Droguri 

Ghiduri clinice. Descărcare prematură de lichid amniotic. În mod normal la momentul livrării sub influența hormonilor. Comparație între tacticile active și expectante

Aproape întreaga perioadă de a purta un copil, viitoarea mamă este îngrijorată de starea copilului. Desigur, multe dintre experiențe sunt inventate, dar există și reale. O femeie suferă de toxicoză, își pune mereu mâna pe burtă pentru a afla dacă bebelușul se mișcă sau nu, așteaptă cu nerăbdare rezultatele testului, controlează tonul uterului, așteaptă cu nerăbdare o ecografie pentru a privi viitorul bebeluș și a auzi cuvintele prețuite pe care bebelușul le dezvoltă bine.

Printre posibilele motive de îngrijorare, există unul destul de semnificativ, totuși, din păcate, puține femei știu despre asta. Pe baza statisticilor Centrului de obstetrică, aproximativ 20% din toate cazurile de pierdere a unui copil se datorează ruperii premature a vezicii urinare fetale.

Cu toate acestea, există încă șansa de a diagnostica și preveni această amenințare într-un stadiu incipient. Ruptura vezicii urinare fetale nu este o propoziție, iar bebelușul se poate dezvolta normal în viitor.

Ce este membrana fetală?

Pe toată perioada de așteptare a bebelușului, acesta este un loc sigur care îl protejează pe copil de disconfort. Puteți numi chiar membrana fetală o lume mică, în care un viitor copil se formează treptat dintr-un embrion mic. Și pentru ca timp de nouă luni nimic să nu poată tulbura pacea bebelușului, natura a „inventat” o protecție atât de fiabilă pentru el.

Membranele fetale sunt o barieră excelentă care vă poate proteja bebelușul de infecții și bacterii. Mulți, după ce au văzut transparența cochiliilor pe ultrasunete, nu sunt siguri că sunt capabili de ceva semnificativ, dar de fapt sunt densi și au o rezistență ridicată.

Membranele fetale salvează bebelușul de influența factorilor externi de mediu datorită celor 3 straturi:

  • stratul exterior, care este format din țesut care acoperă cavitatea interioară a uterului. Este considerat cel mai durabil, deoarece trebuie să garanteze o rigiditate specială a cochiliilor, astfel încât, sub influența condițiilor negative, fătul în curs de dezvoltare nu se poate deforma;
  • stratul mijlociu include celulele embrionului;
  • stratul interior este elastic și delicat. În structura sa, seamănă cu un voal abia perceptibil care învelește cu atenție fructul.

Siguranța și integritatea vezicii urinare fetale este cheia pentru puritatea și creșterea și dezvoltarea normală a bebelușului... Și dacă este încălcat cel puțin un strat, crește probabilitatea de infecție și apariția a tot felul de complicații în timpul sarcinii.

Ce femei sunt expuse riscului?

Dintre femeile aflate într-o poziție, experții identifică viitoarele mame care trebuie să monitorizeze simptomele emergente ale rupturii membranelor în timpul sarcinii. Acest grup include:

  • femeile cu sarcini multiple;
  • viitoarele mame care au orice boală infecțioasă care poate subția membranele vezicii urinare;
  • femei cu;
  • viitoarele mame care nu se simt bine în timpul sarcinii, simt dureri de spate, dureri abdominale dureroase și senzații similare durerilor de travaliu;

  • femeile care au avut o ruptură a membranelor în timpul primei nașteri;
  • femeile însărcinate care fumează țigări;
  • femeile cu greutate redusă sau prezența deficitului de vitamine;
  • Femeile gravide care sunt rănite sau agitate în timpul căderii. În acest caz, femeia se poate simți bine, dar cojile pot avea lacrimi sau mici crăpături.

Tratamentul membranelor rupte

Din păcate, ruptura membranelor poate apărea chiar și la femeile a căror sarcină se desfășoară fără complicații. Conform statisticilor, apare la 1 din 10 femei într-o poziție. În același timp, medicii nu pot înțelege de ce se întâmplă acest lucru.

Chiar și o mică fisură poate fi suficientă pentru ca bacteriile să pătrundă cu ușurință în cavitatea uterină. În același timp, viitorul bebeluș nu are protecție, astfel încât fătul se infectează și, odată cu acesta, cavitatea uterină, în urma căreia bebelușul poate muri, iar mama primește complicații purulente periculoase.

Ruptura precoce a vezicii urinare fetale într-o sarcină prematură necesită asistență medicală imediată. Metoda de tratament în acest caz este influențată de durata sarcinii și de infecția în sine.

Dacă decalajul a fost detectat devreme și probabilitatea infecției este aproape de zero, atunci medicul va prescrie femeii antibiotice, steroizi și tocolitice, ceea ce va ajuta la prelungirea purtării copilului. În acest caz, este imperativ să respectați toate recomandările medicului și să nu ratați o ecografie, care vă permite să observați copilul nenăscut.

Dacă s-a detectat un decalaj în ultimele luni de sarcină, dar nu există niciun risc de infecție a bebelușului, experții prescriu un tratament axat pe normalizarea cursului sarcinii. Femeia este lăsată într-un spital, unde se creează condiții de sterilitate, deoarece starea ei necesită un control special. Se efectuează termometrie și avertizare, se efectuează analize de sânge, se examinează conținutul vaginului pentru detectarea bacteriilor, bunăstarea fătului este monitorizată pentru a preveni dezvoltarea hipoxiei și a tulburărilor circulatorii între uter și placentă.

Dacă apare o infecție în timpul rupturii, medicii recurg la stimularea nașterii premature. O femeie este prescrisă antibiotice, apoi se formează un anumit fond hormonal și se efectuează excitarea travaliului.

Ruptura membranelor (vezica fetală) înainte de travaliu este ruptura spontană a membranelor înainte de a începe contracțiile regulate ale uterului. Această afecțiune este adesea denumită „ruptură prematură a membranelor”, dar această definiție poate duce la o anumită confuzie, deoarece termenul „prematur” este mai mult asociat cu definiția nașterii premature și a greutății scăzute la naștere. Termenul „înainte de travaliu” este mai exact și reflectă mai mult situația obstetrică.

În cazul ruperii membranelor înainte de debutul travaliului la vârsta gestațională până la a 37-a săptămână, se folosește termenul „rupere a membranelor înainte de debutul travaliului prematur” și începând cu a 37-a săptămână de sarcină - „rupere a membrane înainte de apariția travaliului urgent ”. În ciuda unei anumite convenții, luarea în considerare și evaluarea separată a acestor condiții este importantă atât din punctul de vedere al prognosticului, cât și al managementului sarcinii.

Este important să fiți siguri dacă membranele membranelor s-au rupt efectiv. Diagnosticul de ruptură a membranelor nu este adesea pus la îndoială cu descărcarea spontană a unei cantități semnificative de lichid amniotic ușor și scurgerea ulterioară a acestora din vagin. În unele cazuri, este dificil să se distingă lichidul amniotic de alte secreții lichide, cum ar fi scurgerile vaginale sau urina. Dacă membranele s-au rupt recent, puteți colecta ceva lichid într-un recipient adecvat cerând femeii să ia o anumită poziție sau să obțineți lichid amniotic din fornixul posterior al vaginului atunci când examinați în oglinzi.

Testul nitrazinei pare a fi cel mai utilizat pentru diagnosticul diferențial al lichidului amniotic din alte lichide, dar falsurile pozitive sunt de aproape 15% pentru acest test. În acest sens, testele suplimentare sunt de o anumită importanță; de regulă, acesta este un examen microscopic al celulelor lichidului amniotic. Comparativ cu nitrazina, un test citologic este mult mai puțin probabil să fie însoțit de rezultate fals pozitive, deși apare o rată mai mare de rezultate fals negative.

Dacă ruptura membranelor a avut loc în urmă cu câteva ore și cea mai mare parte a fluidului a curgut deja din vagin, atunci poate fi dificil sau chiar imposibil să se stabilească sau să se confirme diagnosticul cu orice grad de fiabilitate. În aceste condiții, multe depind de minuțiositatea istoriei. Este necesar să se obțină informații cu privire la momentul și în ce circumstanțe a fost evacuat lichidul, dacă s-a mai întâmplat așa ceva, cât lichid a fost eliberat, ce culoare, miros avea acest lichid și dacă au existat alte particularități. Ultima întrebare poate fi clarificată explicând că vorbim, de exemplu, despre prezența unui amestec de fulgi albi sau gri în lichid. Examenul cu ultrasunete care confirmă prezența oligohidramniosului este un criteriu fiabil pentru diagnosticul de ruptură a membranelor vezicii urinare fetale înainte de debutul travaliului, dacă există o indicație a unei scurgeri bruște de lichid din vagin.

Încă nu este clar dacă o ruptură ridicată a membranelor vezicii urinare fetale (deversarea apelor posterioare) ar trebui luată în considerare din punct de vedere clinic separat de ruperea membranelor din polul inferior al vezicii fetale. Există puține informații despre modul în care aceste două tipuri de rupere a membranelor diferă între ele și dacă aceasta este baza pentru utilizarea diferitelor metode de gestionare a sarcinii. În absența acestor date, o abordare bazată pe cazuri poate fi singura opțiune viabilă.

Examen vaginal

Este probabil că examinarea vaginală poate provoca sau crește riscul de infecție intrauterină, deși nu au fost făcute comparații controlate pentru a confirma sau respinge această opinie. Singura justificare pentru efectuarea unui examen vaginal manual ar fi nevoia urgentă de a obține informații care ar fi utile pentru determinarea tacticii de gestionare ulterioară a sarcinii sau nașterii, care nu ar putea fi obținute într-un mod mai puțin invaziv. Se pare că există puține beneficii fie din examinarea vaginală manuală, fie din examinarea speculului. Studiul în oglinzi vă permite să identificați acumularea de lichid amniotic în fornixul posterior al vaginului, să luați o probă de lichid pentru un test de nitrazină, examen microscopic sau pentru a determina fosfatidilglicerol; în plus, vă permite să luați culturi pentru cercetări microbiologice culturale, în special pentru a identifica streptococii din grupul B. Valoarea acestor date este, fără îndoială, mai mare decât cele care pot fi obținute numai cu examinarea vaginală manuală. Cu toate acestea, examinarea în oglinzi, evident, provoacă mai multe neplăceri unei femei însărcinate în comparație cu examinarea manuală și cu greu face posibilă obținerea cantității necesare de informații utile dacă a trecut un timp considerabil după ruperea membranelor membranelor. Din păcate, nu au fost efectuate studii clinice controlate pentru a determina eficacitatea comparativă a examinărilor manuale vaginale și a speculelor.

Evaluarea riscului de infecție

Dacă membranele vezicii urinare fetale se rup înaintea apariției travaliului, este necesar să se efectueze o examinare menită să identifice în timp util semnele dezvoltării unei infecții intrauterine. Simptomele infecției pot include febră maternă și tahicardie fetală. Dacă oricare dintre aceste simptome este însoțit de o creștere a tonusului uterului și descărcare din tractul genital cu miros putrid, diagnosticul devine sigur. Între timp, tensiunea în uter și scurgerea inodoră sunt semne tardive ale infecției.

Cele mai vechi semne ale infecției intraamniotice includ tahicardie fetală și o ușoară creștere a temperaturii corpului mamei, totuși, ambele simptome nu sunt patohaomonice. Cu câțiva ani în urmă, exista speranța că determinarea proteinei C-reactive în sângele mamei ar putea oferi criterii mai precise pentru diagnosticul infecției intrauterine, dar aceste speranțe nu s-au concretizat, iar valoarea determinării proteinelor C-reactive nu a fost niciodată au fost studiate în studii clinice controlate ...

În ciuda faptului că infecția intrauterină la un pacient poate preceda ruperea membranelor, principalul pericol este dezvoltarea unei infecții ascendente din vagin. În acest sens, datele despre prezența microorganismelor patogene în vagin, în special cele responsabile de apariția celor mai multe complicații infecțioase la făt, cum ar fi streptococul grupului B, E. coli, bacterioizi, pot fi utile. Antibioticele prescrise în timpul nașterii la un pacient - purtător de streptococ de grup B, reduc incidența sepsisului și a decesului neonatal din cauza complicațiilor infecțioase.

Dintre grupurile de populație cu o prevalență ridicată a transportului streptococului de grup B, este indicat fie screeningul tuturor femeilor însărcinate pentru această infecție, fie efectuarea terapiei cu antibiotice pentru toate femeile gravide. Colectarea imediată a culturilor pentru cercetarea bacteriologică culturală în cazul ruperii membranelor membranelor înainte de travaliu ar trebui să fie o parte obligatorie a tacticii de gestionare a femeilor însărcinate în această situație obstetrică.

Pentru a determina gradul de risc de a dezvolta o infecție intrauterină, unii au recomandat amniocenteza, în special în timpul sarcinii premature. Cu toate acestea, deoarece principalul pericol este infecția ascendentă, amniocenteza pentru a obține date de cultură direct din cavitatea amniotică pare a fi ineficientă. În plus, amniocenteza are o serie de limitări și complicații, cum ar fi o rată mare de eșec a extracției lichidului amnional în apă scăzută, invazivitatea și riscul procedurii în sine și, cel mai important, o corelație slabă între rezultatele examinării lichidului amniotic și dezvoltarea infecției la făt. Microorganismele nu pot fi detectate la toți pacienții care au avut semne clinice de dezvoltare a infecției intrauterine și, în unele cazuri, pot fi detectați în absența oricăror semne ale acestei infecții. Pe baza unor studii, sa crezut că detectarea leucocitelor în lichidul amniotic este mai semnificativă din punct de vedere prognostic pentru diagnosticul unei leziuni infecțioase decât detectarea microorganismelor în sine, cu toate acestea, aceste date nu au fost confirmate în continuare.

Ruptura membranelor membranelor în timpul sarcinii premature

Complicații

Cea mai gravă și cea mai frecventă consecință a ruperii membranelor membranelor în timpul sarcinii premature este dezvoltarea nașterii premature. Mai mult, riscul de complicații este direct legat de durata sarcinii și de gradul de maturitate al fătului. În cazul imaturității fetale severe, rezultatele perinatale depind în totalitate de durata sarcinii după deschiderea vezicii urinare fetale. Cu o maturitate suficientă a fătului, tactica de management rămâne practic aceeași cu cea aplicată după ruperea membranelor membranelor în timpul sarcinii pe termen lung. Ruptura membranelor membranelor în timpul gestației între aceste două limite (aproximativ între săptămânile 26 și 34 de gestație) este o problemă majoră în practica obstetrică.

A doua complicație cea mai periculoasă este dezvoltarea unei leziuni infecțioase a fătului datorită unei infecții ascendente intrauterine. În același timp, riscul acestei leziuni este cu atât mai mare, cu cât vârsta gestațională a fătului este mai mică, probabil datorită imaturității relative a mecanismelor de protecție antibacteriană a fătului, precum și datorită subdezvoltării proprietăților bacteriostatice. a lichidului amniotic în timpul sarcinii premature.

Pe lângă aceste două complicații principale ale ruperii membranelor membranelor în timpul sarcinii premature, există și altele, care includ: prolapsul cordonului ombilical, comprimarea cordonului ombilical din cauza lipsei unei cantități suficiente de lichid amniotic, dezvoltarea hipoplaziei pulmonare și a diferitelor deformări ale scheletului fetal asociate cu dezvoltarea prelungită a acestuia pe fundalul oligohidramniosului, precum și a abrupției placentare. În același timp, este necesar să ne amintim despre posibile probleme biomecanice la naștere din cauza subdezvoltării segmentului inferior al uterului cu apă scăzută, ceea ce duce adesea la necesitatea nașterii chirurgicale,

Îngrijire obstetrică înainte de începerea travaliului

Nașterea prematură este cea mai semnificativă complicație a ruperii membranelor membranelor vezicii urinare fetale în timpul sarcinii premature. În acest sens, în absența unui departament specializat de îngrijire intensivă perinatală și neonatală în acest spital, pacientul ar trebui transferat la centrele medicale, unde o astfel de asistență poate fi asigurată în totalitate.

Cu sarcina prematură, majoritatea pacienților intră în travaliu în câteva ore sau (mai rar) zile după momentul ruperii membranelor membranelor. Cu toate acestea, pentru unii, nașterea se dezvoltă mult mai târziu. Dintre acestea din urmă, diagnosticul de rupere a membranelor membranelor poate fi eronat; în plus, există posibilitatea opririi spontane a scurgerii de lichid și a acumulării sale ulterioare în cavitatea amniotică în totalitate, cu toate acestea, aceasta este mai degrabă o excepție de la regulă decât o regularitate. Înlocuirea lichidului amniotic permite eliberarea pacientului pentru urmărirea ambulatorie cu un anumit grad de siguranță, dar acest lucru nu a fost niciodată studiat în cadrul studiilor clinice controlate.

De îndată ce se obțin anumite date despre bunăstarea fătului și a mamei, principalele eforturi din primele zile după ruperea membranelor membranelor ar trebui să fie direcționate către diagnosticarea în timp util a semnelor inițiale de infecție sau a dezvoltării a activității contractile a uterului. În acest scop, este necesar să se măsoare constant temperatura corpului și pulsul mamei, să se evalueze ritmul cardiac fetal și activitatea contractilă a uterului. Încă nu este clar dacă numărul de celule albe din sânge și nivelul proteinei C reactive în testul de sânge sunt indicatori valoroși suplimentari. Variațiile numărului de leucocite și ale nivelului de proteine ​​C-reactive pot fi semnificative, în special cu dezvoltarea administrării travaliului sau a corticosteroizilor.

Antibiotice

Studiile clinice controlate nu au abordat niciodată problema dacă antibioticele trebuie prescrise imediat în aceste condiții. Atât prudența clinică, cât și dovezile din studii care compară eficacitatea antibioticelor pentru tratamentul unei infecții intrauterine în timpul nașterii și administrarea lor imediat după naștere oferă mai mult sprijin pentru inițierea tratamentului cu antibiotice cât mai curând posibil după stabilirea diagnosticului clinic al unei infecții intrauterine.

Tocolitice

Mai multe studii clinice mici și controlate au evaluat eficacitatea tocoliticelor în dezvoltarea travaliului prematur după ruperea membranelor membranelor. Nu s-au putut obține diferențe semnificative statistic în criteriile studiate în comparație cu grupul martor, în care nu au fost utilizate tocolitice. Aceste criterii au inclus durata de timp până la naștere, incidența re-dezvoltării travaliului, incidența nașterii premature, greutatea la naștere a nou-născutului, magnitudinea mortalității perinatale și incidența bolilor respiratorii la nou-născut.

Nu există dovezi că utilizarea tocoliticelor îmbunătățește performanța perinatală și, în plus, acestea nu sunt inofensive. Acestea trebuie utilizate numai în cazurile în care întârzierea momentului nașterii vă permite să utilizați alte metode care îmbunătățesc în mod fiabil rezultatul sarcinii în prezența unui făt prematur, cum ar fi prescrierea corticosteroizilor sau transferul femeii în travaliu la un centru perinatal dotat cu tot ce este necesar pentru gestionarea nașterii premature și acordarea de îngrijiri specializate pentru prematuri.nou-născut.

Dezvoltarea decelerărilor contracțiilor cardiace în timpul travaliului prematur se observă mult mai des dacă ruperea membranelor membranelor are loc înainte de debutul travaliului. Cele mai multe tulburări ale ritmului cardiac fetal se datorează comprimării cordonului ombilical, care, la rândul său, apare din cauza lipsei efectului protector al lichidului amniotic în timpul contracțiilor uterine. Beneficiile și daunele relative ale utilizării amnioinfuziei în travaliu pentru ruperea membranelor înainte de apariția travaliului prematur nu sunt încă bine înțelese. Publicațiile disponibile sugerează că amnioinfuzia în prima etapă a travaliului duce la o scădere semnificativă statistic a numărului de decelerări slabe, moderate și puternice și la o creștere a valorii pH-ului sângelui din artera ombilicală după naștere. Evaluarea raportului dintre efectele pozitive și negative, compararea beneficiilor și a complicațiilor potențiale ale acestei metode justifică cercetări suplimentare în această direcție.

Ruptura membranelor membranelor în timpul sarcinii pe termen lung

Ruptura membranelor vezicii urinare fetale înainte de debutul travaliului se observă la 6-19% din toate nașterile urgente. La majoritatea femeilor, travaliul se dezvoltă la scurt timp după ruperea membranelor și scurgerea lichidului amniotic. La aproape 70% dintre femeile aflate într-o situație similară, nașterea are loc în 24 de ore și în aproape 90% în 48 de ore, în timp ce cu o consistență izbitoare în 2-5% dintre femeile însărcinate travaliul nu începe nici după 72 de ore și în aproape la fel proporția femeilor însărcinate nu vine după 7 zile. Poate că motivul pentru aceasta este producția insuficientă de prostaglandine sau eșecul procesului de biosinteză a prostanoizilor, ca urmare a căruia există nu numai o posibilitate redusă de dezvoltare a travaliului spontan, ci și o încetinire a ratei colului uterin se observă deseori dilatarea pe fondul inducerii travaliului de către oxitocină.

Leziunile infecțioase ale mamei și ale nou-născutului sunt principalele complicații. Publicațiile anilor 50 au arătat că ruperea membranelor vezicii urinare fetale înainte de debutul travaliului la termen este însoțită de un nivel ridicat de mortalitate maternă și perinatală. În mod surprinzător, se recomandă inducerea imediată a travaliului pentru a reduce acest risc.

Prognosticul pentru mamă și făt cu o astfel de complicație a sarcinii pe termen lung ca ruperea membranelor membranelor înainte de debutul travaliului sa schimbat semnificativ în a doua jumătate a secolului trecut. Datele pe termen lung, dintre care unele includ rezultatele nașterii cu peste douăzeci și cinci de ani în urmă, pot fi greu folosite pentru a analiza tactica obstetrică modernă. Moartea mamelor în acea perioadă a fost în principal asociată cu un curs lung și sever de infecție intrauterină, care, din punctul de vedere modern, a fost adesea însoțit de antibioterapie inadecvată. În studiile clinice din ultimii ani, cu ruperea membranelor vezicii urinare fetale înainte de debutul travaliului la termen, mortalitatea maternă nu este aproape niciodată găsită, mortalitatea perinatală datorată infecției prenatale devine, de asemenea, o raritate. Împreună cu schimbarea prognosticului pentru mamă și copil, devine din ce în ce mai important să se discute despre complicațiile nașterii chirurgicale după inducerea travaliului, având în vedere siguranța mai mare a tacticilor viitoare.

Una dintre problemele principale în tactica de gestionare a unei sarcini pe termen lung în cazul ruperii membranelor este: este necesar să începeți imediat inducerea travaliului sau să permiteți travaliului să se dezvolte independent. O altă întrebare: ce medicament, oxitocină sau prostaglandine este mai eficient să inducem travaliul, dacă se ia decizia privind utilizarea acestuia. Pacienta trebuie să fie pe deplin informată cu privire la eficacitatea posibilelor metode de gestionare a sarcinii pentru a putea alege cea pe care o dorește cel mai mult.

Inducerea travaliului cu oxitocină

Inducerea travaliului prin prescrierea oxitocinei în comparație cu tratamentul gravid în perioada apropiată de perioada travaliului (când riscul de maturitate insuficientă a plămânilor fetali rămâne în urmă), reduce riscul de a dezvolta complicații infecțioase la mamă (corioamnionită și endometrită) și este însoțit de o tendință de reducere a riscului de apariție a complicațiilor infecțioase la nou-născut. Majoritatea studiilor clinice controlate în care a fost studiată incidența morbidității cauzate de dezvoltarea infecției neonatale a avut totuși erori metodologice. În acest sens, este posibil ca efectul benefic al inducerii travaliului de către oxitocină asupra incidenței infecțiilor neonatale să fie oarecum exagerat. Cu toate acestea, s-a constatat că inducerea travaliului cu oxitocină reduce frecvența transferului nou-născuților la secția de terapie intensivă.

Inducerea travaliului de către oxitocină este însoțită de un nivel mic, deși nesigur statistic, dar totuși mai ridicat, al nașterilor operatorii sau al cezarienelor. În același timp, analgezia epidurală și monitorizarea internă a ritmului cardiac fetal sunt mai frecvent utilizate.

Inducerea travaliului prin prostaglandine

Inducerea travaliului de către prostaglandine în combinație cu sau fără oxitocină cu ruperea membranelor membranelor pe fondul sarcinii pe termen lung indică aceeași eficacitate a acestor metode comparativ cu acțiunea oxitocinei singure. În comparație cu managementul gravid, inducția de prostaglandine este însoțită de un risc mai mic de infecție la mamă și de o tendință spre scăderea incidenței bolilor infecțioase la nou-născuți, care a fost combinată cu o scădere a frecvenței transferurilor nou-născuților unități de îngrijire. Nu au existat diferențe semnificative în frecvența intervențiilor chirurgicale în timpul nașterii vaginale sau în frecvența operațiilor cezariene. Utilizarea analgeziei sau anesteziei, precum și a complicațiilor secundare ale consumului de droguri la mamă (diaree), sunt mai frecvente la femei după inducerea travaliului cu prostaglandine, comparativ cu tratamentul gravid.

Comparația eficacității utilizării oxitocinei și prostaglandinelor

Studiile clinice privind o comparație directă a rezultatelor travaliului indus folosind oxitocină și prostaglandine (în combinație cu sau fără oxitocină) sugerează că nu există diferențe semnificative în eficacitatea acestor medicamente în ceea ce privește frecvența intervențiilor chirurgicale pentru livrarea vaginală sau frecvența . cezariene. Utilizarea prostaglandinelor scade frecvența utilizării analgeziei epidurale, dar nu au existat diferențe în frecvența generală de utilizare a analgeziei sau a anesteziei în timpul travaliului.

Odată cu utilizarea prostaglandinelor, incidența complicațiilor infecțioase la mamă a crescut, ceea ce se poate datora frecvenței relative mai mari a examinărilor vaginale. Există, de asemenea, dovezi ale creșterii incidenței infecției în perioada neonatală, mai ales dacă se știe că o femeie este inoculată cu streptococ de grup B (deși studiul infecției neonatale a fost efectuat numai într-unul din cele 18 studii controlate orb, conform la criteriile tratamentului utilizat și durata decalajului anhidru, efectul negativ în privința acestei complicații cu această metodă de inducere a travaliului poate să nu fie atât de mare). Transferul nou-născuților către unitățile de terapie intensivă este în general mai frecvent în cazul prostaglandinelor.

Prin urmare, dovezile științifice oferă motive să credem că, dacă inducția este considerată necesară în timpul sarcinii pe termen imediat imediat după ruperea membranelor membranelor, atunci este mai bine să o efectuați folosind oxitocină. Comparativ cu utilizarea prostaglandinelor, această metodă este însoțită de avantaje mai mari și mai puține complicații.

Profilaxia cu antibiotice

Desigur, desemnarea antibioticelor adecvate pentru ruperea membranelor vezicii urinare fetale pe fondul sarcinii pe termen lung este indicată în cazurile în care există semne clinice de infecție. Mai mult, locul antibioticelor în absența simptomelor inflamației nu este atât de evident. În anii 1960, au fost efectuate două studii clinice controlate cu privire la efectul prescripțiilor profilactice de antibiotice, dar aceste studii au folosit regimuri de antibiotice care nu au fost utilizate ulterior. Deși în acel moment nu a fost posibil să se arate niciun efect al antibioticelor profilactice asupra incidenței bolilor infecțioase ale fătului sau nou-născutului, s-a relevat o scădere semnificativă statistic a incidenței bolilor infecțioase ale mamelor în perioada postpartum. În unele centre de sănătate, acest lucru a condus la introducerea unui tratament antibiotic de rutină postpartum pentru toate femeile cu un decalaj anhidru prelungit. Deoarece această tactică nu a fost studiată în studii clinice randomizate, ar fi important să se ia în considerare femeile care nu prezintă semne evidente de infecție care au nevoie, de fapt, de profilaxie cu antibiotice în perioada postpartum.

Un mic studiu clinic randomizat a investigat dacă antibioticele profilactice trebuie administrate nou-născuților cu travaliu anhidru prelungit. În timp ce există unele dovezi care să susțină ideea că antibioticele profilactice reduc riscul bolilor infecțioase la nou-născuți, rezultatele acestui studiu necesită confirmare folosind un eșantion mai mare și o metodă orbită de evaluare a rezultatelor.

Ruptura prematură se numește ruptura membranelor amniotice înainte de debutul travaliului, indiferent de vârsta gestațională, manifestată clinic prin ruperea lichidului amniotic. Frecvența populației de rupere prematură a membranelor (PROM) este de aproximativ 12%, dar în structura cauzelor nașterii premature, această patologie ajunge la 35-60%.

Etiologie

Datele cercetării epidemiologice indică o varietate de factori etiologici ai RPP. A fost dezvăluită relația dintre RPP și o paritate ridicată, precum și nașterea prematură, avort spontan recurent și antecedente de RPP. Motivul ruperii membranelor poate fi dobândit sau forme congenitale de deficit de colagen (sindromul Ehlers-Danlos), dezechilibru al oligoelementelor, inclusiv deficiența de cupru, care este un cofactor al metaloproteinazelor matrice (MMP) și inhibitorilor acestora care afectează proprietățile a componentelor matricei țesutului conjunctiv al membranelor fetale. Unul dintre factorii care contribuie la deteriorarea membranelor este stresul oxidativ asociat cu producerea radicalilor reactivi de oxigen de către neutrofile și macrofage atunci când sunt implicați în procesul de eliminare microbiană, care determină degenerarea locală a colagenului, subțierea și ruperea membranelor prin activarea MMP și acidul hipocloros distrug direct colagenul de tip I, care este baza structurală a membranelor.

S-a confirmat rolul abrupției placentare atât în ​​inducerea travaliului prematur, cât și a PRPO asociat cu eliberarea unei cantități mari de prostaglandine, activitate uterotonică ridicată a trombinei și prezența unui mediu nutritiv pentru creșterea microflorei bacteriene.

În ultimii ani, sa stabilit o opinie întemeiată că principala cauză a RPP este infecția ascendentă a membranelor amniotice și invazia microbiană a cavității amniotice, a căror frecvență în primele zile după RPP variază de la 37,9% la 58,5 %. Numeroase studii confirmă calea ascendentă de transmitere a infecției, indicând identitatea tulpinilor de microorganisme izolate de făt și în tractul urogenital al femeilor însărcinate. Printre agenții infecțioși care sunt cauza directă a procesului inflamator ascendent, predomină Escherichia coli, Staphilococcus aureus, Streptococcus faecalis, Streptococcus grupa B, Bacteroides fragilis, Corinobacter, Campylobacter, Clebsiella pneumoniae... Un număr de autori subliniază rolul bacteriilor anaerobe în etiologia infecției ascendente, în special Fusobacterium. Reprezentanții comuni ai asociațiilor microbiene includ Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis și Gardnerella vaginalis... Cu toate acestea, apariția pe scară largă a micoplasmelor urogenitale, tabloul clinic șters și dificultățile de diagnostic fac dificilă determinarea rolului acestor microorganisme în etiologia și patogeneza travaliului prematur și PRPO. Riscul de PRPO crește semnificativ în prezența insuficienței istmico-cervicale și a prolapsului vezicii urinare fetale din cauza funcției de barieră afectată a canalului cervical, precum și a scurtării colului uterin sub 2,5 cm.

Gradul de deteriorare a membranelor amniotice este asociat cu tipul de agent patogen și capacitatea acestuia de a activa MMP. Relația strânsă dintre creșterea concentrației majorității MMP (MMP-1, 7, 8 și 9) și scăderea inhibitorului tisular specific metaloproteinazelor (TIMMP-1) în lichidul amniotic cu invazie bacteriană intraamnială și abrupție placentară nu este chestionat. Mecanismul acțiunii bacteriene asupra membranelor este mediat, pe de o parte, de efectul stimulator al proteinazelor microbiene și endotoxinelor asupra expresiei MMP și producerea de citokine proinflamatorii (IL-2, IL-6, IL-12, tumoră factor de necroză) cu degradarea locală ulterioară a colagenului membranelor și, pe de altă parte, o creștere a fosfolipazelor bacteriene ale sintezei prostaglandinelor cu dezvoltarea hipertonicității miometriale și o creștere a presiunii intrauterine.

Astfel, rolul principal în etiologia și patogeneza PRPO în sarcina prematură îl joacă factorii care stimulează apoptoza, distrugerea fosfolipidelor și degradarea colagenului a matricei țesutului conjunctiv al membranelor amniotice, asociată în principal cu acțiunea infecției.

Rezultatele perinatale și postnatale

Peste 30% din morbiditatea și mortalitatea peri- și neonatală la nașterea prematură sunt asociate cu sarcini complicate de PROM. În structura morbidității și mortalității, locul principal îl ocupă sindromul tulburărilor respiratorii (SDR) (până la 54%), infecția intrauterină și afectarea hipoxică a creierului, sub forma leucomalaciei periventriculare (PVL) a creierului (sus până la 30,2%) și hemoragia intraventriculară (IVH) ...

Sindromul tulburărilor respiratorii

SDR al nou-născuților este un set de procese patologice care se formează în perioadele prenatale și neonatale timpurii și se manifestă printr-o creștere a simptomelor insuficienței respiratorii pe fondul suprimării funcțiilor vitale ale corpului. Motivul principal pentru dezvoltarea SDD este deficiența de surfactant sau inactivarea. Factorii predispozanți includ infecțiile intrauterine (IUI) și hipoxia perinatală. Severitatea și frecvența implementării SDR scade progresiv odată cu creșterea vârstei gestaționale și a maturității fătului și este de aproximativ 65% înainte de 30 de săptămâni de gestație, 35% la 31-32 săptămâni, 20% la 33-34 săptămâni, 5% la 35- 36 săptămâni și mai puțin de 1% - la 37 săptămâni sau mai mult.

Se crede că infecția intra-amnială asociată cu un decalaj anhidru lung promovează maturarea pulmonară a fătului și reduce incidența tulburărilor respiratorii. Într-un experiment pe oi, s-a demonstrat că administrarea intra-amnială de endotoxină E coli crește semnificativ concentrația de lipide și proteine ​​a surfactantului, atunci când se utilizează betametazona, și crește volumul de aer al plămânilor de 2-3 ori. Cu toate acestea, studiile clinice nu au confirmat presupunerea cu privire la efectul stimulator al PRPO asupra maturității țesutului pulmonar și necesită studii suplimentare.

Infecție fetală congenitală

Cel mai semnificativ factor de risc pentru un rezultat nefavorabil peri- și postnatal, care agravează evoluția pneumopatiilor și a patologiei sistemului nervos central, este IUI. Acest concept unește procesele infecțioase (pneumonie, sepsis etc.), care sunt cauzate de diverși agenți patogeni care au pătruns în făt de la o mamă infectată. Pentru bebelușii prematuri care urmează un tratament internat pe termen lung, infecțiile nosocomiale reprezintă, de asemenea, un mare pericol. Nașterea mortală și mortalitatea neonatală precoce în IUI sunt asociate cu severitatea procesului inflamator, în funcție de vârsta gestațională a fătului, de tipul și virulența agentului patogen, de factorii de protecție ai lichidului amniotic și de imunitatea nespecifică și, conform literaturii, este de 14,9-16,8% și respectiv 5,3 -27,4%.

Forma clinică predominantă a infecției neonatale în RPP, cuprinsă între 42% și 80%, este pneumonia, de obicei asociată cu aspirația apelor infectate, adesea combinată cu semne de enterocolită necrozantă ulcerativă. Progresia focarelor de inflamație primară în plămâni sau intestine ale fătului determină posibilitatea dezvoltării meningitei purulente metastatice, peritonitei, precum și a sepsisului intrauterin, a cărui frecvență cu PRPO până la 32 de săptămâni variază de la 3% la 28%. Principalii factori de risc pentru sepsisul neonatal sunt vârsta gestațională și dezvoltarea corioamnionitei (CA).

Influența IUI asupra rezultatului pe termen lung nu este fără echivoc. Există dovezi care indică riscul de a dezvolta paralizie cerebrală asociată cu infecția intra-amnială și vârsta gestațională a fătului. În același timp, o serie de studii nu au confirmat o legătură fiabilă între IUI și dezvoltarea mentală și psihomotorie afectată la copii.

Leziuni cerebrale posthipoxice

Principalele leziuni hipoxice ale creierului la sugarii prematuri includ PVL și IVH.

PVL este o necroză coagulativă a substanței albe, urmată de degenerarea astrocitelor cu proliferarea microgliei, datorită hipoxemiei și ischemiei cerebrale. Cu o greutate corporală extrem de mică și foarte mică la naștere, frecvența patologică a PVL variază de la 25% la 75% și in vivo- de la 5% la 15%. Complicațiile PVL sub forma distrugerii fibrelor aferente ale căilor talamocorticale și corticocorticale afectează negativ formarea conexiunilor asociative interneuronale, procesele de mielinizare a substanței albe și pot provoca dezvoltarea tulburărilor cognitive. Criteriul de prognostic pentru dezvoltarea PVL și a tulburărilor neurologice la distanță este o creștere semnificativă a concentrației de citokine pro-inflamatorii în lichidul amniotic și sângele din cordonul ombilical al nou-născuților, inclusiv IL-6, ceea ce confirmă ipoteza afectării creierului mediate de citokine. și indică indirect rolul IUI în dezvoltarea PVL.

IVH în structura mortalității perinatale la nou-născuții prematuri este de la 8,5% la 25%. Principalii factori de risc pentru dezvoltarea lor includ hipoxia fetală acută și CA. Incidența IVH severă scade odată cu creșterea vârstei gestaționale și cu nașterea prin cezariană. Mai multe studii susțin rolul terapiei cu glucocorticoizi în reducerea riscului de IVH și PVL. În același timp, dezvoltarea unor metode eficiente și fiabile pentru prevenirea IVH rămâne în domeniul atenției cercetării științifice.

Complicații infecțioase ale femeilor însărcinate, ale femeilor aflate în travaliu și ale femeilor aflate la naștere în timpul sarcinii premature complicate de PRPO

Prelungirea sarcinii premature în RPP prezintă un risc semnificativ pentru mamă, în primul rând datorită adăugării unui proces infecțios și dezvoltării complicațiilor purulente-septice (OSG), în majoritatea cazurilor de CA, endomiometrită postpartum și, mai rar, sepsis. Factorii de risc pentru implementarea OSG includ intervențiile chirurgicale intrauterine, infecția urogenitală cronică, ruperea membranelor pe fondul prolapsului vezicii urinare fetale, precum și moartea fetală prenatală.

Riscul de infecții septice purulente (PSI) al mamei are o relație semnificativă cu durata intervalului anhidru și vârsta gestațională. Frecvența totală a CA realizată în sarcina prematură complicată de RPP este de 13-74%, iar în cazul ruperii membranelor până la 28 săptămâni 28,8-33%. Cu toate acestea, conform datelor noastre, pe baza analizei cursului a 912 sarcini complicate de PROM la 22-34 săptămâni, a frecvenței CA până la 31 de săptămâni de gestație și a duratei perioadei latente de mai mult de 2 zile - timpul necesar expunerii eficiente a glucocorticoizilor pentru a preveni SDR - nu se schimbă în mod fiabil. În același timp, odată cu prelungirea sarcinii după săptămâna 31, riscul realizării CA crește. Astfel, în opinia noastră, abordarea optimă pentru gestionarea sarcinii complicată de RPP ar trebui considerată prelungirea maximă a sarcinii până la a 31-a săptămână de sarcină și în cazul ruperii membranelor la o dată ulterioară, numai pentru perioada de profilaxia glucocorticoidă a SDR. În același timp, trebuie amintit că problema posibilității prelungirii prelungite a sarcinii în RPP ar trebui rezolvată individual, ținând seama de posibilitățile serviciilor obstetricale și, într-o măsură mai mare, ale serviciilor neonatale, precum și de factorii de risc pentru IGE la o femeie însărcinată.

Criteriile predictive pentru complicațiile infecțioase și CA includ oligohidramnios și semne indirecte de inflamație placentară. Conform datelor noastre, cu un volum normal de lichid amniotic cu un indice de lichid amniotic mai mare de 8 cm, frecvența CA este de 4,9%. În același timp, cu o scădere a indicelui lichidului amniotic sub 5 cm, riscul dezvoltării CA se dublează.

Morbiditatea postpartum în puerpe se manifestă prin endometrită în 3,5-11,1% din cazuri. Incidența sepsisului conform diferiților autori ajunge la 1,7%, iar mortalitatea maternă asociată cu gestionarea sarcinii premature complicată de RPP este de 0,85%.

Diagnostice clinice și de laborator și criterii de prognostic pentru corioamnionită și răspuns inflamator sistemic

Depistarea precoce a semnelor CA prezintă anumite dificultăți datorate modificărilor reactivității corpului în timpul sarcinii și tendinței de a forma forme latente de boli inflamatorii. Simptomele tipice ale CA sunt febra, tahicardia maternă și fetală, un miros specific de lichid amniotic sau scurgerea vaginală anormală. Din păcate, hipertermia până la 38 ° C și peste este adesea singurul indicator al dezvoltării CA, iar valorile markerilor tradiționali ai procesului inflamator - numărul de leucocite și neutrofile segmentate - în timpul sarcinii au o variabilitate largă, sunt dependente de medicamente , incluzând steroizi și antibiotice și, conform unor studii, au o valoare diagnostic scăzută. Dintre criteriile de rutină clinice și de laborator pentru CA, hipertermia mai mare de 37,5 ° C, leucocitoza mai mare de 17 × 10 9 / l și o deplasare a înjunghierii formulei leucocitelor cu până la 10% sau mai mult au o valoare diagnostic mare. Dezvoltarea acestor simptome trebuie utilizată ca indicații pentru naștere din partea mamei atunci când se prelungește o sarcină prematură complicată de PRPO.

Cele mai mari dificultăți sunt prezentate de diagnosticul precoce al afecțiunilor septice. În ultimii ani, s-au făcut progrese mari în studiul și utilizarea proteinelor plasmatice din sânge implicate în așa-numitul răspuns de fază acută - un set de reacții sistemice și locale ale organismului la deteriorarea țesuturilor cauzate de diverse motive (traume, infecții, inflamație, neoplasm malign etc.). Determinarea concentrației de proteină C-reactivă (CRP) este utilizată pe scară largă ca criteriu de prognostic al infecției în PRPO; o creștere a concentrației de proteină C-reactivă (CRP) în serul sanguin de peste 800 ng / ml este o indicator al infecției intra-amniale și se corelează strâns cu funizita, CA pronunțată histologic și clinic cu o sensibilitate de 92% și specificitate.96%. În plus, concentrația CRP în lichidul amniotic poate reflecta indirect starea fătului, deoarece este produsă de hepatocite și nu traversează placenta. În același timp, un număr de autori consideră CRP ca având o specificitate scăzută, iar o creștere a concentrației sale este posibilă în timpul cursului fiziologic al sarcinii.

Dintre biomarkerii sepsisului, procalcitonina (PCT), un precursor al hormonului calcitonină, produsă de mai multe tipuri de celule ale diferitelor organe sub influența endotoxinelor bacteriene și a citokinelor proinflamatorii, are cea mai mare precizie diagnostică. În caz de infecție sistemică, nivelul acesteia crește în decurs de 6-12 ore și poate servi drept criteriu de diagnostic precoce pentru sepsis și răspuns inflamator sistemic. Infecțiile virale, infecțiile locale, afecțiunile alergice, bolile autoimune și reacțiile de respingere a transplantului nu conduc de obicei la o creștere a concentrației PCT, iar nivelurile sale ridicate indică o infecție bacteriană cu un răspuns inflamator sistemic. Conform datelor noastre, nivelurile medii de PCT în cursul normal al sarcinii și CA realizate sunt de 0,29 și 0,72 ng / ml (p< 0,05) соответственно. При септическом шоке концентрация ПКТ достигает 4,7-11,32 нг/мл.

Cursul sarcinii pe fondul unei perioade anhidre lungi nu se limitează doar la OSG. S-a dovedit că sarcina pe fondul infecției intra-amniale crește incidența abrupției placentare la 4,0-6,3%, ceea ce depășește riscul general al populației de 3-4 ori. Probabilitatea detașării cu oligohidramnios crește de 7 ori, cu punerea în aplicare a CA - de 9 ori, iar în timpul excitării travaliului cu oxitocină pe fundalul unui proces infecțios, frecvența acestuia crește la 58,3%.

Tacticile obstetricale de gestionare a sarcinii premature complicate de PRPO

Dintre factorii care afectează rezultatul sarcinii, metoda de livrare este importantă, a cărei alegere este dificilă din cauza prematurității profunde a fătului și, în unele cazuri, a viabilității discutabile. Problema cea mai dificilă este raportul dintre riscul de infecție în cazul sarcinii prelungite, cu riscul de prematuritate datorat gestionării active a travaliului.

Factorii de prognostic independenți care determină durata perioadei latente sunt vârsta gestațională la momentul scurgerii apei, infecția intra-amnială și severitatea reacției inflamatorii, volumul lichidului amniotic și varianta clinică și histologică a ruperii membranele amniotice. Cu toate acestea, vârsta gestațională minimă a fătului, la care este recomandabilă prelungirea sarcinii, și durata optimă a perioadei de latență în funcție de durata sarcinii în RPP nu au fost încă determinate. Deci, cu RPP de până la 22 de săptămâni, se recomandă întreruperea sarcinii datorită neviabilității fătului și a riscului extrem de ridicat de infecție intrauterină. Revărsarea apei la 22-25 de săptămâni este, de asemenea, asociată cu un prognostic nefavorabil pentru făt și o frecvență ridicată a OSG-ului mamei, ceea ce implică gestionarea așteptată cu monitorizarea bacteriologică a infecției și controlul dinamic al volumului lichidului amniotic fără terapie tocolitică. Cu PRPO după 25 de săptămâni, potrivit majorității clinicienilor, tactica ar trebui să vizeze prelungirea sarcinii cu prevenirea SDR cu glucocorticoizi și antibioterapie. Un număr de autori au ajuns la concluzia că prelungirea sarcinii este recomandabilă până la 28 de săptămâni de sarcină, deoarece nașterea la o dată ulterioară nu îmbunătățește rezultatul perinatal și crește numărul de complicații infecțioase, inclusiv CA, până la 77%. Această ipoteză este confirmată de datele privind absența unei scăderi semnificative a incidenței SDR, IVH, colitei necrozante la nou-născuți și a mortalității neonatale cu prelungirea sarcinii după 30 de săptămâni. Potrivit altor cercetători, prelungirea la 34 de săptămâni ajută la reducerea atât a mortalității perinatale, cât și a severității patologiei neonatale. Cu RPDP la o dată ulterioară, gestionarea gravidă nu reduce morbiditatea și mortalitatea neonatală, ci crește semnificativ riscul de septicemie neonatală.

Indicațiile pentru întreruperea precoce a unei sarcini premature complicate de PRPO, indiferent de vârsta gestațională, sunt deteriorarea stării funcționale a unui făt viabil, dezvoltarea CA și alte complicații care amenință viața mamei. De mult timp, obstetricia a fost dominată de tactica de livrare a unei sarcini premature complicată de PRPO, prin canalul de naștere vaginal cu activarea travaliului prin administrarea intravenoasă de oxitocină și / sau oxitocină în combinație cu prostaglandine. Abordările alternative pot fi inducția cu geluri de prostaglandină E2 sau misoprostol. În prezent, odată cu introducerea medicamentelor antibacteriene eficiente, a metodelor de detoxifiere a tratamentului și a materialului de sutură hipoalergenic, posibilitățile de livrare chirurgicală s-au extins. Atunci când se decide o operație cezariană, se acordă multă atenție vârstei gestaționale, prezentării fătului și stării sale funcționale. La nou-născuți cu o greutate mai mică de 1500 g în timpul nașterii naturale, frecvența PVK și IVH de gradul 3, PVL, este semnificativ mai mare decât în ​​operația cezariană efectuată înainte de debutul travaliului, care este probabil asociată cu presiunea mecanică asupra capului fetal în timpul contracții. Cu toate acestea, incidența generală a IVH în timpul nașterii vaginale și nașterii prin cezariană în prima etapă a travaliului este aceeași. În același timp, la copii după operația cezariană, patologia sistemului respirator, inclusiv SDR și displazia bronhopulmonară, se dezvoltă semnificativ mai des. În trimestrul II de sarcină, cu prezentare cefalică a fătului, este preferabilă nașterea vaginală, deoarece rata de supraviețuire a populației de până la 28 de săptămâni nu depinde de metoda de livrare. De la 28 de săptămâni de gestație, rolul operației cezariene în reducerea supraviețuirii și mortalității neonatale crește progresiv.

O atenție specială trebuie acordată operației pe fondul CA și reacției inflamatorii generalizate. Odată cu dezvoltarea CA în timpul sarcinii și debutul travaliului, este indicată livrarea prin cezariană, urmată de un complex de măsuri terapeutice și profilactice. În unele cazuri, inclusiv detectarea venelor trombozate și a abceselor miometriale. abordarea tradițională este histerectomia. Cu toate acestea, problema volumului intervenției chirurgicale în CA nu a fost încă stabilită.

Rezumând datele de mai sus, trebuie subliniat faptul că, în prezent, un management conservator al forței de muncă se desfășoară în două direcții: 1) neintervenție în RPP până la 24-25 săptămâni, în care se așteaptă un debut spontan al forței de muncă; 2) tactici conservatoare pentru PRPO la 25 sau mai multe săptămâni pe fondul terapiei antibacteriene, glucocorticoide și tocolitice pentru a opri ruptura prematură și a oferi un timp de expunere suficient la corticosteroizi pentru a stimula maturarea pulmonară fetală.

După confirmarea diagnosticului de ruptură prematură a lichidului amniotic, planul de management al sarcinii este adoptat în cele din urmă luând în considerare vârsta gestațională și gradul de risc de complicații pentru mamă și făt după o discuție consultativă a obstetricienilor și neonatologilor cu femeia însărcinată și ea rude. Atunci când se decide prelungirea sarcinii, se efectuează monitorizarea dinamică a stării fătului, culturile bacteriologice de urină și tractul genital detașabil, cu determinarea sensibilității agentului patogen la antibiotice, monitorizarea atentă a dezvoltării posibile a complicațiilor, inclusiv abruptia placentară și complicații tromboembolice. Cu cerclajul cervical, materialul de sutură infectat este o sursă de însămânțare suplimentară intra-amnială și se recomandă îndepărtarea suturilor. Pentru a evita complicațiile infecțioase și a reduce perioada de latență, ar trebui să se abțină de la examinarea vaginală. Terapia medicamentoasă include prevenirea obligatorie a SDS cu glucocorticoizi, terapia cu antibiotice și un curs scurt de terapie tocolitică pentru a opri travaliul și a transporta gravida la un spital specializat.

Astfel, datele din literatura de specialitate prezentate arată că evoluția unei sarcini premature complicată de RPP este asociată cu un risc ridicat de complicații infecțioase ale mamei și fătului și cu o serie de patologii concomitente. Tacticile obstetricale de gestionare a sarcinii depind în primul rând de vârsta gestațională, de starea fătului, de severitatea procesului infecțios și de prezența patologiei extragenitale concomitente și a complicațiilor sarcinii. Optimizarea algoritmilor de management pentru femeile gravide cu RPP, dezvoltarea metodelor de prevenire a pierderilor perinatale și a morbidității neonatale rămân una dintre sarcinile prioritare ale perinatologiei.

Literatură

  1. V. I. Kulakov, L. E. Murashko Naștere prematură. Moscova: Medicină, 2002.
  2. Makarov O.V., Kozlov P.V., Nikolaev N.N. Abordări perinatale moderne în gestionarea sarcinii premature complicate de ruperea prematură a membranelor // Buletinul Universității Medicale de Stat din Rusia. 2006. Nr. 4. S. 64-67.
  3. Makarov O.V., Kozlov P.V., Dulenkov A.B., Taktashova R.N., Vorontsova Yu. N. Modalități de prevenire a morbidității și mortalității perinatale în timpul sarcinii premature // Buletinul Universității Medicale de Stat din Rusia. 2009. Nr. 4, p. 70-75.
  4. Makarov O.V., Kozlov P.V.Șoc septic la travaliul prematur // Moașă. și gyno. 2009. Nr. 3, p. 20-26.
  5. Sidelnikova V.M. Pierderea obișnuită a sarcinii. Moscova: Medicină, 2002.304 p.
  6. Buletinele de practică Nr. 139: ruperea prematură a membranelor // Obstet Gynecol. 2013. Vol. 122, nr. 4. P. 918-930.
  7. Al-Kadri H. M., Bamuhair S. S., Johani S. M., Al-Buriki N. A.și colab. Factorii de risc materni și neonatali pentru boala streptococică cu debut precoce din grupul B: un studiu de control al cazului // Int J Womens Health. 2013. Vol. 29, nr. 5. P. 729-735.
  8. Ananth C. V., Oyelese Y., Srinivas N. Ruptura prematură prematură a membranelor, infecția intrauterină și oligohidramnios: factori de risc pentru abrupția placentară // Obstet. Ginecol. 2004. Vol. 104, nr. 1. P. 71-77.
  9. Azizia M. M., Irvine L. M., Coker M. Rolul proteinei C-reactive în practica obstetrică și ginecologică modernă // Acta. Obstet. Ginecol. Scand. 2006. Vol. 85, nr. 4. P. 394-401.
  10. Baud O., Fontaine R. H., Olivier P., Maury L. Ruptura prematură a membranelor: fiziopatologia impactului neurologic // Arch Pediatr. 2007. Vol. 14, Suppl 1. S. 49-53.
  11. Biggio J. R. Jr., Ramsey P. S., Cliver S. P., Lyon M. D. Nivelurile metaloproteinazei-8 ale fluidelor matriciale amniotice ale trimestrului mediu peste percentila 90 sunt un marker pentru ruperea prematură ulterioară ulterioară a membranelor // Amer. J. Obstet. Ginecol. 2005. Vol. 192, nr. 1. P. 109-113.
  12. Chan G. J., Lee A. C., Baqui A. H., Tan J.și colab. Riscul de infecție neonatală cu debut precoce cu infecție maternă sau colonizare: o revizuire sistematică globală și meta-analiză // PLoS Med. 2013. Vol. 10, nr. 8. P. 1001502.
  13. Frenette P., Dodds L., Armson B. A., Jangaard K. Ruptura prematură a membranelor: efectul latenței asupra rezultatelor materne și neonatale // J Obstet Gynaecol Can. 2013. Vol. 35, nr. 8. P. 710-717.
  14. Hong J. S., Park K. H., Noh J. H., Suh Y. H. Lungimea cervicală și riscul de invazie microbiană a cavității amniotice la femeile cu ruptură prematură prematură a membranelor // J Korean Med Sci. 2007. Vol. 22, nr. 4. P. 713-717.
  15. Jobe A. H., Newnham J. P., Willet K. E., Sly P. Efectele endotoxinei prenatale și ale glucocorticoizilor asupra plămânilor mieilor prematuri // Amer. J. Obstet. Ginecol. 2000. Vol. 182. P. 401-408.
  16. Ismail A. Q, Lahiri S. Managementul rupturii prelabore a membranelor // J Perinat Med. 2013. Vol. 1, nr.41 (6). P. 647-649.
  17. Kent A., Lomas F., Hurrion E., Dahlstrom J. E. Steroizii prenatali pot reduce rezultatul neurologic advers după corioamnionită: rezultatul neurodezvoltării și corioamnionita la sugarii prematuri // J. Pediatr. Sănătatea copilului. 2005. Vol. 41, nr. 4. P. 186-190.
  18. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J. P. Antibiotice pentru ruperea prematură a membranelor // Cochrane Database Syst Rev. 2013. Vol. 2, nr. 12. CD001058.
  19. Li W., Unlugedik E., Bocking A. D. Rolul prostaglandinelor în mecanismul secreției proMMP 9 indusă de lipopolizaharide din placenta umană și celulele membranei fetale // Biol Reprod. 2007. Vol. 76, nr. 4. P. 654-659.
  20. Medina T. M., Hill D. A. Ruptura prematură prematură a membranelor: diagnostic și management // Amer. Fam. Medic. 2006. Vol. 73, nr. 4. P. 659-664.
  21. Menon R., Fortunato S. J. Infecția și rolul inflamației în ruperea prematură prematură a membranelor // Cel mai bun. Exersează. Rez. Clin. Obstet. Ginecol. 2007. Vol. 21, nr. 3. P. 467-478.
  22. Morales W. J., Schorr S., Albritton J. Efectul metronidazolului la pacienții cu naștere prematură în sarcina precedentă și vaginoză bacteriană: un studiu dublu-orb controlat cu placebo // Amer. J. Obstet. Ginecol. 1994. Vol. 171. P. 345-349.
  23. Moretti S., Volante E., Gramellini D., Kaihura C., Bevilacqua G. Alterarea lichidului amniotic și rezultatul neonatal // Acta Biomed. Ateneo. Parmense. 2004. Vol. 75, nr. 1. P. 71-75.
  24. Munz W., Seufert R., Stopfkuchen H. Rezultatul perinatal al sugarilor prematuri cu o greutate mai mică de 1500 g // Z. Geburtsh. Neonatol. 2005. Vol. 209, nr. 1. p. 29-33.
  25. Oludag T., Gode F., Caglayan E., Saatli B.și colab. Valoarea nivelurilor procalcitoninei materne pentru prezicerea infecției intra-amniotice subclinice în ruperea prematură prematură a membranelor // J Obstet Gynaecol. 2013. Vol. zece.
  26. Polam S., Koons A., Anwar M. Efectul corioamnionitei asupra rezultatului neurodezvoltării la sugarii prematuri // Arh. Pediatru. Adolescent. Med. 2005. Vol. 159, nr. 11. P. 1032-1035.
  27. Puthiyachirakkal M., Lemerand K., Kumar D., Moore R.și colab. Trombina slăbește matricea extracelulară amnionică mai degrabă decât prin receptorii activați cu protează // Placenta. 2013. Vol. 34, nr. 10. P. 924-931.
  28. Richardson B. S., Wakim E., Dasilva O. Corioamnionită histologică prematură: impact asupra valorilor gazului și pH-ului cordonului și rezultatului neonatal // Amer. J. Obstet. Ginecol. 2006. Vol. 2.P. 212-214.
  29. Salem S. Y., Sheiner E., Zmora E. Factori de risc pentru septicemia neonatală precoce // Arh. Ginecol. Obstet. 2006. Vol. 21. P. 78-81.
  30. Sereepapong W., Limpongsanurak S., Triratanachat S. Rolul proteinei C-reactive serice materne și al numărului de celule albe din sânge în predicția corioamnionitei la femeile cu ruptură prematură a membranelor // J. Med. Conf. Univ. Thai. 2001. Vol. 84, Supliment. 1. S. 360-366.
  31. Storme L., Rakza T., Houfflin-Debarge V. Consecințele ruperii premature a membranelor în plămânul perinatal // Arch Pediatr. 2007. Vol. 14, Nr. Supliment 1. S. 42-48.
  32. Van der Ham D. P., Nijhuis J. G., Mol B. W. Inducerea travaliului versus managementul gravid la femeile cu ruptură prematură a membranelor între 34 și 37 săptămâni // BMC Sarcina Nașterea. 2007. Vol. 6, nr. 7. P. 11.
  33. Vermillion S., Soper D., Newman R. B. Sepsis neonatal și deces după multiple cursuri de terapie prenatală cu betametazonă // Amer. J. Obstet. Ginecol. 2007. Vol. 27. P. 589-593.

V. N. Kuzmin, Doctor în științe medicale, profesor

GBOU VO MGMSU le. A. I. Evdokimova, Moscova

Rezultate perinatale cu ruperea prematură a membranelor / V. N. Kuzmin

Pentru citare: medic curant nr. 3/2018; Numerele paginii de emisie: 34-38

Etichete: sarcină prematură, complicații, tactici obstetricale

Ruptura prematură a membranelor este deosebit de periculoasă în stadiile incipiente. Dar chiar și cu o sarcină pe termen lung, poate deveni fatală pentru copil, dacă mama ezită cu spitalizarea, debutul travaliului este întârziat. Să vorbim despre ce cauzează ruperea prematură a membranelor și despre ce trebuie făcut dacă apa începe să se scurgă.

Cel mai adesea, cauzele acestei patologii rămân neclare. Cu toate acestea, se crede că insuficiența istmico-cervicală (ICI) și diverse infecții ale tractului genital pot deveni provocatoare. Odată cu prima problemă, colul uterin începe să se scurteze și să se deschidă mult mai devreme decât nașterea, ceea ce duce la o mișcare treptată a părții prezentatoare a corpului copilului în jos, în urma căreia vezica fetală este sub presiune și se rupe. Ruptura poate fi facilitată și de bacterii patogene, viruși, care, la modul figurat, corodează membrana vezicii urinare, provocând ruperea prematură a lichidului amniotic la o femeie însărcinată.

Cum poți evita acest lucru? Răspunsul se sugerează imediat - este necesar pentru a preveni bolile infecțioase, precum și orice leziuni ale colului uterin - cea mai frecventă cauză a insuficienței istmico-cervicale. Cu toate acestea, uneori acest lucru nu ajută atunci când cauzele slăbiciunii colului uterin se află în dezechilibru hormonal.

Dar dezvoltarea ICI poate fi prevenită dacă vizitați la timp un ginecolog. De asemenea, este obligatoriu să se măsoare lungimea colului uterin folosind o sondă vaginală pentru ultrasunete. Aceasta este singura modalitate de a afla lungimea exactă. Dacă are mai puțin de 3 cm, atunci femeii i se pot oferi 2 opțiuni: instalarea unui inel pesar pe colul uterin sau sutura pe colul uterin - acest lucru reduce riscul ca o ruptură prematură a lichidului amniotic să apară, travaliul va începe prematur, iar bebelușul va muri. Ginecologii acordă o atenție specială acelor femei care au fost deja diagnosticate cu ICI în trecut sau au pierdut lichid amniotic într-un stadiu incipient.

Ce trebuie făcut dacă lichidul amniotic începe să se scurgă? Mai întâi trebuie să vă asigurați că acesta este. Acest lucru se face cel mai bine în cabinetul medicului dumneavoastră folosind un test care vă ia un tampon din vagin. Dacă scurgerea este confirmată, alte tactici sunt în mare măsură determinate de vârsta gestațională. Cu o perioadă mai mică de 22-24 săptămâni, din păcate, cel mai adesea se recomandă inducerea nașterii premature, deoarece a avea un copil chiar și până la 30-32 săptămâni va fi însoțit de un risc imens de infectare a membranelor - și acest lucru este dăunează fătului și amenință otrăvirea sângelui pentru mamă.

Dacă perioada de gestație este mai mare de 28-30 de săptămâni, medicii prescriu un tratament cu antibiotice pentru a preveni infecția și efectuează un tratament precum prevenirea nașterii premature (reduce tonusul uterului etc.). Toate acestea se desfășoară într-un spital sub supravegherea atentă a unui medic. Sarcina se desfășoară la maximul posibil pentru a permite copilului și plămânilor să se maturizeze.

Dacă vezica fetală se rupe cu o lună sau mai puțin înainte de naștere, atunci medicii decid adesea asupra unei nașteri urgente. Dacă contracțiile nu încep de la sine, colul uterin este lung și închis, se efectuează prepararea specială a medicamentului, după care se stimulează debutul travaliului.