Trudnoća i porođaj kod žena sa oboljenjima kardiovaskularnog sistema. Trudnoća i kardiovaskularni sistem. Kako biti

13.06.2019

Da li je trudnoća moguća kod bolesti kardiovaskularnog sistema? Moguće je da se neposredno prije toga obavezno konsultujete sa svojim ljekarom, pogotovo ako patite od reume i reumatskog oboljenja srca, on vam mora dati dozvolu za planiranje trudnoće. Ako se osjećate dobro, umorite se, dok se otežano disanje i pojačani rad srca rijetko javljaju samo pri fizičkom naporu, nećete imati problema sa rađanje i rađanje zdravog djeteta.

Ako imate stalnu otežano disanje, čak i kada ste mirni, a počinje da se pojačava kada se brzo počnete kretati, radite lagani posao. Sa trudnoćom je bolje ne rizikovati, to je veoma opasno i za vas i za bebu. Čak je i prekid trudnoće u ovom slučaju opasan postupak.

Sa razvojem trudnoće veliki stres ide na kardiovaskularni sistem žene, jer svi sistemi rade dvostruko, jer žena mora da obezbedi plodu pun život. Trudnica povećava tjelesnu težinu, krv se također povećava u volumenu, a maternica koja raste počinje gurati dijafragmu prema gore, zbog čega dolazi do promjene položaja srca. U tijelu se počinju javljati promjene u hormonskoj pozadini. Takve promjene u ženskom tijelu stavljaju vrlo veliko opterećenje na kardiovaskularni sistem, kada se termin počne povećavati, opterećenje postaje još veće.

Tokom porođaja, kardiovaskularni sistem je veoma preopterećen, posebno kada počinje drugi period pokušaja. Takođe, nakon porođaja, kardiovaskularni sistem će morati da izdrži stres. Budući da se brzim pražnjenjem materice krv počinje preraspodijeliti, zbog toga opet dolazi do promjena u hormonima.

Koja je opasnost od kardiovaskularnih bolesti za trudnice?

Kod žena počinju nastajati komplikacije drugačije prirode u trudnoći, porođaju i postporođajnom periodu, ovdje su ugroženi i život žene i djeteta. Veoma je opasno što fetusu prvi put u mjesec dana nedostaje cirkulacija, a posebno se ovaj problem javlja u drugoj polovini i tokom porođaja.

Da li je moguća trudnoća kod žena sa reumatizmom?

Reumatizam je toksično-imuna bolest koja pogađa zglobove i srčane zaliske. Reumatizam se javlja zbog B-hemolitičkog streptokoka, najčešće žene obolijevaju u mladoj dobi.

Tokom trudnoće, reumatski proces počinje da se pogoršava. Pogotovo prvi put u mjesecu tada tokom porođaja. Koje komplikacije nastaju kod trudnica sa reumatizmom?

1. Često se trudnoća prekine prije vremena.

2. Toksikoza se nastavlja na kasnijim linijama.

3. Fetusu nedostaje kiseonik (hipoksija).

4. Poremećen uteroplacentarni protok krvi.

Trudnoća sa srčanim oboljenjima

Ženama koje imaju srčanu manu potrebna je hitna hospitalizacija, prema indikacijama je obavezna tri puta po trudnoći:

1. U 12. sedmici trudnica mora da se podvrgne kompletnom kardiološkom pregledu u bolnici i tu će se postaviti pitanje da li ostaviti dijete ili bi bilo bolje prekinuti trudnoću.

2. U 32. sedmici žena treba da se podvrgne kontroli srca, ako je potrebno, zatim kardioterapiji, jer upravo u tom periodu pada najveći stres na srce.

3. Posljednja kontrola srca trebala bi biti dvije sedmice prije
porođaj da se dobro pripremi za njih.

Trudnica sa kardiovaskularnim problemima treba da zapamti da ceo ishod zavisi od njenog ponašanja, posebno od načina života. Ako žena dobije neophodne lekove koji podržavaju i olakšavaju rad srca, pridržava se režima, sluša preporuke lekara, trudnoća će se završiti srećno i žena će moći da se porodi bez problema.

Šta učiniti ako je trudnoća kontraindikovana za ženu?

Prvo, morate izliječiti defekt, možda uz pomoć hirurške metode, često pomaže ženi da se vrati punom životu. Ali svejedno, takva žena je u opasnosti, stoga će biti potrebno pratiti kardiohirurg tijekom cijele trudnoće.

Da li je moguća trudnoća sa hipertenzijom

Do 15% trudnica pati od hipertenzije, visokog krvnog pritiska. Često žene ni ne znaju da imaju visok krvni pritisak. Prvi put mjesecima, najčešće se smanjuje ili normalizira, što će zakomplicirati zadatak.

Hipertenzija je opasna jer se do 70% komplikuje toksikozom u kasnijim linijama. Tokom porođaja može se pojaviti hipertenzivna encefalopatija, kod ove bolesti javlja se glavobolja i vid je jako oštećen. Odvajanje retine i cerebralno krvarenje smatraju se vrlo opasnim komplikacijama.

Kako spriječiti hipertenziju kod trudnica? Stalno i pažljivo praćen od strane lekara, jednom nedeljno. Ako je pritisak visok, hitno idite u bolnicu u porodilište.

Također, hipertenzija može imati svoje faze razvoja, od toga ovisi da li je moguće održati trudnoću:

Faza 1 - trudnoća je moguća, trudnoća i porođaj su uspješni.

Faza 2 - trudnoća je dozvoljena samo ako žena ranije nije imala hipertenzije i ako su joj jetra i bubrezi potpuno funkcionalni.

2 B i 3 stadijum trudnoće potpuno su zabranjeni.

Trudnice koje pate od hipertenzije za tri nedelje idu u bolnicu, gde im treba obezbediti fizički i emocionalni odmor.

Dakle, trudnoća sa kardiovaskularnim oboljenjima je moguća, ali ovdje morate biti vrlo oprezni. Prije planiranja, obavezno me pregleda kardiohirurg da li je bilo potrebno proći neophodnu terapiju. Ako ste iznenada oboljeli od teške bolesti i ni u kom slučaju ne biste trebali roditi i rađati dijete, jer to ugrožava i vaše zdravlje i bebu, najbolje je razmisliti o drugim metodama. Nije vredno rizika. Za trudnice koje boluju od kardiovaskularnih bolesti veoma je važno da stalno drže svoje zdravlje pod kontrolom, da se podvrgnu potrebnom tretmanu i da ne zaborave na preventivne metode.

Jedna od najtežih ekstragenitalnih patologija kod trudnica su bolesti kardiovaskularnog sistema, a među njima glavno mjesto zauzimaju srčane mane. Smatra se da su trudnice sa srčanim manama izložene visokom riziku od majčinog i perinatalnog mortaliteta i morbiditeta. To se objašnjava činjenicom da trudnoća dodatno opterećuje kardiovaskularni sistem žene.

Trudnoća je vrlo dinamičan proces, a promjene u hemodinamici hormonskog statusa i mnogih drugih fizioloških faktora u organizmu trudnice nastaju konstantno i postepeno, a ponekad i iznenada. S tim u vezi, važno je ne samo pravilno dijagnosticirati, utvrditi nozološki oblik bolesti srca ili krvnih žila, već i procijeniti etiologiju ove bolesti i funkcionalno stanje kardiovaskularnog sistema. Osim toga, važno je procijeniti stupanj aktivnosti primarnog patološkog procesa (reumatizam, reumatoidni artritis, tireotoksikoza itd.) kardiovaskularnog sistema, kao i identifikaciju fokalnih infekcija (holecistitis, tonzilitis, karijes zuba itd.) i drugih pratećih bolesti.

To su složeni, ali u ogromnoj većini slučajeva još uvijek rješivi problemi koji se javljaju pred doktorom koji odlučuje da li žena koja boluje od bilo koje kardiovaskularne bolesti može imati trudnoću i porođaj bez opasnosti po zdravlje i život, bez opasnosti po zdravlje i život vašeg nerođenog djeteta. O pitanju prihvatljivosti trudnoće i porođaja za ženu koja boluje od kardiovaskularnih bolesti trebalo bi se odlučiti unaprijed, idealno prije braka. U rješavanju ovog pitanja određene prednosti ima ljekar koji vrši dispanzersko opserviranje pacijenata, kao i ljekar koji vrši stalni nadzor nad pacijentom (okružni ljekar, porodični ljekar, kardiolog). Ubuduće, u slučaju trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda, ovo pitanje treba zajednički rješavati kardiolog sa akušer-ginekologom, a po potrebi i uz uključivanje liječnika drugih specijalnosti.

Tokom trudnoće, povećano opterećenje kardiovaskularnog sistema uzrokuje fiziološki reverzibilne, ali prilično izražene promjene u hemodinamici i funkciji srca. Ne znajući za promjene hemodinamike kod zdravih trudnica, nemoguće ih je adekvatno procijeniti kod kardiovaskularnih bolesti. Povećanje opterećenja povezano je s povećanjem metabolizma u cilju zadovoljavanja potreba fetusa, povećanjem volumena cirkulirajuće krvi, pojavom dodatnog krvožilnog sustava placente, uz stalno povećanje tjelesne težine trudnice. S povećanjem veličine, maternica ograničava pokretljivost dijafragme, povećava intraabdominalni pritisak, mijenja položaj srca u grudima, što u konačnici dovodi do promjena u radnim uvjetima srca. Hemodinamske promjene kao što je povećanje volumena cirkulirajuće krvi i minutnog volumena mogu biti nepovoljne, pa čak i opasne kod trudnica sa oboljenjima kardiovaskularnog sistema, zbog njihovog nanošenja na već postojeće, zbog bolesti.

Promjene u hemodinamici majke negativno utječu na uteroplacentarnu cirkulaciju, što u nekim slučajevima može uzrokovati malformacije fetusa, uključujući urođene srčane mane. Dugi period trudnoće zamijenjen je kratkotrajnim, ali izuzetno značajnim u smislu fizičkog i psihičkog stresa periodom porođaja. Nakon perioda porođaja počinje postporođajni period, koji nije ništa manje važan u smislu hemodinamskih i drugih fizioloških promjena. Lekar treba da poznaje hemodinamske promene karakteristične za ove periode kako bi razlikovao fiziološke od patoloških, da bi obezbedio potrebno dejstvo na kardiovaskularni sistem, kada je to neophodno i da ne ometa kada za tim nema potrebe.

Najvažniji hemodinamski pomak tokom trudnoće je povećanje minutnog volumena srca. U mirovanju, njegovo maksimalno povećanje je 30-45% vrijednosti minutnog volumena prije trudnoće. Povećanje ovog pokazatelja javlja se već u ranim fazama trudnoće: na 4-8 sedmica može premašiti prosječni minutni volumen zdravih žena koje nisu trudne za 15%. Maksimalno povećanje minutnog volumena srca se javlja (prema različitim autorima) u 20-24 sedmici; u 28-32 sedmice; 32-34 sedmice. Na količinu minutnog volumena značajno utiču promjene položaja trudnice. Kako se srčani minutni volumen povećava, rad lijeve komore se povećava i dostiže maksimum (33-50%) u 26-32 sedmice gestacije. Do perioda porođaja u jednoplodnoj trudnoći rad lijeve komore se približava normalnim uslovima, au višeplodnoj trudnoći ostaje povišen. Oštar porast rada lijeve i desne komore primećeno tokom porođaja (30-40%). U ranom postporođajnom periodu rad lijeve komore približava se vrijednosti utvrđenoj na kraju trudnoće. Zbog pojačanog dotoka krvi u srce, smanjenja veličine materice, povećanja viskoznosti krvi rad srca se ponovo pojačava 3-4 dana nakon porođaja. Sve to može ugroziti ženu sa kardiovaskularnim bolestima s razvojem cirkulatorne dekompenzacije prije porođaja, tokom porođaja i nakon njih.

Volumen cirkulirajuće krvi(BCC) se povećava već u prvom tromjesečju trudnoće i dostiže maksimum do 29-36. sedmice. Kod porođaja se promjene u BCC-u obično ne primjećuju, ali se značajno smanjuje (za 10-15%) u ranom postporođajnom periodu. Međutim, žene sa kardiovaskularnim oboljenjima često imaju edem, uključujući i takozvani unutrašnji edem. BCC se može povećati zbog ulaska velike količine ekstravaskularne tekućine u krvotok, što može dovesti do razvoja zatajenja srca, sve do plućnog edema. Zbog naglog gašenja uteroplacentalna cirkulacija, otklanjanje kompresije donje šuplje vene neposredno nakon rođenja fetusa, dolazi do brzog povećanja BCC-a, što bolesno srce ne može uvijek nadoknaditi povećanjem minutnog volumena srca.

Potrošnja kiseonika u organizmu povećava se tokom trudnoće i prije porođaja prelazi početni nivo za 15-30%. To je povezano s povećanjem metaboličkih zahtjeva fetusa i majke, kao i povećanjem opterećenja majčinog srca. Osim toga, pronađena je direktna veza između tjelesne težine fetusa i stepena povećanja majčine potrošnje kisika. Na samom početku porođaja potrošnja kiseonika se povećava za 25-30%, tokom kontrakcija za 65-100%, u drugom periodu za 70-85%, na vrhuncu pokušaja za 125-155%. U ranom postporođajnom periodu, potrošnja kiseonika je i dalje 25% veća od prenatalnog nivoa. Oštar porast potrošnje kiseonika tokom porođaja značajan je faktor rizika za porodilje sa kardiovaskularnim oboljenjima.

Kompresijski sindrom donje šuplje vene kod trudnica ne treba smatrati znakom bolesti. To je prije manifestacija nedovoljne adaptacije kardiovaskularnog sistema na pritisak na donju šuplju venu uzrokovanu povećanjem tlaka maternice i smanjenjem venskog povrata krvi u srce, uslijed čega dolazi do smanjenja krvnog tlaka. javlja se (s naglim smanjenjem dolazi do nesvjestice), a s padom sistoličkog krvnog tlaka gubitak svijesti. Sindrom kompresije donje šuplje vene može se manifestirati anksioznošću, osjećajem nedostatka zraka, ubrzanim disanjem, vrtoglavicom, zamračenjem u očima, blijedom kožom, znojenjem, tahikardijom. Ovi znaci mogu biti prisutni i u drugim šok stanjima. Ali za razliku od potonjeg, dolazi do oštrog povećanja venskog pritiska na nogama s promijenjenim venskim pritiskom na rukama. Najčešće se sindrom javlja kod polihidramnija, trudnoće sa velikim fetusom, kod arterijske i venske hipotenzije, kod višeplodnih trudnoća, kod malih trudnica. Obično nije potreban poseban tretman. U slučaju sindroma kompresije donje šuplje vene, dovoljno je odmah ženu okrenuti na bok. Prvi znaci poremećaja obično se javljaju kod žena koje leže u ležećem položaju. Posebnu opasnost predstavlja pojava kolapsa (šoka) zbog kompresije donje šuplje vene tokom hirurškog porođaja. Morate znati da se s izraženom dugotrajnom kompresijom donje šuplje vene smanjuje protok krvi u maternici i bubrezima, a stanje fetusa pogoršava. Moguće su komplikacije kao što su prerana abrupcija placente, tromboflebitis i proširene vene donjih ekstremiteta, akutna i kronična hipoksija fetusa.

Govoreći o značaju kombinacije srčanih i vaskularnih bolesti sa trudnoćom, treba napomenuti da trudnoća i promjene hemodinamike, metabolizma, tjelesne težine (povećanje 10-12 kg do kraja trudnoće), metabolizma vode i soli. (tokom trudnoće ukupan sadržaj vode u organizmu se povećava za 5-6 litara, sadržaj natrijuma u organizmu se povećava do 10. nedelje trudnoće za 500-60 0 mmol, a kalijum za 170 mmol, prije porođaja u tijelu se nakupi i do 870 mmol natrijuma) zahtijevaju intenzivan rad srca i često otežavaju tok kardiovaskularnih bolesti.

Za žene koje pate od kardiovaskularnih bolesti, promjene hemodinamskih opterećenja mogu ugroziti invaliditet ili čak smrt.

Kod nekih srčanih mana povećava se rizik od bakterijskog endokarditisa, posebno u prenatalnom i postporođajnom periodu. Promjene u hemodinamici mogu negativno utjecati na tok bolesti bubrega. Osim toga, kardiovaskularne bolesti često otežavaju tok trudnoće (kasna gestoza, prijevremeno odvajanje normalno locirane posteljice, prijevremeni porođaj) i porođaja (ubrzani porođaj, neusklađenost porođaja, povećan gubitak krvi i sl.). Perinatalna smrtnost novorođenčadi je visoka kod teških kardiovaskularnih bolesti.

Za pravilno zbrinjavanje trudnica sa oboljenjima kardiovaskularnog sistema potrebno je procijeniti tzv. srčanu rezervu, koja zavisi od starosti žene, trajanja srčanog oboljenja i funkcionalnosti srčanog mišića. Preporučljivo je uspostaviti srčanu rezervu i prije trudnoće, a zatim je redovno procjenjivati tokom dinamičkog posmatranja pacijentkinje. Savremena dijagnostika i adekvatno liječenje danas u velikom broju slučajeva omogućavaju prenošenje trudnoće i porođaja na žene sa kardiovaskularnim oboljenjima.

STEČENE BOLESTI SRCA

Stečena reumatska bolest srca čini 75% do 90% srčanih bolesti kod trudnica.

Najčešći oblik reumatske bolesti srca je mitralna stenoza"čist" ili dominantan, u kombinaciji sa insuficijencijom mitralne valvule. Ovaj nedostatak se nalazi kod 75-90% trudnica koje pate od stečenih srčanih mana.

Drugi najčešći nedostatak (6-7%) je insuficijencija mitralne valvule... U pravilu, s ovim defektom, u nedostatku teške regurgitacije, srčanih aritmija i zatajenja cirkulacije, trudnoća ne pogoršava značajno tok srčanih bolesti.

Insuficijencija aortnog zalistka . Ovi defekti (aortni) su rjeđi (0,75-5%), ali je rizik od razvoja akutnog zatajenja srca kod trudnica prilično visok. Često se aortni defekti kombiniraju s lezijama drugih zalistaka (mitralnih).

Aortna stenoza . Stenoza aorte može biti valvularna (zbog fuzije zalistaka), subvalvularna (zbog fibroznog suženja ispod zaliska ili teške hipertrofije izlaznog trakta lijeve komore) i supravavalularna.

Insuficijencija trikuspidalnog zaliska obično ima reumatsku prirodu. Najčešće se ovaj defekt javlja kod plućne hipertenzije.

Trikuspidna stenoza- javlja se rijetko, gotovo isključivo kod žena, ima reumatsku prirodu, obično je u kombinaciji sa oštećenjem mitralnog (a često i aortalnog) zaliska i vrlo rijetko se ispostavlja kao "izolovani" defekt.

Stečeni defekti plućnih zalistaka- klinički vrlo rijetko. Najčešće u kombinaciji s lezijama drugih srčanih zalistaka.

Multivalvalna reumatska bolest srca su prilično česte. Njihova dijagnoza je teška, tk. hemodinamski pomaci karakteristični za pojedine vrste defekta, i njihovi simptomi, sprečavaju ispoljavanje nekih hemodinamskih pomaka i kliničkih znakova karakterističnih za svaku vrstu defekta. Ipak, identifikacija popratnih defekata kod trudnica može biti od presudne važnosti za odlučivanje o mogućnosti održavanja trudnoće i o preporučljivosti hirurške korekcije defekta ili defekata.

UROĐENE BOLESTI SRCA I GLAVNIH SUDOVA KOD TRUDNICA

Zahvaljujući unapređenju dijagnostičkih tehnika, razvoju hirurških metoda za radikalnu ili palijativnu korekciju mana u razvoju srca i velikih krvnih sudova, poslednjih decenija se aktivno bave pitanjima tačne dijagnoze i lečenja urođenih srčanih mana. Ranije su urođene srčane mane bile podijeljene u samo dvije grupe: "plave" i "neplave" mane. Trenutno je poznato oko 50 oblika urođenih srčanih mana i velikih krvnih žila. Neki od njih su izuzetno rijetki, drugi tek u djetinjstvu.

Razmotrimo glavne:

Defekt atrijalnog septuma. Najčešće se javljaju kod odraslih osoba sa urođenim srčanim manama (9-17%). Klinički se manifestuje, po pravilu, u trećoj ili četvrtoj deceniji života. Tok i ishod trudnoće sa ovom srčanom manom je obično siguran. U rijetkim slučajevima, s povećanjem srčane insuficijencije, potrebno je pribjeći pobačaju.

Defekt ventrikularnog septuma. Oni su rjeđi od defekta atrijalnog septuma. Često u kombinaciji sa insuficijencijom aortnog zalistka. Trudnice s manjim defektom ventrikularnog septuma mogu dobro tolerirati trudnoću, ali kako defekt raste, povećava se rizik od razvoja srčane insuficijencije, ponekad i fatalne. Nakon porođaja može doći do paradoksalne sistemske embolije.

Otvoreni ductus arteriosus. Kada se kanal ne začepi, krv se iz aorte izbacuje u plućnu arteriju. Kod značajnog pražnjenja krvi dolazi do proširenja plućne arterije, lijevog atrija i lijeve komore. U pogledu taktike vođenja trudnice s ovim defektom, dijagnoza promjera kanala je od najveće važnosti. Ova bolest, sa nepovoljnim tokom, može zakomplicirati razvoj plućne hipertenzije, subakutnog bakterijskog endokarditisa i zatajenja srca. Tokom trudnoće, u početnoj fazi plućne hipertenzije, može doći do značajnog povećanja pritiska u plućnoj arteriji, praćenog razvojem zatajenja desne komore.

Izolovana stenoza plućne arterije. Ovaj defekt je jedan od najčešćih urođenih mana (8-10%). Bolest može zakomplicirati razvoj zatajenja desne komore, jer tokom trudnoće povećava se volumen cirkulirajuće krvi i minutni volumen srca. Uz blagu do umjerenu plućnu stenozu, trudnoća i porođaj mogu se odvijati bezbedno.

Falotova tetrada. Falotova tetrada je klasificirana kao klasična "plava" bolest srca. Sastoji se od stenoze ekskretornog trakta desne komore, velikog defekta interventrikularnog septuma, pomaka korijena aorte udesno i hipertrofije desne komore. Kod žena sa tetralogijom Falota, trudnoća predstavlja rizik i za majku i za fetus. Posebno je opasan rani postporođajni period, kada se mogu javiti jaki napadi sinkope. Kod Fallotove tetrade visok je postotak komplikacija kao što je razvoj srčane insuficijencije, a smrtni ishod za majku i fetus prilično visok. Žene koje su podvrgnute radikalnoj operaciji zbog ovog defekta imaju veću vjerovatnoću da će imati povoljan tok trudnoće i porođaja.

Eisenmeigerov sindrom- spadaju u grupu "plavih" poroka. Promatrano s velikim defektima srčanog septuma ili anastomozom velikog promjera između aorte i plućne arterije (tj. s defektima interventrikularnih i interatrijalnih septa, otvoreni ductus arteriosus). Eisenmeigerov sindrom često komplikuje trombozu u sistemu plućnih arterija, trombozu cerebralnih sudova i cirkulatornu insuficijenciju. Kod Eisenmengerovog sindroma, rizik od smrti je vrlo visok i za majku i za fetus.

Kongenitalna aortna stenoza- može biti subvalvularna (kongenitalna i stečena), valvularna (urođena i stečena) i supravavalvularna (kongenitalna). Trudnice s manjom ili umjerenom kongenitalnom stenozom aorte dobro podnose trudnoću, ali rizik od razvoja subakutnog bakterijskog endokarditisa u postporođajnom periodu ne ovisi o težini stenoze.

Koarktacija aorte(stenoza aortne prevlake). Defekt je uzrokovan suženjem aorte u području njenog isthmusa (granica luka i silazni dio aorte). Koarktacija aorte se često kombinuje sa bikuspidnom aortnom valvulom. Koarktacija aorte može biti komplikovana moždanim krvarenjem, disekcijom ili rupturom aorte, subakutnim bakterijskim endokarditisom. Najčešći uzrok smrti je ruptura aorte.

METODE ZA ISTRAŽIVANJE KARDIOVASKULARNOG SISTEMA KOD TRUDNICA

Anamneza - može sadržavati važne podatke o vremenu nastanka reumatizma, trajanju postojanja srčane mane, broju pretrpljenih reumatskih napada, poremećajima cirkulacije itd.

Elektrokardiografija - registracija električnih pojava koje se javljaju u srčanom mišiću kada je pobuđen.

Vektorska kardiografija - identifikacija znakova hipertrofije srca.

rendgenski pregled - ne treba da se sprovodi bez dovoljnog razloga tokom trudnoće.

Metode istraživanja radionuklida - ne treba da se sprovodi tokom trudnoće.

Fonokardiografija - metoda registracije zvukova (tonova i šumova) koji proizlaze iz aktivnosti srca, a koristi se za procjenu njegovog rada i prepoznavanje povreda, uključujući defekte zalistaka.

Ehokardiografija - koristi se za proučavanje hemodinamike i kardiodinamike, određivanje veličine i volumena srčanih šupljina, procjenu funkcionalnog stanja miokarda. Metoda je bezopasna za majku i fetus.

Reografija - utvrditi stanje vaskularnog tonusa, njihovu elastičnost, cirkulaciju krvi tokom trudnoće.

Učitajte uzorke - za procjenu funkcionalnog stanja miokarda. Uzorci sa opterećenjem na bicikloergometru do otkucaja srca od 150 u minuti koriste se i kod trudnica.

Proučavanje funkcije vanjskog disanja i acidobaznog stanja.

Krvni testovi.

TAKTIKA VOĐENJA TRUDNOĆE I POROĐAJA KOD ŽENA SA KARDIOVASKULARNIM BOLESTIMA

Govoreći o taktici trudnoće i porođaja kod žena sa oboljenjima kardiovaskularnog sistema, mora se reći da pitanje održavanja trudnoće i njene sigurnosti za majku i nerođeno dijete treba riješiti ne samo prije trudnoće, već i bolje prije početka trudnoće. pacijent se ženi. Osnova pravilnog zbrinjavanja i liječenja trudnica oboljelih od kardiovaskularnih bolesti je tačna dijagnoza, uzimajući u obzir etiologiju bolesti.

Velika opterećenja na kardiovaskularni sistem tokom trudnoće javljaju se u 7-8. akušerskom mjesecu trudnoće i tokom porođaja. Stoga trudnice moraju biti primljene u bolnicu najmanje tri puta:

1. hospitalizacija- u 8-10 sedmici trudnoće da se razjasni dijagnoza i riješi pitanje mogućnosti održavanja trudnoće.

Sa mitralnom stenozom 1. stadijuma. Trudnoća se može nastaviti u nedostatku egzacerbacije reumatskog procesa.

Insuficijencija mitralne valvule je kontraindikacija za trudnoću samo u prisustvu srčane slabosti ili aktivacije reumatskog procesa, kao i kada je u kombinaciji s kršenjem srčanog ritma i zatajenjem cirkulacije.

Stenoza aortne valvule - trudnoća je kontraindicirana u slučaju znakova miokardne insuficijencije, uz značajno povećanje veličine srca trudnice.

Insuficijencija aortnog zaliska je direktna kontraindikacija.

Blijede kongenitalne malformacije su kompatibilne s trudnoćom ako nisu praćene plućnom hipertenzijom.

Pacijenti nakon operacije srca tretiraju se različito.

Akutni reumatski proces ili egzacerbacija hroničnog je kontraindikacija za trudnoću.

Sumirajući gore navedeno, možemo reći da se pitanje prekida trudnoće do 12 sedmica odlučuje u zavisnosti od težine defekta, funkcionalnog stanja cirkulacijskog sistema i stepena aktivnosti reumatskog procesa.

2. hospitalizacija- u 28-29 nedelji trudnoće pratiti stanje kardiovaskularnog sistema i po potrebi održavati funkciju srca u periodu maksimalnog fiziološkog stresa.

III hospitalizacija- u 37-38 sedmici pripremiti se za porođaj i odabrati način porođaja.

Kada se pojave znaci zatajenja cirkulacije, pogoršanja reumatizma, atrijalne fibrilacije, kasne gestoze trudnica ili teške anemije, bolesnica se mora hospitalizirati bez obzira na dob trudnoće.

Pitanje kasnijeg prekida trudnoće je prilično složeno. Često se javlja problem, koji je manje opasan za pacijentkinju: prekinuti trudnoću ili je dalje razvijati. U svakom slučaju, ako se pojave znaci zatajenja cirkulacije ili bilo koje interkurentne bolesti, pacijenta treba hospitalizirati, podvrgnuti temeljnom pregledu i liječenju. Ako je liječenje neučinkovito, postoje kontraindikacije za operaciju na srcu, donosi se odluka o prekidu trudnoće. Trudnoće preko 26 sedmica treba prekinuti carskim rezom abdomena.

Do sada su mnogi liječnici vjerovali da terminski porođaj carskim rezom smanjuje stres na kardiovaskularni sistem i smanjuje smrtnost trudnica sa srčanim manama. Međutim, mnogi autori preporučuju da se kod težih stupnjeva srčanih mana porođaj provodi carskim rezom, ali ne kao posljednja mjera za produženi porođaj kroz vaginalni porođajni kanal, komplikovan dekompenzacijom srčane aktivnosti, već kao preventivna mjera. na vrijeme.

Nedavno su se donekle proširili indikacije za carski rez kod pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima. To uključuje sljedeće:

cirkulatorna insuficijencija II-B - III stepen;

Reumatska bolest srca II i III stepena aktivnosti;

Izražena mitralna stenoza;

Septički endokarditis;

Koarktacija aorte ili znaci visoke arterijske hipertenzije ili znaci početne disekcije aorte;

Teška uporna atrijalna fibrilacija;

Ekstenzivni infarkt miokarda i znaci hemodinamskog pogoršanja;

Kombinacija srčanih bolesti i akušerske patologije.

Kontraindikacija za carski rez je teška plućna hipertenzija.

Samoporođaj kroz vaginalni porođajni kanal dozvoljen je kod kompenzacije cirkulacije krvi kod pacijenata sa insuficijencijom mitralne valvule, kombinovanom mitralnom srčanom bolešću s prevladavanjem stenoze lijevog antiferalnog otvora, aortalnim srčanim manama, urođenim srčanim manama "blijeg tipa" , uz obavezno ublažavanje porođajnih bolova, kako bi se spriječio nastanak ili pogoršanje srčane insuficijencije (treba započeti s intramuskularnom injekcijom 2 ml 0,5% otopine diazepama i 1 ml 2% promedola od trenutka pojave prvih kontrakcija).

Uspješan porođaj pacijenata sa teškim urođenim i stečenim srčanim manama može se olakšati vođenjem porođaja u uvjetima hiperbarične oksigenacije, uzimajući u obzir moguće komplikacije HBO u postporođajnom periodu.

VASKULARNE DISTONIJE KOD TRUDNICA

Poremećaji vaskularnog tonusa, kao komplikacija trudnoće ili simptomi ekstragenitalne bolesti, pogoršavaju uslove za razvoj fetusa, povećavaju rizik od patološkog toka porođaja i time doprinose povećanju perinatalnog mortaliteta i morbiditeta u djetinjstvu. Incidencija vaskularne distonije kod trudnica kreće se od 10,4 do 24,3%. Kliničke varijante poremećaja vaskularnog tonusa u trudnica uključuju arterijsku hipo- i hipertenziju koja se javlja tijekom trudnoće. Stanje hipo- i hipertenzije koje se javlja prije trudnoće i perzistira tokom trudnoće najčešće je povezano s neurocirkulatornom distonijom.

Trenutno je najprihvatljivija klasifikacija neurocirkulatorne distonije, izgrađena uzimajući u obzir prirodu srčanih poremećaja i karakteristike hemodinamskih promjena. Postoje sljedeće vrste neurocirkulatorne distonije:

srčani, koju karakteriše bol u predelu srca, lupanje srca uz normalan krvni pritisak;

hipotenzivna, kod kojih se često opažaju opći neurološki poremećaji, kurativno-vaskularni, srčani simptomi uz stabilno smanjenje krvnog tlaka ispod 100/60 mm Hg;

hipertenzivna karakterizira nestabilnost krvnog tlaka sa tendencijom porasta, prevlast srčanih i cerebralnih simptoma.

TRUDNOĆA I POROĐAJ SA ARTERIJALNOM HIPOTONOM

Učestalost arterijske hipotenzije kod trudnica je od 4,2-12,2% do 32,4% prema različitim autorima. Arterijska hipotenzija je posljedica općih poremećaja u tijelu, simptom opće bolesti, kada se mijenja tonus ne samo krvnih sudova, već i drugih organa. Arterijska hipotenzija negativno utiče na tok trudnoće i porođaja, razvoj fetusa i novorođenčeta. Najčešće komplikacije tokom trudnoće su rana toksikoza, prijeteći pobačaj, prijevremena trudnoća, kasna gestoza i anemija.

Najčešće komplikacije u porođaju su prerano pucanje plodove vode, slabost porođaja, ruptura međice. Sekvencijalni i postporođajni period kod 12,3-23,4% žena komplikuje krvarenje. Postporođajni period - subinvolucija materice, lohiometar i endomiometritis. Relativno mali gubitak krvi (400-500 ml) kod žena s arterijskom hipotenzijom često uzrokuje teški kolaps.

Učestalost hirurških intervencija je: carski rez - 4,6%; ručni ulazak u materničnu šupljinu - 15,3%.

U slučaju arterijske hipotenzije, učestalost intrauterine fetalne hipoksije i asfiksije novorođenčeta je 30,7%, broj porođajnih povreda se povećava na 29,2%, broj nedonoščadi na 17%, a djece sa pothranjenošću I-II stepena na 26,1%. Procjena stanja djece na Apgar skali je statistički značajno smanjena.

Trudnicama sa arterijskom hipotenzijom propisuje se ekstrakt eleuterokoka ili pantokrina, po 20-25 kapi. 3 puta dnevno, 10% rastvor natrijum benzoata kofeina, 1 ml. s/c, tiamin, piridoksin 1 ml i/m dnevno, i/v infuzija rastvora glukoze niske koncentracije (5-10%) sa askorbinskom kiselinom.

Prije porođaja opravdana je primjena složene prenatalne pripreme - stvaranje nehormonske glukozno-kalcij-vitaminske pozadine uz tekuću terapiju placentne insuficijencije.

TRUDNOĆA I POROĐAJ U HIPERTONIČNOJ BOLESTI

Najčešći oblici bolesti kardiovaskularnog sistema su hipertenzija, esencijalna arterijska hipertenzija. Arterijska hipertenzija se dijagnosticira kod 5% trudnica. Od ovog broja u 70% slučajeva postoji kasna gestoza, u 15-25% - hipertenzija, u 2-5% - sekundarna hipertenzija povezana sa bolestima bubrega, endokrinom patologijom, bolestima srca i velikih krvnih žila.

Prema A.L. Myasnikov (1965) razlikuje tri stadijuma bolesti s dodatnom podjelom na faze A i B.

Faza I

A - karakterizira povećanje krvnog tlaka tijekom psihičkog stresa.

B - prolazna hipertenzija: krvni pritisak raste neko vreme i pod određenim uslovima.

Faza II

A - karakterizira konstantna, ali ne perzistentna hipertenzija.

B - karakterizira značajno i uporno povećanje krvnog tlaka. Pojavljuju se hipertenzivne krize. Primjećuju se znaci angine pektoris. Pronađite promjene na fundusu.

Faza III - sklerotične, uz uporno i značajno povećanje krvnog tlaka, uočavaju se sklerotične promjene u organima i tkivima.

A - kompenzirano.

B - dekompenzirana, postoje organske disfunkcije, razvoj srčane i bubrežne insuficijencije, cerebrovaskularni infarkt, hipertenzivna retinopatija.

Klinička slika hipertenzije u trudnoći ne razlikuje se mnogo od hipertenzije kod netrudnica i zavisi od stadijuma bolesti. Složenost dijagnoze leži u činjenici da mnoge trudnice, posebno mlade žene, nisu svjesne promjena krvnog tlaka. Može biti veoma teško proceniti stepen depresivnog efekta trudnoće na početne oblike hipertenzije. Osim toga, preeklampsija koja se često razvija u drugoj polovini trudnoće otežava dijagnozu hipertenzije.

Pravilno prikupljena anamneza, uključujući porodičnu anamnezu, pomaže u dijagnostici hipertenzije. Treba obratiti pažnju na podatke stručnih ispita u školi, na poslu. Ako je trudnica imala ponovljeni porođaj, saznajte tok prethodnih. Prilikom analize pritužbi bolesnika treba obratiti pažnju na glavobolje, krvarenje iz nosa, bolove u srcu itd.

Objektivni pregled obuhvata obavezno merenje krvnog pritiska na obe ruke, EKG, pregled fundusa.

At Faza I hipertoničari primjećuju periodične glavobolje, tinitus, poremećaj spavanja, rijetka krvarenja iz nosa. EKG obično pokazuje znakove hiperfunkcije lijeve komore, fundus nije promijenjen.

At Faza II glavobolje su trajne, otežano disanje pri naporu. Postoje hipertenzivne krize. Na EKG-u su izraženi znaci hipertrofije lijeve komore, promjene na fundusu.

Faza III hipertenzija je izuzetno rijetka, jer žene iz ove grupe imaju smanjenu sposobnost začeća.

U diferencijalnoj dijagnozi s gestozom u drugoj polovici trudnoće, treba imati na umu da u stadijima I i II hipertenzije u pravilu nema promjena u urinu, nema edema, smanjenog dnevnog izlučivanja mokraće, hipoproteinemije.

VOĐENJE TRUDNOĆE I POROĐAJA

Najčešća komplikacija hipertenzije je razvoj preeklampsije koja se manifestuje od 28. do 32. nedelje trudnoće. Po pravilu, gestoza je izuzetno teška, slabo reaguje na terapiju i ponavlja se u narednim trudnoćama. Sa hipertenzijom, fetus pati. Disfunkcija placente dovodi do hipoksije, pothranjenosti, pa čak i smrti fetusa. Često je komplikacija hipertenzije odvajanje normalno smještene posteljice.

Porođaj kod hipertenzivne bolesti često ima brz, brz tok ili dugotrajan, što negativno utječe na fetus. Za pravilno vođenje porođaja kod hipertenzivne bolesti potrebno je procijeniti težinu bolesti i identificirati moguće komplikacije. U tu svrhu, trudnica koja boluje od hipertenzije tri puta tokom trudnoće se hospitalizuje u bolnici.

1. hospitalizacija - do 12 nedelja trudnoće. Ako se otkrije IIA stadijum bolesti, trudnoća se može sačuvati u odsustvu pratećih poremećaja u radu kardiovaskularnog sistema, bubrega itd. IIB i III stadijum su indikacije za prekid trudnoće.

II hospitalizacija u 28-32 sedmice - period najvećeg opterećenja na kardiovaskularni sistem. U tim terminima vrši se detaljan pregled pacijenta i korekcija terapije.

III hospitalizacija treba obaviti 2-3 sedmice prije očekivanog porođaja kako bi se žena pripremila za porođaj.

Najčešće se porođaj odvija kroz prirodni porođajni kanal. U prvom periodu neophodno je adekvatno ublažavanje bolova, antihipertenzivna terapija i rana amniotomija. U periodu egzila, antihipertenzivna terapija se pojačava uz pomoć blokatora ganglija. U zavisnosti od stanja porodilje i ploda, period II se skraćuje izvođenjem perineotomije ili nametanjem akušerskih klešta. U III periodu porođaja sprovodi se prevencija krvarenje. Kroz cijeli radni čin provodi se prevencija hipoksije fetusa.

LIJEČENJE

Terapija hipertenzije uključuje stvaranje psihoemocionalnog odmora za pacijenta, striktno pridržavanje dnevnog režima, prehrane, terapije lijekovima i fizioterapije.

Tretman lijekovima provodi se korištenjem kompleksa lijekova koji djeluju na različite karike u patogenezi bolesti. Koriste se sljedeći antihipertenzivi: diuretici (furosemid, brinaldix, dihlotiazid); lijekovi koji djeluju na različite nivoe simpatičkog sistema, uključujući a i b -adrenergički receptori (anaprilin, klonidin, metildopa); vazodilatatori i antagonisti kalcijuma (apresin, verapamil, fenitidin); antispazmodici (dibazol, papaverin, no-shpa, eufilin).

Fizioterapijske procedure uključuju elektrospavanje, induktotermiju stopala i potkolenica, dijatermiju perirenalne regije. Hiperbarična oksigenacija ima odličan učinak.

Mikromorfometrijske studije placente otkrile su promjene u odnosu strukturnih elemenata posteljice. Smanjuje se površina interviloznog prostora, strome, kapilara, vaskularni indeks, povećava se površina epitela.

Histološki pregled otkriva fokalnu angiomatozu, rašireni degenerativni proces u sinciciju i trofoblastu, fokalnu pletoru mikrovaskulature; u većini slučajeva dosta "slijepljenih" skleroziranih resica, fibroze i edema strome resica.

Za ispravljanje placentne insuficijencije razvijene su terapijske i profilaktičke mjere, uključujući, pored sredstava za normalizaciju vaskularnog tonusa, lijekove koji utječu na metabolizam u placenti, mikrocirkulaciju i bioenergetiku posteljice.

Svim trudnicama sa vaskularnom distonijom propisuju se lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju (pentoksifilin, aminofilin), biosintezu i bioenergiju proteina (Essentiale), mikrocirkulaciju i biosintezu proteina (Alupent).

PREVENCIJA

Preventivne mjere za komplikacije trudnoće i porođaja sa hipertenzijom su redovno praćenje trudnice u antenatalnoj ambulanti od strane akušera-ginekologa i terapeuta, obavezna trostruka hospitalizacija trudnice i dobrog zdravlja u bolnici i efikasna ambulantna antihipertenzivnu terapiju.

ANEMIJA TRUDNICA

Anemije trudnica se dijele na stečeno (nedostatak gvožđa, proteina, folne kiseline) i kongenitalno(srpska ćelija). Incidencija anemije, definisana smanjenjem nivoa hemoglobina u krvi prema standardima SZO, varira u različitim regionima sveta u rasponu od 21-80%. Postoje dvije grupe anemija: one koje su dijagnosticirane tokom trudnoće i one koje su postojale prije njenog nastanka. Anemija se najčešće javlja tokom trudnoće.

Većina žena do 28-30 tjedna trudnoće razvija anemiju povezanu s neravnomjernim povećanjem volumena cirkulirajuće krvne plazme i volumena crvenih krvnih zrnaca. Kao rezultat, indeks hematokrita se smanjuje, broj eritrocita se smanjuje, indeks hemoglobina pada. Takve promjene na slici crvene krvi u pravilu ne utječu na stanje i dobrobit trudnice. Prava anemija trudnica je praćena tipičnom kliničkom slikom i utiče na tok trudnoće i porođaja.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Anemija trudnica rezultat je brojnih razloga, uključujući i one uzrokovane trudnoćom: visok nivo estrogena, rana toksikoza, koji ometaju apsorpciju u gastrointestinalnom traktu elemenata željeza, magnezija, fosfora, neophodnih za hematopoezu.

Za nastanak anemičnih stanja u trudnoći od određenog je značaja čest porođaj sa dugim periodom laktacije, koji iscrpljuje rezerve gvožđa i drugih antianemičnih materija u organizmu žene. Anemije su prijavljene kod reumatizma, dijabetes melitusa, gastritisa, bolesti bubrega i zaraznih bolesti. Dnevna potreba za gvožđem je 800 mg (300 mg za fetus). Kod nedovoljnog unosa gvožđa u organizam ili njegove nedovoljne apsorpcije zbog nedostatka proteina, trudnica razvija gvožđe deficijencije anemije, Hb ispod 110 g/l. Megaloblastična anemija je povezana s nedostatkom folata. Jedan od razloga za nastanak anemije kod trudnica smatra se progresivni nedostatak gvožđa, koji je povezan sa iskorišćenjem gvožđa za potrebe fetoplacentarnog kompleksa, za povećanje mase cirkulišućih crvenih krvnih zrnaca. Kod većine žena u reproduktivnoj dobi opskrba gvožđem je nedovoljna, a ta se zaliha smanjuje sa svakim narednim porodom, posebno komplikovano krvarenjem i razvojem posthemoragijskih (nedostatka gvožđa) anemija. Nedostatak zaliha gvožđa u ženskom organizmu može biti povezan sa nedovoljnim sadržajem istog u uobičajenoj ishrani, sa načinom obrade hrane i gubitkom vitamina neophodnih za njenu apsorpciju (folna kiselina, vitamini B 12, B 6 , SA); uz nedostatak dovoljne količine sirovog povrća i voća, životinjskih proteina u prehrani. Svi ovi faktori mogu se kombinirati jedni s drugima i dovesti do razvoja prave anemije uzrokovane nedostatkom željeza kod trudnica. Kao što znate, anemija kod trudnica često se kombinira s opstetričkom i ekstragenitalnom patologijom.

DIJAGNOSTIKA

Procjena težine bolesti, nivoa hematokrita, koncentracije gvožđa u plazmi, sposobnosti vezivanja za gvožđe transferina i indeksa zasićenosti transferina gvožđem. Kako bolest napreduje, koncentracija željeza u krvnoj plazmi opada, a kapacitet vezivanja željeza raste, kao rezultat toga, postotak zasićenja transferina željezom opada na 15% ili manje (normalno 35-50%). Indeks hematokrita se smanjuje na 0,3 i manje.

Zalihe željeza se mjere nivoima feritina u serumu radioimunotestom. Osim toga, provode se i druge biohemijske studije parametara krvi, ispituje se funkcija jetre, bubrega, gastrointestinalnog trakta. Potrebno je isključiti prisutnost specifičnih zaraznih bolesti, tumora različite lokalizacije.

TRUDNOĆA I LEČENJE TRUDNOĆE I POROĐAJA U ANEMIJI

Među komplikacijama trudnoće sa anemijom, prvo mjesto zauzima toksikoza prve polovine trudnoće (15,2%). Ova komplikacija se češće javlja kod primarnih trudnica (26,2%). Prijetnja od prekida trudnoće se susreće sa gotovo istom učestalošću kako u ranoj (10,1%) tako iu kasnoj (10,9%) fazi trudnoće. Treba napomenuti da se opasnost od ranog prekida trudnoće češće javlja kod primarnih trudnica, a u kasnijim periodima znakovi prekida trudnoće se bilježe kod gotovo svake četvrte žene koja ima višeporod.

Uz tešku anemiju, 42% djece se rađa prijevremeno, hipotrofija se razvija prirodno. Anemija u trudnoći je faktor rizika koji utiče na razvoj respiratorne funkcije kod novorođenčadi. Do 29% novorođenčadi je rođeno u stanju asfiksije. Kod anemije kod majki značajno se povećava rizik od rađanja djece s malom porođajnom težinom, a pothranjenost je posebno izražena kod teške anemije.

Kod anemije trudnica u sukcesivnom i ranom postporođajnom razdoblju često se javlja tako strašna komplikacija kao što je krvarenje.

Visoka učestalost anemije kod trudnica i njihove štetne posljedice po fetus, novorođenče i malo dijete ukazuju na potrebu daljeg proučavanja problema, pronalaženja načina za prevenciju i liječenje ove česte komplikacije trudnoće.

Zanimljivi podaci dobijeni su proučavanjem indikatora metabolizma proteina. Utvrđeno je značajno smanjenje nivoa ukupnog proteina u krvnom serumu (za 25% kod blage anemije i za 32% kod umerene anemije). Proučavanjem metabolizma proteina utvrđeni su glavni molekularni mehanizmi biosinteze proteina u posteljici. To ukazuje da je placentna insuficijencija koja se razvija kod trudnica sekundarna, jer se formiranje i funkcioniranje posteljice odvija u organizmu čija se homeostaza razlikuje od normalne. Proučavanjem sadržaja polnih steroidnih hormona otkriveni su i duboki poremećaji, koji ukazuju na izraženu placentnu insuficijenciju. Koncentracija estradiola u krvnom serumu trudnica s anemijom smanjena je za više od 2,5 puta u odnosu na zdrave trudnice, izlučivanje estriola u II trimestru smanjeno je za 32%, au III - za 45%. .

Razvoj placentne insuficijencije s anemijom kod trudnica povećava rizik od rađanja djece male tjelesne težine, sa znacima intrauterine pothranjenosti, u stanju asfiksije.

Čini se da je neosporna činjenica o nepovoljnom utjecaju anemije kod majke na postnatalni razvoj djeteta: zaostajanje u tjelesnoj težini, rastu, povećan infektivni morbiditet, smanjen humoralni imunitet itd. Sve ovo omogućava da se deca rođena od majki sa anemijom svrstavaju u grupu sa najvećim rizikom za razvoj perinatalnog i dojenčadi morbiditeta.

Kod umjerene i teške anemije provodi se ciljana korekcija metaboličkih poremećaja karakterističnih za kroničnu placentnu insuficijenciju. Pored tradicionalnih metoda liječenja anemije, uključujući upotrebu preparata željeza, askorbinske kiseline, za medicinsku prehranu koriste se prehrambeni proizvodi: enpit (45 g dnevno) i suha proteinska mješavina (do 12 g dnevno). Osim toga, insuficijencija placente se koriguje lekovima koji poboljšavaju njeno funkcionisanje: esecijale, ziksorin, pentoksifilin, aminofilin.

Medicinska korekcija placentne insuficijencije kod trudnica s blagom i umjerenom anemijom provodi se prema sljedećoj shemi:

Enpit protein do 45 g ili suha proteinska mješavina do 12 g dnevno;

Askorbinska kiselina 0,5 g 3 puta dnevno;

Metionin 0,25 g ili glutaminska kiselina 0,5 g 4 puta dnevno;

5% rastvor glukoze, 200 ml, 2,4% rastvor aminofilina, 10 ml, intravenski kap;

Metilksantini - pentoksifilin od 7 mg/kg;

Bioantioksidans - Essentiale 0,5 mg/kg.

Lijekovi se odabiru za svaku trudnicu, uzimajući u obzir individualnu osjetljivost, težinu anemije i težinu placentne insuficijencije.

Kongenitalne megaloblastne anemije su opasne, jer imaju visok perinatalni morbiditet i mortalitet majki i djece.
odabir žena za rizik od razvoja ove patologije, časovi FPD za porođaj, prenatalna hospitalizacija.

GOU VPO "Uralska državna medicinska akademija Federalne agencije za zdravstvenu zaštitu i društveni razvoj"

Odjel za FPK i PP terapiju

Ciklus tematskog usavršavanja "Nove tehnologije za dijagnostiku i liječenje terapijskih pacijenata"

apstraktno

na temu

"Kardiovaskularne bolesti i trudnoća"

Izvršilac:

doktor-terapeut GBUZ SO "KGB br.1"

grad Krasnoturinsk

Zabolotskaya Natalia Alexandrovna

Supervizor:

d.m.s. Anatolij I. Korjakov

Jekaterinburg

Uvod

Većina doktora smatra da su kardiovaskularne nesreće kod trudnica kazuistika. Ateroskleroza koronarnih arterija, vodeći uzrok infarkta miokarda, rijetka je kod mladih žena. Zbog toga se ljekari ne obaziru na moguću pojavu kardiovaskularnih komplikacija tokom trudnoće. Trenutno se trudnoća sve češće javlja kod žena starosti 30-40 godina, a uz korištenje savremenih reproduktivnih tehnologija (in vitro oplodnja - IVF, sa intracitoplazmatskom injekcijom sperme, korištenje donorske jajne stanice) - kod žena već od 40-50 godina . Žene starije životne dobi često pate od somatske patologije. Posljednjih godina učestalost infarkta miokarda kod trudnica povećana je za više od 6 puta, budući da je značajno povećanje prevalencije faktora rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti kod trudnica, kao što su arterijska hipertenzija, gojaznost, lipidni poremećaji metabolizma, dijabetes melitus, pušenje. Dijagnostika i liječenje infarkta miokarda i moždanog udara u trudnoći predstavlja određene poteškoće zbog atipične kliničke slike, teškoća u određivanju biohemijskih markera, primjenom drugih dijagnostičkih metoda, kao i zbog kontraindikacija za primjenu niza lijekova koji se najčešće koriste za liječenje infarkta miokarda. i moždani udar.

Posljednjih decenija u cijelom svijetu povećanje učestalosti abdominalnog porođaja kombinovano je sa realnim smanjenjem perinatalnog mortaliteta, dok je u Rusiji učestalost carskog reza porasla u prosjeku 3 puta i iznosila je oko 18,4%. Porast operativnog porođaja najvećim je dijelom posljedica povećanja broja trudnica sa ekstragenitalnom patologijom, uključujući i one sa srčanim manama, a značajan dio njih su pacijentice operirane na srcu, uključujući i one sa složenim srčanim manama.

Ipak, povećanje rasta operativnog porođaja kod žena sa srčanim manama ne bi trebalo biti stalno progresivno, a prisustvo srčane mane nikako nije sinonim za carski rez. Brojna kardiološka društva (Kraljevska kardiološka društva Velike Britanije, Španije, Američka i Kanadska kardiološka društva i dr.), vodeći domaći kardiolozi razvili su i procijenili rizike u odnosu na trudnice sa srčanim manama / fokusirana prvenstveno na specifične hemodinamske poremećaje i vjerovatnoća razvoja kliničkih znakova srčane insuficijencije (CH). U skladu sa Naredbom br. 736 od 5.12.2007. Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije, kontraindikacija za trudnoću kod žena sa srčanim manama je razvoj HF III funkcionalne klase (FC), u Istovremeno, za praktičara je jednako važno razumjeti vjerovatnoću razvoja teške HF kod tih ili drugih srčanih mana, što određuje taktiku trudnoće i porođaja.

Faktori rizika za razvoj kardiovaskularnih komplikacija kod trudnica

Prevalencija kardiovaskularnih bolesti među trudnicama predmet je proučavanja u mnogim zemljama. Prisustvo ovih bolesti jedna je od najčešćih komplikacija trudnoće.

Kod trudnica je od velikog značaja kombinacija različitih faktora rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti i somatske patologije.

Faktori rizika za razvoj infarkt miokarda kod trudnica se malo razlikuju od onih u populaciji. Međutim, njihov učinak može biti pojačan hiperkoagulabilnim stanjem koje je karakteristično za trudnoću. Tokom trudnoće, najznačajniji faktori rizika su godine, hronična arterijska hipertenzija, pušenje, gojaznost i poremećaj metabolizma ugljenih hidrata. Istovremeno, gestacijski dijabetes melitus je manji faktor rizika od onoga koji je postojao prije trudnoće.

Poznati su i specifični "ženski" faktori rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti. Kod žena s homozigotnom mutacijom Leiden faktora koje uzimaju oralne (hormonske) kontraceptive, rizik od razvoja infarkta miokarda je 30-40 puta veći nego kod žena koje ne uzimaju i nemaju nasljednu trombofiliju Leiden faktora. Posljednjih godina u literaturi se naširoko raspravlja o riziku od razvoja infarkta miokarda uz upotrebu oralnih kontraceptiva. Povećanje rizika od razvoja infarkta miokarda kod žena reproduktivne dobi otkriveno je za 3-4 puta kada su uzimale oralne kontraceptive u poređenju sa rizikom kod žena koje ne uzimaju estrogene. Međutim, ovi podaci se odnose na unos estrogena u visokim dozama, koji se trenutno praktično ne koriste u svrhu kontracepcije kod žena reproduktivne dobi. Ateroskleroza koronarnih arterija, koja je glavni uzrok infarkta miokarda, često se javlja kod mladih žena. Prema analizi rezultata više od 12 miliona porođaja u periodu od 2000. do 2002. godine u Sjedinjenim Državama, jedan od vodećih faktora rizika za nastanak infarkta miokarda tokom trudnoće je starost. Kod pacijenata starosti 20-25 godina, rizik od razvoja infarkta miokarda je 30 puta manji nego kod žena starijih od 40 godina, i iznosi 1 prema 30 slučajeva na 100.000 porođaja.

Postojao je prilično visok rizik od infarkta miokarda kod trudnica s antifosfolipidnim sindromom (APS), nasljednom trombofilijom. Poznato je da ova stanja karakterizira poremećena hemostaza, povećana sklonost razvoju tromboze. Najčešće kliničke manifestacije trombofilije i APS-a su duboka venska tromboza donjih ekstremiteta i plućna embolija, rjeđe infarkt miokarda i moždani udar. Hiperkoagulacija uočena tijekom normalne trudnoće u kombinaciji s genetski uvjetovanom predispozicijom za trombozu često dovodi do tako teških trombotičkih komplikacija kao što je infarkt miokarda.

Ne treba zaboraviti ni mlade prvorotke, kod kojih uzrok infarkta miokarda mogu biti kako rijetke genetske abnormalnosti, tako i teške somatske bolesti: Marfanov sindrom, Kawasakijeva bolest, Takayasuov aortoarteritis, anomalije u razvoju koronarnih arterija, obiteljska hiperholesterolemija.

Faktori rizika za razvoj moždani udar tokom trudnoće su različite: starost preko 35 godina, hipertenzija, anamneza KVB, nasledna trombofilija, višeplodna trudnoća, postporođajna infekcija, dijabetes melitus, transfuzija krvi, migrena, sistemski eritematozni lupus, anemija srpastih ćelija, pušenje, alkoholizam, narkomanija itd. Rizik od razvoja tromboze cerebralnih vena su hematološke bolesti (policitemija, leukemija, anemija srpastih ćelija, trombocitopenija), APS, vaskulitis, maligne neoplazme. Ishemijski moždani udar najčešće je uzrokovan paradoksalnom embolijom iz vena zdjelice, dubokih vena donjih ekstremiteta, iz desnog atrija. Pomicanje embolije može biti uzrokovano nezatvaranjem foramena ovale ili defektom interventrikularnog septuma. Osim toga, postoji prilično rijedak tip dilatacijske kardiomiopatije - peripartalna kardiomiopatija, koja se manifestira u posljednjim mjesecima trudnoće i do 5 mjeseci postporođajnog perioda. Moždani udar se razvija kod 5% pacijenata s peripartalnom kardiomiopatijom zbog srčane tromboembolije. Kod pacijenata sa nasljednim bolestima vezivnog tkiva (Marfan, Ehlers-Danlos sindrom i dr.) razvoj moždanog udara u trudnoći može biti uzrokovan i rupturom intrakranijalnih arterijskih aneurizme.

Veza između hemoragijskog moždanog udara i teških komplikacija trudnoće, kao što su preeklampsija, eklampsija, otkrivena je već duže vrijeme. Moguće je prisustvo uobičajenih nasljednih faktora u nastanku arterijske hipertenzije, kardiovaskularnih bolesti, moždanog udara i preeklampsije kod trudnica. Moždani udar je vodeći uzrok smrti kod pacijenata sa HELLP sindromom. Otkrivena je povezanost eklampsije sa hemoragičnim i ishemijskim moždanim udarom kod trudnica. Procenat pacijenata sa preeklampsijom i eklampsijom koji su pretrpeli moždani udar tokom i nakon trudnoće kreće se od 25 do 45%. Čini se da rizik od ishemijskog moždanog udara povezan s preeklampsijom perzistira čak i nakon trudnoće u kasnom postporođajnom periodu. Dokazi iz studije o prevenciji moždanog udara kod mladih žena sugeriraju da žene s istorijom preeklampsije imaju 60% veći rizik od ishemijskog moždanog udara. Čini se malo vjerojatnim da je samo visok krvni tlak odgovoran za povećani rizik od moždanog udara, budući da su cerebralna krvarenja relativno rijetka kod žena s preeklampsijom, čak i u kombinaciji s teškom kroničnom hipertenzijom. 80% pacijenata sa moždanim udarom povezanim s preeklampsijom nije uočilo povećanje dijastoličkog krvnog tlaka za više od 105 mm Hg prije moždanog udara. Art. Ovi podaci ukazuju da je endotelna disfunkcija očigledno glavni uzrok moždanog udara kod trudnica s preeklampsijom i eklampsijom.

Postoje i faktori rizika za razvoj kardiovaskularnih nezgoda povezanih sa samom trudnoćom. Ovo su strašne komplikacije trudnoće: preeklampsija, eklampsija i HELLP sindrom.

Mjesto preeklampsija Među glavnim faktorima rizika za akušersku i perinatalnu patologiju određuje stalnu važnost i pažnju istraživača ovom problemu. Zahvaljujući paradigmama razvoja perinatalne medicine, posljednjih desetljeća podignuta je zavjesa nad molekularno genetskim determinantama ranih faza fetalnog razvoja, raznih komplikacija gestacijskog procesa i dugoročnih posljedica preeklampsije.

Preeklampsija je stanje koje karakteriše povećan vaskularni tonus, koagulopatija, ishemija krvnih sudova mozga, jetre, bubrega, posteljice. Utvrđena je direktna veza između rizika od razvoja KVB i težine preeklampsije, te inverzna veza s gestacijskom dobi u kojoj se preeklampsija razvila. Razlog otkrivene veze zahtijeva dodatno istraživanje. Vjerovatno je važan razvoj teške prolazne disfunkcije vaskularnog endotela, što je jedna od faza u razvoju ateroskleroze. Oštećenje vaskularnog endotela otkriva se kod preeklampsije od druge polovine trudnoće i najmanje 3 mjeseca nakon porođaja.

Do posljednjih desetljeća preovladavala je ideja da preeklampsija i srodni kompleksi kliničkih simptoma ne izazivaju značajne negativne posljedice. Pogled na ovaj problem dramatično se promijenio nakon pojavljivanja izvještaja o povećanju rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija, uključujući i fatalne ishode, u dugoročnom životnom ciklusu kod žena koje su prethodno imale preeklampsiju (posebno tijekom prvog porođaja). Na osnovu brojnih publikacija, a na osnovu analize ishoda oko 800.000 trudnoća, otkriveno je prosječno dvostruko povećanje rizika od smrti od kardiovaskularnih bolesti kod žena sa preeklampsijom, posebno kod prvog prijevremenog porođaja.

Savremeni koncept preeklampsije zasniva se na dvofaznoj prirodi njenog razvoja, u okviru koje se u prvoj, pretkliničkoj fazi, javljaju promene uglavnom na nivou materice u vidu defekta implantacije i placentacije sa poremećenom diferencijacijom citotrofoblasta, transformacija spiralnih arterija, razvoj ishemije/hipoksije placente i placentna oksidacija slobodnih radikala. U pozadini ovih poremećaja, različiti faktori hitaju u krvotok majke, koji u drugom, kliničkom, stadijumu iniciraju kaskadu ćelijskih i molekularnih fenomena koji uzrokuju sistemski upalni odgovor i razvoj endotelne i vaskularne disfunkcije i kliničkog kompleksa simptoma. patognomoničan za preeklampsiju u vidu arterijske hipertenzije, proteinurije, trombocitopenije, disfunkcije jetre itd. Razvoj arterijske hipertenzije u ovim stanjima je posledica niza endotelijumom posredovanih (angiogenih) i neendotelnih faktora. Poteškoća u razmatranju ovog niza pitanja je zbog činjenice da funkcionalni poremećaji, u određenoj mjeri slični ranim fazama sistemske upalne reakcije u cirkulatornom sistemu kod ateroskleroze, prate fiziološku trudnoću. Sa tendencijom razvoja metaboličkog sindroma, posebno kod žena predisponiranih na sličan fenotip, ove promjene se javljaju na nivou neuhvatljive granice između fizioloških i patoloških stanja uz razvoj gestacijske arterijske hipertenzije, preeklampsije i/ili dijabetes melitusa tipa 2. To zahtijeva izuzetnu preciznost u korištenju dijagnostičkih kriterija za procjenu u vezi sa ne uvijek jednostavnom dijagnozom preeklampsije. Poteškoće su takođe povezane sa nedostatkom jedinstvene klasifikacije i raznovrsnosti terminologije. S tim u vezi, u cilju objedinjavanja podataka iznesenih u pripremi ove publikacije, koristili smo homogene materijale zasnovane na najčešćoj klasifikaciji hipertenzivnih poremećaja u trudnoći koju je pripremila radna grupa Američkog koledža opstetričara i ginekologa. U skladu s tim, za dijagnozu preeklampsije slijedeći simptomi se javljaju nakon 20 sedmica trudnoće, a naknadna normalizacija krvnog tlaka u prvih 8 sedmica superperijuma je patognomonična.

· Umjerena preeklampsija- povećanje sistolnog ili dijastoličkog krvnog pritiska do 140/90 mm Hg. Art. kada se izmjeri dva puta u roku od 6 sati i proteinurija > 0,3 g/dan;

· ges nacionalna hipertenzija - povišen krvni pritisak bez proteinurije;

· teška preeklampsija - progresija težine bolesti uz uključivanje dva ili više simptoma: BP> 160/110 mm. rt. Art. sa dvostrukim mjerenjem u roku od 6 sati; proteinurija > 5,0 g/dan, oligurija, cerebralni ili vizuelni simptomi, plućni edem, cijanoza, epigastrični bol, disfunkcija jetre, trombocitopenija, zastoj u rastu fetusa (< 5 центили соответственно гестационному возрасту);

· rana hipertenzija - razvoj kompleksa simptoma ranije od 34 nedelje gestacije.

· HELLP -sindrom- hematoliza, povećana aktivnost jetrenih enzima i trombocitopenija.

· Eklampsija- pojava napadaja.

Kardiovaskularni markeri rizika

Pod uticajem rezultata ovih istraživanja, poslednjih godina počeli su da se gomilaju podaci o sadržaju patofizioloških markera kardiovaskularnog rizika (sistemski inflamatorni odgovor, oksidacija slobodnih radikala i disfunkcija endotela) kod žena koje su imale preeklampsiju. Ovi podaci pokrivaju period od nekoliko mjeseci do desetina godina nakon porođaja. Iako je broj ispitanih žena u ovom pogledu u pojedinačnim studijama relativno mali, istovjetnost dobijenih rezultata daje razlog da se smatraju prilično uvjerljivim.

Među njima, rezultati neinvazivnog skrininga pomoću kompjuterske tomografije debljine intima-medijskog kompleksa koronarnih sudova srca i određivanje stepena kalcifikacije potonjih, uključujući i pacijente bez simptoma, mogu se klasifikovati kao prediktori. nepovoljnih ishoda kardiovaskularnog rizika, kao i ranog razvoja ateroskleroze. Na ponovljenom pregledu sa desetogodišnjim intervalom, 491 zdrava žena starosti 49-70 godina sa akušerskom anamnezom sa preeklampsijom - stanovnice Utrehta
(Holandija), zajedno sa proširenom studijom
lipidni profil i mjerenje krvnog pritiska, multikomponentnim CT snimkom koronarnih arterija srca u 62% slučajeva konstatovana je njihova kalcifikacija. Utvrđena je značajna povezanost između razvoja hipertenzivnih poremećaja
sa anamnezom trudnoće i prisustvom arterijske hipertenzije sa porastom sistoličkog i dijastoličkog krvnog pritiska i visokim indeksom telesne mase u procesu ponovljenog pregleda, kao i vezom između fenotipa metaboličkih poremećaja i otkrivanja endotelne disfunkcije kod žena 3-12 mjeseci nakon podvrgnute preeklampsiji kao dokaz povećanog rizika od razvoja ateroskleroze.

Ovi podaci su potvrdili potrebu za formiranjem posebne strategije vođenja žena nakon preeklampsije uz provođenje odgovarajućih mjera za smanjenje stepena kardiovaskularnog rizika u godinama nakon trudnoće.

Najveća pažnja posvećena je markerima oksidacije slobodnih radikala i endotelnoj disfunkcije. Među njima je došlo do smanjenja vazodilatacijskog odgovora na acetilholin (na pozadini višeg krvnog tlaka nego u kontrolnoj grupi), značajnijeg smanjenja vazodilatacije kod onih koji su imali ponovljenu preeklampsiju, kao i teške preeklampsije i ponovljene reproduktivnih gubitaka kod žena. Razvoj preeklampsije kod mladih žena smatra se prediktivnim testom stresa za budući kardiovaskularni rizik.

Dokaz o postojanju endotelne disfunkcije nakon porođaja komplikovanog preeklampsijom je i otkrivanje aktiviranih autoantitijela na receptor za angiotenzin II kod 17,2% žena koje su imale preeklampsiju u prvoj trudnoći, dok su pronađene u 2,9% kontrolne grupe. C-reaktivni protein je također marker kardiovaskularnog rizika nakon porođaja, čiji je sadržaj iznad 3 mg/l ukazuje na prisustvo sistemske upalne reakcije. Uočena su slična odstupanja v serum kod žena u postmenopauzi - stanovnica Islanda (do 8,97-40,6 mg / l) na pozadini značajnog povećanja sistoličkog krvnog tlaka, niskog kolesterola lipoproteina visoke gustine, visokog nivoa apolipoproteina B i inzulina na pozadini gladovanja i insulinska rezistencija u poređenju sa kontrolom.

Podaci o učestalosti akutnog infarkta miokarda kod trudnica dobijeni su u američkoj populacijskoj studiji za 2000-2002. AIM je dijagnostikovan kod 859 od 13.801.499 žena koje su rodile u ovom periodu, 626 (73%) je dobilo srčani udar u trudnoći, 233 (27%) - u postporođajnom periodu; 44
(5,1%) ovih žena je umrlo, smrtnost je bila
0,35 na 100.000 rođenih. Ukupni rizik od razvoja AMI tokom trudnoće bio je 6,2 na 100.000 porođaja. Odnos izgleda (OR) za razvoj AMI tokom trudnoće kod žena starijih od 40 godina bio je 30 puta veći od onog za žene mlađe od 20 godina. U jednovarijantnoj analizi
utvrđeno je da je OR razvoja AMI u trudnoći s trombofilijom 22,3, kod dijabetesa - 3,2, kod hipertenzije - 11,7, kod pušenja - 8,4, kod transfuzije krvi - 5,1, kod postporođajne infekcije - 3, 2. Starost od 30 godina i više također je bila među značajnim faktorima rizika za razvoj AMI tokom trudnoće. Žene koje su imale preeklampsiju u poređenju sa ženama sa nekomplikovanom reproduktivnom anamnezom imaju
dvostruko povećanje kardiovaskularnog rizika u kasnom postporođajnom periodu.

Dokaz rizika od ranijeg razvoja kardiovaskularnih bolesti su zapažanja o tendenciji ranijeg razvoja ishemijskih lezija mozga kod mladih žena nakon preeklampsije. Studija uparenih slučajeva sprovedena u širem regionu Vašingtona upoređivala je istoriju 261 žene starosti 15-44 godine koja je pretrpela ishemijski moždani udar i 421 žene randomizirane u kontrolnu grupu. Nakon odgovarajućeg prilagođavanja dobijenih podataka, uzimajući u obzir dob, paritet, obrazovanje i druge pokazatelje, pokazalo se da je OR razvoja ishemijskog moždanog udara kod onih koje su imale preeklampsiju na porođaju bio 60% veći od OR-a. njegovog razvoja kod žena koje ga nisu imale.

Preeklampsija je takođe značajan faktor rizika za razvoj zatajenja bubrega. To su potvrdili i rezultati druge studije iste grupe autora, koja je sprovedena korišćenjem podataka iz medicinske matične knjige rođenih u Norveškoj, koja postoji od 1967. godine i obuhvata podatke o rođenju svih fetusa u gestacionoj dobi od 16 nedelja i registar svih slučajeva biopsije bubrega u zemlji od 1988. godine (prema norveškom propisu, sve osobe sa nivoom proteinurije > 1 g/dan i/ili sadržajem serumskog kreatinina > 150 μmol/L podležu biopsiji bubrega). Ova studija je koristila podatke iz grupe od 756.420 žena koje su imale prvu trudnoću s jednim fetusom 1967-1968, odnosno otprilike 16 godina nakon referentne trudnoće, od kojih je 477 podvrgnuto biopsiji bubrega. Kod žena koje su bile trudne 3 ili više puta i imale preeklampsiju u jednoj trudnoći, RR za razvoj završnog stadijuma zatajenja bubrega bio je 6,3 (95% CI od 4,1 do 9,9), sa 2-3 trudnoće - 15,5 (95% CI 7,8 do 30,8). Autori su zaključili da iako je, općenito, apsolutni rizik od razvoja zatajenja bubrega u završnoj fazi kod žena koje su imale preeklampsiju relativno nizak, preeklampsija je faktor sa povećanim rizikom od razvoja bubrežne bolesti. Ova studija je potvrdila vezu između preeklampsije i visokog rizika od rađanja potomaka male porođajne težine i, shodno tome, prilično visokog rizika od indikacija za biopsiju bubrega u kasnom postporođajnom periodu za njihove majke.

Za razliku od tako akutnih komplikacija preeklampsije kao što su infarkt miokarda i ishemijski cerebralni moždani udari, bubrežna insuficijencija se razvija kasnije nakon trudnoće komplikovane preeklampsijom.

Gore navedene komplikacije preeklampsije tokom trudnoće mogu se razmotriti u svjetlu ranog razvoja ateroskleroze. Sličan zaključak izvodi se i iz rezultata analize intravitalnih ultrazvučnih snimaka kod ovog kontingenta žena sa detekcijom veće debljine intima-medijskog kompleksa koronarnih žila srca i femoralne arterije nego kod žena nakon normalne trudnoće. Ovi podaci su dobijeni 3 mjeseca nakon porođaja i 6 sedmica nakon prestanka laktacije. Kada se uporedi prema uobičajeno proučavanim kliničkim kriterijumima, osim uočenog blagog povećanja krvnog pritiska, kao i nivoa triglicerida i homocisteina u krvnom serumu kod žena koje su imale preeklampsiju, nije bilo drugih razlika između ispitivanim grupama, dok je debljina stijenke proučavanog suda bila značajnija kod žena koje su imale preeklampsiju. Ove studije pružaju dodatne dokaze o različitim putevima razvoja aterosklerotskih lezija vaskularnog sistema, s jedne strane, i asimptomatskog razvoja ateroskleroze, s druge strane.

Rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti sa vantjelesna oplodnja trenutno je nedovoljno proučeno. Snažan hormonski učinak na organizam žene, koji se provodi tokom implementacije programa vantjelesne oplodnje, stvara prijetnju od niza komplikacija, koje uključuju, prije svega, sindrom hiperstimulacije jajnika, koji se manifestira u širokom spektru kliničkih simptoma. simptomi: od blagih biohemijskih promjena do hiperkoaulacije, sa stvaranjem tromboze glavnih i perifernih žila. Literatura sadrži podatke o nastanku venske i arterijske tromboze, u rijetkim slučajevima moždanog udara i infarkta miokarda tokom vantjelesne oplodnje.

U Evropi, prema različitim izvorima, arterijska hipertenzija javlja se kod 5-15% trudnica, dok se učestalost njegovog otkrivanja u ekonomski razvijenim zemljama u posljednjih 10-15 godina povećala za skoro 1/3.

Gojazan pati od 10 do 30% trudnica.

Prevalencija svih oblika dijabetes melitus kod trudnica dostiže 3,5%, dok se dijabetes melitus tip 1 i tip 2 javlja kod 0,5% trudnica, a prevalencija gestacijskog dijabetesa melitusa je 1-3%.

Pušim trudna- faktor rizika za razvoj raznih komplikacija ne samo kod majke, već i kod fetusa. Poslednjih godina broj žena koje puše porastao je u mnogim zemljama širom sveta. U Sjedinjenim Državama, oko 30% žena starijih od 15 godina puši, od kojih najmanje 16 nastavlja da puši tokom trudnoće.

Najčešći oblici kardiovaskularnih patologija u trudnoći i metode njihovog liječenja

Kardiovaskularne nezgode (infarkt miokarda i moždani udar) tokom trudnoće javljaju se relativno rijetko, ali su ozbiljne komplikacije koje često dovode do smrti.

Infarkt miokarda

Prvi put je infarkt miokarda u trudnice opisan 1922. godine.

Incidencija infarkta miokarda tokom trudnoće kreće se od 1 do 10 slučajeva na 100.000 porođaja. Međutim, u posljednje vrijeme, s pojavom novih, osjetljivijih dijagnostičkih kriterija za infarkt miokarda, te povećanjem starosti trudnica, bilježi se veći broj slučajeva infarkta miokarda. Osim toga, infarkt miokarda značajno pogoršava perinatalne ishode.

Prema retrospektivnoj studiji slučaj-kontrola (objavljenoj 1997.), u grupi žena od 15 do 45 godina, infarkt miokarda kod netrudnica se bilježi znatno rjeđe nego kod trudnica.

Prema angiografiji, ateroskleroza koronarnih žila kod trudnica sa infarktom miokarda otkrivena je u 43% slučajeva, koronarna tromboza različite etiologije - u 21%. Izuzetno rijetka komplikacija infarkta miokarda u općoj populaciji, ruptura koronarne arterije, zabilježena je u 16% slučajeva. Međutim, kod 21% pacijenata sa infarktom miokarda nisu uočene promjene na koronarnim žilama.

Infarkt miokarda tokom trudnoće ima niz karakteristika (vidi tabelu 1). Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza infarkta miokarda u trudnoći su izuzetno teški. Kod trudnica se srčani udari često javljaju bez bolova. Simptomi kao što su otežano disanje, tahikardija, nelagoda u predelu srca mogu se uočiti i tokom normalnog toka trudnoće, kao rezultat imenovanja tokolitičke terapije (3-adrenamimetici i magnezijum sulfat).

EKG registracija je neophodan i često odlučujući element u prepoznavanju akutnog infarkta miokarda, kao i u određivanju njegovog stadijuma, lokalizacije, prevalencije i dubine. Sa jednim EKG snimkom, dijagnoza akutnog infarkta miokarda se postavlja samo u 51-65% slučajeva. Istovremeno, kod 37% pacijenata koji su imali
urađen je carski rez, EKG je pokazao promjene slične ishemijskim.

U dijagnozi infarkta miokarda, pored kliničke slike, važnu ulogu obično ima određivanje tako osjetljivih i specifičnih biomarkera kao što su kardiospecifični troponini I i T i MB frakcija kreatin fosfokinaze (MB CPK). Imaju i visoku osjetljivost i visoku specifičnost za ozljedu miokarda, čak iu mikroskopskoj zoni nekroze miokarda. Međutim, kod trudnica se definicija MB CPK ne može koristiti u dijagnozi infarkta miokarda, jer se povećanje njegove aktivnosti može uočiti i tokom normalne trudnoće, kao i tokom porođaja i ranog postporođajnog perioda. Samo određivanje kardiospecifičnih troponina je zlatni standard za dijagnozu infarkta miokarda, uključujući trudnoću.

Upotreba dodatnih dijagnostičkih metoda, kao što su koronarna angiografija i scintigrafija miokarda, ograničena je tokom trudnoće. Trenutno se trudnice mogu podvrgnuti ehokardiografiji kako bi se odredile zone hipo- i akinezije miokarda.

Diferencijalna dijagnoza infarkta miokarda u trudnica se provodi sa istim oboljenjima kao iu općoj populaciji (plućna embolija, disecirajuća aneurizma aorte, akutni perikarditis, interkostalna neuralgija). Ipak, tokom trudnoće, infarkt miokarda ima svoje karakteristike (vidi tabelu 1). Srčani udari tokom trudnoće mogu biti zakomplikovani plućnim edemom, jednim od vodećih uzroka smrti. Međutim, tokom trudnoće postoje mnogi specifični faktori rizika za nastanak ovog edema: preeklampsija, upotreba tokolitičke terapije, embolija plodovom vodom, septički šok, masivna infuzijska terapija.

Tabela 1

Karakteristike toka i dijagnoze infarkta miokarda tokom trudnoće

	Karakteristika karakteristika
Lokalizacija	Najčešće je zahvaćen prednji i anterolateralni zid lijeve komore.
Etiologija	Aterosklerotska bolest koronarnih arterija se otkriva rjeđe nego u općoj populaciji
Prevalencija	1 do 10 slučajeva na 100.000 rođenih
Mortalitet	0,35 na 100.000 rođenih
Komplikacije trudnoće i rizik od razvoja infarkta miokarda	Najčešće je rizik od IM povezan s masivnom terapijom tekućinom, transfuzijom krvi, preeklampsijom, eklampsijom, gestacijskom hipertenzijom, infekcijom u puerperijumu.
Perinatalni ishodi kod trudnica	Prijevremeno rođenje je zabilježeno u 43% slučajeva, a prijevremeno rođene bebe u 40% slučajeva.
	Može otkriti promjene slične ishemiji kod 37% pacijenata koji su podvrgnuti carskom rezu
Biohemijski markeri	Kod trudnica se mjerenje MB CPK ne koristi u dijagnostici infarkta miokarda, jer se njegovo povećanje može primijetiti i tokom normalne trudnoće, kao i tokom porođaja i ranog postporođajnog perioda.

Postoje 2 pristupa izboru taktike za liječenje infarkta miokarda: konzervativna metoda i invazivna taktika. Tokom trudnoće, pitanje sigurnosti koronarne trombolize se još uvijek raspravlja. U eksperimentima na životinjama, streptokinaza, tkivni aktivator plazminogena, nije prošla placentu. Međutim, provođenje kliničkih ispitivanja na ljudima razumljivo je teško. U trudnoći su posebno opasne komplikacije trombolitičke terapije: spontani pobačaji, vaginalno krvarenje, krvarenje iz materice, prerano odvajanje normalno locirane posteljice, pa su trudnoća i 1. sedmica nakon porođaja relativna kontraindikacija za trombolizu. Također treba imati na umu da su inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima, statini kontraindicirani tijekom trudnoće; neselektivne b-blokatore treba koristiti pažljivo. Inače, medikamentozna terapija infarkta miokarda kod trudnica se ne razlikuje od standardne.

Invazivne taktike uključuju koronarografiju praćenu revaskularizacijom miokarda (koronarna angioplastika, koronarna arterijska premosnica - CABG). Prema američkoj populacijskoj studiji, koronarna balon angioplastika je urađena u 23% slučajeva infarkta miokarda u trudnica, stentiranje je bilo potrebno u 15% slučajeva, a CABG u 6% slučajeva.

Moždani udar

Moždani udar tokom trudnoće je jedna od potencijalno najopasnijih situacija po život. Smrtnost majki dostiže 26%, a neurološki poremećaji perzistiraju kod preživjelih pacijenata. Istovremeno, perinatalni mortalitet je također prilično visok. Moždani udar u strukturi uzroka smrtnosti majki je 12%. Prema epidemiološkim studijama, žene u starosnoj grupi od 15 do 35 godina češće pate od moždanog udara nego muškarci; Prevalencija moždanog udara kod žena reproduktivne dobi je 10,7 na 100 000. To može biti posljedica specifičnih ženskih faktora rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti, kao što su trudnoća, uzimanje oralnih kontraceptiva, hormonska terapija itd.

Prevalencija moždanog udara kod trudnica, prema različitim autorima, kreće se od 11 do 200 slučajeva na 100.000 porođaja. Prema A. Jamesu (analiza podataka o više od 3000 moždanih udara tokom trudnoće), prevalencija moždanog udara je 34,2 na 100 000 porođaja, a stopa mortaliteta 1,4 na 100 000 porođaja. Rizik od razvoja moždanog udara tokom trudnoće je 3 puta veći nego kod žena u općoj populaciji. Većina slučajeva moždanog udara tokom trudnoće javlja se u trećem tromjesečju iu postporođajnom periodu. 76-89% svih slučajeva moždanog udara javlja se u postporođajnom periodu. Rizik od razvoja ishemijskog moždanog udara u postporođajnom periodu je 9,5 puta veći nego u trudnoći i 23 puta veći nego u opštoj ženskoj populaciji. Prema najvećoj švedskoj studiji, koja analizira oko 1.000.000 porođaja u periodu od 8 godina, najveći rizik od razvoja ishemijskog i hemoragijskog moždanog udara tokom trudnoće javlja se 2 dana prije i 1 dan nakon rođenja. U općoj populaciji obično je oko 60% moždanih udara zbog tromboze, 20% zbog embolijskih uzroka, 15% zbog hemoragijskih moždanih udara, 5% zbog rijetkih uzroka, kao što su nasljedne bolesti, patologija vezivnog tkiva, disekcija arterija, metabolički poremećaji. Međutim, tokom trudnoće ishemijski i hemoragični moždani udari se javljaju u približno jednakim omjerima. U 23% slučajeva nije bilo moguće sa sigurnošću utvrditi njihov uzrok. Predlažu se različiti razlozi: infekcija, tumor, nasledna trombofilija, traume, somatske patologije (reumatske bolesti srca, sistemski eritematozni lupus itd.). Ateroskleroza kao uzrok razvoja moždanog udara u trudnoći kreće se od 15 do 25%.

Trenutno većina neurologa smatra da trudnicu sa sumnjom na moždani udar treba pregledati prema standardnom algoritmu. Dijagnoza se zasniva na detaljnom proučavanju anamneze, identifikaciji faktora rizika i analizi kliničkih podataka, odnosno neuroloških simptoma. Potrebno je što prije utvrditi uzrok moždanog udara (ishemija ili krvarenje). Za ishemijski moždani udar karakterističnije je prisustvo motoričkih, govornih ili drugih fokalnih neuroloških poremećaja. Poremećaji svijesti, povraćanje, intenzivna glavobolja u većini slučajeva se primjećuju kod hemoragičnog moždanog udara. Međutim, ne postoje patognomonični klinički znakovi za hemoragični i ishemijski moždani udar. Tehnike kao što su kompjuterizovana tomografija (CT) i magnetna rezonanca potrebne su za razlikovanje hemoragijskog i ishemijskog moždanog udara.

Trudnoća je relativna kontraindikacija za CT, rendgensku angiografiju, ali u određenim slučajevima studija se može izvesti uz pažljivu zaštitu abdomena. Negativan CT ne isključuje dijagnozu moždanog udara. U nekim slučajevima, rezultati naknadne magnetne rezonancije sa angiografijom potvrdili su ovu dijagnozu.

Postporođajni moždani udar se obično javlja između 5 dana i 2 sedmice nakon porođaja. Klinički simptomi moždanog udara u trudnoći kao što su glavobolja, promjene vida, bol u epigastriju, mučnina i povraćanje, te fokalni neurološki defekti često se pogrešno smatraju simptomima preeklampsije i eklampsije. Diferencijalna dijagnoza moždanog udara u trudnoći provodi se sa istim stanjima kao i u općoj populaciji: meningoencefalitis, traumatska ozljeda mozga, tumori mozga, hipoglikemija, uremija, zatajenje jetre.

Trenutno se provodi diferenciran pristup izboru terapije za moždani udar. Liječenje ishemijskog moždanog udara nakon verifikacije dijagnoze zbog opstrukcije arterije (aterotrombotski moždani udar, uključujući i zbog arterio-arterijske embolije) uključuje mogućnost medicinske trombolize. Postoje stroga ograničenja za trombolizu: prijem pacijenta u prvih 3-6 sati od početka bolesti, sa stabilnim krvnim pritiskom koji ne prelazi 185/100 mm. rt. Art. i bez promjena na CT-u. U literaturi postoji nekoliko izvještaja o trombolitičkoj terapiji kod trudnica s moždanim udarom. Prema A. Murugappan et al., 7 žena od 8 je preživjelo, jedan pacijent je umro (uzrok smrti - arterijska disekcija sa angiografijom). Od 7 preživjelih pacijentica, 3 su imale abortus, 2 su imale pobačaj, a 2 su imale uspješan porođaj. Nakon moždanog udara, otprilike 50% žena zadržava rezidualni neurološki deficit. Prevenciju moždanog udara treba provoditi u grupama visokog rizika. Trudnice sa anamnezom reumatizma treba da se leče antibiotskom profilaksom zbog visokog rizika od recidiva tokom trudnoće. Bolesnici s umjetnim srčanim zaliscima trebaju poseban nadzor zbog visokog rizika od tromboembolijskih komplikacija. Žene sa istorijom moždanog udara trebale bi da primaju profilaktički tretman tokom cele trudnoće. Lijek izbora je upotreba aspirina i heparina niske molekularne težine.

Srčane mane

Treba napomenuti da povećanje volumena cirkulirajuće krvi karakteristično za trudnoću (do 30-50% početne i maksimuma do 20-24 sedmice trudnoće) stvara uslove za volumetrijsko preopterećenje miokarda, a sama trudnoća predstavlja određeni model razvoja srčane insuficijencije, koji postavlja povećane zahtjeve za funkcionalnu rezervu miokarda. U većini slučajeva kod trudnica sa srčanim manama (isključujući stenozu lijevog atrioventrikularnog foramena) razvoj HF teče prilično sporo, sa kliničkim simptomima u zavisnosti od preopterećenja pojedinih komora srca (lijeve i desne ventrikularne HF), koje omogućava da se na vrijeme provedu potrebne terapijske mjere, utvrde indikacije za dalje produžavanje trudnoće. Treba napomenuti da samo pažljivo praćenje pacijenta od strane kardiologa omogućava utvrđivanje najranijih (i nespecifičnih!) kliničkih znakova HF.

Rizik od neželjenih ishoda kod majke (edem pluća, bradi- ili tahikardija, moždani udar ili smrt) je oko 4% u odsustvu sljedećih simptoma: smanjenje ejekcione frakcije za manje od 40%, aortna stenoza s površinom zalistaka od manje od 1,5 cm 2, mitralna stenoza sa površinom zaliska manjom od 1,2 cm 2, kardiovaskularne komplikacije u anamnezi (HF, prolazni cerebrovaskularni inzult ili moždani udar) ili HF II i viši FC. U prisustvu jednog od gore navedenih znakova, rizik od komplikacija je 27%, dva ili više - 62%. U tabeli je prikazan nivo rizika u odnosu na majku sa različitim srčanim manama.

Snimanje krvi s lijeva na desno. Ovaj hemodinamski poremećaj praćen je najčešćim urođenim srčanim manama: atrijalnim i ventrikularnim septalnim defektima (ASD i VSD), otvorenim arterijskim duktusom. Periferna vazodilatacija, koja se često viđa tokom trudnoće, značajno ublažava tok ovih srčanih mana. Umjerena plućna hipertenzija koja ih prati je hipervolemične prirode i obično ne prelazi 30-40 mm Hg. Art. Trudnoća i porođaj kod žena sa ASD-om, čak i velikih veličina, kroz vaginalni porođajni kanal dobro se podnose. Možda razvoj aritmija (ekstrasistola, paroksizmalna supraventrikularna tahikardija) i paradoksalne embolije. Povećanje rizika od komplikacija može biti samo ako je VSD membranoznog dijela promjera više od 1 cm.

Opstrukcija izlaznog trakta lijeve komore. Sindrom opstrukcije izlaznog trakta lijeve komore javlja se sa stenozom aortnog ventila (kongenitalnom ili stečenom), koarktacijom aorte i/ili aortopatijom ascendentne aorte i hipertrofičnom kardiomiopatijom. Ne preporučuje se produženje trudnoće sa stenozom aortnog zalistka, praćenom kliničkim simptomima (kratak dah, dispneja, angina pektoris). Međutim, odsustvo ovih simptoma ne isključuje njihovu pojavu tokom trudnoće. Kod teške aortne stenoze hipertrofija leve komore ograničava rast sistolnog pritiska i pritiska punjenja ove srčane komore tokom pokušaja, u ovom slučaju se obavlja operativni porođaj, sa manjim ili umerenim defektom - spontani porođaj bez ili sa ograničenim pokušajima. Smrtnost majki kod nekorigovane koarktacije aorte je do 3% i povezana je sa vjerovatnoćom disekcije aorte u trećem tromjesečju i postporođajnom periodu. Hirurška korekcija defekta značajno smanjuje, ali ne isključuje u potpunosti rizik od razvoja ove komplikacije.

Hipertrofična kardiomiopatija obično ne utiče na tok trudnoće, međutim, sa visokim gradijentom pritiska (više od 40 mm Hg), preporučuje se 24-satni Holter EKG monitoring kako bi se isključile aritmije opasne po život. S razvojem aritmija, terapija sotalolom se provodi pod nadzorom. Kod visokog gradijenta pritiska, ventrikularne ekstrasistole visokog stepena ili insuficijencije mitralnog zalistka III stepena, porođaj se provodi bez pokušaja.

Umjerena i umjerena stenoza plućne arterije ne utiče na tok trudnoće i porođaja, a kod teške stenoze mogu se uočiti aritmije i zatajenje desne komore, pa se u potonjem slučaju preporučuje hirurški porođaj.

Operativni i neoperisani defekti "plavog" tipa. Srčane mane praćene cijanozom (tetrada i trijada Falota, Eisenmengerov sindrom), u 27-32% su komplikovane srčanom insuficijencijom, tromboembolijom, po život opasnim aritmijama, infektivnim endokarditisom. Nošenje trudnoće s njima je kontraindicirano.

Pacijenti koji su podvrgnuti radikalnoj operaciji tetrade Fallot-a imaju dobru prognozu, a 25-godišnja stopa preživljavanja među njima je 94%, što omogućava većini djevojaka da dođu u reproduktivnu dob. Pacijentice sa nepotpunom korekcijom Falotove tetrade ili značajnom rezidualnom stenozom ili šantom imaju relativno visok rizik od razvoja HF, a mogućnost produženja trudnoće i način porođaja odlučuje se individualno. Povećanje hematokrita za više od 60%, smanjenje arterijske zasićenosti kiseonikom za manje od 80% i značajno povećanje pritiska u desnoj komori pokazatelji su loše prognoze. U ovim slučajevima fatalne komplikacije u odnosu na majku se bilježe u 3-17%.

Ako se nakon hirurškog tretmana ne uoči rezidualni defekt septuma, trudnoća se dobro podnosi i porođaj se odvija kroz vaginalni porođajni kanal.

Transpozicija velikih krvnih sudova je retka bolest srca kod koje se anatomski desna komora izbacuje u sistemsku cirkulaciju i praćena je srčanom insuficijencijom i aritmijama kod 7-14% trudnica.

Reumatska bolest srca. Mitralna stenoza (MS) je najčešća reumatska bolest srca kod trudnica. Trudnice sa MS-om su pod visokim rizikom od komplikacija opasnih po život. To je prvenstveno zbog povećanja transmitralnog protoka krvi, povećanja lijevog atrijalnog tlaka i smanjenja vremena dijastoličke relaksacije, koji se zasnivaju na povećanju minutnog volumena i otkucaja srca koji je svojstven trudnoći. Povećanje pritiska u lijevom atrijumu stvara uslove za razvoj atrijalne aritmije, što može dodatno povećati broj ventrikularnih kontrakcija.

Dakle, literaturni podaci ukazuju na mogućnost vaginalnog porođaja kod većine žena s bolešću mitralne valvule. Preporučuje se skraćivanje druge faze porođaja primjenom akušerskih pinceta ili vakuum ekstraktora, provođenjem epiduralne anestezije za smanjenje boli, fluktuacije minutnog volumena, kao i za smanjenje pritiska u lijevom atriju i plućnoj arteriji. Povećanje venskog povrata u ranom postporođajnom periodu može dovesti do značajnog povećanja pritiska u lijevom atrijumu i plućnoj arteriji uz razvoj plućnog edema.

Prilikom utvrđivanja indikacija za produženje trudnoće treba imati na umu da je razvojem endovaskularne hirurgije omogućena korekcija srčanih mana kod trudnica (mitralna stenoza, ASD i VSD) i daljnji porođaj kroz vaginalni porođajni kanal. Dakle, kod većine urođenih i stečenih srčanih mana, postoje realni izgledi ne samo za trudnoću, već i za spontani porođaj. Treba imati na umu da procjenu prognoze trudnoće i porođaja treba provesti uzimajući u obzir druge ekstragenitalne i opstetričke patologije. Dodatak gestoze, arterijske hipertenzije, dijabetes melitusa i drugih bolesti može pogoršati metaboličke procese u miokardu, dovesti do povećanja potrošnje kisika u miokardu uz razvoj zatajenja srca visokih funkcionalnih klasa. Taktika doktora treba da se zasniva isključivo na međunarodno razvijenim preporukama sa dinamičkim kliničkim i ehokardiografskim opservacijama, a po potrebi i dnevnim Holter EKG monitoringom.

Zaključak

Prema prikazanim podacima, problem prevencije, dijagnostike, liječenja i vođenja trudnoće i porođaja kod žena sa akušerskom anamnezom kardiovaskularnih poremećaja i prisustvom faktora rizika za nastanak istih je od interdisciplinarnog značaja, što zahtijeva formiranje odgovarajuću strategiju za njihovo upravljanje. Istovremeno, zajedništvo pojedinih komponenti patobiologije kardiovaskularnih poremećaja u trudnoći sa patogenezom ateroskleroze i drugim faktorima stvara mogućnosti za rano otkrivanje žena iz grupe visokog kardiovaskularnog rizika u pretkliničkoj fazi komplikacija. To podrazumijeva smanjenje smrtnosti majki i novorođenčadi i kao posljedicu optimizira demografsku situaciju u cjelini.

Književnost

1. Wilkinson LB, Waring SV, Cockcroft DR Arterijska hipertenzija. Budapest; Elsevier Scince Ltd; 2003.

2. Tkacheva ON, Barabashkina AV Aktualna pitanja patogeneze, dijagnoze i farmakoterapije arterijske hipertenzije u trudnica. M.: Pagri; 2006.

3. Reece E. A. Perspektive gojaznosti, trudnoće i ishoda porođaja u Sjedinjenim Državama: opseg problema. Am. J. Obstetr. Gynecol. 2008; 198 (1): 23-30.

4. Dedov II, Shestakova MV Diabetes mellitus. M: Universum Publishing; 2003.

6. Tuzcu E., Kapadia S., Tutar E. et al. Visoka prevalencija koronarne ateroskleroze kod asimptomatskih tinejdžera i mladih odraslih / Circulation 2001; 103: 2705-2710.

7. Katz H. O iznenadnoj prirodnoj smrti u trudnoći. Tokom porođaja i puerperijuma. Arch. Gynaekol. 1922; 115: 283-312.

8. Badui E., Enciso R. Akutni infarkt miokarda tokom trudnoće i puerperiurna: pregled. Angiology 1996; 47: 739-

10. Hankins G. D., Wendel G. D., Leveno K. J., Stoneham J. Infarkt miokarda tokom trudnoće: pregled. Obstetr. i Gynecol. 1985; 65: 139-146.

11. Hartel D., Sorges E., Carlsson J. et al. Infarkt miokarda i tromboembolija tokom trudnoće. Herz 2003; 28 (3): 175-184.

12. Roth A., Elkayam U. Akutni infarkt miokarda povezan s trudnoćom. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52: 171-180.

13. Ladner H., Danielsen B., Gilbert W. Akutni infarkt miokarda u trudnoći i puerperijumu: studija zasnovana na populaciji. Obstetr. i Gynecol. 2005; 105 (3): 480-484.

14. James A., Jamison M., Biswas M. et al. Akutni infarkt miokarda u trudnoći: populacijska studija Sjedinjenih Država. Circulation 2006; 113: 1564-1571.

15. Pelitti D., Sidney S., Quesenberry C., Bernstein A. Incidencija moždanog udara i infarkta miokarda kod žena u reproduktivnom dobu. Stroke 1997; 28 (2): 280-283.

16. Vandenbroucke J. P., Koster T., Briet E. Povećan rizik od venske tromboze kod korisnika oralnih kontraceptiva koji su nosioci mutacije faktora V Leiden. Lancet 1994; 344: 1453-1457.

17. Tan je B. C., van den Bosch M. A., Kemmeren J. M. Oralni kontraceptivi i rizik od infarkta miokarda. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1787-1793.

18. Ventura S., Mosher W., Curtin S. et al. Trendovi u stopama trudnoća u Sjedinjenim Državama, 1976-97: ažuriranje. Nat. Vital Stat. Rep. 2001; 49: 1-10.

19. Bellamy L. Preeklampsija i rizik od kardiovaskularnih bolesti i raka u kasnijoj životnoj dobi: sistematski pregled i meta-analiza. Br. Med. J. 2007; 335: 974-985.

20. Beiaen B., Geerinckx K., Vergauwe P. Tromboza unutrašnje jugularne vene nakon stimulacije jajnika. Hum. Reprod. 2001; 16: 510-512.

21. Akdemir R., Uyan C., Emiroglu Y. Sekundarna tromboza akutnog infarkta miokarda povezana sa sindromom hiperstimulacije jajnika. Int. J. Cardiol. 2002; 83 (2): 187-189.

22. Eiford K., Leader A., Wee R., Stys P. K. Moždani udar u sindromu hiperstimulacije jajnika u ranoj trudnoći liječenoj intraarterijskim rt-PA. Neurology 2002; 59 (8): 1270-1272.

23. Palmer C. M. Incidencija elektrokardiografskih promjena tokom porođaja carskim rezom u regionalnoj anesteziji. Anesth. Analg. 1990; 70: 36-43.

24. Leiserowitz G., Evans A., Samuels S. Kreatin kinaza i njen MB izoenzim u trećem trimestru i peripartalnom periodu. J. Reprod. Med. 1992; 37: 910-916.

25. Shivers S., Wians S., Keffer H, Ramin S. Nivoi srčanog troponina I majke tokom normalnog porođaja. Am. J. Obstetr. Gynecol. 1999; 180: 122-127.

26. Bell D., Nappy J. Infarkt miokarda kod žena: kritička procjena rodnih razlika u ishodima. Farmakoterapija. 2000; 20 (9): 1034-1044.

27. Sattar N., Greer L. A. Komplikacije u trudnoći i kardiovaskularni rizik majke: mogućnosti za intervenciju i skrining? Br. Med. J. 2002; 325: 157-160.

28. Glavni pokazatelji aktivnosti akušerske i ginekološke službe Ruske Federacije u kontekstu federalnih okruga (statistički materijali). M .; 2007.

29. Reimold S. C., Rutherford J. D. Valvularna srčana bolest u trudnoći. N. Engl. J. Med. 2003; 349: 52-59.

30 ACC / AHA smjernice za vođenje pacijenata sa valvularnom srčanom bolešću: izvještaj Američkog koledža za kardiologiju / Radne grupe Američkog udruženja za srce o smjernicama za praksu (Komitet za upravljanje pacijentima s valvularnom srčanom bolešću). J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32: 1486-1588.

31. Maqueda I.G., Romero E.A., Recasens J.D. Guias de practica clinica de la Sociedad Espanola de Cardiologia en la geslante con cardiopatia. Rev. Esp. Cardiol. 2000; 53: 1474-1495.

32. Kuleshova AG Ishodi trudnoće u različitim hemodinamskim grupama urođenih srčanih mana. Patol. cirkulaciju krvi. i kardiohir. 2001; 2: 12-18.

33. Naredba Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja br. 736 od 05.12.07. „Spisak medicinskih” indikacija za prekid trudnoće. „M.; 2007.

34. Makatsaria A.D., Belenkov Yu.N., Veyman A.P. (ur.). Trudnoća i urođene srčane mane. M.: Russo; 2001.

35. Abdel-Hady E. S., El-Shamy M., El-Rifai A. A. Majčin i perinatalni ishod trudnoća komplikovanih srčanom bolešću. Int. J. Gynaecol. Obstetr. 2005; 90: 21-25.

36. Khairy P., Ouyang D. W., Fernandes S. M. et al. Ishodi trudnoće kod žena sa urođenom srčanom bolešću. Cirkulacija. 2006; 113: 517-524.

37. Breuer H. W. Auskultacija srca u trudnoći Munch. Med. Wschr. 1981; 123: 1705-1707.

38. Arbolishvili G. H., Mareev V. I., Orlova L. A., Belenkov I. N. Varijabilnost otkucaja srca kod hronične srčane insuficijencije i njena uloga u prognozi bolesti. Cardiology 2006; 46 (12): 4-11.

39. Glotova OV Optimizacija akušerske taktike kod pacijenata sa mitralnom srčanom bolešću: autor. dis .... cand. med. nauke. 2005.

40. Frankenstein L., Nelles M., Slavutsky M. et al. Beta-blokatori utječu na kratkoročne i dugoročne prognostičke informacije o natriuretskim peptidima i kateholaminima kod kronične srčane insuficijencije nezavisno od specifičnih agenasa. J. Heart Lung Transplant. 2007; 26: 1033-1039.

41. Kimura K., Ieda M., Kanazawa H. et al. Srčano simpatičko pomlađivanje: veza između funkcije živaca i hipertrofije srca. Circ. Res. 2007; 100: 1755-1764.

42. Kiriazis H., Du X. J., Feng X. et al. Očuvana struktura i funkcija lijeve komore kod miševa sa srčanom simpatičkom hiperinervacijom. Am. J. Physiol. 2005; 289: H1359-H1365.

43. Freed L. A., Stein K. M., Borer J. S. et al. Odnos ultraniskofrekventne varijabilnosti otkucaja srca i kliničkog toka kronične aortne regurgitacije. Am. J. Cardiol. 1997; 79: 1482-1487.

44. Blase A., Carabello B. Odnos geometrije i hipertrofije lijeve komore prema funkciji lijeve komore kod bolesti srčanih zalistaka, J. Heart Valv. Dis 1995; 4 (suppl. II): 132-139.

45. Yamada Y, Okumura K., Hashimoto H. et al. Promijenjene koncentracije acetilholina i norepinefrina u miokardu kod hipertrofije i zatajenja desne komore. Srčani sudovi, 1991; 6: 150-157.

46. Lindpaintner K, Lund D. D., Schmid P. O. Efekti kronične progresivne hipertrofije miokarda na indekse autonomne inervacije srca. Circ. Res. 1987; 61: 55-62.

Nažalost, bolesti srca su jedna od prvih među svim bolestima koje se javljaju kod žena tokom trudnoće. Stoga liječnici ove patologije već dugo pridaju povećanu pažnju, to je zbog činjenice da stanje trudnoće vrlo često značajno pogoršava zdravlje buduće majke. Često sve to dovodi do činjenice da nastaju vrlo ozbiljne komplikacije koje su izuzetno opasne i za buduću majku i za nerođeno dijete. Zbog toga su trudnoća kod žena i kardiovaskularne bolesti vrlo često bliske, stoga, ako se pojave znaci kardiovaskularnog zatajenja kod žena, ne treba paničariti, već je hitno potrebna medicinska pomoć.

Danas nisu retke situacije kada o pitanju očuvanja trudnoće odlučuju i kardiolog i ginekolog ne u ranoj fazi trudnoće, već čak i tokom njenog planiranja. I ovo je apsolutno ispravan pristup, jer se s njim ne možete šaliti. Nije uzalud proglašena godina borbe protiv kardiovaskularnih bolesti u Rusiji. Vrlo je važno koliko se kompetentno provodi dijagnoza bolesti kardiovaskularnog sistema kod žena.

Liječenje narodnim lijekovima često dovodi do negativnih posljedica, uvijek je bolje konzultirati se s liječnikom. Naravno, ako liječenje narodnim lijekovima uključuje samo razne korisne tinkture i proizvode, onda je to samo dobrodošlo. Ali opet, doktoru treba sve reći, samo on zna kako se liječi.

Gestoze, koje su teške.
Insuficijencija placente.
Hronična fetalna hipoksija.
Smrt fetusa u materici.
Prerano se prekida trudnoća.

Mnoge porodilje smatraju da je njihova srčana bolest opasna samo za bebu, ali to nije tako. I sami su u ozbiljnoj opasnosti, a smrtni ishod je sasvim moguć. Takođe često bolesti srca, zajedno sa trudnoćom, dovode do invaliditeta.

Tokom trudnoće, najčešće bolesti su:

Bolesti srca (štaviše, možemo govoriti i o urođenim i o stečenim manama, oba su podjednako opasna).
Reumatske bolesti.
Različite nepravilnosti u ritmu srca.
Srce žene svojevremeno je podvrgnuto hirurškoj intervenciji.
Bolesti miokarda.

Veoma je važno zapamtiti da se sve ove bolesti moraju redovno liječiti, a period liječenja mora se nastaviti tokom cijelog perioda trudnoće. Sav tretman treba da se odvija pod strogim nadzorom kardiologa. Ako govorimo o kompleksu terapijskih mjera, onda bi one trebale biti složene, sve ovisi o težini bolesti. U većini slučajeva kardiolog propisuje sljedeće lijekove:

razni lijekovi protiv aritmije. Svaki lijek se mora odabrati pojedinačno;
srčani glikozidi;
lijekovi koji imaju diuretski učinak;
antitrombocitna sredstva.

Lekar može da prepiše i dijetu, dijetoterapija u ovom stanju je veoma važna, to treba reći više puta! Istovremeno, nisu sve dijete podjednako korisne.

Vođenje trudnoće za porodilje sa srčanim oboljenjima

Jedan od najvažnijih faktora kod trudnice sa srčanim oboljenjima je da zadrži bebu kad god je to moguće. Međutim, često postoje okolnosti kada se stanje trudnoće mora prekinuti. Evo glavnih:

Razvoj aortnog zalistka je nedovoljan.
Srce je jako uvećano, uočena je teška insuficijencija miokarda i stenoza aortnog zaliska.
Reumatski proces funkcioniše uz poremećaje ritma, nedovoljnu cirkulaciju krvi.
Srce nakon operacije (ovdje sve treba biti individualno, mnogo zavisi od vrste operacije, njene složenosti, trajanja operacije, zdravstvenog stanja pacijenta)
Hronični procesi u otežanom obliku ili reumatski proces (također u akutnom obliku).
Prisustvo kardiomiopatije (ako postoji teški tok).
Prisutnost miokarditisa (ako postoji teški oblik toka).
Srčane mane, ako su prisutne zajedno sa fibrilacijom atrija.
Interventrikularni septum ima izražene defekte.

Da sumiramo sve navedeno, odluku o prekidu trudnoće ili napuštanju djeteta treba donijeti na osnovu toga kako su izraženi postojeći defekti, na koji način je poremećena cirkulacija krvi i koliko je aktivan reumatski proces. Veoma je važna pravovremena laboratorijska dijagnostika osobe koja boluje od kardiovaskularnih bolesti.

Principi vođenja trudnoće (kako sve treba raditi)

ceo proces lečenja treba da provode zajedno ginekolog, kardiohirurg i terapeut. Svi ovi specijalisti moraju biti obavezni, jer kod bolesti kardiovaskularnog sistema mogu nastati različita hitna stanja;
srce treba redovno pregledavati, jer postoji rizik od raznih kardiovaskularnih bolesti, čak i ako u posljednje vrijeme nije bilo znakova bolesti. Znaci različitih kardiovaskularnih bolesti možda nisu uvijek evidentni;
ovisno o vrsti bolesti, propisuju se odgovarajući lijekovi, koje treba uzimati striktno prema uputama;
obavezno redovno radite ultrazvuk nerođenog djeteta, neophodna je i kardiografija;
dok se odlučuje o tome da li ostaviti dijete ili ne, ukazuje se na planiranu hospitalizaciju koja obično traje 3 mjeseca. Kada je u pitanju preventivno liječenje, hospitalizacija bi trebala trajati do 8 mjeseci! Ukoliko se riješi pitanje načina rađanja djeteta, proces hospitalizacije bi trebao trajati više od 8 mjeseci. Veoma je važno sledeće: načini porođaja uvek treba da budu isključivo individualni, sve je u direktnoj proporciji od koje bolesti žena boluje, kakvo je njeno zdravstveno stanje, kolika je težina lečenja bolesti (prilikom prikupljanja konsultacije, mora biti anesteziolog-reanimator).

Kako roditi sa srčanim oboljenjima

Neophodan je carski rez ako:

bolesti srca se uočavaju u kombinaciji s različitim Ausherovim patologijama, njihove manifestacije mogu biti različite;
postoje defekti aortnog zalistka, ovaj simptom je vrlo čest;
poremećeni su ritmovi cirkulacije krvi;
postoji fibrilacija atrija (ako je teška) /

Ako buduća majka nema nijednu od navedenih kontraindikacija, onda možemo govoriti o samostalnom rješavanju porođaja prirodnim porođajnim kanalom. Rizik od kardiovaskularnih bolesti kod porodilja nije tako velik ako pažljivo pratite svoje zdravlje od malih nogu, uobičajena je istina, ali treba je spomenuti. Treba obratiti pažnju i na medicinsku ishranu, i to je veoma važno. Dakle, ishrana za srčane bolesti ne bi trebala uključivati vrlo slanu i začinjenu hranu, to je vrlo važno ne samo za zdravlje buduće majke, već i za normalan razvoj fetusa.

Kako provesti prirodni porođaj (osobine procesa)

žena mora biti na lijevoj strani bez greške. Ni u kom slučaju ne smijete biti na leđima, to je izuzetno opasno i može dovesti do najnegativnijih posljedica;
tokom porođaja, neophodno je provesti postupak anestezije (anesteziju treba propisati uzimajući u obzir zdravstveno stanje trudnice);
drugu fazu porođaja treba skratiti, a to se radi kroz tzv. U tom slučaju se provodi disekcija međice (to se radi kako bi se dijete brže rodilo). Ako govorimo o teškim slučajevima, onda postoji upotreba posebnih opstetričkih klešta;
kardiolog i anesteziolog-reanimator moraju istovremeno posmatrati porodilju;
kardiovaskularni sistem trudnice mora biti pod strogim nadzorom stručnjaka, stanje fetusa također se mora stalno pratiti;
hiperbarična oksigenacija je vrlo povoljno područje za porođaj u ovakvim uslovima.

Zaključak

Buduće majke treba da znaju da se tokom trudnoće dešavaju značajne promene u organizmu (i ne govorimo samo o ženama sa kardiovaskularnim bolestima, već i o zdravim ženama).Minutni volumen srca se veoma povećava (njegovo povećanje može dostići 80%), ali koliko je bliža isporuka, to je obim manji. Volumen ekstracelularne tečnosti takođe postaje mnogo veći.

Trudnoća u svim fazama svog razvoja ima posebnost da pogorša tok CVS-a, puna je najekstremnijih stanja. Ne želim nikoga da plašim, ali fatalni ishodi kod žena koje se spremaju da postanu majke sa srčanim oboljenjima, nažalost, nisu retke. Rizik od kardiovaskularnih bolesti kod žena ne ovisi uvijek o dobi, problemi s krvnim žilama mogu nastati iz raznih razloga. Na primjer, česta je insuficijencija srčanog otvora.

Zavisi od tzv. fiziološkog pletora trudnice, kada se ukupna krvna masa poveća na 21%, prisutnosti dodatne uteroplacentalne cirkulacije, visokog stajanja dijafragme u posljednjim mjesecima trudnoće i rezultirajućeg ograničenja plućnih ekskurzija, pomeranje srca. Kardiovaskularni sistem tokom porođaja je u stanju intenzivnog stresa, posebno u periodu izbacivanja. Povećani su zahtevi za njom u narednom periodu i ubrzo nakon završetka porođaja (rani postporođajni period), kada usled relativno brzog pražnjenja materice pritisak u trbušnoj duplji naglo opada.

Uz dobro izražen regulatorni kapacitet organizma, uočen kod zdrave trudnice, sve to nema primjetan negativan učinak na tok trudnoće, porođaja, osim ako ne postoje druge komplicirane okolnosti.

Drugačija je situacija ako su regulatorni kapaciteti organizma trudnice nedovoljni, a posebno ako se ovaj nedostatak kombinuje sa organskim promenama u kardiovaskularnom sistemu. Najopasnija komplikacija je zatajenje cirkulacije. Može se javiti u prvim mjesecima trudnoće, ali se češće uočava u drugoj polovini trudnoće. Ova komplikacija posebno lako nastaje u periodu izbacivanja sa nestabilnošću srčane kompenzacije, ako ovaj period traje duže od sat vremena ili, obrnuto, ako je vrlo kratak (nekoliko minuta), ali previše snažan. Preopterećenje nervnog i mišićnog sistema, koje u takvim slučajevima dostiže visoke stepene, u kombinaciji sa naglim poremećajem hemodinamike, negativno utiče na rad srca. Iz ovih razloga dekompenzaciji su najskloniji pacijenti sa mioendokarditisom reumatske etiologije.

Kompenzacija kardiovaskularnog sistema takođe može biti poremećena usled krvarenja, koje relativno često otežava porođaj, posebno u naknadnom i ranom postporođajnom periodu. Kod zatajenja kardiovaskularnog sistema i, što je posebno važno, iscrpljivanja tjelesnih snaga (bolan proces porođaja, umor porođajke tokom produženog porođaja, itd.), čak i mali gubitak krvi, npr. 300 ml, može uzrokovati akutni poremećaj kardiovaskularne kompenzacije...

Od različitih oblika bolesti kardiovaskularnog sistema, uporna kompenzirana insuficijencija mitralne valvule najmanje je opasna tokom trudnoće. Kod ove patologije rijetko dolazi do kršenja kardiovaskularne nadoknade tokom porođaja i u postporođajnom periodu, osim ako tokom cijele trudnoće nije poremećena kompenzacija i porođaj nije bio komplikovan uskom karlicom, nefropatijom, previjanjem placente, polihidramnionom, višeplodnom trudnoćom, nepravilnim položaj fetusa, nepravilno umetanje glave u karlicu, hipertenzija itd. U prisustvu barem jedne od ovih komplikacija može doći do zatajenja cirkulacije sa svim posljedicama koje iz toga proizlaze.

Posebnu pažnju zahtijevaju trudnice s mitralnom bolešću, u kojoj prevladava mitralna stenoza. U takvim slučajevima, dugotrajni i opasni poremećaji cirkulacije uočavaju se kod gotovo polovine trudnica.

U slučaju otkrivanja bolesti kardiovaskularnog sistema, trudnici treba uspostaviti aktivni medicinski nadzor. U prisustvu jedne od bolesti kardiovaskularnog sistema opasne po zdravlje, potrebno je utvrditi postojanje indikacija za vještački prekid trudnoće već u ranim fazama trudnoće. Ove indikacije uključuju: endokarditis, anatomske lezije srčanih zalistaka, lezije srčanog mišića i perikarda u početnim simptomima cirkulatorne insuficijencije, mitralnu stenozu (dekompenziranu, subkompenziranu, kompenziranu), sifilitički mezaortitis. Vještački pobačaj se pokazuje i kada se kod trudnice koja se ne može liječiti u bolnici utvrdi hipertenzija i trajna hipertenzija trudnica (toksikoza).

Prekid trudnoće preko 12 sedmica dozvoljen je samo u slučaju zatajenja cirkulacije koje se ne otklanja u bolničkim uslovima.

Ako žena uporno želi da zadrži trudnoću, uprkos činjenici da ima indikacije za veštački pobačaj, treba je smestiti u bolnicu radi sveobuhvatnog pregleda funkcionalnog stanja kardiovaskularnog sistema i konačne odluke o mogućnosti daljeg nastavak trudnoće. U tom slučaju, ako je moguće, treba koristiti sve dijagnostičke metode, uključujući fluoroskopiju, radiografiju, rendgenokimografiju, elektrokardiografiju itd.

Trudnice sa znacima zatajenja cirkulacije treba odmah smjestiti u bolnicu. Ovdje su oni detaljno ispitani, provodi se tok liječenja prema principima iznesenim u toku terapije. Oni mogu biti otpušteni iz bolnice tek nakon uspostavljanja stabilne nadoknade. U slučaju recidivnog zatajenja cirkulacije, trudnice treba da ostanu u bolnici do porođaja.

Vođenje porođaja kod pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima je vrlo odgovorna stvar. Moraju se liječiti anestezijom; tijekom porođaja, liječnik mora stalno pratiti stanje porođajne žene i široko koristiti srčane lijekove, glukozu, kisik.

Nakon rođenja djeteta, kako bi se spriječio kolaps, koji može nastati kao posljedica naglog pada intraabdominalnog tlaka i hemodinamskih poremećaja, ženi treba staviti vreću pijeska na stomak.

Kod porodilja sa preovlađujućim stenozom lijevog atrioventrikularnog foramena, kod kojih je tokom prethodnog porođaja došlo do dekompenzacije srčane aktivnosti, period otvaranja se provodi isčekivano, srčanim sredstvima, u periodu izbacivanja operativni porođaj indicirano (obično primjena pinceta).

Ako je stanje bolesnice vrlo teško na kraju trudnoće ili na početku porođaja sa simptomima akutnog zatajenja cirkulacije ili u slučaju insuficijencije koja se nije mogla otkloniti, uprkos bolničkom liječenju, u izuzetnim slučajevima može se izvršiti carski rez. obavlja se u lokalnoj anesteziji.Ne treba zaboraviti da je porođaj carskim rezom opasna intervencija za srčana oboljenja koja mogu pogoršati ionako teško stanje pacijenta.

U narednom i ranom postporođajnom periodu potrebno je strogo pratiti količinu izgubljene krvi i opće stanje žene, jer kod takvih pacijenata gubitak krvi i do 300 ml može dovesti do poremećaja cirkulacije. Sljedeći period se mora provoditi striktno uz očekivanje. U slučaju gubitka krvi preko 300 ml, preporučljivo je transfuzirati 200 ml jednogrupne krvi metodom kapanja, prepisati kiseonik, glukozu pod kožu (500 ml 5% rastvora) i lekove za srce.. U postporođajnom periodu periodu, posebno u slučaju operacije, potrebno je poduzeti preventivne mjere za sprječavanje postporođajnih infekcija (penicilin, sulfa lijekovi itd.).

Sve trudnice, porodilje i porodilje koje imaju oboljenja kardiovaskularnog sistema, zbog slabljenja organizma, izuzetno su podložne raznim vrstama infekcija. Bolesti poput gripe, upale krajnika i postporođajne septičke infekcije često otežavaju tok trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda. Često su uzročnici uobičajene infekcije mikrobi koji vegetiraju na srčanim zaliscima s različitim vrstama endokarditisa septičkog ili reumatskog porijekla. Stoga trudnice sa srčanim lezijama treba da budu registrovane u antenatalnoj ambulanti. Ovdje su pod posebnim nadzorom i kroz sanitarnu i obrazovnu propagandu uče se pravilnom, naučno utemeljenom ponašanju kako bi se spriječile moguće komplikacije.

Među najozbiljnije komplikacije, u zavisnosti od stanja kardiovaskularnog sistema, treba uključiti i iznenadnu smrt porodilje ili porodilje, posebno od embolije.