Будущей маме 

Лечебное питание при заболеваниях сердечно сосудистой системы. Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных

Это зависит от так называемой физиологической плеторы беременных, когда общая масса крови повышается до 21% наличия дополнительного маточно-плацентарного кровообращения, высокого в последние месяцы беременности стояния диафрагмы и вызванного этим ограничения экскурсий легких, смещения сердца. Сердечно-сосудистая система во время родов находится в состоянии сильного напряжения, особенно в периоде изгнания. Повышенные требования предъявляются к ней и в последовом периоде и вскоре после окончания родов (ранний послеродовой период), когда благодаря сравнительно быстрому опорожнению матки резко падает давление в брюшной полости.

При хорошо выраженной регуляторной способности организма, наблюдающейся у здоровой беременной женщины, все это не оказывает заметного отрицательного влияния на течение беременности, родов, если только нет других осложняющих обстоятельств.

Иначе обстоит дело, если регуляторная способность организма беременной недостаточна и особенно, если эта недостаточность сочетается с органическими изменениями сердечно-сосудистой системы. Наиболее опасным из осложнений является недостаточность кровообращения. Оно может наступить в первые же месяцы беременности, но чаще наблюдается во второй ее половине. Особенно легко возникает это осложнение в периоде изгнания при неустойчивости сердечной компенсации, если период этот длится свыше часа или, наоборот, если он очень кратковременен (несколько минут), но слишком энергичен. Перенапряжение нервной и мышечной систем, достигающее в таких случаях высоких степеней, в сочетании с внезапным нарушением гемодинамики неблагоприятно отражается на работе сердца. Наиболее предрасположены к декомпенсации по указанным причинам больные миоэндокардитом ревматической этиологии.

Компенсация сердечно-сосудистой системы может нарушиться и вследствие кровотечения, сравнительно нередко осложняющего роды, особенно в последовом и раннем послеродовом периоде. При несостоятельности сердечно-сосудистой системы и, что особенно важно, при истощении сил организма (болезненность родового процесса, утомление роженицы при затяжных родах и т. п.) даже небольшая кровопотеря, например в 300 мл, может явиться причиной острого нарушения сердечно-сосудистой компенсации.

Из различных форм заболеваний сердечно-сосудистой системы наименее опасна при беременности стойко компенсированная недостаточность митрального клапана. При этой патологии редко наступает нарушение сердечно-сосудистой компенсации во время родов и в послеродовом периоде, если только в продолжение всей беременности компенсация не нарушалась и роды не осложнились узким тазом, нефропатией, предлежанием плаценты, многоводием, многоплодием, неправильным положением плода, неправильным вставлением головки в таз, гипертонией и т. п. При наличии хотя бы одного из этих осложнений может наступить недостаточность кровообращения со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Особого внимания требуют к себе беременные с митральной болезнью, с преобладанием стеноза митрального клапана. В подобных случаях длительные и опасные нарушения кровообращения наблюдаются почти у половины беременных.

В случае обнаружения заболевания сердечно-сосудистой системы за беременной должно быть установлено активное врачебное наблюдение. При наличии же одного из опасных для здоровья заболеваний сердечно-сосудистой системы необходимо уже в ранние сроки беременности установить наличие показаний к искусственному прерыванию беременности. К числу этих показаний относятся: эндокардиты, анатомические поражения клапанов сердца, поражения мышцы сердца и перикарда при начальных явлениях недостаточности кровообращения, митральные стенозы (декомпенсированные, субкомпенсированные, компенсированные), сифилитические мезаортиты. Показан искусственный выкидыш и при обнаружении у беременной гипертонической болезни и стойкой гипертонии беременных (токсикоз), не поддающихся лечению в стационаре.

Прерывание беременности в сроки свыше 12 недель допустимо лишь при недостаточности кровообращения, не ликвидирующейся в условиях стационара.

Если женщина настойчиво желает сохранить беременность, несмотря на наличие у нее показаний к искусственному выкидышу, ее следует поместить в стационар для всестороннего обследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы и окончательного решения относительно возможности дальнейшего продолжения беременности. При этом должны быть использованы по возможности все диагностические методы, включая рентгеноскопию, рентгенографию, рентгенокимографию, электрокардиографию и др.

Беременных с признаками недостаточности кровообращения следует немедленно помещать в стационар. Здесь их детально обследуют, проводят курс лечения по принципам, излагаемым в курсе терапии. Из стационара они могут быть выписаны лишь после восстановления стойкой компенсации. В случае повторного наступления недостаточности кровообращения беременные должны оставаться в стационаре до родов.

Ведение родов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями является весьма ответственным делом. Их необходимо вести с обезболиванием; в течение родов врач должен постоянно наблюдать за состоянием роженицы и широко применять сердечные средства, глюкозу, кислород.

Вслед за рождением ребенка в целях предупреждения коллапса, который может наступить вследствие резкого понижения внутрибрюшного давления и нарушения гемодинамики, на живот роженицы следует положить мешок с песком.

У рожениц с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, у которых во время предшествовавших родов имела место декомпенсация сердечной деятельности, период раскрытия ведут выжидательно, применяя сердечные средства, в периоде же изгнания показано оперативное родоразрешение (обычно наложение щипцов).

При очень тяжелом в конце беременности или в начале родов состоянии больной с явлениями острой недостаточности кровообращения или при недостаточности, которая не могла быть устранена, несмотря на лечение в стационаре, в исключительных случаях может быть произведено под местной анестезией" в качестве родоразрешающей операции кесарево сечение. Не следует забывать, что родоразрешение путем кесарева сечения является при сердечном заболевании опасным вмешательством, способным ухудшить и без того тяжелое состояние больной.

В последовом и раннем послеродовом периоде необходимо строго следить за количеством теряемой крови и общим состоянием женщины, так как у таких больных кровопотеря даже до 300 мл может привести к расстройству кровообращения. Последовый период нужно вести строго выжидательно. При кровопотере свыше 300 мл целесообразно переливание 200 мл одногруппной крови капельным методом, назначение кислорода, глюкозы под кожу (500 мл 5% раствора) и сердечных средств.. В послеродовом периоде, особенно в случае оперативного вмешательства, должны быть приняты профилактические меры по предупреждению послеродовой инфекции (пенициллин, сульфаниламидные препараты и др.).

Все беременные, роженицы и родильницы, у которых имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, вследствие ослабления организма чрезвычайно восприимчивы к различного рода инфекциям. Такие заболевания, как грипп, ангина и послеродовая септическая инфекция, часто осложняют течение и беременности, и родов, и послеродового периода. Нередко возбудителями общей инфекции являются микробы, вегетирующие на сердечных клапанах при различного рода эндокардитах септического или ревматического происхождения. Поэтому беременные с поражениями сердца еще в женской консультации должны быть взяты на особый учет. Здесь за ними устанавливают специальное наблюдение и путем санитарно-просветительной пропаганды их обучают правильному научно обоснованному поведению в целях профилактики возможных осложнений.

К числу серьезнейших осложнений, зависящих от состояния сердечно-сосудистой системы, следует также отнести внезапную смерть роженицы или родильницы, в частности от эмболии.

Сердечно-сосудистые заболевания у беременных женщин занимают первое место среди всей патологии. Частота обнаружения болезней сердца у них колеблется от 0,4 до 4,7%. В последнее время наблюдается увеличение числа беременных и рожениц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями , что объясняется рядом причин: ранней диагностикой заболеваний сердца, расширением показаний к сохранению беременности, увеличением группы женщин, оперированных на сердце, и числа серьёзно больных женщин, которые либо сами, либо с разрешения врачей решают сохранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской науки.

Во время беременности сердечно-сосудистая система здоровых женщин претерпевает значительные изменения . Увеличивается (до 80%) минутный объём сердца, особенно на 26-28-й неделях, с постепенным снижением к родам. На 30-50% возрастает объем циркулирующей крови, достигая максимума к 30-36-й неделе. На 5-6 л увеличивается объём внеклеточной жидкости. Создаётся дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему, и, как следствие этого, у 30% здоровых беременных выслушивается систолический шум над легочной артерией и верхушкой сердца, усиливается 2-й тон над легочной артерией, нарушается возбудимость и проводимость сердечной мышцы, возникают аритмии.

Среди заболеваний сердца, осложняющих беременность, чаще всего встречаются :

  • приобретённые и врождённые пороки сердца;
  • аномалии развития магистральных сосудов;
  • болезни миокарда;
  • оперированное сердце;

Развивающаяся беременность ухудшает течение сердечно-сосудистых заболеваний и может привести к развитию экстремальных состояний , требующих проведения неотложных мероприятий не только от акушера, но и от терапевта, кардиолога, хирурга.

Каждая беременная, страдающая заболеванием сердечно-сосудистой системы, должна быть госпитализирована не менее 3-х раз за беременность.

Первая госпитализация – желательна до срока 12 недель (в специализированный стационар для тщательного кардиологического и ревматологического обследования). В отдельных случаях может быть показано прерывание беременности после кардиальной и антиревматической терапии.

Вторая госпитализация должна проводиться в период наибольших гемодинамических нагрузок на сердце (28-32-я неделя).

Третья обязательная госпитализация должна быть за 2 недели до родов для обследования и подготовки к родам, выработки плана родов.

Роды в срок допустимы в тех случаях, когда при дородовой подготовке удалось значительно улучшить гемодинамические показатели при благополучном состоянии плода. В связи с ухудшением состояния беременной нередко встаёт вопрос о досрочном родоразрешении . Наилучший результат даёт родовозбуждение в 37-38 недель. План родоразрешения составляется консультативно с участием акушера, кардиолога и реаниматолога. Выбор метода строго индивидуальный для каждой больной в зависимости от акушерской ситуации, но период изгнания всем роженицам необходимо укорачивать. Показания для кесарева сечения строго ограничены.

После рождения плода и отхождения последа с целью предупреждения ухудшения состояния необходимо сразу после рождения ребёнка вводить кардиотонические средства. Родильницы с заболеваниями сердца могут быть выписаны из род дома не ранее чем через 2 недели после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

БЕРЕМЕННОСТЬ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Сердечно-сосудистые заболевания у беременных женщин зани-

мают первое место среди всей экстрагенитальной патологии.

Частота обнаружения болезней сердца у них колеблется от 0,4

до 4,7 %. В последнее время наблюдается увеличение числа бе-

ременных и рожениц, страдающих ССЗ, что обЪясняется рядом

причин: ранней диагностикой заболеваний сердца, расширением

показаний к сохранению беременности, увеличением группы жен-

щин, оперированных на сардце, и числа серьёзно больных жен-

щин, которые либо сами, либо с разрешения врачей решают сох-

ранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской

науки и практики.

Во время беременности сердечно-сосудистая система здоро-

вых женщин претерпевает значительные изменения. Увеличивает-

ся (до 80 %) минутный объём сердца, особенно на 26-28 не-

делях, с постепенным снижением к родам. На 30-50 % возраста-

ет ОЦК за счёт ОЦП, достигая максимума к 30-36 нед. На 5-6

литров увеличивается объём внеклеточной жидкости. Создаётся

дополнительная нагрузка на ССС, и, как следствие этого, у

30% здоровых беременных выслушивается систолический шум над

легочной артерией и верхушкой сердца, усиливается 2-й тон

над легочной артерией, нарушается возбудимость и проводи-

мость сердечной мышцы, возникают аритмии.

Среди заболдеваний сердца, осложняющих беременность, чаще

всего встречаются ревматизм, приобретённые и врождённые по-

роки сердца, аномалии развития магистральных сосудов, бо-

лезнги миокарда, оперированное сердце,нарушения сердечного

ритма. Развивающаяся беременность ухудшает течение ССЗ и мо-

жет привести к развитию экстремальных состояний, требующих

проведения неотложных мероприятий не только от акушера, но и

от терапевта, кардиолога, хирурга. Достаточно высока леталь-

ность беременных, рожениц, родильниц, страдающих приобретён-

ными пороками сердца, легочной гипертензией, сложными врож-

дёнными пороками, острой и хронической ССН.

Ревматизм - системное заболевание соединительной ткани с

преимущественным поражением сердечной системы, чаще встреча-

ется у женщин молодого возраста; вызывается в-гемолитическим

стрептококком группы А. В патогенезе заболевания имеют зна-

чение аллергические и иммунологические факторы. С учётом

клинических проявлений и лабораторных данных различают ак-

тивную и неактивную фазы и 3 степени активности процесса:

1-минимальная,2-средняя и 3-максимальная степень. По локали-

зации активного ревматического процесса выделяют кардит без

порока клапанов, кардит возвратный с пороком клапанов, кар-

дит без сердечных проявлений,артриты,васкулиты, нефрит и

т.д. У беременных ревматизм встречается в 2,3 - 6,3 % причём

обострение его возникает в 2,5 - 25 % случаев, чаще всего в

первые 3 и в последние 2 месяца беременности, а также в те-

чение первого года после родов.

Приобретённые ревматические пороки сердца составляют

75-90 % всех поражений сердца у беременных. Из всех форм по-

роков ревматического происхождения чаще всего наблюдаются

митральные пороки в виде сочетания недостаточности и стеноза

левого атриовентрикулярного отверстия, т.е. в виде комбини-

рованного митрального порока или митральной болезни. Однако

в клинической картине заболевания обычно преобладают призна-

ки либо митрального стеноза, либо недостаточности двухствор-

чатого клапана. Поэтому терминами "митральный стеноз" или

"митральная недостаточность" обозначаются не только чистые

формы пороков, но и те формы комбинированного поражения кла-

панов, при которых имеет место доминирование признака поро-

ка. Клинические симптомы митрального стеноза и митральной

недостаточности зависят от стадии заболевания согласно клас-

сификации А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир 1ст.- полная компенсация,

2ст.- относительная недостаточность кровообращения. 3ст.-

начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения.

4ст.- выраженная недостаточность кровообращения, 5ст.- дист-

рофический период недостаточности кровообращения. Общеприня-

то, что недостаточность двухстворчатогоклапана небольшой

степени или комбинированный митральный порок с преобладанием

недостаточности обычно имеет благоприятный прогноз. Аорталь-

ные пороки встречаются значительно реже, чем митральные и

преимущественно сочетаются с другими пороками. Чаще всего

обнаруживается преобладание недостаточности аортального кла-

пана и реже стеноз. Прогноз при аортальном стенозе более

благоприятный, чем при недостаточности аортального клапана.

Врожденных пороков сердца и аномалий магистральных сосу-

дов в настоящее время описано более 50 форм. Частота врож-

дённых пороков сердца у беременных колеблется от 0,5 - 10 %

отвсех заболеваний сердца. Чаще всего у беременных обнаружи-

вается дефект межпредсердной перегородки, незаращение арте-

риального протока и дефект межжелудочковой перегородки. Бла-

годаря совершенствованию диагностической техники многие по-

роки выявляются ещё до наступления беременности, что даёт

возможность решать вопросы о сохранении или прерывании бере-

менности. Женщины с дефектом межпредсердной перегородки

(9-17%), незаращением артериального протока идефектом межже-

лудочковой перегородки (15-29%) достаточно хорошо переносят

беременность и роды. При классических "синих" пороках: тет-

раде Фалло, синдроме Эйзенмейгера,коарктации аорты, стенозе

устья легочной артерии развиваются очень грозный осложнения,

что приводит к летальному исходу 40 - 70 % беременных.

Кроме этих пороков течение беременности и родов могут ос-

ложнять миокардиты, миокардиодистрофии, миокардитический

кардиосклероз,нарушение ритма сердечных сокращений. В пос-

леднее время всё чаще встречаются беременные женщины пере-

несшие операцию на сердце до беременности и даже во время

беременности. Поэтому введено понятие о так называемом опе-

рированном сердце вообще и при беременности в частности.

Следует помнить о том, что далеко не всегда коррегирующие

операции на сердце приводят к ликвидации органических изме-

нений в клапанном аппарате или устранению врождённых анома-

лий развития. Нередко после хирургического лечения наблюда-

ется рецидив основного заболевания, например в виде рестено-

за при комиссуротомии. Поэтому вопрос о возможности сохране-

ния беременности и допустимости родов должен быть решён ин-

дивидуально до беременности в зависимости от общего состоя-

ния больной.

Каждая беременная, страдающая заболеванием ССС должна

быть госпитализирована не менее 3-х раз за беременность.

Первая до 12 нед. желательно специализирован ного стационара

для тщательного кардиологического и ревматологического обс-

ледования и решения вопроса о возможности пролонгировать бе-

ременность. При обнаружении 3 и 4 ст.риска показано прерыва-

ние беременности после кардиальной и антиревматической тера-

пии. Вторая госпитализация должна проводится в период наи-

больших гемодинамических нагрузок на сердце 28-32 нед. Для

обследования и проф. лечения. Прерывание в этот период неже-

лательно. Третья обязательная госпитализация должна быть за

2 нед. до родов для обследования и подготовки к родам, выра-

ботки плана родов.

Роды в срок (спонтанно или с родовозбуждением) допустимы

в тех случаях, допустимы в тех случаях, когда при дородовой

подготовке удалось значительно улучшить гемодинамические по-

казатели при благополучном состоянии плода. В связим с ухуд-

шением состояния беременной нередко встаёт вопрос о досроч-

ном родоразрешении. Наилучший результат даёт родовозбуждение

в 37-38 нед. План родоразрешения составляется консультативно

с участием акушера,кардиолога и реаниматолога. Выбор метода

строго индивидуальный для каждой больной в зависимости от

акушерской и соматической ситуации. Показания для кесарева

сечения строго ограничены. Период изгнания всем роженицам

необходимо укорачивать. У женщин с митральным стенозом И НЕ-

ДОСТАТОЧНОСТЬЮ кровообращения любой степени, с эндокарди-

том,с явлениями декомпенсации в предыдущих родах - наложение

выходных акушерских щипцов. А у остальных производством пе-

ринеотомии.

После рождения плода и отхождения последа наблюдается

прилив крови к внутренним органам (и в первую очередь к ор-

ганам брюшной полости) и уменьшение ОЦК в сосудах головного

мозга и коронарных. С целью предупреждения ухудшения состоя-

ния необходимо сразу после рождения ребёнка вводить кардио-

тонические средства. Родильницы с заболеваниями сердца могут

быть выписаны из род.дома не ранее чем через 2 нед. после

родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардио-

лога по месту жительства.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МАТКИ.

В процессе практической деятельности каждому акушеру-ги-

некологу приходится встречать больных миомой матки - одной

из наиболее распространённых опухолей половых органов жен-

щин. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается

у 10-27 %. Миома матки-доброкачественная опухоль развивающа-

яся в мышечной оболочке матки - миометрии. Термин "миома

атки" является наиболее принятым потому,что даёт представ-

ление о развитии опухоли из миометрия. Миома матки состоит

из различных по своим размерам миоматозных узлов,располагаю-

щихся во всех слоях миометрия.

Этиология этого заболевания на сегодняшний день представ-

ляется как дисгормональное заболевание. В экспериментах она

развивается при длительном и непрерывном введении эстроген-

ных гормонов. "Зоны роста" приактивации их эстрогенами пре-

терпевают несколько последовательных этапов развития: 1ст.

образование активного зачатка роста 2ст. быстрый рост опухо-

ли без признаков дифференцировки. 3ст. экспансивный рост

опухоли с её дифференцировкой и созреванием. Как правило ак-

тивные зоны располагаются рядом с сосудами и характеризуются

высоким уровнем обмена.Специфические белки-рецепторы, всту-

пая в связь с гормонами образуя комплекс эстроген-рецептор.

Каждая миома матки является множественной. Располагаются

миоматозные узлы преимущественно в теле матки (95%) и гораз-

до реже в шейке (5%). По отношению к мышечной стенке тела

матки различают три формы миоматозных узлов: подбрюшинные,

междмышечные и подслизистые. Рост миоматозных узлов происхо-

дит в сторону брюшной полости или полости матки. Миоматозные

узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут

расти по направлению боковой стенки малого таза, располога-

ясь между листками широкой связки матки (интралигаментарно).

Наиболее быстрым ростом обладают межмышечные и подслизистые

узлы. По морфологическим признакам различают простую миому

матки, развивающуюся по типу доброкачественных мышечных ги-

перплазий, пролиферативную миому, истинную доброкачествен-

Клинимческая картина миомы матки во многом зависит от

возраста больной, давности заболевания, локализации миома-

тозных узлов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной

патологии и других факторов.

Преморбидный фон у больных миомой матки часто отягощен

гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями.Среди

перенесенных гинекологических заболеваний преобладают воспа-

лительные заболеванияполовых органов, дисфункциональные ма-

точные кровотечения, эндометриоз. Миома матки нередко соче-

тается с кистозными изменениями яичников и гиперпластически-

ми изменениями в эндометрии.

В начальных стадиях развития опухоли, что, как правило,

совпадает с репродуктивным периодом жизниженщины, появляются

длительные и обильные менструации. В более старшем возрасте,

могут наблюдаться ациклические кровотечения, которые харак-

терны для подслизистой локализации узла, межмышечной миомы

матки с ДМК. Менорагии у больных с миомой матки могут быть

обусловлены увеличением внутренней поверхности, с которой

происходит десквамация эндометрия во время менструации. Не-

полноценностью миометрия и сосудов, расположенных в мышечном

слое, гиперплазией эндометрия и повышением его фибринолити-

ческой активности. Повышение кровопотери во время менструа-

ций, а также присоединяющиеся ациклические кровотечения при-

во дят к железодефицитной анемии.

Нередко больные с миомой матки предъявляют жалобы на бо-

ли. Боль имеет различное происхождение. Постоянные ноющие

боли в нижних отделах живота, пояснице чаще всего связаны с

растяжением брюшины при росте подбрюшинно расположенных уз-

лов, давлением миоматозных узлов на нервные сплетения малого

таза. Иногда боли бываютвызваны дистрофическими,некротичес-

кими изменениями в миоматозно изменённой матке. Схваткооб-

разные боли во время менструации характерны для подслизистой

локализации опухоли, рождении подслизистого узла. Расположе-

ние миоматозных узлов в нижней трети матки, на её передней

или задней поверхностях может сопровождаться нарушением

функции мочевого пузыря или прямой кишки. Наиболее частым

осложнением миомы матки является некроз узла, обусловленный

нарушением его питания. Другим осложнением является перекрут

ножки подбрюшинного узла.

Диагностика у большинства больных не представляет слож-

ности, т.к. при обычном гинекологическом исследовании опре-

деляется увеличенная в размерах матка с узловатой поверх-

ностью. При рождающемся или при родившемся узле осмотр с по-

мощью зеркал позволяет поставить диагноз. При более сложных

случаях диагноз миомы матки позволяет поставить зондирова-

ние, выскабливание эндометрия, УЗИ, гистерография или гисте-

роскопия.

Лечение миомы матки в настоящее время происходит в 2-х

направлениях: 1 консервативные методы. 2 оперативные методы.

При решении вопроса о методе лечения учитывается возрас

больной, преморбидный фон, сопутствующие экстрагенитальные и

гинекологические заболевания, гормональные нарушения, харак-

тер роста опухоли и её локализация.

Показания для начала консервативного лечения являются:

небольшой размер опухоли стабильные размеры, умеренная мено-

рагия. Консервативной терапии также подлежат больные с мио-

мой матки с наличием тяжёлых форм экстрагенитальных заболе-

ваний, котроым противопоказана операция. К консервативным

методам относятся гормональная терапия, витаминотерапия.

Противопоказанием к консервативному лечению являются сле-

дующие состояния: подслизистая миомав матки, межмышечная ло-

кализация узла с центрипетальным ростом и резкой деформацией

полости матки, некроз миоматозного узла, подозрение на зло-

качественное перерождение миомы матки, сочетание миомы мат-

кис опухолями половых органовдругой локализации. Показаниями

к радикальному хирургическому лечению больных с миомой матки

служат быстрый рост и большие размеры опухоли,выраженная

анемизация больной при отсутствии эффекта от гемостатической

терапии, подслизистая миома матки,миома шейки матки, некроз

узла, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. Хи-

рургическое вмешательство, особенно у молодых женщин, по

возможности должно быть консервативным. При сопутствующей

патологии шейки матки и пожилом возрасте объём операции дол-

Спектр сердечно-сосудистых забо­леваний достаточно широк. Среди них - приобретенные и врожденные пороки сердца и крупных сосудов, ревматизм, миокардиты, кардиомиопатии и другие заболевания миокарда, нарушения ритма и проводимости, гипертоническая бо­лезнь. Наиболее распространенной па­тологией из перечисленных являются по­роки сердца.

Чем опасен порок сердца?

Порок сердца отягощает течение беременности, вызывая увеличение час­тоты преждевременных родов, отстава­ние внутриутробного развития плода. Од­новременно у значительной части боль­ных с увеличением срока беременности нарастают симптомы сердечно-сосудис­той недостаточности, что подчас стано­вится опасным для жизни женщины.

В основе многочисленных форм заболевания лежит нарушение кровооб­ращения. В результате снижается по­ступление богатой кислородом артери­альной крови к органам и тканям, что ве­дет к кислородной недостаточности в ор­ганизме беременной и роженицы, а так­же в организме плода.

В процессе развития беременнос­ти возрастает нагрузка на сердечно-сосу­дистую систему, и при тяжелых формах порока могут возникнуть осложнения - отек легких, застойные явления в печени, множественные отеки тканей.

Ведение беременности у женщин с пороками сердца

За последние десятилетия, благо­даря успехам кардиологии и особенно кардиохирургии, а также возможности ранней диагностики заболевания, вклю­чая внутриутробную ультразвуковую диа­гностику, возникла возможность лечения обострения ревматического процесса, а главное - хирургической коррекции по­рока сердца во время беременности и в послеродовом периоде. Учитывая сложность проблемы, в Москве и ряде круп­ных городов России были созданы специ­ализированные родильные дома для бере­менных с сердечно-сосудистыми заболе­ваниями. В Москве таким учреждением с 1965 г. является родильный дом при го­родской клинической больнице №67, где наблюдается большая часть беременных женщин, страдающих тем или иным забо­леванием сердечно-сосудистой системы.

Наличие консультативно-диагнос­тического центра часто позволяет обна­ружить у пациентки порок сердца или уточнить форму порока и стадию его раз­вития. В отделениях патологии беремен­ным проводят необходимое лечение, включая хирургическую помощь в веду­щих кардиохирургических учреждениях Москвы. Своевременно проведенное хи­рургическое лечение позволяет скоррек­тировать имеющуюся сердечную патоло­гию, значительно сократить степень рис­ка предстоящих родов и благополучно за­вершить послеродовый период.

Независимо от тяжести патологии сердца пациенток с такими заболевания­ми госпитализируют трижды в течение бе­ременности. Первый раз женщина посту­пает в стационар в 8-10 недель для уточ­нения диагноза и решения вопроса о воз­можности сохранения беременности (не­обходимость прервать беременность воз­никает при наличии признаков сердечной недостаточности, обострении ревматизма в начале беременности; если беремен­ность не была прервана, то после 12 не­дель проводят соответствующее лечение). Второй раз беременную госпитализируют в 28-30 недель - в период наибольшей нагрузки на сердце, а третий - за 3 неде­ли до родов - для подготовки к ним.

В процессе наблюдения и лечения в отделении патологии беременности женщина и ее родственники подробно информируются о характере заболева­ния, прогнозе для здоровья матери и пло­да и о методе родоразрешения. В особо тяжелых случаях заболевания женщине в интересах ее здоровья предлагается пре­рывание беременности.

Роды у женщин с пороками сердца

Характер родоразрешения у боль­ных с сердечно-сосудистыми заболевани­ями зависит от формы порока сердца, от стадии развития заболевания, а также от акушерской ситуации - размеров таза, размеров плода, предлежания плода и плаценты. Для большинства женщин с пороками сердца предпочтительнее родоразрешение через естественные родовые пути, учитывая одномоментный большой выброс крови из матки в кровяное русло при кесаревом сечении и увеличение на­грузки на сердечно-сосудистую систему роженицы. При среднетяжелых заболе­ваниях сердца применяют вмешательст­ва, исключающие потуги во время треть­его периода родов (акушерские щипцы, вакуум-экстракцию). Показанием для оперативного родоразрешения являются тяжелые формы сердечной недостаточ­ности и клапанные протезы в сердце.

Роды у женщин с сердечно-сосу­дистыми заболеваниями обычно ведут в полусидячем положении или в положе­нии лежа на боку. Это позволяет умень­шить приток венозной крови к сердцу, и беременная матка меньше сдавливает один из крупных венозных коллекто­ров - нижнюю полую вену.

У беременных с заболеваниями серд­ца встречаются следующие осложнения:

  • Преждевременные роды. Следу­ет отметить, что пациенткам, страдающим заболеваниями сердца, достаточно сложно подобрать препараты, способствующие сохранению беременности, так как боль­шинство таких препаратов влияет на глад­кую мускулатуру не только матки, но и сердца и сосудов, ухудшая работу сердца.
  • Кровотечения, осложняющие послеродовый период, так как при сер­дечной недостаточности страдает печень, которая в норме вырабатывает вещест­ва, участвующие в процессе свертывае­мости крови.

Заболевание сердца может ослож­ниться возникновением острой сердеч­ной недостаточности во время родов.

Врачи пристально следят за состо­янием роженицы: определяют частоту пульса, частоту дыхания, регулярно из­меряют артериальное давление. Паци­енткам, имеющим риск возникновения аритмий, роды проводят подкардиомониторным наблюдением. Также следят за количеством выделяемой мочи, так как его уменьшение свидетельствует о за­стойных явлениях.

Так как измененные клапаны бо­лее подвержены инфицированию, то во время родов, как правило, применяют антибактериальные препараты. По­скольку женщины с патологией сердеч­но-сосудистой системы входят в группу риска по возникновению кровотечений, то сразу после родов проводят профилак­тику этого осложнения путем внутривенного введения МЕТИЛЭРГОМЕТРИНА, который улучшает не только сокращения матки, но и кровоснабжение легких.

После родов, в зависимости от разновидности порока сердца, части ро­жениц рекомендуется, а части противо­показано класть тяжесть на живот - об этом заранее знает доктор, наблюдаю­щий за женщиной во время родов.

Роды и кесарево сечение проводят при тщательном обезболивании во избе­жание прогрессирования сердечной недо­статочности и отека легких. Для обезбо­ливания применяют как относительно но­вые методы - эпидуральную анестезию, так и эндотрахеальный наркоз, применяе­мый на протяжении многих десятилетий.

Беременность при гипертонической болезни

Нередко женщина, страдающая гипертонической болезнью, узнает о своем заболевании лишь в женской консультации при первом измерении артериального давления. Особеннос­тью данного заболевания является при­соединение гестоза 1 , чаще развивающе­гося к 28 -30-й неделе беременности. Проявляется это осложнение отеками, повышением артериального давления, появлением белка в моче. Первые про­явления гестоза у женщин с гипертони­ческой болезнью требуют срочной гос­питализации в отделение патологии беременности для соответствующего ле­чения. Прогрессирование гестоза не­благоприятно влияет на внутриутроб­ное развитие плода, ведет к задержке его роста, а в тяжелых случаях - к его внутриутробной гибели. Запущенное течение гестоза второй половины бере­менности угрожает здоровью женщины и может привести к тяжелому осложне­нию в виде судорожного припадка - эклампсии, небезопасного для жизни женщины. Для предупреждения столь тяжелого осложнения необходимо регу­лярно посещать женскую консультацию с ранних сроков беременности и свое­временно проходить лечение в условиях родильного дома.

При физиологически протекающей беременности и особенно в родах возникают такие условия кровообращения, при которых значительно увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему.

Беременность и роды предъявляют к функции сердца значительные требования в связи с увеличением массы крови и общего веса беременной, возникновением нового звена в большом круге кровообращения (маточно-плацентарное кровообращение), изменением всех видов обмена веществ, функций эндокринного аппарата, центральной нервной системы.

Во второй половине и особенно к концу беременности приобретают также немалое значение механические факторы, в известной мере затрудняющие нормальную работу сердечно-сосудистой системы, главным образом высокое стояние диафрагмы, достигающее наибольшей степени к 36-й неделе беременности. Высокое стояние диафрагмы, по мнению В. В. Сайковой, понижает ее работу.как добавочного двигателя кровообращения, уменьшает жизненную емкость легких, затрудняет легочное кровообращение и влечет за собой смещение сердца; при этом сердце не столько поднимается, сколько приближается к грудной клетке и вместе с тем несколько поворачивается вокруг своей оси. Изменение положения сердца сопровождается относительным «перекручиванием» сосудов, приносящих и уносящих кровь, что также вызывает затруднение легочного кровообращения.

Основные изменения гемодинамики во время беременности сводятся к увеличению массы циркулирующей крови (объема плазмы и эритроцитов), минутного и ударного объемов, числа сердечных сокращений, скорости кровотока.

Увеличение массы циркулирующей крови происходит постепенно. При этом объем циркулирующей крови в 28-32 нед беременности увеличивается примерно на 30-40%, составляя в первом триместре беременности 5-5,3 л, в третьем - 6,0-6,5 л. Количество циркулирующей крови нарастает в основном за счет жидкости (плазмы), что обусловливает уменьшение удельного веса крови и возникновение «плеторы беременных». В то время как количество циркулирующей крови во время беременности увеличивается на 30%, содержание гемоглобина возрастает лишь на 15%; показатель гематокрита снижается.

С увеличением срока беременности нарастает и минутный объем крови - от 5,5 л в начале беременности до 6,4-7 л в 28-32 нед беременности.

Повышение минутного объема крови обусловлено увеличением главным образом ударного объема и в меньшей степени - учащением сердечных сокращений. При этом систолический объем увеличивается на 25-50%, достигая 70-80 мл против 60-65 мл у небеременных. Скорость кровотока у беременных женщин, равная на участке «рука - ухо» 10 с в начале беременности, несколько увеличивается к концу ее (11-13 с). Частота пульса у здоровых беременных женщин даже в покое возрастает. При этом тахикардия наблюдается более чем у 50% беременных.

Говоря об уровне артериального давления во время беременности и в родах у женщин со здоровой сердечно-сосудистой системой, необходимо помнить о двух обстоятельствах:

  • нужно знать динамику кровяного давления до беременности и с самого начала ее. Степень возбудимости вазомоторного аппарата у разных женщин различна, и в изменениях артериального давления, и в состоянии тонуса сосудов большую роль играет функциональное состояние организма, его нервной системы, обусловленное как экзогенными, так и эндогенными факторами;
  • при отсутствии патологических сдвигов в состоянии сердечно-сосудистой системы артериальное давление в течение беременности и даже в родах изменяется относительно незначительно.

В первой половине беременности систолическое, диастолическое и пульсовое давление несколько снижается, а с 6-7 мес отмечается тенденция к его повышению (особенно диастолического). Многие авторы говорят о волнообразном подъеме максимального кровяного давления, начиная примерно с 6-го месяца беременности, однако оно остается в пределах физиологической нормы.

Все же необходимо подчеркнуть, что если у женщин с нормальной исходной величиной артериального давления 110- 120/70-80 мм рт. ст. отмечается подъем его во второй половине беременности свыше 130-135/80-90 мм рт. ст., это следует расценивать как сигнал возможного наступления патологического состояния сосудистой системы на почве .

При этом нужно помнить, что в родах нередко наблюдаются резкие колебания в гемодинамике, что отражается и на изменениях уровня кровяного давления.

После вскрытия плодного пузыря кровяное давление обычно снижается, иногда довольно резко. Поэтому В. В. Строганов рекомендует в качестве профилактического метода лечения эклампсии раннее вскрытие плодного пузыря.

Во втором и третьем периодах родов наблюдаются быстрые и резкие смены подъема и падения кровяного давления. Венозное давление в верхних конечностях (в вене локтевого сгиба) с увеличением срока беременности существенно не изменяется, в то время как в бедренных венах оно заметно повышается.

При оценке состояния сердечно-сосудистой системы у беременных следует учитывать и показатели газообмена. По мере развития беременности снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ), уменьшается максимальная вентиляция легких и насыщение кислородом артериальной крови, нарастает количество недоокислен-ных продуктов обмена (повышается содержание молочной кислоты). Вместе с тем увеличивается минутный объем дыхания (МОД), повышается эффективность использования кислорода вдыхаемого воздуха. В организме беременных значительно снижен резерв кислорода и регуляторные возможности чрезвычайно напряжены. Особенно существенные циркуляторные и респираторные изменения происходят в родах. Обнаруживается учащение пульса, нарастание ударного и минутного объемов, артериального давления, потребления кислорода тканями, увеличение концентрации молочной и пировиноградной кислот и т. д.

Исследования Adams и Alexander показали усиление работы сердца во время схваток на 20 %, а после отхождения последа - на 18%. В течение родового акта работа сердца увеличивается на 5%! и более по сравнению с состоянием покоя (В. X. Василенко). Все вышеуказанные факторы служат причиной возникновения и развития того симптомокомплекса жалоб и клинических проявлений, который с несомненностью свидетельствует о некоторых изменениях и известной напряженности в функциях сердечнососудистой системы у беременных. Однако эти изменения в организме здоровой беременной являются физиологическими. Степень выраженности их зависит от общего состояния организма беременной, способности его быстро и полноценно приспосабливаться к новым, необычным условиям внешней и внутренней среды, от перенесенных в прошлом заболеваний. В определении этих способностей организма беременной большая роль принадлежит центральной нервной системе. Симптомокомплекс функциональных изменений, возникающих у большинства беременных, может быть различным, от едва заметных, почти не вызывающих никаких жалоб явлений, до стоящих на грани со значительными нарушениями функций сердечно-сосудистой системы.

Наиболее частыми жалобами, особенно во второй половине беременности, предъявляемыми нередко здоровыми беременными, являются: одышка, сердцебиение, общая слабость, иногда головокружение. Частота пульса достигает 90-100 уд/мин, еще более увеличиваясь в процессе родов, особенно в периоде изгнания плода. Тотчас после окончания родов, чаще всего в первые часы послеродового периода, если в родах не было значительной кровопотери, наблюдается брадикардия с замедлением пульса до 60-70 уд/мин.

Тахикардия у беременных - одна из обычных реакций сердца. В подавляющем большинстве случаев тахикардия у беременных со здоровой сердечно-сосудистой системой является временным явлением. Она ослабляется и исчезает по мере адаптации организма женщины к новым внешним и внутренним раздражителям.

Тахикардия в родах может достигать значительной степени, особенно в периоде изгнания плода. Причины ее следующие:

  • большое физическое напряжение;
  • резко выраженные отрицательные эмоции (боли, страх);
  • усиливающееся к концу родов относительное кислородное голодание.

Относительная гипоксемия , наряду с механическими факторами, затрудняющими нормальную работу сердечно-сосудистого аппарата и уменьшающими ЖЕЛ, обусловливает возникновение одышки, на которую в большей или меньшей степени жалуются многие женщины во второй половине беременности. Одышка у здоровых беременных может быть обусловлена нарушением обмена веществ с выраженным сдвигом в сторону ацидоза и относительной гипоксемии. Так как во второй половине беременности действует, кроме того, механический фактор, то одышка беременных должна быть отнесена к смешанному виду. Во время схваток и особенно потуг значительно снижается насыщение крови кислородом, ибо в процессе родов сочетаются задержка дыхания, напряженная мышечная работа и значительное истощение кислородного резерва. Все это одна из предпосылок появления одышки у беременных и рожениц.

Однако приспособительные механизмы организма позволяют подавляющему большинству женщин хорошо адаптироваться к неизбежным функциональным изменениям, наступающим при беременности, и серьезных нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы обычно не происходит.

У беременных отмечается небольшое увеличение сердца за счет некоторой гипертрофии и расширения левого желудочка. Это зависит от ряда взаимосвязанных причин: а) увеличения общей массы крови, б) некоторого затруднения продвижения постепенно увеличивающейся массы крови. Однако незначительные гипертрофия и расширение сердца развиваются медленно и постепенно, и сердце успевает приспособиться к повышенным требованиям, предъявленным к сердечно-сосудистой системе.

При беременности повышается работоспособность сердца, которая, по данным литературы, увеличивается в среднем на 50% в сравнении с периодом до беременности.

Значительное увеличение в течение беременности при отсутствии клапанного порока или воспалительного процесса в миокарде свидетельствует о понижении сократительной способности сердца.

Аускультативно, как указывают многие авторы, у некоторых беременных (примерно у 30%), особенно во второй половине беременности, определяется мягкий дующий систолический шум у верхушки сердца и на легочной артерии. Эти шумы могут выслушиваться при совершенно здоровой сердечно-сосудистой системе и носят чисто функциональный характер. Так, систолический шум на легочной артерии зависит от временного относительного сужения ее вследствие некоторого перегиба, обусловленного высоким стоянием диафрагмы, изменяющим нормальное расположение сердца и больших сосудов. Систолический шум на верхушке сердца свидетельствует о небольшой функциональной недостаточности митрального клапана. Эти шумы вскоре после родов исчезают, что подтверждает их функциональное происхождение.

Особенности кровообращения при беременности, главным образом во второй половине ее, обусловливают появление ряда клинических симптомов, вызывающих диагностические трудности (смещение границ сердца, появление шума, акцента II тона на легочной артерии, экстрасистолии). Часто нелегко решить, являются ли они проявлением органических заболеваний сердца или вызваны физиологическими изменениями, обусловленными беременностью.

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у беременных особое значение приобретают электрокардиография (ЭКГ), векторкардиография (ВКГ), баллисто- и фонокардиография (БКГ и ФКГ). Изменения ЭКГ у беременных сводятся к появлению левого типа, отрицательного зубца Т в III отведении, нарастанию систолического показателя, увеличению отрезка QRST и зубца Т в I и III отведениях. С нарастанием срока беременности отмечаются определенные изменения ФКГ, обусловленные затруднением легочного кровообращения и повышением давления в малом круге кровообращения. Они сводятся к увеличению расстояния Q(R) ЭКГ до I тона ФКГ (с 0,035 до 0,05 с), изменению II тона за счет нарастания амплитуды второй составной части его, увеличению расстояния Т ЭКГ - II тон ФКГ (с 0,03 до 0,05 с), появлению дополнительных звуковых феноменов - систолического шума, увеличению амплитуды II тона на легочной артерии, расщеплению и раздвоению его.

Во время беременности также изменяется и векторкардиограмма - площадь петли QRS к концу беременности нарастает более чем на 40 %.

Весьма существенно изменяется при беременности и балли-стокардиограмма. Во второй половине беременности увеличивается и углубляется волна К, что связано с увеличением тока крови в нисходящей аорте, большим кровенаполнением сосудов малого таза и брюшной полости, повышением давления в них, и, следовательно, соответственным увеличением периферического сопротивления.

С нарастанием срока беременности увеличивается амплитуда дыхательных колебаний IJ, уменьшается баллистокардиографический индекс (БИ), увеличивается респираторный индекс (РИ), отмечаются изменения I степени по Броуну и нарушения соотношений волн баллистокардиограммы - JK/IJ, KL/IJ, KL/JK.

Изменения БКГ у здоровых женщин являются результатом переполнения кровью сосудов таза, нарастания венозного притока к правому сердцу, изменения анатомической оси сердца в связи с горизонтальным его положением.

При физиологическом течении беременности имеют место заметные изменения сосудистой проницаемости, связанные с нарушением функционального состояния сосудистых мембран и изменением капиллярного кровообращения.

При капилляроскопических исследованиях обнаруживается увеличение числа капиллярных петель, расширение их, преимущественно венозной части, наличие более мутного фона, перикапиллярного отека, замедление тока крови.

В последние годы доказано, что увеличение минутного объема (и изменение других гемодинамических показателей) происходит с начала беременности, нарастая лишь до 28-32-й недели, после чего постепенно снижается.

Как известно, основная нагрузка на сердечно-сосудистую систему наблюдается тотчас после изгнания плода на фоне относительного покоя. Вследствие внезапного понижения внутри-брюшного давления должна произойти немедленная перестройка всего кровообращения. В этот момент сосуды брюшной полости быстро переполняются кровью. Происходит как бы кровотечение в сосуды брюшной полости. Приток крови к сердцу уменьшается, и сердце работает учащенно, но со значительным уменьшением систолического объема - «наполовину пустое» (Г. М. Салганник и др.). Между тем усиленная работа сердца в этот момент требуется еще и потому, что в периоде изгнания, особенно к концу его, у роженицы обязательно возникает состояние относительной гипоксии; для ликвидации ее сердце должно усиленно, с напряжением работать.

Здоровый организм, здоровая сердечно-сосудистая система обладают способностью легко и быстро приспосабливаться к нередко значительным и внезапным изменениям гемодинамики , в связи с чем у здоровой роженицы, как правило, быстро происходит необходимая координация в системе кровообращения. Однако при тех или иных дефектах в работе сердца чаще всего именно в третьем периоде родов может выявиться функциональная недостаточность его. Предусмотреть и предупредить возникновение недостаточности кровообращения можно и должно, для чего необходимо заблаговременно изучить состояние сердечно-сосудистой системы каждой беременной женщины и знать, при каких патологических изменениях этой системы наступают опасные нарушения в родах.

В случаях неясного диагноза беременную обязательно следует направить в стационар (в начале беременности - в терапевтический, в третьем триместре - в ) для углубленного клинического обследования, наблюдения и лечения.