Testy na infekcje wewnątrzmaciczne. Etiotropowe leczenie infekcji bakteryjnych. Co robi lekarz

Infekcje wewnątrzmaciczne (IUI) (synonim: infekcje wrodzone) to grupa chorób zakaźnych i zapalnych płodu i małych dzieci, wywoływanych przez różne patogeny, ale charakteryzujących się podobnymi parametrami epidemiologicznymi i często takimi samymi objawami klinicznymi. Wrodzone infekcje rozwijają się w wyniku wewnątrzmacicznego (przed- i / lub śródporodowego) zakażenia płodu. Co więcej, w przeważającej większości przypadków źródłem zakażenia płodu jest matka. Jednak stosowanie inwazyjnych metod monitorowania kobiet w czasie ciąży (amniopunkcja, nakłucie naczyń pępowinowych itp.) oraz domacicznego podawania (przez naczynia pępowinowe) preparatów krwi do płodu (masa erytrocytów, osocze, immunoglobuliny) może prowadzić do jatrogennej infekcji płodu. Prawdziwa częstość występowania infekcji wrodzonych nie została jeszcze ustalona, ​​ale według wielu autorów częstość występowania tej patologii w populacji ludzkiej może sięgać 10%. IUI odnoszą się do poważnych chorób iw dużej mierze determinują poziom śmiertelności niemowląt. Jednocześnie pilność problemu IUI wynika nie tylko ze znacznych strat około- i poporodowych, ale także z faktu, że u dzieci, które przeszły ciężkie formy wrodzonej infekcji, bardzo często rozwijają się poważne zaburzenia zdrowotne, często prowadzące do niepełnosprawności i ogólny spadek jakości życia. Biorąc pod uwagę powszechność i powagę rokowania, można stwierdzić, że opracowanie precyzyjnych metod wczesnej diagnozy, skutecznego leczenia i skutecznego zapobiegania zakażeniom wrodzonym jest jednym z podstawowych zadań współczesnej pediatrii.

Epidemiologia, etiologia, patogeneza. Głównym źródłem zakażenia w IUI, jak już wspomniano, jest matka dziecka, od której patogen przedostaje się do płodu w okresie przed- i/lub śródporodowym (mechanizm transmisji wertykalnej). W tym przypadku wertykalną transmisję zakażenia można przeprowadzić drogą wstępującą, przezłożyskową i przezowaryczną w okresie przedporodowym, a także przez kontakt i aspirację bezpośrednio podczas porodu. Infekcja przedporodowa jest bardziej typowa dla czynników o charakterze wirusowym (wirus cytomegalii (CMV), różyczka, Coxsackie itp.) I patogenów wewnątrzkomórkowych (toksoplazma, rzadziej przedstawiciele rodziny mykoplazm). Skażenie wewnątrzporodowe jest bardziej typowe dla czynników o charakterze bakteryjnym. W tym przypadku spektrum potencjalnych patogenów jest indywidualne i zależy od charakterystyki krajobrazu mikrobiologicznego błon śluzowych kanału rodnego matki. Najczęściej w tym okresie płód zaraża się takimi mikroorganizmami jak paciorkowce (grupa B), enterobakterie, a także wirusy opryszczki pospolitej (HSV) typu 1 i 2, mykoplazma, ureaplasma, chlamydia itp. Do niedawna uważano, że najczęstszymi przyczynami IUI są CMV, HSV typu 1 i 2 oraz Toxoplasma ( Toxoplasma gondii). Jednak wyniki badań przeprowadzonych w ostatniej dekadzie w dużej mierze zmieniły nasze rozumienie zarówno struktury etiologicznej IUI, jak i ogólnej częstości zakażeń wewnątrzmacicznych. Wykazano zatem, że częstość zakażeń wewnątrzmacicznych wśród noworodków jest znacznie wyższa niż dotychczas sądzono, a w niektórych przypadkach może przekraczać 10%. Jednocześnie ustalono, że etiologia infekcji wewnątrzmacicznej jest reprezentowana przez szerszy zakres mikroorganizmów, wśród których oprócz tradycyjnych patogenów są enterowirusy, chlamydia ( Chlamydia trachomatis), niektórzy członkowie rodziny Mycoplasmatacae (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) jak również wirusy grypy i wiele innych czynników zakaźnych. Wyniki badań własnych wskazują na wysoki odsetek infekcji wewnątrzmacicznych (22,6%). Ponadto najczęściej odnotowywaliśmy transmisję wewnątrzmaciczną Ureaplasma urealyticum, podczas gdy wertykalne zakażenie CMV wykryto tylko w pojedynczych przypadkach. Ponadto w ostatnich latach, niezależnie od C. B. Halla i współautorów (2004), wykazaliśmy możliwość zakażenia wewnątrzmacicznego wirusem opryszczki typu 4 ( Ludzki wirus opryszczki IV (wirus Epsteina-Barra)) i wpisz 6 ( Ludzki wirus opryszczki VI) .

Należy szczególnie zauważyć, że potencjalne zagrożenie wewnątrzmacicznym przeniesieniem czynników zakaźnych z matki na jej nienarodzone dziecko znacznie wzrasta w przypadkach, gdy kobieta ma obciążoną historię somatyczną, położniczo-ginekologiczną i zakaźną. Jednocześnie czynnikami ryzyka zakażenia wewnątrzmacicznego są: choroby zapalne układu moczowo-płciowego u matki, niekorzystny przebieg ciąży (ciężka gestoza, groźba przerwania ciąży, stan patologiczny bariery maciczno-łożyskowej, choroby zakaźne).

Jednak infekcja wewnątrzmaciczna nie zawsze prowadzi do rozwoju manifestujących się postaci choroby i w dużej mierze zależy od cech stanu płodu i noworodka. Tak więc ryzyko wystąpienia wrodzonej infekcji znacznie wzrasta:

• z wcześniakiem;
• opóźniony rozwój prenatalny;
• okołoporodowe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego;
• patologiczny przebieg okresu śród- i/lub wczesnego noworodka.

Ponadto rokowanie transmisji wewnątrzmacicznej zależy od wieku ciążowego, w którym doszło do zakażenia, charakterystyki patogenu (jego właściwości patogenne i immunogenne), rodzaju zakażenia u matki (pierwotna lub wtórna), stanu funkcjonalnego układu odpornościowego matki system, integralność bariery maciczno-łożyskowej itp.

Charakter uszkodzenia zarodka i płodu, nasilenie zmian zapalnych, a także cechy objawów klinicznych w zakażeniach wrodzonych zależą od wielu czynników: właściwości patogenu, masywności zakażenia, dojrzałości płodu , stan jej systemów ochronnych, cechy odporności matki itp. okres ciąży, w którym doszło do infekcji oraz charakter procesu zakaźnego u matki (zakażenie pierwotne lub reaktywacja infekcji utajonej). Infekcję nazywa się pierwotną, jeśli organizm jest zarażony tym patogenem po raz pierwszy, tj. rozwój procesu zakaźnego następuje u wcześniej seronegatywnego pacjenta. Jeśli proces zakaźny rozwija się w wyniku aktywacji patogenu, który wcześniej znajdował się w organizmie w stanie utajonym (reaktywacja) lub z powodu ponownej infekcji (ponownej infekcji), wówczas taka infekcja jest klasyfikowana jako wtórna.

Stwierdzono, że najczęściej infekcję płodu i rozwój ciężkich wariantów IUI obserwuje się w przypadkach, gdy kobieta przechodzi pierwotną infekcję w czasie ciąży.

W przypadkach, gdy infekcja występuje w okresie embrionalnym, poronienia samoistne są częstsze lub cięższe, występują wady rozwojowe niezgodne z życiem. Przenikanie patogenu do ciała płodowego we wczesnym okresie płodowym może prowadzić do rozwoju procesu zakaźnego i zapalnego, charakteryzującego się przewagą składnika alternatywnego z powstawaniem deformacji włóknisto-stwardniałych w uszkodzonych narządach. Zakażeniu płodu w późnym okresie płodowym może towarzyszyć zapalne uszkodzenie zarówno poszczególnych narządów, jak i układów (zapalenie wątroby, zapalenie serca, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie naczyniówki i siatkówki, uszkodzenie narządów krwiotwórczych z rozwojem małopłytkowości, niedokrwistość itp.) oraz uogólnione szkoda. Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku infekcji przedporodowej kliniczne objawy choroby pojawiają się zwykle po urodzeniu.

Jednocześnie w przypadku infekcji śródporodowej czas procesu infekcyjno-zapalnego może zostać znacznie przesunięty, w wyniku czego kliniczna manifestacja IUI może zadebiutować nie tylko w pierwszych tygodniach życia, ale nawet w okresie poporodowym Kropka.

Choroby zakaźne specyficzne dla okresu okołoporodowego (P35 - P39)

Stwierdzono, że w przeważającej większości przypadków IUI o różnej etiologii u noworodków mają podobne objawy kliniczne. Najbardziej typowe objawy IUI wykryte we wczesnym okresie noworodkowym to opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego, powiększenie wątroby i śledziony, żółtaczka, wysypka, niewydolność oddechowa, niewydolność sercowo-naczyniowa i ciężkie zaburzenia neurologiczne, małopłytkowość. Jednocześnie próby weryfikacji etiologii wrodzonej infekcji jedynie na podstawie objawów klinicznych z reguły rzadko kończą się powodzeniem. Ze względu na niską specyficzność objawów klinicznych zakażeń wrodzonych, w piśmiennictwie anglojęzycznym stosuje się termin „zespół TORCH” na oznaczenie IUI o nieznanej etiologii, w tym pierwsze litery łacińskich nazw najczęściej weryfikowanych zakażeń wrodzonych: T oznacza toksoplazmozę ( Toksoplazmoza), R - różyczka ( Różyczka), C - cytomegalia ( Cytomegalia), H - opryszczka ( Opryszczka) i O - inne infekcje ( inne), tj. te, które mogą być również przenoszone w pionie i prowadzić do rozwoju wewnątrzmacicznych procesów zakaźnych i zapalnych (kiła, listerioza, wirusowe zapalenie wątroby, chlamydia, zakażenie wirusem HIV, mykoplazmoza itp.).

Diagnostyka laboratoryjna. Brak określonych objawów i jednolitość objawów klinicznych wrodzonych infekcji uzasadniają potrzebę terminowego zastosowania specjalnych metod laboratoryjnych mających na celu wiarygodną weryfikację etiologii IUI. W takim przypadku badanie noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach musi koniecznie obejmować metody mające na celu zarówno bezpośrednią identyfikację czynnika sprawczego choroby, jej genomu lub antygenów („bezpośrednie”), jak i wykrycie markerów określonego odpowiedź immunologiczna („pośrednie” metody diagnostyczne). Bezpośrednie metody diagnostyczne obejmują zarówno klasyczne techniki mikrobiologiczne (wirusologiczne, bakteriologiczne), jak i nowoczesne - biologię molekularną (reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR), hybrydyzacja DNA) oraz immunofluorescencja. Za pomocą pośrednich metod diagnostycznych w surowicy krwi dziecka wykrywane są specyficzne przeciwciała przeciwko antygenom patogenu. W ostatnich latach najszerzej stosowany test immunoenzymatyczny (ELISA). W celu uzyskania wiarygodnych wyników badań serologicznych noworodków i dzieci w pierwszym miesiącu życia oraz właściwej interpretacji tych danych należy przestrzegać pewnych zasad.

• Przed podaniem produktów krwiopochodnych (osocze, immunoglobuliny itp.) należy przeprowadzić badanie serologiczne.
• Badanie serologiczne noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia powinno być przeprowadzone z jednoczesnym badaniem serologicznym matek (w celu wyjaśnienia pochodzenia: „matczyne” lub „własne”).
• Badanie serologiczne należy przeprowadzić metodą „sparowanych surowic” w odstępie 2-3 tygodni. W takim przypadku badanie należy przeprowadzić przy użyciu tej samej techniki w tym samym laboratorium. Należy szczególnie zauważyć, że w przypadkach, gdy preparaty krwi (immunoglobulinę, osocze itp.) Podawano dziecku po wstępnym badaniu serologicznym, nie przeprowadza się badania „sparowanych surowic”.
• Ocena wyników badań serologicznych powinna być przeprowadzona z uwzględnieniem możliwych cech charakteru i fazy odpowiedzi immunologicznej.

Należy podkreślić, że serokonwersja (pojawienie się swoistych przeciwciał u wcześniej seronegatywnego pacjenta lub wzrost miana przeciwciał w czasie) pojawia się później niż początek klinicznych objawów zakażenia.

Dlatego w obecności danych klinicznych i anamnestycznych wskazujących na prawdopodobieństwo IUI u noworodka, weryfikację choroby należy przeprowadzić za pomocą zestawu bezpośrednich i pośrednich metod badawczych. W takim przypadku identyfikację patogenu można przeprowadzić dowolną z dostępnych metod. W ostatnich latach do wykrywania patogenu coraz częściej stosuje się PCR. W tym przypadku jako materiał może służyć dowolne środowisko biologiczne organizmu (krew pępowinowa, ślina, mocz, płukanie tchawicy, jamy ustnej i gardła, wymazy ze spojówki, cewki moczowej itp.). Jednak w przypadkach, gdy etiologia choroby jest związana z czynnikami wirusowymi, kryterium aktywnego okresu IUI jest wykrycie patogenu we krwi lub płynie mózgowo-rdzeniowym (w przypadku uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego). W przypadkach, gdy genom wirusa znajduje się w komórkach innych pożywek biologicznych, bardzo trudno jest jednoznacznie określić okres choroby.

W takim przypadku konieczna jest równoległa ocena charakteru swoistej odpowiedzi immunologicznej (patrz rys. pod nagłówkiem „Pod szkłem”).

Jednocześnie, w celu wyjaśnienia aktywności procesu zakaźnego, pokazano badanie serologiczne metodą ELISA z ilościowym oznaczeniem swoistych przeciwciał klas IgM i IgG oraz oceną ich poziomu awidności. Avidity to koncepcja charakteryzująca szybkość i siłę wiązania antygenu z przeciwciałem (AT + AGV). Awidność jest pośrednim wskaźnikiem funkcjonalnej aktywności przeciwciał. W ostrym okresie infekcji najpierw powstają specyficzne przeciwciała IgM, a nieco później specyficzne przeciwciała IgG o niskiej awidności. Można je zatem uznać za marker aktywnego okresu choroby. W miarę ustępowania ciężkości procesu zwiększa się awidność przeciwciał IgG, powstają wysoce zachłanne immunoglobuliny, które prawie całkowicie zastępują syntezę IgM. Tak więc, serologicznymi markerami ostrej fazy procesu zakaźnego są IgM i słabo avid IgG.

Wykrycie swoistych IgM we krwi pępowinowej, a także we krwi dziecka w pierwszych tygodniach życia, jest jednym z ważnych kryteriów rozpoznania IUI. Potwierdzeniem aktywnego okresu wrodzonej infekcji jest również identyfikacja słabo awidnych swoistych przeciwciał IgG ze wzrostem ich mian w czasie. Należy podkreślić, że powtórne badanie serologiczne należy przeprowadzić po 2-3 tygodniach („sparowane surowice”). W takim przypadku obowiązkowe jest porównanie z wynikami równoległego badania serologicznego matki.

Należy szczególnie zauważyć, że izolowane wykrycie przeciwciał IgG w surowicy krwi noworodka bez określenia wskaźnika awidności i bez porównania go z mianami matczynymi nie pozwala na jednoznaczną interpretację uzyskanych danych, ponieważ przeciwciała mogą być pochodzenia matczynego (wprowadzanie płód poprzez ich transfer przezłożyskowy). Dopiero przy dynamicznym (w odstępie 14-21 dni) porównaniu poziomu swoistych przeciwciał IgG noworodka i matki można ocenić ich naturę. Jeżeli miana swoistych przeciwciał IgG u dziecka przy urodzeniu są takie same jak u matki, a po powtórnym badaniu obserwuje się ich spadek, jest wysoce prawdopodobne, że są one pochodzenia matczynego.

Połączenie wyników bezpośrednich i pośrednich metod badawczych umożliwia ustalenie etiologii choroby, a także określenie jej ciężkości i stadium. Jako główną metodę weryfikacji etiologicznej choroby zakaźnej stosuje się obecnie metodę biologii molekularnej, PCR. Liczne badania potwierdziły wiarygodność wyników PCR w poszukiwaniu patogenów IUI. Możliwości tkwiące w metodzie PCR pozwalają na osiągnięcie maksymalnej specyficzności testu. Mówimy o braku reakcji krzyżowych z podobnymi mikroorganizmami, a także o zdolności do identyfikacji typowych sekwencji nukleotydowych konkretnego czynnika zakaźnego w obecności innych mikroorganizmów. Zaletami metody PCR jest możliwość wczesnego wykrycia patogenu w ciele pacjenta jeszcze przed powstaniem odpowiedzi immunologicznej, a także możliwość wykrycia czynników zakaźnych w utajonych formach procesu zakaźnego. Te zalety metody PCR nad pośrednimi metodami diagnozowania procesu zakaźnego (ELISA) są szczególnie widoczne u noworodków, co wiąże się ze specyfiką ich układu odpornościowego. W tym przypadku najbardziej znaczące są obecność w surowicy krwi noworodków matczynych przeciwciał przenoszonych przez łożysko, tolerancja immunologiczna oraz przejściowa niedojrzałość odporności. Ta ostatnia jest szczególnie charakterystyczna dla wcześniaków, u których wyraźna niedojrzałość układu odpornościowego determinuje nieadekwatność odpowiedzi immunologicznej. Ponadto infekcja wewnątrzmaciczna płodu może stwarzać warunki do rozwoju tolerancji immunologicznej na ten patogen z wytworzeniem jego długiego utrzymywania się i reaktywacji w okresie poporodowym. Niektórzy autorzy zwracają również uwagę na zdolność patogenów z grupy TORCH do tłumienia odpowiedzi immunologicznej.

Do najlepiej zbadanych IUI należą takie choroby, jak różyczka, zakażenie wirusem cytomegalii (CMVI), zakażenie wirusem opryszczki i toksoplazmoza.

Zespół różyczki wrodzonej

Wirus różyczki należy do rodziny Togaviridae, uprzejmy Rubiwirus... Genom wirusa jest reprezentowany przez jednoniciowy plus-niciowy RNA. Wirus różyczki jest opcjonalnym czynnikiem wywołującym powolne infekcje wirusowe. Różyczka wrodzona to powolna infekcja wirusowa, która rozwija się w wyniku przezłożyskowego zakażenia płodu. Infekcja różyczki, której doznała kobieta w pierwszych miesiącach ciąży, zwłaszcza przed 14-16 tygodniem ciąży, prowadzi do poronień, ciężkich uszkodzeń płodu, urodzenia martwego płodu, wcześniactwa i różnych problemów zdrowotnych w okresie poporodowym. U dzieci urodzonych żywych często ujawniają się ciężkie wady rozwojowe i embriofetopatie, prowadzące do niekorzystnych wyników już w okresie noworodkowym. Tak więc L. L. Nisevich (2000) zauważa, że ​​antygeny wirusa różyczki są wykrywane u 63% płodów i martwych noworodków z objawami embriofetopatii. Jednocześnie stwierdzono, że najczęstszymi objawami klinicznymi manifestujących się postaci różyczki wrodzonej u noworodków są: wrodzona wada serca (w 75%), wcześniactwo i/lub niedożywienie prenatalne (w 62-66%), powiększenie wątroby i śledziony (w 59-66%), plamica małopłytkowa (w 58%) i uszkodzenie narządów wzroku (w 50-59%). Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że przy jawnych postaciach choroby wysoki poziom niekorzystnego wyniku utrzymuje się w okresie poporodowym. Zatem ogólna śmiertelność wśród tych pacjentów w ciągu pierwszych 18 miesięcy życia sięga 13%.

Wyraźny przebieg różyczki wrodzonej w okresie noworodkowym występuje tylko u 15-25% dzieci z zakażeniem wewnątrzmacicznym. Jednocześnie obecność wrodzonych wad serca u dziecka, anomalie narządu wzroku (zaćma, rzadziej mikroftalmia, jaskra) oraz wady słuchu określane jako triada Gregga, z dużym prawdopodobieństwem sugerują, że przyczyna tych zmiany chorobowe to wrodzona infekcja różyczkowata. Należy jednak zauważyć, że klasyczna triada Gregga jest niezwykle rzadka. W większości przypadków dochodzi do rozwoju innych - niespecyficznych objawów klinicznych zespołu TORCH (opóźnienie wzrostu i rozwoju wewnątrzmacicznego, powiększenie wątroby i śledziony, małopłytkowość, żółtaczka itp.). W takim przypadku weryfikacja etiologii wrodzonej infekcji jest możliwa tylko na podstawie wyników badań laboratoryjnych (metody wirusologiczne, immunologiczne, biologii molekularnej).

Jeszcze trudniejszym zadaniem jest diagnostyka subklinicznych postaci różyczki wrodzonej. Należy zauważyć, że ten wariant przebiegu wrodzonej infekcji różyczkowej obserwuje się u zdecydowanej większości dzieci (75-85%).

Jednocześnie noworodki nie mają objawów zespołu TORCH, a różne zaburzenia zdrowotne pojawiają się dopiero w dalszych etapach rozwoju poporodowego. Prospektywna obserwacja tego kontyngentu dzieci pozwala w kolejnych miesiącach i latach życia w 70-90% przypadków ujawnić poważne uszkodzenia różnych narządów i układów. Nie opracowano leków do swoistego leczenia różyczki.

Podstawowym celem profilaktyki jest ochrona kobiet w wieku rozrodczym. Co więcej, różyczka jest jedną z nielicznych infekcji okołoporodowych, którym można zapobiec za pomocą rutynowych szczepień. Kobiety w ciąży, zwłaszcza we wczesnym okresie ciąży, powinny unikać kontaktu z chorymi na różyczkę, a także z dziećmi w pierwszym roku życia, u których przy urodzeniu wystąpiły objawy wrodzonej infekcji różyczkowej.

Wrodzona infekcja wirusem cytomegalii

Czynnik sprawczy Cytomegalowirus hominis- wirus z rodziny zawierający DNA Herpesviridae, podrodziny Betaherpesviridae... Zgodnie z klasyfikacją zaproponowaną przez Międzynarodowy Komitet Taksonomii Wirusów (1995), CMV należy do grupy „Human Herpesvirus-5”. Częstość występowania wrodzonego CMVI waha się od 0,21 do 3,0%, w zależności od typu badanej populacji.

W przypadku wewnątrzmacicznego zakażenia CMV występującego we wczesnej ciąży, teratogenne działanie wirusa jest możliwe wraz z rozwojem dys- i hipoplazji narządów płodowych. Należy jednak zauważyć, że w porównaniu z innymi wirusami (enterowirusami, wirusem różyczki itp.) CMV charakteryzuje się mniej wyraźnym działaniem teratogennym. Wrodzony CMVI może występować w postaci klinicznej i subklinicznej. Objawowe postacie CMV są rzadkie i nie przekraczają 10% ogólnej liczby wszystkich przypadków wewnątrzmacicznego zakażenia CMV. Oczywiste formy wewnątrzmacicznego CMVI charakteryzują się ciężkimi objawami i ciężkim przebiegiem. W tym przypadku najczęściej obserwuje się żółtaczkę, powiększenie wątroby i śledziony, uszkodzenia układu nerwowego, zespół krwotoczny i małopłytkowość. Ciężkie warianty wrodzonych postaci CMVI charakteryzują się wysoką śmiertelnością (ponad 30%). Dzieci, które przeżyły, często mają poważne zaburzenia zdrowotne w postaci ciężkiego upośledzenia umysłowego, niedosłuchu czuciowo-nerwowego, zapalenia naczyniówki i siatkówki itp. Czynnikami powodującymi niekorzystne rokowanie neuropsychiatryczne są obecność małogłowie, zapalenie naczyniówki, zwapnienia wewnątrzczaszkowe, wodogłowie. Ustalono, że ciężkie postacie CMVI z reguły rozwijają się w przypadkach, gdy matka miała pierwotną infekcję podczas ciąży. Znacznie rzadziej dochodzi do infekcji wewnątrzmacicznej, jeśli matka przechodzi nawracające CMVI w czasie ciąży. Należy zauważyć, że dzieci z bezobjawową postacią wewnątrzmacicznego CMVI mogą również mieć zaburzenia zdrowia. Na przykład K. W. Fowler i wsp. (1999) wykazali niedosłuch czuciowo-nerwowy u 15% dzieci z bezobjawowymi wariantami wewnątrzmacicznego CMVI.

Leczenie wrodzonego CMVI składa się z terapii etiotropowej i syndromicznej. Wskazaniem do leczenia etiotropowego wrodzonego CMVI jest aktywny okres klinicznie manifestującej się postaci choroby. Kryterium aktywności procesu infekcji CMV są laboratoryjne markery aktywnej replikacji wirusa (viremia, DNAemia, Agemia). Serologiczne markery aktywności CMVI (serokonwersja, anty-CMV-IgM i/lub wzrost dynamiki stężeń o niskiej awidności anty-CMV-IgG) są mniej wiarygodne. Wynika to z faktu, że wyniki badania serologicznego często okazują się zarówno fałszywie dodatnie (na przykład anty-CMV-IgG wykryte u dziecka mogą być matczyne, przekazywane przez łożysko itp.), Jak i fałszywie ujemne ( na przykład brak swoistych przeciwciał w surowicy krwi dziecka) na CMV z powodu tolerancji immunologicznej lub z powodu niskiego stężenia przeciwciał przeciwko CMV (poza granicami czułości systemów testowych) w początkowym okresie odpowiedzi immunologicznej itp. .).

Lekiem z wyboru w leczeniu etiotropowym wrodzonego CMVI jest cytotect. Cytotect jest swoistą hiperimmunizowaną immunoglobuliną przeciw cytomegalowirusowi do podawania dożylnego. Skuteczność terapeutyczna cytotektu wynika z aktywnej neutralizacji cytomegalowirusa przez zawarte w preparacie specyficzne przeciwciała anty-CMV IgG, a także z aktywacji procesów cytotoksyczności zależnej od przeciwciał.

Cytotect jest dostępny w postaci 10% roztworu, gotowego do użycia. W przypadku noworodków cytotekt wstrzykuje się dożylnie za pomocą pompy perfuzyjnej z szybkością nie większą niż 5-7 ml / h. W przypadku manifestujących się postaci CMVI cytotekt jest przepisywany: 2 ml / kg / dzień z podawaniem co 1 dzień, dla przebiegu - 3-5 wstrzyknięć lub 4 ml / kg / dobę - podawanie co 3 dni - w 1. dniu terapii, dla 5 i 9 dnia terapii. Następnie dawkę dzienną zmniejsza się do 2 ml / kg / dzień, a w zależności od objawów klinicznych i aktywności procesu zakaźnego cytotect wstrzykuje się kolejne 1-3 razy w tym samym odstępie czasu.

Ponadto rekombinowany interferon alfa-2b (viferon itp.) jest stosowany jako terapia przeciwwirusowa i immunomodulująca. Viferon jest dostępny w postaci czopków doodbytniczych zawierających 150 000 jm interferonu alfa-2b (viferon-1) lub 500 000 jm interferonu alfa-2b (viferon-2). Sposób aplikacji: doodbytniczo. Schemat dawkowania: 1 czopek 2 razy dziennie - codziennie przez 7-10 dni, a następnie wprowadzenie 1 czopka 2 razy dziennie co drugi dzień przez 2-3 tygodnie.

Ze względu na wysoką toksyczność leków anty-CMV (gancyklowir, foskarnet sodowy) nie są one stosowane w leczeniu noworodkowego CMVI. Kwestia potrzeby leczenia etiotropowego bezobjawowych noworodków z wrodzonym CMVI nie została ostatecznie rozwiązana. Celowość przepisywania różnych immunomodulatorów w tym przypadku również nie jest rozpoznawana przez wszystkich.

Profilaktyka wrodzonej CMVI opiera się na identyfikacji warstwy seronegatywnej u kobiet w wieku rozrodczym. Środki zapobiegawcze obejmują ograniczenie ekspozycji seronegatywnych kobiet w ciąży na potencjalne źródła CMVI. Ponieważ najwyższą zapadalność na CMVI obserwuje się u dzieci w wieku wczesnoszkolnym i przedszkolnym, takie kobiety nie mogą pracować z dziećmi (w przedszkolach, szkołach, szpitalach itp.). Seronegatywne kobiety w ciąży również nie powinny być dopuszczane do opieki nad dziećmi z wrodzonym CMVI ze względu na wysokie ryzyko zakażenia.

Nie opracowano jeszcze skutecznych metod aktywnej swoistej immunoprofilaktyki CMVI.

Wrodzona i noworodkowa infekcja opryszczki

Terminy opryszczka „wrodzona” i „noworodkowa” są używane tylko w odniesieniu do chorób wywoływanych przez HSV typu 1 i 2, chociaż obecnie udowodniono możliwość przeniesienia wertykalnego i innych członków rodziny Herpesviridae (typy 4 i 6). Opryszczka wewnątrzmaciczna i noworodkowa jest częściej wywoływana przez HSV typu 2 (75% wszystkich przypadków), chociaż oba typy patogenów mogą prowadzić do powstania podobnej patologii płodu i noworodka.

Częstość występowania opryszczki u noworodków różni się znacznie w różnych regionach i, w zależności od badanej populacji, waha się od 1,65 do 50 przypadków na 100 000 populacji. Pomimo niskiej częstości występowania opryszczki noworodkowej stanowi poważny problem ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Ustalono, że poważne powikłania neurologiczne w tym przypadku mogą wystąpić w przyszłości, nawet po wyznaczeniu terapii przeciwwirusowej. Podobnie jak w przypadku CMVI, noworodkowe zakażenie HSV występuje częściej u dzieci, których matki przeszły pierwotną infekcję w czasie ciąży. W przypadkach, gdy kobieta cierpi na nawracające infekcje opryszczki w czasie ciąży, ryzyko infekcji przedporodowej jest znacznie niższe. Poziom infekcji wewnątrzmacicznej w pierwotnej opryszczce narządów płciowych u matki w okresie ciąży waha się od 30 do 80%, podczas gdy przy nawracającej opryszczce nie przekracza 3-5%. Jednocześnie stwierdzono, że w przypadkach, gdy nawrót opryszczki narządów płciowych obserwuje się pod koniec ciąży, a poród następuje w sposób naturalny, ryzyko infekcji śródporodowej sięga 50%. Należy podkreślić, że nawet obecność swoistych przeciwciał nie zapobiega rozwojowi ciężkich postaci choroby. Tak więc u 60-80% zakażonych noworodków rozwija się opryszczkowe zapalenie mózgu. Do czynników ryzyka rozwoju zakażenia wirusem opryszczki u noworodka należą: pierwszy epizod zakażenia u matki w trzecim trymestrze ciąży, zabiegi inwazyjne w czasie ciąży, poród przed 38. tygodniem ciąży, wiek matki do 21 lat.

Istnieją trzy postacie kliniczne opryszczki noworodkowej: postać zlokalizowana ze zmianami skórnymi, błonami śluzowymi jamy ustnej i oczu; uogólniona postać ze zmianami wielonarządowymi i zmianami opryszczkowymi ośrodkowego układu nerwowego w postaci zapalenia mózgu i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (). W przypadkach, w których doszło do prenatalnej transmisji patogenu, kliniczne objawy zakażenia wirusem opryszczki można wykryć już po urodzeniu. Jednocześnie przy infekcji śródporodowej objawy kliniczne nie pojawiają się natychmiast, ale po 5-14 dniach. W tym przypadku zlokalizowane i uogólnione formy opryszczki noworodkowej z reguły debiutują pod koniec pierwszego, rzadziej na początku drugiego tygodnia życia. Najcięższa opryszczka noworodków występuje w postaci uogólnionych i jest szczególnie niekorzystna w przypadkach, gdy łączą się opryszczkowe uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Należy zauważyć, że w przeciwieństwie do postaci zlokalizowanych, w których zawsze występują typowe skórne lub śluzówkowo-skórne objawy zakażenia wirusem opryszczki, postacie uogólnione są często ukryte „pod maską” procesu septycznego, który jest oporny na tradycyjną terapię. Izolowane zmiany opryszczkowe ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie opon mózgowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) często rozwijają się w 2-3 tygodniu życia. Jednocześnie w obrazie klinicznym przeważają zmiany neurologiczne (zespół drgawkowy, zaburzenia świadomości itp.), a w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego ujawnia się wysoki poziom pleocytozy białkowej i limfomonocytowej.

Należy zauważyć, że u znacznej części dzieci z uogólnionymi postaciami opryszczki noworodkowej, a także w izolowanych zmianach opryszczkowych ośrodkowego układu nerwowego, objawy śluzówkowo-skórne występują niezwykle rzadko, a wywiad u większości z nich nie wskazuje na wcześniejsze infekcja opryszczki. W świetle powyższego staje się jasna rola nowoczesnych technologii diagnostycznych, które pozwalają w możliwie najkrótszym czasie iz wysokim stopniem rzetelności zweryfikować etiologię choroby.

Opryszczkową etiologię choroby potwierdza wykrycie wirusa (klasyczne lub przyspieszone metody wirusologiczne), jego genomu (PCR) lub antygenów metodą ELISA we krwi, płynie mózgowo-rdzeniowym, moczu, treści nosogardzieli. Wykrycie swoistych przeciwciał związanych z IgM wskazuje na obecność zakażenia wirusem opryszczki u noworodka, jednak czas ich pojawienia się w surowicy krwi często „opóźnia się” w stosunku do klinicznych objawów choroby.

Leczenie. We wszystkich postaciach zakażenia opryszczką noworodków wskazana jest swoista terapia przeciwwirusowa acyklowirem, natomiast lek należy podawać dożylnie. Acyklowir we wszystkich przypadkach, nawet w postaci zlokalizowanej, podaje się dożylnie, ponieważ istnieje wysokie ryzyko uogólnienia zakażenia wirusem opryszczki.

W zlokalizowanych postaciach choroby acyklowir stosuje się w dawce dziennej 45 mg / kg / dzień, w przypadku uogólnionego zakażenia i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych - w dawce 60 mg / kg / dobę. Lek podaje się w trzech dawkach we wlewie dożylnym. Czas trwania leczenia acyklowirem zależy od postaci opryszczki noworodkowej: postać zlokalizowana wymaga leczenia przez 10-14 dni, postać uogólniona i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - co najmniej 21 dni.

Ponadto, do leczenia postaci uogólnionej, do kompleksu można włączyć standardowe immunoglobuliny dożylne i immunoglobuliny o wysokim mianie przeciwciał przeciwko HSV, a także viferon w czopkach w dawce 150 000 jm raz dziennie przez 5 dni terapia noworodków.

Zapobieganie. W profilaktyce opryszczki noworodków istotną rolę odgrywa wczesne wykrywanie kobiet w ciąży wysokiego ryzyka, ich terminowe i odpowiednie leczenie oraz poród. W takim przypadku konieczne jest przestrzeganie następujących zaleceń:

• jeśli kobieta ma pierwotną infekcję opryszczki na mniej niż 6 tygodni przed spodziewanym porodem, musi być przygotowana do planowanego cięcia cesarskiego;
• jeśli pierwotna infekcja opryszczki wystąpiła wcześniej niż 6 tygodni przed porodem, poród drogą pochwową jest możliwy. Jednocześnie, aby zmniejszyć ryzyko zaostrzenia choroby do czasu porodu, wskazane jest stosowanie acyklowiru od 36 tygodnia ciąży;
• rozsiane i ciężkie pierwotne infekcje matki wymagają leczenia acyklowirem niezależnie od wieku ciążowego;
• w przypadkach, gdy kobieta urodziła naturalnie i miała w tym okresie opryszczkę narządów płciowych, noworodkowi przepisuje się profilaktyczną terapię acyklowirem i przeprowadza się dodatkowe badanie na zakażenie wirusem opryszczki. Po otrzymaniu ujemnego wyniku testu laboratoryjnego i na tle braku klinicznych objawów choroby terapia przeciwwirusowa zostaje przerwana.

Bardzo ciężkie warianty choroby (rozlana encefalopatia, zapalenie mózgu, zapalenie płuc, zapalenie mięśnia sercowego) występują tylko u dorosłych z zaburzeniami odporności (AIDS) oraz u wcześniaków zakażonych prenatalnie.

Płód zostaje zarażony tylko wtedy, gdy kobieta zostaje zarażona w czasie ciąży. Typowymi objawami wrodzonej infekcji są zapalenie naczyniówki i siatkówki, ogniska zwapnienia w mózgu, poważne opóźnienie rozwoju psychoruchowego, wodo- lub małogłowie oraz zespół konwulsyjny. Jednocześnie istnieje związek między ciężkością choroby u płodu a wiekiem ciążowym, w którym doszło do zakażenia. W ciężkich postaciach choroby płód umiera lub rodzi się przedwcześnie. Objawy choroby mogą pojawić się przy urodzeniu lub pozostać niezauważone przez wiele dni po urodzeniu. Objawy kliniczne mogą obejmować opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i śledziony, żółtaczkę, wodogłowie, mikroftalmię i drgawki występujące pojedynczo lub w połączeniu. Zwapnienia wewnątrzczaszkowe i zapalenie naczyniówki i siatkówki można wykryć do czasu narodzin dziecka, ale często pojawiają się później.

Według wyników badań G. Desmontsa i J. Couvreura 63% kobiet, które zachorowały na toksoplazmozę w czasie ciąży, urodziło zdrowe dzieci. Objawy kliniczne choroby u większości noworodków były minimalne lub nieobecne. Tylko 16% zakażonych noworodków miało ciężką chorobę, 20% miało umiarkowaną chorobę, a 64% nie miało żadnych objawów. W celu potwierdzenia diagnozy stosuje się metodę PCR, oznaczanie antygenów toksoplazmy (Toxoplasma gondii) we krwi metodą reakcji immunofluorescencyjnej, a także metody serologiczne oznaczania miana przeciwciał przeciwko toksoplazmie, wskaźnika zachłanności tych przeciwciał.

Schemat podawania leku w cyklach sprawdził się: 5 dni tindurin, sulfanilamid - 2 dni więcej (7 dni); trzy takie cykle są przeprowadzane w odstępach 7-14 dni między nimi.

Zgodnie ze wskazaniami (przewlekła, nawracająca postać ze stanem niedoboru odporności, zaostrzenie zapalenia naczyniówki i siatkówki) ten przebieg terapii powtarza się po 1-2 miesiącach.

Skutki uboczne wszystkich antyfolanów są eliminowane przez przepisywanie kwasu foliowego, aktywne są również pochodne kwasu foliowego; lek kompensuje niedobór kwasu foliowego pacjenta i pomaga przywrócić biosyntezę kwasów nukleinowych. Oficjalny lek leukoworyna (folinian wapnia) jest przepisywany w dawce 1-5 mg co 3 dni (w tabletkach 0,005) przez cały okres leczenia.

Spiramycyna jest przepisywana w dwóch dawkach przez 10 dni o masie ciała do 10 kg 2 saszetki granulatu po 0,375 miliona jm każda; Roksytromycyna (Rulid) - 5-8 mg / kg / dzień przez 7-10 dni.

Istnieją dowody na skuteczność klindamycyny (z zapaleniem naczyniówki i siatkówki w jego późnej manifestacji); u dzieci w wieku powyżej 8 lat można zastosować lek tetracyklinowy - monohydrat doksycykliny (unidox solutab): w pierwszych 2 dniach 4 mg/kg na dawkę, następnie 2 mg/kg raz dziennie przez 7-8 dni. Istnieją zalecenia dotyczące stosowania leków przeciw kokcydiozie, takich jak aminochinol, kokcyd chemiczny, ale stopień ich skuteczności i skutki uboczne nie zostały wystarczająco zweryfikowane.

Zapobieganie wrodzona toksoplazmoza ma na celu identyfikację grup wysokiego ryzyka - seronegatywnych dziewcząt i młodych kobiet, z ich późniejszą obserwacją kliniczną i serologiczną przed iw czasie ciąży. Dodatkowo kwestie profilaktyki poruszane są podczas planowanych prac sanitarno-wychowawczych. Jednocześnie zwraca się szczególną uwagę na konieczność przestrzegania zasad higieny (przy przygotowywaniu potraw nie próbuj surowego mięsa mielonego, jedz tylko mięso poddane obróbce termicznej, dobrze umyte owoce i warzywa, odkaż odchody kota itp.). Nie opracowano aktywnej swoistej immunoprofilaktyki toksoplazmozy.

Tak więc infekcje wrodzone pozostają jedną z najpoważniejszych chorób noworodków i małych dzieci. Zróżnicowana etiologia i jednolitość objawów utrudnia weryfikację kliniczną IUI, co determinuje konieczność terminowych badań specjalnych. Jednocześnie u dzieci z grupy ryzyka zakażenia wewnątrzmacicznego i rozpoznania zakażenia wrodzonego należy przeprowadzić badanie celowane w kierunku IUI. Grupa ryzyka zakażenia wewnątrzmacicznego obejmuje noworodki urodzone przez matki z zaostrzonym wywiadem urologicznym i ginekologicznym, patologicznym przebiegiem ciąży. Z kolei wykrycie takich stanów jak wcześniactwo, opóźniony rozwój prenatalny, ciężki okres śród- i/lub wczesny noworodek należy uznać za czynniki ryzyka wdrożenia IUI. W takich przypadkach pokazano natychmiastowe badanie noworodków pod kątem IUI w celu terminowej weryfikacji etiologii choroby. Wybór metod badania noworodków w IUI powinien opierać się na kompleksowej ocenie parametrów klinicznych i laboratoryjnych. Jednocześnie połączenie metod diagnostycznych molekularnych (PCR) i immunologicznych (ELISA) jest optymalne w diagnostyce laboratoryjnej IUI. n

Literatura

1. Zakażenia wrodzone, okołoporodowe i noworodkowe / Ed. A. Greenough, J. Osborne, S. Sutherland: Przeł. z angielskiego M .: Medycyna, 2000,288 s.
2. A. L. Zaplatnikov Kliniczne i patogenetyczne uzasadnienie immunoterapii i immunoprofilaktyki chorób zakaźnych i zapalnych u dzieci: Streszczenie autora. dis. ... dr med. nauki. M., 2003.
3. A. L. Zaplatnikov, M. Yu. Korneva, N. A. Korovina i wsp. Ryzyko infekcji pionowej i osobliwości przebiegu okresu noworodkowego u dzieci z zakażeniem wewnątrzmacicznym // Rus. miód. zhurn. 2005. Nr 13 (1). S. 45-47.
4. I. Yu Kovtun, N. N. Volodin, D. N. Degtyarev Wyniki wczesnej i długoterminowej obserwacji dzieci matek z zakażeniem herpeswirusem // Problemy z zakażeniem wewnątrzmacicznym płodu i noworodka. M .: GOU VUNMTs MZ RF, 2000.S. 273-275.
5. Korneva M. Yu., Korovina N.A., Zaplatnikov A.L. i inne Stan zdrowia dzieci zakażonych wewnątrzmacicznie // Ros. kamizelka perinatol. i pediatrii. 2005. Nr 2. S. 48-52.
6. Korovina N.A., Zaplatnikov A.L., Cheburkin A.V., Zakharova I.N. Zakażenie wirusem cytomegalii u małych dzieci (obraz kliniczny, diagnostyka, nowoczesne możliwości terapii): Poradnik dla lekarzy. M .: Posad, 1999.
7. Lobzin Yu.V., Wasiliew W.W. Toksoplazmoza u kobiet w ciąży: objawy kliniczne, terapia i profilaktyka wrodzonej toksoplazmozy // Ros. miód. zhurn. 2001. Nr 5. S. 40-41.
8. Nisevich L.L., Talalaev A.G., Kask L.N., Mironyuk O.V. i wsp. Wrodzone infekcje wirusowe i dzieci z niską masą urodzeniową // Pytania współczesnej pediatrii. 2002. T. 1. Nr 4. C. 9-13.
9. L. L. Nisevich Współczesne problemy diagnostyki i profilaktyki różyczki wrodzonej // Lekarz dziecięcy. 2000. Nr 5. S. 26-30.
10. Protokoły diagnozowania, leczenia i zapobiegania zakażeniom wewnątrzmacicznym u noworodków / Ed. NN Wołodyna. M .: GOU VUNMTs MZ RF, 2002.100 s.
11. Samsygina G.A. Współczesne problemy infekcji wewnątrzmacicznych // Pediatria. 1997. Nr 5. s. 34-35.
12. Caregorodcew AD, Ryumina I.I. Częstość występowania infekcji wewnątrzmacicznych u noworodków i zadania jej redukcji w Federacji Rosyjskiej // Ros. kamizelka perinatol. i pediatrii. 2001. T. 46. Nr 2. S. 4-7.
13. Czeburkin A.V., Czeburkin A.A. Zakażenie okołoporodowe: podręcznik dla lekarzy. M., 1999.49 s.
14. Szabałow N.P. Problemy klasyfikacji infekcji wewnątrzmacicznych // Pediatria. 2000. Nr 1. S. 87-91.
15. Lanari M., Papa I., Venturi V., Lazzarotto T. i in. Wrodzona infekcja ludzkim wirusem opryszczki 6 wariant B związana z napadami drgawkowymi u noworodków i słabym wynikiem neurologicznym // J Med Virol. 2003 sierpień; 70 (4): 628-632.
16. Fowler K. W., Stagno S., Pass R. F. i in. Wynik wrodzonej infekcji wirusem cytomegalii w odniesieniu do statusu przeciwciał matczynych // N Engl J Med; 1992; 326: 663-667.
17. Hall C. B., Caserta M. T., Schnabel K. C., Boettrich C. i in. Wrodzone infekcje ludzkim herpeswirusem 6 (HHV6) i ludzkim herpeswirusem 7 (HHV7) // J Pediatr. 2004 październik; 145 (4): 472-477.
18. Choroba zakaźna płodu i noworodka. Remington J.S., Klein J.O., wyd., wyd. 5, Filadelfia, PA: WB Saunders Co; 2001: 389-424.
19. Istaas A.S., Demmler G.J., Dobbins J.G. i in. Nadzór nad wrodzoną chorobą cytomegalowirusową: A Report from the National Cytomegalovirus Disease Registry // Clin Inf Dis. 1995.20.S. 665-670.
20. Liberek A., Rytlewska M., Szlagatys-Sidorkiewicz A. i in. Choroba cytomegalii u noworodków i niemowląt - obraz kliniczny, problemy diagnostyczne i terapeutyczne - doświadczenia własne // Med Sci Monit. 2002; 8 (12): 815-820.
21. Noyola D.E., Demmler G.J., Nelson C.T. i in. Wczesne czynniki prognostyczne wyniku neurorozwojowego w objawowej wrodzonej infekcji cytomegalowirusem // J. Pediatr. 2001; 38; 3: 325-331.
22. Numazaki K., Fujikawa T., Asanuma H. Ocena immunologiczna i kliniczne aspekty dzieci z wrodzoną infekcją cytomegalowirusem // Congenit Anom (Kyoto). 2002 wrzesień; 42 (3): 181-186.
23. Remington J.S., Thulliez P., Montoya J.G. Najnowsze osiągnięcia w diagnostyce toksoplazmozy // Journal of Clinical Microbiology. 2004; 42; 3: 941-945.
24. Whitley R. Zakażenie wirusem opryszczki pospolitej noworodków // Curr Opin Infect Dis. 2004 czerwiec; 17 (3): 243-246.

A. L. Zaplatnikov,
N. A. Korovina, doktor nauk medycznych, profesor
M. Yu Korneva
A. V. Czeburkin, Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny
RMAPO, Moskwa

Infekcja wewnątrzmaciczna występuje, gdy patogeny powodujące różne patologie dostają się do ciała kobiety w ciąży. Zakażenie płodu następuje podczas rozwoju wewnątrzmacicznego lub podczas porodu. W zależności od okresu, w którym wystąpiła infekcja, wynikiem może być śmierć płodu lub obecność wad rozwojowych.

Powody pojawienia się

Zakażenie płodu w macicy następuje w następujący sposób:

• Przez krew. W tym przypadku drobnoustroje chorobotwórcze infekują płód, wnikając w łożysko.
• Rosnąco, z penetracją infekcji z dróg rodnych matki do jamy macicy. To tam patogeny infekują zarodek.
• Zniżkowy. Przedmiotem infekcji są jajowody, skąd wchodzi do jamy i wpływa na rozwijający się płód.
• Kontakt. Dziecko zostaje zarażone podczas porodu. W takim przypadku może połknąć zainfekowany płyn owodniowy. Ponadto patogen może dostać się na błony śluzowe dziecka, co nieuchronnie prowadzi do infekcji.

Zakażenie płodu podczas rozwoju wewnątrzmacicznego może wystąpić w następujących przypadkach:

• jeśli matka ma (zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej, odmiedniczkowe zapalenie nerek);
• z obciążoną historią położniczo-ginekologiczną matki (wcześniejsze choroby seksualne, zapalenie szyjki macicy, częste aborcje);
• z niekorzystnym przebiegiem ciąży (zagrożenie przerwaniem ciąży, przedwczesne oderwanie łożyska);
• w przypadku uszkodzenia łożyska, które stwarza warunki do przenikania przez nie wirusów i bakterii;
• z chorobami zakaźnymi przenoszonymi w czasie ciąży (nawet stwarza ryzyko infekcji płodu);
• ze stanami niedoboru odporności.

Zagrożone są również kobiety, które:

• wcześniej urodziła dziecko z objawami zmiany zakaźnej;
• w związku z działalnością zawodową mają kontakt z osobami, które są potencjalnymi nosicielami zakażenia;
• wcześniej wykonał co najmniej 2 sztuczne zabiegi przerwania ciąży;
• miał przeszczep narządu lub tkanki;
• przeszła ciążę, która zakończyła się wewnątrzmaciczną śmiercią płodu;
• cierpią na choroby zapalne o powolnym charakterze.

Nawet jeśli infekcja przebiega bezobjawowo, w pełni odbija się na rozwoju płodu i może prowadzić zarówno do poważnego uszkodzenia jego narządów, jak i do śmierci.

Formy infekcji wewnątrzmacicznych

Istnieją następujące rodzaje infekcji wewnątrzmacicznych:

W praktyce medycznej skrót TORCH służy do oznaczania najczęstszych infekcji wewnątrzmacicznych. Łączy toksoplazmozę, cytomegalowirus, różyczkę, opryszczkę i inne infekcje, w tym kiłę itp.

Infekcja matki toksoplazmoza może wywołać spontaniczną aborcję, uszkodzenie narządów wzroku dziecka, procesy zapalne mózgu, wodogłowie.

Jeśli występuje pierwotna infekcja kobiety w ciąży wirus cytomegalii i jego przenikanie do płodu, zwiększa się prawdopodobieństwo poronienia lub urodzenia martwego dziecka, rozwój ślepoty u dziecka i patologiczne powiększenie wątroby.

Wirus opryszczki pospolitej wpływa również negatywnie na stan nienarodzonego dziecka i może wywoływać uszkodzenia mózgu, choroby układu krążenia, upośledzenie funkcji wzrokowych, porażenie mózgowe i upośledzenie umysłowe.

Różyczka uważana za najniebezpieczniejszą chorobę, która zagraża życiu płodu. Infekcja powoduje zapalenie opon mózgowych i mózgu, różne choroby skóry i nieprawidłowości w rozwoju mięśnia sercowego. Nie wyklucza się prawdopodobieństwa śmierci wewnątrzmacicznej.

Jeśli kobieta niosąca płód zachoruje ospa wietrzna, jest niebezpieczny dla płodu z uszkodzeniem mózgu, niedorozwojem kończyn, atrofią nerwu wzrokowego.

Listerioza- niebezpieczna infekcja, której infekcja występuje, gdy kobieta spożywa niedostatecznie przetworzone mięso, sfermentowane produkty mleczne, a także poprzez kontakt ze zwierzętami. Taka choroba jest obarczona urodzeniem martwego dziecka lub poronieniem, rozwojem zapalenia opon mózgowych lub sepsy u dziecka.

Infekcje wewnątrzmaciczne są groźne na każdym etapie ciąży, jednak największe zagrożenie stanowią w pierwszym trymestrze ciąży.

Wpływ infekcji wewnątrzmacicznych na płód w różnym czasie jest następujący:

• jeśli infekcja wystąpiła w pierwszym trymestrze ciąży, istnieje duże prawdopodobieństwo poronienia lub patologii w rozwoju narządów wewnętrznych płodu;
• infekcja w drugim trymestrze staje się przyczyną opóźnionego rozwoju płodu i patologicznego tworzenia narządów;
• w trzecim trymestrze infekcja płodu prowadzi do stanów patologicznych wątroby, narządów wzroku, układu sercowo-naczyniowego, uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego;
• jeśli przeniesienie infekcji wewnątrzmacicznej nastąpiło podczas porodu, u noworodka może rozwinąć się niewydolność oddechowa lub procesy zapalne w wątrobie lub płucach.

Charakterystyczne przejawy

Istnieje wiele oznak, których obecność u matki pozwala podejrzewać infekcję wewnątrzmaciczną. Obejmują one:

• i ich ból przy palpacji;
• kaszel;
• i ich obrzęk;
• stany gorączkowe;
• dyskomfort w okolicy klatki piersiowej;
• zatkany nos;
• pojawienie się nietypowej wysypki na skórze ciała.

Opisane objawy mogą wskazywać na reakcję alergiczną u kobiety w ciąży. Aby ustalić, jaka jest prawdziwa przyczyna takich objawów, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem.

Podczas porodu infekcję płodu można podejrzewać na podstawie następujących objawów:

• wylanie mętnego płynu owodniowego o nieprzyjemnym zapachu;
• narodziny dziecka w stanie asfiksji;
• niska waga po urodzeniu;
• małogłowie lub wodogłowie.

Ponadto dziecko ma zmiany w składzie krwi (mała liczba płytek krwi, leukocytoza), niskie ciśnienie krwi, zaburzenia oddychania i stany zapalne skóry.

Po urodzeniu patologia objawia się szarym kolorem skóry noworodka, przyspieszoną utratą masy ciała, częstą i obfitą niedomykalnością po karmieniu, hipotonią mięśni, wzrostem wielkości brzucha i słabym nasileniem odruchów wrodzonych.

Od 2. roku życia dzieci ze zdiagnozowaną infekcją wewnątrzmaciczną często mają opóźnienie w rozwoju intelektualnym, a także zaburzenia mowy i motoryki. Wyrażane są zaburzenia behawioralne i emocjonalne, co utrudnia dziecku przystosowanie się do społeczeństwa. Konsekwencje infekcji mogą prowadzić do niepełnosprawności dziecka.

Testy na infekcje wewnątrzmaciczne

Wszystkie kobiety planujące ciążę powinny być przebadane pod kątem odporności na infekcje TORCH. Jeśli go nie ma, zaleca się zaszczepienie przeciwko różyczce. Partner seksualny kobiety również musi zdać podobny test.

Rozpoznanie infekcji wewnątrzmacicznej płodu przeprowadza się na podstawie takich środków jak:

• Ultradźwięk. Jest to jedna z najbezpieczniejszych metod, która pozwala na wczesne wykrycie wad rozwojowych wywołanych infekcją. W tym przypadku obraz pokazuje powiększenie wątroby, komór mózgu i serca płodu, złogi wapnia w jelitach i mózgu.
• USG Dopplera. Podczas procedury diagnostycznej ocenia się charakterystykę przepływu krwi płodu.
• Badanie płynu owodniowego.
• Pobranie krwi pępowinowej i jej późniejsze badanie.
• Seroimmunologiczna metoda wykrywania immunoglobulin.

Po urodzeniu dziecka pobiera się krew, mocz i płyn mózgowo-rdzeniowy, wykonuje się neurosonografię i oftalmoskopię.

Metody leczenia

Podstawą terapii wewnątrzmacicznych procesów zakaźnych jest przyjęcie kobiety w ciąży środki przeciwbakteryjne i przeciwwirusowe... Wybór takich funduszy odbywa się po określeniu wrażliwości patogenu na niektóre rodzaje funduszy. Przy wyborze antybiotyku nie bez znaczenia jest wiek ciążowy. Specjalista wybiera antybiotyk, który ma minimalny wpływ na płód. Najczęściej jest to seria penicylin, makrolidy (dla) lub cefalosporyny III generacji. W przypadku zakażenia wirusem opryszczki zwykle przepisuje się acyklowir.

W razie potrzeby wyznacz leki odtruwające(różne sorbenty) i leki przeciwgorączkowe(na przykład paracetamol).

Jeśli już powstały wrodzone wady rozwojowe narządów wewnętrznych płodu, żadne leki nie będą w stanie ich wyeliminować.

Przepisana jest również kobieta w ciąży przebieg terapii immunostymulującej.

W niektórych przypadkach, aby uniknąć zakażenia noworodka podczas jego przejścia przez zakażony kanał rodny, należy przeprowadzić cesarskie cięcie... Jest to wskazane na przykład, jeśli matka ma wysypkę w intymnym miejscu, która jest spowodowana infekcjami narządów płciowych.

Przez kilka lat po urodzeniu dziecko z podejrzeniem infekcji wewnątrzmacicznej powinno być regularnie badane, nawet jeśli nie ma wyraźnych objawów infekcji.

Na korzystną prognozę dla wewnątrzmacicznego zakażenia płodu można liczyć tylko wtedy, gdy patologia została wykryta w odpowiednim czasie, a leczenie rozpoczęto natychmiast po postawieniu diagnozy. Rokowanie poprawia się wraz ze wzrostem okresu ciąży, podczas którego infekcja dostała się do organizmu.

Jak zapobiegać rozwojowi infekcji wewnątrzmacicznych?

Aby zapobiec rozwojowi infekcji wewnątrzmacicznej, musisz przestrzegać następujących zasad:

• planując ciążę, konieczne jest poddanie się diagnostyce w celu zidentyfikowania chorób przenoszonych drogą płciową;
• terminowo leczyć choroby układu moczowo-płciowego, a także eliminować inne ogniska infekcji;
• przestrzegać standardów higieny osobistej;
• ograniczyć kontakt ze zwierzętami, które mogą przenosić różne infekcje;
• regularnie odwiedzaj ginekologa;
• odmówić odwiedzania zatłoczonych miejsc;
• ograniczyć kontakt z dziećmi, zwłaszcza w placówkach przedszkolnych, a także edukacyjnych;
• chronić się podczas stosunku płciowego, aby uniknąć infekcji;
• jedz tylko ryby i mięso dobrze przetworzone termicznie;
• ograniczyć kontakt z osobami przenoszącymi infekcje;
• zdać wszystkie niezbędne testy w celu określenia poziomu przeciwciał przeciwko różnym chorobotwórczym mikroorganizmom, które wywołują rozwój procesów zakaźnych w organizmie.

Opinia położnika na temat infekcji wewnątrzmacicznych (wideo)

Położnik-ginekolog I.A. Wybornow:

Każda choroba zakaźna w czasie ciąży może spowodować zarażenie płodu. Oznaki patologii nie pojawiają się natychmiast, a konsekwencje mogą być najpoważniejsze. Infekcja wewnątrzmaciczna (IUI) jest trudna do zdiagnozowania i trudna do leczenia. Zmiany u płodu objawiają się niespecyficznymi objawami, w przypadku których nie zawsze można podejrzewać infekcję.

Etiologia i rozpowszechnienie

Przyczyny rozwoju infekcji wewnątrzmacicznej płodu są związane z infekcją matki w czasie ciąży lub z aktywacją przewlekłej infekcji. Dokładna częstotliwość i częstość występowania nie zostały ustalone, nie wszystkie ciąże z zakażeniem kończą się porodem i nie zawsze jest możliwe ustalenie przyczyn wczesnego poronienia. Według różnych badań infekcja wewnątrzmaciczna towarzyszy do 10% wszystkich ciąż.

Czynnikami etiologicznymi są różne rodzaje drobnoustrojów:

• różyczka, opryszczka, zapalenie wątroby, wirusy HIV;
• bakterie kiły, gruźlicy, chorób przenoszonych drogą płciową;
• pierwotniaki: toksoplazma;
• grzyby z rodzaju Candida.

Powszechna jest również kombinacja kilku patogenów.

Istnieje koncepcja kompleksu TORCH. Skrót ten oznacza łacińskie nazwy najczęstszych patogenów chorób płodu. Obejmują one:

• T - toksoplazmoza;
• O - inne patogeny, do których należą kiła, zapalenie wątroby, mykoplazma, kandydoza i wiele innych infekcji;
• R - różyczka;
• C - cytomegalowirus;
• H - opryszczka.

Infekcje wewnątrzmaciczne u noworodków w 30% przypadków są przyczyną zgonu przed 1 rokiem, aw 80% - wrodzonymi wadami rozwojowymi.

Najczęściej płód atakują wirusy, znacznie rzadziej bakterie i grzyby. Mogą wywołać chorobę po raz drugi, po aktywacji wirusów.

Konsekwencje w zależności od czasu trwania infekcji

Największym zagrożeniem dla nienarodzonego dziecka jest pierwotna infekcja matki w czasie ciąży. Jej organizm musi energicznie wytwarzać ochronne przeciwciała, więc nie jest w stanie ochronić płodu. Jeśli nastąpi aktywacja lub ponowne spotkanie z patogenem, konsekwencje są mniej znaczące. Matka ma już przeciwciała przeciwko patogenowi, więc choroba przebiega znacznie łatwiej, a dziecko jest chronione odpornością matczyną.

Konsekwencje infekcji wewnątrzmacicznej dla płodu zależą od czasu wystąpienia infekcji. W ciągu pierwszych 2 tygodni formowania się zarodka dochodzi do naruszenia układania głównych tkanek, dlatego występuje spontaniczne. Bardziej poprawne jest nazywanie wyniku ciąży blastopatii biochemicznej, ponieważ komórka jajowa może znajdować się na początkowym etapie implantacji, a kobieta nie będzie świadoma swojej pozycji. Ciążę w tym przypadku można zarejestrować jedynie za pomocą badań krwi.

Wraz z penetracją patogenu w okresie 2-10 tygodni ciąży powstają ciężkie wady rozwojowe, które są wynikiem uszkodzenia komórek i naruszenia układania narządów. Często są one niezgodne z życiem i kończą się śmiercią wewnątrzmaciczną, urodzeniem martwego dziecka lub śmiercią w pierwszych miesiącach życia.

Infekcja płodu w okresie 11-28 tygodnia ciąży powoduje fetopatię. Ciało płodu jest już zdolne do reakcji zapalnej, dotyczy to tylko niektórych narządów. Ale mechanizm zapalenia nie jest kompletny. Po pierwszej fazie - zmianie, nie ma drugiej - wysięku, w wyniku którego następuje napływ leukocytów i uwolnienie substancji mających na celu zlokalizowanie czynnika zakaźnego. Wyraża się trzecia faza zapalenia - proliferacja, gdy następuje zwiększona synteza tkanki łącznej i wytyczenie ogniska patologicznego. Dlatego dzieci zakażone w tym okresie rodzą się z wadami rozwojowymi poszczególnych narządów, często z fibroelastozą, wodonerczem, policystycznym.

Jeśli infekcja płodu nastąpi w późniejszym terminie, 28-40 tygodni, wówczas pojawia się pełnoprawna reakcja zapalna, w którą zaangażowanych jest kilka narządów. Dziecko rodzi się z zapaleniem mózgu, zapaleniem nerek, zapaleniem wątroby, zapaleniem płuc.

Zakażenie może wystąpić w momencie porodu. Rozwija się zapalenie jednego lub dwóch narządów, najczęściej dotknięte są dolne drogi oddechowe i wątroba, diagnozowane jest zapalenie płuc i zapalenie wątroby.

Oznaki infekcji

Objawy kliniczne procesu zakaźnego u płodu są niespecyficzne. W czasie ciąży niektóre infekcje u kobiet mogą być minimalne. Objawy zakażenia wewnątrzmacicznego płodu obejmują zdiagnozowaną niewydolność łożyska i FGR. Procesom zapalnym często towarzyszy wielowodzie, rzadziej występuje małowodzie.

Niskie łożysko może być również wskaźnikiem obecności infekcji w macicy, często przewlekłych procesów zapalnych, takich jak zapalenie błony śluzowej macicy.

Wzrost wielkości wątroby i śledziony płodu wskazuje na chorobę wewnątrzmaciczną. Patologię można podejrzewać przy urodzeniu dziecka ze piętnem dysembriogenezy. Są to niewielkie anomalie rozwojowe, które nie wpływają znacząco na ogólny stan zdrowia, ale wskazują na choroby, które wystąpiły w macicy. Obejmują one:

• anomalie w budowie czaszki, niskie czoło, duże łuki brwiowe;
• zmiany kształtu oczu, kształtu szczęki i podbródka, skrzywienie nosa;
• nadmiernie odstające uszy, brak naturalnych krzywizn, tragus;
• skrzywienie szyi, fałdy skóry na niej;
• zmiany kształtu klatki piersiowej, przepuklina brzuszna;
• krótkie lub długie palce, ich połączenie, poprzeczny rowek na dłoni, skrzywienie palców;
• powiększenie łechtaczki, wnętrostwo, małe wargi sromowe;
• znamiona i plamy starcze, naczyniaki krwionośne.

Ale do diagnozy patologii, które pojawiły się w macicy, konieczne jest wykrycie 5 lub więcej stygmatów.

Noworodek może mieć zaburzenia oddechowe, choroby układu sercowo-naczyniowego. Żółtaczka fizjologiczna jest trudniejsza do zniesienia, ma dłuższy przebieg. Skóra może pokryć się wysypką, występują zaburzenia neurologiczne, stany gorączkowe.

Ale dokładną diagnozę można postawić dopiero po diagnozie.

Czynniki ryzyka

Mechanizm przenoszenia infekcji wewnątrzmacicznej może mieć trzy typy:

• rosnąco - z dróg rodnych matki;
• przezłożyskowy - z ognisk przewlekłej lub ostrej infekcji w ciele matki;
• schodzący - przez jajowody;
• śródporodowe - podczas porodu.

Biorąc pod uwagę możliwe sposoby infekcji płodu, kobieta musi zreorganizować ogniska istniejącej infekcji w okresie przygotowania do ciąży. Konieczne jest osiągnięcie remisji w przewlekłych patologiach zakaźnych (zapalenie migdałków, zapalenie zatok, zapalenie pęcherza), odkażanie jamy ustnej, leczenie próchnicy zębów.

Zidentyfikowano czynniki ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju IUI. Ostry proces zapalny, który pojawia się w czasie ciąży, zwłaszcza po raz pierwszy, znacznie zwiększa ryzyko infekcji płodu. W pierwszym trymestrze, kiedy łożysko jeszcze się nie uformowało, prawdopodobieństwo wpływu flory bakteryjnej jest większe. W kolejnych trymestrach, kiedy łożysko jest już zdolne do zatrzymywania dużych komórek patogenów, patologia wirusowa rozwija się częściej.

Przewlekłe ogniska mogą prowadzić do rozprzestrzeniania się patogenów krwiopochodnych, limfogennych lub implantacji. Ryzyko choroby wzrasta wraz ze spadkiem odporności. Łagodna immunosupresja to naturalny proces. Dzieje się to pod wpływem progesteronu, który tłumi lokalną obronę, aby zapobiec odrzuceniu komórki jajowej, która jest częściowo obca dla ciała matki. Jednak długotrwałe choroby przewlekłe, patologie somatyczne, hipotermia i przegrzanie, stresujące sytuacje mogą dodatkowo osłabiać układ odpornościowy.

Naruszenie przepuszczalności łożyska, które występuje podczas patologicznego przebiegu ciąży, zwiększa możliwość przeniesienia czynnika zakaźnego na płód. Dotyczy to również samego łożyska, mogą pojawić się w nim ogniska krwotoku, zwapnienia i różne wtrącenia, które upośledzają przepływ krwi do płodu. Prowadzi to do jej chronicznego i rozwojowego opóźnienia.

Czynnikiem ryzyka są również złe warunki życia. Istnieją warunki do naruszenia higieny, możliwy jest kontakt z pacjentami zakaźnymi. Kobiety z niższych warstw społecznych są bardziej narażone na infekcje przenoszone drogą płciową.

Charakterystyka głównych infekcji

Każda choroba ma swoją własną charakterystykę, patogenezę, cechy przebiegu i infekcję wewnątrzmaciczną.

Toksoplazmoza

Toksoplazmoza wrodzona rozwija się po zakażeniu po 26 tygodniach, prawdopodobieństwo takiego wyniku wzrasta wraz ze zbliżaniem się do momentu porodu. Jeśli infekcja wystąpi na początkowych etapach, następuje samoistne poronienie lub śmierć płodu.

Klasyczna triada objawów to zapalenie naczyniówki, małogłowie i wodogłowie. Ale nie zawsze tak się dzieje. Biorąc pod uwagę poważne wady rozwojowe płodu i jego niepełnosprawność, kobietom w ciąży, które przeszły toksoplazmozę, proponuje się przerwę z powodów medycznych do 22 tygodni.

opryszczka zwykła

Wirusy opryszczki pospolitej występują najczęściej u dorosłych. Pierwszy typ objawia się głównie w postaci wysypki na ustach, podczas gdy drugi dotyczy okolicy odbytu i narządów płciowych. Wirusy mogą długo pozostawać w stanie utajonym, objawiając się dopiero w momencie osłabienia układu odpornościowego.

Łożysko dobrze chroni płód przed infekcją, więc przypadki wrodzonej opryszczki są rzadkie. Zakażenie opryszczką wewnątrzmaciczną jest możliwe w przypadku wiremii u matki z pierwotną infekcją w czasie ciąży. Jeśli tak się stanie na wczesnym etapie, możliwa jest spontaniczna aborcja. W późniejszych terminach IUI charakteryzuje się uszkodzeniami różnych narządów.

Późna opryszczka narządów płciowych może prowadzić do infekcji podczas porodu. Jeśli jest to nawrót choroby u matki, dziecko będzie chronione przez jej przeciwciała. W przypadku pierwotnej infekcji noworodek jest poważnie dotknięty.

Dla noworodka opryszczka grozi powikłaniami neurologicznymi. Ich nasilenie zależy od czasu infekcji. Im wcześniej, tym bardziej rozległe uszkodzenie układu nerwowego i ostrzejsze objawy. Oznaki uszkodzenia układu nerwowego, zapalenie mózgu nie pojawiają się natychmiast, ale 2 tygodnie po urodzeniu. W przypadku braku leczenia śmierć następuje w 17%.

W przypadku pierwotnej infekcji opryszczki narządów płciowych (późnej) noworodek jest poważnie dotknięty, często prowadząc do śmierci

Odra

Wirus jest przenoszony przez unoszące się w powietrzu kropelki. Ciąża nie wpływa na kliniczne objawy patologii. Kontrowersyjny jest wpływ wirusa odry na urodzenie dziecka. Ryzyko działania teratogennego jest niskie, ale istnieją dowody na uszkodzenie błon płodowych i zagrożenie przedwczesnym porodem u kobiet z odrą.

Noworodek choruje tylko wtedy, gdy matka zachoruje 7 dni przed lub w ciągu tygodnia po porodzie. Przejawy patologii mogą być różne - od łagodnego przebiegu do błyskawicznego, który kończy się śmiertelnie. Infekcja poporodowa prowadzi do łagodnych objawów choroby, które nie są niebezpieczne dla dziecka.

Diagnostykę przeprowadza się zgodnie z charakterystycznym obrazem klinicznym oraz poprzez oznaczenie przeciwciał. Leczenie jest objawowe.

Szczepienie przeciwko odrze podczas ciąży jest przeciwwskazane. Ale ta patologia jest uwzględniona w kalendarzu szczepień zapobiegawczych przeprowadzanych w dzieciństwie.

Wiele rodzajów infekcji wewnątrzmacicznych rozpoznaje się w czasie ciąży tylko wtedy, gdy pojawiają się kliniczne objawy choroby. Wyjątkiem są takie niebezpieczne choroby jak HIV, kiła. Ponadto należy zbadać kobietę pod kątem rzeżączki. Wymazy, które są pobierane w regularnych odstępach czasu i gdy pojawiają się dolegliwości związane z wydzieliną, pomagają w oczyszczeniu dróg rodnych i zapobiegają zakażeniom podczas porodu.

- grupa chorób płodu i noworodka, rozwijająca się w wyniku infekcji w okresie prenatalnym lub podczas porodu. Infekcje wewnątrzmaciczne mogą prowadzić do śmierci płodu, samoistnego poronienia, opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego, przedwczesnego porodu, powstawania wad wrodzonych, uszkodzenia narządów wewnętrznych i ośrodkowego układu nerwowego. Metody diagnozowania infekcji wewnątrzmacicznych obejmują badania mikroskopowe, kulturowe, immunologiczne, biologię molekularną. Leczenie infekcji wewnątrzmacicznych odbywa się za pomocą immunoglobulin, immunomodulatorów, leków przeciwwirusowych, przeciwbakteryjnych.

Informacje ogólne

Infekcje wewnątrzmaciczne to procesy patologiczne i choroby spowodowane infekcją płodu w okresie przedporodowym i śródporodowym. Rzeczywista częstość występowania zakażeń wewnątrzmacicznych nie została ustalona, ​​jednak według uogólnionych danych co najmniej 10% noworodków rodzi się z zakażeniami wrodzonymi. Naglący problem zakażeń wewnątrzmacicznych w pediatrii wynika z dużych strat reprodukcyjnych, wczesnej zachorowalności noworodkowej, prowadzącej do niepełnosprawności i śmierci poporodowej dzieci. Zagadnienia profilaktyki zakażeń wewnątrzmacicznych leżą na płaszczyźnie rozważań położnictwa i ginekologii, neonatologii, pediatrii.

Przyczyny infekcji wewnątrzmacicznych

Infekcje wewnątrzmaciczne rozwijają się w wyniku infekcji płodu w okresie prenatalnym lub bezpośrednio podczas porodu. Zwykle źródłem infekcji wewnątrzmacicznej dla dziecka jest matka, to znaczy istnieje mechanizm transmisji pionowej, który w okresie przedporodowym jest realizowany drogą przezłożyskową lub wstępującą (poprzez zakażony płyn owodniowy), a w okresie śródporodowym - drogą aspiracyjną lub kontaktową.

Rzadziej jatrogenna infekcja płodu występuje w czasie ciąży, gdy kobieta przechodzi inwazyjną diagnostykę prenatalną (amniopunkcja, kordocenteza, biopsja kosmówki), podanie płodowi preparatów krwi przez naczynia pępowinowe (osocze, masa erytrocytów, immunoglobuliny), itp.

W okresie przedporodowym infekcja płodu jest zwykle związana z czynnikami wirusowymi (różyczka, opryszczka, cytomegalia, wirusowe zapalenie wątroby typu B i Coxsackie, HIV) oraz patogenami wewnątrzkomórkowymi (toksoplazmoza, mykoplazmoza).

W okresie wewnątrzporodowym częściej dochodzi do skażenia mikrobiologicznego, którego charakter i stopień zależy od krajobrazu mikrobiologicznego kanału rodnego matki. Wśród czynników bakteryjnych najczęstsze są enterobakterie, paciorkowce grupy B, gonokoki, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella itp. ). Ponadto nie wyklucza się infekcji wirusowej podczas porodu.

Czynnikami infekcji wewnątrzmacicznych są zaostrzony wywiad położniczy i ginekologiczny matki (niespecyficzne zapalenie jelita grubego, zapalenie szyjki macicy, choroby przenoszone drogą płciową, zapalenie jajowodów), niekorzystny przebieg ciąży (zagrożenie przerwaniem ciąży, ciąża, przedwczesne oderwanie łożyska) oraz zakaźna zachorowalność ciężarnej. Ryzyko wystąpienia jawnej postaci infekcji wewnątrzmacicznej jest znacznie wyższe u wcześniaków oraz w przypadku zarażenia kobiety przede wszystkim w czasie ciąży.

Nasilenie objawów klinicznych infekcji wewnątrzmacicznej zależy od czasu infekcji i rodzaju patogenu. Tak więc, jeśli infekcja wystąpi w pierwszych 8-10 tygodniach embriogenezy, ciąża zwykle kończy się poronieniem samoistnym. Infekcje wewnątrzmaciczne, które występują we wczesnym okresie płodowym (do 12 tygodnia ciąży) mogą prowadzić do urodzenia martwego dziecka lub powstania poważnych wad rozwojowych. Infekcja wewnątrzmaciczna płodu w II i III trymestrze ciąży objawia się uszkodzeniem poszczególnych narządów (zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wątroby, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) lub uogólnione zakażenie.

Wiadomo, że nasilenie objawów procesu zakaźnego u kobiety w ciąży i płodu może się nie pokrywać. Bezobjawowy lub skąpoobjawowy przebieg zakażenia u matki może również spowodować ciężkie uszkodzenie płodu, aż do jego śmierci. Wynika to ze zwiększonego tropizmu patogenów wirusowych i drobnoustrojowych do tkanek embrionalnych, głównie ośrodkowego układu nerwowego, serca, narządu wzroku.

Klasyfikacja

Etiologiczna struktura infekcji wewnątrzmacicznych sugeruje ich podział na:

Aby wyznaczyć grupę najczęstszych infekcji wewnątrzmacicznych, stosuje się skrót zespół TORCH, który łączy toksoplazmozę (toksoplazmozę), różyczkę (różyczkę), cytomegalowirus (cytomegalowirus), opryszczkę (opryszczka pospolita). Litera O (inne) oznacza inne infekcje, w tym wirusowe zapalenie wątroby, zakażenie wirusem HIV, ospą wietrzną, listeriozą, mykoplazmozą, kiłą, chlamydią itp.).

Objawy infekcji wewnątrzmacicznych

Obecność infekcji wewnątrzmacicznej u noworodka można podejrzewać już podczas porodu. Na korzyść infekcji wewnątrzmacicznej może wskazywać wylanie mętnego płynu owodniowego zanieczyszczonego smółką i mającego nieprzyjemny zapach, stan łożyska (obfitość, mikrotroboza, mikromartwica). Dzieci z infekcją wewnątrzmaciczną często rodzą się w stanie asfiksji, z niedożywieniem prenatalnym, powiększeniem wątroby, wadami rozwojowymi lub znamionami dysembriogenezy, małogłowiem, wodogłowiem. Od pierwszych dni życia mają żółtaczkę, elementy ropne zapalenie skóry, różowe lub pęcherzykowe wysypki skórne, gorączkę, zespół konwulsyjny, zaburzenia układu oddechowego i sercowo-naczyniowego.

Wczesny okres noworodkowy z infekcjami wewnątrzmacicznymi jest często pogarszany przez śródmiąższowe zapalenie płuc, zapalenie pępka, zapalenie mięśnia sercowego lub serca, niedokrwistość, zapalenie rogówki i spojówki, zapalenie naczyniówki i siatkówki, zespół krwotoczny itp. Podczas badania instrumentalnego noworodki mogą ujawnić wrodzoną zaćmę, torbiele i jaskrę wrodzoną zaćmę mózgu, , jaskra i pory mózgowe.

W okresie okołoporodowym dziecko ma częstą i obfitą niedomykalność, niedociśnienie mięśniowe, depresję ośrodkowego układu nerwowego, szarą skórę. W późnych terminach, przy długim okresie inkubacji infekcji wewnątrzmacicznej, możliwy jest rozwój późnego zapalenia opon mózgowych, zapalenia mózgu, zapalenia kości i szpiku.

Rozważ objawy głównych infekcji wewnątrzmacicznych, które składają się na zespół TORCH.

Wrodzona toksoplazmoza

Po urodzeniu w ostrym okresie zakażenie wewnątrzmaciczne objawia się gorączką, żółtaczką, zespołem obrzęku, wysypką, krwotokami, biegunką, drgawkami, powiększeniem wątroby i śledziony, zapaleniem mięśnia sercowego, zapaleniem nerek, zapaleniem płuc. W przebiegu podostrym dominują objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenia mózgu. Przy przewlekłej uporczywie rozwija się wodogłowie z małogłowiem, zapaleniem tęczówki i ciała rzęskowego, zezem i atrofią nerwów wzrokowych. Czasami występują jednoobjawowe i utajone formy infekcji wewnątrzmacicznej.

Do późnych powikłań wrodzonej toksoplazmozy należą oligofrenia, padaczka, ślepota.

Wrodzona różyczka

Infekcję wewnątrzmaciczną wywołuje różyczka w czasie ciąży. Prawdopodobieństwo i konsekwencje infekcji płodu zależą od wieku ciążowego: w pierwszych 8 tygodniach ryzyko sięga 80%; konsekwencją infekcji wewnątrzmacicznej może być samoistna aborcja, zarodek i fetopatia. W II trymestrze ryzyko infekcji wewnątrzmacicznej wynosi 10-20%, w III - 3-8%.

Dzieci z infekcją wewnątrzmaciczną zwykle rodzą się przedwcześnie lub mają niską masę urodzeniową. Okres noworodkowy charakteryzuje się wysypką krwotoczną, przedłużającą się żółtaczką.

Wrodzona infekcja opryszczki

Zakażenie opryszczką wewnątrzmaciczną może mieć postać uogólnioną (50%), neurologiczną (20%), śluzówkowo-skórną (20%).

Uogólnione zakażenie wrodzoną opryszczką wewnątrzmaciczną występuje z ciężką toksykozą, zespołem niewydolności oddechowej, powiększeniem wątroby, żółtaczką, zapaleniem płuc, małopłytkowością, zespołem krwotocznym. Neurologiczna postać wrodzonej opryszczki objawia się klinicznie zapaleniem mózgu i zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Zakażeniu opryszczki wewnątrzmacicznej wraz z rozwojem zespołu skórnego towarzyszy pojawienie się wysypki pęcherzykowej na skórze i błonach śluzowych, w tym narządach wewnętrznych. Wraz z warstwą infekcji bakteryjnej rozwija się sepsa noworodków.

Infekcja opryszczki wewnątrzmacicznej u dziecka może prowadzić do powstania wad rozwojowych - małogłowie, retinopatia, hipoplazja kończyn (karłowatość korowa). Do późnych powikłań wrodzonej opryszczki należą encefalopatia, głuchota, ślepota, opóźniony rozwój psychoruchowy.

Diagnostyka

Obecnie pilnym zadaniem jest prenatalna diagnostyka zakażeń wewnątrzmacicznych. W tym celu we wczesnych stadiach ciąży wykonuje się mikroskopię rozmazową, posiew bakteriologiczny z pochwy pod kątem flory, badanie PCR skrobania, badanie kompleksu TORCH. Inwazyjna diagnostyka prenatalna (aspiracja kosmków kosmówkowych, amniopunkcja z badaniem płynu owodniowego, kordocenteza z badaniem krwi pępowinowej) jest wskazana u kobiet w ciąży z wysokim ryzykiem rozwoju infekcji wewnątrzmacicznej. wykrywa oznaki otoemisji akustycznych.

Leczenie infekcji wewnątrzmacicznych

Ogólne zasady leczenia infekcji wewnątrzmacicznych obejmują immunoterapię, terapię przeciwwirusową, przeciwbakteryjną i posyndromiczną.

Immunoterapia obejmuje stosowanie wielowartościowych i swoistych immunoglobulin, immunomodulatorów (interferonów). Ukierunkowana terapia przeciwwirusowa prowadzona jest głównie za pomocą acyklowiru. W leczeniu przeciwdrobnoustrojowym bakteryjnych infekcji wewnątrzmacicznych stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania (cefalosporyny, aminoglikozydy, karbapenemy), w zakażeniach mykoplazmami i chlamydiami - makrolidy.

Syndromiczna terapia infekcji wewnątrzmacicznych ma na celu zatrzymanie pewnych objawów okołoporodowego uszkodzenia OUN, zespołu krwotocznego, zapalenia wątroby, zapalenia mięśnia sercowego, zapalenia płuc itp.

szczepienia przeciw różyczce należy zaszczepić nie później niż 3 miesiące przed przewidywaną ciążą. W niektórych przypadkach infekcje wewnątrzmaciczne mogą być podstawą sztucznego

Głównym źródłem zakażenia w IUI jest matka dziecka, z którego ciała patogen przedostaje się do płodu (mechanizm transmisji pionowej). W tym przypadku do infekcji dochodzi zarówno na drogach wstępujących, przezłożyskowych i przezjajnikowych, jak i na drogach kontaktowych i aspiracyjnych (bezpośrednio podczas porodu). Ponadto w przypadku infekcji przedporodowych najbardziej typowa jest hematogenna, a w przypadku infekcji wewnątrzurodzeniowych wstępująca ścieżka infekcji. Udowodniono, że obecnie najczęstszymi infekcjami przenoszonymi z matki na płód są infekcje bakteryjne przenoszone drogą płciową, wśród których najczęstsze są chlamydia narządów płciowych i opryszczka narządów płciowych.

W patogenezie początku i rozwoju IUI szczególne znaczenie ma wiek ciążowy. Płód nie reaguje na antygeny zakaźne do 12-14 tygodnia ciąży, ponieważ brakuje mu komórek immunokompetentnych, immunoglobulin i nie wykazuje reakcji immunologicznych. Infekcyjne uszkodzenie zarodka w 3-12 tygodniu zwykle wiąże się z infekcją wirusową, która swobodnie wnika do kosmówki. Ponieważ w tym okresie (okres - organogeneza, łożyskowanie), jak wspomniano powyżej, płód nie ma jeszcze systemów obrony przeciwinfekcyjnej, IUI prowadzi do powstawania wad rozwojowych (teratogennych) lub śmierci zarodka (działanie embriotoksyczne).

Wraz z nadejściem drugiego trymestru ciąży mechanizm działania zakażenia wstępującego zmienia się w wyniku połączenia się doczesnej torebki z doczesną ciemieniową*. W tym czasie infekcja wstępująca może przeniknąć do płodu z pochwy lub kanału szyjki macicy. Od tego okresu ciąży gardło wewnętrzne kanału szyjki macicy wchodzi w kontakt z wodnymi błonami płodu i w przypadku infekcji drobnoustroje przenikają do płynu owodniowego. Płyn owodniowy nabiera właściwości przeciwdrobnoustrojowych dopiero po 20. tygodniu ciąży, gdy w odpowiedzi na działanie czynnika zakaźnego rozwija się zapalna reakcja proliferacyjna, ograniczająca dalszą penetrację infekcji, z powodu pojawienia się lizozymu, dopełniacza, interferonów, immunoglobuliny.

* Decidua (decidua) to wyściółka macicy po implantacji. Doczesna od 4 miesiąca po zapłodnieniu i przed porodem składa się z trzech części: Decidua basalis - ta część błony śluzowej macicy, która znajduje się pod łożyskiem. Decidua capsularis - Zakrywa zarodek i oddziela go od jamy macicy. Decidua parietalis - pozostała część błony śluzowej macicy, po bokach i naprzeciwko miejsca implantacji. W miarę wzrostu Decidua capsularis i Decidua parietalis stykają się ze sobą i łączą.

W trzecim trymestrze ciąży wzrasta ochrona przeciwbakteryjna płynu owodniowego. W tym okresie dominuje rola składnika wysiękowego w reakcji zapalnej tkanek płodu, gdy w odpowiedzi na penetrację infekcji u płodu rozwijają się zapalne reakcje leukocytów (zapalenie mózgu, zapalenie wątroby, zapalenie płuc, śródmiąższowe zapalenie nerek).

Szczególnie niebezpieczne przy IUI w II i III trymestrze ciąży jest uszkodzenie mózgu płodu, które objawia się różnymi ciężkimi zaburzeniami powstawania mózgu: wodogłowiem, torbielami podwyściółkowymi, torbielowatem zwyrodnieniem substancji mózgowej, anomaliami w rozwoju kory mózgowej , małogłowie (możliwy jest również rozwój zapalenia komór), co z kolei prowadzi do upośledzenia umysłowego, opóźnienia rozwoju psychoruchowego dzieci.

Zmiany w stanie płodu i funkcjonowaniu układu płodowo-łożyskowego spowodowane wewnątrzmaciczną infekcją płodu znajdują odzwierciedlenie w składzie i właściwościach płynu owodniowego. Gdy czynnik zakaźny dostanie się do płynu owodniowego, namnaża się bez przeszkód, a następnie rozwija się zapalenie kosmówki (zapalenie łożyska) i zapalenie błon płodowych. Rozwija się zespół „zakażenia płynu owodniowego”. Płód znajduje się w zakażonym środowisku, co stwarza dogodne warunki do zarażenia płodu poprzez kontakt, tj. przez skórę, błony śluzowe, drogi oddechowe i żołądkowo-jelitowe. Podczas połykania i aspiracji zakażonych wód u noworodka takie oznaki infekcji wewnątrzmacicznej pojawiają się jak zapalenie płuc, zapalenie jelit, vesiculosis, zapalenie pępka, zapalenie spojówek itp.

W przypadku infekcji wewnątrzmacicznej (na tle zapalenia owodni) z reguły występuje wielowodzie, które zwykle ma charakter wtórny, ze względu na zmianę stosunku procesów wytwarzania i resorpcji płynu owodniowego przez komórki nabłonka owodniowego w stosunku do tło uszkodzenia nerek lub dróg moczowych płodu. Zaburzenia naczyniowe wywołane przez IUI prowadzą do niewydolności łożyska.

Typowym objawem infekcji wewnątrzmacicznej jest poronienie i przedwczesny poród, ponieważ fosfolipazy bakteryjne wyzwalają kaskadę prostaglandyn, a toksyny zapalne mają szkodliwy wpływ na błony. Ponadto fosfolipazy bakterii Gram-ujemnych przyczyniają się do niszczenia środka powierzchniowo czynnego w płucach płodu, co następnie objawia się zaburzeniami oddychania u noworodka.

Obecnie w IUI wyróżnia się następujące rodzaje zmian wewnątrzmacicznych:

blastopatia (z okresem ciąży 0-14 dni): możliwa śmierć zarodka, samoistne poronienie lub powstanie patologii ogólnoustrojowej podobnej do chorób genetycznych;
embriopatia (z okresem ciąży 15 - 75 dni): charakterystyczne są wady rozwojowe na poziomie narządu lub komórki (prawdziwe wady), poronienia samoistne;
wczesna fetopatia (z okresem ciąży 76 - 180 dni): charakterystyczny jest rozwój uogólnionej reakcji zapalnej z przewagą składników alternatywnych i wysiękowych oraz wynikiem deformacji narządu włóknistego (wady fałszywe), aborcja jest charakterystyczna;
późna fetopatia (z okresem ciąży 181 dni - przed porodem): możliwe jest wystąpienie wyraźnej reakcji zapalnej z uszkodzeniem różnych narządów i układów (zapalenie wątroby, zapalenie mózgu, małopłytkowość, zapalenie płuc).

IUI często nie ma żywych objawów klinicznych. Rzadko pierwsze objawy u noworodka pojawiają się zaraz po urodzeniu, częściej pojawiają się w ciągu pierwszych 3 dni życia. Po zakażeniu w okresie poporodowym objawy procesu zakaźnego są wykrywane w późniejszym terminie. Kliniczne pojawienie się wrodzonych bakteryjnych lub grzybiczych zmian skórnych u noworodka może mieć charakter pęcherzykowo-krostkowy. Zapalenie spojówek, nieżyt nosa i zapalenie ucha środkowego pojawiające się w 1-3 dniu życia również mogą być objawami IUI.

Wrodzone zachłystowe zapalenie płuc może pojawić się również w 2-3 dniu życia. Od momentu narodzin u dzieci występują objawy niewydolności oddechowej: duszność, sinica, często przytłumiony odgłos uderzeń oraz drobne bulgoczące wilgotne rzężenia. Przebieg wewnątrzmacicznego zapalenia płuc jest ciężki, ponieważ w wyniku aspiracji duże obszary płuc (płat dolny i środkowy) są wyłączone z oddychania z powodu niedrożności oskrzeli zakażonym płynem owodniowym zawierającym domieszkę smółki i płatków skóry płodu .

Zapalenie jelit u noworodków występuje w wyniku wnikania patogenu wraz z płynem owodniowym do przewodu pokarmowego. Objawy dyspeptyczne zwykle pojawiają się w 2-3 dniu życia. Charakteryzuje się powolnym ssaniem, niedomykalnością, wzdęciami, powiększeniem wątroby i śledziony, rozszerzeniem sieci żylnej przedniej ściany brzucha, częstymi luźnymi stolcami. W badaniach mikrobiologicznych treści jelitowych dominuje Klebsiella, Proteus i Pseudomonas aeruginosa.

Klęska ośrodkowego układu nerwowego w IUI u noworodków może być zarówno pierwotna (zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu), jak i wtórna z powodu zatrucia. Wraz z uszkodzeniem splotów naczyniowych komór bocznych mózgu rozwija się wodogłowie wrodzone. Należy zwrócić uwagę na takie objawy jak letarg, słabe ssanie, niedomykalność, opóźniony powrót do zdrowia lub wtórna utrata masy ciała, opóźnione gojenie rany pępowinowej, rozwój zapalenia pępka.

Typowymi objawami zatrucia infekcyjnego u noworodka są zaburzenia metabolizmu oddechowego i tkankowego. Na skórze występuje bladosinica z wyraźnym wzorem naczyniowym. Zatruciu towarzyszy upośledzona funkcja wydalnicza wątroby i nerek, powiększenie śledziony i obwodowych węzłów chłonnych.

Istnieją 3 etapy diagnozy infekcji wewnątrzmacicznej:

diagnostyka w czasie ciąży;
wczesna diagnoza w momencie porodu;
diagnostyka w rozwoju klinicznych objawów infekcji we wczesnym okresie noworodkowym.

Spośród nieinwazyjnych metod diagnostyki prenatalnej IUI najbardziej pouczające są USG i USG dopplerowskie. Ultradźwiękowe metody badawcze pozwalają określić pośrednie objawy IUI płodu: wielowodzie, komorowo-megalię, małogłowie, hepatomegalia, wzrost grubości łożyska, drobną zawiesinę w płynie owodniowym; oraz zmiany strukturalne w różnych narządach.

Bezpośrednie metody diagnostyki laboratoryjnej - kordocenteza, mikroskopia ciemnego pola, PCR, ELISA (oznaczenie przeciwciał we krwi przeciwko chlamydiom, mykoplazmom i ureaplazmom, CMV i HSV), hodowla - pozwalają na wykrycie patogenu w płynach biologicznych lub biopsjach tkanek zakażonego dziecko. Pośrednie metody diagnozowania IUI obejmują objawy kliniczne matki, USG i pomagają w postawieniu jedynie wstępnej diagnozy IUI. Badania przesiewowe w kierunku IUI u noworodków obejmują badanie wymazów płynu owodniowego, łożyska, posiewy krwi pępowinowej i treści żołądkowej noworodka, a czasami badanie posiewu krwi. „Złotym standardem” postdiagnostyki IUI jest badanie histologiczne łożyska, pępowiny i błon płodowych.

Wszelkie zmiany homeostazy w organizmie matki znajdują odzwierciedlenie w parametrach komórkowych i chemicznych płynu owodniowego, które bardzo subtelnie charakteryzują przebieg procesu patologicznego, dlatego płyn owodniowy może służyć jako ważny materiał diagnostyczny. Według I.V. Bakhareva (2009) najistotniejsze w diagnostyce IUI jest określenie aktywności przeciwdrobnoustrojowej płynu owodniowego, na podstawie migracji w nim leukocytów, gdy bakterie gromadzą się w błonie owodniowej powyżej 10 x 3 CFU/ml. Pojawienie się w płynie owodniowym dużej liczby leukocytów, wzrost cytozy z powodu komórek nabłonka bez wykrycia mikroflory może wskazywać na IUI.

W leczeniu zakażeń bakteryjnych przenoszonych drogą płciową stosuje się nowoczesne antybiotyki. Leczenie zakażonych kobiet w ciąży zawsze wiąże się z pewnymi ograniczeniami ze względu na niekorzystny wpływ antybiotyków na płód. Antybiotyki - makrolidy („nowe” makrolidy) są pozbawione tej nieprzyjemnej właściwości (na przykład wilprafen [josamycyna]). Leczenie infekcji wirusowych wydaje się trudniejsze, ponieważ wszystkie one mają zdolność do przetrwania w organizmie z okresową reaktywacją przy obniżeniu odporności. Pomimo obszernej listy immunomodulatorów i immunostymulantów, ich stosowanie w czasie ciąży jest bardzo ograniczone, jeśli nie przeciwwskazane. Nowsze leki przeciwopryszczkowe mają również ograniczone zastosowanie u kobiet w ciąży i noworodków.