Czy możliwe jest celowe poczęcie bliźniąt w sposób naturalny? Objawy i oznaki ciąży mnogiej

Pomimo dość wysokiego współczesnego poziomu rozwoju położnictwa i położnictwa, kobiety z ciążami mnogimi nadal są zagrożone. Postępowanie w przypadku ciąży mnogiej i samego porodu znacznie różni się od konwencjonalnej ciąży z jednym płodem. Wymagają od personelu medycznego doświadczenia i dogłębnej znajomości stanu zdrowia.

Trafność tematu

Cechy ciąży mnogiej określają znaczenie problemu dla położnictwa w ogóle, a w szczególności dla położnictwa okresu okołoporodowego (od 22 tygodnia rozwoju wewnątrzmacicznego do 28 tygodnia po porodzie). Cechy te to wysoki odsetek powikłań, wcześniactwo i ryzyko porodu przedwczesnego, ciężka postać niewydolności łożyska, niedożywienie płodu i niedotlenienie wewnątrzmaciczne, możliwość wystąpienia ciężkich wad rozwojowych itp.

Śmiertelność okołoporodowa w ciążach mnogich, w porównaniu z ciążami pojedynczymi, wynosi około 10% i jest w dużej mierze związana z masą ciała płodu. Wady rozwojowe są rejestrowane 2 razy częściej, śmiertelność wewnątrzmaciczna jest 3-4 razy wyższa, aw ciągu ostatnich 30 lat praktycznie nie zmniejszyła się. Częstość rozwoju porażenia mózgowego u dziecka bliźniąt jest 3-7 razy częściej, trojaczki - 10 razy, a liczba powikłań u matki przez cały okres ciąży - 2 lub więcej razy (do 10).

Przyczyny ciąży mnogiej

Rozwój dwóch lub więcej płodów w kobiecym ciele nazywa się ciążą mnogą. W ciągu ostatnich 20 lat podwoiła się, a kobiety z ciążą mnogą wśród wszystkich ciężarnych stanowiły 0,7-1,5%, urodzenia bliźniąt w stosunku do liczby wszystkich urodzeń - 1:87, trojaczki - 1:6400, poczwórne - 1: 51 000.

Odnotowano wiele przyczyn ciąży mnogiej, co wskazuje, że problem ten jest wciąż niedostatecznie zbadany. Prawdopodobieństwo ciąży mnogiej w dużej mierze zależy od następujących czynników:

1. Dziedziczność, czyli jeśli małżonkowie lub jedno z nich pochodzi z ciąży mnogiej lub w ich rodzinach, zwłaszcza w linii żeńskiej, zdarzały się podobne przypadki.
2. Zwiększona zawartość we krwi kobiety hormonu folikulotropowego, który przyczynia się do rozwoju i dojrzewania dwóch lub więcej jaj jednocześnie. Może to wynikać z dziedziczności, przyjmowania leków stymulujących owulację w leczeniu niepłodności, ciąży zaraz po zniesieniu ok (), zwłaszcza na tle stosowania stymulacji owulacji.
3. Prowadzenie zapłodnienia in vitro (), którego program obejmuje polekową hiperstymulację jajników w celu uzyskania dużej liczby dojrzałych jaj. Ciąża mnoga z IVF jest również spowodowana sadzeniem kilku zapłodnionych jajeczek w jamie macicy, możliwością zagnieżdżenia i rozwoju więcej niż jednego.
4. Liczba urodzeń: przy powtarzającej się ciąży i porodzie wzrasta prawdopodobieństwo ciąż mnogich.
5. Kobiety powyżej 35 roku życia. Uważa się, że jest to spowodowane zmniejszoną płodnością w tym wieku z powodu braku miesięcznej owulacji. W wyniku tego dochodzi do kumulacji hormonów i ich działania w postaci owulacji dwóch lub więcej jajeczek.
6. Anomalie w rozwoju wewnętrznych narządów płciowych.

Wiele przyczyn ciąży mnogiej, z których główne wymieniono powyżej, wskazuje, że problem ten jest wciąż niedostatecznie zbadany.

Klasyfikacja ciąży mnogiej

Zygotyczność, kosmówkowatość i liczba jam owodniowych mają duże znaczenie w rozwiązywaniu pytań o taktykę prowadzenia takiej ciąży i porodu. Zygota to komórka powstała z połączenia komórki jajowej z plemnikiem i zawierająca pełny podwójny zestaw chromosomów. Kosmos jest jedną z trzech (zewnętrznych) błon płodu. Jama owodniowa to jama ograniczona błoną wodną (owodni) i wypełniona płynem owodniowym.

monozygotyczny

Zgodnie z liczbą płodów ciążę wyróżniają bliźnięta, trojaczki itp. Około 30% bliźniąt powstaje z jednego zapłodnionego jaja. Później, w wyniku jego podziału, powstają dwie podobne do siebie struktury, które mają szansę rozwijać się samodzielnie, indywidualnie. Ten rodzaj bliźniąt nazywa się jednojajowymi lub identycznymi, a dzieci nazywane są bliźniakami. Mają tę samą płeć, kolor oczu i włosów, wzór skóry palców, grupę krwi, położenie i kształt zębów.

Bizygotyczny

Jednoczesne dojrzewanie i uwalnianie dwóch lub więcej komórek jajowych może nastąpić zarówno w jednym jajniku, jak iw obu podczas jednego cyklu miesiączkowego. Zarodki bizygotyczne lub dwuzygotyczne rozwijają się z dwóch zapłodnionych jaj i średnio 70%. Dzieci nazywane są „bliźniakami”. Mogą być tej samej lub innej płci, z tą samą lub różnymi grupami krwi i pozostawać w tym samym związku genetycznym. W przypadku większej liczby (trojaczki, czworaczki itp.) możliwe są zarówno monozygotyczność, jak i dizygotyczność w różnych kombinacjach.

Każdy z zarodków dwuzygotycznych ma własne błony kosmówkowo-łożyskowe i owodniowe. Każdy zarodek ma swoje własne łożysko. W ten sposób między dwoma zarodkami tworzy się czterowarstwowa przegroda składająca się z odcinków dwóch błon kosmówkowo-łożyskowych i dwóch błon owodniowych. Dlatego takie zarodki w klasyfikacji nazywane są bliźniakami dwu- (lub dwu-) chorialnymi, dwuowodniowymi dwuzygotycznymi.

Powstawanie bliźniąt jednojajowych następuje we wczesnych stadiach rozwoju, podziału i transformacji zapłodnionego jaja i zależy od czasu tych procesów:

1. Jeśli podział jaja nastąpi w ciągu pierwszych 72 godzin, licząc od momentu zapłodnienia, czyli przed powstaniem wewnętrznej warstwy komórkowej i zmianą komórek zewnętrznej warstwy jaja, wówczas dwie kosmówki i dwie rozwijają się jamy owodniowe. W rezultacie powstaje dwukosmówkowy, dwuowodniowy bliźniak jednojajowy, który może mieć jedno łożysko powstałe z połączenia dwóch łożysk lub dwa oddzielne łożyska.
2. Jeśli podział jaja nastąpi w ciągu 4-8 dni po jego zapłodnieniu, kiedy tworzenie wewnętrznej warstwy komórek już się zakończyło, a układanie kosmówki nastąpiło z warstwy zewnętrznej, ale błony owodni nie zostały jeszcze ułożone , wtedy każdy zarodek rozwinie się w osobnej jamie owodniowej. W ten sposób zarodki z pojedynczymi workami wodnymi zostaną otoczone jedną wspólną kosmówką, co spowoduje rozwój dwuowodniowych, jednokosmówkowych bliźniąt jednojajowych.
3. Jeśli złożenie błony owodniowej nastąpiło już do czasu oddzielenia jaja płodowego, co zwykle następuje do 8 dnia po fuzji komórki jajowej z plemnikiem, to doprowadzi to do rozwoju zarodków ze wspólnym worek wodny i jedna kosmówka - bliźnięta jednoowodniowe, jednokosmówkowe jednojajowe.
4. Podział zapłodnionego jaja w późniejszym terminie (po 13 dniach), kiedy już uformował się krążek zarodkowy, będzie tylko częściowy. Doprowadzi to do rozwoju zrośniętych bliźniąt.

Najłatwiejszym sposobem ustalenia, czy jesteś monozygotą czy dizygotą, jest zbadanie przez położnika po urodzeniu dzieci. Przegroda między bliźniętami składa się z dwóch błon wodnych (owodniowych), a między „bliźniakami” z czterech: dwóch owodniowych i dwóch kosmówkowych.

Cechy przebiegu ciąży mnogiej

Możliwe komplikacje dla matki

Ciąża z dwoma lub więcej płodami, zwłaszcza z różnymi grupami krwi, w porównaniu z pojedynczym, stawia wyższe wymagania organizmowi kobiety. Ponadto przebieg typu dwukosmówkowego jest cięższy niż typu jednokosmówkowego. Średni okres ciąży dla bliźniąt wynosi około 37 tygodni, dla trojaczków - 35 tygodni.

W ciele kobiety ciężarnej zwiększa się objętość krwi krążącej (o 50-60%), co dodatkowo obciąża czynność serca, podczas gdy w przypadku jednego płodu liczba ta nie przekracza 40-50%. Z powodu hemodylucji (rozcieńczenia krwi) często odnotowuje się anemię, zwiększone zapotrzebowanie na witaminy, makro- i mikroelementy, zwłaszcza kwas foliowy i żelazo.

Kobiety znacznie częściej zauważają duszność, zmęczenie, bolesną zgagę, zaburzenia oddawania moczu i zaparcia. Zjawiska te są szczególnie niepokojące w ostatnich etapach. Ponadto zatrucia wśród nich są częstsze, rozwijają się wcześniej, a ich przebieg jest cięższy. Macica osiąga duże rozmiary nie tylko z powodu ciąży mnogiej, ale także w wyniku przypadków częstego rozwoju wielowodzia, co może powodować zaburzenia czynności nerek. Liczba porodów przedwczesnych jest bezpośrednio zależna od liczby płodów i waha się od 25 do 50%.

Bardzo częstym problemem w ciążach mnogich jest isthmic-cervical insufficiency (ICI). Rozwija się znacznie częściej niż u singletona, zwłaszcza w obecności trojaczków lub więcej, co wiąże się z wpływem czynnika mechanicznego (podwyższone ciśnienie w jamie macicy i jej rozciąganie). ICI zwykle zaczyna się rozwijać po 22. tygodniu i charakteryzuje się szybką progresją. Jeśli skuteczne jest podwójne leczenie chirurgiczne w celu wzmocnienia szyjki macicy, to w miarę wzrostu trojaczków itp. szwy często nie wytrzymują obciążenia i przecinają. Dlatego w niektórych przypadkach pomaga dodatkowe użycie specjalnego pessara.

Przy ciążach mnogich, przewlekłe choroby somatyczne również rozwijają się częściej, stają się zaostrzone i bardziej dotkliwe. Ciąże mnogie po cięciu cesarskim wymagają szczególnej uwagi i ścisłego ciągłego monitorowania dynamicznego ze względu na dużą liczbę zagrożeń zarówno dla płodu, jak i kobiety. Główne zagrożenia o dużej częstotliwości obejmują:

• zaburzenia krążenia łożyskowego spowodowane naruszeniem sieci naczyniowej macicy po operacji, co prowadzi do opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego i/lub zamartwicy wewnątrzmacicznej;
• łożysko przednie;
• groźba przerwania ciąży;
• nieprawidłowa pozycja płodu;
• uszkodzenie blizny na macicy i jej pęknięcie, co jest najbardziej niebezpieczne.

W niektórych przypadkach przy ciążach mnogich, podobnie jak w przypadku pojedynczej, w 8. dobie możliwe jest krwawienie z pochwy trwające około 4 dni – jest to zwykle niewielkie krwawienie implantacyjne, które towarzyszy wprowadzeniu (implantacji) zapłodnionego jaja do jaja. macica błony śluzowej. Jednak wszczepienie dwóch lub więcej z tych komórek jajowych może być dłuższe, powtarzające się i obfite i prowadzić do samoistnego poronienia. W takich przypadkach konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej i leczenia w szpitalu, gdzie udzielana jest pomoc w postaci terapii hemostatycznej, odpoczynku, przepisywania leków przeciwskurczowych itp.

Zagrożenia dla płodu(ów)

W porównaniu z ciążą pojedynczą opóźnienie rozwoju jednego płodu w ciąży mnogiej jest 10 razy częstsze i wynosi 20% dla bliźniąt dwukosmówkowych, 30% dla bliźniąt jednokosmówkowych, a opóźnienie rozwoju bliźniąt jako całości wynosi 1,7% i 7,5 %, odpowiednio.

Fundamentalne znaczenie w wykrywaniu wad wrodzonych u jednego z płodów ma określenie w okresie prenatalnym zygotyczności, ponieważ w przypadku bliźniąt dwuzygotycznych drugi płód może być bez patologii, a w przypadku bliźniąt jednojajowych prawdopodobieństwo wady jednego z nich są dość duże. Prawdopodobieństwo wystąpienia anomalii strukturalnych płodu w ciąży pojedynczej i bliźniąt dwuzygotycznych jest takie samo, a w przypadku bliźniąt jednojajowych 2-3-krotnie wyższe.

W celu wykrycia trisomii płodu, która obejmuje chorobę Downa, zespół Edwardsa i zespół Patau, wykonuje się nieinwazyjne badanie prenatalne, które ma znaczną wiarygodność. Jego istota tkwi w genetycznym badaniu cząsteczek DNA płodów we krwi żylnej kobiety w 9.-24. tygodniu. W przypadku wyniku pozytywnego przeprowadzane są dodatkowe, ale już inwazyjne badania genetyczne. Gdy wyniki się potwierdzą, taktyka dalszego postępowania w ciąży polega na jej sztucznym przerwaniu.

W jednokosmówkowym, znacznie rzadziej w łożysku dwukosmówkowym, często dochodzi do powstania zespolenia tętniczo-tętniczego lub tętniczo-żylnego (połączenie między dwiema tętnicami lub między tętnicą a żyłą). Drugi typ jest najbardziej niekorzystny, ponieważ w tym przypadku następuje odpływ krwi z tętnicy jednego płodu do żyły drugiego. W takich przypadkach, jeśli ciśnienie w układzie naczyń łożyskowych jest symetryczne, rozwój płodu zachodzi w równych warunkach. Ale w przypadku bliźniąt jednojajowych warunki te mogą być zakłócone przez asymetryczne krążenie krwi w łożysku, w wyniku czego przepływ krwi tętniczej do jednego z płodów zmniejsza się, nie otrzymuje wystarczającego odżywiania, a jego rozwój jest opóźniony.

Znaczna nierównowaga w układzie naczyń łożyskowych powoduje, że prawie całe krążenie krwi przechodzi do jednego z bliźniąt - możliwe jest rozwinięcie się zespołu transfuzji płodowo-płodowej (FFTS), który jest obserwowany zwłaszcza w przypadku jednokosmówkowej ciąży mnogiej (od 5 do 25%), nadciśnienie , rozszerzenie serca itp. u jednego z płodów. Drugi może ulec deformacji, ustać czynność serca lub stopniowo obumierać i ulegać mumifikacji (samoistna redukcja płodu). Proces ten może komplikować rozwój zespołu DIC kobiety (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe), który zagraża jej życiu.

Zmniejszenie płodu w ciąży mnogiej

W niektórych przypadkach redukcja płodu odbywa się sztucznie. Potrzeba tego jest częściej po zapłodnieniu in vitro. Sztuczna redukcja wiąże się z pewnym ryzykiem i powikłaniami, dlatego jest wykonywana, jeśli istnieją ścisłe wskazania:

1. Konieczność zmniejszenia liczby płodów wszczepianych po zapłodnieniu in vitro.
2. Mają zmiany patologiczne.
3. Ryzyko poronienia.
4. Kobieta ma przeciwwskazania do ciąży mnogiej.

Procedura sztucznej redukcji jest zwykle przeprowadzana nie wcześniej niż 7 i nie później niż 13 tygodni. Polega na zatrzymaniu akcji serca obiecującego płodu (lub płodów) poprzez wstrzyknięcie do jego serca specjalnego leku lub powietrza. Aby to zrobić, przezpochwowo (po 7-8 tygodniach) lub przezbrzusznie (po 8-13 tygodniach) po znieczuleniu miejscowym igłą pod kontrolą urządzenia ultradźwiękowego wykonuje się nakłucie jamy macicy. W przyszłości nastąpi resorpcja tkanek płodu.

Jak spać w ciąży mnogiej?

Występujący w trzecim trymestrze ciąży u prawie połowy kobiet z jednym płodem tzw. zespół żyły głównej dolnej może skomplikować przebieg ciąży. W przypadku ciąży mnogiej pojawia się ona wcześniej i może być znacznie trudniejsza.

Cała krew żylna z dolnej połowy tułowia i jamy brzusznej jest zbierana w żyle, następnie wchodzi do prawego przedsionka itp. Przyczyną tego zespołu jest zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej z powodu wzrostu macicy. Kiedy kobieta znajduje się w pozycji poziomej na plecach lub na prawym boku, dolna żyła główna jest ściśnięta między macicą a kręgosłupem.

Na tle zwiększonej objętości krwi krążącej i zwiększonego zapotrzebowania kobiety na dopływ krwi do mózgu i serca, przepływ wymaganej objętości krwi do nich podczas kompresji dolnej żyły głównej jest znacznie zmniejszony z powodu zmniejsza się powrót już krwi tętniczej, a także cierpi na dopływ krwi do płodu. W przypadku większości pozostaje to niezauważone, ale około 10% może odczuwać objawy, takie jak gwałtowny spadek ciśnienia krwi, zawroty głowy, bladość, nudności, wymioty, a w ciężkich przypadkach mogą wystąpić utrata przytomności i zapaść, drgawki.

Krążenie krwi zostaje szybko przywrócone, gdy macica zostanie przesunięta ręką w lewo lub w wyniku przekręcenia kobiety na lewą stronę, co pomaga uwolnić dolną żyłę główną od ucisku. Dlatego będąc w pozycji poziomej należy leżeć po lewej stronie.

Oznaki ciąży mnogiej i jej postępowanie

Ciąże mnogie we wczesnej ciąży

Diagnostyka

Szerokie zastosowanie w praktyce klinicznej położnictwa i ginekologii umożliwiło zdiagnozowanie ciąży mnogiej we wczesnym stadium. Przed USG ta diagnoza była często trudna. W zasadzie był mniej lub bardziej niezawodny na późniejszych etapach, a czasem tylko podczas porodu.

Jak długo trwa ciąża mnoga?

Wczesne założenie o obecności dwóch lub więcej płodów można postawić na podstawie zestawu znaków:

• historia, że ​​para lub ich najbliżsi krewni są jednym z bliźniaków lub „bliźniaków”;
• dostępność danych na temat hiperstymulacji owulacji i IVF;
• wczesny rozwój i cięższy przebieg indukowanego nadciśnienia, objawy zatrucia (wymioty, nudności), obrzęk gruczołów sutkowych;
• rozbieżność między wielkością macicy w pierwszym trymestrze a czasem trwania ciąży, która również występuje z poślizgiem torbielowatym lub z poślizgiem torbielowatym.

W późniejszym terminie, w formułowaniu wstępnej diagnozy, znaczenie przywiązuje się do takich danych, jak:

• wczesne pobudzenie podczas ciąży mnogiej, które kobieta może odczuwać od 15. tygodnia, natomiast w pierwszej ciąży pojedynczej – od 20., a w kolejnych – od 18. tygodnia;
• wielkość obwodu brzucha i wysokość dna macicy, które przekraczają przewidywany czas trwania ciąży pojedynczej;
• badanie dotykowe przez przednią ścianę brzucha w drugiej połowie ciąży głosowanie dużych części płodu (głowy i miednicy) w różnych częściach brzucha;
• badanie dotykowe dużej liczby małych części;
• obecność w środkowych odcinkach dna macicy zagłębienia utworzonego przez występy jej rogów przez duże części płodu (z bliźniakami);
• osłuchowe określenie dwóch punktów bicia serca, zwłaszcza jeśli między nimi jest strefa braku tonów (strefa „ciszy”);
• różne (różnica 10 uderzeń) tętno w różnych punktach, które można również określić za pomocą kardiomonitorów.

Jak bardziej wiarygodnie określić ciążę mnogą we wczesnych stadiach?

Dokonując takiej diagnozy, w pewnym stopniu można skoncentrować się na stężeniu we krwi hCG (ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej) oraz laktogenie łożyskowym. Te laboratoryjne testy biochemiczne nie są całkowicie wiarygodne, ale stosunkowo pouczające. Tak więc poziom hCG podczas ciąży mnogiej na każdym etapie ciąży przekracza normę dla ciąży pojedynczej.

Podobne znaczenie ma oznaczenie zawartości progesteronu we krwi. Podwyższony progesteron w ciążach mnogich , w porównaniu z normami określonymi dla singletona, będzie w każdym odpowiednim trymestrze.

Główną metodą wczesnej diagnozy i narzędziem, które pomaga zapobiegać wielu powikłaniom ciąży mnogiej, jest USG. Dokładność tej metody diagnostycznej, w tym najwcześniejsze daty, wynosi ponad 99%. Polega na wizualnej identyfikacji kilku zapłodnionych jaj lub zarodków od 5 do 6 tygodnia.

Ponadto echografia pozwala w drugim i trzecim trymestrze określić charakter rozwoju płodu i kontury płodu, co pomaga w identyfikacji bliźniąt syjamskich, FFTS, lokalizacji i liczbie łożysk oraz jam owodniowych (wodnych), w celu identyfikacji wrodzonych wady rozwojowe, śmierć przedporodowa itp. Zgodnie z biometrią echometryczną wyróżnia się następujące pięć typów rozwoju bliźniąt:

1. Fizjologiczne - oba owoce.
2. Oznaki niedożywienia z nierównomiernym (zdysocjowanym) rozwojem.
3. Nierównomierny rozwój obu płodów z 10% różnicą masy ciała większego.
4. Obecność wrodzonej patologii rozwoju.
5. Śmierć wewnątrzmaciczna jednego płodu.

Opcje prezentacji owoców

Ultradźwięki pozwalają również na ustalenie prezentacji płodu i jego pozycji, co jest szczególnie ważne przed rozpoczęciem porodu.

Oprócz niektórych z powyższych punktów (redukcja, zapobieganie zespołowi ucisku żyły głównej dolnej itp.) przewiduje zapobieganie stanom przedrzucawkowym, ich wczesne wykrywanie i leczenie w szpitalu, kontrolę układu krzepnięcia krwi , czynność układu sercowo-naczyniowego i czynność nerek.

Podano również zalecenia dotyczące prawidłowego zbilansowanego i wystarczającego wysokokalorycznego odżywiania kobiety, przepisywane jest spożycie kwasu foliowego 0,001 grama dziennie i preparaty żelaza (do 100 mg). Dodatkowo w celu zapobiegania przedwczesnemu porodowi zaleca się ograniczenie aktywności fizycznej – przebywanie w łóżku 3 razy po 1-2 godziny w ciągu dnia, przyjmowanie tokolityków i leżenie w łóżku w przypadku zagrożenia przedwczesnym porodem.

Jednym ze sposobów przewidywania ustąpienia ciąży jest zastosowanie niestresowych testów stanu czynności serca płodu w odpowiedzi na jego ruch. Test należy wykonywać co tydzień po upływie 30 tygodni. Jeśli to możliwe, badanie przepływu krwi wykonuje się również indywidualnie dla każdego płodu.

W przypadku nieskomplikowanego przebiegu ciąży hospitalizacja na oddziale położniczym jest konieczna przed przewidywaną datą porodu przez 2-3 tygodnie w obecności bliźniąt i miesiąc dla trojaczków. W przypadku braku początku aktywności porodowej przez okres 37 tygodni wskazane jest jej stymulowanie, aw niektórych przypadkach planowane cięcie cesarskie na okres 37-38 tygodni. Obecność blizny na macicy przy ciążach mnogich jest bezpośrednim wskazaniem do cięcia cesarskiego.

Optymalnym sposobem porodu w przypadku bliźniąt jednokosmówkowych i jednoowodniowych jest cięcie cesarskie w 33-34 tygodniu (ze względu na duże ryzyko skrętu pępowiny), a w ciąży z 3 lub więcej płodami - w 34 tygodniu.

Poród i zarządzanie nim

Normalnemu przebiegowi porodu często towarzyszą komplikacje. W pierwszej fazie porodu średnio 30% rodzących ma przedwczesne lub wcześniejsze pęknięcie płynu owodniowego. Ponadto często towarzyszy mu utrata drobnych części - pętli pępowiny, nóg czy rączek.

Z powodu nadmiernie rozciągniętej macicy rozwija się słabość sił ogólnych, a otwarcie szyjki macicy jest znacznie opóźnione. Często wydłuża się również czas trwania okresu wydalenia pierwszego płodu. Prezentująca część drugiego ma tendencję do wkładania do miednicy w tym samym czasie co pierwsza, a to zajmuje dużo czasu. Mięśnie przedniej ściany brzucha są osłabione i nadmiernie rozciągnięte, przez co okres wysiłku wydłuża się lub staje się niemożliwy. Wszystko to prowadzi do przedłużającej się porodu, co grozi infekcją jamy macicy i rozwojem niedotlenienia (głodu tlenowego) płodu.

W okresie wydalania płodów przedwczesnych istnieje ryzyko szybkiego porodu i pęknięcia krocza. Zapobieganie temu powikłaniu wymaga w odpowiednim czasie znieczulenia sromowego (krocza) i rozwarstwienia krocza.

Poważnym powikłaniem w okresie wygnania jest przedwczesne oderwanie łożyska, zwłaszcza po urodzeniu pierwszego dziecka, co wiąże się z gwałtownym spadkiem ciśnienia wewnątrz macicy i zmniejszeniem jej objętości. Powikłanie to grozi ciężkim krwawieniem i rozwojem niedotlenienia drugiego dziecka. Aby temu zapobiec, położnik dokonuje awaryjnego otwarcia drugiego pęcherza płodowego.

Bardzo rzadkim, ale poważnym powikłaniem jest sklejanie się głów, w wyniku czego mają one tendencję do jednoczesnego wchodzenia do miednicy małej.

Zarządzanie porodem w ciążach mnogich

Polega na dokładnym monitorowaniu czynności serca płodu za pomocą monitorów pracy serca oraz stanu rodzącej kobiety. Trzymanie ich w pierwszym okresie jest pożądane po lewej stronie, aby zapobiec zespołowi dolnej żyły głównej. Wraz z rozwojem osłabienia sił generycznych, te ostatnie są stymulowane przez dożylną kroplówkę roztworu glukozy z oksytocyną, a znieczulenie wykonuje się metodą znieczulenia zewnątrzoponowego.

W przypadku rozwoju osłabienia aktywności zawodowej i niedotlenienia płodu w okresie wygnania, położnicze pomoce operacyjne są przeprowadzane w postaci kleszczy położniczych przykładanych do głowy (z prezentacją głowową) lub ekstrakcji (z prezentacją pośladkową) przez koniec miednicy .

Podwiązanie pępowiny odbywa się nie tylko na końcu płodu, ale także na końcu matki, ponieważ po rozcięciu z bliźniakami jednokosmówkowymi możliwa jest śmierć drugiego płodu w wyniku krwawienia z pępowiny.

Narodziny drugiego dziecka powinny nastąpić nie później niż 10-15 minut po pierwszym. W przeciwnym razie położnik otwiera pęcherz płodowy, a płyn owodniowy jest powoli uwalniany, po czym poród odbywa się naturalnie (w pozycji podłużnej).

W przypadku ustawienia poprzecznego lub nieprawidłowego wprowadzenia głowy drugiego płodu do miednicy małej, w znieczuleniu ogólnym dziecko odwraca się na nogę i wyjmuje. Jeśli niemożliwe jest urodzenie w sposób naturalny (niemożność odwrócenia się, duże dziecko, skurcz szyjki macicy, oznaki ostrego niedotlenienia jednego z płodów, wypadnięcie pępowiny i małych części, uporczywe wtórne osłabienie porodowe), poród odbywa się przez cesarskie cięcie. Optymalną opcją porodu dla trojaczków lub więcej, a także w przypadku zrostu bliźniaczego, jest cesarskie cięcie.

Okres sukcesji (przed oddzieleniem łożyska - łożyska z błonami) przebiega analogicznie jak w ciąży pojedynczej. Jednak ze względu na nadmiernie rozciągniętą macicę i zmniejszenie jej napięcia częstość opóźnionego oddzielenia łożyska i związanego z nim obfitego krwawienia jest znacznie wyższa i bardziej niebezpieczna. Dlatego pod koniec drugiego okresu podaje się metyloergometrynę dożylnie, a po urodzeniu dzieci kroplówkę oksytocyny przez 2 godziny. Jeśli nie ma efektu, przeprowadza się ręczne oddzielenie łożyska, a następnie masaż macicy pięścią.

Częstość powikłań w okresie poporodowym jest również znacznie wyższa. Objawiają się późnym krwotokiem poporodowym, opóźnionym odwróceniem rozwoju macicy do poprzedniego stanu (subinwolucja), poporodem. Dlatego po porodzie przepisywane są leki przeciwzapalne i skurcze macicy.

Tym samym, mimo że ciąża mnoga nie jest stanem patologicznym, wymaga zwiększonej uwagi i specyficznego podejścia do każdej kobiety na każdym etapie od poczęcia do połogu. Poza tym konieczny jest specjalny nadzór i opieka nad urodzonymi dziećmi.

Współczesna medycyna, zgodnie z koncepcją ciąży mnogiej, zakłada sytuację, w której kilka przyszłych dzieci (dwóch lub więcej) rozwija się jednocześnie w łonie matki zamiast jednego płodu. Nazwa takiej ciąży jest inna i zależy od tego, ile płodów rozwija się u przyszłej matki. Jeśli kobieta nosi bliźnięta, ten rozwój ciąży nazywa się bliźniakami, jeśli więcej, to odpowiednio trojaczkami iw kolejności rosnącej.

Ciąże mnogie są uważane za dość rzadkie zjawisko, które w procentach wyraża się w przedziale od 0,7 do 1,5% w krajach europejskich i obu Amerykach. Liczba ta stopniowo zaczyna rosnąć wraz z pojawieniem się nowych opcji reprodukcyjnych, które zwiększają prawdopodobieństwo ciąż mnogich. Dwoje zdrowych dzieci może pojawić się z dwóch rodzajów ciąży, które różnią się mechanizmem poczęcia.

Ciąża może być:

• Bizygotyczny (dizygotyczny);
• Identyczny (monozygotyczny).

W pierwszym przypadku dzieci uważa się za bliźniaki, a w drugiej za bliźnięta. W 70% przypadków taka ciąża ma miejsce w formie bliźniaczej. W przypadku ciąży monozygotycznej dzieci będą miały całkowicie identyczny wygląd, ponieważ rozwijają się z jednego jaja i w związku z tym mają te same geny. Jednocześnie bliźnięta różnią się zarówno płcią, jak i wieloma cechami zewnętrznymi, ponieważ ciąża dwuzygotyczna daje dzieciom inny skład chromosomów. Rozwój ciąży bliźniaczej ułatwia jednoczesne zapłodnienie dwóch komórek jajowych, które są przyczepione w różnych częściach macicy.

Bardzo często ta koncepcja pojawia się podczas kilku stosunków seksualnych podczas jednego okresu owulacji. Chociaż zdarzają się przypadki zapłodnienia dwóch jaj podczas jednego kontaktu seksualnego. Warunkiem takiego zapłodnienia jest obecność komórek jajowych z obu jajników.

Ciąża bliźniacza - bliźnięta

Ciąża bliźniacza obejmuje własną błonę łożyska i oddzielny worek owodniowy dla każdego płodu. Z medycznego punktu widzenia sytuację, w której każdy płód ma własny pęcherz i pojedyncze łożysko, określa się mianem dwukosmówkowych bliźniąt dwuowodniowych.

Bliźnięta

Innymi słowy, w macicy znajdują się jednocześnie 2 łożyska (biharial) wraz z dwoma pęcherzami płodowymi (biamniczne), a każde dziecko rośnie we własnym łożysku. Podczas identycznej ciąży oba zarodki zaczynają się rozwijać z jednego jaja, które w pewnym momencie dzieli się na dwie niezależne komórki iw każdej z nich rozwija się nowe życie nienarodzonego dziecka.

Nie można podać dokładnej liczby łożysk i pęcherzy płodowych podczas takiej ciąży: ten indywidualny czynnik zależy od czasu, w którym nastąpiło oddzielenie zapłodnionego jaja. Jeśli takie oddzielenie nastąpiło w ciągu 72 godzin po zapłodnieniu, podczas którego zapłodnione jajo nie ma jeszcze czasu na przyczepienie się do ściany macicy, powstają dwa pęcherze płodowe z dwoma łożyskami.

Z medycznego punktu widzenia taka ciąża nazywana jest również dwukosmówkową biamniozą (dwa łożyska i dwa worki owodniowe). W przypadku, gdy oddzielenie komórki jajowej nastąpiło później, ale nie dłużej niż 8 dni (na etapie, kiedy komórka jajowa już przywarła do macicy), to w tym przypadku powstają dwa zarodki z dwoma pęcherzami płodowymi, ale otaczające łożysko jest takie samo dla dwojga.Następnie są przyszłe bliźnięta oddzielone od siebie pęcherzami płodowymi, ale odżywiają się ze wspólnego łożyska. Zgodnie z faktami taki rozwój ciąży nazywa się jednokosmówkowym (jednołożyskowym) biamniotycznym (z dwoma pęcherzykami).

Ta ostatnia sytuacja wiąże się z podziałem komórki jajowej w okresie od 8 do 13 dni - organizm kobiety będzie mógł uformować dwa płody, ale ze wspólnym łożyskiem i pojedynczym pęcherzem płodowym. Odżywianie będzie pochodzić z jednego łożyska – dla każdego dziecka będzie to osobna pępowina dla każdego zarodka.

Taka ciąża nazywana jest jednokosmówkową (pojedyncze łożysko) jednoowodniową (pojedynczy worek owodniowy). Oddzielenie jaja płodowego, które następuje po 2 tygodniach od momentu zapłodnienia, prowadzi do rozwoju bliźniąt syjamskich – czyli niemowląt ze zrośniętymi częściami ciała.

W przypadku ciała przyszłej matki najbezpieczniejsze typy ciąży podwójnej są uważane za bliźnięta i identyczne dwukosmówkowe bliźnięta dwujamniotyczne. W okresie rozwoju ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej istnieje możliwość powikłań ciąży i opóźnionego rozwoju zarodka. Najbardziej zagrożone są potencjalne matki z jednokosmówkowym jednoowodniowym przebiegiem rozwoju płodu.

Podczas naturalnego zapłodnienia możliwość rozwoju ciąży mnogiej wynosi maksymalnie 2%. Wśród tych dwóch procent większość ciężarnych (99%) ma bliźnięta, a tylko jeden procent poczęć występuje u trojaczków i dużej liczby dzieci. Rozwojowi ciąży płodowej towarzyszy kilka czynników:

• Kobieta ma ponad 35 lat;
• Poczęcie podczas wydłużania się dnia (wiosna);
• Matki, które wcześniej miały podobną ciążę;
• Poczęcie za pomocą dodatkowych rozwiązań technologii rozrodu.

Stosowanie takich nowoczesnych leków, jak „Klostilbegit” lub „Clomiphene”, zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży mnogiej do 8%.

Jednocześnie zauważamy, że w przypadku wykorzystania środków zawierających gonadotropinę na poprawę formy rozrodczej szansa na poczęcie bliźniąt wzrasta o 25-35%. Maksymalne prawdopodobieństwo ciąży mnogiej jest podane przez zastosowanie technologii reprodukcyjnych (IVF). U pacjentek stosujących ten system prawdopodobieństwo poczęcia mnogiego wzrasta do 40%.

Stosowanie zapłodnienia in vitro z różnych źródeł zwiększa prawdopodobieństwo poczęcia mnogiego z 35% do 55%. Liczba rozwijających się zarodków w tym przypadku może wynosić od dwóch do czterech. Technologia IVF działa zgodnie z następującą zasadą: cztery embriony są umieszczane w macicy i ile z nich ostatecznie się zakorzeni, ile dzieci później urodzi kobieta.

Jak pokazuje praktyka, w tym samym czasie może zakorzenić się dowolna liczba przyczepionych embrionów: to znaczy może to być jedno dziecko, a może wszystkie cztery przyczepione płody. W związku z tym kobieta w tym przypadku ma do czynienia z ciążą mnogą.

Kolejne USG pokażą liczbę ocalałych embrionów, a następnie przyszła mama zostanie poproszona o dokonanie wyboru zachowania wszystkich wszczepionych płodów lub pójścia na operację usunięcia nadmiaru embrionów. W przypadku, gdy tylko połowa zarodków zapuściła korzenie, zaleca się pozostawienie obu. Ale oczywiście ostatnie słowo należy do przyszłej matki. Kobieta w ciąży może też pozostawić trzy lub wszystkie cztery wszczepione embriony, jeśli sobie tego życzy, i w końcu zostanie matką dla trzech lub czterech dzieci.

Kolejne etapy rozwoju płodu u kobiet stosujących system IVF do zapłodnienia nie różnią się od poczęć zachodzących naturalnie. Operacja, podczas której usuwany jest dodatkowy zarodek z macicy, nazywa się „Redukcją”.

Obecnie proponuje się redukcję nie tylko dla matek, które sztucznie poczęły trzy lub więcej zarodków, ale także dla osób, które mają trzy lub więcej płodów po naturalnym poczęciu. Odbywa się to w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa powikłań w czasie ciąży, porodu i rozwoju poporodowego, które mogą rozwinąć się pod wpływem ciąży mnogiej.

Podczas operacji lekarze zawsze pozostawiają dwa płody, na wypadek śmierci jednego z zarodków lub poronienia. W każdym razie zabieg redukcyjny przeprowadza się w całości na prośbę kobiety w ciąży. To do niej należy decyzja, ile zarodków pozostawić do dalszego rozwoju, a ile usunąć. W jakich przypadkach redukcja jest przeciwwskazana:

• Jeśli okres ciąży jest dłuższy niż 10 tygodni;
• Obecność ostrych infekcji i chorób zapalnych;
• Z groźbą poronienia.

W późniejszym terminie redukcja jest niedopuszczalna, ponieważ resztki tkanek płodowych, których nie zawsze można całkowicie usunąć, mogą wywołać podrażnienie ścian macicy i spowodować poronienie. Współczesna medycyna oferuje kilka rodzajów redukcji.

Metoda przezszyjkowa

Wykonywany pod kontrolą USG. W tym celu stosuje się miękki i dość elastyczny cewnik, który wprowadza się do macicy (po uprzednim podłączeniu do aspiratora próżniowego). Cewnik jest powoli przesuwany w kierunku usuwanego zarodka. Gdy rurka dotknie pęcherza płodowego, uruchamiany jest aspirator próżniowy, który zasysa zarodek wraz z otaczającym go pęcherzem płodowym do specjalnego pojemnika.

Można powiedzieć, że ten rodzaj redukcji jest podobny do metody niepełnej aborcji próżniowej. Jednak ta metoda nie jest najbezpieczniejsza dla macicy i dlatego jej stosowanie jest rzadkie.

Metoda przezpochwowa

Podczas operacji stosowane jest znieczulenie. Zabieg wykonuje się również za pomocą ultradźwięków. Za pomocą adaptera do biopsji zarodek przekłuwany jest igłą do nakłuwania, którą usuwa się natychmiast po zabiegu. Ta metoda jest powszechna w wielu klinikach.

Metoda przezbrzuszna

Podczas operacji stosuje się znieczulenie ogólne i kontrolę USG. Technika jest podobna do procedury amniopunkcji. Za pomocą nakłucia wykonanego na ścianie brzucha wprowadza się igłę, która następnie przebija zarodek i usuwa się igłę.

Bez względu na to, jak nowoczesne są stosowane metody redukcji, każda z nich niesie ze sobą potencjalne niebezpieczeństwo. Aż 35% ciężarnych, które poddały się operacji redukcji, miało powikłania lub później poroniła. Dlatego większość przyszłych matek woli trudności związane z zajściem w ciążę mnogą niż prawdopodobieństwo utraty nienarodzonego dziecka po operacji.

Zwróć uwagę, że położnictwo posunęło się daleko do przodu i dziś noszenie dwojga lub więcej dzieci jest o wiele łatwiejsze i bezpieczniejsze niż, powiedzmy, 15 lat temu.

Znany obecnie zapis o ciąży mnogiej odnotowano w 1946 r. – mieszkanka Brazylii nosiła 8 dziewczynek i 2 chłopców. Ale radość macierzyństwa nie trwała długo. Wszystkie dzieci zmarły, zanim dożyły nawet sześciu miesięcy. Oprócz niej Hiszpan w 1924 r. i Chinka w 1936 r. zostali właścicielami dziesięciorga dzieci.

Do chwili obecnej maksymalna liczba dzieci, które można bezpiecznie nosić, to sześć płodów. Przy większej liczbie następuje opóźnienie wzrostu i rozwoju, które nie zanika z czasem.

Jak pokazuje praktyka ostatnich lat, ciąża mnoga, niezależnie od sposobu poczęcia (naturalna czy sztuczna), występuje znacznie wcześniej niż zwykle i kończy się w 40 tygodniu ciąży. Już w tym okresie kobiety rodzą z powodu nadmiernego rozciągnięcia macicy.

Oczywiście takie dzieci rodzą się przedwcześnie. Początek porodu przedwczesnego zależy bezpośrednio od liczby urodzonych dzieci: im więcej dzieci oczekuje, tym wcześniej rozpocznie się poród.

Średni czas do zakończenia ciąży w przypadku ciąży mnogiej jest następujący:

• Bliźnięta rodzą się w wieku 36-37 tygodni;
• Trojaczki rodzą się w 33-34 tygodniu;
• Czworo dzieci rodzi się zwykle w wieku 31 tygodni.

Wiek

Jedną z możliwych przyczyn ciąży mnogiej jest wiek przyszłej matki. Po 35 latach w organizmie kobiety zaczynają się zmiany hormonalne i stopniowo przygotowuje się do zmian przedklimatycznych. W rezultacie liczba jednocześnie dojrzewających jaj z jednego może zmienić się na kilka sztuk. A to może się zdarzyć w każdym cyklu. Prawdopodobieństwo ciąż mnogich wzrasta również u tych, które już wcześniej rodziły.

ginekologia

Kolejny powód: predyspozycje genetyczne. Według statystyk zdolność do zajścia w ciążę mnogą jest wyrażona w jednym pokoleniu. Przy predyspozycjach genetycznych prawdopodobieństwo ciąży mnogiej wzrasta nawet 8-krotnie.

Hormonalne

Stosowanie leków reprodukcyjnych. Wszystkie leki hormonalne mające na celu zwiększenie prawdopodobieństwa zajścia w ciążę lub wyleczenia niepłodności, a także leki przywracające cykl menstruacyjny, zwiększają prawdopodobieństwo dojrzewania kilku jaj gotowych do zapłodnienia jednocześnie.

Częsty poród

Częsty poród. Częsty poród może być jedną z przyczyn rozwoju kilku zarodków jednocześnie.

Sztuczne zapłodnienie

Zapłodnienie in vitro. Pożyczone dojrzałe jaja są sztucznie zapłodnione za pomocą męskiego nasienia we wstępnie przygotowanej probówce. Zapłodnione komórki przyczepiają się do macicy. Metoda ta polega na przyczepieniu 4 zarodków na raz, w wyniku czego bardzo często uzyskuje się ciążę mnogą.

Tak duża liczba embrionów jest posadzona z tego powodu, że którykolwiek z nich lub kilka z nich może nie zakorzenić się i umrzeć. Zdarza się również, że wszystkie przyczepione zarodki rozpoczynają normalny rozwój. Ale jest to rzadsze niż powszechne. Najczęściej zapuszcza się jedno, dwa lub trzy zapłodnione jaja.

Diagnostyka ultrasonograficzna jest uważana za najlepszą nowoczesną metodę określania ciąży mnogiej. Ale poza tym istnieje wiele oznak, dzięki którym lekarze monitorowali ciążę w dawnych czasach. Te znaki są nadal aktualne. To oni pomogą przyszłej matce i lekarzowi na czas określić prawdopodobieństwo ciąży mnogiej, a następnie wykonać najdokładniejsze USG, szczegółowo pokazując lub obalając teorię.

• Rozmiar macicy nie odpowiada warunkom ciąży (zwiększony rozmiar);
• Niespójność w lokalizacji miednicy lub głowy nienarodzonego dziecka przy wejściu do okolicy miednicy. Jednocześnie bierze się pod uwagę również wysoką pozycję w dniu macicy;
• Objętość brzucha nie odpowiada wielkości płodu;
• Zbyt duży brzuch na wczesnym etapie;
• Szybki przyrost masy ciała;
• Sprzęt nasłuchuje 2 uderzeń serca;
• Poziom hCG i laktogenu kilkakrotnie przekracza wartości standardowe;
• Zwiększona toksykoza już we wczesnych stadiach;
• Wysokie zmęczenie fizyczne;
• Częste zaparcia;
• obrzęk nóg;
• Wysokie ciśnienie krwi.

Jeśli kobieta w ciąży ma jednocześnie kilka wymienionych objawów, prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży mnogiej jest wysokie. Ale aby potwierdzić diagnozę, konieczne jest poddanie się badaniu USG - tylko ono może dokładnie zdiagnozować rodzaj ciąży.

Innym sposobem potwierdzenia takiej ciąży jest wykonanie badania krwi na hCG - ale jeśli masz wybór, lepiej skorzystać z metody diagnostyki ultrasonograficznej, ponieważ jest dokładniejsza.

USG - diagnostyka ciąży mnogiej

USG można wykonać już miesiąc po zapłodnieniu. Na monitorze lekarz może zobaczyć, jeśli to możliwe, kilka rozwijających się zarodków. Sposób postępowania w ciąży mnogiej zależy przede wszystkim od liczby uformowanych łożysk i pęcherzy płodowych. Ciąża jednojajowa lub bliźniacza nie wpływa na wybór taktyki monitorowania ciąży.

Najlepszy jest rozwój bliźniąt dwukosmówkowych, w których każdy płód ma własne łożysko i pęcherz płodowy. Najtrudniejsza z punktu widzenia utrzymania ciąży i pomyślnego rozwoju nienarodzonego dziecka jest jednokosmówkowa jednoowodniowa odmiana ciąży, w której kilka zarodków jest połączonych jednym wspólnym łożyskiem i wspólnym pęcherzem płodowym (w tym przypadku żywienie pochodzi z jednego źródła i jest oddzielony oddzielnymi pępowiną).

Podczas diagnostyki ultrasonograficznej specjalista natychmiast zobaczy wszystkie niezbędne punkty w rozwoju zarodków, a także całkowitą liczbę łożysk i pęcherzy płodowych. Diagnostyka ultrasonograficzna jest niezwykle ważna w ciąży mnogiej. To właśnie pokaże naruszenie rozwoju płodu i możliwe wady wrodzone. Biochemiczne badania krwi nie mogą ujawnić takich zaburzeń. W związku z tym badanie ultrasonograficzne należy przeprowadzić już w 10-12 tygodniu ciąży - w tym okresie widoczna jest już jakość rozwoju każdego płodu.

Testy HCG są bardziej dodatkowym sposobem potwierdzenia przebiegu ciąży niż głównym źródłem informacji. HCG wzrasta kilka razy bardziej niż normalny wskaźnik ciąż, jeśli kilka płodów rozwija się jednocześnie w macicy.

Rozwój ciąży mnogiej

Każda ciąża jest testem dla kobiecego ciała. Ciąża mnoga kilkakrotnie zwiększa i tak już trudny ładunek. Testowane są prawie wszystkie narządy i systemy podtrzymywania życia.

Największe obciążenie przypada na:

• układ sercowo-naczyniowy;
• układ moczowy;
• Układ oddechowy.

Szpik kostny, śledziona i wątroba zaczynają pracować w trybie wzmocnionym, nie dając żadnych dni odpoczynku i postu. A wszystko to dzieje się w ciągu 40 tygodni. W końcu organizm nie utrzymuje już jednego życia, ale dwa lub więcej rosnących organizmów w łonie matki. Z każdym nowym dniem embriony potrzebują więcej miejsca i pożywienia. Dlatego nie dziwi fakt, że przyszłe matki, które mają do czynienia z ciążą mnogą, częściej niż inne cierpią na różne infekcje i choroby.

Prawdopodobieństwo złapania tej samej grypy lub przeziębienia wzrasta 3-7 razy w porównaniu z kobietami w ciąży, które noszą pod sercem jedno dziecko. Im więcej embrionów urodzi przyszła mama, tym większe prawdopodobieństwo zarażenia się jakąkolwiek infekcją lub niespodziewanego przeziębienia.

Jeśli przed zajściem w ciążę kobieta miała problemy z jakąkolwiek chorobą przewlekłą, to jej konsekwencje na pewno do niej powrócą, ale w jeszcze cięższej postaci. To samo dotyczy chorób zakaźnych. Wszystko to jest spowodowane zbyt dużym stresem, z jakim kobiecy organizm zmaga się przez całą ciążę.

Stan przedrzucawkowy

Prawie połowa kobiet w ciąży boryka się z takim problemem jak stan przedrzucawkowy. Żadna kobieta w ciąży z ciążą mnogą przez długi czas nie uniknęła obrzęku nóg i wysokiego ciśnienia krwi w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Jest to uważane za całkowicie normalne, ponieważ rozwijające się owoce wymagają coraz więcej odżywiania i specjalnych warunków.

Niedokrwistość

Taka choroba, jak niedokrwistość, jest również powszechna wśród ciężarnych matek z ciążą mnogą. Dlatego konieczne jest prowadzenie profilaktyki poprzez wzmocnione odżywianie i przyjmowanie specjalnych suplementów diety zawierających żelazo. Dla pełnego rozwoju przyszłych dzieci ich mama musi jeść intensywnie i w pełni.

Przyrost masy ciała podczas ciąży mnogiej

W końcu jej zapotrzebowanie na dzienne spożycie kalorii jest kilkakrotnie wyższe i sięga 4500 kilokalorii dziennie. Jednocześnie nie zaleca się używania czekolady i dużej ilości produktów mącznych w celu uzupełnienia składników odżywczych. Powinna to być zdrowa żywność z dużym zestawem składników odżywczych. Złe odżywianie prowadzi do wyczerpania organizmu, co z kolei zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju ciężkich patologii w postaci przewlekłej, a także stwarza prawdopodobieństwo powikłań w procesie ciąży.

Przy ciąży mnogiej kobieta przybiera średnio około 22 kilogramy, przy czym połowę tej wagi dodaje się na samym początku ciąży. Statystyki pokazują, że wraz z rozwojem ciąży mnogiej jeden płód jest zawsze większy niż drugi.

Stosunek różnicy masy i wzrostu może osiągnąć 20%. Jeśli ten zostanie pokazany więcej, istnieje możliwość opóźnienia w rozwoju drugiego płodu. Zjawisko to występuje również w przypadku ciąży pojedynczej, ale w przypadku ciąży mnogiej prawdopodobieństwo opóźnienia rozwoju jest 10 razy wyższe. Największe ryzyko obserwuje się u kobiet z jednokosmówkowym przebiegiem ciąży, natomiast właścicielki z dwukosmówkowym przebiegiem biamniotycznym rzadziej doświadczają tego problemu.

Ze względu na duże obciążenie macicy ciąża mnoga zwykle kończy się wcześniej niż ciąża normalna. Ci, którzy noszą bliźnięta, rodzą zazwyczaj w 36-37 tygodniu, matki trojga dzieci w 33-34 tygodniu. Jeśli w tym samym czasie urodzą się 4 dzieci, czas porodu zostaje przesunięty na 31 tygodni. Ciąża mnoga nie pozwala dziecku na uzyskanie niezbędnej masy ciała. Dlatego rodzą się dzieci o mniejszej wadze i stosunkowo niskim wzroście. W przeciwnym razie ciąża mnoga nie różni się od ciąży z jednym dzieckiem.

Ciąży mnogiej mogą towarzyszyć następujące powikłania:

• poronienie w pierwszym trymestrze ciąży;
• przedwczesne porody;
• Śmierć jednego lub więcej zarodków podczas rozwoju;
• stan przedrzucawkowy;
• Przedłużone krwawienie po porodzie;
• niedotlenienie;
• Kolizja płodów, w wyniku której oboje dzieci są jednocześnie gotowe do wyjazdu;
• Transfuzja krwi płodowej;
• Wrodzone wady rozwojowe jednego lub więcej płodów;
• Narodziny bliźniąt syjamskich.

Inne opcje powikłań są takie same jak w przypadku ciąży pojedynczej, jeśli płody są ułożone pionowo, zgodnie z oczekiwaniami, podczas porodu nie ma problemów z wyjściem z macicy. Ale często lekarze muszą wykonać cesarskie cięcie. z powodu powikłań, które wystąpiły podczas ciąży.

Dla tych, które stoją w obliczu ciąży mnogiej, ważna jest hospitalizacja na oddziale położniczym na około miesiąc przed przewidywaną datą porodu. Będąc pod okiem specjalistów i po zdaniu wszystkich niezbędnych badań, lekarz prowadzący zadecyduje o sposobie porodu: czy będzie to poród naturalny czy cesarskie cięcie.

Typowe drzewo decyzyjne wygląda tak:

cięcie cesarskie ma miejsce w przypadku powikłań w czasie ciąży lub w przypadku nieprawidłowego ułożenia jednego z dzieci. Cięcie cesarskie stosuje się również w sytuacjach, gdy oba płody znajdują się jednocześnie w okolicy miednicy i przy obecności blizn na macicy.

Jeśli płód jest w prawidłowej pozycji, a kobieta czuje się zadowalająco, nadal zaleca się poród naturalny. Jeśli mają problemy, lekarz może wykonać nieplanowane cięcie cesarskie.

W dzisiejszych czasach lekarze coraz częściej stosują planowe cięcie cesarskie.

Kiedy zwolnienie chorobowe

W przypadku ciąży mnogiej przyszła mama może udać się do szpitala już w 28 tygodniu, w przeciwieństwie do 30-tygodniowego okresu ciąży pojedynczej. Pod wszystkimi innymi względami okres ważności zwolnienia chorobowego nie różni się.

Najczęściej kobiety żywo przeżywają ciążę mnogą iw rezultacie wypowiadają się o niej pozytywnie, pomimo wszelkich trudności, jakie napotykają w trakcie rodzenia. Mówiąc o trudnościach, pamiętam przede wszystkim zmęczenie, duży brzuch i opuchliznę. Według tych, które urodziły już kilkoro dzieci, największe trudności zaczynają się od piątego miesiąca ciąży. Przypisują to dużemu przyrostowi masy ciała, aw rezultacie zwiększonemu obciążeniu układu mięśniowo-szkieletowego.

Ponadto większość młodych matek mówi o znaczeniu przygotowania moralnego na trudne fizyczne konsekwencje rodzenia. Wielu było nieustannie dręczonych uczuciem głodu, pomimo obfitego i pożywnego jedzenia. U większości kobiet poród miał miejsce w 36-38 tygodniu, głównie przez cesarskie cięcie. Te nieliczne matki, które urodziły, naturalnie zgadzają się, że w takim porodzie nie ma nic szczególnie trudnego i pozytywnie odbierają ich doświadczenie.

Pamiętaj, bycie mamą to nie tylko wielkie szczęście dla każdej kobiety, ale także wielka odpowiedzialność. Jeśli masz ciąże mnogie, nie panikuj. Porozmawiaj z lekarzem, przedyskutuj sytuację z bliskimi. Od Ciebie zależy, czy chcesz zachować ciążę mnogą. Jeśli nie jesteś na to gotowy, lekarze przyjdą ci z pomocą. Ale jeśli chcesz zaryzykować i urodzić dwoje lub więcej dzieci na raz, to wiedz, że ci się uda.

Przypadki, w których nie jedno, ale dwoje lub więcej dzieci osiedla się w żołądku matki, nie są tak częste - 1,5-2,5% wszystkich ciąż. Jak to działa? Czym różni się ciąża mnoga? Czy można zaplanować bliźnięta? Nasz ekspert - Anna Romanovna PASTUKHOVA, położnik-ginekolog w Toast of Family Medicine Centre, odpowiada na wszystkie pytania.

Jaka jest szansa na zajście w ciążę z bliźniakami

Najpierw trochę statystyk. Jak już wspomnieliśmy, to niesamowite zjawisko występuje w 1,5-2,5% ciąż w Europie. Uważa się, że pojawienie się bliźniąt, trojaczków i bliźniąt jest uwarunkowane genetycznie – częściej rodzą się w rodzinach, w których jedno lub oboje rodzice urodzili się w wyniku ciąży mnogiej. Istnieją jednak inne powody, w tym .

• Narodziny bliźniąt występują z częstotliwością postępu geometrycznego, położnicy mają nawet specjalną formułę: na 87 urodzeń jest jedno bliźniak, na 87 bliźniaków - jedna trojaczka, na 87 trojaczków - jedna poczwórna itd. To prawda, że ​​dziś ta formuła wymaga korekty - ciąże mnogie stały się bardziej powszechne.

• Bliźnięta jednojajowe lub jednojajowe są mniej powszechne, średnio 1 na 250 urodzeń.

• Najczęściej ciąże mnogie obserwuje się w Afryce, najrzadziej w Azji.

Rodzaje ciąży mnogiej

Zacznijmy od znanego faktu. Istnieją dwa typy bliźniąt: identyczne lub jednojajowe i braterskie (nazywane są również dwuzygotycznymi).

• Bliźnięta jednojajowe powstają w wyniku podziału jednego jajeczka zapłodnionego przez jeden plemnik. To oni zaskakują wszystkich swoim uderzającym podobieństwem.

• Bliźnięta dwujajowe powstają w wyniku zapłodnienia kilku jaj przez kilka plemników. Mogą być tej samej lub różnej płci, często różnią się charakterem i nie zawsze mają podobny wygląd.

Komentarz eksperta

Ciąża mnoga to ciąża, w której w ciele matki rozwija się więcej niż jeden płód, ale kilka naraz. W medycynie rozróżnia się bliźnięta jednojajowe lub dwujajowe (trojaczki itp.). Bliźnięta jednojajowe są zawsze tej samej płci, mają tę samą grupę krwi i bardzo podobny wygląd. Bliźnięta dwujajowe mają różnice fenotypowe (kolor oczu, rysy twarzy), mogą mieć tę samą lub inną grupę krwi. Bliźnięta dwujajowe mogą być różnej płci.

Jak powstają bliźniaki jednojajowe?

Szczerze mówiąc, nie mamy pojęcia! Powody, dla których zamiast jednego dziecka z jednego jaja i jednego plemnika są dwa (trzy, cztery) nie są do końca znane - cud i nic więcej. Mechanizm pojawiania się bliźniąt jednojajowych jest jednak opisany wystarczająco szczegółowo. Wszystko zaczyna się tak, jakby nic się nie stało: jedno jajeczko, jeden plemnik, spotkanie, zapłodnienie... Potem powstała zygota zaczyna się dzielić, rosnąć i w pewnym momencie pod wpływem nie do końca jasnych czynników nagle rozpada się na dwie lub więcej części, z których każda zaczyna żyć własnym życiem.

Komentarz eksperta

Rozwój bliźniąt jednojajowych następuje, gdy jedna komórka jajowa zostaje zapłodniona przez jeden plemnik, w procesie podziału komórki jajowej płodowej na dwie, trzy lub cztery części na różnych etapach jej rozwoju. W tym przypadku każda część rozwija się jako osobny organizm. Zakłada się, że takie oddzielenie może nastąpić, gdy implantacja (przyczepienie) jaja płodowego jest opóźniona z powodu niedoboru tlenu. Również występowanie bliźniąt jednojajowych wiąże się z zapłodnieniem komórki jajowej, która miała dwa lub więcej jąder.

Czy bliźniacy przeszkadzają sobie nawzajem?

Bardzo ważne jest, w którym momencie następuje rozszczepienie jaja, ponieważ od tego zależy dalszy rozwój wewnątrzmaciczny bliźniąt.

Istnieją 3 opcje rozwoju bliźniąt jednojajowych

• Oddzielenie jaja płodowego nastąpiło w ciągu pierwszych pięciu dni po zapłodnieniu. W tym przypadku oba przyszłe dzieci zaczynają się rozwijać całkowicie niezależnie, każde „rośnie” własne łożysko i . Do niedawna uważano, że taki rozwój jest charakterystyczny tylko dla bliźniąt dwujajowych, a bliźnięta jednojajowe w takich przypadkach były błędnie identyfikowane jako dwuzygotyczne (może tak się stało z siostrami Olsen?).

• Zygota rozszczepiła się około 5-8 dni po zapłodnieniu. W tym czasie zewnętrzna błona płodowa już zaczęła się formować: pozostaje powszechny u niemowląt, jednak w każdym z nich rozwija się wewnętrzna błona płodowa (owodnia). Jeśli dzieci mają wspólne łożysko, to jedno dziecko może stłumić drugie - ich rywalizacja zaczyna się od poczęcia.

• Separacja nastąpiła w dniu 8 i później (1% wszystkich bliźniąt jednojajowych). W tym czasie pęcherz płodowy już zaczyna się formować, więc oddzielone zarodki będą rosły we wspólnej owodni i wspólnej wodzie płodowej. Ta sytuacja nie jest uważana za najkorzystniejszą, istnieje ryzyko, że dzieci… wzajemnie.

Życie bliźniąt dwujajowych w łonie matki jest zorganizowane z dużym komfortem: każde z nich rozwija swoje własne łożysko (czasami rosną razem ze ścianami), co oznacza, że ​​maluchy nie muszą poważnie rywalizować o miejsce „pod słońcem”.

Tak więc, jeśli zarodki mają różne łożyska, to najprawdopodobniej są braterskie, a jeśli dzieci „zadomowiły się” wspólnym łożyskiem, to są to bliźniaki jednojajowe, które urodzą się podobnie jak… bliźnięta.

Komentarz eksperta

Istnieją następujące rodzaje ciąży mnogiej:

• Jednokosmówkowe bliźnięta jednoowodniowe, gdy występuje wspólne łożysko i nie ma przegrody między bliźniętami. To zawsze identyczne bliźniaki
• Jednokosmówkowe bliźnięta dwuowocowe, gdy występuje wspólne łożysko i przegroda, tj. każdy płód ma swój własny worek owodniowy
• Dwukosmówkowe bliźnięta dwuowodniowe, w których każdy płód ma własne łożysko i własny pęcherz owodniowy.

Jak powstają bliźnięta dwujajowe?

Bliźnięta nieidentyczne rozwijają się z dwóch lub więcej zapłodnionych jaj. Jak to się stało? Najczęstszą przyczyną jest tak zwana „mnoga owulacja”, kiedy kilka dojrzałych jajeczek wychodzi jednocześnie z jednego lub obu jajników. Przyczyny tego zjawiska mogą być różne: predyspozycje genetyczne, sztuczna stymulacja jajników, pierwszy cykl po zniesieniu hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Wiesz to....

• Różnica w czasie poczęcia bliźniąt dwujajowych może wynosić od kilku godzin do kilku dni.

• W bardzo rzadkich przypadkach nowa ciąża jest dodawana do już istniejącej. Z reguły po zapłodnieniu i wszczepieniu jaja płodowego owulacja jest natychmiast blokowana. Jeśli z powodu braku równowagi hormonalnej mechanizm ten nie zadziała od razu, do starszego dziecka dołącza się w macicy młodszego brata lub siostrę.

wiele ciąża- jest to taka ciąża, w której w macicy kobiety rozwija się nie jeden, ale kilka (dwa, trzy lub więcej) płodów jednocześnie. Zwykle nazwę ciąży mnogiej podaje się w zależności od liczby płodów: na przykład, jeśli jest dwoje dzieci, to mówią o ciąży z bliźniętami, jeśli troje, to trojaczki itp.

Obecnie częstość ciąż mnogich wynosi od 0,7 do 1,5% w różnych krajach Europy i USA. Powszechne i stosunkowo częste stosowanie technologii wspomaganego rozrodu (IVF) doprowadziło do wzrostu częstości występowania ciąż mnogich.

W zależności od mechanizmu pojawiania się bliźniąt rozróżnia się ciąże dwuzygotyczne (bliźniacze) i jednojajowe (identyczne). Dzieci bliźniąt dwujajowych nazywane są bliźniakami, a dzieci bliźniąt jednojajowych nazywane są bliźniakami lub bliźniakami. Wśród wszystkich ciąż mnogich częstość występowania bliźniąt wynosi około 70%. Bliźnięta są zawsze tej samej płci i są jak dwie podobne do siebie krople wody, ponieważ rozwijają się z tego samego jaja płodowego i mają dokładnie ten sam zestaw genów. Bliźnięta mogą być różnej płci i są do siebie podobne tylko jako rodzeństwo, ponieważ rozwijają się z różnych jaj, a zatem mają inny zestaw genów.

Ciąża bliźniacza rozwija się w wyniku zapłodnienia dwóch jaj jednocześnie, które są wszczepiane w różne części macicy. Dość często powstawanie bliźniąt dwujajowych następuje w wyniku dwóch różnych stosunków seksualnych, przeprowadzanych w niewielkiej odstępie między sobą - nie dłuższym niż tydzień. Jednak bliźnięta dwujajowe mogą zostać poczęte również podczas tego samego stosunku płciowego, ale pod warunkiem, że dojrzewanie i uwolnienie dwóch komórek jajowych z tego samego lub różnych jajników nastąpiło jednocześnie. W przypadku bliźniąt dwujajowych każdy płód ma koniecznie własne łożysko i własny pęcherz płodowy. Pozycja płodów, gdy każdy z nich ma własne łożysko i pęcherz płodowy, nazywana jest dwukosmówkowymi bliźniakami dwujamniowymi. Oznacza to, że w macicy znajdują się jednocześnie dwa łożyska (bliźnięta dwukosmówkowe) i dwa pęcherze płodowe (bliźnięta dwuowocowe), w których dziecko rośnie i rozwija się.

Bliźnięta jednojajowe rozwijają się z jednego jaja płodowego, które po zapłodnieniu dzieli się na dwie komórki, z których każda daje początek odrębnemu organizmowi. W przypadku bliźniąt jednojajowych liczba łożysk i pęcherzy płodowych zależy od okresu separacji pojedynczego zapłodnionego jaja. Jeśli separacja nastąpi w ciągu pierwszych trzech dni po zapłodnieniu, a jajo płodowe znajduje się w jajowodzie i nie jest przyczepione do ściany macicy, wówczas uformują się dwa łożyska i dwa oddzielne woreczki płodowe. W tym przypadku w macicy będą dwa płody w dwóch oddzielnych pęcherzach płodowych, z których każdy żywi się własnym łożyskiem. Takie bliźnięta nazywane są dwukosmówkowe (dwa łożyska) biamniotyczne (dwa worki owodniowe).

Jeśli komórka jajowa dzieli się w dniach 3-8 po zapłodnieniu, czyli na etapie przyczepienia do ściany macicy, powstają dwa płody, dwa pęcherze płodowe, ale jedno łożysko na dwa. W takim przypadku każdy bliźniak będzie we własnym worku, ale zje z jednego łożyska, z którego odejdą dwie pępowiny. Ten wariant bliźniąt nazywa się jednokosmówkowym (jedno łożysko) biamniotycznym (dwa worki owodniowe).

Jeśli jajo płodowe zostanie podzielone w 8-13 dniu po zapłodnieniu, powstaną dwa płody, ale jedno łożysko i jeden pęcherz płodowy. W tym przypadku oba płody będą w jednym na dwa pęcherze płodowe i będą jadły z jednego łożyska. Takie bliźnięta nazywane są jednokosmówkowymi (jedno łożysko) jednoowodniowymi (jeden worek owodniowy).

Jeśli jajo płodowe dzieli się później niż 13 dni po zapłodnieniu, wówczas w wyniku tego rozwijają się bliźnięta syjamskie, które są zrośnięte z różnymi częściami ciała.

Z punktu widzenia bezpieczeństwa i prawidłowego rozwoju płodu najlepszą opcją są dwukosmówkowe bliźnięta dwujamniotyczne, zarówno jednojajowe, jak i dwuzygotyczne. Bliźniaki jednokosmówkowe biamniotyczne rozwijają się gorzej, a ryzyko powikłań ciąży jest większe. A najbardziej niekorzystną opcją dla bliźniąt są jednokosmówkowe jednoowodniowe.

Prawdopodobieństwo ciąży mnogiej

Prawdopodobieństwo ciąży mnogiej przy całkowicie naturalnym poczęciu wynosi nie więcej niż 1,5 - 2%. Ponadto w 99% ciąż mnogich występują bliźnięta, a trojaczki i duża liczba płodów tylko w 1% przypadków. Przy naturalnym poczęciu prawdopodobieństwo ciąży mnogiej wzrasta u kobiet powyżej 35 roku życia lub w każdym wieku w okresie wiosennym na tle znacznego wydłużenia godzin dziennych. Ponadto u kobiet, w których rodzinie bliźnięta lub bliźnięta już się urodziły, prawdopodobieństwo ciąży mnogiej jest wyższe niż u innych przedstawicieli słabszej płci.

Jeśli jednak ciąża zachodzi pod wpływem leków lub technologii wspomaganego rozrodu, prawdopodobieństwo urodzenia bliźniąt lub trojaczków jest znacznie wyższe niż w przypadku naturalnego poczęcia. Tak więc przy stosowaniu leków stymulujących owulację (na przykład Clomiphene, Clostilbegit itp.) Prawdopodobieństwo ciąży mnogiej wzrasta do 6 - 8%. Jeśli w celu zwiększenia szans na poczęcie zastosowano leki zawierające gonadotropinę, prawdopodobieństwo bliźniąt wynosi już 25-35%. Jeśli kobieta zajdzie w ciążę za pomocą technologii wspomaganego rozrodu (IVF), prawdopodobieństwo ciąży mnogiej w tej sytuacji wynosi od 35 do 40%.

Ciąża mnoga z IVF

Jeśli kobieta zajdzie w ciążę za pomocą zapłodnienia in vitro (zapłodnienie in vitro), to według różnych badaczy prawdopodobieństwo ciąży mnogiej wynosi od 35% do 55%. W takim przypadku kobieta może mieć bliźnięta, trojaczki lub czworaczki. Mechanizm ciąży mnogiej podczas zapłodnienia in vitro jest bardzo prosty – w macicy umieszcza się jednocześnie cztery zarodki z nadzieją, że przynajmniej jeden z nich się zakorzeni. Jednak nie jeden, ale dwa, trzy lub wszystkie cztery zarodki mogą się zakorzenić, to znaczy zostać wszczepione w ścianę macicy, w wyniku czego u kobiety powstaje ciąża mnoga.

Jeśli podczas USG po IVF wykryto ciążę mnogą (trojaczki lub czworaczki), kobiecie proponuje się „usunięcie” dodatkowych zarodków, pozostawiając tylko jeden lub dwa. W przypadku znalezienia bliźniąt embrionów nie proponuje się usunąć. W takim przypadku decyzję podejmuje sama kobieta. Jeśli zdecyduje się zatrzymać wszystkie trzy lub cztery zarodki, które przeżyły, będzie miała czworaczki lub trojaczki. Dalszy rozwój ciąży mnogiej, który rozwinął się w wyniku zapłodnienia in vitro, nie różni się od naturalnego.

Redukcja ciąży mnogiej

Usunięcie „dodatkowego” zarodka w ciąży mnogiej nazywa się redukcją. Ta procedura jest oferowana kobietom, które mają więcej niż dwa płody w macicy. Co więcej, obecnie redukcja jest oferowana nie tylko kobietom, które zaszły w ciążę z trojaczkami lub poczwórkami w wyniku zapłodnienia in vitro, ale także poczęły w sposób naturalny więcej niż dwa płody w tym samym czasie. Celem redukcji jest zmniejszenie ryzyka powikłań położniczych i okołoporodowych związanych z ciążami mnogimi. Przy redukcji zwykle pozostają dwa płody, ponieważ istnieje ryzyko samoistnej śmierci jednego z nich w przyszłości.

Procedura redukcji ciąży mnogiej przeprowadzana jest wyłącznie za zgodą kobiety i na zalecenie lekarza ginekologa. W tym samym czasie sama kobieta decyduje, ile owoców zredukować, a ile pozostawić. Redukcja nie jest przeprowadzana na tle zagrożenia aborcją oraz w ostrych chorobach zapalnych dowolnych narządów i układów, ponieważ na tak niekorzystnym tle procedura może prowadzić do utraty wszystkich płodów. Redukcję można przeprowadzić do 10 tygodnia ciąży. Jeśli zostanie to zrobione w późniejszym etapie ciąży, resztki tkanek płodu podrażnią macicę i wywołają komplikacje.

Obecnie redukcję przeprowadza się następującymi metodami:

• Zaszyjkowy. Elastyczny i miękki cewnik połączony z aspiratorem próżniowym wprowadzany jest do kanału szyjki macicy. Pod kontrolą USG cewnik jest wprowadzany do zarodka, który ma zostać zredukowany. Gdy końcówka cewnika dotrze do błon płodowych zredukowanego zarodka, włączany jest aspirator próżniowy, który odrywa go od ściany macicy i zasysa do pojemnika. W zasadzie redukcja przezszyjkowa jest z natury niepełną aborcją próżniową, podczas której nie wszystkie płody są usuwane. Metoda jest dość traumatyczna, więc obecnie jest rzadko stosowana;
• Przezpochwowy. Wykonywany jest w znieczuleniu na sali operacyjnej, podobnie jak w procesie pobierania oocytów do zapłodnienia in vitro. Adapter do biopsji jest wprowadzany do pochwy i pod kontrolą USG, igła do nakłuwania jest używana do przekłucia zarodka, który ma zostać zredukowany. Następnie igła jest usuwana. Ta metoda jest obecnie najczęściej stosowana;
• Przezbrzuszny. Wykonywany jest na sali operacyjnej w znieczuleniu w sposób podobny do zabiegu amniopunkcji. Na ścianie jamy brzusznej wykonuje się nakłucie, przez które wprowadza się do macicy igłę pod kontrolą USG. Zarodek, który ma zostać zredukowany, przekłuwany jest tą igłą, po czym narzędzie jest usuwane.

Każda metoda redukcji jest trudna technicznie i niebezpieczna, ponieważ w 23-35% przypadków utrata ciąży występuje jako powikłanie. Dlatego wiele kobiet woli zmierzyć się z ciężarem kilku płodów niż stracić całą ciążę. W zasadzie obecny poziom opieki położniczej umożliwia stworzenie warunków do noszenia ciąż mnogich, w wyniku których rodzą się całkiem zdrowe dzieci.

Najbardziej ciąża mnoga

Obecnie najliczniej odnotowaną i potwierdzoną ciążą mnogą była dziesiąta ciąża, kiedy w macicy kobiety pojawiło się jednocześnie dziesięć płodów. W wyniku tej ciąży mieszkanka Brazylii w 1946 roku urodziła dwóch chłopców i osiem dziewczynek. Niestety, wszystkie dzieci zmarły przed osiągnięciem szóstego miesiąca życia. Są też wzmianki o narodzinach dziesiątego w 1924 w Hiszpanii iw 1936 w Chinach.

Do tej pory najbardziej ciążą mnogą, która może z powodzeniem skutkować narodzinami zdrowych dzieci bez odchyleń, jest przekładnia. Jeśli płodów jest więcej niż sześć, niektóre z nich cierpią na opóźnienie rozwoju, które utrzymuje się przez całe życie.

Ciąża mnoga - terminy porodu

Z reguły ciąża mnoga, niezależnie od sposobu jej rozwoju (IVF lub poczęcie naturalne), kończy się przed upływem 40 tygodni, ponieważ kobieta rozpoczyna poród przedwczesny z powodu nadmiernego rozdęcia macicy. W rezultacie dzieci rodzą się przedwcześnie. Ponadto im większa liczba płodów, tym wcześniej i częściej rozwija się poród przedwczesny. W przypadku bliźniąt poród z reguły rozpoczyna się w 36-37 tygodniu, u trojaczków - w 33-34 tygodniu, a w poczwórnym - w 31 tygodniu.

Ciąża mnoga - przyczyny

Obecnie zidentyfikowano następujące możliwe czynniki sprawcze, które mogą prowadzić do ciąży mnogiej u kobiety:

• genetyczne predyspozycje. Udowodniono, że kobiety, których babcie lub matki urodziły bliźnięta lub bliźnięta, są od 6 do 8 razy bardziej narażone na ciążę mnogą w porównaniu z innymi kobietami. Co więcej, najczęściej ciąża mnoga jest przenoszona z pokolenia na pokolenie, czyli od babci do wnuczki;
• Wiek kobiety. U kobiet powyżej 35. roku życia, pod wpływem hormonalnych zmian przedmenopauzalnych, w każdym cyklu menstruacyjnym może dojrzewać nie jedno, ale kilka jajeczek, więc prawdopodobieństwo ciąży mnogiej w wieku dorosłym jest wyższe niż u młodych czy młodych. Prawdopodobieństwo ciąży mnogiej jest szczególnie wysokie u kobiet powyżej 35 roku życia, które wcześniej rodziły;
• Skutki narkotyków. Wszelkie środki hormonalne stosowane w leczeniu niepłodności, stymulacji owulacji lub zaburzeń miesiączkowania (np. doustne środki antykoncepcyjne, klomifen itp.) mogą prowadzić do dojrzewania kilku jaj jednocześnie w jednym cyklu, co skutkuje ciążą mnogą;
• Duża liczba urodzeń w przeszłości. Udowodniono, że ciąża mnoga rozwija się głównie u kobiet ponownie w ciąży, a jej prawdopodobieństwo jest tym większe, im więcej urodzeń miała kobieta w przeszłości;
• Zapłodnienie in vitro. W tym przypadku od kobiety pobiera się kilka jaj, zapłodnionych męskim nasieniem w probówce, a powstałe zarodki umieszcza się w macicy. W tym samym czasie do macicy wprowadzane są jednocześnie cztery zarodki, aby przynajmniej jeden mógł zostać wszczepiony i zaczął się rozwijać. Jednak dwa, trzy i wszystkie cztery wszczepione zarodki mogą zakorzenić się w macicy, w wyniku czego rozwija się ciąża mnoga. W praktyce najczęściej w wyniku zapłodnienia in vitro pojawiają się bliźnięta, a trojaczki lub czworaczki są rzadkością.

Oznaki ciąży mnogiej

Obecnie najbardziej pouczającą metodą diagnozowania ciąż mnogich jest ultrasonografia, ale objawy kliniczne, na których opierali się lekarze z przeszłości, nadal odgrywają pewną rolę. Te kliniczne objawy ciąży mnogiej pozwalają lekarzowi lub kobiecie podejrzewać obecność kilku płodów w macicy i na tej podstawie przeprowadzić ukierunkowane badanie ultrasonograficzne, które potwierdzi lub obali to przypuszczenie ze 100% dokładnością.

Tak więc oznakami ciąży mnogiej są następujące dane:

• Zbyt duży rozmiar macicy, nie odpowiadający okresowi;
• Niskie położenie głowy lub miednicy płodu nad wejściem do miednicy, w połączeniu z wysoką pozycją dna macicy, która nie odpowiada okresowi;
• Niedopasowanie między wielkością głowy płodu a objętością brzucha;
• Duża objętość brzucha;
• Nadmierny przyrost masy ciała;
• Słuchanie dwóch uderzeń serca;
• Stężenie hCG i laktogenu jest dwukrotnie wyższe niż normalnie;
• Szybkie zmęczenie kobiety w ciąży;
• Wczesna i ciężka zatrucie lub stan przedrzucawkowy;
• uporczywe zaparcia;
• Poważny obrzęk nóg;
• Zwiększone ciśnienie krwi.

W przypadku wykrycia połączenia kilku z tych objawów lekarz może podejrzewać ciążę mnogą, jednak aby potwierdzić to przypuszczenie, konieczne jest wykonanie USG.

Jak określić ciążę mnogą - skuteczne metody diagnostyczne

Obecnie ciąża mnoga jest wykrywana ze 100% dokładnością podczas konwencjonalnego USG. Również oznaczenie stężenia hCG we krwi żylnej ma stosunkowo dużą dokładność, ale ta metoda laboratoryjna jest gorsza od ultradźwięków. Dlatego USG jest metodą z wyboru w diagnostyce ciąż mnogich.

Diagnostyka ultrasonograficzna ciąży mnogiej

Diagnostyka ultrasonograficzna ciąży mnogiej jest możliwa we wczesnych stadiach ciąży - od 4 do 5 tygodni, czyli dosłownie natychmiast po opóźnieniu miesiączki. Podczas USG lekarz widzi kilka zarodków w jamie macicy, co jest niezaprzeczalnym dowodem ciąży mnogiej.

O wyborze taktyki postępowania w ciąży i wyliczeniu ryzyka powikłań decyduje liczba łożysk (kosmówka) i worków owodniowych (owodniowce), a nie liczba płodów lub płodów jednojajowych. Ciąża przebiega najkorzystniej u dwukosmówkowych bliźniąt dwuowodniowych, kiedy każdy płód ma własne łożysko i pęcherz płodowy. Najmniej korzystna i z maksymalną możliwą liczbą powikłań jest ciąża jednokosmówkowa jednoowodniowa, w której dwa płody znajdują się w tym samym worku owodniowym i żywią się tym samym łożyskiem. Dlatego podczas USG lekarz liczy nie tylko liczbę płodów, ale także określa, ile mają łożysk i pęcherzy płodowych.

W ciążach mnogich ultrasonografia odgrywa ogromną rolę w wykrywaniu różnych wad rozwojowych lub opóźnienia wzrostu płodu, ponieważ biochemiczne badania przesiewowe (określające stężenie hCG, AFP itp.) nie mają charakteru informacyjnego. Dlatego wykrycie wad rozwojowych za pomocą ultradźwięków w ciążach mnogich należy przeprowadzić we wczesnych stadiach ciąży (od 10 do 12 tygodnia), oceniając stan każdego płodu z osobna.

HCG w diagnostyce ciąży mnogiej

HCG w diagnostyce ciąży mnogiej jest metodą stosunkowo pouczającą, ale niedokładną. Rozpoznanie ciąży mnogiej opiera się na przekroczeniu poziomów hCG w normalnych stężeniach w każdym konkretnym wieku ciążowym. Oznacza to, że jeśli stężenie hCG we krwi kobiety jest wyższe niż normalnie w danym okresie ciąży, to ma ona nie jeden, ale kilka płodów. Oznacza to, że za pomocą hCG można zidentyfikować ciąże mnogie, ale niemożliwe jest zrozumienie, ile płodów znajduje się w macicy kobiety, niezależnie od tego, czy są w tym samym pęcherzu płodowym, czy w różnych, mają dwa łożyska lub jeden jest niemożliwy.

Rozwój ciąży mnogiej

Proces rozwoju ciąży mnogiej stanowi bardzo duże obciążenie dla organizmu matki, ponieważ układ krążenia, oddechowy, moczowy, a także wątroba, śledziona, szpik kostny i inne narządy pracują nieprzerwanie przez dość długi czas w trybie rozszerzonym czasu (40 tygodni) na dostarczenie jednemu, ale dwóm lub więcej rosnącym organizmom wszystkiego, czego potrzebujesz. Dlatego częstość występowania u kobiet będących w ciąży mnogiej wzrasta od 3 do 7 razy w porównaniu z ciążą pojedynczą. Co więcej, im więcej płodów w macicy kobiety, tym większe ryzyko powikłań ze strony różnych narządów i układów matki.

Jeśli kobieta cierpiała na jakiekolwiek choroby przewlekłe przed wystąpieniem ciąży mnogiej, na pewno się pogorszą, ponieważ organizm doświadcza bardzo silnych stresów. Ponadto w przypadku ciąż mnogich u połowy kobiet występuje stan przedrzucawkowy. U wszystkich ciężarnych w drugim i trzecim trymestrze ciąży obrzęk i nadciśnienie tętnicze, które są normalną reakcją organizmu na potrzeby płodu. Dość standardowym powikłaniem ciąży mnogiej jest niedokrwistość, której należy zapobiegać poprzez przyjmowanie suplementów żelaza przez cały okres rozrodczy.

Dla prawidłowego wzrostu i rozwoju kilku płodów kobieta w ciąży musi jeść w pełni i intensywnie, ponieważ jej zapotrzebowanie na witaminy, pierwiastki śladowe, białka, tłuszcze i węglowodany jest bardzo duże. Dzienne spożycie kalorii kobiety noszącej bliźnięta powinno wynosić co najmniej 4500 kcal. Co więcej, te kalorie powinny być pozyskiwane z pokarmów bogatych w składniki odżywcze, a nie z czekolady i produktów mącznych. Jeśli kobieta w ciąży mnogiej źle się odżywia, prowadzi to do wyczerpania jej organizmu, rozwoju ciężkich przewlekłych patologii i licznych powikłań. Podczas ciąży mnogiej kobieta zwykle przybiera na wadze 20-22 kg, z czego 10 kg w pierwszej połowie.

W ciążach mnogich jeden płód jest zwykle większy od drugiego. Jeżeli różnica masy ciała i wzrostu między płodami nie przekracza 20%, uważa się to za normę. Ale jeśli waga i wzrost jednego płodu przekracza drugi o ponad 20%, mówi się o opóźnieniu w rozwoju drugiego, za małego dziecka. Opóźniony rozwój jednego z płodów w ciążach mnogich obserwuje się 10 razy częściej niż w ciążach pojedynczych. Co więcej, prawdopodobieństwo opóźnienia rozwoju jest największe w ciąży jednokosmówkowej i minimalne w przypadku dwujamnio-kosmówkowej.

Ciąże mnogie zwykle kończą się porodem przedwczesnym, ponieważ macica jest zbyt mocno rozciągnięta. W przypadku bliźniąt poród następuje zwykle w 36-37 tygodniu, u trojaczków - w 33-34 tygodniu, a u czworonogów - w 31 tygodniu. Ze względu na rozwój kilku płodów w macicy rodzą się one z mniejszą wagą i długością ciała w porównaniu z płodami urodzonymi w ciąży pojedynczej. We wszystkich innych aspektach rozwój ciąży mnogiej przebiega dokładnie tak samo, jak w przypadku ciąży pojedynczej.

Ciąża mnoga - powikłania

W przypadku ciąży mnogiej mogą wystąpić następujące komplikacje:

• poronienie we wczesnej ciąży;
• przedwczesne porody;
• Śmierć wewnątrzmaciczna jednego lub obu płodów;
• ciężki stan przedrzucawkowy;
• Krwawienie w okresie poporodowym;
• Niedotlenienie jednego lub obu płodów;
• Zderzenie owoców (sprzęgło dwóch owoców z głowami, w wyniku którego jednocześnie znajdują się przy wejściu do miednicy małej);
• Zespół transfuzji krwi płodowej (FFG);
• Odwrócona perfuzja tętnic;
• Wrodzone wady rozwojowe jednego z płodów;
• Opóźniony rozwój jednego z płodów;
• Fuzja płodów z powstaniem bliźniąt syjamskich.

Najcięższym powikłaniem ciąży mnogiej jest zespół hemotransfuzji płodu (FFTS), który występuje u bliźniąt jednokosmówkowych (jedno łożysko na dwoje). SFFH to naruszenie przepływu krwi w łożysku, w wyniku którego krew z jednego płodu jest redystrybuowana do drugiego. Oznacza to, że jeden płód otrzymuje niewystarczającą ilość krwi, a drugi - nadmiar. W SFFG oba płody cierpią na niedostateczny przepływ krwi.

Innym specyficznym powikłaniem ciąż mnogich jest fuzja płodu. Takie zrośnięte dzieci nazywane są bliźniakami syjamskimi. Fuzja powstaje w tych częściach ciała, z którymi owoce mają najściślejszy kontakt. Najczęstsze zespolenie występuje w klatce piersiowej (thoracopagi), brzuchu na pępku (omphalopagi), kościach czaszki (craniopagi), kości ogonowej (pygopagi) lub kości krzyżowej (ischiopagi).

Oprócz wymienionych, w przypadku ciąży mnogiej, mogą wystąpić dokładnie te same komplikacje, co w przypadku ciąży pojedynczej.

Poród z ciążą mnogą

Jeśli ciąża mnoga przebiegała normalnie, owoce mają układ podłużny, możliwy jest poród naturalny. W ciążach mnogich powikłania porodowe rozwijają się częściej niż w ciążach pojedynczych, co prowadzi do częstszego wykonywania pilnych cięć cesarskich. Kobieta w ciąży mnogiej powinna być hospitalizowana w szpitalu położniczym na 3-4 tygodnie przed przewidywaną datą porodu, a nie czekać na rozpoczęcie porodu w domu. Pobyt w szpitalu położniczym jest niezbędny w celu zbadania i oceny sytuacji położniczej, na podstawie której lekarz podejmie decyzję o możliwości porodu naturalnego lub o konieczności planowanego cięcia cesarskiego.

Ogólnie przyjęta taktyka porodu w ciąży mnogiej jest następująca:
1. Jeżeli ciąża przebiegała z powikłaniami, jeden z płodów jest w pozycji poprzecznej lub oba są w postawie pośladkowej, kobieta ma bliznę na macicy, wówczas wykonuje się planowe cięcie cesarskie.
2. Jeżeli kobieta zbliżała się do porodu w zadowalającym stanie, płody są w pozycji podłużnej, wówczas zaleca się poród drogami naturalnymi. Wraz z rozwojem powikłań wykonuje się nagłe cięcie cesarskie.

Obecnie przy ciążach mnogich z reguły wykonuje się planowe cięcie cesarskie.

Ciąża mnoga: przyczyny, odmiany, diagnoza, poród - wideo

Kiedy dają zwolnienie chorobowe (urlop macierzyński) w przypadku ciąży mnogiej
ciąża

W przypadku ciąży mnogiej kobieta będzie mogła otrzymać zwolnienie chorobowe (urlop macierzyński) dwa tygodnie wcześniej niż w przypadku ciąży pojedynczej, czyli w ciągu 28 tygodni. Wszystkie inne zasady dotyczące wydawania zwolnień lekarskich i świadczeń pieniężnych są dokładnie takie same, jak w przypadku ciąży pojedynczej.