Пригоди 

Функціональний стан серцево-судинної системи при вагітності та під час пологів. Вагітність та серцево-судинні захворювання

Захворювання серця займають перше місце за поширеністю серед усіх екстрагенітальних захворювань, що трапляються при вагітності.
Цій патології приділяється велика увага, т.к. вагітність через фізіологічні зміни може значно погіршувати перебіг захворювань і призводити до серйозних ускладнень, як для матері, так і для розвитку дитини.

ІнформаціяПитання можливості збереження вагітності має вирішуватися спільно акушером-гинекологом і кардіологом на ранніх термінах, а ідеалі вже у період планування вагітності.

Можливі ускладнення захворювань серця при вагітності:

  1. Тяжке протягом ;
  2. Хронічна гіпоксія плода;
  3. Внутрішньоутробна загибель плода.

Слід пам'ятати про те, що захворювання серця несуть крайню небезпеку не тільки для дитини, але і для матері і можуть призводити до інвалідності і навіть смерті.

Основні захворювання серцево-судинної системи при вагітності:

  1. Придбані та вроджені вади серця;
  2. Ревматична хвороба;
  3. Порушення серцевого ритму;
  4. Опероване серце;
  5. Хвороби міокарда.

ДодатковоЛікування цих захворювань має проводитися регулярно протягом усієї вагітності за призначенням кардіолога.

Комплекс терапевтичних заходів залежить від виду захворювання та його тяжкості. Як правило, призначають наступні групи препаратів:

  1. Протиаритмічні препарати;
  2. Серцеві глікозиди;
  3. Антиагреганти;
  4. Антикоагулянти.

Ведення вагітності у жінок із захворюваннями серця

При першій же явці жінки із захворюваннями серцево-судинної системи необхідно вирішувати питання щодо можливості збереження вагітності.

Показання до переривання вагітності:

  1. Недостатність аортального клапана;
  2. Стеноз аортального клапана при значних збільшеннях серця та вираженої недостатності міокарда;
  3. Недостатність мітрального клапана у поєднанні з недостатністю кровообігу, порушеннями ритму чи активацією ревматичного процесу;
  4. Опероване серце (питання про можливість збереження вагітності вирішується індивідуально);
  5. Гострий ревматичний процес чи загострення хронічного процесу;
  6. Тяжкий перебіг кардіоміопатії;
  7. Тяжкий перебіг міокардиту;
  8. Миготлива аритмія у поєднанні з вадами серця;
  9. Виражений дефект міжшлуночкової перегородки;
  10. Виражений стеноз легеневої артерії;
  11. Тяжкий перебіг при відкритій артеріальній протоці.

Узагальнюючи вищевикладені дані, можна назвати, що питання перериванні вагітності вирішується виходячи з вираженості пороку, порушення кровообігу і активності ревматичного процесу.

Ведення вагітності повинно проводитись за такими принципами:

  1. Спільне спостереження акушера-гінеколога, кардіолога, терапевта, кардіохірурга;
  2. регулярне обстеження серця;
  3. Медикаментозна терапія в залежності від захворювання;
  4. Регулярний УЗД-контроль стану плода, кардіотографія, допплерометрія;
  5. Планова госпіталізація до 12 тижнів (вирішення питання про збереження вагітності), 28-32 тижнів (для профілактичного лікування), 36-37 тижнів (вирішення питання про спосіб розродження).

Ведення пологів при захворюваннях серця

ВажливоСпосіб розродження повинен підбиратися кожній жінці в індивідуальному порядку на підставі виду захворювання та тяжкості його перебігу (у консиліумі обов'язкова участь лікаря анестезіолога-реаніматолога).

Абсолютні показання до кесаревого розтину:

  1. Поєднання захворювань серця з акушерською патологією;
  2. Пороки аортального клапана;
  3. Стеноз мітрального клапана;
  4. Виражені порушення кровообігу;
  5. Коарктація аорти;
  6. Тяжка миготлива аритмія;
  7. Ревматичний процес 2 та 3 ступеня;
  8. Інфаркт міокарда.

За відсутності протипоказань можливе самостійне розродження через природні родові шляхи.

Особливості ведення природних пологів:

  1. Положення жінки на лівому боці (категорично виключається положення лежачи на спині);
  2. Максимальне знеболювання пологів (оптимально епідуральна анестезія);
  3. Скорочення другого періоду пологів з допомогою «виключення пологів». Проводять розтин промежини для прискорення народження дитини, у важких випадках накладають акушерські щипці;
  4. Спостереження за жінкою спільно з кардіологом та анестезіологом-реаніматологом;
  5. Постійне спостереження за станом серцево-судинної системи жінки та станом плода;
  6. Оптимальне ведення пологів за умов гіпербаричної оксигенації.

Основне місце серед соматичної патології у вагітних займають захворювання серцево-судинної системи. На їхню частку припадає близько по-ловини всіх захворювань внутрішніх органів. Найчастіше зустрічаються при-ротовані та вроджені вади серця, опероване серце, гіпертонічнахвороба.

Вагітність висуває підвищені вимоги до серцево-судинноїсистеми жінки. Адаптивні зміни обумовлені співіснуванням двохорганізмів - матері та плоду. У вагітних спостерігається фізіологічнатахікардія, більш виражена в III триместрі. Одночасно збільшуєтьсяударний та хвилинний об'єм серця. До 28-30-го тижня вагітності серцевийвикид збільшується майже на 30%, в основному за рахунок почастішання серцевихскорочень та збільшення ударного об'єму серця. У ці ж терміни починаєпомітно зростати обсяг циркулюючої крові. Зниження периферичногоопору судин та в'язкості крові полегшують процес гемоциркуляції.Ці зміни забезпечують прогресуюче збільшення кровотоку в матці, плаценті, молочних залозах та нирках. У міру прогресування вагітностінаростає потреба організму матері та плоду в кисні, яка багатогом забезпечується за рахунок гіперфункції серцевої діяльності. Компенса-торні можливості у жінок, які страждають на захворювання серцево-судинної системи, обмежені, тому вагітність у них нерідко протікає ускладнено і може призвести до декомпенсації серцевої діяльності.
Новий ланцюг змін серцево-судинної системи викликають пологилеродовий період. При кожній сутичці кров з матки виштовхується по на-правлінню до серця, що на 15-20% збільшує серцевий викид, підвищуєартеріальний тиск та рефлекторно знижує частоту серцевих скорочень.У жінок, які мають біль або страх, відбувається ще більш вираженезбільшення серцевого викиду. Таке навантаження на серце може стати критичним.чеської для жінок із серцевою патологією.
Відразу після народження плода через різке вимкнення матково-плацентар-ного кровотоку та усунення здавлення нижньої порожнистої вени спостерігається швидко-роє зростання об'єму циркулюючої крові, що збільшує навантаження насерце, і у хворих жінок може сприяти виникненню серцевоїнедостатності.
Набуті вади серця. Набуті вади серця зустрічають-ся у 6-8% вагітних. Найчастіше вони мають ревматичне походження.Ревматизм відноситься до токсико-імунних захворювань. Збудником є-ся р-гемолітичний стрептокок групи А. Ревматизм є системнимзахворюванням сполучної тканини з переважною локалізацією процес-са в органах кровообігу. Найчастіше хворіють дівчатка і жінки мо-молодого віку. Найчастіше ревматизм вражає мітральний клапан, рідше – аортальний, ще рідше – тристулковий.
Стеноз атріовентрикулярного отвору займає перше місце серед поро-ков ревматичної етіології. При вираженій скруті струму крові злівого передсердя в лівий шлуночок відбувається зростання тиску в лівомупередсердя, у легеневих венах та капілярах. Зміни функцій серцево-судинної системи під час вагітності, що виражаються у збільшенні об'єму циркулюючої крові, частоти серцевих скорочень і серцевого виб-роса, сприяють розвитку набряку легень. Ризик виникнення гіпертензії, набряку легень, тромбоемболії легеневої артерії, миготливої ​​аритмії пристенозі атріовентрикулярного клапана посилюється зі зростаючою фізичною,емоційним та гемодинамічним навантаженням під час пологів.
Недостатність мітрального клапана у ізольованій формі зустрічаєтьсярідко, частіше вона комбінується зі стенозом атріовентрикулярного отвору таз вадами аортального клапана. Внаслідок регургітації крові при недостатньо-точності мітрального клапана спостерігається наповнення лівого передсердя, а потім переповнення та розширення лівого шлуночка. Надмірна дилатаціялівого шлуночка призводить до зменшення систолічного об'єму і до порушення кровообігу (лівошлуночкова недостатність). Подібне порушення кровообігу розвивається при вираженій недостатності мітрально-го клапана. Невеликий ступінь недостатності або комбінованиймітральний порок з переважанням недостатності зазвичай мають благо-ятний прогноз. Пролапс мітрального клапана трапляється відносно рідко.Гемодинамічні зрушення при цьому переважно обумовлені недостатністюмітрального клапана.
Аортальний стеноз – стеноз гирла аорти у чистому вигляді зустрічається рідко. Зазвичай він поєднується з аортальною недостатністю або мітральним стено-зом. Звуження гирла аорти вдвічі не відбивається на стані хворої. Прибільш вираженому аортальному стенозі розвивається дилатація порожнини лівогошлуночка, у ньому підвищується тиск, зменшується серцевий викид. Спочатку-ла виникає лівошлуночкова, а потім і правошлуночкова недостатністькровообігу.
Вплив вагітності на ревматичні вади серця. Під час вагітності, а потім під час пологового акту і в післяпологовому пері-оде можливий розвиток ускладнень у вигляді загострення ревматичного процесу, наростання недостатності кровообігу та розвитку гострої серцевої недо-статочності.
Загострення ревматичного процесу, внаслідок особливостей імунології-ного статусу та гормонального фону у вагітних, спостерігається доситьрідко. Критичні періоди загострення ревматизму відповідають першим14 тиж. і потім 20-32-й тижням тяжкості. Дещо частіше загострення реву-матизму відбувається у післяпологовому періоді. В даний час все ревмато-логи вказують на переважання стертих форм ревматичного процесу,
Недостатність кровообігу у жінок із набутими вадами серця може ускладнювати перебіг вагітності наприкінці II триместру, під час пологів та у перші 2 тижні. післяпологового періоду. Ці періоди прийнято вважати критичними. Однак можливість розвитку декомпенсації серцевої діяльності зберігається протягом першого року життя після пологів. Розвитокнедостатності кровообігу пов'язано не тільки з характером пороку серд-ця, але й з тривалістю його існування та віком жінки. Чинниками,що призводять до декомпенсації серцевої діяльності, є: 1) нераціональний спосіб життя жінки; 2) розвиток пізнього гестозу; 3) активація ревматичного процесу; 4) наявність та загострення хронічнихосередків інфекції; 5) гострі інфекційні (особливо вірусні) захворювання;6) відсутність регулярного спостереження під час вагітності акушером і тера-співтом-кардіологом; 7) відсутність достатнього знеболювання та неправильневедення пологів.
Гостра серцева недостатність у вагітних найчастіше розвивається потипу лівошлуночкової і проявляється у вигляді серцевої астми або набряку ліг-ких. Ця патологія характерна для мітрального стенозу внаслідок невідповідності.ня припливу крові з легенів до серця та її відтоку.
Особливості перебігу вагітності та пологів при ревматичних пороках серця. Серед акушерських ускладнень у біль-них із пороками серця часто зустрічаються ОПГ-гестози. Особливо часто гестозускладнює недостатність аортального клапана. Гестози розвиваються рано, II триместрі вагітності, характеризуються латентною течією та погано піддаються лікуванню. Зміни центральної та периферичної гемодинаміки,активація прокоагулянтної та тромбоцитарної ланок гемостазу, погіршення реологічних властивостей крові, що спостерігаються при гестозах, з одного боку, підвищують ризик розвитку тромботичних ускладнень у малому колі кровообра-щення, з іншого — збільшують ризик передчасного відшарування нормальнорозташованої плаценти.

У жінок із захворюваннями серцево-судинної системи вагітність час-то ускладнюється загрозою переривання. Число мимовільних викиднів іпередчасних пологів помітно перевищує середні показники. Під час ро-дового акта зростає відсоток аномалій скорочувальної діяльності матки: збільшується кількість швидких та стрімких пологів. Надмірна родова де-ятельность може викликати дестабілізацію гемодинаміки. Особливості скорочувальної діяльності матки у жінок з вадами серця пов'язують з підвищенняшенням у них вмісту простагландинів.

У деяких вагітних із набутими вадами серця розвиваєтьсягіпохромна залізодефіцитна анемія, що негативно позначається на раз-плоду.

Перебіг вагітності при вадах серця може ускладнюватися порушеннямматково-плацентарного кровотоку, що призводить до гіпоксії або затримки розвитку внутрішньоутробного плода. Частота та тяжкість цих ускладнень залежать віднаявності та ступеня вираженості декомпенсації серцевої діяльності.

За рахунок застою в матково-плацентарному колі кровообігу у жінок зпороками серця крововтрата в послідовному та ранньому післяпологовому періодахчасто перевищує фізіологічну норму.

Діагностика набутих вад серця. Кліниче- ське спостереження і всі діагностичні заходи у вагітних з вадами серця здійснюють спільно кардіолог-терапевт і акушер, в окремих слу-чаях залучаючи кардіолога-хірурга.

Більш ніж у 75% жінок вади серця виявляються встановленими ще донастання вагітності, що значно спрощує дії акушера та карді-олога. Діагностика набутих вад серця під час вагітності осно-ється на тих же ознаках, що і поза нею. Ця тема докладно відображена впідручники з внутрішніх хвороб. Діагностичні труднощі, що виникаютьу деяких випадках, обумовлені змінами у серцево-судинній системіжінок у зв'язку з вагітністю: поява шумів на верхівці серця, зусилляня II тони, "лежаче" серце при високому стоянні діафрагми. Тому, крімперкусії та аускультації, обов'язково використовують електрокардіографію, фоно-кардіографію, ультразвукове сканування, спірометрію, визначення швидкостікровотоку та венозного тиску.

Клінічний діагноз, крім характеристики вади, має міститивказівки на наявність або відсутність активності ревматичного процесу,ступінь недостатності кровообігу.

Визначення активності ревматичного процесу під час вагітностіпредставляє певні труднощі, так як деякі клінічні визна-ки активної форми ревматизму (субфебрилітет, помірна тахікардія, звели-чення ШОЕ, лейкоцитоз, зсув нейтрофільної формули вліво) спостерігаються і уздорових вагітних. Тільки комплекс клінічних та лабораторних данихдопомагає діагностувати активацію ревматичного процесу До клінічнихознаками відносяться слабкість, стомлюваність, задишка, субфебрилітет, тахікар-Дія, аритмії. Лабораторними ознаками ревматизму є лейкоцитозпонад 11,0х10 9 /л, ШОЕ більше 35 мм/год, різко виражений зсув нейтрофіліввліво, зниження ретикулоцитів, титр антитіл до стрептолізину-0 вище 1:800 тадо гіалуронідази вище 1:1000, Певне діагностичне значення мають серцево-судинна недостатність та гіпохромна анемія, що не піддаютьсялікування. Клінічні варіанти перебігу ревматизму мають три ступеніактивності процесу:


I ступінь - Мінімальна, характеризується слабкою вираженістю клі-нічних симптомів та мінімальними змінами лабораторних показників;

II ступінь - Помірна, для якої характерні помірні клінічніпрояви ревматичної атаки з невисокою лихоманкою, без вираженогоексудативного компонента запалення у уражених органах; невеликі від-клонування лабораторних показників;

III ступінь - максимальна, характеризується яскравими загальними та місцевими-
ми клінічними проявами та вираженими відхиленнями в лаборатор-
них показниках.

Хронічну серцеву недостатність у нашій країні прийнято оцінювати,використовуючи класифікацію Н. Д. Стражеска та Ст. X. Василенка:

/ стадія -симптоми порушення кровообігу (задишка, серцебиття,стомлюваність) з'являються лише після фізичного навантаження;

ПА стадія- Задишка і серцебиття стають майже постійними абоз'являються при дуже легкому навантаженні; виявляються симптоми міогенноїдилатації серця та застійні явища в малому колі кровообігу прилівошлуночкової недостатності, у печінці - при недостатності правихвідділів серця;

ПБ стадія -застійні явища виражені як у малому, так і у великомуколі кровообігу;

III стадія -незворотні зміни внутрішніх органів.

Діагностика порушень ритму і провідності серця має життєво важливе значення.ное значення. Якщо екстр асистолія та пароксизмальна тахікардія можуть по-бути у здорових вагітних, то реєстрація передсердної тахікардії ужінок із пороком серця може бути провісником миготливої ​​аритмії, що призводить до швидкого наростання серцевої недостатності.

Лікування ревматичних вад серця у вагітних н их. Як діагностичні, так і лікувальні заходи вимагають спільнихзусиль кардіологів та акушерів. Раціональна допомога вагітній із порокомсерця складається з наступних компонентів: режим, дієта, психопрофілактична підготовка до пологів, оксигенотерапія, медикаментозне лікування. В режиміхворих повинен бути передбачений достатній нічний сон (8-9 год) та деннийвідпочинок у ліжку (1-2 год). Дієта повинна бути легкозасвоюваною, містити віта-міни та солі калію. Психопрофілактична підготовка до пологів повинна починатися з ранніх термінів вагітності і бути спрямованою на усуненняха перед пологами. Насичення організму вагітною киснем маєздійснюватися будь-якими доступними способами: від кисневих коктейлів дооксибаротерапії.

Медикаментозна терапія переслідує багато цілей: профілактику або лікування.ня рецидиву ревматизму, профілактику декомпенсації серцевої діяльності.сті, лікування хронічної та гострої серцево-судинної недостатності.

Більшість клініцистів вважають за необхідне проводити профілактикурецидивів ревматизму в критичні періоди можливого загострення процесівса: до 14-тижневого терміну, від 20 до 32 тиж. вагітності та у післяпологовому періоді. З цією метою використовують біцилін-1 або біцилін-5 у поєднанні зацетилсаліциловою кислотою. Останню не слід призначати у перші 8 тижнів.(тератогенна дія) та в останні 2 тижні. вагітності (можливість про-лонгування вагітності через антипростагландиновий ефект). Для лікування рецидиву ревматизму зазвичай застосовують пеніцилін або його напівсинтети-ні аналоги. При тяжких формах ревматизму додають кортикостероїди.(Преднізолон або дексаметазон).

Кардіальна терапія при вадах серця багато в чому залежить від ступеня порушення кровообігу. При компенсованих пороках рекомендуєтьсяперіодично протягом 2-3 тижнів. застосовувати настій з трави горицвіту, віта-міни групи В та С, рутин.

Основними лікарськими засобами при лікуванні серцевої недостатностіності є серцеві глікозиди: строфантин, корглікон, дигоксин, ціла-нід, дигітоксин. Поряд із глікозидами широко використовують діуретики, якізменшують кількість рідини в організмі, знижують венозний тиск тазменшують венозний застій у органах. Як діуретики застосовують фуро-семід, гіпотіазид, спіронолактон, еуфілін. Для поліпшення функції міофіб-рілл рекомендується на тривалий час призначати вітаміни групи В, Е, С,калію оротат, рибоксин.

Невідкладна терапевтична допомога потрібна вагітним, породіллям тапороділлям при набряку легень, який може виникати при мітральному сте-нозі та недостатності аортальних клапанів. Лікування починають з негайноговнутрішньовенного введення 2-4 мл 0,25% розчину піпольфену, 2 мл 0,5% розчинуседуксену та 1 мл 2% розчину промедолу. Одночасно внутрішньовенно вводять1 мл 0,05 % розчину строфантину на 10 мл 20 % розчину глюкози. За високогоартеріальному тиску додають гангліоблокатори типу імехіну, бензогексо-ня, пентаміну. Під язик можна покласти таблетку нітрогліцерину.

Екстрена допомога може бути потрібна при порушенні серцевого ритму. Для придушення пароксизмів передсердної тахікардії використовують повільневнутрішньовенне введення 2 мл 0,25% розчину верапамілу, розчинивши його у 8 млізотонічного розчину натрію хлориду або 5-10 мл 10% розчину новокаїн-аміду з 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Шлуночкові тахікар-дії купуються лідокаїном.

Тромбоемболія легеневої артерії та її гілок, що виникла у вагітних з клапанними вадами серця, вимагає екстрених лікувальних заходів, ко-які повинні бути спрямовані на усунення бронхоспазму і спазму судин малого кола кровообігу, поліпшення реологічних властивостей крові, під-тримання ефективного лікування газообміну та кровообігу. Лікування начі-ється з внутрішньовенного введення 2 мл 0,25% розчину дроперидолу, 1-2 мл0,005% розчину фентанілу та 1-2 мл 1% розчину димедролу; потім внутрішньовен-але краплинно вливають 400 мл реополіглюкіну, при підвищенні артеріального тиску додаючи до нього 10 мл 2,4% розчину еуфіліну. Надалі при-з'єднується тромболітична терапія стрептокіназою, урокіназою або фібрі-нолізин. У момент проведення інтенсивної терапії серцеві глікозиди вводяться внутрішньовенно. Одночасно з медикаментозною терапією проводитьсяінгаляція кисню через маску або носові катетери, при наростанні явле-ній дихальної недостатності переходять на ШВЛ.

Хворих з вадами серця впротягом вагітності необхідно поміщати у стаціонар не менше 3 разів. Пер-ну госпіталізацію проводять у термін 8-12 тиж. у допологове відділення спеціалізованого пологового будинку або в терапевтичне відділення багатопро-фільної лікарні. Вдруге вагітну госпіталізують у допологове відділення.лення в термін 28-32 тиж., Третя госпіталізація здійснюється за 3 тиж. допологів.

У першу госпіталізацію вирішується питання про збереження чи перериванняЗ цією метою, залучаючи всі необхідні діагностичні методи, визначають ступінь ризику несприятливого результату вагітності. Л. В. Ва-Ніна (1961) запропонувала розрізняти 4 ступеня ризику:

I ступінь - вагітність при ваді серця без ознак серцевоїнедостатності та загострення ревматичного процесу;

II ступінь - вагітність при ваді серця з початковими симптомамисерцевої недостатності (задишка, ціаноз), за наявності мінімальних при-знаків загострення ревматичного процесу ( IA ступінь за Нестеровим);

III ступінь - вагітність при декомпенсованому пороку серця зознаками переважання правошлуночкової недостатності, за наявностіпомірних ознак активації ревматизму (ПА), при появі миготник-ної аритмії або легеневої гіпертензії;

IV ступінь - вагітність при декомпенсованій вазі серцяз ознаками лівошлуночкової або тотальної недостатності, при нали-чиї максимальних ознак загострення ревматичного процесу (ША), мір-цільної аритмії та тромбоемболічними проявами легеневої гіпер-тензії.

Продовження вагітності допустиме лише за I та II ступенях ризику.
Друга обов'язкова госпіталізація здійснюється у період найбільшихгемодинамічні навантаження на серце. У цей час вагітні потребуютьпроведенні кардіальної терапії та інших лікувально-профілактичних заходівріятій.

Третя обов'язкова госпіталізація необхідна для підготовки беремен-ної до пологів, проведення кардіальної терапії та вироблення плану веденняпологів.

У сучасному акушерстві показання до проведення операції кесарева січі-ня у жінок з набутими вадами серця чітко визначені. Кесарівпереріз проводиться у таких випадках: 1) при активному ревматичному про-цесе; 2) при різко вираженому ваді серця з вираженою недостатністюлівого шлуночка та відсутності ефекту від активної медикаментозної терапії;3) при поєднанні пороку серця з акушерською патологією, що вимагає хірургії.ного розродження.

Ведення пологів через природні родові шляхи вимагає дотримання наступнихчих правил. Необхідно періодично використовувати кардіальні засоби таінгаляцію кисню; проводити адекватне знеболювання; при необхідно-сти здійснювати регуляцію родової діяльності, не допускаючи затяжних, швидких або стрімких пологів; робити раннє розтин плодового міхура; укорочувати період вигнання; проводити профілактику кровотечі в послід-ном і ранньому післяпологовому періодах. Накладенням акушерських щипців уко-Лікують період вигнання у жінок з мітральним стенозом, з недостатністюкровообігу, з ендокардитом, з явищами декомпенсації за попередніхпологах. В інших випадках II період коротшає в результаті виконанняперинеотомії.

Родильниці з пороком серця погано переносять перебудову гемодинамікипісля виключення матково-плацентарного кола кровообігу, тому їмвідразу після закінчення пологів вводять кардіотонічні засоби, а примітральної та аортальної недостатності кладуть на живіт тяжкість.

Принципи ведення післяпологового періоду ті ж, що і під час вагітності.сті. Годування дитини грудьми протипоказане при активній формі ревма-тизму і при наростанні явищ декомпенсації.

Вагітність та вроджені вади серця. Існує близько 50 раз-індивідуальних форм аномалій розвитку серцево-судинної системи, їх близько15 форм відносяться до варіантів пороків, з якими хворі жінки дожі-ють до репродуктивного віку. При вагітності вроджені вади серд-ця зустрічаються набагато рідше придбаних. В останні роки кількість їх не-скільки збільшилося, проте частота їх не перевищує 5% від усіх вадсерця у вагітних жінок.

Серед найбільш часто зустрічаються вроджених вад виділяють 3 груп-пи:

1) вади, що супроводжуються скиданням крові зліва направо (дефект між-передсердної перегородки, відкрита артеріальна протока, дефект міжшлуноч-ковою перегородки);

2) вади, при яких відбувається скидання крові праворуч наліво (зошитФалло, транспозиція магістральних судин);

3) вади, при яких є перешкода кровотоку (стеноз легеневоїартерії, стеноз гирла аорти, коарктація аорти).

Внаслідок великої різноманітності форм вроджених вад не існує.ет погляду на можливість прогнозування впливу вагітності нафункціонування серцево-судинної системи та, отже, на здоров'яжінки. До кожного випадку вагітності у таких хворих необхідний сувороіндивідуальний підхід після ретельного обстеження в спеціалізованомуном стаціонарі та спільного обслуговування терапевтами, кардіохірургами таакушерами. Прогноз визначається не тільки формою пороку, але й наявністю чивідсутністю недостатності кровообігу, наявністю або відсутністю підвищення тиску в легеневій артерії, наявністю або відсутністю гіпоксемії.Ці фактори спричиняють незадовільний перебіг вагітності танесприятливих наслідків для матері та плоду.

Найчастіше у вагітних жінок зустрічаються вади зі скиданням крові зліва направо.Добре переносять вагітність хворі з дефектом м'язовоговідділу міжшлуночкової перегородки, з невеликим міжпредсердним дефектомперегородки та з частковою облітерацією відкритої артеріальної протоки.Якщо захворювання супроводжується недостатністю кровообігу будь-якийступеня вираженості, легеневої гіпертензією або скиданням крові праворуч.Во, то вагітність необхідно перервати.

Вагітні після своєчасної оперативної корекції вроджених років цієї групи добре справляються з навантаженням і благополучно народжуютьздорових дітей.

Вроджені вади зі скиданням крові праворуч наліво(«сині») є най-важчими. Зошита Фалло і транспозиція великих судин є по-казанием до переривання вагітності.

Вроджені вади з перешкодою кровотокуза відсутності недостатньо-серцевої діяльності та кровообігу не служать перешкодою до про-вагітності. Якщо стеноз легеневої артерії є ізольованим, то, як правило, вагітність закінчується благополучно для матері таплоду. При коарктації аорти вагітність допустима лише за помірного їїзвуженні та артеріальному тиску, що не перевищує 160/90 мм рт. ст. Однак і в цьому випадку через небезпеку розриву зміненої стінки аорти пологизакінчують операцією кесаревого розтину.

Спостереження за вагітними з вродженими вадами серця та веденняпологів здійснюються за принципами, розробленими для хворих зтінні вади серця.

Вагітність та опероване серце. В останні десятиліття, благо-ря успіхам кардіохірургії, в акушерській практиці з'явилася група жінок,перенесли оперативну корекцію вад серця. Найчастішими операці-ями є мітральна коміссуротомія та заміна неповноцінних серцевихклапанів штучними протезами чи біологічними трансплантатами.Оперативне лікування вад настільки покращує стан здоров'я у велико-го числа жінок, що з'являється можливість виношування вагітності. Од-вагітність і пологи у таких хворих становлять великий ризик, незавжди виправданий.

Для хворих, які перенесли успішну коміссуротомію, можна дозволитивагітність не раніше ніж через рік після операції після зникнення всіхознак серцевої недостатності. Не можна і затягувати час настаннявагітності через загрозу розвитку рестенозу Протипоказана вагітністьу жінок цієї групи у таких випадках: бактеріальний ендокардит,активація ревматичного процесу, рестеноз, травматична недостатність мітрального клапана, надмірне розширення атріовентрикулярного отвору. Якщо протипоказання відсутні, то ведення вагітності та пологів здійснено.ється за принципами, загальним для всіх кардіальних хворих.

Надзвичайно складно вирішити питання про допустимість вагітності у жінок.з протезованими клапанами серця. Незважаючи на те, що хворі з механі-ними протезами постійно отримують антикоагулянти, у них зберігаєтьсянебезпека розвитку тромбоемболічних ускладнень, у тому числі тромбозуклапана. Ця небезпека зростає під час вагітності у зв'язку з фізіологічною гіперволемією та гіперкоагуляцією. Вагітність може бути дозволена.через рік після операції при повній адаптації організму до нових умовгемодинаміки. Хворі потребують ретельного спостереження кардіохірурга навсім протягом вагітності, тому всі 3 госпіталізації, що здійснюютьсяза планом, повинні проводитись у спеціалізований акушерський стаціонар.Як і всім кардіальним хворим, їм проводять комплексну терапію, що включає антиревматичні, десенсибілізуючі засоби, серцеві глікози-ди, оксигенотерапію, вітаміни. Крім того, вагітні з механічнимиклапанними протезами одержують антикоагулянтну терапію. Як ан-тикоагулянту використовується фенілін. У I триместрі через можливий тератоген-ної дії фенілін замінюють гепарином. Для профілактики геморагічно-ських ускладнень у плода фенілін скасовують за 3 тижні. до очікуваних пологів,знову замінюючи його гепарином. Пологи проводять дбайливо, через природні родо-ші шляхи без накладання акушерських щипців і розрізу промежини. Кесарів розтин проводять тільки при появі серцевої недостатності або за суворими акушерськими показаннями. У післяпологовому періоді продовжують карді-альну та антикоагулянтну терапію.

Ще раз слід підкреслити, що профілактика ускладнень у матері та пло-так під час вагітності та пологів при всіх видах вад серця полягає внаступному: рання та точна діагностика пороку, своєчасне рішення по-просу про можливість збереження вагітності, ретельне спостереження терапевта,кардіолога та акушера з плановою госпіталізацією до стаціонару в критичні періоди.

Вагітність при гіпертонічній хворобі.До найбільш поширених форм захворювань серцево-судинної системи відноситься гіпертонічна хвороба, есенціальна артеріальна гіпертензія. Артеріальна гіпертензія спостерігається у 5-15% вагітних. З цього числа у 70% випадків виявляється пізній гестоз, у 15-25% - гіпертонічна хвороба, у 2-5% - вторинні гіпертензії, пов'язані із захворюваннями нирок, ендокринною патологією, хворобами серця та великих судин та ін.
Класифікація. До теперішнього часу не існує єдиної класи-фікації гіпертонічної хвороби. У нашій країні прийнято класифікацію, за якою розрізняють 3 стадії хвороби (табл. 16).
За класифікацією ВООЗ, уточненої останніми роками, прийнято розрізняти такі ступеня артеріальної гіпертензії (табл. 17).

Таблиця 1

Класифікація гіпертонігеської хвороби, яка використовується в Росії


Є підвищення артеріального тиску, але немає змін серця.но-судинної системи, обумовлених артеріальною гіпертензією(немає гіпертрофії лівого шлуночка за даними ЕКГ, змінсудин очного дна).
Є підвищення артеріального тиску, що поєднується із змінамисерцево-судинної системи, обумовленими як артеріальноюгіпертензією (гіпертрофія лівого шлуночка за даними ЕКГ, ангіо-патія сітківки), так і ішемічною хворобою серця (стенокардія)або мозку (динамічний порушення мозкового кровообігу),Проте функцію внутрішніх органів не порушено.

Раніше підвищений артеріальний тиск може знизитися черезрозвитку інфаркту чи інсульту. Є суттєве порушенняфункції серця (серцева недостатність), та/або мозку (інсульти),та/або нирок (хронічна ниркова недостатність).

Таблиця 17

Класифікація ступеня артеріальної гіпертенізії (ВООЗ, 1999)



Клінічна картина та діагностика. Клінічні проявиГіпертонічні хвороби при вагітності мають той же характер, що і не у вагітних жінок. Вони залежить від стадії захворювання. Однак слід по-думати про деяке зниження АТ у першій половині вагітності, характерномудля гемодинаміки здорових вагітних Ця здатність поширюється тана вагітних із гіпертонічною хворобою.

Основні діагностичні проблеми, з якими може зустрітися лікар, визначаються такими обставинами. Багато вагітних (особливомолоді) не підозрюють про зміни артеріального тиску. Фахівцю, який обстежує бере-ну, важко оцінити ступінь депресорного впливу вагітності на на-чальні форми гіпертонічної хвороби. Часто розвивається у Ш триместрівагітності ОПГ-гестоз ускладнює діагностику гіпертонічної хвороби

Діагностиці допомагає ретельно зібраний анамнез, у тому числі й сімей-ний. Слід встановити наявність підвищення артеріального тиску у найближчих родичів. Необхідно встановити, чи не було до вагітності підвищення артеріального тиску, наприкладпри профоглядах у школі та на роботі. Важливе значення можуть мати відомості

0 перебігу попередніх вагітностей та пологів. З'ясовуючи скарги хворий, сліду-
дует звернути увагу на головні болі, кровотечі з носа, болі в обла-
серця та ін.

Проводячи об'єктивне обстеження, необхідно вимірювати АТ на обох руках, повторивши вимірювання через 5 хв після зниження емоційного напруження у жінок. Запис ЕКГ, дослідження очного дна обов'язкові для цієїкатегорії вагітних

При I стадії гіпертонічної хвороби більшість хворих не відчуває-ють суттєвих фізичних обмежень. В анамнезі у них можна зустрітивказівки на періодичні головні болі, шум у вухах, порушення сну, епізодичні носові кровотечі. На ЕКГ можна виявити ознаки гіпер-функції лівого желудочка. Зміни очного дна відсутні. Функції по-чек не порушено.

При гіпертонічній хворобі II стадії відзначаються постійні головнібіль, задишка при фізичному навантаженні. Для цієї стадії захворювання характер-ні гіпертонічні кризи. Виразно виявляються ознаки гіпертрофії ле-ного шлуночка. На очному дні можуть визначатися звуження просвіту артерійі артеріол, помірне потовщення їх стінок, здавлення вен ущільненими арте-ріолами. Аналізи сечі без змін.

Клінічні спостереження свідчать про те, що вагітність при гіпертонічній хворобі III стадії практично не зустрічається у зв'язку з поні-женной здатністю жінок цієї групи до зачаття.

Диференціальна діагностика початкових стадій гіпертонічної хворобиі ОЗУ-гестозу, як правило, не викликає серйозних труднощів, так як при

1 та II стадіях захворювання відсутні зміни в сечі, не зустрічаються набряки,
не виявляється гіпопротеїнемія, немає зниження добового діурезу.

Лікування. Терапію гіпертонічної хвороби слід почати зі створення дляхворий стану психоемоційного спокою та впевненості в ефективності терапії, що проводиться, і благополучному результаті вагітності. Необхідно обра-ти увагу на суворе виконання режиму дня (робота, відпочинок, сон) і харчуванняня. Їжа має бути легкозасвоюваною, багатою на білки і вітаміни.

Медикаментозне лікування проводиться з використанням комплексу препарату.тов, що діють різні ланки патогенезу захворювання. Застосовуютьнаступні гіпотензивні засоби: діуретики (дихлотіазид, спіронолактон,фуросемід, бринальдікс); препарати, що діють на різні рівні симпа-тичної системи, включаючи а-і р-адренорецептори (анаприлін, клофелін, ме-тилдофа); вазодилататори та антагоністи кальцію (апресин, верапаміл,фе нітидин); спазмолітики (дибазол, папаверин, но-шпа, еуфілін).

Поряд з медикаментозною терапією призначаються фізіотерапевтичніпроцедури: сеанси електросну, індуктотермію області стоп та гомілок, діатер-мію навколониркової області. Благодійну дію надає гіпербарич-ська оксигенація.

Ведення вагітності та пологів. Гіпертонічна хвороба мо-може надавати несприятливий вплив на перебіг і результат вагітності. Найчастішим ускладненням є розвиток ОПГ-гестозу. Гестоз проявляєтьсярано, з 28-32-го тижня, протікає важко, погано піддається терапії, частоповторюється при наступних вагітності.

При гіпертонічній хворобі матері страждає плід. Збільшення периферичного опору судин на тлі вазоконстрикції, затримка натрію, слід-тельно, і рідини в міжтканинних просторах, посилення проникності кле-Точні мембрани призводять до порушення функції плаценти. При гіпертонічнійхвороби значно знижується матково-плацентарний кровотік. Ці змінипризводять до гіпоксії, гіпотрофії та навіть загибелі плода. Антенатальна смертьплода може наступити і в результаті відшарування нормально розташованої плацен-ти, що є нерідким ускладненням гіпертонічної хвороби.

Пологи при гіпертонічній хворобі часто набувають швидкого, швидкогоний перебіг або затяжний, що однаково несприятливо позначається на плоді.

Для визначення тактики ведення вагітної, яка страждає на гіпертонічнухворобою, найбільш важливими є оцінка тяжкості захворювання і виявленняня можливих ускладнень. З цією метою потрібна перша госпіталізаціяхворий у ранні терміни, вагітності (до 12 тижнів). При I стадії гіпертоніч-ської хвороби вагітність триває при регулярному спостереженні терапії.том і акушером. Якщо встановлено II стадія захворювання, то вагітність мо-жет бути збережена за відсутності супутніх порушень діяльностісерцево-судинної системи, нирок та ін; III стадія служить свідченням дляпереривання вагітності.

Друга госпіталізація необхідна в період найбільшого навантаження на сер-дічно-судинну систему, тобто в 28-32 тиж. У допологовому відділенні проводитьсяретельне обстеження хворої та корекція терапії, що проводиться. Третяпланова госпіталізація має бути здійснена за 2-3 тижні. передбачаю-пологів для підготовки жінки до розродження.

Як правило, пологи відбуваються через природні родові шляхи. При цьому I період пологів ведеться з адекватним знеболенням при продовженнігіпотензивної терапії та ранньої амніотомії. У періоді вигнання гіпертензив-ная терапія посилюється за допомогою гангліоблокаторів аж до керу-мій гіпо-, а точніше, нормотонії. Залежно від стану породіллі таплоду II період скорочують, виробляючи перинеотомію чи накладення акушерс-ких щипців. У III в період пологів здійснюються профілактичні заходи длязниження крововтрати; з останньою потугою вводиться 1 мл метилергометрину.Протягом усього пологового акту періодично здійснюють профілактикугіпоксії плода.

Профілактика ускладнень вагітності та пологів. Про- філактичні заходи зводяться до регулярного та частішого спостереженнявагітна жінка в консультації. Ведення хворого має здійснюватиспільно акушер та терапевт. Слід суворо дотримуватись правил трира-зової госпіталізації вагітної навіть при хорошому самопочутті та ефективнійтивності амбулаторної гіпотензивної терапії. Абсолютно показана госпіта-лізація у разі приєднання пізнього гестозу, що навіть протікає в легкійформі.

При фізіологічно протікає вагітності і особливо під час пологів виникають такі умови кровообігу, при яких значно збільшується навантаження на серцево-судинну систему.

Вагітність та пологи пред'являють до функції серця значні вимоги у зв'язку із збільшенням маси крові та загальної ваги вагітної, виникненням нової ланки у великому колі кровообігу (маточно-плацентарний кровообіг), зміною всіх видів обміну речовин, функцій ендокринного апарату, центральної нервової системи.

У другій половині і особливо до кінця вагітності набувають також чимале значення механічні фактори, певною мірою ускладнюють нормальну роботу серцево-судинної системи, головним чином високе стояння діафрагми, що досягає найбільше до 36-го тижня вагітності. Високе стояння діафрагми, на думку В. В. Сайкової, знижує її роботу. при цьому серце не так піднімається, скільки наближається до грудної клітки і водночас дещо повертається навколо своєї осі. Зміна становища серця супроводжується відносним «перекручуванням» судин, що приносять і забирають кров, що також спричиняє утруднення легеневого кровообігу.

Основні зміни гемодинаміки під час вагітності зводяться до збільшення маси циркулюючої крові (об'єму плазми та еритроцитів), хвилинного та ударного обсягів, числа серцевих скорочень, швидкості кровотоку.

Збільшення маси циркулюючої крові відбувається поступово. При цьому обсяг циркулюючої крові в 28-32 тижні вагітності збільшується приблизно на 30-40%, складаючи в першому триместрі вагітності 5-5,3 л, в третьому - 6,0-6,5 л. Кількість циркулюючої крові наростає в основному за рахунок рідини (плазми), що обумовлює зменшення питомої ваги крові та виникнення «плетори вагітних». Коли кількість циркулюючої крові під час вагітності збільшується на 30%, вміст гемоглобіну зростає лише на 15%; показник гематокриту знижується.

Зі збільшенням терміну вагітності наростає і хвилинний об'єм крові - від 5,5 л на початку вагітності до 6,4-7 л на 28-32 тижні вагітності.

Підвищення хвилинного об'єму крові обумовлено збільшенням головним чином ударного об'єму та меншою мірою - почастішанням серцевих скорочень. При цьому систолічний обсяг збільшується на 25-50%, досягаючи 70-80 мл проти 60-65 мл у невагітних. Швидкість кровотоку у вагітних жінок, рівна ділянці «рука - вухо» 10 з початку вагітності, дещо збільшується наприкінці її (11-13 з). Частота пульсу у здорових вагітних жінок навіть у спокої зростає. При цьому тахікардія спостерігається у більш ніж 50% вагітних.

Говорячи про рівень артеріального тиску під час вагітності та під час пологів у жінок зі здоровою серцево-судинною системою, необхідно пам'ятати про дві обставини:

  • потрібно знати динаміку кров'яного тиску до вагітності та від початку її. Ступінь збудливості вазомоторного апарату у різних жінок різна, і в змінах артеріального тиску, і в стані тонусу судин велику роль відіграє функціональний стан організму, його нервової системи, що обумовлений як екзогенними, так і ендогенними факторами;
  • за відсутності патологічних зрушень у стані серцево-судинної системи артеріальний тиск протягом вагітності і навіть під час пологів змінюється відносно незначно.

У першій половині вагітності систолічний, діастолічний та пульсовий тиск дещо знижується, а з 6-7 місяців відзначається тенденція до його підвищення (особливо діастолічного). Багато авторів говорять про хвилеподібне зростання максимального кров'яного тиску, починаючи приблизно з 6-го місяця вагітності, проте воно залишається в межах фізіологічної норми.

Все ж таки необхідно підкреслити, що якщо у жінок з нормальною вихідною величиною артеріального тиску 110-120/70-80 мм рт. ст. відзначається підйом його у другій половині вагітності понад 130-135/80-90 мм рт. ст., це слід розцінювати як сигнал можливого настання патологічного стану судинної системи на ґрунті.

При цьому слід пам'ятати, що під час пологів нерідко спостерігаються різкі коливання в гемодинаміці, що відбивається і на змінах рівня кров'яного тиску.

Після розтину плодового міхура кров'яний тиск зазвичай знижується, іноді досить різко. Тому В. В. Строганов рекомендує як профілактичний метод лікування еклампсії раннє розтин плодового міхура.

У другому та третьому періодах пологів спостерігаються швидкі та різкі зміни підйому та падіння кров'яного тиску. Венозний тиск у верхніх кінцівках (у вені ліктьового згину) зі збільшенням терміну вагітності істотно не змінюється, тоді як у стегнових венах він помітно підвищується.

При оцінці стану серцево-судинної системи у вагітних слід враховувати показники газообміну. У міру розвитку вагітності знижується життєва ємність легень (ЖЕЛ), зменшується максимальна вентиляція легень та насичення киснем артеріальної крові, наростає кількість недоокислених продуктів обміну (підвищується вміст молочної кислоти). Водночас збільшується хвилинний обсяг дихання (МОД), підвищується ефективність використання кисню повітря, що вдихається. В організмі вагітних значно знижений резерв кисню та регуляторні можливості надзвичайно напружені. Особливо суттєві циркуляторні та респіраторні зміни відбуваються під час пологів. Виявляється почастішання пульсу, наростання ударного та хвилинного обсягів, артеріального тиску, споживання кисню тканинами, збільшення концентрації молочної та піровиноградної кислот тощо.

Дослідження Adams і Alexander показали посилення роботи серця під час сутичок на 20%, а після відходження посліду – на 18%. Протягом родового акту робота серця збільшується на 5%! і більше у порівнянні зі станом спокою (В. X. Василенко). Всі вищевказані фактори спричиняють виникнення та розвитку того симптомокомплексу скарг та клінічних проявів, який з безперечністю свідчить про деякі зміни та відому напруженість у функціях серцево-судинної системи у вагітних. Однак ці зміни в організмі здорової вагітної є фізіологічними. Ступінь вираженості залежить від загального стану організму вагітної, здатності його швидко і повноцінно пристосовуватися до нових, незвичайних умов зовнішнього і внутрішнього середовища, від перенесених у минулому захворювань. У визначенні цих здібностей організму вагітної велика роль належить центральній нервовій системі. Симптомокомплекс функціональних змін, що виникають у більшості вагітних, може бути різним, від ледь помітних явищ, що майже не викликають жодних скарг, до стоять на межі зі значними порушеннями функцій серцево-судинної системи.

Найчастішими скаргами, особливо у другій половині вагітності, що пред'являються нерідко здоровими вагітними, є задишка, серцебиття, загальна слабкість, іноді запаморочення. Частота пульсу досягає 90-100 уд/хв, ще більше збільшуючись у процесі пологів, особливо в період вигнання плода. Відразу після закінчення пологів, найчастіше в перші години післяпологового періоду, якщо під час пологів не було значної крововтрати, спостерігається брадикардія з уповільненням пульсу до 60-70 уд/хв.

Тахікардія у вагітних - Одна із звичайних реакцій серця. У переважній більшості випадків тахікардія у вагітних із здоровою серцево-судинною системою є тимчасовим явищем. Вона послаблюється і зникає в міру адаптації організму жінки до нових зовнішніх та внутрішніх подразників.

Тахікардія під час пологів може досягати значною мірою, особливо в періоді вигнання плода. Причини її такі:

  • велика фізична напруга;
  • різко виражені негативні емоції (болі, страх);
  • відносне кисневе голодування, що посилюється до кінця пологів.

Відносна гіпоксемія , поряд з механічними факторами, що ускладнюють нормальну роботу серцево-судинного апарату та зменшують ЖЕЛ, зумовлює виникнення задишки, на яку більшою чи меншою мірою скаржаться багато жінок у другій половині вагітності. Задишка у здорових вагітних може бути обумовлена ​​порушенням обміну речовин з вираженим зрушенням у бік ацидозу та відносної гіпоксемії. Так як у другій половині вагітності діє, крім того, механічний фактор, то задишка вагітних має бути віднесена до змішаного вигляду. Під час перейм і особливо потуг значно знижується насичення крові киснем, бо в процесі пологів поєднуються затримка дихання, напружена м'язова робота та значне виснаження кисневого резерву. Все це одна з передумов появи задишки у вагітних та породіль.

Однак пристосувальні механізми організму дозволяють переважній більшості жінок добре адаптуватися до неминучих функціональних змін, що настають при вагітності, і серйозних порушень діяльності серцево-судинної системи зазвичай не відбувається.

У вагітних відзначається невелике збільшення серця за рахунок деякої гіпертрофії та розширення лівого шлуночка. Це залежить від ряду взаємопов'язаних причин: а) збільшення загальної маси крові; б) деякого утруднення просування поступово збільшується маси крові. Однак незначні гіпертрофія та розширення серця розвиваються повільно та поступово, і серце встигає пристосуватися до підвищених вимог, пред'явлених до серцево-судинної системи.

При вагітності підвищується працездатність серця, яка, за даними літератури, збільшується загалом на 50% проти періодом до вагітності.

Значне збільшення протягом вагітності за відсутності клапанного пороку чи запального процесу в міокарді свідчить про зниження скорочувальної здатності серця.

Аускультативно, як вказують багато авторів, у деяких вагітних (приблизно у 30%), особливо в другій половині вагітності, визначається м'який систолічний шум, що дме у верхівки серця і на легеневій артерії. Ці шуми можуть вислуховуватися при абсолютно здоровій серцево-судинній системі і мають суто функціональний характер. Так, систолічний шум на легеневій артерії залежить від тимчасового відносного звуження її внаслідок деякого перегину, обумовленого високим стоянням діафрагми, що змінює нормальне розташування серця та великих судин. Систолічний шум на верхівці серця свідчить про невелику функціональну недостатність мітрального клапана. Ці шуми невдовзі після пологів зникають, що підтверджує їхнє функціональне походження.

Особливості кровообігу при вагітності, головним чином у другій половині її, зумовлюють появу низки клінічних симптомів, що викликають діагностичні труднощі (зміщення меж серця, поява шуму, акцент II тону на легеневій артерії, екстрасистолії). Часто нелегко вирішити, чи є проявом органічних захворювань серця або викликані фізіологічними змінами, зумовленими вагітністю.

Для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи у вагітних особливого значення набувають електрокардіографія (ЕКГ), векторкардіографія (ВКГ), балісто- та фонокардіографія (БКГ та ФКГ). Зміни ЕКГ у вагітних зводяться до появи лівого типу, негативного зубця Т у III відведенні, наростання систолічного показника, збільшення відрізка QRST та зубця Т у I та III відведеннях. З наростанням терміну вагітності відзначаються певні зміни ФКГ, зумовлені утрудненням легеневого кровообігу та підвищенням тиску у малому колі кровообігу. Вони зводяться до збільшення відстані Q(R) ЕКГ до I тону ФКГ (з 0,035 до 0,05 с), зміни II тону за рахунок наростання амплітуди другої складової частини, збільшення відстані Т ЕКГ - II тон ФКГ (з 0,03 до 0,05 с), появі додаткових звукових феноменів - систолічного шуму, збільшення амплітуди II тону на легеневій артерії, розщеплення та роздвоєння його.

Під час вагітності також змінюється і вектор кардіограма - площа петлі QRS до кінця вагітності наростає більш ніж на 40%.

Дуже суттєво змінюється при вагітності та балі-стокардіограма. У другій половині вагітності збільшується і поглиблюється хвиля До, що пов'язано зі збільшенням струму крові в низхідній аорті, великим кровонаповненням судин малого тазу та черевної порожнини, підвищенням тиску в них, і, відповідно, відповідним збільшенням периферичного опору.

З наростанням терміну вагітності збільшується амплітуда дихальних коливань IJ, зменшується балістокардіографічний індекс (БІ), збільшується респіраторний індекс (РІ), відзначаються зміни І ступеня по Броуну та порушення співвідношень хвиль балістокардіограми – JK/IJ, KL/IJ, KL/JK.

Зміни БКГ у здорових жінок є результатом переповнення кров'ю судин тазу, наростання венозного припливу до правого серця, зміни анатомічної осі серця у зв'язку з його горизонтальним положенням.

При фізіологічному перебігу вагітності мають місце помітні зміни судинної проникності, пов'язані з порушенням функціонального стану судинних мембран та зміною капілярного кровообігу.

При капіляроскопічних дослідженнях виявляється збільшення кількості капілярних петель, розширення їх, переважно венозної частини, наявність каламутнішого фону, перикапілярного набряку, уповільнення струму крові.

В останні роки доведено, що збільшення хвилинного обсягу (і зміна інших гемодинамічних показників) відбувається з початку вагітності, наростаючи лише до 28-32 тижнів, після чого поступово знижується.

Як відомо, основне навантаження на серцево-судинну систему спостерігається відразу після вигнання плода і натомість відносного спокою. Внаслідок раптового зниження внутрішньочеревного тиску має відбутися негайна перебудова всього кровообігу. У цей момент судини черевної порожнини швидко переповнюються кров'ю. Відбувається кровотеча в судини черевної порожнини. Приплив крові до серця зменшується, і серце працює прискорено, але із значним зменшенням систолічного об'єму – «наполовину порожнє» (Г. М. Салганник та ін.). Тим часом посилена робота серця в цей момент потрібна ще й тому, що в період вигнання, особливо до кінця його, у породіллі обов'язково виникає стан відносної гіпоксії; для ліквідації її серце має посилено, з напругою працювати.

Здоровий організм, здорова серцево-судинна система мають здатність легко і швидко пристосовуватися до нерідко. значним та раптовим змінам гемодинаміки У зв'язку з чим у здорової породіллі, як правило, швидко відбувається необхідна координація в системі кровообігу. Однак при тих чи інших дефектах у роботі серця найчастіше саме у третьому періоді пологів може виявитись функціональна недостатність його. Передбачити та попередити виникнення недостатності кровообігу можна і повинно, для чого необхідно завчасно вивчити стан серцево-судинної системи кожної вагітної жінки та знати, за яких патологічних змін цієї системи настають небезпечні порушення під час пологів.

У випадках неясного діагнозу вагітну обов'язково слід направити до стаціонару (на початку вагітності – у терапевтичний, у третьому триместрі – в) для поглибленого клінічного обстеження, спостереження та лікування.

Серцево-судинні захворювання у вагітних жінокзаймають перше місце серед усієї патології. Частота виявлення хвороб серця у них коливається від 04 до 47%. Останнім часом спостерігається збільшення числа вагітних і породіль, що страждають на серцево-судинні захворювання, що пояснюється рядом причин: ранньою діагностикою захворювань серця, розширенням показань до збереження вагітності, збільшенням групи жінок, оперованих на серці, і числа серйозно хворих жінок, які або самі, або з дозволу лікарів вирішують зберегти вагітність, будучи впевненими у успіху медичної науки.

Під час вагітності серцево-судинна система здорових жінок зазнає значних змін. Збільшується (до 80%) хвилинний обсяг серця, особливо на 26-28-му тижні, з поступовим зниженням до пологів. На 30-50% зростає обсяг циркулюючої крові, досягаючи максимуму до 30-36-го тижня. На 5-6 л збільшується обсяг позаклітинної рідини. Створюється додаткове навантаження на серцево-судинну систему, і, як наслідок цього, у 30% здорових вагітних вислуховується систолічний шум над легеневою артерією та верхівкою серця, посилюється 2 тон над легеневою артерією, порушується збудливість і провідність серцевого м'яза, виникають аритмії.

Серед захворювань серця, що ускладнюють вагітність, найчастіше зустрічаються:

  • набуті та вроджені вади серця;
  • аномалії розвитку магістральних судин;
  • хвороби міокарда;
  • опероване серце;

Вагітність, що розвивається, погіршує перебіг серцево-судинних захворювань і може призвести до розвитку екстремальних станів, що вимагають проведення невідкладних заходів не тільки від акушера, а й від терапевта, кардіолога, хірурга.

Кожна вагітна, яка страждає на захворювання серцево-судинної системи, повинна бути госпіталізована не менше 3-х разів за вагітність.

Перша госпіталізація – бажана до терміну 12 тижнів (до спеціалізованого стаціонару для ретельного кардіологічного та ревматологічного обстеження). В окремих випадках може бути показано переривання вагітності після кардіальної та антиревматичної терапії.

Друга госпіталізація повинна проводитись у період найбільших гемодинамічних навантажень на серці (28-32-й тиждень).

Третя обов'язкова госпіталізація має бути за 2 тижні до пологів для обстеження та підготовки до пологів, вироблення плану пологів.

Пологи вчасно допустимі в тих випадках, коли при допологовій підготовці вдалося значно поліпшити гемодинамічні показники при стані плоду. У зв'язку з погіршенням стану вагітної нерідко постає питання про дострокове розродження. Найкращий результат дає родозбудження у 37-38 тижнів. План розродження складається консультативно за участю акушера, кардіолога та реаніматолога. Вибір методу суворо індивідуальний кожної хворий залежно від акушерської ситуації, але період вигнання всім породіллям необхідно коротити. Показання для кесаревого розтину строго обмежені.

Після народження плода та відходження посліду з метою попередження погіршення стану необхідно одразу після народження дитини вводити кардіотонічні засоби. Родильниці із захворюваннями серця можуть бути виписані з рід будинку не раніше ніж через 2 тижні після пологів у задовільному стані під нагляд кардіолога за місцем проживання.

Чи можлива вагітність при захворюваннях серцево-судинної системи. Можливо, тільки перед цим потрібно обов'язково проконсультуватися з лікарем, особливо якщо ви страждаєте на ревматизм ревматичним пороком серця, він вам повинен дати дозвіл на планування вагітності. Якщо у вас хороше самопочуття, і ви стомлюєтеся, при цьому задишка і посилене серцебиття виникають рідко тільки при фізичних навантаженнях, у вас не виникне проблем з виношуванням і народженням здорової дитини.

Якщо у вас постійно, навіть коли спокійні, з'являється задишка і вона починає збільшуватися, коли швидко починаєте рухатися, виконуєте легку роботу. Краще не ризикувати з вагітністю, це дуже небезпечно як для вас, так і для дитини. Навіть переривання вагітності у цьому випадку є небезпечною процедурою.

При розвитку вагітності на серцево-судинну систему жінки йде дуже багато навантажень, тому що всі системи працюють подвійно, тому що жінка має забезпечити плоду повноцінну життєдіяльність. Вагітна жінка збільшує свою масу тіла, кров також збільшується в обсязі, а матка, яка росте, починає відтісняти діафрагму вгору, через це відбуваються зміни в положенні серця. В організмі починають відбуватися зміни у гормональному фоні. Такі зміни в організмі жінки дуже сильно навантажують серцево-судинну систему, коли термін починає збільшуватися, навантаження стають ще більшими.

При родовій діяльності серцево-судинна система дуже сильно перенапружується, особливо коли настає другий період потуг. Також і після пологів серцево-судинної системи доведеться зазнавати навантаження. Тому що при швидкому випорожненні матки починає перерозподілятись кров, через це знову відбуваються зміни в гормонах.

У чому полягає небезпека захворювання серцево-судинної системи для вагітних?

У жінок починають виникати ускладнення різного характеру під час вагітності, у родовій діяльності та післяпологовому періоді, тут ставиться під загрозу як життя жінки, так і дитини. Дуже небезпечно те, що плід відчуває нестачу кровообігу вперше місяця, особливо ця проблема виникає в другій половині і при пологах.

Чи можлива вагітність у жінок з ревматизмом

Ревматизм є токсико-імунним захворюванням, яке вражає суглоби та клапани серця. Ревматизм з'являється через В-гемолітичного стрептокока, найчастіше страждають жінки у молодому віці.

При вагітності ревматичний процес починає загострюватись. Особливо вперше місяці потім під час пологів. Які ускладнення виникають у вагітних із ревматизмом?

1. Часто вагітність передчасно переривається.

2. Триває токсикоз і пізніх рядках.

3. Плоду не вистачає кисню (гіпоксія).

4. Порушується матково-плацентарний кровотік.

Вагітність при ваді серця

Жінки, які мають ваду серця вимагають термінової госпіталізації, за показаннями обов'язково тричі за вагітність:

1. У 12 тижнів вагітна повинна у стаціонарі повністю проходити кардіологічне обстеження і тут вже буде порушуватися питання залишати дитину або краще перервати вагітність.

2. У 32 тижні жінка повинна пройти перевірку серця, якщо потрібно, то серцеву терапію, тому що саме в цей період доводиться найбільше навантажень на серці.

3. Остання перевірка серця має бути за два тижні до самих
пологів, щоб добре підготуватися до них.

Вагітна жінка із серцево-судинними проблемами має запам'ятати, що весь результат залежить саме від її поведінки, особливо від її способу життя. Якщо жінка отримує потрібні препарати, які підтримують і полегшують роботу серця, дотримуються режиму, прислухаються до рекомендацій лікаря, вагітність закінчиться благополучно і жінка зможе без проблем народити.

Що робити, якщо жінці протипоказано вагітність?

Спочатку потрібно вилікувати ваду, можливо за допомогою хірургічного методу, часто він допомагає жінці, повернуться до повноцінного життя. Але все одно така жінка перебуває у групі ризику, тому потрібно буде протягом всієї вагітності спостерігатись у кардіохірурга.

Чи можлива вагітність при гіпертонії

До 15% вагітних жінок страждають на гіпертонію, підвищений артеріальний тиск. Часто жінки й не знають, що мають підвищений тиск. Вперше місяці найчастіше вона знижена чи нормалізована, це ускладнять завдання.

Гіпертонія небезпечна тим, що до 70% ускладнена токсикозом на пізніх рядках. При пологах може з'явитися гіпертонічна енцефалопатія, при цьому захворюванні з'являється біль голови і дуже сильно порушується зір. Дуже небезпечними ускладненнями вважається відшарування сітківки та крововилив у мозок.

Як запобігти гіпертонії у вагітних? Постійно та ретельно спостерігатися у лікаря, щотижня. Якщо тиск підвищений терміново відправлятися на стаціонар до пологового відділення.

Також гіпертонія може мати свої стадії розвитку, саме від цього залежить, чи можна зберігати вагітність:

1 стадія – вагітність можлива, виношування та пологи проходять успішно.

2 стадія - вагітність дозволена лише тоді, якщо жінка до цього не зазнавала криз гіпертонії і у неї повноцінно працюють і печінка, і нирки.

2 В та 3 стадія вагітність повністю заборонена.

Вагітні, які страждають на гіпертонію, за три тижні вирушають до пологового будинку, там їм має бути забезпечений як фізичний спокій, так і емоційний.

Отже, вагітність із серцево-судинними захворюваннями можлива, але тут потрібно бути дуже обережним. Перед плануванням обов'язково обстежився у кардіохірурга, якщо потрібно пройти курс лікування. Якщо у вас раптом серйозне захворювання і вам ні в якому разі не можна виношувати і народжувати дитину, тому що це загрожує як вашому здоров'ю, так і дитині, найкраще подумати про інші способи. Не варто ризикувати. Дуже важливо вагітним, які страждають на серцево-судинні захворювання постійно тримати під контролем свій стан здоров'я, проходити необхідний курс лікування і не забувати про профілактичні методи.