Plazentaschranke in anästhetischer Hinsicht. Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Arzneimitteln in der geburtshilflichen Anästhesiologie. Plazentaschranke
1. Die Struktur der Plazenta. Die Oberfläche der Plazenta. Mikroskopische Struktur reifer Plazentazotten.
2. Uterus - Plazentakreislauf.
3. Merkmale des Blutkreislaufs im Mutter-Plazenta-Fötus-System.
4. Die Hauptfunktionen der Plazenta.
5. Atemfunktion der Plazenta. Trophische Funktion der Plazenta.
6. Endokrine Funktion der Plazenta. Plazentares Laktogen. Choriongonodotropin (hCG, hCG). Prolaktin. Progesteron.
7. Immunsystem der Plazenta. Funktion der Plazentaschranke.
8. Fruchtwasser. Fruchtwasservolumen. Fruchtwasser. Funktionen des Fruchtwassers.
9. Nabelschnur und Nachgeburt. Nabelschnur (Nabelschnur). Befestigungsvarianten der Nabelschnur an der Plazenta. Die Abmessungen der Nabelschnur.
Plazentares Immunsystem. Funktion der Plazentaschranke.
Plazentares Immunsystem.
Die Plazenta ist eine Art Immunbarriere, die zwei genetisch fremde Organismen (Mutter und Fötus) trennt, so kommt es während einer physiologisch verlaufenden Schwangerschaft nicht zu einem Immunkonflikt zwischen den Organismen der Mutter und des Fötus. Das Fehlen eines immunologischen Konflikts zwischen den Organismen der Mutter und des Fötus ist auf folgende Mechanismen zurückzuführen:
Das Fehlen oder Unreife der antigenen Eigenschaften des Fötus;
- das Vorhandensein einer Immunbarriere zwischen der Mutter und dem Fötus (Plazenta);
- Immunologische Eigenschaften des Körpers der Mutter während der Schwangerschaft.
Funktion der Plazentaschranke.
Konzept " Plazentaschranke"beinhaltet folgende histologische Formationen: Syncytiotrophoblast, Cytotrophoblast, Schicht mesenchymaler Zellen (villöses Stroma) und Endothel der fetalen Kapillare. Die Plazentaschranke kann in gewisser Weise mit der Blut-Hirn-Schranke verglichen werden, die das Eindringen verschiedener Substanzen aus das Blut in den Liquor cerebrospinalis von der Blut-Hirn-Schranke, deren selektive Permeabilität durch den Übergang verschiedener Substanzen in nur eine Richtung (Blut - Liquor cerebrospinalis) gekennzeichnet ist, Plazentaschranke regelt die Übertragung von Stoffen in die entgegengesetzte Richtung, d.h. vom Fötus zur Mutter. Der transplazentare Übergang von Substanzen, die sich ständig im Blut der Mutter befinden und zufällig in dieses hineingeraten sind, unterliegt anderen Gesetzen. Der Übergang von ständig im Blut der Mutter vorhandenen chemischen Verbindungen (Sauerstoff, Proteine, Lipide, Kohlenhydrate, Vitamine, Spurenelemente usw.) von der Mutter zum Fötus wird durch ziemlich genaue Mechanismen reguliert, wodurch einige Substanzen enthalten sind im Blut der Mutter in höheren Konzentrationen als im Blut des Fötus und umgekehrt. In Bezug auf Substanzen, die versehentlich in den mütterlichen Organismus gelangt sind (Mittel der chemischen Produktion, Medikamente usw.), werden die Barrierefunktionen der Plazenta in viel geringerem Maße ausgedrückt.
Die Durchlässigkeit der Plazenta ist variabel... In der physiologischen Schwangerschaft nimmt die Permeabilität der Plazentaschranke bis zur 32.-35. Schwangerschaftswoche allmählich zu und nimmt dann leicht ab. Dies ist auf die strukturellen Merkmale der Plazenta in verschiedenen Stadien der Schwangerschaft sowie auf den Bedarf des Fötus an bestimmten chemischen Verbindungen zurückzuführen.
Eingeschränkte Barrierefunktionen die Plazenta in Bezug auf Chemikalien, die versehentlich in den Körper der Mutter gelangt sind, manifestiert sich darin, dass giftige Produkte der chemischen Produktion, die meisten Medikamente, Nikotin, Alkohol, Pestizide, Infektionserreger usw. die Plazenta relativ leicht passieren. Dies stellt eine echte Gefahr für die nachteiligen Auswirkungen dieser Mittel auf Embryo und Fötus dar.
Funktionen der Plazentaschranke am vollständigsten manifestieren sich nur unter physiologischen Bedingungen, d.h. bei unkomplizierter Schwangerschaft. Unter dem Einfluss pathogener Faktoren (Mikroorganismen und deren Toxine, Sensibilisierung des mütterlichen Körpers, Einwirkungen von Alkohol, Nikotin, Drogen) wird die Barrierefunktion der Plazenta gestört und sie wird auch für solche Stoffe durchlässig, die unter normalen physiologischen Bedingungen, in begrenzten Mengen passieren.
Der Transport von Medikamenten durch die Plazenta ist ein komplexes und wenig erforschtes Problem. Die Plazentaschranke ist funktionell der Blutschranke ähnlich. Die selektive Fähigkeit der Blut-Liquor-Schranke erfolgt jedoch in Richtung Blut-Liquor, und die Plazentaschranke reguliert den Transfer von Substanzen aus dem Blut der Mutter zum Fötus und in die entgegengesetzte Richtung.
Die Plazentaschranke unterscheidet sich signifikant von anderen histohämatologischen Barrieren dadurch, dass sie am Stoffaustausch zwischen zwei Organismen beteiligt ist, die eine signifikante Unabhängigkeit besitzen. Daher ist die Plazentaschranke keine typische histohämatogene Barriere, aber sie spielt eine wichtige Rolle beim Schutz des sich entwickelnden Fötus.
Die morphologischen Strukturen der Plazentaschranke sind die Epithelhülle der Chorionzotten und das Endothel der darin befindlichen Kapillaren. Synzytiotrophoblast und Zytotrophoblast haben eine hohe Absorption und enzymatische Aktivität. Solche Eigenschaften dieser Schichten der Plazenta bestimmen weitgehend die Möglichkeit des Eindringens von Substanzen. Eine wesentliche Rolle in diesem Prozess spielen die Aktivität von Kernen, Mitochondrien, endoplasmatischen Retikulum und anderen Ultrastrukturen von Plazentazellen. Die Schutzfunktion der Plazenta ist auf gewisse Grenzen beschränkt. Der Übergang von Proteinen, Fetten, Kohlenhydraten, Vitaminen, Elektrolyten, die ständig im Blut der Mutter enthalten sind, von der Mutter zum Fötus wird also durch Mechanismen reguliert, die im Prozess der Phylo- und Ontogenese in der Plazenta entstanden sind.
Studien zum transplazentaren Arzneimitteltransport wurden hauptsächlich an Arzneimitteln durchgeführt, die in der Geburtshilfe verwendet werden. Es gibt Beweise aus Experimenten mit Chemikalien, die den schnellen Übergang von Ethylalkohol, Chloralhydrat, Vollnarkosegasen, Barbituraten, Sulfamiden und Antibiotika von der Mutter zum Fötus zeigen. Es gibt auch indirekte Hinweise auf die Übertragung von Morphin, Heroin und anderen Drogen durch die Plazenta, da bei Neugeborenen von drogenabhängigen Müttern Entzugserscheinungen auftreten.
Mehr als 10.000 Kinder mit Gliedmaßendeformitäten (Phokomelie) und anderen pathologischen Symptomen, die von Frauen geboren wurden, die während der Schwangerschaft Thalidomid einnahmen, sind ein weiterer trauriger Beweis für die transplazentare Arzneimittelübertragung.
Die Übertragung von Arzneistoffen durch die Plazentaschranke erfolgt über alle oben diskutierten Mechanismen, von denen die passive Diffusion von größter Bedeutung ist. Nicht dissoziierte und nicht ionisierte Substanzen passieren die Plazenta schnell, ionisierte nur schwer. Eine erleichterte Diffusion ist grundsätzlich möglich, aber für bestimmte Medikamente nicht nachgewiesen.
Die Übertragungsrate hängt auch von der Größe der Moleküle ab, da die Plazenta für Stoffe mit einem Molekulargewicht von mehr als 1000 undurchlässig ist. Dies liegt daran, dass der Porendurchmesser in der Plazenta 10 nm nicht überschreitet und daher nur gering molekulare Substanzen durchdringen sie. Ein solches Hindernis ist besonders wichtig für die kurzfristige Einnahme bestimmter Substanzen, beispielsweise Blocker neuromuskulärer Synapsen. Bei längerer Anwendung können viele Medikamente jedoch allmählich in den Fötus eindringen.
Schließlich können Proteine wie Gammaglobulin durch Pinocytose eindringen.
Zervikale Ammoniumbasen sowie Muskelrelaxantien (Decametonit, Succinylcholin) dringen aufgrund ihres hohen Ionisationsgrades und ihrer geringen Lipidlöslichkeit nur schwer in die Plazenta ein.
Vom Fötus werden Medikamente durch umgekehrte Diffusion durch die Plazenta und über die Nieren in das Fruchtwasser ausgeschieden.
Daher unterscheidet sich der Gehalt einer Fremdsubstanz im Körper des Fötus wenig von dem der Mutter. In Anbetracht der Tatsache, dass die Bindung von Medikamenten an Blutproteine im Fötus begrenzt ist, ist ihre Konzentration 10-30% niedriger als im Blut der Mutter. Lipophile Verbindungen (Thiopental) reichern sich jedoch in der Leber und im Fettgewebe des Fötus an.
Im Gegensatz zu anderen Barrierefunktionen variiert die Durchlässigkeit der Plazenta während der Schwangerschaft aufgrund der steigenden Anforderungen des Fötus stark. Es gibt Hinweise auf eine Zunahme der Permeabilität gegen Ende der Schwangerschaft. Dies ist auf Veränderungen in der Struktur der Grenzmembranen zurückzuführen, einschließlich des Verschwindens des Zytotrophoblasten und der allmählichen Ausdünnung des Synticyotrophoblasten der Zotten der Plazenta. Die Durchlässigkeit der Plazenta in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft erhöht sich nicht für alle Substanzen, die in den Körper der Mutter eingebracht werden. So ist die Permeabilität von Natriumbromid, Thyroxin und Oxacillin nicht am Ende, sondern zu Beginn der Schwangerschaft höher. Offenbar hängt die gleichmäßige oder begrenzte Versorgung des Fötus mit einer Reihe von Chemikalien nicht nur von der Durchlässigkeit der Plazentaschranke ab, sondern auch vom Entwicklungsgrad der wichtigsten Systeme des Fötus, die seine Bedürfnisse und Homöostaseprozesse regulieren.
Die reife Plazenta enthält eine Reihe von Enzymen, die den Arzneimittelstoffwechsel (CYP) und Transportproteine katalysieren (OCTNl/2, OCN3, OAT4, ENTl/2, P-gp). Enzyme können während der Schwangerschaft produziert werden, daher sollten die in der Plazenta ablaufenden Stoffwechselvorgänge sowie die Dauer des Drogenkonsums berücksichtigt werden, um zu entscheiden, ob der Fötus einer im Blut einer schwangeren Frau zirkulierenden Substanz ausgesetzt werden kann .
Bei der Diskussion der Rolle histo-hämatologischer Barrieren bei der selektiven Verteilung von Medikamenten im Körper müssen mindestens drei weitere Faktoren erwähnt werden, die diesen Prozess beeinflussen. Erstens hängt es davon ab, ob das Medikament in freier oder proteingebundener Form im Blut vorliegt. Für die meisten histohämatologischen Barrieren ist die Bindungsform der Substanz ein Hindernis für den Eintritt in das entsprechende Organ oder Gewebe. Somit korreliert der Gehalt an Sulfonamiden im Liquor nur mit dem Anteil im freien Zustand im Blut. Ein ähnliches Bild wurde für Thiopental beobachtet, als sein Transport über die Blut-Augen-Schranke untersucht wurde.
Zweitens reduzieren einige in Blut und Geweben enthaltene oder von außen zugeführte biologisch aktive Substanzen (Histamin, Kinine, Acetylcholin, Hyaluronidase) in physiologischen Konzentrationen die Schutzfunktionen der histohämatologischen Barrieren. Den gegenteiligen Effekt haben Katecholamine, Calciumsalze, Vitamin P.
Drittens werden bei pathologischen Zuständen des Körpers histohämatische Barrieren oft neu angeordnet, mit einer Zunahme oder Abnahme ihrer Permeabilität. Der Entzündungsprozess in den Augenmembranen führt zu einer starken Schwächung der Blut-Augen-Schranke. Bei der Untersuchung des Eindringens von Penicillin in die Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit von Kaninchen in der Kontrolle und im Experiment (experimentelle Meningitis) war sein Gehalt im letzteren Fall 10-20-mal höher.
Folglich ist es schwer vorstellbar, dass sich auch Substanzen mit ähnlicher Struktur entlang des Verteilungsprofils ähnlich verhalten. Dies liegt daran, dass dieser Prozess von zahlreichen Faktoren abhängt: der chemischen Struktur und den physikalisch-chemischen Eigenschaften von Arzneimitteln, ihrer Wechselwirkung mit Plasmaproteinen, dem Stoffwechsel, dem Tropismus zu bestimmten Geweben, dem Zustand der histohämatologischen Barrieren.
Viele Mütter wissen heute über Schwangerschaft nicht mehr Bescheid als unsere Eltern. Daher machen sich viele Frauen während der Schwangerschaft Sorgen um ihren Gesundheitszustand, und sie sind sehr besorgt, wenn der Arzt über den Zustand eines so wichtigen Organs während der Schwangerschaft wie der Plazenta spricht. Dieses Organ erfüllt die wichtigsten Funktionen, und ohne es ist eine Schwangerschaft grundsätzlich nicht möglich.
Abweichungen in der Struktur oder Funktion der Plazenta können Komplikationen für die Mutter oder den Fötus drohen, und es müssen rechtzeitig bestimmte Maßnahmen ergriffen werden, um alles zu korrigieren. Aber was kann mit der Plazenta passieren und wie kann sie gefährlich sein? Lass es uns gemeinsam herausfinden.
Was ist die Plazenta?
Der Begriff „Plazenta“ selbst stammt aus dem Griechischen und wird mit dem einfachen Wort „Kuchen“ übersetzt. Tatsächlich ähnelt die Plazenta einem großen und voluminösen Kuchen mit einem "Schwanz", der sich in Form einer Nabelschnur davon erstreckt. Dieser Kuchen ist jedoch für jede Frau, die ein Baby trägt, äußerst wichtig, da es aufgrund der Plazenta möglich ist, ein Kind zu ertragen und normalerweise zur Welt zu bringen.
Nach dem Aufbau der Plazenta oder, wie es in der Literatur anders genannt werden kann, "Kinderplatz" ist ein komplexes Organ. Der Beginn seiner Bildung erfolgt zum Zeitpunkt der Einnistung des Embryos in die Gebärmutterwand (ab dem Moment, an dem der Embryo an einer der Gebärmutterwände befestigt ist).
Wie funktioniert die Plazenta?
Der Hauptteil der Plazenta sind spezielle Zotten, die sich darin verzweigen und sich ab Beginn der Schwangerschaft bilden und den Ästen jahrhundertealter Bäume ähneln. Das Blut des Babys zirkuliert innerhalb der Zotten, und außerhalb werden die Zotten aktiv vom Blut der Mutter gewaschen. Das heißt, die Plazenta kombiniert zwei Kreislaufsysteme gleichzeitig - das mütterliche aus der Gebärmutter und das fötale aus den Amnionmembranen und dem Baby. Dementsprechend werden auch die Seiten der Plazenta unterschieden - glatt, mit Membranen bedeckt, mit einer verzweigten Nabelschnur - von der Seite des Fötus und einem ungleichmäßigen Lobular - von der Seite der Mutter.
Was ist die Plazentaschranke?
Im Bereich der Zotten findet ein aktiver und ständiger Stoffaustausch zwischen dem Baby und seiner Mutter statt. Sauerstoff und alle notwendigen Nährstoffe für Wachstum und Entwicklung werden dem Fötus aus dem Blut der Mutter zugeführt, und das Baby gibt der Mutter Stoffwechselprodukte und Kohlendioxid ab, das die Mutter dem Körper in zwei Teilen entzieht. Und das Wichtigste ist, dass sich das Blut der Mutter und des Fötus in keinem Teil der Plazenta vermischt. Die beiden Gefäßsysteme - der Fötus und die Mutter - sind durch eine einzigartige Membran getrennt, die in der Lage ist, einige Substanzen selektiv durchzulassen und andere schädliche Substanzen zurückzuhalten. Diese Membran wird als Plazentaschranke bezeichnet.
Nach und nach bildet und entwickelt sich die Plazenta mit dem Fötus ab etwa zwölf Schwangerschaftswochen vollständig zu funktionieren. Die Plazenta hält Bakterien und Viren zurück, die in das mütterliche Blut eindringen, spezielle mütterliche Antikörper, die bei einem Rh-Konflikt gebildet werden können, aber gleichzeitig gibt die Plazenta die für das Kind notwendigen Nährstoffe und Sauerstoff problemlos weiter. Die Plazentaschranke hat die Eigenschaft einer besonderen Selektivität, verschiedene Substanzen, die von verschiedenen Seiten der Plazentaschranke kommen, dringen unterschiedlich stark in die Membran ein. So dringen viele Mineralien von der Mutter aktiv zum Fötus ein, dringen jedoch praktisch nicht vom Fötus zur Mutter ein. Außerdem dringen viele giftige Substanzen des Babys aktiv in die Mutter ein und gehen praktisch nicht von ihr zurück.
Hormonelle Funktion der Plazenta
Neben der Ausscheidungsfunktion, der Durchführung der fetalen Atmung (da die Plazenta vorübergehend die Lunge des Babys ersetzt) und vielen anderen Funktionen hat die Plazenta eine weitere Funktion, die für die Schwangerschaft insgesamt wichtig ist - hormonell. Die Plazenta kann zu Beginn ihrer vollen Funktion bis zu 15 verschiedene Hormone produzieren, die während der Schwangerschaft eines Babys unterschiedliche Funktionen erfüllen. Die allererste davon sind sexuelle Funktionen, die bei der Aufrechterhaltung und Verlängerung der Schwangerschaft helfen. Daher warten Gynäkologen mit der Androhung eines Schwangerschaftsabbruchs in einer frühen Periode immer 12-14 Wochen und helfen in den ersten Wochen der Schwangerschaft mit Hormonen von außen (Dyufaston oder Morgen). Dann beginnt die Plazenta aktiv zu arbeiten und die Bedrohung verschwindet.
Die Funktionen der Plazenta sind so groß, dass die Plazenta im Anfangsstadium noch schneller wächst und sich entwickelt, als Ihr Baby wächst. Und das nicht ohne Grund, der Fötus wiegt in 12 Wochen etwa 5 Gramm und die Plazenta beträgt bis zu 30 Gramm. Am Ende der Schwangerschaft wird die Plazenta zum Zeitpunkt der Entbindung etwa 15-18 cm groß sein. und bis zu 3 cm dick, bei einem Gewicht von ca. 500 -600 Gramm.
Nabelschnur
Von der Seite des Fötus ist die Plazenta durch eine spezielle starke Schnur mit dem Baby verbunden - die Nabelschnur, in der zwei Arterien und eine Vene verlaufen. Die Nabelschnur kann auf verschiedene Weise an der Plazenta befestigt werden. Die erste und häufigste ist die zentrale Schnurbefestigung, aber auch eine seitliche oder marginale Schnurbefestigung kann vorkommen. Die Funktion der Nabelschnur leidet nicht unter der Befestigungsmethode. Eine sehr seltene Möglichkeit, die Nabelschnur zu befestigen, kann die Befestigung nicht an der Plazenta selbst, sondern an ihren fetalen Membranen sein, und diese Art der Befestigung wird als meningeal bezeichnet.
Plazentaprobleme
Meistens arbeitet das Plazenta- und Nabelschnursystem harmonisch und versorgt das Baby mit Sauerstoff und Nahrung. Manchmal können jedoch aufgrund des Einflusses verschiedener Faktoren - extern oder intern - Fehlfunktionen in der Plazenta auftreten. Es gibt verschiedene Arten von Entwicklungsstörungen oder Problemen mit der Funktion der Plazenta. Solche Veränderungen der Plazenta bleiben für Mutter und Fötus nicht unbemerkt, oft können Probleme mit der Plazenta schwerwiegende Folgen haben. Wir sprechen mit Ihnen über die wichtigsten Anomalien in der Entwicklung und Funktion der Plazenta und wie Sie diese erkennen und behandeln können.
Plazentare Hypoplasie
Eine Verkleinerung oder Verdünnung der Plazenta wird in der medizinischen Sprache als "Plazentahypoplasie" bezeichnet. Haben Sie keine Angst vor dieser Diagnose, denn es ist ziemlich üblich. Der Fötus wird nur durch eine signifikante Abnahme des Durchmessers und der Dicke der Plazenta beeinflusst.
Eine deutlich reduzierte Plazenta, ein kleiner Kinderplatz, ist selten. Eine solche Diagnose wird gestellt, wenn die Größenabnahme im Vergleich zur Untergrenze der Norm für die Größe der Plazenta bei einem bestimmten Gestationsalter signifikant ist. Die Gründe für diese Art von Pathologie sind noch nicht geklärt, aber laut Statistik ist normalerweise eine kleine Plazenta mit der Entwicklung schwerer genetischer Anomalien beim Fötus verbunden.
Ich möchte sofort einen Vorbehalt machen, dass die Diagnose "Plazentahypoplasie" nicht auf der Grundlage eines Ultraschalls gestellt wird, sondern nur als Ergebnis einer Langzeitüberwachung der Schwangeren ausgesetzt werden kann. Darüber hinaus sollte immer daran erinnert werden, dass es zu individuellen Abweichungen der Plazentagröße von den allgemein anerkannten Standardwerten kommen kann, die nicht für jede einzelne schwangere Frau in jeder ihrer Schwangerschaften als Pathologie angesehen werden. Bei einer kleinen und schlanken Frau sollte die Plazenta also kleiner sein als bei einer großen und großen. Darüber hinaus gibt es keinen hundertprozentigen Beweis für die Abhängigkeit einer Plazentahypoplasie und das Vorhandensein von genetischen Störungen beim Fötus. Bei der Diagnose einer "Plazentahypoplasie" wird den Eltern jedoch empfohlen, sich einer medizinisch-genetischen Beratung zu unterziehen.
Während der Schwangerschaft kann es zu einer sekundären Verkleinerung der Plazenta kommen, die mit den Auswirkungen verschiedener nachteiliger Faktoren während des Tragens des Babys verbunden sein kann. Es kann chronischer Stress oder Hunger sein, Alkohol oder Rauchen, Drogensucht. Die Gründe für die Unterentwicklung der Plazenta während der Schwangerschaft können auch Bluthochdruck bei der Mutter, eine starke Verschlimmerung der chronischen Pathologie oder die Entwicklung einiger akuter Infektionen während der Schwangerschaft sein. An erster Stelle steht jedoch bei einer Unterentwicklung der Plazenta eine Gestose mit der Entwicklung von schweren Ödemen, Bluthochdruck und dem Auftreten von Protein im Urin.
Es treten Veränderungen in der Dicke der Plazenta auf. Die Plazenta gilt als ausgedünnt, die bei einer für ihren Zeitpunkt ganz normalen Größe zu wenig Masse aufweist. Solche dünnen Plazenten werden oft bei angeborenen Fehlbildungen des Fötus gefunden, und Kinder werden mit Manifestationen geboren, die die Gesundheit des Neugeborenen ernsthaft beeinträchtigen. Im Gegensatz zur primär hypoplastischen Plazenta sind solche Kinder jedoch nicht mit dem Risiko verbunden, an Demenz zu erkranken.
Manchmal bildet sich eine hauchdünne Plazenta - sie ist sehr breit und sehr dünn, bis zu 40 cm im Durchmesser, fast doppelt so groß wie normal. Normalerweise ist die Ursache für die Entwicklung eines solchen Problems ein chronischer Entzündungsprozess im Endometrium, der zu einer Dystrophie (Erschöpfung) des Endometriums führt.
Plazentare Hyperplasie
Im Gegensatz dazu gibt es eine Variante einer sehr großen, riesigen Plazenta, die meist bei schwerem Diabetes in der Schwangerschaft auftritt. Eine Vergrößerung (Hyperplasie) der Plazenta findet sich auch bei Erkrankungen schwangerer Frauen wie Toxoplasmose oder Syphilis, dies geschieht jedoch selten. Eine Vergrößerung der Plazenta kann das Ergebnis einer Nierenerkrankung des ungeborenen Kindes sein, falls vorhanden, wenn die fötalen roten Blutkörperchen mit Rh-Protein beginnen, die Antikörper der Mutter anzugreifen. Die Plazenta kann bei Thrombosen ihrer Gefäße, wenn eines der Gefäße verstopft ist, sowie bei pathologischem Wachstum kleiner Gefäße innerhalb der Zotten deutlich ansteigen.
Eine stärkere Zunahme der Plazentadicke als normal kann mit ihrer vorzeitigen Alterung in Verbindung gebracht werden. Die Verdickung der Plazenta wird auch durch Pathologien wie Rh-Konflikt, Wassersucht des Fötus, Diabetes mellitus einer schwangeren Frau, Gestose, während der Schwangerschaft übertragene Virus- oder Infektionskrankheiten, Plazentaablösung verursacht. Eine Verdickung der Plazenta ist bei Mehrlingsschwangerschaften normal.
Im ersten und zweiten Trimester weist ein Anstieg der Plazenta normalerweise auf eine vergangene Viruserkrankung (oder latente Übertragung des Virus) hin. In diesem Fall dehnt sich die Plazenta aus, um fetale Erkrankungen zu verhindern.
Das schnelle Wachstum der Plazenta führt zu einer vorzeitigen Reifung und damit zu einer Alterung. Die Struktur der Plazenta wird gelappt, an ihrer Oberfläche bilden sich Verkalkungen und die Plazenta stellt dem Fötus allmählich die notwendige Menge an Sauerstoff und Nährstoffen zur Verfügung. Auch die hormonelle Funktion der Plazenta leidet, was zu einer Frühgeburt führt.
Die Behandlung der Plazentahyperplasie besteht normalerweise in einer sorgfältigen Überwachung des Zustands des Fötus.
Warum ist die Größenveränderung der Plazenta gefährlich?
Warum sind Ärzte so besorgt über eine signifikante Veränderung der Plazentagröße? Meist kann sich bei einer Größenveränderung der Plazenta auch eine funktionelle Insuffizienz in der Arbeit der Plazenta entwickeln, also die sogenannte fetoplazentare Insuffizienz (FPN), Probleme bei der Sauerstoffversorgung und Ernährung der Fötus wird sich bilden. Das Vorhandensein von FPN kann dazu führen, dass die Plazenta die ihr übertragenen Aufgaben nicht vollständig bewältigen kann und das Kind einen chronischen Mangel an Sauerstoff und Nährstoffen für das Wachstum erfährt. Gleichzeitig können Probleme wie ein Schneeball wachsen, der Körper des Kindes leidet an Nährstoffmangel, wodurch er in der Entwicklung und IUGR (intrauterine Wachstumsverzögerung beim Fötus) oder dem fötalen Wachstumsverzögerungssyndrom zurückgeblieben ist (FGRS) entsteht.
Um dies zu verhindern, ist es am besten, sich im Voraus mit der Vorbeugung solcher Zustände zu befassen und chronische Pathologien bereits vor der Schwangerschaft zu behandeln, damit während der Schwangerschaft keine Exazerbationen auftreten. Während der Schwangerschaft ist es wichtig, den Blutdruck und den Blutzuckerspiegel zu kontrollieren und die Schwangere so gut wie möglich vor Infektionskrankheiten zu schützen. Sie brauchen auch eine gute Ernährung mit einer ausreichenden Menge an Proteinen und Vitaminen.
Bei der Diagnose einer "Plazentahypoplasie" oder "Plazentahyperplasie" ist zunächst eine sorgfältige Überwachung des Schwangerschaftsverlaufs und des Zustands des Fötus erforderlich. Sie können die Plazenta nicht heilen oder reparieren, aber es gibt eine Reihe von Medikamenten, die von Ihrem Arzt verschrieben werden, um der Plazenta zu helfen, ihre Funktionen zu erfüllen.
Bei der Behandlung einer aufkommenden fetalen Plazenta-Insuffizienz werden spezielle Medikamente eingesetzt - Trental, Actovegin oder Courantil, die die Durchblutung des Plazentasystems sowohl von der Mutter als auch vom Fötus verbessern können. Zusätzlich zu diesen Medikamenten kann eine intravenöse Infusion von Medikamenten verschrieben werden - Rheopolyglucin mit Glucose und Ascorbinsäure, Kochsalzlösungen. Die Entwicklung von FPI kann unterschiedlich stark ausgeprägt sein und wenn eine Selbstmedikation nicht möglich ist, kann dies zum Verlust des Kindes führen. Daher ist es notwendig, alle Termine eines Geburtshelfer-Gynäkologen einzuhalten.
Veränderungen in der Struktur der Plazenta
Die normale Plazenta hat eine lobuläre Struktur, sie ist in etwa 15-20 Läppchen gleicher Größe und gleichem Volumen unterteilt. Jeder der Läppchen besteht aus Zotten und einem speziellen Gewebe, das sich zwischen ihnen befindet, und die Läppchen selbst sind durch Trennwände voneinander getrennt, jedoch nicht vollständig. Bei Veränderungen in der Bildung der Plazenta können neue Varianten des Aufbaus der Läppchen entstehen. So kann die Plazenta zweilappig sein, bestehend aus zwei gleichen Teilen, die durch ein spezielles Plazentagewebe miteinander verbunden sind, es kann auch eine Doppel- oder Dreifachplazenta gebildet werden, an einem der Teile wird die Nabelschnur befestigt. Auch kann in der normalen Plazenta ein kleiner zusätzlicher Läppchen gebildet werden. Noch seltener kann die sogenannte "fenestrierte" Plazenta auftreten, die mit einer Membran bedeckte und fensterähnliche Bereiche aufweist.
Für solche Abweichungen in der Struktur der Plazenta kann es viele Gründe geben. Meistens ist dies eine genetisch festgelegte Struktur oder eine Folge von Problemen mit der Gebärmutterschleimhaut. Die Vorbeugung solcher Probleme mit der Plazenta kann bereits vor der Schwangerschaft während des Planungszeitraums eine aktive Behandlung von entzündlichen Prozessen in der Gebärmutterhöhle sein. Obwohl Abweichungen in der Struktur der Plazenta das Kind während der Schwangerschaft nicht so sehr beeinträchtigen und seine Entwicklung fast nie beeinträchtigen. Bei der Geburt kann eine solche Plazenta jedoch den Ärzten große Probleme bereiten - eine solche Plazenta kann nach der Geburt des Babys sehr schwer von der Gebärmutterwand zu trennen sein. In einigen Fällen erfordert die Trennung der Plazenta eine manuelle Kontrolle der Gebärmutter unter Narkose. Eine Behandlung der abnormalen Struktur der Plazenta während der Schwangerschaft ist nicht erforderlich, aber bei der Geburt ist es unbedingt erforderlich, den Arzt daran zu erinnern, damit alle Teile der Plazenta geboren werden und keine Teile der Plazenta in der Gebärmutter verbleiben. Es ist gefährlich für Blutungen und Infektionen.
Plazentareife
Die Plazenta durchläuft im Laufe ihrer Existenz vier aufeinanderfolgende Reifungsstadien:
Plazentareife 0- hält normalerweise bis zu 27-30 Wochen. Manchmal wird in diesen Stadien der Schwangerschaft ein Reifegrad der Plazenta festgestellt, der durch Rauchen oder Trinken während der Schwangerschaft sowie durch eine Infektion verursacht werden kann.
Plazentareifegrad 1- von 30 bis 34 Schwangerschaftswochen. Während dieser Zeit hört die Plazenta auf zu wachsen, ihr Gewebe verdickt sich. Dies ist ein entscheidender Zeitraum, in dem Abweichungen die Gesundheit des Fötus gefährden können.
Plazentareifegrad 2- dauert von 34 bis 39 Schwangerschaftswochen. Dies ist ein stabiler Zeitraum, in dem ein gewisses Fortschreiten der Plazentareife keinen Anlass zur Sorge geben sollte.
Plazentareifegrad 3- kann normalerweise ab der 37. Schwangerschaftswoche diagnostiziert werden. Dies ist das Stadium der natürlichen Alterung der Plazenta, aber wenn es mit einer fetalen Hypoxie kombiniert wird, kann der Arzt einen Kaiserschnitt empfehlen.
Störungen bei der Reifung der Plazenta
Für jedes Stadium der Plazentabildung gibt es normale Perioden in den Schwangerschaftswochen. Eine zu schnelle oder langsame Passage bestimmter Stadien durch die Plazenta ist eine Abweichung. Der Prozess der vorzeitigen (beschleunigten) Reifung der Plazenta ist einheitlich und ungleichmäßig. Bei werdenden Müttern mit Untergewicht kommt es in der Regel zu einer gleichmäßigen vorzeitigen Alterung der Plazenta. Daher ist es wichtig, sich daran zu erinnern, dass eine Schwangerschaft nicht der richtige Zeitpunkt ist, um verschiedene Diäten einzuhalten, da deren Folgen eine Frühgeburt und die Geburt eines schwachen Babys sein können. Bei Durchblutungsstörungen in einigen Zonen wird die Plazenta ungleichmäßig reifen. Normalerweise treten solche Komplikationen bei übergewichtigen Frauen mit einer verlängerten Spättoxikose der Schwangerschaft auf. Bei wiederholten Schwangerschaften kommt es häufig zu einer ungleichmäßigen Reifung der Plazenta.
Die Behandlung zielt wie bei der fetalen-plazentaren Insuffizienz darauf ab, die Durchblutung und den Stoffwechsel in der Plazenta zu verbessern. Um eine vorzeitige Alterung der Plazenta zu verhindern, müssen Maßnahmen zur Vorbeugung von Pathologien und Gestose durchgeführt werden.
Aber Verzögerungen bei der Reifung der Plazenta treten viel seltener auf, und die häufigsten Gründe dafür können das Vorhandensein von Diabetes mellitus bei einer schwangeren Frau, Alkoholkonsum und Rauchen sein. Daher lohnt es sich, beim Tragen eines Babys schlechte Gewohnheiten aufzugeben.
Plazenta-Verkalkungen
Die normale Plazenta hat eine schwammige Struktur, aber am Ende der Schwangerschaft können einige ihrer Zonen steinig werden, solche Bereiche werden als Versteinerung oder Plazentaverkalkung bezeichnet. Die verhärteten Teile der Plazenta sind nicht in der Lage, ihre Funktionen zu erfüllen, aber in der Regel erfüllen die restlichen Teile der Plazenta ihre Aufgabe hervorragend. Verkalkungen treten in der Regel bei vorzeitiger Alterung der Plazenta oder verlängerter Schwangerschaft auf. In solchen Fällen wird der Arzt die Schwangere engmaschig überwachen, um die Entwicklung einer fetalen Hypoxie auszuschließen. Aber normalerweise funktioniert eine solche Plazenta ganz normal.
Niedrige Anhaftung und Plazenta previa
Idealerweise sollte sich die Plazenta oben in der Gebärmutter befinden. Es gibt jedoch eine Reihe von Faktoren, die die normale Lage der Plazenta in der Gebärmutterhöhle beeinträchtigen. Dies können Uterusmyome, Tumoren der Gebärmutterwand, Fehlbildungen, viele Schwangerschaften in der Vergangenheit, Entzündungen in der Gebärmutter oder Abtreibungen sein.
Erfordert genauere Beobachtung. Es neigt normalerweise dazu, während der Schwangerschaft zu steigen. In diesem Fall steht der natürlichen Geburt nichts im Wege. Es kommt jedoch vor, dass der Rand der Plazenta, ein Teil oder die gesamte Plazenta den inneren Muttermund der Gebärmutter überlappt. Bei teilweiser oder vollständiger Überlappung des Uteruspharynx durch die Plazenta ist eine natürliche Geburt unmöglich. Normalerweise wird bei einer abnormalen Lage der Plazenta ein Kaiserschnitt durchgeführt. Solche abnormen Positionen der Plazenta werden als unvollständige und vollständige Plazenta praevia bezeichnet.
Während der Schwangerschaft kann es bei einer Frau zu Blutungen aus dem Genitaltrakt kommen, die zu Anämie und fetaler Hypoxie führen. Am gefährlichsten ist die teilweise oder vollständige Ablösung der Plazenta, die zum Tod des Fötus und einer Bedrohung für das Leben der Mutter führt. , darunter sexy, kann man nicht trainieren, im Pool schwimmen, laufen und viel arbeiten.
Was ist eine Plazentalösung?
Was ist eine vorzeitige Plazentalösung? Dies ist ein Zustand, wenn die Plazenta (normal oder abnormal lokalisiert) den Ort ihrer Anheftung früher als ihr Fälligkeitsdatum verlässt, d. Im Falle einer Plazentalösung ist ein Notkaiserschnitt erforderlich, um das Leben von Mutter und Fötus zu retten. Wenn sich die Plazenta in kleinen Bereichen abgeblättert hat, versuchen Ärzte, diesen Prozess zu stoppen und die Schwangerschaft zu erhalten. Aber selbst bei einem leichten Plazentaabriss und leichten Blutungen besteht das Risiko wiederholter Ablösungsepisoden bis zur Entbindung und die Frau wird sorgfältig überwacht.
Die Ursachen für einen Plazentaabbruch können Traumata oder Schläge auf den Bauch sein, das Vorhandensein chronischer Pathologien bei einer Frau, die zu Durchblutungsstörungen führen, Defekte in der Plazentabildung. Eine vorzeitige Plazentalösung kann zu Komplikationen während der Schwangerschaft führen - am häufigsten Gestose mit erhöhtem Druck, Eiweiß im Urin und Ödemen, bei denen alle Organe und Systeme von Mutter und Fötus betroffen sind. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass ein vorzeitiger Plazentaabriss die gefährlichste Komplikation der Schwangerschaft ist!
Plazentaablösung
Reis. 1 - vollständige Plazenta praevia;
Reis. 2 - regionale Präsentation der Plazenta;
Reis. 3 - partielle Plazenta praevia
1 - Gebärmutterhalskanal; 2 - Plazenta; 3 - Nabelschnur; 4 - Blase des Fötus
Dichte Befestigung und Augmentation der Plazenta
Manchmal gibt es Anomalien nicht nur des Ortes, sondern auch der Methode der Befestigung der Plazenta an der Gebärmutterwand. Eine sehr gefährliche und schwerwiegende Pathologie ist die Plazentavergrößerung, bei der die Zotten der Plazenta nicht nur am Endometrium (der inneren Schicht der Gebärmutter, die sich während der Geburt abblättert) anhaften, sondern auch tief in das Gewebe der Gebärmutter hineinwachsen seine Muskelschicht.
Es gibt drei Schweregrade der Plazenta accreta, abhängig von der Tiefe der Zottenkeimung. Beim schwersten dritten Grades durchwachsen die Zotten die gesamte Dicke der Gebärmutter und können sogar zum Bruch der Gebärmutter führen. Die Ursache der Plazenta accreta ist die Minderwertigkeit des Endometriums aufgrund angeborener Defekte der Gebärmutter oder erworbener Probleme.
Die Hauptrisikofaktoren für Plazenta accreta sind häufige Aborte, Kaiserschnitte, Myome sowie intrauterine Infektionen, Gebärmutterfehlbildungen. Auch eine niedrige Plazentation kann eine Rolle spielen, da im Bereich der unteren Segmente die Keimung von Zotten in die tieferen Schichten der Gebärmutter wahrscheinlicher ist.
Bei echter Plazenta accreta ist in den allermeisten Fällen eine Entfernung der Gebärmutter mit einer Plazenta accreta erforderlich.
Ein einfacherer Fall ist eine dichte Anheftung der Plazenta aus einem Zuwachs unterschiedlicher Eindringtiefe der Zotten. Eine enge Bindung tritt auf, wenn die Plazenta niedrig oder vorhanden ist. Die Hauptschwierigkeit bei einer solchen Anheftung der Plazenta ist die Verzögerung ihrer Geburt oder die vollständige Unmöglichkeit, die Plazenta im dritten Stadium der Wehen unabhängig zu entlassen. Bei fester Befestigung greifen sie unter Narkose auf die manuelle Trennung der Plazenta zurück.
Erkrankungen der Plazenta
Die Plazenta kann, wie jedes Organ, weh tun. Es kann sich infizieren, es kann zu Herzinfarkten (Gebieten ohne Blutzirkulation) kommen, es können sich Blutgerinnsel in den Gefäßen der Plazenta bilden und die Plazenta selbst kann sogar Tumorveränderungen erfahren. Aber das passiert zum Glück nicht oft.
Eine infektiöse Schädigung des Gewebes der Plazenta (Plazentitis) wird durch verschiedene Mikroben verursacht, die auf unterschiedliche Weise in die Plazenta eindringen können. So können sie mit dem Blutstrom gebracht werden, aus den Eileitern eindringen, aus der Vagina aufsteigen oder aus der Gebärmutterhöhle. Der Entzündungsprozess kann sich auf die gesamte Dicke der Plazenta erstrecken oder in einigen ihrer Bereiche auftreten. In diesem Fall sollte die Behandlung spezifisch sein und hängt von der Art des Erregers ab. Von allen möglichen Medikamenten wird dasjenige ausgewählt, das für schwangere Frauen in einem bestimmten Zeitraum akzeptabel ist. Und zur Prophylaxe vor der Schwangerschaft ist eine vollständige Therapie chronischer Infektionen, insbesondere im Genitaltrakt, erforderlich.
Ein Plazentainfarkt entwickelt sich normalerweise wie jeder andere als Folge einer verlängerten Ischämie (Vasospasmus der Plazentagefäße), und dann sterben die Teile der Plazenta, die von diesen Gefäßen durchblutet werden, aufgrund von Sauerstoffmangel ab. In der Regel treten Herzinfarkte in der Plazenta als Folge eines schweren Gestoseverlaufs oder mit der Entwicklung eines Bluthochdrucks einer schwangeren Frau auf. Plazentitis und Plazentinfarkt können FPF und fetale Entwicklungsprobleme verursachen.
Manchmal bilden sich als Folge einer Entzündung oder Schädigung der Gefäßwand, bei einer Verletzung der Blutviskosität oder bei plötzlichen Bewegungen des Fötus Blutgerinnsel in der Plazenta. Kleine Blutgerinnsel haben jedoch keinen Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf.
Als Ergebnis der oben beschriebenen Veränderungen ändert sich die Empfindlichkeit des Körpers einer schwangeren Frau gegenüber pharmakologischen Arzneimitteln. Von großer Bedeutung für den rationellen Einsatz pharmakologischer Mittel zur Anästhesiehilfe bei Schwangeren sind auch die Merkmale des transplazentaren Übergangs des einen oder anderen pharmakologischen Mittels.
Es ist bekannt, dass der transplazentare Übergang verschiedener pharmakologischer Substanzen durch Diffusion, aktiven Transport und Transport durch die Chorionzotten erfolgt. Der Grad und die Geschwindigkeit des Übergangs von Arzneimitteln durch die Plazenta hängen von der Gesamtoberfläche der Plazentamembran und ihrer Dicke, der Intensität der uteroplazentaren Zirkulation, dem Gestationsalter, dem Molekulargewicht der pharmakologischen Substanzen und der Fähigkeit des Arzneimittels ab, sich in Lipiden aufzulösen , Verbindung mit Proteinen und eine Reihe anderer Punkte.
Auch der paraplazentare Übergang pharmakologischer Substanzen ist nicht ausgeschlossen. Gleichzeitig wird die Rolle des Fruchtwassers betont, das nicht nur zur Ausscheidung von Stoffwechselprodukten beiträgt, sondern auch an der Versorgung des Fötus mit den notwendigen Substraten sowie am Stoffwechsel von Medikamenten bei Schwangeren teilnehmen kann Frauen. Außerdem endet die paraplazentare Stoffübertragung in der Regel gleichzeitig mit dem Aufreißen der Membranen.
Für Medikamente in der geburtshilflichen Anästhesiologie ist der Konzentrationsgradient in Kombination mit dem Volumen des plazentaren Blutflusses von nicht geringer Bedeutung; Molekulargewicht pharmakologischer Substanzen. Stoffe mit einem Molekulargewicht unter 600 (Gase, kristalloide Lösungen usw.) passieren die Plazentaschranke ungehindert. Die Permeabilität von Stoffen mit einem Molekulargewicht von mehr als 600 ist weniger ausgeprägt. Bei einer gestörten Plazentadurchlässigkeit können jedoch 40.000-80.000 wiegende Substanzen und deren Metaboliten die Plazentaschranke durchdringen.
Der Ionisationsgrad von Wirkstoffmolekülen ist ebenfalls wichtig. Ionisierte Substanzen dringen in geringerem Maße in die Plazenta ein als nichtionisierte. Letztere, besonders gut löslich in Lipiden (Ether, Fluorotan usw.), neurotrope Analgetika, dringen leicht in die Plazenta ein. Muskelrelaxantien, die in Fetten schlecht löslich sind und hochmolekulare Verbindungen sind, werden größtenteils von der Plazentaschranke zurückgehalten, einige von ihnen gelangen noch in den Fötus.
Eine bedeutende Rolle spielen die mit dem Alter verbundenen Merkmale des Fötus, der Funktionszustand des Nerven-, endokrinen, enzymatischen Systems sowie andere Faktoren, die die Reaktivität des Fötus bestimmen. Bei Neugeborenen wird ein langsamer Stoffwechsel festgestellt. Von nicht geringer Bedeutung ist die Fähigkeit pharmakologischer Wirkstoffe, an Blutplasmaproteine zu binden. Erythrozyten sind auch an der Übertragung von Medikamenten beteiligt, aber ihre Rolle ist unbedeutend, da ihre Oberfläche 200-mal kleiner ist als die Oberfläche des Proteins. Bei Neugeborenen haben Plasmaproteine eine geringere Fähigkeit, Medikamente zu binden als im Körper einer erwachsenen Frau. Gleichzeitig unterscheidet sich die Medikamentenverteilung bei Neugeborenen, insbesondere bei Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht, von Erwachsenen aufgrund der Unreife und der erhöhten Durchlässigkeit der Membranen, insbesondere der Blut-Hirn-Schranke. Die Verteilung der Arzneistoffe bei Neugeborenen wird auch durch das Volumen des Extrazellulärraums beeinflusst. Bei Neugeborenen beträgt es also etwa 40% des Körpergewichts, bei Erwachsenen - 20%. Bei einem unreifen Fötus enthält das Gehirn weniger Myelin, was zu einer erhöhten Empfindlichkeit der fötalen Nervenformationen gegenüber den Wirkungen aller pharmakologischen Wirkstoffe, einschließlich Arzneimittel und Neurodepressiva, führt. Diesbezüglich erfahren Neugeborene häufig verschiedene negative Nebenwirkungen auf pharmakologische Medikamente, die der Mutter verabreicht werden.
Bei der Verwendung von pharmakologischen Mitteln bei einer schwangeren Frau muss der Konzentrationsgradient berücksichtigt werden. Es ist bekannt, dass je höher das Molekulargewicht eines Arzneimittels ist, desto schneller wird das Gleichgewicht der Konzentrationen dieses Arzneimittels in der Mutter und dem Fötus erreicht.
Eine Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens (Blutung, Gestose) bei gleichzeitiger Abnahme der Proteinfraktionen führt auch dazu, dass pharmakologische Medikamente in höheren Konzentrationen zirkulieren und die meisten von ihnen in einem nicht mit Proteinen assoziierten Zustand sind und daher Medikamente eindringen der Fötus bei höheren Konzentrationen ...
Die Art der kontraktilen Aktivität der Gebärmutter hat auch einen großen Einfluss auf die Penetration pharmakologischer Präparate. Bei heftigen Wehen kann der intrauterine Druck ziemlich hohe Werte (70-80 mm Hg) bei gleichzeitigem starkem Anstieg des intraamnialen Drucks erreichen, der den Druck in den arteriellen Gefäßen der Gebärmutter übersteigt. Gewalttätige Wehen können zu einer vollständigen Unterbrechung des arteriellen Blutflusses in den intervillösen Raum führen, wodurch der Durchgang von pharmakologischen Arzneimitteln durch die Plazentaschranke verhindert wird.
Es ist bekannt, dass, wenn der Mutter multidirektionale pharmakologische Medikamente injiziert werden, etwa 1 / 2-2 / 3 des Blutes aus der Plazenta die fetale Leber passieren. Dort erfolgt die Inaktivierung der meisten von der Schwangeren verwendeten Arzneistoffe. Infolgedessen ist die Konzentration einiger pharmakologischer Wirkstoffe in der fötalen Leber um das Zehnfache höher als ihre Konzentration im Gehirn und anderen Geweben des Fötus. Darüber hinaus wird das Blut, das durch das Portalsystem austritt, mit Blut verdünnt, das aus den Darmgefäßen kommt, und bevor es durch den linken Vorhof und dann in das Gehirn gelangt, wird die Konzentration des Arzneimittels erheblich reduziert. Darüber hinaus kehren etwa 50% des gesamten Herzzeitvolumens aufgrund des duktalen Shunts zur Plazenta zurück, ohne das fetale Gewebe zu erreichen. Somit erhält das Gewebe des Fötus nur etwa die Hälfte des Medikaments, das durch die Plazentaschranke in sein Blut eindringt.
Die oben genannten Daten müssen bei der Anästhesie der Geburt sowie bei der Anästhesie während der operativen Entbindung berücksichtigt werden. Derzeit ist der Hauptweg zur Vorbeugung und Linderung von Schmerzen die Einnahme von Medikamenten. Der Begriff "Schmerzmittel" bezieht sich auf Substanzen, die die Schmerzempfindlichkeit stoppen. Die Einteilung der Schmerzmittel kann wie folgt zusammengefasst werden.
I. Opioid-(Narkose-)Analgetika:
A) Opioidrezeptoragonisten (Morphin, Sufentanil);
B) Agonisten-Antagonisten und partielle Agonisten von Opioid-Rezeptoren (Buprenorphin, Butorphanol, Nalbuphin, Pentosacin).
Opiate sind Stoffe, die aus Opium gewonnen werden. Ihre pharmakologische Wirkung beruht auf ihrer Wechselwirkung mit Opioidrezeptoren im Zentralnervensystem und in peripheren Geweben. Opioidrezeptoragonisten haben signifikante analgetische Eigenschaften. Unter dem Einfluss dieser Medikamente erhöht sich die Schmerzwahrnehmungsschwelle, wodurch die emotional-verhaltensbezogenen Reaktionen auf Schmerzen abgeschwächt werden. Ihre analgetische Wirkung beruht auf der Beeinflussung der interneuronalen Übertragung von (Schmerz-)Impulsen auf den zulässigen Ebenen des Zentralnervensystems. Es gibt ein weiteres Konzept, nach dem die analgetische Wirkung auf periphere Rezeptoren zurückzuführen ist.
Agonisten - Antagonisten und partielle Agonisten von Opioidrezeptoren unterscheiden sich im Folgenden von Substanzen aus der Gruppe der Agonisten. Mit einer Erhöhung ihrer Dosis steigen die analgetische Wirkung und die Atemdepression bis zu einer bestimmten Grenze, und dann ist das narkogene Potenzial viel niedriger, dh diese Substanzgruppe ist sicherer als Morphin und ähnliche Medikamente, kann jedoch in einigen Fällen sein in der Wirksamkeit unterlegen.
Pentazocin in einer Dosis von 30-60 mg verursacht eine Analgesie, die der Wirkung von Morphin in einer Dosis von 10 mg (durchschnittliche therapeutische Dosis) entspricht. Eine Dosiserhöhung von mehr als 30 mg führt in der Regel nicht zu einer Atemdepression, jedoch können Dysphorie und andere psychomimetische Effekte auftreten. Gleichzeitig kann Pentazocin im Gegensatz zu Morphin zu einem Anstieg des Blutdrucks und einer Tachykardie führen. In dieser Hinsicht sollte dieses Medikament in der kardiovaskulären Pathologie mit Vorsicht angewendet werden.
Nalbuphin ist Pentazocin pharmakodynamisch ähnlich.
Buprenorphin bindet stark an Opioidrezeptoren, seine Wirkung ist länger als die von Morphin (ca. 6 Stunden). Analgetische Dosen sind eine Größenordnung geringer (0,3-0,6 mg).
Butorphanol ist in Bezug auf Wirksamkeit, Wirkungsgeschwindigkeit und Wirkungsdauer (4-6 Stunden) näher an Morphin, wird jedoch in geringeren Dosen (2 mg) verwendet; eine negative Eigenschaft ist ein Anstieg des Blutdrucks.
II. Zentral wirkende nicht-opioide Medikamente mit analgetischer Wirkung.
Diese beinhalten:
1. Clonidin und Guanfacin. Clonidin hat eine ziemlich ausgeprägte analgetische Eigenschaft. Sein Merkmal ist die Fähigkeit, ungünstige hämodynamische Störungen bei schmerzhaften Empfindungen zu verhindern, ohne eine Arzneimittelabhängigkeit zu verursachen und ohne die Atemfunktion nachteilig zu beeinflussen. Gleichzeitig kann die analgetische Wirkung von einer Hypotonie begleitet sein, die bei der epiduralen Verabreichung von Clonidin weniger ausgeprägt ist. Guanfacin unterscheidet sich von letzterem durch eine größere Rezeptoraktivität und ist in all seinen Eigenschaften Clonidin nahe.
2. Blocker von Natriumkanälen (Membranstabilisatoren). Dazu gehören Carbamazepin, Diphenin. Diese Medikamente reduzieren durch Blockieren der Natriumkanäle der Neutronenmembranen in den Kernen des Trigeminusnervs die Aktivität des Generators der pathologisch verstärkten Erregung. Infolgedessen nimmt in den Membranen der afferenten Fasern des Trigeminusnervs der Impuls ab, der das Schmerzsyndrom bildet. Diese Medikamente haben auch antiepileptische Eigenschaften.
3. Inhibitoren der neuronalen Wiederaufnahme von Monoaminen (Serotonin, Noradrenalin) Amitriptylin, Imizin. Die analgetischen Eigenschaften trizyklischer Antidepressiva wurden in den frühen 1960er Jahren entdeckt. Die analgetische Wirkung ist mit der Hemmung der reversen neuronalen Aufnahme von Monoaminen in den entsprechenden Synapsen des Gehirns verbunden. Dadurch werden segmentale und supraspinale Mechanismen zur Steuerung von Schmerzimpulsen verstärkt.
4. Antagonisten von exzitatorischen Aminosäuren (Ketamin, Dextromethorphan, Memantin). Ketamin, ein nicht-kompetitiver NMDA-Rezeptor-Antagonist, hat eine ausgeprägte analgetische Wirkung. Bei akuten Schmerzen entwickelt sich die analgetische Wirkung von Ketamin bei Verabreichung in eine Vene normalerweise innerhalb von 10 Minuten und hält 2-3 Stunden an.Ketamin verursacht einen Anstieg des Blutdrucks und eine Erhöhung der Herzfrequenz mit einer Erhöhung des Minutenvolumens. Halluzinationen und andere psychische Störungen sind häufige Nebenwirkungen. Memantin und Dextrometrophan, die keine Nebenwirkungen wie Ketamin haben, scheinen vielversprechendere Wirkstoffe aus der Gruppe der exzitatorischen Aminosäure-Antagonisten zu sein.
5. Lachgas. Die analgetische Wirkung von Lachgas, entsprechend 10 mg Morphin, zeigt sich durch Inhalation von Gas in einer Konzentration von 30-50%. Die geringe Lipophilie der Verbindung führt zu einem raschen Wirkungseintritt und zu einem ebenso raschen Verschwinden nach Beendigung der Inhalation. Bei längerer Inhalation aufgrund der Hemmung der Methioninsynthase sollte die hemmende Wirkung von Lachgas auf die Knochenmarkfunktion berücksichtigt werden. Die Inhalation von Lachgas in analgetischen Konzentrationen sollte auf 6 Stunden begrenzt werden.
6. Blocker von Histamin-H1-Rezeptoren (Diphenhydramin). Histamin spielt eine wichtige Rolle bei peripheren nozizeptiven Mechanismen, aber die Rolle histaminerger Neuronen des ZNS bei der Schmerzwahrnehmung und -kontrolle ist unklar. Blocker von Histamin-H1-Rezeptoren sind bei mäßigen Schmerzen nach der Operation während der Geburt sehr wirksam.
7. GABA-B-Mimetika (Baclofen) haben eine ähnliche chemische Struktur wie Gamma-Aminobuttersäure. Die pharmakologische Hauptwirkung von Baclofen ist antispastisch: Durch die Hemmung der Wirbelsäulenreflexe reduziert es die Muskelspannung. In Bezug auf die Wirksamkeit ist es Natriumkanalblockern unterlegen.
8. Blocker der Kalziumkanäle vom L-Typ (Verapamil, Nimodipin) und Blocker der N-Typ-Kanäle SNX-III. Calciumionen sind an der Regulierung der Schmerzempfindlichkeit in verschiedenen Stadien der Übertragung nozizeptiver Signale beteiligt. In diesem Fall werden die Calciumkanäle der Membranen blockiert, was zu einer Abnahme des Calciumionenstroms am Ende der primären Afferenzen im Rückenmark und dementsprechend zur Unterdrückung der Freisetzung von Mediatoren führt.
9. Inhibitoren der Cyclooxygenase (COX) hauptsächlich im Zentralnervensystem - nicht-narkotische Analgetika. Zu letzteren zählen Salicylate, Pyrazolonderivate (Amidopyrin, Analgin etc.) und Paraminophenol (Phenacetin, Paracetamol). Nicht-narkotische Analgetika sind Opioiden hinsichtlich der Schwere der analgetischen Wirkung unterlegen; sie sind weniger wirksam bei starken Schmerzen. Ihre analgetische Wirkung manifestiert sich hauptsächlich in mäßigen Schmerzen, die mit entzündlichen Prozessen verbunden sind. Nicht-narkotische Analgetika verursachen keine Euphorie, Drogenabhängigkeit und drücken nicht die Atmung.
Nicht-narkotische Analgetika haben analgetische und antipyretische Wirkungen. Diese Wirkungen nicht-narkotischer Analgetika sind damit verbunden, dass sie die Aktivität von COX hemmen, unter deren Einfluss in Geweben aus ungesättigten Fettsäuren Prostaglandine gebildet werden, die an Schmerz-, Entzündungs- und Fieberprozessen beteiligt sind. Prostaglandine wirken auf schmerzhafte Nervenenden und erhöhen ihre Empfindlichkeit gegenüber Bradykinin - einem Peptid, das während einer Entzündung im Gewebe gleichzeitig mit Prostaglandinen gebildet wird und die Schmerzenden stimuliert. Durch Hemmung der Prostaglandinsynthese reduzieren nicht-narkotische Analgetika die Empfindlichkeit der Nervenenden gegenüber Bradykinin. Sie können erfolgreich zur Schmerzlinderung während der Wehen verwendet werden.
Im gegenwärtigen Entwicklungsstadium der Anästhesiologie in der Geburtshilfe sind Medikamente verschiedener Gruppen weit verbreitet. Lassen Sie uns auf die in der Praxis am häufigsten verwendeten Medikamente eingehen.
Propanidid (Sombrevin, Epantol) - bindet bei intravenöser Verabreichung teilweise an Plasmaproteine, zerfällt nach 25 Minuten schnell in inaktive Metaboliten. nach der Verabreichung wird es nicht im Blut nachgewiesen, es wird über die Lunge mit Urin und Kot ausgeschieden. Die narkotische Wirkung tritt 20-40 nach der Einführung von Sombrevin auf. Das chirurgische Stadium der Anästhesie dauert 3-5 Minuten. Propanidid hat eine ausgeprägtere hypnotische Wirkung als Analgetika. Nach 10-20 Sekunden nach Beginn der intravenösen Verabreichung geht das Bewusstsein verloren, die Atmung wird häufiger und vertieft. Der Blutdruck sinkt, die Pulsfrequenz steigt um 20-40 pro Minute. Nach der Phase erhöhter bioelektrischer Aktivität tritt ein Stadium verschobener Wellen auf, bei dem Delta- und Theta-Rhythmen mit hoher Amplitude vorherrschen, und dann treten Anzeichen einer zunehmenden Depression der bioelektrischen Aktivität des Gehirns auf. Das Herzzeitvolumen nimmt ab, der periphere Gefäßwiderstand und der systemische arterielle Druck sinken, das Herzzeitvolumen steigt. Sombrevin passiert die Plazentaschranke, zerfällt jedoch nach 15 Minuten in inaktive Metaboliten. Es gibt Hinweise darauf, dass das Medikament zu Atemdepression, Azidose beim Fötus und histaminähnlichen Reaktionen bei der Mutter führen kann.
Ketaminhydrochlorid (Calypsol, Ketalar) hat eine Halbwertszeit von ca. 2 Std. Nach intravenöser Verabreichung tritt die narkotische Wirkung nach 30 Sekunden ein und hält 5-10 Minuten an, nach intramuskulärer Verabreichung - nach 3-5 Minuten und hält 12-15 Minuten an . Es besitzt eine starke analgetische Wirkung, entspannt die Skelettmuskulatur nicht und hemmt nicht die Reflexe der Atemwege. Bei schwangeren Frauen erhöht es den Tonus der Gebärmutter. Bei seiner Einführung bleiben die Kehlkopf- und Rachenreflexe erhalten, es besteht eine Tendenz zu einem Anstieg des Blutdrucks um 20-25% gegenüber dem Ausgangswert und einer Erhöhung der Herzfrequenz um 20-30%. Laut Literatur ist Ketamin in der Lage, die Nebennierenrinde zu stimulieren und ACTH- und GHB-ähnliche Wirkungen zu verursachen. Bei der Verwendung von Ketamin gibt es keine negativen Auswirkungen auf den Gasaustausch und der Sauerstoffverbrauch des Gehirns nimmt bei massivem Blutverlust ab. Das Medikament durchdringt die Plazentaschranke und bewirkt in Dosen von mehr als 1,2 mg / kg des Gewichts der Mutter eine Hemmung der Vitalfunktionen des Fötus.
Es gibt Hinweise darauf, dass Sombrevin und Ketalar eine Wirkung auf das Immunsystem des Körpers haben. Mit der Einführung von Sombrevin nimmt die Anzahl der T- und B-Lymphozyten um 15 bzw. 4% ab, während bei der Einführung von Ketalar ihr Anstieg auftritt (um 10 bzw. 6%), was auf eine geringere Gefahr der Anwendung von Ketalar bei Patienten mit allergischen Erkrankungen, Blutverlust und Immunschwäche. Dies ist wichtig, da während der Schwangerschaft eine Verschiebung des Immunsystems des Körpers der Mutter stattfindet, die in einer Abnahme der zellulären und humoralen Immunität besteht. Darüber hinaus stehen eine Reihe von immunologischen Systemen in direktem Zusammenhang mit einer perinatalen Schädigung des zentralen Nervensystems des Fötus.
Barbiturate (Thiopental-Natrium, Hexenal). Nach intravenöser Verabreichung binden 65-70% der Barbiturate-Dosis an Plasmaproteine, und die verbleibende freie Fraktion wirkt narkotisch. Die narkotische Wirkung von Barbituraten beruht auf der Hemmung der Großhirnrinde und der Blockade von Synapsen (Hemmung der Synthese von Acetylcholin und anderen Mediatoren) des aufsteigenden Teils des aktivierenden Systems des Hirnstamms, wodurch die Erregbarkeitsschwelle von Nervenzellen durch Verringerung die Permeabilität des Membranpotentials und die Verlängerung der Zellrefraktärzeit. Sie beeinflussen die kontraktile Aktivität der Gebärmutter praktisch nicht, reduzieren das Herzzeitvolumen, das auf die Unterdrückung der sympathischen Nebennierenaktivität zurückzuführen ist, eine direkte Wirkung auf das Myokard.
Die analgetische Phase der Anästhesie ist normalerweise nicht ausgeprägt und nach 30-60 Sekunden tritt Bewusstlosigkeit ein; es gibt keine Erregung, es kommt zu einer Zunahme der Rachen-, Kehlkopf- und Augenreflexe.
Barbiturate - schwache Säuren mit niedrigem Molekulargewicht durchdringen die Plazentaschranke, und der Grad der fetalen Depression ist direkt proportional zur Konzentration des Anästhetikums im Blut der Mutter. Barbiturate senken den Bilirubinspiegel bei Neugeborenen und werden erfolgreich bei hypoxischen Zuständen des Körpers in der Allgemeinanästhesiologie eingesetzt.
Natriumhydroxybutyrat (Natriumsalz der Gamma-Hydroxybuttersäure GHB) hat eine ähnliche Wirkung wie Gamma-Aminobuttersäure, ein Mediator der Hemmung des Zentralnervensystems. Es wird gut resorbiert, innerhalb von 4 Stunden werden nur 10% des Medikaments freigesetzt, der Rest wird als Austauschsubstrat verwendet, 98% werden in Form von Kohlendioxid über die Lunge freigesetzt. Der Wirkmechanismus von GHB ist eng mit dem Kohlenhydratstoffwechsel verbunden. Als Vorläufer der Gamma-Aminobuttersäure fördert es das Auftreten von Hemmprozessen im Hirngewebe. Indem es in Stoffwechselprozesse eingreift, schützt es den Körper vor den schädlichen Auswirkungen von Sauerstoffmangel. Mit der Einführung von GHB wird eine Abnahme der zerebralen Blutflussgeschwindigkeit um 11% festgestellt. Das Medikament verstärkt die Wirkung anderer Analgetika und Medikamente erheblich.
Narkotische Wirkung von GHB kortikalen Ursprungs. Die Anästhesie erfolgt nur bei tiefer Anästhesie, die von vegetativen Verschiebungen in Form von Hypotonie, Bradykardie, Atemdepression und starker Muskelrelaxation unter Beibehaltung der Augenreflexe begleitet wird. Es hat eine ausgeprägte hypothermische Wirkung ohne Komplikationen, die für Hypothermie (Herzrhythmusstörungen) charakteristisch sind. Verletzt nicht den Energiestoffwechsel, die Phosphorylierungsprozesse der Atmung, des Gehirns und anderer Gewebe.
GHB durchdringt die Plazentaschranke und wird in der Geburtshilfe häufig zur Behandlung von Müdigkeit bei der Geburt zur Schmerzlinderung eingesetzt.
Droperidol wird aufgrund seiner hohen Löslichkeit in Wasser gut und schnell resorbiert. Plasmaproteine binden etwa 90 % des Arzneimittels. Die maximale Konzentration im Blutplasma wird 2-6 Stunden nach oraler Gabe und 10-60 Minuten nach intramuskulärer Injektion bestimmt und bleibt etwa 3 Tage lang hoch. Droperidol verändert sich im Körper wenig, wird hauptsächlich in der Leber metabolisiert, 15% des Arzneimittels werden mit der Galle ausgeschieden. Die Ausscheidung von Droperidol ist verzögert: In 5 Tagen scheiden die Nieren nur 40% einer verabreichten Einzeldosis aus. Während der natürlichen Geburt wird Droperidol im Blut eines Neugeborenen praktisch nicht nachgewiesen, bei einem Kaiserschnitt beträgt die Konzentration von Droperidol im Blut 3 10-6-6 10-6 mg / ml und im Blut eines Neugeborenen 5 10-7 - 8 10-7 mg / ml, verursacht keine Unterdrückung des Fötus. Mit der Einführung von Droperidol nimmt die Sauerstoffsättigung des Blutes ab, das Atemminutenvolumen steigt um 1% und die Aktivität von Neuropeptiden nimmt zu.
Es hat eine antiemetische Wirkung, senkt die Körpertemperatur und ist ein ausgeprägtes Antikonvulsivum. Es besitzt eine adrenolytische Wirkung, verbessert die periphere Durchblutung und beseitigt Gefäßkrämpfe. Verstärkt die Wirkung von narkotischen Analgetika, insbesondere von Fentanyl.
Sibazone (Relanium, Seduxen, Diazepam) wird bei oraler Einnahme in einer Menge von ca. 75 % resorbiert, der maximale Plasmaspiegel wird nach 1-1,5 Stunden beobachtet Plasmaproteine binden ca. 98 % von Sibazone.
Die Halbwertszeit im Blutplasma einer Frau beträgt 1-3 Tage, bei Neugeborenen - 31 Stunden Der Wirkmechanismus ist mit einer Erhöhung der Aktivität der endogenen Gamma-Aminobuttersäure verbunden. Die beruhigende und krampflösende Wirkung hält bei Schwangeren in der Regel lange an, da die Eliminationszeit etwas länger ist als bei Nichtschwangeren. Im Blut des Fötus wird die höchste Konzentration 5 Minuten nach intravenöser Verabreichung erzeugt. Im Nabelschnurblut eines Neugeborenen entspricht die Konzentration von Sibazon der im venösen Blut der Mutter, wenn es in einer Dosis von mehr als 10 mg verabreicht wird. Gleichzeitig ist die Konzentration des Medikaments im Gehirn gering. Gleichzeitig sind das Auftreten von Apnoe bei Neugeborenen, Hypotonie, Hypothermie und manchmal Anzeichen einer neurologischen Depression keine Seltenheit. Bei längerer Anwendung von Sibazon ist eine Atemdepression bei Neugeborenen und der Übergang von einer respiratorischen Azidose in eine metabolische möglich. Dies ist auf den relativ hohen Spiegel des Arzneimittels selbst und seines aktiven Metaboliten N-Desmethyldiazepam im Blut des Kindes zurückzuführen. Sibazon ist in der Lage, die Erweiterung des Gebärmutterhalses zu beschleunigen und hilft bei einer Reihe von Frauen, die in Arbeit sind, Angstzustände zu lindern.
Promedol wird auf jedem Verabreichungsweg leicht resorbiert. Die maximale Plasmakonzentration wird nach 1-2 Std. bestimmt Nach intravenöser Gabe sinkt die Plasmakonzentration innerhalb von 1-2 Std. Promedol bindet zu ca. 40 % an Plasmaproteine und wird dort überwiegend unschädlich gemacht. Im Körper wird es zu Meperidin und normalen Peridinsäuren hydrolysiert, gefolgt von einer Konjugation. Ein kleiner Teil wird unverändert über die Nieren ausgeschieden.
Der Wirkmechanismus von Promedol basiert auf der Interaktion mit Opiatrezeptoren. Es hat eine schmerzstillende, beruhigende Wirkung, drückt das Atemzentrum. Nach parenteraler Gabe tritt die analgetische Wirkung nach 10 Minuten ein und hält 2-4 Stunden an und wirkt zusätzlich zum Analgetikum krampflösend und fördert die Öffnung des Gebärmutterhalses. Dringt leicht durch die Plazenta. 2 Minuten nach intravenöser und etwas später nach intramuskulärer Injektion ist die Konzentration im Nabelschnurblut ungefähr gleich der im Blutplasma der Mutter. Bei einzelnen Föten kann es jedoch je nach pränatalem Zustand zu erheblichen Schwankungen kommen. Die maximale Konzentration von Promedol und seinem toxischen Metaboliten Norpetidin im Blutplasma eines Neugeborenen wird 2-3 Stunden nach der Verabreichung an die Mutter beobachtet. Die Halbzeit der Elimination von Promedol aus dem Körper des Neugeborenen beträgt 22,7 ± 3,2 Stunden, bei der Mutter 2,53 ± 0,6 Stunden.
Promedol ist normalerweise für Mutter und Baby sicher. In einigen Fällen kann das Medikament jedoch beim Neugeborenen Depressionen verursachen, da es die Prozesse der Glykolyse und des Atmungszentrums unterdrückend beeinflusst.
Fentanyl ist ein Agonist von Opioidrezeptoren und übertrifft Morphin in der analgetischen Wirkung um das 200- bis 400-fache. Die kurze Wirkungsdauer von Fentanyl ist auf den schnellen Metabolismus der Verbindung sowie auf ihre Umverteilung im Körper zurückzuführen. Die Biotransformation von Fentanyl findet hauptsächlich in der Leber statt. Es wird über die Nieren und über den Magen-Darm-Trakt hauptsächlich in Form von Metaboliten und teilweise unverändert ausgeschieden. Durch das Eindringen durch die Plazentaschranke kann es beim Fötus zu einer Medikamentendepression führen.
Pentazocin - gehört zur Gruppe der Opioidrezeptor-Agonisten-Antagonisten und in einer Dosis von 30-50 mg. verursacht bei einer Dosis von 10 mg eine Analgesie, die der Wirkung von Morphin entspricht. Darüber hinaus führt eine Dosiserhöhung von mehr als 30 mg nicht zu einer Atemdepression, jedoch nimmt die Inzidenz von Dysphorie und anderen psychomimetischen Effekten zu. Pentazocin kann einen Blutdruckanstieg und Tachykardie verursachen (bei Frauen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen und hohem Bluthochdruck nicht empfohlen).
Diprivan (Propofol) ist ein neues ultrakurzwirksames intravenöses Anästhetikum. 1993 wurde er vom Pharmazeutischen Komitee des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation registriert und für die klinische Anwendung in unserem Land zugelassen. Praktische Erfahrungen in der Anwendung von Propofol wurden im Ausland gesammelt (mehr als 40 Millionen durchgeführte Anästhetika) sowohl für kurz- als auch langfristige chirurgische Eingriffe in fast allen Bereichen der Medizin.
Diprivan induziert schnell Schlaf, hält das Bewusstsein während der gesamten Infusion des Arzneimittels mit einer schnellen Erholung des Bewusstseins nach Beendigung der Verabreichung aufrecht, interagiert gut mit narkotischen Analgetika und Antipsychotika, hat weniger Nebenwirkungen im Vergleich zu anderen intravenösen Anästhetika. Eine Reihe von Veröffentlichungen weist jedoch auf die möglichen unerwünschten Manifestationen von Diprivan während der Anästhesie hin, einschließlich der Verschlechterung einiger Parameter der zentralen Hämodynamik, obwohl die Daten zu diesem Thema äußerst widersprüchlich sind.
In der ausländischen Literatur haben alle während der Narkose intravenös verabreichten Medikamente einen allgemeinen Begriff - "intravenöse Anästhetika". Im engeren Sinne ist Diprivan kein Anästhetikum, da es keine ausgeprägten schmerzstillenden Eigenschaften besitzt, sondern lediglich die Schmerzempfindlichkeitsschwelle erhöhen kann, wie beispielsweise die meisten Ataraktiken und Tranquilizer. Daher ist Diprivan aus pharmakologischer Sicht kein Anästhetikum, sondern ein Hypnotikum.
Eine sehr wertvolle Eigenschaft von Diprivan ist seine Fähigkeit, eine gute Muskelentspannung herbeizuführen. Die muskelentspannende Wirkung von Diprivan existiert wirklich. Dies wird durch eine bedeutende Anzahl von Veröffentlichungen bestätigt, von denen einige über die Möglichkeit der Trachealintubation ohne den Einsatz von Muskelrelaxanzien berichten. Zu beachten ist die gute Fähigkeit des Arzneimittels, die Kehlkopf-Rachen-Reflexe zu unterdrücken. Dieser Umstand erklärt auch die Tatsache, dass ausländische Anästhesisten Propofol als ideales Mittel zur Einführung einer Larynxmaske betrachten - ein modernes Mittel zur Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit der Atemwege sowohl bei Spontanatmung als auch bei mechanischer Beatmung. Die andere Seite der muskelrelaxierenden Wirkung von Diprivan ist ebenfalls bekannt - die Fähigkeit, die Muskelhypertonie und sogar das Krampfsyndrom zu reduzieren.
Alle Nebenwirkungen von Diprivan können in 2 Gruppen eingeteilt werden:
1) Komplikationen, die während oder nach der Anästhesie auftreten,
2) Komplikationen, die durch die Anwendung von Diprivan während der Intensivpflege auftreten können.
Nach der Anästhesie können Agitiertheit, schwere Asthenie, intrakranielle Hypertonie, Schläfrigkeit, Zittern, Halluzinationen und neurologische Störungen auftreten. Allergische Reaktionen nach der Einnahme des Arzneimittels sind selten.
Lachgas ist einer der Bestandteile der Vollnarkose beim Kaiserschnitt. Das Medikament ist in Lipiden unlöslich, löst sich im Blutplasma bis zu 23 Vol.% auf. Sehr schnell (2-3 Minuten) wird resorbiert und unverändert von der Lunge ausgeschieden. 5-10 Minuten nach Beginn der Inhalation erreicht die Sättigung des Gewebes mit dem Anästhetikum ein Maximum. Es wird innerhalb von 5-6 Minuten vollständig aus dem Blut eliminiert.
Ein relativ schwaches Anästhetikum mit hoher Sicherheit im Gemisch mit Sauerstoff in einer Konzentration von 50 Vol.% Verursacht Analgesie ohne Bewusstlosigkeit und Veränderungen der Reflexerregbarkeit. Bei einer Konzentration von 50-70 Vol.% verursacht es Euphorie, Gelächter, Verwirrung. Es wirkt nur auf das Zentralnervensystem, unterdrückt nicht die Atmung, das Herz-Kreislauf-System, beeinträchtigt nicht die Leber, die Nieren, den Stoffwechsel und die kontraktile Aktivität der Gebärmutter. Es dringt schnell in die Plazenta ein, nach 2-19 Minuten beträgt die Konzentration von Lachgas im Blut der Nabelschnurvene 80%, bei längerer Inhalation - 90% des Blutspiegels der Mutter. Eine längere Inhalation von Lachgas wird manchmal von der Geburt eines Kindes mit einem niedrigen Apgar-Score begleitet, was als Folge einer erhöhten Katecholaminfreisetzung durch Lachgas im Körper der Mutter und einer Vasokonstriktion in der Gebärmutter als Reaktion auf die Inhalation angesehen wird. Es gibt Hinweise darauf, dass Lachgas das Gehirn vor ischämischen Schäden schützen kann, wenn auch in geringerem Maße im Vergleich zu Isofluran, Halothan und die uteroplazentare Durchblutung und die zerebrale Sauerstoffversorgung verbessert.
M-Anticholinergika (Atropin, Metacin) dringen praktisch nicht in das Zentralnervensystem ein und sind nur in der Lage, Spasmen der glatten Muskulatur zu beseitigen. Es wird normalerweise als Ergänzung zur Prämedikation verwendet, um die Nebenwirkungen der verwendeten Anästhetika zu lindern. Sie durchdringen die Plazentaschranke, beeinträchtigen den Zustand des Fötus und des Neugeborenen nicht.
Entspannungsmittel (Ditilin, Listenon, Myorelaxin usw.) werden langsam und nicht vollständig vom Verdauungstrakt aufgenommen. Überqueren Sie nicht die Plazenta. Sie haben muskarinische und nikotinähnliche Wirkungen. Sie verursachen eine anhaltende Depolarisation der subsynaptischen Membranen in myoneuralen Synapsen, wodurch die Übertragung von Startimpulsen von den Axonen der somatischen Nerven auf die Muskelfasern unterbrochen wird, wodurch sie sich entspannen. Sie verletzen nicht die Funktionen von Leber und Nieren, beeinträchtigen nicht die Gerinnungs- und Antikoagulationssysteme des Blutes. Diese Relaxantien haben keinen Einfluss auf den Zustand des Neugeborenen, aber bei einigen Neugeborenen mit eingeschränkter fetal-plazentarer Permeabilität stellen einige Autoren einen niedrigen Apgar-Score fest.
Die in diesem Kapitel aufgeführten positiven und negativen Aspekte der in der geburtshilflichen Anästhesiologie verwendeten pharmakologischen Wirkstoffe treten nicht bei allen Frauen in Wehen und Föten auf. Die Häufigkeit der möglichen Manifestationen jedes dieser Medikamente hängt von vielen Umständen und in erster Linie vom Gesundheitszustand der Frau selbst, dem Vorhandensein oder Fehlen von Verletzungen des fetoplazentaren Komplexes, der geburtshilflichen Pathologie und anderen Faktoren ab. Wie aus den vorgelegten Daten hervorgeht, durchdringen alle Medikamente hauptsächlich die Plazentaschranke und beeinflussen nicht nur den Zustand der Mutter, sondern auch den Zustand des Fötus und des Neugeborenen.
3.4. Schmerzlinderung bei physiologischen und komplizierten Wehen
Gegenwärtig werden nicht-medikamentöse und medikamentöse Methoden zur Linderung von Schmerzen während der Wehen verwendet (Schema 3).
Nichtmedikamentöse Methoden zur Linderung von Wehenschmerzen
Das Ziel der psychoprophylaktischen Vorbereitung einer schwangeren Frau auf die Geburt ist es, die psychogene Komponente des Wehenschmerzes zu beseitigen, die Vorstellung von seiner Unvermeidlichkeit, ein beklemmendes Angstgefühl zu beseitigen und zur Schaffung eines neuen Konzepts der Geburt als günstiges physiologisches Konzept beizutragen Prozess, bei dem keine Schmerzen erforderlich sind. Die Auswirkungen auf die Großhirnrinde im Rahmen des psychopräventiven Trainings tragen zur Schmerzlinderung bei. Gebärende Frauen, die sich einer psychoprophylaktischen Vorbereitung auf die Geburt unterzogen haben, benötigen eine niedrigere Dosis an Medikamenten zur Schmerzlinderung während der Geburt. Die Methode wurde in unserem Land 1940 von I. Z. Velnovsky und K. I. Platonov vorgeschlagen.
Ein wichtiger psychologischer Moment ist die Anwesenheit eines Ehemannes oder einer anderen Person, die der gebärenden Frau während der Geburt nahe steht, wenn einvernehmliche Zustimmung besteht. Für die Schwangere ist es sinnvoll, sich vorab mit dem Arzt und der Hebamme zu treffen, die die Geburt leiten.
Die Methode des psychoprophylaktischen Trainings erfordert eine sorgfältige und langfristige individuelle Vorbereitung einer Schwangeren auf die Geburt unter Berücksichtigung der während der Geburt erworbenen Kenntnisse der Gebärenden (selektive Muskelentspannung, Atemregulation).
In der praktischen Gesundheitsversorgung wird die Wahl der Schmerzlinderung bei der Geburt oft stereotyp angegangen und während der Geburt gelöst. Bei der Geburt ist es jedoch schwierig, den psychoemotionalen Zustand der Frau während der Wehen zu bestimmen, um eine adäquate Methode zur Schmerzlinderung zu wählen. Unter den nicht-medikamentösen Methoden verdienen Methoden, die Schmerzreize reduzieren, Aufmerksamkeit. Dazu gehören die Bewegungsfreiheit der Gebärenden, der Gegendruck auf die Nervenenden und die Dekompression des Abdomens. Von den aufgeführten Methoden können die ersten beiden erfolgreich verwendet werden.
Besondere Aufmerksamkeit wird Methoden gewidmet, die periphere Rezeptoren aktivieren. Unter diesen Methoden wird auf Hydrotherapie (warme Bäder), Akupunktur und Akupressur, perkutane Elektroneurostimulation usw. geachtet.
Warme Bäder aktivieren die Temperatur- und Tastrezeptoren der Haut, wodurch die Reizweiterleitung an die Hirnrinde gehemmt wird. Die Zentren des Gehirns (Thalamus und Kortex) senden hemmende Impulse an die Rückenwirbelsäule und hemmen die Übertragung von Schmerzsignalen. Hydrotherapie lindert Schmerzen, sorgt für Entspannung, reduziert physiologische Spannungen und Druck auf die Bauchmuskeln, ermöglicht eine effizientere Kontraktion der Gebärmutter und verbessert die Sauerstoffversorgung.
Zu den Nachteilen der Geburtsmethode unter Wasser gehören die Schwierigkeiten, eine Asepsis sicherzustellen, die Art der kontraktilen Aktivität der Gebärmutter und des Fötus zu verfolgen, den Zeitpunkt des Abflusses von Fruchtwasser usw.
Berührungen und Massagen während der Geburt sind in einer Reihe von Ländern weit verbreitet. Verschiedene Massagearten stimulieren die Hautrezeptoren, erhöhen die neurale Aktivität vieler Myelinfasern. Diese Reize werden schneller übertragen als schmerzhafte. Die Wirkung des "Bombardierens" des zentralen Nervensystems reduziert die Schmerzen.
Viele Kliniken verwenden Akupunktur und Akupressur, um Schmerzen während der Wehen zu lindern. Akupunktur blockiert die sensorischen und emotionalen Komponenten des Schmerzes, aber der Wirkungsmechanismus ist nicht klar genug. Das folgende Akupunkturrezept ist wirksam zur Schmerzlinderung im ersten Stadium der Wehen an der vorderen Bauchdecke (VCH-guan-yuan), im Bereich der Hand (GI4-xe-ry), im oberen Drittel der Bein (E36-tszu-san-li) im unteren Drittel des Unterschenkels (RP6 - san-yin-jiao).
In der zweiten Phase der Wehen ist es wirksam, biologisch aktive Punkte im Kreuzbeinbereich (V31 und V34-Baliao) zu verwenden.
Akupressur ist im Wesentlichen „Akupunktur ohne Nadeln“, die eine Schmerzlinderung erzielt.
Akupunktur und Akupressur helfen, Schmerzen während der Wehen zu lindern, die Wehen zu normalisieren und den Fötus nicht zu beeinträchtigen. Diese Methode schränkt die motorische Aktivität der gebärenden Frau ein und erfordert eine sorgfältige Überwachung, weshalb die Sitzung zeitlich begrenzt ist.
Transkutane Elektroneurostimulation (TENS) wurde erfolgreich zur Linderung von Wehen eingesetzt. Zu diesem Zweck wird das Haushaltsgerät "Delta-101" verwendet, ein Einkanal-Elektrostimulator, der asymmetrische bipolare Impulse erzeugt. Pulswiederholrate 30-120 Hz, Strom 10-60 mA, Pulsdauer 0,5-0,8 ms. Um die größte Wirkung zu erzielen, werden 2 Geräte "Delta-101" gleichzeitig verwendet. Zwei Elektrodenpaare in Form von Platten mit einer Fläche von 20 cm2, die mit einer elektrisch leitfähigen Paste behandelt wurden, werden mit einem Klebepflaster im Bereich der maximalen Schmerzen auf der Haut der vorderen Bauchdecke befestigt (Auslösezonen von der Gebärmutter) und posterior paravertiert in der Zone der segmentalen Innervation von TX-LII.
Bei dieser Technik werden afferente Fasern „beschossen“ und das Tor vor Schmerzen „geschlossen“. Es wird angenommen, dass dies den Endorphinspiegel in der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit erhöht. Nach unseren Daten wird die analgetische Wirkung bei 80,6% der Frauen erreicht.
TENS hat keinen negativen Einfluss auf die kontraktile Funktion der Gebärmutter, die fetale Herzaktivität und den Zustand des Neugeborenen.
Es gibt positive Erfahrungen mit der Verwendung eines Wasserblocks zur Schmerzlinderung während der Wehen. Dazu werden 0,1 ml steriles Wasser intradermal an vier Punkten im Bereich des Kreuzbeinrandes oder in deren Nähe injiziert, die Schmerzen nehmen innerhalb von 2 Stunden ab.Der Wirkungsmechanismus ist der gleiche wie bei der Durchführung transkutaner elektrischer Stimulation.
1955 schlug O. Heyns vor, die Dekompression des Abdomens zur Schmerzlinderung während der Wehen anzuwenden. Laut dem Autor erhöht diese Technik die Durchblutung der Plazenta, die Sauerstoffversorgung des Fötus und die Wehenschmerzen nehmen ab. Die Methode ist nicht frei von globalen Wirkungen und Komplikationen und wurde daher nicht verbreitet.
Die Rolle der Hypnose bei der Schmerzlinderung während der Wehen ist seit langem bewiesen. Voraussetzung ist jedoch eine gute Beherrschung dieser Technik.
Das Fokussieren und Ablenken der Aufmerksamkeit von Frauen während der Wehen ist wirksam, um Schmerzen während der Wehen zu lindern: und zu diesem Zweck werden Musik, Fernsehen und andere Faktoren verwendet.
Musik trägt zur Ablenkung, Entspannung, Atemrhythmus bei, eine geringere Medikamentendosis ist erforderlich. Nach Goldstein (1980) fördert es die Produktion von Endophyrin und lindert somit Schmerzen.
In der ausländischen Literatur gibt es Erfahrungen mit der Audioanalgesie, also der Verwendung von Geräuschen ("Geräusch des Meeres", "Geräusch einer einfallenden Welle") zur Schmerzlinderung bei der Geburt. Während der Wehen erhöht eine gebärende Frau die Stärke des Tons, der als Ablenkung dient.
Nichtmedikamentöse Methoden erfordern Zeit, Aufwand in der Vermittlung von Techniken (einen Spezialisten), ihre Wirksamkeit ist aufgrund der Komplexität des Schmerzsystems und der Eigenschaften des menschlichen Körpers in höherem Maße unberechenbar. Bei unzureichender Anästhesie ist die Ernennung von Medikamenten erforderlich, jedoch in einer niedrigeren Dosis.
Medizinische Methoden zur Linderung von Wehenschmerzen
Die Verwendung von Arzneimitteln zur Behandlung von Schmerzen und Angstzuständen bei Frauen während der Wehen beinhaltet die Verwendung von Anästhetika und Analgetika, sowohl narkotische als auch nicht-narkotische, und deren Kombination mit Sedativa und Antipsychotika. In den letzten Jahren ist das Arsenal an Medikamenten zur Schmerzlinderung bei der Geburt deutlich gewachsen. Es umfasst Sedativa, zahlreiche Derivate der Phenothiazin-Reihe, Benzodiazepine, Spasmolytika, die neuesten Analgetika verschiedener Strukturen.
Eines der am häufigsten verwendeten Analgetika ist Promedol. 20 mg des Arzneimittels werden intramuskulär verabreicht, die Wirkungsdauer beträgt 1,5-2 Stunden Nach der Einführung kann die fetale Herzfrequenz monoton werden, die Wehen bleiben erhalten. In Dosen von mehr als 40 mg hemmt Promedol jedoch die Atmung und verursacht eine schwere Drogenabhängigkeit. Darüber hinaus kann es einen Zustand der Betäubung, Übelkeit, Erbrechen, Atonie der glatten Muskulatur und Verstopfung verursachen. Die beschriebenen Nebenwirkungen sind bei fast allen potenten Analgetika mit Ausnahme von Pentazocin (Lexir, Fortral) inhärent.
Das Medikament ist wirksam zur Schmerzlinderung während der Wehen und ist sicher für den Fötus und das Neugeborene. 30 mg Pentazocin bewirken die gleiche Analgesie wie 10 mg Morphin oder 100 mg Promedol. Es ist auch bekannt, dass Pentazocin eine stimulierende Wirkung auf Hämodynamik und Atmung hat, und hysterographische Daten weisen auf seine rhodostimulierende Wirkung hin. Das Medikament hat jedoch keine ausgeprägte beruhigende Wirkung. Es gilt als nicht narkotisch und kann keine Drogensucht verursachen.
Tramal (50-100 mg / m) wird derzeit erfolgreich zur Linderung von Spontangeburten eingesetzt, die den Wehenverlauf und den Zustand des Neugeborenen nicht beeinträchtigen. Manchmal gibt es Depressionen beim Neugeborenen und Erbrechen bei der Schwangeren.
Moradol in einer Dosis von 0,025-0,03 mg / kg Körpergewicht ist ein wirksames Mittel zur Schmerzlinderung während der Wehen. Die analgetische Wirkung tritt wie bei den oben genannten Arzneimitteln in 15-20 Minuten auf; die Wirkungsdauer beträgt durchschnittlich 2 Std. Moradol beeinträchtigt die fetale Kreislauffunktion und die kontraktile Aktivität der Gebärmutter nicht.
Die Methode der Neuroleptanalgesie, die eine Art geistigen Frieden, zufriedenstellende Analgesie, begleitet von einer Stabilisierung der hämodynamischen Parameter und dem Fehlen einer signifikanten Auswirkung auf die Art der Wehen und einer negativen Auswirkung auf den Zustand des Fötus und des Neugeborenen bietet, ist ziemlich geworden weit verbreitet zur Linderung von Wehenschmerzen.
Fentanyl wird intramuskulär in einer Dosis von 0,5-1,0 ml einer 0,005%igen Lösung verabreicht. Die größte Wirkung wird erzielt, wenn es mit Droperidol 2,5-5,0 mg (1-2 ml) kombiniert wird. Falls erforderlich, wird alle 3-4 Stunden eine wiederholte Dosis verabreicht Neuroleptanalgesie sollte nicht angewendet werden, wenn Patienten an schwerer Hypertonie des Lungenkreislaufs, erhöhtem Tonus der Bronchiolen und Beatmungsversagen leiden. Sie sollten auf die Möglichkeit vorbereitet sein, beim Neugeborenen eine arzneimittelinduzierte Depression zu entwickeln. In diesem Zusammenhang wurde versucht, den sogenannten "reinen Antagonisten" Naloxon bei der Geburt einzusetzen, um die depressive Wirkung von narkotischen Analgetika auf die Atemfunktion von Neugeborenen zu eliminieren.
Eine weitere gängige Methode zur Linderung von Wehenschmerzen ist die Ataralgesie-Methode - die kombinierte Anwendung von Analgetika mit 5-10 mg Sibazon, Seduxen usw. Da Benzodiazepine zu den sichersten Beruhigungsmitteln gehören, ist ihre Kombination mit Analgetika besonders bei starker Angst indiziert , Angst und psychischer Stress der Frau in der Arbeit.
Die Kombination von Dipidolor mit Seduxen wirkt sich günstig auf den Wehenverlauf aus, hilft, die Gesamtdauer der Wehen und die Dauer der Zervixdilatation zu verkürzen.
Schematisch lässt sich der Handlungsablauf bei der Schmerzlinderung während der Geburt wie folgt darstellen:
Zu Beginn der Wehen (latente Wehenphase, Zervikalerweiterung um 3-4 cm mit relativ schmerzlosen Kontraktionen zur Linderung von Verspannungen, Angst) ist die Anwendung von Beruhigungsmitteln angezeigt (Trioxazin 0,3-0,6 g, Elenium 0,01-0,015 g, Seduxen 0,01 g usw.);
Bei Auftreten regelmäßiger Wehenschmerzen ist die kombinierte oder unabhängige Anwendung von inhalativen oder nicht inhalativen Analgetika in Kombination mit Sedativa oder Spasmolytika angezeigt. Bei leicht zu empfehlenden Frauen in der Wehen können Akupunktur, therapeutische Elektroanalgesie, perkutane Elektroneurostimulation angewendet werden;
Bei Unwirksamkeit dieser Methoden zur Linderung von Wehenschmerzen oder bei Vorliegen von extragenitaler Pathologie, Gestose, unkoordinierter Arbeitsaktivität ist es ratsam, eine langfristige Epiduralanästhesie (Epiduralanästhesie) zu verwenden.
In der Praxis wird oft eine Kombination verwendet
Schmerzmittel, Beruhigungsmittel und krampflösende Mittel. Folgende Rezepte sind zu empfehlen:
1) Promedol 20-40 mg + No-Spa 40 mg,
2) Promedol 20-40 mg + Seduxen 10 mg + Papaverin 20-40 mg,
3) Moradol 1-2 mg + Seduxen 10 mg + no-shpa 40 mg,
4) Tramal 100 mg + Diphenhydramin 20 mg + No-Spa 40 mg mit einem frigiden Gebärmutterhals - Metacin 1 ml 0,1%.
Nach der Einführung dieser Kombinationen von Medikamenten ist die Herzfrequenz des Fötus monoton (laut EKG), Schmerzen werden bei 30-60% der Frauen in der Wehen festgestellt. Versuche, eine vollständige Anästhesie durch eine signifikante Erhöhung der Analgetikadosen oder eine Verkürzung der Injektionsintervalle zu erreichen, bergen das Risiko einer Wehenschwäche, eines erhöhten Blutverlustes während der Geburt und einer narkotischen Depression des Fötus.
Epidurale Analgesie
Der Wunsch, eine vollwertige analgetische Wirkung bei der Wehenschmerzlinderung mit minimalen Auswirkungen auf den Körper der Mutter und des Neugeborenen zu erzielen, trug zum Aufkommen des Interesses an der Verwendung der Epiduralanalgesie zur Schmerzlinderung bei der Wehen bei, da sie stark schmerzlindernd und krampflösend ist Wirkung wird mit dem Fehlen einer dämpfenden Wirkung auf die Funktionen der Atemwege, des Herzens, der Leber und der Nieren kombiniert.
Die Methode der epiduralen Analgesie während der Wehen ist ziemlich vollständig untersucht worden. Es gibt viele Informationen über die positive Wirkung der Epiduralanalgesie auf den Geburtsakt, das Fehlen einer negativen Wirkung auf den Fötus und das Neugeborene. Die positive Wirkung der Epiduralanalgesie während der Schwangerschaft und Geburt, die durch Präeklampsie kompliziert sind, ist wichtig. Die positive Rolle der Epiduralanalgesie bei der Schmerzlinderung der Wehen bei der Steißlage des Fötus wurde nachgewiesen.
Die Epiduralanalgesie wirkt sich günstig auf den Verlauf der vorzeitigen Wehen aus, verkürzt die Dauer der Zervixdilatation und verlängert die Austreibungszeit, was zu einer reibungsloseren Bewegung des fetalen Kopfes beiträgt. Gleichzeitig entspannen sich die Muskeln des Damms und der Druck auf den Kopf nimmt ab.
Es wurde festgestellt, dass bei Frauen während der Wehen, die eine Anästhesie der Wehen mit narkotischen Analgetika erhielten, Kinder mit einer signifikant schlechteren Neuroreflexaktivität geboren werden als bei Müttern, die während der Wehen eine Epiduralanalgesie erhielten.
Letzteres kann gleichzeitig der Grund für eine Abnahme der Uterusaktivität aufgrund einer Abnahme der aortocavalen Kompression sein. Es gab auch eine Verlängerung der Wehendauer und eine Abnahme der Uterusaktivität im zweiten Stadium der Wehen, was zu einer Erhöhung der Zahl der operativen Geburten beiträgt. Es ist auch über die negative hämodynamische Wirkung der Epiduralanalgesie bei der Geburt bekannt, die mit der Entwicklung einer peripheren Vasodilatation verbunden ist, die wiederum zu einer Abnahme des venösen Rückflusses, der Entstehung des Bainbridge-Reflexes und der Bradykardie führt. Zusätzlich zu den beschriebenen möglichen negativen Auswirkungen der Epiduralanalgesie, wie Hypotonie der Blase, wurden Hyperthermie beobachtet.
Zur Epiduralanalgesie werden derzeit sowohl Lokalanästhetika als auch narkotische und nicht-narkotische Analgetika sowie Sibazon und Ketamin eingesetzt.
Die Epiduralanalgesie bietet eine langfristige und hochwirksame Schmerzlinderung vom Einsetzen der Wehen bis zur Geburt des Kindes, kann jedoch ohne sorgfältige Überwachung und besondere Präventivmaßnahmen zu schwerwiegenden Komplikationen führen. Die negative Einstellung zu dieser Methode ist darauf zurückzuführen, dass einige Ärzte nicht über die Technik oder das notwendige Wissen verfügen, um sie anzuwenden. Eine korrekt durchgeführte Epiduralanalgesie mit ausreichender Erfassung aller Segmente kann den Druck auf das Perineum reduzieren und dessen Einreißen verhindern. Für eine Mutter ist der attraktivste Aspekt der Periduralanalgesie, dass sie bei Bewusstsein bleibt, aktiv am Geburtsvorgang teilnehmen und sofort mit ihrem Baby kommunizieren kann.
Bei Bedarf wird während der Geburt ein Kaiserschnitt durchgeführt, der unter derselben Periduralanästhesie ohne zusätzliche Anästhesie durchgeführt werden kann. Gleiches gilt für die manuelle Untersuchung der Gebärmutter nach der Geburt, das Nähen von Dammverletzungen.
Zur Analgesie während der Wehen wird das Anästhetikum in den Epiduralraum injiziert, gefolgt von einer Blockade der Subduralnerven in den Segmenten mit TX-LI.
Von der großen Gruppe der Lokalanästhetika bei Schwangeren wird Lidocain am häufigsten verwendet, da Bupivakin eine ausgeprägte kardiotoxische Wirkung hat und Novocain eine neurotoxische Wirkung hat. Lidocain durchdringt leicht die Plazentaschranke, die Zugabe von Adrenalin zur Anästhesielösung reduziert die Konzentration des Anästhetikums im fetalen Blut erheblich.
Lidocain wird in der Leber metabolisiert, die Entgiftungsgeschwindigkeit hängt von der Leberdurchblutung, der Hepatozytenfunktion und dem Grad der Wirkstoffaffinität für Blutproteine ab. Diese Faktoren können erklären, warum bei längerer Infusion des Arzneimittels bei schwangeren Frauen mit Gestose bei eingeschränkter Leberfunktion das Arzneimittel häufig akkumuliert, was sich anschließend als Neuro- und Kardiotoxizität in Bezug auf Mutter und Fötus manifestiert.
Bei der Durchführung einer Periduralanalgesie ist eine vertrauliche Beziehung zwischen Anästhesist und Patient erforderlich, einschließlich eines beruhigenden Gesprächs sowie einer Untersuchung der Lendenwirbelsäule. Der Schwangeren ist das Wesen des Verfahrens in für sie zugänglicher Weise zu erklären und ihre Zustimmung einzuholen.
Eine vorläufige Vorbereitung der Geräte für die Überwachung unter Berücksichtigung aller möglichen Komplikationen ist obligatorisch. Zu diesem Zweck sollte eine periphere oder zentrale Vene katheterisiert werden, um vor Beginn der regionalen Blockade 500-1000 ml kristalloider Lösungen zu injizieren. Bei Frauen, die sich in der Wehenphase befinden, sollte die Infusionslösung Glukose enthalten, die mit Beginn der zweiten Wehenphase nicht verabreicht werden sollte.
Die Punktion des Epidural- und Subduralraums kann in Seitenlage oder im Sitzen erfolgen. Die Position auf der linken Seite vermeidet das aortocavale Kompressionssyndrom und Haltungsreaktionen nach Verabreichung der Testdosis. Viele Anästhesisten verwenden zur Punktion die sitzende Position, da in dieser Position die Mittellinie des Rückens leichter zu erkennen ist, was aufgrund von Ödemen des Unterhautgewebes der Lendengegend und des Kreuzbeins oft schwierig ist. Ein weiterer Vorteil der Punktion im Sitzen ist das leichtere Austreten von Liquor. Dies ist besonders nützlich, wenn Nadeln mit kleinem Durchmesser verwendet werden.
Der Rücken wird mit einer antiseptischen Lösung behandelt, deren Überschuss entfernt wird. Die Einstichstelle wird mit steriler Wäsche abgedeckt. Für die Punktion kann der Raum zwischen L3-L4 oder zwischen L2-L3 in der Mittellinie des Rückens verwendet werden.
Nach lokaler Infiltrationsanästhesie wird die Haut mit einer dicken Nadel durchstochen, um das spätere Einführen der Epiduralnadel zu erleichtern. Die Epiduralnadel wird langsam in das interspinale Ligament vorgeschoben. Daran ist eine 5-ml-Spritze befestigt, in der sich eine Luftblase befindet. Drücken Sie leicht auf den Kolben, um einen Widerstand zu spüren, und schieben Sie die Nadel langsam vor. Wenn letzteres das gelbe Band passiert, erhöht sich der Widerstand. Nachdem die Nadel das Ligamentum flavum passiert hat, ist ein starker Widerstandsverlust zu spüren - die Nadel ist in den Epiduralraum eingedrungen.
Nachdem die Nadel in den Epiduralraum eingedrungen ist, trennen Sie die Spritze und stellen Sie sicher, dass kein Blut oder Liquor austritt. Bei der Epiduralanalgesie ist der Widerstandsverlusttest am nützlichsten, um das Nadellumen zu lokalisieren.
Andere in der allgemeinchirurgischen Praxis gebräuchliche Methoden („Tropfenabsorption“ etc.) sind bei Schwangeren im dritten Trimester weniger geeignet, da bei Frauen eine deutliche Druckerhöhung im Epiduralraum vorliegt, die oft positiv ausfällt.
Dies ist auf einen Anstieg des intraabdominalen Drucks und eine Kompression der Hauptvenen zurückzuführen. Daher ist bei der Einführung einer Lösung oft ein gewisser Aufwand erforderlich; und manchmal wird sogar ein Rückfluss festgestellt, der in der allgemeinen chirurgischen Praxis meist als Fehlerkennung des Epiduralraums angesehen wird.
Durch den Einfluss dieser Faktoren bei Schwangeren steigt das Risiko, dass Anästhesiemittel in den Subduralraum oder in das Gefäßlumen gelangen. Im ersten Fall kommt es zu einer totalen Wirbelsäulenblockade, die sich durch tiefe arterielle Hypotonie, Bradykardie, Bewusstlosigkeit und Schutzreflexe, weite Pupillen und Atemstillstand bemerkbar macht. Diese Komplikation tritt auf, wenn eine für die Epiduralanalgesie vorgesehene Dosis eines Lokalanästhetikums versehentlich, also zu hoch, verabreicht wird.
Die Manifestation von Kardio- und Neurotoxizität von Lokalanästhetika wird häufiger bei intravaskulärer Einnahme von injizierten Lösungen beobachtet: Krämpfe, arterielle Hypotonie, Arrhythmien bis hin zu Kammerflimmern.
Vor dem Einführen eines Epiduralkatheters müssen 3 ml Lokalanästhetikum injiziert werden. Dieses kleine Flüssigkeitsvolumen drückt die Dura vom Katheter weg. Dann sollten Sie den Katheter ca. 3 cm hinter die Nadel vorschieben und die letzte entfernen. In diesem Fall bleibt der Katheter an Ort und Stelle. Der Katheter sollte nicht weiter als 3 cm vorgeschoben werden, um das Risiko eines monolateralen Blocks zu vermeiden. Es ist kontraindiziert, die Position des Katheters beim Zurückziehen der Nadel zu ändern, da diese den Katheter beschädigen kann.
Die Verteilung von Lokalanästhetikalösungen im Subarachnoidalraum wird von vielen verschiedenen Faktoren beeinflusst. Aus unserer Sicht sind die folgenden Faktoren von größter klinischer Bedeutung.
Eine Erhöhung des intraabdominalen Drucks führt bei der Subduralanästhesie fast immer zu einer stärkeren Diffusion der Lokalanästhesielösung. Dies ist auf die Ausdehnung der Venenplexus zurückzuführen, wodurch das Volumen des Subarachnoidalraums insbesondere beim Syndrom der aortocavalen Kompression abnimmt. Am häufigsten kann dies bei Mehrlingsschwangerschaften, Polyhydramnion, großen Föten usw. beobachtet werden.
Anatomische Veränderungen der Wirbelsäule. Die Skoliose hat keinen signifikanten Einfluss auf den Verlauf der Subduralanästhesie. Eine Kyphose in einer Vollschwangerschaft kann die Ausbreitung der Lokalanästhesielösung verändern. Bei nicht schwangeren Frauen wird in Rückenlage der untere Teil der S-Kurve der Wirbelsäule abgeflacht, um die Ausbreitung der Lösung nach kranial zu erleichtern. Bei schwangeren Frauen im dritten Trimester kann diese Biegung dagegen zunehmen, und dann sammelt sich der größte Teil der injizierten Lösung unterhalb der Injektionsstelle an.
Liquordruck und -volumen. Liquor wird vom Venenplexus der Seitenventrikel mit einer Geschwindigkeit von etwa 0,35 ml / min (500 ml pro Tag) produziert und vom venösen System der Hirnhäute aufgenommen. Die Zirkulation von Liquor cerebrospinalis im Subarachnoidalraum ist sehr langsam und hat daher keinen spürbaren Einfluss auf die Ausbreitung von Lokalanästhetika. Das Volumen der Liquor cerebrospinalis beträgt etwa 150 ml, die Hälfte davon befindet sich in der Schädelhöhle. Die verbleibenden 75 ml füllen den Subarachnoidalraum des Rückenmarks, und in diesem Volumen kann während der Subduralanästhesie eine Lösung von Lokalanästhetika verteilt werden. Die klinische Praxis zeigt, dass Anästhetika in der Regel in einem viel kleineren Volumen verteilt werden. Bei einer Vollschwangerschaft nimmt das Volumen der Zerebrospinalflüssigkeit im Brust- und Lendenbereich aufgrund eines erhöhten intraabdominalen Drucks und eines erhöhten venösen Volumens im Epiduralraum ab. Aus diesem Grund breitet sich die Lokalanästhesielösung sowohl im Epidural- als auch im Subduralraum viel weiter aus, und daher kann sich der Bereich der Anästhesieausbreitung mit der gleichen Menge injizierter Lokalanästhesielösung wie bei nicht schwangeren Frauen als viel größer als gewünscht.
Bei einer Vollschwangerschaft ist der Liquordruck normal. Scharfe und plötzliche, aber kurzzeitige Anstiege des Liquordrucks, die bei Kontraktionen und Versuchen auftreten, ändern die Verteilung der Lokalanästhesielösungen im Subarachnoidalraum nicht.
Die Art der Lokalanästhesielösungen ist der Hauptfaktor, der ihre Verteilung im Subarachnoidalraum bestimmt. Die wichtigsten sind vier Hauptindikatoren: das spezifische Gewicht, die relative Dichte der Lokalanästhesielösung im Verhältnis zum Liquor, das Volumen der Lösung und die Konzentration des Anästhetikums in der Lösung. Hypertonische Lösungen werden bevorzugt, da die Verwendung von hypotonischen Lidocainlösungen die Narkosedauer verkürzt und sie für viele Operationen ungeeignet macht. Die erfolgreiche Durchführung einer Subduralanästhesie mit hypotonischen Lösungen ist nur mit sehr starken Lokalanästhetika möglich.
Angst, Angst, emotionale Merkmale des Patienten können eine zusätzliche Verabreichung von Beruhigungsmitteln erfordern. Manchmal werden diese Mittel verwendet, um den "Effekt der Anwesenheit des Patienten" zu beseitigen. Wir glauben, dass es am besten ist, keine Beruhigungsmittel bis zur Geburt des Babys zu verwenden. Wenn nach Entfernung des Fötus ein solches Bedürfnis bestehen bleibt oder auftritt, sollte mit Beruhigungsmitteln keine tiefe Hemmung angestrebt werden, um die Narkosequalität zu verbessern. Viel effektiver ist das zusätzliche Einbringen von Lösungen von Lokalanästhetika in den im Epiduralraum installierten Katheter.
In der geburtshilflichen Praxis werden seit fast 15 Jahren kombinierte subdural-epidurale Anästhesie und Analgesie eingesetzt. Der Epiduralraum wird mit einer herkömmlichen Epiduralnadel punktiert, durch die dann die Nadel eingeführt wird, um den Subduralraum zu punktieren. Nach Entfernung der Subduralnadel wird der Epiduralraum katheterisiert. Die Hauptanwendung der Methode ist die intraspinale Verabreichung von narkotischen Analgetika zur wirksamen Schmerzlinderung bei Kontraktionen, gefolgt von der Anwendung einer kontinuierlichen Infusions-Epiduralanalgesie ab dem Ende des ersten Stadiums der Wehen.
Epidurale Analgesie im ersten Stadium der Wehen
Die kontinuierliche epidurale Infusionsanalgesie (PEIA) ist eine rationale und relativ einfache Methode, die eine langfristige und sichere Schmerzlinderung während der Wehen bietet.
Nachdem wir von der Richtigkeit der Epiduralblockade überzeugt sind, sollte eine 0,5%ige Lidocainlösung mit einer Anfangsrate von 10 ml/Stunde kontinuierlich in den Epiduralraum infundiert werden. Anschließend wird die Futtermenge in Abhängigkeit von der Reaktion der gebärenden Frau angepasst.
Die Methode ist zur Schmerzlinderung von Kontraktionen für 1,5-2 Stunden oder länger indiziert. Es bietet eine Reihe von Vorteilen, die mit einer fraktionierten Verabreichung von Anästhetika nicht erreicht werden können. Wenn das Medikament in fraktionierten Bolusportionen verabreicht wird, ist es schwierig, die schmerzhaften Empfindungen der Mutter, die auftreten, wenn die Wehen häufiger werden, vollständig zu beseitigen. Bei der Anwendung von PEIA wird der Bedarf an Lokalanästhetika um ein Drittel reduziert, wodurch die Entwicklung einer motorischen Blockade praktisch ausgeschlossen ist. Diese hohe analgetische Wirkung, verbunden mit einer Reduzierung der Anästhesiemenge, ist mit dem Phänomen der antizipativen Analgesie verbunden.
Vor dem Hintergrund einer zuverlässigen Analgesie bleibt die Mutter recht aktiv, die Wahrscheinlichkeit verschiedener Komplikationen nimmt ab. Bei konstanter Analgesie tritt seltener eine Tachyphylaxie auf, die normalerweise bei wiederholten Injektionen des Arzneimittels beobachtet wird. Der Zustand der Hämodynamik ist stabiler, was durch eine gleichmäßige sympathische Blockade erreicht wird, die sich bei fraktionierten Injektionen des Arzneimittels mit jeder nachfolgenden Injektion ändert. Kardio- und neurotoxische Reaktionen werden minimiert, da Anästhetika sehr langsam verabreicht werden.
Für den Fall, dass der Katheter in das Gefäß wandert, äußert sich dies durch das Wiederauftreten von Schmerzen, und manchmal äußert sich diese Komplikation in Krämpfen, schwerer arterieller Hypotonie oder Arrhythmie.
Eine Migration des Katheters in den Subarachnoidalraum während der epiduralen Analgesie während der Wehen ist äußerst selten. Aber selbst wenn dies passiert, kommt es unter den Bedingungen der PEIA nicht zu einer lebensbedrohlichen totalen Wirbelsäulenblockade, da sich die Komplikation in einer allmählich zunehmenden motorischen Blockade der unteren Extremitäten manifestiert.
Die höhere Sicherheit des Verfahrens entbindet den Arzt nicht von der Verpflichtung zur zuverlässigen Überwachung während der Geburt und gibt ihm keineswegs die Möglichkeit, die Wehenfrau auch im ruhigsten Verlauf des Narkoseprozesses allein zu lassen.
Auf dem Arzneimitteldosiergerät muss ein Etikett angebracht werden, das darauf hinweist, dass die Arzneimittel epidural verabreicht werden, und die Verabreichungsrate muss genau angegeben werden.
Das Personal im Kreißsaal kann epidurale Leitungen mit intravenösen Leitungen verwechseln. Dies ist besonders gefährlich in Umgebungen, in denen Dosiergeräte auch zur Infusion von Oxytocin verwendet werden.
Bei der Durchführung von PEIA ist zu beachten, dass sich große Volumina niedrig konzentrierter Lösungen über eine größere Anzahl von Segmenten (Dermatome) verteilen als kleine Volumina konzentrierter Lösungen. Zum Beispiel: 0,5% Lidocainlösung bei einer Infusionsrate von 44 ml / Stunde gilt für 16 Dermatome (220 mg), wenn 1% Lidocainlösung mit der halben Rate (22 ml / Stunde) verwendet wird, gelten nur die gleichen 220 mg bis 10 Dermatome.
Wenn man den Mechanismus des Einsetzens von Schmerzen im ersten Stadium der Wehen versteht, sollte man natürlich Lösungen mit niedriger Konzentration bevorzugen. Obwohl hohe Konzentrationen des Anästhetikums eine stärkere Blockade bewirken, ist es am besten, mit Lösungen mit niedriger Konzentration zu beginnen, und wenn die Tiefe der Analgesie nicht ausreicht, kann der Arzt die Blockade jederzeit durch Verwendung einer Lösung mit einer höheren Konzentration vertiefen.
In den meisten Fällen können Sie bei einer nicht ausreichend tiefen Analgesie die Infusionsrate einfach leicht erhöhen, nachdem Sie zuvor sichergestellt haben, dass der Katheter nicht in das Gefäßlumen gewandert ist.
Zu Beginn der zweiten Wehenphase muss die Analgesie fortgesetzt werden, da die Beendigung der Infusion in dieser Zeit sehr starke Schmerzen verursacht.
Epidurale Analgesie im zweiten Stadium der Wehen
Für die Anästhesie im zweiten Wehenstadium ist die Fortsetzung der im ersten Wehenstadium begonnenen PEIA ideal. Wenn es nicht verwendet wurde, müssen die gleichen Maßnahmen wie zu Beginn der Epiduralanalgesie für das erste Stadium der Wehen durchgeführt werden. Die präventive intravenöse Bolus-Flüssigkeitsverabreichung sollte jedoch auf 1000-1500 ml erhöht werden, was auf eine Erhöhung der Dosis des Lokalanästhetikums zur Schmerzlinderung des zweiten Stadiums der Wehen und dementsprechend auf ein erhöhtes Risiko einer arteriellen Hypotonie zurückzuführen ist.
Zuerst werden die gleichen 3-4 ml injiziert. Lösung eines Lokalanästhetikums als Testdosis. Wenn nach 5 Minuten keine Anzeichen einer intravaskulären und subduralen Injektion des Arzneimittels vorliegen, werden 10-15 ml injiziert. Lösung, und die Einführungsgeschwindigkeit sollte 5 ml für 30 s nicht überschreiten.
Der Blutdruck sollte während der ersten 15 Minuten nach der Injektion alle 2 Minuten gemessen werden. Anschließend wird der Blutdruck alle 5 Minuten bis zum Einsetzen der Sensibilitätsblockade und Stabilisierung der Hämodynamik überwacht.
Wenn die Epiduralanalgesie erst ab dem Zeitpunkt der Etablierung regelmäßiger Kontraktionen angewendet wird, ist es vorzuziehen, mit einer Erweiterung des Gebärmutterhalses um mehr als 5 cm zu beginnen, um die negativen Auswirkungen der Epiduralanalgesie auf den Geburtsvorgang zu vermeiden.
Wenn in der zweiten Phase der Arbeit PEIA fortgesetzt wird, die in der ersten Phase begonnen wurde, muss die Konzentration der Lösung auf 1,5-2% erhöht werden. Das abrupte Absetzen der PEIA im zweiten Stadium der Wehen führt oft zu sehr starken Schmerzen. Als physiologische Reaktion auf das oben beschriebene Schmerzsyndrom treten Angst, Angst, Schrecken und manchmal sogar Wut auf.
Die Vorteile einer Fortsetzung der PEIA im zweiten Wehenstadium sind eine schwache motorische Blockade und die Fähigkeit, spätere Versuche zu kontrollieren. Die Dauer der zweiten Arbeitsphase ändert sich in der Regel nicht. Die kontinuierliche Injektion des Anästhetikums in den Epiduralraum schließt eine starke Änderung der Hämodynamik aus, die bei einer fraktionierten Verabreichung des Arzneimittels auftreten kann. Eine adäquate Perinealanästhesie ist oft unmittelbar und unmittelbar nach der Geburt erforderlich. Bei den meisten Frauen bleibt es 15-20 Minuten nach Beendigung der Lidocain-Infusion bestehen. Bei unzureichender Anästhesie des Perineums werden zusätzlich 10-15 ml 1,5 % Lidocainlösung injiziert.
Komplikationen von PEIA bei der Geburt
Die wahrscheinlichsten Komplikationen können wie folgt klassifiziert werden.
1. Unzureichende Blockade der Schmerzempfindlichkeit: Die Hauptgefahr dieser Komplikation ist die Enttäuschung der Frau in der Geburt von der Methode und dem Anästhesieteam. Leider tritt diese Komplikation selbst in den erfahrensten Händen in 5-10% der Fälle auf. Die häufigste Ursache für eine unzureichende Blockade ist ein zu weit vorgeschobener Katheter oder eine Wirbelsäulenerkrankung, die die Ausbreitung des Anästhetikums einschränkt. Wenn der Katheter nicht mehr als 3-4 cm über das Lumen der Nadel hinaus vorgeschoben wird, tritt diese Komplikation seltener auf. In den meisten Fällen ist das Vorschieben des Katheters schwierig, wenn er sich nicht im Epiduralraum befindet. Ein gewaltsames Vorschieben des Katheters ist nicht akzeptabel, da dies die scharfen Kanten der Nadel beschädigen oder in das Lumen des Gefäßes wandern kann. Der beste Ausweg in einer solchen Situation besteht darin, die Punktion und den gesamten Vorgang in einem anderen Zwischenwirbelraum zu wiederholen.
2. Die Entstehung eines einseitigen Blocks ist meist darauf zurückzuführen, dass der Katheter seitlich liegt. Seltener weist dies auf anatomische Anomalien im Epiduralraum hin. In diesem Fall muss die Gebärende auf die wirkungslose Seite gedreht werden, der Katheter muss 1-2 cm hochgezogen werden In dieser Position wird der Gebärenden die nächste Dosis injiziert. Hilft dies nicht, muss die Punktion wiederholt werden.
3. Die mütterliche Hypotonie ist die häufigste Nebenwirkung einer erfolgreichen Epiduralblockade. Da bei einem Blutdruckabfall die Möglichkeiten der Autoregulation des uteroplazentaren Blutflusses ausreichend erhalten bleiben, sollte man bei Auftreten dieser Komplikation nicht in Panik geraten. Allerdings kann die Aufrechterhaltung eines normalen plazentaren Blutflusses während einer arteriellen Hypotonie aufgrund von Kompensationsmechanismen leicht gestört werden, insbesondere bei schwangeren Frauen mit Präeklampsie, Diabetes mellitus und uteroplazentarer Insuffizienz. Aus diesem Grund ist im Kreißsaal eine ständige Überwachung des Zustands des Fötus erforderlich, um zu beurteilen, wie er auf die mütterliche Hypotonie reagiert. Um eine arterielle Hypotonie durch einen Epiduralblock zu korrigieren, reicht es in der Regel aus, die intravenöse Infusionsrate zu erhöhen.
4. Die intravaskuläre Injektion eines Anästhetikums kann sich als langsame Entwicklung toxischer Wirkungen äußern. Rechtzeitig bemerkt, verschwindet diese Komplikation schnell, wenn der Katheter dort ist, wo er sein soll - im Epiduralraum.
5. Eine unbeabsichtigte Punktion der Dura mater mit einem Subduralkatheter kann bei der Verwendung von scharfen Nadeln mit kleinem Durchmesser auftreten, wenn die üblichen Anhaltspunkte für einen Widerstandsverlust abnehmen und die Nadel die Dura mater leicht passieren kann. Etwa die Hälfte dieser Patienten entwickelt ein Postpunktionsschmerzsyndrom, einschließlich Kopfschmerzen. Die Inzidenz dieser Komplikation beträgt selbst in erfahrenen Händen 0,5-1 %. Epidurale Analgesie trägt manchmal zum Einsetzen einer Hyperthermie während der Wehen bei. Dieser Effekt ist mit einer sympathischen Blockade und einer Störung der normalen Thermoregulation verbunden und nicht allzu gefährlich.
Absolute Kontraindikationen für die Epiduralanalgesie während der Wehen sind:
1) Mangel an qualifiziertem Anästhesiepersonal und an Ausrüstung für die Überwachung rund um die Uhr, sowohl während der Geburt als auch in der Zeit nach der Geburt;
2) infektiöse Entzündung an der Punktionsstelle sowie Septikämie;
3) Koagulopathie, laborbestätigt oder aufgrund der Art der bestehenden Pathologie erwartet;
4) anatomische Anomalien: Aufspaltung der Wirbelbögen oder Myelomeningozele, ausgeprägte Kyphoskoliose (kaudaler Zugang möglich), angeborene Fehlbildungen des Gefäßsystems der Wirbelsäule.
Relative Kontraindikationen:
1) anatomische oder technische Schwierigkeiten bei der Punktion oder Katheterisierung des Epiduralraums (Adipositas, Krümmung der Wirbelsäule),
2) Bewusstseinsverlust oder Wahnsinn des Patienten;
3) unkorrigierte Hypovolämie;
4) neurologische Erkrankungen, zum Beispiel Multiple Sklerose;
5) Herzerkrankungen ohne vollständige hämodynamische Überwachung.
Spinale Analgesiemethoden mit narkotischen Analgetika
Epidurale Analgesie mit konzentrierten Lösungen von Lokalanästhetika kann manchmal die Dauer des ersten und zweiten Stadiums der Wehen verlängern, und dann wird es notwendig, Oxytocin oder eine operative Entbindung zu verwenden. Diese Mängel veranlassten Ärzte, nach anderen pharmakologischen Mitteln zu suchen, die bei epiduraler oder subduraler Verabreichung ein ausreichendes Maß an Analgesie erzeugen können.
Zum ersten Mal gab es Ende der 70er Jahre Hinweise darauf, dass die subarachnoidale Verabreichung von narkotischen Analgetika beim Menschen eine Analgesie verursacht. In den 1980er Jahren begann sich der Einsatz von Opioiden für die Epidural- und Subduralanästhesie in der geburtshilflichen Anästhesiologie zu verbreiten. Beide Methoden bieten eine gute Analgesie bei niedrigen Medikamentendosen und haben weniger gefährliche Nebenwirkungen als die Autoanalgesie mit intravenösen narkotischen Analgetika.
Die Anforderungen an den Einsatz von narkotischen Analgetika für den epiduralen und subduralen Verabreichungsweg sind sehr einfach: Eine Langzeitanalgesie sollte mit einer geringen Dosis des Arzneimittels erfolgen und von minimalen Resorptivwirkungen begleitet werden.
Kleine Dosen von Betäubungsmitteln können bei epiduraler oder subduraler Verabreichung eine ausreichende Analgesie für die Mutter während der Wehen mit minimalen Nebenwirkungen sowohl für die Mutter als auch für das Neugeborene bieten. Bei intravenöser oder intramuskulärer Gabe von narkotischen Analgetika in hohen Dosen sind diese Effekte immer deutlich stärker.
Die Standardtechnik der Epiduralanalgesie während der Wehen beinhaltet die Verabreichung einer Bolusdosis eines Lokalanästhetikums gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion. Die ersten Berichte über eine zufriedenstellende Analgesie während der Geburt mit epiduralem Morphin anstelle von Lokalanästhetika haben Skepsis geweckt. Nachfolgende Studien haben gezeigt, dass die Anwendung kleiner Morphindosen zur Epiduralanästhesie (2,0–5,0 mg) während der Wehen keine zufriedenstellende Schmerzlinderung bewirkt. Morphin in Dosen von 7-8 mg verursacht eine verlängerte Analgesie, die bis zu 24 Stunden dauern kann Der Hauptnachteil ist die langsame Entwicklung der Analgesie (von 30 bis 90 Minuten) und ausgeprägte Nebenwirkungen. Die meisten Frauen in den Wehen berichten von unzureichender Analgesie, begleitet von Übelkeit, Erbrechen und Juckreiz. Es ist auch sehr wichtig, dass der Fötus dem Risiko ausgesetzt ist, hohen Dosen von Morphin ausgesetzt zu sein, das die Plazentaschranke gut passiert.
Der Einsatz von Fentanyl (150-200 µg) zur Epiduralanalgesie hat signifikantere Erfolge ermöglicht. Langzeitinfusionen in den Epiduralraum von niedrigen Fentanyl-Dosen (2,5 μg / h) bieten eine wirksame postoperative Analgesie bei Patienten mit einem allgemeinen chirurgischen Profil, die auch bei Frauen in der Wehen angewendet werden können. Die epidurale Verabreichung von 50-200 µg Fentanyl führt zu einem schnellen (nach 5-10 Minuten) Einsetzen der Analgesie, aber leider hält die Wirkung nicht lange an (1-2 Stunden). Eine schnelle und langfristige Schmerzlinderung mit minimalen Nebenwirkungen kann mit einer Kombination aus niedrigen Dosen von Morphin und Fentanyl erreicht werden. Eine solche Analgesie tritt einige Minuten nach der Verabreichung von Medikamenten auf und dauert 4-5 Stunden, normalerweise reicht dies für die Geburt aus. Aufgrund einer starken Abnahme der Dosierungen von Arzneimitteln, die in einer solchen Kombination verabreicht werden, werden Nebenwirkungen und Komplikationen jedes einzelnen von ihnen minimiert. Die Kombination von Epiduralanästhesie mit narkotischen Analgetika und Lokalanästhetika war hervorragend. Die Zugabe von Fentanyl (50-150 mcg) verbessert die Qualität der Analgesie im Vergleich zur alleinigen Anwendung von Lokalanästhetika. Neugeborene Apgar-Scores, Nabelschnurblut-Gasmessungen und neurologischer Status bleiben normal.
Von besonderem Interesse ist die Verwendung von narkotischen Analgetika vom Agonist-Antagonisten-Typ. Stadol (Butarfanol) ist beispielsweise ein Opioid-K-Rezeptor-Agonist und ein M-Rezeptor-Antagonist. Daher hat es nicht nur analgetische Eigenschaften, sondern hat auch eine beruhigende und hustenstillende Wirkung, erhöht den Blutdruck usw. Blockade der motorischen Nerven.
Die einzige dabei beobachtete Nebenwirkung ist Schläfrigkeit, die mit der Dosis zunimmt, aber keine Behandlung erfordert. Fetale Hangarwerte, Nabelschnurblutgase und neurologische Tests bleiben normal. Somit können Antagonisten vom Stodol-Typ in Verbindung mit Lokalanästhetika verwendet werden und ihre Wirkung ist mit der von Morphin oder Promedol vergleichbar.
Das erste Medikament, mit dem die Verwendung von narkotischen Analgetika zur subduralen Schmerzanalgesie begann, war das gleiche Morphin. Die Frauen in den Wehen verspürten keine Schmerzen, aber sie „spürten“ die Wehen und daher war die Blockade mit narkotischen Analgetika nicht so absolut wie die Blockade mit Lokalanästhetika. Dies kann Frauen empfohlen werden, die eine Schmerzlinderung benötigen, während sie aktiv an der Geburt teilnehmen. Obwohl die subdurale Analgesie mit Morphin im ersten Stadium der Wehen gute Ergebnisse liefert, ist sie im zweiten völlig wirkungslos. Um jedoch in der ersten Periode eine Schmerzlinderung zu erzielen, reichen nur 0,5 mg Morphin aus.
Da das Medikament direkt in den Liquor cerebrospinalis injiziert wird, ermöglicht Morphin eine ausreichend wirksame Analgesie bei deutlich geringeren Dosen als bei der epiduralen Verabreichung. Hohe Konzentrationen in der Liquor cerebrospinalis mit subduraler Analgesie können bereits mit der Gabe von 0,25 mg Morphin erreicht werden. Die genaue Dosierung steht noch nicht fest, aber Dosierungen im Bereich von 0,5-1,5 mg Morphin bei subduraler Gabe sind unserer Meinung nach optimal.
Obwohl die subdurale Morphin-Analgesie eine ausreichende Schmerzlinderung während der Wehen bietet, ist die Methode nicht ohne Nachteile.
Erstens bietet eine solche Verwendung des Arzneimittels nicht die Kontrollierbarkeit und Flexibilität, die uns eine Epiduralanalgesie mit Lokalanästhetika in Form von (PEIA) bietet. Wenn während der Wehen eine Operation erforderlich ist, wie z. B. eine Zange oder ein Dammschnitt, ist die Zugabe von Lokalanästhetika erforderlich. Die subdurale Analgesie mit narkotischen Analgetika bietet eine Analgesie bei viszeralen Schmerzen, dh nur im ersten Stadium der Wehen.
Zweitens setzt die Analgesie erst nach 45-60 Minuten ein, daher muss der Arzt eine subdurale Analgesie mit Morphin durchführen, bevor sich der Gebärmutterhals um 3-4 cm erweitert und die Kontraktionen relativ schmerzlos sind. Die Anwendung von Subduralanästhesie und Analgesie mit hohen Morphindosen kann Übelkeit, Erbrechen, Harnverhalt, Beschwerden und Atemdepression verursachen. Dies entsteht aufgrund der allgemeinen Resorptivwirkung.
Der Wehenverlauf und der Grad der Zervixdilatation sind bei der epiduralen oder subduralen Analgesie mit Morphin (1-2 mg) praktisch unverändert. Eine Periduralanästhesie mit Fentanyl oder Stadol in Kombination mit Lokalanästhetika kann jedoch die erste Wehenphase deutlich verkürzen.
Die Anwendung von narkotischen Analgetika zur subduralen Analgesie kann ihren Platz finden, wenn die kardiovaskulären und neuromuskulären Wirkungen von Lokalanästhetika unerwünscht oder sogar gefährlich sind. Bei Frauen in Wehen mit begleitender Herzpathologie steigt die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen in Zeiten eines starken Anstiegs oder Abfalls des gesamten Gefäßwiderstands. Dies kann vermieden werden, indem narkotische Analgetika für die epidurale oder subdurale Analgesie verwendet werden, während die Einführung von Lokalanästhetika vermieden wird. Die Anwendung einer subduralen Analgesie mit Morphin kann bei schwangeren Frauen mit Bluthochdruck von Vorteil sein. Bei Patienten mit Aortenstenose, Fallot-Tetrade, Eisenmenger-Syndrom, Aortenkoarktation ist die subdurale Analgesie mit narkotischen Analgetika die Methode der Wahl zur Schmerzlinderung während der Wehen.
Eine wirksame Analgesie, die mit niedrigen Dosen narkotischer Analgetika durchgeführt wird, eliminiert nicht nur die schmerzhaften Stressfaktoren der Mutter, sondern reduziert auch das Risiko von Komplikationen beim Fötus. Narkotische Analgetika passieren die Plazenta sehr schnell, was ein weiterer Faktor ist, der ihre Dosis begrenzt. Fentanyl (75 µg), das in den Epiduralraum injiziert wird, passiert die Plazentaschranke, dies äußert sich jedoch nicht als Anzeichen einer arzneimittelinduzierten Depression beim Neugeborenen.
Die gefährlichste Nebenwirkung dieser Methode ist die Atemdepression. Klinische Erfahrungen zeigen, dass der Zeitraum mit dem größten Risiko für die Entwicklung dieser Komplikation zwischen 4 und 8 Stunden nach Beginn der Epiduralanalgesie liegt, wenn das Medikament durch Liquor an die Zentren der Atemregulation verteilt wird.
Innerhalb von 2 Stunden sollten Medikamente nicht oral, intramuskulär, intravenös oder subkutan verabreicht werden, es sei denn, sie werden von einem Anästhesisten verschrieben. Es ist notwendig, eine Atemüberwachung durchzuführen (Atemfrequenz, Pulsoximetrie), und wenn diese nicht vorhanden ist, überprüfen Sie die Atemfrequenz während der ersten 12 Stunden alle 30 Minuten, dann jede Stunde, bis 24 Stunden seit der Verabreichung des narkotischen Analgetikums vergangen sind. Es sollte ein mit Heparin versiegelter Venenkatheter geführt werden. In der Nähe des Patienten sollten sich Werkzeuge, Geräte und Medikamente befinden, die für die Atemwiederbelebung erforderlich sind (Intubationsset mit Laryngoskop usw., Naloxon in Ampullen usw.).
Komplikationen können Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz und Harnverhalt sein. Um diese Komplikationen zu behandeln, können Sie Folgendes verwenden:
1) Naloxon 0,25 ml (0,1 mg) alle 15 Minuten. ich / v dreimal,
2) Wenn innerhalb von 45 Minuten keine Wirkung eintritt, sollte eine kontinuierliche intravenöse Injektion von Naloxon 0,2 mg / Stunde in einer 0,4%igen Lösung begonnen werden. Wenn sich die Situation nicht innerhalb von 60 Minuten verbessert, erhöhen Sie die Verabreichungsrate auf 0,4 mg / Stunde.
Wenn die Schmerzen wieder auftreten, wird die Frage nach einer zusätzlichen Anästhesie nur vom Anästhesisten entschieden.
3) Cerucal 10 mg i.v. alle 2 Stunden, um Übelkeit zu beseitigen.
Die häufigste Nebenwirkung einer epiduralen oder subduralen Analgesie mit narkotischen Analgetika ist Juckreiz. Der Mechanismus des Juckreizes ist nicht vollständig geklärt, aber offenbar hängt dieser nicht mit der Freisetzung von Histamin zusammen. Der Juckreiz ist dosisabhängig und nimmt mit steigender Konzentration des narkotischen Analgetikums im Liquor zu. Am häufigsten tritt es bei der Verwendung von Morphin auf, seltener bei der Verwendung von Fentanyl oder Promedol. Pyritramid (Dipidolor) kann zur Epiduralanästhesie verwendet werden. Die intravenöse Verabreichung von Naloxon (0,1–0,2 mg) ist sehr wirksam bei der Beseitigung dieser Nebenwirkung.
Verzögertes Wasserlassen ist eine sehr schmerzhafte Nebenwirkung, aber für die meisten Frauen lässt sich dieses Problem leicht mit einem Blasenkatheter lösen.
So hat sich die epidurale und subdurale Analgesie mit narkotischen Analgetika in der Geburtshilfe sehr gut bewährt. Es sollte jedoch daran erinnert werden, dass diese Methoden, die viele Vorteile haben, mit einem guten Verständnis des Wesens der Methode, der klinischen Pharmakologie der verwendeten Medikamente und der klinischen Physiologie der im Körper auftretenden funktionellen Veränderungen angewendet werden können. Eine angemessene kontinuierliche Überwachung des Zustands von Frauen in der Geburt ist erforderlich, insbesondere wenn der Arzt diese Methode noch beherrscht. In den Händen eines erfahrenen Spezialisten wirkt jede Methode wie ein heilsames Wunder, welche Gefahren auch immer im Wesen der Methode lauern. Aber die beste Methode kann von unfähigen und ungebildeten Anhängern diskreditiert werden.
Reis. 2. Die Abhängigkeit der Anwendung von Methoden der Wehenschmerzlinderung von der Schmerzintensität und dem Grad der Zervixdilatation.
Basierend auf den obigen Informationen schlagen wir das folgende Schema für die Anwendung von Methoden zur Schmerzlinderung bei der Geburt vor (Abb. 2).
Schmerzlinderung bei Verletzungen der kontraktilen Funktion der Gebärmutter
Derzeit ist das Problem der kontraktilen Uterusaktivität in der modernen Geburtshilfe am dringendsten, da ein erheblicher Teil der pathologischen Zustände, die während der Schwangerschaft und Geburt auftreten, mit einer eingeschränkten motorischen Funktion der Gebärmutter verbunden sind. Frühere Studien weisen auf die unbestrittene Rolle der neurohumoralen Regulation des funktionellen Zustands der Gebärmutter hin. Die führende Rolle in diesem Prozess spielen der Hypothalamus und die Strukturen des limbischen Komplexes, vor allem die Amygdala und kortikale Formationen in den Schläfenlappen der Großhirnhemisphären. Auch die Plazenta, die Eierstöcke und andere endokrine Drüsen haben eine regulierende Wirkung auf die motorische Funktion der Gebärmutter. Der Uterus spielt als Effektor eine gewisse Rolle im Wesen der Wehen und beeinflusst als Feedback andere kompetente Systeme. Die Rolle des zentralen Korrektivglieds gehört der Amygdala und dem Hypothalamus, die die sexuellen Funktionen einer Frau sicherstellen.
Der Geburtsakt findet in Gegenwart einer gebildeten generischen Dominante statt, die sowohl die höheren Nervenzentren als auch die Exekutivorgane zu einem einzigen dynamischen System vereint. Eine besondere Rolle bei der kontraktilen Aktivität der Gebärmutter wird Chemorezeptoren zugeschrieben, zu denen Cholin und adrenerge Rezeptoren gehören. In jüngster Zeit wurde ein enger Zusammenhang zwischen der hormonellen Aktivität des Fötus und der Plazenta festgestellt, was Anlass gibt, von der sogenannten feto-plazentaren Einheit oder dem feto-plazentaren System zu sprechen, die eine wichtige Rolle bei der Regulation der Kontraktilität spielt Aktivität der Gebärmutter.
Die meisten Autoren weisen auf die Rolle von Östrogenen hin, die die Synthese von Proteinen des Actomyosin-Komplexes verbessern, den Energiestoffwechsel verbessern, die Aktivität enzymatischer Reaktionen erhöhen und den Gebärmutterhals reifen lassen.
Seit Beginn der Wehen hängt die kontraktile Funktion der Gebärmutter eng mit der Intensität des Gewebestoffwechsels des Myometriums, dem Niveau des Energiestoffwechsels, zusammen. In der Dynamik der Geburt erreichen Stoffwechselprozesse das höchste Niveau, was mit einem erheblichen Energieaufwand verbunden ist. Das spezifische Gewicht der anaeroben Glykolyse und der metabolischen Azidose nimmt zu.
Neben Enzymsystemen sind Hormone, Mediatoren und biologisch aktive Verbindungen an der Regulierung der Wehen beteiligt.
Neben der Regulierung der Wehen sind all diese Faktoren an der Regulierung des Blutkreislaufs beteiligt, verändern die Durchlässigkeit von Zellmembranen, das Hämostasesystem usw.
Ein Verstoß in einer dieser Phasen führt zweifellos zu einem Verstoß gegen die Arbeitsbedingungen. Unter dem Einfluss von Wehen, insbesondere solchen, die langwierig sind, kommt es bei vielen Stoffwechselprozessen zu anhaltenden Veränderungen, die zu einer schnellen Erschöpfung der Energieressourcen des Körpers führen.
Darüber hinaus führt die Schwäche der Wehen zu einer Verletzung des neuropsychischen Zustands einer Frau, einer Zunahme der Häufigkeit chirurgischer Eingriffe, der Häufigkeit von fötaler und neugeborener Asphyxie. Die perinatale Mortalität nimmt stark zu und reicht von 10,3 bis 37,5%. Die Müttersterblichkeit bei dieser Pathologie beträgt 0,7-2,8%.
Hypertensive Störungen der Uteruskontraktilität sind seltener als hypotonische. Das Wesen dieser Pathologie ist nach IS Sidorova (1997) eine Veränderung des funktionellen Gleichgewichts des autonomen Nervensystems mit der Dominanz des Einflusses des parasympathischen Teils, der Hyperproduktion von Acetylcholin, die eine Kontraktion der kreisförmigen Muskeln des verursacht Uterus. Oft fehlt es an Synchronität von Kontraktionen und Entspannung verschiedener Teile der Gebärmutter. Ein besonderes Risiko bei dieser Pathologie stellen solche gewaltigen Komplikationen wie Plazentaablösung, Uterusruptur, Blutungen dar, die durch kombinierte Anomalien der Uteruskontraktilität und gestörte Hämostase verursacht werden.
Folgende Formen der Uterusdysfunktion werden unterschieden: pathologische Vorphase, Diskoordination der Wehen, schnelle Wehen, segmentale Dystokie, Tetanus der Gebärmutter. Eine pathologische Vorphase wird bei Frauen mit endokrinen Störungen, Fettleibigkeit, vegetativen Neurosen, neurozirkulatorischer Gefäßdystonie, bei Angst vor der Geburt, bei Schwangeren mit belasteter geburtshilflicher Vorgeschichte, die durch den Verlauf dieser Schwangerschaft erschwert werden, bei Erstgebärenden beobachtet, usw.
Die pathologische Vorperiode ist eine Art Schutzreaktion des Körpers der schwangeren Frau, die auf die Entwicklung von Kontraktionen bei fehlender Geburtsbereitschaft und vor allem der Gebärmutter abzielt. Diese Reaktion wird durch eine Zunahme der kontraktilen Aktivität der Gebärmutter realisiert, die normalerweise unkoordiniert ist, um den Gebärmutterhals zu reifen und zu öffnen.
Die pathologische Vorphase ist gekennzeichnet durch schmerzhafte unregelmäßige Kontraktionen, Schmerzen im Unterbauch, im Kreuzbein und im unteren Rücken, die länger als 6 Stunden, manchmal mehrere Tage dauern, den Tagesrhythmus von Schlaf und Wachheit stören, Ermüdung der Frau und Anzeichen von verursachen fetales Leiden. Die wichtigsten ätiologischen Momente, die zur Entwicklung klinischer Manifestationen der pathologischen Vorperiode führen, sind funktionelle Verschiebungen im Zentralnervensystem, die durch enzephalographische Studien nachgewiesen wurden. Dies wird auch durch vegetative und endokrine Störungen belegt.
Es ist zu beachten, dass bei einer langen Vorlaufzeit der Energieverbrauch zunimmt, was zu einer schnellen Erschöpfung der Energieressourcen und zur Entwicklung einer Schwäche der Geburtskräfte führt. Wenn dies mit einer vorgeburtlichen Fruchtwasserruptur vor dem Hintergrund eines "unreifen" Gebärmutterhalses einhergeht, muss von tieferen Störungen der neuroendokrinen und myogenen Regulation der kontraktilen Uterusaktivität ausgegangen werden.
Die Behandlung der pathologischen Vorphase sollte mit einer zentralen Regulation beginnen, indem Sibazon, Seduxen, Diazepam intramuskulär in einer Dosis von 10 mg oder intravenös in 20 ml isotonischer Kochsalzlösung verabreicht werden. Bei einer längeren (10-12 Stunden) Vorbereitung, wenn nach der Einführung von Seduxen die schwangere Frau weiterhin von unregelmäßigen Schmerzen gestört wird und sie müde ist, müssen 10-20 ml einer 20% igen GHB-Lösung injiziert werden. Gleichzeitig ist eine Behandlung angezeigt, die auf die Reifung des Gebärmutterhalses abzielt.
Bei einem nicht vorbereiteten Gebärmutterhals müssen Östrogene (je 20.000 IE), PG E2-Präparate (Protenon, Diproston, Prepedil-Gel), krampflösende Mittel (Baralgin, No-Shpa usw.) verwendet werden. Es wird nicht empfohlen, Medikamente mit verkürzender Wirkung für jede Art von Diskoordination der Arbeitstätigkeit zu verwenden.
Eine angemessene rechtzeitige Behandlung der Diskoordination der Arbeit trägt in der Regel zu ihrer Normalisierung bei. Die Wahl der geeigneten Therapie und Prognose der Geburt erfolgt unter Berücksichtigung des Alters der Frau, der geburtshilflichen und somatischen Vorgeschichte, des Schwangerschaftsverlaufs und einer objektiven Beurteilung des Zustands des Fötus.
Bei der Diskoordination der Arbeitstätigkeit ist eine pathogenetisch begründete Therapiemethode die Durchführung einer langfristigen Epiduralanästhesie.
Eine Fehlordnung der Arbeitstätigkeit kann auch durch falsche Taktiken des Arbeitsmanagements verursacht werden, insbesondere durch wiederholte, unsystematische Einnahme von Oxytotika. In diesem Fall kann eine Überdosierung dieser Medikamente zu Hypoxie und sogar zum Tod des Fötus führen.
Eine ziemlich häufige Anomalie der Wehen ist Schwäche, die auf der Grundlage einer unzureichenden Aktivität der Gebärmutter, einer Abnahme der Glättung des Gebärmutterhalses und der Öffnung des Uterus-Rachens, eines längeren Stehens des präsentierenden Teils des Fötus an der Eintritt in das kleine Becken und dessen langsames Vorrücken entsprechend der Beckengröße. Gleichzeitig nimmt die Dauer der Geburt zu, die Ermüdung der Frau während der Wehen wird beobachtet.
Vor der Verschreibung von Rhodostimulanzien bei Müdigkeit während der Geburt ist es notwendig, der Frau Ruhe in Form von pharmakologischem Schlaf zu geben. Die richtige und rechtzeitige Bereitstellung von Ruhe führt zur Wiederherstellung der gestörten Funktionen des Zentralnervensystems. In diesen Situationen hilft Ruhe, den normalen Stoffwechsel in der Gebärmutter wiederherzustellen.
Um ruhende Mütter zu versorgen, werden Morphin, Pantopon, Promedol in Kombination mit Diphenhydramin, Sibazon usw. verwendet. Dieses Schema kann von einem Geburtshelfer-Gynäkologen (Hebamme) ohne Anästhesisten durchgeführt werden.
In Anwesenheit eines Anästhesisten für Müdigkeit während der Geburt wird das Steroidanästhetikum Viadril (Präion, Prosuren, Hydroxydion) erfolgreich eingesetzt. Viadril ist den natürlichen Metaboliten des menschlichen Körpers ähnlich und weist eine geringe Toxizität und ein breites therapeutisches Wirkungsspektrum auf. In narkotischen Dosen induziert es physiologischen Schlaf. Unter den positiven Eigenschaften von Viadril ist seine krampflösende und anticholinesterase Wirkung hervorzuheben. Von den Nebenwirkungen sind Atemstörungen und das Auftreten einer Venenentzündung an der Injektionsstelle zu beachten.
Es ist notwendig, die folgende Technik zu verwenden. Für 15-20 Minuten wird eine Prämedikation durchgeführt, indem 20 mg Promedol, 25 mg Diprazin und 1 mg Metacin eingeführt werden. Um die Reizwirkung von Viadril auf die Intima des venösen Gefäßes auszuschließen, wird eine sogenannte „versiegelte“ Lösung eingebracht. Dazu werden 15 ml einer auf 35-36 ° C vorgewärmten 2,5%igen Viadril-Lösung in eine 20-Gramm-Spritze gegeben. Dann wird eine Vene punktiert und 5 ml Blut werden in eine Spritze mit Viadril (insgesamt 20 ml Lösung) aufgezogen. Das Blut, das sich mit dem Viadril vermischt, ist eine Art Puffer dafür, wenn der Alkalinitätsgrad der Lösung abnimmt und die Proteinkomponenten des Blutes die Reizwirkung des Viadrils auf die Intima der Venen reduzieren (der pH-Wert von die resultierende Lösung ist 8.6). Vor und nach der Einführung von Viadril in einer Dosis von 8-10 mg / kg. Gewicht werden 5 ml einer 0,25%igen Novocain-Lösung intravenös injiziert. Bei dieser Technik verläuft die Anästhesie in den Stadien I-II.
Eine andere Möglichkeit zur Behandlung von Müdigkeit bei der Geburt ist die Verwendung von GHBa - Gamma-Aminobuttersäure. Narkotische Wirkung von GHB kortikalen Ursprungs. Das Medikament hat eine ausgeprägte hypothermische Wirkung, verletzt den Energiestoffwechsel, die Prozesse der Phosphorylierung der Atmung nicht. Die antihypoxische Wirkung von GHB wird durch die Verringerung des Azidosegrads, des Laktatspiegels und die Normalisierung der Hormone des Hypophysen-Nebennieren-Systems realisiert. Das Medikament hat eine beruhigende Wirkung und verstärkt die Wirkung von Analgetika. Mit seiner Einführung ist jedoch eine motorische Erregung in Form von krampfhaftem Zucken der Gliedmaßen, beeinträchtigter Atemfunktion möglich. In diesem Zusammenhang wird empfohlen, GHB langsam (1-2 ml pro Minute) nach der vorläufigen Verabreichung von Sibazon (5-10 mg) in einer Menge von 40-60 mg / kg des Gewichts der Mutter zu injizieren.
Seit 1971 führten L. S. Persianinov, N. N. Rasstrigin und E. M. Kastrubin die Methode der Elektroanalgesie in die geburtshilfliche Praxis ein. Es wurde festgestellt, dass seine Verwendung es ermöglicht, ein stabiles vegetatives Gleichgewicht zu erreichen und allergische Reaktionen zu vermeiden, die bei der Verwendung von pharmakologischen Arzneimitteln (Neuroleptika, Ataractika, Analgetika) auftreten können.
Im Gegensatz zu pharmakologischen Arzneimitteln ermöglicht die Verwendung eines gepulsten Stroms das Erreichen des sogenannten "festen" Stadiums der therapeutischen Analgesie, das es ermöglicht, das Bewusstsein aufrechtzuerhalten, verbalen Kontakt mit der gebärenden Frau ohne Anzeichen von Erregung und Übergang zum chirurgischen Stadium der Anästhesie während des Arbeitsaktes.
Zur therapeutischen Analgesie bei Müdigkeit bei der Geburt werden Haushaltsgeräte "Electronarkon-1", "Lenar" verwendet. Vor dem Anlegen der Elektroden, 15 Minuten vor Beginn der Pulsstromexposition, erfolgt eine Prämedikation mit 1 ml einer 2% igen Lösung (20 mg), 1 ml einer 2,5%igen Diprazinlösung (25 mg), 1 ml einer 0,1%igen Lösung von Metacin (1 mg). Vor dem Anlegen der Elektroden wird die Haut von Stirn und Hals mit Alkohol abgewischt. Unter die Elektroden werden Gaze-Servietten in 8-10 Lagen (3 x 3 cm), getränkt in 0,9% Natriumchloridlösung, gelegt. Die Kathode (negativ geladene Elektrode) wird auf die Stirn gelegt und die Anode (positiv geladene Elektrode) wird im Bereich der Warzenfortsätze platziert. Nach dem Fixieren der Elektroden wird das Gerät angeschlossen. Die Pulswiederholrate wird innerhalb von 750 Hz eingestellt, die Pulsdauer beträgt 0,5 ms. Dann steigt der Impulsstrom langsam auf Schwellenempfindungen (Kribbeln, schleichendes „Kriechen“) im Bereich der Elektroden an. Alle 15-20 Minuten muss der durchschnittliche Stromwert durch Drehen des Drehknopfes "Pulsstrom" oder durch Erhöhen der Pulswiederholrate auf 1000-1500 Hz erhöht werden. Der Durchschnittswert der Stromstärke für diese Pathologie beträgt 0,8-1,2 mA bei einer Sitzungsdauer von 1,5-2 Stunden.
Es sollte beachtet werden, dass bei Vorliegen eines hypertensiven Syndroms die Einführung von Viadril oder GHB empfohlen wird. Im Gegensatz dazu ist bei Frauen in Wehen mit Hypotonie, Tachykardie, Thromboseneigung und bei Vorhandensein eines sogenannten "vollen" Magens die Anwendung der therapeutischen Elektroanalgesie die Haupttherapiemethode.
Bei Vorliegen von Risikofaktoren wie belasteter geburtshilflicher und gynäkologischer Vorgeschichte (Unfruchtbarkeit, induzierte Schwangerschaft usw.), extragenitaler Pathologie, Gestose, chronischer fetaler Hypoxie ist es ratsam, die Entbindungsmethode per Kaiserschnitt ohne die oben genannte Therapie zu wählen.
Dies liegt an der Tatsache, dass alle beschriebenen Faktoren für das Leben einer Frau und ihres Fötus bei konservativer Behandlung der Geburt gefährlich sind. Darüber hinaus können bei Diskoordination der Wehen Komplikationen wie Uterusruptur, Fruchtwasserembolie, Plazentaablösung und infolgedessen hypotone und koagulopathische Blutungen auftreten.
Es muss daran erinnert werden, dass bei dieser Pathologie und dem Vorhandensein eines hypertensiven Syndroms Ganglienblocker, die die Sekretion von Katecholaminen hemmen, nicht nur zu einer Hypotonie des Uterus, sondern auch zum Auftreten einer ischämischen Schädigung des fötalen Gehirns führen können, nicht verwendet werden können.
Die Kontrolle des Wehenverlaufs erfolgt unter ständiger ärztlicher Überwachung, kardialer Überwachung der Herzaktivität des Fötus und der kontraktilen Aktivität der Gebärmutter; Es ist notwendig, ein Partogramm zu führen. Eine Geburt mit Diskoordination der Wehen sollte in Anwesenheit eines Anästhesisten durchgeführt werden, um eine rechtzeitige Reanimation zu ermöglichen, insbesondere bei Verwendung von Viadril, GHB. Bei der Geburt eines Kindes muss ein Neonatologe, der Reanimationsmethoden kennt, im Kreißsaal sein.
Pathophysiologische Grundlagen für die Entwicklung einer intrauterinen fetalen Hypoxie
Die führende Rolle unter den direkten Ursachen der perinatalen Morbidität und Mortalität spielt die fetale Hypoxie. Die Bedeutung der Hypoxie in der Perinatalpathologie beschränkt sich nicht auf hohe Totgeburtenraten. Hypoxische Veränderungen in der vorgeburtlichen Phase führen bei einem Neugeborenen oft zu schweren Läsionen des Zentralnervensystems. Nach Beobachtungen mehrerer Autoren sterben viele Kinder, die sich einer intraoralen Hypoxie unterzogen haben, an den Folgen. Der Anteil dieser Kinder liegt zwischen 12,8 und 26,0 des Gesamtkontingents.
Eine besondere Gruppe der perinatalen Pathologie stellen Neugeborene mit fetalem Wachstumsretardationssyndrom (FGRS) und niedrigem Geburtsgewicht dar. Die perinatale Morbidität und Mortalität in dieser Gruppe ist 5-8 mal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Frühgeborene machen also 60 % der Totgeburten, 50-70 % der Neugeborenen und 48-66 % der Kindersterblichkeit aus.
Es ist bekannt, dass eine intrapartale Hypoxie durch verschiedene Formen von geburtshilflichen Komplikationen und extragenitalen Erkrankungen verursacht werden kann.
Der Hauptfaktor bei der Entwicklung des hypoxischen Zustands des Fötus ist die Plazentainsuffizienz. Letztere äußert sich in Form einer chronischen oder akuten fetalen Hypoxie, die sich oft in einer Verzögerung ihrer Entwicklung äußert. Die Häufigkeit der Erkennung einer chronischen Plazentainsuffizienz liegt zwischen 8 und 33%, in 20-40% der Fälle ist sie die Ursache für perinatale Morbidität und Mortalität. Bei einer Plazentainsuffizienz sind die Reservefähigkeiten des feto-plazentaren Systems (FPS) insgesamt und des Fetus deutlich reduziert. In dieser Hinsicht ist die Fähigkeit zur Entwicklung adäquater Anpassungsreaktionen in verschiedenen Stresssituationen und Extremsituationen während der Schwangerschaft und Geburt, während der Narkose beeinträchtigt, insbesondere wenn FGRP mit chronischer oder akuter fetaler Hypoxie kombiniert wird.
Bei ausgeprägter FGR, die insbesondere vor dem Hintergrund der Gestose entwickelt wurde, korreliert der Schweregrad der Gestose in der Regel mit dem Schweregrad der FGR und der Plazentainsuffizienz. Darüber hinaus kann nach Ansicht einer Reihe von Autoren die fötale Wachstumsverzögerung sowohl auf die Pathologie des mütterlichen Organismus als auch auf den Fötus und die Plazenta selbst zurückzuführen sein. Das Ausmaß der perinatalen Pathologie bei Frauen mit niedrigem Geburtsgewicht wird nicht nur durch mütterliche Erkrankungen, die zu einer Fehlgeburt führen, sondern auch durch eine langfristige medikamentöse Therapie dieser Pathologie beeinflusst.
In der Literatur finden Sie mehrere Klassifikationen des Syndroms der Plazentainsuffizienz. Somit haben Kulbi et al. (1969) unterscheiden zwischen chronischer (während der gesamten Schwangerschaft), subakuter (sich unmittelbar vor der Geburt entwickelnder) und akuter Plazentainsuffizienz. Botella-Llusia (1980) hält es für sinnvoller, chronische (während der Schwangerschaft) und akute (während der Wehen) Formen im Symptomkomplex der Plazentainsuffizienz zu isolieren. Gleichzeitig ist die Plazentainsuffizienz eher ein klinisches als ein pathophysiologisches oder pathomorphologisches Konzept, da Veränderungen der Plazenta auf verschiedene pathogenetische Faktoren zurückzuführen sind.
Bei der Entwicklung von Hypoxie wird großen Wert auf Verletzungen der uteroplazentaren Durchblutung und der Blutflussgeschwindigkeit gelegt.
Es gibt eine Reihe von Faktoren, von denen eine ausreichende Sauerstoffversorgung des Fötus abhängt. Dazu gehören mütterliche, einschließlich extragenitale Erkrankungen, Rauchen und Alkoholmissbrauch. Uterusfaktoren umfassen eine Abnahme des uteroplazentaren Blutflusses aufgrund einer späten Gestose oder begleitender extragenitaler Erkrankungen, eine beeinträchtigte kontraktile Aktivität des Uterus und morphologische Veränderungen in den Spiralarterien. Es gibt auch direkt plazentare Faktoren, einschließlich entzündlicher Veränderungen, Herzinfarkte und Thrombosen der Plazenta, und fetale Faktoren, zu denen Rh-Konflikt, Missbildungen usw. gehören.
Somit ist fetale Hypoxie keine eigenständige Pathologie, sondern wird durch eine Vielzahl klinischer Pathologien einer schwangeren Frau verursacht. Darüber hinaus steht in der Struktur der perinatalen Mortalität die fetale Hypoxie an erster Stelle, der Anteil der Hypotrophie beträgt 5,7 bis 30%.
Bevor die Pathogenese der Entwicklung einer fetalen Hypoxie dargestellt wird, ist es notwendig zu wissen, unter welchen Bedingungen sich der Fötus in einer normalen physiologischen Schwangerschaft befindet. Frühere Studien haben gezeigt, dass die Sauerstoffversorgung des Fötus auch unter physiologischen Bedingungen im Vergleich zum erwachsenen Körper reduziert ist. Darüber hinaus wird die erhöhte Toleranz gegenüber Sauerstoffmangel beim Fötus und Neugeborenen durch das Vorhandensein von adaptiven Mechanismen erklärt, die im Stadium der intrauterinen Entwicklung aufgrund der Wirkung des hypoxischen Faktors in der Embryonalperiode entwickelt wurden. Es wurde festgestellt, dass im Gestationsalter von 22-23 Wochen der pH-Wert aus der Nabelschnurvene (arterielles Blut) 7,34 (0,04), aus der Nabelschnurarterie (venöses Blut) - 7,33 (0,017) beträgt. Am Ende der physiologischen Schwangerschaft wird die Verschiebung des pH-Wertes des fetalen Blutes in Richtung der sauren Reaktion größer, der pH-Wert des arteriellen Blutes beträgt 7,28 (0,97). Es kommt zu einem Anstieg des Basendefizits auf 11,05 (2,4 mmol/L Blut). Ähnliche Veränderungen, d. h. das Phänomen der metabolischen Azidose, wurden bei einer schwangeren Frau gefunden.
Es ist bekannt, dass der Gasaustausch in der Plazenta dem Gasaustausch in der Lunge ähnlich ist. Gleichzeitig ist der fetale Gasaustausch stärker von der Geschwindigkeit des uteroplazentaren Blutflusses als von den Diffusionseigenschaften der Plazenta abhängig. Aufgrund der Besonderheiten des fetalen Blutkreislaufs (die Funktion von drei arteriovenösen Shunts) erhalten fast alle Organe des Fötus Mischblut. Die günstigsten Bedingungen sind die fetale Leber, die als einziges Organ fast rein arterielles Blut erhält (Sauerstoffsättigung von etwa 80%). Ausreichend sauerstoffreiches Blut gelangt auch in die Herzkranzgefäße und Blutgefäße, die das Gehirn ernähren (Sauerstoffsättigung - 68%), im schlimmsten Fall sind die Lungen des Fötus, der untere Teil des Körpers. Unter normalen Lebensbedingungen leiden diese Gewebe jedoch nicht an Sauerstoffmangel, was durch die Sauerstoffaufnahmerate des fetalen Gewebes (4 ml Sauerstoff pro Minute pro 1 kg Gewicht) belegt wird, die der von entspricht ein Erwachsener. Dies ist auf die Zunahme des Minutenvolumens des fetalen Herzens zurückzuführen, das bei Erwachsenen 198 ml / kg bei 70 ml / kg beträgt. Die Herzfrequenz erhöht sich, indem die Geschwindigkeit des Blutflusses erhöht wird. Eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung der normalen fetalen Homöostase spielt das Vorhandensein von fetalem Hämoglobin, der anaeroben Glykolyse, die am vorteilhaftesten und wirtschaftlichsten ist, da sie zu einer viel geringeren Energiefreisetzung führt.
Am Ende der physiologischen Schwangerschaft ist der Gehalt an Laktat und Pyruvat im Nabelschnurblut aufgrund des Überwiegens des anaeroben Glykolyseweges 2 und 1,5 Mal höher als im Blut der Mutter. Bei der Geburt nimmt die Intensität der Glykolyseprozesse leicht zu, was darauf hindeutet, dass der Sauerstoffmangel in der Dynamik der Wehen nicht zunimmt. Von allen Energie- und Kunststoffmaterialien ist Glukose das wichtigste Stoffwechselprodukt. Während der physiologischen Geburt bei Neugeborenen liegt in 46,7% der Fälle der Glukosespiegel im Nabelschnurblut im Normbereich (3,5-5,5 mmol / l), bei 33,3% besteht Hyperglykämie, bei 11,1% - Hypoglykämie (Glukosespiegel 2,2 mmol/l).
Beim Fötus wurde während des physiologischen Verlaufs von Schwangerschaft und Geburt das Vorhandensein der sogenannten natürlichen Hypobiose festgestellt. Dies wird durch den anaeroben Weg der Glukosespaltung nach der Bestimmung von LDH und MDH im fetalen Nabelschnurblut, das Vorhandensein von Hypoglykämien (Glukoseschwankungen von 2,1 bis 3,4 mmol / l), metabolische Azidose, eine Abnahme der Konzentration belegt von ACTH und Cortisol auf 22,5 bzw. (0,8 pmol / l) und 849 (18,7 nmol / l) im Nabelschnurblut und den Hormonspiegel des Hypophysen-Schilddrüsen-Systems: T3 bis 1,56 (0,02 ng / ml), T4 bis zu 10,83 (0, 41 ng / ml) und TSH bis zu 2,13 (0,1 mIU / ml), das Auftreten von Bradykardie beim Fötus im zweiten Stadium der Wehen. Es wird eine mäßige Hypoproteinämie festgestellt: Protein - 48,7 (4,5 g / l), eine Erhöhung des Laktats im Nabelschnurblut um fast das 1,4-fache im Vergleich zu den Blutdaten der Mutter bis zu 4,9 (0,2 μmol / l). Auch der Glukose-, Kalium-, Natrium- und Kalziumspiegel sinkt im Vergleich zu den Indikatoren im Nabelschnurblut. Gleichzeitig weisen Literaturdaten bei hoher Funktionsbereitschaft und struktureller Differenzierung des endokrinen Apparats auf eine Abnahme seiner Reaktivität hin. Berücksichtigt man, dass bei hohen Hormonkonzentrationen die Prozesse der Sauerstoffaufnahme verstärkt, der Stoffwechsel von Proteinen, Fetten und Kohlenhydraten beschleunigt wird, die Synthese und der Abbau von Lipiden stimuliert werden, dann handelt es sich um einen reduzierten Gehalt an Diese Hormone sorgen dafür, dass im Fötus optimale Bedingungen für das Funktionieren der lebenswichtigen Funktionen des Körpers geschaffen werden. Darüber hinaus ist dieser Rückgang nach Ansicht einiger Autoren schützender und anpassungsfähiger Natur, um einen sparsamen Umgang mit Sauerstoff zu gewährleisten.
Es besteht eine hohe zuverlässige Korrelation zwischen der Sauerstoffpartialspannung im Blut der Mutter und dem Fruchtwasser (r = 0,734), zwischen den Sättigungsindikatoren dieses Substrats in den untersuchten Parametern (r = 0,439), einer Abnahme der Dynamik der Geburt pH-Wert des Fruchtwassers von 7,258 (0,07) bis 7,049 (0,012), ein Anstieg des pCO2 von 42,7 (2,1) auf 48,8 (2,2) mm Hg. Kunst. und eine Abnahme des pO2 von 64,5 (4,0) auf 47,5 (5,0 mm Hg).
In der frühen Neugeborenenperiode beginnt ein schneller Abfall der Glukose. Bei den meisten Neugeborenen führt selbst eine signifikante Abnahme des Blutspiegels nicht zu klinischen Symptomen. Eine Reihe von Autoren erklären das Auftreten einer Hypoglykämie mit einer Insuffizienz des Inselapparates und der glykogenbildenden Funktion von Leber und Muskulatur bei Neugeborenen oder Hyperinsulismus. Andere Forscher haben gezeigt, dass Neugeborenen eine kompensatorische Reaktion auf den hypoxischen Faktor in Form von Hyperglykämie fehlt, was mit der Unreife der glykogenen Funktion erklärt wird. Das heißt, die meisten Autoren erklären Hypoglykämie durch die Unreife oder Unvollkommenheit bestimmter Systeme des Neugeborenen. Gleichzeitig ist eine Hypoglykämie sowohl für ein Frühgeborenes als auch für ein gesundes Neugeborenes charakteristisch.
Die Konzentration von Harnstoff als Endprodukt des Eiweißstoffwechsels im Nabelschnurblut liegt im Normbereich (von 3,5 bis 3,8 mmol/l). Wenn wir berücksichtigen, dass die Synthese von zellulärem Protein durch das Gewebe des Fötus hauptsächlich aus Aminosäuren und Kohlenhydraten erfolgt, sind die Produkte seines Katabolismus stickstoffhaltige Substanzen (Ammoniak), von denen einige neu synthetisiert werden. Der andere Teil wird in Form von Harnstoff und Harnsäure vom Körper ausgeschieden. Unter Berücksichtigung der normalen Harnstoffparameter kann davon ausgegangen werden, dass im Verlauf einer unkomplizierten Schwangerschaft und Geburt ein physiologischer Zusammenhang zwischen anabolen und katabolen Reaktionen des Proteinstoffwechsels besteht.
Die stärksten Veränderungen fanden sich im Elektrolythaushalt des Blutes. Im Nabelschnurblut werden Hypernatriämie, Hyperkaliämie festgestellt. Gleichzeitig besteht eine direkt proportionale Beziehung zwischen der Konzentration von Na + und K + in Plasma- und Bluterythrozyten. Ihr Plasmaspiegel überschreitet diese Indikatoren in Bluterythrozyten, dh es besteht eine gewisse Abhängigkeit ihrer Zellreserven in fötalen Erythrozyten. Ähnliche Veränderungen der biochemischen Parameter des fetalen Blutes wurden bei Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht gefunden. Auch die Konzentration von Ca + im Plasma des Nabelschnurbluts ist im Vergleich zur Konzentration im Blut der Mutter relativ hoch. Dies ist auf die Akkumulation von Ca + in den letzten Schwangerschaftsmonaten und eine Zunahme des Albumin-gebundenen Anteils zurückzuführen. Es kann davon ausgegangen werden, dass eine hohe Elektrolytkonzentration auf die bestehende Azidose und sozusagen eine kompensatorische Reaktion des Fötus auf übersäuernde Körperveränderungen zurückzuführen ist.
Bei der Analyse der Literaturdaten wurde festgestellt, dass der Fötus bei seiner normalen Existenz eine reduzierte Reaktivität, Refraktärität und andere lebenswichtige Systeme des Fötus, insbesondere das Hypophysen-Nebennieren- und Schilddrüsensystem, aufweist. Es wurde festgestellt, dass diese Systeme seit der frühesten Periode der vorgeburtlichen Ontogenese funktionieren. Zum Zeitpunkt der Geburt bleiben sie jedoch qualitativ unreif. Es wurde auch eine niedrige Phagozytose- und Lysozymaktivität von Properdin im Blutserum von Neugeborenen gefunden, was einer der Faktoren des unspezifischen Schutzes ist. Es gibt auch eine geringe Interferon-Syntheseaktivität von Leukozyten, die zweimal niedriger ist als bei Erwachsenen.
In Bezug auf die Thermoregulation von Neugeborenen besteht andererseits eine vollständige Bereitschaft, diese Funktion auszuführen - ihre Unvollkommenheit, Unreife und Unzulänglichkeit. Im Moment der Geburt des Kopfes und des ganzen Körpers fehlen in der Regel spontane Bewegungen, propriozeptive und exterozeptive Reflexe, Muskelatonie und tiefe Hemmung der Wachfunktion. Der Fötus reagiert nicht auf intensive Reize von der Haut und proprozeptiven, visuellen, auditiven und olfaktorischen Analysatoren. Diese funktionelle Nichtreagibilität auf verschiedene intensive äußere Reize weist auf eine tiefe Hemmung des zentralen Nervensystems des Fötus hin und kann einfach als tiefe Phase des langsamen Schlafs oder paradoxen Schlafs bezeichnet werden. Der Fötus befindet sich in diesem Moment sozusagen in einer tiefen Narkose mit Atemstillstand oder ähnelt einem Tier im Winterschlaf.
In Verbindung mit dem oben Gesagten wurden bis vor kurzem alle Veränderungen im Körper des Fötus als Folge von Unreife, Unvollkommenheit der Vitalfunktionen des Körpers interpretiert. Die Arbeit einer Reihe von Forschern hat jedoch gezeigt, dass der Fötus unter physiologischen Existenzbedingungen durch Refraktärität, Hypo- oder Reaktionslosigkeit gekennzeichnet ist. Genau diese Art der Stoffwechselvorgänge ist nach ihren Daten eine eigentümliche Form des fetalen Schutzes - dieser uralte Schutzmechanismus der Hypobiose. Dieses Konzept wird durch die Arbeiten von NI Sirotin (1981) bestätigt, der zeigte, dass während des Winterschlafs die Reaktionsfähigkeit der Tiere abnimmt, während ihre Widerstandskraft zunimmt. Dazu gehören Hyporeaktivität, verminderte Stoffwechselprozesse, ein überwiegend anaerober Weg des Glukoseabbaus, Hypoglykämie, Azidose usw.
Hypoxische Zustände des Körpers, die oft mit der Geburt einhergehen, dienen als Grundlage für viele Erkrankungen des Fötus und des Neugeborenen. Im Zentrum der hypoxischen Schädigung steht zunächst die Einschränkung der Sauerstoffzufuhr zum Gewebe.
Die bestehenden Klassifikationen unterscheiden 4 bis 8 Arten von Hypoxie und ihre verschiedenen Stadien von latent bis terminal. Die meisten Forscher unterscheiden 4 Arten von Hypoxie: hypoxisch, hämisch, zirkulierend und histotoxisch. In den letzten Jahren wurde vorgeschlagen, einen fünften Hypoxietyp hinzuzufügen - Gewebehypoxie, die aus einer Zunahme der Affinität von Hämoglobin für Sauerstoff resultiert.
Eine hypoxische, Kreislauf-, hämische Hypoxie kann vor allem als Folge des pathologischen Verlaufs der Schwangerschaft, der Geburt oder einer Erkrankung des Fötus selbst auftreten. Gewebehypoxie ist eine seltene Form und tritt sekundär als Folge anderer Formen von Sauerstoffmangel auf.
Es gibt eine andere Klassifikation, bei der arteriell-hypoxämische, ischämische, hämodynamische, periphere Shunt-, gemischtpathogenetische Formen der Hypoxie unterschieden werden.
Gleichzeitig ist Sauerstoffmangel der Hauptfaktor bei allen Arten von Hypoxie, mit Ausnahme der Gewebehypoxie. Es kommt nicht nur zu einer Abnahme des Sauerstoffgehalts im Gewebe, sondern auch zu einer Verletzung der Nutzungsprozesse. Das Endergebnis von Sauerstoffmangel ist ein Defizit im Energiehaushalt der Zelle, ein Mangel an Oxidationssubstraten, ein Mangel an Enzymen, eine Abnahme der Aktivität von Coenzymen und eine Dissoziation von Oxidations- und Phosphorylierungsprozessen. Eine wichtige Rolle spielen Veränderungen im Krebs-Zyklus, der der Hauptspender von Wasserstoffatomen und reduzierten Formen von Nicotinamid-Adenin-Nukleotiden ist.
Eine fetale Hypoxie kann jedoch nicht vollständig mit einem bestimmten pO_-Wert identifiziert werden, und selbst eine signifikante Abnahme der partiellen Sauerstoffspannung eines Gewebes (Zelle) dient noch nicht als absoluter Indikator für eine Verletzung seines Sauerstoffbedarfs, da die Stoffwechselaktivität der Zelle selbst, dh der zelluläre pO_, kann ebenfalls beeinträchtigt sein ist nicht immer ein Kriterium für einen hypoxischen Zustand, da bei Sauerstoffmangel ein Komplex kompensatorisch-adaptiver Mechanismen aktiviert wird.
Die Hauptrolle bei der Anpassung an eine Hypoxie spielt normalerweise eine Erhöhung des Herzzeitvolumens. Obwohl nach N. Alexander bei fetaler Hypoxie nur eine Reaktion in Form einer Bradykardie festgestellt wird, bleibt das Herzzeitvolumen konstant. Nur bei der hämischen Form der Hypoxie nimmt das Herzzeitvolumen und der Blutfluss in allen Organen um fast 30-50% ab, mit Ausnahme des Gehirns, wo eine Abnahme dieser Funktionen nur um 9% auftritt. Es wird eine Umverteilung des Blutflusses im Gehirn festgestellt. Hypoxie führt zu einer Vasodilatation und dem Abfluss von Blut aus den Hemisphären in den Hirnstamm. Es ist bekannt, dass die Reaktion des fötalen Gehirns auf eine Veränderung des Sauerstoffgehalts schwellenwertartig ist: beispielsweise eine Abnahme des Blut-pO2 auf 40 mm Hg. Kunst. führt nicht zu Veränderungen des zerebralen Blutflusses, aber mit einer weiteren Abnahme des pO_ steigt der zerebrale Blutfluss stark an. Die Besonderheit der Aufrechterhaltung des Blutflusses in kritischen Bereichen des Hirnstamms ist eher eine Schutzwirkung gegen den hypoxischen Faktor und eine Erklärung für das langfristige Überleben von Neugeborenen unter Hypoxiebedingungen. Die Reaktion auf eine Änderung der Partialspannung von Kohlendioxid sieht ganz anders aus. Jede Schwankung führt zu einer Zunahme oder Abnahme des zerebralen Blutflusses, einer Abnahme der elektrischen Aktivität des Gehirns. Eine wichtige Rolle bei der Entwicklung des hypoxischen Syndroms spielt die resultierende Azidose, die einen signifikanten Einfluss auf die Permeabilität von Gefäß- und Zellmembranen, die Gewebehydratation, die Geschwindigkeit der enzymatischen Katalyse und die Blutgerinnung hat. Darüber hinaus hängt der Grad der Schädigung von Organen und Geweben von der Dauer und Intensität des Sauerstoffmangels sowie von den Anpassungsfähigkeiten des Fötus und dem Reifegrad seiner Organe und Systeme ab.
Die Phänomene der metabolischen Azidose nehmen zu. Sauerstoffmangel und Azidose erhöhen die Durchlässigkeit von Zellmembranen, was durch die hohe Aktivität einer Reihe von intrazellulären Enzymen (Laktat-Malat-Succinat-Dehydrogenase) belegt wird.
Die größten Veränderungen treten im Kaliumhaushalt auf. Die Stärkung kataboler Prozesse führt zu einer Abnahme der ATP-Bildung, wodurch Kalium nicht absorbiert wird. Intrazelluläres Kalium wird durch Natrium ersetzt, das Wasser in den Zellraum transportiert, wodurch sich ein intrazelluläres Ödem entwickelt. Hyponatriämie führt zu extravaskulären Ödemen von Organen und Geweben, was die Freisetzung von Flüssigkeit aus dem Gefäßbett erleichtert. Quantitative Veränderungen der Elektrolyte führen auch zu Störungen der Verhältnisse jedes Elektrolyten auf der Ebene der Zellmembranen. Das Verhältnis Napl / Kpl, Supl / Mgpl nimmt ab, das Verhältnis Kpl / Supl nimmt zu, was zweifellos die Herzaktivität des Fötus beeinflusst.
Auch der Kohlenhydratstoffwechsel wird deutlich umstrukturiert. So steigt der Laktatgehalt in der Leber der Mutter, in der Leber des Fötus und im Blut der Mutter. Gleichzeitig bleiben die Muster des Laktataustausches in Richtung der Mutter erhalten? Ist der Fötus, der Pyruvat austauscht, hauptsächlich die Mutter? des Fötus und stellt so dem fötalen Organismus ein wichtiges Stoffwechselsubstrat zur Verfügung. Die Stärkung der anaeroben Prozesse im Körper der Mutter ist eine Reaktion auf den hypoxischen Faktor und versorgt den Fötus mit den notwendigen Energiesubstraten.
Bei Sauerstoffmangel wird das sympathische Nebennierensystem aktiviert, wodurch katabole Prozesse im Körper vorherrschen. Hypoxie, die die Resynthese von ATP in Mitochondrien einschränkt, verursacht eine direkte Unterdrückung der Funktionen verschiedener Systeme des Fötus. Der Gehalt an biologisch aktiver und mit Plasmaproteinen assoziierter Fraktion von Cortisol nimmt zu. Gleichzeitig wird eine große Menge an Katecholaminen produziert und der Gehalt an Noradrenalin im Blut ist 2-mal höher als die Menge an Adrenalin. Auch Schilddrüsenhormone verändern ihren hormonellen Fokus.
In der Geburtshilfe und Neonatologie gab es lange Zeit die Vorstellung, dass Hypoxie vor allem enzymatische Prozesse betrifft, die an Redoxprozessen beteiligt sind. Gegenwärtig verbreitet sich jedoch immer mehr die Vorstellung, dass jeder pathologische Zustand vom biochemischen Zustand des Organismus abweicht und ist Ausdruck der funktionellen oder strukturellen Desorganisation biokatalytischer Systeme und vor allem des Rezeptorapparates von Biomembranen.
Unter den Gründen für Veränderungen in der Struktur und Funktion von Biomembranen unter der Einwirkung von Hypoxie ist einer der Hauptgründe die Verletzung freier Radikalreaktionen der Lipidperoxidation. Eine Verletzung der Schutzsysteme gegen übermäßiges (LPO) führt zur Zerstörung der Membransysteme, zur Modifikation zellulärer Proteine, zu einer Verringerung der Energieproduktion, die für die Aufrechterhaltung der Lebensfähigkeit der Zelle aufgewendet wird, und zur Entwicklung eines pathologischen Prozesses.
Die Prozesse der Abbaureaktionen (Katabolismus) beginnen sich gegenüber der Reaktion der Biosynthese (Anabolismus) durchzusetzen, es kommt zur Mobilisierung von Fetten aus dem Fettdepot und der Abbau von Triglyceriden nimmt zu. Der Gehalt an freien Fettsäuren und Acetonkörpern steigt, die Menge an Phospholipiden und deren Metaboliten nimmt nicht nur bei ausgewachsenen, sondern auch bei leichtgewichtigen Feten ab. Die Intensität der Oxidation von Aminosäuren nimmt zu, die Harnsäurekonzentration steigt, die Konzentration der Gamma-Aminosäure ändert sich, die Aktivität der Monoaminoxidasen.
Zu beachten ist die Veränderung der Erythrozytenparameter des Nabelschnurblutes, die als identisch mit der zellulären Zusammensetzung des fetalen Blutes angesehen werden kann. So ist laut Literatur der Hämoglobinspiegel, Hämatokrit, die Anzahl der Erythrozyten im Kapillarblut eines Neugeborenen am 1. Tag nach der Geburt deutlich höher als diese Indikatoren im Nabelschnurblut (durchschnittlich 185 g / l, 56%, 5,3 pro 1012 / l) ...
Die mit dem Erythrozyten selbst verbundenen Indikatoren (das durchschnittliche Erythrozytenvolumen, der durchschnittliche Hämoglobingehalt) bleiben stabil, dh nach diesen Daten kann man den Zustand des Erythrons des Neugeborenen beurteilen.
Bei fetaler Hypoxie kommt es zu einer Abnahme der Erythrozytenzahl, einer Zunahme des durchschnittlichen Erythrozytenvolumens, des durchschnittlichen Hämoglobingehalts in einem Erythrozyten und einer Erythrozytenzytose. Bei einem kleinen Fetalgewicht waren auch eine Abnahme des Hämatokritwertes, eine Zunahme des durchschnittlichen Hämoglobingehalts im Erythrozyten mit einer Tendenz zur Zunahme des durchschnittlichen Erythrozytenvolumens, eine Abnahme des Gesamthämoglobingehalts und der Anzahl der Erythrozyten enthüllt.
Diese Daten weisen darauf hin, dass das Vorhandensein eines hypoxischen Faktors, das Gestationsalter, zweifellos die Morphologie des Blutes und die Zusammensetzung des Erythrons nicht nur beim Fötus, sondern auch beim Neugeborenen beeinflusst.
So kann die Pathogenese der Entwicklung einer chronischen Hypoxie in Form der folgenden Faktoren dargestellt werden: Verletzung der Prozesse der Versorgung, des Transports und der Verwendung von Sauerstoff; Plazentainsuffizienz in Form einer Verletzung der Transport-, trophischen, endokrinen und metabolischen Funktionen der Plazenta usw. (Schema 4).
Bei akuter fetaler Hypoxie treten schnelle Reflexreaktionen auf, die darauf abzielen, die Sauerstoffversorgung des Fötus zu verbessern: eine Zunahme des Minutenvolumens des Herzens, der Herzfrequenz, Veränderungen der intrauterinen Atembewegungen. Dies führt zu einem bestimmten Zeitpunkt zu einer Erhöhung der Stabilität des Fötus mit leichter oder kurzfristiger Hypoxie. Akute Hypoxie tritt in der Regel vor dem Hintergrund einer gestörten uteroplazentaren Durchblutung (morphofunktionelle Störungen der Nabelschnur, Plazenta, Wehenanomalien) auf. Dies ist die häufigste Ursache einer akuten fetalen Hypoxie. Diese geburtshilfliche Pathologie kann zu Herz-Kreislauf-Versagen, beeinträchtigter Atemfunktion und anderen pathologischen Veränderungen im Körper einer schwangeren Frau führen. All diese Veränderungen können zu einer hypoxischen Schädigung der lebenswichtigen Funktionen des Fötus beitragen, einschließlich einer Schädigung des zentralen Nervensystems und einiger Teile des Gehirns.
Im Zusammenhang mit den in Schema 4 angegebenen Änderungen ist es notwendig, bei Frauen mit fetaler Hypoxie und ihrem geringen Gewicht eine rationale Anästhesie der Geburt durchzuführen, da die Verwendung von narkotischen Analgetika ohne Berücksichtigung des Zustands des Fötus irreversible hypoxische Schäden verursachen kann zu den Gehirnzellen und führen zu pränatalen und perinatalen Verlusten.
Moderne Methoden zur Prävention und Therapie der fetalen Hypoxie
Seit mehreren Jahrzehnten wird aktiv nach Wegen zur Behandlung der intrauterinen fetalen Hypoxie gesucht, die primär darauf abzielt, metabolische Azidose, O2-Mangel zu beseitigen und kompensatorische Schutzmechanismen im Mutter-Fetus-System als Reaktion auf Sauerstoffmangel zu erhöhen. Es ist bekannt, dass verschiedene Einflüsse auf den Körper bei hypoxischen Zuständen eine gewisse Konditionalität schaffen und den Mechanismus pathologischer Wirkungen beeinflussen können.
Da dem Faktor Hypoxie in vielen dringenden und nicht dringenden klinischen Situationen die führende pathogenetische Bedeutung zukommt, ist die Aussage von AP Kiryushchenkov „die Entwicklung wirksamer Maßnahmen zur Verhinderung und rechtzeitigen Korrektur von hypoxischen Zuständen während der Schwangerschaft und Geburt die wichtigste Aufgabe von Geburtshilfe Wissenschaft und Praxis“.
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, fetalen Sauerstoffmangel zu verhindern und zu behandeln. Einige von ihnen sind seit langem gut entwickelt und wurden erst in den letzten Jahren verbessert. Der jüngere Abschnitt ist die physiologische und therapeutische Regulierung des uteroplazentaren Kreislaufs. Dies wird als die wichtigste, kritische Funktion bei der Sauerstoffversorgung des Fötus gelesen. Eine unzureichende mütterliche Durchblutung der Plazenta wird als ein Hauptfaktor für die fetale Morbidität und Mortalität angesehen. Das wachsende Arsenal an therapeutischen Methoden mit Hilfe von Medikamenten und physikalischen Methoden ermöglicht es, die Hauptmanifestationen der Plazentainsuffizienz (FPI) im II. und III. Schwangerschaftstrimester bei einer erheblichen Anzahl von Frauen zu korrigieren. Daher kann die pathogenetische Pharmakotherapie derzeit wie folgt eingeteilt werden:
1. Mittel zur Regulierung der uteroplazentaren und feto-plazentaren Durchblutung. Dazu gehören Vasodilatatoren (Beta-Mimetika, Aminophyllin, Theophyllin); Mittel, die die Prozesse der Mikrozirkulation normalisieren (Compliance, Courantil, Rheopolyglucin, Heparin); Östrogene Medikamente (Östron, Östradiolpropionat, Sygetin).
2. Mittel, die Stoffwechselprozesse regulieren. Dazu gehören Medikamente, die die Glykolyse aktivieren, indem sie die Energieproduktion und die primäre Phosphorylierung von Glucose steigern (Insulin, Cocarboxylase, ATP); Verbesserung einer angemessenen Glykolyse durch Blockieren der Freisetzung von Katecholaminen aus Granulat (Donatoren von Sulfhydrylgruppen) und der Aktivität von nodalen Glykolyseenzymen - Phosphofructokinase (Natriumbicarbonat, Unitiol); aktivierende Stoffwechselreaktionen des Krebs-Zyklus, des Pentosephosphat-Zyklus und der Atmungskette (Natriumsuccinat, Chlorpromazin, Cytochrom C, Natriumoxybutyrat); Verringerung des Sauerstoffverbrauchs durch das Gewebe (Gutimin), Normalisierung des Säure-Basen-Zustands.
3. Mittel, die auf die zentralen Mechanismen der Funktionsregulation einwirken. Dies sind Stimulanzien des Atmungszentrums (Etymizol, Corazol usw.), Medikamente der deprimierenden Wirkung von Chlorpromazin, GHB.
Versuche, den Blutfluss in der Gebärmutter durch die Einführung von Substanzen, die die Aktivität des Herz-Kreislauf-Systems verändern (Aminophyllin, Theophyllin), zu erhöhen, sind von Interesse, aber in den letzten Jahren ist der Einsatz von Medikamenten vorzuziehen, die die Gebärmutter und ihre Gefäße selektiv beeinflussen. So erhöht eines der östrogenen Medikamente, Sygetin, den volumetrischen Blutfluss in den Uterusgefäßen, die Blutfüllung des mütterlichen Teils der Gefäße, fördert die Übertragung von Substanzen von der Mutter auf den Fötus, nämlich exogener Glukose. Sigetin wird erfolgreich während der Schwangerschaft und Geburt mit anfänglichen und ausgeprägten Anzeichen einer fetalen Hypoxie angewendet. Es gibt auch einige negative Aspekte dieses Medikaments. Da Sygetin eine Rötung der Gebärmutter verursacht, kann dies zu einer Blutverarmung in anderen lebenswichtigen Organen führen. Dies sollte besonders bei Hypoxie durch Blutverlust berücksichtigt werden. Darüber hinaus kann eine längere Anwendung von Sygetin zu einer Wachstumsverzögerung des Fötus und zur Entwicklung krebserregender Läsionen führen. Es wurde festgestellt, dass bei der Verwendung von Sygetin Blutungen auf der Oberfläche der Plazenta auftreten können, wenn der fetale Teil nicht vaskularisiert ist. Daher ist die Frage nach der Möglichkeit des Einsatzes von Medikamenten dieser Klasse bei der Behandlung von Hypoxie eher umstritten, da die Schutzreaktionen der Mutter, einschließlich der Kontraktionen der Gebärmuttergefäße, für den Fötus sehr ungünstig sind. Bei einem durch Blutverlust verursachten Blutdruckabfall kann die Auffüllung der systemischen Gefäße mit Blut aus der Gebärmutter von großer Bedeutung sein, um ihn bei der Mutter zu erhöhen und eine fetale Verschlechterung zu verursachen.
Derzeit finden Beta-Adrenomimetika weit verbreitete Anwendung zur Behandlung von fetaler Hypoxie, einschließlich vorzeitiger Wehen.
Die Einführung von Terbutalin, Partusisten und anderen Medikamenten beeinflusst die Indikatoren des Kardiotokogramms, KOS pO2 des Fötus und des Neugeborenen aufgrund der Entspannung der kontraktilen Aktivität der Gebärmutter aufgrund der Stimulation von beta-adrenergen Rezeptoren günstig. Den gleichen Effekt hat Magnesiumsulfat. Es zeigte sich, dass die Hauptwirkung von Tokolytika auf den Fötus die daraus resultierenden Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems und des fetalen Stoffwechsels sind.
Über die Zweckmäßigkeit einer Sauerstofftherapie bei hypoxischen Zuständen des Fötus, insbesondere bei niedrigem Geburtsgewicht während der Schwangerschaft, besteht seit langem eine Meinung. Gleichzeitig normalisiert eine Erhöhung der intrapartalen Sauerstoffpartialspannung im Fötus nicht nur seinen Stoffwechsel, sondern erhöht auch die volumetrische Rate der uteroplazentaren Perfusion signifikant. Gleichzeitig bleibt die Therapie der fetalen Hypoxie, insbesondere während der Geburt, umstritten. Es gibt zahlreiche Studien, die zeigen, dass mit einem Anstieg des pO_ im Blut der Mutter dieser Indikator im Fötus zunimmt, der Laktatspiegel sinkt und die Anzeichen einer Hypoxie verschwinden. Die positive Wirkung von Sauerstoff bei fetaler Hypoxie durch die Verstrickung der Nabelschnur, insbesondere vor dem Hintergrund der Verwendung von Vasodilatatoren, wird in ihren Studien von G.F.Bykova et al. (1985). Daneben gibt es Informationen über eine Abnahme der transplazentaren Sauerstoffdiffusion, keine Veränderung der Blutsauerstoffsättigung in den Nabelschnurgefäßen und sogar über den Nachweis von Azidose und Hypoxämie beim Fetus mit hohem pO2 im Blut der Mutter. Eine längere Sauerstoffinhalation kann zu hämodynamischen Störungen führen - einer Abnahme des Blutflusses durch den Ductus arteriosus, einer Erhöhung des Widerstands der Lungengefäße, auf die der Fötus mit einer Verengung der Nabelschnurgefäße, der Chorionzottenkapillaren und einer Abnahme der pO2-Wert im Gehirn. So wurde beim Einatmen von Sauerstoff durch die Mutter ein Anstieg des pO_ im Fötus von 12 auf 23 mm Hg festgestellt. Art., nach 30 Minuten mit fortgesetzter Inhalation - eine Abnahme dieses Indikators auf 12 mm Hg. Kunst. Übermäßige Hyperoxie kann den Transport von Aminosäuren, Glukose, verändern, die Mutter kann eine hyperoxische Hypoventilation entwickeln, die zu einem Anstieg des pCO2 in ihrem Blut und im Blut des Fötus führen kann. So verursachte die Inhalation hyperoxischer Gemische durch trächtige Tiere in 42 % der Fälle keine Veränderungen des pO_ im fötalen Gehirn, und in anderen Fällen führte sie zu einer zuverlässig reversiblen Abnahme des pO_ und zu Atemversagen verbunden mit einer Erhöhung der mikrovaskulären Permeabilität. Darüber hinaus hing der Grad der pO_-Abnahme von der Schwere der Hypoxie im Körper der Mutter ab.
Glukose ist von großer Bedeutung bei der Behandlung der fetalen Hypoxie. Glukose ist ein wertvoller Energiestoff, der leicht aufgenommen werden kann.
Mit der Einführung von Glukose werden Redoxprozesse gefördert, die Ablagerung von Glykogen in der Leber aktiviert, die Ausscheidung von Giftstoffen aus dem Körper und Stoffwechselprozesse gefördert. Glukose hat eine anregende Wirkung auf die uteroplazentare Durchblutung. Die intravenöse Gabe von Glukose in der ersten und zweiten Hälfte der Schwangerschaft wirkt sich günstig auf die Herzaktivität des Fötus, seine motorische Aktivität aus und erhöht die Widerstandsfähigkeit des Fötus gegen Anoxie. In den letzten Jahren wurde jedoch auf die starke Osmose von Glucoselösungen aufmerksam gemacht, die zu Hypernatriämie führen kann. Hypernatriämie kann zu intrakraniellen Blutungen führen. Plasmahyperosmolalität ist bei Frühgeborenen besonders gefährlich, was auf eine unzureichende Entwicklung der Basalmembran der kapillaren Endothelzellen des Gehirns zurückzuführen ist, die als Blut-Hirn-Schranke fungieren. Diese Veränderungen können zur „Öffnung“ der Blut-Hirn-Schranke führen, was die Entwicklung von Hirnblutungen begünstigt.
Es wurde auch gezeigt, dass ein Überschuss an Glukose im Körper des Fötus bei seiner Hypoxie nicht immer nützlich sein kann. So konnte im Experiment gezeigt werden, dass bei Verabreichung einer 40%igen Glucoselösung an trächtige Tiere in Kombination mit Sauerstoffinhalation unter Bedingungen künstlich erzeugter Hypoxie der gewünschte positive Effekt nicht erzielt wurde. Im Hirngewebe dieser Föten wurde eine Zunahme von Laktat und Pyruvat festgestellt. Es wurde eine Abnahme der Atembewegungen festgestellt, die ein Zeichen für fetales Leiden ist. Mit der Einführung von Glukose bei der Geburt stellen eine Reihe von Autoren das Auftreten von Gelbsucht bei Neugeborenen, Hypoglykämie und Hyponatriämie fest.
Wenn Glukose mit kardiotonischen Medikamenten vor dem Hintergrund einer Sauerstoffinhalation verabreicht wird, wird außerdem eine kurzfristige Wirkung festgestellt, gefolgt von einem Anstieg des Laktats im Nabelschnurblut auf 5,8 (1,1 mmol / l), einer Abnahme der Sauerstoffspannung auf 28,9 (1,6 mm Hg) Art.), eine Erhöhung der metabolischen Azidose - der pH-Wert des Blutes aus dem fetalen Kopf auf 7,15 (0,003) - und die Ansammlung von LPO-Produkten ohne signifikante Veränderungen der Aktivität der Hormone der Hypophyse - Nebennierensystem. Außerdem kommt es zu einer kurzzeitigen Stimulation des Sauerstoffstoffwechsels bei praktisch unveränderter Sauerstoffabgabe an das Gewebe. Die vollständige Erschöpfung der Sauerstoffreserven erfolgt 1,5-mal schneller als unter den Bedingungen der narkotischen Wirkung, mit einer nachfolgenden Verschlechterung dieser Indikatoren.
Basierend auf den obigen Daten sollte die Einführung einer 40%igen Glucoselösung mit kardiotonischen Arzneimitteln vor dem Hintergrund der Sauerstoffinhalation bei chronischer oder akuter fetaler Hypoxie mit Vorsicht erfolgen, unter Berücksichtigung der Möglichkeit von Stoffwechselstörungen des Fötus .
Die Einführung von Promedol (20-40 ml), Sibazon (5-10 ml), als Anästhesie der Wehen, führt zu einer Hemmung der Gewebeatmung bei der Mutter mit beeinträchtigten Atemenzymen, einer Verlängerung der Sauerstofflieferzeit auf 12,6 (1,7 s), eine kritische Konstante bis zu 12,4 (1,1 s), erhöhte anaerobe Glykolyseprozesse, Laktazidämie mit gleichzeitiger Aktivierung von LPO-Prozessen im Nabelschnurblut, was auf das mögliche Auftreten von Verletzungen der Vitalfunktionen des Fötus und Neugeborenen hinweist, besonders in Gegenwart eines kleinen Fötus. Daher ist die Methode der Wahl zur Schmerzlinderung bei Frauen mit niedrigem Geburtsgewicht und Hypoxie die Verwendung eines pharmakologischen Schutzes des Fötus (Elektroanalgesie in Kombination mit einer Reduzierung für die Mutter mit GHBa-Dosen - 28,4 mg / kg Körpergewicht). , Sibazon - 0,07 mg / kg, Droperidol - 0, 03 mg / kg).
Der pharmakologische Schutz des Fötus hilft, den Grad der Azidose zu reduzieren: Anstieg des pH-Werts auf 7,22 (0,01), Laktatspiegel von 6,2 (0,2) auf 3,4 mmol / L, Normalisierung der Hormone des Hypophysen-Nebennieren- und Schilddrüsensystems des Fötus , Kennziffern Glykolyse, positive Dynamik CTG eines volljährigen Fötus in 90,4 %.
Im Falle einer akuten fetalen Hypoxie, die durch Anomalien der Wehen, beeinträchtigter uteroplazentarer Durchblutung verursacht wird, wird der pharmakologische Schutz des Fötus durch intravenöse Verabreichung von subnarkotischen Dosen von Arzneimitteln wie GHB durchgeführt. in einer Menge von 14,2-28,4 mg / kg Körpergewicht einer Frau, Sibazon 0,07 mg / kg oder Droperidol 0,03 mg / kg. Bei einem kleinen Fötus ist eine Kombination von GHB mit Sibazon erforderlich (14,2 bzw. 0,035 mg / kg). Bei positiver Dynamik des CTG wird nach 45 Minuten - 1 Stunde eine wiederholte Dosis verabreicht.Wenn keine Wirkung eintritt, muss das Problem der frühen chirurgischen Entbindung konsultativ gelöst werden. So zum Zwecke des pharmakologischen Schutzes des zentralen Nervensystems des Fötus vor hypoxischen Schäden bei einer gebärenden Frau durch fetale Hypoxie und ihr geringes Gewicht und um die Nebenwirkungen von Medikamenten auf den Fötus und das Neugeborene in der Dynamik der Geburt zu reduzieren , ist es notwendig, Medikamente mit antihypoxischer Wirkung in für die Mutter reduzierten Dosen zu verwenden.
Eine Person besteht aus zwei Teilen: dem Fötus (eigentlich dem Chorion) und dem mütterlichen (dem Endometrium der Gebärmutter - Decidua basalis).
Der Fruchtteil von der Seite der Fruchthöhle ist mit Amnion bedeckt, das durch ein einschichtiges prismatisches Epithel und eine dünne Bindegewebsplatte dargestellt wird. V Chorionplatte Es gibt große Blutgefäße, die entlang der Nabelschnur hierher kamen. Sie befinden sich in einem speziellen Bindegewebe - Schleimhaut... Schleimgewebe findet man normalerweise erst vor der Geburt - in der Nabelschnur und der Chorionplatte. Es ist reich an Glykosaminoglykanen, die seinen hohen Turgor bestimmen, daher werden die Gefäße in der Nabelschnur und in der Chorionplatte nie eingeklemmt.
Die Chorionplatte wird durch eine Schicht vom intervillösen Raum und dem mütterlichen Blutfluss abgegrenzt Zytotrophoblast und Fibrinoide(Mittabuha). Fibrinoid übt eine immunbiologische Barrierefunktion aus. Dies ist ein „Fleck“ an der Stelle der Schädigung des Zytotrophoblasten, der den Kontakt von mütterlichem Blut mit Blut und Gewebe des Fötus verhindert; es stört den Immunkonflikt.
Im intervillösen Raum werden Zotten unterschiedlichen Durchmessers bestimmt. Erstens ist es primär (Haupt-)Villi... Sie können die tiefen Schichten der Gebärmutterschleimhaut erreichen und hineinwachsen, dann werden sie Anker genannt. Andere dürfen nicht mit dem mütterlichen Teil der Plazenta in Kontakt kommen. Abzweigung von den Hauptzotten erster Ordnung sekundäre Zotten aus welcher Filiale tertiäre Zotten(meist endgültig; nur bei ungünstigen Trächtigkeitsbedingungen oder bei einer Wochenbettschwangerschaft kann es zu weiteren Verzweigungen der Zotten kommen).
Am Trophismus des Fötus nehmen hauptsächlich die Tertiärzotten teil. Betrachten wir ihre Struktur. Der zentrale Teil der Zotten ist von Blutgefäßen besetzt, und um sie herum befindet sich Bindegewebe. In den ersten Stadien wird die Zotte von einer Zytotrophoblastenschicht begrenzt, aber dann verschmelzen ihre Zellen und bilden eine dicke Synzytiotrophoblast... Zytotrophoblastenbereiche bleiben nur um die Ankerplatten herum.
So bildet sich eine Plazentaschranke zwischen mütterlichem und fetalem Blut. Es wird präsentiert:
Das Endothel der Kapillaren der Zotten,
Basalmembran von Kapillaren,
Bindegewebsplatte,
Die Basalmembran des Zytotrophoblasten,
Zytotrophoblast oder Synzytiotrophoblast.
Wird der Syncytiotrophoblast zerstört, so bildet sich in diesem Bereich auch ein Fibrinoid (Langhansa), das ebenfalls als Barriere wirkt.
In der Plazentaschranke spielt also Syncytium die Hauptrolle, das reich an verschiedenen enzymatischen Systemen ist, die die Leistung von Atmungs-, Trophie- und teilweise Proteinsynthesefunktionen gewährleisten. Durch die Plazentaschranke gelangen Aminosäuren, Einfachzucker, Lipide, Elektrolyte, Vitamine, Hormone, Antikörper sowie Medikamente, Alkohol, Medikamente etc. in das Blut der Mutter. Der Fötus gibt Kohlendioxid und verschiedene stickstoffhaltige Toxine ab und zusätzlich fötale Hormone, was oft zu einer Veränderung des Aussehens der werdenden Mutter führt.
Der mütterliche Teil der Plazenta wird durch ein verändertes Endometrium repräsentiert, in das die Chorionzotten eingewachsen sind (d. h. die abgelöste Hauptmembran). Es wird durch faserige Strukturen und eine große Anzahl sehr großer Dezidualzellen repräsentiert, die auch mit Barriere-, trophischen und regulatorischen Funktionen verbunden sind. Diese Zellen verbleiben nach der Geburt teilweise im Endometrium und verhindern eine sekundäre Implantation in diesem Bereich. Die Dezidualzellen sind von einem Fibrinoid (Rora) umgeben, das im Allgemeinen den mütterlichen Teil der Plazenta vom intervillösen Raum abgrenzt. Das Fibrinoid von Rohr übt auch eine immunbiologische Barrierefunktion aus.