Молодість і краса 

Огляд вагітної жінки. Акушерські дослідження методи обстеження вагітних і породіль. Загрозливі симптоми при вагітності, які потребують особливої \u200b\u200bуваги

При взятті на облік вагітної лікар обстежує її і записує результати в індивідуальну карту змінної (фірма IIIy).

1. Паспортні дані: П.І.Б., серія і номер паспорта.

2. Вік (юна первісток - до 18 років; вікова первісток - 28 років і старше).

4. Професія (вплив виробничих факторів на організм вагітної та плода і спостереження до 30 тижнів в медсанчастині).

5. Анамнез, перенесені общесоматические і інфекційні захворювання захворювання статевих органів, колишні вагітності й пологів, перенесені операції, гемотрансфузійних анамнез, епідеміологічний анамнез, наявність алергії, сімейний анамнез, спадковість.

6. Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові - 1 раз місяць, а з 30 тижнів. вагітності - 1 раз в 2 тижні; загальний аналіз сечі - в першій постілці вагітності щомісяця, а потім 1 раз в 2 тижні, група крові і резус-приналежність у чоловіка та жінки, RW - тричі (при взятті на облік 28-30 тижнів і 34-36 тижнів), ВІЛ і австралійський антиген - при взятті на облік, аналіз калу на яйця гельмінтів при взятті на облік: реакція зв'язування комплементу з токсоплазменним антигеном за показаннями; коагулограма; наявність цукру в добовій кількості сечі і в крові; аналіз виділень з піхви на мікрофлору при взятті на облік і в 36-37 тижнів; ЕКГ - в 36-37 тижнів.

7. Об'єктивне дослідження проводять лікар-акушер, терапевт, стоматолог, отоларинголог, окуліст, при необхідності, ендокринолог, уролог:

а) антропологічні вимірювання (зріст, вага);

б) артеріальний тиск;

в) зовнішнє акушерське дослідження:

  • Distantia spinarum (25-20 см);
  • Distantia cristarum (28-29 см);
  • Distautia trochanterica (30-31 см);
  • Coniugata externa (20 см).

При відхиленні від зазначених розмірів необхідно ще до внутрішнього дослідження провести додаткові виміри тазу:

а) бічна кон'югату (між передньою і задньою остюкамиклубових кісток однієї і тієї ж боку - 14-15 см (якщо ж цей показник менше 12,5 см, природне розродження неможливо);

б) косі розміри малого таза:

  • від середини верхнього краю лобкового зчленування до задньої верхньої ості крил обох клубових кісток - по 17,5 см,
  • від передньої верхньої ості крила клубової кістки одного боку до задньої верхньої ості іншого боку - по 21 см,
  • від остистого відростка V поперекового хребця до передньо-верхньої остистой і інший клубової кістки - по 18 см (різниця між розмірами кожної пари більше 1,3 см свідчить про косому звуженні таза),

в) розміри ромба Міхаеліса:

  • вертикальний - між надкрестцовой ямкою і верхівкою крижів - 11 см,
  • горизонтальний - між задніми верхніми остюками крил обох клубових кісток - 10 см;

г) кут нахилу тазу - кут між площиною входу в таз і площиною горизонту (вимірюється тазоугломером в положенні жінки стоячи) - 45-55 °;

д) розміри виходу таза:

  • прямий - між вершиною куприка і нижнім краєм лобкового симфізу - 9 см,
  • поперечний - між внутрішніми поверхнями сідничних горбів - 11 см;

е) визначте величини істинної кон'югати:

  • по зовнішній кон'югаті - з розміру зовнішньої кон'югати віднімають 9 см,
  • по діагональної кон'югаті - з величини діагональної кон'югати віднімають 1,5-2 см, (цифру, яку необхідно відняти, визначають по колу в області лучезапястного суглоба - при окружності до 14 см віднімають 1,5 см, зверху - 2 см),
  • за даними УЗС (найбільш точно).

При першому дослідженні через піхву визначають величину, форму, консистенцію, рухливість матки, стан кісток таза, м'яких тканин, м'язів тазового дна. Додатково вимірюють висоту лона (4 см), внутрішню діагональну кон'югату, лонний кут.

Після збільшення розмірів матки, коли стає можливою зовнішня її пальпація, слід визначити тонус матки, величину плоду, кількість навколоплідних вод, передлежачої частини, членорасположеніе плода, положення його, позицію і вид, використовуючи чотири класичних акушерських прийому (по Леопольду).

Аускультацію тонів серця плода проводять з 20 тижнів вагітності. Тони серця плоду прослуховуються акушерським стетоскопом у вигляді ритмічних подвійних ударів з постійною частою 130-140 в хвилину.

М. С. Малиновський запропонував наступні правила для вислуховування серцебиття плода:

1. При потиличному передлежанні - поблизу головки нижче пупка на тій стороні, куди звернена спинка. При задніх видах - збоку живота по передній пахвовій лінії.

2 При особовому передлежанні - нижче пупка з того боку, де знаходився грудка (при першій позиції - праворуч, при другій - зліва).

3. При поперечному положенні - близько пупка, ближче до голівки.

4. При передлежанні тазовим кінцем - вище пупка, поблизу голівки на тій стороні, куди звернена спинка.

В останні роки широко застосовується апарат «Малюк» і УЗ-прилади, кардіомонітори, які дозволяють уточнити аускультативні дані в складних випадках.

Під ред. К.В. Вороніна

Коли на тесті вперше з'являються заповітні дві смужки, виникає маса питань. Коли потрібно йти до гінеколога, як ставати на облік? Коли і які аналізи доведеться здавати, і навіщо? Про всі планових обстеженнях під час вагітності і деяких нюансах спостереження ми поговоримо детальніше.

На сьогодні розроблено спеціальний план обстежень і аналізів, які потрібні при спостереженні за вагітними з моменту постановки на облік і до самих пологів. План заснований на загальних рекомендаціях з ведення не ускладненою вагітності, встановлених Міністерством охорони здоров'я і соцрозвитку Російської Федерації. При наявності ускладнень вагітності або хронічної патології матері, список досліджень і аналізів може бути розширений на розсуд спостерігає лікаря. Відвідування можуть бути більш частими, може вимагатися додаткове обстеження і лікування, в тому числі в умовах стаціонару.

Терміни з п'ятої по дванадцяту тижні (перший триместр)

До 12 тижнів вам необхідний як мінімум один візит до лікаря, при якому буде проведено первинне обстеження і постановка на облік з оформленням карти, і отриманням направлення на УЗД і аналізи. При першому відвідуванні лікаря вам належить докладна з ним бесіда, в якій лікар з'ясує подробиці - якими хворобами ви хворіли, чи є у вас хронічні патології, чи були раніше вагітності й пологів, як протікали, з якого віку у вас менструації, які вони за характером і багато іншого. Це необхідно для створення цілісної картини стану вашого здоров'я.

Лікар при першому відвідуванні дасть вам рекомендації щодо способу життя і харчування, прийому вітамінів і мікроелементів, проведе огляд, вимірювання тиску і пульсу, зросту і ваги, а також дослідження на гінекологічному кріслі і візьме мазки, випише направлення на аналізи. Крім цього, лікар дасть направлення на проходження лікарів-фахівців - терапевта, стоматолога, окуліста, ЛОР-лікаря і деяких інших, якщо буде необхідність. Необхідно буде зробити ЕКГ.

У деяких випадках в терміні 5-8 тижнів призначається УЗД для підтвердження факту вагітності і визначення того, що плід розвивається всередині матки.

Протягом наступних двох тижнів з моменту постановки на облік у зв'язку з вагітністю потрібно буде здавати багато аналізів:

  • загальний аналіз сечі, ранкова порція натщесерце для оцінки роботи нирок і сечового міхура.

  • мазок з піхви на наявність запальних процесів геніталій і прихованих інфекцій.

  • загальний аналіз крові, вранці натщесерце, який покаже кількість гемоглобіну і основних елементів крові, дасть можливість оцінити загальний стан організму.

  • кров на визначення групи і резус-фактора. При резус-негативної крові визначають групу крові і резус-фактор у чоловіка.

  • кров на антитіла до гепатитів В і С, сифілісу та ВІЛ-інфекції.

  • кров на антитіла до TORCH-інфекції (токсоплазми, цитомегалії, мікоплазми та герпесу). Дане дослідження показує ризик внутрішньоутробного інфікування плода.

  • аналіз крові на рівень глюкози, що вкаже на ризик розвитку діабету і зміни толерантності до глюкози.

  • коагулограма (кров на згортання) покаже схильність до тромбозів або кровотеч.

Другий візит до лікаря планується на термін в 10 тижнів вагітності, перед відвідуванням лікаря необхідно здати аналіз сечі. Лікар оцінить результати всіх раніше пройдених аналізів і дасть рекомендації щодо подальшого перебігу вагітності.

Перше планове УЗД призначають в терміни 11-12 тижнів для проходження особливого пренатального скринінгу з метою виявлення вад у розвитку плоду і генетичних аномалій. Пренатальний скринінг включає в себе ще й аналіз крові на особливі речовини - хоріонічний гонадотропін (ХГЧ) і білок плазми, асоційований з вагітністю (РАРР-А), рівень яких оцінюється спільно з даними УЗД.

Дослідження другого триместру (з 13 по 28 тижні)

Відвідування лікаря стануть щомісячними, в терміні 16 тижнів лікар буде вислуховувати серцебиття плода спеціальним стетоскопом. У цьому терміні проводиться вимір висоти дна матки і окружності живота, за цими даними оцінюється розвиток плода в матці і відповідність його терміну вагітності. Ці параметри будуть вимірюватися на кожному прийомі.

У терміни 16-20 тижнів вам має бути другий пренатальний скринінг з проведенням особливого аналізу крові на рівень ХГЧ, альфа-фетопротеїну і вільного естріолу. За даними цих аналізів буде розрахований ризик вроджених аномалій плода.

У терміні 18 тижнів вагітності необхідно провести аналіз крові на рівень глюкози, так як зростання плоду прискорюється, і навантаження на підшлункову залозу збільшується.

У терміни 20-24 тижні необхідно проходження другого планового УЗД з виключенням вад розвитку та аномалій перебігу вагітності, оцінкою стану і положення плаценти, кількості навколоплідних вод, вимірюванням зросту і ваги плоду. У цьому терміні можна визначити стать дитини, провести доплерографію плода - оцінку кровообігу.

Візит до лікаря планується на термін в 22 тижні, проводиться огляд, вимірювання висоти стояння дна матки і окружності живота, міряється тиск і вагу. Лікар проводить оцінку даних УЗД і скринінгових аналізів, дає рекомендації.

На 26 тижні необхідно відвідування лікаря з незмінною здачею аналізу сечі перед візитом. Лікар проведе огляд, вимір ваги, тиску і окружності живота, висоти стояння дна матки, вислухає серцебиття плода, визначить його положення в матці.

Дослідження третього триместру (з 29 по 40 тижні)

Відвідування лікаря необхідно на тридцятому тижні вагітності, лікар крім традиційного огляду і вимірювання ваги, тиску і живота, направить вас на аналізи. Також буде оформлений декретну відпустку до пологів і обмінна карта вагітної з даними всіх аналізів та обстежень, яка завжди буде на руках у жінки.

У цьому терміні здається:

  • загальний аналіз крові,

  • загальний аналіз сечі,

  • біохімічний аналіз крові,

  • кров на глюкозу,

  • кров на ввертиваніе (коагулограма),

  • кров на антитіла до ВІЛ, гепатиту та сифілісу,

  • мазок на приховані інфекції.

У 33-34 тижні вагітності проводиться третій УЗД з визначенням розвитку малюка, його ваги і зростання, визначається стать дитини, виключаються відхилення і пороки розвитку, проводиться аналіз стану плаценти і навколоплідних вод, стінок матки і шийки. Проводиться також доплерометрія плода.

У 35 тижнів має бути візит до лікаря і здача аналізу сечі. У цьому терміні призначається КТГ плода з метою виявлення його рухової активності і тонусу матки, серцебиття плода і його можливої \u200b\u200bгіпоксії.

У 37 тижнів проводиться аналіз сечі і плановий візит до лікаря.
У терміні 38 тижнів здається аналіз крові на сифіліс і ВІЛ, гепатити для пологового будинку.

У терміні 39-40 тижнів буде проведено УЗД плоду для оцінки стану плода та готовності його до пологів, положення пуповини, стану плаценти і матки, шийки.

У 40 тижнів ви отримаєте напрямок в пологовий будинок при необхідності планової госпіталізації або будете чекати початку пологів вдома.

Фото - фотобанк Лорі

У цій статті:

Акушерське дослідження - це сукупність методів і прийомів обстеження жінки в період вагітності і безпосередньо самих пологів, для об'єктивної оцінки їх стану та перебігу. Обстеження жінки складається з наступних компонентів: зовнішнє акушерське дослідження, лабораторне та клінічне.

Зовнішнє обстеження

Зовнішнє дослідження включає в себе:

  • Огляд вагітної. Лікар оцінює зростання, масу тіла і тип статури жінки, а також стан шкіри, пігментації на обличчі, визначає форму живота.
  • Вимірювання живота. За допомогою сантиметрової стрічки лікар вимірює окружність живота на рівні пупка, а також вимірює довжину стояння дна матки.
  • Пальпація живота. Жінка повинна знаходитися в положенні лежачи на спині. Лікар методом пальпації визначає стан шкірних покривів, еластичність шкіри, товщину жирового прошарку, стан прямих м'язів живота, а також розташування плода.

Особливо важливо при першому акушерському дослідженні визначити прямий розмір входу в малий таз. В цілому, дослідження таза має вкрай важливе значення, так як його становище і будова впливає на перебіг вагітності і безпосередньо на самі пологи. Звуження тазостегнового суглоба може привести до серйозних ускладнень, які спровокують важкі пологи.

Дослідження вагітних жінок проводяться декількома способами:

  1. Перший прийом. Метою цього способу обстеження жінки є визначення висоти стояння дна матки і частини плоду, який знаходиться на її дні. Цей прийом дозволяє також судити про можливих термінах вагітності, про стан плода і його передлежанні.
  2. Другий прийом. Цей спосіб дозволяє визначити положення плода в матці. Обережно натискаючи пальцями на стінки матки, лікар може виявити, в який бік повернуть дитина. Крім того, цей прийом дозволяє визначити кількість навколоплідних вод і збудливість матки.
  3. Третій прийом. Метою третього прийому зовнішнього акушерського дослідження є визначення передлежання і його ставлення до малого тазу, а також загальний стан матки.
  4. Четвертий прийом дозволяє визначити стан передлежачої головки (зігнута вона або розігнути), а також рівень її ставлення до малого тазу.

Фактори акушерського дослідження

Під час проведення акушерського дослідження жінок, лікар повинен визначити кілька факторів, які дозволять оцінити стан вагітності і її перебіг.

Положення плода - це відношення осі матки до спинки дитини. Ось плода - це уявна лінія, що проходить крізь його потилицю і сідниці. У разі якщо вісь плода і вісь матки збігаються за напрямком, положення плоду називають поздовжнім. Якщо вісь плода проходить через вісь матки під прямим кутом - це називають поперечним положенням плода, якщо під гострим - косим.

Позиція плода - це відношення положення стінок матки і спинки плода. Цей фактор дозволяє з'ясувати, в якій позі малюк лежить в матці. Безумовно, поздовжнє положення плоду є найсприятливішим, так як сприяє гарному просуванню плода по родовому каналу.

Членорасположеніе плода дозволяє з'ясувати ставлення кінцівок плода і його головки до всього тулуба. Нормальним положенням вважається, коли головка зігнута і притиснута до тулуба, руки зігнуті в ліктях, перехрещені між собою і притиснуті до грудей, а ніжки зігнуті в колінах і тазостегнових суглобах, перехрещені і притиснуті до живота.

Внутрішнє акушерське дослідження: за і проти

Деякі жінки вважають, що внутрішнє акушерське обстеження проходити не обов'язково. Більш того, вони вважають, що це може зашкодити плоду. Насправді це не так. Цей спосіб дослідження в деяких випадках дозволяє на ранніх термінах визначити патології і порушення розвитку вагітності.

Внутрішнє акушерське обстеження необхідно проходити в перші 3 - 4 місяці вагітності. Цей прийом дозволяє виявити вагітність на початкових стадіях (коли ще не видно живота), її передбачувані терміни, а також можливі патології статевих органів. Внутрішнє акушерське дослідження на пізніх термінах визначає стан родового каналу, динаміка і ступінь розкриття матки, а також просування передлежачої частини плоду по родовому каналу.

Всі ці фактори обстеження на пізніх термінах дозволяють зробити прогнози про протікання пологів. Для чого ще необхідно проводити внутрішнє акушерське дослідження?

Таким чином лікар-гінеколог проводить огляд зовнішніх статевих органів на наявність патологій, інфекцій або інших відхилень від норми. Після цього, за допомогою дзеркал, проводиться огляд внутрішніх статевих органів. При цьому оцінюється стан слизової на наявність інфекцій, піхви і шийки матки, а також стан і характер виділень.

За допомогою даного дослідження можна на ранніх етапах вагітності виявити патології, які можуть привести до ускладнень і навіть до переривання вагітності. Так, наприклад, деякі інфекції можуть завдати серйозні ускладнення не тільки всьому циклу, але і плоду.

Інші методи дослідження

Безумовно, зовнішнє і внутрішнє акушерські дослідження в значній мірі визначають характер протікання вагітності, а також дозволяють прогнозувати, як буде відбуватися безпосередньо сам процес пологів. Однак цих обстежень часто буває недостатньо для того, щоб окреслити повномасштабну картину.

Для того щоб найбільш точно визначити термін вагітності, стан плода, стан матки, а також безліч інших чинників лікарі-гінекологи застосовують додаткові методи дослідження.
Аускультація плода проводиться за допомогою акушерського стетоскопа. Цей метод дозволяє почути серцеві скорочення плода, визначити їх частоту на ранніх термінах, а також під час потуг і гіпоксії плода. Крім того, почути частоту серцевих скорочень можна і за допомогою апарату «Малюк», робота якого заснована на принципі ефекту Допплера.

Важливе значення має акушерське дослідження вагітних жінок за допомогою ультразвукового апарату, яке дозволяє в повній мірі оцінити стан плода, виявити точні терміни вагітності, а також на ранніх термінах виявити можливі патології.

Крім перерахованих вище методів акушерського дослідження, в медичній практиці мають місце бути наступні прийоми: дослідження навколоплідних вод, які отримують за допомогою амніоцентезу, дослідження матково-плацентарного кровотоку, а також амніоскопія, фетоскопія і багато іншого. Крім того, не варто забувати і про численні аналізах і вимірах, які показують повну картину вагітності.

Будь-яка жінка в цей хвилюючий період свого життя повинна бути гранично уважна до свого здоров'я. Адже саме від цього залежить здоров'я її малюка.

Корисне відео про дослідження під час вагітності

Будь майбутній мамі хочеться, щоб її малюк народився в строк і був здоровим. Раніше доводилося покладатися тільки на мудрість природи і з тривогою очікувати появи дитини на світ.

Зате зараз практично всі зміни, що відбуваються з малюком в утробі, можна відстежити за допомогою обов'язкових аналізів і досліджень, які призначаються в жіночій консультації.

Навіщо це треба?

Ранні підйоми і здача аналізів натщесерце, сидіння в чергах, ультразвукові дослідження, огляди і виміри здаються багатьом жінкам марними процедурами, що віднімають занадто багато часу і сил. Якщо самопочуття нормальне, деякі майбутні мами намагаються уникнути навіть планових досліджень.

Але всі дані, які збираються під час вагітності, потрібні лікаря тільки для однієї мети - щоб ваша вагітність пройшла добре і ви народили здорову дитину. У тому числі і без генетичних аномалій.

Сприймайте ваші походи в жіночу консультацію не як сувору необхідність, а як прояв вашої турботи про майбутнє малюка, яка починається ще до його народження. Адже багато приховані проблеми з вашим або його здоров'ям можна виявити тільки за результатами аналізів.

перший триместр

Перший візит в жіночу консультацію проходить на 7-8 тижні вагітності. Якраз приблизно в цей час більшість майбутніх мам дізнаються, що вони вагітні.

Лікар акушер-гінеколог виміряє вага, зріст, тиск і розмір таза. Також ви зможете проконсультуватися з лікарем про прийом вітамінних і мінеральних препаратів. Але підете з жіночої консультації не просто так, а з цілою купою напрямків на аналізи і консультації фахівців.

За два тижні вам доведеться здати:

— аналіз сечі. Збирається ранкова порція сечі натщесерце. За результатами цього аналізу оцінюється робота нирок і бактеріальне «населення» сечового міхура.

— Мазок з піхви для мікроскопічного дослідження. Воно покаже, чи є запальні процеси в статевих органах, явні і приховані інфекції.

— Загальний аналіз крові. Здається з ранку і натщесерце. Він показує склад крові і дозволяє в динаміці відстежити його зміна. Наприклад, такий важливий фактор, як рівень гемоглобіну в крові. Ця речовина - єдиний транспортувальник кисню в крові, і від його кількості залежить кисневе забезпечення плода.

- Аналіз на групу крові і резус-фактор. Навіть якщо ці показники витатуювані у вас на передпліччі, провідний вашу вагітність лікар зобов'язаний їх перевірити. Причому, якщо резус-фактор у вас негативний, на аналіз відправиться і батько майбутньої дитини, щоб з'ясувати, чи не буде у вас резус-конфлікту (несумісності по резус-фактору).

- Аналіз крові на ВІЛ, гепатит В і С і сифіліс. Навіть якщо ви повністю впевнені в собі і партнерові, варто поставитися до необхідності ще раз перевіритися, як до додаткової гарантії того, що у вас все в порядку.

- Аналіз крові на TORCH-інфекції. До них відносять токсоплазму, мікоплазму, цитомегаловірус і вірус герпесу. Вони можуть роками перебувати в організмі жінки і не завдавати їй ніяких незручностей, але призводять до пороків розвитку у майбутньої дитини. Якщо аналіз виявляється позитивним, лікар підбирає жінці спеціальне лікування.

- Аналіз крові на цукор. Вагітність створює підвищене навантаження на всі органи жінки. У тому числі і на підшлункову залозу. Цей аналіз дозволяє визначити, наскільки ефективно вона працює і передбачити всі ризики, пов'язані з небезпекою розвитку діабету під час вагітності.

- Аналіз крові на згортання, Або коагулограма. Це дослідження дозволяє визначити, як згортається кров - чи є схильність до тромбам або кровотечі.

За ці ж два тижні необхідно побувати на прийомі у терапевта, ендокринолога, офтальмолога і отоларинголога і зробити електрокардіограму.

Другий візит до лікаря очікується в 10 тижнів. Ви знову здаєте аналіз сечі і готуєтеся до того, що перед кожним візитом до лікаря до самих пологів станете приходити з характерною баночкою. На цій зустрічі доктор подивиться результати ваших аналізів і призначення інших фахівців і зробить висновок про стан вашого здоров'я.

на терміні 12 тижнів ви повинні обов'язково пройти так званий перший скринінг. Він складається з аналізу крові, що виявляє відхилення в розвитку дитини, і ультразвукового дослідження (УЗД), яке за певними параметрами показує ступінь ризику генетичних аномалій у малюка, наприклад, синдрому Дауна.

другий триместр

З 16 тижні лікар вже може чітко чути серцебиття плода за допомогою акушерського стетоскопа. На цьому терміні вам виміряють висоту положення дна матки і обсяг живота, щоб визначити, чи правильно проходить розвиток дитини. Тепер ці параметри будуть вимірювати при кожному відвідуванні.

В 18 тижнів проходить другий скринінг, Який виявляє ризики хромосомних аномалій та вроджених вад розвитку плоду за допомогою дослідження рівня певних білків крові: альфа-фетопротеїну і хоріонічного гонадотропіну. Це дослідження можливо тільки протягом місяця - з 16 по 20 тиждень.

В інші періоди рівень цих білків не інформативний. Крім того, на 18 тижні здається аналіз крові на цукор - ще раз перевіряється робота підшлункової залози.

Наступний візит до лікаря тільки через місяць - на 22 тижні вагітності. Крім традиційного огляду вас чекає обов'язкове УЗД, яке покаже, як розвиваються органи малюка, плацента, і скільки навколоплідних вод міститься в матці.

На цьому терміні вже можна визначити стать майбутньої дитини. Крім УЗД, вам роблять доплерівське дослідження кровотоку, матки, плаценти і пуповини, щоб з'ясувати, наскільки добре малюк забезпечується киснем і живильними речовинами.

на 26 тижні зустріч з лікарем, провідним вагітність, не займе багато часу - вас чекає тільки огляд.

третій триместр

До 30 тижні вагітності розгорнутий аналіз крові, який ви робили на самому початку вагітності, треба повторити. Його результати необхідні для заповнення обмінної карти - основного документа вагітної жінки, без якого вона при раптових пологах може потрапити тільки в спеціалізований пологовий будинок.

На цьому ж терміні визначається положення дитини в матці, і оформляється довгоочікуваний декретна відпустка.

В 33 тижні лікар проводить третій скринінг - за допомогою ультразвукового дослідження визначає особливості розвитку малюка, виявляє деякі вади розвитку, які видно тільки на пізніх термінах.

Наступний візит до лікаря - на 35 тижні. У цей час проводиться кардіотокографія - дослідження серця дитини і його рухової активності. За допомогою цього методу лікар може визначити, наскільки добре малюк почувається.

З 37 тижні, На якій проводиться тільки плановий огляд, ви будете зустрічатися з лікарем, провідним вашу вагітність, щотижня.

на 38 тижні ви додатково ще раз здасте аналіз крові на сифіліс - в пологовий будинок він потрібен свіжий. А на 39-40 тижні пройдете ще одне ультразвукове дослідження для визначення положення дитини, пуповини і стану плаценти.

Протягом всієї вагітності лікар може призначати додаткові аналізи або відправляти вас на консультацію до інших спеціалістів - все залежить від особливостей перебігу вагітності.

Опитування

При зверненні в жіночу консультацію заводять карту вагітної, в якій відображають дані опитування, об'єктивного і інструментально-лабораторного обстеження вагітної за певним планом (при надходженні в пологовий будинок заводять історію пологів).

1. Паспортні дані(Прізвище, ім'я, по батькові, вік, місце роботи
і професія, місце проживання). Велика увага приділяється віком
вагітної, особливо первісток. У "літніх" (старше 30 років) і
"Юних" (до 18 років) первородящих частіше спостерігаються ускладнення в перебігу
вагітності та пологів. Незалежно від паритету вік вагітної
старше 35 років вказує на ймовірність вродженої і спадкової
патології у дітей.

2. Причини, що змусили жінку звернутися за медичною допомогою на
гою (Скарги).Вагітні зазвичай звертаються вперше з приводу прекра
щення менструацій і підозри на вагітність; нерідко вони відзначають
зміна смаку, нудоту, блювоту і інші розлади, що зустрічаються в
ранні терміни вагітності. Бувають скарги на кров'яні виділення з
піхви, що є симптомом багатьох ускладнень (самопроізволь
ний викидень, позаматкова вагітність, трофобластичної хвороба, ано
Малії розташування плаценти, захворювання шийки матки та ін.). іноді


відзначаються ознаки, що вказують на наявність гестозу, захворювань серцево-судинної системи, органів дихання, травлення та ін. Всі скарги вагітної слід уважно вислухати і врахувати при постановці акушерського діагнозу.

3. Умови праці та побуту.З'ясовують дуже докладно, так як шкідливі
чинники промисловості і сільського господарства можуть негативно ска
зувати на перебігу вагітності і розвитку плода. іноді професія
вагітної пов'язана з вібрацією, роботою на комп'ютері, тривалим сто
яніем на ногах і ін., що також несприятливо для вагітності. орга
кові слід зазначити наявність шкідливих звичок: алкоголізм, куріння,
наркоманія. Необхідно вжити заходів до створення для вагітної благо
приємних умов праці та побуту.

4. Спадковість і перенесені захворювання.спадкові забо
рювання представляють інтерес тому, що вони можуть надати неблагопр
ятное вплив на розвиток плода. Необхідно з'ясувати, чи не було в сім'ї
вагітної та її чоловіка що передаються спадковим шляхом психічних
захворювань, хвороб крові, порушення обміну речовин, генетично обу
спійманих аномалій розвитку і ін.

Важливо отримати відомості про всі раніше перенесені захворювання. Великий інтерес представляють захворювання дитячого віку. Наприклад, перенесений в дитинстві рахіт веде до деформації таза, яка ускладнює перебіг пологів. Тому завжди з'ясовують, чи мав місце рахіт (пізно прорізалися зуби, пізно почала ходити, наявність деформацій скелета і ін.). Кір, краснуха, туберкульоз, а також ревматизм, тонзиліт, повторювані ангіни та інші інфекційні захворювання нерідко викликають відставання фізичного і статевого розвитку і можуть послужити причиною розвитку загального і генітального інфантилізму. Дифтерія вульви і піхви може супроводжуватися утворенням рубцевих звужень. Захворювання нирок, нерідко виникають після скарлатини, частих ангін, обтяжують перебіг вагітності і часто служать показанням до її переривання. З'ясовуються також перенесені в зрілому віці неінфекційні, інфекційні, в тому числі гінекологічні, захворювання.

Перенесені раніше захворювання серцево-судинної системи, печінки, легенів, нирок та інших органів можуть відбитися на перебігу вагітності і пологів. Крім того, вагітність і пологи можуть викликати нові спалахи затих захворювань серця, нирок та інших органів.

5. Менструальної функції.При опитуванні з'ясовують: а) в якому віці
з'явилася перша менструація (менархе), через який проміжок часу
встановилися регулярні менструації; б) тип і характер менструацій (дли
ність менструального циклу, тривалість менструацій, кількіст
ство крові, що втрачається, хворобливість і ін.); в) чи змінився характер мен
струаціі після початку статевого життя, пологів, абортів; г) коли була пос
Ледньов менструація.

Менструальної функції характеризує стан статевих органів і всього організму жінки. Поява першої менструації у віці 14- 15 років і старше, тривалий термін від першої менструації до встановлення нормального циклу (більше 6 міс), хворобливість менструації характерні для генітального інфантилізму. Порушення менструальної функції після початку статевого життя, абортів, пологів найчастіше є ознакою запального захворювання внутрішніх статевих органів або порушення


функції яєчників і інших залоз внутрішньої секреції; можливі і інші гінекологічні захворювання, які можуть позначитися на перебігу вагітності, пологів та післяпологовому періоді (міома матки, пухлини яєчників і ін.).

6. Секреторна функція.З'ясовують, чи немає виділень із статевих шляхів.
Патологічні виділення (рясні, гнійні, слизові або водянисті
з домішкою гною і т.д.) свідчать про наявність запального про
процесу; причинами його виникнення можуть бути поліп, ерозія, рак шийки
матки та ін.

7. Статева функція.З'ясовують, в якому віці почалася статева
життя, який шлюб за рахунком, немає болю і кров'яних виділень при
статевих зносинах. Важливий також термін від початку регулярного статевого життя
до настання першої вагітності. Необхідно з'ясувати, использова
лись чи контрацептиви і які. Внутрішньоматкові протизаплідні середовищ
ства можуть залишатися в матці під час вагітності. відсутність вагітністю
ності протягом 1 року після початку регулярного статевого життя без примі
нання протизаплідних засобів може свідчити про ті чи інші
захворюваннях статевих органів. Статеве життя в перші тижні вагітністю
ності, а також в кінці її може бути причиною інфікування статевих
шляхів, самовільного переривання вагітності або передчасних
пологів.

8. Відомості про чоловіка.Стан здоров'я чоловіка, його вік, професія,
можливі шкідливі звички (алкоголізм, наркоманія), спадкові
захворювання повинні бути відображені в карті вагітної і в історії пологів.

9. Дітородна функція.У цій важливій частині опитування з'ясовують дотримуюся
ний.

▲ Яка за рахунком справжня вагітність. Велике значення має число попередніх вагітностей, які досягли терміну життєздатності плода (а не тільки число народжених дітей).

У зарубіжній літературі розрізняють наступні поняття.

1. Nulligravida -жінка, яка не вагітна в даний час і не мавши
Шая вагітності в анамнезі.

2. Gravida -жінка, вагітна в даний час або мала
вагітності раніше, незалежно від їх результату. При першій вагітністю
ності жінку характеризують як первобеременних (Primigravida), А при
наступних вагітностях - як повторновагітних (Multigravida).

3. Nullipara -жінка, ніколи не мала вагітності, що досягла
терміну життєздатного плода; раніше у неї могли бути чи не бути бере
менности, що закінчилися абортом в більш ранні терміни.

4. Primipara- жінка, доносити одну вагітність (одно- або
багатоплідну) до терміну життєздатного плода.

5. Multipara- жінка, яка має в анамнезі кілька вагітностей,
доношених до терміну життєздатного плода (22 тижнів вагітності, маса
плода 500 г, зріст 32-34 см).

паритет(Від лат. Pario) - наявність пологів в анамнезі, або число пологів в минулому.


Протягом попередніх вагітностей: чи не було раннього токсикозу і гестозу (слинотеча, блювота, набряки та ін.), Захворювань серцево-судинної системи, нирок та інших органів. У разі наявності зазначених захворювань в минулому необхідно особливо уважно спостерігати за жінкою при цієї вагітності. Необхідно отримати докладні відомості про перебіг кожної вагітності, пологів та післяпологових періодів. Якщо у жінки були викидні, то слід встановити їх характер: мимовільний або штучний, на якому місяці стався викидень, захворювання після нього і їх характер. Передчасні пологи і мимовільні аборти свідчать про генітальний інфантилізм або наявності захворювань, які несприятливо впливають на перебіг вагітності (ендокринні порушення, інфекційні захворювання, пошкодження шийки і перешийка матки та ін.). При мимовільних і штучних викиднів нерідко розвиваються запальні захворювання статевих органів, виникає схильність до передчасного переривання вагітності, спостерігаються неправильна родова діяльність і кровотечі під час пологів.

Характер попередніх пологів (своєчасні, запізнілі або передчасні), їх перебіг. Правильне протягом попередніх пологів свідчить про хороше здоров'я вагітної і відсутності відхилень від норми в родових шляхах. Ускладнення і хірургічні втручання при попередніх пологах, мертвонародження або смерть дитини після народження свідчать про можливі аномаліях родових шляхів, ускладненнях вагітності, захворюваннях вагітної. Патологічні пологи в минулому (обтяжений акушерський анамнез) дають підставу очікувати розвитку ускладнень при даній вагітності та пологах. Слід виявити, чи спостерігалися раніше післяпологові захворювання, так як вони можуть викликати серйозні ускладнення при наступних пологах (аномалії пологової діяльності, збільшення плаценти, кровотечі, розрив матки, в тому числі по рубцю, якщо попередні пологи закінчилися операцією кесарева перетину, а післяопераційний період протікав з ускладненнями).

4.2.2. об'єктивне обстеження

Після ознайомлення з анамнезом пацієнтки приступають до об'єктивного дослідження, який починають з огляду.

Огляд вагітної.Огляд нерідко дозволяє отримати дуже цінні дані для діагнозу. При огляді звертають увагу на зростання вагітної, статура, вгодованість, стан шкірних покривів, видимих \u200b\u200bслизових оболонок, молочних залоз, величину і форму живота.

Зріст. Зростання вагітної необхідно точно виміряти. За низького зросту (150 см і нижче) у жінок нерідко спостерігаються ознаки інфантилізму (звуження таза, недорозвиненість матки та ін.). У жінок високого зросту спостерігаються інші особливості таза (широкий, чоловічого типу).

Статура. Деформація хребта і нижніх кінцівок, анкілози суглобів та інші зміни в кістковій системі свідчать про можливу зміну форми тазу і його звуженні. Зміни в кістках і


суглобах нерідко з'являються внаслідок рахіту, поліомієліту, туберкульозу, які могли справити негативний вплив на інші органи і системи. При огляді виявляються додаткові видимі ознаки інфантилізму (недорозвинення молочних залоз, недостатній розвиток волосся в області зовнішніх статевих органів), недостатня статева диференціювання (широкі плечі, вузький таз, ріст волосся за чоловічим типом) та інші особливості розвитку, при яких вагітність нерідко протікає з ускладненнями . Виражене виснаження або ожиріння нерідко є ознакою порушення обміну речовин, ендокринних і інших захворювань. Виникнення цих порушень може бути обумовлено нераціональним харчуванням і режимом. Ускладнення вагітності та пологів виникають у таких жінок частіше, ніж зазвичай.

Шкірні покриви. Пігментація особи, білої лінії, сосків і навколососкових гуртків, смуги вагітності дозволяють припускати наявність вагітності. Блідість шкіри і видимих \u200b\u200bслизових оболонок, сінюш-ність губ, жовтушність шкіри та склер, набряки є ознаками ряду серйозних захворювань.

Молочні залози. Оцінюють їх розвиток, стан сосків (нормальні, плоскі, втягнуті), наявність виділень (молозива) з сосків.

Огляд живота. У другій половині вагітності огляд іноді дозволяє з'ясувати відхилення від нормального її перебігу. При нормальній вагітності і правильному положенні плода живіт має овоидную (яйцеподібну) форму; при багатоводді він шарообразен, збільшується дуже різко, не відповідно до терміну вагітності; при поперечному положенні плода живіт набуває форму поперечного овалу. Форма живота може змінюватися при вузькому тазі.

Дослідження внутрішніх органів.Після огляду проводять дослідження серцево-судинної системи, легенів, органів травлення, нервової, сечової та інших систем за загальноприйнятою методикою (аускультація, перкусія, пальпація і ін.). Дослідження серця, легенів, нирок та інших органів у вагітних необхідно для своєчасного виявлення захворювань, при яких вагітність протипоказана.

У вагітної в обов'язковому порядку вимірюють артеріальний тиск, масу тіла і зріст, досліджують сечу і кров (морфологічна картина, ШОЕ), визначають групу крові, резус-приналежність, виробляють серологічні та інші дослідження латентних інфекцій (сифіліс, ВІЛ, вірусний гепатит, токсоплазмоз і ін.). У всіх вагітних досліджують виділення з шийки матки, цервікального каналу, піхви для виявлення трихомоноза, гонореї, хламідіозу, мікоплазмозу, бактеріальної флори. У другій половині вагітності вимірювання артеріального тиску, визначення маси тіла, дослідження крові та сечі проводять систематично. Після застосування всіх зазначених методів дослідження приступають до спеціального акушерського обстеження.

Вимірювання.При обстеженні вагітної, крім визначення її зростання, будови тазу (його розмірів і форми), необхідно вимірювати окружність живота і висоту стояння дна матки. При цьому користуються тазомером і сантиметровою стрічкою.

Вимірювання живота. Визначають сантиметровою стрічкою найбільшу його окружність на рівні пупка (в кінці вагітності вона зазвичай дорівнює 90-100 см) (рис. 4.8). Окружність живота більше 100 см зазвичай



Мал. 4.8. Вимірювання окружності живота сантиметровою стрічкою.


Мал. 4.9. Вимірювання висоти стояння дна матки над лобковим зчленуванням сантиметровою стрічкою.


спостерігається при багатоводді, багатоплідді, великому плоді, поперечному положенні плода і ожирінні.

Потім вимірюють висоту стояння дна матки над лобковим зчленуванням (рис. 4.9). В останні 2-3 тижнів вагітності ця висота дорівнює 36-37 см, а до початку пологів, коли дно матки опускається, - 34-35 см.

Висоту стояння дна матки над лобковим зчленуванням можна визначити і тазомером, за допомогою якого може бути також визначено і розмір голівки плоду.

Дослідження таза. В акушерстві дослідження тазу дуже важливо, так як будова і розміри таза мають вирішальне значення для перебігу і результату пологів. Наявність нормального таза є одним з головних умов правильного перебігу пологів. Відхилення в будові таза, особливо зменшення його розмірів, утрудняють перебіг пологів або представляють непереборною перешкоди для них.

Дослідження тазу виробляють шляхом огляду, обмацування і вимірювання. При огляді звертають увагу на всю область тазу, але особливе значення надають крижовому ромбу (ромб Міхаеліса), форма якого в сукупності з іншими даними дозволяє судити про будову таза (рис. 4.10).

Крижовий ромб являє собою майданчик на задній поверхні крижів: верхній кут ромба становить поглиблення між остистихвідростком V поперекового хребця і початком середнього крижового гребеня; бо-


Вимірювання тазу виробляють спеціальним інструментом - тазомером. Тазомер має форму циркуля, забезпеченого шкалою, на якій нанесені сантиметрові і полусантіметровие ділення. На кінцях гілок тазомера є гудзики; їх прикладають до місць, відстань між якими підлягає вимірюванню. Для вимірювання поперечного розміру виходу таза сконструйований тазомер з перехресними гілками.

При вимірюванні таза жінка лежить на спині з оголеним животом, ноги витягнуті і зрушені разом. Лікар стає праворуч від вагітної обличчям до неї. Гілки тазомера беруть в руки таким чином, щоб великі і вказівні пальці тримали гудзики. Шкала з поділками звернена догори. Вказівними пальцями промацують пункти, відстань між якими вимірюють, притискаючи до них гудзики розставлених гілок тазомера, і відзначають за шкалою величину шуканого розміру.

Зазвичай вимірюють чотири розміри таза: три поперечні і один прямий.

1. Distantia spinarum- відстань між передневерхнімі остюками під
вздошних кісток. Гудзики тазомера притискають до зовнішніх краях перед-
неверхнего остей. Розмір цей зазвичай дорівнює 25-26 см (рис. 4.11, а).

2. Distantia cristarum- відстань між найбільш віддаленими точками
гребенів клубових кісток. Після вимірювання distantia spinarum гудзики
тазомера пересувають з остюків по зовнішньому краю гребеня клубових
кісток до тих пір, поки не визначать найбільшу відстань; це відстань
і є distantia cristarum; воно в середньому дорівнює 28-29 см (рис. 4.11, б).

3. Distantia trochanterica -відстань між великими вертелами бід
корінних кісток. Відшукують найбільш видатні точки великих крутився
і притискають до них гудзики тазомера. Цей розмір дорівнює 31-32 см (рис.
4.11, в).

Має значення також співвідношення між поперечними розмірами. Наприклад, в нормі різниця між ними дорівнює 3 см; різниця менше 3 см вказує на відхилення від норми в будові таза.

4. Conjugata externa- зовнішня кон'югату,тобто прямий розмір тазу.
Жінку укладають на бік, нижележащую ногу згинають в тазостегновому
і колінному суглобах, вищерозміщених витягають. Пуговка однієї гілки та-



Рис.4.12. Вимірювання зовнішньої кон'югати (conjugata ex-terna).


зомер встановлюють на середині верхненаружного краю симфізу, другий кінець притискають до надкрестцовой ямці, яка знаходиться між остистихвідростком V поперекового хребця і початком середнього крижового гребеня (надкрестцовой ямка збігається з верхнім кутом крижового ромба).

Верхньо край симфізу визначається легко; для уточнення розташування надкрестцовой ямки ковзають пальцями по остистих відростках поперекових хребців у напрямку до крижів; ямка легко визначається дотиком під виступом остистого відростка останнього поперекового хребця. Зовнішня кон'югата в нормі дорівнює 20-21 см (рис. 4.12).

▲ Зовнішня кон'югата має важливе значення - по її величині можна судити про розмір істинної кон'югати. Для визначення істинної кон'югати з довжини зовнішньої кон'югати віднімають 9 см. Наприклад, якщо зовнішня кон'югата дорівнює 20 см, то справжня кон'югату дорівнює 11 см; якщо зовнішня кон'югата має довжину 18 см, то справжня дорівнює 9 см і т.д.


Різниця між зовнішньою і справжньої кон'югатоі залежить від товщини крижів, симфізу і м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої і справжньої кон'югат не завжди точно відповідає 9 см. Істинну кон'югату можна більш точно визначити по діагональної кон'югаті.

Діагональної кон'югатоі (conjugata diagonalis)називається відстань від нижнього краю симфізу до найбільш видатної точки мису крижів. Діагональну кон'югату визначають при піхвовому дослідженні жінки, яке виробляють з дотриманням всіх правил асептики і антисептики. II і III пальці вводять в піхву, IV і V згинають, тил їх впирається в промежину. Введені в піхву пальці фіксують на верхівці мису, а ребром долоні впираються в нижній край симфізу (рис. 4.13, а, б). Після цього II пальцем іншої руки відзначають місце зіткнення досліджує руки з нижнім краєм симфізу. Не забираючи II пальця від наміченої точки, руку, що знаходиться в піхві, витягають, і асистент вимірює тазомером або сантиметровою стрічкою відстань від верхівки III пальця до точки, що стикається з нижнім краєм симфізу.

А Діагональна кон'югата при нормальному тазі дорівнює в середньому 12,5-13 см. Для визначення істинної кон'югати з розміру діагональної кон'югати віднімають 1,5-2 см.

Виміряти діагональну кон'югату вдається не завжди, тому що при нормальних розмірах таза мис не досягається або прощупується насилу.


Мал. 4.13. Вимірювання діагональної кон'югати (а, б).

Якщо кінцем витягнутого пальця мису не можна досягти, обсяг даного таза можна вважати нормальним або близьким до норми. Поперечні розміри таза і зовнішню кон'югату вимірюють у всіх без винятку вагітних і породіль.

Якщо при обстеженні жінки виникає підозра на звуження виходу таза, то визначають розміри даної порожнини.

Розміри виходу таза визначають наступним чином. Жінка лежить на спині, ноги зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах, розведені в сторону і підтягнуті до живота.

прямий розмірвиходу таза вимірюють звичайним тазомером. Одну гудзик тазомера притискають до середини нижнього краю симфізу, іншу - до верхівки куприка. Отриманий розмір (11 см) більше істинного. Для визначення прямого розміру виходу таза слід від цієї величини відняти 1,5 см (враховуючи товщину тканин). У нормальному тазі прямий розмір дорівнює 9,5 см.


Відоме клінічне значення має визначення форми лобкового кута.принормальних розмірах таза він дорівнює

90-100 °. Форму лобкового кута визначають наступним прийомом. Жінка лежить на спині, ноги зігнуті і підтягнуті до живота. Долонній стороною великі пальці прикладають впритул до нижнього краю симфізу. Розташування пальців дозволяє судити про величину кута лобкової дуги.

Косі розміри тазудоводиться вимірювати при кососуженном тазі. Для виявлення асиметрії тазу вимірюють наступні косі розміри:

1) відстань від передневерхней ості клубової кістки однієї сторо
ни до задневерхней ості іншого боку і навпаки;

2) відстань від верхнього краю симфізу до правої і лівої задньоверхніх
остей;

3) відстань від надкрестцовой ямки до правої або лівої передневерх-
них остей.

Косі розміри одного боку порівнюють з відповідними косими розмірами інший. При нормальному будові таза величина парних косих розмірів однакова. Різниця, що перевищує 1 см, вказує на асиметрію тазу.

При необхідності отримати додаткові дані про розміри таза, відповідно його величині головки плода, деформаціях кісток і їх з'єднань проводять рентгенологічне дослідження таза (за суворими показаннями). Рентгенопельвіометріі здійснюють в положенні жінки лежачи на спині і на боці, що дозволяє встановити форму крижів, лобкових і інших кісток; спеціальної лінійкою визначають поперечні і прямі розміри таза. Вимірюють також головку плоду і на цій підставі судять про відповідність її величини розмірами таза. Про розміри таза і відповідно його величині головки можна судити за результатами ультразвукового дослідження.

При зовнішньому тазоизмерения важко врахувати товщину кісток таза. Відоме значення має вимір сантиметровою стрічкою окружності лучезапястного суглоба вагітної (індекс Соловйова; рис. 4.14). Середня величина цієї окружності 14 см. Якщо індекс більше, можна припустити,


що кістки тазу масивні і розміри його порожнини менше, ніж можна було б очікувати за даними виміру великого таза.

пальпація животає одним з основних методів акушерського дослідження. Вона проводиться в положенні вагітної на спині з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах. Цим усувається напруга черевної стінки і полегшується промацування органів черевної порожнини, особливо матки і розташованого в ній плоду. Лікар сидить праворуч від вагітної обличчям до неї.

Пальпацію живота починають з визначення стану і еластичності черевної стінки, стану прямих м'язів живота (чи немає їх розбіжності, грижовоговипинань та ін.). Анатомічне і особливо функціональний стан черевної стінки відіграє велику роль в нормальному перебігу пологів.

Потім переходять до визначення величини матки, її функціонального стану (тонус, напруга при дослідженні та ін.) І положення плода в порожнині матки.

З'ясування положення плода в порожнині матки має виняткове значення для ведення вагітності та пологів. При дослідженні вагітних і породіль визначають членорасположеніе, положення, позицію, вид, передлежання плода.

Членорасположеніе плода (habitus) - відношення його кінцівок до голівки і тулуба. При типовому нормальному членорасположе-ванні тулуб зігнуто, головка нахилена до грудної клітки, ніжки зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах і притиснуті до живота, ручки схрещені на грудній клітці. При нормальному сгибательном типі членорасположенія плід має форму овоида, довжина якого при доношеною вагітності дорівнює в середньому 25-26 см. Широка частина овоида (тазовий кінець плода) розташовується в дні матки, вузька частина (потилицю) звернена до входу в малий таз. Рухи плода призводять до короткочасного зміни положення кінцівок, але не порушують характерного членорасположенія. Порушення типового членорасположенія (розгинання головки та ін.) Зустрічається в 1-2% пологів і ускладнює їх перебіг.

Положення плода (situs) - відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі (длиннику) матки.

Розрізняють такі положення:

▲ поздовжнє (situs longitudinalis; рис. 4.15, а, б, в) - поздовжня вісь
плода і поздовжня вісь матки збігаються, вісь плода - лінія, про
ходящая від потилиці до сідниць;

▲ поперечне (situs transversus; рис. 4.16) - поздовжня вісь плода пере
Сека поздовжню ось матки під прямим кутом;

▲ косе (situs obliquus) - поздовжня вісь плода утворює з поздовжньою
віссю матки гострий кут.

Поздовжнє положення плода є нормальним, воно буває в 99,5% всіх пологів. Поперечний і косе положення патологічні, зустрічаються в 0,5% пологів. При поперечному і косому положеннях виникають нездоланні перешкоди для народження плода.

Позиція плода (positio) - відношення спинки плода до правої або лівої сторони матки. Розрізняють дві позиції: першу і другу. при першій



Вид позиції (visus) - відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Якщо спинка звернена кпереди, говорять про передньому вигляді позиції,якщо ззаду - про задньому вигляді.

Передлежання плоду (РДА-esentatio) - відношення великої

частини плода (голівки або сідниць) до входу в малий таз. Якщо над входом в таз матері знаходиться головка плода - передлежання головне,якщо тазовий кінець - передлежання тазове.Головне передлежання зустрічається в 96% пологів, тазове - в 3,5%.

При поперечних і косих положеннях плода позиція визначається не по спинці, а по голівці: голівка зліва - перша позиція, справа - друга позиція.

передлежачої частиною(Pars praevia) називається та частина плода, яка розташована біля входу в малий таз і першою проходить через родові шляхи.

При головному передлежанні до входу в малий таз можуть бути звернені потилицю (потиличний передлежання), тім'я (переднелобной), лоб (лобне), личко (лицьове передлежання) плода. Типовим є потиличний передлежання (згинальних тип). При переднеголовном, лобному і особовому передлежання голівка знаходиться в різному ступені розгинання. Розгинання-вальний тип передлежання зустрічається в 1% всіх поздовжніх положень плода.

При тазовому передлежанні до входу в таз матері можуть бути звернені сідниці плода (чисте сідничне передлежання), ніжки плода (ножне передлежання), сідниці разом з ніжками (змішане сіднично-ножне передлежання).

Мал. 4.15. Положення плода в матці.

а - поздовжнє положення, потиличний передлежання, друга позиція: 1 - передній вид, 2 - вид з боку виходу таза. Саггитальний шов в лівому косому розмірі, мале джерельце справа спереду; б - поздовжнє положення, потиличний передлежання, перша позиція: 3 - задній вид, 4 - вид з боку виходу таза. Саггитальний шов в лівому косому розмірі, мале джерельце зліва ззаду; в - поздовжнє положення, потиличний передлежання, друга позиція: 5 - задній вид, 6 - вид з боку виходу таза. Саггитальний шов у правому косому розмірі, мале джерельце справа ззаду.


При пальпації живота користуються так званими зовнішніми прийомами акушерського дослідження(Прийоми Леопольда). Леопольд (1891) ввів пальпацію живота у систему і запропонував типові прийоми пальпації, які отримали загальне визнання.

Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження (рис. 4.17). Мета його - визначити висоту стояння дна матки і частину плода, що знаходиться в її дні.

Методика дослідження.Долоні поверхні обох рук розташовують на матці таким чином, щоб вони щільно охоплювали її дно з прилеглими областями кутів матки, а пальці були звернені фалангами один до одного. Найчастіше в кінці вагітності (в 96% випадків) в дні матки визначаються сідниці. Зазвичай відрізнити їх від головки неважко по менш вираженою округлості і сферичності, меншої щільності і менш гладкій поверхні (див. Далі).

Перший зовнішній прийом акушерського дослідження дає можливість судити про термін вагітності (по висоті стояння дна матки), про стан плода (якщо одна з великих його частин в дні матки - значить, є поздовжнє положення) і про передлежанні (якщо в дні матки сідниці - значить предлежащей частиною є головка).

Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження (рис. 4.18). Мета його - визначити позицію плоду, про яку судять за місцем знаходження спинки і дрібних частин плода (ручок, ніжок).

Методика дослідження.Руки спускають з дна матки на праву і ліву її боку до рівня пупка і нижче. Дбайливо натискуючи долонями і пальцями обох рук на бічні стінки матки, визначають, в який бік звернені спинка і дрібні частини плода. Спинка при цьому розпізнається за її широкою і вигнутій поверхні. При натисканні на велику частину, що знаходиться в дні матки, в сторону лонатулуб плода згинається, внаслідок чого спинка стає більш доступною для дослідження. Дрібні частини плода визначаються з протилежного боку у вигляді дрібних, рухливих горбів. У багато народжують внаслідок в'ялості черевної стінки і мускулатури матки дрібні частини плода промацуються легше. Іноді їх рух видно на око.

Другий зовнішній прийом акушерського дослідження дозволяє також визначити стан круглих маткових зв'язок, їх болючість, товщину, напруженість, симетричність правої і лівої зв'язок, їх розташування по відношенню до матки. При цьому, якщо зв'язки сходяться догори, плацента розташована на задній стінці матки, якщо вони розходяться або йдуть паралельно один до одного, плацента розташована на передній стінці матки.

Далі визначають реакцію різних відділів матки (правої і лівої її половини, тіла і нижнього сегмента) на фізичне роздратування: обережно натискаючи на матку пальцями обох рук, стежать за силою викликаних цим прийомом скорочень мускулатури матки і її хворобливості. Ці дані, що дозволяють судити про функціональний стан м'яза матки, відіграють особливу роль під час пологів.

Пальпаторно обнаруживаемая флуктуація в матці при великих розмірах живота свідчить про многоводии.

По тому, в який бік звернена спинка плода, розпізнається його позиція: спинка вліво - перша позиція, спинка вправо - друга позиція.

Мал. 4.17. Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження.


Мал. 4.18. Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження.


Якщо при цьому дослідженні вдалося відчути рух дрібних частин плода, можна вважати, що плід живий.

Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження (рис. 4.19). Мета його - визначити характер передлежачої частини і її ставлення до малого тазу.

Методика дослідження.Однією, зазвичай правої, рукою охоплюють передлежачої частини, після чого обережно роблять руху цієїрукою вправо і вліво. Цей прийом дозволяє визначити характер передлежачої частини (голівка або сідниці), відношення передлежачої частини до входу в малий таз (якщо вона рухлива, то знаходиться над входом в таз, якщо ж нерухома, - то у вході в таз або в більш глибоких відділах малого таза ).

Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження (рис. 4.20). Мета його - визначити передлежачої частини (голівка або сідниці), місце знаходження перед частини (над входом в малий таз, у вході або глибше, де саме), в якому становищі знаходиться предлежащая головка (в зігнутому або розігнути).

Методика дослідження.Досліджує стає обличчям до ніг вагітної або породіллі і кладе руки плазом по обидві сторони нижнього відділу матки. Пальцями обох рук зверненими до входу в таз, він обережно і повільно проникає між передлежачої частиною і бічними відділами входу в таз і пальпують доступні ділянки передлежачої частини.

У разі, якщо передлежачої частина рухома над входом в таз, пальці



Мал. 4.19. Третій прийом зовнішньо Рис. 4.20. Четвертий прийом зовнішнього акушер
го акушерського дослідження. ського дослідження.

обох рук майже цілком можуть бути підведені під неї, особливо у багато-жінок, які народили. При цьому визначається також наявність або відсутність симптому балотування,характерного для головки. Для цього кисті обох рук щільно притискають поверхнями до бічних відділах головки; потім правою рукою роблять поштовх в області правої половини головки. При цьому головка відштовхується вліво і передає поштовх протилежної - лівій руці (Просте балотування).Після цього, швидко повертаючись в початкове положення, головка повідомляє інодіпоштовх правій руці (Подвійне балотування).

При головному передлежанні слід прагнути отримати уявлення про розміри головки і щільності кісток черепа, про місце знаходження потилиці, лоба і підборіддя, а також про їхнє ставлення один до одного (характер предле-жания).

За допомогою четвертого прийому можна визначити наявність або відсутність кута між потилицею і спинкою плоду (чим вище підборіддя при фіксованій у вході голівці, тим ясніше виражено згинання і тим більше згладжений кут між потилицею і спинкою, і навпаки, чим нижче розташований підборіддя, тим сильніше разогнута головка), позицію і вид плода - по тому, куди звернені потилицю, лоб, підборіддя. Наприклад, потилицю звернений вліво і вперед - перша позиція, передній вид; підборіддя звернений вліво і вперед - друга позиція, задній вид і т.д.


При головному передлежанні необхідно також визначити, в який порожнини таза розташована головка своїм великим сегментом.

Ступінь вставляння голівки плоду в малий таз рекомендується визначати в такий спосіб. Проникнувши при четвертому зовнішньому прийомі акушерського дослідження пальцями обох рук можливо глибше в таз і натискаючи на головку, виробляють ковзне по ній рух в напрямку до себе. При високому стоянні голівки плоду, коли вона рухається над входом, можна при зовнішньому дослідженні підвести під неї пальці обох рук і навіть відсунути її від входу (рис. 4.21). Якщо при цьому пальці рук розходяться, головка знаходиться у вході в малий таз малим сегментом (рис. 4.22). Якщо ковзають по голівці кисті рук сходяться, то головка або розташована великим сегментом у вході, або пройшла через вхід і опустилася в більш глибокі відділи (площині) тазу (рис. 4.23). Якщо ж головка плода настільки глибоко проникає в порожнину малого таза, що повністю виконує її, то зазвичай промацати головку зовнішніми прийомами вже не вдається.

Аускультація.Вислуховування живота вагітної і породіллі проводиться зазвичай акушерським стетоскопом. Акушерський стетоскоп відрізняється від звичайного широкої воронкою, яка прикладається до оголеному животу жінки.

При аускультації живота визначаються серцеві тони плода. Крім того, можна вловити інші звуки, які виходять з організму матері; биття черевної аорти, що збігаються з пульсом жінки; "Дмуть" маткові шуми, які виникають у великих кровоносних судинах, що проходять в бічних стінках матки (збігаються з пульсом жінки); неритмічні кишкові шуми.

До звуковим явищам, що виходить від плоду, відносяться серцеві тони плода, шум судин пуповини, глухі неритмічні толчкообразние руху плода. Аускультацію виробляють головним чином для визначення серцевих тонів плода, які служать достовірним ознакою вагітності. Шляхом вислуховування серцевих тонів також з'ясовують стан плода, що має особливо важливе значення під час пологів.

Серцеві тони плода прослуховуються стетоскопом з початку другої половини вагітності (рідше з 18-20 тижнів) і з кожним місяцем стають виразніше. Серцеві тони плода прослуховуються в тій стороні живота, куди звернена спинка плода, ближче до голівки (рис. 4.24, а). Тільки при лицьових предлежаниях серцебиття плода виразніше вислуховується з боку його грудної клітини. Це пов'язано з тим, що при особовому передлежанні головка максимально розігнути і грудка прилягає до стінки матки ближче, ніж спинка (рис. 4.24, б).

При потиличному передлежанні серцебиття добре прослуховується нижче пупка, зліва - при першій позиції, праворуч - при другій (рис. 4.24, в). При тазовому передлежанні серцебиття вислуховується на рівні або вище пупка.

При поперечних положеннях серцебиття прослуховується на рівні пупка ближче до голівки плоду.

При багатоплідній вагітності серцебиття плодів зазвичай вислуховується чітко в різних відділах матки.

Під час пологів при опусканні голівки плоду в порожнину таза і її народженні серцебиття краще прослуховується ближче до симфізу, майже по середній лінії живота.



Мал. 4.24. Вислуховування серцевих тонів плода.

а - з боку спинки; б - з боку грудної клітки; в - в залежності від передлежання плода і його позиції: 1 - перша позиція, передній вид потиличного передлежання, 2 - друга позиція, передній вид потиличного передлежання, 3 - перша позиція, передній вид тазового передлежання, 4 - друга позиція, передній вид тазового передлежання .

Найвірогіднішим методом визначення життя і смерті плода є УЗД. Оцінка життєдіяльності ембріона в ранні терміни грунтується на реєстрації його серцевої діяльності та рухової активності. Визначення серцевої діяльності ембріона (пульсації серця) можливо з 3-4 тижнів. Серцеву діяльність плода в ранні терміни вдається визначити у 50% жінок до 6-7 тижнів вагітності, у 95% - на 8-му тижні і у 100% - після 8-го тижня вагітності.

Використовують і інші методи визначення характеру серцевих тонів плода: фонокардіографія і кардіотокографія (див. Розділ 4.5).

4.2.3. Визначення терміну вагітності.

Надання листка непрацездатності вагітним і породіллям

Визначення терміну вагітності.Для визначення терміну вагітності і пологів мають значення відомості з анамнезу про час останньої менструації і першого ворушіння плода.

Про терміні вагітності можна судити на підставі обліку часу, що пройшов з першого дня останньої менструації до моменту,коли визначається термін. Для цього визначають термін овуляції, з яким зазвичай збігається початок вагітності. Для того щоб визначити цей час, лікарю необхідно мати відомості про день очікуваної, але не менструації. Від першого дня очікуваної (не настав) менструації відраховують назад 14-16 днів і таким чином визначають можливий час овуляції.

При визначенні терміну вагітності і пологів враховують час першого ворушіння плода,яке відчувається первородящими з 20-го тижня, тобто з середини вагітності, повторнородящими - приблизно на 2 тижні раніше. Перше ворушіння плоду - ознака суб'єктивний і значно менш важливий, ніж дата останньої менструації. Жінка нерідко забуває термін першого ворушіння плода або помилково визначає цю дату, прийнявши за рух плоду перистальтику кишечника. Час ворушіння плода враховується тільки як допоміжний ознака.

Для прискорення підрахунку терміну вагітності по менструації, овуляції і першого руху плода є спеціальні акушерські календарі і лінійки.

Для розпізнавання терміну вагітності і з'ясування дати пологів велике значення мають дані об'єктивного обстеження: визначення величини матки, обсягу живота і висоти дна матки, довжини плода і розмірів головки.

Величина матки і висота її стояння в різні терміни вагітності(Рис. 4.25). В кінці 1-го акушерського місяця вагітності (4 тижні) величина матки досягає приблизно розміру курячого яйця.

В кінці 2-го акушерського місяця вагітності (8 тижнів) величина матки приблизно відповідає розмірам гусячого яйця.

В кінці 3-го акушерського місяця (12 тижнів) розмір матки досягає величини голівки новонародженого, її асиметрія зникає, матка заповнює верхню частину порожнини тазу, дно її доходить до верхнього краю лобкової дуги.

Починаючи з 4-го місяця вагітності дно матки промацується через черевну стінку, і про термін вагітності судять по висоті стояння дна


Мал. 4.25. Висота стояння дна матки при різних термінах вагітності.

матки. При цьому слід пам'ятати, що на висоту стояння дна матки можуть впливати розмір плода, надмірна кількість навколоплідних вод, багатопліддя, неправильне положення плоду і інші особливості перебігу вагітності. Тому висота стояння дна матки при визначенні терміну вагітності враховується в сукупності з іншими ознаками (дата останньої менструації, першого ворушіння плода та ін.).