Крайове та центральне відшарування плаценти. Діагностика Передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. Боротьба із небезпечною патологією

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - відшарування плаценти до народження плода (вчасно вагітності, у першому та у другому періодах пологів).

КІД ПО МКБ-10
О45 Передчасне відшарування плаценти (abruption placentae).
О45.0 Передчасне відшарування плаценти з порушенням зсідання крові.
О45.8 Інше передчасне відшарування плаценти.
О45.9 Передчасне відшарування плаценти неуточнене.

Епідеміологія

Частота ПОНРП має тенденцію до підвищення і зараз зустрічається в 0,3–0,4% пологів.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Залежно від площі виділяють часткове та повне відшарування плаценти. При частковому відшаруванні плаценти відматкової стінки відшаровується її частина, при повній - вся плацента. Часткова ПОНРП може бути крайової, коли відшаровується край плаценти, або центральної – відповідно центральна частина.

Часткове відшарування плаценти може бути прогресуючим і непрогресуючим.

ЕТІОЛОГІЯ (ПРИЧИНИ) ПЕРЕДЧАСОВОГО ВІДЛУННЯ ПЛАЦЕНТИ

Остаточно етіологію ПОНРП не визначено. Відшарування плаценти є проявом системної, іноді приховано патології у вагітних. Серед причин патології виділяють кілька факторів: судинний (васкулопатія, ангіопатія плацентарного ложа, поверхнева інвазія цитотрофобласту у неповноцінний ендометрій), гемостатичний (тромбофілія), механічний. Васкулопатія та тромбофілія відносно часто виникають при гестозі, артеріальній гіпертензії, гломерулонефриті.

Зміни гемостазу – причина та наслідок ПОНРП. У розвитку ПОНРП важливе значення надають АФС, генетичним дефектам гемостазу (мутація фактора Лейдена, дефіцит ангіотензину-II, дефіцит протеїну C та ін), що привертає до тромбозів. Тромбофілія, що розвивається внаслідок цих порушень, запобігає повноцінній інвазії трофобласту, сприяючи дефектам плацентації, ПОНРП.

Порушення гемостазу можуть виникати внаслідок ПОНРП, наприклад, гостра форма ДВС-синдрому, що призводить до масивної кровотечі та розвитку ПОН. Ситуація характерна для центрального відшарування, коли в області скупчення крові підвищується тиск, виникають умови для проникнення клітин плацентарної тканини, що володіють тромбопластичними властивостями, материнський кровотік.

Під час пологів ПОНРП можлива при різкому зниженні обсягу переростяної матки, частих та інтенсивних сутичках.

Плацента, не здатна до скорочення, не може пристосуватися до об'єму матки, що змінився, в результаті чого втрачає зв'язок зі стінкою матки.

Таким чином, до сприятливих факторів ПОНРП можна віднести такі стани:

· Під час вагітності:
- судинна екстрагенітальна патологія (АГ, гломерулонефрити);
- ендокринопатії (ЦД);
- аутоімунні стани (АФС, системний червоний вовчак);
- алергічні реакції на декстрани, гемотрансфузію;
- гестоз, особливо на тлі гломерулонефриту;
- інфекційно-алергічні васкуліти;
- генетичні дефекти гемостазу, що схильні до тромбозів.

· Під час пологів:
- вилив ОВ при багатоводді;
- Гіперстимуляція матки окситоцином;
- народження першого плода при багатоплідності;
- коротка пуповина;
- Запізнілий розрив плодового міхура.

Можливе насильницьке відшарування плаценти внаслідок падіння та травми, зовнішніх акушерських поворотів, амніоцентезу.

ПАТОГЕНЕЗ

Розрив судин і кровотеча починається в decidua basalis. Гематома, що утворюється, порушує цілісність всіх шарів децидуальної оболонки і відшаровує від м'язового шару матки плаценту, яка прилягає до цієї ділянки.

При непрогресуючому варіанті відшарування плаценти вона може не поширюватися далі, гематома ущільнюється, частково розсмоктується, в ній відкладаються солі. При прогресуючому варіанті ділянка відшарування може швидко збільшуватися. Матка у своїй розтягується. Судини в області відшарування не перетискаються.

Кров, що витікає, може продовжувати відшаровувати плаценту, а потім оболонки і витікати зі статевих шляхів. Якщо кров при відшаруванні плаценти не знаходить виходу, то вона накопичується між стінкою матки і плацентою з утворенням гематоми. Кров при цьому проникає як у плаценту, так і в товщу міометрію, що веде до перерозтягування та просочування стінок матки, подразнення рецепторів міометрію. Розтяг може бути настільки значним, що в стінці матки утворюються тріщини, що поширюються до серозної оболонки і навіть на неї. При цьому вся стінка матки просочується кров'ю, і вона може проникати в навколоматкову клітковину, а в ряд випадків - через тріщини серозної оболонки і в черевну порожнину. Серозний покрив матки при цьому має синюшний колір з петехіями (або з петехіальними крововиливами). Такий патологічний стан називають матково-плацентарною апоплексією; вперше патологія описана А. Кувелером у 1911 р. та отримала назву «матка Кувелера». Стан порушує скорочувальну здатність міометрію, що призводить до гіпотонії, прогресування ДВС-синдрому, масивної кровотечі.

КЛІНІЧНА КАРТИНА (СИМПТОМИ) ВІДЛУННЯ ПЛАЦЕНТИ

Основними симптомами ПОНРП є:
· кровотеча та симптоми геморагічного шоку;
· біль в животі;
· Гіпертонус матки;
· Гостра гіпоксія плода.

Виразність та характер симптомів ПОНРП визначаються величиною та місцем відшарування.

Кровотеча при ПОНРП може бути:
· Зовнішнім;
· Внутрішнім;
· Змішаним (внутрішнім і зовнішнім).

При крайовому відшаруванні плаценти утворюється зовнішня кровотеча. Кров відокремлює оболонки від стінки матки і швидко виходить із статевих шляхів. Кров при цьому яскравого кольору. Якщо кров витікає з гематоми, розташованої високо біля дна матки, то кров'яні виділення зазвичай темного кольору. При зовнішньому кровотечі загальний стан визначається величиною крововтрати. При внутрішній кровотечі, яка, як правило, буває прицентральному відшаруванні, кров не знаходить виходу назовні і, утворюючи ретроплацентарну гематому, просочує стінкуматки. Загальний стан визначається як внутрішньої крововтратою, а й больовим шоком.

Біль у животі обумовлений імбібіцією кров'ю стінки матки, розтягуванням та подразненням очеревини. Больовий синдром виникає, як правило, при внутрішній кровотечі, коли є ретроплацентарна гематома. Болі можуть бути інтенсивними. При ПОНРП, розташованої на задній стінці матки, болі локалізовані в поперековій області. При великій ретроплацентарній гематомі на передній поверхні матки визначають різко хворобливу локальну «припухлість».

Гіпертонус матки можливий при внутрішній кровотечі та обумовлений наявністю ретроплацентарної гематоми, імбібіцією кров'ю та перерозтягуванням стінки матки. У відповідь на постійний подразник стінка матки скорочується і не розслаблюється.

Гостра гіпоксія плода виникає внаслідок гіпертонусу матки, порушення матково-плацентарного кровотоку та відшарування плаценти. Плід може загинути при відшаруванні третини та більше поверхні плаценти. При повному відшаруванні відбувається миттєва загибель плода. Іноді інтранатальна загибель плода - єдиний симптом відшарування плаценти.

За клінічним перебігом розрізняють легкий, середній і тяжкий ступінь тяжкості стану вагітної при відшаруванні плаценти.

Легка форма - відшарування невеликої ділянки плаценти, незначні виділення із статевих шляхів. Загальний стан не порушено. При УЗД можна визначити ретроплацентарну гематому, якщо кров виділяється ззовнішніх статевих органів, то при УЗД вона не виявляється. Після пологів виявляють згусток, що організувався, на плаценті.

Середній ступінь тяжкості - відшарування плаценти на 1/3-1/4 поверхні. Зі статевих шляхів відбувається відділення крові зі згустками у значній кількості. При утворенні ретроплацентарної гематоми виникає біль уживоті, гіпертонус матки. Якщо відшарування відбулося під час пологів, матка між сутичками не розслаблюється. При більшій ретроплацентарній гематомі матка може стати асиметричною, різко болісною при пальпації. Безсвоєчасного розродження плід гине. Одночасно розвиваються симптоми шоку (геморагічного і болючого).

Тяжка форма - відшарування більше 1/2 площі поверхні плаценти. Раптово виникає біль у животі, кровотеча (спочатку внутрішнє, та був і зовнішнє). Досить швидко з'являються симптоми шоку. При огляді та пальпації матка напружена, асиметрична, в області ретроплацентарної гематоми можна виявити вибух. Відзначають симптоми гострої гіпоксії чи загибелі плода.

Тяжкість стану, крововтрата додатково погіршує розвиток ДВС-синдрому внаслідок проникнення кровотік матері великої кількості активних тромбопластинів, що утворюються в місці відшарування плаценти.

ДІАГНОСТИКА ПЕРЕДЧАСОВОГО ВІДЛАСНЕННЯ ПЛАЦЕНТИ

Діагностика ПОНРП ґрунтується на:
· Клінічній картині захворювання;
· Даних УЗД;
· Зміни гемостазу.

ФІЗИКАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Клінічні симптоми, що дозволяють запідозрити ПОНРП: кров'яні виділення та біль у животі; гіпертонус, болючість матки; відсутність розслаблення матки в паузах між сутичками під час пологів; гостра гіпоксія плода чи антенатальна загибель; симптоми геморагічного шоку

При вагінальному дослідженні під час вагітності шийка матки зазвичай збережена, зовнішнє вічко закрите. У першому періоді пологів при відшаруванні плаценти плодовий міхур зазвичай напружений, іноді спостерігають помірну кількість кров'яних виділень зі згустками з матки. При розтині плодового міхура ОВ, що виливаються, можуть утримувати домішку крові.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

УЗД при підозрі на ПОНРП слід проводити якомога раніше. При поздовжньому та поперечному скануванні можна визначити місце та площу відшарування плаценти, розміри та структуру ретроплацентарної гематоми. У ряді випадків при незначному відшаруванні плаценти по краю із зовнішньою кровотечею за даними УЗД відшарування виявити не вдається.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Аналіз показників гемостазу свідчить про розвиток ДВС-синдрома.

СКРИНІНГ

Виявлення прихованої тромбофілії у пацієнток групи ризику розвитку ПОНРП.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Диференціальну діагностику проводять із гістопатичним розривом матки, передлежанням плаценти, розривом судин пуповини.

ПОНРП має ідентичні симптоми з гістопатичним розривом матки: біль у животі, напружена стінка матки, що не розслабляється, гостра гіпоксія плода. УЗД виявляє ділянку плаценти, що відшарувалася. Якщо такий відсутній, то диференціальний діагноз утруднений. Незалежно від діагнозу необхідне екстренеродозрішення.

Відшарування передлежної плаценти встановлюється легко, оскільки за наявності кров'яних виділень зі статевих шляхів, інші характерні симптоми відсутні. При УЗД визначити розташування плаценти нескладно.

Запідозрити розрив судин пуповини дуже складно. Зазначена патологія часто спостерігається при оболонковому прикріпленні судин. Для неї характерні виділення крові яскраво-червоного кольору, гостра гіпоксія та антенатальна загибель плода. Локальна болючість та гіпертонус відсутні.

ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ ПРИ ПЕРЕДЧАСОВОМУ ВІДЛІНКУ ПЛАЦЕНТИ

Тактика ведення вагітності при ПОНРП залежить від наступних показників:

· Величина крововтрати;
· Стан вагітної та плода;
· Термін гестації;
· Стан гемостазу.

Під час вагітності та під час пологів при вираженій клінічній картині (середній та важкий ступінь) ПОНРП показано екстрене розродження шляхом КС, незалежно від терміну гестації та стану плода. Під час операції необхідний огляд матки виявлення крововиливу в м'язову стінку і під серозну оболонку (матка Кувелера). При діагностиці матки Кувелера на першому етапі після розродження проводиться перев'язка внутрішніх клубових артерій (a. iliaca interna). За відсутності кровотечі обсяг операції цим обмежується і матка зберігається. При кровотечі, що триває, слід здійснювати екстирпацію матки.

Для збору та переливання власної крові пацієнтки використовуються апарати для реінфузії еритроцитів аутокрів (наприклад, «Cell saver», «Haemolit» та ін.). За допомогою цих апаратів кров відсмоктується в резервуар, де проходить очищення від вільного гемоглобіну, факторів згортання, тромбоцитів, і після цього еритроцити повертають в організм. Одночасно проводиться інфузійно-трансфузійна терапія (див. «Геморагічний шок»).

При легкій формі перебігу ПОНРП, якщо стан вагітної та плоду значно не страждає, немає вираженої зовнішньої або внутрішньої кровотечі (невелика непрогресуюча ретроплацентарна гематома за даними УЗД), анемії, при терміні гестації до 34-35 тижнів, можлива вичікувальна тактика. Ведення вагітної проводиться під контролем УЗД при постійному спостереженні за станом плода (доплерометрія, КТГ). Терапія передбачає постільний режим вагітної та полягає у введенні b-адреноміметиків, спазмолітичних засобів, дезагрегантів, полівітамінів, антианемічних препаратів. За показаннями – переливання свіжозамороженої плазми.

Якщо стан вагітної та плода задовільний, немає вираженої зовнішньої або внутрішньої кровотечі (невелика непрогресуюча ретроплацентарна гематома за даними УЗД), анемії, при терміні гестації до 34-36 тижнів можлива вичікувальна тактика. Ведення вагітної виконують під контролем УЗД при постійному спостереженні за станом плода (доплерометрія, КТГ). Лікування передбачає постільний режим вагітної.

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕДЧАСОВОМУ ВІДЛІНКУ ПЛАЦЕНТИ

При невеликому відшаруванні, задовільному стані породіллі та плоду, нормальному тонусі матки пологи можна вести через природні родові шляхи. Виконують ранню амніотомію з метою зменшення кровотечі та надходження тромбопластину до материнського кровотоку, прискорення пологів (особливо при доношеному плоді). Пологи слід вести під постійним моніторним наглядом за характером материнської гемодинаміки, скорочувальної діяльності матки та серцебиття плода. Проводять катетеризацію центральної вени, за показаннями – інфузійну терапію. При слабкості пологової діяльності після амніотомії вводять утеротоніки. Доцільна епідуральна анестезія. Після прорізування голівки застосовують окситоцин з метою посилення маткових скорочень та зменшення кровотечі.

При прогресуванні відшарування або появі виражених симптомів у другому періоді пологів тактика визначається місцезнаходженням прилеглої частини в малому тазі. При голівці, розташованій у широкій частині порожнини малого таза та вище, показано КС. Якщо передлежача частина розташовується у вузькій частині порожнини малого тазу і нижче, то при головному передлежанні накладаються акушерські щипці, а при передлежанні тазовому виробляється екстракція плода за тазовий кінець.

У ранньому післяпологовому періоді після відділення плаценти проводять ручне обстеження матки. Для профілактики кровотечі вводиться динопрост у фізіологічному розчині внутрішньовенно крапельно 2-3 год.

У ранньому післяпологовому та післяопераційному періодах при ПОНРП важливим є корекція гемостазу. За наявності ознак порушення коагуляції здійснюється переливання плазми свіжозамороженої, тромбоцитарної маси, проведення за показаннями гемотрансфузії (еритроцитарна маса). У поодиноких ситуаціях при масивній крововтраті, явищах геморагічного шоку можливе переливання свіжої донорської крові від обстежених донорів.

ВИХІД ДЛЯ ПЛОДУ

При ПОНРП плід, як правило, страждає від гострої гіпоксії. Якщо акушерську допомогу надають невчасно та недостатньо швидко, настає антенатальна загибель плода. При передчасному розродженні у новонароджених можливий розвиток РДС.

ПРОФІЛАКТИКА ВІДЛУННЯ ПЛАЦЕНТИ

Специфічної профілактики немає. Попередження ПОНРП полягає у передгравідарній підготовці, лікуванні ендометриту та екстрагенітальних захворювань до настання вагітності, корекції виявлених дефектів гемостазу.

ПРОГНОЗ

Прогноз при ПОНРП визначається як тяжкістю стану, а й своєчасністю надання кваліфікованої допомоги.

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

Вагітна повинна знати, що при появі кров'яних виділень зі статевих шляхів вона повинна бути екстрено госпіталізована до стаціонару.

Відшарування плаценти - важке ускладнення вагітності та пологів. Від'єднання «дитячого місця» від маткової стінки може бути смертельним для дитини та її мами. За статистикою таке порушення трапляється у 1,5% випадків усіх вагітностей. Чому це відбувається, якщо шанси на порятунок малюка, і якими можуть бути наслідки на різних термінах, йтиметься у цій статті.

Що це таке?

Відшарування плаценти вважається нормальним тільки в тому випадку, якщо воно відбувається після пологів, після того, як на світ з'явиться дитина. «Дитяче місце», вичерпавши свої ресурси і непотрібне, відторгається, народжується. Протягом вагітності спочатку хоріон, а потім і плацента, що сформувалася на його основі, живить і підтримує малюка, забезпечує його киснем і всіма необхідними для росту та розвитку речовинами.

Вкажіть перший день останньої менструації

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Січня Березень 1011

Передчасним відшаруванням називають часткове або повне відшарування плаценти від стінки матки з пошкодженням судин. Механізм розвитку відшарування до кінця медицині незрозумілий, але процеси, які йдуть за таким відшаруванням очевидні - розвивається кровотеча різної інтенсивності, порівнянної з розмірами відшарування.

Найчастіше патологія трапляється у жінок, які вирішили стати мамами вперше. Крім того, жінки під час передчасних пологів у 3 рази частіше стикаються з відшаруванням дитячого місця, ніж жінки, які народжують вчасно.

Від стану плаценти багато в чому залежить стан та життєздатність малюка, його розвиток. Плацента не лише бере участь у газообміні (постачає крихті кисень і виводить вуглекислий газ), вона також живить його, захищає та бере участь у виробництві багатьох гормонів, необхідних для благополучного виношування дитини. «Дитяче місце» зазвичай досить щільно прилягає до стінки матки: зверху на нього тиснуть плід та води, знизу – стінки матки. Саме цей подвійний тиск і не дає плаценті передчасно залишити своє місце.

Відшарування важкого ступеня, тотальне відшарування до народження дитини призводить до гострої гіпоксії - малюк позбавляється кисню, поживних речовин. В організмі вагітної порушується гормональне тло. Якщо не буде надано екстрену медичну допомогу, дитина загине. Якщо малюк на момент відшарування сильно недоношений, він з великою ймовірністю також загине.

При крайовому частковому відшаруванні доставка кисню повністю не припиниться, але буде недостатньою. Наслідки для дитини не забаряться: малюк недоотримає поживних речовин, відчуватиме хронічну гіпоксію, може сповільнитися у розвитку та зростанні. Стан хронічної гіпоксії згубно відбивається на всіх органах і системах дитини, але більшою мірою – на нервовій системі та роботі головного та спинного мозку, а також опорно-рухового апарату.

Для жінки відшарування небезпечне виникненням кровотечі. При тривалому кровотечі настає анемія, стан майбутньої мами значно погіршується. При рясній кровотечі, властивій тотальній, великій за площею відшаруванні, можлива загибель жінки від масованої крововтрати. Навіть невелике відшарування плаценти, що виникло на різних термінах, створює величезні ризики викидня або передчасних пологів.

Причини

Точні причини, що призводять до відходження «дитячого місця» від стінки матки, науці поки невідомі. Лікарі схильні вважати, що в кожному конкретному випадку грає роль навіть не один, а поєднання одразу кількох факторів ризику.

• Тиск.Спровокувати відходження плаценти може високий кров'яний тиск. У половини жінок, які пережили відшарування, була гіпертонія. Приблизно у 10% відшарування відбулося на тлі спонтанного стрибка артеріального тиску у більшу чи меншу сторону. Нерідко кров'яний тиск починає «стрибати» при сильному стресі, у загрозливій та неблагополучній психологічній ситуації. Довге лежання на спині призводить до порушення тиску в нижній порожній вені, що також може призвести до від'єднання плаценти від стінки матки.
• Повторна патологія.Якщо у жінки раніше вже спостерігалося відшарування, ймовірність, що вона повториться, вища за 70%.
• Багатоплідна вагітність та багатодітність.Жінки, які виношують двох або трьох малюків, більш схильні до патології, ніж жінки, які виношують одну дитину. Нерідко відшарування фіксується у жінок, які народжували багато і часто – стінки матки у них в'яліші та розтягнуті.

• Вік вагітної.У майбутніх мам старше 30 років ризики передчасного відшарування у кілька разів вищі, ніж у жінок 18-28 років. Якщо ж майбутній мамі більше 35 років, то досить часто плацента у неї «обзаводиться» додатковою часточкою, і саме ця часточка відривається у процесі пологів, викликаючи автоматичне від'єднання всього «дитячого місця».
• Вагітність після безпліддя, ЕКЗ.Якщо вагітність настає після тривалого безпліддя, природним шляхом або в результаті допоміжних репродуктивних методів, наприклад, ЕКО, то ймовірність відшарування плаценти підвищується, ризик оцінюється приблизно в 25%.
• Гестоз та токсикоз.На ранніх термінах фактором ризику вважається виражений, болісний токсикоз. Блювота, нудота, порушення обміну речовин, перепади тиску нерідко призводять до відшарування тією чи іншою мірою. На пізніх термінах небезпечний гестоз.

При набряках, надмірній вазі, вимиванні з організму з сечею білка та гіпертонії страждають судини, що також може призвести до від'єднання плацента від належного їй місця.

• Особливості матки та судин.Деякі аномалії будови головного жіночого репродуктивного органу, наприклад, дворога або сідлоподібна матка, а також аномалії будови судин матки можуть призвести до звичного невиношування вагітності через постійні відшарування.
• Передлежання плаценти чи низька плацентація.Якщо з якихось причин плодове яйце закріпилося в нижньому сегменті матки, і згодом хоріон, а за ним і плацента не мігрували вище, відшарування стає основною загрозою такого стану. Особливо небезпечним є повне центральне передлежання плаценти, коли дитяче місце закриває вхід у цервікальний канал повністю або майже повністю.
• Порушення гемостазу. У жінок з порушеннями згортання крові відшарування «дитячого місця» при вагітності і під час пологів виникає нерідко. Зазвичай порушення гемостазу супроводжуються іншими патологіями вагітності.

• Проблеми пологової діяльності.Нерідко небезпечний стан виникає безпосередньо під час пологів - через перепад тиску, при швидких, стрімких пологах, після народження первістка з двійні, при несвоєчасному розриві амніотичних оболонок, а також при короткій пуповині.
• Травма.На жаль, це також нерідка причина тяжкого ускладнення. Жінка може отримати тупу травму живота, впасти на живіт, потрапити у ДТП та вдаритися животом. При такій травмі відшарування «дитячого місця» настає приблизно 60% випадків.
• Шкідливі звички.Якщо майбутня мама не може розлучитися зі звичкою курити або вживати алкоголь і наркотики навіть під час виношування свого малюка, то ймовірність спонтанного раптового відшарування підвищується в десятки разів.

• Аутоімунні процеси.Імунітет вагітної може почати виробляти специфічні антитіла до власних тканин. Таке відбувається при сильній алергії, наприклад, на ліки або при неправильно проведеному переливанні крові, а також при важких системних недугах - червоному вовчаку, ревматизмі.
• Захворювання мами.З погляду ймовірності відшарування небезпечні всі хронічні захворювання вагітної, але найбільші ризики створюють цукровий діабет, пієлонефрит, проблеми із щитовидною залозою, а також ожиріння жінки.

Якщо при постановці на облік, вивчивши анамнез жінки, лікар вирішить, що ця вагітна належить до групи ризику щодо можливого розвитку відшарування, він уважніше вестиме таку вагітність. Жінці доведеться частіше відвідувати лікаря, здавати аналізи, робити УЗД, також їй може бути рекомендоване профілактичне перебування у денному стаціонарі кілька разів за вагітність.

Симптоми та ознаки

Усі ознаки передчасного відділення «дитячого місця» зводяться одного прояву - кровотечі. Ступінь і виразність його залежить від того, наскільки велика відшарування. Навіть невелике відшарування може призвести до появи великої гематоми. Вона є скупченням крові, що вийшла з пошкоджених судин і накопичується між стінкою матки і самим «дитячим місцем». Якщо виходу крові немає, гематома росте і збільшується, сприяючи відшарування та відмирання нових ділянок плаценти.

Симптомів може бути лише за легкого ступеня патології. Помітити маленьке відшарування може лише дуже уважний лікар ультразвукової діагностики, а також акушер, який прийматиме пологи - на плаценті з того боку, якою вона прилягала до матки, будуть невеликі втиски, а можливо, і кров'яні згустки.

Якщо жінка відчуває невеликі болі в животі, що тягнуть, супроводжуються незначними за обсягом коричневими або рожевими виділеннями, йдеться вже про середній ступінь тяжкості патології. З появою кров'янистих «мазків» обов'язково досліджується стан плаценти на будь-якому терміні у будь-якої жінки.

Відшарування середнього ступеня набагато небезпечніше, ніж звикли думати самі вагітні. Вона загрожує гіпоксією для малюка і часто проявляється порушенням серцевого ритму плода.

Тяжка форма патології завжди характеризується гострим початком.У вагітної з'являється різкий, раптовий, сильний біль у животі, відчуття розпирання зсередини, запаморочення. Не виключена втрата свідомості. За такої форми відшарування кровотеча буває сильна, інтенсивна. Але також можлива поява помірної кровотечі. Відмінна ознака форми – колір крові. Він при тяжкому відшаруванні - червоний, яскравий. У жінки майже відразу розвивається задишка, шкірні покриви стають блідими, вона інтенсивно потіє.

При тяжкій та середній формі завжди спостерігається напруження гладкої мускулатури матки, підвищений тонус, при огляді лікар констатує асиметрію репродуктивного жіночого органу. За характером кровотечі досвідчений лікар легко визначить тип відшарування.

• Кровотеча відсутня чи незначна- не виключено центральне відшарування плаценти, при якому вся кров накопичується між стінкою матки та центральною частиною «дитячого місця». Це найнебезпечніша форма.
• Вагінальна кровотеча помірна- не виключено крайове або часткове відшарування, при якому кров швидше залишає простір між маткою і «дитячим місцем». Патологія такого роду має більш сприятливі прогнози, оскільки відходження крові підвищує ймовірність тромбозу пошкоджених судин та загоєння ділянки.
• Кровотеча відсутняна тлі помітного погіршення стану вагітної та хворобливості матки – кровотеча прихована, і це досить небезпечний стан, який може призвести до тотального відшарування.

Біль зазвичай має тупий і ниючий характер, але при гострому і тяжкому відшаруванні вона може бути різкою, що віддає в поперек, стегно. При пальпації матки лікарем жінка відчуватиме сильні болючі відчуття. Серцебиття малюка порушується через кисневу недостатність, що розвивається на тлі відходження плаценти.

Перші ознаки порушення стану плоду даються взнаки, якщо «дитяче місце» відійшло приблизно на чверть своєї загальної площі, при загрозливому стані, який проявляється порушенням рухової активності малюка, говорять про відшарування приблизно 30% плаценти. При відходженні органу на 50% своєї площі дитина зазвичай гине.

При діагностиці лікар обов'язково врахує термін вагітності, адже у різні триместри симптоматика та прояви патології можуть бути різними.

Відшарування на різних термінах

На ранніх термінах відходження плаценти зустрічається найчастіше, але засмучуватися не варто, адже при своєчасному зверненні до лікаря існує маса способів зберегти вагітність та запобігти негативним наслідкам для мами та її малюка. Зазвичай у першому триместрі таке відшарування проявляється ретрохоріальною гематомою, яку підтверджують результати УЗД. Виділення можуть бути присутніми, а можуть не виявлятися взагалі.

У більшості випадків грамотне лікування на цій стадії дозволяє плаценті надалі повністю компенсувати втрату зіткнення частини площі з маткою, і вагітність розвиватиметься цілком нормально.

Якщо відшарування відбувається у другому триместрі до 27 тижня включно, це більш небезпечний стан, що загрожує гіпоксією малюкові. Крихітка на початковій стадії кисневого голодування стає активнішим, він намагається всіма силами добути собі додатковий кисень.

Якщо гіпоксія стає хронічною, рухи дитини, навпаки, уповільнюються. До середини другого триместру плацента може зростати, потім вона втрачає таку здатність і не може компенсувати втрачені площі. Тому прогнози сприятливіші, якщо відшарування відбулося до 20-21 тижня. Після цього терміну прогнози не такі райдужні.

На пізніх термінах патологія є найбільшою небезпекою. "Дитяче місце" більше не може зростати, компенсація частини втрачених функцій фізично неможлива. Гіпоксія плода лише прогресуватиме, стан дитини може стати критичним. Якщо відшарування продовжує зростати і збільшуватися в площі, жінці проводять кесарів розтин, щоб врятувати дитину.

Врятувати вдається не завжди, оскільки діти можуть бути глибоко недоношеними, і тоді загибель може настати внаслідок гострої дихальної недостатності через незрілість легеневої тканини або через невміння малюком утримувати температуру тіла.

Тільки в тому випадку, якщо відшарування у третьому триместрі не прогресує, є шанс зберегти вагітність при суворому постільному режимі під цілодобовим наглядом у гінекологічному стаціонарі. У домашніх умовах перебування жінки неможливе.

Відшарування плаценти в ході пологів може виникнути з різних причин, найчастіше таке відбувається у вагітних двійнят або породіль з діагностованим багатоводдям. Стінки матки через рясне вилив крові можуть втратити скорочувальну здатність. На будь-якій стадії родового процесу в цій ситуації лікарі застосовують стимуляцію переймів, якщо це виявляється безрезультатним, то проводять екстрений кесарів розтин.

Лікування

Якщо до дати пологів залишається зовсім небагато, то лікування відшарування недоцільне. Лікарі рекомендують народжувати - стимулювати природні пологи або провести кесарів розтин (залежно від терміну і ситуації). Чекати і зволікати немає сенсу - зволікання може призвести до трагедії.

Але якщо дитина ще не вважається життєздатною, то лікарі намагатимуться зробити все, щоб продовжити вагітність, якщо відшарування не прогресуватиме. Єдиного, готового рішення немає - у кожній конкретній ситуації лікар і пацієнтка повинні ретельно зважити ризики: народити недоношеного малюка, який може не вижити, або ризикнути і, можливо, зіткнутися з критичним станом малюка через відшарування та гіпоксію.

Лікується відшарування завжди у стаціонарних умовах.Терапія, до якої входитимуть препарати – гемостатики, що зупиняють кровотечу, а також препарати інших груп на розсуд лікаря, проводиться лише тоді, коли відшарування часткове, термін вагітності – менше 36 тижнів, вагінальна кровотеча відсутня чи помірна, а також немає ознак вираженої гіпоксії плода та прогресування відшарування «дитячого місця».

Для зняття загрози призначаються спазмолітики, які мають підтримувати м'язи матки в розслабленому стані, не допускаючи навіть короткочасного тонусу. Жінці вводитимуть препарати, які заповнять дитині дефіцит поживних речовин та покращать кровообіг між маткою та плацентою. Також їй можуть бути рекомендовані седативні препарати та препарати заліза, які допоможуть позбутися симптомів анемії.

В умовах стаціонару жінці практично щодня проводитимуть УЗД з доплером, а також робити КТГ, щоб з'ясувати, як почувається малюк. Лікарі стежитимуть за лабораторними аналізами вагітної, особливу увагу приділять факторам згортання крові. Всі заходи будуть спрямовані на те, щоб уникнути повторної кровотечі.

З появою хоча б найменших ознак прогресування відшарування «дитячого місця» приймається рішення про припинення вичікувальної тактики та терапії, що зберігає, на користь екстреного розродження.

Профілактика

Будь-яка вагітна жінка повинна робити все можливе, щоб не допустити такої патології. Якщо є хоча б мінімальні шанси на відшарування, лікар обов'язково повідомить про це і дасть низку важливих рекомендацій, які допоможуть зберегти малюка та власне здоров'я.

Так, жінкам, які раніше стикалися з цим неприємним ускладненням, ніхто не може запропонувати будь-якого профілактичного лікування, оскільки його не існує у природі. Але для профілактики повторення проблеми вагітної рекомендується якомога раніше звертатися до жіночої консультації для постановки на облік.

Жінкам з низькою плацентацією або передлежанням плаценти, а також із загрозою переривання вагітності через вади розвитку самого «дитячого місця» не рекомендується секс, надмірні фізичні навантаження та стреси. Не можна під час виношування дитини нехтувати відвідуванням лікаря, здаванням обов'язкових та додаткових аналізів.

Якщо жінка страждає на підвищений тиск, їй обов'язково потрібно контролювати його рівень і при необхідності за призначенням лікаря приймати препарати, які дозволять без шкоди для дитячого організму ефективно знизити тиск. Жінкам із негативним резус-фактором при вагітності від резус-позитивного чоловіка потрібне введення антирезусного імуноглобуліну у другому триместрі вагітності.

При появі ознак гестозу (поява білка в сечі, підвищення тиску, набряки та патологічна надбавка у вазі) майбутня мама повинна дотримуватися всіх призначень лікаря, при необхідності - лягти в стаціонар, щоб перебувати під наглядом лікарів та отримати необхідне лікування.

Прогнози

Прогнози сприятливіші, якщо жінка якомога раніше звернеться по допомогу до лікаря. При появі кров'янистих виділень, при болючих відчуттях у животі, погіршенні загального самопочуття не можна шукати відповіді на питання, що відбувається в інтернеті або у знайомих і подруг. Важливо якнайшвидше викликати швидку допомогу.Кров'янисті виділення не можуть вважатися нормальними при вагітності, і в більшості випадків вони є недвозначною ознакою проблем з цілісністю «дитячого місця».

Щодня, кожну годину має велике значення у прогнозуванні результату та наслідків відшарування плаценти. Чим більший термін вагітності, тим несприятливішими будуть прогнози. Розмір відшарування та наявність її прогресування також впливають на прогнози.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (separatio placentae normaliter inserte spontanea, ПОНРП) - відшарування її до народження плода, тобто. під час вагітності або пологів (у першому та другому періодах). Ця патологія становить небезпеку здоров'ю, котрий іноді життя жінки; вона украй небезпечна і для плоду.

Плацента протягом вагітності та пологів через губчасту будову легко пристосовується до змін внутрішньоматкового тиску та тиску м'язів маткової стінки, з якою інтимно пов'язана. Тиск м'язів матки на плаценту компенсується внутрішньоматковим тиском, що запобігає її відшарування. При врівноважуванні двох сил, що діють у протилежному напрямку, зв'язок між плацентою і стінкою матки не порушується. Крім того, збереженню зв'язку плаценти та матки сприяють значна еластичність плацентарної тканини та невелика інтенсивність скорочення матки під час пологів в області плацентарного майданчика ("про-гестероновий блок"). Будь-яке порушення зв'язку плаценти з матковою стінкою під час вагітності та пологів супроводжується кровотечею.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, за даними літератури, зустрічається в 0,4-1,4% спостережень. Однак зазвичай враховують лише ті випадки відшарування плаценти, які були явно діагностовані. Насправді дана патологія зустрічається значно частіше, особливо при довільному передчасному перериванні вагітності в ранніх і пізніх термінах. Нерідко при штучному перериванні вагітності можна бачити темні згустки крові як результат відшарування плаценти. Досить часто не враховують випадки відшарування плаценти, які протікають без клінічних проявів, і лише після народження на материнській поверхні плаценти знаходять потік крові або вдавлення від гематоми (рис. 21.4).

Класифікація. До цього часу єдиної класифікації передчасного відшарування нормально розташованої плаценти немає.

Мал. 21.4.

Глибоке втискання плацентарної тканини після видалення згустку крові.

Залежно від ступеня (площі) відшарування виділяють часткове (прогресуюче і непрогресуюче) і повне відшарування нормально розташованої плаценти. Непрогресуюче відшарування плаценти іноземні автори називають хронічним відшаруванням плаценти.

За ступенем тяжкості клінічної картини ПОНРП розрізняють легку, середню тяжкість та тяжку. Тяжкість патології залежить від крововтрати, величина якої обумовлена ​​площею та швидкістю відшарування плаценти.

Залежно від виду кровотечі розрізняють три його форми:

Зовнішня, чи видима, кровотеча, у якому спостерігається виділення крові з піхви (рис. 21.5, а);

Внутрішня або прихована кровотеча, при якій кров розташовується між плацентою і стінкою матки (ретроплацентарна гематома) (рис. 21.5, б);

Комбінована, або змішана, кровотеча, при якій кровотеча частково видима та частково прихована (рис. 21.5, в).

Етіологія та патогенез. Причину передчасного відшарування нормально розташованої плаценти не завжди вдається встановити. Найчастіше до відшарування плаценти слід ставитися як до завершального етапу важких, не завжди клінічно виявлених патологічних станів, у патогенезі яких важливе значення має васкулопатія. Судинні порушення в області матково-плацентарного комплексу є основними факторами при будь-якому іншому додатковому впливі, що призводить до відшарування: механічної травми, падіння на живіт, ударі в нього, автоаварії та ін.

Під час вагітності розвитку передчасного відшарування нормально розташованої плаценти сприяють екстрагенітальна патологія (артеріальна гіпертензія різного генезу, гломерулонефрити, пієлонефрити, ендокринопатії); аутоімунні стани (синдроми антифосфоліпідного та системного червоного вовчаку), що сприяють імунологічному конфлікту між материнськими та плодовими тканинами з реакцією відторгнення; алергічні реакції (на лікарські речовини, плазму, декстрани, білкові препарати, гемотрансфузію); аномалії розвитку (дворога, сідлоподібна) та пухлини (міоми) матки. Імовірність ПОНРП зростає при розташуванні плаценти в області локалізації міоматозних вузлів.

З ускладнень вагітності особливо часто ПОНРП призводить гестоз. При цьому мають значення його тривалість та тяжкість, наявність внутрішньоутробної затримки росту плода. Особливу групу ризику представляють вагітні з тривало поточним гестозом чи вагітні з швидко наростаючою тяжкістю захворювання.

Під час пологів передчасне відшарування нормально розташованої плаценти може спостерігатися при багатоводді, в момент виливання вод або при багатоплідності після народження першого плода, коли різко зменшується внутрішньоматковий об'єм і відбувається виражене скорочення матки; при короткій пуповині та запізнілому розриві плодового міхура, коли плацента відшаровується в періоді вигнання внаслідок потягування її короткою пуповиною при просуванні плода або плодовими оболонками, що не розриваються, незважаючи на повне розкриття шийки; при гіперстимуляції матки за рахунок введення утеротонічних засобів. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти можуть викликати акушерські операції: зовнішній акушерський поворот, амніоцентез.

Мал. 21.5.

А - часткове відшарування плаценти із зовнішньою кровотечею; б - повне відшарування плаценти (ретроплацентарна гематома, внутрішня кровотеча); в - повне відшарування плаценти з внутрішньою і зовнішньою кровотечею.

Відшарування плаценти починається з геморагії в decidua basalis, що порушує цілісність всіх шарів децидуальної оболонки з її відшаруванням від м'язового шару матки. За рахунок прогресуючого розриву судин утворюється гематома, яка веде до відшарування, здавлення та деструкції плаценти, що прилягає до цієї ділянки.

Відшарування плаценти, що почалося на невеликій її ділянці, надалі з тих чи інших причин може не поширюватися далі; кров'яний потік поступово ущільнюється і частково розсмоктується, а на місці відшарування плаценти утворюються інфаркти та відкладення солей, які легко виявляються після пологів при уважному огляді плаценти.

У деяких вагітних ділянка відшарування плаценти може швидко збільшуватись. У міру розтягування матки внаслідок наростання гематоми знижується контрактильна здатність міометрію, внаслідок чого розірвані судини плацентарного майданчика в області відшарування плаценти не пережимаються і кровотеча з них може тривати. Кров, що накопичується, відшаровує оболонки від стінки матки і випливає зі статевих шляхів назовні. Якщо кров не знаходить виходу, вона може накопичуватися між стінкою матки і плацентою як гематоми. Кров при цьому проникає як у плаценту, так і в товщу міометрію, що веде до перерозтягування стінок матки. Це розтягування може бути настільки значним, що в стінці матки утворюються тріщини, що поширюються до серозної оболонки і навіть на неї. При цьому вся стінка матки просочується кров'ю, яка може проникати в навколоматкову клітковину, а в ряді випадків – через тріщини серозної оболонки та черевну порожнину. Такий патологічний стан називають матково-плацентарною апоплексією. Вона була вперше описана A. Couvelaire (1911) і отримала назву "матка Кувелера". При матці Кувелера після пологів часто порушена скорочувальна здатність міометрія, що призводить до гіпотонії, прогресування ДВС-синдрому (дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові), масивної кровотечі.

Клінічна картина та діагностика. Основними клінічними проявами ПОНРП є кровотеча, біль у животі та поперековій ділянці, болючість та гіпертонус матки, гостра гіпоксія плода. Кровотеча може бути внутрішньою (ретроплацентарна гематома) та зовнішньою. Ступінь кровотечі залежить від місця та площі відшарування плаценти, гемостатичних властивостей крові. Кров, що з статевих шляхів, буває різного кольору. Якщо зовнішня кровотеча з'явилася відразу після відшарування, то кров, що витікає, зазвичай яскраво-червона; якщо від моменту відшарування до появи крові пройшов певний проміжок часу, то кров темного кольору зі згустками. Якщо кров проходить невелика відстань від нижнього полюса плаценти, що відшарувалася до зовнішнього зіва, то вона має червоний колір; якщо ж кров витікає зі "старої" ретроплацентарної гематоми, розташованої високо біля дна матки, то виділення з піхви часто мають серозно-кров'янистий характер.

Біль у животі є іншим основним симптомом ПОНРП. Вона обумовлена ​​розтягуванням стінки матки, імбібіцією її стінки кров'ю, подразненням очеревини. Особливо виражений больовий синдром при внутрішній кровотечі. Пряма залежність між ступенем кровотечі та інтенсивністю болю є не завжди. Іноді біль настільки сильний, що може бути порівнянний тільки з болями при розриві матки (відчуття, що щось "розірвалося" в животі) або при розриві труби при позаматковій вагітності. Іноді болі іррадіюють у симфіз, стегно, часто бувають тривалими та нерідко нападоподібними. При передчасному відшаруванні плаценти, розташованої на задній стінці матки, відзначаються біль у ділянці нирок.

Гіпертонус матки, як правило, спостерігається при внутрішній кровотечі та обумовлений наявністю ретроплацентарної гематоми, імбібіцією кров'ю та перерозтягуванням стінки матки. У відповідь на постійний подразник у стінці матки вона скорочується та не розслаблюється.

Гостра гіпоксія плода при ПОНРП може розвиватися на ранніх стадіях процесу, особливо при внутрішній кровотечі. Розвиток гіпоксії плода обумовлено як безпосередньо самим відшаруванням, так і гіпертонусом матки, які призводять до різкого зниження матково-плацентарного кровотоку. При відшаруванні більш "/з материнської поверхні плаценти плід гине від гіпоксії. У рідкісних випадках відбувається відшарування всієї плаценти, що призводить до швидкої загибелі плода.

Форми ПОНРП. За клінічним перебігом залежно від площі відшарування плаценти, тяжкості стану розрізняють легку, середню тяжкість та важку форми.

При легкій формі, коли є відшарування невеликої ділянки, больові симптоми відсутні, матка в нормотонусі, серцебиття плода не страждає. Видимо слизові оболонки і шкірні покриви звичайного рожевого кольору, пульс іноді прискорюється, але залишається хорошого наповнення.

Єдиним симптомом ПОНРП можуть бути мізерні темні виділення зі статевих шляхів. При УЗД можливе визначення ретроплацентарної гематоми. Якщо кров виділяється назовні, то встановити будь-які зміни у плаценті не вдається. Після пологів під час огляду плаценти на материнській поверхні її виявляється кратерообразное вдавлення (див. рис. 23.6), утворене кров'яним згустком, і згусток.

Вигляд і щільність згустку залежить від часу, що минув після відшарування. Ділянка, де відбулося відшарування плаценти, часто має білуватий або жовтуватий колір, може бути щільним і шорстким на дотик за рахунок звапніння. Якщо незначне відшарування відбулося під час пологів, то перейми (потуги) посилюються або слабшають, іноді стають нерегулярними, виявляються ознаки гіпоксії плода, в кінці періоду розкриття або в періоді вигнання при цілому плодовому міхурі часто з'являються кров'яні виділення.

При середній тяжкості є відшарування "/4 поверхні плаценти. Початкові симптоми можуть розвиватися поступово або раптово з появою постійних болів у животі та виділенням зі статевих шляхів темної крові зі згустками, іноді червоною, у значній кількості. Тонус матки підвищений, повне розслаблення матки між перейми відсутня.За рахунок ретроплацентарної гематоми матка може мати асиметричну форму.При пальпації матки відзначається болючість.Через різко виражений тонус матки важко вислухати серцебиття плода.Плід страждає від гіпоксії, може наступити його внутрішньоутробна загибель.Можуть з'являтися виражені симптоми шоку: оболонок і шкірних покривів, шкіра холодна, волога на дотик.Пульс частий, слабкого наповнення та напруги.Артеріальний тиск знижений, дихання прискорене.При УЗД можна виявити ділянку відшарування плаценти у вигляді ехонегативного прошарку між стінкою матки та плацентою.

Тяжка форма (гостра плацентарна недостатність) спостерігається при відшаруванні більше 2/з плаценти. Початок захворювання, як правило, раптовий: з'являються біль у животі. Швидко розвиваються симптоми геморагічного шоку: слабкість, запаморочення, непритомний стан. Хвора неспокійна, стогне. Шкірні покриви та слизові оболонки бліді, обличчя вкрите холодним потом. Дихання та пульс слабкого наповнення та напруги. Артеріальний тиск знижено. При огляді живіт різко здутий, іатка напружена, з "локальною припухлістю", хвороблива, дрібні частини ллода і серцебиття не визначаються. Картина внутрішньої кровотечі може доповнюватися і зовнішньою кровотечею. Останнє завжди настає торично і в порівнянні з внутрішнім буває менш рясним.

Тяжкість стану при передчасному відшаруванні плаценти визначається не тільки величиною і швидкістю крововтрати, існуванням вогнища постійного подразнення, але і проникненням у кровотік матері великої кількості активних тромбопластинів, що утворюються в місці відшарування плаценти, що найчастіше викликає розвиток гострого синдрому внутрішньосудинного згортання крові. із потужним споживанням чинників згортання. У важких випадках відшарування плаценти розвивається ниркова недостатність, яка обумовлена ​​як масивною крововтратою, зменшенням серцевого викиду, гіповолемією, внутрішньонирковим спазмом судин, так і розвитком дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. Ниркова недостатність проявляється корковим, клубочковим некрозом.

Діагностика Діагноз передчасного відшарування нормально розташованої плаценти встановлюється на підставі скарг, даних анамнезу, клінічної картини та об'єктивного дослідження. При вивченні анамнезу важливе значення надається наявності таких екстрагенітальних захворювань, як артеріальна гіпертензія, пієлонефрит, гломерулонефріт, травми, гестози тощо. Клінічна картина ПОНРП обумовлена ​​ступенем та місцем відшарування плаценти. Незначне відшарування нормально розташованої плаценти під час вагітності, якщо є незначний біль у ділянці матки і немає зовнішньої кровотечі, без використання спеціальних методів дослідження можна лише запідозрити. Цей діагноз ставлять лише за допомогою УЗД або під час огляду материнської поверхні плаценти після її народження. При значному відшаруванні плаценти діагноз виставляється з урахуванням клінічної картини та даних УЗД. Якщо передчасне відшарування плаценти відбулося в першому періоді пологів, необхідно звертати увагу на те, що сутички посилюються або слабшають, стають нерегулярними; матка між сутичками не розслаблюється, з'являються ознаки гострої гіпоксії плода.

Досить складно встановити діагноз відшарування нормально розташованої плаценти у другому періоді пологів. При цьому основними ознаками відшарування є кров'яні виділення зі згустками та гостра гіпоксія плода. Нерідко турбує біль, що розпирає, в ділянці матки.

Певні діагностичні ознаки можна отримати під час піхвового дослідження. Під час вагітності шийка матки зазвичай збережена, зовнішній зів закритий, передлежача частина плода розташовується високо. У першому періоді пологів плодовий міхур при відшаруванні плаценти зазвичай напружений, іноді з'являється помірна кількість кров'янистих виділень зі згустками матки. При розтині плодового міхура іноді виливаються навколоплідні води з домішкою крові.

З додаткових методів дослідження найоб'єктивнішим і найважливішим є УЗД, яке слід проводити якомога раніше при підозрі на відшарування плаценти. Дослідження при поздовжньому та поперечному скануванні дозволяє визначити місце та площу відшарування плаценти, розміри та структуру ретроплацентарної гематоми. Якщо відбувається незначне відшарування плаценти краєм і є зовнішнє кровотеча, тобто. кров витікає назовні, то при УЗД відшарування можна і не виявити.

Що стосується ПОНРП відбуваються характерні зміни у системі гемостазу. Навіть при незначному відшаруванні плаценти тромбопластичні субстанції тканинного та клітинного походження потрапляють у материнський кровотік, внаслідок чого розвивається картина ДВЗ-синдрому. Інтенсивність його залежить від розмірів відшарування плаценти та часу її розвитку.

У вагітних із вираженими клінічними проявами ПОНРП спостерігаються характерні ізокоагуляції або гіпокоагуляції, що пов'язано зі споживанням факторів згортання крові. При цьому знижуються кількість тромбоцитів, концентрація фібриногену, рівень антитромбіну III та підвищується концентрація продуктів деградації фібрину/фібриногену.

Під час обстеження вагітних необхідно диференціювати передчасне відшарування нормально розташованої плаценти від її передлежання, розриву крайового синуса плаценти, розриву судин пуповини, розриву матки та ін. (табл. 21.1).

Лікування. Вибір методу терапії при ПОНРП залежить від наступних факторів: часу виникнення кровотечі (під час вагітності, під час пологів); загального стану вагітної (породілля); стани плода; масивності та величини крововтрати; виду кровотечі (приховане, зовнішнє, змішане); термін вагітності; стани родових шляхів (ступінь розкриття шийки матки); стани гемостазу.

Таблиця 21.1.

Під час вагітності при вираженій клінічній картині відшарування плаценти, коли спостерігаються больовий синдром, гіпертонус матки, гіпоксія плода, кровотеча (є підозра на матково-плацентарну апоплексію) та погіршення загального стану, показано екстрене розродження шляхом кесаревого розтину, незалежно від терміну гестації та стану .

Якщо стан вагітної та плода значно не страждає, немає вираженої зовнішньої або внутрішньої кровотечі (невелика непрогресуюча ретроплацентарна гематома), анемії при терміні гестації до 34-35 тижнів, можлива вичікувальна тактика. Лікування при цьому проводиться під контролем УЗД при постійному спостереженні за станом плода (доплерометрія, кардіотографія) і включає постільний режим вагітної, введення спазмолітичних засобів, дезагрегантів, полівітамінів, антианемічних препаратів, переливання свіжозамороженої плазми та еритроцитної маси.

Прогноз при відшаруванні плаценти, що починається, скрутний, завжди можливі подальше її прогресування і перехід легкої форми захворювання в тяжку. Особливо мають насторожити навіть незначні повторні кровотечі, які свідчать про прогресування відшарування, що загрожує життю матері та плоду. У подібних випадках слід ставити питання про абдомінальне розродження навіть при задовільному стані вагітної.

При відшаруванні плаценти в першому періоді пологів, коли немає вираженої кровотечі, стан породіллі задовільний, тонус матки між сутичками нормальний, відсутні ознаки внутрішньоутробного страждання плода, показано амніотомію. Раціональність амніотомії пояснюється тим, що витікання навколоплідних вод веде до зменшення кровотечі, зменшує надходження тромбопластину до материнського кровотоку. Амніотомія прискорює пологи, особливо при доношеному плоді. Пологи слід вести під постійним моніторним наглядом за характером скорочувальної діяльності матки та серцебиття плода. Для посилення скорочувальної діяльності матки використовувати окситоцин не рекомендується, оскільки активація скоротливої ​​діяльності матки сприяє надходженню тромбопластину в материнський кровотік та активації коагулопатії споживання. Якщо в процесі пологів кровотеча посилюється, з'являється гіпертонус матки, відзначаються ознаки страждання плода і немає умов для швидкого розродження через природні родові шляхи, то в інтересах матері та плода показано розродження шляхом кесаревого розтину.

При проведенні кесаревого розтину щодо відшарування нормально розташованої плаценти як під час вагітності, так і під час пологів необхідно уважно оглянути не лише передню, а й задню поверхню матки для виявлення крововиливів під серозну оболонку (матка Кувелера). Фактично діагноз матки Кувелера встановлюють під час кесаревого розтину.

За наявності матки Кувелера ("шокова матка") після кесаревого розтину, як правило, показано екстирпацію матки без придатків у зв'язку з небезпекою кровотечі в післяопераційному періоді внаслідок гіпокоагуляції та гіпотонії матки. Обмежуватися надпіхвової ампутацією матки в цій ситуації недоцільно через часто виникаючу кровотечу з кукси шийки матки та необхідність релапаротомії для її видалення. При підвищеній кровоточивості під час операції кесаревого розтину або екстирпації матки слід поставити дренажну трубку в черевну порожнину для контролю над виділеннями. Кесарів розтин або екстирпацію матки проводять під ендотрахеальним наркозом. У ранньому післяопераційному періоді після кесаревого розтину для профілактики кровотечі показано введення утеротонічних засобів та контроль за даними гемостазіограми. Одночасно із зупинкою кровотечі в післяпологовому періоді породіллі проводять інфузійно-трансфузійну терапію, корекцію гемостазу.

У другому періоді пологів при виявленні відшарування нормально розташованої плаценти та наявності умов для розродження через природні родові шляхи (повне розкриття шийки матки, передлежача частина плода в порожнині тазу) проводять термінове розродження шляхом накладання акушерських щипців; при тазовому передлежанні плода – його екстракцію; відсутність умов для вагінального розродження - кесарів розтин. У всіх випадках розродження через природні родові шляхи після народження плода необхідні ручне видалення посліду (якщо його відшарування було неповним) та обстеження матки. Ручне обстеження матки, крім того, сприяє хорошому її скороченню

Щоб унеможливити пошкодження, необхідний також огляд шийки матки та піхви за допомогою дзеркал. Одночасно призначають засоби, що скорочують матку (окситоцин та ін.) для попередження кровотечі в ранньому післяпологовому періоді.

При появі пізньої післяпологової кровотечі для його зупинки показано додаткове введення утеротонічних засобів (окситоцин, простагландин) внутрішньовенно або в шийку матки на фоні корекції гемостазу (див. Лікування ДВЗ-синдрому). За відсутності ефекту проводиться екстирпація матки.

Найбільш ефективним засобом для зупинки коагулопатичної кровотечі є внутрішньовенне введення свіжозамороженої плазми, свіжої донорської крові, кріопреципітату. При тромбоцитопенії показано введення тромбоцитної маси.

Питання запровадження гепарину є дискутабельним. Гепарин може бути застосований у невеликих дозах (1500-2000 ОД) крапельно з кров'ю або кровозамінником під контролем зсідання крові через 12 годин після екстирпації матки.

Прогноз щодо життя матері та плоду при ПОНРП дуже складний. Материнська летальність при ПОНРП становить 1,6-15,6%, за даними різних авторів. Основні причини загибелі - шок та кровотеча.

Результат захворювання залежить від характеру етіологічного фактора, тяжкості відшарування, стану гемостазу, своєчасності постановки діагнозу, моменту відшарування плаценти (під час вагітності або під час пологів), характеру кровотечі (зовнішня, внутрішня), вибору адекватного методу лікування, стану материнського організму.

Перинатальна смертність при передчасному відшаруванні обумовлена ​​вираженістю внутрішньоутробної гіпоксії, можливою "незрілістю" плода і залежить від своєчасності та якості надання реанімаційної неонатологічної допомоги.

Профілактика ПОНРП зводиться до своєчасної діагностики та лікування гестозу, артеріальної гіпертензії вагітних, захворювань нирок, антифосфоліпідного синдрому, синдрому червоного вовчаку та інших захворювань, які є факторами, що сприяють відшарування плаценти.

Безперечну роль у профілактиці ПОНРП грає правильне ведення пологів: своєчасне розтин плодового міхура, дозоване введення утеротонічних засобів.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - це небезпечна проблема в період вагітності, яка завдає чимало занепокоєнь майбутній мамі і є серйозною загрозою передчасних пологів. Найчастіше така патологія веде до термінового кесаревого розтину, оскільки може спричинити важкі ускладнення для матері та дитини.

Плацента є орган, який розвивається і існує тільки в період вагітності. Через нього забезпечується надходження необхідних речовин та мікроелементів майбутній дитині з організму матері. Захисна оболонка у вигляді диска починає розвиватися з 15-17 тижнів вагітності, приходить до повного дозрівання на 34-37 тижнях вагітності. Це нормальний стан, який дозволяє стабільно розвиватися плоду без будь-яких порушень.

При нормальному перебігу вагітності відшарування плаценти відбувається після народження плода. Її розташування припадає на верхню частину матки і не піддається додатковим розтягуванням, як це відбувається із нижнім сегментом дітородного органу. Якщо ж з якихось причин відшарування плаценти почалося під час вагітності чи пологів, такий стан вважається патологічним і вимагає негайного втручання з боку лікарів. На ранніх стадіях – це спостереження та медикаментозне лікування, у тяжкому ступені – оперативне втручання, яке тягне за собою вилучення плода.

Найчастіше передчасне відшарування плаценти провокує кровотечу рясного характеру, що призводить до тяжких ускладнень у вигляді порушень згортання крові або критичного стану організму через велику крововтрату (геморагічний шок).

Види відшарування плаценти:

Варто відзначити, що якщо у жінки розвивається відшарування плаценти швидко, патологія прогресує, а область локалізації є повною або досить великою, то такий стан може загрожувати смертю як для матері, так і для майбутньої дитини.

У разі не прогресуючого компенсованого відшарування плаценти жінка може не відчути жодних ознак патології, доносити нормально дитину та народити без особливих ускладнень. Ознаки патології можуть виявитися після пологів під час огляду.

Чинники виникнення патології

Спровокувати відхилення в плаценті та її відшарування можуть багато причин. Нормальний стан захисної оболонки може бути порушено під час виношування плода та під час пологів. В обох випадках це патологічне відхилення, яке несе загрозу життю для породіллі та дитини.

Причини патології, пов'язані із загальними захворюваннями жінки:

1. Підвищений артеріальний тиск (гіпертонія).
2. Патології серця та нирок.
3. Цукровий діабет, проблеми із щитовидною залозою, ожиріння.
4. Порушення в судинах можуть негативно позначитися на кровообігу в матці та плаценті. Це тим, що послаблюються стінки кровоносних судин і капілярів, ускладнюється прохідність крові. Все це спричиняє передчасне відшарування плаценти.

На відшарування також можуть вплинути запальні процеси у сечостатевій системі жінки, які мають хронічний характер та встигли викликати маточно-планетарну недостатність. Це стосується і міоми матки, коли плацента розташована близько до міоматозних утворень.

Провокуючі причини відшарування плаценти:

Крім цих причин на відшарування може вплинути зловживання спиртними напоями, тютюновими виробами. Спочатку згубний вплив таких продуктів на організм жінки під час вагітності проявляється анемією, зниженням рівня гемоглобіну та зменшенням еритроцитів, а пізніше переростає у тяжку патологію – відшарування плаценти.

Основні причини відшарування на ранніх термінах вагітності:

Наявність екстрагенітальних патологій – вади серця; артеріальна гіпертензія; патологічні відхилення у нирках; печінки; негативні відхилення у крові; хвороби шлунка, кишківника; дихальної системи; різноманітних інфекції.

Ускладнення нормального перебігу вагітності, які можуть бути набряками, підвищенням тиску, значною втратою білка. Різні реакції організму алергічного характеру. Схильність до захворювання генетичному рівні.

Відшарування плаценти може бути не тільки на ранніх чи пізніх термінах вагітності, а й безпосередньо під час 1 та 2 етапи пологів. У цьому випадку на розвиток патології можуть вплинути такі фактори:

• велика кількість навколоплідних вод (багатоводдя);
• стимуляція матки медикаментозно;
• тривала затримка розриву навколоплідного міхура;
• пуповина недостатньої довжини;
• перша вагітність із кількома плодами.

Фактором, який може спровокувати відшарування, є і лікарська помилка. Неправильні дози препаратів, затримка чи стимуляція пологів – це може призвести до розвитку небезпечної патології.

Симптоми виникнення захворювання та ступінь перебігу хвороби

Ознаки відшарування плаценти досить яскраві, вони проявляються як у стані жінки, так і в стані майбутнього малюка. Порушення у захисній оболонці мають такі характерні симптоми:

У разі виникнення негативних ознак необхідне негайне звернення до лікаря. Кровотеча під час вагітності не виникає сама собою, і не проходить самостійно. Самолікування неприпустимо, воно може призвести до смерті як матері, так і дитини.

Ступені тяжкості передчасного відшарування:

Незначне відшарування характеризується малими відхиленнями у стані жінки та плода, не несе шкоди вагітності та при своєчасному зверненні до лікаря, патологія може бути усунена до кінця вагітності.

Ступінь середнього відшарування плаценти. Саме тоді спостерігається велика локалізація розвитку патології (до 30%), поверхні плаценти. При середньому ступені відшарування яскраво проявляється кровотеча зовнішньої форми, що веде до гіпоксії плода і може спровокувати загибель.

Тяжка форма передчасного відшарування плаценти характеризується значною частиною ураження оболонки або її повним відшаруванням. Симптоми в цей час яскраво виражені - сильний больовий синдром у нижній частині живота, рясна кровотеча (кров набуває темного кольору), настає загибель плода і є загроза життю матері.

Боротьба із небезпечною патологією

Якщо крові у виділеннях немає або вона незначна, то фахівці проводять УЗД для більш точного обстеження матки та плаценти, а також виявлення локалізації патології. Також велика увага приділяється стану плода та вагітної жінки, визначається термін виношування дитини та стан гемостазу (рідкий стан крові).

При середньому та тяжкому перебігу відшарування лікарями приймається рішення про негайний кесарів розтин, який дає шанси врятувати життя породіллі та дитини.

Лікування жінки після операції походить від того, чи була зупинена кровотеча. Якщо втрата крові зупинена, подальше лікування відбувається за допомогою медикаментозної терапії. Якщо ж кров не зупиняється і її втрата перевищує всі норми, фахівці проводять видалення матки.

Під час лікування жінці також робиться переливання крові, і призначаються препарати внутрішньовенно, які дозволяють налагодити згортання крові та усунути негативні порушення у плазмі. Такий метод називається інфузійно-трансфузійною терапією, за його допомогою можна коригувати об'єм і вміст крові, а також рідини, яка міститься всередині та між клітинами.

Що стосується передчасного відшарування плаценти на ранніх термінах вагітності у легкій формі, то лікарі обирають спостережний напрямок. У цей час лікування жінки ґрунтується на постільному режимі, призначається УЗД для контролю стану матки, а також медикаментозна терапія (спазмолітики, адреноміметики, дезагреганти, антианемічні засоби).

Профілактичні заходи небезпечної патології

Запобігання відшарування плаценти насамперед ґрунтується на усуненні причин, які можуть спричинити такий негативний стан. Тому вагітній жінці потрібно серйозно підійти до свого способу життя, усунути шкідливі звички, налагодити правильний раціон.

Щодо факторів ризику захворювання, їх необхідно виявляти вже на ранніх термінах вагітності. Жінці у першому триместрі важливо пройти ретельне обстеження, здати аналізи. Це дасть змогу виявити захворювання, які можуть спричинити негативні відхилення у плаценті та усунути їх ще на ранніх термінах виношування плода.

Жінок, які схильні до відшарування плаценти, потрібно постійно спостерігати у лікаря. На пізніх термінах вагітності потрібна госпіталізація для постійного контролю стану перед пологами. Що стосується кесаревого розтину, воно застосовується індивідуально до кожного випадку і може не проводитися, якщо відшарування плаценти знаходиться легко і не шкодить дитині і матері.

Передчасне відшарування плаценти є небезпечною та тяжкою патологією для вагітної жінки та майбутньої дитини. Захворювання має характерні ознаки і не може бути не поміченим під час свого розвитку. Жінці необхідно при перших симптомах негайно звертатися до лікаря, інакше патологія може призвести до смерті не тільки майбутньої дитини, а й самої породіллі. На пізніх термінах та при незначній локалізації є високі шанси зберегти дитину. Варто пам'ятати, що сильна кровотеча і значні порушення в стані плода (слабке серцебиття, відсутність рухливості) говорять про важку форму відшарування, яка загрожує перериванням вагітності або смертю як матері, так і дитини. Тому не варто затягувати та займатися самолікуванням, інакше наслідки можуть бути непоправними.

ХТО СКАЗАВ, ЩО ВИЛІКУВАТИ БЕЗКОШТОВНІСТЬ Важко?

• Ви давно хочете зачати дитину?
• Багато способів перепробовано, але нічого не допомагає.
• Діагностували тонкий ендометрій.
• До того ж, рекомендовані ліки чомусь не ефективні у Вашому випадку.
• І зараз Ви готові скористатися будь-якою можливістю, яка подарує Вам довгоочікуваного малюка!

Вагітність, що протікає без ускладнень і закінчилася благополучно народженням живого та здорового малюка, велика рідкість, особливо нині. Одним із грізних ускладнень гестації по праву вважається передчасне відшарування плаценти, яке не завжди закінчується вдало, без наслідків для матері та плоду.

Дане ускладнення, на щастя, досить рідко і відбувається у 0,3 – 1,5% випадків. Найбільша частота цієї акушерської патології зустрічається в 1 триместрі, але й прогноз у таких випадках сприятливіший.

Плацента як орган та її функції

Плацента відноситься до провізорних або тимчасових органів, які формуються під час вагітності. Інша назва плаценти – дитяче місце, а після закінчення потужного періоду починається відділення плаценти (посліду), тому третій період пологів називається послідовним (див. ).

Плацента (у перекладі з латини коржик) необхідно для здійснення зв'язку між організмом матері та плода. Формування цього органу починається на 10 – 13 день після запліднення яйцеклітини. Остаточне завершення розвитку дитячого місця відбувається до 16 – 18 тижні, коли відбувається перехід від гістотрофного харчування ембріона до гематотрофного. Внаслідок цього переходу утворюється гематоплацентарний бар'єр, за рахунок якого плацента виконує свої функції. До «обов'язків» дитячого місця належать:

Газообмінна

З материнської крові кисень потрапляє у кров плоду, а вуглекислий газ, що утворюється у процесі дихання майбутньої дитини, надходить назад у кров жінки. Таким чином, плацента здійснює подих плода (дихальна функція).

Поживна

До міжворсинчастого простору, розташованого між стінкою матки і ворсинками плаценти, надходить кров матері, що містить поживні речовини, вітаміни і мінерали, звідки перераховані компоненти надходять у плацентарні судини і доставляються плоду.

Видільна

У процесі життєдіяльності майбутньої дитини утворюються метаболіти (сечовина, креатинін, креатин) обміну, що видаляються плацентою.

Гормональна

Дитяче місце відіграє роль ендокринної залози. Плацента синтезує ряд гормонів, які необхідні для нормального перебігу гестаційного періоду. До них відноситься хоріонічний гонадотропін, який підтримує виконання функцій плаценти та сприяє синтезу прогестерону жовтим тілом. У розвитку молочних залоз під час виношування плода бере участь плацентарний лактоген, крім того, цей гормон готує молочні залози до вироблення молока. , який відповідальний за синтез молока, та , що стимулюють зростання слизової матки та перешкоджають новим овуляціям, серотонін, релаксин та інші гормони.

Захисна

Дитяче місце пропускає до плоду материнські антитіла, тим самим, забезпечуючи імунітет у дитини, яка ще не сформувалася. Найчастіше плацента попереджає розвиток імунного конфлікту між материнським і плодовим організмами. Також дитяче місце бере участь у становленні та регуляції імунітету у жінки та плода. Однак слід пам'ятати, що плацента не в силах захистити дитину від проникнення в її організм низки ліків, наркотиків, етилового спирту, нікотину та вірусів.

Нормальна локалізація плаценти - це область дна матки з переходом на задню (частіше) або на передню стінку.

Що таке відшарування плаценти?

Відшарування нормально розташованої плаценти відноситься до небезпечних ускладнень вагітності, коли цей орган відокремлюється від маткових стінок ще до народження плода, що може статися як під час вагітності, так і під час пологів.

Дитяче місце знаходиться під постійним тиском з боку м'язового шару матки «зовні» та плодового яйця та амніотичної рідини «зсередини», тобто з іншого боку. Але обидві протидіючі сили врівноважуються, крім того, через губчасту будову плацентарної тканини плацента має значну еластичність, що дозволяє їй розтягуватися під час росту матки без ризику відшарування. Також та ділянка стінки матки, куди прикріплена плацента, здатна скорочуватися менше, що теж знижує ризик розвитку описуваного ускладнення.

Чому це відбувається?

Чому відбувається відшарування плаценти, медицині пояснити точно не вдалося. Не можна назвати одну конкретну причину даного ускладнення, так як подібне порушення є проявом системної патології у жінки, і в ряді випадків, що проходить приховано. Як правило, має місце поєднання кількох факторів:

• судинна патологія (васкулопатія)
• порушення згортання крові
• Механічний фактор.

Сприяють розвитку ускладнення такі фактори:

У процесі пологів розвиток описуваної патології обумовлено: аномаліями пологових сил (дискоординація, дистоція шийки матки), швидким падінням внутрішньоматкового тиску (під час амніотомії та виливу вод), народженням першої дитини при багатоплідній вагітності, яка «тягне» плаценту на себе, швидкими та стрімкими пологами. Коротка пуповина або пізнє розтин плодового міхура також призводять до виникнення даного ускладнення. Високим є ризик передчасного відторгнення дитячого місця і при родостимуляції окситоцином.

Зросте ризик розвитку ускладнення та у разі застосування акушерських маніпуляцій під час пологів (зовнішній поворот на ніжку, екстракція плода за тазовий кінець).

Класифікація

Залежно від терміну, коли сталося відторгнення дитячого місця:

• раннє відшарування плаценти;
• відшарування у процесі пологів (потужний період і період сутичок);
• відшарування плаценти на пізніх термінах (див.);

Залежно від площі відшарування:

• повна (відшаровується вся плацента, дитина моментально гине);
• часткова (від стінки матки відокремлюється лише частина дитячого місця);

Залежно від місця розташування плаценти, що відшарувалась:

• крайове відшарування або периферичне - відшарування плацентарної тканини відбувається по периферії, з краю (у такому випадку має місце зовнішня кровотеча);
• центральне відшарування (відставання плаценти від стінки матки відбувається в її центрі, при цьому зовнішньої кровотечі може і не бути);

За перебігом патологічного процесу:

• прогресуюче відшарування (наростаюча ретрохоріальна гематома погіршує процес відшарування плаценти та ускладнює стан матері та плода);
• непрогресуюча (маткові судини тромбуються, внутрішня кровотеча зупиняється, згодом у гематомі відкладаються кальцинати і загалом вагітність протікає нормально).

клінічна картина

Відшарування плаценти має дуже характерні симптоми, на підставі яких можна поставити діагноз навіть без додаткового обстеження.

У першому триместрі

Як було зазначено, ця патологія може виникнути на будь-якому терміні гестації, однак у першому триместрі вона має сприятливий прогноз. Відшарування плаценти на ранніх термінах є наслідком загрози переривання і виявляється:

• ниючими болями або потягуванням внизу живота та попереку
• незначними чи помірними кров'яними виділеннями
• зниження базальної температури.

При своєчасному і адекватному лікуванні в багатьох випадках вдається купірувати відшарування плодового яйця, що почалося, і пролонгувати вагітність. Наслідки для вагітності в міру прогресування практично зведені до нуля, оскільки плацента, що росте, з часом компенсує ділянку втраченого контакту зі стінкою матки.

Дане ускладнення в малих термінах на УЗД визначається у вигляді ретрохоріальної гематоми, яка не збільшується та знаходиться у стабільному стані. Хоча і не завжди можливо візуалізувати ретрохоріальну гематому за допомогою ультразвуку та діагноз ставиться вже post factum, коли в послідовному періоді на плаценті виявляється темно-червоний кров'яний потік невеликого кольору та/або вдавлення (ямку) сіро-бордового кольору.

Ознаки відшарування плаценти у другому та третьому триместрах

Маткова кровотеча

Кровотеча обумовлена ​​розривами судин, що з'єднують стінку матки і плаценти, в результаті кров починає накопичуватися в матково-плацентарному просторі, що сприяє продовженню відшаровування, формуванню гематоми, яка тисне на дитяче місце і порушує його функціонування.

Інтенсивність виділень при відшаруванні може варіювати від незначних до дуже рясних. Їхня виразність залежить від:

• місця, де відбулося відшарування
• розмірів ділянки відшарування та стану системи згортання крові.

Крім того, кровотеча може бути трьох типів:

• зовнішнім чи видимим
• внутрішнім
• змішаним.

Зовнішня кровотеча- У чотирьох з п'яти випадків розвитку даного ускладнення мають місце зовнішні кров'яні виділення (що не виключає наявності та внутрішньої кровотечі). Зовнішній крововилив характерний для крайового відшарування дитячого місця, коли кров має вихід з маточно-плацентарного простору і виливається в піхву.

Внутрішнє - якщо ретроплацентарна гематома розташовується в дні матки, то колір виділень буде темний, чим нижче розташовується плацента і чим свіжіше її відшарування, тим яскравіше і кров'янисті виділення. У разі накопичення крові в матково-плацентарному просторі та відсутності можливості для її виливу, говорять про внутрішню кровотечу, що характерно для центрального відшарування дитячого місця.

При цьому по краю плацента ще з'єднана зі стінками матки, а в цитрі є гематома, яка з часом (рахунок йде на годинник, а часом і на хвилини) наростає, так як кров все більше і більше відокремлює плаценту від матки.

У цьому кров'ю просочується як саме дитяче місце, що, відповідно, порушує його роботу, а й стінка матки, що веде до порушення її скоротливої ​​активності. Імбібіція (просочування) матки кров'ю зветься матки Кувелера. У міру відшарування, що триває, і, відповідно, кровотечі, погіршується стан вагітної, розвивається геморагічний шок і порушення згортання крові (ДВС-синдром).

Больовий синдром

Ще однією характерною ознакою відшарування дитячого місця є біль. Біль при цьому постійний, тупий і/або розпираючий. Залежно від розташування плаценти різниться і локалізація болю. Якщо дитяче місце прикріплено переважно по задній матковій стінці, то біль локалізується в поперековому відділі. При прикріпленні плаценти по передній стінці біль виражений спереду, у деяких випадках прощупується напружену та різко болісну припухлість. Також біль супроводжує і гіпертонус матки, оскільки ретроплацентарна гематома дратує матку, у відповідь вона починає скорочуватися, але здатна розслабитися.

Зумовлює біль тиск ретроплацентарної гематоми на маткові стінки, їх розтягуванням, просочуванням кров'ю та подразненням очеревини.

Внутрішньоутробна гіпоксія плода

Порушення серцевої діяльності дитини є ще одним обов'язковим симптомом даного ускладнення. Внаслідок порушення функціонування плаценти через розрив судин та просочування її кров'ю плід недоотримує кисень, що проявляється внутрішньоутробною гіпоксією (браді та тахікардією). Причому, чим масивніша ділянка відшарування, тим гірший прогноз для дитини.

За перебігом відшарування дитячого місця має 3 ступеня тяжкості

Легкий ступінь

Діагностується або після пологів, або за ознаками УЗД, при цьому стан жінки і плода не страждає, характерна клініка відсутня.

Середньоважкий ступінь

Відшаровування дитячого місця відбувається на чверть-третину загальної площі. Мають місце незначні або помірні кров'яні виділення зі статевих шляхів, відзначається гіпертонус матки, біль у животі, страждання плоду (брадикардія), наростають ознаки геморагічного шоку.

Тяжкий ступінь

Болі в животі дуже сильні, що розпирають, виникли раптово, жінка відзначає запаморочення, сильну слабкість до втрати свідомості. Кров'янисті виділення незначні чи помірні, матка щільна, різкоболісна, має асиметричну форму. Обсяг площі відшарування дитячого місця становить половину та більше. Плід страждає та за відсутності негайної допомоги внутрішньоутробно гине. Швидко наростають ознаки ДВЗ-синдрому, стан жінки різко погіршується та загрожує загибеллю.

Лікування

Що робити при розвитку такого ускладнення залежить від ситуації, в якій оцінюються такі показники:

• інтенсивність кровотечі та обсяг крововтрати;
• стан матері та плода;
• термін вагітності;
• коли трапився відшарування (під час пологів або при вагітності);
• показників гемостазу.

На ранніх термінах

При відшаровуванні плаценти в ранніх термінах жінка підлягає госпіталізації з призначенням терапії, що зберігає, і кровоспинних препаратів:

• Для розслаблення матки використовують спазмолітики ( , магне-В6)
• прогестеронсодержащіе засоби (утрожестан, дюфастон)
• фізичний (ліжковий режим) та емоційний спокій
• з гемостатиків застосовують діцинон, вікасол, вітамін С
• одночасно проводиться антианемічна терапія препаратами заліза (сорбіфер-дурулес, тардиферон, фенюльс).

На пізніх термінах

У пізніші терміни (термін менше 36 тижнів) можливе проведення консервативного лікування, якщо ситуація відповідає наступним умовам:

• загальний стан, як жінки, так і дитини задовільний (немає ознак внутрішньоутробної гіпоксії);
• відшарування дитячого місця часткове і не має тенденції до прогресування;
• кров'яні виділення незначні;
• загальний обсяг крововтрати невеликий (немає ознак порушення системи гемостазу та геморагічного шоку).

У такому разі жінка перебуває під безперервним наглядом у стаціонарі, контроль стану плода здійснюється:

• за допомогою регулярного проведення УЗД, кардіотокографії та доплерометрії
• жінці призначається постільний режим
• токолітики (партусистен, гініпрал внутрішньовенно)
• спазмолітики (магнезія, но-шпа та інші)
• дезагреганти для покращення реології крові та матково-плацентарного кровообігу (трентал, курантил)
• залізовмісні препарати
• седативні засоби
• за наявності показань переливається свіжозаморожена плазма.

Тяжкий і середньоважкий ступінь

При середньотяжкому та тяжкому ступені відшарування плаценти вагітна підлягає негайному розродженню, незалежно від терміну гестації. Задовільний стан плода або внутрішньоутробна його загибель у питанні розродження значення не мають, кесарів розтин проводиться за життєвими показаннями з боку матері.

Під час хірургічного втручання уважно оглядається матка, якщо діагностується матка Кувелера, показано розширення операції до екстирпації органу. Паралельно проводиться боротьба з ДВС-синдромом, відновлення крововтрати (гемотрансфузія плазми, тромбоцитарної та еритроцитарної маси).

• У разі відшарування, що відбулося, під час пологівта задовільному стані плода та породіллі, незначній кровотечі, пологи продовжують вести природним шляхом, здійснюючи моніторинг плода. Рання амніотомія дозволяє у ряді випадків призупинити кровотечу та прогресування відшарування.
• Якщо відшарування плаценти відбулося у потужному періоді, то пологи або закінчують кесаревим перетином (розташування головки у широкій частині малого таза) чи накладенням акушерських щипців (головка вже у вузькій частині чи нижче).