Amenințarea și cauzele nașterii premature - simptome, semne și prevenire. Nașterea prematură în diferite etape ale sarcinii, cauze, simptome, amenințări, tratament

28.07.2019

Și efectuați tratamentul necesar.

Prevenirea se rezumă la monitorizarea gravidei, identificarea în timp util a grupelor de risc pentru nașterea prematură, diagnosticarea și tratamentul tulburărilor emergente (infectii, insuficiență istmico-cervicală (ICN), patologie extragenitală concomitentă, prevenirea insuficienței placentare încă de la începutul sarcinii).

Pe baza scrisorii Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse din 16 decembrie 2011 nr. 15-4/10/2-12700 „Pe direcția scrisorii metodologice „Nașterea prematură”” prevenirea nașterii premature este după cum urmează:

Prevenție primară

Efectiv:

limitarea manipulărilor intrauterine repetate (chiuretajul diagnostic al uterului în timpul unui avort medical);
informarea publicului despre riscul crescut de naștere prematură a copiilor concepuți cu ajutorul tehnologiilor de reproducere asistată (FIV). Limitarea numărului de embrioni transferați în funcție de vârsta și prognosticul pacientului.

Ineficient:

luând multivitamine înainte de concepție și în timpul primelor două luni de sarcină.

Prevenție secundară

Efectiv:

introducerea de programe anti-nicotină în rândul femeilor însărcinate.

Ineficient:

numirea suplimentelor nutritive proteico-energetice în timpul sarcinii;
aport suplimentar de calciu în timpul sarcinii;
aport suplimentar de antioxidanți - vitaminele C și E;
odihna la pat;
hidratare (regim îmbunătățit de băut, terapie prin perfuzie), utilizat pentru normalizarea fluxului sanguin fetoplacentar pentru a preveni nașterea prematură.

Până în prezent controversat ca măsură preventivă:

utilizarea unui pesar cervical;
tratamentul bolilor parodontale în timpul sarcinii.

Metode selectate de prevenire în lotul gravidelor cu risc crescut de naștere prematură

Cusături pe colul uterin. Se consideră ineficientă sutura unui col uterin scurt la toate femeile însărcinate, cu excepția femeilor cu risc crescut de naștere prematură. Cu toate acestea, cu o lungime a colului uterin de 15 mm sau mai puțin, cu administrare intravaginală suplimentară de progesteron, frecvența nașterii premature scade.

În sarcina gemelară, suturarea unui col uterin scurtat, dimpotrivă, crește riscul de naștere prematură.

Numirea progesteronului. Prescrierea eficientă a progesteronului într-un grup cu risc ridicat (în primul rând în rândul femeilor cu antecedente de naștere prematură) reduce riscul de naștere prematură recurentă cu 35%. Studiile au arătat că injecțiile săptămânale ale acestui hormon, începând din a 16-a până la a 20-a săptămână și continuând până în a 36-a săptămână, reduc semnificativ riscul de naștere prematură recurentă la femeile aflate în această situație. Trebuie remarcat faptul că progesteronul și derivații săi sunt ineficienți în sarcinile multiple.

La prescrierea preparatelor cu progesteron, este necesar consimțământul informat al femeii, deoarece companiile producătoare, atunci când înregistrează aceste medicamente în Federația Rusă, nu indică amenințarea travaliului prematur și posibilitatea de a utiliza medicamentele în al doilea și al treilea trimestru de sarcină în indicatiile de utilizare.

Profilaxia antibacteriană. Identificarea și tratamentul bacteriuriei asimptomatice (prezența bacteriilor în urină de peste 10 ufc/ml). Tratamentul vaginozei bacteriene la femeile însărcinate cu antecedente de naștere prematură. Tratamentul vaginozei bacteriene și al infecției cu chlamydia administrat înainte de 20 de săptămâni de gestație poate reduce riscul de naștere prematură.

Nașterea prematură nu este bună pentru copil. Dacă simțiți durere în abdomenul inferior, tensiune uterului, suspectarea revărsării de apă, trebuie să consultați imediat un medic. Recomandările pentru spitalizare trebuie respectate cu strictețe.

Cu cât o femeie însărcinată a mers mai devreme la medic, cu atât a început mai devreme un tratament complex, cu atât este mai probabil să se prevină nașterea prematură și să se nască un copil sănătos.

Da, de fapt, la fel ca cele oportune. O femeie poate observa apariția durerilor de tracțiune în abdomenul inferior și în partea inferioară a spatelui. Durerile sunt uneori crampe în natură, de exemplu. putem vorbi despre început contractii. În unele cazuri, nașterea începe cu ruperea lichidului amniotic sau cu scurgerea dopului de mucus . În oricare dintre aceste cazuri este necesară internarea urgentă în maternitate.

Ce poate provoca nașterea prematură?

Pentru inceput infecţie 2 . În mod normal, cavitatea uterină este sterilă. Orice proces inflamator face peretele uterin inferior, astfel încât sarcina continuă până când peretele uterin se poate întinde, iar apoi organismul încearcă să scape de embrion.

A doua cea mai frecventă cauză a travaliului prematur este insuficiență istmico-cervicală , ICI (istm - „istm”, locul de tranziție a corpului uterin la colul uterin, colul uterin - „uter”), adică inferioritatea stratului muscular al colului uterin, care în timpul unei sarcini normale joacă rolul de un fel de sfincter (inel de reținere) care nu permite embrionului „să părăsească cavitatea uterină. ICI este congenital (foarte rar) și dobândit. Ce poate cauza dezvoltarea ICI? Motivele sunt destul de banale: traumatisme ale istmului și colului uterin în timpul avorturilor, în special la întreruperea primei sarcini, rupturi profunde ale colului uterin în nașterile anterioare (acest lucru se poate întâmpla, de exemplu, în timpul nașterii cu un făt mare, impunerea pensei obstetricale). ), expansiunea forțată brută a canalului cervical în timpul manipulărilor diagnostice în cavitatea uterină (histeroscopie, adică examinarea cavității uterine cu un dispozitiv special - un histeroscop; chiuretajul endometrului), adică orice leziune a stratului muscular al colul uterin.

Foarte des, ICI se formează cu hiperandrogenism - un conținut crescut de hormoni sexuali masculini în sânge, care sunt produși în glandele suprarenale ale mamei și mai târziu la făt.

Infecțiile și insuficiența istmico-cervicală sunt principalii, dar nu singurii factori care cauzează naștere prematură. Adesea să naștere prematură conduce endocrinopatie - încălcări minore ale funcției glandelor endocrine - glanda tiroidă, glandele suprarenale, ovarele, glanda pituitară (cu încălcări grave, femeile, de regulă, nu pot rămâne însărcinate singure).

De asemenea naștere prematură poate apărea când hiperdistensia uterului cauzate de sarcina multipla, polihidramnios, fat mare.

muncă fizică grea , cronică situație stresantă la serviciu sau acasă, oricare boala infectioasa acuta (gripa, infectii respiratorii acute, amigdalita, pielonefrita, mai ales cu febra etc.) pot provoca si un avort.

Ce să faci dacă începe travaliul prematur?

Odată cu apariția simptomelor alarmante: dureri abdominale, scurgeri de lichid amniotic, este necesară spitalizarea de urgență. Doar într-un spital medicii pot alege tactica potrivită pentru fiecare caz specific.

Înainte de sosirea echipei de ambulanță, puteți bea 2 tablete de no-shpa sau, dacă femeia ia ginipral, un comprimat suplimentar din acest medicament.

De regulă, într-un spital, ei încearcă să păstreze sarcina, deoarece fiecare zi petrecută în uter crește șansele de supraviețuire ale copilului.

Ce fac medicii pentru a opri travaliul prematur?

La începerea prematură a contracțiilorîn primul rând, prescrie medicamente tocolitice (adică reducerea tonusului uterului) - partusisten, ginipral. În primul rând, aceste medicamente sunt administrate intravenos, iar când contracțiile se opresc, este posibilă o tranziție la forme de tablete. Aceste medicamente se iau de obicei până în 37 de săptămâni de sarcină. Sulfatul de magneziu, o soluție de 10% de alcool etilic și alte medicamente sunt, de asemenea, utilizate ca agenți care reduc tonusul uterului.

În a doua etapă a tratamentului, ei încearcă să elimine chiar cauza naștere prematură. Când se detectează o infecție, se prescriu medicamente antibacteriene (în funcție de tipul de infecție), terapie sedativă (adică liniștitoare) - pentru a rupe cercul vicios: factorii obiectivi care măresc tonusul uterului se adaugă frica de a pierde un copil, care, la rândul său, crește și mai mult tonusul uterului.

Odată cu dezvoltarea ICI până la 28 de săptămâni de sarcină, pe colul uterin sunt aplicate suturi de „întindere”, care împiedică ovulul fetal să „cădere” din uter. Suturile sunt plasate sub anestezie intravenoasă de scurtă durată, în timp ce se folosesc medicamente care au un efect minim asupra copilului.

Pentru o perioadă mai mare de 28 de săptămâni, cu un col uterin inferior, se introduce în vagin un inel Golgi special de sprijin: acesta, fără a îngusta colul uterin, ține partea prezentă a fătului, nepermițându-i să exercite presiune asupra colului uterin. În același timp, dacă contracțiile s-au oprit, nu are loc deschiderea ulterioară a colului uterin.

Complexul de tratament include întotdeauna medicamentul hormonal dexametazonă (se prescriu microdoze ale acestui hormon, astfel încât efectele secundare sunt practic excluse). Scopul ei nu este de a preveni naștere prematură, ci pentru a stimula „maturarea” plămânilor la un copil (astfel încât să poată respira singur, dacă este încă născut prematur).

O femeie trebuie să respecte neapărat repaus la pat și într-un spital. În alimentație, este mai bine să evitați alimentele iritante, picante, grase, nedigerabile.

Situația este mai complicată cu ruptura prematură a lichidului amniotic. La o vârstă gestațională de până la 34 de săptămâni, dacă a fost posibilă suprimarea travaliului, starea femeii și a fătului este normală, nu există o creștere a temperaturii corpului, nu există modificări inflamatorii în sânge, este posibil să menține și prelungește sarcina cu prescrierea obligatorie de medicamente antibacteriene pentru prevenirea complicațiilor infecțioase. (Faptul este că descărcarea de apă indică o încălcare a integrității vezicii fetale. Aceasta înseamnă că vaginul comunică acum cu cavitatea uterină, adică calea infecției este deschisă, iar administrarea de medicamente antibacteriene este vitală. măsura.)

Încearcă medicii să oprească întotdeauna travaliul prematur?

Nu, nu întotdeauna.

Există situații care necesită naștere timpurie din cauza stării amenințătoare a femeii. În formele severe de toxicoză tardivă (preeclampsie), boli cronice ale organelor interne, medicii adesea cauzănaștere prematură pentru a salva atât viața mamei, cât și a fătului.

Pentru o perioadă de peste 34 de săptămâni, odată cu scurgerea apei, sarcina nu se păstrează, dar încearcă să desfășoare nașterea foarte blând și atent.

Ce se întâmplă cu o femeie după o naștere prematură?

Cursul perioadei postpartum 3 la naștere prematură, de regulă, nu este diferită de cea după livrarea la timp. Se întâmplă ca o femeie să fie reținută într-o maternitate mai mult decât perioada prescrisă, dar în majoritatea cazurilor acest lucru se datorează stării copilului, și nu femeii însăși.

Toate femeile după naștere prematură este de dorit să se supună unei examinări cuprinzătoare, inclusiv teste pentru prezența bolilor infecțioase și transportul agenților infecțioși, un studiu al stării hormonale. Cu ICI, este necesar să se efectueze histerosalpingografie (examinarea cu raze X a uterului și trompelor uterine după introducerea unei substanțe radioopace în cavitățile lor); în cazul bolilor somatice severe – a fi examinat de către specialiștii relevanți. Desigur, dacă sunt detectate încălcări, trebuie să urmați un curs de tratament.

În timpul sarcinilor ulterioare, este de dorit internarea în maternitate în așa-numitele „momente critice”. Cea mai mare îngrijorare este momentul întreruperii unei sarcini anterioare. În plus, sunt considerate perioade critice următoarele: primele 2-3 săptămâni (fixarea ovulului fetal în mucoasa uterină); 4-12 săptămâni (formarea placentei); 18-22 săptămâni (creștere intensă a volumului uterului); zile corespunzătoare menstruației.

Ce se întâmplă cu copilul după o naștere prematură? patru

În prezent, este posibil să alăptați copii a căror greutate la naștere este mai mare de 1 kilogram, dar, din păcate, astfel de copii mici supraviețuiesc doar în 50% din cazuri. Uneori, copiii cu o greutate corporală de 500 până la 1000 de grame sunt alăptați, dar acest lucru se întâmplă extrem de rar, în plus, acesta este un proces foarte, foarte costisitor. Copiii născuți cu o greutate mai mare de 1500 de grame sunt mai ușor de alăptat de către pediatri, deoarece toate organele lor sunt mai „mature”.

În a doua etapă a alăptării, bebelușii prematuri sunt adesea trimiși la spitale de copii.

1 Nașterea prematură este de obicei raportată după 28 de săptămâni de gestație. Întreruperea spontană a sarcinii în perioada de la concepție până la 28 de săptămâni se numește avort spontan (avort spontan). Pentru detalii despre amenințarea avortului, vezi: A. Koroleva, „Amenințarea avortului” / Nr. 1-2001.
2 Pentru mai multe despre bolile infecțioase, vezi: Zh. Mirzoyan; S. Gonchar.
3 Despre cursul perioadei postpartum, a se vedea articolul lui N. Brovkina „Al patrulea trimestru” din acest număr al revistei.
4 Subiectul acestui articol este nașterea prematură, așa că alăptarea bebelușilor prematuri este dedicată doar la câteva rânduri aici. Material detaliat despre metodele de alăptare a bebelușilor prematuri și subponderali va fi publicat într-unul dintre următoarele numere ale revistei noastre.

Nașterea la timp sau urgentă (la timp) este procesul fiziologic finalizat al sarcinii. Complicațiile nașterii premature sunt direct legate de termenul acesteia din urmă și determină în mare măsură măsurile necesare pentru această problemă medicală și socială complexă.

Constă în alăptarea nou-născuților prematuri, măsuri de îmbunătățire a vieții lor ulterioare, precum și costuri socio-economice suplimentare. Prin urmare, cea mai dificilă și cea mai importantă întrebare este „cum să prevenim nașterea prematură”.

Definiția și caracteristicile fluxului

Acceptați în străinătate și în Rusia, termenii de naștere, care sunt considerați prematuri, diferă, ceea ce este motivul diferenței în statistici. Conform recomandărilor Organizației Mondiale a Sănătății, nașterile premature sunt luate în considerare dacă au loc între 22 și 37 de săptămâni de gestație, sau în a 154-259-a zi, cu o greutate fetală de 500 până la 2.500 g și o lungime a corpului de cel puțin 25. cm.

În Federația Rusă, în 1992, au fost adoptate termene - 28-37 de săptămâni, sau în ziua 196-259, iar întreruperea spontană la 22-27 de săptămâni este o categorie separată care nu este clasificată ca naștere.

Această diferență se datorează faptului că pentru nou-născuții care alăptează de la 22 de săptămâni cu o greutate corporală de 500 până la 1.000 g, sunt necesari neonatologi cu înaltă calificare și experiență, precum și ventilatoare speciale foarte sensibile și alte echipamente avansate. Toate acestea sunt disponibile în centre specializate pentru nou-născuți din Rusia, dar nu sunt disponibile în maternitățile obișnuite.

În cazul sarcinii multiple, nașterile între 22 și 35 de săptămâni de sarcină sunt considerate premature. Deoarece greutatea corporală a fiecăreia dintre ele este mai mică decât în cazul unei sarcini unice, nașterea timpurie este mai periculoasă pentru ei. Cu toate acestea, majoritatea bebelușilor născuți la 28 de săptămâni de gestație sau mai târziu pot fi alăptați cu succes.

Dintre toate nașterile, nașterile premature reprezintă 6 până la 10%, dintre care 5 până la 7% - la 22-28 săptămâni, de la 33 la 42% - la 29-34 săptămâni și 50-60% - la 34-37 săptămâni. Incidența și rata mortalității prematurilor în perioada perinatală este de 30-70%.

Care sunt caracteristicile și de ce este periculoasă nașterea prematură?

Ele se caracterizează prin:

debutul (un număr semnificativ dintre ele - aproximativ 40%) a deversării premature a apei;
dezvoltarea activității de muncă anormale;
o creștere a duratei sau, dimpotrivă, naștere rapidă sau rapidă;
apariția asfixiei fetale sau a hipoxiei în diferite grade;
sângerare în perioadele postpartum și postpartum timpuriu;
complicații infecțioase frecvente.

Clasificare și consecințe

Nu există o clasificare unificată general acceptată. Conform scrisorii Ministerului Sănătății al Federației Ruse, nașterea prematură, în funcție de vârsta gestațională, se recomandă să fie împărțită în:

foarte devreme

Frecvență 5%, apar după 27 săptămâni + 6 zile. În același timp, nou-născuții se caracterizează prin prematuritate profundă, greutate corporală sub 1.000 g și imaturitate severă a plămânilor, deși, în unele cazuri, prevenirea sindromului de detresă respiratorie este eficientă.

Prognosticul de supraviețuire pentru acești copii este extrem de prost, iar ratele de mortalitate și morbiditate sunt cât mai mari. Supraviețuitorii prematuri născuți la 24 de săptămâni de gestație și chiar mai târziu, foarte adesea rămân ulterior cu dizabilități din cauza dizabilităților fizice și mentale persistente.

Din timp

Frecvență (15%) - 28-30 săptămâni + 6 zile. Prematuritatea unor astfel de copii este considerată „severă”. Caracteristici pentru ei sunt greutatea corporală mai mică de 1.500 gr. și țesut pulmonar imatur, a cărui dezvoltare accelerată poate fi realizată cu utilizarea de medicamente glucocorticosteroizi (dexametazonă) și medicamente care stimulează formarea surfactantului - o substanță activă biologic care acoperă epiteliul membranei mucoase a alveolelor și nu permite zidurile lor să se cedeze.

Severitatea stării copiilor născuți în a 30-a săptămână de sarcină este mult mai puțin pronunțată decât la cei născuți mai devreme și se apropie de gradul mediu.

Prematur

Frecvență (20%) - 31-33 săptămâni + 6 zile. Rata de supraviețuire a copiilor născuți la 32 de săptămâni de gestație este foarte mare și este în medie de 95%. Gradul de prematuritate a acestora este considerat mediu. Cu toate acestea, sunt foarte predispuși la boli infecțioase, deoarece în aceste momente depunerea și formarea sistemului imunitar fetal este abia la început.

prematur prematur

Frecvență (70%) - 34-36 săptămâni + 6 zile. Până în acest moment, țesutul pulmonar al fătului este practic format și nu este nevoie să-i stimulăm maturizarea. În plus, acești copii au o sensibilitate semnificativ mai mică la agenții infecțioși, în comparație cu nou-născuții din grupul anterior, iar prelungirea sarcinii cu medicamente nu are un efect semnificativ asupra cauzelor decesului.

În funcție de totalitatea semnelor și de natura apariției, ele disting:

Nașterea prematură spontană (70-80%), dintre care 40-50% au loc cu activitate regulată de travaliu cu vezica fetală conservată și 25-40% cu scurgere de lichid amniotic în absența activității regulate de muncă.
Nașterea prematură indusă sau artificială (20-30%), efectuată conform anumitor indicații medicale.

Indicații pentru nașterea prematură artificială și stimularea acestora

Indicațiile pentru inducție pot fi asociate cu patologia în corpul mamei și/sau al fătului. În primul caz este:

boli endogene severe decompensate (ale organelor sau sistemelor) care amenință viața unei femei;
severă sub formă de preeclampsie și/sau eclampsie severă;
patologia funcției hepatice, însoțită de o încălcare a fluxului de bilă (colestaza intrahepatică a gravidei);
complicație a sarcinii sub formă de sindrom HELLP (hemoliza eritrocitară în combinație cu un număr scăzut de trombocite în sânge și activitate crescută a enzimelor hepatice) și altele.

Indicațiile fetale sunt:

progresia deteriorării, în ciuda măsurilor luate;
malformații incompatibile cu viața;
moarte intrauterina.

În aceste scopuri, se folosesc medicamente care stimulează „coacerea” colului uterin, cresc tonusul și activitatea contractilă a uterului. Aceste medicamente includ mifepristona în combinație cu misoprostol, oxitocină, dinoproston și dinoprost. Se introduc in vagin, in colul uterin, intraamniotic, intravenos in doze mari si dupa schemele dezvoltate.

O încercare de auto-inducere acasă poate duce la complicații extrem de grave, ducând adesea la deces chiar și atunci când se acordă îngrijiri medicale de urgență.

Complicații posibile

Prematuritatea nașterii de către parturiente este adesea cauza anumitor complicații care se dezvoltă la acestea mult mai des decât cele urgente. Aceste complicații includ:

sângerare masivă datorită prezentării sau creșterii dense;
rupturi ale colului uterin și țesuturilor perineale din cauza nepregătirii acestora pentru trecerea fătului în timpul travaliului rapid;
infecția canalului de naștere cu dezvoltarea afecțiunilor septice; dezvoltarea stărilor coagulopatice în timpul travaliului prelungit etc.

Hipogalactia este asociată cu nepregătirea corpului femeii în acest moment, complicații în timpul sarcinii și nașterii, un reflex slab de sugere la un nou-născut imatur și atașarea tardivă forțată de sânul mamei.

Dar cea mai mare amenințare a nașterii premature este pentru sănătatea și viața copilului. Supraviețuirea în centrele perinatale în rândul copiilor născuți înainte de 23 de săptămâni de gestație este de doar 20%, la 26 săptămâni - deja 60% și la 27-28 săptămâni - până la 80%.

Pe baza supraviețuirii și în funcție de greutatea corporală, copiii sunt împărțiți în categorii:

I - greutatea corporală este mică (1500-25000 g). Copiii din această categorie supraviețuiesc mai des, cu aproximativ 3 ani ajung la nivelul de dezvoltare al semenilor și apoi continuă să se dezvolte în conformitate cu indicatorii de vârstă acceptați.
II - greutatea corporală este foarte mică (1000-1500 g). Aproximativ 50% dintre acești copii nu sunt predispuși la alăptare, în timp ce restul dezvoltă adesea tulburări persistente de organe sau sistemice.
III - greutatea corporală este extrem de mică (500-1.000 g). În centrele specializate pentru nou-născuți, unii dintre acești copii reușesc să iasă, dar aproape întotdeauna au tulburări persistente ale funcției sistemului nervos central, a organelor respiratorii, a digestiei și a sistemului genito-urinar.

Cu toate acestea, criterii precum vârsta gestațională, greutatea și înălțimea nu corespund întotdeauna cu maturitatea fătului. Deci, de exemplu, printre copiii cu o greutate de 2.500 gr. de la 18 la 30% sunt pe termen întreg, și cu o greutate de 3.000 gr. - 4 până la 8% sunt premature.

Prin urmare, atunci când se determină maturitatea, proporționalitatea fizicului, starea oaselor craniului, natura distribuției și densitatea creșterii părului vellus, culoarea și grosimea pielii, severitatea stratului de grăsime subcutanat, se ține seama și de locația inelului ombilical, de gradul de dezvoltare a organelor genitale externe ale copilului etc.

Cauzele nașterii premature și factori de risc

Printre specialiști nu există o idee unică și clară a mecanismelor de dezvoltare a acestei tulburări. Majoritatea dintre ei consideră că principalele cauze sunt tulburările hormonale, procesele infecțioase cronice și neoplasmele organelor genitale interne, precum și tulburările din sistemul de coagulare a sângelui.

Principalele mecanisme ale patologiei sunt asociate cu:

O creștere a eliberării de molecule de proteine informaționale specifice în sânge în timpul proceselor infecțioase din corpul unei femei.
Dezvoltarea proceselor coagulopatice (tulburări de coagulare a sângelui), care sunt cauza microtrombozei în placentă cu detașarea sa prematură ulterioară.
O creștere a conținutului și activarea sistemului receptor de oxitocină în stratul muscular al uterului. Aceasta contribuie la creșterea și activitatea sa contractilă datorită deschiderii canalelor de calciu în celulele musculare și pătrunderii ionilor de calciu în acestea.
Ruptura prematură a membranelor din cauza infecției părților inferioare ale vezicii fetale, care apare de obicei cu insuficiență istmico-cervicală.

Factori de risc

Factorii multipli care contribuie sunt de obicei considerați drept cauze ale tulburărilor de sarcină. Ce poate provoca travaliul prematur? Toți factorii de risc pot fi grupați în mod convențional în 4 grupuri.

Complicații în timpul acestei sarcini:

infecție a vaginului și a colului uterin;
sângerare din uter;
gestoză severă care apare cu edem, hipertensiune arterială și proteinurie (proteine în urină);
sensibilizare prin factorul Rh;
sindromul antifosfolipidic;
polihidramnios și sarcină multiplă;
prezentarea pelviană a fătului;
placenta previa sau desprinderea prematură a acesteia;
patologie, inclusiv asimptomatică, tractului urinar;
prematur „copt” pentru nașterea colului uterin;
încălcarea prematură a integrității membranelor și revărsarea apei;
malformații ale fătului.

Boli comune asociate:

boli infecțioase acute în timpul sarcinii, inclusiv cele intestinale, în special cele care apar cu o temperatură ridicată;
prezența în organism a focarelor cronice de infecție (amigdalita cronică, rinosinuzită, parodontită etc.);
efort fizic intens, răni și intervenții chirurgicale în timpul sarcinii;
hipertensiune arterială și insuficiență cardiovasculară;
forme severe de diabet;
patologia renală.

Istoric obstetric și ginecologic împovărat:

nereguli menstruale;
anomalii în dezvoltarea organelor genitale interne și prezența tumorilor benigne ale uterului;
conizare sau amputare a colului uterin, insuficiență istmico-cervicală;
sarcina după nașterea prematură;
patru sau mai multe nașteri;
două sau mai multe avorturi medicale sau unul sau mai multe avorturi spontane recente;
sarcina ca urmare a utilizării tehnologiilor de reproducere asistată.

Socio-biologic:

vârsta - mai puțin de 18 ani (din cauza maturității insuficiente a sistemului reproducător) și mai mult de 34 de ani (din cauza bolilor cronice dobândite);
condiții socio-economice de viață nefavorabile;
condiții stresante frecvente și stres emoțional și mental negativ;
nicotină, alcool, intoxicație cu droguri.

Sexul poate provoca travaliu prematur?

În ultimele etape ale sarcinii, relațiile sexuale excesiv de active pot provoca o contracție a fibrelor musculare netede ale colului uterin și extinderea acestuia, ducând la creșterea tonusului uterin. Acest lucru poate provoca deteriorarea și ruperea prematură a membranelor din regiunea polului inferior al vezicii fetale, infecție, scurgere sau scurgere de lichid amniotic și stimularea travaliului.

Supozitoarele Bucospan provoacă naștere prematură?

Bucospan este un medicament antispastic, adică ameliorează spasmul mușchilor netezi. În timpul sarcinii, ca și alte antispastice, este uneori prescris pentru a reduce tonusul miometrului în cazul unui avort spontan și în alte cazuri. În cursul normal al sarcinii, teoretic, poate contribui la deschiderea colului uterin și poate provoca debutul travaliului, mai ales în prezența insuficienței istmico-cervicale. Cu toate acestea, nu există descrieri de încredere ale unui astfel de efect al medicamentului.

Prematuritatea este considerată o tulburare multifactorială. Cu cât sunt detectate mai multe combinații de factori cauzali la o femeie, cu atât este mai mare probabilitatea de eșec a sarcinii și o astfel de pacientă ar trebui inclusă în grupul de risc.

Semne clinice

Din cauza nepregătirii (imaturității) colului uterin, există riscul dezvoltării anormale a travaliului, în urma căreia întregul proces devine prelungit. În plus, 40% dintre astfel de nașteri au loc fără precursori și încep cu ruptura prenatală a lichidului amniotic. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, simptomele travaliului prematur nu sunt practic diferite de cele la termen.

În funcție de cursul clinic, astfel de nașteri sunt împărțite în:

Amenințător.
Început (până la 34 de săptămâni).
A început.

Din cauza absenței simptomelor specifice, amenințarea nașterii premature prezintă adesea anumite dificultăți în ceea ce privește diagnosticul. Apare în principal:

tonus crescut și excitabilitate a uterului în timpul palpării sale;
plângeri ale unei femei însărcinate cu privire la disconfort crescut sau apariția unor dureri moderate în abdomenul inferior de natură strângătoare sau crampe, pe dureri „asemănătoare menstruației” în regiunea lombară; în unele cazuri, este posibil să nu existe plângeri;
creșterea subiectivă și obiectivă a activității mișcării fetale sau, dimpotrivă, încetarea activității acestuia;
o senzație de plinătate sau presiune în vagin, nevoia frecventă de a urina și, uneori, de a face nevoile, care este asociată cu o localizare scăzută și presiune asupra țesuturilor interne ale părții prezente a fătului.

În plus, în cazul rupturii premature a membranelor, femeia în travaliu se plânge de o scurgere lichidă din vagin. Consecința fluxului abundent de lichid amniotic este o scădere a volumului abdomenului și o scădere a presiunii intrauterine. În același timp, temperatura corpului crește adesea, ceea ce este însoțit de frisoane, uneori pronunțate. Aceasta indică dezvoltarea rapidă a inflamației membranelor (corioamnionita).

Diagnosticul amenințării se realizează pe baza semnelor de mai sus și se perfecționează prin examinare vaginală, tonuzometrie, histerografie externă multicanal și ultrasunete în dinamică.

În timpul examinării vaginale, nu există modificări ale colului uterin, se formează, are o lungime de aproximativ 1,5-2 cm, orificiul său extern este închis sau, dacă nașterea se repetă, trece de vârful degetului (până la 1 cm). ). Se poate determina și partea de prezentare a fătului, apăsată pe intrarea în pelvisul mic. Datele studiilor instrumentale indică o creștere a tonusului miometrului.

Cum să înțelegi că nașterea prematură a început?

Debutul lor se caracterizează prin dureri severe de crampe în abdomenul inferior sau contracții regulate, confirmate prin histerografie. În timpul examinării vaginale, se determină un col uterin scurtat și înmuiat sau (adesea) netezit și deschiderea orificiului său extern în dinamică de până la 3 cm. Palparea și ultrasunetele relevă desfășurarea segmentului uterin inferior.

Semne ale debutului nașterii:

Activitate de muncă regulată (contracții regulate) cu un interval între ele de aproximativ 10-15 minute.
Plecarea lichidului amniotic.
Ușoară, care observă scurgeri sângeroase.
În timpul examinării vaginale, partea de prezentare a fătului este determinată la intrarea în pelvisul mic.
Deschiderea dinamică a orificiului cervical extern este mai mare de 3-4 cm.

Managementul nașterii premature

Tacticile de management pot fi conservatoare-așteptătoare sau active. Alegerea ei se datorează următorilor factori principali:

Starea unei femei.
Termenii sarcinii.
Prezența și severitatea sângerării.
Cursul clinic al nașterii (amenințător, început sau început) și severitatea acestora.
Starea fătului.
Gradul de deschidere a gâtului.
Starea vezicii fetale.
Prezența simptomelor de infecție.

Tactici în așteptare

Dacă durerea apare în abdomenul inferior și regiunea lombară, este necesar să chemați o ambulanță în scopul spitalizării femeii însărcinate. Primul ajutor pentru ea este să-i acorde odihnă fizică și psiho-emoțională - odihnă la pat, efect de calmare psihologică, luarea unei infuzii sau tincturi de mușcă și păducel, un decoct sau extract de rădăcină de valeriană, medicamente antispastice (No-shpa, Drotaverine, Papaverine). ) sub formă de tablete, intramuscular sau sub formă de lumânări.

Tratamentul conservator al amenințării nașterii premature într-un cadru spitalicesc

Scopul efectului terapeutic este de a prelungi sarcina. Managementul constă din:

tratamentul amenințărilor;
prevenirea asfixiei fetale;
prevenirea complicațiilor infecțioase pe baza măsurătorilor temperaturii corpului, analizelor de sânge și studiilor frotiurilor și microflorei canalului cervical.

Când o femeie este amenințată, se prescrie repaus la pat, se creează condiții pentru odihnă fizică și emoțională, medicamente ușoare sedative și antispastice în interior, intramuscular, sub formă de supozitoare rectale, iontoforeza magnezienă, acupunctură, terapie de electrorelaxare.

Utilizarea tocoliticelor

Dacă este necesar, se folosesc agenți tocolitici. Există tocolitice cu un mecanism diferit de suprimare a activității contractile a uterului. Acestea includ:

medicamente beta-adrenomimetice care ajută la reducerea conținutului de ioni de calciu din celule (Ritodrin, Terbutalină, Ginipral); sunt utilizate pe cale orală sau intravenoasă;
sulfat de magneziu (picurare intravenoasă), care reduce contractilitatea și excitabilitatea miometrului, tot prin reducerea concentrației ionilor de calciu în citoplasma celulară;
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (indometacină pe cale rectală), care sunt inhibitori ai sintezei prostaglandinelor; se recomanda utilizarea lor dupa saptamana 32 de sarcina (pentru a evita complicatiile).

Nifedipina aparține și medicamentelor tocolitice care blochează intrarea calciului în celulă. În timpul studiilor privind efectul nifedipinei cu amenințarea travaliului prematur, s-au obținut rezultate bune în ceea ce privește suprimarea contractilității uterine, în care este comparabilă sau chiar superioară beta-agoniștilor (Ritodrine și alții) și absența unui efect advers. efect asupra fătului. Medicamentul face posibilă creșterea vârstei gestaționale până la 1 săptămână. Cu toate acestea, atunci când îl utilizați, trebuie să aveți grijă, deoarece medicamentul poate duce la hipotensiune arterială, în special ortostatică.

De regulă, tratamentul începe cu numirea de beta-agonişti sau sulfat de magneziu. În cazul ineficacității acestora, se prescriu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și antagoniști de calciu. Combinația de agenți tocolitici între ei este utilizată numai pentru perioade de până la 28 de săptămâni și cu deschiderea orificiului cervical extern de mai mult de 2 cm. Este posibilă utilizarea ulterioară a tocoliticelor conform unei anumite scheme ca terapie de întreținere.

Utilizarea de gestage, glucocorticosteroizi

Progestogenii (progesteron), care includ Utrozhestan, au un grad ridicat de eficacitate pentru a opri sau preveni travaliul prematur. Combinația sa cu beta-agoniști vă permite să reduceți doza acestora din urmă. Utrozhestan este recomandat a fi utilizat cu prudență, datorită proprietății sale de a crește sensibilitatea uterului unei femei însărcinate la flora bacteriană.

În plus, este adesea indicată terapia cu antibiotice și sutura terapeutică a colului uterin. Pentru a preveni dezvoltarea RDS (sindromul de detresă respiratorie) la făt, se folosesc glucocorticosteroizi. Conferința de consens, desfășurată în august 2000, a recunoscut cea mai eficientă și recomandată administrare intramusculară de dexametazonă pentru perioade de 24 până la 34 de săptămâni de două ori (12 mg de două ori într-o zi) sau de patru ori (6 mg de patru ori și pe parcursul unei zile) .

În cazuri excepționale, după o observare atentă, tratamentul se efectuează în ambulatoriu (la domiciliu).

Contraindicații pentru managementul expectativ

Contraindicațiile absolute ale tacticilor conservatoare de gestionare a amenințării nașterii premature sunt:

Sarcina de 36 de săptămâni sau mai mult.
Aranjament oblic, transversal al fătului.
Prezentarea piciorului în combinație cu o ruptură centrală a vezicii fetale și un canal cervical deschis.
Semne ale infecției intrauterine.

Contraindicații relative:

sarcina 34-35 saptamani;
prezentarea piciorului fătului în combinație cu o ruptură mare a vezicii fetale și un canal cervical închis;
intervenție penală (în afara unei instituții medicale) în cavitatea uterină în scopul întreruperii unei sarcini, dar în absența unei infecții evidente;
sarcină multiplă, nefropatie, patologie extragenitală (comorbidă) severă la o femeie;
prezența microorganismelor patogene în vagin sau al treilea grad de puritate;
prezența leucocitozei în sânge cu o deplasare la stânga în condițiile temperaturii normale a corpului.

Cu contraindicații relative, cu amenințarea nașterii premature, se efectuează măsuri preventive pentru hipoxie fetală, terapie cu antibiotice (dacă este indicată), terapia pentru patologia de bază și pregătirea pentru naștere. În absența debutului lor în 5 zile, sunt stimulate de prostaglandine intravenoase sau picurare de oxitocină sub controlul cardiotocografiei. Managementul activ este necesar atunci când:

Suspiciuni privind prezența anomaliilor dezvoltării fetale.
Complicații ale sarcinii sub formă de preeclampsie severă, care nu poate fi corectată.
Patologia somatică severă la o femeie în travaliu.
Revărsarea apei și absența vezicii fetale.
Având contracții regulate.
Amenințări ale asfixiei fetale intrauterine.
Prezența simptomelor de infecție.

Managementul activ al travaliului prematur

Prima etapă a travaliului se caracterizează printr-un grad ridicat de mobilizare a mecanismelor adaptative ale corpului gravidei și a sistemului placento-fetal. Depleția lor treptată duce uneori la o schimbare rapidă a situației obstetricale, la perturbarea sistemelor de susținere a vieții fetale și la dezvoltarea hipoxiei acesteia. În acest sens, este necesar să se efectueze o monitorizare cardiacă constantă și să se efectueze o decizie individuală privind implementarea măsurilor preventive și terapeutice adecvate (la fiecare 2 ore).

După deschiderea colului uterin până la 3 cm, se recomandă utilizarea analgeziei epidurale. Ajută la reducerea sau eliminarea durerii, extinde canalul cervical, relaxează mușchii planșeului pelvin în a doua perioadă (perioada de exil), îmbunătățește microcirculația sângelui în țesuturile mamei și fătului și, de asemenea, reduce probabilitatea de a dezvolta dezordonare contracții uterine și creșterea tensiunii arteriale. În plus, analgezia epidurală, spre deosebire de anestezia cu Promedol, nu provoacă depresie respiratorie la nou-născut.

În cazul amenințării travaliului rapid sau rapid, funcția contractilă a uterului este corectată prin picurare intravenoasă de Partusisten. Se administrează într-un anumit ritm în decurs de 10 minute cu reducerea treptată a dozei până când se stabilește frecvența și regularitatea necesară a contracțiilor, orificiul extern se deschide până la 8 cm și capul fetal avansează în porțiunea îngustă a cavității pelvine.

A doua perioadă se caracterizează printr-un grad ridicat de risc de rănire (în principal cranio-cerebrală) a fătului. Prin urmare, în perioada de exil, nu se realizează protecția perineului femeii aflate în travaliu pentru a preveni rupturi. Pentru a întinde țesuturile moi ale planșeului pelvin și a facilita trecerea fătului, medicul obstetrician-ginecolog cu degetele întinde pielea și mușchii din partea laterală a vaginului spre tuberozitățile ischiatice. Dacă este necesar, se incizează perineul.

La nașterea prematură, indicațiile rezoluției prin operație cezariană sunt:

Formă severă de preeclampsie (preeclampsie și eclampsie).
Prezentare placentară.
Dezlipire prematură cu o localizare normală a placentei.
Un făt situat transversal sau complicații care au apărut în cazul prezentării sale podale.
Un istoric obstetric împovărat la o femeie din cauza unui avort spontan, a nașterii unui făt mort.

Prevenirea nașterii premature

Nu există metode de diagnostic preventiv acceptabile clinic care să permită prezicerea travaliului prematur pe termen lung (peste 3 săptămâni).

Teste

Până în prezent, testul general acceptat și cel mai informativ este pentru nașterea prematură, bazat pe determinarea glicoproteinei fibronectinei în mucusul cervical după 20 de săptămâni. Acesta din urmă se găsește în cantități semnificative în celulele membranelor fătului și în lichidul amniotic.

Detectarea fibronectinei în mucusul cervical indică apariția lichidului amniotic în acesta și este considerată un precursor. Cea mai mare sensibilitate la testare (până la 71%) este cu două săptămâni înainte de nașterea prematură. Cu trei săptămâni înaintea lor, conținutul de informații al testului este de aproximativ 59%, iar la vârste gestaționale până la 37 de săptămâni - nu mai mult de 52%. Acest test poate fi efectuat numai într-o unitate medicală.

Există, de asemenea, un test destul de informativ pentru determinarea încălcărilor premature ale membranelor fătului în condițiile clinicii prenatale. Pentru autodeterminarea lichidului amniotic în secrețiile vaginale, este oferit un tampon de testare - „FRAUTEST amnio”. Cu toate acestea, diagnosticul cu acest test nu este de încredere.

Ecografia transvaginala

Un alt studiu relativ informativ este o determinare ecografică dinamică a lungimii gâtului folosind un senzor transvaginal al unui dispozitiv cu ultrasunete. Dacă lungimea gâtului depășește 3 cm, atunci probabilitatea de naștere în următoarele săptămâni nu depășește 1%.

Alte masuri preventive

Măsurile preventive chiar înainte de sarcină includ informarea femeilor despre factorii de risc, reducerea la minimum a oricărei manipulări a organelor genitale interne, renunțarea la fumat și aportul nemotivat de preparate farmaceutice vitaminice înainte și în decurs de 2 luni de la concepție. Primirea în timpul sarcinii de către femeile cu risc de derivați de progesteron, antibiotice și alte medicamente antibacteriene prescrise de un medic ginecolog, terapie cu antibiotice conform indicațiilor etc.

Tehnica suturii cu gâtul scurtat are un efect preventiv ambiguu. În unele cazuri, un pesar obstetric este utilizat singur sau în plus față de suturile cervicale. Se instaleaza in vagin si este un inel. Acest inel, în cazul amenințării travaliului prematur, ar trebui să ofere un sprijin suplimentar, datorită căruia presiunea asupra segmentului uterin inferior este redusă și se creează un obstacol pentru deschiderea orificiului extern și ruperea membranelor fătului. Cu toate acestea, majoritatea experților sunt sceptici cu privire la eficacitatea acestui dispozitiv medical.

Rolul principal în abordarea problemelor de prevenire a patologiei și a complicațiilor sale revine clinicii prenatale. Personalul său este implicat în identificarea femeilor cu factori de risc, monitorizarea dinamică a acestora, elaborarea unui plan individual de măsuri preventive, spitalizarea în secția de patologie a gravidelor pentru examinare și tratament individual adecvat.

Conștientizarea femeilor cu privire la patologie le permite să folosească recomandările unui specialist chiar și în stadiul de pregătire pentru concepție și în timpul sarcinii - să caute ajutor medical la timp. Cunoașterea profundă a medicilor și capacitatea lor de a analiza corect posibilele cauze și riscuri fac posibilă evitarea prescrierii nerezonabile de medicamente, care adesea duc la efecte secundare și complicații, precum și reducerea frecvenței și consecințelor severe ale acestei patologii.

1. Recomandări generale. Se prescrie terapie tocolitică. În plus, dacă probabilitatea de menținere a sarcinii este scăzută și riscul de a avea un copil foarte prematur este mare, se prescriu medicamente care accelerează maturizarea plămânilor fetali. Există rapoarte că eficacitatea terapiei tocolitice este îmbunătățită de terapia antimicrobiană empirică. După 34 de săptămâni de sarcină, agenții tocolitici nu sunt prescriși, deoarece copiii se nasc viabili, iar riscul de complicații ale terapiei tocolitice depășește cu mult beneficiile utilizării acestuia.

2. Medicamente tocolitice - un grup de medicamente cu diferite mecanisme de acțiune care suprimă activitatea contractilă a uterului. Acestea includ beta-agonişti, sulfat de magneziu, AINS (inhibă sinteza prostaglandinelor) şi antagonişti de calciu. Dintre toate medicamentele, doar ritodrina beta-agonistă este aprobată de FDA ca agent tocolitic. Cu toate acestea, în Statele Unite, sulfatul de magneziu și terbutalina sunt utilizate pe scară largă pe lângă ritodrină. Există, de asemenea, rapoarte despre utilizarea indometacinei și a nifedipinei ca agenți tocolitici, dar există puțină experiență cu utilizarea lor în obstetrică.

Agenții tocolitici în majoritatea cazurilor sunt prescriși ca monoterapie. Este necesar să se oprească sau să se reducă semnificativ activitatea contractilă a uterului. Tratamentul începe de obicei cu beta-agonişti (ritodrină sau terbutalină) sau sulfat de magneziu. Dacă medicamentul este ineficient la doza maximă, acesta este înlocuit cu altul cu un mecanism de acțiune diferit. Eficacitatea celui de-al doilea medicament este observată în 10-20% din cazuri.

A. Adrenostimulante beta. Pentru terapia tocolitică se utilizează ritodrină, terbutalină, hexoprenalină, isoxsuprină și salbutamol. Deși numai ritodrina este aprobată de FDA pentru terapia tocolitică, terbutalina este utilizată pe scară largă în SUA. Beta-agoniştii provoacă o creştere a concentraţiei de cAMP, urmată de o scădere a concentraţiei ionilor de calciu în citoplasmă. Ca urmare, activitatea miozinei kinazei de lanț ușor scade și contractilitatea miometrială scade.

1) Efectele secundare ale beta-agoniștilor includ tahicardie, dispnee, dureri în piept, precum și hiperglicemie și hipokaliemie.

2) Contraindicații - cardiopatie ischemică și alte boli cardiace care se pot agrava pe fondul tahicardiei, tireotoxicozei, hipertensiunii arteriale. O contraindicație relativă este diabetul zaharat. Utilizarea beta-agoniştilor în această boală este permisă numai cu o monitorizare atentă a nivelurilor de glucoză în plasmă. În cazul hiperglicemiei, creșteți doza de insulină.

3) Doze și aplicare. În tratamentul stimulentelor beta-adrenergice, se poate dezvolta SDRA. Cauzele sunt cel mai probabil legate de infecție și nu de agenții tocolitici în sine. Cu toate acestea, aportul de lichide este limitat la 100 ml/h în timpul terapiei tocolitice. Există rapoarte că ar trebui utilizate soluții hipotonice pentru a preveni SDRA.

a) Ritodrina se administrează oral sau intravenos. Pentru o încetare rapidă a contracțiilor se recomandă administrarea intravenoasă. In/in ritodrina se administreaza in glucoza 5% cu o rata de 0,05-0,1 mg/min. Viteza de administrare se mărește la fiecare 15-30 de minute cu 0,05 mg/min până la încetarea contracțiilor. După încetarea contracțiilor, tratamentul se continuă încă 12-24 ore.Viteza de administrare nu trebuie să depășească 0,35 mg/min. Odată cu manifestarea efectelor secundare ale medicamentului, acesta este redus. Dacă apare durere în piept, administrarea medicamentului este suspendată și se efectuează un ECG. Dacă ritmul cardiac depășește 130 min-1, doza de ritodrină este redusă. În interior, ritodrina se prescrie mai întâi în doză de 10 mg la fiecare 2 ore, iar apoi la 10-20 mg la fiecare 4-6 ore.

b) Terbutalina este utilizată atât pentru tratamentul, cât și pentru prevenirea travaliului prematur. În scopuri profilactice, terbutalina este de obicei prescrisă pe cale orală și pentru a opri travaliul - în / în. Trebuie subliniat faptul că terbutalina este mai puțin eficientă decât ritodrina în oprirea travaliului. Unii autori recomandă administrarea subcutanată a terbutalinei folosind o pompă de perfuzie la 0,25 mg la oră până la încetarea contracțiilor. Apoi medicamentul se administrează pe cale orală în doză de 2,5-5,0 mg la fiecare 4-6 ore.În timpul tratamentului, se urmărește ca ritmul cardiac la o femeie însărcinată să nu depășească 130 min-1. Unii autori recomandă ajustarea dozei de terbutalină astfel încât ritmul cardiac să depășească valoarea de bază cu cel mult 20-25%.

b. Sulfat de magneziu

1) Mecanismul acțiunii tocolitice nu a fost stabilit cu precizie. Se știe că sulfatul de magneziu reduce excitabilitatea și contractilitatea miometrului prin reducerea concentrației ionilor de calciu în citoplasma celulelor musculare.

2) Doze si administrare

a) Contraindicațiile includ tulburările de conducere intracardiacă, miastenia gravis și insuficiența cardiacă severă. Contraindicație relativă - insuficiență renală cronică, deoarece medicamentul este excretat în principal prin rinichi. La tratarea cu sulfat de magneziu, este posibilă depresia respiratorie - în timpul tratamentului, respirația gravidei este atent monitorizată. Acest lucru este deosebit de important atunci când se prescriu analgezice narcotice, sedative și alte medicamente care deprimă respirația.

b) Introducerea medicamentului. 4-6 g sulfat de magneziu se dizolvă în 100 ml soluție salină și se injectează intravenos timp de 30-45 minute, după care se trec la administrare intravenoasă continuă cu o rată de 2-4 g/h până când contracțiile încetează sau încetinesc semnificativ. Uneori, după încetarea travaliului, ușoare contracții ale uterului continuă. În acest caz, se efectuează în mod regulat o examinare vaginală. Dacă dilatația cervicală continuă, creșteți doza sau prescrieți un alt agent tocolitic.

c) Concentrația terapeutică a medicamentului în ser este de 5,5-7,5 mg%. Pentru a-l realiza, în cele mai multe cazuri este suficient să se introducă sulfat de magneziu cu o rată de 3-4 g/h. Semne de supradozaj - inhibarea reflexelor tendinoase și a respirației. Inhibarea reflexelor tendinoase apare la o concentrație de magneziu în ser de 7-10 mg%, depresie respiratorie - la o concentrație de peste 12 mg%.

d) Dacă tratamentul este ineficient sau sunt necesare doze mari de sulfat de magneziu, determinați concentrația de magneziu în ser. Dacă este sub cea terapeutică (datorită excreției rapide a magneziului de către rinichi), o creștere a dozei este acceptabilă. Dacă nu se observă niciun efect la concentrația terapeutică de magneziu din ser, se prescrie un alt medicament (simultan cu sulfat de magneziu sau în locul acestuia).

e) Dacă o femeie însărcinată are insuficiență renală cronică, se reduce doza de sulfat de magneziu. Nivelurile serice de magneziu sunt monitorizate îndeaproape în timpul tratamentului.

3) Efectele secundare sunt observate mai rar decât în tratamentul altor agenți tocolitici. Sunt posibile bufeuri (de obicei la începutul tratamentului), palpitații, dureri de cap și gură uscată. Uneori se observă diplopie și tulburări de acomodare. Când se prescrie sulfat de magneziu după terapie cu perfuzie masivă sau beta-agonişti, este posibil edem pulmonar.

a) O supradoză de sulfat de magneziu este destul de comună. Se manifesta prin depresie respiratorie si scadere a tonusului muscular. Pentru a elimina simptomele, gluconat de calciu se administrează intravenos lent. În cazul depresiei respiratorii semnificative, poate fi necesară ventilația mecanică.

în. AINS sunt considerați agenți tocolitici eficienți. Ele pot provoca oligohidramnios tranzitoriu, dar în 1-2 zile după întreruperea medicamentului, volumul lichidului amniotic revine la normal. De asemenea, s-a raportat că AINS provoacă îngustarea canalului arterios la făt. Riscul apariției acestei complicații este cel mai mare atunci când luați medicamente înainte de a 32-a săptămână de sarcină. La 24 de ore după întreruperea medicamentului, permeabilitatea ductului arterial este complet restaurată.

1) Alegerea medicamentului. AINS sunt utilizate în caz de ineficiență sau contraindicații la utilizarea altor agenți tocolitici. Înainte de începerea tratamentului, femeia însărcinată este avertizată despre riscul îngustării ductului arterial la făt și se discută posibilitatea altor metode de tratament.

2) Contraindicațiile includ alergia la salicilați, astmul cu aspirină, tulburările de hemostază și CKD severă și insuficiența hepatică. Contraindicație relativă - ulcer peptic.

3) Indometacina este bine absorbită atunci când este administrată oral și rectal. Datorită faptului că, cu travaliul regulat, evacuarea conținutului stomacului este încetinită, indometacina este cel mai bine administrată pe cale rectală. Inițial se administrează 100 mg, apoi 50 mg la fiecare 8 ore timp de 48 de ore.Deoarece vizualizarea ductului arterial cu ultrasunete este dificilă, se efectuează CTG continuu pentru diagnosticarea precoce a îngustării acestuia la făt. Volumul lichidului amniotic este determinat zilnic. Dacă se suspectează oligohidramnios, se întrerupe administrarea indometacina.

4) Efectele secundare sunt rare. Există rapoarte că AINS cresc riscul de hemoragie postpartum. În acest sens, la o vârstă gestațională mai mare de 32 de săptămâni, AINS sunt contraindicate.

d. Antagoniştii de calciu perturbă pătrunderea ionilor de calciu în celulă, reducând astfel contractilitatea celulelor miometriale. Studiile prospective ale antagonistului de calciu nifedipină au arătat că nu afectează negativ fătul și se apropie de ritodrină în eficacitate. Medicamentul este prescris într-o doză de 10 mg, de obicei sub limbă. Nifedipina se administrează în mod repetat în aceeași doză la fiecare 15-20 de minute până la încetarea contracțiilor (nu mai mult de 3 doze). După încetarea contracțiilor, nifedipină este prescrisă 10 mg la fiecare 6 ore timp de câteva zile.

Recomandări suplimentare. În ciuda utilizării pe scară largă a diverșilor agenți tocolitici, prevalența nașterii premature în țările occidentale nu s-a schimbat. Motivul pentru aceasta este probabil diagnosticarea tardivă a nașterii premature.

1. Monoterapia. Se recomandă următoarea ordine de prescripție. Tratamentul începe cu beta-agonişti sau sulfat de magneziu. Dacă niciunul nu este eficient, se prescriu AINS sau antagonişti de calciu. În ciuda rapoartelor privind eficacitatea agenților tocolitici din aceste grupuri, niciunul dintre ei nu a fost studiat suficient pentru a deveni medicamentul de alegere.

2. Terapia combinată cu agenți tocolitici este indicată numai în cazurile cele mai extreme, de exemplu, la o vârstă gestațională de până la 28-30 de săptămâni cu ineficacitatea monoterapiei și dilatarea colului uterin cu mai mult de 2-3 cm.plămâni fetali și semnificativ reduce riscul de deces neonatal. S-a demonstrat că fiecare zi suplimentară de ședere intrauterină la 25-28 de săptămâni de gestație crește semnificativ viabilitatea nou-născutului. Odată cu numirea simultană a mai multor agenți tocolitici, femeii i se explică în detaliu consecințele probabile, precum și posibilitatea altor metode de tratament.

Ineficacitatea agenților tocolitici se datorează adesea infecției. În cazul corioamnionitei, terapia tocolitică este contraindicată. Pentru alte infecții, cum ar fi pielonefrita, terapia tocolitică este acceptabilă, dar crește riscul de SDRA. Pentru prevenirea SDRA, aportul și administrarea de lichide este limitată (până la 100 ml/h). Când este tratată cu corticosteroizi timp de 24-36 de ore, se poate observa leucocitoză până la 30.000 µl-1 cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga. Dacă nivelul leucocitelor este mai mare de 30.000 µl-1, infecția este exclusă.

A. Nu există o combinație ideală de agenți tocolitici. Combinația de indometacină cu sulfat de magneziu sau ritodrină este cea mai eficientă. S-a raportat și utilizarea ritodrinei în combinație cu sulfatul de magneziu, dar eficacitatea acestui regim a fost practic aceeași cu cea a utilizării fiecărui medicament separat. Nu se recomandă asocierea antagoniștilor de calciu cu alte medicamente.

b. Administrarea simultană a trei agenți tocolitici nu este recomandată, deoarece aceasta crește semnificativ riscul de complicații fără a crește eficacitatea tratamentului.

3. SDRA este o complicație frecventă a terapiei tocolitice. Anterior se credea că se datorează utilizării corticosteroizilor pentru a accelera maturarea plămânilor fetali, dar cercetările au arătat că infecția este cauza principală a SDRA la nașterea prematură. Prevenirea include restricția de lichide. Aportul total de lichide (oral și intravenos) nu trebuie să depășească 100–125 ml/h sau aproximativ 2,0–2,5 l/zi. La tratarea cu agenți tocolitici pentru terapia perfuzabilă, se utilizează glucoză 5% sau NaCl 0,25%.

4. Accelerarea maturizării plămânilor fătului

A. Corticosteroizi. În 1994, Institutul Național de Sănătate din SUA a recomandat corticosteroizi pentru a accelera maturarea plămânilor fetali în cazul travaliului prematur amenințat înainte de a 34-a săptămână de sarcină. Mecanismul de acțiune al corticosteroizilor în acest caz nu este stabilit cu exactitate. Poate că activează enzimele implicate în sinteza surfactantului sau stimulează eliberarea surfactantului din alveolocitele de tip II. Corticosteroizii s-au dovedit a fi cei mai eficienți la 30-34 săptămâni de gestație. Printre nou-născuți, cel mai mare efect al tratamentului a fost observat la fetele negre, iar cel mai mic - la băieții albi. După 34 de săptămâni de sarcină, corticosteroizii sunt ineficienți. De obicei, betametazonă 12 mg oral la fiecare 12 până la 24 de ore (doză totală 24 mg) sau dexametazonă 5 mg oral la fiecare 6 ore (doză totală 20 mg). Tratamentul începe cu 24-48 de ore înainte de naștere.

b. Alte metode. Dezvoltarea și maturizarea plămânilor fetali este destul de complexă. Studiile au arătat că T4 și prolactina joacă un rol important în acest proces. S-a constatat că betametazona plus protirelină este mai eficientă în prevenirea bolii membranei hialine decât betametazona în monoterapie. Deși un astfel de regim nu este încă utilizat pe scară largă, dacă riscul de a avea un copil foarte prematur este mare, numirea lui este acceptabilă.

5. Terapie antimicrobiană. Infecția este considerată una dintre principalele cauze ale nașterii premature. Potrivit studiilor, terapia antimicrobiană crește semnificativ eficacitatea prevenirii nașterii premature. Cu toate acestea, din cauza costului ridicat și a complexității examinării în masă a femeilor însărcinate, această metodă nu și-a găsit o aplicare largă. În plus, există dovezi ale ineficacității ampicilinei în combinație cu eritromicină în debutul prematur al travaliului. Unii autori au raportat despre utilizarea eficientă a terapiei antimicrobiene profilactice la gravide cu cauze inexplicabile ale debutului prematur al travaliului. După preluarea materialului din canalul cervical pentru însămânțare, în acest caz, se prescrie ampicilină, 2 g intravenos de 4 ori pe zi. Tratamentul se continuă timp de 48 de ore iar dacă cultura este negativă, antibioticul este întrerupt. In caz de alergie la peniciline se prescriu cefalosporine care actioneaza asupra Streptococcus agalactiae. Potrivit altor autori, ampicilina este ineficientă în debutul prematur al travaliului.

6. Hemoragia în ventriculii creierului apare mai des la copiii născuți înainte de săptămâna 32-34 de sarcină. Prevenirea include introducerea fitomenadionei, 10 mg IM, la femeia aflată în travaliu.

Terapia tocolitică de susținere. După încetarea contracțiilor regulate, terapia tocolitică se continuă timp de 12-24 ore într-o doză minimă suficientă pentru a menține tonusul uterin normal. După aceea, trec la tratamentul de întreținere. S-a remarcat că terapia tocolitică de întreținere nu a prelungit sarcina (sarcina a fost prelungită cu 36 de zile pe fondul placebo și cu 34 de zile când ritodrină a fost administrată pe cale orală), dar a prevenit reapariția travaliului prematur. În prezent, sunt utilizate diferite scheme de terapie tocolitică de întreținere. Cu toate acestea, nu au fost efectuate studii prospective privind eficacitatea acestei metode de tratament.

1. Beta-agonişti. Se aplică ritodrină, 10-20 mg pe cale orală la fiecare 4-6 ore, sau terbutalină, 2,5-5,0 mg pe cale orală la fiecare 4-6 ore.Beta-agoniştii provoacă tahicardie, de aceea gravida trebuie să determine ritmul cardiac înainte de fiecare doză. Dacă ritmul cardiac este mai mare de 115 min-1, medicamentul trebuie amânat. Terbutalina poate afecta toleranța la glucoză. Femeile însărcinate care iau stimulente beta-adrenergice pentru o perioadă lungă de timp trebuie să efectueze un test oral de toleranță la glucoză de o oră cu 50 g de glucoză. Pentru terapia tocolitică de întreținere, se utilizează, de asemenea, gluconat de magneziu pe cale orală și administrarea sub formă de terbutaline cu ajutorul unei pompe de perfuzie.

2. Gluconatul de magneziu, conform studiilor lui Martin et al., atunci când este administrat în doză de 1 g pe cale orală la fiecare 2-4 ore, nu este inferior ca eficacitate față de ritodrină și provoacă efecte secundare ceva mai rar. În cazul utilizării prelungite, este posibilă inhibarea secreției de PTH și o scădere a nivelurilor de calciu seric. Cât de mult afectează aceasta din urmă activitatea contractilă a uterului rămâne neclar.

Descriere:

Întreruperea sarcinii între a 21-a și a 37-a săptămână este considerată o naștere prematură. În acest caz, se naște un copil viabil, dar prematur. Până la 25% dintre femei nu poartă o sarcină, dintre aceste cazuri, 5-10% sunt nașteri premature.

Nașterile premature sunt periculoase pentru mamă și făt, deoarece provoacă complicații severe (morbiditate și mortalitate perinatală, hemoragii interne etc.)

Simptome:

O femeie poate observa apariția durerilor de tracțiune în abdomenul inferior și în partea inferioară a spatelui. Durerile sunt uneori crampe în natură, de exemplu. putem vorbi despre începutul luptelor. În unele cazuri, nașterea începe cu scurgerea lichidului amniotic sau cu descărcarea dopului mucos. În oricare dintre aceste cazuri este necesară internarea urgentă în maternitate.

Cauzele apariției:

În primul rând, infecția. În mod normal, cavitatea uterină este sterilă. Orice proces inflamator face peretele uterin inferior, astfel încât sarcina continuă până când peretele uterin se poate întinde, iar apoi organismul încearcă să scape de embrion.

De aceea, nu este necesar să economisiți bani, timp și efort pentru examinarea prezenței infecției. Fiecare femeie - în mod ideal chiar înainte de sarcină - ar trebui examinată pentru boli infecțioase, în special cele care sunt adesea asimptomatice (purtător de chlamydia, ureaplasmă, micoplasmă, infecție cu toxoplasmă, virus herpes simplex, citomegalovirus). O atenție deosebită trebuie acordată femeilor cu antecedente de inflamație cronică și acută a anexelor uterine și a endometrului (mucoasa corpului uterin), intervenții intrauterine (avorturi, chiuretaj diagnostic), precum și cazuri de avort spontan. În prezența unui proces inflamator, în mod natural trebuie să fie vindecat. Medicamentele și procedurile selectate de medic vor ajuta la eliminarea infecției din organism chiar înainte de concepție. Dacă, dintr-un motiv oarecare, testele necesare nu au fost făcute înainte de concepție, atunci când diagnosticați sarcina, cu siguranță ar trebui să treceți la un examen medical adecvat și nu trebuie să neglijați examinările regulate în viitor. Cu cât este detectată mai devreme prezența în organism a unei femei a microbilor care pot provoca nașterea prematură sau potențial periculoase pentru făt, cu atât mai bine. Medicina modernă are un arsenal semnificativ de instrumente pentru a reduce riscul și infecția fătului.
A doua cauză comună a nașterii premature este ICI (istmul - „istmul”, locul în care corpul uterului trece în colul uterin, colul uterin - „uterul”), adică inferioritatea stratului muscular al colului uterin, care în timpul unei sarcini normale joacă rolul unui fel de sfincter (inel de reținere), care nu permite embrionului să „părăsească” cavitatea uterină. ICI este congenital (foarte rar) și dobândit. Ce poate cauza dezvoltarea ICI? Motivele sunt destul de banale: traumatisme ale istmului și colului uterin în timpul avorturilor, în special la întreruperea primei sarcini, rupturi profunde ale colului uterin în nașterile anterioare (acest lucru se poate întâmpla, de exemplu, în timpul nașterii cu un făt mare, impunerea pensei obstetricale). ), expansiunea forțată brută a canalului cervical în timpul manipulărilor diagnostice în cavitatea uterină (histeroscopie, adică examinarea cavității uterine folosind un dispozitiv special - un histeroscop; chiuretajul endometrului), adică orice leziune a stratului muscular al colul uterin.

Foarte des, ICI se formează cu hiperandrogenism - un conținut crescut de hormoni sexuali masculini în sânge, care sunt produși în glandele suprarenale ale mamei și mai târziu la făt.

Infecțiile și insuficiența istmico-cervicală sunt principalii, dar nu singurii factori care provoacă nașterea prematură. Adesea, endocrinopatiile duc la naștere prematură - disfuncții ușoare ale glandelor endocrine - glanda tiroidă, glandele suprarenale, ovarele, glanda pituitară (cu încălcări grave, femeile, de regulă, nu pot rămâne însărcinate singure).

De asemenea, nasterea prematura poate aparea cu supraintinderea uterului cauzata de sarcina multipla, polihidramnios, fat mare.

Munca fizică grea, situația stresantă cronică la locul de muncă sau acasă, orice boală infecțioasă acută (gripă, infecții respiratorii acute, amigdalite, mai ales cu febră etc.) pot provoca, de asemenea, un avort.

Tratament:

Pentru tratament numiți:

Odată cu debutul prematur al contracțiilor, în primul rând, se prescriu medicamente tocolitice (adică reducerea tonusului uterului) - partusisten, ginipral. În primul rând, aceste medicamente sunt administrate intravenos, iar când contracțiile se opresc, este posibilă o tranziție la forme de tablete. Aceste medicamente se iau de obicei până în 37 de săptămâni de sarcină. Sulfatul de magneziu, o soluție de 10% de alcool etilic și alte medicamente sunt, de asemenea, utilizate ca agenți care reduc tonusul uterului.

În a doua etapă a tratamentului, ei încearcă să elimine însăși cauza nașterii premature. Când este detectată o infecție, se prescriu medicamente antibacteriene (în funcție de tipul de infecție), terapie sedativă (adică liniștitoare) - pentru a rupe cercul vicios: pe lângă factorii obiectivi care măresc tonusul uterului, se adaugă teama de a pierde un copil, care, la rândul său, crește și mai mult tonusul uterului.

Odată cu dezvoltarea ICI până la 28 de săptămâni de sarcină, pe colul uterin sunt aplicate suturi de „strângere”, care împiedică „căderea” ovulului din uter. Suturile sunt plasate sub anestezie intravenoasă de scurtă durată, în timp ce se folosesc medicamente care au un efect minim asupra copilului.

Complexul de tratament include întotdeauna medicamentul hormonal dexametazonă (se prescriu microdoze ale acestui hormon, astfel încât efectele secundare sunt practic excluse). Acțiunea sa nu vizează prevenirea nașterii premature, ci stimularea „maturării” plămânilor la un copil (astfel încât acesta să poată respira singur dacă este încă născut prematur).

O femeie trebuie să respecte neapărat repaus la pat și într-un spital. În alimentație, este mai bine să evitați alimentele iritante, picante, grase, nedigerabile.

Mai dificilă este situația cu ruptura prematură a lichidului amniotic. La o vârstă gestațională de până la 34 de săptămâni, dacă a fost posibilă suprimarea travaliului, starea femeii și a fătului este normală, nu există o creștere a temperaturii corpului, nu există modificări inflamatorii în sânge, este posibil să menține și prelungește sarcina cu prescrierea obligatorie de medicamente antibacteriene pentru prevenirea complicațiilor infecțioase. (Faptul este că descărcarea de apă indică o încălcare a integrității vezicii fetale. Aceasta înseamnă că vaginul comunică acum cu cavitatea uterină, adică calea infecției este deschisă, iar administrarea de medicamente antibacteriene este vitală. măsura.)