Visokorizična trudnoća karakterizira povećana vjerovatnoća spontane, fetalne smrti, prijevremenog porođaja, intrauterinog zastoja u rastu, bolesti u intrauterinom ili neonatalnom periodu, razvojnih mana i drugih poremećaja.

Među faktorima rizika su i oni koji uzrokuju intrauterine razvojne poremećaje, na primjer, primjena teratogenih lijekova u prvom tromjesečju trudnoće, i oni koji su njihova posljedica, pa stoga zahtijevaju razjašnjenje uzroka i prevenciju komplikacija, npr. polyhydramnios. Na osnovu anamneze, 10-20% trudnica se može klasifikovati kao visoko rizične. Visokorizične trudnoće povezane su s gotovo 50% perinatalnog morbiditeta i mortaliteta. Adekvatna procjena rizika prije isporuke ih smanjuje. Neki od faktora rizika nastaju u prvoj i drugoj fazi porođaja, pa je praćenje stanja fetusa tokom porođaja kritično.

Prepoznavanje visokorizičnih trudnoća je važno jer je to prvi korak u prevenciji njihovih posljedica. Ako ste svjesni potencijalne opasnosti, terapijske mjere mogu značajno smanjiti rizik za fetus i novorođenčad.

Nasljedni faktori... Faktori visokog rizika trudnoće su hromozomske abnormalnosti, razvojni nedostaci, nasljedni metabolički poremećaji, mentalna retardacija i druge nasljedne bolesti krvnih srodnika. Treba imati na umu da roditelji obično prijavljuju takve bolesti samo ako su njihove manifestacije očigledne, a u procesu prikupljanja anamneze postavljaju sugestivna pitanja.

Faktori rizika specifični za majku... Najmanji neonatalni mortalitet i morbiditet tokom neonatalnog perioda bilježe se kod djece od majki od 20-30 godina koje su bile pod punim medicinskim nadzorom tokom trudnoće. Visokorizične trudnoće opažene su kod adolescenata i žena starijih od 40 godina, posebno prva, češće je praćena intrauterinim zastojem u rastu, fetalnom hipoksijom i intrauterinom smrću. Starost mlade majke također povećava rizik od hromozomskih abnormalnosti i nepovezanih malformacija.

Rizik za fetus se povećava kod bolesti majke, višeplodnih trudnoća, posebno monohorionskih, infekcija, uzimanja određenih lijekova. Trudnoća nastala uspješnom primjenom modernih reproduktivnih tehnologija (vantjelesna oplodnja, ubrizgavanje sperme u citoplazmu jajne ćelije) povezana je s rizikom od niske ili vrlo niske porođajne težine, višestrukih malformacija, višeplodnih trudnoća. Prevremeno rođenje, mala porođajna težina i višestruka trudnoća, zauzvrat, povećavaju rizik od cerebralne paralize.

Visokorizične trudnoće često završavaju prijevremenim porodom. Prediktivni faktori za prijevremeni porođaj uključuju spljoštenje grlića materice, genitalne infekcije, prisustvo fetalnog fibronektina u sekretima cervikalnog kanala i vagine i prenatalnu rupturu amnionske tekućine.

Faktori koji omogućavaju da se trudnoća svrsta u grupu visokog rizika

Bolesti majke koje pogađaju fetus i novorođenče

Visok i nizak nivo vode takođe ukazuje da je trudnoća ugrožena. Iako se izmjena amnionske tekućine odvija brzo, normalno se postepeno (manje od 10 ml/dan) povećava do 34. tjedna. trudnoće, a zatim se postepeno smanjuje. Količina amnionske tečnosti tokom normalne trudnoće uveliko varira (500-2000 ml do 40. nedelje). Volumen veći od 2000 ml u III tromjesečju smatra se polihidramnionom, manjim od 500 ml - oligohidramniom.

Polihidramnij se javlja u 1-3% trudnoća, nedostatak vode - u 1-5%. Kada se zapremina amnionske tečnosti procenjuje indeksom plodove vode, koji se meri vertikalnim prečnikom njenog dela ispunjenog tečnošću, u 4 kvadranta. Indeks veći od 24 cm ukazuje na polihidramnion, manji od 5 cm ukazuje na malo vode.

Akutni polihidramnij je rijedak i obično je praćen kasnim spontanim pobačajem do 28 sedmica. Hronični polihidramnij u trećem tromjesečju manifestira se neskladom između veličine maternice i gestacijske dobi. Ponekad se dijagnostikuje tek tokom porođaja. Polihidramnij je često praćen prijevremenim porodom, abrupcijom placente, malformacijama, uključujući opstrukciju gastrointestinalnog trakta, što sprječava fetus da guta amnionsku tekućinu, njihovu kasniju apsorpciju, urođene neuromišićne bolesti. Poliurija fetusa i njegova vodena bolest također dovode do polihidramnija. Ultrazvuk otkriva povećanje volumena amnionske tekućine, popratne malformacije, vodenjak fetusa, ascites ili hidrotoraks kod njega. U 60% slučajeva uzrok polihidramnija nije moguće utvrditi. Za uklanjanje polihidramnija koristi se višestruka amniocenteza. Ako je uzrokovana poliurijom fetusa, trudnici se propisuje kratka kura indometacina. Liječenje polihidramnija je indicirano ako uzrokuje akutnu respiratornu insuficijenciju kod majke i uz prijetnju prijevremenog porođaja. U potonjem slučaju daje dodatno vrijeme, omogućavajući tijek terapije kortikosteroidima, što ubrzava sazrijevanje pluća fetusa.

Neuhranjenost prati intrauterino usporavanje rasta, malformacije, posebno bubrega, mokraćnog mjehura, korištenje određenih lijekova koji smanjuju izlučivanje fetalnog urina, pa postaje očito nakon 20 tjedana. trudnoće, kada urin postaje glavna komponenta amnionske tečnosti. Ako ultrazvuk otkrije bešiku normalne veličine kod fetusa, treba isključiti curenje amnionske tečnosti. Niska voda uzrokuje manje razvojne anomalije uzrokovane kompresijom fetusa - klinasto stopalo, lopatičaste ruke, deformitet nosa. Najteža komplikacija kroničnog oligohidramnija je hipoplazija pluća. Rizik od kompresije pupčane vrpce tokom porođaja zbog nedostatka vode djelomično se eliminira intraamnijalnom primjenom fiziološkog rastvora. Ultrazvuk u maloj vodi otkriva smanjenje indeksa plodove vode do 1-2 cm, intrauterino usporavanje rasta ili malformacije. Često je oligohidramnij praćen povećanjem nivoa a-fetoproteina, intrauterinim usporavanjem rasta, krvarenjem iz maternice i povezan je s rizikom od intrauterine smrti fetusa.

Antenatalna dijagnostika: pregled krvi majke, ultrazvuk, pregled amnionske tečnosti i ćelija dobijenih amniocentezom, biopsija horionskih resica ili tkiva fetusa, pregled fetalne krvi.

Pravovremena dijagnoza komplikacija porođaja i visokorizičnih trudnoća je izuzetno važna, jer su vodeći uzrok smrti i morbiditeta u prvom danu života. Veličina materice neprikladna za gestacijsku dob trebala bi biti alarmantna. Njegovo povećanje se opaža kod višeplodnih trudnoća, polihidramnija, veličine fetusa, mnogo više odgovara gestacijskoj dobi, smanjenje - kod oligohidramnija i intrauterinog zastoja u rastu. Puknuće membrane ranije od 24 sata prije kraja porođaja povećava vjerovatnoću intrauterine infekcije. Češće se javlja kod prijevremenog porođaja. U donošenoj trudnoći, ruptura fetalnog mjehura, u pravilu, podrazumijeva početak porođaja u narednih 48 sati, ali povećava vjerojatnost horioamnionitisa i kompresije pupčane vrpce. Sa gestacijskom dobi do 37 sedmica. period između rupture fetalne bešike i početka porođaja može biti mnogo duži, što povećava rizik od prolapsa pupčane vrpce, oligohidramnija, abrupcije placente i abnormalnog položaja fetusa. U trajanju dužem od 7 dana moguć je razvoj hipoplazije pluća, fetalnih deformiteta i kontraktura udova povezanih sa kompresijom maternice. Kod produženog i teškog porođaja velika je vjerovatnoća hipoksije fetusa i mehaničkih ozljeda. U isto vrijeme, rizik od hipoksije i intrakranijalnog krvarenja također je visok kod brzog porođaja. Opasnost od hipoksičnog oštećenja mozga fetusa posebno je velika kod preranog odvajanja posteljice, anomalija njenog vezivanja, kompresije pupčane vrpce. Smeđa ili zelena boja amnionske tekućine ukazuje na intrauterini prolaz mekonija zbog epizode hipoksije prije nekoliko sati. Uspješan ishod porođaja u visokorizičnim trudnoćama u velikoj mjeri ovisi o kvalifikacijama akušera, ali načini porođaja i okolnosti koje diktiraju njihovu upotrebu stvaraju dodatne rizike. Dakle, rizik od intrakranijalnog krvarenja kod vakuum ekstrakcije, upotrebe akušerskih pinceta i carskog reza mnogo je veći nego kod spontanog porođaja prirodnim putem. Traumatsko intrakranijalno krvarenje često je uzrok smrti novorođenčeta uklonjenog primjenom visokih ili trbušnih pinceta na zdjelični kraj ili okretanjem fetusa iz poprečnog položaja.

Kada je to potrebno?

Dnevna bolnica- ovo je odjel za kratkotrajni boravak, gdje trudnica provodi nekoliko sati dnevno dok obavlja potrebne zahvate (npr. kapaljke), a nakon njihovog završetka odlazi kući
.

U mnogim stanjima, već od početka trudnoće, doktor može upozoriti da će u određenim trenucima biti potrebno ići u bolnicu. to planirana hospitalizacija... Prije svega, to se odnosi na žene koje imaju različite bolesti unutrašnjih organa, kao što su arterijska hipertenzija (visok krvni pritisak), dijabetes melitus, bolesti srca i bubrega. Planiraju i hospitalizaciju žena sa spontanim pobačajem (ranije je bilo 2 ili više spontanih pobačaja) i drugim nepovoljnim ishodima prethodnih trudnoća, ili ako trenutna trudnoća nije nastupila prirodnim putem, već uz pomoć hormonske terapije ili vantjelesne oplodnje (in vitro). Takva hospitalizacija će se desiti u kritičnim periodima (opasnim u smislu pobačaja i prijevremenog porođaja) iu periodu u kojem je prethodna trudnoća izgubljena.
U slučaju planirane hospitalizacije u bolnici, prije svega, vrši se dodatni pregled, koji nije moguć ambulantno, te prevencija mogućih komplikacija trudnoće. Vrijeme ovakvih hospitalizacija može se unaprijed dogovoriti sa ljekarom, a po potrebi se mogu pomjeriti za 2-3 sedmice.

Hitna hospitalizacija preporučuje se za stanja koja ugrožavaju zdravlje buduće majke, zdravlje bebe i prekid trudnoće. U tom slučaju, odbijanjem hospitalizacije, žena može izgubiti jedinu šansu za uspješnu trudnoću.
Potreba za hospitalizacijom može se javiti u bilo kojoj fazi trudnoće, od prvih dana do onih slučajeva kada porođaj ne dođe u očekivano vrijeme (produženje trudnoće). Žene pre 12 nedelje trudnoće hospitalizuju se na odeljenju ginekologije bolnice, a posle 12 nedelja na odeljenju patologije trudnica u porodilištu.

Visokorizične trudnice

1. Teška toksikoza u 11. polovini trudnoće.

2. Trudnoća kod žena sa Rh i ABO - nekompatibilnost.

3. Polihidramnij.

4. Procijenjena razlika između veličine glave fetusa i karlice majke (anatomska uska karlica, veliki fetus, hidrocefalus).

5. Nepravilan položaj fetusa (poprečni, kosi).

6. Postterm trudnoća.

7. Antenatalna smrt fetusa.

8. Prijeteći prijevremeni porod.

11 . Trudnoća i ekstragenitalna patologija.

(period gestacije 22 sedmice i više).

1. Kardiovaskularne bolesti (srčane mane, arterijska hipertenzija).

2. Anemija.

3. Dijabetes melitus.

4. Pijelonefritis.

5. Tirotoksikoza.

6. Visoka miopija.

7. Hronične plućne bolesti (hronični bronhitis, bronhijalna astma, istorija lakih operacija).

8. Trudnice sa gestacijskom dobi do 35 sedmica i ekstragenitalnom patologijom hospitaliziraju se na somatskim odjeljenjima odgovarajućeg profila.

111. Trudnoća i određeni faktori rizika.

1. Trudnoća u prvorotkinja od 30 godina i više.

2. Trudnoća i fibroidi materice.

3. Karlična prezentacija.

4. Ožiljak na materici od prethodne operacije.

5. Višeplodna trudnoća.

6. Trudnoća kod žena koje su rodile djecu sa smetnjama u razvoju.

7. Trudnice sa intrauterinim usporavanjem rasta.

8. Prijetnja prekida trudnoće.

9. Uobičajeni pobačaj u kritičnim fazama trudnoće od 22. sedmice

10. Anomalije razvoja fetusa.

11. Hronična placentna insuficijencija.

12. Zakašnjeli intrauterini razvoj fetusa.

13. Trudnoća i fibroidi materice.

14. Prekid trudnoće iz medicinskih razloga.

15. Placenta previa.

16. Hepatoza trudnica.

Poslednjih decenija život je uneo značajne promene u odnos između lekara i pacijenta. Trenutno fraze poput; "Doktor mi je zabranio da se porodim!" - izazivaju osmeh i kao da su pozajmljene iz ženskog časopisa iz sredine prošlog veka. Sada doktori ništa ne "zabranjuju", a da su se obavezali da zabranjuju, pacijenti, čini se, ne bi baš brzo slijedili takve smjernice. Žena ima pravo samostalno odlučivati ​​o pitanju majčinstva - o tome svjedoče važeće zakonodavstvo i zdrav razum. U međuvremenu, treba napomenuti da se tokom ovih decenija zdravstveni pokazatelji ženske populacije Rusije nisu značajno poboljšali. Osim toga, udio starijih žena na porođaju raste iz godine u godinu - moderna žena često nastoji prvo ojačati svoj položaj u društvu, a tek onda imati djecu. Nije tajna da s godinama ne postajemo mlađi, a nakupljamo niz hroničnih bolesti koje mogu uticati na tok trudnoće i porođaja.

Igor Bykov
Akušer-ginekolog

Moderna nauka poznaje nekoliko hiljada bolesti. Ovdje ćemo govoriti o bolestima koje su najkarakterističnije za žene u reproduktivnoj dobi i njihovom utjecaju na tok trudnoće.

Hipertenzija 1 jedna je od najčešćih kroničnih bolesti među mladim ženama. Manifestuje se vaskularnim spazamom i upornim porastom krvnog pritiska iznad 140/90 mm Hg. U I trimestru, pod uticajem prirodnih faktora trudnoće, pritisak obično blago opada, što stvara privid relativnog blagostanja. U drugoj polovini trudnoće, pritisak se značajno povećava, trudnoća je po pravilu komplikovana gestozom (ova komplikacija se manifestuje povećanjem krvnog pritiska, pojavom edema, proteina u mokraći) i nedovoljnom opskrbom kiseonikom i hranljive materije za fetus. Kod trudnica i porodilja s esencijalnom hipertenzijom, komplikacije kao što su prerano odvajanje normalno locirane posteljice, postporođajno krvarenje i cerebrovaskularne nezgode nisu rijetke. Zato se pacijentima s teškom hipertenzijom (značajnim porastom krvnog tlaka) ponekad savjetuje prekid trudnoće u bilo kojem trenutku.

Ako je rizik mali, lokalni ginekolog prati trudnoću zajedno sa terapeutom. Liječenje hipertenzije tokom trudnoće je obavezno i ​​malo se razlikuje od liječenja van trudnoće. Porođaj se, u nedostatku drugih indikacija za operaciju, izvodi kroz prirodni porođajni kanal.

Arterijska hipotenzija 2 Dosta je česta kod mladih žena i manifestuje se upornim padom krvnog pritiska na 100/60 mm Hg. i ispod. Lako je pretpostaviti da problemi s hipotenzijom počinju u prvom tromjesečju, kada krvni tlak već ima tendenciju pada.

Komplikacije arterijske hipotenzije su iste kao i kod hipertenzije. Osim toga, tokom trudnoće često postoji sklonost prezrelosti, a porođaj je gotovo uvijek komplikovan slabošću radne snage.

Liječenje hipotenzije u trudnoći sastoji se u normalizaciji rada i odmora, unosu sredstava za jačanje i vitamina. Koristi se i hiperbarična oksigenacija (metoda zasićenja organizma kiseonikom pod visokim barometarskim pritiskom). Porođaj se vrši kroz vaginalni porođajni kanal. Ponekad je prije porođaja potrebna prenatalna hospitalizacija kako bi se grlić materice pripremio za porođaj i spriječila prezrelost.

Proširene vene 3(kršenje odljeva venske krvi kao posljedica propadanja ventilskog aparata vena, proširene vene) zahvaća uglavnom donje ekstremitete i područje vanjskih genitalnih organa. Najčešće se proširene vene prvi put otkriju ili se prvi put pojave tokom trudnoće. Suština bolesti se sastoji u promjenama na zidu i aparatu zalistaka perifernih vena.

Nekomplikovane proširene vene manifestuju se proširenim venama (koje trudnice percipiraju kao kozmetički nedostatak) i bolovima u donjim ekstremitetima. Komplicirane proširene vene podrazumijevaju prisutnost drugih bolesti, čiji je uzrok kršenje venskog odljeva iz donjih ekstremiteta. To su tromboflebitis, akutna tromboza, ekcem, erizipel (zarazna bolest kože uzrokovana patogenim mikrobima - streptokokom). Na sreću, komplikovane proširene vene su retke kod mladih žena.

Porođaj kod pacijenata s proširenim venama često je kompliciran preranim odvajanjem placente, postporođajnim krvarenjem. Porođaj se obavlja prirodnim porođajnim kanalom, ako to ne spriječi teške proširene vene vanjskih genitalnih organa. U trudnoći iu postporođajnom periodu neophodne su fizioterapijske vježbe i elastična kompresija donjih ekstremiteta - upotreba posebnih čarapa, čarapa ili zavoja koji djeluju kompresivno (kompresivno) na venski zid, čime se smanjuje lumen vena, pomaže rad venskih zalistaka.

Srčane mane raznolik, stoga su tok trudnoće i njena prognoza u ovakvim slučajevima vrlo individualni. Brojni teški defekti kod kojih srce ne može da se nosi sa svojim funkcijama je apsolutna kontraindikacija za trudnoću.

Ostale trudnice sa srčanim manama ginekolog prati u bliskom kontaktu sa terapeutom. Čak i ako se trudnica dobro osjeća, u toku trudnoće se najmanje tri puta upućuje na planiranu hospitalizaciju: u 8-12, 28-32 sedmice i 2-3 sedmice prije porođaja. U nedostatku srčane insuficijencije, porođaj se odvija kroz vaginalni porođajni kanal. Da bi se isključili pokušaji, ponekad se koristi nametanje opstetričkih klešta. Posebna pažnja se poklanja ublažavanju bolova kako bi se spriječilo povećanje opterećenja srca pod stresom. Carski rez nije povoljan za žene sa srčanim manama, jer je sama operacija stresna za kardiovaskularni sistem kao i prirodni porođaj.

Bronhijalna astma- bolest alergijske prirode. Trudnoća ponekad olakšava tok astme, ponekad je znatno pogoršava.

Bronhijalna astma u trudnoći zahtijeva uobičajeno liječenje ove bolesti bronhodilatatorima, koji se koriste uglavnom u obliku inhalacije. Napadi astme nisu toliko opasni za fetus kao što se obično veruje, jer je fetus mnogo otporniji na hipoksiju (gladovanje kiseonikom) od majčinog organizma. Menadžment rada u pozadini bronhijalne astme ne zahtijeva značajne promjene.

Pijelonefritis 4 prilično rasprostranjena među ženama u reproduktivnoj dobi. Ovo je upalna bolest mikrobne prirode koja zahvaća tkivo bubrega i zidove čašično-zdjeličnog aparata - sistema kroz koji urin teče iz bubrega. Tijekom trudnoće, pijelonefritis se često prvo otkrije, a dugotrajni kronični pijelonefritis se često pogoršava zbog činjenice da trudnoća predstavlja povećano funkcionalno opterećenje bubrega. Osim toga, pogoršavaju se fiziološke krivine mokraćovoda, što stvara povoljne uvjete za naseljavanje patogena. Desni bubreg je zahvaćen češće od lijevog ili oba.

Kontraindikacija za nošenje trudnoće je kombinacija pijelonefritisa sa hipertenzijom, zatajenja bubrega i pijelonefritisa jednog bubrega.

Pijelonefritis se manifestuje bolom u leđima, povišenom temperaturom i otkrivanjem bakterija i leukocita u urinu. Razlikuje se pojam "asimptomatske bakterurije" - stanje u kojem nema znakova upalnog procesa u bubrezima, ali su u urinu identificirane patogene bakterije, što sugerira da u izobilju naseljavaju bubrežnu zdjelicu i mokraćne puteve. Kao i svaki upalni proces, pijelonefritis je faktor rizika za intrauterinu infekciju fetusa i drugih elemenata jajne stanice (horioamnionitis, placentitis - upala membrana, posteljice). Osim toga, trudnoća je kod pacijenata s pijelonefritisom mnogo češće komplicirana gestozom sa svim popratnim tegobama.

Pijelonefritis i asimptomatske bakterije podliježu obaveznom liječenju antibioticima i lijekovima koji poboljšavaju izlučivanje mokraće. Porođaj u ovom slučaju, u pravilu, teče bez osobina. Djeca rođena od majki s pijelonefritisom češće su podložnije gnojno-septičkim bolestima.

Dijabetes melitus 5 tokom trudnoće predstavlja ozbiljnu prijetnju zdravlju majke i fetusa. Opstetrička klasifikacija dijabetesa razlikuje pregestacijski (prije trudnoće) dijabetes i gestacijski dijabetes, ili "dijabetes trudnoće" (poremećena tolerancija glukoze koja se manifestira u vezi s trudnoćom).

Dijabetes melitus ima niz kategoričkih kontraindikacija za nošenje trudnoće. To je dijabetes kompliciran retinopatijom (oštećenje očnih žila) i dijabetičkom nefropatijom (oštećenje žila bubrega); dijabetes rezistentan na inzulin; kombinacija dijabetesa i Rh-konflikta; rođenje djece sa urođenim manama u prošlosti; kao i dijabetes melitus kod oba supružnika (pošto u ovom slučaju postoji velika vjerovatnoća da će imati djecu sa dijabetesom).

Veća je vjerovatnoća da će prva polovina trudnoće kod dijabetičara proći bez komplikacija. U drugoj polovini, trudnoća je često komplicirana polihidramnionom, gestozom, pijelonefritisom.

1 O narodnim lijekovima koji se koriste za hipertenziju tokom trudnoće možete pročitati u časopisu "9 mjeseci" №7 / 2005.

2 O narodnim lijekovima koji se koriste za hipotenziju tokom trudnoće možete pročitati u časopisu "9 mjeseci" №6 / 2005.

3 Više o proširenim venama donjih ekstremiteta pročitajte u časopisu "9 mjeseci" №7 / 2005.

4 Više o pijelonefritisu tokom trudnoće možete pročitati u časopisu "Trudnoća" br. 6/2005.

RUSKA AKADEMIJA MEDICINSKIH NAUKA

NAUČNO-ISTRAŽIVAČKI INSTITUT ZA ginekologiju i akušerstvo im. D.O. OTTA

V. V. Abramchekko, A. G. Kiselev, O. O. Orlova, D. N. Abdullaev

VOĐENJE TRUDNOĆE I VISOKORIZIČNOG porođaja

ST. PETERSBURG

UVOD

Abramchenko V.V., Kiselev A.G., Orlova O. O., Abdullaev D. N. „Vođenje rizične trudnoće i porođaja.- SPb, 1995 godina

Na osnovu literaturnih podataka i sopstvenog iskustva, istaknuta su pitanja identifikacije i zbrinjavanja visokorizičnih trudnica i porodilja. Posebna pažnja posvećena je liječenju žena sa komplikacijama u trudnoći i porođaju. Posebno su istaknuta pitanja vođenja trudnica sa karličnom prezentacijom fetusa, uskom karlicom, dijabetes melitusom. Drugi dio monografije posvećen je brojnim komplikacijama trudnoće i porođaja: regulaciji porođajne aktivnosti, prevenciji i liječenju sindroma aspiracije mekoijuma, savremenim metodama liječenja fetalne hipoksije.

Knjiga je namenjena akušerima-ginekolozima, neonatolozima i anesteziolozima koji rade u akušerskim ustanovama.

V. V. Abramchenko, A. G. Kiselev, O. O. Orlova, D. N. Abdullaev.

U Rusiji je glavni cilj u oblasti zdravlja majke i deteta "razvijanje uslova za" očuvanje zdravlja i radne sposobnosti žena, rešavanje pitanja racionalne taktike - vođenje trudnoće 1, porođaja, postporođajnog i neonatalnog perioda , utvrđivanje načina za smanjenje materinskog, perinatalnog i dječjeg morbiditeta i mortaliteta... Istovremeno, stvaranje optimalnih uslova za zdravlje žene i razvoj trudnoće predstavlja osnovu „Prevencije perinatalne patologije. OG Frolova i sar. (1994) smatraju jednim od glavnih pravaca u zaštiti majčinstva i djetinjstvo radi smanjenja reproduktivnih gubitaka.Autori predlažu da se reproduktivni gubici smatraju krajnjim rezultatom utjecaja društvenih, medicinskih i bioloških faktora na zdravlje trudnica i novorođenčadi.Autori gubitak embriona i fetusa pripisuju reproduktivnim gubicima tijekom cijelog života. U prosjeku, 32,3% svih trudnoća u Ruskoj Federaciji završava se porođajem.

Prema statistikama, visokorizične trudnoće u općoj populaciji su oko 10%, au specijalizovanim bolnicama ili perinatalnim centrima mogu doseći 90% (Barašnev Yu. I., 1991, itd.). Materijali SZO (1988) pokazuju da smo u Evropi još uvijek daleko od definiranja što bi trebala biti racionalna tehnika isporuke.

U radu Svjetske zdravstvene organizacije (SZO, Ženeva, 1988, 1992) "-programi zaštite porodice, posebno zaštite majke i djece, također imaju prioritet. Ističe se da su smrtni slučajevi u perinatalnom periodu odgovoran za većinu upornih i katastrofalnih. Pokazano je da je * perinatalni mortalitet usko povezan sa lošim zdravstvenim i nutritivnim statusom majke, komplikacijama trudnoće i porođaja.

V. V. Chernaya, R. M. Muratova, V. N. Prilepskaya et al. (1991) preporučuju, u zavisnosti od pritužbi, na opštu medicinsku i reproduktivnu anamnezu, podatke objektivnog pregleda, među pregledanima treba razlikovati 3 zdravstvene grupe:

- Zdravo je- u anamnezi nema poremećaja u formiranju i kasnijem, toku menstrualne funkcije, nema pinekolotičnih bolesti, pritužbi; pri objektivnom pregledu (laboratorijskom i kliničkom) nema promjena u strukturi i funkciji organa reproduktivnog sistema.

- Praktično zdravo- u anamnezi postoje indikacije ginekoloških oboljenja, funkcionalnih abnormalnosti

ili abortus; u trenutku pregleda nema pritužbi, odnosno objektivnim pregledom može doći do anatomskih promjena koje ne uzrokuju poremećaje u radu reproduktivnog sistema i ne smanjuju radnu sposobnost žene.

__ Bolestan- mogu postojati (ili ne) naznake

istorija ginekoloških bolesti. Pritužbe u vrijeme pregleda mogu, ali i ne moraju biti prisutne. Objektivnim pregledom utvrđeno je prisustvo ginekološke bolesti. On. radi praćenja zdravstvenog stanja i efikasnosti svakog pacijenta, * medicinskih i zdravstvenih mjera, postavlja se „kontrolna karta ambulantnog bolesnika (elaborat f. br. 30)”.

Procjenu zdravstvenog stanja trudnice treba izvršiti na sljedeći način:

Zdravlje trudnice se može posmatrati kao stanje optimalnog fiziološkog, mentalnog i socijalnog funkcionisanja, u kojem je rasa sistema! majčinog tijela osiguravaju korisnost zdravlja i razvoja fetusa.

U zdravu grupu spadaju trudnice koje nemaju somatske i ginekološke bolesti, koje nose trudnoću do termina fiziološkog porođaja. Takve trudnice nemaju faktore rizika za perinatalnu patologiju.

Za grupu praktično zdrave trudnice uključuju žene koje nemaju somatske i ginekološke bolesti, koje nose trudnoću do termina normalnog porođaja. Ukupna procena identifikovanih faktora rizika za perinatalnu patologiju odgovara niskom stepenu rizika tokom cele trudnoće.

Ostale trudnice pripadaju ovoj grupi bolestan, Procjena zdravstvenog stanja kontingenta porodilja

treba provoditi ovisno o ■ zdravstvenom stanju u vrijeme trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda, s posebnom pažnjom na obnavljanje reproduktivne funkcije.

Grupa za postporođajno posmatranje je uspostavljena prilikom njenog prvog posjeta antenatalnoj klinici.

Grupa I obuhvata zdrave osobe sa fiziološkim tokom trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda, sa dovoljnom laktacijom.

Grupa II - obuhvata praktično zdrave osobe sa fiziološkim ili komplikovanim tokom trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda, sa faktorima rizika za nastanak ili pogoršanje ekstragenitalnih i ginekoloških bolesti; pritužbi „u vrijeme pregleda nema

bolesti koje uzrokuju reproduktivne i opće zdravstvene probleme.

Grupa III uključuje bolesnice sa fiziološkim ili komplikovanim tokom trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda, čijim je objektivnim pregledom utvrđeno prisustvo akušerske patologije, ginekoloških bolesti, pogoršanje toka ekstragenitalnih bolesti.

Raspodjela ovih grupa određena je različitom prirodom medicinskih mjera.

Dispanzersko praćenje kontingenta porodilja obavlja se u roku od godinu dana nakon porođaja. Ubuduće, bez obzira na zdravstvenu grupu, „otmica se provodi tri puta aktivnim pozivanjem porodilja u prenatalnu ambulantu (do 3., 6. i 12. mjeseca nakon porođaja). Tri mjeseca nakon porođaja potrebno je obaviti bimanualni pregled i pregled grlića materice uz pomoć ogledala skrining testom „Schillerov test“ (kolposcop-p, ako je moguće), bakterio- i pitološkim studijama. U ovoj fazi su potrebne rekreativne aktivnosti i individualni odabir metoda kontracepcije.

U 6. mjesecu nakon porođaja, u nedostatku kontraindikacija, preporučuje se intrauterina kontracepcija. Sprovodi se aktivan poziv žena na konsultacije u cilju kontrole laktacije menstrualnom funkcijom i prevencije neželjene trudnoće, socijalne pravne pomoći. Treća posjeta je preporučljiva za formiranje epikrize za konačnu rehabilitaciju žene do godine nakon porođaja, za davanje preporuka o kontracepciji, planiranju naredne trudnoće i ponašanju žene u cilju prevencije postojećih komplikacija.

Istovremeno, bitno je naglasiti da analiza domaće i strane literature pokazuje da je nivo perinatalnog morbiditeta i mortaliteta posebno visok kod određene grupe trudnica, ujedinjenih u tzv. Žvačem grupu visokog rizika. Odabir takve grupe trudnica i porodilja omogućava vam da organizujete diferencirani sistem pružanja akušerske i pedijatrijske njege ovom kontingentu žena i<их новорожденным детям. В этой связи особое значение приобретает совершенствование организации акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.

Do danas, hitnost problema smrtnosti majki nije smanjena. Nivo smrtnosti majki u Ruskoj Federaciji je još uvijek visok, 6-10 puta veći od odgovarajućeg pokazatelja razvijenih ekonomskih zemalja i nema tendenciju smanjenja (Sharapova E.I., 1992; Perfilieva G.N., 1994). Analiza pokazuje da je visoka stopa smrtnosti majki uglavnom posljedica pobačaja i slično

akušerske komplikacije kao što su krvarenje, preeklampsija i gnojno-septičke komplikacije.

Veliki značaj pridaje se odnosu i interakciji akušera-ginekologa i paramedicinskog radnika u prevenciji niza komplikacija trudnoće, porođaja i perinatalnog morbiditeta i mortaliteta.

Svake godine 95- 110 žene, koje čine 14-16% svih smrtnih slučajeva majki 1. Utvrđen je i značajan utjecaj akstratenitalne patologije na nastanak najopasnijih opstetričkih komplikacija. Dakle, kod žena koje su umrle od akušerskog krvarenja, ekstragenitalna patologija je utvrđena u 58% slučajeva, od gestoze - u 62%, od sepse - u 68%. Dok se u populaciji trudnica ekstragitalne bolesti nalaze u 25-30% (Serov V.N., 1990).

Predložena monografija će čitatelja upoznati sa savremenim taktikama vođenja trudnoće i porođaja u rizičnim grupama.

Poglavlje I. Visokorizične trudnice

„Na utvrđivanju faktora i visokorizičnih grupa trudnica angažovani su istraživači iz mnogih zemalja. Istovremeno, većina autora je na osnovu podataka klinike identifikovala faktore rizika, a potom razvila sistem za njihovu procenu. U Ruskoj Federaciji, najdetaljnije studije o izolaciji faktora rizika pripadaju LS Persianinovu i autorima, na osnovu proučavanja literaturnih podataka, kao i višestranog razvoja istorije porođaja u proučavanju uzroka perinatalne smrtnosti. , identifikovali pojedinačne faktore rizika po ovom pokazatelju u čitavoj grupi ispitivanih trudnica.L.S.Persianinov i sar.(1976) su sve identifikovane faktore rizika podelili na prenatalne (A)

i intranatalno (B).

Prenatalni faktori su podeljeni u 5 podgrupa: 1) socio-biološki faktori; 2) podatke iz akušersko-hinekološke anamneze; 3) prisustvo ekstragenitalne patologije; 4) komplikacije ove trudnoće; 5) procjena stanja fetusa. Ukupan broj prenatalnih faktora bio je 52.

Intranatalni faktori su podijeljeni u 3 podgrupe: 1) faktori rizika za majku, 2) placenta i 3) fetus. Ova grupa sadrži 20 faktora. Tako su identifikovana ukupno 72 faktora rizika (vidi tabelu 1). Brojni autori su identifikovali ^

od 40 do 126 faktori. Dalje, autori ističu da se analizom literaturnih podataka, procjenom rada prenatalnih ambulanti i porodilišta uvjerilo da za akušersko-ginekološku praksu u današnje vrijeme najprihvatljivijim treba smatrati sistem bodovanja za procjenu faktora rizika. Omogućuje procjenu ne samo vjerovatnoće nepovoljnog ishoda porođaja u prisustvu svakog specifičnog faktora, već i dobivanje ukupnog izraza vjerovatnoće utjecaja određenog faktora. Skalu procjene faktora rizika (u bodovima) izradili su autori na osnovu analize 2511 porođaja koji su završili fetalnom smrću u perineumu.

Tabela 1FAKTORI RIZIKA TOKOM TRUDNOĆE I porođaja

	anka> allah		Evka Zallah
A. ANTENATALNI PERIOD
1. Socio-biološki		III. Ekstragene bolesti
1. Starost majke (godine);		levania od majke
		1. Istorija infekcija
		2. Kardiovaskularne bolesti
		srčane mane
		bez lomljenja
2. Starost oca (godine):		cirkulacija
		srčane mane
		u prekršaju
3. Šteta na radu		cirkulacija
		hipertonična bolest
		I-II-III faze
		arterijska hipotenzija
4. Loše navike: majka:		3. Bolest bubrega: prije trudnoće
pušenje 1 kutije cigareta		pogoršanje bolesti
		tokom trudnoće
zloupotreba alkohola		4. Eidokrinopatije:
		lrediabet
zloupotreba alkohola		dijabetes kod rođaka
		bolesti štitne žlijezde
5. Bračni status:
usamljen		bolesti nadbubrežne žlijezde
6. Obrazovanje:		5. Anemija:
početni		Ne manje od 9-10-11 g%
		6. Koagulapatija
7. Emocionalna opterećenja		7. Kratkovidnost i druge očne bolesti

Nastavak

8. Pokazatelji visine i težine majke:

visina 150 cm i manje 1

težina 25% veća od normalne 2 II. Akušerska i ginekološka anamneza

I. Paritet:

2. Abortusi prije prvog porođaja:

3 4 3. Abortusi prije ponovnog porođaja:

4. Prevremeni porod:

5. Mrtvorođenče:

6. Smrt u neonatalnom periodu:

7. Razvojne anomalije kod djece 3

8. Neurološki poremećaji 2

9. Težina djece manja od 3500 2 i veća od 4000 g. 1

10. Komplikovani kurs

prethodna kola 1

I1. Neplodnost više od 2 - 5

12. Ožiljak na materici nakon operacija 4

13. Tumori maga i jajnika 1 - 4

14. Isshiko-vdrvikalni kvar 2

15. Malformacije Maggki 3

3 4

8. Hronične specifične infekcije (tuberkuloza, bruceloza, sifilis, trenutne noplazmoza itd. ______ 2-6

9. Akutne infekcije tokom trudnoće 2- 7

IV Komplikacije trudnoće

1. Teška rana toksikoza 2

2. Krvarenje u prvoj i drugoj polovini trudnoće 3-5

3. Kasna toksikoza .:

vodena bolest 2 vefropatija I-II-III

stepeni 3-5-1 (

preeklamizija 11

eklampsija 12

4. Povezana Tokoikoya 9

5. Ph-negativna krv 1

6. Ph i ABO-isooensibile-

7. Myogovodve, 3

9. Karlično prezentovanje zyosh

10. Višeplodna trudnoća m £ Ns

11. Postterm trudnoća! - SCH

12. Ponovljena upotreba lijekova 1

V. Procjena stanja fetusa

1. Fetalna hipotrofija 10-20

2. Fetalna hipoksija 3-8

manje od 4,9 mg / dan. na 30 preko. 34

manje od 12,0 mg / dan. u 40 sedmici 15

4. Prisustvo mekonija u amnionskoj tečnosti 3

Nastavak

B. INTRANATALNI PERIOD

Sa strane Mia ter i			Od fetusa
1. Nefropatija 2. Presklampmija _ ,.			Prevremeni porođaj (sedmica trudnoće): 28 - 30
3. Eklampsija
4. Neblagovremena promjena
amnionska tečnost (12 sati ili više)			Poremećaj srčanog ritma (unutar 30 minuta i
5. Slabost porođaja
■ želatinoznost			Patologija pupčane vrpce:
6. Brzi porod			odustajanje
7. Rodna stimulacija, sti-
imitacija rada			Ekstenzija karlice:
veze
8. Klinički uska karlica			ekstrakcija fetusa.
9. Prijeteća ruptura			Operativna intervencija
11. Iz placente 1. "Prisustvo placente:			akušerske pincete za carski rez: abdominalne
djelomično			vikendom
			vakuum ekstrakcija
2. Prijevremeno povlačenje			otežano izlučivanje
puf normalno raširen			ramena
postavljena posteljica			Opća anestezija tokom porođaja

talnom periodu, i 8538 porođaja sa povoljnim ishodom. Osim toga, korišteni su rezultati ispitivanja stanja fetusa (EKG, F | KG, ultrazvučni pregled).

Ukupni perinatalni mortalitet u agregatu porođaja u grupi kao cjelini konvencionalno je uzet kao I tačka. Na osnovu ove odredbe izvršena je ocjena bodova za svaki faktor rizika na osnovu izračunavanja nivoa perinatalnog mortaliteta za cijeli skup porođaja i njegovih pokazatelja kod žena sa prisustvom jednog od ovih faktora.

Princip procjene rizika bio je sljedeći. Vjerovatnoća rizika od nepovoljnog ishoda trudnoće i porođaja za fetus i novorođenče podijeljena je u tri stupnja: visok, srednji i nizak. Svaki stepen rizika je procenjen na osnovu indikatora Angar skale i nivoa perinatalnog mortaliteta. Stepen rizika od perinatalne patologije smatran je visokim za djecu rođenu s Apgar skorom od 0 - 4 boda, srednjim - 5 - 7 bodova i niskim - 8 - 10 bodova.

Odrediti stepen uticaja faktora rizika majke na tok trudnoće i porođaja za fetus L. S. Persianinov

et al. izračunati u bodovima sve faktore rizika prije porođaja i intrapartuma koji su prisutni kod majke ove djece. Istovremeno, žene sa ukupnom procjenom prenatalnih faktora od 10 ili više bodova svrstane su u visoko rizičnu grupu trudnica, 5 do 9 bodova u srednje rizičnu grupu, a do 4 boda u nisko-rizične grupe. rizična grupa.

Prema LS Persianinov et al. (1976) na prvom pregledu žena (do 12 nedelja trudnoće), grupa visokog rizika je 18%, a do kraja trudnoće (32 - 38 nedelja) raste na 26,4%. Prema literaturi, visokorizična grupa trudnica je 16,9-30% (Hicks, 1992,

Zacutti et al., 1992. i drugi).

Tokom porođaja, žene su prema stepenu rizika bile raspoređene na sljedeći način: sa niskim rizikom - 42,8%, srednjim - 30%, visokim - 27,2%. Perinatalni mortalitet iznosio je 1, 4, 20, 0 i 65,2%, respektivno. Tako se smanjuje udio grupe žena sa niskim rizikom tokom porođaja, dok se povećavaju grupe sa srednjim i visokim rizikom. Podaci do kojih su došli autori pokazuju da faktori rizika tokom porođaja imaju jači uticaj na nivo perinatalnog mortaliteta u odnosu na one tokom trudnoće. Kombinaciju faktora visokog rizika tokom trudnoće i porođaja prati visoka stopa perinatalnog mortaliteta (93,2%). Budući da se isti nivo perinatalnog mortaliteta javlja kod trudnica i porodilja sa faktorima rizika procijenjenim na 4 boda, ova grupa je pripisana faktorima visokog rizika. Prisustvo jednog od ovih faktora kod trudnice ili porodilje zahtijeva posebnu pažnju akušera-ginekologa i drugih specijalista koji je prate tokom trudnoće i porođaja. U zaključku, LS Persianinov et al. naglasiti da je organizacija specijalizovanih klinika, intenzivno praćenje visokorizičnih trudnica može značajno smanjiti perinatalni mortalitet. Dakle, intenzivno dinamičko praćenje jedne od visokorizičnih grupa omogućilo je smanjenje perinatalnog mortaliteta za 30% u odnosu na ovaj pokazatelj u sličnoj grupi trudnica koje su bile pod normalnim nadzorom.

OG Frolova, EI Nikolaeva (1976 - 1990) na osnovu proučavanja literature, kao i razvoja više od 8000 istorija rođenja, identifikovani su pojedinačni faktori rizika. Procjena ishoda porođaja na osnovu materijala 2 osnovne prenatalne ambulante pokazala je da grupa trudnica niskog rizika zaostaje za 45%, srednje rizične - 28,6%, visokorizične -26,4%. Istovremeno, perinatalni mortalitet u visokorizičnoj grupi trudnica bio je 20 puta veći nego u niskorizičnoj grupi i 3,5 puta veći nego u grupi srednjeg rizika. Tokom porođaja

grupa žena sa niskim rizikom iznosila je 42,8%, srednjeg - 30%, visokog - 27,2%.

VA Sadauskas i saradnici (1977) takođe naglašavaju važnost i prikladnost identifikacije faktora rizika za fetus tokom trudnoće i porođaja.

U svakoj grupi identifikovano je od 4 do 11 podgrupa, a težina svakog faktora procenjena je sistemom od pet tačaka. Korištena klasifikacija, prema autorima, prilično precizno odražava rizik za fetus u slučaju maligne patologije kod trudnica i omogućava organiziranje pravovremenog i specijaliziranog intenzivnog praćenja stanja fetusa. Drugi ruski autori takođe ukazuju na izvodljivost identifikacije grupa visokog rizika. Dakle, A.S. Bergman et al. (1977) naglašavaju ulogu funkcionalne dijagnostičke slike kod visokorizičnih trudnica, uloga radioimunološkog određivanja placentnog laktogena u visokorizičnim trudnoćama je naznačena u studiji G. Radzuweit et al. (1977). L. S. Persiaminov et al. (1977) ukazuju na ulogu i značaj upotrebe hiperbarične oksigenacije kod trudnica sa visokim faktorima rizika za fetus, kao načina smanjenja perinatalnog mortaliteta. Izvještava se i o ulozi nekih ekstragenitalnih bolesti kao faktora povećanog rizika (Butkevichyus S. et al., 1977; Shui-kina EP, 1976, itd.).

Neki istraživači (Radonov D., 1983) predlažu organizaciju praćenja visokorizičnih trudnica. Prvo, kako bi se poboljšao kvalitet opservacije trudnica s povećanim rizikom od perinatalne patologije, autor je razvio posebnu klasifikaciju, konzistentnu na etiološkom principu, prema kojoj je izdvojeno 8 grupa:

Trudnice sa poremećenom uteroplacentarnom cirkulacijom (kasna toksikoza, esencijalna hipertenzija, xipo-nichesmia nefritis, placenta previa, abortus);

Uzroci koji negativno utiču na fetus (jonizacija, izo imunizacija, infekcije, hromozomske i genske abnormalnosti);

Nepovoljni faktori iz karlice, materice i dodataka (uska karlica, hipoplazija maternice, tumori);

Pogrešan položaj i prezentacija fetusa, višeplodne trudnoće, polihidramnij, zastoj u rastu fetusa;

Nepovoljni faktori od strane majke prije i tokom trudnoće (ekstragenitalne bolesti, premladi ili stariji prvorotki, rađanje 3 i više djece, pušenje);

Komplikovana akušerska anamneza (neplodnost, smrt

porođaj, carski rez, krvarenje, kasna toksikoza);

Faktori vezani za društveno okruženje (teški uslovi života, nedovoljna obučenost, itd.);

Psihoemocionalno stanje (neželjena ili vanbračna trudnoća, loša psihoklima u porodici i na poslu). D. Radonov stepen rizika određuje bodovnim sistemom. Sve srednje i visoko rizične trudnice su

bolnica.

Drugo, nakon 20 tjedana trudnoće svi podaci se unose na poseban gravidogram, koji se može koristiti za dijagnosticiranje ranih znakova patologije u razvoju (toksikoza, kašnjenje u razvoju fetusa, višeplodna trudnoća itd.). Treće, zbog brzog razvoja u trećem tromjesečju, posebno u posljednjem mjesecu trudnoće, različite komplikacije uobičajenog sedmičnog praćenja visokorizičnih trudnica su nedovoljne. Većina njih bi trebalo da bude hospitalizovana, za šta je potrebno povećati broj kreveta u "jedinici intenzivne opservacije" - sa 1/4 na 1/3 svih postelja u porodilištu. Na ovom odjeljenju vrši se detaljan pregled fetusa (testovi bez stresa i oksitocina, dnevno prebrojavanje same trudnice 3 puta dnevno po 1 sat pokreta fetusa, ultrazvučno skeniranje, amnioskopija) uz snimanje podataka. dobijene na posebnoj karti. Zahvaljujući implementaciji ovih mjera, bilo je moguće smanjiti perinatalni mortalitet na 8,9% o kod neopravljenih trudnica - 13,76% o) ■

Domaći naučnici dali su veliki doprinos razvoju problema rizičnih grupa trudnica. Brojni naučnici su utvrdili niz faktora rizika o kojima akušer-ginekolog mora voditi računa tokom trudnoće, a ova grupa trudnica često zahteva sveobuhvatno ispitivanje stanja fetusa savremenim aparatima i biohemijskim metodama 1 posmatranja. VG Kono-nikhina (1978), proučavajući rizik od akušerske patologije kod prvorotki različitih starosnih grupa, pokazao je da je mlađa (16-19 godina) i starija (30 godina i više) dob prvorotkinje visokog rizika. faktor za razvoj akušerske patologije... Kod trudnica mlađe dobi, u odnosu na optimalnu dob (20 - 25 godina), češće se javljaju rana i kasna toksikoza (skoro kod dva rejva), posebno teški oblici toksikoze, kod dva rejva prijeti prekid trudnoće, produžena trudnoća se javlja 3,2 puta češće. Kod starijih prvorotki, u odnosu na optimalnu dob, rana i kasna toksikoza se primjećuju 3 puta češće, opasnost od prekida trudnoće je također 2 puta vjerovatnija, a produžena trudnoća 6 puta, prijevremeno i rano pucanje plodove vode 1,5 puta, slabost radne snage 6,2 puta, duplo češće

porođaj se odvija sa velikim fetusom i u karličnoj prezentaciji "patološki gubitak krvi se povećava za 2,3 puta".

Kod starijih prvorotkinja, u odnosu na optimalnu dob, češće se koriste operacije porođaja: akušerske pincete - 3,1 puta, vakuum - ekstrakcije fetusa - 2,9 puta, carski rez skoro 5 puta Visoka učestalost komplikacija u trudnoći i porođaju, posebno kod prvorođenaca starijih od 30 godina godine prati je veća incidenca abnormalnosti kod fetusa i novorođenčeta: hipoksija je 6,5 puta češća, a incidencija novorođenčadi 4,5 puta.

Autor smatra da korištenje metode intenzivnog promatranja prvorotki mlađe i starije dobi doprinosi povoljnijem toku trudnoće i porođaja, a smanjuju se i stope perinatalnog morbiditeta i mortaliteta. Prema T.V. Chervyakova i ooavt. (1981) jedan od najhitnijih problema modernog akušerstva je određivanje taktike vođenja trudnoće i porođaja kod žena s visokim rizikom od perinatalne patologije. Rješavanje ovih pitanja će biti jedan od glavnih načina za poboljšanje indikatora materinskog, perinatalnog i dječjeg morbiditeta i mortaliteta. Prema riječima autora, kao rezultat sprovedenih studija, postignut je značajan napredak u razvoju kriterijuma za identifikaciju grupa i stepena rizika. perinatalne patologije.

Sva istraživanja su sprovedena u sledećih 6 glavnih pravaca: 1) razjašnjavanje rizičnih grupa za ekstragenitalne bolesti majke; 2) sa komplikovanim tokom trudnoće; 3) sa anomalijama rađanja; 4) sa prijetnjom intrauterine i postnatalne infekcije; 5) sa prijetnjom krvarenja tokom porođaja i ranog postporođajnog perioda. T.V. Cheriakova i dr. ukazuju da su kao rezultat ovih radova dobijeni novi zanimljivi podaci o patogenezi i kliničkoj slici komplikacija trudnoće i porođaja kod žena sa različitim vrstama ekstragenitalne patologije, utvrđene su kontraindikacije za održavanje trudnoće, indikacije i kontraindikacije za primjenu. pojašnjene su akušerske operacije i anestezija u porođaju, riješena su pitanja primjene različitih vrsta korelirajuće terapije u cilju održavanja homeostaze u organizmu majke i fetusa.

Brojni autori predlažu skup savremenih metoda za dijagnosticiranje faktora rizika za fetus tokom trudnoće. Dakle, u (Istraživanje G.M.Saveljeve i sar. (1981) u cilju identifikacije stepena rizika za fetus kod komplikovanog toka trudnoće (nefroze), prezrelosti, pobačaja, Rh-senzibilizacije) je skup savremenih metoda koristi se za suđenje o fetalno-lacentarnoj cirkulaciji

stanje i stanje fetusa: praćenje rada srca, ultrazvučno skeniranje, proučavanje volumetrijskog krvotoka u interviloznom prostoru placente (TC), koncentracija placentnog laktogena i estriola u krvi i amnionskoj tekućini: biohemijski parametri (ipH, volt O2, koncentracija osnovni elektroliti, glukoza, urea, aktivnost histidaze i urokanije) plodove vode. Autori su pregledali više od 300 trudnica.

Provedene studije omogućile su identifikaciju korelativne veze između OK i pojave promjena u patološkoj prirodi proučavanih parametara; početni i izraženi znaci fetalne hipoksije prema podacima kardijalnog monitoringa; mogućnost predviđanja razvoja fetalne hipoksije tokom porođaja prema nekim od proučavanih fizioloških i biohemijskih parametara. Dakle, prema vrijednosti OK, počevši od 32 sedmice, moguće je predvidjeti masu novorođenčadi u trenutku porođaja. Smanjenje OC za 30% ili više ukazuje na "intrauterinu hipoksiju fetusa. Povećanje OC sa Rh senzibilizacijom iznad 200 ml/min na 100 g placentnog tkiva (normalno oko 100 ml/min, sa težinom posteljice od 500). g) ukazuje na gigantsku veličinu placente i edematozni oblik hemolitičke bolesti. ... j

Analiza rezultata kardiomonitoringa nam je omogućila da utvrdimo vrijednost bazalnih promjena, koje su bile izražene u obliku monotonije ritma, bazalne bradikardije, sa izo- ili aritmijom. Autori navode niz najinformativnijih pokazatelja koji ukazuju na fetalnu patnju. Stoga, prema mišljenju autora, korištenje ovih metoda u praksi u kombinaciji ili izolovano omogućava preciznije utvrđivanje stepena rizika za fetus u kompliciranom toku trudnoće i određivanje optimalne medicinske taktike. Slične sudove iznose i drugi autori. Dakle, N.G. Kosheleva (1981) smatra da se komplikacije trudnoće trebaju smatrati faktorom rizika za perinatalne patologije. Autor ističe da su posebno nepovoljni očitani oblici kasne toksikoze, a posebno je visok gubitak djece sa kasnom toksikozom, koja se razvila na pozadini hipertenzije i bolesti bubrega.

Posebnu pažnju treba obratiti na posebnosti toka trudnoće kod dijabetes melitusa. U prisustvu genitalne infekcije, endocerciitisa, kolpitisa ili njihove kombinacije, kasna toksikoza se razvija kod svake druge do četvrte trudnice, opasnost od prekida trudnoće javlja se kod svake šeste, kod cavid kolpita četiri puta češće sa genitalnom miksplazmom u genitalnom traktu. . Dakle, da bi se smanjio perinatalni mortalitet, važno je ne samo dijagnosticirati komplicirani tok trudnoće, već i razjasniti „pozadinu“, „u kojoj su te komplikacije nastale. Zajedno sa

uz to je potrebno stalno pratiti stanje intrauterinog fetusa savremenim metodama ispitivanja i liječenja intrauterinog fetusa.

Od posebnog značaja je proučavanje faktora rizika u cilju smanjenja perinatalnog mortaliteta u antenatalnoj klinici (Orlean M. Ya. et al., 1981). Autori su identifikovali četiri rizične grupe u prenatalnoj klinici: 1) socio-ekonomske; 2) akušerska anamneza; 3) akušerska patologija; 4) prateća patologija. U ovom slučaju, Rhck je određen pomoću bodovnog sistema od 5 do 45 bodova. 30 bodova u jednoj grupi ili ukupno 60 bodova su pokazatelji visokog rizika. Ove mjere omogućile su pravovremeno dijagnosticiranje ranih faza toksikoze (shretoksikoza, vodyavka) trudnica, a njihova pravovremena hospitalizacija u bolnicama omogućila je smanjenje učestalosti nefropatije I-II stupnja. S. Ye. Rub "ivchik, NI Turovich (1981), koristeći tačku procjenu. Od faktora rizika u akušerstvu, koje je razvio prof. F. Lyzikov, otkrili su da je prva grupa rizika za socijalno-alsh-biološki faktor 4% , druga grupa tvrdnji - opterećena akušerska anamneza - 17%, treća grdi rizik - komplikacije trudnoće - 45%, četvrta grupa rizika - estragevitalna patologija - 41% - Istovremeno, privremene sa kombinacijom dva ili više faktora iznosila su 4% - U svakoj rizičnoj grupi preduzimaju se preventivne mjere za sprječavanje slabosti porođaja, pobačaja, liječenje subkliničkih oblika kasne toksikoze, liječenje rezusa - „konflikt i trudnoća i, u prisustvu astratenitalne patologije , prisustvo trudnica na ambulantnoj evidenciji kod terapeuta i akušera-ginekologa.

Dakle, identifikacija trudnica s rizikom od patologije trudnoće, pravovremene preventivne mjere pomažu u smanjenju komplikacija u porođaju i perinatalnog mortaliteta. Neki autori (Mikhailenko ET, Chernena M.Ya., 1982) razvili su originalnu metodu prenatalne pripreme trudnica visokorizičnih grupa za razvoj slabosti porođaja povećanjem endogene sinteze prostaglandina, što je autorima omogućilo smanjenje incidencije. slabosti za 3,5 puta porođajne aktivnosti i prepoloviti učestalost asfiksije novorođenčeta. L. G. Si-chinav; a et al. (1981) predlažu da se podaci ultrazvučnog skeniranja koriste za određivanje stepena rizika za fetus u rezus-konfliktnoj trudnoći.

Istovremeno, optimalno vrijeme skeniranja kod trudnica sa izoserološkom nekompatibilnošću krvi majke i fetusa treba smatrati 20-22 tjedna, 30-32 tjedna i neposredno prije porođaja, što omogućava dijagnosticiranje početnog oblika. hemolitičke bolesti fetusa, utvrditi

stepen rizika Za potonje, što je važno za razvoj individualnih taktika za vođenje trudnoće i porođaja. Drugi istraživači također predlažu šire korištenje ordinacije prenatalne dijagnostike za procjenu stanja fetusa (Shmorgun F.B., 1981; Tsupping E.E. et al., 1981).

Istovremeno se preporučuje, pored kardijalnog praćenja, „koristiti biohemijske metode – za određivanje aktivnosti termo-jutabilične alkalne fosfataze u krvnom serumu kod rizika od trudnoće (Liivrand VE i sar., 1981;) , koeficijent estrogena kreaginina - kao jedan od pokazatelja stanja intrauterinog fetusa (Oinimäe HV et al., 1981), sadržaj steroidnih hormona i kortizona (Ttamer-mane LP et al., 1981); Daupaviete DO et al., 1981), određuju dinamiku placentnog laktogena u krvnoj plazmi rizičnih gravidnih krušaka (Reischer NA et al., 1981), kao i onih koje se sastoje od simndao-adrenalnog sistema (Payu A. Yu et al., 1981), određivanje pola kao faktor rizika na osnovu analize X i Y-hromatina u ćelijama tkiva fetalnih membrana (Novikov Yu. I. et al., 1981).

N. V. Strizhova i dr. (1981) za određivanje rizičnih grupa za kasnu toksikozu trudnica, koristi se kompleksni imunodifuzioni test pomoću standardnih monospecifičnih test sistema za trofoblastni beta globulin, placentni laktogen, placentarnu alfa u amnionskoj tečnosti! - mikroglobulin, alfag - globulin "zone trudnoće", C-reaktivni protein, fibrinogen, alfa i beta-lipoproteini, kao i tkivni antigeni bubrega. EP Zaitseva, GA Gvozdeva (1981) u svrhu pravovremene dijagnoze prave težine toksikoze predlažu korištenje imunološke reakcije supresije adhezije leukocita prema Hollidayu (Halliday., 1972). Proučavaju se i postporođajne komplikacije kod žena s povećanim rizikom od razvoja infekcija (Zak I.R., 1981).

Postoje izolirani izvještaji o osobenostima mentalnog razvoja djece rođene od majki visokorizičnih grupa. Dakle, M.G. Vyaskova i dr. (1981) na osnovu dubinskog i kvalificiranog pregleda 40 djece bolesnih majki (uz angažman specijaliste psihologije i defektologije) utvrdili su da se djeca bolesnih majki razlikuju po specifičnosti razvoja mentalne aktivnosti, posebno govora. Pokazalo se da je broj djece sa govorno-intelektualnom patologijom u rizičnoj grupi značajan (28 od 40), odnosno 70%.Svoj djeci sa govornom i intelektualnom patologijom potrebna je posebna pomoć različite prirode - od savjetovanja do edukacije u specijalnim škole.

Nekoliko radova posvećeno je savremenim metodama dijagnostike, a posebno liječenja trudnica s visokim rizikom od perinatalne patologije. Dakle, I. P. Ivanov, T. A. Aksenova

i (1981) napominju da sa komplikovanim tokom trudnoće (toksikoza, anemija, opasnost od prekida), prisustvo ekstragenih ("thal patologija)" srčanih mana, vegetativno-vaskularni distonil, hipertenzija, bolesti bubrega, endokrinog sistema, itd. (često se opaža njegov npl i centralna insuficijencija, praćena hipoksijom ili pothranjenošću fetusa.

Stupanj fetalne patnje ovisi kako o težini i trajanju osnovne bolesti, tako i o težini patoloških promjena u posteljici - kršenju njenih respiratornih, transportnih, hormonalnih funkcija. Uspjeh prevencije antenatalnih bolesti i liječenja intrauterine fetalne patnje uvelike je određen informativnošću metoda za dijagnosticiranje stanja fetusa i pravovremenošću ciljane, visoko efikasne terapije. I.P. Ivanov i dr. u smislu dinamičkog praćenja stanja fetusa, predlaže se upotreba fonoelektrokardiografije u kombinaciji sa funkcionalnim testovima i ultrazvučnim skeniranjem, kao i indikatori estriola, placentnog laktogena, aktivnosti termostabilnog izoenzima, alkalne fosfataze, koji odražavaju funkcionalnu aktivnosti placente i indirektno omogućavaju procenu stanja fetusa, kao i određivanje brzine uteroplacentarnog krvotoka radioizotopskom metodom, pokazatelji acidobaznog stanja i aktivnosti oko posetioca novi su i inovativni procesi.

Kompleks dobijenih podataka omogućava da se pravovremeno i u potrebnom obimu sprovede patogenetski opravdana terapija fetalne hipoksije i prevencija pothranjenosti fetusa.

Od modernih metoda liječenja hipoksije I.P. Ivanov i sar. ukazuju na široku upotrebu hiperbarične oksigenacije u kombinaciji s lijekovima (kokarbokoilaza, ATP, sygetin, kompliamin, vitamini itd.) u pozadini liječenja osnovne bolesti, uzimajući u obzir odnos majke i fetusa. Kao rezultat takve terapije, normaliziraju se poremećeni indeksi kiselinsko-baznog stanja i plinova u krvi, hemodinamika, uteralno-placentarni protok krvi, pokazatelji funkcije posteljice i stanja fetusa.

Strani istraživači takođe široko koriste metode praćenja za određivanje stanja fetusa kod visokorizičnih trudnica (Bampson., 1980., Harris et al, 1981., itd.). Istraživanja Teramo (1984) pokazuju da se 2/3 žena čija djeca umru u perinatalnom periodu ili pate od asfiksije pri rođenju ili bolesti u neonatalnom periodu™ može unaprijed identificirati tokom trudnoće. Takve žene pod visokim rizikom., čine 1/3 ukupnog broja trudnica. Pažljivo praćenje trudnice u prenatalnoj klinici je od suštinskog značaja za identifikaciju trudnica sa visokim rizikom.

Osnova za identifikaciju visokorizične trudnice je detaljna medicinska istorija, uključujući socijalne, medicinske i akušerske informacije, kao i kliničke znakove i simptome. Autor ističe da je, uz kliničke metode, neophodan i instrumentalni pregled fetusa u perinatalnim centrima.

Tegato (1984) od ukupno 1695 trudnica, identifikovao je 1 visoko rizičnu trudnicu od 480: carski rez 1 (60), prevremeni porođaj (rođenje deteta telesne težine manje od 2500 g) u anamnezi (46), porođaj sa urođenim | bolesti (malformacije - 20, neurološki defekti - * - 3, razni - 12) u anamnezi (35), mrtvorođenost (17), hronične bolesti (63), hronične infekcije urinarnog trakta (34), dijabetes melitus (10), prisustvo dijabetes melitusa u porodici (185), patološke promene u toleranciji glukoze (21), hipertenzija (66), krvarenje iz materice u ranoj trudnoći (IU), prvi porod u dobi od preko 35 godina (9).

Autor predlaže primjenu kardiotocigrafije u slučaju smanjene motoričke aktivnosti. Pokazalo se da je broj pokreta manji od 10 u 12 sati povezan sa povećanom učestalošću fetalne asfiksije (Pearson, Weaver, 1976). Zatim morate pratiti rast fetusa, odrediti estriol u krvnoj plazmi, urinu, pri čemu je važno uzeti u obzir koje lijekove žena uzima u tom periodu, jer, na primjer, uzimanje glukokortikoida smanjuje proizvodnju estriola. , preporučljivo je analizirati estriol svaka 2 do 3 dana, te odrediti placentni laktosgen, funkcionalne testove (oksitocinski test).

Važno je napomenuti da autor pri korištenju testa bez stresa preporučuje izvođenje kardiotokografije (CTG) svakih 1 do 3 dana za preeklampsiju, kod kronične hipertenzije 1-3 puta sedmično, uz intrauterinu retardaciju rasta svaka 1 do 3 dana, sa prenatalnim izlivom - amnionska tečnost 1-2 puta dnevno, tri hepatoze trudnica - dnevno, kod dijabetes melitusa, klasa A po White's klasifikaciji nedeljno u gestacionoj dobi od 34 do 36 nedelja i u gestacionoj dobi od 37 sedmice - 2 do 3 puta sedmično, dijabetes melitus, klase A. B, C, D i gestacijska dob 32 - 34 sedmice. - svaki 2. dan, u 35. sedmici. - dnevno, dijabetes melitus, klase F, R u gestacijskoj dobi od 28 - 34 sedmice. - svaki 2. dan, u 35. sedmici. - dnevno. Sa promjenama u krivulji otkucaja srca fetusa i 26 sedmica gestacije 1 - 3 puta dnevno.

U opsežnoj monografiji Babsona et al. (1979) o liječenju trudnica sa povećanim rizikom i intenzivnoj njezi novorođenčeta, pri određivanju stepena rizika u perinatalnom periodu, autori definišu da je takav rizik u perinatalnom periodu rizik od smrti ili

promjene invaliditeta u periodu rasta i razvoja osobe od trenutka nastanka života do 28 dana nakon rođenja. Istovremeno, autori razlikuju rizik vezan za intrauterini razvoj fetusa i rizik povezan s razvojem djeteta nakon rođenja. Ova podjela omogućava da se bolje predstave faktori povezani sa rizikom u perinatalnom periodu.

Faktori rizika vezani za intrauterini razvoj fetusa

Neophodno je identifikovati žene kod kojih postoji velika verovatnoća smrti ili oštećenja fetusa tokom trudnoće. Rijetko se javljaju potpuno neočekivane komplikacije kod žena koje su podvrgnute sveobuhvatnom pregledu i dugotrajnom promatranju, pri čemu su blagovremeno otkrivena značajna odstupanja od norme, provedena odgovarajuća terapija tijekom trudnoće i prognoza "toka porođaja".

Evo liste povećanih faktora rizika koji doprinose perinatalnom mortalitetu ili morbiditetu kod djece. Približno 10 - 20% žena pripada ovim grupama, a u više od polovine slučajeva smrt fetusa i novorođenčadi se objašnjava uticajem ovih faktora.

1. Istorija ozbiljnih naslednih ili porodičnih abnormalnosti, kao što je defektna osteogeneza, Daunova bolest.

2. Rođenje same majke je prerano ili vrlo malo za period trudnoće u kojem je došlo do porođaja ili slučajeve kada je prethodni porođaj majke završio rođenjem djeteta sa istim odstupanjima.

3. Ozbiljne kongenitalne anomalije koje pogađaju centralni nervni sistem, srce, koštani sistem, abnormalnosti pluća, kao i opšte bolesti krvi, uključujući anemiju (hematokrit ispod 32%).

4. Ozbiljni društveni problemi, kao što su tinejdžerska trudnoća, ovisnost o drogama ili odsustvo oca.

5. Izostanak ili kasni početak medicinskog nadzora u perinatalnom periodu.

6. Starost ispod 18 ili više od 35 godina.

7. Visina manja od 152,4 cm i težina prije trudnoće 20% niža ili veća od standardne težine za ovu visinu.

8. Peta ili naredna trudnoća, posebno ako je trudnica starija od 35 godina.

" 9. Još jedna trudnoća koja je nastupila unutar 3 mjeseca. nakon prethodnog I Shchey.

| 10. Produžena neplodnost u anamnezi ili ozbiljno liječenje lijekovima ili hormonima.

11. Teratogena virusna bolest u prva 3 mjeseca trudnoće.

12. Stresna stanja, na primjer, jak emocionalni stres, nesavladivo povraćanje trudnica, anestezija, šok, kritične situacije ili visoka doza zračenja.

13. Zloupotreba pušenja.

14. Komplikacije trudnoće ili porođaja u prošlosti ili sadašnjosti, kao što su trudnička toksikoza, preuranjena abrupcija placente, izoimunizacija, polihidramnio ili iscjedak amnionske tečnosti.

15. Višeplodna trudnoća.

16. Zastoj normalnog rasta fetusa ili fetusa u veličini koja se oštro razlikuje od normalne.

17. Nema povećanja težine ili minimalnog povećanja.

18. Pogrešan položaj fetusa, na primjer, karlična prezentacija, poprečni položaj, neidentifikovana prezentacija fetusa u trenutku porođaja.

19. Period gestacije je duži od 42 sedmice.

Nadalje, autor citira demografske studije o specifičnim komplikacijama i postotku perinatalnog mortaliteta u svakoj od komplikacija, dok je u više od 60% slučajeva smrti fetusa i u 50% slučajeva smrt novorođenčeta povezana s komplikacijama kao što su kao karlična prezentacija, prerano odvajanje, placenta, trudnička toksikoza, rađanje blizanaca i infekcija urinarnog trakta.

Faktori koji doprinose povećanom riziku za novorođenče

Nakon porođaja, dodatni faktori okoline mogu povećati ili smanjiti vitalnost novorođenčeta Babson et al. (1979) ukazuju na sljedeće pre- ili postnatalne faktore koji dovode dojenče u povećani rizik i stoga zahtijevaju poseban tretman i praćenje:

1. Majka ima istoriju gore navedenih faktora rizika tokom trudnoće, posebno:

a) zakasnela ruptura fetalne bešike;

b) nepravilan prikaz fetusa i porođaj;

c) produženi, teški ili vrlo brzi porođaji;

d) prolaps pupčane vrpce;

2. Asfiksija novorođenčeta, pretpostavlja se na osnovu:

a) fluktuacije u broju otkucaja srca fetusa;

b) bojenje amnionske tečnosti mekonijumom, posebno njeno povlačenje;

c) fetalna acidoza (pH ispod 7,2);

d) broj bodova po Apgar sistemu manji je od 7, posebno ako se procjena daje 5 minuta nakon rođenja.

3. Prijevremeni porođaj (do 38 sedmica).

4. Odgođeni porođaj (nakon 42 sedmice) sa znacima pothranjenosti fetusa.

5. Bebe su premale za datu stopu trudnoće (ispod 5% krive).

6. Bebe su prevelike za datu gestacijsku dob (ispod 95% krive), posebno velike bebe rođene prije vremena.

7. Bilo kakav poremećaj ili zastoj disanja.

8. Očigledni urođeni defekti.

9. Grčevi, hromost ili otežano sisanje ili gutanje.

10. Nadimanje i/ili povraćanje.

11. Anemija (sadržaj hemoglobina manji od 45%) ili hemoragijska dijateza.

12. Žutica u prva 24 sata nakon rođenja ili nivoi bilirubina iznad 15 mg/100 ml krvi.

1. Početna selekcija.

2. Odabir tokom posjete trudničkoj prenatalnoj ambulanti.

3. Selekcija tokom porođaja: po prijemu u akušersku ustanovu i po prijemu u porodilište.

4. Procjena tokom porođaja:

a) novorođenče,

b) majka.

5. Postpartalna procjena:

a) novorođenče

b) majka.

Trudnice sa identifikovanim faktorima rizika klasifikuju se na sledeći način: prema dole navedenim kriterijumima u svakoj fazi:

I. Inicijalna selekcija Biološki i bračni faktori.

a) visokog rizika:

1. Majka ima 15 godina ili mlađa.

2. Majka ima 35 godina ili više.

3. Prekomjerna gojaznost.

b) Umjereni rizik:

1. Starost majke je od 15 do 19 godina.

2. Starost majke je od 30 do 34 godine.

3. Neoženjen.

4. Gojaznost (težina 20% iznad standardne težine za datu visinu).

5. Iscrpljenost (težina manja od 45,4 kg.).

6. Malog rasta (152,4 cm ili manje).

Akušerska istorija

A. Visok rizik:

1. Unaprijed dijagnosticirane anomalije porođajnog kanala:

a) inferiornost grlića materice; "

b) abnormalni razvoj grlića materice;

c) abnormalni razvoj materice.

2. Dva ili više prethodnih abortusa.

3. Intrauterina smrt fetusa ili smrt novorođenčeta tokom prethodne trudnoće.

4. Dva prethodna prijevremena porođaja ili rođenje beba u terminu, ali s manjom težinom (manje od 2500 g).

5. Dvoje prethodne djece su prevelike (teže od 4000 g).

6. Maligni tumor kod majke.

7. Fibroidi maternice (5 cm ili više ili submukozna lokalizacija).

8. Cistični jajnici.

9. Osmoro ili više djece.

10. Prisustvo izoimunizacije kod prethodnog djeteta.

11. Istorija enlampsije.

12. Prisustvo prethodnog djeteta:

a) poznate ili sumnjive genetske ili porodične abnormalnosti;

b) kongenitalne malformacije.

13. Komplikacije koje su zahtijevale posebnu terapiju u neonatalnom periodu ili rođenje djeteta sa traumom tokom porođaja.

14. Medicinske indikacije za prekid prethodne trudnoće. B. Umjereni rizik:

1. Prethodni prijevremeni porod ili rođenje djeteta u terminu, ali male težine (manje od 2500 g), ili pobačaj.

2. Jedno preveliko dijete (preko 4000 g). m> "p ^ i

3. Prethodni porođaj završen operacijom: SC

a. carski rez, b. nametanje pinceta, c. ekstrakcija na kraju karlice.

4. Prethodni produženi porođaj ili značajno opstruirani porođaj.

5. Sužena karlica.

6. Ozbiljni emocionalni problemi povezani s prethodnom trudnoćom ili porođajem.

7. Prethodne operacije na materici ili grliću materice.

8. Prva trudnoća.

9. Broj djece od 5 do 8 godina.

10. Primarna neplodnost. , |

P. Nekompatibilnost u sistemu ABO u istoriji.

12. Nepravilna prezentacija fetusa u prethodnim porodima.

13. Istorija endometrioze.

14. Trudnoća nakon 3 mjeseca. ili ranije nakon posljednjeg poroda.

Medicinska i hirurška istorija

A. Visok rizik:

1. Prosječan stepen hipertenzije.

2. Bolest bubrega umjerene težine.

3. Teška srčana bolest (II - IV stepen srčane insuficijencije) ili kongestija uzrokovana zatajenjem srca.

4. Dijabetes.

5. Uklanjanje endokrinih žlijezda u anamnezi.

6. Citološke promjene na grliću materice.

7. Srčana anemija.

8. Narkomanija ili alkoholizam.

9. Prisustvo tuberkuloze ili PPD testa (prečnik veći od 1 cm)

10. Plućna bolest. ;

11. Maligni tumor.

12. Gastrointestinalna bolest ili bolest jetre.

13. Prethodne operacije na srcu ili krvnim sudovima.

B. Umjereni rizik.

1. Početni stadijum hipertenzije.

2. Blaga bolest bubrega.

3. Blaga srčana bolest (I stepen).

4. Prisustvo blage hipertenzije u anamnezi u toku! ■ trudnoća.

5. Odloženi pijelonefritis.

6. Dijabetes (blagi).

7. Porodični dijabetes.

8. Bolest štitne žlijezde.

9. Pozitivni rezultati serološkog testa.

10. Prekomjerna upotreba droga.

11. Emocionalni problemi.

12. Prisustvo eritrocita u obliku srpa u krvi.

13. Epilepsija.

II. Odabir tokom posjete trudničkoj prenatalnoj ambulanti "u prenatalnom periodu. ,

Rana trudnoća I

A. Visok rizik: : ";" ■; : I

1. Izostanak povećanja materice ili nesrazmjerno povećanje. I

2, Djelovanje teratogenih faktora :: I

a. zračenje; !■:■, ■. ..... - ..... \|

b. infekcije;

v. hemijski agensi.

3. Trudnoća komplikovana imunizacijom.

4. Potreba za genetskom dijagnostikom u antenatalnom periodu. 5. Teška anemija (sadržaj hemoglobina 9 g% ili manje).

B. Umjereni rizik:

1. Refraktorna infekcija urinarnog trakta.

2. Sumnja na ektopičnu trudnoću.

3. Sumnja na neuspjeli abortus.

4. Jako, neumitno povraćanje trudnice.

5. Pozitivna serološka reakcija na gonoreju.

6. Anemija koja se ne može liječiti preparatima gvožđa.

7. Virusna bolest.

8. Vaginalno krvarenje.

9. Blaga anemija (sadržaj hemoglobina od 9 do 10; 9 g%).

Kasna trudnoća

A. Visok rizik:

1. Izostanak povećanja materice ili nesrazmjerno povećanje.

2. Teška anemija (sadržaj hemoglobina manji od 9 g%).

3. Period gestacije je više od 42 1/2 jedinica.

4. Teška preeklampsija.

5. Eklampsija.

6. Karlična prezentacija ako je planiran normalan porođaj.

7. Izoimujaizacija umjerene težine (neophodan intrauterini protok krvi ili potpuna zamjenska transfuzija krvi u fetus).

8. Placenta previa.

9. Polihidramnio ili višeplodna trudnoća.

10. Intrauterina fetalna smrt.

11. Tromboembolijska bolest.

12. Prijevremeni porođaj (manje od 37 sedmica gestacije).

13. Preuranjena ruptura plodove vode (manje od 38 nedelja gestacije).

14. Opstrukcija porođajnog kanala uzrokovana tumorom ili drugim razlozima.

15. Prerana abrupcija placente.

16. Hronični ili akutni pijelonefritis.

17. Višeplodna trudnoća.

18. Abnormalna reakcija na oksitocinski test.

19. Pad nivoa estriola u urinu trudnice. B. Umjereni rizik:

1. Hipertenzivna stanja tokom trudnoće (blaga).

2. Karlična prezentacija ako je planiran carski rez.

3. Neidentifikovana prezentacija fetusa.

4. Potreba za određivanjem stepena zrelosti fetusa.

5. Postterm trudnoća (41-42,5 sedmica).

6. Preuranjena ruptura plodnih ovojnica (porođaj ne nastupa duže od 12 sati, ako je gestacijska dob veća od 38 sedmica).

7. Porodično uzbuđenje.

8. Procijenjena neravnoteža između veličine fetusa i karlice u vrijeme porođaja.

9. Nefiksna prezentacija 2 sedmice. ili manje prije predviđenog roka.

Strategija rizika u akušerstvu predviđa identifikaciju grupa žena kod kojih trudnoća i porođaj mogu biti komplikovani poremećajem fetusa, opstetričkom ili ekstragenitalnom patologijom. Trudnice koje su evidentirane u prenatalnim ambulantama mogu se svrstati u sljedeće rizične grupe:

Sa perinatalnom patologijom

Sa akušerskom patologijom

Sa ekstragenitalnom patologijom.

U 32. i 38. sedmici trudnoće radi se tačkast skrining, jer se u tim periodima pojavljuju novi faktori rizika. Podaci novijih istraživanja pokazuju da se do kraja trudnoće povećava broj trudnica sa visokim stepenom perinatalnog rizika (sa 20 na 70%). Nakon ponovnog utvrđivanja stepena rizika, precizira se plan vođenja trudnoće.

Od 36. nedelje trudnoće, žene iz grupe srednjeg i visokog rizika ponovo se pregledaju kod šefa antenatalne ambulante i šefa akušerskog odeljenja, gde će trudnica biti hospitalizovana pre porođaja. Ovaj pregled je važna tačka u liječenju rizičnih trudnica. U područjima gdje nema porodilišta, trudnice se hospitaliziraju prema rasporedu područnih i gradskih odjela za zdravstvo radi preventivnog liječenja u pojedinim akušerskim bolnicama. Budući da je za žene u riziku obavezna prenatalna hospitalizacija radi pregleda i sveobuhvatne pripreme za porođaj, dužinu hospitalizacije, procijenjeni plan vođenja posljednjih sedmica trudnoće i porođaja treba izraditi zajedno sa šefom akušerskog odjeljenja.

Antenatalna hospitalizacija u vrijeme koje zajednički utvrđuju ljekari konsultacije i bolnice je posljednji, ali vrlo važan zadatak antenatalne ambulante. Blagovremeno hospitalizirajući trudnicu iz grupa srednjeg i visokog rizika, ljekar prenatalne ambulante može smatrati da je njegova funkcija ispunjena.

Grupa trudnica u riziku od perinatalne patologije. Utvrđeno je da se 2/3 svih slučajeva perinatalnog mortaliteta javlja kod žena iz grupe visokog rizika, što ne čini više od 1/3 ukupnog broja trudnica. Na osnovu podataka iz literature, sopstvenog kliničkog iskustva, kao i višestrukog razvoja istorije rođenja u proučavanju perinatalnog mortaliteta, O.G. Frolova i E.N. Nikolaeva (1979) je identifikovala pojedinačne faktore rizika. Ovo uključuje samo one faktore koji su doveli do većeg nivoa perinatalnog mortaliteta u odnosu na ovaj pokazatelj u cijeloj grupi ispitanih trudnica. Autori dijele sve faktore rizika u dvije velike grupe: prenatalni (A) i intranatalni (B).

9.2. Prenatalni faktori:

socio-biološki:

Starost majke (ispod 18, preko 35)

Očeve godine (preko 40 godina)

Profesionalne opasnosti za roditelje

Pušenje duvana, alkoholizam, narkomanija

Pokazatelji rasta mase (rast manji od 153 cm, težina 25% veća ili niža od normalne).

Akušerska i ginekološka anamneza:

• Broj rođenih 4 ili više

  Ponovljeni ili komplikovani pobačaji

  Hirurške intervencije na maternici ili dodacima

  Malformacije materice

  Neplodnost

  Pobačaj

  Trudnoća koja nije u razvoju

  Prijevremeno rođenje

  Mrtvorođenče

  Smrt u neonatalnom periodu

  Rođenje djece sa genetskim bolestima, razvojnim abnormalnostima

  Bebe niske ili visoke porođajne težine

  Komplikovana prethodna trudnoća

  Bakterijske i virusne ginekološke bolesti (genitalni herpes, klamidija, citomegalovirus, sifilis, gonoreja itd.)

Ekstragenitalna patologija:

• Bolesti urinarnog sistema

  Endokrinopatija

  Bolesti krvi

  Bolest jetre

  Bolesti pluća

  Bolesti vezivnog tkiva

  Akutne i kronične infekcije

  Kršenje hemostaze

  Alkoholizam, narkomanija.

Komplikacije prave trudnoće:

• Povraćanje trudnice

  Prijetnja prekida trudnoće

  Krvarenje u I i II polovini trudnoće

• Polyhydramnios

  Neuhranjenost

  Pluralitet

  Placentarna insuficijencija

• Rh i ABO izosenzibilizacija

  Pogoršanje virusne infekcije

  Anatomski uska karlica

  Pogrešan položaj fetusa

  Postterm trudnoća

  Indukovana trudnoća

Procjena stanja intrauterinog fetusa.

Ukupan broj prenatalnih faktora bio je 52.