Un plan complet d'examens pendant la grossesse. Méthodes de recherche obstétricale pour l'examen des femmes enceintes et des femmes en travail
Lors de l'examen clinique d'une femme enceinte ou d'une femme en travail, les données d'une anamnèse générale et spéciale sont utilisées, un examen somatique général et obstétrical spécial est effectué.
Enquête
L'objectif principal de l'enquête est d'identifier les facteurs négatifs, les maladies maternelles et les conditions qui aggravent le pronostic de la grossesse et de l'accouchement. Lors de l'entretien, recherchez les informations suivantes.
Nom, prénom, patronyme, série et numéro de passeport.
Adresse (selon l'inscription et celle où habite réellement la femme).
Âge. Pour les primipares, la tranche d'âge est déterminée : jeunes primipares - jusqu'à 18 ans, primipares - de plus de 30 ans.
La raison pour laquelle vous avez contacté un obstétricien-gynécologue.
Conditions de travail et de vie. Métier. En présence de risques professionnels, afin d'éliminer l'influence défavorable des facteurs de production sur le corps de la femme enceinte et du fœtus, la question de l'emploi rationnel de la femme doit être immédiatement résolue.
Conditions de vie : nombre de personnes vivant avec une femme enceinte, sécurité matérielle, conditions de vie, présence d'animaux dans l'appartement.
Maladies somatiques et infectieuses reportées : infections infantiles - varicelle, rubéole, rougeole, coqueluche, oreillons, scarlatine ; maladies du système cardiovasculaire, système endocrinien, tractus gastro-intestinal, génito-urinaire, système respiratoire; rachitisme, rhumatismes, diphtérie, dysenterie, hépatite virale, typhus, tuberculose, toxoplasmose, herpès génital, infection à cytomégalovirus, cancer.
Transfusion sanguine, réactions allergiques, chirurgie, traumatisme (commotion, fracture).
Histoire épidémiologique.
Mauvaises habitudes : fumer du tabac, boire de l'alcool, de la drogue.
Fonction menstruelle et sexuelle.
Fonction de reproduction : nombre de grossesses antérieures, durée, évolution, grossesses multiples, issues (accouchement et avortement), intervalles entre les grossesses, complications à l'accouchement, complications après accouchement et avortement, poids du nouveau-né (nouveau-nés), développement et santé des enfants en la famille.
Complications des grossesses antérieures et de l'accouchement. Dans le cas d'un utérus opéré (énucléation du ganglion myomateux avec ou sans ouverture de la cavité utérine, accès chirurgical, suture de la perforation), il est nécessaire de préciser le moment de la chirurgie, le type (corporel ou dans la partie inférieure de l'utérus). segment), la nature de la période postopératoire.
Maladies antérieures des organes génitaux : inflammation, infertilité, dysfonctionnement menstruel, chirurgie du col de l'utérus, trompes de Fallope, ovaires ; les infections sexuellement transmissibles.
Antécédents familiaux : état de santé des membres de la famille vivant avec la femme enceinte (tuberculose, alcoolisme, maladies sexuellement transmissibles, tabagisme, etc.) ; l'hérédité (grossesses multiples, diabète sucré, maladies oncologiques et mentales, hypertension, présence dans la famille d'enfants atteints de maladies congénitales et héréditaires, etc.) ; l'âge et la santé du mari, le groupe et l'appartenance Rh de son sang, comme ainsi que la présence de risques professionnels et de mauvaises habitudes.
Examen objectif
L'examen d'une femme enceinte est effectué par un obstétricien-gynécologue, un thérapeute, un dentiste, un oto-rhino-laryngologiste, un ophtalmologiste et, si nécessaire, un endocrinologue, un urologue, un chirurgien, un cardiologue.
Si indiqué, un conseil génétique médical est effectué.
L'examen initial d'une femme enceinte par un thérapeute et d'autres spécialistes sans se familiariser avec l'extrait de la carte de consultation externe est inacceptable. Cela n'est possible que dans les cas où la femme n'a pas de carte de consultation externe sur le lieu de résidence.L'examen objectif d'une femme enceinte comprend:
- thermométrie ;
- anthropométrie (mesure de la taille, détermination du poids corporel) ;
- mesure de la pression artérielle ;
- détermination du physique et de la pelvimétrie ;
- examen de la peau ;
- examen et palpation des glandes mammaires ;
- examen et palpation de l'abdomen;
- palpation de l'articulation pubienne ;
- étude du système circulatoire, de la respiration, de la digestion, de l'excrétion, des systèmes nerveux et endocrinien ;
- les examens de routine effectués par des médecins d'autres spécialités.
La détermination des paramètres de taille et de poids est une condition préalable au diagnostic de l'obésité et à la détection de l'œdème latent.
Plus l'anthropométrie est effectuée tôt, la mesure de la pression artérielle, plus les données seront fiables pour la comparaison au fur et à mesure que la grossesse progresse.
Examen obstétrical
L'examen obstétrical spécial comprend trois sections principales :
- examen obstétrical externe ;
- la recherche obstétricale interne ;
- des méthodes de recherche supplémentaires.
Examen obstétrical externe : examen, pelvimétrie, mesure de la plus grande circonférence de l'abdomen, palpation de l'abdomen et de la symphyse pubienne, auscultation des bruits cardiaques fœtaux après 20 semaines. Examen obstétrical interne : examen des organes génitaux externes, examen du col de l'utérus à l'aide de miroirs, examen vaginal. Pour une évaluation indirecte des dimensions internes du petit bassin, une pelvimétrie est réalisée.
Examen obstétrical externe
Les mesures obstétricales pour une évaluation indirecte des dimensions internes du petit bassin sont réalisées par pelvimétrie. Les valeurs des dimensions externes du bassin sont normales :
- lointainia spinarum 25-26 cm ;
- lointainia cristarum 28-29 cm ;
- lointainia trochanterica 31-32 cm ;
- conjugata externe 20-21 cm ;
- conjugata diagonalis 12,5-13 cm.
Il est très important, dès le premier examen, de déterminer la conjugata vera (vrai conjugué), c'est-à-dire la taille directe de l'entrée du petit bassin (normalement 11-12 cm). La mesure par ultrasons peut donner des données fiables, cependant, en raison de la prévalence insuffisante de cette méthode, des méthodes indirectes pour déterminer les vrais conjugués sont encore utilisées :
- soustraire 9 cm de la valeur de la conjugata externa et obtenir la taille approximative du vrai conjugué ;
- par la taille verticale du losange de Michaelis (elle correspond à la valeur du vrai conjugué) ;
- la taille de Frank (distance de l'apophyse épineuse de la VII vertèbre cervicale au milieu de l'encoche jugulaire), qui équivaut au vrai conjugué ;
- par la valeur du conjugué diagonal - la distance entre le bord inférieur de la symphyse pubienne et le point le plus saillant du promontoire sacré (12,5-13 cm) est déterminée lors du toucher vaginal. Avec la taille normale du bassin, la cape n'est pas réalisable. Si le cap est atteint, l'indice de Soloviev est soustrait de la valeur du conjugué diagonal et la taille du vrai conjugué est obtenue.
Un certain nombre d'auteurs, sur la base de la comparaison des données de mesure de l'indice de Soloviev (1/3 de la circonférence de la main au niveau de l'articulation du poignet) et du vrai conjugué, suggèrent de soustraire 1/10 de la circonférence de la main à partir de la valeur du conjugué diagonal. Par exemple, avec une diagonale conjuguée de 11 cm et une circonférence du poignet de 16 cm, 1,6 doit être soustrait - la taille du vrai conjugué sera de 9,4 cm (le premier degré de rétrécissement pelvien), avec une circonférence de la main de 21 cm, 2.1 est soustrait, dans ce cas la taille vraie conjuguée est de 8,9 cm (deuxième degré de constriction pelvienne).
Si une ou plusieurs tailles s'écartent des valeurs indiquées, il est nécessaire de faire des mesures supplémentaires du bassin :
- conjugué latéral - la distance entre les épines antérieure et postérieure des os iliaques du même côté (14-15 cm et plus); si le conjugué latéral mesure 12,5 cm ou moins, l'accouchement est impossible ;
- dimensions obliques du petit bassin :
- du milieu du bord supérieur de la symphyse pubienne à l'épine postérieure supérieure des deux côtés (17,5 cm) ;
- du rachis supérieur avant d'un côté au rachis supérieur arrière de l'autre côté (21 cm) ;
- de l'apophyse épineuse de la vertèbre lombaire V à l'épine antérosupérieure de chaque ilion (18 cm) ; les distances mesurées sont comparées par paires.
La différence entre la taille de chaque paire de plus de 1,5 cm indique un rétrécissement oblique du bassin.
L'angle d'inclinaison du bassin est l'angle entre le plan de l'entrée du bassin et le plan de l'horizon (mesuré par le mesureur d'angle pelvien en position debout de la femme) ; il est généralement égal à 45-55°; une déviation de sa valeur dans un sens ou dans un autre peut nuire au déroulement de l'accouchement.
L'angle pubien est mesuré - l'angle entre les branches descendantes de l'os pubien. L'angle pubien est mesuré dans la position de la femme enceinte sur la chaise gynécologique, tandis que les pouces des deux mains sont placés le long des branches descendantes de l'os pubien. Normalement, l'angle pubien est de 90-100 °.
La mesure de la taille de la sortie pelvienne est informative :
- taille droite (9 cm) - entre le haut du coccyx et le bord inférieur de la symphyse pubienne. De la figure résultante, soustrayez 2 cm (épaisseur des os et des tissus mous);
- la dimension transversale (11 cm) est mesurée avec un tazomètre à branches croisées ou une règle rigide entre les faces internes des tubérosités ischiatiques. Au chiffre obtenu, ajoutez 2 cm (épaisseur des tissus mous).
Un ruban centimétrique mesure la circonférence de l'abdomen au niveau du nombril (à la fin d'une grossesse normale, elle est égale à 90-100 cm) et la hauteur du fond utérin - la distance entre le bord supérieur de l'articulation pubienne et le fond de l'utérus. En fin de grossesse, la hauteur de la longueur debout de l'utérus est en moyenne de 36 cm. La mesure de l'abdomen permet à l'obstétricien de déterminer l'âge gestationnel, le poids approximatif estimé du fœtus (en multipliant les valeurs des deux indiquées tailles), pour identifier une violation du métabolisme des graisses, pour suspecter un hydramnios, un oligohydramnios.
La palpation de l'abdomen vous permet de déterminer l'état de la paroi abdominale antérieure et l'élasticité musculaire. Après une augmentation de la taille de l'utérus, lorsque sa palpation externe devient possible (13-15 semaines), il est possible de déterminer le tonus de l'utérus, la quantité d'OS, la partie présentant, puis, au fur et à mesure que la grossesse progresse, l'articulation du fœtus, sa position, sa position et son aspect.utiliser les techniques dites de recherche obstétricale externe (techniques de Léopold) :
- 1ère réception d'examen obstétrical externe - détermination de la hauteur du col de l'utérus et de la partie du fœtus située dans le bas ;
- 2e réception de l'examen obstétrical externe - détermination de la position du fœtus, qui est jugée par l'emplacement du dos et de petites parties du fœtus (bras et jambes);
- 3ème réception de recherche obstétricale externe - déterminer la nature de la partie présentant et sa relation avec le petit bassin ;
- 4ème réception d'examen obstétrical externe - détermination du rapport de la partie présentant avec l'entrée du petit bassin.
Articulation du fœtus - le rapport des membres du fœtus à la tête et au tronc. Lors de la détermination de la position du fœtus (le rapport de l'axe longitudinal du fœtus à l'axe longitudinal de l'utérus), les positions suivantes sont distinguées:
- longitudinal;
- transversal ;
- oblique.
Position fœtale - le rapport entre le fœtus et le côté droit ou gauche de l'utérus. Distinguer entre I (le dos est tourné vers le côté gauche de l'utérus) et II (le dos du fœtus est tourné vers le côté droit) de la position du fœtus. Type de position - la relation entre le dos du fœtus et la paroi antérieure ou postérieure de l'utérus. Si le dos est tourné en avant, on parle de vue antérieure, en arrière de vue postérieure.
La présentation fœtale est le rapport d'une grande partie du fœtus (tête et fesses) à l'entrée du petit bassin - tête ou bassin, respectivement. La palpation de la symphyse pubienne est effectuée pour identifier l'écart entre la symphyse pubienne et la symphysite pendant la grossesse. Faites attention à la largeur de l'articulation pubienne, à sa douleur lors de l'examen.
L'écoute du rythme cardiaque fœtal est réalisée avec un stéthoscope obstétrical, à partir de la seconde moitié de la grossesse (moins souvent à partir de 18-20 semaines). Un stéthoscope obstétrical diffère d'un stéthoscope conventionnel par un large entonnoir. Les bruits cardiaques du fœtus sont entendus du côté de l'abdomen où le dos est tourné, plus près de la tête. Dans les positions transversales, le rythme cardiaque est déterminé au niveau du nombril, plus près de la tête du fœtus. En cas de grossesses multiples, les battements cardiaques fœtaux sont généralement entendus clairement dans différentes parties de l'utérus. Le rythme cardiaque fœtal a trois caractéristiques auscultatoires principales : la fréquence, le rythme et la clarté. La fréquence des coups est normalement de 120-160 par minute. Le rythme cardiaque doit être rythmé et clair. En plus d'un stéthoscope obstétrical, des moniteurs fœtaux basés sur l'effet Doppler peuvent être utilisés pour l'auscultation des bruits cardiaques fœtaux.Un examen obstétrical interne est effectué dans les conditions suivantes : la femme enceinte doit s'allonger sur le dos, les jambes pliées au niveau du genou et les articulations de la hanche et les écarter; le bassin de la femme doit être relevé; la vessie et les intestins sont vides ; l'étude est réalisée dans le respect de toutes les règles d'asepsie.
Lors de l'examen des organes génitaux externes, la nature de la croissance des cheveux (type féminin, masculin ou mixte), le développement des petites et grandes lèvres, l'état du périnée (haut et en forme de creux, bas) sont notés; la présence de processus pathologiques: inflammation, tumeurs, condylomes, fistules, cicatrices du périnée après ruptures. Lors de l'examen de la zone de l'anus, faites attention à la présence d'hémorroïdes.
En écartant les petites lèvres avec vos doigts, examinez la vulve et l'entrée du vagin, l'état de l'ouverture externe de l'urètre, les voies para-urétrales et les canaux de sortie des grosses glandes du vestibule du vagin. Dans l'étude, des miroirs en forme de cuillère ou pliants sont utilisés. Déterminer: la couleur de la membrane muqueuse du col et du vagin, la nature de la sécrétion, la taille et la forme du col et du pharynx utérin externe, la présence de processus pathologiques sur le col (difformité cicatricielle, ectropion, ectopie, leucoplasie, polype du canal cervical, condylome) et les parois du vagin.
L'examen vaginal obstétrical au cours du premier trimestre de la grossesse est à deux mains (vaginal-abdominal) (voir "Diagnostic de la grossesse et détermination de sa durée"), et aux deuxième et troisième trimestres - à une main. Au début de l'étude, l'état du périnée (sa rigidité, la présence de cicatrices) et du vagin (largeur et longueur, l'état de ses parois, repliement) sont déterminés. Puis le col est examiné : sa longueur, sa forme, sa consistance, la présence de cicatrices et de ruptures dessus, l'état du pharynx externe (fermé, légèrement ouvert, manque le bout d'un doigt, passe pour un doigt, etc. ) sont déterminés À la veille de l'accouchement, le degré de maturité du col de l'utérus est déterminé , ce qui est un indicateur intégral de la préparation du corps à l'accouchement. Lors de l'évaluation de 5 points, le col de l'utérus est considéré comme immature, si la somme des points est supérieure à 10, le col de l'utérus est mature (prêt à l'accouchement) et le déclenchement du travail peut être utilisé.
Diagnostic de grossesse. détermination de l'âge gestationnel et de la date de naissance
Avec un retard de menstruation de toute genèse chez les femmes en âge de procréer et l'absence d'infertilité absolue, le médecin doit prendre en compte la possibilité d'une grossesse. Un médecin de n'importe quelle spécialité devrait être compétent dans le diagnostic de la grossesse. D'un point de vue obstétrical, le diagnostic précoce de la grossesse est nécessaire pour le développement de tactiques optimales de prise en charge des patientes. Lorsque la grossesse est détectée tôt, le médecin reçoit un certain nombre d'avantages. Lorsque la grossesse est établie, le médecin doit informer la patiente des signes qui caractérisent une grossesse compliquée : douleur dans le bas-ventre, saignement du vagin.
L'établissement d'une grossesse à un stade précoce selon les données cliniques présente certaines difficultés, car les maladies endocriniennes, les stress et l'utilisation de médicaments pharmacologiques peuvent imiter l'état de la grossesse. Les règles retardées peuvent être causées par le stress, la cachexie, des troubles endocriniens (prolactinome, hyperandrogénie surrénale, hypothyroïdie sévère), la prise d'hormones sexuelles, de médicaments psychotropes.
Actuellement, la combinaison de deux méthodes est considérée comme le "gold standard" pour diagnostiquer une grossesse quelle que soit sa localisation :
- définitions de la sous-unité ;
- Echographie à l'aide d'une sonde transvaginale.
En plus du diagnostic précoce d'une grossesse utérine normalement évolutive, le dosage quantitatif de l'-hCG permet de distinguer une grossesse normale d'une grossesse pathologique (ectopique, intermittente) avec un dosage dynamique quantitatif lorsque le retard des règles avec un rythme régulier cycle est d'un jour à une semaine ou plus). Dans cette ligne, le diagnostic de grossesse est établi sur la base de la définition de l'ovule dans l'utérus. L'ovule est confondu avec un polype glandulaire de l'endomètre, un petit nœud de myome sous-muqueux, un kyste de Nabot dans l'isthme ou une accumulation de liquide dans l'endomètre (syndrome du « faux ovule »). Pour éviter les erreurs, vous devez vous assurer que les signes suivants sont présents :
- signes de modifications déciduales de l'endomètre (structure typique à trois couches de l'écho M (endomètre), épaisseur 12-15 mm);
- formation détectable d'une structure fluide (le fluide pendant l'échographie est anéchoïque (noir), donne l'effet d'un rehaussement dorsal - une zone plus claire définie comme un cône directement derrière la formation de fluide). Ce signe distingue l'ovule du polype et du nœud myomateux sous-muqueux, qui ne sont pas des formations fluides ;
- formation fluide, entourée d'un contour hyperéchogène (léger) ("rim"). Son image donne le chorion. L'identification d'un contour hyperéchogène clair est utilisée dans le diagnostic différentiel de l'ovule et des formations fluides dans l'utérus.
À partir de 6-7 semaines d'obstétrique, l'embryon et le sac vitellin sont détectés dans la cavité amniotique, le rythme cardiaque de l'embryon est visualisé, ce qui facilite le diagnostic. Par conséquent, dans les cas difficiles de diagnostic, lorsqu'il est impossible de confirmer ou d'infirmer la présence d'une grossesse utérine par échographie en 4-5 semaines obstétricales, ou si une grossesse congelée est suspectée, un examen répété est nécessaire avec un intervalle de 7-10 jours. / fruit, son activité motrice. L'échographie de dépistage est réalisée trois fois : à 1114 semaines de gestation, 18-21 semaines et 30-34 semaines.
Lors du deuxième examen échographique de dépistage, il est recommandé de réaliser une échographie transvaginale du col de l'utérus dans le groupe de femmes enceintes à haut risque de fausse couche (antécédents d'accouchement prématuré). Dans ce cas, l'état de l'orifice interne est évalué, la longueur de la partie conservée du canal cervical est mesurée (la valeur critique est de 25 mm).
Si une grossesse extra-utérine est suspectée, une laparoscopie est réalisée. Dans les conditions modernes, la détermination des signes cliniques caractéristiques de la grossesse est auxiliaire, mais s'ils sont présents, il est nécessaire de suspecter une grossesse:
- douteux (présomptif) - associé aux sensations subjectives de la femme enceinte et aux changements somatiques de son corps;
- probable - signes déterminés par un examen objectif des organes de l'appareil reproducteur et tests immunologiques positifs pour la grossesse;
- fiables (indubitables) - signes objectifs associés à la présence du fœtus lui-même (déterminés dans la seconde moitié de la grossesse).
Signes douteux :
- changements d'appétit (aversion pour la viande, le poisson, etc.), caprices (attirance pour les plats épicés, pour les substances inhabituelles - craie, argile, etc.), nausées, vomissements le matin;
- modifications des sensations olfactives (aversion pour le parfum, la fumée de tabac, etc.) ;
- modifications du système nerveux : irritabilité, somnolence, instabilité de l'humeur, etc. ;
- pigmentation de la peau du visage, le long de la ligne blanche de l'abdomen, des mamelons et de l'aréole ;
- une sensation d'engorgement des glandes mammaires ;
- augmentation de la fréquence des mictions;
- une augmentation du volume de l'abdomen.
Signes probables :
- l'arrêt des menstruations ;
- l'apparition de colostrum au niveau des canaux galactophores s'ouvrant sur le mamelon en appuyant sur les glandes mammaires ;
- cyanose (cyanose) de la muqueuse vaginale et du col de l'utérus ;
- modification de la taille, de la forme et de la consistance de l'utérus ;
- tests de laboratoire (détermination de l'hormone chorionique dans les urines et le sang).
Signes fiables :
- imagerie de l'embryon/fœtus par échographie ;
- détermination (palpation) de parties du fœtus. Dans la seconde moitié de la grossesse, la palpation de l'abdomen révèle la tête, le dos et les petites parties (membres) du fœtus;
- des bruits cardiaques fœtaux clairement audibles. Avec une simple auscultation (avec un stéthoscope obstétrical), les battements cardiaques fœtaux peuvent être entendus après 18-20 semaines;
- mouvements fœtaux ressentis par le médecin lors de l'examen d'une femme enceinte.
La détermination de l'âge gestationnel est effectuée sur la base de données anamnestiques, selon les résultats d'un examen objectif.
À la date de la dernière période menstruelle. L'âge gestationnel peut être jugé en tenant compte du temps écoulé depuis le premier jour de la dernière période menstruelle jusqu'au moment où la période est déterminée (en supposant un cycle menstruel régulier). Pour calculer la date d'échéance, vous devez soustraire 3 mois à la date de la dernière menstruation et ajouter 7 jours (règle de Negele).
Par ovulation. Avec une date de conception connue, pour calculer la date d'échéance, il faut soustraire 3 mois et soustraire 7 jours (modification de la règle de Negele) ou ajouter 266 jours (38 semaines). De plus, classiquement, la date de conception peut être déterminée par l'élévation de la température basale, par la date de fécondation in vitro ou d'insémination artificielle, selon les données du suivi échographique de l'ovulation.
Lors de la première visite à la clinique prénatale. Tenir compte des données d'anamnèse et d'examen lors du premier examen d'une femme enceinte. À la date du premier remue-ménage. Lors de la détermination de la durée de la grossesse et de l'accouchement, le moment du premier mouvement fœtal est pris en compte, ce qui est ressenti par les primipares à partir de la 20e semaine de grossesse, les multipares - environ 2 semaines plus tôt. Cependant, cette sensation est subjective et sa signification est limitée. Pour déterminer la durée du travail chez les primipares, 20 semaines sont ajoutées à la date du premier mouvement fœtal (20 semaines), chez les femmes multipares - 22 semaines sont ajoutées à la date du premier mouvement (18 semaines). Pour calculer rapidement l'âge gestationnel et l'accouchement à la date de la dernière menstruation et au premier mouvement du fœtus, des calendriers obstétricaux spéciaux sont produits - des gravidomètres.
Selon les données échographiques, réalisées à différents stades de la grossesse. Avant l'imagerie de l'embryon, l'âge gestationnel est déterminé par le diamètre interne moyen de l'ovule, en calculant la valeur moyenne à partir de ses dimensions longitudinale, antéropostérieure et transversale (le capteur à ultrasons est positionné de la même manière que lors de la détermination de la taille de l'utérus). Avec l'apparition de l'embryon et du rythme cardiaque fœtal, sa taille coccygo-pariétale devient le critère déterminant ; le transducteur est positionné de sorte que l'onde ultrasonore se déplace de manière sagittale à travers la colonne vertébrale de l'embryon. Après avoir pris les mesures, les données sont comparées aux valeurs moyennes des tables obstétriques spéciales et il est déterminé à quel âge gestationnel correspondent les tailles de l'ovule et de l'embryon. À la fin du premier trimestre, la valeur diagnostique est obtenue en déterminant la circonférence de la tête et de l'abdomen du fœtus, en mesurant la distance entre les os pariétaux (diamètre bipariétal). Au cours du deuxième trimestre de la grossesse, une fœtométrie détaillée est effectuée - les paramètres indiqués du fœtus sont mesurés, ainsi que la longueur des os tubulaires (cuisses, os de la jambe, de l'épaule, de l'avant-bras), des pieds et de la taille du cervelet. En comparant les valeurs obtenues avec les tableaux fœtométriques, une conclusion est tirée sur la période de grossesse à laquelle correspond la taille du fœtus. Reflète le plus précisément l'âge gestationnel d'une échographie réalisée au cours du premier trimestre en présence d'une taille coccygienne-pariétale. Avec l'augmentation de l'âge gestationnel, la taille du fœtus reflète de plus en plus l'état du fœtus et ses caractéristiques héréditaires (surtout lorsque la période dépasse 27 semaines).Un âge gestationnel approximatif peut être déterminé, à partir de 15-16 semaines, par palpation du fond utérin et mesure de la hauteur de la structure de la longueur de l'utérus ... Il est important de se rappeler que la hauteur de la structure de la longueur de l'utérus peut être influencée par la taille du fœtus, une quantité excessive, une grossesse multiple, une position anormale du fœtus et d'autres caractéristiques du déroulement de la grossesse. Par conséquent, la hauteur de la structure de la longueur de l'utérus, lors de la détermination de la durée de la grossesse, est prise en compte conjointement avec d'autres signes (la dernière menstruation, le premier mouvement, etc.). La hauteur de la structure de la longueur de l'utérus au-dessus de la poitrine est mesurée avec un ruban centimétrique.
Enquête. La première rencontre avec une femme enceinte a généralement lieu en ambulatoire (consultation des femmes, centres de périnatalité), mais elle a également lieu dans un hôpital. Lors de la première visite du patient, le médecin doit effectuer une enquête avec une collection complète d'anamnèse (générale et obstétrico-gynécologique), évaluer l'état général, les organes génitaux et, si nécessaire, utiliser des méthodes d'examen supplémentaires. Toutes les informations reçues sont inscrites dans la fiche ambulatoire de la femme enceinte ou dans l'historique d'accouchement à l'hôpital.
Données de passeport... Faites attention à l'âge de la femme enceinte, surtout primipare. Le déroulement compliqué de la grossesse et de l'accouchement est plus souvent observé chez les primipares « âgées » (plus de 30 ans) et « jeunes » (jusqu'à 18 ans). L'âge de la femme enceinte de 35 ans et plus nécessite un diagnostic prénatal en raison du risque plus élevé d'avoir un enfant atteint d'une pathologie congénitale et héréditaire.
Plaintes... Tout d'abord, ils découvrent les raisons qui ont poussé une femme à consulter un médecin. Une visite chez un médecin au cours du premier trimestre de la grossesse est généralement associée à l'arrêt des menstruations et à l'hypothèse d'une grossesse. Souvent, pendant cette période de grossesse, les patientes se plaignent de nausées, de vomissements et d'autres troubles de la santé. En cas de grossesse compliquée (fausse couche commencée, grossesse extra-utérine, maladies gynécologiques concomitantes), il peut y avoir des saignements du tractus génital. Les plaintes concernant les dysfonctionnements des organes internes peuvent être causées par des maladies extragénitales (maladies cardiovasculaires, respiratoires, rénales, du système digestif, etc.).
Les plaintes des femmes enceintes doivent être traitées très soigneusement et consignées dans un document médical.
Conditions de travail et de vie. Recherchez attentivement les facteurs nocifs professionnels, domestiques et environnementaux qui peuvent nuire au déroulement de la grossesse et au développement du fœtus (vivre dans des régions écologiquement défavorables, travail physique pénible, travail associé aux vibrations, produits chimiques, ordinateurs, charges statiques prolongées, etc.). Assurez-vous de poser des questions sur le tabagisme (y compris passif), l'alcoolisme, la toxicomanie.
Hérédité et maladies passées. Découvrez si la famille de la femme enceinte et/ou de son mari a eu des grossesses multiples, des maladies héréditaires (maladies mentales, maladies du sang, troubles métaboliques), ainsi que des anomalies congénitales et héréditaires du développement chez le plus proche parent.
Il est nécessaire d'obtenir des informations sur toutes les maladies précédemment transférées, à partir de l'enfance. Ainsi, par exemple, le rachitisme subi dans l'enfance peut être à l'origine d'une déformation pelvienne, ce qui compliquera l'évolution des rouleaux. Les signes indirects d'antécédents de rachitisme sont une poussée dentaire tardive et le début de la marche, des déformations du squelette, etc. La poliomyélite, la tuberculose chez l'enfant peuvent également entraîner des troubles de la structure pelvienne. La rougeole, la rubéole, les rhumatismes, l'amygdalite, l'amygdalite récurrente et d'autres maladies infectieuses entraînent souvent un retard de développement physique et sexuel chez les filles. La diphtérie de la vulve et du vagin peut s'accompagner de la formation d'un rétrécissement cicatriciel.
Ils découvrent également les maladies non infectieuses et infectieuses transférées à l'âge adulte. Les maladies du système cardiovasculaire, du foie, des poumons, des reins et d'autres organes peuvent compliquer le déroulement de la grossesse et de l'accouchement, et la grossesse et l'accouchement peuvent, à leur tour, exacerber les maladies chroniques ou provoquer des rechutes.
S'il y a eu des interventions chirurgicales dans l'anamnèse, il est préférable d'obtenir des documents médicaux à leur sujet avec des recommandations de spécialistes sur les tactiques de gestion de cette grossesse et de cet accouchement. Les informations sur les blessures subies (crâne, bassin, colonne vertébrale, etc.) sont d'une grande importance.
Fonction menstruelle. Découvrez à quel âge la première menstruation est apparue (ménarche), après quelle période de temps la menstruation régulière a été établie ; la durée du cycle menstruel, la durée de la menstruation, la quantité de sang perdu, la douleur; si la nature des menstruations a changé après le début de l'activité sexuelle, l'accouchement, l'avortement ; le premier jour de la dernière période menstruelle.
Fonction sexuelle. Ils collectent des informations sur le début de l'activité sexuelle, découvrent quel type de mariage est en ordre, s'il y a des douleurs et des saignements pendant les rapports sexuels, quelles méthodes de contraception ont été utilisées avant la grossesse, ainsi que l'intervalle depuis le début d'une activité sexuelle régulière. au début de la grossesse. L'absence de grossesse dans l'année d'activité sexuelle régulière sans utilisation de contraception peut indiquer une infertilité et indiquer certains troubles du système reproducteur.
Des informations sur le mari (partenaire) de la femme enceinte sont également requises : son état de santé, son âge, sa profession, son tabagisme, son alcoolisme, sa toxicomanie.
Histoire gynécologique... Il est nécessaire d'obtenir des informations sur les maladies gynécologiques passées qui peuvent affecter le déroulement de la grossesse, l'accouchement et la période post-partum (fibromes utérins, tumeurs et formations tumorales des ovaires, maladies du col de l'utérus, etc.). Une attention particulière doit être portée aux interventions chirurgicales transférées sur les organes génitaux, principalement sur l'utérus, conduisant à la formation d'une cicatrice (myomectomie). Un extrait de l'hôpital est requis avec une description détaillée de l'opération effectuée. Par exemple, lors d'une myomectomie, il est nécessaire d'obtenir des informations sur l'accès à une intervention chirurgicale (laparotomie ou laparoscopique), avec ou sans ouverture de la cavité utérine, etc.
Découvrez les plaintes d'une femme enceinte concernant un écoulement pathologique du tractus génital (abondant, purulent, muqueux, sanguin, etc.), pouvant indiquer une maladie gynécologique.
Il est important d'obtenir des informations sur les maladies sexuellement transmissibles passées (infection à VIH, syphilis, gonorrhée, chlamydia, etc.).
Antécédents obstétricaux... Tout d'abord, il est nécessaire de clarifier quel type de grossesse réelle est (première, répétée) et quel type d'accouchement est à venir.
Dans la littérature étrangère, les concepts suivants sont distingués.
- Nulligravide - une femme qui n'est pas actuellement enceinte et qui n'a pas d'antécédents de grossesse.
- Gravida - une femme qui est actuellement enceinte ou a déjà eu une grossesse, quelle que soit leur issue. Lors de la première grossesse, une femme est considérée comme enceinte primaire. (primigravide), et avec les grossesses ultérieures - re-enceinte (multigravide).
- Nullipara - une femme qui n'a jamais eu de grossesse, a atteint le terme d'un fœtus viable ; plus tôt, elle peut avoir eu ou non des grossesses qui se sont terminées par un avortement à une date antérieure.
- Primipare - une femme qui a accouché d'une grossesse (unique ou multiple) avant la naissance d'un fœtus viable.
- Multipare - une femme ayant des antécédents de plusieurs grossesses à terme avant le terme d'un fœtus viable (22 semaines de gestation, poids fœtal 500 g, taille 32-34 cm).
Le nombre d'avortements provoqués ou spontanés (fausses couches) est noté. S'il y a eu des avortements, alors à quel stade de la grossesse, étaient-ils accompagnés de complications (endométrite, maladies inflammatoires de l'utérus, perforation utérine, etc.). Si possible, clarifiez la cause de l'avortement spontané. Les avortements précédant la grossesse peuvent entraîner une fausse couche, évolution pathologique de l'accouchement.
Les personnes multipares reçoivent des informations détaillées sur leurs grossesses et accouchements antérieurs. S'il y a eu des complications de la grossesse (gestose, fausse couche, etc.), des informations détaillées sont nécessaires à ce sujet, car elles sont importantes pour prédire le déroulement et l'issue de cette grossesse et de l'accouchement à venir. Savoir si l'accouchement a été opportun, prématuré ou tardif, spontané ou opératoire (césarienne, forceps obstétricaux, ventouse du fœtus).
Lors de l'accouchement par césarienne, les indications doivent être clarifiées, si possible, si elle a été réalisée en routine ou en urgence, comment s'est déroulée la période postopératoire et à quel jour après l'opération la patiente est sortie.
Lors de la collecte d'une anamnèse obstétricale, une attention particulière doit être portée à l'état de l'enfant à la naissance (poids, taille, score d'Apgar, que l'enfant soit sorti de la maternité ou transféré en 2ème étape d'allaitement et à ce titre), car ainsi que le développement psychophysique de l'enfant aujourd'hui. En cas d'issue défavorable, il est nécessaire de savoir à quel stade le décès du fœtus/nouveau-né est survenu : pendant la grossesse (mort prénatale), lors de l'accouchement (mort intrapartum), au début de la période néonatale (mort postnatale). Il est également nécessaire de préciser la cause possible du décès (asphyxie, traumatisme à la naissance, maladie hémolytique, malformations, etc.).
Des informations détaillées sur le déroulement et les résultats des grossesses et des accouchements précédents nous permettent d'identifier les patientes à haut risque qui nécessitent une attention particulière et un suivi plus attentif.
Examen objectif. Après avoir pris connaissance de l'anamnèse, le patient procède à une étude objective, qui commence par un examen.
À inspection faites attention à la croissance d'une femme enceinte, au physique, à la graisse, à l'état de la peau, aux muqueuses visibles, aux glandes mammaires, à la taille et à la forme de l'abdomen.
La peau pendant la grossesse peut présenter certaines caractéristiques : pigmentation du visage, zones des mamelons, ligne blanche de l'abdomen. Dans la seconde moitié de la grossesse, des rayures dites de grossesse apparaissent souvent. Les égratignures, les abcès sur la peau nécessitent un examen particulier. Pâleur de la peau et des muqueuses visibles, bleu des lèvres, jaunissement de la peau et de la sclérotique, l'œdème sont les signes d'un certain nombre de maladies graves.
Les signes objectifs d'une grossesse et d'un accouchement antérieurs comprennent une diminution du tonus des muscles de la paroi abdominale antérieure, la présence stries gravidarum.
Faites attention au physique, aux déformations possibles du squelette, car elles peuvent affecter la structure du bassin.
Les violations de la régulation hormonale du système reproducteur peuvent entraîner un sous-développement des glandes mammaires, une sévérité insuffisante des poils dans la région axillaire et sur le pubis ou, à l'inverse, une pilosité excessive sur le visage, les membres inférieurs, le long de la ligne médiane de l'abdomen . Chez les femmes, des caractéristiques de masculinisation sont possibles - épaules larges, structure pelvienne masculine.
La gravité du tissu adipeux sous-cutané doit être évaluée. L'obésité alimentaire et endocrinienne du degré II-III affecte négativement le déroulement de la grossesse et de l'accouchement.
Mesurez la taille et déterminez le poids de la femme enceinte. Lors de la détermination du poids corporel, il ne faut pas prendre en compte ses valeurs absolues, mais l'indice de masse corporelle, qui est calculé en tenant compte de la taille du patient [poids corporel en kilogrammes / (taille en mètres) 2], qui est normalement de 18-25 kg /m2. Avec une petite taille (150 cm et moins), un rétrécissement du bassin à des degrés divers est souvent observé ; les femmes de grande taille ont souvent un bassin de type masculin.
L'examen de l'abdomen au troisième trimestre de la grossesse vous permet de découvrir les écarts par rapport à son cours normal. Avec une grossesse normale et la position correcte du fœtus, le ventre a une forme ovoïde (ovoïde); avec polyhydramnios, l'abdomen est sphérique, ses dimensions dépassent la norme pour la durée prévue de la grossesse; avec la position transversale du fœtus, l'abdomen acquiert la forme d'un ovale transversal. Avec un étirement excessif ou une divergence des muscles de la paroi abdominale antérieure (plus souvent chez les multipares), l'abdomen peut être affaissé. La forme de l'abdomen change également avec un bassin étroit.
Examen des organes internes(système cardiovasculaire, poumons, organes digestifs, reins), ainsi que le système nerveux est réalisée selon le système généralement accepté en thérapie.
Examen obstétrical comprend la détermination de la taille de l'utérus, l'examen du bassin, l'évaluation de la position du fœtus dans l'utérus sur la base de techniques obstétricales spéciales. Les méthodes d'examen obstétrical dépendent de l'âge gestationnel.
Au cours du premier trimestre de la grossesse, la taille de l'utérus est déterminée par un examen vaginal-abdominal à deux mains, qui commence par un examen des organes génitaux externes. L'étude est réalisée dans des gants en caoutchouc stériles sur une chaise gynécologique. La femme est allongée sur le dos, les jambes fléchies au niveau des articulations de la hanche et du genou et divorcée ; lors de l'examen sur un lit, un rouleau est placé sous le sacrum.
Les organes génitaux externes sont traités avec une solution antiseptique. Les grandes lèvres et les petites lèvres sont séparées avec les doigts I et II de la main gauche et examinent les organes génitaux externes (vulve), la membrane muqueuse de l'orifice vaginal, l'orifice externe de l'urètre, les canaux excréteurs des grosses glandes de le vestibule et le périnée.
Dans le but d'examiner les parois du vagin et du col de l'utérus, recherche à l'aide de miroirs. Dans ce cas, la cyanose due à la grossesse et divers changements pathologiques dans les maladies du vagin et du col de l'utérus sont déterminés. Les miroirs vaginaux (Fig. 6.1) sont pliants, en forme de cuillère, en métal ou en plastique. Le miroir à rabat est inséré jusqu'au fornix du vagin sous une forme fermée, puis les rabats sont ouverts et le col devient accessible pour l'examen. Les parois du vagin sont examinées avec le retrait progressif du spéculum du vagin.
Riz. 6.1. Miroirs vaginaux (A - rabattable, B - en forme de cuillère, B - élévateur)Avec examen vaginal (numérique) avec les doigts de la main gauche, les grandes et petites lèvres sont séparées; les doigts de la main droite (II et III) sont insérés dans le vagin, I doigt est rétracté vers le haut, IV et V sont pressés contre la paume et reposent contre le périnée. Dans ce cas, l'état des muscles du plancher pelvien, les parois du vagin (pliage, extensibilité, relâchement), le fornix du vagin, le col (longueur, forme, consistance) et l'orifice externe du col ( fermé, ouvert, rond ou en forme de fente) est déterminé.
Un critère important pour les accouchements antérieurs est la forme de l'orifice cervical externe, qui chez celles qui ont accouché a la forme d'une fente longitudinale, et chez celles qui n'ont pas accouché, il est arrondi ou ponctué (Fig. 6.2). Les femmes qui ont accouché peuvent avoir des cicatrices après des ruptures du col de l'utérus, du vagin et du périnée.
Après la palpation du col de l'utérus, procéder à examen vaginal-abdominal à deux mains(fig. 6.3). Avec les doigts de la main gauche, appuyez doucement sur la paroi abdominale vers la cavité pelvienne vers les doigts de la main droite, situés dans le fornix antérieur du vagin. En réunissant les doigts des deux mains examinatrices, palpez le corps de l'utérus et déterminez sa position, sa forme, sa taille et sa consistance. Après cela, ils commencent à étudier les trompes de Fallope et les ovaires, déplaçant progressivement les doigts des deux mains du coin de l'utérus aux parois latérales du bassin. Pour déterminer la capacité et la forme du bassin, examinez la surface interne des os du bassin, la cavité sacrée, les parois latérales du bassin et la symphyse.
Lors de l'examen d'une femme enceinte au cours des trimestres II-III, il est nécessaire de mesurer la circonférence abdominale au niveau du nombril (Fig. 6.4) et la hauteur du fond utérin (Fig. 6.5) avec un ruban centimétrique lorsque la femme est allongée sur le dos. La hauteur de la position debout du fond de l'utérus au-dessus de l'articulation pubienne peut être déterminée par le mètre pelvien. Ces mesures sont prises à chaque visite chez la femme enceinte et comparent les données obtenues avec les normes gestationnelles.
Normalement, à la fin de la grossesse, la circonférence abdominale ne dépasse pas 100 cm et la hauteur du fond de l'utérus est de 35 à 36 cm. La circonférence abdominale de plus de 100 cm est généralement observée avec un hydramnios, des grossesses multiples, des fœtus de grande taille, position latérale du fœtus et obésité.
Détermination de la taille du bassin semble extrêmement important, car leur diminution ou leur augmentation peut entraîner une perturbation importante du déroulement du travail. Les tailles du petit bassin, qui sont jugées en mesurant certaines tailles du grand bassin à l'aide d'un instrument spécial - un appareil de mesure du bassin (Fig. 6.6), sont de la plus haute importance lors de l'accouchement.
Tazometer a la forme d'une boussole, équipée d'une échelle sur laquelle des divisions centimétriques et demi-centimétriques sont appliquées. Aux extrémités des branches du bassin, des boutons sont appliqués sur les points saillants du grand bassin, comprimant quelque peu le tissu adipeux sous-cutané. Pour mesurer la dimension transversale de la sortie pelvienne, un bassin mètre à branches transversales a été conçu.
La mesure du bassin est réalisée avec la femme sur le dos, le ventre nu et les jambes décalées. Le médecin se tient à droite de la femme enceinte, lui faisant face. Les branches du bassin sont prises de telle manière que les doigts I et II tiennent les boutons. L'échelle avec divisions est tournée vers le haut. Les index tâtonnent pour les points dont la distance doit être mesurée, en appuyant sur les boutons des branches écartées du bassin. Sur l'échelle, la valeur de la taille correspondante est notée.
Déterminer les dimensions transversales du bassin - lointainia spinarum, lointainia cristarun, lointainia trochantérica et taille droite - conjugué externe.
Distance spinarum - la distance entre les épines antéro-supérieures des os iliaques. Les boutons du bassin sont pressés contre les bords externes des épines antéro-supérieures. Cette taille est généralement de 25 à 26 cm (Fig. 6.7, a).
Distance cristarum - la distance entre les points les plus éloignés des crêtes iliaques. Après mesure lointainia spinarum les boutons du bassin sont déplacés de la colonne vertébrale au bord externe des crêtes iliaques jusqu'à ce que la plus grande distance soit déterminée. En moyenne, cette taille est de 28-29 cm (Fig. 6.7, b).
Distance trochantérica - la distance entre les grands trochanters du fémur. Les points les plus saillants des grands trochanters sont déterminés et les boutons du bassin sont pressés contre eux. Cette taille est de 31-32 cm (Fig. 6.7, c).
Le rapport des dimensions transversales est également important. Normalement, la différence entre eux est de 3 cm ; une différence inférieure à 3 cm indique un écart par rapport à la norme dans la structure du bassin.
conjugaisonà externe- conjugué externe, vous permettant de juger indirectement de la taille directe du petit bassin. Pour le mesurer, une femme doit s'allonger sur le côté gauche, plier sa jambe gauche au niveau des articulations de la hanche et du genou et garder sa jambe droite étendue. Le bouton d'une branche du bassin est placé au milieu du bord externe supérieur de la symphyse, l'autre extrémité est pressée contre la fosse supracacrale, située sous l'apophyse épineuse de la vertèbre lombaire en V, correspondant au coin supérieur du losange sacré. Vous pouvez déterminer ce point en faisant glisser vos doigts le long des apophyses épineuses des vertèbres lombaires. La fosse est facilement identifiable sous la saillie de l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire. Le conjugué externe mesure normalement 20-21 cm (Figure 6.7, d).
Le conjugué externe est important - sa taille peut être utilisée pour juger de la taille du vrai conjugué (taille directe de l'entrée du petit bassin). Pour déterminer le vrai conjugué de la longueur du conjugué externe, soustrayez9cm... Par exemple, si le conjugué externe est20cm, alors le vrai conjugué est11cm; si le conjugué externe a une longueur18cm, alors le vrai est9cmetc.
La différence entre le conjugué externe et le vrai conjugué dépend de l'épaisseur du sacrum, de la symphyse et des tissus mous. L'épaisseur des os et des tissus mous chez les femmes est différente, de sorte que la différence entre la taille des conjugués externe et vrai ne correspond pas toujours exactement à 9 cm.Le vrai conjugué peut être déterminé plus précisément par le conjugué diagonal.
Diagonale conjuguée ( conjuguer diagonales) représente la distance entre le bord inférieur de la symphyse et la partie la plus saillante du promontoire du sacrum. Cette distance ne peut être mesurée qu'au toucher vaginal, si le majeur atteint le promontoire sacré (Fig. 6.8). S'il n'est pas possible d'atteindre ce point, alors la distance dépasse 12,5-13 cm et, par conséquent, la taille directe de l'entrée du bassin est dans la plage normale : égale ou supérieure à 11 cm. Si le promontoire sacré est atteint , puis le point de contact avec le bord inférieur est fixé sur la symphyse du bras, puis mesure cette distance en centimètres.
Pour déterminer le vrai conjugué, 1,5-2 cm est soustrait de la taille du conjugué diagonal.
Si, lors de l'examen d'une femme, on soupçonne un rétrécissement de la sortie pelvienne, les dimensions du plan de sortie sont déterminées.
Les dimensions de la sortie pelvienne sont déterminées comme suit. La femme est allongée sur le dos, les jambes sont pliées au niveau des articulations de la hanche et du genou, divorcée et tirée jusqu'au ventre.
Taille droite la sortie pelvienne est mesurée avec un mètre pelvien conventionnel. Un bouton du bassin est pressé au milieu du bord inférieur de la symphyse, l'autre au sommet du coccyx (Fig. 6.9, a). La taille résultante (11 cm) est plus grande que la vraie. Pour déterminer la taille directe de la sortie pelvienne, soustrayez 1,5 cm (épaisseur du tissu) de cette valeur. Dans un bassin normal, la taille du plan droit est de 9,5 cm.
Cote transversale la sortie - la distance entre les surfaces internes des os ischiatiques - est difficile à mesurer. Cette taille se mesure avec un centimètre ou un hip-mètre à branches croisées dans la position d'une femme sur le dos, les jambes ramenées sur le ventre. Dans cette zone, il y a du tissu adipeux sous-cutané, donc 1-1,5 cm est ajouté à la taille résultante.Normalement, la taille transversale de la sortie pelvienne est de 11 cm (Fig. 6.9, b).
Dans la même position, les femmes sont mesurées pour évaluer les caractéristiques du petit bassin angle du pubis en appliquant les doigts sur les arcades pubiennes. Avec une taille normale et une forme normale du bassin, l'angle est de 90 °.
En cas de déformation des os du bassin, les dimensions obliques du bassin sont mesurées. Ceux-ci inclus:
Distance de l'épine iliaque antéro-supérieure d'un côté à l'épine postérieure supérieure de l'autre côté et vice versa ;
Distance du bord supérieur de la symphyse aux arêtes postéro-supérieures droite et gauche ;
Distance de la fosse supra-sacrée aux épines antéro-supérieures droite ou gauche.
Les dimensions obliques d'un côté sont comparées aux dimensions obliques correspondantes de l'autre. Avec une structure normale du bassin, la valeur des tailles obliques appariées est la même. Une différence supérieure à 1 cm indique une asymétrie pelvienne.
S'il est nécessaire d'obtenir des données supplémentaires sur la taille du bassin, sa conformité avec la taille de la tête fœtale, les déformations des os et de leurs articulations, un examen radiologique du bassin est effectué - Pelviométrie radiographique (selon aux indications).
Afin d'évaluer objectivement l'épaisseur des os pelviens, mesurez la circonférence de l'articulation du poignet de la femme enceinte avec un ruban à mesurer (indice de Soloviev ; Fig. 6.10). La taille moyenne de cette circonférence est de 14 cm. Si l'indice est supérieur, on peut supposer que les os du bassin sont massifs et que la taille de sa cavité est plus petite que ne le laisseraient supposer les résultats de la mesure du grand bassin.
Les signes indirects d'un physique correct et d'une taille normale du bassin sont la forme et la taille du losange sacré (Michaelis rhombus). La limite supérieure du losange Michaelis est la dernière vertèbre lombaire, la limite inférieure est
l'articulation sacro-coccygienne, et les angles latéraux correspondent aux épines postérieures supérieures des os iliaques (un losange sacré de forme classique est visible sur la statue de Vénus de Milo). Normalement, des piqûres sont visibles aux quatre coins (Fig. 6.11). Les dimensions du losange sont mesurées avec un ruban centimétrique, normalement la taille longitudinale est de 11 cm, la transversale est de 10 cm.
Examen obstétrical externe. Terminologie obstétricale. L'abdomen est palpé dans la position de la femme enceinte sur le dos avec les jambes pliées au niveau des articulations de la hanche et du genou. Le médecin est à droite de la femme enceinte, face à elle.
La palpation de l'abdomen détermine l'état de la paroi abdominale, des muscles droits de l'abdomen (s'il y a des écarts, des protubérances herniaires, etc.). Le tonus des muscles de la paroi abdominale est d'une grande importance pour le déroulement du travail.
Ensuite, ils passent à la détermination de la taille de l'utérus, de son état fonctionnel (tonicité, tension lors de l'examen, etc.) et de la position du fœtus dans la cavité utérine.
Déterminer la position du fœtus dans l'utérus est d'une grande importance. Au troisième trimestre de la grossesse, en particulier avant l'accouchement et pendant l'accouchement, l'articulation, la position, la position, le type, la présentation du fœtus sont déterminés (Fig. 6.12).
Lors de la palpation de l'abdomen, ils utilisent les méthodes dites externes de recherche obstétricale (méthodes de Léopold). Léopold (1891) a proposé un système de palpation abdominale et des techniques de palpation typiques qui ont été universellement reconnues.
La première réception d'un examen obstétrical externe(Fig. 6.13, a). Le but est de déterminer la hauteur du fond utérin et la partie du fœtus située dans son fond.
Les paumes des deux mains sont placées sur l'utérus de manière à recouvrir étroitement son fond et les doigts sont tournés l'un vers l'autre par les phalanges de l'ongle. Le plus souvent, en fin de grossesse, les fesses sont déterminées au fond de l'utérus. Il n'est généralement pas difficile de les distinguer de la tête, car l'extrémité pelvienne est moins dense et n'a pas de sphéricité claire.
Le premier accueil externe de l'examen obstétrical permet de juger de la durée de la grossesse (par la hauteur du fond utérin), la position du fœtus (si l'une de ses grandes parties est déterminée au fond de l'utérus, alors il y a une position longitudinale) et la présentation (si les fesses sont déterminées dans le fond de l'utérus, alors la partie de présentation est la tête).
Deuxième réception d'examen obstétrical externe(Figure 6.13, b). L'objectif est de déterminer la position du fœtus, qui est jugée par l'emplacement du dos et de petites parties du fœtus (bras, jambes).
Les mains sont déplacées du bas de l'utérus vers ses côtés droit et gauche jusqu'au niveau du nombril et en dessous. En appuyant doucement avec les paumes et les doigts des deux mains sur les parois latérales de l'utérus, ils déterminent de quel côté le dos et les petites parties du fœtus font face. Le dossier est reconnu comme une surface large et incurvée. De petites parties du fruit sont définies sur le côté opposé sous la forme de petits tubercules mobiles. Chez les femmes multipares, en raison de la mollesse de la paroi abdominale et des muscles de l'utérus, les petites parties du fœtus sont plus facilement ressenties.
Par la façon dont le dos du fœtus fait face, sa position est reconnue : le dos à gauche est la première position, le dos à droite est la deuxième position.
Lors de la deuxième réception d'un examen obstétrical externe, il est possible de déterminer l'excitabilité de l'utérus. L'excitabilité est augmentée si, en réponse à la palpation, l'utérus se contracte. Vous pouvez déterminer la quantité accrue de liquide amniotique par le symptôme de fluctuation -
une main reçoit une poussée de l'autre.
La troisième réception d'un examen obstétrical externe(Fig. 6.13, c). Cible -
déterminer la partie de présentation et sa relation avec le petit bassin.
Une main, généralement la main droite, couvre la partie de présentation, après quoi ils déplacent soigneusement cette main vers la droite et vers la gauche. Cette technique permet de déterminer la partie présentation (tête ou fesses), le rapport de la partie présentation à l'entrée du petit bassin (si elle est mobile, alors elle est située au dessus de l'entrée du bassin, si immobile, alors elle se trouve à l'entrée du bassin ou dans les parties plus profondes du petit bassin).
La quatrième réception d'un examen obstétrical externe(Figure 6.13, d). Cible -
déterminer la partie de présentation (tête ou fesses), l'emplacement de la partie de présentation (au-dessus de l'entrée du petit bassin, à l'entrée ou plus profondément, où exactement), dans quelle position se trouve la tête de présentation (en courbé ou déplié).
Le médecin se tient face aux jambes d'une femme enceinte ou en travail et place ses paumes de part et d'autre de la partie inférieure de l'utérus. Avec les doigts des deux mains tournés vers l'entrée du bassin, pénétrer doucement et lentement entre la présentation et les parties latérales de l'entrée du bassin et palper les zones accessibles de la présentation.
Si la présentation est mobile au-dessus de l'entrée du bassin, les doigts des deux mains peuvent être amenés presque entièrement sous elle, en particulier chez les femmes multipares. Dans ce cas, la présence ou l'absence de symptôme de course à pied, caractéristique de la tête. Pour ce faire, les paumes des deux mains sont fermement pressées contre les parties latérales de la tête fœtale, puis la main droite est poussée dans la zone de la moitié droite de la tête. Dans ce cas, la tête est poussée vers la gauche et transfère la poussée vers la main gauche .
Avec une présentation céphalique, il faut s'efforcer de se faire une idée de la taille de la tête et de la densité des os du crâne, de l'emplacement de l'occiput, du front et du menton, ainsi que de leur relation les uns avec les autres.
A l'aide de la quatrième technique, il est possible de déterminer la présence ou l'absence d'un angle entre l'arrière de la tête et l'arrière du fœtus (plus le menton est haut avec la tête fixée à l'entrée, plus la flexion est prononcée et plus l'angle entre l'arrière de la tête et le dos est lissé, et inversement, plus le menton est bas, plus la tête est étendue), position et apparence du fœtus selon l'endroit où l'arrière de la tête, le front, menton sont dirigés. Par exemple, l'arrière de la tête est tourné vers la gauche et vers l'avant - première position, vue de face ; menton tourné vers la gauche et l'avant - deuxième position, vue arrière, etc.
Avec une présentation céphalique, il est également nécessaire de déterminer la profondeur de la tête. A la quatrième réception externe de l'examen obstétrical, les doigts des deux mains produisent un mouvement de glissement le long de la tête vers vous. Avec une position élevée de la tête fœtale, lorsqu'elle est mobile au-dessus de l'entrée, vous pouvez amener les doigts des deux mains sous elle et même l'éloigner de l'entrée (Fig. 6.14, a). Si en même temps les doigts divergent, la tête est à l'entrée du petit bassin en un petit segment (Fig. 6.14, b). Si les mains glissant le long de la tête convergent, la tête est soit située dans un grand segment à l'entrée, soit passée par l'entrée et s'enfonce dans les parties plus profondes (plans) du bassin (Fig. 6.14, c). Si la tête fœtale est située si bas dans la cavité pelvienne qu'elle la remplit complètement, il n'est généralement pas possible de sonder la tête avec des méthodes externes.
Auscultation. Le rythme cardiaque fœtal chez une femme enceinte et une femme en travail est généralement écouté avec un stéthoscope obstétrical. Son large entonnoir est appliqué sur le ventre de la femme.
A l'auscultation, les bruits cardiaques fœtaux sont déterminés. De plus, vous pouvez capter d'autres sons émanant du corps de la mère : le battement de l'aorte abdominale, qui coïncide avec le pouls de la femme ; souffles utérins "soufflants" qui se produisent dans les gros vaisseaux sanguins passant le long des parois latérales de l'utérus (coïncidant avec le pouls de la femme); bruits intestinaux irréguliers. Les bruits cardiaques fœtaux donnent une indication de l'état du fœtus.
Les bruits cardiaques du fœtus sont entendus dès le début de la seconde moitié de la grossesse et deviennent plus clairs chaque mois. Ils sont entendus à l'arrière du fœtus, et ce n'est qu'avec une présentation faciale que le rythme cardiaque du fœtus est plus clairement entendu du côté de sa poitrine. Cela est dû au fait que dans la présentation faciale, la tête est dépliée au maximum et le sein est plus proche de la paroi de l'utérus que du dos.
Avec une présentation occipitale, le rythme cardiaque est bien entendu sous le nombril à gauche dans la première position, à droite dans la seconde (Fig. 6.16). Avec la présentation du siège, le rythme cardiaque est entendu au niveau ou au-dessus du nombril.
Dans les positions transversales, le rythme cardiaque est entendu au niveau du nombril, plus près de la tête du fœtus.
En cas de grossesses multiples, le rythme cardiaque fœtal est généralement clairement entendu dans différentes parties de l'utérus.
Pendant l'accouchement, lorsque la tête fœtale est abaissée dans la cavité pelvienne et à sa naissance, le rythme cardiaque est mieux entendu plus près de la symphyse, presque le long de la ligne médiane de l'abdomen.
MÉTHODES D'EXAMEN SUPPLÉMENTAIRES EN OBSTÉTRACT ET PÉRINATOLOGIE
Évaluation de l'activité cardiaque fœtale. L'activité cardiaque est l'indicateur le plus précis et le plus objectif de l'état du fœtus pendant les périodes prénatales et intranatales. Pour l'évaluer, utilisez l'auscultation avec un stéthoscope obstétrical, l'électrocardiographie (directe et indirecte), la phonocardiographie et la cardiotocographie.
Électrocardiographie indirecte réalisée en plaçant des électrodes sur la paroi abdominale antérieure de la femme enceinte (l'électrode neutre est située sur la cuisse). Normalement, le complexe ventriculaire est clairement visible sur l'électrocardiogramme (ECG) QRS parfois broche R... Les complexes maternels sont faciles à différencier grâce à l'enregistrement simultané de l'ECG de la mère. L'ECG fœtal peut être enregistré à partir de la 11-12e semaine de grossesse, mais il ne peut être enregistré dans 100% des cas qu'à la fin du troisième trimestre. En règle générale, l'électrocardiographie indirecte est utilisée après 32 semaines de grossesse.
L'électrocardiographie directe est réalisée lorsque des électrodes sont appliquées sur la tête fœtale pendant l'accouchement lorsque le col de l'utérus est ouvert de 3 cm ou plus. Sur un ECG droit, une dent auriculaire est notée R, complexe ventriculaire QRS et broche T.
Lors de l'analyse de l'ECG prénatal, la fréquence cardiaque, le rythme, la taille et la durée du complexe ventriculaire, ainsi que sa forme, sont déterminés. Normalement, le rythme cardiaque est correct, la fréquence cardiaque varie de 120 à 160 minutes, la dent R pointu, la durée du complexe ventriculaire 0,03-0,07 s, tension 9-65 V. Avec l'augmentation de l'âge gestationnel, la tension augmente progressivement.
Phonocardiogramme(PCG) du fœtus est enregistré lorsque le microphone est placé à l'endroit où le stéthoscope peut le mieux écouter ses bruits cardiaques. Il est généralement représenté par deux groupes d'oscillations qui reflètent les bruits cardiaques I et II. Parfois, les tons III et IV sont enregistrés. La durée et l'amplitude des bruits cardiaques fluctuent sensiblement au cours du troisième trimestre de la grossesse, en moyenne, la durée du ton I est de 0,09 s (0,06-0,13 s), le ton II est de 0,07 s (0,05-0,09 s) ...
Avec l'enregistrement simultané de l'ECG et de la PCG du fœtus, il est possible de calculer la durée des phases du cycle cardiaque : phases de contraction asynchrone (AC), systole mécanique (Si), systole totale (So), diastole ( RÉ). La phase de contraction asynchrone est détectée entre le début de l'onde Q et je ton, sa durée est de 0,02 à 0,05 s. La systole mécanique est la distance entre le début des tons I et II et dure de 0,15 à 0,22 s.
La systole générale comprend la systole mécanique et une phase de contraction asynchrone. Sa durée est de 0,17 à 0,26 s. La diastole est calculée comme la distance entre le début du ton II et I, sa durée est de 0,15 à 0,25 s. Le rapport entre la durée de la systole totale et la durée de la diastole à la fin d'une grossesse sans complication est en moyenne de 1,23.
Malgré le fort contenu informatif, les méthodes d'électrocardiographie et de phonocardiographie fœtales sont laborieuses, et l'analyse des données obtenues est longue, ce qui limite leur utilisation pour une évaluation rapide de l'état du fœtus. À cet égard, à l'heure actuelle, la cardiotocographie est largement utilisée en pratique obstétricale (à partir de la 28-30e semaine de grossesse).
Cardiotocographie. Distinguer la cardiotocographie indirecte (externe) et directe (interne). Pendant la grossesse, seule la cardiotocographie indirecte est utilisée; à l'heure actuelle, il est également utilisé lors de l'accouchement, car l'utilisation de capteurs externes n'a pratiquement aucune contre-indication et ne provoque aucune complication (Fig. 6.17).
Un transducteur à ultrasons externe est placé sur la paroi abdominale antérieure de la mère à l'endroit où les bruits cardiaques fœtaux sont le mieux entendus, un transducteur à jauge de contrainte externe est placé dans le fond de l'utérus. Lors de l'utilisation de la méthode d'enregistrement interne pendant l'accouchement, une électrode en spirale spéciale est fixée à la peau de la tête fœtale.
L'étude du cardiotocogramme (CTG) commence par la détermination du rythme basal (Fig. 6.18). Le rythme basal s'entend comme la valeur moyenne entre les valeurs instantanées de la fréquence cardiaque fœtale, qui reste inchangée pendant 10 minutes ou plus ; cela ne prend pas en compte l'accélération et la décélération.
Lors de la caractérisation du rythme basal, il est nécessaire de prendre en compte sa variabilité, c'est-à-dire la fréquence et l'amplitude des changements instantanés de la fréquence cardiaque fœtale (oscillations instantanées). La fréquence et l'amplitude des oscillations instantanées sont déterminées au cours de chacune des 10 minutes suivantes. L'amplitude des oscillations est déterminée par l'amplitude de l'écart par rapport au rythme basal, la fréquence est déterminée par le nombre d'oscillations en 1 min.
En pratique clinique, la classification suivante des types de variabilité du rythme basal est la plus répandue :
Rythme silencieux (monotone) de faible amplitude (0,5 par minute);
Légèrement vallonné (5-10 par minute);
Ondulant (10-15 par minute);
Saltatoire (25-30 par minute).
La variabilité de l'amplitude des oscillations instantanées peut se combiner avec un changement de leur fréquence.
L'enregistrement est effectué dans la position de la femme sur le côté gauche pendant 40 à 60 minutes.
Pour unifier et simplifier l'interprétation des données CTG prénatales, un système de notation est proposé (tableau 6.1).
Tableau 6.1. L'échelle d'évaluation de l'activité cardiaque du fœtus intra-utérin
Un score de 8 à 10 points indique l'état normal du fœtus, 5 à 7 points - indique les premiers signes d'une violation de ses fonctions vitales, 4 points ou moins - en cas de modifications graves de l'état du fœtus.
En plus d'analyser l'activité cardiaque fœtale au repos, à l'aide de la cardiotocographie, il est possible d'évaluer la réactivité du fœtus pendant la grossesse en modifiant son activité cardiaque en réponse à des mouvements spontanés. Il s'agit d'un test de non-stress (NST) ou d'un test d'effort pour l'administration d'ocytocine par la mère, en retenant brièvement sa respiration pendant l'inspiration ou l'expiration, l'irritation thermique de la peau abdominale, l'exercice, la stimulation des mamelons ou la stimulation acoustique.
Il est conseillé de commencer une étude de l'activité cardiaque fœtale avec l'utilisation de NBT.
Nestréccotest... L'essence du test est d'étudier la réaction du système cardiovasculaire fœtal à ses mouvements. La NBT est dite réactive si, dans les 20 minutes, il y a au moins deux augmentations de la fréquence cardiaque fœtale d'au moins 15 par minute et durant au moins 15 secondes, associées à des mouvements fœtaux (Fig. 6.19). Le NBT est considéré comme non réactif avec moins de deux fréquences cardiaques fœtales inférieures à 15 par minute pendant moins de 15 secondes pendant 40 minutes.
Test d'ocytocine(test d'effort contractile). Le test est basé sur la réaction du système cardiovasculaire fœtal aux contractions induites de l'utérus. Une femme reçoit une injection intraveineuse d'une solution d'ocytocine contenant 0,01 U dans 1 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5%. Le test peut être évalué si au moins trois contractions de l'utérus sont observées en 10 minutes à un débit d'injection de 1 ml/min. Avec des capacités compensatoires suffisantes du système fœtoplacentaire, en réponse à la contraction utérine, une accélération à court terme légèrement prononcée ou une décélération précoce à court terme est observée.
Contre-indications au test à l'ocytocine : pathologie d'attachement du placenta et de son décollement partiel prématuré, menace d'interruption de grossesse, cicatrice sur l'utérus.
Lors de la détermination de l'état du fœtus à l'accouchement sur CTG, le rythme basal de la fréquence cardiaque, la variabilité de la courbe, ainsi que la nature des accélérations lentes (accélérations) et des décélérations (décélérations) de la fréquence cardiaque sont évalués, en comparant avec des données reflétant l'activité contractile de l'utérus.
Selon le moment de survenue par rapport aux contractions de l'utérus, on distingue quatre types de décélérations : dip 0, dip I, dip II, dip III. Les paramètres les plus importants de la décélération sont la durée et l'amplitude du temps entre le début de la contraction et le début de la décroissance. Lors de l'examen des rapports de temps du CTG et des histogrammes, il y a un début (le début d'une diminution du rythme cardiaque coïncide avec le début d'une contraction), un retard (30-60 s après le début de la contraction de l'utérus) et une diminution en dehors d'une contraction (après 60 s ou plus).
Le creux 0 se produit généralement en réponse aux contractions utérines, rarement sporadiquement, dure 20-30 secondes et a une amplitude de 30 par minute ou plus. Au deuxième stade du travail, il n'a aucune valeur diagnostique.
Le Dip 1 (décélération précoce) est une réaction réflexe du système cardiovasculaire fœtal à la compression de la tête ou du cordon ombilical lors des contractions. La décélération précoce commence simultanément avec une contraction ou avec un retard pouvant aller jusqu'à 30 s et a un début et une fin progressifs (Fig. 6.20). La durée et l'amplitude des décélérations correspondent à la durée et à l'intensité de la contraction. Le plongeon 1 est également courant dans le travail physiologique et compliqué.
Le Dip II (décélération tardive) est un signe d'altération de la circulation utéroplacentaire et d'hypoxie fœtale progressive. Une décélération tardive se produit en relation avec la contraction, mais elle est considérablement retardée - jusqu'à 30-60 s à partir de son début. La durée totale des décélérations est généralement supérieure à 1 min. Il existe trois degrés de sévérité des décélérations : légère (amplitude de réduction jusqu'à 15 par minute), moyenne (16-45 par minute) et sévère (plus de 45 par minute). En plus de l'amplitude et de la durée totale de la décélération tardive, la sévérité du processus pathologique reflète le temps de récupération du rythme basal. Par forme, on distingue les décélérations en V, en U et en W.
Le Dip III est appelé décélération variable. Son apparition est généralement associée à la pathologie du cordon ombilical et s'explique par une stimulation du nerf vague et une hypoxie secondaire. L'amplitude des décélérations variables varie de 30 à 90 par minute, et la durée totale est de 30 à 80 s ou plus. Les décélérations sont de formes très diverses, ce qui rend leur classification beaucoup plus difficile. La gravité des décélérations variables dépend de l'amplitude: légère - jusqu'à 60 par minute, modérée - de 61 à 80 par minute et sévère - plus de 80 par minute.
En pratique, l'évaluation la plus commode de l'état du fœtus est le moment de l'accouchement selon le barème proposé par G.M. Savelyeva (1981) (tableau 6.2).
Tableau 6.2. Échelle d'évaluation de l'activité cardiaque fœtale pendant l'accouchement (Savelyeva G.M., 1981)
Période accouchement | Options copieux Activités | Norme | Initiale panneaux hypoxie | Exprimé panneaux hypoxie |
Fréquence cardiaque basale | Bradycardie (jusqu'à 100) Tachycardie (pas plus de 180) | Bradycardie (moins de 100) |
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Fluctuations instantanées de la fréquence cardiaque (MHR) | Monotonie périodique (0-2) | Monotonie persistante (0-2) |
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Réaction au combat | Absent; une augmentation de l'amplitude du MCCHR ; coupes précoces | Coupes tardives à court terme | Longtemps en retard coupes |
|
Bradycardie | Bradycardie (moins de 100 avec une baisse progressive de fréquence) ; tachycardie (plus de 180) |
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Monotonie périodique | monotone; arythmie sévère |
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Réponse push | Coupes précoces (jusqu'à 80 par minute); Réduction variable en forme de W (jusqu'à 75-85 par minute); fréquence à court terme (jusqu'à 180 par minute) | Coupes tardives (jusqu'à 60 par minute); Réduction variable en forme de W (jusqu'à 60 par minute) | Longue coupes tardives (jusqu'à 50 par minute); longue réduction variable en forme de W (jusqu'à 40 par minute) |
Lors de l'utilisation de la cardiotocographie pendant l'accouchement, une évaluation constante de l'activité cardiaque fœtale est nécessaire tout au long de son évolution.
Échographie (échographie). L'échographie (échographie) est actuellement la seule méthode hautement informative, inoffensive et non invasive qui permet de suivre objectivement le développement de l'embryon dès les premiers stades et d'effectuer un suivi dynamique de l'état du fœtus. La méthode ne nécessite pas de préparation particulière de la femme enceinte. En pratique obstétricale, la scintigraphie transabdominale et transvaginale est utilisée.
L'établissement d'une grossesse et l'évaluation de son développement à un stade précoce sont les tâches les plus importantes du diagnostic échographique en obstétrique (Fig. 6.21).
Le diagnostic de grossesse utérine par échographie est possible le plus tôt possible. À partir de la 3e semaine dans la cavité utérine, l'ovule commence à être visualisé sous la forme d'une formation écho-négative de forme ronde ou ovoïde d'un diamètre de 5-6 mm. À 4-5 semaines, il est possible d'identifier un embryon - une bandelette écho-positive de 6-7 mm. La tête de l'embryon est identifiée à partir de 8-9 semaines sous la forme d'une formation anatomique arrondie séparée d'un diamètre moyen de 10-11 mm.
L'indicateur le plus précis de l'âge gestationnel au premier trimestre est la taille coccygienne-pariétale (CTE) (Fig. 6.22). Lorsque l'embryon n'est pas encore visible ou est difficile à identifier, il est conseillé d'utiliser le diamètre interne moyen de l'ovule pour déterminer l'âge gestationnel.
L'évaluation de l'activité vitale de l'embryon aux premiers stades de la gestation repose sur l'enregistrement de son activité cardiaque et motrice. Avec l'échographie, l'activité cardiaque de l'embryon peut être enregistrée de la 4e à la 5e semaine. La fréquence cardiaque augmente progressivement de 150 à 160 par minute à 5-6 semaines. à 175-185 par minute à 7-8 semaines, suivi d'une diminution à 150-160 par minute à 12 semaines. L'activité motrice est détectée à partir de 7-8 semaines.
Lors de l'étude du développement du fœtus aux trimestres II et III de la grossesse, la taille bipariétale et la circonférence de la tête, le diamètre moyen de la poitrine, les diamètres ou la circonférence de l'abdomen, ainsi que la longueur du fémur sont mesurés, tout en déterminant le poids estimé du fœtus (Fig.6.23).
Avec l'utilisation d'équipements à ultrasons modernes, il est devenu possible d'évaluer l'activité de divers organes et systèmes du fœtus. La plupart des malformations congénitales peuvent être diagnostiquées avant la naissance. Pour leur évaluation détaillée, une échographie tridimensionnelle est utilisée, ce qui donne une image tridimensionnelle.
L'échographie permet d'établir avec précision la localisation, l'épaisseur et la structure du placenta. Avec la numérisation en temps réel, en particulier avec l'examen transvaginal, une image claire du chorion peut être obtenue à partir de 5-6 semaines de gestation.
Un indicateur important de l'état du placenta est son épaisseur, avec une croissance typique à mesure que la grossesse progresse. À 36-37 semaines, la croissance du placenta s'arrête. À l'avenir, au cours du déroulement physiologique de la grossesse, l'épaisseur du placenta diminue ou reste au même niveau, s'élevant à 3,3-3,6 cm.
Les signes échographiques de modifications du placenta à mesure que la grossesse progresse sont déterminés par le degré de maturité selon P. Grannum (Tableau 6.3, Fig. 6.24).
Tableau 6.3. Signes échographiques du degré de maturité du placenta
Degré maturité du placenta | Chorale membrane | Parenchyme | Basal couche |
Droit, lisse | Homogène | Non identifié |
|
Légèrement ondulé | Peu de zones échogènes | Non identifié |
|
Avec rainures | Phoques échogènes linéaires | Disposition linéaire de petites zones échogènes (ligne pointillée basale) |
|
Avec des dépressions atteignant la couche basale | Joints arrondis avec aspirateur central | Zones échogènes larges et partiellement confluentes, donnant une ombre acoustique |
Etude Doppler du flux sanguin dans le système mère-placenta-fœtus. Il existe des méthodes quantitatives et qualitatives pour évaluer le débit sanguin Doppler dans le vaisseau étudié. En pratique obstétricale, l'analyse qualitative est largement utilisée. Dans ce cas, ce n'est pas la valeur absolue de la vitesse du flux sanguin qui est primordiale, mais le rapport des vitesses du flux sanguin en systole (C) et en diastole (D). Le rapport systolique-diastolique (SDR) le plus couramment utilisé, l'indice de pulsation (PI), pour calculer qui prend en plus en compte la vitesse moyenne du flux sanguin (VMC), ainsi que l'indice de résistance (IR) (Fig. 6.25).
La plus grande valeur pratique pendant la grossesse est l'étude du flux sanguin utéroplacentaire: dans les artères utérines, leurs branches (spirales, arquées, radiales) et les artères du cordon ombilical, ainsi que l'hémodynamique fœtale: dans l'aorte et les vaisseaux cérébraux du fœtus. Actuellement, l'étude du flux sanguin veineux chez le fœtus en canal veineux.
Au cours d'une grossesse non compliquée, les indicateurs de résistance vasculaire périphérique diminuent progressivement, ce qui se traduit par une diminution des indices de flux sanguin (tableau 6.4).
Tableau 6.4. Indices Doppler dans l'aorte fœtale, l'artère du cordon ombilical et l'artère utérine au troisième trimestre de la grossesse sans complication, M ± m
Une augmentation de la résistance vasculaire, qui se manifeste principalement par une diminution de la composante diastolique du flux sanguin, entraîne une augmentation de ces indices.
En pratique obstétricale, l'échocardiographie Doppler fœtale est également utilisée. Il a la plus grande valeur pratique dans le diagnostic des malformations cardiaques congénitales.
La cartographie Doppler couleur (CDM) est une combinaison d'informations d'impulsions d'écho bidimensionnelles et d'informations de couleur sur les débits sanguins dans les organes à l'étude. La haute résolution des appareils permet de visualiser et d'identifier les plus petits vaisseaux de la microvascularisation. Ceci rend la méthode indispensable dans le diagnostic de la pathologie vasculaire, en particulier, pour la détection des saignements rétroplacentaires ; modifications vasculaires du placenta (angiome), leurs anastomoses, conduisant à une perfusion artérielle inversée chez les jumeaux, enchevêtrement du cordon ombilical. De plus, la méthode permet d'évaluer les malformations du cœur et les shunts intracardiaques (du ventricule droit vers le gauche par un défaut du septum interventriculaire ou une régurgitation par la valve), d'identifier les caractéristiques anatomiques des vaisseaux fœtaux, en particulier des petits calibre (artères rénales, cercle de Willis dans le cerveau fœtal). Le CDC permet d'étudier le flux sanguin dans les branches de l'artère utérine (jusqu'aux artères spiralées), les branches terminales de l'artère ombilicale et l'espace intervilleux.
Détermination du profil biophysique du fœtus. Les appareils à ultrasons en temps réel permettent non seulement d'évaluer les caractéristiques anatomiques du fœtus, mais aussi d'obtenir des informations assez complètes sur son état fonctionnel. Actuellement, le soi-disant profil biophysique fœtal (BFPP) est utilisé pour évaluer l'état intra-utérin du fœtus. La plupart des auteurs intègrent dans ce concept des données de test de non-effort et des indicateurs déterminés par échographie en temps réel : mouvements respiratoires, activité motrice, tonus fœtal, volume de liquide amniotique, maturité du placenta (tableau 6.5).
Options | 2 points | 1 point | 0 point |
Test de non-stress | 5 accélérations ou plus d'une amplitude d'au moins 15 par minute et d'une durée d'au moins 15 s, associées à des mouvements fœtaux en 20 minutes | De 2 à 4 accélérations d'une amplitude d'au moins 15 par minute et d'une durée d'au moins 15 s, associées à des mouvements fœtaux en 20 minutes | 1 accélération et moins en 20 minutes |
Activité motrice fœtale | Au moins 3 mouvements généralisés en 30 minutes | 1 ou 2 mouvements fœtaux généralisés en 30 minutes | Absence de mouvements fœtaux généralisés dans les 30 minutes |
Mouvements respiratoires du fœtus | Au moins 1 épisode de mouvements respiratoires durant au moins 60 s en 30 minutes | Au moins 1 épisode de mouvements respiratoires d'une durée de 30 à 60 s en 30 minutes | Absence de respiration ou respiration durant moins de 30 secondes en 30 minutes |
Tonus musculaire | 1 épisode de retour des membres fœtaux de la position étendue à la position fléchie ou plus | Au moins 1 épisode de retour des membres fœtaux de l'extension à la flexion position | Extrémités en position étendue |
Liquide amniotique | Poche verticale d'une zone d'eau libre 2-8 cm | 2 poches ou plus de liquide amniotique de 1 à 2 cm | Poche de liquide amniotique de moins de 1 cm |
maturité placenta | Correspond à l'âge gestationnel | III degré de maturité jusqu'à 37 semaines |
La sensibilité et la spécificité élevées de la BFPP s'expliquent par une combinaison de marqueurs de troubles fœtaux aigus (test de non-stress, mouvements respiratoires, activité motrice et tonus fœtal) et chroniques (volume de liquide amniotique, degré de maturité du placenta). Le NBT réactif, même sans données supplémentaires, indique un état satisfaisant du fœtus, avec un NBT non réactif, une échographie des paramètres biophysiques restants du fœtus est affichée.
La détermination de la BFPP est possible dès le début du troisième trimestre de la grossesse.
Examen échographique du cerveau (neurographie) du nouveau-né. Les indications de la neurosonographie au début de la période néonatale sont le manque chronique d'oxygène pendant la période de développement intra-utérin, l'accouchement par le siège, l'accouchement opératoire, le travail rapide et rapide, l'asphyxie, ainsi qu'un poids de naissance élevé ou faible, des symptômes neurologiques.
L'étude est réalisée à l'aide de capteurs sectoriels (3,5-7,5 MHz). Aucune préparation médicamenteuse spéciale n'est requise. La durée de l'étude est en moyenne de 10 minutes.
Avec un examen échographique du cerveau, des coupes standard sont successivement obtenues dans les plans coronaire et sagittal à travers la grande fontanelle (Fig. 6.26). Le balayage à travers l'os temporal de la tête de l'enfant permet une meilleure évaluation de l'état des espaces extracérébraux. Le débit sanguin cérébral chez les enfants est déterminé principalement dans les artères cérébrales antérieures et moyennes. Les artères apparaissent à l'écran comme des structures pulsantes. La visualisation est grandement facilitée par l'utilisation de l'imagerie Doppler couleur. Lors de l'analyse des courbes des vitesses du flux sanguin dans les vaisseaux cérébraux, le rapport systolique-diastolique et l'indice de résistance sont déterminés.
Avec la neurosonographie, il est possible de diagnostiquer une ischémie et un œdème cérébral, des modifications du système ventriculaire du cerveau, des hémorragies intracrâniennes de localisation et de gravité diverses, des malformations du système nerveux central.
Etude du liquide amniotique comprend la détermination de la quantité, de la couleur, de la transparence, de la composition biochimique, cytologique et hormonale.
Détermination de la quantité de liquide amniotique... La détermination du volume de liquide amniotique par échographie peut être subjective ou objective. Un spécialiste expérimenté peut évaluer la quantité de liquide amniotique avec une analyse longitudinale minutieuse (une grande quantité de liquide entre le fœtus et la paroi abdominale antérieure d'une femme enceinte présentant un hydramnios, une forte diminution du nombre d'espaces exempts d'échostructures, avec oligohydramnios).
Il existe des critères échographiques objectifs semi-quantitatifs pour l'évaluation non invasive de la quantité de liquide amniotique. Pour ce faire, mesurez la profondeur de la zone libre du liquide amniotique (poche verticale), dont la valeur est normalement de 2 à 8 cm. Une méthode plus précise pour déterminer le volume de liquide amniotique consiste à calculer l'amniotique indice de fluide (AFI) par ultrasons - la somme des tailles maximales des poches dans les quatre quadrants de la cavité utérine. Avec une grossesse normale, l'AFI est de 8,1 à 18 cm.
Amnioscopie- examen transcervical du pôle inférieur de la vessie fœtale. Lors de l'amnioscopie, une attention particulière est portée à la couleur et à la consistance du liquide amniotique, à un mélange de méconium ou de sang, à la présence et à la mobilité des flocons de graisse caséeuse. Les indications de l'amnioscopie sont la suspicion d'hypoxie fœtale chronique, de grossesse prolongée, d'incompatibilité isosérologique du sang de la mère et du fœtus. Pour l'amnioscopie, la femme enceinte est placée dans une chaise gynécologique et un examen vaginal est effectué pour déterminer la perméabilité du canal cervical. Dans des conditions aseptiques, au doigt ou après avoir exposé le cou avec des miroirs, un tube muni d'un mandrin est introduit dans le canal cervical par le pharynx interne. Le diamètre du tube est choisi en fonction de l'ouverture du col (12-20 mm). Après avoir retiré le mandrin et allumé l'illuminateur, le tube est positionné de manière à ce que la partie de présentation du fœtus soit visible, à partir de laquelle le faisceau lumineux est réfléchi. Si un bouchon muqueux gêne l'inspection, il est soigneusement retiré à l'aide d'un écouvillon. Avec une faible localisation du placenta sur les membranes, le schéma vasculaire est clairement visible. Contre-indications à l'amnioscopie : inflammation du vagin et du col de l'utérus, placenta praevia.
Amniocentèse- une opération dont le but est d'obtenir du liquide amniotique pour des recherches biochimiques, hormonales, immunologiques, cytologiques et génétiques. Les résultats donnent une indication de l'état du fœtus.
Les indications de l'amniocentèse sont l'incompatibilité isosérologique du sang de la mère et du fœtus, l'hypoxie fœtale chronique (grossesse prolongée, gestose, maladies extragénitales de la mère, etc.), établissant le degré de maturité du fœtus, le diagnostic prénatal de son sexe, la nécessité d'un caryotypage en cas de suspicion de pathologie fœtale congénitale ou héréditaire, recherche microbiologique.
Selon le site de ponction, une distinction est faite entre l'amniocentèse transvaginale et transabdominale. L'opération est réalisée sous guidage échographique, en choisissant le site de ponction le plus pratique en fonction de la localisation du placenta et des petites parties du fœtus (Fig. 6.27).
Avec l'amniocentèse transabdominale, après traitement de la paroi abdominale antérieure avec un antiseptique, l'anesthésie de la peau, du tissu sous-cutané et de l'espace sous-aponévrotique est réalisée avec une solution de novocaïne à 0,5 %. Pour la recherche, prenez 10-15 ml de liquide amniotique. Chez les femmes enceintes sensibilisées au Rh, lorsqu'une étude de la densité optique de la bilirubine (OPB) est nécessaire, un échantillon de liquide amniotique doit être rapidement transféré dans un vaisseau sombre pour éviter les modifications des propriétés de la bilirubine sous l'influence de la lumière. Les échantillons contaminés par du sang ou du méconium ne conviennent pas aux tests.
L'amniocentèse transvaginale est réalisée par le fornix vaginal antérieur, le canal cervical ou le fornix vaginal postérieur. Le choix du lieu d'insertion de l'aiguille de ponction dépend de la localisation du placenta. Après assainissement du vagin, le col de l'utérus est fixé avec des pinces à balles, décalées vers le haut ou vers le bas, selon la méthode choisie, et une ponction de la paroi vaginale est pratiquée en biais par rapport à la paroi utérine. Lorsque l'aiguille de ponction pénètre dans la cavité utérine, le liquide amniotique commence à sortir de sa lumière.
Complications possibles avec l'amniocentèse : rupture prématurée du liquide amniotique (plus souvent avec accès transcervical), lésion des vaisseaux fœtaux, lésion de la vessie et des intestins de la mère, chorioamnionite. Les complications de l'amniocentèse peuvent également inclure une rupture prématurée des membranes, une naissance prématurée, un décollement placentaire, une lésion fœtale et une lésion de la moelle. Cependant, en raison de l'introduction généralisée du contrôle par ultrasons lors de cette opération, les complications sont extrêmement rares. À cet égard, les contre-indications à l'amniocentèse ont également changé: presque la seule contre-indication est la menace d'interruption de grossesse. L'amniocentèse, comme toutes les interventions invasives, n'est réalisée qu'avec le consentement de la femme enceinte.
Détermination du degré de maturité du fœtus... A cet effet, une étude cytologique du liquide amniotique est réalisée. Pour obtenir et étudier le sédiment, le liquide amniotique est centrifugé à 3000 rpm pendant 5 minutes, les frottis sont fixés avec un mélange d'éther et d'alcool, puis colorés selon la méthode Garras-Shore, Papanicolaou ou, plus souvent, une solution de sulfate de bleu du Nil à 0,1% . Les cellules contenant des lipides sans noyau (un produit des glandes sébacées de la peau fœtale) sont colorées en orange (appelées cellules orange). Leur contenu dans le frottis correspond à la maturité du fœtus : avant 38 semaines de gestation, le nombre de ces cellules ne dépasse pas 10 %, et après
38 semaines atteint 50%.
Pour évaluer la maturité des poumons fœtaux, la concentration de phospholipides dans le liquide amniotique est également déterminée, principalement le rapport lécithine/sphingomyéline (L/C). La lécithine, saturée en phosphatidylcholine, est le principe actif principal du tensioactif. Interprétation de la valeur du rapport L/C :
L / S = 2: 1 ou plus - poumons matures. Seulement 1% des nouveau-nés sont à risque de développer un syndrome de détresse respiratoire ;
L/S = 1,5-1,9:1 - le développement d'un syndrome de détresse respiratoire est possible dans 50% des cas;
L/S = moins de 1,5:1 - le développement d'un syndrome de détresse respiratoire est possible dans 73% des cas.
La méthode d'évaluation qualitative du rapport entre lécithine et sphingomyéline (test à la mousse) a également trouvé une application pratique. A cet effet, 3 ml d'alcool éthylique sont ajoutés dans un tube à essai avec 1 ml de liquide amniotique et dans les
Agiter le tube pendant 3 minutes. L'anneau de mousse formé indique la maturité du fœtus (test positif), l'absence de mousse (test négatif) indique l'immaturité du tissu pulmonaire.
Diagnostic de la rupture du liquide amniotique... L'une des méthodes de diagnostic de la rupture du liquide amniotique pendant la grossesse est l'examen cytologique de préparations fraîchement colorées. Une goutte de contenu vaginal est appliquée sur une lame, une goutte de solution d'éosine à 1% est ajoutée et recouverte d'un couvercle en verre. Sous un microscope sur fond rose, des cellules épithéliales du vagin aux couleurs vives avec des noyaux, des érythrocytes, des leucocytes sont visibles. Lorsque les eaux se sont retirées, de grandes accumulations d'« écailles » non colorées de la peau du fœtus sont visibles.
Ces dernières années, afin de diagnostiquer la rupture prénatale du liquide amniotique, le test amniotique est largement utilisé - des tampons spéciaux imbibés d'un réactif, qui changent de couleur au contact du liquide amniotique.
Examen aux rayons X. En raison de l'effet négatif des rayonnements ionisants sur l'embryon et le fœtus, l'examen aux rayons X est rarement utilisé. En fin de grossesse, la radiosensibilité du fœtus diminue, les examens aux rayons X à ce moment-là sont moins dangereux. En pratique obstétricale, pour clarifier les changements dans le bassin osseux, ils ont parfois recours à la pelvimétrie aux rayons X, qui vous permet de déterminer la forme et les dimensions réelles du petit bassin.
Indications de la radio-pelviométrie : suspicion de discordance entre la taille du bassin maternel et la tête fœtale, anomalies pelviennes, traumatisme rachidien.
Des images directes et latérales du bassin sont réalisées. Sur la radiographie, prise en projection frontale, mesurer la taille transversale du bassin et la taille frontale-occipitale de la tête. Sur la radiographie latérale, le vrai conjugué et la grande taille transversale de la tête sont déterminés. La forme et la taille du sacrum sur le radiogramme sont caractérisées par la longueur de sa corde, l'angle de la courbure sacrée et la taille de son rayon. Pour évaluer le sacrum, l'indice sacré est utilisé, qui est calculé comme le rapport de la longueur de la corde sacrée au rayon de la courbure sacrée. L'indice sacré reflète la longueur du sacrum et la gravité de sa courbure. La détermination de l'aplatissement du sacrum est un signe important pour prédire la nature de l'acte de naissance.
Les données de radiopelviométrie vous permettent de clarifier la forme du bassin étroit et de déterminer avec précision le degré de rétrécissement.
Détermination de la pO tissulaire 2chez le fœtus... La tension d'oxygène (pO2) dans les tissus du fœtus peut être déterminée par la méthode polarographique lors de l'accouchement en l'absence de vessie fœtale. Cela permet un diagnostic précoce de l'hypoxie fœtale intra-utérine. La méthode polarographique intra- et percutanée peut être utilisée. Pour la détermination intradermique de la pO2, des microélectrodes ouvertes sont utilisées, qui sont introduites facilement et sans complications dans les tissus. La détermination polarographique intra-tissulaire a un avantage connu, puisque les électrodes répondent plus rapidement aux changements de pO_ et sont moins inertes que les électrodes pour la mesure percutanée.
Une électrode à aiguille de travail est insérée sous la peau de la tête fœtale à une profondeur de 0,5 à 0,6 mm après que le liquide amniotique s'est écoulé et que le col de l'utérus est ouvert à
4 cm ou plus, l'électrode de référence est insérée dans le fornix postérieur du vagin.
Étude du sang du fœtus et du nouveau-né. Les informations les plus importantes sur l'état du fœtus peuvent être obtenues à partir des résultats d'un examen direct de son sang obtenu à partir du cordon ombilical ou de la tête.
Cordocentèse... Le sang est prélevé dans la veine du cordon ombilical par ponction intra-utérine sous guidage échographique (Fig. 6.28).
La méthode est indiquée pour le diagnostic des pathologies congénitales et héréditaires (caryotypage du fœtus), des infections intra-utérines, de l'hypoxie fœtale, de son anémie lors d'une grossesse immuno-conflit. En plus d'un large éventail de tâches de diagnostic, la cordocentèse peut également résoudre certains problèmes importants de la thérapie intra-utérine dans la maladie hémolytique fœtale.
La cordocentèse est réalisée après 18 semaines de grossesse. Avant de prélever du sang fœtal, la localisation du placenta et le lieu de l'écoulement du cordon ombilical sont établis. Lorsque le placenta est situé sur la paroi antérieure de l'utérus, l'aiguille d'aspiration du sang est réalisée par voie transplacentaire ; en cas de localisation du placenta sur la paroi postérieure, l'aiguille est insérée par voie transamniaire. Le cordon ombilical est perforé près du lieu de sa décharge du placenta. Avec une activité motrice élevée du fœtus, qui interfère avec la ponction, l'administration intramusculaire ou intraveineuse de médicaments au fœtus est recommandée pour assurer son immobilisation complète à court terme. Pour ce faire, utilisez le neurobloquant musculaire pipcuronium (arduan) à la dose de 0,025-0,25 mg/kg. Le volume de l'échantillon sanguin dépend de l'indication de la cordocentèse ; généralement pas plus de 2 ml sont nécessaires.
Le risque de développer des complications lors de la cordocentèse pour une femme enceinte est faible. Les complications pour le fœtus comprennent un épanchement prématuré d'eau (0,5 %), un saignement d'un vaisseau perforé (5 à 10 %), en règle générale, non prolongé et ne mettant pas la vie du fœtus en danger. Les pertes périnatales ne dépassent pas 1 à 3 %. Les contre-indications à la cordocentèse sont les mêmes qu'à l'amniocentèse.
Détermination de l'état acido-basique (CBS) du sang... Lors de l'accouchement, le sang capillaire fœtal est obtenu à partir de la partie de présentation par la méthode de Zaling. À cette fin, après l'écoulement du liquide amniotique, un tube métallique d'un amnioscope à fibre optique est introduit dans le canal de naissance. Dans le même temps, une section de la partie de présentation de la tête ou des fesses est clairement visible, dont la peau est essuyée avec un tampon de gaze afin de créer une hyperémie. Un scarificateur spécial est utilisé pour perforer la peau sur une profondeur de 2 mm, après quoi le sang est collecté (sauf pour la première goutte) dans un capillaire stérile en polyéthylène hépariné sans couches d'air et sans impuretés de liquide amniotique. L'étude des microdoses de sang permet d'obtenir rapidement des informations sur l'état du fœtus, mais la méthode est très laborieuse et pas toujours réalisable.
Pour déterminer le CBS du sang chez un nouveau-né, du sang est prélevé dans les vaisseaux du cordon ombilical immédiatement après la naissance, ou du sang capillaire est utilisé à partir du talon de l'enfant.
Lors de l'examen de la concentration en oxygène dans le sang, les valeurs de pH, BE (carence en bases ou excès d'acides), pCO2 (tension partielle de dioxyde de carbone) et pO2 (tension partielle d'oxygène) sont prises en compte.
Prélèvement de villosités choriales (aspiration) - une opération dont le but est d'obtenir des cellules de villosités choriales pour le caryotype du fœtus et la détermination d'anomalies chromosomiques et génétiques (y compris la détermination de troubles métaboliques héréditaires), ainsi que pour déterminer le sexe du fœtus. Des échantillons sont prélevés par voie transcervicale ou transabdominale à 8-12 semaines de grossesse sous contrôle échographique. Un cathéter flexible stérile en polyéthylène d'une longueur de 26 cm et d'un diamètre externe de 1,5 mm est inséré dans la cavité utérine et soigneusement, sous contrôle visuel, il est avancé jusqu'à la localisation placentaire et plus loin entre la paroi utérine et le tissu placentaire. Ensuite, avec une seringue d'une capacité allant jusqu'à 20 ml, contenant 3-4 ml de milieu de culture et de l'héparine, le tissu chorionique est aspiré, qui est ensuite examiné (Fig. 6.29). Des échantillons de tissus chorioniques peuvent également être prélevés lors de grossesses multiples.
Les complications du prélèvement de villosités choriales sont une infection intra-utérine, des saignements, une fausse couche spontanée et la formation d'hématomes. Les complications ultérieures incluent une naissance prématurée, un faible poids à la naissance (moins de 2500 g), des malformations fœtales. La mortalité périnatale atteint 0,2-0,9%. Les contre-indications à la biopsie chorionique peuvent être une infection du tractus génital et les symptômes d'une menace de fausse couche. Dans les derniers stades de la grossesse, la placentocentèse est possible.
Foetoscopie(examen direct du fœtus) est utilisé pour identifier une pathologie congénitale et héréditaire. La méthode vous permet d'examiner des parties du fœtus à l'aide d'un fin endoscope inséré dans la cavité amniotique et à travers un canal spécial pour prélever des échantillons de sang et de l'épiderme à des fins d'examen. La fœtoscopie est réalisée comme l'une des étapes finales de l'examen en cas de suspicion d'anomalies fœtales congénitales.
Méthode d'insertion d'un fœtoscope : après un traitement cutané approprié sous anesthésie locale dans des conditions stériles, une petite incision cutanée est pratiquée et un trocart situé dans la canule est inséré dans la cavité utérine. Ensuite, il est retiré, un échantillon de liquide amniotique est obtenu pour la recherche, un endoscope est inséré dans la canule et un examen ciblé du fœtus est effectué. Si nécessaire, prélevez un échantillon de sang ou une biopsie de la peau du fœtus. A la fin de l'opération, une surveillance cardiaque du fœtus est réalisée ; la femme enceinte reste sous observation pendant 24 heures.
Les complications de la fœtoscopie comprennent la rupture du liquide amniotique, l'interruption de grossesse. Les complications telles que les saignements et le développement d'infections, la formation de petits hématomes superficiels sur les membres du fœtus sont extrêmement rares. En raison de la possibilité d'avortement, la fœtoscopie est rarement utilisée.
Etude du profil hormonal. Les méthodes biologiques de diagnostic de grossesse, basées sur la réaction des animaux à l'administration d'urine de patiente, contenant ou non du XE, ont aujourd'hui perdu leur rôle prépondérant. La préférence est donnée aux méthodes immunologiques.
Méthodes immunologiques pour diagnostiquer la grossesse... Les méthodes immunologiques comprennent diverses méthodes pour déterminer la gonadotrophine chorionique (CG) ou sa sous-unité b (b-CG) dans le sérum sanguin et l'urine. La préférence est donnée à la méthode de dosage radio-immunologique pour la détermination quantitative de la b-hCG dans le sérum sanguin, car elle a une spécificité et une sensibilité élevées. Les tests immuno-enzymatiques pour la détection de l'hCG dans l'urine, ainsi que d'autres variantes de tests immunologiques (capillaire, plaque), méritaient une évaluation positive. De telles méthodes sérologiques bien connues pour la détermination de l'hCG dans l'urine, telles que la réaction d'inhibition d'agglutination des érythrocytes ou la sédimentation des particules de latex, ont le droit d'exister.
L'agglutination, ou test de fixation des particules de latex, est une méthode pour déterminer le niveau de CG dans l'urine, qui est excrété dans l'urine 8 jours après la fécondation. Quelques gouttes d'urine du patient sont mélangées avec des anticorps anti-HCG, puis des particules de latex recouvertes d'HCG sont ajoutées. Si l'hCG est présente dans l'urine, elle se lie aux anticorps ; si l'hCG est absente, les anticorps se lient aux particules de latex. Ce test rapide est positif dans 95% des cas à partir du 28ème jour après la fécondation.
Test radioimmunologique. Déterminer le contenu de la sous-unité b de l'hCG dans le plasma sanguin.
Dans cet article:
La recherche obstétricale est un ensemble de méthodes et de techniques permettant d'examiner une femme pendant la grossesse et directement pendant l'accouchement, pour une évaluation objective de son état et de son évolution. L'examen d'une femme comprend les éléments suivants: examen obstétrical externe, laboratoire et clinique.
Examen externe
La recherche en plein air comprend :
- Examen d'une femme enceinte. Le médecin évalue la taille, le poids corporel et le type de corps d'une femme, ainsi que l'état de la peau, la pigmentation du visage et détermine la forme de l'abdomen.
- Mesure de l'abdomen. À l'aide d'un ruban à mesurer, le médecin mesure la circonférence de l'abdomen au niveau du nombril, ainsi que la longueur de la position debout du fond de l'utérus.
- Palpation de l'abdomen. La femme doit être en position couchée. Le médecin, par palpation, détermine l'état de la peau, l'élasticité de la peau, l'épaisseur de la couche adipeuse, l'état des muscles droits de l'abdomen, ainsi que la localisation du fœtus.
Il est particulièrement important lors du premier examen obstétrical de déterminer la taille directe de l'entrée du petit bassin. En général, l'étude du bassin est extrêmement importante, car sa position et sa structure influent sur le déroulement de la grossesse et directement sur l'accouchement lui-même. Le rétrécissement de l'articulation de la hanche peut entraîner de graves complications pouvant entraîner un travail difficile.
La recherche sur les femmes enceintes se fait de plusieurs manières.:
- Première réception. Le but de cette méthode d'examen d'une femme est de déterminer la hauteur du fond de l'utérus et la partie du fœtus qui se trouve en bas. Cette technique permet également de juger du moment estimé de la grossesse, de la position du fœtus et de sa présentation.
- Deuxième truc. Cette méthode vous permet de déterminer la position du fœtus dans l'utérus. En appuyant doucement avec vos doigts sur les parois de l'utérus, le médecin peut révéler dans quelle direction le bébé est tourné. De plus, cette technique permet de déterminer la quantité de liquide amniotique et l'excitabilité de l'utérus.
- Troisième astuce. Le troisième accueil de l'examen obstétrical externe a pour but de déterminer la présentation et sa relation avec le petit bassin, ainsi que l'état général de l'utérus.
- La quatrième technique permet de déterminer l'état de la tête de présentation (elle est pliée ou dépliée), ainsi que le niveau de sa relation avec le petit bassin.
Facteurs de recherche obstétricale
Lors de l'examen obstétrical des femmes, le médecin doit déterminer plusieurs facteurs qui permettront d'évaluer l'état de la grossesse et son évolution.
La position fœtale est le rapport entre l'axe de l'utérus et l'arrière du bébé. L'axe fœtal est une ligne imaginaire passant par l'arrière de la tête et les fesses. Si l'axe du fœtus et l'axe de l'utérus coïncident dans la direction, la position du fœtus est dite longitudinale. Si l'axe du fœtus passe par l'axe de l'utérus à angle droit, cela s'appelle la position transversale du fœtus, si sous une position aiguë, elle est oblique.
La position fœtale est la relation entre la position des parois de l'utérus et l'arrière du fœtus. Ce facteur vous permet de savoir dans quelle position le bébé se trouve dans l'utérus. Bien entendu, la position longitudinale du fœtus est la plus favorable, car elle contribue au bon mouvement du fœtus dans le canal génital.
La position du fœtus permet de connaître le rapport des membres du fœtus et de sa tête à l'ensemble du corps. La position normale est lorsque la tête est pliée et pressée contre le corps, les bras sont pliés aux coudes, croisés entre eux et pressés contre la poitrine, et les jambes sont pliées au niveau des genoux et des hanches, croisées et pressées contre le ventre .
Recherche obstétricale interne : avantages et inconvénients
Certaines femmes estiment qu'un examen obstétrical interne n'est pas nécessaire. De plus, ils croient que cela peut nuire au fœtus. En fait, ce n'est pas le cas. Cette méthode de recherche permet dans certains cas la détection précoce de pathologies et d'anomalies dans le développement de la grossesse.
Un examen obstétrical interne doit être effectué au cours des 3 à 4 premiers mois de la grossesse. Cette technique vous permet d'identifier la grossesse dans les premiers stades (lorsque l'abdomen n'est pas encore visible), son calendrier estimé, ainsi que les pathologies possibles des organes génitaux. L'examen obstétrical interne à un stade ultérieur détermine l'état de la filière génitale, la dynamique et le degré de dilatation utérine, ainsi que l'avancement de la présentation du fœtus le long de la filière génitale.
Tous ces facteurs d'examen à une date ultérieure permettent de faire des prédictions sur le déroulement du travail. Sinon, pourquoi avez-vous besoin de faire de la recherche obstétricale interne?
Ainsi, le gynécologue examine les organes génitaux externes pour la présence de pathologies, d'infections ou d'autres anomalies. Après cela, à l'aide de miroirs, les organes génitaux internes sont examinés. Dans ce cas, l'état de la membrane muqueuse est évalué pour la présence d'infections, le vagin et le col de l'utérus, ainsi que l'état et la nature de l'écoulement.
A l'aide de cette étude, il est possible dès les premiers stades de la grossesse d'identifier des pathologies pouvant entraîner des complications voire une interruption de grossesse. Ainsi, par exemple, certaines infections peuvent entraîner de graves complications non seulement pour l'ensemble du cycle, mais également pour le fœtus.
Autres méthodes de recherche
Bien entendu, les études obstétricales externes et internes déterminent en grande partie la nature du déroulement de la grossesse et permettent également de prédire comment se déroulera le processus de l'accouchement lui-même. Cependant, ces enquêtes sont souvent insuffisantes pour brosser un tableau complet.
Afin de déterminer le plus précisément possible la durée de la grossesse, la position du fœtus, l'état de l'utérus, ainsi que de nombreux autres facteurs, les gynécologues utilisent des méthodes de recherche supplémentaires.
L'auscultation du fœtus est réalisée à l'aide d'un stéthoscope obstétrical. Cette méthode vous permet d'entendre les battements cardiaques fœtaux, de déterminer leur fréquence dans les premiers stades, ainsi que lors des tentatives et de l'hypoxie fœtale. De plus, la fréquence cardiaque peut être entendue à l'aide de l'appareil "Kid", dont le travail est basé sur le principe de l'effet Doppler.
L'examen obstétrical des femmes enceintes à l'aide d'un appareil à ultrasons est non négligeable, ce qui vous permet d'évaluer pleinement l'état du fœtus, d'identifier le moment exact de la grossesse et d'identifier également les pathologies possibles à un stade précoce.
En plus des méthodes de recherche obstétricale ci-dessus, les techniques suivantes sont utilisées dans la pratique médicale: l'étude du liquide amniotique, qui est obtenue par amniocentèse, l'étude du flux sanguin utéroplacentaire, ainsi que l'amnioscopie, la fœtoscopie et bien plus encore. De plus, n'oubliez pas les nombreuses analyses et mesures qui donnent une image complète de la grossesse.
Toute femme dans cette période passionnante de sa vie doit être extrêmement attentive à sa santé. Après tout, la santé de son bébé en dépend.
Vidéo utile sur la recherche pendant la grossesse
Un examen objectif d'une femme enceinte (femme en travail) consiste en un examen général du corps et un examen obstétrical spécial.
Examen général produites par les organes et les systèmes. Des tests de laboratoire sont également effectués: analyse d'urine, test sanguin clinique, détermination du groupe sanguin et de l'affiliation Rh. Il est très important de clarifier l'état d'esprit d'une femme enceinte, son attitude face à l'accouchement à venir, car l'effet de la préparation psycho-préventive à l'accouchement en dépend.
Lors d'un examen général, il convient également de prêter attention à l'hypotension et à l'anémie chez une femme enceinte, car dans ces conditions, menace d'interruption de grossesse, naissance prématurée, anomalies des forces de travail, menace d'asphyxie fœtale, saignement dans le suivi et le post-partum précoce. les périodes sont plus souvent observées.
L'examen obstétrical spécial comprend l'examen obstétrical externe et interne.
1. Examen obstétrical externe est réalisée en examinant la femme enceinte, en palpant (palpation), en écoutant l'abdomen (auscultation) et en mesurant la taille du bassin, de l'abdomen et l'indice de Soloviev. À inspection la femme enceinte note les caractéristiques de son physique (correctes, incorrectes), l'état des muscles abdominaux, la turgescence des tissus; révéler une pigmentation et des cicatrices de grossesse (fraîches, anciennes), des défauts dans la structure de la colonne vertébrale (cyphose, scoliose, lordose), du crâne et de la poitrine (signes de rachitisme); déterminer la taille et la forme de l'abdomen (ventre pointu et affaissé avec un bassin étroit), l'état des glandes mammaires. Examiner et mesurer le losange sacré pour identifier d'éventuelles déviations dans la structure du bassin, sa forme et sa taille.
Le losange sacré a la forme d'un carré dont les dimensions longitudinale et transversale sont de 11 cm.Le losange acquiert des contours irréguliers avec des déformations prononcées du bassin. Ainsi, avec un bassin plat, la taille longitudinale du losange est plus courte que la transversale, avec un bassin généralement uniformément rétréci, la taille transversale du losange est plus courte que la longueur longitudinale.
Le ressenti (palpation) est l'une des principales méthodes de recherche obstétricale, qui vous permet d'obtenir les informations nécessaires sur la position du fœtus, sa taille. Avant l'examen, la femme enceinte doit vider la vessie et les intestins. La palpation est réalisée sur un canapé ou sur une chaise gynécologique dans la position de la femme enceinte sur le dos avec les jambes fléchies. Dans cette position, la tension des muscles de la paroi abdominale est éliminée, ce qui facilite la palpation. En utilisant les méthodes dites manuelles externes de recherche obstétricale proposées par Léopold, la hauteur du fond utérin, sa taille, sa forme, sa mobilité, la position du fœtus, la partie présentant et sa relation avec le bassin, le dos et les membres du fœtus sont déterminés.
La première méthode externe de recherche obstétricale vous permet de déterminer la hauteur du fond utérin, ce qui permet à son tour de juger de la forme de l'utérus (ovoïde, selle, à deux cornes), de l'âge gestationnel et de la partie du fœtus situé dans le fond de l'utérus (tête, fesses). Lors de l'examen, ils se tiennent à droite de la femme enceinte, face à elle. Les surfaces palmaires des deux mains sont placées sur le ventre au-dessus du nombril de manière à s'adapter parfaitement au fond de l'utérus (Fig. 1). Avec cette technique, il est relativement facile de déterminer les fesses du fœtus situées au fond de l'utérus par leur densité plus faible, leur surface moins lisse et l'absence de rondeur prononcée inhérente à la tête.
La deuxième technique externe vous permet de déterminer la position et la position du fœtus. La position du fœtus est le rapport de l'axe du fœtus à la longueur de l'utérus; il peut être longitudinal (position correcte), transversal et oblique (position incorrecte).
La position fœtale est le rapport entre le dos fœtal et les côtés latéraux de la paroi utérine. Dans la position longitudinale du fœtus, les positions sont distinguées à gauche (première), lorsque le dos est tourné vers la gauche, et à droite (deuxième), lorsque le dos est tourné vers la droite. Avec la position transversale du fœtus, la position est déterminée par la position de la tête : si elle est tournée à gauche, c'est la position à gauche, si elle est à droite, c'est à droite. Les types de position fœtale sont également déterminés par la palpation : antérieure, si le dos est tourné vers l'avant, et postérieure, si le dos est tourné vers l'arrière.
Lors du deuxième rendez-vous, le médecin est à droite de la femme enceinte, face à elle. Les paumes des deux mains sont placées sur les côtés de l'abdomen et, en appuyant doucement avec les paumes et les doigts, palpent les parties latérales de l'utérus (Fig. 2). Le dossier est relativement facile à reconnaître comme une plate-forme large et allongée de consistance dense avec une surface large et incurvée. Les membres et les petites parties du fœtus sont palpés sous la forme de petits tubercules denses qui peuvent se déplacer. Le mouvement de petites pièces indique que le fruit est vivant.
La troisième méthode externe de recherche obstétricale est utilisée pour déterminer la nature de la partie présentant (tête ou fesses), sa mobilité (si elle est mobile, elle est située au-dessus de l'entrée du bassin, immobile - à l'entrée du bassin ou dans la cavité pelvienne), la position de la tête de présentation (pliée ou dépliée) ... La troisième méthode de recherche obstétricale est réalisée avec une main, qui est placée au-dessus de la poitrine, et les phalanges terminales du pouce et du majeur couvrent la partie de présentation (Fig. 3). La tête du fœtus se reconnaît à sa forme arrondie et à sa consistance dense ; pendant la grossesse, elle est mobile et court. Les fesses ont une consistance inégale, moins mobiles (elles ne sont pas caractérisées par ballot), de forme irrégulière.
La quatrième réception externe de la recherche obstétricale est réalisée pour clarifier les données obtenues lors de l'utilisation de la troisième réception, c'est-à-dire pour déterminer l'emplacement de la partie présentant (en particulier la tête). À l'aide de cette technique, la hauteur debout de la partie de présentation est établie, la position de la tête de présentation (pliée ou dépliée), l'inexactitude de son insertion est spécifiée. Pour mettre en œuvre cette technique, ils se placent face aux jambes d'une femme enceinte (femme en travail), les mains sont placées de part et d'autre du bas de l'utérus.
Avec le bout des doigts dirigé vers l'entrée du bassin, ils ont tendance à pénétrer entre la partie de présentation et les parties latérales des os pubiens (Fig. 4).
Riz. 1-4. Techniques de recherche obstétricale externe.
Pour déterminer la partie de présentation de la tête ou de l'extrémité pelvienne, l'occipital (accouchement normal) est distingué lorsque la tête est penchée, tandis que la tête est étendue - présentation antéro-pariétale, frontale, faciale; avec présentation du siège - fessier et jambe.
Pour déterminer la position dans les positions longitudinales du fœtus, vous pouvez utiliser la technique manuelle obstétricale de S. D. Astrinsky, basée sur le gonflement du liquide amniotique. Avec de légères poussées du doigt (comme lors de la détermination d'une ascite) vers le côté droit ou gauche de l'utérus gravide, la vague de liquide amniotique est dirigée dans la direction opposée, où elle est perçue par la paume étroitement attachée à l'utérus. Si les chocs sont effectués du côté de l'utérus, où se présentent les petites parties du fœtus, alors la paume pressée contre l'utérus où se trouve l'arrière du fœtus ne perçoit pas le gonflement, car la vague de liquide amniotique excité du côté de présentation des petites pièces s'estompe (Fig. 5).
Du côté où le gonflement du liquide est perçu par la paume, il y a de petites parties du fruit (Fig. 6). Par conséquent, avec la position gauche (première), la paume perçoit la vague de liquide amniotique à droite et avec la droite (deuxième) - à gauche.
Cette méthode de recherche est moins traumatisante que la deuxième méthode selon Léopold, à l'aide de laquelle le dos et les petites parties du fœtus sont également déterminés.
- Procès-verbaux des réunions de la Commission d'experts sur le développement des soins de santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan, 2013
- 1. Soins prénatals : soins de routine pour la femme enceinte en bonne santé. Collaboration nationale 2. Centre pour la santé des femmes et des enfants Commandé par le National Institute for 3. Excellence clinique. 2e édition © 2008 Centre de collaboration nationale de la santé des femmes et des enfants. 1ère édition publiée en 2003 4. Protocole clinique "Gestion de la grossesse normale (grossesse à faible risque, grossesse non compliquée)", Projet "Mère et enfant", Russie, 2007 5. Soins prénatals de routine ICSI Management of Labor Guidelines for hospital-based care. Août 2005, 80 p. 6. Lignes directrices pour des soins efficaces pendant la grossesse et l'accouchement .. Enkin M, Keirs M, Neilson D et al. Traduit de l'anglais sous la direction de AV Mikhailov, SP "Petropolis", 2007 7. Lignes directrices de l'OMS pour des soins périnatals efficaces ... 2009. 8. Lignes directrices Cochrane. L'accouchement de la grossesse. 2010 9. Arrêtés du MZRK n° 452 du 03/07/12 "sur les mesures visant à améliorer les soins médicaux pour les femmes enceintes, les femmes en travail, les femmes en couches et les femmes en âge de procréer" 10. Arrêté n° 593 du 27.08.12. « Sur l'approbation de la réglementation des activités des établissements de santé dispensant des soins obstétricaux et gynécologiques »
Informations
ASPECTS ORGANISATIONNELS DE LA MISE EN UVRE DU PROTOCOLE :
Liste des développeurs de protocoles avec des données de qualification: Maishina M. Sh. - Obstétricien-gynécologue de la catégorie la plus élevée, résident senior du service d'obstétrique 2 de la JSC "NSCMD".
Réviseurs : Kudaibergenov T.K. - Chef obstétricien-gynécologue indépendant du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan, directeur du RSE "Centre national d'obstétrique, de gynécologie et de périnatalogie".
Kobzar NN - candidat en sciences médicales, docteur de la plus haute catégorie dans la spécialité obstétrique et gynécologie, hygiène sociale et organisation des soins de santé, chef. Département d'obstétrique et de gynécologie KRMU.
Indication des conditions de révision du protocole : Le protocole est révisé au moins une fois tous les 5 ans, ou à réception de nouvelles données liées à l'application de ce protocole.
ApplicationUNE
Rubéole
· La maladie ne présente pas de danger pour la mère ;
· Il existe un risque de troubles du développement du fœtus si la mère développe des symptômes d'infection avant la 16e semaine de grossesse ;
· Pour la prévention, le programme étatique le plus efficace de vaccination universelle universelle des enfants de la première année de vie et des adolescentes, ainsi que des femmes en période post-partum ;
· Le dépistage doit être proposé à toutes les femmes enceintes lors de la première visite qui n'ont pas de vaccination documentée (2a) ;
· La vaccination accidentelle des femmes qui se retrouvent enceintes par la suite n'est pas une indication d'interruption de grossesse en raison de la sécurité du fœtus avec un vaccin vivant ;
Les femmes suspectées d'être infectées par la rubéole doivent être isolées des autres femmes enceintes (ou potentiellement enceintes), mais après la disparition des signes cliniques d'infection, elles ne présentent aucun danger pour les autres.
Si la femme n'a pas été vaccinée contre la rubéole ou, recommander la vaccination après l'accouchement
ApplicationV
Candidose vaginale -une infection qui n'affecte pas la grossesse.
La candidose vaginale est diagnostiquée par microscopie des pertes vaginales. La culture est utilisée pour confirmer le diagnostic.
· Le dépistage de la candidose vaginale n'est pas recommandé.
· Le traitement de l'infection n'est indiqué qu'en présence de manifestations cliniques : butoconazole, clotrimazole, éconazole, terconazole ou nystatine. Cependant, il est très important de se rappeler que l'effet des médicaments pris par la mère par voie orale sur l'enfant est inconnu.
· Il n'est pas nécessaire d'hospitaliser ou d'isoler les femmes présentant une candidose vaginale des autres femmes.
· Le nouveau-né doit être en séjour commun avec sa mère et peut également être allaité.
Bactériurie asymptomatique
· Prévalence - 2-5% des grossesses ;
· Augmente le risque d'accouchement prématuré, d'insuffisance pondérale à la naissance, de pyélonéphrite aiguë chez les femmes enceintes (en moyenne, il se développe chez 28 à 30% de celles qui n'ont pas reçu de traitement pour une bactériurie asymptomatique);
· Détermination - la présence de colonies bactériennes -> 10 5 dans 1 ml de la portion moyenne d'urine, déterminée par la méthode de culture (gold standard) sans symptômes cliniques de cystite aiguë ou de pyélonéphrite;
· L'examen diagnostique - culture de la portion médiane des urines - doit être proposé à toutes les femmes enceintes au moins une fois lors de l'inscription (1a) ;
· Pour le traitement, l'ampicilline, les céphalosporines de 1ère génération, qui dans les études ont montré la même efficacité, peuvent être utilisées ;
· Le traitement doit être continu pendant la grossesse lorsque des résultats de culture positifs sont obtenus, le critère de réussite du traitement est l'absence de bactéries dans les urines ;
· Une dose unique d'agents antibactériens est également efficace sous forme de cures de 4 et 7 jours, mais en raison du plus petit nombre d'effets secondaires, seules des doses uniques doivent être utilisées ;
· Il est logique d'utiliser des médicaments pour lesquels la sensibilité a été établie ;
Le traitement des formes sévères d'infection AIM (pyélonéphrite) doit être effectué dans un hôpital spécialisé (urologique)
Hépatite B
· Pendant la grossesse, l'évolution et le traitement de l'hépatite aiguë ne diffèrent pas du traitement en dehors de la grossesse ;
· L'infection d'un enfant survient le plus souvent pendant l'accouchement (90 %) ;
· Un test sanguin pour l'hépatite B (2 fois par grossesse) doit être proposé à toutes les femmes enceintes afin d'identifier les femmes porteuses de l'AgHBs, pour une prévention efficace des enfants nés de telles mères - immunoglobuline humaine anti-D + vaccination dans le premier jour de vie (1b);
· Patientes - les porteuses de l'AgHBs ne présentent pas de danger dans la vie quotidienne pour le personnel et les autres femmes, ainsi que pour leurs enfants, elles ne doivent donc pas être isolées pendant les périodes prénatale et post-partum.
Hépatite C
· Est l'une des principales causes de cirrhose du foie, de carcinome hépatocellulaire, d'insuffisance hépatique ;
Il n'y a pas de méthodes efficaces de prévention et de traitement - par conséquent, il est logique de suggérer de ne pas effectuer de dépistage systématique de l'hépatite C (3a), il peut être plus opportun d'enquêter uniquement sur le groupe à risque (usagers de drogues par voie intraveineuse qui ont des antécédents d'hémorragie et transfusion de composants sanguins, antisocial, etc.) etc.);
· Mais avec une prévalence élevée de l'hépatite C dans la population et la capacité financière de la région, un dépistage systématique peut être réalisé par décision des autorités locales ;
· Patients - les porteurs du virus de l'hépatite C ne présentent pas de danger dans la vie quotidienne pour le personnel et les autres femmes, ainsi que pour leurs enfants, ils ne doivent donc pas être isolés pendant les périodes prénatale et post-partum.
Vaginose bactérienne
· Une évolution asymptomatique est observée chez 50 % des femmes enceintes ;
· Les résultats des ECR prouvent que le dépistage et le traitement des femmes enceintes en bonne santé (ne présentant pas de plaintes) pour la dysbiose vaginale ne réduisent pas le risque d'accouchement prématuré ou d'autres complications, telles que la rupture prématurée des membranes (1a);
Chez les femmes enceintes ayant des antécédents d'accouchement prématuré
· Les indications pour la nomination du traitement sont la présence de symptômes cliniques, principalement les plaintes de la femme de démangeaisons, brûlures, rougeurs dans la vulve, écoulement abondant avec une odeur désagréable;
· Traitement - métronidazole pendant 7 jours (per os ou topique), cependant, la sécurité pour le fœtus n'a pas été prouvée avant 13 semaines de gestation.
Virus de l'immunodéficience humaine (VIH)
· Le risque de transmission verticale dépend de la charge virale de la femme enceinte et de l'état de l'immunité ;
· Le risque de transmission verticale sans prophylaxie dans les pays développés est de 15-25% ;
Prophylaxie en 3 étapes :
· - chimioprophylaxie pendant la grossesse et l'accouchement ;
- césarienne élective avant le début du travail, avec une période anhydre<4 часов;
· - le refus d'allaiter réduit le risque de transmission verticale de l'infection à VIH à 1% ;
· Le dépistage du VIH doit être proposé à toutes les femmes enceintes 2 fois pendant la grossesse (au moment de l'inscription et à 30-32 semaines de grossesse) (1a) ;
· Les établissements de soins obstétricaux devraient disposer de tests rapides pour dépister les femmes enceintes dont le statut VIH est inconnu ;
· Les prestataires de soins de santé qui s'occupent d'une femme enceinte ont la responsabilité de promouvoir activement l'adhésion au traitement ;
· Certains patients séropositifs (+) appartiennent au groupe des inadaptés socialement, par conséquent, ils devraient recevoir une attention accrue en matière d'éventuelles violences domestiques, tabagisme, alcoolisme, toxicomanie ;
· Les patientes porteuses ne présentent pas de danger dans la vie quotidienne pour le personnel et les autres femmes, ainsi que pour leurs enfants, elles ne doivent donc pas être isolées pendant les périodes prénatale et post-partum.
Chlamydia
· L'IST la plus répandue dans la région européenne ;
· Augmente le risque de naissance prématurée, RCIU, mortalité néonatale;
· La transmission de la mère à l'enfant entraîne une conjonctivite néonatale et une pneumonie dans 30 à 40 % des cas ;
· Il est nécessaire de fournir des informations sur les méthodes de prévention de la conjonctivite pendant l'accouchement - placer une pommade à la tétracycline ou à l'érythromycine dans la conjonctive du nouveau-né avant la fin de la première heure après l'accouchement;
· Le dépistage de la chlamydia asymptomatique ne doit pas être proposé car il n'existe aucune preuve fiable de son efficacité et de son rapport coût-efficacité (3a) ;
· Diagnostic "Gold standard" de la chlamydia - PCR;
Traitement de l'infection à chlamydia génitale non compliquée pendant la grossesse (ambulatoire) :
- érythromycine 500 mg quatre fois par jour pendant 7 jours, ou
- amoxicilline 500 mg trois fois par jour pendant 7 jours, ou
- azithromycine ou clindamycine.
Infection à cytomégalovirus (CMV)
· Le CMV reste la cause la plus importante d'infections virales congénitales dans la population ;
· Le risque de transmission de l'infection à CMV est presque exclusivement associé à la primo-infection (1 à 4 % de toutes les femmes) ;
Deux variantes possibles de l'évolution de l'infection à CMV chez les nouveau-nés infectés de mères avant la naissance :
- infection généralisée (10-15% des fœtus infectés) - d'une hypertrophie modérée du foie et de la rate (avec ictère) jusqu'à la mort. Avec des soins de soutien, la plupart des nouveau-nés atteints de la maladie à CMV survivent. Malgré cela, 80 à 90 % de ces nouveau-nés présentent des complications au cours des premières années de vie, qui peuvent inclure une perte auditive, une vision floue et divers degrés de retard mental ;
- forme asymptomatique (90 % de tous les fœtus infectés) - dans 5 à 10 % des cas, des problèmes auditifs, mentaux ou de coordination à des degrés divers peuvent se développer ;
· Le risque de complications chez les femmes infectées au moins 6 mois avant la fécondation ne dépasse pas 1% ;
· Le dépistage systématique ne doit pas être proposé à toutes les femmes enceintes en raison de l'impossibilité, en pratique, de prouver la présence d'une primo-infection, l'absence de traitement efficace de l'infection à CMV, les difficultés de diagnostic de l'infection et les lésions fœtales (2a) ;
L'interruption de grossesse jusqu'à 22 semaines est possible dans des cas extrêmement rares avec :
- primo-infection confirmée de la mère ;
- résultats positifs de l'amniocentèse ;
- données échographiques non spécifiques (anomalies fœtales, retard de développement).
Toxoplasmose
· La prévalence au Kazakhstan est généralement faible, c'est pourquoi le dépistage systématique n'est pas proposé (2a) ;
· La voie de transmission de la mère à l'enfant - transplacentaire, peut provoquer une mort intra-utérine, un RCIU, un retard mental, des défauts auditifs et la cécité ;
· Le risque de transmission est principalement associé à la primo-infection ;
Le risque d'infection fœtale dépend de l'âge gestationnel :
- les plus faibles (10-25 %), lorsque la mère est infectée au premier trimestre - des lésions sévères sont observées jusqu'à 14 % des cas ;
- le plus élevé (60-90%), lorsque la mère est infectée au troisième trimestre - les lésions sévères ne se produisent pratiquement pas;
· Traitement - Spiramycine (déconseillé avant la 18e semaine de grossesse), alors qu'il n'existe aucune preuve fiable de l'efficacité du traitement dans la prévention des infections congénitales et des lésions fœtales ;
Lors de la première visite chez un médecin spécialiste, des informations sur la prévention de l'infection par la toxoplasmose (et d'autres infections d'origine alimentaire) doivent être fournies :
- ne pas manger de viande crue ou non cuite ;
- bien nettoyer et laver les légumes et les fruits avant de les manger ;
- se laver les mains et les surfaces de cuisine, la vaisselle, après contact avec de la viande crue, des légumes et fruits, des fruits de mer, de la volaille ;
- Portez des gants lors du jardinage ou au contact du sol, qui peut être contaminé par les excréments de chat. Lavez-vous soigneusement les mains après le travail;
- si possible, évitez de toucher la cuvette ou les toilettes du chat, s'il n'y a pas d'assistant, faites-le toujours avec des gants ;
- ne laissez pas les chats sortir de la maison, n'emmenez pas de chattes sans abri dans la maison pendant la grossesse, il est déconseillé de donner aux chats de la viande crue ou insuffisamment transformée ;
· Les patientes qui ont subi une toxoplasmose ne présentent pas de danger pour le personnel et les autres femmes, ainsi que pour leurs enfants, elles ne doivent donc pas être isolées pendant les périodes prénatale et post-partum.
L'herpès génital
· La prévalence du portage au Kazakhstan dans la plupart des régions est élevée ;
· Le dépistage n'est pas recommandé car les résultats ne changent pas la gestion (2a);
· Les dommages au fœtus varient considérablement - des dommages asymptomatiques aux dommages uniquement cutanés, dans les cas graves - dommages aux yeux, au système nerveux, formes généralisées ;
· Le risque d'infection d'un nouveau-né est élevé en cas de primo-infection de la mère juste avant l'accouchement (jusqu'à 2 semaines) (risque jusqu'à 30-50%) - l'accouchement par KS doit être proposé ;
Si l'infection récidive, le risque est très faible (<1-3%) - рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути;
· L'infection herpétique n'est pas une indication d'hospitalisation des femmes. Les femmes qui présentent une forme active pendant l'accouchement doivent observer une hygiène personnelle lorsqu'elles sont en contact avec le bébé et ne doivent pas prendre un autre bébé dans leurs bras. Aucune isolation requise.
Syphilis
· La prévalence dans la population varie considérablement selon les régions, mais reste relativement élevée ;
· Le dépistage est proposé à toutes les femmes deux fois pendant la grossesse (à l'inscription et à 30 semaines) (2a) ;
• les patients atteints de syphilis ont un risque élevé d'avoir d'autres IST, il faut donc leur proposer des tests supplémentaires ;
· Traitement - pénicilline, peut être effectué en ambulatoire ;
· Une femme qui a suivi un traitement adéquat contre la syphilis n'a pas besoin d'être isolée des autres femmes et ne présente pas de risque pour son enfant ;
· Consultation, traitement et contrôle - chez le vénéréologue.
Tuberculose
· En cas d'infection en période néonatale - un risque élevé de mortalité ;
· Forme active de la tuberculose - une indication de traitement (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutal). Ces médicaments sont sans danger pour les femmes enceintes et le fœtus;
· La streptomycine, l'éthionamide et le prothionamide doivent être exclus en raison de leur dangerosité ;
Il est nécessaire d'informer la future maman sur la gestion du post-partum :
- l'isolement de l'enfant n'est pas requis ;
- l'allaitement est possible, l'utilisation de tous les médicaments antituberculeux pendant l'allaitement n'est pas dangereuse ;
- il est nécessaire de poursuivre le traitement complet pour la mère ;
- l'enfant devra recevoir un traitement préventif ;
· Il est nécessaire d'avoir des informations sur les conditions de vie de l'enfant à naître, la présence de personnes vivant dans le même appartement ou la même maison avec une forme active de tuberculose pour des mesures opportunes lorsque le nouveau-né sort de la maternité.
Annexe C
Poids de la femme. Mesurer la prise de poids à chaque visite est déraisonnable et il n'est pas nécessaire de conseiller aux femmes de faire des restrictions alimentaires pour limiter la prise de poids.
Pelvimétrie. La pelvimétrie de routine n'est pas recommandée. Il a été prouvé que ni les données cliniques ni les données pelviométriques aux rayons X n'ont une valeur prédictive suffisante pour déterminer l'écart entre la taille de la tête fœtale et le bassin de la mère, ce qui est mieux détecté avec une surveillance attentive du déroulement du travail (2a).
Auscultation de routine de la fréquence cardiaque fœtale n'a aucune valeur prédictive, puisqu'elle ne peut répondre qu'à la question : l'enfant est-il vivant ? Mais dans certains cas, cela peut donner au patient l'assurance que tout va bien pour l'enfant.
Compter les mouvements du fœtus. Le comptage de routine conduit à une détection plus fréquente d'une diminution de l'activité fœtale, à une utilisation plus fréquente de méthodes supplémentaires pour évaluer l'état du fœtus, à des hospitalisations plus fréquentes des femmes enceintes et à une augmentation du nombre de travail provoqué. Les caractéristiques quantitatives, mais qualitatives, des mouvements fœtaux (1b) sont plus importantes.
Prééclampsie.
- Le risque de développer une prééclampsie doit être évalué lors de la première visite afin de déterminer un calendrier approprié pour les visites prénatales. Les facteurs de risque qui nécessitent des visites plus fréquentes après 20 semaines comprennent : la première naissance à venir, l'âge de plus de 40 ans ; antécédents de prééclampsie chez des parents proches (mère ou sœur), IMC > 35 à la première visite, naissances multiples ou maladie vasculaire préexistante (hypertension ou diabète)
- Chaque fois que la pression artérielle est mesurée pendant la grossesse, un échantillon d'urine doit être prélevé pour déterminer la protéinurie
- Les femmes enceintes doivent être informées des symptômes de la prééclampsie sévère, car leur présence peut être associée à des conséquences plus défavorables pour la mère et le bébé (maux de tête, vision floue ou scintillement des yeux ; douleur modérée à sévère sous les côtes ; vomissements ; rapide apparition d'œdème facial, bras et jambes)
Échographie de routine dans la seconde moitié de la grossesse. Une étude de la pertinence clinique de l'imagerie échographique de routine en fin de grossesse a révélé une augmentation des hospitalisations prénatales et du travail provoqué sans aucune amélioration des résultats périnatals (1b). Cependant, l'opportunité de l'échographie a été prouvée dans des situations cliniques particulières :
- lors de la détermination des signes exacts d'activité vitale ou de mort fœtale ;
- lors de l'évaluation du développement d'un fœtus suspecté de RCIU ;
- lors de la détermination de la localisation du placenta;
- confirmation de la prétendue grossesse multiple ;
- évaluation du volume de liquide amniotique en cas de suspicion d'étiage ou d'étiage ;
- clarification de la position du fœtus;
- pour des procédures telles que l'imposition d'une suture circulaire sur le col de l'utérus ou la rotation externe du fœtus sur la tête.
Échographie Doppler des artères ombilicales et utérines... L'échographie Doppler de routine de l'artère ombilicale ne doit pas être proposée.
CTG stress et non stress. Il n'y a aucune preuve de la faisabilité de l'utilisation de la CTG pendant la période prénatale comme contrôle supplémentaire du bien-être fœtal pendant les grossesses, même à haut risque (1a). Dans 4 études évaluant l'effet de la CTG de routine, des résultats identiques ont été obtenus - une augmentation de la mortalité périnatale dans le groupe CTG (3 fois !), En l'absence d'effet sur la fréquence des césariennes, la naissance d'enfants avec un faible Score d'Apgar, troubles neurologiques du nouveau-né et hospitalisation en réanimation néonatale. L'utilisation de cette méthode n'est indiquée qu'en cas de diminution soudaine des mouvements fœtaux ou d'hémorragie prénatale.
ANNEXE E
GRAVIDOGRAMME
Le maintien d'un gravidogramme est obligatoire à chaque visite du deuxième et du troisième trimestre. Le gravidogramme indique la hauteur du fond utérin (UDM) en cm (sur l'axe vertical) en fonction de l'âge gestationnel (sur l'axe horizontal). Un graphique des changements dans le BMR pendant la grossesse est tracé. Il est important de ne pas trouver la hauteur mesurée du fond de l'utérus entre les lignes, mais de les mettre en parallèle.
ANNEXE E
Projet de naissance(À remplir en collaboration avec un professionnel de la santé)
Mon nom _______________________________________________
Date d'échéance prévue ________________________________________
Nom de mon médecin _________________________________
Le médecin de mon enfant sera _________________________
La personne de soutien pendant le travail sera ________________
Ces personnes seront présentes pendant le travail ______________________
__ Éducation prénatale en SSP
Cours pour les papas
__ Maternité
__ Cours prénatals autres que les SSP
Voulez-vous signaler quelque chose de plus sur vous-même (points importants, peur, inquiétude) _________________________________________________________
Mon but:
__ Que seules les personnes proches de moi et l'infirmière me soutiennent et me réconfortent
__ Fournir des analgésiques en plus du soutien et du confort
__ Autre, expliquez ___________________________________
__ Première étape du travail (contractions)
Veuillez indiquer les mesures anti-anxiété que vous souhaiteriez que votre sage-femme vous propose pendant le travail :
__ Mettez vos propres vêtements
__ Marche
__ Compresse chaude/froide
__ Beaucoup d'oreillers
__ Utilisation de la balle générique
__ Écoutez ma musique préférée
__ Concentrez-vous sur votre sujet préféré
__ Massage
__ Anesthésie péridurale
Naissance d'un enfant
Votre sage-femme vous aidera à trouver différentes positions confortables pendant la deuxième phase du travail. Parmi les propositions suivantes, laquelle aimeriez-vous essayer :
__ Position verticale pendant le travail
__ Sur le côté
__ Je ne veux pas utiliser la chaise obstétricale
Après la naissance de mon enfant, je souhaite :
__ Pour _______________ pour couper le cordon ombilical
__ Ils ont mis le bébé sur mon ventre juste après la naissance
__ Enveloppé dans une couverture avant de me la remettre
__ Pour que l'enfant enfile son propre chapeau et ses chaussettes
__ Pour emmailloter mon bébé pour la première fois
__ Pour prendre une vidéo ou une photo pendant le travail
Incidents inattendus lors de l'accouchement
Si vous avez besoin de plus d'informations sur les questions suivantes, demandez à votre médecin ou sage-femme :
Utilisation de forceps / extraction sous vide
__ Amniotomie
__ Épisiotomie
__ Surveillance fœtale
__ L'excitation du travail
__ Rodostimulation
__ Accouchement par césarienne
De la naissance à la sortie
Notre service d'obstétrique considère qu'il est nécessaire qu'une mère et son enfant restent ensemble pendant 24 heures. Des professionnels de la santé vous soutiendront et vous aideront à prendre soin de votre enfant lorsqu'il sera dans la même pièce que vous.
Je vais:
__ Allaitez votre bébé
__ Donner des compléments alimentaires ou des compléments à mon bébé
Pendant mon séjour dans le département, j'aimerais :
__ Être avec l'enfant tout le temps
__ Être présent lorsque mon enfant est examiné par un néonatologiste
__ Être présent lors des procédures pour mon enfant
__ Pour que l'infirmière vous montre comment donner le bain à mon enfant
__ Donner le bain à mon enfant moi-même
__ Pour circoncire mon enfant
__ Pour que l'enfant soit vacciné par le BCG et l'hépatite B
__ Autre _______________________________________________________________________
Les personnes suivantes m'aideront à la maison
________________________________________________________
Vos suggestions et commentaires
Je souhaite être visité après ma sortie de l'hôpital :
__ Oui. Qui?________________________________
__ Non
__ Pas décidé
Date de la signature ___________________________________
Signature du spécialiste qui a collecté les informations _________________________________
ANNEXE G
· Des soins personnels à part entière pendant la grossesse vous aideront à maintenir non seulement votre santé, mais aussi la santé de votre enfant à naître. Dès qu'il vous semble que vous êtes enceinte, contactez immédiatement la clinique prénatale. Si la grossesse est confirmée et que vous êtes inscrite, consultez régulièrement votre médecin selon l'horaire établi.
· Mangez des aliments sains (voir ci-dessous pour plus d'informations). Vous prendrez environ 8 à 16 kg en fonction de votre poids avant la grossesse. La grossesse n'est pas le moment de perdre du poids.
· Dormez ou reposez-vous quand vous en avez besoin. Ne vous épuisez pas, mais ne vous détendez pas complètement non plus. Le besoin de sommeil est différent pour chaque personne, mais la plupart des gens ont besoin de huit heures par jour.
· Ne fumez pas et évitez d'être à proximité de fumeurs. Si vous fumez, arrêtez au plus vite !
· Ne consommez aucune boisson alcoolisée (bière, vin, spiritueux, etc.). Bien sûr, la drogue est hors de question !
· Ne prenez pas de pilules ou de médicaments autres que ceux prescrits par votre médecin. N'oubliez pas que les herbes et les infusions / tisanes sont également des médicaments.
· Pendant la grossesse, vous devez également éviter les odeurs fortes et piquantes (comme la peinture ou le vernis). Des précautions sont également nécessaires lors de la manipulation des nettoyants et détergents ménagers : lisez et suivez attentivement les instructions de l'étiquette, portez des gants et ne travaillez pas dans des zones mal ventilées.
· Si vous avez un chat, demandez à un membre de la famille de nettoyer ses toilettes ou assurez-vous d'utiliser des gants en caoutchouc (il existe une maladie - la toxoplasmose, transmise par les excréments du chat et dangereuse pour les femmes enceintes). À tous autres égards, vos animaux de compagnie ne sont pas dangereux pour vous ou votre enfant.
· L'exercice est bon pour vous et votre enfant. S'il n'y a pas de problèmes (voir ci-dessous pour une liste détaillée des problèmes), vous pouvez continuer à faire les mêmes exercices qu'avant la grossesse. La randonnée et la natation sont des moyens particulièrement bons et confortables pour rester actif, stimuler la circulation et contrôler la prise de poids.
· Les relations sexuelles pendant la grossesse sont normales et sans danger pour votre santé. Ils ne feront pas de mal à votre enfant non plus. Ne vous inquiétez pas si, en raison de changements hormonaux, le désir sexuel augmente ou diminue - cela est également normal pour chaque femme individuellement. Vous devez prendre plusieurs précautions. Au fur et à mesure que votre ventre grossira, vous devrez peut-être essayer différentes positions pour trouver la plus confortable. Il n'est pas recommandé de s'allonger sur le dos. Si vous avez déjà fait une fausse couche ou un accouchement prématuré, votre médecin peut vous conseiller de vous abstenir de rapports sexuels. Et si vous avez des saignements vaginaux, des douleurs ou des fuites de liquide amniotique, excluez les rapports sexuels et consultez un médecin dès que possible.
· N'hésitez pas à demander des informations à votre médecin ou à votre sage-femme et informez-les en cas de malaise. Dès maintenant, en temps opportun, obtenez des informations sur les avantages de l'allaitement et des méthodes de planification familiale pour les femmes allaitantes.
Une alimentation saine pour vous et votre enfant
· Bien entendu, une bonne nutrition est importante à la fois pour votre santé et pour la croissance et le développement de votre enfant. Manger sainement pendant la grossesse est tout aussi important que manger sainement à n'importe quel autre moment de la vie d'une femme. Il n'y a pas d'aliments « magiques » qui soient particulièrement nécessaires au déroulement normal de la grossesse. Il existe très peu de produits « interdits ». Bien sûr, vous devez éviter les aliments auxquels vous êtes allergique ; essayez également de manger le moins possible de sucreries et d'aliments gras.
· Dans la structure, votre nourriture doit ressembler à une pyramide : la partie la plus large, la "base", se compose de pain, de céréales, de céréales et de pâtes. Vous devriez manger plus de ces aliments que tout autre. Les fruits et légumes forment le deuxième plus grand groupe d'aliments essentiels. Le troisième groupe, encore plus petit, est composé de produits laitiers, ainsi que de viande, de légumineuses, d'œufs et de noix. Au sommet de la pyramide se trouvent les graisses, les huiles et les sucreries, qu'il est recommandé de consommer en quantités minimes. Si vous avez des questions sur une alimentation saine, consultez votre médecin pour obtenir de l'aide.
· Les femmes enceintes ont besoin de plus de fer et d'acide folique. Mangez des aliments riches en fer (légumineuses, légumes-feuilles, lait, œufs, viande, poisson, volaille) et en folate (légumineuses, œufs, foie, betteraves, chou, pois, tomates). Prenez également des vitamines et des comprimés de fer si votre médecin vous le recommande.
· Si votre appétit n'est pas très bon, mangez de petits repas 5 à 6 fois par jour au lieu de 3 gros repas.
· Buvez huit verres de liquide, de préférence de l'eau, par jour. Ne buvez pas plus de trois verres par jour de boissons contenant de la caféine (thé, café, cola) ou des boissons à forte teneur en sucre. Il est surtout déconseillé de consommer du thé et du café avec les aliments (la caféine interfère avec l'absorption du fer).
Inconforts associés à la grossesse
La grossesse est une période de changement physique et émotionnel. Pendant certaines périodes de la grossesse, de nombreuses femmes ressentent un certain inconfort. Ne t'inquiète pas. Ce sont des problèmes courants qui disparaîtront après la naissance du bébé. Les désagréments les plus courants sont :
· Miction fréquente, surtout au cours des trois premiers et des trois derniers mois.
· Fatigue accrue, surtout au cours des trois premiers mois. Reposez-vous souvent, mangez des aliments sains et faites de l'exercice léger. Cela vous aidera à vous sentir moins fatigué.
· Les nausées matinales ou à d'autres moments de la journée disparaissent souvent après les trois premiers mois. Essayez de manger des biscuits secs ou une tranche de pain tôt le matin. Évitez les aliments épicés et gras. Mangez souvent de petits repas.
Les brûlures d'estomac peuvent survenir au cours du cinquième mois de grossesse. Pour l'éviter, ne buvez pas de café ou de soda caféiné ; ne vous allongez pas et ne vous penchez pas immédiatement après avoir mangé; dormir avec un oreiller sous la tête. Si les brûlures d'estomac persistent, demandez l'avis de votre médecin.
· Pendant la grossesse, vous pouvez être préoccupé par la constipation. Buvez au moins 8 verres d'eau et d'autres liquides par jour et mangez des aliments riches en fibres, comme les légumes verts et les céréales de son. Le volume d'eau spécifié vous aidera également à éviter les infections des voies urinaires.
· Les chevilles ou les pieds peuvent enfler. Levez vos jambes plusieurs fois par jour ; dormez sur le côté pour réduire l'enflure.
Au cours des 3-4 derniers mois de grossesse, des douleurs lombaires peuvent apparaître. Portez des chaussures sans talons, essayez de ne pas soulever de poids; si vous devez soulever des poids, pliez les genoux et non le dos.
Alarmes
Appelez immédiatement votre professionnel de la santé si vous développez l'un des symptômes suivants :
• écoulement sanglant du tractus génital;
Écoulement liquide abondant du vagin;
· Céphalée persistante, vision floue avec apparition de taches ou d'éclairs dans les yeux ;
• gonflement soudain des mains ou du visage ;
· Augmentation de la température jusqu'à 38º С et plus;
Démangeaisons et brûlures sévères dans le vagin ou augmentation des pertes vaginales ;
Brûlure et douleur en urinant;
· Douleur abdominale sévère qui ne s'atténue pas même lorsque vous vous allongez et vous détendez;
Plus de 4 à 5 contractions par heure ;
· Si vous vous êtes fait mal au ventre lors d'une chute, d'un accident de voiture ou si quelqu'un vous a frappé ;
· Après six mois de grossesse - si votre bébé effectue moins de 10 mouvements en 12 heures.