Badania ginekologiczne w ciąży w poradni przedporodowej. Badanie w ciąży
i trymestr ciąży ma decydujące znaczenie w przewidywaniu jej przebiegu dla matki i płodu, dlatego konieczne jest dogłębne zbadanie stanu zdrowia kobiety i identyfikacja prenatalnych czynników ryzyka.
Pierwsze badanie wykonuje się w 8-14 tygodniu ciąży. Ponadto harmonogram obowiązkowych badań obejmuje okresy ciąży: 20-24 tygodnie, 36-38 tygodni, 40-41 tygodni.
Główne zadania ankiety w i trymestr przedstawia się następująco:
Ustalenie obecności ciąży, określenie czasu jej trwania, przewidywanego porodu. W razie potrzeby rozstrzyga się kwestię wieku ciążowego, biorąc pod uwagę dane ultrasonograficzne.
Badanie stanu zdrowia kobiety ciężarnej w celu identyfikacji czynników ryzyka rozwoju powikłań u matki i płodu. Po pierwszym badaniu przez położnika-ginekologa ciężarna jest kierowana na badanie do terapeuty, który dwukrotnie bada ją w czasie ciąży (we wczesnym stadium iw 30 tygodniu ciąży). Kobieta w ciąży jest również konsultowana przez innych specjalistów (dentystę, okulisty, otorynolaryngologa oraz w razie potrzeby innych specjalistów).
Podejmowanie decyzji o możliwości utrzymania lub zaleceniu przerwania ciąży, jeżeli zagraża ona życiu lub stwarza niebezpieczeństwo urodzenia chorego, niepełnosprawnego dziecka.
Opracowanie indywidualnego planu badania i przeprowadzenie algorytmu monitorowania prenatalnego.
Profilaktyka i leczenie powikłań w ciąży.
Kiedy lekarz po raz pierwszy komunikuje się z kobietą w ciąży, konieczne jest:
1. Ujawnić:
Cechy wywiadu (rodzinne, ginekologiczne, położnicze). Zapoznając się z wywiadem rodzinnym, należy zwrócić uwagę na obecność cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, gruźlicy, chorób psychicznych i onkologicznych, ciąż mnogich, obecność dzieci z chorobami wrodzonymi i dziedzicznymi w rodzinie. Wywiad położniczy i ginekologiczny zawiera informacje o cechach cyklu miesiączkowego, liczbie ciąż, odstępach między nimi, wynikach porodu, wadze noworodków, rozwoju i zdrowiu dzieci. Potrzebne są również dane dotyczące aborcji i ich powikłań, przebytych operacji, chorób ginekologicznych, niepłodności. Ważne jest, aby określić, czy przeprowadzono operacje laparoskopowe, w tym usunięcie węzłów chłonnych.
Choroby przebyte i współistniejące, przyjmowane leki, alergie. Konieczne jest uzyskanie informacji o przebytych chorobach, takich jak różyczka, toksoplazmoza, opryszczka narządów płciowych, infekcja cytomegalowirusem, przewlekłe zapalenie migdałków, choroby nerek, płuc, wątroby, układu krążenia, hormonalnego, patologia onkologiczna, zwiększone krwawienie, operacje, transfuzje krwi, alergiczne reakcje.
Charakter pracy, styl życia, złe nawyki, zagrożenia zawodowe.
2. Przeprowadzić ogólne badanie kliniczne i specjalne (ginekologiczne i położnicze).
Podczas pierwszego badania ciężarnej ocenia się wzrost, typ ciała, masę ciała oraz wymiary miednicy. Mierzą ciśnienie krwi na obu rękach, badają stan serca, narządów oddechowych, tarczycy, gruczołów sutkowych, wątroby i narządów jamy brzusznej. Obowiązkowe jest badanie pochwy (badanie lusterek szyjki macicy i pochwy, wielkości macicy, jej konsystencji, tonu, okolicy przydatków).
W 10 tygodniu ciąży konieczne jest rejestrowanie ciśnienia krwi. Przy normalnym rozwoju ciąży powinna wynosić 120 / 80-115 / 70 mm Hg. Sztuka. Obecność nadciśnienia w tym okresie jest podstawą do pogłębionego badania pod kątem patologii nerek lub obecności nadciśnienia, a także możliwości zmniejszonej produkcji PGE 2 (pierwotna niewydolność łożyska). W tym momencie ważne jest zidentyfikowanie szczytu wydzielania hCG, co potwierdza funkcję trofoblastu.
3. Badania: badania krwi z określeniem grupy, przynależności Rh, koagulogramu, liczby hematokrytu, poziomu acetonu, ciał ketonowych (wg wskazań); a także badania krwi na obecność wirusa HIV, RW, Hbs, HCV ... Ogólna analiza moczu pozwala z grubsza ocenić stan nerek.
4. Przeprowadzać badania nad najczęstszymi infekcjami, które prowadzą do powstawania powikłań ciąży i występowania wad wrodzonych. Ta grupa LATARKA -infekcje (toksoplazmoza, różyczka, cytomegalowirus, opryszczka itp.). Jeśli przeciwciała przeciwko wirusowi różyczki, CMV, toksoplazmie nie zostaną wykryte, pacjentka jest klasyfikowana jako grupa ryzyka pierwotnego zakażenia w czasie ciąży, co jest szczególnie niebezpieczne dla płodu.
Na podstawie uzyskanych danych mogą istnieć podstawy do badania na cukrzycę, gruźlicę, kiłę itp.
Konieczne jest przeprowadzenie badań bakteriologicznych i wirusologicznych treści pochwy. Konieczne jest zbadanie nie światła, ale flory ciemieniowej (skrobanie błony śluzowej).
Należy wykonać przesiewowe badanie ultrasonograficzne w celu wyjaśnienia wieku ciążowego, oceny wielkości komórki jajowej, zarodka, płodu, określenia liczby zarodków, a także długości szyjki macicy i rozmiaru gardła wewnętrznego w przypadku poronienia podejrzany.
Podstawowe badania laboratoryjne:
1. Kliniczne badanie krwi.
2. Ogólna analiza moczu.
3. Koagulogram, przeciwciała przeciwko hCG, przeciwciała przeciwko antygenowi tocznia.
4. Oznaczanie glukozy we krwi.
5. Grupa krwi, Rh -czynnik, oznaczanie przeciwciał anty-rezus.
6. Serodiagnostyka kiły, zakażenia HIV, zapalenia wątroby.
7. Oznaczanie miana przeciwciał przeciwko wirusowi różyczki, toksoplazmozie.
8. Oznaczanie poziomu 17-KS (wg wskazań).
9. Badanie pod kątem infekcji układu moczowo-płciowego.
Oznaczanie hemoglobiny i liczby hematokrytu. Zgodnie z definicją WHO za niedokrwistość u kobiet w ciąży uważa się obniżenie poziomu hemoglobiny poniżej 100 g/l, wartości hematokrytu poniżej 30%. W takich przypadkach konieczne jest zbadanie ciężarnej w celu ustalenia przyczyny choroby.
Badanie średniej porcji moczu na obecność białka, glukozy, bakterii, leukocytów. Jeżeli kobieta w ciąży ma chorobę nerek, konieczne jest określenie rokowania dla matki i płodu, zapobieganie występowaniu ewentualnych powikłań w rozwoju ciąży, przepisanie odpowiedniej terapii oraz, w razie potrzeby, hospitalizacja w specjalistycznym szpitalu.
Koagulogram i oznaczanie przeciwciał. Grupą ryzyka obecności autoprzeciwciał przeciwko fosfolipidom jest następująca kategoria kobiet z historią:
Poronienie nawykowe niewiadomego pochodzenia;
Wewnątrzmaciczna śmierć płodu podczas II i III trymestry ciąży;
Zakrzepica tętnic i żył, choroby naczyń mózgowych;
trombocytopenia nieznanego pochodzenia;
Fałszywie pozytywne reakcje na kiłę;
Wczesna zatrucie, gestoza;
Opóźniony rozwój płodu wewnątrzmacicznego;
Choroby autoimmunologiczne.
W obecności przeciwciał antyfosfolipidowych w i trymestr ciąży jest determinowany nadczynnością płytek krwi. Zwiększa się stopień hiperkoagulacji połączenia hemostazy osocza. W wyniku nadczynności płytek krwi i nadkrzepliwości połączenia hemostazy osocza w łożysku dochodzi do zakrzepicy i zawału, określa się markery aktywacji krzepnięcia wewnątrznaczyniowego - PDP i rozpuszczalne kompleksy monomerów fibryny. Wszystkie te naruszenia mogą prowadzić do zakrzepicy naczyń krwionośnych łożyska i śmierci płodu.
Należy podkreślić szczególne znaczenie wczesnego rozpoczęcia terapii u pacjentów z APS ze względu na niszczący wpływ antygenów tocznia na naczynia łożyska. Stwierdzone naruszenia układu hemostatycznego są wskazaniem do stosowania leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych na tle terapii glikokortykosteroidami. W celu złagodzenia zaburzeń hemostazologicznych jest przepisywany od 9-10 tygodnia ciąży i później:
Prednizolon lub metipred 2,5-5 mg / dzień;
Curantil 75,0 mg / dzień na godzinę przed posiłkiem;
Trental 300,0 mg / dzień;
Fraxiparin, 0,3 ml, 2 razy podskórnie lub małe dawki heparyny od 10 000 do 30 000 j. / dzień (czas trwania leczenia heparyną zależy od nasilenia zaburzeń hemostazologicznych).
Ten schemat leczenia jest optymalny dla wieku ciążowego do 20. tygodnia i może być stosowany wielokrotnie przed porodem.
Kontrolę układu hemostazy przeprowadza się 1 raz na 2 tygodnie.
W przypadku autouczulenia na hCG lub białka ciążowe związane z hCG, upośledzona hemostaza w i wyrażany jest również trymestr, co jest wskazaniem do leczenia heparyną.
Oznaczanie glukozy we krwi. Wszystkie kobiety w ciąży przechodzą badanie skaningowe w celu wykrycia cukrzycy poprzez oznaczenie stężenia glukozy na czczo i 1 godzinę po przyjęciu 50 g glukozy. Jeżeli poziom glukozy we krwi na czczo jest powyżej 5,00 mmol/L, godzinę po przyjęciu 50 g glukozy - powyżej 7,77 mmol/L, a także w przypadku obecności czynników ryzyka (cukrzyca, wywiad rodzinny) badanie jest wymagana do tolerancji glukozy.
Oznaczanie grupy krwi, Rh -czynnik i przeciwciała przeciw rezusowi. Wszystkie kobiety w ciąży powinny przejść badanie krwi w celu szybkiej identyfikacji Rh - izoimmunizacja, która szczególnie często jest przyczyną najcięższych postaci choroby hemolitycznej płodu. Inne izoprzeciwciała również mogą powodować poważne komplikacje.
Serodiagnostyka kiły, zakażenia HIV, zapalenia wątroby. Aborcja może być zalecana kobietom seropozytywnym. Ryzyko transmisji pionowej wynosi co najmniej 24%. Płód zostaje zarażony kiłą podczas II trymestr.
Wyniki badań przesiewowych w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B mogą wskazywać, że noworodkowi natychmiast po urodzeniu należy podać immunoglobulinę i szczepionkę przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Ryzyko przeniesienia wirusa we wczesnym okresie ciąży jest niskie.
Oznaczanie przeciwciał przeciwko wirusowi różyczki i toksoplazmozie. Test serologiczny na różyczkę jest dodatni z powodu pierwotnego zakażenia podczas i trymestr ciąży wskazuje na duże ryzyko wad wrodzonych, dlatego wskazane jest zalecenie przerwania ciąży.
Wskazane wydaje się badanie przesiewowe w kierunku różyczki, ponieważ ujemne wyniki mogą ostrzec pacjentkę, że kontakt z zarażoną osobą jest niebezpieczny dla jej dziecka i oferują aktywne szczepienia po porodzie.
Jeśli u kobiety ciężarnej zostanie zdiagnozowana ostra toksoplazmoza, może pojawić się kwestia przerwania ciąży ze względów medycznych. Należy zauważyć, że większość z tych kobiet rodzi zarażone dziecko.
Oznaczanie poziomu 17-KS w moczu dobowym, poziom GDEA w celu określenia źródła hiperandrogenizmu. 17-KS oznacza się co 2-3 tygodnie w celu dostosowania dawki deksametazonu. Monitorowanie przebiegu ciąży u kobiet z hiperandrogenizmem powinno być prowadzone z uwzględnieniem krytycznych okresów ciąży charakterystycznych dla tej patologii: 13 tygodni (uwalnianie testosteronu przez jajniki płodu męskiego), 20-24 tygodnie (początek hormonalny produkcja kory nadnerczy), 28 tygodni (uwalnianie ACTH przez płód przysadki mózgowej).
Oprócz deksametazonu, z groźbą przerwania ciąży w i trymestrze, wskazane jest stosowanie CG 1500 IU domięśniowo 1 raz w tygodniu. W przypadku hiperandrogenizmu złożonego i jajnikowego, wyraźnego hiperestrogenizmu, wskazane jest przepisywanie leków zawierających naturalny (ale nie syntetyczny) progestagen. W przypadku hiperandrogenizmu nadnerczy wyznaczenie gestagenów nie jest uzasadnione, ponieważ w większości przypadków występuje zwiększona zawartość progesteronu.
Badanie pod kątem infekcji układu moczowo-płciowego. Biorąc pod uwagę powszechną częstość występowania infekcji układu moczowo-płciowego w populacji pod względem przygotowania przed ciążą i w czasie ciąży, konieczne jest przeprowadzenie badania laboratoryjnego na obecność infekcji przenoszonej drogą płciową:
Badanie zeskrobin z kanału szyjki macicy i cewki moczowej metodą PCR na obecność bakterii z rodzajuChlamydia, Mykoplazma, Ureaplazma, wirusy rodzinyHerpesviridae - ALE i CMV;
Oznaczanie przeciwciał klasy M w surowicy krwi metodą ELISA i G do C. Trachomatis, m. Hominis, VPG-1, VPG-2, CMV;
Badanie mikroskopowe wydzieliny z pochwy, szyjki macicy i cewki moczowej.
Kobiety w ciąży z zakażeniem układu moczowo-płciowego należy w miarę możliwości zaliczyć do grupy wysokiego ryzyka, aby mieć dziecko z zakażeniem wewnątrzmacicznym, niedojrzałością morfologiczną i czynnościową oraz niedożywieniem.
Skanowanie echograficzne. Echografia jest najważniejszym narzędziem do badania kobiety w ciąży i może być wykorzystywana we wskazaniach klinicznych w dowolnym momencie ciąży.
We wczesnych stadiach ciąży USG wykonuje się dla:
Potwierdzenie ciąży;
Wyjaśnienie wieku ciążowego;
Wyjaśnienie lokalizacji komórki jajowej;
Identyfikacja ciąż mnogich;
Wyjątki torbielowatego dryfu;
Wykluczenie formacji w miednicy małej lub hormonalnie czynnych guzach jajnika;
Rozpoznanie mięśniaków macicy lub guzów jajników, które mogą zakłócać normalny przebieg porodu.
Za pomocą ultradźwięków możesz zidentyfikować:
hipoplazja płodu;
Nieodporne krople;
Cystic hygroma szyi;
Bezmózgowie;
rozszczep kręgosłupa;
Głowogłowa;
Torbiele splotu naczyniówkowego bocznych komór mózgu;
Rozszczepienie podniebienia twardego;
Polidaktylia;
przepuklina przeponowa;
potworniaki krzyżowo-guziczne;
agenezja nerek;
Wielotorbielowatość nerek;
Zrośnięte bliźnięta.
Dostępna diagnostyka ultradźwiękowa:
Większość wad kończyn;
Wodnopłodność;
Wielotorbielowatość nerek;
Gastroschisis (rozszczepienie przedniej ściany jamy brzusznej płodu);
Rozszczepiona twarz;
Wady układu nerwowego.
Ogólnie przyjęte wskazania do medycznej porady genetycznej i pogłębionego badania prenatalnego:
1. Późny wiek rodziców (matki 35 lat i więcej).
2. Historia dziecka z wadami wewnątrzmacicznymi.
3. Choroby dziedziczne w rodzinie.
4. Małżeństwo spokrewnione.
5. Zagrożenia zawodowe (produkcja chemiczna, narażenie na promieniowanie i UFO).
6. Złe nawyki (alkohol, narkotyki).
7. Przyjmowanie leków teratogennych (antydepresantów, tetracykliny, kodeiny, leków przeciwtarczycowych itp.).
8. Ostre choroby wirusowe w czasie ciąży.
9. Zagrożenie przedwczesnym przerwaniem ciąży.
10. Historia poronień samoistnych.
Diagnostyka inwazyjna. Wskazania do inwazyjnych metod diagnostyki prenatalnej w itrymestr (biopsja kosmówki, amniopunkcja, kordocenteza, łożyskopunkcja):
Wiek kobiety w ciąży to ponad 35 lat;
Aberracja chromosomowa u jednego z małżonków;
Historia dziecka z wadami rozwojowymi wewnątrzmacicznymi lub nieprawidłowościami chromosomowymi;
Obecność wad wrodzonych lub markerów echa zaburzeń rozwoju płodu;
Zmiany poziomu AFP i hCG;
Choroby sprzężone z chromosomem X w rodzinie.
Zabiegi inwazyjne przeprowadzane są za zgodą kobiety ciężarnej pod kontrolą USG przez przeszkolonego specjalistę w celu pobrania komórek płodowych i ustalenia z nich stanu genetycznego płodu.
W przypadku przerwania ciąży w ciągu 12 tygodni stosuje się bezpośrednie metody diagnostyki genetycznej, które stosuje się podczas badania prenatalnego ciężarnej.
Próbka tkanki płodowej pobrana po przerwaniu ciąży powinna zostać zidentyfikowana na podstawie badania cytomorfologicznego.
Dodatkowe metody badawcze (wg wskazań):
Hormonalne;
Biochemiczne;
Immunologiczny;
Hematologiczne:
antykoagulant toczniowy,
SOA;
Inwazyjne metody diagnostyki prenatalnej (amniopunkcja, biopsja kosmówki).
Zakres badań kobiet w ciąży przedstawia tabela. 1 .
Tabela 1 . Standard badania klinicznego i laboratoryjnego kobiet w ciąży w i trymestr Leczenie podstawowe (do 12 tygodni)
Badanie fizykalne: pomiar masy ciała, wzrostu, ciśnienia krwi (na obu ramionach), palpacja tarczycy, gruczołów sutkowych, osłuchiwanie serca i płuc, badanie brzucha i kończyn, badanie dentystyczne Badanie ginekologiczne: dwuręczne dopochwowe badanie, analiza cytologiczna wydzieliny pochwowej i wymazów z kanału szyjki macicy (rozpoznanie chlamydii), określenie konfiguracji i wielkości macicy oraz stanu przydatków, pelviometria zewnętrzna, badanie szyjki macicy w lusterkach
Ankieta. Pierwsze spotkanie z kobietą w ciąży z reguły odbywa się w warunkach ambulatoryjnych (konsultacja kobieca, ośrodki okołoporodowe), ale zdarza się również w szpitalu. Na pierwszej wizycie pacjentki lekarz powinien przeprowadzić ankietę z dokładnym zebraniem wywiadu (ogólnego i położniczo-ginekologicznego), ocenić stan ogólny, narządy płciowe i w razie potrzeby zastosować dodatkowe metody badawcze. Wszystkie otrzymane informacje są wpisywane do karty ambulatoryjnej kobiety w ciąży lub do historii porodu w szpitalu.
Dane paszportowe... Zwróć uwagę na wiek kobiety w ciąży, zwłaszcza pierwiastka. Skomplikowany przebieg ciąży i porodu częściej obserwuje się u pierwiastek „starszych” (powyżej 30 roku życia) i „młodych” (do 18 roku życia). Wiek ciężarnej 35 lat i więcej wymaga diagnostyki prenatalnej ze względu na większe ryzyko urodzenia dziecka z wrodzoną i dziedziczną patologią.
Uskarżanie się... Przede wszystkim dowiadują się, jakie powody skłoniły kobietę do szukania pomocy medycznej. Wizyta u lekarza w I trymestrze ciąży zwykle wiąże się z ustaniem miesiączki i założeniem ciąży. Często w tym okresie ciąży pacjentki skarżą się na nudności, wymioty i inne zaburzenia zdrowia. Przy skomplikowanym przebiegu ciąży (trwające poronienie, ciąża pozamaciczna, współistniejące choroby ginekologiczne) może wystąpić krwawienie z dróg rodnych. Skargi na dysfunkcje narządów wewnętrznych mogą być spowodowane chorobami pozagenitalnymi (choroby układu krążenia, oddechowego, nerek, przewodu pokarmowego itp.).
Skargi kobiet w ciąży powinny być traktowane bardzo ostrożnie i odnotowane w dokumencie medycznym.
Warunki pracy i życia. Uważnie poznaj czynniki zawodowe, domowe i środowiskowe, które mogą negatywnie wpłynąć na przebieg ciąży i rozwój płodu (mieszkanie w regionach niesprzyjających ekologicznie, ciężka praca fizyczna, praca związana z wibracjami, chemikalia, komputery, długotrwałe obciążenia statyczne itp.). Pamiętaj, aby zadać pytania dotyczące palenia (w tym biernego), alkoholizmu, narkomanii.
Dziedziczność i przebyte choroby. Dowiedz się, czy w rodzinie kobiety ciężarnej i/lub jej męża wystąpiły ciąże mnogie, choroby dziedziczne (choroby psychiczne, choroby krwi, zaburzenia metaboliczne), a także wrodzone i dziedziczne anomalie rozwojowe najbliższych krewnych.
Konieczne jest uzyskanie informacji o wszystkich wcześniej przeniesionych chorobach, począwszy od dzieciństwa. Tak więc na przykład krzywica doznana w dzieciństwie może być przyczyną deformacji miednicy, co skomplikuje przebieg bułek. Pośrednimi objawami przebytej krzywicy są późne ząbkowanie i początek chodzenia, deformacje szkieletu itp. Poliomyelitis, gruźlica w dzieciństwie mogą również prowadzić do zaburzeń budowy miednicy. Odra, różyczka, reumatyzm, zapalenie migdałków, nawracające zapalenie migdałków i inne choroby zakaźne często prowadzą do opóźnień w rozwoju fizycznym i seksualnym dziewcząt. Błonicy sromu i pochwy może towarzyszyć tworzenie się bliznowatych zwężeń.
Dowiadują się również o chorobach niezakaźnych i zakaźnych przenoszonych w wieku dorosłym. Choroby układu krążenia, wątroby, płuc, nerek i innych narządów mogą komplikować przebieg ciąży i porodu, a ciąża i poród mogą z kolei zaostrzać choroby przewlekłe lub powodować nawroty.
Jeśli w anamnezie były interwencje chirurgiczne, lepiej jest uzyskać o nich dokumenty medyczne z zaleceniami specjalistów w zakresie taktyki postępowania w tej ciąży i porodzie. Duże znaczenie mają informacje o doznanych urazach (czaszka, miednica, kręgosłup itp.).
Funkcja menstruacyjna. Dowiedz się, w jakim wieku pojawiła się pierwsza miesiączka (menarche), po jakim czasie powstała regularna miesiączka; czas trwania cyklu miesiączkowego, czas trwania miesiączki, ilość utraconej krwi, bolesność; czy charakter menstruacji zmienił się po rozpoczęciu aktywności seksualnej, porodzie, aborcji; pierwszy dzień ostatniej miesiączki.
Funkcja seksualna. Zbierają informacje o rozpoczęciu współżycia, dowiadują się, jaki rodzaj małżeństwa jest w porządku, czy podczas stosunku występują bóle i krwawienia, jakie metody antykoncepcji stosowano przed ciążą, a także przerwę od rozpoczęcia regularnej aktywności seksualnej do początku ciąży. Brak ciąży w ciągu 1 roku od regularnej aktywności seksualnej bez stosowania antykoncepcji może wskazywać na niepłodność i wskazywać na pewne zaburzenia układu rozrodczego.
Wymagane są również informacje o mężu (partnerze) kobiety w ciąży: jego stanie zdrowia, wieku, wykonywanym zawodzie, paleniu tytoniu, alkoholizmie, narkomanii.
Historia ginekologiczna... Konieczne jest uzyskanie informacji o przebytych chorobach ginekologicznych, które mogą mieć wpływ na przebieg ciąży, porodu i połogu (włókniaki macicy, guzy i guzowate formacje jajników, choroby szyjki macicy itp.). Szczególną uwagę należy zwrócić na przeniesione zabiegi chirurgiczne na genitaliach, przede wszystkim na macicy, prowadzące do powstania blizny (miomektomia). Wymagany jest wyciąg ze szpitala ze szczegółowym opisem przeprowadzonej operacji. Na przykład przy miomektomii konieczne jest uzyskanie informacji o dostępie do interwencji chirurgicznej (laparotomia lub laparoskopia), z otwarciem jamy macicy lub bez itp.
Poznaj skargi kobiety w ciąży na patologiczne wydzielanie z dróg rodnych (obfite, ropne, śluzowe, krew itp.), które mogą wskazywać na chorobę ginekologiczną.
Ważne jest, aby uzyskać informacje o przebytych chorobach przenoszonych drogą płciową (zakażenie HIV, kiła, rzeżączka, chlamydia itp.).
Historia położnicza... Przede wszystkim należy wyjaśnić, czym jest prawdziwa ciąża (pierwsza, powtórzona) i jaki poród się zbliża.
W literaturze zagranicznej wyróżnia się następujące pojęcia.
- Nulligravida - kobieta, która nie jest obecnie w ciąży i nie była w ciąży.
- Gravida - kobietą, która jest obecnie w ciąży lub była w ciąży, niezależnie od wyniku. W pierwszej ciąży uważa się, że kobieta jest w ciąży pierwotnej. (prymigravida), a z kolejnymi ciążami - ponowne zajście w ciążę (multigravida).
- Nullipara - kobieta, która nigdy nie zaszła w ciążę, dożyła płodu zdolnego do życia; wcześniej mogła, ale nie musi, mieć ciąż, które zakończyły się aborcją we wcześniejszym terminie.
- Pierworódka - kobieta, która urodziła jedną ciążę (pojedynczą lub mnogą) przed urodzeniem żywotnego płodu.
- Wielopara - kobieta z historią kilku ciąż donoszonych przed terminem płodu zdolnego do życia (22 tygodnie ciąży, masa płodu 500 g, wzrost 32-34 cm).
Odnotowuje się liczbę wywołanych lub spontanicznych poronień (poronień). Jeśli były aborcje, to na jakim etapie ciąży towarzyszyły im powikłania (zapalenie błony śluzowej macicy, choroby zapalne macicy, perforacja macicy itp.). Jeśli to możliwe, wyjaśnij przyczynę spontanicznej aborcji. Aborcje poprzedzające ciążę mogą prowadzić do poronienia, patologicznego przebiegu porodu.
Osoby wieloródki otrzymują szczegółowe informacje o swoich poprzednich ciążach i porodzie. Jeśli wystąpiły powikłania ciąży (gestoza, poronienie itp.), potrzebne są szczegółowe informacje na ten temat, ponieważ są one ważne w przewidywaniu przebiegu i wyniku tej ciąży oraz nadchodzących porodów. Dowiedz się, czy poród był w odpowiednim czasie, przedwczesny czy późny, spontaniczny czy operacyjny (cięcie cesarskie, kleszcze położnicze, próżniowa ekstrakcja płodu).
W przypadku porodu przez cesarskie cięcie należy w miarę możliwości wyjaśnić wskazania, czy wykonano go planowo, czy w trybie nagłym, jak przebiegał okres pooperacyjny i w jakie dni po operacji pacjent został wypisany do domu.
Przy zbieraniu wywiadu położniczego należy zwrócić szczególną uwagę na stan dziecka w chwili urodzenia (masa ciała, wzrost, wynik Apgar, czy dziecko zostało wypisane z domu położniczego lub przeniesione do II etapu pielęgniarstwa i w związku z tym) , a także rozwój psychofizyczny dziecka na dzień dzisiejszy. W przypadku niekorzystnego wyniku konieczne jest ustalenie, na jakim etapie nastąpiła śmierć płodu/noworodka: w czasie ciąży (zgon przedporodowy), w czasie porodu (zgon w czasie porodu), we wczesnym okresie noworodkowym (zgon poporodowy). Konieczne jest również wyjaśnienie możliwej przyczyny śmierci (uduszenie, uraz porodowy, choroba hemolityczna, wady rozwojowe itp.).
Szczegółowe informacje o przebiegu i wynikach poprzednich ciąż i porodów pozwalają zidentyfikować pacjentki wysokiego ryzyka, które wymagają szczególnej uwagi i dokładniejszego monitorowania.
Badanie obiektywne. Po zapoznaniu się z wywiadem pacjent przystępuje do obiektywnego badania, które rozpoczyna się badaniem.
Na kontrola zwróć uwagę na wzrost kobiety w ciąży, sylwetkę, otłuszczenie, stan skóry, widoczne błony śluzowe, gruczoły sutkowe, wielkość i kształt brzucha.
Skóra w ciąży może mieć pewne cechy: pigmentację twarzy, okolice sutków, białą linię brzucha. W drugiej połowie ciąży często pojawiają się tzw. prążki ciążowe. Zadrapania, ropnie na skórze wymagają specjalnego badania. Bladość skóry i widoczne błony śluzowe, sinienie ust, zażółcenie skóry i twardówki, obrzęki są oznakami wielu poważnych chorób.
Obiektywne oznaki poprzedniej ciąży i porodu obejmują zmniejszenie napięcia mięśni przedniej ściany brzucha, obecność rozstępy gravidarum.
Zwróć uwagę na sylwetkę, możliwe deformacje szkieletu, ponieważ mogą one wpływać na strukturę miednicy.
Naruszenie regulacji hormonalnej układu rozrodczego może prowadzić do niedorozwoju gruczołów sutkowych, niewystarczającego nasilenia owłosienia w okolicy pachowej i łonowej lub odwrotnie, nadmiernego owłosienia na twarzy, kończynach dolnych, wzdłuż linii środkowej brzuch. U kobiet możliwe są cechy maskulinizacji - szerokie ramiona, męska struktura miednicy.
Należy ocenić ciężkość podskórnej tkanki tłuszczowej. Zarówno otyłość pokarmowa, jak i hormonalna II-III stopnia niekorzystnie wpływa na przebieg ciąży i porodu.
Zmierz wzrost i określ wagę ciężarnej kobiety. Przy wyznaczaniu masy ciała należy brać pod uwagę nie jej wartości bezwzględne, ale wskaźnik masy ciała, który jest obliczany z uwzględnieniem wzrostu pacjenta [masa ciała w kilogramach/(wzrost w metrach) 2], który zwykle wynosi 18-25 kg / m2. Przy niskim wzroście (150 cm i poniżej) często obserwuje się zwężenie miednicy w różnym stopniu, kobiety o wysokim wzroście często mają miednicę typu męskiego.
Badanie brzucha w trzecim trymestrze ciąży pozwala wykryć odchylenia od jego normalnego przebiegu. Przy prawidłowej ciąży i prawidłowej pozycji płodu brzuch ma kształt jajowaty (jajowaty); przy wielowodzie brzuch jest kulisty, jego wymiary przekraczają normę dla przewidywanego czasu trwania ciąży; z poprzecznym położeniem płodu brzuch przybiera kształt poprzecznego owalu. Przy nadmiernym rozciągnięciu lub rozbieżności mięśni przedniej ściany brzucha (częściej u wieloródek) brzuch może być obwisły. Kształt brzucha zmienia się również wraz z wąską miednicą.
Badanie narządów wewnętrznych(układ sercowo-naczyniowy, płuca, narządy trawienne, nerki), a także układ nerwowy przebiega według ogólnie przyjętego w terapii układu.
Badanie położnicze obejmuje określenie wielkości macicy, badanie miednicy, ocenę położenia płodu w macicy w oparciu o specjalne techniki położnicze. Metody badania położniczego zależą od wieku ciążowego.
W pierwszym trymestrze ciąży wielkość macicy określa się za pomocą oburęcznego badania pochwowo-brzusznego, które rozpoczyna się badaniem zewnętrznych narządów płciowych. Badanie przeprowadza się w sterylnych gumowych rękawiczkach na fotelu ginekologicznym. Kobieta leży na plecach, z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych, rozwiedziona; podczas badania na łóżku pod sacrum umieszcza się wałek.
Zewnętrzne narządy płciowe są traktowane roztworem antyseptycznym. Wargi sromowe większe i sromowe mniejsze są rozdzielone palcami I i II lewej ręki i badają zewnętrzne narządy płciowe (srom), błonę śluzową ujścia pochwy, zewnętrzny ujście cewki moczowej, przewody wydalnicze dużych gruczołów przedsionka i krocze.
W celu zbadania ścian pochwy i szyjki macicy, badania z wykorzystaniem luster. W tym przypadku określa się sinicę z powodu ciąży i różne zmiany patologiczne w chorobach pochwy i szyjki macicy. Lusterka dopochwowe (ryc. 6.1) są składane, w kształcie łyżki, metalowe lub plastikowe. Lusterko klapowe wkłada się do sklepienia pochwy w formie zamkniętej, następnie klapki otwiera się i szyjka macicy staje się dostępna do badania. Ściany pochwy bada się poprzez stopniowe usuwanie wziernika z pochwy.
Ryż. 6.1. Lusterka dopochwowe (A - składane, B - łyżkowe, C - winda)Z badaniem pochwowym (cyfrowym) palcami lewej ręki oddziela się duże i małe wargi sromowe; palce prawej ręki (II i III) wkłada się do pochwy, palec I cofa się do góry, IV i V są dociskane do dłoni i opierają się o krocze. W tym przypadku stan mięśni dna miednicy, ścian pochwy (fałdowanie, rozciągliwość, rozluźnienie), sklepienia pochwy, szyjki macicy (długość, kształt, konsystencja) i ujścia zewnętrznego szyjki macicy ( zamknięte, otwarte, okrągłe lub szczelinowe).
Ważnym kryterium wcześniejszego porodu jest kształt zewnętrznego ujścia szyjki macicy, który u rodzących ma kształt podłużnej szczeliny, a u rodzących jest zaokrąglony lub punktowany (ryc. 6.2). Kobiety, które rodziły, mogą mieć blizny po pęknięciu szyjki macicy, pochwy i krocza.
Po omacaniu szyjki przejdź do dwuręczne badanie pochwowo-brzuszne(rys. 6.3). Palcami lewej ręki delikatnie dociśnij ścianę brzucha w kierunku jamy miednicy w kierunku palców prawej ręki, znajdującej się w przednim sklepieniu pochwy. Zbliżając palce obu badanych rąk do siebie, bada się trzon macicy i określa jej położenie, kształt, wielkość i konsystencję. Następnie zaczynają badać jajowody i jajniki, stopniowo przesuwając palce obu rąk od rogu macicy do bocznych ścian miednicy. Aby określić pojemność i kształt miednicy, zbadaj wewnętrzną powierzchnię kości miednicy, jamę krzyżową, ściany boczne miednicy i spojenie.
Podczas badania kobiety w ciąży w II-III trymestrze należy zmierzyć obwód brzucha na poziomie pępka (ryc. 6.4) i wysokość dna macicy (ryc. 6.5) za pomocą centymetrowej taśmy, gdy kobieta leży na plecach. Wysokość pozycji dna macicy nad stawem łonowym można określić za pomocą miernika miednicy. Pomiary te są wykonywane podczas każdej wizyty u ciężarnej i porównują uzyskane dane ze standardami ciążowymi.
Zwykle pod koniec ciąży obwód brzucha nie przekracza 100 cm, a wysokość dna macicy wynosi 35-36 cm Obwód brzucha większy niż 100 cm zwykle obserwuje się w przypadku wielowodzie, ciąż mnogich, dużych płodów, boczna pozycja płodu a otyłość.
Określenie wielkości miednicy wydaje się to niezwykle ważne, gdyż ich zmniejszenie lub zwiększenie może prowadzić do znacznych zakłóceń w przebiegu porodu. Największe znaczenie podczas porodu mają rozmiary miednicy małej, które ocenia się mierząc określone rozmiary miednicy dużej za pomocą specjalnego przyrządu - miernika miednicy (ryc. 6.6).
Tazometr ma kształt cyrkla, wyposażony w podziałkę, na której stosuje się podziałki centymetrowe i pół centymetrowe. Na końcach gałęzi miednicy znajdują się guziki, które nakłada się na wystające punkty dużej miednicy, nieco uciskając podskórną tkankę tłuszczową. Do pomiaru wymiaru poprzecznego ujścia miednicy zaprojektowano miernik miednicy międzygałęziowej.
Pomiar miednicy wykonywany jest z kobietą na plecach z gołym brzuchem i przesuniętymi nogami. Lekarz stoi na prawo od kobiety w ciąży, naprzeciw niej. Gałęzie miednicy są ujęte w taki sposób, że palce I i II trzymają guziki. Skala z podziałami skierowana jest do góry. Palce wskazujące szukają po omacku punktów, między którymi ma być mierzona odległość, przyciskając do nich guziki rozpostartych gałęzi miednicy. Na skali odnotowuje się wartość odpowiedniego rozmiaru.
Określ poprzeczne wymiary miednicy - dystrykta spinarum, dystrykta cristarun, dystrykta krętarzowiec i prosty rozmiar - koniugata zewnętrzny.
Odległości spinarum - odległość między kolcami przednio-górnymi kości biodrowych. Guziki miednicy są dociskane do zewnętrznych krawędzi kolców przednio-górnych. Ten rozmiar wynosi zwykle 25-26 cm (ryc. 6.7, a).
Odległości Cristarum - odległość między najbardziej odległymi punktami grzebienia biodrowego. Po pomiarze dystrykta spinarum guziki miednicy są przesuwane od kręgosłupa do zewnętrznej krawędzi grzebienia biodrowego, aż do ustalenia największej odległości. Średnio ten rozmiar wynosi 28-29 cm (ryc. 6.7, b).
Odległości krętarzowiec - odległość między większymi krętarzami kości udowej. Wyznaczane są najbardziej wystające punkty krętarza większego, a guziki miednicy są do nich dociskane. Ten rozmiar wynosi 31-32 cm (ryc. 6.7, c).
Ważny jest również stosunek wymiarów poprzecznych. Zwykle różnica między nimi wynosi 3 cm; różnica mniejsza niż 3 cm wskazuje na odchylenie od normy w budowie miednicy.
Koniugata zewnętrzny- koniugat zewnętrzny, co pozwala pośrednio ocenić bezpośredni rozmiar miednicy małej. Aby to zmierzyć, kobieta powinna leżeć na lewym boku, zginając lewą nogę w stawach biodrowych i kolanowych oraz trzymając prawą nogę wyprostowaną. Guzik jednej gałęzi miednicy jest umieszczony pośrodku górnej zewnętrznej krawędzi spojenia, drugi koniec jest dociskany do dołu nadkrystalicznego, który znajduje się pod wyrostkiem kolczystym V kręgu lędźwiowego, odpowiadającym górnemu narożnikowi rombu sakralnego. Możesz określić ten punkt, przesuwając palcami po wyrostkach kolczystych kręgów lędźwiowych. Dół można łatwo zidentyfikować pod wyrostkiem kolczystym ostatniego kręgu lędźwiowego. Koniugat zewnętrzny ma zwykle 20-21 cm (ryc. 6.7, d).
Koniugat zewnętrzny jest ważny - jego wielkość można wykorzystać do oceny wielkości prawdziwego koniugatu (bezpośredni rozmiar wejścia do miednicy małej). Aby określić prawdziwy koniugat od długości koniugatu zewnętrznego, odejmij9 cm... Na przykład, jeśli koniugat zewnętrzny to20 cm, to prawdziwym koniugatem jest11 cm; jeśli zewnętrzny koniugat ma długość18 cm, to prawdziwa jest9 cmitp.
Różnica między koniugatem zewnętrznym a prawdziwym zależy od grubości kości krzyżowej, spojenia i tkanek miękkich. Grubość kości i tkanek miękkich u kobiet jest różna, więc różnica między wielkością koniugatów zewnętrznych i prawdziwych nie zawsze odpowiada dokładnie 9 cm Prawdziwy koniugat można dokładniej określić za pomocą koniugatu ukośnego.
Koniugat diagonalny ( koniugata przekątna) reprezentuje odległość między dolna krawędź spojenia i najbardziej wysunięta część cypla kości krzyżowej. Odległość tę można zmierzyć tylko za pomocą badania pochwy, jeśli środkowy palec dosięgnie cypla krzyżowego (ryc. 6.8). Jeśli nie jest możliwe dotarcie do tego punktu, to odległość przekracza 12,5-13 cm, a zatem bezpośredni rozmiar wejścia do miednicy mieści się w normalnym zakresie: równy lub przekracza 11 cm. W przypadku osiągnięcia cypla krzyżowego , wówczas punkt kontaktu z dolną krawędzią ustala się na spojeniu dłoni, a następnie mierzy tę odległość w centymetrach.
Aby określić prawdziwe koniugaty, odejmij 1,5-2 cm od wielkości koniugatów ukośnych.
Jeżeli podczas badania kobiety istnieje podejrzenie zwężenia ujścia miednicy, określa się wymiary płaszczyzny wyjścia.
Wymiary wylotu miednicy określa się w następujący sposób. Kobieta leży na plecach, nogi zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, rozwiedzione i podciągnięte do brzucha.
Prosty rozmiar Wylot miednicy jest mierzony za pomocą konwencjonalnego miernika miednicy. Jeden przycisk miednicy jest wciśnięty do środka dolnej krawędzi spojenia, drugi do wierzchołka kości ogonowej (ryc. 6.9, a). Wynikowy rozmiar (11 cm) jest większy niż rzeczywisty. Aby określić bezpośredni rozmiar ujścia miednicy, odejmij od tej wartości 1,5 cm (grubość tkanki). W normalnej miednicy rozmiar prostej płaszczyzny wynosi 9,5 cm.
Wymiar poprzeczny wyjście - odległość między wewnętrznymi powierzchniami kości kulszowych - jest trudna do zmierzenia. Rozmiar ten mierzy się centymetrem lub biodrem ze skrzyżowanymi gałęziami w pozycji kobiety na plecach z nogami przyciągniętymi do brzucha. W tym obszarze znajduje się podskórna tkanka tłuszczowa, dlatego do uzyskanego rozmiaru dodaje się 1-1,5 cm.Zwykle poprzeczny rozmiar ujścia miednicy wynosi 11 cm (ryc. 6.9, b).
W tej samej pozycji kobiety są mierzone w celu oceny cech miednicy małej kąt łonowy przykładanie palców I do łuków łonowych. Przy normalnym rozmiarze i normalnym kształcie miednicy kąt wynosi 90 °.
W przypadku deformacji kości miednicy mierzone są skośne wymiary miednicy. Obejmują one:
Odległość od kolca biodrowego przedniego górnego z jednej strony do kolca biodrowego tylnego górnego z drugiej strony i odwrotnie;
Odległość od górnej krawędzi spojenia do prawej i lewej markizy tylno-górnej;
Odległość od dołu nadkrzyżowego do prawych lub lewych kolców przednio-górnych.
Ukośne wymiary jednej strony są porównywane z odpowiednimi ukośnymi wymiarami drugiej strony. Przy normalnej strukturze miednicy wartość sparowanych ukośnych wymiarów jest taka sama. Różnica większa niż 1 cm wskazuje na asymetrię miednicy.
Jeśli konieczne jest uzyskanie dodatkowych danych na temat wielkości miednicy, jej zgodności z wielkością głowy płodu, deformacji kości i ich stawów, wykonuje się badanie rentgenowskie miednicy - pelwiometrię rentgenowską (według do wskazań).
W celu obiektywnej oceny grubości kości miednicy należy zmierzyć taśmą pomiarową obwód stawu nadgarstkowego ciężarnej (wskaźnik Sołowjowa; ryc. 6.10). Średnia wielkość tego obwodu wynosi 14 cm.Jeżeli wskaźnik jest większy, można przyjąć, że kości miednicy są masywne, a wielkość jej jamy jest mniejsza niż można by oczekiwać na podstawie wyników pomiaru miednicy dużej.
Pośrednimi oznakami prawidłowej budowy ciała i normalnej wielkości miednicy jest kształt i wielkość rombu krzyżowego (romb Michaelisa). Górna granica rombu Michaelisa to ostatni kręg lędźwiowy, dolny to
staw krzyżowo-guziczny, a kąty boczne odpowiadają tylnym górnym kolcom kości biodrowych (romb krzyżowy o klasycznej formie można zobaczyć na posągu Wenus z Milo). Normalnie wżery są widoczne we wszystkich czterech rogach (ryc. 6.11). Wymiary rombu mierzy się centymetrową taśmą, zwykle długość podłużna 11 cm, poprzeczna 10 cm.
Zewnętrzne badanie położnicze. Terminologia położnicza. Brzuch jest wyczuwany w pozycji ciężarnej na plecach z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. Lekarz stoi na prawo od kobiety w ciąży, naprzeciwko niej.
Palpacja brzucha określa stan ściany brzucha, mięśnie proste brzucha (czy są jakieś rozbieżności, wypukłości przepuklinowe itp.). Ton mięśni ściany brzucha ma ogromne znaczenie dla przebiegu porodu.
Następnie przechodzą do określenia wielkości macicy, jej stanu funkcjonalnego (ton, napięcie podczas badania itp.) oraz położenia płodu w jamie macicy.
Ogromne znaczenie ma określenie położenia płodu w macicy. W trzecim trymestrze ciąży, zwłaszcza przed porodem i podczas porodu, określa się artykulację, pozycję, pozycję, typ, prezentację płodu (ryc. 6.12).
Podczas badania dotykowego brzucha stosują tzw. zewnętrzne metody badań położniczych (metody Leopolda). Leopold (1891) zaproponował system palpacji jamy brzusznej i typowe techniki palpacyjne, które zyskały powszechne uznanie.
Pierwszy odbiór zewnętrznego badania położniczego(ryc. 6.13, a). Celem jest określenie wysokości dna macicy i części płodu znajdującej się na jej dnie.
Dłonie obu rąk układa się na macicy w taki sposób, aby szczelnie zakrywały jej dno, a palce są zwrócone do siebie paliczkami paznokci. Najczęściej pod koniec ciąży pośladki ustala się na dnie macicy. Zwykle nie jest trudno odróżnić je od głowy, ponieważ koniec miednicy jest mniej gęsty i nie ma wyraźnej kulistości.
Pierwszy zewnętrzny odbiór badania położniczego umożliwia ocenę czasu trwania ciąży (według wysokości dna macicy), położenie płodu (jeśli jedna z jego dużych części jest określona w dolnej części macicy, wówczas jest pozycji podłużnej) i prezentacji (jeśli pośladki są określone w dnie, to częścią prezentującą jest głowa).
Drugie odbiór zewnętrznego badania położniczego(Rysunek 6.13, b). Celem jest określenie pozycji płodu, którą ocenia się na podstawie położenia pleców i małych części płodu (ramiona, nogi).
Ręce przesuwa się z dna macicy na jej prawą i lewą stronę do poziomu pępka i poniżej. Delikatnie naciskając dłońmi i palcami obu rąk na boczne ściany macicy, określają, w którą stronę zwrócone są plecy i małe części płodu. Oparcie jest rozpoznawane jako szeroka i zakrzywiona powierzchnia. Niewielkie części owocu są zaznaczone po przeciwnej stronie w postaci małych, ruchomych guzków. U wieloródek, ze względu na wiotkość ściany brzucha i mięśni macicy, małe części płodu są łatwiej wyczuwalne.
Po której stronie zwrócone są plecy płodu, rozpoznaje się jego pozycję: tył po lewej to pierwsza pozycja, tył po prawej to druga pozycja.
W trakcie drugiego wyznaczenia zewnętrznego badania położniczego można określić pobudliwość macicy. Pobudliwość jest zwiększona, jeśli w odpowiedzi na badanie dotykowe macica napina się. Zwiększoną ilość płynu owodniowego można określić na podstawie objawu fluktuacji -
jedna ręka otrzymuje pchnięcie z przeciwnej strony.
Trzecie przyjęcie zewnętrznego badania położniczego(ryc. 6.13, c). Cel -
określić prezentującą część i jej stosunek do miednicy małej.
Jedna, zwykle prawa ręka, zakrywa część prezentującą, po czym ostrożnie przesuwają tę rękę w prawo i w lewo. Technika ta pozwala określić część prezentującą (głowa lub pośladki), stosunek części prezentującej do wejścia do miednicy małej (jeśli jest ruchomy, to znajduje się nad wejściem do miednicy, jeśli nieruchomy, to stoi przy wejściu do miednicy lub w głębszych partiach miednicy małej).
Czwarty odbiór zewnętrznego badania położniczego(ryc. 6.13, d). Cel -
określić część prezentującą (głowa lub pośladki), położenie części prezentującej (nad wejściem do miednicy małej, w wejściu lub głębiej, gdzie dokładnie), w jakiej pozycji znajduje się głowa prezentująca (zgięta lub uchylona).
Lekarz stoi twarzą do nóg ciężarnej lub rodzącej kobiety i kładzie dłonie po obu stronach dolnej części macicy. Palcami obu rąk, zwróconymi w stronę wejścia do miednicy, ostrożnie i powoli penetrować między częścią prezentującą a częściami bocznymi wejścia do miednicy i dotykać dostępnych obszarów części prezentującej.
Jeśli część prezentująca jest ruchoma nad wejściem do miednicy, palce obu rąk mogą być prawie całkowicie pod nią, zwłaszcza u kobiet wieloródek. W takim przypadku obecność lub brak objaw biegania, charakterystyka głowy. Aby to zrobić, dłonie obu rąk są mocno dociskane do bocznych części głowy płodu, a następnie prawa ręka jest popychana w obszarze prawej połowy głowy. W tym przypadku głowa jest popychana w lewo i przenosi pchnięcie na lewą rękę .
Przy prezentacji głowowej należy dążyć do wyobrażenia sobie wielkości głowy i gęstości kości czaszki, położenia potylicy, czoła i podbródka, a także ich wzajemnego stosunku.
Za pomocą czwartej techniki można określić obecność lub brak kąta między tyłem głowy a tyłem płodu (im wyższy podbródek z głową zamocowaną na wejściu, tym bardziej wyraźne zgięcie a im bardziej wygładzony jest kąt między tyłem głowy a plecami i odwrotnie, im niżej znajduje się broda, tym bardziej wysunięta jest głowa), położenie i wygląd płodu w zależności od tego, gdzie tył głowy, czoło, podbródek jest skierowany. Na przykład tył głowy skierowany w lewo i do przodu - pierwsza pozycja, widok z przodu; podbródek skierowany w lewo i do przodu - druga pozycja, widok z tyłu itp.
Przy prezentacji głowowej konieczne jest również określenie głębokości głowy. Przy czwartym zewnętrznym odbiorze badania położniczego palce obu rąk wykonują ruch ślizgowy wzdłuż głowy w twoim kierunku. Przy wysokiej pozycji głowy płodu, gdy jest ona ruchoma nad wejściem, można pod nią umieścić palce obu rąk, a nawet odsunąć ją od wejścia (ryc. 6.14, a). Jeśli jednocześnie palce się rozchodzą, głowa znajduje się przy wejściu do miednicy małej w małym segmencie (ryc. 6.14, b). Jeśli ręce przesuwające się wzdłuż głowy zbiegają się, głowa znajduje się w dużym segmencie przy wejściu lub przechodzi przez wejście i zapada się w głębsze części (płaszczyzny) miednicy (ryc. 6.14, c). Jeżeli głowa płodu znajduje się tak nisko w jamie miednicy, że całkowicie ją wypełnia, to zazwyczaj nie ma możliwości sondowania głowy metodami zewnętrznymi.
Osłuchiwanie. Bicie serca płodu u kobiety w ciąży i rodzącej jest zwykle odsłuchiwane za pomocą stetoskopu położniczego. Jej szeroki lejek nakłada się na brzuch kobiety.
Podczas osłuchiwania określa się tony serca płodu. Ponadto można wyłapać inne dźwięki wydobywające się z ciała matki: bicie aorty brzusznej, które zbiega się z pulsem kobiety; „dmące” szmery macicy, które pojawiają się w dużych naczyniach krwionośnych przechodzących wzdłuż bocznych ścian macicy (zbiegają się z tętnem kobiety); nieregularne dźwięki jelit. Dźwięki serca płodu wskazują na stan płodu.
Dźwięki serca płodu słychać od początku drugiej połowy ciąży i z każdym miesiącem stają się wyraźniejsze. Słychać je z tyłu płodu i tylko przy prezentacji twarzy bicie serca płodu jest wyraźniej słyszalne z boku klatki piersiowej. Wynika to z faktu, że w prezentacji twarzy głowa jest maksymalnie wygięta, a pierś znajduje się bliżej ściany macicy niż pleców.
W prezentacji potylicznej bicie serca jest dobrze słyszalne poniżej pępka po lewej stronie w pierwszej pozycji, po prawej w drugiej (ryc. 6.16). W przypadku zamka bicie serca jest słyszalne na lub nad pępkiem.
W pozycjach poprzecznych bicie serca słychać na poziomie pępka, bliżej głowy płodu.
W przypadku ciąży mnogiej bicie serca płodu jest zwykle wyraźnie słyszalne w różnych częściach macicy.
Podczas porodu, wraz z opuszczeniem głowy płodu do jamy miednicy i jej narodzinami, bicie serca jest lepiej słyszalne bliżej spojenia, prawie wzdłuż linii środkowej brzucha.
DODATKOWE METODY BADAWCZE W POŁOŻNICTWIE I PERINATOLOGII
Ocena czynności serca płodu. Aktywność serca jest najdokładniejszym i najbardziej obiektywnym wskaźnikiem stanu płodu w okresie przed- i intranatalnym. Aby to ocenić, użyj osłuchiwania stetoskopem położniczym, elektrokardiografii (bezpośredniej i pośredniej), fonokardiografii i kardiotokografii.
Elektrokardiografia pośrednia wykonuje się poprzez umieszczenie elektrod na przedniej ścianie brzucha kobiety ciężarnej (elektroda neutralna znajduje się na udzie). Zwykle kompleks komorowy jest wyraźnie widoczny na elektrokardiogramie (EKG) QRS czasami języczek r... Kompleksy matczyne są łatwe do odróżnienia przy jednoczesnej rejestracji EKG matki. EKG płodu można rejestrować od 11-12 tygodnia ciąży, ale w 100% przypadków można je zarejestrować dopiero pod koniec trzeciego trymestru. Z reguły elektrokardiografię pośrednią stosuje się po 32 tygodniach ciąży.
Elektrokardiografię bezpośrednią wykonuje się, gdy elektrody są nakładane na głowę płodu podczas porodu, gdy szyjka macicy jest otwarta o 3 cm lub więcej. Na prostym EKG zauważono ząb przedsionkowy r, kompleks komorowy QRS i ząb T.
Podczas analizy EKG przedporodowego określa się częstość akcji serca, rytm, wielkość i czas trwania kompleksu komorowego, a także jego kształt. Normalnie rytm bicia serca jest prawidłowy, tętno waha się od 120 do 160 minut, ząb r wskazał, czas trwania kompleksu komorowego 0,03-0,07 s, napięcie 9-65 μV. Wraz ze wzrostem wieku ciążowego napięcie stopniowo wzrasta.
Fonokardiogram(PCG) płodu jest rejestrowane, gdy mikrofon jest umieszczony w miejscu, w którym stetoskop może najlepiej słyszeć tony serca. Jest to zwykle reprezentowane przez dwie grupy oscylacji, które odzwierciedlają tony serca I i II. Czasami nagrywane są tony III i IV. Czas trwania i amplituda dźwięków serca zmieniają się zauważalnie w III trymestrze ciąży, średnio czas trwania tonu I wynosi 0,09 s (0,06-0,13 s), ton II wynosi 0,07 s (0,05-0,09 s) ...
Przy równoczesnym zapisie EKG i PCG płodu można obliczyć czas trwania faz cyklu serca: fazy skurczu asynchronicznego (AC), skurcz mechaniczny (Si), skurcz całkowity (So), rozkurcz ( D). Faza skurczu asynchronicznego jest wykrywana między początkiem fali Q i tonuję, jego czas trwania wynosi 0,02-0,05 s. Skurcz mechaniczny to odległość między pojawieniem się dźwięków I i II i trwa od 0,15 do 0,22 s.
Skurcz ogólny obejmuje skurcz mechaniczny i asynchroniczną fazę skurczu. Jego czas trwania to 0,17-0,26 s. Rozkurcz jest obliczany jako odległość między początkiem tonu II i I, jego czas trwania wynosi 0,15-0,25 s. Stosunek czasu trwania całkowitego skurczu do czasu trwania rozkurczu pod koniec niepowikłanej ciąży wynosi średnio 1,23.
Mimo dużej zawartości informacji metody elektrokardiografii i fonokardiografii płodu są pracochłonne, a analiza uzyskanych danych zajmuje dużo czasu, co ogranicza ich zastosowanie do szybkiej oceny stanu płodu. W związku z tym obecnie kardiotokografia jest szeroko stosowana w praktyce położniczej (od 28-30 tygodnia ciąży).
Kardiotokografia. Rozróżnij kardiotokografię pośrednią (zewnętrzną) i bezpośrednią (wewnętrzną). W czasie ciąży stosuje się tylko kardiotokografię pośrednią; teraz jest również stosowany przy porodzie, ponieważ stosowanie czujników zewnętrznych praktycznie nie ma przeciwwskazań i nie powoduje żadnych komplikacji (ryc. 6.17).
Zewnętrzny przetwornik ultradźwiękowy umieszcza się na przedniej ścianie brzucha matki w miejscu, w którym najlepiej słychać tony serca płodu, zewnętrzny przetwornik tensometryczny umieszcza się w dnie macicy. W przypadku stosowania metody rejestracji wewnętrznej podczas porodu, do skóry głowy płodu przykleja się specjalną spiralną elektrodę.
Badanie kardiotokogramu (KTG) rozpoczyna się od określenia rytmu podstawowego (ryc. 6.18). Rytm podstawowy rozumiany jest jako średnia wartość między chwilowymi wartościami tętna płodu, która pozostaje niezmieniona przez 10 minut lub dłużej; nie uwzględnia to przyspieszania i zwalniania.
Charakteryzując rytm podstawowy, należy wziąć pod uwagę jego zmienność, tj. częstotliwość i amplituda chwilowych zmian częstości akcji serca płodu (chwilowe oscylacje). Częstotliwość i amplituda oscylacji chwilowych wyznaczana jest w ciągu każdych kolejnych 10 minut. Amplituda oscylacji jest określona przez wielkość odchylenia od rytmu podstawowego, częstotliwość jest określona przez liczbę oscylacji w ciągu 1 minuty.
W praktyce klinicznej najbardziej rozpowszechniona jest następująca klasyfikacja typów podstawowej zmienności rytmu:
Cichy (monotoniczny) rytm o niskiej amplitudzie (0,5 na minutę);
Lekko pofałdowany (5-10 na minutę);
Falisty (10-15 na minutę);
Słony (25-30 na minutę).
Zmienność amplitudy oscylacji chwilowych można łączyć ze zmianą ich częstotliwości.
Nagranie odbywa się w pozycji kobiety po lewej stronie przez 40-60 minut.
Aby ujednolicić i uprościć interpretację danych prenatalnych KTG, proponuje się system punktacji (tab. 6.1).
Tabela 6.1. Skala oceny czynności serca płodu wewnątrzmacicznego
Wynik 8-10 punktów wskazuje na normalny stan płodu, 5-7 punktów - wskazuje na początkowe oznaki naruszenia jego funkcji życiowych, 4 punkty lub mniej - na poważne zmiany stanu płodu.
Oprócz analizy czynności serca płodu w spoczynku za pomocą kardiotokografii można ocenić reaktywność płodu w czasie ciąży poprzez zmianę jego czynności serca w odpowiedzi na ruchy spontaniczne. Jest to test bezstresowy (NST) lub test wysiłkowy polegający na podawaniu matce oksytocyny, krótkiemu wstrzymywaniu oddechu podczas wdechu lub wydechu, podrażnieniu termicznym skóry brzucha, wysiłku fizycznym, stymulacji sutków lub stymulacji akustycznej.
Wskazane jest rozpoczęcie badania czynności serca płodu za pomocą NBT.
Nestreccotest... Istotą testu jest badanie reakcji układu sercowo-naczyniowego płodu na jego ruchy. NBT nazywa się reaktywną, jeśli w ciągu 20 minut wystąpią dwa lub więcej wzrostów częstości akcji serca płodu o co najmniej 15 na minutę i trwających co najmniej 15 sekund, związanych z ruchami płodu (ryc. 6.19). Uważa się, że NBT jest niereaktywny przy mniej niż dwóch częstościach akcji serca płodu poniżej 15 na minutę przez mniej niż 15 sekund przez 40 minut.
Test na oksytocynę(test naprężeń skurczowych). Badanie opiera się na reakcji układu sercowo-naczyniowego płodu na wywołane skurcze macicy. Kobietom wstrzykuje się dożylnie roztwór oksytocyny zawierający 0,01 U w 1 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztwór glukozy. Test można ocenić, jeśli w ciągu 10 minut obserwuje się co najmniej trzy skurcze macicy przy szybkości wstrzyknięcia 1 ml / min. Przy wystarczających zdolnościach kompensacyjnych układu płodowo-łożyskowego, w odpowiedzi na skurcz macicy obserwuje się łagodnie wyrażone krótkotrwałe przyspieszenie lub wczesne krótkotrwałe spowolnienie.
Przeciwwskazania do testu oksytocynowego: patologia przyczepu łożyska i jego przedwczesnego częściowego odwarstwienia, groźba przerwania ciąży, blizna na macicy.
Przy określaniu stanu płodu podczas porodu na KTG ocenia się podstawowy rytm częstości akcji serca, zmienność krzywej, a także charakter powolnych przyspieszeń (przyspieszeń) i spowolnień (zwolnień) częstości akcji serca, porównując je z danymi odzwierciedlającymi aktywność skurczową macicy.
W zależności od czasu wystąpienia skurczów macicy rozróżnia się cztery rodzaje deceleracji: zanurzenie 0, zanurzenie I, zanurzenie II, zanurzenie III. Najważniejszymi parametrami hamowania są czas trwania i amplituda czasu od początku skurczu do początku spadku. Podczas badania stosunków czasowych KTG i histogramów, wcześnie (początek spadku częstości akcji serca zbiega się z początkiem skurczu), późny (30-60 s po rozpoczęciu skurczu macicy) i spadek poza skurcz (po 60 s lub dłużej).
Dip 0 zwykle występuje w odpowiedzi na skurcze macicy, rzadko sporadycznie, trwa 20-30 sekund i ma amplitudę 30 na minutę lub więcej. W drugiej fazie porodu nie ma wartości diagnostycznej.
Dip 1 (wczesne spowolnienie) to odruchowa reakcja układu sercowo-naczyniowego płodu na ucisk głowy lub pępowiny podczas skurczów. Wczesne hamowanie rozpoczyna się jednocześnie ze skurczem lub z opóźnieniem do 30 s i ma stopniowy początek i koniec (ryc. 6.20). Czas trwania i amplituda deceleracji odpowiadają czasowi trwania i intensywności skurczu. Dip 1 jest równie powszechny w fizjologicznym, jak i skomplikowanym porodzie.
Dip II (późne spowolnienie) jest oznaką upośledzenia krążenia maciczno-łożyskowego i postępującego niedotlenienia płodu. Późne hamowanie występuje w związku ze skurczem, ale jest znacznie opóźnione – do 30-60 s od jego początku. Całkowity czas trwania spowolnień wynosi zwykle ponad 1 min. Istnieją trzy stopnie nasilenia spowolnień: lekki (amplituda spadku wynosi do 15 na minutę), średni (16-45 na minutę) i silny (ponad 45 na minutę). Oprócz amplitudy i całkowitego czasu trwania późnego hamowania, nasilenie procesu patologicznego odzwierciedla czas powrotu do normalnego rytmu. Według kształtu rozróżnia się opóźnienia w kształcie litery V, U i W.
Dip III nazywa się zmiennym spowolnieniem. Jego pojawienie się zwykle wiąże się z patologią pępowiny i tłumaczy się stymulacją nerwu błędnego i wtórnym niedotlenieniem. Amplituda zmiennych spowolnień waha się od 30 do 90 na minutę, a całkowity czas trwania to 30-80 s lub więcej. Spowolnienie ma bardzo zróżnicowaną formę, co znacznie utrudnia klasyfikację. Nasilenie zmiennych spowolnień zależy od amplitudy: lekkie - do 60 na minutę, umiarkowane - od 61 do 80 na minutę i ciężkie - ponad 80 na minutę.
W praktyce najwygodniejszą oceną stanu płodu jest czas porodu według skali zaproponowanej przez G.M. Savelyeva (1981) (tabela 6.2).
Tabela 6.2. Skala oceny czynności serca płodu podczas porodu (Savelyeva G.M., 1981)
Okres poród | Parametry serdeczny zajęcia | Norma | Wstępny oznaki niedotlenienie | Wyrażone oznaki niedotlenienie |
Podstawowe tętno | Bradykardia (do 100) Częstoskurcz (nie więcej niż 180) | Bradykardia (mniej niż 100) |
||
Chwilowe wahania tętna (MHR) | Okresowa monotonia (0-2) | Trwała monotonia (0-2) |
||
Reakcja na walkę | Zaginiony; wzrost amplitudy MCCHR; wczesne cięcia | Krótkoterminowe późne cięcia | Długie spóźnienie cięcia |
|
Bradykardia | Bradykardia (mniej niż 100 z postępującym spadkiem częstotliwości); tachykardia (ponad 180) |
|||
Okresowa monotonia | monotonia; ciężka arytmia |
|||
Odpowiedź push | Wczesne cięcia (do 80 na minutę); Zmienna redukcja w kształcie litery W (do 75-85 na minutę); wzrosty krótkoterminowe (do 180 na minutę) | Późne cięcia (do 60 na minutę); Zmienna redukcja w kształcie litery W (do 60 na minutę) | Długo późne cięcia (do 50 w minutę); długa zmienna redukcja w kształcie litery W (do 40 na minutę) |
Przy stosowaniu kardiotokografii podczas porodu konieczna jest stała ocena czynności serca płodu przez cały jego przebieg.
USG (echografia). Badanie ultrasonograficzne (ultradźwięki) jest obecnie jedyną wysoce informacyjną, nieszkodliwą i nieinwazyjną metodą, która pozwala obiektywnie monitorować rozwój zarodka od najwcześniejszych etapów oraz prowadzić dynamiczny monitoring stanu płodu. Metoda nie wymaga specjalnego przygotowania kobiety w ciąży. W praktyce położniczej stosuje się skanowanie przezbrzuszne i przezpochwowe.
Najważniejszym zadaniem diagnostyki ultrasonograficznej w położnictwie jest ustalenie ciąży i ocena jej rozwoju we wczesnym stadium (ryc. 6.21).
Rozpoznanie ciąży macicznej za pomocą USG jest możliwe od najwcześniejszego możliwego terminu. Od 3 tygodnia w jamie macicy komórka jajowa zaczyna być wizualizowana w postaci echa-ujemnej formacji o kształcie okrągłym lub jajowatym o średnicy 5-6 mm. Po 4-5 tygodniach możliwe jest zidentyfikowanie zarodka - paska echa o wielkości 6-7 mm. Głowa zarodka jest identyfikowana od 8-9 tygodnia w postaci oddzielnej zaokrąglonej formacji anatomicznej o średniej średnicy 10-11 mm.
Najdokładniejszym wskaźnikiem wieku ciążowego w pierwszym trymestrze ciąży jest wielkość kości ogonowo-ciemieniowej (CTE) (ryc. 6.22). Gdy zarodek nie jest jeszcze widoczny lub jest trudny do zidentyfikowania, zaleca się określenie wieku ciążowego średniej średnicy wewnętrznej komórki jajowej.
Ocena czynności życiowych zarodka we wczesnych stadiach ciąży opiera się na rejestracji jego czynności serca i motoryki. Za pomocą ultradźwięków aktywność serca zarodka można rejestrować od 4 do 5 tygodnia. Tętno stopniowo wzrasta od 150-160 na minutę po 5-6 tygodniach. do 175-185 na minutę po 7-8 tygodniach, a następnie spadek do 150-160 na minutę po 12 tygodniach. Aktywność motoryczna wykrywana jest od 7-8 tygodni.
Podczas badania rozwoju płodu w II i III trymestrze ciąży mierzy się dwuciemieniową wielkość i obwód głowy, średnią średnicę klatki piersiowej, średnice lub obwód brzucha, a także długość kości udowej, podczas określania szacunkowej masy płodu (ryc. 6.23).
Za pomocą nowoczesnej aparatury USG możliwa stała się ocena czynności różnych narządów i układów płodu. Większość wad wrodzonych można zdiagnozować przed porodem. Do ich szczegółowej oceny wykorzystuje się trójwymiarową echografię, która daje trójwymiarowy obraz.
Ultradźwięki umożliwiają dokładne określenie lokalizacji, grubości i struktury łożyska. Dzięki skanowaniu w czasie rzeczywistym, zwłaszcza przy badaniu przezpochwowym, wyraźny obraz kosmówki można uzyskać od 5-6 tygodnia ciąży.
Ważnym wskaźnikiem stanu łożyska jest jego grubość, z typowym wzrostem w miarę postępu ciąży. Po 36-37 tygodniach wzrost łożyska ustaje. W przyszłości, w trakcie fizjologicznego przebiegu ciąży, grubość łożyska zmniejsza się lub pozostaje na tym samym poziomie, wynosząc 3,3-3,6 cm.
Ultradźwiękowe oznaki zmian w łożysku w miarę postępu ciąży są określane przez stopień jego dojrzałości przez P. Grannum (tabela 6.3, rys. 6.24).
Tabela 6.3. Ultradźwiękowe oznaki stopnia dojrzałości łożyska
Stopień dojrzałość łożyska | Chorał membrana | Miąższ | Podstawowy warstwa |
Prosta, gładka | Jednorodny | Niezidentyfikowany |
|
Lekko falisty | Niewiele stref echogenicznych | Niezidentyfikowany |
|
Z rowkami | Liniowe uszczelnienia echogeniczne | Liniowy układ małych stref echogenicznych (podstawowa linia przerywana) |
|
Z zagłębieniami sięgającymi do warstwy podstawowej | Uszczelki zaokrąglone z centralną próżnią | Duże i częściowo zlewne strefy echogeniczne, dające cień akustyczny |
Badanie dopplerowskie przepływu krwi w układzie matka-łożysko-płód. Istnieją ilościowe i jakościowe metody oceny dopplerowskiego przepływu krwi w badanym naczyniu. W praktyce położniczej szeroko stosowana jest analiza jakościowa. W tym przypadku najważniejsza jest nie wartość bezwzględna prędkości krwi, ale stosunek prędkości przepływu krwi w skurczu (C) i rozkurczu (D). Najczęściej stosowane są wskaźnik skurczowo-rozkurczowy (SDR), wskaźnik pulsacji (PI), do którego obliczenia dodatkowo uwzględniana jest średnia prędkość przepływu krwi (MCV) oraz wskaźnik oporu (IR) ( Rys. 6.25).
Badanie maciczno-łożyskowego przepływu krwi ma największą wartość praktyczną w czasie ciąży: w tętnicach macicznych, ich odgałęzieniach (spiralnej, łukowatej, promieniowej) i tętnicy pępowinowej, a także hemodynamiki płodu: w aorcie i naczyniach mózgowych płodu . Obecnie badanie przepływu krwi żylnej u płodu w przewód żylny.
Podczas niepowikłanej ciąży wskaźniki obwodowego oporu naczyniowego stopniowo maleją, co wyraża się spadkiem wskaźników przepływu krwi (tabela 6.4).
Tabela 6.4. Pomiary dopplerowskie w aorcie płodu, tętnicy pępowinowej i macicznej w III trymestrze niepowikłanej ciąży, M ± m
Wzrost oporu naczyniowego, objawiający się przede wszystkim spadkiem rozkurczowego składnika przepływu krwi, prowadzi do wzrostu tych wskaźników.
W praktyce położniczej stosuje się również echokardiografię dopplerowską płodu. Ma największą wartość praktyczną w diagnostyce wrodzonych wad serca.
Mapowanie metodą Color Doppler (CDM) to połączenie dwuwymiarowych informacji o pulsie echa oraz informacji o kolorze na temat szybkości przepływu krwi w badanych narządach. Wysoka rozdzielczość urządzeń umożliwia wizualizację i identyfikację najmniejszych naczyń mikronaczyń. To sprawia, że metoda jest niezbędna w diagnostyce patologii naczyniowej, w szczególności w wykrywaniu krwawienia pozałożyskowego; zmiany naczyniowe w łożysku (naczyniak), ich zespolenia, prowadzące do odwróconej perfuzji tętniczej u bliźniąt, splątanie pępowiny. Ponadto metoda pozwala na ocenę wad rozwojowych serca i przecieków wewnątrzsercowych (z prawej komory na lewą poprzez ubytek przegrody międzykomorowej lub niedomykalność przez zastawkę), identyfikację cech anatomicznych naczyń płodowych, zwłaszcza małego kalibru ( tętnice nerkowe, krąg Willisa w mózgu płodu). CDC umożliwia badanie przepływu krwi w gałęziach tętnicy macicznej (do tętnic spiralnych), końcowych gałęziach tętnicy pępowinowej i przestrzeni międzykosmkowej.
Określenie profilu biofizycznego płodu. Urządzenia ultradźwiękowe w czasie rzeczywistym umożliwiają nie tylko ocenę cech anatomicznych płodu, ale także uzyskanie w miarę pełnej informacji o jego stanie funkcjonalnym. Obecnie do oceny stanu wewnątrzmacicznego płodu stosuje się tzw. profil biofizyczny płodu (BFPP). Większość autorów uwzględnia w tym pojęciu dane z testów bezstresowych i wskaźniki określone za pomocą USG w czasie rzeczywistym: ruchy oddechowe, aktywność ruchowa, napięcie płodu, objętość płynu owodniowego, dojrzałość łożyska (tab. 6.5).
Parametry | 2 punkty | 1 punkt | 0 punktów |
Test bezstresowy | 5 lub więcej przyspieszeń o amplitudzie co najmniej 15 na minutę i czasie trwania co najmniej 15 s, związanych z ruchami płodu w ciągu 20 minut | Od 2 do 4 przyspieszeń o amplitudzie co najmniej 15 na minutę i czasie trwania co najmniej 15 s, związanych z ruchami płodu w ciągu 20 minut | 1 przyspieszenie i mniej w 20 minut |
Aktywność ruchowa płodu | Co najmniej 3 uogólnione ruchy w ciągu 30 minut | 1 lub 2 uogólnione ruchy płodu w ciągu 30 minut | Brak uogólnionych ruchów płodu w ciągu 30 minut |
Ruchy oddechowe płodu | Co najmniej 1 epizod ruchów oddechowych trwający co najmniej 60 s w ciągu 30 minut | Co najmniej 1 epizod ruchów oddechowych trwający od 30 do 60 s w ciągu 30 minut | Brak oddychania lub oddychanie trwające krócej niż 30 sekund w 30 minut |
Napięcie mięśni | 1 epizod powrotu kończyn płodu z pozycji rozciągniętej do zgiętej lub więcej | Co najmniej 1 epizod powrotu kończyn płodu z rozciągniętych do zgiętych pozycja | Kończyny w pozycji wyciągniętej |
Płyn owodniowy | Kieszeń pionowa o wolnej powierzchni wody 2-8 cm | 2 kieszenie lub więcej płynu owodniowego w rozmiarze 1-2 cm | Kieszeń płynu owodniowego mniejsza niż 1 cm |
dojrzałość łożysko | Odpowiada wiekowi ciążowemu | III stopień dojrzałości do 37 tygodni |
Wysoką czułość i swoistość BFPP tłumaczy się kombinacją markerów ostrych (test bezstresowy, ruchy oddechowe, aktywność ruchowa i napięcie płodu) i przewlekłych (objętość płynu owodniowego, stopień dojrzałości łożyska) zaburzeń płodu. Reaktywna NBT, nawet bez dodatkowych danych, wskazuje na zadowalający stan płodu, przy niereaktywnej NBT pokazuje się USG pozostałych parametrów biofizycznych płodu.
Oznaczenie BFPP jest możliwe już od początku trzeciego trymestru ciąży.
Badanie ultrasonograficzne mózgu (neurosonografia) noworodka. Wskazaniami do neurosonografii we wczesnym okresie noworodkowym są przewlekły niedobór tlenu w okresie wewnątrzmacicznym, poród w prezentacji pośladkowej, poród operacyjny, szybki i szybki poród, asfiksja, a także duża lub niska masa urodzeniowa, objawy neurologiczne.
Badanie realizowane jest z wykorzystaniem czujników sektorowych (3,5-7,5 MHz). Nie jest wymagane żadne specjalne przygotowanie leku. Czas trwania badania to średnio 10 minut.
Podczas badania echograficznego mózgu uzyskuje się kolejno standardowe przekroje w płaszczyźnie wieńcowej i strzałkowej przez duże ciemiączko (ryc. 6.26). Skanowanie kości skroniowej głowy dziecka pozwala na lepszą ocenę stanu przestrzeni zewnątrzmózgowych. Mózgowy przepływ krwi u dzieci określany jest głównie w przedniej i środkowej tętnicy mózgowej. Tętnice pojawiają się na ekranie jako pulsujące struktury. Wizualizacja jest znacznie ułatwiona dzięki zastosowaniu obrazowania kolorowego Dopplera. Analizując krzywe prędkości przepływu krwi w naczyniach mózgowych, określa się stosunek skurczowo-rozkurczowy i wskaźnik oporu.
Dzięki neurosonografii można zdiagnozować niedokrwienie i obrzęk mózgu, zmiany w układzie komorowym mózgu, krwotoki śródczaszkowe o różnej lokalizacji i nasileniu, wady rozwojowe ośrodkowego układu nerwowego.
Badanie płynu owodniowego obejmuje określenie ilości, koloru, przezroczystości, składu biochemicznego, cytologicznego i hormonalnego.
Oznaczanie ilości płynu owodniowego... Oznaczenie objętości płynu owodniowego za pomocą ultradźwięków może być subiektywne lub obiektywne. Doświadczony specjalista może oszacować ilość płynu owodniowego za pomocą dokładnego badania podłużnego (duża ilość płynu między płodem a przednią ścianą brzucha ciężarnej z wielowodziem, gwałtowny spadek liczby przestrzeni wolnych od struktur echa, z małowodzie).
Istnieją obiektywne, półilościowe, echograficzne kryteria nieinwazyjnej oceny ilości płynu owodniowego. Aby to zrobić, zmierz głębokość wolnego obszaru płynu owodniowego (pionowej kieszeni), którego wartość wynosi zwykle od 2 do 8 cm. Dokładniejszą metodą określania objętości płynu owodniowego jest obliczenie płynu owodniowego wskaźnik płynu (AFI) za pomocą USG - suma maksymalnych rozmiarów kieszonek w czterech kwadrantach jamy macicy. Przy normalnej ciąży AFI wynosi 8,1-18 cm.
Amnioskopia- badanie przezszyjkowe dolnego bieguna pęcherza płodowego. Podczas amnioskopii zwraca się uwagę na kolor i konsystencję płynu owodniowego, domieszkę smółki lub krwi, obecność i ruchliwość płatków tłuszczu serowatego. Wskazaniami do amnioskopii są podejrzenie przewlekłego niedotlenienia płodu, przedłużona ciąża, niezgodność izoserologiczna krwi matki i płodu. W celu wykonania amnioskopii ciężarną kobietę umieszcza się na fotelu ginekologicznym i wykonuje się badanie pochwy w celu określenia drożności kanału szyjki macicy. W warunkach aseptycznych, na palec lub po odsłonięciu szyi lusterkami, do kanału szyjki za gardłem wewnętrznym wprowadza się rurkę z trzpieniem. Średnica rurki dobierana jest w zależności od rozwarcia szyjki (12-20 mm). Po wyjęciu trzpienia i włączeniu oświetlacza, rurkę ustawia się tak, aby widoczna była prezentująca część płodu, od której odbija się wiązka światła. Jeśli zatyczka śluzowa przeszkadza w kontroli, należy ją ostrożnie usunąć za pomocą wacika. Przy niskim położeniu łożyska na błonach wyraźnie widoczny jest wzór naczyniowy. Przeciwwskazania do amnioskopii: stany zapalne pochwy i szyjki macicy, łożysko przednie.
Amniocenteza- operacja, której celem jest uzyskanie płynu owodniowego do badań biochemicznych, hormonalnych, immunologicznych, cytologicznych i genetycznych. Wyniki wskazują na stan płodu.
Wskazaniami do amniopunkcji są niezgodność izoserologiczna krwi matki i płodu, przewlekłe niedotlenienie płodu (przedłużająca się ciąża, ciąża, choroby pozagenitalne matki itp.), ustalenie stopnia dojrzałości płodu, prenatalne rozpoznanie jego płci, konieczność wykonania kariotypowania w przypadku podejrzenia wrodzonej lub dziedzicznej patologii płodu, badania mikrobiologiczne.
W zależności od miejsca nakłucia rozróżnia się amniopunkcję przezpochwową i przezbrzuszną. Operację wykonuje się pod kontrolą USG, wybierając najdogodniejsze miejsce nakłucia w zależności od umiejscowienia łożyska i małych części płodu (ryc. 6.27).
W amniopunkcji przezbrzusznej, po leczeniu antyseptykiem przedniej ściany jamy brzusznej, znieczulenie skóry, tkanki podskórnej i przestrzeni podcięgnowej wykonuje się 0,5% roztworem nowokainy. Do badań weź 10-15 ml płynu owodniowego. U kobiet w ciąży z uczuleniem na Rh, gdy konieczne jest badanie gęstości optycznej bilirubiny (OPB), próbkę płynu owodniowego należy szybko przenieść do ciemnego naczynia, aby uniknąć zmian właściwości bilirubiny pod wpływem światła . Próbki skażone krwią lub smółką nie nadają się do badania.
Amniopunkcja przezpochwowa wykonywana jest przez przedni sklepienie pochwy, kanał szyjki macicy lub tylny sklepienie pochwy. Wybór miejsca wkłucia igły punkcyjnej zależy od umiejscowienia łożyska. Po oczyszczeniu pochwy szyjkę mocuje się kleszczami, przesuwanymi w górę lub w dół, w zależności od wybranej metody, a nakłucie ściany pochwy wykonuje się pod kątem do ściany macicy. Kiedy igła do nakłucia wejdzie do jamy macicy, płyn owodniowy zaczyna wypływać z jej światła.
Możliwe powikłania przy amniopunkcji: przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego (częściej z dostępem przezszyjkowym), uszkodzenie naczyń płodowych, uszkodzenie pęcherza moczowego i jelit matki, zapalenie błon płodowych. Powikłania amniopunkcji mogą również obejmować przedwczesne pęknięcie błon płodowych, przedwczesny poród, oderwanie łożyska, uszkodzenie płodu i uszkodzenie rdzenia. Jednak ze względu na powszechne wprowadzanie kontroli ultrasonograficznej podczas tej operacji powikłania są niezwykle rzadkie. Pod tym względem zmieniły się również przeciwwskazania do amniopunkcji: prawie jedynym przeciwwskazaniem do niej jest groźba przerwania ciąży. Amniopunkcja, podobnie jak wszystkie interwencje inwazyjne, wykonywana jest wyłącznie za zgodą kobiety w ciąży.
Określenie stopnia dojrzałości płodu... W tym celu przeprowadza się badanie cytologiczne płynu owodniowego. Aby uzyskać i zbadać osad, płyn owodniowy odwirowuje się przy 3000 obr./min przez 5 minut, rozmazy utrwala się mieszaniną eteru i alkoholu, a następnie barwi metodą Garras-Shore, Papanicolaou lub, częściej, 0,1% roztworem siarczanu błękitu Nilu . Bezjądrowe komórki zawierające lipidy (produkt gruczołów łojowych skóry płodu) mają kolor pomarańczowy (tzw. komórki pomarańczowe). Ich zawartość w rozmazie odpowiada dojrzałości płodu: przed 38. tygodniem ciąży liczba tych komórek nie przekracza 10%, a po
38 tygodni osiąga 50%.
W celu oceny dojrzałości płuc płodu określa się również stężenie fosfolipidów w płynie owodniowym, przede wszystkim stosunek lecytyna/sfingomielina (L/C). Główną substancją czynną surfaktanta jest lecytyna nasycona fosfatydylocholiną. Interpretacja wartości stosunku L/S:
L / S = 2: 1 lub więcej - dojrzałe płuca. Tylko 1% noworodków jest zagrożonych zespołem niewydolności oddechowej;
L / S = 1,5-1,9: 1 - rozwój zespołu niewydolności oddechowej jest możliwy w 50% przypadków;
L / S = mniej niż 1,5:1 - rozwój zespołu niewydolności oddechowej jest możliwy w 73% przypadków.
Praktyczne zastosowanie znalazła również metoda jakościowej oceny stosunku lecytyny do sfingomieliny (test piankowy). W tym celu 3 ml alkoholu etylowego dodaje się do probówki z 1 ml płynu owodniowego i wewnątrz
Wstrząsaj tubą przez 3 minuty. Utworzony pierścień piany wskazuje na dojrzałość płodu (test pozytywny), brak piany (test negatywny) wskazuje na niedojrzałość tkanki płucnej.
Diagnostyka pęknięcia płynu owodniowego... Jedną z metod diagnozowania pęknięcia płynu owodniowego w czasie ciąży jest badanie cytologiczne świeżo zabarwionych preparatów. Kroplę treści pochwy nanosi się na szkiełko, dodaje kroplę 1% roztworu eozyny i przykrywa szkiełkiem nakrywkowym. Pod mikroskopem na różowym tle widoczne są jaskrawo zabarwione komórki nabłonka pochwy z jądrami, erytrocytami, leukocytami. Gdy wody się cofną, widoczne są duże nagromadzenia bezbarwnych „łusek” skóry płodu.
W ostatnich latach w celu diagnozowania prenatalnego pęknięcia płynu owodniowego szeroko stosuje się test owodniowy - specjalne tampony nasączone odczynnikiem, które w kontakcie z płynem owodniowym zmieniają kolor.
Badanie rentgenowskie. Ze względu na negatywny wpływ promieniowania jonizującego na zarodek i płód badanie rentgenowskie jest rzadko stosowane. Pod koniec ciąży zmniejsza się wrażliwość płodu na promieniowanie, badania rentgenowskie w tym czasie są mniej niebezpieczne. W praktyce położniczej, aby wyjaśnić zmiany w miednicy kostnej, czasami uciekają się do pelwimetrii rentgenowskiej, która pozwala określić kształt i rzeczywiste wymiary miednicy małej.
Wskazania do rentgenopelwiometrii: podejrzenie rozbieżności między wielkością miednicy matki a głową płodu, anomalie w rozwoju miednicy, uraz kręgosłupa.
Wykonuje się bezpośrednie i boczne obrazy miednicy. Na radiogramie wykonanym w rzucie czołowym zmierz poprzeczną wielkość miednicy i czołowo-potyliczną wielkość głowy. Na radiogramie bocznym określa się prawdziwy koniugat i duży poprzeczny rozmiar głowy. Kształt i wielkość kości krzyżowej na rentgenogramie charakteryzuje długość jego cięciwy, kąt krzywizny krzyżowej oraz wielkość promienia. Do oceny sacrum stosuje się wskaźnik sacrum, który jest obliczany jako stosunek długości struny grzbietowej sacrum do promienia krzywizny sacrum. Wskaźnik sakralny odzwierciedla długość kości krzyżowej i stopień jej krzywizny. Ustalenie spłaszczenia sacrum jest ważnym sygnałem do przewidywania natury aktu pracy.
Dane radiomiednicy pozwalają wyjaśnić kształt wąskiej miednicy i dokładnie określić stopień zwężenia.
Oznaczanie tkankowego pO 2u płodu... Ciśnienie tlenu (pO2) w tkankach płodu można określić metodą polarograficzną podczas porodu przy braku pęcherza płodowego. Zapewnia to wczesną diagnozę hipoksji wewnątrzmacicznej płodu. Można zastosować śródskórną i przezskórną metodę polarograficzną. Do śródskórnego oznaczania pO2 stosuje się otwarte mikroelektrody, które łatwo i bez komplikacji wprowadza się do tkanek. Oznaczanie polarograficzne wewnątrztkankowe ma znaną zaletę, ponieważ elektrody szybciej reagują na zmiany pO_ i są mniej obojętne niż elektrody do pomiaru przezskórnego.
Pracującą elektrodę igłową wprowadza się pod skórę głowy płodu na głębokość 0,5-0,6 mm po wypłynięciu płynu owodniowego i otwarciu szyjki macicy
4 cm lub więcej elektrodę odniesienia umieszcza się w tylnym sklepieniu pochwy.
Badanie krwi płodu i noworodka. Najważniejsze informacje o stanie płodu można uzyskać z wyników bezpośredniego badania jego krwi pobranej z pępowiny lub głowy.
Kordocenteza... Krew pobierana jest z żyły pępowinowej przez nakłucie wewnątrzmaciczne pod kontrolą USG (ryc. 6.28).
Metoda jest wskazana do diagnozy wrodzonej i dziedzicznej patologii (kariotypowanie płodu), infekcji wewnątrzmacicznej, niedotlenienia płodu, jego niedokrwistości w ciąży z konfliktem immunologicznym. Oprócz szerokiego zakresu zadań diagnostycznych, kordocenteza może rozwiązać niektóre ważne problemy terapii wewnątrzmacicznej w chorobie hemolitycznej płodu.
Kordocentezę wykonuje się po 18. tygodniu ciąży. Przed pobraniem krwi płodowej ustala się lokalizację łożyska i miejsce wyładowania pępowiny. Gdy łożysko znajduje się na przedniej ścianie macicy, igłę do aspiracji krwi przeprowadza się przezłożyskowo, w przypadku lokalizacji łożyska na tylnej ścianie igłę wprowadza się przezowodnie. Pępowina jest nakłuwana w pobliżu miejsca jej wyładowania z łożyska. Przy wysokiej aktywności ruchowej płodu, która zakłóca nakłucie, zaleca się domięśniowe lub dożylne podanie leków płodowi, aby zapewnić jego krótkotrwałe całkowite unieruchomienie. Aby to zrobić, użyj neuroblokera mięśniowego Pipecuronium (Arduan) w dawce 0,025-0,25 mg / kg. Objętość próbki krwi zależy od wskazania do kordocentezy; zwykle nie jest wymagane więcej niż 2 ml.
Ryzyko wystąpienia powikłań podczas kordocentezy u kobiety w ciąży jest niskie. Powikłania dla płodu obejmują przedwczesny wysięk wody (0,5%), krwawienie z przebitego naczynia (5-10%), z reguły nie przedłużające się i nie zagrażające życiu płodu. Straty okołoporodowe nie przekraczają 1-3%. Przeciwwskazania do kordocentezy są takie same jak do amniopunkcji.
Oznaczanie stanu kwasowo-zasadowego (CBS) krwi... Podczas porodu z części prezentującej pobiera się krew włośniczkową płodu metodą Zalinga. W tym celu po odprowadzeniu płynu owodniowego do kanału rodnego wprowadza się metalową rurkę amnioskopu ze światłowodem. W tym przypadku wyraźnie widoczna jest część prezentującej części głowy lub pośladków, których skórę przeciera się gazikiem w celu wytworzenia przekrwienia. Specjalny skaryfikator służy do nakłucia skóry na głębokość 2 mm, po czym pobierana jest krew (z wyjątkiem pierwszej kropli) do sterylnej heparynizowanej kapilary polietylenowej bez warstw powietrza i zanieczyszczeń płynu owodniowego. Badanie mikrodawek krwi pozwala szybko uzyskać informacje o stanie płodu, ale metoda jest bardzo pracochłonna i nie zawsze możliwa.
Aby określić CBS krwi u noworodka, pobiera się krew z naczyń pępowiny bezpośrednio po urodzeniu lub krew włośniczkową z pięty dziecka.
Podczas badania stężenia tlenu we krwi bierze się pod uwagę wartości pH, BE (niedobór zasad lub nadmiar kwasów), рСО2 (częściowe napięcie dwutlenku węgla), рО2 (częściowe napięcie tlenu).
Pobieranie próbek kosmówki (aspiracja) - operacja, której celem jest pozyskanie komórek kosmków kosmówkowych do kariotypowania płodu oraz określenia nieprawidłowości chromosomalnych i genowych (w tym określenia dziedzicznych zaburzeń metabolicznych), a także określenie płci płodu. Próbki są pobierane przezszyjkowo lub przezbrzusznie w 8-12 tygodniu ciąży pod kontrolą USG. Sterylny, elastyczny cewnik polietylenowy o długości 26 cm i średnicy zewnętrznej 1,5 mm wprowadza się do jamy macicy i ostrożnie, pod kontrolą wzroku, przenosi do lokalizacji łożyska i dalej między ścianę macicy a tkankę łożyska. Następnie strzykawką o pojemności do 20 ml, zawierającą 3-4 ml pożywki hodowlanej i heparyny, odsysa się tkankę kosmówki, którą następnie bada się (ryc. 6.29). Próbki tkanki kosmówki można również pobierać w ciążach mnogich.
Powikłaniami biopsji kosmówki są infekcja wewnątrzmaciczna, krwawienie, samoistne poronienie i powstawanie krwiaków. Późniejsze powikłania to przedwczesny poród, niska masa urodzeniowa (poniżej 2500 g), wady rozwojowe płodu. Śmiertelność okołoporodowa sięga 0,2-0,9%. Przeciwwskazaniem do biopsji kosmówki może być infekcja dróg rodnych i objawy zagrażającego poronienia. W późniejszych stadiach ciąży możliwe jest nakłucie łożyska.
Fetoskopia(bezpośrednie badanie płodu) służy do identyfikacji wrodzonej i dziedzicznej patologii. Metoda pozwala na zbadanie części płodu przez cienki endoskop wprowadzony do jamy owodniowej oraz przez specjalny kanał na pobranie próbek krwi i naskórka do badania. Fetoskopia jest wykonywana jako jeden z końcowych etapów badania w przypadku podejrzenia wad wrodzonych płodu.
Sposób wprowadzenia fetoskopu: po odpowiednim leczeniu skóry w znieczuleniu miejscowym w sterylnych warunkach wykonuje się niewielkie nacięcie skóry i wprowadza do jamy macicy trokar znajdujący się w kaniuli. Następnie jest usuwany, pobierana jest próbka płynu owodniowego do badań, do kaniuli wprowadza się endoskop i przeprowadza się ukierunkowane badanie płodu. W razie potrzeby pobierz próbkę krwi lub biopsję skóry płodu. Pod koniec operacji przeprowadza się monitorowanie serca płodu; ciężarna pozostaje pod obserwacją przez 24 godziny.
Powikłania fetoskopii obejmują pęknięcie płynu owodniowego, przerwanie ciąży. Powikłania takie jak krwawienie i rozwój infekcji, powstawanie małych powierzchownych krwiaków na kończynach płodu są niezwykle rzadkie. Ze względu na możliwość aborcji fetoskopia jest rzadko stosowana.
Badanie profilu hormonalnego. Biologiczne metody diagnozowania ciąży, oparte na reakcji zwierząt na podanie pacjentce moczu, niezależnie od tego, czy zawiera XE, straciły swoją wiodącą rolę. Preferowane są metody immunologiczne.
Immunologiczne metody diagnozowania ciąży... Metody immunologiczne obejmują różne metody oznaczania gonadotropiny kosmówkowej (CG) lub jej podjednostki b (b-CG) w surowicy krwi i moczu. Preferowana jest metoda radioimmunologiczna do ilościowego oznaczania b-hCG w surowicy krwi, ponieważ ma ona wysoką specyficzność i czułość. Na pozytywną ocenę zasługują testy immunoenzymatyczne do wykrywania hCG w moczu oraz inne warianty testów immunologicznych (kapilarne, płytkowe). Tak znane serologiczne metody oznaczania hCG w moczu, jak reakcja hamowania aglutynacji erytrocytów czy sedymentacja cząstek lateksu, mają prawo istnieć.
Aglutynacja, czyli test wiązania cząstek lateksu, to metoda określania poziomu CG w moczu, który jest wydalany z moczem 8 dni po zapłodnieniu. Kilka kropli moczu pacjenta miesza się z przeciwciałami przeciwko HCG, następnie dodaje się cząsteczki lateksu pokryte HCG. Jeśli hCG jest obecne w moczu, wiąże się z przeciwciałami; jeśli nie ma hCG, przeciwciała wiążą się z cząsteczkami lateksu. Ten szybki test jest pozytywny w 95% przypadków od 28 dnia po zapłodnieniu.
Test radioimmunologiczny. Określ zawartość podjednostki b hCG w osoczu krwi.
Pokazuje przekonujące dwa paski, a ty, uważnie słuchając siebie, znajdujesz jeszcze co najmniej pięć oznak ciąży. Tyle radosnych, przyjemnych minut przed nami i tyle fantazji w mojej głowie. Ale przed nami jeszcze wiele kłopotów, z których lwia część przypada na wizyty w gabinetach lekarskich. Oczywiście przechodzenie licznych badań i testowanie nie jest najprzyjemniejszym doświadczeniem. Dotyczy to zwłaszcza badania na fotelu ginekologicznym.
Niejednokrotnie byłam świadkiem rozmowy przyszłych i dojrzałych mam o tym, ile razy musiałam poddać się temu badaniu w czasie ciąży. Jedni są dumni, że było to dosłownie kilka razy, inni lamentują, że nie minął tydzień bez tej procedury. Gdzie jest złoty środek? Należy od razu zauważyć, że porozmawiamy o tradycji obserwacji kobiet w ciąży w warunkach domowej przychodni przedporodowej. Niewiedza rodzi nieufność. Nieufność rodzi strach. Ten artykuł jest próbą przerwania tego błędnego koła i odpowiedzi na główne pytania. Jak, kiedy i dlaczego kobieta w ciąży jest badana na fotelu.
Przygotowanie do inspekcji
Przygotuj się na badanie na krześle podczas pierwszej wizyty u ginekologa w ciąży. Aby badanie przyniosło minimum dyskomfortu i maksimum informacji o Twoim stanie, przygotuj się do niego w domu. Przygotuj sobie z góry kalendarz, w którym w przybliżeniu zaznaczysz dni, w które miałabyś miesiączkę, gdybyś nie zaszła w ciążę. Nie jest to trudne, jeśli masz regularny cykl. Na te dni nie planuj wizyty u lekarza, są one uważane za niebezpieczne, krytyczne okresy dla rozwoju ciąży. Z tego samego powodu, jeśli nic Ci nie przeszkadza, odłóż wszystkie badania lekarskie i USG do ósmego tygodnia od pierwszego dnia ostatniej miesiączki.
Weź prysznic lub kąpiel i załóż świeżą bieliznę przed wyjściem z domu. Jednocześnie nie należy myć się szczególnie dokładnie, a tym bardziej kąpać się, ponieważ lekarz musi widzieć stan pochwy w normalnym, „codziennym” stanie. Nie używaj intymnych dezodorantów ani perfum, często wywołują one reakcję alergiczną, którą lekarz może uznać za stan zapalny. Czy należy ogolić krocze przed pójściem do lekarza? Oczywiście nie jest zbyt wygodne, aby lekarz zbadał kobietę z nadmiarem włosów na zewnętrznych narządach płciowych, ale jeśli zwykle tego nie robisz, nie powinieneś się golić, ponieważ może to spowodować poważne podrażnienie skóry. Opróżnij pęcherz. Jest to konieczne, aby podczas badania dokładnie ocenić odczucia wewnętrznych narządów płciowych, a nie pełny pęcherz. Jelita, jeśli to możliwe, również powinny być puste.
Dzień przed wizytą u lekarza należy wykluczyć stosunek płciowy, ponieważ w pochwie często pozostaje niewielka ilość nasienia, co utrudnia wykonanie wiarygodnych badań. Jeśli długo siedzisz w kolejce do ginekologa - nie leniwy się idź do damskiej toalety, gdy przyjdzie Twoja kolej na opróżnienie pęcherza.
Przemyśl swoje ubrania. Najważniejsze, że jest to dla ciebie wygodne i możesz szybko rozebrać się od dołu lub uwolnić klatkę piersiową. Zabierz ze sobą skarpetki, abyś po przygotowaniu się do badania ginekologicznego nie szła do fotela ginekologicznego na zimnej podłodze i własnego ręcznika, mimo że w gabinecie ginekologa prawdopodobnie będą niepotrzebne karteczki. Aby nie przeciążać się myślami o sumienności sterylizacji narzędzi do badania, kup jednorazowy zestaw ginekologiczny. Są dość niedrogie i dostępne w większości aptek. Obejmuje to zwykle plastikowe lusterko do badania szyjki macicy, które nie jest tak zimne jak zwykłe metalowe narzędzia, sterylne rękawiczki, specjalne patyczki lub pędzle do pobierania materiału do analizy oraz jednorazową pieluchę (zamiast ręcznika).
Zazwyczaj po wstępnej rozmowie, pomiarze ciśnienia, ważeniu i badaniu na kanapie zapraszane jest badanie ginekologiczne. Jeśli w gabinecie jest osobny gabinet, buty zostaw przed wejściem. Zapytaj swojego lekarza lub położną, gdzie możesz się rozebrać, nie przyczepiaj ubrań do sterylnego stołu lub baterii, możesz natknąć się na niezbyt przyjazną pielęgniarkę. Powoli zdejmuj ubranie, w tym czasie personel medyczny wypełni niezbędne dokumenty. Załóż skarpetki, połóż pieluchę lub ręcznik na krześle tak, aby sięgało krawędzi, ale nie zwisało z niego. Wejdź po schodach na samo krzesło i połóż się na nim tak, aby twoje pośladki znalazły się na samym skraju. Następnie postaw stopy na podporach, procy powinny znajdować się w dole podkolanowym. Nie wahaj się i nie wahaj się zapytać lekarza ginekologa, jak prawidłowo dopasować fotel ginekologiczny, jeśli ten projekt jest Ci nieznany. Połóż ręce na klatce piersiowej i spróbuj się uspokoić i zrelaksować. Nadal musisz przez to przejść, im lepiej się zrelaksujesz, im wyraźniejszy będzie twój stan dla lekarza, tym szybciej zakończy się badanie. Nie próbuj widzieć wszystkiego, co robi lekarz lub pomagać (utrudniać?) Lekarz z rękami, to komplikuje badanie i pogłębia dyskomfort, lepiej o wszystko zapytać lekarza wcześniej lub po badaniu.
Moje światło, lustro, powiedz mi...
Badanie rozpoczyna się badaniem zewnętrznych narządów płciowych: lekarz ocenia stan skóry i błony śluzowej krocza, warg sromowych dużych i małych, łechtaczki oraz ujścia zewnętrznego cewki moczowej. W tym samym czasie badane są również wewnętrzne powierzchnie ud, co umożliwia wykrycie żylaków, obecności przebarwień czy elementów wysypki. Należy zbadać obszar odbytu, co pozwala natychmiast zidentyfikować obecność hemoroidów, pęknięć i innych naruszeń.
Następnie lekarz przystępuje do badania w lusterkach. Ten rodzaj badania ma na celu przede wszystkim wykrycie wszelkich chorób pochwy lub stanu szyjki macicy. Lustra są dwojakiego rodzaju: składane i w kształcie łyżki. Lusterko klapowe jest wkładane w formie zamkniętej, następnie klapki są otwierane, a szyjka macicy staje się dostępna do badania. Ściany pochwy bada się poprzez stopniowe usuwanie wziernika z pochwy. Podczas badania lusterkami w kształcie łyżki najpierw napędzane jest tylne (dolne) lustro, umieszczane na tylnej ścianie pochwy i lekko dociskane do krocza; następnie równolegle do niego wkłada się przednie (górne) lustro, za pomocą którego unosi się przednia ściana pochwy. Wstawianie lusterek to najbardziej frustrująca część inspekcji. Aby było mniej bolesne, lepiej się zrelaksować i popchnąć lustro, otworzyć się na spotkanie z tobą, gdy poczujesz, że cię dotknęło. Wtedy wejdzie sam i nawet tego nie zauważysz. Po założeniu lusterka światło kierowane jest na szyjkę macicy i badane. W czasie ciąży szyjka macicy jest niebieskawa, jest to jeden z objawów ciąży. Ta metoda badawcza pozwala również zidentyfikować choroby szyjki macicy i pochwy (stan zapalny, erozja, polip, rak). Podczas badania szyjki macicy zwraca się uwagę na obecność zaczerwienienia (plam) na zewnętrznej powierzchni szyjki macicy. Tak mówią " erozja”. Pod tym znakiem można ukryć wiele chorób, ale dopiero badanie szyjki macicy za pomocą specjalnego mikroskopu - „kolposkopu” pomoże postawić dokładną diagnozę. Być może lekarz natychmiast przeprowadzi kolposkopię, jeśli jego gabinet jest wyposażony w to urządzenie lub wyznaczy inny dzień. Ponadto przyglądają się stanowi ujścia zewnętrznego (otwarcie kanału szyjki macicy). Pojawienie się tej dziury, nawet bez dalszych badań, pomaga ustalić diagnozę zagrożenia przerwaniem, nawet w bardzo krótkim czasie. Ponadto, zgodnie ze stanem gardła zewnętrznego, niewydolność niedokrwienno-szyjkowa... W tym przypadku kanał jest lekko otwarty, kształt gardła jest często nieprawidłowy z powodu pęknięć szyjki macicy w poprzednich porodach.
Szczególną uwagę zwraca się na charakter wydzieliny z szyjki macicy. Jeśli wydzielina jest podszyta krwią, zawsze wskazuje to na możliwe zagrożenie przerwaniem ciąży. Jeśli wydzielina jest mętna lub ma nietypowy zapach, oznacza to infekcję.
Co do analizy?
Pierwsza analiza, którą przeprowadza się zawsze przy rejestracji na ciążę, to: posmarować florę... Za pomocą specjalnej łyżki lekarz „nabiera” substancję z kanału szyjki macicy, pochwy, cewki moczowej i nakłada ją na szklankę. Wyekstrahowany materiał jest badany w laboratorium pod mikroskopem. Ta metoda może wykryć proces zapalny (według liczby leukocytów), wykryć niektóre rodzaje infekcji (grzybica, kandydoza, rzeżączka, rzęsistkowica, bakteryjne zapalenie pochwy).
Rozmaz na florze powtarza się 3-4 razy w czasie ciąży, nawet jeśli był całkowicie normalny. I nie jest to przypadek, bo często w czasie ciąży „budzą się” infekcje, które nie dały się odczuć przez długi czas. Na przykład kandydoza (drozd) u kobiet w ciąży występuje 2-3 razy częściej niż u pozostałych. W tym okresie odbudowuje się organizm kobiety, wzrasta poziom żeńskich hormonów płciowych. Środowisko pochwy staje się bardziej kwaśne, co bardzo „smakuje” Candida.
Jednocześnie zmiany hormonalne w organizmie prowadzą do miejscowego obniżenia odporności komórkowej i aktywności leukocytów, co również przyczynia się do wzmożonego rozmnażania się grzyba w narządach rodnych przyszłej matki. Im dłuższy okres ciąży, tym większa liczba drobnoustrojów, dlatego to właśnie w ostatnim trymestrze kandydoza szczególnie często niepokoi kobiety w ciąży. Agresywne środowisko, jakie tworzy się w pochwie kobiety ciężarnej cierpiącej na kandydozę, zwłaszcza z niewydolnością szyjno-sitową, może „roztopić” dolny biegun pęcherza płodowego i doprowadzić do wylania płynu owodniowego, co oznacza poronienie lub przedwczesny poród.
Druga wymagana analiza to: badanie cytologiczne... W badaniu cytologicznym badane są cechy strukturalne komórek powierzchniowych i kanału szyjki macicy. Rozmaz do badania cytologicznego pobiera się specjalnym instrumentem - szpatułką lub pędzelkiem. Ta analiza jest bardzo ważna dla wykrywania różnych nowotworów na najwcześniejszych etapach. A w czasie ciąży jest to po prostu konieczne, ponieważ ciąża pogarsza przebieg tych chorób. Często ze sklepienia pochwy pobiera się kolejny wymaz cytologiczny. Analiza ta pozwala ocenić stan hormonalny kobiety, przewidzieć zagrożenie przerwaniem ciąży lub zaburzenia przepływu krwi maciczno-łożyskowej.
W ostatnich latach w przeważającej większości poradni przedporodowych kobiety w ciąży są badane pod kątem infekcji przenoszonych drogą płciową ( STI). Najczęściej badania te wykonuje się nie na pierwszej wizycie, ale podczas drugiego badania na krześle. Analizę pobiera się z szyjki macicy i cewki moczowej na kilku szklankach lub w probówce, w zależności od metody diagnozowania infekcji. Jeśli w Twojej poradni przedporodowej nie ma możliwości wykonania takiej analizy, skonsultuj się z lekarzem, gdzie możesz to zrobić i na jakim etapie ciąży jest to bezpieczne. Należy leczyć choroby przenoszone drogą płciową, ponieważ może dojść do pierwotnej niewydolności łożyska, co pośrednio prowadzi do niedotlenienia płodu. W ten sposób dziecko może umrzeć z braku tlenu jeszcze w żołądku matki.
Inteligentne dłonie
Lustro można wreszcie zdjąć. Konieczne jest pchanie i otwieranie podczas jego wyjmowania, wtedy przejdzie łatwo i bezboleśnie. Po badaniu z użyciem luster zwykle wykonuje się oburęczne badanie przezpochwowe, które określa wielkość, położenie i stan macicy, jajowodów i jajników. Lekarz najpierw otwiera wargi sromowe większe, a następnie delikatnie wprowadza do pochwy palec wskazujący i środkowy prawej ręki. Lekarz kładzie lewą rękę na twoim brzuchu. Ręce trzymasz na klatce piersiowej, nie patrzysz na lekarza, oddychasz głęboko i spokojnie. W pierwszej kolejności oceniany jest stan pochwy: szerokość światła i rozciągliwość ścian, obecność blizn, guzów, przegród i innych stanów patologicznych, które mogą mieć wpływ na przebieg ciąży i porodu.
Następnie lekarz znajduje szyjkę macicy i określa jej kształt, wielkość, konsystencję, położenie. Tak więc w normalnej ciąży szyjka macicy jest odchylona do tyłu, jej długość przekracza dwa centymetry, jest gęsta w dotyku, a kanał nie jest przejezdny dla palca. Wraz z groźbą przerwania ciąży szyja zostaje skrócona, zmiękczona, przesunięta do środka, kanał się otwiera. Należy zauważyć, że doświadczony lekarz musi tylko dotknąć szyjki macicy, aby ją ocenić. Lekarz nie będzie szczegółowo badał drożności kanału szyjki macicy podczas przedwczesnej ciąży, aby swoimi działaniami nie wywołać poronienia lub przedwczesnego porodu. Proste dotknięcie szyjki macicy nie powoduje poronienia, podczas normalnego stosunku „obciążenie” tego narządu jest dziesięciokrotnie wyższe niż podczas badania. Informacja o stanie szyjki macicy uzyskana przez lekarza podczas pierwszego badania jest próbką do późniejszego porównania. W końcu każda kobieta jest indywidualna. A to, że dla jednego to wyraźna groźba przerwania, dla drugiego norma.
Następnie wykonuje się badanie dotykowe macicy. Rozmiar macicy najczęściej dokładnie odpowiada wiekowi ciążowemu, ale może być większy, jeśli kobieta cierpi na mięśniaki macicy, nosi trzecią lub czwartą ciążę, spodziewa się bliźniąt lub mniej w przypadku ciąży skojarzonej i niektóre choroby ginekologiczne. Oprócz rozmiaru lekarz zwraca uwagę na konsystencję i kształt macicy. W czasie ciąży macica jest bardziej miękka niż nieciężarna, zwłaszcza część macicy w pobliżu szyjki macicy (tzw. przesmyk) mięknie. Nieprawidłowości macicy mogą być oznaką nieprawidłowości w rozwoju macicy lub obecności mięśniaków. W krótkim okresie macica jest ruchoma i zajmuje przeciętną pozycję w miednicy małej. Jeśli jego ruchliwość jest ograniczona lub jest odchylona na bok, częściej wiąże się z procesem adhezyjnym lub chorobą zapalną przydatków macicy.
Po zbadaniu macicy lekarz na pewno sprawdzi przydatki - jajniki i jajowody. We wczesnych stadiach jest to szczególnie ważne, aby wykluczyć ciążę pozamaciczną. Badanie w ciąży pozamacicznej jest bardzo bolesne. Oprócz ciąży pozamacicznej, wzrost jednego z jajników jest często determinowany przez ciałko żółte (formacja, która zapewnia hormonalne wsparcie dla wczesnej ciąży). Ten stan wymaga powtórnego badania i obserwacji.
Pod koniec badania obmacuje się wewnętrzną powierzchnię kości krzyżowej, spojenia i bocznych ścian miednicy. Czucie miednicy ujawnia deformację jej kości i diagnozuje anatomiczne zwężenie miednicy. Ta informacja stanie się szczególnie potrzebna przy porodzie.
Jak często?
Ciąża to długi proces, a Twój stan może z czasem ulec znacznej zmianie. Dlatego badanie należy okresowo powtarzać. Na przykład rozpoznanie w odpowiednim czasie niewydolności istmowo-szyjkowej jest możliwe tylko wtedy, gdy podczas regularnych wizyt w przychodni przedporodowej lekarz bada kobietę na krześle. Ten stan jest bezbolesny, nie może w żaden sposób wpływać na stan zdrowia. Wraz z nim szyjka macicy stopniowo się skraca i lekko otwiera, dochodzi do infekcji dolnego bieguna komórki jajowej, błony tracą swoją siłę, dochodzi do płynu owodniowego i poronienia. Jeśli powiedziano ci taką diagnozę, nie przejmuj się, najważniejsze jest podjęcie działań na czas. Patologia kanału szyjki macicy jest „usuwana” zarówno chirurgicznie, jak i zachowawczo. Lekarz określi, która metoda jest dla Ciebie odpowiednia. Zwykle w celu monitorowania stanu szyjki macicy i analizy rozmazu pod kątem flory badanie przeprowadza się w 20, 28, 32, 36 tygodniu ciąży. Dzieje się tak, jeśli nic ci nie przeszkadza, a wstępne badanie nie ujawniło żadnej patologii. Lekarz ma obowiązek zobaczyć się z Tobą, jeśli skarżysz się na ból brzucha lub zmianę charakteru wydzieliny. Dodatkowo po zakończeniu kuracji powinno również odbyć się badanie kontrolne.
Przeprowadzenie pewnego zestawu badań u kobiety w ciąży pozwala przewidzieć przebieg ciąży i porodu, możliwe powikłania, a tym samym terminową prawidłową korektę mającą na celu zmniejszenie ryzyka rozwoju chorób u niej i płodu. Kompleks ten obejmie: ankietę, obiektywne badanie funkcji wszystkich narządów, zewnętrzne i wewnętrzne badania położnicze, badania kliniczne i laboratoryjne.
Wywiad z kobietą w ciąży
Anamneza jest zbierana zgodnie z następującym planem.
1. Dane paszportowe.
2. Choroby przenoszone w dzieciństwie, wieku dorosłym, ich przebieg i leczenie.
3. Dziedziczność.
4. Warunki pracy i życia.
5. Historia epidemiologiczna.
6. Historia alergii.
7. Historia położnicza i ginekologiczna:
Czynność menstruacyjna (pierwsza miesiączka i ustalenie cyklu miesiączkowego, czas trwania, bolesność i regularność miesiączki, ilość utraconej krwi podczas miesiączki, data ostatniej miesiączki);
życie seksualne (w jakim wieku, w związku małżeńskim czy nie);
Choroby ginekologiczne (co, kiedy, czas trwania i charakter ich przebiegu, terapia, wyniki leczenia);
Funkcja generatywna - liczba poprzednich ciąż ze szczegółowym wyjaśnieniem ich przebiegu i wyniku (poronienia sztuczne i spontaniczne, poród);
Przebieg prawdziwej ciąży (pierwsza i druga połowa ciąży, przebyte choroby i o której godzinie, leczenie ambulatoryjne, stacjonarne).
Badania obiektywne
Badanie kobiety w ciąży obejmuje: badanie kobiety w ciąży, specjalne badanie położnicze (zewnętrzne i wewnętrzne), badania kliniczne i laboratoryjne.
Badanie kobiety w ciąży obejmuje:
Badania antropometryczne (ocena budowy ciała, chodu, kształtu brzucha, pomiar wzrostu i masy ciała);
Badania funkcji narządów.
Specjalne badanie położnicze ma na celu terminową ocenę czynników położniczych i rozwiązanie problemu możliwości porodu przez kanał rodny pochwy.
Zewnętrzne badanie położnicze obejmuje następujące elementy.
1. Pomiar obwodu brzucha i wysokości dna macicy, Przeprowadzany jest od 16 tygodnia ciąży przy każdej wizycie w poradni przedporodowej, co pozwala wyjaśnić zgodność wysokości dna macicy macicy do wieku ciążowego i terminowo zdiagnozować wielowodzie, ciąże mnogie, duże płody, niedożywienie płodu. W pozycji poziomej ciężarnej mierzy się obwód brzucha na poziomie pępka oraz wysokość dna macicy od górnej krawędzi stawu łonowego.
2. Pomiar wymiarów zewnętrznych miednicy dużej (pozwala z grubsza ocenić wielkość i kształt miednicy małej) wykonuje się za pomocą miernika miednicy w następującej kolejności:
Distantia spinarum - odległość między kolcami przednio-górnymi kości biodrowych (zwykle 25-26 cm);
Distantia cristarum - odległość między najbardziej odległymi punktami grzebieni kości biodrowych (średnio 28-29 cm);
Distantia trochanterica - odległość między dużymi krętarzami kości udowej (zwykle 31-32 cm);
Conjugata externa - odległość między górną krawędzią stawu łonowego a wyrostkiem kolczystym V kręgu lędźwiowego, mierzona w pozycji ciężarnej na boku (normalnie równa 20-21 cm);
Prosty rozmiar wyjścia miednicy (zwykle 9,5 cm) to odległość między środkiem dolnej krawędzi stawu łonowego a wierzchołkiem kości ogonowej, mierzona w pozycji ciężarnej na plecach z ugiętymi nogami i zgięte w stawach biodrowych i kolanowych;
Poprzeczny rozmiar ujścia miednicy (zwykle 11 cm) to odległość między wewnętrznymi powierzchniami guzków kulszowych (pozycja kobiety w ciąży jest taka sama, jak przy pomiarze bezpośredniego rozmiaru ujścia miednicy);
Romb Michaelisa - ocena kształtu rombu, pomiar przekątnej pionowej (normalne 11 cm) i poziomej (normalne 10 cm) (kobieta stoi plecami do lekarza);
Indeks Sołowjowa (informuje o grubości kości miednicy) - obwód stawu nadgarstkowego, który mierzy się centymetrową taśmą (normalnie wynosi 14 cm);
Wysokość spojenia (daje wyobrażenie o grubości kości miednicy, pomiar przeprowadza się za pomocą badania pochwy).
3. Techniki Leopolda - Lewickiego. Pierwsze przyjęcie umożliwia określenie wysokości postawy dna macicy w stosunku do wyrostka mieczykowatego (zgodność wysokości postawy dna macicy z wiekiem ciążowym) oraz części płodu, która znajduje się na dnie macica. Koniec miednicy jest zdefiniowany jako duża, miękka i nie głosująca część płodu; głowa jest zdefiniowana jako duża, dobrze wyprofilowana, gęsta część głosowa. Aby to zrobić, należy umieścić dłonie obu rąk na dnie macicy i określić odległość między dnem macicy a wyrostkiem mieczykowatym lub pępkiem, aby wyjaśnić część płodu na dnie macicy macica.
Drugie przyjęcie Zewnętrzne badanie położnicze ma na celu określenie pozycji, pozycji i typu płodu.
Pozycja płodu to stosunek osi podłużnej płodu do osi podłużnej macicy. Wyróżnia się następujące przepisy: a) podłużny - oś podłużna płodu i oś podłużna macicy pokrywają się; b) poprzeczny - oś podłużna płodu przecina oś podłużną macicy pod kątem prostym; c) skośny - oś podłużna płodu tworzy kąt ostry z osią podłużną macicy.
Pozycja płodu - stosunek pleców płodu do prawej i lewej strony macicy. W pierwszej pozycji tył płodu (gęsta i szeroka powierzchnia) jest zwrócony w lewą stronę macicy, w drugiej w prawą stronę.
Widok płodu - stosunek tyłu płodu do przodu (widok z przodu) lub tyłu (widok z tyłu) ściany macicy.
Aby wykonać drugą technikę Leopolda-Levitsky'ego, dłonie obu rąk położnika dotykają bocznych części macicy, określając położenie płodu i położenie jego pleców.
Trzecie przyjęcie zewnętrzne badanie położnicze służy do określenia prezentującej części płodu (głowa, koniec miednicy) - Aby to wykonać, położnik musi odsunąć kciuk prawej ręki jak najdalej od pozostałych czterech, chwycić prezentującą część płodu i określić jego ruchliwość w stosunku do płaszczyzny wejścia do miednicy małej.
Czwarte przyjęcie pozwala określić poziom pozycji prezentowanej części. W czasie ciąży głowa płodu może być ruchoma lub dociskana do wejścia do miednicy małej. Technika ta jest szczególnie ważna dla oceny postępów głowy płodu przez kanał rodny podczas porodu.
4. Osłuchiwanie. Tony serca płodu są słyszalne od 20. tygodnia ciąży u pierwiastek i od 18. tygodnia u wieloródek. Osłuchiwanie wykonuje się przy każdej wizycie ciężarnej w poradni przedporodowej, ocenia się częstotliwość, rytm i dźwięczność tonów serca płodu (normalne bicie serca wynosi 120-160 uderzeń/min, czyste, rytmiczne).
Wewnętrzne badanie położnicze przeprowadzane przy rejestracji na ciążę oraz w trakcie hospitalizacji na oddziale przedporodowym ze skomplikowanym przebiegiem ciąży lub w celu przygotowania do porodu. Wykonuje się go w celu oceny stanu miękkiego kanału rodnego, cech strukturalnych miednicy kostnej, charakteru prezentowanej części, a także rozstrzygnięcia kwestii sposobu i terminu porodu. Badania obejmują:
Badanie i ocena zewnętrznych narządów płciowych (rodzaj owłosienia łonowego męski lub żeński, prawidłowy rozwój warg sromowych większych i warg sromowych małych, obecność zmian patologicznych, blizny na sromie i kroczu);
Badanie lusterkami (składanymi i łyżeczkowatymi) z oceną kształtu zewnętrznego ujścia szyjki macicy, koloru błony śluzowej pochwy i szyjki macicy, zmian patologicznych oraz charakteru wydzieliny;
Badanie pochwy (cyfrowe) (wg wskazań w dowolnym momencie ciąży).
Badanie pochwy we wczesnych stadiach ciąży pozwala ustalić czas trwania ciąży i zidentyfikować patologię wewnętrznych narządów płciowych. Jednocześnie stan jest konsekwentnie oceniany:
Pochwa jest wąska (u nieródki) lub pojemna (u kobiety, która urodziła);
Szyjka macicy - długość, konsystencja, kształt (stożkowy w pierworódkach i cylindryczny w wieloródkach), stan gardła zewnętrznego (gardło zewnętrzne jest zamknięte w pierworódkach i przechodzi czubek palca w wieloródkach);
Macica - pozycja, wiek ciążowy w tygodniach, konsystencja (miękka), jej ruchliwość i tkliwość w badaniu palpacyjnym; we wczesnych stadiach ciąży można zidentyfikować występ przypominający grzebień na przedniej powierzchni macicy wzdłuż linii środkowej (objaw Gentera), asymetrię macicy z powodu występu jednego z jej rogów (objaw Piskachka), skurcz i zagęszczenie macicy przy badaniu palpacyjnym (objaw Snegirewa);
Przydatki macicy (rozmiar, konsystencja, bolesność);
Sklepienia pochwy (wysokie, bezpłatne);
miednica kostna (dostępność peleryny, deformacja miednicy, egzostoza).
Badanie pochwy podczas ciąży donoszonej pozwala określić stopień gotowości miękkiego kanału rodnego do porodu. Podczas wykonywania badania stan ocenia się kolejno:
Pochwa (wąska lub pojemna, obecność zmian patologicznych);
Szyjka macicy z określeniem stopnia jej „dojrzałości” (tab. 1);
Pęcherz płodowy (jego obecność lub brak); część prezentująca i jej stosunek do płaszczyzn miednicy;
miednica skośna - wysokość spojenia, obecność wypustek kostnych i deformacji, kształt i głębokość jamy krzyżowej, osiągalność peleryny i pomiar koniugatu ukośnego (zwykle peleryna nie jest osiągana).
Opieka prenatalna to staranne, systematyczne badanie kobiet w ciąży w celu uzyskania lepszych wyników dla zdrowia matki i płodu.
Pojęcie opieki prenatalnej (badanie)
Celem badania prenatalnego jest:
1) profilaktyka, badania przesiewowe i eliminacja możliwych powikłań dla matki i płodu, w tym czynników społeczno-ekonomicznych, emocjonalnych, ogólnomedycznych i położniczych;
2) edukacja pacjentek w zakresie fizjologii i patologii, porodu, połogu i wczesnego okresu noworodkowego; zalecenia dotyczące poprawy zdrowia matek i dzieci;
3) zapewnienie odpowiedniego wsparcia psychologicznego ze strony lekarza, partnera i rodziny, zwłaszcza w przypadku pierwszej ciąży.
Tak więc opieka prenatalna powinna rozpocząć się w okresie przed poczęciem (opieka przed poczęciem) i zakończyć rok po porodzie.
Opieka prenatalna obejmuje systematyczne badanie ambulatoryjne ciężarnej, które jest przeprowadzane według ściśle określonego planu oraz obejmuje badania przesiewowe w celu wykrycia wszelkich odchyleń od fizjologicznego przebiegu ciąży.
Prenatalnyopieka obejmuje:
- Szczegółowe wyjaśnienie skarg kobiety w ciąży i dokładne zebranie wywiadu, identyfikacja czynników wysokiego ryzyka chorób istniejących przed ciążą oraz, w razie potrzeby, konsultacje z pokrewnymi specjalistami;
- Ogólne obiektywne badanie kliniczne i laboratoryjne kobiet w ciąży; kontrola masy ciała;
- Zewnętrzne badanie położnicze;
- Wewnętrzne badanie położnicze;
- Badanie prenatalne stanu płodu, identyfikacja możliwych powikłań;
- Zalecenia dotyczące higieny, reżimu, diety w czasie ciąży;
- Przygotowanie do porodu.
Pierwsza wizyta kobiety w ciąży
Podczas pierwszej wizyty ciężarnej u lekarza konieczne jest zebranie pełnego wywiadu oraz wykonanie standardowych badań klinicznych i laboratoryjnych. Wskazane jest, aby wizyta odbyła się między 6 a 10 tygodniem ciąży.
Anamneza... Zbierając skargi, dowiadują się o dacie tego ostatniego, o osobliwościach przebiegu tej ciąży. Pacjentka jest pytana o objawy mogące wskazywać na powikłania ciąży: upławy, krwawienia z pochwy, nieszczelności, objawy dysuryczne. Po 20 tygodniach ciąży określa się charakter ruchów płodu i skurczów macicy.
Wywiad położniczy zawiera dane dotyczące obecności i przebiegu poprzednich ciąż (rok, następstwo ciąży - poronienie samoistne (samoistne) lub medyczne lub poród, termin aborcji lub porodu, cechy przebiegu poprzednich ciąż, poronienia i poród, obecność chorób przenoszonych drogą płciową, operacje, urazy, ciąża pozamaciczna, ciąże mnogie, dane dotyczące rodzaju porodu, czasu trwania porodu, masy urodzeniowej (opóźniony rozwój płodu, niska masa urodzeniowa, makrosomia - masa płodu > 4000 g), powikłania ( nadciśnienie, stan przedrzucawkowy, przedwczesne odwarstwienie lub łożysko przednie, krwotok poporodowy i choroby zapalne)).
Historia ogólna obejmuje ustalenie stanu społecznego, stanu cywilnego, dziedziczności, obecności złych nawyków (alkohol, tytoń, narkotyki, narkomania), przemocy domowej, przewlekłych chorób pozagenitalnych, operacji, powikłań znieczulenia, które mogą mieć wpływ na przebieg ciąży. Wszystkie dane są wyraźnie zapisane w dokumentacji medycznej (indywidualna karta ciąży i/lub historia urodzeń).
Celbadanie... Przeprowadzane jest wyjątkowo pełne obiektywne badanie fizykalne ciężarnej (masa ciała, wzrost, badanie skóry, twardówki, jamy ustnej, gardła, gruczołów sutkowych, wykrycie obrzęków, żylaków, określenie temperatury ciała, tętna, ciśnienia krwi, serce i płuca, badanie palpacyjne brzucha).
Określany jest wiek ciążowy płodu oraz przewidywany termin porodu. Na pierwszej wizycie kobiety w ciąży badane są przez terapeutę, stomatologa, otolaryngologa, okulistę, dermatologa wenerologa, w razie potrzeby innych specjalistów.
Podczas badania ginekologicznego zwraca się uwagę na obecność nieprawidłowości w obrębie sromu, pochwy, macicy i przydatków, wielkość macicy w tygodniach ciąży, długość, lokalizację i konsystencję szyjki macicy. Przeprowadzane jest badanie nabłonka szyjki macicy i mikroflory pochwy. Określ rozmiar miednicy (pelwimetria kliniczna) dla kobiet w ciąży po raz pierwszy i kobiet w ciąży powtarzającej się, które miały skomplikowany przebieg porodu.
W drugiej połowie ciąży określa się wysokość dna macicy nad spojeniem (w 18-34 tygodniu wysokość macicy nad spojeniem w cm odpowiada wiekowi ciążowemu w tygodniach). Jeśli wysokość dna macicy jest o 3 cm mniejsza niż oczekiwana dla danego wieku ciążowego, wykonuje się badanie ultrasonograficzne, aby wykluczyć ewentualne opóźnienie rozwoju płodu wewnątrzmacicznego. Po 10-14 tygodniach stosuje się badanie dopplerowskie czynności serca płodu. Przeprowadza się osłuchiwanie czynności serca płodu, zewnętrzne badanie położnicze w celu określenia pozycji, pozycji, typu. Określa się ton macicy i charakter jej skurczów.
Zewnętrzne badanie położnicze w trzecim trymestrze ciąży składa się z 4 technik Leopolda, za pomocą których określa się położenie płodu; prezentująca część płodu i jego zejście do miednicy; pozycja płodu:
- I odbiór - badanie dotykowe dna macicy w górnej ćwiartce brzucha i określenie części płodu, która znajduje się w dolnej części macicy;
- Recepcja II - badanie dotykowe macicy po prawej i lewej stronie matki w celu określenia położenia płodu;
- III odbiór - omacywanie części prezentującej płodu, obecność wprowadzenia części prezentującej do miednicy;
- Odbiór IV - określa się stopień pominięcia części prezentującej płodu w miednicy.
Laboratoriumbadanie obejmuje badanie ogólne krwi, poziom, hemoglobinę, glukozę, oznaczenie grupy krwi, czynnika Rh, biochemiczne badanie krwi (białko całkowite i frakcje, testy czynności wątroby, koagulogram), badania przesiewowe w kierunku kiły (obecność przeciwciał przeciwko różyczce, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, HIV , ospa wietrzna (w tym ostatnim przypadku - w przypadku braku historii), według wskazań - przeciwciała przeciwko toksoplazmie, ogólna analiza moczu (obecność krwiomoczu, cukromocz, białkomocz, leukocyturia).W przypadkach wątpliwych wykonuje się test ciążowy w celu potwierdzenia ciąży (obecność hCG), upławy lub ból w podbrzuszu określają poziom hCG w surowicy krwi.
Kolejne wizyty, zgodnie z zaleceniami Asos, powinny odbywać się co 4 tygodnie do 28 tygodni, co 2-3 tygodnie do 36 tygodni oraz co tydzień do porodu. Dla zdrowych kobiet w ciąży, u których występuje niskie ryzyko powikłań okołoporodowych, zaleca się następujące okresy badań: dla kobiet w ciąży ponownie 6-8, 14-16, 24-28, 32, 36, 39 i 41 tygodni ciąży; dla kobiet w ciąży po raz pierwszy - dodatkowe wizyty w 10, 12 i 40 tygodniu. W przypadku kobiet w ciąży wysokiego ryzyka wizyty prenatalne powinny być zindywidualizowane i zazwyczaj są częstsze.
Wielokrotne wizyty ciężarnej u lekarza
Na początkutrymestr(na powtórnej wizycie) poznaj objawy ciąży, zmiany masy ciała, zrób ogólne badanie krwi, mocz. Zmniejszenie hematokrytu<32% свидетельствует об , увеличение>40% - o hemokoncentracji. Doradzają pacjentkom dietę, tryb i higienę w czasie ciąży, wprowadzają w fizjologię ciąży i porodu.
W drugim trymestrze główną uwagę przywiązuje się do badań przesiewowych genetycznych i identyfikacji ewentualnych anomalii płodu, co w razie potrzeby umożliwia przerwanie ciąży. Badania przesiewowe pod kątem poziomu matczynej alfa-fetoproteiny (AFP) są zwykle wykonywane w 15-18 (15-21) tygodniu ciąży. Wzrost poziomu AFP (2,5-krotnie wyższy od wartości średnich) koreluje z wadami cewy nerwowej, przedniej ściany brzucha, przewodu pokarmowego i nerek płodu oraz nieswoistymi niepożądanymi przebiegami ciąży – zgonem płodu, niską masą urodzeniową, krwawieniem u płodu) ; obniżone poziomy AFP - z niektórymi postaciami aneuploidii, w tym zespołem Downa (trisomia 21), zespołem Edwardsa (trisomia 18) i zespołem Turnera (X0). Czułość badania przesiewowego nie wzrasta przy równoczesnym oznaczaniu poziomu hCG i estriolu we krwi matki (przesiew potrójny).
Amniopunkcja genetyczna lub biopsja kosmówki, po której następuje określenie kariotypu płodu, jest wykonywana u kobiet w ciąży powyżej 35 roku życia oraz tych, u których występuje duże ryzyko urodzenia dziecka z (1:270 i powyżej) i strukturalnymi nieprawidłowościami chromosomalnymi.
Między 18 a 20 tygodniem zaleca się wykonanie badania USG (USG) w celu wykluczenia nieprawidłowości anatomicznych w rozwoju płodu, oceny objętości płynu owodniowego (płynu owodniowego), lokalizacji łożyska i wieku ciążowego płodu. Oceń funkcję skurczową macicy, stan szyjki macicy (możliwość przedwczesnego przerwania ciąży).
W trzecimtrymestr ocenić charakter skurczów macicy (Braxton-Hicks). Przy regularnych skurczach określa się stan szyjki macicy (możliwość przedwczesnego porodu). Częstotliwość wizyt prenatalnych wzrasta od co 2–3 tygodni (pomiędzy 28. a 36. tygodniem ciąży) do wizyt cotygodniowych po 36. tygodniu ciąży. Nieszczepione pacjentki z grupą krwi Rh-ujemną w 28. tygodniu ciąży powinny otrzymać 1 dawkę gamma globuliny anty-Rh. Po 32-34 tygodniu ciąży stosuje się techniki zewnętrznego badania położniczego (w przypadku Leopolda) w celu określenia pozycji, prezentacji, ułożenia płodu, stopnia wprowadzenia i pominięcia prezentującej części płodu do miednicy.
Badania przesiewowe dla grup wysokiego ryzyka
W trzecim trymestrze (27-29 tygodni) wykonuje się obowiązkowe przesiewowe badania laboratoryjne: morfologię krwi, biochemiczne badanie krwi i koagulogram. Ze spadkiem hemoglobiny<110 г / л диагностируют анемию и назначают препараты железа.
Aby zapobiec zaparciom w związku ze stosowaniem preparatów żelaza, kobietom w ciąży przepisuje się również środki przeczyszczające (laktuloza). Test obciążenia glukozą (Test obciążenia glukozą) jest testem przesiewowym w kierunku cukrzycy ciążowej. Polega na przyjęciu 50 g glukozy doustnie, a następnie pomiarze poziomu glukozy w surowicy krwi po 1 godzinie. Jeśli poziom glukozy przekracza 14 mmol / l, zalecany jest test tolerancji glukozy (TSH). TSH to seria pomiarów stężenia glukozy we krwi na czczo, po których podaje się 100 g glukozy doustnie. Poziom glukozy we krwi mierzy się 1, 2 i 3 godziny po doustnym przyjęciu glukozy. Test uznaje się za pozytywny i wskazuje na cukrzycę ciążową, jeśli poziom glukozy na czczo przekracza 105 mmol/L lub dowolne 2 lub 3 testy przekraczają 190, 165 i 145 mmol/L.
W grupie wysokiego ryzyka powtórz badanie wydzieliny z pochwy na rzeżączkę i PCR na. W 36. tygodniu ciąży wykonuje się badanie przesiewowe w kierunku paciorkowców grupy B.
Czynniki ryzyka przedwczesnego porodu
- Historia przedwczesnego porodu
- Powikłania położnicze ciąży (bliźnięta, niewydolność niedokrwienno-szyjkowa, krwawienie)
- Niska masa ciała przed ciążą i niedostateczny przyrost masy ciała w czasie ciąży
- Infekcje dolnych dróg rodnych
- Niekorzystne czynniki psychospołeczne
- Krwawienie z pochwy
Objawy zagrażające ciąży, które wymagają szczególnej uwagi
- Ból lub skurcze brzucha
- Częste skurcze macicy w 20-36 tygodniu
- Wyciekający płyn z pochwy
- Znacząca redukcja ruchów płodu
- Silny ból głowy lub zaburzenia widzenia
- Uporczywe nudności
- Gorączka lub dreszcze
- Obrzęk kończyn górnych lub twarzy
Częste powikłania ciąży, którym można zapobiec lub zminimalizować dzięki odpowiedniej opiece prenatalnej
- Niedokrwistość z niedoboru żelaza i kwasu foliowego
- Infekcje dróg moczowych, odmiedniczkowe zapalenie nerek
- w ciąży (stan przedrzucawkowy)
- Przedwczesny poród
- Opóźnienie wzrostu płodu
- Choroby przenoszone drogą płciową i ich wpływ na noworodka
- immunizacja Rh
- Aakrosomia płodu
- Prezentacja zamka płodu podczas porodu
- Niedotlenienie i śmierć płodu z powodu opóźnionego porodu