Complicații ale primului trimestru de sarcină: avort spontan. Neoplazie trofoblastică - formațiuni benigne și maligne Încălcarea invaziei trofoblastice

Conţinut:

Boala trofoblastică este o patologie rară a dezvoltării embrionului, care provoacă formațiuni proliferative în trofoblast. Se manifestă prin dezvoltarea anormală a stratului exterior al embrionului.

Trofoblast - materialul din care se formează pereții exteriori ai învelișului embrionului.

Boala trofoblastică poate duce la astfel de boli:

• Formațiuni benigne: deriva hidatiformă completă și parțială.
• Leziuni tranzitorii: alunita invaziva.
• Tumori maligne: corioncarcinom, epiteliom trofoblastic, tumoră a patului placentar.

Tumorile canceroase se disting prin prezența metastazelor: metastazante, nemetastazante.

Există 4 etape ale bolii trofoblastice:

1. Plasarea tumorii în uter, fără a depăși ea.
2. Tumora afectează ligamentul larg al uterului, se răspândește în vagin, dar nu se extinde dincolo de organele genitale.
3. Tumora este complicată de metastaze la plămâni.
4. Ficatul, splina, rinichii, tractul gastrointestinal și creierul sunt afectate.

O anomalie poate fi detectată folosind tomografie computerizată sau ultrasunete. O metodă informativă de diagnosticare este un test pentru hCG în sângele pacientului. În funcție de calitatea și stadiile de dezvoltare, boala trofoblastică se tratează prin chiuretaj, aspirație în vid, chimioterapie, histerotomie, îndepărtarea completă a uterului.

Cauze

Probabilitatea de a dezvolta neoplazie crește odată cu vârsta unei femei însărcinate. Numărul pacienţilor cu boală trofoblastică după 40 de ani este de 5 ori mai mare decât pacienţii sub 35 de ani. Dar chiar și la femeile tinere de 25 de ani, boala apare.

Condiții preliminare pentru apariția formațiunilor patologice de trofoblast:

• Influența proprietăților speciale ale oului.
• Infecții virale transmise.
• Imunitate slabă.
• Deficitul de proteine ​​în organism.
• Hialuronidază hiperactivitate.
• Anomalii cromozomiale.
• Avort artificial și spontan.

Șansele de a dezvolta o formă malignă a neoplasmului cresc la femeile care au avut o formă benignă de neoplazie trofoblast. Cauzele bolii trofoblastice nu sunt pe deplin înțelese de medicină, care nu interferează cu abordarea bolii.

semne

Cel mai frapant simptom al apariției neoplasmelor în trofoblast este volumul uterului femeii care nu corespunde vârstei gestaționale. Uterul poate fi prea mic sau mărit. Cu toate acestea, în 20% din cazuri, dimensiunea acestuia corespunde standardelor ginecologice.

Un alt simptom formidabil este prezența chisturilor luteale în ovare - capsule bilaterale capabile de creștere rapidă. Chisturile luteale pot umple întreaga zonă pelviană, provocând dureri severe în abdomenul inferior și partea inferioară a spatelui. Chiar și după îndepărtarea neoplaziei și a neoplasmelor luteale, chisturile se pot dezvolta din nou în primele 3 luni.

tumori benigne

Derapajul cu bule este o anomalie a corionului. În mod normal, ar trebui să aibă o acoperire viloasă. O fotografie a bolii trofoblastice demonstrează că patologia provoacă umflarea vilozităților coriale:

Cu deriva chistică, patologia ia forma unor vezicule pline cu lichid care înlocuiesc trofoblastul. În funcție de zona de înlocuire, există forme complete și parțiale de aluniță chistică.

Prognosticul sarcinii este aproape întotdeauna negativ. Deriva chistică completă în primul trimestru duce la moartea embrionului. Forma parțială permite transportarea fătului până în al 2-lea trimestru, dar probabilitatea nașterii premature crește, în urma căreia și fătul moare.

Pericolul bolii constă în capacitatea vilozităților veziculare, chiar și atunci când formațiunea patologică este îndepărtată, de a pătrunde în plămânii unei femei, provocând insuficiență pulmonară acută și chiar moarte.

Resturile vilozităților pot deveni maligne. Riscul de malignitate crește odată cu vârsta unei femei însărcinate, o creștere a nivelului de hCG în sânge și prezența unui uter care nu corespunde cu vârsta gestațională.

Simptome

Semnul principal al derivării este spotting intermitent în timpul unei întârzieri a ciclului menstrual (în timpul sarcinii). Cu prudență, trebuie tratate și simptomele obișnuite pentru femeile însărcinate: toxicoză, slăbiciune, vărsături. Prezența chisturilor luteale în ovare, care pot fi observate doar cu CT și ecografie, vorbește și despre patologii trofoblastice.

Diagnostic și tratament

Diagnosticul neoplaziei benigne se realizează cu ajutorul tomografiei cu ultrasunete. Nivelul de gonadotropină corionică care nu corespunde vârstei gestaționale ajută și la stabilirea unui diagnostic. Un ginecolog poate observa o discrepanță între dimensiunea uterului și momentul dezvoltării embrionului.

Derapajul cu bule trebuie îndepărtat. Acest lucru se realizează cu ajutorul aspirației și chiuretajului, ca în avortul precoce. După aceea, ar trebui să vă asigurați că toate fragmentele sunt complet îndepărtate pentru a evita resturile de vilozități coriale umflate în interior.

Apoi, nivelul de hCG din sângele pacientului este verificat o dată pe săptămână timp de 2 luni. O dată la două săptămâni se face o ecografie a organelor pelvine. Cu sângerare continuă din tractul genital, o creștere a nivelului de hCG și alte semne de neoplazie, ei recurg la chimioterapie.

Cu alunița invazivă (3% din cazurile de neoplazie benignă), se efectuează o operație pentru îndepărtarea acesteia, urmată de numirea unui curs de chimioterapie.

Tumori maligne

Coriocarcinomul este o tumoră care se dezvoltă din epiteliul învelișului extern al embrionului și conține elemente de sincitio- și citotrofoblast. Apare după o deriva hidatiformă (50%), întreruperea artificială a sarcinii (25%), sarcina ectopică (5%).

Carcinomul corionic se poate dezvolta chiar și în absența sarcinii. Boala trofoblastică apare apoi din celulele germinale ale ovarelor feminine. Dislocarea neoplaziei - mediastin, plămâni, creier și alte organe funcționale.

Spre deosebire de alunița hidatiformă, coriocarcinomul nu are structuri viloase. Carcinomul corionic este o formațiune citotrofoblastică pleomorfă înconjurată de o margine de celule citoplasmatice izolate cu zone hemoragice semnificative.

Simptome

Semne de carcinom corionic:

• Secreții sângeroase din vagin după intervenții chirurgicale pe organele pelvine, avort, naștere, aluniță hidatiformă. La început, sângerarea este nesemnificativă, dar crește cu timpul, care este cauzată de deteriorarea vaselor de sânge ale mucoasei uterine și de posibile metastaze la nivelul vaginului.
• Sângerare intraabdominală care se dezvoltă ca urmare a localizării corioncarcinomului în cavitatea trompei uterine. Sângerarea este cauzată de deformarea și distrugerea capacului seros al tubului. Apariția sa poate fi declanșată de metastaze în organele peritoneale: ficat, rinichi.
• Intoxicare și anemie în curs de dezvoltare ca urmare a unei pierderi semnificative de sânge, o încălcare a coagulabilității acestuia. Poate fi febră cauzată de necroza ganglionilor de carcinom corionic și infecția acestora.
• Simptome diferite în funcție de localizarea metastazelor. Tuse, spută, dureri în piept, hipertensiune arterială cu răspândire a metastazelor la plămâni. Vărsături, dureri de cap, paralizie, simptome neurologice cu metastaze cerebrale. Dureri abdominale, sângerări abdominale, greață cu afectare a tractului digestiv, urină cu sânge (hematurie) cu afectare a rinichilor.

Diagnostic și tratament

Cu simptome alarmante, ar trebui să contactați o unitate medicală. După colectarea unei anamnezi, medicul va prescrie:

• examinarea histologică a răzuirii uterului;
• verificarea nivelului gonadotropinei corionice din serul sanguin.

Dacă se suspectează metastaze la nivelul organelor individuale, este indicată o examinare cu raze X. Un ginecolog poate detecta cianoza mucoasei uterine și a colului uterin la o simplă examinare, iar tuberculii roșii și nodulii cenușii observați în vagin vor indica necroza vaginului.

Cea mai sensibilă metodă de diagnostic este tomografia cu ultrasunete.

Chimioterapia este principalul instrument în lupta împotriva cancerului. Natura chimioterapiei și volumul impactului acesteia sunt determinate în funcție de stadiul și factorii de prognostic.

Chimioterapia a făcut posibilă reducerea numărului de operații pentru îndepărtarea coriocarcinomului. Chirurgii practică intervenția chirurgicală doar atunci când este diagnosticată sângerare uterină sau intraabdominală (adică un caz de urgență), și când neoplazia prezintă rezistență ridicată la chimioterapie.

Intervenția chirurgicală este indicată numai pentru pacienții după vârsta de 40 de ani care au îndeplinit deja funcția fertilă. Apoi, în prezența chisturilor luteale, se efectuează o îndepărtare completă a uterului și a anexelor. Înainte de extirpare, sunt prescrise mai multe cursuri de chimioterapie pentru a suprima creșterea celulelor tumorale.

În urma implantării embrion atât în ​​corion cât şi în endometru apar modificări rapide şi profunde. Deși aceste modificări apar împreună, semnificația lor va fi mai ușor de înțeles dacă, înainte de a lua în considerare modificările din uter și relația dintre vilozitățile coriale și endometru, studiem modificările precoce ale vilozităților coriale.

Masele celulare primordiale, din care provin vilozități coriale, sunt la început doar grupuri de celule trofectoderme proliferante. Unele celule de origine trofectodermală, atunci când sunt împinse spre periferie, își pierd limitele celulare și se spune că constituie sincitiul trofoblastic sau sintrofoblast. Țesutul trofoblastic se răspândește rapid și formează benzi anastomozatoare alungite, inclusiv spații nepermanente numite lacune trofoblastice.

In clădire trofoblastîn aceste stadii incipiente, există o mică asemănare cu vilozitățile ramificate caracteristice observate în stadiile ulterioare, iar embrionii cu un astfel de trofoblast neformat sunt denumiți în mod obișnuit ca previllous.

O singura data embrioni ajung la sfârșitul celei de-a doua săptămâni în dezvoltarea lor, vilozitățile încep să se formeze în trofoblast. Aceste vilozități nou formate constau inițial exclusiv din epiteliu și nu conțin o bază de țesut conjunctiv. Se numesc vilozități primitive (sau primare).i. Diferențierea lor se desfășoară foarte repede, deoarece chiar și masele celulare anterior încep să prezinte două tipuri de celule.

în aer liber celulele cresc, pierd granițele intercelulare și se unesc într-un sincitiu, numit sintrofoblast (plasmodiotrofoblast), în timp ce celulele care se află mai adânc și alcătuiesc așa-numitul citotrofoblast (stratul Langgans) rămân mai mici și păstrează limite distincte.

Dezvoltarea vilozităților rămâne fără bază mezenchimatosă pentru o perioadă foarte scurtă de timp. În timp ce vilozitățile primare se formează, vasele și mezodermul alantoidei cresc în suprafața interioară a peretelui veziculei blastodermei. La începutul celei de-a treia săptămâni după fertilizare, mezodermul pătrunde în vilozitățile primare, iar celulele trofoblaste nu mai umplu întreaga structură, ci creează o membrană epitelială peste scheletul țesutului conjunctiv delicat.

În țesutul conjunctiv vilozitățiîn curând apar vasele de sânge ramificate. Astfel de vilozități cu o bază de țesut conjunctiv vascular sunt numite vilozități coriale „adevărate”. Până la sfârșitul celei de-a treia săptămâni, vilozitățile sunt gata să îndeplinească funcția de absorbție. Vilozitățile își păstrează planul structural general neschimbat pe tot parcursul sarcinii, deși în etapele ulterioare de dezvoltare baza țesutului conjunctiv și vasele de sânge devin mai bine dezvoltate, iar semnele de regresie apar în membranele lor epiteliale.

Invazia embrionului în endometru

Activitate invazivă trofoblast continuă ceva timp după introducerea inițială în endometru. Când vilozitățile primare cresc, acestea distrug țesutul matern adiacent, posibil ca urmare a acțiunii unei enzime proteolitice produse de celulele care alcătuiesc stratul exterior al trofoblastului. Prin acest proces, spațiul ocupat de veziculă corială în creștere crește, iar solutul celulelor uterine care se prăbușește este posibil folosit pentru a hrăni embrionul până când se formează un mecanism de schimb vascular mai eficient.
Pe baza acestei presupuneri, solutul este denumit în mod obișnuit embriotrof.

Ulterior, ca urmare a invaziei în endometru se creează un tip de schimb vascular de care depinde embrionul pe tot parcursul vieţii intrauterine. Când se răspândesc în mucoasa uterină, vilozitățile în creștere ale trofoblastului intră în contact cu vasele de sânge mici și le distrug pereții. Deși, aparent, celulele amiboide ale trofoblastului pot închide într-o oarecare măsură vasele deschise și întârzie revărsarea excesivă de sânge, totuși, fluxul de sânge din vasele deteriorate trebuie să continue, deoarece trofoblastul secretă o substanță care inhibă coagularea sângelui.

Pe măsură ce crește trofoblast există și transudația serului sanguin și a limfei. Ca urmare, vilozitățile invadatoare ajung în zonele distruse ale endometrului, saturate cu sânge și limfa materne. Până în acest moment, așa cum sa menționat mai sus, vilozitățile în sine sunt vascularizate. Vasele mici ale vilozităților sunt în legătură directă cu principalele vase intraembrionare prin arterele și venele alantoide. Inima embrionului trebuie doar să înceapă circulația sângelui, iar întregul mecanism complex de nutriție al embrionului poate începe să acționeze. După cum s-a menționat deja când se iau în considerare etapele incipiente ale apariției sistemului vascular, formarea circulației sângelui în embrionii umani are loc la sfârșitul celei de-a treia săptămâni sau începutul celei de-a patra săptămâni după fertilizare sau la aproximativ două săptămâni de la implantare.

E.K. Ailamazyan, O.I. Stepanova, S.A. Selkov, D.I. Sokolov

Institutul de Cercetare de Obstetrică și Ginecologie. INAINTE DE. Otta SZO RAMS, Sankt Petersburg, Federația Rusă

Celulele sistemului imunitar matern și celulele trofoblaste: „colaborare constructivă” pentru atingerea unui obiectiv comun

Revizuirea prezintă date actuale privind modificările proprietăților morfofuncționale ale trofoblastului în timpul sarcinii, efectul citokinelor produse de celulele micromediului, inclusiv. leucocitele materne, asupra stării funcționale a trofoblastului; sunt descrise caracteristicile interacțiunii trofoblastului cu celulele sistemului imunitar al mamei în timpul sarcinii fiziologice și în timpul sarcinii complicate de preeclampsie. Această lucrare a fost susținută de președintele Federației Ruse grantul nr. NSh-131.2012.7, grantul RFBR nr. 13-04-00304A.

Cuvinte cheie: trofoblast, citokine, limfocite, celule NK, macrofage, preeclampsie.

(Buletinul RAMN. 2013; 11:12-21)

Introducere

Sarcina este un exemplu unic de coexistență a țesuturilor de origine genetică diferită într-un singur organism. Implantarea blastocistului este rezultatul interacțiunilor intercelulare ale celulelor trofoblaste cu endometrul uterin. Celulele trofoblastice fetale în contact cu țesuturile corpului mamei se diferențiază în diferite populații de celule trofoblastice, îndeplinesc diverse funcții în timpul dezvoltării placentei și sunt influențate de celulele sistemului imunitar care sunt prezente în exces în timpul sarcinii în decidua și placentă.

Celulele sistemului imunitar matern joacă un rol important în formarea toleranței imunologice în sistemul mamă-făt, pregătirea endometrului pentru implantarea blastocistului, stabilirea contactului între blastocist și endometrul uterului, formarea placentei și asigurarea ulterioară a funcționării adecvate a placentei și protecția fătului de agenți patogeni. Studiul dezvoltării placentei umane este asociat cu inaccesibilitatea materialului, complexitatea reproducerii proceselor care au loc in vivo în condiții in vitro. În prezent, s-au acumulat unele cunoștințe despre modelele de dezvoltare a celulelor trofoblaste și participarea celulelor sistemului imunitar la formarea placentei și interacțiuni.

E.K. Ailamazyan, O.I. Stepanova, S.A. Selkov, D.I. Sokolov

DO. Institutul de Cercetare Ott de Obstetrică și Ginecologie Filiala de Nord-Vest din cadrul Academiei Ruse de Medicină

Științe, St. Petersburg, Federația Rusă

Celulele sistemului imunitar al mamei a^ Celulele trofoblaste: cooperare constructivă în scopul realizării scopului comun

În prezenta revizuire sunt citate date moderne despre modificarea proprietăților morfo-funcționale ale trofoblastului în timpul sarcinii și, de asemenea, despre influența citokinelor produse de celulele unui micromediu, inclusiv leucocitele mamei, asupra stării funcționale a trofoblastului. Caracteristicile interacțiunii dintre trofoblast și celulele imune ale mamei sunt descrise în sarcina fiziologică și în sarcina complicată de preeclampsie. Cuvinte cheie: trofoblast, citokine, limfocite, celule natural killer, macrofage, preeclampsie.

(Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk - Analele Academiei Ruse de Științe Medicale. 2013; 11:12-21)

PROBLEME ACTUALE DE OBSTETRICE SI GINECOLOGIE

cu celule trofoblaste. Cu o anumită patologie a sarcinii, de exemplu, preeclampsia, există o perturbare locală a funcționării celulelor trofoblaste și a celulelor sistemului imunitar, cu toate acestea, această zonă de cunoaștere rămâne insuficient studiată.

Modificări ale proprietăților morfofuncționale ale trofoblastului în timpul sarcinii

După aderarea blastocistului la endometru, începe diferențierea celulelor trofoectoderme, dând naștere la 2 tipuri de celule trofoblaste - sincitio- și citotrofoblast (Fig.), care diferă prin caracteristici morfologice și funcționale (Tabelul 1). Arborele vilos are o înveliș exterioară de sincitiotrofoblast care protejează citotrofoblastul de contactul direct cu sângele matern. Citotrofoblastul vilos este considerat o sursă de celule stem trofoblastice necesare pentru creșterea și regenerarea trofoblastului, asigură completarea celulelor cu proprietăți invazive. Celulele citotrofoblastice formează cea mai mare parte a placentei formată în primul trimestru de sarcină. Sincitiotrofoblastul este o singură structură multinucleată care acoperă celulele fetale și este prima care intră în uter. Sincitiotrofoblast

conține un număr mare de granule lizozomale cu enzime hidrolitice, nu are o funcție proliferativă și crește în detrimentul celulelor citotrofoblastice situate în cavitatea internă a blastocistului.

Celulele sincitiotrofoblaste îndeplinesc o funcție trofică până la stabilirea tipului hematotrofic de nutriție al celulelor fructifere și, de asemenea, îndeplinesc funcții precum schimbul de oxigen și nutrienți între corpul mamei și făt, excreția metaboliților, sinteza hormonilor și formarea. de toleranță imunologică.

Principalul element structural al placentei în curs de dezvoltare sunt vilozitățile. Vilozitățile pot fi libere și atașate de decidua uterului. Vilozitățile fixe se numesc vilozități de ancorare (vezi fig.), iar structurile de la baza legăturii lor cu endometrul se numesc coloane trofoblastice. Localizarea spațială a celulelor trofoblaste determină direcția diferențierii lor: în vilozitățile laxe, citotrofoblastul se diferențiază într-un sincitiotrofoblast, iar în vilozitățile de ancorare, într-un citotrofoblast extravilos (extravilos) cu proprietăți invazive (vezi Fig.). Contactul cu suprafața adezivă stimulează și proliferarea celulelor citotrofoblastice. Celulele celulelor citotrofe extraviloase se răspândesc din coloanele trofoblastice.

Intervilos

Vilozitatea primului trimestru de sarcină

Vilozitatea primului trimestru

sarcina

Orez. A. Tipuri de trofoblast: I - citotrofoblast; II - sincitiotrofoblast; III - trofoblast endovascular; IV - trofoblast interstițial (după P. Kaufmann, 2003). B. Structura vilozităților în trimestrul I și III de sarcină (după M. Mori și colab., 2007). Notă. * - capilarele fructelor, STB - sincitiotrofoblast, CTB - citotrofoblast.

Tabelul 1. Expresia receptorilor și secreția de citokine de către diferite subpopulații de celule trofoblastice

Subpopulația de celule trofoblaste Exprimarea receptorilor pentru citokine Exprimarea moleculelor de adeziune Secreția de citokine

Sincitiotrofoblast VEGFR-1, IFN yR1, IFN yR2, LIFR Nu există date disponibile IL 10, SDF-1, IL 4, CSF-1, TNF a, IL 1p, VEGF, VEGF-C

Citotrofoblast VEGFR-1, IFNyR1, LIFR, IL 10R, IL 4R, CXCR4, IGF1R E-caderina, a6p4 IL 10, SDF-1, IFN y, IL 1p, IL 4, III II, VEGF, VEGF-C

Coloane citotrofoblaste IFN yR1, IFN yR2 avp6, PECAM-1, a1P1, a5b1 și a?b1 IGF II, VEGF

Citotrofoblast endovascular LIFR, bFGFR afc ^3 VCAM-1, PECAM-1 VEGF-C

Citotrofoblast interstițial LIFR Nu există date disponibile VEGF-C

Trofoblastul extravilos CCR1 (receptor MCP-1), VEG-FR-1, IFN yR1, LIFR, CXCR4 a5, a1P1, a5P1, vP3 și VCAM-1 VEGF, SDF-1, TGFp2, RANTES, IGF-I, IGF-II

VESTNIK RAMN /2013/ Nr 11

blast, dintre care se disting 2 tipuri de celule: trofoblastul interstițial, migrând în stroma endometrului și trofoblastul endovascular, migrând de-a lungul lumenului vaselor uterine. Trofoblastul extravilos invaziv exprimă niveluri ridicate de metaloproteinaze de matrice (MMP) 2, 3, 9 și catepsină. Trofoblastul interstițial poate forma structuri separate - celule gigantice (sau grupuri de celule) în stroma endometrului uterului, având un fenotip invaziv și reprezentând ultima etapă de diferențiere a trofoblastului interstițial. Trofoblastul interstițial exprimă LIFR (receptorul factorului inhibitor de leucemie), permițându-i să migreze în decidua. Trofoblastul endovascular este implicat în remodelarea arterelor spiralate ale uterului, înlocuind căptușeala endotelială a vaselor. Acest proces este însoțit de expresia moleculelor de adeziune caracteristice celulelor endoteliale (EC) de către celulele citotrofoblaste endovasculare (Tabelul 1), înlocuirea CE vasculară cu celule trofoblaste datorită inducerii apoptozei EC mediată de Fas și TRAIL, inducerea Fas- și apoptoza mediată de TRAIL celulele musculare netede vasculare, care contribuie la vasodilatația vaselor uterine și creșterea fluxului sanguin matern către trofoblast.

Până în al treilea trimestru de sarcină predomină tipul terminal de vilozități trofoblastice. Stratul de citotrofoblast al vilozităților devine mai subțire (vezi fig.), cu toate acestea, continuitatea sa pe întregul volum al vilozităților nu este perturbată. Sincitiotrofoblastul predomină din punct de vedere al volumului celular asupra citotrofoblastului, contactează cu sângele matern, formând o membrană vasculo-sincițială. În același timp, celulele cito- și, într-o măsură mai mică, sincitio-trofoblastele sunt susceptibile la apoptoză.

Un rol important în aderența și implantarea blastocistului, pătrunderea trofoblastului în endometru și dezvoltarea placentei îl au moleculele de adeziune, integrinele, cadherinele, selectinele. E-cadherina este exprimată pe celulele epiteliale și blastociste și mediază aderența intercelulară prin legarea homofilă. Cu participarea moleculei de E-cadherină, are loc aderența blastocistului la endometru. Această moleculă este un marker caracteristic al celulelor citotrofoblaste din placentă. Expresia E-caderinei scade pe măsură ce are loc diferențierea de la cito- la sincitiotrofoblast. În timpul diferențierii de la citotrofoblast în celule invazive ale trofoblastului extravilos, E-cadherina încetează, de asemenea, să fie exprimată de trofoblast, care este însoțită de o creștere a expresiei integrinei a5 pe celulele citotrofoblastice și de o creștere a invazivității celulelor citotrofoblastice. De asemenea, integrinele a3, a5, P1, P35, exprimate de trofectoderm, sunt implicate în aderența blastocistului. Liganzii de integrină din endometru sunt componente ale matricei intercelulare. Integrinele aurs și aur5 sunt receptori de vitronectină, a4P1 și a5P1 sunt receptori de fibronectină. Integrinele a3P1, a1P1, a2P1 se leagă de colagen. Integrina a6P4 are o afinitate pentru familia de proteine ​​laminine. În funcție de stadiul de diferențiere a celulelor trofoblastice, expresia lor de integrine (vezi Tabelul 1) caracterizează modificarea activității lor invazive datorită modificărilor legării specifice la componentele matricei extracelulare. Astfel, pe măsură ce celulele citotrofoblastice se diferențiază într-un citotrofoblast extravilos invaziv, intensitatea activității pe suprafața lor scade.

expresia complecșilor de integrină a6P4 cu o creștere simultană a nivelului de expresie a a1P1, a5P1. Exprimarea integrinei a5P1 de către citotrofoblasti se corelează negativ cu activitatea de migrație a trofoblastului. Celulele citotrofoblaste de la baza coloanei sunt caracterizate prin expresia aurb și PECAM-1. Există, de asemenea, informații despre expresia integrinelor a1P1, a5P1 și a2P1 de către celulele coloanei. În condiții in vitro, s-a demonstrat că citotrofoblastul coloanelor exprimă integrinele a1, a5, P1. S-a observat secreția de laminină și fibronectină de către celulele coloanelor de citotrofoblast în condiții in vitro, ceea ce promovează aderența la legarea la integrinele exprimate de endometrul uterin. Citotrofoblastul extravilos este caracterizat prin expresia moleculelor de integrină aur3 și VCAM-1, care determină invazivitatea.

Diverse populații de celule trofoblaste produc citokine (vezi tabelul 1): interleukine (IL) 1, 4, 6, 8, 10, 11, factor de stimulare a coloniilor granulocite-macrofage (GM-CSF), interferon (IFN) y, necroză tumorală factorul (TNF) a, factorul de creștere transformant (TGF) p, factorul de creștere endotelial vascular (VEGF), precum și SDF-1, IGF, RANTES, care efectuează reglarea auto și paracrină a invaziei trofoblastice. În plus, trofoblastul este una dintre principalele surse de enzime MMP-2, -3, -9 și catepsină din placentă, care asigură distrugerea matricei extracelulare în timpul invaziei. Odată cu dezvoltarea sarcinii, invazivitatea citotrofoblastului scade. La sfârșitul sarcinii, citotrofoblastul extravilos se caracterizează printr-o secreție redusă de MMP.

Citokinele, factorii de creștere și enzimele secretate în placentă de celulele trofoblaste, celulele placentei și deciduei, au un efect para- și autocrin asupra activității funcționale a trofoblastului și a interacțiunii acestora cu celulele micromediului. Aceste interacțiuni stau la baza controlului dezvoltării placentare și menținerii toleranței imunologice în sistemul mamă-făt.

Efectul citokinelor asupra stării funcționale a trofoblastului

Citokinele secretate de celulele micromediului din zona de contact uteroplacentar afectează starea funcțională a celulelor trofoblaste (Tabelul 2). Celulele endometriale secretă citokinele HGF, bFGF, GM-CSF, IL 1p, 6, 8. În timpul implantării, secreția de IL 6 de către endometru este intensificată. Celulele NK deciduale (dNK) produc IFNy, IL 1p, 6, 8; IP-10, MIP-1a, GM-CSF, PlGF, CSF-1, TNF a, TGF p, factor inhibitor de leucemie (LIF), angiopoietine-1 și -2 (Ang-1, Ang-2), VEGF-C . Macrofagele deciduale secretă IFNy, IL 1, 6, 10, VEGF, PlGF, angiopoietine, MMP. Macrofagele placentare secretă factor de stimulare a coloniilor de macrofage (M-CSF), VEGF, IL 1, 6, 8, 10, MCP-1, HGF. Limfocitele T deciduale produc CSF-1, TNF a, IFN y, TGF p1, LIF.

Procesul de implantare depinde în mare măsură de secreția de IL 1p, care este una dintre primele citokine implicate în interacțiunea dintre endometru și blastocist în timpul invaziei. IL 1p sporește adezivitatea endometrului prin stimularea expresiei integrinei P3 de către aceste celule. De asemenea, o citokină importantă în stadiul de implantare, invazie și decidualizare a endometrului

PROBLEME ACTUALE DE OBSTETRICE SI GINECOLOGIE

Tabelul 2. Efectul unor citokine asupra activității funcționale a celulelor trofoblastice

Citokină Sursa de citokine Efectul citokinei asupra funcțiilor celulelor trofoblastice

IL 1p Endometru, citotrofoblast, macrofage deciduale, sincitiotrofoblast, citotrofoblast, macrofage placentare, celule T CD8+ deciduale Stimulează invazia, migrarea

IL 6 Citotrofoblast, endometru, macrofage deciduale, macrofage placentare, celule T CD8+ deciduale Stimulează migrația

TNF a Macrofage, trofoblast, celule T CD8+ deciduale Scade viabilitatea; inhibă migrația

IFN în macrofagele deciduale, celulele dNK, celulele T CD8+ deciduale Inhibă migrarea

IL 12 Macrofage, celule dendritice, celule T CD8+ deciduale Inhibă invazia, stimulează producția de IFN în

Celulele TGF p dNK, trofoblast Inhibă diferențierea vilozităților în sincitiotrofoblast și stimulează formarea structurilor de ancorare, inhibă migrarea

IL 11 Endometru (maxim după implantare), citotrofoblast Inhibă migrarea, stimulează migrația

IL 10 Macrofage deciduale, macrofage placentare, trofoblast, limfocite T CD8+ deciduale Menține viabilitatea, inhibitor autocrin al producției de MMP-9, inhibă invazia

IL 4 Trofoblast, celule endoteliale fetale, limfocite T În combinație cu TNF a, stimulează producția de limfopoietină stromală timică, care stimulează proliferarea și invazia trofoblastului

IL 13 Citotrofoblast și sincitiotrofoblast din primul trimestru de sarcină, limfocite T activate Fără date

LIF Endometru, trofoblast Stimulează proliferarea și migrația

HGF Endometrul Acțiune anti-apoptotică, stimulează migrația, proliferarea, invazia

EGF Trophoblast, decidua Efect anti-apoptotic asupra celulelor citotrofoblastice, stimulează diferențierea celulelor trofoblastice, migrarea, proliferarea, invazia

IGF-I, IGF-II Fibroblaste, citotrofoblast extravilos, citotrofoblast invaziv Stimulează diferențierea celulelor trofoblaste; proliferare, migrare și invazie, reduce expresia a5P, trofoblastom

SDF Trophoblast Sprijină viabilitatea, stimulează proliferarea și migrarea

PDGF Celule endoteliale, monocite Stimulează proliferarea

bFGF Trofoblast, endometru, celule endoteliale Stimulează diferențierea și proliferarea

PlGF Macrofage deciduale, trofoblast, celule endoteliale atunci când sunt activate Sprijină viabilitatea, proliferarea

VEGF-A Macrofage deciduale, macrofage placentare, trofoblast, celule endoteliale Stimulează proliferarea, stimulează expresia integrinelor aurei,

Celule VEGF-C dNK, trofoblast Crește rezistența împotriva citotoxicității celulelor NK

GM-CSF Trofoblast, limfocite granulare mari ale endometriului Stimulează diferențierea celulelor trofoblaste; proliferare

M-CSF (CSF-1) Macrofage placentare și deciduale, sincitiotrofoblast, celule NK deciduale Stimulează diferențierea celulelor trofoblaste în sincitiotrofoblast

MCP-1 Macrofage placentare și deciduale, trofoblast Nu există date disponibile

IP-10 Celule stromale endometriale, monocite Stimulează migrația

IL 8 Endometru, macrofage placentare și deciduale, celule endoteliale, celule T CD8+ deciduale Stimulează migrarea, supraviețuirea, expresia integrinelor a1 și p5, producerea și invazia de MMP

este LIF. LIF este implicat în stimularea implantării, incl. prin secreția crescută de prostaglandine E2, care favorizează aderența blastocistului și decidualizarea ulterioară. În primul trimestru de sarcină, toate tipurile de celule trofoblaste exprimă receptorul LIF. Exprimarea LIF în sine este observată în endometru. Invazia celulelor trofoblastice este promovată de EGF, HGF.

Menținerea viabilității celulelor trofoblaste este promovată de IL 10 și PlGF, IL 1p - indirect, prin stimularea secreției de IL 8 de către endometru, precum și de SDF, oferind un efect anti-apoptotic. TNF a a inhibat creșterea culturii de celule trofoblaste primare, în timp ce Jeg-3 nu a avut niciun efect asupra culturii de celule de coriocarcinom. EGF inhibă apoptoza

VESTNIK RAMN /2013/ Nr 11

citotrofoblast și nu afectează viabilitatea sincitiotrofoblastului. HGF interferează cu apoptoza celulelor trofoblastice.

Diferențierea celulelor trofoblastice este controlată de citokinele EGF, GM-CSF, bFGF. S-a constatat că factorii EGF, hCG, M-CSF, GM-CSF, IGF-I stimulează diferențierea citotrofoblastului față de citotrofoblastul vilos, în timp ce TGF p favorizează formarea structurilor de ancorare ale trofoblastului. LIF promovează formarea sincitiotrofoblastului din citotrofoblast.

Citokinele HGF, EGF, IL 11, LIF, SDF, IL 1p, IL 6, IP-10 (CXCL10), IL 8 au un efect stimulator asupra migrației trofoblastelor. Dimpotrivă, IFNy, TGFp, TNF și in vitro, IL 11 au un efect inhibitor asupra migrației trofoblastelor. IGF-I stimulează migrarea trofoblastului, incl. prin inducerea internalizării a5P1. Proliferarea celulelor trofoblaste este stimulată de EGF, HGF, VEGF, PlGF, LIF, GM-CSF, PDGF, bFGF, SDF.

Citokinele controlează, de asemenea, activitatea secretorie a celulelor trofoblaste. IL6 stimulează producerea lor de MMP-2 şi -9, HGF; TNF a crește producția de colagenaze de către trofoblasti; M-CSF stimulează, de asemenea, producția de MMP-9. TNF a îmbunătățește secreția de VEGF de către trofoblasti, ceea ce ajută la menținerea viabilității și activității funcționale a celulelor trofoblaste în primul trimestru de sarcină. IL 1p stimulează secreția de MMP-9 și LIF de către trofoblasti. La rândul său, efectul LIF asupra trofoblastului stimulează secreția unui inhibitor tisular al metaloproteinazelor matriceale (TIMP)-1 și -2, care poate inhiba invazia trofoblastului. IFNy suprimă producția de MMP-2 de către trofoblasti. Condițiile in vitro au arătat că IL 12 are un efect supresor asupra secreției de MMP-2 și -9 de către celulele coriocarcinomului și un efect stimulator asupra producției de TIMP-1, dar mecanismul acestui efect rămâne neclar. TGFβ poate fi, de asemenea, implicat în inhibarea proliferării și invaziei trofoblastului datorită stimulării TIMP și scăderii activității MMP-9. Datorită efectului menționat mai sus, TGF p poate fi unul dintre mediatorii tulburărilor de invazie a trofoblastului în preeclampsie.

În prezent, mecanismele de comutare a expresiei integrinelor de către celulele trofoblaste pe măsură ce se diferențiază rămân insuficient studiate. S-a demonstrat că expresia a5, a1 și HLA-G este asociată cu exprimarea IL1p, ceea ce poate indica implicarea acestei citokine în diferențierea trofoblastului. Pe celulele trofoblaste TCL-1 și Jeg-3, s-a dovedit participarea TNFa și VEGF la creșterea nivelului de expresie a integrinelor avP3 de către celulele trofoblastice. S-a descoperit că VEGF stimulează activitatea de agregare a avP3. Integrina avP3 este de obicei exprimată pe EC, dar în timpul diferențierii coloanelor citotrofoblaste extraviloase în trofoblast endovascular, expresia sa este un mecanism important în remodelarea arterelor spirale, în special, în formarea joncțiunilor între EC ale arterelor spirale uterine și invadând trofoblastul. S-a stabilit că LIF inhibă expresia ARNm al integrinei P4 în cultura de celule trofoblastice primare, ceea ce poate indica un efect stimulator al LIF asupra diferențierii trofoblastului către citotrofoblast invaziv. Cu participarea TGF p, există o creștere a expresiei integra-

noi a1, a5, ay, determinând efectul său inhibitor asupra migrației trofoblastului.

Principalii producători de citokine în zona contactului utero-placentar sunt celulele sistemului imunitar, atât din partea mamei, cât și din partea fătului. S-a stabilit că 40% din celulele deciduei sunt reprezentate de leucocite materne. Dintre acestea, până la 70% sunt celule NK, 20-30% sunt macrofage și până la 10% sunt celule T. Aceste celule controlează decidualizarea endometrială și activitatea funcțională a trofoblastului nu numai prin producerea de citokine, ci și prin interacțiuni ligand-receptor.

Interacțiunea trofoblastului cu celulele sistemului imunitar

Celulele sistemului imunitar matern joacă un rol important în diferențierea și invazia celulelor trofoblaste în endometrul matern. Celulele NK deciduale și macrofagele sunt situate de-a lungul arterelor spirale uterine și sunt principalele surse de citokine în decidua uterină. S-a demonstrat că, în ciuda capacității celulelor NK de a secreta citokinele IFN y, TNF a și TGF p, care inhibă invazia trofoblastului, factorii secretori ai celulelor NK deciduale pot stimula migrarea trofoblastului extravilos, de exemplu, datorită IL 1p, 6, 8, IP- 10, L.I.F. De asemenea, celulele NK deciduale stimulează secreția de MMP-9 de către trofoblasti și reduc nivelul de apoptoză al celulelor trofoblastice. Cu toate acestea, alte molecule secretate de trofoblast sunt probabil și ele implicate în controlul secreției de citokine de către celulele NK (care rămân neclare până în prezent). Astfel, s-a descoperit că contactul celulelor NK din sângele periferic cu celulele trofoblaste reduce expresia TNFa intracelulară de către celulele NK, dar acest efect este independent de expresia moleculei de locus HLA-G. Celulele NK deciduale au o capacitate crescută de a secreta IFNy în comparație cu celulele NK din sânge. Secreția de IFNy de către celulele NK și macrofage inhibă migrarea trofoblastului, limitând pătrunderea acestuia în endometru. Acest efect este deosebit de important în al treilea trimestru de sarcină și contribuie la inhibarea invaziei trofoblastice. Efectul inhibitor al IFNy asupra invaziei trofoblastelor în decidua se datorează unei scăderi a activității MMP-2 și -9.

Celulele T CD8+ citotoxice ale deciduei secretă IFNy, IL 1, 2, 6, 8, 10, 12 și TNFa și astfel participă la reglarea invaziei celulelor trofoblastice. La sfârșitul sarcinii, IFNy și TNFa secretate de celulele T CD8+ sunt implicate în limitarea invaziei trofoblastelor. Efectele citotoxice ale celulelor T CD8+ asupra celulelor fetale contribuie, de asemenea, la limitarea migrației și invaziei trofoblastelor.

Limfocitele T CD4+ din decidua îndeplinesc funcția de menținere a toleranței imunologice pe parcursul cursului fiziologic al sarcinii. Indirect (prin celulele dendritice), limfocitele T CD4+ pot controla activitatea limfocitelor T citotoxice CD8+ din decidua în timpul sarcinii fiziologice. Conținutul de celule T-regulatoare în decidua este mult mai mare decât în ​​endometrul femeilor care nu sunt însărcinate, iar în sângele periferic, dimpotrivă: conținutul

PROBLEME ACTUALE DE OBSTETRICE SI GINECOLOGIE

Există mai multe celule T-regulatoare la femeile care nu sunt însărcinate în comparație cu femeile însărcinate. Aceasta indică migrarea predominantă a celulelor T-regulatoare în decidua în timpul sarcinii. La contactul cu celulele trofoblaste in vitro, a fost demonstrată activarea specifică a celulelor T-regulatoare CD8+. Limfocitele T-regulatoare CD8+ activate ca urmare a interacțiunii cu trofoblastul au proprietăți de secreție crescută de IL 10, absența secreției de IFN γ și TGF β, expresie ridicată a CD28 și absența expresiei FasL. În plus, nu au activitate citotoxică. Acțiunea lor poate avea ca scop corectarea răspunsului imun dependent de anticorpi în timpul sarcinii. Celulele T-regulatoare (CD4+ și CD8+) joacă, în general, un rol important în menținerea toleranței materne la făt prin secreția de IL 10 și TGF p , care reduc citotoxicitatea limfocitelor T CD8+ și a celulelor NK față de celulele trofoblastice, crescându-le. viabilitate.. Activitatea acestor celule este deosebit de mare în primul trimestru de sarcină în timpul implantării blastocistului în endometrul uterului.

Macrofagele deciduale, fiind una dintre sursele de IL 10, dar și datorită producției crescute de CCL18, CD209, IGF-1 în primul trimestru de sarcină, contribuie la formarea toleranței imunologice. Macrofagele placentare, în plus, stimulează creșterea și diferențierea trofoblastului.

Placenta este un exemplu unic de toleranță imunologică a celulelor materne față de țesuturile fetale semi-alogene. Mecanismele de implementare a toleranței imunologice în timpul sarcinii fiziologice și patologice rămân insuficient studiate în prezent, deși a fost demonstrată participarea unor molecule la aceste procese. Unul dintre mecanismele de inducere a toleranței imunologice în timpul sarcinii este producerea de către trofoblasti a unei molecule neclasice a locusului HLA-G. Ca rezultat al îmbinării alternative, se formează 4 izoforme de membrană ale moleculelor de locus HLA-G și 3 solubile. S-a demonstrat că efectul LIF contribuie la creșterea expresiei moleculei de locus HLA-G de către celulele trofoblast. O caracteristică importantă a formelor solubile de molecule este dimerizarea, deoarece dimerii s-au dovedit a fi mai activi decât forma monomerică a moleculei. Toate izoformele au același scop funcțional. Expresia HLA-G pe trofoblast este stimulată de acțiunea progesteronului, IL 10. Receptorii moleculelor locusului HLA-G sunt exprimați pe celulele NK, limfocitele T CD8+ citotoxice și limfocitele T CD4+, monocite/macrofage, celulele dendritice. Molecula de locus HLA-G inhibă activitatea citotoxică și proliferativă a celulelor NK, limfocitelor T citotoxice CD8+, stimulează formarea celulelor T-reglatoare, afectează maturarea și funcția celulelor prezentatoare de antigen. Atunci când interacționează cu trofoblastul prin moleculele locusului HLA-G, celulele dendritice reduc expresia moleculelor costimulatoare, cresc secreția de IL 6 și 10, reduc secreția de IL 12 și TNF a și promovează diferențierea T- celule reglatoare. Pe celulele dendritice înseși s-a remarcat și expresia moleculelor de locus HLA-G, care este sporită de acțiunea IL 10, a cărei producție în timpul sarcinii fiziologice de către macrofagele deciduale este crescută. Expresia crescută a moleculelor de locus HLA-G de către celulele dendritice contribuie la formarea imunologică.

toleranta logica. S-a stabilit că molecula de locus HLA-G este capabilă să stimuleze secreția de citokine IFN y, G-CSF, IL 1, 6, 8 de către celulele NK deciduale și IL 1, 6, 8 și TNF a de către macrofagele deciduale, și reduce secreția de TNF a de către celulele NK. Deoarece secreția citokinelor menționate mai sus la implantare și la începutul sarcinii determină intrarea trofoblastului în endometru și dezvoltarea placentară, macrofagele și celulele NK pot facilita invazia trofoblastului în prezența HLA-G. Forma solubilă a HLA-G secretată de trofoblast stimulează proliferarea dNK. Pe limfocitele T, forma solubilă a HLA-G are un efect inhibitor, suprimând de preferință activitatea celulelor CD8+ față de celulele CD4+ și promovând astfel secreția unui spectru antiinflamator de citokine.

Un alt mecanism de formare a toleranței imunologice față de celulele fetale este exprimarea moleculei CD200 de către celulele trofoblaste. Toate cele 4 izoforme cunoscute ale CD200R sunt exprimate în placentă. Interacțiunea CD200 cu receptorii CD200R exprimată incl. asupra celulelor dendritice, favorizează diferențierea acestora din urmă, ducând la inducerea toleranței prin formarea unui bazin de celule T-regulatoare. De asemenea, prezenta CD200 pe trofoblast determina activarea predominanta a limfocitelor de tip Th2, ceea ce contribuie la dezvoltarea fiziologica a sarcinii.

Moleculele familiei de receptori B7 sunt implicate în formarea unui răspuns imun adaptativ și în formarea toleranței imunologice în timpul transplantului de țesut, precum și în timpul sarcinii. În placentă, în special în citotrofoblastul vilos și extravilos, precum și în sincitiotrofoblast, se observă o expresie ridicată a moleculei B7-H1 (PD-L1, CD274) pe tot parcursul sarcinii. Exprimarea B7-H1 de către trofoblasti este mai mare în trimestrul II și III de sarcină comparativ cu I. Exprimarea B7-H1 de către celulele trofoblaste este stimulată de citokinele EGF și IFNy. De asemenea, celulele stromale ale deciduei, cea mai mare parte a cărora sunt macrofage și celule dendritice, exprimă B7-H1. Ligandul B7-H1 este molecula PD-1 (CD279), situată pe celulele T deciduale. Interacțiunea B7-H1/PD-1 determină o scădere a intensității secreției de IFN y și TNF a de către limfocitele T. Blocarea interacțiunii CD274/CD279 duce la creșterea apoptozei, la o scădere a conținutului de celule T-regulatoare din placentă și la creșterea numărului de limfocite Th^, ceea ce încalcă toleranța în sistemul mamă-făt.

Încălcarea activității funcționale a celulelor trofoblaste în preeclampsie

Până în prezent, preeclampsia rămâne una dintre cele mai grave complicații ale sarcinii. Mortalitatea perinatală în această patologie este de 3-4 ori mai mare decât la femeile sănătoase. În ciuda studiului intens al modificărilor patologice în corpul femeilor însărcinate care însoțesc dezvoltarea preeclampsiei, în prezent nu este posibilă izolarea mecanismului de declanșare pentru dezvoltarea acesteia. În timpul sarcinii complicate de gestoză, modificări ale compoziției populației limfocitelor din placentă, modificări ale activității secretorii și funcționale a celulelor placentare și funcționale.

VESTNIK RAMN /2013/ Nr 11

activitatea celulelor trofoblastice. Mecanismele interacțiunilor intercelulare rămân prost înțelese.

Încălcarea angiogenezei în placentă, dezvoltarea insuficientă a vasculaturii și afectarea invaziei trofoblastului duc la oxigenarea insuficientă a placentei, hipoxia fetală și dezvoltarea întârziată. Cu gestoză, se arată o scădere a expresiei MMP-2 EC de către fibroblastele vilozităților intermediare și în matricea extracelulară a placentei, ceea ce poate fi o consecință a activității trofoblastului reduse și a invaziei insuficiente a acestuia. În condiții in vitro, s-a observat că în prezența serului de sânge periferic obținut de la gravide cu preeclampsie, invazia trofoblastului este afectată. Se crede că invazia insuficientă a trofoblastului în endometrul uterin poate fi asociată cu o încălcare a exprimării moleculelor de adeziune de către trofoblastele endovasculare în timpul remodelării arterelor spiralate. În cazul preeclampsiei, există o expresie ridicată a celulelor trofoblaste a6P4 și o expresie slabă a lui a^, ceea ce indică o diferențiere scăzută a citotrofoblastului. O invazie superficială a trofoblastului în endometru în timpul gestozei este însoțită de o exprimare crescută a E-caderinei de către citotrofoblastele deciduei. Expresia acestor molecule în cursul fiziologic al sarcinii caracterizează citotrofoblastul cu invazivitate scăzută. Reducerea semnificativă a expresiei și secreției de HGF de către explantele placentare în timpul preeclampsiei, în comparație cu sarcina fiziologică, poate contribui, de asemenea, la perturbarea invaziei trofoblastului în timpul sarcinii complicată de preeclampsie. În plus, în această afecțiune, există o expresie crescută în placentă și decidua a proteinei de legare a IGF (IGFBP-1), precum și un conținut crescut al acesteia în serul femeilor însărcinate. O creștere a producției de IGFBP-1 în această patologie este unul dintre mecanismele de perturbare a invaziei trofoblastelor, deoarece IGFBP-1 limitează invazia.

Expresia crescută a ICAM-1 pe celulele trofoblaste în timpul preeclampsiei asigură migrarea leucocitelor materne către placentă. Ca rezultat, dezvoltarea preeclampsiei este caracterizată de inflamație locală cu participarea celulelor mononucleare în placentă. Există un nivel crescut de depunere de fibrină în placentă, cu participarea macrofagelor și acumularea acestora în jurul arterelor spiralate ale uterului. În condiții in vitro, s-a demonstrat că macrofagele deciduale au o secreție crescută de TNF a și suprimă invazia trofoblastului. De asemenea, TNF a inhibă producția de gonadotropină corionică, care este importantă pentru formarea contactului fetoplacentar, de către trofoblasti și este implicată în încălcarea sincitializării trofoblastelor. Aceste efecte negative ale activării macrofagelor pot fi „anulate” de IL10, cu toate acestea, cu gestoză, s-a înregistrat un conținut redus de IL10 în serul gravidelor și expresia redusă a acestuia în vilozitățile trofoblastice.

Cu gestoză, celulele NK deciduale și limfocitele secretă o cantitate crescută de IL 1, 2, IFN y comparativ cu sarcina fiziologică, reducând în același timp secreția de IL 5 și 10. Predominanța citokinelor proinflamatorii duce la activarea placentare și deciduale. macrofage. Expresia crescută a IFN γ în placentă în timpul preeclampsiei cu expresia redusă a receptorilor săi poate contribui la întreruperea activității funcționale a trofoblastului. Deoarece IFNy este implicat în încetarea invaziei excesive de trofoblast în trimestrul II și III de sarcină, o creștere a conținutului său în decidua în timpul

preeclampsia perturbă invazia trofoblastului în endometru. În plus, în placentă există o expresie redusă a citokinelor VEGF, bFGF și o expresie crescută a PDGF, TGFp, MMP-2. Astfel de modificări pot duce la reducerea activității proliferării și migrației trofoblastelor.

O scădere a intensității de expresie a moleculelor de locus HLA-G de către trofoblastoame, însoțită de o modificare a activității secretorii a celulelor placentare, poate fi unul dintre mecanismele de afectare a toleranței imunologice în timpul sarcinii. Scăderea expresiei moleculei FasL de către celulele trofoblaste în timpul gestozei duce la scăderea nivelului de protecție a acestora față de efectul citotoxic al limfocitelor T CD8+, susceptibilitatea trofoblastului la deteriorarea celulelor NK și a limfocitelor T CD8+ ale mamei, o scădere suplimentară a capacității invazive a trofoblastului și a viabilității acestuia. În condiții de hipoxie în placentă în timpul gestozei, o scădere a nivelului de expresie a moleculei CD274 de către trofoblastoame poate contribui, de asemenea, la încălcarea toleranței imunologice, deoarece a fost demonstrat un efect inhibitor asupra expresiei sale a unui conținut redus de oxigen.

Potrivit diferiților autori, apoptoza în placentă în timpul gestozei crește sau rămâne neschimbată în comparație cu sarcina fiziologică, combinată cu o modificare a expresiei factorilor care o controlează. Expresia în placenta a Fas (CD95) este redusă în preeclampsie, iar TRAIL este crescută. Interacțiunea moleculelor Fas/FasL joacă un rol important în remodelarea arterelor spiralate; prin urmare, scăderea înregistrată a exprimării Fas în placentă în timpul preeclampsiei poate fi unul dintre mecanismele de remodelare afectată a arterelor uterine și invazie insuficientă. Deoarece TRAIL este implicat în principal în protecția celulelor placentare de efectul citotoxic al limfocitelor, o creștere a nivelului său de expresie în timpul preeclampsiei poate fi un mecanism compensator împotriva activității citotoxice crescute a limfocitelor și a celulelor NK observate în această patologie.

Concluzie

Invazia trofoblastului în endometrul uterin este mediată de o gamă largă de molecule, inclusiv integrine, cadherine și molecule de adeziune celulară. Producerea de citokine de către trofoblastoame și expresia lor a moleculelor de adeziune se modifică în funcție de tipul de trofoblast, de natura și adâncimea pătrunderii acestuia în decidua. Reglarea expresiei integrinelor a5, a1, ay P3, moleculelor de locus HLA-G, secreția de citokine și MMP, precum și caracteristicile funcționale ale celulelor trofoblastice, se află sub controlul celulelor micromediului, printre care sistemul imunitar matern. celulele localizate în decidua sunt de cea mai mare importanţă. În același timp, celulele trofoblaste modulează funcțiile celulelor sistemului imunitar datorită secreției de citokine și expresiei moleculelor de suprafață. Formarea toleranței imunologice în sistemul mamă-făt este determinată în mare măsură de expresia moleculelor neclasice ale locusului HLA-G, moleculelor B7-H1, CD200 și FasL de către trofoblasti, suprimarea activității citotoxice a celulelor NK și CD8+. Limfocitele T de către celulele trofoblaste, producția de citokine antiinflamatorii de către trofoblasti, atragerea și stimularea diferențierii celulelor T-regulatoare

PROBLEME ACTUALE DE OBSTETRICE SI GINECOLOGIE

actual. Încălcarea interacțiunii de echilibru dintre celulele trofoblaste și celulele sistemului imunitar al mamei duce la dezvoltarea patologiilor de sarcină, inclusiv. la gestoză. Încălcarea expresiei integrinelor a6P4, a^, E-cadherină, ICAM-1 de către celulele trofoblastice, precum și expresia moleculelor locusului HLA-G, modificări în producția de citokine atât de către celulele trofoblaste (IL 10) iar sistemul imunitar al mamei (TNF a, IFN y, IL 1p, 2, 10, 15) este însoțit de diferențiere afectată

celule trofoblastice, toleranță imunologică afectată în sistemul mamă-făt, protecție redusă a celulelor trofoblaste de efectul citotoxic al limfocitelor materne și dezvoltarea unei reacții inflamatorii locale în zona de contact utero-placentar.

Lucrarea a fost susținută de grantul Președintelui Federației Ruse nr. NSh-131.2012.7, grantul RFBR nr. 13-04-00304A.

LITERATURĂ

1. Huppertz B. Anatomia placentei normale. J Clin Pathol. 2008; 61(12): 1296-302.

2. James J.L., Carter A.M., Chamley L.W. Plasarea omului de la nidare la 5 săptămâni de gestație. Partea I: Ce știm despre dezvoltarea placentară formativă după implantare? Placenta. 2012; 33(5): 327-34.

3. Doljikov A.A., Zabolotnaya S.V. Morfologie aplicată pentru studenți și medici: morfologia placentei umane. Belgorod. 2005. C. 41.

4. Fitzgerald J.S., Poehlmann T.G., Schleussner E., Markert U.R. Invazia trofoblastului: rolul semnalizării intracelulare a citokinelor prin traductorul de semnal și activatorul transcripției 3 (STAT3). Actualizare Hum Reprod. 2008; 14(4): 335-44.

5. Cartwright J.E., Fraser R., Leslie K., Wallace A.E., James J.L. Remodelarea la interfața materno-fetală: relevanță pentru tulburările de sarcină la om. reproducere. 2010; 140(6): 803-13.

6. Tapia A., Salamonsen L.A., Manuelpillai U., Dimitriadis E. Factorul inhibitor de leucemie promovează aderența trofoblastului extravilos uman în primul trimestru la matricea extracelulară și secreția de inhibitor tisular al metaloproteinazelor-1 și -2. Reproducere zumzet. 2008; 23(8): 1724-32.

7. Kaufmann P, Black S., Huppertz B. Invazia trofoblastului endovascular: implicații pentru patogeneza întârzierii creșterii intrauterine și a preeclampsiei. Biol Reprod. 2003; 69(1): 1-7.

8. Mori M., Ishikawa G., Luo S.S., Mishima T., Goto T., Robinson J.M. et al. Stratul de citotrofoblast al vilozităților coriale umane devine mai subțire, dar își menține integritatea structurală în timpul gestației. Biol Reprod. 2007; 76(1): 164-72.

9. Longtine M.S., Chen B., Odibo A.O., Zhong Y., Nelson D.M. Apoptoza trofoblastelor mediată de caspază în vilozitățile placentare umane la termen este limitată la citotrofoblaste și absentă din sincitiotrofoblastul multinucleat. reproducere. 2012; 143(1): 107-21.

10. Achache H., Revel A. Markeri de receptivitate endometrială, călătoria către implantarea de succes a embrionului. Actualizare Hum Reprod. 2006; 12(6): 731-46.

11. Staun-Ram E., Shalev E. Funcția trofoblastului uman în timpul procesului de implantare. Reprod Biol Endocrinol. 2005; 3:56.

12. Al-Nasiry S., Spitz B., Hanssens M., Luyten C., Pijnenborg R. Efecte diferențiale ale inductorilor de sincitializare și apoptoză asupra celulelor coriocarcinom BeWo și JEG-3. Reproducere zumzet. 2006; 21(1): 193-201.

13. Silva R., D'Amico G., Hodivala-Dilke K.M., Reynolds L.E. Integrinele: cheile pentru deblocarea angiogenezei. Arterioscler Tromb Vasc Biol. 2008; 28(10): 1703-13.

14. Ferretti C., Bruni L., Dangles-Marie V, Pecking A.P., Bellet D. Circuite moleculare partajate de celulele placentare și canceroase și implicațiile lor în capacitățile proliferative, invazive și migratoare ale trofoblastelor. Actualizare Hum Reprod. 2007; 13(2):121-41.

15. Kabir-Salmani M., Shiokawa S., Akimoto Y., Sakai K., Iwashita M. Rolul alfa(5)beta(1)-integrinei în migrarea indusă de IGF-I a celulelor trofoblaste extraviloase în timpul procesul de implantare. Mol Hum Reprod. 2004; 10(2):91-7.

16. Wallace A.E., Fraser R., Cartwright J.E. Trofoblastul extravilos și celulele ucigașe naturale deciduale: un parteneriat de remodelare. Actualizare Hum Reprod. 2012; 18(4):458-71.

17. Wu X., Jin L.P., Yuan M.M., Zhu Y., Wang M.Y., Li D.J. Celulele trofoblastice umane din primul trimestru recrutează celule CD56brightCD16-NK în decidua prin exprimarea și secretarea factorului 1 CXCL12/derivat de celule stromale. J Immunol. 2005; 175(1):61-8.

18. Lash G.E., Schiessl B., Kirkley M., Innes B.A., Cooper A., ​​​​Searle R.F. et al. Exprimarea factorilor de creștere angiogenici de către celulele uterine natural killer în timpul sarcinii timpurii. J Leukoc Biol. 2006; 80(3): 572-80.

19. van Gils J.M., Zwaginga J.J., Hordijk P L. Interacțiuni moleculare și funcționale între monocite, trombocite și celule endoteliale și relevanța lor pentru bolile cardiovasculare. J Leukoc Biol. 2009;

85 (2): 195-204.

20. Gomez-Lopez N., Guilbert L.J., Olson D.M. Invazia leucocitelor în interfața fetal-maternă în timpul sarcinii. J Leukoc Biol. 2010; 88(4): 625-33.

21. Cao G., Savani R.C., Fehrenbach M., Lyons C., Zhang L., Coukos G. et al. Implicarea CD44 endotelial în timpul angiogenezei in vivo. Sunt J Pathol. 2006; 169(1): 325-36.

22. Horita H., Kuroda E., Hachisuga T., Kashimura M., Yamashita U. Inducerea producției de prostaglandine E2 de către factorul inhibitor de leucemie promovează migrarea liniei de celule trofoblaste extraviloase din primul trimestru, HTR-8/SVneo. Reproducere zumzet. 2007; 22(7): 1801-9.

23. Straszewski-Chavez S.L., Abrahams V.M., Mor G. Rolul apoptozei în reglarea supraviețuirii și diferențierii trofoblastelor în timpul sarcinii. Endocr Rev. 2005; 26(7): 877-97.

24. Hirota Y., Osuga Y., Hasegawa A., Kodama A., Tajima T., Hamasaki K. et al. Interleukina (IL)-1beta stimulează migrarea și supraviețuirea celulelor citotrofoblaste viloase din primul trimestru prin IL-8 derivată din celulele epiteliale endometriale. endocrinologie. 2009; 150(1): 350-6.

25. Jaleel M.A., Tsai A.C., Sarkar S., Freedman P.V., Rubin L.P Semnalizarea factorului-1 derivat din celulele stromale (SDF-1) reglează supraviețuirea celulelor trofoblastice placentare umane. Mol Hum Reprod. 2004; 10(12): 901-9.

26. Fukushima K., Miyamoto S., Tsukimori K., Kobayashi H., Seki H., Takeda S. și colab. Factorul de necroză tumorală și factorul de creștere a endoteliului vascular induc repertorii de integrine endoteliale, reglând diferențierea endovasculară și apoptoza într-o linie de celule trofoblaste extraviloase umane. Biol Reprod. 2005; 73(1):172-9.

27. Forbes K., Westwood M. Reglarea factorului de creștere maternă a dezvoltării placentare umane și a creșterii fetale. J Endocrinol. 2010; 207(1): 1-16.

28. Handwerger S., Aronow B. Modificări dinamice în expresia genelor în timpul diferențierii trofoblastului uman. Recent Prog Horm Res. 2003; 58:263-81.

29. Leduc K., Bourassa V, Asselin E., Leclerc P., Lafond J., Reyes-Moreno C. Factorul inhibitor de leucemie reglează diferențierea celulelor BeWo asemănătoare trofoblastelor prin activarea semnalizării kinazei JAK/STAT și MAPK3/1 MAP căi. Biol Reprod. 2012;

30. Zhou W.H., Du M.R., Dong L., Yu J., Li D.J. Chemokine CXCL12 promovează dialogul între trofoblaste și stromalul decidual

VESTNIK RAMN /2013/ Nr 11

celule în timpul sarcinii umane în primul trimestru. Reproducere zumzet. 2008;

23 (12): 2669-79.

31. Prutsch N., Fock V, Haslinger P., Haider S., Fiala C., Pollheimer J. et al. Rolul interleukinei-1beta în motilitatea trofoblastului uman. Placenta. 2012; 33(9): 696-703.

32. Dominguez F., Martinez S., Quinonero A., Loro F., Horcajadas J.A., Pellicer A. et al. CXCL10 și IL-6 induc chemotaxia în liniile de celule trofoblaste umane. Mol Hum Reprod. 2008; 14(7):423-30.

33. Lash G.E., Otun H.A., Innes B.A., Kirkley M., De Oliveira L., Searle R.F. et al. Interferon-gamma inhibă invazia celulelor trofoblaste extraviloase printr-un mecanism care implică atât modificări ale apoptozei, cât și ale nivelurilor de protează. FASEB J. 2006; 20(14):2512-8.

34. Paiva P., Salamonsen L.A., Manuelpillai U., Walker C., Tapia A., Wallace E.M. et al. Interleukina-11 promovează migrarea, dar nu proliferarea celulelor trofoblast umane, implicând un rol în placentare. endocrinologie. 2007; 148(11): 5566-72.

35. Nagamatsu T., Schust D.J. Rolurile imunomodulatoare ale macrofagelor la interfața materno-fetală. Reprod Sci. 2010; 17(3):209-18.

36. van Mourik M.S., Macklon N.S., Heijnen C.J. Implantarea embrionară: citokine, molecule de adeziune și celule imune în stabilirea unui mediu de implantare. J Leukoc Biol. 2009; 85(1):4-19.

37. Lash G.E., Otun H.A., Innes B.A., Percival K., Searle R.F., Robson S.C. et al. Reglarea invaziei trofoblastului extravilos de către celulele uterine natural killer depinde de vârsta gestațională. Reproducere zumzet. 2010; 25(5): 1137-45.

38. Murphy S.P., Tayade C., Ashkar A.A., Hatta K., Zhang J., Croy B.A. Interferon gamma în sarcini de succes. Biol Reprod. 2009; 80(5): 848-59.

39. Laresgoiti-Servitje E., Gomez-Lopez N., Olson D.M. O perspectivă imunologică asupra originilor pre-eclampsiei. Actualizare Hum Reprod. 2010; 16(5): 510-24.

40. Sakaguchi S., Wing K., Onishi Y., Prieto-Martin P., Yamaguchi T. Celulele T reglatoare: cum suprimă răspunsurile imune? IntImmunol. 2009; 21(10): 1105-11.

41. Guerin L.R., Prins J.R., Robertson S.A. Celulele T de reglementare și toleranța imună în timpul sarcinii: o nouă țintă pentru tratamentul infertilității? Actualizare Hum Reprod. 2009; 15(5): 517-35.

42. Carosella E.D., Gregori S., LeMaoult J. Interacțiunea (interacțiunile) tolerogene între HLA-G, APC mieloide și celulele reglatoare. Sânge. 2011; 118(25): 6499-505.

43. Li C., Houser B.L., Nicotra M.L., Strominger J.L. Secreția de citokine indusă de homodimer HLA-G prin receptorii HLA-G pe macrofagele deciduale umane și pe celulele ucigașe naturale. Proc Natl Acad Sci USA. 2009; 106(14): 5767-72.

44. Salamone G., Fraccaroli L., Gori S., Grasso E., Paparini D., Geffner J. et al. Celulele trofoblaste induc un profil tolerogen în celulele dendritice. Reproducere zumzet. 2012; 27(9): 2598-606.

45. Gorczynski R.M., Lee L., Boudakov I. Augmented Induction of CD4+CD25+ Treg using anticorpi monoclonali la CD200R. Transplantul. 2005; 79(9): 1180-3.

46. ​​​​Nagamatsu T., Schust D.J., Sugimoto J., Barrier B.F. Celulele stromale deciduale umane suprimă secreția de citokine de către celulele T alogene CD4+ prin interacțiunile ligandului PD-1. Reproducere zumzet. 2009;

24 (12): 3160-71.

47. Taglauer E.S., Trikhacheva A.S., Slusser J.G., Petroff M.G. Expresia și funcția PDCD1 la interfața maternă-fetală umană. Biol Reprod. 2008; 79(3): 562-9.

48. D'Addio E, Riella L.V., Mfarrej B.G., Chabtini L., Adams L.T., Yeung M. et al. Legătura dintre calea de costimulare PDL1 și Th17 în toleranța feto-paternă. J Immunol. 2011; 187(9): 4530-41.

49. Sokolov D.I., Selkov S.A. Controlul imunologic al formării vasculaturii placentei. SPb. Editura N-L. 2012. C. 206.

50. Harris L.K., Clancy O.H., Myers J.E., Baker P.N. Plasma de la femeile cu preeclampsie inhibă invazia trofoblastului. Reprod Sci. 2009; 16(11): 1082-90.

51. Irwin J.C., Suen L.F., Martina N.A., Mark S.P., Giudice L.C. Rolul sistemului IGF în invazia trofoblastului și pre-eclampsie. Reproducere zumzet. 1999; 14 (Supliment 2): 90-6.

52. Renaud S.J., Macdonald-Goodfellow S.K., Graham C.H. Reglarea coordonată a invazivității trofoblastului uman de către macrofage și interleukină 10. Biol Reprod. 2007; 76(3):448-54.

53. Germain S.J., Sacks G.P., Sooranna S.R., Sargent I.L., Redman C.W.

Amorsarea inflamatorie sistemică în sarcina normală și preeclampsie: rolul sincitiotrofoblastului circulant

microparticule. J Immunol. 2007; 178(9): 5949-56.

54. Serov V.N. Gestoza este o boală de adaptare. Novosibirsk: RIPEL plus. 2001. C. 208.

55. Spierings D.C., de Vries E.G., Vellenga E., van den Heuvel F.A., Koornstra J.J., Wesseling J. et al. Distribuția tisulară a ligandului de moarte TRAIL și a receptorilor săi. J Histochem Cytochem. 2004; 52(6): 821-31.

56. Schiessl B., Innes B.A., Bulmer J.N., Otun H.A., Chadwick T.J., Robson S.C. et al. Localizarea factorilor de creștere angiogenici și a receptorilor acestora în patul placentar uman pe parcursul sarcinii umane normale. Placenta. 2009; 30(1): 79-87.

57. Lomunova M.A., Talaev V.Yu. Celulele trofoblaste placentare umane: modalități de maturizare și interacțiune cu sistemul imunitar. Imunologie. 2007; 28(1):50-58.

58 Scaife P.J., Bulmer J.N., Robson S.C., Innes B.A., Searle R.F. Activitatea efectoră a limfocitelor T CD8+ deciduale la începutul sarcinii umane. Biol Reprod. 2006; 75(4):562-7.

59. Chen L.M., Liu B., Zhao H.B., Stone P., Chen Q., Chamley L. IL-6, TNFalfa și TGFbeta promovează deportarea trofoblastului neapoptotic și, ulterior, provoacă activarea celulelor endoteliale. Placenta. 2010; 31(1): 75-80.

60. Ketlinsky S.A. & Mbirtsev A.S. Citokine. Sankt Petersburg: Foliant Publishing LLC. 2008. C. 522.

61. Hannan N.J., Paiva P., Dimitriadis E., Salamonsen L.A. Modele pentru studiul implantării de embrioni umani: alegerea liniilor celulare? Biol Reprod. 2010; 82(2): 235-45.

62. Piao H.L., Wang S.C., Tao Y., Zhu R., Sun C., Fu Q. și colab. Ciclosporina A îmbunătățește părtinirea Th2 la interfața maternă-fetală la începutul sarcinii umane, cu ajutorul interacțiunii dintre celulele materne și fetale. Plus unu. 2012; 7(9): e45275.

63. Wu H.X., Guo P.F., Jin L.P., Liang S.S., Li D.J. Reglarea funcțională a limfopoietinei stromale timice asupra proliferării și invaziei trofoblastelor în timpul sarcinii umane în primul trimestru. Reproducere zumzet. 2010; 25(5): 1146-52.

În trimestrul II de sarcină (13-20 săptămâni), masa placentei continuă să crească datorită creșterii noilor vilozități. În fiecare săptămână, masa placentei crește cu 10 g. Încep să se formeze felii - cotiledoane. La 16 săptămâni de gestație, masa placentei și a fătului sunt aliniate, apoi masa fătului începe să depășească masa placentei.
Odată cu creșterea fătului, este necesar mai mult sânge în spațiul intervilos, prin urmare, numărul de capilare din placentă crește, iar în fiecare vilozitate capilarul se apropie de la centru spre periferie pentru un schimb mai bun cu sângele mamei. Capilarele vilozităților pulsează ritmic, vilozitățile fie se lungesc, fie se scurtează. Volumul de sânge în spațiul intervilos este de 300-350 ml. Dar, odată cu creșterea fătului, placenta are nevoie de și mai mult sânge, iar apoi apare fenomenul de restructurare gestațională a vaselor uteroplacentare, oferind o creștere de 12 ori a volumului DMO.
Esența restructurării gestaționale a arterelor spiralate din zona subplacentară a uterului sub influența celulelor trofoblastice este dispariția celulelor musculare din pereții vasculari. Din vase contorte înguste, se transformă în vase largi, cu un perete flexibil.
Amintiți-vă că, ca urmare a primului val de invazie a trofoblastului (primele 12 săptămâni de sarcină), segmentele deciduale ale arterelor spirale sunt înlocuite de trofoblastul care germinează în ele și de fibrinoidul care se formează. Până la sfârșitul primului trimestru de sarcină, celulele trofoblaste care ocupă lumenul arterelor spiralate îl părăsesc, ceea ce este însoțit de un flux sanguin semnificativ în spațiul intervilos.
În timpul celui de-al doilea val de invazie a trofoblastelor (14-20 săptămâni), acesta din urmă invadează pereții vaselor arteriale situate în segmentul miometrial. Procesul de restructurare gestațională a sistemului vascular uterin este însoțit de producția intensă de prostaglandine din clasa E2, o scădere a rezistenței vasculare totale și, în consecință, o scădere a presiunii arteriale sistemice la mamă (în medie cu 10-12 mm Hg).
Vasele elicoidale transformate îmbunătățesc perfuzia placentară și, deoarece le lipsesc celulele musculare netede, devin incapabile să răspundă la factorii vasoconstrictori. Întregul proces de restructurare vasculară gestațională a arterelor spiralate ale uterului este finalizat până la sfârșitul celei de-a 20-a săptămâni de sarcină.
Începând cu săptămâna 20, începe creșterea activă a vilozităților intermediare imature și o schimbare a tipului de stromă la una mai densă. Insuficiența celui de-al doilea val de invazie citotrofoblastică perturbă procesul de formare ulterioară a vilozităților placentare. Se dezvoltă o variantă de vilozități haotice și sclerozate, ramificarea vilozităților mici devine haotică, formarea de noi capilare scade, componenta stromală predomină în țesutul placentar în absența acoperirii vasculare și epiteliale a vilozităților. Toate acestea cresc permeabilitatea patologică a barierei placentare.
Placenta este considerată un organ extraembrionar al fătului, deși include canalele sanguine atât ale fătului, cât și ale mamei, strâns adiacente unele cu altele. Dintre toate organele fătului, placenta este cel mai intens alimentată cu sânge (40% din debitul cardiac fetal). Până la sfârșitul sarcinii, ea concurează cu fătul pentru nutrienți, consumând cea mai mare parte a glucozei și a oxigenului livrate în uter. Unitatea funcțională a placentei este cotiledonul. În placenta matură, sunt aproximativ 120 dintre ele, sunt grupate în lobuli vizibili cu ochiul liber. Fiecare cotiledon este o vilozitate tulpină care se extinde din placa corială și se împarte în numeroase ramuri. Vilozitățile tulpinilor, divizându-se, formează vilozități de ordinul doi și trei, care, la rândul lor, dau naștere vilozităților terminale, care sunt direct implicate în metabolismul dintre mamă și făt. Cotiledonii se formează în jurul arterelor spiralate care intră în decidua uterului. Centrul fiecărui cotiledon conține o cavitate care primește sânge din artera spirală. La început, sângele se deplasează vertical la suprafața plăcii coriale, apoi se răspândește lateral, pătrunzând între vilozitățile terminale (în acest stadiu, are loc un schimb de substanțe între sângele matern și cel fetal).
În același timp, sângele este epuizat de oxigen și nutrienți, saturat cu dioxid de carbon și deșeuri ale fătului. Apoi sângele pătrunde în canalele venoase înguste dintre cotiledoane, prin care se deplasează înapoi în deciduă, unde pătrunde în venele uterine și revine în circulația maternă. Astfel, fluxul sanguin matern și fetal este separat de trei straturi de țesut: celule trofoblaste, țesut conjunctiv al vilozităților și celule endoteliale capilare fetale. Examenul ultramicroscopic al vilozităților terminale situate în interiorul cotiledonului relevă numeroase zone în care celulele endoteliale și trofoblastice se contopesc, formând cea mai subțire membrană vasculo-sincițială, prin care are loc în principal difuzia gazelor și a nutrienților.
Fluxul sanguin matern către placentă crește în timpul sarcinii de la 50 ml/min în primul trimestru la 600 ml/min în momentul nașterii.
6.3.4.1. Încălcarea placentației
Se știe că încălcarea primului val de invazie a trofoblastului în peretele arterelor deciduale duce la insuficiență placentară primară, o scădere a aportului de sânge la placentă și la făt. Acest lucru duce cel mai adesea la avort spontan în primul trimestru.
Încălcarea celui de-al doilea val de invazie a trofoblastului în pereții arterelor spirale miometriale este, de asemenea, însoțită de o scădere a perfuziei placentare.
Studiul Doppler BMD permite determinarea scăderii fluxului sanguin arterial și în unele cazuri a dificultății fluxului venos la 21-24 săptămâni de sarcină, care este o consecință directă a insuficienței celui de-al doilea val de invazie a trofoblastului. Acești pacienți ar trebui să fie incluși în grupul de risc pentru dezvoltarea insuficienței placentare, IUGR a fătului și preeclampsie tardivă.
Cauzele încălcărilor invaziei trofoblastelor în trimestrul II de sarcină pot fi bolile materne (hipertensiune arterială, boli ale țesutului conjunctiv, diabet zaharat, APS, infecții (pielonefrită gestațională sau cronică), tulburări neuroendocrino-metabolice (sindrom hipotalamic, obezitate).
Toate aceste boli duc la formarea unei placente mici sau a unei placente subțiri răspândite. În astfel de observații clinice, sunt adesea detectate hemoragii (atacuri de cord), hematoame bazale sau zone de necroză ischemică a cotiledonului (o consecință a trombozei vaselor).
Semnele clinice ale placentației afectate sunt următoarele:
insuficiență placentară;
avort spontan;
preeclampsie;
RCIU al fătului.
Structura placentei în aceste perioade se caracterizează prin complicația arborelui vilos, diferențierea vilozităților în trei tipuri:
susținerea vilozităților;
vilozități imature intermediare;
vilozități mature intermediare.
La începutul trimestrului II de sarcină domină vilozitățile imature intermediare. Apar doar cele diferențiate intermediare și nu reprezintă mai mult de 10-15% din masa vilozităților. Până la 24-27 săptămâni de gestație predomină vilozitățile mature intermediare (diferențiate) și 5-10% din vilozitățile terminale (finale). Capacitatea difuză a placentei crește, ceea ce contribuie și la creșterea fătului. Placenta asigură trecerea transplacentară de la mamă la făt al imunoglobulinelor din clasa G, care protejează fătul de expunerea la un agent infecțios. Când cantitatea de IgG din mamă este redusă (infecție cronică, prezența unei boli pe termen lung, stres), riscul de infectare a fătului crește și, prin urmare, este necesară administrarea intravenoasă de imunoglobuline la o femeie însărcinată. În infecția acută, pe care mama a întâlnit-o pentru prima dată, IgM este secretată.
Al doilea val de invazie citotrofoblastică, care atinge vârful la 22-24 de săptămâni de vârstă gestațională, coincide cu necesitatea creșterii alimentării cu sânge a creierului fetal, deoarece în acest moment construcția structurală a părților superioare ale SNC este finalizată.
Placenta în timpul sarcinii produce hormoni similari ca structură și acțiune cu următorii hormoni și substanțe biologic active:
hormoni hipotalamici:
- hormon de eliberare a gonadotropinei,
- hormon de eliberare a corticotropinei,
- hormon de eliberare a tirotropinei,
- somastatină;
hormoni de tip hipofizar:
- hg,
-PL,
- corticotropină corionică,
- hormon adrenocorticotrop;
factori de crestere:
- IPFR (factor de creștere asemănător insulinei),
- EGF (factor de creștere epidermică),
- FGF (factor de creștere a fibroblastelor),
- TGF (factorul de creștere transformator),
- inhibină,
- activina;
citokine:
- IL-1,
- IL-6,
- factor de stimulare a coloniilor;
hormoni proteici produși în corpul mamei:
- prolactina,
- relaxare,
- factor de creștere asemănător insulinei care leagă proteinele,
- IL,
- factor de stimulare a coloniilor
- proteina endometriala asociata progesteronului;
proteine ​​specifice sarcinii:
- ?1 glicoproteină,
- RAR-A.
Hormonii secretați de placentă sunt esențiali pentru creșterea fătului. Ele afectează intensitatea metabolismului, creșterea țesuturilor, maturizarea organelor individuale. Factorii de creștere asemănătoare insulinei coordonează accelerarea succesivă a creșterii fetale în al treilea trimestru de sarcină. Dacă fătul la 28 de săptămâni de gestație are o greutate corporală de 1100 g, atunci există o creștere liniară a greutății corporale la fiecare 6 săptămâni. Deci, la 34 de săptămâni, greutatea sa este de 2200 g, la 40 de săptămâni - 3300 g.
Hiperinsulinemia la făt, care apare în legătură cu diabetul la mamă, duce la macrosomie, din cauza depunerii excesive de grăsime. În IUGR, nivelul de insulină fetală este scăzut, încetinind și mai mult creșterea.
Deficiența de hormoni tiroidieni întârzie maturizarea scheletului și a creierului, perturbă formarea surfactantului în plămânii fătului.
Cortizolul este necesar pentru a crește complianța pulmonară și pentru a elibera surfactant, permițând respirația spontană la naștere.
În ficatul fetal, cortizolul stimulează formarea receptorilor J-adrenergici și depunerea de glicogen, care este necesar pentru ca fătul să elibereze glucoză și să furnizeze energie în timpul nașterii și în primele ore după naștere.
În intestin, cortizolul stimulează proliferarea vilozităților, sinteza enzimelor digestive, care sunt necesare nou-născutului în timpul trecerii la nutriția enterală.

Boala trofoblastică este un grup de neoplasme benigne și maligne care provin din trofoblastele placentare. Având o structură histologică diferită, diferitele forme de boală trofoblastică au caracteristici comune precum originea din placenta umană, o genă maternă comună și secreția umană de CG.

Boala trofoblastică este relativ rară. Deci, pentru 1000 de nașteri există 1 caz de deriva chistică, pentru 100.000 de nașteri sau avorturi - 2 cazuri de coriocarcinom.

Cel mai adesea, deriva chistică afectează femeile cu vârsta cuprinsă între 20-24 de ani, carcinomul corionic se dezvoltă în principal la 25-30 de ani. Pentru forma invazivă de aluniță hidatiformă, vârful principal al bolii este de 40-49 de ani.

boala trofoblastică. Etiopatogenie

Încă nu este clar dacă alunița hidatiformă, alunița hidatiformă invazivă și coriocarcinomul sunt etiopatogenetic aceleași. În primul rând, deriva hidatiformă poate fi considerată ca un proces neoplazic benign doar cu anumite restricții, deși prezența derivei hidatiformă crește semnificativ probabilitatea apariției carcinomului corionic malign. Diferențele dintre alunița hidatiformă și alunița hidatidiformă invazivă sunt mai puțin semnificative și se bazează în principal pe criterii histologice și simptome ale absenței sau prezenței semnelor de invazie a trofoblastului în miometru.

Între timp, păstrarea pe termen lung a producției de CG după îndepărtarea aluniței hidatiforme din cavitatea uterină indică faptul că, în absența criteriilor morfologice pentru malignitate, boala, care a fost considerată inițial ca o adevărată aluniță hidatiformă, capătă adesea proprietățile unui coriocarcinom metastatic. Unii cercetători cred că în aceste cazuri există o dezvoltare independentă atât a aluniței hidatiforme, cât și a coriocarcinomului, iar acesta din urmă nu a fost diagnosticat în timp util. Cu toate acestea, este, de asemenea, imposibil să se excludă transformarea tumorii în țesutul trofoblast, care proliferează intens în timpul molei hidatiform. Astfel, toate tumorile trofoblastice pot fi considerate ca un singur proces din punct de vedere etiopatogenetic.

Teoria transformării virale trofoblastul acordă o importanță primordială etiologiei virale, în special în timpul epidemilor de gripă.

Dezvoltarea rapidă a corioncarcinomului, aproape în stadiul de zigot, poate fi rezultatul unei mutații. Un ou alterat patologic determină moartea embrionului și proliferarea celulelor plasmatice și a celulelor Langhans.

teoria imunologică. Se știe că hormonii de sarcină (hCG, progesteron, estrogeni) au un efect imunosupresor. În consecință, în timpul sarcinii, se observă atrofia glandei timus, hipoplazia centrilor germinali în ganglionii limfatici, o scădere a numărului de limfocite care circulă în sângele periferic, tensiunea imunității celulare și reacția de transformare a blastului.

În același timp, în timpul sarcinii, există o predispoziție metabolică la dezvoltarea unei tumori. Condițiile metabolice asociate cu producția crescută de PL și cortizol, care sunt necesare pentru a asigura metabolismul energetic al mamei și al fătului, creează o stare de imunosupresie, care este caracteristică unui proces malign.

Ovulul fecundat și fătul sunt considerate transplanturi în relație cu mama. La acești antigene din corpul unei femei, apare un răspuns imun, iar cu predominanța unei reacții imunologice în raport cu proliferarea elementelor trofoblastice, sarcina se încheie cu un avort spontan. Dacă reacția provocată de antigenele fătului este mai slabă decât modificările proliferative ale trofoblastului, atunci nu are loc întreruperea imunologică a sarcinii nedezvoltate, dar se dezvoltă o aluniță hidatiformă.

teoria enzimatică se bazează pe o creștere a nivelului de hialuronidază, care distruge peretele vascular în deriva hidatiformă de 7,2 ori, cu corioncarcinom - de 15,6 ori față de nivelul normal.

Teoria deficitului de proteine. Lipsa proteinelor duce la o deficiență a genelor în cromozomii ovulului fertilizat.

boala trofoblastică. Clasificare

În conformitate cu cea mai recentă Clasificare Internațională a Bolilor Oncologice (1995), neoplasmele trofoblastice includ:

1. Derapaj cu bule (complet sau parțial).
2. Aluniță hidatiformă invazivă.
3. Coriocarcinom sau corioepiteliom.
4. Carcinom corionic în combinație cu teratom sau cancer embrionar.
5. Teratom trofoblastic malign.
6. Tumora trofoblastică a locului placentar.

După curs clinic:

1. Benign.
2. Maligne.

Nemetastazează;

Metastatic:

a) risc scăzut,

b) risc ridicat.

După structura patologică:

1. Derivarea cu bule.
2. Deriva invazivă.
3. Coriocarcinom.

boala trofoblastică. Clasificarea internațională a OMS a 10-a revizuire (1995)

■ O01 alunecarea cu bule

Exclus: aluniță hidatiformă malignă (D39.2)

O01.0 Bubble Skid clasic

Derapajul cu bule pline

O01.1 Derapaj cu bule incomplet și parțial

O01.9 Aluniță vezicală, nespecificată

Boala trofoblastică NOS

Derapaj vezical NOS

■ D39 Neoplasme de incert sau natura necunoscută a organelor genitale feminine

D39.2 placenta

Distrugerea corioadenomului

• invaziv
• malign

Exclus: mol hidatiform NOS (O01.9) Citogenetic alunița hidatiformă este împărțită în:

1. Complet - potențial malign, având o componentă diploidă a cromozomilor exclusiv parentali cu un cariotip 46XX.
2. Parțial – nu are tendință de malignizare și are un cariotip triploid (69).

boala trofoblastică. Clasificarea internațională FIGO , 1992 (Singapore):

Stadiul I - leziunea este limitată la uter, nu există metastaze.

Stadiul II - există metastaze în vagin sau în pelvisul mic.

Etapa III - există metastaze în plămâni.

Stadiul IV - există și alte metastaze la distanță.

boala trofoblastică. Factori de risc

Conceptul de factori de risc în relație cu problema bolii trofoblastice este ambiguu. În problema bolii trofoblastice sunt luate în considerare mai multe categorii de risc.

1. Vârstă:

Pentru femeile cu vârsta peste 40 de ani, riscul de îmbolnăvire este de 5 ori mai mare decât pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 21 și 35 de ani; există o ușoară creștere a riscului pentru femeile sub 20 de ani.

1. O istorie a avorturilor spontane timpurii.
2. Numărul de sarcini anterioare:

Numărul de pacienți cu tumori trofoblastice la femeile gravide multiple depășește semnificativ numărul de cazuri în primigravida.

1. Regiunea geografică:

Este mai frecventă în țările din est decât în ​​țările occidentale.

1. Riscul de a dezvolta coriocarcinom este de aproximativ 1000 de ori mai mare după o aluniță decât după o sarcină normală.
2. Riscul de a dezvolta o aluniță invazivă este mai mare după o aluniță completă.
3. Procesul de metastază depinde de durata perioadei latente și de durata simptomelor bolii:

Cu cât perioada de latentă este mai lungă și simptomele bolii sunt mai lungi, cu atât crește probabilitatea apariției metastazelor.

alunecarea cu bule

O aluniță hidatiformă nu este o tumoare adevărată iar doar necesitatea diferențierii unei alunițe complete de forma sa invazivă și coriocarcinomul dictează includerea acesteia în grupul neoplasmelor trofoblastice.

Deriva chistică este, în unele cazuri, un corion vilos determinat cromozomial, alterat patologic, cu transformare hidropică a placentei - multe vezicule de diferite dimensiuni umplute cu un lichid limpede complet (deriva completă) sau parțial (deriva parțială) înlocuiesc țesutul placentar. Histologic, veziculele sunt mărite din cauza edemului pronunțat al vilozităților coriale cu formarea de cavități în părțile centrale ale unora dintre aceste vilozități care conțin un lichid asemănător mucusului. Elementele de deriva chistică pot fi localizate liber în cavitatea uterină și pot fi asociate cu peretele acesteia.

O aluniță parțială are țesut germinativ diferențiat (trofoblastul obișnuit cu două rânduri) și vilozități edematoase, dar nu are proliferare trofoblastică.

Următoarele caracteristici morfologice sunt caracteristice unei alunițe hidatiforme complete sau clasice (ultimele două sunt cele mai importante):

• edem pronunțat și creșterea vilozităților;
• dispariția vaselor de sânge;
• capacul epitelial al vilozităților este absent sau suferă modificări distrofice;
• există celule Kashchenko-Hofbauer (cu aluniță chistică se numesc celule Khaletskaya-Neumann);
• proliferarea trofoblastelor care căptușesc vilozitățile (ambele straturi ale trofoblastului sunt amestecate și secvența straturilor este ruptă);
• absența țesutului embrionar.

O aluniță completă este observată în primul trimestru de sarcină, iar embrionii mor în astfel de cazuri. Cu alunița hidatiformă parțială, sarcina poate progresa până la nașterea la termen cu un făt viabil, dar mai des moartea fetală are loc la 14-16 săptămâni, sau nașterea prematură are loc cu moartea fetală în perioada antenatală sau intranatală.

Fragmente de vilozități veziculare spontan sau în timpul evacuării unei derivări din cavitatea uterină pot intra în patul venos și ajunge la capilarele pulmonare, provocând hipertensiune pulmonară acută, edem pulmonar și chiar moartea unei gravide. Posibilă regresie a particulelor vilozităților după îndepărtarea molei hidatiforme.

Cel mai sever rezultat este dezvoltarea în 3,8-5% din cazurile de corioncarcinom din resturile de aluniță chistică.

O variantă rară a aluniței hidatiforme este alunita invaziva (deriva chistică distructivă, formă intravenoasă de derivă chistică, corionadenom distructiv, derivă penetrantă). Apare în aproximativ 5-6% din cazuri. Deriva invazivă se caracterizează prin creșteri cu germinație patologică și invazie locală extinsă cu proliferare trofoblastică pronunțată și o structură viloasă bine definită.

Vilozitățile anormale, puternic edematoase migrează de-a lungul colectoarelor venoase sau se răspândesc pe toată grosimea miometrului, crescând uneori până la acoperirea seroasă și chiar la grosimea ligamentului larg al uterului. Vilozitățile coriale nu prezintă o adevărată creștere malignă, pereții vaselor de sânge nu germinează. De asemenea, este caracteristică absența focarelor de necroză, hemoragie și fuziune tisulară.

Există o credință puternică că alunița invazivă ar trebui întotdeauna clasificată ca un neoplasm malign, deoarece este însoțită de distrugerea țesuturilor. În ciuda acestui fapt, un număr de cercetători consideră că este o patologie benignă sau pre-blastomatică, alții o consideră o formă limitat de malignă de aluniță hidatiformă, deoarece are stromă, afectează doar uterul și nu metastazează.

Pe baza gradului de proliferare a epiteliului trofoblastic, proprietățile sale invazive și cursul clinic al bolii, alunița hidatiformă trebuie împărțită în următoarele grupuri principale.

1. Alunița hidatiformă benignă fără semne de proliferare a epiteliului corionic (alunița hidatiformă simplă) este cea mai frecventă.
2. Aluniță hidatiformă „potențial malignă” cu anaplazie ușoară a celulelor epiteliului trofoblastic proliferant, rar metastazând.
3. Aluniță hidatiformă invazivă „potențial malignă” cu proliferare pronunțată și anaplazie a epiteliului corionic.

Tranziția derivei chistice la corioncarcinom are loc numai în grupele II și III, deși marea majoritate a tuturor celor trei grupuri de derive chistică este benignă.

Forma histologică a derivei hidatiforme nu poate fi un criteriu pentru prezicerea rezultatului bolii. Este mai corect să se evidențieze mai mulți factori de risc, adică diferiți parametri clinici, morfologici și de laborator care servesc drept fundal pentru transformarea aluniței chistice în coriocarcinom:

• vârsta peste 40 de ani;
• discrepanță între dimensiunea uterului și durata sarcinii;
• prezența chisturilor ovariene luteale;
• creștere persistentă a titrului de hCG, care nu scade după evacuarea aluniței.

Riscul transformării maligne a aluniței hidatiforme crește la acei pacienți care prezintă trei sau mai multe dintre aceste semne. La astfel de pacienți, precum și cu alunița hidatiformă recurentă, progresia bolii este observată în jumătate din cazuri, iar în prezența a mai puțin de trei semne - într-o treime.

corioncarcinom

Carcinomul corionic (sin. corionepiteliomul) este o formă malignă de boală trofoblastică care apare din epiteliul corionic după deriva chistică (până la 40% din cazuri), avortul normal (25%) și nașterea (22,5%). Sunt descrise cazuri izolate de dezvoltare simultană a corioncarcinomului și al aluniței hidatiforme.

Este rară și nu întotdeauna asociată cu o sarcină anterioară, întreruptă la diferite momente, sau cu o aluniță hidatiformă. Carcinomul corionic, care a apărut în legătură cu sarcina, se referă la tumorile teratogene.

Macroscopic, tumora este reprezentată de o masă hemoragică întunecată cu ulcerație. Diferă prin consistența foarte moale, existența unor locuri extinse de dezintegrare.

Forma nodului tumoral este diferită și este determinată în mare măsură de localizare. Adesea nu există un singur nod tumoral, ci două sau mai multe. Dimensiunea nodurilor este diferită - de la câțiva milimetri până la capul unui adult. Tumora nu are capsulă, marginile nodului tumoral sunt neclare.

Cea mai frecventă localizare a coriocarcinomului este corpul uterului (în zona de implantare a ovulului), în timp ce localizarea submucoasă apare în 83% din cazuri, intramurală - în 5,6%, subseroasă - în 7%. Adesea situat în departamentul interstițial al trompelor uterine. Carcinomul corionic al ovarelor și trompelor uterine este rar - 1-4 %. Aproximativ 17% dintre corionepiteliom nu sunt asociate cu uterul.

Poate dezvoltarea corioncarcinomului din sarcina extrauterină (2,5%).

Încolțirea corpului uterului, masele tumorale pot umple pelvisul mic fără manifestări clinice de compresie a țesuturilor din jur, a vaselor de sânge și a trunchiurilor nervoase, provocând un sindrom de durere ușoară sau absența acestuia.

Histologic, coriocarcinomul se caracterizează printr-o proliferare dezordonată a țesutului trofoblastic care crește în mușchi cu distrugere și necroză coagulativă. Tumora în sine nu are stromă, vilozități coriale și vase de sânge. Constă din celule Langhans și elemente sincitice.

Este foarte rar ca carcinomul corionic să apară în timpul sarcinii. Mai des, tumora se manifestă la 4-6 luni de sarcină, mai rar la termen. Carcinomul corionic în timpul sarcinii duce de obicei la leziuni metastatice ale diferitelor organe.

Când coriocarcinomul apare în timpul sarcinii, este dificil de recunoscut un neoplasm chiar și în situațiile în care procesul a luat o formă comună. Este posibil ca boala să nu dea deloc simptome pentru o lungă perioadă de timp și are un prognostic prost.

Diagnosticul coriocarcinomului prin răzuire provoacă dificultăți semnificative și uneori nu este posibil, deoarece în micropreparate predomină adesea cheaguri de sânge, țesut endometrial necrotic și elemente trofoblastice unice. În toate cazurile, este obligatoriu să se studieze nivelul de hCG.

Cele mai mari dificultăți apar în diagnosticul diferențial al coriocarcinomului, al aluniței hidatiform invazive și al tumorii trofoblastice a locului placentar, care se caracterizează și prin procese invazive active în regiunea uteroplacentară. În cazurile dificile de diagnostic, este necesar să se țină cont de manifestările clinice și de caracteristicile histologice ale răzuirii.

Carcinomul corionic al ovarului provine în cele mai multe cazuri din elementele placentei și este în multe privințe similar cu o tumoare a sacului vitelin. Acesta este un exemplu de diferențiere extra-embrionară a celulelor embrionare maligne. Majoritatea carcinoamelor coriale ovariene apar în combinație cu alte tumori cu celule fetale, în timp ce carcinoamele coriale pure sunt considerate rare.

Din punct de vedere histologic, ele sunt similare cu leziunile placentare mai frecvente. Țesutul lor este format din elemente de sincitio- și citotrofoblast cu semne pronunțate de malignitate. Tumora produce activ hCG.

Pe lângă dezvoltarea carcinomului corionic din trofoblast, în unele cazuri poate apărea din celulele germinale ale gonadelor genitale feminine și masculine, situate în diferite locuri extragonadale: epifiza, mediastinul, plămânii, stomacul, vezica urinară sau în țesuturile spațiului retroperitoneal. În aceste cazuri foarte rare, nu se poate stabili nicio legătură a coriocarcinomului cu o sarcină anterioară.

Carcinom corionic combinatcu teratom sau cancer fetal

Apare în afara conexiunii cu sarcina (inclusiv la bărbați) din rudimente trofoblastice care fac parte din tumorile teratogene.

Ocazional, apare carcinomul corionic ovarian, de obicei în asociere cu chisturi de caluteină sau teratoame la femeile care nu sunt însărcinate. Este extrem de rar întâlnit corioncarcinoame în testicule și mediastin la bărbați.

Teratom trofoblastic malign este diagnosticat în cazurile în care sincitio- și citotrofoblast fac parte din teratoamele organoide cu creștere malignă a rudimentelor trofoblastice sau a altor țesuturi.

Tumora trofoblastică a locului placentar

Ca formă histogenetică separată a acestei tumori la femeile care nu sunt însărcinate a început să fie izolată doar recent. Tumora este rară.

Macroscopic, tumora este reprezentată de mase polipoase în cavitatea uterină sau de creșterea endofitică a miometrului în zona corpului, mai rar în colul uterin. În serul sanguin al femeilor, PL predomină asupra gonadotropinei corionice, care poate servi drept unul dintre semnele diagnosticului diferențial al acestei boli cu carcinom corionic.

O tumoare trofoblastică a locului placentar se caracterizează prin invazia intensă a citotrofoblastului intern în pereții arterelor, care sunt supuși înlocuirii fibrinoide a componentelor elastomusculare. Hemoragiile și necroza nu sunt tipice. Celulele tumorale secretă PL și doar o mică parte dintre ele prezintă CG. Astfel, citotrofoblastul repetă complet modificările tipice gestaționale în patul placentar în cursul normal al sarcinii.

Cursul clinic al tumorii este, în general, evaluat ca fiind benign, cu toate acestea, este potențial metastatic și necesită tratament chirurgical urgent - histerectomie (celulele tumorii trofoblastice ale patului placentar sunt insensibile la chimioterapie). Frecvența metastazelor este de 15%. Localizarea cea mai frecventă a metastazelor sunt vaginul, plămânii, ficatul, cavitatea abdominală, creierul.

Diagnosticul diferențial al unei tumori la nivelul locului placentar trebuie făcut cu coriocarcinom, creșterea excesivă a patului placentar și nodulii patului placentar. Este posibilă o combinație a unei tumori trofoblastice a locului placentar și coriocarcinom sau forme de tranziție.

Prognostic - un rezultat favorabil a fost observat la 85% dintre femei după histerectomie. Toate observațiile fetale sunt asociate cu o activitate mitotică ridicată a tumorii - 3-5 mitoze la 10 celule (în medie 1-2 mitoze la 10 celule).

Clinica bolii trofoblastice

Intervalul dintre sfârșitul sarcinii și prima manifestare a bolii trofoblastice variază într-un interval destul de larg. Durata perioadei latente, de regulă, este de 6-12 luni, mai des - 3 luni. Există cazuri cu o perioadă de latentă foarte lungă - 10-20 de ani.

Trebuie remarcat faptul că nu există un singur simptom care ar fi patogomonic pentru coriocarcinom. Simptomele clinice mai mult sau mai puțin clare sunt observate numai dacă nodul primar al coriocarcinomului este situat în uter și comunică cu cavitatea acestuia.

Simptomul predominant la pacienții cu boală trofoblastică este sângerare din tractul genital de natură variată. În multe cazuri, acest simptom este și prima manifestare a bolii.

Natura sângerării:

• moderat cu intervale de lumină de durată variată;
• abundent cu intervale de lumină de durată variată;
• lung, aproximativ aceeași intensitate;
• schimbarea intensității („daub”), crescând treptat;
• sângerare abundentă bruscă.

Sângerarea care necesită intervenție cel mai adesea nu se oprește după primul chiuretaj și este nevoie de manipulări repetate. Reapariția sângerării, precum și necesitatea efectuării chiuretajului repetat, este un moment caracteristic pentru anamneza pacienților cu boală trofoblastică.

Timpul sângerării în raport cu rezultatul unei sarcini anterioare sau cu menstruația variază, de asemenea:

• imediat sau la scurt timp după naștere, avort sau aluniță hidatiformă;
• simultan cu menstruația;
• după o durată diferită de întârziere a menstruației;
• în perioada intermenstruală;
• în menopauză.

Natura inegală a sângerării și momentul declanșării lor sunt explicate prin localizarea diferită a nodurilor tumorale (corioncarcinom) în cavitatea uterină.

Odată cu scurgerile sângeroase sau în intervalele dintre ele, mulți pacienți pot observa scurgeri de altă natură - seroase, purulente, uneori cu un miros neplăcut. Acest lucru se datorează necrozei, cariilor și infecției ganglionilor tumorali.

Sângerarea prelungită, repetată, adesea însoțită de pierderi semnificative de sânge, precum și intoxicația organismului cu produse de degradare a maselor tumorale, duce adesea la anemizare bolnav, uneori cu o scădere semnificativă a nivelului de hemoglobină.

Unul dintre semnele bolii trofoblastice este discrepanță între dimensiunea uterului și perioada așteptată sarcina. Mai des (în mai mult de jumătate din cazuri), dimensiunea uterului este mai mare decât vârsta gestațională așteptată, în 20% - corespunde vârstei gestaționale, în 16 ani. % - termen mai mic.

Un semn important al bolii trofoblastice este formarea chisturi ovariene lutealeîn 50% din cazuri. La majoritatea pacienților, chisturile luteale sunt bilaterale, ajung la dimensiuni mari, umplu tot pelvisul mic. La alunița hidatiformă, pot apărea chisturi luteale în primele 2 săptămâni. Prezența lor este un semn de prognostic nefavorabil.

Regresia chisturilor luteale este posibilă în decurs de 3 luni după îndepărtarea aluniței chistice.

Durere în abdomenul inferior și în partea inferioară a spatelui se explică prin prezența maselor tumorale în cavitatea uterină, mai ales când ultima germinare a pereților uterului până la acoperirea seroasă. În unele cazuri, durerea apare din cauza localizării maselor tumorale metastatice în parametru și comprimării trunchiurilor nervoase de către acestea.

Prezența durerii abdominale paroxistice acute se poate datora perforației uterului sau, la unele paciente, torsiunii sau perforației chisturilor luteale.

Durerea se poate datora și localizării metastazelor de coriocarcinom în diferite organe abdominale: durerile toracice sunt rezultatul metastazelor pulmonare, durerile de cap sunt metastaze cerebrale etc.

Poate prezența simptomelor clinice asociate cu procesul de metastază: complex de simptome de obstrucție intestinală, sângerare intestinală, tuse cu spută sângeroasă, pareză, cașexie etc.

Asemănarea fundamentală a manifestărilor clinice în diferite tumori trofoblastice - sângerarea, mărirea și înmuierea uterului, prezența chisturilor luteale, capacitatea de metastazare precoce - ne permit să considerăm alunița hidatiformă și coriocarcinomul ca etape succesive ale unui singur proces patologic.

Metastazele tumorilor trofoblastice. Evoluția bolii trofoblastice se caracterizează prin metastaze precoce și intense, în special în carcinomul corionic. În unele cazuri, boala este mai întâi diagnosticată pe baza detectării metastazelor.

Locurile cel mai frecvent afectate de metastazele din tumorile trofoblastice, în principal coriocarcinoamele, sunt plămânii, vaginul (vulva) și creierul. Ficatul, rinichii, splina și intestinul subțire sunt mai puțin afectate.

Frecvența selectivă a afectarii anumitor organe indică faptul că calea predominantă de metastazare a tumorilor trofoblastice este hematogenă.

Grupul cu risc ridicat de metastazare a tumorilor trofoblastice include pacienții care au următorii factori:

1. nivelul seric de β-CG este mai mare de 40.000 mIU/ml;
2. boala durează mai mult de 4 luni;
3. sunt metastaze cerebrale.

Baza pentru presupunerea că tumorile trofoblastice vor fi însoțite de metastaze, I sunt:

1. simptome prelungite ale bolii;
2. perioadă lungă de latentă;
3. dimensiunea mare a uterului;
4. chiuretajul terapeutic și diagnostic repetat al pereților cavității uterine.

Diagnosticul bolii trofoblastice

Pentru diagnosticul bolii trofoblastice sunt de mare importanță luarea istorieiși examen ginecologic.

Există cianoză a membranei mucoase a vaginului și a colului uterin. Uterul este mărit neuniform, cu mobilitate limitată, conține noduri înmuiate de diferite dimensiuni. Palparea uterului poate fi dureroasă, ceea ce se explică prin apropierea sau chiar germinarea învelișului seros al uterului cu mase tumorale din cavitatea acestuia. Focarele metastatice din vagin arată ca cireșul închis și formațiunile sângerânde, care adesea duc la sângerare abundentă. În unele cazuri, se determină chisturi luteale. Este posibil să se detecteze infiltrate în parametru, ceea ce se explică prin răspândirea tumorii la țesutul parametric și indică un proces mult avansat și o stare gravă a pacientului.

Examinarea ginecologică a pacienților cu boală trofoblastică trebuie efectuată cu atenție și foarte atentă pentru a evita sângerarea bruscă sau creșterea spotting-ului existent.

Pe baza datelor anamnezei și examenului ginecologic, se poate suspecta doar boala trofoblastică. Este imposibil să se determine cu exactitate natura unei tumori trofoblastice chiar dacă metastazele sunt găsite în vagin sau pe colul uterin.

Scanare cu ultrasunete. Informativitatea metodei -90%, specificitatea -73%, acuratețea - 85%.

Diagnosticul cu ultrasunete al aluniței hidatiforme se bazează pe detectarea în cavitatea uterină cu sensibilitate crescută a dispozitivului a numeroase complexe de ecou asemănătoare cu o „furtună de zăpadă”, „burete”. Folosind valorile de amplificare utilizate în mod obișnuit pentru imagistica fetală, cavitatea uterină mărită pare goală. Acest fenomen acustic se datorează proliferării aleatorii a epiteliului corionic cu o schimbare a formei, locației și formării de vacuole lichide, care transformă ovulul fetal într-un conglomerat asemănător strugurilor cu densitate ultrasonică neomogenă atunci când este examinat folosind o scară de gri.

Conform imaginii ecografice, nodurile tumorilor trofoblastice pot fi împărțite condiționat în structură predominant solidă, structură mixtă și predominant vasculară. Imaginea ecografică reflectă în mod adecvat caracteristicile morfologice ale celor două tipuri de tumori trofoblastice.

În carcinomul corionic, nodul are de obicei o structură solidă, vasele tumorale dilatate sunt determinate de-a lungul periferiei, cu deriva chistică există zone de vascularizare crescută în grosimea miometrului. În unele cazuri, în nodul tumoral se observă zone hipo- și anechoice cu formă neregulată de până la 1-1,5 cm în diametru.

Cu deriva chistică în cavitatea uterină, mai des în zona faringelui intern, pot fi determinate formațiuni lichide asemănătoare unui ou fetal, cauzate de acumularea de sânge sau lichid care s-a revărsat din bule.

La unele femei, alunița hidatiformă parțială poate dezvălui imaginea fătului. Diagnosticul ecografic al aluniței hidatiforme parțiale este dificil, mai ales cu o cantitate mică de modificări degenerative la nivelul corionului. Cu o examinare atentă, este posibil să se vizualizeze chisturile luteale, de obicei bilaterale, cu mai multe sau o singură cameră, situate pe partea laterală a uterului.

Criteriile ultrasonografice caracteristice pentru aluniță sunt detectate mai frecvent după 12 săptămâni de gestație. În perioadele anterioare, semnele ecografice ale bolii nu sunt suficient de specifice.

Diagnosticul ecografic diferențial trebuie efectuat cu miom uterin cu modificări secundare ale ganglionului (edem, necroză) și sarcină nedezvoltată.

Când se compară datele clinice și ecografice, acuratețea diagnosticării aluniței hidatiforme se apropie de 100%.

Cartografiere Doppler color. Servește ca o completare esențială la ultrasunetele convenționale. Vă permite să identificați nodurile tumorale chiar și atunci când ultrasunetele convenționale nu reușesc să vizualizeze clar contururile focarului patologic în structura miometrului. Cartografierea Color Doppler face posibilă evaluarea stării patului vascular în tumorile trofoblastice ale uterului, precum și eficacitatea terapiei, de câte ori este necesar.

Imagistica Doppler color permite vizualizarea fluxului sanguin în zonele hipoecogene și le împarte în zone de necroză (fără flux sanguin) și șunturi arteriovenoase (cu flux sanguin). Acest lucru este deosebit de important în localizarea subseroasă a tumorii, deoarece există o amenințare de ruptură uterină și sângerare intra-abdominală.

O vizualizare clară a focalizării tumorii în grosimea miometrului poate reduce semnificativ chiuretajul de diagnostic repetat inutil al uterului.

În boala trofoblastică sunt detectate vase tumorale patologice cu indice de pulsație și indice de rezistență scăzut.

În perioada de latență a bolii, cartografierea color Doppler face posibilă identificarea focarelor de vascularizare crescută în miometru cu un diametru de numai 10 mm. Această circumstanță este de neprețuit pentru diagnosticul precoce al bolii trofoblastice.

Pentru tumorile trofoblastice cu o structură solidă, este caracteristică un curs agresiv, în care apar rapid modificări necrotice pronunțate în țesutul tumoral.

În cazul unui tratament eficient, dimensiunea nodurilor scade progresiv. Structura lor devine mai hiperecogenă, în viitor, fie o cicatrice, fie vase varicoase rămân la locul tumorii, fie tumora dispare fără urmă. Majoritatea tumorilor cu o structură solidă și mixtă lasă în urmă o modificare cicatricială a miometrului - cu cartografierea Doppler color, în apropierea cicatricei se găsesc vase venoase cu diametru mic. În viitor, cicatricea, de regulă, dispare complet. La locul tumorilor structurii vasculare se formează zone de vase dilatate (așa-numitele malformații arteriovenoase), care pot rămâne în miometru mulți ani. Cartografierea Color Doppler în astfel de cazuri înregistrează vase în aceste zone cu valori scăzute ale indicelui de pulsație și indicelui de rezistență, dar indicatorii din arterele uterine nu sunt reduse.

Metoda cu raze X.Histerosalpingografie. Radiografic, coriocarcinomul se manifestă prin zimări și defecte de umplere cu contururi clar definite sau neclare, indicând prezența unei tumori în cavitatea uterină sau localizarea acesteia intramusculară cu germinare în cavitatea uterină.

Pacienții cu aluniță hidatiformă distructivă au o locație conturată a agentului de contrast. Severitatea simptomelor radiografice care caracterizează deriva chistică în ceea ce privește dimensiunea umbrei sau neregularitatea marginilor depinde de volumul tumorii. Nu există semne radiologice specifice prin care să se poată face un diagnostic diferențial între formele benigne și cele maligne de boală trofoblastică.

Cu histeroscopie, puteți clarifica localizarea tumorii și puteți determina amploarea leziunii. În unele cazuri, metoda ajută la clarificarea diagnosticului, în special cu date negative din examinarea histologică a răzuirii mucoasei uterine, precum și histeroscopia este utilizată pentru a controla procesul de chimioterapie.

Angiografia pelviană. Este indicat pacienților cu carcinom corionic suspectat și formă invazivă de aluniță, precum și pentru un diagnostic rafinat, dacă este necesar, numirea chimioterapiei pentru monitorizarea eficacității acesteia. Angiografia vă permite să vedeți nodulii intramurali și submucoși ai coriocarcinomului, pentru a clarifica localizarea și dimensiunea acestora. Utilizarea angiografiei în boala trofoblastică face posibilă stabilirea existenței arterelor spiralate lărgite, dilatate, care curg în „lacuri” de diferite dimensiuni, care sunt șunturi arteriovenoase rezultate din angiogeneza intratumorală patologică.

Raze x la piept. Stabilește faptul prezenței și naturii metastazelor în plămâni, ceea ce face posibilă aprecierea gradului de prevalență a bolii, deși nu precizează natura tumorii trofoblastice. Se obișnuiește să se efectueze o radiografie toracică repetată la fiecare 3 săptămâni în timpul tratamentului, mai ales dacă tratamentul se limitează la chimioterapie (monitorizarea dinamică a regresiei sau progresiei metastazelor).

Studii hormonale. Determinarea nivelului de hCG în urină și în serul sanguin. Pentru determinarea nivelului de hCG se folosesc metode biologice, imunologice și radioimunologice.

Sensibilitatea testelor imunologice este mult mai mare decât cea a testelor biologice. Precizia metodei radioimunologice este mai mare decât cea a metodelor biologice și imunologice.

Se știe că producția de CG suferă modificări distincte în timpul sarcinii. Acest hormon, atunci când apare sarcina, poate fi detectat în urină încă de la o săptămână după perioada preconizată a menstruației. Excreția de CG atinge valorile maxime între ziua 40-80 de sarcină, iar excreția maximă variază între 100.000-500.000 UI/zi. În trimestrul II, excreția de CG scade la 5000-1000 UI/zi. Prin urmare, dacă excreția de CG nu scade într-o anumită perioadă, atunci aceasta este baza pentru suspectarea prezenței unei boli trofoblastice, cel mai adesea alunița hidatiformă.

Deoarece α-CG este reactiv încrucișat cu LH, β-CG este determinat pentru a evita erorile și este utilizat ca marker de boală.

Prezența unor modificări necrotice pronunțate în țesutul tumoral poate duce la o scădere a cantității de β-CH din sânge, ceea ce creează o impresie falsă a recuperării viitoare.

Determinarea lactogenului placentar. Pentru determinarea acestui hormon se folosesc metode imunologice și radioimunologice.

Nivelul PL în sângele pacienților cu boală trofoblastică este redus. Prin urmare, dacă se suspectează o aluniță hidatiformă, în care nivelul hCG în sânge și urină rămâne scăzut, determinarea PL ajută la stabilirea diagnosticului. O scădere progresivă a nivelului PL indică o posibilă transformare către un proces malign.

Definiţia estrogen. Pentru determinarea E 3 se folosesc metode de testare simplificate bazate pe metode calorimetrice și fluorometrice. Există și metode radioimunologice pentru determinarea E 3 în sânge.

La pacienții cu aluniță hidatiformă, excreția de E 3 scade brusc în 11-166 mcg/zi chiar și în a 20-a săptămână de sarcină, cu coriocarcinom, se determină valori și mai mici ale excreției de E 3.

Determinarea tirotropinei corionice.În cazuri rare, cu boală trofoblastică, se observă producția excesivă de tirotropină corionică.

Definițieα -fetoproteine. Când apare o aluniță hidatiformă, concentrația acestei proteine ​​scade.

Examen histologic. Verificarea histologică este una dintre principalele metode de diagnosticare, care permite nu numai să se stabilească prezența unei boli trofoblastice, ci și să se clarifice natura tumorii. Cu toate acestea, diagnosticul patomorfologic al tumorilor trofoblastice prezintă anumite dificultăți.

Dificultăți în diagnosticarea implementării insuficient de aprofundate a chiuretajului. În materialul de biopsie, țesutul tumoral este adesea absent sau este prelevată doar partea superficială, necrotică a tumorii, ceea ce se poate datora faptului că nodul tumoral se află adânc în miometru (de exemplu, nodulii intramurali și subserosi ai coriocarcinomului sunt nu este disponibil pentru examinare folosind chiuretaj).

La examinarea răzuirilor, a căror imagine histologică este similară cu coriocarcinomul, în special în prezența unei cantități mari de țesut necrotic sau a straturilor de epiteliu corionic proliferant, o condiție prealabilă este studiul unui număr mare de secțiuni.

Cu chiuretajul repetat, care devine adesea necesar, identificarea histologică a bolii trofoblastice este și mai dificilă. În plus, există un pericol real care duce la prevalența procesului tumoral.

În cazurile dificile de diagnostic, este necesar să se țină seama de următoarele semne clinice și caracteristici histologice ale răzuirii, care în combinație pot indica carcinom corionic: sângerare uterină după naștere, avort în absența resturilor de ovul; proliferarea epiteliului corionic în absența vilozităților, mai ales după 3 luni de sarcină; zone extinse de degradare tisulară în răzuire, în special în prezența acumulărilor de epiteliu corionic; creșteri masive de citotrofoblast polimorf; un număr mare de figuri mitotice în celulele Langhans.

Când se examinează un uter îndepărtat sau o metastază, diagnosticul nu este de obicei pus la îndoială.

Diagnostic diferentiat carcinomul corionic trebuie efectuat cu un polip placentar. Cu un polip placentar, sângerarea apare de obicei la 4-6 săptămâni după un avort sau o naștere, care este asociată cu o încălcare a integrității vaselor nou formate în polip.

Tratamentul bolii trofoblastice

Chimioterapia. De la introducerea în practică a antimetaboliților, chimioterapia a devenit principalul tratament al bolii trofoblastice maligne (Tabelul 1).

Tabelul 1. Principii pentru alegerea unui regim de chimioterapie

Notă. MTS - metotrexat; FA - acid folic; Act-D - actinomicina D.

Indicațiile pentru chimioterapie sunt următoarele:

▲ Diagnosticul histologic al coriocarcinomului.

▲ Prezența metastazelor.

▲ Niveluri serice stabile sau în creștere (3-CG) după îndepărtarea molei hidatiforme.

▲ O creștere a nivelului de β-CHG după revenirea lui preliminară la normal.

Medicamentele active de chimioterapie împotriva bolii trofoblastice maligne sunt metotrexatul, dactinomicina, agenții de alchilare, cisplatina și 5-fluorouracilul.

Alegerea regimului de tratament se realizează în prezent ținând cont de riscul de a dezvolta rezistență tumorală la chimioterapie conform scalei OMS (Tabelul 15.2).

Tabelul 2. Scorul OMS de risc de rezistență

factor de risc	0 puncte	1 punct	2 puncte	4 puncte
Vârstă	Până la 39	Peste 39	-	-
Rezultatul sarcinii anterioare	alunecarea cu bule	Intrerupere de sarcina	naştere	-
Interval*, luni	Mai puțin de 4	4-6	7-12	Peste 12
Nivelul HCG, UI/l	Mai puțin de 10 3 **	10 3 -10 4	10 4 -10 5	Mai mult de 10 5
Grupa de sange	-	0 sau A	B sau AB	-
Cea mai mare tumoare, inclusiv tumora uterină	Mai puțin de 3 cm	3-5 cm	Mai mult de 5 cm	-
Localizarea metastazelor	-	Splina, rinichi	Tractul gastrointestinal, ficat	Creier
Numărul de metastaze	-	1-3	4-8	Peste 8
Chimioterapia anterioară	-	-	1 medicament	2 citostatice sau mai multe

* Interval între sfârșitul unei sarcini anterioare și începerea chimioterapiei.

** Un nivel scăzut de hCG poate fi cu tumori trofoblastice la locul placentei.

Conform Tabelului. 2, la pacienții cu boală trofoblastică au fost identificate 3 grade de risc de dezvoltare a rezistenței: scăzut, moderat, ridicat. În funcție de gradul de risc, tratamentul variază de la monochimioterapie la regimuri intensive de polichimioterapie.

Scorul total este determinat prin însumarea scorului pentru fiecare predictor. Cu un scor total mai mic de 5, riscul de a dezvolta rezistență tumorală este scăzut, 5-7 puncte este moderat, iar cu un scor de 8 sau mai mult, este ridicat.

Boala trofoblastică nemetastazizantă. Metoda de elecție este monochimioterapia cu metotrexat sau dactinomicină. De la 80 la 90% dintre pacienți pot fi vindecați cu un singur medicament, în rest este necesar un curs secundar.

Acidul folic este utilizat cu metotrexat pentru a crea oportunități de creștere a dozei de metotrexat și de reducere a toxicității. Metotrexatul în doză de 1 mg/kg greutate corporală este prescris intramuscular în zilele 1, 3, 5 și 7, iar acidul folic în doză de 5 mg/zi este prescris în zilele 2, 4, 6 și 8. Cursurile se repetă de îndată ce pacientul își revine de la cursul anterior.

Bo trofoblastic metastazant lene. În boala trofoblastică cu risc scăzut, se folosesc aceleași tactici de tratament ca și în cazul nemetastazării. Cu risc crescut, combinația de metotrexat, dactinomicină și clorambucil sau ciclofosfamidă este cel mai frecvent utilizată.

Pentru pacientii cueu-II stadiul bolii se recomandă următoarele.

1. Ca primă linie de chimioterapie: metotrexat (20 mg / m 2 intravenos 1 dată în 3 zile); dactinomicina (500 micrograme intravenos la două zile). Cursurile de tratament se repetă la fiecare 2 săptămâni.
2. Ca a doua linie de chimioterapie în caz de rezistență tumorală la tratamentul anterior: cisplatină (100 mg/m 2 picurare intravenos cu încărcătură de apă și pe fondul terapiei antiemetice în prima zi); etoposidă (150 mg picurare intravenoasă în zilele 2, 3, 4, 5, 6). Cursurile de tratament se repetă la fiecare 2 săptămâni.

Pentru pacientii cuIII-IV stadiul bolii aplica:

• cisplatină (100 mg / m 2 picurare intravenoasă cu încărcătură de apă și pe fondul terapiei antiemetice);
• metotrexat (20 mg / m 2 picurare intravenos o dată la 3 zile până la o doză totală de 180-200 mg);
• dactinomicina (500 microni intravenos o dată la două zile);
• vincristină (1,5 mg intravenos o dată pe săptămână).

Cursurile se repetă la fiecare 2-3 săptămâni în prezența unor niveluri normale de creatinine și neutrofile.

Chimioterapia este continuată până când nivelul de (3-CHG în serul sanguin scade la niveluri normale. După aceea, se efectuează alte 1-3 cicluri. Recent, a fost utilizată o reacție sensibilă la (3-CHG), iar aceste suplimentare cursurile pot să nu fie necesare la pacienții cu risc scăzut: pentru pacienții cu risc ridicat, se recomandă 2-6 cicluri suplimentare de chimioterapie.

Tratament operator. Metode de evacuare a deriva chistică: chiuretajul pereților cavității uterine sau excoclearea în vid, în cazuri rare, amputarea supravaginală sau extirparea uterului.

Histerectomia este o componentă importantă în tratamentul bolii trofoblastice.

Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt:

1. Rezistența la chimioterapie sau toxicitate în boala limitată la uter.
2. Complicații precum sângerare vaginală, perforație uterină, infecție.
3. Vârstnici, care au născut de multe ori, pacienți cu proces local.

Terapie cu radiatii. Pacienții cu metastaze hepatice sau cerebrale pot dezvolta hemoragii din cauza necrozei tumorale în timpul chimioterapiei. În astfel de cazuri, iradierea la distanță în doză de 20 Gy în 10-14 fracții este indicată în combinație cu polichimioterapia. Când se efectuează iradierea pentru a preveni sau a reduce edemul cerebral, este necesar să se efectueze o terapie de deshidratare.

urmare. Toți pacienții trebuie urmăriți lunar cu niveluri de hCG cel puțin primul an. După un an, pacienții cu risc ridicat trebuie examinați de două ori pe an timp de 5 ani, apoi anual. Nivelul β-CG este verificat la fiecare vizită.

Termenul optim de sarcină este de cel puțin 1 an după ultima cură profilactică de chimioterapie pentru pacienții cu stadiile I-II ale bolii și 1,5 ani pentru pacienții cu stadiile III-IV. O opțiune de protecție împotriva sarcinii nedorite și premature pentru femeile care au avut boală trofoblastică este contracepția hormonală. În același timp, funcția ovarelor, afectată din cauza bolii și/sau a chimioterapiei în curs, este reglată și normalizată.

Medicamentele utilizate pentru tratarea bolii trofoblastice nu afectează setul de cromozomi al mamei și al copilului, ceea ce este confirmat de rezultatele studiilor citogenetice.

Prognoza. Chimioterapia poate vindeca 100% dintre pacienții cu boală non-metastatică și 70% sau mai mult dintre pacienții cu risc ridicat. Carcinomul corionic ovarian răspunde slab la chimioterapie, iar prognosticul este aproape întotdeauna prost.

Prezența metastazelor agravează prognosticul bolii.

Principalul factor de prognostic este durata existenței corioncarcinomului. În plus, particularitatea sa, spre deosebire de multe forme de cancer ginecologic, este că întârzierea începerii tratamentului este întotdeauna din vina medicilor și este asociată cu calificările lor scăzute.