Повний план обстежень під час вагітності. Акушерські дослідження методи обстеження вагітних та породіль
При клінічному обстеженні вагітної або породіллі використовують дані загального та спеціального анамнезу, виконують загальне соматичне та спеціальне акушерське обстеження.
Опитування
Основна мета опитування полягає у виявленні негативних факторів, захворювань матері та станів, що погіршують прогноз вагітності та пологів. Під час опитування з'ясовують такі відомості.
Прізвище, ім'я, по батькові, серія та номер паспорта.
Адреса (відповідно до прописки і той, де жінка проживає фактично).
Вік. Для первородящих визначають вікову групу: юна першородна – до 18 років, першородна – понад 30 років.
Причина звернення до лікаря акушера-гінеколога.
Умови праці та побуту. Професія За наявності професійної шкідливості з метою унеможливлення несприятливого впливу виробничих факторів на організм вагітної і плід слід негайно вирішити питання про раціональне працевлаштування жінки.
Умови життя: кількість осіб, які проживають із вагітною, матеріальна забезпеченість, житлові умови, наявність тварин у квартирі.
Перенесені соматичні та інфекційні захворювання: дитячі інфекції – вітряна віспа, краснуха, кір, кашлюк, епідемічний паротит, скарлатина; захворювання серцево-судинної системи, ендокринної системи, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої, дихальної системи; рахіт, ревматизм, дифтерія, дизентерія, вірусний гепатит, тиф, туберкульоз, токсоплазмоз, генітальний герпес, цитомегаловірусна інфекція, онкологічні захворювання.
Переливання препаратів крові, алергічні реакції, операції, травми (струси головного мозку, переломи).
Епідеміологічний анамнез.
Шкідливі звички: куріння тютюну, вживання алкоголю, наркотиків.
Менструальна та статева функція.
Репродуктивна функція: кількість попередніх вагітностей, тривалість, перебіг, багатоплідні вагітності, наслідки (пологи та аборти), інтервали між вагітностями, ускладнення під час пологів, ускладнення після пологів та абортів, маса новонародженого (новонароджених), розвиток та здоров'я наявних у сім'ї дітей.
Ускладнення попередніх вагітностей та пологів. У разі оперованої матки (енуклеація міоматозного вузла з розтином або без розкриття порожнини матки, операційний доступ, ушивання перфораційного отвору) необхідно уточнити термін перенесеної операції, вид (корпоральне або нижній маточний сегмент), характер перебігу післяопераційного періоду.
Перенесені захворювання статевих органів: запальні процеси, безпліддя, порушення менструальної функції, операції на шийці матки, маткових трубах, яєчниках; інфекції, що передають статевим шляхом.
Сімейний анамнез: стан здоров'я членів сім'ї, які проживають разом із вагітною (туберкульоз, алкоголізм, венеричні захворювання, куріння та ін.); спадковість (багатоплідні вагітності, цукровий діабет, онкологічні та психічні захворювання, гіпертонічна хвороба, наявність у сім'ї дітей з вродженими та спадковими захворюваннями та ін.); вік та стан здоров'я чоловіка, група та резус-приналежність його крові, а також наявність професійних шкідливостей та шкідливих звичок.
Об'єктивне обстеження
Обстеження вагітної проводять акушер-гінеколог, терапевт, стоматолог, оториноларинголог, окуліст, за необхідності – ендокринолог, уролог, хірург, кардіолог.
За наявності показань проводять медико-генетичне консультування.
Первинний огляд вагітної терапевтом та іншими фахівцями без ознайомлення з випискою з амбулаторної картки неприпустимий. Він можливий лише в тих випадках, коли жінка не має амбулаторної картки за місцем проживання. Об'єктивне дослідження вагітної включає:
- термометрію;
- антропометрію (вимір зростання, визначення маси тіла);
- Вимірювання артеріального тиску;
- визначення статури та пельвіметрію;
- Огляд шкірних покривів;
- огляд та пальпацію молочних залоз;
- огляд та пальпацію живота;
- пальпацію лонного зчленування;
- дослідження органів кровообігу, дихання, травлення, виділення, нервової та ендокринної систем;
- рутинні дослідження, які проводять лікарі інших спеціальностей.
Визначення росто-вагових показників є необхідною умовою для діагностики ожиріння та виявлення прихованих набряків.
Чим раніше виконано антропометрію, вимірювання артеріального тиску, тим більш достовірними будуть дані для порівняння з прогресуванням вагітності.
Акушерське обстеження
Спеціальне акушерське обстеження включає три основні розділи:
- Зовнішнє акушерське дослідження;
- Внутрішнє акушерське дослідження;
- Додаткові методи дослідження.
Зовнішнє акушерське дослідження: огляд, пельвіметрія, вимірювання найбільшого кола живота, пальпація живота та лонного зчленування, аускультація серцевих тонів плода після 20 тижнів. Внутрішнє акушерське дослідження: огляд зовнішніх статевих органів, дослідження шийки матки за допомогою дзеркал, вагінальне дослідження. Для непрямої оцінки внутрішніх розмірів малого тазу проводять пельвіметрію.
Зовнішнє акушерське дослідження
Акушерські виміри для непрямої оцінки внутрішніх розмірів малого тазу проводять пельвіметрію. Значення зовнішніх розмірів тазу у нормі:
- distantia spinarum 25-26 см;
- distantia cristarum 28-29 см;
- distantia trochanterica 31-32 см;
- conjugata externa 20-21 см;
- Conjugata diagonalis 12,5-13 см.
Найбільш важливо вже при першому огляді визначити conjugata vera (справжню кон'югату), тобто прямий розмір входу до малого таза (у нормі 11-12 см). Достовірні дані може дати ультразвуковий вимір, однак у зв'язку з недостатньою поширеністю цього методу в даний час, як і раніше, використовують непрямі методи визначення істинної кон'югати:
- значення conjugata externa віднімають 9 см і отримують приблизний розмір істинної кон'югати;
- за вертикальним розміром ромба Міхаеліса (він відповідає значенню справжньої кон'югати);
- за розміром Франка (відстань від остистого відростка VII шийного хребця до середини яремної вирізки), що дорівнює справжній кон'югаті;
- за значенням діагональної кон'югати - відстань від нижнього краю лобкового симфізу до найбільш визначної точки крижового мису (12,5-13 см) визначають при вагінальному дослідженні. За нормальних розмірів тазу мис не досягнемо. У разі досягнення мису з величини діагональної кон'югати віднімають індекс Соловйова та одержують розмір істинної кон'югати.
Ряд авторів на підставі зіставлення даних вимірювань індексу Соловйова (1/3 кола пензля в області променево-зап'ясткового суглоба) та істинної кон'югати пропонують віднімати з величини діагональної кон'югати 1/10 кола пензля. Наприклад, при діагональній кон'югаті 11 см і колу променево-зап'ясткового суглоба 16 см треба відняти 1,6 - розмір істинної кон'югати складе 9,4 см (перший ступінь звуження таза), при колі кисті 21 см віднімають 2,1, у цьому випадку розмір істинної кон'югати дорівнює 8,9 см (другий ступінь звуження тазу).
При відхиленні одного або кількох розмірів від зазначених значень необхідно провести додаткові виміри тазу:
- бічна кон'югата - відстань між передньою та задньою остями клубових кісток однієї й тієї ж сторони (14-15 см і більше); якщо бічна кон'югата становить 12,5 см і менше, розродження неможливо;
- косі розміри малого тазу:
- від середини верхнього краю лобкового симфізу до заднього верхнього остюка обох сторін (17,5 см);
- від передньої верхньої остюки однієї сторони до задньої верхньої остюки іншої сторони (21 см);
- від остистого відростка V поперекового хребця до передньоверхньої остюки кожної здухвинної кістки (18 см); виміряні відстані порівнюють попарно.
Різниця між розмірами кожної пари понад 1,5 см свідчить про косому звуженні тазу.
Кут способу тазу - кут між площиною входу в таз і площиною горизонту (вимірюється тазоугломером в положенні жінки стоячи); зазвичай він дорівнює 45-55 °; відхилення його величини у той чи інший бік може несприятливо зашкодити перебігу пологів.
Вимірюють лонний кут - кут між низхідними гілками лонної кістки. Лонний кут вимірюють у положенні вагітної на гінекологічному кріслі, при цьому великі пальці обох рук мають уздовж низхідних гілок лонної кістки. У нормі лонний кут дорівнює 90-100 °.
Інформативний вимір розмірів виходу таза:
- Прямий розмір (9 см) - між вершиною куприка і нижнім краєм лобкового симфізу. З отриманої цифри слід відняти 2 см (товщина кісток та м'яких тканин);
- поперечний розмір (11 см) вимірюють тазомером з гілками, що перехрещуються, або жорсткою лінійкою між внутрішніми поверхнями сідничних горбів. До отриманої цифри додають 2 см (товщина м'яких тканин).
Сантиметровою стрічкою вимірюють коло живота на рівні пупка (наприкінці нормальної вагітності вона дорівнює 90-100 см) та висоту стояння дна матки – відстань між верхнім краєм лонного зчленування та дном матки. В кінці вагітності висоту стояння довжини матки в середньому дорівнює 36 см. Вимір живота дозволяє акушеру визначити термін вагітності, приблизну передбачувану масу плода (перемноживши значення двох зазначених розмірів), виявити порушення жирового обміну, запідозрити багатоводдя, маловоддя.
Пальпація живота дозволяє визначити стан передньої черевної стінки та еластичність м'язів. Після збільшення розмірів матки, коли стає можливою зовнішня її пальпація (13-15 тижнів), можна визначити тонус матки, кількість ОВ, передлежну частину, а потім у міру прогресування вагітності - членорозташування плода, його положення, позицію та її вигляд. При пальпації живота використовують звані прийоми зовнішнього акушерського дослідження (прийоми Леопольда):
- 1-й прийом зовнішнього акушерського дослідження – визначення висоти стояння шийки матки та частини плода, що знаходиться в дні;
- 2-й прийом зовнішнього акушерського дослідження - визначення позиції плода, про яку судять за місцем розташування спинки та дрібних частин плода (ручок та ніжок);
- 3-й прийом зовнішнього акушерського дослідження – визначення характеру передлежачої частини та її ставлення до малого тазу;
- 4-й прийом зовнішнього акушерського дослідження - визначення співвідношення прилеглої частини із входом до малого таза.
Членорозташування плода - відношення кінцівок плода до голівки та тулуба. При визначенні положення плода (відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки) розрізняють положення:
- Поздовжнє;
- Поперечне;
- Косе.
Позиція плода – відношення спинки плода до правої чи лівої сторони матки. Розрізняють I (спинка звернена до лівої сторони матки) та II (спинка плода звернена до правої сторони) позиції плода. Вид позиції – відношення спинки плода до передньої чи задньої стінки матки. Якщо спинка звернена допереду, говорять про передній вигляд, ззаду - задній вигляд.
Передлежання плода – відношення великої частини плода (головки та сідниць) до входу в малий таз – головне або тазове відповідно. Пальпацію лонного зчленування виробляють виявлення розбіжності лонного зчленування і симфизита під час вагітності. Звертають увагу на ширину лонного зчленування, його болючість при дослідженні.
Вислуховування серцебиття плода роблять акушерським стетоскопом, починаючи з другої половини вагітності (рідше з 18-20 тижнів). Акушерський стетоскоп відрізняється від звичайного широкою лійкою. Серцеві тони плода прослуховуються з боку живота, куди звернена спинка, ближче до голівки. При поперечних положеннях серцебиття визначають лише на рівні пупка, ближче до голівки плода. При багатоплідній вагітності серцебиття плодів зазвичай вислуховуються чітко у різних відділах матки. Серцебиття плода має три основні аускультативні характеристики: частоту, ритмічність та ясність. Частота ударів у нормі 120-160 за хвилину. Серцебиття має бути ритмічним та ясним. Крім акушерського стетоскопа для аускультації серцевих тонів плода можна застосовувати фетальні монітори, що працюють на підставі ефекту Допплера. таз жінки повинен бути піднятий; сечовий міхур та кишечник спорожнені; дослідження проводять із дотриманням усіх правил асептики.
При огляді зовнішніх статевих органів відзначаються характер оволосіння (за жіночим, чоловічим або змішаним типом), розвиток малих і великих статевих губ, стан промежини (висока і коритоподібна, низька); наявність патологічних процесів: запалення, пухлини, кондиломи, нориці, рубці в області промежини після розривів. При огляді області анального отвору звертають увагу на наявність гемороїдальних вузлів.
Розсунувши пальцями малі статеві губи, оглядають вульву та вхід у піхву, стан зовнішнього отвору сечівника, парауретральних ходів і вихідних проток великих залоз передодня піхви. При дослідженні використовують ложкоподібні чи стулчасті дзеркала. Визначають: забарвлення слизової оболонки шийки матки та піхви, характер секрету, величину та форму шийки матки та зовнішнього маткового зіва, наявність патологічних процесів на шийці матки (рубцева деформація, ектропіон, ектопія, лейкоплакія, поліп цервікального каналу, кондиломи).
Акушерське вагінальне дослідження в І триместрі вагітності - дворучне (піхваво-черевно-стінкове) (див. «Діагностика вагітності та визначення її терміну»), а у II та III триместрах - одноручне. На початку дослідження визначають стан промежини (її ригідність, наявність рубців) та піхви (ширину та довжину, стан його стінок, складчастість). Потім обстежують шийку матки: визначають її довжину, форму, консистенцію, наявність на ній рубців і розривів, стан зовнішнього зіва (закритий, відкритий, пропускає кінчик пальця, проходимо для одного пальця і т. д.). Напередодні пологів визначають ступінь зрілості шийки матки яка є інтегральним показником готовності організму до пологів. При оцінці 5 балів шийку матки вважають незрілою, якщо сума балів більше 10 – шийка матки зріла (готова до пологів) і можна застосовувати родозбудження.
Діагностика вагітності визначення терміну вагітності та дати пологів
При затримці менструації будь-якого генезу у жінок репродуктивного віку та відсутності абсолютної безплідності лікар зобов'язаний враховувати можливість вагітності. Навичкою діагностики вагітності має володіти лікар будь-якої спеціальності. З акушерської погляду рання діагностика вагітності необхідна розробки оптимальної тактики ведення пацієнтки. При ранньому виявленні вагітності лікар отримує низку переваг. При встановленні вагітності лікар повинен розповісти пацієнтці про ознаки, що характеризують ускладнену вагітність: біль унизу живота, кров'яні виділення з піхви.
Встановлення вагітності в ранні терміни за клінічними даними становить певні труднощі, оскільки імітувати стан вагітності можуть ендокринні захворювання, стреси, прийом фармакологічних препаратів. До затримки менструації можуть спричинити стреси, кахексія, ендокринні порушення (пролактинома, наднирникова гіперандрогенія, тяжкий гіпотиреоз), прийом статевих гормонів, психотропних препаратів.
В даний час "золотим стандартом" діагностики вагітності будь-якої локалізації вважають поєднання двох методів:
- визначення β-субодиниці;
- УЗД з використанням трансвагінального датчика.
Крім ранньої діагностики нормально прогресуючої маткової вагітності кількісне визначення β-ХГЛ дозволяє відрізнити нормально протікає вагітність від патологічної (позаматкової, що переривається) при кількісному динамічному визначенні. За допомогою УЗД при трансвагінальній ехографії наявність вагітності можна достовірно встановити з 4-5 акушерських. коли затримка менструації при регулярному циклі становить від одного дня до одного тижня і більше). При цьому рядку діагноз вагітності встановлюють на підставі визначення порожнини матки плодового яйця. За плодове яйце помилково приймають залізистий поліп ендометрію, дрібний субмукозний вузол міоми, кісту Набота в області перешийка або скупчення рідини в ендометрії (синдром «помилкового плодового яйця»). Щоб не допустити помилки, необхідно переконатися в наявності таких ознак:
- ознаки децидуальних змін в ендометрії (типова тришарова структура М-луна (ендометрія), товщина 12-15 мм);
- Виявлене утворення рідинної структури (рідина при УЗД анехогенна (чорний колір), дає ефект дорсального посилення - світліша зона, що визначається у вигляді конуса безпосередньо за рідинним утворенням). Ця ознака відрізняє плодове яйце від поліпа та субмукозного міоматозного вузла, що не є рідинними утвореннями;
- рідинне утворення, оточене гіперехогенним (світлим) контуром («віночком»). Його зображення дає хоріон. Виявлення чіткого гіперехогенного контуру використовується при диференціальній діагностиці плодового яйця та рідинних утворень у матці.
Починаючи з 6-7 акушерських тижнів в амніотичній порожнині виявляються ембріон та жовтковий мішок, візуалізуються серцебиття ембріона, що полегшує діагностику. Тому в складних діагностичних випадках, коли неможливо підтвердити або спростувати наявність маткової вагітності по УЗД в 4-5 акушерських тижнів, або при підозрі на завмерлу вагітність необхідно повторне дослідження з інтервалом 7-10 днів. /плодів, його рухової активності. Скринінгове ультразвукове дослідження виконується триразово: при термінах вагітності 1114 тижнів, 18-21 тижнів і 30-34 тижнів.
При другому скринінговому ультразвуковому дослідженні рекомендується проведення трансвагінальної ехографії шийки матки у групі вагітних високого ризику щодо невиношування вагітності (передчасні пологи в анамнезі). При цьому оцінюють стан внутрішнього зіва, вимірюють довжину збереженої частини цервікального каналу (критичним є значення 25 мм).
При підозрі на позаматкову вагітність проводиться лапароскопія. У сучасних умовах визначення характерних клінічних ознак вагітності носить допоміжний характер, але при їх наявності необхідно запідозрити вагітність:
- сумнівні (імовірні) - пов'язані із суб'єктивними відчуттями вагітної та соматичними змінами в її організмі;
- ймовірні - ознаки, що визначаються при об'єктивному дослідженні органів репродуктивної системи, та позитивні імунологічні тести на вагітність;
- достовірні (безперечні) - об'єктивні ознаки, пов'язані з наявністю самого плода (визначаються у другій половині вагітності).
Сумнівні ознаки:
- Зміни в апетиті (огида до м'яса, риби та ін), забаганки (тяжіння до гострих страв, до незвичайних речовин - крейди, глині та ін), нудота, блювання вранці;
- Зміна нюхових відчуттів (огида до духів, тютюнового диму та ін);
- Зміни з боку нервової системи: дратівливість, сонливість, нестійкість настрою та ін;
- пігментація шкіри на обличчі, по білій лінії живота, сосків та навколососкових гуртків;
- відчуття нагрубання молочних залоз;
- почастішання сечовипускання;
- Збільшення обсягу живота.
Ймовірні ознаки:
- Припинення менструації;
- поява молозива з молочних ходів, що відкриваються на соску, при натисканні на молочні залози;
- синюшність (ціаноз) слизової оболонки піхви та шийки матки;
- Зміна величини, форми та консистенції матки;
- лабораторні дослідження (визначення хоріонічного гормону в сечі та крові).
Достовірні ознаки:
- візуалізація ембріона/плода при УЗД;
- Визначення (пальпація) частин плода. У другій половині вагітності при пальпації живота виявляють голівку, спинку та дрібні частини (кінцевості) плода;
- ясно чутні серцеві тони плода. При простій аускультації (акушерським стетоскопом) серцебиття плода можна почути після 18-20 тижнів;
- Рухи плода, що відчуваються лікарем при обстеженні вагітної.
Визначення терміну вагітності проводять на підставі анамнестичних даних за результатами об'єктивного обстеження.
За датою останньої менструації. Про термін вагітності можна судити на підставі обліку часу, що пройшов з першого дня останньої менструації до моменту, коли визначається термін (за умови регулярного циклу менструації). Для обчислення терміну пологів потрібно від дати останньої менструації відібрати 3 міс і додати 7 днів (правило Негелі).
За овуляцією. За відомої дати зачаття для обчислення терміну пологів потрібно відібрати 3 міс і відібрати 7 днів (модифікація правила Негелі) або додати 266 днів (38 тижнів). Крім того, умовно дату зачаття можна визначити підйомом базальної температури, за датою екстракорпорального запліднення або штучного запліднення, за даними ультразвукового моніторингу овуляції.
За першою явкою до жіночої консультації. Враховують дані анамнезу та огляду при першому огляді вагітної. За датою першого ворушіння. При визначенні терміну вагітності та пологів враховують час першого ворушіння плода, яке відчувається першородними з 20-го тижня вагітності, повторнонароджуючими - приблизно на 2 тижні раніше. Однак це відчуття суб'єктивне та його значення обмежене. Для визначення терміну пологів у первородящих до дати першого ворушіння плода (20 тижнів) додають 20 тижнів, у повторнородять - до дати першого ворушіння (18 тижнів) додають 22 тижнів. Для швидкого підрахунку терміну вагітності та пологів за датою останньої менструації та по першому ворушенню плода випускають спеціальні акушерські календарі – гравідометри.
За даними УЗД, проведених у різні терміни вагітності. До візуалізації ембріона термін вагітності визначають за середнім внутрішнім діаметром плодового яйця, обчислюючи середнє значення з його поздовжнього, передньозаднього та поперечного розмірів (ультразвуковий датчик позиціонують так само, як і при визначенні розмірів матки). З появою ембріона та серцебиття плода визначальним критерієм стає його куприково-тім'яний розмір; датчик розташовується таким чином, щоб ультразвукова хвиля проходила сагітально через хребетний стовп ембріона. Після виконання вимірювань дані звіряють із середньостатистичними значеннями зі спеціальних акушерських таблиць та визначають, якому терміну вагітності відповідають розміри плодового яйця та ембріона. До кінця першого триместру діагностичну цінність отримує визначення кола головки та живота плода, вимірювання відстані між тім'яними кістками (біпарієтальний діаметр). У II триместрі вагітності виконують розгорнуту фетометрію – вимірюють зазначені параметри плода, а також довжину трубчастих кісток (стегна, кісток гомілки, плеча, кісток передпліччя), стопи, розмір мозочка. Звіряючи отримані значення з фетометричними таблицями, роблять висновок у тому, якому терміну вагітності відповідають розміри плода. Найбільш точно відображає термін вагітності УЗД, виконане в I триместрі за наявності копчико-тім'яного розміру. Зі збільшенням гестаційного терміну розміри плода все більше відображають стан плода та його спадкові особливості (особливо при терміні, що перевищує 27 тижнів). . Важливо пам'ятати, що на висоту будови довжини матки можуть впливати розмір плода, надмірна кількість, багатоплідність, неправильне положення плода та інші особливості перебігу вагітності. Тому висота будови довжини матки щодо терміну вагітності враховують у сукупності коїться з іншими ознаками (остання менструація, перше ворушіння та інших.). Висота будови довжини матки над лоном вимірюють сантиметровою стрічкою.
Опитування.Перша зустріч із вагітною, як правило, відбувається у поліклінічних умовах (жіноча консультація, перинатальні центри), але буває і в стаціонарі. При першому ж зверненні пацієнтки лікар має провести опитування з ретельним збором анамнезу (загального та акушерсько-гінекологічного), провести оцінку загального стану, статевих органів та за необхідності використовувати додаткові методи обстеження. Всі отримані відомості заносять до амбулаторної карти вагітної або в історію пологів у стаціонарі.
Паспортні данні. Звертають увагу на вік вагітної, особливо першородної. Ускладнений перебіг вагітності та пологів частіше спостерігається у "літніх" (старше 30 років) та "юних" (до 18 років) первородящих. Вік вагітної 35 років і більше вимагає проведення пренатальної діагностики через більш високий ризик народження дитини з вродженою та спадковою патологією.
Скарги. Насамперед з'ясовують причини, які спонукали жінку звернутися за медичною допомогою. Відвідування лікаря в І триместрі вагітності пов'язане, як правило, із припиненням менструацій та припущенням про вагітність. Нерідко у цей термін вагітності пацієнтки скаржаться на нудоту, блювоту та інші розлади самопочуття. При ускладненому перебігу вагітності (викидень, позаматкова вагітність, супутні гінекологічні захворювання) можуть бути кров'яні виділення зі статевих шляхів. Скарги на порушення функцій внутрішніх органів можуть бути зумовлені екстрагенітальними захворюваннями (серцево-судинні, захворювання органів дихання, нирок, травної системи та ін.).
До скарг вагітних слід ставитись дуже уважно та фіксувати їх у медичному документі.
Умови праці та побуту.Ретельно з'ясовують професійні, побутові та екологічні шкідливі фактори, які можуть негативно позначатися на перебігу вагітності та розвитку плоду (проживання в екологічно несприятливих регіонах, важка фізична праця, робота, пов'язана з вібрацією, хімічними речовинами, комп'ютером, тривалими статичними навантаженнями та ін.). Обов'язково слід поставити питання щодо куріння (включаючи пасивне), алкоголізму, наркоманії.
Спадковість та перенесені захворювання.З'ясовують, чи не було в сім'ї вагітної та/або її чоловіка багатоплідності, спадкових захворювань (психічних захворювань, хвороб крові, порушень обміну речовин), а також уроджених та спадкових аномалій розвитку у найближчих родичів.
Слід отримати відомості і про всі раніше перенесені захворювання, починаючи з дитячого віку. Так, наприклад, перенесений у дитинстві рахіт може бути причиною деформації тазу, яка ускладнить перебіг ролів. Непрямими ознаками перенесеного рахіту є пізнє прорізування зубів та початок ходьби, деформації скелета та ін. Поліомієліт, туберкульоз у дитинстві також можуть призводити до порушень будови тазу. Кір, краснуха, ревматизм, тонзиліт, рецидивні ангіни та інші інфекційні захворювання нерідко призводять до відставання дівчаток у фізичному та статевому розвитку. Дифтерія вульви та піхви може супроводжуватися утворенням рубцевих звужень.
З'ясовують також перенесені у зрілому віці неінфекційні та інфекційні захворювання. Захворювання серцево-судинної системи, печінки, легень, нирок та інших органів можуть ускладнити перебіг вагітності та пологів, а вагітність та пологи можуть у свою чергу загострювати хронічні захворювання або спричиняти рецидиви.
Якщо в анамнезі були оперативні втручання, то про них краще отримати медичні документи з рекомендаціями фахівців щодо тактики ведення справжньої вагітності та пологів. Велике значення мають відомості про перенесені травми (черепа, таза, хребта та ін.).
Менструальна функція.З'ясовують, у якому віці з'явилася перша менструація (менархе), через який проміжок часу встановилися регулярні менструації; тривалість менструального циклу, тривалість менструацій, кількість крові, що втрачається, болючість; чи змінився характер менструації після початку статевого життя, пологів, абортів; перший день останньої менструації
Статева функція.Збирають відомості про початок статевого життя, з'ясовують, який шлюб за рахунком, чи немає болю та кров'яних виділень при статевих зносинах, які методи контрацепції застосовувалися до вагітності, а також інтервал від початку регулярного статевого життя до настання вагітності. Відсутність вагітності протягом 1 року регулярного статевого життя без застосування протизаплідних засобів може вказувати на безплідність та свідчити про ті чи інші порушення репродуктивної системи.
Необхідні також відомості про чоловіка (партнера) вагітної: стан здоров'я, вік, професія, куріння, алкоголізм, наркоманія.
Гінекологічний анамнез. Необхідно отримати інформацію про перенесені гінекологічні захворювання, які можуть позначитися на перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду (міома матки, пухлини та пухлиноподібні утворення яєчників, захворювання шийки матки та ін.). Особливу увагу слід звертати на перенесені оперативні втручання на статевих органах, насамперед на матці, що призводять до формування рубця (міомектомія). Необхідний витяг з лікувального закладу з детальним описом проведеної операції. Наприклад, при міомектомії необхідно отримати відомості про доступ оперативного втручання (лапаротомічний або лапароскопічний), з розтин або без розкриття порожнини матки і т.д.
З'ясовують скарги вагітної на патологічні виділення із статевих шляхів (рясні, гнійні, слизові, кров'яні тощо), що може вказувати на гінекологічне захворювання.
Важливо отримати відомості про перенесені захворювання, що передаються статевим шляхом (ВІЛ-інфекція, сифіліс, гонорея, хламідіоз та ін.).
Акушерський анамнез. Насамперед необхідно уточнити, якою є справжня вагітність (перша, повторна) і які за рахунком мають бути пологи.
У зарубіжній літературі розрізняють такі поняття.
- Nulligravida - жінка, яка не вагітна в даний час і не має вагітності в анамнезі.
- Gravida - жінка, що вагітна в даний час або мала вагітність раніше, незалежно від їх результату. При першій вагітності жінка вважається першовагітною (primigravida), а при наступних вагітностях - повторновагітної (multigravida).
- Nullipara - жінка, яка ніколи не мала вагітності, що досягла терміну життєздатного плода; раніше в неї могли бути або не бути вагітності, які закінчилися абортом у більш ранні терміни.
- Primipara - жінка, яка доносила одну вагітність (одноабо багатоплідну) до терміну народження життєздатного плода.
- Multipara - жінка, яка має в анамнезі кілька вагітностей, доношених до терміну життєздатного плода (22 тижні вагітності, маса плода 500 г, зріст 32-34 см).
Відзначають кількість штучних або мимовільних абортів (викиднів). Якщо аборти були, то на якому терміні вагітності, чи не супроводжувалися ускладненнями (ендометрит, запальні захворювання матки, перфорація матки та ін.). По можливості уточнюють причину мимовільного аборту. Аборти, що передують вагітності, можуть призводити до невиношування, патологічного перебігу пологів.
У повторнородящих одержують докладні відомості про те, як протікали попередні вагітності та пологи. Якщо були ускладнення вагітності (гестоз, невиношування і т.д.), то про це потрібні докладні відомості, оскільки вони мають значення у прогнозуванні перебігу та результату справжньої вагітності та майбутніх пологів. З'ясовують, чи були пологи своєчасними, передчасними чи запізнілими, мимовільними чи оперативними (кесарів розтин, акушерські щипці, вакуум-екстракція плоду).
При розродженні шляхом кесаревого розтину слід по можливості уточнити показання до нього, чи було воно здійснено в плановому чи екстреному порядку, як протікав післяопераційний період, на яку добу після операції пацієнтка була виписана.
Особливу увагу при зборі акушерського анамнезу слід приділити стану дитини при народженні (маса, довжина, оцінка за шкалою Апгар, чи виписано дитину з пологового будинку додому або переведено на 2-й етап виходжування та у зв'язку з чим), а також психофізичному розвитку дитини на сьогоднішній день. У разі несприятливого результату необхідно з'ясувати, на якому етапі відбулася загибель плода/новонародженого: під час вагітності (антенатальна загибель), під час пологів (інтранатальна загибель), ранньому неонатальному періоді (постнатальна загибель). Слід також уточнити можливу причину загибелі (асфіксія, пологова травма, гемолітична хвороба, вади розвитку та ін.).
Детальні відомості про перебіг та результати попередніх вагітностей та пологів дозволяють виділити пацієнток групи високого ризику, які потребують особливої уваги та більш ретельного спостереження.
Об'єктивне обстеження.Після ознайомлення з анамнезом пацієнтки починають об'єктивне дослідження, яке починають з огляду.
При огляді звертають увагу на зростання вагітної, статуру, вгодованість, стан шкірних покривів, видимих слизових оболонок, молочних залоз, величину та форму живота.
Шкірні покриви при вагітності можуть мати певні особливості: пігментація обличчя, ділянку сосків, білої лінії живота. У другій половині вагітності нерідко з'являються звані смуги вагітності. Розчісування, гнійники на шкірі потребують спеціального обстеження. Блідість шкіри та видимих слизових оболонок, синюшність губ, жовтяничність шкіри та склер, набряки є ознаками низки серйозних захворювань.
До об'єктивних ознак колишньої вагітності та пологів відносяться зниження тонусу м'язів передньої черевної стінки, наявність striae gravidarum.
Звертають увагу на статуру, можливі деформації скелета, оскільки можуть впливати на будову таза.
Порушення гормональної регуляції репродуктивної системи можуть призвести до недорозвинення молочних залоз, недостатньої вираженості оволосіння в пахвовій області та на лобку або, навпаки, надмірного оволосіння на обличчі, нижніх кінцівках, по середній лінії живота. У жінок можливі риси маскулінізації – широкі плечі, чоловіча будова тазу.
Слід оцінити виразність підшкірної жирової клітковини. Як аліментарне, так і ендокринне ожиріння ІІ-ІІІ ступеня несприятливо позначається на перебігу вагітності та пологів.
Вимірюють ріст та визначають масу тіла вагітної. При визначенні маси тіла слід враховувати не її абсолютні значення, а індекс маси тіла, який розраховується з урахуванням зростання пацієнтки [маса тіла в кілограмах/(зріст у метрах)2], що в нормі становить 18-25 кг/м2. При низькому зростанні (150 см і нижче) нерідко спостерігається звуження таза різного ступеня, у жінок високого зросту найчастіше буває таз чоловічого типу.
Огляд живота у III триместрі вагітності дозволяє з'ясувати відхилення від її нормальної течії. При нормальній вагітності та правильному положенні плода живіт має овоїдну (яйцеподібну) форму; при багатоводді живіт кулястий, його розміри перевищують норму для передбачуваного терміну вагітності; при поперечному положенні плода живіт набуває форми поперечного овалу. При переростаності або розбіжності м'язів передньої черевної стінки (частіше у повторнородних) живіт може бути відвислим. Змінюється форма живота і за вузького тазу.
Дослідження внутрішніх органів(Серцево-судинна система, легені, органи травлення, нирки), а також нервової системи проводиться за загальноприйнятою в терапії системі.
Акушерське обстеженнявключає визначення розмірів матки, дослідження тазу, оцінку становища плоду в матці виходячи з спеціальних акушерських прийомів. Методи акушерського обстеження залежить від терміну вагітності.
У першому триместрі вагітності розміри матки визначаються при дворучному вагінально-абдомінальному дослідженні, яке починається з огляду зовнішніх статевих органів. Дослідження проводять у стерильних гумових рукавичках на гінекологічному кріслі. Жінка лежить на спині, ноги зігнуті в кульшових та колінних суглобах і розведені; при дослідженні на ліжку під криж підкладають валик.
Зовнішні статеві органи обробляють антисептичним розчином. Великі та малі статеві губи розводять I і II пальцями лівої руки та оглядають зовнішні статеві органи (вульву), слизову оболонку входу у піхву, зовнішній отвір сечовипускального каналу, вивідні протоки великих залоз передодня та промежину.
З метою огляду стінок піхви та шийки матки проводять дослідження з допомогою дзеркал.При цьому визначаються ціаноз, зумовлений вагітністю, та різні патологічні зміни при захворюванні піхви та шийки. Піхвові дзеркала (рис. 6.1) бувають стулчасті, ложкоподібні, металеві або із пластику. Стулчасте дзеркало вводять до склепіння піхви в зімкнутому вигляді, потім стулки розкривають, і шийка матки стає доступною для огляду. Стінки піхви оглядають при поступовому виведенні дзеркала з піхви.
Мал. 6.1. Піхвові дзеркала (А - стулчасте, Б - ложкоподібне, В - витяг)При вагінальному (пальцевому) дослідженніпальцями лівої руки розводять великі та малі статеві губи; пальці правої руки (II і III) вводять у піхву, I палець відводиться догори, IV і V притиснуті до долоні і впираються в промежину. При цьому визначається стан м'язів тазового дна, стінок піхви (складчастість, розтяжність, розпушення), склепіння піхви, шийки матки (довжина, форма, консистенція) та зовнішнього зіва шийки матки (закритий, відкритий, форма кругла або щілиноподібна).
Важливим критерієм колишніх пологів є форма зовнішнього зіва шийки матки, який у тих, хто народжує, має форму поздовжньої щілини, а у тих, хто не народжував - округлу або точкову (рис. 6.2). У жінок, що народжували, можуть бути рубцеві зміни після розривів шийки матки, піхви і промежини.
Після пальпації шийки матки приступають до дворучному вагінально-абдомінальному дослідженню(Рис. 6.3). Пальцями лівої руки обережно натискають на черевну стінку у напрямку до порожнини малого таза назустріч пальцям правої руки, що у передньому зводі піхви. Зближуючи пальці обох досліджуючих рук, пальпують тіло матки та визначають її положення, форму, величину та консистенцію. Після цього приступають до дослідження маткових труб та яєчників, поступово переміщуючи пальці обох рук від кута матки до бокових стінок тазу. Для визначення місткості та форми тазу досліджують внутрішню поверхню кісток тазу, крижової западини, бічних стінок тазу та симфізу.
При обстеженні вагітної у ІІ-ІІІ триместрах необхідно вимірювати коло живота на рівні пупка (рис. 6.4) та висоту стояння дна матки (рис. 6.5) сантиметровою стрічкою при положенні жінки лежачи на спині. Висоту стояння дна матки над лонним зчленуванням можна визначити тазомером. Ці вимірювання проводять при кожному відвідуванні вагітної та зіставляють отримані дані з гестаційними нормативами.
У нормі до кінця вагітності коло живота вбирається у 100 див, а висота стояння дна матки становить 35-36 див.
Визначення розмірів тазувидається надзвичайно важливим, тому що їх зменшення або збільшення може призводити до суттєвого порушення перебігу пологів. Найбільше значення під час пологів мають розміри малого тазу, про які судять, вимірюючи певні розміри великого тазу за допомогою спеціального інструменту – тазомеру (рис. 6.6).
Тазомер має форму циркуля, з шкалою, на якій нанесені сантиметрові і напівсантиметрові поділки. На кінцях гілок тазомеру є гудзики, які прикладають до виступаючих точок великого тазу, дещо здавлюючи підшкірну жирову клітковину. Для вимірювання поперечного розміру виходу таза сконструйований тазомер з гілками, що перехрещуються.
Вимір тазу проводять при положенні жінки на спині з оголеним животом і зсунутими ногами. Лікар стає праворуч від вагітної обличчям до неї. Гілки тазомеру беруть до рук таким чином, щоб І та ІІ пальці тримали гудзики. Шкала з поділами звернена догори. Вказівними пальцями намацують пункти, відстань між якими підлягає виміру, притискаючи до них гудзики розсунутих гілок тазомеру. За шкалою відзначають величину відповідного розміру.
Визначають поперечні розміри тазу - distantia spinarum, distantia cristarun, distantia trochanterica та прямий розмір - conjugata externa.
Distantia spinarum - відстань між передньоверхніми остями клубових кісток. Гудзики тазомеру притискають до зовнішніх країв передньоверхніх остюків. Цей розмір зазвичай становить 25-26 см (рис. 6.7 а).
Distantia cristarum - відстань між найбільш віддаленими точками гребенів здухвинних кісток. Після виміру distantia spinarumгудзики тазомеру пересувають з остюків на зовнішньому краю гребенів здухвинних кісток до тих пір, поки не визначиться найбільша відстань. У середньому цей розмір дорівнює 28-29 см (рис. 6.7 б).
Distantia trochanterica - відстань між великими рожнами стегнових кісток. Визначають найбільш виступаючі точки великих рожнів і притискають до них гудзики тазомеру. Цей розмір дорівнює 31-32 см (рис. 6.7, в).
Має значення також співвідношення поперечних розмірів. У нормі різниця між ними дорівнює 3 см; різниця менше 3 см вказує на відхилення від норми у будові тазу.
Conjugata externa- зовнішня кон'югата,що дозволяє побічно судити про прямий розмір малого таза. Для її вимірювання жінка повинна лежати на лівому боці, зігнувши ліву ногу в кульшовому та колінному суглобах, а праву тримати витягнутою. Гудзик однієї гілки тазомеру встановлюють на середині верхньозовнішнього краю симфізу, інший кінець притискають до надхрестцевої ямки, яка знаходиться під остистим відростком V поперекового хребця, відповідаючи верхньому кутку крижового ромба. Визначити цю точку можна, ковзаючи пальцями по остистих відростках поперекових хребців донизу. Ямка легко визначається під виступом остистого відростка останнього поперекового хребця. Зовнішня кон'югата у нормі дорівнює 20-21 см (рис. 6.7, г).
Зовнішня кон'югата має важливе значення - за її величиною можна будувати висновки про розмірі справжньої кон'югати (прямий розмір входу в малий таз). Для визначення істинної кон'югати із довжини зовнішньої кон'югати віднімають9 см. Наприклад, якщо зовнішня кон'югата дорівнює20 см, то справжня кон'югата дорівнює11 см; якщо зовнішня кон'югата має довжину18 см, то справжня дорівнює9 смі т.д.
Різниця між зовнішньою та справжньою кон'югатою залежить від товщини крижів, симфізу та м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої та справжньої кон'югати не завжди точно відповідає 9 см. Істинну кон'югату можна точніше визначити за діагональною кон'югатою.
Діагональна кон'югата ( conjuigata diagonalis) є відстань між нижнім краєм симфізу та найбільш виступаючою частиною мису крижів. Виміряти цю відстань можна лише за піхвового дослідження, якщо середній палець досягає крижового мису (рис. 6.8). Якщо досягти цієї точки не вдається, значить відстань перевищує 12,5-13 см і, отже, прямий розмір входу в таз у межах норми: дорівнює або перевищує 11 см. Якщо крижовий мис досягається, то на руці фіксують точку зіткнення з нижнім краєм симфізу, а потім вимірюють цю відстань у сантиметрах.
Для визначення істинної кон'югати розміру діагональної кон'югати віднімають 1,5-2 см.
Якщо під час обстеження жінки виникає підозра на звуження виходу тазу, то визначають розміри площини виходу.
Розміри виходу тазу визначають наступним чином. Жінка лежить на спині, ноги зігнуті в тазостегнових та колінних суглобах, розведені та підтягнуті до живота.
Прямий розмірвиходу таза вимірюють звичайним тазомером. Один гудзик тазомеру притискають до середини нижнього краю симфізу, іншу - до верхівки куприка (рис. 6.9, а). Отриманий розмір (11 см) більший за справжній. Для визначення прямого розміру виходу таза слід від цієї величини відняти 1,5 см (товщину тканин). У нормальному тазі прямий розмір площини дорівнює 95 см.
Поперечний розмірвиходу – відстань між внутрішніми поверхнями сідничних кісток – виміряти досить складно. Цей розмір вимірюється сантиметром або тазомером з гілками, що перехрещуються, в положенні жінки на спині з приведеними до живота ногами. У цій галузі є підшкірна жирова клітковина, тому до отриманого розміру додають 1-1,5 см. У нормі поперечний розмір виходу тазу дорівнює 11 см (рис. 6.9 б).
У тому ж положенні жінки для оцінки особливостей малого тазу вимірюють лонний кутприкладаючи I пальці рук до лонних дуг. При нормальних розмірах та нормальній формі таза кут дорівнює 90°.
При деформації тазових кісток вимірюють косі розміри тазу. До них відносяться:
Відстань від передньоверхньої ості здухвинної кістки однієї сторони до задньоверхньої остюки іншої сторони і навпаки;
Відстань від верхнього краю симфізу до правої та лівої задньоверхніх остюків;
Відстань від надхрестцевої ямки до правої чи лівої передньоверхніх остюків.
Косі розміри однієї сторони порівнюють із відповідними косими розмірами іншої. При нормальній будові таза величина парних косих розмірів однакова. Різниця, що перевищує 1 см, вказує на асиметрію тазу.
При необхідності отримати додаткові дані про розміри таза, його відповідність величині головки плода, деформаціях кісток та їх сполук проводять рентгенологічне дослідження тазу - рентгенопельвіометрію (за показаннями).
З метою об'єктивної оцінки товщини кісток таза вимірюють сантиметровою стрічкою коло променево-зап'ясткового суглоба вагітної (індекс Соловйова; рис. 6.10). Середня величина цього кола 14 см. Якщо індекс більший, можна припустити, що кістки таза масивні та розміри його порожнини менші, ніж можна було б очікувати за результатами вимірювання великого таза.
Непрямими ознаками правильної статури та нормальних розмірів тазу є форма та розміри крижового ромба (ромб Міхаеліса). Верхнім кордоном ромба Міхаеліса є останній поперековий хребець, нижній -
крижово-кіпцеве зчленування, а бічні кути відповідають задньоверхнім остям клубових кісток (крижовий ромб класичної форми можна побачити у статуї Венери Мілоської). У нормі ямки видно у всіх чотирьох кутах (рис. 6.11). Розміри ромба вимірюються сантиметровою стрічкою, у нормі поздовжній розмір становить 11 см, поперечний – 10 см.
Зовнішнє акушерське обстеження. Акушерська термінологіяЖивіт пальпують у положенні вагітної на спині з ногами, зігнутими в тазостегнових та колінних суглобах. Лікар знаходиться праворуч від вагітної обличчям до неї.
При пальпації живота визначають стан черевної стінки, прямих м'язів живота (чи їх розбіжності, грижових випинань тощо.). Тонус м'язів черевної стінки має велике значення для перебігу пологів.
Потім переходять до визначення величини матки, її функціонального стану (тонус, напруга при дослідженні та ін.) та положення плода в порожнині матки.
Велике значення має визначення положення плода у матці. У ІІІ триместрі вагітності, особливо перед пологами та під час пологів, визначають членорозташування, положення, позицію, вид, передлежання плоду (рис. 6.12).
При пальпації живота користуються про зовнішніми прийомами акушерського дослідження (прийоми Леопольда). Леопольд (1891) запропонував систему пальпації живота та типові прийоми пальпації, які отримали загальне визнання.
Перший прийом зовнішнього акушерського обстеження(Рис. 6.13, а). Мета - визначити висоту стояння дна матки і частину плода, що у її дні.
Долоні обох рук мають на матці таким чином, щоб вони щільно охоплювали її дно, а пальці були звернені нігтьовими фалангами один до одного. Найчастіше наприкінці вагітності у дні матки визначаються сідниці. Зазвичай відрізнити їх від голівки неважко, тому що тазовий кінець менш щільний і не має чіткої сферичності.
Перший зовнішній прийом акушерського обстеження дає можливість судити про термін вагітності (по висоті стояння дна матки), про становище плода (якщо одна з його великих частин визначається в дні матки, отже, є поздовжнє положення) і про передлежання (якщо в дні матки визначаються сідниці) , то передлежачою частиною є головка).
Другий прийом зовнішнього акушерського обстеження(Рис. 6.13, б). Мета - визначити позицію плода, про яку судять за місцем знаходження спинки та дрібних частин плода (ручок, ніжок).
Руки зрушують з дна матки на праву і ліву сторони рівня пупка і нижче. Обережно натискаючи долонями та пальцями обох рук на бічні стінки матки, визначають, в який бік звернені спинка та дрібні частини плода. Спинка при цьому розпізнається як широка та вигнута поверхня. Дрібні частини плода визначаються з протилежного боку як дрібних рухливих горбів. У жінок, що багато народжували, внаслідок в'ялості черевної стінки і мускулатури матки дрібні частини плода прощупуються легше.
З того, в який бік звернена спинка плода, розпізнається його позиція: спинка вліво - перша позиція, спинка вправо - друга позиція.
У процесі проведення другого прийому зовнішнього акушерського обстеження можна визначити збудливість матки. Збудливість підвищена, якщо у відповідь на пальпацію матка напружується. Можна визначити підвищену кількість навколоплідних вод за симптомом флюктуації.
одна рука сприймає протилежний поштовх.
Третій прийом зовнішнього акушерського обстеження(Рис. 6.13, в). Ціль -
визначити передлежачу частину та її ставлення до малого тазу.
Однією, зазвичай правою, рукою охоплюють передлежну частину, після чого обережно роблять рухи цією рукою вправо та вліво. Цей прийом дозволяє визначити передлежну частину (головка або сідниці), відношення передлежної частини до входу в малий таз (якщо вона рухлива, то знаходиться над входом в таз, якщо нерухома, то стоїть у вході в таз або глибших відділах малого таза).
Четвертий прийом зовнішнього акушерського обстеження(Рис. 6.13, г). Ціль -
визначити передлежну частину (головка або сідниці), місце знаходження передлежної частини (над входом у малий таз, у вході або глибше, де саме), в якому положенні знаходиться головка, що передлягає (у зігнутому або розігнутому).
Лікар стає обличчям до ніг вагітної або породіллі і кладе долоні по обидва боки нижнього відділу матки. Пальцями обох рук, зверненими до входу в таз, обережно та повільно проникають між передлежною частиною та бічними відділами входу в таз та пальпують доступні ділянки передлежної частини.
Якщо передлежна частина рухома над входом у таз, пальці обох рук вдається майже повністю підвести під неї, особливо у жінок, що багато народжували. При цьому визначається також наявність чи відсутність симптому балотування,характерного для голівки. Для цього долоні обох рук щільно притискають до бічних відділів головки плода, потім правою рукою роблять поштовх в області правої половини головки. При цьому головка відштовхується вліво і передає поштовх лівій руці. .
При головному передлежанні слід прагнути отримати уявлення про розміри головки та щільність кісток черепа, про місце знаходження потилиці, чола та підборіддя, а також про їхнє ставлення один до одного.
За допомогою четвертого прийому можна визначити наявність або відсутність кута між потилицею і спинкою плода (що вище підборіддя при фіксованій у вході голівці, тим ясніше виражене згинання і тим більше згладжений кут між потилицею і спинкою, і навпаки, чим нижче розташоване підборіддя, тим сильніше розігнута головка), позицію та вид плода по тому, куди звернено потилицю, лоб, підборіддя. Наприклад, потилиця звернена вліво і вперед - перша позиція, передній вигляд; підборіддя звернене вліво і вперед - друга позиція, задній вигляд і т.д.
При головному передлежанні необхідно визначити глибину розташування головки. При четвертому зовнішньому прийомі акушерського обстеження пальцями обох рук роблять ковзний рух головкою у напрямку до себе. При високому стоянні голівки плода, коли рухома над входом, можна підвести під неї пальці обох рук і навіть відсунути її від входу (рис. 6.14, а). Якщо при цьому пальці рук розходяться, головка знаходиться у вході до малого таза малим сегментом (рис. 6.14, б). Якщо ковзання по головці кисті рук сходяться, то головка або розташована великим сегментом у вході, або пройшла через вхід і опустилася в більш глибокі відділи (площини) таза (рис. 6.14, в). Якщо головка плода розташована порожнини малого таза настільки низько, що повністю виконує її, то зазвичай промацати голівку зовнішніми прийомами не вдається.
Аускультація.Серцебиття плода у вагітної та породіллі зазвичай вислуховують акушерським стетоскопом. Його широку вирву прикладає до живота жінки.
При аускультації визначаються серцеві тони плода. Крім того, можна вловити інші звуки, що виходять з організму матері: биття черевної аорти, що збігаються з пульсом жінки; "дмуючі" маткові шуми, які виникають у великих кровоносних судинах, що проходять по бокових стінках матки (збігаються з пульсом жінки); неритмічні кишкові шуми. Серцеві тони плода дають уявлення про стан плода.
Серцеві тони плоду прослуховуються з початку другої половини вагітності і з кожним місяцем стають виразнішими. Вони прослуховуються з боку спинки плода, і тільки при передньому лицьовому серцебиття плода виразніше вислуховується з боку його грудної клітки. Це з тим, що з лицьовому предлежании головка максимально розігнута і грудка прилягає до стінки матки ближче, ніж спинка.
При потиличному передлежанні серцебиття добре прослуховується нижче за пупок зліва при першій позиції, праворуч - при другій (рис. 6.16). При тазовому передлежанні серцебиття вислуховується на рівні або вище за пупок.
При поперечних положеннях серцебиття прослуховується лише на рівні пупка ближче до голівки плода.
При багатоплідній вагітності серцебиття плодів зазвичай виразно вислуховується у різних відділах матки.
Під час пологів при опусканні головки плода в порожнину таза та її народженні серцебиття краще прослуховується ближче до симфізу, майже середньої лінії живота.
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ ТА ПЕРИНАТОЛОГІЇ
Оцінка серцевої діяльності плода. Серцева діяльність є найбільш точним та об'єктивним показником стану плоду в анте- та інтранатальному періодах. Для її оцінки використовують аускультацію за допомогою акушерського стетоскопа, електрокардіографію (пряму та непряму), фонокардіографію та кардіотокографію.
Непряму електрокардіографіюпроводять, наклавши електроди на передню черевну стінку вагітної (нейтральний електрод розташований на стегні). У нормі на електрокардіограмі (ЕКГ) чітко видно шлуночковий комплекс QRS, іноді зубець Р. Материнські комплекси легко диференціювати за одночасної реєстрації ЕКГ матері. ЕКГ плода можна реєструвати з 11-12 тижня вагітності, але її вдається записати в 100% випадків лише до кінця III триместру. Як правило, непряму електрокардіографію використовують після 32 тижнів вагітності.
Пряму електрокардіографію роблять при накладенні електродів на головку плода під час пологів при відкритті шийки матки на 3 см і більше. На прямій ЕКГ відзначаються передсердний зубець Р, шлуночковий комплекс QRSта зубця Т.
При аналізі антенатальної ЕКГ визначають частоту серцевих скорочень, ритм, величину та тривалість шлуночкового комплексу, а також його форму. У нормі ритм серцебиття правильний, частота серцевих скорочень коливається від 120 до 160 хвилин, зубець Рзагострений, тривалість шлуночкового комплексу 0,03-0,07 с, вольтаж 9-65 мкВ. Зі збільшенням терміну вагітності вольтаж поступово підвищується.
Фонокардіограма(ФКГ) плода реєструється при накладенні мікрофона у точці найкращого прослуховування стетоскопом його серцевих тонів. Вона зазвичай представлена двома групами осциляцій, які відображають І та ІІ тони серця. Іноді реєструються III та IV тони. Тривалість та амплітуда тонів серця помітно коливаються у III триместрі вагітності, в середньому тривалість I тону становить 0,09 с (0,06-0,13 с), II тону – 0,07 с (0,05-0,09 с) .
При одночасної реєстрації ЕКГ та ФКГ плоду можна розраховувати тривалість фаз серцевого циклу: фази асинхронного скорочення (АС), механічної систоли (Si), загальної систоли (So), діастоли (D). Фаза асинхронного скорочення виявляється між початком зубця Q та I тоном, її тривалість 0,02-0,05 с. Механічна систола є відстань між початком I і II тону і триває від 0,15 до 0,22 с.
Загальна систола включає механічну систолу та фазу асинхронного скорочення. Її тривалість дорівнює 017-026 с. Діастола вираховується як відстань між початком II та I тону, її тривалість становить 0,15-0,25 с. Відношення тривалості загальної систоли до тривалості діастоли наприкінці неускладненої вагітності становить середньому 1,23.
Незважаючи на високу інформативність, методи плодової електрокардіографії та фонокардіографії трудомісткі, а аналіз даних займає багато часу, що обмежує їх використання для швидкої оцінки стану плода. У зв'язку з цим в даний час в акушерській практиці широко використовується кардіотографія (з 28-30-го тижня вагітності).
Кардіотокографія.Розрізняють непряму (зовнішню) та пряму (внутрішню) кардіотокографію. Під час вагітності використовується лише непряма кардіотографія; в даний час її застосовують і під час пологів, так як використання зовнішніх датчиків практично не має протипоказань і не викликає будь-яких ускладнень (рис. 6.17).
Зовнішній ультразвуковий датчик поміщають на передню черевну стінку матері у місці найкращої чутності серцевих тонів плода, зовнішній тензометричний датчик накладають у ділянці дна матки. У разі використання під час пологів внутрішнього методу реєстрації спеціальний спіралеподібний електрод закріплюють на шкірі головки плода.
Вивчення кардіотокограми (КТГ) починають із визначення базального ритму (рис. 6.18). Під базальним ритмом розуміють середню величину між миттєвими значеннями серцебиття плода, що зберігається незмінною протягом 10 хв і більше; при цьому не враховують акцелерацію та децелерацію.
При характеристиці базального ритму потрібно враховувати його варіабельність, тобто. частоту та амплітуду миттєвих змін частоти серцевих скорочень плода (миттєві осциляції). Частоту та амплітуду миттєвих осциляцій визначають протягом кожних наступних 10 хв. Амплітуду осциляцій визначають за величиною відхилення від базального ритму, частоту-за кількістю осциляцій за 1 хв.
У клінічній практиці найбільшого поширення набула така класифікація типів варіабельності базального ритму:
Німий (монотонний) ритм з низькою амплітудою (0,5 за хвилину);
Злегка ундулюючий (5-10 за хвилину);
Ундулюючий (10-15 за хвилину);
Сальтаторний (25-30 за хвилину).
Варіабельність амплітуди миттєвих осциляцій може поєднуватися із зміною їхньої частоти.
Запис проводять у положенні жінки на лівому боці протягом 40-60 хв.
Для уніфікації та спрощення трактування даних антенатальної КТГ запропоновано бальну систему оцінки (табл. 6.1).
Таблиця 6.1. Шкала оцінки серцевої діяльності внутрішньоутробного плода
Оцінка 8-10 балів свідчить про нормальний стан плода, 5-7 балів – вказує на початкові ознаки порушення його життєдіяльності, 4 бали та менше – на серйозні зміни стану плоду.
Крім аналізу серцевої діяльності плода у спокої, за допомогою кардіотокографії можна оцінювати реактивність плода під час вагітності щодо зміни його серцевої діяльності у відповідь на спонтанні рухи. Це нестресовий тест (НСТ) або стресовий тест на введення матері окситоцину, нетривала затримка дихання на вдиху чи видиху, термічне подразнення шкіри живота, фізичне навантаження, стимуляція сосків або акустична стимуляція.
Починати дослідження серцевої діяльності плода доцільно із застосуванням НСТ.
Нестреccoвий тест. Сутність тесту полягає у вивченні реакції серцево-судинної системи плода з його руху. НСТ називають реактивним, якщо протягом 20 хв спостерігаються два почастішання серцебиття плода або щонайменше на 15 за хвилину і тривалістю не менше 15 с, пов'язані з рухами плода (рис. 6.19). НСТ вважають ареактивним менш ніж при двох почастішаннях серцебиття плода менш ніж на 15 за хвилину тривалістю менше 15 с протягом 40 хв.
Окситоциновий тест(Контрактильний стресовий тест). Тест заснований на реакції серцево-судинної системи плода на спричинені скорочення матки. Жінці вводять внутрішньовенно розчин окситоцину, що містить 0,01 ОД в 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози. Тест можна оцінювати, якщо протягом 10 хв при швидкості введення 1 мл/хв спостерігається щонайменше три скорочення матки. При достатніх компенсаторних можливостях фетоплацентарної системи у відповідь скорочення матки спостерігається нерезко виражена короткочасна акцелерація чи рання нетривала децелерація.
Протипоказання до проведення окситоцинового тесту: патологія прикріплення плаценти та її часткове передчасне відшарування, загроза переривання вагітності, рубець на матці.
При визначенні стану плода під час пологів на КТГ оцінюють базальний ритм частоти серцевих скорочень, варіабельність кривої, а також характер повільних прискорень (акцелерацій) та уповільнень (децелерацій) серцевого ритму, зіставляючи їх з даними, що відображають скорочувальну діяльність матки.
Залежно від часу виникнення щодо скорочень матки виділяють чотири типи децелерацій: dip 0, dip I, dip II, dip III. Найбільш важливими параметрами децелерацій є тривалість та амплітуда часу від початку сутички до виникнення ушкодження. При дослідженні тимчасових співвідношень КТГ і гістограм розрізняють ранні (початок урідження серцебиття збігається з початком сутички), пізні (через 30-60 з початку скорочення матки), і урежения поза сутичкою (через 60 з і більше).
Dip 0 зазвичай виникає у відповідь на скорочення матки, рідше спорадично, продовжується 20-30 с і має амплітуду 30 за хвилину і більше. У другому періоді пологів діагностичного значення немає.
Dip 1 (рання децелерація) є рефлекторною реакцією серцево-судинної системи плода на здавлення головки або пуповини під час сутички. Рання децелерація починається одночасно зі сутичкою або із запізненням до 30 с і має поступовий початок і кінець (рис. 6.20). Тривалість та амплітуда децелерацій відповідають тривалості та інтенсивності сутички. Dip 1 однаково часто зустрічається при фізіологічних та ускладнених пологах.
Dip II (пізня децелерація) є ознакою порушення матково-плацентарного кровообігу та прогресуючої гіпоксії плода. Пізня децелерація виникає у зв'язку зі сутичкою, але значно запізнюється - до 30-60 з від початку. Загальна тривалість децелерацій зазвичай становить понад 1 хв. Розрізняють три ступеня тяжкості децелерацій: легку (амплітуда урідження до 15 за хвилину), середню (16-45 за хвилину) і важку (понад 45 за хвилину). Крім амплітуди та загальної тривалості пізньої децелерації, тяжкість патологічного процесу відбиває час відновлення базального ритму. За формою розрізняють V-, U- та W-подібні децелерації.
Dip III зветься варіабельною децелерацією. Її появу зазвичай пов'язують з патологією пуповини і пояснюють стимуляцією блукаючого нерва та вторинною гіпоксією. Амплітуда варіабельних децелерацій коливається від 30 до 90 за хвилину, а загальна тривалість - 30-80 с і більше. Децелерації дуже різноманітні формою, що значно ускладнює їх класифікацію. Тяжкість варіабельних децелерацій залежить від амплітуди: легкі - до 60 за хвилину, середньої тяжкості - від 61 до 80 за хвилину і важкі - понад 80 за хвилину.
У практиці найзручніша оцінка стану плоду час пологів за шкалою, запропонованою Г.М. Савельєвої (1981) (табл. 6.2).
Таблиця 6.2. Шкала оцінки серцевої діяльності плода під час пологів (Савельєва Г.М., 1981)
Період пологів | Параметри серцевий діяльності | Норма | Початкові ознаки гіпоксії | Виражені ознаки гіпоксії |
Базальна ЧСС | Брадикардія (до 100) Тахікардія (не більше 180) | Брадикардія (менше 100) |
||
Миттєві коливання ЧСС (МКЧСС) | Періодична монотонність (0-2) | Стійка монотонність (0-2) |
||
Реакція на бій | Відсутнє; збільшення амплітуди МКНСС; ранні ушкодження | Короткочасові пізні ушкодження | Тривалі пізні ушкодження |
|
Брадикардія | Брадикардія (менше 100 з прогресуючим падінням частоти); тахікардія (понад 180) |
|||
Періодична монотонність | монотонність; виражена аритмія |
|||
Реакція на потугу | Ранні ушкодження (до 80 за хвилину); W-подібні варіабельні ушкодження (до 75-85 за хвилину); короткочасні почастішання (до 180 за хвилину) | Пізні ушкодження (до 60 за хвилину); W-подібні варіабельні ушкодження (до 60 за хвилину) | Тривалі пізні ушкодження (до 50 за хвилину); тривалі W-подібні варіабельні ушкодження (до 40 за хвилину) |
При використанні кардіотокографії під час пологів необхідна постійна оцінка серцевої діяльності плода на всьому протязі.
Ультразвукове сканування (ехографія).Ультразвукове дослідження (УЗД) є в даний час єдиним високоінформативним, нешкідливим та неінвазивним методом, що дозволяє об'єктивно спостерігати за розвитком ембріона з ранніх етапів і проводити динамічне спостереження за станом плода. Метод не потребує спеціальної підготовки вагітної. В акушерській практиці використовують трансабдомінальне та трансвагінальне сканування.
Встановлення вагітності та оцінка її розвитку у ранні терміни є найважливішими завданнями ультразвукової діагностики в акушерстві (рис. 6.21).
Діагностика маткової вагітності при УЗД можлива з ранніх термінів. З 3-го тижня у порожнині матки починає візуалізуватися плодове яйце у вигляді ехонегативного утворення округлої або овоїдної форми діаметром 5-6 мм. У 4-5 тижнів можливе виявлення ембріона - ехопозитивної смужки розміром 6-7 мм. Головка ембріона ідентифікується з 8-9 тижнів у вигляді окремого анатомічного утворення округлої форми середнім діаметром 10-11 мм.
Найбільш точним показником терміну вагітності в І триместрі є копчико-тім'яний розмір (КТР) (рис. 6.22). Коли ембріон ще видно або виявляється важко, визначення терміну вагітності доцільно використовувати середній внутрішній діаметр плодового яйця.
Оцінка життєдіяльності ембріона у ранні терміни гестації ґрунтується на реєстрації його серцевої діяльності та рухової активності. При УЗД реєструвати серцеву діяльність ембріона можна з 4-5 тижня. Частота серцевих скорочень поступово збільшується з 150-160 на хвилину 5-6 тижнів. до 175-185 за хвилину в 7-8 тижнів з подальшим зниженням до 150-160 за хвилину до 12 тижнів. Двигуна активність виявляється з 7-8 тижнів.
При вивченні розвитку плода у II та III триместрах вагітності вимірюють біпарієтальний розмір та коло голівки, середній діаметр грудної клітки, діаметри або коло живота, а також довжину стегнової кістки, при цьому визначають передбачувану масу плода (рис. 6.23).
Із застосуванням сучасної ультразвукової апаратури стала можлива оцінка діяльності різних органів та систем плоду. Можна антенатально діагностувати більшість вроджених вад розвитку. Для їхньої детальної оцінки використовують тривимірну ехографію, що дає об'ємне зображення.
УЗД дає можливість точно встановити локалізацію, товщину та структуру плаценти. При скануванні в режимі реального часу, особливо при трансвагінальному дослідженні, чітке зображення хоріону можна отримати з 5-6 тижнів вагітності.
Важливим показником стану плаценти є її товщина із типовим зростанням у міру прогресування вагітності. До 36-37 тижнів зростання плаценти припиняється. Надалі при фізіологічному перебігу вагітності товщина плаценти зменшується або залишається на тому ж рівні, становлячи 33-36 см.
Ультразвукові ознаки змін у плаценті у міру прогресування вагітності визначають за ступенем її зрілості P. Grannum (Табл. 6.3, рис. 6.24).
Таблиця 6.3. Ультразвукові ознаки ступеня зрілості плаценти
Ступінь зрілості плаценти | Хоріальна мембрана | Паренхіма | Базальний шар |
Пряма, гладка | Гомогена | Не ідентифікується |
|
Злегка хвиляста | Невелика кількість ехогенних зон | Не ідентифікується |
|
З поглибленнями | Лінійні ехогенні ущільнення | Лінійне розташування невеликих ехогенних зон (базальний пунктир) |
|
З поглибленнями, що досягають базального шару | Округлі ущільнення з розрідженнями у центрі | Великі ехогенні зони, що частково злилися, дають акустичну тінь |
Доплерометричне дослідження кровотоку в системі мати-плацента-плід.Існують кількісний і якісний методи оцінки допплерограм кровотоку в досліджуваному судині. У акушерській практиці широко застосовується якісний аналіз. Основне значення має не абсолютна величина швидкості руху крові, а співвідношення швидкостей кровотоку в систолу (С) і діастолу (Д). Найчастіше використовують систоло-діастолічне відношення (СДО), пульсаційний індекс (ПІ), для обчислення якого додатково враховують середню швидкість кровотоку (ССК), а також індекс резистентності (ІР) (рис. 6.25).
Найбільшу практичну цінність під час вагітності має дослідження матково-плацентарного кровотоку: у маткових артеріях, їх гілках (спіральних, аркуатних, радіальних) та артерії пуповини, а також плодової гемодинаміки: в аорті та церебральних судинах плода. В даний час важливого значення набуло дослідження венозного кровотоку у плода ductus venosus.
Протягом неускладненої вагітності поступово знижуються показники периферичного судинного опору, що виражається зменшенням індексів кровотоку (табл. 6.4).
Таблиця 6.4. Показники доплерометрії в аорті плода, артерії пуповини та маткової артерії у III триместрі неускладненої вагітності, M±m
Підвищення судинного опору, що виявляється насамперед зниженням діастолічного компонента кровотоку, призводить до збільшення зазначених індексів.
В акушерській практиці використовують також допплерехокардіографію плода. Найбільше практичне значення має при діагностиці вроджених вад серця.
Кольорове допплерівське картування (ЦДК) - поєднання двовимірної ехоімпульсної інформації та колірної інформації про швидкості потоків крові в досліджуваних органах. Висока роздільна здатність приладів дозволяє візуалізувати та ідентифікувати дрібні судини мікроциркуляторного русла. Це робить метод незамінним у діагностиці судинної патології, зокрема для виявлення ретроплацентарної кровотечі; судинних змін у плаценті (ангіома), їх анастомозів, що призводять до зворотної артеріальної перфузії у близнюків, обвивання пуповини. Крім того, метод дозволяє оцінити вади розвитку серця та внутрішньосерцеві шунти (з правого шлуночка в лівий через дефект міжшлуночкової перегородки або регургітація через клапан), ідентифікувати анатомічні особливості судин плода, особливо малого калібру (ниркові артерії, віллізіїв круг у головах). ЦДК забезпечує можливість дослідження кровотоку у гілках маткової артерії (аж до спіральних артерій), термінальних гілках артерії пуповини, міжворсинчастому просторі.
Визначення біофізичного профілю плода.Ультразвукові прилади, що працюють у режимі реального часу, дозволяють не тільки здійснювати оцінку анатомічних особливостей плода, але й отримувати повну інформацію про його функціональний стан. В даний час для оцінки внутрішньоутробного стану плода застосовують так званий біофізичний профіль плода (БФПП). Більшість авторів включають у це поняття дані нестресового тесту та показники, що визначаються при ультразвуковому скануванні в режимі реального часу: дихальні рухи, рухову активність, тонус плода, обсяг навколоплідних вод, ступінь зрілості плаценти (табл. 6.5).
Параметри | 2 бали | 1 бал | 0 балів |
Нестресовий тест | 5 і більше акцелерацій з амплітудою не менше 15 за хвилину і тривалістю не менше 15 с, пов'язані з рухами плода за 20 хв. | Від 2 до 4 акцелерацій з амплітудою не менше 15 за хвилину та тривалістю не менше 15 с, пов'язані з рухами плода за 20 хв. | 1 акцелерація та менше за 20 хв |
Двигуна активність плода | Не менше 3 генералізованих рухів протягом 30 хв | 1 або 2 генералізовані рухи плода протягом 30 хв | Відсутність генералізованих рухів плода протягом 30 хв. |
Дихальні рухи плода | Не менше 1 епізоду дихальних рухів тривалістю не менше 60 с за 30 хв | Не менше 1 епізоду дихальних рухів тривалістю від 30 до 60 с за 30 хв | Відсутність дихальних рухів або дихальні рухи тривалістю менше 30 с за 30 хв |
М'язовий тонус | 1 епізод повернення кінцівок плода з розігнутого в зігнуте положення і більше | Не менше 1 епізоду повернення кінцівок плода з розігнутого у зігнуте становище | Кінцівки у розігнутому положенні |
Кількість навколоплідних вод | Вертикальна кишеня вільної ділянки вод 2-8 см | 2 кишені та більше навколоплідних вод завбільшки 1-2 см | Кишеня навколоплідних вод менше 1 см |
зрілості плаценти | Відповідає гестаційному терміну | III ступінь зрілості в терміні до 37 тижнів |
Високі чутливість та специфічність БФПП пояснюються поєднанням маркерів гострого (нестресовий тест, дихальні рухи, рухова активність та тонус плода) та хронічного (обсяг навколоплідних вод, ступінь зрілості плаценти) порушення стану плода. Реактивний НСТ навіть без додаткових даних свідчить про задовільний стан плода, при нереактивному НСТ показано УЗД інших біофізичних параметрів плода.
Визначення БФПП можливе вже з початку ІІІ триместру вагітності.
Ультразвукове дослідження мозку (нейросонографія) новонародженого.Показаннями до нейросонографії в ранньому неонатальному періоді є хронічна киснева недостатність у внутрішньоутробному періоді розвитку, народження в тазовому передлежанні, оперативне розродження, швидкі та стрімкі пологи, асфіксія, а також велика або мала маса тіла при народженні, неврологічна симптоматика.
Дослідження проводять із використанням секторальних датчиків (3,5-7,5 МГц). Спеціальної медикаментозної підготовки не потрібно. Тривалість дослідження загалом 10 хв.
При ехографічному дослідженні головного мозку послідовно отримують стандартні перерізи в коронарній та сагітальній площинах через велике тім'ячко (рис. 6.26). Сканування через скроневу кістку голови дитини дозволяє краще оцінити стан екстрацеребральних просторів. Церебральний кровотік у дітей визначають переважно в передній та середній мозкових артеріях. Артерії представляються на екрані як пульсуючих структур. Візуалізація значно полегшується під час використання кольорової доплерометрії. При аналізі кривих швидкостей кровотоку в церебральних судинах визначають систоло-діастолічне відношення та індекс резистентності.
При нейросонографії можлива діагностика ішемії та набряку мозку, змін шлуночкової системи мозку, внутрішньочерепних крововиливів різної локалізації та тяжкості, вад розвитку ЦНС.
Дослідження навколоплідних водвключає визначення кількості, кольору, прозорості, біохімічного, цитологічного і гормонального складу.
Визначення кількості навколоплідних вод. Визначення обсягу амніотичної рідини при УЗД може бути суб'єктивним чи об'єктивним. Досвідчений фахівець може оцінити кількість навколоплідних вод при ретельному поздовжньому скануванні (велика кількість рідини між плодом та передньою черевною стінкою вагітної при багатоводді, різке зменшення кількості просторів, вільних від ехоструктур, при маловодії).
Існують об'єктивні напівкількісні ехографічні критерії для неінвазивної оцінки кількості навколоплідних вод. Для цього вимірюють глибину вільної ділянки амніотичної рідини (вертикальна кишеня), величина якого в нормі становить від 2 до 8 см. Більш точним методом визначення об'єму навколоплідних вод є обчислення при УЗД індексу амніотичної рідини (ІАЖ) - суми максимальних розмірів кишень у чотирьох квадрантах порожнини матки. При нормально протікає вагітності ІАЖ становить 8,1-18 см.
Амніоскопія- трансцервікальний огляд нижнього полюса плодового міхура. При амніоскопії звертають увагу на колір та консистенцію навколоплідних вод, домішка меконію або крові, наявність та рухливість пластівців казеозного мастила. Показаннями до амніоскопії є підозра на хронічну гіпоксію плода, переношування вагітності, ізосерологічна несумісність крові матері та плода. Для проведення амніоскопії вагітну укладають у гінекологічне крісло та проводять піхвове дослідження для визначення прохідності каналу шийки матки. В асептичних умовах на пальці або після оголення шийки дзеркалами в шийковий канал за внутрішній зів водять тубус з мандреном. Діаметр тубуса підбирають залежно від розкриття шийки (12-20 мм). Після вилучення мандрена та включення освітлювача тубус розташовують таким чином, щоб була видна передлежача частина плода, від якої відбивається світловий промінь. Якщо огляду заважає слизова пробка, її обережно видаляють тупфером. При низькому розташуванні плаценти на плодових оболонках чітко видно судинний малюнок. Протипоказання до амніоскопії: запальні процеси у піхві та шийці матки, передлежання плаценти.
Амніоцентез- операція, метою якої є отримання навколоплідних вод для біохімічного, гормонального, імунологічного, цитологічного та генетичного дослідження. Результати дозволяють будувати висновки про стан плода.
Показаннями до амніоцентезу є ізосерологічна несумісність крові матері та плода, хронічна гіпоксія плода (переношування вагітності, гестоз, екстрагенітальні захворювання матері і т.д.), встановлення ступеня зрілості плода, антенатальна діагностика його статі, необхідність каріотипування при підозрі на підозру. , мікробіологічне дослідження
Залежно від місця пункції розрізняють трансвагінальний та трансабдомінальний амніоцентез. Операцію виконують під ультразвуковим контролем, вибираючи найзручніше місце пункції залежно від розташування плаценти та дрібних частин плоду (рис. 6.27).
При трансабдомінальному амніоцентезі після обробки передньої черевної стінки антисептиком роблять анестезію шкіри, підшкірної клітковини та подапоневротичного простору 0,5% розчином новокаїну. Для дослідження беруть 10-15 мл навколоплідних вод. У вагітних із резус-сенсибілізацією, коли необхідне дослідження оптичної щільності білірубіну (ОПБ), пробу амніотичної рідини слід швидко перенести в темну судину, щоб уникнути зміни властивостей білірубіну під впливом світла. Для дослідження непридатні проби, забруднені кров'ю чи меконієм.
Трансвагінальний амніоцентез виробляють через переднє склепіння піхви, канал шийки матки або заднє склепіння піхви. Вибір місця введення пункційної голки залежить від розташування плаценти. Після санації піхви шийку матки фіксують кульовими щипцями, зміщують вгору або вниз залежно від обраного методу і роблять прокол стінки піхви під кутом до стінки матки. При попаданні пункційної голки в порожнину матки з її просвіту починають виділятися навколоплідні води.
Ускладнення, можливі при амніоцентезі: передчасне вилити навколоплідні води (частіше при трансцервікальному доступі), поранення судин плода, поранення сечового міхура і кишечника матері, хоріоамніоніт. Ускладненнями амніоцентезу також можуть бути передчасний розрив плодових оболонок, передчасні пологи, відшарування плаценти, поранення плода та ушкодження пуповини. Однак завдяки широкому впровадженню ультразвукового контролю під час проведення цієї операції ускладнення зустрічаються дуже рідко. У зв'язку з цим змінилися протипоказання до амніоцентезу: практично єдиним протипоказанням до нього залишилася загроза переривання вагітності. Амніоцентез, як і всі інвазивні втручання, виконують лише за згодою вагітної.
Визначення ступеня зрілості плода. З цією метою проводять цитологічне дослідження навколоплідних вод. Для отримання та дослідження осаду навколоплідні води центрифугують при 3000 об./хв протягом 5 хв, мазки фіксують сумішшю ефіру та спирту, потім забарвлюють за методом Гарраса-Шора, Папаніколау або частіше 0,1% розчином сульфату нільського синього. Без'ядерні ліпідмісткі клітини (продукт сальних залоз шкіри плода) забарвлюються в помаранчевий колір (так звані помаранчеві клітини). Їх вміст у мазку відповідає зрілості плода: до 38 тижнів гестації кількість цих клітин не перевищує 10%, а після
38 тижнів досягає 50%.
Для оцінки зрілості легень плода визначають також концентрацію фосфоліпідів у навколоплідних водах, насамперед співвідношення лецитин/сфінгомієлін (Л/С). Лецитин, насичений фосфатидилхолін, є головним діючим початком сурфактанту. Інтерпретація величини співвідношення Л/С:
Л/С = 2:1 або більше – легкі зрілі. Тільки 1% новонароджених схильний до ризику розвитку респіраторного дистрес-синдрому;
Л/С = 1,5-1,9:1 - можливий розвиток респіраторного дистрес-синдрому у 50% випадків;
Л/С = менше 1,5:1 - можливий розвиток респіраторного дистрес-синдрому у 73% випадків.
Практичне застосування знайшов і метод якісної оцінки співвідношення лецитину та сфінгомієліну (пінний тест). З цією метою до пробірки з 1 мл навколоплідних вод додають 3 мл етилового спирту і протягом
3 хв струшують пробірку. Кільце з піни, що утворилося, свідчить про зрілість плода (позитивний тест), відсутність піни (негативний тест) вказує на незрілість легеневої тканини.
Діагностика виливу навколоплідних вод. Одним із методів діагностики виливу навколоплідних вод під час вагітності є цитологічне дослідження свіжих пофарбованих препаратів. На предметне скло наносять краплю вмісту піхви, додають краплю 1% розчину еозину і накривають покривним склом. Під мікроскопом на рожевому фоні видно яскраво забарвлені епітеліальні клітини піхви з ядрами, еритроцитами, лейкоцитами. При водах, що відійшли, видно великі скупчення незабарвлених "лусочок" шкіри плода.
В останні роки з метою діагностики допологового виливу навколоплідних вод широко використовується амніо-тест – спеціальні тампони, просочені реагентом, які при зіткненні з навколоплідними водами змінюють колір.
Рентгенологічне дослідження.У зв'язку з негативним впливом іонізуючої радіації на ембріон та плід рентгенологічне дослідження застосовують рідко. Наприкінці вагітності радіочутливість плода знижується, рентгенологічні дослідження тим часом менш небезпечні. В акушерській практиці для уточнення змін кісткового тазу іноді вдаються до рентгенопельвіметрії, яка дозволяє визначити форму та справжні розміри малого тазу.
Показання до рентгенопельвіометрії: підозра на невідповідність розмірів тазу матері та головки плода, аномалії розвитку тазу, травми хребта.
Виробляють прямий та бічний знімки тазу. На рентгенограмі, знятій у прямій проекції, вимірюють поперечний розмір тазу та лобово-потиличний розмір головки. На бічній рентгенограмі визначають справжню кон'югату та великий поперечний розмір голівки. Форма та розміри крижів на рентгенограмі характеризуються довжиною його хорди, кутом крижової кривизни та величиною її радіусу. Для оцінки крижів використовують крижовий індекс, який обчислюється як відношення довжини хорди крижів до радіуса крижової кривизни. Крижовий індекс відбиває довжину крижів і виразність його кривизни. Визначення сплощення крижів є важливою ознакою для прогнозування характеру родового акта.
Дані рентгенопельвіометрії дозволяють уточнити форму вузького тазу та точно визначити ступінь звуження.
Визначення тканинного РО 2у плода. Напруга кисню (рО2) у тканинах плода можна визначити полярографічним методом у процесі пологів за відсутності плодового міхура. Це забезпечує ранню діагностику внутрішньоутробної гіпоксії плода. Можна застосовувати внутрішньо- та черезшкірний полярографічний метод. Для внутрішньошкірного визначення рО2 використовують відкриті мікроелектроди, які легко та без ускладнень вводять у тканини. Внутрішньотканинне полярографічне визначення має відому перевагу, так як електроди швидше реагують на зміну рО2 і мають меншу інертність, ніж електроди для черезшкірного вимірювання.
Робочий голчастий електрод вводять під шкіру головки плода на глибину 0,5-0,6 мм після виливу навколоплідних вод і відкриття шийки матки
4 см і більше, електрод порівняння вводять у заднє склепіння піхви.
Дослідження крові плода та новонародженого.Найважливішу інформацію про стан плода можуть дати результати безпосереднього дослідження крові, отриманої з пуповини або головки.
Кордоцентез. Кров одержують із вени пуповини шляхом внутрішньоутробної пункції під ультразвуковим контролем (рис. 6.28).
Метод показаний для діагностики вродженої та спадкової патології (каріотипування плода), внутрішньоутробного інфікування, гіпоксії плода, його анемії при імуноконфліктній вагітності. Крім широкого спектра діагностичних завдань, кордоцентез дозволяє вирішити деякі важливі проблеми внутрішньоутробної терапії при гемолітичній хворобі плода.
Кордоцентез виробляють після 18 тижнів вагітності. До взяття крові плода встановлюють локалізацію плаценти та місце відходження пуповини. При розташуванні плаценти на передній стінці матки голку для аспірації крові проводять трансплацентарно, у разі локалізації плаценти на задній стінці вводять голку трансамніонально. Пуповину пунктують поблизу місця її відходження від плаценти. При високій руховій активності плода, що заважає проведенню пункції, рекомендується внутрішньом'язове або внутрішньовенне введення плоду препаратів, що забезпечують його короткочасне повне знерухомлення. Для цього використовують м'язовий нейроблокатор піпекуроній (ардуан) у дозі 0,025-0,25 мг/кг. Об'єм проби крові залежить від показань до кордоцентезу; зазвичай потрібно трохи більше 2 мл.
Ризик розвитку ускладнень при проведенні кордоцентезу для вагітної невисокий. До ускладнень для плода відносяться передчасне вилив води (0,5%), кровотеча з пунктуації судини (5-10%), як правило, не тривала і не небезпечна для життя плода. Перинатальні втрати вбираються у 1-3%. Протипоказання до кордоцентезу такі самі, як амніоцентезу.
Визначення кислотно-основного стану (КОС) крові. У процесі пологів капілярну кров у плода одержують із передлежачої частини методом Залінга. З цією метою після вилити навколоплідних вод у родові шляхи вводять металевий тубус амніоскопа з волоконною оптикою. При цьому виразно видно ділянку передлежачої частини головки або сідниці, шкіру якої з метою створення гіперемії протирають марлевим тампоном. Спеціальним скарифікатором виробляють пункцію шкірних покривів на глибину до 2 мм, після чого збирають кров (крім першої краплі) в стерильний гепаринізований поліетиленовий капіляр без прошарків повітря та домішки навколоплідних вод. Дослідження мікродоз крові дозволяє швидко отримати інформацію про стан плода, але метод є дуже трудомістким і не здійсненним.
Для визначення КОС крові у новонародженого кров беруть із судин пуповини відразу після народження або використовують капілярну кров із п'яти дитини.
При дослідженні КОС крові враховують величину рН, BE (дефіцит основ або надлишок кислот), рСО2 (парціальна напруга вуглекислого газу), рО2 (парціальна напруга кисню).
Біопсія (аспірація) ворсин хоріону -операція, мета якої полягає в отриманні клітин ворсинчастого хоріону для каріотипування плода та визначення хромосомних та генних аномалій (у тому числі визначення спадково обумовлених порушень метаболізму), а також визначення статі плода. Проби беруть трансцервікально або трансабдомінально у 8-12 тижнів вагітності під контролем УЗД. У порожнину матки вводять стерильний поліетиленовий гнучкий катетер довжиною 26 см і зовнішнім діаметром 1,5 мм і обережно під візуальним контролем просувають його до місця локалізації плаценти і далі між стінкою матки та плацентарною тканиною. Потім шприцом місткістю до 20 мл, що містить 3-4 мл живильного середовища та гепарин, аспірують хоріальну тканину, яку потім досліджують (рис. 6.29). Можна брати проби хоріальної тканини та при багатоплідній вагітності.
Ускладненнями біопсії ворсин хоріону є внутрішньоматкова інфекція, кровотечі, мимовільний викидень, гематом. До пізніших ускладнень відносяться передчасні пологи, мала маса тіла новонароджених (менше 2500 г), вади розвитку плода. Перинатальна смертність сягає 0,2-0,9%. Протипоказаннями до проведення біопсії хоріону можуть бути інфекція статевих шляхів та симптоми загрозливого викидня. У пізніші терміни вагітності можливе проведення плацентоцентезу.
Фетоскопія(Безпосередній огляд плода) використовують для виявлення вродженої та спадкової патології. Метод дозволяє оглянути частини плода через тонкий ендоскоп, введений в амніотичну порожнину, і через спеціальний канал взяти на дослідження проби крові, епідермісу. Фетоскопія здійснюється як один із кінцевих етапів обстеження при підозрі на вроджені аномалії плода.
Методика введення фетоскопа: після відповідної обробки шкіри під місцевим знеболюванням у стерильних умовах роблять невеликий розріз шкіри та троакар, що знаходиться в канюлі, вводять у порожнину матки. Потім його вилучають, одержують пробу амніотичної рідини для дослідження, в канюлю вводять ендоскоп і проводять цілеспрямований огляд плода. При необхідності беруть пробу крові чи біоптат шкіри плода. Після закінчення операції проводять кардіомоніторний контроль стану плода; вагітна залишається під наглядом протягом 24 год.
До ускладнень фетоскопії відносяться вилив навколоплідних вод, переривання вагітності. Такі ускладнення, як кровотечі та розвиток інфекції, утворення невеликих поверхневих гематом на кінцівках плода, вкрай рідкісні. У зв'язку з можливістю переривання вагітності фетоскопія застосовується нечасто.
Дослідження гормонального профілю.Біологічні методи діагностики вагітності, засновані на реакції тварин на введення сечі пацієнтки, що містить або не містить ХЕ, нині втратили провідну роль. Перевага надається імунологічним методам.
Імунологічні методи діагностики вагітності. До імунологічних відносяться різні методи визначення хоріонічного гонадотропіну (ХГ) або його b-субодиниці (b-ХГ) у сироватці крові та в сечі. Перевагу віддають радіоімунологічному методу кількісного визначення b-ХГ в сироватці крові, оскільки він має високу специфічність і чутливість. Позитивної оцінки заслужили імуноферментні методи виявлення ХГ у сечі, а також інші варіанти імунологічних тестів (капілярні, пластинкові). Мають право на існування та такі широко відомі серологічні методи визначення ХГ у сечі, як реакція гальмування аглютинації еритроцитів або осадження частинок латексу.
Аглютинація, або тест фіксації латексними частинками, - метод визначення рівня ХГ у сечі, що виділяється із сечею через 8 днів після запліднення. Декілька крапель сечі пацієнтки змішують з антитілами до ХГ, потім додають латексні частинки, покриті ХГ. Якщо ХГ є в сечі, він зв'язується з антитілами; якщо ХГ відсутня, антитіла зв'язуються з латексними частинками. Цей експрес-тест позитивний у 95% випадків, починаючи з 28-го дня після запліднення.
Радіоімунологічний тест.Визначають вміст b-субодиниці ХГ у плазмі крові.
В цій статті:
Акушерське дослідження – це сукупність методів та прийомів обстеження жінки в період вагітності та безпосередньо самих пологів, для об'єктивної оцінки їх стану та перебігу. Обстеження жінки складається з наступних компонентів: зовнішнє акушерське дослідження, лабораторне та клінічне.
Зовнішнє обстеження
Зовнішнє дослідження включає:
- Огляд вагітної. Лікар оцінює ріст, масу тіла та тип статури жінки, а також стан шкіри, пігментації на обличчі, визначає форму живота.
- Вимірювання живота. З допомогою сантиметрової стрічки лікар вимірює коло живота лише на рівні пупка, і навіть вимірює довжину стояння дна матки.
- Пальпація живота. Жінка має бути в положенні лежачи на спині. Лікар методом пальпації визначає стан шкірних покривів, еластичність шкіри, товщину жирового прошарку, стан прямих м'язів живота, а також розташування плода.
Особливо важливо при першому акушерському дослідженні визначити прямий розмір входу до малого таза. В цілому, дослідження тазу має вкрай важливе значення, оскільки його становище та будова впливає на перебіг вагітності та безпосередньо на самі пологи. Звуження кульшового суглоба може призвести до серйозних ускладнень, які спровокують тяжкі пологи.
Дослідження вагітних жінок проводяться кількома способами:
- Перший прийом. Метою цього способу обстеження жінки є визначення висоти стояння дна матки та частини плода, що знаходиться на її дні. Цей прийом дозволяє також судити про ймовірні терміни вагітності, про становище плода та його передлежання.
- Другий прийом. Цей спосіб дозволяє визначити положення плода у матці. Обережно натискаючи пальцями на стінки матки, лікар може виявити, в який бік повернена дитина. Крім того, цей прийом дозволяє визначити кількість навколоплідних вод та збудливість матки.
- Третій прийом. Метою третього прийому зовнішнього акушерського дослідження є визначення передлежання та його ставлення до малого тазу, а також загальний стан матки.
- Четвертий прийом дозволяє визначити стан передлежачої голівки (зігнута вона чи розігнута), і навіть рівень її ставлення до малого тазу.
Чинники акушерського дослідження
Під час проведення акушерського дослідження жінок лікар повинен визначити кілька факторів, які дозволять оцінити стан вагітності та її перебіг.
Становище плода – це ставлення осі матки до спинки дитини. Вісь плоду - це уявна лінія, що проходить крізь його потилицю та сідниці. Якщо вісь плода і вісь матки збігаються в напрямку, положення плода називають поздовжнім. Якщо вісь плода проходить через вісь матки під прямим кутом – це називають поперечним становищем плода, якщо під гострим – косим.
Позиція плода – це відношення положення стінок матки та спинки плода. Цей фактор дозволяє з'ясувати, в якій позі малюк лежить у матці. Безумовно, поздовжнє становище плоду є найсприятливішим, оскільки сприяє хорошому просуванню плоду родовим каналом.
Членорозташування плода дозволяє з'ясувати відношення кінцівок плода та його головки до всього тулуба. Нормальним положенням вважається, коли головка зігнута і притиснута до тулуба, руки зігнуті в ліктях, перехрещені між собою і притиснуті до грудей, а ніжки зігнуті в колінах та кульшових суглобах, перехрещені та притиснуті до живота.
Внутрішнє акушерське дослідження: за та проти
Деякі жінки вважають, що внутрішнє акушерське обстеження проходити необов'язково. Більше того, вони вважають, що це може зашкодити плоду. Насправді, це не так. Цей спосіб дослідження у деяких випадках дозволяє на ранніх термінах визначити патології та порушення розвитку вагітності.
Внутрішнє акушерське обстеження необхідно проходити у перші 3 – 4 місяці вагітності. Цей прийом дозволяє виявити вагітність на початкових стадіях (коли ще не видно живота), її передбачувані терміни, а також можливі патології статевих органів. Внутрішнє акушерське дослідження на пізніх термінах визначає стан родового каналу, динаміка та ступінь розкриття матки, а також просування передлежачої частини плода родовим каналом.
Всі ці фактори обстеження на пізніх термінах дозволяють зробити прогнози про перебіг пологів. Навіщо ще необхідно проводити внутрішнє акушерське дослідження?
Таким чином, лікар-гінеколог проводить огляд зовнішніх статевих органів на наявність патологій, інфекцій або інших відхилень від норми. Після цього за допомогою дзеркал проводиться огляд внутрішніх статевих органів. При цьому оцінюється стан слизової оболонки на наявність інфекцій, піхви та шийки матки, а також стан і характер виділень.
За допомогою цього дослідження можна на ранніх етапах вагітності виявити патології, які можуть призвести до ускладнень і навіть переривання вагітності. Так, наприклад, деякі інфекції можуть завдати серйозних ускладнень не тільки всьому циклу, а й плоду.
Інші методи дослідження
Безумовно, зовнішнє та внутрішнє акушерські дослідження значною мірою визначають характер перебігу вагітності, а також дозволяють прогнозувати, як відбуватиметься сам процес пологів. Однак цих обстежень найчастіше буває недостатньо для того, щоб описати повномасштабну картину.
Для того, щоб найбільш точно визначити термін вагітності, стан плода, стан матки, а також безліч інших факторів лікарі-гінекологи застосовують додаткові методи дослідження.
Аускультація плода провадиться за допомогою акушерського стетоскопа. Цей метод дозволяє почути серцеві скорочення плода, визначити їхню частоту на ранніх термінах, а також під час потуг та гіпоксії плода. Крім того, почути частоту серцевих скорочень можна і за допомогою апарату «Малюк», робота якого ґрунтується на принципі ефекту Допплера.
Важливе значення має акушерське дослідження вагітних жінок з допомогою ультразвукового апарату, що дозволяє повною мірою оцінити стан плоду, виявити точні терміни вагітності, і навіть на ранніх термінах виявити можливі патології.
Крім вищеперелічених методів акушерського дослідження, у медичній практиці мають місце такі прийоми: дослідження навколоплідних вод, які отримують за допомогою амніоцентезу, дослідження матково-плацентарного кровотоку, а також амніоскопія, фетоскопія та багато іншого. Крім того, не варто забувати і про численні аналізи та вимірювання, які показують повну картину вагітності.
Будь-яка жінка в цей хвилюючий період свого життя має бути гранично уважною до свого здоров'я. Адже саме від цього залежить здоров'я її малюка.
Корисне відео про дослідження під час вагітності
Об'єктивне обстеження вагітної (породілля) складається із загального обстеження організму та спеціального акушерського дослідження.
Загальне обстеженняпроводиться за органами та системами. Проводяться і лабораторні дослідження: аналіз сечі, клінічний аналіз крові, визначення групи крові та резус приладдя. Велике значення має з'ясування стану психіки вагітної, її ставлення до майбутніх пологів, оскільки від цього залежить ефект психопрофілактичної підготовки до пологів.
При загальному обстеженні треба звертати також увагу на гіпотонію та анемію у вагітної, тому що при цих станах частіше спостерігаються загрозливе переривання вагітності, передчасні пологи, аномалії пологових сил, загрозлива асфіксія плода, кровотеча у послідовному та ранньому післяпологовому періоді.
Спеціальне акушерське дослідження включає зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження.
1. Зовнішнє акушерське дослідженняпроводиться шляхом огляду вагітної, обмацування (пальпації), вислуховування живота (аускультації) та вимірювання розмірів тазу, живота, індексу Соловйова. При оглядівагітною відзначають особливості її статури (правильну, неправильну), стан м'язів черевного преса, тургор тканин; виявляють пігментацію та рубці вагітності (свіжі, старі), дефекти будови хребта (кіфоз, сколіоз, лордоз), черепа та грудної клітки (ознаки перенесеного рахіту); визначають величину та форму живота (гострий, відвислий живіт при вузькому тазі), стан молочних залоз. Оглядають та вимірюють крижовий ромб для виявлення можливих відхилень у будові таза, його формі та розмірах.
Крижовий ромб має форму квадрата, поздовжній і поперечний розміри якого дорівнюють 11 см. Ромб набуває неправильних обрисів при різких деформаціях тазу. Так, при плоскому тазі поздовжній розмір ромба коротше поперечного, при загальнорівномірно звуженому тазі - поперечний розмір ромба коротше поздовжнього.
Обмацування (пальпація) - це один з основних методів акушерського дослідження, що дозволяє отримати необхідні відомості про становище плода, його величину. Перед дослідженням вагітна повинна випорожнити сечовий міхур та кишечник. Пальпацію роблять на кушетці або в гінекологічному кріслі в положенні вагітної на спині із зігнутими ногами. У такому положенні усувається напруга м'язів черевної стінки, що полегшує обмацування. Користуючись так званими зовнішніми ручними прийомами акушерського дослідження, запропонованими Леопольдом, визначають висоту стояння дна матки, її величину, форму, рухливість, положення плода, передлежну частину та її відношення до тазу, спинку та кінцівки плода.
Перший зовнішній прийом акушерського дослідження дозволяє визначити висоту стояння дна матки, що в свою чергу дає можливість судити про форму матки (овоїдна, сідлоподібна, дворога), термін вагітності, про частину плода, що знаходиться в дні матки (головка, сідниці). При дослідженні стають праворуч від вагітної до неї. Долонні поверхні обох рук кладуть на живіт вище пупка з таким розрахунком, щоб вони щільно прилягали до дна матки (рис. 1). Цим прийомом порівняно легко визначають сідниці плода, що знаходяться біля дна матки, по їх меншій щільності, менш гладкій поверхні і відсутності вираженої округлості, властивій голівці.
Другий зовнішній прийом дозволяє визначити положення та позицію плода. Положення плода - це відношення осі плода до довжини матки; воно може бути поздовжнім (правильне положення), поперечним та косим (неправильне положення).
Позиція плода - це відношення спинки плода до боків стінки матки. При поздовжньому положенні плода розрізняють позиції ліву (першу), коли спинка звернена вліво, та праву (другу), коли спинка звернена вправо. При поперечному положенні плода позицію визначають за положенням головки: якщо вона звернена вліво - ліва позиція, якщо вправо-права. Пальпаторно визначають і види положення плода: передній, якщо спинка звернена допереду, і задній, якщо спинка звернена назад.
Під час проведення другого прийому лікар перебуває праворуч від вагітної, обличчям до неї. Долоні обох рук розташовують з обох боків живота і, обережно натискаючи долонями та пальцями, обмацують бічні відділи матки (рис. 2). Спинка порівняно легко розпізнається у вигляді широкого довгастого майданчика щільної консистенції з широкою і вигнутою поверхнею. Кінцівки та дрібні частини плода промацуються у формі невеликих щільних пагорбів, здатних до переміщення. Рух дрібних частин свідчить про те, що плід живий.
Третій зовнішній прийом акушерського дослідження застосовують для визначення характеру передлежачої частини (головка або сідниці), її рухливості (якщо рухлива, то знаходиться над входом у таз, нерухома - у вході в таз або порожнини таза), положення головки, що передлягає (зігнуте або розігнуте) . Третій прийом акушерського дослідження виробляють однією рукою, яку мають над лоном, і кінцевими фалангами великого та середнього пальців охоплюють передлежну частину (рис. 3). Головку плода розпізнають за її округлою формою щільної консистенції; під час вагітності вона рухлива та балотує. Сідниці мають нерівномірну консистенцію, менш рухливі (їм не властиве балотування), неправильної форми.
Четвертий зовнішній прийом акушерського дослідження проводять уточнення даних, отриманих під час застосування третього прийому, т. е. визначення місця перебування предлежащей частини (особливо головки). За допомогою цього прийому встановлюють висоту стояння передлежної частини, уточнюють положення головки, що передлягає (зігнуте або розігнуте), неправильність її вставлення. Для здійснення цього прийому стають обличчям до ніг вагітної (породілля), руки розташовують по обидва боки нижнього відділу матки.
Кінчиками пальців, спрямованими до входу в таз, прагнуть проникнути між передлежною частиною та бічними відділами лонних кісток (рис. 4).
Мал. 1-4. Прийоми зовнішнього акушерського дослідження.
Для визначення передлежачої частини головки або тазового кінця розрізняють при зігнутій голівці потиличне (нормальні пологи), при розгинанні головки - переднетем'яне, лобове, переднє лицьове; при тазових передлежаннях - сідничне та ножне.
Для визначення позиції при поздовжніх положеннях плода можна застосовувати акушерський ручний прийом С.Д. При легких поштовхах пальця (гак при визначенні асциту) у праву або ліву сторону вагітної матки хвиля навколоплідної рідини спрямовується в протилежний бік, де сприймається долонею, щільно прикладеною до матки. Якщо поштовхи виробляються на боці матки, де передлежать дрібні частини плода, то долоня, притиснута до матки там, де знаходиться спинка плода, не сприймає хитання, оскільки хвиля навколоплідної рідини, збуджена на боці передлежання дрібних частин, згасає (рис. 5).
На тій стороні, де долонею сприймається сипіння рідини, розташовані дрібні частини плода (рис. 6). Отже, при лівій (першій) позиції долоня сприймає хвилю навколоплідної рідини праворуч, а за правої (другої) - зліва.
Цей метод дослідження менш травматичний, ніж другий прийом Леопольда, за допомогою якого також визначають спинку і дрібні частини плода.
- Протоколи засідань Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК, 2013
- 1. Antenatal care: routine care для здорової приємної жінки. National Collaborating 2. Centre for Women's and Children's Health Commissioned by the National Institute for 3. Clinical Excellence. 2nd edition © 2008 National Collaboraing Centre for Women's and Children's Health. 1st edition published in 2003 4. Клінічний протокол "Ведення нормальної вагітності (вагітності низького ризику, неускладненої вагітності)", Проект "Мати і Дитя", Росія, 2007 5. Routine Prenatal Care ICSI Management of Labor Guidelines for hospital-based care. August 2005, 80 нар. 6. Посібник з ефективної допомоги при вагітності та народженні дитини. Енкін М, Кейрс М, Нейлсон Д та ін. . 2009. 8. Кокранівське керівництво. Вагітність пологи. 2010р 9. Накази МЗРК №452 03.07.12г. «про заходи вдосконалення медичної допомоги вагітним, породіллям, породіллям та жінкам фертильного віку» 10. Наказ №593 від 27.08.12г. «Про затвердження положення діяльності організацій охорони здоров'я, які надають акушерсько-гінекологічну допомогу»
Інформація
ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ:
Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних: Майшин М.Ш. - Лікар акушер-гінеколог вищої категорії, старший ординатор відділення акушерство 2 АТ «ННЦМД».
Рецензенти:Кудайберген Т.К. - головний позаштатний акушер-гінеколог МОЗ РК, директор РДП «Національний центр акушерства, гінекології та перинатології».
Кобзар Н. Н. - к.м.н., лікар вищої категорії за спеціальністю акушерства та гінекології, із соціальної гігієни та організації охорони здоров'я, зав. кафедрою акушерства та гінекології КРМУ.
Вказівка умов перегляду протоколу:Перегляд протоколу проводиться не рідше, ніж 1 раз на 5 років, або при надходженні нових даних, пов'язаних із застосуванням цього протоколу.
додатокА
Краснуха
· Захворювання не становить небезпеки для матері;
· Існує ризик дефектів розвитку у плода, якщо у матері виникають симптоми інфекції до 16-го тижня вагітності;
· Для профілактики найбільш ефективна державна програма універсальної загальної вакцинації дітей першого року життя та дівчаток-підлітків, а також жінок у післяпологовому періоді;
· скринінг необхідно пропонувати всім вагітним під час першого відвідування, які не мають документального підтвердження про вакцинацію (2a);
· випадкова вакцинація жінок, які в подальшому виявилися вагітними не є показанням для переривання вагітності через безпеку для плоду живої вакцини;
· жінки з підозрою розвитку інфекції краснухи мають бути ізольовані від інших вагітних (або потенційно вагітних) жінок, але після зникнення клінічних ознак інфекції небезпеки для інших не становлять
· Якщо жінка не вакцинована проти краснухи або, рекомендувати введення вакцини після пологів
додатокУ
Вагінальний кандидозінфекція, яка не впливає на вагітність.
· Діагноз вагінального кандидозу ставиться виходячи з мікроскопії виділень з піхви. Для підтвердження діагнозу використовують посів.
· Скринінг на наявність вагінального кандидозу не рекомендується.
· Лікування інфекції показано лише за наявності клінічних проявів: бутоконазол, клотримазол, еконазол, терконазолом або ністатином. Проте дуже важливо пам'ятати, що вплив препаратів, прийнятих матір'ю per os, на дитину невідомий.
· Немає потреби у госпіталізації чи ізоляції жінок з вагінальним кандидозом від інших жінок.
· Новонароджений повинен перебувати на спільному стані зі своєю метром, а також може вигодовуватися грудним молоком.
Безсимптомна бактеріурія
· Поширеність - 2-5% вагітностей;
· Збільшує ризик передчасних пологів, народження маловагових дітей, гострих пієлонефритів у вагітних (в середньому, розвиваються у 28-30% серед тих, хто не отримував лікування з приводу безсимптомної бактеріурії);
· Визначення - наявність колоній бактерій - >10 5 в 1 мл середньої порції сечі, що визначається культуральним методом (золотий стандарт) без клінічних симптомів гострого циститу або пієлонефриту;
· Діагностичне дослідження - посів середньої порції сечі - має пропонуватися всім вагітним, як мінімум, один раз, при постановці на облік (1a);
· для лікування можуть застосовуватися ампіцилін, цефалоспорини 1-го покоління, які в дослідженнях показали однакову ефективність;
· Лікування має бути безперервним при вагітності при отриманні позитивних результатів посівів, критерій успішного лікування – відсутність бактерій у сечі;
· одноразова доза антибактеріальних засобів також ефективна як 4-х і 7-денні курси, але через меншу кількість побічних ефектів повинні використовуватися саме одноразові;
· логічно використовувати препарати, на які встановлена чутливість;
· Лікування важких форм інфекції МВС (пієлонефриту) повинно проводитись у профільному стаціонарі (урологічному)
Гепатит В
· Під час вагітності перебіг та лікування гострого гепатиту не відрізняється від лікування поза вагітністю;
· Зараження дитини найчастіше відбувається інтранатально (90%);
· Дослідження крові на гепатит В (2 рази за вагітність) необхідно пропонувати всім вагітним для виявлення жінок, носіїв HBsAg, для проведення дітям, народженим у таких матерів ефективної профілактики – анти-Д імуноглобулін людський + вакцинація у першу добу життя (1b);
· Пацієнтки - носії HBsAg не становлять небезпеки в побуті для персоналу та інших жінок, так само як і для своїх дітей, тому не повинні ізолюватися в антенатальному та післяпологовому періодах.
Гепатит С
· Є однією з головних причин цирозу печінки, гепатоцелулярної карціноми, печінкової недостатності;
· немає ефективних методів профілактики та лікування – тому логічно пропозиція не проводити рутинне обстеження на гепатит С (3a), можливо, доцільніше дослідити лише групу ризику (споживачі внутрішньовенних наркотиків, що мають переливання крові та її компонентів в анамнезі, асоціальні тощо). д.);
· Але при великій поширеності гепатиту С у популяції та фінансових можливостей регіону рутинний скринінг може проводитися за рішенням місцевої влади;
· Пацієнтки - носії вірусу гепатиту С не становлять небезпеки в побуті для персоналу та інших жінок, так само як і для своїх дітей, тому не повинні ізолюватися в антенатальному та післяпологовому періодах.
Бактеріальний вагіноз
· Безсимптомний перебіг спостерігається у 50% вагітних жінок;
· результати РКІ доводять, що проведення скринінгу та лікування здорових вагітних (що не пред'являють скарг) з приводу вагінального дисбактеріозу не знижує ризик передчасних пологів або інших ускладнень, наприклад передчасного розриву плодових оболонок (1a);
· у вагітних з передчасними пологами в анамнезі
· Показаннями для призначення лікування є наявність клінічної симптоматики, насамперед скарги жінки на свербіж, печіння, почервоніння в області вульви, рясні виділення з неприємним запахом;
· Лікування - метронідазол протягом 7 днів (per os або місцево), проте безпека для плода не доведена при терміні до 13 тижнів вагітності.
Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ)
· ризик вертикальної трансмісії залежить від рівня вірусного навантаження вагітної та стану імунітету;
· Ризик вертикальної трансмісії без проведення профілактики в розвинених країнах становить 15-25%;
· 3-х етапна профілактика:
· - хіміопрофілактика під час вагітності та пологів;
· - Елективний кесарів розтин до початку родової діяльності, при безводному періоді<4 часов;
· - відмова від грудного вигодовування знижує ризик вертикальної трансмісії ВІЛ-інфекції до 1%;
· дослідження на ВІЛ необхідно пропонувати всім вагітним жінкам 2 рази протягом вагітності (при постановці на облік та у 30-32 тижні вагітності) (1a);
· Заклади пологової допомоги повинні мати експрес-тести для обстеження вагітних з невідомим ВІЛ статусом;
· медичні працівники, які спостерігають за вагітною жінкою, зобов'язані активно допомагати формуванню прихильності до лікування;
· Частина пацієнток з ВІЛ (+) статусом, відносяться до групи соціально дезадаптованих, тому їм має бути підвищена увага в питаннях можливого домашнього насильства, куріння, алкоголізму, наркоманії;
· Пацієнтки-носії не становлять небезпеки в побуті для персоналу та інших жінок, так само як і для своїх дітей, тому не повинні ізолюватися в антенатальному та післяпологовому періодах.
Хламідіоз
· Найбільш поширена ІПСШ у європейському регіоні;
· Збільшує ризик передчасних пологів, ЗВУР, неонатальної смертності;
· передача від матері до дитини призводить до неонатальних кон'юнктивітів та пневмонії у 30-40% випадків;
· необхідно надати відомості про методи профілактики кон'юнктивіту під час пологів - закладання тетрациклінової або еритроміцинової мазі в кон'юнктиви новонародженого до кінця першої години після пологів;
· скринінг на безсимптомний хламідіоз не повинен пропонуватися, оскільки немає достовірних доказів їх ефективності та рентабельності (3a);
· «золотий стандарт» діагностики хламідіозу – проведення ПЛР;
· Лікування неускладненої генітальної хламідіозної інфекції при вагітності (амбулаторно):
- еритроміцин 500 мг чотири рази на день протягом 7 днів;
- амоксициліном 500 мг тричі на день протягом 7 днів;
- азитроміцин чи кліндаміцин.
Цитомегаловірусна інфекція (ЦМВ)
· ЦМВ залишається найважливішою причиною вроджених вірусних інфекцій у популяції;
· Ризик передачі ЦМВ інфекції майже виключно пов'язаний з первинним інфікуванням (1-4% всіх жінок);
· два можливі варіанти перебігу ЦМВ інфекції серед новонароджених, інфікованих від матерів до народження:
- генералізована інфекція (10-15% інфікованих плодів); - від помірного збільшення печінки та селезінки (з жовтяницею) до загибелі. З підтримуючим лікуванням більшість новонароджених із ЦМВ захворюванням виживають. Незважаючи на це від 80% до 90% з цих новонароджених мають ускладнення у перші роки життя, які можуть включати втрату слуху, погіршення зору та різного ступеня затримки розумового розвитку;
- безсимтомна форма (90% всіх інфікованих плодів) - у 5-10% випадків можуть розвиватися різного ступеня слухові, розумові чи координаційні проблеми;
· Ризик ускладнень у жінок, які були інфіковані як мінімум за 6 місяців до запліднення не перевищує 1%;
· рутинний скринінг не повинен пропонуватися всім вагітним через неможливість практично довести наявність первинної інфекції, відсутності ефективного способу лікування ЦМВ інфекції, труднощів діагностики інфікування та ураження плода (2a);
· переривання вагітності до 22 тижнів можливе у вкрай поодиноких випадках при:
- підтверджена первинна інфекція матері;
- позитивні результати амніоцентезу;
- Неспецифічні ультразвукові дані (аномалії плода, затримка розвитку).
Токсоплазмоз
· поширеність у Казахстані, переважно, низька, тому рутинний скринінг не пропонується (2a);
· Шлях передачі від матері до дитини - трансплацентраний, може викликати внутрішньоутробну загибель, ЗВУР, затримку розумового розвитку, дефекти слуху та сліпоту;
· Ризик передачі в основному пов'язаний з первинною інфекцією;
· ризик інфекції плода залежить від гестаційного терміну:
- найнижчий (10-25%), коли мати інфікується у першому триместрі - тяжкі поразки спостерігаються до 14% випадків;
- найвищий (60-90%), коли мати інфікується у третьому триместрі - тяжкі поразки практично не зустрічаються;
· Лікування – Спіраміцин (не рекомендується до 18-го тижня вагітності), при цьому відсутні достовірні докази ефективності лікування у попередженні вроджених інфекцій та уражень плода;
· при першому відвідуванні медичного фахівця має бути надана інформація про профілактику зараження токсоплазмозом (та інших інфекцій, що передаються з їжею):
- не їсти сире та непрожарене м'ясо;
- ретельно чистити та мити овочі та фрукти перед їжею;
- мити руки та кухонні поверхні, посуд, після контакту з сирим м'ясом, овочами та фруктами, морськими продуктами, свійської птиці;
- одягати рукавички під час садівництва або контакту із землею, які можуть бути заражені фекаліями кішок. Після роботи необхідно ретельно вимити руки;
- якщо є можливість уникати дотику з мискою або туалетом кішок, якщо немає помічника, завжди робити це в рукавичках;
- не випускати кішок з дому, не брати додому під час вагітності бездомних кішок, не рекомендується давати кішкам сире або недостатньо оброблене м'ясо;
· Пацієнтки, які перенесли токсоплазмоз не становлять небезпеки для персоналу та інших жінок, так само як і для своїх дітей, тому не повинні ізолюватися в антенатальному та післяпологовому періодах.
Генітальний герпес
· Поширеність носійства в Казахстані в більшості регіонів висока;
· скринінг не рекомендується, оскільки результати не змінюють тактику ведення (2a);
· Поразка плода варіює в широких межах - від безсимптомного перебігу до ураження тільки шкіри, у важких випадках - ураження очей, нервової системи, генералізовані форми;
· ризик зараження новонародженого високий у разі первинного зараження матері безпосередньо перед пологами (до 2-х тижнів) (ризик до 30-50%) - необхідно запропонувати розродження шляхом КС;
· при рецидивах інфекції ризик дуже низький (<1-3%) - рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути;
· Герпетична інфекція не є показанням для госпіталізації жінок. Жінки, у яких виявляється активна форма під час пологів, повинні дотримуватись особистої гігієни при контакті з дитиною, і не повинні брати до рук іншу дитину. Ізоляція не потрібна.
Сифіліс
· Поширеність у популяції значно варіює в різних регіонах, але залишається відносно високою;
· скринінг пропонується всім жінкам двічі протягом вагітності (при постановці на облік та 30 тижнів) (2a);
· хворі на сифіліс пацієнтки мають високий ризик наявності інших ІПСШ, тому їм має бути запропоновано додаткове обстеження;
· Лікування - пеніцилін, може бути проведено амбулаторно;
· Жінка, що пройшла адекватний курс лікування сифілісу не потребує ізоляції від інших жінок і не є ризиком для своєї дитини;
· консультування, лікування та контроль - у венеролога.
Туберкульоз
· При зараженні в неонатальний період - високий ризик смертності;
· Активна форма туберкульозу - показання до лікування (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід та етамбутал). Ці препарати безпечні для вагітних жінок та для плода;
· стрептоміцин, етіонамід та протионамід повинні бути виключені через свою небезпеку;
· Необхідно інформувати майбутню матір про ведення післяпологового періоду:
- ізоляція від дитини не потрібно;
- грудне вигодовування можливе, застосування всіх протитуберкульозних препаратів у період грудного вигодовування не становить небезпеки;
- Необхідне продовження повного курсу лікування матері;
- дитина повинна буде отримати профілактичне лікування;
· необхідно мати інформацію про житлові умови проживання майбутньої дитини, наявності людей, що проживають в одній квартирі або будинку, з активною формою туберкульозу для своєчасних заходів при виписці новонародженого з пологового відділення.
Додаток С
Вага жінки.Вимірювання збільшення ваги при кожному відвідуванні необґрунтоване, і немає необхідності рекомендувати жінкам вносити обмеження в режим харчування, щоб обмежити збільшення ваги.
Пельвіметрія.Рутинна пельвіметрія не рекомендується. Доведено, що дані ні клінічної, ні рентгенологічної пельвіометрії не мають достатньої прогностичної значущості для визначення невідповідності розмірів голівки плода та тазу матері, що найкраще виявляється при ретельному спостереженні за перебігом пологів (2a).
Рутинна аускультація серцебиття плодане має жодної прогностичної цінності, оскільки може лише відповісти на запитання: чи жива дитина? Але в деяких випадках може надати впевненості пацієнтці, що з дитиною все гаразд.
Підрахунок рухів плода.Рутинний підрахунок призводить до частішого виявлення зниження активності плода, частішого застосування додаткових методів оцінки стану плода, до частіших госпіталізацій вагітних і збільшення числа індукованих пологів. Більше значення має кількісна, а якісна характеристика ворушінь плода (1b).
Прееклампсія.
- Ризик розвитку прееклампсії має оцінюватись при першому відвідуванні для визначення відповідного розкладу антенатальних візитів. Фактори ризику, що викликають необхідність частіше відвідування після 20 тижнів, включають: перші майбутні перші пологи, вік старше 40 років; наявність прееклампсії в анамнезі у близьких родичів (мати або сестра), ІМТ >35 при першому відвідуванні, багатоплідність або захворювання судин (гіпертензія або діабет).
- Щоразу, коли вимірюється артеріальний тиск під час вагітності, потрібно брати порцію сечі на визначення протеїнурії.
- Вагітні повинні бути поінформовані про симптоми важкої прееклампсії, так як їх наявність може бути пов'язана з більш несприятливими наслідками для матері та дитини (головний біль, затуманений зір або миготіння в очах; помірний або сильний біль під ребрами; блювання; швидке виникнення набряків особи, рук і ніг)
Рутинне УЗД у другій половині вагітності.Вивчення клінічної значущості рутинних ультразвукових досліджень на пізніх термінах вагітності виявило збільшення кількості випадків допологової госпіталізації та індукованих пологів без покращення перинатальних результатів (1b). Проте доведено доцільність УЗД у особливих клінічних ситуаціях:
- щодо точних ознак життєдіяльності чи загибелі плода;
- в оцінці розвитку плода з підозрою на ЗВУР;
- при визначенні локалізації плаценти;
- підтвердження передбачуваної багатоплідної вагітності;
- оцінки обсягу амніотичної рідини при підозрі на багато-або маловоддя;
- Уточнення положення плода;
- за таких процедур, як накладання кругового шва на шийку матки або зовнішній поворот плода на головку.
Допплерівське УЗД пупкових та маткових артерій. Рутинне допплерівське ультразвукове дослідження пупкової артерії не повинно пропонуватися.
Стресова та нестресова КТГ.Відсутні докази доцільності застосування КТГ у допологовий період як додаткова перевірка благополуччя плода при вагітності, навіть високого ризику (1a). У 4-х дослідженнях, що оцінюють вплив рутинної КТГ, були отримані ідентичні результати – збільшення перинатальної смертності у групі КТГ (у 3 рази!), за відсутності впливу на частоту кесаревих перетинів, народження дітей із низькою оцінкою за шкалою Апгар, неврологічних порушень у новонароджених та госпіталізації до неонатального ПІТ. Застосування цього методу показано тільки при раптовому зменшенні ворушіння плода або при дородовій кровотечі.
ДОДАТОК Д
ГРАВІДОГРАМА
Ведення гравідограми є обов'язковим при кожному відвідуванні у другому та третьому триместрі. На гравідограмі відзначається висота стояння дна матки (ВДМ) у см (на вертикальній осі) відповідно до терміну вагітності (на горизонтальній осі). Будується графік зміни ВДМ під час вагітності. Важливим є не знаходження виміряної висоти дна матки між лініями, а паралельність їм.
ДОДАТОК Е
План пологів(Заповнюється разом із медичним працівником)
Моє ім'я _______________________________________________
Очікуваний термін пологів________________________________________
Ім'я мого лікаря _______________________________
Доктором моєї дитини буде _________________________
Підтримуюча людина під час пологів буде ________________
Ці люди будуть присутні під час пологів ______________________
__ Дородове навчання у ПМСН
Заняття для тат
__ Пологовий будинок
__ Допологові курси крім ПМСН
Чи хочете Ви повідомити щось додатково про себе (важливі моменти, страх, заклопотаність)_______________________________________________________
Моя мета:
__ Щоб тільки близькі мені люди та медсестра підтримували та заспокоювали мене
__ Щоб проводилося медикаментозне знеболювання крім підтримки та втіхи
__ Інше, поясніть___________________________________
__ Перший період пологів (битви)
Будь ласка, відзначте, які заспокійливі заходи Ви хотіли б, щоб Ваша акушерка запропонувала Вам під час пологів:
__ Одягти свій власний одяг
__ Прогулянка
__ Гарячий/холодний компрес
__ Багато подушок
__ Використання родової кулі
__ Слухати мою улюблену музику
__ Зосередитись на улюбленому предметі
__ Масаж
__ Епідуральна анастезія
Народження дитини
Ваша акушерка допоможе Вам знайти різні зручні позиції у другому періоді пологів. Які з наведених нижче моментів Ви б хотіли спробувати:
__ Вертикальне становище під час пологів
__ На боці
__ Не хочу використовувати акушерське крісло
Після народження моєї дитини, мені хотілося б:
__ Щоб _______________ перерізав пуповину
__ Поклали дитину мені на живіт відразу після народження
__ Загорнули в ковдру, перш ніж передати її мені
__ Щоб дитині одягли власну шапочку та шкарпетки
__ Що б вперше сповивали мою дитину
__ Щоб зняли відео або зробили фотографії під час пологів
Несподівані випадки під час пологів
Якщо Вам необхідно отримати більше інформації з наступних питань, запитайте Вашого лікаря чи акушерку:
Використання щипців/вакуум екстракції
__ Амніотомія
__ Епізіотомія
__ Моніторинг плоду
__ Родовзбудження
__ Родостимуляція
__ Пологи шляхом кесаревого розтину
Від народження дитини до виписки
Наше акушерське відділення вважає за необхідне спільне перебування матері та дитини протягом 24 годин. Медичні працівники Вас підтримуватимуть і допомагатимуть Вам у догляді за Вашою дитиною, коли вона перебуватиме з вами в одній палаті.
Я збираюся:
__ Годувати дитину грудьми
__ Давати додаткове харчування або догодовування моїй дитині
Під час перебування у відділенні мені хотілося б:
__ Весь час перебувати з дитиною
__ Присутня під час дослідження моєї дитини неонатологом
__ Присутня під час проведення процедур моєї дитини
__ Щоб медсестра показала, як купати мою дитину
__ Купати мою дитину самій
__ Зробити моїй дитині обрізання
__ Щоб дитині зробили щеплення БЦЖ та гепатит В
__ Інше_______________________________________________________________________
Наступні люди допомагатимуть мені вдома
________________________________________________________
Ваші пропозиції та коментарі
Я хотіла б, щоб мене відвідали після виписки з пологового будинку:
__ Так. Хто?________________________________
__ Ні
__ Не вирішила
Підпис___________________________ дата___________________________________
Підпис фахівця, який зібрав інформацію _________________________________
ДОДАТОК Ж
· Повноцінна турбота про себе в період вагітності допоможе Вам зберегти не лише своє здоров'я, а й здоров'я Вашої майбутньої дитини. Як тільки вам здалося, що Ви вагітні, одразу зверніться до жіночої консультації. Якщо вагітність підтвердиться, і Вас поставлять на облік, регулярно відвідуйте свого лікаря відповідно до встановленого розкладу.
· Їжте здорову їжу (детальнішу інформацію див. нижче). Ви додасте у вазі приблизно 8-16 кг, залежно від того, скільки Ви важили до вагітності. Вагітність – не час для схуднення.
· Спіть або відпочивайте, коли відчуваєте потребу. Не виснажуйте себе, але й не розслаблюйтесь повністю. Потреба уві сні у кожної людини індивідуальна, але більшості достатньо восьми годин на добу.
· Не куріть і уникайте перебування поряд з тими, що палять. Якщо ви курите, кидайте якнайшвидше!
· Не вживайте жодних алкогольних напоїв (пиво, вино, міцні спиртні напої тощо). Зрозуміло, про наркотики не може бути й мови!
· Не приймайте жодних таблеток чи інших медикаментів, окрім тих, які прописав лікар. Пам'ятайте, що трави та трав'яні настоянки/чаї також є ліками.
· Під час вагітності Вам також слід уникати сильних та їдких запахів (таких, як запах фарби чи лаку). Необхідні також запобіжні заходи при поводженні з господарськими миючими та чистящими засобами: уважно читайте інструкції на етикетках і дотримуйтесь їх, користуйтеся рукавичками і не працюйте в приміщенні, що погано провітрюється.
· Якщо у Вас є кішка, попросіть когось із учасників сім'ї прибирати її туалет, або обов'язково користуйтесь гумовими рукавичками (існує захворювання - токсоплазмоз, що передається через котячі випорожнення та небезпечне для вагітних жінок). У всьому іншому Ваші домашні улюбленці не становлять небезпеки для Вас та для Вашої дитини.
· Фізичні вправи корисні як Вам, так і Вашій дитині. Якщо не виникає проблем (докладний список проблем див. нижче), Ви можете продовжувати виконувати вправи, що й до вагітності. Піші прогулянки та плавання - особливо хороші та зручні способи зберегти активність, стимулювати кровообіг та контролювати збільшення у вазі.
· Сексуальні стосунки під час вагітності нормальні та безпечні для Вашого здоров'я. Вони не завдадуть шкоди і Вашій дитині. Не турбуйтеся, якщо через гормональні зміни сексуальне бажання зросло або знизилося - це також нормально і для кожної жінки індивідуально. Є кілька запобіжних заходів, яких Ви повинні дотримуватися. Оскільки Ваш живіт поступово збільшуватиметься, Вам, можливо, доведеться спробувати різні пози для вибору найбільш зручної. Не рекомендується лежати на спині. Якщо раніше у вас був викидень або передчасні пологи, лікар може порадити вам утриматися від сексуальних контактів. А якщо у Вас відкрилася вагінальна кровотеча, з'явилися болі або почали закінчуватися навколоплідні води, виключіть сексуальні контакти і якнайшвидше зверніться до лікаря.
· Не соромтеся звертатися до свого лікаря або акушерки за інформацією і ставити їх до відома, якщо Ви погано себе відчули. Саме зараз своєчасно отримати інформацію про користь грудного вигодовування та методи планування сім'ї для жінок, що годують.
Здорове харчування для Вас та Вашої дитини
· Звичайно, гарне харчування важливе як для Вашого здоров'я, так і для зростання та розвитку Вашої дитини. Здорове харчування під час вагітності так само важливо, як здорове харчування у будь-який інший період життя жінки. Не існує магічних продуктів, які особливо необхідні для нормального перебігу вагітності. Дуже мало і "заборонених" продуктів. Звичайно, вам слід уникати продуктів, на які у вас є алергія; намагайтеся також вживати якнайменше солодощів, жирної їжі.
· За структурою Ваше харчування має нагадувати піраміду: найширша частина, «базис», складається із хліба, зернових культур, каш та макаронних виробів. Вам слід їсти цих продуктів більше, ніж будь-яких інших. Фрукти та овочі утворюють другу за величиною групу необхідних продуктів харчування. Третю, ще меншу групу становлять молочні продукти, а також м'ясо, бобові яйця та горіхи. На верхівці піраміди знаходяться жири, олії та солодощі, які рекомендується їсти у мінімальних кількостях. Якщо у Вас виникають питання щодо здорового харчування, зверніться за допомогою до лікаря.
· Вагітні потребують більшої кількості заліза та фолієвої кислоти. Їжте продукти, багаті на залізо (бобові, листові зелені овочі, молоко, яйця, м'ясо, риба, свійський птах) і фолієвою кислотою (бобові, яйця, печінка, буряк, капуста, горох, помідори). Також приймайте вітаміни та таблетки, які містять залізо, якщо їх Вам порекомендує лікар.
· Якщо у Вас не дуже хороший апетит, приймайте їжу невеликими порціями по 5-6 разів на день замість 3 великих прийомів їжі.
· Випивайте вісім склянок рідини, бажано води, щодня. Не пийте більше трьох склянок на день напоїв, що містять кофеїн (чай, кава, кола) або напої з великим вмістом цукру. Особливо не рекомендується вживати чай та каву разом з їжею (кофеїн перешкоджає засвоєнню заліза).
Незручності, пов'язані з вагітністю
Вагітність - час фізичних та емоційних змін. У певні періоди вагітності багато жінок відчувають певний дискомфорт. Не хвилюйтеся. Це звичайні проблеми, які підуть після народження дитини. Найбільш поширені незручності такі:
· Прискорене сечовипускання, особливо в перші три та останні три місяці.
· Підвищена стомлюваність, особливо у перші три місяці. Найчастіше відпочивайте, їжте здорову їжу та виконуйте легкі фізичні вправи. Це допоможе Вам відчути себе менш втомленою.
· Нудота вранці або в інший час доби часто проходить після перших трьох місяців. Намагайтеся рано-вранці з'їдати сухе печиво або шматочок хліба. Уникайте гострої та жирної їжі. Їжте потроху, але часто.
· На п'ятому місяці вагітності може з'явитися печія. Щоб її уникнути, не пийте каву або газовану воду з кофеїном; не лягайте і не нахиляйтеся відразу після їжі; спіть, підклавши під голову подушку. Якщо печія не проходить, зверніться за порадою до лікаря.
· Протягом вагітності Вас можуть турбувати запори. Випивайте принаймні 8 склянок води та інших рідин на добу та їжте їжу, багату на клітковину, наприклад, зелені овочі та каші з висівками. Зазначений об'єм води також допоможе Вам уникнути інфекцій сечостатевого тракту.
· Можуть набрякати кісточки або ступні. Кілька разів на день піднімайте ноги; спіть на боці, щоб зменшити набряклість.
· В останні 3-4 місяці вагітності може з'явитися біль у попереку. Носіть туфлі без підборів, намагайтеся не піднімати тяжкості; якщо піднімати тяжкості все ж таки доводиться, згинайте коліна, а не спину.
Тривожні сигнали
Негайно зверніться до медичного працівника, якщо у Вас з'явиться хоча б один із таких симптомів:
· Кров'янисті виділення зі статевих шляхів;
· рясні рідкі виділення з піхви;
· Постійний головний біль, порушення зору з появою в очах цяток або спалахів;
· Раптовий набряк рук або обличчя;
· Підвищення температури до 38º С і більше;
· сильний свербіж і печіння у піхву або посилені вагінальні виділення;
· печіння та біль при сечовипусканні;
· сильний біль у животі, що не стихає, навіть коли Ви лежите і розслаблюєтеся;
· Більше 4-5 сутичок протягом години;
· якщо Ви забили живіт під час падіння, автомобільної аварії, або якщо хтось Вас вдарив;
· після шести місяців вагітності – якщо Ваша дитина здійснює менше 10 рухів протягом 12 годин.