Пороки серця і вагітність, клінічні рекомендації. Особливості ведення майбутньої мами в жіночій консультації. Методи моніторування стану матері та плоду під час вагітності

13.06.2019

Зміст статті

оцінюючи стан вагітних з вадами серця, А також вирішуючи питання про можливість збереження вагітності, веденні та лікуванні таких женщіп, виборі методу розродження, слід брати до уваги: активність ревматичного процесу, характер ураження серця (форму пороку серця, його локалізацію, ступінь структурних змін і їх вираженість), стадію недостатності кровообігу, функціональний стан серцево-судинної системи і в першу чергу міокарда, стан інших органів і систем, супутні захворювання і акушерську ситуацію.

Активність ревматичного процесу

Загальноприйнятим у даний час є положення про те, що вагітність і пологи дуже несприятливо впливають на перебіг активного ревматичного процесу і тому наявність його загрожує важкими наслідками для здоров'я жінок. У більшості жінок з вадами серця, які загинули під час пологів або після пологів, на секції виявляється мляво поточний ендоміокардит. Він призводить до гострої серцево-судинної недостатності (набряку легенів) або до хронічної прогресуючої, часто незворотною декомпенсації, розвитку важких тромбоемболічних ускладнень з множинними інфарктами легких, печінки, селезінки, мозку. При активній фазі ревматизму збільшується частота ускладнень вагітності та пологів, істотно страждає плід і новонароджений.
Для ревматичного кардиту характерні задишка, серцебиття, кардіалгія, підвищення температури, наростаюче збільшення розмірів серця, наявність перикардиту, порушення ритму, приглушення топів, систолічний шум, наростаючий в динаміці, поява або збільшення вже наявної недостатності кровообігу, прискорена ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, гіпохромна анемія , зниження артеріального тиску.
Діагностика ревматичного кардиту у вагітних пов'язана з певними труднощами, що викликано двома причинами:
1) у переважної більшості вагітних жінок загострення ревматичного процесу протікає як мляво поточний ендоміокардит, набуваючи характеру стертих і атипових форм;
2) субфебрильна температура, тахікардія, кардіалгія, задишка, зміна аускультативних і перкуторних даних і інші ознаки, на яких в основпом базується діагноз ендоміокардіта і терапевтичної клініці, нерідко відзначаються і у здорових вагітних. Ці зміни обумовлені тими зрушеннями і складними нейрогуморальними, гормональними, алергічними і механічними факторами, які мають місце при нормальній вагітності.
Потрібно врахувати також, що і трактування отриманих аускультативних даних з боку серця складна в зв'язку з тим, що вони під час вагітності значно змінюються. З одного боку, часто зникає і змащується типова мелодія клапанного пороку серця, що мала місце до вагітності і знову з'являється через деякий час після родом. З іншого боку, під час вагітності у багатьох жінок, як про атом говорилося вище, з'являються додаткові звукові феномени (перш за все шуми і зміна характеру топів), які, симулюючи різні захворювання серця, можуть стати причиною серйозних помилок.
В уточненні діагнозу велике значення має правильно зібраний анамнез з урахуванням всіх перенесених в минулому захворювань, головним чином ангіни, і різних проявів ревматизму.
Певне діагностичне значення набуває «ревматичний» анамнез - знизь справжнього захворювання з попередньої стрептококової носоглоткової інфекцією, вказівки на сімейний ревматизм. Лейкоцитів, що перевищує 12 000, зсув лейкоцитарної формули вліво, прогресуюча анемія, ШОЕ понад 35-40 мм в 1 ч поряд з іншими ознаками свідчать про загострення ревматизму. Баночна проба Вальдман (визначення змісту кількості моноцитів в крові, взятої з пальця, до постановки лікувальної банки і після неї) полегшує розпізнавання ревматичних ендокардитів. При наявності ендотеліоз кількість моноцитів в крові після зняття банки збільшується більш ніж в 2 рази. Діагностику активної фази ревматизму у вагітних полегшують допоміжні методи дослідження.
Особливо велике значення в діагностиці активного ревматичного процесу мають методи неспецифічної іммунобактеріологіческой і біохімічної діагностики ревматичного процесу.
електрокардіографіятакож значно полегшує оцінку ураження м'яза серця в активній фазі ревматизму у вагітних. Найбільш важливим, нерідко першою ознакою ревматичного кардиту є порушення предсердно-шлуночкової провідності. Подовження інтервалу PQ (0,22-0,25 з проти 0,12-0,18 с у здорових) є важливим диференційно-діагностичним симптомом, що свідчить про активний ревматичний процесі.
Екстрасистолія також є одним з характерних ознак ревматичного кардиту. Однак слід пам'ятати про можливість появи екстрасистол і у здорових вагітних жінок в результаті складних нейро-гуморальних і гормональних зрушень в організмі.
Жоден з методів дослідження (лабораторних або інструментальних) окремо не дає абсолютних, строго специфічних для діагнозу активного ревматичного процесу даних. Тому особливого значення набуває всебічне обстеження з урахуванням даних клініки і комплексу лабораторних, біохімічних, імунологічних методів. Встановивши наявність активної фази захворювання, слід визначити ступінь активності і характер перебігу ревматизму. За класифікацією, запропонованої А. І. Нестеровим, виділяють три ступеня активності процесу: I - мінімальна активність, II - помірно виражена, III - максимальна, явно або яскраво виражена активність. Розрізняють також 5 варіантів перебігу ревматизму: осгроо, підгострий, затяжний або мляве, безперервно рецидивуючий, латентний. Якщо на підставі даних комплексного обстеження можна припустити наявність загострення ендоміокардіта або мляво поточного процесу, вагітність слід перервати в ранні терміни (до 12 тижнів). Більш того, враховуючи, що і після зникнення клінічних проявів ревматичний процес в серці триває ще 7-8 міс, слід вважати, що вагітність протипоказана і в тих випадках, коли активний ендоміокардит мав місце приблизно протягом року до початку цієї вагітності. Якщо ж активний ревматичний процес виявлений в більш пізні терміни (після 12 пед вагітності), треба терміново приступити до лікування такої вагітної, прімепнв весь арсенал засобів комплексної антиревматической терапії.

Характер клапанного пороку серця

Акушера-гінеколога в його практичній діяльності найчастіше доводиться спостерігати у вагітних такі клапанні пороки серця.
Набуті вади серця (ревматичної етіології):
1) недостатність мітрального клапана;
2) звуження лівого венозного отвору (мітральний стеноз);
3) комбінований (поєднаний) мітральний порок серця: стеноз лівого атріо-вентрикулярного отвори і недостатність мітрального клапана (мітральна хвороба);
4) аортальні пороки серця: недостатність аортальних клапанів, стеноз аорти або їх комбінація;
5) разлічпие складні і комбіновані пороки. Ізольована недостатність тристулкового клапана спостерігається вкрай рідко, як ускладнення вад лівого серця. Приєднання її значно змінює гемодинаміку і погіршує прогноз.
Вроджені вади серця та аномалії розвитку серця і великих судин:
1) незарощення боталлова протоки;
2) ізольований стеноз легеневої артерії;
3) дефект міжпередсердної перегородки;
4) дефект міжшлуночкової перегородки (хвороба Толочінова - Роже);
5) стеноз перешийка аорти (коарктація аорти).
Описані поодинокі випадки вагітності і пологів при комплексі Ейзенменгера і тетраде Фалло Інші вроджені вади серця і особливо пороки з первинним ціанозом у вагітних практично але зустрічаються.
Акушерам все частіше доводиться спостерігати вагітних жінок, які перенесли операцію на серці, найчастіше - митральную коміссуротомію, аортальну або трікуспідальную вальвулотоміі (операція на 2 або 3 клапанах) і останнім часом - протезування клапанів.
За частотою серед пороків серця у вагітних перше місце займає недостатність мітрального клапана, друге - комбіновані (поєднані) мітральні пороки серця. Вроджені вади серця у них зустрічаються значно рідше. При наявності тільки недостатності мітрального клапана декомпенсація наступає відносно рідко, вагітність і пологи, як правило, протікають без ускладнень і не погіршують стану хворої. Навпаки, звуження лівого атріо-вентрикулярного отвору, тобто мітральний стеноз в «чистому» вигляді або в поєднанні з мітральної недостатністю, частіше за інших вад ускладнюється при вагітності порушенням кровообігу. Це пояснюється тим, що компенсація при цьому пороці, як відомо, здійснюється слабкою мускулатурою лівого передсердя, що дуже швидко призводить до підвищення тиску в малому колі кровообігу з подальшим застоєм в ньому. Нерідко розвивається набряк легенів. Частими ускладненнями є кровохаркання, миготлива аритмія, емболія в різні посудини з утворенням інфарктів (нирок, селезінки, легенів), закупорка мозкових артерій з розвитком гемиплегии і ін. Цей порок серця у вагітних є найбільш частою причиною смертей.
При аортальних вадах компенсація здійснюється за рахунок потужної мускулатури лівого шлуночка. Тому у більшості вагітних загальний стан не порушується і декомпенсація, як правило, не розвивається. Остання має місце в тих випадках, коли паблюдается виражене діастолічний розширення лівого шлуночка. При поєднанні аортального та мітрального вад серця прогноз дуже несприятливий.
Вплив вагітності на стан жінок з вродженими вадами серця визначається в першу чергу характером пороку, механізмом компенсації при ньому, функціональними здібностями м'язи серця і нашарувалися ендокардитом.
Якщо просвіт (діаметр) і довжина відкритої артеріальної протоки невеликі, як і при невеликому звуженні легеневої артерії, у випадках відсутності легеневої гіпертензії і ендокардиту вагітність і пологи протікають сприятливо. При ізольованому невеликому дефекті міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки, коли відсутні симптоми зворотного скидання венозної крові, правошлуночковоюнедостатності і легеневої гіпертонії, більшість хворих благополучно переносять вагітність. При виражених вроджених дефектах показано переривання вагітності або хірургічна корекція пороку.
У хворих з коарктацией аорти (II-III ступеня, що супроводжується високою артеріальною гіпертонією) під час вагітності і особливо в пологах можуть іноді спостерігатися серйозні ускладнення (розрив аорти над місцем звуження, крововиливи в мозок).
У зв'язку з тим, що ведення вагітності та пологів у жінок із захворюваннями серця в великій мірі визначаться характером ураження серця, необхідно в кожному випадку визначити форму пороку серця і його вираженість.

Основні діагностичні ознаки набутих вад

Недостатність мітрального клапана. Серцевий поштовх зміщений вліво, розлитої, межі серцевої тупості збільшено вліво, і в меншій мірі вгору, пізніше вправо. I тон на верхівці ослаблений; систолічний шум на верхівці, що проводиться вгору і вліво, що відрізняється постійністю, акцент II топа на легеневої артерії. Рентгенологічно серце збільшено за рахунок лівого передсердя і лівого (а пізніше і правого) шлуночка (талнах згладжена). Максимальний артеріальний тиск нормальний або злегка підвищений, мінімальне - підвищено. Електрокардіографічно - на початку левограмма, при подальшому розвитку захворювання - правограмма.
Звуження лівого атріо-вентрикулярного отвори.
Серцевий поштовх ослаблений. Пресістоліческій тремтіння над верхівкою серця ( «котяче муркотіння»), збільшення меж серцевої тупості вгору, а пізніше вправо. Характерна аускультативна картина - I тон грюкання, діастолічний шум з пресистолическим усілепіем (або два шуму - протодиастолический і пресистолический), раздвооніе II тону на верхівці, акцент і роздвоєння 11 тону на легеневій артерії. Пульс малого наповнення, на лівій руці часто слабкіше, ніж на правій. Рентгенологічно - мітральна конфігурація серця, тобто внаслідок різкого збільшення лівого передсердя і правого шлуночка відзначається згладженість талії серцевої тіні і звуження ретрокардіального простору. Електрокардіографічно - збільшення і розщеплення зубця Р (P-mitrale), правограмма (низький зубець R і глибокий S в I відведенні і високий R і незначний S в III відведенні). Дуже рано з'являються задишка, ціаноз, застійні хрипи в легенях, нерідко кровохаркання, застійна збільшена болюча печінка та ін.
Комбінований (поєднаний) мітральний порок серця.
Клінічна картина залежить від вираженості тієї чи іншої форми ураження двостулкового клапана, тобто від переважання недостатності мітрального клапана або стенозу лівого атріовентрикулярного отвору. Миготлива аритмія, ціаноз, значна задишка говорять про переважання в клінічній картині стенозу предсердно-желудочкового отвори над недостатністю клапана.
Недостатність аортальних клапанів.
Блідість шкірних покривів, пульсація каротид, підключичної артерії. Посилений «куполоподібний» верхівковий поштовх. Скорий і високий пульс (Pulsus celer et altus). Максимальний артеріальний тиск підвищений, мінімальне - поніжепо (часто майже до нуля). Межі серця зміщені вліво і впіз. Аускультатівпо-діастолічний шум на аорті, ослаблені I і II топи на аорті. Своєрідні звукові явища над периферійними судинами (ПОДВІЙНИЙ тон Траубе, ПОДВІЙНИЙ шум Дюрозье). Рентгенологічно - аортальна конфігурація серця. Електрокардіографічно - виражена левограмма (високий Ri і глибокий ЗШ при низькому Rm).
Стеноз аорти.
Верхушечпий поштовх зміщений вліво і різко посилений. Систолічний тремтіння в області висхідної аорти. Пульс - малий і повільний (Pulsus parvus et tardus). Повна невідповідність між посиленим верхівковим поштовхом і малим пульсом. Артеріальний тиск дещо знижений. Збільшення меж серцевої тупості вліво і вниз. Аускультативно - систолічний шум на аорті, який добре проводиться по току крові. Ослаблення I і майже повна відсутність II тону на аорті. На ЕКГ виражена левограмма.
У зв'язку з великою мінливістю аускультативних даних у вагітних досить часто важко вирішити питання про характер пороку серця і ого вираженості. Полегшує це завдання метод фонокардіографії. Фонокардіографія дозволяє вивчити протяжність і розташування тонів і шумів, їх взаємини і місце в серцевому циклі, а також виявити невловимі або погано визначаються вухом звукові феномени. Цей метод набуває особливого значення в диференціації окремих клапанних вад, зокрема стенозу мітрального отвору і недостатності клапана.
Фонокардіографія не тільки допомагає відрізнити органічні шуми від функціональних, обумовлених вагітністю, виявити характер пороку, за і дозволяє визначити вираженість його. Наприклад, за даними більшості авторів при інтервалі R (Q) ЕКГ - I топ ФКГ більше 0,08 с площа мітрального отвору не перевищує 1 см. Великі можливості представляє фонокардіографія в діагностиці вроджених вад серця у вагітних. Аускультативно у вагітних з вродженою вадою серця важко диференціювати шуми, і розшифрувати характер їх можна часто тільки за допомогою фонокардіографії. Отже, фонокардіографії в акушерській клініці належить важлива роль: вона дозволяє уточнити діагноз, правильно інтерпретувати аускультативні дані, що надзвичайно важливо при вирішенні ряду питань діагностики та лікування захворювань серця у вагітних; вона нешкідлива і необтяжлива.

Недостатність кровообігу у вагітних із захворюваннями серця

Відповідно до класифікації, запропонованої Н. Д. Стражеско і В. X. Василенко, розрізняють три стадії недостатності кровообігу.
У першій стадії недостатність кровообігу проявляється тільки легкої стомлюваністю, задишкою, серцебиттям під час або після роботи, при будь-якої інтоксикації або інфекційному захворюванні. Зазвичай в спокої ці розлади швидко проходять, хоча, наприклад, пульс вирівнюється повільніше, ніж зазвичай.
У другій стадії розлад кровообігу виникає і при найлегшою роботі і навіть у стані спокою, причому нерідко буває тривалим. У цій стадії можуть бути встановлені парушенія функції багатьох органів, гемодинаміки і обміну речовин. Розширення серця за рахунок миогенной дилатації, застійні явища в легенях, збільшена застійна печінка, набряки, підвищення венозного тиску та інші об'єктивні дані, які можуть бути виражені в різному ступені, характеризують цю стадію недостатності кровообігу. Хворі з цією стадією серцево-судинної недостатності поділяються на дві групи: II А і II Б.
До групи II А відносяться хворі, у яких тахікардія і помірна задишка виражені навіть в стані спокою. Є набряки кінцівок, невеликий ціаноз, помірне збільшення печінки, але немає ще явищ глибокого порушення гемодинаміки у всій судинній системі.
У хворих з недостатністю кровообігу II Б всі перераховані явища виражені різкіше: значна задишка і ціаноз, тахікардія, застійні явища у внутрішніх органах - легких (кашель, задишка, кровохаркання, наявність хрипів), печінки (збільшення і болючість), шлунково-кишковому тракті (діспоптіческіе явища), нічка (протеїнурія), скупчення рідини в серозних порожнинах (асцит, гідроторакс), загальна анасарка. Набряки у серцевих хворих виникають в результаті утруднення відтоку крові і лімфи, застійних явищ, затримки хлористого натрію в тканинах.
Слід, однак, пам'ятати, що і у здорових жінок у другій половині вагітності можуть спостерігатися набряки. З іншого боку, потрібно мати на увазі, що затримка навіть значних кількостей рідини в організмі (до 5 л) внаслідок парушенія кровообігу порівняно довгий час може залишатися непоміченою. Тому велике значення набуває систематичне зважування і вимір добовогодіурезу у вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи.
Нарешті, третя, кінцева стадія недостатності кровообігу характеризується тому, що всі описані явища виражені в максимальному ступені і свідчать про різкі незворотні зміни і розвитку дистрофічних процесів не тільки в серці, але і в інших органах і тканинах. Глибоко порушені обмін речовин, функція і морфологічна структура всіх органів. Цю стадію порушення кровообігу Н. Д. Стражеско називає термінальної, дистрофічній, або кахектіческая.
Порушення кровообігу може виникнути при будь-якій формі ураження клапанного апарату серця, ендокарда або міокарда. Найчастіше воно розвивається при наявності стенозу лівого венозного отвору ( «чистого» або в комбінації з недостатністю мітрального клапапа).
У світлі сучасних уявлень основною причиною виникнення серцевої недостатності є ревматичний ендоміокардит. Декомпенсації у вагітних із захворюванням серця розвивається найчастіше в другій половині вагітності між 28-й і 32-м тижнями, коли гемодинамічні умови паіболее важкі. Недостатність кровообігу в більшості випадків під час вагітності розвивається поступово і тривало. Надзвичайно важливо не переглянути ознак починається розлади кровообігу. Зрозуміло, чим раніше виявлено симптоми порушення кровообігу, тим легше і успішніше боротьба з ним.

Функціональний стан міокарда

Результат вагітності та пологів у жінок із захворюваннями серця в великій мірі визначається станом серцевого м'яза. Дуже важливо тому але тільки оцінити функціональний стан міокарда при нервом зверненні вагітної, а й визначити, яким воно буде до кінця вагітності, до пологів.
Визначення функціонального стану міокарда у вагітних, які страждають на ревматизм, представляє відомі труднощі. Поява «серцевих» скарг і ознак розладу кровообігу (задишка, серцебиття, набряки, розширення поперечника серця і ін.) Є в ряді випадків не виразом слабкості міокарда або його функціональну неповноцінність, а проявом тих складних нейро-гуморальних, гормональних і механічних факторів (висока стояння діафрагми), які мають місце при вагітності і у здорових жінок. Тому для виявлення ранніх ознак серцево-судинної недостатності, функціональну неповноцінність міокарду у вагітних, а також для оцінки резервних і адаптаційних можливостей матері і плоду необхідно проводити ряд додаткових досліджень.
Гемодинамічні показники.
Найбільш поширеними тестами, що характеризують стан гемодинаміки, є швидкість кровотоку, артеріальний і венозний тиск, частота пульсу, систолічний і хвилинний обсяги, кількість циркулюючої крові. При розвивається серцевої недостатності збільшується маса циркулюючої крові, змінюється швидкість кровотоку, частішає пульс, підвищується венозний тиск і хвилинний обсяг. Однак кожен з цих показників сам по собі має відносне значення і тільки сукупність їх в зіставленні з даними ретельного клінічного спостереження дозволяє зробити правильну оцінку стану хворої і служить підставою для вибору правильного лікування. Особливе значення у вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи набувають широко застосовуються в кардіологічній клініці інструментальні методи дослідження - електрокардіографія, баллістокардіографія, векторкардіографія, фонокардіографія, полікардіографія. Характер електрокардіографічних, а також балістів-вектор-фонокардіографічне даних визначається, як уже вказувалося, з одного боку, наявністю патології серцево-судинної системи, а з іншого - самою вагітністю, тобто зумовленими нею гемодинамическими зрушеннями.
Найбільш частими електрокардіографічними ознаками ревматичного міокардиту є: зміна синусового ритму (синусова аритмія, тахікардія або брадикардія), порушення передсердно-шлуночкової провідності від невеликого подовження інтервалу PQ до повної блокади, блокада ніжок пучка Гіса, зміна шлуночкового комплексу QRS, збільшення систолічного показника, ознаки порушення коронарного кровообігу (зміщення ST від ізолінії, зміна Т і ін. Нерідко спостерігаються екстрасистолія і миготлива аритмія (при мітральному стенозі і ревматичному кардіосклероз).
Баллістокардіографія - метод реєстрації рухів тіла, обумовлених діяльністю серця і рухом крові по судинах, - дозволяє судити про механічну роботу серця, про силу скорочення, швидкості вигнання, про систолическом обсязі серця. БКГ відображає основну пропульсивную скоротливу силу міокарда. Баллістокардіографіческімі ознаками ураження міокарда є: зниження максимальної швидкості тіла (МСТ), подовження відстані ПК, збільшення співвідношення JK / IJ, поява виражених ступенів зміни по Броуну. Зміни БКГ відповідають ступеня ураження міокарда та часто з'являються ще до клінічних проявів серцево-судинної недостатності. У цьому велике діагностичне і прогностичне значення цього методу в акушерській практиці.
Велике значення в оцінці стану серцевого м'яза має векторкардіографія - метод дослідження, що дозволяє вивчити просторову динаміку електричного поля серця. При залученні в процес міокарда порушуються основні властивості його - збудливість, провідність і скорочувальна функція, а також біоелектричні процеси (деполяризація і реполяризация), що знаходить своє відображення також на БКГ: змінюється форма петлі, з'являються додаткові петлі, змінюється траса петлі, відзначається деформація петлі , збільшується кут між максимальним вектором петлі QRS і Т (до 40-45 ° замість 10-30 ° в нормі).
Фонокардіографічне ознаками ураження міокарда є зміна форми I тону (він стає більш розтягнутим і низькочастотних), поява III тону і ін.
У вагітних з серцево-судинною недостатністю є виразні ознаки гіпоксії. Змінюється легеневе дихання, дихальні властивості крові і тканинної кисневий режим. При декомпенсованих вадах серця у вагітних знижується ЖЕЛ, зменшується максимальна вентиляція легенів, змінюються частота, глибина і хвилинний обсяг дихання, погіршується використання кисню вдихуваного повітря, падає вміст вуглекислоти в альвеолярному повітрі і в крові, зменшується насичення киснем артеріальної крові, збільшується відсоток утилізації кисню тканинами і артеріо-венозний відмінність по кисню, зростає вміст недоокислених продуктів метаболізму, збільшується час ліквідації кисневого боргу і коефіцієнт відновлення.
Вивчення функціонального стану серцево-судинної системи дозволяє визначити резервні можливості організму вагітної із захворюваннями серця, ставити прогноз і допомагає у вирішенні основних питань ведення і лікування таких хворих.

Стан різних органів і систем

Особливе значення має комплексне обстеження вагітних. При цьому надзвичайно важливо не тільки діагностувати наявність у хворої того чи іншого захворювання серця, визначити фазу і активність процесу, його перебіг, по і в кожному окремому випадку оцінити функціональний стан різних органон і систем, їх резервні і адаптаційні можливості. У цьому плані велике значення має комплексне застосування сучасних методів визначення кардіо- та гемодинаміки (ЕКГ, ФКГ, БКГ, ВКГ, ПКГ, вивчення гемодинаміки «барвистим методом» і ін.), Газового складу артеріальної та венозної крові, кислотно-лужної рівноваги, фізичної працездатності, кисневого постачання тканин, функціонального стану легенево-дихального апарату, а також різних органів (печінки, нирок, кори надниркових залоз), електролітного, ферментного, вітамінного і гормонального балансу; імунологічні, біохімічні та генетичні дослідження. Сучасні методи дослідження функціонального стану організму вагітної повинні широко використовуватися в клініці для вирішення питання про можливість продовження вагітності, вироблення тактики ведення вагітності та пологів у жінок із захворюваннями серцево-судинної системи.

Супутні захворювання та акушерська ситуація

Для вагітної із захворюванням серця несприятливим є наявність туберкульозу, гіпертонічної хвороби, захворювань нирок, крові.
Різного роду ускладнення вагітності та пологів також можуть загострити захворювання серця і сприяють виникненню декомпенсації. Тому виняткової уваги вимагають жінки з захворюваннями серцево-судинної системи, у яких вагітність і пологи ускладнюються нефропатією, гіпертонією, предлежанием дитячого місця, кровотечею, жінки з вузьким тазом, багатоплідністю, багатоводдя, неправильним положенням плода і т. Д.

Ведення вагітності та пологів при пороках серця

Жіноча консультація повинна взяти під суворе диспансерне спостереження кожну вагітну, у якій виявлено захворювання серцево-судинної системи. Для уточнення діагнозу, оцінки функціонального стану серцево-судинної системи необхідно (аж до госпіталізації) поглиблено обстежити кожну вагітну, застосовуючи сучасні методи дослідження і залучаючи до консультації лікарів суміжних спеціальностей.
Вагітні із захворюваннями серця повинні спостерігатися лікарем жіночої консультації не рідше 1 разу на місяць в першій половині вагітності і 1 раз на 2 тижні в другій її половині, а з 32-34-го тижня вагітності - щотижня. При загостренні або погіршенні стану огляд здійснюють значно частіше, за показаннями.
Всіх жінок, які страждають захворюваннями серцево-судинної системи, доцільно протягом вагітності госпіталізувати на профкойку 3 рази: 1. У ранні терміни вагітності (7-8 тижнів) для уточнення діагнозу, функціональної характеристики, з'ясування ступеня активності ревматичного процесу і вирішення питання про можливість продовження вагітності або необхідності її переривання. 2. У 25-32 тижнів вагітності в період найбільш несприятливих гемодинамічних умов і максимального навантаження на серцево-судинну систему для проведення відповідної кардіальної терапії. 3. За 2-3 тижні до пологів - для підготовки вагітних до пологів, вироблення плану ведення пологів, проведення відповідної кардіальної і антиревматической терапії.
Будь-яке загострення ревматичного процесу, поява найменших ознак серцево-судинної недостатності, приєднання токсикозу, підвищення артеріального тиску понад 140 мм рт. ст., погіршення загального стану, поява інших ускладнень є показаннями для госпіталізації в палату або відділення патології вагітності. Госпіталізацію вагітних з порушенням кровообігу необхідно проводити негайно в порядку надання невідкладної допомоги.
Тривале стаціонарне лікування особливо показано вагітним з поточним ендоміокардіта.
Показання до переривання вагітності при пороках серця. Питання про можливість збереження вагітності або необхідності її переривання у жінок з вадами серця, як уже вказувалося, слід вирішувати з урахуванням характеру пороку, його вираженості, функціонального стану міокарда, стадії парушенія кровообігу і ступеня активності ревматичного процесу. При вирішенні питання про допустимість вагітності після комиссуротомии необхідно оцінювати ефективність операції, орієнтуватися на велічіпу розширеного отвори і враховувати функціональну здатність міокарда. Особливо слід фіксувати увагу на рецидивах ревматизму і порушення кровообігу, що мали місце після операції. Не слід забувати про можливість рестеноза після операції і повторних ревматичних атак.
Вагітність протипоказана:
1. При активації ревматичного процесу (загострення ендоміокардіта) або у випадках, коли активний процес мав місце протягом року до початку цієї вагітності. Наявність найменших ознак загострення ендокардиту протягом останнього року є показанням для переривання вагітності, незалежно від форми пороку серця і його вираженості. Це, як зазначалося, пояснюється тим, що вагітність провокує спалах ендокардиту, робить досить несприятливий вплив на його перебіг, призводить нерідко до летального результату. Ендокардит є найбільш частою причиною смерті вагітних з вадами серця.
2. При будь-якій формі анатомічного ураження клапанів, якщо воно супроводжується функціональною неповноцінністю міокарда або мають місце явища недостатності кровообігу. Слід також брати до уваги наявність розлади компенсації в минулому (в тому числі і при колишніх вагітностях).
3. При комбінованих мітральних пороках серця з переважанням стенозу (або при «чистому» стенозі) Вагітність протипоказана при поєднанні мітрального стенозу з іншими пороками, особливо при аорто-мітральному пороку, так як порушення функції серцево-судинної системи посилюються, підсумовуються і виражаються в більшій ступеня, ніж при кожному з цих вад окремо.
При наявності мітрального стенозу велике значення має його стоіень, для визначення якої використовується застосовувана в практиці грудної хірургії класифікація Бакулєва-Дамір. Якщо при I ступеня стенозу по цій класифікації вагітність можна дозволити, при II - тільки умовно під ретельним наглядом і контролем, то III, IV і V ступінь стенозу є прямим протипоказанням.
4. При коарктації аорти.
5. При вроджених вадах, якщо є ціаноз, ознаки парушенія кровообігу або легеневої гіпертонії.
6. Після мітральної комиссуротомии в разі малої ефективності операції, наявності рестенозу, активного ревматичного процесу, ознак нестійкої компенсації або функціональну неповноцінність міокарду.
7. При гострому міокардиті, коронаров, коронарної недостатності з частими нападами стенокардії і інфаркті міокарда.
8. При наявності у хворої одночасно і інших захворювань (крові, печінки, нирок, хронічних інфекцій), а також звуженому тазі.
Вагітність не протипоказана при наявності недостатності мітрального клапана або аортальних вад в неактивній фазі ревматичного процесу без будь-яких явищ порушення кровообігу. У всіх складних, сумнівних і неясних випадках питання про можливість продовження вагітності може бути вирішене тільки після ретельного обстеження в умовах стаціонару.
У разі категоричної відмови жінки від переривання вагітності або при зверненні її до лікаря в більш пізні терміни необхідно забезпечити систематичне лікарське спостереження і висококваліфіковану допомогу фахівців.
Яку ж позицію повинні зайняти акушер і терапевт при наявності у хворих із захворюваннями серцево-судинної системи вагітності великих термінів? Вирішити це важкий і складний питання можна лише при строгому індивідуальному підході.
У хворих із захворюванням серця переривання вагітності будь-яким способом в пізні терміни представляє не меншу, а іноді більшу небезпеку, ніж мимовільні пологи або пологи за допомогою дбайливого акушерського втручання. Тому необхідно всіма можливими способами намагатися вивести хвору з важкого стану, не вдаючись до штучного переривання вагітності. Лише в тому випадку, якщо комплексне лікування не дає ефекту і відновити компенсацію неможливо, а явища розлади кровообігу, незважаючи на лікування, наростають, необхідно перервати вагітність незалежно від терміну. Якщо хвора вперше надходить в акушерський стаціонар з гострими явищами недостатності кровообігу (або при різкому погіршенні стану серцево-судинної системи і загрозу набряку легенів), необхідно провести активну терапію, вивести хвору з важкого стану і потім тільки приступити до найбільш щадному розродження в оптимальних умовах.
При будь-якої активації ревматичного процесу строгий постільний режим є обов'язковим. Точно так же поява ознак розладу кровообігу служить показанням для перекладу вагітної на постільний режим, переважно в умовах стаціонару.
У лікуванні вагітних із захворюваннями серця велике значення має раціональне харчування, яке слід призначати з урахуванням різноманітних порушень обміну речовин у таких хворих і особливостей, обумовлених безпосередньо вагітністю. Загальний калораж не повинен перевищувати 2600-2800 ккал. Необхідно забезпечити достатнє введення вітамінів як з харчовими продуктами (овочі, фрукти, соки, риб'ячий жир), так і у вигляді лікувальних препаратів - аскорбінова кислота, вітаміни групи В (тіамін, рибофлавін, піридоксин, ціапкобаламін, пангамат кальцію, фолієва кислота), нікотинова кислота та ін.
Для лікування ревматизму у вагітних в даний час широко застосовують амідопірин (пірамідон) 0,5 г 3 рази на добу, бутадіон - 0,12-0,15 г 3 рази на добу, анальгін - 0,5 г 3 рази на добу, ацетилсаліцилову кислоту (аспірин) - 0,5 г 4 рази на добу. Призначення антибіотиків при ревматизмі у вагітних доцільно головним чином при наявності у них вогнищ інфекції.
При гострому ревматичному процесі і його вираженої активності, що не піддаються звичайній антиревматической терапії, застосовують комплексну терапію, що включає стероїдні гормони, - преднізон або преднізолон. Преднизон і преднізолон мають більш вираженим і ефективною дією, ніж кортизон, і значно рідше викликають побічні явища і ускладнення. Лікування починають з 20 мг преднізолону на добу (по 5 мг 4 рази на день) з подальшим зниженням дози до 5 мг на добу. Курс лікування розрахований на 1 міс (200-300 мг). Досвід відділу екстрагенітальних захворювань Київського науково-дослідного інституту педіатрії, акушерства та гінекології свідчить про те, що прийом препарату у тяжкохворих із загостренням ендоміокардіта і перикардиту, вираженим генералізованим ревматичних васкулитом і явищами серцево-судинної недостатності дають хороший ефект і дозволяють довести вагітність до щасливого кінця. Стероїдні гормони можна призначати тільки в умовах стаціонару, під суворим контролем клінічних та лабораторних досліджень і даних про функціональний стан кори надниркових залоз. Не рекомендується призначати ці препарати в першому триместрі вагітності, з огляду на можливість негативного впливу гормонів, антибіотиків і саліцилатів на плід в період органогенезу.
Надзвичайно важливо індивідуально для кожної хворої підібрати найбільш ефективно діючі на неї серцеві глікозиди. Останні застосовують в поєднанні з хлористим калієм під контролем стану хворих і електрокардіографічних даних.
У Київському науково-ісследовател'ском інституті педіатрії, акушерства і гінекології розроблені і впроваджені схеми диференційованого лікування вагітних, які страждають захворюваннями серцево-судинної системи, з урахуванням основного захворювання, терміну та ускладнень вагітності, впливу медикаментів на плід. В комплексну терапію включені не тільки антиревматичні, кардіальні пли гіпотензивні препарати, а й кошти, спрямовані на нормалізацію порушеного функціонального стану різних органів і систем, обмінних процесів, боротьбу з гіпоксією і ацидозом, підвищення неспецифічної реактивності і стійкості матері та плоду до шкідливих впливів, профілактику внутрішньоутробної асфіксії плоду. До них відносяться, зокрема, глюкоза (40% -40-50 мл), бікарбонат натрію (під контролем показників кислотно-лужної рівноваги), комплекс вітамінів С і В (Bi, В2, Вз, Сб, В15), фолієва і нікотинова кислоти, вітамін Е, амінокислоти (глутамінова кислота 0,25 г 3 рази на добу, метіонін 0,5 г 3 рази на добу), АТФ (1 мл), кокарбоксилаза (100 мг) і «адаптогени» (нентоксіл 0,2 г 3 рази на добу). Наш досвід свідчить про велику ефективність такої терапії, сприятливий вплив її на перебіг основного захворювання, вагітності та пологів, стан плода та новонародженого.
У період вагітності і після пологів досить часто відбувається загострення ревматичного процесу. З метою профілактики слід під час вагітності санувати всі місцеві інфекційні осередки (хронічний тонзиліт, карієс зубів, запальні процеси печінки і жовчних шляхів і т. Д.).
Необхідно проводити профілактичне протирецидивне лікування всіх вагітних, які страждають пороками серця, незалежно від форми і стадії процесу. Найбільш доцільно, як показав наш досвід, призначати всім вагітним 2-3 курсу лікування по 2-3 тижні кожен: після першого триместру вагітності, в кінці її і з перших же днів післяпологового періоду: амідопірин (пірамідон) - 0,5 г 3 рази в день і біцилін-3 600 000 ОД внутрішньом'язово 1 раз на тиждень протягом 5-6 тижнів.
Підготовка до пологів.
Величезне значення для успішного результату вагітності у жінок із захворюваннями серця має ретельна підготовка до пологів. Таких хворих, навіть при нормальному перебігу вагітності і задовільному стані, слід госпіталізувати в акушерський стаціонар (відділення або палати патології вагітності) за 2-3 тижнів до пологів для проведення відповідної кардіальної і антиревматической терапії.
Надзвичайно корисним заходом при захворюванні серця у вагітної і породіллі є систематичне збагачення організму киснем, глюкозою, аскорбіновою кислотою. Бо як мати, так і плід при наявності у матері серцево-судинного захворювання, особливо з розладом кровообігу, страждають від гіпоксемії. Це хронічний стан саме по собі вкрай шкідливо відбивається на стані центральної нервової системи матері та плоду. Під час пологів гіпоксемія значно посилюється, і у плода нерідко розвивається внутрішньоутробна асфіксія, що диктує необхідність проведення відповідних заходів профілактики і терапії внутрішньоутробної асфіксії.
Велике позитивне значення має психопрофілактична підготовка до пологів. У вагітних повинен бути створений позитивний емоційний фон: відсутність страху, довгого очікування невідомості, невпевненості в своїх силах, в функціональних можливостях свого серця, боязні за себе і за свою дитину.
Вибір методу розродження та ведення пологів.При надходженні до стаціонару акушер і терапевт спільно намічають план ведення пологів. При цьому слід враховувати не тільки стан серцево-судинної системи, але і акушерський статус, особливо ті моменти, які можуть ускладнювати або подовжувати родової акт. З настанням активної родової діяльності, коли зрозуміла реакція серцево-судинної системи на сутички, план ведення пологів переглядають. При появі змін в стані породіллі вносять відповідні корективи в план ведення родов.Еслі після кожної сутички число серцевих скорочень збільшується більше ніж на 20 ударів, число подихів перевищує 22-24, з'являютьсяціаноз, задишка, кашель, хрипи в легенях, це свідчить про наростання серцевої слабкості і вказує на необхідність вжиття термінових заходів в терапевтичному та акушерському плані.
У породіль із захворюваннями серцево-судинної системи найбільш відповідальним і небезпечним є кінець другого і початок третього періоду пологів. У другому періоді створюються умови для надмірного перенапруження серця, але основний момент - це значне і раптове підвищення кров'яного тиску під час потуг і різке падіння його в паузах. Часто спостерігається при цьому тахікардія може погіршити і без того напружену діяльність серця.
Безпосередньо після народження дитини виникає нова небезпека: в черевній порожнині різко падає тиск і кровоносні судини швидко, майже раптово переповнюються кров'ю, що призводить до різкої зміни гемодинамічного стану організму. Необхідність швидкої пристосовності до нових умов кровопостачання вимагає великої напруги серцево-судинної системи і насамперед регулюють її діяльність нервових апаратів. Хворе серце не завжди здатне впоратися з цими вимогами. В результаті різкої зміни гемодинаміки і порушення діяльності нервових механізмів регуляції і кореляції кровообігу може наступити гострий розлад кровообігу.
У вагітних з недостатністю мітрального клапана або з комбінованим мітральним пороком, де має місце переважання недостатності клапана над слабо вираженим стенозом лівого венозного отвору, при повній компенсації і хорошому функціональному стані міокарда пологи, як правило, проводять консервативно, через природні родові шляхи. При стенозі лівого венозного отвору ( «чистому» або при комбінованому мітральному пороці з переважанням стенозу) і тим більше при порушенні кровообігу, хоча б слабо вираженому, показано вимкнення періоду вигнання шляхом накладення щипців. При наявності серцево-судинної недостатності незалежно від форми ураження клапанів серця або міокарда безумовно показано вимкнення другого періоду. Це відноситься повною мірою також і до тих жінок, у яких при попередніх пологах або в післяпологовому періоді спостерігалися явища порушення кровообігу.
Взагалі вимикання потужного періоду, що є найбільш небезпечним для породіллі, слід вважати показаним:
1) при наявності мітральної хвороби з переважанням стенозу,
2) при недостатності кровообігу, незалежно від форми пороку,
3) при вроджених вадах серця,
4) при ендокардітах,
5) після мітральної комиссуротомии.
У тих випадках, коли з яких-небудь причин щипці були накладені, виробляють перінеотомію для прискорення врезиванія і прорізування передлежачої частини плода.
До кесаревого розтину у жінок із захворюваннями серцево-судинної системи слід вдаватися майже виключно при відповідних акушерських показаннях (вузький таз, передлежання плаценти і т. Д.), Тобто тоді, коли до захворювання серця приєднується ще і акушерська патологія, що не дозволяє розраховувати на швидке закінчення пологів через природні родові шляхи. Виняток становить коарктация аорти II-III ступеня (при її наявності слід проводити кесарів розтин).
Частим і грізним ускладненням під час пологів у вагітних з мітральним пороком серця є набряк легенів. Він спостерігається головним чином на початку пологової діяльності (у зв'язку з тим, що при кожній сутичці збільшується кількість циркулюючої крові, що надходить з скорочується матки) або під час потуг, коли на серцево-судинну систему припадає максимальне навантаження. Набряк легень може розвиватися і в третьому періоді пологів, коли внаслідок швидкої зміни внутрішньочеревного тиску і спорожнення матки настає різка зміна гемодинаміки, до якого хворе серце не може адаптуватися. Певне значення у виникненні набряку легенів у таких хворих, окрім гострої слабкості міокарда, мають такі фактори, як виражена анемія у зв'язку з великою крововтратою, збільшення проникності легеневих судин, як наслідок ревматичного васкуліту, підвищення тиску в легеневій артерії і глибока диспротеїнемія. Ознаками набряку легенів у вагітних є задишка, що переходить у ядуху, кашель, рясні вологі хрипи, часто чутні на відстані, блідість і ціаноз губ, частий малий пульс, поява пінистої рожевої (забарвленої кров'ю) мокротиння.
Дуже важливо, щоб весь персонал пологового відділення був добре знайомий з ранніми ознаками цього грізного ускладнення, а пологовий зал забезпечений всім необхідним для надання ургентної допомоги. Тактика акушера повинна бути різною в залежності від того, коли (в який період пологів) розвинувся набряк легенів.
Якщо набряк легенів почався в першому періоді пологів (при перших сутичках), не слід форсувати пологи. Доцільно, навпаки, постаратися припинити пологи, застосувати весь арсенал засобів дли боротьби з гострою серцево-судинною недостатністю, вивести хвору зі стану набряку легенів і лише після цього ставати питання про найбільш дбайливому пологах в залежності від акушерської ситуації. Якщо набряк легенів розвивається в другому періоді пологів, акушерська тактика повинна бути іншою: слід якомога швидше родоразрешена жінку, найкраще (нри наявності умов) шляхом накладення щипців і в той же час проводити інтенсивні заходи по виведенню хворий з цього стану. У третьому періоді пологів терміново проводять всі лікувальні заходи по боротьбі з набряком легенів.
Лікування набряку легенів у вагітних проводиться відповідно до загальних правил: стан породіллі сидячи, джгути на кінцівки, банки, гірчичники, камфора, коразол або кордіамін, внутрішньовенне вливання строфантину (0,05% розчину 0,5-0,7 мл на 40% розчині глюкози) або коргликона (0,06%) - 0,5-0,7 мл). При відсутності строфантину в ампулах можна використовувати спиртову настойку строфанта: до 20 мл 40% глюкози додають 3 краплі настоянки строфанта і суміш повільно вводять у вену. Слід, однак, пам'ятати, що якщо хвора тривалий час до пологів отримувала препарати дигіталісу, то вводити строфантин не можна. При розвитку гострої серцево-судинної недостатності в таких випадках слід внутрішньом'язово вводити 1 мл дигален-нео або дігіпурата. Доцільно одночасно зі строфантином вводити внутрішньовенно еуфілін або діафіллін (2,4% -5-10 мл). Ці препарати сприяють зниженню тиску в малому колі кровообігу, розширюють коронарні судини, покращують нирковий кровообіг. Обов'язково рясне вдихання кисню з парами етилового спирту через носовий катетер. Внутрішньовенно разом з глюкозою, серцевимиглікозидами і діафіллін вводять кокарбоксилазу (100-200 мг), вітаміни (Bi і С). При вирішенні питання про кровопускання завжди слід пам'ятати про можливість великої крововтрати в послідовно і післяпологовому періоді. Однак якщо, незважаючи на проведену терапію, швидко розвиваються явища набряку легенів, слід провести кровопускання (300-400 мл). В останні роки для боротьби з набряком легенів використовують ігангліоблокатори, що володіють здатністю переривати потік судинозвужувальних імпульсів на рівні вегетативних гангліїв.
У випадках неефективності медикаментозної терапії показана термінова операція на серці - мітральна комиссуротомия за життєвими показаннями.
Велика крововтрата погіршує стан породіль, сприяє виникненню декомпенсації, загострення ревматичного процесу і погіршення загального стану. Тому при крововтраті в післяпологовому періоді в кількості понад 400 мл рекомендується переливання крові однойменної групи (краще крапельно) або плазми. Одночасно підшкірно вводять 5% розчин глюкози (500 мл). Післяпологовий період.
Із закінченням родового акту небезпека ускладнень не може вважатися ліквідованою. Як відомо, іноді хвора, благополучно перенесла вагітність і пологи, гине в післяпологовому періоді. Смерть настає найчастіше внаслідок загострення ендоміокардіта, легко виникає на грунті будь интеркуррентной інфекції, на тлі зниженої опірності організму. Запальні і дегенеративні зміни міокарда, а також різке перевтома його в період вагітності і пологів ведуть часто до важкої наполегливої декомпенсації, яка не піддається самої інтенсивної терапії. Вельми часто виникають в цей період тромбоемболічні ускладнення внаслідок вираженого васкуліту і недостатності кровообігу. Ось чому ведення післяпологового періоду у породіллі із захворюваннями серцево-судинної системи повинна приділятися особлива впіманіе.
Необхідний суворий і тривалий постільний лікувально-охоронний режим, ретельний догляд, повний спокій, тривалий сон, строгий контроль за функціями нирок, кишечника, печінки, легенів, станом шкірних покривів, профілактичні заходи щодо попередження інфекції. Обов'язковою в цьому періоді є проведення повного курсу антиревматической терапії та призначення кардіальних засобів.
У зв'язку з великою частотою тромбоемболічних ускладнень, особливо при мітральних стенозах, ускладнених миготливою аритмією, васкулітом, застійними явищами в легенях, необхідно профілактичне застосування з перших же днів післяпологового періоду, під контролем протромбінового часу, невеликих доз антикоагулянтів (пелентан 0,15-0, 3 г 1-2-3 рази в день, фенилина 0,03 г 1-2 рази на день, синкумар - по 1 таблетці - 2 мг 1-2-3 рази в день).
Відзначено, що після операції кесаревого розтину нерідко спостерігається в'яле загоєння операційної рани, іноді розходження швів. Тому знімати шви слід иа 2-3 дні пізніше, ніж це зазвичай прийнято. Виписують породіль із захворюваннями серцево-судинної системи не раніше ніж через 2 тижні. після пологів, навіть при цілком сприятливому перебігу післяпологового періоду.

Пороки серця - це структурні його зміни, в результаті яких страждає серцева функція, ефективність роботи серцевого м'яза знижується, підвищується ризик розвитку ускладнень. Часто при вадах серця виникають аритмії, симптоми серцевої недостатності - задишка, нестача повітря, набряки.

В процесі виношування плоду навантаження на серце підвищується навіть у здорових жінок, що й казати про майбутніх мам з вадами. Однак такий діагноз - не вирок. При розумному підході можна уникнути ускладнень і народити здорового малюка.

Можливість вагітності при пороках серця

Вагітність при будь-якому пороці серця можлива, але при важких ураженнях серця існує дуже великий ризик не тільки втратити плід, а й отримати серйозні ускладнення для матері. У деяких випадках може бути рекомендовано переривання вагітності, від якого жінка має право відмовитися, але повинна віддавати собі звіт про можливі небезпеки.

Особливості планування вагітності при вадах серця

Для зниження ризику можливих ускладнень до вагітності потрібно готуватися заздалегідь. Доцільно оперативне лікування, якщо воно показано. При виражених клапанних зміни внаслідок вад (в тому числі і ревматичних), рекомендована заміна клапана або його пластику. Після оперативного лікування пороку ймовірність нормальної вагітності набагато вище.

Якщо клапан заміняють штучним, така конструкція служить довго, є надійною, але вимагає довічного прийому ліків - антикоагулянтів. Важливо знати, що це необхідні, але кілька ризиковані для плода медикаменти, які мають тератогенну дію.

У разі заміни клапана біопротезом, такі ліки не рекомендуються, але термін служби протеза невеликий - 5-15 років, потім доведеться повторна операція.

Якщо порок супроводжується порушенням ритму, лікування аритмії найкраще почати не під час вагітності, а до її настання.

При супутній артеріальній, також не можна допускати підвищення тиску - показаний щоденний прийом препаратів.

Вагітність краще планувати в інтервалі від 20 до 30 років - так вона, згідно зі статистичними даними, протікає найбільш благополучно.

Особливості ведення вагітних з вадами серця

Всі пороки ділять за ступенем небезпеки для вагітної і плода, і в залежності від того, до якої групи належить даний порок, лікарі вирішують, чи можлива вагітність, які шанси виносити плід і яких заходів слід вжити. Причому такі рішення ухвалюються тільки колегіально - відразу групою висококваліфікованих фахівців.

Найменш небезпечні пороки серця:

помірно виражені стеноз легеневої артерії і відкрита артеріальна протока;

дефекти міжшлуночкової або міжпередсердної перегородок, які були прооперовані до вагітності (ДМШП, ДМПП).

При цих патологіях спостереження кардіолога обов'язково. Без виявлення інших ускладнень обов'язковим є огляд 2 рази за вагітність.

Дещо гірше ситуація при вадах другої групи:

Тетрада Фалло, після оперативного лікування;

дефекти міжшлуночкової та міжпередсердної перегородок, що не оперовані;

пороки, що супроводжуються порушеннями ритму серця.

Спостереження кардіолога при цих захворюваннях здійснюється кожен триместр.

Третя група вроджених вад серця:

розширення аорти більше 40 см в діаметрі (зустрічається при різних аномаліях, таких як синдром Марфана);

гіпертрофічна кардіоміопатія;

стан після операції Фонтена або операції з приводу коарктації аорти.

У цьому випадку ризик ускладнень вагітності високий, кожен місяць жінка оглядається кардіологом і лікарем, який веде вагітність, призначається лікування. Нерідко при таких вадах вагітність самостійно переривається або народжуються діти з низькою вагою внаслідок гіпоксії.

Четверта група:

всі пороки, що протікають із серцевою недостатністю - зниженням фракції викиду до 30% (показник оцінюється при УЗД серця);

пороки клапанів - стенози аортального або мітрального клапанів високого ступеня;

коарктация аорти;

дилатація аорти більше 45 см .;

інші, більш рідкісні стану, значно ускладнюють вагітність.

Такі стани є протипоказанням до вагітності, так як пов'язані з величезним ризиком смерті для матері і малюка. Навіть маніпуляція переривання вагітності у таких жінок небезпечна.

При багатьох вадах можливі пологи природним способом:

ДМШП низький, потребує тільки в спостереженні кардіолога, ДМШП високий в легких випадках;

ДМПП, що протікає без ускладнень;

оперовані клапанні пороки (в ряді випадків пологи природні, але потрібно виключення потужного періоду).

У багатьох виявляється. Дізнайся думку лікаря-кардіолога про ведення вагітності з даною патологією!

Анастасія Слізова, лікар-кардіолог, спеціально длясайт

Корисне відео

Неможливість мати дітей - трагедія для жінки. Однак бувають такі ситуації, коли вагітність можлива, але пов'язана з ризиком для здоров'я плоду, а іноді - і для життя матері. Саме так нерідко відбувається у жінок із захворюваннями серцево-судинної системи. Останнім часом спостерігається збільшення числа вагітних і породіль, які страждають пороками серця, що пояснюється рядом причин: ранньою діагностикою таких захворювань; можливістю збереження вагітності в тих випадках, в яких раніше це було неможливо; збільшенням числа жінок, які перенесли операцію на серці, і числа серйозно хворих жінок, які або з дозволу лікарів, або самі вирішують зберегти вагітність, будучи впевненими в успіху медичної науки і практики.

Ведення вагітності та пологів у жінок з вадами серця - справжнє мистецтво, яке потребує спільних і скоординованих зусиль акушера-гінеколога і кардіолога або терапевта, оскільки цей стан висуває підвищені вимоги до серцево-судинній системі майбутньої мами. Це викликано змінами, які обумовлені співіснуванням двох організмів - матері і плоду.

Говорячи про поєднання хвороб серця і судин з вагітністю необхідно відзначити, що вагітність і зумовлені нею зміни кровообігу, обміну речовин, маси тіла (її збільшення на 10-12 кг до кінця вагітності), водно-сольового обміну (за час вагітності загальний вміст води в організмі збільшується на 5-6 л, а вміст натрію в організмі зростає вже до в 2 рази) вимагають від серця посиленої роботи і нерідко обтяжують перебіг серцево-судинного захворювання. Всі ці зміни пов'язані з тим, що у вагітної жінки з'являється додаткове кровообіг - матково-плацентарний кровотік. І відповідно змінюються навантаження на серце. Ці збільшені навантаження залежать від виду пороку і від того, як серце справляється з покладеним на нього завданням.

Вроджені вади серця

Серед вроджених вад серця виділяють три групи:

Пороки зі скиданням крові справа наліво.До них відносяться дефекти і міжшлуночкової перегородки - їх незарощення (через отвори при цьому і відбувається неправильний перехід крові), а також відкрита артеріальна протока *.
Пороки зі скиданням крові зліва направо- транспозиція (переміщення) магістральних (основних) судин.
Пороки, при яких є перешкода кровотоку(Звуження великих судин).

* Артеріальна протока - це короткий тонкостінний судина, що з'єднує легеневу артерію і аорту. Через нього забезпечується нормальний кровообіг плода у внутрішньоутробному періоді - минаючи легені, так як кисень надходить через плаценту, і в нормі цей протока заростає після народження.

Як відомо, серце - порожнистий м'язовий орган, відповідальний за перекачування крові в організмі. Воно складається з чотирьох відділів. Це праве передсердя і правий шлуночок, складові праве серце, і ліве передсердя і лівий шлуночок, складові ліве серце. Багата киснем кров, яка надходить з легких, по легеневих венах потрапляє в ліве передсердя, з нього - в лівий шлуночок і далі в аорту. Венозна кров по верхній і нижньої порожнистої вен потрапляє в праве передсердя, звідти в правий шлуночок і далі по легеневої артерії в легені, де збагачується киснем і знову надходить у ліве передсердя.

Пороком серця називається стійке патологічне зміна в будові серця, що порушує його функцію. Пороки серця можуть бути вродженими і набутими. Вроджені вади серця зустрічаються набагато рідше придбаних. Вони виникають в результаті порушення нормального розвитку серця і магістральних судин у внутрішньоутробному розвитку і складають 1-2% від усіх захворювань серця.

Найбільш часто у вагітних жінок зустрічаються пороки першої групи. Якщо захворювання супроводжується недостатністю кровообігу, тобто серце, і так працює на межі, перестає справлятися з навантаженням, то необхідно переривання вагітності. Недостатність кровообігу проявляється стомлюваністю, серцебиттям, в більш важких випадках з'являється задишка, тяжкість у грудях. Відсутність медичної допомоги при швидкому розвитку серцевої недостатності може призвести до серйозних наслідків - набряку легенів (тобто фактично виключення їх з дихання), тромбоемболії (закупорки тромбами) легеневої артерії або тромбозу інших великих судин. Але зазвичай жінки з цим захворюванням добре переносять вагітність і пологи.

Часто після своєчасної оперативної корекції вади серця (якщо отвір було вузьким, його розширюють, і навпаки) майбутні мами добре справляються з навантаженням і вагітність закінчується благополучно. Останнім часом все частіше зустрічаються жінки, які перенесли операцію на серці до вагітності і навіть під час вагітності.

Пороки другої групи є найбільш важкими, і зазвичай вагітність доводиться переривати, оскільки при цих вадах порушення кровообігу досить серйозні і серце вагітної жінки часто не справляється з виникає навантаженням.

Перешкода кровотоку у хворих третьої групи при відсутності недостатності кровообігу зазвичай не служить показанням до переривання вагітності, проте часто пологи закінчуються операцією кесаревого розтину, що пов'язано зі значним збільшенням навантаження на серце під час пологів.

Набуті вади серця

Придбані пороки серця пов'язані з перенесеним запаленням ендокарда (внутрішньої оболонки серця) і міокарда - серцевого м'яза. Ці запалення можуть виникнути при ревматизмі - захворюванні серця і сполучної тканини, сепсисі - генерализованном інфекційному ураженні, атеросклерозі, сифілісі. Під впливом запального процесу в клапані розвивається рубцева тканина, яка викликає деформацію і вкорочення стулок клапанів або звуження отвору. В результаті клапан не може повністю закрити отвір і виникає недостатність клапанів. При недостатності клапанів під час систоли (скорочення шлуночків) виникає зворотний протиприродний потік крові з шлуночків в передсердя. При стенозі (звуженні) лівого атріовентрикулярного отвору під час діастоли (розслаблення шлуночків) кров не встигає перейти з передсердя в шлуночок. Виникає патологічне переповнення лівого передсердя, і зростає навантаження на нього. Таким чином, пороки серця призводять до порушення кровообігу.

Найчастіше (у 75-90% випадків) набуті вади серця розвиваються на тлі ревматизму. (Це захворювання викликається стрептококом - тим же мікробом, який зазвичай є збудником ангіни і часто вражає жінок молодого віку.) Переважають поразки клапанів серця - мітрального, розташованого між лівим передсердям і лівим шлуночком, - і аортального, розташованого між лівим шлуночком серця і аортою. Ці ураження ведуть до порушення нормальної роботи клапанів, перевантаження серцевого м'яза і недостатності кровообігу.

Нерідко стеноз і недостатність розвиваються на одному клапані (так званий комбінований порок). Крім того, бувають випадки, коли пороки зачіпають два і більше клапана - це прийнято називати поєднаним пороком серця.

Як пройде вагітність?

Прогноз вагітності залежить від ступеня і поєднання ураження, а також від активності ревматичного процесу (іншими словами, від того, чи є в даний момент його загострення) і від вираженості порушення кровообігу.

Питання про збереження або переривання вагітності вирішується колегіально кардіологом і акушером-гінекологом в кожному випадку індивідуально. Якщо вагітність настала після операції на серці, потрібна консультація кардіохірурга. Слід знати, що далеко не завжди коригуючі операції на серці призводять до ліквідації органічних змін до клапанному апараті або усунення вроджених аномалій розвитку. Нерідко після хірургічного лікування спостерігається рецидив основного захворювання, наприклад, у вигляді рестеноза (повторного звуження) після деяких операцій.

Надзвичайно складно вирішити питання про допустимість вагітності у жінок з протезованими клапанами серця. У них висока небезпека утворення тромбів, тому вагітні з механічними клапанами постійно отримують антикоагулянтну (Протівосвертиваюшее) терапію.

Звичайно, питання про збереження вагітності у жінок із серцево-судинними захворюваннями краще вирішувати завчасно, до її настання. Основою правильного ведення і лікування таких вагітних є точна діагностика, що враховує причину захворювання.

Пороки зі скиданням крові направо служать протипоказанням до вагітності, як і будь-який вид вад з декомпенсацією, при яких вже сформована недостатність кровообігу.

Особливості ведення вагітності при пороках серця

Ведення вагітності у жінок з вадами серця, як уже було сказано вище, проводиться за участю кількох фахівців. Воно вимагає не тільки координованої діяльності фахівців жіночої консультації, а й дисциплінованого поведінки самої жінки: ранній постановки на облік в жіночій консультації, своєчасного відвідування лікарів і здачі аналізів, повного обстеження, своєчасного комплексного лікування.

Якщо є можливість, то, звичайно, краще довірити своє здоров'я великому медичному центру, що спеціалізується на даній проблемі. Це може бути відділення для жінок з серцево-судинною патологією при інституті або спеціалізоване відділення на базі великого пологового будинку, де грамотні фахівці, що мають досвід ведення пацієнток з такою патологією, зможуть ефективно допомогти.

Перебіг вагітності у жінок з вадами серця має свої особливості. Часто зустрічаються такі ускладнення, як гестози (ускладнення вагітності, які проявляються появою набряків, білка в сечі, підвищенням артеріального тиску), які характеризуються прихованим перебігом і погано піддаються лікуванню. Вагітність у таких пацієнток часто ускладнюється загрозою переривання - число самовільних абортів і передчасних пологів значно перевищує середні показники. Крім того, протягом вагітності може ускладнюватися порушенням матково-плацентарного кровотоку, що призводить до гіпоксії (кисневого голодування) або затримці внутрішньоутробного розвитку плода. Високий також ризик відшарування плаценти. Накопичення тромбів в плаценті веде до виключення частини плаценти з кровотоку і посилення кисневого голодування плода.

За всіма наведеними вище причин жінки з вадами серця і, іншою патологією серцево-судинної системи за час вагітності повинні бути госпіталізовані в стаціонар не менше трьох разів:

перша госпіталізація- на для уточнення діагнозу і вирішення питання про можливість збереження вагітності. Питання про переривання вагітності до 12 тижнів вирішують у залежності від вираженості вади, функціонального стану системи кровообігу і ступеня активності ревматичного процесу.

друга госпіталізація- на для спостереження за станом серцево-судинної системи і, при необхідності, для підтримки функції серця в період максимальних фізіологічних навантажень. Це обумовлено тим, що саме в цей період в нормі значно зростає навантаження на серце (один з періодів максимальної фізіологічної навантаження) - майже на третину збільшується так званий серцевий викид, в основному за рахунок збільшення частоти серцевих скорочень.

третя госпіталізація- на для підготовки до пологів і вибору методу розродження, складання плану пологів.

При появі ознак недостатності кровообігу, загострення ревматизму, виникненні миготливої аритмії (частого неритмичного скорочення серця), гестозу або вираженій анемії (зниження кількості гемоглобіну) і інших ускладнень необхідна госпіталізація незалежно від терміну вагітності.

Питання про переривання вагітності на більш пізніх термінах є досить складним. Нерідко лікарям доводиться вирішувати, що менш небезпечно для хворої: перервати вагітність або дозволити їй розвиватися далі. У будь-яких випадках при появі ознак недостатності кровообігу або будь-яких супутніх захворювань хвора повинна бути госпіталізована, піддана ретельному обстеженню, лікуванню.

Якщо ж ситуація не вимагає таких кардинальних заходів, вагітна повинна дотримуватися максимальної обережності. Перш за все необхідно подбати про достатню відпочинку і тривалому, 10-12-годинному сні. Корисний денний 1-2-годинний сон. Досить ефективними засобами лікування і профілактики є лікувальна фізкультура, ранкова гімнастика, прогулянки на свіжому повітрі. Комплекс ранкових вправ повинен бути найпростішим, які не призводять до надмірних перенапряжениям, втоми.

Харчування необхідно зробити максимально різноманітним, повноцінним, з підвищеним вмістом білкових продуктів (до 1,5 г / кг маси тіла). Необхідний прийом полівітамінів. Крім того, лікар може призначити сеанси гіпербаричної оксигенації (сеанси в барокамері, куди під тиском подається повітря з підвищеним вмістом кисню), загальне ультрафіолетове опромінення.

Ведення пологів при пороці серця

Питання лікарської тактики в пологах має особливе значення. Кращий вибір - рання госпіталізація в. План розродження складається консультативно за участю акушера, кардіолога або терапевта і анестезіолога. Вибір методу строго індивідуальний для кожної хворої залежно від ситуації.

Сучасна медицина має у своєму розпорядженні достатній арсенал діагностичних засобів для того, щоб вчасно запобігти ускладненням вагітності у жінок з вадами серця. Зазвичай застосовуються такі методики:

електрокардіографія- реєстрація електричних явищ, що виникають у серцевому м'язі при її порушенні. Це дослідження дозволяє зареєструвати зміни в серцевому м'язі зі зміни електричної імпульсації.
фонокардіографія- метод реєстрації звуків (тони і шуми), що виникають в результаті діяльності серця. Його застосовують для оцінки роботи серця і розпізнавання порушень, в тому числі вад клапана.
ехокардіографія(Ультразвук серця). Її застосовують для вивчення кровообігу і кардіодінамікі (роботи серця), визначення розмірів та обсягів порожнин серця, оцінки функціонального стану серцевого м'яза. Метод нешкідливий для матері і плоду.
Проби з навантаженнямвикористовують для оцінки функціонального стану серцевого м'яза. Проби з навантаженням на велоергометрі застосовують і при обстеженні вагітних - під час цієї проби пацієнтові знімають ЕКГ при різної інтенсивності фізичних навантажень.
Дослідження функції зовнішнього дихання і кислотно-лужного стану кровіпередбачає вивчення ємності легень і насичення крові киснем в спокої і при навантаженні. Дослідження дозволяє визначити, наскільки адекватна насиченість крові киснем, тобто наскільки серце справляється з навантаженням на даний момент.
дослідження крові- зазвичай досить стандартного аналізу, який проводиться під час обстеження всіх вагітних. Однак в даному випадку лікар звертає особливу увагу на стан системи згортання крові.
УЗД плоду, кардіотокографія, Які регулярно проводяться після для оцінки стану плаценти і плода. Ці дослідження допомагають з'ясувати, чи не страждає плід від нестачі кисню і поживних речовин. Крім того, УЗД плоду дозволяє виявити можливі вади розвитку дитини ще до його народження і вжити відповідних заходів - від термінової операції після пологів до переривання вагітності.

Перевага залишається за природним методом розродження. При компенсованому пороці серця проводиться терапія, спрямована на профілактику серцевої недостатності і підтримку серця, профілактика набряку легенів, при можливості аритмії - ЕКГ-контроль. Проводиться адекватне знеболювання пологів, так як страх і біль призводять до додаткового навантаження на серце.

Як правило, найбільш важкий період пологів - потуги (період вигнання плода) - намагаються вкорочувати за допомогою епізіотомії - розсічення промежини. Вимкнення потуг (накладання акушерських щипців) проводять при порушенні кровообігу.

Багато лікарів вважають, що розродження в термін за допомогою кесаревого розтину зменшує навантаження на серцево-судинну систему і знижує смертність серед вагітних, які страждають пороками серця.

Кесарів розтин при пороці серця проводиться в наступних випадках:

при активному ревматичному процесі (підвищенні температури, появі болю в відповідних органах, характерних змінах в аналізах);
при різко вираженому пороці серця з вираженою недостатністю лівого шлуночка і відсутності ефекту від проведеної медикаментозної терапії;
при поєднанні пороку серця з акушерською патологією, що вимагає хірургічного розродження.

Успішному розродження хворих, які страждають важкими вродженими і набутими вадами серця, може сприяти ведення пологів в умовах гіпербаричної оксигенації.

Після народження плоду і відходження посліду спостерігається приплив крові до внутрішніх органів (і в першу чергу до органів черевної порожнини) і зменшення циркуляції крові в судинах головного мозку і судинах, що живлять серцевий м'яз. Тому для попередження погіршення стану одразу після народження дитини жінці вводять засоби, що забезпечують нормальну роботу серця.

післяпологовий період

Небезпека виникнення тромбозів, кровотеч і серцевої недостатності зберігається до 5 діб після пологів, тому в цей період жінці призначається постільний режим. З 7-11-го дня при ревматичної природі пороку жінці призначається дослідження на активність ревматизму; активність ревматизму контролюється і протягом року після пологів.

Породіллі із захворюваннями серця можуть бути виписані з пологового будинку не раніше ніж через 2 тижні після пологів у задовільному стані під спостереження кардіолога за місцем проживання.

Якщо декомпенсації після пологів не відбулося і прийому препаратів не потрібно, переважно грудне вигодовування.

Після народження дитини фахівці обов'язково обстежують його на наявність вад серця, так як у дітей, матері яких мали такі проблеми, ризик їх наявності зростає багаторазово.

Таким чином, своєчасна діагностика і правильне лікування дозволяють багатьом жінкам, яким раніше було недоступне народження дитини, відчути цю радість. А фахівці завжди готові допомогти їм в цьому.

Олександр Іванов
лікар акушер-гінеколог,
завідомо суперечною інтересам. гінекологічним розподілом поліклініки N5,
м Ульяновськ

Обговорення

У мене коригувати порок серця. Зараз ПМК, проблеми з клапанами. 39 років. перша вагітність. важу 90 кг - з гормонів набрала. не те що тричі в лікарні не лежала - жодного лікарняного до декрету не взяла. ходжу як паровоз пихчу. гемоглобін - анемія 1 степ. все в тому ж Ульяновську ... про що Ви, доктор, тут пишіть? я вважала, що у мене хороша гінеколог в поліклініці ...

25.03.2018 19:17:30, Нінель1

Не погоджуся з автором. Пороку пороку ворожнечу - це вірно, але чому вдало оперовані вади (соответствнно - повністю компенсовані) пороки прирівнюють до чогось жахливого, мені не зрозуміти: (Не завжди операції на серці робляться, щоб врятувати життя, дуже часто - просто для підвищення якості життя ! Зробив операцію - і серце працює як треба, можна не боятися навантажень, як при пороці (навіть компенсированном), але, мабуть, у кардіологів з пологових будинків свої теорії. через операцію (15 років тому, ще в дитинстві) мене тепер відмовляється приймати звичайний пологовий будинок, відправляють в кардіологічний. на щастя, хоча б госпіталізацією 3 рази за вагітність у нас не страждають, зате кесарів загрожує дуже зримо. Це, щонайменше, дуже прикро - вагітність я переношу прекрасно (т-т-т), про проблеми з серцем, що були в дитинстві, я вже встигла забути - а тут на тобі, виявляється, я страшно хвора людина, якому взагалі треба було у лікаря запитати, чи народжувати мені дитину (

Дякую за статтю. Я, чесно кажучи, свого часу, побоялася йти під спостереження в державні поліклініки. Після тривалих роздумів пішла в "Мать и дитя", відразу попередивши лікарів про свою проблему. Хоча. думаю, навіть якби не попередила - самі б її виявили. Загалом, всю вагітність була у них під контролем, люди дійсно знають свою справу, підхід у них правильний і рівень дуже високий. Можу сказати їм тільки спасибі за те, зберегли моє здоров'я і дитина моя (ТТТ) зростає без проблем.

Спасибі Вам велике за статтю, у мене вроджений порок серця, зараз чекаю дитину і дуже хвилювалася з приводу того, як би не позначився порок серця на дитинку, але завдяки виший статті я багато дізналася (про що не говорять лікарі) і тепер не так переживаю за дитинку і за себе.

24.09.2008 22:14:59, Олена

Я студентка мед університету, стаття допомогла в підготовці до практичних занять. Дякуємо!

04.05.2007 16:13:36, sufle

Мені стаття абсолютно не сподобалася.
У мене вроджений порок серця (ДМШП) в стані корекції (операція до вагітності). Чотири роки тому народила першу дитину (природні пологи в звичайному пологовому будинку), зараз вагітна другою. Та частина статті, яка присвячена веденню вагітності та пологах, м'яко кажучи, не відповідає дійсності - все не так страшно, як тут написано. А щодо того, що у батьків з вадами серця частіше народжуються діти з такою ж патологією - взагалі повна маячня.
Було б правильним, щоб статті на такі теми писав би не просто лікар акушер-гінеголог, а фахівець-кардіолог, який має досвід роботи в одному із спеціалізованих пологових будинків, благо такі є. Дану статтю вважаю шкідливою для вагітних. Дівчата, шукайте і звертайтеся до фахівців!

23.05.2006 10:51:21, Наталія

Дякую за інформацію, а то у лікарів зазвичай домогтися роз'яснень неможливо!

Відмінна стаття! Дуже детально і доступно написано. На жаль, в ЖК ні гінекологи ні терапевти в проблеми і особливості таких пацієнток вникнути не хочуть і боятися їх панічно.

Коментувати можут "Вагітність у жінок з вадами серця. Стратегія мінімального ризику"

Дитина з пороком серця. Медицина / діти. Усиновлення. Обговорення питань усиновлення, форм влаштування дітей в сім'ї, виховання Хто-небудь брав новонародженого з пороком серця, що вимагає операції? Чула думку, що це для маленьких дітей в принципі ...

Обговорення

уточнюйте за діагнозом. консультуйтеся, хоча б заочно. я в Бакулевке кон-лася. все прекрасно поки обходиться.

Якщо дитина в МО або в Москві, без проблем роблять за квотою в Бакулевке. Але перспективи ВАм може сказати тільки лікар і тільки після операції. У мене великий хлопчик, якому цю операцію не зробили вчасно. Робили вже коли він опинився у нас, дуже важко. Але малюкам роблять дійсно часто-густо. І в основному все потім добре.
До речі, мій теж в цьому році отримав другу групу здоров'я, обмежень по навантаженню майже немає.

Чи можна на ранньому терміні вагітності за допомогою УЗД і ЕХО виявити грубі пороки серця плоду? Хочу саме до 12-13 тижнів. У першого ребетенка вроджений порок серця (Тетрада Фалло) прооперований в ранньому віці зараз все добре.

Обговорення

я їздила на терміні 10 тижнів на вул. ак. Опаріна, 4 (науковий центр гінекології, акушерства та перинатології), відділення функціональної та УЗ діагностики професор Затикян Євгенія Павлівна
тел. 438-25-29

Спробуйте звернутися в перинатальний центр в Бакулевке (за посиланням). Саме до 12-13 тижнів навряд чи щось з'ясуйте, якщо тільки зовсім грубий порок, коли не всі камери серця залягали і т.п., аж надто там все дрібно.

Проблеми виношування близнюків. Вади, хвороби, токсикоз. Вагітність і пологи. Якщо ви вагітні і якщо двоїни так це вобше благословення Господнє ІМХО! Так що какои вже тут думати варто рісковат чи ні, варто якщо з розумом подоідете до справи.

Обговорення

А ось про питання "чи варто ризикувати" вобше не зрозуміла ... Якщо ви серйозно хворі серцем, то вас просто спостерігатимуть як вагітну високоgo ризику, і зроблять напевно кесарів. У мене була знайома з хворобою серця нічого народила (НЕ двоїни) дитинку і живе собі спокоиной далі. Все теж дуже боялися як вона буде винашіvat "з її проблемами. Якщо ви вагітні і якщо двоїни так це вобше благословення Господнє ИМХО! Так що какои вже тут думати варто рісковат чи ні, варто якщо з розумом подоідете до справи. У етоі життя все варто якщо з розумом! ІМХО!

Не дуже зрозуміло - ви вагітні двійнею ?? у вас є обгрунтовані (підтверджені ЕКГ і аналізами) проблеми з ССС ??
Що значить "чи варто ризикувати" ?? ; ((

Вагітність і пологи: зачаття, аналізи, УЗД, токсикоз, пологи, кесарів розтин, надання. А цей "порок" виявили при вагітності або він був і раніше? У мене подруга народжувала в 67-м р / д і дуже незадоволена залишилася, у неї якраз порок був виявлений в дитинстві, тому в ...

Обговорення

Де їм порок діагностували? Якщо на обменке вже написали, що тільки 67 її вже за гроші нікуди не візьмуть, в Євромед при 67 теж, тільки як вже написали з переймами зі швидкої домовлятися, я коли була на консультації там мене лікар запитала, де будете народжувати і написала пологовий будинок при 7ГКБ, де і хотіла, тобто порушення не таким страшним визнали

де отримували висновок? Якщо в Бакулевке, то можуть більше нікуди крім 67-го не взяти.
Якщо не там, нехай йдуть і отримують там висновок що вона може народжувати де завгодно. З їх висновком швидше за все візьмуть всюди

ІМХО звичайно

У мене був порок серця, мати в період вагітності перехворіла запаленням легенів. Старший мій брат здоровий. Інші діти. У мене народився хлопчик з ВПС, точніше левосторонняя гіпоплазія серце, вагітність протікала ідеально, нічим не хворіла, ні п'ю ні курю.

Обговорення

Якщо у Вашого чоловіка проблем з серцем особливих немає, і у його родичів подібних вад теж немає і не було, то ймовірність народження другої дитини саме з пороком серця не більше, ніж у будь-якій іншій здорової пари. Проконсультуватися для самозаспокоєння можна у генетика. Але іноді "біда в ворота" приходить невідомо звідки і повторно, під іншими іменами. Це з власного досвіду: У мого чоловіка в першому шлюбі друга дочка померла в рік від онкології, несподівано. Я його друга дружина. У нашого першого сина порок серця. Спадковість не обтяжена по обома випадками ... І генетик, коли я була вдруге вагітна, сказав мені, що це випадковість, екологія і т.п. Все з волі божої ... Може, за гріхи наші, вільні і невільні? ..

Я перенесла таку операцію, навіть складніше. У мене був дефект міжшлуночкової перегородки (дірка вузька і довга), а це глибше в серце і складніше. Виявили це у мене в 6 місяців і до 11 моїх років моя мати не наважувалася на операцію, яка, нарешті, відбулася аж у 1973 році. Уявляєте, наскільки прогрес пішов вперед? Навіть тоді дефект міжпередсердної перегородки виправляли без використання АШК (апарат штучного кровообігу). А у мене з АШК і з відключенням серця. І все пройшло добре! Виросла, вийшла заміж, народила двох дітей (сама, між іншим, без всяких кесаревих). Правда, коли народжувала першу, поїхала до районного пологового будинку, а вони закричали на мене, мовляв, мені треба було в спеціалізованому серцевому народжувати, і взагалі, чи можна мені самій народжувати. Але кричати було пізно, народила сама. Другу дитину вже народжувала в спеціалізованому пологовому будинку, але теж сама. Так що, не переживайте, порок не складний, але оперувати треба. Після цього людина стає абсолютно здоровим. Ну поспостерігали мене років 5 після операції і все. До 16 років і на ковзанах і на лижах ганяла, правда на уроках фізкультури не була ні разу :)
Якщо що-небудь ще цікавить, запитуйте, я знаю, що це таке, і знаю, як Ви переживаєте. До речі, після своєї операції в 11 років я прочитала книгу Амосова "Думки і серце" і стала розуміти, що було. Рекомендую.

Останнім часом число вагітних з вродженими вадами серця значно збільшилася. Завдяки сучасним методам лікування ці хворі, раніше гинули в дитинстві, доживають до дітородного віку.

1. Дефект міжпередсердної перегородки- найпоширеніший вроджений порок серця у вагітних.

а.Гемодинаміка.Захворювання часто протікає безсимптомно. При фізикальному дослідженні вислуховуєтьсясистолічний шум. В результаті скидання крові зліва направо збільшується легеневий кровотік. Однак важка легенева гіпертензія розвивається рідко.

б.Перебіг вагітності.Тактика ведення вагітності та пологів у жінок з дефектом міжпередсердної перегородки залежить від тяжкості легеневої гіпертензії. За відсутності легеневої гіпертензії вагітність переноситься добре і не впливає на перебіг захворювання. Навпаки, легенева гіпертензія підвищує ризик синдрому Ейзенменгера, при якому материнська смертність досягає 50%. Призначають ЕхоКГ і катетеризацію правих відділів серця.

в.Вплив на плід.Ризик вродженої вади серця у дитини досягає 15%.

мВедення вагітності.При легеневій гіпертензії тактика ведення така ж, як при синдромі Ейзенменгера. В інших випадках показано звичайне спостереження.

2. Дефект міжшлуночкової перегородки

а.Гемодинаміка.Тяжкість серцевої недостатності залежить від величини дефекту. При невеликому дефекті захворювання протікає сприятливо, легеневий кровотік зростає незначно, при великому - скидання крові зліва направо призводить до гіпертрофії лівого шлуночка внаслідок його об'ємної перевантаження. Значне збільшення легеневого кровотоку призводить до легеневої гіпертензії і гіпертрофії правого шлуночка. У міру наростання легеневої гіпертензії змінюється напрямок скидання крові (справа наліво).

б.Перебіг вагітності.За відсутності легеневої гіпертензії вагітність сприятливо впливає на перебіг захворювання за рахунок зниження ОПСС і збільшення серцевого викиду. У разі давньої гіпертрофії лівого шлуночка збільшення ОЦК, характерне для вагітності, підвищує ризик серцевої недостатності. При легеневій гіпертензії підвищується ризик синдрому Ейзенменгера. У жінок, яким раніше була проведена хірургічна корекція пороку, вагітність протікає без ускладнень.

в.Вплив на плід.Ризик вродженої вади серця у дитини досягає 22%.

мВедення вагітності.

3. Відкрита артеріальна протока- один з найпоширеніших вад серця у вагітних в минулому. Зараз зустрічається рідко завдяки своєчасної хірургічної корекції.

а.гемодинаміказмінюється так само, як при дефекті міжшлуночкової перегородки.

б.Перебіг вагітності.При невеликому діаметрі відкритої артеріальної протоки вагітність протікає сприятливо. Розвиток легеневої гіпертензії підвищує ризик синдрому Ейзенменгера і його ускладнень.

в.Вплив на плід.Ризик вродженої вади серця у дитини становить 10-15%.

мВедення вагітності.При легеневій гіпертензії вагітність ведуть як при синдромі Ейзенменгера. В інших випадках показано звичайне спостереження і профілактика інфекційного ендокардиту.

4. коарктация аортичасто поєднується з такими вадами, як двостулковий аортальний клапан і мішковидні аневризми церебральних артерій.

а.Гемодинаміка.Внаслідок перешкоди кровотоку, як правило, різко підвищується систолічний АТ і розвивається гіпертрофія лівого шлуночка. Знижується кровообіг в нижній половині тіла.

б.Перебіг вагітності.При коарктації аорти вагітність зазвичай протікає сприятливо. У рідкісних випадках (при тривало існуючої гіпертрофії лівого шлуночка) розвивається серцева недостатність. Крім цього, у вагітних змінюється структура судинної стінки, що підвищує ризик розшаровування аорти.

в.Вплив на плід.Через зниження плацентарного кровообігу можлива внутрішньоутробна затримка розвитку. Ризик вродженої вади серця у дитини становить приблизно 20%.

мВедення вагітності.Для попередження розшарування і розриву аорти призначають гіпотензивні засоби. Проводять профілактику інфекційного ендокардиту.

5. тетрада Фалло- порок серця, що включає стеноз гирла легеневого стовбура, гіпертрофію правого шлуночка, великий дефект міжшлуночкової перегородки і декстропозиція аорти. Це найпоширеніший серед вроджених ціанотіческіх вад серця у вагітних.

а.Гемодинаміка.Внаслідок обструкції вихідного тракту правого шлуночка виникає скидання крові справа наліво і в велике коло надходить кров з низьким вмістом кисню. Розвивається гіпертрофія правого шлуночка.

б.Перебіг вагітності.Вагітні, яким проведена повна хірургічна корекція, що не входять в групу ризику. Без хірургічної корекції вад хворі рідко доживають до дітородного віку. Зниження ОПСС (характерне для вагітності) посилює скидання крові справа наліво. Зменшується sO 2. При гематокрит нижче 60%, насиченні гемоглобіну артеріальної крові киснем менше 80%, непритомності в анамнезі і значному підвищенні тиску в правих відділах серця прогноз вкрай несприятливий. Під час вагітності після неповної хірургічної корекції, наприклад операції Блелоку-Тауссіг (накладення анастомозу між правими підключичної і легеневої артеріями), Поттса (накладення анастомозу між низхідній аортою і лівої легеневої артерією) або Уотерстон в модифікації Кулі (накладення анастомозу між висхідною аортою і правою легеневою артерією), високий ризик посилення серцевої недостатності, навіть якщо до вагітності стан був задовільний. Для уточнення прогнозу проводять ретельний збір анамнезу, визначають гематокрит, sO 2 і вимірюють тиск в правих відділах серця.

в.Вплив на плід.Через низький sO 2 великий ризик внутрішньоутробної затримки розвитку. Ризик вродженої вади серця у дитини досягає 15-20%.

мВедення вагітності.Посилення обструкції вихідного тракту правого шлуночка і збільшення скидання крові справа наліво дуже небезпечно. У зв'язку з цим важливо уникати гіповолемії. Для профілактики гіпоксії призначають інгаляцію кисню.

6. аортальний стенозбуває вродженим і набутим. Природжений аортальний стеноз найчастіше виникає на тлі двостулкового аортального клапана. У дитячому віці захворювання зазвичай не проявляється, але з віком, у міру збільшення розмірів серця, симптоми аортального стенозу наростають.

а.Гемодинаміка.Якщо площа отвору аортального клапана менше 1 см 2, розвивається обструкція вихідного тракту лівого шлуночка з наступною його гіпертрофією. Обмеження серцевого викиду тягне за собою зниження коронарного кровотоку і ішемію міокарда. У цьому випадку будь-яка додаткова навантаження може викликати напад стенокардії або розвиток гострої лівошлуночкової недостатності.

б.Перебіг вагітності.Оскільки вагітність значно збільшує навантаження на серце, при важкому аортальному стенозі прогноз несприятливий. Внаслідок обструкції вихідного тракту лівого шлуночка збільшення серцевого викиду досягається тільки за рахунок підвищення ЧСС. Тахікардія вкорочує діастолу. Це, відповідно, знижує коронарний кровотік і час наповнення лівого шлуночка. Зниження ОПСС, обумовлене вагітністю, в поєднанні з обмеженим серцевим викидом призводить до артеріальної гіпотонії і непритомності. При важкому аортальному стенозі показано переривання вагітності, оскільки материнська смертність досягає 15%.

в.Вплив на плід.Через ускладнення у матері аортальнийстеноз супроводжується високою перинатальною смертністю. Ризик вродженої вади серця у дитини становить приблизно 20%.

мВедення вагітності.При важкому аортальному стенозі показаний суворий постільний режим. Для підтримки венозного повернення проводять профілактику гіповолемії і рекомендують носіння еластичних панчіх. Проводять лікування серцевої недостатності. При механічному протезі клапана показана антикоагулянтна терапія. Оскільки в I і в II триместрах вагітності варфарин протипоказаний, хворий призначають гепарин. У всіх випадках аортального стенозу проводять профілактику інфекційного ендокардиту.

7. Стеноз клапана легеневої артерії.На відміну від аортального стенозу, захворювання зазвичай не прогресує з віком.

а.Гемодинаміка.Легкий стеноз зазвичай протікає безсимптомно, важкий - викликає обструкцію вихідного тракту правого шлуночка і його гіпертрофію. Крім того, при важкому стенозі знижуються тиск наповнення лівого шлуночка та серцевий викид. Клінічні прояви важкого стенозу включають задишку при фізичному навантаженні і швидку стомлюваність.

б.Перебіг вагітності.При легкому стенозі вагітність протікає сприятливо, при важкому - фіксований серцевий викид і збільшення ОЦК (характерне для вагітності) підвищують ризик серцевої недостатності.

в.Вплив на плід.Ризик вродженої вади серця у дитини становить приблизно 20%.

мВедення вагітності.Проводять профілактику інфекційного ендокардиту, гіпер- і гіповолемії. Лікують правожелудочковую недостатність. Якщо медикаментозне лікування неефективне, показані балонна вальвулопластика або вальвулотомія.

8. синдром Марфана- це спадкова хвороба сполучної тканини. Поразка серцево-судинної системи проявляється миксоматозной дегенерацією клапанів серця (частіше мітрального) і кістозним медіонекроз аорти, який веде до розвитку аневризм.

а.Гемодинаміка.У більшості випадків спостерігається пролапс мітрального клапана. При цьому внаслідок регургітації виникають дилатація лівого передсердя і компенсаторна гіпертрофія лівого шлуночка. Згодом розвивається лівошлуночкова недостатність. Дилатація лівого передсердя підвищує ризик миготливої аритмії і тромбоемболічних ускладнень. При ураженні аорти розвивається дилатація її кореня. Це призводить до аортальної регургітації, хронічної перевантаження і дилатації лівого шлуночка. При значній дилатації кореня аорти можливий її розрив.

б.Перебіг вагітності.Оскільки за рахунок зниження ОПСС рефлекторно підвищується серцевий викид, при пролапсі мітрального клапана з регургітацією вагітність протікає сприятливо. Однак у зв'язку зі збільшенням ОЦК під час вагітності при вираженій регургітації підвищується ризик лівошлуночкової недостатності. Крім того, у вагітних змінюється структура стінки аорти, значно підвищується ризик її розриву. Розрив аорти - основна причина смерті вагітних з синдромом Марфана. Раніше вважалося, що материнська смертність при синдромі Марфана становить приблизно 50%, проте ці дані виявилися сильно завищені. При діаметрі кореня аорти менше 4 см прогноз звичайно сприятливий.

в.Вплив на плід.Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом з високою пенетрантностью і різної експресивністю. Ризик народження дитини з синдромом Марфана досягає 50%.

мВедення вагітності.Для зменшення навантаження на стінку аорти призначають бета-адреноблокатори. Проводять профілактику інфекційного ендокардиту.

9. синдром Ейзенменгерахарактеризується розвитком незворотної легеневої гіпертензії внаслідок скидання крові зліва направо. Причини: великі дефекти міжшлуночкової та міжпередсердної перегородок, великий діаметр перев'язки, тетрада Фалло і ряд інших вроджених ціанотіческіх вад серця.

а.Гемодинаміка.На ранній стадії в результаті скидання крові зліва направо збільшується легеневий кровотік і розвивається легенева гіпертензія. Пізніше тиск в обох половинах серця вирівнюється, скидання крові стає перехресним. Коли тиск в легеневій артерії перевищує системне, напрямок скидання крові змінюється (справа наліво) і в велике коло починає надходити бідна киснем кров. Подальший розвиток компенсаторного еритроцитозу підвищує ризик тромбоемболічних ускладнень.

б.Перебіг вагітності.При синдромі Ейзенменгера прогноз вкрай несприятливий. Вагітність супроводжується зниженням ОПСС (яке посилюється в разі кровотечі) і збільшенням згортання крові (підвищується ризик тромбоемболії гілок легеневої артерії з подальшим збільшенням легеневого судинного опору). Все це сприяє зміні напрямку (справа наліво) і наростання скидання крові. Через значних коливань ОЦК найбільшу небезпеку становлять пологи і післяпологовий період. Внаслідок розвитку стійкої гіпоксемії материнська смертність досягає 50%. Ризик смерті при синдромі Ейзенменгера особливо високий при прогресуючої легеневої гіпертензії, коли інгаляція кисню неефективна.

в.Вплив на плід.Характерна внутрішньоутробна затримка розвитку. Висока перинатальна смертність (28%) зазвичай обумовлена недоношеністю.

мВедення вагітності.При синдромі Ейзенменгера вагітність рекомендують перервати. Якщо ж жінка наполягає на її збереженні, потрібне ретельне спостереження. Для того щоб запобігти наростанню скидання крові та зміна його напрямку, а також знизити потребу в кисні, призначають тривалий постільний режим, проводять профілактику гіповолемії. Оскільки гіпоксія, ацидоз і гіперкапнія підвищують легеневий судинний опір, важливо стежити за кислотно-лужною рівновагою. Призначення гепарину для профілактики тромбоемболічних ускладнень, за деякими даними, неефективно, а іноді й небезпечно, так як підвищується ризик кровотеч. Оскільки після кесаревого розтину материнська смертність досягає 75%, родоразрешают через природні родові шляхи. Високий рівень смертності при кесаревому розтині, ймовірно, обумовлений різким зниженням внутрішньочеревного тиску внаслідок швидкого вилучення плоду, а також коливаннями ОЦК внаслідок крововтрати. Для моніторингу гемодинаміки під час пологів катетеризируют периферичну і легеневу артерії. Контролюють КДД в правому шлуночку і АТ. При появі або наростанні скидання крові справа наліво потрібно невідкладне лікування. У разі артеріальної гіпотонії призначають вазопресорні засоби. Показані інгаляція кисню і вкорочення другого періоду пологів шляхом накладення акушерських щипців.

Говорячи про поєднання хвороб серця і судин з вагітністю необхідно відзначити, що вагітність і зумовлені нею зміни вимагають від серця посиленої роботи і нерідко обтяжують перебіг серцево-судинного захворювання. Наприклад, маса телак кінця вагітності збільшується на 10- 12 кг., Загальний вміст води в організмі збільшується на 5-6 л, а вміст натрію зростає вже до 10-му тижні вагітності, змінюється система кровообігу і обміну речовин. Це пов'язано з тим, що у вагітної жінки з'являється додаткове кровообіг - матково-плацентарний кровотік. І відповідно змінюються навантаження на серце. Ці збільшені навантаження залежать від виду пороку і від того, як серце справляється з покладеним на нього завданням.

Артеріальна протока - це короткий тонкостінний судина, що з'єднує легеневу артерію і аорту. Через нього забезпечується нормальний кровообіг плода у внутрішньоутробному періоді - минаючи легені, так як кисень плаценту, і в нормі цей протока заростає після народження.

Вроджені вади серця

Серед вроджених вад серця виділяють три групи:

1.Порокі зі скиданням крові справа наліво. До них відносяться дефекти і міжшлуночкової перегородки - їх незарощення (через отвори при цьому і відбувається неправильний перехід крові), а також відкрита артеріальна протока.

2.Порокі зі скиданням крові зліва направо - транспозиція (переміщення) магістральних (основних) судин.

3.Порокі, при яких є перешкода кровотоку (звуження великих судин).

Найбільш часто у вагітних жінок зустрічаються пороки першої групи. Якщо захворювання супроводжується недостатністю кровообігу, тобто серце, і так працює на межі, перестає справлятися з навантаженням, то необхідно переривання вагітності. Недостатність кровообращеніяпроявляетсяутомляемостью, серцебиттям, в більш важких випадках з'являється задишка, тяжкість у грудях. Відсутність медичної допомоги при швидкому розвитку серцевої недостатності може призвести до серйозних наслідків - набряку легенів (тобто фактично виключення їх з дихання), тромбоемболії (закупорки тромбами) легеневої артерії або тромбозу інших великих судин. Але зазвичай жінки з цим захворюванням добре переносять вагітність і пологи.

Набуті вади серця

Як відомо, серце - порожнистий м'язовий орган, відповідальний за перекачування крові в організмі. Воно складається з чотирьох відділів. Це праве передсердя і правий шлуночок, складові праве серце, і ліве передсердя і лівий шлуночок, складові ліве серце. Багата киснем кров, яка надходить з легких, по легеневих венах потрапляє в ліве передсердя, з нього-в лівий шлуночок і далі в аорту. Венозна кров по верхній і нижньої порожнистої вен потрапляє в праве передсердя, звідти в правий шлуночок і далі по легеневої артерії в легені, де збагачується киснем і знову надходить у ліве передсердя.

Як пройде вагітність?

Надзвичайно складно вирішити питання про допустимість вагітності у жінок з протезованими клапанами серця. У них висока небезпека утворення тромбів, тому вагітні з механічними клапанами постійно отримують антикоагулянтну (противосвертиваючих) терапію.

Особливості ведення вагітності

Перебіг вагітності у жінок з вадами серця має свої особливості. Часто зустрічаються такі ускладнення, як гестози (ускладнення вагітності, які проявляються появою набряків, білка в сечі, підвищеного артеріального тиску), які характеризуються прихованим перебігом і погано піддаються лікуванню. Вагітність у таких пацієнток часто ускладнюється загрозою переривання - число самовільних абортів і передчасних пологів значно перевищує середні показники. Крім того, протягом вагітності може ускладнюватися порушенням матково-плацентарного кровотоку, що призводить до гіпоксії (кисневого голодування) або затримці внутрішньоутробного развітіяплода.Висок також ризик відшарування плаценти. Накопичення тромбів в плаценті веде до виключення частини плаценти з кровотоку і посилення кисневого голодування плода.

За всіма наведеними вище причин жінки з вадами серця і інший патологіейсердечно-сосудістойсістемиза час вагітності повинні бути госпіталізовані в стаціонар не менше трьох разів:

Перша госпіталізація - на 8-10-му тижні вагітності для уточнення діагнозу і вирішення питання про можливість збереження вагітності. Питання про переривання вагітності до 12 тижнів вирішують у залежності від вираженості вади, функціонального стану системи кровообігу і ступеня активності ревматичного процесу.

Друга госпіталізація - на 28-29-му тижні вагітності для спостереження за станом серцево-судинної системи і, при необхідності, для підтримки функції в період максимальних фізіологічних навантажень. Це обумовлено тим, що саме в період в нормі значно зростає навантаження на серце (один з періодів максимальної фізіологічної навантаження) - майже на третину збільшується так званий серцевий викид, в основному за рахунок маєтки частоти серцевих скорочень.

Третя госпіталізація - на 37 - 38-му тижні для підготовки до пологів і вибору методу розродження, складання плану пологів.

Питання про переривання вагітності на більш пізніх термінах є досить складним. Нерідко лікарям доводиться вирішувати. Що менш небезпечно для хворої: перервати вагітність або дозволити їй розвиватися далі. У будь-яких випадках при появі ознак недостатності кровообігу або будь-яких супутніх захворювань хвора повинна бути госпіталізована, піддана ретельному обстеженню, лікуванню.

Якщо ж ситуація не вимагає таких кардинальних заходів, вагітна повинна дотримуватися максимальної обережності. Перш за все необхідно подбати про достатню відпочинку і тривалому, 10-12 годинному сні. Корисний денний 1-2-ч виття сон. Досить ефективними засобами лікування і профілактики являють лікувальна фізкультура, ранкова гімнастика, прогулянки на свіжому повітрі. Комплекс ранкових вправ повинен бути найпростішим, які не призводять до надмірних перенапряжениям, втоми.

Харчування необхідно зробити максимально різноманітним, повноцінним, з підвищеним вмістом білкових продуктів (до 1.5 г / кг маси тіла). Необхідний прийом полівітамінів. Крім того, лікар може призначити сеанси гіпербаричної оксигенації (сеанси в барокамері, куди під тиском подається повітря з підвищеним вмістом кисню), загальне ультрафіолетове опромінення.

ведення пологів

Питання лікарської тактики в пологах має особливе значення. Кращий вибір - рання госпіталізація в 36-37 тижнів вагітності. План розродження складається консультативно за участю акушера, кардіолога або терапевта і анестезіолога. Вибір методу строго індивідуальний для кожної хворої залежно від ситуації.

Кесарів розтин проводиться в наступних випадках:

при активному ревматичному процесі (підвищенні температури, появі болю в відповідних органах, характерних змінах в аналізах);
при різко вираженому пороці серця з вираженою недостатністю лівого шлуночка і відсутності ефекту від проведеної медикаментозної терапії;
при поєднанні пороку серця з акушерською патологією, що вимагає хірургічного розродження.

Після рожденіяплодаі відходження посліду спостерігається приплив крові до внутрішніх органів (і в першу чергу до органів черевної порожнини) і зменшення циркуляції крові в судинах головного мозку і судинах, що живлять серцевий м'яз. Тому для попередження погіршення стану одразу після народження дитини жінці вводять засоби, що забезпечують нормальну роботу серця.

Електрокардіографія - реєстрація електричних явищ, що виникають у серцевому м'язі при її порушенні. Це дослідження дозволяє зареєструвати зміни в серцевому м'язі зі зміни електричної імпульсації.
Фонокардіографія - метод реєстрації звуків (тони і шуми), що виникають в результаті діяльності серця. Його застосовують для оцінки роботи серця і розпізнавання порушень, в тому числі вад клапана.
Ехокардіографія (ультразвук серця). Її застосовують для вивчення кровообігу і кардіодінамікі (роботи серця), визначення розмірів та обсягів порожнин серця, оцінки функціонального стану серцевого м'яза. Метод нешкідливий для матері і плоду.
Проби з навантаженням використовують для оцінки функціонального стану серцевого м'яза. Проби з навантаженням на велоергометрі застосовують і при обстеженні вагітних - під час цієї проби пацієнтові знімають ЕКГ при різної інтенсивності фізичних навантажень.
Дослідження функції зовнішнього дихання і кислотно-лужного стану крові передбачає вивчення ємності легень і насичення крові киснем в спокої і при навантаженні. Дослідження дозволяє визначити, наскільки адекватна насиченість крові киснем, тобто наскільки серце справляється з навантаженням на даний момент.
Дослідження крові - зазвичай досить стандартного аналізу, який проводиться під час обстеження всіх вагітних. Однак в даному випадку лікар звертає особливу увагу на стан системи згортання крові.
УЗД плоду, кардіотокографія, які регулярно проводяться після 28 тижнів для оцінки стану плаценти і плода. Ці дослідження допомагають з'ясувати, чи не страждає плід від нестачі кисню і поживних речовин. Крім того, УЗД плоду дозволяє виявити можливі вади розвитку дитини ще до його народження і вжити відповідних заходів - від термінової операції після пологів до переривання вагітності.

післяпологовий період

Небезпека виникнення тромбозів, кровотеч і серцевої недостатності зберігається до 5 діб після пологів, тому в цей період жінці призначається постільний режим. З 7- 11-го дня при ревматичної природі пороку жінці призначається дослідження на активність ревматизму; активність ревматизму контролюється і протягом року після пологів.