Istorija pobačaja. Anatomski uzroci pobačaja. Dodatne metode ispitivanja

Pobačaj- spontani prekid trudnoće do 37 punih sedmica, računajući od prvog dana zadnje menstruacije. Pobačaj, koji završava smrću fetusa u različitim fazama trudnoće, složen je akušerski i ginekološki problem i često ima ozbiljne psihološke posljedice za cijelu porodicu. Prema definiciji WHO-a, pobačaj se smatra "izbacivanjem ili uklanjanjem iz majčinog tijela embrija ili fetusa težine 500 g ili manje", što približno odgovara razdoblju trudnoće od 20-22 sedmice, a fetus se i dalje smatra neodrživim.

Učestalost pobačaja je 15-20% od ukupnog broja svih klinički dijagnosticiranih trudnoća. Međutim, samo prema kliničkim podacima, u ranim fazama trudnoće, spontani pobačaj se ne može dijagnosticirati. Učestalost mu se povećava na 30-60%, kada se prije početka sljedeće menstruacije za potvrđivanje trudnoće koriste tako visoko osjetljive metode kao što je određivanje razine β-hCG u krvnom serumu. Najčešće se dijagnoza "kemijske" trudnoće po razini β-hCG-a uspostavlja u skupine pacijenata s neplodnošću nakon stimulacije ovulacije hormonskim lijekovima.

Od 40 do 80% pobačaja događa se u prvom tromjesečju trudnoće, a gotovo svaka druga žena ni ne pretpostavlja da je imala trudnoću. S povećanjem trajanja trudnoće (u II i III tromjesečju) smanjuje se učestalost pobačaja.

Pobačaj se češće javlja kod pacijenata sa krvarenjem iz genitalnog trakta iz rane trudnoće (12,4-13,6%) u poređenju sa pacijentima bez krvarenja (4,2-6,1%). Za žene s idiopatskim ili "neobjašnjivim" pobačajima, najopasnije stope prekida trudnoće su 6-8 tjedana. U tom se razdoblju događa 78% pobačaja, a većina ih je prije početka srčane aktivnosti, odnosno embrij umire, a ne embrij. U 8 sedmici trudnoće, uz prisustvo otkucaja srca fetusa, vjerojatnost pobačaja je 2%, trudnoća ostaje u 98% pacijenata. Istodobno, tijekom trudnoće od 10 tjedana i normalnog otkucaja srca fetusa, učestalost pobačaja je samo 0,6%, a vjerojatnost održavanja trudnoće 99,4%.

Ishod trudnoće ovisi o dobi pacijentice: ako 20-godišnja pacijentica s dva spontana pobačaja u anamnezi ima 92% šanse za povoljan ishod kasnije trudnoće, onda u 45-godišnje žene sa sličan broj pobačaja iznosi 60%.

Opisano je povećanje rizika od pobačaja, ovisno o broju prethodnih pobačaja. Dakle, s jednim pobačajem prijetnja naknadnog prekida trudnoće iznosi 15%, s dva - 25%, s tri - 45%i s četiri - 54%. Slično, povećava se rizik od razvoja sekundarne neplodnosti, koji općenito za grupu iznosi oko 35%.

U slučajevima kada žena ima tri uzastopna pobačaja u trudnoći do 20 tjedana, postavlja se dijagnoza ponavljanog pobačaja. Prema statistikama, ova patologija je 1 na 300 trudnoća. Prekid trudnoće i naknadna kiretaža maternice uzrok su razvoja teških upalnih bolesti genitalija, priraslica, patologije maternice i cijevi, složenih neuroendokrinih poremećaja, ponavljajućih pobačaja i neplodnosti.

Šta izaziva pobačaj

Pobačaj je u pravilu rezultat ne jednog, već nekoliko razloga koji djeluju istovremeno ili uzastopno. U kliničkoj praksi može biti teško ustanoviti određeni faktor koji je doveo do spontanog pobačaja, jer se to sprječava maceracijom tkiva nakon fetalne smrti, što komplicira kromosomska i morfološka istraživanja. Detaljna analiza razloga koji su vjerovatno bili uzrok pobačaja, a najtačniju dijagnozu moguće je uspostaviti tek prilikom pregleda nakon spontanog pobačaja. U većini stranih klinika pregled i liječenje pobačaja započinju tek nakon tri pobačaja. Domaći naučnici vjeruju da bi otkrivanje uzroka pobačaja trebalo započeti nakon prvog prekida trudnoće.

Uzimaju se u obzir glavni razlozi pobačaja:
- genetski faktori;
- spolno prenosive infekcije (SPI);
- endokrini poremećaji;
- imunološki faktori;
- urođena i stečena patologija maternice;
- drugi faktori.

U gotovo 45-50% žena nije moguće ustanoviti uzrok spontanog pobačaja, a one čine skupinu "neobjašnjivih" pobačaja.

Karakteristike najznačajnijih faktora rizika

- Genetski poremećaji
Genetski poremećaji koji dovode do spontanog pobačaja dobro su proučeni i čine oko 5% u strukturi uzroka ove patologije. Od 40 do 60% pobačaja koji se javljaju u prvom tromjesečju trudnoće uzrokovano je abnormalnostima u kromosomima embrija. Rani prekid trudnoće može biti rezultat prirodne selekcije, koja dovodi do smrti embriona i / ili fetusa koji se patološki razvija.

Hromosomska patologija sa ponavljajućim pobačajem je češća i klinički značajnija nego kod pacijenata sa jednim pobačajem. Uzroci spontanog pobačaja i ponovljenog pobačaja mogu biti identični, međutim, popratna patologija reproduktivnog sistema u bračnih parova s ​​ponavljajućim pobačajem javlja se mnogo češće nego u žena s jednim pobačajem.

Hromozomske aberacije igraju posebnu ulogu kod pacijenata sa spontanim pobačajem.

Autosomna trisomija, kao najčešći tip kromosomske patologije, odgovorna je za više od polovice patoloških kariotipova. Autosomne ​​trisomije posljedica su odsustva divergencije kromosoma tijekom prve mitotičke diobe oocita, a učestalost ove pojave raste s godinama majke.

Majčina dob nije bitna za druge kromosomske abnormalnosti koje uzrokuju spontane pobačaje.

Monosomija X uzrokuje aplaziju embrija. Triploidija i tetraploidija se javljaju sa umjerenom učestalošću. Strukturna abnormalnost kromosoma je translokacija koju prenosi jedan od roditelja. Između ostalih kršenja kariotipa, postoje različiti oblici mozaicizma, dvostruke trizomije i druge patologije.

Sporadični spontani pobačaji tijekom kratkotrajne trudnoće odražavaju univerzalni biološki mehanizam prirodne selekcije koji osigurava rođenje zdravog potomstva. Više od 95% mutacija eliminira se unutar maternice. Ljudska kromosomska patologija ne ovisi samo o intenzitetu procesa mutacije, već i o efikasnosti selekcije. S godinama selekcija slabi i stoga su razvojne anomalije sve češće.

Hromosomske abnormalnosti otkrivaju se tek kada se utvrdi kariotip. Nije lako utvrditi značaj nedostataka jednog gena u razvoju spontanih pobačaja, jer nemaju sve medicinske ustanove tehničku sposobnost da otkriju ovu patologiju. Nasljedne bolesti povezane sa spolom mogu dovesti do spontanog pobačaja samo tokom trudnoće sa muškim fetusom.

- upalne bolesti
Upalna geneza pobačaja posljedica je posebnosti prodora mikroorganizama kroz posteljicu do fetusa iz majčine krvi. Prisutnost mikroorganizama u majci može biti asimptomatska ili popraćena karakterističnim znakovima upalne bolesti. Često patogen, prolazeći kroz placentu, uzrokuje razvoj placentitisa s određenim histopatološkim promjenama. Tako bakterije (gram-negativne i gram-pozitivne koke, listerija, treponema i mikobakterije), protozoe (toksoplazma, plazmodija) i virusi mogu ući u fetus.

Hematogeni i kontaktni putevi infekcije, koji prevladavaju u prvom tromjesečju trudnoće, kasnije ustupaju mjesto rastućem širenju infekcija. Uzlazna infekcija iz donjih dijelova reproduktivnih organa inficira plodne opne, bez obzira na to je li njihov integritet ugrožen ili ne. Fetus se inficira kontaminiranom amnionskom tekućinom ili infektivnim agensima koji se šire kroz amnionske membrane i dalje uz pupčanu vrpcu do fetusa.

Neke upalne bolesti majke tokom trudnoće karakteriziraju posebne kliničke manifestacije ili teže posljedice. Akutne infekcije, praćene teškom intoksikacijom i hipertermijom, mogu potaknuti aktivnost maternice i na taj način dovesti do prekida trudnoće. U većini slučajeva teško je uspostaviti izravnu uzročno -posljedičnu vezu između pobačaja i specifičnog patogenog uzročnika. Ako se mikroorganizam može izolirati iz tkiva umrlog embrija / fetusa, gotovo je nemoguće utvrditi kada je došlo do kontaminacije: prije ili nakon njegove smrti u šupljini maternice.

Općenito, moguće je da bakterije i virusi mogu ući u šupljinu maternice tijekom trudnoće i uzrokovati spontani pobačaj, ali samo nekoliko njih izravno utječe na fetus. Vjerojatnije je da se fetus inficira putem posteljice, što dovodi do korionamnionitisa, oslobađanja prostaglandina i povećane kontraktilne aktivnosti maternice.

Postoji veza između bakterijske invazije i sinteze citokina u stanicama amnionskog, korionskog, decidualnog i fetalnog tkiva. Reprodukcija mikroorganizama u amnionskoj tekućini dovodi do povećanja razine lipopolisaharida koji aktiviraju sintezu citokina: TNF, IL -1, -6, -8 itd.

Jedan od mogućih načina prodiranja infekcije u embrij / fetus je horionska biopsija, amniocenteza, fetoskopija, kordocenteza, intrauterina transfuzija krvi, posebno ako se ove manipulacije izvode transcervično.

U kliničkoj praksi od velikog je značaja diferencijalna dijagnoza između primarnog i sekundarnog upalnog procesa genitalija, koja se provodi prema podacima patomorfološkog pregleda nakon spontanog pobačaja. Dijagnoza primarne upale postavlja se u nedostatku drugih patoloških procesa koji mogu uzrokovati kršenje trudnoće maternice.

O kombiniranoj upali može se govoriti u slučaju istovremene prisutnosti nekoliko etioloških čimbenika čija jačina ne dopušta razlikovanje niza njihovih patogenih učinaka. Sekundarnu upalu karakteriziraju vaskularno-stanične reakcije na pozadini produženih manifestacija prethodnih etioloških čimbenika.

Učinak infekcije na fetus ovisi o stanju njegovog tijela i gestacijskoj dobi. S obzirom na odsustvo formirane placentne barijere u prvom tromjesečju, sve vrste hematogene i rastuće infekcije opasne su. U to vrijeme najčešće komplikacije trudnoće su intrauterina infekcija, abnormalnosti fetusa i spontani pobačaj.

Ozbiljnost lezije i prevalencija patološkog procesa u embriju / fetusu ovise o njegovoj sposobnosti za imunološki odgovor, o vrsti, virulenciji i broju prodiranih mikroorganizama, trajanju majčine bolesti, stanju zaštitne i adaptivni mehanizmi i drugi faktori.

Posebnost etiološke strukture zaraznih bolesti trenutno su različite asocijacije mikroorganizama-virusno-bakterijske, virusno-virusne i bakterijsko-bakterijske, što je posljedica osobitosti imunološkog odgovora, u kojem se potpuno eliminira patogen iz tijela je nemoguće.

Glavni izvor gravidarnog upalnog procesa koji se razvija u prvom tromjesečju trudnoće najčešće su žarišta infekcije smještena u rodnici i grliću maternice. Prisutnost nespecifičnih upalnih bolesti vagine i grlića materice (akutni ili kronični endocervicitis, strukturna i funkcionalna inferiornost vrata maternice) jedan su od pretpostavljenih čimbenika sličnog upalnog procesa u endometriju. Ovaj upalni proces pogoršava vjerojatnost infekcije fetalnog mjehura i stoga služi kao neizravni uzrok prijevremenog prekida trudnoće.

Stanju vaginalne mikroflore, kao rizičnom faktoru, dugo se nije pridavala dužna pažnja, ali danas nema sumnje da oportunističke bakterije prevladavaju među mikroorganizmima koji ulaze u šupljinu maternice iz donjih dijelova reproduktivnih organa, a neravnoteža vaginalnog okruženja smatra se glavnim razlogom kompliciranog tijeka trudnoće i fetalne IUI. Spektar patogena uključuje brojne patogene, poput streptokoka grupe A, oportunističkih anaeroba, koji se relativno često otkrivaju u vagini.

Djelovanje različitih uzročnika, kao i nepovoljni faktori različite prirode (bilo koji oblik krvarenja u trudnoći, prijetnja spontanim pobačajem, aktivan seksualni život itd.) Dovode do gubitka mehanizama za kontrolu imunološkog odgovora i poremećaja u lokalnom imunološkom sistemu, što je od velikog značaja u prevenciji raznih bolesti. Kršenje mikrobiocenoze genitalnog trakta prati neravnoteža u lokalnom imunološkom statusu, izražena smanjenjem razine IgG i povećanjem količine IgA.

Infektivni procesi u rodnici i grliću maternice pripadaju skupini bolesti čije se posljedice u trudnoći mogu uvelike spriječiti skriningom na infekcije, pravodobnim otkrivanjem neravnoteže u različitim vrstama mikroorganizama i odgovarajućim liječenjem.

Najčešći poremećaj vaginalne mikroflore, čija je učestalost u trudnica 10-20%, je disbioza, koju karakterizira naglo smanjenje predstavnika obligatne mikroflore i njezina zamjena miješanom florom koja se sastoji od anaerobnih oportunističkih bakterija ( Bacteroidesspp., Mobiluncusspp., Peptostreptococcusspp., Peptostreptococcusspp. NS.). Kvantitativni i kvalitativni sastav mikroflore vagine i grlića materice mijenja se i povećanjem intenziteta kolonizacije mikroorganizama i povećanjem učestalosti njihovog izlučivanja.

Imunološka tjedna dovoljnost slabi kompenzacijsko-zaštitne mehanizme organizma u cjelini, što uvelike određuje individualne karakteristike toka i ishoda bolesti. Tako se stvara začarani krug: aktivacija oportunističke vaginalne flore i dugotrajno izlaganje infektivnom uzročniku doprinose razvoju imunoloških poremećaja, koji zauzvrat dodatno pogoršavaju disbiotičke poremećaje u vagini, podržavajući upalni proces i značajno povećavajući rizik od IUI.

Za ispravnu dijagnozu vaginalne disbioze, uz kliničke znakove bolesti, važna uloga pripada laboratorijskim istraživačkim metodama i, prije svega, mikrobiološkom pregledu ne samo luminalne, već i parijetalne mikroflore vagine, čime se izbjegava greške.

Studije razmaza pomažu u snalaženju u mogućoj patologiji i određivanju potrebe, slijeda i količine dodatnih studija (PCR, ELISA itd.)

Terapijske mjere u prvom tromjesečju trudnoće ograničene su zbog opasnosti od upotrebe određenih lijekova tijekom embriogeneze. Ipak, s izraženim disbiotičkim poremećajima vagine, kompliciranim tijekom trudnoće (prijetnja pobačajem, pobačaj koji je počeo itd.), Kao i strukturnom i funkcionalnom inferiornošću vrata maternice, preporučuje se upotreba korektora i interferona induktori: KIP-feron (vaginalne supozitorije) 1 svijeća 2 puta dnevno 10 dana; viferon (vaginalne supozitorije) 1 čepić 1 put dnevno tokom 10 dana. Kod visokog rizika od infekcije, intravenozna injekcija humanog imunoglobulina u dozi od 25 ml svaki drugi dan indicirana je 3 puta i / ili oktagam 2,5 mg intravenozno svaka 2 dana 2-3 puta.

Lijekovi izbora za disbiotičke poremećaje vagine u II tromjesečju su vaginalne supozitorije i vaginalne tablete (terzhinan, betadin, Klion-D, flagil itd.). U drugoj fazi liječenja normalna vaginalna mikrobiocenoza obnavlja se biološkim proizvodima (acilac, laktobakterin), kao i aktivacijom čimbenika lokalnog imuniteta pomoću imunomodulatora (vaginalne ili rektalne supozitorije Viferon, KIP-feron itd.).

Liječenje kandidijaze provodi se od prvog tromjesečja trudnoće oralnim pimafucinom (1 tableta 2 puta dnevno 10 dana) i / ili vaginalno (1 čepić 10 dana).

- Endokrini faktori
Endokrini čimbenici pobačaja, koji se otkrivaju u 17-23% slučajeva, uključuju:
- neispravna lutealna faza;
- kršenje lučenja androgena (hiperandrogenizam);
- bolesti štitne žlijezde;
- dijabetes.

Defektna lutealna faza kao uzrok endokrine neplodnosti i pobačaja kod žena prvi je put opisana 1949. godine od G. Jones i sur. Za potpunu sekretornu transformaciju i pripremu endometrija za implantaciju oplođene jajne stanice potrebna je dovoljna koncentracija estrogena, progesterona i održavanje njihovog normalnog omjera tijekom menstrualnog ciklusa, a posebno u drugoj fazi ciklusa.

Rezultati hormonskog pregleda ukazuju na prisutnost neadekvatne lutealne faze ciklusa u 40% žena s ponavljajućim pobačajem i u 28% s neplodnošću i pravilnim ritmom menstruacije.

Tijekom kliničkog i endokrinološkog pregleda pacijenata s nepotpunom lutealnom fazom pokazalo se da ova patologija nastaje kao posljedica poremećaja na različitim razinama hipotalamus-hipofiza-jajnika i nadbubrežnog sustava i manifestira se u obliku:
- smanjenje amplitude i promjene u pulsirajućem ritmu lučenja gonadotropnog oslobađajućeg hormona (luliberin);
- povećanje nivoa prolaktina;
- smanjenje ovulacijskog vrha LH i / ili omjera FSH / LH tokom ciklusa i tokom ovulacije.

Poremećaj mehanizama regulacije menstrualnog ciklusa na nivou regije hipotalamus-hipofiza glavni je razlog:
- oslabljen rast i potpuno sazrijevanje folikula;
- neispravna ovulacija;
- stvaranje patološkog žutog tijela.

Kao rezultat opisanih poremećaja nastaje žuto tijelo koje u svakom narednom ciklusu luči smanjenu količinu progesterona. Hormonsko zatajenje jajnika također se očituje smanjenjem nivoa estrogena tokom menstrualnog ciklusa i promjenom omjera između estrogena i progesterona, posebno u lutealnoj fazi.

Mogući uzrok poremećaja sazrijevanja folikula su patološka stanja jajnika uzrokovana kroničnom upalom genitalija, kirurške intervencije na jajnicima, što dovodi do smanjenja njihove funkcionalne aktivnosti, posebno u žena starijih od 35-36 godina.

Na kraju, u pozadini hipoestrogenije i hipoprogesteronemije, razvija se nepotpuna faza sekrecije endometrija, koja sprječava implantaciju oplođene jajne stanice i normalan razvoj trudnoće.

Stoga je disfunkcija žutog tijela, koja tjednima luči dovoljnu količinu progesterona, uzrok spontanog pobačaja u ranim fazama, a defektna funkcija trofoblasta - u kasnijim fazama prvog tromjesečja trudnoće.

U slučaju nepotpune lutealne faze, prirodni progesteroni se propisuju nekoliko mjeseci (dyufaston 200 mg, ujutro oralno 200 mg ili intravaginalno 300 mg dnevno) od 16. do 25. dana menstrualnog ciklusa. U ranim fazama trudnoće, ovisno o prisutnosti simptoma ugroženog pobačaja i razini progesterona, moguće je propisati duphaston i uterus u sličnim dozama do 10-12 tjedana trudnoće.

Hiperandrogenizam je patološko stanje uzrokovano povećanom razinom nadbubrežnih i jajničkih androgena, što je uzrok spontanog pobačaja u 20-40% žena. Klinika razlikuje tri vrste hiperandrogenizma:
- nadbubrežne žlijezde;
- jajnika;
- mješovito.

Bez obzira na vrstu hiperandrogenizma, prekid trudnoće se javlja u ranim fazama i prolazi kao anembrionska ili trudnoća u razvoju. U 40% pacijenata tijekom trudnoće javlja se funkcionalna ICI ili niska previa placente. U II i III tromjesečju do prekida trudnoće dolazi u kritičnom trenutku. Sa svakim sljedećim pobačajem priroda hormonalnih poremećaja postaje sve teža i u 25-30% slučajeva sekundarnoj neplodnosti dodaje se problem pobačaja.

Tokom trudnoće, pacijentkinje sa hiperandrogenizmom doživljavaju tri kritična perioda kada se nivo androgena u majčinom telu povećava zbog androgena koje sintetiše fetus. Dakle, s 12-13 tjedana nadbubrežne žlijezde fetusa počinju funkcionirati; u 23-24 sedmice testisi muškog fetusa počinju proizvoditi androgene, a u 27-28 sedmici ACTH izlučuje prednja hipofiza fetusa.

S hiperandrogenizmom otkrivenim prije trudnoće, pripremna terapija s 1/2 tablete deksametazona (0,25 mg) provodi se jednom dnevno navečer prije spavanja, neprekidno do trudnoće. Doza lijeka mijenja se ovisno o razini adrenalnih androgena (DHEA / DHEA sulfat), koji se određuju jednom mjesečno (5-7. Dan ciklusa).

Određivanje testosterona u pozadini tekuće terapije nije praktično, jer deksametazon nema supresivni učinak na njega. Trajanje terapije prije početka trudnoće je 6-12 mjeseci, a ako za to vrijeme trudnoća nije nastupila, razmislite o pojavi sekundarne neplodnosti. Tijekom trudnoće, doza i trajanje uzimanja lijeka određeni su karakteristikama kliničkog toka trudnoće, prisutnošću simptoma prijetnje prekida i ICI, kao i dinamikom razine DHEA / DHEA sulfata. Vrijeme prestanka uzimanja deksametazona kreće se od 16 do 36 tjedana i određuje se pojedinačno za svakog pacijenta.

Najčešće komplikacije trudnoće uzrokovane endokrinim uzrocima pobačaja, posebno u pozadini hiperandrogenizma, su prijetnja prijevremenog prekida, funkcionalna ICI, niska placentacija te prijetnja hipertenzijom i gestozom u II i III tromjesečju trudnoće.

U bolesnica sa bolestima štitnjače tipa hipo-, hipertireoze, autoimunog tiroiditisa itd. Preporučuje se uklanjanje identificiranih poremećaja prije početka sljedeće trudnoće, odabir doze hormona štitnjače i kliničke i laboratorijska kontrola tokom cijele trudnoće.

Trudnoća kod žena s dijabetesom melitusom preporučuje se nakon pregleda kod endokrinologa i korekcije osnovne bolesti. Tokom trudnoće pacijentica je pod nadzorom i endokrinologa i ginekologa, a taktika upravljanja trudnoćom i priroda poroda odlučuju se ovisno o zdravstvenom stanju pacijentice.

- Imunološki faktori
Imunološki faktori pobačaja najčešći su uzroci pobačaja i njihova je učestalost, prema različitim autorima, 40-50%. Prepoznavanje stranog agensa i razvoj imunološkog odgovora u tijelu žene reguliraju HLA antigeni, koji su podijeljeni u dvije klase.

Geni koji kodiraju ove antigene nalaze se na kromosomu 6. I klasa HLA antigena predstavljena je antigenima A, B, C koji su neophodni za prepoznavanje transformiranih stanica od strane citotoksičnih T-limfocita. HLA antigeni klase II (DR, DP, DQ) omogućuju interakciju između makrofaga i T-limfocita u toku imunološkog odgovora. Vjeruje se da je prijenos nekih HLA antigena povezan sa predispozicijom za određene bolesti.

Proučavajući ulogu imunološkog faktora u klinici pobačaja, identificirane su dvije grupe poremećaja: u humoralnim i staničnim vezama imuniteta.

Poremećaji u humoralnoj vezi imuniteta povezani su s antifosfolipidnim sindromom.

Drugi, ništa manje složen mehanizam pobačaja posljedica je kršenja stanične veze imuniteta, što se očituje odgovorom majčinog tijela na očeve antigene embrija.

U ovoj skupini pacijenata najjasnije je definiran odnos hormonskih i imunoloških čimbenika.

Vjeruje se da među tim mehanizmima značajnu ulogu ima progesteron koji je uključen u normalizaciju imunološkog odgovora u ranim fazama trudnoće. Pod utjecajem progesterona, limfociti se aktiviraju i počinju stvarati protein, takozvani progesteron-inducirani blokatorni faktor (PIBF), koji djeluje protiv pobačaja u ženskom tijelu i doprinosi održavanju trudnoće.

Koji su imunološki mehanizmi koji uzrokuju rani prekid trudnoće? U tu svrhu treba se prisjetiti značajki formiranja embrija nakon oplodnje jajne stanice spermom. Ćelija sperme, nastala od zametne ćelije i prolazeći kroz brojne razvojne faze, sadrži polovinu ukupnog skupa hromozoma (23 hromozoma). Sličan skup od 23 kromosoma sadrži jajnu stanicu nastalu ovulacijom. U skladu s tim, oplođena jajna stanica već sadrži skup od 46 genetski programiranih kromosoma.

U limfocitima periferne krvi normalno su prisutni progesteronski receptori. U nedostatku trudnoće, broj limfocita koji sadrže receptore za progesteron je zanemariv. Međutim, broj ovih stanica raste s početkom trudnoće i raste proporcionalno s njezinim trajanjem. Vjerojatno takvo povećanje broja receptora za progesteron može biti uzrokovano embrijem, koji djeluje kao aloantigen koji stimulira krvne limfocite. Sa spontanim pobačajem, broj stanica koje sadrže receptore progesterona naglo se smanjuje i praktički se ne razlikuje od pokazatelja izvan trudnoće.

Vjeruje se da neobjašnjivi oblici pobačaja mogu biti uzrokovani poremećajima u staničnim i humoralnim vezama imuniteta. Mnogo se pažnje posvećuje stanično posredovanim imunološkim mehanizmima kao mogućim etiološkim faktorima spontanog pobačaja; posebno govorimo o T-pomoćnim stanicama (TX1, TX2) i citokinima koje oni luče. U tijelu se te stanice aktiviraju zauzvrat.

Odgovor TX2 pomaže u održavanju normalne trudnoće, dok je odgovor na TX1 antagonističan prema trudnoći i može uzrokovati pobačaj.

Unatoč činjenici da trenutačno mehanizam razvoja spontanog pobačaja nije potpuno shvaćen, vjeruje se da prirodni ubojice aktivirani limfokinima i aktiviranim decidualnim makrofagima mogu odigrati važnu ulogu u njima.

Vraćajući se na mehanizam djelovanja progesterona na aktivnost limfocita, valja napomenuti da se broj receptora progesterona povećava alogenom ili mitogenom stimulacijom limfocita.

Utvrđeno je da je nakon transfuzije krvi ili transplantacije broj stanica koje sadrže receptore progesterona usporediv s brojem trudnoće. Ovo ukazuje da in vivo aloantigena stimulacija dovodi do povećanja receptora progesterona u limfocitima. Vjeruje se da povećanje broja receptora progesterona tijekom trudnoće može biti povezano s prisutnošću embrija, koji djeluje kao aloantigeni stimulans.

U trudnice, pod utjecajem antigena embrija, na pozadini aktivacije limfocita i pojave receptora progesterona u njima, počinje se stvarati protein posrednik. Ovaj faktor proizvode stanice CD56 + smještene na fetoplacentalnoj površini membrane.

Imunološki učinak PIBP -a tiče se i staničnih i humoralnih imunoloških mehanizama. PIBP na ćelijskom nivou utiče na sintezu citokina u T-pomoćnim limfocitima. S normalnom trudnoćom dolazi do pomaka prema povećanju TX2 i njihovoj proizvodnji citokina, dok se smanjuje TX1. Ovaj mehanizam doprinosi održavanju trudnoće.

U prisutnosti PIBP-a, aktivirani limfociti proizvode 8 puta više citokina TX2 (IL-2) nego u njegovom odsustvu. Povećanje proizvodnje TX2 citokina povlači za sobom povećanje proizvodnje imunoglobulina i utječe na humoralni imunitet.

Kada je PIBP davan životinjama, zabilježena je pojava nove podgrupe imunoglobulina, asimetričnih antitijela. Ova antitijela se mogu vezati za antigene, natjecati se s antitijelima iste specifičnosti i djelovati kao "blokirajuća" antitijela. Tako štite embrij i sprječavaju njegovo uništavanje od strane imunološkog sistema majke. U trudnica se utvrđuje izravna veza između ekspresije PIBP i broja asimetričnih molekula - IgG. U odsustvu trudnoće, nivo PIBP i broj asimetričnih antitela su niski.

PIBP se pojavljuje u krvi žena od rane trudnoće. Njegova koncentracija se povećava, dostižući maksimum do 40 tjedana trudnoće. Sadržaj PIBP -a naglo pada nakon porođaja. PIBP se određuje imunološkim testom enzima. Tijekom spontanog pobačaja i izvan trudnoće, utvrđuju se niske razine PIBP -a.

Kao rezultat studija posvećenih proučavanju mehanizma djelovanja PIBP -a, pokazalo se da ova tvar:
- utiče na ravnotežu citokina, usled čega se smanjuje proizvodnja TX1 citokina i povećava nivo TX2 citokina;
- smanjuje aktivnost prirodnih stanica ubojica i osigurava normalan ishod trudnoće.

Blokada receptora progesterona dovodi do smanjenja proizvodnje PIBP, što rezultira povećanjem proizvodnje TX1 citokina, povećanjem prirodnih stanica ubojica i početkom spontanog pobačaja.

U eksperimentima in vitro i in vivo, otkriveno je da stimulacija progesteronskih receptora endogenim progesteronom ili njegovim derivatima (dydrogesteron, duphaston) inducira proizvodnju PIBP i štiti embrij u tijelu majke.

Trenutno su opisana tri glavna puta duž kojih majčino tijelo odbija embrij.

Alogena reakcija. Simetrična (citotoksična) antitijela vezuju se za embrionalne antigene (FAB-strukture), a zatim se sistem komplementa aktivira Fc-strukturom antigena. Kao rezultat toga, razvija se citotoksičnost, fagocitne stanične reakcije i, kao rezultat, uništavanje embrija.

Mehanizam uništavanja embrija uzrokovan TX1. Ovaj mehanizam posreduju citokini: TNF α, IFN γ i IL -2, -12, -18. U svim slučajevima abortogenog odgovora imunološkog sistema majke, limfocitni odgovor TX1 prevladava nad limfocitnim zaštitnim odgovorom majčinog tijela uzrokovanim TX2.

Povećana aktivnost prirodnih ubojica. Ove ćelije se pretvaraju u LAK ćelije pod uticajem IL-2 i TNF α, koje oslobađa TX1.

Uzimajući u obzir podatke o mehanizmima odbacivanja embrija, zaključeno je da se za održavanje njegove vitalnosti u tijelu moraju osigurati suprotni procesi. Dakle, imunomodulacija usmjerena na zaštitu embrija također uključuje tri zaštitna puta.

Uvode se asimetrična antitijela, koja se po strukturi ne uklapaju u antigene fetusa i ne vezuju se za njega u potpunosti, zbog čega kaskada sistema komplementa ne počinje.

Prevladavaju učinci aktivacije TX2, oslobađaju se zaštitni citokini i suzbija aktivnost TX1.

Nema oslobađanja TNF α i IL-2, a ćelije ubice se ne pretvaraju u embrionalne LAK ćelije.

Ključ takvog restrukturiranja imunološkog odgovora u smjeru zaštite embrija je stimulacija proizvodnje PIBP -a, koji osigurava gore opisane procese.

Brojna su istraživanja pokazala da progesteron u velikoj mjeri blokira i potiskuje aktivaciju i proliferaciju citotoksičnog TX1, aktivnost stanica ubojica, kao i proizvodnju γ-IFN, IL-2, TNF α, pa se stoga ovaj hormon smatra prirodni imunosupresiv. Budući da progesteron inhibira proizvodnju citokina TX1 i potiče proizvodnju citokina TX2, predloženo je korištenje progesterona ili njegovih analoga kod žena s ponavljajućim pobačajima nepoznate etiologije, kada se primijeti pomak prema prevalenciji citokina TX1 u tijelu.

Pokazano je da stimulacija progesteronskih receptora endogenim progesteronom ili didrogesteronom (dyufastone) stimulira proizvodnju PIBP -a, što zauzvrat utječe na ravnotežu citokina, smanjujući proizvodnju citokina TX1 i broj prirodnih stanica ubojica.

Prema literaturi, važnu ulogu u sprječavanju spontanih pobačaja i održavanju rane trudnoće ima učinak na receptore progesterona. S tim u vezi, progesteron se propisuje za pripremu trudnoće i sprječavanje spontanih pobačaja. Napominje se da je imunomodulacijski učinak hormona važan za održavanje normalne funkcije endometrija, stabilizaciju njegovog funkcionalnog stanja i opuštajući učinak na mišiće maternice. Vjeruje se da je zaštitni učinak progesterona, posebno stabilizacija i smanjenje tonusa endometrija, posljedica smanjenja proizvodnje prostaglandina u stanicama endometrija, kao i blokiranja oslobađanja citokina i drugih upalnih medijatora.

- Organska patologija genitalnih organa
Organska patologija genitalija tijekom pobačaja ima dvije vrste: urođene i stečene.

Kongenitalna patologija (malformacije):
- malformacije derivata Müllerian kanala;
- ICN;
- anomalije divergencije i grananja arterija maternice.

Stečena patologija:
- ICN;
- Ashermanov sindrom;
- miomi materice;
- endometrioza.

Mehanizam prekida trudnoće s malformacijama maternice povezan je s kršenjem procesa implantacije jajne stanice, neadekvatnim sekretornim transformacijama endometrija zbog smanjene vaskularizacije, bliskim prostornim odnosima unutarnjih spolnih organa, funkcionalnim značajkama miometrija , povećana ekscitabilnost infantilne maternice. Prijetnja prestankom primjećuje se u svim fazama trudnoće.

Kod intrauterinog septuma rizik od spontanog pobačaja je 60%. Vjerojatnije je da će se pobačaji pojaviti u drugom tromjesečju. Ako se embrij implantira u područje septuma, pobačaj se događa u prvom tromjesečju, što se objašnjava inferiornošću endometrija u ovom području i kršenjem procesa placentacije.

Abnormalnosti u iscjedaku i grananju arterija maternice dovode do poremećaja opskrbe krvlju implantiranog embrija i posteljice, te kao posljedicu do spontanog pobačaja.

Intrauterine sinehije uzrok su pobačaja u 60-80% žena, što ovisi o lokaciji sinehija i stupnju njihove težine.

Patogeneza uobičajenog spontanog pobačaja u prisustvu mioma materice povezana je s apsolutnom ili relativnom dovoljnošću progesterona, povećanom bioelektričnom aktivnošću miometrija i povećanom enzimskom aktivnošću kontraktilnog kompleksa materice, kao i pothranjenošću u miomatoznim čvorovima.

Patogeneza uobičajenog spontanog pobačaja u genitalnoj endometriozi nije u potpunosti razumljiva i moguće je povezana s imunološkim poremećajima, a u adenomiozi - s patološkim stanjem endo- i miometrija.

Dijagnoza malformacija i drugih patoloških stanja maternice i cervikalnog kanala postavlja se na temelju podataka anamneze, ginekološkog pregleda, rezultata histerosalpingografije, ultrazvučnog skeniranja, histeroskopije i laparoskopije. Trenutno se većina organskih patologija koje uzrokuju uobičajeni spontani pobačaj liječi uz pomoć histeroskopskih operacija. Tijekom histeroskopije možete ukloniti submukozni miomatozni čvor, uništiti intrauterinu sinehiju, ukloniti intrauterini septum. Kod intrauterinih sinehija i materničnog septuma, transcervikalna metroplastika također se izvodi pod kontrolom ultrazvuka.

Isthimično-cervikalna dovoljnost češće je posljedica čestih i velikih intrauterinih intervencija i traumatskih ozljeda grlića materice tijekom pobačaja i poroda. Učestalost ICI se kreće od 7,2 do 13,5%, a relativni rizik od razvoja ove patologije raste s povećanjem broja induciranih pobačaja.

Trudnoća u slučaju ICI obično teče bez simptoma prijetećeg prekida. Trudnica nema pritužbi; palpacija otkriva normalan tonus maternice. Vaginalnim pregledom utvrđuje se skraćivanje i omekšavanje grlića maternice, cervikalni kanal slobodno prolazi prstom izvan područja unutarnjeg ždrijela. Kada se gleda u ogledalima, vidljiv je vanjski otvoreni grkljanski ždrijelo sa mlohavim rubovima, moguć je prolaps fetalnog mjehura. S povećanjem intrauterinog pritiska, membrane izlaze u prošireni cervikalni kanal, inficiraju se i otvaraju. U prisutnosti ICI, prekid trudnoće se javlja, u pravilu, u II i III tromjesečju i počinje ispuštanjem plodne vode.

Trenutno postoji tendencija povećanja učestalosti funkcionalnih ICI koja se javlja kod endokrinih poremećaja (defektna lutealna faza, hiperandrogenizam).

Dijagnoza ICI -a, osim anamnestičkih podataka i podataka o pregledu, uključuje i poseban pregled: izvan trudnoće - histerosalpingografiju i ehografski pregled, a tijekom trudnoće - transvaginalno skeniranje.

Kirurško liječenje ICI provodi se u sljedećim slučajevima:
- pri otkrivanju ICI organske geneze izvan trudnoće;
- u prisustvu znakova progresivne sedmice cervikalne insuficijencije (promjena - konzistencija, pojava mlohavosti, skraćivanje grlića maternice);
- s postupnim povećanjem "zjapljenja" vanjskog i otvaranja unutrašnjeg ždrijela;
- ako postoji istorija spontanih pobačaja ili prijevremenog poroda u II i III trimestru trudnoće.

Metode kirurškog uklanjanja ICI (cervikalni šav) detaljno su opisane u priručnicima za operativno akušerstvo. Pitanje šivanja grlića maternice s ispadanjem fetalnog mjehura, niskom posteljicom i višeplodnom trudnoćom treba rješavati pojedinačno u svakoj specifičnoj kliničkoj situaciji.

Kontraindikacije za postavljanje kružnog šava na grlić maternice su:
- znakovi prijetnje prekidom;
- bolesti za koje je trudnoća kontraindicirana;
- cicatricial deformitet vrata maternice, njegove duboke rupture, naglo skraćivanje grlića maternice;
- prisustvo patologije

Simptomi pobačaja

Simptomi pobačaja uključuju:
- Povećano krvarenje
- Spazme
- Bol u donjem delu stomaka
- Povišena temperatura
- Slabost
- Povraćati
- Bol u leđima

Ako otkrijete ove simptome kod sebe, odmah se obratite svom ginekologu.

Dijagnoza pobačaja

Pobačaj je multifaktorska bolest u kojoj većina pacijenata ima kombinaciju više uzroka istovremeno. S tim u vezi, pregled pacijenata u ovoj grupi trebao bi biti sveobuhvatan i uključivati ​​sve savremene kliničke, instrumentalne i laboratorijske metode. Prilikom pregleda ovih pacijenata potrebno je ne samo utvrditi uzroke spontanog pobačaja, već i procijeniti stanje reproduktivnog sustava kako bi se spriječili naknadni pobačaji.

Pregled pre trudnoće
Anamneza uključuje pojašnjenje prisutnosti nasljednih, onkoloških somatskih bolesti, neuroendokrine patologije. Ginekološka anamneza otkriva prisutnost upalnih bolesti genitalija, virusne infekcije, metode terapije, posebno menstrualnih i reproduktivnih funkcija (pobačaj, porođaj, spontani pobačaji, uključujući i one komplicirane), druge ginekološke bolesti i kirurške intervencije.

Klinički pregled sastoji se od pregleda, procjene stanja kože, stepena pretilosti prema indeksu tjelesne mase, stanja štitne žlijezde. Prema broju hirsuta određuje se stupanj hirsutizma, procjenjuje se stanje unutrašnjih organa, kao i ginekološki status. Funkcionalno stanje jajnika, prisutnost ili odsutnost ovulacije analiziraju se prema podacima rektalne temperature i menstrualnog kalendara.

Laboratorijske i instrumentalne metode studije su sledeće.
- Histerosalpingografija - izvodi se 17-23. Dana menstrualnog ciklusa i omogućava isključenje malformacija maternice, intrauterinih sinehija, ICI.

Ultrazvuk - prilikom procjene stanja jajnika, prisutnosti cista mioma maternice, adenomioze. Pojasniti stanje endometrija: kronični endometritis, polipi, hiperplazija endometrija.

Skrining infekcija. Uključuje mikroskopski pregled razmaza iz uretre, cervikalnog kanala i vagine, PCR dijagnostiku, bakteriološko ispitivanje sadržaja cervikalnog kanala, pregled nosača virusa (vidjeti dio 8.3.2).

Hormonska istraživanja. Izvodi se 5-7. Dan menstrualnog ciklusa s redovitom menstruacijom i bilo kojeg dana u bolesnica s oligo- i amenorejom. Određuje se sadržaj prolaktina, LH, FSH, testosterona, kortizola, DHEA-sulfata, 17-hidroksiprogesterona. Progesteron se određuje samo kod žena s redovitim menstrualnim ciklusom: 5-7. Dana u I fazi ciklusa i 6-7. Dan porasta rektalne temperature u II. Fazi ciklusa. U pacijenata s nadbubrežnom hiperandrogenijom provodi se mali test s deksametazonom kako bi se odredila odgovarajuća terapijska doza.

Kako bi se razjasnila autoimuna geneza pobačaja, utvrđuje se prisutnost lupus antigena, anti-hCG, antikardiolipinskih antitijela i analiziraju značajke sistema hemostaze.

Pregled supružnika uključuje otkrivanje nasljedne istorije, prisutnost somatskih, posebno neuroendokrinih bolesti, analizu proširenog spermograma, pojašnjenje imunoloških i upalnih faktora.

Ako postoji sumnja na prisutnost intrauterine patologije i / ili patologije endometrija, provodi se zasebna dijagnostička kiretaža pod kontrolom histeroskopije.

Ako postoji sumnja na genitalnu endometriozu, patologiju cijevi i priraslice u maloj zdjelici, s miomom maternice i skleropolicističnim jajnicima, indicirana je operativna laparoskopija.

Nakon pregleda planira se niz terapijskih mjera, ovisno o utvrđenim faktorima pobačaja.

Pregled tokom trudnoće
Praćenje trudnoće počinje odmah nakon početka trudnoće i uključuje sljedeće metode istraživanja:
- ultrazvučno skeniranje;
- periodično određivanje hCG u krvi;
- određivanje DHEA / DHEA-sulfata;
- po potrebi konsultacije sa psihologom i psihoterapeutom.

Liječenje pobačaja

Ako je pobačaj potpun i maternica je čista, tada obično nije potreban poseban tretman. Ponekad maternica nije potpuno očišćena, tada se provodi postupak struganja šupljine maternice. Tijekom ovog postupka maternica se otvara i pažljivo uklanjaju ostaci fetusa ili posteljice u njoj. Alternativa kiretaži su određeni lijekovi koji će uzrokovati da vaše tijelo odbaci sadržaj maternice. Ova metoda može biti idealna za one koji žele izbjeći operaciju i koji su stabilnog zdravlja.

Prognoza
Predviđanje toka naknadnih trudnoća kod žena sa anamnezom spontanih pobačaja, ovisno o ishodu prethodnog.

Pokazalo se da u tom pogledu najviše obećavaju žene s organskom patologijom maternice, endokrinim i imunološkim faktorima.

U zaključku valja napomenuti da se temeljitim i cjelovitim pregledom žena prije trudnoće, osobito nakon spontanih pobačaja, najtačnijom dijagnozom uzroka pobačaja, pravovremenom i patogenetski potkrijepljenom terapijom, dinamičkim praćenjem tijekom trudnoće može značajno smanjiti rizik od prijetnja prestankom trudnoće i gubitkom djeteta.

Prevencija pobačaja

Profilaksa sastoji se u temeljitom pregledu žena kako bi se identificirali uzroci pobačaja i provela rehabilitacijska terapija za pripremu za sljedeću trudnoću. Pregled u predporođajnoj klinici uključuje konzultacije s terapeutom radi utvrđivanja ekstragenitalnih bolesti kod kojih je trudnoća kontraindicirana; metrosalpingografija i / ili histeroskopija kako bi se isključile malformacije maternice, intrauterine sinehije, isthmic-cervikalna insuficijencija; funkcionalni dijagnostički testovi za procjenu hormonske ravnoteže; bakteriološki pregled sadržaja cervikalnog kanala, pregled na toksoplazmozu, citomegalovirus itd., određivanje krvne grupe i Rh faktora. Obavezna komponenta pregleda žene sa istorijom pobačaja je procjena zdravlja njenog muža, uključujući i ispitivanje njegove sperme. Ako se u prvoj fazi pregleda ne utvrde razlozi pobačaja, žena se šalje u specijalizirane ordinacije predporođajne klinike ili poliklinike, gdje se provode hormonska, medicinsko-genetska istraživanja. Ako razlozi pobačaja i dalje ostaju nejasni, potreban je pregled u specijaliziranim ustanovama ili bolnicama, gdje se provodi dublje proučavanje endokrinog sistema, imunološkog sistema i druge posebne studije.

31.07.2018

U Sankt Peterburgu, Centar za sidu, u partnerstvu s Gradskim centrom za liječenje hemofilije i uz podršku Sankt Peterburškog društva za hemofiliju, pokrenuo je pilot informacijski i dijagnostički projekt za pacijente s hemofilijom zaražene hepatitisom C.

Medicinski članci

Skoro 5% svih malignih tumora su sarkomi. Odlikuje ih visoka agresivnost, brzo hematogeno širenje i sklonost ka povratku nakon tretmana. Neki sarkomi razvijaju se godinama, a da se ne pokazuju ...

Virusi ne samo da lebde u zraku, već mogu doći i na rukohvate, sjedala i druge površine, a pritom ostati aktivni. Stoga je na putovanjima ili javnim mjestima poželjno ne samo isključiti komunikaciju s ljudima oko vas, već i izbjegavati ...

Mnogi ljudi sanjaju da povrate dobar vid i zauvijek se oproste od naočala i kontaktnih leća. Sada se to može brzo i sigurno ostvariti. Nove mogućnosti laserske korekcije vida otvaraju se potpuno beskontaktnom Femto-LASIK tehnikom.

Kozmetika dizajnirana za njegu naše kože i kose možda i nije toliko sigurna kao što mislimo.

Među najvažnijim problemima praktičnog akušerstva jedno od prvih mjesta zauzima pobačaj čija je učestalost 20%, odnosno gotovo svaka peta trudnoća se gubi i ne teži opadanju, unatoč brojnim i vrlo učinkovitim Metode dijagnostike i liječenja razvijene posljednjih godina. Vjeruje se da statistika ne uključuje veliki broj vrlo ranih i subkliničkih pobačaja. Sporadični prekid trudnoće u kratkim terminima mnogi istraživači smatraju manifestacijom prirodne selekcije s velikom učestalošću (do | 60%) abnormalnog kariotipa embrija. Uobičajeni gubitak trudnoće (brak bez djece) primjećuje se u 3-5% bračnih parova. Uz uobičajen gubitak trudnoće, učestalost abnormalnog kariotipa embrija je znatno niža nego kod sporadičnog pobačaja. Nakon dva spontana pobačaja, učestalost prekida trudnoće već je 20-25%, nakon tri-30-45%. Većina stručnjaka koji se bave problemom pobačaja sada dolaze do zaključka da su dva uzastopna pobačaja dovoljna da se bračni par klasificira kao uobičajeni gubitak trudnoće, nakon čega slijedi obavezan pregled i niz mjera za pripremu trudnoće.

Pobačaj- njegov spontani prekid u periodu od začeća do 37 sedmica. U svjetskoj praksi uobičajeno je razlikovati rani gubitak trudnoće (od začeća do 22 sedmice) i prijevremeni porod (od 22 do 37 sedmice). Prijevremeni porođaji podijeljeni su u 3 grupe, uzimajući u obzir vrijeme trudnoće od 22 do 27 sedmica - vrlo rani prijevremeni porođaj, od 28 do 33 sedmice - rani prijevremeni porođaj, te u 34-37 tjedana trudnoće - prijevremeni porođaj. Ova podjela je sasvim opravdana, jer su razlozi za prekid, taktika liječenja i ishodi trudnoće za novorođenče različiti u tim razdobljima trudnoće.

Što se tiče prve polovice trudnoće, potpuno je nelogično sve svrstati u jednu grupu (rani gubitak trudnoće), budući da su razlozi za prekid, taktika upravljanja i terapijske mjere još različitiji nego u slučaju trudnoće nakon 22 sedmice.

Kod nas je uobičajeno razlikovati rani i kasni pobačaj, prekid trudnoće u 22-27 sedmici i prijevremeni porođaj u 28-37 sedmica. Gubici u ranoj trudnoći prije 12 tjedana čine gotovo 85% svih gubitaka, a što je kraći period trudnoće, to embrij češće umire, a zatim se pojavljuju simptomi prekida.

Razlozi za prekid trudnoće iznimno su različiti, a često postoji i kombinacija nekoliko etioloških čimbenika. Ipak, postoje dva glavna problema u prestanku trudnoće u prvom tromjesečju:
Prvi problem je stanje samog embrija i kromosomske abnormalnosti koje nastaju de novo ili naslijeđene od roditelja. Hormonske bolesti mogu dovesti do kromosomskih abnormalnosti embrija, što dovodi do poremećaja u procesima sazrijevanja folikula, procesima mejoze, mitozi u jajetu, u spermi.
Drugi problem je stanje endometrija, odnosno karakteristika patologije iz više razloga: hormonalni, trombofilni, imunološki poremećaji, prisutnost kroničnog endometritisa s postojanošću u endometriju virusa, mikroorganizama, s visokim nivoom pro -upalni citokini, visok sadržaj aktiviranih imunoloških ćelija.
Međutim, i u prvoj i u drugoj skupini problema dolazi do kršenja procesa implantacije i placentacije, abnormalnog stvaranja posteljice, što kasnije dovodi ili do prekida trudnoće, ili kada napreduje do placentne insuficijencije sa kašnjenje u razvoju fetusa i pojava preeklampsije i drugih komplikacija trudnoće.

U tom smislu postoji 6 velikih grupa uzroka uobičajenog gubitka trudnoće. Ovo uključuje:
- genetski poremećaji (naslijeđeni od roditelja ili nastali de novo);
- endokrini poremećaji (insuficijencija lutealne faze, hiperandrogenizam, dijabetes itd.);
- infektivni razlozi;
- imunološki (autoimuni i aloimunski) poremećaji;
- trombofilni poremećaji (stečeni, blisko povezani s autoimunim poremećajima, urođeni);
- patologija maternice (malformacije, intrauterine sinehije, isthmično-cervikalna insuficijencija).

Svaka faza trudnoće ima svoje bolne točke koje su za većinu žena vodeći uzrok pobačaja.

Kada se trudnoća prekine do 5-6 sedmica vodeći razlozi su:

1. Osobine kariotipa roditelja (translokacija i inverzija hromozoma). Genetski faktori u strukturi uzroka ponavljajućih pobačaja su 3-6%. S ranim gubitkom trudnoće, anomalije kariotipa roditelja, prema našim podacima, uočene su u 8,8% slučajeva. Vjerojatnost da ćete imati dijete s neuravnoteženim kromosomskim abnormalnostima u prisutnosti uravnoteženih kromosomskih preuređenja u kariotipu jednog od roditelja je 1-15%. Razlika u podacima povezana je s prirodom preuređenja, veličinom uključenih segmenata, spolom nosača i porodičnom istorijom. Ako bračni par ima patološki kariotip, čak i kod jednog od roditelja, preporučuje se prenatalna dijagnostika tokom trudnoće (biopsija horiona ili amniocenteza zbog visokog rizika od hromozomskih abnormalnosti u fetusu).

2. Posljednjih godina u svijetu se velika pažnja posvećuje ulozi HLA sistema u reprodukciji, zaštiti fetusa od imunološke agresije majke, u formiranju tolerancije na trudnoću. Utvrđen je negativan doprinos određenih antigena, koje nose muškarci u bračnim parovima s ranim pobačajem. To uključuje antigene HLA klase I - B35 (str< 0,05), II класса - аллель 0501 по локусу DQA, (р < 0,05). Выявлено, что подавляющее число анэмбрионий приходится на супружеские пары, в которых мужчина имеет аллели 0201 по локусу DQA, и/или DQB, имеется двукратное увеличение этого аллеля по сравнению с популяционными данными. Выявлено, что неблагоприятными генотипами являются 0501/0501 и 0102/0301 по локусу DQA, и 0301/0301 по локусу DQB. Частота обнаружения гомозигот по аллелям 0301/0301 составляет 0,138 по сравнению с популяционными данными - 0,06 (р < 0,05). Применение лимфоцитоиммунотерапии для подготовки к беременности и в I триместре позволяет доносить беременность более 90% женщин.

3. Utvrđeno je da su imunološki uzroci ranog gubitka trudnoće posljedica nekoliko poremećaja, posebno visokog nivoa proupalnih citokina, aktiviranih NK stanica, makrofaga u endometriju i prisutnosti antitijela na fosfolipide. Visok nivo antitela na fosfoserin, holin, glicerol, inozitol dovodi do ranog gubitka trudnoće, dok lupus antikoagulant i visoki nivo antitela na kardiolipin prati intrauterina smrt fetusa u kasnijim fazama trudnoće zbog trombofilnih poremećaja. Visok nivo proinflamatornih citokina ima direktan embriotoksični efekat na embrion i dovodi do horionske hipoplazije. U tim uvjetima nije moguće održati trudnoću, a ako trudnoća potraje na nižim razinama citokina, tada se stvara primarna placentna insuficijencija. Veliki granularni limfociti endometrija CD56 čine 80% ukupne populacije imunoloških stanica u endometriju u vrijeme implantacije embrija. Oni igraju važnu ulogu u invaziji trofoblasta, mijenjaju imunološki odgovor majke s razvojem tolerancije na trudnoću zbog oslobađanja progesteron-induciranog faktora blokiranja i aktivacije TP2 za proizvodnju blokirajućih antitijela; osigurati proizvodnju faktora rasta i proupalnih citokina čija je ravnoteža neophodna za invaziju trofoblasta i placentaciju.

4. U žena s neuspjehom u razvoju trudnoće, i sa ponavljajućim pobačajem i nakon IVF-a, nivo agresivnih LNK ćelija, takozvanih ćelija aktiviranih limfokinom (CD56 + 16 + CD56 + 16 + 3 +), naglo raste , što dovodi do neravnoteže između regulatornih i proinflamatornih citokina prema prevalenciji posljednjih i razvoju lokalnih trombofilnih poremećaja i pobačaja. Vrlo često žene s visokim nivoom LNK u endometrijumu imaju tanki endometrij s poremećenim protokom krvi u krvnim žilama materice.

Sa uobičajenim prekidom trudnoće na 7-10 sedmica u vodeći uzroci su hormonski poremećaji:

1. Nedostatak lutealne faze bilo koje geneze,
2. hiperandrogenizam zbog poremećene folikulogeneze,
3. hipoestrogenizam u fazi odabira dominantnog folikula,
4. neadekvatan razvoj ili prezreli oociti,
5. neadekvatno formiranje žutog tijela,
6. neispravna sekretorna transformacija endometrija.
Kao rezultat ovih poremećaja dolazi do inferiorne invazije trofoblasta i stvaranja inferiornog koriona. Patologija endometrija uzrokovana hormonskim poremećajima nije
uvijek je određen nivoom hormona u krvi. Receptorski aparat endometrija može biti poremećen, možda neće biti aktivacije gena receptorskog aparata.

Uz ponavljajući pobačaj u periodu dužem od 10 sedmica vodeći uzroci abnormalnosti u razvoju trudnoće su:

1. autoimuni problemi,
2. blisko povezani trombofilni, posebno antifosfolipidni sindrom (APS). S APS -om bez liječenja, u 95% trudnica fetus umire zbog tromboze, infarkta posteljice, njenog odvajanja, razvoja placentne insuficijencije i ranih manifestacija preeklampsije.

Trombofilna stanja tijekom trudnoće, koja dovode do ponavljajućeg pobačaja, uključuju sljedeće oblike genetski određene trombofilije:
-nedostatak antitrombina III,
- mutacija faktora V (Leydinova mutacija),
- nedostatak proteina C,
- nedostatak proteina S,
- mutacija gena protrombina G20210A,
- hiperhomocisteinemija.

Ispitivanje nasljedne trombofilije vrši se kada:
-prisutnost tromboembolije kod rođaka mlađih od 40 godina,
- nejasne epizode venske i / ili arterijske tromboze mlađe od 40 godina sa ponavljajućom trombozom kod pacijenta i bliže rodbine,
- s tromboembolijskim komplikacijama tijekom trudnoće, nakon poroda (ponovljeni gubitak trudnoće, mrtvorođenče, intrauterini zaostatak u rastu, odvajanje posteljice, rani početak preeklampsije, HELLP sindrom),
- kada koristite hormonsku kontracepciju.

Liječenje se provodi antiagregacijskim sredstvima, antikoagulansima, hiperhomocisteinemijom - imenovanjem folne kiseline, vitamina B.

Tokom trudnoće nakon 15-16 sedmica do izražaja dolaze uzroci pobačaja zarazne geneze (gestacijski pijelonefritis), isthmično-cervikalna insuficijencija. U vezi s lokalnom imunosupresijom karakterističnom za trudnice u tim razdobljima, često se otkrivaju kandidijaza, bakterijska vaginoza i banalni kolpitis. Uzlazna infekcija u prisutnosti isthmic-cervikalne insuficijencije dovodi do preranog pucanja plodne vode i razvoja kontraktilne aktivnosti maternice pod utjecajem infektivnog procesa.

Čak i ovaj nimalo mali popis razloga pokazuje da je nemoguće riješiti ove probleme u trudnoći. Razumijevanje uzroka i patogeneze prekida moguće je samo na temelju temeljitog pregleda bračnog para prije trudnoće. A za pregled su potrebne suvremene tehnologije, odnosno visoko informativne istraživačke metode: genetske, imunološke, hemostasiološke, endokrinološke, mikrobiološke itd. Potrebna je i visoka profesionalnost liječnika, koji može pročitati i razumjeti hemostasiogram, te izvući zaključke iz imunogram, razumjeti informacije o patologiji genetskih markera, na temelju ovih podataka odabrati etiološku i patogenetsku, a ne simptomatsku (neefikasnu) terapiju.

Najveću raspravu izazivaju problemi koji nastaju u gestacijskoj dobi od 22-27 sedmica ... Prema preporuci SZO, ova gestacijska dob se naziva prerano rođenje. Ali djeca rođena u 22-23 sedmici praktično ne preživljavaju i u mnogim zemljama se smatra preuranjenim rođenjem u 24 ili 26 sedmici. Kao rezultat toga, stope prijevremenog nataliteta variraju od zemlje do zemlje. Osim toga, u tim razdobljima moguće su fetalne malformacije razjašnjene prema ultrazvučnim podacima, prema rezultatima kariotipizacije fetusa nakon amniocenteze, a prekid trudnoće provodi se iz medicinskih razloga. Mogu li se ti slučajevi pripisati prijevremenom porodu i uključiti u stope perinatalnog mortaliteta? Često se težina fetusa pri rođenju uzima kao pokazatelj gestacijske dobi. Ako je težina fetusa manja od 1000 g, smatra se prekidom trudnoće. Međutim, oko 64% djece mlađe od 33 tjedna trudnoće ima intrauterino usporavanje rasta i porođajnu težinu koja ne odgovara njihovoj gestacijskoj dobi.

Gestacijska dob preciznije određuje ishod poroda za prerano rođeni fetus nego njegova težina. Analiza gubitaka u trudnoći u 22-27 sedmici trudnoće u Centru pokazala je da su glavni neposredni uzroci pobačaja istimsko-cervikalna insuficijencija, infekcija, prolaps membrana, prijevremeni izljev vode, višeplodne trudnoće s istim zaraznim komplikacijama i malformacijama.
Dojenje djece rođene u ovim fazama trudnoće vrlo je složen i skup problem koji zahtijeva ogromne materijalne troškove i visoku profesionalnost medicinskog osoblja. Iskustvo mnogih zemalja u kojima se prijevremeni porođaj računa od gore navedenih termina trudnoće ukazuje na to da se smanjenjem perinatalnog mortaliteta u tim razdobljima invalidnost od djetinjstva povećava za isti iznos.

Period trudnoće 28-33 nedelje čini otprilike 1/3 svih prijevremenih poroda, ostatak otpada na prijevremene porode u 34-37 sedmici, čiji su ishodi za fetus gotovo usporedivi s onima u trudnoći.

Analiza neposrednih uzroka prekida trudnoće pokazala je da je do 40% prijevremenih poroda posljedica prisutnosti infekcije, 30% poroda se događa zbog preranog pucanja plodne vode, što je također često posljedica rastuće infekcije.
Isthmiko-cervikalna insuficijencija jedan je od etioloških faktora prijevremenog poroda. Uvođenje u praksu procjene stanja grlića maternice metodom transvaginalnog ultrazvuka pokazalo je da stupanj kompetentnosti vrata maternice može biti različit i često se istimično-cervikalna insuficijencija očituje u kasnoj trudnoći, što dovodi do ispadanja fetalnog mjehura , na infekciju i početak porođaja.
Drugi značajan uzrok prijevremenog poroda je kronična fetalna patnja uzrokovana razvojem placentne insuficijencije kod gestoze, ekstragenitalnih bolesti i trombofilnih poremećaja.
Preopterećenje maternice s više trudnoća jedan je od razloga preuranjenog poroda i iznimno kompliciranog tijeka trudnoće kod žena nakon upotrebe novih reproduktivnih tehnologija.

Bez znanja o razlozima razvoja prijevremenog poroda, ne može biti uspješnog liječenja. Dakle, tokolitički agensi različitih mehanizama djelovanja koriste se u svjetskoj praksi više od 40 godina, ali se učestalost prijevremenog poroda ne mijenja.

U većini perinatalnih centara u svijetu samo 40% prijevremenih poroda je spontano i prolazi kroz rodni kanal rodnice. U drugim slučajevima se izvodi abdominalni porođaj. Ishod poroda za fetus, učestalost novorođenčadi s kirurškim prekidom trudnoće može se značajno razlikovati od ishoda poroda za novorođenče sa spontanim prijevremenim porođajem. Dakle, prema našim podacima, prilikom analize 96 prijevremenih poroda u 28-33 sedmici, od kojih je 17 bilo spontano, a 79 je završilo carskim rezom, ishod poroda za fetus je bio drugačiji. Stopa mrtvorođenosti u spontanom porođaju bila je 41%, a carskim rezom 1,9%. Rani neonatalni mortalitet iznosio je 30%, odnosno 7,9%.

S obzirom na nepovoljne ishode prijevremenog poroda za dijete, potrebno je posvetiti veću pažnju problemu sprječavanja prijevremenog poroda na nivou cijele populacije trudnica. Ovaj program bi trebao uključivati:

Pregled žena u opasnosti od pobačaja i perinatalnih gubitaka izvan trudnoće i racionalna priprema supružnika za trudnoću;
- suzbijanje zaraznih komplikacija tokom trudnoće: u svjetskoj praksi je prihvaćeno
skrining na infekcije pri prvom posjetu ljekaru, zatim se svakog mjeseca procjenjuju bakteriurija i gram bris. Osim toga, pokušavaju se odrediti markeri ranih manifestacija intrauterine infekcije (fibronektin IL-6 u sluzi cervikalnog kanala, TNFa IL-IB u krvi itd.);
- pravovremena dijagnoza isthmično-cervikalne insuficijencije (ultrazvuk sa transvaginalnim senzorom, ručna procjena grlića materice do 24 sedmice, te s višeplodnom trudnoćom do 26-27 sedmica) i odgovarajuća terapija- antibakterijska, imunoterapija;
- prevencija placentne insuficijencije od prvog tromjesečja u rizičnim skupinama, kontrola i terapija trombofilnih poremećaja, racionalna terapija ekstragenitalne patologije;
- Prevencija prijevremenog porođaja poboljšanjem kvaliteta upravljanja trudnicama na nivou cijele populacije.

Dvije cijenjene pruge na testu i potvrda ginekologa o početku trudnoće čine ženu sretnom. Ali devet mjeseci je dug period i nažalost ne završava uvijek dobro. Najstrašniji udarac za svaku trudnicu je gubitak djeteta. Uostalom, najočekivaniji period, pun ugodnih nevolja, prekinut je u životu.

Nažalost, statistika nije ohrabrujuća u brojkama, a broj pacijenata kojima je dijagnosticiran ponavljajući pobačaj brzo se povećava.

Šta je ponavljajući pobačaj: definicija

Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije, dijagnoza "spontani pobačaj" postavlja se kada žena ima spontani pobačaj najmanje tri puta u razdobljima do 22 sedmice. Ako se to dogodi kasnije, tada liječnici već govore o prijevremenom porodu. Razlika je u tome što u prvom slučaju nema smisla boriti se za život bebe, a u drugom postoji šansa da se djetetu spasi život.

Međutim, danas se mnogi liječnici slažu da su dva uzastopna incidenta dovoljna za dijagnosticiranje ponavljajućeg pobačaja. Ipak, ne biste trebali odustati u ovoj situaciji. U većini slučajeva sveobuhvatna dijagnostika i kompetentan tretman pomažu bračnom paru da prebrodi sve poteškoće i postigne željeni rezultat - da postanu roditelji.

Uzroci i rizične skupine

Nekoliko faktora može izazvati spontani pobačaj:

1. Genetski poremećaji. Prema statistikama, kromosomske abnormalnosti najčešći su uzrok pobačaja. To se događa u 70% slučajeva, a većina se događa zato što su “neispravne” zametne stanice bile uključene u proces začeća. Ljudski genom se sastoji od 23 para hromozoma. No, postoje slučajevi kada je njihov broj u zametnim stanicama manji (22), ili obrnuto, veći (24). U takvoj situaciji razvoj fetusa će se dogoditi s kromosomskim abnormalnostima, što će se sigurno završiti prestankom trudnoće.
2. Anatomski razlozi. U ovu skupinu spadaju urođene anomalije razvoja maternice (nepravilan oblik organa, prisutnost septuma u maternici itd.), Stečene anatomske mane (intrauterine adhezije; benigne formacije koje deformiraju šupljinu maternice (miom, miomi, fibrom); istimsko-cervikalna insuficijencija).
3. Endokrine bolesti. Bolesti štitne žlijezde, insuficijencija jajnika i placente te disfunkcija nadbubrežne žlijezde dovode do hormonalne neravnoteže. Nedostatak ili višak biološki aktivnih tvari postaju čest uzrok ranih pobačaja.
4. Imunološki poremećaji. Svako ljudsko tijelo proizvodi antitijela koja mu pomažu u borbi protiv raznih infekcija. No ponekad se u tijelu trudnice stvaraju antitijela koja počinju uništavati "njihove" stanice. Ovaj proces stvara mnogo zdravstvenih problema budućoj majci i povećava vjerojatnost spontanog pobačaja.
5. Zarazne bolesti. Infekcija genitalnog trakta tijekom gestacije postaje uzrok upale sluznice maternice, kao i infekcije fetusa i posteljice, koja često ometa razvoj trudnoće. Zato liječnici preporučuju da se prije planiranog začeća podvrgne pregledu i liječenju zaraznih bolesti reproduktivnog sustava.
6. Trombofilija. Patološko stanje karakterizirano kršenjem sistema zgrušavanja krvi. Ako je neko od rodbine imao problema sa kardiovaskularnim sistemom (venska insuficijencija, srčani udar, hipertenzija, moždani udar), postoji rizik da će žena razviti trombofiliju tokom trudnoće. S ovom bolešću, mikrotrombi mogu nastati u posteljici, ometajući cirkulaciju krvi, što kasnije može dovesti do pobačaja.

Osim medicinskih čimbenika, na pobačaj mogu utjecati i biološki i društveni uzroci. Ovo uključuje:

• nezadovoljstvo porodičnim životom;
• nizak društveni status i, shodno tome, nizak materijalni prihod;
• industrijske opasnosti;
• prerano (prije 20 godina) ili kasno (nakon 35);
• nepravilna ishrana;
• loše navike;
• nepovoljna ekološka zona stanovanja.

Liječenje

Pravovremeno upućivanje visokostručnom liječniku ključ je uspješne trudnoće. Stoga, ako se suočite s takvim problemom kao što je spontani pobačaj, ne odgađajte posjet stručnjaku. Liječenje uvelike ovisi o uzroku patološkog procesa. Da bi ga identifikovali, par mora bez odlaganja proći kompletan lekarski pregled. Tek nakon što se otkrije faktor pobačaja, liječnik će odabrati najefikasniju terapiju.

Ako su uzrok kongenitalni poremećaji sa strane genetike, tada liječnik može preporučiti IVF metodu, koja uključuje upotrebu donorskih zametnih stanica (jajašca ili sperme, ovisno o tome koji od supružnika ima grešku u broju ili strukturi kromosoma ).

U slučaju anatomskih abnormalnosti u strukturi maternice, bit će potrebno ukloniti strukturne promjene uz naknadno promatranje od strane stručnjaka tijekom cijele trudnoće. Ako je uzrok slabost mišićnog prstena, tada se koristi kirurška metoda - cerklaža vrata maternice, u kojoj se na vrat maternice nanose posebni šavovi.

U slučaju problema s hormonskom pozadinom, pacijentu se propisuje upotreba hormonskih lijekova. Na primjer, s nedostatkom progesterona, često se koriste vaginalne supozitorije Utrozhestan.

Kod trombofilije i imunoloških poremećaja propisuju se lijekovi koji pomažu razrjeđivanje krvi. Antibiotska terapija se koristi za zarazne bolesti reproduktivnog sistema, dok antibiotike uzimaju oba partnera.

Briga o djeci počinje od trenutka začeća. Stoga je pacijentu s dijagnosticiranim ponavljajućim pobačajem potrebno stalno praćenje od strane liječnika. To će ukloniti rizik od komplikacija i očuvati trudnoću.

Posebno za - Marinu Amiran

Prema statistikama, pobačaj je zabilježen u 10-25% trudnica.

Uzrok pobačaja mogu biti različite bolesti koje se teško liječe ili postaju kronične. Štoviše, ove bolesti ne pripadaju genitalnom području. Važna značajka ove vrste patologije je nepredvidivost procesa, jer je za svaku konkretnu trudnoću teško utvrditi pravi uzrok prekida trudnoće. Zaista, u isto vrijeme, na tijelo trudnice utječu mnogi različiti faktori koji mogu djelovati prikriveno ili eksplicitno. Ishod trudnoće u slučaju uobičajenog pobačaja u velikoj mjeri ovisi o terapiji. S tri ili više spontanih pobačaja tijekom trudnoće do 20 sedmica trudnoće, akušer-ginekolog dijagnosticira uobičajeni pobačaj. Ova patologija javlja se u 1% svih trudnica.

Nakon što se oplođeno jajašce "smjestilo" u šupljinu maternice, tamo počinje složen proces njegovog presađivanja - implantacija. Buduća beba prvo se razvija iz jajne stanice, zatim postaje embrij, zatim se naziva fetus, koji raste i razvija se tijekom trudnoće. Nažalost, u bilo kojoj fazi nošenja djeteta, žena se može suočiti s takvom patologijom trudnoće kao što je pobačaj.

Pobačaj je prekid trudnoće od trenutka začeća do 37. sedmice.

Opasnost od primarnog pobačaja

Ljekari primjećuju određenu vrstu obrasca: rizik od spontanog pobačaja nakon dva neuspjeha povećava se za 24%, nakon tri je 30%, nakon četiri 40%.

S pobačajem dolazi do potpune ili nepotpune trudnoće (jajna stanica se odvojila od stijenke maternice, ali je ostala u svojoj šupljini i nije izašla), pobačaj u periodu do 22 sedmice. Kasnije, u periodu 22-37 sedmica, spontani prekid trudnoće naziva se prijevremeni porođaj, dok se rađa nezrela, ali održiva beba. Težina mu se kreće od 500 do 2500 g. Prerano rođena djeca su nezrela. Često se bilježi njihova smrt. Malformacije u razvoju često se bilježe kod preživjele djece. Koncept nedonoščadi, osim kratkog roka za razvoj trudnoće, uključuje i nisku tjelesnu težinu fetusa pri rođenju, u prosjeku od 500 do 2500 g, kao i znakove fizičke nezrelosti ploda. Samo kombinacijom ova tri znaka, novorođenče se može smatrati nedonoščetom.

S razvojem pobačaja ukazuju se na određene faktore rizika.

Suvremeni napredak medicine i nove tehnologije, pravovremenost i kvaliteta medicinske njege omogućuju izbjegavanje ozbiljnih komplikacija i sprječavanje preranog prekida trudnoće.

Žena s pobačajem u prvom tromjesečju trebala bi proći dug pregled čak i prije planirane trudnoće i tijekom trudnoće kako bi se utvrdio pravi uzrok pobačaja. Vrlo teška situacija nastaje sa spontanim pobačajem u pozadini normalnog tijeka trudnoće. U takvim slučajevima žena i njen ljekar ne mogu učiniti ništa da spriječe takav tok događaja.

Najčešći faktor razvoja prijevremenog prekida trudnoće su fetalne kromosomske abnormalnosti. Hromozomi su mikroskopske izdužene strukture smještene u unutrašnjoj strukturi stanica. Hromosomi sadrže genetski materijal koji postavlja sva svojstva karakteristična za svaku osobu: boju očiju, kosu, visinu, parametre težine itd. U strukturi ljudskog genetskog koda postoje 23 para hromozoma, ukupno 46, od kojih je jedan dio naslijeđen iz organizam, a drugi - od oca. Dva kromosoma u svakom skupu zovu se spol i određuju spol osobe (XX kromosomi određuju ženski spol, XY kromosomi - muški spol), dok drugi kromosomi nose ostatak genetskih podataka o cijelom organizmu i zovu se somatski.

Utvrđeno je da je oko 70% svih pobačaja u ranoj trudnoći posljedica abnormalnosti somatskih kromosoma u fetusu, dok se većina kromosomskih abnormalnosti fetusa u razvoju dogodila zbog sudjelovanja neispravne jajne stanice ili sperme u procesu oplodnje. To je posljedica biološkog procesa podjele, kada se jajašce i spermatozoidi u procesu svog sazrijevanja podijele kako bi formirali zrele zametne stanice, u kojima je skup kromosoma 23. U drugim slučajevima nastaju jajašca ili spermatozoidi sa nedovoljno (22) ili sa viškom (24) postavljenih hromozoma. U takvim slučajevima formirani embrij će se razviti s kromosomskim abnormalnostima, što dovodi do pobačaja.

Najčešći kromosomski defekt može se smatrati trisomijom, dok se embrij formira kada se zametna stanica spoji s kromosomskim setom 24, uslijed čega skup fetalnih kromosoma nije 46 (23 + 23), što bi trebalo biti normalno, ali 47 (24 + 23) hromozoma ... Većina trisomija koje uključuju somatske kromosome dovode do razvoja fetusa s manama koje su nekompatibilne sa životom, zbog čega dolazi do spontanog pobačaja u ranim fazama trudnoće. U rijetkim slučajevima, fetus sa sličnom razvojnom anomalijom preživi dugo.

Downova bolest (predstavljena trisomijom na 21. kromosomu) može se navesti kao primjer najpoznatije razvojne abnormalnosti uzrokovane trisomijom.

Veliku ulogu u pojavi kromosomskih abnormalnosti imaju godine žene. I nedavne studije pokazuju da starost oca igra podjednako važnu ulogu, rizik od genetskih abnormalnosti raste kada je otac stariji od 40 godina.
Kao rješenje ovog problema, bračnim parovima kod kojih je barem jednom partneru dijagnosticirana urođena genetska bolest nudi se obavezno savjetovanje s genetičarom. U određenim slučajevima, predlaže se IVF (in vitro oplodnja - in vitro oplodnja) s donorskom jajnom ćelijom ili spermom, što izravno ovisi o tome koji je od partnera otkrio takve kromosomske abnormalnosti.

Uzroci primarnog pobačaja

Razlozi za pojavu takvih kršenja mogu biti brojni. Proces začeća i rađanja djeteta složen je i krhak, uključuje veliki broj međusobno povezanih faktora, od kojih je jedan endokrini (hormonski). Žensko tijelo održava određenu hormonsku pozadinu tako da se beba može pravilno razvijati u svakoj fazi svog intrauterinog razvoja. Ako iz nekog razloga tijelo buduće majke počne nepravilno proizvoditi hormone, tada hormonska neravnoteža uzrokuje prijetnju prekidom trudnoće.

Nikada ne uzimajte hormone sami. Njihovo uzimanje može ozbiljno poremetiti reproduktivnu funkciju.

Sljedeće urođene ili stečene lezije maternice mogu ugroziti tijek trudnoće.

• Anatomske malformacije materice - udvostručavanje materice, sedlasta materica, dvoroga materica, jednoroga materica, djelomični ili potpuni septum materice u šupljini - su urođene. Najčešće sprječavaju uspješnu implantaciju jajne stanice (na primjer, jajašce "sjedi" na septumu, koje nije u mogućnosti obavljati funkcije unutarnjeg sloja maternice), zbog čega dolazi do pobačaja.
• Hronični endometritis - upala sluznog sloja maternice - endometrija. Kao što se sjećate iz odjeljka koji pruža informacije o anatomiji i fiziologiji žena, endometrij ima važnu reproduktivnu funkciju, ali samo dok je "zdrav". Dugotrajna upala mijenja prirodu sluznog sloja i narušava njegovu funkcionalnost. Neće biti lako za jajnu stanicu da se pričvrsti, raste i normalno razvija na takvom endometriju, što može dovesti do gubitka trudnoće.
• Polipi i hiperplazija endometrija - proliferacija sluznice šupljine maternice - endometrija. Ova patologija također može ometati implantaciju embrija.
• Intrauterine sinehije su priraslice između zidova u šupljini maternice koje sprječavaju pomicanje, implantaciju i razvoj oplođenog jajašca. Sinehije se najčešće javljaju kao posljedica mehaničke traume u šupljini maternice ili upalnih bolesti.
• Miomi maternice su benigni tumorski procesi koji se javljaju u mišićnom sloju maternice - miometriju. Miomi mogu uzrokovati pobačaj ako se jajna stanica implantira pored čvora mioma, koji je narušio tkivo unutarnje maternice, "preuzima" protok krvi i može rasti prema jajnoj stanici.
• Isthmiko-cervikalna insuficijencija. Smatra se najčešćim uzrokom perinatalnih gubitaka u drugom tromjesečju trudnoće (13-20%). Vrat materice se skraćuje s naknadnim širenjem, što dovodi do gubitka trudnoće. Obično se isthmično-cervikalna insuficijencija javlja kod žena čiji je grlić maternice oštećen ranije (pobačaj, puknuće pri porodu itd.), Ima urođene malformacije ili se ne može nositi s povećanim stresom tijekom trudnoće (veliki plod, polihidramnioni, višestruke trudnoće itd.). NS.).

Neke žene imaju urođenu predispoziciju za trombozu (krvni ugrušci, krvni ugrušci u žilama), što otežava implantaciju jajne stanice i ometa normalan protok krvi između posteljice, bebe i majke.

Buduća majka često i ne zna za svoju patologiju prije trudnoće, budući da se njen sistem hemostaze dobro nosio sa svojim funkcijama prije trudnoće, odnosno bez "dvostrukog" opterećenja koje se pojavljuje sa zadatkom nošenja bebe.

Postoje i drugi uzroci pobačaja koje je potrebno dijagnosticirati radi pravovremene prevencije i liječenja. Metode ispravljanja ovisit će o utvrđenom uzroku.

Razlog uobičajenog pobačaja mogu biti i normalni kromosomi koji ne stvaraju razvojne probleme kod oba partnera, ali nose latentni prijenos kromosomskih abnormalnosti koje utječu na fetalne abnormalnosti. U takvoj situaciji, oba roditelja moraju obaviti kariotipski test svoje krvi kako bi otkrili takve kromosomske abnormalnosti (prijenos neočiglednih kromosomskih abnormalnosti). Ovim pregledom, prema rezultatima kariotipizacije, utvrđuje se vjerojatna procjena tijeka sljedeće trudnoće, a pregled ne može dati 100% jamstvo mogućih anomalija.

Hromosomske abnormalnosti su višestruke, a mogu uzrokovati i prekinutu trudnoću. U tom slučaju nastaju samo fetalne membrane, dok sam fetus možda i nije. Primijećeno je da se jajna stanica ili formira u početku, ili je zaustavila svoj daljnji razvoj u ranim fazama. Za to je u ranim fazama karakterističan prestanak karakterističnih simptoma trudnoće, a istovremeno se često pojavljuje i tamnosmeđi iscjedak iz rodnice. Ultrazvučni pregled omogućuje vam pouzdano utvrđivanje nedostatka fetalnog jajeta.

Pobačaj u drugom tromjesečju trudnoće uglavnom je povezan s abnormalnostima u strukturi maternice (poput nepravilnog oblika maternice, dodatnog roga materice, oblika sedla, prisutnosti septuma ili slabljenja retencijske sposobnosti) grlića materice, čije otkrivanje dovodi do prijevremenog poroda). Istodobno, infekcija majke (upalne bolesti dodataka i maternice) ili kromosomske abnormalnosti fetusa mogu kasnije postati mogući uzroci pobačaja. Prema statistikama, kromosomske abnormalnosti uzrok su pobačaja u drugom tromjesečju trudnoće u 20% slučajeva.

Simptomi i znakovi primarnog pobačaja

Krvarenje je karakterističan simptom pobačaja. Krvavi vaginalni iscjedak zbog spontanog pobačaja obično počinje iznenada. U nekim slučajevima pobačaju prethodi povlačeći bol u donjem dijelu trbuha, koji podsjeća na bol prije menstruacije. Uz oslobađanje krvi iz genitalnog trakta, s početkom spontanog pobačaja, često se primjećuju sljedeći simptomi: opća slabost, malaksalost, vrućica, smanjenje mučnine koja je prije bila prisutna, emocionalna napetost.

Ali ne završavaju svi slučajevi krvarenja u ranoj trudnoći spontanim pobačajem. U slučaju ispuštanja krvi iz rodnice, žena se treba obratiti ljekaru. Samo će liječnik moći provesti odgovarajući pregled, utvrditi stanje fetusa, otkriti je li grlić maternice proširen i odabrati pravi tretman usmjeren na održavanje trudnoće.

Ako se u bolnici otkriju mrlje iz genitalnog trakta, prvo se radi vaginalni pregled. Ako se prvi pobačaj dogodio u prvom tromjesečju trudnoće, tada se studija provodi plitko. U slučaju pobačaja u drugom tromjesečju ili dva ili više spontanih pobačaja u prvom tromjesečju trudnoće, neophodan je kompletan pregled.

U ovom slučaju, tijek potpune ankete uključuje određeni skup ispitivanja:

1. krvni testovi na hromozomske abnormalnosti kod oba roditelja (pojašnjenje kariotipa) i određivanje hormonskih i imunoloških promjena u majčinoj krvi;
2. provođenje testa na kromosomske abnormalnosti pobačenih tkiva (moguće je utvrditi kada su ta tkiva dostupna - ili ih je žena sama spasila, ili su uklonjena nakon kiretaže maternice u bolnici);
3. ultrazvučni pregled maternice i histeroskopija (pregled šupljine maternice pomoću video kamere, koja se ubacuje kroz grlić materice i prikazuje sliku na ekranu);
4. histerosalpingografija (rentgenski pregled maternice;
5. biopsija endometrija (unutrašnjeg sloja) maternice. Ova manipulacija uključuje uzimanje malog dijela sluznice maternice, nakon čega se vrši hormonsko ispitivanje tkiva.

Liječenje i prevencija primarnog pobačaja

Ako trudnoći prijete endokrini poremećaji kod žene, tada nakon laboratorijskih pretraga liječnik propisuje hormonsku terapiju. Kako bi se spriječili neželjeni skokovi hormona, lijekovi se mogu propisati i prije trudnoće, s naknadnim prilagođavanjem doze i lijekova već u trudnoći. U slučaju hormonske terapije, uvijek se prati stanje buduće majke i provode odgovarajući laboratorijski testovi (analize).

Ako je pobačaj posljedica čimbenika maternice, tada se odgovarajuće liječenje provodi nekoliko mjeseci prije začeća bebe, jer zahtijeva kiruršku intervenciju. Tijekom operacije seciraju se sinehije, uklanjaju se polipi šupljine maternice, uklanjaju se miomi koji ometaju tijek trudnoće. Lijekovi prije trudnoće liječe infekcije koje doprinose razvoju endometritisa. Cervikalna insuficijencija tijekom trudnoće korigira se kirurški. Najčešće, liječnik propisuje šivanje vrata maternice (u trajanju od 13-27 tjedana) u slučaju njegovog zastoja - grlić maternice počinje se skraćivati, postaje mekši, otvara se unutarnji ili vanjski ždrijelo. Šavovi se uklanjaju u 37. tjednu trudnoće. Ženama sa zašivenim grlićem materice prikazan je blagi fizički režim, bez psihološkog stresa, jer čak i na zašijenom grliću maternice može iscuriti amnionska tečnost.

Osim zašivanja grlića materice, koristi se i manje traumatična intervencija - stavljanje Meyerovog prstena (akušerski pesar) na grlić maternice, koji također štiti grlić od daljnjeg otkrivanja.

Ljekar će predložiti najprikladniju metodu za svaku specifičnu situaciju.

Ne zaboravite da su važni ne samo ultrazvučni podaci, već i podaci dobiveni tijekom vaginalnog pregleda, jer se vrat može ne samo skratiti, već i omekšati.

Za prevenciju i liječenje problema povezanih sa sistemom hemostaze buduće majke, liječnik će propisati laboratorijske pretrage krvi (mutacije sistema hemostaze, koagulogram, D-dimer itd.). Na temelju objavljenih rezultata pregleda, mogu se primijeniti lijekovi (pilule, injekcije) za poboljšanje protoka krvi. Budućim majkama s oštećenim protokom venske krvi preporučuje se nošenje medicinske kompresijske čarape.

Razloga za pobačaj može biti mnogo. Nismo spomenuli teške ekstragenitalne patologije (bolesti koje se ne odnose na genitalno područje), u kojima je teško roditi dijete. Moguće je da za određenu ženu ne radi jedan razlog za njeno stanje, već nekoliko faktora odjednom koji, međusobno preklapajući, daju takvu patologiju.

Vrlo je važno da se žena s pobačajem (tri ili više gubitaka u anamnezi) pregleda i podvrgne medicinskoj obuci PRIJE nadolazeće trudnoće kako bi se izbjegla ova komplikacija.

Liječenje takve patologije izuzetno je teško i zahtijeva strogo individualan pristup.

Većini žena nije potrebno liječenje kao takvo odmah nakon spontanog pobačaja u ranim fazama. Maternica se postupno i potpuno samočišćava, kao i tijekom menstruacije. Međutim, u nekim slučajevima nepotpunog pobačaja (djelomično ostaci jajne stanice ostaju u šupljini maternice), a kada je grlić maternice savijen, potrebno je odbaciti šupljinu materice. Takva manipulacija potrebna je i kod intenzivnog i neprekidnog krvarenja, kao i u slučajevima prijetnje razvojem zaraznog procesa, ili ako se, prema podacima ultrazvuka, u maternici nađu ostaci membrana.

Anomalije u strukturi maternice jedan su od glavnih uzroka uobičajenog pobačaja (uzrok je u 10-15% slučajeva ponovljenog pobačaja i u prvom i u drugom tromjesečju trudnoće). Takve strukturne anomalije uključuju: nepravilan oblik maternice, prisutnost septuma u šupljini maternice, benigne neoplazme koje deformiraju šupljinu maternice (miomi, fibromi, miomi) ili ožiljke od prethodnih kirurških intervencija (carski rez, uklanjanje fibromatoznih čvorova) . Kao rezultat takvih kršenja, javljaju se problemi u rastu i razvoju fetusa. Rješenje u takvim slučajevima je uklanjanje mogućih strukturnih abnormalnosti i vrlo pomno praćenje tijekom trudnoće.

Jednako važnu ulogu u uobičajenom pobačaju ima određena slabost mišićnog prstena vrata maternice, dok je najkarakterističniji termin za prekid trudnoće iz tog razloga 16-18 tjedana trudnoće. U početku, slabost mišićnog prstena vrata maternice može biti urođena, a može biti i posljedica medicinskih intervencija - traumatskih ozljeda mišićnog prstena vrata maternice (kao posljedica pobačaja, čišćenja, puknuća grlića materice tijekom poroda) ili određene vrste hormonalnih poremećaja (posebno povećanje nivoa muških spolnih hormona). Problem se može riješiti postavljanjem posebnog šava oko vrata maternice na početku sljedeće trudnoće. Postupak se naziva "cervikalna sekvestracija".

Značajan uzrok ponavljanog pobačaja je hormonska neravnoteža. Stoga su provedena istraživanja otkrila da je niska razina progesterona iznimno važna za održavanje trudnoće u ranim fazama. Nedostatak ovog hormona uzrok je prijevremenog prekida trudnoće u 40% slučajeva. Suvremeno farmaceutsko tržište značajno je dopunjeno lijekovima sličnim hormonu progesteronu. Oni se nazivaju progestini. Molekule takvih sintetičkih tvari vrlo su slične progesteronu, ali također imaju niz razlika zbog modifikacija. Takvi se lijekovi koriste u hormonskoj nadomjesnoj terapiji u slučajevima insuficijencije žutog tijela, iako svaki od njih ima određeni niz nedostataka i nuspojava. Trenutno se može nazvati samo jedan lijek koji je potpuno identičan prirodnom progesteronu - Utrozhestan. Lijek je vrlo jednostavan za upotrebu - može se uzeti oralno i umetnuti u vaginu. Štoviše, vaginalni način primjene ima veliki broj prednosti, jer progesteron, apsorbiran u vaginu, odmah ulazi u krvotok maternice, pa se simulira lučenje progesterona u žutom tijelu. Za održavanje lutealne faze propisuje se mikronizirani progesteron u dozi od 2-3 kapsule dnevno. Ako se, u pozadini uporabe urozhestana, trudnoća razvija sigurno, tada se njezin prijem nastavlja, a doza se povećava na 10 kapsula (što određuje ginekolog). Tijekom trudnoće doza lijeka postupno se smanjuje. Lijek se razumno koristi do 20. sedmice trudnoće.

Ozbiljni hormonski poremećaji mogu biti posljedica policističnih jajnika, što rezultira višestrukim cističnim formacijama u tijelu jajnika. Razlozi za ponavljanje skaliranja u takvim slučajevima nisu dobro razumljivi. Uobičajeni pobačaj često je posljedica imunoloških poremećaja u tijelu majke i fetusa. To je zbog specifične prirode tijela koja proizvodi antitijela za borbu protiv invazivnih infekcija. Međutim, tijelo također može sintetizirati antitijela protiv vlastitih ćelija tijela (autoantitijela), koja mogu napasti vlastita tkiva tijela, uzrokujući zdravstvene probleme i prerani prekid trudnoće. Ovi autoimuni poremećaji uzrok su u 3-15% slučajeva uobičajenog prekida trudnoće. U takvoj situaciji, prije svega, potrebno je izmjeriti raspoloživi nivo antitijela uz pomoć posebnih krvnih pretraga. Liječenje uključuje upotrebu malih doza aspirina i razrjeđivača krvi (heparina), što dovodi do mogućnosti rađanja zdrave bebe.

Savremena medicina skreće pažnju na novu genetsku abnormalnost - mutaciju faktora V Leiden, koja utiče na zgrušavanje krvi. Ova genetska osobina također može odigrati važnu ulogu u ponavljajućim pobačajima. Liječenje ove vrste poremećaja trenutno nije u potpunosti razvijeno.

Asimptomatski infektivni procesi u genitalijama zauzimaju posebno mjesto među uzrocima uobičajenog prekida trudnoće. Sprječavanje preranog prekida trudnoće moguće je rutinskim pregledom partnera na infekcije, uključujući žene, prije planirane trudnoće. Glavni patogeni koji uzrokuju ponavljajući pobačaj su mikoplazme i ureaplazme. Za liječenje takvih infekcija koriste se antibiotici: ofloksin, vibromicin, doksiciklin. Liječenje moraju obaviti oba partnera. Kontrolni pregled prisutnosti ovih patogena provodi se mjesec dana nakon završetka antibiotske terapije. U ovom slučaju bitna je kombinacija lokalnog i općeg liječenja. Lokalno je bolje koristiti lijekove širokog spektra koji djeluju na nekoliko patogena istovremeno.

U slučaju da se razlozi za ponovljenu trudnoću ne mogu pronaći čak ni nakon opsežnog pregleda, supružnici ne bi trebali gubiti nadu. Statistički je utvrđeno da u 65% slučajeva nakon trudnoće supružnici imaju uspješnu kasniju trudnoću. Za to je važno strogo slijediti upute liječnika, odnosno napraviti pravilnu pauzu između trudnoća. Za potpuni fiziološki oporavak nakon spontanog pobačaja potrebno je od nekoliko tjedana do mjesec dana, ovisno o razdoblju u kojem je trudnoća prekinuta. Na primjer, određeni hormoni trudnoće ostaju u krvi jedan ili dva mjeseca nakon spontanog pobačaja, a u većini slučajeva menstruacija počinje 4-6 tjedana nakon prestanka trudnoće. No, psihoemocionalni oporavak često traje mnogo duže.

Treba imati na umu da se promatranje trudnice s uobičajenim pobačajem treba provoditi tjedno, a po potrebi i češće, za što se hospitalizacija provodi u bolnici. Nakon što se utvrdi činjenica trudnoće, potrebno je obaviti ultrazvučni pregled kako bi se potvrdio oblik maternice, a zatim svake dvije sedmice do razdoblja u kojem je prethodna trudnoća prekinuta. Ako se prema ultrazvuku ne zabilježi srčana aktivnost fetusa, preporučuje se uzimanje fetalnih tkiva za kariotipizaciju.

Nakon što se otkrije srčana aktivnost fetusa, dodatni testovi krvi nisu potrebni. Međutim, u kasnijim fazama trudnoće, osim ultrazvuka, poželjna je i procjena razine α-fetoproteina. Povećanje njegove razine može ukazivati ​​na malformacije neuralne cijevi, a niske vrijednosti- na kromosomske abnormalnosti. Povećanje koncentracije α-fetoproteina bez očiglednog razloga u 16-18 tjedana trudnoće može ukazivati ​​na rizik od spontanog pobačaja u drugom i trećem tromjesečju.

Procjena kariotipa fetusa je od velike važnosti. Ovo istraživanje treba provesti ne samo za sve trudnice starije od 35 godina, već i za žene s ponavljajućim pobačajem, što je povezano s povećanom vjerovatnoćom fetalnih malformacija tijekom kasnije trudnoće.

Kada se liječi ponavljajući pobačaj nejasnog uzroka, IVF se može smatrati jednom od alternativa. Ova metoda vam omogućuje da provedete istraživanje zametnih stanica na kromosomske abnormalnosti čak i prije in vitro oplodnje. Kombinacija primjene ove tehnike s upotrebom donorske jajne stanice daje pozitivne rezultate u nastupu željene punopravne trudnoće. Prema statističkim podacima, punopravna trudnoća kod žena s ponovljenim pobačajem nakon ovog zahvata dogodila se u 86% slučajeva, a učestalost pobačaja smanjuje se na 11%.

Osim opisanih različitih metoda liječenja ponavljajućih pobačaja, valja napomenuti i nespecifičnu, pozadinsku terapiju, čija je svrha ukloniti povećani tonus mišićne stjenke maternice. Povećani tonus maternice različite prirode glavni je uzrok preranog pobačaja. Liječenje uključuje upotrebu no-shpa, čepića s papaverinom ili beladonnom (injektiranih u rektum), intravenske kapljice magnezija.

Nažalost, trudnoća ne završava uvijek rođenjem djeteta u vrijeme koje je priroda odredila. U takvim slučajevima govorimo o pobačaju.

Relevantnost ove patologije je vrlo velika i u akušerskom i u socio-ekonomskom smislu. Pobačaj uzrokuje smanjenje plodnosti, uzrokuje psihološke i fiziološke traume ženi i dovodi do konfliktnih situacija u porodici. Unatoč mnogim znanstvenim studijama o uzrocima, liječenju i prevenciji, pobačaj je i dalje najvažniji problem modernog akušerstva.

Terminologija

Na službenom jeziku pobačaj je njegovo samoprekidanje u bilo koje vrijeme od trenutka začeća do 36 sedmica i 6 dana. Na temelju gestacijske dobi u kojoj je trudnoća prekinuta razlikuju se sljedeće vrste pobačaja:

• Pobačaj ili spontani pobačaj - do 21 sedmice i 6 dana.
• Prerani porođaj - 22–37 sedmica.

Do spontanog pobačaja dolazi:

• Rano (do 12 sedmica trudnoće).
• Kasno (13 do 22 pune sedmice).

Osim toga, pobačaj također uključuje prekid razvoja fetusa, nakon čega slijedi njegova smrt u bilo kojem trenutku - smrznuta ili nerazvijena trudnoća.

Kada se trudnoća prerano prekine dva ili više puta, ovo stanje se naziva "ponavljajući pobačaj".

Statistika

Učestalost pobačaja nije tako niska - otprilike četvrtina trudnoća završi prerano. Osim toga, odbacivanje embrija može se dogoditi prije početka sljedeće menstruacije (u takvim slučajevima žena možda ni ne sumnja u postojanje trudnoće), pa je incidencija pobačaja mnogo češća.

Najčešće se trudnoća prekida u prvim mjesecima - u 75-80% slučajeva. U drugom tromjesečju učestalost spontanih pobačaja smanjuje se na oko 10-12% slučajeva, a u trećem-na oko 5-7%.

Uobičajeni pobačaj obično je uzrokovan ozbiljnim oštećenjem plodnosti žena i javlja se u oko 20-25% svih spontanih prekida.

Glavni razlozi

Faktori koji uzrokuju poremećaj normalnog toka trudnoće vrlo su brojni i različiti. U većini slučajeva na razvoj ove patologije utječe nekoliko razloga odjednom, koji djeluju istovremeno ili se pridružuju s vremenom.

Glavni uzroci pobačaja mogu se grupirati u nekoliko grupa, o kojima će se detaljnije govoriti u nastavku:

• Endokrini.
• Anatomsko -funkcionalni poremećaji ženskih spolnih organa.
• Komplicirana trudnoća (na primjer, placentna insuficijencija).
• Negativan utjecaj vanjskih faktora.
• Infekcija.
• Imunološki.
• Genetski.
• Ekstragenitalna patologija (akutne i kronične somatske bolesti majke).
• Ozljede, kirurške intervencije tijekom trudnoće bilo koje lokalizacije (posebno u abdomenu i genitalijama).

Otprilike jedna od tri žene nije moguće dijagnosticirati točan uzrok spontanog pobačaja.

Visoka učestalost gubitka fetusa tijekom prva tri mjeseca trudnoće posljedica je svojevrsne "prirodne selekcije", budući da je oko 60% uzrokovano genetskim uzrocima (kromosomske abnormalnosti embrija, koje su često nespojive sa životom). Osim toga, u tim je razdobljima embrij, zbog nedostatka zaštite (posteljica, koja se potpuno formira u 14-16 tjedana), podložniji negativnom štetnom utjecaju vanjskih faktora: infekcija, zračenja itd.

U kasnijim fazama, kršenje trudnoće obično je posljedica kompliciranog tijeka ili anatomskih defekata maternice (na primjer, isthmično-cervikalna insuficijencija).

Infekcija

Vodeću ulogu u razvoju pobačaja ima zarazni faktor sa popratnim upalnim bolestima unutarnjih spolnih organa i jajne stanice (njenih membrana i posteljice).

Uzroci zaraznog i upalnog procesa mogu biti razne patogene bakterije i virusi, na primjer:

• Chlamydia.
• Miko- i ureaplazma.
• Herpes.
• Toxoplasma.
• Citomegalovirus.
• Rickettsia.
• Trichomonas.
• Enterovirusi.
• Rubeola, virusi vodenih kozica i neki drugi.

Primarna infekcija je najopasnija u trudnoći, posebno u prva tri mjeseca. U tim slučajevima često dolazi do ozbiljnog oštećenja embrija, koje često završava njegovom smrću i, shodno tome, prestankom trudnoće.

Kasnije, utjecaj infekcije također može uzrokovati oštećenje ploda i plodne opne. U tom slučaju često se razvija horioamnionitis, koji se očituje smanjenjem ili polihidramnijom, prijevremenim pucanjem membrana itd. Sve to može pridonijeti prestanku trudnoće.

Važnu ulogu ima i oportunistička flora (UPF), koja može pokazati svoja negativna svojstva u pozadini fiziološke imunosupresije (smanjenje općeg i lokalnog imuniteta) kod trudnica. Osim toga, s pobačajem je prisutno nekoliko zaraznih patogena (udruženja mikroorganizama).

Infekcija u šupljinu maternice može prodrijeti na nekoliko načina, od kojih su glavni:

• Hematogeni - sa protokom krvi.
• Uzlazno (kroz cervikalni kanal iz vagine) je najčešće.

Izvori prodora infektivnog agensa u šupljinu maternice često su bilo koji akutni i kronični upalni procesi lokalizirani i u genitalnom području i izvan njih.

Hronični endometritis

Skoro 70% žena koje pate od ponavljajućeg pobačaja dijagnosticira se kronična upala endometrija (endometritis), koja je češće posljedica postojanosti (dugotrajno prisustvo u tijelu) različitih mikroorganizama. U više od polovice ovih pacijenata endometritis uzrokuje UPF ili njegova kombinacija s virusnom infekcijom. Štoviše, kod većine ovih žena tijek upalnog procesa u maternici praktički je asimptomatičan.

Predisponirajući čimbenici za nastanak kroničnog endometritisa su traume endometrija tijekom intrauterinih intervencija (na primjer, kiretaža šupljine maternice). Smanjenje općeg i lokalnog imuniteta tijekom trudnoće (usmjereno na mogućnost njegovog nošenja) također stvara preduvjete za aktiviranje "uspavane" infekcije i stvaranje upalnog procesa u maternici.

Endokrini poremećaji

Hormonska disfunkcija bilo kojeg podrijetla, kao uzrok spontanog pobačaja, zauzima jedno od vodećih mjesta. Posebno često se otkrivaju takvi hormonski poremećaji:

• Nedostatak lutealne faze (hipofunkcija jajnika).
• Hiperandrogenizam.
• Poremećaj štitne žlijezde.
• Dijabetes.

Najčešće su hipofunkcija jajnika i hiperandrogenizam. Razmotrimo ove endokrine poremećaje detaljnije.

Hipofunkcija jajnika

Kao što znate, jajnici obično sintetiziraju najvažnije ženske spolne hormone: estrogen i progesteron. Njihova se proizvodnja odvija kroz složen lanac biokemijskih reakcija, koje kontrolira mozak. Stoga, kada se otkrije smanjena razina ženskih hormona, kvarovi mogu biti na bilo kojoj razini: od hipotalamusa do, zapravo, jajnika.

Utjecaj ženskih spolnih hormona tijekom trudnoće teško se može precijeniti. Njihovo djelovanje počinje mnogo prije začeća: utječu na proces sazrijevanja i otpuštanja jajne stanice, pripremaju sluznicu maternice za implantaciju itd. Tijekom trudnoće estrogeni kontroliraju protok krvi u maternici, povećavaju njezinu funkcionalnu aktivnost i pripremaju mliječne žlijezde za naknadna laktacija. Progesteron održava maternicu u mirovanju i na taj način potiče trudnoću. A to je daleko od svih vrsta djelovanja spolnih hormona na žensko tijelo.

Što doprinosi razvoju hipofunkcije jajnika:

• Bolesti koje prenosi majka - razne infekcije, neracionalno liječenje hormonima, neka somatska patologija itd.
• Patološki porođaj i pobačaj u prošlosti.
• Poremećaj normalnog sazrijevanja reproduktivnog sistema u pred- i pubertetskom periodu.
• Zarazne i upalne bolesti, osobito kronične.

U tom se stanju često otkriva smanjenje sinteze estrogena i, u većoj mjeri, progesterona. To dovodi do povećanja kontraktilne aktivnosti maternice i pobačaja u prvom tromjesečju. Njegovim napredovanjem često se otkriva nedovoljno funkcioniranje posteljice, što često dovodi do kašnjenja u intrauterinom razvoju fetusa, njegove hipoksije i doprinosi prijevremenom porodu.

Hiperandrogenizam

Normalno, kod svih žena, jajnici i nadbubrežne žlijezde proizvode male muške spolne hormone (androgene) u malim količinama. Njihova povećana sinteza naziva se hiperandrogenizam. Prema dominantnoj lokalizaciji patološke sinteze androgena, događa se:

• Adrenal.
• Jajnika.
• Mešovito.

Povećanje razine androgena bilo koje geneze prati smanjenje sadržaja progesterona.

Učinak hiperandrogenizma na trudnoću prati sljedeće manifestacije:

• Spazam žila utero-korionskog i uteroplacentalnog prostora. To dovodi do ranog poremećaja protoka krvi u tim područjima, stvaranja placentne insuficijencije, nakon čega slijedi kašnjenje u razvoju fetusa (do njegove smrti).
• Povećanje kontraktilne aktivnosti maternice, što može dovesti do pobačaja ili prijevremenog poroda.
• Doprinose stvaranju istimsko-cervikalne insuficijencije.

Povećana ili nedovoljna sinteza hormona štitnjače (hiper- ili hipotireoza) ima najdirektniji učinak na tok trudnoće. Nekompenzirana disfunkcija ovog endokrinog organa često dovodi do ozbiljnih komplikacija:

• Intrauterina smrt fetusa.
• Mrtvorođenče.
• Preeklampsija i drugi.

Sve to na kraju može dovesti do spontanog pobačaja u bilo kojoj gestacijskoj dobi.

Anatomski i funkcionalni poremećaji

Gotovo cijeli razvojni ciklus, od prvih tjedana trudnoće do trenutka rođenja, nerođeno dijete prolazi u takozvanom fetusu - materici. U skladu s tim, različita kršenja njegove anatomske strukture ili funkcionalnog stanja nemaju najpovoljniji učinak na mogućnost normalne trudnoće.

Najčešći anatomski i funkcionalni poremećaji maternice uključuju:

• Mane (anomalije) njegovog razvoja-dvorogi, sedlasti, jednorogi. Osim toga, ponekad se dijagnosticira potpuno ili nepotpuno udvostručenje tijela ili čak cijele maternice. Ponekad, prema van, maternica ima anatomski ispravan oblik i veličinu, a u šupljini se nalazi vezivno tkivo ili mišićni septum - djelomičan ili potpun.
• Ašermanov jabukovača. Ovo je stečeni anatomski nedostatak maternice, u kojem se u njenoj šupljini stvaraju takozvane sinehije ili adhezije različite težine. Najčešći razlog za nastanak ovog stanja su ponovljene intrauterine intervencije, na primjer, kiretaža šupljine maternice.
• Submukozni (submukozni) leiomiom maternice.
• Unutrašnja endometrioza ili adenomioza.
• Isthmiko-cervikalna insuficijencija.

Sve gore navedene abnormalnosti izravno utječu na mogućnost trudnoće. Dakle, u slučaju neuspješne implantacije oplođene jajne stanice na septum šupljine maternice ili u blizini submukoznog čvora, dolazi do kršenja normalnog dotoka krvi u embrij, koji uskoro umire. Osim toga, prisutnost leiomioma i / ili adenomioze često je popraćena raznim hormonalnim poremećajima (zastoj lutealne faze), koji pogoršavaju tijek trudnoće.

Uz anatomske nedostatke maternice, trudnoća se obično prekida u drugom ili trećem tromjesečju. I s teškom patologijom - i u prvoj.

Istmičko-cervikalna insuficijencija

Učestalost ovog patološkog stanja je prilično velika - otprilike svaka peta žena sa uobičajenim gubitkom trudnoće ima dijagnozu cervikalne nesposobnosti. Gubitak trudnoće obično se javlja u drugom tromjesečju.

Grlić materice je normalno u zatvorenom stanju gotovo do samog rođenja. Uz isthmično-cervikalnu insuficijenciju (ICI), dolazi do zjapljenja unutarnjeg (a često i vanjskog) ždrijela, praćenog postupnim smanjenjem dužine samog vrata. Razvija se nedosljednost cerviksa i prestaje obavljati svoje funkcije.

Postoje određeni faktori rizika za razvoj ICI:

• Traumatizacija grlića materice i cervikalnog kanala u prošlosti. To se može dogoditi tijekom pobačaja, patološkog poroda (puknuće grlića maternice pri rođenju velikog fetusa, upotreba klešta i nekih drugih stanja). Osim toga, neke vrste kirurških intervencija za ispravljanje patologija grlića maternice, na primjer, konizacija ili amputacija, često dovode do ICI.
• Urođena nesposobnost grlića materice.
• Funkcionalna ICN. Razlog za njegov razvoj u takvim slučajevima su različiti endokrini poremećaji, na primjer, hiperandrogenizam.
• Patološki tok trudnoće s višeplodnom trudnoćom, velikim plodom, polihidramnionom.

Glavni simptom ICI -a je postepeno skraćivanje grlića materice nakon čega slijedi otvaranje unutrašnjeg oka. Ovaj proces najčešće nije popraćen nikakvim osjećajima, poput boli. Nakon toga dolazi do izbočenja fetalnog mjehura kroz "otvoreni" grlić maternice u vaginu i pucanja s odljevom amnionske tekućine. U budućnosti dolazi do pobačaja ili prijevremenog poroda (u ovom slučaju dijete se često rađa duboko prerano).

Hromosomske abnormalnosti

Povrede kromosomskog skupa embrija obično dovode do zaustavljanja njegovog daljnjeg razvoja i smrti. To je razlog prekida trudnoće (pobačaja), koji se obično javlja u prvih nekoliko mjeseci trudnoće. Prema statistikama, uzrok više od 70% spontanih pobačaja do osam tjedana je upravo genetska anomalija.

Morate znati da u velikoj većini slučajeva kromosomske abnormalnosti otkrivene u embriju nisu nasljedne. Razlog njihovog nastanka su neuspjesi u procesu diobe stanica pod utjecajem vanjskih ili unutarnjih faktora. To se može dogoditi i u fazi formiranja zametnih stanica u oba roditelja, i u procesu diobe zigote (rane faze razvoja embrija). Primjeri takvih faktora uključuju:

• Starije godine budućih roditelja.
• Alkoholizam.
• Ovisnost.
• Nepovoljni uslovi rada (obično u industrijskim preduzećima) itd.

Nakon jednog spontanog pobačaja uzrokovanog kromosomskim abnormalnostima u embriju, naknadna trudnoća obično završava normalno.

Ako postoji nekoliko takvih slučajeva, potrebno je obavezno savjetovanje bračnog para od strane medicinskog genetičara kako bi se identificirala nasljedna patologija.

Placentalna insuficijencija

Poremećaji normalnog funkcioniranja posteljice ili placentna insuficijencija (FPI) igraju važnu ulogu među uzrocima pobačaja. U ovom patološkom stanju, gotovo sve funkcije posteljice su narušene, na primjer, transportna, nutritivna, endokrina. Kao rezultat toga, fetus ne prima dovoljno hranjivih tvari, kisika, hormonska aktivnost posteljice je poremećena itd. Sve to na kraju dovodi do sljedećih posljedica:

• Intrauterina fetalna pothranjenost (razvojni zastoj).
• Smanjena funkcionalna aktivnost fetusa.
• Hipoksija (gladovanje kisikom), koja može biti akutna ili kronična.
• Prerana abrupcija posteljice.
• Infarkt placente.
• Povećanje incidencije morbiditeta i mortaliteta kod novorođenog djeteta.

Mnogi faktori dovode do razvoja FPI. Primjeri uključuju:

• Hronična infektivna patologija.
• Disfunkcija endometrija (na primjer, prethodne intrauterine manipulacije s pobačajem, pobačaj).
• Endokrini poremećaji.
• Komplicirana trudnoća: prijetnja prestankom trudnoće, preeklampsija, višeplodna trudnoća, imunološka nekompatibilnost itd.
• Ekstragenitalne bolesti kod majke: hronični pijelonefritis, hipertenzija, dijabetes melitus, patologija krvi i sistema zgrušavanja i mnoge druge.

Također, često se primjećuje kombinacija razloga koji izazivaju razvoj fetoplacentarne insuficijencije.

Najnepovoljniji je FPN, koji se razvija u ranim fazama (do 16 tjedana trudnoće). U takvim slučajevima trudnoća se najčešće prekida.

Ekstragenitalna patologija i vanjski faktori

Prisutnost bilo koje akutne i kronične somatske bolesti kod majke, utjecaj vanjskih (egzogenih) uzroka, trauma, kirurške intervencije izravno utječu na tijek trudnoće.

Rizik od preranog prekida trudnoće značajno se povećava s teškom patologijom bubrega, srca i pluća, nekim autoimunim bolestima (na primjer, sistemski eritematozni lupus). Osim toga, takve bolesti mogu biti prijetnja životu i samoj ženi.

Uočena je povezanost upalnih bolesti crijeva s povećanjem učestalosti prijevremenog poroda.

Među vanjskim faktorima, sljedeći imaju najveći utjecaj na normalan tijek trudnoće:

• Loše navike: alkohol, pušenje, droga, kofein.
• Stres.
• Rad u opasnoj proizvodnji. Toksični učinci ionizirajućeg zračenja, olova, žive i nekih drugih spojeva dokazani su razlozi mogućeg prekida trudnoće i njenog nepovoljnog toka.

Ozljede koje je majka pretrpjela tijekom trudnoće (posebno u abdomenu i genitalijama) mogu imati najdirektniji utjecaj na mogućnost pobačaja ili prijevremenog poroda.

Imunološki faktori

Među svim razlozima koji imaju negativan utjecaj na plodnost, približno 20% je posljedica imunoloških sukoba.

Princip ljudskog imunološkog sistema izgrađen je na takav način da odbacuje i, ako je moguće, uništava sve strane ćelije koje uđu u tijelo. Tokom začeća, žensko jaje oplođeno je spermatozoidom, koji zapravo nosi strane informacije. U skladu s tim, nerođeno dijete će imati hromozomski set i majke i oca.

Za tijelo trudnice, fetus je strana tvar. Međutim, za normalno nošenje trudnoće uključeni su evolucijski utvrđeni mehanizmi za prevladavanje tkivne nekompatibilnosti između tijela majke i fetusa. Kršenje ovih mehanizama dovodi do imunološkog sukoba.

Najviše se proučavaju takvi imunološki sukobi:

• Izosenzibilizacija za Rh faktor ili ABO sistem (krvna grupa).
• Antifosfolipidni sindrom (APS).
• Autosenzibilizacija na korionski gonadotropin.

Imunološki faktori pobačaja još uvijek nisu dovoljno razumljivi.

Izosenzibilizacija

Nastaje kada majka i fetus nisu kompatibilni s različitim antigenima eritrocita.

Poznato je da svaka osoba ima određenu krvnu grupu. Trenutno su poznata četiri njih: O (I), A (II), B (III), AB (IV). Osim toga, određuje se i Rh faktor, koji je u svojoj biti poseban protein koji se nalazi u eritrocitima. Osoba može biti Rh-pozitivna (određena Rh-faktorom) ili Rh-negativna.

Da bi se izosenzibilizacija pojavila tokom trudnoće, moraju postojati dva uslova:

• Penetracija fetalne krvi u krvotok majke.
• Prisustvo u krvi majke posebnih ćelija - antitela.

Izosenzibilizacija prema ABO nastaje kada fetalna krv, koja ima drugačiju krvnu grupu, uđe u krvotok majke. Najčešće se imunološki sukob javlja s prvom krvnom grupom kod majke, a drugom ili trećom u fetusa.

Rh-konfliktna trudnoća može se razviti u odsustvu Rh faktora kod majke (Rh-negativna krvna grupa) i njegovog prisustva u fetusu (naslijeđeno od oca).

Tijekom cijele trudnoće postoji stalni kontakt između cirkulacijskog sistema majke i fetusa. Međutim, čak i s razlikom u krvnoj grupi ili Rh faktoru, izosenzibilizacija se ne događa uvijek. Za to je potrebno prisustvo posebnih ćelija u krvotoku majke - antitela. Razlikovati Rh antitela i antitela grupe (alfa i beta). Kada se ova antitijela spoje s antigenima (receptorima na površini "stranih" fetalnih eritrocita), dolazi do imunološkog odgovora i izosenzibilizacije.

Faktori rizika i manifestacije

Postoje određeni faktori koji povećavaju rizik od Rh i grupnih antitijela. Ovo uključuje:

• Prisutnost u prošlosti trudnoće s fetusom s Rh-pozitivnim tipom ili s drugom krvnom grupom osim majke. Istodobno, ishod takve trudnoće nije bitan: porođaj, pobačaj, pobačaj, izvanmaterična trudnoća.
• Patološki porod - carski rez, ručni pregled šupljine maternice.
• Transfuzija krvi.
• Primjena vakcina i seruma na osnovu komponenti krvi.

Utvrđeno je da svaka sljedeća trudnoća s Rh pozitivnim fetusom kod žena s negativnim Rh faktorom povećava rizik od izosenzibilizacije za 10%.

Najteži su imunološki sukobi za Rh faktor. Štoviše, sve negativne posljedice takve patologije odražavaju se isključivo na nerođeno dijete. Ozbiljnost manifestacija ovisi o nivou Rh antitijela u majčinom tijelu. U teškim slučajevima dolazi do fetalne smrti, nakon čega slijedi pobačaj. Ako trudnoća napreduje, može se razviti takozvana hemolitička bolest fetusa, a zatim i novorođenčeta. Karakteriše ga ozbiljno oštećenje gotovo svih sistema i organa bebe (posebno centralni nervni sistem pati). Rođenje takvog djeteta može biti prerano.

Antifosfolipidni sindrom (APS)

To je autoimuno stanje u kojem žensko tijelo proizvodi antitijela na endotel (unutarnju sluznicu) vlastitih krvnih žila. Kao rezultat toga dolazi do njihovog oštećenja, što pokreće kaskadu različitih biokemijskih reakcija. To dovodi do povećanja sposobnosti zgrušavanja krvi i, u konačnici, do razvoja tromboembolijskih komplikacija (stvaranje krvnih ugrušaka u malim i velikim žilama).

Razlozi za pojavu takvih antitijela još nisu identificirani. Postoje studije o ulozi određenih virusa i njihovom učinku na limfocite kao jednoj od karika imunološkog sistema.

Prema statistikama, APS se otkriva u gotovo 40% žena s ponavljajućim pobačajem. Do njegovog prekida dolazi češće u drugom ili trećem tromjesečju. Naravno, gestacijska dob se smanjuje sa svakom sljedećom prekinutom trudnoćom.

Glavne manifestacije APS -a tokom trudnoće:

• Disfunkcija posteljice (fetoplacentarna insuficijencija) zbog višestruke mikrotromboze posteljnih žila. Kao rezultat toga, razvija se intrauterino usporavanje rasta fetusa, njegova hipoksija do smrti.
• Puno ili malo vode.
• Prerano pucanje membrana.
• Komplikacije trudnoće: preeklampsija, eklampsija, HELLP sindrom itd.
• Prerano odvajanje normalno smještene posteljice.

Čak i pri rođenju rođene bebe može se razviti različita patološka stanja koja značajno pogoršavaju tijek neonatalnog razdoblja, pa čak mogu dovesti i do smrti (sindrom hialinske membrane, cerebrovaskularna nesreća, sindrom respiratornog poremećaja itd.).

Za dijagnosticiranje ove ozbiljne patologije koriste se brojni dijagnostički testovi, od kojih je vodeći određivanje specifičnih antitijela (antikardiolipina i antifosfolipida).

Profilaksa

Sprječavanje pobačaja je, prije svega, kompetentan pristup budućih roditelja rođenju potomaka. U tu svrhu razvijene su brojne aktivnosti koje se nazivaju "predkoncepcijska priprema". Kako bi se smanjio rizik od problema sa začećem i kasnijom trudnoćom, bračnom se paru preporučuje:

• Položite pregled kako biste utvrdili abnormalnosti u somatskoj i reproduktivnoj sferi.
• Imperativ je održavanja zdravog načina života: odustajanje od loših navika, minimiziranje utjecaja faktora okoline (na primjer, opasnosti na poslu), izbjegavanje stresa itd.
• Ako se otkriju žarišta infekcije, potrebno ih je dezinfikovati.

Ako je žena u bilo kojem trenutku već imala slučajeve pobačaja, potrebno je saznati što je više moguće moguće razloge za to i izvršiti potrebnu korekciju. Ginekolog se bavi liječenjem ove patologije uz moguće uključivanje liječnika drugih specijalnosti, ovisno o utvrđenim kršenjima.