Прийоми зовнішнього акушерського дослідження вагітної. Проведення зовнішнього акушерського дослідження. Додаткові методи обстеження в акушерстві та перинатології

Ціль:оцінка фізіологічного розвитку

Оснащення:

· Гінекологічне крісло.

· Стерильні рукавички.

· Акушерсько-гінекологічний фантом.

· Фантом молочної залози.

· Ростомір.

· Медичні ваги.

1. Поясніть вагітній про необхідність цього огляду.

2. Попросіть вагітну роздягнутися.

3. Послідовно здійсніть вимірювання та огляд:

· Маси тіла

· статури

· Зовнішні розміри тазу

· Кольори шкірних покривів

· пігментації

· патологічних змін

· кольори слизових оболонок

· Розвиток молочних залоз та форми соска

· Форми живота

· Форми тазу

· ромба Міхаеліса

· характер зростання волосся на лобку та інших частинах тіла

4. Результати зафіксуйте у медичній документації.

4.2. Алгоритм зовнішнього акушерського дослідження (прийоми Леопольда-Левицького)

Ціль:зовнішнє акушерське дослідження вагітної за допомогою чотирьох акушерських прийомів та зафіксувати в індивідуальній карті вагітної.

Оснащення:

Кушетка;

Клейонка;

Індивідуальна карта вагітна.

Методика виконання:

1. Поясніть вагітній про необхідність цього дослідження.

2. Обробіть кушетку ганчіркою змоченою 1% розчином хлораміну.

3. Постеліть чисту пелюшку.

4. Попросіть вагітну роздягнутися.

5. Укладіть вагітну на спину з випрямленими ногами.

6. Сядьте праворуч на кушетку обличчям до вагітної.

№ 1 № 2 № 3 № 4

7. Проведіть перший прийом та визначте висоту дна матки та частину плоду, що знаходиться у дні матки. Долоні обох рук розташуйте на дні матки, кінці пальців спрямовані один до одного, але не стикаються. Визначте висоту стояння дна матки по відношенню до мечоподібного відростка або пупка і частину плода, що знаходиться в дні матки.

8. За допомогою другого прийому визначте положення, позицію та вид плода в порожнині матки. Кисті рук посуньте з дна матки на бічні поверхні матки (приблизно до рівня пупка). Долонними поверхнями кистей зробіть пальпацію бічних відділів матки. Визначте розташування спинки (гладка, рівна, без виступів поверхня) та дрібних частин (ручки та ніжки) та зробіть висновок.

9. Проведіть третій прийом та визначте передлежачу частину плода до входу на малий таз. Прийом проведіть однією правою рукою, при цьому великий палець максимально відведіть від чотирьох. Передлежну частину захопіть між великим і середнім пальцями над площиною входу в малий таз і визначте, чи це головка або тазовий кінець. Якщо головка – визначається симптом балотування.

10. Проведіть четвертий прийом, яким визначається характер передлежної частини та її місцезнаходження по відношенню до площин малого тазу. Для виконання цього прийому акушерка повертається обличчям до ніг вагітної. Кисті рук розташовує по обидва боки нижнього відділу матки таким чином, щоб пальці обох рук ніби сходилися один з одним над площиною входу в малий таз, пальпує частину, що передлягає, визначає характер передлежної частини і її місцезнаходження.

Огляд дозволяє виявити відповідність виду вагітної до її віку. При цьому звертають увагу на зростання жінки, статуру, стан шкірних покривів, підшкірної клітковини, молочних залоз та сосків. Особливу увагу звертають на величину та форму живота, наявність рубців вагітності (striae gravidarum), еластичність шкіри.

Дослідження тазу

При огляді звертають увагу на всю область тазу, але особливого значення надають попереково-крижовому ромбу (ромб Міхаеліса). Ромбом Міхаеліса називають контури в області крижів, які мають контури ромбовидної площі. Верхній кут ромба відповідає остистому відростку V поперекового хребця, нижній - верхівці крижів (місце відходження великих сідничних м'язів), бічні кути - верхньо-заднім остям клубових кісток. З форми і розмірів ромба можна оцінити будову кісткового таза, виявити його звуження чи деформацію, що має значення у веденні пологів. За нормального тазу ромб відповідає формі квадрата. Його розміри: горизонтальна діагональ ромба дорівнює 10-11 см, вертикальна - 11 см. При різних звуженнях таза горизонтальна і вертикальна діагоналі будуть різного розміру, в результаті чого буде змінено форму ромба.

Вимірювання виробляють сантиметровою стрічкою (коло променево-зап'ясткового суглоба, розміри ромба Міхаеліса, коло живота і висота дна матки над лоном) та акушерським циркулем (тазомером) з метою визначення розмірів тазу та його форми.

Сантиметровою стрічкою вимірюють найбільше коло живота на рівні пупка (наприкінці вагітності вона дорівнює 90-100 см) та висоту стояння дна матки - відстань між верхнім краєм лонного зчленування та дном матки. В кінці вагітності висота стояння дна матки дорівнює 32-34 см. Вимір живота і висоти стояння дна матки над лоном дозволяє акушеру визначити термін вагітності, передбачувану вагу плода, виявити порушення жирового обміну, багатоводдя, багатоплідність.

За зовнішніми розмірами великого таза можна будувати висновки про величині і формі малого таза. Вимір тазу проводять тазомером.

Зазвичай вимірюють чотири розміри тазу — три поперечні та один прямий. Обстежувана знаходиться у положенні на спині, акушер сидить збоку від неї та обличчям до неї.

Distantia spinarum - відстань між найбільш віддаленими точками передньоверхніх остюків клубових кісток (spina iliaca anterior superior) - дорівнює 25-26 см.

Distantia cristarum - відстань між найбільш віддаленими точками гребінців клубових кісток (crista ossis ilei) дорівнює - 28-29 см.

Distantia trochanterica - відстань між великими рожнами стегнових кісток (trochanter major) дорівнює - 31-32 см.

Conjugata externa (зовнішня кон'югата) - відстань між остистим відростком V поперекового хребця і верхнім краєм лонного зчленування - дорівнює 20-21 см.

Для вимірювання зовнішньої кон'югати обстежувана повертається на бік, ногу, що нижче лежить, згинає в тазостегновому і колінному суглобах, а вищележачу витягує. Гудзик тазомеру ставлять між остистим відростком V поперекового і I крижового хребця (надхрестцеву ямку) ззаду і на середину верхнього краю лонного зчленування спереду. За величиною зовнішньої кон'югаті можна будувати висновки про розмірі справжньої кон'югати. Різниця між зовнішньою та справжньою кон'югатою залежить від товщини крижів, симфізу та м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої та істинної кон'югат не завжди точно відповідає 9 см. Для характеристики товщини кісток використовують вимірювання кола променево-зап'ясткового суглоба та індексу Соловйова (1/10 від кола променево-зап'ясткового суглоба). Тонкими вважають кістки, якщо коло променево-зап'ясткового суглоба до 14 см і товстими, якщо коло променево-зап'ясткового суглоба більше 14 см. Залежно від товщини кісток при однакових зовнішніх розмірах таза внутрішні його розміри можуть бути різними. Наприклад, при зовнішній кон'югаті 20 см і колу Соловйова 12 см (індекс Соловйова - 1,2) треба відняти від 20 см 8 см і отримаємо величину істинної кон'югати - 12 см. При колі Соловйова 14 см треба з 20 см відняти 9 см, а при 16 см відняти 10 см, - справжня кон'югата дорівнюватиме відповідно 9 і 10 см.

Про величину істинної кон'югати можна судити за вертикальним розміром крижового ромба та розміром Франка. Справжню кон'югату можна точніше визначити по діагональній кон'югаті.

Діагональною кон'югатою (conjugata diagonalis)

Називають відстань від нижнього краю симфізу до визначної точки мису крижів (13 см). Діагональну кон'югату визначають при піхвовому дослідженні жінки, яке виробляють однією рукою.

Прямий розмір виходу тазу

- Це відстань між серединою нижнього краю лонного зчленування і верхівкою куприка. При обстеженні вагітна лежить на спині з розведеними та напівзігнутими у тазостегнових та колінних суглобах ногами. Вимірювання проводять тазомером. Цей розмір, що дорівнює 11 см, більший за справжній на 1,5 см за рахунок товщини м'яких тканин. Тому треба з отриманої цифри 11 см відняти 1,5 см, отримаємо прямий розмір виходу з порожнини малого таза, який дорівнює 9,5 см.

Поперечний розмір виходу тазу

- Це відстань між внутрішніми поверхнями сідничних пагорбів. Вимірювання проводять спеціальним тазомером або сантиметровою стрічкою, які прикладають не безпосередньо до сідничних пагорбів, а до тканин, що покривають їх; тому до отриманих розмірів 9-9,5 см необхідно додати 1,5-2 см (товщина м'яких тканин). У нормі поперечний розмір дорівнює 11 см. Він визначається положенні вагітної на спині, ноги вона максимально притискає до живота.

Косі розміри таза доводиться вимірювати при кососуджених тазах. Для виявлення асиметрії таза вимірюють такі косі розміри: відстань від передньоверхньої остюки однієї сторони до задньоверхньої остюки іншої сторони (21 см); від середини верхнього краю симфізу до правої та лівої задньоверхніх остюків (17,5 см) і від надхрестової ямки до правої та лівої передньоверхніх остючок (18 см). Косі розміри однієї сторони порівнюють із відповідними косими розмірами іншої. При нормальній будові таза величина парних косих розмірів однакова. Різниця, що перевищує 1 см, вказує на асиметрію тазу.

Бічні розміри тазу

– відстань між передньоверхньою та задньоверхньою остями клубових кісток однієї й тієї ж сторони (14 см), вимірюють його тазомером. Бічні розміри повинні бути симетричними та не менше 14 см. При бічній кон'югаті 12,5 см пологи неможливі.

Кут способу тазу - це кут між площиною входу в таз і площиною горизонту. У положенні вагітної стоячи він дорівнює 45-50 °. Визначають за допомогою спеціального приладу тазоугломеру.

У другій половині вагітності та під час пологів при пальпації визначають голівку, спинку та дрібні частини (кінцевості) плода. Чим більший термін вагітності, тим ясніше пальпація частин плода.

Прийоми зовнішнього акушерського дослідження (Леопольда-Левицького)

- Це пальпація матки, що послідовно проводиться, що складається з ряду певних прийомів. Обстежувана знаходиться у положенні на спині. Лікар сидить праворуч від неї обличчям до неї.

Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження.

Першим прийомом визначають висоту стояння дна матки, його форму і частину плода, що знаходиться в дні матки. Для цього акушер долонні поверхні обох рук має в своєму розпорядженні на матці таким чином, щоб вони охоплювали її дно.

Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження.

Другим прийомом визначають положення плода в матці, позицію та вид плода. Акушер поступово опускає руки з дна матки на праву та ліву її сторони і, обережно натискаючи долонями та пальцями рук на бічні поверхні матки, визначає з одного боку спинку плода на її широкій поверхні, з іншого – дрібні частини плода (ручки, ніжки). Цей прийом дозволяє визначити тонус матки та її збудливість, промацати круглі зв'язки матки, їх товщину, болючість та розташування.

Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження.

Третій прийом служить визначення передлежачої частини плода. Третім прийомом можна визначити рухливість голівки. Для цього однією рукою охоплюють передлежну частину і визначають, чи це головка або тазовий кінець, симптом балотування головки плода.

Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження.

Цей прийом, що є доповненням і продовженням третього, дозволяє визначити як характер передлежачої частини, а й місцезнаходження голівки стосовно входу в малий таз. Для виконання цього прийому акушер стає обличчям до ніг обстежуваної, кладе руки з обох боків нижнього відділу матки таким чином, щоб пальці обох рук ніби сходилися один з одним над площиною входу в малий таз, і пальпує частину, що передлягає. При дослідженні наприкінці вагітності та під час пологів цим прийомом визначають відношення передлежної частини до площин тазу. Під час пологів важливо з'ясувати, в якій площині таза головка знаходиться своїм найбільшим колом або великим сегментом.

Серцеві тони плода вислуховують стетоскопом, починаючи з другої половини вагітності, у вигляді ритмічних, ясних ударів, що повторюються 120-160 разів на хвилину.

— При головних передлежаннях серцебиття найкраще прослуховується нижче за пупок.

- при тазових передлежаннях - вище за пупок.

- при потиличному передлежанні - поблизу головки нижче пупка на тій стороні, куди звернена спинка, при задніх видах - збоку живота по передній пахвовій лінії,

при лицьовому передлежанні нижче пупка з того боку, де знаходиться грудка (при першій позиції праворуч, при другій ліворуч),

- При поперечному положенні - біля пупка, ближче до голівки,

- при предлежании тазовим кінцем - вище пупка, поблизу головки, з того боку, куди звернена спинка плода.

Вивчення серцебиття плода в динаміці проводять за допомогою моніторингу та УЗД.

1. Зовнішня пельвіометрія.

При зовнішній пельвіометрії вимірюють такі розміри таза:

Distancia spinarum, тобто. відстань між найбільш віддаленими точками передньо-верхніх остюків, в нормі ця відстань дорівнює 25-26 см;

Distancia cristarum, тобто. відстань між двома найбільш віддаленими точками гребінців клубових кісток, у нормальному тазі ця відстань дорівнює 28-29 см;

Distancia intertrochanterica, це відстань між найбільш віддаленими точками великих рожнів стегнових кісток, що дорівнює нормі 31-32 см

Coniugata externa, тобто. відстань між остистим відростком 5 поперекового хребця та верхнім краєм лонного зчленування, в нормі дорівнює 20-21 см.

Розміри великого таза дозволяють скласти уявлення розмірах малого таза.

Вимірюють індекс Соловйова. Це коло променево-зап'ясткового суглоба, в нормі рівна 14-15 см, яка допомагає скласти уявлення про внутрішню ємність таза: при вузьких кістках (індекс Соловйова дорівнює 14-15 см) внутрішня ємність таза більша, що вигідніше для проходження головки плода.

2.Пальпація живота.Виготовляється в положенні обстежуваної на спині з ногами, зігнутими в колінних та кульшових суглобах. Зовнішня пальпація допомагає визначити стан передньої черевної стінки, тонус матки, її величину, стан круглих маткових зв'язок, скласти уявлення про кількість навколоплідних вод тощо. За допомогою зовнішніх методів дослідження визначають положення, передлежання, позицію та вигляд позиції плода.

Положення плода - відношення поздовжньої осі тіла плода до поздовжньої осі матки. Розрізняють поздовжнє, поперечне та косо положення плода. Найбільш частим є поздовжнє становище плода (99,5%). Якщо поздовжня вісь плода відповідає поздовжній осі матері, таке положення називають поздовжнім. Якщо поздовжня вісь плода становить прямий кут до поздовжньої осі тіла матері, то таке положення називають поперечним. Якщо поздовжня вісь тіла плода складає косий кут із поздовжньою віссю тіла матері, то таке положення називають косим. Поперечне та косо положення плода є патологічними та ведуть до ускладнень родового акту.

Передлежання - це відношення великої частини плода до входу до малого тазу. Передлежання плода може бути головним (96,5%), тазовим (3-4%). У поодиноких випадках над входом у малий таз може визначатися не одна частина плода, наприклад, головка та ручка, головка та петлі пуповини, тазовий кінець плода та петлі пуповини. У таких випадках говорять про складні передлежання плода, які є патологічними та частіше виникають при косих та патологічних положеннях плода.

Позиція плода – це відношення спинки плода до лівої чи правої стінки матки. Розрізняють:

першу (або ліву) позицію плода,

другу (праву) позицію плода.

Вид позиції – це відношення спинки до передньої стінки матки.

Передній вигляд – спинка плода звернена до передньої стінки матки.

Задній вигляд - спинка плода звернена до задньої стінки матки (тобто до хребта матері). (Мал.

Існує 4 прийоми зовнішнього обстеження вагітної жінки, які називаються прийомами Леопольда-Левицького.

Перший прийом Леопольда-Левицького. Це пальпація області дна матки, яка допомагає визначити наявність великої частини плода в дні матки та визначити, яка саме частина плода розташовується в цій галузі.

Головка плода відчувається як велика, кругла, щільна частина, що балотує в області дна матки. Тазовий кінець визначається досить масивна, досить м'яка частина плоду з нечіткими контурами, не здатна балотувати. Таким чином, 1 прийом дозволяє визначити:

положення плода: якщо в ділянці дна матки визначається більша частина плода, значить положення плода поздовжнє;

передлежання плода - якщо в ділянці дна матки розташовується тазовий кінець плода, значить передлежання головне і навпаки.

Перший прийом дозволяє, крім того, скласти уявлення про розміри матки, про те, чи відповідають величина матки передбачуваному терміну вагітності, а також визначити тонус матки, збудливість при пальпації, хворобливість і т.д.

При проведенні 1 прийому лікар розташовується праворуч від пацієнтки, що сидить обличчям до неї. Долоні обох рук акушер кладе полум'я на матку таким чином, щоб вони щільно охоплювали її дно, а кінчики пальців були звернені один до одного (рис.56 Жордан, стор 109). Пальпуючи, акушер намагається визначити висоту стояння дна матки, наявність великої частини плода. Якщо дні матки пальпується широка, досить м'яка з нечіткими контурами частина плода, (тазовий кінець), отже голівка розташовується над входом у малий таз. Виявлення щільної, круглої, гладкої і балотуючої частини в цій області означає, що в дні матки розташовується головка плода. При поперечному положенні плода в ділянці дна матки не вдається визначити жодну велику частину.

Другий прийом Леопольда-Левицького. Акушер сидить праворуч від обстежуваної обличчя до неї. Обидві руки акушера розташовуються плашмя з обох боків матки. Поперемінно натискаючи долонями на праву та ліву сторони матки, акушер намагається визначити, в який бік звернена спинка плода. Спинка при цьому розпізнається як широка, так і вигнута поверхня. Дрібні частини плода визначаються з протилежного боку як дрібних, рухливих горбів. рис 57 стор 109 Жорданії

Другий акушерський прийом дозволяє визначити положення плода, позицію та вид позиції. Крім того, за допомогою цього прийому акушер визначає ворушіння плода, тонус і збудливість матки, стан та розташування круглих маткових зв'язок. .(рис 57 стор 109 Жорданії)

Третій акушерський прийом дозволяє точно визначити характер передлежачої частини плода та її ставлення до входу до малого тазу. Акушер сидить віч-на-віч обстежуваної, праворуч від неї. Чотири пальці правої руки розташовуються на нижньому кінці матки так, щоб ліктьовий край долоні знаходився на верхньому краї лонного зчленування, великий палець знаходився праворуч від середньої лінії, решта пальців – ліворуч. Таким чином, пальці охоплюють передлежну частину плода, якщо вона не опустилася в порожнину матки. Після цього виробляють рухи вправо і вліво, що дозволяє визначити рухливість передлежачої частини плода. (Мал.

Четвертий прийом акушерів. Зазвичай, він доповнює третій акушерський прийом. Дослідження проводять акушером, який стає обличчям до ніг пацієнтки. Чотири пальці кожної руки розташовуються в нижній частині матки по обидва боки від середньої лінії паралельно зв'язкам. Натискаючи пальцями вниз і назад, акушер намагається пальпувати частину плода, що займає нижній полюс матки. Цей прийом допомагає визначити вставлення передлежачої частини плода.

(прийоми Леопольда-Левицького)

Ціль: Визначення членорозташування плода в матці

Послідовність дій:

Вагітна укладається на кушетку, на пелюшку. Просимо звільнити від одягу живіт, зігнути ноги в колінних та кульшових суглобах.

Перший прийом. Визначення висоти стояння дна матки та великої частини плода, розташованої у дні.

Долонні поверхні обох рук розташовуються на дні матки, щільно охоплюємо його, пальці мають бути звернені один до одного. Визначаємо висоту стояння дна матки і велику частину плода, що у дні. Якщо визначається велика м'яка частина – сіднички; якщо велика щільна частина, що балотує, - головка.

Другий прийом. Визначення положення плода, позиції та виду позиції.

Долоні спускаються з дна матки на праву та ліву її сторони на рівні пупка та трохи нижче. Одна рука залишається нерухомою, друга дбайливо пальпує бічну поверхню матки, потім рухи рук змінюються. Якщо під рукою пальпується широка, гладка, вигнута поверхня – це спинка, якщо дрібні рухливі горби – це дрібні частини.

Положення плоду- Це відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі тазу. Положення плода може бути поздовжнім, косим, ​​поперечним.

Позиція- Це відношення спинки плода до правої або лівої сторони матки.

Вид позиції- Це відношення спинки плода до передньої або задньої поверхні матки.

Спинка ліворуч – 1 позиція, праворуч – 2 позиція. Спинка спереду – передній вигляд, спинка – задній вид.

Третій прийом. Визначення передлежної частини плода.

Передлежачою частиною називається та частина плоду, яка розташована над входом у малий таз і перша проходить по родових шляхах.

Права рука знаходиться над лоном. Пальцями охоплюємо передлежну частину плода, так, щоб великий палець знаходився на одній стороні, а чотири інші на іншій стороні нижнього сегмента матки, дбайливо занурюємо пальці вглиб. Ліва рука розташовується на дні матки для порівняння. Визначаємо: попередню частину плоду та її рухливість. Якщо над лобком пальпується округла щільна частина, що балотує - передлежання головне, якщо велика м'яка - передлежання тазове. Рухливість передлежачої частини визначається розумним зусиллям.

Четвертий прийом. Визначення висоти стояння передлежної частини плода.

Проводиться під час пологів. Акушерка стає обличчям до ніг жінки. Долоні обох рук розташовані праворуч і ліворуч на нижньому сегменті матки, кінчики пальців стосуються верхнього краю симфізу.

Визначаємо: наскільки прилежна частина плода притиснута до входу в малий таз або опустилася в порожнину малого тазу.

Якщо над верхнім краєм симфізу пальпується вся головка плода і вона нерухома - головка притиснута до входу в малий таз (пальці рук сходяться або майже сходяться).

Якщо пальпується більшість голівки - голівка опустилася в порожнину малого таза малим сегментом (пальці рук трохи розходяться).

Якщо пальпується менша частина головки - головка опустилася в порожнину малого таза більшим сегментом (пальці рук розташовані паралельно).

Якщо пальпується шийка і велика м'яка частина плоду над симфізом – головка опустилася в порожнину малого тазу (пальці рук розходяться).

Вислуховування та підрахунок серцебиття плода

Ціль: Вислуховування серцебиття плода та його оцінка

Показання: Спостереження за станом плода під час вагітності та пологів.

Підготувати: кушетку, пелюшку, акушерський стетоскоп.

Послідовність дій:

Постелити пелюшку, вимити руки.

Вагітну укладають на кушетку на спину.

Прийомами Леопольда-Левицького визначають положення плода, передлежання, позицію та вид позиції.

- Серцебиття плода вислуховується з боку спинки плода, ближче до голівки!

Тому стетоскоп встановлюється

залежно від позиції плоду:

зліва - при 1 позиції,

справа - при 2 позиції,

в залежності від передлежання плода:

при головному передлежанні - трохи нижче за пупок,

при тазовому - трохи вище за пупок,

при поперечному положенні плода – на рівні пупка.

Стетоскоп щільно притискається між животом вагітної та вухом акушерки (стетоскоп рукою не дотримуватись).

Під час підрахунку серцебиття плода необхідно порівнювати його з пульсом матері. Потім за секундоміром підрахувати кількість ударів серцебиття плода за 15 секунд і помножити на 4.

Оцінюють: частоту, звучність, ритмічність тонів.

Під час пологів:

1 період: Серцебиття вислуховується так само як і під час

вагітності.

2 період: Серцебиття вислуховується безпосередньо над лобком по

біла лінія живота.

Примітка: Під час пологів серцебиття вислуховується тільки в паузу між сутичками, через 10 секунд після її закінчення

Можливе незначне почастішання або ушкодження серцебиття відразу після бою, але воно має швидко відновлюватися.

Визначення терміну вагітності та пологів

1. За останньою менструацією- З 1-го дня останньої менструації.

За I ворушіння плода

Першовагітні починають відчувати перше ворушіння плода в 20 тижнів вагітності. Повторновагітні – у 18 тижнів вагітності.

За I явкою в жіночу консультацію

По висоті стояння дна матки

· 5-6 тижнів – з куряче яйце

· 8 тижнів – з гусяче яйце

· 12 тижнів – з голову новонародженого

· 16 тижнів – 5-6 см над лоном, на середині між пупком та лоном

· 20 тижнів – 11-12 см, на 2 поперечних пальця нижче пупка

· 24 тижні - 18-20 см, на рівні пупка

· 28 тижнів - 24 см, на 2-3 поперечних пальця вище пупка

· 32 тижні – 28-30 см, на середині відстані між пупком та мечоподібним відростком грудини, ОЖ – 85-90 см. пупок згладжений, діаметр головки – 9-10 см.

· 36 тижнів – 34-36 см, на рівні мечоподібного відростка, пупок згладжений. ОЖ - 90-102 см

· 38 тижнів – під мечоподібним відростком

· 40 тижнів - 28-30 см, пупок випнуто,. Головка опускається до входу у малий таз, діаметр голівки – 12 див.

За формулами

· Сутугіна: термін вагітності = довжина плода х 2

· Скульського: термін вагітності = довжина плоду х 2 – 5

· Жордан: термін вагітності = Z + C, де

Z – довжина плода

С – лобно-потиличний розмір голівки плода

За УЗД

Передбачуваний термін пологів:

перший день останньої менструації – 3 місяці + 7 днів

Визначення передбачуваної маси плода

Формула Жордану:

М = коло живота(ОЖ) x висоту стояння дна матки(ВДМ)

Формула Лебедової:

М = коло живота + ВДМ

Формула Ланковіца:

М = ( ОЖ + ВДМ + зростання жінки(В см) + вага жінки(у кг)) x 10

Формула Джонсона:

М = (ВДМ - 11) х 155

11 - умовний коефіцієнт при масі вагітної до 90 кг,

12 – при масі вагітної понад 90 кг.

Стіл для пологів

1. Клейонка, пелюшка в три шари.

2. Халат для акушерки.

3. Халат для педіатра.

4. Рукавички для акушерки.

5. Рукавички для педіатра.

6. Ниркоподібний лоток для врахування крововтрати.

7. Катетер гумовий для випуску сечі.

8. Катетер одноразовий для відсмоктування слизу новонародженому.

9. Баночка для стерильного розчину (промивання катетера для новонародженого).

10. Стерильний матеріал.

11. Стерильні пелюшки, щонайменше трьох.

12. Перший пакет для туалету новонародженого.

Ведення пологів за періодами

Ціль: Профілактика ускладнень під час пологів.

Ведення I періоду пологів:

· Виявляти та вирішувати проблеми породіллі

· Сприяти активній поведінці породіллі (використання різних поз, крісла-гойдалки, надувних м'ячів тощо)

· Взяти крові на сумісність

· Вимірювати АТ щогодини

· Вислуховувати с/б плода кожні 15-20 хв при цілих водах, кожні 5-10 хв при водах, що відійшли.

· Контролювати силу, частоту, тривалість, ефективність та болючість сутичок.

· Проводити зовнішнє акушерське дослідження та визначати ступінь відкриття маточного зіва зовнішніми прийомами.

· Вести партограму.

· Проводити біомоніторний контроль с/б плода та скорочення матки (за призначенням лікаря).

· Проводити вагінальне дослідження породіллі за показаннями.

· Навчати прийомів самознеболювання пологів, проводити медикаментозне знеболювання за призначенням лікаря.

· Контролювати виділення зі статевих шляхів, функцію сечового міхура та кишечника.

· При виявленні ускладнення під час пологів викликати лікаря.

Ведення II періоду пологів:

· Накрити стерильний стіл для пологів.

· Перекласти породіллю на ліжко Рахманова:

· Першородну - з моменту врізування головки,

· Повторнородючу - з моменту повного відкриття шийки матки.

· За бажанням можливі вертикальні пологи.

· Обробка зовнішніх статевих органів антисептиком.

· Керувати потугами - за 1 сутичку необхідно тугіше 3 рази.

· Вислуховувати с/б плода після кожної потуги.

· Надавати акушерський посібник.

· Проводити профілактику кровотечі з моменту розгинання головки.

· Слідкувати за загальним станом породіллі.

Ведення III періоду пологів:

· Після народження дитини до статевих шляхів жінки покласти лоток для обліку крововтрати.

· Катетеризувати сечовий міхур.

· Спостерігати за станом жінки, забарвленням шкіри, пульсом, АТ, скаргами.

· Спостерігати за ознаками відділення посліду.

· За наявності позитивних ознак відділення посліду запропонувати породіллі тугіше і прийняти послід.

· Якщо послід самостійно не народжується, використовувати зовнішні методи виділення посліду (за наявності позитивних ознак відділення плаценти).

Підготовка до вагінального дослідження під час пологів

Ціль: Виробництво вагінального дослідження

Показання: майбутні пологи

Підготувати: гінекологічне крісло, 0,02% р-р КМО 4 (теплий), розчини, стерильний матеріал, знезаражену клейонку, стерильну пелюшку, кухоль Есмарха.

Послідовність дій:

1. Укласти жінку на гінекологічне крісло на індивідуальну знезаражену клейонку.

2. Обробити зовнішні статеві органи 0,02% розчин КМО 4 - струмінь дез. розчину з кружки Есмарха обмиває статеві органи від лобка до промежини.

3. Висушити стерильним тампоном, взятим у корнцанг.

4. Обробити зовнішні статеві органи стерильним тампоном, йодонатом або хлоргексидином за принципом від центру до периферії (лобок догори, великі статеві губи, верхню третину внутрішньої поверхні стегон, захоплюючи сідниці, але не торкаючись області ануса, в останню чергу обробляється анус одним широким . Інструмент скидається.

5. Підстелити під жінку стерильну пелюшку.

При обстеженні вагітної жінки або породіллі використовують дані загального та спеціального анамнезу, проводять загальне об'єктивне та спеціальне акушерське обстеження, лабораторні та додаткові методи дослідження. До останніх відносять гематологічні, імунологічні (серологічні та ін), бактеріологічні, біохімічні, гістологічні, цитологічні дослідження; дослідження серцевої діяльності, ендокринологічні, математичні методи дослідження для виявлення можливих захворювань, ускладнень вагітності та порушень розвитку плода. При відповідних показаннях застосовують рентгеноскопію та рентгенографію, амніоцентез, ультразвук та інші сучасні методи діагностики.

ОПИТУВАННЯ ВАГІТНОЇ ТА РОЖЕНИЦИ

Опитування вагітної та породіллі проводять за певним планом. Опитування складається із загальної та спеціальної частини. Усі отримані дані заносять у карту вагітної чи історію пологів.

Загальний анамнез

 Паспортні данні : прізвище, ім'я, по батькові, вік, місце роботи та професія, місце народження та проживання.

Причини, які змусили жінку звернутися за медичною допомогою (Скарги).

Умови праці та побуту.

Спадковість та перенесені захворювання. Спадкові захворювання (туберкульоз, сифіліс, психічні та онкологічні захворювання, багатоплідні вагітності та ін.) становлять інтерес тому, що вони можуть вплинути на розвиток плода, як і інтоксикації, зокрема, алкоголізм і наркоманія у батьків. Важливо отримати відомості про всі інфекційні та неінфекційні захворювання та операції, перенесені в ранньому дитинстві, у період статевого дозрівання та в зрілому віці, їх перебігу та методах та термінах лікування. Аллергоанамнез. Перенесені гемотрансфузії.

Спеціальний анамнез

 Менструальна функція: час появи менархе та встановлення менструацій, тип і характер менструацій (3-х або 4-х тижневий цикл, тривалість, кількість крові, наявність болю тощо); чи змінилися менструації після початку статевого життя, пологів, абортів; дата останньої нормальної менструації.

Секреторна функція : характер виділень з піхви, кількість, колір, запах.

Статева функція: з якого віку почала статеве життя, який шлюб за рахунком, тривалість шлюбу, термін від початку статевого життя до настання першої вагітності, час останніх статевих зносин.

Вік та здоров'я чоловіка.

Дітородна (генеративна) функція. У цій частині анамнезу збирають докладні відомості про попередні вагітності в хронологічній послідовності, яка за рахунком справжня вагітність, перебіг попередніх вагітностей (чи не було токсикозів, гестозів, захворювань серцево-судинної системи, нирок, печінки та інших органів), їх ускладнення та результат. Наявність зазначених захворювань минулого спонукає особливо уважно спостерігати за жінкою при справжній вагітності. Необхідно отримати докладні відомості про перебіг перенесених абортів, кожних пологів (тривалість пологів, оперативні втручання, стать, маса, зростання плоду, його стан при народженні, строки перебування в пологовому будинку) та післяпологових періодів, ускладнення, методи та терміни їх лікування.

Перенесені гінекологічні захворювання : час виникнення, тривалість захворювання, лікування та результат

Перебіг справжньої вагітності (по триместрах):

 1триместр (до 12 тижнів) – загальні захворювання, ускладнення вагітності (токсикози, загроза переривання та ін.), дата першої явки до жіночої консультації та термін вагітності, встановлений при першому зверненні.

2 триместр (13-28 тижнів) – загальні захворювання та ускладнення протягом вагітності, збільшення у вазі, цифри артеріального тиску, результати аналізів, дата першого ворушіння плода.

3 триместр (29 – 40 тижнів) – загальна надбавка у вазі за вагітність, її рівномірність, результати вимірювань артеріального тиску та аналізи крові та сечі, захворювання та ускладнення вагітності. Причини госпіталізації.

Визначення термінів пологів або термінів вагітності

ЗАГАЛЬНЕ ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальне об'єктивне дослідження проводять із виявлення захворювань найважливіших органів прокуратури та систем, які можуть осложнить перебіг вагітності та пологів. У свою чергу, вагітність може викликати загострення наявних захворювань, декомпенсацію тощо. буд. Об'єктивне дослідження проводять за загальноприйнятими правилами, починаючи з оцінки загального стану, вимірювання температури, огляду шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок. Потім обстежують органи кровообігу, дихання, травлення, сечовидільну, нервову та ендокринну системи.

СПЕЦІАЛЬНЕ АКУШЕРСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Спеціальне акушерське обстеження включає три основні розділи: зовнішнє акушерське дослідження, внутрішнє акушерське дослідження та додаткові методи дослідження.

ЗОВНІШНЕ АКУШЕРСЬКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Зовнішнє акушерське дослідження проводять шляхом огляду, вимірювання, пальпації та аускультації.

Огляддозволяє виявити відповідність виду вагітної до її віку. При цьому звертають увагу на зростання жінки, статуру, стан шкірних покривів, підшкірної клітковини, молочних залоз та сосків. Особливу увагу звертають на величину та форму живота, наявність рубців вагітності (striae gravidarum), еластичність шкіри.

Дослідження тазумає значення в акушерстві тому, що його будова та розміри надають вирішальний вплив на перебіг та результат пологів. Нормальний таз одна із головних умов правильного перебігу пологів. Відхилення в будові тазу, особливо зменшення його розмірів, ускладнюють перебіг пологів або непереборні перешкоди для них. Дослідження таза проводять шляхом огляду, пальпації та вимірювання його розмірів. При огляді звертають увагу на всю область тазу, але особливого значення надають попереково-крижовому ромбу. (ромб Міхаеліса). Ромбом Міхаеліса називають контури в області крижів, які мають контури ромбовидної площі. Верхній кут ромба відповідає остистому відростку V поперекового хребця, нижній - верхівці крижів (місце відходження великих сідничних м'язів), бічні кути - верхньо-заднім остям клубових кісток. З форми і розмірів ромба можна оцінити будову кісткового таза, виявити його звуження чи деформацію, що має значення у веденні пологів. Його розміри: горизонтальна діагональромба дорівнює 10-11 см, вертикальна- 11 см. При різних звуженнях тазу горизонтальна та вертикальна діагоналі будуть різного розміру, внаслідок чого буде змінено форму ромба.

При зовнішньому акушерському дослідженні вимірювання виробляють сантиметровою стрічкою (коло променево-зап'ясткового суглоба, розміри ромба Міхаеліса, коло живота і висота дна матки над лоном) та акушерським циркулем (тазомером) з метою визначення розмірів таза та його форми.

Сантиметровою стрічкою вимірюють найбільше коло живота на рівні пупка (наприкінці вагітності вона дорівнює 90-100 см) та висоту стояння дна матки - відстань між верхнім краєм лонного зчленування та дном матки. В кінці вагітності висота стояння дна матки дорівнює 32-34 см. Вимір живота і висоти стояння дна матки над лоном дозволяє акушеру визначити термін вагітності, передбачувану вагу плода, виявити порушення жирового обміну, багатоводдя, багатоплідність.

За зовнішніми розмірами великого таза можна будувати висновки про величині і формі малого таза. Вимір тазу проводять тазомером. Тільки деякі розміри (виходу таза та додаткові вимірювання) можна робити сантиметровою стрічкою. Зазвичай вимірюють чотири розміри тазу - три поперечні і один прямий. Обстежувана знаходиться у положенні на спині, акушер сидить збоку від неї та обличчям до неї.

Distantia spinarum - відстань між найбільш віддаленими точками передньоверхніх остюків клубових кісток (spina iliaca anterior superior) - дорівнює 25-26 см.

Distantia cristarum - Відстань між найбільш віддаленими точками гребінців клубових кісток (crista ossis ilei) дорівнює - 28-29 см.

Distantia trochanterica - відстань між великими рожнами стегнових кісток (trochanter major) дорівнює - 31-32 см.

Conjugata externa (зовнішня кон'югата) - відстань між остистим відростком V поперекового хребця і верхнім краєм лонного зчленування - дорівнює 20-21 см. Для вимірювання зовнішньої кон'югати обстежувана повертається на бік, нижчу ногу згинає в кульшовому та колінному суглобах, а вищележачу витягує. Гудзик тазомеру ставлять між остистим відростком V поперекового і I крижового хребця (надхрестцеву ямку) ззаду і на середину верхнього краю лонного зчленування спереду. За величиною зовнішньої кон'югаті можна будувати висновки про розмірі справжньої кон'югати. Різниця між зовнішньою та справжньою кон'югатою залежить від товщини крижів, симфізу та м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої та істинної кон'югат не завжди точно відповідає 9 см. Для характеристики товщини кісток використовують вимірювання кола променево-зап'ясткового суглоба та індексу Соловйова (1/10 від кола променево-зап'ясткового суглоба). Тонкими вважають кістки, якщо коло променево-зап'ясткового суглоба до 14 см і товстими, якщо коло променево-зап'ясткового суглоба більше 14 см. Залежно від товщини кісток при однакових зовнішніх розмірах таза внутрішні його розміри можуть бути різними. Наприклад, при зовнішній кон'югаті 20 см і колу Соловйова 12 см (індекс Соловйова - 1,2) треба з 20 см відняти 8 см і отримаємо величину справжньої кон'югати - 12 см. При колі Соловйова 14 см треба з 20 см відняти 9 см, а при 16 см відняти 10 см, - справжня кон'югата дорівнюватиме відповідно 9 і 10 см.

Про величину справжньої кон'югати можна судити за вертикальним розміром крижового ромбаі розміру Франка. Справжню кон'югату можна точніше визначити по діагональній кон'югаті.

Діагональною кон'югатою (Conjugata diagonalis) називають відстань від нижнього краю симфізу до найвизначнішої точки мису крижів (13 см). Діагональну кон'югату визначають при піхвовому дослідженні жінки, яке виробляють однією рукою.

Прямий розмір виходу тазу - це відстань між серединою нижнього краю лонного зчленування і верхівкою куприка. При обстеженні вагітна лежить на спині з розведеними та напівзігнутими у тазостегнових та колінних суглобах ногами. Вимірювання проводять тазомером. Цей розмір, що дорівнює 11 см, більший за справжній на 1,5 см за рахунок товщини м'яких тканин. Тому треба з отриманої цифри 11 см відняти 1,5 см, отримаємо прямий розмір виходу з порожнини малого таза, який дорівнює 9,5 см.

Поперечний розмір виходу тазу - це відстань між внутрішніми поверхнями сідничних пагорбів. Вимірювання проводять спеціальним тазомером або сантиметровою стрічкою, які прикладають не безпосередньо до сідничних пагорбів, а до тканин, що покривають їх; тому до отриманих розмірів 9-9,5 см необхідно додати 1,5-2 см (товщина м'яких тканин). У нормі поперечний розмір дорівнює 11 см. Він визначається положенні вагітної на спині, ноги вона максимально притискає до живота.

Косі розміри тазу доводиться вимірювати при кососуджених тазах. Для виявлення асиметрії таза вимірюють такі косі розміри: відстань від передньоверхньої остюки однієї сторони до задньоверхньої остюки іншої сторони (21 см); від середини верхнього краю симфізу до правої та лівої задньоверхніх остюків (17,5 см) і від надхрестової ямки до правої та лівої передньоверхніх остючок (18 см). Косі розміри однієї сторони порівнюють із відповідними косими розмірами іншої. При нормальній будові таза величина парних косих розмірів однакова. Різниця, що перевищує 1 см, вказує на асиметрію тазу.

Бічні розміри тазу – відстань між передньоверхньою та задньоверхньою остями клубових кісток однієї й тієї ж сторони (14 см), вимірюють його тазомером. Бічні розміри повинні бути симетричними та не менше 14 см. При бічній кон'югаті 12,5 см пологи неможливі.

Кут способу тазу - це кут між площиною входу в таз та площиною горизонту. У положенні вагітної стоячи він дорівнює 45-50. Визначають за допомогою спеціального приладу – тазоугломеру.

У другій половині вагітності та під час пологів при пальпації визначають голівку, спинку та дрібні частини (кінцевості) плода. Чим більший термін вагітності, тим ясніше пальпація частин плода. Прийоми зовнішнього акушерського дослідження (Леопольда-Левицького) – це пальпація матки, що послідовно проводиться, що складається з ряду певних прийомів. Обстежувана знаходиться у положенні на спині. Лікар сидить праворуч від неї обличчям до неї.

Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження. Першим прийомом визначають висоту стояння дна матки, його форму і частину плода, що знаходиться в дні матки. Для цього акушер долонні поверхні обох рук має в своєму розпорядженні на матці таким чином, щоб вони охоплювали її дно.

Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Другим прийомом визначають положення плода в матці, позицію та вид плода. Акушер поступово опускає руки з дна матки на праву та ліву її сторони і, обережно натискаючи долонями та пальцями рук на бічні поверхні матки, визначає з одного боку спинку плода на її широкій поверхні, з іншого – дрібні частини плода (ручки, ніжки). Цей прийом дозволяє визначити тонус матки та її збудливість, промацати круглі зв'язки матки, їх товщину, болючість та розташування.

Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження. Третій прийом служить визначення передлежачої частини плода. Третім прийомом можна визначити рухливість голівки. Для цього однією рукою охоплюють передлежну частину і визначають, чи це головка або тазовий кінець, симптом балотування головки плода.

Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Цей прийом, що є доповненням і продовженням третього, дозволяє визначити як характер передлежачої частини, а й місцезнаходження голівки стосовно входу в малий таз. Для виконання цього прийому акушер стає обличчям до ніг обстежуваної, кладе руки з обох боків нижнього відділу матки таким чином, щоб пальці обох рук ніби сходилися один з одним над площиною входу в малий таз, і пальпує частину, що передлягає. При дослідженні наприкінці вагітності та під час пологів цим прийомом визначають відношення передлежної частини до площин тазу. Під час пологів важливо з'ясувати, в якій площині таза головка знаходиться своїм найбільшим колом або великим сегментом. Великий сегмент головки - це найбільша її частина, яка проходить через вхід до тазу при даному передлежанні. При потиличному передлежанні головки межа великого її сегмента проходитиме по лінії малого косого розміру, при передньо-головному передлежанні – по лінії прямого її розміру, при лобовому передлежанні – по лінії великого косого розміру, при передньому передньому – по лінії вертикального розміру. Малим сегментом головки називають будь-яку частину головки, розташовану нижче за великий сегмент.

Про ступінь вставлення головки великим або малим сегментом судять за даними пальпації. При четвертому зовнішньому прийомі пальці просувають углиб і ковзають по головці вгору. Якщо при цьому кисті рук сходяться, головка стоїть великим сегментом у вході в таз або опустилася глибше, якщо пальці розходяться – головка знаходиться у вході малим сегментом. Якщо головка в порожнині тазу, вона зовнішніми прийомами не визначається.

Серцеві тони плода вислуховують стетоскопом, починаючи з другої половини вагітності, у вигляді ритмічних, ясних ударів, що повторюються 120-160 разів на хвилину. При головних передлежаннях серцебиття найкраще прослуховується нижче за пупок. При тазових передлежаннях – вище за пупок.

М.С. Малиновський запропонував такі правила для вислуховування серцебиття плода:

 при потиличному передлежанні – поблизу головки нижче пупка на тій стороні, куди звернена спинка, при задніх видах – збоку живота по передній пахвовій лінії,

при лицьовому передлежанні - нижче пупка з того боку, де знаходиться грудка (при першій позиції - праворуч, при другій - зліва),

при поперечному положенні - біля пупка, ближче до голівки,

при предлежании тазовим кінцем – вище пупка, поблизу головки, з того боку, куди звернена спинка плода.

Вивчення серцебиття плода в динаміці проводять за допомогою моніторингу та УЗД.

ВНУТРІШНЕ (ВОЛОГІЛЬНЕ) ДОСЛІДЖЕННЯ

Внутрішнє акушерське дослідження виконують однією рукою (двома пальцями, вказівним та середнім, чотирма – напіврукою, усією рукою). Внутрішнє дослідження дозволяє визначити передлежну частину, стан пологових шляхів, спостерігати динаміку розкриття шийки матки під час пологів, механізм вставлення та просування передлежної частини та ін. Надалі піхвове дослідження проводять лише за показаннями. Такий порядок дозволяє своєчасно виявити ускладнення перебігу пологів та надати допомогу. Вагінальне дослідження вагітних та породіль є серйозним втручанням, яке мають виконувати з дотриманням усіх правил асептики та антисептики.

Внутрішнє дослідження починають з огляду зовнішніх статевих органів (оволосіння, розвиток, набряк вульви, варикозне розширення вен), промежини (її висота, ригідність, наявність рубців) та переддень піхви. У піхву вводять фаланги середнього та вказівного пальців і проводять його обстеження (ширина просвіту та довжина, складчастість та розтяжність стінок піхви, наявність рубців, пухлин, перегородок та інших патологічних станів). Потім знаходять шийку матки і визначають її форму, величину, консистенцію, ступінь зрілості, укорочення, розм'якшення, розташування поздовжньої осі тазу, прохідність зіва для пальця. При дослідженні під час пологів визначають ступінь згладженості шийки (збережена, укорочена, згладжена), ступінь розкриття зіва в сантиметрах, стан країв зіва (м'які або щільні, товсті або тонкі). У породіль при вагінальному дослідженні з'ясовують стан плодового міхура (цілісність, порушення цілісності, ступінь напруги, кількість передніх вод). Визначають передлежну частину (ягідниці, голівка, ніжки), де вони знаходяться (над входом у малий таз, у вході малим чи великим сегментом, порожнини, у виході таза). Розпізнавальними пунктами на голівці є шви, тім'ячки, на тазовому кінці - криж і куприк. Пальпація внутрішньої поверхні стінок тазу дозволяє виявити деформацію його кісток, екзостози та судити про ємність таза. Наприкінці дослідження, якщо передлежна частина стоїть високо, вимірюють діагональну кон'югату (conjugata diagonalis), відстань між мисом (promontorium) та нижнім краєм симфізу (у нормі – 13см). Для цього пальцями, введеними у піхву, намагаються досягти мису і кінцем середнього пальця торкаються його, вказівний палець вільної руки підводять під нижній край симфізу і відзначають на руці те місце, яке безпосередньо стикається з нижнім краєм лонної дуги. Потім виводять із піхви пальці, обмивають їх. Помічник вимірює на руці зазначену відстань сантиметровою стрічкою або тазомером. За розмірами діагональної кон'югати можна будувати висновки про розмірах істинної кон'югати. Якщо індекс Соловйова(0,1 від кола Соловйова) до 1,4 см, то з розміру діагональної кон'югати віднімають 1,5 см, а якщо більше 1,4 см, то віднімають 2 см.

Визначення положення головки плода під час пологів

При першого ступеня розгинання головки (передньо-головне вставлення) коло, яким головка проходитиме через порожнину малого таза, відповідає прямому її розміру. Це коло є великим сегментом при передньоголовному вставленні.

При другого ступеня розгинання (лобове вставлення) найбільшого кола головки відповідає великий косий розмір. Це коло є великим сегментом головки при лобовому її вставленні.

При третього ступеня розгинання головки (лицьове вставлення) найбільшою є коло, що відповідає "вертикальному" розміру. Це коло відповідає великому сегменту головки при лицьовому її вставленні.

Визначення ступеня вставлення голівки плода під час пологів

В основі визначення висоти стояння головки при піхвовому дослідженні лежить можливість визначення відношення нижнього полюса головки до line interspinalis.

Головка над входом у малий таз: при обережному натисканні пальцем нагору головка відсувається і знову повертається в початкове положення. Пальпації доступна вся передня поверхня крижів та задня поверхня лобкового симфізу.

Головка малим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс головки визначається на 3-4 см вище linea interspinalis або на її рівні, крижова западина вільна на 2/3. Задня поверхня лобкового симфізу пальпується у нижньому та середньому відділах.

Головка в порожнині малого тазу: нижній полюс головки на 4-6 см нижче linea interspinalis, сідничні ості не визначаються, майже вся крижова западина виконана головкою. Задня поверхня лобкового симфізу пальпації недоступна.

Головка на тазовому дні: голівка виконує всю крижову западину, включаючи і область куприка, промацуються лише м'які тканини; внутрішні поверхні кісткових розпізнавальних пунктів важкодоступні на дослідження.

ТЕМА №5

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ТА ЗАДНІМ ВИДАХ ПОТИЛИЧНОГО ПОПЕРЕДЖЕННЯ

Закономірну сукупність всіх рухів, які чинить плід, проходячи по родових шляхах матері, називають біомеханізмом пологів. На тлі поступального руху по родовому каналу плід здійснює згинальні, обертальні та розгинальні рухи.

Потиличним передлежаннямназивають таке передлежання, коли головка плода знаходиться в зігнутому стані і найбільш низько розташованою областю її є потилиця. Пологи в потиличному передлежанні становлять близько 96% всіх пологів. При потиличному передлежанні може бути переднійі задній вигляд. Передній вид частіше спостерігають за першої позиції, задній – за другої.

Вступ головки у вхід таза відбувається таким чином, що стрілоподібний шов розташовується по серединній лінії (по осі таза) - на однаковій відстані від лонного зчленування та мису - синклітичне(осьове) вставлення. Найчастіше голівка плода починає вставлятися у вхід у стані помірного заднього асинклітизму. Надалі, при фізіологічному перебігу пологів, коли сутички посилюються, напрям тиску плід змінюється і, у зв'язку з цим, асинклітизм усувається.

Після того, як головка опустилася до вузької частини порожнини малого тазу, перешкода, що зустрілася тут, викликає посилення родової діяльності, а разом з цим посилення і різних рухів плода.

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ВИГЛЯДІ ПОТИЛИЧНОГО ПОПЕРЕДЖЕННЯ

Перший момент - Згинання головки.

Виявляється в тому, що шийна частина хребта згинається, підборіддя наближається до грудної клітки, потилицю опускається вниз, а лоба затримується над входом у малий таз. У міру опускання потилиці мале тім'ячко встановлюється нижче великого, таким чином, що провідною точкою (найнижче розташована точка на головці, яка знаходиться на провідній серединній лінії таза) стає точка на стрілоподібному шві ближче до малого джерельця. При передньому вигляді потиличного передлежання головка згинається до малого косого розміру і проходить їм у вхід у малий таз та широку частину порожнини малого таза. Отже, головка плода вставляється у вхід у малий таз у стані помірного згинання, синклітично, у поперечному або в одному з косих його розмірів.

Другий момент - Внутрішній поворот головки (правильний).

Головка плода, продовжуючи свій поступальний рух у порожнині таза, зустрічає протидію подальшому просуванню, що, значною мірою, обумовлено формою родового каналу, і починає повертатися навколо своєї поздовжньої осі. Поворот голівки починається при її переході з широкої у вузьку частину порожнини малого тазу. При цьому потилиця, ковзаючи по бічній стінці таза, наближається до лонного зчленування, а передній відділ головки відходить до крижів. Стрілоподібний шов із поперечного або одного з косих розмірів надалі переходить у прямий розмір виходу з малого таза, а потилична ямка встановлюється під лонним зчленуванням.

Третій момент - Розгинання головки.

Головка плода продовжує просуватися родовим каналом і одночасно з цим починає розгинатися. Розгинання при фізіологічних пологах відбувається у виході тазу. Напрямок фасціально-м'язової частини родового каналу сприяє відхиленню головки плода до лону. Потилична ямка упирається в нижній край лонного зчленування, утворюється точка фіксації, опори. Головка обертається своєю поперечною віссю навколо точки опори – нижнього краю лонного зчленування – і протягом кількох потуг повністю розгинається. Народження головки через вульварне кільце відбувається малим її косим розміром (9,5 см). Послідовно народжуються потилиця, тем'я, чоло, обличчя та підборіддя.

Четвертий момент - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот головки плода.

Під час розгинання головки плічка плода вже вставилися в поперечний розмір входу в малий таз або в один із косих його розмірів. У міру проходження головки по м'яких тканин виходу таза плічка гвинтоподібно просуваються по родовому каналу, тобто рухаються вниз і в той же час обертаються. При цьому вони своїм поперечним розміром (distantia biacromialis) переходять із поперечного розміру порожнини малого таза в косий, а в площині виходу порожнини малого таза - у прямий розмір. Цей поворот відбувається при переході тулуба плода через площину вузької частини порожнини малого таза і передається головці, що народилася. При цьому потилиця плода повертається до лівого (за першої позиції) або правого (за другої позиції) стегна матері. Переднє плече вступає тепер під лонну дугу. Між переднім плічком у місці прикріплення дельтовидного м'яза і нижнім краєм симфізу утворюється друга точка фіксації, опори. Під дією пологових сил відбувається згинання тулуба плода у грудному відділі хребта та народження плечового поясу плода. Переднє плічко народжується першим, заднє ж дещо затримується куприком, але незабаром відгинає його, випинає промежину і народжується над задньою спайкою при бічному згинанні тулуба.

Після народження плічок решта тулуба, завдяки гарній підготовленості родових шляхів головкою, що народилася, легко звільняється. Головка плода, що народився в передньому вигляді потиличного передлежання, має доліхоцефалічну форму за рахунок конфігурації та пологової пухлини.

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ЗАДНІЙ ВИГЛЯД ПОТИЛИЧНОГО ПОПЕРЕДЖЕННЯ

При потиличному предлежании незалежно від цього, чи повернений потилицю на початку пологів допереду, до лону чи кзади, до крижів, до кінця періоду вигнання він, зазвичай, встановлюється під лонним зчленуванням і плід народжується в 96% передньому вигляді. І лише в 1% всіх потиличних передлежань дитина народжується у задньому вигляді.

Пологами в задньому вигляді потиличного передлежання називають варіант біомеханізму, при якому народження головки плода відбувається, коли потилиця звернена до крижів. Причинами утворення заднього виду потиличного передлежання плода можуть бути зміни форми та ємності малого тазу, функціональна неповноцінність м'язів матки, особливості форми голівки плода, недоношений чи мертвий плід.

При вагінальному дослідженнівизначають мале тім'ячко у крижів, а велике – у лона. Біомеханізм пологів при задньому вигляді складається із п'яти моментів.

Перший момент - Згинання головки плода.

При задньому вигляді потиличного передлежання стрілоподібний шов встановлюється синклітично в одному з косих розмірів таза, в лівому (перша позиція) або в правому (друга позиція), а мале тім'ячко звернений вліво і взад, до крижів (перша позиція) або вправо і взад, до крижові (друга позиція). Згинання головки відбувається таким чином, що вона проходить через площину входу та широку частину порожнини малого таза своїм середнім косим розміром (10,5 см). Провідною точкою є точка на стрілоподібному шві, розташована ближче до великого джерельця.

Другий момент - внутрішній неправильнийповорот голівки.

Стрілоподібний шов з косих або поперечного розмірів робить поворот на 45 або 90, так, що мале тім'ячко виявляється ззаду біля крижів, а велике – спереду у лона. Внутрішній поворот відбувається при переході через площину вузької частини малого таза і закінчується у площині виходу малого таза, коли стрілоподібний шов встановлюється прямому розмірі.

Третій момент - подальше ( максимальне) згинання головки.

Коли головка підходить межею волосистої частини чола (точка фіксації) під нижній край лонного зчленування, відбувається її фіксація, і головка робить подальше максимальне згинання, внаслідок чого народжується її потилицю до потиличної ямки.

Четвертий момент - Розгинання головки.

Утворилися точка опори (передня поверхня куприка) і точка фіксації (потилична ямка). Під дією пологових сил головка плода робить розгинання, і з-під лона з'являється спочатку лоба, а потім обличчя, звернене до лону. Надалі біомеханізм пологів відбувається так само, як і при передньому вигляді потиличного передлежання.

П'ятий момент - Зовнішній поворот головки, внутрішній поворот плічок.

Внаслідок того, що до біомеханізму пологів при задньому вигляді потиличного передлежання включається додатковий і дуже важкий момент - максимальне згинання головки - період вигнання затягується. Це вимагає додаткової роботи м'язів матки та черевного преса. М'які тканини тазового дна та промежини піддаються сильному розтягуванню та часто травмуються. Тривалі пологи і підвищений тиск з боку родових шляхів, яке зазнає головка при максимальному її згинанні, нерідко, призводять до асфіксії плода, головним чином, внаслідок мозкового кровообігу, що порушується при цьому.

ТЕМА №6

КЛІНІКА ПОЛОГІВ ПРИ ГОЛОВНОМУ ПОПЕРЕДЖЕННІ

Пологаминазивають складний біологічний процес, внаслідок якого відбувається вигнання плодового яйця з матки через природні родові шляхи після досягнення плодом зрілості. Фізіологічні пологи наступають на 280 день вагітності, починаючи від першого дня останньої менструації.

ПРИЧИНИ НАСТУПУ ПОЛОГІВ

Пологи- це рефлекторний акт, що виникає завдяки взаємодії всіх систем організму матері та плоду. Причини настання пологів досі недостатньо вивчені. Є багато гіпотез. В даний час продовжуються пошуки та накопичення фактичного матеріалу з вивчення причин виникнення родової діяльності.

Пологи виникають за наявності сформованої родової домінанти, в якій беруть участь нервові центри та виконавчі органи. У формуванні родової домінанти мають значення вплив статевих гормонів на різні утворення центральної та периферичної нервової системи. Значне зростання електричної активності головного мозку відмічено за 1-1,5 тижні до настання пологів (Е. А. Чернуха, 1991). Початок пологів слід розглядати як результат процесу поступового зв'язку морфологічних, гормональних, біофізичних станів. Рефлекси починаються з рецепторів матки, які сприймають подразнення від плодового яйця. Рефлекторні реакції залежать від впливу на нервову систему гуморальних та гормональних факторів, а також від тонусу симпатичного (адренергічного) та парасимпатичного (холінергічного) відділів нервової системи. Симпатико-адреналова система бере участь у регуляції гомеостазу. У моторній функції матки беруть участь адреналін, норадреналін та катехоламіни. Ацетилхолін та норадреналін посилюють тонус матки. У міометрії виявлено різні медіаторні та гормональні рецептори: -адренорецептори, серотоніно-, холіно- та гістамінорецептори, естрогенові та прогестеронові, простагландинові рецептори. Чутливість рецепторів матки залежить в основному від співвідношення статевих стероїдних гормонів – естрогенів та прогестерону, що відіграє роль у виникненні родової діяльності. Кортикостероїди також беруть участь у розвитку родової діяльності. Збільшення концентрації кортикостероїдів пов'язують із збільшенням їх синтезу наднирниками матері та плода, а також підвищеним їх синтезом плацентою. У регуляції моторної функції матки поруч із гормональними чинниками беруть участь серотонін, кінини, ферменти. Гормон задньої частки гіпофіза та гіпоталамуса – окситоцин – вважається основним у розвитку родової діяльності. Накопичення окситоцину в плазмі відбувається протягом всієї вагітності і впливає на підготовку матки до активної родової діяльності. Фермент окситоциназу (руйнуючий окситоцин), що виробляється плацентою, підтримує динамічну рівновагу окситоцину в плазмі. Простагландини теж беруть участь у виникненні родової діяльності. Механізм їхньої дії на матку продовжують вивчати, проте суть його – у розкритті кальцієвого каналу. Іони кальцію беруть участь у складному процесі переведення м'яза матки зі стану спокою до активного стану. При нормальній родовій діяльності в міометрії відбувається посилення синтезу білків, накопичення РНК, зниження рівня глікогену, підвищення окиснювально-відновних процесів. В даний час у настанні пологового акту та регуляції скорочувальної діяльності матки велике значення надають функції фето-плацентарної системи та епіфізо-гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи плода. На скорочувальну функцію матки впливає внутрішньоматковий тиск, величина плода.

Настання пологів передують провісники пологіві прелімінарний період.

Провісники пологів- це симптоми, що настають за один місяць або два тижні до пологів. До них відносять: переміщення центру тяжкості тіла вагітної допереду, плечі і голова відводяться назад ("горда хода"), опущення дна матки внаслідок притиснення передлежної частини плода до входу в малий таз (у першородних це відбувається за місяць до пологів), зменшення об'єму навколоплідних вод; відходження "слизової" пробки з каналу шийки матки; відсутність збільшення маси тіла останні два тижні або зменшення маси тіла до 800 г; підвищення тонусу матки або поява нерегулярних переймоподібних відчуттів внизу живота та ін.

Прелімінарний періодтриває трохи більше 6-8 годин (до 12 годин). Виникає безпосередньо перед пологами та виявляється у нерегулярних безболісних скороченнях матки, які поступово переходять у регулярні сутички. Прелімінарний період відповідає часу формування родової домінанти в корі головного мозку та супроводжується біологічним "дозріванням" шийки матки. Шийка матки розм'якшується, займає центральне положення по провідній осі тазу і різко коротшає. У матці формується водій ритму. Його функцію виконує група клітин нервових гангліїв, яка найчастіше розташовується ближче до правого трубного кута матки.

Регулярні сутички свідчать про пологи, що почалися. Від початку пологів і до їх закінчення вагітна називається породіллю, а після пологів - породіллею. Пологовий акт складається з взаємодії сил, що виганяють (битви, потуги), родового каналу і об'єкта пологів - плода. Процес пологів відбувається головним чином завдяки скорочувальній діяльності матки. сутичкам.

Сутички– це мимовільні ритмічні скорочення матки. Надалі одночасно з мимовільними скороченнями матки відбуваються ритмічні (довільні) скорочення черевного пресу. потуги.

Сутички характеризуються тривалістю, частотою, силою та хворобливістю. На початку пологів бій триває 5-10 секунд, досягаючи 60 секунд і більше до кінця пологів. Паузи між сутичками на початку пологів - 15-20 хвилин, до кінця їх проміжок поступово скорочується до 2-3 хвилин. Тонус і силу скорочення матки визначають пальпаторно: руку кладуть на дно матки і по секундоміру визначають час від початку до початку іншого скорочення матки.

Сучасні методи реєстрації родової діяльності (гістерограф, монітор) дозволяють отримати більш точну інформацію про інтенсивність скорочень матки.

Проміжок від початку однієї сутички до початку іншої називають матковим циклом. Розрізняють 3 фази його розвитку: початок та наростання скорочення матки; максимальний тонус міометрію; розслаблення м'язової напруги. Методи зовнішньої та внутрішньої гістерографії при неускладнених пологах дозволили встановити фізіологічні параметри скорочень матки. Скорочувальна діяльність матки характеризується особливостями - потрійний низхідний градієнт та домінанта дна матки. Скорочення матки починається в області одного із трубних кутів, де закладено " пейсмейкер(водій ритму м'язової активності міометрія у вигляді гангліїв вегетативної нервової системи) і звідти поступово поширюється вниз до нижнього сегмента матки (перший градієнт); при цьому зменшується сила і тривалість скорочення (другий і третій градієнти). Найсильніші та тривалі скорочення дні матки (домінанта дна)

Друге - реципрокність, тобто. взаємозв'язок скорочень тіла матки та нижніх її відділів: скорочення тіла матки сприяє розтягуванню нижнього сегмента та збільшенню ступеня розкриття шийки матки. У фізіологічних умовах права і ліва половини матки під час сутички скорочуються одночасно і координовано. координованість скорочень по горизонталі. Потрійний низхідний градієнт, домінанта дна матки та реципрокність називають координованістю скорочень по вертикалі.

Під час кожної сутички в м'язовій стінці матки відбуваються одночасно скорочення кожного м'язового волокна та кожного м'язового пласта - контракція, і усунення м'язових волокон і пластів по відношенню один до одного - ретракція. Під час паузи контракція усувається повністю, а ретракція частково. В результаті контракції та ретракції міометрія відбувається зміщення мускулатури з перешийка в тіло матки ( дистракція- Розтягування) та формування та витончення нижнього сегмента матки, згладжування шийки матки, розкриття каналу шийки матки, щільне облягання плодового яйця стінками матки та вигнання плодового яйця.

ПЕРІОДИ ПОЛОГІВ

Під час кожного бою підвищується внутрішньоматковий тиск до 100 мм рт. ст. (М.С. Малиновський). Тиск передається на плодове яйце, яке, завдяки навколоплідним водам, приймає ту ж форму, що і порожнину матки, що народжує, під час кожної сутички. Навколоплодні води спрямовуються вниз до передлежної частини з нижнім полюсом плодових оболонок - плодовий міхур, тиском подразнюючи закінчення нервових рецепторів у стінках шийки матки, сприяючи посиленню сутичок.

Мускулатура тіла та нижнього сегмента матки при скороченні розтягують стінки каналу шийки матки убік та вгору. Скорочення м'язових волокон тіла матки спрямовані по дотичній до кругових м'язів шийки матки, це дозволяє відбуватися розкриттю шийки матки за відсутності плодового міхура і навіть передлежачої частини. Таким чином, різні напрямки м'язових волокон тіла та шийки матки при скороченні м'язів тіла матки (контракція та ретракція) призводять до розкриття внутрішнього зіва, згладжування шийки та розкриття зовнішнього зіва (дистракція).

Під час сутичок частина тіла матки, що належить до перешийка, розтягується і залучається до нижнього сегмента, який значно тонший, ніж так званий верхній сегмент матки. Кордон між нижнім сегментом і верхнім сегментом матки має вигляд борозни і називається контракційним кільцем. Його визначають після излития навколоплідних вод, висота його стояння над лоном у сантиметрах показує ступінь розкриття зіва шийки матки.

Нижній сегмент матки щільно охоплює головку, що передлягає, утворює внутрішній пояс прилягання або дотику. Останній поділяє навколоплідні води на " передні води", що знаходяться нижче пояса дотику та " задні води" - вище пояса зіткнення. При притисканні головки, щільно охопленої нижнім сегментом, до стінок таза по всьому колу його, утворюється зовнішній пояс прилягання. Тому при порушенні цілості плодового міхура і вилиття навколоплідних вод, задні води не виливаються.

Розкриття шийки матки та згладжування у першо- та повторнородящих жінок відбувається по-різному. Перед пологами у первородящих зовнішній і внутрішній зів закриті. Розкриття починається з внутрішнього зіва, шийковий канал і шийка матки дещо коротшають, потім канал шийки матки розтягується все більше і більше, шийка відповідно коротшає і зовсім згладжується. Залишається закритим тільки зовнішній зів (" акушерський зівПотім починає розкриватися зовнішній зів. При повному розкритті він визначається як вузька облямівка в родовому каналі. У повторнонароджуючих в кінці вагітності канал шийки матки проходимо для одного пальця внаслідок його розтягнення попередніми пологами. Розкриття і згладжування шийки матки відбувається одночасно.

Плодна бульбашкапри фізіологічних пологах розривається при повному або майже повному розкритті маточного зіва - своєчасне розтин плодового міхура.Розрив плодового міхура до пологів або при неповному розкритті шийки матки (до 6 см розкриття) називають передчасним розкриттям плодового міхура(відповідно - допологове, раннє). Іноді внаслідок щільності плодових оболонок плодовий міхур не розкривається при повному розкритті шийки матки – це запізніле розтин плодового міхура.

Пологи поділяютьна три періоди: перший - період розкриття, другий - період вигнання, третій - послідовний.

Періодом розкриття називають час від початку регулярних переймів до повного розкриття шийки матки.В даний час середня тривалість першого періоду пологів у першородної дорівнює 11-12 годин, а у повторнородних - 7-8 годин.

Періодом вигнання називають час від часу повного відкриття шийки матки до народження плода.У періоді вигнання до сутичок приєднуються скорочення черевної стінки, діафрагми та м'язів тазового дна, розвиваються. потуги, що виганяють плід з матки. Період вигнання у першородних продовжується до 1-ї години, у повторнородящих - від 10 до 30 хвилин.

Разом із народженням плода виливаються задні води.

Наступним періодом називають час від народження плода до народження посліду.Послід – це плацента, плодові оболонки, пуповина.

Після народження плода матка перебуває кілька хвилин у стані спокою. Дно її стоїть на рівні пупка. Потім починаються ритмічні скорочення матки. послідовні сутичкиі починається відділення плаценти від стінки матки, яке відбувається двома шляхами: з центру або з периферії.

Плацента відшаровується з центру, розриваються матково-плацентарні судини, кров, що виливається, утворює ретроплацентарну гематому, яка сприяє подальшому відшарування плаценти. плацента, Що Відокремилася, з оболонками опускається вниз і при потузі народжується, разом з нею виливається кров. Частіше плацента відокремлюється з периферії, тому при кожній послідовній сутичці відокремлюється частина плаценти і назовні виливається порція крові. Після повного відшарування плаценти від стінки матки вона також опускається в нижні відділи матки та при потузі народжується. Послідовний період триває від 7 до 30 хвилин. Середня крововтрата після пологів становить від 150 до 250 мл. Фізіологічною вважають крововтрату рівну 0,5% маси тіла породіллі.

Після народження посліду настає післяпологовий період, і породілля називається родильницею.Перші 2 години виділяють як ранній післяпологовий період.

КЛІНІЧНА ПЛИНА ПОЛОГІВ

Протягом періоду розкриття

Сутички характеризуються тривалістю, паузами, силою та хворобливістю. На початку пологів бою повторюються кожні 15-20 хвилин по 10-15 секунд, слабкої сили, безболісні або мало болючі. Поступово паузи між сутичками коротшають, тривалість сутички подовжується, сила сутички збільшується, і вони стають болючішими. Під час сутичок круглі зв'язки напружуються, дно матки наближається до передньої черевної стінки. Контракційне кільцестає все більш вираженим і здіймається над лонною дугою. До кінця періоду розкриття дно матки піднімається до підребер'я, а контракційне кільце - на 5 поперечних пальців вище лонної дуги. Про ефективність сутичок судять за ступенем розкриття шийки матки, яка визначається при піхвовому дослідженні. У процесі розкриття відбуваються порушення (неглибокі) цілості слизової оболонки та м'язових волокон шийки матки. Плодний міхур напружується під час кожної сутички і при майже повному розкритті маточного зіва розкривається, виливається близько 100-200 мл світлих вод. Плідний міхур, як правило, розривається в межах зіва шийки матки.

Ведення періоду розкриття

Породілля надходить у пологовий будинок з обмінною карткою вагітної, що заповнюється в жіночій консультації, де є відомості про перебіг вагітності, стан здоров'я вагітної. У приймальному відділенні породіллю обстежують: збирають анамнез, проводять загальне та спеціальне акушерське дослідження (вимірювання зовнішніх розмірів таза, висоти стояння дна матки, кола живота, вислуховування серцебиття плода та ін), піхвове дослідження.

У передпологовій палаті породілля проводить перший період пологів. Зовнішнє акушерське дослідження в період розкриття проводять систематично, звертаючи увагу на стан матки під час сутичок і поза ними, визначають всі чотири властивості сутичок. Виробляють записи історія пологів кожні 3 години. Вислуховують серцебиття плода кожні 15 хвилин. Спостерігають за характером вставлення та просування головки плода по родовому каналу. Це можна визначити зовнішніми прийомами пальпації при піхвовому дослідженні, вислуховуванні серцебиття плода, ультразвуковому дослідженні.

Вагінальне дослідженнявиробляють під час вступу до пологового будинку, при излитии навколоплідних вод і за виникненні патологічного перебігу пологів.

Оцінюють і фіксують історія пологів загальний стан породіллі: забарвлення шкірних покривів і видимих ​​слизових, пульс, артеріальний тиск, функція сечового міхура і кишечника. При вилиття навколоплідних вод визначають їх кількість, колір, прозорість, запах.

Для оцінки перебігу пологів доцільно вести партограму (див. рисунок).

Протягом пологів розрізняють латентну та активну фази(Е.А. Чорнуха). Латентна фаза- це проміжок часу від початку регулярних сутичок до появи структурних змін у шийці матки, а це - згладжування та розкриття шийки матки до 3-4 см.Тривалість латентної фази 6,4 години у першородних та 4,8 години у повторнородящих.

За латентною фазою настає активна фаза. Швидкість розкриття шийки матки в активній фазі у першородних – 1,5-2 см на годину, у повторнонародних – 2-2,5 см на годину. При повному розкритті маточного зіва і початку періоду вигнання породіллю переводять у пологовий зал.

Перебіг пологів у періоді вигнання

У період вигнання сутички - через 2-3-4 хвилини по 50-60 секунд і до кожної сутички рефлекторно приєднується скорочення (довільне) черевного преса. Цей процес називається потугами.Під дією потуг плід поступово народжується через родовий канал, попереду йде передлежача частина – голівка. Рефлекторно скорочуються м'язи тазового дна, особливо коли головка опускається на тазове дно, приєднується біль від тиску головки на нерви крижового сплетення. У цей момент виникає бажання вигнати голівку з родових шляхів.

Поступальний рух головки незабаром можна побачити: випинається промежину, потім вона розтягується, колір шкіри стає синюшним. Задній прохід випинається і зяє, щілина розкривається і з'являється нижній полюс головки плода. Після закінчення потуги головка ховається за щілиною. І так кілька разів головка то показується, то ховається. Це називається врізування головки. Через деякий час голівка після закінчення потуги не ховається - починається прорізування головки, що збігається з початком третього моменту біомеханізму пологів - розгинанням головки (народження до тім'яних пагорбів). Шляхом розгинання головка поступово виходить з-під лонної дуги, потилична ямка знаходиться під лонним зчленуванням, тім'яні горби щільно охоплені розтягнутими тканинами. Через статеву щілину народжується лоб і обличчя при зісковзуванні з них промежини. Головка народилася, здійснює зовнішній поворот, потім народжуються плічка і тулуб разом з задніми водами, що виливаються.

Головка плода змінює свою форму, пристосовуючись до форми родового каналу, кістки черепа заходять одна за одну – це називають конфігурацією головки плода. Крім цього, на головці утворюється родова пухлина- Набряк шкіри підшкірної клітковини, розташованої нижче внутрішнього поясу зіткнення. У цьому місці судини різко наповнюються кров'ю, в клітковину, що оточує судини, йде рідина та формені елементи крові. Родова пухлина виникає тільки після вилити вод і тільки у живого плода. При потиличному передлежанні родова пухлина розташовується в області малого тім'ячка, а точніше на одній з тім'яних кісток, що примикають до нього. Родова пухлина не має чітких контурів, м'якої консистенції, може переходити через шви та джерельця, розташовується між шкірою та окісткою. Пухлина самостійно розсмоктується за кілька днів після пологів.

Родову пухлину доводиться диференціювати з кефалогематомою(Головна кров'яна пухлина), що виникає при патологічних пологах і являє собою крововилив під окістя.

Ведення періоду вигнання

У періоді вигнання проводять невідступне спостереження за загальним станом породіллі, плоду та родовими шляхами. Після кожної потуги обов'язково вислуховують серцебиття плода, тому що в цей період частіше виникає гостра гіпоксія плода та може настати внутрішньоутробна загибель плода.

Просування голівки плода в періоді вигнання повинне проходити поступово, постійно, і вона не повинна стояти в одній і тій же площині більшим сегментом понад годину. Під час прорізування головки приступають до надання ручної допомоги. При розгинанні головка плода чинить сильний тиск на тазове дно, і воно сильно розтягується, може статися розрив промежини. З іншого боку, головка плода піддається сильному здавленню з боку стінок родового каналу, плід зазнає загрози травми - порушення кровообігу головного мозку. Надання ручної допомоги при головному передлежанні знижує можливість цих ускладнень.

Ручна допомога при головному передлежанні спрямовано захист промежини. Воно складається з кількох моментів, що здійснюються у певній послідовності.

Перший момент - перешкоджання передчасному розгинання головки. Головка, прорізуючись через щілину, повинна пройти найменшою своєю колом (32 см), проведеної по малому косому розміру (9,5 см) у стані згинання.

Приймаючи пологи стає праворуч від породіллі, кладе долоню лівої руки на лобок, а долоні поверхні чотирьох пальців розташовує на голівці, закриваючи всю її поверхню, що з'являється зі статевої щілини. Легким тиском затримує розгинання головки і попереджає її швидке просування по родовому каналу.

Другий момент - зменшення напруги промежини.Для цього праву руку кладуть на промежину так, щоб чотири пальці щільно були притиснуті до лівої сторони тазового дна в області великої статевої губи, а великий палець - до правої сторони. М'які тканини обережно всіма пальцями натягують і зводять до промежини, зменшуючи цим напруга промежини. Долонею цієї ж руки підтримують промежину, притискаючи її до головки, що прорізується. Надлишок м'яких тканин зменшує напругу промежини, відновлює кровообіг і запобігає розриву.

Третій момент - виведення голівки зі статевої щілини поза потугами. Після закінчення потуги великим і вказівним пальцями правої руки дбайливо розтягують вульварне кільце над головкою, що прорізується. Головка поступово виводиться із статевої щілини. На початку наступної потуги припиняють розтягування вульварного кільця і ​​знову перешкоджають розгинання головки. Так повторюють до тих пір, поки головка не підійде тім'яними пагорбами до статевої щілини. У цей час різко розтягується промежину, виникає небезпека її розриву.

Четвертий момент - регулювання потуг.Найбільше розтягнення і загроза розриву промежини виникає, коли головка в щілині статі знаходиться тім'яними пагорбами. У цей момент головка відчуває максимальне здавлення, створюючи загрозу внутрішньочерепної травми. Для виключення травматизму матері та плода необхідне регулювання потуг, тобто. вимикання та ослаблення їх або, навпаки, подовження та посилення. Це здійснюють наступним чином: коли головка плода встановилася тім'яними буграми в статевій щілині, а потилична ямка знаходиться під лонним зчленуванням, при виникненні потуги породіллю змушують глибоко дихати, щоб знизити силу потуги, оскільки під час глибокого дихання потуги неможливі. У цей час обома руками затримують просування голівки, доки бій не закінчиться. Поза потугою правою рукою здавлюють промежину над обличчям плода таким чином, що вона зісковзує з обличчя, лівою рукою повільно піднімають головку вгору і розгинають її. У цей час жінці пропонують тугіше, щоб народження головки відбувалося при малій силі напруги. Таким чином, провідний пологи командами "тужся", "не тужся" досягає оптимальної напруги тканин промежини і благополучного народження найщільнішої і великої частини плода - головки.

П'ятий момент - звільнення плечового пояса та народження тулуба плода. Після народження головки породілля має тугіше. При цьому відбувається зовнішній поворот голівки, внутрішній поворот плічок (при першій позиції головка обличчям повертається у бік протилежної позиції - до правого стегна матері, при другій позиції - до лівого стегна). Зазвичай народження плічок відбувається мимоволі. Якщо це не сталося, то головку захоплюють долонями в області правої та лівої скроневих кісток та щічок. Головку легко і обережно відтягують донизу і дозаду, поки під лонне зчленування не підійде переднє плече. Потім лівою рукою, долоня якої знаходиться на нижній щоці, захоплюють головку і піднімають її верх, а правою рукою дбайливо виводять заднє плече, зрушуючи з нього тканини промежини. Плечовий пояс народився. Акушерка вводить вказівні пальці рук з боку спинки плода в пахвові западини, і тулуб піднімають допереду (вгору, на живіт матері). Дитина народилася.

Залежно стану промежини і розмірів головки плоду який завжди вдається зберегти промежину і відбувається її розрив. Враховуючи, що різана рана гоїться краще, ніж рвана, у випадках, де неминучий розрив, виробляють перинеотомію або епізіотомію.

Перебіг пологів у послідовному періоді

Після народження плода починається третій період пологів. Породілля стомлена. Шкірні покриви нормального забарвлення, пульс вирівнюється, нормальний артеріальний тиск.

Дно матки стоїть лише на рівні пупка. Кілька хвилин матка перебуває у стані спокою, що виникають сутички безболісні. При сутичці матка стає щільною. Кровотеча з матки незначна або відсутня. Після повного відділення плаценти від плацентарного майданчика дно матки піднімається вище за пупок і відхиляється вправо. Контури матки дещо змінюються, вона набуває форми пісочного годинника, тому що в нижньому відділі її знаходиться дитяче місце, що відокремилося. З появою потуги послід народжується. Крововтрата з послідом не перевищує 150-250 мл (0,5% маси тіла породіллі). Після народження посліду матка стає щільною, округлою, розташовується посередині, дно її знаходиться між пупком та лоном.

Ведення останнього періоду

У послідовному періоді не можна пальпувати матку, щоб не порушити природний перебіг послідовних сутичок та правильне відділення плаценти, а цим уникнути кровотечі. У цей період приділяють увагу новонародженому, загальному стану породіллі та ознак відділення плаценти.

Дитині, що народилася, відсмоктують слиз з верхніх дихальних шляхів. Дитина кричить, активно рухає кінцівками. Лікар оцінює його стан у першу хвилину та на п'ятій хвилині після народження за шкалою Апгар. Виробляють первинний туалет новонародженогоі первинну обробку пуповини: її протирають стерильним тампоном, змоченим у 96 спирті, і на відстані 10-15 см від пупкового кільця перетинають між двома затискачами. Кінець пуповини новонародженого разом із затискачем загортають у стерильну серветку. Повіки протирають стерильними тампонами. Проводять профілактику бленорреї: відтягують нижню повіку кожного ока і на вивернуті повіки закопують стерильною піпеткою по 1-2 краплі 30% розчину альбуциду або свіжоприготовленого 2% розчину азотнокислого срібла. На обидві ручки дитини надягають браслетки, на яких фарбою, що не змивається, пишуть дату народження, стать дитини, прізвище та ініціали матері, номер історії пологів, дату і час народження.

Потім дитину, загорнуту в стерильну пелюшку, переносять до дитячої кімнати на пеленальний столик. На цьому столику акушерка виробляє перший туалет новонародженого та вторинну обробку залишку пуповини. Культю пуповини між затискачем і пупковим кільцем протирають спиртом 96 і перев'язують товстою шовковою лігатурою на відстані 1,5-2 см від пупкового кільця, якщо вона дуже товста або необхідна для подальшого лікування новонародженого. Пуповину відсікають на 2 см вище за місце перев'язки ножицями. Поверхню розрізу протирають стерильним марлевим тампоном та обробляють 10% розчином йоду або 5% розчином перманганату калію. Здоровим дітям замість лігатури накладають на пуповину дужку Роговина чи пластиковий затискач. Перед накладенням дужки або затискача місце зрізу пуповини також протирають 96 спиртом, двома пальцями вичавлюють сторожів холодець і накладають дужку, відступаючи на 0,5 см від пупкового кільця. Над дужкою пуповину відсікають, витирають сухим марлевим тампоном та обробляють 5% розчином перманганату калію. Надалі догляд за пуповинним залишком роблять відкритим способом.

Ділянки шкіри, густо вкриті сироподібним мастилом, обробляють ватним тампоном, просоченим стерильним вазеліновим або олією.

Після первинного туалету сантиметровою стрічкою вимірюють ріст, коло голови, грудей, живота новонародженого та його зважують, визначаючи масу плода. Потім його загортають в теплу стерильну білизну і залишають на пеленальному столику, що обігрівається, на 2 години. Через 2 години переносять у відділення новонароджених. Недоношених новонароджених, з підозрою на травму, переводять у відділення новонароджених відразу після первинного туалету для проведення спеціальних лікувальних заходів.

Послідовний період ведуть вичікувально. Лікар спостерігає за породіллю: шкірні покриви не повинні бути бліді, пульс - не перевищувати 100 ударів за 1 хвилину, артеріальний тиск не повинен знижуватися більш ніж на 15-20 мм рт. ст. проти вихідним. Слідкувати за станом сечового міхура, він має бути випорожнений, т.к. переповнений сечовий міхур перешкоджає скороченню матки і порушує нормальний перебіг відшарування плаценти.

Щоб діагностувати, чи відокремилася плацента від матки, користуються ознаками відділення плаценти. Плацента відокремилася і опустилася в нижній відділ матки, дно матки піднімається вгору вище за пупок, відхиляється вправо, нижній сегмент випинається над лоном (ознака Шредера). Лігатура, накладена на куксу пуповини біля статевої щілини, при плаценті, що відокремилася, опускається на 10 см і більше (ознака Альфельда). При натисканні рубом кисті руки над лоном матка піднімається вгору, пуповина не втягується у піхву, якщо плацента відокремилася, пуповина втягується у піхву, якщо плацента не відокремилася (ознака Кюстнера-Чукалова). Породілля робить глибокий вдих і видих, якщо при вдиху пуповина не втягується у піхву, отже, плацента відокремилася (ознака Довженка). Породіллі пропонують тугіше: при відшаровані плаценті пуповина залишається на місці; а якщо плацента не відокремилася, пуповина після потуг втягується у піхву (ознака Клейна). Правильний діагноз відділення плаценти ставлять за сукупністю цих ознак. Породіллю просять тугіше, і послід народжується. Якщо цього немає, то застосовують зовнішні способи виділення послідуіз матки.

Спосіб Абуладзе(Посилення черевного преса). Передню черевну стінку захоплюють обома руками складку так, щоб прямі м'язи живота були щільно охоплені пальцями, розбіжність м'язів живота усувається, зменшується об'єм черевної порожнини. Породіллі пропонують тугіше. Послід, що відокремився, народжується.

Спосіб Гентера(Імітація пологових сил). Пензлі обох рук, стиснуті в кулаки, кладуть тильними поверхнями на дно матки. Поступово тиском донизу послід повільно народжується.

Спосіб Креде-Лазаревича(імітація сутички) може бути менш дбайливим, якщо не виконати основні умови при виконанні цієї маніпуляції. Умови такі: випорожнення сечового міхура, приведення матки в серединне положення, легке погладжування матки з метою її скорочення. Техніка методу: дно матки охоплюють пензлем правої руки, долонні поверхні чотирьох пальців розташовуються на задній стінці матки, долоню – на дні її, а великий палець – на передній стінці матки; одночасно всім пензлем натискають на матку в бік до лонного зчленування, поки пісок не народиться.

Наступне відповідальне завдання лікаря - огляд посліду та м'яких родових шляхів. Для цього слід кладуть на гладку поверхню материнською стороною вгору і уважно оглядають плаценту; поверхня часточок гладка, блискуча. Якщо виникає сумнів у цілості посліду або виявлено дефект плаценти, то негайно проводять ручне обстеження порожнини матки та видалення залишків плаценти.

При огляді оболонок визначають їхню цілість, чи не проходять по оболонках кровоносні судини, як це буває при додатковій часточці плаценти. Якщо судини на оболонках є, обриваються, отже додаткова часточка залишилася в матці. У цьому випадку також виробляють ручне відділення і видалення додаткової часточки, що затрималася. Якщо виявляють рвані оболонки, значить уривки їх затрималися в матці. За відсутності кровотечі штучно оболонки не видаляють. За кілька днів вони виділяться самі.

За місцем розриву оболонок можна визначити розташування плацентарного майданчика по відношенню до внутрішнього позіху. Чим ближче до плаценти розрив оболонок, тим нижче прикріплювалася плацента, тим більша небезпека кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. Лікар, який оглядав слід, розписується в історії пологів.

Породілля у послідовному періоді нетранспортабельні.

Крововтрату під час пологів визначають шляхом вимірювання маси крові в градуйованих судинах та зважування промоклих серветок.

Огляд зовнішніх статевих органів роблять на пологовому ліжку. Потім у малій операційній кімнаті у всіх першородних і повторнородять оглядають за допомогою вагінальних дзеркал стінки піхви і шийку матки. Виявлені розриви зашивають.

Після народження посліду настає післяпологовий період, а породілля називається породіллею. Протягом 2-4 годин (ранній післяпологовий період) породілля знаходиться в пологовому відділенні, де стежать за її загальним станом, станом матки, величиною крововтрати. Через 2-4 години породіллю переводять у післяпологове відділення.

ТЕМА №7

ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ

Студентам нагадують про зміни в організмі під час вагітності. Швидке зростання вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми та печінки, що, у свою чергу, призводить до зміщення серця, відтіснення догори легень та обмежує їхню екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення периферичного опору, виникнення матково-плацентарного кровообігу, збільшення легеневого кровотоку зі схильністю до гіпертензії, часткова оклюзія у системі нижньої порожнистої вени.

Синдром нижньої порожнистої вени (постуральний гіпотензивний синдром) виявляється у гіпотензії, що швидко виникає (іноді в поєднанні з брадикардією, нудотою, блюванням, задишкою) при укладанні породіллі на спину. В основі його лежить часткове здавлювання вагітною маткою нижньої порожнистої вени з різким падінням венозного припливу до серця. Відновлення вихідного артеріального тиску настає після повороту породіллі на бік (краще на лівий).

Знеболення пологів становить основу акушерської анестезіології. На відміну від хірургічних операцій, під час пологів не потрібно досягнення глибоких стадій III 1-2, а є достатньою стадія аналгезії (I 3) при збереженні у породіль свідомості, контакту з лікарем, при необхідності - активної участі під час пологів.

Безпосередніми причинами виникнення родового болю є:

розкриття шийки матки, яка має високочутливі больові рецептори;

скорочення матки та натяг круглих маткових зв'язок, парієтальної очеревини, що є особливо чутливою рефлексогенною зоною;

подразнення периоста внутрішньої поверхні крижів внаслідок натягу крижово-маткових зв'язок та механічного здавлювання цієї області при проходженні плода;

надмірне скорочення матки як порожнього органу за наявності відносних перешкод до її спорожнення, опір м'язів тазового дна, особливо при анатомічному звуженні входу тазу;

стиск і розтяг під час скорочень матки кровоносних судин, що представляють велику артеріальну та венозну мережу і мають високочутливі баромеханорецептори;

зміна хімізму тканин - накопичення під час тривалого скорочення матки недоокислених продуктів тканинного метаболізму (лактат, піруват), тимчасово створюється ішемія матки у зв'язку з періодичними сутичками.

НЕФАРМАКОЛОГІЧНІ МЕТОДИ АНАЛГЕЗІЇ

Підготовка до дітонародження, гіпноз, акупунктура та черезшкірна електронейростимуляція (ЧЕНС) є методами на психофізіологічний аспект болю. Індивідуальне сприйняття болю пацієнтом залежить від низки взаємозалежних та ускладнюючих обставин, таких як фізичний стан, очікування, пригніченість, мотивація та виховання. Біль під час пологів посилюється такими чинниками, як страх перед невідомістю, небезпекою, побоюваннями, попереднім негативним досвідом. З іншого боку, біль послаблюється або краще переноситься, якщо пацієнт має впевненість, розуміння процесу пологів, якщо очікування реалістичні; використовуються дихальні вправи, вироблені рефлекси, емоційна підтримка та інші методики відволікання. Власний вибір пацієнта є важливим для успіху всіх фізіологічних методик. Серед факторів, що асоціюються з успіхом цих методів, - щира зацікавленість породіллі та інструктуючого або обслуговуючого персоналу, вищий соціоекономічний та освітній рівень, позитивний попередній досвід та нормальні пологи.

ПІДГОТОВКА ДО ПОЛОГ

Підготовка до народження дітей складається з серії бесід, участь в яких майбутнього батька дуже бажана. Навчання батьків суті процесів, що супроводжують вагітність та пологи, проводиться у вигляді лекцій, аудіовізуальних занять, групових дискусій. Мати необхідно навчити правильному розслабленню, вправам, що зміцнюють м'язи живота і спини, підвищують загальний тонус, розслабленню суглобів (переважно кульшових). Її також слід навчити використанню різних способів дихання при маткових скороченнях у першій та другій стадіях пологів, а також у момент народження головки плода. Хоча підготовка до народження дітей знижує реакцію на біль, потреба в інших методах знеболювання залишається приблизно такою ж, як і в контрольній групі. Разом з тим необхідність знеболювання у підготовлених жінок у процесі пологів настає все ж таки пізніше. Доцільно обговорити можливий спосіб знеболювання ще під час допологових бесід і уникати застосування медикаментів без серйозної необхідності або заподіяти шкоду плоду. Якщо це не зроблено, результатом може бути значне зниження (іноді – повна відсутність) ефекту медикаментозного знеболювання, якщо необхідність його таки виникла. Слід чітко роз'яснити, що застосування епідуральної анестезії або інших необхідних методик знеболювання при правильному виконанні дитини нешкідливе.

Необхідно відзначити, що психопрофілактична підготовка вагітних до пологів, розроблена та впроваджена в широку практику вперше в Росії (у Європі цей метод носить назву - метод Ламазе, або "російський метод"), полягає в тому, щоб за допомогою окремих занять підвищити поріг збудливості кори головного мозку та створити так звану позитивну родову домінанту в корі головного мозку. Психопрофілактична підготовка не є самостійним методом, а здійснюється у комплексі з фізичною підготовкою вагітних. Її слід починати з першого відвідування вагітної консультації та завершувати за 7-10 днів до пологів. Перше заняття лікар проводить індивідуально, наступні заняття – спеціально навчена акушерка груповим методом. 5. Психопрофілактична підготовка вагітних до пологів полягає в тому, щоб за допомогою окремих занять підвищити поріг збудливості кори головного мозку та створити так звану позитивну родову домінанту в корі головного мозку. Психопрофілактична підготовка не є самостійним методом, а здійснюється у комплексі з фізичною підготовкою вагітних. Її слід починати з першого відвідування вагітної консультації та завершувати за 7-10 днів до пологів. Перше заняття лікар проводить індивідуально, наступні – спеціально навчена акушерка груповим методом. 5. Розібрати мету кожного з них.