Le niveau de risque est de 15 points sur la carte d'échange. Méthode d'évaluation des facteurs de risque de grossesse et d'accouchement futur à l'aide de l'échelle de suivi des femmes enceintes des groupes à risque. Points saillants du système de prévision périnatale
Pour déterminer le degré de risque de pathologie périnatale, une échelle indicative d'évaluation des facteurs de risque prénatal est proposée, en points ; l'échelle est utilisée en tenant compte des caractéristiques individuelles de l'anamnèse, du déroulement de la grossesse et de l'accouchement.
Évaluation des facteurs de risque prénatals (O. G. Frolova, E. I. Nikolaeva, 1980)
Facteurs de risque = note
Facteurs socio-biologiques
Âge de la mère :
moins de 20 ans = 2
30-34 ans = 2
35-39 ans = 3
40 ans et plus = 4
Âge du père :
40 ans ou plus = 2
Risques professionnels :
mère = 3
père = 3
Mauvaises habitudes
mère:
Fumer (un paquet de cigarettes par jour) = 1
Abus d'alcool = 2
père:
Abus d'alcool = 2
Stress émotionnel de la mère = 2
Taille et poids de la mère :
Hauteur 150 cm et moins = 2
Poids corporel 25 % au-dessus de la normale = 2
Antécédents obstétricaux et gynécologiques
Parité (nombre de genres précédents) :
4-7=1
8 ou plus = 2
Avortements avant l'accouchement chez les primipares :
1=2
2=3
3 ou plus = 4
Avortements entre les naissances :
3 ou plus = 2
Naissance prématurée:
1=2
2 ou plus = 3
Mortinaissance :
1=3
2 ou plus = 8
Décès d'enfants en période néonatale :
un enfant = 2
deux enfants ou plus = 7
Anomalies du développement chez les enfants = 3
Troubles neurologiques chez les enfants = 2
Poids corporel des nourrissons nés à terme moins de 2500 g ou 4000 g ou plus = 2
Infertilité:
2-4 ans = 2
5 ans ou plus = 4
Cicatrice sur l'utérus après chirurgie = 3
Tumeurs de l'utérus et des ovaires = 3
Insuffisance isthmico-cervicale = 2
Malformations de l'utérus = 3
Maladies extragénitales d'une femme enceinte
Cardiovasculaire:
Malformations cardiaques sans troubles circulatoires = 3
Malformations cardiaques avec mauvaise circulation = 10
Hypertension stades I-II-III = 2-8-12
Dystonie végétovasculaire = 2
Maladie du rein:
Avant la grossesse = 3
exacerbation de la maladie pendant la grossesse = 4
Maladie surrénale = 7
Diabète sucré = 10
diabète sucré chez les proches = 1
Maladie de la thyroïde = 7
Anémie (teneur en hémoglobine 90-100-110 g/l) = 4-2-1
Trouble de la coagulation sanguine = 2
Myopie et autres maladies oculaires = 2
Infections chroniques (tuberculose, brucellose, syphilis, toxoplasmose, etc.) = 3
Infections aiguës = 2
Complications de la grossesse
Toxicose précoce sévère des femmes enceintes = 2
Toxicose tardive des femmes enceintes :
hydropisie = 2
néphropathie des femmes enceintes degré I-II-III = 3-5-10
prééclampsie = 11
éclampsie = 12
Saignements dans la première et la seconde moitié de la grossesse = 3-5
Isosensibilisation Rhésus et AB0 = 5-10
hydramnios = 4
Basse eau = 3
Présentation du siège du fœtus = 3
Fécondité = 3
Grossesse post-terme = 3
Position fœtale anormale (transversale, oblique) = 3
Conditions pathologiques du fœtus et certains indicateurs d'altération de ses fonctions vitales
Hypotrophie fœtale = 10
Hypoxie fœtale = 4
La teneur en estriol dans l'urine quotidienne
moins de 4,9 mg à 30 semaines grossesse = 34
moins de 12 mg à 40 semaines grossesse = 15
Modifications du liquide amniotique pendant l'amnioscopie = 8
Avec un total de 10 points ou plus, le risque de pathologie périnatale est élevé, avec un total de 5 à 9 points - moyen, avec un total de 4 points ou moins - faible. En fonction du degré de risque, l'obstétricien-gynécologue de la clinique prénatale établit un plan individuel d'observation du dispensaire, en tenant compte des spécificités de la pathologie existante ou possible, y compris la réalisation d'études spéciales pour déterminer l'état du fœtus: électrocardiographie, échographie, amnioscopie, etc. sur l'opportunité de maintenir la grossesse. L'évaluation des risques est effectuée au début de la grossesse et à 35-36 semaines. pour résoudre la question du moment de l'hospitalisation. Les femmes enceintes à haut risque de pathologie périnatale doivent être hospitalisées pour un accouchement dans un hôpital spécialisé.
La CTG (cardiotocographie) est une méthode d'examen du rythme cardiaque fœtal et des contractions utérines chez les femmes enceintes, dans laquelle tous ces enregistrements sont enregistrés sur une bande spéciale. La fréquence cardiaque de l'enfant dépendra de plusieurs facteurs, tels que l'heure de la journée et la présence de facteurs de risque.
-
Dans quels cas la CTG est-elle prescrite ?
Comment sont déchiffrés les indicateurs finaux du CTG ?
Le décodage des derniers est effectué par un spécialiste en tenant compte de données telles que: variabilité de la fréquence cardiaque fœtale, rythme basal, accélération, décélération et activité motrice fœtale. De tels indicateurs, à la fin de l'enquête, sont affichés sur la bande, et ont la forme de graphiques, de formes différentes. Examinons donc de plus près les indicateurs ci-dessus :
- La variabilité (ou amplitude) fait référence aux violations de la fréquence et de la régularité des mouvements contractiles du rythme et de l'amplitude du cœur, qui sont basées sur les résultats du rythme basal. S'il n'y a pas de pathologie du développement fœtal, les indicateurs de fréquence cardiaque ne doivent pas être monotones, cela est clairement visible à l'aide de la visualisation par un changement constant d'indicateurs numériques sur le moniteur, lors de l'examen CTG. Les changements dans la plage normale peuvent aller de 5 à 30 battements par minute.
- Le rythme basal est la fréquence cardiaque moyenne du bébé. Les indicateurs de la norme sont un rythme cardiaque de 110 à 160 battements par minute pendant le calme du fœtus et de la femme. Si l'enfant bouge activement, la fréquence cardiaque restera de 130 à 180 battements pendant une minute. Les indicateurs du rythme basal dans la plage normale signifient l'absence d'état hypoxique du fœtus. Dans les cas où les indicateurs sont inférieurs à la normale ou supérieurs, on pense qu'il existe une condition hypoxique, qui affecte négativement le système nerveux du bébé, qui est dans un état sous-développé.
- L'accélération fait référence à une augmentation de la fréquence cardiaque par rapport au niveau des indicateurs de rythme basal. Les indicateurs d'accélération sont reproduits sur le cardiotocogramme sous la forme de dents, la norme est de deux à trois fois en 10 à 20 minutes. Peut-être pas une augmentation importante de la fréquence, jusqu'à quatre fois en 30-40 minutes. Il est considéré comme une pathologie s'il n'y a aucune accélération pendant une période de 30 à 40 minutes.
- La décélération est une diminution de la fréquence cardiaque par rapport au degré de fréquence cardiaque basale. Les indicateurs de décélération se présentent sous la forme de creux ou de dents autrement négatives. Dans le fonctionnement normal du fœtus, ces indicateurs devraient être complètement absents ou très insignifiants en profondeur et en durée, et se produisent très rarement. Après 20-30 minutes de recherche CTG, avec la manifestation d'une décélération, on soupçonne une détérioration de l'état du bébé à naître. La manifestation répétée et variée de décélération pendant tout l'examen est très préoccupante pour le développement du fœtus. Cela peut signaler la présence d'un stress décompensé chez le fœtus.
L'importance des indicateurs de santé fœtale (FFR)
Une fois les résultats graphiques de la recherche CTG prêts, le spécialiste détermine la valeur des indicateurs de l'état du fœtus. Pour le développement normal de l'enfant, ces valeurs seront inférieures à 1. Lorsque les valeurs PSP sont comprises entre un et deux, cela indique que l'état du fœtus commence à se détériorer et que des changements défavorables apparaissent.
Lorsque les valeurs PSP sont supérieures à trois, cela signifie que le fœtus est dans un état critique. Mais si seules de telles données sont disponibles, le spécialiste ne peut prendre aucune décision; d'abord, l'historique complet du déroulement de la grossesse sera pris en compte.
Il faut comprendre que non seulement les processus pathologiques dans le développement d'un bébé peuvent provoquer des écarts par rapport à la norme, il peut également s'agir de certaines conditions d'une femme enceinte et d'un bébé qui ne dépendent pas de violations (par exemple, des indicateurs de température accrus dans un femme enceinte ou, si le bébé est en état de sommeil).
Quels scores CTG sont considérés comme la norme lors de la réalisation de CTG, est-ce considéré comme une pathologie ?
Les résultats de la cardiotocographie sont évalués selon une échelle de points de Fisher spéciale - l'attribution de 0 à 2 points à chacun des indicateurs ci-dessus. Ensuite, les points sont résumés et une conclusion générale est tirée sur la présence ou l'absence de changements pathologiques. Le résultat CTG de 1 à 5 points déclare un pronostic défavorable - le développement d'une hypoxie chez le fœtus, une valeur de 6 points peut indiquer un début de carence en oxygène.
Que signifie le score KTG de 7 points dans la conclusion ?
CTG 7 points - une telle évaluation est considérée comme un indicateur de l'apparition d'un manque d'oxygène chez le fœtus. Dans cette condition, le spécialiste prescrit un traitement approprié afin d'éviter la survenue d'une hypoxie et d'améliorer l'état du bébé, le cas échéant. Avec une évaluation de 7 points à 32 semaines, les mesures de traitement commencent à être mises en œuvre sans délai. Un médecin qui surveille le déroulement de la grossesse peut envoyer d'urgence une femme en traitement hospitalier ou se limiter aux compte-gouttes dans un hôpital de jour.
Au cours de la phase allégée de la privation d'oxygène, une exposition plus fréquente et prolongée à l'air frais est supprimée, si le temps le permet. Ou prendre des médicaments pour prévenir cette condition.
Même si, après avoir décodé l'examen CTG, le spécialiste détermine le résultat de 7 points, ce qui est un signe alarmant, il ne faut pas paniquer, car la médecine moderne peut aider le futur bébé à se débarrasser de cette maladie.
En cas de processus pathologiques identifiés chez le bébé, qui sont une réaction aux contractions utérines, il est urgent de consulter un gynécologue avec les résultats de l'étude. Après avoir évalué les résultats, le spécialiste sera en mesure de prescrire un traitement compétent, ainsi que d'envoyer des CTG répétés.
La valeur de l'évaluation CTG est de 8 points
Tant de femmes enceintes s'intéressent à la question de la valeur à 8 points du CTG, ces indicateurs sont-ils préoccupants ? CTG de 8 points montre la limite inférieure de la norme, et cette condition du fœtus ne nécessite généralement aucune mesure thérapeutique ou hospitalisation.
Quelle est la signification des 9 et 10 points ?
Les valeurs normales sont 9 et 10 points. Ces indicateurs peuvent signifier une chose que le développement du fœtus se passe bien, sans développement de pathologies. Un score de 10 points indique que l'état du futur bébé est dans les limites normales.
Quels processus pathologiques peuvent être détectés dans l'étude du CTG ?
Comment percevoir les résultats du CTG ? En se fondant uniquement sur les données CTG obtenues, il est impossible de déterminer définitivement le diagnostic, car les écarts pathologiques par rapport à la norme en 10 points peuvent être une condition temporaire en réponse à tout stimulus externe. Cette technique est simple à exécuter et aidera à identifier les écarts par rapport à la norme dans le développement du fœtus sans frais particuliers.
La méthode CTG permettra d'identifier les pathologies suivantes :
Lorsque, lors du décodage du CTG, des écarts par rapport à la norme ont été détectés, le médecin prescrit également une échographie. Si nécessaire, la femme enceinte se voit prescrire un traitement et un CTG répété.
Bonjour Nadejda ! Je ne suis pas gynécologue et je ne peux pas dire exactement ce que signifient ces deux lignes. Pourtant, il est préférable de demander au médecin lui-même à ce sujet. Mais, comme je peux le deviner, le médecin a identifié des facteurs de risque prénatals.
Le déroulement de la grossesse peut être compliqué par le développement d'une toxicose chez les femmes enceintes, son interruption prématurée ou sa grossesse prolongée, le détachement prématuré du placenta normalement situé. Violation possible du développement du fœtus, sa mort. Un certain danger pour la mère et le fœtus est représenté par la position incorrecte du fœtus (position oblique, transversale), la présentation du siège du fœtus, les anomalies de la localisation du placenta, les poly- et oligohydramnios et les grossesses multiples. Des complications graves (saignements utérins, interruption prématurée de B., mort fœtale) peuvent être le résultat d'une dérive kystique. En cas d'incompatibilité immunologique entre la mère et le fœtus, une fausse couche spontanée, une toxicose de la femme enceinte, une hypoxie et une mort fœtale sont possibles ; à la suite de la sensibilisation d'une femme enceinte aux antigènes érythrocytaires du fœtus, une maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né se développe. L'évolution pathologique de la grossesse et les troubles du développement fœtal peuvent être observés si une femme enceinte souffre de maladies extragénitales et gynécologiques.
Avec un total de 10 points ou plus, le risque de pathologie périnatale est élevé, avec un total de 5 à 9 points - moyen, avec un total de 4 points ou moins - faible. En fonction du degré de risque, l'obstétricien-gynécologue de la clinique prénatale établit un plan individuel d'observation du dispensaire, en tenant compte des spécificités de la pathologie existante ou possible, y compris la réalisation d'études spéciales pour déterminer l'état du fœtus: électrocardiographie, échographie, amnioscopie, etc. sur l'opportunité de maintenir la grossesse. L'évaluation des risques est effectuée au début de la grossesse et à 35-36 semaines. pour résoudre la question du moment de l'hospitalisation. Les femmes enceintes à haut risque de pathologie périnatale doivent être hospitalisées pour un accouchement dans un hôpital spécialisé.
Vous pouvez également lire des informations supplémentaires sur les liens : http://bono-esse.ru/blizzard/Aku/factor_r.html, http://cureplant.ru/index.php/medicinskaya-enciklopedia/1035-perinatalnaja-patologija
Mais il vaut mieux en parler à un médecin, si je me trompe...
en outre
DÉPARTEMENT DE SANTÉ DE LA RÉGION DE PRIMORSKY
ORDRE
À PROPOS DE LA MISE EN PLACE D'UNE NOUVELLE ÉCHELLE D'ÉVALUATION DES RISQUES PÉRINATAUX
Afin d'améliorer la qualité des soins médicaux dans le profil de « l'obstétrique et de la gynécologie » conformément à la décision du XVIe Forum scientifique panrusse « Mère à l'enfant » 2015, je commande :
1. Introduire une échelle d'évaluation du degré de risque périnatal (ci-après - l'Échelle) dans les organisations médicales de Primorsky Krai conformément aux recommandations du XVIe Forum scientifique panrusse "Mère et enfant" 2015.
2. Dans les formulaires d'inscription « Carte individuelle de femme enceinte et en post-partum » et « Antécédents de naissance », remplacer la feuille « Échelle d'évaluation du risque périnatal » conformément à l'annexe 1.
3. Déterminer le niveau des soins médicaux et des tactiques obstétricales selon la nouvelle échelle.
4. La responsabilité de l'exécution de l'ordre est confiée au spécialiste en chef du département des soins médicaux pour femmes et enfants E.V. Plaisanter.
chef de département
A. V. KUZMIN
Annexe 1
RISQUE PÉRINATAL, POINTS
Carte ambulatoire N : ____
NOM ET PRÉNOM. les patients: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Date de naissance: ____________________________________________________________
Adresse: ____________________________________________________________________
Premier jour des dernières règles : ________________________________________
Première échographie ____________________ / __________________
(date) (terme)
Date d'échéance estimée : ________________________________________________
Date d'inscription : ________________, semaines de grossesse ____________
Grossesse par compte ______________, accouchement par compte _______________________
___________________________________________________________________________
Résultats du dépistage : _________________ points
Première projection : ______________________ points
Deuxième dépistage : ______________________ points
Troisième projection : ______________________ points
Total des points avant livraison : ________________ points
Croissance intranatale : _______________ points _______%
Points totaux: ___________________
___________________________________________________________________________
FACTEURS ANAMNESTIQUES, PREMIER DEPISTAGE - A LA PREMIERE APPARENCE DE LA FEMME ENCEINTE
Date: ______________________________________
Période de gestation: _____________________________
Docteur, nom complet _______________________________
Signature: ___________________________________
Facteurs de risque (surlignez ceux qui sont disponibles) | |
Socio-biologique |
|
Âge de la mère : | |
Moins de 18 ans | |
40 ans et plus | |
Âge du père : 40 ans ou plus | |
Risques professionnels : | |
Mère | |
Mauvaises habitudes de la mère : | |
Fumer un paquet de cigarettes par jour | |
L'abus d'alcool | |
Les mauvaises habitudes du père : | |
L'abus d'alcool | |
État civil célibataire | |
Stress émotionnel | |
Taille et poids de la mère : | |
Hauteur 158 cm et moins | |
Poids corporel 25 % au-dessus de la normale | |
Total des points (A) | (entrez le montant) |
Antécédents obstétricaux et gynécologiques |
|
8 et plus | |
Avortements avant la première naissance à venir : | |
Trois ou plus | |
Avortements avant rés. accouchement ou après le dernier accouchement : | |
Trois ou plus | |
Interventions intra-utérines | |
Naissance prématurée: | |
Deux ou plus | |
Mortinaissance, fausse couche, grossesse non développée : | |
Un cas | |
Deux cas ou plus | |
Décès en période néonatale : | |
Un cas | |
Deux cas ou plus | |
Anomalies du développement chez les enfants nés plus tôt | |
Troubles neurologiques chez les enfants nés plus tôt | |
Poids des bébés nés à terme jusqu'à 2500 g, 4000 g et plus | |
Infertilité: | |
24 ans | |
5 ans ou plus | |
Cicatrice sur l'utérus après chirurgie | |
Tumeurs de l'utérus et/ou des ovaires | |
Insuffisance isthmico-cervicale, maladies bénignes, déformation, destruction différée du col de l'utérus | |
Malformations de l'utérus | |
Inflammation chronique des appendices, complications après avortement et accouchement, contraceptif intra-utérin | |
Grossesse extra-utérine | |
Technologies de procréation assistée : | |
Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes | |
Total des points (B) | (entrez le montant) |
Maladies extragénitales de la mère |
|
Cardiovasculaire: | |
Malformations cardiaques sans troubles circulatoires | |
Malformations cardiaques avec mauvaise circulation | |
Hypertension artérielle chronique du 1er au 3e stade | |
Varices | |
Syndrome d'hypotension | |
Maladie du rein | |
Endocrinopathies : | |
Maladies des glandes surrénales, syndrome endocrinien neuro-échange | |
Diabète | |
Maladies de la glande thyroïde | |
Obésité | |
Coagulopathie | |
Myopie et autres maladies oculaires | |
Infections chroniques spécifiques (tuberculose, brucellose, toxoplasmose, etc.) | |
Réaction positive à l'anticoagulant lupique | |
Anticorps contre les phospholipides : | |
IgG à partir de 9,99 et plus | |
IgM à partir de 9,99 et plus | |
Total des points (B) | (entrez le montant) |
La somme des points pour les facteurs anamnestiques (G) | (entrez le montant) |
FACTEURS DE GROSSESSE. DEUXIÈME DÉPISTAGE - 28 - 32 SEMAINES ; TROISIÈME DÉPISTAGE - EN FIN DE GROSSESSE<*>
________________
<*>- est rempli au fur et à mesure de l'accumulation des informations.
DEUXIÈME PROJECTION
TROISIÈME DÉPISTAGE
Date: ____________________________________________
Période de gestation: ___________________________________
Médecin, nom complet : ____________________________________
Signature: _________________________________________
Complications de la grossesse (surlignez les éventuelles) | Score (cercle disponible) |
|
Toxicose précoce sévère | ||
Menace récurrente d'interruption | ||
Gonflement des femmes enceintes | ||
Degré de lumière | ||
Moyen | ||
Degré sévère | ||
Prééclampsie | ||
Éclampsie | ||
Exacerbation de la maladie rénale pendant la grossesse | ||
Infections aiguës pendant la grossesse, incl. viral respiratoire aigu | ||
Rhésus négatif ou sensibilisation AB0 | ||
hydramnios | ||
Malnutrition | ||
Présentation par le siège du fœtus, gros fœtus, bassin étroit | ||
Grossesses multiples | ||
Le report de la grossesse | ||
Position fœtale anormale (transversale, oblique) | ||
Immaturité biologique de la filière génitale à 40 semaines. grossesse | ||
Dépistage |
||
Betta-hCG : | ||
Amélioration du contenu | ||
Contenu réduit | ||
Amélioration du contenu | ||
Contenu réduit | ||
Amélioration du contenu | ||
Contenu réduit | ||
Le nombre de points (D) | ||
(entrez le montant) |
||
Évaluation de l'état du fœtus |
||
Hypotrophie fœtale : | ||
1er degré | ||
2ème degré | ||
3e degré | ||
Insuffisance placentaire chronique | ||
Évaluation du CTG selon l'échelle Fisher W.M. (points): | ||
Total de points (E) | ||
(entrez le montant) |
||
La somme des points pour les facteurs de grossesse (W) | ||
(entrez le montant) |
||
Score total des facteurs prénataux (facteurs anamnestiques et facteurs de grossesse) (3) | ||
(entrez le montant) |
||
Noter. Copies de. 1 à 6 doivent être remis avec la carte d'échange à l'établissement d'obstétrique.
FACTEURS DE RISQUE INTRANATAUX. QUATRIÈME DÉPISTAGE - EFFECTUÉ EN TRAVAIL
Antécédents d'accouchement : ____________________________
NOM ET PRÉNOM. les patients: ___________________________
Âge: ____________________________________
Période de gestation: ______________________________
Scores totaux de risque prénatal (dépistages I, II, III) :
_____________________________________________
Complications intranatales (surlignez les éventuelles) | date et l'heure |
|||
Points (cercle disponible) |
||||
Coloration méconiale des eaux amniotiques | ||||
Épanchement prénatal d'eau (en l'absence de travail pendant 6 heures) | ||||
Période préliminaire pathologique | ||||
Anomalies du travail | ||||
Chorioamnionite | ||||
La somme des points des facteurs intranataux (I) | ||||
(entrez le montant) |
||||
La somme totale des scores de risque périnatal (somme des scores des facteurs anamnestiques, des facteurs de grossesse et du recalcul intranal) (K) | ||||
(entrez le montant) |
||||
Gain intranatal (le rapport de la somme des points des facteurs de risque intrapartum à la somme des points des facteurs prénatals, en %) (L) | ||||
(écrivez%) |
||||
Achèvement du plan de travail
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Médecin, nom complet : ___________________________________
Signature: ________________________________________
Détermination du degré de risque périnatal :
Faible risque - jusqu'à 15 points ;
Degré de risque moyen - 15 - 24 points;
Risque élevé - 25 points ou plus.
Le schéma de sélection est présenté dans le tableau. L'explication des désignations des lettres est donnée ci-dessous.
Algorithme de dépistage des facteurs de risque périnataux
Étape de dépistage | Calendrier et actions du médecin |
A la première comparution (facteurs anamnestiques : |
|
À 28 - 32 semaines. (facteurs de grossesse : (F) = (D) + (E)) |
|
En fin de grossesse (facteurs de grossesse : (F) = (D) + (E)) |
|
Noter | Lors de la réalisation du dépistage II et III, le « Score total des facteurs prénataux » est calculé ((H) = (H) + (F)). |
Pendant les stades I et II du travail (facteurs intrapartum - (I)) |
|
Noter | Lors de l'accouchement, lorsque la situation clinique évolue (apparition de facteurs de risque intranaux indiqués dans l'échelle), la "Somme totale des scores de risque périnatal" ((K) = (Z) + (I)) est recalculée, et la "somme gain" est également calculé ((L) = (S) / (Z) x 100%) |
NB ! Les tactiques obstétricales lors de l'accouchement doivent être modifiées (examen articulaire par étapes, mesures thérapeutiques, accouchement opératoire) dans les cas suivants : |
|
Dans notre pays, les premières échelles de risque périnatal ont été élaborées par LS Persianinov et OG Frolova (Tableau 7). Sur la base de l'étude des données de la littérature, de sa propre expérience clinique et de l'étude multidimensionnelle des histoires d'accouchement dans l'étude des causes de la mortalité périnatale par O. G. Frolova et E. I. Nikolaeva, certains facteurs de risque ont été identifiés. Ils n'incluaient que les facteurs conduisant à un niveau plus élevé de mortalité périnatale par rapport à cet indicateur qui existe dans l'ensemble du groupe de femmes enceintes examinées. Pour quantifier l'importance des facteurs, un système de notation a été utilisé. Le principe d'évaluation du degré de risque en points était le suivant : chaque facteur de risque périnatal était évalué rétrospectivement sur la base d'indicateurs d'évaluation du nouveau-né sur l'échelle d'Apgar et du niveau de mortalité périnatale. Le degré de risque de pathologie périnatale a été jugé élevé pour les enfants qui ont obtenu un score de 0 à 4 points à la naissance sur l'échelle d'Apgar, moyen - 5 à 7 points et faible - 8 à 10 points. Pour déterminer le degré d'influence des facteurs de risque de la mère sur le déroulement de la grossesse et de l'accouchement pour le fœtus, il a été recommandé de faire un calcul total en points de tous les facteurs de risque prénatals et intrapartum disponibles.
En principe, les échelles de O. G. Frolova et L. S. Persianinov, à l'exception de différences isolées, sont identiques : chacune contient 72 facteurs de risque périnatals, subdivisés en 2 grands groupes : prénatal (A) et intranatal (B). Pour faciliter l'utilisation de l'échelle, les facteurs prénataux sont regroupés en 5 sous-groupes : 1) sociobiologiques ; 2) antécédents obstétricaux et gynécologiques ; 3) pathologie extragénitale ; 4) complications de cette grossesse ; 5) évaluation de l'état du fœtus. Le nombre total de facteurs prénataux était de 52. Les facteurs intranataux ont également été divisés en 3 sous-groupes. Facteurs extérieurs : 1) mère ; 2) placenta et cordon ombilical ; 3) le fœtus. Ce sous-groupe contient 20 facteurs. Ainsi, un total de 72 facteurs de risque ont été identifiés.
Tableau 7
Échelle de risque périnatal O. G. Frolova et E. I. Nikolaeva
La probabilité du risque d'issue défavorable de la grossesse et de l'accouchement pour le fœtus et le nouveau-né, sur la base de l'échelle créée, a été divisée en 3 degrés - élevé, moyen et faible. Toutes les femmes enceintes avec une évaluation totale des facteurs prénataux de 10 points ou plus doivent être incluses dans le groupe à haut risque de femmes enceintes, 5 à 9 points dans le groupe à risque moyen et jusqu'à 4 points pour le groupe à faible risque . De plus, la présence d'un facteur, estimée à 4 points, a été interprétée comme un haut degré de risque périnatal.
Changements dynamiques au fil du temps
Parallèlement à une modification de la fréquence d'apparition d'un facteur, le degré d'influence d'un facteur défavorable sur l'issue périnatale peut changer. Ce processus continu est dû au développement de diagnostics, à l'amélioration des mesures thérapeutiques et préventives visant à améliorer la santé de la population.
Z. Tosovska et L. Hemalova, en analysant la mortalité périnatale sur 20 ans dans une clinique de Prague, ont constaté que l'importance de facteurs de risque tels que l'âge de plus de 30 ans et la taille de la mère inférieure à 155 cm diminue au cours des 10 dernières années dans la structure de mortalité périnatale et au cours de Depuis lors, de nouveaux facteurs sont apparus, tels que les saignements pendant la grossesse, les avortements provoqués et les présentations par le siège, et l'image globale de la morbidité somatique chez les femmes enceintes a changé.
Au cours des 20 dernières années, la Fédération de Russie a connu une augmentation significative de la croissance des pathologies extragénitales chez les femmes enceintes (Fig. 4).
Les limites du risque périnatal élevé, déterminées à l'aide d'un système de notation pour évaluer les facteurs de risque, sont soumises à des changements encore plus spectaculaires au fil du temps. La valeur du facteur, exprimée en nombre de points, peut diminuer en raison du développement des technologies médicales ou augmenter en raison de la détérioration de la santé de la population. En raison du développement des diagnostics, de nouveaux facteurs apparaîtront et, par conséquent, leur évaluation ponctuelle sera nécessaire. En conséquence, il est impossible de créer une seule échelle de risque périnatal « pendant des siècles », le système doit être constamment complété et réévalué, avec le flux d'informations moderne cela doit se produire une fois tous les 15-20 ans. Cependant, cette circonstance n'enlève rien à la dignité de l'échelle des points de risque, au contraire, sa capacité à se moderniser est l'un de ses principaux avantages.
L'état actuel du problème dans la Fédération de Russie
L'utilisation pratique du système de prévision du risque périnatal en Fédération de Russie a commencé dans les années 80. siècle dernier, lorsqu'en 1981 a été publié l'arrêté du ministère de la Santé de l'URSS n° 430 "Sur l'approbation de directives pédagogiques et méthodologiques pour l'organisation du travail d'une clinique prénatale", contenant les instructions suivantes: "... après un examen clinique et l'examen de laboratoire (jusqu'à 12 semaines de grossesse), un groupe à risque particulier. Dans le "Dossier individuel d'une femme enceinte et post-partum", un plan individuel d'observation d'une femme enceinte est établi à l'aide de méthodes modernes d'examen de l'état de la mère et du fœtus. Les femmes enceintes à haut risque doivent être orientées vers une maternité spécialisée pour l'accouchement.
Un système de notation doit être utilisé pour quantifier les facteurs de risque. Les femmes enceintes à haut risque comprennent les femmes ayant une évaluation totale des facteurs prénatals nocifs de 10 points ou plus. Groupe à risque moyen - 5-9 points. Au groupe à faible risque - jusqu'à 4 points. Selon le degré de risque, les cartes de grossesse individuelles sont étiquetées.
Si une femme enceinte a 10 points ou plus, la question de l'opportunité de maintenir la grossesse est tranchée ... ". L'annexe à l'ordonnance contenait l'échelle du risque prénatal de O. G. Frolova et E. I. Nikolaeva.
L'attribution des groupes à risque a permis de différencier le système de suivi médical des femmes enceintes et d'attribuer un groupe d'enfants sous la surveillance d'un pédiatre. Dès la première visite chez la femme enceinte, un examen complet et une détermination obligatoire du degré de risque prénatal ont commencé à être effectués. Après un examen ambulatoire des femmes enceintes classées dans un groupe à risque, un plan individuel de suivi de la femme a été établi avec une indication des modalités d'hospitalisation préventive. Selon les indications, un examen et un traitement étendus ambulatoires ont été effectués. La répartition des femmes enceintes en groupes à risque, leur prise en charge différenciée pendant la grossesse et l'accouchement ont permis de réduire de 30 % le niveau de mortalité périnatale par rapport à cet indicateur dans un groupe similaire de femmes enceintes sous surveillance normale. Au fil du temps, cette échelle de risque prénatal n'a pas perdu de sa pertinence. Au cours des années suivantes, sur la base de la détermination du degré de risque périnatal, des critères pour une évaluation globale de la santé des femmes enceintes ont été proposés, y compris, en plus de leur appartenance à des groupes à risque de pathologie périnatale, une évaluation du développement physique et état fonctionnel des principaux systèmes de la mère et du fœtus. Conformément aux critères proposés, il convient de distinguer trois groupes de dispensaires dans la population des femmes enceintes : les patientes saines, pratiquement saines, les patientes présentant des facteurs de risque. La seule omission de ce système était la mauvaise continuité du lien ambulatoire et hospitalisé : le risque était calculé dans la carte ambulatoire, dans la carte d'échange délivrée à la femme enceinte, il n'y avait aucune colonne avec le nombre de points à risque. Cela n'a pas permis d'obtenir le maximum d'effet des mesures prises pour identifier le contingent à haut risque et l'organisation des mesures appropriées, nécessaires pour ce contingent de femmes enceintes, des traitements ultérieurs et des mesures diagnostiques au niveau hospitalier. Cependant, pour l'époque, ce système était véritablement une percée dans la protection périnatale du fœtus, qui permettait de réduire significativement la mortalité périnatale sur le territoire de l'ex-URSS.
Au cours des années suivantes, la recherche s'est poursuivie pour trouver le moyen le plus optimal de déterminer le risque périnatal élevé.
VN Serov a proposé de distinguer trois degrés de risque de naissance prochaine.
I degré de risque - accouchement chez les femmes multipares avec un antécédent allant jusqu'à trois naissances, inclusivement, avec un déroulement simple de grossesses antérieures. Ce groupe comprend également les primipares sans complications obstétricales et les maladies extragénitales avec des données anthropométriques obstétricales normales et les primipares avec pas plus d'un avortement dans l'anamnèse qui n'a pas été accompagné de complications.
II degré de risque - accouchement chez les femmes enceintes atteintes de maladies extragénitales (maladies du système cardiovasculaire en état de compensation, diabète sucré léger, maladie rénale, hépatite, maladies du sang, anémie, etc.), avec bassin anatomiquement étroit du degré I , gros fœtus, position irrégulière du fœtus, placenta praevia et femmes enceintes de plus de 30 ans. Ce groupe comprend les femmes présentant une prééclampsie, des signes d'infection, un fœtus mort, une grossesse non développée, des avortements répétés et des femmes enceintes ayant subi une intervention chirurgicale sur l'utérus, un accouchement compliqué de saignement. Le degré de risque II inclut les femmes enceintes présentant un risque accru de blessure et de mortalité périnatales. Tout d'abord, cela s'applique aux femmes enceintes ayant une mortalité ou une blessure périnatale antérieure ; ce groupe devrait inclure les femmes ayant une fausse couche habituelle et menaçante.
III degré de risque - accouchement chez les femmes enceintes atteintes de maladies extragénitales sévères (insuffisance cardiaque, endocardite rhumatismale et septique, hypertension pulmonaire, hypertension de stade II-III, exacerbation de maladies systémiques du tissu conjonctif, sang, gestose sévère, décollement placentaire, choc ou collapsus pendant l'accouchement, complications de l'anesthésie, embolie amniotique, choc bactérien et douloureux).
Cependant, les variantes de la répartition des femmes enceintes selon les degrés de risque d'accouchement à venir, présentées non formalisées dans un système de points, sont conditionnelles, car des changements imprévisibles peuvent survenir au cours de la grossesse et de l'accouchement. Selon les données d'EA Chernukha, obtenues lors d'une évaluation rétrospective, environ 30 % des femmes enceintes de degré de risque I ont besoin d'être hospitalisées dans des hôpitaux pour femmes enceintes de degré de risque, 55 à 60 % de degré II et 10 à 15 % des les femmes enceintes de degré III.
Lors de l'accouchement, il y a une redistribution des groupes à risque. Un examen approfondi des femmes enceintes, la mise en œuvre en temps voulu de mesures médicales et préventives, la surveillance du contrôle pendant l'accouchement, etc. peuvent réduire le degré de risque d'accouchement pour les femmes en travail présentant des facteurs de risque élevés pendant la grossesse. La recherche montre que les facteurs de risque pendant l'accouchement ont un impact plus important sur les taux de mortalité périnatale que pendant la grossesse. La combinaison de facteurs de risque élevés pendant la grossesse et de facteurs de risque périnatals élevés à l'accouchement s'accompagne de taux élevés de mortalité périnatale.
Actuellement, pour déterminer le degré de risque périnatal, ils sont guidés par l'arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie n° 50 de 2003. Selon ce document, l'observation du dispensaire des femmes enceintes et la formation de groupes de « haute obstétrique et périnatale » est réalisée par un obstétricien-gynécologue de la clinique prénatale.
Sur la base des données d'examen et des tests de laboratoire, les facteurs de risque suivants pour une issue défavorable de la grossesse sont déterminés.
I. Socio-biologique :
âge de la mère (jusqu'à 18 ans; plus de 35 ans);
l'âge du père est supérieur à 40 ans ;
préjudice professionnel de la part des parents ;
tabagisme, alcoolisme, toxicomanie, toxicomanie;
indicateurs de masse et de taille de la mère (taille 150 cm ou moins, poids 25 % supérieur ou inférieur à la normale).
II. Antécédents obstétricaux et gynécologiques :
le nombre de genres est de 4 ou plus ;
avortements répétés ou compliqués;
interventions chirurgicales sur l'utérus et les appendices;
malformations de l'utérus;
infertilité;
fausse-couche;
grossesse non développée;
naissance prématurée;
mortinaissance;
décès pendant la période néonatale;
la naissance d'enfants atteints de maladies génétiques et d'anomalies du développement ;
la naissance d'enfants de poids corporel faible ou élevé;
cours compliqué d'une grossesse précédente;
maladies gynécologiques bactériennes et virales (herpès génital, chlamydia, cytomégalie, syphilis, gonorrhée, etc.).
III. Maladies extragénitales :
cardiovasculaire : malformations cardiaques, troubles hypertenseurs et hypotenseurs ;
maladies des voies urinaires;
endocrinopathie;
maladies du sang;
maladie du foie;
les maladies pulmonaires;
maladies du tissu conjonctif;
infections aiguës et chroniques;
violation de l'hémostase;
alcoolisme, toxicomanie.
IV. Complications de la grossesse :
vomissements des femmes enceintes;
la menace d'interruption de grossesse;
saignements dans la première et la seconde moitié de la grossesse;
gestose;
hydramnios;
manque d'eau;
insuffisance placentaire;
grossesse multiple;
anémie;
Rh - et AB0-isosensibilisation;
exacerbation d'une infection virale (herpès génital, cytomégalie, etc.);
bassin anatomiquement étroit;
malposition;
grossesse post-terme;
grossesse provoquée.
Toutes les femmes enceintes du groupe à risque sont examinées par le médecin-chef (chef) de la clinique prénatale et, selon les indications, les envoie pour consultation aux spécialistes appropriés afin de résoudre le problème de la possibilité de prolonger la grossesse. Dans les cas où il est nécessaire de procéder à un examen dans un hôpital, la femme enceinte est envoyée dans un établissement médical spécialisé. En présence de facteurs de risque tels qu'une cicatrice sur l'utérus, un placenta praevia, des grossesses multiples, une hospitalisation est recommandée à 36-37 semaines pour la question du moment et de la méthode d'accouchement. L'hospitalisation prénatale à 37-38 semaines est recommandée pour un bassin étroit, une hypertension artérielle, des infections urinaires, des varices des membres inférieurs, si la femme enceinte a plus de 35 ans, avec un poids fœtal supérieur à 4000 grammes.
Chez les femmes enceintes appartenant au groupe à haut risque périnatal, lors du choix d'un mode d'accouchement, il est conseillé d'élargir les indications d'une césarienne.
Chez les femmes enceintes qui ne présentent pas les facteurs de risque énumérés, les soins prénatals doivent être effectués conformément au protocole de l'arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie n° 50 "Grossesse physiologique".
À première vue, un tel système de détermination du risque périnatal élevé présente un certain nombre d'avantages par rapport à l'échelle précédente de O. G. Frolova et E. I. Nikolaeva. Il prend en compte de nouveaux facteurs de risque : grossesse provoquée, troubles de l'hémostase, etc., mais en fait, le rejet du système de notation est un "pas en arrière", il n'est pas possible de déterminer l'influence cumulée des facteurs, et certains facteurs, tels que les polyhydramnios, l'âge de la mère dans leur état isolé, ne présentent pas de risque pour la mère et le fœtus. La façon la plus optimale de définir le risque est d'ajouter de nouveaux facteurs à l'échelle de score de risque.
Questions controversées dans l'utilisation des systèmes de prévision périnatale
Points saillants du système de prévision périnatale
Depuis l'avènement des échelles de risque périnatal, des discussions se poursuivent sur les avantages et les inconvénients des systèmes de pronostic périnatal. Les avantages potentiels de la comptabilité des risques sont largement discutés dans la littérature, mais les effets négatifs potentiels de ces techniques sont rarement mentionnés dans la presse. Un tel préjudice peut résulter d'intrusions inacceptables dans la vie privée d'une femme, d'interventions médicales et thérapeutiques excessives, créant un stress et une anxiété inutiles, et gaspillant des ressources là où elles ne sont pas du tout nécessaires.En théorie, le processus de comptabilisation des risques sur une base rationnelle devrait être plus précis que le vague processus d'impression clinique basé sur la pratique quotidienne. Comme pour les autres tests, l'importance et la praticité d'un système de gestion des risques doivent être définies comme des limites et des opportunités. De nombreuses difficultés pratiques surviennent lors de l'utilisation d'un système de comptabilité des risques. Par exemple, la nécessité de séparer et de clarifier davantage les options qui diffèrent les unes des autres, telles que les options pour la tension artérielle (de combien augmentée ?) ou le tabagisme (combien de cigarettes ?), est associée à des obstacles importants, déformant souvent fortement le sens de l'indicateur, jusqu'au contraire. ... Une comptabilité des risques formalisée permet à une femme d'être classée dans un groupe à haut risque sur la base de caractéristiques formellement fixées et calculées, tandis qu'un clinicien talentueux peut évaluer la situation de manière plus subtile.
La façon la plus convaincante de déterminer l'efficacité d'un système de pronostic formalisé est de mener des essais contrôlés randomisés, dans lesquels un pronostic formalisé est basé sur le dépistage prénatal et les facteurs survenant dans le processus de soins obstétricaux, tandis que dans le groupe témoin, toutes choses étant égales par ailleurs , les facteurs de risque ne sont pas déterminés.
Un grand nombre d'études, basées sur le principe de l'observation simple, concluent que le nombre d'issues périnatales indésirables est réduit grâce au système de comptabilité des risques. L'amélioration est associée au fait qu'elle crée la possibilité d'une sélection plus rationnelle des femmes qui ont vraiment besoin d'une thérapie et d'une « systématisation des interventions nécessaires ». Dans le même temps, dans de nombreux établissements, la fréquence des interventions médicales augmente, dont la valeur est cependant discutable.
Il peut être utile pour le clinicien de savoir quelle femme enceinte qu'il voit est plus susceptible d'être à risque d'une issue défavorable. Pour une femme en particulier, l'introduire dans un groupe à risque n'est utile que si certaines mesures sont prises pour réduire le risque ou réduire ses conséquences.
Souvent, de nombreux éléments appelés facteurs de risque et entrés dans la formule de prévision lors du calcul ne sont que des marqueurs de risque. Soulignant une relation statistiquement significative avec le pronostic, ils déterminent le nombre de points marqués pour déterminer le pronostic et n'affectent pas l'issue de la grossesse. Les plus importants - le nombre de naissances, le poids corporel avant la grossesse, la taille et la santé reproductive passée - ne peuvent plus être modifiés.
La performance du système de notation des risques présente également des faiblesses. À l'exception d'un petit nombre de cliniques prénatales, où toutes les données sur chaque grossesse sont saisies dans un ordinateur, les calculs sont généralement effectués manuellement par des médecins déjà très occupés. Par conséquent, pour améliorer la productivité de la comptabilité formelle des risques, il ne faut pas introduire trop de questions dans le système - les valeurs des indicateurs doivent être exprimées en nombres entiers et l'addition dans le processus de calcul doit être préférable à la multiplication.
Certains systèmes de gestion des risques supposent que l'état d'une femme ne doit être évalué qu'une seule fois. En revanche, dans certains systèmes, une réévaluation est effectuée à chaque visite chez le médecin pendant la grossesse. Cela permet d'inclure les complications survenues au cours de la grossesse et de réviser le degré de risque à la hausse ou à la baisse selon l'évolution de la grossesse.
La comptabilité des risques est plus fiable dans les grossesses secondaires ou ultérieures que dans les grossesses primipares. La valeur pronostique plus faible des systèmes formalisés d'enregistrement du degré de risque lors de la première grossesse est en partie due au fait que de nombreux indicateurs utilisés dans le système sont associés aux caractéristiques des événements des grossesses précédentes.
Un système idéal d'évaluation des risques devrait identifier le groupe à risque à un moment où les mesures nécessaires peuvent encore être prises pour prévenir le danger menaçant la mère ou l'enfant. Le système fonctionnera naturellement de manière plus fiable s'il est utilisé à une date ultérieure ou s'il peut être réévalué pendant la grossesse. Cela conduit à la situation paradoxale où les prévisions les plus précises sont faites à un moment où elles sont pratiquement inutiles, alors que les premières définitions potentiellement plus utiles du degré de risque sont relativement imprécises.
Il faut admettre que les évaluations tant positives que négatives du système prédictif sont encore controversées. Selon la référence et les paramètres utilisés, seulement 10 à 30 % des femmes à risque subissent réellement les issues défavorables de la grossesse prédites à l'aide d'un système formel de comptabilité des risques.
Agression obstétricale
Le plus souvent, les systèmes de prédiction du risque périnatal sont accusés de provoquer une agression obstétricale excessive. Cela est particulièrement vrai pour les échelles universelles de risque périnatal. O. J. Knox, ayant créé sa propre échelle de risque périnatal en 1993, est arrivé à la conclusion que les systèmes de notation universels sont potentiellement nocifs, car ils peuvent créer une anxiété déraisonnable pour la patiente et conduire à une activité obstétricale. Dans les Lignes directrices pour des soins efficaces pendant la grossesse et l'accouchement, édités par E. Enkin en 1995, les systèmes de pronostic périnatal sont classés comme « des traitements qui ont à la fois des effets bénéfiques et négatifs ». Selon les auteurs, le système de détermination du risque périnatal présente des avantages discutables pour une femme et un nouveau-né en particulier. Il fournit un niveau minimum de soins, d'assistance et d'attention dans les milieux où ces soins étaient inadéquats, et conduit au risque potentiel de mauvais résultats d'un traitement douteux et d'interventions inutiles avec une solide base de diagnostic et de traitement.Les auteurs n'ont pas pris en compte deux facteurs : d'une part, l'objectif principal de la détermination du degré de risque périnatal est l'identification la plus précoce possible des femmes à haut risque afin de leur fournir une observation appropriée, et d'autre part, l'agressivité obstétricale est une conséquence de un certain nombre de raisons, dont aucune n'est liée à la détermination du risque chez une femme enceinte.
Les agressions obstétricales sont des actions iatrogènes, injustifiées, censées être bénéfiques et, par conséquent, ne portant que préjudice. Selon l'OMS, 50 000 cas de mortalité maternelle (un décès sur dix) étaient le résultat d'erreurs médicales. Nous pouvons supposer sans risque que la moitié d'entre eux sont le résultat d'une agression obstétricale.
Cependant, cette « activité obstétricale excessive » a récemment été observée quel que soit le groupe à risque auquel appartient cette femme enceinte. Dans les conditions du boom de l'information, lorsqu'un grand nombre de théories, d'idées et de propositions contradictoires surgissent sur les tactiques de la grossesse et de l'accouchement, il est difficile, et parfois même impossible, pour les médecins praticiens de comprendre l'opportunité et les avantages, ou, sur le au contraire, la nocivité de certaines dispositions pour la mère et le fœtus.
Une "agression" discrète commence souvent par la première apparition d'une femme enceinte dans une clinique prénatale. Prescrire des recherches et des analyses inutiles et parfois coûteuses, un traitement. Le complexe standard de médicaments (complexes vitaminiques et minéraux, compléments alimentaires, etc.) remplace souvent la thérapie à base pathogénique. Ainsi, par exemple, avec une interruption menaçante de la grossesse précoce dans tous les cas, sans examen approprié, des préparations de progestérone, ginipral et autres sont prescrites, ce qui est non seulement coûteux, mais également déraisonnable.
La PCR de haute qualité donne beaucoup d'informations incorrectes, obligeant le médecin à prendre certaines décisions "agressives". Ainsi, aux États-Unis, cette étude est réalisée 6 fois moins souvent qu'en Fédération de Russie, au motif qu'elle est « trop chère et trop informative ». Afin de se débarrasser de l'envie de « traiter les tests » depuis 2007 aux États-Unis, il était même interdit de procéder à un examen bactérioscopique des pertes vaginales des femmes enceintes sans se plaindre.
L'étude de l'évolution de la composition du biotope du tractus génital au cours des dernières décennies a montré que chez une femme en bonne santé en âge de procréer sur deux, gardnerella et candida peuvent être identifiées dans le contenu vaginal, chez une femme sur quatre - E. coli, dans chaque cinquième - mycoplasme. Si le CFU de ces agents pathogènes ne dépasse pas 10 5 et que le CFU des lactobacilles est supérieur à 10 7 et qu'il n'y a pas de manifestations cliniques d'inflammation, la femme est considérée comme en bonne santé. La PCR de haute qualité ne fournit pas ces informations importantes. Il n'est informatif que lorsque l'on trouve des micro-organismes qui devraient être pratiquement absents dans le vagin (tréponème pâle, gonocoque, chlamydia, Trichomonas, etc.).