Ręczne obracanie płodu na zewnątrz. Dlaczego prezentacja miednicy płodu jest uważana za niebezpieczną, co ją powoduje i jak przebiega poród? Rodzaje prezentacji zamka

Do pewnego czasu dziecko w łonie matki jest w ciągłym ruchu i może kilkakrotnie zmieniać swoją pozycję. Prezentacja głowy jest uważana za najbardziej korzystną do porodu, gdy płód znajduje się pionowo z głową w dół. W takim przypadku poród odbywa się bez komplikacji.

W około 5% przypadków płód znajduje się w pozycji pośladkowej, w której jest głową do góry. Jeśli poród odbywa się naturalnie, to nogi i miednica rodzą się jako pierwsze, a głowa jako ostatnia. Patologiczna to pozycja podłużno-poprzeczna, w której poród nie może nastąpić sam.

Aby uniknąć negatywnych konsekwencji kobiety w ciąży, można zalecić wykonanie cięcia cesarskiego. Ale operacja jest również uważana przez wiele przyszłych matek za wysoce niepożądaną. Jako alternatywną opcję prezentacji zamka można zastosować zewnętrzną rotację położniczą, kiedyś zaproponowaną przez Archangielskiego.

Powody powstania prezentacji

Wszystkie powody, które mogą sprowokować niewłaściwe stanowisko, można podzielić na dwie grupy. Pierwsza jest spowodowana cechami lub patologiami matki. Obejmują one:

• nieprawidłowości w budowie macicy;
• naruszenie objętości płynu owodniowego (wielowowodzie lub wielowodzie);
• zaplątanie się pępowiną, co uniemożliwia dziecku odwrócenie głowy;
• ciąża z bliźniakami (trojaczki);
• mięśniaki macicy o dużych rozmiarach, które stwarzają mechaniczne przeszkody w normalnej pozycji;
• wady rozwojowe i anomalie w budowie kości miednicy matki;
• anomalie w rozwoju łożyska;
• niewielka przerwa między ciążami, zwłaszcza jeśli w poprzedniej było cesarskie cięcie;
• zmniejszenie napięcia macicy - częściej w przypadku porodów mnogich lub u tych, które przeszły wielokrotne aborcje, łyżeczkowanie, cesarskie cięcie lub inne operacje na macicy;
• czynnik dziedziczny.

Prezentacja zamka stanowi pewne ryzyko dla dziecka. Śmiertelność podczas porodu w tym przypadku jest 9 razy wyższa niż przy zwykłej prezentacji głowy. 80% ciąż z tym wskaźnikiem kończy się cięciem cesarskim. Podczas porodu naturalnego rodząca kobieta zwiększa ryzyko pęknięcia wewnętrznych narządów płciowych, u dziecka może wystąpić uduszenie, niedotlenienie, mogą pojawić się krwiaki. Poród często komplikuje słabość aktywności zawodowej.

Do 36 tygodnia płód może zmienić swoją pozycję. Jeśli matka miała prezentację pośladków przed tym okresem, nie oznacza to, że będzie ona trwała do samego porodu. W tym przypadku przyjmują postawę wyczekiwania. Po 36 tygodniu szanse na naturalną poprawę stanu są minimalne. W takim przypadku potrzebna jest pomoc medyczna.

Diagnoza błędnego położenia

Prezentację ustala się nie wcześniej niż w 22. tygodniu ciąży. Zjawisko to występuje częściej u wieloródek. Przebieg ciąży w ujęciu pośladkowym lub poprzecznym nie ma żadnych specyficznych cech.

Diagnoza patologii nie jest trudna. Podczas badania zewnętrznego zwraca się uwagę na rozbieżność między wysokością dna macicy a obwodem brzucha, obecność dużych części płodu w odcinkach bocznych, słuchanie bicia serca w pępku.

Jest to najbardziej pouczająca metoda diagnostyczna. Z jego pomocą nie tylko ustalają niewłaściwą pozycję, ale także określają położenie łożyska, przybliżoną wagę nienarodzonego dziecka, ilość płynu owodniowego, obecność guzów lub węzłów w ciele macicy i wewnątrzmaciczną zaburzenia rozwoju.

Kiedy wykonywany jest zewnętrzny zwrot położniczy?

Jeśli na USG stwierdzono nieprawidłową pozycję płodu, istnieje szereg środków, które mogą przenieść ją na prezentację głowy bez interwencji medycznej. Kobietom w ciąży zaleca się wykonywanie gimnastyki specjalnej, ćwiczeń fitballowych, pływania czy aerobiku w wodzie. Pełnoprawna aktywność fizyczna zachęca dziecko do zajęcia pozycji sprzyjającej porodowi.

Wśród zalecanych ćwiczeń można wyróżnić przebywanie w pozycji kolanowo-łokciowej przez 15 minut kilka razy dziennie oraz szybkie przewroty z boku na bok w odstępach co 10 minut. Jednak, jak pokazuje praktyka, takie ćwiczenia nie są zbyt skuteczne.

Należy wziąć pod uwagę przeciwwskazania do gimnastyki korekcyjnej - groźba przedwczesnego porodu, niskie przyczepienie łożyska, wąska miednica, wysokie ciśnienie krwi.

Gimnastyka korekcyjna do prezentacji miednicy płodu

Jeśli prezentacja do 34-35 tygodnia pozostała bez zmian, jednym z wyjść w tej sytuacji jest zastosowanie zewnętrznego zwrotu położniczego. Technika ta jest znana od dawna, ale przez lata była stosowana dość rzadko, gdyż nie chcąc ryzykować, wielu lekarzy wolało wykonać cięcie cesarskie. Nowoczesny sprzęt umożliwił kontrolowanie i monitorowanie stanu matki i płodu podczas rotacji, co spowodowało, że lekarze coraz częściej powracają do tej metody i odmawiają wykonania operacji.

Rotacja zewnętrzna położnicza powinna być wykonywana przez lekarza w szpitalu.

Procedurę można przeprowadzić tylko po spełnieniu następujących warunków:

• jeden owoc o masie nie większej niż 3700 g;
• integralność pęcherza płodowego;
• normalna ilość płynu owodniowego;
• brak zwiększonego lub obniżonego napięcia macicy;
• rozmiar miednicy kobiety jest normalny;
• zadowalający stan kobiety i brak anomalii wewnątrzmacicznego rozwoju płodu.

Zabieg przeprowadzany jest tylko wtedy, gdy sala operacyjna jest wyposażona w sprzęt USG i istnieje możliwość udzielenia doraźnej pomocy medycznej w przypadku wystąpienia nieprzewidzianych okoliczności.

Przeciwwskazania

Rotacja zewnętrzna położnicza nie jest wykonywana, jeśli zdiagnozowano historię nawracających poronień i przedwczesnego porodu. Przeciwwskazaniem są również objawy późnej zatrucia, takie jak wysokie ciśnienie krwi, zaburzenia rytmu serca, obrzęki będące wynikiem złej pracy nerek.

Inne przeciwwskazania to:

• ciąża z bliźniakami, trojaczkami;
• płód o wadze powyżej 4 kg;
• splątanie sznurka;
• naruszenie integralności pęcherza płodowego i wyciek wody;
• obecność dużych mięśniaków macicy lub wielu węzłów mięśniaków;
• wyrażone;
• ryzyko krwawienia i oderwania łożyska;
• poprzednie porody przez cesarskie cięcie;
• poprzednie operacje na macicy.

Względne przeciwwskazania obejmują nadwagę kobiety w ciąży.

Około 15% kobiet ma krew Rh ujemną. Przed przeprowadzeniem manipulacji bierze się pod uwagę obecność lub brak przeciwciał przeciwko Rhesus we krwi. Rotacja położnicza nie jest możliwa w obecności przeciwciał, co zwykle ma miejsce przy powtarzających się ciążach. W przypadku braku przeciwciał ujemny czynnik Rh nie jest przeciwwskazaniem.

Jak przebiega procedura?

Procedura rotacji odbywa się w kilku etapach:

1. Hospitalizacja kobiety w 35-36 tygodniu ciąży i pełne poinformowanie przyszłej mamy o nadchodzącej manipulacji, jej przygotowaniu moralnym.
2. Przeprowadzenie USG i KTG w celu oceny stanu kobiety w ciąży, określenia lokalizacji łożyska, oceny gotowości kobiecego ciała do nadchodzących porodów.
3. Ogólne przygotowanie do zabiegu, w tym opróżnienie jelit i pęcherza.
4. Przeprowadzanie - wprowadzenie tokolityków, leków hamujących aktywność skurczową macicy.
5. Prowadzenie zewnętrznej rotacji położniczej.
6. Kontroluj USG i KTG w celu oceny stanu płodu i zapobiegania powikłaniom.

Prawdopodobieństwo utrzymania prezentacji głowy do czasu porodu wynosi około 60-70%. Jeśli kolejka zostanie wykonana w późniejszym terminie, skuteczność procedury jest zmniejszona.

Jak bolesna jest manipulacja?

W jego trakcie kobieta w ciąży odczuwa pewien dyskomfort, co nadal nie jest powodem do wprowadzenia znieczulenia. Osoby wieloródkowe łatwiej tolerują rotację położniczą. W niektórych przypadkach wskazane jest znieczulenie zewnątrzoponowe.

Pacjentka powinna leżeć na plecach na kanapie, a lekarz powinien zająć pozycję obok niej, twarzą do niej. Jedna ręka lekarza znajduje się na obszarze miednicy, a druga na głowie płodu. Dzięki ostrożnym, ale rytmicznym i wytrwałym ruchom pośladki są przesunięte do tyłu, a tył do głowy. Głowa jest przesunięta w kierunku ściany brzusznej płodu.

Technika rotacji położniczej umożliwia jej realizację zarówno wzdłuż, jak i przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, w zależności od położenia płodu. W pozycji poprzecznej płód jest najpierw przenoszony do miednicy, a następnie do pozycji głowy.

Kontrola USG pozwala upewnić się, że wszystkie zabiegi zostały wykonane prawidłowo. Obowiązkowe jest monitorowanie bicia serca płodu i. Ale często pomyślny wynik tury nie gwarantuje, że dziecko zachowa prezentację głowy aż do samego narodzin. Być może jego powrót do pozycji miednicy.

Jakie środki należy podjąć, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu pozycji miednicy?

Aby ustalić pozycję dziecka sprzyjającą porodowi, stosuje się specjalny bandaż. Jest to wstążka o szerokości 10 cm, która jest mocowana na poziomie pępka. Taka fiksacja wyklucza powrót płodu do pozycji poprzecznej lub miednicy. Bandaż należy nosić przez 2 tygodnie, czyli prawie do samego porodu.

Czy zewnętrzna rotacja położnicza jest niebezpieczna?

Istnieje opinia, że ​​jest to zabronione ze względu na zwiększone zagrożenie dla płodu.

Rzeczywiście, skręcanie wiąże się z pewnym ryzykiem, ale cięcie cesarskie, a nawet naturalny poród w pozycji miednicy są nie mniej niebezpieczne.

Prawie niemożliwe jest zranienie dziecka, ponieważ jest ono niezawodnie chronione przez płyn owodniowy. Zabieg trwa zaledwie kilka minut, w sumie kobieta przebywa w placówce medycznej około trzech godzin (uwzględniany jest czas na wykonanie USG wstępnej i kontrolnej oraz przygotowanie).

Z reguły druga wizyta u lekarza planowana jest po 1-2 dniach w celu oceny powodzenia rotacji. Jeśli wszystko poszło dobrze, spodziewaj się naturalnego porodu. W przeciwnym razie pacjentka przygotowuje się do cięcia cesarskiego.

Wskaźnik awaryjności wynosi około 30%. Z reguły wiążą się one ze wskazanymi powyżej przeciwwskazaniami. Jeśli skrętu nie można było wykonać, pacjentowi należy zapewnić całkowity odpoczynek, aby zapobiec uszkodzeniu pęcherza płodowego i nie prowokować.

Czasami manipulacja może wywołać przedwczesne porody. Nie jest to krytyczne, ponieważ rotację przeprowadza się nie wcześniej niż w 35. tygodniu, kiedy płód jest już całkiem zdolny do życia.

Możliwe komplikacje

Rotacja położnicza zewnętrzna wykonywana jest tylko w wyspecjalizowanej placówce, więc ryzyko powikłań nie przekracza 1%. W niektórych przypadkach możliwe są następujące negatywne konsekwencje:

• przedwczesne oderwanie łożyska;
• niepokój płodu;
• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego;
• pojawienie się ciężkiego krwawienia;
• pęknięcie macicy;
• powikłania infekcyjne w okresie poporodowym.

Krwawienia i silne bóle skurczowe, nasilone przez badanie dotykowe, świadczą o przedwczesnym odklejeniu łożyska. Przy niewielkiej utracie krwi, braku objawów niedotlenienia płodu i zadowalającym stanie kobiety w ciąży, podejmuje się decyzję o utrzymaniu ciąży. Jeśli odwarstwienie postępuje, konieczne jest pilne cięcie cesarskie, aby zapobiec niedotlenieniu (brakowi tlenu) płodu. Niedostateczna podaż tlenu prowadzi do rozwoju problemów neurologicznych i opóźnienia rozwoju fizycznego i psychicznego dziecka.

Niepokój płodu (zamartwica wewnątrzmaciczna) również ma szkodliwy wpływ na stan dziecka. Z powodu braku tlenu dochodzi do krwotoku w mózgu, sercu, wątrobie, nerkach. Głównym objawem asfiksji u noworodka jest naruszenie oddychania, co negatywnie wpływa na czynność serca dziecka i funkcjonowanie jego układu nerwowego.

W przyszłości dzieci, które przeszły asfiksję urodzeniową, rozwijają zespół nadpobudliwości, wodogłowie, skłonność do drgawek i inne problemy neurologiczne.

Pęknięcie macicy jest zjawiskiem bardzo rzadkim, w większości przypadków występuje w obecności blizn po przebytym cięciu cesarskim lub operacji. Aby wyeliminować luki, narząd zszywa się, a następnie wyznacza antybiotyki i leki zapobiegające zakrzepicy.

Aby zgodzić się na zewnętrzny zwrot położniczy lub liczyć, sama kobieta decyduje po rozważeniu wszystkich za i przeciw, a także po konsultacji z lekarzem. Nawet jeśli podczas zabiegu istnieje pewne ryzyko, nie należy zapominać, że poród naturalny jest zawsze lepszy niż interwencja chirurgiczna.

Jest to operacja, za pomocą której można zmienić niekorzystne dla przebiegu porodu położenie płodu na korzystne i zawsze tylko podłużne. Istnieją następujące metody rotacji położniczej: rotacja zewnętrzna do głowy, rzadziej do końca miednicy; rotacja wewnętrzna z pełnym otwarciem macicy - rotacja klasyczna lub terminowa.

Rotacja zewnętrzna płodu jest wykonywana przez lekarza wyłącznie metodami zewnętrznymi, bez wpływu z pochwy. Wskazania: pozycje poprzeczne i skośne płodu, prezentacja miednicy płodu. Warunki przeprowadzenia: dobra ruchliwość płodu (przy cofniętych wodach nie pokazano rotacji); normalne wymiary miednicy (prawdziwy koniugat nie mniejszy niż 8 cm); brak wskazań do szybkiego zakończenia porodu (przedwczesne oderwanie itp.).

Technika. Rotację zewnętrzną, zwłaszcza u wieloródek, można wykonać bez znieczulenia. Przy skośnych pozycjach płodu czasami wystarczy położyć rodzącą kobietę po tej stronie, na którą odchylona jest prezentująca część. Na przykład przy lewym ukośnym ułożeniu płodu (głowa w lewo) kobieta kładzie się na lewym boku. W tej pozycji dno macicy wraz z pośladkami płodu odchyla się w lewo, a głowa w przeciwnym kierunku, do wejścia.

Przy wyraźnie wyrażonej pozycji poprzecznej płodu do rotacji wymagane są specjalne techniki zewnętrzne. Na 30 minut przed operacją rodzącej wstrzykuje się podskórnie 1 ml 1% roztworu (w celu rozluźnienia mięśni macicy, aby dalsze manipulacje nie powodowały niepotrzebnych zakłóceń). Rodząca leży na kanapie (najlepiej na twardej) na plecach, z nogami lekko ugiętymi i przyciągniętymi do brzucha. Położnik siedzący z boku na skraju kanapy kładzie obie ręce na rodzącej kobiecie tak, że jedna z jego rąk leży na głowie, chwytając ją od góry, a druga na miednicy płodu, zakrywając jego dolną część pośladek (ryc. 1). Chwytając w ten sposób jedną ręką uciskają główkę płodu w kierunku wejścia do miednicy, a drugą popychają koniec miednicy w górę, do dna macicy. Wszystkie te manipulacje są wykonywane uporczywie, ale niezwykle ostrożnie, tylko podczas przerwy, w momencie całkowitego rozluźnienia macicy; kiedy dochodzi do bójki, ręka położnika pozostaje na miejscu, utrzymując płód w jego pozycji.

Ryż. jeden. Rotacja zewnętrzna do głowy w pozycji poprzecznej płodu (widok z przodu).
Ryż. 2. Ogólne zasady rotacji zewnętrznej profilaktycznej (wzdłuż strzałek) w prezentacjach zamkowych: przesunięcie pośladków do tyłu, do tyłu w kierunku głowy, głowa w kierunku wejścia do miednicy.
Ryż. 3. Uchwycona jest leżąca noga (widok z tyłu w pozycji poprzecznej).

Rotacja zewnętrzna do głowy w prezentacji zamkowej, tzw. rotacja profilaktyczna, wykonywana jest w 34-36 tygodniu w szpitalu przez lekarza. Ogólne zasady zwrotu prewencyjnego - patrz ryc. 2. Po skręceniu należy systematycznie monitorować ciężarną. Jeśli prezentacja głowowa zostanie ponownie zastąpiona prezentacją zamkową, rotacja jest natychmiast powtarzana.

Aby zapobiec prezentacji zamka i skorygować go w głowie, proponuje się następującą metodę. Kobieta w ciąży (w okresie od 29 do 40 tygodni) ma przepisane zajęcia: leżąc na łóżku (kanapie), powinna na przemian przewracać się w jedną lub drugą stronę, pozostając na każdym z nich przez 10 minut. Ćwiczenia powtarza się 3-4 razy (średnio każda lekcja trwa 60-80 minut). Ćwiczenie wykonuje się 3 razy dziennie przed posiłkami. Po kilku zajęciach (zwykle w ciągu pierwszych 7 dni) płód obraca się na głowę. Po założeniu głowy, aby zapobiec nawrotom pośladków zaleca się kobiecie w ciąży położenie się na boku, odpowiednio do ułożenia płodu, oraz na plecach, a także założenie utrwalacza. Kobieta w ciąży powinna przynajmniej raz w tygodniu odwiedzać lekarza. W przypadku nawrotu prowadzone są dodatkowe zajęcia.

Klasyczny skręt wewnątrz produkuje . W nagłych przypadkach, gdy nie można wezwać lekarza, można wykonać klasyczny zwrot wewnętrzny. Podczas wykonywania wewnętrznego skrętu położniczego jedna ręka jest wkładana do macicy, druga przez ścianę brzucha kobiety rodzącej pomaga jako pierwsza. Klasyczną rotację wewnętrzną uwidacznia się w pozycji poprzecznej płodu, a także w prezentacjach niebezpiecznych dla matki (np. czołowa) i przyczepach głowy (np. ciemieniowo-tylne). Za pomocą klasycznego skrętu możesz obrócić płód z pozycji poprzecznej (czasem podłużnej) do głowy i nogi. Zwrócenie się do głowy nie ma obecnie praktycznego znaczenia. Warunki rotacji: pełne otwarcie macicy, pełna ruchliwość płodu. Przeciwwskazaniem do rotacji wewnętrznej jest zaniedbana pozycja poprzeczna płodu.

Technika wewnętrznego, klasycznego skrętu na nodze w pozycjach poprzecznych. Należy wyróżnić trzy etapy: 1) wprowadzenie ręki, 2) poszukiwanie i uchwycenie nogi oraz 3) rzeczywista rotacja płodu. W pozycji poprzecznej płodu zaleca się włożenie ramienia odpowiadającego miednicy płodu, licząc bok położnika.

W widoku przednim w pozycji poprzecznej (tyłem do przodu) należy uchwycić leżącą pod spodem nogę płodu (przy uchwyceniu nogi leżącej nad nią można łatwo uzyskać widok z tyłu, co jest niekorzystne dla zarządzania porodem); w widokach z tyłu w pozycji poprzecznej należy uchwycić leżącą nogę (ryc. 3), ponieważ łatwiej jest przenieść widok z tyłu do przodu. Przy poszukiwaniu nogi płodu polecane są dwie metody: „krótka” – ręka jest przenoszona bezpośrednio do nogi płodowej oraz „długa” – ręka przesuwana jest wzdłuż grzbietu płodu do pośladków, a następnie wzdłuż, do odpowiednich noga. Zawsze chwytaj jedną nogę całą ręką (rys. 4) lub dwoma palcami (rys. 5). Szukając nóg ręką leżącą na brzuchu (ręka „zewnętrzna”), pomagają dłoni włożonej do macicy (ręka „wewnętrzna”). „Zewnętrzna” ręka leży na miednicy płodu, sprowadzając ją do wejścia do miednicy w kierunku „wewnętrznej” ręki.

Gdy tylko noga płodu zostanie znaleziona i uchwycona, należy natychmiast przenieść „zewnętrzną” rękę z końca miednicy do głowy i wepchnąć ją do dna macicy (ryc. 6). Jeśli tego nie zrobisz, pozostaw rękę w tej samej pozycji i naciśnij ją na końcu miednicy, głowa może zostać uszczypnięta - komplikacja, która grozi całkowitym niepowodzeniem skrętu.

Ryż. 4. Noga jest złapana całą ręką. Ryż. 5. Nogę chwyta się dwoma palcami. Ryż. 6. Nogę chwyta „wewnętrzna” ręka, „zewnętrzna” ręka jest przesuwana od końca miednicy do głowy i popycha ją do dna macicy.

Zasady obracania płodu (samego obracania się): trakcja (przyciąganie) odbywa się poza walką; trakcja odbywa się w dół, w kierunku (przy pociąganiu na siebie, a zwłaszcza w górę, spojenie będzie przeszkadzać); rób trakcję, aż kolano wyjdzie z luki narządów płciowych. Kiedy noga zostanie podniesiona do kolana, a płód przyjmie pozycję podłużną, skręt jest zakończony.

Ponadto, jeśli nie ma przeciwwskazań, poród można pozostawić siłom ciała i przeprowadzić w taki sam sposób, jak przy niepełnej prezentacji stopy. Obecnie większość położników stosuje inną taktykę: w interesie płodu, po wykonaniu tury, natychmiast wykonują operację wyciągnięcia płodu przez koniec miednicy (patrz).

Wewnętrzna rotacja klasyczna płodu na nodze z prezentacją głowy odbywa się według tych samych zasad, co w pozycji poprzecznej płodu.

Wskazania: potrzeba pilnego zakończenia porodu. Do macicy jak najgłębiej (do łokcia) wkłada się rękę odpowiadającą małym częściom płodu, licząc bok położnika. Trzymając rękę w macicy, musisz najpierw odepchnąć głowę na bok i, co najważniejsze, nie zapomnij o szybkim przeniesieniu „zewnętrznej” ręki z końca miednicy do głowy, po złapaniu nogi. głowa w tych przypadkach jest szczególnie niekorzystna.

Dzięki rotacji od głowy do nasady położniczej łatwo jest mieszać trzonek z rączką. Aby tego uniknąć, należy wsunąć rękę głębiej, a następnie chwytając za nogę zwrócić uwagę na guzek piętowy, który służy jako różnica między nogą a rączką.

Powikłania w rotacji położniczej i pomoc przy nich. 1. Wypadający uchwyt, . Upuszczona część nie jest cofana, ponieważ wypełniona część zwykle ponownie wypada. Pętelkę należy założyć na wypadający uchwyt, aby w przyszłości nie mogła przewrócić się nad głową. 2. Rotacja położnicza nie powiodła się, ponieważ trakcja jest wykonywana nieprawidłowo (w kierunku lub w górę, a nie w dół). 3. Zwrot położniczy jest wykonywany niepoprawnie - podczas walki, podczas gdy musi być wykonany poza walką. 4. Naruszenie głowy (ręka „zewnętrzna” nie została przeniesiona po uchwyceniu nogi od końca miednicy do głowy). Przede wszystkim musisz ostrożnie próbować odepchnąć głowę. W przypadku niepowodzenia należy zredukować drugą nogę (zrobić sobie więcej miejsca w jamie macicy) i ponownie spróbować odepchnąć głowę. Jeśli to się nie powiedzie, konieczne jest przebicie głowy. 5. Skrzyżowanie nóg: noga opierająca się o spojenie, skrzyżowana z opuszczoną nogą, zapobiega obracaniu się płodu. Konieczne jest zmniejszenie drugiej nogi.

Wiadomo, że u niektórych kobiet w ciąży płód jest w prezentacji pośladkowej. Istnieje wiele opinii na temat tego, jakiej pomocy potrzebują takie kobiety. Jednocześnie istnieje jedno stanowisko popierane przez wszystkich czołowych położników na świecie i wyrażane przez Światową Organizację Zdrowia. Doszliśmy do konsensusu, ponieważ został on sformułowany na podstawie wysokiej jakości badań naukowych, a nie opinii poszczególnych ekspertów. W tym artykule postaram się opowiedzieć o pomocy, jaka powinna być udzielona kobiecie w ciąży zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami.

Dlaczego położnicy nie lubią prezentacji pośladkowej płodu?

Urodzenia z prezentacją pośladkową stanowią większe ryzyko dla zdrowia płodu.

Co wiadomo o skuteczności leczenia prezentacji zamka?

Po pierwsze, nie powinieneś martwić się o położenie płodu w macicy do 36-37 tygodnia. Jest prawdopodobne, że przed tym czasem może całkowicie samodzielnie przeprowadzić prezentację głowy. Gimnastyka, którą często proponują kobietom w ciąży, okazała się nieskuteczna (częstotliwość rotacji płodu u osób wykonujących i nie wykonujących specjalnych ćwiczeń jest taka sama). Jako metodę porodu zwykle proponuje się cięcie cesarskie, ale możliwy jest również samodzielny poród (można to powiedzieć dopiero po badaniu USG w przeddzień porodu i analizie sytuacji klinicznej przez doświadczonego położnika).
Wiele klinik na świecie całkowicie zrezygnowało z samodzielnego porodu w prezentacji pośladkowej, dostarczając takie ciężarne przez cesarskie cięcie. Jednak argument często wysuwany w Federacji Rosyjskiej, że poród miednicowy u chłopców prowadzi do niepłodności męskiej, nie ma dowodów naukowych. Ta opowieść o niepłodności męskiej to temat wyolbrzymiony w rosyjskiej literaturze położniczej, o którym nie słyszano poza ZSRR.

Aby uniknąć cięcia cesarskiego we wszystkich krajach uprzemysłowionych, kobiety w ciąży zachęca się do wykonywania zewnętrznej rotacji płodu na głowie. Położnik, poprzez lekki nacisk na brzuch, obraca płód i staje się to prezentacją głowy. Jest to najbezpieczniejszy i najczęściej wykonywany zabieg w położnictwie, praktykowany na całym świecie. Metoda toczenia różni się od dotychczas wykonywanych, a co najważniejsze odbywa się pod kontrolą USG i KTG, co oznacza, że ​​położnik ma dobre rozeznanie, co dzieje się w środku.
Istnieje wiele spekulacji na temat tej manipulacji, które słyszę zarówno od pacjentów, jak i od lekarzy. Przez wiele lat praktyki (wykonuję skręty od 2001 roku) nie zaobserwowałem żadnych komplikacji tej manipulacji. Chociaż istnieje ryzyko pewnych powikłań i jest to negocjowane z ciężarną kobietą przed manipulacją, ryzyko takich powikłań jest niezwykle małe. Ryzyko to nie jest porównywalne z ryzykiem cięcia cesarskiego lub porodu międzypośladkowego.

Najczęstszym lękiem wyrażanym przez kobietę w ciąży jest to, że płód może zostać zraniony lub uszkodzony. Nie można zranić płodu podczas rotacji, jest on w stanie nieważkości i jest chroniony płynem owodniowym, a rotację wykonuje się lekkimi ruchami. Na świecie nie odnotowano takiej komplikacji, chociaż manipulacje są dokonywane w dużych ilościach.

Manipulacja czasem trwa od kilku sekund do kilku minut. Chociaż cały proces zajmie około 2-3 godzin, ponieważ. USG jest wstępnie wykonywane, KTG jest rejestrowane przed i po wykonaniu tury. Po turze kobieta w ciąży wraca do domu. Zazwyczaj prosimy o wizytę w szpitalu położniczym za 1-2 dni. Jeśli rotacja się powiedzie, kobieta urodzi się normalnie.

W około 30-40% przypadków kolejka kończy się niepowodzeniem. Im dłuższy okres ciąży, tym więcej niepowodzeń. Najczęściej niepowodzenie polega na tym, że w procesie badania kobiety w ciąży przed skrętem istnieją przeciwwskazania do jej wykonania. Rzadziej przeprowadza się rotację, ale nie można obrócić płodu. Osoby, które chcą uzyskać więcej informacji naukowych, mogą skorzystać z Biblioteki Zdrowia Reprodukcyjnego Światowej Organizacji Zdrowia. Na szczęście w 2008 roku jej CV zostało przetłumaczone na język rosyjski.

Prezentacja zamka płodu występuje w 3% -5% przypadków w ciąży donoszonej. Poród pochwowy z prezentacją pośladkową płodu wiąże się z wysokim ryzykiem zarówno dla matki, jak i płodu. Tak więc obraz pośladkowy jest obecnie uważany za patologiczny, nawet jeśli warunki niezbędne do porodu pochwowego są idealnie spełnione, a płód jest stosunkowo mały w stosunku do miednicy matki. Podczas porodu drogą pochwową ramiona i głowa płodu mogą odchylać się do tyłu, co może prowadzić do urazu.

Obecnie najczęstszą metodą porodu w prezentacji zamkowej jest cięcie cesarskie (90%). Wśród wskazań do zastosowania cięcia cesarskiego prezentacja zamka zajmuje trzecie miejsce m.in. na świecie. Jednak ta operacja nie pozwala całkowicie wyeliminować ryzyka urazu płodu, ponieważ po jej usunięciu ramiona i głowa płodu mogą również zostać odrzucone, a do ich uwolnienia konieczne są złożone manipulacje.

Świat używa dziś do poprawnej prezentacji zamka ZEWNĘTRZNY POŁOŻNY ZWROT PŁODU NA GŁOWIE , zaproponowana pod koniec ubiegłego wieku przez rosyjskiego położnika Archangielskiego B.A.

Zewnętrzna rotacja płodu (EFRT) to zabieg, w którym lekarz zamienia płód z zamka na głowę z zewnątrz przez ścianę macicy. Udana próba NAPP pozwala kobietom rodzić samodzielnie, unikając cięcia cesarskiego.

Co jest potrzebne do zewnętrznej rotacji położniczej płodu na głowie?

Zewnętrzną rotację położniczą płodu na głowie wykonuje się przed porodem, zwykle począwszy od 36 tygodnia ciąży.

Konieczna jest konsultacja z lekarzem i wykonanie badania USG w celu potwierdzenia faktu prezentacji miednicy płodu oraz określenia warunków NAPP począwszy od 34-35 tygodnia ciąży.

Kiedy możliwy jest NAPP?

• Od 36 do 37 tygodni, gdyż przy wcześniejszym użytkowaniu istnieje duże prawdopodobieństwo jego powrotu do prezentacji zamkowej.
• W obecności ciąży pojedynczej.
• Z zastrzeżeniem ruchomości pośladków płodu (jeśli są mocno dociśnięte do wejścia do miednicy matki, niezwykle trudno będzie zmienić pozycję płodu).
• Wystarczająca ilość płynu owodniowego. W przypadku małowodzie ta manipulacja może być traumatyczna dla płodu, podczas gdy w przypadku wielowodzie istnieje duże prawdopodobieństwo, że płód powróci do prezentacji zamkowej.
• Kiedy głowa płodu jest pochylona

Gdy NAPP nie jest możliwe:

• Z wypływem płynu owodniowego.
• Jeśli pacjentka ma przeciwwskazania do stosowania leków rozluźniających macicę (tokoliza).
• W przypadku wskazań położniczych lub wskazań zdrowia matki do porodu przez cesarskie cięcie.
• Z prostownikową pozycją głowy płodu.
• Jeśli płód ma wrodzone cechy rozwojowe.
• Z ciążą mnogą.
• W obecności cech strukturalnych macicy u kobiety w ciąży

Jednak oprócz tego istnieje szereg czynników, które mogą sprzyjać lub odwrotnie służyć jako przeciwwskazanie do zewnętrznej rotacji położniczej płodu na głowie, a które może ustalić tylko lekarz podczas bezpośredniego badania kobieta w ciąży.

Jak przebiega NAPP

Do manipulacji konieczna jest hospitalizacja w szpitalu położniczym. Wstępnie przeprowadza się dodatkowe badanie ciężarnej w wymaganej objętości, w tym badanie ultrasonograficzne.

Podczas przeprowadzania NAPP:

Bezpośrednio przed rozpoczęciem manipulacji rejestruje się KTG w celu oceny stanu płodu.

W celu zapobiegania skurczom macicy podaje się leki (tokolityki).

Trzymając obie ręce na powierzchni brzucha ciężarnej, jedną na głowie płodu, a drugą na pośladkach płodu, lekarz popycha i obraca płód do pozycji „do góry nogami”. Kobieta w ciąży może odczuwać pewien dyskomfort podczas zabiegu. Stopień dyskomfortu zależy od indywidualnej wrażliwości każdego pacjenta.

Po pomyślnym zakończeniu procedury KTG jest ponownie rejestrowane, aby upewnić się, że płód czuje się dobrze i pomyślnie zniósł zabieg. Zazwyczaj stan matki i płodu monitorowany jest w ciągu dnia, po czym pacjentka jest wypisywana do domu i kontynuuje ciążę aż do samoistnego porodu.

Jeśli lekarz zauważy pogorszenie stanu płodu zgodnie z danymi z monitoringu, procedura jest natychmiast przerywana.

Jeśli pierwsza próba się nie powiodła, lekarz może zasugerować kolejną próbę, jeśli płód jest w dobrym zdrowiu.

APP jest wykonywana TYLKO na oddziale położniczym, gdzie w razie potrzeby istnieje możliwość nagłego porodu.

Zagrożenia związane z NAPP

Z zastrzeżeniem stałego monitorowania stanu płodu, ciągłej tokolizy (podawanie leków rozluźniających macicę), ryzyko tej manipulacji jest minimalne. Powikłania po jego stosowaniu występują w mniej niż 1-2% przypadków.

Powikłania NAPP obejmują:
- ucisk lub "skręcenie" pępowiny. W takim przypadku stałe monitorowanie stanu płodu pozwala natychmiast naprawić jego pogorszenie i przerwać zabieg.
- wypływ płynu owodniowego lub rozwój porodu. To powikłanie można uznać za względne, ponieważ rotacja w większości przypadków odbywa się w czasie ciąży donoszonej.

Każde odstępstwo od normalnego toku postępowania jest powodem do zaprzestania manipulacji i podjęcia decyzji o wyborze dalszej taktyki zarządzania.

Prowadzenie NAPP z krwią matczyną Rh-ujemną.

Obecność Rh izoimmunizacji (czyli obecność przeciwciał anty-Rh we krwi matki) jest przeciwwskazaniem do tego zabiegu, gdyż zwiększa ryzyko anemii u płodu.

W przypadku braku izoimmunizacji (brak przeciwciał anty-Rh) możliwe jest prowadzenie NAPP z profilaktyką poprzez wprowadzenie immunoglobuliny anty-Rh.

Jeśli masz prezentację zamkową płodu i chcesz wiedzieć o dalszych możliwościach postępowania w ciąży, porodu, zewnętrznej rotacji położniczej płodu na głowie, wskazaniach i przeciwwskazaniach do jej wykonania, skonsultuj się z naszymi specjalistami.

1

Zewnętrzna rotacja położnicza płodu jest jedną z najstarszych metod stosowanych w położnictwie. Na przestrzeni lat położnicy i ginekolodzy zmienili swoje podejście do tej metody. W ostatnim dziesięcioleciu znacznie wzrosło zainteresowanie zewnętrzną rotacją położniczą płodu. Wynika to z wprowadzenia do praktyki położniczej zalecenia wskazującego na większe bezpieczeństwo cięcia cesarskiego w prezentacji zamkowej płodu. Rotacja zewnętrzna położnicza stała się bezpieczną alternatywą dla cięcia cesarskiego. Publikujemy przegląd literatury i wyniki naszych doświadczeń z tą manipulacją.

zewnętrzna rotacja położnicza płodu

prezentacja zamka płodu

częstotliwość cięcia cesarskiego

1. Notzon FC, Cnattingius S., Bergsjo P., et al. Poród cesarskiego cięcia w latach 80.: porównanie międzynarodowe według wskazań. Am J Obstet Gynecol. Luty 1994;170(2):495-504.

2. Hofmeyr GJ1, Kulier R. Zewnętrzna wersja głowowa do prezentacji zamka w semestrze.

3. Carl V Smith, C.JM Van De Ven et al. Wersja zewnętrzna cefaliczna. Zaktualizowano: 28 grudnia 2015 r. http://emedicine.medscape.com/article/1848353-overview

4. Fernandez C.O., Bloom S.L., Smulian J.C., Ananth C.V., Wendel G.D. Jr. Randomizowana, kontrolowana placebo ocena terbutaliny w zewnętrznej wersji głowowej. Obstet ginekol. 1997. Nr 5: P.775-9.

5. Hannah ME, Hannah WJ, et. glin. Planowane cięcie cesarskie w porównaniu z planowanym porodem pochwowym z powodu prezentacji pośladkowej w terminie: randomizowane, wieloośrodkowe badanie Lancet. 2000. Nr 356(9239): str. 1375-83.

6. Kukarska I.I. Profilaktyka i rezerwy dla zmniejszenia śmiertelności matek w rejonie Tiumeń Streszczenie pracy. dis. dok. miód. Nauki. - Moskwa, 2012 - 41 pkt.

Obecnie obserwuje się wzrost częstotliwości cesarskich cięć we wszystkich regionach świata, w których dostępna jest opieka medyczna. Przyczynia się to do wzrostu powikłań związanych z porodem operacyjnym oraz zwiększa ryzyko powikłań w późniejszej ciąży i porodzie. Problem zwiększenia częstotliwości cięcia cesarskiego dotyczy również Federacji Rosyjskiej, chociaż nasz kraj nie jest liderem tego trendu, ale należy wziąć pod uwagę, że w wielu krajach jedna z głównych przyczyn wzrostu częstotliwości cięcia cesarskiego to wybór kobiety w ciąży przy braku wskazań medycznych, nie jest to dla naszego kraju podstawa prawna operacji. W Federacji Rosyjskiej wzrost częstotliwości cięcia cesarskiego wynika z przyczyn czysto medycznych.

Klasycznie około 85% cięć cesarskich wykonywanych ze względów medycznych wykonuje się z 4 głównych powodów: blizna pooperacyjna na macicy; prezentacja miednicy płodu; dystocja porodowa; niepokój płodu.

Na południu regionu Tiumeń udział cięć cesarskich wykonywanych w związku z prezentacją miednicy płodu wynosi 11,2% wszystkich cięć cesarskich. Jednak w rzeczywistości wpływ prezentacji zamka na wskaźniki cesarskiego cięcia jest jeszcze większy. Głównym wskazaniem do zabiegu jest blizna pooperacyjna na macicy. A u tych kobiet konieczność wykonania cięcia cesarskiego jest częściej podyktowana decyzją podjętą w poprzedniej ciąży, kiedy wykonano pierwszą operację, a niektóre z tych kobiet były początkowo operowane w związku z prezentacją miednicy płodu.

Pomimo tego, że poród z blizną na macicy stał się ugruntowaną praktyką, należy uznać, że większość ciężarnych z blizną na macicy będzie miała drugie cięcie cesarskie. Dlatego tak duża jest rola profilaktyki pierwotnego cięcia cesarskiego. Jedną z metod takiej profilaktyki jest niewątpliwie rotacja zewnętrzna położnicza.

Taktyka zapewniania opieki medycznej przy prezentacji zamka zmieniła się w ciągu ostatnich dwóch dekad. Do niedawna prezentacja zamka nie była uważana za powód do wykonania cięcia cesarskiego. Jednak wraz z rozwojem medycyny ryzyko okołoporodowe zmniejszyło się, poród stał się bezpieczniejszy, a jednocześnie samo cięcie cesarskie stało się bezpieczniejsze. Publikacja wieloośrodkowego randomizowanego badania w 2000 r. zmusiła położników do ponownego przemyślenia swoich praktyk. Według tego badania, w warunkach medycznych o niskim wskaźniku śmiertelności okołoporodowej, cięcie cesarskie przez miednicę jest bezpieczniejszym sposobem porodu niż poród spontaniczny. Wyniki badania wywołały wiele kontrowersji i krytyki, a do tej pory dyskutowany jest sposób porodu w prezentacji zamkowej. Niemniej jednak jest to dość wysokiej jakości badanie, którego wyniki zobowiązują położników-ginekologów do przekazania tych informacji swoim pacjentom, w wyniku czego, przy prezentacji zamka płodu, pacjenci zwykle wybierają cesarskie cięcie.

Biorąc pod uwagę, że 3-4% kobiet w ciąży donoszonej ma prezentację miednicową płodu, przejście na taktykę porodu chirurgicznego znacznie zwiększyło tendencję do zwiększania częstotliwości cięcia cesarskiego. Istniała jednak alternatywa dla cięcia cesarskiego – jest to zewnętrzna rotacja położnicza płodu. W wyniku dyskusji popularne okazało się stanowisko - aby uniknąć samodzielnego porodu, ale jednocześnie zaoferować zewnętrzną rotację położniczą płodu.

Przegląd Cochrane wskazuje na wyniki 1245 prób rotacji położniczej płodu, wynikiem tych prób było dwukrotne zmniejszenie częstości cięcia cesarskiego w tej grupie. Jednocześnie grupa, w której wykonano rotację położniczą i grupa, w której nie wykonano rotacji położniczej, nie różniła się stanem noworodków po urodzeniu.

Istnieją przeciwwskazania do położniczej rotacji płodu.

Bezwzględne przeciwwskazania:

Decyzję o wykonaniu cięcia cesarskiego z innych wskazań (m.in. stany położnicze w stanach nagłych),

Pęknięcie błon płodowych

Owoce z pochyloną głową

Ciąża mnoga (z wyjątkiem skręcania drugiej po urodzeniu pierwszej)

Względne przeciwwskazania:

otyłość matczyna,

Mały dla płodu w wieku ciążowym (mniej niż 10% OB lub wagi),

Oligohydramnios (IAI poniżej 5 cm, zmniejsza prawdopodobieństwo udanego skrętu),

Blizna pooperacyjna na macicy po cięciu cesarskim lub miomektomii.

Należy zachować uważną postawę, gdy zostanie wykryte splątanie pępowiny płodu, co zapobiega rotacji. Zaplątanie pępowiny wokół szyi jest wymienione jako przeciwwskazanie w niektórych wczesnych wytycznych dotyczących skręcania, ale takie ciąże są bardzo częste i skręcają się, ale powinny być wykonywane tak ostrożnie, jak to możliwe, pod dobrą kontrolą serca i nadzorem USG. Powinieneś powstrzymać się od takich manipulacji, jeśli po prostu opanowujesz tę manipulację.

Interesujące jest również przeanalizowanie bezpieczeństwa rotacji zewnętrznej położniczej z blizną pooperacyjną na macicy, wcześniej jej obecność była często uważana za przeciwwskazanie bezwzględne, podczas wykonywania rotacji niepokoi nas nie tylko stan płodu, ale także z integralnością macicy. Istnieje jednak coraz więcej małych badań wykazujących bezpieczeństwo zewnętrznej rotacji położniczej w przypadku bliznowacenia macicy. I najwyraźniej w niektórych sytuacjach tę manipulację można rozważać z ostrożnością, chociaż blizna jest względnym przeciwwskazaniem.

Istnieją sposoby na zwiększenie prawdopodobieństwa udanej rotacji płodu, obejmują one wdrożenie rotacji na tle wprowadzenia beta-mimetyków. Stosowanie innych tokolityków wiąże się z mniejszą skutecznością lub ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.

Niektóre badania opisują skuteczne zastosowanie znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego do skrętów, co wiązało się z częstszymi udanymi skrętami i brakiem zwiększonego ryzyka dla płodu. Jednak metoda ta jest często sprzeciwiana przez praktyków ze względu na obawę, że znieczulenie zwiększa ryzyko użycia nadmiernej siły podczas wykonywania skrętu. Ta metoda wygląda kusząco jako ostatnia próba przed rozpoczęciem cięcia cesarskiego ze względu na prezentację pośladkową płodu.

Od 2001 roku stosujemy zewnętrzną rotację położniczą. Podjęto ponad 400 prób. W różnych latach udało się rozmieścić od 30% do 78% płodów spośród liczby ciężarnych, które podjęły próbę zewnętrznej rotacji położniczej. Różne wskaźniki skutecznej NAPP były związane z różnym stopniem selekcji na etapie skierowania, umiejętnościami położnika i zastosowaniem tokolizy przed zabiegiem. Zastosowanie zewnętrznej rotacji położniczej ograniczyło potrzebę cięcia cesarskiego w prezentacji zamkowej płodu. Ostatnia seria 50 NAPP umożliwiła wprowadzenie 70% płodów do prezentacji głowowej bez powikłań. Jednak w całym okresie NAPP odnotowaliśmy 2 przypadki odwarstwienia prawidłowo zlokalizowanego łożyska, które objawiało się krwawieniem z dróg rodnych, które nastąpiło bezpośrednio po manipulacji. Wszystkie przypadki PPROM miały miejsce podczas próby skrętu w wieku 37 tygodni. W jednym przypadku płód nie mógł zostać wprowadzony, w drugim płód został wprowadzony z niezwykłą łatwością do prezentacji głowowej, po czym zaczęło się krwawienie. Wszystkie dwa przypadki PROM zakończono pilnym cięciem cesarskim, noworodki usunięto w zadowalającym stanie. Obydwu przypadkom nie towarzyszyła duża utrata krwi, a połogi wypisano do domu dziecka w 4. dobie. Zgodnie z tradycyjnymi zaleceniami nie zastosowaliśmy metod ustalania pozycji płodu po udanej rotacji. W 4% przypadków odnotowano odwrotny obrót płodu w prezentację pośladkową. Jeśli takie odwrócenie zostało zdiagnozowane w odpowiednim czasie podczas obserwacji ambulatoryjnej (przed początkiem porodu), ćwiczyliśmy drugą próbę NAPP, a następnie amniotomię. Z pozostałych powikłań warto zwrócić uwagę na przypadki napływającej bradykardii u płodu, która pojawia się w niektórych przypadkach bezpośrednio po rotacji, a w niektórych w trakcie jej realizacji, co powoduje konieczność zaniechania dalszych prób jej wykonania. Możliwość wystąpienia komplikacji podczas wdrażania NAPP dyktuje potrzebę takiej manipulacji tylko w szpitalu położniczym z możliwością szybkiego uruchomienia sali operacyjnej. Kontrola ultrasonograficzna jest wymagana przed i podczas manipulacji, monitorowanie tętna płodu. Po rotacji przez godzinę ćwiczymy kontrolę kardiotokografii. Jednak wieloletnie doświadczenie z NAPP w prezentacji zamka pokazało, że ta procedura jest bezpieczna i może skutecznie zapobiegać cięciu cesarskiemu u wielu kobiet z prezentacją zamka.

Link bibliograficzny

Rudzevich A.Yu., Filgus T.A. PREZENTACJA PŁODU ZEWNĘTRZNEGO POŁOŻNICZEGO SKRĘTU W PASIE // International Journal of Applied and Fundamental Research. - 2016 r. - nr 6-2. – str. 277-279;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=9596 (data dostępu: 03.11.2019). Zwracamy uwagę na czasopisma wydawane przez wydawnictwo „Akademia Historii Naturalnej”