Sarcina cu risc ridicat se caracterizează printr-o probabilitate crescută de moarte spontană, fetală, naștere prematură, întârziere a creșterii intrauterine, boli în perioada intrauterină sau neonatală, defecte de dezvoltare și alte tulburări.

Printre factorii de risc se numără atât cei care provoacă tulburări de dezvoltare intrauterine, de exemplu, utilizarea medicamentelor teratogene în primul trimestru de sarcină, cât și cei care sunt consecința lor și, prin urmare, necesită clarificarea cauzei și prevenirea complicațiilor, de exemplu, polihidramnios. Pe baza istoricului, 10-20% dintre femeile însărcinate pot fi clasificate ca fiind cu risc ridicat. Sarcinile cu risc ridicat sunt asociate cu aproape 50% din morbiditatea și mortalitatea perinatală. Evaluarea adecvată a riscurilor înainte de livrare le reduce. Unii dintre factorii de risc apar în prima și a doua etapă a travaliului, astfel încât monitorizarea stării fătului în timpul nașterii este critică.

Identificarea sarcinilor cu risc ridicat este importantă deoarece este primul pas în prevenirea consecințelor acestora. Dacă sunt conștienți de pericolul potențial, măsurile terapeutice pot reduce semnificativ riscul pentru făt și nou-născuți.

Factori ereditari... Factorii de sarcină cu risc ridicat sunt anomaliile cromozomiale, defecte de dezvoltare, tulburări metabolice ereditare, retard mintal și alte boli ereditare la rudele de sânge. Trebuie avut în vedere faptul că, de obicei, părinții raportează astfel de boli numai dacă manifestările lor sunt evidente și, în procesul de colectare a anamnezei, pun întrebări conducătoare.

Factori de risc specifici mamei... Cea mai scăzută mortalitate și morbiditate neonatală în perioada neonatală se observă la copiii din mame cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani care au fost sub supraveghere medicală completă în timpul sarcinii. Sarcinile cu risc ridicat sunt observate la adolescente și la femeile de peste 40 de ani, în special prima, este mai des însoțită de întârzierea creșterii intrauterine, hipoxie fetală și moarte intrauterină. Vârsta unei mame tinere crește, de asemenea, riscul apariției anomaliilor cromozomiale și a malformațiilor care nu au legătură.

Riscul pentru fat creste cu boli ale mamei, sarcini multiple, in special monocoriale, infectii, luarea anumitor medicamente. Sarcina rezultată în urma utilizării cu succes a tehnologiilor moderne de reproducere (fertilizarea in vitro, injectarea spermatozoizilor în citoplasma ovulului) este asociată cu riscul de greutate mică sau foarte mică la naștere, malformații multiple, sarcini multiple. Prematuritatea, greutatea mică la naștere și sarcina multiplă, la rândul lor, cresc riscul de paralizie cerebrală.

Sarcinile cu risc ridicat se termină adesea cu nașterea prematură. Factorii predictivi pentru travaliul prematur includ aplatizarea colului uterin, infecțiile genitale, prezența fibronectinei fetale în secrețiile canalului cervical și vaginului și ruptura prenatală a lichidului amniotic.

Factorii care permit ca sarcina să fie clasificată ca grup cu risc ridicat

Boli ale mamei care afectează fătul și nou-născutul

Apa ridicată și scăzută indică, de asemenea, că sarcina este în pericol. Deși schimbul de lichid amniotic are loc rapid, în mod normal acesta crește treptat (mai puțin de 10 ml/zi) până la 34 de săptămâni. sarcina si apoi scade treptat. Volumul lichidului amniotic în timpul sarcinii normale variază foarte mult (500-2000 ml până în a 40-a săptămână). Un volum mai mare de 2000 ml în trimestrul III este considerat polihidramnios, mai puțin de 500 ml - ca oligohidramnios.

Polihidramnios se observă în 1-3% din sarcini, lipsa apei - în 1-5%. Când volumul lichidului amniotic este evaluat prin indicele lichidului amniotic, care este măsurat prin diametrul vertical al părții sale umplute cu lichid, în 4 cadrane. Un indice mai mare de 24 cm indică polihidramnios, mai puțin de 5 cm indică apa scăzută.

Polihidramniosul acut este rar și este de obicei însoțit de avort spontan târziu până la 28 de săptămâni. Polihidramnios cronic în al treilea trimestru se manifestă printr-o discrepanță între dimensiunea uterului și vârsta gestațională. Uneori este diagnosticat doar în timpul nașterii. Polihidramnios este adesea însoțit de naștere prematură, desprindere a placentei, malformații, inclusiv obstrucție a tractului gastrointestinal, care împiedică fătul să înghită lichidul amniotic, absorbția ulterioară a acestora, boli neuromusculare congenitale. Poliuria fătului și hidropizia sa conduc, de asemenea, la polihidramnios. Ecografia relevă o creștere a volumului lichidului amniotic, malformații concomitente, hidropizie a fătului, ascită sau hidrotorax la el. În 60% din cazuri, cauza polihidramniosului nu poate fi stabilită. Pentru a elimina polihidramnios, se folosește amniocenteza multiplă. Dacă este cauzată de poliurie fetală, femeii însărcinate i se prescrie un curs scurt de indometacin. Tratamentul polihidramniosului este indicat dacă provoacă insuficiență respiratorie acută la mamă și cu amenințarea nașterii premature. În acest din urmă caz, oferă timp suplimentar, permițând un curs de terapie cu corticosteroizi, care accelerează maturarea plămânilor fetali.

Malnutriția însoțește întârzierea creșterii intrauterine, malformațiile, în special ale rinichilor, vezicii urinare, utilizarea anumitor medicamente care reduc producția de urină fetală, prin urmare devine evidentă după 20 de săptămâni. sarcina, când urina devine componenta principală a lichidului amniotic. Dacă ecografia evidențiază o vezică de dimensiune normală la făt, scurgerea lichidului amniotic trebuie exclusă. Scăderea apei provoacă anomalii minore de dezvoltare cauzate de compresia fătului - picior bot, mâini spatulate, deformarea nasului. Cea mai severă complicație a oligohidramniosului cronic este hipoplazia pulmonară. Riscul de comprimare a cordonului ombilical în timpul nașterii din cauza lipsei de apă este parțial eliminat prin administrarea intraamnială de ser fiziologic. Ecografia în apă scăzută relevă scăderea indicelui lichidului amniotic până la 1-2 cm, întârzierea creșterii intrauterine sau malformații. Adesea, oligohidramnios este însoțit de o creștere a nivelului de a-fetoproteină, întârziere a creșterii intrauterine, sângerări uterine și este asociat cu riscul de moarte fetală intrauterină.

Diagnosticul antenatal: examinarea sângelui mamei, ecografie, examinarea lichidului amniotic și a celulelor obținute prin amniocenteză, biopsia vilozităților coriale sau a țesuturilor fetale, examenul sângelui fetal.

Diagnosticarea în timp util a complicațiilor nașterii și a sarcinilor cu risc ridicat este extrem de importantă, deoarece acestea reprezintă principala cauză de deces și morbiditate în prima zi de viață. Mărimea uterului nepotrivită pentru vârsta gestațională ar trebui să fie alarmantă. Creșterea lui se observă cu sarcini multiple, polihidramnios, mărimea fătului, mult mai corespunzătoare vârstei gestaționale, o scădere - cu oligohidramnios și întârziere a creșterii intrauterine. Ruptura membranelor mai devreme de 24 de ore înainte de sfârșitul travaliului crește probabilitatea infecției intrauterine. Mai des apare la nașterea prematură. În sarcina la termen, ruptura vezicii fetale, de regulă, implică debutul travaliului în următoarele 48 de ore, dar crește probabilitatea apariției corioamnionitei și compresiei cordonului ombilical. Cu vârsta gestațională de până la 37 de săptămâni. perioada dintre ruptura vezicii fetale și debutul travaliului poate fi mult mai lungă, ceea ce crește riscul de prolaps a cordonului ombilical, oligohidramnios, desprindere a placentei și poziție anormală a fătului. Cu o durată mai mare de 7 zile, este posibilă dezvoltarea hipoplaziei plămânilor, a deformărilor fetale și a contracturilor membrelor asociate cu compresia uterului. În cazul nașterii prelungite și dificile, există o probabilitate mare de hipoxie fetală și leziuni mecanice. În același timp, riscul de hipoxie și hemoragie intracraniană este, de asemenea, mare în cazul travaliului rapid. Pericolul de afectare hipoxică a creierului fetal este deosebit de mare cu detașarea prematură a placentei, anomalii ale atașării acesteia, compresia cordonului ombilical. Culoarea maro sau verde a lichidului amniotic indica trecerea intrauterina a meconiului din cauza unui episod de hipoxie in urma cu cateva ore. Rezultatul de succes al nașterii în sarcinile cu risc ridicat depinde în mare măsură de calificările medicului obstetrician, dar metodele de naștere și circumstanțele care dictează utilizarea lor creează riscuri suplimentare. Astfel, riscul hemoragiei intracraniene cu extractia vacuum, folosirea pensei obstetricale si operatia cezariana este mult mai mare decat in cazul nasterii spontane pe cai naturale. Hemoragia intracraniană traumatică este adesea cauza decesului unui nou-născut îndepărtat prin aplicarea penselor înalte sau abdominale de capătul pelvin sau prin întoarcerea fătului dintr-o poziție transversală.

Când este necesar?

Spitalul de zi- acesta este un departament de ședere de scurtă durată, în care femeia însărcinată petrece câteva ore pe zi în timp ce efectuează procedurile necesare (de exemplu, picurătoare), iar după finalizarea acestora pleacă acasă
.

În multe condiții, deja de la începutul sarcinii, medicul poate avertiza că în anumite momente va fi necesar să mergi la spital. aceasta spitalizare planificată... În primul rând, acest lucru se aplică femeilor care au diferite boli ale organelor interne, cum ar fi hipertensiunea arterială (tensiune arterială crescută), diabet zaharat, boli de inimă și rinichi. De asemenea, ei plănuiesc spitalizarea femeilor cu avort spontan (anterior au existat 2 sau mai multe avorturi spontane) și alte rezultate nefavorabile ale sarcinilor anterioare, sau dacă sarcina actuală nu a avut loc în mod natural, ci cu ajutorul terapiei hormonale sau FIV (fertilizare in vitro). O astfel de spitalizare va avea loc în perioadele critice (periculoase în ceea ce privește avortul spontan și nașterea prematură) și pentru perioada în care s-a pierdut sarcina anterioară.
În cazul unei spitalizări planificate într-un spital, în primul rând, se efectuează o examinare suplimentară, care nu este posibilă în ambulatoriu, și prevenirea posibilelor complicații ale sarcinii. Momentul acestor spitalizări poate fi discutat cu medicul în prealabil; acestea pot fi deplasate cu 2-3 săptămâni dacă este necesar.

Spitalizarea de urgență recomandat pentru afecțiuni care amenință sănătatea viitoarei mame, sănătatea bebelușului și întreruperea sarcinii. În acest caz, refuzând spitalizarea, femeia poate pierde singura șansă de a avea o sarcină de succes.
Necesitatea spitalizării poate apărea în orice etapă a sarcinii, de la primele zile până la acele cazuri în care nașterea nu are loc la momentul așteptat (prelungirea sarcinii). Femeile înainte de 12 săptămâni de sarcină sunt internate în secția de ginecologie a spitalului, iar după 12 săptămâni în secția de patologie a gravidei în maternitate.

Femeile însărcinate cu risc ridicat

1. Toxicoza severă în a 11-a jumătate a sarcinii.

2. Sarcina la femeile cu Rh si ABO - incompatibilitate.

3. Polihidramnios.

4. Discrepanță estimată între dimensiunea capului fetal și pelvisul mamei (bazin îngust anatomic, făt mare, hidrocefalie).

5. Poziția fetală incorectă (transversă, oblică).

6. Sarcina după termen.

7. Moartea fetală antenatală.

8. Amenințarea cu nașterea prematură.

11 . Sarcina și patologia extragenitală.

(perioada de gestație 22 de săptămâni și mai sus).

1. Boli cardiovasculare (malformații cardiace, hipertensiune arterială).

2. Anemia.

3. Diabet zaharat.

4. Pielonefrita.

5. Tirotoxicoza.

6. Miopie mare.

7. Boli pulmonare cronice (bronșită cronică, astm bronșic, antecedente de intervenție chirurgicală ușoară).

8. Femeile însărcinate cu vârsta gestațională până la 35 de săptămâni și patologie extragenitală sunt internate în secții somatice de profil corespunzător.

111. Sarcina și anumiți factori de risc.

1. Sarcina la primipare de 30 de ani și peste.

2. Sarcina si fibromul uterin.

3. Prezentare de culcare.

4. Cicatrice pe uter de la o intervenție chirurgicală anterioară.

5. Sarcina multiplă.

6. Sarcina la femeile care au născut copii cu defecte de dezvoltare.

7. Femei însărcinate cu retard de creștere intrauterin.

8. Amenințarea cu întreruperea sarcinii.

9. Avortul spontan obișnuit în stadiile critice ale sarcinii începând cu 22 de săptămâni

10. Anomalii ale dezvoltării fetale.

11. Insuficiență placentară cronică.

12. Întârzierea dezvoltării intrauterine a fătului.

13. Sarcina si fibromul uterin.

14. Întreruperea sarcinii din motive medicale.

15. Placenta previa.

16. Hepatoza gravidei.

În ultimele decenii, viața a adus schimbări semnificative în relația dintre medic și pacient. În prezent, expresii ca; „Doctorul mi-a interzis să nasc!” - provoacă un zâmbet și par a fi împrumutate dintr-o revistă pentru femei de la mijlocul secolului trecut. Acum medicii nu „interzic” nimic, iar dacă s-ar fi angajat să interzică, pacienții, se pare, nu s-ar grăbi să respecte astfel de directive. O femeie are dreptul de a decide independent problema maternității - acest lucru este evidențiat de legislația actuală și de bunul simț. Între timp, trebuie menționat că în aceste decenii, indicatorii de sănătate ai populației feminine din Rusia nu s-au îmbunătățit semnificativ. În plus, proporția femeilor în vârstă la naștere crește de la an la an - o femeie modernă caută adesea să-și consolideze poziția în societate și abia apoi să aibă copii. Nu este un secret pentru nimeni că de-a lungul anilor nu devenim mai tineri și acumulăm o serie de boli cronice care pot afecta cursul sarcinii și nașterii.

Igor Bykov
Obstetrician-ginecolog

Știința modernă cunoaște câteva mii de boli. Aici vom vorbi despre bolile cele mai tipice pentru femeile de vârstă fertilă și despre impactul lor asupra cursului sarcinii.

Hipertensiune arteriala 1 este una dintre cele mai frecvente boli cronice în rândul femeilor tinere. Se manifestă ca spasm vascular și o creștere persistentă a tensiunii arteriale peste 140/90 mm - Hg. În trimestrul I, sub influența factorilor naturali ai sarcinii, presiunea scade, de obicei, ușor, ceea ce creează aspectul de bunăstare relativă. În a doua jumătate a sarcinii, presiunea crește semnificativ, sarcina, de regulă, este complicată de gestoză (această complicație se manifestă prin creșterea tensiunii arteriale, apariția de edem, proteine ​​în urină) și aport insuficient de oxigen și nutrienți pentru făt. La femeile însărcinate și la femeile în travaliu cu hipertensiune arterială esențială, complicațiile precum detașarea prematură a placentei localizate în mod normal, hemoragia postpartum și accidentele cerebrovasculare nu sunt neobișnuite. De aceea, pacienților cu hipertensiune arterială severă (o creștere semnificativă a tensiunii arteriale) li se recomandă uneori să întrerupă sarcina în orice moment.

Dacă riscul este scăzut, medicul ginecolog local monitorizează sarcina împreună cu terapeutul. Tratamentul hipertensiunii arteriale în timpul sarcinii este obligatoriu și diferă puțin de tratamentul unei astfel de sarcini în afara sarcinii. Nașterea, în lipsa altor indicații de intervenție chirurgicală, se realizează prin canalul natural de naștere.

Hipotensiunea arterială 2 Este destul de frecventă la femeile tinere și se manifestă printr-o scădere persistentă a tensiunii arteriale la 100/60 mm - Hg. si sub. Este ușor de ghicit că problemele cu hipotensiunea încep în primul trimestru, când tensiunea arterială tinde deja să scadă.

Complicațiile hipotensiunii arteriale sunt aceleași ca și în hipertensiune arterială. În plus, în timpul sarcinii există adesea o tendință la supramaturitate, iar nașterea este aproape întotdeauna complicată de slăbiciunea forței de muncă.

Tratamentul hipotensiunii arteriale în timpul sarcinii constă în normalizarea muncii și odihnei, aportul de agenți de fortificare și vitamine. Se folosește și oxigenarea hiperbară (o metodă de saturare a corpului cu oxigen la presiune barometrică mare). Nașterea se realizează prin canalul de naștere vaginală. Uneori este necesară spitalizarea prenatală înainte de naștere pentru a pregăti colul uterin pentru naștere și pentru a preveni supramaturitatea.

Vene varicoase 3(încălcarea fluxului de sânge venos ca urmare a deteriorării aparatului valvular al venelor, vene varicoase) afectează în principal extremitățile inferioare și zona organelor genitale externe. Cel mai adesea, venele varicoase sunt detectate pentru prima dată sau apar pentru prima dată în timpul sarcinii. Esența bolii constă în modificări ale peretelui și aparatului valvular al venelor periferice.

Varicele necomplicate se manifestă prin vene varicoase (care sunt percepute de gravide ca un defect cosmetic) și dureri la nivelul extremităților inferioare. Venele varicoase complicate implică prezența altor boli, a căror cauză este o încălcare a fluxului venos de la extremitățile inferioare. Acestea sunt tromboflebita, tromboza acută, eczema, erizipelul (o boală infecțioasă a pielii cauzată de microbi patogeni - streptococi). Din fericire, venele varicoase complicate sunt rare la femeile tinere.

Nașterea la pacienții cu vene varicoase este adesea complicată de desprinderea prematură a placentei, hemoragia postpartum. Nașterea se efectuează prin canalul natural de naștere, dacă venele varicoase severe ale organelor genitale externe nu împiedică acest lucru. În timpul sarcinii și în perioada postpartum, sunt necesare exerciții de fizioterapie și compresie elastică a extremităților inferioare - folosirea de colanți speciali, ciorapi sau bandaje care au un efect compresiv (compresiv) asupra peretelui venos, care reduce lumenul venelor, ajută la funcționarea valvelor venoase.

Defecte cardiace diverse, prin urmare, cursul sarcinii și prognosticul acesteia în astfel de cazuri sunt foarte individuale. O serie de defecte severe în care inima nu poate face față funcțiilor sale este o contraindicație absolută pentru a avea o sarcină.

Medicul ginecolog monitorizează restul gravidelor cu malformații cardiace în contact strâns cu terapeutul. Chiar dacă gravida se simte bine, este îndrumată pentru spitalizare planificată de cel puțin trei ori în timpul sarcinii: la 8-12, 28-32 săptămâni și 2-3 săptămâni înainte de naștere. În absența insuficienței cardiace, livrarea se face prin canalul de naștere vaginală. Pentru a exclude încercările, se folosește uneori impunerea pensei obstetricale. O atenție deosebită este acordată ameliorării durerii pentru a preveni creșterea sarcinii asupra inimii în condiții de stres. Operația cezariană nu este avantajoasă pentru femeile cu defecte cardiace, deoarece operația în sine este la fel de stresantă pentru sistemul cardiovascular ca și nașterea naturală.

Astm bronsic- o boală de natură alergică. Sarcina ușurează uneori cursul astmului bronșic, alteori îl agravează mult.

Astmul bronșic în timpul sarcinii necesită tratamentul obișnuit pentru această boală cu medicamente bronhodilatatoare, care sunt utilizate în principal sub formă de inhalare. Crizele de astm nu sunt atât de periculoase pentru făt pe cât se crede în mod obișnuit, deoarece fătul este mult mai rezistent la hipoxie (înfometarea de oxigen) decât corpul mamei. Managementul travaliului pe fondul astmului bronșic nu necesită ajustări semnificative.

Pielonefrita 4 destul de răspândită în rândul femeilor de vârstă fertilă. Aceasta este o boală inflamatorie de natură microbiană care afectează țesutul rinichilor și pereții aparatului calicio-pelvin - sistemul prin care urina curge din rinichi. În timpul sarcinii, pielonefrita este adesea detectată pentru prima dată, iar pielonefrita cronică pe termen lung este adesea exacerbată din cauza faptului că sarcina prezintă o sarcină funcțională crescută pentru rinichi. În plus, curbele fiziologice ale ureterelor sunt agravate, ceea ce creează condiții favorabile pentru ca agenții patogeni să le locuiască. Rinichiul drept este afectat mai des decât cel stâng sau ambele.

O contraindicație pentru a avea o sarcină este o combinație de pielonefrită cu hipertensiune arterială, insuficiență renală și pielonefrită a unui singur rinichi.

Pielonefrita se manifestă prin dureri de spate, febră și depistarea bacteriilor și leucocitelor în urină. Se distinge conceptul de „bacterurie asimptomatică” - o afecțiune în care nu există semne ale unui proces inflamator la nivelul rinichilor, dar bacteriile patogene au fost identificate în urină, ceea ce sugerează că locuiesc din abundență în pelvisul renal și tractul urinar. Ca orice proces inflamator, pielonefrita este un factor de risc pentru infectia intrauterina a fatului si a altor elemente ale ovulului (corioamnionita, placentita - inflamatia membranelor, placenta). În plus, sarcina la pacienții cu pielonefrită este mult mai des complicată de gestoză cu toate problemele însoțitoare.

Pielonefrita și bacteriile asimptomatice sunt supuse unui tratament obligatoriu cu antibiotice și medicamente care îmbunătățesc excreția urinară. Nașterea în acest caz, de regulă, se desfășoară fără caracteristici. Copiii născuți din mame cu pielonefrită sunt mai susceptibili la boli purulent-septice.

Diabetul zaharat 5în timpul sarcinii reprezintă o amenințare gravă pentru sănătatea mamei și a fătului. Clasificarea obstetricală a diabetului face diferența între diabetul pre-gestațional (pre-sarcina) și diabetul gestațional, sau „diabetul de sarcină” (alterarea toleranței la glucoză manifestată în legătură cu sarcina).

Diabetul zaharat are o serie de contraindicații categorice pentru a avea o sarcină. Acesta este diabetul complicat de retinopatie (lezarea vaselor oculare) și nefropatie diabetică (lezarea vaselor de rinichi); diabet zaharat rezistent la insulină; o combinație de diabet și Rh-conflict; nașterea copiilor cu defecte congenitale în trecut; precum si diabet zaharat la ambii soti (intrucat in acest caz exista o mare probabilitate de a avea copii cu diabet).

Prima jumătate a sarcinii la pacientele diabetice este mai probabil să se desfășoare fără complicații. În a doua jumătate, sarcina este adesea complicată de polihidramnios, gestoză, pielonefrită.

1 Despre remediile populare folosite pentru hipertensiune arterială în timpul sarcinii puteți citi în revista „9 luni” №7 / 2005.

2 Despre remediile populare folosite pentru hipotensiune arterială în timpul sarcinii puteți citi în revista „9 luni” №6 / 2005.

3 Citiți mai multe despre venele varicoase ale extremităților inferioare în revista „9 luni” №7 / 2005.

4 Puteți citi mai multe despre pielonefrita în timpul sarcinii în revista „Sarcina” nr. 6/2005.

ACADEMIA RUSĂ DE ȘTIINȚE MEDICALE

INSTITUTUL DE CERCETĂRI ȘTIINȚICE DE Obstetrică și Ginecologie le. D.O. OTTA

V. V. Abramchekko, A. G. Kiselev, O. O. Orlova, D. N. Abdullaev

MANAGEMENTUL SARCINII SI MUNCII CU RISC MARE

ST.PETERSBURG

INTRODUCERE

Abramchenko V.V., Kiselev A.G., Orlova O.O., Abdullaev D. N. „Managementul sarcinii și nașterii cu risc ridicat.- SPb, anul 1995

Pe baza datelor din literatură și a propriei experiențe, sunt evidențiate problemele identificării și gestionării femeilor însărcinate cu risc ridicat și a femeilor aflate în travaliu. O atenție deosebită este acordată tratamentului femeilor cu complicații ale sarcinii și nașterii. În special, sunt evidențiate problemele managementului femeilor însărcinate cu prezentare podală a fătului, pelvis îngust, diabet zaharat. A doua parte a monografiei este dedicată unui număr de complicații ale sarcinii și nașterii: reglarea activității de muncă, prevenirea și tratamentul sindromului de aspirație mecoium, metode moderne de tratament al hipoxiei fetale.

Cartea este destinată obstetricienilor-ginecologi, neonatologilor și anestezilor care lucrează în instituțiile obstetricale.

V. V. Abramchenko, A. G. Kiselev, O. O. Orlova, D. N. Abdullaev.

În Rusia, scopul principal în domeniul sănătății mamei și copilului „este de a dezvolta condiții pentru” menținerea sănătății și a capacității de muncă a femeilor, abordând probleme de tactică rațională - managementul sarcinii 1, nașterea, perioada postpartum și neonatală. , stabilirea modalităților de reducere a morbidității și mortalității materne, perinatale și infantile... În același timp, crearea condițiilor optime pentru sănătatea femeilor și dezvoltarea sarcinii stă la baza „Prevenirea patologiei perinatale. OG Frolova și colab. (1994) consideră una dintre direcțiile principale în protecția maternității și copilărie pentru a reduce pierderile de reproducere.Autorii propun să ia în considerare pierderile de reproducere.ca rezultat final al influenței factorilor sociali, medicali și biologici asupra sănătății femeilor însărcinate și a nou-născuților.Autorii atribuie pierderea de embrioni și fetuși pierderilor de reproducere pe tot parcursul întreaga perioadă de gestație.În medie, 32,3% din toate sarcinile din Federația Rusă se termină cu nașterea.

Conform statisticilor, sarcinile cu risc ridicat în populația generală sunt de aproximativ 10%, iar în spitalele specializate sau centrele perinatale, acestea pot ajunge la 90% (Barashnev Yu. I., 1991 etc.). Materialele OMS (1988) arată că în Europa suntem încă departe de a defini ceea ce ar trebui să fie o tehnică de livrare rațională.

În activitatea Organizației Mondiale a Sănătății (OMS, Geneva, 1988, 1992) „-programele de protecție a familiei, în special, protecția mamelor și a copiilor, li se acordă, de asemenea, o sarcină prioritară. Se subliniază că decesele în perioada perinatală sunt responsabil pentru majoritatea persistente și catastrofale Se arată că * mortalitatea perinatală este strâns legată de starea precară de sănătate și nutriție a mamei, complicațiile sarcinii și nașterii.

V. V. Chernaya, R. M. Muratova, V. N. Prilepskaya et al. (1991) recomandă, în funcție de plângeri, cu privire la istoricul general medical și reproductiv, datele unei examinări obiective, dintre cele examinate, trebuie să se distingă 3 grupe de sănătate:

- Este sanatos- în anamneză nu există încălcări în formarea și cursul ulterior al funcției menstruale, nu există boli pinecolotice, plângeri; în timpul unei examinări obiective (de laborator și clinice), nu există modificări în structura și funcția organelor sistemului reproducător.

- Practic sănătos- în anamneză apar indicii de afecțiuni ginecologice, anomalii funcționale

sau avort; nu există plângeri în momentul examinării, sau la o examinare obiectivă pot exista modificări anatomice care să nu provoace disfuncții ale sistemului reproducător și să nu reducă capacitatea de muncă a femeilor.

__ Bolnav- pot exista (sau nu) indicii ale

istoric de boli ginecologice. Plângerile la momentul examinării pot fi prezente sau nu. O examinare obiectivă a relevat prezența unei boli ginecologice. Pe. în scopul monitorizării stării de sănătate și eficacității fiecărui pacient, * măsuri medicale și de îmbunătățire a sănătății, se înființează un „card de control al pacientului de dispensar (studiu f. nr. 30)”.

Evaluarea stării de sănătate a femeilor însărcinate trebuie efectuată după cum urmează:

Sănătatea unei femei însărcinate poate fi privită ca o stare de funcționare optimă fiziologică, mentală și socială, în care rasa sistemului! a corpului mamei asigură utilitatea sănătăţii şi dezvoltării fătului.

Grupa sanatoase include gravidele care nu au afectiuni somatice si ginecologice, care isi duc sarcinile pana la termenul nasterii fiziologice. Astfel de femei însărcinate nu au factori de risc pentru patologia perinatală.

Pentru grup femeile însărcinate practic sănătoase includ femeile care nu au boli somatice și ginecologice, care își duc sarcinile până la termenul de naștere normală. Evaluarea totală a factorilor de risc identificați pentru patologia perinatală corespunde unui grad scăzut de risc pe tot parcursul sarcinii.

Restul femeilor însărcinate aparțin grupului bolnav, Evaluarea stării de sănătate a contingentului de femei care au născut

trebuie efectuată în funcție de ■ starea de sănătate la momentul sarcinii, nașterii și perioada postpartum, cu o atenție deosebită restabilirii funcției reproductive.

Grupul de observare postpartum este stabilit la prima ei vizită la clinica prenatală.

Grupa I include indivizi sănătoși cu evoluția fiziologică a sarcinii, nașterii și perioadei postpartum, cu lactație suficientă.

Grupa II - include persoane practic sănătoase, cu un curs fiziologic sau complicat de sarcină, naștere și perioada postpartum, având factori de risc pentru apariția sau deteriorarea bolilor extragenitale și ginecologice; plângeri „la momentul examinării nu există

care cauzează probleme de sănătate generală și de reproducere.

Grupul III include pacienți cu un curs fiziologic sau complicat de sarcină, naștere și perioada postpartum, cu o examinare obiectivă a cărei prezență a patologiei obstetricale, boli ginecologice, deteriorarea cursului bolilor extragenitale.

Alocarea acestor grupuri este determinată de natura diferită a măsurilor medicale.

Observarea dispensară a contingentului de femei care au născut se efectuează în termen de un an de la naștere. În viitor, indiferent de grupul de sănătate, „răpirea se realizează de trei ori prin chemarea activă a mamelor la clinica antenatală (până în lunile a 3-a, a 6-a și a 12-a după naștere). La trei luni de la naștere, trebuie efectuată o examinare și examinare bimanuală a colului uterin cu ajutorul oglinzilor folosind testul de screening „Testul lui Schiller” (colposcop-p „s, dacă este posibil), studii bacterio- și fitologice. În această etapă, sunt necesare activități recreative și selecția individuală a metodelor contraceptive.

La a 6-a lună după naștere, în absența contraindicațiilor, trebuie recomandată contracepția intrauterină. Se efectuează o chemare activă a femeilor la o consultație cu scopul de a controla lactația prin funcția menstruală și de a preveni sarcinile nedorite, asistență juridică socială. A treia vizită este indicată pentru formarea unei epicrize pentru reabilitarea finală a femeii până la anul după naștere, pentru emiterea de recomandări privind contracepția, planificarea sarcinii ulterioare și comportamentul femeilor în vederea prevenirii complicațiilor existente.

În același timp, este esențial de subliniat că analiza literaturii interne și străine arată că nivelul morbidității și mortalității perinatale este deosebit de ridicat la un anumit grup de gravide, unite în așa-zisele. Mestec un grup cu risc ridicat. Selectarea unui astfel de grup de femei însărcinate și femei în travaliu vă permite să organizați un sistem diferențiat de acordare a îngrijirii obstetricale și pediatrice acestui contingent de femei și<их новорожденным детям. В этой связи особое значение приобретает совершенствование организации акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.

Până în prezent, urgența problemei mortalității materne nu s-a diminuat. Nivelul mortalității materne în Federația Rusă este încă ridicat, de 6-10 ori mai mare decât indicatorul corespunzător al țărilor economice dezvoltate și nu tinde să scadă (Sharapova E.I., 1992; Perfilieva G.N., 1994). Analiza arată că rata ridicată a mortalității materne se datorează în principal avortului și altele asemenea

complicații obstetricale precum sângerare, preeclampsie și complicații purulent-septice.

O mare importanță se acordă relației și interacțiunii unui medic obstetrician-ginecolog și a unui lucrător paramedical în prevenirea unui număr de complicații ale sarcinii, nașterii și morbidității și mortalității perinatale.

În fiecare an 95- 110 femei, reprezentând 14-16% din toate decesele materne 1. S-a stabilit și o influență semnificativă a patologiei acstratenitale asupra formării celor mai periculoase complicații obstetricale. Deci, la femeile care au murit din cauza sângerării obstetricale, patologia extragenitală a fost determinată în 58% din cazuri, din gestoză - în 62%, din sepsis - în 68%. În timp ce în populația femeilor însărcinate, bolile extragitale se găsesc în 25 - 30% (Serov V.N., 1990).

Monografia propusă va familiariza cititorul cu tacticile moderne de gestionare a sarcinii și a nașterii în grupurile cu risc ridicat.

Capitolul I. Femei gravide cu risc ridicat

„Cercetătorii din multe țări sunt angajați în determinarea factorilor și a grupurilor cu risc ridicat de femei însărcinate. În același timp, majoritatea autorilor, pe baza datelor clinicii, au identificat factori de risc, apoi au dezvoltat un sistem de evaluare a acestora. În Federația Rusă, cele mai detaliate studii privind izolarea factorilor de risc aparțin lui LS Persianinov și autorilor, bazate pe studiul datelor din literatură, precum și pe dezvoltarea cu mai multe fațete a istoricului nașterii în studiul cauzelor mortalității perinatale. , au identificat factori de risc individuali.prin acest indicator în întregul grup de gravide examinate.L.S.Persianov și colab.(1976) au împărțit toți factorii de risc identificați în prenatali (A)

și intranatal (B).

Factorii prenatali au fost împărțiți în 5 subgrupe: 1) factori socio-biologici; 2) date de istoric obstetrico-hinecologic; 3) prezența patologiei extragenitale; 4) complicații ale acestei sarcini; 5) evaluarea stării fătului. Numărul total de factori prenatali a fost de 52.

Factorii intranatali au fost împărțiți în 3 subgrupe: 1) factori de risc materni, 2) placentă și 3) făt. Acest grup conține 20 de factori. Astfel, au fost identificați în total 72 de factori de risc (vezi Tabelul 1). O serie de autori au identificat ^

de la 40 la 126 factori. În plus, autorii subliniază că analiza datelor din literatură, evaluarea activității clinicilor prenatale și maternităților au convins că pentru practica obstetrico-ginecologică în prezent, cel mai acceptabil ar trebui considerat un sistem de punctare pentru evaluarea factorilor de risc. Face posibilă evaluarea nu numai a probabilității unui rezultat nefavorabil al nașterii în prezența fiecărui factor specific, ci și obținerea unei expresii totale a probabilității influenței unui anumit factor. O scară de evaluare a factorilor de risc (în puncte) a fost elaborată de autori pe baza unei analize a 2511 nașteri care s-au încheiat cu moartea fetală în perineu.

tabelul 1FACTORI DE RISC ÎN TIMPUL SARCINII ȘI AL TRAVALULUI

	anka> allah		Evka Zallah
A. PERIOADA PRENATALĂ
1. Socio-biologic		III. Boli extragenice
1. Vârsta mamei (ani);		levania mamei
		1. Istoricul infecțiilor
		2. Boli cardiovasculare
		defecte cardiace
		fără să se rupă
2. Vârsta tatălui (ani):		circulaţie
		defecte cardiace
		în încălcare
3. Prejudiciu profesional		circulaţie
		boala hipertonică
		Etapele I-II-III
		hipotensiune arterială
4. Obiceiuri proaste: mama:		3. Boala de rinichi: inainte de sarcina
fumând 1 pachet de țigări		exacerbarea bolii
		în timpul sarcinii
abuzul de alcool		4. Eidocrinopatii:
		lrediabet
abuzul de alcool		diabet la rude
		boala tiroidiană
5. Starea civilă:
singuratic		boli suprarenale
6. Educație:		5. Anemia:
iniţială		Nu mai puțin de 9-10-11 g%
		6. Coagulapatie
7. Încărcături emoționale		7. Miopie și alte boli oculare

Continuare

8. Indicatori de înălțime și greutate ai mamei:

înălțime 150 cm și mai puțin 1

greutate cu 25% mai mare decât normal 2 II. Antecedente obstetricale si ginecologice

I. Paritate:

2. Avorturi înainte de prima naștere:

3 4 3. Avorturi înainte de renaștere:

4. Nașterea prematură:

5. Nașterea mortii:

6. Deces în perioada neonatală:

7. Anomalii de dezvoltare la copii 3

8. Tulburări neurologice 2

9. Greutatea copiilor mai mică de 3500 2 și mai mare de 4000 g. 1

10. Curs complicat

rundele anterioare 1

I1. Infertilitate mai mare de 2 - 5

12. Cicatrice pe uter după operații 4

13. Tumori ale maggoi și ovare 1 - 4

14. Eșecul Isshiko-vdrvikalny 2

15. Malformații ale lui Maggki 3

3 4

8. Infecții cronice specifice (tuberculoză, bruceloză, sifilis, curent noplasmoza etc. ______ 2-6

9. Infecții acute în timpul sarcinii 2- 7

IV Complicațiile sarcinii

1. Toxicoză precoce severă 2

2. Sângerări în prima și a doua jumătate a sarcinii 3-5

3. Toxicoza tardivă .:

hidropizie 2 vefropatie I-II-III

grade 3-5-1 (

preeclamizia 11

eclampsie 12

4. Tokoikoya concatenata 9

5. Sânge Ph-negativ 1

6.Ph și ABO-izooensibile-

7. Myogovodve, 3

9. Prezentarea pelvină zyosh

10. Sarcina multiplă m £ Ns

11. Sarcina postterminală! - SCH

12. Utilizarea repetată a medicamentelor 1

V. Evaluarea stării fătului

1. Hipotrofie fetală 10-20

2. Hipoxia fetală 3-8

mai puțin de 4,9 mg/zi. la 30 peste. 34

mai puțin de 12,0 mg/zi. la 40 de săptămâni 15

4. Prezența meconiului în lichidul amniotic 3

Continuare

B. PERIOADA INTRANATALĂ

Din partea lui Mia ter si			De la făt
1. Nefropatie 2. Presclampmie _ ,.			Naștere prematură (săptămâna de sarcină): 28 - 30
3. Eclampsie
4. Schimbare prematură
lichid amniotic (12 ore sau mai mult)			Tulburare de ritm cardiac (în decurs de 30 de minute și
5. Slăbiciunea travaliului
■ gelatinozitate			Patologia cordonului ombilical:
6. Travaliu rapid			a renunta
7. Stimularea de gen, sti-
imitarea muncii			Extensie pelviană:
tities
8. Pelvis clinic îngust			extracția fătului.
9. Ruptură amenințătoare			Intervenție operativă
11. Din placentă 1. „Prezența placentelor:			forceps obstetrica pentru operatie cezariana: abdominala
parțial			weekenduri
			extractie in vid
2. Sevraj prematur			excreție dificilă
puful răspândit în mod normal			umerii
placenta plasata			Anestezie generală în timpul travaliului

tală, și 8538 livrări cu un rezultat favorabil. În plus, au fost utilizate rezultatele studiului stării fătului (ECG, F | KG, examen cu ultrasunete).

Mortalitatea perinatală totală în totalul nașterilor din grupul în ansamblu a fost luată în mod convențional ca punct de vedere. Pe baza acestei prevederi, evaluarea punctelor pentru fiecare factor de risc s-a făcut pe baza calculării nivelului mortalității perinatale pentru întregul set de nașteri și indicatorii acestuia la femeile cu prezența unuia dintre acești factori.

Principiul evaluării riscului a fost următorul. Probabilitatea riscului unui rezultat nefavorabil al sarcinii și al nașterii pentru făt și nou-născut a fost împărțită în trei grade: mare, medie și scăzută. Fiecare grad de risc a fost evaluat pe baza indicatorilor scalei Angar și a nivelului de mortalitate perinatală. Gradul de risc de patologie perinatală a fost considerat ridicat la copiii născuți cu un scor Apgar de 0 - 4 puncte, mediu - 5 - 7 puncte și scăzut - 8 - 10 puncte.

Pentru a determina gradul de influență a factorilor de risc ai mamei asupra cursului sarcinii și nașterii pentru făt L. S. Persianinov

et al. a calculat în puncte toți factorii de risc prenatali și intrapartum prezenți la mama acestor copii. În același timp, femeile cu o evaluare totală a factorilor prenatali de 10 puncte sau mai mult au fost repartizate grupului cu risc înalt al femeilor însărcinate, 5 până la 9 puncte grupului cu risc mediu și până la 4 puncte grupului cu risc scăzut. grup de risc.

Conform lui LS Persianinov et al. (1976) la prima examinare a femeilor (până la 12 săptămâni de sarcină), grupul cu risc ridicat este de 18%, iar la sfârșitul sarcinii (32 - 38 săptămâni) crește la 26,4%. Conform literaturii de specialitate, grupul de femei gravide cu risc ridicat este de 16,9 - 30% (Hicks, 1992,

Zacutti și colab., 1992 și alții).

În timpul nașterii, femeile au fost repartizate după gradul de risc astfel: cu risc scăzut - 42,8%, mediu - 30%, mare - 27,2%. Mortalitatea perinatală a fost de 1, 4, 20, 0 și, respectiv, 65,2%. Astfel, proporția grupului de femei cu risc scăzut în timpul nașterii scade, în timp ce grupele de risc mediu, respectiv înalt, cresc. Datele obținute de autori arată că factorii de risc în timpul nașterii au un efect mai puternic asupra nivelului mortalității perinatale comparativ cu cei din timpul sarcinii. Combinația de factori de risc ridicat în timpul sarcinii și al nașterii este însoțită de o rată ridicată a mortalității perinatale (93,2%). Deoarece același nivel de mortalitate perinatală a avut loc la femeile însărcinate și la femeile în travaliu cu factori de risc estimați la 4 puncte, acest grup a fost atribuit factorilor de risc ridicat. Prezența unuia dintre acești factori la o femeie însărcinată sau în travaliu necesită o atenție deosebită a unui medic obstetrician-ginecolog și a altor specialiști care o monitorizează în timpul sarcinii și al nașterii. În concluzie, LS Persianinov și colab. subliniază că organizarea de clinici de specialitate, intens monitorizarea gravidelor cu risc ridicat poate reduce semnificativ mortalitatea perinatală. Astfel, monitorizarea dinamică intensivă a unuia dintre grupurile cu risc ridicat a permis reducerea nivelului mortalității perinatale cu 30% în comparație cu acest indicator la un grup similar de femei însărcinate care se aflau sub observație normală.

OG Frolova, EI Nikolaeva (1976 - 1990), pe baza studiului literaturii de specialitate, precum și a dezvoltării a peste 8000 de istorii de naștere, au fost identificați factori de risc individuali. Evaluarea rezultatelor nașterii pe baza materialelor a 2 clinici prenatale de bază a arătat că grupul de gravide cu risc scăzut a rămas în urmă cu 45%, cu risc mediu - 28,6%, cu risc ridicat -26,4%. Totodată, mortalitatea perinatală în lotul gravidelor cu risc ridicat a fost de 20 de ori mai mare decât în ​​grupul cu risc scăzut și de 3,5 ori mai mare decât în ​​grupul cu risc mediu. În timpul nașterii

grupul de femei cu risc scăzut a fost de 42,8%, mediu - 30%, mare - 27,2%.

VA Sadauskas et al (1977) subliniază, de asemenea, importanța și oportunitatea identificării factorilor de risc pentru făt în timpul sarcinii și nașterii.

În fiecare grup, au fost identificate de la 4 la 11 subgrupuri, severitatea fiecărui factor a fost evaluată folosind un sistem de cinci puncte. Clasificarea utilizată, potrivit autorilor, reflectă destul de exact riscul pentru făt în cazul patologiei maligne la femeile însărcinate și face posibilă organizarea în timp util și specializată a monitorizării intensive a stării fătului. Alți autori ruși subliniază, de asemenea, fezabilitatea identificării grupurilor cu risc ridicat. Deci, A.S. Bergman et al. (1977) subliniază rolul imagisticii diagnostice funcționale la gravidele cu risc ridicat, rolul determinării radioimunologice a lactogenului placentar în sarcinile cu risc ridicat este indicat în studiul lui G. Radzuweit și colab. (1977). L. S. Persiaminov și colab. (1977) indică rolul și importanța utilizării oxigenării hiperbare la gravidele cu factori de risc ridicat pentru făt, ca modalitate de reducere a mortalității perinatale. De asemenea, se raportează rolul unor boli extragenitale ca factor de risc crescut (Butkevichyus S. et al., 1977; Shui-kina EP, 1976 etc.).

Unii cercetători (Radonov D., 1983) sugerează organizarea monitorizării femeilor însărcinate cu risc ridicat. În primul rând, pentru a îmbunătăți calitatea observării gravidelor cu risc crescut de patologie perinatală, autorul a elaborat o clasificare specială, în concordanță cu principiul etiologic, conform căreia au fost identificate 8 grupuri:

Femei însărcinate cu circulație uteroplacentară afectată (toxicoză tardivă, hipertensiune arterială esențială, nefrită xipo-nichesmie, placenta previa, avort);

Cauze care afectează negativ fătul (ionizare, izo imunizare, infecții, anomalii cromozomiale și genetice);

Factori adversi din pelvis, uter și anexe (bazin îngust, hipoplazie uterină, tumori);

Poziție și prezentare greșită a fătului, sarcini multiple, polihidramnios, întârziere a creșterii fetale;

Factori adversi din partea mamei înainte și în timpul sarcinii (boli extragenitale, primipare prea tinere sau în vârstă, nașterea a 3 sau mai mulți copii, fumat);

Istoric obstetrical complicat (infertilitate, deces

naștere, operație cezariană, sângerare, toxicoză tardivă);

Factori legați de mediul social (condiții dificile de viață, pregătire insuficientă etc.);

Stare psihoemoțională (sarcină nedorită sau nelegitimă, psihoclimat slab iB familie și la locul de muncă). D. Radonov determină gradul de risc printr-un sistem de puncte. Toate gravidele cu risc mediu și ridicat sunt

spital.

În al doilea rând, după 20 de săptămâni de sarcină, toate datele sunt introduse pe o gravidogramă specială, care poate fi utilizată pentru a diagnostica semnele precoce ale patologiei în curs de dezvoltare (toxicoză, întârziere a dezvoltării fetale, sarcină multiplă etc.). În al treilea rând, datorită dezvoltării rapide în trimestrul al treilea, mai ales în ultima lună de sarcină, diversele complicații ale monitorizării săptămânale obișnuite a gravidelor cu risc ridicat sunt insuficiente. Majoritatea acestora ar trebui internate, pentru care este necesară creșterea numărului de paturi în „unitatea de observare intensivă” - de la 1/4 la 1/3 din toate paturile din maternitate. În acest departament, se efectuează o examinare amănunțită a fătului (teste non-stres și oxitocină, numărarea zilnică a gravidei însăși de 3 ori pe zi timp de 1 oră de mișcări fetale, scanare cu ultrasunete, amnioscopie) cu înregistrarea datelor obţinute pe o diagramă specială. Datorită implementării acestor măsuri, a fost posibilă reducerea mortalității perinatale la 8,9% o la gravidele nedispensate - 13,76% o) ■

Oamenii de știință autohtoni au adus o contribuție deosebită la dezvoltarea problemei grupurilor de femei însărcinate cu risc ridicat. O serie de oameni de știință au stabilit o serie de factori de risc care trebuie luați în considerare de către un medic obstetrician-ginecolog în timpul sarcinii, iar acest grup de femei însărcinate necesită adesea o examinare cuprinzătoare a stării fătului folosind aparate moderne și metode biochimice 1 de observatie. VG Kono-nikhina (1978), când a studiat riscul de patologie obstetricală la primiparele de diferite grupe de vârstă, a arătat că vârsta tânără (16-19 ani) și mai în vârstă (30 de ani și mai mult) a femeilor primipare este un risc ridicat. factor pentru dezvoltarea patologiei obstetricale... La femeile însărcinate de o vârstă fragedă, în comparație cu vârsta optimă (20 - 25 de ani), apar mai des toxicoza precoce și târzie (aproape în două rave), mai ales forme severe de toxicoză, în două rave există o amenințare de încetare. de sarcină, sarcina prelungită apare de 3,2 ori mai des. La primiparele mai în vârstă, comparativ cu vârsta optimă, toxicoza precoce și târzie sunt observate de 3 ori mai des, amenințarea întreruperii sarcinii este, de asemenea, de 2 ori mai probabilă, iar sarcina prelungită de 6 ori, ruptura prematură și precoce a lichidului amniotic de 1,5 ori, slăbiciunea forței de muncă de 6,2 ori, de două ori mai des

nașterea are loc cu un făt mare și în prezentare podalică, „pierderea patologică de sânge crește de 2,3 ori”.

La primiparele mai în vârstă, comparativ cu vârsta optimă, se folosesc mai des operațiunile de naștere: forcepsul obstetrical - de 3,1 ori, vacuum - extracții fetale - de 2,9 ori, cezariană de aproape 5 ori Frecvență mare a complicațiilor în timpul sarcinii și nașterii, în special la primiparele peste 30 de ani. ani, este însoțită de o incidență mai mare a anomaliilor la făt și nou-născut: hipoxia este de 6,5 ori mai frecventă, iar incidența nou-născuților este de 4,5 ori mai mare.

Autorul consideră că utilizarea metodei de observare intensivă a primiparelor de vârstă tânără și în vârstă contribuie la un curs mai favorabil al sarcinii și al nașterii, iar ratele de morbiditate și mortalitate perinatale scad, de asemenea. Potrivit T.V. Chervyakova și ooavt. (1981) una dintre cele mai stringente probleme ale obstetricii moderne este determinarea tacticii de gestionare a sarcinii si a nasterii la femeile cu risc crescut de patologie perinatala. Abordarea acestor probleme va fi una dintre principalele modalități de îmbunătățire a indicatorilor morbidității și mortalității materne, perinatale și infantile. Potrivit autorilor, în urma studiilor efectuate s-au realizat progrese semnificative în elaborarea criteriilor de identificare a grupurilor și a gradului de risc. patologia perinatală.

Toate studiile au fost efectuate în următoarele 6 direcții principale: 1) clarificarea grupelor de risc pentru boli extragenitale ale mamei; 2) cu un curs complicat al sarcinii; 3) cu anomalii ale forţelor de naştere; 4) cu amenințarea infecției intrauterine și postnatale; 5) cu amenințarea sângerării în timpul nașterii și în perioada postpartum timpurie. T.V. Cheriakova și colab. indică faptul că în urma acestor lucrări au fost obținute noi date interesante cu privire la patogenia și tabloul clinic al complicațiilor sarcinii și nașterii la femeile cu diferite tipuri de patologie extragenitală, au fost identificate contraindicații pentru menținerea sarcinii, indicații și contraindicații de utilizare. de operații obstetricale și anestezie la naștere au fost clarificate, s-au rezolvat întrebările privind utilizarea diferitelor tipuri de terapie de corelare care vizează menținerea homeostaziei în corpul mamei și al fătului.

O serie de autori propun un set de metode moderne de diagnosticare a factorilor de risc pentru făt în timpul sarcinii. Deci, în (Cercetare de GMSavelyeva et al. (1981) pentru a identifica gradul de risc pentru făt cu un curs complicat de sarcină (nefroză), supramaturitate, avort spontan, sensibilizare Rh), a fost un set de metode moderne. folosit pentru a judeca despre circulatorii fetal-llacentale

starea și starea fetală: monitorizare cardiacă, scanare cu ultrasunete, studiul fluxului sanguin volumetric în spațiul intervilos al placentei (TC), concentrația de lactogen și estriol placentar în sânge și lichid amniotic: parametri biochimici (ipH, tensiunea O 2, concentrația de electroliți de bază, glucoză, uree, activitatea histidazei și urocania) ai lichidului amniotic. Autorii au examinat peste 300 de femei însărcinate.

Studiile efectuate au permis identificarea unei relații de corelație între OK și apariția modificărilor naturii patologice a parametrilor studiați; semne inițiale și pronunțate de hipoxie fetală conform datelor de monitorizare cardiacă; posibilitatea de a prezice dezvoltarea hipoxiei fetale în timpul travaliului în funcție de unii dintre parametrii fiziologici și biochimici studiați. Deci, în funcție de valoarea lui OK, începând cu 32 de săptămâni, este posibil să se prezică masa nou-născuților în momentul nașterii. O scădere a OC cu 30% sau mai mult indică „hipoxie intrauterină a fătului. O creștere a OC cu sensibilizare Rh peste 200 ml/min la 100 g de țesut placentar (în mod normal aproximativ 100 ml/min, cu o greutate a placentei egală cu 500). g) indică dimensiunea gigantică a placentei și forma edematoasă a bolii hemolitice. ... j

Analiza rezultatelor monitorizării cardiace ne-a permis să determinăm valoarea modificărilor bazale, care au fost exprimate sub formă de monotonie de ritm, bradicardie bazală, cu izo- sau aritmie. Autorii citează o serie dintre cei mai informativi indicatori care indică suferința fetală. Prin urmare, potrivit autorilor, utilizarea acestor metode în practică în combinație sau izolat face posibilă identificarea mai precisă a gradului de risc pentru făt într-un curs complicat de sarcină și determinarea tacticii medicale optime. Judecăți similare sunt exprimate de alți autori. Deci, N.G. Kosheleva (1981) consideră că complicațiile sarcinii ar trebui considerate ca un factor de risc pentru patologia perinatală. Autorul subliniază că formele citite de toxicoză tardivă sunt deosebit de nefavorabile, în timp ce pierderea copiilor cu toxicoză tardivă, care s-a dezvoltat pe fondul hipertensiunii arteriale și a bolii renale, este deosebit de mare.

O atenție deosebită trebuie acordată particularităților cursului sarcinii în diabetul zaharat. În prezența infecției genitale, endocercitei, colpitei sau combinației lor, toxicoza tardivă se dezvoltă la fiecare secundă până la a patra femeie însărcinată, amenințarea întreruperii sarcinii apare la fiecare șase, cu colpită cavidă de patru ori mai des cu mixplasma genitală în tractul genital. . Astfel, pentru a reduce mortalitatea perinatală, este important nu numai diagnosticarea cursului complicat al sarcinii, ci și clarificarea „fondului”, „în care au apărut aceste complicații. Împreună cu

cu aceasta, este necesar să se monitorizeze constant starea fătului intrauterin folosind metode moderne de examinare și tratament al fătului intrauterin.

De o importanță deosebită este studiul factorilor de risc în vederea reducerii mortalității perinatale într-o clinică antenatală (Orlean M. Ya. Et al., 1981). Autorii au identificat patru grupuri de risc în clinica prenatală: 1) socio-economic; 2) antecedente obstetricale; 3) patologia obstetricală; 4) patologia concomitentă. În acest caz, Rhck a fost determinat folosind un sistem de puncte de la 5 la 45 de puncte. 30 de puncte într-un grup sau 60 de puncte în total sunt indicatori de risc ridicat. Aceste măsuri au făcut posibilă diagnosticarea în timp util a stadiilor incipiente ale toxicozei (shretoxicoză, vodyavka) ale femeilor însărcinate, iar spitalizarea lor în timp util în spitale a făcut posibilă reducerea frecvenței nefropatiei de gradul I-II. S. Ye. Rub "ivchik, NI Turovich (1981), folosind estimarea punctuală. Dintre factorii de risc în obstetrică, dezvoltat de prof. F. Lyzikov, a arătat că primul grup de risc pentru factorul social-alsh-biologic a fost de 4% , al doilea grup de cerere - istoric obstetrica împovărat - 17%, al treilea a certat riscul - complicații ale sarcinii - 45%, al patrulea grup de risc - patologia estragevitală - 41% - În același timp, cele temporare cu o combinație de doi sau mai mulți factori s-au ridicat la 4% - În fiecare grup de risc se iau măsuri preventive pentru a preveni slăbiciunea travaliului, avortul spontan, tratamentul formelor subclinice de toxicoză tardivă, tratamentul rhesus - „conflict și sarcină și, în prezența patologiei astratenitale. , prezența gravidelor în înregistrarea dispensarului la un terapeut și obstetrician-ginecolog.

Astfel, identificarea femeilor însărcinate cu risc de patologie a sarcinii, măsurile preventive în timp util ajută la reducerea complicațiilor la naștere și a mortalității perinatale. Unii autori (Mikhailenko ET, Chernena M.Ya., 1982) au dezvoltat o metodă originală de pregătire prenatală a grupelor de gravide cu risc ridicat pentru dezvoltarea slăbiciunii în travaliu prin creșterea sintezei endogene de prostaglandine, ceea ce a permis autorilor să reducă incidența. de slăbiciune de 3,5 ori activitatea de muncă și reduce la jumătate frecvența asfixiei nou-născuților. L. G. Si-chinav; a et al. (1981) propun să utilizeze datele scanării cu ultrasunete pentru a determina gradul de risc pentru făt în sarcina rhesusconflict.

În același timp, timpul optim de scanare la femeile însărcinate cu incompatibilitate izoserologică a sângelui mamei și a fătului trebuie luat în considerare 20 - 22 de săptămâni, 30 - 32 de săptămâni și imediat înainte de naștere, ceea ce face posibilă diagnosticarea formei inițiale. a bolii hemolitice a fătului, pentru a determina

gradul de risc Pentru acesta din urmă, care este important pentru dezvoltarea tacticilor individuale pentru managementul sarcinii și nașterii. Alți cercetători propun, de asemenea, utilizarea mai largă a biroului de diagnosticare prenatală pentru a evalua starea fătului (Shmorgun F.B., 1981; Tsupping E.E. și colab., 1981).

În același timp, se recomandă, pe lângă monitorizarea cardiacă, „să se folosească metode biochimice – pentru a determina activitatea fosfatazei alcaline termo-jubilice în serul sanguin cu risc de sarcină (Liivrand VE et al., 1981;) , coeficientul de creaginine estrogen - ca unul dintre indicatorii stării fătului intrauterin (Oinimäe HV și colab . , 1981), conținutul hormonilor steroidieni și cortizon; Daupaviete. (Ttamer-mane LP și colab . , 1981) DO et al., 1981), determină dinamica lactogenului placentar din plasma sanguină a perelor gestante cu risc (Reischer NA et al., 1981), precum și cele constând din sistemul simndao-suprarenal (Payu A. Yu). . et al., 1981), determinarea sexului ca factor de risc bazat pe analiza cromatinei X și Y în celulele țesutului membranelor fetale (Novikov Yu. I. și colab., 1981).

N. V. Strizhova și colab. (1981) pentru a determina grupele de risc pentru toxicoza tardivă a femeilor însărcinate, se utilizează un test complex de imunodifuzie folosind sisteme de testare monospecifice standard pentru betaglobulină trofoblastică, lactogen placentar, alfa placentar în lichidul amniotic! - microglobulină, alfag - globulină din „zona sarcinii”, proteină C reactivă, fibrinogen, alfa și beta-lipoproteine, precum și antigenele tisulare ale rinichilor. EP Zaitseva, GA Gvozdeva (1981) în scopul diagnosticării în timp util a adevăratei severități a toxicozei sugerează utilizarea reacției imunologice de suprimare a aderenței leucocitelor conform Holliday (Halliday., 1972). De asemenea, sunt studiate complicațiile postpartum la femeile cu risc crescut de a dezvolta infecții (Zak I.R., 1981).

Există rapoarte izolate cu privire la particularitățile dezvoltării mentale a copiilor născuți din mama grupurilor cu risc ridicat. Deci, M.G. Vyaskova și colab. (1981) pe baza unei examinări profunde și calificate a 40 de copii ai mamelor bolnave (cu implicarea unui specialist în psihologie și defectologie) au constatat că copiii mamelor bolnave diferă prin specificul dezvoltării activității mentale, în special a vorbirii. Numărul copiilor cu patologie a vorbirii și intelectuale din grupa de risc s-a dovedit a fi semnificativ (28 din 40), adică 70%.Toți copiii cu patologie a vorbirii și intelectuale au nevoie de asistență specială de altă natură - de la consiliere la educație în special. scoli.

Câteva lucrări sunt dedicate metodelor moderne de diagnostic și mai ales tratament al gravidelor cu risc crescut de patologie perinatală. Deci, I. P. Ivanov, T. A. Aksenova

i (1981) notează că, cu un curs complicat al sarcinii (toxicoză, anemie, amenințarea întreruperii), prezența defectelor cardiace extragenice - ["patologie tală), distonil vegetativ-vascular, hipertensiune arterială, boli ale rinichilor, sistemului endocrin, etc. (observat adesea insuficiența sa npl și centrală, însoțită de hipoxie sau malnutriție fetală.

Gradul de suferință fetală depinde atât de severitatea și durata bolii de bază, cât și de severitatea modificărilor patologice ale placentei - o încălcare a funcțiilor sale respiratorii, de transport și hormonale. Succesul prevenirii bolilor prenatale și al tratamentului suferinței fetale intrauterine este determinat în mare măsură de caracterul informativ al metodelor de diagnosticare a stării fătului și de oportunitatea terapiei țintite, extrem de eficiente. I.P. Ivanov și colab. în ceea ce privește monitorizarea dinamică a stării fătului, se propune utilizarea fonoelectrocardiografiei în combinație cu teste funcționale și scanare cu ultrasunete, precum și indicatori de estriol, lactogen placentar, activitatea unei izoenzime termostabile, fosfatază alcalină, care reflectă funcționalitatea. activitatea placentei și permit indirect evaluarea stării fătului, precum și determinarea ratei fluxului sanguin uteroplacentar prin metoda radioizotopilor, indicatorii stării acido-bazice și activitatea despre vizitator sunt toate procese noi și inovatoare.

Complexul de date obținute permite efectuarea în timp util și în volumul corespunzător de terapie justificată patogenetic a hipoxiei fetale și prevenirea malnutriției fetale.

Din metodele moderne de tratament al hipoxiei I.P. Ivanov et al. indică utilizarea pe scară largă a oxigenării hiperbare în combinație cu medicamente (cocarbocoilază, ATP, sygetin, compliamin, vitamine etc.) pe fondul tratamentului bolii de bază, ținând cont de relația materno-fetală. Ca urmare a unei astfel de terapii, indicii perturbați ai stării acido-bazice și ai gazelor sanguine, hemodinamica, fluxul sanguin uterin-placentar, indicatorii funcției placentei și starea fătului sunt normalizați.

Cercetătorii străini folosesc, de asemenea, pe scară largă metode de monitorizare pentru a determina starea fătului la gravidele cu risc ridicat (Bampson., 1980, Harris et al, 1981, etc.). Studiile lui Teramo (1984) arată că 2/3 dintre femeile ai căror copii mor în perioada perinatală sau suferă de asfixie la naștere sau boli în perioada neonatală™ pot ​​fi identificate în prealabil în timpul sarcinii. Astfel de femei cu risc ridicat., Alcătuiesc 1/3 din numărul total de femei însărcinate. Monitorizarea atentă a unei femei însărcinate într-o clinică prenatală este esențială pentru a identifica gravidele cu risc ridicat.

Baza pentru identificarea unei gravide cu risc ridicat este un istoric medical detaliat, inclusiv informații sociale, medicale și obstetrice, precum și semne și simptome clinice. Autorul subliniază că, alături de metodele clinice, este necesară o examinare instrumentală a fătului în centrele perinatale.

Tegato (1984) dintr-un total de 1695 de gravide, a identificat 1 gravide cu risc ridicat din 480: antecedente de operație cezariană 1 (60), naștere prematură (nașterea unui copil cu greutatea corporală mai mică de 2500 g) în istorie (46), nașterea copilului cu congenitală | boală (malformații - 20, defecte neurologice - * - 3, diverse - 12) în anamneză (35), nașterea mortii (17), boli cronice (63), infecții cronice ale tractului urinar (34), diabet zaharat (10), prezența de diabet zaharat în familie (185), modificări patologice ale toleranței la glucoză (21), hipertensiune arterială (66), sângerări uterine la începutul sarcinii (UI), prima naștere la vârsta de peste 35 de ani (9).

Autorul propune utilizarea cardiotocigrafiei în cazul scăderii activității motorii. S-a demonstrat că numărul de mișcări mai mic de 10 în 12 ore este asociat cu o frecvență crescută a asfixiei fetale (Pearson, Weaver, 1976). În continuare, trebuie să monitorizați creșterea fătului, să determinați estriolul în plasma sanguină, urină, în timp ce este important să luați în considerare ce medicamente ia o femeie în această perioadă, deoarece, de exemplu, administrarea de glucocorticoizi reduce producția de estriol. , este indicat să se analizeze estriol la fiecare 2-3 zile, precum și să se determine lactosgenul placentar, teste funcționale (testul cu oxitocină).

Este important de menționat că atunci când se utilizează un test fără stres, autorul recomandă efectuarea cardiotocografiei (CTG) la fiecare 1 până la 3 zile pentru preeclampsie, cu hipertensiune arterială cronică de 1-3 ori pe săptămână, cu întârziere de creștere intrauterină la fiecare 1 până la 3 zile, cu revărsat prenatal.- lichid amniotic de 1-2 ori pe zi, trei hepatoze la gravide - zilnic, cu diabet zaharat, clasa A conform clasificării lui White săptămânal la vârsta gestațională de 34 până la 36 săptămâni și la vârsta gestațională de 37 de ani săptămâni - de 2 până la 3 ori pe săptămână, diabet zaharat, clasele A. B, C, D și vârsta gestațională 32 - 34 săptămâni. - la fiecare a 2-a zi, la 35 de săptămâni. - zilnic, diabet zaharat, clasele F, R la vârsta gestațională de 28 - 34 săptămâni. - la fiecare a 2-a zi, la 35 de săptămâni. - zilnic. Cu modificări ale curbei ritmului cardiac fetal și 26 de săptămâni de gestație de 1 - 3 ori pe zi.

Într-o monografie cuprinzătoare a lui Babson et al. (1979) privind managementul gravidelor cu risc crescut și terapie intensivă a nou-născutului, la determinarea gradului de risc în perioada perinatală, autorii definesc că un astfel de risc în perioada perinatală este riscul de deces sau

modificări ale dizabilității în timpul perioadei de creștere și dezvoltare a unei persoane din momentul originii vieții până la 28 de zile după naștere. În același timp, autorii disting între riscul asociat dezvoltării intrauterine a fătului și riscul asociat dezvoltării copilului după naștere. Această diviziune face posibilă o mai bună reprezentare a factorilor asociați cu riscul în perioada perinatală.

Factori de risc legati de dezvoltarea fetala intrauterina

Este necesar să se identifice femeile care au o probabilitate mare de deces sau de deteriorare a fătului în timpul sarcinii. Complicațiile complet neașteptate apar rar la femeile care au fost supuse unei examinări cuprinzătoare și a unei observații pe termen lung, în care au fost detectate în timp util abateri semnificative de la normă, a fost efectuată o terapie adecvată în timpul sarcinii și a prognosticul „cursului travaliului”.

Iată o listă a factorilor de risc crescut care contribuie la mortalitatea sau morbiditatea perinatală la copii. Aproximativ 10 - 20% dintre femei aparțin acestor grupuri, iar în mai mult de jumătate din cazuri, moartea făților și a nou-născuților se explică prin influența acestor factori.

1. Un istoric de anomalii ereditare sau familiale grave, cum ar fi osteogeneza defectuoasă, boala Down.

2. Nașterea însăși a mamei este prematură sau foarte mică pentru perioada de sarcină la care s-a produs nașterea sau cazurile în care nașterea anterioară a mamei s-a încheiat cu nașterea unui copil cu aceleași abateri.

3. Anomalii congenitale grave care afectează sistemul nervos central, inima, sistemul osos, anomalii pulmonare, precum și boli generale ale sângelui, inclusiv anemie (hematocrit sub 32%).

4. Probleme sociale grave, cum ar fi sarcina la adolescență, dependența de droguri sau absența unui tată.

5. Absența sau începerea tardivă a supravegherii medicale în perioada perinatală.

6. Vârsta sub 18 ani sau peste 35 de ani.

7. Înălțime mai mică de 152,4 cm și greutate înainte de sarcină cu 20% mai mică sau mai mare decât greutatea standard pentru această înălțime.

8. Sarcina a cincea sau ulterioară, mai ales dacă gravida are peste 35 de ani.

" 9. O altă sarcină care a apărut în decurs de 3 luni. după precedentul eu Şchei.

| 10. Un istoric de infertilitate prelungită sau tratament medicamentos sau hormonal serios.

11. Boala virală teratogenă în primele 3 luni de sarcină.

12. Condiții stresante, de exemplu, stres emoțional sever, vărsături indomabile ale femeilor însărcinate, anestezie, șoc, situații critice sau o doză mare de radiații.

13. Abuzul de fumat.

14. Complicații ale sarcinii sau nașterii în trecut sau în prezent, cum ar fi toxicoza sarcinii, desprinderea prematură a placentei, izoimunizarea, polihidramnios sau secreția de lichid amniotic.

15. Sarcina multiplă.

16. Întârzierea creșterii normale a fătului sau a fătului în mărime mult diferită de cea normală.

17. Fără creștere în greutate sau câștig minim.

18. Poziția greșită a fătului, de exemplu, prezentare podală, poziție transversală, prezentare neidentificată a fătului în momentul nașterii.

19. Perioada de gestație este mai mare de 42 de săptămâni.

În plus, autorul citează studii demografice privind complicațiile specifice și procentul mortalității perinatale în fiecare dintre complicații, în timp ce în peste 60% din cazurile de deces fetal și în 50% din cazuri, decesul unui nou-născut este asociat cu complicații precum ca prezentare podalică, dezlipirea prematură, placenta, toxicoza sarcinii, nașterea de gemeni și o infecție a tractului urinar.

Factori care contribuie la creșterea riscului pentru nou-născut

După naștere, factorii suplimentari de mediu pot crește sau scădea viabilitatea sugarului.Babson și colab.(1979) indică următorii factori pre sau postnatali care pun copilul la un risc crescut și, prin urmare, necesită un tratament și monitorizare specială:

1. Mama are un istoric al factorilor de risc de mai sus în timpul sarcinii, în special:

a) ruptura tardivă a vezicii fetale;

b) prezentarea incorectă a fătului și nașterea;

c) travaliu prelungit, dificil sau foarte rapid;

d) prolapsul cordonului ombilical;

2. Asfixia nou-născutului, prezumtivă pe baza:

a) fluctuații ale numărului de bătăi ale inimii fetale;

b) colorarea lichidului amniotic cu meconiu, în special retragerea acestuia;

c) acidoza fetala (pH sub 7,2);

d) numărul de puncte conform sistemului Apgar este mai mic de 7, mai ales dacă evaluarea se face la 5 minute după naștere.

3. Naștere prematură (până la 38 de săptămâni).

4. Travaliu intarziat (dupa 42 saptamani) cu semne de malnutritie fetala.

5. Bebelușii sunt prea mici pentru rata de sarcină dată (sub 5% din curbă).

6. Bebelușii sunt prea mari pentru vârsta gestațională dată (sub 95% din curbă), în special bebelușii mari născuți prematur.

7. Orice tulburare de respirație sau oprire.

8. Malformații congenitale evidente.

9. Crampe, șchiopătură sau dificultăți la supt sau la înghițire.

10. Balonare și/sau vărsături.

11. Anemie (conținut de hemoglobină mai mic de 45%) sau diateză hemoragică.

12. Icter în primele 24 de ore după naștere sau niveluri de bilirubină peste 15 mg/100 ml de sânge.

1. Selecția inițială.

2. Selecția în timpul unei vizite la o clinică prenatală pentru gravide.

3. Selecția în timpul nașterii: la internarea în unitatea de obstetrică și la internarea în maternitate.

4. Evaluarea în timpul travaliului:

a) un nou-născut,

b) mama.

5. Evaluarea postpartum:

a) nou-născut

b) mama.

Femeile însărcinate cu factori de risc identificați sunt clasificate după cum urmează: după criteriile de mai jos în fiecare etapă:

eu. Selecția inițială Factori biologici si maritali.

A) Risc ridicat:

1. Mama are 15 ani sau mai mică.

2. Mama are 35 de ani sau mai mult.

3. Obezitate excesivă.

b) Risc moderat:

1. Vârsta mamei este de la 15 la 19 ani.

2. Vârsta mamei este de la 30 la 34 de ani.

3. Necăsătorit.

4. Obezitate (greutate cu 20% peste greutatea standard pentru o anumită înălțime).

5. Epuizare (greutate mai mică de 45,4 kg.).

6. Mic ca statură (152,4 cm sau mai puțin).

Istoric obstetrical

A. Risc ridicat:

1. Anomalii prediagnosticate ale canalului de naștere:

a) inferioritatea colului uterin; "

b) dezvoltarea anormală a colului uterin;

c) dezvoltarea anormală a uterului.

2. Două sau mai multe avorturi anterioare.

3. Moartea fetală intrauterină sau decesul unui nou-născut în timpul unei sarcini anterioare.

4. Două nașteri premature anterioare sau nașterea de bebeluși la termen, dar subponderali (sub 2500 g).

5. Doi copii anteriori sunt supradimensionati (cu o greutate mai mare de 4000 g).

6. Tumora maligna la mama.

7. Fibroame uterine (5 cm sau mai mult sau localizare submucoasă).

8. Ovarele chistice.

9. Opt sau mai mulți copii.

10. Prezența izoimunizării la un copil anterior.

11. O istorie a enlampsie.

12. Prezența copilului anterior:

a) anomalii genetice sau familiale cunoscute sau suspectate;

b) malformaţii congenitale.

13. Un istoric de complicații care au necesitat terapie specială în perioada neonatală sau nașterea unui copil cu traumatism în timpul nașterii.

14. Indicatii medicale pentru intreruperea unei sarcini anterioare. B. Risc moderat:

1. Nașterea prematură anterioară sau nașterea unui copil la termen, dar cu greutate mică (sub 2500 g), sau avort.

2. Un copil supradimensionat (peste 4000 g). m> „p ^ și

3. Nașterea anterioară s-a încheiat cu intervenție chirurgicală: SC

A. operație cezariană, b. impunerea forcepsului, c. extracție la capătul pelvin.

4. Travaliu prelungit anterior sau travaliu obstrucționat semnificativ.

5. Bazin îngustat.

6. Probleme emoționale grave asociate cu o sarcină sau o naștere anterioară.

7. Operații anterioare pe uter sau col uterin.

8. Prima sarcină.

9. Numărul de copii de la 5 la 8.

10. Infertilitate primară. , |

P. Incompatibilitate în sistemul ABO în istorie.

12. Prezentarea incorectă a fătului în nașterile anterioare.

13. O istorie de endometrioză.

14. Sarcina dupa 3 luni. sau mai devreme după ultima naștere.

Istoric medical și chirurgical

A. Risc ridicat:

1. Gradul mediu de hipertensiune arterială.

2. Boală renală de severitate moderată.

3. Boli cardiace severe (insuficiență cardiacă de gradul II - IV) sau congestie cauzată de insuficiență cardiacă.

4. Diabet.

5. Îndepărtarea glandelor endocrine în istorie.

6. Modificări citologice la nivelul colului uterin.

7. Anemie cardiacă.

8. Dependenta de droguri sau alcoolism.

9.Prezența unui istoric de tuberculoză sau test PPD (diametru mai mare de 1 cm)

10. Boala pulmonară. ;

11. Tumora maligna.

12. Boli gastrointestinale sau boli hepatice.

13. Operație anterioară asupra inimii sau vaselor de sânge.

B. Risc moderat.

1. Stadiul inițial al hipertensiunii arteriale.

2. Boală renală ușoară.

3. Boală cardiacă ușoară (gradul I).

4. Prezenţa hipertensiunii uşoare în anamneză în timpul! ■ sarcina.

5. Pielonefrită amânată.

6. Diabet (ușor).

7. Diabet de familie.

8. Boala glandei tiroide.

9. Rezultate pozitive ale unui test serologic.

10. Consumul excesiv de droguri.

11. Probleme emoționale.

12. Prezența eritrocitelor în formă de seceră în sânge.

13. Epilepsie.

II. Selecția în timpul unei vizite la o clinică prenatală a gravidei „în perioada prenatală. ,

Sarcina timpurie I

A. Risc ridicat: : ";" ■; : eu

1. Absența măririi uterului sau mărirea disproporționată. eu

2, Acțiunea factorilor teratogene :: I

A. radiații; !■:■, ■. ..... - ..... \|

b. infecții;

v. agenti chimici.

3. Sarcina complicată de imunizare.

4. Necesitatea diagnosticului genetic în perioada antenatală. 5. Anemie severă (conținut de hemoglobină 9 g% sau mai puțin).

B. Risc moderat:

1. O infecție refractară a tractului urinar.

2. Suspiciune de sarcină ectopică.

3. Suspiciunea unui avort eșuat.

4. Vărsături severe, indomabile, ale unei femei însărcinate.

5. Reacție serologică pozitivă pentru gonoree.

6. Anemia, nesupusă tratamentului cu preparate de fier.

7. Boala virală.

8. Sângerări vaginale.

9. Anemie ușoară (conținut de hemoglobină de la 9 la 10; 9 g%).

Sarcina târzie

A. Risc ridicat:

1. Absența măririi uterului sau creșterea lui disproporționată.

2. Anemie severă (conținut de hemoglobină mai mic de 9 g%).

3. Perioada de gestație este mai mare de 42 1/2 unități.

4. Preeclampsie severă.

5. Eclampsie.

6. Prezentare podologică dacă este planificat travaliul normal.

7. Isoimmuyaization de severitate moderată (necesar flux sanguin intrauterin sau schimb complet de transfuzie de sânge la făt).

8. Placenta previa.

9. Polihidramnios sau sarcină multiplă.

10. Moartea fetală intrauterină.

11. Boala tromboembolica.

12. Naștere prematură (sub 37 de săptămâni de gestație).

13. Ruptura prematură a lichidului amniotic (sub 38 de săptămâni de gestație).

14. Obstrucția canalului de naștere cauzată de o tumoare sau din alte motive.

15. Desprinderea prematură a placentei.

16. Pielonefrită cronică sau acută.

17. Sarcina multiplă.

18. Reacție anormală la testul cu oxitocină.

19. O scădere a nivelului de estriol în urina unei femei însărcinate. B. Risc moderat:

1. Afecțiuni hipertensive în timpul sarcinii (ușoare).

2. Prezentare podologică dacă este planificată o operație cezariană.

3. Prezentare neidentificată a fătului.

4. Necesitatea de a determina gradul de maturitate al fătului.

5. Sarcina postterminală (41-42,5 săptămâni).

6. Ruptura prematură a membranelor (nașterea nu are loc mai mult de 12 ore, dacă vârsta gestațională este mai mare de 38 de săptămâni).

7. Excitarea travaliului.

8. Dezechilibrul estimat între dimensiunea fătului și pelvisul la momentul nașterii.

9. Prezentare nefixată timp de 2 săptămâni. sau mai puțin înainte de data scadentă estimată.

Strategia de risc în obstetrică prevede identificarea grupurilor de femei la care sarcina și nașterea pot fi complicate de tulburări fetale, patologie obstetrică sau extragenitală. Femeile însărcinate care sunt înregistrate la clinicile prenatale pot fi atribuite următoarelor grupuri de risc:

Cu patologia perinatală

Cu patologie obstetricală

Cu patologie extragenitală.

La 32 și 38 de săptămâni de sarcină se efectuează screening-ul punctual, deoarece în aceste perioade apar noi factori de risc. Datele cercetărilor recente indică faptul că până la sfârșitul sarcinii se înregistrează o creștere a numărului de gravide cu un grad ridicat de risc perinatal (de la 20 la 70%). După redeterminarea gradului de risc, se precizează planul de management al sarcinii.

Începând cu 36 de săptămâni de sarcină, femeile din grupa cu risc mediu și ridicat sunt reexaminate de șeful clinicii prenatale și șeful secției de obstetrică, unde gravida va fi internată înainte de naștere. Această examinare este un punct important în managementul femeilor însărcinate cu risc. În acele zone în care nu există maternități, gravidele sunt internate conform programelor departamentelor de sănătate regionale și orășenești pentru tratament preventiv în anumite spitale obstetricale. Deoarece spitalizarea prenatală pentru examinare și pregătirea completă pentru naștere este obligatorie pentru femeile cu risc, durata spitalizării, planul estimativ pentru gestionarea ultimelor săptămâni de sarcină și naștere ar trebui elaborat împreună cu șeful secției de obstetrică.

Internarea prenatală la momentul stabilit în comun de medicii consultației și spitalului este ultima, dar foarte importantă sarcină a clinicii prenatale. După internarea în timp util a unei gravide din grupele de risc mediu și înalt, medicul clinicii prenatale își poate considera funcția îndeplinită.

Un grup de gravide cu risc de patologie perinatală. S-a constatat că 2/3 din toate cazurile de mortalitate perinatală apar la femeile din grupa cu risc ridicat, reprezentând nu mai mult de 1/3 din numărul total al gravidelor. Pe baza datelor din literatură, a propriei sale experiențe clinice, precum și a dezvoltării multifațete a istoriei nașterilor în studiul mortalității perinatale, O.G. Frolova și E.N. Nikolaeva (1979) a identificat factorii de risc individuali. Acestea includ doar acei factori care au condus la un nivel mai ridicat al mortalității perinatale în raport cu acest indicator la întregul grup de gravide chestionate. Autorii împart toți factorii de risc în două grupuri mari: prenatali (A) și intranatali (B).

9.2. Factori prenatali:

Socio-biologic:

Vârsta mamei (sub 18, peste 35)

Vârsta tatălui (peste 40 de ani)

Riscuri profesionale pentru părinți

Fumatul de tutun, alcoolismul, dependența de droguri

Indicatori de creștere în masă (creștere mai mică de 153 cm, greutate cu 25% mai mare sau mai mică decât în ​​mod normal).

Antecedente obstetricale si ginecologice:

• Numărul de nașteri 4 sau mai mult

  Avorturi repetate sau complicate

  Intervenții chirurgicale pe uter sau anexe

  Malformații ale uterului

  Infertilitate

  Avort

  Sarcina nedezvoltata

  Naștere prematură

  Nașterea mortii

  Moartea in perioada neonatala

  Nașterea copiilor cu boli genetice, anomalii de dezvoltare

  Bebeluși cu greutate mică sau mare la naștere

  Sarcina anterioara complicata

  Boli ginecologice bacteriene și virale (herpes genital, chlamydia, citomegalovirus, sifilis, gonoree etc.)

Patologia extragenitala:

• Boli ale sistemului urinar

  Endocrinopatie

  Boli ale sângelui

  Boală de ficat

  Boli ale plămânilor

  Boli ale țesutului conjunctiv

  Infecții acute și cronice

  Încălcarea hemostazei

  Alcoolism, dependență de droguri.

Complicațiile unei sarcini reale:

• Vărsături ale unei femei însărcinate

  Amenințarea întreruperii sarcinii

  Sângerări în jumătatea I și II a sarcinii

• Polihidramnios

  Malnutriție

  Multitudine

  Insuficiență placentară

• Izosensibilizarea Rh și ABO

  Exacerbarea infecției virale

  Bazin îngust anatomic

  Poziția fetală greșită

  Sarcina postterm

  Sarcina indusa

Evaluarea stării fătului intrauterin.

Numărul total de factori prenatali a fost de 52.