Рекомендации воз по ведению беременности. Алгоритм диагностики беременности в амбулаторных условиях. Выявление группы риска. Преимущества обращения в ЕМС

Система антенатального наблюдения в Европе сложилась еще в начале XX века. Ее главной целью было снижение высокого уровня материнской смертности. И это было очень логично, ведь беременная женщина находится под наблюдением специалиста значительно более длительное время, чем во время родов, а значит, появляется больше возможностей для профилактики различных осложнений беременности. Но эти ожидания оправдались далеко не в полной мере. Антенатальный уход влияет на уровень материнской смертности только от одной причины - эклампсии. Неэффективными оказались: распределение женщин по группам риска (на основе формального подсчета баллов каждый триместр), строгий контроль веса беременной (взвешивание на каждом приеме), рутинная пельвиометрия и т. д. Некоторые мероприятия оказались очень дорогими и также не принесли ожидаемых результатов, например рутинное назначение препаратов железа с целью снижения количества анемии во время беременности и после родов + рутинное обследование на ИППП. Эффективными оказались: разработка клинических протоколов ведения акушерских осложнений, консультирование беременных и их семей о неотложных ситуациях, распределение потоков для обеспечения помощью наиболее подготовленного персонала в наиболее приемлемых условиях (регионализация помощи).

Несмотря на это, в нашей стране все чаще процесс вынашивания ребенка превращается в бесконечную череду явок в женские консультации, неоднократных за период беременности посещений узких специалистов, сдачи многочисленных анализов и многократного прохождения некоторых видов исследований. При этом влияния на результат, то есть сохранение здоровья матери и ребенка, даже такой усиленный вариант антенатального ухода не оказывает вообще или оказывает в очень малой степени. Исследования, проведенные по инициативе ВОЗ в 4 странах с различными системами оказания помощи беременным (в том числе на Кубе, медицина которой очень похожа на российскую) и включившие в себя более 50 тыс. участников, доказали, что для снижения количества осложнений со стороны матери и плода достаточно 4 антенатальных посещений. Кроме этого целесообразность наблюдения женщин с неосложненной беременностью у акушера-гинеколога также подвергается сомнению после получения результатов нескольких РКИ. При постоянной нехватке времени специалист оказывается перед сложным выбором: уделять меньше времени пациенткам с нормально протекающей беременностью, чтобы сконцентрироваться на помощи женщинам с осложнениями, или проводить большую часть своего времени, наблюдая за физиологическим процессом, но быстро теряя при этом свою квалификацию. При этом акушерки и врачи общей практики изначально нацелены на оказание помощи при нормальной беременности, что, скорее всего, больше соответствует потребностям женщин и членов их семей. В большинстве развитых стран, где именно акушерки оказывают основную помощь при рождении ребенка, показатели материнской, перинатальной и ранней детской заболеваемости и смертности самые низкие.

Конечно, вряд ли 4 посещения в течение беременности устроят большинство женщин. Четыре посещения - это минимум, который обеспечивает качество, то есть хорошие результаты при минимуме затрат. Но и 7-10 посещений женской консультации должны измениться, прежде всего, качественно. Главными задачами персонала, оказывающего помощь в антенатальный период, должны стать максимально возможная психологическая поддержка семьи и качественное консультирование по всем вопросам, интересующим, прежде всего, саму женщину. Кроме этого важна подготовка к родам, вскармливанию и уходу за ребенком. Данный протокол - это современный взгляд на антенатальный уход, попытка пересмотра отношения медицинских специалистов ко многим рутинным процедурам, не имеющим доказательств своей эффективности, и планирование наблюдения и обучения с учетом интересов потребителя, то есть беременной женщины и ее семьи.

Разработан в рамках проекта "Мать и дитя".Здесь можно почерпнуть актуальную информацию по ведению беременности (многие стандартные процедуры, оказались, на деле неэффективными), а также о новом взгляде медицинской науки на "беременый" образ жизни.

Беременность высокого риска - беременность, которая с большой вероятностью потребует в дальнейшем или потребовала уже вмешательства специалистов. Следовательно, все остальные беременности предлагается отнести к беременностям низкого риска, нормальным или неосложненным беременностям.

Все беременные женщины должны иметь доступ к антенатальной помощи, право выбора учреждения и медицинского специалиста, оказывающего помощь.

Все беременные женщины должны получить полную информацию доступным для них языком о целях и возможных результатах любых скрининговых исследований, любых видах лечения и препаратах, назначаемых во время беременности, в том числе и с профилактической целью.

Все беременные имеют право отказаться вообще от каких-либо исследований или отложить их на время. Показания для их назначения должны быть абсолютно понятны пациентам.

Ведение беременности может осуществлять врач акушер-гинеколог или подготовленная акушерка (1b) в муниципальной женской консультации или медицинском учреждении любой другой формы собственности, имеющем на это соответствующую лицензию.

Количество и частота посещений определяется потребностями самой женщины или течением настоящей беременности (2a) , но не менее 4 (1b) . Продолжительность каждого посещения также определяется желаниями пациентки; при этом продолжительность первого визита, а также явок, посвященных обсуждению результатов обследования, заведомо должна быть больше, чем обычных, очередных.

Оценка степени риска

Распределение беременных женщин по группам низкого и высокого риска необходимо для оказания своевременной и адекватной помощи, прежде всего женщинам, вошедшим в группу высокого риска. Ни о какой беременности нельзя сказать, что нет вероятности возникновения тех или иных осложнений. Всегда есть вероятность изменения процесса к худшему. Тем не менее рассматривать беременность пессимистично не следует. К беременности всегда изначально надо относиться как к нормальной (физиологической), но медработникам следует быть бдительными в отношении признаков имеющейся или грозящей опасности. Таким образом, в настоящее время основными принципами перинатального ухода должны являться:

внимательное отношение ко всем женщинам;

индивидуальные протоколы ухода;

переоценка состояния матери и плода во время каждого посещения.

Формализованная оценка степени перинатального риска, основанная на подсчете баллов (тем более суммирование этих баллов по триместрам) за определенные факторы риска, не должна больше использоваться, так как слишком часто приводит к необоснованным вмешательствам, не изменяя при этом перинатальные исходы.

Вместо этого предлагается перейти от помощи, ориентированной на риск, к помощи, ориентированной на проблему.

Образ жизни

Работа во время беременности

нет никаких оснований для рекомендации прекратить работу при неосложненной беременности (3b) , но необходимо исключить тяжелые физические нагрузки, например перенос тяжестей, и контакт с агрессивными жидкостями и газами;

при первом визите необходимо предоставить всю имеющуюся юридическую информацию о льготах, правах, пособиях для всех беременных женщин, как имеющих постоянное место работы, так и домашних хозяек, и их семей (4) ;

необходимо объяснить значение и составляющие родового сертификата, сроки его выдачи;

при подтверждении беременности выдать справку для предоставления по месту работы или учебы для изменения расписания работы или ее характера - исключение ночных или продолжительных смен, перевод на легкий труд;

в течение наблюдения заранее обсудить вопросы выдачи больничного листа, сроки, условия.

Занятия физической культурой и спортом

нет никаких оснований для ограничений занятий физкультурой и спортом во время неосложненной беременности (1b) ;

необходимо предупредить беременную женщину о потенциальной опасности некоторых видов спорта, например всех видов единоборств, горнолыжного, парашютного, автомобильного спорта, дайвинга и т. д., так как они представляют большой риск абдоминальной травмы и могут вызвать

повреждение плода.

Сексуальная жизнь

нет никаких оснований для ограничений сексуальной жизни при физиологическом течении беременности (3a) .

Курение

необходимо предоставить информацию о связи между курением во время беременности и риском рождения маловесного ребенка и преждевременных родов (1a) ;

организовать работу по прекращению, или, по крайней мере, снижению количества потребляемых сигарет, которая может включать в себя индивидуальное консультирование или групповые занятия, раздачу специальной литературы или фильмов.

Необходима государственная политика по пропаганде вреда курения. Наибольший успех приносят специальные программы по снижению распространенности курения. Врачи и акушерки, наблюдающие за беременными, должны быть самыми активными участниками данной политики.

Алкоголь

доказано негативное влияние алкоголя на плод в количестве, превышающем 1 стандартную дозу (15 мл чистого спирта в день, или до 30 мл крепких спиртных напитков, или небольшой бокал некрепленого вина, или около 300 мл светлого пива);

необходимо убедить пациентку полностью прекратить прием алкоголя во время беременности или принимать не более 1 стандартной дозы алкоголя один-два раза в неделю.

Наркотики

доказано негативное влияние любых наркотиков на плод;

необходимо убедить пациентку полностью прекратить прием наркотиков;

предложить специализированную медицинскую помощь.

Беременные женщины, курящие, принимающие наркотики или алкоголь, должны быть наиболее опекаемы специалистами антенатального ухода. Необходимо использовать все имеющиеся ресурсы для помощи данной категории пациенток.

Воздушные путешествия

необходимо сообщить, что длительные перелеты опасны развитием венозного тромбоза, для профилактики которого рекомендуется использование компрессионных чулок или бинтов во время полета (3a) ;

никаких других влияний на беременность не отмечено;

большинство компаний-авиаперевозчиков имеют ограничения в зависимости от срока беременности (чаще всего не допускают к полету после 34-36 недель).

Поездки на автомобиле

необходимо напомнить об обязательном использовании ремней безопасности, причем сам ремень должен располагаться ниже или выше живота (в идеале должны использоваться специальные устройства с двумя ремнями) (3a) .

Туристические путешествия

необходимо напомнить беременным женщинам о важности приобретения соответствующей страховки при выезде за рубеж и наличия полиса обязательного медицинского страхования при всех поездках по России;

предложить консультацию перед планированием поездки у своего специалиста, акушерки или врача, наблюдающих за беременностью.

Питание беременной женщины

Беременность не требует изменений в рационе питания

Принципы здорового питания

необходимо употреблять разнообразные пищевые продукты, большинство которых должны составлять продукты растительного, а не животного происхождения;

хлеб, изделия из муки, крупы, картофель должны употребляться несколько раз в день;

есть несколько раз в день овощи и фрукты, лучше свежие и выращенные в местности проживания;

контролировать поступление жира с пищей (не более 30% суточной калорийности);

заменять животный жир на растительный;

заменять жирное мясо и мясные продукты на бобовые, зерновые, рыбу, птицу и постное мясо;

употреблять молоко и молочные продукты (кефир, простоквашу, йогурт, сыр) с низким содержанием жира;

выбирать продукты с низким содержанием сахара и употреблять сахар умеренно, ограничивая количество сахара и сладких напитков;

избегать чрезмерного употребления соли, но ограничивать количество соли не нужно. С одной стороны, общее количество соли в пище не должно превышать одну чайную ложку ( 6 г в день), с другой - уровень потребления соли следует рассматривать как вопрос индивидуальных предпочтений. Желательно, особенно в йоддефицитных регионах, употреблять йодированную соль;

приготовление пищи должно обеспечивать безопасность. Приготовление блюд на пару, в микроволновой печи, выпечка или кипячение поможет уменьшить используемое в процессе приготовления количество жира, масла, соли и сахара.

Витамины и микроэлементы

Добавление в рацион питания искусственных витаминов при беременности необходимо крайне редко. Только при крайне нерациональном питании, а также в регионах, где население голодает, применение витаминов оказалось эффективным.

рутинное применение фолиевой кислоты в дозе 400 мкг ежедневно в период до зачатия и в первые 12 недель беременности достоверно снижает риск развития у плода дефектов невральной трубки (анэнцефалия, spina bifida); необходимо рекомендовать всем женщинам прием фолиевой кислоты (1a) ;

нет никаких оснований рутинного использования фолатов для профилактики анемии;

рутинное применение препаратов железа не показано из-за отсутствия эффекта на перинатальные исходы. Препараты железа уменьшают частоту анемии с уровнем Hb < 100 г/л к моменту родов, но часто вызывают побочные эффекты: раздражение желудка, запор или диарею (1a) ;

ежедневная доза витамина А более 700 мкг может иметь тератогенный эффект, поэтому рутинные добавки витамина А должны быть исключены (4) . Кроме этого беременная должна иметь информацию о продуктах, содержащих повышенную концентрацию витамина А, например печени или продуктах из нее;

дополнительное назначение йода показано в регионах с высоким уровнем заболеваемости эндемическим кретинизмом.

Травы, травяные настойки и настои также являются лекарствами, поэтому не должны приниматься без назначения врача. Безопасность подобных препаратов как для будущего ребенка, так и для здоровья самой беременной женщины неизвестна.

Лекарственные препараты

Желательно исключить применение любых препаратов во время беременности, кроме случаев, опасных для жизни и здоровья пациентки.

любой врач, назначая лечение женщине репродуктивного возраста, должен задуматься о возможной беременности;

практически ни один из лекарственных препаратов не может быть классифицирован как тератогенный или нетератогенный без анализа дозирования, продолжительности применения, гестационного срока;

очень немногие лекарственные препараты прошли тестирование безопасности их применения во время беременности, то есть могут быть признаны полностью безопасными;

наиболее опасными сроками по влиянию лекарственных средств на плод являются 15-56-й дни после зачатия, за исключением гипотензивных препаратов из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (например, капотен, гоптен, ренитек) и антагонистов рецепторов AT II

(например, лозартан, эпросартан), применение которых во II и III триместрах может привести к маловодию из-за нарушений развития и функционирования почек плода;

желательно назначать при беременности уже проверенные препараты, стараться исключить применение новых, только что появившихся на фармацевтическом рынке;

желательно использование минимально эффективных доз в минимально короткие сроки;

при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний у беременной лечение (выбор препарата, дозы, кратность приема, продолжительность курса) должно назначаться совместно с соответствующим узким специалистом.

Медицинские специалисты должны ясно представлять физические и психологические изменения в организме будущих родителей и этапы развития плода, чтобы предоставить правильную информацию и консультативную помощь при необходимости (смотри приложения).

Дискомфортные состояния во время беременности

Беременность - не болезнь. Безусловно, соглашаясь с этим утверждением, тем не менее надо признать, что существует достаточно много симптомов, которые в другой ситуации, у небеременной женщины, могли бы быть приняты за проявление болезни. Сами по себе эти состояния не опасны для нормального развития плода и не приводят к каким-либо осложнениям, но дискомфорт, который испытывает беременная, сказывается, иногда значительно, на ее работоспособности, настроении, общем восприятии беременности. Уменьшение влияния этих симптомов является

важной составляющей антенатального ухода. Медицинский работник не должен ограничиваться фразами: «Это все норма, не волнуйтесь!» или «Это не представляет опасности для Вашего ребенка» и т. д. Только качественно проведенное консультирование, возможно неоднократное, сможет по-настоящему помочь пациентке.

Тошнота и рвота, кроме случаев чрезмерной рвоты беременных (МКБ-X - O21)

причина неизвестна;

наиболее часто проявляется при многоплодной беременности;

тошнота встречается в 80-85% случаев всех беременностей, рвота - до 52%;

тяжелые случаи - чрезмерная рвота, приводящая к обезвоживанию и электролитным расстройствам, - встречаются не чаще чем 3-4 случая на 1000 беременностей и требуют стационарного лечения;

34% женщин отмечают появление неприятных симптомов в течение 4 первых недель после последних месячных, 85% - в течение 8 недель;

около 90% беременных отмечают уменьшение симптомов к 16-20-й неделям беременности;

остальные отмечают тошноту по утрам в дальнейшем;

не оказывает никакого влияния на исходы беременности, развитие плода (1b) , но может значительно повлиять на качество жизни пациентки.

Советы женщинам:

рано утром съешьте несколько сухих крекеров или кусочек хлеба;

ешьте чаще и небольшими порциями.

Лечение:

нефармакологическое:

– имбирь в виде порошков или сиропа по 250 мг 4 раза в день - снижение тяжести тошноты и рвоты после 4 дней приема;

– акупрессура точки Neiguan (примерно на 3 поперечных пальца выше запястья);

фармакологическое:

– антигистаминные - прометазин (дипразин, пипольфен). Необходимо предупредить пациентку о возможной сонливости как побочном эффекте;

– метоклопрамид (церукал) из-за неизвестной безопасности не может быть рекомендован как препарат первой линии и может назначаться в особо тяжелых случаях;

– есть данные об эффективности витамина В, но не ясна его токсичность, поэтому на данный момент он не может быть рекомендован к применению;

– есть данные об эффективности витамина В 12 , но не доказана безопасность его применения.

Изжога

патогенез не ясен, возможно, связана с гормональным статусом, изменяющим активность желудка, вызывающий гастропищеводный рефлюкс;

частота зависит от гестационного срока: в I триместре встречается до 22%, во II - 39%, в III - до 72%;

не оказывает никакого влияния на исходы беременности, развитие плода, но может повлиять на качество жизни пациентки.

Советы женщинам:

ешьте чаще и небольшими порциями;

избегайте острой и жирной пищи;

избегайте употребления кофе и газированных напитков, содержащих кофеин;

не ложитесь и не наклоняйтесь после еды;

во время сна Ваша голова должна находиться на высокой подушке;

при изжоге выпейте молоко или кефир либо съешьте йогурт.

Лечение:

антацидные препараты могут быть использованы в случаях, когда изжога продолжает беспокоить несмотря на изменение образа жизни и диеты (2a) .

Запоры

могут быть связаны с уменьшением потребления пищи, богатой клетчаткой, а также с влиянием прогестерона на активность желудка и, как следствие, увеличением продолжительности эвакуации из него пищи;

частота снижается с увеличением гестационного срока: в 14 нед - 39%, в 28 нед - 30%, в 36 нед - 20%.

Советы женщинам:

выпивайте не менее 8 стаканов воды и других жидкостей в сутки;

употребляйте продукты, богатые пищевыми волокнами, например зеленые овощи и каши с отрубями (пшеница и отруби в 5 раз снижают частоту запоров).

Лечение:

в случаях, когда использование физиологических способов не помогает, обосновано назначение слабительных, увеличивающих объем жидкости в кишечнике (морская капуста, льняное семя, агар-агар) и стимулирующих перистальтику (лактулоза), а также смягчающих консистенцию стула (докузат натрия). Доказана их безопасность при длительном применении во время беременности и кормления грудью;

если эти группы слабительных препаратов не приводят к улучшению состояния в короткие промежутки времени, показано назначение раздражающих слабительных (бисакодил, препараты сенны);

солевые слабительные и любриканты (минеральные масла) не должны использоваться во время беременности.

Геморрой

8-10% беременных предъявляют характерные жалобы в III триместре;

возникновению способствует как сама беременность, так и уменьшение в рационе питания грубой пищи.

Советы женщинам:

изменения в диете - увеличение доли грубой, волокнистой пищи;

при сохранении клинических симптомов возможно использование обычных противогеморроидальных кремов;

хирургическое лечение во время беременности используется крайне редко.

Варикозное расширение вен

Советы женщинам:

сообщите женщинам, что это распространенный симптом, не приносящий вреда, кроме эстетических проблем, чувства общего дискомфорта, иногда зуда;

компрессионные эластичные чулки могут уменьшить отеки ног, но не являются профилактикой варикозного расширения вен (2a) .

Боли в спине

распространенность высока - от 35 до 61% беременных предъявляют жалобы на боли в нижней части спины;

47-60% пациенток сообщили о первых симптомах в период с 5-го по 7-й месяц беременности;

у большинства интенсивность боли увеличивается к вечеру;

боли связаны с изменением осанки беременных, массой беременной матки и

расслаблением поддерживающих мышц в результате действия релаксина;

не являются признаком болезненного состояния, например симптомом угрозы прерывания беременности, но значительно влияют на активность беременной в дневное время и невозможность полноценного ночного отдыха.

Советы женщинам:

носите обувь без каблуков;

избегайте поднятия тяжестей; если Вам приходится поднимать тяжести, сгибайте колени, а не спину;

могут быть полезны упражнения в воде, массаж, индивидуальные или групповые занятия в специальных группах.

Судороги в ногах

причины не ясны;

беспокоят почти 50% беременных, чаще в ночное время в последние недели беременности;

не являются признаками какого-либо заболевания, но вызывают значительное беспокойство у женщин;

нет никаких оснований для назначения препаратов Mg, Na, Ca, так как доказательства их эффективности отсутствуют;

во время приступов целесообразны массаж и упражнения на растяжение мышц.

Влагалищные выделения

количество и качество влагалищных выделений во время беременности меняется, чаще женщины обращают внимание на увеличение количества выделений, что в большинстве случаев не является признаком заболевания;

жалобы на неприятный запах, зуд, болезненность могут быть симптомами бактериального вагиноза, трихомонадного вагинита или молочницы (кандидозного кольпита);

иногда эти же признаки связаны с физиологическими или патологическими состояниями, такими как дерматоз вульвы и аллергические реакции;

вагинальный кандидоз не оказывает влияния на беременность, нет связи с заболеваниями плода, поэтому скрининг и активное выявление больных женщин не имеет никакого смысла;

однако при появлении жалоб наилучшим лечением является назначение имидазолов: миконазол (Гинезол 7, Гино-дактарин, Клион-Д 100) или клотримазол (Антифунгол, Йенамазол 100, Канестен, Канизон, Клотримазол) недельным курсом;

безопасность и эффективность лечения препаратами per os для вагинального кандидоза не известна, поэтому эта группа лекарств назначаться не должна.

Советы женщинам:

некоторое увеличение и изменение влагалищных выделений обычно характерно для нормальной беременности;

в случаях появления неприятного запаха, зуда, болезненности необходимо обратиться к медицинскому специалисту для дополнительного обследования.

Клиническое обследование беременных

Вес, рост, ИМТ

понятие нормы увеличения веса как во время беременности в целом, так и по неделям, месяцам и триместрам очень индивидуально;

так называемая патологическая прибавка веса за определенный период беременности не должна использоваться в качестве критерия оценки течения беременности и постановки диагноза каких-либо осложнений (например, преэклампсии) или прогнозирования рождения маловесных детей из-за крайне низкой прогностической ценности этого показателя, с одной стороны, и значительного беспокойства беременной женщины по этому поводу - с другой;

вес и рост женщины должны быть определены во время первого визита для подсчета ИМТ (2a) ;

ИМТ = вес (кг) / рост (м) в квадрате:

o низкий ИМТ - < 19,8;

o нормальный - 19,9-26,0;

o избыточный - 26,1-29,0;

o ожирение - > 29,0;

большего внимания заслуживают пациентки с ИМТ, отличным от нормального, особенно с низким и ожирением.

Обследование молочных желез

рутинный осмотр молочных желез проводится для выявления онкопатологии;

специальная подготовка к грудному вскармливанию во время беременности не проводится (1b) .

Гинекологическое обследование

(может быть отложено до второго посещения, если пациентка не готова)

Осмотр в зеркалах:

o оценка шейки матки (формы, длины);

o анализ на онкоцитологию (мазок);

o при наличии патологических изменений на шейке матки пациентке должно быть предложено проведение кольпоскопии.

Бимануальное исследование рутинно может не проводиться, так как точность подтверждения наличия беременности или уточнения срока гестации низка, диагностика внематочной беременности требует обязательного использования дополнительных исследований, распространенность объемных образований в малом тазу (кист) мала, тем более что беременной женщине будет предложено пройти УЗИ в I триместре, которое и будет являться более качественным и точным методом для определения и подтверждения всех описанных выше диагнозов.

Гематологический скрининг

Анемия

– низкий и высокий уровень Hb повышают риск рождения маловесных детей и преждевременных родов;

– наиболее частая причина анемии во всем мире - недостаток железа в организме беременной;

– с одной стороны - это следствие повышенного расхода железа вследствие роста плода, с другой - относительно большое увеличение объема плазмы крови (до 50%) и меньшее увеличение объема эритроцитов (до 20%);

– другие причины анемии - талассемия или серповидноклеточная анемия -достаточно редки в России;

– нормой для беременности в I и III триместрах рекомендуется считать уровень Hb > 110 г/л; во II триместре по причине физиологической анемии (максимальное относительное увеличение объема плазмы к объему эритроцитов) - > 105 г/л (1a) ;

– уровень Hb < 70 г/л относится к тяжелой степени анемии, требующей обязательного лечения;

– при скрининговом исследовании на анемию в общем анализе крови достаточно определения только уровня Hb;

– определение уровня Hb должно проводиться 2 раза в течение беременности (2a) - при постановке на учет и в 28-30 недель;

– при этом рутинное применение препаратов железа при нормальных или умеренно сниженных (100 г/л) уровнях Hb не привело к улучшению перинатальных показателей, заболеваемости и смертности как среди беременных, так и среди детей, при этом уменьшило количество пациенток с уровнем Hb < 100 г/л к моменту родов. Отмечена бóльшая толерантность

беременных с умеренным снижением уровня Hb к послеродовой кровопотере;

– при наличии показаний препараты железа (сульфат) должны назначаться per os продолжительным курсом не менее 3 месяцев с индивидуально подобранной дозой.

Определение группы крови и Rh-фактора

– определение этих показателей важно для профилактики гемолитической болезни плода и новорожденного и возможных трансфузионных проблем;

– группа крови и Rh-фактор определяются при первом обращении женщины (2a) , информация о результатах в обязательном порядке заносится в обменную карту или иной документ, постоянно находящийся на руках беременной;

– при Rh-отрицательной крови пациентки - предложить пройти подобное

тестирование будущему отцу ребенка;

o необходимо определить наличие антител к Rh-фактору в крови при первом обращении и в 26-27 недель повторно (при отрицательном результате первого анализа) для своевременного проведения профилактики анти-D Ведение нормальной беременности иммуноглобулином (2a) , кроме случаев Rh-отрицательной принадлежности будущего отца;

– при выявлении антител в крови беременной необходимо контролировать их титр. Количество тестов и частота проведения зависит от конкретной клинической ситуации, женщины с высоким титром антител должны быть проконсультированы в учреждениях более высокого уровня, желательно 3-го.

Скрининг патологии плода

Скрининг на синдром Дауна

– распространенность в популяции - 6,2 на 10 000 беременностей (1:1613);

– 80% детей с синдромом Дауна имеют тяжелые расстройства интеллекта, остальные 20% могут иметь среднетяжелые нарушения или вовсе не иметь подобных расстройств;

– распространенность синдрома зависит от возраста матери:

В 20 лет - 1 на 1 440 беременностей;

В 35 лет - 1 на 338;

В 45 лет - 1 на 32;

– скрининг на синдром Дауна достаточно эффективен, однако не следует настаивать, если женщина отказывается от проведения теста;

– следует предлагать только при наличии в медицинском учреждении возможности предварительного и последующего консультирования, в ходе которого женщине разъясняют выгоды и риск, связанные с тестированием , а также последствия при получении положительных результатов;

– необходимо также иметь высококачественное стандартное оборудование для ультразвукового сканирования, опытных сотрудников, а также возможность мониторинга эффективности тестирования;

– если эти условия соблюдены, рекомендуется проведение комплексного (интегрированного) тестирования, которое включает УЗИ на 10-14-й неделе беременности для измерения толщины воротникового пространства, а также серологические тесты на 11-14-й и 14-20-й неделях;

– положительные результаты комплексного тестирования являются показанием для проведения амниоцентеза (риск прерывания беременности до 1%). Кроме этого следует учитывать, что вероятность выявления патологии (чувствительность) при комплексном тестировании составляет 90%, а вероятность ложноположительного результата - 2,8%. То есть на каждые девять выявленных плодов с синдромом Дауна приходится один здоровый

плод, ошибочно занесенный в разряд больных;

– при подтверждении наличия патологии инвазивными тестами и кариотипированием женщине предлагается прервать беременность, желательно в стационаре 3-го уровня.

Скрининг структурных аномалий

– предлагается всем беременным на сроке 18-20 нед, при этом какая-то часть грубых структурных аномалий, например анэнцефалия, может быть выявлена при проведении первого УЗИ;

– качество скрининга (процент выявленных аномалий) зависит от:

Гестационного срока;

Анатомической системы плода, в которой определяются аномалии;

Опыта и навыков исследователя;

Качества аппаратуры;

Продолжительности исследования (в среднем на выполнение протокола УЗИ должно затрачиваться 30 минут);

o при подозрении на наличие структурных аномалий беременной предлагается пройти более детальное обследование в региональном консультационном центре.

Скрининг инфекций

Характеристики успешной программы скрининга

– заболевание должно быть общественной проблемой здоровья;

– история заболевания хорошо известна;

– тесты скрининга точны и достоверны;

– доказана эффективность лечения;

– программы скрининга оправдывают затраченные материальные средства.

Большинство инфекций, диагностируемых во время беременности, не заслуживают особого беспокойства, так как чаще всего они не влияют на течение беременности, риск внутриутробного или интранатального заражения. Поэтому тем, кто ведет беременную женщину, важно не применять по отношению к беременности ненужных ограничений и не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы.

Безусловно, некоторые инфекции могут быть опасны для матери и/или ребенка, однако таких инфекций подавляющее меньшинство. Не следует проводить скрининг на инфекции, если результат такого скрининга не имеет практического смысла - то есть если лечение женщины с положительным результатом исследования невозможно осуществить из-за ограниченных местных ресурсов или отсутствия методов лечения с доказанной эффективностью. Не следует лечить беременную женщину методами, полезность применения которых в период беременности не доказана.

Не следует изолировать беременную женщину от ее ребенка, от других членов семьи или от других пациентов, если нет серьезного риска в результате такого контакта для нее или для других.

Не следует госпитализировать женщину для лечения, кроме случаев, когда амбулаторное лечение невозможно. Само по себе пребывание в больнице может представлять риск и для матери, и для ребенка (прежде всего из-за внутрибольничных инфекций).

Не следует отказываться от грудного вскармливания при наличии инфекции у матери. Ей следует рекомендовать прекратить грудное вскармливание только в том случае, если существует конкретная, определяемая опасность для ребенка в результате подобного контакта.

Вследствие высокого уровня распространенности ИППП, ВИЧ, гепатита В, С среди населения медицинским работникам необходимо соблюдать общие меры предосторожности при лечении всех женщин. То есть соблюдать правило: относиться ко всем пациентам, без исключения, как к заведомо инфицированным.

Бессимптомная бактериурия

– распространенность - 2-5% беременностей;

– увеличивает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей,острых пиелонефритов у беременных (в среднем развивается у 28-30% не получавших лечения по поводу бессимптомной бактериурии);

– определение - наличие колоний бактерий > 10 5 в 1 мл средней порции мочи, определяемое культуральным методом («золотой стандарт») без клинических симптомов острого цистита или пиелонефрита;

– диагностическое исследование - посев средней порции мочи - должно предлагаться всем беременным как минимум один раз при постановке на учет (1a) ;

– для лечения могут применяться нитрофураны, ампициллин, сульфаниламиды, цефалоспорины 1-го поколения, которые в исследованиях показали одинаковую эффективность;

– лечение должно назначаться после 14 недели беременности для исключения возможного негативного влияния на развитие плода;

– критерий успешного лечения - отсутствие бактерий в моче;

– однократная доза антибактериальных средств так же эффективна, как 4- и 7-дневные курсы, но из-за меньшего количества побочных эффектов должны использоваться именно одноразовые;

– логично использовать препараты, на которые установлена чувствительность;

– лечение тяжелых форм инфекции МВС (пиелонефрита) должно проводиться в профильном стационаре (урологическом).

Рутинный антенатальный скрининг

АД следует измерять при каждом посещении для определения признаков гипертензии. Гипертензия является только признаком и может как свидетельствовать, так и не свидетельствовать о наличии преэклампсии.

Правила измерения АД

Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты) (1b) .

Пациентка должна быть расслаблена, после отдыха (не менее 10 мин).

Положение - полусидя или сидя, манжета должна располагаться на уровне сердца пациентки.

Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше).

Достаточно измерения на одной руке.

Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова (появление), а диастолического - по V (прекращение).

Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.

Анализ мочи на наличие белка (ОАМ) .

Для проведения скринингового обследования можно использовать любой анализ мочи, хотя для получения наиболее полных и точных данных следует сделать анализ суммарного выделения белка в суточном объеме мочи.

Измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) для прогнозирования низкой массы плода при рождении. Также этот тест может быть полезен для скрининга с целью дальнейшего исследования возможной задержки развития плода. Качество этого исследования повышается при использовании гравидограммы, которая должна быть в каждой обменной карте.

Пальпация живота. Определение точного положения предлежащей части плода не всегда является точным до 36 нед и может причинить женщине дискомфорт (3a) , но в 36 нед необходимо определить предлежание.

Осмотр состояния ног на предмет наличия варикозного расширения вен при каждом посещении. При этом наличие отеков (за исключением сильных или быстро возникающих отеков лица или нижней части спины) не следует рассматривать как признаки патологического состояния, поскольку отеки нижних конечностей возникают в норме у 50-80% беременных.

Рутинные обследования , которые проводить не рекомендуется , так как их эффективность отсутствует или не доказана

Вес женщины . Измерение прибавки веса при каждом посещении необоснованно, и нет необходимости советовать женщинам вносить ограничения в режим питания, чтобы ограничить прибавку веса.

Пельвиометрия . Доказано, что данные ни клинической, ни рентгенологической пельвиометрии не обладают достаточной прогностической значимостью для определения несоответствия размеров головки плода и таза матери, что лучше всего выявляется при тщательном наблюдении за течением родов (2a) .

Рутинная аускультация сердцебиения плода не имеет никакой прогностической ценности, так как может лишь ответить на вопрос: жив ли ребенок? Но в некоторых случаях она может придать уверенности пациентке, что с ребенком все хорошо.

Подсчет шевелений плода . Рутинный подсчет приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Большее значение имеет не количественная, а качественная характеристика шевелений плода (1b) .

Рутинное УЗИ во второй половине беременности . Изучение клинической значимости рутинных УЗИ на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какого-либо улучшения перинатальных исходов (1b) . Однако доказана целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:

При определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;

При оценке развития плода с подозрением на ЗВУР;

При определении локализации плаценты;

При подтверждении предполагаемой многоплодной беременности;

При оценке объема амниотической жидкости в случае подозрения на много- или маловодие;

При уточнении положения плода;

При таких процедурах, как наложение кругового шва на шейку матки или

наружный поворот плода на головку.

Стрессовая и нестрессовая КТГ . Отсутствуют доказательства целесообразности применения КТГ в дородовый период в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременностях даже высокого риска (1a) . В 4 исследованиях, оценивающих влияние рутинной КТГ, были получены идентичные результаты - увеличение перинатальной смертности в группе КТГ (в 3 раза!) при отсутствии влияния на частоту КС, рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар, неврологических нарушений у новорожденных и госпитализации в неонатальную ПИТ. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода, при дородовом кровотечении и любых других состояниях, связанных с риском плода (преэклампсия, декомпенсация диабета и т. п.).

Возможный минимум посещений врача акушера – гинеколога или акушерки во время беременности

В идеальной ситуации должно быть до зачатия до 12 недель

Сбор анамнеза:

o Акушерский и гинекологический анамнез:

Сведения о менструальном цикле и методах контрацепции. Знание особенностей менструального цикла помогает точнее определить предполагаемую дату родов. При этом важно учитывать, что у принимавших пероральные контрацептивы аменорея, развившаяся после их отмены, может привести к ошибочным расчетам. Обязательно уточняют, не применялись ли внутриматочные контрацептивы (если да, то отмечают дату удаления);

Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях, беременностях и родах. Отмечают общее число беременностей и их исход: срочные или преждевременные роды, самопроизвольный или искусственный аборт, состояние здоровья детей. Для каждых родов отмечают особенности течения, продолжительность, способ родоразрешения, осложнения, состояние и вес новорожденного. Повторные самопроизвольные аборты в I или во II триместре беременности могут указывать на наследственную патологию, истмико-цервикальную недостаточность или инфекцию;

Если в анамнезе было кесарево сечение, обсуждают с женщиной вопрос о возможности родов через естественные родовые пути.

Необходимо собрать документы о предыдущей операции.

o Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

o Профессиональные вредности и прием лекарственных средств в ранние

сроки беременности.

o Побочное действие лекарственных средств, аллергологический анамнез.

o Семейный анамнез. Выясняют, не было ли в семье наследственных болезней и случаев многоплодной беременности.

o Социальные факторы. Расспрашивают о семейном и социально-экономическом положении женщины, психических травмах и жестоком обращении с ней в прошлом, вредных привычках. Важно помнить, что не каждая женщина легко признается в том, что она курит, употребляет алкоголь или наркотики.

o Сопутствующие проявления, в том числе связанные с беременностью: тошнота, рвота, боль в животе, запор, головная боль, обмороки, выделения из половых путей, болезненное или учащенное мочеиспускание, отеки, варикозное расширение вен, геморрой.

Клинический осмотр.

Заполнение обменной карты и карты наблюдения (желательно электронный вариант).

Измерение веса и роста женщины, подсчет ИМТ.

Измерение АД.

Гинекологический осмотр (может быть отложен до второго посещения): осмотр в зеркалах, взятие мазка на онкоцитологию, бимануальное исследование.

Лабораторные тесты:

o анализ крови (Hb);

o посев мочи;

o кровь на гепатиты В, С, ВИЧ, RW;

o определение группы крови и Rh-фактора.

Направление на УЗИ в 10-14 нед.

Консультирование об образе жизни, о правильном питании.

Предоставление следующей информации (в том числе в письменной форме): телефоны, адреса медицинских учреждений, оказывающих экстренную помощь. Информирование о поведении в экстренных ситуациях.

Выдача буклетов, справочной литературы, книг о беременности, родах, послеродовом периоде (желательна организация специальной библиотеки для беременных).

14-16 недель

Измерение АД.

ОАМ.

Направление на УЗИ в 18-20 недель (в консультативный центр).

18-20 недель

УЗИ.

22 недели

Обсуждение результатов УЗИ.

Измерение АД.

ОАМ (общий белок).

26 недель

Измерение АД.

Измерение ВДМ (гравидограмма).

ОАМ (общий белок).

30 недель

Выдача больничного листа (при необходимости) и родового сертификата.

Измерение АД.

Измерение ВДМ (гравидограмма).

Предоставление информации о курсах подготовки к родам.

Лабораторные тесты:

o анализ крови (Hb);

o ОАМ;

o кровь на гепатиты В, С, ВИЧ, RW.

33 недели

Обсуждение результатов обследования.

Измерение АД.

Измерение ВДМ (гравидограмма).

ОАМ (общий белок).

36 недель

Измерение АД.

Измерение ВДМ (гравидограмма).

ОАМ (общий белок).

Определение предлежащей части, при тазовом предлежании - предложение наружного поворота в 37-38 недель.

Обсуждение места родов, организация посещения выбранного учреждения.

38 недель

Измерение АД.

Измерение ВДМ (гравидограмма).

ОАМ (общий белок).

40 недель

Измерение АД.

Измерение ВДМ (гравидограмма).

ОАМ (общий белок).

41 неделя

Измерение АД.

ОАМ (общий белок).

Предложение родовозбуждения или бимануального обследования для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря - в этом случае предложение дополнительного обследования в объеме сокращенной формы биофизического профиля плода.

Особые состояния во время беременности

C рок беременности > 41 недели

нормальными считаются роды в сроки 37-42 недели гестации, при этом риск антенатальных потерь возрастает в зависимости от срока: так, в 37 недель риск мертворождения составляет 1/3000 родов, в 42 недели - 1/1000 родов, в 43 недели - 1/500 родов;

рутинное УЗИ в первой половине беременности позволяет более точно определить срок беременности, чем начало последней менструации, и снижает вероятность стимулирования родовой деятельности при предполагаемой переношенной беременности;

нет доказательств целесообразности рутинного стимулирования родовой деятельности при сроке беременности до 41 недели. С одной стороны, рутинная индукция родов на сроке 41 + неделя позволяет снизить перинатальную смертность, с другой, необходимо провести около 500 родовозбуждений, не забывая о возможных осложнениях данной процедуры, для исключения одного случая перинатальной смертности;

необходимо предоставить пациентке возможность информированного выбора: родовозбуждение при наличии условий или тщательный мониторинг плода;

при наличии условий для относительно безопасного родовозбуждения [родовспомогательные учреждения 2-го или 3-го уровня, наличие средств для эффективной подготовки шейки матки (простагландины, только гелевые формы для местного, влагалищного или интрацервикального применения)] необходимо предлагать родовозбуждение на сроке 41 неделя (1a) ;

необходимо предоставить пациентке полную информацию о различных методах стимулирования родовой деятельности, о преимуществах и об осложнениях, связанных с каждым из них, для того, чтобы она смогла принять информированное согласие;

в случае отказа от родовозбуждения можно продолжить амбулаторное наблюдение за беременной в условиях ЖК или родильного отделения с явками не реже 2 раз в неделю и дополнительным обследованием состояния плода в объеме: УЗИ (амниотический индекс) + КТГ (нестрессовый тест), при возможности - допплерометрия сосудов пуповины;

при патологических или подозрительных изменениях по результатам тестирования необходима срочная госпитализация в стационар не менее 2-го уровня для дообследования и возможного родоразрешения;

до формального стимулирования родовой деятельности женщинам следует предложить влагалищное исследование с целью отслаивания нижнего полюса плодного пузыря (1b) ;

для предотвращения одной антенатальной смерти необходимо провести 500 родовозбуждений.

VI. Порядок оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовой период

51. Оказание медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовом периоде осуществляется в соответствии с разделами I и III настоящего Порядка.

52. Лабораторное обследование беременных женщин на наличие в крови антител к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) проводится при постановке на учет по беременности.

53. При отрицательном результате первого обследования на антитела к ВИЧ, женщинам, планирующим сохранить беременность, проводят повторное тестирование в 28-30 недель. Женщин, которые во время беременности употребляли парентерально психоактивные вещества и (или) вступали в половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, рекомендуется обследовать дополнительно на 36 неделе беременности.

54. Молекулярно-биологическое обследование беременных на ДНК или РНК ВИЧ проводится:

а) при получении сомнительных результатов тестирования на антитела к ВИЧ, полученных стандартными методами (иммуноферментный анализ (далее - ИФА) и иммунный блоттинг);

б) при получении отрицательных результатов теста на антитела к ВИЧ, полученных стандартными методами в случае, если беременная женщина относится к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции (употребление наркотиков внутривенно, незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером в течение последних 6 месяцев).

55. Забор крови при тестировании на антитела к ВИЧ осуществляется в процедурном кабинете женской консультации с помощью вакуумных систем для забора крови с последующей передачей крови в лабораторию медицинской организации с направлением.

56. Тестирование на антитела к ВИЧ сопровождается обязательным дотестовым и послетестовым консультированием.

Послетестовое консультирование проводится беременным женщинам независимо от результата тестирования на антитела к ВИЧ и включает обсуждение следующих вопросов: значение полученного результата с учетом риска заражения ВИЧ-инфекцией; рекомендации по дальнейшей тактике тестирования; пути передачи и способы защиты от заражения ВИЧ-инфекцией; риск передачи ВИЧ-инфекции во время беременности, родов и грудного вскармливания; методы профилактики передачи ВИЧ-инфекци# от матери ребенку, доступные для беременной женщины с ВИЧ-инфекцией; возможность проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ ребенку; возможные исходы беременности; необходимость последующего наблюдения матери и ребенка; возможность информирования о результатах теста полового партнера и родственников.

57. Беременных женщин с положительным результатом лабораторного обследования на антитела к ВИЧ, врач-акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия - врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта, направляет в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации для дополнительного обследования, постановки на диспансерный учет и назначения химиопрофилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ (антиретровирусной терапии).

Информация, полученная медицинскими работниками о положительном результате тестирования на ВИЧ-инфекцию беременной женщины, роженицы, родильницы, проведении антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, совместном наблюдении женщины со специалистами Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации, перинатальном контакте ВИЧ-инфекции у новорожденного, не подлежит разглашению, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством.

58. Дальнейшее наблюдение беременной женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции осуществляется совместно врачом-инфекционистом Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации и врачом-акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства.

При невозможности направления (наблюдения) беременной женщины в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации наблюдение осуществляет врач-акушер-гинеколог по месту жительства при методическом и консультативном сопровождении врача-инфекциониста Центра профилактики и борьбы со СПИД.

Врач-акушер-гинеколог женской консультации в период наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией направляет в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации информацию о течении беременности, сопутствующих заболеваниях, осложнениях беременности, результатах лабораторных исследований для корректировки схем антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и (или) антиретровирусной терапии и запрашивает из Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации информацию об особенностях течения ВИЧ-инфекции у беременной женщины, режиме приема антиретровирусных препаратов, согласовывает необходимые методы диагностики и лечения с учетом состояния здоровья женщины и течения беременности.

59. В течение всего периода наблюдения беременной женщины с ВИЧ-инфекцией врач-акушер-гинеколог женской консультации в условиях строгой конфиденциальности (с использованием кода) отмечает в медицинской документации женщины ее ВИЧ-статус, наличие (отсутствие) и прием (отказ от приема) антиретровирусных препаратов, необходимых для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, назначенных специалистами Центра профилактики и борьбы со СПИД.

Об отсутствии у беременной женщины антиретровирусных препаратов, отказе от их приема, врач-акушер-гинеколог женской консультации незамедлительно информирует Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации для принятия соответствующих мер.

60. В период диспансерного наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией рекомендуется избегать процедур, повышающих риск инфицирования плода (амниоцентез, биопсия хориона). Рекомендуется использование неинвазивных методов оценки состояния плода.

61. При поступлении на роды в акушерский стационар необследованных на ВИЧ-инфекцию женщин, женщин без медицинской документации или с однократным обследованием на ВИЧ-инфекцию, а также употреблявших в течение беременности психоактивные вещества внутривенно, или имевших незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, рекомендуется лабораторное обследование экспресс-методом на антитела к ВИЧ после получения информированного добровольного согласия.

62. Тестирование роженицы на антитела к ВИЧ в акушерском стационаре сопровождается дотестовым и послетестовым консультированием, включающим информацию о значении тестирования, методах профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (применение антиретровирусных препаратов, способе родоразрешения, особенностях вскармливания новорожденного (после рождения ребенок не прикладывается к груди и не вскармливается материнским молоком, а переводится на искусственное вскармливание).

63. Обследование на антитела к ВИЧ с использованием диагностических экспресс-тест-систем, разрешенных к применению на территории Российской Федерации, проводится в лаборатории или приемном отделении акушерского стационара медицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку.

Исследование проводится в соответствии с инструкцией, прилагаемой к конкретному экспресс-тесту.

Часть образца крови, взятого для проведения экспресс-теста, направляется для проведения обследования на антитела к ВИЧ по стандартной методике (ИФА, при необходимости иммунный блот) в скрининговой лаборатории. Результаты этого исследования немедленно передаются в медицинскую организацию.

64. Каждое исследование на ВИЧ с применением экспресс тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови классическими методами (ИФА, иммунный блот).

При получении положительного результата оставшаяся часть сыворотки или плазмы крови направляется в лабораторию Центра по профилактике и борьбе со СПИД субъекта Российской Федерации для проведения верификационного исследования, результаты которого немедленно передаются в акушерский стационар.

65. В случае получения положительного результата тестирования на ВИЧ в лаборатории Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации женщина с новорожденным после выписки из акушерского стационара направляется в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации для консультирования и дальнейшего обследования.

66. В экстренных ситуациях, при невозможности ожидания результатов стандартного тестирования на ВИЧ-инфекцию из Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации, решение о проведении профилактического курса антиретровирусной терапии передачи ВИЧ от матери ребенку принимается при обнаружении антител к ВИЧ с помощью экспресс-тест-систем. Положительный результат экспресс-теста является основанием только для назначения антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, но не для постановки диагноза ВИЧ-инфекции.

67. Для обеспечения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в акушерском стационаре постоянно должен иметься необходимый запас антиретровирусных препаратов.

68. Проведение антиретровирусной профилактики у женщины в период родов осуществляет врач-акушер-гинеколог, ведущий роды, в соответствии с рекомендациями и стандартами по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку.

69. Профилактический курс антиретровирусной терапии во время родов в акушерском стационаре проводится:

а) у роженицы с ВИЧ-инфекцией;

б) при положительном результате экспресс-тестирования женщины в родах;

в) при наличии эпидемиологических показаний:

невозможность проведения экспресс-тестирования или своевременного получения результатов стандартного теста на антитела к ВИЧ у роженицы;

наличие в анамнезе у роженицы в период настоящей беременности парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с партнером с ВИЧ-инфекцией;

при отрицательном результате обследования на ВИЧ-инфекцию, если с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.

70. Врачом-акушером-гинекологом принимаются меры по недопущению длительности безводного промежутка более 4 часов.

71. При ведении родов через естественные родовые пути проводится обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. При безводном промежутке более 4 часов обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 часа.

72. Во время ведения родов у женщины с ВИЧ-инфекцией при живом плоде рекомендуется ограничить проведение процедур, повышающих риск инфицирования плода: родостимуляция; родоусиление; перинео(эпизио)томия; амниотомия; наложение акушерских щипцов; вакуум-экстракция плода. Выполнение данных манипуляций производится только по жизненным показаниям.

73. Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ-инфекцией проводится (при отсутствии противопоказаний) до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод при наличии хотя бы одного из следующих условий:

а) концентрация ВИЧ в крови матери (вирусная нагрузка) перед родами (на сроке не ранее 32 недели беременности) более или равна 1 000 коп/мл;

б) вирусная нагрузка матери перед родами неизвестна;

в) антиретровирусная химиопрофилактика не проводилась во время беременности (или проводилась в режиме монотерапии или ее продолжительность была менее 4 недель) или невозможно применить антиретровирусные препараты в родах.

74. При невозможности проведения химиопрофилактики в родах кесарево сечение может быть самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией в период родов, при этом его проводить не рекомендуется при безводном промежутке более 4 часов.

75. Окончательное решение о способе родоразрешения женщины с ВИЧ-инфекцией принимается врачом-акушером-гинекологом, ведущим роды, в индивидуальном порядке, с учетом состояния матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции.

76. У новорожденного от ВИЧ-инфицированной матери сразу после рождения осуществляется забор крови для тестирования на антитела к ВИЧ с помощью вакуумных систем для забора крови. Кровь направляется в лабораторию Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации.

77. Антиретровирусная профилактика новорожденному назначается и проводится врачом-неонатологом или врачом-педиатром независимо от приема (отказа) антиретровирусных препаратов матерью в период беременности и родов.

78. Показаниями к назначению антиретровирусной профилактики новорожденному, рожденному от матери с ВИЧ-инфекцией, положительным результатом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ в родах, неизвестным ВИЧ-статусом в акушерском стационаре являются:

а) возраст новорожденного не более 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком;

б) при наличии вскармливания материнским молоком (вне зависимости от его продолжительности) - период не более 72 часов (3 суток) с момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены);

в) эпидемиологические показания:

неизвестный ВИЧ статус матери, употребляющей парентерально психоактивные вещества или имеющей половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером;

отрицательный результат обследования матери на ВИЧ-инфекцию, употребляющей парентерально в течение последних 12 недель психоактивные вещества или имеющей половой контакт с партнером с ВИЧ-инфекцией.

79. Новорожденному проводится гигиеническая ванна с раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды). При невозможности использовать хлоргексидин используется мыльный раствор.

80. При выписке из акушерского стационара врач-неонатолог или врач-педиатр подробно в доступной форме разъясняет матери или лицам, которые будут осуществлять уход за новорожденным, дальнейшую схему приема химиопрепаратов ребенком, выдает на руки антиретровирусные препараты для продолжения антиретровирусной профилактики в соответствии с рекомендациями и стандартами.

При проведении профилактического курса антиретровирусных препаратов методами экстренной профилактики, выписка из родильного дома матери и ребенка осуществляется после окончания профилактического курса, то есть не ранее 7 дней после родов.

В акушерском стационаре проводится консультирование женщин с ВИЧ по вопросу отказа от грудного вскармливания, при согласии женщины принимаются меры к прекращению лактации.

81. Данные о ребенке, рожденном матерью с ВИЧ-инфекцией, проведении антиретровирусной профилактики женщине в родах и новорожденному, способах родоразрешения и вскармливания новорожденного указываются (с кодом контингента) в медицинской документации матери и ребенка и передаются в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации, а также в детскую поликлинику, в которой будет наблюдаться ребенок.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

I посещение – (рекомендовано в сроке до 12 недель)
Консультирование	- сбор анамнеза, выявление риска - выявление перенесенных инфекционных заболеваний (краснуха, гепатит) (см. Приложение А) - Рекомендовать школу подготовки к родам - Рекомендовать посещение специалиста с представителем семьи - Предоставлять информацию с возможностью обсуждать проблемы и задавать вопросы; предложить устную информацию, подкрепленную занятиями по подготовке к родам и печатной информацией. (см. пример Приложение Ж)
Обследование:	- росто-весовые показатели (подсчитать индекс массы тела (ИМТ) (2a); ИМТ= вес (кг) / рост (м) в квадрате: - низкий ИМТ – <19,8 - нормальный – 19,9-26,0 - избыточный – 26,1-29,0 - ожирение – >29,0 - пациентки с ИМТ, отличным от нормального, направляются на консультацию к врачу акушеру-гинекологу - измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - осмотр в зеркалах – оценка состояния шейки матки и влагалища (формы, длины, рубцовые деформации, варикозное расширение вен); - внутреннее акушерское обследование; - рутинный осмотр молочных желез проводится для выявления онкопатологии; - УЗИ в 10-14 недель беременности: для пренатальной диагностики, уточнения срока беременности, выявления многоплодной беременности.
Лабораторные исследования: Обязательные:	- общий анализ крови и мочи - сахар крови при ИМТ выше 25,0 - группа крови и резус-фактор - бак.посев мочи - скрининг (до 16 недель беременности) - исследование на половые инфекции только при клинических симптомах (см. Приложение А) - мазок на онкоцитологию (приложение) - ВИЧ (100% претестовое консультирование, при получении согласия - тестирование), (см. Приложение В) - RW - биохимические генетические маркеры - HBsAg (проводить обследование на HBsAg при внесении иммунизации иммуноглобулином новорожденного рожденного от носителя HBsAg в ГОБМП приложение В)
Консультация специалистов	- Терапевт/ВОП - Генетик при возрасте старше 35 лет, ВПР у плода в анамнезе, 2 выкидыша в анамнезе, кровнородственный брак
	- фолиевая кислота 0,4 мг ежедневно в течение первого триместра
II посещение - в сроке 16-20 недель
Беседа	- Обзор, обсуждение и запись результатов всех пройденных скрининговых тестов; - выяснение симптомов осложнений данной беременности (кровотечение, подтеканиеоклоплодных вод, шевеление плода) - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж) - Рекомендовать занятия по подготовке к родам
Обследование:	- измерение АД - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки с 20 нед (нанести на гравидограмму) (см. Приложение Д)
Лабораторное обследование:	- анализ мочи на белок - биохимические генетические маркеры (если не проводились при первом визите)
Инструментальное исследование:	- скрининговое УЗИ (18-20 нед.)
Лечебно-профилактические мероприятия:	- прием кальция 1 г в сутки с факторами риска преэклампсии, а также у беременных с низким потреблением кальция до 40 недель - прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75 -125 мг 1 раз в сутки с факторами риска преэклампсии до 36 недель
III посещение - в сроке 24-25 недель
Консультирование	- выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтеканиеоклоплодных вод, шевеление плода) - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж)
Обследование:	- измерение АД. - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) (см. Приложение Д) - сердцебиение плода
Лабораторные обследования:	- Анализ мочи на белок - Антитела при резус-отрицательном факторе крови
Лечебно-профилактические мероприятия:	- Введение анти-Д иммуноглобулин человеческий с 28 нед. беременным с резус-отрицательным фактором крови без титра антител. В последующем определение титра антител не проводится. Если биологический отец ребенка имеет резус-отрицательныую кровь, данное исследование и введение иммуноглобулина не проводится.
IV посещение - в сроке 30-32 недели
Беседа	- выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтеканиеоклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и консультирование врача акушер – гинеколога, при наличии осложнений - госпитализация - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; «План родов» (см. приложение Е)
Обследование:	- Повторное измерение ИМТ у женщин с исходно низким показателем (ниже 18,0) - измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - сердцебиение плода - оформление дородового отпуска
Лабораторные исследования:	- RW, ВИЧ - анализ мочи на белок - общий анализ крови
V посещение - в сроке 36 недель
Беседа	- выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтеканиеоклоплодных вод, шевеление плода) - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция»
Обследование:	- наружное акушерское обследование (положение плода); - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение АД; - измерение высота дна матки (нанести на гравидограмму) - наружное акушерское обследование - сердцебиение плода - анализ мочи на белок
VI посещение- в сроке 38-40 недель
Беседа	- выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтеканиеоклоплодных вод, шевеление плода) - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; - «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция»
Обследование:
VII посещение - в сроке 41 недель
Беседа	- выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтеканиеоклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; - Обсуждение вопросов о госпитализации для родоразрешения.
Обследование:	- измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - наружное акушерское обследование (положение плода); - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - наружное акушерское обследование - сердцебиение плода - анализ мочи на белок

На основании анамнеза, данных физикального обследования и лабораторных анализов выявляют следующие неблагоприятные прогностические факторы.

I. Социальнобиологические:
- возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);
- возраст отца старше 40 лет;
- профессиональные вредности у родителей;
- табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
- массоростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).

II. Акушерскогинекологический анамнез:
- число родов 4 и более;
- неоднократные или осложненные аборты;
- оперативные вмешательства на матке и придатках;
- пороки развития матки;
- бесплодие;
- невынашивание беременности;
- неразвивающаяся беременность (НБ);
- преждевременные роды;
- мертворождение;
- смерть в неонатальном периоде;
- рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;
- рождение детей с низкой или крупной массой тела;
- осложнённое течение предыдущей беременности;
- бактериальновирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис,
гонорея и др.).

III. Экстрагенитальные заболевания:
- сердечнососудистые: пороки сердца, гипер и гипотензивные расстройства;
- заболевания мочевыделительных путей;
- эндокринопатия;
- болезни крови;
- болезни печени;
- болезни легких;
- заболевания соединительной ткани;
- острые и хронические инфекции;
- нарушение гемостаза;
- алкоголизм, наркомания.

IV. Осложнения беременности:
- рвота беременных;
- угроза прерывания беременности;
- кровотечение в I и II половине беременности;
- гестоз;
- многоводие;
- маловодие;
- плацентарная недостаточность;
- многоплодие;
- анемия;
- Rh и АВ0 изосенсибилизация;
- обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.).
- анатомически узкий таз;
- неправильное положение плода;
- переношенная беременность;
- индуцированная беременность.

Для количественной оценки факторов используют балльную систему, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов.

Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: низкую - до 15 баллов; среднюю - 15–25 баллов; высокую - более 25 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными.

Похожая информация.

Междисциплинарный экспертный совет, состоявшийся в Санкт-Петербурге 17 июня 2017, был посвящен разработке рекомендаций по ведению беременных женщин с риском тромбозов и осложнений беременности на фоне активации системы гемостаза.

В структуре осложнений беременности существенная роль принадлежит осложнениям, связанным с нарушениями в системе гемостаза, которые можно разделить на две группы: венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) и собственно акушерские осложнения (преэклампсия, синдром потери плода, задержка роста плода, отслойка плаценты и др.). В основе патогенеза последних лежит нарушение фетоплацентарного кровообращения с тромбозами в зоне микроциркуляции плаценты.

Фармакологическая профилактика тромбоэмболических осложнений во время беременности

В настоящее время низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются единственной безопасной группой антикоагулянтов для профилактики и лечения тромбозов у беременных. В отсутствие больших рандомизированных или сравнительных исследований, которые у беременных проводить очень сложно, препараты этой группы в соответствии с инструкциями производителей могут использоваться в случаях, когда ожидаемая польза превышает риск предполагаемых осложнений. Решение о назначении препаратов (при отсутствии необходимости коллегиального заключения мультидисциплинарной команды) принимает акушер-гинеколог.

Международными и Российскими рекомендациями четко определены факторы риска ВТЭО и показания к назначению профилактического введения НМГ (далее — тромбопрофилактики), а также тактика лечения развившихся осложнений. В соответствии с этими рекомендациями решение о назначении тромбопрофилактики с применением НМГ во время беременности или после родов принимается индивидуально согласно стратификации пациентки по факторам риска, представленным в табл. 1, рис.

Женщинам с анамнезом ВТЭО (за исключением женщин с однократным ВТЭО, связанным с обширным оперативным вмешательством, при отсутствии других факторов риска) следует проводить тромбопрофилактику с помощью НМГ в течение всего антенатального периода.

Всем женщинам, имеющим четыре или более действующих фактора риска (кроме перенесенных ранее ВТЭО и/или наличия тромбофилии), следует назначать НМГ в профилактических дозах в течение всей беременности до родов и 6 недель послеродового периода.

Всем женщинам, имеющим три действующих фактора риска (кроме перенесенных ранее ВТЭО и/или наличия наследственной тромбофилии и АФС), рекомендовано профилактическое применение НМГ с 28-й недели беременности до родов и в течение 6 недель после родов (при обязательной послеродовой оценке риска ВТЭО).

Всем женщинам, имеющим два действующих фактора риска (кроме перенесенных ранее ВТЭО и/или наличия наследственной тромбофилии и АФС), рекомендовано профилактическое применение НМГ в течение не менее 10 дней послеродового периода.

Женщинам, госпитализированным во время беременности в гинекологические отделения с неукротимой рвотой беременных, синдромом гиперстимуляции яичников (СГЯ) или с вынужденной иммобилизацией, рекомендовано проведение тромбопрофилактики НМГ при отсутствии абсолютных противопоказаний (активное кровотечение).

Женщинам с анамнезом ВТЭО, ассоциированных с АФС, рекомендовано проводить тромбопрофилактику более высокими дозами НМГ (50%, 75% или полная терапевтическая доза) во время беременности и в течение 6 недель после родов или до перевода на терапию пероральными антикоагулянтами, если это требуется. Беременных женщин с АФС следует лечить совместно с гематологом и/или ревматологом, имеющим опыт работы в данной области.

Гетерозиготные мутации генов FV (Лейден), FII (G20210A) или антифосфолипидные антитела рассматриваются в качестве слабых факторов риска тромбоза у женщин без каких-либо клинических проявлений ВТЭО (табл. 1). При наличии трех дополнительных факторов риска у таких пациенток нужно рассмотреть возможность проведения антенатальной тромбопрофилактики НМГ с продолжением в течение как минимум 10 дней после родов; при наличии двух дополнительных факторов риска следует рассмотреть возможность проведения тромбопрофилактики с 28-й недели НМГ с продолжением в течение как минимум 10 дней после родов; при наличии одного дополнительного фактора риска или бессимптомной тромбофилии рекомендована тромбопрофилактика НМГ в течение 10 дней послеродового периода.

Женщины с бессимптомным дефицитом антитромбина, протеина С или протеина S или имеющие более одного тромбофилического дефекта (включая гомозиготную мутацию фактора V Лейдена, гена протромбина или комбинацию гетерозиготного носительства этих мутаций) должны быть направлены к эксперту (гематологу, акушеру с опытом ведения беременных с патологией гемостаза) для решения вопроса об антенатальной тромбопрофилактике. Данной категории пациенток также рекомендована тромбопрофилактика в течение 6 недель после родов даже в отсутствие дополнительных факторов риска.

Антенатальную тромбопрофилактику у пациенток с ранее перенесенными ВТЭО при наличии соответствующих показаний следует начинать во время беременности как можно раньше.

Сроки тромбопрофилактики при наличии преходящих факторов риска определяются клиническим состоянием:

• при неукротимой рвоте беременных рекомендовано назначать проведение тромбопрофилактики с помощью НМГ до разрешения состояния;
• при СГЯ легкой степени следует проводить профилактику НМГ в первом триместре беременности;
• при СГЯ средней и тяжелой степени необходимо проводить профилактику с помощью НМГ в течение 3 месяцев после разрешения синдрома;
• при беременности методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и наличии трех других факторов риска необходимо проводить тромбопрофилактику с помощью НМГ начиная с первого триместра беременности.

Фармакологическая профилактика тромбоэмболических осложнений после родов

У женщин с двумя или более устойчивыми факторами риска, перечисленными в табл. 1, следует рассмотреть вопрос о применении НМГ в течение 10 дней после родов в профилактических дозах, соответствующих их массе тела.

Всем женщинам после проведения экстренного кесарева сечения следует назначать тромбопрофилактику с помощью НМГ в течение 10 дней после родов. У женщин с плановым кесаревым сечением следует рассмотреть вопрос о проведении тромбопрофилактики с помощью НМГ в течение 10 дней после родов при наличии дополнительных факторов риска (табл. 1).

У всех женщин с ожирением III степени (ИМТ 40 кг/м 2 и больше) следует рассмотреть вопрос о профилактическом применении НМГ в течение 10 дней после родов в дозах, соответствующих их массе тела.

Первую тромбопрофилактическую дозу НМГ при наличии соответствующих показаний необходимо ввести после родов в течение первых суток, но не ранее чем через 6 часов после самопроизвольных родов и не ранее чем через 8-12 часов после кесарева сечения при условии надежного гемостаза.

У женщин с тромбозом в анамнезе, с тромбофилией и/или семейной историей ВТЭО тромбопрофилактику необходимо продолжать в течение 6 недель; у женщин после операции кесарева сечения, с ожирением или при сопутствующей соматической патологии, а также при увеличении сроков пребывания в стационаре более 3-х дней тромбопрофилактику необходимо продолжать в течение 10 дней.

У женщин с дополнительными стойкими (продолжительностью более 10 дней после родов) факторами риска, такими как длительная госпитализация, раневая инфекция или оперативное вмешательство в послеродовом периоде, тромбопрофилактику следует продлить до 6 недель или до исчезновения дополнительных факторов риска.

Регионарные методы обезболивания не следует применять, если это возможно, по крайней мере в течение 12 часов после введения профилактической дозы НМГ и в течение 24 часов после введения терапевтической дозы НМГ.

НМГ не следует назначать в течение 4 часов после проведения спинальной анестезии или после удаления эпидурального катетера. Эпидуральный катетер не следует удалять в течение 12 часов после последней инъекции НМГ.

Показания к обследованию на тромбофилию с точки зрения профилактики ВТЭО

В настоящее время показания к обследованию на тромбофилию существенно ограничены; оно должно проводиться только в том случае, если результаты повлияют на тактику ведения пациентки. Обследование должно проводиться до наступления беременности, так как беременность может повлиять на результат исследований.

Женщина, несколько родственников которой имели тромбозы, должна рассматриваться как носитель дефицита антитромбина, и его выявление может повлиять на решение о профилактике.

Женщины с неспровоцированным ВТЭО должны быть обследованы на антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину IgG/IgM и β2-гликопротеину IgG/IgM) для исключения АФС.

Наличие в анамнезе непровоцированного тромбоза или тромбоза, ассоциированного с приемом эстрогенов или беременностью, является показанием к профилактике. В этом случае дополнительной пользы от тестирования на тромбофилию получено не будет.

На тактику профилактики ВТЭО может повлиять выявление при беременности определенных видов тромбофилии: при обнаружении дефицита антитромбина или АФС изменяется доза препаратов, используемых для тромбопрофилактики, что определяет целесообразность данного обследования.

Профилактика акушерских осложнений, связанных с патологией системы гемостаза (тромбофилическим риском)

Учитывая, что физиологическая гиперкоагуляция беременности способствует патологическому тромбообразованию (клиническим проявлениям склонности к тромбозам), в том числе с нарушениями микроциркуляции в фетоплацентарном комплексе, оценка риска не только тромботических, но и акушерских осложнений необходима каждой женщине на этапе планирования и во время беременности.

Критерии оценки рисков и тактика профилактики акушерских осложнений, связанных с активацией системы гемостаза, на сегодняшний день окончательно не определены. В профессиональных сообществах акушеров-гинекологов, гематологов-гемостазиологов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов по вспомогательным репродуктивным технологиям продолжаются дискуссии и высказываются мнения от полного неприятия профилактического назначения НМГ до огульного их использования практически у всех беременных.

Основываясь на большом опыте различных школ Санкт-Петербурга (акушеров-гинекологов, гематологов, специалистов по лабораторной диагностике, патофизиологов), принимая во внимание необходимость выработки единых подходов и стратегии для обеспечения преемственности ведения женщин с осложнениями или высоким риском осложнений беременности, группа экспертов в результате активного обсуждения и рассмотрения различных точек зрения пришла к следующим заключениям.

Анамнестические данные, включающие акушерскую, соматическую и семейную историю женщины, являются ведущими в оценке риска акушерских осложнений, связанных с патологий гемостаза, и должны стратифицироваться неоднократно у каждой женщины одновременно и даже опережающим образом по сравнению со скрининговыми тестами коагулограммы, включая определение концентрации D-димеров.

К отягощенному личному акушерскому анамнезу относят:

1) синдром потери плода:

• один или более случаев самопроизвольного прерывания беременности при сроке более 10 недель (при исключении анатомических, генетических и гормональных причин невынашивания беременности);
• мертворождение морфологически нормального плода;
• неонатальная смерть, как осложнение преждевременных родов, преэклампсии (гестоз тяжелой степени) и/или плацентарной недостаточности, подтвержденной гистологическим исследованием;
• три или более случаев самопроизвольного прерывания беременности при сроке до 10 недель при исключении анатомических, генетических и гормональных причин невынашивания беременности;

2) преэклампсия (гестоз тяжелой степени)/HELLP-синдром, преждевременная отслойка плаценты;
3) задержка развития плода;
4) три и более неудачи ВРТ (исключая искусственную инсеминацию в связи с мужским фактором бесплодия).

При оценке риска акушерских осложнений целесообразно также учитывать:

1) отягощенный семейный акушерский анамнез: привычное невынашивание, мертворождение или тяжелый гестоз у родственников);
2) отягощенный личный тромботический анамнез: тромбозы различной локализации, инсульты, транзиторные ишемические атаки, инфаркты;
3) отягощенный семейный тромботический анамнез: тромбозы различной локализации, инсульты, инфаркты у родственников первой линии в возрасте до 50 лет;
4) отягощенный личный соматический анамнез: заболевания легких и сердца, системные аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка), онкологические заболевания, артериальная гипертензия, варикозная болезнь (сегментарный варикоз), ожирение (ИМТ > 30 кг/м 2), воспалительные заболевания кишечника, нефротический синдром, сахарный диабет 1-го типа, серповидно-клеточная анемия, курение, употребление внутривенных лекарственных средств;
5) возраст беременной старше 35 лет.

Стратификацию рисков осложнений беременности, связанных с патологией гемостаза, необходимо проводить по возможности до наступления беременности, в момент установления факта маточной беременности или постановки на учет и далее неоднократно в зависимости от течения беременности.

К акушерским факторам риска гестационных осложнений, возникших на фоне данной беременности, относят:

1) многоплодную беременность;
2) применение ВРТ (индукция овуляции, ЭКО);
3) СГЯ;
4) токсикоз первой половины беременности тяжелой степени.

Генетический анализ на тромбофилию, определение уровня гомоцистеина и антифосфолипидных антител являются основными лабораторными исследованиями в оценке риска потери беременности и формирования акушерских осложнений.

Наследственные тромбофилии, включающие дефицит антитромбина, протеина С, протеина S, мутацию гена фактора V свертывания крови (Лейденская мутация) и мутацию гена протромбина G20210A, являются несомненными факторами риска плацентарно-ассоциированных акушерских осложнений за счет микротромбообразования и нарушения фетоплацентарного кровообращения . Полиморфизмы других компонентов системы гемостаза широко распространены в популяции, их клиническое значение в формировании тромбозов и акушерских осложнений не доказано.

Носительство антифосфолипидных антител может быть значимым для развития осложнений беременности. Основными критериальными антителами для постановки диагноза АФС в соответствии с международными рекомендациями являются волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела и антитела к β2-гликопротеину I (класс IgG и IgM) . Тем не менее дополнительное исследование других антител (к аннексину V, протромбину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидиловой кислоте, двуспиральной ДНК, антинуклеарному фактору и т. д.) может быть полезно у женщин с анамнезом акушерских осложнений, но без четких клинических или лабораторных критериев классического АФС . Однако оценка их присутствия и клинические выводы, в том числе для назначения антикоагулянтной защиты, могут обсуждаться только в совокупности с анамнестическими данными и данными о течении настоящей беременности при участии мультидисциплинарной команды.

Результат комплексной оценки анамнестических, клинических и лабораторных данных может быть основанием для использования у беременных препаратов, снижающих тромботический потенциал в сосудисто-тромбоцитарном и плазменном звене.

НМГ являются препаратами выбора для профилактики плацентарно-опосредованных осложнений у беременных .

Пациенткам с известной наследственной тромбофилией и акушерскими факторами риска, возникшими на фоне данной беременности, необходимо рассмотреть вопрос о назначении НМГ в профилактических дозах в антенатальном периоде.

При сочетании отягощенного акушерского анамнеза, соматического анамнеза и/или возраста старше 35 лет рассмотреть вопрос о назначении антиагрегантов (низких доз ацетилсалициловой кислоты — 50-100 мг в сут) и/или профилактических доз НМГ. Решение принимается в составе мультидисциплинарной команды.

В случае подтвержденного АФС (табл. 2), без анамнеза тромбоза, рекомендованы низкие дозы аспирина (50-100 мг/сут) на этапе планирования с добавлением НМГ в профилактической дозе с момента подтверждения маточной беременности .

В случае наличия неполных клинико-лабораторных критериев АФС и осложненного акушерского анамнеза, независимо от наличия дополнительных факторов риска, рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (50-100 мг/сут) на этапе планирования или профилактические дозы НМГ с момента подтверждения маточной беременности . Решение принимается в составе мультидисциплинарной команды.

Дополнительные лабораторные исследования, оценивающие степень гиперкоагуляционных нарушений, такие как тест генерации тромбина, тромбодинамика, тромбоэластография/метрия, должны оцениваться у беременных женщин с осторожностью. В настоящее время недостаточно данных для внедрения этих тестов в широкую клиническую практику или для принятия на основании их результатов клинических решений у конкретной пациентки.

Своевременная коррекция нарушений в системе гемостаза, проводимая с учетом всех клинических и лабораторных данных, позволяет существенно снизить риск осложнений для матери и плода .

Литература

1. Miyakis S., Lockshin M. D., Atsumi T. et al. International consensus statementonanup date of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS) // J Thromb Haemost. 2006; 4: 295.
2. Giannakopoulos B., Passam F., Ioannou Y., Krilis S. A. How we diagnose the antiphospholipid syndrome // Blood. 2009; 113: 985.
3. Bertolaccini M. L., Gomez S., Pareja J. F. et al. Antiphospholipid antibody tests: spreading the net // Ann Rheum Dis. 2005; 64: 1639.
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37 a. London: RCOG; 2015 https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37 a.pdf. Последний доступ: 10.11.2016.
5. Kjellberg U., van Rooijen M., Bremme K., Hellgren M. Factor V Leiden mutation and pregnancy-related complications // Am J ObstetGynecol. 2010; 203: 469.e1.
6. Said J. M., Higgins J. R., Moses E. K. et al. Inherited thrombophilia polymorphisms and pregnancy outcomes in nulliparous women // Obstet Gynecol. 2010; 115: 5.
7. Rodger M. A., Betancourt M. T., Clark P. et al. The association of factor V leiden and prothrombin gene mutation and placenta-mediated pregnancy complications: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies // PLoS Med. 2010; 7: e1000292 7.
8. Silver R. M., Zhao Y., Spong C. Y. et al. Prothrombin gene G20210 A mutation and obstetric complications // Obstet Gynecol. 2010; 115: 14.
9. Hansen A. T., Schmidt M., Horvath-Puho E., Pedersen L., Rothman K. J., Hvas A. M., Sørensen H. T. Preconception venous thromboembolism and placenta-mediated pregnancy complications // J Thromb Haemost. 2015; 13: 1635-1641.
10. Girardi G., Redecha P., Salmon J. E. Heparin prevents antiphospholipid antibody-induced fetal loss by inhibiting complement activation // Nature medicine. 2004; Vol 10, 11; 1222-1226.
11. Nelson S. M., Greer I. A. The potential role of heparin in assisted conception // Human Reproduction Update, 2008; Vol. 14, № 6, p. 623-645.
12. Rovere-Querinia P., D’Angeloc A., Maugeri N. Low molecular weight heparins prevent the induction of autophagy ofactivated neutrophils and the formation of neutrophil extracellular traps // Pharmacol Res. 2017; 1043-6618. 2016 Elsevier Ltd.
13. Shamer E. et al. Microvesicles of pregnant women receiving low molecular weight heparin improve trophoblast function // Thromb Res. 2016; 137. 141-147.
14. Tormene D., Grandone E., de Stefano V. et al. Obstetric complications and pregnancy-related venous thromboembolism: The effect of low-molecular-weight heparin on their prevention in carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210 A mutation // Thromb Haemost. 2012: 107/3 (Mar), p. 397-599.
15. Bouvier S., Cochery-Nouvellon E., Lavigne-Lissalde G. et al. Comparative incidence of pregnancy outcomes in thrombophilia-positive women from the NOH-APS observational study // Blood. 2014; 123: 414-421.
16. Dobbenga-Rhodes Y. et al. Shedding Light on Inherited Thrombophilias.The Impact on Pregnancy // J Perinat Neonat Nurs. 2016, March, vol. 30, № 1, 36-44.
17. Bates S. M., Greer I. A., Middeldorp S. et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2012; 141: e691S.
18. Committee on Practice Bulletins — Obstetrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 132: Antiphospholipid syndrome // Obstet Gynecol. 2012; 120: 1514.
19. Empson M., Lassere M., Craig J. C., Scott J. R. Recurrent pregnancy loss with antiphospholipid antibody: a systematic review of therapeutic trials // Obstet Gynecol. 2002; 99: 135.
20. Tincani A., Branch W., Levy R. A. et al. Treatment of pregnant patients with antiphospholipid syndrome // Lupus. 2003; 12: 524.
21. Derksen R. H., Khamashta M. A., Branch D. W. Management of the obstetric antiphospholipid syndrome // Arthritis Rheum. 2004; 50: 1028.
22. Kutteh W. H., Rote N. S., Silver R. Antiphospholipid antibodies and reproduction: the antiphospholipid antibody syndrome // Am J Reprod Immunol. 1999; 41: 133.
23. Fishman P., Falach-Vaknin E., Sredni B. et al. Aspirin modulates interleukin-3 production: additional explanation for the preventive effects of aspirin in antiphospholipid antibody syndrome // J Rheumatol. 1995; 22: 1086.
24. American Society for Reproductive Medicine 56 th annual meeting. October 21-26, 2000. San Diego, California, USA. Abstracts // Fertil Steril. 2000; 74: S1.
25. Stevens S. M., Woller S. C., Bauer K. A., Kasthuri R., Cushman M., Streiff M., Lim W., Douketis J. D. Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia // J Thromb Thrombolysis. 2016; 41: 154-164.
26. Российские клинические рекомендации (протокол). Профилактика венозных тробоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. 2014, 10.

Венозные тромбоэмболические осложнения — тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз поверхностных вен (ТПВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Тромбофилия — состояние, характеризующееся наклонностью к патологическому тромбообразованию в кровеносных сосудах разной локализации (преимущественно вен) вследствие нарушений состава и свойств крови.
Наследственная тромбофилия — дефицит естественных антикоагулянтов — антитромбина, протеина С, протеина S, мутация гена фактора V свертывания крови (Лейденская мутация) и мутация гена протромбина G20210A. Оценка состояния системы антикоагулянтов проводится по их функциональной активности в рамках исследования коагулограммы; результат представляется в %. Мутации генов факторов свертывания V и II выявляются с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика). Гомозиготное носительство патологического аллеля встречается крайне редко и относится к строгим факторам риска тромбоза (увеличение риска от 7 до 80 раз). Гетерозиготное носительство относится к слабым факторам риска (в 3,5-6 раз). Ни одна из наследственных тромбофилий не влияет на возникновение рецидивов, за исключением дефицита антитромбина, и то в слабой степени (увеличение риска в 2,6 раза) (2016).
Антифосфолипидный синдром (АФС) — приобретенная форма тромбофилии, представляющая собой аутоиммунное мультисистемное расстройство с окклюзионным поражением сосудов (артерий и вен) в результате образования антител к белково?фосфолипидным комплексам цитоплазматических мембран. Диагноз АФС выставляется в соответствии с международными критериями, принятыми в Сиднее в 2005 г.: наличие клинических признаков (венозные или артериальные тромбозы и потери плода, классифицированные в соответствии со сроком беременности) и лабораторных признаков (персистирующий волчаночный антикоагулянт и/или персистирующие антитела к кардиолипину IgG/IgM и/или β2?гликопротеину IgG/IgM в умеренном/высоком титре) (табл. 2). Другие формы антифосфолипидных антител (антитела к аннексину V, протромбину, фосфотидилсерину и др.) не являются основанием для постановки диагноза антифосфолипидного синдрома, но рассматриваются в качестве фактора риска осложнений беременности.
Гипергомоцистеинемия — смешанная (наследственная и приобретенная) форма тромбофилии, характеризующаяся повышением уровня гомоцистеина в крови, превышающим 15 мкмоль/л, и слабо ассоциированная с венозными и артериальными тромбозами. Промежуточная и высокая концентрации гомоцистеина (31-100 мкмоль/л и > 100 мкмоль/л) являются более строгими факторами риска, особенно в сочетании с курением.

М. А. Репина*,
Л. П. Папаян**, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Вавилова***, доктор медицинских наук, профессор
И. Е. Зазерская***, доктор медицинских наук
М. С. Зайнулина****, доктор медицинских наук, профессор
Т. М. Корзо*, кандидат медицинских наук
С. А. Бобров* , 1 кандидат медицинских наук
Е. А. Корнюшина*****, кандидат медицинских наук

* ФГБУВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России, Санкт-Петербург
*** ФГБУ СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова МЗ РФ, Санкт-Петербург
**** СПб ГБУЗ Родильный дом № 6 им. проф. В. Ф. Снегирева, Санкт-Петербург
***** ФГБНУ НИИ АГиР им. Д. О. Отта, Санкт-Петербург

Междисциплинарный экспертный совет по разработке рекомендаций (протокола) «Ведение беременных женщин с риском тромбозов и осложнений беременности на фоне активации системы гемостаза»/ М. А. Репина, Л. П. Папаян, Т. В. Вавилова, И. Е. Зазерская, М. С. Зайнулина, Т. М. Корзо, С. А. Бобров, Е. А. Корнюшина.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 57-64
Теги: беременные, тромбофилия, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия

В основе плана обследования и ведения физиологической беременности лежит приказ Минздрава РФ 572Н. В клинике ЕМС используется программа ведения физиологической беременности, разработанная на основании данного приказа.

Ведение беременности – это комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на благополучное вынашивание и рождение здорового малыша. Женщине, ожидающей ребенка, оказывается не только необходимая медицинская, но также информационная и психологическая поддержка.

Первичный прием

Первое обращение к врачу может происходить при задержке менструации на 2-3 недели. Проводится диагностическое УЗИ, целью которого является визуализация маточной беременности. Если беременность установлена на очень раннем сроке, может потребоваться второе диагностическое УЗИ для подтверждения, что беременность прогрессирует. Как правило, с 6-ой недели уже регистрируется сердцебиение эмбриона.

Когда нужно становиться на учет?

Для эффективного ведения беременности и своевременного выявления индивидуальных особенностей и вероятных осложнений, пройти все необходимые клинические тесты рекомендуется до 12 недели.

Врачебное наблюдение за беременностью необходимо, даже если она протекает без осложнений.

Особенности ведения беременности в каждом триместре

Ведение беременности имеет свои особенности в каждом триместре.

При нормально протекающей беременности кратность обращений по беременности должна быть не менее 7 раз (согласно приказу №572).

• до 32 недели – 1 раз в месяц;
• с 32-ой недели - 1 раз в 2 недели;
• с 36-ой недели- 1 раз в неделю.

Если при проведении обследования были обнаружены какие-либо нарушения со стороны здоровья беременной или плода, частота посещений увеличивается. Может быть установлен индивидуальный график посещения гинеколога.

Ведение беременности в первом триместре

После первичного визита к врачу в течение следующих 10-14 дней рекомендуется пройти все назначенные гинекологом клинические исследования. Ранняя диагностика (до 12 недель) позволяет выделить основные факторы риска, угрожающие нормальному протеканию беременности и своевременно принять необходимые меры.

Стандартное общеклиническое обследование включает:

биохимический анализ крови;

коагулограмму;

кровь на сифилис, ВИЧ, гепатит В, С;

кровь на группу и резус-фактор;

анализ на TORCH- инфекции (Т- токсоплазмоз, О- другие инфекции, R - краснуха, С- цитомегаловирус, H - герпес);

анализ на ТТГ (тиреотропный гормон);

мазок на микрофлору;

мазки на половые инфекции (ПЦР-диагностика);

мазок на цитологию.

Также потребуются консультации узких специалистов – терапевта, офтальмолога, оториноларинголога, стоматолога и других (по показаниям). Также проводится электрокардиография (ЭКГ).

Согласно приказу Минздрава РФ 572Н, анализ на TORCH-инфекции предполагает обязательное определение антител к токсоплазмозу и краснухе.

Стандартный анализ на коагулограмму не включает Д-димер и содержит минимальные показатели, требующиеся для определения параметров гемостаза. Расширенный анализ проводится при наличии показаний.

При отрицательном резус-факторе беременной необходимо получить информацию о резусе и группе крови супруга. При наличии резус-отрицательного типа крови, каждые 4 недели будущей маме необходимо сдавать кровь на титры антител к резусу. Далее на сроке 28-30 недель проводится профилактика резус-конфликта: введение анти-D иммуноглобулина 1500 МЕ в/м однократно.

Стандартный мазок на ЗППП направлен на исключение хламидиоза.

Цитологический мазок берется методом соскоба с шейки матки. Выполняется он однократно, и сделать его следует как можно раньше.

Пренатальный ультразвуковой скрининг с морфологическим исследованием

В I триместре в интервале 11-13 недель проводится пренатальный скрининг, направленный на выявление рисков по хромосомной патологии плода.

Дополнительно, по показаниям, врач может рекомендовать пройти другие исследования: НИПТ (неинвазивный пренатальный тест) или при необходимости, инвазивную диагностику.

Ведение беременности во втором триместре

Согласно приказу, во II триместре, помимо стандартных клинических исследований крови и мочи, назначается бактериологический посев мочи.

Также во втором триместре проводят морфологическое УЗИ плода. Обследование проводят с 18 по 20 неделю. Оно направлено на полное исследование анатомических структур плода. Данное исследование в ЕМС проводится врачом-экспертом.

В клинике ЕМС после морфологического УЗИ дополнительно может проводиться УЗИ- фетометрия - измерение биометрических параметров плода, направленное на контроль темпов роста плода.

Во втором триместре будущей маме нужно пройти еще одно важное обследование – тест на толерантность к глюкозе, направленный на выявление или исключение гестационного сахарного диабета. Согласно стандартам, он выполняется с 24 по 28 недели.

Ведение беременности в третьем триместре

В III триместре в 30 недель повторяют основные общеклинические тесты:

клинический анализ крови и мочи;

биохимический анализ крови;

коагулограмма;

анализ на сифилис, ВИЧ, гепатиты B, C;

мазок на микрофлору;

посев на стрептококк группы В;

морфологическое УЗИ плода с допплерометрией;

кардиотокографию.

Также в 30 недель необходима повторная консультация узких специалистов.

Физиологические роды могут наступить в интервале 38-41 недели. Это индивидуально и зависит от первоначальных параметров течения беременности, наличия сопутствующей патологии и др.

Преимущества обращения в ЕМС:

Ведение беременности и родов любой сложности: у пациенток с сопутствующими заболеваниями, с рубцом на матке или при многоплодной беременности.

Команда врачей с опытом работы в клиниках Европы, США и Израиля.

Комфорт и удовольствие от пребывания: делюкс и люкс-студии, семейные люкс-апартаменты.