Buduća mama 

Oživljavanje djece novorođenčadi u porodilištu. Šta je potrebno za reanimaciju u rađaonici? Cerebralno krvarenje

1. Opći principi

Odmah nakon rođenja glave, sluz se uklanja iz nazofarinksa i orofarinksa fetusa pomoću gumene sijalice ili katetera spojenog na posebnu usisnu cijev. Kad se beba potpuno rodi, obriše se suhom sterilnim ručnikom. Nakon pojave spontanog disanja ili prestanka pulsiranja pupčane vrpce, na pupčanu vrpcu se stavlja stezaljka i novorođenče se stavlja u inkubator, dajući mu položaj s blago spuštenim vrhom glave. U slučaju očigledne asfiksije, pupčana vrpca se odmah steže i započinje reanimacija. Normalno, novorođenče prvi udah u roku od 30 sekundi nakon poroda, a stabilno spontano disanje uspostavlja se u roku od 90 sekundi. Brzina disanja je 30-60 / mip, a broj otkucaja srca 120-160 / min. Disanje se procjenjuje auskultacijom pluća, broj otkucaja srca - auskultacijom pluća ili palpacijom pulsa pri dnu pupčane vrpce.

Osim disanja i otkucaja srca, potrebno je procijeniti boju kože, tonus mišića i refleksnu ekscitabilnost. Općenito prihvaćena metoda je procjena djetetovog stanja prema Apgar skali (Tabela 43-4), provedena u 1. i 5. minuti života. Apgar skor u 1. minuti života korelira s preživljavanjem, u 5. minuti - s rizikom od neuroloških poremećaja.

Norma je Apgar ocjena od 8-10 bodova. Ovoj bebi je potrebna samo lagana stimulacija (tapšanje po stopalima, trljanje leđa, snažno sušenje peškira). Kateter se pažljivo propušta kroz svaki nosni prolaz kako bi se isključila atrezija hoane, a kroz usta u želudac kako bi se isključila atrezija jednjaka.

2. Dodatak mekonijuma u amnionsku tečnost

Primjera mekonija u amnionskoj tekućini uočena je u približno 10% roda svih rodova. Intrauterina hipoksija, posebno u gestacijskoj dobi većoj od 42 sedmice, često je povezana s debelim bojenjem plodne vode mekonijem. Kod intrauterine hipoksije, fetus ima duboke grčevite udisaje, tijekom kojih mekonij, zajedno s amnionskom tekućinom, može ući u pluća. Pri prvim udisajima nakon rođenja, mekonij se pomiče iz dušnika i glavnih bronhija u male bronhije i alveole. Gusti mekonij ili čvrste čestice koje sadrže mekonij mogu zatvoriti lumen malih bronhija, što je uzrok teške respiratorne insuficijencije, koja se javlja u 15% slučajeva kada se mekonij umiješa u amnionsku tekućinu. Osim toga, s ovom komplikacijom postoji veliki rizik od perzistentne fetalne cirkulacije (poglavlje 42).

Uz lagano bojenje plodne vode mekonijem, nije potrebna sanitacija dišnih putova. Ako je plodna voda gusto obojena mekonijem (juha od graška), odmah nakon rođenja glave, prije nego što ukloni ramena, akušer mora brzo usisati sadržaj nazofarinksa i orofarinksa pomoću katetera. Odmah nakon rođenja, novorođenče se stavlja na grijani stol, dušnik se intubira i sadržaj dušnika se isisava. Poseban usis spojen je izravno na endotrahealnu cijev, koja se polako uklanja. Ako se mekonij pronađe u dušniku, intubacija i aspiracija sadržaja nastavljaju se sve dok ne prestane teći kroz cijev - ali ne više od tri puta, nakon čega daljnji pokušaji više nisu učinkoviti. Maska se stavlja blizu usta novorođenčeta kroz koju se dovodi vlažni kisik. Također je potrebno aspirirati želučani sadržaj kako bi se spriječila pasivna regurgitacija mekonija. Aspiracija mekonija je faktor rizika za pneumotoraks (učestalost pneumotoraksa sa aspiracijom mekonija je 10%, dok je kod vaginalnog porođaja 1%).

3. Asfiksija novorođenčeta

Za oživljavanje novorođenčeta potrebne su najmanje dvije osobe: jedna osigurava dišni put i dirigira

TABELA 43-4. Apgar skala

IVL, drugi izvodi indirektnu masažu srca. Sudjelovanje treće osobe koja kateterizira žile, ubrizgava lijekove i infuzione otopine vrlo je korisno.

Najčešći uzrok asfiksije novorođenčadi je intrauterina hipoksija, pa je ključ za oživljavanje normalizacija disanja. Drugi važan uzrok asfiksije je hipovolemija. Uzroci hipovolemije: prerano stezanje pupčane vrpce, previsok položaj djeteta u odnosu na rodni kanal u vrijeme stezanja pupčane vrpce, nedonošče, krvarenje u majci, prelazak placente tijekom carskog reza, sepsa, ukrštena cirkulacija u blizancima.

Ako se novorođenče ne poboljša unatoč odgovarajućoj respiratornoj reanimaciji, treba provesti vaskularni pristup i analizu plina u arterijskoj krvi; isključuju pneumotoraks (prevalencija 1%) i urođene anomalije dišnih putova, uključujući traheoezofagealnu fistulu (1: 3000-5000 novorođenčadi) i kongenitalnu kilu dijafragme (1: 2000-4000).

Apgar skor u prvoj minuti života omogućuje standardizaciju pristupa mjerama oživljavanja: (1) blaga asfiksija (5-7 bodova): indicirana je stimulacija (trljanje tijela, tapšanje po stopalima, dezinfekcija disajnih puteva) u kombinaciji udisanjem čistog kisika kroz masku za lice koja se nalazi blizu usta; (2) umjerena asfiksija (3-4 boda: naznačena je mehanička ventilacija s vrećom za disanje kroz masku; (3) teška asfiksija (0-2 boda): indicirana je trenutna intubacija dušnika, može biti potrebna vanjska masaža srca).

Indikacije za mehaničku ventilaciju kod novorođenčeta: (1) apneja; (2) broj otkucaja srca

Ako, unatoč odgovarajućoj ventilaciji, broj otkucaja srca ne prelazi 80 / min, tada je indicirana zatvorena masaža srca.

Za intubaciju dušnika (slika 43-3) koristi se Millerov laringoskop. Veličina oštrice laringoskopa i endotrahealne cijevi ovisi o težini djeteta: 2 kg - 1 i 3,5 mm. Ako je cijev pravilno odabrana, tada pod pritiskom u respiratornom traktu 20 cm vode. Art. dolazi do blagog ispuštanja disanja. Auskultacijom je isključena inbubacija desnog glavnog bronha. Dubina umetanja endotrahealne cijevi (od njenog distalnog kraja do usana djeteta) izračunava se na sljedeći način: 6 se dodaje težini djeteta u kilogramima, rezultat se izražava u centimetrima. Preporučljivo je provesti pulsnu oksimetriju pomoću ručnog senzora. Korištenje uređaja za praćenje perkutane napetosti kisika također je vrlo informativno, ali njegovo podešavanje oduzima puno vremena.

Spoljašnja masaža srca

Vanjska masaža srca indicirana je kada nakon 30 sekundi odgovarajuće ventilacije sa 100% kisika, broj otkucaja srca bude
Masaža srca izvodi se istovremeno s mehaničkom ventilacijom sa 100 kisika. Učestalost pritiska na prsnu kost treba biti 90-120 / min (slika 43-4). Tehnika masaže srca opisana za malu djecu (poglavlje 48) može se koristiti za novorođenčad> 3 kg. Omjer učestalosti prešanja i puhanja trebao bi biti 3: 1, tako da se u roku od 1 minute izvede 90 pritisaka i 30 udaraca. Povremeno provjeravajte broj otkucaja srca. Pri brzini otkucaja srca> 80 / min, kompresije u prsima se prekidaju.

Pirinač. 43-3. Intubacija novorođenčeta. Glava je postavljena u neutralni položaj. Laringoskop se drži između palca i kažiprsta lijeve ruke, držeći bradu sredinom i prstenom. Malim prstom lijeve ruke pritisnite na hioidnu kost koja pomaže vidjeti glasnice. Najbolji pogled pruža ravno sječivo, na primjer, Millerov laringoskop # 0 ili # 1

Vaskularni pristup

Najoptimalnija metoda vaskularnog pristupa je umetanje 3.5F ili 5F katetera u pupčanu venu. Potrebno je da se distalni vrh katetera nalazi neposredno ispod nivoa kože, a povratni tok krvi pri povlačenju klipa šprice je slobodan; s dubljom injekcijom, transfuzirane hipertonične otopine mogu ići izravno u jetru.

Tehnički je teža kateterizacija jedne od dvije pupčane arterije, koja omogućuje praćenje krvnog tlaka i olakšava analizu plinova arterijske krvi. Razvijeni su posebni kateteri za pupčanu arteriju, koji omogućuju ne samo mjerenje krvnog tlaka, već i dugoročno praćenje PaO2 i SaO2. Moraju se poduzeti potrebne mjere kako bi se spriječilo ulazak zraka u venu ili arteriju.

Infuzijska terapija

Od novorođenčadi kojima je potrebna reanimacija, hipovolemija je prisutna kod nekih novorođenčadi i dvije trećine nedonoščadi. Hipovolemija se dijagnosticira s arterijskom hipotenzijom i bljedilom kože, u kombinaciji sa lošim odgovorom na mjere oživljavanja. U novorođenčadi krvni tlak korelira s BCC, pa svim novorođenčadima treba izmjeriti krvni tlak. Normalno, krvni tlak ovisi o težini i kreće se od 50/25 mm Hg. Art. (težina 1-2 kg) do 70/40 mm Hg. Art. (težina> 3 kg). Arterijska hipotenzija ukazuje na hipovolemiju. Za nadopunjavanje BCC -a koristi se masa eritrocita grupe 0 (I) Rh (neg), u kombinaciji s majčinom krvlju, ili 5% otopina albumina ili Ringerova otopina s laktatom u dozi od 10 ml / kg. Rijetki uzroci hipotenzije uključuju hipokalcemiju, hipermagneziemiju i hipoglikemiju.

Pirinač. 43-4. Masaža zatvorenog srca za novorođenče. S obje ruke obuhvaćaju novorođenče tako da se palci nalaze na prsnoj kosti neposredno ispod linije koja spaja obje bradavice, a ostatak prstiju zatvara na stražnjoj strani trupa. Dubina udubljenja grudne kosti je 1-2 cm, učestalost pritiska je 120 / min. (Preštampano sa izmjenama Neonatal Life Support, Dio VI. JAMA 1986; 255: 2969.)

Lekovi

A. Adrenalin: Indikacije: asistolija; Otkucaji srca manji od 80 otkucaja / min, unatoč odgovarajućoj mehaničkoj ventilaciji i masaži srca. Doza od 0,01-0,03 mg / kg (0,1-0,3 ml / kg otopine 1:10 000) primjenjuje se svakih 3-5 minuta dok se ne postigne učinak. Ako nema venskog pristupa, može se unijeti u dušnik kroz endotrahealnu cijev.

B. Nalokson: Indikacije: uklanjanje respiratorne depresije uzrokovane davanjem opioida majci u posljednja 4 sata prije poroda. Doza: 0,01 mg / kg IV ili 0,02 mg / kg IV. Ako je majka zloupotrebljavala opioide, tada nalokson može izazvati povlačenje fetusa.

B. Ostali lijekovi: U nekim slučajevima koriste se i drugi lijekovi. Natrijev bikarbonat (doza 2 meq / kg tjelesne težine, 1 ml otopine sadrži 0,5 meq) je indiciran samo kod teške metaboličke acidoze, što je potvrđeno analizom plinova arterijske krvi. Natrijev bikarbonat se također koristi za produženo oživljavanje (> 5 min), posebno ako je analiza plina u arterijskoj krvi tehnički nemoguća. Brzina ubrizgavanja ne smije prelaziti 1 meq / kg / min kako bi se izbjegla hiperosmolarnost i intrakranijalno krvarenje. Osim toga, distalni vrh katetera ne bi trebao biti u jetri kako bi se izbjeglo hiperosmolarno oštećenje hepatocita. Kalcijev glukonat u dozi od 100 mg / kg (ili kalcijev klorid u dozi od 30 mg / kg) indiciran je samo za dokumentiranu hipokalcemiju ili ako se sumnja na hipermagnezijemiju (obično zbog majčine primjene magnezijevog sulfata); Kliničke manifestacije uključuju hipotenziju, smanjeni tonus mišića i vazodilataciju. Glukoza (200 mg / kg, koristi se 10% otopina) indicirana je samo s dokumentiranom hipoglikemijom, jer hiperglikemija pogoršava neurološke deficite. Surfaktant je indiciran za respiratorni distres sindrom kod nedonoščadi i može se ubrizgati u dušnik kroz endotrahealnu cijev.

Nažalost, nisu svi porođaji uspješno završeni. Događa se da je bebi potrebna posebna pomoć. Prisustvo jedinice za intenzivnu njegu novorođenčadi u porodilištu šansa je da veliki broj djece preživi i odraste zdravo.

Reanimacija je skup mjera osmišljenih za obnavljanje vitalnih funkcija tijela - prvenstveno cirkulacije krvi i disanja. Reanimacija novorođenčadi naziva se terapijskim mjerama koje se provode odmah po rođenju i sljedećeg dana djetetovog života kako bi se izvadile iz kritičnog stanja. Reanimacija se provodi u slučajevima kada nema disanja ili prestaje srčana aktivnost, ili u nedostatku obje ove funkcije. Reanimacija je također potrebna pri niskom pulsu bebe - manje od 100 otkucaja u minuti, otežanom disanju, apneji, hipotenziji - to jest kod takozvane kardiopulmonalne depresije. Prema WHO -u, do 10% novorođenčadi pri rođenju treba specijaliziranu skrb.

Primarna reanimacija novorođenčadi

Nakon rođenja u rađaonici, bebu mora pregledati neonatolog. Prema stanju disanja, otkucajima srca, koži, mišićnom tonusu postavlja se takozvani Apgar skor. Pomoć pri reanimaciji bit će potrebna ako se prilikom pregleda novorođenčeta utvrdi:

  • nedostatak otkucaja srca;
  • dijafragmalna kila;
  • nedostatak spontanog disanja;
  • smanjeni broj otkucaja srca;
  • aspiracija mekonijuma.

Prve mjere neonatalne reanimacije u rađaonici izvode neonatolog, anastasiolog-reanimatolog i dvije medicinske sestre, od kojih svaka obavlja strogo određene zadatke. Kad se novorođena beba obriše iz plodove vode i stavi na zagrijani sto za oživljavanje novorođenčadi, neonatolog mjeri tjelesnu temperaturu i čisti bebine dišne ​​puteve od sluzi. Reanimator izračunava broj otkucaja srca, izvodi indirektnu masažu srca i osluškuje pluća. Ako je potrebno, propisuje se umjetna ventilacija pluća pomoću posebne maske i vrećice do pojave ružičaste boje kože. Ako nakon ove mjere oživljavanja novorođenče ne počne samostalno disati, podvrgava se intubaciji dušnika. Metode oživljavanja novorođenčadi također uključuju uvođenje tvari (adrenalin, kokarboksilaza) koje pomažu vraćanju vaskularnog tonusa.

Ako dijete ne diše samostalno, oživljavanje se završava nakon 15-20 minuta.

Druga faza je neonatalna jedinica za intenzivnu njegu

Ako su primarne mjere završile uspostavljanjem funkcije disanja i rada srca, dijete se prebacuje na odjel intenzivne njege novorođenčadi. Tamo će sve radnje liječnika biti usmjerene na sprječavanje ili uklanjanje cerebralnog edema, obnavljanje cirkulacije krvi i funkciju bubrega. Bebi se daje takozvana hipotermija - lokalno hlađenje djetetove glave. Osim toga, novorođenom djetetu na intenzivnoj njezi daje se terapija dehidracije, čija je suština uklanjanje viška tekućine iz tijela. Prati se krvna slika bebe: koagulabilnost, bjelančevine, kalcij, magnezij itd. Ovisno o težini bebinog stanja, stavlja se u šator s kisikom ili u vrč s opskrbom kisikom, te se prati njegova tjelesna temperatura i funkcija crijeva . Hranjenje bebe moguće je najranije 12 sati nakon rođenja sa iscijeđenim mlijekom kroz bočicu ili cijev, ovisno o težini lezije.

Reanimacija novorođenčadi u rađaonici temelji se na strogo definiranom slijedu radnji, uključujući predviđanje pojave kritičnih situacija, procjenu stanja djeteta neposredno nakon rođenja i provođenje mjera oživljavanja usmjerenih na obnavljanje i održavanje respiratorne i cirkulacijske funkcije.

Predviđanje vjerojatnosti rođenja djeteta sa gušenjem ili depresijom lijekova temelji se na analizi antenatalne i intrapartalne anamneze.

Faktori rizika

Antenatalni faktori rizika uključuju bolesti majke kao što su dijabetes melitus, hipertenzivni sindromi, infekcije i majčina upotreba droga i alkohola. Od patologije trudnoće valja istaknuti visoku ili nisku količinu vode, produženu trudnoću, intrauterino usporavanje rasta i prisutnost višestruke trudnoće.

Intrapartalni faktori rizika uključuju: prijevremeni ili odgođeni porođaj, abnormalnu prezentaciju ili položaj fetusa, odvajanje posteljice, ispadanje petlji pupčane vrpce, upotrebu opće anestezije, abnormalnosti u porođaju, prisutnost mekonija u amnionskoj tekućini itd.

Prije početka mjera oživljavanja, stanje djeteta se procjenjuje prema znakovima živorođenog djeteta:

  • prisutnost spontanog disanja,
  • lupanje srca,
  • pulsiranje pupčane vrpce,
  • dobrovoljni pokreti mišića.

U nedostatku sva 4 znaka, dijete se smatra mrtvorođenim i ne može se reanimirati. Prisutnost barem jednog znaka živorođenog djeteta pokazatelj je hitnog početka mjera oživljavanja.

Algoritam oživljavanja

Algoritam oživljavanja skrbi određen je s tri glavne značajke:

  • prisutnost spontanog disanja;
  • otkucaji srca;
  • boju kože.

Procjena na Apgar ljestvici provodi se, kao što je to bio običaj, u 1. i 5. minuti, kako bi se utvrdila težina asfiksije, ali njeni pokazatelji nemaju nikakav utjecaj na volumen i slijed mjera oživljavanja.

Primarna njega novorođenčadi u porodilištu

Početne aktivnosti (trajanje 20-40 s).

U nedostatku faktora rizika i slabe amnionske tekućine, pupčanu vrpcu prekrižite odmah nakon rođenja, dijete se obriše toplom pelenom i stavi pod izvor topline. Ako u gornjim dišnim putevima postoji velika količina sluzi, ona se usisava iz usne šupljine i nosnih prolaza pomoću balona ili katetera spojenog na električno usisavanje. U nedostatku disanja, lagana taktilna stimulacija provodi se 1-2 puta tapkanjem po stopalima.

U prisutnosti faktora asfiksije i patoloških nečistoća u amnionskoj tekućini (mekonij, krv), aspiracija sadržaja usne šupljine i nosnih prolaza vrši se neposredno nakon rođenja glave (prije rođenja ramena). Nakon rođenja, patološke nečistoće aspiriraju se iz želuca i dušnika.

I. Prva procjena stanja i djelovanja:

A. disanje.

Odsutan (primarna ili sekundarna epneja) - pokrenuti mehaničku ventilaciju;

Nezavisno, ali neadekvatno (grčevito, površno, nepravilno) - pokrenite mehaničku ventilaciju;

Samostalno - Procijenite broj otkucaja srca (HR).

B. Otkucaji srca.

Otkucaji srca manji od 100 otkucaja u minuti. - provesti ventilaciju maske sa 100% kisika dok se ne normalizira broj otkucaja srca;

B. Boja kože.

Potpuno ružičasto ili ružičasto sa cijanozom šaka i stopala - posmatrajte;

Cijanotičan - inhalirajte 100% kisika kroz masku za lice sve dok cijanoza ne nestane.

Tehnika veštačke ventilacije

Umjetna ventilacija pluća provodi se samoširećom vrećicom (Ambu, Penlon, Laerdal itd.) Kroz masku za lice ili endotrahealnu cijev. Prije početka mehaničke ventilacije, vrećica je spojena na izvor kisika, po mogućnosti putem ovlaživača plinske mješavine. Ispod ramena djeteta stavlja se valjak, a glava je malo zabačena unatrag. Maska se nanosi na lice tako da leži na mostu nosa s gornjim dijelom zatvarača, a na bradi s donjim dijelom. Prilikom pritiska na vrećicu treba jasno pratiti ekskurziju sanduka.

Indikacije za upotrebu oralnog dišnog puta za ventilaciju maske su: bilateralna hoanalna atrezija, Pierre-Robinov sindrom i nemogućnost osiguravanja slobodnih dišnih puteva uz pravilno postavljanje djeteta.

Intubacija dušnika i prijelaz na mehaničku ventilaciju kroz endotrahealnu cijev naznačeni su za sumnju na dijafragmalnu kilu, neefikasnost ventilacije maske u trajanju od 1 minute, kao i za apneju ili neadekvatno disanje kod djeteta s gestacijskom dobi manjom od 28 tjedana.

Umjetna ventilacija pluća provodi se sa 90-100% smjesom kisika i zraka s učestalošću 40 udisaja u minuti i omjerom udisanja i izdisaja 1: 1.

Nakon ventilacije pluća 15-30 sekundi, puls se ponovo prati.

Ako je broj otkucaja srca veći od 80 u minuti, nastavite s ventilacijom sve dok se ne uspostavi odgovarajuće spontano disanje.

Ako je broj otkucaja srca manji od 80 otkucaja u minuti - tijekom nastavka ventilacije započnite kompresiju prsnog koša.

Tehnika indirektne masaže srca

Dijete je položeno na tvrdu podlogu. Dva prsta (srednji i kažiprst) jedne ruke ili dva palca obje ruke stvaraju pritisak na granicu donje i srednje trećine grudne kosti frekvencijom od 120 u minuti. Pomak prsne kosti prema kralježnici trebao bi biti 1,5-2 cm. Ventilacija i masaža srca se ne sinhroniziraju, tj. svaka manipulacija se izvodi u svom ritmu.

30 sekundi nakon početka zatvorene masaže srca, puls se ponovo prati.

Ako je broj otkucaja srca veći od 80 otkucaja u minuti, prekinite masažu srca i nastavite ventilaciju dok se ne uspostavi odgovarajuće spontano disanje.

Ako je broj otkucaja srca ispod 80 u minuti, nastavite sa kompresijom grudnog koša, mehaničkom ventilacijom i započnite terapiju lijekovima.

Terapija lijekovima

S asistolijom ili otkucajima srca ispod 80 otkucaja u minuti, adrenalin se odmah primjenjuje u koncentraciji 1: 10000. Za to se 1 ml ampulirane otopine adrenalina razrijedi u 10 ml fiziološke otopine. Ovako pripremljena otopina uzima se u količini od 1 ml u zasebnu špricu i ubrizgava se intravenozno ili endotrahealno u dozi od 0,1-0,3 ml / kg tjelesne težine.

Puls se prati svakih 30 sekundi.

Ako se broj otkucaja srca oporavi i premaši 80 otkucaja u minuti, prestanite s masažom srca i drugim lijekovima.

Ako su asistolija ili broj otkucaja srca ispod 80 otkucaja u minuti, nastavite s kompresijom prsnog koša, mehaničkom ventilacijom i terapijom lijekovima.

Ponovite injekciju epinefrina u istoj dozi (ako je potrebno, to se može učiniti svakih 5 minuta).

Ako pacijent ima znakove akutne hipovolemije, koja se očituje bljedilom, slabim pulsima poput niti, niskim krvnim tlakom, tada se djetetu pokazuje uvođenje 5% otopine albumina ili fiziološke otopine u dozi od 10-15 ml / kg telesne težine. Otopine se primjenjuju intravenozno kroz 5-10 minuta. Uz trajne znakove hipovolemije, dopušteno je ponovljeno davanje ovih otopina u istoj dozi.

Uvođenje natrij bikarbonata indicirano je u slučaju potvrđene dekompenzirane metaboličke acidoze (pH 7,0; BE -12), kao i u odsustvu učinka mehaničke ventilacije, masaže srca i terapije lijekovima (vjerovatno teška acidoza koja sprječava obnavljanje srčane aktivnosti). Rastvor natrijum bikarbonata (4%) ubrizgava se u venu pupčane vrpce brzinom od 4 ml / kg tjelesne težine (2 meq / kg). Brzina primjene lijeka je 1 meq / kg / min.

Ako se u roku od 20 minuta nakon rođenja, unatoč potpunom provođenju mjera oživljavanja, djetetova srčana aktivnost ne obnovi (nema otkucaja srca), oživljavanje u rađaonici se prekida.

Uz pozitivan učinak mjera oživljavanja, dijete treba prebaciti na odjel intenzivne njege (odjeljenje), gdje će se nastaviti specijalizirani tretman.

Primarna reanimacija novorođenčadi

Smrt je smrt tjelesnih stanica zbog prestanka opskrbe krvlju koja prenosi kisik i hranjive tvari. Stanice umiru nakon iznenadnog srčanog i respiratornog zastoja, iako brzo, ali ne odmah. Stanice mozga najviše pate zbog prestanka opskrbe kisikom, posebno kora velikog mozga, odnosno odjela o čijem funkcioniranju ovise svijest, duhovni život i ljudska aktivnost kao osobe.

Ako kisik ne uđe u ćelije moždane kore u roku od 4 - 5 minuta, tada su nepovratno oštećeni i umiru. Stanice drugih organa, uključujući srce, su održivije. Stoga, ako se disanje i cirkulacija krvi brzo obnove, vitalna aktivnost ovih stanica će se nastaviti. Međutim, to će biti samo biološko postojanje organizma, dok se svijest, mentalna aktivnost ili neće uopće obnoviti, ili će se duboko promijeniti. Stoga revitalizacija osobe mora započeti što je prije moguće.

Zato svi moraju znati metode primarnog oživljavanja djece, odnosno ovladati kompleksom mjera pružanja pomoći na mjestu nesreće, sprječavanja smrti i revitalizacije organizma. Dužnost svih je da to mogu učiniti. Neaktivnost u iščekivanju medicinskih radnika, bez obzira što je motivira - konfuzija, strah, nesposobnost - treba smatrati neispunjavanjem moralne i građanske dužnosti u odnosu na umiruću osobu. Ako se to odnosi na vaše voljene mrvice, jednostavno je potrebno znati osnove intenzivne njege!

Reanimacija novorođenčeta

Kako se provodi primarna reanimacija djece?

Kardiopulmonalna i cerebralna reanimacija (CLCR) skup je mjera usmjerenih na obnavljanje osnovnih vitalnih funkcija tijela (srca i disanja), poremećenih u terminalnim stanjima, kako bi se spriječila smrt mozga. Takva reanimacija ima za cilj oživjeti osobu nakon prestanka disanja.

Vodeći uzroci terminalnih stanja koja su se razvila izvan zdravstvenih ustanova u djetinjstvu su sindrom iznenadne smrti novorođenčadi, ozljede automobila, utapanje i opstrukcija gornjih dišnih putova. Maksimalan broj smrtnih slučajeva kod djece javlja se u dobi od 2 godine.

Periodi kardiopulmonalne i cerebralne reanimacije:

  • Period elementarnog održavanja života. Kod nas se to naziva neposredna faza;
  • Period daljeg održavanja života. Često se naziva specijalizovanom fazom;
  • Period produženog i dugotrajnog održavanja života ili postresanimacije.

U fazi elementarnog održavanja života izvode se tehnike zamjene ("protetike") vitalnih funkcija tijela - srca i disanja. U isto vrijeme, događaji i njihov slijed konvencionalno su označeni dobro zapamćenom kraticom od tri engleska slova ABS:

- sa engleskog. dišni putevi, doslovno otvaranje disajnih puteva, vraćanje prohodnosti disajnih puteva;

- dah za žrtvu, doslovno - dah za žrtvu, mehanička ventilacija;

- cirkulira krv, doslovno - osigurava protok krvi, vanjska masaža srca.

Prevoz žrtava

Funkcionalno opravdano za prijevoz djece je:

  • kod teške hipotenzije - horizontalni položaj sa spuštenim krajem glave za 15 °;
  • s oštećenjem prsnog koša, akutnom respiratornom insuficijencijom različite etiologije - polusjedeći;
  • u slučaju ozljede kralježnice - vodoravno na štitu;
  • s prijelomima zdjeličnih kostiju, oštećenjem trbušnih organa - noge su savijene u koljenima i kuku; zglobovi i rašireni ("položaj žabe");
  • za ozljede lubanje i mozga s nedostatkom svijesti - vodoravno sa strane ili na leđima s podignutim krajem glave za 15 °, fiksacijom glave i vratne kralježnice.

Do dubokih promjena dolazi u kardiovaskularnom i respiratornom sistemu pri rođenju. Kršenje ovih promjena može dovesti do smrti ili oštećenja centralnog nervnog sistema. U skladu s tim, liječnik koji zna oživjeti novorođenčad trebao bi biti prisutan na svim porođajima. Provođenje vremena u potrazi za nekim tko bi oživio novorođenče može biti pogubno za bebu. U ovom se članku raspravlja o uzrocima i posljedicama kardio-respiratornog zatajenja pri rođenju i tehnikama oživljavanja. Kad god je to bilo moguće, slijedile su se preporuke Američke akademije za pedijatriju.

Smjernice za reanimaciju novorođenčadi izdale su mnoge organizacije, uključujući Američko udruženje za srce i Američku akademiju za pedijatriju. Smjernice su korisne za pamćenje slijeda oživljavanja. Nepoštivanje principa dovodi do loših rezultata. Međutim, nepromišljeno pridržavanje preporuka također može dovesti do loših rezultata. Razumijevanje fiziologije porođaja i porođaja ključ je uspjeha.

Oživljavanje novorođenčadi zahtijeva obuku i praktično iskustvo. Nažalost, većina anesteziologa ima male mogućnosti za stjecanje i održavanje neonatalnih vještina oživljavanja, jer mali broj njihovih pacijenata zahtijeva reanimaciju. Simulatori mogu riješiti ovaj problem. U bliskoj budućnosti, oni koji izvode neonatalnu reanimaciju morat će trenirati na simulatoru i ponavljati ovu obuku nekoliko puta godišnje kako bi potvrdili certifikat.

Identificiranje potencijalnih problema i priprema za njihovo rješavanje prije rođenja povećava vjerojatnost uspješne reanimacije pacijenta. Praćenje otkucaja srca fetusa je vrlo pouzdana i široko korištena metoda za rano otkrivanje ozbiljnih fetalnih problema. Analiza krvnih plinova i pH fetusa može se koristiti za otkrivanje hipoksije i rješavanje pitanja potrebe za hitnom preuranjenom ekstrakcijom fetusa.

Asfiksija (tj. Smanjenje PaO 2 i pHa i povećanje PaCO 2) javlja se kada je razmjena plina između posteljice (fetus) i pluća (novorođenče) neadekvatna ili kada dolazi do pomaka krvi s desna na lijevo srca ili pluća nakon rođenja. Javlja se i kod disfunkcije miokarda.

Sa gušenjem fetusa, PaO 2 opada sa normalnih 25-40 mm Hg. Art. na manje od 5 mm Hg. Art. oko 2 minute, nakon čega slijedi anaerobni metabolizam. Nakon pet minuta gušenja, pH pada na 6,90 ili manje, PaCO 2 raste na više od 100 mm Hg, a PaO 2 se smanjuje na razinu na kojoj se ne može otkriti. Dotok krvi u jetru, bubrege, crijeva, kožu i mišiće se smanjuje, dok se dotok krvi u srce, mozak, nadbubrežne žlijezde i posteljicu ne mijenja ili povećava. Potrošnja kisika iz krvi značajno se povećava. Funkciju miokarda podržavaju metabolizam glikogena i mliječne kiseline u miokardu. Otkucaji srca manji od 100 otkucaja / min značajno smanjuju minutni volumen srca. Kateholamini su također važni za preživljavanje nakon gušenja. Asfiksija tijekom poroda može dovesti do hipervolemije ili hipovolemije.

Procjena fetusa pri rođenju

Pravilno izvedeni Apgar rezultati daju jednostavan, koristan vodič o stanju i potrebi oživljavanja novorođenčeta, ali ovo je samo vodič. Rezultat od 1 minute dobro korelira sa acidozom i preživljavanjem. Evaluacija nakon 5 minuta predviđa neurološki ishod, ali ne uvijek. Da biste dobili ukupnu ocjenu, svaki parametar mora biti ocijenjen na 1 i 5 minuta. Međutim, novorođenčad s teškom acidozom mogu imati relativno normalne Apgar -ove rezultate nakon 1 i 5 minuta zbog periferne vazokonstrikcije, koja se očituje bljedilom kože s normalnim otkucajima srca i krvnim tlakom.

Otkucaji srca

U zdravih fetusa i novorođenčadi, broj otkucaja srca kreće se od 120 do 160 otkucaja / min. Kada je broj otkucaja srca manji od 100 otkucaja u minuti, smanjuje se minutni volumen srca i perfuzija tkiva.

Dah

Disanje obično počinje 30 sekundi nakon rođenja i održava se 90 sekundi. Nekoliko minuta nakon rođenja, brzina disanja zdrave novorođenčadi je 30-60 u minuti.

Odsustvo pauze između udisaja i izdisaja pomaže u razvoju i održavanju FRU -a. Apneja i bradipneja produžavaju izdah, smanjuju FRU i uzrokuju hipoksiju. Apneja i bradipneja mogu biti uzrokovane teškom acidozom, asfiksijom, lijekovima za majke, infekcijama i oštećenjem CNS -a. Tahipneja (> 60 udisaja / min) nastaje zbog:

    hipoksemija;

    hipovolemija;

    metabolička i respiratorna acidoza;

    krvarenje centralnog nervnog sistema;

    sindrom curenja zraka;

    plućne bolesti (npr. bolest hialinske membrane, sindromi aspiracije, infekcije);

    plućni edem;

    lijekovi koje koristi majka (na primjer, lijekovi, alkohol, magnezij, barbiturati).

Reanimacija sa 100% kisikom može biti štetna. Oživljavanje novorođenčadi sobnim zrakom jednako je uspješno kao i oživljavanje kisikom. Životinje reanimirane zrakom imale su manje vodikovog peroksida u moždanom tkivu od onih reanimiranih kisikom. Polimorfonuklearne ćelije su manje aktivirane sobnim zrakom. Opskrba kisikom u višku sobnog zraka povećava vjerojatnost upalne reakcije. Kad god je moguće, za oživljavanje novorođenčadi treba koristiti zrak u prostoriji, a ne kisik.

Mišićni tonus

Većina novorođenčadi, uključujući i one rođene prije vremena, aktivni su odmah nakon rođenja i izvode pokrete udova kao odgovor na stimulaciju. Odgođena asfiksija, oštećenje centralnog nervnog sistema, urođena amiotonija i mijastenija gravis, kao i imenovanje majčinskih lijekova mogu smanjiti tonus mišića u novorođenčadi. Kontrakcije fleksije i odsutnost kožnih nabora u području zglobova znakovi su intrauterinog oštećenja središnjeg nervnog sistema.

Refleksna aktivnost

Novorođenče u normalnom stanju reagira motornom aktivnošću kao odgovor na stimulaciju, a kad se kateter ubaci u nosni prolaz, ono plače ili pokazuje grimasu na licu. Novorođenče se ne može micati u slučaju hipoksije i acidoze, kao i u prisustvu oštećenja centralnog nervnog sistema, urođenih bolesti mišića i kada su majci propisani sedativi.

Boja kože

U prvim minutama nakon rođenja, sva novorođenčad imaju plavkastu boju kože. Nakon 60 sekundi većina djece dobije ružičastu boju, s izuzetkom šaka i stopala, koja su još uvijek cijanotična. Ako centralna cijanoza traje dulje od 90 sekundi, osobito na pozadini terapije kisikom i kontrolirane ventilacije, tada dolazi do asfiksije, sindroma malog srčanog izlaza, plućnog edema, methemoglobinemije, policitemije, urođenih bolesti kardiovaskularnog sustava, aritmija i plućnih bolesti (na primjer , respiratorni distres sindrom, opstrukcija dišnih putova, plućna hipoplazija, dijafragmalna kila).

Blijeda koža pri rođenju često se opaža kod djece sa asfiksijom, hipovolemijom, acidozom ili u prisutnosti urođene malformacije kardiovaskularnog sistema. Ako novorođenče ima blijedu boju kože duže od 2 minute, treba posumnjati na intoksikaciju alkoholom, hipermagnezemiju ili alkalozu (pH> 7,50). Rubeoza kože opaža se kod policitemije.

Oprema za reanimaciju

Krevet za oživljavanje treba postaviti tako da bebina glava bude ispod nivoa pluća. Ovo služi kako bi se osigurala drenaža plućne tekućine i spriječila aspiracija želučanog sadržaja. U nedostatku asfiksije potrebno je održavati tjelesnu temperaturu novorođenčeta na razini od 36-37 ° C. Da biste to učinili, upotrijebite infracrveni grijač sa servo upravljanjem. U slučaju odgođene asfiksije, kako bi se osigurala zaštita mozga, djetetova tjelesna temperatura mora se smanjiti na 34-35 ° C. Centar za reanimaciju trebao bi biti opremljen uređajem za aspiraciju s podesivim tlakom aspiracije; upotreba pritiska manjeg od - 100 mm Hg je neprihvatljiva. Art.

Za intubaciju dušnika potrebna su ravna oštrica laringoskopa veličine 00 i 0; laringoskop tipa olovke; endotrahealne cijevi s unutrašnjim promjerom 2,5, 3,0 i 3,5 mm; usisni kateteri odgovarajućeg promjera.

Ventilator bi trebao omogućiti ventilaciju do 150 udisaja / min i održavanje PEEP -a. Budite svjesni mogućnosti "zalijepljenja" ventila za krugove disanja, posebno kada se ventilacija vrši velikom brzinom i velikim protokom plina. Modificirani Jackon-Rees ili krugovi zraka mogu se koristiti za ventilaciju, ako tehničar ima odgovarajuću obuku. Prekomjerno napuhavanje pluća tijekom ventilacije s velikim volumenom pluća uzrokuje oštećenje pluća i aktiviranje sistemske upalne reakcije, što može dovesti do razvoja kronične plućne bolesti. Lagana ventilacija pluća manje šteti. Kad se potpomognuta ili kontrolirana ventilacija izvodi u porođajnoj sali, mora se konstantno pratiti vršni inhalacijski tlak i izbjegavati ventilacija s prevelikim pritiskom i velikim plimskim volumenom.

Kao i u svakoj kritičnoj situaciji, donošenje odluka treba se temeljiti na primljenim informacijama. S tim u vezi, obavezna je kontrola sastava krvnih plinova i pH vrijednosti, dok se rezultati ispitivanja trebaju dobiti u roku od 10 minuta od trenutka uzorkovanja krvi. Prikladno je koristiti arterijski pupčani kateter za praćenje krvnog tlaka i uzimanje krvi za pregled. U hitnom slučaju, kroz njega je moguća infuzija.

Zasićenost arterijske krvi (SaO 2) u prvim minutama nakon rođenja može se odrediti postavljanjem senzora pulsnog oksimetra na dlan ili stopalo novorođenčeta. Pulsni oksimetar može brzo otkriti promjene oksigenacije ili FiO. Normalno, kod novorođenčadi, SaO 2 je 87-95%, što odgovara PaO 2 55-70 mm Hg. Art.

Plućna reanimacija

Ako je broj otkucaja srca manji od 80 otkucaja / min, a SaO 2 manji od 85%, treba razmotriti potrebu za intubacijom dušnika i započeti umjetnu ventilaciju brzinom od 30-60 udisaja / min. Tijekom prvih minuta, trajanje svakog petog udisaja treba biti 2 sekunde. Ovo povećanje inspiracijskog vremena omogućava atelektaziranim plućima da otvore i uklone plućnu tekućinu. PEEP se održava na 3-5 cm H 2 O. Treba izbjegavati prekomjerne vršne inspiracijske pritiske. U eksperimentu na nedonoščadi janjadi pokazalo se da izvođenje samo šest umjetnih udisaja s viškom pritiska značajno povećava oštećenje plućnog tkiva i ometa odgovor na tenzid. Prekomjerni volumen disanja također je povezan s upalom i kroničnom plućnom bolešću. Određivanje pritiska u disajnim putevima sprečava nadpritisak i ventilaciju.

Intubacija dušnika

Tokom ventilacije maske i intubacije dušnika, djetetova glava treba biti u položaju njuškanja. Nakon vizualizacije glotisa, endotrahealna cijev se ubacuje u dušnik na dubinu 1-2 cm ispod nivoa glotisa, ovisno o veličini djeteta. To obično odgovara dubini od 7, 8, 9, 10 cm od prednjeg ruba desni kod novorođenčeta tjelesne težine 1, 2, 3 i 4 kg, respektivno. Prilikom ventilacije na maksimalnom pritisku od 15-25 cm H 2 O, trebalo bi čuti lagano curenje zraka pri auskultaciji na djetetovim ustima. To se obično opaža kada se koriste cijevi s unutarnjim promjerom od 2,5 mm kod djece težine manje od 1,5 kg, cijevi promjera 3,0 mm kod djece težine 1,5-2,5 kg i cijevi promjera 3,5 mm u djece veće tjelesne težine više od 2,5 kg. Potvrda uspješne intubacije dušnika je vizualizacija prolaska endotrahealne cijevi iza glasnica, kretanje obje polovice grudnog koša pri svakoj umjetnoj inspiraciji, pojava znoja na unutrašnjoj površini cijevi pri svakom izdisaju. Zvukovi disanja trebali bi biti jači pri auskultaciji pluća nego pri auskultaciji trbuha. Nakon početka ventilacije s pozitivnim tlakom, tonus kože, kao i broj otkucaja srca i SaO trebali bi se poboljšati. U trenutku izdisaja treba odrediti ugljični dioksid (kapnometrija).

Međutim, mali volumen pluća i niska stopa plućnog protoka krvi koje neke bebe doživljavaju pri rođenju mogu otežati efikasnu upotrebu kapnografije.

Odgovarajuća ventilacija

Tijekom inspiracije obje polovice prsa trebale bi se kretati simetrično i simetrično, međutim ekskurzija u prsima s umjetnom ventilacijom ne smije premašiti ekskurziju s normalnim spontanim disanjem novorođenčeta. Prisutnost zvukova disanja pri auskultaciji nije pouzdan znak odgovarajuće ventilacije, zbog mogućnosti disanja iz drugog pluća kod novorođenčadi s malim prsima. Asimetrija respiratornih šumova pri bilateralnoj auskultaciji pluća može ukazivati ​​na endobronhijalnu intubaciju, pneumotoraks, atelektazu ili urođenu anomaliju pluća. Prisutnost glasnih zvukova disanja tijekom auskultacije u epigastričnoj regiji sugerira ezofagealnu intubaciju ili traheoezofagealnu fistulu. U slučaju odgovarajuće ventilacije, dijete postaje ružičasto, ima spontano disanje i rad srca se normalizira.

Budući da većina novorođenčadi koja su prošla asfiksiju nemaju plućnu bolest, mogu se učinkovito ventilirati s vršnim tlakom manjim od 25 mm Hg. Čl., Uključujući i pri prvim udisajima. Novorođenčad sa "tvrdim" plućima (npr. Fetalna eritroblastoza, kongenitalne abnormalnosti pluća, plućni edem, jaka aspiracija mekonijem, dijafragmalna kila) mogu zahtijevati ventilaciju sa visokim vrhom pri udisanju, što povećava vjerovatnoću sindroma curenja zraka. Može se spriječiti ventilacijom s vršnim pritiskom od 15-20 cm H 2 O i frekvencijom 150-200 udisaja / min. Ako ventilacija s niskim tlakom (niskim volumenom) i visokom frekvencijom ne poboljšava oksigenaciju, možda će biti potrebna ventilacija s visokim tlakom i velikim plućnim volumenom. Neučinkovita ventilacija pri rođenju može pogoršati hipoksemiju i dovesti do oštećenja CNS -a, pa čak i smrti. S povećanjem PaO 2 više od 70-80 mm Hg. Art. ili SaO 2 više od 94%, koncentraciju inhaliranog kisika (ako se prije koristila mješavina za disanje s visokim sadržajem kisika) treba dovesti do takve razine da će se SaO 2 i PaO 2 održati na normalnoj dobi. U djece mlađe od 34 tjedna trudnoće oksigenacija se održava na donjoj granici norme kako bi se spriječio razvoj neonatalne retinopatije. Tijekom intubacije dušnika kod novorođenčeta u stanju hipoksije postoji rizik od aritmije, pa je stoga potrebno stalno pratiti broj otkucaja srca.

Rutinsko uklanjanje traheje

U prisutnosti primjesa gustog mekonija u amnionskoj tekućini, kao i u slučaju velikog vaginalnog krvarenja, ventilacija pluća započinje tek nakon aspiracije sadržaja dušnika. Opis aspiratora mekonija široko je objavljen u literaturi.

Čestice mekonija moraju se ukloniti iz pluća prije ventilacije. Usta i ždrijelo treba dezinfikovati odmah nakon rođenja djetetove glave. Nakon intubacije dušnika, endotrahealna cijev je spojena na poseban uređaj za aspiraciju i uklanja se iz dušnika u vrijeme aspiracije. Laringoskop se ne uklanja. Nakon aspiracije mekonija, endotrahealna cijev se ubacuje u dušnik, nakon čega se ponovno aspirira. Zatim se vrši lagana ventilacija pluća. U vrijeme laringoskopije i aspiracije potrebno je stalno pratiti otkucaje srca i provoditi insuflaciju 100% kisika oko lica novorođenčeta. Mekonijum bi takođe trebalo aspirirati iz želuca kako bi se izbjegla regurgitacija i aspiracija. Novorođenčad s ocjenom 9-10 bodova po Apgar ljestvici ne zahtijeva uklanjanje traheje. Uklanjanje tekućeg mekonija iz dušnika novorođenčeta pri rođenju nema blagotvoran učinak, dok je uklanjanje gustih čestica mekonija učinkovito.

Drugi uzroci respiratorne insuficijencije

Pneumotoraks

Pneumotoraks se javlja u 1% slučajeva tijekom vaginalnog porođaja, u 10% slučajeva u prisustvu nečistoća mekonija u amnionskoj tekućini, te u 2-3% novorođenčadi kojima je potrebna mehanička ventilacija u rađaoni. U prisutnosti jednostranog pneumotoraksa, primjećuje se prenapuhavanje jedne polovice prsnog koša i ograničenje njegove respiratorne ekskurzije. Impuls srca pomaknut je na zdravu stranu. Zvukovi srca mogu biti isključeni.

U prisustvu pneumotoraksa, zahvaćeni dio grudnog koša svijetli kada je osvijetljen uskim snopom visoko intenzivne hladne svjetlosti. Uklanjanje pneumotoraksa provodi se punkcijom ili drenažom pleuralne šupljine.

Propisivanje surfaktanta

Primjena surfaktanta dovela je do značajnog smanjenja učestalosti sindroma propuštanja zraka, uključujući intersticijski emfizem, kao i bolesti hialinske membrane, bronhopulmonalne displazije (BPD) i smanjenja mortaliteta. Surfaktant se primjenjuje intratrahealno u dozi od 5 ml otopine po kilogramu tjelesne težine odmah po rođenju ili u kratkom vremenskom periodu nakon njega. Primjenu surfaktanta prati kratka epizoda desaturacije. U većini slučajeva daljnji SaO 2 brzo raste zbog povećane plućne kompatibilnosti, što zauzvrat može dovesti do hiperinflacije pluća s naknadnim oštećenjem plućnog tkiva ili pojavom sindroma istjecanja zraka, ako je na vrijeme smanjen inspiracijski tlak nije napravljeno.

Prevremeno rođene bebe često zahtijevaju nazalni CPAP nakon rođenja kako bi se smanjila vjerojatnost intubacije dušnika i mehaničke ventilacije. Međutim, to ne smanjuje učestalost krvarenja u CNS -u i kronične bolesti pluća. Trajanje ovisnosti o kisiku i kronične plućne bolesti se ne mijenja.

Vaskularna reanimacija

Vaskularna reanimacija nije glavni aspekt neonatalne reanimacije. Ako se stanje novorođenčeta ne poboljšava ventilacijom, oksigenacijom (ako je potrebno) i taktilnom stimulacijom, potrebno je kateterizirati pupčanu arteriju kako bi se uzela krv za ispitivanje sastava plinova i pH vrijednosti, kao i u svrhu provođenje, ako je potrebno, infuzione terapije.

Korekcija acidoze

Korekcija respiratorne acidoze provodi se umjetnom ventilacijom. Za ispravljanje metaboličke acidoze ubrizgava se otopina natrij bikarbonata. Njegova osmolarnost je 1800 mosmol / l, pa brzo uvođenje ove otopine (> 1 mmol / kg / min) u nedonoščadi može dovesti do intrakranijalnog krvarenja. Interakcija vodikovih iona s 50 mmol bikarbonata dovodi do stvaranja 1250 ml CO. Ako je plućna ventilacija odgovarajuća, to ne dovodi do povećanja PaCO 2; s neadekvatnom ventilacijom dolazi do značajnog povećanja PaCO 2, što može uzrokovati srčani zastoj i / ili intrakranijalno krvarenje. Stoga se otopina natrij bikarbonata može propisati samo novorođenčadi s metaboličkom acidozom, pod uvjetom da je potrebna plućna ventilacija. U dojenčadi s hipovolemijom, natrij bikarbonat može izazvati hipotenziju kao rezultat uklanjanja periferne vazokonstrikcije uzrokovane acidozom. Trisamin (THAM) je alternativni lijek. Njegova svrha dovodi do smanjenja razine PaCO.

Ako je unatoč taktilnoj stimulaciji i ventilaciji Apgar skor 2 ili manje bodova u 2 minute ili 5 ili manje bodova u 5 minuta, možda će biti potrebno primijeniti natrij bikarbonat u dozi od 2 mmol / kg u odnosu na ventilaciju pluća . Ako je pH manji od 7,0, PaCO 2 je manji od 35 mm Hg. Čl., A istovremeno je volumen krvi adekvatan, treba ispraviti četvrtinu osnovnog deficita. Ako je pH veći od 7,1, natrij bikarbonat se ne primjenjuje, već se nastavlja plućna ventilacija. Ako je pH veći od 7,15, tada se vrši samo ventilacija pluća. Ako se, s obzirom na tu pozadinu, pH smanji ili ostane na istoj razini, nastavlja se ventilacija pluća i jedna četvrtina nedostatka puferskih baza se ispravlja uvođenjem natrij bikarbonata ili trisamina. Nije primijećeno značajno povećanje PaO 2 sve dok se pH nije povećao sa 7,1 na 7,2, kada su Rudolph i Yuen otkrili najznačajnije smanjenje PVR -a.

Metabolička acidoza obično se razvija kao rezultat smanjene perfuzije tkiva kao posljedice hipovolemije ili zatajenja srca. Zatajenje srca uzrokovano acidozom obično se javlja kada pH padne ispod. Kada pH poraste iznad 7,15, minutni volumen se poboljšava. U slučaju zatajenja srca na pozadini kongenitalne bradikardije, propisuje se izoproterenol (u početnoj dozi od 0,05 μg / kg / min s daljnjim povećanjem ako je potrebno) ili se instalira transvenozni pejsmejker. Zatajenje srca može biti uzrokovano hipoglikemijom. Stoga je pri provođenju reanimacije novorođenčeta potrebno kontrolirati razinu glukoze u krvi.

Proširenje intravaskularnog volumena

Ako se pupčana vrpca stegne rano ili ako je pupčana vrpca čvrsto omotana oko vrata fetusa, kada se pupčana vrpca mora presjeći da bi rodila dijete, može doći do hipovolemije. Uočava se i sa asfiksijom pri porodu, abrupcijom i placentnom previjom.

Dijagnoza hipovolemije

Hipovolemija se određuje mjerenjem krvnog tlaka i fizičkim pregledom (boja kože, perfuzija, vrijeme punjenja kapilara, punjenje pulsa i temperatura ekstremiteta). CVP mjerenja su korisna u dijagnostici hipovolemije i u određivanju adekvatnosti zamjene tekućine. Venski tlak kod zdrave novorođenčadi iznosi 2-8 cm H 2 O. Ako je CVP manji od 2 cm H 2 O, treba posumnjati na hipovolemiju.

Terapija hipovolemije

Za liječenje hipovolemije potrebno je intravaskularni volumen napuniti krvlju i kristaloidima. Može se koristiti i albumin, ali su dokazi o njegovoj efikasnosti ograničeni. Ako postoji sumnja da će novorođenče po rođenju biti hipovolemično, imperativ je da paket sa Rh-negativnom grupom 0 krvi bude dostupan u rađaonici prije rođenja djeteta.

Ponekad su za povećanje krvnog tlaka potrebne normalne količine krvi i otopina. Ponekad je potrebno nadomjestiti više od 50% volumena krvi (85 ml / kg kod nedonoščadi i 100 ml / kg kod nedonoščadi), posebno ako dođe do odvajanja ili traume posteljice tijekom poroda. U većini slučajeva potrebno je do 10-20 ml / kg otopine za vraćanje normalnog arterijskog tlaka u normalu.

Mora se izbjeći pretjerano povećanje intravaskularnog volumena, jer iznenadna sistemska hipertenzija može puknuti cerebralne žile, što dovodi do intrakranijalnog krvarenja, osobito u nedonoščadi.

Drugi uzroci hipotenzije

Hipoglikemija, hipokalcemija i hipermagnezemija uzrokuju hipotenziju kod novorođenčadi. Hipotenzija zbog intoksikacije alkoholom ili magnezijem obično dobro reagira na liječenje nadoknadom volumena krvi ili dopaminom, ili oboje. Hipermagnezemija kod novorođenčadi obično se liječi sa 100-200 mg / kg kalcijevog glukonata koji se daje tijekom 5 minuta.

Masaža srca

Ako je, unatoč stimulaciji i ventilaciji, broj otkucaja srca u 1. minuti života ili ranije manji od 80 otkucaja / min, potrebno je intubirati dušnik, provesti ventilaciju kisikom i započeti zatvorenu masažu srca. Stavite oba palca na grudnu kost s ostatkom prstiju koji podupire bebina leđa. Stisnite grudnu kost 2-2,5 cm učestalošću 100-120 u minuti. Nema potrebe za prekidom ventilacije tokom masaže srca. Učinkovitost masaže srca procjenjuje se mjerenjem krvnih plinova i pH koji nastaje krvnim tlakom i pregledom zjenica koje bi trebale biti u srednjem položaju ili sužene. Ako su zjenice proširene i nije korišten atropin, moždani protok krvi i oksigenacija su neadekvatni.

Lijekovi za oživljavanje

Kod teške acidoze (pH< 7,0) эффективность этих лекарств уменьшается. Т.е. необходимо как можно быстрее поднять рН выше. Все препараты необходимо вводить в минимальном объеме растворителя, чтобы снизить риск возникновения гиперволемии.

Kada prekinuti oživljavanje

Odluka o prekidu oživljavanja obično se temelji na iskustvu ljekara, stanju pacijenta i željama roditelja. Ako su šanse za produktivan i uspješan život vrlo male, morate razmisliti o okončanju svih napora za revitalizaciju. Da li treba reanimirati duboko nedonoščad veliko je pitanje, budući da su ishodi dojenja novorođenčadi rođene prije 26. sedmice trudnoće vrlo žalosni. Ako je moguće, o situaciji treba iskreno razgovarati s porodicom prije rođenja djeteta. Ako se to ne učini, tada morate započeti oživljavanje i prekinuti ga nakon razgovora s roditeljima.

“Male kvržice, neke veličine dlana, osjetljive na infekcije i komplikacije, ali izuzetno uporne, spremne za borbu za živote od prve sekunde svog rođenja. Neki dan smo posjetili jedinicu intenzivne njege za nedonoščad i želimo vam reći kako ova jedinica funkcionira ”, piše Stanislava Dvoeglazova.

(Ukupno 20 fotografija)

1. Na odjeljenje se primaju najteža djeca iz svih porodilišta u Moskvi. Prijevoz ove djece obavlja mobilni neonatalni tim za reanimaciju.

Poziv dolazi iz porodilišta, a tim koji se sastoji od ljekara i bolničara napušta mjesto i dovodi dijete na odjel intenzivne njege. Ovdje djeca leže dok im se stanje ne stabilizuje.

Djeca su na umjetnoj ventilaciji pluća, jer im pluća nisu u potpunosti proširena, a također i kada postoji manifestacija teške respiratorne insuficijencije. Obnova respiratorne funkcije odvija se upravo u ovom odjelu.

2. Nedavno je medicina ozbiljno napredovala u liječenju respiratorne insuficijencije, pojavilo se mnogo nove opreme, a za djecu, posebno nedonoščad s izuzetno niskom tjelesnom težinom, liječnici pokušavaju izvesti neinvazivnu umjetnu ventilaciju pluća, to jest, bez intubacije (bez umetanja cijevi u grkljan) djeteta ... Ljekari koriste tehniku ​​nazvanu nazalni sipap, koja stvara isti pritisak u plućima kao intubacija dušnika uz potpunu ventilaciju.

Specijalizacija ove reanimacije su prijevremeno rođene bebe, budući da je cijeli dječji korpus osmišljen za njihovo njegovanje, ali ovdje dolaze i donošene bebe sa porođajnim povredama koje su progutale vodu tokom porođaja ili one koje imaju konvulzivni sindrom.

Postoji nekoliko sličnih ogranaka druge faze u Moskvi: podružnica na 7. (odakle, u stvari, izvještavamo), 13., na Filatovskoj, na 70. i 8. GKB.

3. Na bazi 7. gradske kliničke bolnice postoji jedinstveni dispečerski centar u koji se primaju pozivi iz svih porodilišta u Moskvi, a zatim dispečer šalje djecu na odjel intenzivne njege određene bolnice, ovisno o udaljenosti iz bolnice i opterećenje kreveta.

4. Ukupno 3 reanimobila dežuraju u Moskvi, od kojih su dva vezana za 7. gradsku bolnicu, a jedan za 8. bolnicu.

5. Savremena medicina omogućava vam brigu o djeci teškoj 500 grama, od 22. gestacijske nedelje. Veličina takvog djeteta je oko 32-33 centimetra od glave do pete.

6. Kada roditelji pitaju kolike su šanse za preživljavanje njihovog djeteta, ljekari kažu da je to 50/50, ali u stvari, zahvaljujući dobroj opremi i kvalifikacijama ljekara, smrtnost je ove godine iznosila 0,3 posto. Kad je riječ o životu, riječi poput "samo nešto" potpuno su neprikladne. Morate shvatiti da se liječnici ovdje bore za svako dijete, za svaki dan njegovog života, za svaki gram njegove težine.

7. U prosjeku se godišnje na ovo odjeljenje primi 1100-1200 djece, to je 2-3, maksimalno 4 djece dnevno. Na intenzivnoj su njezi od 5 do 30 dana, ali ako govorimo o vrlo maloj djeci, onda mogu biti na odjelu do 3 mjeseca. Troškovi dojenja takvog djeteta mogu biti i do pola miliona rubalja. Ali to ne znači da roditelji moraju biti milioneri da bi platili liječenje. Sve je osigurano u okviru državnih garancija prema politici obaveznog zdravstvenog osiguranja, koju imaju svi građani Ruske Federacije.

8. Koliko ja znam, neki dan je Moskovski gradski fond za zdravstvenu zdravstvenu zaštitu najavio povećanje izdataka za pružanje niza vrsta medicinske pomoći, uključujući posebno u smjeru dojenja djece, posebno za dojenje novorođenčadi s urođenim probavnim traktom anomalije, bolnice će primiti 122 hiljade umjesto 61 hiljadu koje su dospjele. Ranije nisu sve tarife pokrivale troškove liječenja, posebno ako su se dojila djeca teška 600-800 grama, a dijete se otpušta tek kad majka to može podnijeti, odnosno dijete mora moći samostalno disati, zagrijati i sisati bradavicu.

I onda, oprostite, malo ću skrenuti s teme i ostat ću dosadan nastavnik, sjećajući se svog predavanja na univerzitetu. Dakle, polica obaveznog zdravstvenog osiguranja nije samo komad papira, već komad prema kojem svaki građanin Ruske Federacije ima pravo na besplatnu medicinsku njegu u sistemu obaveznog zdravstvenog osiguranja. Istodobno, uopće nije važno što ste policu dobili u Uryupinsku, na primjer, registrirani ste u Vladivostoku općenito, a vama ili vašem djetetu je bila potrebna medicinska pomoć u Moskvi. Dakle, ako vam odjednom odbiju pružiti baš ovu medicinsku njegu, tvrdeći da niste stanovnik glavnog grada, ili čak tražite novac za liječenje, učinite sljedeće: 1. Napišite izjavu naslovljenu na glavnog ljekara instituciji, u kojoj objašnjavate situaciju, i 2. Tačno, isto pismo sreće šaljete osiguravajućoj kući koja vam je izdala policu, kao i fondu obaveznog zdravstvenog osiguranja i, vjerujte, bit ćete sretni i oni koji su pokušali odbiti liječenje ili su tražili novac - atat na mekom mjestu.

9. Vratimo se odjelu.

Sva djeca na odjelu nalaze se u posebnim inkubatorima, u kojima se održava određena temperatura i vlažnost.

10. Svi inkubatori su prekriveni pokrivačima za krevete. To se ne radi zbog estetike, već zbog činjenice da oči nedonoščadi bolno reagiraju na dnevnu svjetlost, a kako ih ne bi iritirale i ne pogoršale razvoj retinopatije, pokriveni su inkubatori diljem svijeta.

11. Monitori sa senzorima povezani su na svako dijete, a ako su parametri izvan normalnog raspona, generira se alarmni signal, koji se također duplira na monitoru koji se nalazi na mjestu medicinske sestre.

Alla Lazarevna, neonatolog, voditeljica perinatalnog centra GBUZ -a "GKB br. 7 DZM", ponosno nam je rekla da je odjel koji se nalazi na njenom odjelu bolji od onih koje je vidjela u stranim klinikama, kamo su ona i njeni zaposlenici išli radi razmene iskustva. Da, tamošnji inkubatori su potpuno isti, isti proizvođači i modifikacije, ali imaju veću prenatrpanost djece u kutiji, što ne odgovara ruskim SanPinima. U našem slučaju djeca su smještena u jednu kutiju iz jednog porodilišta, u drugu kutiju - iz druge, kako se ne bi miješala flora porodilišta. Oni sve to rade zajedno.

12. Roditelji svakodnevno dolaze na odjel intenzivne njege, dobivaju informacije o stanju djeteta, mogu otići na odjel intenzivne njege i sjesti pored djeteta. Ako je dijete na spontanom disanju, tada se majkama dopušta ulazak u odjel, cijede mlijeko i počinju hraniti djecu ovim mlijekom.

13. Dvije laboratorije za ekspresnu dijagnostiku rade u odjeljenju danonoćno. Jedan od glavnih testova je utvrđivanje kiselo-baznog stanja djece; plinovi krvi se uzimaju na analizu svaka četiri sata od sve djece na umjetnoj ventilaciji pluća kako bi se utvrdila ispravnost odabranih parametara.

14. Biokemijski test krvi se radi u drugoj laboratoriji, koja se nalazi na trećem spratu odjeljenja.

15. Ako postoji potreba za rendgenskim snimanjem, dijete se ne vodi nigdje, zove se radiolog i on nosi aparat za rendgen u inkubator. Djetetu je sve blisko. Reanimacijska djeca ne mogu se još jednom nekamo premjestiti, sva pomoć se pruža na licu mjesta.

16. Ako trebate staviti kateter ili intubirati, dijete se iz inkubatora prebacuje na poseban grijani stol. Tačno se zove "Otvoreni sistem reanimacije".

19. Podsjetnici na ovo vise ispred svih vrata.

20. Nakon otpusta, djeca mlađa od tri godine ne promatraju se samo u poliklinikama u mjestu stanovanja, već i u poliklinici na odjelu.

I na kraju, želio bih izraziti svoju duboku zahvalnost Ali Lazarevni Erlich lično i njenom osoblju na ovako velikom i svijetlom poslu, kao i na ekskurziji.

Za fotografije, posebno hvala mom voljenom mužu 🙂