Choroby układu sercowo-naczyniowego w czasie ciąży. Ciąża i choroby układu sercowo-naczyniowego

Choroby sercowo-naczyniowe (CVD) u kobiet w ciąży zajmują pierwsze miejsce wśród wszystkich patologii pozagenitalnych.

Częstość wykrywania w nich chorób serca waha się od 0,4 do 4,7%. W ostatnim czasie obserwuje się wzrost liczby kobiet w ciąży i rodzących z CVD, co tłumaczy się kilkoma przyczynami:

• wczesna diagnostyka chorób serca,
• rozszerzenie wskazań do utrzymania ciąży,
• wzrost liczby kobiet po operacjach kardiochirurgicznych oraz liczby ciężko chorych kobiet, które same lub za zgodą lekarzy decydują się na utrzymanie ciąży, ufne w sukces nauki i praktyki medycznej.

Najważniejszą zmianą hemodynamiczną podczas ciąży jest zwiększenie pojemności minutowej serca. W spoczynku jego maksymalny wzrost wynosi 30-45% wartości pojemności minutowej serca przed ciążą. Wzrost tego wskaźnika występuje już we wczesnych stadiach ciąży: w 4-8 tygodniu może przekroczyć średni rzut serca zdrowych kobiet niebędących w ciąży o 15%.

Maksymalny wzrost pojemności minutowej serca występuje (według różnych autorów) w 20-24 tygodniach; w wieku 28-32 tygodni; 32-34 tygodnie. Na wielkość rzutu serca istotnie wpływają zmiany pozycji ciężarnej. Wraz ze wzrostem pojemności minutowej serca praca lewej komory wzrasta i osiąga maksimum (33-50%) w 26-32 tygodniu ciąży.

W okresie porodu w ciąży pojedynczej praca lewej komory zbliża się do normalnych warunków, aw ciąży mnogiej pozostaje podwyższona. Podczas porodu obserwuje się gwałtowny wzrost pracy lewej i prawej komory (30-40%). We wczesnym okresie poporodowym praca lewej komory zbliża się do wartości określonej pod koniec ciąży.

Ze względu na zwiększający się przepływ krwi do serca, zmniejszenie wielkości macicy, wzrost lepkości krwi, praca serca ponownie wzrasta 3-4 dni po porodzie. Wszystko to może zagrozić kobiecie z chorobami układu krążenia rozwojem dekompensacji krążenia przed porodem, w trakcie porodu i po nim.

Objętość krwi krążącej

(BCC) wzrasta już w pierwszym trymestrze ciąży i osiąga maksimum w 29-36 tygodniu. Podczas porodu zwykle nie obserwuje się zmian w BCC, ale we wczesnym okresie poporodowym ulega on znacznemu zmniejszeniu (o 10-15%). Jednak kobiety z chorobami układu krążenia często doświadczają obrzęków, w tym tzw. obrzęku wewnętrznego.

BCC może wzrosnąć z powodu przedostania się do krwiobiegu dużej ilości płynu pozanaczyniowego, co może prowadzić do rozwoju niewydolności serca, aż do obrzęku płuc. Z powodu nagłego zatrzymania krążenia maciczno-łożyskowego, wyeliminowania ucisku żyły głównej dolnej bezpośrednio po urodzeniu płodu dochodzi do gwałtownego wzrostu BCC, którego chore serce nie zawsze może zrekompensować zwiększeniem pojemności minutowej serca.

Zużycie tlenu przez organizm podczas ciąży wzrasta i przed porodem przekracza początkowy poziom o 15-30%. Wiąże się to zwzrost potrzeb metabolicznych płodu i matki orazrównież ze wzrostem obciążenia serca matki.Ponadto stwierdzono bezpośredni związek między masą płodu a stopniemzwiększone zużycie tlenu przez matkę.

Na samym początku poroduwzrost zużycia tlenu o 25-30%, podczas skurczów o 65-100%, podczasw drugim okresie o 70-85%, w szczytowym okresie prób o 125-155%. We wczesnym okresie poporodowymokres, zużycie tlenu jest nadal zwiększone o 25% w porównaniu dopoziom prenatalny. Gwałtowny wzrost zużycia tlenu podczas porodujest istotnym czynnikiem ryzyka dla rodzących z tą chorobą kobietukładu sercowo-naczyniowego.

Zespół ucisku żyły głównej dolnej u kobiet w ciąży nie może być traktowany jako znak choroby. Jest to raczej przejaw niewystarczającej adaptacji układu sercowo-naczyniowego układ do nacisku na żyłę główną dolną spowodowane wzrostem ciśnienia w macicy i spadkiem powrotu żylnego krwi do serca, w wyniku czego następuje spadek ciśnienia krwi (z ostrym spadkiem następuje omdlenie), oraz ze spadkiem skurczowego ciśnienia krwi, utratą przytomności.

Zespół ucisku żyły głównej dolnej może objawiać się niepokojem, uczuciem braku powietrza, przyspieszonym oddechem, zawrotami głowy, ciemnieniem oczu, bladością skóry, poceniem się, tachykardią. Te objawy mogą występować również w innych warunkach wstrząsu. Ale w przeciwieństwie do tego ostatniego, następuje gwałtowny wzrost ciśnienia żylnego na nogach ze zmienionym ciśnieniem żylnym na ramionach.

Najczęściej zespół występuje przy wielowodzie, ciąży z dużym płodem, niedociśnieniem tętniczym i żylnym, ciążami mnogimi, u małych kobiet w ciąży. Zwykle nie jest wymagane żadne specjalne leczenie. W przypadku wystąpienia zespołu ucisku żyły głównej dolnej wystarczy natychmiast przewrócić kobietę na bok.

Pierwsze oznaki zaburzenia pojawiają się zwykle u kobiet leżących w pozycji leżącej. Szczególnym niebezpieczeństwem jest pojawienie się zapaści (wstrząsu) z powodu ucisku żyły głównej dolnej podczas porodu chirurgicznego.

Musisz wiedzieć, że przy wyraźnym przedłużonym ucisku dolnej żyły głównej zmniejsza się przepływ krwi w macicy i nerkach, a stan płodu się pogarsza. Możliwe są powikłania, takie jak przedwczesne odklejenie łożyska, zakrzepowe zapalenie żył i żylaki kończyn dolnych, ostre i przewlekłe niedotlenienie płodu.

Mówiąc o znaczeniu połączenia chorób serca i naczyń z ciążą, należy zauważyć, że ciąża i wynikające z niej zmiany hemodynamiki, metabolizmu, masy ciała (wzrost o 10-12 kg do końca ciąży), sól wodna metabolizm (w czasie ciąży całkowita zawartość wody w organizmie wzrasta o 5-6 litrów, zawartość sodu w organizmie wzrasta już w 10. tygodniu ciąży o 500-600 mmol, a potasu o 170 mmol, przed porodem organizm gromadzi do 870 mmol sodu) wymagają intensywnej pracy serca i często zaostrzają przebieg choroby układu krążenia.

W przypadku kobiet cierpiących na choroby układu krążenia zmiany obciążeń hemodynamicznych mogą grozić niepełnosprawnością, a nawet śmiercią.

Ciąża jest procesem bardzo dynamicznym, a zmiany hemodynamiki, stanu hormonalnego i wielu innych czynników fizjologicznych w organizmie kobiety ciężarnej zachodzą stale i stopniowo, a czasem nagle. W związku z tym ważne jest nie tylko prawidłowe zdiagnozowanie, określenie nozologicznej postaci choroby serca lub naczyń, ale także ocena etiologii tej choroby i stanu funkcjonalnego układu sercowo-naczyniowego.

Ponadto ważna jest ocena stopnia aktywności pierwotnego procesu patologicznego (reumatyzm, reumatoidalne zapalenie stawów, tyreotoksykoza itp.), które doprowadziło do uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego, a także identyfikacja infekcji ogniskowej (zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie migdałków , próchnica zębów itp.) i inne choroby współistniejące.

Są to złożone, ale w przeważającej większości przypadków wciąż możliwe do rozwiązania problemy, które pojawiają się przed lekarzem, który decyduje, czy kobieta cierpiąca na jakąkolwiek chorobę sercowo-naczyniową może mieć ciążę i poród bez narażania swojego zdrowia i życia. życie twojego nienarodzonego dziecka. Kwestia dopuszczalności ciąży i porodu dla kobiety cierpiącej na chorobę sercowo-naczyniową powinna zostać rozstrzygnięta z wyprzedzeniem, najlepiej przed ślubem. V

Rozwiązanie tego problemu ma pewne zalety zarówno dla lekarza prowadzącego obserwację ambulatoryjną pacjentów, jak i lekarza prowadzącego, który stale nadzoruje pacjenta (lekarz rejonowy, lekarz rodzinny, kardiolog). W przyszłości, w przypadku ciąży, porodu i połogu, problem ten powinien rozwiązać wspólnie kardiolog z położnikiem-ginekologiem, a w razie potrzeby z udziałem lekarzy innych specjalności.

W czasie ciąży zwiększone obciążenie układu sercowo-naczyniowego powoduje fizjologicznie odwracalne, ale dość wyraźne zmiany w hemodynamice i czynności serca. Nie wiedząc o zmianach hemodynamiki u zdrowych kobiet w ciąży, nie da się jej odpowiednio ocenić w chorobach układu krążenia.

Wzrost obciążenia wiąże się ze wzrostem metabolizmu mającym na celu zaspokojenie potrzeb płodu, zwiększeniem objętości krwi krążącej, pojawieniem się dodatkowego układu krążenia łożyskowego, przy stale rosnącej masie ciała kobiety ciężarnej.

Wraz ze wzrostem wielkości macica ogranicza ruchomość przepony, zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej, zmienia położenie serca w klatce piersiowej, co ostatecznie prowadzi do zmian warunków pracy serca. Zmiany hemodynamiczne, takie jak zwiększenie objętości krwi krążącej i pojemności minutowej serca, mogą być niekorzystne, a nawet niebezpieczne u kobiet w ciąży z chorobami układu sercowo-naczyniowego, ze względu na ich nakładanie się na już istniejące, z powodu choroby.

Zmiany w hemodynamice matki mają negatywny wpływ na krążenie maciczno-łożyskowe, co w niektórych przypadkach może powodować wady rozwojowe płodu, w tym wrodzone wady serca.

Długi okres ciąży zostaje zastąpiony krótkotrwałym, ale niezwykle istotnym pod względem stresu fizycznego i psychicznego okresem porodu. Po okresie porodu rozpoczyna się okres poporodowy, nie mniej istotny z punktu widzenia zmian hemodynamicznych i innych zmian fizjologicznych.

Wśród chorób serca wikłających ciążę najczęstsze są reumatyzm, nabyte i wrodzone wady serca, anomalie w rozwoju wielkich naczyń, choroba mięśnia sercowego, operowane serce, arytmie serca.

Rozwijająca się ciąża pogarsza przebieg CVD i może prowadzić do rozwoju ekstremalnych warunków, które wymagają pilnych działań nie tylko ze strony położnika, ale także terapeuty, kardiologa, chirurga. Śmiertelność kobiet w ciąży, rodzących, rodzących z nabytymi wadami serca, nadciśnieniem płucnym, złożonymi wadami wrodzonymi, ostrą i przewlekłą niewydolnością sercowo-naczyniową (CHF) jest dość wysoka.

Krytyczne okresy ciąży dla zaostrzenia CVD.

Początek ciąży to 16 tygodni.

W tych okresach najczęstsze zaostrzenie choroby reumatycznej serca.

26-32 tygodnie. Maksymalne obciążenia hemodynamiczne, wzrost BCC, rzut serca, spadek hemoglobiny.

35 tygodni - początek porodu. Wzrost masy ciała, trudności w krążeniu płucnym z powodu wysokiego ustawienia dna oka, pogorszenie funkcji przepony.

Początek porodu - poród płód. Podwyższone ciśnienie krwi (BP)rzut skurczowy i minutowy serca.

Wczesny okres poporodowy.

Możliwe zapaść poporodowa z powodu gwałtownej zmiany ciśnienia śródbrzusznego i wewnątrzmacicznego.

Metody badania CVS u kobiet w ciąży.

Wywiad - maj zawierać ważne informacje o czasie wystąpienia reumatyzmu,czas trwania choroby serca, liczba reumatycznaataki, zaburzenia krążenia itp.

Elektrokardiografia - rejestracja zjawisk elektrycznych zachodzących w mięśniu sercowym podczas jego pobudzenia.

Wektorkardiografia - identyfikacja objawów przerostu serca.

Badanie rentgenowskie - nie powinno być wykonywane bez wystarczającego powodu w czasie ciąży.

Metody badań radionuklidów - nie powinny być przeprowadzane w okresie ciąży.

Fonokardiografia to metoda rejestrowania dźwięków (tonów i szumów) wynikających z czynności serca i służy do oceny jego pracy i rozpoznawania naruszeń, w tym wad zastawek.

Echokardiografia - służy do badania hemodynamiki i kardidynamiki, określania wielkości i objętości jam serca, oceny stanu czynnościowego mięśnia sercowego. Metoda jest nieszkodliwa dla matki i płodu.

Reografia - w celu określenia stanu napięcia naczyniowego, ich elastyczności, krążenia krwi w czasie ciąży.

Testy wysiłkowe – do oceny stanu czynnościowego mięśnia sercowego. Próbki z obciążeniem na ergometrze rowerowym do tętna 150 na minutę są również stosowane u kobiet w ciąży.

Badania funkcji oddychania zewnętrznego i stanu kwasowo-zasadowego.

Badania krwi.

Ogólne informacje dotyczące postępowania u kobiet w ciąży z CVD.

Mówiąc o taktyce ciąży i porodu u kobiet z chorobami układu sercowo-naczyniowego, należy stwierdzić, że kwestia utrzymania ciąży i jej bezpieczeństwa dla matki i nienarodzonego dziecka powinna zostać rozwiązana nie tylko przed ciążą, ale także lepiej przed porodem. pacjent wychodzi za mąż. Podstawą prawidłowego postępowania i leczenia ciężarnych z chorobami układu krążenia jest trafna diagnoza, uwzględniająca etiologię choroby.

Duże obciążenia układu sercowo-naczyniowego w czasie ciąży występują w 7-8 miesiącu ciąży i podczas porodu. Dlatego kobiety w ciąży muszą być przyjęte do szpitala co najmniej trzy razy:

Pierwsza hospitalizacja - w 8-10 tygodniu ciąży w celu wyjaśnienia diagnozy i rozwiązania kwestii możliwości utrzymania ciąży.

Ze zwężeniem zastawki mitralnej pierwszego etapu. Ciąża może być kontynuowana w przypadku braku zaostrzenia procesu reumatycznego.

Niewydolność zastawki mitralnej jest przeciwwskazaniem do ciąży tylko w przypadku osłabienia serca lub aktywacji procesu reumatycznego, a także w połączeniu z naruszeniem rytmu serca i niewydolnością krążenia.

Zwężenie zastawki aortalnej - ciąża jest przeciwwskazana w przypadku objawów niewydolności mięśnia sercowego, ze znacznym wzrostem wielkości serca ciężarnej.

Niewydolność zastawki aortalnej jest bezpośrednim przeciwwskazaniem.

Jasne wady wrodzone są zgodne z ciążą, jeśli nie towarzyszy jej nadciśnienie płucne.

Pacjenci po operacji serca są leczeni odmiennie.

Ostry proces reumatyczny lub zaostrzenie przewlekłego jest przeciwwskazaniem do ciąży.

Podsumowując powyższe można stwierdzić, że kwestia przerwania ciąży do 12 tygodnia jest rozstrzygana w zależności od nasilenia wady, stanu czynnościowego układu krążenia oraz stopnia aktywności procesu reumatycznego.

Druga hospitalizacja - w 28-29 tygodniu ciąży w celu monitorowania stanu układu sercowo-naczyniowego oraz w razie potrzeby utrzymania czynności serca w okresie maksymalnego stresu fizjologicznego.

III hospitalizacja - w 37-38 tygodniu na przygotowanie do porodu i wybór sposobu porodu.

W przypadku wystąpienia objawów niewydolności krążenia, zaostrzenia reumatyzmu, migotania przedsionków, późnej gestozy u kobiet w ciąży lub ciężkiej anemii pacjentka musi być hospitalizowana niezależnie od wieku ciążowego.

Kwestia przerwania ciąży w późniejszym terminie jest dość złożona. Często pojawia się problem mniej niebezpieczny dla pacjentki: przerwanie ciąży lub dalszy jej rozwój. W każdym przypadku, gdy pojawią się objawy niewydolności krążenia lub chorób współistniejących, pacjent powinien być hospitalizowany, poddany dokładnemu badaniu i leczeniu.

Jeśli leczenie jest nieskuteczne, istnieją przeciwwskazania do zabiegu na sercu, podejmuje się decyzję o przerwaniu ciąży. Ciążę powyżej 26 tygodnia należy przerwać cesarskim cięciem brzucha.

Do tej pory wielu lekarzy uważało, że poród terminowy przez cesarskie cięcie zmniejsza obciążenie układu sercowo-naczyniowego i zmniejsza śmiertelność u ciężarnych z wadami serca.

Jednak wielu autorów zaleca, aby w ciężkich stopniach wad serca poród przez cięcie cesarskie był wykonywany, ale nie jako ostatni środek w przypadku przedłużającego się porodu przez kanał rodny pochwy, powikłanego dekompensacją czynności serca, ale jako środek zapobiegawczy. na czas.

W ostatnim czasie nieco poszerzono wskazania do cięcia cesarskiego u chorych z chorobami układu krążenia. Należą do nich:

• niewydolność krążenia II-B - III stopień;
• choroba reumatyczna serca II i III stopień aktywności;
• wyraźne zwężenie zastawki mitralnej;
• septyczne zapalenie wsierdzia;
• koarktacja aorty lub objawy wysokiego nadciśnienia tętniczego lub objawy rozpoczynającego się rozwarstwienia aorty;
• ciężkie uporczywe migotanie przedsionków;
• rozległy zawał mięśnia sercowego i oznaki pogorszenia hemodynamiki;
• połączenie choroby serca i patologii położniczej.

Przeciwwskazaniem do cięcia cesarskiego jest ciężkie nadciśnienie płucne.

Poród samoistny przez kanał rodny pochwy jest dozwolony przy kompensacji krążenia krwi u pacjentek z niewydolnością zastawki mitralnej, mieszaną chorobą zastawki mitralnej z przewagą zwężenia lewej komory przedniej, wadami aorty serca, wrodzonymi wadami serca „typu bladego”. , z obowiązkową ulgą w bólu porodowym, aby zapobiec wystąpieniu lub zaostrzeniu niewydolności serca (należy zacząć od wstrzyknięcia domięśniowego 2 ml 0,5% roztworu diazepamu i 1 ml 2% promedolu od momentu pojawienia się pierwszych skurczów).

Skuteczny poród pacjentek z ciężkimi wrodzonymi i nabytymi wadami serca może ułatwić prowadzenie porodu w warunkach hiperbarii tlenowej z uwzględnieniem możliwych powikłań HBO w okresie poporodowym.

Po urodzeniu płodu i wyładowaniu łożyska następuje przypływ krwi do narządów wewnętrznych (a przede wszystkim do narządów jamy brzusznej) oraz zmniejszenie BCC w naczyniach mózgu i tętnicach wieńcowych.

Aby zapobiec pogorszeniu się stanu, konieczne jest podanie leków kardiotonicznych bezpośrednio po urodzeniu dziecka. Kobiety po porodzie z chorobami serca mogą być wypisane ze szpitala położniczego nie wcześniej niż 2 tygodnie po porodzie w stanie zadowalającym pod nadzorem kardiologa w miejscu zamieszkania.

Reumatyzm i nabyta choroba serca (ACD)

Reumatyzm - ogólnoustrojowa choroba tkanki łącznej z dominującym uszkodzeniem układu sercowego, występuje częściej u młodych kobiet; spowodowane przez b-hemolityczny paciorkowce grupy A.

W patogenezie choroby alergicznej iczynniki immunologiczne. Biorąc pod uwagę objawy kliniczne i dane laboratoryjnerozróżnić fazy aktywne i nieaktywne oraz 3 stopnie aktywności procesu: 1 -minimalna, 2 - średnia i 3 - maksymalna - stopnie.

Według lokalizacji aktywnychproces reumatyczny powoduje zapalenie serca bez wady zastawkowej, nawracające zapalenie serca zchoroba zastawkowa, zapalenie serca bez objawów sercowych, zapalenie stawów, zapalenie naczyń, zapalenie nerek iitp. U kobiet w ciąży reumatyzm występuje u 2,3-6,3%, a jego zaostrzeniewystępuje w 2,5-25% przypadków, najczęściej w pierwszych 3 i w ostatnich 2 miesiącachciąży, a także w pierwszym roku po porodzie.

Rozpoznanie czynnego reumatyzmu w ciąży jest również trudne. W związku z tym kobiety, które przeszły ostatnie zaostrzenie reumatyzmu w ciągu najbliższych 2 lat przed ciążą, należy zaliczyć do grupy wysokiego ryzyka. Zaostrzenie infekcji ogniskowej, ostre choroby układu oddechowego u kobiet w ciąży z reumatyczną chorobą serca może zaostrzyć reumatyzm.

W ostatnim czasie w diagnostyce czynnego reumatyzmu u kobiet w ciąży i po porodzie stosuje się metody cytologiczne i immunofluorescencyjne, które mają dużą wartość diagnostyczną. Dotyczy to zwłaszcza drugiej metody, opartej na oznaczeniu przeciwciał przeciwko streptolizynie-O w mleku matki i siarze za pomocą pośredniej reakcji immunofluorescencyjnej.

W czasie ciąży i połogu proces reumatyczny przebiega falowo. Krytyczne okresy zaostrzenia reumatyzmu odpowiadają wczesnej ciąży - do 14 tygodnia, następnie od 20 do 32 tygodnia i połogu. Przebieg reumatyzmu w ciąży może być związany z wahaniami wydalania hormonów kortykosteroidowych.

Do 14 tygodnia wydalanie kortykosteroidów jest zwykle niskie. Od 14 do 28 tygodnia wzrasta około 10-krotnie, a w 38-40 tygodniu wzrasta około 20-krotnie i powraca do początkowego poziomu w 5-6 dniu połogu. Dlatego wskazane jest, aby profilaktyczne leczenie przeciw nawrotom zbiegało się z okresami krytycznymi.

Na szczególną uwagę zasługuje mózgowa postać reumatyzmu, która występuje z dominującym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Ciąża może wywoływać nawroty pląsawicy, rozwój psychozy, porażenie połowicze z powodu reumatycznego zapalenia naczyń mózgu. Przy tej postaci reumatyzmu obserwuje się wysoką śmiertelność, sięgającą 20-25%.

Początek ciąży na tle aktywnego procesu reumatycznego jest bardzo niekorzystny, a jego zakończenie (sztuczna aborcja) z późniejszą terapią przeciwreumatyczną jest zalecane we wczesnych stadiach. W późnych stadiach ciąży podejmowany jest wczesny poród. W tym przypadku najbardziej oszczędną metodą porodu jest cięcie cesarskie, a następnie terapia przeciwnawrotowa. Wybór taktyki położniczej u ciężarnych z reumatyczną chorobą serca zależy od stanu funkcjonalnego układu sercowo-naczyniowego. W czasie ciąży układ krążenia musi zaspokajać potrzeby rozwijającego się płodu.

Zmiany hemodynamiczne, które naturalnie rozwijają się podczas ciąży fizjologicznej, mogą prowadzić do niewydolności serca.

Uważa się, że kobiety w ciąży z wadami serca są narażone na wysokie ryzyko śmiertelności i zachorowalności matek i okołoporodów. Tłumaczy się to tym, że ciąża dodatkowo obciąża układ sercowo-naczyniowy kobiet.

PPS stanowi 75-90% wszystkich zmian w sercu u kobiet w ciąży. Spośród wszystkich postaci wad pochodzenia reumatycznego najczęściej obserwuje się wady mitralne w postaci połączenia niewydolności i zwężenia lewego otworu przedsionkowo-komorowego, tj. w postaci połączonej wady mitralnej lub choroby zastawki mitralnej. Jednak obraz kliniczny choroby jest zwykle zdominowany przez objawy zwężenia zastawki mitralnej lub niedomykalności zastawki dwupłatkowej.

Dlatego terminy „zwężenie zastawki mitralnej” lub „niewydolność zastawki mitralnej” oznaczają nie tylko czyste postacie wad, ale także te postacie połączonych zmian zastawek, w których dominuje objaw wady.

Objawy kliniczne zwężenia zastawki mitralnej i niedomykalności zastawki mitralnej zależą od stopnia zaawansowania choroby, zgodnie z klasyfikacją A.N. Bakuleva i E.A. Damir: I etap. - pełne odszkodowanie, II. - względna niewydolność krążenia, 3 łyżki. - początkowy etap ciężkiej niewydolności krążenia, 4st. - ciężka niewydolność krążenia, V stopień - dystroficzny okres niewydolności krążenia.

Ogólnie przyjmuje się, że łagodna niedomykalność zastawki dwupłatkowej lub złożona choroba zastawki mitralnej z przewagą niedomykalności mają zwykle korzystne rokowanie. Wady aorty są znacznie mniej powszechne niż zastawki mitralnej i łączą się głównie z innymi wadami. Najczęściej stwierdza się przewagę niewydolności zastawki aortalnej, rzadziej zwężenia. Rokowanie w przypadku zwężenia zastawki aortalnej jest korzystniejsze niż w przypadku niewydolności zastawki aortalnej.

PPS występuje u 7-8% kobiet w ciąży. W przewidywaniu przebiegu ciąży i porodu ważna jest aktywność procesu reumatycznego. Forma i stadium rozwoju wady, kompensacja lub dekompensacja krążenia krwi, stopień nadciśnienia płucnego, zaburzenia rytmu, a także patologia położnicza.

Wszystkie te dane determinują wybór taktyki położniczej podczas ciąży, porodu i połogu. Reumatolodzy zauważają, że obecnie przeważają wymazane postacie procesu reumatycznego, dlatego ich rozpoznanie na podstawie badań klinicznych, hematologicznych, immunobiologicznych nastręcza duże trudności.

Zwężenie zastawki dwudzielnej

Intensywność czynności serca u kobiet w ciąży wzrasta od 12-13 tygodni i osiąga maksimum po 20-30 tygodniach.

Około 85% TYCH pacjentów ma objawy niewydolności serca. Najczęściej pojawiają się lub zaczynają rosnąć właśnie od 12-20 tygodnia ciąży. Powrót hemodynamiki rozpoczyna się w okresie połogu już 2 tygodnie po porodzie. U pacjentek ze zwężeniem zastawki mitralnej w ciąży, z powodu fizjologicznej hiperwolemii, która nasila nadciśnienie płucne, wzrasta ryzyko obrzęku płuc.

Jednocześnie żadna metoda porodu (za pomocą kleszczy położniczych, przez cesarskie cięcie) nie pomaga zatrzymać obrzęku płuc. Najbardziej niezawodnym sposobem zapewnienia korzystnego wyniku w takich przypadkach jest komisurotomia mitralna. Operację tę w zależności od sytuacji można polecić w 3 wersjach.

Pierwsza opcja: sztuczna aborcja, a następnie komisurotomia mitralna (po pierwszej miesiączce); po 5-6 miesiącach Po udanej operacji serca druga ciąża może być tolerowana.

Drugą opcją jest wykonanie komisurotomii mitralnej podczas prawdziwej ciąży w dowolnym momencie (z nieustępującym polekowym obrzękiem płuc), ale lepiej w 24-32 tygodniu, gdy istnieje ryzyko samoistnego przerwania ciąży, jako reakcja na zabieg chirurgiczny. uraz, jest mniejszy (z powodu wystarczającego rozluźnienia macicy).

Trzecia opcja: cięcie cesarskie wykonuje się w 30-40 tygodniu ciąży przy wystarczającej dojrzałości płodu) oraz w jednym etapie (po porodzie) - komisurotomia mitralna. Operacja komisurotomii mitralnej w ciąży okazuje się bardziej radykalna ze względu na odwapnienie płatków zastawki i większą podatność na separację zrostów podzastawkowych.

Niewydolność mitralna

Ciąża z tą patologią jest znacznie łatwiejsza. Zwykle kończy się spontanicznym porodem. Przy wyraźnej niewydolności mitralnej ze znaczną niedomykalnością i gwałtownym wzrostem lewej komory ciąża jest trudna i może być powikłana rozwojem ostrej niewydolności lewej komory.

U takich kobiet od wczesnych stadiów ciąży pojawiają się lub nasilają oznaki niewydolności serca, do których z reguły dodaje się ciężką nefropatię z topiącym się przebiegiem. Leczenie farmakologiczne niewydolności serca w tych przypadkach jest nieskuteczne, dlatego stosuje się albo wczesne przerwanie ciąży (poronienie sztuczne, małe cięcie cesarskie) albo wczesny poród w zaplanowany sposób drogą brzuszną. Następnie pacjentowi zaleca się chirurgiczne leczenie chorób serca.

W Federacji Rosyjskiej istnieje doświadczenie w implantacji protezy kulowej i alloprzeszczepu u pacjentek z niewyrównaną niewydolnością zastawki mitralnej w czasie ciąży. Nawet u takich pacjentek po przerwaniu ciąży drogą dopochwową wskazane jest zastosowanie wkładki wewnątrzmacicznej, a przy metodzie brzusznej wykonuje się sterylizację.

Zwężenie aorty

Wśród nabytych wad serca u kobiet w ciąży na uwagę zasługuje ta choroba. Ciąża i poród mogą być tolerowane tylko w przypadku braku wyraźnych objawów przerostu lewej komory i objawów niewydolności krążenia, ponieważ wada jest kompensowana przez koncentryczny przerost mięśnia lewej komory, pogrubienie jego ściany.

W przypadkach ciężkiego zwężenia aorty, gdy konieczna jest chirurgiczna korekcja wady - wymiana dotkniętej zastawki na protezę, po operacji decyduje się o możliwości zajścia w ciążę. W porównaniu ze zwężeniem aorty, niewydolność aorty jest mniej poważną wadą, ponieważ utrzymuje kompensację krążenia przez długi czas.

Jednak ze względu na zmiany hemodynamiki spowodowane ciążą oraz częste dodawanie późnej toksykozy, przebieg niewydolności aorty może być cięższy. U pacjentek z chorobą aortalną serca ciąża i poród drogą pochwową są dopuszczalne tylko na etapie wyrównania krążenia krwi.

W drugiej fazie porodu, w celu zmniejszenia stymulującego wpływu porodu na rozwój wady, wykazano, że podejmowane są próby wyłączenia prób poprzez zastosowanie kleszczy położniczych. Jeśli masz objawy niewydolności serca, ciążę należy uznać za niedopuszczalną. Wynikająca z tego ciąża musi zostać przerwana. Jeśli ciąża trwa od dawna, najbardziej racjonalnym rozwiązaniem jest wczesny poród drogą brzuszną ze sterylizacją.

Niewydolność zastawki trójdzielnej ma zwykle charakter reumatyczny. Najczęściej ta wada występuje w nadciśnieniu płucnym.

Zwężenie zastawki trójdzielnej jest rzadkie, prawie wyłącznie u kobiet, ma charakter reumatyczny, zwykle łączy się z uszkodzeniem zastawki mitralnej (a często aortalnej) i bardzo rzadko okazuje się wadą „izolowaną”.

Nabyte wady zastawki płucnej rzadko są diagnozowane klinicznie. Najczęściej w połączeniu ze zmianami innych zastawek serca.

Wielozastawkowe wady reumatyczne serca są dość powszechne. Ich diagnoza jest trudna, tk. przesunięcia hemodynamiczne charakterystyczne dla niektórych typów defektów i ich objawy zapobiegają wystąpieniu pewnych przesunięć hemodynamicznych i objawów klinicznych charakterystycznych dla każdego typu defektu.

Niemniej identyfikacja współistniejących wad u kobiet w ciąży może mieć decydujące znaczenie dla podjęcia decyzji o możliwości utrzymania ciąży oraz o celowości chirurgicznej korekcji wady lub wady. wrodzone wady serca (CHD).

Dzięki doskonaleniu technik diagnostycznych, rozwojowi chirurgicznych metod radykalnej lub paliatywnej korekcji wad rozwojowych serca i wielkich naczyń, w ostatnich dziesięcioleciach aktywnie podejmowano kwestie dokładnego diagnozowania i leczenia wrodzonych wad serca. Wcześniej wrodzone wady serca dzieliły się tylko na dwie grupy: wady „niebieskie” i „nieniebieskie”. Obecnie znanych jest około 50 form wrodzonych wad serca i wielkich naczyń. Niektóre z nich są niezwykle rzadkie, inne dopiero w dzieciństwie.

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

Najczęściej występują u osób dorosłych z wrodzonymi wadami serca (9-17%). Klinicznie objawia się z reguły w trzeciej lub czwartej dekadzie życia. Przebieg i wynik ciąży z tą wadą serca jest zwykle bezpieczny. W rzadkich przypadkach, wraz ze wzrostem niewydolności serca, konieczne jest uciekanie się do aborcji.

Ubytek przegrody międzykomorowej

Są mniej powszechne niż ubytek przegrody międzyprzedsionkowej. Często w połączeniu z niewydolnością zastawki aortalnej. Kobiety w ciąży z niewielkim ubytkiem przegrody międzykomorowej mogą dobrze tolerować ciążę, ale wraz z rozwojem wady wzrasta ryzyko wystąpienia niewydolności serca, czasami śmiertelnej. Po porodzie może wystąpić paradoksalny zator systemowy.

Przetrwały przewód tętniczy

Gdy przewód się nie zatyka, krew wypływa z aorty do tętnicy płucnej. Przy znacznym wypływie krwi dochodzi do rozszerzenia tętnicy płucnej, lewego przedsionka i lewej komory. Z punktu widzenia taktyki postępowania z kobietą ciężarną z tą wadą pierwszorzędne znaczenie ma diagnoza średnicy przewodu. Choroba ta, o niekorzystnym przebiegu, może komplikować rozwój nadciśnienia płucnego, podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia i niewydolność serca. W czasie ciąży, w początkowej fazie nadciśnienia płucnego, może dojść do znacznego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej, a następnie do rozwoju niewydolności prawej komory.

Izolowane zwężenie płuca

Ta wada jest jedną z najczęstszych wad wrodzonych (8-10%). Choroba może skomplikować rozwój niewydolności prawej komory, ponieważ w czasie ciąży zwiększa się objętość krwi krążącej i pojemność minutowa serca. W przypadku łagodnego do umiarkowanego zwężenia płuc ciąża i poród mogą przebiegać bezpiecznie.

Tetrada Fallota

Tetrada Fallota jest klasyfikowana jako klasyczna choroba niebieskiego serca. Składa się ze zwężenia przewodu wydalniczego prawej komory, dużego ubytku przegrody międzykomorowej, przemieszczenia korzenia aorty w prawo i przerostu prawej komory. U kobiet z tetralogią Fallota ciąża stanowi zagrożenie zarówno dla matki, jak i płodu. Szczególnie niebezpieczny jest wczesny okres poporodowy, kiedy mogą wystąpić ciężkie ataki omdleń.

W przypadku tetrady Fallota odsetek powikłań, takich jak rozwój niewydolności serca, jest wysoki, a śmiertelność dla matki i płodu jest dość wysoka. Kobiety, które przeszły radykalną operację z powodu tej wady, mają większe szanse na pomyślny przebieg ciąży i porodu.

Zespół Eisenmeigera – należy do grupy wad „niebieskich”. Obserwowane przy dużych ubytkach przegrody sercowej lub zespoleniu dużej średnicy między aortą a tętnicą płucną (tj. z ubytkami przegrody międzykomorowej i międzyprzedsionkowej, przetrwałym przewodem tętniczym). Zespół Eisenmeigera często komplikuje zakrzepicę w tętnicy płucnej, zakrzepicę naczyń mózgowych i niewydolność krążenia. W przypadku zespołu Eisenmengera ryzyko śmierci zarówno matki, jak i płodu jest bardzo wysokie.

Wrodzone zwężenie aorty - może być podzastawkowe (wrodzone i nabyte), zastawkowe (wrodzone i nabyte) i nadzastawkowe (wrodzone). Kobiety ciężarne z niewielkim lub umiarkowanym wrodzonym zwężeniem zastawki aortalnej dobrze tolerują ciążę, ale ryzyko rozwoju podostrego bakteryjnego zapalenia wsierdzia w okresie poporodowym nie zależy od ciężkości zwężenia.

Koarktacja aorty (zwężenie cieśni aorty). Wada spowodowana jest zwężeniem aorty w okolicy jej przesmyku (granicy łuku i części zstępującej aorty). Koarktację aorty często łączy się z dwupłatkową zastawką aortalną. Koarktacja aorty może być powikłana krwotokiem mózgowym, rozwarstwieniem lub pęknięciem aorty, podostrym bakteryjnym zapaleniem wsierdzia. Najczęstszą przyczyną śmierci jest pęknięcie aorty.

Obsługiwane serce

Ostatnio coraz więcej kobiet w ciąży przeszło operację serca przed zajściem w ciążę, a nawet w czasie ciąży. W związku z tym wprowadzono pojęcie tzw. serca operowanego w ogóle, aw szczególności w okresie ciąży.

Należy pamiętać, że nie zawsze operacje korekcyjne na sercu prowadzą do eliminacji zmian organicznych w aparacie zastawkowym lub eliminacji wrodzonych anomalii rozwojowych. Często po leczeniu chirurgicznym obserwuje się nawrót choroby podstawowej, na przykład w postaci restenozy podczas komisurotomii. Dlatego kwestię możliwości utrzymania ciąży i dopuszczalności porodu należy rozstrzygać indywidualnie przed zajściem w ciążę, w zależności od ogólnego stanu pacjentki.

Zaburzenia rytmu i przewodzenia

Ta patologia jest również ważna w prognozowaniu ciąży i porodu, należy pamiętać, że sama ciąża może być przyczyną arytmii. Tak więc ekstrasystolia, napadowy częstoskurcz u kobiet w ciąży można zaobserwować bez żadnych zmian organicznych w mięśniu sercowym. Występują u 18,3% kobiet w ciąży. Dodanie późnej toksykozy w jeszcze większym stopniu przyczynia się do pojawienia się lub nasilenia arytmii. Nie mają znaczącego wpływu na przebieg ciąży.

Migotanie przedsionków w połączeniu z organiczną patologią serca, w szczególności ze zwężeniem zastawki mitralnej, jest przeciwwskazaniem do noszenia ciąży, a sposób jej przerwania jest ważny. Cięcie cesarskie u tych pacjentek jest bardziej niebezpieczne niż poród drogami natury ze względu na możliwą chorobę zakrzepowo-zatorową w obrębie tętnicy płucnej.

Wręcz przeciwnie, naruszenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (niepełny i całkowity blok serca) same w sobie nie stanowią zagrożenia dla kobiety w ciąży. Co więcej, u tych pacjentów ciąża z reguły powoduje wzrost częstości rytmu komór, zapobiegając w ten sposób niebezpieczeństwu wystąpienia ataków Adamsa-Stokesa-Morgagni.

Dopiero przy bardzo rzadkim pulsie - 35 lub mniej w ciągu 1 min - w drugiej fazie porodu, w celu przyspieszenia porodu, próby przerywa się kleszczami położniczymi. Wybierając leki przeciwarytmiczne dla kobiet w ciąży, należy również wziąć pod uwagę negatywny wpływ niektórych z nich (chinidyna, nowokainamid, siarczan atropiny itp.) Na pobudliwość macicy i stan płodu.

Wypadanie płatka zastawki mitralnej

Wypadanie płatka zastawki mitralnej to ugięcie płatków zastawki mitralnej do lewego przedsionka podczas skurczu komory. Łagodne wypadanie stwierdza się za pomocą echokardiografii. Ciężki zespół wypadania płatka zastawki mitralnej diagnozuje się na podstawie wyników klinicznych i fonokardiografii.

W zależności od stopnia wypadania płatka rozwija się taki lub inny stopień niewydolności funkcji zamykania zastawki mitralnej z zarzucaniem krwi do lewego przedsionka. Objawy kliniczne tej patologii są bardzo zróżnicowane - od bezobjawowego przebiegu po wyraźny obraz kliniczny. Najbardziej nasilone objawy obserwuje się u pacjentów z wypadaniem obu płatków zastawki mitralnej.

Obecnie po raz pierwszy zbadano przebieg tego zespołu w połączeniu z ciążą, ustalono, że łagodne zgięcie tylnej ściany zastawki mitralnej, a zatem łagodna niedomykalność, zmniejsza się wraz z wiekiem ciążowym i powraca do pierwotnego stanu. stan 4 tygodnie po dostawie. Można to wytłumaczyć fizjologicznym powiększeniem jamy lewej komory w czasie ciąży, które zmienia wielkość, długość i stopień napięcia akordów.

Zarządzanie porodem jest takie samo jak w przypadku ciąży fizjologicznej. Wyraźne wypadanie zastawek o dużej amplitudzie ugięcia podczas ciąży przebiega bez znaczącej dynamiki.

U tych pacjentek, ze względu na nasilenie objawów kardiologicznych, próby w czasie porodu należy przerwać za pomocą kleszczy położniczych. W połączeniu z patologią położniczą (osłabienie porodu i długotrwały, duży płód, ostre napięcie podczas prób itp.) Uciekają się do porodu przez cesarskie cięcie.

Zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatia

Zapalenie mięśnia sercowego o różnej etiologii u kobiet w ciąży jest stosunkowo rzadkie. Wśród nich częstsze jest poinfekcyjne zapalenie mięśnia sercowego, które u kobiet w ciąży przebiega stosunkowo łatwo i niekiedy ma długi przebieg, któremu może towarzyszyć utrzymujący się dodatkowy skurcz. Samo zapalenie mięśnia sercowego przy braku wad zastawkowych rzadko prowadzi do rozwoju niewydolności serca.

W niektórych przypadkach poinfekcyjne zapalenie mięśnia sercowego jest uleczalne, a ciąża może zakończyć się porodem (częściej przedwczesnym). Jeśli zapalenie mięśnia sercowego jest powikłane migotaniem przedsionków, istnieje ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Przy ciężkim przebiegu zapalenia mięśnia sercowego we wczesnych stadiach ciąży sztuczną aborcję (do 12 tygodni) wykonuje się w późniejszym terminie - cięcie cesarskie (małe lub wczesne).

Kardiomiopatie są szczególnie niebezpieczne w czasie ciąży. W ostatnich latach idiopatyczne podaortalne zwężenie przerostowe stało się częstsze u kobiet w ciąży. Etiologia tej choroby jest nieznana, często obserwuje się przypadki rodzinne. W czasie ciąży może nastąpić gwałtowne pogorszenie, nawet śmierć po porodzie jest możliwa. Ale mimo to, przy niewielkiej i umiarkowanej niedrożności, przy odpowiednim postępowaniu z pacjentem, ciąża jest możliwa.

Rokowanie odległe u pacjentek z kardiomiopatią jest niekorzystne, dlatego nie należy dopuszczać do powtórnej ciąży. W przypadkach ciężkiej kardiomiopatii zaleca się przerwanie ciąży, niezależnie od terminu.

Choroba hipertoniczna

Ciąża w połączeniu z nadciśnieniem występuje w 1-3% przypadków. Tylko przy łagodnej postaci nadciśnienia, gdy nadciśnienie jest łagodne i niestabilne, przy braku zmian organicznych w sercu, to znaczy na pierwszym etapie rozwoju choroby, ciąża i poród mogą przebiegać normalnie.

Przy utrzymującym się nadciśnieniu i znacznym wzroście ciśnienia krwi (stadium IIA) ciąża pogarsza kliniczny przebieg nadciśnienia. U pacjentów w III stadium choroby zdolność do poczęcia jest znacznie zmniejszona, a jeśli ciąża wystąpi, z reguły kończy się samoistną aborcją lub śmiercią płodu.

Przebieg nadciśnienia w czasie ciąży ma swoją własną charakterystykę. Tak więc u wielu pacjentów ze stadium I-IIA choroby w 15-16 tygodniu ciąży ciśnienie krwi spada (często do wartości prawidłowych), co tłumaczy się depresyjnym działaniem utworzonego łożyska. U pacjentów w stadium IIB nie obserwuje się takiego spadku ciśnienia. Po 24 tygodniach ciśnienie wzrasta u wszystkich pacjentów – zarówno w stadium I i IIA, jak i IIB. Na tym tle często dołącza się późna toksykoza (w 50%).

W związku ze skurczem naczyń maciczno-łożyskowych pogarsza się dostarczanie niezbędnych składników odżywczych i tlenu do płodu, co powoduje opóźnienie rozwoju płodu. Co 4-5 pacjent cierpi na niedożywienie płodu. Częstość zgonów płodów wewnątrzmacicznych sięga 4,1%. Pacjenci ci są również narażeni na wysokie ryzyko przedwczesnego oderwania się normalnych przyczepów łożyskowych. Przedwczesne przerwanie ciąży (spontaniczne i natychmiastowe) wynosi 23%.

Podczas porodu może rozwinąć się kryzys nadciśnieniowy z krwotokiem w różnych narządach i mózgu.

Nefropatia często rozwija się w rzucawkę. Dlatego terminowa diagnoza nadciśnienia u kobiet w ciąży jest najlepszym zapobieganiem tym chorobom. Można to zrobić pod następującymi warunkami: wczesne skierowanie do poradni przedporodowej, zbadanie pacjentki przez terapeutę, zwrócenie uwagi na wszystkie szczegóły wywiadu choroby (początek, przebieg, powikłania itp.); pomiar ciśnienia krwi, wykonanie fluoroskopii (w celu określenia stopnia powiększenia lewej komory i aorty), a także EKG.

Taktyka położnicza w nadciśnieniu: u ciężko chorych pacjentów z uporczywymi postaciami choroby (IIB, III etap) wykonuje się wczesne przerwanie ciąży (sztuczna aborcja, a następnie wprowadzenie spirali antykoncepcyjnej do macicy) - w przypadku późnej ciąży a natarczywe pragnienie posiadania dziecka wskazuje na hospitalizację.

Terapia nadciśnienia obejmuje zapewnienie pacjentowi odpoczynku psychoemocjonalnego, ściśle przestrzegając dziennego schematu, diety, farmakoterapii i fizjoterapii.

Leczenie farmakologiczne odbywa się za pomocą kompleksu leków działających na różne ogniwa w patogenezie choroby. Stosuje się następujące leki przeciwnadciśnieniowe: diuretyki (furosemid, brinaldix, dichlotiazyd); leki działające na różnych poziomach układu współczulnego, w tym receptory b-adrenergiczne (anaprylina, klonidyna, metylodopa); leki rozszerzające naczynia krwionośne i antagoniści wapnia (apresyna, werapamil, fenitydyna); przeciwskurczowe (dibazol, papaweryna, no-shpa, euphyllin).

Zabiegi fizjoterapeutyczne obejmują elektrosen, induktotermię stóp i podudzi, diatermię okolicy okołonerkowej. Świetny efekt ma natlenienie hiperbaryczne.

Badania mikromorfometryczne łożyska ujawniły zmiany w proporcji elementów strukturalnych łożyska. Zmniejsza się obszar przestrzeni międzykosmkowej, zrębu, naczyń włosowatych, wskaźnika naczyniowego, zwiększa się powierzchnia nabłonka.

Badanie histologiczne ujawnia ogniskową angiomatozę, rozległy proces zwyrodnieniowy w syncytiach i trofoblastach, ogniskowy nadmiar mikronaczyń; w większości przypadków dużo "sklejonych" stwardniałych kosmków, zwłóknienia i obrzęku zrębu kosmków.

W celu korekcji niewydolności łożyska opracowano środki terapeutyczne i profilaktyczne, w tym oprócz środków normalizujących napięcie naczyniowe, leki wpływające na metabolizm w łożysku, mikrokrążenie i bioenergetykę łożyska.

Wszystkim kobietom w ciąży z dystonią naczyniową przepisuje się leki poprawiające mikrokrążenie (pentoksyfilina, aminofilina), biosyntezę i bioenergię białek (Essentiale), mikrokrążenie i biosyntezę białek (Alupent).

Podczas porodu konieczne jest wykonanie znieczulenia za pomocą środków przeciwbólowych (tazepam), przeciwskurczowych (papaweryna) i odurzających (promedol). Jeśli poród odbywa się bez kontrolowanego niedociśnienia, pacjentka nadal otrzymuje terapię przeciwnadciśnieniową (dibazol i papawerynę domięśniowo). W drugim etapie porodu pchanie wyłącza się za pomocą kleszczy położniczych w znieczuleniu wziewnym (fluorotan).

Cesarskie cięcie stosuje się u pacjentek z zaburzeniami krążenia mózgowego lub patologią położniczą (prezentacja zamka u pierwiastek w wieku 30 lat i starszych, osłabienie porodu itp.). Odległe wyniki wskazują, że po porodzie, zwłaszcza w przypadku nefropatii, choroba często postępuje.

Środki zapobiegawcze powikłań ciąży i porodu z nadciśnieniem tętniczym to regularne monitorowanie ciężarnej w poradni przedporodowej przez położnika-ginekologa i terapeutę, obowiązkowa trzykrotna hospitalizacja w szpitalu dla ciężarnej nawet o dobrym stanie zdrowia oraz skuteczna ambulatoryjna terapia przeciwnadciśnieniowa.

Niedociśnienie tętnicze

Niedociśnienie tętnicze to choroba charakteryzująca się spadkiem ciśnienia krwi poniżej 100/60 mm Hg. Sztuka. (milimetry słupa rtęci) z powodu upośledzenia napięcia naczyniowego. Podobny stan występuje u młodych kobiet dość często, ale nie wszystkie osoby z obniżonym ciśnieniem krwi są uważane za chore. Wielu w ogóle nie reaguje na spadek ciśnienia krwi, pozostaje w dobrym zdrowiu i pracuje.

Jest to tak zwane niedociśnienie fizjologiczne lub konstytucyjne. Niedociśnienie może być zarówno samodzielnym cierpieniem, jak i objawem innej choroby (na przykład zakaźnej), dlatego lekarze rozróżniają niedociśnienie pierwotne i objawowe (wynikające z innej choroby).

Pierwotne niedociśnienie tętnicze można uznać za nerwicę naczyniową lub dystonię neurokrążeniową, której towarzyszy niskie ciśnienie krwi. W rozmowie z pacjentem często można dowiedzieć się, że początek choroby wiąże się z urazem neuropsychicznym, przepracowaniem, stresem emocjonalnym.

Charakterystyczne są dolegliwości bólowe, zawroty głowy, ogólne osłabienie, kołatanie serca, ból i inne nieprzyjemne odczucia w okolicy serca, pocenie się, zaburzenia pamięci, zmniejszona zdolność do pracy, bezsenność. U niektórych kobiet pojawiają się zawroty głowy, ściemnienie oczu, aż do omdlenia przy przechodzeniu z pozycji poziomej do pionowej (wstawanie z łóżka). Często pojawia się lub nasila drażliwość, skłonność do niewielkiego nastroju.

Jeśli niedociśnienie tętnicze objawia się tylko spadkiem ciśnienia krwi, wówczas odnosi się do stabilnego (skompensowanego) stadium choroby. W niestabilnej (zdekompensowanej) fazie łatwo występujące omdlenia pojawiają się w wyniku kryzysów hipotonicznych, które mogą rozwijać się na tle dobrego zdrowia, bez żadnych poprzedników.

Występuje ostre osłabienie, zawroty głowy, uczucie oszołomienia, któremu towarzyszy bladość skóry i widocznych błon śluzowych, może dołączyć zimny pot, wymioty. Ciśnienie krwi spada do 80-70 / 50-40 mm Hg. i poniżej. Kryzys hipotoniczny trwa od kilku sekund do minut.

Jednak nie we wszystkich przypadkach niedociśnienia tętniczego ciśnienie jest stale obniżane. Z podnieceniem może osiągnąć normalną, a nawet zwiększoną liczbę (choć gwałtownie spada). Od dawna zauważono, że kobiety o astenicznej budowie ciała, bladej skórze, dłoniach zimnych w dotyku są podatne na tę chorobę.

U tych kobiet często występują żylaki nóg. Podczas badania serca lekarze rzadko ujawniają jakiekolwiek nieprawidłowości i nie ma charakterystycznych zmian w EKG. Jedyne, na co można zwrócić uwagę, to bradykardia lub rzadkie kołatanie serca.

Niedociśnienie tętnicze może poprzedzać ciążę lub może rozwinąć się w czasie ciąży, na przykład w pierwszych miesiącach. Ogólnie rzecz biorąc, u kobiet w ciąży często obserwuje się zmiany ciśnienia krwi, a wskaźniki ciśnienia skurczowego i rozkurczowego są bliskie minimalnej granicy, okresowo spadając jeszcze niżej.

W przypadku niedociśnienia fizjologicznego, któremu nie towarzyszą objawy patologiczne, nie ma potrzeby leczenia. Jednak w każdym przypadku kobieta powinna być obserwowana przez lekarza pierwszego kontaktu w poradni przedporodowej. Objawowe niedociśnienie wymaga przede wszystkim leczenia choroby podstawowej.

Częstość występowania niedociśnienia tętniczego u kobiet w ciąży wynosi według różnych autorów od 4,2-12,2% do 32,4%. Niedociśnienie tętnicze jest wynikiem ogólnych zaburzeń w organizmie, objawem choroby ogólnej, kiedy zmienia się napięcie nie tylko naczyń krwionośnych, ale także innych narządów.

Niedociśnienie tętnicze niekorzystnie wpływa na przebieg ciąży i porodu, rozwój płodu i noworodka. Najczęstsze powikłania w czasie ciąży to wczesna toksykoza, zagrażająca aborcja, ciąża przedwczesna, późna ciąża i anemia.

Najczęstsze powikłania przy porodzie to przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego, osłabienie porodu, pęknięcie krocza. W okresie sekwencyjnym i poporodowym u 12,3–23,4% kobiet dochodzi do powikłań krwawienia.

Okres poporodowy - subinwolucja macicy, lochiometr i endomyometritis. Stosunkowo niewielka utrata krwi (400-500 ml) u kobiet z niedociśnieniem tętniczym często powoduje poważne zapaści.

Częstotliwość interwencji chirurgicznych to: cięcie cesarskie - 4,6%; ręczne wejście do jamy macicy - 15,3%.

W przypadku niedociśnienia tętniczego częstość hipoksji wewnątrzmacicznej płodu i zamartwicy noworodków wynosi 30,7%, liczba urazów porodowych wzrasta do 29,2%, liczba wcześniaków do 17%, a dzieci z niedożywieniem I-II stopnia do 26,1%. Ocena stanu dzieci w skali Apgar jest istotnie statystycznie obniżona.

Przede wszystkim trzeba zadbać o wystarczający odpoczynek i długi, 10-12 godzinny sen. Przydatny jest sen w ciągu dnia trwający 1-2 godziny. Dość skutecznymi środkami leczniczymi i profilaktycznymi są ćwiczenia fizjoterapeutyczne, poranne ćwiczenia, spacery na świeżym powietrzu. Kompleks ćwiczeń porannych powinien być najprostszy, nie prowadzący do nadmiernego przemęczenia, zmęczenia.

Odżywianie musi być jak najbardziej urozmaicone, z pewnością kompletne z wysoką zawartością produktów białkowych (do 1,5 g/kg masy ciała). Mocną herbatę i kawę (z mlekiem, śmietanką) można pić rano lub po południu, ale nie wieczorem, aby nie zakłócać snu. Przydatne jest przyjmowanie witaminy B1 (bromku tiaminy) 0,05 g 3 razy dziennie, a także multiwitamin (undevit, gendevit).

Ponadto lekarz może przepisać sesje hiperbarycznego natleniania, ogólnego naświetlania ultrafioletem, elektroforezy leków zwiększających napięcie naczyniowe w szyi lub donosowo. Dobry efekt wzmacniający, tonizujący wywiera pantokryna, przepisana w 2-4 tabletkach.

Lub 30-40 kropli doustnie 2-3 razy dziennie. Skuteczne nalewki z aralii, zamaniha, leuzea, chińskiej winorośli magnolii, eleutherococcus, które przyjmuje się 20-30 (do 40) kropli 2-3 razy dziennie przez 30 minut. przed posiłkami.

Informacje te są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia i farmaceutyków. Pacjenci nie powinni wykorzystywać tych informacji jako porady lub wskazówek medycznych.

Choroba sercowo-naczyniowa (CVD) u kobiet w ciąży

Groszew S.
Student VI roku do leżenia. dep. miód. Faca Osh State University, Republika Kirgiska
Israilova Z.A.
Asystent w Klinice Położnictwa i Ginekologii

Wprowadzenie i uzasadnienie problemu.

Choroby sercowo-naczyniowe (CVD) u kobiet w ciąży zajmują pierwsze miejsce wśród wszystkich patologii pozagenitalnych.

Częstotliwość wykrywania w nich chorób serca waha się od 0,4 do 4,7%. W ostatnim czasie obserwuje się wzrost liczby kobiet w ciąży i rodzących z CVD, co tłumaczy się liczbą powody:

wczesna diagnostyka chorób serca,

rozszerzenie

wskazania do utrzymania ciąży,

wzrost liczby kobiet po operacjach kardiochirurgicznych oraz liczby ciężko chorych kobiet, które same lub za zgodą lekarzy decydują się na utrzymanie ciąży, mając pewność powodzenia zabiegów medycznych.

nauka i praktyka.

Najważniejszą zmianą hemodynamiczną w czasie ciąży jest wzrost rzut serca

. W spoczynku jego maksymalny wzrost wynosi 30-45% wartości pojemności minutowej serca przed ciążą. Wzrost tego wskaźnika występuje już we wczesnych stadiach ciąży: w 4-8 tygodniu może przekroczyć średni rzut serca zdrowych kobiet niebędących w ciąży o 15%. Maksymalny wzrost pojemności minutowej serca występuje (według różnych autorów) w 20-24 tygodniach; w wieku 28-32 tygodni; 32-34 tygodnie. Na wielkość rzutu serca istotnie wpływają zmiany pozycji ciężarnej. Wraz ze wzrostem pojemności minutowej serca praca lewej komory wzrasta i osiąga maksimum (33-50%) w 26-32 tygodniu ciąży. W okresie porodu w ciąży pojedynczej praca lewej komory zbliża się do normalnych warunków, aw ciąży mnogiej pozostaje podwyższona. Podczas porodu obserwuje się gwałtowny wzrost pracy lewej i prawej komory (30-40%). We wczesnym okresie poporodowym praca lewej komory zbliża się do wartości określonej pod koniec ciąży. Ze względu na zwiększający się przepływ krwi do serca, zmniejszenie wielkości macicy, wzrost lepkości krwi, praca serca ponownie wzrasta 3-4 dni po porodzie. Wszystko to może zagrozić kobiecie z chorobami układu krążenia rozwojem dekompensacji krążenia przed porodem, w trakcie porodu i po nim.

Objętość krwi krążącej

(BCC) wzrasta już w pierwszym trymestrze ciąży i osiąga maksimum w 29-36 tygodniu. Podczas porodu zwykle nie obserwuje się zmian w BCC, ale we wczesnym okresie poporodowym ulega on znacznemu zmniejszeniu (o 10-15%). Jednak kobiety z chorobami układu krążenia często doświadczają obrzęków, w tym tzw. obrzęku wewnętrznego. BCC może wzrosnąć z powodu przedostania się do krwiobiegu dużej ilości płynu pozanaczyniowego, co może prowadzić do rozwoju niewydolności serca, aż do obrzęku płuc. Z powodu nagłego zatrzymania krążenia maciczno-łożyskowego, wyeliminowania ucisku żyły głównej dolnej bezpośrednio po urodzeniu płodu dochodzi do gwałtownego wzrostu BCC, którego chore serce nie zawsze może zrekompensować zwiększeniem pojemności minutowej serca.

Zużycie tlenu przez organizm w czasie ciąży i przed porodem przekracza początkowy poziom o 15-30%. Wynika to ze wzrostu wymagań metabolicznych płodu i matki oraz

również ze wzrostem obciążenia serca matki. Ponadto stwierdzono bezpośredni związek między masą ciała płodu a stopniem wzrostu zużycia tlenu przez matkę. Na samym początku porodu zużycie tlenu wzrasta o 25-30%, podczas skurczów o 65-100%, w drugim okresie o 70-85%, na wysokości prób o 125-155%. We wczesnym okresie poporodowym zużycie tlenu jest nadal o 25% wyższe niż w okresie prenatalnym. Gwałtowny wzrost zużycia tlenu podczas porodu jest istotnym czynnikiem ryzyka dla rodzących kobiet z chorobami układu krążenia.

Zespół uciskowy dolnej żyły głównej

u kobiet w ciąży nie należy traktować jako oznaki choroby. Jest to raczej przejaw niewystarczającej adaptacji układu sercowo-naczyniowego do nacisku na żyłę główną dolną wywołanego wzrostem ciśnienia w macicy i spadkiem powrotu żylnego krwi do serca, w wyniku czego obniża się ciśnienie krwi występuje (z gwałtownym spadkiem pojawia się omdlenie), a wraz ze spadkiem skurczowego ciśnienia krwi, utrata przytomności. Zespół ucisku żyły głównej dolnej może objawiać się niepokojem, uczuciem braku powietrza, przyspieszonym oddechem, zawrotami głowy, ciemnieniem oczu, bladością skóry, poceniem się, tachykardią. Te objawy mogą występować również w innych warunkach wstrząsu. Ale w przeciwieństwie do z tego ostatniego obserwuje się gwałtowny wzrost ciśnienia żylnego na nogach przy zmienionym ciśnieniu żylnym na ramionach. Najczęściej zespół występuje przy wielowodzie, ciąży z dużym płodem, niedociśnieniem tętniczym i żylnym, ciążami mnogimi, u małych kobiet w ciąży. Zwykle nie jest wymagane żadne specjalne leczenie. W przypadku wystąpienia zespołu ucisku żyły głównej dolnej wystarczy natychmiast przewrócić kobietę na bok. Pierwsze oznaki zaburzenia pojawiają się zwykle u kobiet leżących w pozycji leżącej. Szczególnym niebezpieczeństwem jest pojawienie się zapaści (wstrząsu) z powodu ucisku żyły głównej dolnej podczas porodu chirurgicznego. Musisz wiedzieć, że przy wyraźnym przedłużonym ucisku dolnej żyły głównej zmniejsza się przepływ krwi w macicy i nerkach, a stan płodu się pogarsza. Możliwe są powikłania, takie jak przedwczesne odklejenie łożyska, zakrzepowe zapalenie żył i żylaki kończyn dolnych, ostre i przewlekłe niedotlenienie płodu.

Mówiąc o znaczeniu połączenia chorób serca i naczyń z ciążą, należy zauważyć, że ciąża i wynikające z niej zmiany hemodynamiki, metabolizmu, masy ciała (wzrost o 10-12 kg do końca ciąży), sól wodna metabolizm (w czasie ciąży całkowita zawartość wody w organizmie wzrasta o 5-6 litrów, zawartość sodu w organizmie wzrasta już w 10. tygodniu ciąży o 500-600 mmol, a potasu o 170 mmol, przed porodem organizm gromadzi do 870 mmol sodu) wymagają intensywnej pracy serca i często zaostrzają przebieg choroby układu krążenia.

W przypadku kobiet cierpiących na choroby układu krążenia zmiany obciążeń hemodynamicznych mogą grozić niepełnosprawnością, a nawet śmiercią.

Ciąża jest procesem bardzo dynamicznym, a zmiany hemodynamiki, stanu hormonalnego i wielu innych czynników fizjologicznych w organizmie kobiety ciężarnej zachodzą stale i stopniowo, a czasem nagle. W związku z tym ważne jest nie tylko prawidłowe zdiagnozowanie, określenie nozologicznej postaci choroby serca lub naczyń, ale także ocena etiologii tej choroby i stanu funkcjonalnego układu sercowo-naczyniowego. Ponadto ważna jest ocena stopnia aktywności pierwotnego procesu patologicznego (reumatyzm, reumatoidalne zapalenie stawów, tyreotoksykoza itp.), które doprowadziło do uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego, a także identyfikacja infekcji ogniskowej (zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie migdałków , próchnica zębów itp.) i inne choroby współistniejące.

Są to złożone, ale w przeważającej większości przypadków wciąż możliwe do rozwiązania problemy, które pojawiają się przed lekarzem, który decyduje, czy kobieta cierpiąca na jakąkolwiek chorobę sercowo-naczyniową może mieć ciążę i poród bez narażania swojego zdrowia i życia. życie twojego nienarodzonego dziecka. Kwestia dopuszczalności ciąży i porodu dla kobiety cierpiącej na chorobę sercowo-naczyniową powinna zostać rozstrzygnięta z wyprzedzeniem, najlepiej przed ślubem. W rozwiązaniu tego problemu pewne zalety ma lekarz prowadzący obserwację ambulatoryjną pacjentów, a także lekarz prowadzący, który stale monitoruje pacjenta (lekarz rejonowy, lekarz rodzinny, kardiolog). W przyszłości, w przypadku ciąży, porodu i połogu, problem ten powinien rozwiązać wspólnie kardiolog z położnikiem-ginekologiem, a w razie potrzeby z udziałem lekarzy innych specjalności.

W czasie ciąży zwiększone obciążenie układu sercowo-naczyniowego powoduje fizjologicznie odwracalne, ale dość wyraźne zmiany w hemodynamice i czynności serca. Nie wiedząc o zmianach hemodynamiki u zdrowych kobiet w ciąży, nie da się jej odpowiednio ocenić w chorobach układu krążenia. Wzrost obciążenia wiąże się ze wzrostem metabolizmu mającym na celu zaspokojenie potrzeb płodu, zwiększeniem objętości krwi krążącej, pojawieniem się dodatkowego układu krążenia łożyskowego, przy stale rosnącej masie ciała kobiety ciężarnej. Wraz ze wzrostem wielkości macica ogranicza ruchomość przepony, zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej, zmienia położenie serca w klatce piersiowej, co ostatecznie prowadzi do zmian warunków pracy serca. Zmiany hemodynamiczne, takie jak zwiększenie objętości krwi krążącej i pojemności minutowej serca, mogą być niekorzystne, a nawet niebezpieczne u kobiet w ciąży z chorobami układu sercowo-naczyniowego, ze względu na ich nakładanie się na już istniejące, z powodu choroby.

Zmiany w hemodynamice matki mają negatywny wpływ na krążenie maciczno-łożyskowe, co w niektórych przypadkach może powodować wady rozwojowe płodu, w tym wrodzone wady serca. Długi okres ciąży zostaje zastąpiony krótkotrwałym, ale niezwykle istotnym pod względem stresu fizycznego i psychicznego okresem porodu. Po okresie porodu rozpoczyna się okres poporodowy, nie mniej istotny z punktu widzenia zmian hemodynamicznych i innych zmian fizjologicznych.

Wśród chorób serca, które wikłają ciążę, częściej

reumatyzm jest powszechny, nabyte i wrodzone wady serca, anomalie w rozwoju wielkich naczyń, choroby mięśnia sercowego, operowane serce, zaburzenia kardiologiczne rytm. Rozwijająca się ciąża pogarsza przebieg CVD i może prowadzić do rozwoju ekstremalnych warunków wymagających: przeprowadzanie pilnych działań nie tylko od położnika, ale także od terapeuty, kardiologa, chirurga. Śmiertelność kobiet w ciąży, rodzących, rodzących, z nabytymi wadami serca, nadciśnieniem płucnym, złożonymi wadami wrodzonymi, ostrymi i przewlekłymi niewydolność sercowo-naczyniowa(CCH).

Krytyczne okresy ciąży dla zaostrzenia CVD

.

Początek ciąży - 16 tygodni

. W tych okresach najczęstsze zaostrzenie choroby reumatycznej serca.

26-32 tygodnie. Maksymalne obciążenia hemodynamiczne, wzrost BCC, rzut serca, spadek hemoglobiny.

35 tygodni - początek porodu. Przyrost masy ciała, trudności w krążeniu płucnym z powodu wysokiego ustawienia dna macicy, osłabienie funkcji przepony.

Początek porodu

- narodziny płodu. Podwyższone ciśnienie krwi (BP), rzut skurczowy i minutowy serca.

Wczesny okres poporodowy

. Możliwe zapaść poporodowa z powodu gwałtownej zmiany ciśnienia śródbrzusznego i wewnątrzmacicznego.

Metody badania CVS u kobiet w ciąży.

- może zawierać ważne informacje o czasie wystąpienia reumatyzmu, czasie trwania wady serca, liczbie przebytych ataków reumatycznych, zaburzeniach krążenia itp.

Elektrokardiografia

- rejestracja zjawisk elektrycznych zachodzących w mięśniu sercowym w stanie pobudzenia.

Wektorkardiografia

- identyfikacja oznak przerostu serca.

badanie rentgenowskie

- nie powinno być przeprowadzane bez wystarczającego powodu w czasie ciąży.

Metody badań radionuklidów

- nie powinno być przeprowadzane w czasie ciąży.

Fonokardiografia

- metoda rejestracji dźwięków (tonów i szumów) wynikających z czynności serca i służy do oceny jego pracy i rozpoznawania naruszeń, w tym wad zastawek.

Echokardiografia

- służy do badania hemodynamiki i kardidynamiki, określania wielkości i objętości jam serca, oceny stanu czynnościowego mięśnia sercowego. Metoda jest nieszkodliwa dla matki i płodu.

Reografia

- określić stan napięcia naczyniowego, ich elastyczność, krążenie krwi w czasie ciąży.

Załaduj próbki

- do oceny stanu funkcjonalnego mięśnia sercowego. Próbki z obciążeniem na ergometrze rowerowym do tętna 150 na minutę są również stosowane u kobiet w ciąży.

Badania funkcji oddychania zewnętrznego i stanu kwasowo-zasadowego.

Badania krwi.

Informacje ogólne

w sprawie postępowania z kobietami w ciąży z CVD.

Mówiąc o taktyce ciąży i porodu u kobiet z chorobami układu sercowo-naczyniowego, należy stwierdzić, że kwestia utrzymania ciąży i jej bezpieczeństwa dla matki i nienarodzonego dziecka powinna zostać rozwiązana nie tylko przed ciążą, ale także lepiej przed porodem. pacjent wychodzi za mąż. Podstawą prawidłowego postępowania i leczenia ciężarnych z chorobami układu krążenia jest trafna diagnoza, uwzględniająca etiologię choroby.

Duże obciążenia układu sercowo-naczyniowego w czasie ciąży występują w 7-8 miesiącu ciąży i podczas porodu. Dlatego kobiety w ciąży muszą być przyjęte do szpitala co najmniej trzy razy:

I- hospitalizacja - w 8-10 tygodniu ciąży w celu wyjaśnienia diagnozy i rozwiązania kwestii możliwości utrzymania ciąży.

Ze zwężeniem zastawki mitralnej pierwszego etapu. Ciąża może być kontynuowana w przypadku braku zaostrzenia procesu reumatycznego.

Niewydolność zastawki mitralnej jest przeciwwskazaniem do ciąży tylko w przypadku osłabienia serca lub aktywacji procesu reumatycznego, a także w połączeniu z naruszeniem rytmu serca i niewydolnością krążenia.

Zwężenie zastawki aortalnej - ciąża jest przeciwwskazana w przypadku objawów niewydolności mięśnia sercowego, ze znacznym wzrostem wielkości serca ciężarnej.

Niewydolność zastawki aortalnej jest bezpośrednim przeciwwskazaniem.

Jasne wady wrodzone są zgodne z ciążą, jeśli nie towarzyszy jej nadciśnienie płucne.

Pacjenci po operacji serca są leczeni odmiennie.

Ostry proces reumatyczny lub zaostrzenie przewlekłego jest przeciwwskazaniem do ciąży.

Podsumowując powyższe można stwierdzić, że kwestia przerwania ciąży do 12 tygodnia jest rozstrzygana w zależności od nasilenia wady, stanu czynnościowego układu krążenia oraz stopnia aktywności procesu reumatycznego.

II- hospitalizacja - w 28-29 tygodniu ciąży w celu monitorowania stanu układu sercowo-naczyniowego i, jeśli to konieczne, utrzymania funkcji serca w okresie maksymalnego stresu fizjologicznego.

III- jestem w szpitalu - w 37-38 tygodniu na przygotowanie się do porodu i wybór sposobu porodu.

W przypadku wystąpienia objawów niewydolności krążenia, zaostrzenia reumatyzmu, migotania przedsionków, późnej gestozy u kobiet w ciąży lub ciężkiej anemii pacjentka musi być hospitalizowana niezależnie od wieku ciążowego.

Kwestia przerwania ciąży w późniejszym terminie jest dość złożona. Często pojawia się problem mniej niebezpieczny dla pacjentki: przerwanie ciąży lub dalszy jej rozwój. W każdym przypadku, gdy pojawią się objawy niewydolności krążenia lub chorób współistniejących, pacjent powinien być hospitalizowany, poddany dokładnemu badaniu i leczeniu. Jeśli leczenie jest nieskuteczne, istnieją przeciwwskazania do zabiegu na sercu, podejmuje się decyzję o przerwaniu ciąży. Ciążę powyżej 26 tygodnia należy przerwać cesarskim cięciem brzucha.

Do tej pory wielu lekarzy uważało, że poród terminowy przez cesarskie cięcie zmniejsza obciążenie układu sercowo-naczyniowego i zmniejsza śmiertelność u ciężarnych z wadami serca. Jednak wielu autorów zaleca, aby w ciężkich stopniach wad serca poród przez cięcie cesarskie był wykonywany, ale nie jako ostatni środek w przypadku przedłużającego się porodu przez kanał rodny pochwy, powikłanego dekompensacją czynności serca, ale jako środek zapobiegawczy. na czas.

Ostatnio nieco się rozrosły wskazania do cięcia cesarskiego u pacjentów z chorobami układu krążenia. Należą do nich:

niewydolność krążenia II-B - III stopień;

choroba reumatyczna serca II i III stopień aktywności;

wyraźne zwężenie zastawki mitralnej;

septyczne zapalenie wsierdzia;

koarktacja aorty lub objawy wysokiego nadciśnienia tętniczego lub objawy rozpoczynającego się rozwarstwienia aorty;

ciężkie uporczywe migotanie przedsionków;

rozległy zawał mięśnia sercowego i oznaki pogorszenia hemodynamiki;

połączenie choroby serca i patologii położniczej.

Przeciwwskazaniem do cięcia cesarskiego jest ciężkie nadciśnienie płucne.

Samoporód przez pochwowy kanał rodny jest dozwolony przy kompensacji krążenia krwi u pacjentek z niewydolnością zastawki mitralnej, mieszaną chorobą zastawki mitralnej z przewagą zwężenia lewego otworu antyferralnego, wadami aorty serca, wrodzonymi wadami serca „typu bladego” , z obowiązkową ulgą w bólu porodowym, aby zapobiec wystąpieniu lub zaostrzeniu niewydolności serca (należy zacząć od wstrzyknięcia domięśniowego 2 ml 0,5% roztworu diazepamu i 1 ml 2% promedolu od momentu pojawienia się pierwszych skurczów).

Skuteczny poród pacjentek z ciężkimi wrodzonymi i nabytymi wadami serca może ułatwić prowadzenie porodu w warunkach hiperbarii tlenowej z uwzględnieniem możliwych powikłań HBO w okresie poporodowym.

Po urodzeniu płodu i wyładowaniu łożyska następuje przypływ krwi do narządów wewnętrznych (a przede wszystkim do narządów jamy brzusznej) oraz zmniejszenie BCC w naczyniach mózgu i tętnicach wieńcowych. Aby zapobiec pogorszeniu się stanu, konieczne jest podanie leków kardiotonicznych bezpośrednio po urodzeniu dziecka. Kobiety po porodzie z chorobami serca mogą być wypisane ze szpitala położniczego nie wcześniej niż 2 tygodnie po porodzie w stanie zadowalającym pod nadzorem kardiologa w miejscu zamieszkania.

Reumatyzm i nabyte wady serca (PPS

).

Reumatyzm

- choroba ogólnoustrojowa tkanki łącznej z dominującym uszkodzeniem układu sercowego występuje częściej u młodych kobiet; zwany b-paciorkowce hemolityczne z grupy A. W patogenezie choroby ważne są czynniki alergiczne i immunologiczne. Biorąc pod uwagę objawy kliniczne i dane laboratoryjne, wyróżnia się fazy aktywne i nieaktywne oraz 3 stopnie aktywności procesu: 1 - minimalny, 2 - średni i 3 - maksymalny - stopnie. Zgodnie z lokalizacją aktywnego procesu reumatycznego, zapalenie serca jest izolowane bez wady zastawkowej, nawracające zapalenie serca z wadą zastawkową, zapalenie serca bez objawów sercowych, zapalenie stawów, zapalenie naczyń, zapalenie nerek itp. U kobiet w ciąży reumatyzm występuje w 2,3-6,3%, a jego zaostrzenie występuje w 2,5-25% przypadków, najczęściej w pierwszych 3 i ostatnich 2 miesiącach ciąży, a także w pierwszym roku po porodzie.

Rozpoznanie czynnego reumatyzmu w ciąży jest również trudne. W związku z tym kobiety, które przeszły ostatnie zaostrzenie reumatyzmu w ciągu najbliższych 2 lat przed ciążą, należy zaliczyć do grupy wysokiego ryzyka. Zaostrzenie infekcji ogniskowej, ostre choroby układu oddechowego u kobiet w ciąży z reumatyczną chorobą serca może zaostrzyć reumatyzm.

W ostatnim czasie w diagnostyce czynnego reumatyzmu u kobiet w ciąży i po porodzie stosuje się metody cytologiczne i immunofluorescencyjne, które mają dużą wartość diagnostyczną. Dotyczy to zwłaszcza drugiej metody, opartej na oznaczeniu przeciwciał przeciwko streptolizynie-O w mleku matki i siarze za pomocą pośredniej reakcji immunofluorescencyjnej.

W czasie ciąży i połogu proces reumatyczny przebiega falowo. Krytyczne okresy zaostrzenia reumatyzmu odpowiadają wczesnej ciąży - do 14 tygodnia, następnie od 20 do 32 tygodnia i połogu. Przebieg reumatyzmu w ciąży może być związany z wahaniami wydalania hormonów kortykosteroidowych. Do 14 tygodnia wydalanie kortykosteroidów jest zwykle niskie. Od 14 do 28 tygodnia wzrasta około 10-krotnie, a w 38-40 tygodniu wzrasta około 20-krotnie i powraca do początkowego poziomu w 5-6 dniu połogu. Dlatego zaleca się profilaktyczne leczenie przeciw nawrotom

do krytycznych terminów.

Na szczególną uwagę zasługuje mózgowa postać reumatyzmu, która występuje z dominującym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Ciąża może wywoływać nawroty pląsawicy, rozwój psychozy, porażenie połowicze z powodu reumatycznego zapalenia naczyń mózgu. Z tym

w postaci reumatyzmu obserwuje się wysoką śmiertelność, sięgającą 20-25%.

Początek ciąży na tle aktywnego procesu reumatycznego jest bardzo niekorzystny, a jego zakończenie (sztuczna aborcja) z późniejszą terapią przeciwreumatyczną jest zalecane we wczesnych stadiach. W późnych stadiach ciąży podejmowany jest wczesny poród. W tym przypadku najbardziej oszczędną metodą porodu jest cięcie cesarskie, a następnie terapia przeciwnawrotowa. Wybór taktyki położniczej u ciężarnych z reumatyczną chorobą serca zależy od stanu funkcjonalnego układu sercowo-naczyniowego. W czasie ciąży układ krążenia musi zaspokajać potrzeby rozwijającego się płodu.

Zmiany hemodynamiczne, które naturalnie rozwijają się podczas ciąży fizjologicznej, mogą prowadzić do niewydolności serca.

Uważa się, że kobiety w ciąży z wadami serca są narażone na wysokie ryzyko śmiertelności i zachorowalności matek i okołoporodów. Tłumaczy się to tym, że ciąża dodatkowo obciąża układ sercowo-naczyniowy kobiet.

stanowią 75-90% wszystkich zmian w sercu u kobiet w ciąży. Spośród wszystkich postaci wad pochodzenia reumatycznego najczęściej obserwuje się wady mitralne w postaci połączenia niewydolności i zwężenia lewego otworu przedsionkowo-komorowego, tj. w postaci połączonej wady mitralnej lub choroby zastawki mitralnej. Jednak obraz kliniczny choroby jest zwykle zdominowany przez objawy zwężenia zastawki mitralnej lub niedomykalności zastawki dwupłatkowej. Dlatego terminy „zwężenie zastawki mitralnej” lub „niewydolność zastawki mitralnej” oznaczają nie tylko czyste postacie wad, ale także te postacie połączonych zmian zastawek, w których dominuje objaw wady. Objawy kliniczne zwężenia zastawki mitralnej i niedomykalności zastawki mitralnej zależą od stadium zaawansowania choroby, zgodnie z klasyfikacją A.N. Bakuleva i E.A. Damir: 1Sztuka. - pełne odszkodowanie, II. - względna niewydolność krążenia, 3 łyżki. - początkowy etap ciężkiej niewydolności krążenia, 4st. - ciężka niewydolność krążenia, V stopień - dystroficzny okres niewydolności krążenia. Ogólnie przyjmuje się, że łagodna niedomykalność zastawki dwupłatkowej lub złożona choroba zastawki mitralnej z przewagą niedomykalności mają zwykle korzystne rokowanie. Wady aorty są znacznie mniej powszechne niż zastawki mitralnej i łączą się głównie z innymi wadami. Najczęściej stwierdza się przewagę niewydolności zastawki aortalnej, rzadziej zwężenia. Rokowanie w przypadku zwężenia zastawki aortalnej jest korzystniejsze niż w przypadku niewydolności zastawki aortalnej. występują w 7-8% kobiety w ciąży. Aby przewidzieć wyniki ciąży i poród liczy się aktywność procesu reumatycznego. Forma i etap rozwoju wady, kompensacja lub dekompensacja krążenia, stopień nadciśnienie płucne, zaburzenia rytmu, a także dodanie patologii położniczej. Wszystkie te dane decydują o wyborze taktyki położniczej w w czasie ciąży, porodu oraz w okresie poporodowym. Reumatolodzy zauważają, że obecnie wymazane formy reumatyczne proces, w związku z tym ich rozpoznanie na podstawie badań klinicznych, hematologicznych, badania immunobiologiczne stanowią dużą trudności .

Zwężenie zastawki dwudzielnej.

Intensywność czynności serca u kobiet w ciąży wzrasta od 12-13 tygodni i osiąga maksimum po 20-30 tygodniach.

Około 85% TYCH pacjentów ma objawy niewydolności serca. Najczęściej pojawiają się lub zaczynają rosnąć właśnie z

12-20-tydzień ciąży. Odzyskiwanie hemodynamiczne rozpoczyna się o rodzące dopiero po 2 tygodniach po porodzie. U pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej w okresie w czasie ciąży z powodu fizjologicznej hiperwolemii, która zwiększa nadciśnienie płucne, wzrasta ryzyko obrzęku płuc. Na Jednak żaden sposób porodu (za pomocą kleszczy położniczych, przez cesarskie cięcie) nie pomaga zatrzymać obrzęku płuc. Najbardziej niezawodny sposób na zapewnienie korzystnego wyniku w takich przypadkach jest komisurotomia mitralna. Operację tę w zależności od sytuacji można polecić w 3 wersjach.

Pierwsza opcja: sztuczna aborcja, a następnie komisurotomia mitralna (po pierwszej miesiączce); po 5-6 miesiącach po udanej operacji serca

ponowna ciąża może być tolerowana. Druga opcja- wyprodukowane komisurotomia mitralna podczas prawdziwej ciąży w dowolnym z jej terminy (z nieuleczalnym obrzękiem płuc wywołanym lekiem), ale lepsze dla 24-32-1 tydzień, kiedy ryzyko samoistnego przerwania ciąży jak reakcje na uraz chirurgiczny, mniej (z powodu wystarczającego rozluźnienia macicy). Trzecia opcja: cięcie cesarskie wykonuje się w 30-40 tygodniu ciąży przy dostatecznej dojrzałości płodu) oraz w jednym etapie (po porodzie)- mitralna komisurotomia. Operacja komisurotomii mitralnej w czasie ciąży okazuje się bardziej radykalna ze względu na odwapnienie płatków zastawki i większa podatność na separację zrostów podzastawkowych.

Niewydolność mitralna. Ciąża z tą patologią jest znacznie łatwiejsza. Zwykle kończy się spontanicznym porodem. Na

ciężka niewydolność mitralna ze znaczną niedomykalnością i gwałtownym wzrostem lewej komory, ciąża jest trudna i może być powikłana rozwojem ostrej niewydolności lewej komory. U takich kobiet od wczesnych etapów ciąży pojawiają się lub nasilają objawy niewydolności serca, do których z reguły łączy ciężką nefropatię z przepływem apatii. Farmakoterapia niewydolności serca w tych przypadkach jest nieskuteczna, dlatego stosuj lub przerywaj ciążę wcześniej(wywołana aborcja, drobne cięcie cesarskie) lub wczesny poród w w zaplanowany sposób drogą brzuszną. Następnie pacjentowi zaleca się chirurgiczne leczenie chorób serca. W Federacji Rosyjskiej jest doświadczenie w implantacji protezy kulowej i alloprzeszczepu u pacjentów z: zdekompensowana niedomykalność zastawki mitralnej podczas ciąży. Nawet u takich pacjentek po przerwaniu ciąży drogą dopochwową wskazane jest zastosowanie wkładki wewnątrzmacicznej, a przy metodzie brzusznej wykonuje się sterylizację.

Zwężenie aorty. Wśród nabytych wad serca u kobiet w ciąży na uwagę zasługuje ta choroba. Ciąża i poród mogą być

zezwolić tylko w przypadku braku wyraźnych oznak przerostu lewego komora i objawy niewydolności krążenia, ponieważ wada jest kompensowana przez koncentryczny przerost mięśni lewa komora, pogrubienie jej ściany. W przypadkach ciężkiego przebiegu zwężenie aorty, gdy konieczna jest chirurgiczna korekcja wady- wymiana dotkniętej zastawką z protezą, po operacji decyduje się o możliwości zajścia w ciążę. W porównaniu ze zwężeniem aorty niewydolność aorty jest mniej poważną wadą, ponieważ utrzymuje kompensację krążenia krwi przez długi czas. ale ze względu na zmiany hemodynamiki spowodowane ciążą i częste dodanie późnej zatrucia, przebieg niewydolności aorty może być cięższy. Posiadać pacjentki z chorobą aorty serca, ciąża i poród przez kanał rodny pochwy dopuszczalny tylko w: etapy kompensacji krążenia krwi. W drugim etapie porodu w celu: wykazano zmniejszenie stymulującego wpływu porodu na rozwój wady wyłączenie prób poprzez zastosowanie kleszczy położniczych. Z objawami niewydolność serca ciążę należy uznać za niedopuszczalną. Wynikająca z tego ciąża musi zostać przerwana. Jeśli ciąża trwa długo, najbardziej racjonalny jest wczesny poród drogą brzuszną ze sterylizacją.

Niewydolność zastawki trójdzielnej

, zwykle o charakterze reumatycznym. Najczęściej ta wada występuje w nadciśnieniu płucnym.

Zwężenie zastawki trójdzielnej

- występuje rzadko, prawie wyłącznie u kobiet, ma charakter reumatyczny, zwykle łączy się z uszkodzeniem zastawki mitralnej (a często aortalnej) i bardzo rzadko okazuje się wadą „izolowaną”.

Nabyte wady zastawki płucnej

- klinicznie bardzo rzadko. Najczęściej w połączeniu ze zmianami innych zastawek serca.

Wielozastawkowe wady reumatyczne serca są dość powszechne. Ich diagnoza jest trudna, tk. przesunięcia hemodynamiczne charakterystyczne dla niektórych typów defektów i ich objawy zapobiegają wystąpieniu pewnych przesunięć hemodynamicznych i objawów klinicznych charakterystycznych dla każdego typu defektu. Niemniej identyfikacja współistniejących wad u kobiet w ciąży może mieć decydujące znaczenie dla podjęcia decyzji o możliwości utrzymania ciąży oraz o celowości chirurgicznej korekcji wady lub wady.

wrodzone wady serca (CHD

).

Dzięki doskonaleniu technik diagnostycznych, rozwojowi chirurgicznych metod radykalnej lub paliatywnej korekcji wad rozwojowych serca i wielkich naczyń, w ostatnich dziesięcioleciach aktywnie podejmowano kwestie dokładnego diagnozowania i leczenia wrodzonych wad serca. Wcześniej wrodzone wady serca podzielono tylko na dwie grupy: wady „niebieskie” i „nieniebieskie”. Obecnie znanych jest około 50 form wrodzonych wad serca i wielkich naczyń. Niektóre z nich są niezwykle rzadkie, inne dopiero w dzieciństwie.

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej.

Najczęściej występują u osób dorosłych z wrodzonymi wadami serca (9-17%). Klinicznie objawia się z reguły w trzeciej lub czwartej dekadzie życia. Przebieg i wynik ciąży z tą wadą serca jest zwykle bezpieczny. W rzadkich przypadkach, wraz ze wzrostem niewydolności serca, konieczne jest uciekanie się do aborcji.

Ubytek przegrody międzykomorowej.

Są mniej powszechne niż ubytek przegrody międzyprzedsionkowej. Często w połączeniu z niewydolnością zastawki aortalnej. Kobiety w ciąży z niewielkim ubytkiem przegrody międzykomorowej mogą dobrze tolerować ciążę, ale wraz z rozwojem wady wzrasta ryzyko wystąpienia niewydolności serca, czasami śmiertelnej. Po porodzie może wystąpić paradoksalny zator systemowy.

Przetrwały przewód tętniczy.

Gdy przewód się nie zatyka, krew wypływa z aorty do tętnicy płucnej. Przy znacznym wypływie krwi dochodzi do rozszerzenia tętnicy płucnej, lewego przedsionka i lewej komory. Z punktu widzenia taktyki postępowania z kobietą ciężarną z tą wadą pierwszorzędne znaczenie ma diagnoza średnicy przewodu. Choroba ta, o niekorzystnym przebiegu, może komplikować rozwój nadciśnienia płucnego, podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia i niewydolność serca. W czasie ciąży, w początkowej fazie nadciśnienia płucnego, może dojść do znacznego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej, a następnie do rozwoju niewydolności prawej komory.

Izolowane zwężenie tętnicy płucnej.

Ta wada jest jedną z najczęstszych wad wrodzonych (8-10%). Choroba może skomplikować rozwój niewydolności prawej komory, ponieważ w czasie ciąży zwiększa się objętość krwi krążącej i pojemność minutowa serca. W przypadku łagodnego do umiarkowanego zwężenia płuc ciąża i poród mogą przebiegać bezpiecznie.

Tetrada Fallota.

Tetrada Fallota jest klasyfikowana jako klasyczna choroba niebieskiego serca. Składa się ze zwężenia przewodu wydalniczego prawej komory, dużego ubytku przegrody międzykomorowej, przemieszczenia korzenia aorty w prawo i przerostu prawej komory. U kobiet z tetralogią Fallota ciąża stanowi zagrożenie zarówno dla matki, jak i płodu. Szczególnie niebezpieczny jest wczesny okres poporodowy, kiedy mogą wystąpić ciężkie ataki omdleń. W przypadku tetrady Fallota odsetek powikłań, takich jak rozwój niewydolności serca, jest wysoki, a śmiertelność dla matki i płodu jest dość wysoka. Kobiety, które przeszły radykalną operację z powodu tej wady, mają większe szanse na pomyślną ciążę i poród.

Zespół Eisenmeigera

- należą do grupy „niebieskich” przywar. Obserwowane przy dużych ubytkach przegrody sercowej lub zespoleniu dużej średnicy między aortą a tętnicą płucną (tj. z ubytkami przegrody międzykomorowej i międzyprzedsionkowej, przetrwałym przewodem tętniczym). Zespół Eisenmeigera często komplikuje zakrzepicę w tętnicy płucnej, zakrzepicę naczyń mózgowych i niewydolność krążenia. W przypadku zespołu Eisenmengera ryzyko śmierci zarówno matki, jak i płodu jest bardzo wysokie.

Wrodzone zwężenie aorty

- może być podzastawkowy (wrodzony i nabyty), zastawkowy (wrodzony i nabyty) i nadzastawkowy (wrodzony). Kobiety ciężarne z niewielkim lub umiarkowanym wrodzonym zwężeniem zastawki aortalnej dobrze tolerują ciążę, ale ryzyko rozwoju podostrego bakteryjnego zapalenia wsierdzia w okresie poporodowym nie zależy od ciężkości zwężenia.

Koarktacja aorty

(zwężenie cieśni aorty). Wada spowodowana jest zwężeniem aorty w okolicy jej przesmyku (granicy łuku i części zstępującej aorty). Koarktację aorty często łączy się z dwupłatkową zastawką aortalną. Koarktacja aorty może być powikłana krwotokiem mózgowym, rozwarstwieniem lub pęknięciem aorty, podostrym bakteryjnym zapaleniem wsierdzia. Najczęstszą przyczyną śmierci jest pęknięcie aorty.

operowane serce.

Ostatnio coraz więcej kobiet w ciąży przeszło operację serca przed zajściem w ciążę, a nawet w czasie ciąży. W związku z tym wprowadzono pojęcie tzw. serca operowanego w ogóle, aw szczególności w okresie ciąży.

Należy pamiętać, że nie zawsze operacje korekcyjne na sercu prowadzą do eliminacji zmian organicznych w aparacie zastawkowym lub eliminacji wrodzonych anomalii rozwojowych. Często po leczeniu chirurgicznym obserwuje się nawrót choroby podstawowej, na przykład w postaci restenozy podczas komisurotomii. Dlatego kwestię możliwości utrzymania ciąży i dopuszczalności porodu należy rozstrzygać indywidualnie przed zajściem w ciążę, w zależności od ogólnego stanu pacjentki.

Zaburzenia rytmu i przewodzenia.

Ta patologia

ma również znaczenie w rokowanie ciąży i porodu, należy pamiętać, że samo w sobie ciąża może powodować arytmie. Tak więc ekstrasystolia, napadowy częstoskurcz u kobiet w ciąży można zaobserwować bez żadnych zmian organicznych w mięśniu sercowym. Występują u 18,3% kobiet w ciąży. Dodanie późnej toksykozy w jeszcze większym stopniu przyczynia się do pojawienia się lub nasilenia arytmii. Nie mają znaczącego wpływu na przebieg ciąży.

Migotanie przedsionków w połączeniu z organiczną patologią serca, w szczególności ze zwężeniem zastawki mitralnej, jest przeciwwskazaniem do ciąży, podczas gdy

znaczenie jest sposobem na jego przerwanie. Cesarskie cięcie dla tych pacjentek jest dużym niebezpieczeństwem, niż poród pochwowy, z powodu możliwej choroby zakrzepowo-zatorowej w tętnicy płucnej.

Wręcz przeciwnie, naruszenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (niepełne i

całkowity blok serca) same w sobie nie stanowią zagrożenia dla kobiety w ciąży. Ponadto, u tych pacjentek ciąża jest zwykle, powoduje wzrost częstości rytmu komór, zapobiegając tym samym niebezpieczeństwu występowanie ataków Adamsa - Stokesa - Morgagni. Tylko wtedy, gdy bardzo rzadki puls - 35 lub mniej w 1 min - w trakcie drugi etap porodu w celu przyspieszenie pracy, wyłącz próby przez nałożenie kleszcze położnicze. Wybierając leki antyarytmiczne dla kobiet w ciąży, należy również wziąć pod uwagę negatywny wpływ niektórych z nich. (chinidyna, nowokainamid, siarczan atropiny itp.) na pobudliwość macicy i stan płodu.

wypadanie płatka zastawki mitralnej.

Wypadanie płatka zastawki mitralnej

- to jest odchylenie płatków zastawki mitralnej do lewego przedsionka podczas skurczu komory. Łatwy stopień wypadania ustala się za pomocą echokardiografia. Ciężki zespół wypadania płatka zastawki mitralnej zdiagnozowana na podstawie danych klinicznych i fonokardiografii... V w zależności od stopnia wypadania płatka, to czy tamto stopień niewydolności funkcji zamykania zastawki mitralnej z cofanie się krwi do lewego przedsionka. Objawy kliniczne tej patologii są bardzo zróżnicowane.- z bezobjawowy do wyraźny obraz kliniczny. Najbardziej nasilone objawy obserwuje się u pacjentów z wypadaniem obu płatków zastawki mitralnej.

Obecnie po raz pierwszy zbadano przebieg tego zespołu w połączeniu z ciążą, ustalono, że łagodne ugięcie

tylna ściana zastawki mitralnej, a zatem łagodna niedomykalność zmniejsza się wraz z wiekiem ciążowym i powrót do pierwotnego stanu po 4 tygodniach po porodzie. Można to wytłumaczyć fizjologicznym wzrostem w jamie lewej komory z ciąża, która zmienia rozmiar, długość i stopień napięcia akordów.

Zarządzanie porodem jest takie samo jak w przypadku ciąży fizjologicznej.

Wyraźne wypadanie zastawek o dużej amplitudzie ugięcia podczas ciąży przebiega bez znaczącej dynamiki. U tych pacjentek, ze względu na nasilenie objawów kardiologicznych, próby w czasie porodu należy uniemożliwić poprzez nałożenie kleszcze położnicze. Z połączeniem patologii położniczej (osłabienie porodu i długotrwały, duży płód, ostre napięcie w próby itp.) uciekaj się do dostawy z pomocą cesarskie cięcie.

zapalenie mięśnia sercowego

i kardiomiopatia.

Zapalenie mięśnia sercowego

o różnej etiologii u kobiet w ciąży są stosunkowo rzadkie. Wśród nich częściej występuje poinfekcyjne zapalenie mięśnia sercowego, które są stosunkowo łatwe i czasami przyjmują kobiety w ciąży długi oczywiście może towarzyszyć uporczywy dodatkowy skurcz. Samo zapalenie mięśnia sercowego przy braku wad zastawkowych rzadko prowadzi do: rozwój niewydolności serca. Poinfekcyjne zapalenie mięśnia sercowego w niektórych przypadkach jest uleczalne, a ciąża może skutkować porodem (częściej przedwczesne). Jeśli zapalenie mięśnia sercowego jest powikłane migotaniem przedsionków niemiarowość, wtedy istnieje ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. W ciężkim zapaleniu mięśnia sercowego we wczesnej ciąży mieć sztuczną aborcję(do 12 tygodni) późno - cesarskie cięcie sekcja (mała lub wczesna).

Kardiomiopatie są szczególnie niebezpieczne w czasie ciąży. V

W ostatnich latach idiopatyczne podaortalne zwężenie przerostowe stało się częstsze u kobiet w ciąży. Etiologia tej choroby jest nieznana, często obserwuje się przypadki rodzinne. W czasie ciąży może następuje gwałtowne pogorszenie, możliwa jest nawet śmierć po porodzie. Ale mimo to z niewielką lub umiarkowaną przeszkodą, przy odpowiednim postępowaniu z pacjentami możliwa jest ciąża.

Rokowanie odległe u pacjentów z kardiomiopatią jest złe,

dlatego ponowne ciąże nie powinny być dozwolone. W przypadku ciężkiej kardiomiopatii mimo wszystko zaleca się przerwanie ciąży z jej warunków.

Choroba hipertoniczna.

Ciąża w połączeniu z nadciśnieniem występuje w 1-3% przypadków. Tylko z łagodną postacią nadciśnienia

, gdy nadciśnienie jest łagodne i niestabilne, przy braku zmian organicznych w sercu, czyli na etapie 1 rozwój choroby, ciąża i poród mogą przebiegać normalnie. Na uporczywe nadciśnienie i znaczny wzrost ciśnienia krwi(II Ciąża w stadium A) pogarsza kliniczny przebieg nadciśnienia. U pacjentów z III stadium choroby, zdolność do poczęcia jest znacznie zmniejszona, a jeśli dojdzie do ciąży, to, Jak zwykle kończy się spontaniczną aborcją lub śmiercią płodu.

Przebieg nadciśnienia w czasie ciąży ma swój własny

osobliwości. Tak więc u wielu pacjentów I-II A stadium choroby dalej 15-16-W 1. tygodniu ciąży obniża się ciśnienie krwi (często do normalne wskaźniki), co tłumaczy się depresyjnym działaniem utworzonego łożyska. U pacjentów II W etapie B nie obserwuje się takiego spadku ciśnienia. Po 24 tygodniach wzrost ciśnienia u wszystkich pacjentów - oraz na etapach I i IIA oraz IIB. Na tym tle często dołącza się późna toksykoza (w 50%).

Z powodu skurczu naczyń maciczno-łożyskowych pogarsza się dostarczanie niezbędnych składników odżywczych i tlenu do płodu,

co powoduje opóźnienie rozwoju płodu. Posiadać każdy 4 -5- pacjentka doświadcza niedożywienia płodu. Częstość zgonów płodów wewnątrzmacicznych sięga 4,1%. Posiadać pacjenci ci mają również duże zagrożenie przedwczesnym odklejeniem się normalnych przyczepów łożyska. Przedwczesne przerwanie ciąży (spontaniczne i natychmiastowe) wynosi 23%.

Podczas porodu może rozwinąć się kryzys nadciśnieniowy z krwotokiem w

różne narządy i mózg. Nefropatia często rozwija się w rzucawkę. Dlatego terminowa diagnoza nadciśnienia u kobiet w ciąży jest najlepszym zapobieganiem tym chorobom. to możliwe jest zrealizowanie pod następującymi warunkami: przedterminowe odwołanie w poradnia przedporodowa, badanie pacjentki przez terapeutę, zwrócenie uwagi na wszystkie szczegóły wywiadu choroby (początek, przebieg, komplikacje i itp.); pomiar ciśnienia krwi, wykonanie fluoroskopii (aby się dowiedzieć stopień powiększenia lewej komory i aorty), jak również EKG.

Taktyka położnicza w nadciśnieniu: u ciężko chorych pacjentek,

cierpiących na uporczywe formy choroby ( IIB, III etap), wcześnie przerwać ciążę (sztuczna aborcja, a następnie wprowadzenie spirali antykoncepcyjnej do macicy)- podczas kontaktu w późnej ciąży i uporczywym pragnieniu posiadania dziecka wskazana jest hospitalizacja.

Terapia nadciśnienia obejmuje zapewnienie pacjentowi odpoczynku psychoemocjonalnego, ściśle przestrzegając dziennego schematu, diety, farmakoterapii i fizjoterapii.

Farmakoterapia

przeprowadzane przy użyciu kompleksu leków działających na różne ogniwa w patogenezie choroby. Stosuje się następujące leki przeciwnadciśnieniowe: diuretyki (furosemid, brinaldix, dichlotiazyd); leki działające na różnych poziomach układu współczulnego, w tym b-receptory adrenergiczne (anaprylina, klonidyna, metylodopa); leki rozszerzające naczynia krwionośne i antagoniści wapnia (apresyna, werapamil, fenitydyna); przeciwskurczowe (dibazol, papaweryna, no-shpa, euphyllin).

Zabiegi fizjoterapeutyczne

obejmują elektrosnu, induktotermię stóp i podudzi, diatermię okolicy okołonerkowej. Świetny efekt ma natlenienie hiperbaryczne.

Badania mikromorfometryczne łożyska ujawniły zmiany w proporcji elementów strukturalnych łożyska. Zmniejsza się obszar przestrzeni międzykosmkowej, zrębu, naczyń włosowatych, wskaźnika naczyniowego, zwiększa się powierzchnia nabłonka.

Badanie histologiczne ujawnia ogniskową angiomatozę, rozległy proces zwyrodnieniowy w syncytiach i trofoblastach, ogniskowy nadmiar mikronaczyń; w większości przypadków dużo "sklejonych" stwardniałych kosmków, zwłóknienia i obrzęku zrębu kosmków.

W celu korekcji niewydolności łożyska opracowano środki terapeutyczne i profilaktyczne, w tym oprócz środków normalizujących napięcie naczyniowe, leki wpływające na metabolizm w łożysku, mikrokrążenie i bioenergetykę łożyska.

Wszystkim kobietom w ciąży z dystonią naczyniową przepisuje się leki poprawiające mikrokrążenie (pentoksyfilina, aminofilina), biosyntezę i bioenergię białek (Essentiale), mikrokrążenie i biosyntezę białek (Alupent).

Podczas porodu konieczne jest wykonanie znieczulenia za pomocą środków przeciwbólowych (tazepam), przeciwskurczowych (papaweryna) i odurzających (promedol).

Jeśli poród jest wykonywany bez kontrolowanego niedociśnienia, następnie pacjent kontynuuje terapię hipotensyjną (dibazol i papawerynę domięśniowo). W drugiej fazie porodu wypychanie wyłącza się za pomocą kleszczy położniczych w znieczuleniu wziewnym(fluorotan). Cięcie cesarskie stosuje się u pacjentek z incydentem mózgowo-naczyniowym lub patologią położniczą (prezentacja zamka u pierworódek). 30 lat i więcej, słabość pracy itp.). Wyniki odległe wskazują, że po porodzie, zwłaszcza u dzieci przypadki przyczepu nefropatii, często choroba postępuje.

Środki zapobiegawcze powikłań ciąży i porodu z nadciśnieniem tętniczym to regularne monitorowanie ciężarnej w poradni przedporodowej przez położnika-ginekologa i terapeutę, obowiązkowa trzykrotna hospitalizacja w szpitalu dla ciężarnej nawet o dobrym stanie zdrowia oraz skuteczna ambulatoryjna terapia przeciwnadciśnieniowa.

Niedociśnienie tętnicze.

Niedociśnienie tętnicze

– choroba charakteryzująca się spadkiem ciśnienia krwi poniżej 100/60 mm Hg. Sztuka. (milimetry słupa rtęci) z powodu upośledzenia napięcia naczyniowego. Podobny stan występuje u młodych kobiet dość często, ale nie wszystkie osoby z obniżonym ciśnieniem krwi są uważane za chore. Wielu w ogóle nie reaguje na spadek ciśnienia krwi, pozostaje w dobrym zdrowiu i pracuje. Jest to tak zwane niedociśnienie fizjologiczne lub konstytucyjne. Niedociśnienie może być zarówno samodzielnym cierpieniem, jak i objawem innej choroby (na przykład zakaźnej), dlatego lekarze rozróżniają niedociśnienie pierwotne i objawowe (wynikające z innej choroby).

Pierwotne niedociśnienie tętnicze można uznać za nerwicę naczyniową lub dystonię neurokrążeniową, której towarzyszy niskie ciśnienie krwi. W rozmowie z pacjentem często można dowiedzieć się, że początek choroby wiąże się z urazem neuropsychicznym, przepracowaniem, stresem emocjonalnym. Charakterystyczne są dolegliwości bólowe, zawroty głowy, ogólne osłabienie, kołatanie serca, ból i inne nieprzyjemne odczucia w okolicy serca, pocenie się, zaburzenia pamięci, zmniejszona zdolność do pracy, bezsenność. U niektórych kobiet pojawiają się zawroty głowy, ściemnienie oczu, aż do omdlenia przy przechodzeniu z pozycji poziomej do pionowej (wstawanie z łóżka). Często pojawia się lub nasila drażliwość, skłonność do niewielkiego nastroju.

Jeśli niedociśnienie tętnicze objawia się tylko spadkiem ciśnienia krwi, wówczas odnosi się do stabilnego (skompensowanego) stadium choroby. W niestabilnej (zdekompensowanej) fazie łatwo występujące omdlenia pojawiają się w wyniku kryzysów hipotonicznych, które mogą rozwijać się na tle dobrego zdrowia, bez żadnych poprzedników. Występuje ostre osłabienie, zawroty głowy, uczucie oszołomienia, któremu towarzyszy bladość skóry i widocznych błon śluzowych, może dołączyć zimny pot, wymioty. Ciśnienie krwi spada do 80-70 / 50-40 mm Hg. i poniżej. Kryzys hipotoniczny trwa od kilku sekund do minut.

Jednak nie we wszystkich przypadkach niedociśnienia tętniczego ciśnienie jest stale obniżane. Z podnieceniem może osiągnąć normalną, a nawet zwiększoną liczbę (choć gwałtownie spada). Od dawna zauważono, że kobiety o astenicznej budowie ciała, bladej skórze, dłoniach zimnych w dotyku są podatne na tę chorobę. U tych kobiet często występują żylaki nóg. Podczas badania serca lekarze rzadko ujawniają jakiekolwiek nieprawidłowości i nie ma charakterystycznych zmian w EKG. Jedyne, na co można zwrócić uwagę, to bradykardia lub rzadkie kołatanie serca.

Niedociśnienie tętnicze może poprzedzać ciążę lub może rozwinąć się w czasie ciąży, na przykład w pierwszych miesiącach. Ogólnie rzecz biorąc, u kobiet w ciąży często obserwuje się zmiany ciśnienia krwi, a wskaźniki ciśnienia skurczowego i rozkurczowego są bliskie minimalnej granicy, okresowo spadając jeszcze niżej.

W przypadku niedociśnienia fizjologicznego, któremu nie towarzyszą objawy patologiczne, nie ma potrzeby leczenia. Jednak w każdym przypadku kobieta powinna być obserwowana przez lekarza pierwszego kontaktu w poradni przedporodowej. Objawowe niedociśnienie wymaga przede wszystkim leczenia choroby podstawowej.

Częstość występowania niedociśnienia tętniczego u kobiet w ciąży wynosi według różnych autorów od 4,2-12,2% do 32,4%. Niedociśnienie tętnicze jest wynikiem ogólnych zaburzeń w organizmie, objawem choroby ogólnej, kiedy zmienia się napięcie nie tylko naczyń krwionośnych, ale także innych narządów. Niedociśnienie tętnicze niekorzystnie wpływa na przebieg ciąży i porodu, rozwój płodu i noworodka. Najczęstsze powikłania w czasie ciąży to wczesna toksykoza, zagrażająca aborcja, ciąża przedwczesna, późna ciąża i anemia.

Najczęstsze powikłania przy porodzie to przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego, osłabienie porodu, pęknięcie krocza. W okresie sekwencyjnym i poporodowym u 12,3–23,4% kobiet dochodzi do powikłań krwawienia. Okres poporodowy - subinwolucja macicy, lochiometr i endomyometritis. Stosunkowo niewielka utrata krwi (400-500 ml) u kobiet z niedociśnieniem tętniczym często powoduje poważne zapaści.

Częstotliwość interwencji chirurgicznych to: cięcie cesarskie - 4,6%; ręczne wejście do jamy macicy - 15,3%.

W przypadku niedociśnienia tętniczego częstość hipoksji wewnątrzmacicznej płodu i zamartwicy noworodków wynosi 30,7%, liczba urazów porodowych wzrasta do 29,2%, liczba wcześniaków do 17%, a dzieci z niedożywieniem I-II stopnia do 26,1%. Ocena stanu dzieci w skali Apgar jest istotnie statystycznie obniżona.

Po pierwsze

, trzeba zadbać o wystarczający odpoczynek i długi, 10-12 godzinny sen. Przydatny jest sen w ciągu dnia trwający 1-2 godziny. Dość skutecznymi środkami leczniczymi i profilaktycznymi są ćwiczenia fizjoterapeutyczne, poranne ćwiczenia, spacery na świeżym powietrzu. Kompleks ćwiczeń porannych powinien być najprostszy, nie prowadzący do nadmiernego przemęczenia, zmęczenia.

Odżywianie musi być jak najbardziej urozmaicone, z pewnością kompletne z wysoką zawartością produktów białkowych (do 1,5 g/kg masy ciała). Mocną herbatę i kawę (z mlekiem, śmietanką) można pić rano lub po południu, ale nie wieczorem, aby nie zakłócać snu. Przydatne jest przyjmowanie witaminy B1 (bromku tiaminy) 0,05 g 3 razy dziennie, a także multiwitamin (undevit, gendevit). Ponadto lekarz może przepisać sesje hiperbarycznego natleniania, ogólnego naświetlania ultrafioletem, elektroforezy leków zwiększających napięcie naczyniowe w szyi lub donosowo. Dobry efekt wzmacniający, tonizujący wywiera pantokryna, przepisana w 2-4 tabletkach. Lub 30-40 kropli doustnie 2-3 razy dziennie. Skuteczne nalewki z aralii, zamaniha, leuzea, chińskiej winorośli magnolii, eleutherococcus, które przyjmuje się 20-30 (do 40) kropli 2-3 razy dziennie przez 30 minut. przed posiłkami. Wszystkie te fundusze należy pobierać na kursy przez 10-15 dni. Nie tyle podwyższają ciśnienie, co poprawiają stan zdrowia, dodają wigoru, przywracają ogólny ton, sprawność, sen. Nie możesz użyć nalewki z żeń-szenia, ponieważ możliwe przejawy teratogennego działania tego leku. Powtórz leczenie, jeśli stan się pogorszy lub planuje się 2-3 razy w czasie ciąży. Należy pamiętać, że istnieje indywidualna wrażliwość na leki stosowane w leczeniu niedociśnienia tętniczego, dlatego czasem konieczne jest dobranie najskuteczniejszego leku, czasem kombinacji leków, czysto empirycznie.

Przed porodem uzasadnione jest stosowanie złożonego preparatu prenatalnego - stworzenie niehormonalnego tła glukozowo-wapniowo-witaminowego z trwającą terapią niewydolności łożyska.

żylaki.

Niestety kobiety w ciąży automatycznie zaliczają się do tzw. „grupy ryzyka” żylaków:

waga kobiety rośnie „skokowo” - dlatego rośnie również obciążenie nóg;

kobieta w ciąży – zwłaszcza w późnej ciąży – prowadzi siedzący, często siedzący tryb życia;

rosnąca macica ściska żyły miednicy małej.

Wszystko to prowadzi do trudności w odpływie krwi przez żyły nóg, a przepełnione żyły nie mają nic innego do roboty, jak tylko się rozszerzają. Dalej:

obfity progesteron uwalniany w czasie ciąży pomaga zmiękczyć tkankę łączną, z której praktycznie składa się ściana żylna, tj. zwiększa się jego rozciągliwość, co przyczynia się do rozszerzenia światła żył;

w czasie ciąży zmienia się zawartość wody i soli w organizmie, zwiększa się objętość krążącej krwi, co oznacza obciążenie żył ...

Tak więc ciążę można śmiało nazwać „świnka-skarbonką przyczyn” żylaków. Prawdopodobieństwo rozwoju

żylaki stają się jeszcze większe, gdy istnieje predyspozycja dziedziczna.

Z reguły choroba zaczyna się „mała”: małe żyły odpiszczelowe rozszerzają się i przybierają rodzaj niebiesko-fioletowych wzorów (pajączki, węże, pajęczyny) - głównie na nogach i łydkach. Są to oznaki początkowego stadium choroby, które, jeśli nic nie zostanie zrobione, z pewnością będzie postępowało! Ponadto oznaki żylaków to ciężkość nóg, możliwe jest ich zwiększone zmęczenie, skurcze i obrzęki nóg. Później dochodzi do powiększenia żył większego kalibru. Stają się one widoczne pod skórą w postaci spuchniętych skręconych sznurków i przeplatających się węzłów. Grozi to poważnymi powikłaniami: krwawieniem, powstawaniem długo gojących się (troficznych) owrzodzeń, zakrzepicą żył. Jeśli nie podejmiesz działań na czas, będziesz musiał poradzić sobie z chorobą na stole operacyjnym.

Przy pierwszych nieprzyjemnych objawach wskazane jest wykonanie USG Dopplera i, jeśli to konieczne, fotopletyzmografii. Badania te są całkowicie bezbolesne i bezpieczne, nawet dla kobiet w ciąży. Pozwalają określić rodzaj i stopień zaburzeń krążenia żylnego, zmierzyć przepływ krwi oraz pomóc lekarzowi w doborze optymalnego schematu leczenia.

nie stój przez długi czas nie nosić duże obciążenia, nie działają kucanie do przodu, wykonać całą pracę „stojącą” z przerwami, podczas których najlepiej się położyć z podniesionymi nogami. Siedząc na krześle, bardzo przydatne jest postawienie stóp na specjalnym miękkim stołku lub podparciu, dając im w ten sposób odpoczynek i zapewniając odpływ krwi przez żyły. Należy unikać noszenie skarpet i pończoch z ciasnymi gumkami.

Obecnie powszechnie akceptowanym i najskuteczniejszym sposobem zapobiegania żylakom jest noszenie pończoch uciskowych. Co najważniejsze, w najmniejszym stopniu nie zakłóca normalnego trybu życia. Mowa o specjalnych rajstopach, pończochach i skarpetach, które ściskają nogi, zapobiegając rozszerzaniu się żył. Koszulka kompresyjna jest wygodna, nie krępuje ruchów, nogi swobodnie w niej „oddychają”.

Bardzo ważne jest, aby zacząć stosować wyroby pończosznicze uciskowe jak najwcześniej, najlepiej przed zajściem w ciążę. Wtedy w najważniejszym momencie życia żyły będą zdrowe. A jeśli tak, ciąża będzie łatwiejsza. Oczywiście profilaktykę należy kontynuować podczas samej ciąży. Noszenie rajstop i pończoch uciskowych podczas ciąży, a nawet (uwaga!) podczas porodu uchroni Cię przed groźnymi komplikacjami, o których nawet nie chcesz przypominać. Naturalnie profilaktykę należy kontynuować po porodzie, zwłaszcza jeśli kobieta ma

już masz żylaki. W końcu, jeśli ona… nadal noszą wyroby pończosznicze uciskowe, wtedy operacja nie będzie konieczna do leczenia - równie dobrze można je zastąpić zabiegiem hartowania żył. Jest zarówno bezpieczny, jak i znacznie mniej traumatyczny.

Główne źródła informacji.

Burkov S.G. doktor nauk medycznych, prof. Gastroenterolog. Centrum medyczne "Art-Med" pod adresem http://www.art-med.ru/articles/info.asp?id=82.

M. Sarah Rosenthal

... Rozdział z książki „Gynecology” (M. Sara Rosenthal, Gynecological Sourcebook. - NTC / Contemporary, 1997) pod adresem http://www.art-med.ru/articles/info.asp?id=11.

Dopóki nie wybuchnie grzmot... Żylaki w ciąży

... Z . Tatkowa. Zastępca Dyrektora Centrum Flebologii, chirurg-flebolog, dr hab.

Spis treści tematu „Płód w poszczególnych okresach rozwoju. Płód jako przedmiot porodu. Zmiany w ciele kobiety w czasie ciąży.”:
1. Płód w określonych okresach rozwoju. Płód w wieku 2 (II) miesięcy. Poziom rozwoju dwu (II) miesięcznych płodów.
2. Poziom rozwoju płodu w wieku od trzech do sześciu miesięcy. Oznaki płodu w wieku od trzech do sześciu miesięcy.
3. Poziom rozwoju płodu w wieku od siedmiu do ośmiu miesięcy. Dojrzałość noworodka. Oznaki dojrzałości u noworodka.
4. Płód jako przedmiot porodu. Czaszka płodu. Szwy czaszki płodu. Ciemia czaszki płodu.
5. Wielkość głowy płodu. Mały skośny rozmiar. Średni skośny rozmiar. Prosty rozmiar. Duży skośny rozmiar. Wymiar pionowy.
6. Zmiany w ciele kobiety w czasie ciąży. System matka-płód.
7. Układ hormonalny kobiety w ciąży.
8. Układ nerwowy kobiety w ciąży. Dominacja ciążowa.

10. Układ oddechowy kobiety w ciąży. Objętość oddechowa kobiet w ciąży.
11. Układ pokarmowy kobiety w ciąży. Wątroba u kobiet w ciąży.

Podczas ciąży nastąpiły znaczące zmiany w działaniach układ krążenia matki... Zmiany te umożliwiają zapewnienie intensywności dostarczania tlenu i różnorodnych składników odżywczych niezbędnych dla płodu oraz usuwanie produktów przemiany materii.

Układ sercowo-naczyniowy funkcjonuje w czasie ciąży ze zwiększonym stresem. Ten wzrost obciążenia wynika ze zwiększonego metabolizmu, wzrostu masy krążącej krwi, rozwoju krążenie maciczno-łożyskowe, postępujący wzrost masy ciała kobiety w ciąży oraz szereg innych czynników. Wraz ze wzrostem wielkości macicy ruchomość przepony jest ograniczona, wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej, zmienia się położenie serca w klatce piersiowej (jest położone bardziej poziomo), a niektóre kobiety odczuwają łagodny funkcjonalny szmer skurczowy na wierzchołek serca.

Wśród wielu zmian układu sercowo-naczyniowego, nieodłącznie związane z fizjologicznie trwającą ciążą, przede wszystkim należy zauważyć wzrost objętości krwi krążącej (BCC). Wzrost tego wskaźnika obserwuje się już w pierwszym trymestrze ciąży, aw przyszłości stale rośnie, osiągając maksimum w 36. tygodniu. Wzrost BCC wynosi 30-50% poziomu początkowego (przed ciążą).

Hiperwolemia występuje głównie w wyniku wzrostu objętości osocza krwi (o 35-47%), chociaż zwiększa się również objętość krążących erytrocytów (o 11-30%). Ponieważ procentowy wzrost objętości osocza przewyższa wzrost objętości krwinek czerwonych, tzw fizjologiczna anemia ciąży... Charakteryzuje się spadkiem liczby hematokrytu (do 30%) oraz stężenia hemoglobiny z 135-140 do 100-120 g/l. Ponieważ podczas ciąży obserwuje się spadek liczby hematokrytu, następuje spadek lepkości krwi. Wszystkie te zmiany, mające wyraźny charakter adaptacyjny, zapewniają utrzymanie w czasie ciąży i porodu optymalnych warunków mikrokrążenia (transportu tlenu) w łożysku oraz w tak ważnych narządach matki jak ośrodkowy układ nerwowy, serce i nerki.

Przy normalnej ciąży skurczowy oraz rozkurczowe ciśnienie krwi zmniejsza się w II trymestrze o 5-15 mm Hg. Obwodowy opór naczyniowy jest również zwykle zmniejszony. Wynika to głównie z tworzenia się krążenia krwi w macicy, który ma niski opór naczyniowy, a także z wpływu na ścianę naczyń estrogenów i progesteronu łożyska. Spadek obwodowego oporu naczyniowego wraz ze spadkiem lepkości krwi znacznie ułatwia hemokrążenie.

Ciśnienie żylne mierzone na rękach zdrowe kobiety w ciąży nie zmienia się znacząco.

W czasie ciąży jest tachykardia fizjologiczna... Tętno osiąga maksimum w III trymestrze ciąży, kiedy wskaźnik ten jest o 15-20 na minutę wyższy niż dane początkowe (przed ciążą). Tak więc normalne tętno u kobiet w późnej ciąży wynosi 80-95 na minutę.

Najbardziej znaczącą zmianą hemodynamiczną w ciąży jest zwiększenie pojemności minutowej serca. Maksymalny wzrost tego wskaźnika w spoczynku wynosi 30-40% jego wartości przed ciążą. Rzut serca zaczyna wzrastać od najwcześniejszych etapów ciąży, a jego maksymalną zmianę obserwuje się w 20-24 tygodniu. W pierwszej połowie ciąży wzrost pojemności minutowej serca wynika głównie ze zwiększenia objętości wyrzutowej serca, później - niewielkiego wzrostu częstości akcji serca. Objętość minutowa serca wzrasta częściowo na skutek działania na mięsień sercowy hormonów łożyskowych (estrogenów i progesteronu), częściowo na skutek tworzenia się krążenia maciczno-łożyskowego.

Elektrokardiografia, przeprowadzony w dynamice ciąży, pozwala wykryć uporczywe odchylenie osi elektrycznej serca w lewo, co odzwierciedla przemieszczenie serca w tym kierunku. Według echokardiografii następuje wzrost masy mięśnia sercowego i wielkości poszczególnych części serca. Badanie rentgenowskie wykrywa zmiany w konturach serca, przypominające konfigurację mitralną.

Duży wpływ na procesy hemodynamiki podczas ciąży, jak już wspomniano, ma nowy krążenie maciczno-łożyskowe... Chociaż krew matki i płodu nie mieszają się ze sobą, zmiany hemodynamiki w macicy są natychmiast odzwierciedlane w krążeniu krwi w łożysku i płodzie i odwrotnie. W przeciwieństwie do nerek, ośrodkowego układu nerwowego, mięśnia sercowego i mięśni szkieletowych, macica i łożysko nie są w stanie utrzymać stałego przepływu krwi przy zmianach ogólnoustrojowego ciśnienia krwi. Naczynia macicy i łożyska mają niski opór, a przepływ krwi w nich jest regulowany biernie, głównie na skutek wahań ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego. W późniejszych stadiach ciąży naczynia macicy są maksymalnie rozszerzone. Mechanizm neurogennej regulacji przepływu krwi w macicy jest związany głównie z wpływami adrenergicznymi. Stymulacja receptorów alfa-adrenergicznych powoduje zwężenie naczyń krwionośnych i zmniejszenie przepływu krwi w macicy. Zmniejszeniu objętości jamy macicy (pęknięcie prenatalne płynu owodniowego, pojawienie się skurczów) towarzyszy zmniejszenie przepływu krwi w macicy.

Pomimo istnienia oddzielne kręgi krążenia krwi w macicy i łożysku(błona łożyska znajduje się na drodze dwóch przepływów krwi), hemodynamika macicy jest ściśle związana z układem krążenia płodu i łożyska. Uczestnictwo łożyska naczyń włosowatych łożyska w krążeniu płodowym polega na rytmicznej aktywnej pulsacji naczyń włosowatych kosmówki, które są w ciągłym ruchu perystaltycznym. Naczynia te o różnej objętości krwi powodują naprzemienne wydłużanie i kurczenie kosmków i ich odgałęzień. Ten ruch kosmków ma znaczący wpływ nie tylko na krążenie krwi płodu, ale także na krążenie krwi matki przez przestrzeń międzykosmkową.Dlatego łożysko kapilarne łożyska można słusznie uznać za „serce obwodowe” płodu. . Wszystkie te cechy hemodynamiki macicy i łożyska są zwykle łączone pod nazwą „krążenie maciczno-łożyskowe”.

GOU VPO „Uralska Państwowa Akademia Medyczna Federalnej Agencji ds. Opieki Zdrowotnej i Rozwoju Społecznego”

Zakład terapii FPK i PP

Cykl doskonalenia tematycznego „Nowe technologie w diagnostyce i leczeniu pacjentów terapeutycznych”

abstrakcyjny

na temat

„Choroba sercowo-naczyniowa i ciąża”

Wykonawca:

lekarz-terapeuta GBUZ SO „KGB nr 1”

miasto Krasnoturinsk

Zabolotskaya Natalia Aleksandrowna

Kierownik:

dms Anatolij I. Koryakov

Jekaterynburg

Wstęp

Większość lekarzy uważa wypadki sercowo-naczyniowe u kobiet w ciąży za kazuistykę. Miażdżyca tętnic wieńcowych, główna przyczyna zawału mięśnia sercowego, występuje rzadko u młodych kobiet. Dlatego lekarze nie zwracają uwagi na możliwe wystąpienie powikłań sercowo-naczyniowych w czasie ciąży. Obecnie ciąża coraz częściej występuje u kobiet w wieku 30-40 lat, a przy zastosowaniu nowoczesnych technologii rozrodu (zapłodnienie in vitro – IVF, z docytoplazmatycznym wstrzyknięciem nasienia, wykorzystanie komórki jajowej dawcy) – u kobiet w wieku 40-50 lat . Kobiety w starszej grupie wiekowej często cierpią na patologie somatyczne. W ostatnich latach częstość występowania zawału mięśnia sercowego u kobiet w ciąży wzrosła ponad 6-krotnie, ponieważ obserwuje się znaczny wzrost częstości występowania czynników ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych u kobiet w ciąży, takich jak nadciśnienie tętnicze, otyłość, lipidy zaburzenia metabolizmu, cukrzyca, palenie tytoniu. Diagnostyka i leczenie zawałów mięśnia sercowego i udarów mózgu w ciąży nastręcza trudności ze względu na nietypowy obraz kliniczny, trudności w oznaczaniu markerów biochemicznych, stosowanie innych metod diagnostycznych, a także z powodu przeciwwskazań do stosowania wielu leków powszechnie stosowanych w leczeniu zawału mięśnia sercowego i udar.

W ostatnich dziesięcioleciach na całym świecie wzrost częstości porodów brzusznych łączył się z realnym spadkiem śmiertelności okołoporodowej, podczas gdy w Rosji częstość cięcia cesarskiego wzrosła średnio 3 razy i wyniosła około 18,4%. Wzrost porodu operacyjnego wynika w dużej mierze ze wzrostu liczby ciężarnych z patologią pozagenitalną, w tym z wadami serca, a znaczna część z nich to pacjentki po operacjach kardiochirurgicznych, w tym ze złożonymi wadami serca.

Niemniej jednak wzrost porodu operacyjnego u kobiet z wadami serca nie powinien być stopniowo postępujący, a obecność wady serca nie jest bynajmniej równoznaczna z cięciem cesarskim. Szereg towarzystw kardiologicznych (Royal Cardiological Societies of Great Britain, Spain, American and Canadian Societies of Cardiology itp.), wiodących krajowych kardiologów opracowało i oceniło ryzyko w odniesieniu do kobiet w ciąży z wadami serca / koncentruje się przede wszystkim na określonych zaburzeniach hemodynamicznych oraz prawdopodobieństwo wystąpienia klinicznych objawów niewydolności serca (CH). Zgodnie z Zarządzeniem nr 736 z dnia 05.12.07 Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej przeciwwskazaniem do noszenia ciąży u kobiet z wadami serca jest rozwój III klasy czynnościowej HF lub innych wad serca, które określają taktyka ciąży i porodu.

Czynniki ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u kobiet w ciąży

Częstość występowania chorób układu krążenia wśród kobiet w ciąży jest przedmiotem badań w wielu krajach. Obecność tych chorób jest jednym z najczęstszych powikłań ciąży.

U kobiet w ciąży ogromne znaczenie ma połączenie różnych czynników ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych i patologii somatycznej.

Czynniki ryzyka rozwoju zawał mięśnia sercowego u kobiet w ciąży niewiele różnią się od tych w populacji. Jednak ich działanie może być wzmocnione stanem nadkrzepliwości charakterystycznym dla ciąży. W czasie ciąży najważniejszymi czynnikami ryzyka są wiek, przewlekłe nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, otyłość oraz zaburzenia metabolizmu węglowodanów. Jednocześnie cukrzyca ciążowa jest mniejszym czynnikiem ryzyka niż cukrzyca ciążowa, która istniała przed ciążą.

Znane są również specyficzne „żeńskie” czynniki ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. U kobiet z homozygotyczną mutacją czynnika Leiden stosujących doustne (hormonalne) środki antykoncepcyjne ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego jest 30-40 razy większe niż u kobiet, które nie przyjmują i nie mają dziedzicznej trombofilii z czynnikiem Leiden. W ostatnich latach w piśmiennictwie szeroko dyskutuje się o ryzyku zachorowania na zawał mięśnia sercowego przy stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych. Wzrost ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego u kobiet w wieku rozrodczym stwierdzono 3-4-krotnie podczas stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych w porównaniu z ryzykiem u kobiet niestosujących estrogenów. Dane te dotyczą jednak przyjmowania estrogenów w dużych dawkach, które obecnie praktycznie nie są stosowane w celu antykoncepcji u kobiet w wieku rozrodczym. Miażdżyca tętnic wieńcowych, która jest główną przyczyną zawału mięśnia sercowego, często występuje u młodych kobiet. Według analizy wyników ponad 12 milionów urodzeń w latach 2000-2002 w Stanach Zjednoczonych jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju zawału serca w czasie ciąży jest wiek. U pacjentów w wieku 20-25 lat ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego jest 30 razy mniejsze niż u kobiet powyżej 40 roku życia i wynosi odpowiednio 1 wobec 30 przypadków na 100 000 urodzeń.

U kobiet w ciąży z zespołem antyfosfolipidowym (APS), dziedziczną trombofilią, ryzyko zawału mięśnia sercowego było dość wysokie. Wiadomo, że stany te charakteryzują się upośledzoną hemostazą, zwiększoną tendencją do rozwoju zakrzepicy. Najczęstszymi objawami klinicznymi trombofilii i APS są zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych i zatorowość płucna, rzadziej zawały mięśnia sercowego i udary mózgu. Nadkrzepliwość obserwowana podczas prawidłowej ciąży w połączeniu z genetycznie uwarunkowaną predyspozycją do zakrzepicy często prowadzi do tak ciężkich powikłań zakrzepowych, jak zawał mięśnia sercowego.

Nie należy zapominać o młodych pierworódkach, u których przyczyną zawału mięśnia sercowego mogą być zarówno rzadkie nieprawidłowości genetyczne, jak i ciężkie choroby somatyczne: zespół Marfana, choroba Kawasaki, zapalenie aorty Takayasu, anomalie w rozwoju tętnic wieńcowych, rodzinna hipercholesterolemia.

Czynniki ryzyka rozwoju udar mózgu w czasie ciąży są zróżnicowane: wiek powyżej 35 lat, nadciśnienie, historia CVD, dziedziczna trombofilia, ciąża mnoga, infekcja poporodowa, cukrzyca, transfuzja krwi, migrena, toczeń rumieniowaty układowy, anemia sierpowata, palenie tytoniu, alkoholizm, narkomania itp. Ryzyko rozwoju zakrzepicy żył mózgowych stanowią choroby hematologiczne (czerwienica, białaczka, anemia sierpowata, małopłytkowość), APS, zapalenie naczyń i nowotwory złośliwe. Udar niedokrwienny najczęściej spowodowany jest zatorowością paradoksalną z żył miednicy, żył głębokich kończyn dolnych, z prawego przedsionka. Przemieszczenie zatorów może być spowodowane brakiem zamknięcia otworu owalnego lub ubytkiem przegrody międzykomorowej. Ponadto istnieje dość rzadki rodzaj kardiomiopatii rozstrzeniowej - kardiomiopatia okołoporodowa, która objawia się w ostatnich miesiącach ciąży i do 5 miesięcy w okresie poporodowym. U 5% pacjentek z kardiomiopatią okołoporodową z powodu choroby zakrzepowo-zatorowej serca rozwija się udar mózgu. U pacjentek z dziedzicznymi chorobami tkanki łącznej (zespoły Marfana, Ehlersa-Danlosa itp.) rozwój udaru mózgu w czasie ciąży może być również spowodowany pęknięciem tętniaków tętnic śródczaszkowych.

Związek między udarem krwotocznym a ciężkimi powikłaniami ciąży, takimi jak stan przedrzucawkowy, rzucawka, był odkrywany od dawna. Możliwa jest obecność wspólnych czynników dziedzicznych w rozwoju nadciśnienia tętniczego, chorób sercowo-naczyniowych, udaru mózgu i stanu przedrzucawkowego u kobiet w ciąży. Udar jest główną przyczyną śmierci pacjentów z zespołem HELLP. Ujawniono związek rzucawki z udarem zarówno krwotocznym, jak i niedokrwiennym u kobiet w ciąży. Odsetek pacjentek ze stanem przedrzucawkowym i rzucawką, które doznały udaru mózgu podczas ciąży i po jej zakończeniu, waha się od 25 do 45%. Wydaje się, że ryzyko udaru niedokrwiennego związanego ze stanem przedrzucawkowym utrzymuje się nawet po ciąży w późnym okresie poporodowym. Dowody z badania dotyczącego zapobiegania udarom mózgu u młodych kobiet sugerują, że kobiety ze stanem przedrzucawkowym mają o 60% wyższe ryzyko udaru niedokrwiennego. Wydaje się mało prawdopodobne, aby samo wysokie ciśnienie krwi było odpowiedzialne za zwiększone ryzyko udaru, ponieważ krwotoki mózgowe występują stosunkowo rzadko u kobiet ze stanem przedrzucawkowym, nawet w połączeniu z ciężkim przewlekłym nadciśnieniem. 80% pacjentów z udarem związanym ze stanem przedrzucawkowym nie zauważyło wzrostu rozkurczowego ciśnienia krwi o więcej niż 105 mm Hg przed udarem. Sztuka. Dane te wskazują, że dysfunkcja śródbłonka jest najwyraźniej główną przyczyną udaru mózgu u ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym i rzucawką.

Istnieją również czynniki ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych związanych z samą ciążą. Są to groźne powikłania ciąży: stan przedrzucawkowy, rzucawka i zespół HELLP.

Miejsce stan przedrzucawkowy wśród głównych czynników ryzyka patologii położniczej i okołoporodowej determinuje stałe znaczenie i uwagę badaczy na ten problem. Dzięki paradygmatom rozwoju medycyny okołoporodowej, w ostatnich dziesięcioleciach zniesiona została zasłona nad molekularnymi uwarunkowaniami genetycznymi wczesnych stadiów rozwoju płodu, różnymi powikłaniami procesu ciążowego oraz odległymi następstwami stanu przedrzucawkowego.

Stan przedrzucawkowy to stan charakteryzujący się zwiększonym napięciem naczyniowym, koagulopatią, niedokrwieniem naczyń mózgu, wątroby, nerek, łożyska. Stwierdzono bezpośredni związek między ryzykiem CVD a nasileniem stanu przedrzucawkowego oraz odwrotną zależność z wiekiem ciążowym, w którym rozwinął się stan przedrzucawkowy. Powód odkrytego związku wymaga dodatkowych badań. Prawdopodobnie ważny jest rozwój ciężkiej przemijającej dysfunkcji śródbłonka naczyniowego, która jest jednym z etapów rozwoju miażdżycy. Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego stwierdza się w stanie przedrzucawkowym od drugiej połowy ciąży i przez co najmniej 3 miesiące po porodzie.

Do ostatnich dziesięcioleci dominowało przekonanie, że stan przedrzucawkowy i związane z nim zespoły objawów klinicznych nie powodują znaczących negatywnych konsekwencji. Spojrzenie na ten problem zmieniło się radykalnie po pojawieniu się doniesień o zwiększeniu ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, w tym zgonów, w długim okresie życia kobiet, które wcześniej przeszły stan przedrzucawkowy (zwłaszcza podczas pierwszego porodu). Na podstawie szeregu publikacji, opartych na analizie wyników około 800 000 ciąż, wykazano średni dwukrotny wzrost ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia u kobiet ze stanem przedrzucawkowym, zwłaszcza w pierwszym porodzie przedwczesnym.

Współczesna koncepcja stanu przedrzucawkowego opiera się na dwuetapowym charakterze jego rozwoju, w ramach którego w pierwszym, przedklinicznym stadium zachodzą zmiany głównie na poziomie macicy w postaci ubytków implantacji i łożyska z upośledzonym różnicowaniem cytotrofoblastu, transformacja tętnic spiralnych, rozwój niedokrwienia / niedotlenienia łożyska i łożyskowe utlenianie wolnych rodników. Na tle tych zaburzeń do krwiobiegu matki wdzierają się różne czynniki, które w drugim, klinicznym stadium inicjują kaskadę zjawisk komórkowych i molekularnych powodujących ogólnoustrojową odpowiedź zapalną i rozwój dysfunkcji śródbłonka i naczyń oraz zespołu objawów klinicznych patognomoniczny dla stanu przedrzucawkowego w postaci nadciśnienia tętniczego, białkomoczu, trombocytopenii, dysfunkcji wątroby itp. Rozwój nadciśnienia tętniczego w tych stanach jest spowodowany szeregiem czynników śródbłonkowych (angiogennych) i nieśródbłonkowych. Trudność w rozpatrywaniu tego zakresu zagadnień wynika z faktu, że zaburzenia czynnościowe, w pewnym stopniu podobne do wczesnych stadiów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej w układzie krążenia w miażdżycy, towarzyszą ciąży fizjologicznej. Przy tendencji do rozwoju zespołu metabolicznego, zwłaszcza u kobiet predysponowanych do podobnego fenotypu, zmiany te zachodzą na poziomie nieuchwytnej granicy między stanami fizjologicznymi i patologicznymi z rozwojem nadciśnienia tętniczego ciążowego, stanu przedrzucawkowego i/lub cukrzycy typu 2. Wymaga to wyjątkowej dokładności w stosowaniu kryteriów diagnostycznych do oceny w związku z nie zawsze prostą diagnozą stanu przedrzucawkowego. Trudności wiążą się również z brakiem jednolitej klasyfikacji i różnorodności terminologicznej. W związku z tym, w celu ujednolicenia danych przedstawionych w przygotowaniu niniejszej publikacji, wykorzystaliśmy jednorodne materiały oparte na najczęstszej klasyfikacji zaburzeń nadciśnieniowych w ciąży, opracowanej przez grupę roboczą American College of Obstetricians and Gynecologists. W związku z tym dla rozpoznania stanu przedrzucawkowego następujące objawy pojawiają się po 20. tygodniu ciąży, a następująca po nim normalizacja ciśnienia krwi w ciągu pierwszych 8 tygodni superperium jest patognomoniczna.

· Umiarkowany stan przedrzucawkowy- wzrost skurczowego lub rozkurczowego ciśnienia krwi do 140/90 mm Hg. Sztuka. przy pomiarze dwukrotnie w ciągu 6 godzin i białkomoczu > 0,3 g/dobę;

· ges nadciśnienie tętnicze - podwyższone ciśnienie krwi bez białkomoczu;

· ciężki stan przedrzucawkowy - progresja nasilenia choroby z włączeniem dwóch lub więcej objawów: BP> 160/110 mm. rt. Sztuka. z podwójnym pomiarem w ciągu 6 godzin; białkomocz > 5,0 g/dzień, skąpomocz, objawy mózgowe lub wzrokowe, obrzęk płuc, sinica, ból w nadbrzuszu, dysfunkcja wątroby, małopłytkowość, opóźnienie wzrostu płodu (< 5 центили соот­ветственно гестационному возрасту);

· wczesne nadciśnienie - rozwój zespołu objawów przed 34 tygodniem ciąży.

· POMOC -zespół- hematoliza, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych i małopłytkowość.

· Rzucawka- pojawienie się drgawek.

Markery ryzyka sercowo-naczyniowego

Pod wpływem wyników tych badań w ostatnich latach zaczęto gromadzić dane dotyczące zawartości patofizjologicznych markerów ryzyka sercowo-naczyniowego (ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna, utlenianie wolnorodnikowe i dysfunkcja śródbłonka) u kobiet po przebytym stanie przedrzucawkowym. Dane te obejmują okres od kilku miesięcy do kilkudziesięciu lat po porodzie. Choć liczba kobiet przebadanych pod tym względem w poszczególnych badaniach jest stosunkowo niewielka, to identyczność uzyskanych wyników daje powód do uznania ich za dość przekonujące.

Wśród nich do predyktorów można zaliczyć wyniki nieinwazyjnego badania przesiewowego za pomocą tomografii komputerowej grubości kompleksu intima-media naczyń wieńcowych serca i określenia stopnia zwapnienia tych ostatnich, w tym u pacjentów bez objawów niekorzystnych wyników ryzyka sercowo-naczyniowego, a także wczesnego rozwoju miażdżycy. W powtórnym badaniu z dziesięcioletnią przerwą 491 zdrowych kobiet w wieku 49-70 lat z wywiadem położniczym ze stanem przedrzucawkowym - mieszkańcy Utrechtu
(Holandia) wraz z rozszerzonym studium
profil lipidowy i pomiar ciśnienia tętniczego, z wieloskładnikowym tomografem komputerowym tętnic wieńcowych serca w 62% przypadków stwierdzono ich zwapnienie. Stwierdzono istotny związek między rozwojem zaburzeń nadciśnieniowych
z przebytą ciążą i obecnością nadciśnienia tętniczego ze wzrostem skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi oraz wysokim wskaźnikiem masy ciała w procesie powtórnego badania, a także związkiem fenotypu zaburzeń metabolicznych z wykryciem dysfunkcji śródbłonka u kobiet 3-12 miesięcy po przejściu stanu przedrzucawkowego jako dowód zwiększonego ryzyka rozwoju miażdżycy.

Dane te potwierdziły potrzebę stworzenia specjalnej strategii postępowania z kobietami w stanie przedrzucawkowym z wdrożeniem odpowiednich środków zmniejszających stopień ryzyka sercowo-naczyniowego w latach po ciąży.

Największą uwagę zwrócono na markery utleniania wolnych rodników i dysfunkcji śródbłonka. Wśród nich zaobserwowano zmniejszenie odpowiedzi wazodylatacyjnej na acetylocholinę (na tle wyższego ciśnienia krwi niż w grupie kontrolnej), bardziej znaczący spadek rozszerzenia naczyń u osób z powtarzającym się stanem przedrzucawkowym, a także ciężki stan przedrzucawkowy i powtarzający się stan rozrodczy. straty u kobiet. Rozwój stanu przedrzucawkowego u młodych kobiet jest uważany za predykcyjny test wysiłkowy dla przyszłego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Dowodem na utrzymującą się dysfunkcję śródbłonka po porodzie powikłanym stanem przedrzucawkowym było również wykrycie aktywowanych autoprzeciwciał przeciwko receptorowi angiotensyny II u 17,2% kobiet, które przeszły stan przedrzucawkowy podczas pierwszej ciąży, podczas gdy stwierdzono je u 2,9% w grupie kontrolnej. Białko C-reaktywne jest również markerem ryzyka sercowo-naczyniowego po porodzie, którego zawartość powyżej 3 mg/l wskazuje na obecność ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Zanotowano podobne odchylenia v surowica u kobiet po menopauzie - mieszkańców Islandii (do 8,97-40,6 mg/l) na tle znacznego wzrostu skurczowego ciśnienia krwi, niskiego poziomu cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości, wysokiego poziomu apolipoproteiny B i insuliny na tle głodu i insulinooporność w porównaniu z kontrolą.

Dane dotyczące częstości występowania ostrego zawału mięśnia sercowego u kobiet w ciąży uzyskano w amerykańskim badaniu populacyjnym w latach 2000-2002. AMI rozpoznano u 859 spośród 13 801 499 kobiet, które urodziły w tym okresie, u 626 (73%) wystąpił zawał serca w czasie ciąży, 233 (27%) – w okresie poporodowym; 44
(5,1%) z tych kobiet zmarło, śmiertelność wynosiła
0,35 na 100 000 urodzeń. Całkowite ryzyko wystąpienia AMI w czasie ciąży wynosiło 6,2 na 100 000 urodzeń. Iloraz szans (OR) wystąpienia AMI w czasie ciąży u kobiet w wieku 40 lat i starszych był 30 razy wyższy niż u kobiet poniżej 20. roku życia. W analizie jednowariantowej
stwierdzono, że OR rozwoju AMI w czasie ciąży z trombofilią wynosi 22,3, z cukrzycą - 3,2 z nadciśnieniem - 11,7, z paleniem - 8,4, z transfuzjami krwi - 5,1, z infekcją poporodową - 3 , 2. Wiek 30 lat i więcej był również jednym z istotnych czynników ryzyka rozwoju AMI w czasie ciąży. Kobiety, które przeszły stan przedrzucawkowy w porównaniu z kobietami z nieskomplikowaną historią rozrodczą,
dwukrotny wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego w późnym okresie poporodowym.

Dowodem na ryzyko wcześniejszego rozwoju chorób sercowo-naczyniowych są obserwacje dotyczące tendencji do wcześniejszego rozwoju zmian niedokrwiennych mózgu u młodych kobiet po przebyciu stanu przedrzucawkowego. W sparowanym studium przypadku przeprowadzonym w regionie Waszyngtonu porównano historię 261 kobiet w wieku od 15 do 44 lat, które przeszły udar niedokrwienny mózgu, oraz 421 kobiet przydzielonych losowo do grupy kontrolnej. Po odpowiedniej korekcie uzyskanych danych, uwzględniającej wiek, liczbę urodzeń, wykształcenie i inne wskaźniki, okazało się, że OR rozwoju udaru niedokrwiennego mózgu u osób, które miały stan przedrzucawkowy przy porodzie, był o 60% wyższy niż OR jego rozwoju u kobiet, które go nie miały.

Stan przedrzucawkowy jest również istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju niewydolności nerek. Potwierdziły to wyniki innego badania tej samej grupy autorów, przeprowadzonego z wykorzystaniem danych z medycznego rejestru urodzeń w Norwegii, który istnieje od 1967 r. i obejmuje dane dotyczące urodzeń wszystkich płodów w wieku ciążowym 16 tygodni oraz rejestr wszystkich przypadków biopsji nerki w kraju z 1988 roku (zgodnie z przepisami norweskimi biopsjom nerki poddawane są wszystkie osoby z białkomoczem > 1 g/dobę i/lub stężeniem kreatyniny w surowicy > 150 μmol/L). W badaniu tym wykorzystano dane z kohorty 756 420 kobiet, które zaszły w pierwszą ciążę z jednym płodem w latach 1967-1968, czyli około 16 lat po ciąży referencyjnej, z których 477 poddano biopsjom nerki. U kobiet, które były w ciąży 3 lub więcej razy i miały stan przedrzucawkowy w jednej ciąży, RR rozwoju schyłkowej niewydolności nerek wynosił 6,3 (95% CI od 4,1 do 9,9), w 2-3 ciążach – 15,5 (95% CI 7,8 do 30,8). Autorzy doszli do wniosku, że chociaż na ogół bezwzględne ryzyko rozwoju schyłkowej niewydolności nerek u kobiet po stanie przedrzucawkowym jest stosunkowo niskie, stan przedrzucawkowy jest czynnikiem zwiększającym ryzyko rozwoju choroby nerek. Badanie to potwierdziło związek między stanem przedrzucawkowym a wysokim ryzykiem urodzenia potomstwa z niską masą urodzeniową, a tym samym dość wysokim ryzykiem wskazań do biopsji nerki w późnym okresie poporodowym u ich matek.

W przeciwieństwie do tak ostrych powikłań stanu przedrzucawkowego, jak zawał mięśnia sercowego i udary niedokrwienne mózgu, niewydolność nerek rozwija się później po ciąży powikłanej stanem przedrzucawkowym.

Powyższe powikłania stanu przedrzucawkowego w czasie ciąży można rozpatrywać w świetle wczesnego rozwoju miażdżycy. Podobny wniosek płynie z wyników analizy przyżyciowych USG w tej grupie kobiet z wykryciem większej grubości błony wewnętrznej naczyń wieńcowych serca i tętnicy udowej niż u kobiet po prawidłowej ciąży. Dane te uzyskano 3 miesiące po porodzie i 6 tygodni po ustaniu laktacji. W porównaniu z zwykle badanymi kryteriami klinicznymi, poza wykryciem niewielkiego wzrostu ciśnienia tętniczego oraz stężenia triglicerydów i homocysteiny w surowicy krwi u kobiet po przebytym stanie przedrzucawkowym, nie stwierdzono innych różnic między badane grupy, natomiast grubość ścianki badanego naczynia była bardziej istotna u kobiet, które przeszły stan przedrzucawkowy.... Badania te dostarczają dodatkowych dowodów na różnorodność dróg rozwoju zmian miażdżycowych układu naczyniowego z jednej strony i bezobjawowego rozwoju miażdżycy z drugiej.

Ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych z zapłodnienie in vitro jest obecnie niewystarczająco zbadana. Silny wpływ hormonalny na organizm kobiety, przeprowadzany podczas realizacji programu zapłodnienia pozaustrojowego, stwarza zagrożenie szeregu powikłań, do których należy przede wszystkim zespół hiperstymulacji jajników, objawiający się w szerokim zakresie klinicznym. objawy: od łagodnych zmian biochemicznych do hiperkoagulacji, z powstawaniem zakrzepicy naczyń głównych i obwodowych. W piśmiennictwie znajdują się informacje o powstawaniu zakrzepicy żylnej i tętniczej w rzadkich przypadkach udaru mózgu i zawału mięśnia sercowego podczas zapłodnienia in vitro.

W Europie, według różnych źródeł, nadciśnienie tętnicze występuje u 5-15% kobiet w ciąży, podczas gdy częstość jego wykrywania w krajach rozwiniętych gospodarczo w ciągu ostatnich 10-15 lat wzrosła o prawie 1/3.

Otyły cierpi od 10 do 30% kobiet w ciąży.

Przewaga wszystkich form cukrzyca u ciężarnych sięga 3,5%, podczas gdy cukrzyca typu 1 i 2 występuje u 0,5% ciężarnych, a rozpowszechnienie cukrzycy ciążowej wynosi 1-3%.

Palenie w ciąży- czynnik ryzyka rozwoju różnych powikłań nie tylko u matki, ale także u płodu. W ostatnich latach w wielu krajach na całym świecie wzrosła liczba palących kobiet. W Stanach Zjednoczonych około 30% kobiet powyżej 15 roku życia pali, z czego co najmniej 16 nadal pali w czasie ciąży.

Najczęstsze formy patologii sercowo-naczyniowych w ciąży i metody ich leczenia

Incydenty sercowo-naczyniowe (zawał mięśnia sercowego i udar) w czasie ciąży występują stosunkowo rzadko, ale są poważnymi powikłaniami, często prowadzącymi do śmierci.

Zawał mięśnia sercowego

Po raz pierwszy zawał mięśnia sercowego u kobiety ciężarnej opisano w 1922 roku.

Częstość występowania zawału mięśnia sercowego w czasie ciąży wynosi od 1 do 10 przypadków na 100 000 urodzeń. Jednak w ostatnim czasie, wraz z pojawieniem się nowych, czulszych kryteriów diagnostycznych zawału mięśnia sercowego oraz wzrostem wieku kobiet w ciąży, odnotowano większą liczbę przypadków zawału serca. Ponadto zawał mięśnia sercowego znacznie pogarsza wyniki okołoporodowe.

Zgodnie z retrospektywnym badaniem kliniczno-kontrolnym (opublikowanym w 1997 r.) w grupie kobiet w wieku od 15 do 45 lat zawał serca u kobiet niebędących w ciąży stwierdza się znacznie rzadziej niż u kobiet w ciąży.

Według angiografii miażdżyca naczyń wieńcowych u ciężarnych z zawałem mięśnia sercowego wykryto w 43% przypadków, zakrzepicę naczyń wieńcowych o różnej etiologii - w 21%. Niezwykle rzadkie powikłanie zawału mięśnia sercowego w populacji ogólnej, pęknięcie tętnicy wieńcowej, odnotowano w 16% przypadków. Jednak u 21% pacjentów z zawałem serca nie wykryto zmian w naczyniach wieńcowych.

Zawał mięśnia sercowego w czasie ciąży ma szereg cech (patrz tabela 1). Rozpoznanie i diagnostyka różnicowa zawału mięśnia sercowego w czasie ciąży są niezwykle trudne. U kobiet w ciąży zawały serca często przebiegają bez bólu. Objawy takie jak duszność, tachykardia, dyskomfort w okolicy serca można zaobserwować podczas normalnego przebiegu ciąży, w wyniku wyznaczenia terapii tokolitycznej (3-adrenamimetyki i siarczan magnezu).

Rejestracja EKG jest niezbędnym i często decydującym elementem w rozpoznaniu ostrego zawału mięśnia sercowego, a także w określeniu jego stadium, lokalizacji, chorobowości i głębokości. Przy pojedynczym zapisie EKG rozpoznanie ostrego zawału mięśnia sercowego ustala się tylko w 51-65% przypadków. Jednocześnie u 37% pacjentów, którzy mieli
wykonano cesarskie cięcie, EKG wykazało zmiany podobne do niedokrwiennych.

W diagnostyce zawału serca, poza obrazem klinicznym, ważną rolę odgrywa zwykle oznaczenie tak czułych i swoistych biomarkerów, jak kardiospecyficzne troponiny I i T oraz frakcja MB fosfokinazy kreatynowej (MB CPK). Charakteryzują się zarówno wysoką czułością, jak i wysoką swoistością w przypadku uszkodzenia mięśnia sercowego, nawet w mikroskopowej strefie martwicy mięśnia sercowego. Jednak u kobiet w ciąży definicja MB CPK nie może być stosowana w diagnostyce zawału mięśnia sercowego, ponieważ wzrost jej aktywności można zaobserwować również w czasie prawidłowej ciąży, a także podczas porodu i wczesnego okresu poporodowego. Jedynie oznaczenie troponin kardiospecyficznych jest złotym standardem w diagnostyce zawału mięśnia sercowego, w tym ciąży.

Stosowanie dodatkowych metod diagnostycznych, takich jak koronarografia i scyntygrafia mięśnia sercowego, jest w czasie ciąży ograniczone. Obecnie kobiety w ciąży mogą poddać się badaniu echokardiograficznemu w celu określenia stref hipo- i akinezji mięśnia sercowego.

Diagnostyka różnicowa zawału mięśnia sercowego u kobiet w ciąży przeprowadzana jest z tymi samymi chorobami, co w populacji ogólnej (zatorowość płucna, tętniak aorty wypreparowanej, ostre zapalenie osierdzia, neuralgia międzyżebrowa). Niemniej jednak w czasie ciąży zawał mięśnia sercowego ma swoje własne cechy (patrz tabela 1). Zawały serca w czasie ciąży mogą być powikłane obrzękiem płuc, jedną z głównych przyczyn zgonów. Jednak w czasie ciąży istnieje wiele specyficznych czynników ryzyka rozwoju tego obrzęku: stan przedrzucawkowy, stosowanie terapii tokolitycznej, zator płynu owodniowego, wstrząs septyczny, infuzja masywna.

Tabela 1

Cechy przebiegu i rozpoznanie zawału mięśnia sercowego w czasie ciąży

	Charakterystyka funkcji
Lokalizacja	Najczęściej dotyczy to przedniej i przednio-bocznej ściany lewej komory.
Etiologia	Miażdżycowa choroba wieńcowa jest wykrywana rzadziej niż w populacji ogólnej
Rozpowszechnienie	1 do 10 przypadków na 100 000 urodzeń
Śmiertelność	0,35 na 100 000 urodzeń
Powikłania ciąży i ryzyko zawału mięśnia sercowego	Najczęściej ryzyko MI wiąże się z masywną płynoterapią, transfuzją krwi, stanem przedrzucawkowym, rzucawką, nadciśnieniem ciążowym, infekcją w okresie połogu.
Wyniki okołoporodowe u kobiet w ciąży	Przedwczesne porody zaobserwowano w 43% przypadków, a wcześniaki urodziły się w 40% przypadków.
	Potrafi wykryć zmiany podobne do niedokrwienia u 37% pacjentek poddawanych cięciu cesarskiemu
Markery biochemiczne	U kobiet w ciąży pomiar MB CPK nie jest stosowany w diagnostyce zawału mięśnia sercowego, ponieważ jego wzrost można zauważyć również w czasie prawidłowej ciąży, a także podczas porodu i wczesnego okresu poporodowego.

Istnieją 2 podejścia do wyboru taktyki leczenia zawału mięśnia sercowego: metoda zachowawcza i taktyka inwazyjna. W czasie ciąży kwestia bezpieczeństwa trombolizy wieńcowej jest wciąż dyskutowana. W doświadczeniach na zwierzętach streptokinaza, tkankowy aktywator plazminogenu, nie przenikała przez łożysko. Jednak prowadzenie badań klinicznych na ludziach jest, co zrozumiałe, trudne. W czasie ciąży szczególnie groźne są powikłania leczenia trombolitycznego: samoistne poronienia, krwawienia z pochwy, macicy, przedwczesne odklejenie prawidłowo położonego łożyska, dlatego ciąża i 1 tydzień po porodzie są względnym przeciwwskazaniem do trombolizy. Należy również pamiętać, że inhibitory konwertazy angiotensyny, statyny są przeciwwskazane w ciąży, należy ostrożnie stosować nieselektywne beta-adrenolityki. W przeciwnym razie terapia lekowa zawału mięśnia sercowego u kobiet w ciąży nie różni się od standardowej.

Taktyka inwazyjna obejmuje koronarografię, a następnie rewaskularyzację mięśnia sercowego (angioplastyka wieńcowa, pomostowanie aortalno-wieńcowe – CABG). Według amerykańskiego badania populacyjnego angioplastykę wieńcową wykonano w 23% przypadków zawału mięśnia sercowego u kobiet w ciąży, stentowanie było wymagane w 15% przypadków, a CABG w 6% przypadków.

Udar mózgu

Udar w czasie ciąży jest jedną z najbardziej potencjalnie zagrażających życiu sytuacji. Śmiertelność matek sięga 26%, a u pacjentek, które przeżyły, utrzymują się zaburzenia neurologiczne. Jednocześnie śmiertelność okołoporodowa jest również dość wysoka. Udar w strukturze przyczyn śmiertelności matek wynosi 12%. Według badań epidemiologicznych kobiety w wieku od 15 do 35 lat częściej cierpią na udar niż mężczyźni; częstość występowania udaru mózgu u kobiet w wieku rozrodczym wynosi 10,7 na 100 000. Może to wynikać ze specyficznych kobiecych czynników ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, takich jak ciąża, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, terapia hormonalna itp.

Częstość występowania udaru mózgu u kobiet w ciąży, według różnych autorów, waha się od 11 do 200 przypadków na 100 000 urodzeń. Według A. Jamesa (analiza danych z ponad 3000 udarów w czasie ciąży) częstość występowania udarów wynosi 34,2 na 100 000 urodzeń, a śmiertelność wynosi 1,4 na 100 000 urodzeń. Ryzyko wystąpienia udaru mózgu w czasie ciąży jest 3 razy wyższe niż u kobiet w populacji ogólnej. Większość przypadków udaru mózgu w czasie ciąży występuje w trzecim trymestrze oraz w okresie poporodowym. 76-89% wszystkich przypadków udaru mózgu występuje w okresie poporodowym. Ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu w okresie poporodowym jest 9,5-krotnie wyższe niż w czasie ciąży i 23-krotnie wyższe niż w ogólnej populacji kobiet. Według największego szwedzkiego badania, które analizuje około 1 000 000 urodzeń w okresie 8 lat, najwyższe ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego i krwotocznego podczas ciąży występuje 2 dni przed i 1 dzień po porodzie. W populacji ogólnej około 60% udarów jest spowodowanych zakrzepicą, 20% z przyczyn zatorowych, 15% z powodu udarów krwotocznych, 5% z przyczyn rzadkich, takich jak choroby dziedziczne, patologia tkanki łącznej, rozwarstwienie tętnic, Zaburzenia metaboliczne. Jednak w czasie ciąży udary niedokrwienne i krwotoczne występują w przybliżeniu w równych proporcjach. W 23% przypadków nie udało się ustalić ich przyczyny na pewno. Sugeruje się wiele różnych przyczyn: infekcja, nowotwór, dziedziczna trombofilia, uraz, patologia somatyczna (choroba reumatyczna serca, toczeń rumieniowaty układowy itp.). Miażdżyca jako przyczyna rozwoju udaru mózgu w czasie ciąży waha się od 15 do 25%.

Obecnie większość neurologów uważa, że ​​ciężarną kobietę z podejrzeniem udaru mózgu należy zbadać według standardowego algorytmu. Diagnoza opiera się na dokładnym przestudiowaniu historii, identyfikacji czynników ryzyka oraz analizie danych klinicznych, czyli objawów neurologicznych. Konieczne jest jak najszybsze ustalenie przyczyny udaru (niedokrwienie lub krwotok). W przypadku udaru niedokrwiennego bardziej charakterystyczna jest obecność zaburzeń motorycznych, mowy lub innych ogniskowych zaburzeń neurologicznych. Zaburzenia świadomości, wymioty, silny ból głowy w większości przypadków obserwuje się w udarze krwotocznym. Nie ma jednak patognomonicznych objawów klinicznych udarów krwotocznych i niedokrwiennych. Techniki takie jak tomografia komputerowa (CT) i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego są wymagane do odróżnienia udaru krwotocznego i niedokrwiennego.

Ciąża jest względnym przeciwwskazaniem do CT, angiografii rentgenowskiej, ale w niektórych przypadkach badanie można przeprowadzić przy starannej ochronie brzucha. Ujemny wynik tomografii komputerowej nie wyklucza rozpoznania udaru mózgu. W niektórych przypadkach wyniki późniejszego rezonansu magnetycznego z angiografią potwierdziły tę diagnozę.

Udary poporodowe występują zwykle od 5 dni do 2 tygodni po porodzie. Objawy kliniczne udaru w czasie ciąży, takie jak ból głowy, zaburzenia widzenia, ból w nadbrzuszu, nudności i wymioty oraz ogniskowe wady neurologiczne są często mylone z objawami stanu przedrzucawkowego i rzucawki. Diagnostykę różnicową udaru mózgu w czasie ciąży przeprowadza się w takich samych stanach jak w populacji ogólnej: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, urazowe uszkodzenie mózgu, guzy mózgu, hipoglikemia, mocznica, niewydolność wątroby.

Obecnie prowadzone jest zróżnicowane podejście do wyboru terapii udaru. Leczenie udaru niedokrwiennego mózgu po zweryfikowaniu rozpoznania z powodu niedrożności tętnicy (udar zakrzepowo-miażdżycowy, w tym z powodu zatorowości tętniczo-tętniczej) obejmuje możliwość medycznej trombolizy. Istnieją ścisłe ograniczenia dotyczące trombolizy: przyjęcie pacjenta w ciągu pierwszych 3-6 godzin od zachorowania, ze stabilnym ciśnieniem krwi nie przekraczającym 185/100 mm. rt. Sztuka. i bez zmian w CT. W piśmiennictwie niewiele jest doniesień na temat leczenia trombolitycznego u ciężarnych po udarze mózgu. Według A. Murugappana i wsp. przeżyło 7 kobiet na 8, jedna pacjentka zmarła (przyczyna zgonu – rozwarstwienie tętnicy z angiografią). Spośród 7 pacjentów, którzy przeżyli, 3 dokonało aborcji, 2 poroniło, a 2 zakończyło się pomyślnym porodem. Po udarze około 50% kobiet zachowuje resztkowe deficyty neurologiczne. Profilaktykę udaru należy prowadzić w grupach wysokiego ryzyka. Kobiety w ciąży z historią reumatyzmu powinny być leczone profilaktycznie antybiotykami ze względu na wysokie ryzyko nawrotu w czasie ciąży. Pacjenci ze sztucznymi zastawkami serca wymagają szczególnego nadzoru ze względu na wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Kobiety po udarze mózgu powinny otrzymywać leczenie profilaktyczne przez całą ciążę. Lekem z wyboru jest stosowanie aspiryny i heparyny drobnocząsteczkowej.

Wady serca

Należy zauważyć, że wzrost objętości krwi krążącej charakterystyczny dla ciąży (do 30-50% początkowej i maksymalnie do 20-24 tygodnia ciąży) stwarza warunki do wolumetrycznego przeciążenia mięśnia sercowego, a sama ciąża stanowi pewien model rozwoju niewydolności serca, co powoduje zwiększone wymagania dotyczące rezerwy czynnościowej mięśnia sercowego. W większości przypadków u ciężarnych z wadami serca (z wyłączeniem zwężenia lewego otworu przedsionkowo-komorowego) rozwój HF przebiega dość wolno, a objawy kliniczne zależą od przeciążenia niektórych jam serca (HF lewej i prawej komory), co umożliwia terminowe przeprowadzenie niezbędnych działań terapeutycznych, określenie wskazań do dalszego przedłużenia ciąży. Należy zauważyć, że tylko uważna obserwacja chorego przez kardiologa pozwala określić najwcześniejsze (i niespecyficzne!) objawy kliniczne HF.

Ryzyko niekorzystnych wyników u matki (obrzęk płuc, brady- lub tachykardia, udar lub zgon) wynosi około 4% w przypadku braku następujących objawów: zmniejszenie frakcji wyrzutowej o mniej niż 40%, zwężenie aorty z obszarem zastawki ​mniej niż 1,5 cm2, zwężenie zastawki mitralnej z powierzchnią zastawki mniejszą niż 1,2 cm2, powikłania sercowo-naczyniowe w wywiadzie (HF, przemijający incydent mózgowo-naczyniowy lub udar) lub HF II i wyższe FC. W przypadku jednego z powyższych znaków ryzyko powikłań wynosi 27%, dwa lub więcej - 62%. Tabela przedstawia poziom ryzyka w stosunku do matki z różnymi wadami serca.

Przepływ krwi od lewej do prawej. Zaburzeniu hemodynamicznemu towarzyszą najczęstsze wrodzone wady serca: wady przegrody międzyprzedsionkowej i komorowej (ASD i VSD), przetrwały przewód tętniczy. Rozszerzenie naczyń obwodowych, często obserwowane w czasie ciąży, znacząco łagodzi przebieg tych wad serca. Towarzyszące im umiarkowane nadciśnienie płucne ma charakter hiperwolemiczny i zwykle nie przekracza 30-40 mm Hg. Sztuka. Ciąża i poród u kobiet z ASD, nawet dużych rozmiarów, przez kanał rodny pochwy są dobrze tolerowane. Być może rozwój arytmii (dodatkowy skurcz, napadowy częstoskurcz nadkomorowy) i zator paradoksalny. Wzrost ryzyka powikłań może nastąpić tylko wtedy, gdy VSD części błoniastej ma średnicę większą niż 1 cm.

Niedrożność drogi odpływu lewej komory. Zespół niedrożności drogi odpływu lewej komory występuje ze zwężeniem zastawki aortalnej (wrodzonej lub nabytej), koarktacją aorty i/lub aortopatią aorty wstępującej oraz kardiomiopatią przerostową. Nie zaleca się przedłużania ciąży ze zwężeniem zastawki aortalnej, której towarzyszą objawy kliniczne (duszność, duszność, dusznica bolesna). Jednak brak tych objawów nie wyklucza ich wystąpienia w czasie ciąży. Przy ciężkim zwężeniu zastawki aortalnej przerost lewej komory ogranicza wzrost ciśnienia skurczowego i ciśnienia napełniania tej komory serca podczas prób, w tym przypadku wykonywany jest poród operacyjny, z niewielką lub umiarkowaną wadą - poród spontaniczny bez lub z ograniczonymi próbami. Śmiertelność matek w nieskorygowanej koarktacji aorty wynosi do 3% i jest związana z prawdopodobieństwem rozwarstwienia aorty w trzecim trymestrze ciąży oraz w okresie poporodowym. Chirurgiczna korekcja wady znacznie zmniejsza, ale nie wyklucza całkowicie ryzyka rozwoju tego powikłania.

Kardiomiopatia przerostowa zwykle nie wpływa na przebieg ciąży, jednak przy dużym gradiencie ciśnienia (powyżej 40 mm Hg) zaleca się całodobowe monitorowanie EKG metodą Holtera w celu wykluczenia zagrażających życiu arytmii. Wraz z rozwojem arytmii terapia sotalolem jest prowadzona pod monitorowaną kontrolą. Przy dużym gradiencie ciśnienia, wysokim stopniu skurczu komorowego lub niewydolności zastawki mitralnej III stopnia poród odbywa się z wykluczeniem prób.

Umiarkowane i umiarkowane zwężenie tętnicy płucnej nie wpływa na przebieg ciąży i porodu, a przy ciężkim zwężeniu obserwuje się zaburzenia rytmu serca i niewydolność prawej komory, dlatego w tym ostatnim przypadku zaleca się poród chirurgiczny.

Eksploatowane i nieeksploatowane wady typu „niebieskiego”. Wady serca z towarzyszącą sinicą (tetrada i triada Fallota, zespół Eisenmengera) są w 27-32% powikłane niewydolnością serca, chorobą zakrzepowo-zatorową, zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu serca, infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Noszenie z nimi ciąży jest przeciwwskazane.

Pacjenci, którzy przeszli radykalną operację tetrady Fallota, mają dobre rokowanie, a 25-letnia przeżywalność wśród nich wynosi 94%, co pozwala większości dziewcząt osiągnąć wiek rozrodczy. Pacjentki z niepełną korekcją tetrady Fallota lub znacznym zwężeniem lub przeciekiem resztkowym są obarczone stosunkowo dużym ryzykiem rozwoju HF, a możliwość przedłużenia ciąży i sposób porodu ustalane są indywidualnie. Wzrost hematokrytu o ponad 60%, zmniejszenie wysycenia krwi tętniczej tlenem o mniej niż 80% oraz znaczny wzrost ciśnienia w prawej komorze są wskaźnikami złego rokowania. W tych przypadkach śmiertelne powikłania w stosunku do matki odnotowuje się w 3-17%.

Jeżeli po leczeniu chirurgicznym nie stwierdza się resztkowego ubytku przegrody, ciąża jest dobrze tolerowana, a poród odbywa się przez kanał rodny pochwy.

Transpozycja wielkich naczyń to rzadka choroba serca, w której anatomicznie prawa komora wyrzucana jest do krążenia systemowego, au 7-14% ciężarnych towarzyszy niewydolność serca i arytmie.

Choroba reumatyczna serca. Zwężenie zastawki mitralnej (MS) jest najczęstszą chorobą reumatyczną serca u kobiet w ciąży. Kobiety w ciąży ze stwardnieniem rozsianym są narażone na wysokie ryzyko powikłań zagrażających życiu. Wynika to przede wszystkim ze zwiększonego przepływu krwi przez transmisję, wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i skrócenia czasu rozkurczu, które wynikają ze wzrostu pojemności minutowej serca i częstości akcji serca nieodłącznie związanych z ciążą. Wzrost ciśnienia w lewym przedsionku stwarza warunki do rozwoju arytmii przedsionkowych, co może dodatkowo zwiększyć liczbę skurczów komorowych.

Tak więc dane literaturowe wskazują na możliwość porodu drogami natury u większości kobiet z wadą zastawki mitralnej. Zaleca się skrócenie drugiego etapu porodu poprzez zastosowanie kleszczyków położniczych lub próżniociągu, przeprowadzenie znieczulenia zewnątrzoponowego w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych, wahań rzutu serca, a także obniżenia ciśnienia w lewym przedsionku i tętnicy płucnej. Wzrost powrotu żylnego we wczesnym okresie poporodowym może prowadzić do znacznego wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i tętnicy płucnej wraz z rozwojem obrzęku płuc.

Przy ustalaniu wskazań do przedłużenia ciąży należy mieć na uwadze, że wraz z rozwojem chirurgii wewnątrznaczyniowej możliwe stało się korygowanie wad serca u ciężarnych (zwężenie zastawki mitralnej, ASD i VSD) oraz dalszy poród drogą pochwową. Tak więc w przypadku większości wrodzonych i nabytych wad serca istnieją realne perspektywy nie tylko na zajście w ciążę, ale także na spontaniczny poród. Należy pamiętać, że ocenę rokowania ciąży i porodu należy przeprowadzić z uwzględnieniem innych patologii pozagenitalnych i położniczych. Dodanie gestozy, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i innych chorób może pogorszyć procesy metaboliczne w mięśniu sercowym, prowadzić do wzrostu zużycia tlenu przez mięsień sercowy wraz z rozwojem niewydolności serca o wysokich klasach czynnościowych. Taktyka lekarza powinna opierać się wyłącznie na zaleceniach opracowanych na szczeblu międzynarodowym, z dynamiczną obserwacją kliniczną i echokardiograficzną oraz, w razie potrzeby, codziennym monitorowaniem EKG metodą Holtera.

Wniosek

Zgodnie z przedstawionymi danymi problem profilaktyki, diagnozowania, leczenia i prowadzenia ciąży i porodu u kobiet z położniczym wywiadem zaburzeń sercowo-naczyniowych oraz obecnością czynników ryzyka ich rozwoju ma znaczenie interdyscyplinarne, co wymusza tworzenie odpowiednią strategię ich zarządzania. Jednocześnie powszechność poszczególnych składowych patobiologii zaburzeń sercowo-naczyniowych w okresie ciąży z patogenezą miażdżycy i innymi czynnikami stwarza możliwości wczesnego wykrycia kobiet z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego na przedklinicznym etapie powikłań. Pociąga to za sobą spadek śmiertelności matek i niemowląt, aw konsekwencji optymalizuje sytuację demograficzną jako całość.

Literatura

1. Wilkinson LB, Waring SV, Cockcroft DR Nadciśnienie tętnicze. Budapeszt; Elsevier Science Ltd; 2003.

2. Tkacheva ON, Barabashkina AV Aktualne zagadnienia patogenezy, diagnostyki i farmakoterapii nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży. M.: Pagri; 2006.

3. Reece E. A. Perspektywy dotyczące otyłości, ciąży i wyników porodu w Stanach Zjednoczonych: zakres problemu. Jestem. J. Obstetr. Ginekol. 2008; 198 (1): 23-30.

4. Diedov II, Shestakova MV Diabetes mellitus. M: Wydawnictwo Universum; 2003.

6. Tuzcu E., Kapadia S., Tutar E. i in. Wysoka częstość występowania miażdżycy naczyń wieńcowych u bezobjawowych nastolatków i młodych dorosłych / Circulation 2001; 103: 2705-2710.

7. Katz H. O nagłej śmierci naturalnej w ciąży. W czasie porodu i połogu. Łuk. Ginaekol. 1922; 115: 283-312.

8. Badui E., Enciso R. Ostry zawał mięśnia sercowego w czasie ciąży i połogu: przegląd. Angiologia 1996; 47: 739-

10. Hankins G. D., Wendel G. D., Leveno K. J., Stoneham J. Zawał mięśnia sercowego podczas ciąży: przegląd. Obstetr. i ginekol. 1985; 65: 139-146.

11. Hartel D., Sorges E., Carlsson J. i in. Zawał mięśnia sercowego i choroba zakrzepowo-zatorowa w czasie ciąży. Herz 2003; 28 (3): 175-184.

12. Roth A., Elkayam U. Ostry zawał mięśnia sercowego związany z ciążą. J. Am. Dz. Kardiol. 2008; 52:171-180.

13. Ladner H., Danielsen B., Gilbert W. Ostry zawał mięśnia sercowego w ciąży i połogu: badanie populacyjne. Obstetr. i ginekol. 2005; 105 (3): 480-484.

14. James A., Jamison M., Biswas M. i in. Ostry zawał mięśnia sercowego w ciąży: badanie populacyjne w Stanach Zjednoczonych. Obieg 2006; 113: 1564-1571.

15. Pelitti D., Sidney S., Quesenberry C., Bernstein A. Przypadki udaru i zawału mięśnia sercowego u kobiet w wieku rozrodczym. Udar 1997; 28 (2): 280-283.

16. Vandenbroucke J. P., Koster T., Briet E. Zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej u stosujących doustne środki antykoncepcyjne, które są nosicielami mutacji czynnika V Leiden. Lancet 1994; 344: 1453-1457.

17. Tan to B.C., van den Bosch M.A., Kemmeren J.M. Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko zawału mięśnia sercowego. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1787-1793.

18. Ventura S., Mosher W., Curtin S. i in. Trendy we wskaźnikach ciąż w Stanach Zjednoczonych, 1976-97: aktualizacja. Nat. Statystyka życiowa Reprezentant. 2001; 49: 1-10.

19. Bellamy L. Stan przedrzucawkowy a ryzyko chorób układu krążenia i raka w późniejszym życiu: przegląd systematyczny i metaanaliza. Fr. Med. J. 2007; 335: 974-985.

20. Beiaen B., Geerinckx K., Vergauwe P. Zakrzepica żył szyjnych wewnętrznych po stymulacji jajników. Szum. Powiel. 2001; 16: 510-512.

21. Akdemir R., Uyan C., Emiroglu Y. Ostra wtórna zakrzepica zawału mięśnia sercowego związana z zespołem hiperstymulacji jajników. wewn. J. Kardiol. 2002; 83 (2): 187-189.

22. Eiford K., Lider A., ​​Wee R., Stys P. K. Udar w zespole hiperstymulacji jajników we wczesnej ciąży leczony dotętniczym rt-PA. Neurologia 2002; 59 (8): 1270-1272.

23. Palmer C. M. Występowanie zmian elektrokardiograficznych podczas cięcia cesarskiego w znieczuleniu regionalnym. Znieczulenie. Anal. 1990; 70: 36-43.

24. Leiserowitz G., Evans A., Samuels S. Kinaza kreatynowa i jej izoenzym MB w trzecim trymestrze ciąży iw okresie okołoporodowym. J. Reprod. Med. 1992; 37: 910-916.

25. Dreszcze S., Wians S., Keffer H, Ramin S. Poziom troponiny sercowej matki I podczas normalnego porodu i porodu. Jestem. J. Obstetr. Ginekol. 1999; 180: 122-127.

26. Bell D., Nappy J. Zawał mięśnia sercowego u kobiet: krytyczna ocena różnic płci w wynikach. Farmakoterapia. 2000; 20 (9): 1034-1044.

27. Sattar N., Greer L. A. Powikłania ciąży i ryzyko sercowo-naczyniowe u matki: możliwości interwencji i badań przesiewowych? Fr. Med. J. 2002; 325:157-160.

28. Główne wskaźniki działalności służby położniczo-ginekologicznej Federacji Rosyjskiej w kontekście okręgów federalnych (materiały statystyczne). M .; 2007.

29. Reimold S.C., Rutherford J.D. Zastawkowa choroba serca w ciąży. N. Engl. J. Med. 2003; 349: 52-59.

30 Wytyczne ACC / AHA dotyczące postępowania z pacjentami z wadami zastawek serca: raport Amerykańskiego Kolegium Kardiologicznego / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J. Am. Dz. Kardiol. 1998; 32: 1486-1588.

31. Maqueda I.G., Romero E.A., Recasens J.D. Guias de practica Clinica de la Sociedad Espanola de Cardiologia en la geslante con cardiopatia. Obrót silnika. Esp. Kardiol. 2000; 53: 1474-1495.

32. Kuleshova AG Wyniki ciąży w różnych grupach hemodynamicznych wrodzonych wad serca. Patol. krążenie krwi. i kardiohir. 2001; 2: 12-18.

33. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Rozwoju Społecznego nr 736 z dnia 05.12.07 „Wykaz medycznych” wskazań do przerwania ciąży.„M.;2007.

34. Makatsaria AD, Belenkov Yu.N., Veyman A.P. (red.). Ciąża i wrodzone wady serca. M.: Russo; 2001.

35. Abdel-Hady E. S., El-Shamy M., El-Rifai A. A. Wynik matczyny i okołoporodowy ciąż powikłanych chorobą serca. wewn. J. Ginekola. Obstetr. 2005; 90:21-25.

36. Khairy P., Ouyang D.W., Fernandes S.M. i in. Wyniki ciąży u kobiet z wrodzoną wadą serca. Krążenie. 2006; 113: 517-524.

37. Breuer H. W. Osłuchiwanie serca w ciąży Munch. Med. Wschr. 1981; 123: 1705-1707.

38. Arbolishvili G. H., Mareev V. I., Orlova L. A., Belenkov I. N. Zmienność rytmu serca w przewlekłej niewydolności serca i jej rola w prognozowaniu choroby. Kardiologia 2006; 46 (12): 4-11.

39. Glotova OV Optymalizacja taktyki położniczej u pacjentek z chorobą zastawki mitralnej: autor. dis .... cand. miód. nauki. 2005.

40. Frankenstein L., Nelles M., Slavutsky M. i in. Beta-adrenolityki wpływają na krótkoterminową i długoterminową informację prognostyczną peptydów natriuretycznych i katecholamin w przewlekłej niewydolności serca niezależnie od określonych leków. J. Przeszczep płuca serca. 2007; 26: 1033-1039.

41. Kimura K., Ieda M., Kanazawa H. i in. Odmładzanie współczulne serca: związek między funkcją nerwów a przerostem serca. Okr. Res. 2007; 100: 1755-1764.

42. Kiriazis H., Du X.J., Feng X. i in. Zachowana struktura i funkcja lewej komory u myszy z hipernerwem współczulnym serca. Jestem. J. Physiol. 2005; 289: H1359-H1365.

43. Freed L.A., Stein K.M., Borer J.S. et al. Związek zmienności częstości akcji serca o ultraniskiej częstotliwości z przebiegiem klinicznym przewlekłej niedomykalności zastawki aortalnej. Jestem. J. Kardiol. 1997; 79: 1482-1487.

44. Blase A., Carabello B. Związek geometrii i przerostu lewej komory z funkcją lewej komory w wadach zastawkowych serca, J. Heart Valv. Dis. 1995; 4 (dodatek II): 132-139.

45. Yamada Y, Okumura K., Hashimoto H. i in. Zmienione stężenia acetylocholiny i noradrenaliny w mięśniu sercowym w przeroście i niewydolności prawej komory. Naczynia serca, 1991; 6: 150-157.

46. ​​​​Lindpaintner K, Lund D. D., Schmid P. O. Wpływ przewlekłego postępującego przerostu mięśnia sercowego na wskaźniki unerwienia autonomicznego serca. Okr. Res. 1987; 61: 55-62.

Główne miejsce wśród patologii somatycznej u kobiet w ciąży zajmują choroby układu sercowo-naczyniowego. Stanowią okołopołowa wszystkich chorób narządów wewnętrznych. Najczęściej są nabywaneopóźnione i wrodzone wady serca, operowane serce, nadciśnienie choroba.

Ciąża stawia wysokie wymagania układowi sercowo-naczyniowemusystem kobiecy. Zmiany adaptacyjne wynikają z koegzystencji dwojgaorganizmy - matka i płód. U kobiet w ciąży fizjologicznetachykardia, wyraźniejsza w III trymestr. Jednocześnie wzrastaudar i rzut serca. Do 28-30 tygodnia ciąży kardiologiczneemisja wzrasta o prawie 30%, głównie z powodu zwiększonego tętnaskurcze i wzrost objętości wyrzutowej serca. W tym samym czasie zaczyna sięwyraźny wzrost objętości krwi krążącej. Zmniejszona peryferiaopór naczyniowy i lepkość krwi ułatwiają proces hemokrążenia.Zmiany te zapewniają stopniowy wzrost przepływu krwi do macicy, łożyska, gruczołów sutkowych i nerek. W miarę postępu ciążywzrasta zapotrzebowanie organizmu matki i płodu na tlen, co w wielu przypadkachgom jest dostarczany z powodu nadczynności czynności serca. OdszkodowanieMożliwości kobiet cierpiących na choroby układu krążenia są ograniczone, dlatego ich ciąża jest często skomplikowana i może prowadzić do dekompensacji czynności serca.
Nowy łańcuch zmian w układzie sercowo-naczyniowym jest spowodowany porodem i po-okres urodzenia. Z każdym skurczem krew jest wypychana z macicy jedna po drugiej.do serca, co zwiększa rzut serca o 15-20%, wzrastaciśnienie krwi i odruchowo obniża tętno.Kobiety, które doświadczają bólu lub strachu, są jeszcze bardziej widocznezwiększona pojemność minutowa serca. Takie obciążenie serca może stać się krytyczne ical dla kobiet z chorobami serca.
Natychmiast po urodzeniu płodu, z powodu nagłego zamknięcia maciczno-łożyskowegoszybki przepływ krwi i eliminacja ucisku żyły głównej dolnejrojowy wzrost objętości krwi krążącej, co zwiększa obciążenieserca, a u chorych kobiet może przyczynić się do wystąpienia chorób serca niepowodzenie.
Nabyte wady serca. Nabyte wady serca spełniająsya u 6-8% kobiet w ciąży. Najczęściej mają pochodzenie reumatyczne.Reumatyzm jest chorobą toksyczno-immunologiczną. Czynnikiem sprawczym jestXia p-hemolizujące paciorkowce grupy A. Reumatyzm ma charakter ogólnoustrojowychoroba tkanki łącznej z dominującą lokalizacją procesusa w układzie krążenia. Najczęściej chorują dziewczęta i kobiety podeszły wiek. Najczęściej reumatyzm dotyczy zastawki mitralnej, rzadziej aorty, jeszcze rzadziej trójdzielnej.
Zwężenie otworu przedsionkowo-komorowegocov o etiologii reumatycznej. Z ciężką niedrożnością przepływu krwi zlewy przedsionek w lewej komorze, w lewej następuje wzrost ciśnieniaprzedsionki, w żyłach płucnych i naczyniach włosowatych. Zmiany w funkcjonowaniu układu krążeniaukład naczyniowy w ciąży, wyrażający się wzrostem objętości krwi krążącej, tętna i rzutu sercarosa, przyczyniają się do rozwoju obrzęku płuc. Ryzyko nadciśnienia, obrzęku płuc, zatorowości płucnej, migotania przedsionków zzwężenie zastawki przedsionkowo-komorowej nasila się wraz ze wzrostem fizycznym, stres emocjonalny i hemodynamiczny podczas porodu.
Występuje niewydolność zastawki mitralnej w postaci izolowanejrzadko, częściej łączy się ze zwężeniem ujścia przedsionkowo-komorowego iz wadami zastawki aortalnej. Z powodu niedomykalności krwi z brakiemobserwuje się dokładność zastawki mitralnej, wypełnienie lewego przedsionka oraz następnie przepełnienie i rozszerzenie lewej komory. Nadmierna dylatacjalewa komora prowadzi do zmniejszenia objętości skurczowej i upośledzenia krążenia (niewydolność lewej komory). Podobne upośledzenie krążenia rozwija się z ciężką niewydolnością zastawki mitralnejzawór. Mały stopień niewydolności lub połączonychoroba mitralna z przewagą niewydolności zwykle ma korzystnydobra prognoza. Wypadanie płatka zastawki mitralnej jest stosunkowo rzadkie.W tym przypadku zmiany hemodynamiczne wynikają głównie z niewystarczającej zastawka mitralna.
Zwężenie aorty - zwężenie aorty w czystej postaci jest rzadkie. Zwykle łączy się go z niedomykalnością zastawki aortalnej lub zwężeniem zastawki mitralnejPowiększenie. Zwężenie otwarcia aorty o połowę nie wpływa na stan pacjenta. Nawyraźniejsza stenoza aortalna rozwija poszerzenie lewej jamykomora, wzrasta w niej ciśnienie, zmniejsza się pojemność minutowa serca. Najpierwla występuje niewydolność lewej komory, a następnie prawej komory krążenie krwi.
Wpływ ciąży na chorobę reumatyczną serca. W ciąży, a następnie w czasie porodu i połoguOde mogą wystąpić powikłania w postaci zaostrzenia procesu reumatycznego, nasilenia niewydolności krążenia i rozwoju ostrej niewydolności serca. dostateczność.
Zaostrzenie procesu reumatycznego, ze względu na specyfikę immunologicznąstan i poziom hormonów u kobiet w ciąży jest dośćrzadko. Krytyczne okresy zaostrzenia reumatyzmu odpowiadają pierwszemu14 tygodni a potem 20-32 tygodnie obciążenia. Nieco częściej zaostrzenie wydzielin-matyzm występuje w okresie poporodowym. Obecnie wszystkie reumatoidalnelogi wskazują na przewagę wymazanych form procesu reumatycznego,
Niewydolność krążenia u kobiet z nabytymi wadami serca może skomplikować przebieg ciąży pod koniec ciąży II trymestrze, podczas porodu iw pierwszych 2 tygodniach. okres poporodowy. Okresy te uważane są za krytyczne. Jednak możliwość rozwoju dekompensacji czynności serca utrzymuje się w pierwszym roku życia po porodzie. Rozwójniewydolność krążenia związana jest nie tylko z naturą wad sercatsa, ale także z czasem trwania i wiekiem kobiety. Czynnikiprowadzące do dekompensacji czynności serca są następujące: 1) irracjonalny styl życia kobiety; 2) rozwój późnej gestozy; 3) aktywacja procesu reumatycznego; 4) obecność i zaostrzenie przewlekłegoogniska infekcji; 5) ostre choroby zakaźne (zwłaszcza wirusowe);6) brak regularnego monitorowania ciąży przez położnika i terapeutękardiolog szkodników; 7) brak dostatecznej ulgi w bólu i niewłaściwe zarządzanie porodem.
Ostra niewydolność serca u kobiet w ciąży rozwija się najczęściej zgodnie z:typ lewej komory i objawia się astmą sercową lub obrzękiem płucDo ich. Ta patologia jest charakterystyczna dla zwężenia zastawki mitralnej z powodu nieprawidłowego skutki przepływu krwi z płuc do serca i jej odpływu.
Cechy przebiegu ciąży i porodu z reumatyczną chorobą serca. Wśród powikłań położniczych w bóluOPG-gestoza często występuje u pacjentów z wadami serca. Szczególnie często gestozakomplikuje niewydolność zastawki aortalnej. Gestoza rozwija się wcześnie, w trakcie II trymestr ciąży, charakteryzujący się utajonym przebiegiem i ubogim są uleczalne. Zmiany w hemodynamice centralnej i obwodowej,aktywacja prokoagulacyjnych i płytkowych połączeń hemostazy, pogorszenie właściwości reologicznych krwi obserwowane z gestozą z jednej strony zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowych w małym kręgu krwischenia, z drugiej strony, zwykle zwiększa ryzyko przedwczesnego odwarstwienia zlokalizowane łożysko.

U kobiet z chorobami układu sercowo-naczyniowego często dochodzi do ciążyDo tego dochodzi groźba przerwania. Liczba samoistnych poronień iprzedwczesne porody są znacznie wyższe od średniej. Podczas ro-Przed pierwszym aktem wzrasta odsetek nieprawidłowości w czynności skurczowej macicy: wzrasta liczba szybkich i porywczych porodów. Nadmierna ogólna de-aktywność może destabilizować hemodynamikę. Cechy czynności skurczowej macicy u kobiet z wadami serca są związane ze wzrostem zmiana ich zawartości prostaglandyn.

Niektóre kobiety w ciąży z nabytymi wadami serca rozwijają sięniedokrwistość z niedoboru żelaza hipochromiczna, która niekorzystnie wpływa na rozwój skręty płodu.

Przebieg ciąży z wadami serca może być skomplikowany przez naruszeniemaciczno-łożyskowy przepływ krwi, prowadzący do niedotlenienia lub opóźnionego rozwoju płodu wewnątrzmacicznego. Częstość i nasilenie tych powikłań zależy odobecność i nasilenie dekompensacji serca.

Z powodu stagnacji w krążeniu maciczno-łożyskowym u kobiet zwady serca, utrata krwi w okresie obserwacji i wczesnym okresie poporodowym często przekracza normę fizjologiczną.

Diagnostyka nabytych wad serca. Kliniczny obserwacja i wszelkie czynności diagnostyczne u ciężarnych z wadami serca prowadzone są wspólnie przez kardiologa-terapeutę i położnika, w niektórych przypadkach herbaty z udziałem kardiologa-chirurga.

Ponad 75% kobiet ma już wcześniej stwierdzone wady sercapoczątek ciąży, co znacznie upraszcza czynności położnika i kardiologaOologa. Rozpoznanie nabytych wad serca w ciąży opiera się na:wychodzi na tych samych znakach, co poza nim. Ten temat jest szczegółowo omówiony wpodręczniki chorób wewnętrznych. Pojawiające się trudności diagnostycznew niektórych przypadkach z powodu zmian w układzie sercowo-naczyniowymkobiety w związku z ciążą: pojawienie się szmerów na szczycie serca, nasilone II ton, „leżące” serce z wysoką pozycją przepony. Dlatego opróczperkusja i osłuchiwanie, koniecznie użyj elektrokardiografii,kardiografia, USG, spirometria, wyznaczanie prędkości przepływ krwi i ciśnienie żylne.

Diagnoza kliniczna, oprócz cech wady, musi zawierać:oznaki obecności lub braku aktywności procesu reumatycznego, na stopień niewydolności krążenia.

Określenie aktywności procesu reumatycznego w ciążystwarza pewne trudności, ponieważ pewne objawy kliniczneaktywne formy reumatyzmu (stan podgorączkowy, umiarkowany tachykardia, zwiększonaszybkość sedymentacji erytrocytów, leukocytozę, przesunięcie wzoru neutrofili w lewo) obserwuje się również wzdrowe kobiety w ciąży. Tylko kliniczny i laboratoryjny kompleks danychpomaga zdiagnozować aktywację procesu reumatycznego. Klinicznyobjawy obejmują osłabienie, zmęczenie, duszność, stany podgorączkowe, tachykardiędiya, arytmie. Laboratoryjnymi objawami reumatyzmu są leukocytozaponad 11,0x10 9 / l, ESR powyżej 35 mm / h, wyraźne przesunięcie neutrofilipo lewej stronie spadek liczby retikulocytów, miano przeciwciał przeciwko streptolizynie-0 powyżej 1:800 ina hialuronidazę powyżej 1:1000, niewydolność krążenia i niedokrwistość hipochromiczną, które nie reagują naleczenie. Warianty kliniczne przebiegu reumatyzmu mają trzy stopnie aktywność procesowa:

i stopień - minimalna, charakteryzująca się słabą manifestacją kli-brak objawów i minimalne zmiany parametrów laboratoryjnych;

II stopień - umiarkowany, który charakteryzuje się umiarkowanym klinicznymobjawy napadu reumatycznego z niską gorączką, bez wyraźnejwysiękowy składnik zapalenia w dotkniętych narządach; małe odchylenia odchylenia parametrów laboratoryjnych;

III stopień - maksymalna, charakteryzująca się jasnym ogólnym i lokalnym
objawy kliniczne i poważne nieprawidłowości w laboratorium
wskaźniki.

Przewlekła niewydolność serca w naszym kraju jest zwykle oceniana,stosując klasyfikację N. D. Strazhesko i V. X. Wasilenko:

/ scena - objawy zaburzeń krążenia (duszność, kołatanie serca,zmęczenie) pojawiają się dopiero po wysiłku fizycznym;

scena PA- duszność i kołatanie serca stają się prawie stałe lubpojawiają się pod bardzo lekkim obciążeniem; objawy miogennerozszerzenie serca i przekrwienie w krążeniu płucnym zniewydolność lewej komory, w wątrobie - z prawą części serca;

Etap PB -zjawiska stagnacji wyrażane są zarówno w małych, jak i dużych krąg krążenia krwi;

Etap III -nieodwracalne zmiany w narządach wewnętrznych.

Rozpoznanie zaburzeń rytmu serca i zaburzeń przewodzenia ma kluczowe znaczenie.wartość. Jeśli dodatkowa asystolia i napadowy częstoskurcz mogą powodowaćbyć u zdrowych kobiet w ciąży, następnie rejestracja częstoskurczu przedsionkowego wkobiety z chorobami serca mogą być zwiastunem migotania przedsionków, co prowadzi do szybkiego wzrostu niewydolności serca.

Leczenie reumatycznych wad serca u kobiet w ciąży n s x. Zarówno środki diagnostyczne, jak i terapeutyczne wymagają stawuwysiłki kardiologów i położników. Racjonalna pomoc dla kobiety w ciąży z wadąserce składa się z następujących elementów: schemat, dieta, przygotowanie psychoprofilaktyczne do porodu, tlenoterapia, leczenie farmakologiczne. W trybiepacjentom należy zapewnić wystarczającą ilość snu w nocy (8-9 godzin) i w ciągu dniaodpoczywać w łóżku (1-2 godziny). Dieta powinna być lekkostrawna, zawierać witaminykopalnie i sole potasowe. Przygotowanie psychoprofilaktyczne do porodu powinno rozpocząć się od wczesnych etapów ciąży i mieć na celu wyeliminowanieha przed porodem. Nasycenie ciała kobiety w ciąży tlenem powinnoprzeprowadzane wszelkimi dostępnymi środkami: od koktajli tlenowych do oksybaroterapia.

Farmakoterapia ma wiele celów: zapobieganie lub leczenienawrót reumatyzmu, zapobieganie dekompensacji sercasti, leczenie przewlekłej i ostrej niewydolności sercowo-naczyniowej.

Większość klinicystów uważa za konieczne przeprowadzenie profilaktykinawroty reumatyzmu w krytycznych okresach możliwego zaostrzenia chorobyca: do 14 tygodni, od 20 do 32 tygodni. ciąża i poród Kropka. W tym celu stosuje się bicillin-1 lub bicillin-5 w połączeniu zkwas acetylosalicylowy. Tego ostatniego nie należy podawać w ciągu pierwszych 8 tygodni.(działanie teratogenne) oraz w ciągu ostatnich 2 tygodni. ciąża (możliwośćprzedłużenie ciąży z powodu działania antyprostaglandynowego). Do leczenia nawrotów reumatyzmu, penicyliny lub jej półsyntetycznejanalogi. W przypadku ciężkich postaci reumatyzmu dodaj kortykosteroidy(prednizon lub deksametazon).

Kardioterapia wad serca w dużej mierze zależy od stopnia zaburzeń krążenia. Przy skompensowanych wadach zaleca sięokresowo przez 2-3 tygodnie. zastosować napar z ziela adonis, wit- kopalnie grupy B i C, rutyna.

Głównymi lekami w leczeniu niewydolności serca sąsą glikozydy nasercowe: strofantyna, korglikon, digoksyna, cel-nid, digitoksyna. Wraz z glikozydami szeroko stosowane są leki moczopędne, którezmniejszyć ilość płynów w organizmie, zmniejszyć ciśnienie żylne orazzmniejszyć przekrwienie żylne w narządach. Furo- są stosowane jako leki moczopędne.semide, hypotiazyd, spironolakton, eufilina. Aby poprawić funkcję myofib-pod ciśnieniem zaleca się długotrwale przepisywać witaminy z grupy B, E, C, orotan potasu, ryboksyna.

Pilna opieka terapeutyczna jest wymagana dla kobiet w ciąży, kobiet rodzących ikobiety po porodzie z obrzękiem płuc, który może wystąpić w przypadku zastawki mitralnejnoza i niewydolność zastawki aortalnej. Leczenie rozpoczyna się natychmiastwstrzyknięcie dożylne 2-4 ml 0,25% roztworu pipolfenu, 2 ml 0,5% roztworuseduxen i 1 ml 2% roztworu promedolu. Jednocześnie wstrzykiwany dożylnie1 ml 0,05% roztworu strofantyny na 10 ml 20% roztworu glukozy. Na wysokościciśnienie krwi dodać blokery zwojowe, takie jak imekhin, benzohekso-Niya, pentamina. Możesz umieścić tabletkę nitrogliceryny pod językiem.

Jeśli rytm serca jest nieprawidłowy, może być potrzebna pomoc w nagłych wypadkach. Aby stłumić napady częstoskurczu przedsionkowego, powolnepodanie dożylne 2 ml 0,25% roztworu werapamilu, rozpuszczenie go w 8 mlizotoniczny roztwór chlorku sodu lub 5-10 ml 10% roztworu nowokainy z 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Częstoskurcz komorowy diy są zatrzymane z lidokainą.

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej i jej odgałęzień, która występuje u kobiet w ciąży z wadą zastawkową serca, wymaga leczenia doraźnegoco powinno mieć na celu wyeliminowanie skurczu oskrzeli i skurczu naczyń krążenia płucnego, poprawę właściwości reologicznych krwi,utrzymanie skutecznego leczenia wymiany gazowej i krążenia krwi. Rozpoczyna się leczeniejest karmiony dożylnym podaniem 2 ml 0,25% roztworu droperydolu, 1-2 ml0,005% roztwór fentanylu i 1-2 ml 1% roztworu difenhydraminy; potem dożylnieale 400 ml reopolyglucyny wlewa się do kroplówki, ze wzrostem ciśnienia krwi, dodając 10 ml 2,4% roztworu aminofiliny. W przyszłości,skojarzona terapia trombolityczna streptokinazą, urokinazą lub fibry-nolizyna. W czasie intensywnej terapii dożylnie podaje się glikozydy nasercowe. Jednocześnie z farmakoterapią,wdychanie tlenu przez maskę lub cewniki donosowe, ze wzrostem niewydolności oddechowej przestawia się na wentylację mechaniczną.

Pacjenci z wadami serca ww czasie ciąży konieczne jest przyjęcie do szpitala co najmniej 3 razy. Za-nowa hospitalizacja odbywa się w ciągu 8-12 tygodni. na oddział prenatalny specjalistycznego szpitala położniczego lub na oddział terapii multidyscyplinarnejszpital filialny. Po raz drugi ciężarna jest hospitalizowana na oddziale przedporodowymhospitalizacja w ciągu 28-32 tygodni, trzecia hospitalizacja odbywa się za 3 tygodnie. przed poród.

W pierwszej hospitalizacji kwestia zachowania lub przerwaniaciąża, W tym celu, przyciągając wszystkie niezbędne metody diagnostyczne, określ stopień ryzyka niekorzystnego wyniku ciąży. LV Va- Nina (1961) zaproponowała rozróżnienie 4 stopni ryzyka:

i stopień - ciąża z chorobą serca bez objawów kardiologicznych niewydolność i zaostrzenie procesu reumatycznego;

II stopień - ciąża z chorobą serca z początkowymi objawaminiewydolność serca (duszność, sinica), w obecności minimalnejoznaki zaostrzenia procesu reumatycznego ( IA stopień według Niestierowa);

III stopień - ciąża z niewyrównaną chorobą serca zoznaki przewagi niewydolności prawej komory, przy obecnościumiarkowane objawy aktywacji reumatyzmu (PA), z pojawieniem się migotania głośne arytmie lub nadciśnienie płucne;

IV stopień - ciąża z niewyrównaną chorobą sercaz objawami niewydolności lewej komory lub całkowitej niewydolności serca, zmaksymalne oznaki zaostrzenia procesu reumatycznego (SHA), pomiaryzaburzenia rytmu serca i objawy zakrzepowo-zatorowe nadciśnienia płucnego napięcia.

Kontynuacja ciąży jest dopuszczalna tylko wtedy, gdy I i II stopnie ryzyka.
Druga przymusowa hospitalizacja przeprowadzana jest w okresie największegostres hemodynamiczny w sercu. W tym czasie kobiety w ciąży potrzebująprowadzenie terapii kardiologicznej i innych działań terapeutycznych i profilaktycznych ria.

Trzecia obowiązkowa hospitalizacja jest konieczna do przygotowania ciąży.do porodu, terapii kardiologicznej i opracowania planu postępowania poród.

We współczesnym położnictwie wskazaniami do cięcia cesarskiego sąniya u kobiet z nabytymi wadami serca są wyraźnie określone. cesarskie cięciesekcję przeprowadza się w następujących przypadkach: 1) z aktywną reumatycznącessa; 2) z wyraźną chorobą serca z ciężką niewydolnościąlewa komora i brak efektu aktywnej terapii lekowej;3) z połączeniem choroby serca z patologią położniczą wymagającą operacji poród bliznowaty.

Zarządzanie porodem przez kanał rodny pochwy wymaga przestrzegania następujących zasad:zasady. Konieczne jest okresowe stosowanie leków nasercowych orazwdychanie tlenu; zapewnić odpowiednią ulgę w bólu; Jeśli to konieczne-przeprowadzić regulację aktywności zawodowej, unikając przedłużającego się, szybkiego lub porywczego porodu; wykonać wczesne otwarcie pęcherza płodowego; skrócić okres wygnania; przeprowadzić profilaktykę krwawień w sekwencjivom i wczesne okresy poporodowe. Stosując kleszcze położnicze,leczyć okres wydalenia u kobiet ze zwężeniem zastawki mitralnej, stosująckrążenie, z zapaleniem wsierdzia, z objawami dekompensacji w poprzednichporód. W innych sprawach II termin ulega skróceniu w wyniku egzekucji perineotomia.

Kobiety po porodzie z wadą serca nie tolerują zmian hemodynamicznychpo wyłączeniu krążenia maciczno-łożyskowego, więcbezpośrednio po porodzie podaje się leki kardiotoniczne, a kiedy niewydolność mitralna i aortalna powodują uczucie ciężkości na brzuchu.

Zasady postępowania po porodzie są takie same jak w czasie ciąży.St. Karmienie piersią jest przeciwwskazane w aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów. tizmem i nasileniem zjawisk dekompensacji.

Ciąża i wrodzone wady serca. Jest około 50 razyosobiste formy anomalii w rozwoju układu sercowo-naczyniowego, z których około15 form dotyczy wariantów wad, z którymi przeżyły chore kobietydorastają do wieku rozrodczego. W czasie ciąży wrodzone wady sercatsa są znacznie mniej powszechne niż nabyte. W ostatnich latach ich liczba nie zmniejszyła sięile wzrosło, ale ich częstotliwość nie przekracza 5% wszystkich wad serca u kobiet w ciąży.

Wśród najczęstszych wad wrodzonych istnieją 3 grupy py:

1) wady z towarzyszącym wypływem krwi od lewej do prawej (wada międzyprzegroda przedsionkowa, przetrwały przewód tętniczy, ubytek komorowy nowa partycja);

2) wady, w których krew jest zrzucana od prawej do lewej (tetrad Fallot, transpozycja wielkich statków);

3) wady, w których występuje utrudnienie przepływu krwi (zwężenie płucne) tętnice, zwężenie aorty, koarktacja aorty).

Ze względu na dużą różnorodność form wrodzonych wad rozwojowych,brak punktu widzenia na możliwość przewidzenia wpływu ciąży nafunkcjonowanie układu krążenia, a tym samym zdrowiekobiety. W każdym przypadku ciąży u takich pacjentek jest to ściśle konieczneindywidualne podejście po dokładnym badaniu w specjalistycznymn usługi szpitalne i wspólne przez terapeutów, kardiochirurgów ipołożnicy. Rokowanie zależy nie tylko od postaci wady, ale także od obecności lubbrak niewydolności krążenia, obecność lub brak podwyższonego ciśnienia w tętnicy płucnej, obecność lub brak hipoksemii.Czynniki te są przyczyną niezadowalającego przebiegu ciąży i niekorzystne skutki dla matki i płodu.

Najczęściej występują u kobiet w ciąży krwawiące wady od lewej do prawej.Pacjentki z wadą mięśniową dobrze tolerują ciążę.część przegrody międzykomorowej, z niewielkim ubytkiem międzyprzedsionkowymprzegrody i częściowej obliteracji przetrwałego przewodu tętniczego.Jeśli chorobie towarzyszy niewydolność krążenia, jakakolwiekstopień nasilenia, nadciśnienie płucne lub wypływ krwi po prawej stronie w, wtedy ciąża musi zostać przerwana.

Kobiety w ciąży po terminowej korekcji chirurgicznej wad wrodzonych tej grupy dobrze radzą sobie z obciążeniem i bezpiecznie rodzą zdrowe dzieci.

Wrodzony wady z wypływem krwi od prawej do lewej(„Niebieskie”) są najbardziejbardziej surowe. Tetralogia Fallota i transpozycja dużych naczyń są wskazanie przerwania ciąży.

Wrodzony niedrożność przepływu krwi w przypadku braku wystarczającej ilościczynność serca i krążenie krwi nie stanowią przeszkody wciągła ciąża. Jeśli zwężenie tętnicy płucnej jest izolowane, to z reguły ciąża kończy się bezpiecznie dla matki ipłód. Przy koarktacji aorty ciąża jest dopuszczalna tylko przy umiarkowanymzwężenie i ciśnienie krwi nie przekraczające 160/90 mm Hg. Sztuka. Jednak w tym przypadku, ze względu na ryzyko pęknięcia zmienionej ściany aorty, poród zakończyć cesarskim cięciem.

Monitorowanie i leczenie ciężarnych z wrodzonymi wadami sercaporód odbywa się według zasad opracowanych dla pacjentek z nabytą cieniste wady serca.

Ciąża i operowane serce. W ostatnich dziesięcioleciach dziękiPo sukcesie kardiochirurgii w praktyce położniczej pojawiła się grupa kobiet,którzy przeszli chirurgiczną korekcję wad serca. Najczęstsze operacjeyami to komisurotomia mitralna i zastąpienie wadliwego sercazastawki ze sztucznymi protezami lub przeszczepami biologicznymi.Chirurgiczne leczenie ubytków tak bardzo poprawia stan zdrowia w dużychliczba kobiet, u których pojawia się możliwość zajścia w ciążę. Od-Jednak ciąża i poród u takich pacjentek stanowią duże ryzyko, a nie zawsze uzasadnione.

Dla pacjentów, którzy przeszli pomyślną komisurotomię,ciąża nie wcześniej niż rok po operacji po zniknięciu wszystkichoznaki niewydolności serca. Nie możesz przeciągnąć czasu ofensywyciąża z powodu zagrożenia restenozą. Ciąża jest przeciwwskazanau kobiet z tej grupy w następujących przypadkach: bakteryjne zapalenie wsierdzia,aktywacja procesu reumatycznego, restenoza, pourazowa niewydolność zastawki mitralnej, nadmierne rozszerzenie ujścia przedsionkowo-komorowego. Jeżeli nie ma przeciwwskazań, to prowadzi się ciążę i poródOpiera się na zasadach wspólnych dla wszystkich pacjentów kardiologicznych.

U kobiet niezwykle trudno jest zdecydować o dopuszczalności ciążyz protezami zastawek serca. Pomimo faktu, że pacjenci z mechanicznymistale otrzymują antykoagulanty wraz z protezami, zachowująryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, w tym zakrzepicyzawór. To niebezpieczeństwo wzrasta w czasie ciąży z powodu fizjologicznej hiperwolemii i nadkrzepliwości. Ciąża może być dozwolonaw rok po operacji z pełną adaptacją organizmu do nowych warunkówhemodynamika. Pacjenci potrzebują uważnej obserwacji kardiochirurga, abyprzez całą ciążę, zatem wszystkie 3 hospitalizacje przeprowadzonezgodnie z planem, powinna być przeprowadzona w specjalistycznym szpitalu położniczym.Jak wszyscy pacjenci kardiologiczni otrzymują kompleksową terapię, w tym leki przeciwreumatyczne, odczulające, glikozydy nasercowedy, tlenoterapia, witaminy. Ponadto kobiety w ciąży z mechanicznymprotezy zastawek otrzymują terapię przeciwzakrzepową. JakoStosowanym środkiem przeciwzakrzepowym jest fenylina. V i trymestr ze względu na możliwą teratogennośćfenylinę zastępuje się heparyną. Do zapobiegania krwotokupowikłań u płodu, fenylina zostaje anulowana w ciągu 3 tygodni. przed spodziewanym porodem,zastępując go ponownie heparyną. Poród odbywa się ostrożnie, poprzez poród naturalnydrogi bez nakładania kleszczyków położniczych i nacinania krocza. Cięcie cesarskie wykonuje się tylko w przypadku wystąpienia niewydolności serca lub przy ścisłych wskazaniach położniczych. W okresie poporodowym kontynuuj kardiologię terapia psychiczna i przeciwzakrzepowa.

Jeszcze raz należy podkreślić, że zapobieganie powikłaniom u matki itak w czasie ciąży i porodu na wszystkie rodzaje wad serca składa siędalej: wczesna i dokładna diagnoza wady, terminowe rozwiązanieproso o możliwości utrzymania ciąży, uważna obserwacja terapeuty, kardiolog i położnik z planową hospitalizacją w szpitalu w krytycznych okresach.

Ciąża z nadciśnieniem. Do najczęstszych postaci chorób układu sercowo-naczyniowego należą nadciśnienie tętnicze, samoistne nadciśnienie tętnicze. Nadciśnienie tętnicze obserwuje się u 5-15% ciężarnych. Z tej liczby późną gestozę wykrywa się w 70% przypadków, nadciśnienie w 15-25%, wtórne nadciśnienie związane z chorobą nerek, patologią endokrynną, chorobami serca i dużymi naczyniami itp. w 2-5%.
Klasyfikacja. Do tej pory nie ma jednej klasy fikcja nadciśnienia. W naszym kraju przyjęto klasyfikację, według której wyróżnia się 3 stadia choroby (tab. 16).
Według zaktualizowanej w ostatnich latach klasyfikacji WHO zwyczajowo rozróżnia się następujące stopnie nadciśnienia tętniczego (tab. 17).

Tabela 1

Klasyfikacja choroby nadciśnieniowej stosowana w Rosji

Następuje wzrost ciśnienia krwi, ale brak zmian w sercuukład ale-naczyniowy z powodu nadciśnienia tętniczego(brak przerostu lewej komory wg danych EKG, zmiany naczynia dna oka).
Ze zmianami związany jest wzrost ciśnienia krwiukład sercowo-naczyniowy, wywołany przez obie tętnicenadciśnienie (przerost lewej komory wg EKG, angio-patologia siatkówki) i choroba niedokrwienna serca (dławica piersiowa)lub mózgu (dynamiczne zaburzenia krążenia mózgowego), ale funkcja narządów wewnętrznych nie jest zaburzona.

Wcześniej wysokie ciśnienie krwi może się obniżyć z powodurozwój zawału serca lub udaru mózgu. Wystąpiło naruszenie materialneczynności serca (niewydolność serca) i (lub) mózgu (udar),i/lub nerki (przewlekła niewydolność nerek).

Tabela 17

Klasyfikacja stopnia nadciśnienia tętniczego (WHO, 1999)

Obraz kliniczny i diagnoza. Objawy klinicznenadciśnienie w czasie ciąży ma ten sam charakter, co nie u kobiet w ciąży. Zależą od stadium choroby. Jednak powinno byćpomyśl o lekkim spadku ciśnienia krwi w pierwszej połowie ciąży, charakterystycznymdo hemodynamiki zdrowych kobiet w ciąży. Ta umiejętność rozszerza się i u kobiet w ciąży z nadciśnieniem pierwotnym.

Główne trudności diagnostyczne, jakie może napotkać lekarz, wynikają z następujących okoliczności. Wiele kobiet w ciąży (szczególniemłode) nie są świadome zmian ciśnienia krwi. Specjalista badający ciążęzmienna, trudno jest ocenić stopień depresyjnego wpływu ciąży napoczątkowe formy nadciśnienia. Często rozwija się w III trymestrzeciąża Stan przedrzucawkowy OPG komplikuje rozpoznanie nadciśnienia.

W diagnozie pomaga szczegółowo zebrana anamneza, obejmująca również rodzinyny. Konieczne jest ustalenie obecności wzrostu ciśnienia krwi u najbliższych krewnych. Konieczne jest na przykład ustalenie, czy przed ciążą wystąpił wzrost ciśnienia krwipodczas egzaminów zawodowych w szkole iw pracy. Informacje mogą być ważne

0 podczas poprzednich ciąż i porodu. poznanie skarg pacjenta,
dmuchanie, aby zwrócić uwagę na bóle głowy, krwawienia z nosa, ból w okolicy
tętno itp.

Przeprowadzając obiektywne badanie, należy zmierzyć ciśnienie krwi na obu rękach, powtarzając pomiary 5 minut po zmniejszeniu stresu emocjonalnego u kobiet. W tym celu wymagane jest zapisanie EKG, badanie dna oka kategorie kobiet w ciąży.

Dla mnie stadium nadciśnienia, większość pacjentów nie doświadczamają znaczne ograniczenia fizyczne. Mają historięoznaki nawracających bólów głowy, szumów usznych, zaburzeń snu, epizodycznych krwawień z nosa. Na EKG można znaleźć oznaki hiperfunkcja lewej komory. Brak zmian dna oka. Funkcje dla czek nie jest zepsuty.

Z nadciśnieniem II etapy są oznaczone stałą głowąból, duszność przy wysiłku. Ten etap choroby charakteryzuje sięmamy kryzysy nadciśnieniowe. Oznaki przerostu le-komora. W dnie można określić zwężenie światła tętnici tętniczki, umiarkowane pogrubienie ich ścian, ucisk żył przez stwardniałe tętnice zamieszki. Testy moczu pozostały bez zmian.

Obserwacje kliniczne wskazują, że ciąża z nadciśnieniem tętniczym III etap praktycznie nie występuje ze względu na kobieca zdolność kobiet z tej grupy do poczęcia.

Diagnostyka różnicowa początkowych stadiów nadciśnieniai OPG-gestoza z reguły nie powoduje poważnych trudności, ponieważ z

1 i II stadia choroby nie występują zmiany w moczu, nie występuje obrzęk,
hipoproteinemia nie jest wykrywana, nie ma zmniejszenia dobowego wydalania moczu.

Leczenie. Terapię nadciśnienia pierwotnego należy rozpocząć od wytworzeniapacjentka jest w stanie psychoemocjonalnego spoczynku i jest przekonana o skuteczności terapii i pomyślnym zakończeniu ciąży. Konieczne jestzwróć uwagę na ścisłe przestrzeganie codziennego schematu (praca, odpoczynek, sen) i odżywianieNija. Pokarm powinien być lekkostrawny, bogaty w białko i witaminy.

Leczenie farmakologiczne odbywa się za pomocą kompleksu lekówtowarzysze działający na różne ogniwa w patogenezie choroby. Zastosowaćnastępujące leki przeciwnadciśnieniowe: diuretyki (dichlotiazyd, spironolakton,furosemid, brinaldix); leki działające na różnych poziomach sympatiisystem techniczny, w tym receptory a- i β-adrenergiczne (anaprylina, klonidyna, me-tyldofa); leki rozszerzające naczynia i antagoniści wapnia (apresyna, werapamil, fenitydyna); przeciwskurczowe (dibazol, papaweryna, no-shpa, euphyllin).

Wraz z farmakoterapią fizjoterapeutycznązabiegi: sesje elektrosnu, induktotermia okolicy stóp i nóg, diatermiamia okolicy krocza. Hiperbaryczny natlenienie nieba.

Zarządzanie ciążą i porodem. Nadciśnienie tętnicze sercamoże niekorzystnie wpływać na przebieg i wynik ciąży. Najczęstszym powikłaniem jest rozwój gestozy OPG. Przejawia się gestozawcześnie, od 28. do 32. tygodnia, kurs jest trudny, często słabo podatny na terapię powtarzane w kolejnych ciążach.

Z nadciśnieniem matki cierpi płód. Wzrost obwodowego oporu naczyniowego na tle skurczu naczyń, retencji sodu,zwłaszcza płyny w przestrzeniach śródmiąższowych, zwiększające przepuszczalność klejuprecyzyjne błony prowadzą do dysfunkcji łożyska. Z nadciśnieniemchoroba jest znacznie zmniejszona maciczno-łożyskowy przepływ krwi. Te zmianyprowadzą do niedotlenienia, niedożywienia, a nawet śmierci płodu. Śmierć przedporodowapłód może również powstać w wyniku oderwania normalnie zlokalizowanego łożyskaCiebie, co jest częstym powikłaniem nadciśnienia.

Poród z nadciśnieniem często przebiega szybko, szybkoprąd lub przewlekły, co równie niekorzystnie wpływa na płód.

Aby określić taktykę postępowania z kobietą w ciąży cierpiącą na nadciśnieniechoroby, najważniejsze jest ocena ciężkości choroby i identyfikacjamożliwe komplikacje. W tym celu konieczna jest pierwsza hospitalizacja.pacjentka we wczesnych stadiach ciąży (do 12 tygodnia). Na i stadia nadciśnieniachoroba, ciąża trwa pod regularnym nadzorem terapeutyTom i położnik. Jeśli jest zainstalowany II stadium choroby, wtedy ciąża możemożna uratować w przypadku braku towarzyszących zakłóceń w działalnościukład sercowo-naczyniowy, nerki itp.; III scena służy jako wskazówka dla przerwanie ciąży.

Druga hospitalizacja jest konieczna w okresie największego obciążenia pracą naukład naczyniowy, czyli w 28-32 tygodniu. W oddziale prenatalnymdokładne zbadanie pacjenta i korekta terapii. Trzeciplanowana hospitalizacja powinna być przeprowadzona w ciągu 2-3 tygodni. przed założeniemporód przygotować kobietę do porodu.

Z reguły poród odbywa się przez kanał rodny pochwy. W której i okres porodu odbywa się w odpowiednim znieczuleniu z ciągłościąterapia przeciwnadciśnieniowa i wczesna amniotomia. W okresie wydalania nadciśnienieTerapia Naya jest wzmocniona za pomocą blokerów zwojów do kontrolowanejmoja hipo- a raczej normotonia. W zależności od stanu kobiety podczas porodu i płód II okres ten skraca się wykonując nacięcie krocza lub założenie kleszczy położniczych. V III w okresie porodu podejmowane są środki zapobiegawcze, abyzmniejszenie utraty krwi; przy ostatniej próbie wstrzykuje się 1 ml metyloergometryny.Przez cały czas trwania ustawy o pracy okresowo prowadzona jest profilaktyka niedotlenienie płodu.

Zapobieganie powikłaniom ciąży i porodu. Zawodowiec- środki zapobiegawcze sprowadzają się do regularnej i częstszej obserwacjikobieta w ciąży w poradni przedporodowej. Należy prowadzić postępowanie z pacjentemwspólnie położnik i terapeuta. Należy ściśle przestrzegać zasady trzech.wzywam do hospitalizacji kobiety w ciąży, nawet zdrowej i skutecznejskuteczność ambulatoryjnej terapii przeciwnadciśnieniowej. Szpitale są absolutnie pokazanelizacja w przypadku dodania późnej gestozy, nawet przebiegająca w łagodnym przebiegu Formularz.