Dobrze wiedzieć 

Resuscytacja pierwotna noworodka. Wcześniaki - etapy tygodniowej pielęgnacji, zasady żywienia, przyrost masy ciała, obserwacja lekarzy. Jakie szczepienia dać wcześniakowi

1. Zasady ogólne

Bezpośrednio po urodzeniu głowy usuwa się śluz z nosogardzieli i jamy ustnej płodu za pomocą gumowej bańki lub cewnika połączonego ze specjalnym odsysaniem. Kiedy dziecko się urodzi, wyciera się je do sucha sterylnym ręcznikiem. Po pojawieniu się spontanicznego oddychania lub ustaniu pulsacji pępowiny, na pępowinę zakłada się zacisk i noworodka umieszcza się w inkubatorze, ustawiając go z lekko obniżonym końcem głowy. W przypadku oczywistej asfiksji pępowina jest natychmiast zaciskana i rozpoczyna się resuscytacja. Normalnie noworodek wykonuje pierwszy oddech w ciągu 30 sekund po porodzie, a stabilny oddech spontaniczny ustala się w ciągu 90 sekund. Tempo oddychania wynosi 30-60/mip, a tętno 120-160/min. Oddychanie ocenia się przez osłuchiwanie płuc, częstość akcji serca - przez osłuchiwanie płuc lub omacywanie tętna u podstawy pępowiny.

Oprócz oddychania i tętna konieczna jest ocena koloru skóry, napięcia mięśniowego i pobudliwości odruchowej. Powszechnie przyjętą metodą jest ocena stanu dziecka według skali Apgar (tab. 43-4), dokonywana w 1. i 5. minucie życia. Wynik Apgar w 1. minucie życia koreluje z przeżyciem, w 5. minucie z ryzykiem wystąpienia zaburzeń neurologicznych.

Normą jest wynik Apgar wynoszący 8-10 punktów. Te dzieci potrzebują jedynie lekkiej stymulacji (klepania stóp, pocierania pleców, energicznego suszenia ręczników). Cewnik jest ostrożnie wprowadzany przez każdy kanał nosowy, aby wykluczyć atrezję nozdrzy tylnych i przez usta do żołądka, aby wykluczyć atrezję przełyku.

2. Domieszka smółki w płynie owodniowym

Domieszkę smółki w płynie owodniowym obserwuje się w około 10% rodzaju wszystkich rodzajów. Niedotlenienie wewnątrzmaciczne, zwłaszcza w wieku ciążowym powyżej 42. tygodnia, często wiąże się z gęstym zabarwieniem płynu owodniowego smółką. W przypadku niedotlenienia wewnątrzmacicznego płód ma głębokie konwulsyjne oddechy, podczas których smółka wraz z płynem owodniowym może dostać się do płuc. Już przy pierwszych oddechach po porodzie smółka przemieszcza się z tchawicy i głównych oskrzeli do małych oskrzeli i pęcherzyków płucnych. Gruba smółka lub zawierająca cząstki stałe może zamykać światło małych oskrzeli, co jest przyczyną ciężkiej niewydolności oddechowej, która po dodaniu smółki do płynu owodniowego występuje w 15% przypadków. Ponadto w przypadku tego powikłania istnieje wysokie ryzyko trwałego krążenia płodowego (rozdział 42).

Przy lekkim zabarwieniu płynu owodniowego smółką oczyszczanie dróg oddechowych nie jest wymagane. Jeśli płyn owodniowy jest gęsto zabarwiony smółką (zupa grochowa), to zaraz po urodzeniu głowy, przed zdjęciem ramion, położnik musi szybko odessać zawartość nosogardzieli i gardła za pomocą cewnika. Zaraz po urodzeniu noworodka umieszcza się na ogrzewanym stole, intubuje się tchawicę i odsysa zawartość tchawicy. Specjalna ssawka jest podłączona bezpośrednio do rurki dotchawiczej, która jest powoli usuwana. Jeśli w tchawicy znajdzie się smółka, intubacja i aspiracja zawartości trwa do momentu, gdy przestanie ona płynąć przez rurkę – ale nie więcej niż trzy razy, po czym kolejne próby nie są już skuteczne. W pobliżu ust noworodka zakładana jest maska, przez którą dostarczany jest nawilżony tlen. Należy również odessać zawartość żołądka, aby zapobiec biernemu zarzucaniu smółki. Aspiracja smółki jest czynnikiem ryzyka wystąpienia odmy opłucnowej (częstość występowania odmy przy aspiracji smółki wynosi 10%, natomiast przy porodzie pochwowym 1%).

3. Asfiksja noworodka

Do reanimacji noworodka potrzebne są co najmniej dwie osoby: jedna udrożnia drogi oddechowe i prowadzi

TABELA 43-4. Skala Apgar

IVL, drugi wykonuje pośredni masaż serca. Bardzo przydatny jest udział trzeciej osoby, która cewnikuje naczynia, wstrzykuje leki i roztwory infuzyjne.

Najczęstszą przyczyną asfiksji noworodków jest niedotlenienie wewnątrzmaciczne, dlatego kluczem do resuscytacji jest normalizacja oddychania. Inną ważną przyczyną asfiksji jest hipowolemia. Przyczyny hipowolemii: zbyt wczesne zaciskanie pępowiny, zbyt wysoka pozycja dziecka względem kanału rodnego w momencie zaciskania pępowiny, wcześniactwo, krwawienie u matki, przekroczenie łożyska podczas cięcia cesarskiego, posocznica, krążenie krzyżowe u bliźniaków.

Jeżeli stan noworodka nie poprawi się pomimo odpowiedniej resuscytacji oddechowej, należy wykonać dostęp naczyniowy i gazometrię krwi tętniczej; wykluczyć odmę opłucnową (częstość 1%) oraz wrodzone anomalie dróg oddechowych, w tym przetokę tchawiczo-przełykową (1: 3000-5000 noworodków) i wrodzoną przepuklinę przepony (1: 2000-4000).

Skala Apgar w 1. minucie życia pozwala ujednolicić podejście do resuscytacji: (1) łagodna duszność (5-7 punktów): wskazana jest stymulacja (pocieranie ciała, oklepywanie stóp, odkażanie dróg oddechowych) w połączeniu z wdychanie czystego tlenu przez maskę na twarz umieszczoną przy ustach; (2) umiarkowana asfiksja (3-4 punkty: wskazana wentylacja mechaniczna z workiem oddechowym przez maskę; (3) ciężka asfiksja (0-2 punkty): wskazana natychmiastowa intubacja tchawicy, może być wymagany zewnętrzny masaż serca.

Wskazania do wentylacji mechanicznej u noworodka: (1) bezdech; (2) tętno

Jeżeli pomimo odpowiedniej wentylacji tętno nie przekracza 80/min, wówczas wskazany jest masaż zamknięty.

Do intubacji tchawicy (ryc. 43-3) stosuje się laryngoskop Millera. Wielkość łopatki laryngoskopu i rurki dotchawiczej uzależniona jest od wagi dziecka: 2 kg - 1 i 3,5 mm. Jeśli rurka jest dobrana prawidłowo, to przy ciśnieniu w drogach oddechowych 20 cm wody. Sztuka. następuje nieznaczne wyładowanie gazu oddechowego. Intubacja prawego oskrzela głównego jest wykluczona przez osłuchiwanie. Głębokość wprowadzenia rurki dotchawiczej (od jej dalszego końca do ust dziecka) oblicza się w następujący sposób: 6 dodaje się do wagi dziecka w kilogramach, wynik wyraża się w centymetrach. Wskazane jest przeprowadzenie pulsoksymetrii za pomocą czujnika ręcznego. Pouczające jest również zastosowanie urządzenia do przezskórnego monitorowania ciśnienia tlenu, ale jego regulacja zajmuje dużo czasu.

Zewnętrzny masaż serca

Zewnętrzny masaż serca jest wskazany, gdy po 30 sekundach odpowiedniej wentylacji mechanicznej 100% tlenem tętno wynosi
Masaż serca wykonywany jest jednocześnie z wentylacją mechaniczną 100 tlenem. Częstotliwość naciskania na mostek powinna wynosić 90-120 / min (ryc. 43-4). Opisaną technikę masażu serca dla małych dzieci (rozdział 48) można stosować u noworodków >3 kg. Stosunek częstotliwości prasowania i rozdmuchu powinien wynosić 3:1, aby w ciągu 1 min wykonać 90 naciśnięć i 30 nadmuchów. Powinieneś okresowo sprawdzać swoje tętno. Przy częstości akcji serca > 80/min uciśnięcia klatki piersiowej są przerywane.

Ryż. 43-3. Intubacja noworodka. Głowa umieszczona jest w pozycji neutralnej. Laryngoskop jest trzymany między kciukiem a palcem wskazującym lewej ręki, trzymając podbródek środkowy i pierścieniowy. Małym palcem lewej ręki naciśnij kość gnykową, co pomaga zobaczyć struny głosowe. Najlepszy widok zapewnia proste ostrze, na przykład laryngoskop Millera #0 lub #1

Dostęp naczyniowy

Najbardziej optymalną metodą dostępu naczyniowego jest wprowadzenie cewnika 3,5F lub 5F do żyły pępowinowej. Konieczne jest, aby dystalna końcówka cewnika znajdowała się bezpośrednio pod poziomem skóry, a przepływ powrotny krwi podczas odciągania tłoka strzykawki był swobodny; przy głębszym wstrzyknięciu przetoczone roztwory hipertoniczne mogą trafić bezpośrednio do wątroby.

Cewnikowanie jednej z dwóch tętnic pępowinowych, które umożliwia monitorowanie ciśnienia krwi i ułatwia analizę gazometrii krwi tętniczej, jest technicznie trudniejsze. Opracowano specjalne cewniki do tętnicy pępowinowej, które pozwalają nie tylko mierzyć ciśnienie krwi, ale także prowadzić długofalowy monitoring PaO2 i SaO2. Należy podjąć niezbędne środki, aby zapobiec przedostawaniu się powietrza do żyły lub tętnicy.

Terapia infuzyjna

Spośród noworodków wymagających resuscytacji hipowolemia występuje u niektórych urodzonych o czasie i u dwóch trzecich wcześniaków. Hipowolemię rozpoznaje się jako niedociśnienie tętnicze i bladość skóry w połączeniu ze słabą odpowiedzią na zabiegi resuscytacyjne. U noworodków ciśnienie krwi koreluje z BCC, dlatego u wszystkich noworodków należy zmierzyć ciśnienie krwi. Zwykle ciśnienie krwi zależy od wagi i waha się od 50/25 mm Hg. Sztuka. (waga 1-2 kg) do 70/40 mm Hg. Sztuka. (waga > 3 kg). Niedociśnienie tętnicze wskazuje na hipowolemię. Do uzupełnienia BCC stosuje się masę erytrocytów grupy 0 (I) Rh (ujemną) w połączeniu z krwią matczyną lub 5% roztworem albuminy lub roztworem Ringera z mleczanami w dawce 10 ml/kg. Do rzadszych przyczyn niedociśnienia należą hipokalcemia, hipermagnezemia i hipoglikemia.

Ryż. 43-4. Masaż zamkniętego serca dla noworodka. Obiema rękami obejmują noworodka tak, że kciuki znajdują się na mostku bezpośrednio poniżej linii łączącej oba sutki, a pozostałe palce zamykają się z tyłu tułowia. Głębokość wcięcia mostka wynosi 1-2 cm, częstotliwość uciskania 120/min. (Przedruk ze zmianami z resuscytacji noworodków, część VI. JAMA 1986; 255: 2969.)

Leki

A. Adrenalina: Wskazania: asystolia; Tętno poniżej 80 uderzeń/min, pomimo odpowiedniej wentylacji mechanicznej i masażu serca. Dawkę 0,01-0,03 mg/kg (0,1-0,3 ml/kg roztworu 1:10 000) podaje się co 3-5 minut do uzyskania efektu. Jeśli nie ma dostępu żylnego, można go wprowadzić do tchawicy przez rurkę dotchawiczą.

B. Nalokson: Wskazania: likwidacja depresji oddechowej spowodowanej podaniem matce opioidów w ciągu ostatnich 4 godzin przed porodem. Dawka: 0,01 mg/kg i.v. lub 0,02 mg/kg i.v. Jeśli matka nadużywała opioidów, nalokson może spowodować odstawienie u płodu.

B. Inne leki: W niektórych przypadkach stosowane są również inne leki. Wodorowęglan sodu (dawka 2 meq/kg masy ciała, 1 ml roztworu zawiera 0,5 meq) jest wskazany tylko w ciężkiej kwasicy metabolicznej, potwierdzonej badaniem gazometrii krwi tętniczej. Wodorowęglan sodu jest również używany do przedłużonej resuscytacji (> 5 min), zwłaszcza jeśli analiza gazometrii krwi tętniczej jest technicznie niemożliwa. Szybkość iniekcji nie powinna przekraczać 1 meq / kg / min, aby uniknąć hiperosmolarności i krwotoku śródczaszkowego. Ponadto dystalna końcówka cewnika nie powinna znajdować się w wątrobie, aby uniknąć hiperosmolarnego uszkodzenia hepatocytów. Glukonian wapnia w dawce 100 mg/kg (lub chlorek wapnia w dawce 30 mg/kg) jest wskazany tylko w przypadku udokumentowanej hipokalcemii lub podejrzenia hipermagnezemii (zwykle z powodu podawania przez matkę siarczanu magnezu); objawy kliniczne obejmują niedociśnienie, zmniejszone napięcie mięśni i rozszerzenie naczyń. Glukoza (200 mg/kg, stosuje się 10% roztwór) jest wskazana tylko w przypadku udokumentowanej hipoglikemii, ponieważ hiperglikemia pogłębia deficyty neurologiczne. Środek powierzchniowo czynny jest wskazany w zespole zaburzeń oddechowych u wcześniaków i może być wstrzykiwany do tchawicy przez rurkę dotchawiczą.

Po urodzeniu zachodzą głębokie zmiany w układzie sercowo-naczyniowym i oddechowym. Naruszenie tych zmian może prowadzić do śmierci lub uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. W związku z tym lekarz, który wie, jak reanimować noworodki, powinien być obecny przy każdym porodzie. Spędzanie czasu na szukaniu kogoś do reanimacji noworodka może być katastrofalne dla dziecka. W artykule omówiono przyczyny i konsekwencje niewydolności krążeniowo-oddechowej przy porodzie oraz metody resuscytacji. W miarę możliwości przestrzegano zaleceń Amerykańskiej Akademii Pediatrii.

Wytyczne dotyczące resuscytacji noworodków zostały wydane przez wiele organizacji, w tym American Heart Association i American Academy of Pediatrics. Wytyczne są przydatne do zapamiętania kolejności czynności resuscytacyjnych. Nieprzestrzeganie zasad prowadzi do słabych wyników. Jednak bezmyślne przestrzeganie zaleceń może również prowadzić do słabych wyników. Zrozumienie fizjologii porodu i porodu jest kluczem do sukcesu.

Resuscytacja noworodków wymaga przeszkolenia i praktycznego doświadczenia. Niestety, większość anestezjologów ma niewielkie możliwości zdobycia i utrzymania umiejętności resuscytacji noworodków, ponieważ niewielu z ich pacjentów wymaga resuscytacji. Symulatory mogą rozwiązać ten problem. W niedalekiej przyszłości osoby wykonujące resuscytację noworodka będą musiały trenować na symulatorze i powtarzać to szkolenie kilka razy w roku, aby potwierdzić certyfikat.

Identyfikacja potencjalnych problemów i przygotowanie do radzenia sobie z nimi przed urodzeniem zwiększa prawdopodobieństwo skutecznej resuscytacji pacjenta. Monitorowanie tętna płodu jest bardzo niezawodną i szeroko stosowaną metodą wczesnego wykrywania poważnych problemów płodu. Analiza gazometrii krwi i pH płodu może być wykorzystana do wykrycia hipoksji i rozwiązania problemu konieczności pilnej przedwczesnej ekstrakcji płodu.

Asfiksja (tj. spadek PaO 2 i pHa oraz wzrost PaCO 2) występuje, gdy wymiana gazowa między łożyskiem (płód) a płucami (noworodek) jest niewystarczająca lub gdy występuje przepływ krwi do serca prawo-lewo lub płuca po urodzeniu. Występuje również w dysfunkcji mięśnia sercowego.

W przypadku uduszenia płodu PaO 2 spada z normy 25-40 mm Hg. Sztuka. do mniej niż 5 mm Hg. Sztuka. przez około 2 minuty, a następnie metabolizm beztlenowy. Po pięciu minutach uduszenia pH spada do 6,90 lub mniej, PaCO 2 wzrasta do ponad 100 mm Hg, a PaO 2 spada do poziomu niewykrywalnego. Zmniejsza się przepływ krwi do wątroby, nerek, jelit, skóry i mięśni, podczas gdy przepływ krwi do serca, mózgu, nadnerczy i łożyska pozostaje niezmieniony lub zwiększony. Zużycie tlenu z krwi znacznie wzrasta. Funkcję mięśnia sercowego wspiera metabolizm glikogenu mięśnia sercowego i kwasu mlekowego. Tętno poniżej 100 uderzeń/min znacznie zmniejsza rzut serca. Katecholaminy są również ważne dla przeżycia po uduszeniach. Asfiksja podczas porodu może prowadzić do hiperwolemii lub hipowolemii.

Ocena płodu przy urodzeniu

Prawidłowo wykonana skala Apgar jest prostym, użytecznym przewodnikiem po stanie i potrzebie resuscytacji noworodka, ale jest to tylko wskazówka. Wynik 1-minutowy dobrze koreluje z kwasicą i przeżyciem. Ocena po 5 minutach przewiduje wynik neurologiczny, ale nie zawsze. Aby uzyskać ogólną ocenę, każdy parametr musi być oceniony na 1 i 5 minut. Jednak noworodki z ciężką kwasicą mogą mieć stosunkowo normalne wyniki w skali Apgar po 1 i 5 minutach z powodu skurczu naczyń obwodowych, który objawia się bladością skóry z normalną częstością akcji serca i ciśnieniem krwi.

Tętno

U zdrowych płodów i noworodków tętno waha się od 120 do 160 uderzeń/min. Gdy częstość akcji serca jest mniejsza niż 100 uderzeń na minutę, pojemność minutowa serca i perfuzja tkanek są zmniejszone.

Oddech

Oddychanie zwykle rozpoczyna się 30 sekund po urodzeniu i utrzymuje się przez 90 sekund. Kilka minut po urodzeniu częstość oddechów zdrowych noworodków wynosi 30-60 na minutę.

Brak przerwy między wdechem a wydechem pomaga w rozwoju i utrzymaniu FRU. Bezdech i bradypnea przedłużają wydech, zmniejszają FRU i powodują niedotlenienie. Bezdech i bradypnea mogą być spowodowane ciężką kwasicą, asfiksją, lekami stosowanymi przez matkę, infekcjami i uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Tachypnea (> 60 oddechów/min) występuje z powodu:

    hipoksemia;

    hipowolemia;

    kwasica metaboliczna i oddechowa;

    krwotok ośrodkowego układu nerwowego;

    zespół wycieku powietrza;

    choroba płuc (np. choroba błony szklistej, zespoły aspiracji, infekcje);

    obrzęk płuc;

    leki stosowane przez matkę (np. narkotyki, alkohol, magnez, barbiturany).

Resuscytacja ze 100% tlenem może być szkodliwa. Resuscytacja noworodków powietrzem pokojowym jest tak samo skuteczna jak resuscytacja tlenem. Zwierzęta reanimowane powietrzem miały mniej nadtlenku wodoru w tkance mózgowej niż te reanimowane tlenem. Komórki polimorfonuklearne były mniej aktywowane przez powietrze pokojowe. Dostarczanie tlenu w nadmiarze powietrza w pomieszczeniu zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji zapalnej. W miarę możliwości do resuscytacji noworodków należy używać powietrza pokojowego, a nie tlenu.

Napięcie mięśni

Większość noworodków, w tym urodzonych przedwcześnie, jest aktywna natychmiast po urodzeniu i wykonuje ruchy kończyn w odpowiedzi na stymulację. Opóźniona asfiksja, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, wrodzona miotonia i miastenia, a także wyznaczenie leków matczynych mogą zmniejszyć napięcie mięśniowe u noworodka. Przykurcze zgięciowe i brak fałdów skórnych w okolicy stawu są oznakami wewnątrzmacicznego uszkodzenia OUN.

Aktywność odruchowa

Noworodek w stanie normalnym reaguje aktywnością ruchową w odpowiedzi na stymulację, a po wprowadzeniu cewnika do przewodu nosowego płacze lub pokazuje grymas płaczu na twarzy. Noworodek nie może się ruszać w przypadku niedotlenienia i kwasicy, a także w przypadku uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, wrodzonych chorób mięśni oraz gdy matce przepisuje się środki uspokajające.

Kolor skóry

W pierwszych minutach po urodzeniu wszystkie noworodki mają niebieskawy kolor skóry. Po 60 sekundach większość dzieci ma różowy kolor, z wyjątkiem dłoni i stóp, które nadal są sinicowe. Jeżeli centralna sinica utrzymuje się dłużej niż 90 s, zwłaszcza na tle tlenoterapii i kontrolowanej wentylacji, wówczas asfiksja, zespół małego rzutu serca, obrzęk płuc, methemoglobinemia, czerwienica, wrodzone choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia rytmu serca i choroby płuc (np. , zespół niewydolności oddechowej, niedrożność dróg oddechowych, hipoplazja płuc, przepuklina przeponowa).

Blada skóra po urodzeniu jest często obserwowana u dzieci z asfiksją, hipowolemią, kwasicą lub z wrodzoną wadą układu sercowo-naczyniowego. Jeśli u noworodka bladość skóry trwa dłużej niż 2 minuty, należy podejrzewać zatrucie alkoholem, hipermagnezemię lub zasadowicę (pH>7,50). Rubeozę skóry obserwuje się przy czerwienicy.

Sprzęt do resuscytacji

Łóżeczko resuscytacyjne powinno być ustawione tak, aby głowa dziecka znajdowała się poniżej poziomu płuc. Ma to na celu zapewnienie drenażu płynu płucnego i zapobieganie aspiracji treści żołądkowej. W przypadku braku asfiksji konieczne jest utrzymanie temperatury ciała noworodka na poziomie 36-37 ° C. W tym celu użyj promiennika podczerwieni z serwosterowaniem. W przypadku odroczenia uduszenia, aby zapewnić ochronę mózgu, temperaturę ciała dziecka należy obniżyć do 34-35 ° C. Ośrodek resuscytacyjny powinien być wyposażony w urządzenie do aspiracji z regulowanym ciśnieniem aspiracji; stosowanie ciśnienia mniejszego niż - 100 mm Hg jest niedopuszczalne. Sztuka.

Do intubacji tchawicy wymagane są proste ostrza laryngoskopu o rozmiarze 00 i 0; laryngoskop ołówkowy; rurki dotchawicze o średnicy wewnętrznej 2,5, 3,0 i 3,5 mm; cewniki ssące o odpowiedniej średnicy.

Respirator powinien być w stanie wentylować do 150 oddechów/min i utrzymywać PEEP. Należy być świadomym możliwości „zakleszczenia się” zaworów obwodu oddechowego, zwłaszcza podczas wentylacji z dużą szybkością i dużym przepływem gazu. Zmodyfikowane obwody Jackon-Rees lub Air mogą być używane do wentylacji, jeśli technik ma odpowiednie przeszkolenie. Nadmierne napełnienie płuc podczas wentylacji z dużą objętością oddechową powoduje uszkodzenie płuc i aktywację ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, co może prowadzić do rozwoju przewlekłej choroby płuc. Delikatna wentylacja płuc jest mniej szkodliwa. Kiedy wspomagana lub kontrolowana wentylacja jest wykonywana na sali porodowej, szczytowe ciśnienie wdechowe musi być stale monitorowane i należy unikać wentylacji z nadmiernym ciśnieniem i dużą objętością oddechową.

Jak w każdej krytycznej sytuacji, podejmowanie decyzji powinno opierać się na otrzymanych informacjach. W związku z tym obowiązkowe jest kontrolowanie składu gazometrii i poziomu pH, natomiast wyniki badania należy uzyskać w ciągu 10 minut od momentu pobrania krwi. Wygodne jest używanie tętniczego cewnika pępowinowego do monitorowania ciśnienia krwi i pobierania krwi do badań. W nagłych przypadkach możliwe jest przeprowadzenie przez nią wlewu.

Wysycenie krwi tętniczej (SaO 2) w pierwszych minutach po urodzeniu można określić, umieszczając sondę pulsoksymetryczną na dłoni lub stopie noworodka. Pulsoksymetr może szybko wykryć zmiany w utlenowaniu lub FiO. Zwykle u noworodków SaO 2 wynosi 87-95%, co odpowiada PaO 2 55-70 mm Hg. Sztuka.

Resuscytacja płucna

Jeżeli częstość akcji serca jest mniejsza niż 80 uderzeń/min, a SaO2 jest mniejsza niż 85%, należy rozważyć konieczność intubacji tchawicy i rozpocząć sztuczną wentylację z częstością 30-60 oddechów/min. W pierwszych minutach czas trwania co piątego oddechu powinien wynosić 2 sekundy. Ten wzrost czasu wdechu umożliwia płucom z niedodmą otwarcie i usunięcie płynu płucnego. PEEP utrzymuje się na poziomie 3-5 cm H 2 O. Należy unikać nadmiernych szczytowych ciśnień wdechowych. W eksperymencie na wcześniakach wykazano, że wykonanie zaledwie sześciu sztucznych oddechów przy nadmiernym ciśnieniu znacznie zwiększa uszkodzenie tkanki płucnej i zakłóca reakcję na surfaktant. Nadmierna objętość oddechowa jest również związana ze stanem zapalnym i przewlekłą chorobą płuc. Oznaczanie ciśnienia w drogach oddechowych zapobiega wentylacji nadciśnieniowej i objętości oddechowej.

Intubacja tchawicy

Podczas wentylacji maską i intubacji tchawicy głowa dziecka powinna znajdować się w pozycji do wąchania. Po uwidocznieniu głośni rurkę dotchawiczą wprowadza się do tchawicy na głębokość 1-2 cm poniżej poziomu głośni, w zależności od wielkości dziecka. Zwykle odpowiada to głębokości 7, 8, 9, 10 cm od przedniej krawędzi dziąseł u noworodka o masie ciała odpowiednio 1, 2, 3 i 4 kg. Podczas wentylacji przy szczytowym ciśnieniu 15-25 cm H 2 O, przy osłuchiwaniu ust dziecka powinien być słyszalny nieznaczny przeciek powietrza. Zwykle obserwuje się to przy stosowaniu rurek o średnicy wewnętrznej 2,5 mm u dzieci ważących mniej niż 1,5 kg, rurek o średnicy 3,0 mm u dzieci o wadze 1,5-2,5 kg oraz rurek o średnicy 3,5 mm u dzieci o masie większej niż 2,5 kg. Potwierdzeniem pomyślnej intubacji tchawicy jest wizualizacja przejścia rurki dotchawiczej za strunami głosowymi, ruch obu połówek klatki piersiowej przy każdym sztucznym wdechu, pojawienie się potu na wewnętrznej powierzchni rurki podczas każdego wydechu. Dźwięki oddechowe powinny być głośniejsze przy osłuchiwaniu płuc niż przy osłuchiwaniu brzucha. Po rozpoczęciu wentylacji dodatnim ciśnieniem należy poprawić koloryt skóry, a także tętno i SaO. W czasie wydechu należy oznaczyć dwutlenek węgla (kapnometria).

Jednak mała objętość oddechowa i niski przepływ krwi w płucach, których doświadczają niektóre dzieci po urodzeniu, mogą utrudniać skuteczne stosowanie kapnografii.

Odpowiednia wentylacja

Podczas wdechu obie połówki klatki piersiowej powinny poruszać się jednocześnie i symetrycznie, jednak ruch klatki piersiowej przy sztucznej wentylacji nie powinien przekraczać ruchu przy normalnym spontanicznym oddychaniu noworodka. Obecność dźwięków oddechowych podczas osłuchiwania nie jest wiarygodnym znakiem odpowiedniej wentylacji ze względu na możliwość oddychania dźwiękami z innego płuca u noworodków z małą klatką piersiową. Asymetria szmerów oddechowych podczas obustronnego osłuchiwania płuc może wskazywać na intubację dooskrzelową, odmę opłucnową, niedodmę lub wrodzoną anomalię płuc. Obecność głośnych dźwięków oddechowych podczas osłuchiwania w nadbrzuszu sugeruje intubację przełyku lub przetokę tchawiczo-przełykową. W przypadku odpowiedniej wentylacji dziecko robi się różowe, oddycha spontanicznie i normalizuje się jego tętno.

Ponieważ większość noworodków, które przeszły asfiksję, nie cierpi na chorobę płuc, można je skutecznie wentylować przy ciśnieniu szczytowym poniżej 25 mm Hg. Art., w tym podczas pierwszych oddechów. Noworodki z „twardymi” płucami (np. płodowa erytroblastoza, wrodzone wady płuc, obrzęk płuc, ciężka aspiracja smółki, przepuklina przeponowa) mogą wymagać wentylacji z wysokim szczytowym ciśnieniem wdechowym, co zwiększa prawdopodobieństwo przecieku powietrza. Można temu zapobiec poprzez wentylację z ciśnieniem szczytowym 15-20 cm H 2 O i częstotliwością 150-200 oddechów/min. Jeżeli wentylacja przy niskim ciśnieniu (mała objętość) i wysokiej częstotliwości nie poprawia natlenienia, może być wymagana wentylacja z wysokim ciśnieniem i dużą objętością oddechową. Nieskuteczna wentylacja po urodzeniu może nasilać hipoksemię i prowadzić do uszkodzenia OUN, a nawet śmierci. Wraz ze wzrostem PaO 2 ponad 70-80 mm Hg. Sztuka. lub SaO 2 powyżej 94%, należy doprowadzić stężenie wdychanego tlenu (jeśli wcześniej była używana mieszanina oddechowa o wysokiej zawartości tlenu) do takiego poziomu, aby SaO 2 i PaO 2 zostały utrzymane na normalnym poziomie wiekowym. U dzieci poniżej 34 tygodnia ciąży utlenowanie utrzymuje się na dolnej granicy normy, aby zapobiec rozwojowi retinopatii noworodkowej. Podczas intubacji tchawicy u noworodka w stanie niedotlenienia istnieje ryzyko arytmii, dlatego należy stale monitorować częstość akcji serca.

Rutynowe oczyszczenie tchawicy

W przypadku obecności zanieczyszczenia gęstej smółki w płynie owodniowym, a także w przypadku masywnego krwawienia z pochwy, wentylację płuc rozpoczyna się dopiero po aspiracji zawartości tchawicy. Opis aspiratora smółki jest szeroko opisywany w literaturze.

Cząstki smółki należy usunąć z płuc przed wentylacją. Usta i gardło należy zdezynfekować natychmiast po urodzeniu główki dziecka. Po intubacji tchawicy rurka dotchawicza jest podłączana do specjalnego urządzenia aspiracyjnego i jest usuwana z tchawicy podczas aspiracji. Laryngoskop nie jest usuwany. Po aspiracji smółki do tchawicy wprowadza się rurkę dotchawiczą, po czym następuje jej powtórna aspiracja. Następnie przeprowadzana jest delikatna wentylacja płuc. W czasie laryngoskopii i aspiracji konieczne jest stałe monitorowanie tętna oraz wykonywanie wdmuchiwania 100% tlenu wokół twarzy noworodka. Smółkę należy również odessać z żołądka, aby uniknąć regurgitacji i aspiracji. Noworodki z wynikiem 9-10 punktów w skali Apgar nie wymagają oczyszczania tchawicy. Usunięcie płynnej smółki z tchawicy noworodka przy urodzeniu nie ma korzystnego wpływu, natomiast usuwanie gęstych cząstek smółki jest skuteczne.

Inne przyczyny niewydolności oddechowej

Odma płucna

Odma opłucnowa występuje w 1% przypadków podczas porodu drogami natury, w 10% przypadków w obecności zanieczyszczeń smółką w płynie owodniowym oraz u 2-3% noworodków wymagających wentylacji mechanicznej na sali porodowej. W przypadku jednostronnej odmy opłucnowej obserwuje się nadmierne rozdęcie połowy klatki piersiowej i ograniczenie jej ruchu oddechowego. Impuls serca zostaje przesunięty na zdrową stronę. Dźwięki serca można wyciszyć.

W przypadku odmy opłucnowej zaatakowana część klatki piersiowej świeci, gdy jest oświetlona wąską wiązką bardzo intensywnego zimnego światła. Eliminację odmy opłucnowej przeprowadza się przez nakłucie lub drenaż jamy opłucnej.

Przepisywanie środka powierzchniowo czynnego

Podawanie środka powierzchniowo czynnego doprowadziło do znacznego zmniejszenia częstości występowania zespołu przecieku powietrza, w tym rozedmy śródmiąższowej, a także choroby błon szklistych, dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD) oraz zmniejszenia śmiertelności. Środek powierzchniowo czynny podaje się dotchawiczo w dawce 5 ml roztworu na kilogram masy ciała bezpośrednio po urodzeniu lub w krótkim czasie po nim. Podawaniu środka powierzchniowo czynnego towarzyszy krótki epizod desaturacji. W większości przypadków dalszy wzrost SaO 2 gwałtownie wzrasta z powodu wzrostu podatności płuc, co z kolei może prowadzić do hiperinflacji płuc z późniejszym uszkodzeniem tkanki płucnej lub wystąpienia zespołu przecieku powietrza, jeśli w odpowiednim czasie zmniejszy się wdech. ciśnienie nie jest wytwarzane.

Wcześniaki często wymagają CPAP przez nos po urodzeniu, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo intubacji tchawicy i wentylacji mechanicznej. Nie zmniejsza to jednak występowania krwotoków do OUN i przewlekłej choroby płuc. Czas trwania uzależnienia od tlenu i przewlekłej choroby płuc nie ulega zmianie.

Resuscytacja naczyniowa

Resuscytacja naczyniowa nie jest głównym aspektem resuscytacji noworodka. Jeżeli stan noworodka nie poprawia się po wentylacji, dotlenieniu (w razie potrzeby) i stymulacji dotykowej, konieczne jest cewnikowanie tętnicy pępowinowej w celu pobrania krwi do badania składu gazu i poziomu pH, a także w celu w razie potrzeby przeprowadzić terapię infuzyjną.

Korekcja kwasicy

Korekcję kwasicy oddechowej przeprowadza się za pomocą sztucznej wentylacji. W celu skorygowania kwasicy metabolicznej wstrzykuje się roztwór wodorowęglanu sodu. Jego osmolarność wynosi 1800 mosmol/l, dlatego szybkie wprowadzenie tego roztworu (>1 mmol/kg/min) u wcześniaków może prowadzić do krwawienia śródczaszkowego. Oddziaływanie jonów wodorowych z 50 mmol wodorowęglanu prowadzi do powstania 1250 ml CO. Jeśli wentylacja płuc jest odpowiednia, nie prowadzi to do wzrostu PaCO 2; przy niewystarczającej wentylacji dochodzi do znacznego wzrostu PaCO 2 , co może spowodować zatrzymanie akcji serca i/lub krwotok śródczaszkowy. Dlatego roztwór wodorowęglanu sodu można przepisać tylko noworodkom z kwasicą metaboliczną, pod warunkiem zapewnienia odpowiedniej wentylacji płuc. U noworodków z hipowolemią podanie wodorowęglanu sodu może wywołać niedociśnienie w wyniku eliminacji skurczu naczyń obwodowych wywołanego kwasicą. Trisamina (THAM) jest lekiem alternatywnym. Jego cel prowadzi do obniżenia poziomu PaCO.

Jeżeli pomimo stymulacji dotykowej i wentylacji płuc wynik Apgar wynosi 2 lub mniej punktów po 2 minutach lub 5 lub mniej punktów po 5 minutach, może być wymagane podanie wodorowęglanu sodu w dawce 2 mmol/kg na tle płuc wentylacja. Jeśli pH jest mniejsze niż 7,0, PaCO2 jest mniejsze niż 35 mm Hg. art., a jednocześnie objętość krwi jest wystarczająca, należy skorygować jedną czwartą deficytu bazowego. Jeśli pH jest wyższe niż 7,1 nie podaje się wodorowęglanu sodu, ale kontynuuje się wentylację płuc. Jeśli pH jest większe niż 7,15, przeprowadzana jest tylko wentylacja płuc. Jeśli na tym tle pH spadnie lub pozostanie na tym samym poziomie, wentylacja płuc jest kontynuowana i jedna czwarta niedoboru zasad buforowych jest korygowana przez wprowadzenie wodorowęglanu sodu lub trisaminy. Nie zaobserwowano znaczącego wzrostu PaO 2, dopóki pH nie wzrosło z 7,1 do 7,2, kiedy Rudolph i Yuen stwierdzili najbardziej znaczący spadek PVR.

Kwasica metaboliczna zwykle rozwija się w wyniku zmniejszonej perfuzji tkanek w wyniku hipowolemii lub niewydolności serca. Niewydolność serca wywołana kwasicą zwykle występuje, gdy pH spada poniżej. Gdy pH wzrasta powyżej 7,15, poprawia się pojemność minutowa serca. W przypadku niewydolności serca na tle wrodzonej bradykardii przepisuje się izoproterenol (w początkowej dawce 0,05 μg / kg / min z dalszym wzrostem, jeśli to konieczne) lub instaluje się przezżylny rozrusznik serca. Niewydolność serca może być spowodowana hipoglikemią. Dlatego podczas prowadzenia resuscytacji noworodka konieczne jest kontrolowanie poziomu glukozy we krwi.

Zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej

Jeśli pępowina zostanie zaciśnięta wcześnie lub jeśli pępowina jest ciasno owinięta wokół szyi płodu, gdy pępowina musi zostać przecięta, aby dziecko się urodziło, może wystąpić hipowolemia. Obserwuje się ją również przy asfiksji przy porodzie, oderwaniu i łożysku przednim.

Diagnoza hipowolemii

Hipowolemię określa się mierząc ciśnienie krwi i badanie fizykalne (tj. kolor skóry, perfuzję, czas napełniania naczyń włosowatych, wypełnienie pulsu i temperaturę kończyn). Pomiary CVP są przydatne w diagnozowaniu hipowolemii i określaniu adekwatności uzupełniania płynów. Ciśnienie żylne u zdrowych noworodków wynosi 2-8 cm H 2 O. Jeśli CVP jest mniejsze niż 2 cm H 2 O, należy podejrzewać hipowolemię.

Terapia hipowolemii

W leczeniu hipowolemii wymagane jest uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej krwią i krystaloidami. Można również stosować albuminę, ale dowody na jej skuteczność są ograniczone. Jeśli istnieje podejrzenie, że noworodek po porodzie będzie miał hipowolemię, konieczne jest, aby przed urodzeniem dziecka na sali porodowej znajdowała się paczka z grupą krwi Rh-ujemną 0.

Czasami, aby podnieść ciśnienie krwi do normy, potrzebne są ogromne ilości krwi i roztworów. Niekiedy ponad 50% objętości krwi wymaga uzupełnienia (85 ml/kg u niemowląt urodzonych o czasie i 100 ml/kg u wcześniaków), zwłaszcza w przypadku oderwania łożyska lub urazu podczas porodu. W większości przypadków do przywrócenia normalnego średniego ciśnienia tętniczego wymagane jest do 10-20 ml / kg roztworów.

Należy unikać nadmiernego zwiększania objętości wewnątrznaczyniowej, ponieważ nagłe nadciśnienie systemowe może spowodować pęknięcie naczyń mózgowych, prowadzące do krwotoku śródczaszkowego, zwłaszcza u wcześniaków.

Inne przyczyny niedociśnienia

Hipoglikemia, hipokalcemia i hipermagnezemia powodują niedociśnienie u noworodków. Niedociśnienie spowodowane zatruciem alkoholem lub magnezem zwykle dobrze reaguje na leczenie polegające na uzupełnianiu objętości krwi lub dopaminie, lub na obu. Hipermagnezemię u noworodków leczy się zwykle glukonianem wapnia w dawce 100-200 mg/kg przez 5 minut.

Masaż serca

Jeżeli mimo stymulacji i wentylacji tętno w 1. minucie życia lub wcześniej wynosi mniej niż 80 uderzeń/min, konieczne jest zaintubowanie tchawicy, przeprowadzenie wentylacji tlenem i rozpoczęcie masażu zamkniętego serca. Połóż oba kciuki na mostku, reszta palców podtrzymuje plecy dziecka. Uciskaj mostek o 2-2,5 cm z częstotliwością 100-120 na minutę. Nie ma potrzeby przerywania wentylacji podczas masażu serca. Skuteczność masażu serca ocenia się mierząc gazometrię i pH krwi generowane przez ciśnienie krwi oraz badając źrenice, które powinny znajdować się w pozycji środkowej lub zwężone. Jeśli źrenice są rozszerzone i nie stosowano atropiny, przepływ krwi w mózgu i natlenienie są niewystarczające.

Leki resuscytacyjne

W ciężkiej kwasicy (pH< 7,0) эффективность этих лекарств уменьшается. Т.е. необходимо как можно быстрее поднять рН выше. Все препараты необходимо вводить в минимальном объеме растворителя, чтобы снизить риск возникновения гиперволемии.

Kiedy przerwać resuscytację?

Decyzja o zaprzestaniu resuscytacji jest zwykle podejmowana na podstawie doświadczenia lekarza, stanu pacjenta oraz życzeń rodziców. Jeśli szanse na produktywne, udane życie są bardzo niskie, należy pomyśleć o zakończeniu wszelkich wysiłków rewitalizacyjnych. To, czy reanimować głęboko wcześniaki, jest poważnym pytaniem, ponieważ wyniki karmienia piersią noworodków urodzonych przed 26. tygodniem ciąży są bardzo godne ubolewania. Jeśli to możliwe, sytuację należy szczerze omówić z rodziną przed urodzeniem dziecka. Jeśli tego nie zrobisz, musisz rozpocząć resuscytację i przerwać ją po rozmowie z rodzicami.

Trafność tematu. Według WHO około 5-10% wszystkich noworodków wymaga pomocy medycznej na sali porodowej, a około 1% wymaga pełnej animacji. Zapewnienie odpowiedniej opieki noworodkom w pierwszych minutach życia może zmniejszyć ich śmiertelność i/lub zachorowalność o 6-42%. Stopień wiedzy personelu medycznego obecnego przy porodzie, metod pierwotnej resuscytacji noworodków ma pozytywny wpływ nie tylko na ich przeżycie, ale także na ich dalszy rozwój, stan zdrowia w kolejnych okresach wieku.

Wspólny cel: pogłębienie wiedzy na temat oceny stanu noworodka, określenia wskazań do resuscytacji i ich objętości. Umieć robić własne, czasowo rozpocząć resuscytację, opanować umiejętności resuscytacji noworodka, nogi.

Szczegółowy cel: na podstawie wywiadu okołoporodowego, obiektywnych danych z badań, określić główne oznaki nagłego wypadku, przeprowadzić diagnostykę różnicową i zapewnić niezbędną pomoc.

Pytania teoretyczne

1. Przygotowanie do opieki resuscytacyjnej noworodka na sali porodowej lub operacyjnej.

2. Ocena stanu noworodka, ustalenie potrzeby interwencji.

3. Zajęcia po urodzeniu dziecka. Zapewnienie drożności dróg oddechowych, tlenoterapia, sztuczna wentylacja płuc workiem i maską, intubacja tchawicy, uciśnięcia klatki piersiowej itp.

4. Algorytm udzielania pomocy doraźnej noworodkom z czystym płynem owodniowym.

5. Algorytm udzielania pomocy doraźnej noworodkom w przypadku zanieczyszczenia płynu owodniowego smółką.

6. Leki do pierwotnej resuscytacji noworodków.

7. Wskazania do zakończenia resuscytacji.

Orientacyjna podstawa działalności

W trakcie przygotowania do lekcji konieczne jest zapoznanie się z głównymi zagadnieniami teoretycznymi poprzez algorytm leczenia (ryc. 1), źródła literaturowe.

Przygotowanie do opieki resuscytacyjnej noworodka na sali porodowej

Personel: 1 osoba, która może zapewnić pomoc w resuscytacji; 2 osoby z tymi umiejętnościami do porodu wysokiego ryzyka, gdy może być wymagana pełna resuscytacja. W przypadku ciąż mnogich musi być obecnych kilka zespołów resuscytacyjnych. Przed każdym porodem należy ocenić temperaturę w pomieszczeniu (co najmniej 25 ° C), brak przeciągów, wybrać, zamontować i sprawdzić działanie sprzętu do resuscytacji:

1. Przed porodem włącz źródło promieniowania cieplnego, ogrzej powierzchnię stołu resuscytacyjnego do 36-37 ° C i przygotuj ogrzane pieluchy.

2. Sprawdź system dostarczania tlenu: obecność tlenu, ciśnienie, natężenie przepływu, obecność przewodów łączących.

3. Zwiń rolkę na ramię z pieluchy.

4. Przygotować sprzęt do odsysania zawartości górnych dróg oddechowych (balon gumowy, adapter do podłączenia rurki dotchawiczej bezpośrednio do rurki ssącej).

5. Przygotować zgłębnik żołądkowy 8F, strzykawkę 20 ml do aspiracji treści żołądkowej, plaster samoprzylepny, nożyczki.

6. Przygotuj sprzęt do sztucznej wentylacji płuc (ALV): worek do resuscytacji (objętość nie większa niż 75 ml) i maskę. Szybkość przepływu tlenu musi wynosić co najmniej 5 l/min. Sprawdź działanie zaworu sterującego, integralność worka, obecność tlenu w zbiorniku, wskazane jest posiadanie manometru.

7. Przygotuj zestaw do intubacji.

Intensywna opieka

Działalność poporodowa

Natychmiast określ potrzebę ponownego animacji. Oszacować:

- obecność zanieczyszczenia smółką;

- oddychanie;

- napięcie mięśniowe;

- kolor skóry;

- określić wiek ciążowy (donoszony, przedwczesny).

Donoszone, aktywne dzieci z odpowiednim oddechem, głośnym krzykiem i normalną aktywnością ruchową nie wymagają resuscytacji. Układa się je na brzuchu matki, suszy i przykrywa suchą pieluszką. Rehabilitacja górnych dróg oddechowych odbywa się poprzez wycieranie błon śluzowych jamy ustnej i nosa dziecka.

Wskazania do dalszej oceny stanu noworodka i określenia potrzeby interwencji:

1. Zanieczyszczenie smółką płynu owodniowego lub skóry noworodka.

2. Brak lub osłabienie reakcji dziecka na stymulację.

3. Uporczywa centralna (rozlana) sinica.

4. Przedwczesny poród.

Jeśli którykolwiek z tych objawów jest obecny, noworodki wymagają standardowych wstępnych czynności resuscytacyjnych i powinny być stale monitorowane.

Jeśli noworodek potrzebuje pilnej opieki, a płyn owodniowy jest czysty i na skórze dziecka nie ma smółki, konieczne jest:

1. Umieść dziecko pod promieniującym źródłem ciepła na ciepłej pieluszce.

2. Zapewnić drożność dróg oddechowych: pozycja na plecach z głową odchyloną umiarkowanie do tyłu (poduszka pod ramionami).

3. Zassać zawartość z ust, a następnie z przewodów nosowych. W przypadku znacznej ilości wydzieliny odwróć głowę dziecka na bok.

4. Osusz skórę i włosy pieluchą szybkimi ruchami osuszającymi.

5. Zdejmij mokrą pieluchę.

6. Ponownie ułóż dziecko we właściwej pozycji.

7. W przypadku braku efektywnego oddychania spontanicznego należy wykonać jedną z technik stymulacji dotykowej, która powtarzana jest nie więcej niż dwa razy (klepanie po podeszwach, lekkie uderzenia w pięty, pocieranie skóry wzdłuż kręgosłupa) 1.

8. Jeżeli skóra tułowia i błon śluzowych pozostają w sinicy przy oddychaniu spontanicznym, należy przeprowadzić tlenoterapię. Swobodny przepływ 100% tlenu skierowany do nosa dziecka należy podawać przez worek i maskę anestezjologiczną lub przez rurkę tlenową i dłoń w kształcie lejka, lub przez maskę tlenową.

Po wyeliminowaniu sinicy należy stopniowo odstawiać wspomaganie tlenowe, aby dziecko pozostało różowe podczas oddychania powietrzem pokojowym. Zachowanie różowego koloru skóry przy odsunięciu końcówki rurki o 5 cm świadczy o tym, że dziecko nie potrzebuje wysokich stężeń tlenu.

W przypadku jakiegokolwiek zanieczyszczenia płynu owodniowego smółką:

- konieczna jest ocena aktywności noworodka, zaciśnięcie i skrzyżowanie pępowiny, poinformowanie matki o problemach z oddychaniem u dziecka, bez zabierania pieluch i unikania stymulacji dotykowej;

- jeśli dziecko jest aktywne - krzyczy lub oddycha odpowiednio, ma zadowalające napięcie mięśniowe i tętno (HR) powyżej 100 uderzeń na minutę, kładzie się je na brzuchu matki i obserwuje przez 15 minut. Dziecko zagrożone aspiracją smółki może wymagać późniejszej intubacji tchawicy, nawet jeśli było aktywne po urodzeniu;

- w przypadku braku chorób układu oddechowego zapewniają standardową opiekę medyczną zgodnie z protokołem klinicznym nadzoru lekarskiego nad zdrowym noworodkiem (Rozporządzenie nr 152 Ministerstwa Zdrowia Ukrainy z dnia 04.04.2005);

- jeśli noworodek ma depresję oddechową, obniżone napięcie mięśniowe, częstość akcji serca poniżej 100 uderzeń na minutę, należy natychmiast odessać smółkę z tchawicy przez rurkę dotchawiczą. Aspirację smółki należy przeprowadzić pod kontrolą częstości akcji serca. Wraz ze wzrostem bradykardii należy przerwać powtórną aspirację smółki i rozpocząć wentylację mechaniczną workiem resuscytacyjnym przez rurkę dotchawiczą.

Wszystkie czynności związane z podstawowym leczeniem noworodka wykonuje się w 30 sekund. Następnie ocenia się stan dziecka (oddychanie, tętno i kolor skóry) w celu rozwiązania kwestii konieczności dalszej resuscytacji2.

Ocena oddechu. Normalnie dziecko ma aktywne ruchy klatki piersiowej, a częstotliwość i głębokość ruchów oddechowych wzrasta kilka sekund po stymulacji dotykowej. Konwulsyjne ruchy oddechowe są nieskuteczne, a ich obecność u noworodka wymaga kompleksu środków resuscytacyjnych, jak w przypadku całkowitego braku oddychania.

Ocena tętna. Tętno powinno być większe niż 100 uderzeń na minutę. Częstość akcji serca oblicza się u podstawy pępowiny, bezpośrednio w miejscu jej przyczepienia do przedniej ściany brzucha. Jeśli puls na pępowinie nie zostanie wykryty, musisz słuchać stetoskopem bicia serca po lewej stronie klatki piersiowej. Tętno jest obliczane przez 6 s, a wynik mnożony przez 10.

Ocena koloru skóry. Usta i tułów dziecka powinny być różowe. Po normalizacji częstości akcji serca i wentylacji dziecko nie powinno mieć rozlanej sinicy. Akrocyjanoza zwykle nie wskazuje na niski poziom tlenu we krwi. Tylko rozlana sinica wymaga interwencji.

Po wyeliminowaniu utraty ciepła, zapewnieniu drożności dróg oddechowych i pobudzeniu spontanicznego oddychania kolejnym krokiem w resuscytacji powinno być utrzymanie wentylacji.

Sztuczna wentylacja płuc za pomocą worka i maski

Wskazania do wentylacji mechanicznej:

- brak oddychania lub jego nieskuteczność (konwulsyjne ruchy oddechowe itp.);

- bradykardia (mniej niż 100 uderzeń na minutę), niezależnie od obecności oddechu spontanicznego;

- uporczywa sinica centralna, gdy dziecku, które oddycha samodzielnie i ma częstość akcji serca powyżej 100 uderzeń na minutę, dostarczany jest swobodny przepływ 100% tlenu.

Skuteczność wentylacji określa się: ruchem klatki piersiowej; dane osłuchowe; wzrost częstości akcji serca; poprawa kolorytu skóry.

Wykonuje się pierwsze 2-3 wdechy, wytwarzając ciśnienie wdechowe 30-40 cm słupa wody, po czym kontynuuje się wentylację z ciśnieniem wdechowym 15-20 cm słupa wody i częstotliwością 40-60 na minutę. W przypadku patologii płuc wentylację przeprowadza się przy ciśnieniu wdechowym 20-40 cm słupa wody. IVL dla noworodków przeprowadza się przy użyciu 100% nawilżonego i ogrzanego tlenu.

Po 30 s wentylacji płuc pod dodatnim ciśnieniem ponownie określa się częstość akcji serca i obecność oddychania spontanicznego. Dalsze działania zależą od uzyskanego wyniku.

1. Jeśli tętno przekracza 100 uderzeń na minutę:

- w przypadku oddychania spontanicznego stopniowo zatrzymuje się wentylację mechaniczną, zmniejszając jej ciśnienie i częstotliwość, dostarczany jest swobodny dopływ tlenu i oceniany jest kolor skóry;

- w przypadku braku oddechu spontanicznego kontynuować wentylację mechaniczną do jej pojawienia się.

2. Jeśli tętno wynosi od 60 do 100 uderzeń na minutę:

- kontynuować wentylację mechaniczną;

- jeśli wentylacja mechaniczna była prowadzona powietrzem pokojowym, przewidzieć przejście na stosowanie 100% tlenu, konieczność intubacji tchawicy.

3. Tętno poniżej 60 uderzeń w ciągu 1 minuty; ciecierzyca:

- rozpocząć pośredni masaż serca z częstotliwością 90 uciśnięć na minutę, kontynuować wentylację mechaniczną 100% tlenem z częstotliwością 30 oddechów na minutę i określić konieczność intubacji tchawicy.

Kontrolę tętna przeprowadza się co 30 s, aż przekroczy ona 100 uderzeń na minutę i ustali się oddech spontaniczny.

Wentylacja przez kilka minut wymaga wprowadzenia zgłębnika ustno-żołądkowego (8F), aby zapobiec wzdęciu żołądka i późniejszej regurgitacji treści żołądkowej.

Pośredni masaż serca wskazane, jeśli częstość akcji serca jest mniejsza niż 60 uderzeń na minutę po 30 sekundach efektywnej wentylacji płuc 100% tlenem.

Pośredni masaż serca wykonuje się, naciskając dolną jedną trzecią mostka. Znajduje się poniżej linii warunkowej łączącej sutki. Ważne jest, aby nie naciskać na proces wyrostka mieczykowatego, aby uniknąć pęknięcia wątroby.

Stosuje się dwie techniki masażu pośredniego, zgodnie z którymi uciska się mostek:

pierwszy - z dwoma kciukami, podczas gdy reszta palców obu rąk wspiera plecy;

drugi - czubkami dwóch palców jednej ręki: II i III lub III i IV; podczas gdy druga ręka wspiera plecy.

Głębokość ucisku powinna wynosić jedną trzecią średnicy przednio-tylnej klatki piersiowej.

Częstotliwość prasowania to 90 na minutę.

Ważne jest, aby koordynować uciśnięcia klatki piersiowej z wentylacją mechaniczną, unikając jednoczesnego wykonywania obu zabiegów, a także nie odrywać palców od powierzchni klatki piersiowej w przerwie między uciskami. Po każdych trzech naciskach na mostek robi się przerwę na wentylację, po czym naciski są powtarzane itp. Przez 2 s należy wykonać 3 ucisk mostka (90 w ciągu 1 minuty) i jedną wentylację (30 w ciągu 1 minuty). Zatrzymaj uciskanie klatki piersiowej, jeśli tętno przekracza 60 uderzeń na minutę.

Intubacja tchawicy mogą być realizowane na wszystkich etapach reanimacji, a w szczególności:

- w razie potrzeby odessać smółkę z tchawicy;

- w razie potrzeby ciągła wentylacja w celu zwiększenia jej wydajności;

- ułatwienie koordynacji uciśnięć klatki piersiowej i wentylacji;

- do wprowadzenia adrenaliny;

- jeśli podejrzewasz obecność przepukliny przeponowej;

- z głębokim wcześniakiem.

Stosowanie leków. Wprowadzenie leków jest wskazane, jeśli pomimo odpowiedniej wentylacji płuc 100% tlenem i uciśnięć klatki piersiowej przez 30 s częstość akcji serca utrzymuje się poniżej 60 uderzeń na minutę.

Podczas pierwotnej resuscytacji noworodków stosuje się leki: adrenalinę; oznacza, że ​​normalizują BCC; wodorowęglan sodu, antagoniści środków odurzających.

Adrenalina. Wskazania do stosowania:

- częstość akcji serca poniżej 60 uderzeń na minutę po co najmniej 30 sekundach wentylacji mechanicznej ze 100% tlenem i uciśnięciami klatki piersiowej;

- brak skurczów serca (asystolia) w dowolnym momencie resuscytacji.

Epinefrynę podaje się jak najszybciej dożylnie lub dotchawiczo w dawce 0,1-0,3 ml/kg roztworu o stężeniu 1: 10 000. Stężenie roztworu wynosi 1: 10 000 (do 0,1 ml 0,1% roztworu chlorowodorek epinefryny lub 0,9 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu dodaje się do 0,1 ml 0,18% roztworu hydrowinianu epinefryny).

Epinefryna dotchawicza jest wstrzykiwana ze strzykawki bezpośrednio do rurki lub przez rurkę włożoną do rurki. W takim przypadku roztwór adrenaliny o stężeniu 1:10 000 można dodatkowo rozcieńczyć roztworem izotonicznym do końcowej objętości 1 ml lub rurkę dotchawiczą (sonda) można przepłukać izotonicznym roztworem chlorku sodu (0,5 -1,0 ml) po podaniu nierozcieńczonej dawki. W przypadku podania dotchawiczego zawsze zaleca się stosowanie dawki 0,3-1,0 ml/kg. Po wstrzyknięciu adrenaliny do tchawicy ważne jest jednoczesne wykonanie kilku skutecznych wentylacji z dodatnim ciśnieniem.

Jeśli nie ma efektu, podawanie adrenaliny powtarza się co 3-5 minut, powtarzane podania są tylko dożylne.

Nie zaleca się stosowania dużych dawek dożylnej adrenaliny do resuscytacji noworodków, ponieważ ich podanie może spowodować uszkodzenie mózgu i serca dziecka.

Środki normalizujące BCC: 0,9% roztwór chlorku sodu; roztwór mleczanu Ringera; w celu skorygowania znacznej utraty krwi (z klinicznymi objawami wstrząsu krwotocznego) - przetoczenie masy erytrocytów O (I) Rh (-). Wskazania do stosowania:

- brak reakcji dziecka na działania resuscytacyjne;

- oznaki utraty krwi (bladość, tętno słabego wypełnienia, uporczywy tachykardia lub bradykardia, brak oznak poprawy krążenia krwi, pomimo wszystkich zabiegów resuscytacyjnych).

Wraz z rozwojem hipowolemii dzieciom, których stan nie poprawia się podczas resuscytacji, podaje się dożylnie powoli, w ciągu 5-10 minut, do 10 ml / kg jednego z tych roztworów (zalecany jest izotoniczny roztwór chlorku sodu).3

Wodorowęglan sodu wskazany w przypadku rozwoju ciężkiej kwasicy metabolicznej podczas długotrwałej i nieskutecznej resuscytacji na tle odpowiedniej wentylacji mechanicznej. Do żyły pępowinowej powoli, nie szybciej niż 2 ml/kg/min 4,2% roztwór w dawce 4 ml/kg lub 2 meq/kg. Leku nie należy podawać do czasu uzyskania wentylacji płuc noworodka.

Antagoniści narkotyków (chlorowodorek naloksonu)

Wskazania do stosowania: utrzymująca się ciężka depresja oddechowa podczas wentylacji pod ciśnieniem dodatnim, z prawidłowym tętnem i kolorem skóry u dziecka, którego matce w ciągu ostatnich 4 godzin przed porodem wstrzyknięto środki odurzające. Chlorowodorek naloksonu podaje się w stężeniu 1,0 mg/ml roztworu, w dawce 0,1 mg/kg i.v. Przy podawaniu domięśniowym działanie naloksonu jest powolne, a podawane dotchawiczo jest nieskuteczne.

Nie przepisuj naloksonu dziecku od matki z podejrzeniem uzależnienia od narkotyków lub od matki, która jest długotrwale leczona lekami. Może to spowodować ciężkie drgawki. Oddychanie dziecka mogą być stłumione innymi lekami podawanymi matce (siarczan magnezu, nienarkotyczne środki przeciwbólowe, środki znieczulające), ale ich działanie nie zostanie zablokowane przez podanie naloksonu.

Jeżeli stan dziecka nie ulegnie poprawie, pomimo skutecznej wentylacji mechanicznej i uciśnięć klatki piersiowej, podanie leków wyklucza nieprawidłowości w rozwoju dróg oddechowych, odmę opłucnową, przepuklinę przeponową, wrodzone wady serca.

Resuscytacja noworodka zostaje zatrzymana, jeśli pomimo prawidłowego i pełnego wdrożenia wszystkich środków resuscytacyjnych nie ma aktywności serca przez 10 minut.

1 Nie polewaj dziecka zimną lub gorącą wodą, nie kieruj strumienia tlenu na twarz, nie ściskaj klatki piersiowej, nie uderzaj w pośladki ani nie wykonuj innych czynności, które nie zostały uznane za bezpieczne dla noworodka.

2 Skala Apgar charakteryzuje ogólny stan noworodka oraz skuteczność zabiegów resuscytacyjnych i nie służy do określenia potrzeby resuscytacji, jej objętości ani momentu resuscytacji. Ocenę w skali Apgar należy przeprowadzić w 1 i 5 minucie po urodzeniu dziecka. Jeżeli wynik oceny w 5. minucie jest mniejszy niż 7 punktów, należy ją dodatkowo przeprowadzać co 5 minut do 20. minuty życia.

Literatura

1. Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Ukrainy nr 437 z dnia 31.08.04 „O konsolidacji protokołów klinicznych dotyczących udzielania pomocy medycznej dzieciom, które nie mają dodatkowego łóżka na etapie szpitalnym i przedszkolnym”.

2. Zarządzenie Ministerstwa Zdrowia Ukrainy № 152 z dnia 04.04.2005 „O stwardnieniu protokołu medycznego do pilnowania zdrowego noworodka”.

3. Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Ukrainy nr 312 z dnia 08.06.2007 r. „W sprawie utrwalenia protokołu klinicznego pierwszej reanimacji i opracowania nowej pomocy dla populacji noworodkowej”.

4. Warsztaty non-ad hoc w pediatrii: Navch. poz. / Volosovets O.P., Marushko Yu.V., Tiazhka O.V. że inshі / wyd. OP Volosovtsya i Yu.V. Maruszko. - Kh.: Prapor, 2008 .-- 200 s.

5. Nagłe wypadki u dzieci / Petrushina A.D., Malchen-ko L.A., Kretinina L.N. i inni / Wyd. PIEKŁO. Pietruszina. - M .: LLC "Agencja Informacji Medycznej", 2007. - 216 s.

6. Peshiy M.M., Kryuchko T.O., Smiyan O.I. Niezaangażowana pomoc w praktyce pediatrycznej. - Połtawa; Sumi, 2004 .-- 234 s.

7. Doraźna opieka medyczna nad dziećmi na etapie przedszpitalnym / G.I. Posternak, M.Yu. Tkaczewa, L.M. Beletskaja, I.F. Wołny / Wyd. ŻOŁNIERZ AMERYKAŃSKI. Belebiejew. - Lwów: Medycyna svitu, 2004 .-- 186 pkt.

Dodatkowy

1. Aryaev M.L. Neonatologia. - K .: ADEF - Ukraina, 2006 .-- 754 s.

2. Księga neonatologii: Per. od inż. / Wyd. John Cleorty, Ann Stark. - К.: Fundusz dodatkowej pomocy dla dzieci Czarnobila, 2002r. - 722 s.

3. Szabałow N.P. Neonatologia: podręcznik dla studentów i rezydentów wydziałów pediatrycznych instytutów medycznych. - Wydanie drugie, poprawione i rozszerzone. - SPb.: Literatura specjalna, 1997. - T. 1. - 496 s.

4. Reanimacja noworodków: Pidruchnik / Ed. J. Cavintela: Tłumaczenie z języka angielskiego. - Lwów: Spolom, 2004 .-- 268 s.

- osobny, specjalny kierunek naszego Centrum Doradczego Medycyny Ratunkowej. Opieka pediatryczna w najlepszych placówkach edukacyjnych stolicy ma na celu przywrócenie życia dziecka i jego wczesne wyzdrowienie.

Oddział Intensywnej Terapii Dzieci - warsztaty cudów

W naszym ośrodku pracują doświadczeni pediatrzy, którzy wykorzystując najnowsze metody diagnostyczne badają stan małego pacjenta, identyfikując dolegliwości we wczesnym stadium. Na zakończenie specjalisty może zostać podjęta decyzja o chorym dziecku w specjalistycznej klinice w Moskwie. Możemy również umówić się na konsultację domową z jednym z najbardziej doświadczonych specjalistów z zakresu pediatrii, chirurgii, traumatologii i innych dziedzin medycyny.

Kluczem do naszego sukcesu w ratowaniu życia dzieci jest:

  • Wykwalifikowany zespół, w tym pediatrii, neonatologii i nie tylko.
  • Praktyka naszych pracowników oraz metody diagnostyczne pozwalają nam na postawienie prawidłowej diagnozy.
  • Specjalne pojazdy sanitarne, ze specjalnym wyposażeniem dla dzieci urodzonych przedwcześnie, a także komfortowe warunki, pozwalają w jak największym stopniu uniknąć urazów i zachować witalność organizmu w czasie podróży dziecka.
  • Zawsze idziemy z duchem czasu dzięki regularnej wymianie doświadczeń i światowych praktyk ze specjalistami dziecięcymi, uczęszczaniu na kursy, potwierdzaniu poziomu kwalifikacji, certyfikacji.
  • Całodobowa praca dobrze skoordynowanego mechanizmu naszej firmy i współpracowników.

Pracownicy medyczni rozwiązują problemy o dowolnej złożoności, na przykład: dzieci, choroby serca, zatrzymanie oddechu, choroby zakaźne.

Doraźna opieka medyczna nad dzieckiem w Moskwie

Nasz mobilny zespół zapewnia wszystkie rodzaje pomocy medycznej w nagłych wypadkach dla dzieci w każdym wieku i stanie.

Szczególnie często zachodzi potrzeba porodu z oddziału położniczego państwowego szpitala położniczego lub w przypadku porodu w miejscu do tego nieprzeznaczonym. Jednak oprócz bezpiecznego i wygodnego transportu mamy i jej dziecka oferujemy szereg innych przydatnych usług:

  • Wstępne badanie ogólne i ocena stanu dziecka.
  • Opinia lekarza dotycząca stanu zdrowia i konieczności hospitalizacji oraz preferowanego sposobu transportu.
  • W razie potrzeby bierzemy na siebie kwestię uzgodnienia ze stroną przyjmującą, w razie potrzeby umieszczenia dziecka w szpitalu lub specjalistycznej placówce medycznej.
  • Przeprowadzamy bezpieczny załadunek dziecka do pojazdu i pod nadzorem brygady pogotowia.

Po wstępnym przywróceniu funkcji życiowych, według opinii lekarza, dziecko może zostać skierowane na oddział intensywnej terapii dziecięcej. Tutaj dzieci przechodzą, są pod opieką kilku lekarzy, aż ich stan się ustabilizuje. Według uznania lekarza prowadzącego, małym pacjentom przydzielane są indywidualne godziny odwiedzin, przerwy w karmieniu mlekiem. W przyszłości możliwe jest przeniesienie do osobnego oddziału z rodzicem.

Prywatna karetka dla noworodków w Moskwie

Szczególną opieką otacza się noworodki, umieszcza się je w specjalnych kuwetach, a na każdym dziecku montowany jest czujnik, który sygnalizuje stan na konsoli ogólnej pielęgniarstwa. Przed wejściem goście i pracownicy muszą umyć ręce. Działa przez całą dobę. Cały sprzęt do badań jest przenoszony na oddział, a leki dostają się do ciała okruchów przez specjalne systemy dozowania.

Przez cały okres będziesz informowany o wszystkich działaniach lekarzy, bądź świadomy dynamiki stanu. Po wypisaniu z oddziału intensywnej terapii szpitala dziecięcego obserwacja jest kontynuowana w miejscu zamieszkania lub w wybranym przez nas miejscu.

Nieoceniona pomoc otrzyma maluchowi, najważniejsze jest poinformowanie nas o konieczności działania w odpowiednim czasie!

Czasami zdarzają się sytuacje, kiedy nowo narodzone dziecko zostaje przyjęte na oddział intensywnej terapii. Zastanówmy się, co to za oddział i dlaczego potrzebny jest dodatkowy nadzór lekarski nad noworodkiem, bo rodzice w takich przypadkach mają tysiące pytań i wątpliwości.


Zazwyczaj oddział intensywnej terapii składa się z 2 bloków:

1) oddział intensywnej terapii

2) blok II etapu pielęgniarstwa

Oddział intensywnej terapii

Niemowlęta wymagające zwiększonej uwagi i opieki resuscytacyjnej przyjmowane są na oddział intensywnej terapii. Pomaga dzieciom, które mają poważne problemy neurologiczne, nie mogą samodzielnie oddychać lub urodziły się z bardzo niską wagą. Blok ten ma wszystko do intensywnego dziecka i stałego monitorowania jego stanu zdrowia: inkubatory, nadzór monitorujący i oczywiście wykwalifikowany personel.

Oddział pielęgniarski II stopnia

Odzyskiwanie odbywa się w tym bloku. Tutaj przenoszone są wcześniaki lub niemowlęta z żółtaczką noworodków.

Ekwipunek

Oddział intensywnej terapii jest zwykle wyposażony w nowoczesny sprzęt medyczny, który pozwala stworzyć komfortowe warunki dla niemowląt: nowoczesne inkubatory chronią noworodki przed hałasem i jasnym światłem, tworzone są warunki dla bardzo wcześniaków, które są jak najbliżej życia. Dzieciom, które nie mogą samodzielnie jeść, wstrzykuje się roztwory odżywcze przez specjalną rurkę. Możesz również potrzebować leków regulujących tętno, stymulujących oddychanie, ciśnienie krwi, ultradźwięki i prześwietlenia. Na terenie oddziału stale monitorowany jest poziom wilgotności i temperatury powietrza. W razie potrzeby dziecku przepisuje się leczenie antybiotykami.

Trochę o personelu medycznym

Kadra medyczna OIT jest jedną z najwyżej wykwalifikowanych. Rodzice na bieżąco otrzymują wszelkie informacje na temat stanu zdrowia noworodka, cech choroby i taktyki jej leczenia. Również lekarze mogą odpowiedzieć na wszystkie ekscytujące pytania, które dotyczą dalszej opieki nad dziećmi po wypisaniu ze szpitala. Codzienną opiekę nad dzieckiem sprawują pielęgniarki, z którymi rodzice nawiązują ścisłą komunikację w okresie pobytu dziecka na oddziale. Oprócz nich cały zespół specjalistów będzie monitorował noworodka. Są to przede wszystkim pediatra, neonatolog, kardiolog, neurolog, fizjoterapeuta, farmaceuta, dietetyk, asystenci laboratoryjni.

Kiedy dziecko może zostać skierowane na oddział intensywnej terapii?

Noworodki z różnymi patologiami okołoporodowymi przyjmowane są na oddział intensywnej terapii. Zwykle wymagają sztucznej wentylacji, żywienia pozajelitowego, płynoterapii, korekcji i przywrócenia ważnych funkcji organizmu. Przyjeżdżają tu także noworodki głęboko wcześniaki z niską masą ciała, które często mają poważne problemy zdrowotne.

Jeśli Twoje nowo narodzone dziecko zostanie przeniesione na oddział intensywnej terapii, nie panikuj i nie rozpaczaj. Tutaj nieuchronnie musisz zapoznać się z nowymi technologiami medycznymi, nowym językiem medycznym, nowymi zasadami i procedurami, które mają pomóc Twojemu dziecku. W tym czasie personel oddziału nauczy Cię, jak opiekować się dzieckiem. Dzięki lekarzom rodzice szybko się uczą i zaczynają rozumieć potrzeby dziecka, aby dowiedzieć się, co można dla niego zrobić. A to bardzo ważne, bo prawidłowa opieka nad dzieckiem w tych trudnych pierwszych dniach życia zależy od tego, jak szybko będzie w stanie przystosować się do nowych warunków życia poza ciałem matki. Dopiero gdy stan zdrowia dziecka poprawi się na tyle, że nie będzie to budzić obaw, gdy będzie gotowe do pełnego życia w normalnych warunkach, możemy mówić o wypisie dziecka z oddziału intensywnej terapii.