Kompletan plan pregleda tokom trudnoće. Akušerske istraživačke metode pregleda trudnica i porođaja
Prilikom kliničkog pregleda trudnice ili porođaja koriste se podaci iz opće i posebne anamneze, vrši se opći somatski i poseban akušerski pregled.
Anketa
Glavna svrha istraživanja je identificiranje negativnih faktora, majčinskih bolesti i stanja koja pogoršavaju prognozu trudnoće i porođaja. Prilikom intervjua saznajte sljedeće podatke.
Prezime, ime, patronim, serija i broj pasoša.
Adresa (prema registraciji i onoj na kojoj žena zapravo živi).
Dob. Za primipare se određuje starosna grupa: mladi prvorođeni - do 18 godina, prvorodni - stariji od 30 godina.
Razlog odlaska ljekaru akušer-ginekolog.
Uslovi rada i života. Profession. U prisustvu profesionalnih opasnosti, kako bi se uklonio štetan utjecaj proizvodnih faktora na tijelo trudnice i fetus, potrebno je odmah riješiti pitanje racionalnog zapošljavanja žene.
Životni uslovi: broj ljudi koji žive sa trudnom ženom, materijalna sigurnost, uslovi života, prisustvo životinja u stanu.
Odložene somatske i zarazne bolesti: dječje infekcije - vodene kozice, rubeola, ospice, hripavac, zaušnjaci, šarlah; bolesti kardiovaskularnog sistema, endokrinog sistema, gastrointestinalnog trakta, genitourinarnog, respiratornog sistema; rahitis, reuma, difterija, dizenterija, virusni hepatitis, tifus, tuberkuloza, toksoplazmoza, genitalni herpes, infekcija citomegalovirusom, rak.
Transfuzija krvi, alergijske reakcije, operacije, traume (potres mozga, prijelom).
Epidemiološka istorija.
Loše navike: pušenje, konzumiranje alkohola, droga.
Menstrualna i seksualna funkcija.
Reproduktivna funkcija: broj prethodnih trudnoća, trajanje, tok, višeplodne trudnoće, ishodi (porođaj i pobačaj), razmaci između trudnoća, komplikacije pri porodu, komplikacije nakon poroda i pobačaja, težina novorođenčeta (novorođenčad), razvoj i zdravlje djece u porodica.
Komplikacije prethodnih trudnoća i porođaja. U slučaju operirane maternice (enukleacija miomatoznog čvora sa ili bez otvaranja šupljine maternice, kirurški pristup, šivanje perforacije), potrebno je razjasniti vrijeme operacije, vrstu (tjelesnu ili u donjem dijelu maternice segment), priroda postoperativnog razdoblja.
Prošle bolesti genitalnih organa: upala, neplodnost, menstrualna disfunkcija, operacije na vratu maternice, jajovodima, jajnicima; spolno prenosive infekcije.
Porodična istorija: zdravstveno stanje članova porodice koji žive sa trudnicom (tuberkuloza, alkoholizam, polno prenosive bolesti, pušenje itd.); nasljednost (višestruka trudnoća, dijabetes melitus, onkološke i mentalne bolesti, hipertenzija, prisustvo u porodici djece sa urođenim i nasljednim bolestima itd.); starost i zdravlje muža, grupa i Rh pripadnost njegove krvi, kao kao i prisutnost opasnosti na poslu i loših navika.
Objektivno ispitivanje
Pregled trudnice obavljaju akušer-ginekolog, terapeut, stomatolog, otorinolaringolog, oftalmolog, a po potrebi i endokrinolog, urolog, hirurg, kardiolog.
Ako je naznačeno, provodi se medicinsko genetsko savjetovanje.
Početni pregled trudnice od strane terapeuta i drugih stručnjaka bez upoznavanja s izvodom iz ambulantne kartice je neprihvatljiv. Moguće je samo u slučajevima kada žena nema ambulantnu karticu u mjestu stanovanja. Objektivni pregled trudnice uključuje:
- termometrija;
- antropometrija (mjerenje visine, određivanje tjelesne težine);
- merenje krvnog pritiska;
- određivanje tjelesne građe i pelvimetrije;
- pregled kože;
- pregled i palpacija mliječnih žlijezda;
- pregled i palpacija abdomena;
- palpacija stidne artikulacije;
- proučavanje krvožilnog sistema, disanja, probave, izlučivanja, nervnog i endokrinog sistema;
- rutinske preglede koje obavljaju doktori drugih specijalnosti.
Određivanje parametara visine i težine preduvjet je za dijagnosticiranje pretilosti i otkrivanje latentnog edema.
Što se ranije izvrši antropometrija, mjerenje krvnog tlaka, to će podaci biti pouzdaniji za usporedbu kako trudnoća odmiče.
Akušerski pregled
Posebni akušerski pregled uključuje tri glavna odjeljka:
- vanjski akušerski pregled;
- interna akušerska istraživanja;
- dodatne metode istraživanja.
Vanjski akušerski pregled: pregled, pelvimetrija, mjerenje najvećeg opsega trbuha, palpacija trbuha i stidne simfize, auskultacija srčanih tonova fetusa nakon 20 tjedana. Interni akušerski pregled: pregled vanjskih spolnih organa, pregled vrata maternice ogledalima, vaginalni pregled. Za indirektnu procjenu unutrašnjih dimenzija male zdjelice provodi se pelvimetrija.
Vanjski akušerski pregled
Akušerska mjerenja za indirektnu procjenu unutrašnjih dimenzija male zdjelice izvode se pelvimetrijom. Vrijednosti vanjskih dimenzija zdjelice su normalne:
- distantia spinarum 25-26 cm;
- distantia cristarum 28-29 cm;
- distantia trochanterica 31-32 cm;
- vanjska konjugata 20-21 cm;
- konjugata dijagonalno 12,5-13 cm.
Najvažnije je već pri prvom pregledu odrediti konjugatu vera (pravi konjugat), odnosno direktnu veličinu ulaza u malu zdjelicu (obično 11-12 cm). Ultrazvučno mjerenje može dati pouzdane podatke, međutim, zbog nedovoljne zastupljenosti ove metode, još uvijek se koriste indirektne metode za određivanje pravih konjugata:
- oduzeti 9 cm od vrijednosti spoljašnje konjugate i dobiti približnu veličinu prave konjugacije;
- okomitom veličinom Michaelisovog romba (odgovara vrijednosti prave konjugacije);
- Frankova veličina (udaljenost od spinoznog nastavka VII vratnog kralješka do sredine jugularnog zareza), što je ekvivalentno pravoj konjugaciji;
- prema vrijednosti dijagonalne konjugacije - tijekom vaginalnog pregleda određuje se udaljenost od donjeg ruba stidne simfize do najistaknutije točke sakralnog rta (12,5-13 cm). Sa normalnom veličinom zdjelice, rt nije dostižan. Ako se dostigne rt, indeks Solovjeva se oduzima od vrijednosti dijagonalne konjugacije i dobiva se veličina prave konjugacije.
Brojni autori, na temelju usporedbe mjernih podataka Solovjovljevog indeksa (1/3 opsega šake u području zglobnog zgloba) i pravog konjugata, predlažu oduzimanje 1/10 opsega ruke od vrijednosti dijagonalne konjugacije. Na primjer, s dijagonalnom konjugatom od 11 cm i opsegom zgloba od 16 cm, mora se oduzeti 1,6 - veličina pravog konjugata bit će 9,4 cm (prvi stupanj suženja zdjelice), s opsegom ruke od 21 cm, 2.1 oduzima se, u ovom slučaju veličina prave konjugacije je 8.9 cm (drugi stupanj suženja zdjelice).
Ako jedna ili više veličina odstupaju od navedenih vrijednosti, potrebno je izvršiti dodatna mjerenja zdjelice:
- bočni konjugat - udaljenost između prednjih i stražnjih bodlji ilijačnih kostiju iste strane (14-15 cm i više); ako je bočni konjugat 12,5 cm ili manji, isporuka je nemoguća;
- koso dimenzije male zdjelice:
- od sredine gornjeg ruba stidne simfize do stražnje gornje kralježnice s obje strane (17,5 cm);
- od prednje gornje kralježnice s jedne strane do stražnje gornje kralježnice s druge strane (21 cm);
- od spinoznog nastavka V lumbalnog kralješka do prednje gornje kralježnice svakog iliuma (18 cm); izmjerene udaljenosti se uspoređuju u parovima.
Razlika između veličine svakog para veća od 1,5 cm ukazuje na koso sužavanje zdjelice.
Kut nagiba zdjelice je kut između ravnine ulaza u zdjelicu i ravnine horizonta (mjereno mjeračem kuta zdjelice u ženskom stojećem položaju); obično je jednako 45-55 °; odstupanje njegove vrijednosti u jednom ili drugom smjeru može negativno utjecati na tok poroda.
Mjeri se stidni kut - kut između silaznih grana stidne kosti. Stidni kut mjeri se u položaju trudnice na ginekološkoj stolici, dok su palci obje ruke postavljeni uz silazne grane stidne kosti. Uobičajeno, stidni kut je 90-100 °.
Mjerenje veličine izlaza zdjelice je informativno:
- prave veličine (9 cm) - između vrha trtice i donjeg ruba stidne simfize. Od dobivene brojke oduzmite 2 cm (debljina kostiju i mekih tkiva);
- poprečna dimenzija (11 cm) mjeri se tazometrom s ukrštenim granama ili krutim ravnalom između unutrašnjih površina ishijalnih gomolja. Dobivenoj brojci dodajte 2 cm (debljina mekog tkiva).
Santimetrska traka mjeri opseg trbuha na razini pupka (na kraju normalne trudnoće to je 90-100 cm) i visinu fundusa maternice - udaljenost između gornjeg ruba stidnog zgloba i dno materice. Na kraju trudnoće, visina stojeće dužine materice je u prosjeku 36 cm. Mjerenje trbuha omogućava akušeru da odredi gestacijsku dob, približnu procijenjenu težinu fetusa (množenjem vrijednosti dvije naznačene veličine), za identifikaciju kršenja metabolizma masti, za sumnju na polihidramnije, oligohidramnije.
Palpacijom trbuha možete odrediti stanje prednjeg trbušnog zida i elastičnost mišića. Nakon povećanja veličine maternice, kada postane moguća njezina vanjska palpacija (13-15 tjedana), moguće je odrediti tonus maternice, količinu OS-a, prisutni dio, a zatim, kako trudnoća odmiče, artikulaciju fetusa, njegov položaj, položaj i izgled. koristite takozvane tehnike vanjskog akušerskog istraživanja (Leopoldove tehnike):
- prvi prijem vanjskog akušerskog pregleda - određivanje visine grlića materice i dijela fetusa koji se nalazi u dnu;
- 2. prijem vanjskog akušerskog pregleda - određivanje položaja fetusa, o čemu se sudi prema položaju leđa i malih dijelova fetusa (ruke i noge);
- 3. prijem vanjskog akušerskog istraživanja - određivanje prirode prezentiranog dijela i njegovog odnosa s malom zdjelicom;
- 4. prijem vanjskog akušerskog pregleda - određivanje omjera prisutnog dijela s ulazom u malu zdjelicu.
Artikulacija fetusa - omjer udova fetusa prema glavi i trupu. Prilikom određivanja položaja fetusa (omjer uzdužne osi fetusa prema uzdužnoj osi maternice) razlikuju se sljedeći položaji:
- uzdužni;
- poprečno;
- koso.
Položaj fetusa - omjer leđa fetusa prema desnoj ili lijevoj strani maternice. Razlikujte položaj I (leđa okrenuta prema lijevoj strani maternice) i II (leđa fetusa okrenuta prema desnoj strani) položaja fetusa. Tip položaja - odnos fetalnih leđa prema prednjoj ili stražnjoj stjenci maternice. Ako su leđa okrenuta prema naprijed, govore o prednjem pogledu, straga, o stražnjem pogledu.
Fetalna prezentacija je omjer velikog dijela fetusa (glava i stražnjica) prema ulazu u malu zdjelicu - glavu odnosno zdjelicu. Palpacija pubis simfize vrši se kako bi se utvrdila razlika između pubis simfize i simfizitisa tokom trudnoće. Prilikom pregleda obratite pažnju na širinu stidne artikulacije, njenu bolnost.
Slušanje otkucaja srca fetusa izvodi se akušerskim stetoskopom, počevši od druge polovice trudnoće (rjeđe od 18-20 tjedana). Akušerski stetoskop razlikuje se od konvencionalnog stetoskopa širokim lijevkom. Zvukovi srca fetusa čuju se sa strane trbuha prema leđima, bliže glavi. U poprečnim položajima, otkucaji srca određuju se u razini pupka, bliže glavi fetusa. Kod višestruke trudnoće, otkucaji srca fetusa obično se jasno čuju u različitim dijelovima maternice. Otkucaji srca fetusa imaju tri glavne auskultacijske karakteristike: učestalost, ritam i jasnoću. Učestalost udaraca je obično 120-160 u minuti. Otkucaji srca trebaju biti ritmični i jasni. Osim akušerskog stetoskopa, za auskultaciju srčanih tonova fetusa mogu se koristiti i fetalni monitori zasnovani na Doplerovom efektu. Interni akušerski pregled se izvodi pod sljedećim uslovima: trudnica treba ležati na leđima, savijajući noge u koljenu i zglobove kuka i njihovo širenje; karlicu žene treba podići; mjehur i crijeva su prazni; studija se provodi u skladu sa svim pravilima asepse.
Prilikom pregleda vanjskih spolnih organa bilježe se priroda rasta dlaka (ženski, muški ili mješoviti tip), razvoj malih i velikih usana, stanje međice (visoko i u obliku korita, nisko); prisutnost patoloških procesa: upala, tumori, kondilomi, fistule, ožiljci u međici nakon puknuća. Prilikom pregleda područja anusa obratite pažnju na prisutnost hemoroida.
Raširivši male stidne usne prstima, pregledajte vulvu i ulaz u rodnicu, stanje vanjskog otvora uretre, parauretralne prolaze i izlazne kanale velikih žlijezda predvorja. U studiji se koriste ogledala u obliku žlice ili sklopiva. Utvrditi: boju sluznice grlića maternice i rodnice, prirodu sekreta, veličinu i oblik grlića materice i vanjskog ždrijela maternice, prisutnost patoloških procesa na vratu maternice (cicatricial deformity, ektropion, ektopija, leukoplakia, polip cervikalnog kanala, kondilomi) i stijenke vagine.
Akušerski vaginalni pregled u prvom tromjesečju trudnoće je dvoročan (vaginalno-abdominalni) (vidi "Dijagnoza trudnoće i određivanje njegovog trajanja"), a u drugom i trećem tromjesečju-jednom rukom. Na početku istraživanja utvrđuje se stanje perineuma (njegova ukočenost, prisutnost ožiljaka) i rodnice (širina i dužina, stanje njegovih stijenki, presavijanje). Zatim se ispituje cerviks: njegova duljina, oblik, konzistencija, prisutnost ožiljaka i ruptura na njemu, stanje vanjskog ždrijela (zatvoreno, blago otvoreno, propušta vrh prsta, prolazi za jedan prst itd.). Uoči porođaja utvrđuje se stepen zrelosti grlića materice, što je integralni pokazatelj spremnosti organizma za porođaj. Prilikom ocjenjivanja 5 bodova, grlić se smatra nezrelim, ako je zbroj bodova veći od 10 - grlić materice je zreo (spreman za porod) i može se koristiti indukcija porođaja.
Dijagnoza trudnoće. utvrđivanje gestacijske starosti i datum rođenja
Uz kašnjenje menstruacije bilo koje geneze u žena reproduktivne dobi i odsustvo apsolutne neplodnosti, liječnik mora uzeti u obzir mogućnost trudnoće. Ljekar bilo koje specijalnosti trebao bi biti vješt u dijagnosticiranju trudnoće. S akušerskog gledišta, rana dijagnoza trudnoće neophodna je za razvoj optimalne taktike upravljanja pacijenticom. Kad se trudnoća rano otkrije, liječnik ima brojne beneficije. Kada se utvrdi trudnoća, liječnik bi trebao pacijentkinji reći o znakovima koji karakteriziraju kompliciranu trudnoću: bol u donjem dijelu trbuha, krvarenje iz rodnice.
Uspostavljanje trudnoće u ranim fazama prema kliničkim podacima predstavlja određene poteškoće, budući da endokrine bolesti, stres i upotreba farmakoloških lijekova mogu oponašati stanje trudnoće. Kašnjenje menstruacije može biti uzrokovano stresom, kaheksijom, endokrinim poremećajima (prolaktinom, nadbubrežna hiperandrogenija, teški hipotireoidizam), uzimanjem spolnih hormona, psihotropnim lijekovima.
Trenutno se kombinacija dviju metoda smatra "zlatnim standardom" za dijagnosticiranje trudnoće bilo koje lokalizacije:
- definicije β-podjedinice;
- Ultrazvuk pomoću transvaginalne sonde.
Osim rane dijagnoze normalno progresivne materničke trudnoće, kvantitativno određivanje β-hCG-a omogućuje razlikovanje normalne trudnoće od patološke (ektopične, isprekidane) s kvantitativnim dinamičkim određivanjem. redovni ciklus je od jednog dana do jedne sedmice ili više). U tom pravcu se dijagnoza trudnoće postavlja na osnovu određivanja jajne ćelije u maternici. Jajna ćelija se pogrešno uzima kao žljezdani polip endometrija, mali submukozni čvor mioma, Nabotova cista u prevlaci ili nakupljanje tekućine u endometriju (sindrom "lažne jajne stanice"). Da biste izbjegli greške, morate biti sigurni da su prisutni sljedeći znakovi:
-znakovi decidualnih promjena u endometriju (tipična troslojna struktura M-eha (endometrij), debljine 12-15 mm);
- detektirajuće stvaranje strukture fluida (tekućina tijekom ultrazvuka je anehogena (crna), daje učinak dorzalnog poboljšanja - svjetlija zona definirana kao stožac neposredno iza formacije tekućine). Ovaj znak razlikuje jajnu stanicu od polipa i submukoznog miomatoznog čvora, koji nisu tekućine;
- stvaranje tečnosti, okruženo hiperehogenom (laganom) konturom ("obod"). Njegov imidž daje hor. Identifikacija jasne hiperehogene konture koristi se u diferencijalnoj dijagnostici jajne stanice i formacija tekućine u maternici.
Počevši od 6-7 akušerskih sedmica, embrij i žumanjčana vrećica otkrivaju se u amnionskoj šupljini, vizualizira se otkucaj srca embrija, što olakšava dijagnozu. Stoga je u teškim dijagnostičkim slučajevima, kada je nemoguće potvrditi ili poreći prisutnost trudnoće maternice ultrazvukom u 4-5 akušerskih sedmica, ili ako se sumnja na smrznutu trudnoću, potrebno je ponoviti pregled u razmaku od 7-10 dana. / voće, njegova motorna aktivnost. Skrining ultrazvuk se izvodi tri puta: u 1114. gestacijskoj dobi, 18-21 i 30-34.
Na drugom skrining ultrazvučnom pregledu preporučuje se provođenje transvaginalnog ultrazvuka grlića materice u skupini trudnica s visokim rizikom od pobačaja (povijest prijevremenog poroda). Istovremeno se procjenjuje stanje unutrašnjeg os, mjeri se dužina očuvanog dijela cervikalnog kanala (kritična vrijednost je 25 mm).
Ako se sumnja na ektopičnu trudnoću, provodi se laparoskopija. U suvremenim uvjetima određivanje karakterističnih kliničkih znakova trudnoće je pomoćno, ali ako su prisutni, potrebno je posumnjati na trudnoću:
- sumnjivo (pretpostavljeno) - povezano sa subjektivnim osjećajima trudnice i somatskim promjenama u njenom tijelu;
- vjerojatni - znakovi utvrđeni objektivnim pregledom organa reproduktivnog sistema i pozitivnim imunološkim testovima na trudnoću;
- pouzdani (nesumnjivi) - objektivni znakovi povezani s prisutnošću samog fetusa (utvrđeni u drugoj polovici trudnoće).
Sumnjivi znakovi:
- promjene apetita (odbojnost prema mesu, ribi itd.), hirovi (privlačnost začinjenim jelima, neobičnim tvarima - kredom, glinom itd.), mučnina, povraćanje ujutro;
- promjene osjeta mirisa (averzija prema parfemu, duhanskom dimu itd.);
- promjene u nervnom sistemu: razdražljivost, pospanost, nestabilnost raspoloženja itd .;
- pigmentacija kože na licu, duž bijele linije trbuha, bradavica i areole;
- osjećaj nakupljanja mliječnih žlijezda;
- povećana učestalost mokrenja;
- povećanje volumena abdomena.
Vjerovatni znakovi:
- prestanak menstruacije;
- pojava kolostruma iz mliječnih kanala koji se otvaraju na bradavici pri pritisku na mliječne žlijezde;
- cijanoza (cijanoza) vaginalne sluznice i grlića maternice;
- promjena veličine, oblika i konzistencije maternice;
- laboratorijski testovi (određivanje horionskog hormona u urinu i krvi).
Pouzdani znakovi:
- snimanje embrija / fetusa ultrazvukom;
- određivanje (palpacija) dijelova fetusa. U drugoj polovici trudnoće palpacijom trbuha otkrivaju se glava, leđa i mali dijelovi (udovi) fetusa;
- jasno čujni tonovi srca fetusa. Jednostavnom auskultacijom (s akušerskim stetoskopom) otkucaji srca fetusa mogu se čuti nakon 18-20 tjedana;
- pokreti fetusa koje osjeća ljekar prilikom pregleda trudnice.
Određivanje gestacijske dobi provodi se na temelju anamnestičkih podataka, prema rezultatima objektivnog pregleda.
Do datuma zadnje menstruacije. Gestacijska dob može se procijeniti uzimajući u obzir vrijeme koje je proteklo od prvog dana posljednje menstruacije do vremena kada se menstruacija određuje (pod pretpostavkom redovnog menstrualnog ciklusa). Da biste izračunali datum poroda, morate oduzeti 3 mjeseca od datuma zadnje menstruacije i dodati 7 dana (Negeleovo pravilo).
Ovulacijom. Uz poznati datum začeća, da biste izračunali datum dospijeća, morate oduzeti 3 mjeseca i oduzeti 7 dana (izmjena Negeleovog pravila) ili dodati 266 dana (38 sedmica). Osim toga, konvencionalno se datum začeća može odrediti porastom bazalne temperature, datumom vantelesne oplodnje ili umjetne oplodnje, prema podacima ultrazvučnog praćenja ovulacije.
Prilikom prve posjete prenatalnoj klinici. Uzmite u obzir podatke anamneze i pregleda pri prvom pregledu trudnice. Do datuma prvog miješanja. Pri određivanju trajanja trudnoće i porođaja uzima se u obzir vrijeme prvog kretanja fetusa, koje prvoroditelji osjećaju od 20. sedmice trudnoće, višerođeni - otprilike 2 sedmice ranije. Međutim, ovaj osjećaj je subjektivan i njegovo je značenje ograničeno. Da bi se odredio termin porođaja u primipara, 20 tjedana se dodaje datumu prvog fetalnog kretanja (20 sedmica), u višerodnih žena - 22 tjedna se dodaje datumu prvog kretanja (18 tjedana). Za brzi izračun gestacijske dobi i poroda prema datumu zadnje menstruacije i prvom kretanju fetusa izrađuju se posebni akušerski kalendari - gravidometri.
Prema ultrazvučnim podacima, provedeno u različitim fazama trudnoće. Prije snimanja embrija, gestacijska se dob određuje prema prosječnom unutarnjem promjeru jajne stanice, računajući prosječnu vrijednost iz njenih uzdužnih, anteroposteriornih i poprečnih dimenzija (ultrazvučni senzor postavljen je na isti način kao i pri određivanju veličine maternice). Pojavom embrija i otkucaja srca fetusa, njegova trtica-parijetalna veličina postaje odlučujući kriterij; sonda je postavljena tako da ultrazvučni val sagitalno putuje kroz kičmeni stub embrija. Nakon mjerenja, podaci se provjeravaju u odnosu na prosječne vrijednosti iz posebnih akušerskih tablica te se utvrđuje kojoj gestacijskoj dobi odgovaraju veličine jajne stanice i embrija. Do kraja prvog tromjesečja dijagnostička vrijednost se dobiva određivanjem opsega glave i trbuha fetusa, mjerenjem udaljenosti između parijetalnih kostiju (biparietalni promjer). U drugom tromjesečju trudnoće vrši se detaljna fetometrija - mjere se naznačeni parametri fetusa, kao i dužina cjevastih kostiju (bedra, kosti potkoljenice, ramena, kosti podlaktice), stopala i veličina malog mozga. Poređenjem dobivenih vrijednosti s fetometrijskim tablicama dolazi se do zaključka o tome kojem razdoblju trudnoće odgovara veličina fetusa. Najtačnije odražava gestacijsku dob ultrazvučnog pregleda obavljenog u prvom tromjesečju u prisutnosti trtice-tjemena. S povećanjem gestacijske dobi, veličina fetusa sve više odražava stanje fetusa i njegove nasljedne karakteristike (posebno kada period prelazi 27 tjedana). Približna gestacijska dob može se odrediti, počevši od 15-16 tjedana, palpacijom očnog dna i mjerenjem visine strukture dužine maternice ... Važno je zapamtiti da na visinu strukture duljine maternice mogu utjecati veličina fetusa, višak količine, višeplodna trudnoća, abnormalni položaj fetusa i druge značajke toka trudnoće. Stoga se pri određivanju trajanja trudnoće uzima u obzir visina strukture duljine maternice zajedno s drugim znakovima (posljednja menstruacija, prvi pokret itd.). Visina strukture duljine maternice iznad grudi mjeri se centimetarskom trakom.
Anketa. Prvi susret s trudnicom u pravilu se odvija u ambulantnom okruženju (ženske konsultacije, perinatalni centri), ali se događa i u bolnici. Prilikom prve posjete pacijentu, liječnik bi trebao provesti anketu s temeljitom zbirkom anamneze (opće i akušersko-ginekološke), procijeniti opće stanje, genitalije i po potrebi upotrijebiti dodatne metode pregleda. Sve primljene informacije unose se u ambulantnu karticu trudnice ili u istoriju porođaja u bolnici.
Podaci o pasošu... Obratite pažnju na starost trudnice, posebno prvorodne. Komplicirani tijek trudnoće i porođaja češće se opaža kod "starijih" (starijih od 30 godina) i "mladih" (do 18 godina) prvorodnih. Starost trudnice od 35 godina i starija zahtijeva prenatalnu dijagnostiku zbog većeg rizika od rođenja djeteta s urođenom i nasljednom patologijom.
Žalbe... Prije svega, otkrivaju razloge koji su naveli ženu da zatraži liječničku pomoć. Posjet liječniku u prvom tromjesečju trudnoće obično je povezan s prestankom menstruacije i pretpostavkom trudnoće. Često se u ovom periodu trudnoće pacijentice žale na mučninu, povraćanje i druge zdravstvene poremećaje. Uz kompliciran tijek trudnoće (započeti pobačaj, ektopična trudnoća, popratne ginekološke bolesti), može doći do krvarenja iz genitalnog trakta. Pritužbe na disfunkciju unutarnjih organa mogu biti uzrokovane ekstragenitalnim bolestima (kardiovaskularne, respiratorne, bubrežne, probavne bolesti itd.).
Žalbe trudnica treba tretirati vrlo pažljivo i zabilježiti u medicinskom dokumentu.
Uslovi rada i života. Pažljivo otkrijte stručne, kućne i okolišne faktore koji mogu negativno utjecati na tijek trudnoće i razvoj fetusa (život u ekološki nepovoljnim regijama, težak fizički rad, rad povezan s vibracijama, kemikalije, računala, dugotrajna statička opterećenja itd.). Svakako postavite pitanja o pušenju (uključujući pasivno), alkoholizmu, ovisnosti o drogama.
Nasljednost i prošle bolesti. Saznajte je li obitelj trudnice i / ili njenog muža imala višestruku trudnoću, nasljedne bolesti (mentalne bolesti, bolesti krvi, metaboličke poremećaje), kao i urođene i nasljedne razvojne anomalije u srodstvu.
Potrebno je pribaviti informacije o svim prethodno prenijetim bolestima, počevši od djetinjstva. Tako, na primjer, rahitis oboljen u djetinjstvu može biti uzrok deformiteta zdjelice, što će zakomplicirati tijek prevrtanja. Indirektni znakovi prethodnog rahitisa su kasno nicanje zuba i početak hodanja, deformiteti skeleta itd. Poliomijelitis, tuberkuloza u djetinjstvu mogu dovesti i do poremećaja strukture zdjelice. Ospice, rubeola, reuma, tonzilitis, ponavljajući tonzilitis i druge zarazne bolesti često dovode do zaostajanja djevojčica u fizičkom i seksualnom razvoju. Difterija vulve i vagine može biti popraćena stvaranjem cicatricialnog suženja.
Također otkrivaju neinfektivne i zarazne bolesti prenesene u odrasloj dobi. Bolesti kardiovaskularnog sistema, jetre, pluća, bubrega i drugih organa mogu zakomplicirati tijek trudnoće i porođaja, a trudnoća i porođaj mogu zauzvrat pogoršati kronične bolesti ili uzrokovati relapse.
Ako je u anamnezi bilo kirurških intervencija, bolje je pribaviti medicinsku dokumentaciju o njima s preporukama stručnjaka o taktikama upravljanja ovom trudnoćom i porođajem. Od velikog značaja su informacije o zadobijenim povredama (lobanja, karlica, kičma itd.).
Menstrualna funkcija. Saznajte u kojoj je dobi nastupila prva menstruacija (menarha), nakon kojeg vremena je uspostavljena redovna menstruacija; trajanje menstrualnog ciklusa, trajanje menstruacije, količina izgubljene krvi, bol; da li se priroda menstruacije promijenila nakon početka seksualne aktivnosti, poroda, pobačaja; prvog dana poslednje menstruacije.
Seksualna funkcija. Prikupljaju informacije o početku seksualne aktivnosti, saznaju kakav je brak u redu, postoje li bolovi i krvarenje tijekom spolnog odnosa, koje su se metode kontracepcije koristile prije trudnoće, kao i razmak od početka redovne seksualne aktivnosti do početka trudnoće. Odsutnost trudnoće unutar 1 godine od redovne seksualne aktivnosti bez upotrebe kontracepcije može ukazivati na neplodnost i ukazivati na određene poremećaje reproduktivnog sistema.
Također su potrebni podaci o mužu (partneru) trudnice: njegovo zdravstveno stanje, dob, zanimanje, pušenje, alkoholizam, ovisnost o drogama.
Ginekološka istorija... Potrebno je prikupiti informacije o prošlim ginekološkim bolestima koje mogu utjecati na tijek trudnoće, porođaj i postporođajni period (miomi maternice, tumori i tumorske formacije jajnika, bolesti grlića maternice itd.). Posebnu pažnju treba posvetiti prenesenim kirurškim intervencijama na genitalijama, prvenstveno na maternici, što dovodi do stvaranja ožiljka (miomektomija). Potreban je izvod iz bolnice s detaljnim opisom izvedene operacije. Na primjer, tijekom miomektomije potrebno je pribaviti informacije o pristupu kirurškoj intervenciji (laparotomiji ili laparoskopiji), sa ili bez otvaranja šupljine maternice itd.
Saznajte pritužbe trudnice na patološki iscjedak iz genitalnog trakta (obilno, gnojno, sluzavo, krv itd.), Što može ukazivati na ginekološku bolest.
Važno je prikupiti informacije o prošlim spolno prenosivim bolestima (HIV infekcija, sifilis, gonoreja, klamidija itd.).
Akušerska istorija... Prije svega, potrebno je razjasniti kakva je to prava trudnoća (prvo, ponovljena) i kakav porod tek predstoji.
U stranoj literaturi razlikuju se sljedeći pojmovi.
- Nulligravida - žena koja trenutno nije trudna i nema istoriju trudnoće.
- Gravida - žena koja je trenutno trudna ili je ranije imala trudnoću, bez obzira na njihov ishod. U prvoj trudnoći žena se smatra primarno trudnom. (primigravida), a s kasnijim trudnoćama - ponovno zatrudnjeti (multigravida).
- Nullipara - žena koja nikada nije imala trudnoću, dostigla je rok održivog fetusa; ranije je mogla, a možda i nije imala trudnoće koje su ranije završile pobačajem.
- Primipara - žena koja je rodila jednu trudnoću (jednokratnu ili višestruku) prije rođenja održivog fetusa.
- Multipara - žena sa anamnezom nekoliko trudnoća prije termina održivog fetusa (22 tjedna trudnoće, fetalna težina 500 g, visina 32-34 cm).
Zabilježen je broj induciranih ili spontanih pobačaja (pobačaja). Ako je došlo do pobačaja, u kojoj su fazi trudnoće bile praćene komplikacijama (endometritis, upalne bolesti maternice, perforacija maternice itd.). Ako je moguće, pojasnite uzrok spontanog pobačaja. Pobačaji koji su prethodili trudnoći mogu dovesti do pobačaja, patološkog toka porođaja.
Višerodne osobe dobivaju detaljne informacije o svojim prethodnim trudnoćama i porođaju. Ako je došlo do komplikacija trudnoće (gestoza, pobačaj itd.), Potrebne su detaljne informacije o tome, jer su važne za predviđanje tijeka i ishoda ove trudnoće i predstojećeg poroda. Saznajte je li porođaj bio blagovremen, prijevremeni ili kasni, spontani ili operativni (carski rez, akušerske pincete, vakuumska ekstrakcija fetusa).
Prilikom porođaja carskim rezom, ako je moguće, treba razjasniti indikacije za to, je li obavljeno rutinski ili hitno, kako je tekao postoperativni period i koji je dan nakon operacije pacijent otpušten.
Prilikom prikupljanja akušerske anamneze posebnu pažnju treba posvetiti djetetovom stanju pri rođenju (težina, dužina, Apgar skor, je li dijete otpušteno iz porodilišta ili je premješteno u drugu fazu dojenja i s tim u vezi), kao kao i psihofizički razvoj djeteta u današnje vrijeme. U slučaju nepovoljnog ishoda potrebno je saznati u kojoj je fazi nastupila smrt fetusa / novorođenčeta: tijekom trudnoće (prenatalna smrt), tijekom poroda (intrapartalna smrt), u ranom neonatalnom razdoblju (postnatalna smrt). Također je potrebno razjasniti mogući uzrok smrti (asfiksija, porođajna trauma, hemolitička bolest, malformacije itd.).
Detaljne informacije o tijeku i ishodima prethodnih trudnoća i poroda omogućuju nam identifikaciju visokorizičnih pacijenata kojima je potrebna posebna pažnja i pažljivije praćenje.
Objektivno ispitivanje. Nakon upoznavanja s anamnezom, pacijent prelazi na objektivno proučavanje koje započinje pregledom.
At inspekcija obratite pažnju na rast trudnice, stas, debljinu, stanje kože, vidljive sluznice, mliječne žlijezde, veličinu i oblik trbuha.
Koža tijekom trudnoće može imati određene značajke: pigmentaciju lica, područja bradavica, bijelu liniju trbuha. U drugoj polovici trudnoće često se pojavljuju takozvane trudničke pruge. Ogrebotine, apscesi na koži zahtijevaju poseban pregled. Blijedilo kože i vidljivih sluznica, plavetnilo usana, žutilo kože i bjeloočnica, edemi znakovi su brojnih ozbiljnih bolesti.
Objektivni znakovi prethodne trudnoće i porođaja uključuju smanjenje tonusa mišića prednjeg trbušnog zida, prisutnost striae gravidarum.
Obratite pažnju na tjelesnu građu, moguće deformacije kostura jer mogu utjecati na strukturu zdjelice.
Povrede hormonske regulacije reproduktivnog sistema mogu dovesti do nerazvijenosti mliječnih žlijezda, nedovoljne jačine dlaka u aksilarnoj regiji i na pubisu, ili, obrnuto, prekomjerne dlake na licu, donjim ekstremitetima, duž srednje linije trbuha . Kod žena su moguće karakteristike maskulinizacije - široka ramena, muška karlica.
Treba procijeniti težinu potkožnog masnog tkiva. Alimentarna i endokrina pretilost II-III stupnja nepovoljno utječu na tijek trudnoće i porođaja.
Izmjerite visinu i odredite tjelesnu težinu trudnice. Pri određivanju tjelesne težine ne treba uzeti u obzir njene apsolutne vrijednosti, već indeks tjelesne mase, koji se izračunava uzimajući u obzir visinu pacijenta [tjelesna težina u kilogramima / (visina u metrima) 2], koja je obično 18-25 kg / m2. S niskim rastom (150 cm i niže) često se primjećuje suženje zdjelice različitog stupnja; žene visokog rasta često imaju zdjelicu muškog tipa.
Pregled trbuha u trećem tromjesečju trudnoće omogućuje vam da otkrijete odstupanja od njegovog normalnog tijeka. Uz normalnu trudnoću i pravilan položaj fetusa, trbuh ima jajolik (jajolik) oblik; s polihidramnijom, trbuh je sferičan, njegove dimenzije prelaze normu za očekivano trajanje trudnoće; s poprečnim položajem fetusa trbuh dobiva oblik poprečnog ovalnog oblika. S prenaprezanjem ili razilaženjem mišića prednjeg trbušnog zida (češće u višestrukih), trbuh može biti opušten. Oblik trbuha se također mijenja s uskom zdjelicom.
Pregled unutrašnjih organa(kardiovaskularni sistem, pluća, organi za varenje, bubrezi), kao i nervni sistem se sprovodi prema sistemu opšteprihvaćenom u terapiji.
Akušerski pregled uključuje utvrđivanje veličine maternice, pregled zdjelice, procjenu položaja fetusa u maternici na osnovu posebnih akušerskih tehnika. Metode akušerskog pregleda ovise o gestacijskoj dobi.
U prvom tromjesečju trudnoće veličina maternice određuje se dvoročnim vaginalno-abdominalnim pregledom koji započinje pregledom vanjskih genitalija. Studija se provodi u sterilnim gumenim rukavicama na ginekološkoj stolici. Žena leži na leđima, savijenih nogu u zglobovima kuka i koljena i razvedena; pri pregledu na krevetu ispod sakruma stavlja se valjak.
Vanjske genitalije se tretiraju antiseptičkim rastvorom. Velike i male usne razdvojene su prstima I i II lijeve ruke i pregledavaju vanjske genitalije (vulva), sluznicu vaginalnog otvora, vanjski otvor uretre, izvodne kanale velikih žlijezda predvorja i perineum.
U svrhu pregleda zidova vagine i grlića materice, istraživanje pomoću ogledala. U tom se slučaju utvrđuje cijanoza zbog trudnoće i raznih patoloških promjena u bolestima rodnice i grlića maternice. Vaginalna ogledala (slika 6.1) su sklopiva, u obliku kašike, metalna ili plastična. Zrcalo preklopa se ubacuje do forniksa vagine u zatvorenom obliku, zatim se režnjevi otvaraju i cerviks postaje dostupan za pregled. Zidovi vagine se pregledavaju uz postupno uklanjanje spekuluma iz vagine.
Pirinač. 6.1. Vaginalni retrovizori (A - sklopivi, B - u obliku kašike, C - lift)Uz vaginalni (digitalni) pregled prstima lijeve ruke odvajaju se velike i male usne; prsti desne ruke (II i III) umetnuti su u vaginu, I prst povučen prema gore, IV i V pritisnuti na dlan i naslonjeni na međicu. U ovom slučaju, stanje mišića zdjeličnog dna, stijenki vagine (presavijanje, rastezljivost, otpuštanje), forniksa vagine, grlića materice (dužina, oblik, konzistencija) i vanjskog dijela vrata maternice ( zatvorena, otvorena, okrugla ili nalik prorezu).
Važan kriterij za prethodni porođaj je oblik vanjskog cervikalnog osipa, koji kod porođaja ima oblik uzdužnog proreza, a kod onih koji nisu rodili, zaobljen je ili točkast (slika 6.2) . Žene koje su rodile mogu imati ožiljke nakon puknuća vrata maternice, rodnice i međice.
Nakon palpacije grlića maternice, nastavite do vaginalno-abdominalni pregled sa dvije ruke(slika 6.3). Prstima lijeve ruke nježno pritisnite trbušni zid prema zdjeličnoj šupljini prema prstima desne ruke koji se nalaze u prednjem dijelu vagine. Spojivši prste obje ispitne ruke, opipajte tijelo maternice i odredite njen položaj, oblik, veličinu i konzistenciju. Nakon toga počinju proučavati jajovode i jajnike, postupno pomičući prste obje ruke od ugla maternice do bočnih stijenki zdjelice. Da biste utvrdili kapacitet i oblik zdjelice, pregledajte unutrašnju površinu zdjeličnih kostiju, sakralnu šupljinu, bočne stijenke zdjelice i simfizu.
Prilikom pregleda trudnice u II-III tromjesečju potrebno je centimetrskom trakom izmjeriti opseg trbuha na nivou pupka (slika 6.4) i visinu fundusa materice (slika 6.5) leži na leđima. Visina stajanja fundusa maternice iznad stidne artikulacije može se odrediti metrom zdjelice. Ova mjerenja se vrše pri svakom posjetu trudnici i uspoređuju se dobiveni podaci s gestacijskim standardima.
Obično do kraja trudnoće opseg trbuha ne prelazi 100 cm, a visina fundusa maternice je 35-36 cm. Opseg trbuha veći od 100 cm obično se opaža kod polihidramnija, višeplodnih trudnoća, velikih plodova, bočni položaj fetusa i pretilost.
Određivanje veličine zdjelicečini se izuzetno važnim, jer njihovo smanjenje ili povećanje može dovesti do značajnih poremećaja u toku porođaja. Najveći značaj tijekom porođaja imaju veličine male zdjelice, koje se procjenjuju mjerenjem određenih veličina velike zdjelice pomoću posebnog instrumenta - mjerača zdjelice (slika 6.6).
Tazometar ima oblik kompasa, opremljen skalom na kojoj se primjenjuju podjele centimetara i pola centimetra. Na krajevima grana zdjelice nalaze se gumbi koji se primjenjuju na izbočene točke velike zdjelice, pomalo istiskujući potkožno masno tkivo. Za mjerenje poprečne dimenzije izlaza zdjelice, dizajniran je mjerač zdjelice s poprečnim granama.
Mjerenje zdjelice provodi se sa ženom na leđima s golim trbuhom i pomaknutim nogama. Doktor stoji desno od trudnice, okrenut prema njoj. Grane zdjelice uzimaju se tako da prsti I i II drže dugmad. Skala s podjelama je okrenuta prema gore. Kažiprsti pipaju po točkama, udaljenost između kojih se mjeri, pritiskajući na njih dugmad raširenih grana zdjelice. Na ljestvici je zabilježena vrijednost odgovarajuće veličine.
Odredite poprečne dimenzije zdjelice - distantia spinarum, distantia cristarun, distantia trochanterica i prave veličine - konjugata externa.
Distantia spinarum - udaljenost između anterosuperiornih bodlji ilijačnih kostiju. Dugmad zdjelice pritisnuta su prema vanjskim rubovima prednjih gornjih bodlji. Ova veličina je obično 25-26 cm (slika 6.7, a).
Distantia cristarum - udaljenost između najudaljenijih tačaka ilijačnih grebena. Nakon merenja distantia spinarum gumbi zdjelice pomiču se od kralježnice do vanjskog ruba ilijačnih grebena dok se ne odredi najveća udaljenost. Prosječno ta veličina iznosi 28-29 cm (slika 6.7, b).
Distantia trochanterica - udaljenost između većih trohantera femura. Određuju se najisturenije točke velikih trohantera, a gumbi zdjelice pritisnuti su uz njih. Ova veličina iznosi 31-32 cm (slika 6.7, c).
Odnos poprečnih dimenzija je takođe važan. Normalno, razlika između njih je 3 cm; razlika manja od 3 cm ukazuje na odstupanje od norme u strukturi zdjelice.
Conjugata externa- vanjski konjugat, omogućujući vam da posredno prosudite izravnu veličinu male zdjelice. Kako bi se to izmjerilo, žena bi trebala ležati na lijevoj strani, savijati lijevu nogu u zglobovima kuka i koljena, a desnu nogu držati ispruženu. Dugme jedne grane zdjelice postavljeno je na sredinu gornjeg vanjskog ruba simfize, drugi kraj je pritisnut uz suprakakralnu jamu koja se nalazi ispod spinoznog nastavka V lumbalnog kralješka, što odgovara gornjem kutu sakralnog romba. Ovu točku možete odrediti klizanjem prstiju niz spinozne izrasline lumbalnih kralježaka. Fosa se lako prepoznaje po izbočenju spinoznog nastavka posljednjeg lumbalnog kralješka. Vanjski konjugat je obično 20-21 cm (slika 6.7, d).
Vanjski konjugat je važan - njegova veličina može se koristiti za procjenu veličine pravog konjugata (izravna veličina ulaza u malu zdjelicu). Da biste odredili pravi konjugat iz dužine vanjskog konjugata, oduzmite9 cm... Na primjer, ako je vanjski konjugat20 cm, tada je pravi konjugat11 cm; ako vanjski konjugat ima dužinu18 cm, onda je prava9 cmitd.
Razlika između vanjskog i pravog konjugata ovisi o debljini križnice, simfize i mekih tkiva. Debljina kostiju i mekog tkiva kod žena je različita, pa razlika između veličine vanjskog i pravog konjugata ne odgovara uvijek točno 9 cm. Pravi konjugat može se točnije odrediti dijagonalnim konjugatom.
Dijagonalna konjugacija ( conjuigata diagonalis) predstavlja udaljenost između donji rub simfize i najistureniji dio rta sakruma. Ova udaljenost se može mjeriti samo vaginalnim pregledom, ako srednji prst dospije do sakralnog rta (slika 6.8). Ako nije moguće doći do ove točke, tada udaljenost prelazi 12,5-13 cm i stoga je izravna veličina ulaza u zdjelicu unutar normalnog raspona: jednaka ili veća od 11 cm. Ako se dosegne sakralni rt , tada se dodirna točka s donjim rubom fiksira na simfizu ruke, a zatim izmjerite ovu udaljenost u centimetrima.
Da bi se odredio pravi konjugat, od veličine dijagonalnog konjugata oduzima se 1,5-2 cm.
Ako pri pregledu žene postoji sumnja na suženje izlaza zdjelice, tada se određuju dimenzije izlazne ravnine.
Dimenzije izlaza zdjelice određuju se na sljedeći način. Žena leži na leđima, noge su savijene u zglobovima kuka i koljena, razvedene i povučene do trbuha.
Ravna veličina izlazni otvor zdjelice mjeri se konvencionalnim mjeračem zdjelice. Jedno dugme zdjelice pritisnuto je do sredine donjeg ruba simfize, a drugo do vrha trtice (slika 6.9, a). Dobivena veličina (11 cm) veća je od prave. Da biste odredili direktnu veličinu izlaza zdjelice, od ove vrijednosti oduzmite 1,5 cm (debljinu tkiva). U normalnoj zdjelici, ravna ravnina je 9,5 cm.
Poprečna dimenzija izlaz - udaljenost između unutrašnjih površina ishijalnih kostiju - teško je izmjeriti. Ova veličina mjeri se centimetrom ili metrom bokova s prekriženim granama u položaju žene na leđima s nogama do trbuha. U ovom području postoji potkožno masno tkivo, pa se rezultirajućoj veličini dodaje 1-1,5 cm. Normalno, poprečna veličina ispusta zdjelice je 11 cm (slika 6.9, b).
U istom položaju žene se mjere kako bi se procijenile karakteristike male zdjelice stidni ugao stavljajući prste na stidne lukove. Pri normalnoj veličini i normalnom obliku zdjelice, kut je 90 °.
U slučaju deformacije zdjeličnih kostiju mjere se kose dimenzije zdjelice. Ovo uključuje:
Udaljenost od prednje gornje ilijačne kralježnice s jedne strane do zadnje gornje kralježnice s druge strane i obrnuto;
Rastojanje od gornjeg ruba simfize do desne i lijeve posterosuperiorne osipa;
Udaljenost od nad-sakralne jame do desne ili lijeve anterosuperiorne kralježnice.
Kose dimenzije jedne strane uspoređuju se s odgovarajućim kosim dimenzijama druge strane. S normalnom strukturom zdjelice, vrijednost uparenih kosih veličina je ista. Razlika veća od 1 cm ukazuje na asimetriju zdjelice.
Ako je potrebno pribaviti dodatne podatke o veličini zdjelice, njenoj usklađenosti s veličinom fetalne glave, deformitetima kostiju i njihovih zglobova, provodi se rentgenski pregled zdjelice-rentgenska pelviometrija (prema na indikacije).
Da biste objektivno procijenili debljinu zdjeličnih kostiju, izmjerite opseg zglobnog zgloba trudnice mjernom trakom (indeks Soloviev; slika 6.10). Prosječna veličina ovog opsega je 14 cm. Ako je indeks veći, može se pretpostaviti da su zdjelične kosti masivne i da je veličina njegove šupljine manja nego što bi se očekivalo iz rezultata mjerenja velike zdjelice.
Indirektni znakovi pravilne tjelesne građe i normalne veličine zdjelice su oblik i veličina sakralnog romba (Michaelis romb). Gornja granica Michaelisovog romba je zadnji lumbalni kralježak, donji je
sakrokokcigealni zglob, a bočni kutovi odgovaraju stražnjim gornjim bodljama ilijačnih kostiju (sakralni romb klasičnog oblika može se vidjeti kod kipa Venere de Milo). Obično su jame vidljive u sva četiri ugla (slika 6.11). Dimenzije romba mjere se centimetrskom trakom, obično je uzdužna veličina 11 cm, poprečna 10 cm.
Vanjski akušerski pregled. Akušerska terminologija. Trbuh se palpira u položaju trudnice na leđima sa savijenim nogama u zglobovima kuka i koljena. Doktor je desno od trudnice, okrenut prema njoj.
Palpacijom trbuha određuje se stanje trbušne stjenke, mišića rectus abdominis (postoje li odstupanja, hernialne izbočine itd.). Tonus mišića trbušne stjenke od velike je važnosti za tijek porođaja.
Zatim se prelazi na određivanje veličine maternice, njezino funkcionalno stanje (tonus, napetost tijekom pregleda itd.) I položaj fetusa u šupljini maternice.
Određivanje položaja fetusa u maternici od velike je važnosti. U trećem tromjesečju trudnoće, posebno prije porođaja i tijekom poroda, određuju se artikulacija, položaj, položaj, tip, prikaz ploda (slika 6.12).
Prilikom palpiranja trbuha koriste se takozvane vanjske metode akušerskih istraživanja (Leopoldove metode). Leopold (1891) je predložio sistem palpacije abdomena i tipične tehnike palpacije koje su dobile univerzalno priznanje.
Prvi prijem vanjskog akušerskog pregleda(Sl. 6.13, a). Cilj je odrediti visinu fundusa maternice i dio fetusa koji se nalazi u njegovom fundusu.
Dlanovi obje ruke postavljeni su na maternicu tako da čvrsto prekrivaju njeno dno, a prsti su okrenuti falangama nokta jedan prema drugom. Najčešće se na kraju trudnoće zadnjica određuje na dnu maternice. Obično ih nije teško razlikovati od glave, jer je zdjelični kraj manje gust i nema jasnu sferičnost.
Prvi vanjski prijem akušerskog pregleda omogućuje procjenu trajanja trudnoće (prema visini fundusa maternice), položaj fetusa (ako je jedan od njegovih velikih dijelova određen na dnu maternice, tada postoji uzdužni položaj) i prezentacija (ako je zadnjica određena na dnu maternice, tada je prezentirani dio glava).
Drugi prijem vanjskog akušerskog pregleda(Slika 6.13, b). Cilj je utvrditi položaj fetusa, što se procjenjuje prema položaju leđa i malih dijelova fetusa (ruke, noge).
Ruke se pomiču s dna maternice na njenu desnu i lijevu stranu do nivoa pupka i ispod. Lagano pritiskajući dlanovima i prstima obje ruke na bočne stijenke maternice, oni određuju na koju stranu su okrenuta leđa i mali dijelovi fetusa. Naslon je prepoznat kao široka i zakrivljena površina. Mali dijelovi ploda definirani su na suprotnoj strani u obliku malih pokretnih tuberkula. Kod višerodnih žena, zbog mlohavosti trbušnog zida i mišića maternice, lakše se pipaju mali dijelovi fetusa.
Način na koji je fetalna leđa okrenuta, prepoznaje se njegov položaj: leđa lijevo je prva pozicija, leđa desno je druga pozicija.
U procesu izvođenja drugog prijema vanjskog akušerskog pregleda moguće je odrediti ekscitabilnost maternice. Ekscitabilnost se povećava ako se, kao odgovor na palpaciju, maternica napne. Povećanu količinu amnionske tekućine možete odrediti prema simptomu fluktuacije -
jedna ruka prima pritisak od suprotne.
Treći prijem vanjskog akušerskog pregleda(Sl. 6.13, c). Cilj -
odrediti prezentirani dio i njegov odnos s malom zdjelicom.
Jedna, obično desna, ruka prekriva prisutni dio, nakon čega ovu ruku pažljivo pomiču udesno i ulijevo. Ova vam tehnika omogućuje da odredite prezentirani dio (glavu ili stražnjicu), omjer prezentacijskog dijela i ulaza u malu zdjelicu (ako je pokretna, tada se nalazi iznad ulaza u zdjelicu, ako je nepomična, tada stoji na ulazu u zdjelicu ili u dubljim dijelovima male zdjelice).
Četvrti prijem vanjskog akušerskog pregleda(Slika 6.13, d). Cilj -
odrediti prezentirajući dio (glavu ili stražnjicu), lokaciju prezentacijskog dijela (iznad ulaza u malu zdjelicu, na ulazu ili dublje, gdje se točno nalazi), u kojem položaju se nalazi prezentirajuća glava (u savijenoj ili savijenoj).
Doktor stoji okrenut prema nogama trudnice ili porođaja i stavlja dlanove s obje strane donjeg dijela maternice. Prstima obje ruke okrenutim prema ulazu u zdjelicu, pažljivo i polako prodirajte između prisutnog dijela i bočnih dijelova ulaza u zdjelicu i palpirajte pristupačna područja prezentirajućeg dijela.
Ako je prezentirani dio pokretan iznad ulaza u zdjelicu, prsti obje ruke mogu se gotovo potpuno spustiti pod njega, posebno kod žena koje imaju više djece. U ovom slučaju prisutnost ili odsustvo simptom trčanja, karakteristika glave. Da biste to učinili, dlanovi obje ruke čvrsto su pritisnuti na bočne dijelove glave fetusa, a zatim se desna ruka gurne u predjelu desne polovice glave. U tom slučaju glava je gurnuta ulijevo i prebacuje pritisak u lijevu ruku .
Cefaličkom prezentacijom treba nastojati steći predodžbu o veličini glave i gustoći kostiju lubanje, lokaciji zatiljaka, čela i brade, kao i njihovom međusobnom odnosu.
Pomoću četvrte tehnike moguće je utvrditi prisutnost ili odsutnost kuta između stražnjeg dijela glave i stražnjeg dijela fetusa (što je brada viša s glavom fiksiranom na ulazu, fleksija je izraženija i što je ugao između potiljka i leđa izglađen, i obrnuto, niže je brada, to je glava produženija), položaj i izgled fetusa prema tome gdje se nalazi potiljak, čelo, brada je usmjerena. Na primjer, stražnji dio glave je okrenut lijevo i sprijeda - prvi položaj, pogled sprijeda; brada okrenuta lijevo i naprijed - druga pozicija, pogled straga itd.
Kod cefalične prezentacije potrebno je odrediti i dubinu glave. Na četvrtom vanjskom prijemu akušerskog pregleda, prsti obje ruke proizvode klizni pokret duž glave prema vama. Sa visokim položajem fetalne glave, kada je pokretna iznad ulaza, možete staviti prste obje ruke ispod nje, pa čak i odmaknuti je od ulaza (slika 6.14, a). Ako se prsti istovremeno razilaze, glava je na ulazu u malu zdjelicu u malom segmentu (slika 6.14, b). Ako se ruke klize duž glave konvergiraju, tada se glava nalazi ili u velikom segmentu na ulazu, ili je prošla kroz ulaz i utonula u dublje dijelove (ravnine) zdjelice (slika 6.14, c). Ako se glava fetusa nalazi toliko nisko u zdjeličnoj šupljini da je potpuno ispunjava, tada obično nije moguće sondirati glavu vanjskim tehnikama.
Auskultacija. Otkucaji srca fetusa kod trudnice i porođaja obično se slušaju akušerskim stetoskopom. Njegov široki lijevak nanosi se na ženski trbuh.
Auskultacijom se utvrđuju srčani tonovi fetusa. Osim toga, možete uhvatiti i druge zvukove koji izviru iz majčinog tijela: otkucaji trbušne aorte, koji se podudaraju s pulsom žene; "puhanje" šuma materice koji se javlja u velikim krvnim žilama koje prolaze duž bočnih stijenki maternice (podudaraju se s pulsom žene); nepravilni zvukovi crijeva. Srčani tonovi fetusa ukazuju na stanje fetusa.
Zvukovi srca fetusa čuju se od početka druge polovine trudnoće i postaju sve jasniji svakog mjeseca. Čuju se sa stražnje strane fetusa, a tek s prikazom lica, otkucaji srca fetusa jasnije se čuju sa strane prsa. To je zbog činjenice da je u prezentaciji lica glava maksimalno povijena, a dojka bliže stjenci maternice nego leđima.
Kod okcipitalne prezentacije, otkucaji srca dobro se čuju ispod pupka lijevo u prvom položaju, desno u drugom (slika 6.16). Sa zadnjicom, otkucaji srca se čuju na ili iznad pupka.
U poprečnim položajima, otkucaji srca se čuju na nivou pupka, bliže glavi fetusa.
Kod višestruke trudnoće, otkucaji srca fetusa obično se jasno čuju u različitim dijelovima maternice.
Tijekom poroda, kada se glava fetusa spusti u zdjeličnu šupljinu i njeno rođenje, otkucaji srca bolje se čuju bliže simfizu, gotovo duž srednje linije trbuha.
DODATNE METODE ISPITIVANJA U OPESTERACIJI I PERINATOLOGIJI
Procjena srčane aktivnosti fetusa. Srčana aktivnost najtačniji je i najobjektivniji pokazatelj stanja fetusa u pred- i intranatalnom periodu. Da biste to ocijenili, upotrijebite auskultaciju akušerskim stetoskopom, elektrokardiografiju (direktnu i indirektnu), fonokardiografiju i kardiotokografiju.
Indirektna elektrokardiografija izvodi se postavljanjem elektroda na prednji trbušni zid trudnice (neutralna elektroda nalazi se na bedru). Normalno, ventrikularni kompleks je jasno vidljiv na elektrokardiogramu (EKG) QRS, ponekad zubac R... Majčinski kompleksi se lako razlikuju uz istovremenu registraciju majčinog EKG -a. EKG fetusa može se zabilježiti od 11. do 12. sedmice trudnoće, ali se može zabilježiti u 100% slučajeva tek do kraja trećeg tromjesečja. U pravilu se indirektna elektrokardiografija koristi nakon 32 sedmice trudnoće.
Direktna elektrokardiografija se izvodi kada se elektrode nanose na glavu fetusa tokom porođaja kada se grlić maternice otvori za 3 cm ili više. Na ravnom EKG -u zabilježen je atrijski zub R, ventrikularni kompleks QRS i zubac T.
Prilikom analize prenatalnog EKG -a određuju se broj otkucaja srca, ritam, veličina i trajanje ventrikularnog kompleksa, kao i njegov oblik. Normalno, ritam otkucaja srca je ispravan, broj otkucaja srca kreće se od 120 do 160 minuta, zub Ršiljasto, trajanje ventrikularnog kompleksa 0,03-0,07 s, napon 9-65 μV. S povećanjem gestacijske dobi, napon postupno raste.
Fonokardiogram(PCG) fetusa se snima kada se mikrofon postavi na mjesto gdje stetoskop može najbolje slušati njegove tonove srca. Obično je predstavljena s dvije grupe oscilacija koje odražavaju I i II srčani zvuk. Ponekad se snimaju III i IV tonovi. Trajanje i amplituda srčanih tonova primjetno variraju u III tromjesečju trudnoće, u prosjeku trajanje I tona iznosi 0,09 s (0,06-0,13 s), II tona 0,07 s (0,05-0,09 s) ...
Uz istovremeno snimanje EKG -a i PCG -a fetusa, moguće je izračunati trajanje faza srčanog ciklusa: faze asinhrone kontrakcije (AC), mehanička sistola (Si), ukupna sistola (So), dijastola ( D). Faza asinhrone kontrakcije detektira se između početka vala P i tonom, njegovo trajanje je 0,02-0,05 s. Mehanička sistola je udaljenost između početka I i II tona i traje od 0,15 do 0,22 s.
Opšta sistola uključuje mehaničku sistolu i fazu asinhrone kontrakcije. Njegovo trajanje je 0,17-0,26 s. Dijastola se računa kao udaljenost između početka II i I tona, njeno trajanje je 0,15-0,25 s. Omjer trajanja ukupne sistole i trajanja dijastole na kraju nekomplicirane trudnoće u prosjeku iznosi 1,23.
Unatoč visokom sadržaju informacija, metode fetalne elektrokardiografije i fonokardiografije su mukotrpne, a analiza dobivenih podataka traje dugo, što ograničava njihovu upotrebu za brzu procjenu stanja fetusa. S tim u vezi, trenutno se kardiotokografija široko koristi u akušerskoj praksi (od 28. do 30. sedmice trudnoće).
Kardiotokografija. Razlikovati indirektnu (vanjsku) i direktnu (unutrašnju) kardiotokografiju. Tokom trudnoće koristi se samo indirektna kardiotokografija; trenutno se koristi i pri porodu, budući da upotreba vanjskih senzora praktički nema kontraindikacija i ne uzrokuje nikakve komplikacije (slika 6.17).
Vanjski ultrazvučni pretvarač postavlja se na prednji trbušni zid majke, na mjesto gdje se najbolje čuju srčani tonovi fetusa, a vanjski pretvarač naprezanja postavlja se u fundus maternice. Prilikom korištenja metode interne registracije tijekom poroda, posebna spiralna elektroda je pričvršćena na kožu glave fetusa.
Proučavanje kardiotokograma (CTG) započinje određivanjem bazalnog ritma (slika 6.18). Pod bazalnim ritmom razumijeva se prosječna vrijednost između trenutnih vrijednosti otkucaja srca fetusa, koja ostaje nepromijenjena 10 minuta ili više; ovo ne uzima u obzir ubrzanje i usporavanje.
Pri karakterizaciji bazalnog ritma potrebno je uzeti u obzir njegovu varijabilnost, tj. učestalost i amplituda trenutnih promjena otkucaja srca fetusa (trenutne oscilacije). Učestalost i amplituda trenutnih oscilacija određuju se svakih narednih 10 minuta. Amplituda oscilacija određena je veličinom odstupanja od bazalnog ritma, učestalost je određena brojem oscilacija u 1 min.
U kliničkoj praksi najraširenija je sljedeća klasifikacija tipova varijabilnosti bazalnog ritma:
Tihi (monotoni) ritam sa malom amplitudom (0,5 u minuti);
Blago valovito (5-10 u minuti);
Valovitost (10-15 u minuti);
Slane (25-30 u minuti).
Varijabilnost amplitude trenutnih oscilacija može se kombinirati s promjenom njihove frekvencije.
Snimanje se vrši u položaju žene na lijevoj strani 40-60 minuta.
Radi ujednačavanja i pojednostavljenja tumačenja antenatalnih CTG podataka, predložen je sistem bodovanja (Tabela 6.1).
Tabela 6.1. Skala za procjenu srčane aktivnosti intrauterinog fetusa
Ocjena 8-10 bodova ukazuje na normalno stanje fetusa, 5-7 bodova - ukazuje na početne znakove kršenja njegovih vitalnih funkcija, 4 boda ili manje - na ozbiljne promjene u stanju fetusa.
Osim analize srčane aktivnosti fetusa u mirovanju, pomoću kardiotokografije, moguće je procijeniti i reaktivnost fetusa tijekom trudnoće promjenom njegove srčane aktivnosti kao odgovora na spontane pokrete. Ovo je test bez stresa (NST) ili stres test za majčinu primjenu oksitocina, kratko zadržavanje daha pri udisanju ili izdisaju, toplinsku iritaciju trbušne kože, vježbu, stimulaciju bradavica ili akustičnu stimulaciju.
Preporučljivo je započeti proučavanje srčane aktivnosti fetusa upotrebom NBT -a.
Nestreccotest... Suština testa je proučavanje reakcije fetalnog kardiovaskularnog sistema na njegove pokrete. NBT se naziva reaktivnim ako u roku od 20 minuta postoje dva ili više fetalnih otkucaja srca za najmanje 15 po minuti i trajanje od najmanje 15 sekundi, povezano s pokretima fetusa (slika 6.19). Smatra se da NBT nije reaktivan s manje od dva fetalna otkucaja srca manji od 15 u minuti na manje od 15 sekundi u trajanju od 40 minuta.
Test oksitocina(test kontraktilnog naprezanja). Test se temelji na reakciji kardiovaskularnog sistema fetusa na inducirane kontrakcije maternice. Žena se intravenozno injektira s otopinom oksitocina koji sadrži 0,01 U u 1 ml izotonične otopine natrij klorida ili 5% otopine glukoze. Test se može ocijeniti ako se u roku od 10 minuta primijete najmanje tri kontrakcije maternice pri brzini ubrizgavanja od 1 ml / min. Uz dovoljne kompenzacijske sposobnosti fetoplacentalnog sustava, kao odgovor na kontrakciju maternice, primjećuje se blago izraženo kratkotrajno ubrzanje ili rano kratkotrajno usporavanje.
Kontraindikacije na test oksitocina: patologija privrženosti posteljice i njezino djelomično prerano odvajanje, prijetnja prekidom trudnoće, ožiljak na maternici.
Prilikom određivanja stanja fetusa pri porodu na CTG -u procjenjuju se bazalni ritam otkucaja srca, varijabilnost krivulje, kao i priroda sporih ubrzanja (ubrzanja) i usporavanja (usporavanja) otkucaja srca, uspoređujući njih s podacima koji odražavaju kontraktilnu aktivnost maternice.
Ovisno o vremenu pojavljivanja u odnosu na kontrakcije maternice, razlikuju se četiri vrste usporavanja: dip 0, dip I, dip II, dip III. Najvažniji parametri usporavanja su trajanje i amplituda vremena od početka kontrakcije do početka smanjenja. Prilikom ispitivanja vremenskih omjera CTG-a i histograma, rano (početak smanjenja otkucaja srca poklapa se s početkom kontrakcije), kasno (30-60 sekundi nakon početka kontrakcije maternice) i smanjenje izvan kontrakcija (nakon 60 sekundi ili više).
Pad 0 obično se javlja kao odgovor na kontrakcije maternice, rijetko sporadično, traje 20-30 sekundi i ima amplitudu od 30 u minuti ili više. U drugoj fazi poroda nema dijagnostičku vrijednost.
Dip 1 (rano usporavanje) je refleksna reakcija fetalnog kardiovaskularnog sistema na kompresiju glave ili pupčane vrpce tokom kontrakcija. Rano usporavanje počinje istovremeno sa kontrakcijom ili sa zakašnjenjem do 30 s i ima postepen početak i kraj (slika 6.20). Trajanje i amplituda usporavanja odgovaraju trajanju i intenzitetu kontrakcije. Dip 1 je jednako uobičajen kod fizioloških i kompliciranih porođaja.
Dip II (kasno usporavanje) znak je poremećene uteroplacentarne cirkulacije i progresivne fetalne hipoksije. Kasno usporavanje događa se u vezi s kontrakcijom, ali znatno kasni - do 30-60 s od početka. Ukupno trajanje usporavanja je obično više od 1 minute. Postoje tri stupnja ozbiljnosti usporavanja: blago (amplituda smanjenja do 15 u minuti), srednje (16-45 u minuti) i ozbiljno (više od 45 u minuti). Osim amplitude i ukupnog trajanja kasnog usporavanja, ozbiljnost patološkog procesa odražava i vrijeme oporavka bazalnog ritma. Po obliku se razlikuju usporavanja u obliku slova V, U i W.
Dip III se naziva promjenjivo usporavanje. Njegov izgled obično je povezan s patologijom pupčane vrpce i objašnjava se stimulacijom vagusnog živca i sekundarnom hipoksijom. Amplituda promjenjivih usporavanja kreće se od 30 do 90 u minuti, a ukupno trajanje je 30-80 s ili više. Usporavanja su vrlo različitog oblika, što njihovu klasifikaciju čini znatno težom. Ozbiljnost promjenjivih usporavanja ovisi o amplitudi: lagana - do 60 u minuti, umjerena - od 61 do 80 u minuti i jaka - više od 80 u minuti.
U praksi je najpogodnija procjena stanja fetusa vrijeme poroda prema skali koju je predložio G.M. Savelyeva (1981) (Tabela 6.2).
Tabela 6.2. Skala za procjenu srčane aktivnosti fetusa pri porodu (Savelyeva G.M., 1981)
Period porođaj | Opcije srdačan aktivnosti | Norm | Inicijalno znakovi hipoksija | Izraženo znakovi hipoksija |
Bazalni broj otkucaja srca | Bradikardija (do 100) Tahikardija (ne više od 180) | Bradikardija (manje od 100) |
||
Trenutne fluktuacije otkucaja srca (MHR) | Periodična monotonija (0-2) | Uporna monotonija (0-2) |
||
Reakcija na borbu | Odsutan; povećanje amplitude MCCHR -a; rani rezovi | Kratkoročni kasni rezovi | Dugo kasno rezovi |
|
Bradikardija | Bradikardija (manje od 100 s progresivnim padom frekvencije); tahikardija (više od 180) |
|||
Periodična monotonija | monotone; teška aritmija |
|||
Push response | Rani rezovi (do 80 po minuti); Varijabilno smanjenje u obliku slova W (do 75-85 u minuti); kratkoročna povećanja (do 180 po minuti) | Kasni rezovi (do 60 u minuti); Varijabilno smanjenje u obliku slova W (do 60 u minuti) | Long kasni rezovi (do 50 po minuti); promjenjivo smanjenje u obliku slova W (do 40 u minuti) |
Prilikom korištenja kardiotokografije tijekom poroda potrebna je stalna procjena srčane aktivnosti fetusa cijelom njihovom dužinom.
Ultrazvučno skeniranje (ehografija). Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) trenutno je jedina visoko informativna, bezopasna i neinvazivna metoda koja vam omogućuje objektivno praćenje razvoja embrija od najranijih stadija i provođenje dinamičkog praćenja stanja fetusa. Metoda ne zahtijeva posebnu pripremu trudnice. U akušerskoj praksi koristi se transabdominalno i transvaginalno skeniranje.
Utvrđivanje trudnoće i procjena njenog razvoja u ranim fazama najvažniji su zadaci ultrazvučne dijagnostike u akušerstvu (slika 6.21).
Dijagnoza maternične trudnoće ultrazvukom moguća je od najranijeg mogućeg datuma. Od 3. tjedna u šupljini maternice jajna stanica počinje se vizualizirati u obliku eho-negativne formacije okruglog ili jajolikog oblika promjera 5-6 mm. Nakon 4-5 tjedana moguće je identificirati embrij-eho-pozitivnu traku veličine 6-7 mm. Glava embrija je identificirana od 8-9 tjedana u obliku zasebne zaobljene anatomske formacije prosječnog promjera 10-11 mm.
Najtačniji pokazatelj gestacijske starosti u prvom tromjesečju je kokcigealno-parijetalna veličina (CTE) (slika 6.22). Kada embrij još nije vidljiv ili ga je teško identificirati, preporučljivo je upotrijebiti prosječni unutarnji promjer jajne stanice za određivanje gestacijske dobi.
Procjena vitalne aktivnosti embrija u ranim fazama gestacije temelji se na registraciji njegove srčane aktivnosti i motoričke aktivnosti. Ultrazvukom se srčana aktivnost embrija može zabilježiti od 4-5 sedmica. Otkucaji srca postepeno se povećavaju sa 150-160 u minuti u 5-6 sedmica. do 175-185 po minuti u 7-8 sedmica, nakon čega slijedi smanjenje na 150-160 po minuti za 12 sedmica. Motorna aktivnost se otkriva nakon 7-8 sedmica.
Prilikom proučavanja razvoja fetusa u II i III tromjesečju trudnoće mjeri se biparijetalna veličina i opseg glave, prosječni promjer grudnog koša, promjeri ili opseg trbuha, kao i dužina femura, pri određivanju procijenjene težine fetusa (Sl.6.23).
Upotrebom savremene ultrazvučne opreme postalo je moguće procijeniti aktivnost različitih organa i sistema fetusa. Većina kongenitalnih malformacija može se dijagnosticirati antenatalno. Za njihovu detaljnu procjenu koristi se trodimenzionalna ehografija koja daje trodimenzionalnu sliku.
Ultrazvuk omogućuje precizno utvrđivanje lokalizacije, debljine i strukture posteljice. Skeniranjem u stvarnom vremenu, posebno transvaginalnim pregledom, jasna slika horiona može se dobiti nakon 5-6 tjedana trudnoće.
Važan pokazatelj stanja posteljice je njena debljina, s tipičnim rastom kako trudnoća napreduje. Do 36-37 sedmica rast posteljice prestaje. U budućnosti, tijekom fiziološkog toka trudnoće, debljina posteljice se smanjuje ili ostaje na istoj razini, iznosi 3,3-3,6 cm.
Ultrazvučni znakovi promjena u posteljici tijekom trudnoće određuju se prema stupnju zrelosti prema P. Grannum (Tabela 6.3, slika 6.24).
Tabela 6.3. Ultrazvučni znaci stepena zrelosti posteljice
Stepen zrelost posteljice | Chorial membranu | Parenhim | Basal sloj |
Ravno, glatko | Homogeno | Nije identificirano |
|
Blago valovit | Nekoliko ehogenih zona | Nije identificirano |
|
Sa utorima | Linearne ehogene brtve | Linearni raspored malih ehogenih zona (bazalna isprekidana linija) |
|
S udubljenjima koja dosežu bazalni sloj | Zaobljene brtve sa središnjim vakuumom | Velike i djelomično slivne ehogene zone, dajući akustičnu sjenu |
Doppler studija o protoku krvi u sistemu majka-posteljica-fetus. Postoje kvantitativne i kvalitativne metode za procjenu Doppler protoka krvi u proučavanoj posudi. U akušerskoj praksi široko se koristi kvalitativna analiza. U ovom slučaju nije apsolutna vrijednost brzine krvi od primarne važnosti, već je odnos brzina protoka krvi u sistoli (C) i dijastoli (D). Najčešće se koristi sistolno-dijastolički omjer (SDR), indeks pulsiranja (PI), za izračun koji dodatno uzima u obzir prosječnu brzinu protoka krvi (MCV), kao i indeks otpora (IR) (slika 6.25).
Najveća praktična vrijednost tijekom trudnoće je proučavanje uteroplacentarnog protoka krvi: u arterijama maternice, njihovim granama (spiralne, lučne, radijalne) i arterijama pupčane vrpce, kao i fetalnoj hemodinamici: u aorti i cerebralnim žilama fetusa. Trenutno se proučava protok venske krvi u fetusa u ductus venosus.
Tijekom nekomplicirane trudnoće pokazatelji perifernog vaskularnog otpora postupno se smanjuju, što se izražava smanjenjem indeksa protoka krvi (Tablica 6.4).
Tablica 6.4. Doppler mjerenja u fetalnoj aorti, arteriji pupčane vrpce i arteriji maternice u trećem tromjesečju nekomplicirane trudnoće, M ± m
Povećanje vaskularnog otpora, koje se očituje prvenstveno smanjenjem dijastoličke komponente protoka krvi, dovodi do povećanja ovih indeksa.
U akušerskoj praksi koristi se i fetalna Doppler ehokardiografija. Najveću praktičnu vrijednost ima u dijagnostici urođenih srčanih mana.
Doppler mapiranje u boji (CDM) kombinacija je dvodimenzionalnih informacija o eho pulsu i informacija o boji o brzini protoka krvi u organima koji se proučavaju. Visoka rezolucija uređaja omogućuje vizualizaciju i identifikaciju najmanjih žila mikrovaskulature. Zbog toga je metoda neophodna u dijagnostici vaskularne patologije, posebno za otkrivanje retroplacentarnog krvarenja; vaskularne promjene u posteljici (angiom), njihove anastomoze, koje dovode do obrnute arterijske perfuzije kod blizanaca, preplitanje pupčane vrpce. Osim toga, metoda omogućuje procjenu malformacija srca i intrakardijalnih šantova (od desne komore do lijeve kroz defekt interventrikularnog septuma ili regurgitaciju kroz zalistak), kako bi se identificirale anatomske značajke fetalnih žila, posebno malih plodova kalibra (bubrežne arterije, Willisov krug u mozgu fetusa). CDC pruža mogućnost proučavanja protoka krvi u granama maternične arterije (do spiralnih arterija), završnim granama pupčane arterije i intervilloznom prostoru.
Određivanje biofizičkog profila fetusa. Ultrazvučni uređaji u stvarnom vremenu omogućuju ne samo procjenu anatomskih karakteristika fetusa, već i dobivanje prilično potpunih informacija o njegovom funkcionalnom stanju. Trenutno se takozvani fetalni biofizički profil (BFPP) koristi za procjenu intrauterinog stanja fetusa. Većina autora u ovaj koncept uključuje podatke i pokazatelje testova bez naprezanja utvrđene ultrazvučnim skeniranjem u stvarnom vremenu: respiratorni pokreti, motorna aktivnost, tonus ploda, volumen plodne vode, zrelost posteljice (Tablica 6.5).
Opcije | 2 boda | 1 bod | 0 bodova |
Test bez stresa | 5 ili više ubrzanja s amplitudom od najmanje 15 u minuti i trajanjem od najmanje 15 s, povezano s pokretima fetusa u 20 minuta | Od 2 do 4 ubrzanja s amplitudom od najmanje 15 u minuti i trajanjem od najmanje 15 s, povezana s pokretima fetusa u 20 minuta | 1 ubrzanje i manje za 20 minuta |
Motorna aktivnost fetusa | Najmanje 3 generalizirana pokreta u roku od 30 minuta | 1 ili 2 generalizirana fetalna pokreta u roku od 30 minuta | Odsustvo generaliziranih pokreta fetusa u roku od 30 minuta |
Respiratorni pokreti fetusa | Najmanje 1 epizoda respiratornih pokreta u trajanju od najmanje 60 s u 30 minuta | Najmanje 1 epizoda respiratornih pokreta u trajanju od 30 do 60 s u 30 minuta | Nedostatak disanja ili disanje koje traje manje od 30 sekundi u 30 minuta |
Mišićni tonus | 1 epizoda vraćanja fetalnih udova iz ispruženog u savijeni položaj ili više | Najmanje 1 epizoda povratka fetalnih udova s proširenih na savijene pozicija | Udovi u ispruženom položaju |
Amnionska tečnost | Vertikalni džep slobodne površine vode 2-8 cm | 2 džepa ili više amnionske tečnosti veličine 1-2 cm | Džep amnionske tečnosti manji od 1 cm |
zrelosti placenta | Odgovara gestacijskoj dobi | III stepen zrelosti do 37 nedelja |
Visoka osjetljivost i specifičnost BFPP-a objašnjavaju se kombinacijom markera akutnih (test bez stresa, respiratorni pokreti, motorna aktivnost i tonus ploda) i kroničnih (zapremina plodne vode, stepen zrelosti posteljice) fetalnih poremećaja. Reaktivni NBT, čak i bez dodatnih podataka, ukazuje na zadovoljavajuće stanje fetusa, s nereaktivnim NBT-om prikazan je ultrazvuk preostalih biofizičkih parametara fetusa.
Određivanje BFPP -a moguće je od početka trećeg tromjesečja trudnoće.
Ultrazvučni pregled mozga (neurosonografija) novorođenčeta. Indikacije za neurosonografiju u ranom neonatalnom razdoblju su kronični nedostatak kisika u intrauterinom razdoblju razvoja, rođenje u zadnjici, operativni porođaj, brzi i brzi porođaji, asfiksija, kao i velika ili niska porođajna težina, neurološki simptomi.
Studija se provodi pomoću sektorskih senzora (3,5-7,5 MHz). Nije potrebna posebna priprema lijeka. Trajanje studije je u prosjeku 10 minuta.
Ehografskim pregledom mozga standardni presjeci se sukcesivno dobivaju u koronarnoj i sagitalnoj ravni kroz veliku fontanelu (slika 6.26). Skeniranje kroz temporalnu kost djetetove glave omogućava bolju procjenu stanja ekstracerebralnih prostora. Cerebralni protok krvi kod djece određuje se uglavnom u prednjim i srednjim cerebralnim arterijama. Arterije se pojavljuju na ekranu kao pulsirajuće strukture. Vizualizacija je uvelike olakšana upotrebom Doppler slike u boji. Prilikom analize krivulja brzine protoka krvi u cerebralnim žilama određuje se sistoličko-dijastolički omjer i indeks otpora.
Pomoću neurosonografije moguće je dijagnosticirati ishemiju i cerebralni edem, promjene u ventrikularnom sistemu mozga, intrakranijalna krvarenja različite lokalizacije i težine, malformacije središnjeg nervnog sistema.
Proučavanje amnionske tečnosti uključuje određivanje količine, boje, prozirnosti, biohemijskog, citološkog i hormonskog sastava.
Određivanje količine amnionske tečnosti... Određivanje volumena plodne vode ultrazvukom može biti subjektivno ili objektivno. Iskusni stručnjak može procijeniti količinu amnionske tekućine pažljivim uzdužnim skeniranjem (velika količina tekućine između fetusa i prednjeg trbušnog zida trudnice s polihidramnionom, naglo smanjenje broja prostora bez eho struktura, s oligohidramnios).
Postoje objektivni polukvantitativni ehografski kriteriji za neinvazivnu procjenu količine amnionske tekućine. Da biste to učinili, izmjerite dubinu slobodnog područja amnionske tekućine (okomiti džep), čija je vrijednost obično od 2 do 8 cm. Preciznija metoda za određivanje volumena amnionske tekućine je izračun amnionske vode indeks tekućine (AFI) ultrazvukom - zbir maksimalnih veličina džepova u četiri kvadranta šupljine maternice. U normalnoj trudnoći, AFI je 8,1-18 cm.
Amnioskopija- transcervikalni pregled donjeg pola fetalnog mjehura. Tijekom amnioskopije obraća se pažnja na boju i konzistenciju amnionske tekućine, primjesu mekonija ili krvi, prisutnost i pokretljivost pahuljica kazeozne masti. Indikacije za amnioskopiju su sumnja na kroničnu fetalnu hipoksiju, produženu trudnoću, izoserološku nekompatibilnost krvi majke i fetusa. Za amnioskopiju trudnica se stavlja na ginekološku stolicu i vrši se vaginalni pregled radi utvrđivanja prohodnosti cervikalnog kanala. U aseptičnim uvjetima, na prstu ili nakon izlaganja vrata ogledalima, cijev s trnom unutrašnji ždrijelo vodi u cervikalni kanal. Promjer cijevi odabire se ovisno o otvoru vrata (12-20 mm). Nakon uklanjanja trna i uključivanja iluminatora, cijev se postavlja tako da je vidljiv prisutni dio fetusa, od kojeg se reflektira snop svjetlosti. Ako sluzni čep ometa pregled, pažljivo se uklanja brisom. S niskim položajem posteljice na membranama, vaskularni uzorak je jasno vidljiv. Kontraindikacije za amnioskopiju: upala u rodnici i grliću maternice, placenta previa.
Amniocenteza- operacija čija je svrha dobivanje plodne vode za biokemijska, hormonska, imunološka, citološka i genetska istraživanja. Rezultati daju naznaku stanja fetusa.
Indikacije za amniocentezu su izoserološka nekompatibilnost krvi majke i fetusa, hronična fetalna hipoksija (produžena trudnoća, gestoza, ekstragenitalne bolesti majke itd.), Utvrđivanje stepena zrelosti fetusa, antenatalna dijagnoza njegovog pola, potreba za kariotipizacijom u slučaju sumnje na urođenu ili nasljednu fetalnu patologiju, mikrobiološka istraživanja.
Ovisno o mjestu uboda, razlikuje se transvaginalna i transabdominalna amniocenteza. Operacija se izvodi pod nadzorom ultrazvuka, odabirom najpogodnijeg mjesta uboda ovisno o položaju posteljice i malim dijelovima fetusa (slika 6.27).
Transabdominalnom amniocentezom, nakon tretiranja prednjeg trbušnog zida antiseptikom, vrši se anestezija kože, potkožnog tkiva i subaponeurotskog prostora s 0,5% otopinom novokaina. Za istraživanje uzmite 10-15 ml amnionske tečnosti. U trudnica sa Rh senzibilizacijom, kada je potrebno ispitivanje optičke gustoće bilirubina (OPB), uzorak amnionske tekućine treba brzo prenijeti u tamnu posudu kako bi se izbjegle promjene svojstava bilirubina pod utjecajem svjetlosti. Uzorci kontaminirani krvlju ili mekonijem nisu prikladni za ispitivanje.
Transvaginalna amniocenteza se izvodi kroz prednji vaginalni forks, cervikalni kanal ili stražnji vaginalni forniks. Izbor mjesta umetanja ubodne igle ovisi o položaju posteljice. Nakon sanacije vagine, cerviks se fiksira hvataljkama, pomiče se prema gore ili prema dolje, ovisno o odabranoj metodi, a probijanje vaginalnog zida vrši se pod kutom prema stijenci maternice. Kad ubodna igla uđe u šupljinu maternice, amnionska tekućina počinje izlaziti iz njezina lumena.
Moguće komplikacije s amniocentezom: prerano pucanje plodne vode (češće s transcervikalnim pristupom), ozljeda fetalnih žila, ozljeda mokraćnog mjehura i crijeva majke, horioamnionitis. Komplikacije amniocenteze mogu također uključivati prerano pucanje membrana, prijevremeni porođaj, odvajanje posteljice, ozljedu fetusa i ozljedu pupčane vrpce. Međutim, zbog široko rasprostranjenog uvođenja ultrazvučne kontrole tijekom ove operacije, komplikacije su iznimno rijetke. S tim u vezi, kontraindikacije za amniocentezu su se također promijenile: gotovo jedina kontraindikacija za to je prijetnja prekidom trudnoće. Amniocenteza se, kao i sve invazivne intervencije, izvodi samo uz pristanak trudnice.
Određivanje stepena zrelosti fetusa... U tu svrhu provodi se citološka studija amnionske tekućine. Za dobivanje i proučavanje taloga, plodna voda se centrifugira na 3000 o / min tijekom 5 minuta, razmazi se fiksiraju mješavinom etera i alkohola, zatim se boje pomoću Garras-Shore, Papanicolaou metode ili, češće, 0,1% otopine Nilskog plavog sulfata . Ćelije koje sadrže nuklearne lipide (proizvod lojnih žlijezda fetalne kože) obojene su u narandžastu boju (tzv. Narančaste ćelije). Njihov sadržaj u razmazu odgovara zrelosti fetusa: prije 38. tjedna trudnoće broj ovih stanica ne prelazi 10%, a nakon
38 sedmica dostiže 50%.
Za procjenu zrelosti fetalnih pluća određuje se i koncentracija fosfolipida u amnionskoj tekućini, prvenstveno omjer lecitin / sfingomijelin (L / C). Lecitin, zasićen fosfatidilholinom, glavni je aktivni sastojak tenzida. Tumačenje vrijednosti omjera akreditiva:
L / S = 2: 1 ili više - zrela pluća. Samo 1% novorođenčadi ima rizik od razvoja respiratornog distres sindroma;
L / S = 1,5-1,9: 1 - razvoj respiratornog distres sindroma moguć je u 50% slučajeva;
L / S = manje od 1,5: 1 - razvoj respiratornog distres sindroma moguć je u 73% slučajeva.
Metoda kvalitativne procjene omjera lecitina i sfingomijelina (test pjene) također je pronašla praktičnu primjenu. U tu svrhu, 3 ml etilnog alkohola dodaje se u epruvetu sa 1 ml plodne vode i unutar nje
Protresite epruvetu 3 minute. Formirani prsten od pjene ukazuje na zrelost ploda (pozitivan test), odsutnost pjene (negativan test) ukazuje na nezrelost plućnog tkiva.
Dijagnostika pucanja plodne vode... Jedna od metoda za dijagnosticiranje puknuća plodne vode tijekom trudnoće je citološki pregled svježe obojenih pripravaka. Na stakalce se nanosi kapljica vaginalnog sadržaja, dodaje se kap 1% -tne otopine eozina i prekriva pokrovnim staklom. Pod mikroskopom na ružičastoj podlozi vidljive su epitelne stanice svijetle boje vagine s jezgrama, eritrocitima i leukocitima. Kad se vode povuku, vidljive su velike nakupine neobojenih "ljuskica" kože fetusa.
Posljednjih godina, kako bi se dijagnosticirala prenatalna ruptura amnionske tekućine, naširoko se koristi amnio test - posebni tamponi namočeni u reagens, koji mijenjaju boju u dodiru s amnionskom tekućinom.
Rendgenski pregled. Zbog negativnog utjecaja ionizirajućeg zračenja na embrij i fetus, rendgenski pregled se rijetko koristi. Na kraju trudnoće, radioosjetljivost fetusa se smanjuje, rendgenski pregledi u ovom trenutku su manje opasni. U akušerskoj praksi, radi pojašnjavanja promjena u koštanoj zdjelici, ponekad se pribjegava rendgenskoj pelvimetriji, koja vam omogućuje da odredite oblik i prave dimenzije male zdjelice.
Indikacije za rendgenopelviometriju: sumnja u nesklad između veličine zdjelice majke i glave fetusa, karlične anomalije, trauma kralježnice.
Prave se direktne i bočne snimke zdjelice. Na radiogramu snimljenom u frontalnoj projekciji izmjerite poprečnu veličinu zdjelice i frontalno-okcipitalnu veličinu glave. Na lateralnoj radiografiji utvrđena je prava konjugacija i velika poprečna veličina glave. Oblik i veličina sakruma na rendgenogramu karakteriziraju dužina njegove tetive, kut sakralne zakrivljenosti i veličina radijusa. Za procjenu sakruma koristi se sakralni indeks, koji se izračunava kao omjer dužine sakralne akorde i radijusa sakralne zakrivljenosti. Sakralni indeks odražava dužinu sakruma i težinu njegove zakrivljenosti. Određivanje spljoštenosti križnice važan je znak za predviđanje prirode rođenja.
Podaci radiopelviometrije omogućuju vam da razjasnite oblik uske zdjelice i precizno odredite stupanj suženja.
Određivanje pO tkiva 2kod fetusa... Napetost kisika (pO2) u tkivima fetusa može se odrediti polarografskom metodom tijekom poroda u odsutnosti fetalnog mjehura. To omogućuje ranu dijagnozu intrauterine fetalne hipoksije. Mogu se koristiti intra- i perkutana polarografska metoda. Za intradermalno određivanje pO2 koriste se otvorene mikroelektrode koje se lako i bez komplikacija unose u tkiva. Polarografsko određivanje unutar tkiva ima poznatu prednost, jer elektrode brže reagiraju na promjene u pO_ i manje su inertne od elektroda za perkutano mjerenje.
Radna iglasta elektroda umetnuta je ispod kože glave fetusa na dubinu od 0,5-0,6 mm nakon istjecanja amnionske tekućine i otvaranja vrata maternice
4 cm ili više, referentna elektroda je umetnuta u stražnji dio vagine.
Proučavanje krvi fetusa i novorođenčeta. Najvažnije informacije o stanju fetusa mogu se dobiti iz rezultata direktnog pregleda njegove krvi dobijene iz pupčane vrpce ili glave.
Kordocenteza... Krv se uzima iz vene pupčane vrpce intrauterinom punkcijom pod nadzorom ultrazvuka (slika 6.28).
Metoda je indicirana za dijagnozu urođene i nasljedne patologije (kariotipizacija fetusa), intrauterine infekcije, fetalne hipoksije, njene anemije u imunokonfliktnoj trudnoći. Osim širokog raspona dijagnostičkih zadataka, kordocenteza može riješiti i neke važne probleme intrauterine terapije u fetalnoj hemolitičkoj bolesti.
Kordocenteza se izvodi nakon 18 sedmice trudnoće. Prije uzimanja fetalne krvi utvrđuje se lokalizacija posteljice i mjesto ispuštanja iz pupčane vrpce. Kada se posteljica nalazi na prednjoj stijenci maternice, igla za aspiraciju krvi provodi se transplacentarno; u slučaju lokalizacije posteljice na stražnjoj stijenci, igla se ubacuje transamnionalno. Pupčana vrpca je probušena blizu mjesta ispuštanja iz posteljice. Uz visoku motoričku aktivnost fetusa, koja ometa punkciju, preporučuje se intramuskularna ili intravenska primjena lijekova na fetus kako bi se osigurala njegova kratkotrajna potpuna imobilizacija. Za to se koristi mišićni neurobloker pipkuronij (arduan) u dozi od 0,025-0,25 mg / kg. Zapremina uzorka krvi zavisi od indikacija za kordocentezu; obično nije potrebno više od 2 ml.
Rizik od razvoja komplikacija tijekom kordocenteze za trudnicu je nizak. Komplikacije za fetus uključuju prerano izlijevanje vode (0,5%), krvarenje iz probušene žile (5-10%), u pravilu nije produženo i nije opasno po život po fetus. Perinatalni gubici ne prelaze 1-3%. Kontraindikacije za kordocentezu su iste kao i za amniocentezu.
Određivanje kiselinsko-baznog stanja (CBS) krvi... Za vrijeme porođaja, kapilarna krv fetusa se uzima iz sadašnjeg dijela Zaling metodom. U tu svrhu, nakon ispuštanja amnionske tečnosti, u rodni kanal se uvodi metalna cijev amnioskopa sa optičkim vlaknima. Istodobno, jasno je vidljiv dio prezentacijskog dijela glave ili stražnjice čija se koža briše brisom od gaze kako bi se stvorila hiperemija. Za probijanje kože na dubinu od 2 mm koristi se poseban čistač, nakon čega se krv prikuplja (osim prve kapi) u sterilnu hepariniziranu polietilensku kapilaru bez slojeva zraka i nečistoća plodne vode. Proučavanje mikrodoza krvi omogućuje vam brzo dobivanje informacija o stanju fetusa, ali je metoda vrlo naporna i nije uvijek izvediva.
Kako bi se odredio CBS krvi u novorođenčeta, krv se uzima iz žila pupčane vrpce odmah nakon rođenja, ili se koristi kapilarna krv iz pete djeteta.
Prilikom ispitivanja koncentracije kisika u krvi uzimaju se u obzir vrijednosti pH, BE (nedostatak baza ili višak kiselina), rSO2 (parcijalna napetost ugljičnog dioksida), rO2 (parcijalna napetost kisika).
Uzorkovanje horionskih resica (aspiracija) - operacija čija je svrha pribaviti stanice korionskih resica za kariotipizaciju fetusa i utvrđivanje kromosomskih i genskih abnormalnosti (uključujući utvrđivanje nasljednih metaboličkih poremećaja), kao i za određivanje spola fetusa. Uzorci se uzimaju transcervično ili transabdominalno u 8-12 nedelja trudnoće pod kontrolom ultrazvuka. Sterilni polietilenski fleksibilni kateter duljine 26 cm i vanjskog promjera 1,5 mm ubacuje se u šupljinu maternice i pažljivo, pod vizualnom kontrolom, napreduje do lokalizacije posteljice i dalje između stijenke maternice i tkiva posteljice. Zatim se štrcaljkom kapaciteta do 20 ml, koja sadrži 3-4 ml medijuma za kulturu i heparin, horionsko tkivo aspirira, koje se zatim pregleda (slika 6.29). Uzorci horionskog tkiva mogu se uzeti i u višestrukim trudnoćama.
Komplikacije uzorkovanja horionskih resica su intrauterina infekcija, krvarenje, spontani pobačaj i stvaranje hematoma. Kasnije komplikacije uključuju prijevremeni porođaj, nisku porođajnu težinu (manje od 2500 g), fetalne malformacije. Perinatalni mortalitet doseže 0,2-0,9%. Kontraindikacije za biopsiju horiona mogu biti infekcija genitalnog trakta i simptomi prijetećeg pobačaja. U kasnijim fazama trudnoće moguća je placentocenteza.
Fetoskopija(izravni pregled fetusa) koristi se za identifikaciju urođene i nasljedne patologije. Metoda vam omogućuje da pregledate dijelove fetusa tankim endoskopom umetnutim u amnionsku šupljinu, te posebnim kanalom uzmete uzorke krvi i epidermis za pregled. Fetoskopija se provodi kao jedna od posljednjih faza pregleda ako postoji sumnja na urođene fetalne anomalije.
Način umetanja fetoskopa: nakon odgovarajućeg tretmana kože pod lokalnom anestezijom u sterilnim uvjetima, pravi se mali rez na koži i trokar koji se nalazi u kanili ubacuje se u šupljinu maternice. Zatim se uklanja, uzima se uzorak amnionske tekućine za istraživanje, endoskop se ubacuje u kanilu i provodi ciljani pregled fetusa. Ako je potrebno, uzmite uzorak krvi ili biopsiju kože fetusa. Na kraju operacije provodi se srčani nadzor fetusa; trudnica ostaje pod nadzorom 24 sata.
Komplikacije fetoskopije uključuju pucanje plodne vode, prekid trudnoće. Komplikacije poput krvarenja i razvoja infekcije, stvaranja malih površinskih hematoma na udovima fetusa izuzetno su rijetke. Zbog mogućnosti pobačaja, fetoskopija se rijetko koristi.
Proučavanje hormonskog profila. Biološke metode za dijagnosticiranje trudnoće, temeljene na reakciji životinja na davanje pacijentovog urina, bez obzira na to sadrži li XE ili ne, sada su izgubile svoju vodeću ulogu. Prednost se daje imunološkim metodama.
Imunološke metode za dijagnosticiranje trudnoće... Imunološke metode uključuju različite metode za određivanje korionskog gonadotropina (CG) ili njegove b-podjedinice (b-CG) u krvnom serumu i urinu. Prednost se daje radioimunološkoj metodi za kvantitativno određivanje b-hCG u krvnom serumu, budući da ima visoku specifičnost i osjetljivost. Enzimski imunosorbentni testovi za otkrivanje hCG-a u urinu, kao i druge varijante imunoloških testova (kapilarni, pločasti) zaslužili su pozitivnu ocjenu. Takve dobro poznate serološke metode za određivanje hCG u urinu, poput reakcije inhibicije aglutinacije eritrocita ili taloženja čestica lateksa, imaju pravo na postojanje.
Aglutinacija ili test fiksacije čestica lateksa je metoda za određivanje nivoa CG u urinu, koji se izlučuje urinom 8 dana nakon oplodnje. Nekoliko kapi pacijentovog urina pomiješa se s antitijelima na HCG, zatim se dodaju čestice lateksa premazane HCG -om. Ako je hCG prisutan u urinu, veže se na antitijela; ako je hCG odsutan, tada se antitijela vezuju za čestice lateksa. Ovaj brzi test je pozitivan u 95% slučajeva od 28. dana nakon oplodnje.
Radioimunski test. Odredite sadržaj b-podjedinice hCG-a u krvnoj plazmi.
U ovom članku:
Akušersko istraživanje je skup metoda i tehnika za pregled žena tokom trudnoće i neposredno tokom porođaja, radi objektivne procjene njihovog stanja i toka. Pregled žene sastoji se od sljedećih komponenti: vanjski akušerski pregled, laboratorijski i klinički.
Vanjski pregled
Vanjsko istraživanje uključuje:
- Pregled trudnice. Ljekar procjenjuje visinu, tjelesnu težinu i tip žene, kao i stanje kože, pigmentaciju na licu i određuje oblik trbuha.
- Merenje abdomena. Uz pomoć mjerne trake, liječnik mjeri opseg trbuha na razini pupka, a mjeri i dužinu stajanja fundusa materice.
- Palpacija abdomena. Žena bi trebala biti u ležećem položaju. Liječnik palpacijom utvrđuje stanje kože, elastičnost kože, debljinu masnog sloja, stanje mišića rectus abdominis, kao i lokaciju fetusa.
Posebno je važno pri prvom akušerskom pregledu odrediti izravnu veličinu ulaza u malu zdjelicu. Općenito, proučavanje zdjelice je izuzetno važno, jer njen položaj i struktura utječu na tok trudnoće i direktno na sam porođaj. Suženje zgloba kuka može dovesti do ozbiljnih komplikacija koje mogu dovesti do otežanog porođaja.
Istraživanje trudnica provodi se na nekoliko načina.:
- Prvi prijem. Svrha ove metode pregleda žene je odrediti visinu fundusa maternice i dijela fetusa koji se nalazi na njenom dnu. Ova vam tehnika također omogućuje procjenu procijenjenog vremena trudnoće, položaja fetusa i njegove prezentacije.
- Drugi trik. Ova metoda vam omogućuje da odredite položaj fetusa u maternici. Nježnim pritiskom prstima na zidove maternice, liječnik može otkriti u kojem je smjeru dijete okrenuto. Osim toga, ova vam tehnika omogućuje određivanje količine amnionske tekućine i ekscitabilnost maternice.
- Treći trik. Svrha trećeg prijema vanjskog akušerskog pregleda je utvrditi prezentaciju i njen odnos prema maloj zdjelici, kao i opće stanje maternice.
- Četvrta tehnika omogućuje vam da odredite stanje prisutne glave (savijeno ili savijeno), kao i nivo njenog odnosa s malom zdjelicom.
Faktori akušerskih istraživanja
Tokom akušerskog pregleda žena, ljekar mora utvrditi nekoliko faktora koji će procijeniti stanje trudnoće i njen tok.
Položaj fetusa je omjer osi materice i stražnjeg dijela bebe. Os fetusa je zamišljena linija kroz stražnji dio glave i stražnjicu. Ako se os fetusa i os materice podudaraju u smjeru, položaj fetusa se naziva uzdužni. Ako os fetusa prolazi kroz os materice pod pravim kutom, to se naziva poprečni položaj fetusa, ako je pod akutnim, koso.
Položaj fetusa je odnos između položaja zidova maternice i leđa fetusa. Ovaj faktor vam omogućuje da saznate u kojem položaju beba leži u maternici. Naravno, uzdužni položaj fetusa je najpovoljniji jer doprinosi dobrom kretanju fetusa kroz rodni kanal.
Položaj fetusa omogućuje otkrivanje omjera udova fetusa i njegove glave prema cijelom tijelu. Normalan položaj je kada je glava savijena i pritisnuta uz tijelo, ruke su savijene u laktovima, prekrižene između sebe i pritisnute na prsa, a noge savijene u koljenima i zglobovima kuka, prekrižene i pritisnute na trbuščić .
Interna akušerska istraživanja: prednosti i nedostaci
Neke žene smatraju da interni akušerski pregled nije potreban. Štoviše, vjeruju da to može naštetiti fetusu. Zapravo, to nije tako. Ova metoda istraživanja u nekim slučajevima omogućuje rano otkrivanje patologija i abnormalnosti u razvoju trudnoće.
Interni akušerski pregled treba obaviti u prva 3 do 4 mjeseca trudnoće. Ova vam tehnika omogućuje identifikaciju trudnoće u početnim fazama (kada trbuh još nije vidljiv), njezino procijenjeno vrijeme, kao i moguće patologije genitalnih organa. Internim akušerskim pregledom kasnije utvrđuje se stanje porođajnog kanala, dinamika i stepen proširenosti materice, kao i napredovanje sadašnjeg dijela fetusa duž porođajnog kanala.
Svi ovi faktori kasnijeg pregleda omogućuju predviđanje tijeka porođaja. Zašto biste inače trebali obaviti interno akušersko istraživanje?
Tako ginekolog pregledava vanjske spolne organe na prisutnost patologija, infekcija ili drugih abnormalnosti. Nakon toga, uz pomoć ogledala, pregledavaju se unutrašnji spolni organi. U tom se slučaju stanje sluznice procjenjuje na prisutnost infekcija, rodnice i grlića maternice, kao i stanje i prirodu iscjetka.
Uz pomoć ove studije moguće je u ranim fazama trudnoće identificirati patologije koje mogu dovesti do komplikacija, pa čak i do prekida trudnoće. Tako, na primjer, neke infekcije mogu uzrokovati ozbiljne komplikacije ne samo za cijeli ciklus, već i za fetus.
Druge metode istraživanja
Naravno, vanjske i unutarnje akušerske studije uvelike određuju prirodu tijeka trudnoće, a također omogućuju predviđanje kako će se odvijati sam proces porođaja. Međutim, ova istraživanja često nisu dovoljna da bi se dobila potpuna slika.
Kako bi što točnije odredili trajanje trudnoće, položaj fetusa, stanje maternice, kao i mnoge druge faktore, ginekolozi koriste dodatne metode istraživanja.
Auskultacija fetusa se vrši pomoću akušerskog stetoskopa. Ova metoda omogućuje vam da čujete otkucaje srca fetusa, odredite njihovu učestalost u ranim fazama, kao i tijekom pokušaja i fetalne hipoksije. Osim toga, otkucaji srca mogu se čuti uz pomoć "Kid" aparata, čiji se rad zasniva na principu Doppler efekta.
Nema male važnosti je akušerski pregled trudnica pomoću ultrazvučnog aparata, koji vam omogućuje da u potpunosti procijenite stanje fetusa, identificirate točno vrijeme trudnoće, kao i identificirate moguće patologije u ranim fazama.
Osim gore navedenih metoda akušerskog istraživanja, u medicinskoj se praksi primjenjuju i sljedeće tehnike: proučavanje amnionske tekućine, koja se dobiva amniocentezom, proučavanje uteroplacentarnog protoka krvi, kao i amnioskopija, fetoskopija i još mnogo toga. Osim toga, ne zaboravite na brojne analize i mjerenja koja pokazuju potpunu sliku trudnoće.
Svaka žena u ovom uzbudljivom razdoblju svog života trebala bi biti izuzetno pažljiva prema svom zdravlju. Uostalom, zdravlje njezine bebe ovisi o tome.
Korisni video o istraživanjima tokom trudnoće
Objektivni pregled trudnice (porođaja) sastoji se od općeg pregleda tijela i posebnog akušerskog pregleda.
Opšti pregled proizvode organi i sistemi. Također se provode laboratorijski testovi: analiza urina, klinički test krvi, određivanje krvne grupe i Rh pripadnosti. Od velike je važnosti razjasniti stanje duha trudnice, njen stav prema predstojećem porodu, jer o tome ovisi učinak psiho-preventivne pripreme za porod.
Tijekom općeg pregleda također treba obratiti pažnju na hipotenziju i anemiju u trudnica, budući da u tim stanjima prijete prekid trudnoće, prijevremeni porođaj, abnormalnosti radne snage, prijeti fetalna asfiksija, krvarenje u praćenju i rani postporođaj menstruacija se češće posmatra.
Posebni akušerski pregled uključuje vanjski i unutrašnji akušerski pregled.
1. Vanjski akušerski pregled izvodi se pregledom trudnice, palpacijom (palpacijom), slušanjem abdomena (auskultacija) i mjerenjem veličine zdjelice, trbuha i Solovjevljevog indeksa. At inspekcija trudnica primjećuje značajke svog tijela (ispravno, nepravilno), stanje trbušnih mišića, turgor tkiva; otkrivaju pigmentaciju i ožiljke od trudnoće (svježi, stari), nedostatke u strukturi kralježnice (kifoza, skolioza, lordoza), lubanje i prsa (znakovi rahitisa); odrediti veličinu i oblik trbuha (šiljast, opušten trbuh s uskom zdjelicom), stanje mliječnih žlijezda. Pregledajte i izmjerite sakralni romb kako biste utvrdili moguća odstupanja u strukturi zdjelice, njenom obliku i veličini.
Sakralni romb ima oblik kvadrata, čije su uzdužne i poprečne dimenzije 11 cm. Romb poprima nepravilne obrise s oštrim deformacijama zdjelice. Dakle, s ravnom zdjelicom, uzdužna veličina romba je kraća od poprečne, s općenito ravnomjerno suženom zdjelicom, poprečna veličina romba je kraća od uzdužne.
Osećaj (palpacija) jedna je od glavnih metoda akušerskog istraživanja koja vam omogućuje da dobijete potrebne informacije o položaju fetusa, njegovoj veličini. Prije pregleda trudnica mora isprazniti mjehur i crijeva. Palpacija se izvodi na kauču ili u ginekološkoj stolici u položaju trudnice na leđima sa savijenim nogama. U tom položaju uklanja se napetost mišića trbušne stjenke, što olakšava palpaciju. Koristeći takozvane vanjske ručne metode akušerskih istraživanja koje je predložio Leopold, visinu fundusa maternice, njegovu veličinu, oblik, pokretljivost, položaj fetusa, prezentirani dio i njegov odnos prema zdjelici, leđima i udovima fetusa su određene.
Prvi vanjski prijem akušerskog istraživanja omogućuje vam da odredite visinu fundusa maternice, što zauzvrat omogućuje procjenu oblika maternice (jajolika, sedlasta, dvoroga), gestacijske dobi i dijela fetusa nalazi se na dnu materice (glava, zadnjica). Prilikom pregleda stoje desno od trudnice, okrenute prema njoj. Palmarne površine obje ruke postavljene su na trbuh iznad pupka na takav način da se čvrsto priliježu uz dno materice (slika 1). Ovom tehnikom relativno je lako odrediti stražnjicu fetusa koja se nalazi na dnu maternice po njihovoj manjoj gustoći, manje glatkoj površini i nedostatku izražene zaobljenosti svojstvene glavi.
Druga vanjska tehnika omogućuje vam da odredite položaj i položaj fetusa. Položaj fetusa je odnos ose fetusa prema dužini materice; može biti uzdužna (pravilan položaj), poprečna i kosa (pogrešan položaj).
Položaj fetusa je omjer leđa fetusa prema bočnim stranama zida materice. U uzdužnom položaju fetusa, položaji se razlikuju lijevo (prvo), kada su leđa okrenuta ulijevo, i desno (drugo), kada su leđa okrenuta udesno. Kod poprečnog položaja fetusa, položaj je određen položajem glave: ako je okrenut lijevo, to je lijevi položaj, ako je desni, onda je desni. Palpacijom se određuju i tipovi položaja fetusa: prednji, ako su leđa okrenuta prema naprijed, i stražnji, ako su leđa okrenuta prema natrag.
Tokom drugog pregleda, doktor je desno od trudnice, okrenut prema njoj. Dlanovi obje ruke položeni su sa strana trbuha i, nježno pritiskajući dlanovima i prstima, pipaju bočne dijelove maternice (slika 2). Naslon je relativno lako prepoznati kao široku, izduženu platformu guste konzistencije sa širokom i zakrivljenom površinom. Udovi i mali dijelovi fetusa palpiraju se u obliku malih gustih tuberkula koji se mogu kretati. Kretanje malih dijelova ukazuje na to da je fetus živ.
Treća vanjska metoda akušerskog istraživanja koristi se za utvrđivanje prirode prezentiranog dijela (glave ili stražnjice), njegove pokretljivosti (ako je pokretan, nalazi se iznad ulaza u zdjelicu, nepomičan - na ulazu u zdjelicu ili u zdjeličnoj šupljini), položaj prisutne glave (savijen ili savijen) ... Treća metoda akušerskog istraživanja izvodi se jednom rukom, koja je postavljena iznad grudi, a krajnje falange palca i srednjeg prsta prekrivaju prisutni dio (slika 3). Glava fetusa prepoznaje se po zaobljenom obliku guste konzistencije; tokom trudnoće je pokretna i trči. Zadnjica ima neujednačenu konzistenciju, manje je pokretna (ne karakterizira ih glasanje), nepravilnog je oblika.
Četvrti vanjski prijem akušerskog istraživanja provodi se radi pojašnjavanja podataka dobivenih upotrebom trećeg prijema, odnosno radi utvrđivanja lokacije prezentacijskog dijela (posebno glave). Pomoću ove tehnike utvrđuje se stojeća visina dijela za predstavljanje, položaj glave za predstavljanje (savijen ili savijen), utvrđuje se nepravilnost umetanja. Kako bi primijenili ovu tehniku, stoje licem do nogu trudnice (porođaja), ruke su položene s obje strane donje maternice.
Vrhovima prstiju usmjerenim prema ulazu u zdjelicu, oni nastoje prodrijeti između prisutnog dijela i bočnih dijelova stidnih kostiju (slika 4).
Pirinač. 1-4. Tehnike vanjskog akušerskog istraživanja.
Da bi se odredio prezentirani dio glave ili zdjelični kraj, razlikuje se potiljačni (normalni porod) kada je glava savijena, dok je glava ispružena - anteroparietalna, frontalna, prednja strana lica; sa zadnjicom - gluteal i noga.
Da biste odredili položaj u uzdužnim položajima fetusa, možete koristiti akušersku ručnu tehniku S. D. Astrinskog, zasnovanu na oticanju plodne vode. Laganim gurkanjem prsta (na primjer pri određivanju ascitesa) na desnu ili lijevu stranu trudnice, val amnionske tekućine usmjeren je u suprotnom smjeru, gdje ga opaža dlan čvrsto pričvršćen za maternicu. Ako su šokovi napravljeni na strani maternice, gdje su prisutni mali dijelovi fetusa, tada dlan pritisnut na maternicu gdje se nalazi stražnji dio fetusa ne primjećuje oticanje, budući da je val amnionske tekućine pobuđen na strani prezentacije malih dijelova blijedi (slika 5).
Na strani na kojoj se dlanom opaža oticanje tečnosti nalaze se mali dijelovi ploda (slika 6). Slijedom toga, s lijevim (prvim) položajem, dlan opaža val amnionske tekućine s desne strane, a s desnim (drugim) - s lijeve strane.
Ova metoda istraživanja manje je traumatična od druge metode prema Leopoldu, pomoću koje se također utvrđuju leđa i mali dijelovi fetusa.
- Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013
- 1. Prenatalna njega: rutinska njega za zdravu trudnicu. Nacionalni saradnički 2. Centar za zdravlje žena i djece, naručen od Nacionalnog instituta za 3. Kliničku izvrsnost. 2. izdanje © 2008 Nacionalni saradnički centar za zdravlje žena i djece. 1. izdanje objavljeno 2003. 4. Klinički protokol "Upravljanje normalnom trudnoćom (niskorizična trudnoća, nekomplicirana trudnoća)", Projekt "Majka i dijete", Rusija, 2007. 5. Rutinska prenatalna njega ICSI Smjernice za upravljanje radom za bolničku njegu. Avgust 2005, 80 str. 6. Smernice za efikasnu negu tokom trudnoće i porođaja. Enkin M, Keirs M, Neilson D i dr. Prevedeno sa engleskog pod uredništvom AV Mikhailov, SP "Petropolis", 2007. 7. Smernice SZO za efikasnu perinatalnu negu ... 2009. 8. Cochrane smjernice. Trudnički porođaj. 2010. 9. Naredbe MZRK -a br. 452 07/03/12 "o mjerama za poboljšanje zdravstvene zaštite trudnica, porodilja, porodilja i žena plodne dobi" 10. Naredba br. 593 od 27.08.12. "O odobravanju propisa o aktivnostima zdravstvenih organizacija koje pružaju akušersku i ginekološku njegu"
Informacije
ORGANIZACIONI ASPEKTI IMPLEMENTACIJE PROTOKOLA:
Spisak programera protokola sa podacima o kvalifikacijama: Maishina M.Sh. - Akušer-ginekolog najviše kategorije, stariji specijalizant akušerskog odeljenja 2 JSC "NSCMD".
Recenzenti: Kudaibergenov T.K. - Glavni slobodni akušer-ginekolog Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, direktor RSE "Nacionalnog centra za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju".
Kobzar NN - kandidat medicinskih nauka, doktor najviše kategorije u specijalnosti akušerstva i ginekologije, socijalne higijene i organizacije zdravstvene zaštite, pročelnik. Odsjek za porodništvo i ginekologiju KRMU.
Navođenje uslova za reviziju protokola: Protokol se revidira najmanje jednom u 5 godina, ili po prijemu novih podataka koji se odnose na primjenu ovog protokola.
AplikacijaA
Rubella
· Bolest ne predstavlja opasnost za majku;
· Postoji rizik od razvojnih nedostataka u fetusa ako majka razvije simptome infekcije prije 16. sedmice trudnoće;
· Za prevenciju, najefikasniji državni program univerzalne univerzalne vakcinacije djece prve godine života i adolescentkinja, kao i žena u postporođajnom periodu;
· Skrining treba ponuditi svim trudnicama pri prvoj posjeti koje nemaju dokumentovanu vakcinaciju (2a);
· Slučajno cijepljenje žena koje nakon toga zatrudne nije indikacija za prekid trudnoće zbog sigurnosti fetusa živom vakcinom;
Žene sa sumnjom na infekciju rubeolom trebaju biti izolirane od drugih trudnica (ili potencijalno trudnica), ali nakon nestanka kliničkih znakova infekcije, ne predstavljaju opasnost za druge
Ako žena nije cijepljena protiv rubeole ili, preporučite cijepljenje nakon poroda
AplikacijaV
Vaginalna kandidijaza -infekcija koja ne utječe na trudnoću.
Vaginalna kandidijaza dijagnosticira se mikroskopijom vaginalnog iscjetka. Za potvrdu dijagnoze koristi se kultura.
· Ne preporučuje se pregled vaginalne kandidijaze.
· Liječenje infekcije je indicirano samo u prisustvu kliničkih manifestacija: butokonazola, klotrimazola, ekonazola, terkonazola ili nistatina. Međutim, vrlo je važno zapamtiti da je učinak lijekova koje je majka uzimala oralno na dijete nepoznat.
· Nema potrebe za hospitalizacijom ili izolacijom žena sa vaginalnom kandidijazom od drugih žena.
· Novorođenče bi trebalo da bude u zajedničkom boravku sa svojom majkom, a takođe može biti dojeno.
Asimptomatska bakteriurija
· Prevalencija - 2-5% trudnoća;
· Povećava rizik od prijevremenog poroda, niske porođajne težine, akutnog pijelonefritisa kod trudnica (u prosjeku se razvija kod 28-30% onih koji nisu bili na liječenju asimptomatske bakteriurije);
· Određivanje - prisustvo kolonija bakterija -> 10 5 u 1 ml prosječne količine urina, utvrđeno metodom kulture (zlatni standard) bez kliničkih simptoma akutnog cistitisa ili pijelonefritisa;
· Dijagnostički pregled - kulturu srednjeg dijela urina - treba ponuditi svim trudnicama barem jednom nakon registracije (1a);
· Za liječenje se mogu koristiti ampicilin, prva generacija cefalosporina, koji su u studijama pokazali istu efikasnost;
· Liječenje treba biti kontinuirano tijekom trudnoće kada se dobiju pozitivni rezultati kulture, kriterij za uspješno liječenje je odsustvo bakterija u urinu;
· Jedna doza antibakterijskih sredstava također je učinkovita kao 4- i 7-dnevni tečajevi, ali zbog manje nuspojava, treba koristiti jednokratne;
· Logično je koristiti lijekove za koje je utvrđena osjetljivost;
Liječenje teških oblika AIM infekcije (pijelonefritis) treba provoditi u specijaliziranoj bolnici (urološka)
Hepatitis b
· Tokom trudnoće, tok i liječenje akutnog hepatitisa se ne razlikuje od liječenja izvan trudnoće;
· Infekcija djeteta najčešće se javlja intrapartalno (90%);
· Svim trudnicama treba ponuditi krvni test za hepatitis B (2 puta po trudnoći) radi identifikacije žena koje su nositeljice HBsAg, radi efikasne prevencije djece rođene od takvih majki - anti -D humani imunoglobulin + cijepljenje u prvi dan života (1b);
· Pacijenti - nosioci HBsAg ne predstavljaju opasnost u svakodnevnom životu za osoblje i druge žene, kao ni za njihovu djecu, pa ih ne treba izolirati u antenatalnom i postporođajnom periodu.
Hepatitis C
· Jedan je od glavnih uzroka ciroze jetre, hepatocelularnog karcinoma, zatajenja jetre;
Ne postoje učinkovite metode prevencije i liječenja - stoga je logično predložiti da se ne provode rutinski pregledi na hepatitis C (3a), možda bi bilo prikladnije istražiti samo rizičnu skupinu (intravenozni korisnici droga s anamnezom krvi i transfuzija komponenti krvi, asocijalna, itd.) itd.);
· No, s velikom prevalencijom hepatitisa C u populaciji i financijskim sposobnostima regije, rutinski pregledi mogu se provesti prema diskreciji lokalnih vlasti;
· Pacijenti - nosioci virusa hepatitisa C ne predstavljaju opasnost u svakodnevnom životu za osoblje i druge žene, kao ni za njihovu djecu, pa ih ne treba izolirati u antenatalnom i postporođajnom periodu.
Bakterijska vaginoza
· Asimptomatski tok se javlja kod 50% trudnica;
· RCT-i pokazuju da skrining i liječenje zdravih (bez pritužbi) trudnica na vaginalnu disbiozu ne smanjuje rizik od prijevremenog poroda ili drugih komplikacija, poput preranog pucanja membrana (1a);
U trudnica sa istorijom prijevremenog poroda
· Indikacije za imenovanje liječenja su prisutnost kliničkih simptoma, prvenstveno pritužbi žena na svrbež, peckanje, crvenilo u vulvi, obilno iscjedak s neugodnim mirisom;
· Liječenje - metronidazol 7 dana (per os ili lokalno), međutim, sigurnost za fetus nije dokazana prije 13 tjedana trudnoće.
Virus humane imunodeficijencije (HIV)
· Rizik od vertikalnog prenošenja ovisi o virusnom opterećenju trudnice i stanju imuniteta;
· Rizik od vertikalnog prenošenja bez prevencije u razvijenim zemljama je 15-25%;
Profilaksa u tri faze:
· - hemoprofilaksa tokom trudnoće i porođaja;
- izborni carski rez prije početka porođaja, s bezvodnom menstruacijom<4 часов;
· - odbijanje dojenja smanjuje rizik od vertikalnog prijenosa HIV infekcije na 1%;
· Testiranje na HIV treba ponuditi svim trudnicama 2 puta tokom trudnoće (nakon registracije i u 30-32 nedelji trudnoće) (1a);
· Akušerske ustanove trebale bi imati brze testove za skrining trudnica sa nepoznatim HIV statusom;
· Zdravstveni radnici koji brinu o trudnici imaju odgovornost da aktivno promoviraju pridržavanje liječenja;
· Neki pacijenti sa HIV (+) statusom pripadaju grupi društveno neprilagođenih, pa im treba posvetiti veću pažnju u pitanjima mogućeg nasilja u porodici, pušenja, alkoholizma, ovisnosti o drogama;
· Nosioci pacijenata ne predstavljaju opasnost u svakodnevnom životu za osoblje i druge žene, kao ni za njihovu djecu, pa ih ne treba izolirati u antenatalnom i postporođajnom periodu.
Chlamydia
· Najčešće STI u evropskoj regiji;
· Povećava rizik od prijevremenog poroda, IUGR -a, neonatalnog mortaliteta;
· Prijenos s majke na dijete dovodi do neonatalnog konjunktivitisa i upale pluća u 30-40% slučajeva;
· Potrebno je dati informacije o metodama prevencije konjunktivitisa tokom porođaja - stavljanjem tetraciklinske ili eritromicinske masti u konjunktivu novorođenčeta do kraja prvog sata nakon porođaja;
· Ne bi trebalo nuditi skrining za asimptomatsku klamidiju jer nema pouzdanih dokaza o njihovoj efikasnosti i isplativosti (3a);
· "Zlatni standard" dijagnostika klamidije - PCR;
Liječenje nekomplicirane infekcije genitalnom klamidijom tijekom trudnoće (ambulantno):
- 500 mg eritromicina četiri puta dnevno tokom 7 dana, ili
- 500 mg amoksicilina tri puta dnevno tokom 7 dana, ili
- azitromicin ili klindamicin.
Citomegalovirusna infekcija (CMV)
· CMV ostaje najvažniji uzrok kongenitalnih virusnih infekcija u populaciji;
· Rizik od prijenosa CMV infekcije gotovo je isključivo povezan s primarnom infekcijom (1-4% svih žena);
Dvije moguće varijante toka CMV infekcije kod novorođenčadi zaražene od majki prije rođenja:
- generalizirana infekcija (10-15% zaraženih fetusa) - od umjerenog povećanja jetre i slezene (sa žuticom) do smrti. Uz podršku, većina novorođenčadi s CMV bolešću preživi. Unatoč tome, 80% do 90% ove novorođenčadi ima komplikacije u prvim godinama života, koje mogu uključivati gubitak sluha, zamagljen vid i različite stupnjeve mentalne retardacije;
- asimptomatski oblik (90% svih zaraženih fetusa) - u 5-10% slučajeva mogu se razviti slušni, mentalni ili koordinacijski problemi različitog stupnja;
· Rizik od komplikacija kod žena zaraženih najmanje 6 mjeseci prije oplodnje ne prelazi 1%;
· Rutinski pregled ne bi trebao biti ponuđen svim trudnicama zbog nemogućnosti u praksi dokazati prisutnost primarne infekcije, nedostatka efikasnog liječenja CMV infekcije, poteškoća u dijagnosticiranju infekcije i oštećenja fetusa (2a);
Prekid trudnoće do 22 nedelje je moguć u izuzetno retkim slučajevima sa:
- potvrđena primarna infekcija majke;
- pozitivni rezultati amniocenteze;
- nespecifični ultrazvučni podaci (fetalne anomalije, kašnjenje u razvoju).
Toksoplazmoza
· Prevalencija u Kazahstanu je generalno niska, pa se rutinski skrining ne nudi (2a);
· Put prijenosa s majke na dijete - transplacentaran, može uzrokovati intrauterinu smrt, IUGR, mentalnu retardaciju, oštećenja sluha i sljepoću;
· Rizik od prijenosa uglavnom je povezan s primarnom infekcijom;
Rizik od fetalne infekcije ovisi o gestacijskoj dobi:
- najniža (10-25%), kada se majka inficira u prvom tromjesečju - teške lezije opažaju se u 14% slučajeva;
- najveći (60-90%), kada se majka inficira u trećem tromjesečju - ozbiljne lezije se praktički ne pojavljuju;
· Liječenje - Spiramicin (ne preporučuje se do 18. sedmice trudnoće), dok nema pouzdanih dokaza o efikasnosti liječenja u sprječavanju urođenih infekcija i fetalnih lezija;
Prilikom prve posjete liječniku specijalistu treba pružiti informacije o prevenciji infekcije toksoplazmozom (i drugim infekcijama prenosivim hranom):
- ne jedite sirovo ili nekuhano meso;
- temeljito očistite i operite povrće i voće prije jela;
- operite ruke i kuhinjske površine, posuđe, nakon kontakta sa sirovim mesom, povrćem i voćem, plodovima mora, živinom;
- Nosite rukavice pri vrtu ili kontaktu sa zemljom koja može biti zagađena mačjim izmetom. Nakon rada temeljito operite ruke;
- ako je moguće, izbjegavajte dodirivanje mačje zdjele ili WC -a, ako nema pomoćnika, uvijek to radite u rukavicama;
- ne puštajte mačke iz kuće, ne vodite mačke beskućnike u kuću tokom trudnoće, ne preporučuje se mačkama davati sirovo ili nedovoljno obrađeno meso;
· Pacijenti koji su prošli toksoplazmozu ne predstavljaju opasnost za osoblje i druge žene, kao ni za njihovu djecu, pa ih ne treba izolirati u antenatalnom i postporođajnom periodu.
Genitalni herpes
· Prevalencija prevoza u Kazahstanu u većini regiona je velika;
· Skrining se ne preporučuje jer rezultati ne mijenjaju upravljanje (2a);
· Oštećenja fetusa uvelike variraju - od asimptomatskih do oštećenja samo kože, u teškim slučajevima - oštećenja očiju, živčanog sistema, generalizirani oblici;
· Rizik od infekcije novorođenčeta je visok u slučaju primarne infekcije majke neposredno prije poroda (do 2 sedmice) (rizik do 30-50%) - potrebno je ponuditi porođaj putem KS -a;
Ako se infekcija ponovi, rizik je vrlo nizak (<1-3%) - рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути;
· Herpes infekcija nije indikacija za hospitalizaciju žena. Žene za koje se utvrdi da imaju aktivnu formu tijekom porođaja trebaju održavati osobnu higijenu u kontaktu s bebom i ne smiju uzimati drugu bebu. Izolacija nije potrebna.
Sifilis
· Prevalencija u populaciji značajno varira u različitim regijama, ali ostaje relativno visoka;
· Skrining se nudi svim ženama dva puta tokom trudnoće (pri registraciji i u 30. sedmici) (2a);
• pacijenti sa sifilisom imaju visok rizik od drugih SPI, pa im treba ponuditi dodatna testiranja;
· Liječenje - penicilinom, može se izvesti ambulantno;
· Žena koja je prošla odgovarajući tretman liječenja sifilisa ne treba izolaciju od drugih žena i ne predstavlja rizik za svoje dijete;
· Konsultacije, liječenje i kontrola - kod venerologa.
Tuberkuloza
· U slučaju infekcije u neonatalnom periodu - visok rizik od mortaliteta;
· Aktivni oblik tuberkuloze - indikacija za liječenje (izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutal). Ovi lijekovi su sigurni za trudnice i fetus;
· Streptomicin, etionamid i protionamid treba isključiti zbog njihove opasnosti;
Buduću majku potrebno je obavijestiti o upravljanju postporođajnim periodom:
- izolacija od djeteta nije potrebna;
- dojenje je moguće, upotreba svih lijekova protiv tuberkuloze tokom dojenja nije opasna;
- potrebno je nastaviti potpuni tok liječenja majke;
- dijete će morati na preventivni tretman;
· Za pravovremene mjere pri izlasku novorođenčeta iz porodilišta potrebno je imati podatke o životnim uslovima nerođenog djeteta, prisutnosti ljudi koji žive u istom stanu ili kući sa aktivnim oblikom tuberkuloze.
Dodatak C
Težina žene. Mjerenje povećanja tjelesne težine pri svakoj posjeti je nerazumno i nema potrebe savjetovati žene da ograniče ishranu kako bi ograničile povećanje tjelesne težine.
Pelvimetry. Rutinska pelvimetrija se ne preporučuje. Dokazano je da niti klinički niti rendgenski snimci pelviometrije nemaju dovoljnu prediktivnu vrijednost za utvrđivanje nesklada između veličine glave fetusa i majčine zdjelice, što je najbolje otkriti pažljivim praćenjem tijeka poroda (2a).
Rutinska auskultacija otkucaja srca fetusa nema prediktivnu vrijednost, jer može samo odgovoriti na pitanje: je li dijete živo? No, u nekim slučajevima pacijentu može dati povjerenje da je s djetetom sve u redu.
Brojanje fetalnih pokreta. Rutinsko prebrojavanje dovodi do češćeg otkrivanja smanjene aktivnosti fetusa, češće upotrebe dodatnih metoda za procjenu stanja fetusa, češćih hospitalizacija trudnica i povećanja broja induciranih porođaja. Veći značaj nisu kvantitativne, već kvalitativne karakteristike kretanja fetusa (1b).
Preeklampsija.
- Rizik od razvoja preeklampsije treba procijeniti pri prvoj posjeti kako bi se odredio odgovarajući raspored prenatalnih posjeta. Faktori rizika koji zahtijevaju češće posjete nakon 20 sedmica uključuju: prvo rođenje, starost preko 40 godina; istorija preeklampsije u bliskih srodnika (majke ili sestre), BMI> 35 pri prvom posjetu, više rođenja ili već postojeće vaskularne bolesti (hipertenzija ili dijabetes)
- Kad god se mjeri krvni tlak tijekom trudnoće, potrebno je uzeti uzorak urina kako bi se utvrdila proteinurija
- Trudnice treba obavijestiti o simptomima teške preeklampsije, jer njihovo prisustvo može biti povezano s više štetnih ishoda za majku i bebu (glavobolja, zamagljen vid ili treperenje u očima; umjerena do jaka bol ispod rebara; povraćanje; brzo početak edema lica, ruku i nogu)
Rutinski ultrazvuk u drugoj polovici trudnoće. Studija kliničke važnosti rutinskog ultrazvučnog snimanja u kasnoj trudnoći otkrila je povećanje prijema u bolnicu prije poroda i inducirani porođaj bez poboljšanja perinatalnih ishoda (1b). Međutim, svrsishodnost ultrazvuka dokazana je u posebnim kliničkim situacijama:
- pri utvrđivanju tačnih znakova vitalne aktivnosti ili smrti fetusa;
- prilikom procjene razvoja fetusa sa sumnjom na IUGR;
- pri određivanju lokalizacije posteljice;
- potvrda navodne višeplodne trudnoće;
- procjena volumena plodne vode u slučaju sumnje na visoku ili nisku vodostaj;
- pojašnjenje položaja fetusa;
- za postupke kao što je nametanje kružnog šava na grliću materice ili vanjska rotacija fetusa na glavi.
Doppler ultrazvuk pupčane i maternične arterije... Rutinski Doppler ultrazvuk pupčane arterije ne treba nuditi.
CTG bez stresa i stres. Nema dokaza koji podržavaju upotrebu CTG-a u prenatalnom periodu kao dodatnu provjeru dobrobiti fetusa u trudnoći, čak i pri visokom riziku (1a). U 4 studije koje su procjenjivale učinak rutinskog CTG -a, dobiveni su identični rezultati - povećanje perinatalnog mortaliteta u CTG grupi (3 puta!), Bez utjecaja na učestalost carskih rezova, rođenje djece s niskim Apgar skorom, neurološki poremećaji u novorođenčadi i hospitalizacija u odjeljenju za novorođenčad. Upotreba ove metode indicirana je samo s naglim smanjenjem pokreta fetusa ili s prenatalnim krvarenjem.
DODATAK E
GRAVIDOGRAM
Održavanje gravidograma obavezno je pri svakoj posjeti u drugom i trećem tromjesečju. Gravidogram prikazuje visinu fundusa maternice (UDM) u cm (na okomitoj osi) prema gestacijskoj dobi (na vodoravnoj osi). Nacrtan je grafikon promjena BMR -a tokom trudnoće. Važno je ne pronaći izmjerenu visinu fundusa između linija, već ih uporediti.
DODATAK E
Plan rođenja(Popunjava se zajedno sa medicinskim radnikom)
Moje ime _______________________________________________
Očekivani datum dospijeća ________________________________________
Ime mog ljekara _______________________________
Ljekar mog djeteta bit će _________________________
Osoba koja podržava tokom poroda bit će ________________
Ti ljudi će biti prisutni tokom poroda ______________________
__ Predporođajno obrazovanje u PZZ
Časovi za tate
__ Porodilište
__ Antenatalni kursevi osim PZZ
Želite li reći nešto dodatno o sebi (važne stvari, strah, zabrinutost) _______________________________________________________
Moj cilj:
__ Tako da me samo bliski ljudi i medicinska sestra podržavaju i tješe
__ Pružiti lijekove za ublažavanje bolova uz podršku i udobnost
__ Ostalo, objasni ___________________________________
__ Prva faza porođaja (kontrakcije)
Navedite koje mjere protiv anksioznosti želite da vam babica ponudi tokom porođaja:
__ Obucite se sami
__ Hodajte
__ Topli / hladni oblog
__ Mnogo jastuka
__ Korišćenje generičke loptice
__ Slušajte moju omiljenu muziku
__ Fokusirajte se na svoju omiljenu temu
__ Masaža
__ Epiduralna anestezija
Rođenje deteta
Vaša babica će vam pomoći u pronalaženju različitih udobnih položaja tokom druge faze poroda. Koju od sljedećih točaka želite isprobati:
__ Uspravan položaj tokom porođaja
__ Na strani
__ Ne želim koristiti akušersku stolicu
Nakon rođenja djeteta željela bih:
__ Da _______________ preseče pupčanu vrpcu
__ Stavili su mi bebu na trbuh odmah nakon rođenja
__ Zamotan u ćebe pre nego što mi ga predate
__ Da dijete stavi svoj šešir i čarape
__ Prvi put povijati svoju bebu
__ Snimanje video zapisa ili fotografije tokom porođaja
Neočekivani incidenti tokom porođaja
Ako vam je potrebno više informacija o sljedećim pitanjima, pitajte svog liječnika ili babicu:
Upotreba pinceta / vakuumska ekstrakcija
__ Amniotomija
__ Episiotomija
__ Praćenje fetusa
__ Radno uzbuđenje
__ Rodostimulacija
__ Porođaj carskim rezom
Od rođenja do otpusta
Naše akušersko odjeljenje smatra da je potrebno da majka i dijete ostanu zajedno 24 sata. Zdravstveni radnici će vas podržati i pomoći vam u brizi o vašem djetetu dok je u istoj prostoriji s vama.
Ja ću:
__ Dojite svoju bebu
__ Dajte mojoj bebi dodatnu hranu ili suplemente
Dok sam na odjelu, želio bih:
__ Biti sa djetetom cijelo vrijeme
__ Budite prisutni kada moje dijete pregleda neonatolog
__ Budite prisutni tokom procedura za moje dijete
__ Da vam medicinska sestra pokaže kako da okupam svoje dijete
__ Ja sama kupam svoje dijete
__ Da obrežem svoje dijete
__ Da se dijete cijepi BCG -om i hepatitisom B
__ Ostalo _______________________________________________________________________
Sljedeći ljudi će mi pomoći kod kuće
________________________________________________________
Vaši prijedlozi i komentari
Htio bih da me posjete nakon otpusta iz bolnice:
__ Da. SZO?________________________________
__ Ne
__ Nije odlučeno
Potpis ___________________________ datum ___________________________________
Potpis stručnjaka koji je prikupio podatke _________________________________
DODATAK G
· Potpuna briga o sebi tokom trudnoće pomoći će vam da sačuvate ne samo svoje zdravlje, već i zdravlje vašeg nerođenog djeteta. Čim vam se učinilo da ste trudni, odmah se obratite prenatalnoj klinici. Ako je trudnoća potvrđena, a vi ste na evidenciji, redovno posjetite svog ljekara prema utvrđenom rasporedu.
· Jedite zdravu hranu (za više informacija pogledajte dolje). Dobit ćete približno 8-16 kg na težini, ovisno o tome koliko ste bili teški prije trudnoće. Trudnoća nije vrijeme za mršavljenje.
· Spavajte ili se odmarajte kada vam zatreba. Nemojte se iscrpljivati, ali nemojte se ni potpuno opustiti. Potreba za snom je različita za svaku osobu, ali većini ljudi treba osam sati dnevno.
· Nemojte pušiti i izbjegavajte biti u blizini pušača. Ako pušite, ostavite ASAP!
· Nemojte konzumirati alkoholna pića (pivo, vino, žestoka pića itd.). Naravno, droga ne dolazi u obzir!
· Nemojte uzimati nikakve pilule ili lijekove osim onih koje vam je propisao ljekar. Zapamtite da su bilje i biljni infuzi / čajevi također lijekovi.
· Tokom trudnoće takođe treba da izbegavate jake i oštre mirise (poput boje ili laka). Mjere opreza su također potrebne pri rukovanju sredstvima za čišćenje i deterdžentima za domaćinstvo: pažljivo pročitajte i slijedite upute na etiketi, nosite rukavice i ne radite u slabo prozračenim prostorima.
· Ako imate mačku, zamolite nekoga iz porodice da joj očisti wc ili obavezno koristite gumene rukavice (postoji bolest - toksoplazmoza, prenosi se putem mačjeg izmeta i opasna je za trudnice). U svakom drugom pogledu, vaši kućni ljubimci nisu opasni za vas ili vaše dijete.
· Vježbe su dobre i za vas i za vaše dijete. Ako nema problema (pogledajte dolje za detaljan popis problema), možete nastaviti raditi iste vježbe kao i prije trudnoće. Pješačenje i plivanje posebno su dobri i udobni načini da ostanete aktivni, stimulirate cirkulaciju i kontrolirate debljanje.
· Seksualni odnosi tokom trudnoće normalni su i sigurni za vaše zdravlje. Neće naškoditi ni vašem djetetu. Ne brinite ako se zbog hormonalnih promjena seksualna želja poveća ili smanji - to je također normalno za svaku ženu ponaosob. Nekoliko je mjera opreza koje trebate poduzeti. Kako će vam se trbuh postupno povećavati, možda ćete morati isprobati različite položaje kako biste pronašli najudobniji. Ne preporučuje se ležanje na leđima. Ako ste ranije imali spontani pobačaj ili prerani porođaj, liječnik vam može savjetovati da se suzdržite od spolnih odnosa. A ako imate vaginalno krvarenje, bol ili amnionsku tekućinu koja vam je počela curiti, isključite spolni odnos i obratite se liječniku što je prije moguće.
· Ne ustručavajte se zatražiti informacije od svog liječnika ili babice i obavijestite ih ako se ne osjećate dobro. Trenutno, na vrijeme, informirajte se o prednostima dojenja i metoda planiranja porodice za dojilje.
Zdrava hrana za vas i vaše dijete
· Naravno, dobra prehrana važna je i za vaše zdravlje i za rast i razvoj vašeg djeteta. Zdrava prehrana tokom trudnoće jednako je važna kao i zdrava prehrana u bilo koje drugo doba života žene. Ne postoje "čarobne" namirnice koje su posebno potrebne za normalan tok trudnoće. Vrlo je malo "zabranjenih" proizvoda. Naravno, trebali biste izbjegavati hranu na koju ste alergični; također pokušajte jesti što manje slatkiša, masnu hranu.
· U strukturi, vaša hrana bi trebala podsjećati na piramidu: najširi dio, "podlogu", sastoji se od kruha, žitarica, žitarica i tjestenine. Trebali biste jesti više ove hrane nego bilo koju drugu. Voće i povrće čine drugu najveću grupu esencijalnih namirnica. Treću, još manju grupu, čine mliječni proizvodi, meso, mahunarke, jaja i orasi. Na vrhu piramide nalaze se masti, ulja i slatkiši, koje se preporučuje jesti u minimalnim količinama. Ako imate pitanja o zdravoj prehrani, obratite se svom liječniku za pomoć.
· Trudnicama je potrebno više gvožđa i folne kiseline. Jedite hranu bogatu željezom (mahunarke, lisnato povrće, mlijeko, jaja, meso, riba, perad) i folnu kiselinu (mahunarke, jaja, jetra, repa, kupus, grašak, paradajz). Uzimajte i vitamine i tablete željeza ako ih vaš ljekar preporuči.
· Ako apetit nije dobar, jedite male obroke 5-6 puta dnevno umjesto 3 velika obroka.
· Pijte osam čaša tečnosti, najbolje vode, dnevno. Nemojte piti više od tri čaše dnevno pića koja sadrže kofein (čaj, kafa, kola) ili pića sa visokim sadržajem šećera. Posebno se ne preporučuje konzumiranje čaja i kafe s hranom (kofein ometa apsorpciju željeza).
Tegobe povezane s trudnoćom
Trudnoća je vrijeme fizičkih i emocionalnih promjena. U određenim periodima trudnoće mnoge žene osjećaju određenu nelagodu. Ne brini. Ovo su uobičajeni problemi koji će nestati nakon rođenja djeteta. Najčešće neugodnosti su:
· Često mokrenje, posebno u prva tri i posljednja tri mjeseca.
· Povećan umor, posebno u prva tri mjeseca. Često se odmarajte, jedite zdravu hranu i vježbajte lagano. To će vam pomoći da se osjećate manje umorno.
· Mučnina ujutro ili u drugo doba dana često nestaje nakon prva tri mjeseca. Pokušajte rano ujutro jesti suhe kekse ili krišku kruha. Izbjegavajte začinjenu i masnu hranu. Često jedite male obroke.
Žgaravica se može pojaviti u petom mjesecu trudnoće. Da biste to izbjegli, nemojte piti kavu ili sodu s kofeinom; nemojte leći niti se saginjati odmah nakon jela; spavaj sa jastukom ispod glave. Ako žgaravica potraje, potražite savjet svog ljekara.
· Tokom trudnoće možete biti zabrinuti zbog zatvora. Pijte najmanje 8 čaša vode i drugih tečnosti dnevno i jedite hranu bogatu vlaknima, poput zelenog povrća i žitarica od mekinja. Navedena količina vode također će vam pomoći da izbjegnete infekcije urinarnog trakta.
· Može doći do oticanja gležnjeva ili stopala. Podignite noge nekoliko puta dnevno; spavajte na boku kako biste smanjili otok.
· U posljednja 3-4 mjeseca trudnoće mogu se pojaviti bolovi u donjem dijelu leđa. Nosite cipele bez pete, pokušajte ne dizati utege; ako morate dizati utege, savijte koljena, a ne leđa.
Alarmi
Odmah pozovite svog zdravstvenog radnika ako razvijete neki od sljedećih simptoma:
• krvavi iscjedak iz genitalnog trakta;
Obilni tekući iscjedak iz rodnice;
· Stalna glavobolja, zamagljen vid s pojavom mrlja ili bljeskova u očima;
• iznenadni otok ruku ili lica;
· Povišenje temperature do 38º S i više;
Jaki svrbež i peckanje u vagini ili pojačan vaginalni iscjedak;
Pečenje i bol pri mokrenju;
· Jaki bolovi u trbuhu koji ne jenjavaju čak ni kada legnete i opustite se;
Više od 4-5 kontrakcija na sat;
· Ako ste povrijedili stomak tokom pada, saobraćajne nesreće ili ako vas je neko udario;
· Nakon šest mjeseci trudnoće - ako vaša beba izvede manje od 10 pokreta u 12 sati.