Instituţiile 

Simptome, cauze, tratamentul aluniței hidatiforme parțiale și complete în timpul sarcinii: ce este și cum arată? Aluniță hidatiformă: ce este?

Aluniță hidatiformă este o patologie rară a sarcinii asociată cu funcția defectuoasă de fertilizare a oului, incompatibilă cu dezvoltarea sarcinii și nașterea unui făt viu.

Rezultatul procesului patologic în timpul aluniței hidatiforme este formarea în uter, în locul unei placente normale, a unui țesut neobișnuit format din ciorchini de bule în formă de struguri umplute cu lichid. Sursa acestei transformări este vilozitățile coriale. Dacă creșterea patologică umple întreaga cavitate uterină, alunița hidatiformă este clasificată ca completă (clasică). Alunița hidatiformă parțială este localizată numai într-o anumită zonă a membranei fetale.

Uneori există un alt nume pentru alunița hidatidiformă - corionadenom.

Există date fiabile despre posibila transformare malignă a oricărei forme de aluniță hidatiformă. Forma malignă și cea mai gravă a bolii se numește aluniță hidatiformă distructivă.

Pentru a înțelege patogeneza patologiei, este necesar să ne amintim evenimentele de după fertilizare. Să ne amintim că două celule sexuale - un ovul și un spermatozoid - se unesc într-una singură. Mai mult, fiecare dintre celulele „parentale” înzestrează viitorul embrion cu cromozomi - feminin (X) și masculin (Y), câte 23 de cromozomi din fiecare. Din cei 46 de cromozomi aparținând părinților, ovulul fecundat moștenește doar 23, iar raportul „masculin/femei” determină sexul fătului.

La câteva ore după fecundare, ovulul începe să se dividă, transformându-se într-o structură multicelulară, care se deplasează treptat spre cavitatea uterină de-a lungul trompei uterine. După cinci zile, începutul unei noi vieți ajunge în uter și este introdus (implantat) în stratul său mucos.

Deoarece embrionul se va dezvolta și crește în mod constant, învelișul său exterior trebuie să fie ferm fixat la locul implantării. În acest scop, membrana embrionară exterioară (corionul) de la locul de atașare a embrionului de peretele uterin (viitorul loc placentar) formează excrescențe deosebite - vilozități ramificate, care, ca și rădăcinile unui copac, sunt adânc scufundate în muc. membrana și se conectează cu vasele de sânge uterine; ulterior, aceste vilozități vor deveni o formare sursă a placentei. Celulele rămase ale membranei exterioare a embrionului sunt transformate în cordonul ombilical și membranele fetale.

Cu alunița hidatiformă, vilozitățile care înconjoară ovulul fertilizat nu formează placenta, ci degenerează într-o structură complet neviabilă - un țesut neobișnuit asemănător cu bulele. Stroma din jurul vilozităților se umflă, acestea cresc pentru a forma prelungiri asemănătoare veziculelor (chisturi). Când sunt combinate, aceste extensii devin ca ciorchinii de struguri. Fiecare chist este umplut cu un fluid gălbui irizat care secretă hCG gonadotropină corionică umană (hormonul sarcinii), astfel încât numerele de hCG pentru alunița hidatiformă au o semnificație diagnostică importantă.

Embrionul, care necesită oxigen și hrană pentru dezvoltare, în timpul unei sarcini normale primește ceea ce are nevoie de la placentă, dar în cazul aluniței hidatiform pur și simplu nu există o astfel de sursă, așa că are loc inevitabil degradare și moartea celulelor germinale.

Țesutul degenerat nu se limitează la locul formării sale primare, începe să crească, iar zona afectată crește. Acest comportament al țesuturilor unei alunițe hidatiforme ne permite să o comparăm cu o tumoare.

Cauzele aluniței hidatiforme rămân neclare, dar studii de încredere au stabilit o legătură între dezvoltarea patologiei și procesul de fertilizare, când în timpul fuziunii celulelor germinale se produce pierderea cromozomilor materni și dublarea cromozomilor masculini.

Simptomele clinice ale aluniței hidatiforme sunt ambigue și depind de comportamentul corionului în expansiune și de vârsta gestațională. Mai des, se observă dureri uterine, leucoree sângeroasă și discrepanță între dimensiunea uterului gravid și perioada stabilită. Activitatea motrică (mișcarea) fătului, desigur, nu este observată.

Prezența unei alunițe hidatiforme este vizibilă clar în timpul scanării cu ultrasunete, deoarece țesutul modificat are trăsături caracteristice. Semnele prezenței unui embrion în cavitatea uterină nu sunt detectate în timpul scanării. Diagnosticul final se realizează după evacuarea molei hidatiforme și examinarea țesutului rezultat într-un laborator histologic.

Din păcate, tratamentul aluniței hidatiforme nu prevede păstrarea sarcinii, deoarece non-viabilitatea fătului în condiții de izolare completă de elementele necesare dezvoltării este fără îndoială.

Îndepărtarea unei alunițe hidatiforme este singura metodă de terapie. Comportamentul imprevizibil al creșterii țesuturilor neobișnuite necesită eliminarea completă a acestuia, așa că sunt utilizate exclusiv tehnici chirurgicale. Unicitatea acestei boli constă în faptul că, având în vedere agresivitatea ei, procesul poate fi complet eliminat dacă este detectat corect și în timp util, fără nicio consecință.

Sarcina după o aluniță hidatiformă este posibilă, dar este necesar să fie examinat mai întâi pentru a preveni reapariția scenariului trist. Nu a fost stabilit un model clar de recidive de aluniță hidatiformă, astfel încât cel ulterioar poate continua și se poate termina în mod corespunzător.

Incidența aluniței hidatiforme este foarte scăzută (sub 1%), dar uneori apare în rapoartele specialiștilor în diagnosticare cu ultrasunete, ceea ce sperie foarte mult pacienții. Între timp, nici o singură concluzie funcționalistă nu este un diagnostic, deoarece pentru un diagnostic corect este necesar să se efectueze mai multe măsuri care să indice clar o anumită patologie. Uneori, alunița hidatiformă (mai ales parțială) este simulată de alte patologii, mai puțin periculoase, care arată foarte asemănător pe monitor, iar specialistul scrie un diagnostic prezumtiv, mai degrabă decât final, al aluniței hidatiforme, care, din fericire, de multe ori nu este confirmat.

Ce este o aluniță hidatiformă?

Alunița hidatiformă este rezultatul unor anomalii cromozomiale. Face parte dintr-un grup special de patologii unite prin termenul de „boală trofoblastică”, care include mai multe afecțiuni asociate cu anomalii ale trofoblastului (membrana cea mai exterioară a embrionului).

Bolile trofoblastice sunt întotdeauna fie tumori, fie afecțiuni similare cu acestea ca structură și comportament, care în cele din urmă provoacă în cele mai multe cazuri un proces tumoral. Sunt unice și foarte rare, deoarece au o cale de dezvoltare unică - apar din produse de concepție, adică sunt diagnosticate numai la femeile însărcinate.

Ca urmare a fertilizării fiziologice, ovulul are 46 de cromozomi - 23 femele și 23 masculi. Alunița hidatiformă se poate dezvolta într-o variantă completă, atunci când ovulul fertilizat este complet lipsit de gene materne, feminine, iar în locul acestora există gene duplicate ale tatălui, masculin în cantitate de 46. Poate fi cauzată și de un ovul denucleat fecundat. simultan de doi spermatozoizi. Deoarece cromozomii oricărei celule sunt localizați în nucleul ei, un ou anucleat nu îi conține, iar un set dublu de cromozomi masculini este asigurat de doi spermatozoizi.

Alunița hidatiformă completă nu presupune dezvoltarea embrionului, are loc doar o creștere semnificativă a vilozităților.

Aluniță hidatiformă parțială se formează într-un mod diferit: ovulul are nucleul necesar cu cromozomi feminini (sunt 23), dar spermatozoidul care îl fecundează are un set dublu de cromozomi masculini (46). Ca urmare, în ou există 96 (46+23) cromozomi, iar fătul începe totuși să se dezvolte, dar are multiple malformații din cauza numărului mare de cromozomi suplimentari, deci nu este viabil.

Țesuturile alunițelor hidatiforme se comportă ca o tumoare malignă - nu numai că cresc semnificativ, cresc prin peretele uterin, dar se pot „răspândi” (metastaza) din cavitatea uterină la plămâni. Trofoblastul degenerat secretă gonadotropină corionică umană, iar din moment ce țesutul își crește volumul excesiv, concentrația hormonului devine excesivă.

Există ipoteze despre influența proceselor infecțioase asupra degenerării vilozităților coriale; infecțiile virale sunt, de asemenea, numite deosebit de periculoase în acest sens.

Nu putem respinge argumentele unei alte teorii populare despre originea aluniței hidatiforme, care asociază fertilizarea incorectă cu disfuncția hormonală. După cum se știe, pentru dezvoltarea completă a oului, este necesară o cantitate suficientă de estrogeni; aceștia asigură procesele de foliculogeneză și ovulația ulterioară. În condiții de deficiență de estrogen, potrivit unor experți, oul poate crește defect.

La femeile gravide multiple, precum și la femeile care au făcut avort, șansa de a dezvolta o aluniță hidatiformă se triplează.

Simptome și semne de aluniță hidatiformă

Mole hidatiform este clasificat în complet și parțial. O formă invazivă (distructivă) mai rară se distinge separat.

Criteriul principal este gradul de degenerare a vilozităților coriale: dacă zona transformării lor patologice acoperă întregul corion, deriva este considerată completă, iar dacă corionul nu este complet modificat - parțial. Indiferent de forma de aluniță hidatiformă, fătul moare, dar procesul patologic continuă. Structurile modificate ale corionului cresc destul de repede, astfel încât uterul devine și el mai mare. Discrepanța dintre mărimea sa și vârsta gestațională așteptată sugerează o dezvoltare nefavorabilă a sarcinii.

Momentul formării unei alunițe hidatiforme este foarte variabil: alunița hidatiformă precoce poate fi detectată încă din săptămâna a 9-a de sarcină și, uneori, este detectată doar până în săptămâna a 34-a.

Tabloul clinic al aluniței hidatiforme este mai pronunțat cu cât aria sa este mai mare, așa că sub diferite forme, deși are simptome similare, este oarecum diferită.

1. Alunița hidatiformă parțială - simptome în stadii incipiente.

Alunițele hidatiforme parțiale, așa cum sa menționat deja, nu afectează întregul corion. În această formă, setul de cromozomi conține atât cromozomi masculini (Y), cât și cromozomii feminini (X), dar numărul și raportul lor nu corespund normei: pentru un singur cromozom feminin există de două ori numărul de cromozomi masculini. Țesutul hipertrofiat al corionului în expansiune conține fragmente de embrion și placentă neschimbate, vilozități coriale în stare de edem pronunțat.

În stadiile inițiale, alunița hidatiformă imită simptomele sarcinii, așa că este dificil de diagnosticat fără o examinare suplimentară.

Deoarece alunița hidatiformă nu acoperă întreaga cavitate uterină, creșterea țesutului modificat are loc mai lent, uterul rămâne normal ca dimensiune pentru vârsta gestațională sau este puțin mai mic. Prin urmare, la începutul dezvoltării patologiei, simptomele acesteia pot să nu fie evidente, dar modificările suspecte pot fi detectate în timpul unei ecografii.

Alunița hidatiformă incompletă nu exclude dezvoltarea sarcinii, deoarece procesul patologic începe după a treia lună de gestație și afectează doar o parte a placentei. Fătul poate muri dacă placenta este deteriorată cu mai mult de o treime.

2. Alunița hidatiformă completă – simptome în stadii incipiente.

Diagnosticat între săptămânile 11 și 25 de gestație. Toți cromozomii disponibili sunt exclusiv masculini. Semnele de dezvoltare ale embrionului și fătului sunt complet absente, uterul este umplut cu vilozități și vezicule edematoase modificate. Alunița hidatiformă în această formă crește rapid, astfel încât uterul devine mare în stadiile incipiente.

3. Forma distructivă a mol hidatiform. Este chiar mai puțin comun decât celelalte două forme ale sale. Se caracterizează prin creșterea agresivă a vilozităților pe toată adâncimea peretelui uterin, cu distrugerea ulterioară a țesutului miometrial din jur. Caracterizat prin sângerare internă severă.

Alunița hidatiformă invazivă este în esență similară cu un proces tumoral. Caracteristicile aluniței hidatiforme invazive sunt:

- tumora este de obicei locală, cu creștere invazivă (în interior);

- rar (20-40%) metastazează în vaginul și vulva din apropiere, mai rar metastazele sunt „direcționate” către plămâni;

- mult mai des decât alte forme de drift se transformă într-o structură malignă - carcinom corionic;

- în ciuda evoluției agresive și a probabilității degenerescenței maligne, răspunde foarte bine la terapie și se vindecă în proporție de 100%.

Dimensiunea uterului, care nu coincide cu termenul, în timpul aluniței hidatiforme nu permite suspectării acestei patologii particulare fără simptome suplimentare. Este deosebit de dificil să se determine alunița hidatiformă precoce în formă parțială prin acest semn. Mai multe alte simptome indică prezența corionadenomului:

- Sângerare. Are o caracteristică specifică - prezența bulelor tipice de alunițe în descărcarea sângeroasă.

Când vilozitățile coriale degenerate cresc, excesul de țesut cu bule se separă treptat de peretele uterin și „cade” în cavitatea uterină, iar de acolo este evacuat împreună cu sângele.

Pierderea de sânge provoacă semne tipice de anemie și înrăutățește starea de bine a gravidei.

- Toxicoze. În funcție de perioadă, au o clinică de toxicoză precoce (greață, vărsături, slăbiciune etc.) sau gestoză (și).

- Absența semnelor care indică prezența unui făt. Fătul pe fondul aluniței hidatiforme (dacă începe să se formeze) moare foarte devreme, așa că toate studiile efectuate indică absența acestuia. Femeile însărcinate notează că nu simt că fătul se mișcă.

Diagnosticul aluniței hidatiforme

Tabloul clinic al aluniței hidatiforme nu este întotdeauna evident și poate simula alte patologii. Simptomele aluniței hidatiforme, și anume mărirea asimetrică a uterului, trebuie diferențiate de cele cu polihidramnios și sarcină din cauza fibroamelor. Sângerarea care apare poate indica un avort spontan.

Semnul cel mai de încredere este apariția veziculelor tipice în secreția vaginală; de regulă, apariția lor anunță „expulzarea” unei alunițe hidatiforme.

Examenul extern nu vă permite să simțiți părți ale fătului și să ascultați inima acestuia. O examinare vaginală ajută la palparea zonelor de înmuiere ale uterului, precum și la determinarea faptului că dimensiunea acestuia nu corespunde cu vârsta gestațională.

O scanare cu ultrasunete arată o imagine destul de tipică pentru o aluniță hidatiformă:

- marirea uterului, necomparabila cu varsta gestationala;

- absența ovulului fertilizat în stadiile incipiente și absența fătului în stadiile ulterioare; cu o formă parțială de sarcină se pot vizualiza părți conservate ale fătului;

- prezența țesutului omogen cu aspect fin (simptomul unei „furtuni de zăpadă”) care umple cavitatea uterină;

- la fiecare a doua gravidă, pe fondul disfuncției hormonale în timpul aluniței hidatiforme, chisturile luteale sunt înregistrate în ovare mari (mai mult de 8 cm) și simetric în ambele ovare.

Pe măsură ce vârsta gestațională crește, imaginea cu ultrasunete a aluniței hidatiforme devine din ce în ce mai evidentă.

Deoarece alunița hidatiformă provoacă acumularea excesivă a hormonului de sarcină, determinarea de laborator a concentrației acestuia are o valoare diagnostică importantă. Concentrația de hCG în timpul unei alunițe hidatiforme nu se modifică în același mod ca în timpul sarcinii normale: depășește 100.000 mUI/ml și nu scade după o săptămână.

Prezența hCG după o aluniță hidatiformă, sau mai degrabă concentrația acesteia, este, de asemenea, un indicator important în diagnostic. De regulă, după un tratament adecvat, cantitatea de hCG după o aluniță hidatiformă începe să scadă și se normalizează până în a 8-a săptămână. Dacă nu se observă o astfel de dinamică și cantitatea de hormon rămâne mare, există posibilitatea unei complicații periculoase - o tumoare malignă a trofoblastului.

Alunița hidatiformă poate provoca o serie de complicații:

- toxicoză sub formă de vărsături necrotice;

— dezvoltarea precoce a hipertensiunii arteriale și a preeclampsiei;

- hiperfuncția glandei tiroide ();

- ruptura chisturilor ovariene formate;

- infecția conținutului uterului și procesul septic ulterior;

- sangerari, mai ales in forma invaziva;

- embolizare trofoblastică: pătrunderea bulelor din cavitatea uterină în cavitatea pulmonară (prin vase) și dezvoltarea unei clinici embolice;

- tulburări pronunțate ale proceselor de coagulare a sângelui, conducând la.

Tratamentul aluniței hidatiforme

Orice tactică de tratament aleasă pentru alunița hidatiformă se bazează pe necesitatea de îndepărtare a trofoblastului crescut patologic. Specialistul se confruntă cu sarcina de a alege cea mai potrivită modalitate de eliminare a patologiei.

Prima etapă a tratamentului pentru alunița hidatiformă este similară cu avortul prin aspirație în vid. Metoda este potrivită chiar și pentru dimensiuni semnificative (până la 20 de săptămâni) ale uterului. După aspirarea conținutului cavității uterine, se efectuează chiuretaj de control suplimentar pentru a îndepărta acele vilozități mici care sunt prea strâns atașate de mucoasă. Pentru a se asigura că uterul revine la starea inițială cât mai repede posibil după procedură, se folosesc uterotonice - agenți contractanți uterini (oxitocină, pituitrină).

Îndepărtarea mecanică a unei alunițe hidatiforme este atât o procedură terapeutică, cât și o procedură de diagnostic, deoarece studiul țesutului rezultat ajută la clarificarea diagnosticului și la examinarea în laborator a compoziției celulare a materialului rezultat. Prezența vilozităților coriale modificate în material indică fiabilitatea diagnosticului de aluniță hidatiformă.

Prezența unui diagnostic rar și uneori „periculos” îi sperie foarte mult pe pacienți, mai ales dacă urmăresc să obțină informații suplimentare din surse care nu sunt în întregime de încredere. În plus, fiecare dintre ei se confruntă cu stresul de la gândul la o sarcină eșuată și la moartea unui copil. Prin urmare, înainte de a începe terapia, este necesară o conversație detaliată despre:

- această sarcină a început să se dezvolte incorect și nu are șanse să devină „normală”;

- chiar și cel mai nefavorabil curs de aluniță hidatiformă nu exclude recuperarea completă;

— următoarea sarcină după o aluniță hidatiformă are toate șansele să fie absolut normală, sub rezerva unei reabilitări adecvate.

Este adesea posibil să se expulzeze independent o aluniță hidatiformă, atunci când, pe fondul introducerii agenților contractili, uterul evacuează în mod independent conținutul patologic.

Calitatea procedurii de îndepărtare a aluniței este controlată prin scanare cu ultrasunete; se efectuează de mai multe ori la intervale de două săptămâni pentru a se asigura că uterul și țesuturile din jur sunt „curățate”.

Radiografia pulmonară este indicată pentru toți supraviețuitorii procedurii de îndepărtare a aluniței hidatiforme pentru a exclude prezența metastazelor.

După îndepărtarea unei alunițe hidatiforme, este de asemenea necesară monitorizarea dinamicii hCG. Monitorizarea de laborator se efectuează săptămânal în următoarele două luni.

Un pacient este considerat sănătos dacă:

— hCG după o mol hidatiform două luni mai târziu nu depășește 15 MME/ml;

— controlul cu ultrasunete nu detectează tumori sau metastaze;

- Plămânii cu raze X sunt „curați”;

- functia menstruala a fost restabilita.

Dacă nivelul gonadotropinei corionice rămâne ridicat la opt săptămâni după îndepărtarea aluniței, există motive să se suspecteze prezența celulelor trofoblastice rămase după operație (în uter sau în alte organe) care continuă să secrete gonadotropină sau o tumoare trofoblast malignă, deci se efectuează măsuri suplimentare de diagnostic: examen, diagnostic ecografic și radiografie toracică. Într-o astfel de situație, este necesar un tratament suplimentar cu chimioterapie; metotrexatul și dactinomicina sunt utilizate separat sau în combinație cu leucoverină. Tratamentul este continuat până la starea de bine diagnostică completă, al cărei criteriu este absența focarelor patologice și restabilirea nivelurilor normale de hCG. Pentru a preveni recăderile, medicamentele chimioterapice într-o doză de curs sunt luate în încă două cursuri.

Chimioterapia poate vindeca 100% (toți) pacienții cu patologie trofoblastică, iar în 90% funcția menstruală revine la normal și nu necesită corecție suplimentară.

În cazurile în care alunița hidatiformă este complicată de sângerare amenințătoare, preeclampsie sau alte afecțiuni periculoase, tactica de tratament se schimbă: mai întâi, starea de amenințare este compensată, iar apoi alunița hidatiformă este eliminată.

Este imposibil să eliminați o aluniță hidatiformă distructivă folosind metoda de aspirație, deoarece crește literalmente în peretele uterin și vagin. Probabilitatea mare de sângerare periculoasă și ruptură uterină este baza pentru utilizarea unei tehnici chirurgicale mai radicale - se efectuează o histerectomie împreună cu țesuturile patologice.

Dacă alunița hidatiformă este vindecată cu succes, pacientul este în continuare consultat de un specialist cel puțin încă un an, iar apoi trebuie să fie supus unei reexaminări. O sarcină ulterioară, dacă este necesar, trebuie planificată împreună cu medicul dumneavoastră. De regulă, sarcina după o aluniță hidatiformă se recomandă după examenul final de urmărire, adică un an sau mai mult, cu condiția ca rezultatele să fie bune. Această recomandare se explică prin faptul că, în cazul în care, în decurs de un an de la tratament, când femeia este sub observație și este supusă unor teste de control, apare sarcina, nivelul gonadotropinei corionice umane începe să crească și devine imposibil de înțeles dacă motivul pentru creșterea sa este o tumoare care revine sau o sarcină reală.

Prevenirea aluniței hidatiforme

Ca orice patologie, alunița hidatiformă lasă consecințe negative. Uneori, o femeie care a supraviețuit unui episod de aluniță hidatiformă are probleme cu concepția ulterioară, apare o disfuncție menstruală sau crește riscul unui curs patologic al nașterilor ulterioare. La copiii născuți în sarcină după alunița hidatiformă, patologiile sunt înregistrate mai des. Riscul de patologie în timpul nașterii crește și pentru cei care nasc după o aluniță hidatiformă.

Trebuie amintit că după vindecare, la locul focarelor de aluniță hidatiformă, oriunde s-ar afla (uter, vagin, plămâni), rămân mici cicatrici - zone de țesut conjunctiv. Acestea persistă mult timp chiar și după recuperarea completă, dar se rezolvă în timp, deci nu sunt considerate complicații.

Și, în sfârșit, cea mai nefavorabilă consecință a aluniței hidatiforme este formarea degenerescenței maligne (până la 20%).

Alunița hidatiformă este o patologie rară și încă puțin înțeleasă. Caracteristica sa principală este o legătură clară cu sarcina, așa că putem spune că absența sarcinii este singura măsură de încredere pentru prevenirea bolii. Cu toate acestea, o astfel de măsură, din motive evidente, poate fi recomandată doar acelor femei care nu plănuiesc o sarcină dorită.

Cu toate acestea, lipsa măsurilor preventive eficiente nu împiedică eliminarea factorilor care, potrivit experților, pot crește riscul de apariție a aluniței hidatiforme. Acestea pot fi clasificate aproximativ în cele care sunt necesare femeilor care planifică o sarcină și cele care sunt potrivite pentru femeile deja însărcinate.

Atunci când planifică o sarcină, femeile ar trebui să își examineze mai întâi starea de sănătate și să afle cât de pregătite sunt pentru o perioadă dificilă și lungă de sarcină, precum și pentru naștere. Deoarece există dovezi ale unui risc mai mare de aluniță hidatiformă la pacienții cu boli infecțioase și disfuncție hormonală, este necesar să se elimine sursa de infecție și să se restabilească ritmul menstrual normal.

Dacă sarcina a avut deja loc și este însoțită de o aluniță hidatiformă, trebuie pus un diagnostic cât mai devreme. Pe lângă diagnosticarea în timp util, atitudinea atentă a pacientului față de sarcină și respectarea tuturor recomandărilor date de medic ajută.

Navigare rapidă pe pagină

Un embrion este format prin fuziunea unui spermatozoid masculin și a unui ovul feminin. Dar atunci când concepția este anormală, sarcina rezultată este sortită morții și niciun medicament sau operație nu poate ajuta fătul să se dezvolte normal.

Una dintre aceste anomalii este o aluniță hidatiformă, care nu numai că nu are ca rezultat nașterea unui copil viu, dar poate deveni și o amenințare serioasă pentru viața unei femei. Patologia nu este neobișnuită: în unele țări incidența sa este de 1 caz la 100 de sarcini.

Aluniță hidatiformă- acesta este un produs al fuziunii unui ovul și a unui spermatozoid, care poate crește rapid în dimensiune, nu are o structură specifică, iar vilozitățile coriale, care în mod ideal ar trebui să devină parte din viitoarea placentă, cresc sub formă de bule. conţinând lichid în interior.

Cauzele aluniței hidatiforme

Apariția aluniței hidatiforme are un mecanism destul de complex, care implică prezența mai multor factori care contribuie la apariția unui produs anormal de concepție. Toate cauzele pot fi împărțite aproximativ în primare și secundare.

Unele sunt de natură generală și pot fi observate la un număr mare de femei, dar nu reprezintă o garanție că toate aceste femei vor fi însărcinate cu alunițe hidatiforme.

Cauzele secundare sunt un fel de mecanism de declanșare, a cărui apariție este cauzată de factori primari. Ele sunt garantate să provoace o dezvoltare anormală a embrionului.

Cauze primare

  • Tulburări grave în funcționarea sistemului endocrin. De obicei, o femeie are un nivel foarte scăzut de estrogen.
  • Boli infecțioase. De exemplu, în momentul concepției, viitoarea mamă a avut o exacerbare gravă a unui tip de BTS.
  • Varsta pacientului. Incidența aluniței hidatiforme crește la femeile peste 37 de ani.

Cauze secundare

  • Fertilizarea unui ou care nu are nucleu. Ca rezultat, produsul concepției are un cariotip de 46XY. Producerea unor astfel de ouă este activată la femeile de peste 35 de ani, când perioada fertilă este aproape de finalizare.
  • Fertilizarea ovulului a avut loc fără patologii, dar apoi genele materne s-au pierdut, iar genele paterne au fost duplicate. Acest produs al concepției are un cariotip de 46XX.
  • Fertilizarea unui ovul de către doi spermatozoizi simultan. În acest caz, cromozomii materni sunt minoritari, iar cariotipul zigot arată ca 69XXY sau 69XXX.

Aluniță hidatiformă completă și parțială

În funcție de motivul pentru care produsul concepției are anomalii de dezvoltare, se pot distinge două tipuri de patologie:

Alunița hidatiformă completă– se formează în cazurile în care are loc fecundarea unui ovul defect în care cromozomii materni se pierd complet. Embrionul nu se dezvoltă; în schimb, vilozitățile coriale încep să crească în cantități mari.

  • Imagine cu ultrasunete: scanarea relevă formațiuni multiple, localizate haotic și umplând întreaga cavitate uterină.
  • Imaginea din studiul materialului avortat: un neoplasm format din bule de diferite diametre, situate aleatoriu unul față de celălalt. Părți ale embrionului nu sunt identificate.

Aluniță hidatiformă parțială– se formează în cazurile în care un ovul este fertilizat de doi spermatozoizi deodată. În acest caz, embrionul se poate dezvolta parțial, uneori corpul său este complet format, dar chiar și în acest caz există o probabilitate foarte mare ca acesta să moară.

Deși, cu o aluniță hidatiformă parțială și cu condiția ca toate organele vitale să fie dezvoltate, o femeie poate da naștere unui copil viu. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, un astfel de copil va avea patologii genetice și vitalitate scăzută.

Dacă aria aluniței hidatiforme este foarte mică, atunci viitoarea mamă are șanse mari de a naște un copil sănătos.

  • Imagine cu ultrasunete: alunița hidatiformă parțială poate să nu fie vizibilă în primul trimestru de sarcină. Embrionul poate avea o structură normală, bătăile inimii și pot fi detectate mișcări. Cu toate acestea, la screening la 12 săptămâni, în 80% din astfel de cazuri, medicul diagnostichează prezența excrescentelor veziculare. Există exemple de diagnostic postnatal de aluniță hidatiformă la examinarea placentei după naștere.
  • Imaginea la examinarea materialului avortat: un neoplasm format din vezicule cu incluziuni de părți individuale ale embrionului sau întregul corp al fătului.

Semne de aluniță hidatiformă, simptome

Dacă focalizarea unei alunițe hidatiforme este mică și, conform rezultatelor unei ecografii, fătul nu are anomalii sau întârzieri de dezvoltare, atunci nimic nu va spune viitoarei mame că este ceva în neregulă cu sarcina ei. Cu toate acestea, semnele unei alunițe hidatiforme complete și ale unei alunițe hidatiforme parțiale cu un accent mare pe o zonă alterată patologic a placentei sunt destul de evidente:

  • Creșterea rapidă a hCG de câteva ori mai mare decât în ​​mod normal.
  • Manifestările severe de toxicoză, începând din primele săptămâni de sarcină, sunt o consecință a creșterii exorbitante a hCG.
  • Sângerare.
  • Pete maro care nu se oprește nici după ce ați luat Utrozhestan sau Duphaston.
  • Creșterea rapidă a dimensiunii uterului, incompatibilă cu durata sarcinii.
  • În etapele ulterioare ale aluniței hidatiforme pot apărea preeclampsie și eclampsie.
  • Durere ascuțită în zona uterului.
  • Absența unui embrion în cavitatea uterină, proliferarea veziculelor (medicii folosesc expresia „furtună de zăpadă”).

Dacă este detectată o aluniță hidatiformă completă sau parțială, este necesară întreruperea sarcinii. În caz contrar, tumora poate crește în uter sau se poate transforma într-o tumoare malignă.

Tratamentul bolii - ce să faci?

Un produs de concepție alterat patologic nu este supus niciunui alt tratament decât îndepărtarea lui prin chiuretaj chirurgical sau aspirație cu vid.

Mai mult, cu cât pacienta întârzie mai mult vizita la clinică, cu atât mai mult riscă să-și piardă uterul din cauza sângerării abundente atunci când încearcă să separe membranele care au crescut în peretele uterin.

Aspirație în vid

Indicat pentru acei pacienti a caror alunita hidatiform a fost diagnosticata intr-o perioada scurta de timp (pana la 4 saptamani). Femeii însărcinate i se administrează oxitocină și anestezie pe cale intravenoasă. Apoi medicul începe procedura de dilatare a canalului cervical, care este însoțită de sângerare severă.

Când colul uterin este pregătit, puteți începe aspirarea cu vid a cavității corpului uterin folosind un vârf cu diametrul de 12 mm pentru dispozitiv. Cu cealalta mana, specialistul maseaza uterul abdominal, prin peretele abdominal.

  • După aspirație, se efectuează chiuretajul cavității corpului uterin - acest lucru este necesar pentru a elimina complet toate particulele de mol hidatiform.

Chiuretaj chirurgical

Aproape întotdeauna folosit în cazurile în care sarcina este mai mare de 4 săptămâni.

Această metodă de tratare a aluniței hidatiforme este mai de preferat decât aspirația în vid, deoarece vă permite să scăpați de produsul concepției și să evitați complicațiile sub formă de recidivă a procesului patologic.

La chiuretaj după o aluniță hidatiformă, colul uterin trebuie, de asemenea, dilatat, dar dacă aspirația în vid poate fi efectuată fără anestezie generală, metoda de tratament chirurgical presupune introducerea anesteziei generale.

După tratarea cavității uterine, conținutul este îndepărtat folosind o chiuretă (procedura se numește „chiuretaj”).

De regulă, medicii folosesc o combinație a acestor două metode: aspirația în vid se efectuează împreună cu chiuretajul și chiuretajul ulterior.

Sarcina după alunița hidatiformă

Dacă o femeie nu are complicații, atunci medicii îi permit să rămână gravidă la șase luni după operație și monitorizarea nivelurilor de hCG din sânge.

Sarcina după o aluniță hidatiformă nu este diferită de altele, dar înainte de a începe planificarea, trebuie să vă puneți în ordine nivelurile hormonale și să vindecați BTS, dacă există. Acest lucru va reduce riscul de reapariție a unui embrion alterat patologic.

Complicații după îndepărtarea intervenției chirurgicale

Timp de câteva luni, medicul trebuie să monitorizeze hemoleucograma pacientului și să urmărească dinamica scăderii hCG după intervenție chirurgicală. Dacă hormonul rămâne la același nivel sau crește, atunci acesta este un motiv pentru a scrie femeii o trimitere la un ginecolog-oncolog.

În unele clinici prenatale, fiecare gravidă cu o aluniță hidatiformă este înregistrată la un medic oncolog până când nivelul gonadotropinei corionice umane revine la normal.

Astfel de precauții se datorează faptului că vilozitățile coriale, care cresc sub formă de vezicule, pot deveni o tumoare malignă. Dacă nivelul hCG rămâne neschimbat sau crește, pacientului i se prescrie un curs de chimioterapie.

Trebuie amintit că, cu abordarea corectă din partea specialiștilor medicali, alunița hidatiformă poate fi 100% vindecabilă.

Alunița hidatiformă, deși nu aparține neoplasmelor adevărate, face parte din grupul bolilor trofoblastice și este indisolubil legată de sarcină. De fapt, această boală este considerată, deși destul de rară, dar o complicație a sarcinii (inclusiv ectopică). În medie, conform statisticilor, boala apare în 1 caz la 1000 de sarcini.

Epidemiologie

Prevalența bolii variază în funcție de locația geografică și rasă. De exemplu, în America de Nord, această patologie este diagnosticată în 1 caz la 1200 de sarcini, în țările din Orientul Îndepărtat (Japonia, China) și America de Sud, alunița hidatiformă este diagnosticată mai des, aproximativ 1 episod la 120 de gravide și în Federația Rusă boala este depistată într-un caz la 820 – 3000 de gestații.

Separat, trebuie spus despre corionepiteliom; există 2 cazuri de boală la 100.000 de nașteri.

Alunița hidatiformă și tipurile sale

Alunița hidatiformă înseamnă o patologie a oului fecundat, în special a corionului, care în viitor ar trebui să se transforme în placentă. Corionul sau membrana viloasă a embrionului suferă o anumită transformare, în timpul căreia vilozitățile degenerează în formațiuni sub formă de struguri (chisturi), variind ca mărime de la o linte la un strugure și care seamănă în exterior cu ciorchinii de struguri. Diametrul bulelor ajunge la 25 mm și sunt umplute cu un lichid transparent opalescent, care, pe lângă hCG, include albumine și globuline și diverși aminoacizi.

Boala, așa cum am menționat deja, este asociată cu sarcina, iar dezvoltarea ei poate apărea pe fondul unei sarcini la termen, după un avort (vezi) sau avort spontan, după naștere. Este posibil să se dezvolte o aluniță hidatiformă după o sarcină ectopică (în tub).

Există mai multe tipuri de aluniță hidatiformă:

  1. În funcție de structura histologică:
    • formă simplă de aluniță hidatiformă;
    • distructiv sau invaziv;
    • carcinom corionic;
  2. În funcție de zona de deteriorare a corionului:
    • mol hidatiform complet;
    • mol hidatiform incomplet sau parțial.

Conform clasificării internaționale din 1992 (Singapore), dacă boala are un curs malign, în acest caz vorbim despre alunița hidatiformă invazivă, atunci stadiul acesteia este determinat:

  • stadiul 0 – alunița hidatiformă cu risc scăzut sau ridicat (ca 0A sau 0B);
  • Stadiul I – tumora este localizată în interiorul uterului;
  • Stadiul II – există focare de metastază în organele pelvine și vagin;
  • Stadiul III – metastazele se găsesc în plămâni;
  • Stadiul IV – sunt diagnosticate metastaze la distanță (creier, ficat).

Caracteristicile tipurilor de aluniță hidatiformă

Dacă boala se dezvoltă în primele 12 săptămâni de gestație și toate vilozitățile coriale primare sunt degenerate și există o hiperplazie pronunțată a ambelor straturi ale trofoblastului, atunci se vorbește despre forma completă a bolii. Unii pacienți o numesc aluniță hidatiform precoce (aparent datorită momentului de apariție). Din punct de vedere morfologic, acest tip de patologie se caracterizează prin:

  • absența unui embrion (se dizolvă);
  • nu există vase de sânge în vilozități;
  • epiteliul vilozităților coriale nu este definit sau a suferit modificări distrofice;
  • vilozitățile sunt umflate și mărite (dilatate);
  • proliferarea trofoblastelor care acoperă vilozitățile din interior.

Apariția patologiei în etapele ulterioare ale gestației (după 3 luni, până la 34 de săptămâni) și degenerarea unei părți a vilozităților coriale se numește mol hidatiform incomplet. Vilozitățile intacte de aspect normal, alimentarea cu sânge și vascularizația sunt păstrate. În acest caz, există un făt, dar moartea acestuia are loc atunci când procesul patologic se extinde la mai mult de o treime din placentă.

În cazul sarcinii multiple, când una dintre placente dezvoltă o boală, este posibilă conservarea celei de-a doua placente normale.

Alunița hidatiformă invazivă se poate dezvolta pe fundalul unei alunițe complete (de obicei) sau parțiale. Caracteristicile morfologice distinctive sunt:

  • bulele cresc în stratul muscular al uterului;
  • hiperplaziile trofoblastice, dar păstrează structura placentară a vilozităților;
  • vilozitățile, care cresc prin miometru și învelișul seros al uterului, pătrund în vasele de sânge și limfatice și se răspândesc în tot corpul, afectând organele interne.

Forma distructivă a bolii apare în 5-6% din cazuri și este cea mai gravă.

Cauze și mecanism de dezvoltare

Mecanismul de dezvoltare a bolii constă în setul patologic de cromozomi al embrionului, atunci când acesta are un set dublu patern de cromozomi în cazul pierderii sau absenței inițial completă a cromozomilor materni în ovul.

În forma completă a bolii, cariotipul embrionului este reprezentat de un set de 46XX, dacă oul „pierde” cromozomii materni și genomul haploid patern a fost dublat. Dar este posibil să fecundați un ovul inițial gol cu ​​2 spermatozoizi în același timp, caz în care cariotipul embrionului arată ca 46XX sau 46 XY. Ca urmare, embrionul moare în stadiile incipiente de dezvoltare, chiar înainte de formarea circulației sanguine placentare, dar ulterior vilozitățile coriale se dezvoltă și cresc.

Forma incompletă a bolii este cauzată de triploidie - rezultatul fertilizării unui ovul de către 2 spermatozoizi cu o întârziere a setului haploid de cromozomi materni. Cariotipul embrionului poate conține cromozomi 69ХХУ, 69ХХХ sau 69ХУУ. În acest caz, moartea embrionului are loc în a 10-a săptămână de gestație (din cauza numeroaselor anomalii de dezvoltare), dar este posibilă (în cazuri rare) dezvoltarea unui făt viabil.

Cauzele aluniței hidatiforme nu au fost încă identificate, dar există o serie de teorii care explică apariția anomaliilor cromozomiale după fecundarea ovulului:

  • teoria virală (virusurile, inclusiv Toxoplasma, au un efect dăunător asupra setului de cromozomi al mamei și al tatălui);
  • deteriorarea oului în ovar - un ou inferior se maturizează în folicul;
  • teoria deciduală - endometrita se dezvoltă în decidua, ceea ce duce la modificări ale vilozităților coriale);
  • teoria imunologică - embrionul și fătul sunt considerate antigene pentru corpul femeii și, pe fondul unui răspuns imun insuficient exprimat, are loc degenerarea vilozităților coriale în loc de avort spontan;
  • teoria enzimatică - bazată pe un nivel crescut al enzimei - hialuronidază, care dizolvă peretele vascular;
  • lipsa de proteine ​​- deficiența acesteia duce la o lipsă de gene în cromozomii ovulului fecundat.

Factori care cresc probabilitatea bolii:

  • vârsta (tinere femei însărcinate - sub 18 ani, sau peste 40);
  • numeroase nașteri;
  • avorturi repetate și avorturi spontane;
  • sistemul imunitar slăbit;
  • malnutriție (deficit de proteine ​​animale și vitamina A);
  • tireotoxicoză;
  • căsătoriile consanguine.

Tabloul clinic

Simptomele bolii în stadiile incipiente nu sunt întotdeauna exprimate clar. O femeie se simte însărcinată, fapt dovedit de absența menstruației, un test de sarcină pozitiv și semne de toxicoză precoce. Adesea, patologia este descoperită întâmplător în timpul unui avort.

Este tipic ca toxicoza timpurie la pacienți să fie severă, vărsături, uneori incontrolabile, iar salivarea duce la deshidratarea (vezi) a corpului și tulburări electrolitice, slăbiciune semnificativă și letargie. Toxicoza severă precoce este diagnosticată la 20-35% dintre pacienți. În 27% din cazuri, semnele de toxicoză precoce sunt combinate cu simptome de toxicoză tardivă sau gestoză. Apar, tensiunea arterială crește, proteina, care este de origine fetală, se găsește în cantități mari în urină. Este posibil să se dezvolte eclampsie încă de la 3-4 luni de gestație. Preeclampsia este caracteristică formei complete a bolii și se dezvoltă cu o dimensiune semnificativă a uterului și un nivel excesiv de ridicat al subunității β a hCG în sânge. Prin urmare, dezvoltarea preeclampsiei în stadiile incipiente ale gestației ar trebui să alerteze medicul despre o aluniță hidatiformă.

Alunița hidatiformă este indicată de simptome precum sângerare repetată din tractul genital, care apare în 90-100% din cazuri, și dimensiunea uterului care depășește durata sarcinii. Sângerarea uterină este deghizată ca avort spontan și, de regulă, apare precoce. În unele cazuri, spotting coincide cu debutul menstruației (vezi). La mai mult de jumătate dintre pacienți (până la 68%), perioada asimptomatică durează mai puțin de 2 luni. Un semn incontestabil al bolii este detectarea bulelor caracteristice bolii în scurgerea sângelui.

În cazul germinării vilozităților miometriale și a membranei seroase a uterului (aluniță hidatiformă distructivă), este posibilă sângerare intraabdominală cu simptome de abdomen acut. Forma invazivă a bolii este de asemenea periculoasă din cauza apariției sângerărilor abundente, necesitând măsuri urgente. Sângerarea masivă și prelungită contribuie la anemie la pacient și poate provoca moartea.

În forma distructivă a patologiei, metastazele sunt adesea observate în pereții vaginali, vulvă și plămâni și în creier. În unele cazuri, focarele metastatice sunt descoperite după îndepărtarea aluniței hidatiforme. Metastazele dispar adesea spontan după eliminarea focarului patologic principal, dar în unele cazuri provoacă complicații severe și deces.

Aproximativ 15% dintre pacienți se plâng de durere în abdomenul inferior și/sau regiunea lombară. Intensitatea și natura durerii variază; debutul durerii precede adesea sângerarea. Durerea, surdă sau apăsătoare apare atunci când pereții uterini cresc în stratul seros sau când organele învecinate sunt comprimate de chisturi tecale mari de luteină, iar apariția durerii acute, paroxistice este asociată cu torsiunea sau ruptura chisturilor luteinice tecale sau intra-abdominale. sângerare.

La 7% dintre pacienții cu forma completă a bolii, se dezvoltă, care se caracterizează printr-o creștere a dimensiunii glandei tiroide și o creștere a nivelului de hormoni tiroidieni, piele umedă și caldă. Dezvoltarea tireotoxicozei este cauzată de o creștere a nivelului de beta globuline trofoblastice, care are un efect slab stimulator asupra receptorilor hormonali care stimulează tiroida.

Cu forma completă a bolii, este posibilă embolia ramurilor arterei pulmonare și dezvoltarea insuficienței respiratorii (la 2% dintre pacienți). Complicația se caracterizează prin apariția durerii în piept și a tahicardiei și a tahipneei, a cianozei și a tusei. În timpul auscultației, se aude șuierătoare împrăștiate, iar opacitățile focale bilaterale sunt detectate la radiografia toracică.

Diagnosticare

Boala necesită diagnostic diferențial cu, sarcină cu mai mult de un făt sau pe fondul ganglionilor miomatoși, cu avort spontan și.
După colectarea anamnezei și a plângerilor, se efectuează o examinare la o clinică ginecologică, în timpul căreia se dezvăluie următoarele:

  • dimensiunea uterului depășește dimensiunea vârstei gestaționale așteptate;
  • structura eterogenă a uterului: pe fondul unui uter înmuiat, se evidențiază compactări nodulare;
  • in 50% din cazuri se palpeaza leziuni luteale bilaterale (cu cresterea dimensiunii ovarelor de peste 6 cm), care apar in primele 2 saptamani si sunt considerate semn de prognostic nefavorabil;
  • prezența unor formațiuni asemănătoare tumorilor în vagin și vulvă.

Cu un abdomen mare, nu sunt detectate semne sigure de sarcină (bătăi ale inimii fetale, palparea unor părți mari ale fătului).

Sunt utilizate metode suplimentare de diagnostic:

  • Ultrasonografia. Dezvăluie dimensiunea semnificativă a uterului, absența unui embrion sau a fătului, un semn caracteristic este prezența țesuturilor unei structuri omogene cu granulație fină (un simptom de „furtună de zăpadă”), chisturi luteale. Valoarea diagnostică a ultrasunetelor este de 100%.
  • Raze x la piept. Vă permite să detectați metastaze în plămâni.
  • Histerosalpingografie. HSG vă permite să clarificați diagnosticul și să monitorizați efectul chimioterapiei. În histerogramă, în formă invazivă, pătrunderea conturului contrastului este vizualizată la locul pătrunderii vilozităților în miometru.
  • laparoscopie diagnostic,. Se efectuează dacă este necesar.
  • Testul nivelului de HCGîn sânge. La femeile care nu sunt însărcinate, hCG este în mod normal absent în serul sanguin. În timpul gestației, hCG apare în a 8-a zi după concepție, iar vârful său are loc în a 60-a zi și este de 5000 - 10000 de unități. Dacă nivelul hCG rămâne ridicat după 12 săptămâni, se suspectează o aluniță hidatiformă.
  • Metoda imunochimică. Constă în determinarea betaglobulinei trofoblastice din sânge. Când această boală se dezvoltă, nivelul ei este de 76-93%.
  • Metoda histologică. Ajută la determinarea variantei morfologice a bolii (material - răzuire din cavitatea uterină).

Tratament

Când se dezvoltă o aluniță hidatiformă, tratamentul constă în îndepărtarea acesteia, care se efectuează folosind următoarele metode:

  • chiuretajul cavității uterine cu extinderea preliminară a canalului cervical;
  • excocleare în vid (de preferat, deoarece este mai puțin traumatizantă);
  • îndepărtarea digitală, care necesită și aspirație în vid sau chiuretaj;
  • inducerea travaliului cu prostaglandine, dacă dimensiunea uterului depășește 20 de săptămâni de sarcină și este exclusă o formă invazivă de patologie (în caz de ineficacitate sau sângerare abundentă, operație cezariană minoră urmată de chiuretaj a uterului);
  • extirparea uterului cu conservarea anexelor (chisturile luteale nu sunt îndepărtate, regresia lor se observă în decurs de 3 luni de la eliminarea molei hidatiforme).

După operație, sunt indicate aplicarea la rece pe abdomenul inferior, contracțiile uterine și antibioticele. După eliminarea patologiei, pacienta este externată sub observație dispensară la clinica antenatală.

A doua etapă a tratamentului constă în chimioterapie. Indicații pentru utilizarea sa:

  • Titrul hCG crește sau rămâne la același nivel pentru o lungă perioadă de timp;
  • forma invazivă a bolii după tratamentul chirurgical;
  • detectarea metastazelor în timpul îndepărtării unei alunițe hidatiforme sau după.

Medicamentul de elecție este dactinomicina, care se administrează intravenos; numărul de cursuri este determinat individual. Se poate folosi metatrexatul, dar este mai nefrotoxic. Metastazele după îndepărtarea aluniței hidatiforme fie dispar de la sine, fie după chimioterapie.

Întrebare răspuns

Ce metode de contracepție pot fi folosite după recuperare?

După tratamentul bolii, se recomandă protejarea împotriva sarcinii timp de un an după dispariția hCG în sânge și urină. Este recomandabil să utilizați contraceptive orale combinate, dar este posibilă și contracepția prin metoda barieră. Nu este recomandată introducerea unui DIU, deoarece rămâne riscul de perforare a uterului.

Cât durează observația la dispensar și în ce constă?

După eliminarea unei alunițe hidatiforme, hCG dispare complet după o medie de 73 de zile. Observația constă în:

  1. determinarea săptămânală a hCG până la obținerea a 2 rezultate negative;
  2. apoi determinarea lunară a hCG timp de 6 luni, apoi la fiecare 2 luni până la un an, în al doilea an - în fiecare trimestru, iar în al treilea - o dată la șase luni;
  3. scanarea cu ultrasunete a organelor pelvine la fiecare 2 săptămâni până la remisiune, apoi la fiecare trimestru timp de un an;
  4. Radiografia plămânilor anual;
  5. RMN al creierului timp de 2 ani la fiecare șase luni în cazul depistarii metastazelor cerebrale.

Când poți planifica o sarcină?

În cazul unei forme simple a bolii, sarcina este permisă la 12 luni după tratamentul și normalizarea hCG; în cazul unei forme invazive și chimioterapie, planificarea sarcinii este posibilă după 2 ani.

De ce este periculoasă alunița hidatiformă?

La 29% dintre pacienți după o boală, se observă amenoree în 14% din cazuri, iar la 4% dintre femei apare malignitatea (dezvoltarea corionepiteliomului). Sarcina care apare mai devreme de 2 ani după chimioterapie este plină de un risc ridicat de apariție a anomaliilor fetale și a mutațiilor cromozomiale. Sunt posibile și complicații în timpul nașterii: sângerări și anomalii ale forței de muncă.

Care este prognosticul după boală?

Metodele actuale de tratament fac posibilă recuperarea 100% a pacienților și, în 90% din cazuri, restabilirea ciclului menstrual. 70–80% dintre femei reușesc să rămână însărcinate și să ducă o sarcină la termen.

Alunița hidatiformă este una dintre variantele bolii trofoblastice gestaționale. Patologia trofoblastului (rezultatul fuziunii unui ovul cu un spermatozoid), pe lângă alunița hidatiformă, este și o tumoare trofoblastică sau corionepiteliom, care are un curs malign.

Incidența formării alunițelor hidatiforme este în medie de 0,02–0,8% din toate sarcinile.

Ce este o aluniță hidatiformă? Această patologie și-a primit numele datorită modificărilor structurale caracteristice ale vilozităților coriale, care sunt reprezentate de multe bule mici umplute cu un lichid transparent asemănător mucusului. Astfel de vezicule se formează ca urmare a măririi edematoase a membranei viloase a trofoblastului, în timp ce secțiunile centrale ale vilozităților se extind și se umplu cu conținut lichid. În acest caz, vasele proprii ale trofoblastului se atrofiază.

Astfel de vilozități coriale modificate pot înlocui complet sau parțial țesutul placentar. În primul caz, dezvoltarea ulterioară a fătului nu are loc și acesta moare cu mult înainte de formarea organelor vitale. Dacă o parte a placentei este afectată, în unele cazuri sarcina poate progresa, uneori până la data scadenței. Dar într-un număr semnificativ de cazuri avortul are loc în primul sau al doilea trimestru, moartea intrauterină a fătului sau formarea multor anomalii ale dezvoltării sale incompatibile cu viața.

De asemenea, cu această patologie, se poate produce germinarea și introducerea vilozităților coriale modificate în mucoasa musculară a uterului (invazie). Aceasta distruge peretele uterului și vasele de sânge ale acestuia. Această condiție poate duce la sângerări interne severe. În aceste cazuri, se vorbește despre alunița hidatiformă invazivă, caracterizată printr-o evoluție severă și dezvoltarea precoce a complicațiilor.

Elementele tisulare ale unei alunițe hidatiforme sintetizează cantități mari de gonadotropină corionică umană. Concentrația acestui hormon în sângele unei femei însărcinate cu o astfel de patologie poate depăși de câteva ori valorile normale. Acest fapt determină apariția unor tulburări grave în timpul sarcinii și, de asemenea, provoacă formarea de chisturi luteale în ovare.

Pe baza celor de mai sus, se poate determina că alunița hidatiformă este o afecțiune patologică în care are loc o modificare ireversibilă a structurilor trofoblastului, ceea ce duce la un rezultat nefavorabil al sarcinii și, în unele cazuri, amenință sănătatea și viața mamei.

CAUZE

Alunița hidatidiformă apare atunci când un ovul fertilizat are un set dublu de cromozomi paterni cu o absență completă sau formare întârziată a cromozomilor feminini. Acest lucru se întâmplă dacă un ovul defect este fertilizat de doi spermatozoizi simultan, iar în primul caz apare o aluniță hidatiformă completă, iar în al doilea - una incompletă, care diferă doar în momentul morții fetale.

Conform statisticilor, alunița hidatiformă este de trei ori mai frecventă la gravidele repetate cu antecedente de nașteri multiple sau întreruperi de sarcină (avort). O creștere a frecvenței acestei patologii a fost observată și la femeile cu boală tiroidiană (tireotoxicoză) sau stare imunitară afectată. Vârsta gravidei nu este semnificativă, însă, la femeile foarte tinere sau mai în vârstă (după 35 de ani), alunița hidatiformă este diagnosticată ceva mai des.

În prezent, se au în vedere ipoteze cu privire la posibilul impact al infecției (virusuri, toxoplasme) asupra degenerării vilozităților trofoblastice. Există, de asemenea, date despre influența tulburărilor hormonale, a deficienței de proteine, a anumitor vitamine și microelemente etc. Cu toate acestea, motivele exacte pentru formarea alunițelor hidatiforme rămân necunoscute.

SIMPTOME

Cursul aluniței hidatiforme se caracterizează prin spontaneitate: în stadiile foarte incipiente nu există manifestări clinice sau simptome. Ulterior, există o deteriorare bruscă a stării mamei, exprimată prin sângerări frecvente din tractul genital cu posibila eliberare de vezicule mici și manifestarea simptomelor de toxicoză precoce a femeilor însărcinate într-o formă severă.

Manifestări ale bolii:

  • Probleme sângeroase din tractul genital de orice intensitate cu prezența veziculelor caracteristice. Acesta este cel mai frecvent semn de aluniță hidatiformă.
  • Anemie. Dezvoltarea sa este provocată de sângerări abundente și prelungite. Nivelul hemoglobinei poate scădea la niveluri critice.
  • Forma severă de toxicoză precoce(vărsături incontrolabile, greață severă, salivație abundentă) însoțește adesea alunița hidatiformă.
  • Preeclampsie. Se caracterizează prin creșterea tensiunii arteriale, apariția de edem sever și proteine ​​în urină. Apare în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină.
  • Obiectiv absența semnelor sigure de sarcină– bătăile inimii sau mișcările fătului, părțile acestuia la ultrasunete.

În timp, severitatea simptomelor progresează și fiecare dintre ele este o indicație pentru spitalizarea de urgență a unei femei însărcinate.

OPȚIUNI DE REZULTAT

  • Favorabil- boala se termină prin avort spontan, păstrând posibilitatea de resarcină și fără apariția complicațiilor. Acest rezultat este posibil cu diagnosticarea și tratamentul în timp util al acestei patologii.
  • Advers- boala poate duce și la avort spontan, care este însoțit de dezvoltarea unor complicații de severitate diferită.

Complicațiile aluniței hidatiforme:

  • Germinarea bulelor în grosimea uterului cu dezvoltarea sângerării interne.
  • Formarea corionepiteliomului. Apare în aproximativ 15% după o mol hidatiform complet (dacă este incomplet - în 4%). Creșterea acestei tumori maligne poate fi limitată la zona uterului și organelor genitale sau poate avea tendința de a se răspândi.
  • Metastazele neoplasmului trofoblastic. Astfel de metastaze se răspândesc prin vasele de sânge în întregul corp și pot fi detectate în plămâni, ficat, țesuturi cerebrale și alte organe. Rezultatul este adesea nefavorabil.

DIAGNOSTICĂ

Diagnosticul aluniței hidatiforme se face în mod cuprinzător pe baza plângerilor femeii însărcinate, a rezultatelor unui examen ginecologic și a metodelor suplimentare de cercetare.

Criterii de diagnosticare al aluniței hidatiforme:

  • Absența oricăror semne de prezență a unui făt este obiectivă și se bazează pe rezultatele ecografiei.
  • Sângerări frecvente cu prezența bulelor în sângele eliberat.
  • Niveluri ridicate de gonadotropină corionică umană (hCG) în serul sanguin și urină, de multe ori mai mari decât valoarea normală.
  • Dimensiunile corpului uterin depasesc semnificativ normele corespunzatoare varstei actuale de gestatie.

În plus, o scanare cu ultrasunete dezvăluie mai multe cavități în uter și o imagine pestriță caracteristică, numită „furtună de zăpadă”. Într-un număr semnificativ de cazuri, în ovare sunt detectate chisturi tecale de luteină, atingând uneori dimensiuni mari.

TRATAMENT

Înainte de îndepărtarea chirurgicală a unui ovul fertilizat modificat din cavitatea uterină, este necesar să se înceapă terapia pentru tulburările concomitente (compensarea echilibrului hidric și electrolitic pentru toxicoză, administrarea de suplimente de fier pentru anemie etc.).

De obicei, pentru a elimina (evacua) o aluniță hidatiformă, este suficientă efectuarea procedurii de excohleare în vid a oului fertilizat. Numai în prezența complicațiilor se efectuează intervenții chirurgicale mai complexe - dilatarea și chiuretajul cavității uterine sau îndepărtarea completă a organului (extirpare).

În toate cazurile de aluniță hidatiformă diagnosticată, este necesară histologică și genetică (determinarea compoziției cromozomiale) a materialului obținut. Dacă în materialul histologic este detectat corionepiteliom, femeia este îndrumată la un medic oncolog pentru observare și tratament ulterioară (chimioterapie și radioterapie).

După evacuarea cu succes a conținutului cavității uterine în timpul aluniței hidatiforme, femeia are nevoie de supraveghere medicală încă câțiva ani.

În această perioadă, se efectuează monitorizarea dinamică a nivelului de hCG în sânge, ultrasunete și alte metode de diagnosticare, dacă este necesar.

Tactici după evacuarea unei alunițe hidatiforme:

  • Nivelul crescut de gonadotropină corionică umană se normalizează în medie la o lună și jumătate până la două luni după îndepărtarea ovulului fertilizat modificat. Cantitatea de hCG din sânge în această perioadă este determinată de două ori pe lună.
  • Dacă în decurs de trei săptămâni de la evacuarea aluniței hidatiforme nivelul hCG nu scade sau se observă o creștere, se efectuează o scanare cu ultrasunete a organelor pelvine, a cavității abdominale și radiografie a plămânilor pentru a identifica eventualele metastaze.
  • În absența manifestărilor bolii, după normalizarea nivelurilor de hCG, nivelul acestuia este determinat o dată la două luni în primul an. Apoi - o dată la șase luni timp de doi până la patru ani.
  • Sarcina repetată este permisă după expirarea perioadei de observație.
  • Metodele contraceptive în acest moment sunt predominant contraceptive de barieră sau hormonale în absența altor contraindicații pentru utilizarea lor. Dispozitivele intrauterine nu sunt folosite.

PREVENIREA COMPLICAȚILOR

Pentru detectarea în timp util și prevenirea dezvoltării complicațiilor aluniței hidatiforme, este adesea suficientă o vizită sistematică și observarea unui medic obstetrician-ginecolog. În timpul examinării sarcinii, scanarea cu ultrasunete a cavității uterine și teste biochimice trebuie efectuate pentru a detecta niveluri crescute de gonadotropină corionică umană.

În timpul unei sarcini ulterioare care apare după un istoric de aluniță hidatiformă, sunt luate o serie de măsuri suplimentare pentru a reduce riscul de complicații ale acestei patologii formidabile.

Măsuri pentru reluarea sarcinii:

  • Scanarea cu ultrasunete a cavității uterine cel puțin o dată pe trimestru.
  • Analiza dinamică a concentrației gonadotropinei corionice umane în sânge în timpul sarcinii curente, precum și timp de două luni după finalizarea acesteia.
  • Analiza histologică obligatorie a oului fetal sau a țesutului placentar (în funcție de rezultatul sarcinii).

PROGNOZA

Insidiozitatea aluniței hidatiforme constă în faptul că este o boală care are aproape întotdeauna un rezultat nefavorabil pentru sarcină și, uneori, pentru mamă. Singura diferență în acest rezultat este dacă pierderea sarcinii este însoțită de formarea unei tumori maligne predispuse la metastaze sau nu. Numai în cazuri izolate a fost observată nașterea unui copil cu drepturi depline, fără nicio patologie.

Alunița hidatiformă completă în timpul sarcinii se termină întotdeauna cu avort spontan și de obicei duce la complicații (formarea de tumori maligne cu tendință de răspândire a metastazelor).

O aluniță hidatiformă incompletă, cu formarea în timp util a cromozomilor materni, poate duce la nașterea unui copil normal, dar referirile la un astfel de rezultat al bolii în medicina clinică sunt rare. În cele mai multe cazuri, această formă a bolii se termină și cu avortul spontan sau nașterea prematură a unui făt neviabil.

Probabilitatea de reapariție a unei alunițe hidatiforme în timpul unei a doua sarcini este de 1%.

Ați găsit o greșeală? Selectați-l și apăsați Ctrl + Enter

Alunița hidatiformă este o patologie a oului fetal, în urma căreia vilozitățile coriale degenerează în bule cu lichid, iar epiteliul și sincițiul cresc. Boala nu diferă ca frecvență - este estimată într-un caz din 1000 de sarcini. Practica medicală cunoaște cazuri de aluniță hidatiformă care nu este asociată cu sarcina, când corionul se formează în uter și gonadotropina corionică este conținută în sânge.

Există alunițe hidatiforme complete și incomplete, ale căror mecanisme de dezvoltare prezintă unele diferențe:

  • alunița hidatiformă completă se caracterizează prin absența absolută a țesutului embrionar, care apare ca urmare a fertilizării unui ou defect, de exemplu, unul fără cromozomi; chiar și mai multă dublare a cromozomilor paterni lasă un astfel de zigot neviabil - embrionul nu apare, ci doar vilozitățile coriale cresc; se dezvoltă de obicei în primul trimestru de sarcină;
  • Alunița hidatiformă incompletă este o consecință a fertilizării unui ovul de către doi spermatozoizi, care provoacă din nou o încălcare a setului de cromozomi, iar un astfel de zigot este extrem de rar viabil și o sarcină la termen este extrem de rară; se dezvoltă de obicei în ultimul trimestru de sarcină, fătul moare când mai mult de o treime din placentă este deteriorată, iar nașterea amenință să fie prematură.

O aluniță hidatiformă în expansiune produce o cantitate excesivă de gonadotropină corionică umană, care nu este adecvată pentru durata sarcinii, iar dacă aceasta apare în afara sarcinii, este considerată o patologie în sine. Excesul de hCG determină formarea de chisturi luteale în ovare și, în unele cazuri, deriva se dezvoltă în corionepiteliom (o tumoare malignă predispusă la invadarea țesutului sănătos și la metastaze rapide).

Cauzele aluniței hidatiforme se numesc urmatoarele:

  • fecundarea unui ovul de către doi spermatozoizi, ceea ce nu este posibil de prezis;
  • fertilizarea unei celule fără nucleu, în urma căreia zigotul se dezvoltă anormal - nu conține cromozomi materni;
  • deteriorarea trofoblastului (ovul și spermatozoizii fuzionați) de către celulele maligne este o consecință a bolii trofoblastice; isi are originea in uter.

Oamenii de știință încă nu au reușit să explice și să reducă riscurile de patologie nedorită a fuziunii ovulului și spermatozoizilor.

Grupul de risc include femeile mature (peste 40 de ani) sau fetele tinere (sub 20 de ani). Unii experți observă o relație între probabilitatea unei alunițe hidatiforme și numărul de sarcini - de exemplu, se argumentează că o aluniță hidatiformă este mai puțin probabilă în timpul primei sarcini. Alunița hidatiformă este diagnosticată chiar și în copilărie, dar este rar, iar o treime din cazuri apar în perioada premenopauză.

Simptome de aluniță hidatiformă foarte specific. Dezvoltarea bolii nu poate trece neobservată. Manifestările aluniței hidatiforme se extind la întregul corp și sunt reprezentate în special de următoarele afecțiuni și tulburări:

  • sângerare uterină care duce la anemie;
  • vărsături indomabile, care implică necesitatea administrării parenterale de lichide, electroliți și antiemetice;
  • hipertensiune arteriala;
  • umiditatea și hiperemia pielii;
  • uneori o mărire a glandei tiroide și dezvoltarea tireotoxicozei;
  • uneori tahicardie și tremor din cauza tireotoxicozei;
  • rar, embolie pulmonară cu celule trofoblastice, ceea ce înseamnă dificultăți de respirație, cianoză, tuse.

O aluniță hidatiformă va fi suspectată de medicul care examinează femeia dacă

  • o femeie se plânge de toxicoză frecventă, anemie,
  • dimensiunea uterului ei o depășește pe cea necesară pentru perioada corespunzătoare
  • nu există semne sigure de sarcină, cum ar fi zgomotele inimii și mișcările fătului sau ale părților acestuia.

Alunița hidatiformă este considerată o boală predispusă la recidive frecvente. Recidiva bolii înseamnă reapariția tumorii după tratament. Procesul malign reapare uneori în pancreas sau în orice alte organe și țesuturi.

Cum să tratezi alunița hidatiformă?

Alunița hidatiformă, dacă acest diagnostic este confirmat, este considerată o indicație de spitalizare imediată. Femeii i se recomandă să-l elimine imediat deoarece întârzierea este periculoasă din cauza sângerării, tireotoxicozei și hipertensiunii arteriale. Îndepărtarea unei alunițe hidatiforme este posibilă folosind cele mai populare două metode:

  • dacă există planuri de a rămâne însărcinată în viitor, se prescrie aspirația în vid - efectuată sub anestezie generală, folosind oxitocină în combinație cu glucoză; colul uterin este dilatat artificial folosind bețișoare de varec, urmat de chiuretaj cu o chiuretă ascuțită; ambele biometale confiscate sunt trimise separat pentru examen histologic;
  • în absența planurilor pentru viitoarea maternitate, femeii i se va oferi histerectomie, care este cu siguranță radicală, dar elimină orice risc de recidivă ulterioară.

Înainte de operație, o femeie este testată pentru a determina factorul Rh și, dacă indicatorii sunt negativi, tratamentul aluniței hidatiforme Se recomandă strict ca femeii să i se administreze imunoglobulină anti-Rh0(D).

Chimioterapia și radioterapia sunt adesea folosite ca metode suplimentare de tratament pentru alunița hidatiformă. Acest lucru este prescris în perioada postoperatorie dacă examinarea histologică a materialului îndepărtat dă motive să se creadă prezența proceselor maligne. Chimioterapia în acest caz este reprezentată de medicamente sub formă de tablete, iar radioterapia are fie un efect extern (folosind un dispozitiv special situat în exterior), fie un efect intern (folosind radioizotopi eliberați local prin tuburi subțiri de plastic).

Prognosticul pentru această patologie este adesea favorabil, mai ales atunci când tratamentul a fost efectuat eficient și în timp util. Probabilitatea ca noi sarcini să apară cu un curs normal este foarte evaluată.

Cu ce ​​boli poate fi asociat?

Alunița hidatiformă este considerată una dintre consecințe. Boala trofoblastică sau tumora trofoblastică gestațională este un cancer rar care apare la femei în care celulele tumorale atacă țesutul care formează trofoblastul (rezultatul fuziunii unui ovul și a unui spermatozoid). A doua manifestare și degenerare a aluniței este, totuși, și este direct legată de aluniță, deoarece este degenerarea sa malignă. Carcinomul corionic este o tumoare malignă care este predispusă la invadarea țesutului sănătos și la metastaze rapide.

Alunița hidatiformă se manifestă prin următoarele tulburări disfuncționale:

Tratamentul aluniței hidatiforme la domiciliu

Tratamentul aluniței hidatiforme acasă nu se efectuează din cauza faptului că starea este critică și necesită spitalizare urgentă. În timpul spitalizării, este posibilă îndepărtarea unei alunițe hidatiforme prin intervenție chirurgicală. Chiar și în perioada postoperatorie, pacientul este recomandat să fie monitorizat în mod regulat de către un specialist specializat pentru un răspuns în timp util la manifestările recurente ale bolii.

Ce medicamente sunt folosite pentru a trata alunița hidatiformă?

Medicamentele utilizate pentru alunița hidatiformă sunt în principal medicamente pentru chimioterapie. Acesta din urmă este implementat fie folosind un singur medicament, fie o combinație a acestora:

  • monochimioterapia în cicluri de 5 zile la intervale de 5-7 zile, până la 8 cicluri în total:
    • - 75 mg pe zi,
    • - 1500 mcg pe zi,
    • - 1,0 g pe zi,
    • - 50 mg pe zi;
  • polichimioterapia este de obicei o combinație cu cinci componente de EMA-CO recomandat pentru risc crescut de rezistență la medicamentele antitumorale.

Tratamentul aluniței hidatiforme cu metode tradiționale

Eliminarea aluniței hidatiforme folosind remedii populare este plină de complicații grave. În niciun caz, remediile populare nu trebuie folosite ca metodă principală; dacă există încredere în astfel de medicamente, atunci utilizarea lor trebuie convenită cu medicul curant și ar trebui să fie doar o completare în perioada postoperatorie sau în stadiul de chimioterapie/radioterapie. .

Tratamentul aluniței hidatiforme în timpul sarcinii

Alunița hidatiformă în timpul sarcinii este considerată o afecțiune extrem de nedorită, atât periculoasă pentru sănătatea mamei, cât și letală pentru făt. Dacă o femeie însărcinată se confruntă cu o transformare patologică a ovulului și degenerarea vilozităților coriale, dacă acest lucru este dovedit în timpul examinărilor, atunci singura modalitate de a salva viața și de a restabili sănătatea (inclusiv pentru sarcinile ulterioare) este eliminarea aluniței hidatiform, care, firesc, exclude posibilitatea de a continua sarcina.

Îndepărtarea unei alunițe hidatiforme la începutul sarcinii are loc folosind aceleași metode ca la femeile care nu sunt însărcinate. Adică se folosesc aspirația în vid și chiuretajul, chiuretajul. Dacă dimensiunea uterului diferă ca mărime, atunci se folosește o operație cezariană mică. O operație cezariană minoră este o metodă de întrerupere artificială a sarcinii în stadii târzii (mai mult de 13 săptămâni), prescrisă din motive medicale.

La ce medici ar trebui să contactați dacă aveți o aluniță hidatiformă?

Alunița hidatiformă, fiind o manifestare a bolii trofoblastice, în procesul de diagnosticare a acesteia necesită încrederea medicului în detaliile dezvoltării patologiei trofoblastice. Boala trofoblastă în stadiile incipiente și înainte de sarcină este dificil de detectat și, prin urmare, chiar și sarcina în stadiile incipiente se dezvoltă normal. Spre mijlocul sarcinii se dezvoltă sângerări atipice și vărsături incontrolabile, ulterior copilul nu se mișcă. Acesta devine motivul pentru un diagnostic detaliat pentru boala trofoblastică și alunița hidatiformă.

Un semn necondiționat de aluniță hidatiformă pentru un ginecolog care observă o femeie este descărcarea vilozităților coriale alterate chistic din uter. Dacă nu există, atunci se folosesc metode detaliate de diagnosticare, acestea sunt:

  • Examinarea cu ultrasunete este prescrisă dacă există o masă omogenă cu granulație fină în uter;
  • test de urina pentru gonadotropina corionica umana - suspiciunea de patologie este eliminata atunci cand nivelul hCG nu depaseste 500.000 UI/l in excretie zilnica dupa 12 saptamani; totuși, concluzia nu poate fi considerată singura corectă, ea poartă mai degrabă o valoare indicativă;
  • Analiza serului sanguin pentru conținutul subunității beta a hCG - suspiciunea de patologie este în cele din urmă eliminată atunci când nivelurile subunităților beta ale hCG nu sunt mai mari de 100 UI/l la 12-14 săptămâni de sarcină.

Boala trofoblastică și alunița hidatiformă ca urmare a acesteia sunt rare, dar sunt diagnosticate la femeile care nu sunt însărcinate. Cei cu plângeri caracteristice sunt trimiși la un examen vaginal, unde medicul, prin palparea abdomenului, detectează umflături și neoplasme la nivelul uterului, același lucru este posibil prin ecografie. Prezența gonadotropinei corionice în sânge, care este detectată prin analiză, în afara perioadei de sarcină este considerată patologie și semn sigur de boală trofoblastică.

O examinare histologică a biomaterialului extras din uter în cadrul tratamentului va confirma sau infirma definitiv diagnosticul, iar pacienta va fi recomandată pentru observație într-o instituție specializată în oncologie. În absența semnelor amenințătoare de recidivă în următoarele două luni (pe baza analizelor de sânge săptămânale și a examinării cu ultrasunete a organelor pelvine), încă trei luni (pe baza unor examinări similare la fiecare două săptămâni) și în următoarele șase luni cu examinări lunare sunt indicatori de recuperare . Momentul optim pentru ca sarcina dorită să apară este la un an de la evacuarea unei alunițe hidatiforme.

Tratamentul altor boli începând cu litera - p

Tratamentul pancreatitei
Tratamentul necrozei pancreatice
Tratamentul papilomului traheal
Tratamentul parametritei
Tratamentul paraneoplaziei
Tratamentul paranefritei
Tratamentul pediculozei
Tratamentul pelvioperitonitei
Tratamentul torsiunii testiculare
Tratamentul unei fracturi patelare
Tratamentul periartritei articulației umărului
Tratamentul pericarditei
Tratamentul comei hepatice