Prijetnja i uzroci prijevremenog poroda - simptomi, znakovi i prevencija. Prijevremeni porod u različitim fazama trudnoće, uzroci, simptomi, prijetnje, liječenje

28.07.2019

I sprovesti neophodan tretman.

Prevencija se svodi na praćenje trudnice, pravovremenu identifikaciju rizičnih grupa za prijevremeni porođaj, dijagnostiku i liječenje nastalih poremećaja (infekcije, istmičko-cervikalna insuficijencija (ICN), prateća ekstragenitalna patologija, prevencija placentne insuficijencije u ranoj trudnoći).

Na osnovu pisma Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 16. decembra 2011. br. 15-4/10/2-12700 “O smjeru metodološkog pisma “Prerano rođenje”” Prevencija prijevremenog porođaja je kako slijedi:

Primarna prevencija

Efektivno:

ograničenje ponovljenih intrauterinih manipulacija (dijagnostička kiretaža maternice tijekom medicinskog pobačaja);
informisanje javnosti o povećanom riziku od prijevremenog porođaja djece začete uz pomoć potpomognutih reproduktivnih tehnologija (IVF). Ograničavanje broja prenesenih embrija u zavisnosti od starosti pacijenta i prognoze.

Neefikasno:

uzimanje multivitamina prije začeća i tokom prva dva mjeseca trudnoće.

Sekundarna prevencija

Efektivno:

uvođenje antinikotinskih programa među trudnicama.

Neefikasno:

imenovanje proteinsko-energetskih dodataka ishrani tokom trudnoće;
dodatni unos kalcijuma tokom trudnoće;
dodatni unos antioksidansa - vitamina C i E;
odmor u krevetu;
hidratacija (poboljšani režim pijenja, infuzijska terapija), koristi se za normalizaciju fetoplacentarnog krvotoka kako bi se spriječio prijevremeni porod.

Izlaziti s kontroverzno kao preventivna mjera:

upotreba cervikalnog pesara;
liječenje parodontalnih bolesti tokom trudnoće.

Odabrane metode prevencije u grupi trudnica sa visokim rizikom od prijevremenog porođaja

Šavovi na grliću materice. Smatra se neefikasnim šivanje kratkog grlića maternice kod svih trudnica, osim kod žena s visokim rizikom od prijevremenog porođaja. Međutim, s dužinom grlića materice od 15 mm ili manje, uz dodatnu intravaginalnu primjenu progesterona, učestalost prijevremenog porođaja se smanjuje.

U blizanačkoj trudnoći, šivanje skraćenog grlića maternice, naprotiv, povećava rizik od prijevremenog porođaja.

Imenovanje progesterona. Efikasno propisivanje progesterona u grupi visokog rizika (prvenstveno među ženama sa istorijom prijevremenog porođaja) smanjuje rizik od ponovnog prijevremenog porođaja za 35%. Istraživanja su pokazala da sedmične injekcije ovog hormona, počevši od 16-20 sedmice pa sve do 36. sedmice, značajno smanjuju rizik od ponovnog prijevremenog porođaja kod žena u ovoj situaciji. Treba napomenuti da su progesteron i njegovi derivati neefikasni u višeplodnim trudnoćama.

Prilikom propisivanja progesteronskih preparata potreban je informirani pristanak žene, budući da proizvođači prilikom registracije ovih lijekova u Ruskoj Federaciji ne ukazuju na prijeteće prijevremene porođaje i mogućnost upotrebe lijekova u drugom i trećem trimestru trudnoće u indikacije za upotrebu.

Antibakterijska profilaksa. Identifikacija i liječenje asimptomatske bakteriurije (prisustvo bakterija u urinu više od 10 cfu/ml). Liječenje bakterijske vaginoze kod trudnica s anamnezom prijevremenog porođaja. Liječenje bakterijske vaginoze i klamidijske infekcije primijenjeno prije 20. tjedna trudnoće može smanjiti rizik od prijevremenog porođaja.

Prevremeni porođaj nije dobar za bebu. Ukoliko osetite bol u donjem delu stomaka, napetost materice, sumnju na izlivanje vode, odmah se obratite lekaru. Treba se striktno pridržavati preporuka za hospitalizaciju.

Što je trudnica ranije otišla kod doktora, što je ranije započeto složeno liječenje, veća je vjerovatnoća da će se spriječiti prijevremeni porođaj i roditi zdravo dijete.

Da, zapravo, baš kao i pravovremeni. Žena može primijetiti pojavu vučnih bolova u donjem dijelu trbuha i donjem dijelu leđa. Bolovi su ponekad grčevite prirode, tj. možemo pričati o početku kontrakcije. U nekim slučajevima porođaj počinje s ruptura amnionske tečnosti ili sa iscjedak sluzi . U svakom od ovih slučajeva neophodna je hitna hospitalizacija u porodilištu.

Šta može uzrokovati prijevremeni porođaj?

Kao prvo infekcija 2 . Normalno, šupljina materice je sterilna. Svaki upalni proces čini zid materice inferiornim, pa se trudnoća nastavlja sve dok se zid materice ne rastegne, a onda tijelo pokušava da se riješi embrija.

Drugi najčešći uzrok prijevremenog porođaja je istmičko-cervikalna insuficijencija , ICI (istmus - "istmus", mjesto prijelaza tijela materice u cerviks, cerviks - "maternica"), odnosno inferiornost mišićnog sloja grlića materice, koji tokom normalne trudnoće igra ulogu svojevrsni sfinkter (zadržni prsten) koji ne dozvoljava embrionu da napusti šupljinu materice. ICI je urođena (vrlo rijetka) i stečena. Šta može uzrokovati razvoj ICI? Razlozi su prilično banalni: trauma prevlake i grlića materice tokom pobačaja, posebno pri prekidu prve trudnoće, duboke rupture grlića materice u prethodnim porodima (to se može dogoditi, na primjer, tijekom porođaja s velikim fetusom, nametanjem akušerskih klešta ), grubo forsirano širenje cervikalnog kanala prilikom dijagnostičkih manipulacija u šupljini materice (histeroskopija, tj. pregled šupljine materice posebnim aparatom - histeroskop; kiretaža endometrijuma), odnosno bilo kakva povreda mišićnog sloja cerviksa.

Vrlo često se ICI formira s hiperandrogenizmom - povećanim sadržajem muških polnih hormona u krvi, koji se proizvode u nadbubrežnim žlijezdama majke, a kasnije i u fetusu.

Infekcije i istmičko-cervikalna insuficijencija su glavni, ali ne i jedini faktori koji uzrokuju prevremeni porod. Često da prevremeni porod olovo endokrinopatija - manje povrede funkcije endokrinih žlijezda - štitne žlijezde, nadbubrežne žlijezde, jajnika, hipofize (uz grube povrede, žene, u pravilu, uopće ne mogu zatrudnjeti).

Također prevremeni porod može nastati kada hiperdistenzija materice uzrokovano višeplodnom trudnoćom, polihidramnionom, velikim fetusom.

težak fizički rad , hronično stresna situacija na poslu ili kod kuće, bilo koji akutna zarazna bolest (gripa, akutne respiratorne infekcije, tonzilitis, pijelonefritis, posebno uz povišenu temperaturu, itd.) takođe mogu izazvati pobačaj.

Šta učiniti ako počnu prijevremeni porođaji?

Ako se pojave alarmantni simptomi: bol u trbuhu, curenje plodove vode, neophodna je hitna hospitalizacija. Samo u bolnici liječnici mogu odabrati pravu taktiku za svaki konkretan slučaj.

Prije dolaska ekipe hitne pomoći možete popiti 2 tablete no-shpa ili, ako žena uzima ginipral, dodatnu tabletu ovog lijeka.

Po pravilu, u bolnici pokušavaju da održe trudnoću, jer svaki dan proveden u materici povećava šanse deteta za preživljavanje.

Šta doktori rade da zaustave prijevremeni porođaj?

At prijevremeni početak kontrakcija prije svega, propisati tokolitičke (to jest, smanjenje tonusa maternice) lijekove - partusisten, ginipral. Prvo, ovi lijekovi se daju intravenozno, a kada kontrakcije prestanu, moguć je prijelaz na tablete. Ovi lijekovi se obično uzimaju do 37. sedmice trudnoće. Magnezijum sulfat, 10% rastvor etil alkohola i neki drugi lekovi se takođe koriste kao sredstva koja smanjuju tonus materice.

U drugoj fazi liječenja pokušavaju ukloniti sam uzrok prevremeni porod. Kada se otkrije infekcija, propisuju se antibakterijski lijekovi (ovisno o vrsti infekcije), sedativna (tj. umirujuća) terapija - kako bi se razbio začarani krug: objektivni faktori koji povećavaju tonus materice dodaju se na strah od gubitka djeteta, što zauzvrat dodatno povećava tonus materice.

Sa razvojem ICI-a do 28 sedmica trudnoće, na grlić materice se postavljaju „rastezući“ šavovi koji sprečavaju „ispadanje“ fetalnog jajeta iz materice. Konci se postavljaju pod kratkotrajnom intravenskom anestezijom, dok se koriste lijekovi koji minimalno djeluju na dijete.

U periodu dužem od 28 tjedana, s donjim grlićem maternice, poseban potporni Golgijev prsten se ubacuje u vaginu: on, bez sužavanja grlića maternice, drži prisutni dio fetusa, ne dopuštajući mu da vrši pritisak na cerviks. Istovremeno, ako su kontrakcije prestale, ne dolazi do daljeg otvaranja grlića materice.

Kompleks liječenja uvijek uključuje hormonski lijek deksametazon (propisuju se mikrodoze ovog hormona, tako da su nuspojave praktično isključene). Njegova svrha nije sprečavanje prevremeni porod, već da stimuliše "sazrevanje" pluća kod deteta (kako bi ono moglo samostalno da diše, ako je još prevremeno rođeno).

Žena se mora pridržavati odmora u krevetu i to u bolnici. U ishrani je bolje izbjegavati iritirajuću, začinjenu, masnu, neprobavljivu hranu.

Situacija je komplikovanija sa preranim rupturom amnionske tečnosti. U gestacijskoj dobi do 34 tjedna, ako je bilo moguće suzbiti porođaj, stanje žene i ploda je normalno, nema povećanja tjelesne temperature, nema upalnih promjena u krvi, moguće je održavati i produžiti trudnoću uz obavezno propisivanje antibakterijskih lijekova radi sprječavanja infektivnih komplikacija. (Činjenica je da iscjedak vode ukazuje na kršenje integriteta fetalnog mjehura. To znači da vagina sada komunicira sa šupljinom maternice, odnosno put infekcije je otvoren, a uzimanje antibakterijskih lijekova je vitalno mjeri.)

Da li lekari uvek pokušavaju da zaustave prevremeni porođaj?

Ne, ne uvek.

Postoje situacije koje zahtijevaju prijevremeni porođaj zbog prijetećeg stanja žene. Kod težih oblika kasne toksikoze (preeklampsije), hroničnih oboljenja unutrašnjih organa, lekari često uzrokprevremeni porod spasiti život i majke i fetusa.

U periodu dužem od 34 sedmice, s odlivanjem vode, trudnoća također nije očuvana, ali pokušavaju vrlo nježno i pažljivo provesti porođaj.

Šta se dešava sa ženom nakon prijevremenog porođaja?

Tok postporođajnog perioda 3 at prevremeni porod, po pravilu se ne razlikuje od onog nakon blagovremene isporuke. Dešava se da žena ostane u porodilištu duže od propisanog roka, ali u većini slučajeva to je zbog stanja djeteta, a ne same žene.

Sve žene posle prevremeni porod poželjno je podvrgnuti se sveobuhvatnom pregledu, uključujući testove na prisutnost zaraznih bolesti i prijenos infektivnih agenasa, studiju hormonskog statusa. Kod ICI-a je potrebno uraditi histerosalpingografiju (rendgenski pregled maternice i jajovoda nakon uvođenja radioprovidne supstance u njihove šupljine); u slučaju teških somatskih bolesti - na pregled kod nadležnih specijalista. Naravno, ako se otkriju kršenja, morate proći tečaj liječenja.

Tokom narednih trudnoća poželjna je hospitalizacija u porodilištu u takozvanim „kritičnim vremenima“. Najveća briga je vrijeme prekida prethodne trudnoće. Osim toga, kritičnim periodima se smatraju: prve 2-3 sedmice (fiksacija fetalnog jajeta u sluzokoži materice); 4-12 sedmica (formiranje posteljice); 18-22 sedmice (intenzivno povećanje volumena materice); dana koji odgovaraju menstruaciji.

Šta se dešava sa bebom nakon prijevremenog porođaja? četiri

Trenutno je moguće dojiti djecu čija je porođajna težina veća od 1 kilograma, ali, nažalost, takva mala djeca prežive samo u 50% slučajeva. Ponekad se doje djeca s tjelesnom težinom od 500 do 1000 grama, ali to se događa izuzetno rijetko, osim toga, ovo je vrlo, vrlo skup proces. Djecu rođenu s težinom većom od 1500 grama pedijatri lakše neguju, jer su svi njihovi organi "zreliji".

U drugoj fazi dojenja, nedonoščad se često šalje u dječje bolnice.

1 Prijevremeni porod se obično prijavljuje nakon 28 sedmica gestacije. Spontani prekid trudnoće u periodu od začeća do 28 sedmica naziva se spontani pobačaj (pobačaj). Za detalje o prijetnji pobačaja, vidjeti: A. Koroleva, "Prijetnja od pobačaja" / br. 1-2001.
2 Više o zaraznim bolestima vidi: Zh. Mirzoyan; S. Gonchar.
3 O toku postporođajnog perioda pogledajte članak N. Brovkine „Četvrti trimestar“ u ovom broju časopisa.
4 Predmet ovog članka je prijevremeni porođaj, pa je njezi prijevremeno rođenih beba ovdje posvećeno samo nekoliko redaka. Detaljan materijal o metodama njege nedonoščadi i nedonoščadi biće objavljen u jednom od narednih brojeva našeg časopisa.

Pravovremeni ili hitni (na vrijeme) porođaj je fiziološki završen proces trudnoće. Komplikacije prijevremenog porođaja u direktnoj su vezi sa terminom potonjeg i u velikoj mjeri određuju potrebne mjere za ovaj složeni medicinsko-socijalni problem.

Sastoji se od njege prijevremeno rođene djece, mjera za poboljšanje njihovog kasnijeg života, kao i od dodatnih socio-ekonomskih troškova. Stoga je najteže i najvažnije pitanje “kako spriječiti prijevremeni porođaj”.

Definicija i karakteristike toka

Prihvaćeni u inostranstvu i Rusiji, termini rođenja, koji se smatraju prijevremenim, razlikuju se, što je razlog razlike u statistici. Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, prijevremeni porođaji se smatraju ako se jave između 22. i 37. sedmice gestacije, odnosno 154-259. dana, sa masom fetusa od 500 do 2.500 g i tjelesnom dužinom od najmanje 25 cm.

U Ruskoj Federaciji 1992. godine usvojeni su termini - 28-37 sedmica, odnosno 196-259. dan, a spontani prekid u 22-27 sedmica je posebna kategorija koja se ne klasifikuje kao porođaj.

Ova razlika je zbog činjenice da su za njegu novorođenčadi starosti od 22 sedmice tjelesne težine od 500 do 1.000 g potrebni visokokvalifikovani i iskusni neonatolozi, kao i posebni visokoosjetljivi ventilatori i druga napredna oprema. Sve je to dostupno u specijaliziranim specijaliziranim neonatalnim centrima u Rusiji, ali nije dostupno u običnim porodilištima.

Kod višeplodne trudnoće, porođaji od 22 do 35 sedmice trudnoće smatraju se prijevremenim. Budući da je tjelesna težina svake od njih manja nego u jednoplodnoj trudnoći, rani porođaj je za njih opasniji. Međutim, većina beba rođenih u 28. tjednu trudnoće ili kasnije može se uspješno dojiti.

Među svim rođenjima, prijevremeni porođaji čine 6 do 10%, od čega 5 do 7% - u 22-28 sedmici, od 33 do 42% - u 29-34 sedmici i 50-60% - u 34-37 sedmica. Incidencija i stopa mortaliteta prijevremeno rođenih beba u perinatalnom periodu iznosi 30-70%.

Koje su karakteristike i zašto je prijevremeni porod opasan?

Karakteriše ih:

početak (značajan broj njih - oko 40%) preranog ispuštanja vode;
razvoj abnormalne porođajne aktivnosti;
povećanje trajanja ili, obrnuto, brz ili brz porođaj;
pojava fetalne asfiksije ili hipoksije različitog stepena;
krvarenje u porođajnom i ranom postporođajnom periodu;
česte infektivne komplikacije.

Klasifikacija i posljedice

Ne postoji općeprihvaćena jedinstvena klasifikacija. Prema pismu Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, prijevremeni porođaji, u skladu s gestacijskom dobi, preporučuje se podijeliti na:

vrlo rano

Učestalost 5%, javlja se nakon 27 sedmica + 6 dana. Istovremeno, novorođenčad karakteriše duboka nedonoščad, tjelesna težina ispod 1000 g i teška nezrelost pluća, iako je u nekim slučajevima efikasna prevencija respiratornog distres sindroma.

Prognoza preživljavanja ove djece je izuzetno loša, a stope mortaliteta i morbiditeta su što je moguće više. Preživjele prijevremeno rođene bebe rođene u 24. tjednu gestacije, pa i kasnije, vrlo često naknadno ostaju invalidi zbog upornih fizičkih i mentalnih nedostataka.

Rano

Učestalost (15%) - 28-30 sedmica + 6 dana. Nedonoščad takve djece se smatra "teškom". Za njih je karakteristična tjelesna težina manja od 1.500 gr. i nezrelo plućno tkivo, čiji se ubrzani razvoj može postići primjenom glukokortikosteroidnih lijekova (deksametazon) i lijekova koji stimuliraju stvaranje surfaktanta - biološki aktivne tvari koja prekriva epitel sluznice alveola i ne dozvoljava da im se zidovi slegnu.

Ozbiljnost stanja djece rođene u 30. nedjelji trudnoće znatno je manje izražena nego kod ranije rođene i približava se prosječnom stepenu.

Prerano

Učestalost (20%) - 31-33 sedmice + 6 dana. Stopa preživljavanja djece rođene u 32. sedmici gestacije je vrlo visoka i u prosjeku iznosi 95%. Stepen njihove nedonoščadi se smatra srednjim. Međutim, oni su veoma skloni zaraznim bolestima, jer polaganje i formiranje imunog sistema fetusa u tim vremenima tek počinje.

kasno prerano

Učestalost (70%) - 34-36 sedmica + 6 dana. Do tog vremena, plućno tkivo fetusa je praktično formirano i nema potrebe za stimulacijom njegovog sazrijevanja. Osim toga, ova djeca imaju značajno manju osjetljivost na infektivne agense u odnosu na novorođenčad iz prethodne grupe, a produženje trudnoće lijekom nema značajan utjecaj na uzroke smrti.

Prema ukupnosti znakova i prirodi pojave, razlikuju se:

Spontani prijevremeni porođaj (70-80%), od čega se 40-50% javlja uz redovnu porođajnu aktivnost sa očuvanom fetalnom bešikom i 25-40% sa ispuštanjem plodove vode u odsustvu redovne porođajne aktivnosti.
Inducirani ili umjetni prijevremeni porođaj (20-30%), izveden prema određenim medicinskim indikacijama.

Indikacije za umjetni prijevremeni porod i njihova stimulacija

Indikacije za indukciju mogu biti povezane s patologijom u tijelu majke i/ili fetusa. U prvom slučaju to je:

teške dekompenzirane endogene bolesti (organa ili sistema) koje ugrožavaju život žene;
teške u obliku teške preeklampsije i/ili eklampsije;
patologija jetrene funkcije, praćena kršenjem protoka žuči (intrahepatična kolestaza trudnica);
komplikacija trudnoće u vidu HELLP-sindroma (hemoliza eritrocita u kombinaciji sa niskim brojem trombocita u krvi i povećanom aktivnošću jetrenih enzima) i neke druge.

Indikacije za fetus su:

progresija pogoršanja, uprkos preduzetim mjerama;
malformacije nespojive sa životom;
intrauterina smrt.

U te svrhe koriste se lijekovi koji stimuliraju "sazrijevanje" cerviksa, povećavaju tonus i kontraktilnu aktivnost maternice. Ovi lijekovi uključuju mifepriston u kombinaciji s misoprostolom, oksitocinom, dinoprostonom i dinoprostom. Uvode se u vaginu, u cerviks, intraamnionski, intravenozno u velikim dozama i prema razvijenim shemama.

Pokušaj samoindukcije kod kuće može dovesti do izuzetno ozbiljnih komplikacija, koje često rezultiraju smrću čak i kada se pruži hitna medicinska pomoć.

Moguće komplikacije

Prijevremeni porođaj porodilja često je uzrok određenih komplikacija koje se kod njih razvijaju mnogo češće od hitnih. Ove komplikacije uključuju:

masivno krvarenje zbog njegove prezentacije ili gustog porasta;
rupture cerviksa i perinealnog tkiva zbog njihove nespremnosti za prolazak fetusa tijekom brzog poroda;
infekcija porođajnog kanala s razvojem septičkih stanja; razvoj koagulopatskih stanja tokom produženog porođaja itd.

Hipogalaktija je povezana sa nespremnošću ženskog organizma u ovom trenutku, komplikacijama tokom trudnoće i porođaja, slabim refleksom sisanja kod nezrelog novorođenčeta i prisilnim kasnim vezivanjem za majčinu dojku.

Ali najveća opasnost od prijevremenog porođaja je po zdravlje i život djeteta. Preživljavanje u perinatalnim centrima među djecom rođenom prije 23 sedmice gestacije je samo 20%, u 26 sedmici - već 60%, a u 27-28 sedmici - do 80%.

Na osnovu preživljavanja i ovisno o tjelesnoj težini, djeca su podijeljena u kategorije:

I - tjelesna težina je mala (1500-25000 g). Djeca ove kategorije češće preživljavaju, za oko 3 godine dostižu nivo razvoja svojih vršnjaka, a zatim nastavljaju da se razvijaju u skladu sa prihvaćenim starosnim pokazateljima.
II - tjelesna težina je vrlo mala (1000-1500 g). Otprilike 50% ove djece nije podložno dojenju, dok ostatak često razvija uporne organske ili sistemske poremećaje.
III - tjelesna težina je izuzetno mala (500-1.000 g). U specijalizovanim centrima za novorođenčad, neka od ove dece uspeju da izađu, ali skoro uvek imaju uporne poremećaje u funkciji centralnog nervnog sistema, disajnih organa, probave i genitourinarnog sistema.

Međutim, kriteriji kao što su gestacijska dob, težina i visina ne odgovaraju uvijek zrelosti fetusa. Tako, na primjer, među djecom od 2.500 gr. od 18 do 30% su donošeni, a težine 3.000 gr. - 4 do 8% je prerano.

Stoga, pri određivanju zrelosti, proporcionalnost tjelesne građe, stanje kostiju lubanje, priroda distribucije i gustine rasta velusne dlake, boja i debljina kože, težina potkožnog masnog sloja, Uzimaju se u obzir i lokacija pupčanog prstena, stepen razvoja vanjskih genitalnih organa djeteta itd.

Uzroci prijevremenog porođaja i faktori rizika

Među stručnjacima ne postoji jedinstvena i jasna ideja o mehanizmima razvoja ovog poremećaja. Većina njih kao glavne uzroke smatra hormonske poremećaje, hronične infektivne procese i neoplazme unutrašnjih genitalnih organa, kao i poremećaje u sistemu zgrušavanja krvi.

Glavni mehanizmi patologije povezani su sa:

Povećanje oslobađanja specifičnih informativnih proteinskih molekula u krv tokom infektivnih procesa u tijelu žene.
Razvoj koagulopatskih procesa (poremećaja zgrušavanja krvi), koji su uzrok mikrotromboze u posteljici s njenim kasnijim preranim odvajanjem.
Povećanje sadržaja i aktivacija sistema receptora oksitocina u mišićnom sloju materice. To doprinosi povećanju i njegovoj kontraktilnoj aktivnosti zbog otvaranja kalcijevih kanala u mišićnim ćelijama i ulaska kalcijevih jona u njih.
Prijevremena ruptura membrana zbog infekcije donjih dijelova fetalne bešike, koja se obično javlja kod istmičko-cervikalne insuficijencije.

Faktori rizika

Višestruki faktori koji doprinose obično se smatraju uzrocima poremećaja trudnoće. Šta može uzrokovati prijevremeni porođaj? Svi faktori rizika mogu se konvencionalno grupisati u 4 grupe.

Komplikacije tokom ove trudnoće:

infekcija vagine i cerviksa;
krvarenje iz materice;
teška gestoza koja se javlja s edemom, visokim krvnim pritiskom i proteinurijom (proteini u urinu);
senzibilizacija Rh faktorom;
antifosfolipidni sindrom;
polihidramnij i višeplodna trudnoća;
karlična prezentacija fetusa;
placenta previa ili njeno prerano odvajanje;
patologija, uključujući asimptomatsku, urinarni trakt;
prerano "zreo" za porođaj grlić materice;
prerano narušavanje integriteta membrana i izlijevanje vode;
malformacije fetusa.

Pridružene uobičajene bolesti:

akutne zarazne bolesti tijekom trudnoće, uključujući crijevne, posebno one koje se javljaju s visokom temperaturom;
prisutnost u tijelu kroničnih žarišta infekcije (kronični tonzilitis, rinosinusitis, parodontitis, itd.);
teški fizički napori, ozljede i hirurške intervencije tokom trudnoće;
arterijska hipertenzija i kardiovaskularna insuficijencija;
teški oblici dijabetesa;
patologija bubrega.

Opterećena akušerska i ginekološka anamneza:

menstrualne nepravilnosti;
anomalije u razvoju unutarnjih genitalnih organa i prisutnost benignih tumora maternice;
konizacija ili amputacija grlića materice, istmičko-cervikalna insuficijencija;
trudnoća nakon prijevremenog porođaja;
četiri ili više rođenja;
dva ili više medicinskih ili jedan ili više nedavnih pobačaja;
trudnoća kao rezultat korištenja potpomognutih reproduktivnih tehnologija.

socio-biološki:

starost - manje od 18 godina (zbog nedovoljne zrelosti reproduktivnog sistema) i više od 34 godine (zbog stečenih hroničnih bolesti);
nepovoljni socio-ekonomski uslovi života;
česta stresna stanja i negativan emocionalni i mentalni stres;
trovanje nikotinom, alkoholom, drogama.

Može li seks uzrokovati prijevremeni porođaj?

U posljednjim fazama trudnoće, pretjerano aktivni seksualni odnosi mogu izazvati kontrakciju glatkih mišićnih vlakana cerviksa i njegovo širenje, što dovodi do povećanja tonusa maternice. To može uzrokovati oštećenje i prijevremeno pucanje membrana u području donjeg pola fetalne bešike, infekciju, curenje ili pražnjenje plodove vode i stimulaciju porođaja.

Da li Bucospan čepići uzrokuju prijevremeni porođaj?

Bucospan je antispazmodik, odnosno ublažava spazam glatkih mišića. Tijekom trudnoće, kao i drugi antispazmodici, ponekad se propisuje za smanjenje tonusa miometrija u slučaju prijetećeg pobačaja iu nekim drugim slučajevima. U normalnom toku trudnoće, teoretski, može doprinijeti otvaranju cerviksa i izazvati početak porođaja, posebno u prisustvu istmičko-cervikalne insuficijencije. Međutim, ne postoje pouzdani opisi takvog djelovanja lijeka.

Nedonoščad se smatra multifaktorskim poremećajem. Što se više kombinacija uzročnih faktora otkrije kod žene, veća je vjerovatnoća neuspjeha trudnoće, a takvu pacijenticu treba uvrstiti u rizičnu grupu.

Klinički znakovi

Zbog nepripremljenosti (nezrelosti) grlića materice postoji opasnost od abnormalnog razvoja porođaja, zbog čega se cijeli proces odugovlači. Osim toga, 40% takvih porođaja odvija se bez ikakvih prekursora i počinje prenatalnim rupturom amnionske tekućine. Međutim, u većini slučajeva simptomi prijevremenog porođaja se praktički ne razlikuju od onih na terminu.

Ovisno o kliničkom toku, takvi porođaji se dijele na:

Prijeteće.
Početak (do 34 sedmice).
Poceo.

Zbog nepostojanja specifičnih simptoma, opasnost od prijevremenog porođaja često predstavlja određene teškoće u dijagnostici. Uglavnom se pojavljuje:

povećan tonus i ekscitabilnost maternice tokom palpacije;
pritužbe trudnice na pojačanu nelagodu ili pojavu umjerenih bolova u donjem dijelu trbuha vučne ili grčevite prirode, na bolove „nalik na menstruaciju“ u lumbalnoj regiji; u nekim slučajevima možda neće biti pritužbi;
subjektivno i objektivno povećanje aktivnosti fetalnog pokreta ili, obrnuto, prestanak njegove aktivnosti;
osjećaj punoće ili pritiska u vagini, čest nagon za mokrenjem, a ponekad i za defekacijom, što je povezano sa niskom lokacijom i pritiskom na unutrašnja tkiva prezentovanog dijela fetusa.

Osim toga, u slučaju prijevremenog pucanja membrana, porodilja se žali na tečni iscjedak iz vagine. Posljedica obilnog odljeva amnionske tekućine je smanjenje volumena abdomena i smanjenje intrauterinog tlaka. Istovremeno, tjelesna temperatura često raste, što je praćeno zimicama, ponekad izraženim. To ukazuje na brzi razvoj upale membrana (chorioamnionitis).

Dijagnostika prijetnje provodi se na osnovu gore navedenih znakova i specificira se vaginalnim pregledom, tonuzometrijom, eksternom višekanalnom histerografijom i ultrazvukom u dinamici.

Prilikom vaginalnog pregleda nema promena na grliću materice, formira se, ima dužinu od oko 1,5-2 cm, spoljni zupci su mu zatvoreni ili, ako se porođaj ponovi, prolazi vrhom prsta (do 1 cm). ). Može se odrediti i prezentirani dio fetusa, pritisnut na ulaz u malu karlicu. Podaci instrumentalnih studija ukazuju na povećanje tonusa miometrijuma.

Kako shvatiti da je prevremeni porođaj počeo?

Njihov početak karakteriziraju jaki grčeviti bolovi u donjem dijelu trbuha ili redovite kontrakcije, potvrđene histerografijom. Prilikom vaginalnog pregleda utvrđuje se skraćeni i omekšani ili (često) zaglađeni grlić materice i otvaranje njegovog vanjskog zrna u dinamici do 3 cm. Palpacijom i ultrazvukom se otkriva raspored donjeg segmenta materice.

Znakovi početka porođaja:

Redovne porođajne aktivnosti (redovne kontrakcije) sa razmakom između njih od oko 10-15 minuta.
Odlazak amnionske tečnosti.
Blagi krvavi iscjedak.
Prilikom vaginalnog pregleda, na ulazu u malu karlicu utvrđuje se fetalni prezentirajući dio.
Dinamički otvor vanjskog cervikalnog zrna je veći od 3-4 cm.

Liječenje prijevremenog porođaja

Taktike upravljanja mogu biti konzervativno-očekivane ili aktivne. Njen izbor je zbog sljedećih glavnih faktora:

Stanje žene.
Uslovi trudnoće.
Prisutnost i težina krvarenja.
Klinički tok porođaja (prijeteći, početni ili započeti) i njihova težina.
Stanje fetusa.
Stepen otvaranja vrata.
Stanje fetalne bešike.
Prisutnost simptoma infekcije.

Očekujuća taktika

Ako se javi bol u donjem dijelu trbuha i lumbalnoj regiji, potrebno je pozvati hitnu pomoć radi hospitalizacije trudnice. Prva pomoć joj se sastoji u pružanju fizičkog i psiho-emocionalnog odmora - odmor u krevetu, psihički umirujući učinak, uzimanje infuzije ili tinkture matičnjaka i gloga, odvarka ili ekstrakta korijena valerijane, antispazmodičkih lijekova (No-shpa, Drotaverin, Papaverin) u tabletama, intramuskularno ili u obliku svijeća.

Konzervativno liječenje prijetnje prijevremenog porođaja u bolničkom okruženju

Svrha terapijskog efekta je produženje trudnoće. Menadžment se sastoji od:

tretman prijetnji;
prevencija fetalne asfiksije;
prevencija infektivnih komplikacija na osnovu mjerenja tjelesne temperature, analiza krvi i studija briseva i mikroflore cervikalnog kanala.

Kada je žena ugrožena, propisuje se mirovanje u krevetu, stvaraju se uslovi za fizički i emocionalni odmor, lagani sedativi i antispazmodici unutra, intramuskularno, u obliku rektalnih supozitorija, jonoforeza magnezija, akupunktura, terapija elektrorelaksacijom.

Upotreba tokolitika

Ako je potrebno, koriste se tokolitički agensi. Postoje tokolitici sa drugačijim mehanizmom za suzbijanje kontraktilne aktivnosti materice. To uključuje:

beta-adrenomimetici koji pomažu u smanjenju sadržaja kalcijevih jona u stanicama (ritodrin, terbutalin, ginipral); koriste se oralno ili intravenozno;
magnezijum sulfat (intravenski kap), koji smanjuje kontraktilnost i ekscitabilnost miometrija, također smanjenjem koncentracije kalcijevih jona u ćelijskoj citoplazmi;
nesteroidni protuupalni lijekovi (indometacin rektalno), koji su inhibitori sinteze prostaglandina; njihova upotreba se preporučuje nakon 32. sedmice trudnoće (da bi se izbjegle komplikacije).

Nifedipin također spada u tokolitičke lijekove koji blokiraju ulazak kalcija u ćeliju. Tokom studija o djelovanju Nifedipina na opasnost od prijevremenog porođaja, postignuti su dobri rezultati u pogledu supresije kontraktilnosti materice, u kojoj je uporediv ili čak superiorniji od beta-agonista (Ritodrine i drugi), te odsustva štetnih uticaj na fetus. Lijek omogućava povećanje gestacijske dobi do 1 sedmice. Međutim, kada se koristi, treba biti oprezan, jer lijek može dovesti do hipotenzije, posebno ortostatske.

U pravilu, liječenje počinje imenovanjem beta-agonista ili magnezijevog sulfata. U slučaju njihove neučinkovitosti propisuju se nesteroidni protuupalni lijekovi i antagonisti kalcija. Kombinacija tokolitika međusobno se koristi samo u periodu do 28 sedmica i sa otvaranjem vanjskog cervikalnog zrna većeg od 2 cm Moguća je daljnja primjena tokolitika prema određenoj shemi kao terapija održavanja.

Upotreba gestagena, glukokortikosteroida

Progestogeni (progesteron), koji uključuju Utrozhestan, imaju visok stepen efikasnosti u cilju zaustavljanja ili prevencije prijevremenih porođaja. Njegova kombinacija s beta-agonistima omogućava vam da smanjite dozu potonjih. Utrozhestan se preporučuje oprezno koristiti, zbog svog svojstva da povećava osjetljivost maternice trudnice na bakterijsku floru.

Osim toga, često je indicirana antibiotska terapija i terapijsko šivanje cerviksa. Da bi se spriječio razvoj RDS-a (respiratornog distres sindroma) kod fetusa, koriste se glukokortikosteroidi. Konsenzus konferencija održana u avgustu 2000. prepoznala je najefikasnije i preporučeno za upotrebu intramuskularno davanje deksametazona u periodu od 24 do 34 nedelje dva puta (12 mg dva puta u toku 1 dana) ili četiri puta (6 mg četiri puta takođe tokom 1 dana).

U izuzetnim slučajevima, nakon pažljivog promatranja, liječenje se provodi ambulantno (kod kuće).

Kontraindikacije za isčekivanje

Apsolutne kontraindikacije za konzervativnu taktiku upravljanja prijetnjom prijevremenog poroda su:

Trudnoća od 36 sedmica ili više.
Kosi, poprečni raspored fetusa.
Prezentacija stopala u kombinaciji sa centralnom rupturom fetalne bešike i otvorenim cervikalnim kanalom.
Znakovi intrauterine infekcije.

Relativne kontraindikacije:

trudnoća 34-35 sedmica;
prezentacija stopala fetusa u kombinaciji s velikom rupturom fetalnog mjehura i zatvorenim cervikalnim kanalom;
kriminalna (izvan zdravstvene ustanove) intervencija u šupljini materice u svrhu prekida trudnoće, ali u nedostatku očigledne infekcije;
višestruka trudnoća, nefropatija, teška ekstragenitalna (komorbidna) patologija kod žena;
prisustvo patogenih mikroorganizama u vagini ili treći stepen čistoće;
prisutnost leukocitoze u krvi sa pomakom ulijevo pod uvjetom normalne tjelesne temperature.

Uz relativne kontraindikacije, uz prijetnju prijevremenog porođaja, provode se preventivne mjere za hipoksiju fetusa, antibiotska terapija (ako je indicirana), terapija osnovne patologije i priprema za porođaj. U nedostatku njihovog početka u roku od 5 dana, stimuliraju se intravenskim prostaglandinima ili oksitocinom pod kontrolom kardiotokografije. Aktivno upravljanje je neophodno kada:

Sumnje na prisustvo anomalija razvoja fetusa.
Komplikacije trudnoće u obliku teške preeklampsije, koje se ne mogu korigirati.
Teška somatska patologija u trudnice.
Izlivanje vode i odsustvo fetalne bešike.
Imati redovne kontrakcije.
Prijetnje intrauterine fetalne asfiksije.
Prisutnost simptoma infekcije.

Aktivno zbrinjavanje prijevremenih porođaja

Prvu fazu porođaja karakteriše visok stepen mobilizacije adaptivnih mehanizama tela trudnice i placentno-fetalnog sistema. Njihovo postupno iscrpljivanje ponekad dovodi do brze promjene akušerske situacije, poremećaja sustava za održavanje života fetusa i razvoja njegove hipoksije. S tim u vezi, potrebno je vršiti stalni kardiomonitoring i donositi individualnu odluku o provođenju odgovarajućih preventivnih (svaka 2 sata) i terapijskih mjera.

Nakon otvaranja grlića materice do 3 cm, preporučuje se primjena epiduralne analgezije. Pomaže u smanjenju ili otklanjanju bolova, proširenju cervikalnog kanala, opuštanju mišića karličnog dna u drugom periodu (izgnanstvo), poboljšanju mikrocirkulacije krvi u tkivima majke i fetusa, a također smanjuje vjerovatnoću razvoja neusklađenosti maternice. kontrakcije i povišen krvni pritisak. Osim toga, epiduralna analgezija, za razliku od anestezije Promedolom, ne uzrokuje respiratornu depresiju kod novorođenčeta.

U slučaju opasnosti od brzog ili brzog porođaja, kontraktilna funkcija maternice se korigira intravenskim kapanjem Partusistena. Primjenjuje se određenom brzinom u trajanju od 10 minuta uz postupno smanjenje doze dok se ne uspostavi potrebna učestalost i pravilnost kontrakcija, vanjski oš se otvori do 8 cm i glava fetusa napreduje u uski dio karlične šupljine.

Drugi period karakteriše visok stepen rizika od povreda (uglavnom kraniocerebralnih) fetusa. Stoga se u periodu izgnanstva ne provodi zaštita perineuma porodilje kako bi se spriječile rupture. Kako bi istegnuo meka tkiva karličnog dna i olakšao prolazak fetusa, akušer-ginekolog prstima rasteže kožu i mišiće sa strane vagine prema ishijalnim tuberkulama. Ako je potrebno, perineum se incizira.

Kod prijevremenog porođaja indikacije za rješavanje carskim rezom su:

Teški oblik preeklampsije (preeklampsija i eklampsija).
Prezentacija posteljice.
Prijevremeno odvajanje s normalnom lokacijom posteljice.
Poprečno lociran fetus ili komplikacije koje su nastale u slučaju njegove karlične prezentacije.
Opterećena akušerska anamneza kod žene zbog pobačaja, rođenja mrtvog fetusa.

Prevencija prijevremenog porođaja

Ne postoje klinički prihvatljive preventivne dijagnostičke metode koje omogućavaju predviđanje prijevremenog porođaja na duži rok (preko 3 sedmice).

Testovi

Do danas je općeprihvaćen i najinformativniji test za prijevremeni porođaj, zasnovan na određivanju fibronektin glikoproteina u cervikalnoj sluzi nakon 20 sedmica. Potonji se nalazi u značajnim količinama u ćelijama membrana fetusa i amnionske tekućine.

Otkrivanje fibronektina u cervikalnoj sluzi ukazuje na pojavu amnionske tečnosti u njoj i smatra se prekursorom. Najveća (do 71%) osjetljivost na testiranje je dvije sedmice prije prijevremenog porođaja. Tri sedmice prije njih, informativni sadržaj testa je oko 59%, a u gestacijskoj dobi do 37 sedmica - ne više od 52%. Ovaj test se može obaviti samo u medicinskoj ustanovi.

Postoji i prilično informativan test za određivanje prijevremenih oštećenja membrana fetusa u uvjetima antenatalne klinike. Za samoodređivanje amnionske tečnosti u vaginalnom iscjetku nudi se test jastučić – “FRAUTEST amnio”. Međutim, dijagnoza ovim testom je nepouzdana.

Transvaginalni ultrazvuk

Još jedna relativno informativna studija je ehografsko dinamičko određivanje dužine vrata pomoću transvaginalnog senzora ultrazvučnog uređaja. Ako dužina vrata prelazi 3 cm, onda vjerovatnoća porođaja u narednim sedmicama ne prelazi 1%.

Ostale preventivne mjere

Preventivne mjere i prije trudnoće uključuju informiranje žena o faktorima rizika, minimiziranje svake manipulacije unutarnjim genitalnim organima, prestanak pušenja i uzimanje nemotivisanih farmaceutskih vitaminskih preparata prije i unutar 2 mjeseca nakon začeća. Prijem u trudnoći kod žena sa rizikom od derivata progesterona, antibiotika i drugih antibakterijskih lijekova po preporuci ginekologa, antibiotska terapija prema indikacijama itd.

Tehnika šivanja sa skraćenim vratom ima dvosmislen preventivni učinak. U nekim slučajevima, akušerski pesar se koristi sam ili kao dodatak cervikalnim šavovima. Instalira se u vaginu i predstavlja prsten. Ovaj prsten, u slučaju opasnosti od prijevremenog porođaja, treba da pruži dodatnu potporu, zbog čega se smanjuje pritisak na donji segment maternice i stvara prepreka za otvaranje vanjskog zrna i pucanje plodnih ovojnica. Međutim, većina stručnjaka je skeptična u pogledu efikasnosti ovog medicinskog uređaja.

Glavna uloga u rješavanju pitanja prevencije patologije i njenih komplikacija pripada antenatalnoj klinici. Njeno osoblje se bavi identifikacijom žena sa faktorima rizika, njihovim dinamičkim praćenjem, izradom individualnog plana preventivnih mera, hospitalizacijom na odeljenju patologije trudnica radi pregleda i individualnog adekvatnog lečenja.

Svijest žena o patologiji omogućava im da koriste preporuke stručnjaka čak iu fazi pripreme za začeće, a tijekom trudnoće - da na vrijeme potraže medicinsku pomoć. Duboko poznavanje doktora i njihova sposobnost da pravilno analiziraju moguće uzroke i rizike omogućavaju izbjegavanje nerazumnog propisivanja lijekova, koji često dovode do nuspojava i komplikacija, kao i smanjenje učestalosti i težih posljedica ove patologije.

1. Opće preporuke. Prepisati tokolitičku terapiju. Osim toga, ako je vjerovatnoća održavanja trudnoće mala, a rizik od prevremenog rođenja visok, propisuju se lijekovi koji ubrzavaju sazrijevanje pluća fetusa. Postoje izvještaji da je efikasnost tokolitičke terapije poboljšana empirijskom antimikrobnom terapijom. Nakon 34 tjedna trudnoće, tokolitički agensi se ne propisuju, jer se djeca rađaju održiva, a rizik od komplikacija tokolitičke terapije je daleko veći od koristi od njezine primjene.

2. Tokolitički lijekovi – grupa lijekova sa različitim mehanizmima djelovanja koji suzbijaju kontraktilnu aktivnost materice. To uključuje beta-agoniste, magnezijum sulfat, NSAIL (inhibiraju sintezu prostaglandina) i antagoniste kalcijuma. Od svih lijekova, samo je beta-agonist ritodrin odobren od strane FDA kao tokolitički agens. Međutim, u Sjedinjenim Državama, magnezijev sulfat i terbutalin se široko koriste uz ritodrin. Postoje i izvještaji o upotrebi indometacina i nifedipina kao tokolitičkih agenasa, ali postoji malo iskustva s njihovom upotrebom u akušerstvu.

Tokolitici se u većini slučajeva propisuju kao monoterapija. Potrebno je zaustaviti ili značajno smanjiti kontraktilnu aktivnost maternice. Liječenje obično počinje beta-agonistima (ritodrin ili terbutalin) ili magnezijum sulfatom. Ako je lijek neučinkovit pri maksimalnoj dozi, zamjenjuje se drugim s drugačijim mehanizmom djelovanja. Efikasnost drugog lijeka uočena je u 10-20% slučajeva.

a. Beta adrenostimulatori. Za tokolitičku terapiju koriste se ritodrin, terbutalin, heksoprenalin, izoksuprin i salbutamol. Iako je samo ritodrin odobren od FDA za tokolitičku terapiju, terbutalin se široko koristi u SAD-u. Beta-agonisti uzrokuju povećanje koncentracije cAMP, praćeno smanjenjem koncentracije kalcijevih jona u citoplazmi. Kao rezultat, smanjuje se aktivnost kinaze lakog lanca miozina i smanjuje se kontraktilnost miometrija.

1) Nuspojave beta-agonista uključuju tahikardiju, dispneju, bol u grudima, kao i hiperglikemiju i hipokalemiju.

2) Kontraindikacije - ishemijska bolest srca i druge bolesti srca koje se mogu pogoršati na pozadini tahikardije, tireotoksikoze, arterijske hipertenzije. Relativna kontraindikacija je dijabetes melitus. Upotreba beta-agonista u ovoj bolesti dozvoljena je samo uz pažljivo praćenje nivoa glukoze u plazmi. Kod hiperglikemije povećajte dozu inzulina.

3) Doze i primjena. U liječenju beta-adrenergičkih stimulansa može se razviti ARDS. Uzroci su najvjerovatnije povezani s infekcijom, a ne sa samim tokolitičkim agensima. Međutim, unos tečnosti je ograničen na 100 ml/h tokom tokolitičke terapije. Postoje izvještaji da se hipotonične otopine trebaju koristiti za prevenciju ARDS-a.

a) Ritodrin se primjenjuje oralno ili intravenozno. Za brzi prestanak kontrakcija preporučuje se intravenska primjena. In/in ritodrin se daje u 5% glukozi brzinom od 0,05-0,1 mg/min. Brzina primjene se povećava svakih 15-30 minuta za 0,05 mg/min dok kontrakcije ne prestanu. Nakon prestanka kontrakcija, liječenje se nastavlja još 12-24 sata.Brzina primjene ne smije prelaziti 0,35 mg/min. S ispoljavanjem nuspojava lijeka, smanjuje se. Ako se javi bol u grudima, primjena lijeka se obustavlja i radi se EKG. Ako broj otkucaja srca prelazi 130 min-1, doza ritodrina se smanjuje. Unutra, ritodrin se prvo propisuje u dozi od 10 mg svaka 2 sata, a zatim 10-20 mg svakih 4-6 sati.

b) Terbutalin se koristi i za liječenje i za prevenciju prijevremenog porođaja. U profilaktičke svrhe, terbutalin se obično propisuje oralno, a za zaustavljanje poroda - in / in. Treba naglasiti da je terbutalin manje efikasan od ritodrina u zaustavljanju porođaja. Neki autori preporučuju supkutanu primjenu terbutalina pomoću infuzione pumpe od 0,25 mg svakog sata dok kontrakcije ne prestanu. Zatim se lijek primjenjuje oralno u dozi od 2,5-5,0 mg svakih 4-6 sati.Tokom liječenja prati se da broj otkucaja srca kod trudnice ne prelazi 130 min-1. Neki autori preporučuju prilagođavanje doze terbutalina tako da broj otkucaja srca ne prelazi početnu vrijednost za ne više od 20-25%.

b. Magnezijum sulfat

1) Mehanizam tokolitičkog djelovanja nije precizno utvrđen. Poznato je da magnezijum sulfat smanjuje ekscitabilnost i kontraktilnost miometrijuma smanjenjem koncentracije kalcijevih jona u citoplazmi mišićnih ćelija.

2) Doze i primjena

a) Kontraindikacije uključuju poremećaje intrakardijalne provodljivosti, mijasteniju gravis i tešku srčanu insuficijenciju. Relativna kontraindikacija - kronično zatajenje bubrega, jer se lijek izlučuje uglavnom bubrezima. Kod liječenja magnezijum sulfatom moguća je respiratorna depresija - tokom liječenja pažljivo se prati disanje trudnice. Ovo je posebno važno kod propisivanja narkotičkih analgetika, sedativa i drugih lijekova koji otežavaju disanje.

b) Uvođenje lijeka. 4-6 g magnezijum sulfata se otopi u 100 ml fiziološke otopine i ubrizgava intravenozno 30-45 minuta, nakon čega se prelazi na kontinuiranu intravensku primjenu brzinom od 2-4 g/h dok kontrakcije ne prestanu ili se značajno ne uspore. Ponekad se nakon prestanka porođaja nastavljaju blage kontrakcije materice. U tom slučaju se redovno obavlja vaginalni pregled. Ako se cervikalna dilatacija nastavi, povećajte dozu ili prepišite drugi tokolitički agens.

c) Terapijska koncentracija lijeka u serumu je 5,5-7,5 mg%. Da bi se to postiglo, u većini slučajeva dovoljno je uneti magnezijum sulfat brzinom od 3-4 g/h. Znakovi predoziranja - inhibicija tetivnih refleksa i disanja. Inhibicija tetivnih refleksa javlja se pri koncentraciji magnezija u serumu od 7-10 mg%, respiratorna depresija - pri koncentraciji iznad 12 mg%.

d) Ako je liječenje neučinkovito ili su potrebne visoke doze magnezijum sulfata, odredite koncentraciju magnezija u serumu. Ako je ispod terapijskog (zbog brzog izlučivanja magnezija putem bubrega), povećanje doze je prihvatljivo. Ako se ne primijeti učinak pri terapijskoj koncentraciji magnezija u serumu, propisuje se drugi lijek (istovremeno s magnezijum sulfatom ili umjesto njega).

e) Ako trudnica ima hronično zatajenje bubrega, doza magnezijum sulfata se smanjuje. Nivoi magnezijuma u serumu se pažljivo prate tokom terapije.

3) Neželjeni efekti se uočavaju rjeđe nego u liječenju drugim tokolitičkim agensima. Mogući su valovi vrućine (obično na početku liječenja), palpitacije, glavobolja i suha usta. Ponekad se opaža diplopija i poremećaj akomodacije. Prilikom propisivanja magnezijum sulfata nakon masivne infuzijske terapije ili beta-agonista, moguć je plućni edem.

a) Predoziranje magnezijum sulfatom je prilično uobičajeno. Manifestuje se respiratornom depresijom i padom mišićnog tonusa. Kako bi se uklonili simptomi, kalcijum glukonat se primjenjuje intravenozno polako. Kod značajne respiratorne depresije može biti potrebna mehanička ventilacija.

in. NSAIL se smatraju efikasnim tokolitičkim agensima. Mogu uzrokovati prolazni oligohidramnio, ali unutar 1-2 dana nakon prestanka uzimanja lijeka, volumen amnionske tekućine se vraća u normalu. Također je zabilježeno da NSAR izazivaju sužavanje ductus arteriosus kod fetusa. Rizik od ove komplikacije je najveći kada se lijekovi uzimaju prije 32. sedmice trudnoće. 24 sata nakon prestanka uzimanja lijeka, prohodnost arterijskog kanala se potpuno obnavlja.

1) Izbor lijeka. NSAIL se koriste u slučaju neefikasnosti ili kontraindikacija za upotrebu drugih tokolitičkih sredstava. Prije početka liječenja trudnica se upozorava na rizik od suženja arterijskog kanala kod fetusa i razgovara o mogućnostima drugih metoda liječenja.

2) Kontraindikacije uključuju alergiju na salicilate, aspirinsku astmu, poremećaje hemostaze, tešku CKD i zatajenje jetre. Relativna kontraindikacija - peptički ulkus.

3) Indometacin se dobro apsorbuje kada se uzima oralno i rektalno. Zbog činjenice da je kod redovnih porođaja evakuacija sadržaja želuca usporena, indometacin je najbolje primijeniti rektalno. U početku se daje 100 mg, a zatim 50 mg svakih 8 sati u trajanju od 48 sati.Pošto je ultrazvukom otežana vizualizacija duktus arteriozusa, radi se kontinuirana CTG radi rane dijagnoze njegovog suženja kod fetusa. Količina amnionske tečnosti se određuje dnevno. Ako se sumnja na oligohidramnion, indometacin se prekida.

4) Nuspojave su rijetke. Postoje izvještaji da NSAIL povećavaju rizik od postporođajnog krvarenja. S tim u vezi, u gestacijskoj dobi većoj od 32 sedmice, NSAIL su kontraindicirani.

d. Antagonisti kalcija ometaju prodiranje jona kalcijuma u ćeliju, smanjujući tako kontraktilnost ćelija miometrijuma. Prospektivne studije antagonista kalcija nifedipina pokazale su da on ne utječe negativno na fetus i da se po djelotvornosti približava ritodrinu. Lijek se propisuje u dozi od 10 mg, obično ispod jezika. Nifedipin se uzima više puta u istoj dozi svakih 15-20 minuta dok kontrakcije ne prestanu (ne više od 3 doze). Nakon prestanka kontrakcija, propisuje se nifedipin 10 mg svakih 6 sati nekoliko dana.

Dodatne preporuke. Unatoč širokoj upotrebi različitih tokolitičkih sredstava, prevalencija prijevremenog porođaja u zapadnim zemljama se nije promijenila. Razlog tome je vjerovatno kasna dijagnoza prijevremenog porođaja.

1. Monoterapija. Preporučuje se sledeći redosled izdavanja recepta. Liječenje počinje beta-agonistima ili magnezijum sulfatom. Ako nijedno nije efikasno, propisuju se NSAIL ili antagonisti kalcijuma. Uprkos izveštajima o efikasnosti tokolitičkih agenasa ovih grupa, nijedan od njih nije dovoljno proučavan da bi postao lek izbora.

2. Kombinovana terapija sa tokolitičkim agensima je indikovana samo u najekstremnijim slučajevima, na primer, u gestacionoj dobi do 28-30 nedelja sa neefikasnošću monoterapije i dilatacijom grlića materice za više od 2-3 cm. pluća fetusa i značajno smanjuju rizik od neonatalne smrti. Pokazalo se da svaki dodatni dan intrauterinog boravka u 25-28 sedmici gestacije značajno povećava vitalnost novorođenčeta. Uz istovremenu primjenu nekoliko tokolitičkih sredstava, ženi se detaljno objašnjavaju moguće posljedice, kao i mogućnost drugih metoda liječenja.

Neefikasnost tokolitičkih sredstava često je posljedica infekcije. Kod horioamnionitisa, tokolitička terapija je kontraindicirana. Za druge infekcije, kao što je pijelonefritis, tokolitička terapija je prihvatljiva, ali povećava rizik od ARDS-a. Za prevenciju ARDS-a, unos i davanje tečnosti je ograničen (do 100 ml/h). Kada se leči kortikosteroidima u trajanju od 24-36 sati, može se uočiti leukocitoza do 30.000 µl-1 sa pomakom formule leukocita ulijevo. Ako je nivo leukocita veći od 30.000 µl-1, infekcija je isključena.

a. Ne postoji idealna kombinacija tokolitičkih agenasa. Najefikasnija je kombinacija indometacina sa magnezijum sulfatom ili ritodrinom. Prijavljena je i upotreba ritodrina u kombinaciji sa magnezijum sulfatom, ali je efikasnost ovog režima bila praktično ista kao kod upotrebe svakog leka zasebno. Ne preporučuje se kombinovanje antagonista kalcijuma sa drugim lekovima.

b. Ne preporučuje se istovremena primjena tri tokolitička sredstva, jer to značajno povećava rizik od komplikacija bez povećanja efikasnosti liječenja.

3. ARDS je česta komplikacija tokolitičke terapije. Ranije se smatralo da je to zbog upotrebe kortikosteroida za ubrzavanje sazrijevanja pluća fetusa, ali studije su pokazale da je glavni uzrok ARDS-a kod prijevremenog porođaja infekcija. Prevencija uključuje ograničenje tečnosti. Ukupan unos tečnosti (oralno i intravenozno) ne bi trebalo da prelazi 100-125 ml/h ili približno 2,0-2,5 l/dan. Pri liječenju tokolitičkim sredstvima za infuzionu terapiju koristi se 5% glukoze ili 0,25% NaCl.

4. Ubrzavanje sazrevanja pluća fetusa

a. Kortikosteroidi. Godine 1994., američki Nacionalni institut za zdravlje preporučio je kortikosteroide za ubrzanje sazrijevanja pluća fetusa u prijetećim prijevremenim porođajima prije 34. sedmice trudnoće. Mehanizam djelovanja kortikosteroida u ovom slučaju nije točno utvrđen. Možda aktiviraju enzime uključene u sintezu surfaktanta ili stimuliraju oslobađanje surfaktanta iz alveolocita tipa II. Utvrđeno je da su kortikosteroidi najefikasniji u periodu od 30-34 sedmice gestacije. Među novorođenčadima, najveći učinak liječenja zabilježen je kod crnih djevojčica, a najmanji - kod bijelih dječaka. Nakon 34 nedelje trudnoće, kortikosteroidi su neefikasni. Obično betametazon 12 mg oralno svakih 12 do 24 sata (ukupna doza 24 mg) ili deksametazon 5 mg oralno svakih 6 sati (ukupna doza 20 mg). Tretman počinje 24-48 sati prije porođaja.

b. Druge metode. Razvoj i sazrijevanje fetalnih pluća je prilično složen. Istraživanja su pokazala da T4 i prolaktin igraju važnu ulogu u ovom procesu. Utvrđeno je da su betametazon plus protirelin efikasniji u prevenciji bolesti hijalinskih membrana nego sam betametazon. Iako se takav režim još uvijek ne koristi široko, ako je rizik od prevremeno rođene bebe visok, njegovo imenovanje je prihvatljivo.

5. Antimikrobna terapija. Infekcija se smatra jednim od glavnih uzroka prijevremenog porođaja. Prema studijama, antimikrobna terapija značajno povećava efikasnost prevencije prijevremenog porođaja. Međutim, zbog visoke cijene i složenosti masovnog pregleda trudnica, ova metoda nije našla široku primjenu. Osim toga, postoje dokazi o neučinkovitosti ampicilina u kombinaciji s eritromicinom u prijevremenom početku porođaja. Neki autori su prijavili efikasnu upotrebu profilaktičke antimikrobne terapije kod trudnica s neobjašnjivim uzrocima prijevremenog početka porođaja. Nakon uzimanja materijala iz cervikalnog kanala za setvu, u ovom slučaju se propisuje ampicilin, 2 g intravenozno 4 puta dnevno. Liječenje se nastavlja 48 sati i ako je kultura negativna, antibiotik se prekida. U slučaju alergije na peniciline, propisuju se cefalosporini koji djeluju na Streptococcus agalactiae. Prema drugim autorima, ampicilin je neefikasan kod prijevremenog početka porođaja.

6. Krvarenje u ventrikule mozga češće se javlja kod djece rođene prije 32-34. sedmice trudnoće. Prevencija uključuje uvođenje fitomenadiona, 10 mg IM, porodiljama.

Potporna tokolitička terapija. Nakon prestanka redovnih kontrakcija, tokolitička terapija se nastavlja 12-24 sata u minimalnoj dozi dovoljnoj za održavanje normalnog tonusa materice. Nakon toga prelaze na tretman održavanja. Uočeno je da tokolitička terapija održavanja nije produžila trudnoću (u odnosu na placebo trudnoća je produžena za 36 dana, a pri oralnom uzimanju ritodrina za 34 dana), ali sprečava ponavljanje prijevremenog porođaja. Trenutno se koriste različite sheme tokolitičke terapije održavanja. Međutim, prospektivne studije o efikasnosti ove metode lečenja nisu sprovedene.

1. Beta-agonisti. Primijeniti ritodrin, 10-20 mg oralno svakih 4-6 sati, ili terbutalin, 2,5-5,0 mg oralno svakih 4-6 sati.Beta-agonisti izazivaju tahikardiju, pa prije svake doze trudnica treba odrediti broj otkucaja srca. Ako je broj otkucaja srca veći od 115 min-1, lijek treba odgoditi. Terbutalin može poremetiti toleranciju na glukozu. Trudnice koje dugo uzimaju beta-adrenergičke stimulanse dužne su da urade jednosatni oralni test tolerancije glukoze sa 50 g glukoze. Za održavanje tokolitičke terapije također se koriste oralni magnezijum glukonat i s/c primjena terbutalina pomoću infuzijske pumpe.

2. Magnezijum glukonat, prema studijama Martina et al., kada se daje u dozi od 1 g oralno svaka 2-4 sata, nije inferioran u efikasnosti od ritodrina i nešto rjeđe izaziva nuspojave. Kod produžene primjene moguća je inhibicija lučenja PTH i smanjenje razine kalcija u serumu. Koliko ovo drugo utiče na kontraktilnu aktivnost materice ostaje nejasno.

Opis:

Prekid trudnoće između 21. i 37. sedmice smatra se prijevremenim porodom. U ovom slučaju, rađa se održiva, ali prijevremeno rođena beba. Do 25% žena ne nosi trudnoću, od kojih je 5-10% prijevremenih porođaja.

Prijevremeni porođaji su opasni za majku i fetus, jer izazivaju teške komplikacije (perinatalni morbiditet i mortalitet, unutrašnja krvarenja itd.)

Simptomi:

Žena može primijetiti pojavu vučnih bolova u donjem dijelu trbuha i donjem dijelu leđa. Bolovi su ponekad grčevite prirode, tj. možemo pričati o početku borbi. U nekim slučajevima porođaj počinje istjecanjem amnionske tekućine ili ispuštanjem sluznog čepa. U svakom od ovih slučajeva neophodna je hitna hospitalizacija u porodilištu.

Uzroci nastanka:

Prije svega, infekcija. Normalno, šupljina materice je sterilna. Svaki upalni proces čini zid materice inferiornim, pa se trudnoća nastavlja sve dok se zid materice ne rastegne, a onda tijelo pokušava da se riješi embrija.

Zbog toga nije potrebno štedjeti novac, vrijeme i trud na pregledu na prisustvo infekcije. Svaku ženu – idealno i prije trudnoće – treba pregledati na prisutnost infektivnih bolesti, posebno onih koje su često asimptomatske (nosioci hlamidije, ureaplazme, mikoplazme, toksoplazma infekcije, herpes simplex virusa, citomegalovirusa). Posebnu pažnju treba posvetiti ženama sa istorijom hronične i akutne upale priraslica materice i endometrijuma (sluzokože materice), intrauterinim intervencijama (abortusi, dijagnostička kiretaža), kao i slučajevima spontanog pobačaja. U prisustvu upalnog procesa, prirodno ga je potrebno izliječiti. Lijekovi i postupci koje odabere liječnik pomoći će da se infekcija izbaci iz tijela i prije začeća. Ako iz nekog razloga prije začeća nisu napravljeni potrebni testovi, onda prilikom dijagnosticiranja trudnoće svakako trebate podvrgnuti odgovarajućem liječničkom pregledu, a ni ubuduće ne biste trebali zanemariti redovne preglede. Što se prije otkrije prisustvo mikroba u tijelu žene koji mogu uzrokovati prijevremeni porođaj ili potencijalno opasni za fetus, to bolje. Moderna medicina ima značajan arsenal sredstava za smanjenje rizika i infekcije fetusa.
Drugi čest uzrok prijevremenog porođaja je ICI (istmus - "istmus", mjesto gdje tijelo materice prelazi u cerviks, cerviks - "maternica"), odnosno inferiornost mišićnog sloja grlića materice, koji tokom normalne trudnoće igra ulogu svojevrsnog sfinktera (potpornog prstena), koji ne dozvoljava embrionu da "napusti" šupljinu materice. ICI je urođena (vrlo rijetka) i stečena. Šta može uzrokovati razvoj ICI? Razlozi su prilično banalni: trauma prevlake i grlića materice tokom pobačaja, posebno pri prekidu prve trudnoće, duboke rupture grlića materice u prethodnim porodima (to se može dogoditi, na primjer, tijekom porođaja s velikim fetusom, nametanjem akušerskih klešta ), grubo forsirano širenje cervikalnog kanala prilikom dijagnostičkih manipulacija u šupljini materice (histeroskopija, tj. pregled šupljine materice posebnim aparatom - histeroskop; kiretaža endometrijuma), odnosno bilo kakva povreda mišićnog sloja cerviksa.

Vrlo često se ICI formira s hiperandrogenizmom - povećanim sadržajem muških polnih hormona u krvi, koji se proizvode u nadbubrežnim žlijezdama majke, a kasnije i u fetusu.

Infekcije i istmičko-cervikalna insuficijencija su glavni, ali ne i jedini faktori koji uzrokuju prijevremeni porođaj. Često endokrinopatije dovode do prijevremenog porođaja - blage disfunkcije endokrinih žlijezda - štitne žlijezde, nadbubrežne žlijezde, jajnika, hipofize (uz grube povrede, žene, u pravilu, ne mogu same zatrudnjeti).

Također, prijevremeni porođaj može nastati uz prenaprezanje materice uzrokovano višeplodnom trudnoćom, polihidramniom, velikim fetusom.

Težak fizički rad, hronična stresna situacija na poslu ili kod kuće, bilo koja akutna zarazna bolest (gripa, akutne respiratorne infekcije, upala krajnika, posebno s temperaturom i sl.) također mogu izazvati pobačaj.

tretman:

Za liječenje imenovati:

Uz prijevremeni početak kontrakcija, prije svega, propisuju se tokolitički (odnosno, smanjenje tonusa maternice) lijekovi - partusisten, ginipral. Prvo, ovi lijekovi se daju intravenozno, a kada kontrakcije prestanu, moguć je prijelaz na tablete. Ovi lijekovi se obično uzimaju do 37. sedmice trudnoće. Magnezijum sulfat, 10% rastvor etil alkohola i neki drugi lekovi se takođe koriste kao sredstva koja smanjuju tonus materice.

U drugoj fazi liječenja pokušavaju ukloniti sam uzrok prijevremenog porođaja. Kada se otkrije infekcija, propisuju se antibakterijski lijekovi (ovisno o vrsti infekcije), sedativna (tj. umirujuća) terapija - kako bi se prekinuo začarani krug: objektivnim faktorima koji povećavaju tonus materice, strah gubljenja djeteta se dodaje, što, pak, dodatno povećava tonus materice.

S razvojem ICI-a do 28 sedmica trudnoće, na grlić materice se postavljaju "zatezajući" šavovi koji sprječavaju "ispadanje" fetalnog jajeta iz materice. Konci se postavljaju pod kratkotrajnom intravenskom anestezijom, dok se koriste lijekovi koji minimalno djeluju na dijete.

Kompleks liječenja uvijek uključuje hormonski lijek deksametazon (propisuju se mikrodoze ovog hormona, tako da su nuspojave praktično isključene). Njegovo djelovanje nije usmjereno na sprječavanje prijevremenog porođaja, već na stimulaciju „sazrijevanja“ pluća kod djeteta (kako bi ono moglo samostalno disati ako je ipak prerano rođeno).

Žena se mora pridržavati odmora u krevetu i to u bolnici. U ishrani je bolje izbjegavati iritirajuću, začinjenu, masnu, neprobavljivu hranu.

Teža je situacija sa preranim rupturom amnionske tečnosti. U gestacijskoj dobi do 34 tjedna, ako je bilo moguće suzbiti porođaj, stanje žene i ploda je normalno, nema povećanja tjelesne temperature, nema upalnih promjena u krvi, moguće je održavati i produžiti trudnoću uz obavezno propisivanje antibakterijskih lijekova radi sprječavanja infektivnih komplikacija. (Činjenica je da iscjedak vode ukazuje na kršenje integriteta fetalnog mjehura. To znači da vagina sada komunicira sa šupljinom maternice, odnosno put infekcije je otvoren, a uzimanje antibakterijskih lijekova je vitalno mjeri.)