija.
Period organogeneze karakteriše najveća
aktivnost gena, a velika većina mutantnih gena pokazuje svoju aktivnost u tom periodu, što doprinosi stvaranju malformacija.
Prema savremenoj klasifikaciji, kongenitalne i nasljedne greške morfogeneze dijele se u četiri grupe:
Grupa progeneze (gonadogeneza, gametogeneza, uključujući veliki broj anomalija);
Grupa blastogeneze (prve 4 sedmice razvoja);
Grupa organogeneze (5.-8. nedelja gestacije);
Grupa fetogeneze (9-40. nedelja gestacije).
Dijagnoza grešaka morfogeneze je obično
ne predstavlja posebne poteškoće, anomalije u razvoju su očigledne. Poteškoće za liječnika povezane su s dodjelom specifičnih nozoloških oblika.
Prenatalna dijagnostika je veliko dostignuće poslednjih decenija, koje je omogućilo stvaranje pouzdanog sistema za prevenciju urođenih morfoloških razvojnih mana. Primjer stvarno funkcionalnog sistema može biti dugogodišnje iskustvo Naučnog centra za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju. Osnova ovog rada na aktivnoj dijagnostici i prevenciji kongenitalnih malformacija je bliska interakcija akušera, funkcionalista, genetičara, neonatologa, hirurga itd. Donosi se kolegijalna odluka, dogovorena sa ženom, o očuvanju ili prekidu trudnoće, o mogućnosti pružanja hirurške nege novorođenčetu. Iskustvo ove interakcije ogleda se u monografiji „High-Risk Newborns. Nove dijagnostičke i terapijske tehnologije" (2006) .
Retrospektivna analiza rezultata prenatalne dijagnostike malformacija CNS-a u Naučnom centru za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju (L.A. Petrova) pokazala je da su u periodu od pet godina (2000-2005) defekti neuralne cijevi otkriveni u 164 slučaja, uključujući 106 (64%) fetusa i 58 (36%) novorođenčadi. Među prenatalno dijagnostikovanim kongenitalnim defektima neuralne cijevi su anencefalija, holoprozencefalija, mijelomeningokela, spina bifida, ageneza corpus callosum, hidrocefalus itd. Na osnovu odluke dogovorene sa ženama, njih 59 (od 106) je prekinulo trudnoću. Time je spriječeno rođenje 59 djece sa teškom i ireverzibilnom patologijom mozga.
Kao primjer možemo prikazati rezultate prenatalne dijagnostike kod 33 fetusa sa izraženim eksterno-unutrašnjim hidrocefalusom. Vrijeme prenatalne dijagnoze kretalo se od 17 do 38 sedmica gestacije: do 25 sedmica gestacije kod 21 žene, 26-38 sedmica trudnoće kod 8 žena (zbog kasnog liječenja). Trudnoća je prekinuta kod 22 žene, porođaj je obavljen kod 11 žena.
žene u 37-38 sedmici gestacije. Od 11 rođene djece, jedno dijete je umrlo na porođaju, 4 djece je otpušteno kući, 6 djece je majka napustila u porodilištu.
Uvođenjem prenatalnih dijagnostičkih metoda postalo je očito da one nisu usmjerene samo na sprječavanje rađanja djece sa teškim ireverzibilnim malformacijama, već i na pružanje pravovremene visokokvalificirane njege novorođenčadi sa ispravljivim urođenim manama.
Potpuno druga grupa su bolesti nervnog sistema povezane sa fetopatijom.
Pod pojmom "fetopatija" treba shvatiti poremećaje koji se javljaju u periodu od 8-40 sedmica gestacije i koji se, za razliku od embriopatija, ocjenjuju kao urođene greške histogeneze. Ako u ranim fazama embriogeneze (prije 8. sedmice gestacije) dođe do polaganja organa nerođenog djeteta, onda se u 9-40. tjednu odvijaju ne manje važni procesi formiranja - poboljšanje unutrašnjih struktura mozak (faza histogeneze). Ovi procesi su izuzetno ranjivi i određuju kvalitetu naknadnog postnatalnog života. To uključuje:
Proliferacija neurona (2-4. mjesec gestacije);
Migracija nervnih ćelija (3-5. mesec gestacije);
Diferencijacija nervnih ćelija;
apoptoza;
Procesi rasta nervnih procesa;
sinaptogeneza;
Formiranje staničnih agregata (6. mjesec gestacije);
Stabilizacija nervnih veza;
Mijelinizacija.
Poremećaji normalnog toka procesa unutrašnjeg poboljšanja nervnog sistema u razvoju dovode do razvojnih anomalija koje se otkrivaju ubrzo nakon rođenja ili tokom prve godine djetetovog života. Specifičnost ovih urođenih defekata histogeneze je sljedeća.
U slučaju kršenja procesa neuronske proliferacije (2-4 mjeseca gestacije), dolazi do abnormalnog formiranja moždanih hemisfera u kombinaciji s mikrogirijom i poligirijom. Corpus callosum može izostati, nalaze se porencefalija i promjene u bazalnim ganglijima.
Kada je poremećena faza migracije neurona, mijenja se migracija nervnih ćelija u područja mozga „namijenjena“ genetskim programom, što dovodi do promjene strukture i funkcija centralnog nervnog sistema, neuronskih heterotopija („izgubljenih“ ” otkrivaju se nervne ćelije), agirija, pahigirija, polimikrogirija, ageneza corpus callosum itd.
Kod poremećaja u fazi diferencijacije nervnih ćelija dolazi do niza drugih grubih devijacija. U procesu diferencijacije važnu ulogu ima međućelijska interakcija i procesi kao što su indukcija, prepoznavanje i adhezija, koji određuju ne samo određivanje potencija neuroepitelnih ćelija, već i usmjereni rast aksona i formiranje specifičnih živaca. veze. Diferencijacija dovodi do činjenice da se novi tipovi nervnih ćelija međusobno razlikuju po biohemijskim i fiziološkim karakteristikama, kao i po njihovoj lokalizaciji u nervnom sistemu.
U fazi organizacije, kada je većina moždanih struktura normalno već formirana, ne otkrivaju se grubi defekti mozga. U osnovi, riječ je o promjenama u ultrastrukturi moždanih tkiva, posebno o pojavi dendritskih anomalija. Oni su osnova za zastoj u psihofizičkom razvoju, mentalnu retardaciju sa EEG promjenama i ispoljavanje miokloničnih napadaja (!). Ovi novi podaci su od izuzetnog značaja za razjašnjavanje prave geneze tako uobičajenog nediferenciranog kašnjenja u razvoju i oligofrenije koja je usledila.
Kršenje procesa mijelinizacije javlja se kod mnogih urođenih i nasljednih bolesti. Istovremeno, u kliničkoj slici do izražaja dolaze motorički poremećaji, konvulzije i mentalna retardacija, autizam, poremećaji ponašanja i shizofrenija.
Prvi znaci poremećaja u funkcionisanju različitih organa i sistema mogu se manifestirati kod djece od trenutka rođenja u vidu respiratornih i kardiovaskularnih poremećaja, sindroma depresije i hiperekscitabilnosti, konvulzivne spremnosti, napadaja cijanoze, pa čak i iznenadne smrti. . Posljednjih godina istraživači su uspjeli razjasniti nasljednu komponentu detektabilnih kongenitalnih promjena u histogenezi korteksa, kako bi identificirali gene odgovorne za poremećaje razvoja korteksa. Dakle, kod bilateralne periventrikularne heterotopije praćene epilepsijom, identifikovane su mutacije u genu FLNA/Filamin1 (Xq28); s klasičnom lisencefalijom (MSher-Dieker sindrom) - mutacije gena lokalizirane u regiji 17p13.3. Kod drugih oblika lisencefalije praćenih mentalnom insuficijencijom i epilepsijom, identificirane su mutacije u susjednim genima PABAN1B1 i LIS1. X-vezana lisencefalija je uzrokovana mutacijama u genima LISX1 i DCX (regija Xq22.3-q23); kod dječaka se ovaj oblik manifestuje težim lezijama nego kod djevojčica.
Prilikom proučavanja patogeneze pojave takvih kardinalnih simptoma kongenitalne histo-
geneze, kao mentalne insuficijencije i konvulzija, rezultati histoloških studija privlače posebnu pažnju. Oni pokazuju niz promjena u različitim dijelovima mozga - u ćelijskoj strukturi, u distribuciji neurona, u smanjenju broja inhibitornih GABA-ergičnih neurona u krugu, u oštećenju glutamatnog receptora kod displastičnih neurona. Iz cjelokupne liste mogućih uzroka izdvaja se neravnoteža glutaminergičke ekscitacije i GABAergične inhibicije. Ova pretpostavka se zasniva na rezultatima eksperimentalnih studija, koje jasno pokazuju prisustvo neravnoteže između ekscitatornih i inhibitornih receptora. Životinje s nediferenciranim GABA receptorima razvijaju spontanu epilepsiju, hiperalgeziju i oštećenje pamćenja, iako se čini da je njihova morfologija mozga normalna. Narušena aktivnost inhibitornih GABA-ergičnih neurona zaista može biti uzrok epilepsije, jer se u prisustvu heterotopija kod djece nalazi nezrelost GABA mreža. Ovo, zauzvrat, može proizvesti višak ekscitacije nad inhibicijom u neuronskom krugu, izazivajući patološku aktivnost. Poremećena neuronska mreža mozga propagira epileptogenost u centralnom korteksu.
Također je bilo moguće utvrditi da se kod pacijenata sa fokalnom kortikalnom displazijom uočava fokalno kortikalno zadebljanje, pojednostavljena struktura vijuga, što dovodi do rano manifestirane epilepsije rezistentne na lijekove.
Regionalna hiperekscitabilnost takođe može biti rezultat povećanog broja glutaminergičkih ekscitabilnih neurona, kao što se dešava kod kortikalne displazije i tuberozne skleroze. Ovo sugerira da mogu postojati fundamentalne razlike u epileptogenezi između različitih poremećaja kortikalne migracije i organizacije.
Dakle, kvalitet života djeteta, a potom i odrasle osobe, u velikoj mjeri ovisi o tome koliko je harmonično tekla faza histogeneze CNS-a, budući da se pri poremećenju njenog normalnog tijeka formiraju različite fetopatije ili urođene greške histogeneze. U procesu diferencijacije defekta u korteksu velikog mozga koristi se modernizovana klasifikacija A Barkovich (2001) koja se zasniva na podacima o fazama razvoja mozga, značaju patoloških neuroloških simptoma i rezultatima genetskih i neuroimaging studija. (kompjuterska i magnetna rezonanca).
ZAKLJUČAK I DISKUSIJA
Poslednjih decenija došlo je do intenzivnog
aktivno proučavanje i formiranje ideja o molekularnoj osnovi morfogeneze kongenitalnih malformacija. Na ovoj bazi podataka razvijen je koncept uzroka malformacija, predloženi su opšti principi diferencijacije i morfogeneze, a posebno razvojne karakteristike nervnog sistema. Ove studije naglašavaju da počeci formiranja savremenog koncepta nastanka kongenitalnih malformacija potiču iz prošlog stoljeća. Jedno od velikih dostignuća ovog perioda je upotreba ljudske biohemijske genetike za objašnjenje mnogih složenih detalja srednjeg metabolizma. Stečeno znanje o normalnim biohemijskim procesima i njihovoj genetskoj kontroli omogućilo je razumijevanje odstupanja od norme. U tom smislu, Archibald Garrod je prepoznat kao osnivač ljudske biohemijske genetike. Kasnije je šira panorama kongenitalnih metaboličkih grešaka predstavljena u radovima G. Harrisa, C. Scrivera, W. Stanburyja i dr. Zauzvrat, D. Smith je još 1970. godine uspio prikupiti ogromnu kolekciju kongenitalnih grešaka. sindromi praćeni poremećajima morfogeneze. Kliničari ga koriste kao "bibliju" za prepoznavanje kongenitalnih sindroma.
Međutim, 70-ih godina prošlog stoljeća nije bilo konceptualnog objašnjenja genetskih mehanizama koji uzrokuju kongenitalne sindrome. Otkrićem enzima i njihove uloge u nastanku stanja kao što su mukopolisaharidoze, osteogenesis imperfecta, pojavila su se razmišljanja o patogenetskoj ulozi enzima i strukturnih proteina (kolagen, fibrilin). Devedesete godine prošlog vijeka obilježile su izvještaje o mutacijama gena. Pokazalo se da transkripcijski faktori, različiti tipovi receptora, faktori rasta, molekuli ćelijske adhezije, praznine i G proteini uzrokuju kongenitalne razvojne abnormalnosti koje su rezultat bilo spontanih ili induciranih mutacija. Naknadna intenzivna istraživanja omogućila su formiranje općih principa procesa diferencijacije i morfogeneze.
Tokom poslednje decenije, osnovni principi razvojne biologije obogaćeni su novim saznanjima. Oni pokrivaju:
Mehanizmi diferencirane ekspresije gena;
Kombinatorna logika pojačanja i aktivacije;
transdukcija signala;
Mehanizmi nastanka nasljednih sindroma;
Mehanizmi dominantnog ili recesivnog prijenosa osobina;
Repertoar morfogenetskih interakcija i njihove molekularne implikacije;
Uloga stohastičke varijabilnosti u morfogenezi.
Sa kliničkog stanovišta, tema o kojoj se raspravlja je izuzetno važna, jer omogućava novu procjenu naizgled dobro poznate patologije. Dugi niz godina formirano je mišljenje da je za nastanak novog života posebno rizično prvih 8 sedmica nakon oplodnje. Vjerovalo se da će nakon ovog perioda visokog rizika (blastogeneza) daljnji razvoj fetusa teći relativno sigurno i bez grubih defekata. Ako se složimo s pojmom "embriofetopatija", onda treba priznati da u svim fazama intrauterinog razvoja embrija i fetusa uvijek postoji potencijalni rizik od pervertiranja normalnog tijeka embriogeneze ili fetogeneze.
Stanje problema izgleda potpuno drugačije od novih pozicija kada je u pitanju fetopatija, čije prisustvo niko ne poriče, ali praktično niko ne postavlja dijagnozu. Prikazani podaci o tome koji se važni procesi sazrijevanja već formiranih moždanih struktura dešavaju u fetalnom periodu (9-40 tjedana gestacije) uvjeravaju nas da štetni efekti u ovim fazama fetogeneze mogu dovesti i dovesti do urođenih grešaka u histogenezi ili do anomalija u unutrašnje strukture mozga, a u budućnosti i do kršenja njegovih osnovnih funkcija. Geneza neuropsihijatrijskih poremećaja (mentalna retardacija, sklonost ka konvulzivnim stanjima, poremećaji ponašanja, itd.) često ostaje nejasna za ljekara koji prisustvuje. Samo naknadno svrsishodno proučavanje kongenitalnih grešaka u histogenezi mozga može stvoriti osnovu za razumijevanje patogenetskih mehanizama mentalne retardacije i epilepsije. To će pak poslužiti kao razlog za razvoj korektivne terapije.
Sa velikim stepenom vjerovatnoće može se pretpostaviti da se embriofetopatije najčešće javljaju kod žena koje pripadaju visokorizičnoj grupi, kada pre početka trudnoće i tokom čitave trudnoće, organizam žene i fetus imaju moćne štetne efekte i od strane majke. same bolesti, koje su poremetile njenu reprodukciju, te čitav niz neškodljivih lijekova koji se koriste za održavanje trudnoće. Odsustvo vidljivih deformiteta tokom opšte prihvaćene šeme prenatalne dijagnoze umiruje trudnicu i doktora, ali ostaje nejasna geneza pojave niza simptoma kod novorođenčadi i dece prve godine života - opšta letargija, slabost. sisanje, ponavljajući znaci cijanoze, respiratorni poremećaji ili neobjašnjiva hiperekscitabilnost, konvulzije pa čak i iznenadna smrt. Najčešće, ove uobičajene si-
ptomija se obično objašnjava sa dva stanja koja je teško dokazati: nezrelost i hipoksija. Čak i na sekciji u slučaju smrti djece može biti izuzetno teško argumentirati tako tragičan i neočekivan ishod. U onim situacijama kada se radi o lezijama CNS-a, najuvjerljiviji dokaz kongenitalnih grešaka histogeneze mogu biti rezultati kompjuterske i magnetne rezonancije (MRI) i histološkog pregleda moždanih tkiva (prisustvo promjena u moždanoj kori, agirija, šizencefalija, displazija, heterotopija - "izgubljeni neuroni" itd.).
Podcjenjivanje neuroloških poremećaja u neonatalnom periodu iu ranim fazama postnatalnog razvoja dovodi do formiranja značajne grupe nediferenciranih neuropsihijatrijskih bolesti kod male djece. Ova djeca (često invalidi od djetinjstva) „migriraju“ u potrazi za pravim uzrokom bolesti od ljekara do ljekara, od grada do grada.
Neurološki pregled magnetnom rezonancom ove grupe djece, koju je sam odabrao, uvjerava nas da su se u 2/3 slučajeva doktori koji su djecu slali na dopunski pregled pokazali u pravu kada je njihov invaliditet povezan sa prethodnom hipoksijom. . Zaista, cerebralni poremećaji karakteristični za hipoksične efekte jasno se vide na tomogramima. Međutim, kod 1/3 djece ove grupe otkrivaju se jasni znaci kongenitalne nerazvijenosti mozga i njegovih pojedinačnih struktura – pravovremeno nedijagnosticirane kongenitalne greške u morfološkoj i histogenezi (embriofetopatija). Prema našim podacima, kod 106 od 300 takve djece MR pregledom je utvrđena gruba hipoplazija mozga – hemisfere mozga, strukture stabla, cerebelarni vermis i krajnici, subkortikalna jezgra. Uz to su dijagnosticirane i brojne kongenitalne malformacije: Chi-ari anomalije, Dandy-Walkerov sindrom, šizencefalija, Lyss-encefalija, heterotopije, ageneza kalozuma korpusa, kašnjenje mijelinizacije itd.
I vlastito iskustvo nas uvjerava da se ove neuroslikovne promjene mogu otkriti i u neonatalnom periodu kod donošene djece s tzv. disadaptacijom. Ova patologija se, naravno, ne može dijagnosticirati u konvencionalnom porodilištu. Za to se stvaraju regionalni perinatalni centri, čiji je glavni zadatak pružanje pravovremene i visokospecijalizirane medicinske pomoći trudnicama i novorođenčadi visokog rizika. Zadatak perinatalnih centara trebao bi uključivati ne samo dijagnostičke i terapijske mjere, već i utvrđivanje buduće sudbine djeteta: otpust kući pod redovnim nadzorom okružnog neuropatologa, prebacivanje u specijaliziranu bolnicu
cionar i drugi.
U svrhu ranog otkrivanja kongenitalnih grešaka histogeneze, treba raspravljati o svrsishodnosti promjene sheme neuroimaging studija kako kod fetusa tako i kod novorođenčeta. Prema našem mišljenju, potrebno je razlikovati četiri grupe visokog rizika.
U prvu grupu treba da budu žene kojima su potrebne intenzivne mere za održavanje trudnoće zbog ponovljene opasnosti od njenog spontanog prekida. Ultrazvučno skeniranje može otkriti različite grube malformacije fetusa. Međutim, dodatna upotreba MRI omogućava dobijanje šireg spektra promena u unutrašnjoj strukturi mozga.
U drugu grupu treba svrstati prijevremeno rođena novorođenčad, čiji prijevremeni porod može biti posljedica embriofetopatija, kada postoji kombinacija kongenitalnih grešaka u morfogenezi i histogenezi. Ova grupa predstavlja najveće diferencijalno dijagnostičke poteškoće.
Treća grupa može uključivati donošenu novorođenčad sa normalnim Apgar skorom. Karakteristika djece ove grupe je naglo pogoršanje općeg stanja (letargija, odbijanje dojke, ponovljeni napadi cijanoze, kardiovaskularni poremećaji, konvulzivna spremnost ili konvulzije). Ovi iznenadni poremećaji mogu biti zasnovani na funkcionalnoj insuficijenciji zbog urođenih grešaka histogeneze, koje su se manifestovale u novim uslovima postojanja. MRI treba uključiti u kompleks obaveznih studija, a u slučaju iznenadne smrti djece, temeljnu
histološki pregled moždane kore i drugih moždanih struktura.
U četvrtu grupu spadaju djeca prve godine života sa usporenim psihoneurološkim razvojem, mentalnom retardacijom i konvulzijama, koji su kardinalni simptomi kongenitalnih grešaka histogeneze.
Uzimajući u obzir prirodu pojave embriofetopatija, može se zaključiti da sva novorođenčad rođena od žena visokog rizika zahtijeva posebnu pažnju. Novorođenčad sa rekurentnim funkcionalnim poremećajima treba da budu pod stalnim medicinskim nadzorom.
Ne omalovažavajući dijagnostički značaj ultrazvučne dijagnostike u prenatalnom periodu i postnatalnom životu, treba naglasiti dominantnu ulogu MRI i kompjuterske tomografije u otkrivanju kongenitalnih grešaka histogeneze. U regionalnim perinatalnim centrima treba osigurati dostupnost za novorođenčad (donošenu i nedonoščad) visokih tehnologija kao što su magnetna rezonanca, specijalni inkubatori i dr. MRI i EEG treba uključiti u obavezni set dijagnostičkih mjera u slučaju nekontrolisanih konvulzivnih stanja.
Pažljivo prikupljeni i analizirani podaci rodovnika i akušerske anamneze mogu pružiti pravu pomoć u identifikaciji i hitnom pregledu. U slučaju sumnje na urođenu prirodu patologije, potrebno je koristiti kariotipizaciju djeteta i njegovih roditelja. Pažljiva i svestrana patomorfološka kontrola neophodna je u slučaju iznenadne i neočekivane smrti.
LITERATURA
1. Verity C, Firth H, Constant C. Kongenitalne abnormalnosti centralnog nervnog sistema // J. Neurol. neurosur. Psihijatrija. 2003 Vol. 74. str. 3-10.
2. Rubenstein I., Puelles L. Razvoj nervnog sistema. In.: Urođene greške razvoja. Molekularne osnove kliničkih poremećaja morfogeneze. Oxford: Univerzitet. Press, 2004. 236 str.
3. Kongenitalne malformacije širom svijeta. Izvještaj međunarodne klirinške kuće za sistem praćenja urođenih mana. Amsterdam: Elsevier, 1991. 75 str.
4. Smjernice za izradu nacionalnih programa za praćenje urođenih mana. WHO, 1993. 59 str.
5. Linnghart I., Baushiri A., Maumon E. et al. Kongenitalne anomalije su nezavisni faktor rizika za neonatalni morbiditet i perinatalni mortalitet kod prijevremenog porođaja // Eur. J. Obstetr. Ginecol. rekord. 2000 Vol. 90, br. 1. R. 43-49.
6. Donkelaar H.E, Lammens M, Hori A. Klinička neuroembriologija-Razvoj i razvojni poremećaji ljudskog centralnog nervnog sistema. Springer, 2006. 158 str.
dismorfologija. Perinatal Med. Zbornik radova 5. Kongr. Barselona, 2001. str. 36.
8. Clow C.L., Fraser F.C., Laberger C., Scriver C.R. O primjeni znanja na bolesnika s genetskom bolešću // Prog. Med. Genet. 1973 Vol. 9. R. 159-213.
9. Odsjek za vitalnu evidenciju i zdravstvenu statistiku. Tablice učestalosti urođenih mana i mortaliteta. 2002. 55 str.
10. March of dimes perinatalni podaci Centar-Vodeće kategorije urođenih mana. WHO, 2000. 34 str.
11. Barashnee Yu.I. Perinatalna neurologija. Triada-X, 2005. 638 str.
12. Zima R.M. Analiza abnormalnosti ljudskog razvoja // Bioesej. 1996 Vol. 18. R. 965-971.
13. Wilson G.H. Genomika ljudske dismorfogeneze // Am. J. Med. Genet. 1992 Vol. 42. P. 187-199.
14 Davidson E.H. Specijalni mehanizam regulacije gena u metazonskim embrionima // Razvoj. 1991 Vol. 113. str. 1-26.
15. Epstein C.J. Ljudske malformacije i njihova genetska osnova. Urođene greške u razvoju. Molekularne osnove kliničkih poremećaja morfogeneze. Oksfordski univerzitet. Press, 2004. str. 3-10.
16 Opitz J.M. Blastogeneza i "Primarno polje" u ljudskom razvoju. Njujork: Alan R. Liss, Inc. za nacionalnu fondaciju. Marš novčića, BD:OAS XXIX(1), 1993. P. 3-37.
17. Demidov V.N., Stygar A.M., Voevodin S.M. Ultrazvučna dijagnostika malformacija u prvom tromjesečju trudnoće // Sov. med. 1991. br. 12. S. 25-28.
18. Voevodin S.M., Barashnev Yu.I. Ehografska dijagnoza malformacija centralnog nervnog sistema u fetusa i novorođenčeta. Perinatalna neurologija. Triada-X, 2005. S. 232-249.
19. Prenatalna ehografija / Ed. M.V. Medvedev. M. Realnoe vreme, 2005.
20. Demidov V.N. Ultrazvuk u dijagnostici kongenitalnih malformacija u fetusu i novorođenčadi / Novorođenčadi visokog rizika. M.: GEOTAR, 2006. S. 255-260.
21. Panov V.O., Volobuev A.I. Magnetna rezonanca u prenatalnoj dijagnostici kongenitalnih malformacija centralnog nervnog sistema u fetusa i novorođenčadi / Novorođenčad visokog rizika. M.: GEOTAR, 2006. S. 261-265.
22. Novorođenčad visokog rizika. Nove tehnologije dijagnostike i liječenja / Ed. IN AND. Kulakova, Yu.I. Barašnjev. M.: GEOTAR, 2006. 528 str.
23. Barashnev Yu.I. Ključni problemi perinatalne neurologije // Obstetrician. i ginek. 2007. br. 5. S. 51-54.
24 Embrioni, geni i urođene mane, Ed. P. Ferreti, A. Copp, C. Tickl, G. Moor. John Willey and sons, Ltd, 2006. 544 str.
25. Kongenitalne malformacije. Evaluacija i upravljanje zasnovano na dokazima / Ed. P. Kumar, B. Burton. Mc Graw Hill Medical, 2008. 322 str.
26. Scott F.G. Opći principi diferencijacije i morfogeneze-Urođene greške razvoja. Molekularne osnove kliničkih poremećaja morfogeneze. Oksfordski univerzitet. Press, 2004. str. 10-25.
27. Lammens M. Neuralni migracijski poremećaji u čovjeka // Eur. J. Morphol. 2000 Vol. 38. P. 327-333.
28. Kaufmann W.E., Moser .ff.W. Dendritske anomalije povezane s mentalnom retardacijom // Cereb. Cortex. 2000 Vol. 10. P. 981-991.
29. Buxhoeveden D.P., Casanova M.F. Hipoteza minikolona u neuroznanosti // Mozak. 2002 Vol. 125. P. 935-995.
30. Barcovich A. J., Kuznicky R. I., Jackson G. D. et al. Klasifikacioni sistem za malformacije kortikalnog razvoja. Update 2001. Neurology. 2001 Vol. 57. P. 2168-2178.
31. Ross M.E., Walch C.A. Malformacije ljudskog mozga i njihova lekcija o neuralnoj migraciji. // Ann. Rev. neurosci. 2001 Vol. 24. P. 1041-1070.
32. Guerrini R., SiccaF, ParmegginiL. Epilepsija i malformacije moždane kore // Epileptički poremećaj. 2003 Vol. 9. Supl. 2. P. 59-526.
33. Dubeau F, Tampieri D, Lee N. et al. Periventrikularna i subkortikalna nodularna heterotopija. Studija na 33 pacijenta // Mozak. 1995 Vol. 118, str. 1273-1287.
34. Poussaint T.Y., Fax J.W., Dobyns W.B. et al. Periventrikularna nodularna heterotopija u bolesnika s mutacijom gena filamin-1: nalazi neuroimaging // Pediatr. Radiol. 2000 Vol. 30. P. 748-755.
35. Fox J.W., Lamperti E.D, Eksioglu Y.Z. et al. Mutacije u filaminu 1 sprečavaju migraciju kortikalnih neurona mozga
humana periventrikularna heterotopija // Neuron. 1998 Vol. 21. P. 1315-1325.
36. Nagano T, Morikulo S., Sato M. Filamin A i FILIP (filamin A-interaktivni protein) regulišu polaritet i pokretljivost ćelija u neokortikalnim subventrikularnim i intermedijarnim zonama tokom radijalne migracije // S. Neurosci. 2004 Vol. 24. P. 9648-9657.
37. Battalgia G., Arcelli P., Granata T. et al. Poremećaji neuronske migracije i epilepsija: morfološka analiza tri kirurški liječena bolesnika // Epilep. Res. 1996 Vol. 26. P. 49-59.
38. Crino P.B., Miyata H., Vinters H.V. Neurorazvojni poremećaji kao uzrok napadaja: neuropatološka, genetska i mehanička razmatranja // Mozak. Pathol. 2002 Vol. 12. P. 212-233.
39. Luhman H.J, Raale K. et al. Karakterizacija poremećaja migracije neurona u neokortikalnim strukturama: Ekstracelularno in vitro snimanje // Eur. J. Neurosci. 1998 Vol. 10. P. 3085-3094.
40. Schuler V., Luscher C, Blanchet C. et al. Epilepsija, hiperalgezija, oštećenje pamćenja i gubitak pre- i postsinaptičke GABA kao odgovor kod miševa koji povezuju GABA p1 // Neuron. 2001 Vol. 31. P. 47-58.
41. Hannan A.I., Servotte S, Katsnelson A. et al. Karakterizacija nodularne neuronske heterotopije u djece // Mozak. 1999 Vol. 122. P. 219-238.
42. Duchowny M, Jayakar P., Levin B. Aberantna neuronska kola u malformacijama kortikalnog razvoja i fokalne epilepsije // Neurology. 2000 Vol. 55. P. 423-428.
43. Palmini A., Naim J., Avanzini G. Balb T. et al. Terminologija i klasifikacija kortikalnih displazija // Neurologija. 2004 Vol. 62. P. 52-58.
44. Crino P.B., Miyata H., Vinters H.V. Neurorazvojni poremećaji kao uzrok napadaja: neuropatološka, genetska i mehanička razmatranja // Mozak. Pathol. 2002 Vol. 12. P. 212-233.
45. White B, Hua Y., Scheithauer B. et al. Selektivne promjene u ekspresiji mRNA podjedinice glutamata i GABA receptora u displastičnim neuronima i gigantskim stanicama kortikalnog tubera // Ann. Neurol. 2001 Vol. 49. str. 6-78.
46. Porter B.E., Brooks-Kayal A., Golden J.A. Poremećaji kortikalnog razvoja i epilepsija // Arch. Neurol. 2002 Vol. 59. P. 361-365.
47. Epstein C.J. Nova dismorfologija: primjena uvida iz osnovne razvojne biologije na razumijevanje ljudskih urođenih mana // Proc. Nath. Akad. sci. SAD. 1995 Vol. 92. P. 8566-8573.
48. Barašnev Yu.I., Rozanov A.V., Petrova L.A. et al. Uloga hipoksično-traumatskog oštećenja mozga u formiranju invaliditeta od djetinjstva // Ros. vestn. perinatol. i pedijatar. 2006. br. 4. S. 41-46.
49. Barashnev Yu.I., Rozanov A.V., Volobuev A.I. Panov V.O. Invalidnost od djetinjstva: nediferencirana patologija nervnog sistema i uloga anomalija u razvoju mozga. Ros. vestn. perinatol. i pedijatar. 2005. br. 3. S. 43-50.
50. Barašnev Yu.I., Rozanov A.V., Petrova L.A. i druge Kongenitalne malformacije mozga, otkrivene u fetusa i novorođenčadi // Ros. vestn. perinatol. and pediat. 2005. br. 6. S. 9-12.
Učestalost kongenitalne i nasljedne patologije u populaciji u prosjeku iznosi 5% od broja novorođenčadi. Monogene bolesti se javljaju kod 5-14 djece na 1000 novorođenčadi, hromozomske bolesti - kod 4-7, kongenitalne malformacije - kod 19-20. U strukturi perinatalnog mortaliteta i morbiditeta kod djece, kongenitalna i nasljedna patologija zauzima 2-3 mjesto.
Pojam "prenatalne (prenatalne) patologije" uključuje sve patološke procese i stanja ljudskog embrija od trenutka oplodnje do rođenja djeteta. Prenatalni period osobe procjenjuje se na 280 dana, odnosno 40 sedmica, nakon čega dolazi do porođaja.
Antenatalni period počinje formiranjem zigota i završava se početkom porođaja. Sa ontogenetičke tačke gledišta, preporučljivo je podijeliti antenatalni period na embrionalni (od trenutka formiranja zigota do 12 sedmica), rani fetalni (od početka 12. do 29. tjedna intrauterinog razvoja) i kasni fetalni ( od 29. sedmice do porođaja).
Pod uticajem nepovoljnih faktora na fetus u ranom fetalnom periodu dolazi do smanjenja mase organa i tkiva fetusa, kao i hipoplazije placente. Za ovaj period, tipična klinička manifestacija intrauterinih bolesti je simetrični oblik intrauterinog zastoja rasta (IUGR) i teške insuficijencije uterino-placentalne cirkulacije. U kasnom fetalnom periodu - kršenje procesa morfofunkcionalnog sazrijevanja fetusa. Hronična insuficijencija uterino-placentarne cirkulacije praćena je razvojem asimetrične forme IUGR, hronična intrauterina hipoksija fetusa, imunološki i infektivni faktori uzrokuju akutne kongenitalne bolesti - hemolitička bolest fetusa i novorođenčeta, hepatitis, upala pluća, miokarditis, encefalitis, itd.
Tipične manifestacije antenatalne patologije su kongenitalne malformacije - grube anatomske promjene u organu i tkivima (ili organskom sistemu), koje dovode do funkcionalnih poremećaja.
Ovisno o vremenu nastanka intrauterine patologije, razlikuju se sljedeći oblici: gametopatije i cimatopatije (blastopatije, embriopatije, fetopatije).
Gametopatije
Pojam "gametopatija" obuhvata sve vrste oštećenja muških i ženskih polnih ćelija (jajne ćelije i spermatozoida) do kojih dolazi tokom ovo - i spermatogeneze pre oplodnje. Gametopatije su uglavnom uzrokovane mutacijama. U zavisnosti od strukture nasljednog aparata gamete, mutacija može razviti različite mutacije: genske, hromozomske ili genomske.
Gamete su nosioci gena naslijeđenih od svojih roditelja i od svih dalekih predaka. Teška oštećenja gameta mogu dovesti do njihove smrti, razvoja neplodnosti i spontanih pobačaja. Gameta s defektom gena ili gena može postati izvor nasljednog CM.
Blastopatije
Patologija blastogeneze ograničena je na prvih 15 dana nakon oplodnje. Glavni krajnji rezultati blastopatija uključuju:
- prazne vrećice embriona(nastaju kao rezultat aplazije ili rane smrti embrioblasta s njegovom naknadnom resorpcijom);
- hipoplazija i aplazija ekstraembrionalnih organa(amnion, amnionska noga, žumančana kesa);
- blizanačke malformacije(simetrični i asimetrični, odnosno potpuno ili djelimično nepodijeljeni blizanci);
- ektopična ili vanmaterična trudnoća(ugradnja oplođenog jajašca u jajnik, jajovod, rudimentarni rog materice i na unutrašnjem osu materice) ili narušavanje dubine implantacije (površno, neobično duboko).
Uzrok blastopatije najčešće su hromozomske aberacije u kombinaciji sa uticajem okoline (npr. endokrine, kardiovaskularne bolesti majke, hipoksija itd.).
Patologija razvoja cijelog embrija je opći poremećaj, u većini slučajeva nespojiv sa životom. Većina embriona oštećenih kao posljedica blastopatija eliminira se spontanim pobačajima, a eliminacija se po pravilu ne događa u trenutku oštećenja embrija ili čak njegove smrti, već nešto kasnije, obično nakon 3-4 tjedna.
Embriopatije
Sve vrste patologije embrija (od 16 do 75 dana trudnoće) izazvane izlaganjem štetnim faktorima nazivaju se embriopatije. Embriopatije karakteriziraju poremećaji u formiranju organa, koji na kraju završavaju ili smrću embrija ili urođenim malformacijama. Pod pojmom "kongenitalne malformacije" treba shvatiti trajne morfološke promjene u organu ili cijelom organizmu koje se javljaju u maternici, prelaze njihovu moguću strukturu i dovode do funkcionalnih poremećaja. Stupanj ozbiljnosti kongenitalnih malformacija je različit: od manjih odstupanja u strukturi jednog organa do teških promjena u mnogim organima koje su nespojive sa životom.
Razvojne mikroanomalije (stigme dismorfogeneze) su morfološke promjene koje nisu praćene disfunkcijom. Na primjer, telangiektazije, "pjege", sivi pramen iznad čela, slab rast dlaka na čelu ili vratu, deformacija ušnih školjki, mongoloidni i antimongoloidni rez na oku, epikantus, plava sklera, sinofriza, zaglađeni filter, pterigoidni nabori na vratu, politeliju, arahnodaktiliju i dr.
Često postoji kombinacija organskih defekata karakterističnih za period blastogeneze, sa defektima kod kojih se poremećaji u razvoju uočavaju na nivou diferencijacije tkiva, obično u terminima koji odgovaraju ranom fetalnom periodu. Stoga se blastopatije često kombinuju sa ranom fetopatijom. Kongenitalne malformacije su vrlo raznolike, a njihovi nosološki oblici broje se u hiljadama.
Urođene mane uključuju sljedeće razvojne poremećaje:
- aplazija (ageneza)- potpuno urođeno odsustvo organa ili njegovog dijela. U većini slučajeva, oba termina se koriste kao sinonimi, međutim, kako bi se naglasilo ne samo odsustvo organa, već i njegov rudiment, koristi se izraz "ageneza". Na odsustvo pojedinih dijelova organa u nekim slučajevima ukazuje izraz koji potiče od grčke riječi oligos (mali) i naziv zahvaćenog organa (na primjer, "oligodaktilija" - odsustvo jednog ili više prstiju, "oligogirija" ” - odsustvo pojedinačnih konvolucija mozga;
- kongenitalna hipoplazija- nerazvijenost organa, koja se manifestuje nedostatkom relativne mase ili veličine organa. Smanjenje tjelesne težine fetusa ili novorođenčeta naziva se "kongenitalna pothranjenost (hipoplazija)". U odnosu na stariju djecu, termin “nanizam” (patuljastost, mikrosomija) koristi se za označavanje smanjenih veličina tijela;
- kongenitalna hipertrofija (hiperplazija)- povećanje relativne mase (ili veličine) organa zbog povećanja broja (hiperplazija) ili zapremine (hipertrofija) ćelija. Makrosomija (gigantizam) - povećanje dužine i mase cijelog tijela. Za označavanje povećanja organa ili njihovih dijelova koristi se prefiks iz grčkog. pachis (debeo) (na primjer, "pachygyria" - zadebljanje girusa mozga, "pachyakria" - zadebljanje falange prstiju). Udvostručenje, kao i povećanje broja jednog ili drugog organa ili njegovog dijela (udvostručenje materice, dvostruki luk aorte) označava se terminom s prefiksom "poli" (od grčkog poly - mnogo) (npr. , "poligirija", "polidaktilija", "polisplenija" );
- atrezija- potpuno odsustvo kanala ili prirodnog otvora;
- stenoza- sužavanje kanala ili rupe;
Naziv nedostataka koji određuju nerazdvajanje udova ili njihovih dijelova počinje grčkim prefiksom syn, sym (zajedno), na primjer, "syndactyly" - nerazdvajanje prstiju, "sympodia" - nerazdvajanje donjih ekstremiteta;
-ektopija- pomicanje organa, odnosno njegova lokacija na neobičnom mjestu (na primjer, lokacija bubrega u zdjelici, lokacija srca izvan grudnog koša;
-upornost- očuvanje embrionalnih struktura koje normalno nestaju do određenog perioda razvoja. Jedan od oblika perzistencije je disrafija (araphia) - nezatvaranje embrionalne fisure (rascjep usne, nepca, kičme, uretre);
-heterotopija- prisutnost ćelija, tkiva ili cijelih dijelova organa u drugom organu ili u onim područjima istog organa gdje ih ne bi trebalo biti (na primjer, područja pankreasa u Meckelovom divertikulu, otočići hrskavice u plućima izvan bronhija zid). Takva pomjeranja stanica i tkiva u pravilu se nalaze samo pod mikroskopom. Ponekad se nazivaju choristia (od grčkog chorista - razdvajanje) za razliku od hamartia (od grčkog gamartus - greška), što se shvata kao netačan odnos tkiva, praćen rastom nalik tumoru. Primjer hamartije može biti rast fibroznog tkiva u bubregu u obliku otoka bez epitelnih struktura.
Fetopatija
Fetopatije (od lat. fetus - fetus) - posljedica oštećenja fetusa od 12. sedmice do trenutka rođenja. Postoje rane (do 28 sedmice trudnoće) i kasne (od 28 sedmice do porođaja) fetopatije. Fetopatije karakterišu sljedeće karakteristike:
Rijetkost kongenitalnih malformacija uzrokovanih izlaganjem teratogenim faktorima tokom fetalnog perioda;
Svako oštećenje u ovom periodu povlači za sobom razvoj defekata na nivou tkiva. U ovom slučaju može se uočiti ili pogrešan omjer tkiva organa ili kašnjenje u njihovom sazrijevanju.
Prisutnost pretežno generaliziranih oblika infekcija. Višestruka žarišta su karakteristična, uglavnom za alternativne upale u parenhimskim organima ili prisustvo generalizirane granulomatoze (na primjer, kod kongenitalne listerioze);
Infektivne i toksične procese prati teška hemoragijska dijateza (petehije na koži, sluznicama, krvarenja u unutrašnjim organima);
Dolazi do kašnjenja involucije i prekomjerne proliferacije stanica u žarištima ekstramedularne hematopoeze;
Hipertrofija i regeneracija tkiva uglavnom su posljedica hiperplazije mezenhimskih elemenata, što dovodi do prekomjernog razvoja vezivnog tkiva (na primjer, kod cistične fibroze - u pankreasu, kod fibroelastoze srca - proliferacija elastičnog i fibroznog tkiva u endokardu).
Pojam periodizacije i obrasci progeneze i cimatogeneze
Pojam "prenatalne (prenatalne) patologije" uključuje sve patološke procese i stanja ljudskog embrija, počevši od oplodnje do rođenja djeteta. Prenatalni period osobe se računa prema trajanju trudnoće - 280 dana, odnosno 40 sedmica, nakon čega dolazi do porođaja.
Doktrina intrauterine patologije (deformiteti i malformacije) nastala je jako davno. Arapska medicina 11., 12. i 13. stoljeća već je imala detaljne opise raznih urođenih malformacija. Ambroise Pare (1510-1590) napisao je knjigu o njima. Međutim, naučno proučavanje ove problematike počelo je početkom 20. vijeka (Schwalbe). Istovremeno, većina istraživača vjeruje da nasljedstvo igra glavnu ulogu u razvoju kongenitalnih malformacija kod ljudi. Od velikog značaja za razumijevanje utjecaja okolišnih faktora na nastanak malformacija bilo je otkriće australskog oftalmologa Gregga, koji je 1951. godine objavio podatke o značaju virusa rubeole (rubeole) u pojavi višestrukih kongenitalnih malformacija kod ljudi. Pokazao je da kada je majka oboljela od rubeole u prvoj trećini trudnoće, 12% djece razvije urođene malformacije, a 7,2% je mrtvorođeno, u drugoj trećini trudnoće - 3,9 odnosno 4,6%, u zadnjoj trećini trudnoće. malformacije kod fetusa se ne javljaju, a mrtvorođenost se javlja u 1,7% slučajeva. Od tog trenutka formirana je teorija o mogućnosti ispoljavanja malformacija kod ljudi, usled uticaja egzogenih faktora, a potvrđeni su i podaci o glavnom značaju vremena izloženosti ovim faktorima na embrion u razvoju.
Danas je ljudska prenatalna patologija prerasla u problem od ne manjeg značaja u medicini od problema kardiovaskularnih bolesti, tumora i mentalnih bolesti.
Sav razvoj, od sazrevanja zametne ćelije (gamete) do rođenja zrelog fetusa, deli se na dva perioda - period progeneze i period cimatogeneze (od grč. kyema- embrion) (Sl. 291). Period progeneza odgovara sazrevanju gameta (jajne ćelije i spermatozoida) pre oplodnje. U ovom periodu moguća je pojava patologije gameta - gametopatije. U zavisnosti od strukture nasljednog aparata gamete, dolazi do mutacije, razlikuju se genske, hromozomske i genomske mutacije. Nasljedne bolesti, uključujući malformacije
Rice. 291. Kimatogeneza i vrste patologije embrija. S lijeve strane - normalna progeneza i cimatogeneza, desno - patologija progeneze i cimatogeneze (prema Gertleru)
razvoja, može biti rezultat mutacija u gametama djetetovih roditelja (spontane mutacije) ili njegovih dalekih predaka (naslijeđene mutacije).
Period cimatogeneza Računa se od trenutka oplodnje i formiranja zigote do porođaja i dijeli se na tri perioda. Prvi period - blastogeneza - nastavlja se od trenutka oplodnje do 15. dana trudnoće, kada se jajna ćelija drobi, završavajući oslobađanjem embrio- i trofoblasta. Drugi period - embriogeneza - obuhvata period od 16. do 75. dana trudnoće, kada se vrši glavna organogeneza i formiraju amnion i horion. Treći period - fetogeneza - traje od 76. do 280. dana, kada dolazi do diferencijacije i sazrevanja fetalnih tkiva, kao i formiranja posteljice, završavajući rođenjem fetusa. Period fetogeneze dijeli se na rani fetalni (od 76. do 180. dana), do čijeg kraja nezreli fetus postaje održiv, i kasni fetalni (od 181. do 280.
dan), kada se završi sazrijevanje fetusa uz istovremeno starenje posteljice. Patologija cijelog perioda cimatogeneze naziva se cimatopatija. Prema periodima cimatogeneze razlikuju se: blastopatija, embriopatija, rano i kasna fetopatija 1.
Etiologija. Nakon otkrića rubeolarne embriopatije, proširile su se ideje o utjecaju egzogenih faktora koji dovode do cimatopatija. To je potvrđeno u brojnim eksperimentalnim studijama.
Prema savremenim podacima, 20% malformacija (glavna patologija perioda cimatogeneze) povezano je sa mutacijama gena, 10% - sa hromozomskim aberacijama, oko 3-4% - sa uticajem egzogenih faktora, više od 60% - sa neobjašnjene etiologije. Smatra se da u patologiji embriona prevladava multifaktorska etiologija, tj. kombinacija nasljednih i egzogenih faktora.
To egzogeni faktori koji mogu izazvati cimatopatije kod ljudi su virusi i neki drugi mikroorganizmi, odnosno virusi rubeole, humana imunodeficijencija (HIV), ospice, vodene boginje, herpes simplex, hepatitis, kao i mikoplazma, listerela, treponema, toksoplazma, rjeđe - mikobakterija tuberculosis itd. Osim infektivnih uzročnika, cimatopatije mogu biti uzrokovane i djelovanjem energije zraka (γ-zraka), jonizujućeg zračenja, nekih lijekova - talidomida , hidantoin, fenitoin, citostatička sredstva, hormoni, vitamini (posebno vitamin D), kinin itd., alkohol, hipoksija različitog porijekla, endokrine bolesti majke - dijabetes melitus, tireotoksična struma. Upotreba alkohola tokom trudnoće može dovesti do alkoholna embriofetopatija, karakterizira opća hipoplazija, umjerena nedonoščad, mikrocefalija, u kombinaciji sa ptozom očnih kapaka, epikantusom, mikrogenijom. Manje česte su urođene srčane mane.
Trenutno, u vezi sa novim metodama lečenja, one su dobile poseban značaj dijabetičar i tireotoksični feto- i embriopatije. Trudnoća je bila rijetka kod žena sa dijabetesom prije liječenja inzulinom. Trenutno je sposobnost rađanja kod ovih žena ista kao i kod zdravih. Međutim, kod djece čije majke imaju dijabetes melitus, malformacije su češće. na tzv dijabetička embriopatija uključuju malformacije skeleta, kardiovaskularnog, centralnog nervnog i genitourinarnog sistema. dijabetička fetopatija manifestira se u obliku nedonoščadi ili rođenja divovskog fetusa Cushingoidne vrste. Uz povećane i smanjene funkcije štitne žlijezde, postoji sklonost pobačaju i pobačaju. Među malformacijama u tireotoksikozi
1 U užem smislu riječi, samo one bolesti embrija koje su uzrokovane egzogenim faktorima klasificiraju se kao blasto-, embrion- i fetzpatije.
preovlađuju anencefalija, srčane mane, hipotireoza sa mentalnom retardacijom - tzv. tireotoksične embriopatije.
Patogeneza. Mehanizam razvoja cimatopatije trenutno se široko proučava uz pomoć mnogih modernih metoda. Složenost studije leži u činjenici da se mora suočiti s dva biološka objekta - majkom i embrionom, među kojima vezu vrši barijerski organ - placenta.
Prva pravilnost Karakteristično za patologiju prenatalnog perioda s bilo kojim patogenim učinkom je obavezno narušavanje normalnog tijeka razvoja embrija. Stoga je za razumijevanje patogeneze prenatalne patologije od velike važnosti proučavanje reaktivnosti embrija u različitim periodima cimatogeneze, budući da je glavna vitalna funkcija embrija kontinuirani proces morfogeneze. Uticaj patogenih faktora prvenstveno utiče na procese oblikovanja.
Poremećaj u toku morfogeneze se naziva dizontogeneza. Međutim, u različitim periodima cimatogeneze, poremećaji dizontogeneze se javljaju na različitim nivoima - od grubih poremećaja u razvoju embrija, nekompatibilnih sa životom u njegovim ranim fazama, do promjena u finoj ultrastrukturi ćelija i tkiva u kasnijim fazama. Kako embrij sazrijeva, on postupno stječe sposobnost da reagira na različite patogene utjecaje ne samo kršenjem morfogeneze, već i razvojem reaktivnih patoloških procesa - alteracije, potpune i nepotpune regeneracije tkiva, upale, imunomorfoloških i kompenzatorno-prilagodljivih promjena. .
Druga pravilnost Karakteristika patologije kasnih razdoblja cimatogeneze je kombinacija poremećaja morfogeneze s drugim patološkim procesima, na primjer, malformacije srca s hiperplazijom mezenhimskih tkiva, malformacije mozga s prisustvom nekroze, krvarenja itd.
Treća pravilnost Određivanje patogeneze bilo kojeg od perioda cimatogeneze i od velike važnosti u razvoju određenog patološkog stanja embrija je vrijeme izlaganja patogenom agensu.
Dakle, u periodu blastogeneze, embrion na bilo koji uticaj reaguje kršenjem implantacije oplođenog jajeta ili razvojem embrio- i trofoblasta. U periodu embriogeneze, kada se provodi glavna morfogeneza unutarnjih organa i dijelova tijela embrija, gotovo svako oštećenje dovodi do razvoja jednog ili drugog urođenog defekta ili smrti embrija.
U periodu fetogeneze, kada se vrši tkivna diferencijacija organa, gotovo svako oštećenje dovodi do razvoja defekata na nivou tkiva.
Prema ruskim embriolozima, prenatalna smrt embrija češće se opaža u određenim periodima njegovog intrauterinog života. Za embrion sisara
sakupljača i ljudi, takvi periodi posebno visoke osjetljivosti na patogene agense su implantacija oplođenog jajeta u sluznicu materice, što odgovara 14 dana intrauterinog razvoja, i placentacija - početak formiranja posteljice, što odgovara 3-6. sedmica intrauterinog razvoja. Ova dva perioda najveće osjetljivosti embrija na djelovanje štetnih agenasa nazivaju se prvo i drugi kritični periodi.
Faktori koji uzrokuju malformacije nazivaju se teratogena(iz grčkog. teratos- deformitet). Pokazalo se da različiti teratogeni agensi mogu dovesti do iste malformacije u zavisnosti od vremena izlaganja embriju; na primjer, utjecaj energije zračenja i kinina u 3. nedjelji intrauterinog razvoja dovodi do poremećaja u formiranju neuralne cijevi embrija.
Istovremeno, isti teratogeni agens može uzrokovati različite malformacije, djelujući u različitim fazama embriogeneze.
Poznato je da embriopatija rubeole (Greggov sindrom) nastaje kada je embrij zahvaćen virusom rubeole, koji se sastoji od malformacija očiju, srca, mozga, zubnih klica i unutrašnjeg uha. Istovremeno, malformacije očiju (katarakta, mikroftalmija itd.) se javljaju u slučajevima kada majka boluje od rubeole u posljednjoj dekadi prvog mjeseca ili u prve dvije decenije
II mesec trudnoće, malformacije mozga (mikrocefalija) - tokom celog II meseca, unutrašnjeg uha - u trećoj dekadi II meseca i u prvoj deceniji
III mjesec trudnoće.
Za svaki organ postoji određeni vremenski period tokom kojeg, kada je izložen teratogenom agensu, dolazi do malformacije ovog organa. Ovaj vremenski period se zove teratogeni terminski period (od lat. teratos- deformitet i terminus- granica, granica), tj. rok tokom kojeg teratogeni faktor može izazvati urođenu manu (Sl. 292). Na osnovu embrioloških podataka može se suditi o vremenu nastanka određene malformacije i izraditi tzv.
Rice. 292.Šematski prikaz teratogenog terminacionog perioda pojedinih organa i dijelova tijela (prema Gertleru)
Lendari za malformacije različitih organa. Kako pokazuju eksperimentalni teratološki podaci, što je veća mitotička aktivnost tkiva u razvoju, to su ona osjetljivija na djelovanje teratogenog agensa.
Međutim, mora se uzeti u obzir da oštećujući agens može imati veći ili manji afinitet za određene rudimente tkiva, što ponekad uzrokuje neke specifičnosti karakteristične za pojedini patogen.
Tako se od 1957. do 1964. godine u Njemačkoj i drugim zemljama svijeta dogodila takozvana talidomidna katastrofa. Talidomid se koristio kao sedativ (hipnotik). Ispostavilo se da su male doze ovog lijeka opasne za ljudski embrion; ne djeluju na životinje. Mnoge žene koje su uzimale talidomid u drugom mjesecu trudnoće imale su djecu sa teškim malformacijama udova - amelijom, fokomelijom. U 40% slučajeva zahvaćeni su gornji udovi, u 10% - donji, u 20% - gornji i donji udovi, u 20% - udovi (gornji i donji), organi sluha i vida (podaci iz 1961. i 1962.). Prema podacima iz 1964. godine, u 45% slučajeva talidomidne embriopatije su pratile malformacije unutrašnjih organa. Iz gornjeg zapažanja, može se vidjeti da talidomid ima poseban tropizam za razvoj anlage ekstremiteta.
Osim kršenja morfogeneze, bilo je moguće pokazati da embrij može doživjeti resorpciju svojih nekrotičnih tkiva, edem tkiva, krvarenje, a na kraju embriogeneze čak i nepotpunu regeneraciju sa ožiljcima. Treba uzeti u obzir da se odumiranje rudimenata tkiva uočava i tijekom normalnog tijeka morfogeneze, na primjer, tijekom spajanja pojedinačnih primordija, stvaranja šupljina u njima, rupture membrana (ždrijelne, kloakalne) itd. Međutim, proces fiziološke smrti ćelije razlikuje se po obimu i prirodi od nekroze u patološkim stanjima. , nije praćen ožiljcima, i što je najvažnije, ne dovodi do poremećaja procesa formiranja. Opsežna nekroza embrionalnih tkiva sa ožiljcima javlja se, vjerovatno, kod embriopatija uzrokovanih djelovanjem egzogenih agenasa. Kod genotipskih malformacija ne dolazi do značajne promjene rudimenata organa, već samo dolazi do kašnjenja procesa diferencijacije primordija.
U velikoj većini slučajeva, morfologija postojeće malformacije je nespecifična. Stoga je nemoguće razlikovati genotipski defekt od fenokopije 1 po izgledu. Glavna manifestacija patologije embrionalnog perioda je dizontogeneza u obliku urođenih malformacija organa ili dijelova tijela embrija.
Za fetal perioda, završava se glavna organogeneza i dalje rast i diferencijacija fetalnih tkiva.
U ranom fetalnom periodu još se nastavlja organogeneza moždanih hemisfera i centralnog organa imunogeneze, timusa.
1 Fenokopija - malformacija koja nastaje pod uticajem egzogenih agenasa, morfološki identična genotipskoj malformaciji.
žlijezda, stoga u ovom periodu može doći do malformacija mozga i kašnjenja u sazrijevanju tkiva timusa.
Osim dizontogeneze, u fetusu se ponekad javljaju i drugi patološki procesi, jer se njegove reaktivne sposobnosti povećavaju u odnosu na embrij. Fetus pokazuje alterativne promjene, smanjenu upalu (vidi. upala), imunomorfološke promjene (vidi. imunopatološki procesi). poremećaji cirkulacije krvi i limfe, hiperplazija i regeneracija. Stoga se u fetalnom periodu uočavaju bolesti slične bolestima ekstrauterinog perioda. Za bolesti fetusa - fetopatije - karakteristične su sljedeće karakteristike.
1. Svaki bolni oblik u fetalnom periodu kombinira se s kršenjem ontogeneze, ali na nivou tkiva. U ovom slučaju može postojati ili netačan omjer tkiva organa ili kašnjenje u njihovom sazrijevanju. Na primjer, kada megaduodenum, megakolon postoji prekomjeran razvoj mišićnog tkiva u crijevnom zidu u nedostatku dovoljno razvijenih nervnih uređaja u njemu; dolazi do kašnjenja u sazrevanju bubrega sa obiljem germinalnog tipa glomerula (slika 293) itd.
2. Kod infektivne fetopatije uvijek se primjećuje generalizirano oštećenje tkiva i organa fetusa. Tipično, prisutnost višestrukih žarišta pretežno alterativne upale u parenhimskim organima ili generalizirane granulomatoze (na primjer, s kongenitalnim sifilisom, listeriozom).
3. Po pravilu se razvija izražen hemoragični sindrom sa petehijskim osipom na koži, sluzokožama, sa krvarenjima u unutrašnjim organima.
Rice. 293. Glomeruli tipa klica u korteksu bubrega dječaka starog 7 dana
4. Dolazi do kašnjenja involucije i prekomerne proliferacije ćelija u žarištima ekstramedularne hematopoeze sa njihovom pojavom izvan fakultativnih hematopoetskih organa. Kod zrelog zdravog fetusa, do trenutka porođaja, fokusi ekstramedularne hematopoeze su smanjeni.
5. Procesi hipertrofije i regeneracije se odvijaju uz dominaciju hiperplazije mezenhimskih tkiva, što dovodi do prekomjernog razvoja vezivnog tkiva (npr. u urinarnom traktu sa megaureter uz istovremeni gubitak mišićnih vlakana; s cističnom fibrozom - u pankreasu; s fibroelastozom srca - s prekomjernim razvojem elastičnog i fibroznog tkiva u endokardu itd.).
Patogeneza navedenih karakteristika fetalnih bolesti usko je povezana sa strukturom i funkcionalnom nezrelošću njegovih tkiva i organa koji regulišu njihove funkcije.
Stoga, navedene karakteristike bolesti fetalnog perioda tjeraju ih da se razlikuju u odnosu na bolesti ekstrauterinog perioda u posebnoj grupi fetopatija.
Bolesti progeneze i cimatogeneze
Gametopatije
Gametopatije je patologija gameta. To uključuje svako oštećenje jajne ćelije i spermatozoida tokom ovo- i spermatogeneze pre oplodnje. Pojam "gametopatija" obuhvata sve vrste oštećenja muških i ženskih polnih ćelija: mutacije gena i pojavu nasljednih bolesti i nasljednih malformacija, hromozomske aberacije sa pojavom češće nenasljednih hromozomskih bolesti, genomske mutacije - promjene u broju hromozoma gameta, što obično dovodi do spontanog pobačaja ili hromozomske bolesti. Osim toga, mora se uzeti u obzir da teška oštećenja ne samo jezgra, već i citoplazme gamete postaju izvor njihove smrti s razvojem steriliteta i neplodnosti ili spontanih pobačaja i pobačaja. Iz ovoga proizilazi da su gametopatije jedan od faktora intrauterine smrtnosti, koji još nije podložan preciznoj registraciji.
Kada je jezgro gamete oštećeno, može doći do promjena u genetskom aparatu. Promjene u genima, njihove mutacije dovode do konsolidacije ovih promjena u narednim generacijama ćelija. Treba imati na umu da su gamete nosioci gena naslijeđenih od svih dalekih predaka. Stoga koncept gametopatije uključuje poraz ne samo gameta roditelja, već i udaljenijih predaka probanda. Polna ćelija s defektom gena ili gena može postati izvor nasljednih malformacija ili bolesti koje se manifestiraju u različitim fazama intrauterinog i ekstrauterinog razvoja.
Genetski defekti i bolesti mogu se naslijediti prema autosomno recesivno, autosomno dominantno ili može biti mutirani gen povezan sa polnim X hromozomom. Sa autosomno recesivnim tipom nasljeđivanja u probandu,
Defekt nestaje samo ako je mutantni gen dobijen i od oca i od majke. I sami roditelji probanda mogu biti zdravi, jer su samo heterozigotni nosioci mutiranog gena. Kod autosomno dominantnog tipa nasljeđivanja, mutantni gen se prenosi od oca ili od majke, koji i sami pate od sličnog defekta.
Defekti čiji se geni nalaze na X hromozomu, zauzvrat, mogu se naslijediti na recesivan ili dominantan način. Defekti vezani za X hromozom, koji se prenose po recesivnom tipu, uočavaju se, po pravilu, kod dječaka, jer je zahvaćen jedini X hromozom koji imaju. Mutantni gen se prenosi na majku koja nije bolesna. Vrlo rijetko, djevojka može biti nosilac poroka. To se dešava ako je otac bio bolestan, a majka je bila nosilac mutantnog gena.
Pored lokalnog oštećenja genetskog aparata jezgra gamete zbog mutacije gena, u periodu gametogeneze može se pojaviti mutacija hromozoma u vidu promjena u njihovom broju i strukturi. Mutacije hromozoma se nazivaju hromozomske aberacije. Kromosomske aberacije se najčešće javljaju u vrijeme redukcijske diobe gameta. Njihova posljedica su hromozomske bolesti, koje, međutim, u većini slučajeva nisu nasljedne, jer njihovi nosioci češće umiru u djetinjstvu ili su neplodni.
Tipični primjeri hromozomskih bolesti su Daunova bolest(trisomija na 21. paru autosoma), patau sindrom(trisomija na 13.-15. paru autosoma), Shereshevsky-Turnerov sindrom(monozomija polnog hromozoma - 45 XO) itd.
Daunova bolest uočeno kod novorođenčadi u omjeru 1:600, 1:700, javlja se najčešće. Klinički, kod djece od rođenja postoji izraženo kašnjenje u mentalnom i fizičkom razvoju. Bolesnici imaju tipičan izgled: kosi rez očiju, uvučen stražnji dio nosa, visoko nepce, niska lokacija malih ušnih školjki i teška hipotenzija mišića. Djeca češće umiru od interkurentnih bolesti. Većina njih ima malformacije srca i velikih krvnih žila (tetralogija Falota i dr.), rjeđe - malformacije probavnog i genitourinarnog sistema. Ova djeca imaju nerazvijenost moždanih hemisfera, posebno njegovih frontalnih režnjeva sa zakašnjelom diferencijacijom neurona, poremećajima procesa mijelinizacije, arhitektonikom krvnih sudova mozga.
Patau sindrom kod novorođenčadi i mrtvorođene djece javlja se sa učestalošću od 1 na 5149 rođenih. Karakteristične su teške opće hipoplazije, anomalije lobanje i lica: nisko nagnuto čelo, uske palpebralne pukotine, udubljen nosni most, široka baza nosa, hipotelorizam, „defekti vlasišta“, nisko položene deformirane ušne školjke, tipičan rascjep usne i nepce. Zapaža se polidaktilija i fleksorni položaj šaka, mikroftalmija, kolobom i zamućenje rožnice. Na dijelu mozga konstatuju se mikrocefalija, arinencefalija (odsustvo olfaktornog mozga), aplazija ili hipoplazija cerebelarnog vermisa i dr. Zabilježene su i kongenitalne malformacije srca, organa za varenje, mokraćnog sistema i dr. Djeca nisu održivi.
Blastopatije
blastopatija- patologija blastociste koja se javlja u periodu nidacije i gnječenja u prvih 15 dana od trenutka oplodnje do izolacije embriona i trofoblasta.
Etiologija i patogeneza. Uzrok blastopatije najčešće su hromozomske aberacije u kombinaciji sa uticajima okoline (endokrine bolesti majke, hipoksija itd.). Patogeneza ovisi o vrsti lezije blastociste. Tako je, na primjer, patogeneza blizanačkih deformiteta povezana s pojavom pri drobljenju dva ili više neovisno rastućih centara. Vjeruje se da ako se ovi centri razdvoje jedan od drugog, tada se razvijaju dva nezavisno rastuća identična blizanca, čiji se normalan razvoj ne smije pripisati blastopatijama. Ako se centri rasta nalaze blizu i imaju međuzonu zajedničku za dva blizanca, onda dva fused blizanac. U oba slučaja moguće je razviti simetrično i asimetrično blizanci.
Morfologija blastopatije je raznolika. To uključuje poremećaje implantacije blastociste, odnosno ektopičnu trudnoću, površinsku ili vrlo duboku implantaciju blastociste u endometrij, kršenje orijentacije embrioblasta u nastajanju u blastocisti u odnosu na endometrij, aplaziju ili smrt embrioblasta u razvoju sa formiranje prazne embrio vrećice, malformacije cijelog embrija, pojedini pojedinačni defekti, blizanački deformiteti i na kraju, aplazija ili hipoplazija trofoblasta u nastajanju - amniona, plodne noge, žumančane vrećice. površno ili preterano duboka implantacija blastociste dovodi do malformacija oblika, lokalizacije, kao i placente acreta (vidi dolje), koje su preplavljene fetalnom smrću tijekom čina porođaja. Poremećaji orijentacije embrioblasta sa potpunom topografskom inverzijom, završavaju smrću embrioblasta. Kod nepotpune inverzije uočavaju se malformacije pupčane vrpce (vidi dolje), što može dovesti do smrti fetusa tijekom porođaja. Prazne vrećice embriona su blastociste koje ne sadrže embrioblast ili sadrže njegove ostatke. Ponekad mogu pronaći amnionske membrane, pupčanu vrpcu, žumančanu vreću.
Razvojna patologija Ukupno embrion je općenito teška kršenja koja nisu kompatibilna sa životom.
Pojedinačne i višestruke malformacije koje se javljaju tokom perioda blastule (u prvih 8-12 nedelja) javljaju se kod 14,3-22,9% svih spontano pobačenih embriona. Istovremeno, u 46,2% slučajeva su praćene anomalijama posteljice. Ova kombinacija često dovodi do smrti embrija.
Malformacije blizanaca se javljaju u obliku spojenih blizanaca. Ako se spojeni blizanci sastoje od jednakih simetrično razvijenih komponenti, naziva se diplopag (diplopag sa grčkog diplos- duplo, agus- povezati); ako se sastoji od asimetrično razvijenih
Dvostruki deformiteti su kombinovani sa neodrživošću. U rijetkim slučajevima opisan je značajan životni vijek takvih blizanaca do odrasle dobi. U blažim slučajevima adhezija samo mekih tkiva moguća je hirurška korekcija.
Embriopatije
Embriopatija- patologija embrionalnog perioda od 16. dana trudnoće do zaključno 75. dana, tokom kojeg se završava glavna organogeneza i formiranje amniona i horiona. Glavne vrste embriopatija uključuju kongenitalne malformacije.
kongenitalne malformacije naziva se trajna morfološka promjena u organu, dijelu tijela ili cijelom organizmu, koja nadilazi varijacije u normalnoj strukturi određene biološke vrste, koja nastaje in utero kao rezultat kršenja morfogeneze. Budući da se organogeneza završava uglavnom u embrionalnom periodu, većina malformacija se javlja upravo u ovoj fazi intrauterinog postojanja. Međutim, pored kongenitalnih malformacija sa kršenjem osnovne morfogeneze organa ili dijelova tijela, postoje i urođene malformacije kod kojih se poremećaji u razvoju uočavaju na nivou diferencijacije tkiva. Često su sistemske, na primjer, malformacije prugastih mišića (Oppenheimova kongenitalna miatonija), vezivnog tkiva (Marfanova bolest), kože (kongenitalna ihtioza), kostiju hrskavičnog porijekla (kongenitalna hondrodisplazija) itd. Malformacije mogu zahvatiti i tkiva jednog organa. , kao što je hipoplazija glatkog mišićnog tkiva u megaureter, nervni intramuralni aparat - sa megakolon, plućno tkivo - sa cističnim plućima itd. Ovi defekti prema vremenu nastanka spadaju u ranu fetopatiju. Rane fetopatije se često kombinuju sa embriopatijama; na primjer, kongenitalna ihtioza i hondrodisplazija - sa malformacijama lica, Marfanova bolest - sa malformacijama lica i aorte, itd. Učestalost kongenitalnih malformacija, prema WHO, iznosi 1,3% od ukupnog broja rođenih.
Svaki urođeni defekt može se manifestovati u obliku: 1) odsustva bilo kojeg organa ili dijela tijela (ageneza, aplazija); 2) nerazvijenost organa (hipoplazija); 3) prekomerni razvoj (hiperplazija) ili prisustvo prekomernog broja organa (udvostručavanje i sl.); 4) promene oblika (fuzija organa, atrezije, stenoze rupica, kanala, disrafija - nezatvaranje embrionalnih fisura, ekstrofija - everzija itd.); 5) promjene
na lokaciji organa (ektopija); 6) perzistencija embrionalnih privremenih (prethodno postojećih) organa.
Klasifikacija. Kongenitalne malformacije se dijele prema stepenu prevalencije u tijelu, prema lokalizaciji u pojedinom organu, prema etiologiji. Po rasprostranjenosti kongenitalne malformacije mogu biti: 1) izolovane - sa oštećenjem jednog organa; 2) sistemski - sa oštećenjem više organa jednog od sistema; 3) višestruki - sa oštećenjem organa različitih sistema. By lokalizacija razlikovati malformacije centralnog nervnog, kardiovaskularnog, probavnog, urogenitalnog i drugih sistema. Kongenitalne malformacije navedene lokalizacije su od najveće važnosti u patologiji. Najčešće postoje malformacije centralnog nervnog i kardiovaskularnog sistema, jer upravo ti sistemi imaju najveći teratogeni terminski period (vidi sliku 292). Izolirane malformacije češće su od višestrukih, uprkos činjenici da se teratogeni terminski period za mnoge organe vremenski poklapa.
Najsavršenija je klasifikacija malformacija prema etiologija, međutim, nivo savremenog znanja još ne dozvoljava da ga se pridržava. Međutim, poznate su određene vrste sistemskih i višestrukih kongenitalnih malformacija koje su povezane sa specifičnom etiologijom, na primjer, rubeolarna embriopatija, alkoholna, talidomidna embriopatija itd., kao i nasljedne genotipske kongenitalne malformacije i kongenitalne malformacije zbog hromozomskih aberacija; potonji su, po pravilu, pluralne prirode.
Diferencijacija genotipskih kongenitalnih malformacija sa njihovim fenokopijama moguća je genealoškom metodom za proučavanje pedigrea, citogenetskom metodom, koja omogućava proučavanje kariotipa tkiva nosioca defekta tokom njihovog uzgoja, metodom blizanaca, na osnovu učestalosti otkrivanje kongenitalnih malformacija kod jednojajčanih blizanaca, te dermatoglifska metoda - proučavanje kompleksa kožnih uzoraka koji se nalaze na dlanovima, tabanima i fleksijskoj površini prstiju, koji se koristi za hitnu dijagnostiku kromosomskih bolesti.
Kongenitalne malformacije centralnog nervnog sistema
Kongenitalne malformacije centralnog nervnog sistema po učestalosti su na prvom mjestu među ostalim malformacijama, javljaju se u 30% slučajeva među malformacijama pronađenim kod djece.
Etiologija i patogeneza. Od egzogenih faktora precizno je utvrđen značaj virusa rubeole, humane imunodeficijencije, herpes simpleksa, pretpostavlja se uticaj citomegalije, Coxsackie virusa, lijekova (kinin, hidantoin i dr.), alkohola, energije zračenja, hipoksije. Genske mutacije su od nesumnjivog značaja; kod kromosomskih bolesti među višestrukim defektima susreću se gotovo u pravilu. Razvoj defekta povezan je s izlaganjem štetnom agensu tijekom cijelog embrionalnog perioda, uključujući rani fetus.
Najteži defekti nastaju kada dođe do oštećenja na početku polaganja neuralne cijevi (3-4 sedmice intrauterinog života).
Patološka anatomija. Glavne najteže vrste kongenitalnih malformacija centralnog nervnog sistema uključuju sljedeće. Anencefalija- ageneza mozga, u kojoj su odsutni prednji, srednji, a ponekad i zadnji dijelovi mozga. Duguljasta moždina i kičmena moždina su očuvane. Umjesto mozga nalazi se vezivno tkivo, bogato krvnim sudovima, u kojem se susreću pojedinačni neuroni i ćelije neuroglije. Anencefalija se kombinira s akranija - odsutnost kostiju kranijalnog svoda, prekrivajući ih mekim tkivima i kožom.
Mikrocefalija- hipoplazija mozga, smanjenje njegove mase i volumena; u kombinaciji s istovremenim smanjenjem volumena lubanje i zadebljanjem kostiju lubanje; mogući su različiti stepeni ozbiljnosti ovog defekta. Microgyria- povećanje broja cerebralnih konvolucija zajedno sa smanjenjem njihove veličine.
porencefalija- pojava cista različitih veličina u mozgu, koje komuniciraju sa bočnim komorama mozga, obloženim ependimom. Lažnu porencefaliju treba razlikovati od prave porencefalije, kod koje ciste ne komuniciraju sa putevima odliva likvora i formiraju se na mestu ranijeg omekšavanja moždanog tkiva.
kongenitalni hidrocefalus- prekomjerno nakupljanje cerebrospinalne tekućine u komorama mozga (unutrašnji hidrocefalus) ili u subarahnoidalnim prostorima (vanjski hidrocefalus) (Sl. 294) je praćen povećanjem moždane lubanje i oštrim neskladom između nje i lica - lice izgleda malo, čelo visi. Postoji neslaganje i
Rice. 294. Hidrocefalus (prema A.V. Zinzerlingu)
stanjivanje kostiju lobanje, ispupčene fontanele. Atrofija moždane supstance je u porastu, u većini slučajeva povezana s poremećenim odljevom likvora zbog stenoze, bifurkacije ili atrezije cerebralnog akvedukta (Sylvian aqueduct), atrezije medijana i lateralnih otvora IV ventrikula i interventrikularnog otvora.
Cyclopia- rijedak defekt koji karakterizira prisustvo jedne ili dvije očne jabučice smještene u istoj orbiti, uz istovremenu malformaciju nosa i olfaktornog režnja mozga. Ime je dobio zbog sličnosti lica fetusa s licem mitskog čudovišta - Kiklopa.
Hernija mozga i kičmena moždina predstavljaju izbočenje tvari mozga i njegovih membrana kroz defekte kostiju lubanje, njihovih šavova i kičmenog kanala. Cerebralne kile: ako se u hernijalnoj vrećici nalaze samo membrane mozga i likvor, nazivaju se meningocela,školjke i supstance mozga - meningoencefalokela, supstance mozga i moždanih komora - encefalocistocele.Češće kile kičmene moždine povezane s cijepanjem dorzalnih dijelova pršljenova, koje se tzv. spina bifida. Hernije kičmene moždine, kao i mozga, u zavisnosti od sadržaja hernijalne vrećice, mogu se podijeliti na meningocela, mijelocela, meningomijelocela. Veoma rijetko rachioschis- potpuni defekt zadnjeg zida kičmenog kanala, mekih tkiva, kože i moždanih ovojnica; istovremeno, ispružena kičmena moždina leži otvorena na prednjem zidu kanala, nema izbočine.
Prognoza s urođenim malformacijama centralnog nervnog sistema je nepovoljan, većina njih je nespojiva sa životom. Hirurška korekcija je efikasna samo u nekim slučajevima cerebralnih i kičmenih kila. Djeca često umiru od pridruživanja interkurentnih zaraznih bolesti. Cerebralne i kičmene kile su komplicirane gnojnom infekcijom s razvojem gnojnog meningitisa i meningoencefalitisa.
urođene srčane mane
urođene srčane mane po učestalosti su na drugom mjestu nakon malformacija centralnog nervnog sistema. Prema različitim autorima, javljaju se u 16-40% ostalih defekata i u 3-8% slučajeva prema obdukcijskim podacima djece umrle u perinatalnom periodu.
Etiologija i patogeneza. Uzroci ovih defekata su različiti i nisu povezani sa uticajem bilo kakvih specifičnih egzogenih faktora. Genske mutacije i hromozomske aberacije su od nesumnjivog značaja. Među višestrukim defektima uočenim kod hromozomskih bolesti, srčane mane su manje uobičajene od defekta CNS-a. Razvoj defekta povezan je sa dejstvom štetnog agensa na embrion od 3. do 11. nedelje intrauterinog razvoja. O distorziji faza srčane morfogeneze zavise različite vrste defekata, od kojih su glavni defekti inicijalno uparenih srčanih anlaža, abnormalni zavoji primarne srčane cijevi, zaostajanje u razvoju ili nepravilna lokacija srčanih septa, njihovo razdvajanje i arterijski trunk u
desna i lijeva polovina, perzistentnost atrioventrikularnih veza koje postoje tokom intrauterinog života.
Patološka anatomija. Kod urođenih srčanih mana u procesu hipertrofije miokarda kod djece u dobi od prva 3 mjeseca života, ne radi se samo o povećanju volumena mišićnih vlakana s hiperplazijom njihovih ultrastruktura, već i o istinskoj hiperplaziji kardiomiocita. Istovremeno se razvija hiperplazija retikulinskih argirofilnih vlakana strome srca. Naknadne distrofične promjene u miokardu i stromi, sve do razvoja mikronekroze, dovode do postupne proliferacije vezivnog tkiva i pojave difuzne i fokalne kardioskleroze.
Kompenzatorno restrukturiranje vaskularnog korita hipertrofiranog srca praćeno je povećanjem intramuralnih žila, arterio-venskih anastomoza i najmanjih vena (tzv. Viessen-Tebesia žile) srca. U vezi sa sklerotskim promjenama u miokardu, kao i pojačanim protokom krvi u njegovim šupljinama, javlja se zadebljanje endokarda zbog rasta elastičnih i kolagenih vlakana u njemu. Restrukturiranje vaskularnog kreveta se također razvija u plućima. Kod djece sa urođenim srčanim manama postoji zaostajanje u općem fizičkom razvoju.
Smrt nastupa u prvim danima života od hipoksije u posebno teškim oblicima mana ili kasnije od razvoja srčane insuficijencije. Napretkom torakalne kirurgije postalo je moguće liječiti mnoge urođene malformacije hirurškom korekcijom i protetikom, što je značajno promijenilo tok i ishode urođenih srčanih mana kod djece. Zbog složenosti procesa embriogeneze srca, njegove urođene malformacije su raznolike. Međutim, većina njih je povezana sa abnormalnim porukama između malog i velikog kruga cirkulacije, sužavanjem u ovim sistemima ili izostankom normalnih poruka između njih, sve do potpunog razdvajanja malog i velikog kruga krvotoka nekompatibilnog sa život. U zavisnosti od stepena hipoksije usled smanjenja protoka krvi u plućnoj cirkulaciji i smera protoka krvi kroz abnormalne puteve između plućne i sistemske cirkulacije, srčane mane se mogu podeliti na dva glavna tipa - plava i bijela. Sa porocima plavi tip dolazi do smanjenja protoka krvi u plućnoj cirkulaciji, hipoksije i smjera protoka krvi po abnormalnom putu - s desna na lijevo. Sa porocima bijeli tip hipoksija je odsutna, smjer protoka krvi je slijeva na desno. Međutim, ova podjela je shematski i nije uvijek primjenjiva na sve vrste urođenih srčanih mana.
Kongenitalne malformacije s kršenjem podjele srčanih šupljina.Ventrikularni septalni defekt javlja se često, njegova pojava ovisi o kašnjenju u rastu jedne od struktura koje formiraju septum, zbog čega se razvija abnormalna komunikacija između komora. Češće dolazi do defekta u gornjem vezivnom (membranoznom) dijelu septuma (Sl. 295). Protok krvi kroz defekt
Rice. 295. Defekt interventrikularnog septuma srca (prema A.V. Zinzerlingu)
provodi se s lijeva na desno, tako da se ne uočavaju cijanoza i hipoksija (bijeli tip defekta). Stepen defekta može varirati, sve do potpunog odsustva septuma. Kod značajnog defekta razvija se hipertrofija desne komore srca, kod manjeg defekta ne dolazi do značajnih promjena u hemodinamici.
Defekt atrijalnog septuma rijetko se javlja kao izolirani defekt. Javlja se ili zbog kršenja razvoja primarnog atrijalnog septuma u 5. tjednu embriogeneze, ili kasnije, tokom formiranja sekundarnog septuma i foramena ovale. Primarni septalni defekt ima oblik rupe koja se nalazi neposredno iznad ventila ventrikula; sa defektom sekundarnu particiju ima široko otvoren ovalni otvor, bez preklopa. U oba slučaja protok krvi se odvija s lijeva na desno, nema hipoksije i cijanoze (bijeli tip defekta). Prelijevanje krvi u desnoj polovini srca praćeno je hipertrofijom desne komore i širenjem trupa i grana plućne arterije. Potpuno odsustvo interventrikularnih ili atrijalnih septa dovodi do razvoja trokomornog srca - teškog defekta, u kojem se, međutim, u periodu kompenzacije ne opaža potpuno miješanje arterijske i venske krvi, budući da je glavni protok krvi jedna ili ona krv zadržava svoj pravac i samim tim se stepen hipoksije povećava progresijom dekompenzacije.
Urođene srčane mane s kršenjem podjele arterijskog stabla. Zajedničko arterijsko stablo u potpunom odsustvu podjele arterijskog stabla je rijetko. Sa ovim defektom, jedna zajednička arterija
trup potiče iz obje komore, na izlazu se nalaze 4 polumjesečeva zaliska ili manje; defekt se često kombinuje sa defektom interventrikularne pregrade. Plućne arterije polaze od zajedničkog trupa nedaleko od zalistaka, do ogranka velikih žila glave i vrata, mogu potpuno izostati i tada pluća primaju krv iz proširenih bronhijalnih arterija. Kod ovog defekta postoji oštra hipoksija i cijanoza (plavi tip defekta), djeca nisu održiva.
Potpuna transpozicija plućne arterije i aorte nastaje kada septum arterijskog debla raste u pogrešnom smjeru, kada ne raste spiralno, već u smjeru suprotnom od ostalih, normalno razvijajućih dijelova srca. Kod ovog defekta, aorta se nalazi ispred i desno od desne komore srca, plućna arterija leži iza aorte i polazi od lijeve komore. Arterijska krv može ući u sistemsku cirkulaciju samo ako postoje defekti u septama srca ili ako ductus arteriosus i foramen ovale nisu zatvoreni. Defekt je praćen teškom hipoksijom i cijanozom (plavi tip defekta).
Miokard značajno pati, jer koronarne arterije ne primaju arterijsku krv. Djeca nisu održiva.
Stenoza i atrezija pluća uočeno kada je septum arterijskog stabla pomaknut udesno, često u kombinaciji s defektom ventrikularnog septuma i drugim defektima. Uz značajno suženje plućne arterije, krv ulazi u pluća kroz arterijski (botalni) kanal i širenje bronhijalnih arterija. Defekt je praćen hipoksijom i jakom cijanozom (plavi tip defekta).
Stenoza i atrezija aorte su posljedica pomaka septuma arterijskog stabla ulijevo. Oni su rjeđi od pomaka septuma udesno, često praćen hipoplazijom lijeve komore srca. Istovremeno se uočava oštar stupanj hipertrofije desne komore srca, proširenje desne pretklijetke i oštra opća cijanoza. Djeca nisu održiva.
Suženje isthmusa aorte (koarktacija) do njegove atrezije, kompenzira se razvojem kolateralne cirkulacije kroz interkostalne arterije, arterije grudnog koša i oštrom hipertrofijom lijeve komore srca.
Nezatvaranje arterijskog (botalijanskog) kanala može se smatrati defektom ako je prisutno uz istovremenu ekspanziju kod djece starije od 3 mjeseca. Protok krvi se u ovom slučaju odvija s lijeva na desno (bijeli tip defekta). Izolovani defekt je dobro za hiruršku korekciju.
Kombinovane urođene srčane mane. Među kombinovanim defektima, trijada, tetrada i pentada Falota su češći. Trijada Falota ima 3 znaka: defekt ventrikularnog septuma, stenozu plućne arterije i, kao posljedicu, hipertrofiju desne komore. Tetralogija Falota ima 4 znaka: defekt ventrikularnog septuma,
suženje plućne arterije, dekstrapozicija aorte (pomicanje otvora aorte udesno) i hipertrofija desne komore srca. Pentade of Fallot, pored ova četiri, uključuje i 5. simptom - atrijalni septalni defekt. Najčešća Fallotova tetralogija (40-50% svih urođenih srčanih mana). Kod svih defekata tipa Fallot bilježi se protok krvi s desna na lijevo, smanjenje protoka krvi u plućnoj cirkulaciji, hipoksija i cijanoza (plavi tip defekta). Ređe kombinovane kongenitalne malformacije uključuju ventrikularni septalni defekt sa stenozom lijevog atrioventrikularnog otvora (Lutambacherova bolest), ventrikularni septalni defekt i dekstrapoziciju aorte (Eisenmengerova bolest), te ogranak lijeve koronarne arterije iz plućnog trupa (Blandar-Water synthesis). ), primarna plućna hipertenzija (Aerzova bolest), u zavisnosti od hipertrofije mišićnog sloja žila pluća (male arterije, vene i venule) itd.
Kongenitalne malformacije probavnog sistema javljaju se u 3-4% obdukcija umrlih u perinatalnom periodu i čine 21% svih kongenitalnih malformacija u ovom periodu. Najčešće predstavljaju atreziju i stenozu digestivnog trakta.
Etiologija i patogeneza. Analna atrezija, kao i druge malformacije kaudalnog kraja embrija, češća je kod dijabetičke embriopatije. Generalno, porijeklo ovih poroka je drugačije.
Patogeneza je povezana s kršenjem stvaranja rupa u probavnoj cijevi u periodu od 4. do 8. tjedna intrauterinog razvoja, jer se u početku ova cijev završava slijepo na oba kraja. Važna je i kašnjenje u rekanalizaciji, jer u 8. nedelji intrauterinog života rastući epitel potpuno zatvara lumen crevne cevi, koji se naknadno obnavlja tokom formiranja sluzokože.
Atresija i stenozečešći u jednjaku, duodenumu, proksimalni segment mršav i distalni segment ileum, u oblasti rektum i analni otvor. Rijetke su u debelom crijevu. U jednjaku, osim toga, može se primijetiti traheoezofagealne fistule(Sl. 296), čije formiranje ovisi o kršenju podjele primarnog crijeva na jednjak i dušnik. Ove fistule dovode do razvoja teške aspiracione pneumonije. Intestinalna atrezija može biti jednostruka ili višestruka, pri čemu potonja liči na "svežljaj kobasica". U području atrezije crijevo izgleda kao gusta vezivnotkivna vrpca, koja se pod utjecajem peristaltike može rastegnuti i pokidati, što dovodi do perforiranog peritonitisa u prvim danima života novorođenčeta.
Atrezija i stenoza rektuma i anusa mogu se uočiti na različite načine: 1) samo atrezija anusa- s normalnim razvojem, rektum je od njega odvojen membranom; 2) samo atrezija rektuma- anus vodi do kratkog slijepog kanala,
Rice. 296. Traheoezofagealna fistula. Gornji segment završava slijepo, oštro proširen; donji segment se otvara u dušnik u području njegove bifurkacije (prema A.V. Tsinzerlingu)
iznad njega leži teret nerazvijenog rektuma; 3) analna atrezija i rektum- anus je odsutan, slijepi kraj rektuma se nalazi visoko; četiri) atrezija sa fistulama- rektum se otvara u bešiku, uretru, vaginu, skrotum, perineum i druge organe genitourinarnog sistema.
Udvostručavanje pojedinih dijelova crijeva tiče se češće samo sluzokože, česta je mišićna membrana. Duplicirano područje može biti u obliku ciste, divertikuluma ili cijevi. Defekt se komplikuje krvarenjem, upalom, nekrozom sa perforacijom.
Hirschsprungova bolest(odnosi se na ranu fetopatiju) - segmentna aganglioza, megacolon- odsustvo neurona intermuskularnog (tzv. Auerbachovog) pleksusa donjeg segmenta sigmoida i rektuma. Zbog očuvanja submukoze (tj
nazvan Meissner) pleksus, aganglionski dio crijeva je spastično smanjen, iznad njega crijevo rastegnuto mekonijumom ili fecesom uz razvoj naknadne kompenzacijske hipertrofije mišićne membrane; ponekad se opaža ulceracija u rastegnutom segmentu. Pacijenti pate od zatvora, razvija se opstrukcija.
Hipertrofična pilorična stenoza(odnosi se na ranu fetopatiju) - kongenitalna hipertrofija mišića piloričnog dijela želuca sa sužavanjem lumena; najčešća kongenitalna malformacija želuca, čija etiologija i patogeneza nisu razjašnjeni. Javlja se kod 0,3% novorođenčadi, kod dječaka - 5-7 puta češće. Uočava se porodična priroda bolesti. Umjesto normalnog piloričnog prstena, tu je cijev s uskim lumenom i debelim, gustim zidovima koji strše u duodenum. Uočeno je trajno povraćanje, počevši od 3-4 sedmice života, pa sve do razvoja kome zbog gubitka hlorida. Hirurško liječenje dovodi do potpunog izlječenja.
Malformacije probavnog trakta povezane s očuvanjem nekih embrionalnih struktura. To uključuje kilu pupka, ciste i fistule pupčanog prstena, te Meckelov divertikulum.
Pupčana kila- defekt prednjeg trbušnog zida u predjelu pupka s izbočenjem prozirne hernijalne vrećice koju čine pupčana vrpca i amnion, koji sadrži petlje tankog crijeva. Defekt nastaje zbog činjenice da crijevne petlje ne prolaze u trbušnu šupljinu u 8-10. tjednu intrauterinog razvoja. Podložni hirurškom liječenju. Treba razlikovati od eventracija trbušnih organa sa svojom hipoplazijom, u kojoj je trbušni zid širom otvoren, hernijalna vreća je odsutna, kirurško liječenje je neučinkovito. ciste i fistule područja pupčanog prstena nastaju zbog postojanosti vitelinskog kanala koji povezuje crijevnu cijev sa žumančanom vrećom u ranim fazama intrauterinog razvoja. Ako je kanal potpuno očuvan, pojavljuje se pupčano-intestinalna fistula, iz kojih se izlučuje feces. Ako je djelimično očuvana, formira se crijevna cista u predjelu pupka - enterocistoma, djelomično očuvanje kanala u crijevnoj regiji dovodi do stvaranja Meckelov divertikulum- prstasto ispupčenje zida ileuma, obično locirano 25 cm iznad ileo-cekalne (tzv. Bauginijeve) prigušnice. Između njih i pupčanog prstena, ostatak vitelinog kanala ponekad je očuvan u obliku vezivnog tkiva. Svi ovi defekti mogu dovesti do krvarenja, upale, uključujući peritonitis, opstrukciju, intususcepciju; podliježu hirurškom liječenju.
Kongenitalne malformacije jetre i žučnih puteva.Policistična jetra- višestruke ciste različitih veličina, obložene epitelom i ispunjene bistrom tečnošću - retke, često u kombinaciji sa policističnim bubrezima i pankreasom.
Atresija i stenoza ekstrahepatičnih žučnih puteva može se pojaviti u jednom ili sva tri kanala. agenezija i hipoplastični intrahepatični žučni kanali(odnosi se na ranu fetopatiju) - smanjenje broja ili potpuno odsustvo žučnih kanala u portalnom traktu u području trijada. Etiologija je povezana s virusom hepatitisa. Zabilježeni su porodični slučajevi. Smatra se posljedicom kršenja formiranja kanala iz divertikuluma jetre (5-8. sedmica) ili odgođene rekanalizacije (8. sedmica intrauterinog razvoja). Žutica je vrlo intenzivna, razvija se 3-5. dana života, defekt dovodi do bilijarne ciroze jetre. Uz agenezu i hipoplaziju intrahepatičnih kanala, moguć je razvoj kongenitalne, bilijarne ciroze. Djeca žive do 6-7 mjeseci. S kongenitalnom cirozom umiru u prvim danima života od zatajenja jetre.
Kongenitalna hiperplazija intrahepatičnih žučnih puteva(odnosi se na ranu fetopatiju) - bizaran rast žučnih kanala u predjelu portalnog trakta s pretjeranim razvojem vezivnog tkiva - kombinira se s malim cističnim bubrezima. Žutica je nekarakteristična, javlja se u slučaju sekundarnog gnojnog holangitisa. Ovaj nedostatak se javlja i kod odraslih. U kombinaciji s malom bubrežnom cistozom, smrt se javlja od zatajenja bubrega u prvim danima života.
Kongenitalne malformacije bubrega, urinarnog trakta i genitalnih organa
Etiologija. Razvoj defekta nije povezan s djelovanjem određenih egzogenih agenasa. Mnogi od njih su nasljedni ili porodični. Javljaju se kod hromozomskih sindroma. Ovi defekti su raznovrsni i javljaju se tokom 4-8 nedelje cimatogeneze.
Urođene malformacije bubrega.Renalna ageneza- urođeno odsustvo jednog ili oba bubrega (arenija) - rijetko je, dok novorođenče ima izraženu naboranost kože, lice je natečeno, senilno, ušne školjke niske, nos širok i ravan, frontalni tuberkuli vire; uočene kongenitalne malformacije i drugi organi. Djeca nisu održiva.
Hipoplazija bubrega- urođeno smanjenje njihove mase i zapremine, može biti jednostrano i dvostrano; s unilateralnom hipoplazijom, zamjećena je hipertrofija drugog normalnog bubrega.
displazija bubrega- hipoplazija uz istovremeno prisustvo embrionalnih tkiva u bubrezima. Mikroskopski se u tkivu bubrega nalaze žarišta nefroblastoma, primitivni tubuli i glomeruli, ciste, otočići hrskavice i glatkog mišićnog tkiva. Oni su povezani sa aplazijom, hipoplazijom ili atrezijom i stenozom uretera. Kod obostrano izražene hipoplazije i displazije bubrega djeca nisu održiva.
Veliki cistični bubrezi(policistični bubrezi odraslog tipa) - bilateralno značajno povećanje bubrega sa formiranjem u njihovom kortikalnom sloju velikog broja velikih cista sa providnim sadržajem, između cista - područja normalnog bubrežnog tkiva (slika 297). Defekt se kombinuje sa cistama jetre i pankreasa, nasleđuje se prema dominantnom tipu. Njegova patogeneza povezana je s kršenjem veze rudimenata metanefrogenog tkiva i uretralne cijevi, formiraju se retencione ciste.
Rice. 297. Policistični bubreg (makrocistični)
Mali cistični bubrezi(policistični "infantilni" tip) - obostrano značajno povećanje bubrega s formiranjem brojnih malih cista u kortikalnim i moždanim slojevima, usko međusobno. Bubrezi izgledaju kao sunđer velikih pora. Mikroskopskim pregledom čini se da je cjelokupno bubrežno tkivo potpuno zamijenjeno cistama obloženim kockastim epitelom. Defekt je u kombinaciji sa cistama jetre i hiperplazijom žučnih puteva. Djeca nisu održiva.
Fuzija bubrega(potkovičasti bubreg) i distopija se klinički ne manifestiraju.
Kongenitalne malformacije urinarnog trakta. Glavni su: 1) udvostručenje karlice i uretera; 2) ageneza, atrezija, stenoza uretera, ektopija njihovih usta; 3) megaloureter se odnosi na ranu fetopatiju - oštro proširenje uretera (jedan ili dva) zbog hipoplazije mišićnog tkiva ili nervnog aparata; 4) ekstrofija mokraćne bešike kao posledica aplazije njenog prednjeg zida, peritoneuma i kože u pubičnom delu; 5) ageneza mokraćne bešike; 6) atrezija, stenoza uretre (češće kod djevojčica) i hipospadija - defekt donjeg zida, epispadija - defekt gornjeg zida uretre kod dječaka.
Sve malformacije urinarnog trakta dovode do poremećaja odliva mokraće i bez pravovremenog hirurškog lečenja, koje se trenutno uspešno sprovodi, dovode do zatajenja bubrega. Najteži od njih (na primjer, ageneza, atrezija mokraćnih puteva) dovode do smrti od uremije ubrzo nakon rođenja, drugi se možda dugo ne manifestiraju klinički, ali postupno dovode do hidronefroze, ponekad do stvaranja kamenaca, pojava ascendentnog hroničnog pijelonefritisa, koji prijeti razvojem zatajenja bubrega.završava smrću pacijenta (obično za 20-30 godina) od uremije.
Kongenitalne malformacije genitalnih organa.Često se dovode u vezu sa oboljenjem endokrinih žlezda (nadbubrežne žlezde, hipofize) majke i fetusa, uz upotrebu hormonskih lekova tokom trudnoće; ustanovljena nasledna transmisija recesivnog tipa. To uključuje: kriptorhizam- retencija testisa u trbušnoj šupljini ili u ingvinalnom kanalu (kod novorođenčadi to ne treba smatrati defektom, budući da imaju kriptorhizam u 30% slučajeva, do 12-16 godina se uočava samo u 2-3% slučajevima i tada se to smatra nedostatkom); atrezija grlića materice i vagina, udvostručenje materice; hermafroditizam- prisustvo znakova oba pola kod jedne osobe. Razlikovati tačno hermafroditizam - istovremeno prisustvo ženskih i muških gonada i false - spoljašnji polni organi spola nasuprot polnim žlijezdama. Malformacije genitalnih organa ne prijete životu, u nekim slučajevima moguće je kirurško liječenje.
Kongenitalne malformacije respiratornog sistemačesto se kombinuju sa drugim defektima i javljaju se kod 4,2% umrlih u perinatalnom periodu, kod 3% dece koja su umrla pre 1 godine.
aplazija i bronhijalna hipoplazija i pluća, jedno plućno krilo ili njegov režanj su češći. Hipoplazija pluća je pretežno sekundarna kada se pojavi displazija grudnog koša.
Ciste na plućima(odnosi se na ranu i kasnu fetopatiju) može biti višestruka (policistična bolest pluća), locirana u jednom plućnom krilu, u jednom režnju ili jednostruka. Ciste imaju drugačije porijeklo - nastaju tokom ageneze jednog od redova grananja bronha. U prvom slučaju, izmjena plina se ne provodi, jer su slijepe krajnje grane bronha okružene vezivnim tkivom. U drugom slučaju, veliki i srednji bronhi direktno prelaze u plućno tkivo ili bronhiole. U postnatalnom periodu uspostavljeni čin disanja dovodi do ektazije bronhijalnih cista sa razvojem tzv. kongenitalne bronhiektazije(Sl. 298).
kongenitalni emfizem(odnosi se na ranu i kasnu fetopatiju) - oštar otok češće od gornjeg režnja lijevog pluća zbog hipoplazije hrskavice, elastičnog i mišićnog tkiva bronha. To uzrokuje pomicanje medijastinalnih organa u suprotnom smjeru. Defekt se otkriva samo u postnatalnom periodu.
Kongenitalne malformacije pluća ako su kompatibilni sa životom, dovode do komplikacija u vidu sekundarne infekcije sa razvojem kroničnog bronhitisa i upale pluća, što rezultira pneumosklerozom, obliteracijom pleuralnih šupljina, cor pulmonale, nakon čega slijedi njegovo zatajenje. Smrt Ove komplikacije su češće kod odraslih.
Rice. 298. Kongenitalne bronhiektazije (prema A.V. Zinserlingu)
Kongenitalne malformacije osteoartikularnog i mišićnog sistema
Kongenitalne malformacije skeleta i mišićni sistem javljaju se, prema obdukciji, u 0,5-0,8 odnosno 13,5% slučajeva među svim defektima kod umrlih u perinatalnom periodu. U njihovoj etiologiji egzogenih faktora, talidomid je od posebnog značaja. Postoje sistemski i izolirani defekti skeleta.
Sistemski defekti osteoartikularnog sistema.Chondrodysplasia(odnosi se na ranu fetopatiju) - grupa kongenitalnih malformacija koje karakterizira značajno skraćivanje i zadebljanje udova. fetalna hondrodisplazija, ili smrtonosna mikromelija (Sl. 299), - skraćivanje i zadebljanje udova, koža im formira velike nabore, glava novorođenčeta je uvećana, nos je sedlast, usta otvorena, jezik debeo, vrat kratak, tijela pršljenova su također zadebljana, grudni koš je hipoplastičan; defekt je u kombinaciji sa plućnom hipoplazijom. Druga vrsta hondrodisplazije je ahondroplazija, karakterizira samo skraćivanje i zadebljanje udova i poremećen razvoj kostiju skeleta lica. Defekt se manifestuje kasnije, kada detetovo zaostajanje u rastu postane primetno; naslijeđene na dominantan način, moguće su spontane mutacije gena. Suština defekta je kršenje razvoja kostiju hrskavičnog porijekla, kosti vezivnog porijekla se normalno razvijaju.
Mikroskopski pregled otkriva promjenu u formiranju enhondralne kosti uz očuvanje periosta, što dovodi do kršenja rasta cjevastih kostiju u dužinu. Prognoza za život je povoljna, mentalna retardacija se ne opaža.
Osteogenesis imperfecta(rana fetopatija) - kongenitalna krhkost kostiju, naslijeđena po dominantnom tipu. Defekt karakteriziraju višestruki, često urođeni prijelomi sa zakrivljenošću udova i rebara. Svod lobanje je izgrađen samo od vezivnog tkiva, uočava se otoskleroza, plava sklera, hidrocefalus.
Rice. 299. Hondrodisplazija (prema A.V. Zinzerlingu)
urođena mramorna bolest(rana fetopatija) - izražena osteoskleroza s istovremenim kršenjem razvoja hematopoetskog tkiva nasljedne prirode. Djeca umiru u prvim mjesecima, rjeđe u prvim godinama života.
Izolovani defekti osteoartikularnog sistema. To uključuje kongenitalna dislokacija i displazija kuka jednostrano ili obostrano (rana fetopatija), kongenitalna amputacija i aplazija (amelija) udova, fokomelija- nerazvijenost proksimalnih udova, kada stopala i šake polaze direktno od tijela, polidaktilija- povećanje broja prstiju, sindaktilija- spajanje prstiju itd.
Sistemska hipoplazija mišićnog tkiva. Primjer za to bi mogao biti myatonia congenita openheim (odnosi se na ranu fetopatiju), u kojoj postoji hipoplazija prugasto-prugastih mišića. U prvim mjesecima života djeca umiru od upale pluća, čiji je razvoj povezan s hipoplazijom respiratornih mišića, s izuzetkom dijafragme.
Izolovani defekti mišićnog sistema. Najvažnije od njih uključuju: kongenitalno istinito i lažna dijafragmalna hernija. Kod lažne hernijalne vrećice nema defekta dijafragme, čiji volumen varira, kroz koji trbušni organi, češće crijevne petlje, mogu prodrijeti u grudnu šupljinu. Kongenitalni tortikolis karakterizira skraćivanje sternokleidomastoidnog mišića zbog njegove fokalne fibroze, zbog čega se djetetova glava naginje na zahvaćenu stranu.
Urođene malformacije lica. Glavni urođeni defekti su: cheilochis- cepanje gornje usne, palatoschis- cepanje tvrdog nepca, mikrognatija- hipoplazija donje vilice, hipertelorizam- velika udaljenost između očiju. Ove malformacije se često kombiniraju s drugim višestrukim malformacijama.
Fetopatija
Fetopatija- patologija fetalnog perioda od 76. do 280. dana trudnoće, tokom koje se završava glavna tkivna diferencijacija organa i formiranje placente. Karakteristična karakteristika fetopatije je kombinacija dva tipa lezija - kršenja morfogeneze tkiva s reaktivnim promjenama u vidu poremećaja cirkulacije, distrofije, nekroze, upale, imunoloških reakcija, kompenzatorno-prilagodljivih procesa, regeneracije. At kod ranih fetopatija dominiraju poremećaji morfogeneze tkiva, dok kod kasnih- reaktivni procesi. Potrebno je razlikovati infektivnu i neinfektivnu fetopatiju.
Infektivna fetopatija
Etiologija i patogeneza. Infektivna fetopatija može biti povezana s izloženošću virusima, mnogim bakterijama i drugim patogenima. U ovom slučaju često dolazi do upale u posteljici.
Fetalne infekcije su najčešće hematogenim putem. Uzročnik kroz placentu kroz pupčanu venu ulazi u tijelo fetusa. S prijelazom upalnog procesa sa placente na fetalne membrane, moguće je infekcija amnionske tečnosti praćeno gutanje ili aspiracija plod patogena. Rijetko dolazi do infekcije uzlazni put kroz vaginu u cervikalni kanal ili nizvodno kroz cijevi, ako majka ima žarište upale u trbušnoj šupljini. Izvor infekcije često su trome kronične ili latentne infekcije majke, jer kod ovakvih oblika toka infektivnih bolesti sadržaj imunoglobulina i titar odgovarajućih imunoloških antitijela nisu dovoljni kako za završetak procesa u samoj majci tako i za za prevenciju bolesti fetusa. Takvi omjeri se primjećuju, na primjer, kod toksoplazmoze, serumskog hepatitisa.
Patološka anatomija. Kod svih infektivnih fetopatija uočava se generalizirani tip, a kod bakterijskih i gljivičnih septičkih promjena sa stvaranjem više žarišta. areaktivna nekroza u parenhimskim organima i mozgu (s kongenitalnim vodenim kozicama, herpes simpleksom, citomegalijom, infekcijom Coxsackie virusom) ili produktivnim difuznim inflamatornim infiltratima u kombinaciji s areaktivnim nekrotskim žarištima (kongenitalni serumski hepatitis, citomegalija, rubeola, toksoplazmoza) ili granulomi u mnogim organima (kongenitalni sifilis, listerioza, tuberkuloza, gljivična infekcija). Istovremeno, na pozadini generaliziranih lezija, mogu prevladati promjene u određenim organima, na primjer, s toksoplazmozom - u mozgu, sa serumskim hepatitisom - u jetri, s infekcijom Coxsackie virusom - u miokardu i mozgu itd. U pravilu postoji izražena hemoragijski sindrom u vidu petehija na koži, sluznicama i seroznim membranama, krvarenja u unutrašnjim organima, sklonost ka kojima se tokom infektivnog procesa povećava zbog razvoja generalizovanog vaskulitisa. Imunološke reakcije fetusa izražavaju se u kašnjenju sazrijevanja timusne žlijezde, u njenoj atrofiji sa smanjenjem njenog volumena i težine, u prisustvu žarišta kod donošenih fetusa. ekstramedularna hematopoeza, a kod prijevremeno rođenih beba - povećanjem njihovog volumena, što je praćeno hepato- i splenomegalijom. Često se opaža konjugacijska žutica, nezrelost tkiva organa u donošenim ili nedonoščadima, te opšta pothranjenost fetusa.
Prognoza u većini slučajeva nepovoljno, smrt se javlja u prvim danima ili u prva 3 mjeseca života. Tokom oporavka ostaju trajne promjene na organima koje dovode do invaliditeta ili smrti zbog insuficijencije vitalnih organa u drugim životnim periodima.
Neinfektivna fetopatija
nazad na osnovne oblike neinfektivna fetopatija uključuju hemolitičku bolest novorođenčeta, fetalnu cističnu fibrozu, fibroelastozu
endokarda, dijabetička fetopatija i mnoge, uglavnom rane, fetopatije. Rana fetopatija se manifestuje u vidu izolovanih kongenitalnih malformacija (hipertrofična pilorična stenoza, megakolon, megaloureter, ageneza, hipoplazija i hiperplazija žučnih puteva, plućne cistoze itd.), kao i sistemskih kongenitalnih malformacija osteoartikularnog i mišićnog tkiva, koža, itd.
Cistična fibroza fetusa- perinatalni oblik cistične fibroze (cistična fibroza pankreasa). Bolest je praćena promjenom prirode sluzi i drugih sekreta koje luči epitel žlijezda izlučivanja, što se, prema obdukcijama djece, javlja u 0,1-0,2%. Najčešći je plućno-intestinalni oblik, koji pogađa djecu u prvim mjesecima života, rjeđe se javlja izolirani plućni ili crijevni oblik kod djece u bilo kojoj dobi. Vrlo rijetko se mogu pronaći oblici sa razvojem bilijarne ciroze jetre (javlja se kod starije djece i odraslih). Cistična fibroza fetusa razvija se u maternici ili u prvim danima života.
Etiologija i patogeneza. Bolest se nasljeđuje autosomno recesivno. Patogeneza se vjerovatno zasniva na fermentopatiji, čija priroda nije otkrivena, što dovodi do narušavanja strukture glikoproteina (mukoida). Tajna mnogih žlijezda postaje gusta, viskozna, što dovodi do kašnjenja u njenoj evakuaciji, razvoja retencionih cista i smanjene prohodnosti kroz prirodne kanale. Prije svega, zahvaćen je ekskretorni aparat gušterače, sluzokože respiratornog i probavnog trakta, žučni kanali, pljuvačne, znojne i suzne žlijezde.
Patološka anatomija. Na makroskopskom pregledu pankreas žlijezda može biti nepromijenjena, u rijetkim slučajevima postoji pečat u njoj, podvučeni uzorak lobula, pojava malih cista. Mikroskopski, u cističnim proširenim kanalićima i u acinusima, dolazi do zadebljanja sekreta. Parenhim žlijezde je atrofičan, otočni aparat je očuvan, u intersticijumu se primjećuju difuzna fibroza i limfohistiocitni infiltrati (Sl. 300). Promjene mogu biti u rasponu od cistične ekspanzije pojedinačnih kanala i acinusa do cistične transformacije cijelog ekskretornog žljezdanog parenhima. Kao rezultat zgušnjavanja sluzi u bronhije javlja se opstruktivna atelektaza sa neizbježnom sekundarnom infekcijom i razvojem hronični bronhitis, upala pluća sa bronhiektazijama i formiranjem apscesa. AT crijeva dolazi do zadebljanja fekalnih masa s razvojem koprostaze, perforacije i fekalnog peritonitisa. Promjenu svojstava fecesa olakšava ne samo zgušnjavanje sluzi, već i insuficijencija pankreasa (nedostatak lipaze, lipokaina i tripsina). AT jetra postoji masna infiltracija. Kondenzacija žuči dovodi do holestaze i bilijarna ciroza. Cistična fibroza fetusa se manifestuje kao mekonijum opstrukcija crijeva(mekonijum ileus). U pankreasu
Rice. 300. Cistična fibroza pankreasa kod cistične fibroze
mogu izostati izražene cistične promjene. Cijelo tanko crijevo do ileocekalne (bauginijeve) zaliske ispunjeno je zelenkasto-maslinastim gustim, viskoznim mekonijumom, debelo crijevo je kolabirano i izgleda kao takozvani mikrokolon. Nakon perforacije, između crijevnih petlji vidljive su mase mekonija i fibrinozno-gnojnih naslaga na peritoneumu. At intrauterini mekonijumski peritonitis formiraju se priraslice između crijevnih petlji u kojima su utisnute zelenkaste grudvice mekonija. Ovakve guste naslage poput plaka nalaze se na parijetalnom peritoneumu, na kapsuli slezene i jetre.
Komplikacije. Pored komplikacija koje su direktno povezane sa osnovnom bolešću (hronična upala pluća, fekalni i mekonijalni peritonitis, ciroza jetre), pacijenti doživljavaju progresivno opće iscrpljivanje, što zavisi od poremećaja metabolizma lipida, proteina, vitamina (vitamina A, D, E i K, rastvorljiv u lipidima) kao rezultat sve veće insuficijencije pankreasa.
Smrt dolazi od plućnog zatajenja srca, peritonitisa, hepatične kome. Sa mekonijumskim ileusom, deca umiru u prvim danima života.
Fibroelastoza endokarda- kongenitalna bolest kod koje se uočava skleroza s obiljem elastičnih vlakana u endokardu i u subendokardnom sloju miokarda. Javlja se rijetko.
Etiologija i patogeneza. Uočena je porodična priroda bolesti, što ukazuje na utjecaj citomegalovirusa, proteinsko gladovanje majke, beri-beri, hipoksiju fetusa. Patogeneza nije jasna. Moguće je da vodeću ulogu ima oštećenje miokarda, u odgovoru na koje raste kompenzatorno elastično i kolagensko tkivo endokarda.
Patološka anatomija. Srce je povećano 2,5-4 puta u odnosu na normu zbog značajne hipertrofije, uglavnom lijeve komore, njegov endokard je oštro zadebljan, bjelkasto-žut. SZO-
moguće istovremeno oštećenje endokarda drugih dijelova srca. U polovici slučajeva bilježi se zadebljanje i deformacija mitralnih i aortnih zalistaka, u 1/3 slučajeva - kombinacija s urođenim malformacijama, češće sa suženjem aorte.
Značajna skleroza endokarda i kardioskleroza dovode do smanjenja kontraktilnosti miokarda.
Smrt dolazi od akutnog zatajenja srca (fulminantni oblik) u prvim danima života ili od sve većeg zatajenja srca sa interkurentnim bolestima (pneumonija) u prvim mjesecima života.
dijabetička fetopatija- bolest fetusa zbog predijabetesa i dijabetesa majke.
Etiologija i patogeneza. Od primarnog značaja su poremećaji metabolizma ugljikohidrata fetusa pod uticajem stalnih promjena nivoa glukoze u krvi majke, posebno značajni kod loše liječenog gestacijskog dijabetesa. U vezi s pokušajem kompenzacije nivoa glukoze u krvi, kod fetusa se razvija hipertrofija otočnog aparata, praćena njegovim iscrpljivanjem i degeneracijom β-ćelija, kao i Itsenko-Cushingov sindrom. Nakon rođenja, kada se smanji utjecaj majčinog dijabetesa, može se obnoviti funkcija fetalne gušterače i normalizirati metabolizam. Ako se to ne dogodi, razvija se teška patnja - neonatalni dijabetes. Međutim, neonatalni dijabetes nije uvijek povezan sa dijabetesom majke, jer može ovisiti o oštećenju insularnog aparata fetusa različitog porijekla. Za razliku od ovoga dijabetička fetopatija povezana samo sa dijabetesom i majka sa predijabetesom.
Patološka anatomija. Kod ove fetopatije postoji tendencija rađanja velikih fetusa - tjelesne težine 4-6 kg, iako to nije potrebno. Telo fetusa je prekriveno obilnim sirastim mazivom, koža je ljubičasto-plavkasta sa petehijama, vrat je kratak, lice natečeno, edematozno, meka tkiva trupa i udova su pastozna (Sl. 301), ima su znaci nezrelosti - odsustvo jezgra okoštavanja bedra ili smanjenje njegove veličine itd. Hepato- i kardiomegalija. Mikroskopski pregled pankreasa pokazuje hipertrofiju otočića pankreasa sa povećanjem broja β-ćelija. Uz to, primjećuju se degranulacija, vakuolizacija i piknoza jezgara ovih stanica, što ukazuje na iscrpljivanje njihove sekrecije. Postoji difuzna masna infiltracija u jetri, opsežna žarišta ekstramedularne hematopoeze, a ponekad i nekroza. U miokardu se primjećuju vakuolna distrofija, mikronekroza, u bubrezima - taloženje glikogena u uvijenim tubulima, u slezeni - ekstramedularna hematopoeza. U žilama mikrovaskulature bubrega, kože, retine, zadebljanje stijenke zbog naslaga PAS-pozitivnog materijala uočava se endotelna proliferacija uz značajnu zavojenost i ektaziju vaskularnog korita.
Rice. 301. dijabetička fetopatija
Od komplikacije fetusi i novorođenčad s dijabetičkom fetopatijom često razvijaju hipoksiju tijekom porođaja, obrazovanja hijalinske membrane u plućima, što ovisi o nedostatku antiatelektatskog faktora - surfaktanta, supstance fosfolipidne prirode - kao rezultat poremećaja u dijabetičkoj fetopatiji ne samo metabolizma ugljikohidrata, već i metabolizma lipida.
Smrt dolazi od asfiksije fetusa ili novorođenčeta, kao i od hipoglikemije koja se javlja nakon stresa pri porođaju.
Antenatalna (antenatalna) zaštita fetusa je kompleks dijagnostičkih, terapijskih i preventivnih mjera koje se poduzimaju kako bi se osigurao normalan intrauterini razvoj tijela od začeća do rođenja. Usmjeren je na eliminaciju faktora: negativnog utjecaja na formiranje i razvoj embrija i fetusa, sprječavanja kongenitalne patologije, smanjenja perinatalnog mortaliteta (smrtnost fetusa i novorođenčeta u periodu od 28. sedmice trudnoće do 7. dana života) nakon žena puši cigaretu, dolazi do grča krvnih sudova posteljice i fetus je u stanju gladovanja kiseonikom nekoliko minuta. Sve toksične komponente duvanskog dima lako prodiru u placentu, a zbog nedostatka isporučene količine kiseonika kasni se intrauterini razvoj fetusa. Štoviše, koncentracija svih toksičnih komponenti u tijelu fetusa mnogo je veća nego u krvi majke. Komplikacije trudnoće i porođaja, spontani pobačaji, jajovodna trudnoća, prijevremeni porođaj mnogo se češće javljaju kod žena koje puše. Fetalni alkoholni sindrom (FAS) je bolest fetusa uzrokovana intrauterinim alkoholnim oštećenjem, što je glavni uzrok kongenitalne intelektualne retardacije kod djeteta. Ovaj sindrom karakteriziraju specifične anomalije lica: kratka palpebralna pukotina, strabizam, spljoštenost potiljka, glatki nazolabijalni nabor, kao i zaostajanje u fizičkom i intelektualnom razvoju, oštećenje srca i drugih organa. Deca su obično razdražljiva, nemirna, sa slabim refleksom hvatanja, slaba koordinacija, uočavaju se smetnje u razvoju centralnog nervnog sistema 3. mesec intrauterinog razvoja. Embriopatija može biti uzrokovana genetskim poremećajima; hipoksija, intoksikacija, zarazne bolesti i drugi patogeni faktori koji utiču na fetus kroz majčino tijelo. Embriopatije dovode do kršenja formiranja organa embrija i uzrok su malformacija, spontanih pobačaja. Za prevenciju embriopatije važno je zaštititi zdravlje žene u 1. mjesecu trudnoće. Fetopatije - bolesti i funkcionalni poremećaji koji se javljaju kod fetusa pod uticajem egzogenih uticaja u periodu od 11. nedelje trudnoće do rođenja. U zavisnosti od patogeneze i etiološkog faktora, razlikuju se infektivne i neinfektivne fetopatije. Infektivne fetopatije nastaju pod utjecajem bilo kojeg infektivnog agensa (od virusa do protozoa i gljivica) i imaju tendenciju generalizacije procesa, što dovodi do specifičnih promjena na fetusu (kongenitalni sifilis, tuberkuloza, herpes infekcije).
Neinfektivne fetopatije (hipotrofija i hipoksija) razvijaju se kao posljedica placentne insuficijencije i metaboličkih poremećaja u fetusu tijekom trudnoće i ekstragenitalnih bolesti (posebno kada se pogoršaju tijekom trudnoće). Neinfektivne fetopatije uključuju hemolitičku bolest fetusa; kongenitalna generalizirana arterijska kalcifikacija, fibroblastoza miokarda, dijabetička, tireotoksična, alkoholna fetopatija. Fetopatije bilo koje etiologije imaju niz zajedničkih kliničkih i morfoloških karakteristika: promjene u dužini i parametrima tjelesne težine (povećanje ili, češće, smanjenje); zaostajanje morfološkog i funkcionalnog sazrijevanja organa (CNS, pluća, bubrezi, hematopoetski organi, timus, jetra); prevladavanje hipertrofije i hiperplazije mezenhimskih elemenata u procesima regeneracije, što dovodi do prekomjernog razvoja vezivnog tkiva; infektivne i toksične fetopatije praćene su teškom hemoragijskom dijatezom i hepatosplenomegalijom.
Dijabetička embriofetopatija je teški poremećaj u zdravlju novorođenčeta, koji se manifestuje u neonatalnom periodu, praćen dubokim metaboličkim poremećajima, disfunkcijom endokrinog sistema, uključivanjem gotovo svih organa i sistema organizma u patološki proces.
Sam naziv ove patologije objašnjava razloge njenog nastanka. Dijabetička embriofetopatija se razvija kod djece čije majke boluju od šećerne bolesti ili imaju druge bolesti praćene poremećajem metabolizma ugljikohidrata i hormonskog statusa.
Prema službenim statistikama, učestalost dijabetesa među trudnicama u Ruskoj Federaciji porasla je za 20% u posljednjih 10 godina. Sve žene sa dijabetesom mellitusom tipa 1 i tipa 2, bez obzira na vrijeme nastanka bolesti i njeno trajanje, imaju veliku vjerovatnoću za komplikovanu trudnoću, opasnost od pobačaja, razvoj komplikacija na porođaju, rizik od dijete sa embriofetopatijom. Ovo se odnosi i na slučajeve dijabetesa melitusa koji je dijagnosticiran prije trudnoće i na gestacijski dijabetes.
Dijabetes melitus u trudnoći je labilan, karakteriše ga značajne fluktuacije nivoa šećera u krvi tokom dana (od hipo- do hiperglikemijskih stanja), sklonost dekompenzaciji i brza progresija vaskularnih komplikacija.
Prognoza za majku i fetus ne zavisi toliko od trajanja bolesti, koliko od stepena njene kompenzacije pre i tokom trudnoće, početnih komplikacija i njihovog kasnijeg napredovanja.
Najveći rizik od razvoja gestacionog dijabetesa su žene starije od 25 godina, sa prethodnom gojaznošću, velikim povećanjem telesne težine tokom trudnoće i prisustvom srodnika sa dijabetesom. Rizici se povećavaju ako su prethodne trudnoće bile praćene hiperglikemijom, poremećenom tolerancijom na ugljikohidrate, rođenjem djeteta težeg od 4000 g, a tijekom ove trudnoće dijagnosticiran je veliki fetus (fetalna makrozomija) i polihidramnij.
Gestacijski dijabetes se u pravilu razvija u drugom - trećem tromjesečju trudnoće (na stijenama više od 20 sedmica). U tom periodu se formira i počinje aktivno funkcionirati posteljica - nova endokrina žlijezda koja proizvodi korionski laktosomatotropin, koji je po biološkim svojstvima sličan somatotropnom hormonu, koji osigurava rast i razvoj fetusa. Visok nivo ovog hormona u krvi trudnice doprinosi smanjenju osjetljivosti tkiva na inzulin, glavni regulator metabolizma glukoze. Osim toga, laktosomatotropin aktivira procese stvaranja glukoze u stanicama jetre - glukoneogenezu. Nastala hiperglikemija dovodi do značajnog povećanja tjelesnih potreba za inzulinom, njegove relativne insuficijencije, jer gušterača žene ne može proizvoditi više inzulina (uzimajući u obzir potrebe djeteta). Kršenje metabolizma inzulina kod trudnice dovodi do patološkog povećanja tjelesne težine, zadržavanja tekućine u tkivima, razvoja edema, polihidramnija i povećanja krvnog tlaka.
Za organizam djeteta u razvoju, problemi počinju mnogo prije rođenja, čak iu embrionalnom periodu razvoja. Hronična hiperglikemija majke dovodi do povećanja glukoze u krvi kod djeteta. U ranim fazama trudnoće (u prvih 9-12 sedmica), fetalni pankreas još nije u stanju proizvoditi vlastiti inzulin. U tom periodu dolazi do polaganja i diferencijacije djetetovih organa, pa hiperglikemija majke može doprinijeti nastanku defekata u srcu, kralježnici, kičmenoj moždini i organima gastrointestinalnog trakta fetusa. Najčešća malformacija kod djece čije majke imaju dijabetes melitus je „sindrom kaudalne diskinezije“, u kojem su sakrum, trtica, ponekad lumbalni pršljenovi i femur odsutni ili nedovoljno razvijeni. Povećani su rizici od razvoja moždanih defekata (anencefalija), nerazvijenosti ili odsustva bubrega (hipo-aplazija), udvostručenja uretera, srčanih mana, obrnutog rasporeda organa.
Od 12. sedmice intrauterinog razvoja, u uslovima prekomjernog unosa glukoze, aktivnog transporta aminokiselina i ketonskih tijela kroz placentu majke, djetetov pankreas počinje proizvoditi veliku količinu inzulina.
Zbog hiperinzulinemije se razvija prekomjerno taloženje masnog tkiva, fetalna makrosomija. Inhibicija sinteze lecitina objašnjava visoku učestalost takozvanog respiratornog distres sindroma, respiratornog poremećaja kod novorođenčadi. Nedostatak stvaranja surfaktanta u plućima - supstance koja omogućava da se plućno tkivo ispravi pri prvom udisaju, dovodi do otežanog disanja ili zastoja disanja već u prvim satima života novorođenčeta s embriofetopatijom. Povećanje volumena i funkcionalne aktivnosti β-ćelija koje proizvode inzulin dovodi do teške i dugotrajne hipoglikemije kod novorođenčadi neposredno nakon rođenja.
Novorođenče s dijabetičkom embriofetopatijom ima niz karakterističnih vanjskih znakova: bebe teže od 4-6 kg, crvenkasto-plavkasta nijansa kože, tipičan je petehijalni osip u obliku petehijalnih potkožnih krvarenja na koži. Ova djeca imaju obilno sirasto podmazivanje kože u obliku bjelkastosive mase. Koža i meka tkiva su edematozni, „natečeno“ lice privlači pažnju. Trbuh je obično velik zbog pretjerano razvijene potkožne masti. Čini se da su udovi kratki. Novorođenčad je sklona dugotrajnoj žutici, koja je znak patoloških promjena u jetri i zahtijeva liječenje. Neurološki poremećaji se mogu manifestirati i u prvim satima života: smanjen je mišićni tonus, djeca bezvoljno sišu, smanjenu aktivnost zamjenjuje sindrom hiperekscitabilnosti (anksioznost, poremećaj sna, drhtanje udova).
Izdvojiti tipične "akutne", po život opasne komplikacije dijabetičke fetopatije i njene dugoročne posljedice. Među akutnim - hipoksija novorođenčadi - stanje koje karakteriše nedovoljno kiseonika u krvi i tkivima fetusa i novorođenčeta, respiratorna insuficijencija, kao najčešći uzrok smrti dece rođene sa dijabetičkom fetopatijom, akutna hipoglikemija (kritično smanjenje krvi nivoa glukoze), poremećenog mineralnog metabolizma kod novorođenčeta (nedostatak kalcijuma i magnezijuma), što negativno utiče na funkciju centralnog nervnog sistema.
Među dugoročnim posljedicama su transformacija dijabetičke fetopatije u neonatalni dijabetes melitus novorođenčadi, gojaznost, mentalna retardacija i mentalni poremećaji.
Klinički simptomi hipoglikemije u novorođenčadi su raznoliki: povećana ekscitabilnost, oživljavanje refleksa, tremor, cijanoza, konvulzije, napadi apneje, nadraženi plač, rjeđe letargija, nistagmus. Odlučujući dijagnostički znak, pored određivanja šećera u krvi, je nestanak patoloških simptoma nakon davanja glukoze.
Potrebno je naglasiti da dijagnozu dijabetičke fetopatije treba postaviti i prije rođenja djeteta, na osnovu prikupljanja anamneze života, sveobuhvatnog pregleda trudnice i ultrazvučne dijagnoze fetusa. Akušer-ginekolog treba da pošalje trudnicu na ultrazvuk već pri prvom odlasku u antenatalnu ambulantu. U 2. i 3. trimestru trudnoće potrebno je obaviti sledeće ultrazvučne preglede. Ovo će identificirati moguće patologije razvoja fetusa. U slučajevima kada se trudnici dijagnosticira insulin-zavisni dijabetes melitus, ultrazvučni pregled se radi u 30-32 nedelji trudnoće, a zatim jednom nedeljno, do porođaja.
Prevencija dijabetičke embriopatije i poremećaja adaptacije novorođenčadi kod majki sa dijabetesom melitusom obuhvata niz mjera: postizanje potpune kompenzacije dijabetes melitusa prije i za vrijeme trudnoće; saniranje hroničnih žarišta infekcije kod majki; terapija usmjerena na poboljšanje strukturnog i funkcionalnog stanja placente i uteroplacentalne cirkulacije; stimulacija sazrijevanja plućnog surfaktanta u fetusu; održavanje normalnog nivoa glikemije kod majke tokom porođaja.
Posebno treba napomenuti da je optimalna metoda liječenja dijabetes melitusa u trudnoći intenzivna inzulinska terapija uz strogu kontrolu metabolizma ugljikohidrata.
Prognoza i dispanzersko praćenje djece sa dijabetičkom embriofetopatijom određuju se težinom i ukupnošću poremećaja koji su se razvili u djeteta neposredno nakon rođenja. Kod djece koja nemaju urođene malformacije do 2-3 mjeseca dolazi do potpunog obrnutog razvoja znakova fetopatije. Vjerojatnost dijabetesa u budućnosti nije velika, međutim, postoji tendencija pretilosti. Postoji rizik od organskog oštećenja nervnog sistema zbog prethodne hipoglikemije. Minimalna moždana disfunkcija naknadno se dijagnosticira kod svakog trećeg djeteta, funkcionalne promjene na kardiovaskularnom sistemu - u polovini slučajeva. U slučaju interkurentnih bolesti, djeci sa dijabetičkom fetopatijom u prošlosti potrebno je odrediti šećer u krvi i urinu, te jednom godišnje obaviti standardni test tolerancije na glukozu.
Rakitskaya Elena Viktorovna
Doktor medicinskih nauka, profesor Odeljenja za pedijatriju, pedijatrijske infektivne bolesti i neontologiju, Dalekoistočni državni medicinski univerzitet Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, pedijatar endokrinolog najviše kategorije
Alkoholna embriofetopatija novorođenčadi
Alkoholna embriopatija se razvija kod 30-50% djece rođene od majki koje boluju od kroničnog alkoholizma.
Kada majka konzumira alkohol u prvim nedeljama trudnoće, otkriva se embriotoksični efekat etanola i acetaldehida (fetus nema alkohol dehidrogenazu) - inhibicija sinteze DNK i proteina (uključujući enzime), prvenstveno u rudimentu mozga.
Osim toga, osobe s alkoholizmom obično imaju niz pratećih bolesti, poremećaje u ishrani i druge loše navike (pušenje i sl.).
- visoka učestalost intrauterinog usporavanja rasta (IUGR) displastičnog (rjeđe hipotrofičnog) tipa i rođenje djeteta u asfiksiji;
- kraniofacijalni dismorfizam u 80-90% djece (mikrocefalija; mikroftalmija sa skraćenjem dužine palpebralne pukotine kod donošene i nedonoščadi s gestacijskim periodom dužim od 32 sedmice - manjim od 14 mm, i sa dugim periodima trudnoće nedonoščad - manje od 13 mm; ravan širok korijen hipoplastičnog nosa, nisko čelo, visoko nepce, spljoštenost potiljka; rjeđe su epikantus, strabizam, blefarofimoza, prognatija, velika usta sa tankom gornjom usnom i izduženim filtrumom - labijalni, nosni žlijeb - "riblja usta", kosi gornji uvojak i niska lokacija ušnih školjki, hipoplazija srednjeg lica)
- kongenitalne malformacije kod 30-50% djece (srce - češće defekti septuma; genitalije - hipospadije, hipoplastične usne kod djevojčica, udvostručenje vagine i sl., kao i anus - njegovo zatvaranje pregradom, pomak; udovi - abnormalni raspored prstiju, hipoplazija noktiju, sindaktilija, klinodaktilija, displazija kuka, nepotpuna ekstenzija u zglobovima laktova; grudni koš; hemangiomi; višak kose, posebno na čelu, bore; abnormalne linije na dlanovima i drugi poremećaji dermatoglife);
- cerebralna insuficijencija i mentalna retardacija sa oligofrenijom u budućnosti, hiperreaktivnost i agresivnost, mišićna hipotenzija.
Većina djece sa alkoholnom embriopatijom su djevojčice. Muški embrioni vjerovatno umiru u najranijim fazama razvoja (embriotoksični učinak etanola).
Ponekad je u prvim satima života hiperekscitabilnost toliko izražena da se uz otežano disanje, tremor, nemiran plač pojavljuju i grčevi koji nestaju nakon davanja djetetu 0,5 g alkohola; Djetetu se dijagnosticira sindrom ustezanja od alkohola.
fizički razvoj (mikrocefalija postaje sve izraženija), demencija i druge neuropsihijatrijske bolesti, endokrini poremećaji.
Materijali iz knjige: N.P. Shabalov. Neonatologija, Moskva, "MEDpress-inform", 2004
Posljednje vijesti:
Trudnoća i porođaj
Od rođenja do godine
Od 1 do 6 godina
Od 6 do 16 godina
Porodica
korisni linkovi
prijavite se sa:
prijavite se sa:
HVALA NA REGISTRACIJI!
PRAVILA RADA SA SAJTOM
Potvrđujem da sam od trenutka registracije na web portalu obaviješten o svrsi prikupljanja mojih ličnih podataka i o uključivanju mojih ličnih podataka u bazu ličnih podataka korisnika web portala, sa pravima predviđeno čl. 8 Zakona Ukrajine "O zaštiti ličnih podataka", upoznat.
Šta je alkoholna embriopatija kod novorođenčadi
Alkoholna embriopatija kod novorođenčadi - ovaj koncept sam po sebi zvuči užasno. Ova bolest se razvija kod 40% dojenčadi čije majke boluju od hroničnog alkoholizma.
alkohol i beba
Za buduću bebu čak i začeće je opasno ako je majka pijana. Uz sistematsku upotrebu, alkohol može izazvati distrofične i degenerativne promjene prije oplodnje u zametnim stanicama. A alkoholizam kod oca može uzrokovati encefalopatiju kod djeteta. Ako majka konzumira alkohol u prvim nedeljama trudnoće, otkriva se embriotoksično dejstvo acetaldehida i etanola, a sinteza DNK i proteina je inhibirana. Nedostatak folne kiseline i cinka također ima štetan učinak alkohola na ljudski fetus. Zbog majčinog alkoholizma može biti poremećena cirkulacija placente, što rezultira hipoksijom fetusa.
Opća slika alkoholne embriopatije
Zbog ovog problema kod djece se uočavaju: skraćivanje dužine palpebralne pukotine, ravan široki korijen nosa, visoko nepce, nisko čelo, spljoštenje potiljka, strabizam, velika usta sa tankom gornjom usnom, „riblja usta“, niska lokacija ušnih školjki, defekti srčanog septuma, genitalija, abnormalni položaj prstiju, grudi, displazija kukova, višak dlaka, abnormalne linije na dlanovima. Moguća su i zaostajanja u mentalnom razvoju, riječ je o oligofreniji, koja će u budućnosti samo napredovati. Inače, većina djece sa alkoholnom embriopatijom su bebe. Karakterizira ih sindrom hiperekscitabilnosti, teškoće pri gutanju, sisanju, a nisu rijetke i motoričke koordinacije. Kod novorođenčadi u prvim satima života mogu se pojaviti kratak dah, drhtavica, nemiran plač i konvulzije. Sve se to obično dešava nakon uzimanja 0,5 g alkohola. Dakle, bebi se dijagnosticira sindrom ustezanja od alkohola.
Zdravstvene probleme
Kod takve djece često se bilježi zaostajanje u fizičkom razvoju, demencija i endokrini poremećaji. Moguća su oboljenja respiratornog trakta, jer takve bebe imaju nedostatak sekretornog imuniteta, probleme sa respiratornim traktom i poremećaje mukocilijarnog transporta. Čak i ako pri rođenju beba ne pokazuje znakove alkoholne embriopatije, dijete iz porodica alkoholičara ima nizak IQ, poremećaje govora, agresivnost, neuroze, epilepsiju, enurezu, oligofreniju, anomalije sluha i vida. Riječ je o prenatalnom djelovanju alkohola, odnosno o teratogenom dejstvu „bihejvioralnog“.
Dijagnoza nasljednih bolesti u neonatalnom periodu. Embriofetopatije novorođenčadi. Endokrinopatija novorođenčeta.
Zadatak broj 1.
Dijete sa 3 dana je u porodilištu. Poznato je da majka ima 25 godina, od 2. trudnoće, 1. porođaja, anamneza medicinskog abortusa, iskustvo zavisnosti od heroina je 11 godina, cela trudnoća je uzimala 3 grama heroina dnevno, registrovana od 12 nedelja . Bole od hroničnog gastritisa, hepatitisa B i C.
Porođaj u 35. sedmici gestacije. Tjelesna težina 2000, dužina tijela 45 cm Apgar ocjena 6/8 bodova, stanje u trenutku rođenja umjerene težine.
Do kraja trećeg dana uočava se pogoršanje. Dijete reagira na pregled prodornim neemotivnim plačem, kaotičnom motoričkom aktivnošću, pojavama hiperestezije, tremorom udova, opsesivnim pokretima sisanja koji nisu povezani s hranjenjem. Tetivni refleksi su živahni. Spavanje je nemirno. Sisanje nije aktivno, pljuvanje, ―gušenje‖. Disanje na nos je otežano, nema vidljivog sekreta. Koža je blijeda, sa izraženim mramornim uzorkom. Dah je djetinjast. Tonovi su blago prigušeni. HR u minuti. Trbuh je otečen, palpacija dostupna u svim odjelima. Ostatak pupka ispod bravice. Mokrenje bezbolno.
2. Dajte liječenje.
3. Zbog čega se uočava pogoršanje stanja djeteta.
5. Koje se komplikacije mogu uočiti kod djece od majki sa takvom anamnezom.
Zadatak broj 2.
Dijete K., staro 3 dana, nalazi se u bolnici, rođeno je od majke 27 godina. Majka boluje od hroničnog alkoholizma. Istorija 2 medicinska abortusa. Prava trudnoća 3, neželjena. Nije bila registrovana u preporođajnoj ambulanti, nije bila na pregledu. Porođaj u 37 sedmici gestacije, u glavinoj prezentaciji: 1. menstruacija - 3 sata, 2. - 20 minuta, bezvodni interval - 8 sati. Amnionska tečnost je mutna sa neprijatnim mirisom. Apgar ocjena 7/8 bodova. Tjelesna težina pri rođenju 2100 g, dužina tijela 48 cm, obim glave 28 cm, obim grudnog koša 32 cm.U porodilištu su sanirani gornji respiratorni trakt, inhalacija vlažnog kiseonika kroz masku.
Do kraja prvog dana dijete je u odjeljenju za novorođenčad. Na pregledu stanje umjerene težine zbog sindroma ekscitacije CNS-a, dijete je nemirno, slabo siše, podriguje. Na inspekciju reaguje prodornim krikom. Povećana motorička aktivnost. Uz anksioznost, javlja se drhtanje udova. Zanimljiva je mala glava, široko postavljene male oči, kratak nos. Koža
blijeda, cijanoza nasolabijalnog trougla, pogoršana vježbanjem. Na unutrašnjim organima bez obilježja.
1. Postavite pretpostavljenu dijagnozu ovom djetetu.
2. Odrediti taktiku vođenja, ispitivanja.
3. Šta uzrokuje ozbiljnost stanja.
4. Opišite kliničku sliku ovog stanja.
5. Šta možemo uočiti kod djece od majki sa takvom anamnezom?
Zadatak broj 3.
Dijete K., iz 2 trudnoće, 1 porođaj, majka 24 godine. 1 trudnoća je završila ranim pobačajem. Majka boluje od hroničnog gastritisa. Od svoje 15. godine je aktivan pušač (5 cigareta dnevno). Registrovan u prenatalnoj ambulanti od 11. nedelje. Prvo tromjesečje proteklo je prijetnjom pobačaja, porastom krvnog pritiska na 160/100 mm Hg, blagom anemijom.
Rođena je živa beba. Amnionska tečnost zelena, mutna. Apgar ocjena 7/8 bodova. Težina tijela 2890, dužina 50 cm.
Dva sata kasnije, na dječijem odjeljenju, dijete ima: drhtanje udova, prodoran plač, hiperesteziju, povećan mišićni tonus, uočava se "bezumno sisanje šaka", stalno zijeva. Koža je bleda, čista. Šmrkanjem kroz nos nema vidljivog iscjetka. Disanje je djetinjasto, nema hripanja. Srčani tonovi su ritmični. Trbuh je mekan i bezbolan. Jetra i slezena nisu uvećane. Ostatak kabla ispod nosača.
1. Postavite pretpostavljenu dijagnozu ovom djetetu.
2. Odrediti taktiku vođenja.
3. Zbog čega dolazi do pogoršanja dobrobiti ovog djeteta.
4. Opišite kliničku sliku ovog stanja.
5. Iz kojih razloga se može razviti intrauterina patologija?
Zadatak broj 4.
Dječak T. rođen je u 36. sedmici gestacije carskim rezom bez porođaja zbog ožiljka materice kod gojazne žene sa gestacijskim dijabetesom melitusom dijagnostikovanim u 28. sedmici trudnoće.
Druga trudnoća je protekla umerenim porastom krvnog pritiska od 31. nedelje, bilo je otoka nogu, tragova proteina u mokraći, polihidramnija.
Tjelesna težina djeteta je 3800 g, visina 51 cm, obim glave 34 cm, obim grudnog koša 36 cm Apgar skor 8/8 bodova. Pregledom je konstatovana nesrazmjerna tjelesna građa sa dominantnim taloženjem masnog tkiva na gornjoj polovini tijela, male šake i stopala, svijetlo ružičasta boja kože, periferna cijanoza, pastoznost, izražen lanugo.
Sat vremena nakon rođenja dijete je pokazalo pad mišićnog tonusa, fiziološke reflekse, pojavu drhtanja udova, povećanu ekscitabilnost, prigušene tonove srca, otežano disanje do 70 u minuti. Trbuh je zaobljen. Jetra + 2,5 cm ispod obalnog ruba.
1. Postavite pretpostavljenu dijagnozu ovom djetetu.
2. Koje laboratorijske pretrage treba obaviti
3. Dajte liječenje.
4. Dajte klinički opis ovog stanja.
5. Držati ovo dijete u klinici.
Zadatak broj 5.
Dječak, star 14 dana, od 5. trudnoće, drugi porod. Prva trudnoća završena je rođenjem zdravog djeteta, druga i treća trudnoća - med. pobačaji, četvrti - pobačaj u 10 sedmici. Ova trudnoća je protekla sa ranom preeklampsijom, u drugom tromjesečju trudnoće majka je liječena u bolnici zbog opasnosti od pobačaja. Porođaj uz stimulaciju porođaja. Dijete je odmah vrisnulo, tjelesne težine pri rođenju 4150,0 g, dužine 52 cm, pričvršćeno za grudi 3 dana. Sisao je zadovoljavajuće, ali je obilno povraćao.
Tjelesna težina 7. dana života 3850,0. Dijete je prebačeno u bolnicu 12. dana života sa simptomima sve veće eksikoze i toksikoze. Prilikom prijema tjelesna težina 3030,0 g. Stanje djeteta teško, plač slab. Potkožni masni sloj je odsutan, koža je suha, naborana. Bolni izraz lica. Upale oči, "plave" ispod očiju. Trbuh je umjereno natečen, sa izraženom venskom mrežom. Jetra i slezena su uvećane. Genitalije su pravilno formirane, prema muškom tipu, penis je blago povećan, pigmentacija skrotuma je pojačana. Mišićna hipotenzija. Refleksi su depresivni. Tremor ruku. Stolica 8 puta dnevno, tečna.
Klinički test krvi: Hvg/l, L - 10,0 x 10 9/l, n 5%, s 48%, limf. 40%, pon 7%, ESR 4 mm/h,
KOS: pH - 7,30, pSOmm. rt. Art., BE - 7 mmol / l, Biohemijski test krvi: K - 8,4 mmol / l, Na - 80 mmol / l. Dnevno izlučivanje 17-KS urinom - 3,2 mg / dan.
1. Postavite i opravdajte dijagnozu.
2. Opišite patogenezu bolesti.
3. Opišite karakterističnu kliničku sliku ove bolesti.
4. Navedite dijagnostičke kriterije.
5. Pružiti hitnu pomoć.
Zadatak broj 6.
Kada posetite bebu od 2 nedelje, majka se žali na zatvor, žuticu, letargiju i pospanost. Fizikalnim pregledom se utvrđuje: zdravstveno stanje djeteta je donekle poremećeno, motorna aktivnost je smanjena, dijete je letargično, glava normalne veličine, mala fontanela 0,5 x 0,5 cm, velika fontanela 2,5 x 3 cm, eutonija, turgor tkiva je povećan, blaga žutica se primjećuje oticanje lica i trupa, otečen trbuh, umjerena bradikardija kod djeteta koje spava.
Iz anamneze se saznaje: dijete je rođeno od majke 30 godina, od 2 trudnoće, 1 porođaja, 1 trudnoće - izazvanog pobačaja, registrovano od 10 sedmica. U 8. nedelji trudnoće majka je imala grip. Isporuka hitna u 41 sedmici. Apgar ocjena 7/8 bodova, stanje pri rođenju umjerene težine. Telesna težina deteta pri rođenju je 4000 g, dužina 55 cm.
Rezultati neonatalnog testa obavljenog u porodilištu: TSH - 30 mIU/l, Tnmol/l.
1. Postavite pretpostavljenu dijagnozu ovom djetetu.
2. Opišite patogenezu ovog stanja.
3. Dajte klinički opis ovog stanja.
4. Navedite dijagnostičke kriterije.
5. Dajte liječenje. Odredite prognozu.
Zadatak broj 7.
Djevojčica M. stara 1 dan. Iz anamneze se saznaje da je rođena od 11. trudnoće, drugi hitni porođaj. Prva trudnoća je završena porodom, dijete je zdravo. Naredne trudnoće - 9 vještačkih pobačaja. Ova trudnoća je nastupila u 39. godini, protekla je sa preeklampsijom 1. tromjesečja i prijetnjom prekida za nedelju dana. Porođaj hitan, carskim rezom. Apgar ocjena 7/8 bodova. Tjelesna težina pri rođenju 2670 gr., dužina 48 cm.
Pri pregledu: stanje umjerene težine, postoji prevlast lobanje lica nad mozgom, ravan potiljak, kosi rez očiju, epikantus, hipertelorizam, makroglosija, deformisane ušne školjke, disproporcije trupa i udova, poprečna brazde na dlanovima. Primjećuje se teška hipotenzija, hiporefleksija, labavost zglobova. Srčani tonovi su prigušeni. Kod auskultacije u plućima puerilno disanje. Abdomen je nategnut. Jetra ispod ruba obalnog luka 2,0 cm duž srednje-klavikularne linije. Slezena nije uvećana. Nakon rođenja nije bilo stolice. Rijetko mokri.
1. Postavite pretpostavljenu dijagnozu ovom djetetu.
2. Navedite etiologiju bolesti.
3. Zakažite pregled.
4. Dajte klinički opis bolesti.
5. Odredite prognozu.
Zadatak broj 8.
Djevojčica stara 1 dan primljena je na intenzivnu terapiju porodilišta. Poznato je da dete od majke ima 17 godina, majka boluje od epilepsije, hroničnog pijelonefritisa. Prava trudnoća 1, željena, registrovana od 8 sedmica. Trudnoća je protekla sa preeklampsijom, u ranim fazama egzacerbacije osnovne bolesti, bolničko liječenje. Prijevremeno rođenje u 36. sedmici, rođena je djevojčica, težine 2900 g i 49 cm sa Apgar ocjenom 5-7 bodova. Stanje od rođenja je teško zbog respiratornih poremećaja. Kliničkim pregledom utvrđeno je karakteristično "ptičje" lice sa nerazvijenom donjom vilicom, rascjepom tvrdog i mekog nepca.
1. Postavite pretpostavljenu dijagnozu ovom djetetu.
Da biste nastavili sa preuzimanjem, morate prikupiti sliku:
Embrio- i fetopatija novorođenčadi. Dijagnoza, liječenje i prevencija
progeneza cimatogeneza
1) Blastogeneza
2) Embriogeneza
3) Fetogeneza, od 76. do 280. dana, kada se formira posteljica, dolazi do diferencijacije i sazrevanja fetalnih tkiva. Period fetogeneze se deli na rani fetalni period(od 76. do 180. dana), do čijeg kraja nezreli plod dobija vitalnost, a kasni fetalni period(od 181. do 280. dana), u kojoj fetus sazrijeva uz istovremeno starenje posteljice. Kasni fetalni period prelazi u kratkotrajan intranatalni period(od početka kontrakcija do trenutka podvezivanja pupčane vrpce), koja traje 2-4 sata.
ALI. Ako vam je glukoza u krvi ispod 2,6 mmol/L (45 mg/dL), ali iznad 1,1 mmol/L (25 mg/dL)
1. Češće pričvrstite bebu na dojku. Ukoliko beba ne može da se doji, potrebno je da mu date izdojeno majčino mleko alternativnom metodom (šolja, kašika, špric, stomačna sonda).
2. Odredite nivo glukoze u krvi nakon 6 sati:
Ako je glukoza u krvi i dalje ispod 2,6 mmol/L (45 mg/dL), ali ne ispod 1,1 mmol/L (25 mg/dL), povećajte učestalost dojenja i/ili količinu izlučenog mlijeka. Ako nivoi glukoze u krvi nisu dostigli normalne nivoe, razmislite o davanju intravenske infuzije glukoze;
Ako je glukoza u krvi ispod 1,1 mmol/L (25 mg/dL), liječite kako je opisano u nastavku.
B. Nivo glukoze u krvi ispod 1,1 mmol/L (25 mg/dL)
1. Omogućite intravenski pristup ako to već nije učinjeno. Intravenskim mlazom, polako, tokom 5 minuta, ubrizgati 10% rastvor glukoze brzinom od 2 ml/kg tjelesne težine.
2. Ako se intravenski kateter ne može brzo postaviti, oralno dajte 2 ml/kg tjelesne težine 10% glukoze (putem želudačne sonde ako dijete ne može sisati).
3. Nastaviti intravenozno davanje 10% rastvora glukoze u zapremini koja odgovara dnevnim potrebama deteta vezanim za uzrast (prosečno 90 ml/kg/dan).
4. Odrediti nivo glukoze u krvi 3 sata nakon početka terapije;
Ako glukoza u krvi ostane ispod 1,1 mmol/l (25 mg/dl), ponovite bolus glukoze kao što je gore opisano i nastavite sa infuzijom;
Ako je glukoza u krvi iznad 1,1 mmol/L (25 mg/dL), ali ispod 2,6 mmol/L (45 mg/dL) sa svakim testom, nastavite kontinuiranu infuziju i testirajte glukozu u krvi svakih 6 sati dok ne dostigne 2,6 mmol/l (45 mg/dl) ili više u dva uzastopna ispitivanja;
5. Dojite češće. Ako beba ne može da se doji, dajte izdojeno majčino mleko ili formulu koristeći alternativni način hranjenja (šolja, kašika, špric, stomačna sonda).
6. Sa poboljšanjem enteralnog hranjenja, volumen intravenske glukoze se polako smanjuje (unutar 3 dana), uz povećanje oralnog unosa hrane.
Nemojte naglo prekidati infuziju glukoze.
Prognoza za DF Perinatalni mortalitet djece sa DF je približno 2-5 puta veći od regionalnog prosjeka. U grupi djece od majki sa dijabetesom komplikovanim proliferativnom retinopatijom i dijabetičkom kardiopatijom dostiže 6-10%. Iako se smatra da kod djece sa DF koja su preživjela u neonatalnom periodu, koja nemaju urođene malformacije, do 2-3 mjeseca dolazi do potpune regresije svih znakova fetopatije, ipak kod 1/3-1/4 djece , naknadno se otkrivaju cerebralne disfunkcije (uključujući 2-3% - cerebralnu paralizu, epilepsiju ili konvulzivni sindrom), oko polovine - funkcionalne abnormalnosti kardiovaskularnog sistema, 1/3 - poremećaji metabolizma ugljikohidrata. Rizik od juvenilnog DM kod djece sa DF je 2% (u slučaju DM kod oca - 6%).
Djeca majki sa oboljenjem štitne žlijezde. Smatra se da oko 0,5-1,0% trudnica ima bolesti štitnjače, međutim, samo kod nekih od njih (difuzna toksična gušavost, autoimuni tiroiditis sa visokim titrom antitijela u trudnoći), povećana učestalost embrio- i fetopatija, prvenstveno hipoplazije , dokazana je ili aplazija štitne žlijezde (kongenitalna hipotireoza se dijagnosticira kod 12-15% novorođenčadi od majki sa difuznom toksičnom strumom) i prolazni poremećaji štitnjače (prolazna neonatalna tireotoksikoza - u 1,0-1,5%).
Tireotoksična embriopatija može se razviti u slučaju difuzne toksične strume u prvom tromjesečju trudnoće, posebno uz početnu primjenu Mercazolila: intrauterino usporavanje rasta displastičnog tipa i često kongenitalne malformacije - srca, bubrega, mikrocefalija, hidrocefalus i druge CNS lezije (njihova učestalost je 5-7 puta veća nego kod djece zdravih majki). Stoga je difuzna toksična gušavost u prvom trimestru trudnoće indikacija za njen prekid. Relativno sigurna trudnoća za fetus moguća je najkasnije 2 godine nakon uspješnog konzervativnog ili kirurškog liječenja majke i pod uvjetom nestanka njenih autoantitijela u štitnoj žlijezdi.
Alkoholna embriopatija se razvija kod 30-50% djece rođene od majki koje boluju od kroničnog alkoholizma. Međutim, čak i začeće u pijanom stanju je opasno za nerođeno dijete. Takva djeca imaju značajno niži IQ u školskom uzrastu, češće se uočavaju neuroze, enureze, vidne i slušne anomalije, a češće se uočavaju povećana agresivnost. S obzirom da alkohol uz sistematsku upotrebu može izazvati degenerativne i distrofične promjene u zametnim stanicama prije oplodnje, očev alkoholizam, iako ne uzrokuje alkoholnu fetopatiju, može biti uzrok encefalopatije koja se manifestuje gore opisanim simptomima.
Kada majka konzumira alkohol u prvim nedeljama trudnoće, otkriva se embriotoksični efekat etanola i acetaldehida (embrionu nedostaje alkohol dehidrogenaza i aktivnost acetaldehid genaze je naglo smanjena) - inhibicija sinteze DNK i proteina (uključujući enzima), prvenstveno u rudimentu mozga. Među patogenetskim faktorima štetnog dejstva alkohola na ljudski embrion takođe je nedostatak folne kiseline i cinka, prostaglandina E, aktivacija lipidne peroksidacije slobodnih radikala, poremećena cirkulacija placente i stoga fetalna hipoksija. Osim toga, kod alkoholizma ljudi obično imaju niz komorbiditeta, poremećaja u ishrani i drugih loših navika (pušenje).
Kliničke manifestacije alkoholne embriofetopatije: 1) intrauterino usporavanje rasta (IUGR) displastičnog (rjeđe hipotrofičnog) tipa i rođenje djeteta u asfiksiji;
2) kraniofacijalni dismorfizam kod 80-90% djece (mikrocefalija; mikroftalmija sa skraćivanjem dužine palpebralne pukotine kod donošene i nedonoščadi s gestacijskim periodom dužim od 32 sedmice - manjim od 14 mm, a sa dugim periodi nedonoščadi - manje od 13 mm; ravan širok korijen hipoplastičnog nosa, nisko čelo, visoko nepce, spljoštenost potiljka; rjeđe su epikantus, strabizam, blefarofimoza, prognatija, velika usta sa tankom gornjom usnom i izduženim filtrumom - labijalni, nosni žlijeb - "riblja usta", kosi gornji uvojak i niska lokacija ušnih školjki, hipoplazija srednjeg lica);
3) kongenitalne malformacije kod 30-50% djece (srce - češće septalni defekti; genitalije - hipospadije, hipoplastične usne kod djevojčica, udvostručenje vagine; anus - njegovo zatvaranje pregradom, pomak; ekstremiteti - abnormalni raspored prstiju, hipoplazija noktiju, sindaktilija, klinodaktilija, displazija kuka, nepotpuna ekstenzija u zglobovima laktova; grudni koš; hemangiomi; višak kose, posebno na čelu; bore; abnormalne linije na dlanovima i drugi poremećaji dermatoglife);
4) cerebralna insuficijencija i mentalna retardacija sa oligofrenijom u budućnosti, hiperreaktivnost i agresivnost, mišićna hipotenzija.
Većina djece sa alkoholnom embriopatijom su djevojčice. Muški embrioni vjerovatno umiru u najranijim fazama razvoja (embriotoksični učinak etanola).
U neonatalnom periodu tipičan je sindrom hiperekscitabilnosti, teškoće u sisanju, gutanju, motoričkoj koordinaciji i hipoglikemija nisu rijetke. Ponekad je u prvim satima života hiperekscitabilnost toliko izražena da se uz otežano disanje, tremor, nemiran plač pojavljuju i grčevi koji nestaju nakon davanja djetetu 0,5 g alkohola; Djetetu se dijagnosticira sindrom ustezanja od alkohola.
U budućnosti su djeca s alkoholnom fetopatijom primijetila zaostajanje u fizičkom razvoju (mikrocefalija postaje izraženija), demenciju i druge neuropsihijatrijske bolesti, endokrine poremećaje. Česte respiratorne bolesti kod takve djece nastaju zbog defekta sekretornog imuniteta i cilija trepljastog epitela respiratornog trakta, te poremećaja mukocilijarnog transporta.
Čak i u odsustvu znakova alkoholne embriofetopatije pri rođenju, djeca iz porodica alkoholičara često imaju nizak IQ, agresivnost, poremećaje govora, neuroze, enurezu, epilepsiju, oligofreniju, vidne i slušne anomalije, tj. Prenatalna izloženost alkoholu ima teratogeni efekat "bihejvioralnog".
Na obdukciji leševa djece rođene s alkoholnom embriopatijom nalaze se teške malformacije mozga: nerazvijenost moždane kore, horoidni pleksus ventrikula i malog mozga, glioza, atipičan raspored staničnih slojeva.
Treba napomenuti da ne postoji „siguran“ nivo konzumacije alkohola tokom trudnoće i apsolutna je zabrana upotrebe alkohola trudnicama i dojiljama.
Fetalni duvanski sindrom moguć je ne samo kod aktivnih pušača (koji koriste više od 5 cigareta dnevno), već i kod pasivnih.
Kod žena se povećava učestalost spontanih pobačaja, gestoze, nedonoščadi, previjanja i abrupcije posteljice, krvarenja tokom porođaja; kod djeteta - IUGR hipotrofičnog tipa zbog intrauterine hipoksije, hipovitaminoze (posebno nedostatka folne kiseline, folikobalamina), nakupljanja toksičnih tvari u krvi fetusa (karboksihemoglobin, nikotin, tiocijanat), rascjepa usne i nepca, rođenje u asfiksiji, perinatalni morbiditet i mortalitet, uključujući razvoj sindroma iznenadne smrti.
Poteškoće u adaptaciji novorođenčadi na vanmaternični život - policitemijski sindrom, aktivacija simpatičko-nadbubrežnog sistema sa sindromom hiperekscitabilnosti, spori oporavak prolaznog gubitka težine i žutice, aktivnija i produžena sinteza fetalnog hemoglobina i 2,3-difosfoglicerata tkiva - hipoksiglicerat .
Osim toga, dijete, kako u neonatalnom periodu tako i kasnije, povećava rizik od poremećaja disanja tokom spavanja (buka, piskanje, hrkanje), plućne patologije (ARVI, bronhitis), zakašnjelog psihomotornog i fizičkog razvoja, te sindroma iznenadne smrti tokom prvih 8 meseci života.
Također se vjeruje da posljedica antenatalnog izlaganja duhanu može biti smanjenje intelektualnih sposobnosti, rana sklonost pušenju. Postoje studije u kojima je rađanje djece sa urođenim malformacijama koje utiču na sudbinu djeteta 2 puta češće kod očeva koji su veliki pušači.
Pušenje također može smanjiti zalihe majčinog mlijeka, a nikotin, produkt dima cigarete, može se naći u majčinom mlijeku.
Djeca majki koje su zavisne od droga i droga U modernim megagradovima 2-3% djece se rađaju od majki narkomana ili narkomana. Ovisnici o supstancama i narkomani po pravilu koriste više od jedne supstance, zloupotrebljavaju razne droge, a osim toga puše, piju alkohol, imaju prateće bolesti (anemija, kardiopatije, bolesti jetre, bubrega, nervnog sistema). , mentalni poremećaji), bolesti koje se prenose polnim putem.
Žene narkomane su, po pravilu, distrofičarke, često žive u lošim kućnim i društvenim uslovima. Trudnice ovisnice o drogama najčešće se kasno obraćaju zdravstvenim ustanovama ili se uopće ne prijavljuju u preporođajnu ambulantu.
Naravno, svaka od gore navedenih supstanci ima specifične karakteristike koje određuju karakteristike patologije majke, oštećenja embrija i fetusa, ali postoje i opći efekti koji se javljaju s velikom učestalošću:
1) pobačaj, pobačaj i mrtvorođenost;
2) preeklampsija, eklampsija, abnormalni položaji fetusa, patologija placente (previja, abrupcija, placentna insuficijencija, a time i hronična fetalna hipoksija);
3) IUGR fetusa prema hipoplastičnom ili hipotrofičnom pa čak i displastičnom tipu;
4) abnormalne porođajne aktivnosti (preuranjeno izlučivanje vode, slabost porođajne aktivnosti, horioamnionitis);
5) antenatalne encefalopatije u fetusa (prvenstveno anomalije u razvoju mozga - kako vidljive, očigledne urođene malformacije, tako i malformacije koje se otkrivaju samo dodatnim studijama), kongenitalne malformacije različitih organa i sistema (srce, genitalno-mokraćni sistem) , često u kombinaciji, ili obilje stigmi disembriogeneze;
6) rođenje dece u asfiksiji sa aspiracijom mekonijuma;
7) intrakranijalne hemoragije kod dece;
8) plućna patologija u ranom neonatalnom periodu;
9) perinatalne infekcije djeteta, uključujući i one zbog perinatalno stečene imunodeficijencije;
10) majčinski i perinatalni mortalitet, sindrom iznenadne smrti djeteta kako u neonatalnom periodu tako i kasnije.
Naravno, kod određenog djeteta sve navedene patologije se po pravilu ne događaju. Na primjer, vjeruje se da je glavni problem djece od kokainskih majki nedonoščad.
Najtipičniji problem neonatologa u radu sa djecom majki koje su narkomane i ovisnice o drogama je razvoj apstinencije kod njih – sindroma deprivacije droge.
sindrom ustezanja može se razviti kod novorođenih majki koje su ovisnice o drogama i drogama, kao i alkoholičara ili liječenih neposredno prije rođenja barbituratima, trankvilizatorima, antidepresivima, difenhidraminom i drugim blokatorima histamina. Kliničku sliku apstinencijalnog sindroma karakterizira obilno znojenje, povećana neuro-refleksna ekscitabilnost s „prodornim“ neemotivnim krikom, haotičnom motoričkom aktivnošću sa „zamrzavanje“ u pretencioznim pozama, hiperestezijom i hiperakuzijom (dijete reaguje plačem na povijanje, pokušava hvatanje, oštar zvuk, oštro svjetlo), tremor, oživljavanje refleksa tetiva, "konvulzivna spremnost" ili konvulzije; poremećaji spavanja, uporno sisanje prsta ili ruku, ali slabo sisanje dojke ili bočice, regurgitacija, „gušenje“ (djeca se „guše“), povraćanje, dijareja, nadutost trbuha, začepljenost nosa, kihanje, tahikardija ili bradikardija, tahipneja ili otežano disanje, napadi apneja duže od 10 sekundi, različite vrste periodičnog disanja, mišićna hipertenzija, klonus, nistagmus, brzo hlađenje ili pregrijavanje, vegetativno-vaskularni poremećaji („mramornost“ kože i njena povećana ranjivost, Harlekin simptom), subfebrilna, a ponekad i febrilna tjelesna temperatura, izražena prolaznom žuticom.
Dijagnoza se postavlja na osnovu detaljne anamneze majke, razgovora sa rodbinom i ljudima oko nje, analize kliničke slike majke i djeteta, podataka narkološkog pregleda urina majke i djeteta, a ponekad i njihovu krv.
Dijagnoza sindroma povlačenja postavlja se na osnovu ukupnog rezultata na L. Finneganovoj skali - 9 bodova ili više.
Sistem za procjenu sindroma povlačenja novorođenčadi (prema L. Finneganu u modifikaciji J. Yoona)
Obično se apstinencijalni sindrom klinički javlja neposredno nakon rođenja, češće u prva 72 sata života novorođenčeta, ali je moguća njegova odgođena pojava, pa čak i u 2-3. nedjelji života. Trajanje akutnih manifestacija obično je od nekoliko dana do sedmica, iako su opisani i duži slučajevi - čak i do nekoliko sedmica.
Liječenje se provodi prema sljedećoj shemi. Poželjno je smjestiti majku i dijete u istu prostoriju i njihov stalan kontakt (poput "kengura"). Dijete je potrebno hraniti češće - 8-10 puta dnevno, uz umjetno hranjenje, korisne su hiperkalorične mješavine. Prikazan je zaštitni način rada, minimizacija injekcija. Od lijekova sa vrlo jakim uzbuđenjem djeteta, konvulzijama, prvi izbor je fenobarbital: prvi dan u "utovarnoj" dnevnoj dozi - 20 mg/kg, podijeljeno u 3 doze, a zatim 4,5 mg/kg dnevno jednokratno .
Udarne doze fenobarbitala se ne propisuju ako dijete ima respiratorni distres sindrom, posebno ako se koristi kontinuirano disanje sa pozitivnim pritiskom u disajnim putevima (pozitivni ekspiratorni tlak). Lijek izbora je diazepam (seduxen, sibazon). Mora se imati na umu da je maksimalna klinička težina sindroma povlačenja 3-5 dana života, a zatim se njegov intenzitet smanjuje. Trajanje farmakoterapije je obično najmanje 7-10 dana. Druga terapija je simptomatska; na primjer, u asfiksiji, naznačeno je imenovanje nalorfina (0,01 mg / kg).
U katamnezi ova djeca često imaju zastoj u psihomotornom i fizičkom razvoju, gubitak sluha, nizak IQ, abnormalnosti u seksualnom razvoju i ponašanju.
Fetalni industrijski sindrom - nedavno identificirani i još uvijek nerazjašnjeni sindrom karakteriziran nedonoščadima ili IUGR svih tipova, teškoćama u adaptaciji na vanmaterni život, izraženom prolaznom žuticom, sklonošću djeteta povećanom krvarenju zbog nedostatka vitamina K, infekcijama, velikim gubicima početna tjelesna težina i njen spor oporavak, neurološki poremećaji.
Izolacija sindroma nastaje zbog opasnosti po životnu sredinu, zagađenja životne sredine produktima nepotpunog sagorevanja nafte, dioksidina, olova, silicijuma, herbicida i drugih industrijskih emisija. Akumulacija ovih i drugih proizvoda u placenti dovodi do narušavanja njene barijere i drugih funkcija, intrauterine hipoksije i trofičkih poremećaja u fetusa, prvenstveno do narušavanja funkcionalnog stanja jetre i mozga. Jasno je da takva djeca imaju povećanu učestalost rađanja u asfiksiji, neurološkim poremećajima kako u neonatalnom periodu tako iu budućnosti.
Utvrđeno je teratogeno dejstvo sledećih ksenobiotika: benzinske pare, dioksini, izocijanati, ugljen monoksid, pesticidi (heksahlorocikloheksan, difenilhloretan, hlorofos), poliklorovani ugljovodonici, živa, olovo, toluen.
Smatra se da je povećana učestalost ovog sindroma uočena kod žena koje žive u blizini benzinskih pumpi, raskrsnica glavnih puteva, u velikim ekološki nepovoljnim gradovima, rade kao vozači, na benzinskim pumpama, hemijskoj industriji, sa pesticidima u poljoprivredi. Naravno, u svakom slučaju potrebno je pažljivo procijeniti anamnezu majke, godine i stanje njenog zdravlja, uslove rada, placentu, pa tek onda donijeti sud. Svaka hemikalija uzrokuje određenu leziju. Na primjer, s masivnim kontaktom trudnice s metiliranom živom u 60% slučajeva, fetus razvija mikrocefaliju, a zatim se otkrivaju psihomotorna retardacija, sljepoća, gluvoća, spastičnost, konvulzije, abnormalnosti oka; s olovom - povećana učestalost mrtvorođenih i pobačaja, malformacije mozga.
Zračna embriopatija.Smatra se da nastaje kada je trudnica izložena zračenju u ranim fazama, ali nema preciznu sliku: IUGR hipoplastičnog tipa sa mikrocefalijom i ponekad nefropatijom, a kasnije i različitim stepenom izraženih defekata u psihomotornom razvoju. U kasnijem životu, povećana učestalost leukemije, malignih tumora i neplodnosti. Najosjetljiviji pokazatelj moguće radijacijske embriopatije je povećana učestalost kompleksa citogenetskih anomalija u stanicama periferne krvi. Takve anomalije nađene su kod 39% osoba u dobi od 20 godina koje su bile izložene zračenju u maternici u dozi od oko 100 rad ili više (2% u kontrolnoj grupi).
Medicinske embriofetopatije.Trenutno je poznato oko 5 miliona lijekova i ksentobiotika sa kojima ljudi imaju kontakt, ali je samo 1600 njih proučavano u eksperimentima na trudnim životinjama. Istovremeno, prilično je teško procijeniti rizik od nuspojava lijekova na fetus kod ljudi, jer je potrebno uzeti u obzir bolesti majke, kako prepoznate tako i neprepoznate, komplikacije toka trudnoće, ishranu trudnica i postojeća hipovitaminoza, genotip, starost majke i oca, njihove profesionalne opasnosti, učestalost spontanih poroka, ekološka situacija i, vjerovatno, neki nepoznati faktori.
Postoje embriotoksični, teratogeni i specifični i nespecifični farmakološki efekti lijekova i ksentobiotika (stranih hemikalija za ljude) na fetus.
Embriotoksično djelovanje ksenobiotici su negativni učinak tvari na zigotu i blastocistu, smještenu u lumenu jajovoda ili u šupljini maternice. Embriotoksičnost može rezultirati prekidom trudnoće, formiranjem blizanaca, malformacijama s kršenjem ose embrija.
Teratogeno dejstvo - sposobnost da poremeti normalan razvoj embrija i izazove pojavu raznih kongenitalnih malformacija i anomalija. Najopasniji datumi u tom pogledu su dani intrauterinog života.
specifične i nespecifične farmakološki efekti lijekova na fetus koristi se za liječenje intrauterinog pacijenta (na primjer, sa srčanim aritmijama u fetusa), ali može dovesti i do komplikacija koje se razvijaju kao kod fetusa (fetotoksičnost lijeka), a manifestuje se samo kod novorođenčeta.
Postoji grupa lijekova čiji su embriotoksični, teratogeni efekti utvrđeni ili postoje ozbiljni razlozi da se pretpostavi njihova embriotoksičnost (klasa D): androgeni, njihovi derivati (uključujući danazol, retabolil itd.) i antiandrogeni, estrogeni, antiestrogeni, gestageni, antitireoidni i oralni antidijabetici, oralni kontraceptivi (u trudnoći), lijekovi protiv raka, antimetaboliti, antiepileptički lijekovi (posebno difenin), lijekovi protiv malarije, D-penicilamin, oralni antikoagulansi - antagonisti vitamina K, inhalacijski anestetici (za osoblje odjeljenja streptomycin) , tetraciklin, talidomid. Ove lijekove ne treba davati trudnicama osim ako ne postoje stanja opasna po život kod majke zbog kojih bi se trebali koristiti (npr. Hodgkinova bolest ili druge neoplastične bolesti, epilepsija s ponavljajućim konvulzijama).
U drugu grupu spadaju lijekovi čiji su podaci o embriotoksičnom djelovanju kontradiktorni (klasa C): kortikosteroidi, sredstva za smirenje, antidepresivi, antipsihotici, tiroidni hormoni, antiemetici, antituberkuloza i protuupalni lijekovi (salicilati), sulfonamidi, diuretici, barbiturati , antihistaminici. Ove lekove ne treba široko prepisivati trudnicama u maksimalnim dozama i, ako je moguće, davati ih u kratkim kursevima, u prva dva meseca trudnoće treba ih izbegavati. Od sredine 80-ih u Engleskoj, acetilsalicilna kiselina (aspirin), propisana u dozi od 1-2 mg/kg/dan, postala je široko rasprostranjena u liječenju preeklampsije. U ovoj dozi, aspirin, inhibirajući sintezu tromboksana A 2 , ne mijenja sintezu prostaciklina i drugih vazodilatatora i inhibitora agregacije trombocita prostaglandina, što dovodi do poboljšanja reoloških svojstava krvi, protoka krvi u posteljici, i naglo smanjuje težinu uteroplacentalne insuficijencije, fetalne hipoksije. Aspirin se daje dugo - nekoliko mjeseci, bez ikakvih komplikacija na fetusu. Međutim, aspirin treba otkazati 2 sedmice prije porođaja. Liječenje acetilsalicilnom kiselinom je kontraindicirano kod žena s hemoragijskom dijatezom, posebno s nasljednim trombocitopatijama.
Majke sa nasljednim trombocitopatijama (otprilike 5% svih žena) mogu iskusiti krvarenje različite jačine, koje mogu prenijeti na dijete, ne samo na liječenju aspirinom, već i pod utjecajem više inhibitora trombocita koji se istovremeno prepisuju.
Fetotoksičnost lijekova može uzrokovati različite patološke sindrome kod novorođenčadi.
Hemoragijsku bolest novorođenčeta pospješuju antikonvulzivi (suksilep), salicilati, indirektni antikoagulansi, karbenicilin, antidijabetički derivati sulfaniltioureje, hipotiazid, furosemid, koji se prepisuju majci neposredno prije porođaja.
Hiperbilirubinemiju mogu izazvati sulfonamidi, hloramfenikol, barbiturati, amidopirin, fenacetin, antipirin, PAS, novobiocin, glukokortikoidni hormoni koji se prepisuju u poslednjim fazama trudnoće.
Asfiksija pri rođenju , kašnjenje u pojavi prvog daha uzrokovano je opojnim drogama, općim anesteticima.
Oticanje nosne sluznice, a time i začepljenje nosnih puteva kod novorođenčadi može izazvati antihipertenzivne lijekove koje majka uzima neposredno prije porođaja (rezerpin i drugi). Isti ti lijekovi mogu dovesti do fetalne bradikardije, paralitičkog ileusa.
Mala porođajna težina može biti uzrokovana kurom hloramfenikola koji se daje majci prije porođaja (osim toga, “sivi sindrom”, nadutost, kolaps i anemija), aminoglikozidi (uz to, gluvoća) i beta-blokatori.
Respiratorni distres sindrom može biti olakšan upotrebom etanola za suzbijanje prijevremenog porođaja.
Zatajenje srca kod novorođenčeta može biti izazvano davanjem salicilata, indometacina kod majke u trudnoći, jer oni, inhibirajući sintezu prostaglandina, uzrokuju grč arterijskog kanala fetusa.
Fetoplacentarna insuficijencija ili fetalni distres je najuniverzalniji kompleks simptoma koji odražava nepovoljno stanje fetusa, što se ukratko može opisati na sljedeći način:
Simetrični (hipoplastični) ili asimetrični (hipotrofični) oblici intrauterine retardacije rasta (IUGR).
Poremećaji srčane aktivnosti fetusa (epizode ubrzanja pulsa do otkucaja u minuti, ekstrasistole, epizode sporog pulsa s frekvencijom manjom od 110 otkucaja u minuti).
Promjene u učestalosti respiratornih pokreta fetusa (RDP): povećanje - više od 60 u 1 minuti, smanjenje - manje od 45 u 1 minuti, skraćivanje trajanja respiratornog pokreta na manje od 30 sekundi, odsustvo DDP-a.
Promjene motoričke aktivnosti fetusa (jedna ili dvije epizode generaliziranih pokreta, izolirani pokreti samo udova, nepravilna motorna aktivnost fetusa, nedostatak pokreta).
Promjene u tonusu fetusa (tijelo se ne savija, snimaju se samo ekstenzorni pokreti udova, nesavijeni položaj fetusa, izostanak povratka u početni položaj fleksije tokom pokreta).
Anomalije posteljice (prema ultrazvučnim podacima) - znaci zaostajanja ili napredovanja u stepenu zrelosti posteljice (stanje placente koje ne odgovara gestacijskoj dobi), abnormalna lokacija, patološke inkluzije u posteljici, edem posteljice.
Promjena volumena amnionske tekućine (polihidramnio, oligohidramnion).
Najjasniji podaci za registraciju fetoplacentarne insuficijencije kod fetusa dobijaju se procjenom "biofizičkog profila" fetusa i doplerom (procjena protoka krvi u umbilikalnim arterijama, aorti i srednjoj cerebralnoj arteriji). Najčešće manifestacije fetoplacentarne insuficijencije kod novorođenčeta su: rođenje u stanju asfiksije ili respiratorne depresije, znaci IUGR-a, poremećena adaptacija na uslove vanmaterničnog života, povećan infektivni morbiditet.
Višeplodna trudnoća Učestalost porođaja blizanaca je otprilike 1:80 porođaja sa fluktuacijama u različitim zemljama - od 1:500 porođaja u Aziji do 1:20 porođaja u Africi. Monozigotni parovi čine oko 30%, a dizigotni parovi - 70% svih blizanaca. Blizanci imaju povećanu učestalost IUGR, kongenitalnih malformacija, posebno kod monohorionskih monozigotnih blizanaca. Otprilike 10% blizanaca ima feto-fetalnu transfuziju sa policitemijom u jednom od njih i anemijom u drugom. Ako se to dogodi u ranom fetusnom periodu, posljedice mogu biti veoma teške za oba fetusa.
Sa frekvencijom od 1:35.000 porođaja, javlja se sindrom reverzne arterijske perfuzije sa akardijom ili acefalijom kod jednog od blizanaca i obezbjeđivanjem krvotoka na račun drugog. Postoje i srasli blizanci - torakopagi (zajednička grudi), ksifopagi (zajednička prednja trbušna stijenka - od xiphoidnog nastavka do pupka), picopagi (zajednička glutealna regija, zadnjica), craniopagi (zajednička glava).
Drugi rođeni blizanac ima 2-4 puta veći rizik od razvoja asfiksije, SDR sindroma, dok su infektivne komplikacije češće kod prvog blizanca.
Poslednjih decenija 20. veka nastao je suštinski novi pravac u medicini - fetalna terapija. Prilikom dijagnosticiranja hemolitičke bolesti (eritroblastoze) u fetusa provode se transfuzijske transfuzije, anemija - transfuzija crvenih krvnih zrnaca kroz žile pupčane vrpce, uvođenje rekombinantnog eritropoetina.
Ako se otkrije hipotireoza kod fetusa, tiroksin se ubrizgava u plodovu vodu, adrenogenitalni sindrom - trudnicama se propisuje deksametazon, teške srčane aritmije i drugi srčani poremećaji - β-blokatori, inhibitori kalcijumskih kanala, srčani glikozidi itd.
Kada se otkriju kongenitalne malformacije kod fetusa, akušer, dječji hirurg i pedijatar zajednički raspravljaju o taktici porođaja, vođenju i liječenju djeteta neposredno nakon rođenja. Prema literaturi, hirurška konsultacija je neophodna kod oko 5% trudnica. Trenutno su opisane mnoge uspješne intrauterine kirurške intervencije na fetusu - nametanje nefrostome ili stvaranje veziko-amnionskog šanta za opstruktivne nefropatije i fetalne hidronefroze, torakocenteza za hidrotoraks, uklanjanje embrionalnih tumora itd.
Kod ante- i perinatalne patologije prevencija je složena i počinje čak i prije trudnoće; mora biti državne prirode i biti primarno i sekundarno:
Svaku djevojčicu i djevojčicu prilikom ljekarskog pregleda treba smatrati budućom majkom. U kompleksu mjera za poboljšanje zdravlja važno je usredotočiti se na stanje genitourinarne sfere i rano imenovanje korektivnih ili terapijskih mjera, u vezi s kojima je važna rana dijagnoza i upućivanje dječjem ginekologu u slučaju neskladnog seksualnog odnosa. razvoj.
Sanaciju hroničnih žarišta infekcije treba izvršiti, zaštititi od lijekova koji pospješuju senzibilizaciju (imunoglobulini, krv, infuzije plazme), pravovremeno obaviti vakcinaciju protiv rubeole (ako djevojčica nije bolovala od nje) i treba podići osjećaj potrebe za majčinstvom. Mjere u cilju racionalnog fizičkog i seksualnog vaspitanja djevojčica, stvaranje specijaliziranih prostorija u prenatalnim ambulantama za djevojčice adolescentke i dječjim ginekološkim odjeljenjima, široko medicinsko genetičko savjetovanje važne su karike u prevenciji antenatalne patologije.
Za bolesnu tinejdžerku, pedijatar, terapeut, ginekolog i, ako je potrebno, uži specijalisti trebaju razviti specifičan individualni skup rekreativnih aktivnosti.
Embrio- i fetopatija novorođenčadi. Dijagnoza, liječenje i prevencija
Intrauterini razvoj, počevši od sazrijevanja zametne stanice (gamete) do rođenja zrelog fetusa, dijeli se na progenezu i cimatogenezu. vrijeme progeneza odgovara sazrevanju gameta (jajne ćelije i spermatozoida) pre oplodnje, vreme cimatogeneza obračunava se od začeća do rođenja.
Intrauterina (gestacijska) faza razvoja djeteta (cimatogeneza) traje 280 dana (40 sedmica) od trenutka oplodnje do rođenja djeteta. Budući da je nemoguće precizno odrediti vrijeme oplodnje, u praksi se gestacijska dob smatra počevši od prvog dana posljednjeg menstrualnog ciklusa majke. Intrauterini stadijum se deli na tri perioda:
1) Blastogeneza, od trenutka oplodnje do 15. dana trudnoće, kada se jaje zgnječi, završavajući formiranjem embrio- i trofoblasta;
2) Embriogeneza, od 16. do 75. dana trudnoće, kada se odvija glavna organogeneza i formiraju se amnion i horion;
3) Fetogeneza, od 76. do 280. dana kada je formiran
Mehaničko zadržavanje zemljanih masa: Mehaničko zadržavanje zemljanih masa na kosini obezbjeđuje se kontrafornim konstrukcijama različitih izvedbi.
Organizacija površinskog oticanja vode: Najveća količina vlage na kugli zemaljskoj isparava sa površine mora i okeana (88‰).
Papilarni uzorci prstiju su marker atletskih sposobnosti: dermatoglifski znakovi se formiraju u 3-5 mjesecu trudnoće i ne mijenjaju se tokom života.
Ako ne želite da se ovaj materijal nalazi na našoj web stranici, slijedite vezu: Povreda autorskih prava