Przyczyny poronienia. Aborcje w przeszłości. Endokrynologiczne przyczyny poronienia

01.05.2019

Przez całe 9 miesięcy przyszła mama musi uważnie monitorować swój stan, odnotowując wszelkie zmiany, aby w przypadku powikłań natychmiast skonsultować się z lekarzem. Niestety nie zawsze może pomóc: poronienie diagnozuje się w około 10-20% przypadków.

Poronienie w położnictwie i ginekologii nazywa się samoistną aborcją, która występuje przed 37 tygodniem. Połowa wszystkich takich przypadków występuje w pierwszym trymestrze ciąży. Ponieważ jest to najbardziej niebezpieczne, prawie wszystkie leki, przeciążenie emocjonalne i fizyczne są zabronione, a czasami wymagany jest odpoczynek w łóżku. Nazywa się spontaniczną przerwę, która ma miejsce przed 22. tygodniem. W późniejszym terminie -.

Klasyfikację poronienia najczęściej przeprowadza się na podstawie czasu.

Do 22 tygodni - poronienie samoistne:

Do 11 tygodni i 6 dni - wczesna aborcja.
Od 12 tygodni do 21 tygodni i 6 dni - późna aborcja.
Od 12 tygodnia do dowolnego okresu pod warunkiem, że masa ciała płodu jest mniejsza niż 500 g - poronienie późne.

Od 12 do 36 tygodnia i 6 dni - przedwczesny poród:

Od 22 tygodnia do 27 tygodnia i 6 dni, przy wadze płodu od 500 do 1000 gramów - przedwczesny poród.
Od 28 tygodni do 36 tygodni i 6 dni, przy masie płodu powyżej 1000 gramów - przedwczesny poród.

Ponadto poronienie dzieli się na etapy:

Zagrożone aborcją- etap, w którym płód rośnie i rozwija się normalnie, ale istnieje.
Rozpoczął aborcję- komórka jajowa już się trochę złuszcza, ale ciążę można jeszcze uratować.
Aborcja w toku- komórka jajowa jest oddzielona od ścian macicy i znajduje się w jej jamie lub w szyjce macicy, nie można już utrzymać ciąży.
Niepełna aborcja- część komórki jajowej pozostaje w jamie macicy, powodując jej stan zapalny i rozwój infekcji.
Całkowita aborcja- komórka jajowa całkowicie opuszcza ciało kobiety, wymagana jest tylko kontrola lekarska.
Nieudana aborcja- płód umiera w macicy, ale nie jest wydalany przez długi czas.

Zespół antyfosfolipidowy

Zespół antyfosfolipidowy odnosi się do zaburzenia autoimmunologicznego, które prowadzi do poronienia. Choroba ta występuje w 27% przypadków spontanicznej przerwy.

Fosfolipidy są składnikami ścian komórkowych naczyń krwionośnych, płytek krwi, tkanek mózgu i płuc. W zespole antyfosfolipidowym układ odpornościowy atakuje błony, powodując uszkodzenie komórek i tkanek. W rezultacie może rozwinąć się zakrzepica, małopłytkowość, bóle głowy, udar, zawał serca, nadciśnienie i inne choroby.

Brak noszenia zarodka na wczesnym etapie następuje z powodu naruszenia implantacji komórki jajowej lub jej odrzucenia. Zakrzepica naczyniowa łożyska prowadzi do wewnątrzmacicznej śmierci płodu.

Inne powody

Inne przyczyny poronienia to:

urazy kobiety w ciąży;
intensywne przeżycia emocjonalne, stres;
choroby narządów wewnętrznych (serca, naczyń krwionośnych, nerek, wątroby);
powikłania ciąży, takie jak ostry tłuszcz;
narażenie na szkodliwe substancje podczas produkcji, na obszarach o złych warunkach środowiskowych;
choroby męża prowadzące do patologii wytrysku.

Objawy

Objawy poronienia obejmują:

ciągnięcie bólu w podbrzuszu;
nagłe ataki intensywnego bólu w podbrzuszu;
krwawienie z pochwy;
ból w okolicy lędźwiowej i kości krzyżowej;
zawroty głowy i osłabienie;
nudności i wymioty;
wzrost temperatury.

W przypadku stwierdzenia takich objawów należy natychmiast zwrócić się o pomoc medyczną: udać się poza kolejnością na wizytę do ginekologa lub wezwać karetkę pogotowia. Jeśli ryzyko przerwania ciąży zostanie potwierdzone, w przyszłości kobieta będzie konsultowana przez lekarza w sprawie poronienia.

Diagnostyka

W przypadku poronienia diagnozę przeprowadza się przed poczęciem i po spontanicznym przerwaniu. Badanie pomaga ustalić możliwe i istniejące przyczyny powikłania.

Obejmuje:

badanie kliniczne, które wyjaśnia i wyjaśnia dolegliwości: kiedy pojawiły się objawy, jaki mają charakter, co może je powodować itp.;
zbieranie informacji o chorobach ginekologicznych, operacjach, aborcjach, ciążach itp. (historia położnicza i ginekologiczna);
zbieranie informacji o: jak długo to trwa, kiedy zaczęła się miesiączka po raz pierwszy, kiedy była ostatnia itp.;
badanie w celu zbadania cech budowy ciała, stopnia otyłości, stanu tarczycy;
badanie na fotelu ginekologicznym;
USG narządów miednicy w każdej fazie cyklu;
badanie krwi w celu wykrycia infekcji TORCH: i;
badania mające na celu identyfikację chorób zakaźnych układu moczowo-płciowego (choroby przenoszone drogą płciową);
badanie hormonów wpływających na przebieg ciąży (tarczyca, jajniki, kora nadnerczy);
badanie układu krzepnięcia krwi (koagulogram);
badanie genetyczne (zestaw chromosomów, ich zmiany);
spermatogram;
badanie krwi w celu wykrycia chorób autoimmunologicznych;
badanie cytogenetyczne szczątków komórki jajowej;
konsultacje wąskich specjalistów: endokrynologa, genetyka, psychoterapeuty, psychologa.

Wybór niezbędnych badań na poronienie jest dokonywany indywidualnie przez lekarza. Uwzględniane są dane ankietowe, historia położnicza i ginekologiczna, ogólny stan zdrowia kobiety.

Leczenie

Leczenie poronienia zależy od przyczyny i etapu. Gdy zostanie zidentyfikowane zagrożenie przerwania, wymagany jest ścisły odpoczynek w łóżku z podniesioną pozycją nóg. Najczęściej wymagany jest pobyt w szpitalu. Aby zapobiec naturalnej aborcji, przepisywane są środki hormonalne (itp.). Muszą być stosowane ściśle według schematu medycznego, przekroczenie dawki może wpłynąć na zróżnicowanie płciowe dziecka, a nagłe zaprzestanie przyjmowania może wywołać poronienie.

W zależności od przyczyn poronienia leczenie może obejmować przyjmowanie środków uspokajających i neurotropowych, witamin, antykoagulantów, antybiotyków, leków przeciwwirusowych itp.

Pomoc rodzinie w przypadku poronienia polega na stworzeniu spokojnej, przyjaznej atmosfery w domu, aby nie dopuścić do fizycznego i emocjonalnego przeciążenia przyszłej mamy.

Gdy wewnątrzmaciczna śmierć płodu następuje bez wyrzucenia z macicy, wykonuje się zabieg usunięcia komórki jajowej za pomocą specjalnego odsysania. Kobietę kładzie się na fotelu ginekologicznym, wykonuje się znieczulenie miejscowe lub ogólne, szyjkę macicy rozszerza się i wprowadza się rurkę próżniową. Powstaje podciśnienie i komórka jajowa zostaje uwolniona.

W przypadku poronienia niecałkowitego, gdy płód zostaje wydalony, ale części błony płodowej pozostają, jest ono przeprowadzane. Podczas tego zabiegu macica jest oczyszczana za pomocą łyżeczki - narzędzia przypominającego łyżkę z otworem. Wszystkie manipulacje wykonywane są w znieczuleniu ogólnym. W niektórych przypadkach łyżeczkowanie można zastąpić aspiracją próżniową, aw drugim trymestrze – podaniem oksytocyny. Hormon ten powoduje skurcze macicy podobne do tych występujących podczas porodu naturalnego.

Protokół leczenia poronienia obejmuje monitorowanie stanu kobiety przez 3-4 dni po spontanicznej aborcji. Jest to konieczne, aby z czasem wyeliminować możliwe komplikacje: krwawienie, rozwój infekcji itp. Kiedy pojawiają się dreszcze, gorączka i wyściółka języka, przepisywane są antybiotyki.

Komplikacje

W przypadku poronienia dochodzi do odrzucenia i wydalenia płodu z jamy macicy.

Poronienie i przedwczesny poród mogą powodować następujące komplikacje:

obfite krwawienie, które może prowadzić do stanu krytycznego - osłabienia, obniżonego ciśnienia krwi, splątania i utraty przytomności, aw ciężkich przypadkach - do śmierci;
infekcja jamy brzusznej, zapalenie otrzewnej;
zatrucie krwi (posocznica).

Ze względu na ryzyko powikłań konieczna jest kilkudniowa obserwacja szpitalna po poronieniu samoistnym. Dzięki szybkiej pomocy medycznej możliwe jest zatrzymanie wszystkich objawów i zachowanie zdrowia reprodukcyjnego kobiety.

Profilaktyka

Zapobieganie poronieniom opiera się na utrzymaniu zdrowia kobiety i kompleksowym badaniu podczas planowania. Jeśli spontaniczna przerwa już wystąpiła, musisz znaleźć jej przyczynę. W tym celu istnieje kilka rodzajów diagnostyki: badanie nieprawidłowości genetycznych i chromosomowych, nieprawidłowości hormonalnych, patologii immunologicznych i anatomicznych. Wszystkie zabiegi można wykonywać w wyspecjalizowanych ośrodkach profilaktyki i leczenia poronień.

Po ustaleniu przyczyny poronienia konieczne jest leczenie przed następną ciążą. Może obejmować przyjmowanie leków, fizjoterapię, a w niektórych przypadkach operację.

Jeśli kobieta nie spotkała się jeszcze z problemem poronienia, to profilaktyka ma na celu utrzymanie zdrowia. Konieczne jest wzmocnienie układu odpornościowego wszelkimi sposobami, przestrzeganie zasad sanitarnych i higienicznych, unikanie przypadkowych stosunków seksualnych, terminowa identyfikacja i leczenie chorób narządów wewnętrznych. W celach profilaktycznych co sześć miesięcy należy odwiedzać ginekologa.

Poronienie to samoistne przerwanie ciąży do 37 tygodnia. W zależności od terminu można to nazwać poronieniem lub przedwczesnym porodem. Istnieje wiele przyczyn tego powikłania: hormonalne, anatomiczne, genetyczne, immunologiczne, infekcyjne.

Podoba mi się!

Wysyłanie dobrej pracy do bazy wiedzy jest proste. Skorzystaj z poniższego formularza

Studenci, doktoranci, młodzi naukowcy korzystający z bazy wiedzy w swoich studiach i pracy będą Ci bardzo wdzięczni.

Poronienie

1 Etiologia i patogeneza

Poronienie to jeden z najważniejszych problemów współczesnej położnictwa. Częstość tej patologii w całkowitej liczbie urodzeń wynosi ponad 15%.

Przyczyny poronień samoistnych są różne, często połączenie tych przyczyn prowadzi do tego powikłania ciąży.

KLASYFIKACJA (1975).

Choroby zakaźne matki

powikłania związane z ciążą

uraz pourazowy

niezgodność izoserologiczna krwi matki i płodu

anomalie w rozwoju żeńskich narządów płciowych

patologia neuroendokrynna

różne niezakaźne choroby matki

nieprawidłowości chromosomalne

1. Choroby zakaźne matki. Zajmują ważne miejsce w strukturze przyczyn poronienia. Przewlekłe infekcje utajone: przewlekłe zapalenie migdałków, przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego, infekcja dróg moczowych. Mechanizm działania infekcji jest inny: wiele toksyn przenika przez barierę łożyskową, dlatego ogólnie choroby zakaźne bakterie i wirusy oraz ich toksyny mogą stać się czynnikami chorobotwórczymi. W ostrych chorobach przebiegających z gorączką hipertermia może również prowadzić do poronienia. To przerwanie ciąży może nastąpić w wyniku wewnątrzmacicznego uszkodzenia płodu, błon i przedwczesnych skurczów macicy.

Na przykład: grypa, malaria, kiła, toksoplazmoza, chlamydia, mykoplazmoza, różyczka. Ich rozpoznanie odbywa się na podstawie kliniki i różnych badań: bakterioskopowych, bakteriologicznych, biologicznych, patomorfologicznych.

Infekcje bezpośrednio wpływające na narządy płciowe: macica, jajniki itp. po procesach zapalnych wewnętrznych narządów płciowych mogą wystąpić zmiany w położeniu macicy itp. lokalne procesy zapalne stanowią do 34% przyczyny poronienia.

2. Toksykoza pierwszej i drugiej połowy ciąży. Przedwczesne wydzielanie wody, wielowodzie, nieprawidłowe położenie łożyska, nieprawidłowe położenie płodu, ciąża mnoga.

Wielowodzie jest patologią ciąży, z reguły jest zakaźne (zakażenie błon, łożysko) często łączy się z deformacją płodu.

Przedwczesny zrzut wody. Jeśli POV obserwuje się we wczesnych stadiach ciąży od 15 do 20 tygodnia, często wiąże się to z tzw. niewydolnością szyjki macicy (niewydolność szyjno-sciekowa).

3. Urazy pourazowe: urazy fizyczne i psychiczne. Częściej urazy samej macicy (jako głównego płodu). Główną przyczyną tych urazów jest wywołana aborcja. Podczas aborcji szyjka macicy jest uszkodzona, aborcja może być przyczyną niewydolności szyjno-szyjnej: szyja jest skrócona i ma kształt lejka, a zewnętrzne i wewnętrzne gardło - szyjka macicy jest rzeczywiście otwarta. Niewydolność istmiczno-szyjkowa może być pochodzenia organicznego (strukturalnego lub urazowego):

do operacji ginekologicznych

po porodzie powikłanym (pęknięcie szyjki macicy)

diatermokoagulacja

malformacje macicy (5-10%)

przy otwartej szyjce macicy, pęcherz płodowy wypada i może ulec zakażeniu, a wtedy istnieje kilka powodów. Oprócz urazu szyjki macicy podczas aborcji obserwuje się również uraz samej jamy macicy, a nawet po aborcji bez powikłań mogą wystąpić zmiany dystroficzne w myometrium, a po aborcji urazowej jama macicy jest zarośnięta. Jeśli infekcja jest kompletna, kobieta cierpi na niepłodność.

Inne rodzaje urazów chirurgicznych: usunięcie łagodnych guzów, operacja ciąży pozamacicznej (wycięcie kąta jajowodowego).

4. Niezgodność izoserologiczna dla czynnika Rh lub dla innych. Korozje jest z reguły jednym z powodów poronienia w połączeniu z innymi przyczynami.

5. Od 4 do 11%. Nieprawidłowości macicy są trudne do zdiagnozowania i są umieszczane po przerwaniu ciąży. Histerografia, histerosalpingografia.

Macica siodłowa. W procesie embriogenezy macica składa się z 2 primordii, dlatego z anomaliami dochodzi do jakby bifurkacji.

Podwójny aparat rozrodczy: 2 pochwy, 2 szyjki macicy, 2 macice są zwykle słabo rozwinięte. Jeśli zajdzie ciąża, kończy się poronieniem. W wywiadzie może być kilka ciąż, których czas trwania wydłuża się z każdą ciążą. W tym samym czasie rozwija się pojemnik na owoce.

Podwójna macica.

6. Patologia neuroendokrynna.

Cukrzyca, jeśli nie jest skompensowana we wczesnych stadiach. Cukrzycy często towarzyszy wielowodzie, duży płód.

Niedoczynność i nadczynność tarczycy patologia jajników: niestabilny cykl, słabo rozwinięty układ rozrodczy, bolesne miesiączki, niedobór hormonów w postaci spadku progesteronu, gonadotropiny, estrogenu. Przy niewystarczającej funkcji jajników: błona śluzowa jest słabo rozwinięta, komórka jajowa nie rozwija się dobrze w tej błonie śluzowej, łożysko jest słabo rozwinięte i rozwija się funkcjonalna niewydolność szyjki macicy.

Dysfunkcja kory nadnerczy: zjawisko hiperandrogenizmu.

7. Patologia estrogenów niezwiązana z procesami zapalnymi: choroba wieńcowa, niedokrwistość, różne zatrucia (benzen, nikotyna).

8. Nieprawidłowości chromosomalne. U starszych rodziców, stosujących antykoncepcję, ciąża jest przypadkowa. Stosowanie leków przeciwcukrzycowych. Efekty promieniowania itp. choroby w czasie ciąży: różyczka, grypa, zapalenie wątroby.

2 Badaniekobiety po poronieniu

Badanie powinno być, w miarę możliwości, przeprowadzane poza ciążą, należy wykluczyć wszystkie rodzaje patologii i wyleczyć kilka możliwych przyczyn. Po pierwsze, należy wykluczyć przyczyny zakaźne, ponieważ leczenie infekcji w czasie ciąży jest niemożliwe i niemożliwe. Po drugie, aby wykluczyć patologię genetyczną.

Diagnostyka funkcjonalna w celu wykluczenia patologii neuroendokrynnej.

Histerosalpingografia w celu wykluczenia wad rozwojowych macicy.

Aby wykluczyć zmiany w funkcji nadnerczy - analiza moczu pod kątem kortykosteroidów, testy hormonalne.

PRZYGOTOWANIE DO CIĄŻY.

Leczenie wszystkich infekcji kobiety i jej małżonka.

Terapia hormonalna. W przypadku hiperandrogenizmu nadnerczy są leczone prednizonem (1 tabletka 4 razy dziennie przez 10 dni, zmniejszona do 1-2 tabletek dziennie do pierwszej połowy ciąży.

W przypadku groźby przerwania ciąży możliwości są ograniczone:

przymusowa hospitalizacja

normalizacja stanu neuropsychicznego: rozmowy, leki psychotropowe.

Eliminacja przyczyny poronienia

leczenie objawowe.

W czasie ciąży możesz przepisać penicylinę, ampicylinę we wczesnej ciąży. W przypadku zaburzeń hormonalnych przepisuje się progesteron, witaminę E, estrogeny, gonadotropinę kosmówkową, sygetynę z glukozą, przeciwskurczowe: metacyna, no-shpa, magnez domięśniowo, w późniejszych okresach - tokolityki - adrenomimetyki.

W przypadku niewydolności szyjki macicy po 12 tygodniach zakłada się szew okrężny na szyjkę macicy z lavsanem na okres do 36 tygodni. Jeśli w szyjce macicy utworzy się przetoka, może przez nią przejść poród.

3 Klasycznysamoistne poronienie

Poronienie - przerwanie ciąży do 28 tygodnia, po 28 tygodniach - przedwczesny poród, do 1 kg - płód, powyżej 1 kg - dziecko.

Od 5 do 14-16 tygodni - poronienie wczesne, od 16 do 27 tygodnia - poronienie późne.

KLASYFIKACJA ROZWOJU.

Zagrożone poronienie. Istnieje zagrożenie. Charakteryzuje się niewyrażonymi bólami ciągnącymi w podbrzuszu, ton może być zwiększony, czasami plamienie. Oglądane za pomocą luster: szyjka macicy - brak zmian strukturalnych, to znaczy szyjka macicy jest zachowana, gardło zewnętrzne jest zamknięte. Zobacz powyżej dla leczenia.

Początkowe poronienie - oderwanie komórki jajowej, krwawe upławy, ciągły ból w podbrzuszu, który może przybrać charakter skurczowy, zwiększone napięcie macicy, obecność umiarkowanej krwawej wydzieliny. Podczas oglądania w lusterkach nie ma praktycznie żadnych zmian strukturalnych w szyi: szyja jest nienaruszona. Gardło zewnętrzne jest zamknięte, zawsze pojawia się niewielka wydzielina krwawa. Ciążę można uratować. Leczenie patrz wyżej + hormony na niedobór hormonów.

Aborcja jest w toku. Praktycznie cała komórka jajowa już się złuszczyła - silne częste skurcze w podbrzuszu, szyjka macicy otwiera się, częste silne bóle skurczowe, obfite plamienie, obfite krwawienie. Stan jest poważny, może wystąpić wstrząs krwotoczny, niedokrwistość. W badaniu wewnętrznym - szyjka macicy jest skrócona, kanał jest otwarty - pozwala na przejście 1-2 palców, macica odpowiada wiekowi ciążowemu, obfite krwawienie. Ciąża nie może być utrzymana. Przestań krwawić, uzupełnij utratę krwi. Zatrzymanie krwawienia odbywa się poprzez skrobanie jamy macicy. Przeciwwskazaniem jest infekcja (jajo jest usuwane przez aborcję).

Niepełna aborcja - zmniejszenie bólu w podbrzuszu, krwawienie trwa. Stan może być ciężki. Nie możesz uratować ciąży. Szyja jest skrócona, mijają 2 palce, rozmiar jest mniejszy niż wiek ciążowy. Taktyka jest taka sama jak w punkcie 3.

Całkowita aborcja: brak skarg - brak bólu, brak krwawych upławów. Historia aborcji. Nie powinno być krwawienia, jeśli tak, to jest to niepełna aborcja. Rzadko, macica jest gęsta, szyjka macicy jest skrócona, kanał jest przejezdny, co wskazuje na poronienie. Prawie żadna pomoc nie jest potrzebna. Tak często dochodzi do aborcji z niewydolnością szyjki macicy. Badanie hormonalne nie wcześniej niż sześć miesięcy później.

Nieudane poronienie (zamrożona ciąża). Nastąpiło oderwanie, ale komórka jajowa pozostała w macicy. Płód umiera, macica przestaje rosnąć.

wcześniej spodziewali się samodzielnego poronienia, aż do powstania dominującej generycznej, podczas gdy płód został zmumifikowany. Jest to obarczone krwawieniem w okresie poporodowym. Zamrożona ciąża często prowadzi do patologii krzepnięcia krwi (zespół DIC).

Łyżeczkowanie jednoetapowe, stymulacja oksytocyną. Często występuje afibrynogenemia, bardzo trudne do zatrzymania krwawienie.

4 Krwawienie w połogu i wczesnym porodzie

Wcześniej zmarli z powodu krwawienia.

Normalny okres poporodowy trwa 2 godziny (w ciągu 2 godzin poród musi zostać oddzielony od ścianek macicy). Łożysko zwykle znajduje się na tylnej ścianie macicy z przejściem na bok (lub dół). Oddzielenie łożyska następuje w pierwszych 2-3 skurczach po urodzeniu płodu, chociaż może oddzielić się od ścian podczas narodzin płodu.

Aby łożysko mogło się oddzielić, kurczliwość macicy musi być wysoka (czyli równa kurczliwości w 1 okresie).

Łożysko jest oddzielone ze względu na rozbieżność między objętością jamy macicy a miejscem łożyska. Oddzielenie następuje najczęściej w ciągu pierwszych 10-15 minut po urodzeniu płodu (w klasycznym położnictwie łożysko można oddzielić w ciągu 2 godzin po porodzie).

Mechanizm hemostazy w macicy.

Retrakcja mięśniówki macicy - najważniejszym czynnikiem jest kurczliwość macicy.

Czynnik hemokoagulacji - procesy tworzenia skrzepliny w naczyniach łożyska (nie dotyczą innych układów narządów). Zapewnij procesy powstawania zakrzepów:

czynniki plazmowe

krwinki

substancje biologicznie czynne

Porodowi zawsze towarzyszy utrata krwi, ponieważ istnieje układ krwionośny łożyska.

Czynniki tkankowe

Czynniki naczyniowe.

prof. Sustapak uważa, że część łożyska, płyn owodniowy i inne elementy komórki jajowej są również zaangażowane w proces tworzenia skrzepliny.

Te założenia są prawidłowe, ponieważ naruszenia, gdy:

śmierć płodu w okresie przedporodowym (poród martwy) Jeśli płód urodzi się ponad 10 dni po śmierci, może rozwinąć się DIC. Dlatego w przypadku śmierci prenatalnej poród kończy się tak szybko, jak to możliwe.

Zator płynem owodniowym (śmiertelność 80%) również prowadzi do DIC.

Naruszenie dowolnego ogniwa hemostazy może prowadzić do krwawienia w kolejnym i wczesnym okresie poporodowym.

Normalna utrata krwi nie przekracza 400 ml, wyższa jest tylko patologia (nie więcej niż 0,5% masy ciała).

Oddzielenie łożyska następuje od środka (powstawanie krwiaka pozałożyskowego) lub od krawędzi, stąd różnica kliniczna w okresie:

jeśli łożysko jest oddzielone od środka, krew znajdzie się w błonach i nie będzie plamek przed narodzinami łożyska.

Jeśli jest oddzielony od krawędzi, to gdy pojawiają się oznaki oddzielenia łożyska, pojawia się krwawienie.

Grupy ryzyka rozwoju krwawienia (ogólnie).

I. Jeśli wyjdziemy z tego, że retrakcja mięśnia jest głównym mechanizmem hemostazy, to można wyróżnić 3 grupy ryzyka:

naruszenie kurczliwości macicy przed rozpoczęciem porodu:

nieprawidłowości macicy

guzy macicy (włókniaki)

jeśli wystąpiły choroby zapalne macicy (zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie błony śluzowej macicy).

Zaburzenia dystroficzne.

Kobiety, które mają nadmierne rozciągnięcie mięśniówki macicy:

duże owoce

wielowodzie

ciąża mnoga

Kobiety z zaburzeniami somatycznymi i endokrynologicznymi.

II grupa ryzyka.

Kobiety z zaburzeniami kurczliwości macicy podczas porodu.

Poród powikłany anomaliami porodu (nadmierny poród, osłabienie porodu).

Przy nadmiernym stosowaniu leków przeciwskurczowych.

Kobiety z urazami (macica, szyjka macicy, pochwa).

III grupa ryzyka. Są to kobiety, które mają zaburzone przywiązanie i oddzielenie łożyska oraz anomalie w lokalizacji łożyska:

łożysko przednie kompletne i niekompletne

PNRP rozwija się podczas porodu

ścisłe przyleganie łożyska i rzeczywista augmentacja łożyska

zatrzymanie części łożyska w jamie macicy

skurcz gardła wewnętrznego z oderwanym łożyskiem.

Oznacza to, że grupy ryzyka to kobiety z patologią pozagenitalną, z powikłaniami w trakcie ciąży, z powikłaniami w trakcie porodu.

Krwawienie w kolejnym okresie.

Jest to spowodowane naruszeniem procesów oddzielania łożyska i uwalniania łożyska.

W tym okresie występują 2 fazy:

oddzielenie łożyska

przydział łożyska

Naruszenie procesu oddzielania łożyska:

u kobiet ze słabością porodową

z ciasnym przywiązaniem i prawdziwym przyrostem

Gęste przyleganie łożyska występuje wtedy, gdy kosmki kosmówki nie wychodzą poza zwartą warstwę doczesną. Może być kompletny lub niekompletny, w zależności od długości.

Prawdziwa akrecja - kosmki wnikają w błonę mięśniową macicy aż do błony surowiczej i czasami powodują pęknięcie macicy. Występuje 1/10000 urodzeń. Może być kompletny lub niekompletny, w zależności od długości.

Jeśli występuje całkowity prawdziwy przyrost i całkowite mocne przyleganie, nigdy nie będzie krwawienia, to znaczy, gdy całe łożysko przylega lub wrasta w ścianę mięśniową.

Przy prawdziwej częściowej augmentacji część łożyska zostaje oddzielona i krwawienie pojawia się w kolejnym okresie.

Krwawienie w kolejnym okresie może rozwinąć się, gdy części łożyska są opóźnione, część łożyska jest oddzielona i wydalona, a kilka zrazików pozostaje lub fragment błony pozostaje i przeszkadza w skurczu macicy.

Naruszenie alokacji łożyska.

Naruszenie w:

hipotoniczna macica

wewnętrzny skurcz gardła

Przy niewłaściwym stosowaniu środków skurczowych w kolejnym okresie może wystąpić skurcz.

Taktyka prowadzenia okresu sekwencyjnego.

Zasada: ręce z łona!

Przed sprawdzeniem znaków kontaktowych należy sprawdzić te bezkontaktowe: patrzą na resztkę pępowiny, która się wydłuża (pozytywny znak Alfelda). Macica odchyla się w prawo, w górę i spłaszcza (znak Schroedera), wciąganie pępowiny z głębokim oddechem (objaw Dovzhenko).

Konieczne jest rozpoczęcie oddzielania łożyska, gdy tylko pojawią się oznaki jego oddzielenia.

Lub fizjologicznie (pchanie)

przyjęcia zewnętrzne (Abuladze, Genter, Krede-Lazarevich) - te metody mogą oddzielić tylko oddzielone porody.

Jeśli krwawienie wystąpi w kolejnym okresie, pierwszym zadaniem położnika jest ustalenie, czy występują oznaki oddzielenia łożyska.

Istnieją oznaki oddzielenia łożyska.	Brak oznak oddzielenia łożyska.
Natychmiast podkreśl te ostatnie technikami zewnętrznymi ocenić utratę krwi wejść lub kontynuować podawanie uterotoniki połóż lód i wagę na brzuchu wyjaśnić stan rodzącej i ilość utraconej krwi zbadaj poród i integralność jego tkanek	Oceń ogólny stan rodzącej i ilość utraconej krwi Podać znieczulenie dożylne i rozpocząć lub kontynuować podawanie uterotoniki po wcześniejszym wykonaniu zewnętrznego masażu macicy Kontynuuj operację ręcznego oddzielania łożyska i przydzielania łożyska.
Jeśli utrata krwi jest normalna, musisz: monitorować stan kobiety wprowadź uterotoniki na kolejne 30-40 minut.
Jeśli utrata krwi jest patologiczna, musisz zrobić: Wyjaśnij stan kobiety Zwrot kosztów utraty krwi: z utratą krwi 400-500 ml - żelatynol + roztwór soli + dożylna oksytocyna. Jeśli utrata krwi przekracza 500 ml, występują zaburzenia hemodynamiczne, konieczne jest przetoczenie krwi.

Operacja ręcznego oddzielania łożyska i przydziału łożyska.

Ręka jest wkładana do jamy macicy.

Profesor Akininz zaproponował metodę - na rękę zakłada się sterylny rękaw, a palce wkłada się do pochwy zamyka się, asystenci ściągają rękaw do siebie i dzięki temu zmniejsza się infekcja.

Ręka musi dostać się między ścianę macicy a błony, aby następnie ruchami piłowania dotarły do łożyska, oddzieliły je od ściany i wydaliły łożysko.

Ponownie oceń utratę krwi. Jeśli utrata krwi przed operacją wynosi 300-400, to podczas operacji wzrasta z powodu urazów.

Zrekompensuj utratę krwi.

Kontynuuj dożylne podawanie uterotoniki.

Przy pełnym prawdziwym przyroście i pełnym ciasnym zamocowaniu nie ma krwawienia (zgodnie z klasycznymi prawami oczekuje się 2 godzin). We współczesnych warunkach zasadą jest: oddzielić łożysko 30 minut po urodzeniu płodu, jeśli nie ma oznak oddzielenia łożyska przy braku krwawienia. Przeprowadzono: operację ręcznego oddzielenia łożyska i przydziału łożyska.

Dalsza taktyka zależy od wyniku operacji:

jeśli krwawienie ustało w wyniku operacji, konieczne jest:

ocenić utratę krwi

Jeśli krwawienie utrzymuje się z powodu narostu, przyczepienia łożyska itp. wtedy to krwawienie przechodzi we wczesny okres poporodowy.

Przed operacją ręcznego usunięcia łożyska żadne dane nie mogą być wykorzystane do postawienia diagnozy różnicowej ciasnego przyczepu lub prawdziwego przyrośnięcia łożyska. Diagnostyka różnicowa tylko podczas operacji.

Dzięki mocnemu przywiązaniu dłoń może oddzielić doczesną od leżącej pod nią tkanki mięśniowej, co w rzeczywistości jest niemożliwe. Nie możesz być gorliwy, ponieważ może rozwinąć się bardzo silne krwawienie.

Przy prawdziwym przyroście macica musi zostać usunięta - amputacja, wytępienie, w zależności od lokalizacji łożyska, historii położniczej itp. to jedyny sposób na zatrzymanie krwawienia.

Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym.

Najczęściej jest kontynuacją powikłań na wszystkich etapach porodu.

Głównym powodem jest stan hipotoniczny macicy.

Grupa ryzyka.

Kobiety ze słabością porodową.

Poród z dużym płodem.

Wielowodzie.

Ciąże mnogie.

Patogeneza. Naruszenie tworzenia skrzepliny z powodu wykluczenia czynnika mięśniowego z mechanizmów hemostazy.

Przyczynami krwawienia we wczesnym okresie poporodowym mogą być również:

urazy macicy, szyjki macicy, pochwy

choroby krwi

Opcje krwawienia hipotonicznego.

Krwawienie natychmiast, obfite. W ciągu kilku minut możesz stracić 1 litr krwi.

Po podjęciu działań w celu zwiększenia kurczliwości macicy: macica kurczy się, krwawienie ustaje po kilku minutach - mała porcja krwi - macica kurczy się itp. i tak stopniowo, w małych porcjach, zwiększa się utrata krwi i następuje wstrząs krwotoczny. Dzięki tej opcji czujność personelu jest zmniejszona i to oni często prowadzą do śmierci, ponieważ nie ma terminowej rekompensaty za utratę krwi.

Główną operacją, która jest wykonywana w przypadku krwawienia we wczesnym okresie poporodowym, jest RĘCZNE BADANIE JAMY MACICOWEJ.

Zadania działania ROPM:

aby ustalić, czy zalegające części łożyska pozostają w jamie macicy, należy je usunąć.

Określ potencjał kurczliwości macicy.

Określ integralność ścian macicy - czy doszło do pęknięcia macicy (czasami trudno jest zdiagnozować klinicznie).

Ustalenie, czy występuje wada macicy lub guz macicy (często przyczyną krwawienia jest węzeł włókniakowaty).

Kolejność wykonywania operacji ręcznego badania jamy macicy.

Określ ilość utraty krwi i ogólny stan kobiety.

Lecz dłonie i zewnętrzne narządy płciowe.

Podaj znieczulenie dożylne i rozpocznij (kontynuuj) wprowadzanie uterotoniki.

Opróżnij jamę macicy ze skrzepów krwi i zatrzymanych części łożyska (jeśli występują).

Określ ton macicy i integralność ścian macicy.

Zbadaj miękkie zmiany kanału rodnego i szwów, jeśli występują.

Ponownie oceń stan kobiety pod kątem utraty krwi, zrekompensuj utratę krwi.

KOLEJNOŚĆ DZIAŁAŃ PRZY ZATRZYMYWANIU KRWAWIENIA HIPOTONICZNEGO.

Oceń ogólny stan i objętość utraty krwi.

Znieczulenie dożylne, rozpocznij (kontynuuj) wprowadzenie uterotoniki.

Kontynuuj operację ręcznego badania jamy macicy.

Usuń skrzepy i zatrzymane części łożyska.

Określ integralność macicy i jej ton.

Zbadaj miękki kanał rodny i zszyj uszkodzenie.

Na tle trwającego dożylnego podawania oksytocyny, 1 ml metyloergometryny można wstrzyknąć dożylnie od razu i 1 ml oksytocyny można wstrzyknąć do szyjki macicy.

Wprowadzenie tamponów z eterem do tylnego sklepienia.

Ponowna ocena utraty krwi, stan ogólny.

Odszkodowanie za utratę krwi.

Położnicy przydzielają również krwawienie atoniczne (krwawienie przy całkowitym braku zdolności kurczliwości - macica Kuvelera). Różnią się one od krwawienia hipotonicznego tym, że macica jest całkowicie nieobecna i nie reaguje na podanie macicy.

Jeśli krwawienie hipotoniczne nie ustaje wraz z ROPM, dalsza taktyka jest następująca:

załóż szew na tylną wargę szyjki macicy grubym podwiązaniem katgutu - według Lositskaya. Mechanizm hemostazy: odruchowe skurcze macicy, ponieważ w tej wardze znajduje się ogromna liczba interoreceptorów.

Ten sam mechanizm zachodzi po wprowadzeniu tamponu z eterem.

Zakładanie zacisków na szyjkę macicy. Do pochwy wprowadzane są dwa klamerki z okienkami, jedna otwarta gałąź znajduje się w jamie macicy, a druga w bocznym sklepieniu pochwy. Tętnica maciczna odchodzi od biodrowej w okolicy ujścia wewnętrznego, dzieli się na część zstępującą i wstępującą. Te zaciski zaciskają tętnicę maciczną.

Metody te czasami zatrzymują krwawienie, a czasami są etapami przygotowawczymi do operacji (ponieważ zmniejszają krwawienie).

Za dużą utratę krwi uważa się utratę krwi podczas porodu o objętości 1200 - 1500 ml. Taka utrata krwi dyktuje potrzebę leczenia chirurgicznego - usunięcia macicy.

Rozpoczynając operację usunięcia macicy, możesz wypróbować inną odruchową metodę zatrzymania krwawienia:

podwiązanie naczyń krwionośnych według Tsitsishvili. Naczynia przechodzące w więzadłach obłych, więzadle własne jajnika i w odcinku macicznym rurki oraz na tętnicach macicznych są podwiązywane. Tętnica maciczna biegnie wzdłuż żebra macicy. Jeśli to nie pomoże, te zaciski i naczynia będą przygotowywać do usunięcia.

Elektryczna stymulacja macicy (teraz oddalają się od niej). Elektrody umieszcza się na ścianie jamy brzusznej lub bezpośrednio na macicy i aplikuje się wyładowanie.

Akupunktura

Wraz z zatrzymaniem krwawienia kompensowana jest utrata krwi.

Zapobieganie krwawieniom.

Możliwe i konieczne jest przewidzenie krwawienia według grup ryzyka:

patologia pozagenitalna

powikłania ciąży

stan przedrzucawkowy (przewlekłe stadium DIC)

wieloródki

duże owoce, wielowodzie, ciąża mnoga

osłabienie porodu podczas porodu

Wymaga to zbadania kobiety w ciąży:

badanie płytek krwi

potencjał krzepnięcia krwi

umiejętne prowadzenie porodu

Zapobieganie krwawieniom w kolejnym i wczesnym okresie poporodowym:

Podawanie uterotoniki w zależności od grupy ryzyka.

Grupa minimalnego ryzyka: kobiety bez wywiadu somatycznego. Krwawienie może wynikać z tego, że poród jest stresującą sytuacją, a reakcja organizmu może być inna. Domięśniowa iniekcja uterotoników po urodzeniu łożyska: oksytocyna, pituitryna, gifhotocyna 3-5 U (1 U = 0,2 ml), grupa podwyższonego ryzyka. Dożylna kroplówka oksytocyny, która rozpoczyna się w drugiej fazie porodu i kończy w ciągu 30-40 minut po urodzeniu. Lub zgodnie ze schematem: metyloergometryna 1 mg w 20 ml soli fizjologicznej (5% roztwór glukozy) dożylnie w momencie erupcji głowy.

W grupie wysokiego ryzyka połączenie dożylnego wlewu oksytocyny + jednoczesne podawanie metyloergometryny.

Naruszenie hemostazy przy porodzie wykrywa się w następujący sposób:

test wg Lee-White'a (krew pobierana jest z żyły do probówki i krew krzepnie).

Potencjał krzepnięcia można określić na szkiełku metodą Folia: 2-3 krople z palca i określa się, po ilu minutach krew ulegnie koagulacji.

Pierwszy etap porodu trwa 3-5 minut.

Drugi etap porodu trwa 1-3 minuty.

Trzeci okres to 1-3 minuty.

NORMA DOTYCZĄCA LEE-BIAŁY.

Pierwszy okres to 6-7 minut.

Trzeci okres to 5 minut.

Wczesny okres poporodowy to 4 minuty.

Zagrożonej kobiecie należy zaopatrzyć się w substytuty krwi i krew przed porodem.

Bibliografia

Do przygotowania tej pracy wykorzystano materiały z serwisu referat.med-lib.ru

Podobne dokumenty

Etiologia przyczyn wczesnych samoistnych poronień, czynniki ryzyka. Analiza obserwacji kobiet zagrożonych poronieniem w poradniach prenatalnych. Badanie kobiet w celu identyfikacji przyczyn poronienia, terapia rehabilitacyjna.

praca dyplomowa, dodana 20.07.2015 r.

Przegląd głównych przyczyn poronienia. Przyczyny genetyczne, endokrynologiczne, zakaźne, zaburzenia autoimmunologiczne. wrodzone wady hemostazy, patologia macicy, złe nawyki, czynniki produkcyjne. Poronienie po aborcji.

prezentacja dodana 10.10.2013

Poronienie w przypadku zaburzeń anatomicznych i czynnościowych układu rozrodczego. Kompleksowa metoda badania pacjentek z patologiami macicy. Aplazja pochwy z prawidłową macicą. Podwojenie macicy. Ciąża mnoga.

praca semestralna dodana 26.04.2016

Badanie przyczyn poronienia. Analiza roli położnej w rozwiązaniu problemu poronienia. Opracowanie i uzasadnienie systemu działań wykonywanych przez położną na oddziale położniczym w celu zapobiegania poronieniom.

praca semestralna, dodana 21.05.2014

Demograficzne i społeczne znaczenie poronienia: pojęcie, etiologia, patogeneza i charakterystyka kliniczna. Zaburzenia endokrynologiczne i uwarunkowane genetycznie w ciele kobiety, aspekty immunologiczne; przewidywanie i leczenie.

streszczenie dodane 27.11.2012

Anatomiczne i fizjologiczne cechy narządów płciowych. Klasyfikacja głównych klinicznych postaci poronienia: aborcja, przedwczesny poród. Klinika i diagnoza tych odchyleń, potrzeba badania. Opieka przedporodowa i noworodkowa.

praca dyplomowa, dodana 26.01.2012

Pojęcie i przyczyny poronienia jako zintegrowana odpowiedź na problemy zdrowotne kobiety ciężarnej, płodu, w tym poronienie samoistne od poczęcia do 37 tygodnia. Środki diagnozy i profilaktyki.

prezentacja dodana 29.12.2014

Pojęcie i główne przyczyny patologii ciąży: poronienie i przedłużenie, przedwczesny poród. Czynniki ryzyka i główne metody zapobiegania. Aborcja jako przerwanie ciąży do 22 tygodnia z masą płodu
prezentacja dodana 03.03.2017

Pojęcie ciąży pozamacicznej: implantacja poza jamą macicy. Klasyfikacja ciąży pozamacicznej, jej etiologia i patogeneza. Objawy ciąży pozamacicznej, jej diagnostyka i leczenie operacyjne. Postępowanie pooperacyjne i rehabilitacja.

streszczenie, dodane 06.10.2010

Statystyka krwawień położniczych powodujących śmiertelność matek. Etiologia poronienia samoistnego i jego postacie kliniczne. Klinika łożyska przedniego. Środki terapeutyczne w przypadku krwawienia hipo- i atonicznego.

Według statystyk poronienie odnotowuje się u 10-25% kobiet w ciąży.

Przyczyną poronienia mogą być różne choroby, które są trudne do wyleczenia lub stają się przewlekłe. Co więcej, te choroby nie należą do obszaru narządów płciowych. Ważną cechą tego rodzaju patologii jest nieprzewidywalność procesu, ponieważ dla każdej konkretnej ciąży trudno jest określić prawdziwy powód przerwania ciąży. Rzeczywiście, w tym samym czasie na ciało kobiety w ciąży wpływa wiele różnych czynników, które mogą działać skrycie lub jawnie. O wyniku ciąży w przypadku poronienia nawykowego w dużej mierze decyduje terapia. W przypadku trzech lub więcej samoistnych poronień podczas ciąży do 20 tygodnia ciąży ginekolog-położnik diagnozuje poronienia nawracające. Ta patologia występuje u 1% wszystkich kobiet w ciąży.

Po tym, jak zapłodnione jajo „osiedli się” w jamie macicy, rozpoczyna się tam złożony proces jej zagnieżdżenia - implantacji. Przyszłe dziecko najpierw rozwija się z komórki jajowej, potem staje się embrionem, potem nazywa się płodem, który rośnie i rozwija się w czasie ciąży. Niestety na każdym etapie noszenia dziecka kobieta może zmierzyć się z taką patologią ciąży jak poronienie.

Poronienie to przerwanie ciąży od momentu poczęcia do 37 tygodnia.

Ryzyko pierwotnego poronienia

Lekarze zauważają pewien wzorzec: ryzyko samoistnej aborcji po dwóch niepowodzeniach wzrasta o 24%, po trzech - 30%, po czterech - 40%.

W przypadku poronienia dochodzi do pełnej lub niepełnej ciąży (jajeczka oderwała się od ściany macicy, ale pozostała w jej jamie i nie wyszła), poronienie w okresie do 22 tygodni. W późniejszym terminie, w okresie 22-37 tygodni, samoistne przerwanie ciąży nazywane jest przedwczesnym porodem, a rodzi się niedojrzałe, ale zdolne do życia dziecko. Jego waga waha się od 500 do 2500 g. Przedwcześnie urodzone dzieci są niedojrzałe. Często odnotowuje się ich śmierć. Wady rozwojowe są często rejestrowane u dzieci, które przeżyły. Pojęcie wcześniactwa, poza krótkim terminem rozwoju ciąży, obejmuje niską masę ciała płodu przy urodzeniu, średnio od 500 do 2500 g, a także oznaki niedojrzałości fizycznej u płodu. Tylko dzięki połączeniu tych trzech znaków noworodka można uznać za wcześniaka.

Wraz z rozwojem poronienia wskazane są pewne czynniki ryzyka.

Współczesny postęp medycyny i nowe technologie, terminowość i jakość opieki medycznej pozwalają uniknąć poważnych powikłań i zapobiec przedwczesnemu przerywaniu ciąży.

Kobieta po poronieniu w pierwszym trymestrze powinna przejść długie badanie jeszcze przed planowaną ciążą oraz w czasie ciąży, aby zidentyfikować prawdziwą przyczynę poronienia. Bardzo trudna sytuacja rozwija się wraz z poronieniem samoistnym na tle normalnego przebiegu ciąży. W takich przypadkach kobieta i jej lekarz nie mogą zrobić nic, aby zapobiec takiemu biegowi wydarzeń.

Najczęstszym czynnikiem rozwoju przedwczesnego przerwania ciąży są nieprawidłowości chromosomalne płodu. Chromosomy to mikroskopijne wydłużone struktury zlokalizowane w wewnętrznej strukturze komórek. Chromosomy zawierają materiał genetyczny, który ustala wszystkie właściwości charakterystyczne dla każdej „osoby”: kolor oczu, włosy, wzrost, parametry wagi itp. W strukturze kodu genetycznego człowieka znajdują się 23 pary chromosomów, łącznie 46, z których jedna część jest dziedziczona z organizmu, a drugi - od ojca. Dwa chromosomy w każdym zestawie nazywane są płcią i określają płeć osoby (chromosomy XX określają płeć żeńską, chromosomy XY - płeć męską), podczas gdy pozostałe chromosomy niosą resztę informacji genetycznej o całym organizmie i nazywane są somatycznymi. .

Stwierdzono, że około 70% wszystkich poronień we wczesnej ciąży jest spowodowanych nieprawidłowościami chromosomów somatycznych płodu, podczas gdy większość nieprawidłowości chromosomowych rozwijającego się płodu wynika z udziału wadliwej komórki jajowej lub nasienia w procesie zapłodnienia. Wynika to z biologicznego procesu podziału, w którym komórka jajowa i plemnik w czasie ich przedwczesnego dojrzewania dzielą się w celu wytworzenia dojrzałych komórek rozrodczych, w których zestaw chromosomów wynosi 23. W innych przypadkach komórki jajowe lub plemniki z niewystarczającą (22) lub z nadmiarem (24) tworzą się chromosomy. W takich przypadkach uformowany zarodek rozwinie się z anomalią chromosomową, co prowadzi do poronienia.

Najczęstszy defekt chromosomowy można uznać za trisomię, natomiast zarodek powstaje, gdy komórka zarodkowa łączy się z zestawem chromosomów 24, w wyniku czego zestaw chromosomów płodowych nie jest 46 (23 + 23), jak powinno być normalne, ale 47 (24 + 23) chromosomów ... Większość trisomii obejmujących chromosomy somatyczne prowadzi do rozwoju płodu z wadami niezgodnymi z życiem, dlatego poronienie samoistne występuje we wczesnych stadiach ciąży. W rzadkich przypadkach płód z podobną anomalią rozwojową przeżywa długi czas.

Choroba Downa (reprezentowana przez trisomię 21 na chromosomie) może być przytoczona jako przykład najbardziej znanej nieprawidłowości rozwojowej spowodowanej trisomią.

Dużą rolę w powstawaniu nieprawidłowości chromosomowych odgrywa wiek kobiety. A ostatnie badania pokazują, że wiek ojca odgrywa równie ważną rolę, ryzyko nieprawidłowości genetycznych wzrasta, gdy ojciec ma ponad 40 lat.
Jako rozwiązanie tego problemu, małżeństwom, u których u co najmniej jednego partnera zdiagnozowano wrodzone wady genetyczne, proponuje się obowiązkową poradę genetyka. W niektórych przypadkach proponuje się IVF (zapłodnienie in vitro - zapłodnienie in vitro) z komórką jajową lub nasieniem dawcy, co bezpośrednio zależy od tego, który z partnerów ujawnił takie nieprawidłowości chromosomalne.

Przyczyny poronienia pierwotnego

Przyczyn takich naruszeń może być wiele. Proces poczęcia i rodzenia dziecka jest złożony i delikatny, obejmuje wiele powiązanych ze sobą czynników, z których jednym jest hormonalny (hormonalny). Organizm kobiety utrzymuje określone tło hormonalne, aby dziecko mogło się prawidłowo rozwijać na każdym etapie rozwoju wewnątrzmacicznego. Jeśli z jakiegoś powodu organizm przyszłej matki zacznie nieprawidłowo wytwarzać hormony, wówczas brak równowagi hormonalnej grozi przerwaniem ciąży.

Nigdy nie bierz hormonów na własną rękę. Przyjmowanie ich może poważnie zaburzyć funkcje rozrodcze.

Następujące wrodzone lub nabyte zmiany w macicy mogą zagrażać przebiegowi ciąży.

Anatomiczne wady macicy - podwojenie macicy, macica siodłowa, macica dwurożna, macica jednorożna, częściowa lub całkowita przegroda macicy w jamie - są wrodzone. Najczęściej uniemożliwiają pomyślne zagnieżdżenie się komórki jajowej (np. komórka jajowa „siedzi” na przegrodzie, która nie jest w stanie pełnić funkcji wewnętrznej warstwy macicy), dlatego dochodzi do poronienia.
Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy - zapalenie błony śluzowej macicy - endometrium. Jak pamiętacie z części, która zawiera informacje o anatomii i fizjologii kobiet, endometrium pełni ważną funkcję rozrodczą, ale tylko tak długo, jak jest „zdrowe”. Przedłużający się stan zapalny zmienia charakter warstwy śluzowej i zaburza jej funkcjonalność. Na takim endometrium komórce jajowej nie będzie łatwo przyczepić się, rosnąć i rozwijać się normalnie, co może prowadzić do utraty ciąży.
Polipy i przerost endometrium - proliferacja błony śluzowej jamy macicy - endometrium. Ta patologia może również zakłócać implantację zarodka.
Zrosty wewnątrzmaciczne to zrosty między ścianami jamy macicy, które uniemożliwiają przemieszczanie się, zagnieżdżenie i rozwój zapłodnionej komórki jajowej. Zrosty najczęściej powstają w wyniku mechanicznego urazu jamy macicy lub chorób zapalnych.
Mięśniaki macicy to łagodne procesy nowotworowe zachodzące w warstwie mięśniowej macicy - myometrium. Mięśniaki mogą spowodować poronienie, jeśli komórka jajowa zostanie wszczepiona obok węzła mięśniaka, który naruszył tkankę wewnętrznej jamy macicy, „przejmuje” przepływ krwi i może rosnąć w kierunku komórki jajowej.
Niewydolność istmiczno-szyjkowa. Jest uważana za najczęstszą przyczynę ubytków okołoporodowych w II trymestrze ciąży (13-20%). Szyjka macicy ulega skróceniu z późniejszym rozszerzeniem, co prowadzi do utraty ciąży. Zazwyczaj niewydolność szyjno-sitkowa występuje u kobiet, u których szyjka macicy została wcześniej uszkodzona (aborcja, pęknięcie przy porodzie itp.), ma wrodzoną wadę rozwojową lub nie radzi sobie ze zwiększonym stresem w czasie ciąży (duży płód, wielowodzie, ciąże mnogie itp.). N.S.).

Niektóre kobiety mają wrodzoną predyspozycje do zakrzepicy (zakrzepy krwi, skrzepy krwi w naczyniach), co utrudnia implantację komórki jajowej i zakłóca prawidłowy przepływ krwi między łożyskiem, dzieckiem i matką.

Przyszła matka często nawet nie wie o swojej patologii przed ciążą, ponieważ jej system hemostazy dobrze radził sobie ze swoimi funkcjami przed ciążą, to znaczy bez „podwójnego” obciążenia, które pojawia się przy zadaniu noszenia dziecka.

Istnieją inne przyczyny poronienia, które należy zdiagnozować w celu szybkiego zapobiegania i leczenia. Metody korekcji będą zależeć od zidentyfikowanej przyczyny.

Przyczyną poronienia nawykowego mogą być również normalne chromosomy, które nie powodują problemów rozwojowych u obojga partnerów, ale niosą utajone nosicielstwo nieprawidłowości chromosomowych, które wpływają na nieprawidłowości płodu. W takiej sytuacji oboje rodzice muszą wykonać badanie kariotypu swojej krwi w celu wykrycia takich nieprawidłowości chromosomowych (nosicielstwo niejawnych nieprawidłowości chromosomowych). Badaniem tym, na podstawie wyników kariotypowania, ustala się prawdopodobną ocenę przebiegu kolejnej ciąży, a badanie nie może dawać 100% gwarancji ewentualnych anomalii.

Nieprawidłowości chromosomowe są wielorakie, mogą również powodować nieodebrane ciąże. W takim przypadku powstają tylko błony płodowe, podczas gdy sam płód może nie być. Zauważa się, że komórka jajowa albo jest uformowana początkowo, albo zatrzymała swój dalszy rozwój we wczesnych stadiach. W tym celu we wczesnych stadiach charakterystyczne jest ustąpienie charakterystycznych objawów ciąży, jednocześnie często pojawia się ciemnobrązowa wydzielina z pochwy. Badanie ultrasonograficzne pozwala wiarygodnie określić brak komórki jajowej.

Poronienie w II trymestrze ciąży związane jest głównie z nieprawidłowościami w budowie macicy (np. nieregularny kształt macicy, dodatkowy róg macicy, jej siodłowy kształt, obecność przegrody lub osłabienie zdolności retencyjnej szyjki macicy, której ujawnienie prowadzi do przedwczesnego porodu). W takim przypadku infekcja matki (choroby zapalne przydatków i macicy) lub anomalie chromosomalne płodu mogą stać się możliwymi przyczynami poronienia w późniejszym terminie. Według statystyk nieprawidłowości chromosomalne są przyczyną poronienia w drugim trymestrze ciąży w 20% przypadków.

Objawy i oznaki poronienia pierwotnego

Krwawienie jest charakterystycznym objawem poronienia. Krwawa wydzielina z pochwy z samoistnym poronieniem zwykle zaczyna się nagle. W niektórych przypadkach poronienie poprzedza ból ciągnący w podbrzuszu, który przypomina ból przed miesiączką. Wraz z uwolnieniem krwi z dróg rodnych, wraz z wystąpieniem poronienia samoistnego, często obserwuje się następujące objawy: ogólne osłabienie, złe samopoczucie, gorączkę, zmniejszenie dotychczasowych nudności, napięcie emocjonalne.

Ale nie wszystkie przypadki krwawienia we wczesnej ciąży kończą się poronieniem samoistnym. W przypadku wypływu krwi z pochwy kobieta powinna skonsultować się z lekarzem. Tylko lekarz będzie w stanie przeprowadzić odpowiednie badanie, określić stan płodu, dowiedzieć się, czy szyjka macicy jest rozwarta i dobrać odpowiednią kurację mającą na celu utrzymanie ciąży.

Jeśli w szpitalu zostanie wykryte plamienie z dróg rodnych, najpierw wykonuje się badanie pochwy. Jeśli pierwsze poronienie nastąpiło w pierwszym trymestrze ciąży, badanie przeprowadza się płytko. W przypadku poronienia w drugim trymestrze lub dwóch lub więcej poronień samoistnych w pierwszym trymestrze ciąży, konieczne jest pełne badanie.

W takim przypadku przebieg pełnego egzaminu obejmuje określony zestaw egzaminów:

badania krwi pod kątem nieprawidłowości chromosomalnych u obojga rodziców (wyjaśnienie kariotypu) oraz określenie zmian hormonalnych i immunologicznych we krwi matki;
przeprowadzenie testu na anomalie chromosomalne abortowanych tkanek (można określić, kiedy te tkanki są dostępne - albo sama kobieta je uratowała, albo zostały usunięte po łyżeczkowaniu macicy w szpitalu);
badanie ultrasonograficzne macicy i histeroskopia (badanie jamy macicy za pomocą kamery wideo, którą wprowadza się przez szyjkę macicy i wyświetla obraz na ekranie);
histerosalpingografia (badanie rentgenowskie macicy;
biopsja endometrium (warstwa wewnętrzna) macicy. Ta manipulacja polega na pobraniu małego kawałka wyściółki macicy, po czym wykonuje się badanie hormonalne tkanki.

Leczenie i profilaktyka poronień pierwotnych

Jeśli ciąża jest zagrożona zaburzeniami endokrynologicznymi u kobiety, to po badaniach laboratoryjnych lekarz przepisuje terapię hormonalną. Aby zapobiec niepożądanym skokom hormonów, leki mogą być przepisywane jeszcze przed ciążą, z późniejszymi zmianami dawkowania i dostosowywania leków już w czasie ciąży. W przypadku terapii hormonalnej zawsze monitorowany jest stan przyszłej mamy oraz wykonywane są odpowiednie badania laboratoryjne (analizy).

Jeśli poronienie jest spowodowane czynnikami macicznymi, odpowiednie leczenie przeprowadza się na kilka miesięcy przed poczęciem dziecka, ponieważ wymaga interwencji chirurgicznej. Podczas operacji wycina się zrosty, usuwa się polipy jamy macicy, usuwa się mięśniaki, które zakłócają przebieg ciąży. Leki przed ciążą leczą infekcje, które przyczyniają się do rozwoju endometrium. Niewydolność szyjki macicy podczas ciąży jest korygowana chirurgicznie. Najczęściej lekarz przepisuje szycie szyjki macicy (na okres 13-27 tygodni), gdy pojawia się jej niewydolność - szyjka macicy zaczyna się skracać, staje się bardziej miękka, otwiera się gardło wewnętrzne lub zewnętrzne. Szwy są usuwane w 37 tygodniu ciąży. Kobieta z zaszytą szyjką macicy wykazuje łagodny reżim fizyczny, bez stresu psychicznego, ponieważ nawet na zaszytej szyjce macicy może wyciekać płyn owodniowy.

Oprócz zszycia szyjki macicy stosuje się mniej traumatyczną interwencję - założenie na szyję pierścienia Meyera (pessara położniczego), który również chroni szyjkę macicy przed dalszym ujawnieniem.

Lekarz zaproponuje najbardziej odpowiednią metodę dla każdej konkretnej sytuacji.

Nie zapominaj, że ważne są nie tylko dane ultrasonograficzne, ale także informacje uzyskane podczas badania pochwy, ponieważ szyję można nie tylko skrócić, ale także zmiękczyć.

W celu zapobiegania i leczenia problemów związanych z układem hemostazy przyszłej matki lekarz zaleci laboratoryjne badania krwi (mutacje w układzie hemostazy, koagulogram, D-dimer itp.). Na podstawie opublikowanych wyników badań można zastosować leki (tabletki, zastrzyki) poprawiające przepływ krwi. Przyszłym matkom z zaburzeniami przepływu krwi żylnej zaleca się noszenie medycznych pończoch uciskowych.

Przyczyn poronienia może być wiele. Nie wspomnieliśmy o ciężkich patologiach pozagenitalnych (choroby nie związane z okolicą narządów płciowych), w których trudno jest urodzić dziecko. Możliwe, że dla konkretnej kobiety nie jeden powód „działa” na jej stan, ale kilka czynników jednocześnie, które nakładają się na siebie, dając taką patologię.

Bardzo ważne jest, aby kobieta po poronieniu (trzy lub więcej strat w historii) została zbadana i przeszkolona PRZED nadchodzącą ciążą, aby uniknąć tego powikłania.

Leczenie takiej patologii jest niezwykle trudne i wymaga ściśle indywidualnego podejścia.

Większość kobiet nie potrzebuje leczenia jako takiego natychmiast po poronieniu samoistnym we wczesnych stadiach. Macica oczyszcza się stopniowo i całkowicie samoczynnie, tak jak podczas menstruacji. Jednak w niektórych przypadkach poronienia niecałkowitego (częściowo resztki komórki jajowej pozostają w jamie macicy) i gdy szyjka macicy jest zgięta, konieczne staje się zeskrobanie jamy macicy. Taka manipulacja jest również wymagana przy intensywnym i nieustannym krwawieniu, a także w przypadku zagrożenia rozwojem procesu zakaźnego lub jeśli, według danych ultrasonograficznych, w macicy znajdują się resztki błon.

Anomalie w budowie macicy są jedną z głównych przyczyn poronień nawykowych (przyczyną jest 10-15% przypadków poronień powtórnych zarówno w pierwszym, jak i drugim trymestrze ciąży). Takie anomalie strukturalne obejmują: nieregularny kształt macicy, obecność przegrody w jamie macicy, łagodne nowotwory deformujące jamę macicy (włókniaki, włókniaki, mięśniaki) czy blizny po wcześniejszych zabiegach chirurgicznych (cięcie cesarskie, usunięcie węzłów włókniakowatych) . W wyniku takich naruszeń pojawiają się problemy ze wzrostem i rozwojem płodu. Rozwiązaniem w takich przypadkach jest eliminacja ewentualnych nieprawidłowości strukturalnych i bardzo ścisłe monitorowanie w czasie ciąży.

Równie ważną rolę w poronieniu nawykowym odgrywa pewne osłabienie pierścienia mięśniowego szyjki macicy, przy czym najbardziej typowym terminem przerwania ciąży z tego powodu jest 16-18 tygodni ciąży. Początkowo osłabienie pierścienia mięśniowego szyjki macicy może być wrodzone, a także może wynikać z interwencji medycznych - urazowych uszkodzeń pierścienia mięśniowego szyjki macicy (w wyniku aborcji, oczyszczenia, pęknięcia szyjki macicy podczas porodu) lub pewien rodzaj zaburzeń hormonalnych (w szczególności wzrost poziomu męskich hormonów płciowych). Problem można rozwiązać zakładając specjalny szew wokół szyjki macicy na początku kolejnej ciąży. Procedura nazywana jest „sekwestracją szyjki macicy”.

Istotną przyczyną nawracających poronień jest brak równowagi hormonalnej. Przeprowadzone badania wykazały zatem, że niski poziom progesteronu jest niezwykle ważny w utrzymaniu ciąży we wczesnych stadiach. To właśnie brak tego hormonu jest przyczyną przedwczesnego przerwania ciąży w 40% przypadków. Współczesny rynek farmaceutyczny znacząco zasilił się lekami podobnymi do hormonu progesteronu. Są to tak zwane progestyny. Cząsteczki takich syntetycznych substancji są bardzo podobne do progesteronu, ale mają też szereg różnic ze względu na modyfikację. Leki te stosowane są w hormonalnej terapii zastępczej w przypadkach niewydolności ciałka żółtego, chociaż każdy z nich ma szereg wad i skutków ubocznych. Obecnie można wymienić tylko jeden lek, który jest całkowicie identyczny z naturalnym progesteronem - utrozhestan. Lek jest bardzo łatwy w użyciu – można go przyjmować doustnie i wprowadzać do pochwy. Ponadto droga dopochwowa ma wiele zalet, ponieważ progesteron wchłaniany do pochwy natychmiast dostaje się do krwiobiegu macicy, dlatego symulowane jest wydzielanie progesteronu przez ciałko żółte. Aby utrzymać fazę lutealną, mikronizowany progesteron przepisuje się w dawce 2-3 kapsułek dziennie. Jeśli na tle stosowania urozhestanu ciąża rozwija się bezpiecznie, to jej przyjmowanie jest kontynuowane, a dawkę zwiększa się do 10 kapsułek (zgodnie z ustaleniami ginekologa). Wraz z przebiegiem ciąży dawka leku jest stopniowo zmniejszana. Lek jest rozsądnie stosowany do 20 tygodnia ciąży.

Poważne zaburzenia hormonalne mogą być konsekwencją policystycznych jajników, co skutkuje wieloma torbielowatymi formacjami w ciele jajników. Przyczyny powtarzających się niepowodzeń w takich przypadkach nie są dobrze poznane. Poronienie nawykowe jest często wynikiem zaburzeń odporności organizmu matki i płodu. Wynika to ze specyficznej cechy organizmu polegającej na wytwarzaniu przeciwciał w celu zwalczania penetrujących infekcji. Jednak organizm może również syntetyzować przeciwciała przeciwko własnym komórkom organizmu (autoprzeciwciała), które mogą atakować własne tkanki organizmu, powodując problemy zdrowotne i przedwczesne przerwanie ciąży. Te zaburzenia autoimmunologiczne są przyczyną 3-15% przypadków niepowodzenia ciąży nawykowej. W takiej sytuacji w pierwszej kolejności należy zmierzyć dostępny poziom przeciwciał za pomocą specjalnych badań krwi. Leczenie polega na stosowaniu niskich dawek aspiryny i leków rozrzedzających krew (heparyny), co prowadzi do możliwości noszenia zdrowego dziecka.

Współczesna medycyna zwraca uwagę na nową anomalię genetyczną - mutację czynnika V Leiden, która wpływa na krzepliwość krwi. Ta cecha genetyczna może również odgrywać ważną rolę w nawracających poronieniach. Leczenie tego rodzaju zaburzeń nie jest obecnie w pełni rozwinięte.

Szczególne miejsce wśród przyczyn nawykowych niepowodzeń ciąży zajmują bezobjawowe procesy zakaźne w narządach płciowych. Możliwe jest zapobieganie przedwczesnemu przerwaniu ciąży poprzez rutynowe badanie partnerów pod kątem infekcji, w tym kobiet, przed planowaną ciążą. Głównymi patogenami powodującymi nawracające poronienia są mykoplazmy i ureaplazmy. Do leczenia takich infekcji stosuje się antybiotyki: ofloksynę, wibromycynę, doksycyklinę. Leczenie musi być wykonane przez oboje partnerów. Miesiąc po zakończeniu antybiotykoterapii przeprowadza się badanie kontrolne na obecność tych patogenów. W tym przypadku niezbędne jest połączenie leczenia miejscowego i ogólnego. Lokalnie lepiej jest stosować leki o szerokim spektrum działania, które działają jednocześnie na kilka patogenów.

W przypadku, gdy nie można znaleźć przyczyn powtarzających się niepowodzeń w ciąży nawet po kompleksowym badaniu, małżonkowie nie powinni tracić nadziei. Stwierdzono statystycznie, że w 65% przypadków po ciąży małżonkowie mają udaną kolejną ciążę. Aby to zrobić, ważne jest ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarzy, a mianowicie zrobienie odpowiedniej przerwy między ciążami. Do pełnego wyzdrowienia fizjologicznego po poronieniu samoistnym potrzeba od kilku tygodni do miesiąca, w zależności od tego, kiedy ciąża została przerwana. Na przykład niektóre hormony ciążowe pozostają we krwi przez jeden lub dwa miesiące po poronieniu samoistnym, a w większości przypadków miesiączka zaczyna się 4-6 tygodni po zakończeniu ciąży. Ale powrót do zdrowia psycho-emocjonalnego często trwa znacznie dłużej.

Należy pamiętać, że obserwacja ciężarnej z poronieniem nawykowym powinna odbywać się co tydzień, a w razie potrzeby częściej, dla której hospitalizacja odbywa się w szpitalu. Po ustaleniu faktu ciąży należy wykonać badanie USG w celu potwierdzenia formy macicy, a następnie co dwa tygodnie aż do okresu, w którym poprzednia ciąża została przerwana. Jeśli zgodnie z USG aktywność serca płodu nie jest rejestrowana, zaleca się pobranie tkanek płodu do kariotypowania.

Po wykryciu czynności serca płodu dodatkowe badania krwi nie są konieczne. Jednak w późniejszych stadiach ciąży, oprócz USG, pożądana jest ocena poziomu α-fetoproteiny. Wzrost jego poziomu może wskazywać na wady rozwojowe cewy nerwowej, a niskie wartości - nieprawidłowości chromosomalne. Wzrost stężenia α-fetoproteiny bez wyraźnej przyczyny w 16-18 tygodniu ciąży może wskazywać na ryzyko samoistnego poronienia w drugim i trzecim trymestrze ciąży.

Duże znaczenie ma ocena kariotypu płodu. Badanie to powinno być przeprowadzone nie tylko dla wszystkich kobiet w ciąży powyżej 35. roku życia, ale także dla kobiet z poronieniami nawracającymi, co wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia wad rozwojowych płodu podczas kolejnej ciąży.

W leczeniu nawracających poronień z niejasnej przyczyny zapłodnienie in vitro można uznać za jedną z alternatyw. Metoda ta pozwala na przeprowadzenie badania komórek rozrodczych pod kątem nieprawidłowości chromosomalnych jeszcze przed zapłodnieniem in vitro. Połączenie zastosowania tej techniki z wykorzystaniem komórki jajowej dawczyni daje pozytywne rezultaty w zajściu na pożądaną pełnoprawną ciążę. Według statystyk, pełnoprawna ciąża u kobiet z nawracającymi poronieniem po tej procedurze wystąpiła w 86% przypadków, a częstość poronień spada do 11%.

Oprócz opisanych różnych metod leczenia nawracających poronień, należy zauważyć, że niespecyficzna, podstawowa terapia, której celem jest usunięcie wzmożonego napięcia ściany mięśniowej macicy. To właśnie podwyższony ton macicy różnego rodzaju jest główną przyczyną przedwczesnych poronień. Leczenie polega na zastosowaniu no-shpa, czopków z papaweryną lub belladoną (wstrzykiwanych do odbytu), dożylnej kroplówki z magnezji.

Poronienie- samoistne przerwanie ciąży do 37 pełnych tygodni, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki. Poronienie, kończące się śmiercią płodu na różnych etapach ciąży, jest złożonym problemem położniczo-ginekologicznym i często ma poważne konsekwencje psychologiczne dla całej rodziny. Zgodnie z definicją WHO poronienie uważa się za „wypędzenie lub usunięcie z ciała matki zarodka lub płodu ważącego 500 g lub mniej”, co w przybliżeniu odpowiada okresowi ciąży 20-22 tygodni, a płód jest nadal uważany za niezdolny do życia.

Częstość poronień wynosi 15-20% wszystkich ciąż zdiagnozowanych klinicznie. Jednak tylko zgodnie z danymi klinicznymi we wczesnych stadiach ciąży samoistne poronienie może nie zostać zdiagnozowane. Jego częstotliwość wzrasta do 30-60%, gdy przed nadejściem kolejnej miesiączki stosuje się tak bardzo czułe metody, jak oznaczanie poziomu β-hCG w surowicy krwi, aby potwierdzić ciążę. Najczęściej rozpoznanie ciąży „chemicznej” na poziomie β-hCG ustala się w grupie pacjentek z niepłodnością po stymulacji owulacji lekami hormonalnymi.

Od 40 do 80% poronień występuje w pierwszym trymestrze ciąży, a prawie co druga kobieta nawet nie zakłada, że jest w ciąży. Wraz ze wzrostem czasu trwania ciąży (w II i III trymestrze) zmniejsza się częstość poronień.

Poronienie występuje częściej u pacjentek z krwawieniem z dróg rodnych od wczesnej ciąży (12,4-13,6%) w porównaniu z pacjentkami bez krwawienia (4,2-6,1%). W przypadku kobiet z idiopatycznym lub „niewyjaśnionym” poronieniem, najbardziej niebezpieczne wskaźniki aborcji to 6-8 tygodni. W tym okresie dochodzi do 78% poronień, a większość z nich ma miejsce przed początkiem czynności serca, to znaczy zarodek umiera, a nie zarodek. W 8 tygodniu ciąży, w obecności bicia serca płodu, prawdopodobieństwo poronienia wynosi 2%, ciąża utrzymuje się u 98% pacjentek. Jednocześnie w czasie 10-tygodniowej ciąży i prawidłowym rytmie serca płodu częstość poronień wynosi zaledwie 0,6%, a prawdopodobieństwo utrzymania ciąży 99,4%.

Wynik ciąży zależy od wieku pacjentki: jeśli 20-letnia pacjentka z dwoma poronieniami w wywiadzie ma 92% szans na pomyślne zakończenie kolejnej ciąży, to u 45-letniej kobiety z podobna liczba poronień to 60%.

Opisano wzrost ryzyka poronień w zależności od liczby wcześniejszych poronień. Tak więc przy jednym poronieniu groźba późniejszego przerwania ciąży wynosi 15%, przy dwóch - 25%, przy trzech - 45%, a przy czterech - 54%. Podobnie wzrasta ryzyko rozwoju niepłodności wtórnej, które ogólnie dla grupy wynosi około 35%.

W przypadkach, gdy kobieta ma trzy kolejne poronienia w ciąży do 20 tygodnia, ustala się diagnozę poronienia nawracającego. Według statystyk ta patologia to 1 na 300 ciąż. Przerwanie ciąży i późniejsze łyżeczkowanie macicy jest przyczyną rozwoju ciężkich chorób zapalnych narządów płciowych, zrostów, patologii macicy i jajowodów, złożonych zaburzeń neuroendokrynnych, nawracających poronień i niepłodności.

Co wywołuje poronienie

Poronienie z reguły jest wynikiem nie jednego, ale kilku powodów, które działają jednocześnie lub sekwencyjnie. W praktyce klinicznej ustalenie konkretnego czynnika, który doprowadził do spontanicznej aborcji, może być trudne, ponieważ zapobiega temu maceracja tkanek po śmierci płodu, co komplikuje badania chromosomalne i morfologiczne. Szczegółowa analiza przyczyn, które prawdopodobnie były przyczyną poronienia, a najdokładniejsza diagnoza jest możliwa do ustalenia dopiero podczas badania po poronieniu samoistnym. W większości zagranicznych klinik badanie i leczenie poronienia rozpoczyna się dopiero po trzech poronieniach. Krajowi naukowcy uważają, że ustalenie przyczyn poronienia powinno rozpocząć się po pierwszym przerwaniu ciąży.

Rozważane są główne przyczyny poronienia:
- czynniki genetyczne;
- infekcje przenoszone drogą płciową (STI);
- zaburzenia endokrynologiczne;
- czynniki odpornościowe;
- wrodzona i nabyta patologia macicy;
- inne czynniki.

U prawie 45-50% kobiet nie ma możliwości ustalenia przyczyny poronienia samoistnego i stanowią one grupę poronień „niewyjaśnionych”.

Charakterystyka najważniejszych czynników ryzyka

- Zaburzenia genetyczne
Zaburzenia genetyczne prowadzące do poronienia samoistnego są dobrze zbadane i stanowią około 5% w strukturze przyczyn tej patologii. Od 40 do 60% poronień występujących w pierwszym trymestrze ciąży spowodowanych jest nieprawidłowościami w chromosomach zarodka. Wczesne przerwanie ciąży może być wynikiem doboru naturalnego, który prowadzi do śmierci patologicznie rozwijającego się zarodka i/lub płodu.

Patologia chromosomowa z nawracającymi poronieniem jest częstsza i klinicznie istotniejsza niż u pacjentów z pojedynczym poronieniem. Przyczyny poronień samoistnych i poronień nawracających mogą być identyczne, jednak współistniejąca patologia układu rozrodczego u par małżeńskich z poronieniami nawracającymi występuje znacznie częściej niż u kobiet po jednym poronieniu.

Aberracje chromosomowe odgrywają szczególną rolę u pacjentek z samoistnymi poronieniami.

Trisomia autosomalna jako najczęstszy typ patologii chromosomalnej odpowiada za ponad połowę patologicznych kariotypów. Trisomie autosomalne wynikają z braku rozbieżności chromosomów podczas pierwszego podziału mitotycznego oocytu, a częstość tego zjawiska wzrasta wraz z wiekiem matki.

Wiek matki nie ma znaczenia dla innych nieprawidłowości chromosomalnych, które powodują samoistne poronienia.

Monosomia X powoduje aplazję zarodków. Triploidia i tetraploidalność występują z umiarkowaną częstotliwością. Anomalia strukturalna chromosomu to translokacja przenoszona przez jednego z rodziców. Wśród innych naruszeń kariotypu występują różne formy mozaikowatości, podwójnej trisomii i innych patologii.

Sporadyczne spontaniczne poronienia podczas krótkoterminowych ciąż odzwierciedlają uniwersalny biologiczny mechanizm doboru naturalnego, który zapewnia narodziny zdrowego potomstwa. Ponad 95% mutacji jest eliminowanych w macicy. Patologia chromosomów człowieka zależy nie tylko od intensywności procesu mutacji, ale także od skuteczności selekcji. Wraz z wiekiem selekcja słabnie i dlatego anomalie rozwojowe są częstsze.

Nieprawidłowości chromosomalne są wykrywane dopiero po określeniu kariotypu. Nie jest łatwo ustalić znaczenie defektów w jednym genie w rozwoju samoistnych poronień, ponieważ nie wszystkie instytucje medyczne mają techniczną zdolność do wykrycia tej patologii. Choroby dziedziczne związane z płcią mogą prowadzić do samoistnego poronienia tylko podczas ciąży z płodem płci męskiej.

- Choroby zapalne
Zapalna geneza poronienia wynika ze specyfiki przenikania drobnoustrojów przez łożysko do płodu z krwi matki. Obecność drobnoustrojów u matki może przebiegać bezobjawowo lub towarzyszyć jej charakterystyczne objawy choroby zapalnej. Często patogen przechodzący przez łożysko powoduje rozwój zapalenia łożyska z pewnymi zmianami histopatologicznymi. W ten sposób do płodu mogą dostać się bakterie (ziarniaki Gram-ujemne i Gram-dodatnie, listeria, treponema i prątki), pierwotniaki (toksoplazma, plasmodia) i wirusy.

Drogi zakażenia krwiopochodne i kontaktowe, dominujące w pierwszym trymestrze ciąży, ustępują następnie rosnącemu rozprzestrzenianiu się zakażeń. Wstępująca infekcja z dolnych części narządów rozrodczych infekuje błony owodni, niezależnie od tego, czy ich integralność jest naruszona, czy nie. Płód zostaje zakażony skażonym płynem owodniowym lub czynnikami zakaźnymi, które rozprzestrzeniają się przez błony owodni i dalej wzdłuż pępowiny do płodu.

Niektóre choroby zapalne matki w czasie ciąży charakteryzują się szczególnymi objawami klinicznymi lub cięższymi konsekwencjami. Ostre infekcje, którym towarzyszy silne zatrucie i hipertermia, mogą stymulować aktywność macicy, a tym samym prowadzić do przerwania ciąży. W większości przypadków trudno jest ustalić bezpośredni związek przyczynowy między aborcją a określonym czynnikiem chorobotwórczym. Jeśli jakikolwiek mikroorganizm można wyizolować z tkanek zmarłego zarodka / płodu, prawie niemożliwe jest ustalenie, kiedy doszło do zanieczyszczenia: przed lub po jego śmierci w jamie macicy.

Ogólnie rzecz biorąc, możliwe jest, że bakterie i wirusy mogą dostać się do jamy macicy w czasie ciąży i spowodować samoistne poronienie, ale tylko kilka z nich bezpośrednio wpływa na płód. Bardziej prawdopodobne jest zakażenie płodu przez łożysko, co prowadzi do zapalenia błon płodowych, uwolnienia prostaglandyn i zwiększonej aktywności skurczowej macicy.

Istnieje związek między inwazją bakterii a syntezą cytokin przez komórki tkanek owodni, kosmówki, doczesnej i płodu. Rozmnażanie drobnoustrojów w płynie owodniowym prowadzi do wzrostu poziomu lipopolisacharydów, które aktywują syntezę cytokin: TNF, IL-1, -6, -8 itd. ciąża.

Jednym z możliwych sposobów penetracji infekcji do zarodka / płodu jest biopsja kosmówki, amniopunkcja, fetoskopia, kordocenteza, domaciczna transfuzja krwi, zwłaszcza jeśli te manipulacje są przeprowadzane przezszyjkowo.

W praktyce klinicznej duże znaczenie ma diagnostyka różnicowa między pierwotnym i wtórnym procesem zapalnym narządów płciowych, którą przeprowadza się na podstawie danych z badania patomorfologicznego po samoistnym poronieniu. Rozpoznanie pierwotnego zapalenia ustala się przy braku innych procesów patologicznych, które mogą powodować naruszenie ciąży macicy.

O zapaleniu złożonym można mówić w przypadku jednoczesnej obecności kilku czynników etiologicznych, których nasilenie nie pozwala na rozróżnienie sekwencji ich patogennych skutków. Zapalenie wtórne charakteryzuje się reakcjami naczyniowo-komórkowymi na tle długotrwałych objawów poprzedzających czynników etiologicznych.

Wpływ infekcji na płód zależy od stanu jego organizmu i wieku ciążowego. Biorąc pod uwagę brak uformowanej bariery łożyskowej w pierwszym trymestrze, wszelkie rodzaje infekcji krwiopochodnych i wstępujących są niebezpieczne. W tej chwili najczęstszymi powikłaniami ciąży są infekcja wewnątrzmaciczna, nieprawidłowości płodu i samoistne poronienie.

Ciężkość zmiany i częstość występowania procesu patologicznego w zarodku / płodzie zależą od jego zdolności do odpowiedzi immunologicznej, rodzaju, zjadliwości i liczby przenikniętych mikroorganizmów, czasu trwania choroby matki, stanu jej ochrony i mechanizmy adaptacyjne i inne czynniki.

Charakterystyczną cechą struktury etiologicznej chorób zakaźnych są obecnie różne asocjacje drobnoustrojów - wirusowo-bakteryjne, wirusowo-wirusowe i bakteryjno-bakteryjne, co wynika ze specyfiki odpowiedzi immunologicznej, w której całkowita eliminacja patogenu z organizmu jest niemożliwe.

Głównym źródłem gravidarowego procesu zapalnego, który rozwija się w pierwszym trymestrze ciąży, są najczęściej ogniska infekcji zlokalizowane w pochwie i szyjce macicy. Obecność nieswoistych chorób zapalnych pochwy i szyjki macicy (ostre lub przewlekłe zapalenie szyjki macicy, strukturalna i funkcjonalna niższość szyjki macicy) jest jednym z przypuszczalnych czynników podobnego procesu zapalnego w endometrium. Ten proces zapalny zwiększa prawdopodobieństwo infekcji pęcherza płodowego i tym samym służy jako pośrednia przyczyna przedwczesnego przerwania ciąży.

Stan mikroflory pochwy, jako czynnik ryzyka, nie był przez długi czas zwracany należytej uwagi, ale dziś nie ma wątpliwości, że wśród drobnoustrojów wchodzących do jamy macicy z dolnych narządów rodnych nie ma wątpliwości, że przeważają bakterie oportunistyczne i nierównowaga. Za główną przyczynę skomplikowanego przebiegu ciąży i IUI płodu uznaje się środowisko pochwy. Spektrum patogenów obejmuje liczne patogeny, takie jak paciorkowce grupy A, oportunistyczne beztlenowce, które stosunkowo często są wykrywane w pochwie.

Działanie różnych czynników zakaźnych, a także niekorzystnych czynników o różnym charakterze (każda forma krwawienia w ciąży, groźba poronienia samoistnego, aktywnego życia seksualnego itp.) prowadzi do utraty mechanizmów kontroli odpowiedzi immunologicznej i zaburzeń w lokalnym układzie odpornościowym, co ma ogromne znaczenie w zapobieganiu różnym chorobom. Naruszeniu mikrobiocenozy dróg rodnych towarzyszy brak równowagi w miejscowym stanie odpornościowym, wyrażający się spadkiem poziomu IgG i wzrostem ilości IgA.

Procesy infekcyjne w pochwie i szyjce macicy należą do grupy chorób, których konsekwencjom w czasie ciąży można w dużej mierze zapobiegać poprzez badania przesiewowe w kierunku infekcji, wykrywanie w odpowiednim czasie zaburzeń równowagi w różnych typach drobnoustrojów oraz odpowiednie leczenie.

Najczęstszym naruszeniem mikroflory pochwy, której częstość u kobiet w ciąży wynosi 10-20%, jest dysbioza, charakteryzująca się gwałtownym spadkiem przedstawicieli mikroflory obowiązkowej i zastąpienie jej florą mieszaną składającą się z beztlenowych bakterii oportunistycznych (Bacteroidespp Mobiluncus sp., Peptostreptococcus sp., Peptostreptococcus sp. NS). Skład ilościowy i jakościowy mikroflory pochwy i szyjki macicy zmienia się zarówno poprzez zwiększenie intensywności kolonizacji drobnoustrojów, jak i zwiększenie częstotliwości ich wydalania.

Tygodniowa wystarczalność immunologiczna osłabia mechanizmy kompensacyjno-ochronne organizmu jako całości, co w dużej mierze determinuje indywidualne cechy przebiegu i wyniku choroby. W ten sposób tworzy się błędne koło: aktywacja oportunistycznej flory pochwy i przedłużona ekspozycja na czynnik zakaźny przyczyniają się do rozwoju zaburzeń immunologicznych, co z kolei dodatkowo pogłębia zaburzenia dysbiotyczne w pochwie, wspierając proces zapalny i znacznie zwiększając ryzyko IUI.

W prawidłowym rozpoznaniu dysbiozy pochwy, wraz z klinicznymi objawami choroby, ważną rolę odgrywają laboratoryjne metody badawcze, a przede wszystkim badanie mikrobiologiczne nie tylko światła, ale także mikroflory ciemieniowej pochwy, co pozwala uniknąć błędy.

Badania rozmazów pomagają nawigować w możliwej patologii i określać potrzebę, kolejność i objętość dodatkowych badań (PCR, ELISA itp.)

Środki terapeutyczne w pierwszym trymestrze ciąży są ograniczone ze względu na niebezpieczeństwo stosowania niektórych leków podczas embriogenezy. Niemniej jednak, przy wyraźnych zaburzeniach dysbiotycznych pochwy, skomplikowanym przebiegu ciąży (groźba aborcji, rozpoczęta aborcja itp.), A także strukturalnej i funkcjonalnej niższości szyjki macicy zaleca się stosowanie korektorów i interferonu induktory: KIP-feron (czopki dopochwowe) 1 świeca 2 razy dziennie przez 10 dni; viferon (czopki dopochwowe) 1 czopek 1 raz dziennie przez 10 dni. Przy wysokim ryzyku infekcji pokazano dożylną kroplówkę ludzkiej immunoglobuliny w dawce 25 ml co drugi dzień 3 razy i / lub oktagam 2,5 mg dożylnie co 2 dni 2-3 razy.

Lekami z wyboru w zaburzeniach dysbiotycznych pochwy w II trymestrze ciąży są czopki dopochwowe i tabletki dopochwowe (terzhinan, betadyna, Klion-D, flagil itp.). W drugim etapie leczenia normalna mikrobiocenoza pochwy zostaje przywrócona za pomocą produktów biologicznych (acilac, laktobakteryna), a także aktywacja lokalnych czynników odporności za pomocą immunomodulatorów (czopki dopochwowe lub doodbytnicze Viferon, KIP-feron itp.).

Leczenie kandydozy odbywa się od pierwszego trymestru ciąży pimafucyną doustnie (1 tabletka 2 razy dziennie przez 10 dni) i / lub dopochwowo (1 czopek przez 10 dni).

- Czynniki endokrynologiczne
Do endokrynologicznych czynników poronienia, które wykrywa się w 17-23% przypadków, należą:
- wadliwa faza lutealna;
- naruszenie wydzielania androgenów (hiperandrogenizm);
- choroby tarczycy;
- cukrzyca.

Wadliwa faza lutealna jako przyczyna niepłodności endokrynnej i poronienia u kobiet została po raz pierwszy opisana w 1949 roku przez G. Jonesa i in. Do pełnej przemiany wydzielniczej i przygotowania endometrium do zagnieżdżenia zapłodnionego jaja wymagane jest odpowiednie stężenie estrogenów, progesteronu i utrzymanie ich normalnego stosunku podczas cyklu miesiączkowego, a zwłaszcza w drugiej fazie cyklu.

Wyniki badania hormonalnego wskazują na obecność nieodpowiedniej fazy lutealnej cyklu u 40% kobiet z poronieniami nawracającymi oraz u 28% z niepłodnością i regularnym rytmem miesiączki.

W badaniu klinicznym i endokrynologicznym pacjentów z niepełną fazą lutealną wykazano, że patologia ta występuje w wyniku zaburzeń na różnych poziomach układu podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowego i nadnerczowego i objawia się:
- spadek amplitudy i zmiany pulsującego rytmu wydzielania gonadotropowego hormonu uwalniającego (luliberyny);
- zwiększenie poziomu prolaktyny;
- spadek szczytu owulacyjnego LH i/lub stosunku FSH/LH podczas cyklu i podczas owulacji.

Zakłócenie mechanizmów regulacji cyklu miesiączkowego na poziomie regionu podwzgórzowo-przysadkowego jest głównym powodem:
- upośledzony wzrost i pełne dojrzewanie mieszków włosowych;
- wadliwa owulacja;
- powstawanie patologicznego ciałka żółtego.

W wyniku opisanych naruszeń powstaje ciałko żółte, które w każdym kolejnym cyklu wydziela zmniejszoną ilość progesteronu. Hormonalna niewydolność jajników objawia się również spadkiem poziomu estrogenów w trakcie cyklu miesiączkowego oraz zmianą stosunku estrogenu do progesteronu, zwłaszcza w fazie lutealnej.

Możliwą przyczyną upośledzenia dojrzewania pęcherzyków jajnikowych są stany patologiczne jajników spowodowane przewlekłym procesem zapalnym narządów płciowych, interwencje chirurgiczne na jajnikach, co prowadzi do zmniejszenia ich aktywności funkcjonalnej, zwłaszcza u kobiet powyżej 35-36 lat.

Ostatecznie na tle hipoestrogenizmu i hipoprogesteronemii rozwija się gorsza faza wydzielania endometrium, która uniemożliwia implantację zapłodnionego jaja i prawidłowy rozwój ciąży.

Tak więc dysfunkcja ciałka żółtego, wydzielającego wystarczającą ilość progesteronu przez tydzień, jest przyczyną samoistnego poronienia we wczesnych stadiach, a wadliwa funkcja trofoblastu występuje w późniejszym okresie pierwszego trymestru ciąży.

Przy gorszej fazie lutealnej naturalne progesterony są przepisywane przez kilka miesięcy (dyufaston 200 mg, doustnie rano 200 mg lub dopochwowo 300 mg na dobę) od 16 do 25 dnia cyklu miesiączkowego. We wczesnych stadiach ciąży, w zależności od obecności objawów zagrażającej aborcji i poziomu progesteronu, można przepisać duphaston i macicę w podobnych dawkach do 10-12 tygodnia ciąży.

Hiperandrogenizm jest stanem patologicznym spowodowanym podwyższonym poziomem androgenów nadnerczowych i jajnikowych, który jest przyczyną poronienia samoistnego u 20-40% kobiet. Klinika rozróżnia trzy typy hiperandrogenizmu:
- nadnercza;
- jajnik;
- mieszane.

Niezależnie od rodzaju hiperandrogenizmu przerwanie ciąży następuje we wczesnym stadium i przebiega jako ciąża niedokrwienna lub nierozwijająca się. U 40% pacjentek w okresie ciąży dochodzi do funkcjonalnego ICI lub niskiego łożyska przedniego. W II i III trymestrze ciąży przerwanie ciąży następuje w krytycznym momencie. Z każdym kolejnym poronieniem charakter zaburzeń hormonalnych nasila się, aw 25-30% przypadków do problemu poronienia dołącza się niepłodność wtórna.

W czasie ciąży pacjentki z hiperandrogenizmem doświadczają trzech krytycznych okresów, kiedy poziom androgenów w ciele matki wzrasta z powodu androgenów syntetyzowanych przez płód. Tak więc w wieku 12-13 tygodni nadnercza płodu zaczynają funkcjonować; w 23-24 tygodniu jądra męskiego płodu zaczynają wytwarzać androgeny, a w 27-28 tygodniu zaczyna wydzielać się ACTH z przedniego płata przysadki mózgowej płodu.

W przypadku hiperandrogenizmu wykrytego przed ciążą, terapię przygotowawczą 1/2 tabletki deksametazonu (0,25 mg) przeprowadza się 1 raz dziennie wieczorem przed snem, nieprzerwanie do ciąży. Dawka leku zmienia się w zależności od poziomu androgenów nadnerczowych (DHEA / DHEA-siarczan), które określa się raz w miesiącu (5-7 dnia cyklu).

Oznaczanie testosteronu na tle trwającej terapii jest niepraktyczne, ponieważ deksametazon nie działa na niego hamująco. Czas trwania terapii przed zajściem w ciążę wynosi 6-12 miesięcy, a jeśli w tym czasie ciąża nie wystąpiła, należy pomyśleć o wystąpieniu niepłodności wtórnej. W czasie ciąży dawkę i czas przyjmowania leku określa charakterystyka klinicznego przebiegu ciąży, obecność objawów zagrożenia przerwaniem i ICI, a także dynamika poziomu siarczanu DHEA / DHEA. Czas odstawienia deksametazonu wynosi od 16 do 36 tygodni i jest ustalany indywidualnie dla każdego pacjenta.

Najczęstszymi powikłaniami ciąż spowodowanymi endokrynnymi przyczynami poronienia, zwłaszcza na tle hiperandrogenizmu, są groźba przedwczesnego przerwania ciąży, ICI czynnościowe, niskie łożysko oraz groźba nadciśnienia i gestozy w II i III trymestrze ciąży.

U pacjentek z chorobami tarczycy typu niedoczynność, nadczynność tarczycy, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy itp. zaleca się wyeliminowanie stwierdzonych zaburzeń przed zajściem kolejnej ciąży, a także dobór dawki homonów tarczycy i kontrola laboratoryjna podczas całej ciąży.

Ciąża u kobiet z cukrzycą jest zalecana po badaniu przez endokrynologa i korekcji choroby podstawowej. W czasie ciąży pacjentka jest pod opieką zarówno endokrynologa, jak i ginekologa, a taktyka postępowania w ciąży oraz charakter porodu ustalane są w zależności od stanu zdrowia pacjentki.

- Czynniki odpornościowe
Czynniki odpornościowe poronienia są najczęstszymi przyczynami poronienia, a ich częstotliwość według różnych autorów wynosi 40-50%. Rozpoznanie obcego czynnika i rozwój odpowiedzi immunologicznej w ciele kobiety są regulowane przez antygeny HLA, które dzielą się na dwie klasy.

Geny kodujące te antygeny znajdują się na chromosomie 6. I klasa antygenów HLA jest reprezentowana przez antygeny A, B, C, które są niezbędne do rozpoznawania transformowanych komórek przez cytotoksyczne limfocyty T. Antygeny HLA klasy II (DR, DP, DQ) zapewniają interakcję między makrofagami a limfocytami T w przebiegu odpowiedzi immunologicznej. Uważa się, że przenoszenie niektórych antygenów HLA jest związane z predyspozycją do pewnych chorób.

Badając rolę czynnika immunologicznego w klinice poronienia, zidentyfikowano dwie grupy zaburzeń: w humoralnych i komórkowych ogniwach odporności.

Naruszenia humoralnego związku odporności są związane z zespołem antyfosfolipidowym.

Drugi, nie mniej złożony mechanizm poronienia wynika z naruszeń komórkowego ogniwa odporności, co objawia się reakcją ciała matki na antygeny ojcowskie zarodka.

W tej grupie pacjentów najwyraźniej zaznacza się zależność między czynnikami hormonalnymi i immunologicznymi.

Uważa się, że wśród tych mechanizmów istotną rolę odgrywa progesteron, który bierze udział w normalizacji odpowiedzi immunologicznej we wczesnych stadiach ciąży. Pod wpływem progesteronu limfocyty ulegają aktywacji i zaczynają wytwarzać białko, tzw. czynnik blokujący indukowany progesteronem (PIBF), który działa antyaborcyjnie na organizm kobiety i pomaga w utrzymaniu ciąży.

Jakie mechanizmy immunologiczne powodują przedwczesne przerwanie ciąży? W tym celu należy przypomnieć cechy powstawania zarodka po zapłodnieniu komórki jajowej plemnikiem. Plemnik, uformowany z komórki embrionalnej i przechodzący przez szereg stadiów rozwojowych, zawiera połowę całkowitego zestawu chromosomów (23 chromosomy). Podobny zestaw 23 chromosomów zawiera komórkę jajową wytworzoną przez owulację. W związku z tym zapłodnione jajo zawiera już zestaw 46 genetycznie zaprogramowanych chromosomów.

W limfocytach krwi obwodowej normalnie obecne są receptory progesteronu. W przypadku braku ciąży liczba limfocytów zawierających receptory progesteronu jest znikoma. Jednak liczba tych komórek wzrasta wraz z początkiem ciąży i wzrasta proporcjonalnie do czasu jej trwania. Prawdopodobnie taki wzrost liczby receptorów progesteronu może być spowodowany przez zarodek, który działa jak alloantygen stymulujący limfocyty krwi. Przy poronieniu samoistnym liczba komórek zawierających receptory progesteronu gwałtownie spada i praktycznie nie różni się od wskaźników poza ciążą.

Uważa się, że niewyjaśnione formy poronienia mogą być spowodowane zaburzeniami w komórkowych i humoralnych ogniwach odporności. Wiele uwagi poświęca się komórkowym mechanizmom odpornościowym jako możliwym czynnikom etiologicznym spontanicznej aborcji; w szczególności mówimy o komórkach pomocniczych T (TX1, TX2) i wydzielanych przez nie cytokinach. W ciele te komórki są kolejno aktywowane.

Odpowiedź TX2 pomaga utrzymać prawidłową ciążę, podczas gdy odpowiedź TX1 jest antagonistyczna w stosunku do ciąży i może powodować poronienie.

Pomimo tego, że obecnie mechanizm powstawania poronień samoistnych nie jest do końca poznany, uważa się, że naturalni zabójcy aktywowani przez limfokiny i aktywowane makrofagi doczesnowe mogą odgrywać w nich ważną rolę.

Wracając do mechanizmu wpływu progesteronu na aktywność limfocytów, należy zauważyć, że liczba receptorów progesteronu wzrasta wraz ze stymulacją allogeniczną lub mitogenną limfocytów.

Stwierdzono, że po transfuzji lub przeszczepie krwi liczba komórek zawierających receptory progesteronu jest porównywalna z liczbą komórek w ciąży. Wskazuje to, że stymulacja alloantygenowa in vivo prowadzi do wzrostu receptorów progesteronu w limfocytach. Uważa się, że wzrost liczby receptorów progesteronowych w czasie ciąży może być związany z obecnością zarodka, który pełni rolę stymulatora alloantygenowego.

U kobiety w ciąży, pod wpływem antygenów zarodka, na tle aktywacji limfocytów i pojawienia się w nich receptorów progesteronu, zaczyna się wytwarzać białko mediatorowe. Czynnik ten jest wytwarzany przez komórki CD56+ znajdujące się na powierzchni błony płodowo-łożyskowej.

Działanie immunologiczne PIBP dotyczy zarówno komórkowych, jak i humoralnych mechanizmów odpornościowych. PIBP na poziomie komórkowym wpływa na syntezę cytokin w limfocytach T pomocniczych. Przy prawidłowej ciąży następuje przesunięcie w kierunku wzrostu TX2 i produkcji cytokin, podczas gdy TX1 spada. Ten mechanizm przyczynia się do utrzymania ciąży.

W obecności PIBP aktywowane limfocyty produkują 8 razy więcej cytokiny TX2 (IL-2) niż w przypadku jej braku. Wzrost produkcji cytokin TX2 pociąga za sobą wzrost produkcji immunoglobulin i wpływa na odporność humoralną.

Wraz z wprowadzeniem PIBP do zwierząt zauważono pojawienie się nowej podgrupy immunoglobulin, przeciwciał asymetrycznych. Te przeciwciała są w stanie wiązać się z antygenami, konkurować z przeciwciałami o tej samej specyficzności i działać jako przeciwciała „blokujące”. W ten sposób chronią zarodek i zapobiegają jego zniszczeniu przez układ odpornościowy matki. U kobiet w ciąży określa się bezpośredni związek między ekspresją PIBP a liczbą asymetrycznych cząsteczek – IgG. W przypadku braku ciąży poziom PIBP i liczba przeciwciał asymetrycznych są niskie.

PIBP pojawia się we krwi kobiet od wczesnej ciąży. Jego stężenie wzrasta, osiągając maksimum w 40 tygodniu ciąży. Zawartość PIBP gwałtownie spada po porodzie. PIBP jest określane za pomocą testu immunoenzymatycznego. Podczas poronienia i poza ciążą określa się niski poziom PIBP.

W wyniku badań poświęconych badaniu mechanizmu działania PIBP wykazano, że substancja ta:
- wpływa na równowagę cytokin, w wyniku czego zmniejsza się produkcja cytokin TX1 a wzrasta poziom cytokin TX2;
- zmniejsza aktywność komórek NK i zapewnia prawidłowy przebieg ciąży.

Blokada receptorów progesteronowych prowadzi do zmniejszenia produkcji PIBP, co skutkuje wzrostem produkcji cytokin TX1, wzrostem liczby komórek NK i wystąpieniem samoistnych poronień.

W doświadczeniach in vitro i in vivo stwierdzono, że stymulacja receptorów progesteronu endogennym progesteronem lub jego pochodnymi (dydrogesteron, duphaston) indukuje produkcję PIBP i chroni zarodek w organizmie matki.

Obecnie opisano trzy główne drogi, którymi zarodek jest odrzucany przez organizm matki.

Reakcja allogeniczna. Symetryczne (cytotoksyczne) przeciwciała wiążą się z antygenami embrionalnymi (struktury FAB), a następnie układ dopełniacza jest aktywowany przez strukturę Fc antygenu. W rezultacie rozwijają się cytotoksyczność, fagocytarne reakcje komórkowe, aw rezultacie zniszczenie zarodka.

Mechanizm niszczenia zarodka wywołany przez TX1. W mechanizmie tym pośredniczą cytokiny: TNF α, IFN γ i IL-2, -12, -18. We wszystkich przypadkach abortogennej odpowiedzi matczynego układu odpornościowego, odpowiedź limfocytarna TX1 przeważa nad limfocytarną odpowiedzią ochronną organizmu matki wywołaną przez TX2.

Zwiększona aktywność komórek NK. Komórki te są przekształcane w komórki LAK pod wpływem IL-2 i TNFα, które są uwalniane przez TX1.

Biorąc pod uwagę dane dotyczące mechanizmów odrzucania zarodka stwierdzono, że aby utrzymać jego żywotność w organizmie, należy zapewnić procesy odwrotne. Zatem immunomodulacja mająca na celu ochronę zarodka obejmuje również trzy ścieżki ochronne.

Wprowadzane są przeciwciała asymetryczne, które nie pasują do struktury antygenów płodu i nie wiążą się z nim całkowicie, w wyniku czego nie rozpoczyna się kaskada dopełniacza.

Dominują efekty aktywacji TX2, uwalniane są ochronne cytokiny, a aktywność TX1 jest stłumiona.

Nie dochodzi do uwalniania TNF α i IL-2, a komórki NK nie są przekształcane w embrionalne komórki LAK.

Kluczem do takiej restrukturyzacji odpowiedzi immunologicznej w kierunku ochrony zarodka jest stymulacja produkcji PIBP, która zapewnia opisane powyżej procesy.

Szereg badań wykazało, że progesteron znacząco blokuje i hamuje aktywację i proliferację cytotoksycznego TX1, aktywność komórek zabójczych, a także produkcję γ-IFN, IL-2, TNF α, dlatego też hormon ten uważany jest za naturalny środek immunosupresyjny. Ponieważ progesteron hamuje produkcję cytokin TX1 i stymuluje produkcję cytokin TX2, proponuje się stosowanie progesteronu lub jego analogów u kobiet z nawracającymi poronieniami o nieznanej etiologii, gdy obserwuje się przesunięcie w kierunku występowania cytokin TX1 w organizmie.

Wykazano, że stymulacja receptorów progesteronu endogennym progesteronem lub dydrogesteronem (dyufastonem) stymuluje produkcję PIBP, co z kolei wpływa na równowagę cytokin, zmniejszając produkcję cytokin TX1 i liczbę komórek NK.

Według literatury ważną rolę w zapobieganiu samoistnym poronieniom i utrzymaniu wczesnej ciąży odgrywa wpływ na receptory progesteronu. W związku z tym progesteron jest przepisywany w celu przygotowania się do ciąży i zapobiegania samoistnym poronieniom. Należy zauważyć, że immunomodulujące działanie hormonów jest ważne dla utrzymania prawidłowego funkcjonowania endometrium, stabilizowania jego stanu funkcjonalnego i relaksującego działania na mięśnie macicy. Uważa się, że ochronne działanie progesteronu, w szczególności stabilizacja i obniżenie napięcia endometrium, jest konsekwencją zmniejszenia produkcji prostaglandyn przez komórki endometrium, a także blokowania uwalniania cytokin i innych mediatorów zapalnych.

- Patologia organiczna narządów płciowych
Patologia organiczna narządów płciowych podczas poronienia jest dwojakiego rodzaju: wrodzona i nabyta.

Wrodzona patologia (wady rozwojowe):
- wady rozwojowe pochodnych przewodów Müllera;
- ICN;
- anomalie rozbieżności i rozgałęzień tętnic macicznych.

Nabyta patologia:
- ICN;
- zespół Ashermana;
- mięśniaki macicy;
- endometrioza.

Mechanizm przerywania ciąży z wadami rozwojowymi macicy wiąże się z naruszeniem procesów implantacji komórki jajowej, nieodpowiednimi przemianami wydzielniczymi endometrium z powodu zmniejszonego unaczynienia, ścisłymi relacjami przestrzennymi wewnętrznych narządów płciowych, cechami funkcjonalnymi mięśniówki macicy , zwiększona pobudliwość macicy niemowlęcej. Groźba przerwania ciąży obserwuje się na wszystkich etapach ciąży.

W przypadku przegrody wewnątrzmacicznej ryzyko spontanicznej aborcji wynosi 60%. Poronienia są bardziej prawdopodobne w drugim trymestrze ciąży. Jeśli zarodek zostanie wszczepiony w okolicy przegrody, aborcja następuje w pierwszym trymestrze, co tłumaczy się niższością endometrium w tym obszarze i naruszeniem procesu łożyskowania.

Nieprawidłowości w wydzielinie i rozgałęzieniu tętnic macicznych prowadzą do upośledzenia dopływu krwi do wszczepionego zarodka i łożyska, aw rezultacie do samoistnego poronienia.

Zrosty wewnątrzmaciczne są przyczyną poronienia u 60-80% kobiet, co zależy od lokalizacji zrostów i stopnia ich nasilenia.

Patogeneza nawykowego samoistnego poronienia w obecności mięśniaków macicy wiąże się z bezwzględną lub względną wystarczalnością progesteronu, zwiększoną aktywnością bioelektryczną mięśniówki macicy i zwiększoną aktywnością enzymatyczną kompleksu kurczliwego macicy, a także niedożywieniem w węzłach mięśniaków.

Patogeneza nawykowego samoistnego poronienia w endometriozie narządów płciowych nie jest do końca poznana i jest prawdopodobnie związana z zaburzeniami immunologicznymi, aw adenomiozy z patologicznym stanem endometriozy i mięśniówki macicy.

Rozpoznanie wad rozwojowych i innych stanów patologicznych macicy i kanału szyjki macicy ustala się na podstawie wywiadu, badania ginekologicznego, wyników histerosalpingografii, USG, histeroskopii i laparoskopii. Obecnie większość patologii organicznej, która powoduje nawykowe spontaniczne aborcje, jest leczona operacjami histeroskopowymi. Podczas histeroskopii można usunąć podśluzówkowy węzeł mięśniakowy, zniszczyć zrost wewnątrzmaciczny, usunąć przegrodę wewnątrzmaciczną. W przypadku zrostów wewnątrzmacicznych i przegrody macicy wykonuje się również metrooplastykę przezszyjkową pod kontrolą USG.

Wydolność istymowo-szyjkowa jest częściej konsekwencją częstych i rażących interwencji wewnątrzmacicznych oraz urazowych uszkodzeń szyjki macicy podczas aborcji i porodu. Częstość ICI waha się od 7,2 do 13,5%, a względne ryzyko rozwoju tej patologii wzrasta wraz ze wzrostem liczby wywołanych poronień.

Ciąża w przypadku ICI zwykle przebiega bez objawów groźby przerwania ciąży. Kobieta w ciąży nie skarży się, badanie palpacyjne ujawnia prawidłowy ton macicy. Podczas badania pochwy określa się skrócenie i zmiękczenie szyjki macicy, kanał szyjki swobodnie przechodzi przez palec poza obszar gardła wewnętrznego. Podczas oglądania w lusterkach widoczny jest rozwarty zewnętrzny ujście szyjki macicy o wiotkich brzegach, możliwe jest wypadnięcie pęcherza płodowego. Wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrzmacicznego błony wystają do rozszerzonego kanału szyjki macicy, ulegają infekcji i otwierają się. W obecności ICI przerwanie ciąży następuje z reguły w II i III trymestrze i rozpoczyna się od wypływu płynu owodniowego.

Obecnie istnieje tendencja do wzrostu częstości czynnościowego ICI, która występuje w zaburzeniach endokrynologicznych (wada fazy lutealnej, hiperandrogenizm).

Rozpoznanie ICI, oprócz danych anamnestycznych i danych z badań, obejmuje badanie specjalne: poza ciążą – histerosalpingografię i badanie echograficzne, aw okresie ciąży – badanie przezpochwowe.

Leczenie chirurgiczne ICI przeprowadza się w następujących przypadkach:
- przy wykrywaniu ICI pochodzenia organicznego poza ciążą;
- w obecności oznak postępującego tygodnia niewydolności szyjki macicy (zmiana - konsystencja, pojawienie się wiotkości, skrócenie szyjki macicy);
- ze stopniowym wzrostem „rozwierania” zewnętrznej i wewnętrznej części gardła;
- jeśli w wywiadzie występują samoistne poronienia lub przedwczesny poród w II i III trymestrze ciąży.

Metody chirurgicznego usuwania ICI (szwów szyjnych) są szczegółowo opisane w podręcznikach położnictwa operacyjnego. Kwestia zszycia szyjki macicy z wypadającym pęcherzem płodowym, niskim łożyskiem i ciążą mnogą powinna być rozstrzygana indywidualnie w każdej konkretnej sytuacji klinicznej.

Przeciwwskazaniami do założenia szwu okrężnego na szyjkę macicy są:
- oznaki groźby przerwania;
- choroby, dla których ciąża jest przeciwwskazana;
- bliznowata deformacja szyjki macicy, jej głębokie pęknięcia, ostre skrócenie szyjki macicy;
- obecność pato

Objawy poronienia

Objawy poronienia obejmują:
- Nasilające się krwawienie
- Spazmy
- Ból w podbrzuszu
- Podniesiona temperatura
- Słabość
- Wymiociny
- Ból pleców

Jeśli zauważysz u siebie te objawy, natychmiast skontaktuj się z położnikiem-ginekologiem.

Diagnoza poronienia

Poronienie jest chorobą wieloczynnikową, w której u większości pacjentów występuje kombinacja kilku przyczyn jednocześnie. W związku z tym badanie pacjentów w tej grupie powinno być kompleksowe i obejmować wszystkie nowoczesne metody kliniczne, instrumentalne i laboratoryjne. Podczas badania tych pacjentów wymagane jest nie tylko ustalenie przyczyny (przyczyn) samoistnego poronienia, ale także ocena stanu układu rozrodczego w celu zapobiegania kolejnym poroniom.

Badanie przed ciążą
Wywiad obejmuje wyjaśnienie obecności dziedzicznych, onkologicznych chorób somatycznych, patologii neuroendokrynnej. Wywiad ginekologiczny ujawnia obecność chorób zapalnych narządów płciowych, infekcji wirusowych, metod leczenia, zwłaszcza funkcji menstruacyjnych i rozrodczych (aborcja, poród, poronienia samoistne, w tym powikłane), inne choroby ginekologiczne i zabiegi chirurgiczne.

Badanie kliniczne składa się z badania, oceny stanu skóry, stopnia otyłości wg wskaźnika masy ciała, stanu tarczycy. Na podstawie liczby hirsut określa się stopień hirsutyzmu, ocenia stan narządów wewnętrznych oraz stan ginekologiczny. Stan funkcjonalny jajników, obecność lub brak owulacji analizuje się na podstawie danych temperatury w odbycie i kalendarza miesiączkowego.

Metody laboratoryjne i instrumentalne badania są następujące.
- Histerosalpingografia - wykonywana w 17-23 dniu cyklu miesiączkowego i likwidująca wady rozwojowe macicy, zrosty wewnątrzmaciczne, ICI.

USG - przy ocenie stanu jajników, obecności torbieli mięśniaków macicy, adenomiozy. Wyjaśnij stan endometrium: przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy, polipy, przerost endometrium.

Badanie przesiewowe infekcji. Obejmuje badanie mikroskopowe wymazów z cewki moczowej, kanału szyjki macicy i pochwy, diagnostykę PCR, badanie bakteriologiczne zawartości kanału szyjki macicy, badanie na obecność nosicieli wirusa (patrz punkt 8.3.2).

Badania hormonalne. Przeprowadza się go w 5-7 dniu cyklu miesiączkowego z regularną miesiączką oraz w dowolnym dniu u pacjentek z skąpo- i brakiem miesiączki. Oznacza się zawartość prolaktyny, LH, FSH, testosteronu, kortyzolu, siarczanu DHEA, 17-hydroksyprogesteronu. Progesteron oznacza się tylko u kobiet z regularnym cyklem miesiączkowym: w 5-7 dniu w I fazie cyklu iw 6-7 dniu wzrostu temperatury rektalnej w II fazie cyklu. U pacjentów z hiperandrogenizmem nadnerczy wykonuje się mały test z deksametazonem w celu określenia odpowiedniej dawki terapeutycznej.

W celu wyjaśnienia autoimmunologicznej genezy poronienia określa się obecność antygenu tocznia, przeciwciał anty-hCG, antykardiolipinowych i analizuje cechy układu hemostazy.

Badanie współmałżonka obejmuje ustalenie historii dziedzicznej, obecność chorób somatycznych, zwłaszcza neuroendokrynnych, analizę rozszerzonego spermogramu, wyjaśnienie czynników immunologicznych i zapalnych.

Jeśli istnieje podejrzenie obecności patologii wewnątrzmacicznej i / lub patologii endometrium, wykonuje się oddzielne łyżeczkowanie diagnostyczne pod kontrolą histeroskopii.

W przypadku podejrzenia endometriozy narządów płciowych, patologii jajowodów i zrostów w miednicy małej, z mięśniakami macicy i sklero-torbielowatymi jajnikami, wskazana jest operacyjna laparoskopia.

Po badaniu planowany jest zestaw działań terapeutycznych, w zależności od zidentyfikowanych czynników poronienia.

Badanie w ciąży
Monitorowanie w czasie ciąży rozpoczyna się natychmiast po zajściu w ciążę i obejmuje następujące metody badawcze:
- USG;
- okresowe oznaczanie hCG we krwi;
- oznaczanie DHEA / DHEA-siarczan;
- w razie potrzeby konsultacja z psychologiem i psychoterapeutą.

Leczenie poronienia

Jeśli poronienie jest całkowite, a macica jest czysta, zwykle nie jest wymagane żadne specjalne leczenie. Czasami macica nie jest całkowicie oczyszczona, wówczas wykonuje się zabieg skrobania jamy macicy. Podczas tego zabiegu macica zostaje otwarta, a resztki płodu lub łożyska są z niej ostrożnie usuwane. Alternatywą dla łyżeczkowania są niektóre leki, które spowodują, że organizm odrzuci zawartość macicy. Ta metoda może być idealna dla tych, którzy chcą uniknąć operacji i mają stabilny stan zdrowia.

Prognoza
Przewidywanie przebiegu kolejnych ciąż u kobiet z historią poronień samoistnych w zależności od wyniku poprzedniego.

Wykazano, że najbardziej obiecujące pod tym względem są kobiety z organiczną patologią macicy, czynnikami hormonalnymi i immunologicznymi.

Podsumowując, należy zauważyć, że dokładne i kompletne badanie kobiet przed ciążą, zwłaszcza po poronieniach samoistnych, najdokładniejsze rozpoznanie przyczyn poronienia, terminowe i patogenetycznie uzasadnione leczenie, dynamiczne monitorowanie w czasie ciąży może znacznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia poronienia. groźba przerwania ciąży i utraty dziecka.

Zapobieganie poronieniom

Profilaktyka polega na dokładnym zbadaniu kobiet w celu zidentyfikowania przyczyn poronienia oraz przeprowadzeniu terapii rehabilitacyjnej przygotowującej do kolejnej ciąży. Badanie w poradni przedporodowej obejmuje konsultację z terapeutą w celu zidentyfikowania chorób pozagenitalnych, w których ciąża jest przeciwwskazana; metrosalpingografia i / lub histeroskopia w celu wykluczenia wad rozwojowych macicy, zrostów wewnątrzmacicznych, niewydolności szyjki macicy; funkcjonalne testy diagnostyczne do oceny równowagi hormonalnej; badanie bakteriologiczne zawartości kanału szyjki macicy, badanie w kierunku toksoplazmozy, cytomegalowirusa itp., oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh. Obowiązkowym elementem badania kobiety po poronieniu w wywiadzie jest ocena stanu zdrowia męża, w tym badanie nasienia. Jeżeli na pierwszym etapie badania nie zostaną zidentyfikowane przyczyny poronienia, kobieta zostaje skierowana do specjalistycznych gabinetów poradni przedporodowej lub polikliniki, gdzie przeprowadzane są badania hormonalne, medyczno-genetyczne. Jeśli przyczyny poronienia nadal pozostają niejasne, konieczne jest badanie w wyspecjalizowanych instytucjach lub szpitalach, gdzie przeprowadza się głębsze badania układu hormonalnego, układu odpornościowego i inne specjalne badania.

31.07.2018

W Petersburgu Centrum AIDS we współpracy z Miejskim Centrum Leczenia Hemofilii i przy wsparciu St. Petersburg Hemophilia Society rozpoczęło pilotażowy projekt informacyjno-diagnostyczny dla pacjentów z hemofilią zakażonych wirusowym zapaleniem wątroby typu C.

Artykuły medyczne

Prawie 5% wszystkich nowotworów złośliwych to mięsaki. Charakteryzują się dużą agresywnością, szybkim rozprzestrzenianiem się krwiopochodnym oraz tendencją do nawrotów po leczeniu. Niektóre mięsaki rozwijają się przez lata, nie ujawniając się...

Wirusy nie tylko unoszą się w powietrzu, ale mogą również przedostać się na poręcze, siedzenia i inne powierzchnie, pozostając aktywne. Dlatego na wycieczkach lub w miejscach publicznych wskazane jest nie tylko wykluczenie komunikacji z ludźmi w pobliżu, ale także unikanie ...

Przywrócenie dobrego wzroku i pożegnanie na zawsze z okularami i soczewkami kontaktowymi to marzenie wielu osób. Teraz można to szybko i bezpiecznie urzeczywistnić. Nowe możliwości laserowej korekcji wzroku otwiera całkowicie bezkontaktowa technika Femto-LASIK.

Kosmetyki przeznaczone do pielęgnacji naszej skóry i włosów mogą w rzeczywistości nie być tak bezpieczne, jak nam się wydaje.

Ministerstwo Zdrowia Republiki Białoruś
Białoruska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego
Poronienie

(etiologia, patogeneza, diagnostyka, obraz kliniczny, leczenie)
Podręcznik edukacyjno – metodyczny

Zaakceptowany przez

W Radzie Wydziału Chirurgicznego

Dziekan Wydziału Chirurgii, docent

V.L. Siljawa

UKD 618,39 (075.8)

Adiunkt Katedry Położnictwa i Ginekologii BELMAPO, Kandydatka Nauk Medycznych L.V. Wawiłow.
Recenzenci:

Główny ginekolog-położnik Ministerstwa Zdrowia Republiki Białoruś, doktor nauk medycznych, prof. O. A. Peresada

Kierownik Katedry Położnictwa i Ginekologii Witebskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego, doktor medycyny, prof. S.N. Zanka.

Poronienie (etiologia, patogeneza, diagnostyka, obraz kliniczny, leczenie): Podręcznik. - metoda. instrukcja / C. L. Yakutovskaya, V. L. Silyava, L. V. Vavilova. - Mińsk: BELMAPO, 2004 - s.

Podręcznik edukacyjno – metodyczny obejmuje etiologię patogenezy poronień, metody diagnozowania i leczenia.

Przedstawiono taktykę przygotowania do ciąży i prowadzenia ciąży u pacjentek z tą patologią.

Przeznaczony dla położników - ginekologów.

UKD 618,39 (075.8)

BBK 57,16 i 7

Spis treści

Wstęp	4
1. Etiologia poronienia	4
1.1. Genetyczne przyczyny poronienia	5
1.2. Endokrynologiczne przyczyny poronienia	6
1.3. Zakaźne przyczyny poronienia	10
1.4. Immunologiczne przyczyny poronienia	11
1.5. Powikłania zakrzepowe i ich rola w poronieniu	13
1.6. Macicy przyczyny poronienia	14
1.7. Choroby pozagenitalne jako przyczyna NB	16
1.8. Ojcowskie przyczyny poronienia	16
1.9. Socjobiologiczne czynniki poronienia	16
2. Taktyka postępowania w ciąży u pacjentek po poronieniu	17
2.1. Testy diagnostyczne do oceny przebiegu ciąży	17
3. Środki terapeutyczne i profilaktyczne w postępowaniu w ciąży u pacjentek z poronieniami	18
3.1. Zagrożone aborcją	18
3.2. Rozpoczął aborcję	19
3.3. Aborcja w toku	20
4. Leczenie groźby przerwania ciąży.	21
4.1 Terapia w ciąży u kobiet z NLF	22
4.2. Taktyki postępowania w ciąży u kobiet z różnymi postaciami hiperandrogenizmu	22
4.3. Taktyki postępowania w ciąży u kobiet z zakaźną genezą poronienia	24
4.4 Postępowanie z kobietami z ICI w czasie ciąży	27
4.5. Postępowanie w ciąży u kobiet z APS	29
4.6. Zarządzanie ciążą z uczuleniem na hCG	31
5. Przygotowanie do ciąży u pacjentek po poronieniu	32
5.1. Postępowanie u pacjentek z niewydolnością fazy lutealnej poza ciążą	32
5.2. Taktyka przygotowania kobiet z hiperandrogenizmem do ciąży	33
5.3 Taktyka przygotowania do ciąży u pacjentek z poronieniem o zakaźnej genezie.	37
5.4. Leczenie ICI poza ciążą	38
5.5. Taktyka przygotowania do ciąży u pacjentek z APS.	39
5.6. Przygotowanie do ciąży u pacjentek z uczuleniem na hCG	41
6. Literatura	42

Wstęp