Пороки сердца и беременность, клинические рекомендации. Особенности ведения будущей мамы в женской консультации. Методы мониторирования состояния матери и плода во время беременности

13.06.2019

Содержание статьи

Оценивая состояние беременных с пороками сердца , а также решая вопросы о возможности сохранения беременности, ведении и лечении таких женщип, выборе метода родоразрешения, следует принимать во внимание: активность ревматического процесса, характер поражения сердца (форму порока сердца, его локализацию, степень структурных изменений и их выраженность), стадию недостаточности кровообращения, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и в первую очередь миокарда, состояние других органов и систем, сопутствующие заболевания и акушерскую ситуацию.

Активность ревматического процесса

Общепринятым в настоящее время является положение о том, что беременность и роды весьма неблагоприятно влияют на течение активного ревматического процесса и поэтому наличие его угрожает тяжелыми последствиями для здоровья женщин. У большинства женщин с пороками сердца, погибших в родах или после родов, на секции выявляется вяло текущий эндомиокардит. Он приводит к острой сердечно-сосудистой недостаточности (отеку легких) или к хронической прогрессирующей, часто необратимой декомпенсации, развитию тяжелых тромбоэмболических осложнений со множественными инфарктами легких, печени, селезенки, мозга. При активной фазе ревматизма увеличивается частота осложнений беременности и родов, существенно страдает плод и новорожденный.
Для ревматического кардита характерны одышка, сердцебиение, кардиалгия, повышение температуры, нарастающее увеличение размеров сердца, наличие перикардита, нарушение ритма, приглушение топов, систолический шум, нарастающий в динамике, появление или увеличение уже имевшейся недостаточности кровообращения, ускоренная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, гипохромная анемия, понижение артериального давления.
Диагностика ревматического кардита у беременных связана с определенными трудностями, что вызвано двумя причинами:
1) у подавляющего большинства беременных женщин обострение ревматического процесса протекает как вяло текущий эндомиокардит, приобретая характер стертых и атипичных форм;
2) субфебрильная температура, тахикардия, кардиалгия, одышка, изменение аускультативных и перкуторных данных и другие признаки, на которых в основпом базируется диагноз эндомиокардита и терапевтической клинике, нередко отмечаются и у здоровых беременных. Эти изменения обусловлены теми сдвигами и сложными нейрогуморальными, гормональными, аллергическими и механическими факторами, которые имеют место при нормальной беременности.
Нужно учесть также, что и трактовка полученных аускультативных данных со стороны сердца сложна в связи с тем, что они во время беременности значительно изменяются. С одной стороны, часто исчезает и смазывается типичная мелодия клапанного порока сердца, имевшая место до беременности и вновь появляющаяся через некоторое время после родом. С другой стороны, во время беременности у многих женщин, как об атом говорилось выше, появляются дополнительные звуковые феномены (прежде всего шумы и изменение характера топов), которые, симулируя различные заболевания сердца, могут стать причиной серьезных ошибок.
В уточнении диагноза большое значение имеет правильно собранный анамнез с учетом всех перенесенных в прошлом заболеваний, главным образом ангины, и различных проявлений ревматизма.
Определенное диагностическое значение приобретает «ревматический» анамнез - снизь настоящего заболевания с предшествующей стрептококковой носоглоточной инфекцией, указания на семейный ревматизм. Лейкоцитов, превышающий 12 000, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующая анемия, СОЭ свыше 35-40 мм в 1 ч наряду с другими признаками свидетельствуют об обострении ревматизма. Баночная проба Вальдмана (определение содержания количества моноцитов в крови, взятой из пальца, до постановки лечебной банки и после нее) облегчает распознавание ревматических эндокардитов. При наличии эндотелиоза количество моноцитов в крови после снятия банки увеличивается более чем в 2 раза. Диагностику активной фазы ревматизма у беременных облегчают вспомогательные методы исследования.
Особенно большое значение в диагностике активного ревматического процесса имеют методы неспецифической иммунобактериологической и биохимической диагностики ревматического процесса.
Электрокардиография также значительно облегчает оценку поражения мышцы сердца в активной фазе ревматизма у беременных. Наиболее важным, нередко первым признаком ревматического кардита является нарушение предсердно-желудочковой проводимости. Удлинение интервала PQ (0,22-0,25 с против 0,12-0,18 с у здоровых) является важным дифференциально-диагностическим симптомом, свидетельствующим об активном ревматическом процессе.
Экстрасистолия также является одним из характерных признаков ревматического кардита. Однако следует помнить о возможности появления экстрасистол и у здоровых беременных женщин в результате сложных нейро-гуморальных и гормональных сдвигов в организме.
Ни один из методов исследования (лабораторных или инструментальных) в отдельности не дает абсолютных, строго специфических для диагноза активного ревматического процесса данных. Поэтому особое значение приобретает всестороннее обследование с учетом данных клиники и комплекса лабораторных, биохимических, иммунологических методов. Установив наличие активной фазы заболевания, следует определить степень активности и характер течения ревматизма. По классификации, предложенной А. И. Нестеровым, выделяют три степени активности процесса: I - минимальная активность, II - умеренно выраженная, III - максимальная, явно или ярко выраженная активность. Различают также 5 вариантов течения ревматизма: осгроо, подострое, затяжное или вялое, непрерывно рецидивирующее, латентное. Если на основании данных комплексного обследования можно предположить наличие обострения эндомиокардита или вяло текущего процесса, беременность следует прервать в ранние сроки (до 12 нед). Более того, учитывая, что и после исчезновения клинических проявлений ревматический процесс в сердце длится еще 7-8 мес, следует считать, что беременность противопоказана и в тех случаях, когда активный эндомиокардит имел место примерно в течение года до начала настоящей беременности. Если же активный ревматический процесс выявлен в более поздние сроки (после 12 пед беременности), надо срочно приступить к лечению такой беременной, примепнв весь арсенал средств комплексной антиревматической терапии.

Характер клапанного порока сердца

Акушеру-гинекологу в его практической деятельности чаще всего приходится наблюдать у беременных следующие клапанные пороки сердца.
Приобретенные пороки сердца (ревматической этиологии):
1) недостаточность митрального клапана;
2) сужение левого венозного отверстия (митральный стеноз);
3) комбинированный (сочетанный) митральный порок сердца: стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия и недостаточность митрального клапана (митральная болезнь);
4) аортальные пороки сердца: недостаточность аортальных клапанов, стеноз аорты или их комбинация;
5) различпые сложные и комбинированные пороки. Изолированная недостаточность трехстворчатого клапана наблюдается крайне редко, как осложнение пороков левого сердца. Присоединение ее значительно изменяет гемодинамику и ухудшает прогноз.
Врожденные пороки сердца и аномалии развития сердца и крупных сосудов:
1) незаращение боталлова протока;
2) изолированный стеноз легочной артерии;
3) дефект межпредсердной перегородки;
4) дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова - Роже);
5) стеноз перешейка аорты (коарктация аорты).
Описаны единичные случаи беременности и родов при комплексе Эйзенменгера и тетраде Фалло Другие врожденные пороки сердца и особенно пороки с первичным цианозом у беременных практически но встречаются.
Акушерам все чаще приходится наблюдать беременных женщин, перенесших операцию на сердце, чаще всего - митральную комиссуротомию, аортальную или трикуспидальную вальвулотомию (операция на 2 или 3 клапанах) и в последнее время - протезирование клапанов.
По частоте среди пороков сердца у беременных первое место занимает недостаточность митрального клапана, второе - комбинированные (сочетанные) митральные пороки сердца. Врожденные пороки сердца у них встречаются значительно реже. При наличии только недостаточности митрального клапана декомпенсация наступает относительно редко, беременность и роды, как правило, протекают без осложнений и не ухудшают состояния больной. Наоборот, сужение левого атрио-вентрикулярного отверстия, то есть митральный стеноз в «чистом» виде или в сочетании с митральной недостаточностью, чаще других пороков осложняется при беременности нарушением кровообращения. Это объясняется тем, что компенсация при этом пороке, как известно, осуществляется слабой мускулатурой левого предсердия, что очень быстро приводит к повышению давления в малом круге кровообращения с последующим застоем в нем. Нередко развивается отек легких. Частыми осложнениями являются кровохарканье, мерцательная аритмия, эмболия в различные сосуды с образованием инфарктов (почек, селезенки, легких), закупорка мозговых артерий с развитием гемиплегии и др. Этот порок сердца у беременных является наиболее частой причиной смертельных исходов.
При аортальных пороках компенсация осуществляется за счет мощной мускулатуры левого желудочка. Поэтому у большинства беременных общее состояние не нарушается и декомпенсация, как правило, не развивается. Последняя имеет место в тех случаях, когда паблюдается выраженное диастолическое расширение левого желудочка. При сочетании аортального и митрального пороков сердца прогноз весьма неблагоприятный.
Влияние беременности на состояние женщин с врожденными пороками сердца определяется в первую очередь характером порока, механизмом компенсации при нем, функциональными способностями мышцы сердца и наслоившимся эндокардитом.
Если просвет (диаметр) и длина открытого артериального протока небольшие, как и при небольшом сужении легочной артерии, в случаях отсутствия легочной гипертензии и эндокардита беременность и роды протекают благоприятно. При изолированном небольшом дефекте межпредсердной или межжелудочковой перегородки, когда отсутствуют симптомы обратного сброса венозной крови, правожелудочковой недостаточности и легочной гипертонии, большинство больных благополучно переносят беременность. При выраженных врожденных дефектах показано прерывание беременности или хирургическая коррекция порока.
У больных с коарктацией аорты (II-III степени, сопровождающейся высокой артериальной гипертонией) во время беременности и особенно в родах могут иногда наблюдаться серьезные осложнения (разрыв аорты над местом сужения, кровоизлияния в мозг).
В связи с тем, что ведение беременности и родов у женщин с заболеваниями сердца в большой мере определятся характером поражения сердца, необходимо в каждом случае определить форму порока сердца и его выраженность.

Основные диагностические признаки приобретенных пороков

Недостаточность митрального клапана. Сердечный толчок смещен влево, разлитой, границы сердечной тупости увеличены влево, и в меньшей степени вверх, позднее вправо. I тон на верхушке ослаблен; систолический шум на верхушке, проводимый вверх и влево, отличающийся постоянством, акцент II топа на легочной артерии. Рентгенологически сердце увеличено за счет левого предсердия и левого (а позднее и правого) желудочка (талня сглажена). Максимальное артериальное давление нормальное или слегка повышено, минимальное - повышено. Электрокардиографически - в начале левограмма, при дальнейшем развитии заболевания - правограмма.
Сужение левого атрио-вентрикулярного отверстия.
Сердечный толчок ослаблен. Пресистолическое дрожание над верхушкой сердца («кошачье мурлыканье»), увеличение границ сердечной тупости вверх, а позднее вправо. Характерна аускультативная картина - I тон хлопающий, диастолический шум с пресистолическим усилепием (либо два шума - протодиастолический и пресистолический), раздвооние II тона на верхушке, акцент и раздвоение 11 тона на легочной артерии. Пульс малого наполнения, на левой руке часто слабее, чем на правой. Рентгенологически - митральная конфигурация сердца, то есть вследствие резкого увеличения левого предсердия и правого желудочка отмечается сглаженность талии сердечной тени и сужение ретрокардиального пространства. Электрокардиографически - увеличение и расщепление зубца Р (P-mitrale), правограмма (низкий зубец R и глубокий S в I отведении и высокий R и незначительный S в III отведении). Очень рано появляются одышка, цианоз, застойные хрипы в легких, нередко кровохарканье, застойная увеличенная болезненная печень и др.
Комбинированный (сочетанный) митральный порок сердца.
Клиническая картина зависит от выраженности той или иной формы поражения двустворчатого клапана, то есть от преобладания недостаточности митрального клапана или стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Мерцательная аритмия, цианоз, значительная одышка говорят о преобладании в клинической картине стеноза предсердно-желудочкового отверстия над недостаточностью клапана.
Недостаточность аортальных клапанов.
Бледность кожных покровов, пульсация каротид, подключичной артерии. Усиленный «куполообразный» верхушечный толчок. Скорый и высокий пульс (Pulsus celer et altus). Максимальное артериальное давление повышено, минимальное - понижепо (часто почти до нуля). Границы сердца смещены влево и впиз. Аускультативпо-диастолический шум на аорте, ослабленные I и II топы на аорте. Своеобразные звуковые явления над периферическими сосудами (ДВОЙНОЙ тон Траубе, ДВОЙНОЙ шум Дюрозье). Рентгенологически - аортальная конфигурация сердца. Электрокардиографически - выраженная левограмма (высокий Ri и глубокий Зш при низком Rm).
Стеноз аорты.
Верхушечпый толчок смещен влево и резко усилен. Систолическое дрожание в области восходящей аорты. Пульс - малый и медленный (Pulsus parvus et tardus). Полное несоответствие между усиленным верхушечным толчком и малым пульсом. Артериальное давление несколько понижено. Увеличение границ сердечной тупости влево и вниз. Аускультативно - систолический шум на аорте, который хорошо проводится по току крови. Ослабление I и почти полное отсутствие II тона на аорте. На ЭКГ выражена левограмма.
В связи с большой изменчивостью аускультативных данных у беременных довольно часто трудно решить вопрос о характере порока сердца и ого выраженности. Облегчает эту задачу метод фонокардиографии. Фонокардиография позволяет изучить протяженность и расположение тонов и шумов, их взаимоотношения и место в сердечном цикле, а также выявить неуловимые или плохо определяемые ухом звуковые феномены. Этот метод приобретает особое значение в дифференциации отдельных клапанных пороков, в частности стеноза митрального отверстия и недостаточности клапана.
Фонокардиография не только помогает отличить органические шумы от функциональных, обусловленных беременностью, выявить характер порока, по и позволяет определить выраженность его. Например, по данным большинства авторов при интервале R(Q) ЭКГ - I топ ФКГ более 0,08 с площадь митрального отверстия не превышает 1 см. Большие возможности представляет фонокардиография в диагностике врожденных пороков сердца у беременных. Аускультативно у беременных с врожденным пороком сердца трудно дифференцировать шумы, и расшифровать характер их можно часто только с помощью фонокардиографии. Следовательно, фонокардиографии в акушерской клинике принадлежит важная роль: она позволяет уточнить диагноз, правильно интерпретировать аускультативные данные, что чрезвычайно важно при решении ряда вопросов диагностики и лечения заболеваний сердца у беременных; она безвредна и необременительна.

Недостаточность кровообращения у беременных с заболеваниями сердца

В соответствии с классификацией, предложенной Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, различают три стадии недостаточности кровообращения.
В первой стадии недостаточность кровообращения проявляется только легкой утомляемостью, одышкой, сердцебиением во время или после работы, при какой-либо интоксикации или инфекционном заболевании. Обычно в покое эти расстройства быстро проходят, хотя, например, пульс выравнивается медленнее, чем обычно.
Во второй стадии расстройство кровообращения возникает и при самой легкой работе и даже в состоянии покоя, причем нередко бывает длительным. В этой стадии могут быть установлены парушения функции многих органов, гемодинамики и обмена веществ. Расширение сердца за счет миогенной дилатации, застойные явления в легких, увеличенная застойная печень, отеки, повышение венозного давления и другие объективные данные, которые могут быть выражены в различной степени, характеризуют эту стадию недостаточности кровообращения. Больные с этой стадией сердечно-сосудистой недостаточности подразделяются на две группы: II А и II Б.
К группе II А относятся больные, у которых тахикардия и умеренная одышка выражены даже в состоянии покоя. Имеются отеки конечностей, небольшой цианоз, умеренное увеличение печени, но нет еще явлений глубокого нарушения гемодинамики во всей сосудистой системе.
У больных с недостаточностью кровообращения II Б все перечисленные явления выражены более резко: значительная одышка и цианоз, тахикардия, застойные явления во внутренних органах - легких (кашель, одышка, кровохарканье, наличие хрипов), печени (увеличение и болезненность), желудочно-кишечном тракте (диспоптические явления), ночках (протеинурия), скопление жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс), общая анасарка. Отеки у сердечных больных возникают в результате затруднения оттока крови и лимфы, застойных явлений, задержки хлористого натрия в тканях.
Следует, однако, помнить, что и у здоровых женщин во второй половине беременности могут наблюдаться отеки. С другой стороны, нужно иметь в виду, что задержка даже значительных количеств жидкости в организме (до 5 л) вследствие парушения кровообращения сравнительно долгое время может оставаться незамеченной. Поэтому большое значение приобретает систематическое взвешивание и измерение суточного диуреза у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Наконец, третья, конечная стадия недостаточности кровообращения характеризуется том, что все описанные явления выражены в максимальной степени и свидетельствуют о резких необратимых изменениях и развитии дистрофических процессов не только в сердце, но и в других органах и тканях. Глубоко нарушены обмен веществ, функция и морфологическая структура всех органов. Эту стадию нарушения кровообращения Н. Д. Стражеско называет терминальной, дистрофической, или кахектической.
Нарушение кровообращения может возникнуть при любой форме поражения клапанного аппарата сердца, эндокарда или миокарда. Чаще всего оно развивается при наличии стеноза левого венозного отверстия («чистого» или в комбинации с недостаточностью митрального клапапа).
В свете современных представлений основной причиной возникновения сердечной недостаточности является ревматический эндомиокардит. Декомпенсации у беременных с заболеванием сердца развивается чаще всего во второй половине беременности между 28-й и 32-й неделями, когда гемодинамические условия паиболее тяжелые. Недостаточность кровообращения в большинстве случаев во время беременности развивается постепенно и длительно. Чрезвычайно важно не просмотреть признаков начинающегося расстройства кровообращения. Разумеется, чем ранее обнаружены симптомы нарушения кровообращения, тем легче и успешнее борьба с ним.

Функциональное состояние миокарда

Исход беременности и родов у женщин с заболеваниями сердца в большой степени определяется состоянием сердечной мышцы. Очень важно поэтому но только оценить функциональное состояние миокарда при нервом обращении беременной, но и определить, каким оно будет к концу беременности, к родам.
Определение функционального состояния миокарда у беременных, страдающих ревматизмом, представляет известные трудности. Появление «сердечных» жалоб и признаков расстройства кровообращения (одышка, сердцебиение, отеки, расширение поперечника сердца и др.) является в ряде случаев не выражением слабости миокарда или его функциональной неполноценности, а проявлением тех сложных нейро-гуморальных, гормональных и механических факторов (высокое стояние диафрагмы), которые имеют место при беременности и у здоровых женщин. Поэтому для выявления ранних признаков сердечно-сосудистой недостаточности, функциональной неполноценности миокарда у беременных, а также для оценки резервных и адаптационных возможностей матери и плода необходимо проводить ряд дополнительных исследований.
Гемодинамические показатели.
Наиболее распространенными тестами, характеризующими состояние гемодинамики, являются скорость кровотока, артериальное и венозное давление, частота пульса, систолический и минутный объемы, количество циркулирующей крови. При развивающейся сердечной недостаточности увеличивается масса циркулирующей крови, изменяется скорость кровотока, учащается пульс, повышается венозное давление и минутный объем. Однако каждый из этих показателей сам по себе имеет относительное значение и только совокупность их в сопоставлении с данными тщательного клинического наблюдения позволяет сделать правильную оценку состояния больной и служит основанием для выбора правильного лечения. Особое значение у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы приобретают широко применяемые в кардиологической клинике инструментальные методы исследовании - электрокардиография, баллистокардиография, векторкардиография, фонокардиография, поликардиография. Характер электрокардиографических, а также баллисто-вектор-фонокардиографических данных определяется, как уже указывалось, с одной стороны, наличием патологии сердечно-сосудистой системы, а с другой - самой беременностью, то есть обусловленными ею гемодинамическими сдвигами.
Наиболее частыми электрокардиографическими признаками ревматического миокардита являются: изменение синусового ритма (синусовая аритмия, тахикардия или брадикардия), нарушение предсердно-желудочковой проводимости от небольшого удлинения интервала PQ до полной блокады, блокада ножек пучка Гиса, изменение желудочкового комплекса QRS, увеличение систолического показателя, признаки нарушения коронарного кровообращения (смещение ST от изолинии, изменение Т и др. Нередко наблюдаются экстрасистолия и мерцательная аритмия (при митральном стенозе и ревматическом кардиосклерозе).
Баллистокардиография - метод регистрации движений тела, обусловленных деятельностью сердца и движением крови по сосудам,- позволяет судить о механической работе сердца, о силе сокращения, скорости изгнания, о систолическом объеме сердца. БКГ отражает основную пропульсивную сократительную силу миокарда. Баллистокардиографическими признаками поражения миокарда являются: снижение максимальной скорости тела (МСТ), удлинение расстояния ПК, увеличение соотношения JK/IJ, появление выраженных степеней изменения по Броуну. Изменения БКГ отвечают степени поражения миокарда и часто появляются еще до клинических проявлений сердечно-сосудистой недостаточности. В этом большое диагностическое и прогностическое значение этого метода в акушерской практике.
Большое значение в оценке состояния сердечной мышцы имеет векторкардиография - метод исследования, позволяющий изучить пространственную динамику электрического поля сердца. При вовлечении в процесс миокарда нарушаются основные свойства его - возбудимость, проводимость и сократительная функция, а также биоэлектрические процессы (деполяризация и реполяризация), что находит свое отражение также на БКГ: меняется форма петли, появляются дополнительные петли, изменяется трасса петли, отмечается деформация петли, увеличивается угол между максимальным вектором петли QRS и Т (до 40-45° вместо 10-30° в норме).
Фонокардиографическими признаками поражения миокарда является изменение формы I тона (он становится более растянутым и низкочастотным), появление III тона и др.
У беременных с сердечно-сосудистой недостаточностью имеются отчетливые признаки гипоксии. Изменяется легочное дыхание, дыхательные свойства крови и тканевой кислородный режим. При декомпенсированных пороках сердца у беременных снижается ЖЕЛ, уменьшается максимальная вентиляция легких, изменяются частота, глубина и минутный объем дыхания, ухудшается использование кислорода вдыхаемого воздуха, падает содержание углекислоты в альвеолярном воздухе и в крови, уменьшается насыщение кислородом артериальной крови, увеличивается процент утилизации кислорода тканями и артерио-венозное различие по кислороду, нарастает содержание недоокисленных продуктов метаболизма, увеличивается время ликвидации кислородного долга и коэффициент восстановления.
Изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы позволяет определить резервные возможности организма беременной с заболеваниями сердца, ставить прогноз и помогает в решении основных вопросов ведения и лечения таких больных.

Состояние различных органов и систем

Особое значение имеет комплексное обследование беременных. При этом чрезвычайно важно не только диагностировать наличие у больной того или иного заболевания сердца, определить фазу и активность процесса, его течение, по и в каждом отдельном случае оценить функциональное состояние различных органон и систем, их резервные и адаптационные возможности. В этом плане большое значение имеет комплексное применение современных методов определения кардио- и гемодинамики (ЭКГ, ФКГ, БКГ, ВКГ, ПКГ, изучение гемодинамики «красочным методом» и др.), газового состава артериальной и венозной крови, кислотно-щелочного равновесия, физической работоспособности, кислородного снабжения тканей, функционального состояния легочно-дыхательного аппарата, а также различных органов (печени, почек, коры надпочечников), электролитного, ферментного, витаминного и гормонального баланса; иммунологические, биохимические и генетические исследования. Современные методы исследования функционального состояния организма беременной должны широко использоваться в клинике для решения вопроса о возможности продолжения беременности, выработки тактики ведения беременности и родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Сопутствующие заболевания и акушерская ситуация

Для беременной с заболеванием сердца неблагоприятным является наличие туберкулеза, гипертонической болезни, заболеваний почек, крови.
Различного рода осложнения беременности и родов также могут обострить заболевание сердца и способствуют возникновению декомпенсации. Поэтому исключительного внимания требуют женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых беременность и роды осложняются нефропатией, гипертонией, предлежанием детского места, кровотечением, женщины с узким тазом, многоплодием, многоводием, неправильным положением плода и т. д.

Ведение беременности и родов при пороках сердца

Женская консультация должна взять под строгое диспансерное наблюдение каждую беременную, у которой выявлено заболевание сердечно-сосудистой системы. Для уточнения диагноза, оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы необходимо (вплоть до госпитализации) углубленно обследовать каждую беременную, применяя современные методы исследования и привлекая к консультации врачей смежных специальностей.
Беременные с заболеваниями сердца должны наблюдаться врачом женской консультации не реже 1 раза в месяц в первой половине беременности и 1 раз в 2 нед во второй ее половине, а с 32-34-й недели беременности - еженедельно. При обострении или ухудшении состояния осмотр осуществляют значительно чаще, по показаниям.
Всех женщин, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, целесообразно в течение беременности госпитализировать на профкойку 3 раза: 1. В ранние сроки беременности (7-8 нед) для уточнения диагноза, функциональной характеристики, выяснения степени активности ревматического процесса и решения вопроса о возможности продолжения беременности или необходимости ее прерывания. 2. В 25-32 нед беременности в период наиболее неблагоприятных гемодинамических условий и максимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему для проведения соответствующей кардиальной терапии. 3. За 2-3 нед до родов - для подготовки беременных к родам, выработки плана ведения родов, проведения соответствующей кардиальной и антиревматической терапии.
Всякое обострение ревматического процесса, появление малейших признаков сердечно-сосудистой недостаточности, присоединение токсикоза, повышение артериального давления свыше 140 мм рт. ст., ухудшение общего состояния, появление других осложнений являются показаниями для госпитализации в палату или отделение патологии беременности. Госпитализацию беременных с нарушением кровообращения необходимо проводить немедленно в порядке оказания неотложкой помощи.
Длительное стационарное лечение особенно показано беременным с текущим эндомиокардитом.
Показания к прерыванию беременности при пороках сердца. Вопрос о возможности сохранения беременности или необходимости ее прерывания у женщин с пороками сердца, как уже указывалось, следует решать с учетом характера порока, его выраженности, функционального состояния миокарда, стадии парушения кровообращения и степени активности ревматического процесса. При решении вопроса о допустимости беременности после комиссуротомии необходимо оценивать эффективность операции, ориентироваться на величипу расширенного отверстия и учитывать функциональную способность миокарда. Особо следует фиксировать внимание на рецидивах ревматизма и нарушении кровообращения, имевших место после операции. Не следует забывать о возможности рестеноза после операции и повторных ревматических атак.
Беременность противопоказана:
1. При активации ревматического процесса (обострение эндомиокардита) или в случаях, когда активный процесс имел место в течение года до начала настоящей беременности. Наличие малейших признаков обострения эндокардита в течение последнего года является показанием для прерывания беременности, независимо от формы порока сердца и его выраженности. Это, как указывалось, объясняется тем, что беременность провоцирует вспышку эндокардита, оказывает весьма неблагоприятное влияние на его теченио, приводит нередко к летальному исходу. Эндокардит является наиболее частой причиной смерти беременных с пороками сердца.
2. При любой форме анатомического поражения клапанов, если оно сопровождается функциональной неполноценностью миокарда или имеют место явления недостаточности кровообращения. Следует также принимать во внимание наличие расстройства компенсации в прошлом (в том числе и при прежних беременностях).
3. При комбинированных митральных пороках сердца с преобладанием стеноза (или при «чистом» стенозе)Беременность противопоказана при сочетании митрального стеноза с другими пороками, особенно при аорто-митральном пороке, так как нарушения функции сердечно-сосудистой системы усиливаются, суммируются и выражаются в большей степени, чем при каждом из этих пороков в отдельности.
При наличии митрального стеноза большое значение имеет его стоиень, для определения которой используется применяемая в практике грудной хирургии классификация Бакулева-Дамир. Если при I степени стеноза по этой классификации беременность можно разрешить, при II - только условно под тщательным наблюдением и контролем, то III, IV и V степень стеноза являются прямым противопоказанием.
4. При коарктации аорты.
5. При врожденных пороках, если имеются цианоз, признаки парушения кровообращения или легочной гипертонии.
6. После митральной комиссуротомии в случае малой эффективности операции, наличии рестеноза, активного ревматического процесса, признаков неустойчивой компенсации или функциональной неполноценности миокарда.
7. При остром миокардите, коронарите, коронарной недостаточности с частыми приступами стенокардии и инфаркте миокарда.
8. При наличии у больной одновременно и других заболеваний (крови, печени, почек, хронических инфекций), а также суженном тазе.
Беременность не противопоказана при наличии недостаточности митрального клапана или аортальных пороков в неактивной фазе ревматического процесса без каких-либо явлений нарушения кровообращения. Во всех сложных, сомнительных и неясных случаях вопрос о возможности продолжения беременности может быть решен только после тщательного обследования в условиях стационара.
В случае категорического отказа женщины от прерывания беременности или при обращении ее к врачу в более поздние сроки необходимо обеспечить систематическое врачебное наблюдение и высококвалифицированную помощь специалистов.
Какую же позицию должны занять акушер и терапевт при наличии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы беременности больших сроков? Решить этот трудный и сложный вопрос можно лишь при строгом индивидуальном подходе.
У больных с заболеванием сердца прерывание беременности любым способом в поздние сроки представляет не меньшую, а иногда большую опасность, чем самопроизвольные роды или роды с помощью бережного акушерского вмешательства. Поэтому необходимо всеми возможными способами стараться вывести больную из тяжелого состояния, не прибегая к искусственному прерыванию беременности. Лишь в том случае, если комплексное лечение не дает эффекта и восстановить компенсацию невозможно, а явления расстройства кровообращения, несмотря на лечение, нарастают, необходимо прервать беременность независимо от срока. Если больная впервые поступает в акушерский стационар с острыми явлениями недостаточности кровообращения (или при резком ухудшении состояния сердечно-сосудистой системы и угрозе отека легких), необходимо провести активную терапию, вывести больную из тяжелого состояния и затем только приступить к наиболее щадящему родоразрешению в оптимальных условиях.
При всякой активации ревматического процесса строгий постельный режим является обязательным. Точно так же появление признаков расстройства кровообращения служит показанием для перевода беременной на постельный режим, предпочтительно в условиях стационара.
В лечении беременных с заболеваниями сердца большое значение имеет рациональное питание, которое следует назначать с учетом многообразных нарушений обмена веществ у таких больных и особенностей, обусловленных непосредственно беременностью. Общий калораж не должен превышать 2600-2800 ккал. Необходимо обеспечить достаточное введение витаминов как с пищевыми продуктами (овощи, фрукты, соки, рыбий жир), так и в виде лечебных препаратов - аскорбиновая кислота, витамины группы В (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, циапкобаламин, пангамат кальция, фолиевая кислота), никотиновая кислота и др.
Для лечения ревматизма у беременных в настоящее время широко применяют амидопирин (пирамидон) 0,5 г 3 раза в сутки, бутадион - 0,12-0,15 г 3 раза в сутки, анальгин - 0,5 г 3 раза в сутки, ацетилсалициловую кислоту (аспирин) - 0,5 г 4 раза в сутки. Назначение антибиотиков при ревматизме у беременных целесообразно главным образом при наличии у них очагов инфекции.
При остром ревматическом процессе и его выраженной активности, не поддающихся обычной антиревматической терапии, применяют комплексную терапию, включающую стероидные гормоны,- преднизон или преднизолон. Преднизон и преднизолон обладают более выраженным и эффективным действием, чем кортизон, и значительно реже вызывают побочные явления и осложнения. Лечение начинают с 20 мг преднизолона в сутки (по 5 мг 4 раза в день) с последующим снижением дозы до 5 мг в сутки. Курс лечения рассчитан на 1 мес (200-300 мг). Опыт отдела экстрагенитальных заболеваний Киевского научно-исследовательского института педиатрии, акушерства и гинекологии свидетельствует о том, что стероидные гормоны у тяжелобольных с обострением эндомиокардита и перикардита, выраженным генерализованным ревматическим васкулитом и явлениями сердечно-сосудистой недостаточности дают хороший эффект и позволяют довести беременность до благополучного исхода. Стероидные гормоны можно назначать только в условиях стационара, под строгим контролем клинических и лабораторных исследований и данных о функциональном состоянии коры надпочечников. Не рекомендуется назначать эти препараты в первом триместре беременности, учитывая возможность отрицательного влияния гормонов, антибиотиков и салицилатов на плод в период органогенеза.
Чрезвычайно важно индивидуально для каждой больной подобрать наиболее эффективно действующие на нее сердечные гликозиды. Последние применяют в сочетании с хлористым калием под контролем состояния больных и электрокардиографических данных.
В Киевском научно-исследователъском институте педиатрии, акушерства и гинекологии разработаны и внедрены схемы дифференцированного лечения беременных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с учетом основного заболевания, срока и осложнений беременности, воздействия медикаментов на плод. В комплексную терапию включены не только антиревматические, кардиальные пли гипотензивные препараты, но и средства, направленные на нормализацию нарушенного функционального состояния различных органов и систем, обменных процессов, борьбу с гипоксией и ацидозом, повышение неспецифической реактивности и устойчивости матери и плода к вредным воздействиям, профилактику внутриутробной асфиксии плода. К ним относятся, в частности, глюкоза (40%-40-50 мл), бикарбонат натрия (под контролем показателей кислотно-щелочного равновесия), комплекс витаминов С и В (Bi, В2, Вз, Вб, В15), фолиевая и никотиновая кислоты, витамин Е, аминокислоты (глютаминовая кислота 0,25 г 3 раза в сутки, метионин 0,5 г 3 раза в сутки), АТФ (1 мл), кокарбоксилаза (100 мг) и «адаптогены» (нентоксил 0,2 г 3 раза в сутки). Наш опыт свидетельствует о большой эффективности такой терапии, благоприятном влиянии ее на течение основного заболевания, беременности и родов, состояние плода и новорожденного.
В период беременности и после родов довольно часто происходит обострение ревматического процесса. В целях профилактики следует во время беременности санировать все местные инфекционные очаги (хронический тонзиллит, кариес зубов, воспалительные процессы печени и желчных путей и т. д.).
Необходимо проводить профилактическое противорецидивное лечение всех беременных, страдающих пороками сердца, независимо от формы и стадии процесса. Наиболее целесообразно, как показал наш опыт, назначать всем беременным 2-3 курса лечения по 2-3 нед каждый: после первого триместра беременности, в конце ее и с первых же дней послеродового периода: амидопирин (пирамидон) - 0,5 г 3 раза в день и бициллин-3- 600 000 ЕД внутримышечно 1 раз в неделю в течение 5-6 нед.
Подготовка к родам.
Огромное значение для благоприятного исхода беременности у женщин с заболеваниями сердца имеет тщательная подготовка к родам. Таких больных, даже при нормальном течении беременности и удовлетворительном состоянии, следует госпитализировать в акушерский стационар (отделение или палаты патологии беременности) за 2-3 нед до родов для проведения соответствующей кардиальной и антиревматической терапии.
Чрезвычайно полезным мероприятием при заболевании сердца у беременной и роженицы является систематическое обогащение организма кислородом, глюкозой, аскорбиновой кислотой. Ибо как мать, так и плод при наличии у матери сердечно-сосудистого заболевания, особенно с расстройством кровообращения, страдают от гипоксемии. Это хроническое состояние само по себе крайне вредно отражается на состоянии центральной нервной системы матери и плода. Во время родов гипоксемия значительно усиливается, и у плода нередко развивается внутриутробная асфиксия, что диктует необходимость проведения соответствующих мер профилактики и терапии внутриутробной асфиксии.
Большое положительное значение имеет психопрофилактическая подготовка к родам. У беременных должен быть создан положительный эмоциональный фон: отсутствие страха, томительного ожидания неизвестности, неуверенности в своих силах, в функциональных способностях своего сердца, боязни за себя и за своего ребенка.
Выбор метода родоразрешения и ведение родов. При поступлении больной в стационар акушер и терапевт совместно намечают план ведения родов. При этом следует учитывать не только состояние сердечно-сосудистой системы, но и акушерский статус, особенно те моменты, которые могут осложнять или удлинять родовой акт. С наступлением активной родовой деятельности, когда ясна реакция сердечно-сосудистой системы на схватки, план ведения родов пересматривают. При появлении изменений в состоянии роженицы вносят соответствующие коррективы в план ведения родов.Если после каждой схватки число сердечных сокращений увеличивается больше чем на 20 ударов, число дыханий превышает 22-24, появляются цианоз, одышка, кашель, хрипы в легких, это свидетельствует о нарастании сердечной слабости и указывает на необходимость принятия срочных мер в терапевтическом и акушерском плане.
У рожениц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы наиболее ответственным и опасным является конец второго и начало третьего периода родов. Во втором периоде создаются условия для чрезмерного перенапряжения сердца, но основной момент - это значительное и внезапное повышение кровяного давления во время потуг и резкое падение его в паузах. Часто наблюдаемая при этом тахикардия может ухудшить и без того напряженную деятельность сердца.
Непосредственно после рождения ребенка возникает новая опасность: в брюшной полости резко надает давление и кровеносные сосуды быстро, почти внезапно переполняются кровью, что приводит к резкому изменению гемодинамического состояния организма. Необходимость быстрой приспособляемости к новым условиям кровоснабжения требует большого напряжения сердечно-сосудистой системы и прежде всего регулирующих ее деятельность нервных аппаратов. Больное сердце не всегда способно справиться с этими требованиями. В результате резкого изменения гемодинамики и нарушения деятельности нервных механизмов регуляции и корреляции кровообращения может наступить острое расстройство кровообращения.
У беременных с недостаточностью митрального клапана или с комбинированным митральным пороком, где имеет место преобладание недостаточности клапана над слабо выраженным стенозом левого венозного отверстия, при полной компенсации и хорошем функциональном состоянии миокарда роды, как правило, проводят консервативно, через естественные родовые пути. При стенозе левого венозного отверстия («чистом» или при комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза) и тем более при нарушении кровообращения, хотя бы слабо выраженном, показано выключение периода изгнания путем наложения щипцов. При наличии сердечно-сосудистой недостаточности независимо от формы поражения клапанов сердца или миокарда безусловно показано выключение второго периода. Это относится в полной мере также и к тем женщинам, у которых при предшествовавших родах или в послеродовом периоде наблюдались явления нарушения кровообращения.
Вообще выключение потужного периода, являющегося наиболее опасным для роженицы, следует считать показанным:
1) при наличии митральной болезни с преобладанием стеноза,
2) при недостаточности кровообращения, независимо от формы порока,
3) при врожденных пороках сердца,
4) при эндокардитах,
5) после митральной комиссуротомии.
В тех случаях, когда по каким-либо причинам щипцы не были наложены, производят перинеотомию для ускорения врезывания и прорезывания предлежащей части плода.
К кесареву сечению у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует прибегать почти исключительно при соответствующих акушерских показаниях (узкий таз, предлежание плаценты и т. д.), то есть тогда, когда к заболеванию сердца присоединяется еще и акушерская патология, не позволяющая рассчитывать на быстрое окончание родов через естественные родовые пути. Исключение составляет коарктация аорты II-III степени (при ее наличии следует проводить кесарево сечение).
Частым и грозным осложнением в родах у беременных с митральным пороком сердца является отек легких. Он наблюдается главным образом в начале родовой деятельности (в связи с тем, что при каждой схватке увеличивается количество циркулирующей крови, поступающей из сокращающейся матки) или во время потуг, когда на сердечно-сосудистую систему приходится максимальная нагрузка. Отек легких может развиваться и в третьем периоде родов, когда вследствие быстрого изменения внутрибрюшного давления и опорожнения матки наступает резкое изменение гемодинамики, к которому больное сердце не может адаптироваться. Определенное значение в возникновении отека легких у таких больных, кроме острой слабости миокарда, имеют такие факторы, как выраженная анемия в связи с большой кровопотерей, увеличение проницаемости легочных сосудов, как следствие ревматического васкулита, повышение давления в легочной артерии и глубокая диспротеинемия. Признаками отека легких у беременных являются одышка, переходящая в удушье, кашель, обильные влажные хрипы, часто слышимые на расстоянии, бледность и цианоз губ, частый малый пульс, появление пенистой розовой (окрашенной кровью) мокроты.
Очень важно, чтобы весь персонал акушерского отделения был хорошо знаком с ранними признаками этого грозного осложнения, а родильный зал снабжен всем необходимым для оказания ургентной помощи. Тактика акушера должна быть различной в зависимости от того, когда (в каком периоде родов) развился отек легких.
Если отек легких начался в первом периоде родов (при первых схватках), не следует форсировать роды. Целесообразно, наоборот, постараться приостановить роды, применить весь арсенал средств дли борьбы с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, вывести больную из состояния отека легких и лишь после этого ставать вопрос о наиболее бережном родоразрешении в зависимости от акушерской ситуации. Если отек легких развивается во втором периоде родов, акушерская тактика должна быть иной: следует как можно быстрее родоразрешить женщину, лучше всего (нри наличии условий) путем наложения щипцов и в то же время проводить интенсивные мероприятия по выведению больной из этого состояния. В третьем периоде родов срочно проводят все лечебные мероприятия по борьбе с отеком легких.
Лечение отека легких у беременных проводится в соответствии с общими правилами: положение роженицы сидя, жгуты на конечности, банки, горчичники, камфора, коразол или кордиамин, внутривенное вливание строфантина (0,05% раствора 0,5-0,7 мл на 40% растворе глюкозы) либо коргликона (0,06%)-0,5-0,7 мл). При отсутствии строфантина в ампулах можно использовать спиртовую настойку строфанта: к 20 мл 40% глюкозы добавляют 3 капли настойки строфанта и смесь медленно вводят в вену. Следует, однако, помнить, что если больная длительное время до родов получала препараты дигиталиса, то вводить строфантин нельзя. При развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности в таких случаях следует внутримышечно вводить 1 мл дигален-нео или дигипурата. Целесообразно одновременно со строфантином вводить внутривенно эуфиллин или диафиллин (2,4% -5-10 мл). Эти препараты способствуют снижению давления в малом круге кровообращения, расширяют коронарные сосуды, улучшают почечный кровоток. Обязательно обильное вдыхание кислорода с парами этилового спирта через носовой катетер. Внутривенно вместе с глюкозой, сердечными гликозидами и диафиллином вводят кокарбоксилазу (100-200 мг), витамины (Bi и С). При решении вопроса о кровопускании всегда следует помнить о возможности большой кровопотери в последовом и послеродовом периоде. Однако если, несмотря на проводимую терапию, быстро развиваются явления отека легких, следует провести кровопускание (300-400 мл). В последние годы для борьбы с отеком легких используют и ганглиоблокаторы, обладающие способностью прерывать поток сосудосуживающих импульсов на уровне вегетативных ганглиев.
В случаях неэффективности медикаментозной терапии показана срочная операция на сердце - митральная комиссуротомия по жизненным показаниям.
Большая кровопотеря ухудшает состояние родильниц, способствует возникновению декомпенсации, обострению ревматического процесса и ухудшению общего состояния. Поэтому при кровопотере в послеродовом периоде в количестве свыше 400 мл рекомендуется переливание крови одноименной группы (лучше капельно) или плазмы. Одновременно подкожно вводят 5% раствор глюкозы (500 мл).Послеродовой период.
С окончанием родового акта опасность осложнений не может считаться ликвидированной. Как известно, иногда больная, благополучно перенесшая беременность и роды, погибает в послеродовом периоде. Смерть наступает чаще всего вследствие обострения эндомиокардита, легко возникающего на почве любой интеркуррентной инфекции, на фоне пониженной сопротивляемости организма. Воспалительные и дегенеративные изменения миокарда, а также резкое переутомление его в период беременности и родов ведут часто к тяжелой упорной декомпенсации, не поддающейся самой интенсивной терапии. Весьма часто возникают в этот период тромбоэмболические осложнения вследствие выраженного васкулита и недостаточности кровообращения. Вот почему ведению послеродового периода у родильницы с заболеваниями сердечно-сосудистой системы должно уделяться особое впимание.
Необходим строгий и длительный постельный лечебно-охранительный режим, тщательный уход, полный покой, продолжительный сон, строгий контроль за функциями почек, кишечника, печени, легких, состоянием кожных покровов, профилактические мероприятия по предупреждению инфекции. Обязательным в этом периоде является проведение полного курса антиревматической терапии и назначение кардиальных средств.
В связи с большой частотой тромбоэмболических осложнений, особенно при митральных стенозах, осложненных мерцательной аритмией, васкулитом, застойными явлениями в легких, необходимо профилактическое применение с первых же дней послеродового периода, под контролем протромбинового времени, небольших доз антикоагулянтов (пелентана 0,15-0,3 г 1-2-3 раза в день, фенилина 0,03 г 1-2 раза в день, синкумара - по 1 таблетке - 2 мг 1-2-3 раза в день).
Отмечено, что после операции кесарева сечения нередко наблюдается вялое заживление операционной раны, иногда расхождение швов. Поэтому снимать швы следует иа 2-3 дня позже, чем это обычно принято. Выписывают родильниц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы не ранее чем через 2 нед. после родов, даже при вполне благоприятном течении послеродового периода.

Пороки сердца - это структурные его изменения, в результате которых страдает сердечная функция, эффективность работы сердечной мышцы снижается, повышается риск развития осложнений. Часто при пороках сердца возникают аритмии, симптомы сердечной недостаточности - одышка, нехватка воздуха, отеки.

В процессе вынашивания плода нагрузка на сердце повышается даже у здоровых женщин, что и говорить про будущих мам с пороками. Однако такой диагноз - не приговор. При разумном подходе можно избежать осложнений и родить здорового малыша.

Возможность беременности при пороках сердца

Беременность при любом пороке сердца возможна, но при тяжелых поражениях сердца существует очень большой риск не только потерять плод, но и получить серьезные осложнения для матери. В некоторых случаях может быть рекомендовано прерывание беременности, от которого женщина вправе отказаться, но должна отдавать себе отчет о возможных опасностях.

Особенности планирования беременности при пороке сердца

Для снижения риска возможных осложнений к беременности нужно готовиться заранее. Целесообразно оперативное лечение, если оно показано. При выраженных клапанных изменениях вследствие пороков (в том числе и ревматических), рекомендована замена клапана или его пластика. После оперативного лечения порока вероятность нормальной беременности гораздо выше.

Если клапан заменяют искусственным, такая конструкция служит долго, является надежной, но требует пожизненного приема лекарств - антикоагулянтов. Важно знать, что это необходимые, но несколько рискованные для плода медикаменты, которые обладают тератогенным действием.

В случае замены клапана биопротезом, такие лекарства не рекомендуются, но срок службы протеза небольшой - 5-15 лет, потом предстоит повторная операция.

Если порок сопровождается нарушением ритма, лечение аритмии лучше всего начать не во время беременности, а до её наступления.

При сопутствующей артериальной , также нельзя допускать повышения давления - показан ежедневный прием препаратов.

Беременность лучше планировать в интервале от 20 до 30 лет - так она, согласно статистическим данным, протекает наиболее благополучно.

Особенности ведения беременных с пороками сердца

Все пороки делят по степени опасности для беременной и плода, и в зависимости от того, к какой группе относится данный порок, врачи решают, возможна ли беременность , каковы шансы выносить плод и какие меры следует предпринять. Причем такие решения принимаются только коллегиально - сразу группой высококвалифицированных специалистов.

Наименее опасные пороки сердца:

умеренно выраженные стеноз легочной артерии и открытый артериальный проток;

дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородок, которые были прооперированы до беременности (ДМЖП, ДМПП).

При этих патологиях наблюдение кардиолога обязательно. Без выявления других осложнений обязательным является осмотр 2 раза за беременность.

Несколько хуже ситуация при пороках второй группы:

Тетрада Фалло, после оперативного лечения;

дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, не оперированные;

пороки, сопровождающиеся нарушениями ритма сердца.

Наблюдение кардиолога при этих заболеваниях осуществляется каждый триместр.

Третья группа врожденных пороков сердца:

расширение аорты более 40 см в диаметре (встречается при различных аномалиях, таких как синдром Марфана);

гипертрофическая кардиомиопатия;

состояние после операции Фонтена или операции по поводу коарктации аорты.

В этом случае риск осложнений беременности высокий, каждый месяц женщина осматривается кардиологом и врачом, который ведет беременность, назначается лечение. Нередко при таких пороках беременность самостоятельно прерывается или рождаются дети с низким весом вследствие гипоксии.

Четвертая группа:

все пороки, протекающие с сердечной недостаточностью - снижением фракции выброса до 30% (показатель оценивается при УЗИ сердца);

пороки клапанов - стенозы аортального или митрального клапанов высокой степени;

коарктация аорты;

дилатация аорты более 45 см.;

другие, более редкие состояния, значительно осложняющие беременность.

Такие состояния являются противопоказанием к беременности, так как сопряжены с огромным риском смерти для матери и малыша. Даже манипуляция прерывания беременности у таких женщин небезопасна.

При многих пороках возможны роды естественным способом:

ДМЖП низкий, нуждается только в наблюдении кардиолога, ДМЖП высокий в легких случаях;

ДМПП, протекающий без осложнений;

оперированные клапанные пороки (в ряде случаев роды естественные, но требуется исключение потужного периода).

У многих выявляется . Узнай мнение врача-кардиолога о ведении беременности с данной патологией!

Анастасия Слизова, врач-кардиолог, специально для сайт

Полезное видео

Невозможность иметь детей — трагедия для женщины. Однако бывают такие ситуации, когда беременность возможна, но сопряжена с риском для здоровья плода, а иногда — и для жизни матери. Именно так нередко происходит у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В последнее время наблюдается увеличение числа беременных и рожениц, страдающих пороками сердца, что объясняется рядом причин: ранней диагностикой таких заболеваний; возможностью сохранения беременности в тех случаях, в которых ранее это было невозможно; увеличением числа женщин, перенесших операцию на сердце, и числа серьезно больных женщин, которые либо с разрешения врачей, либо сами решают сохранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской науки и практики.

Ведение беременности и родов у женщин с пороками сердца — настоящее искусство, требующее совместных и скоординированных усилий акушера-гинеколога и кардиолога или терапевта, поскольку это состояние предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе будущей мамы. Это вызвано изменениями, которые обусловлены сосуществованием двух организмов — матери и плода.

Говоря о сочетании болезней сердца и сосудов с беременностью необходимо отметить, что беременность и обусловленные ею изменения кровообращения, обмена веществ, массы тела (ее увеличение на 10-12 кг к концу беременности), водно-солевого обмена (за время беременности общее содержание воды в организме увеличивается на 5-6 л, а содержание натрия в организме возрастает уже к в 2 раза) требуют от сердца усиленной работы и нередко отягощают течение сердечно-сосудистого заболевания. Все эти изменения связаны с тем, что у беременной женщины появляется дополнительное кровообращение — маточно-плацентарный кровоток. И соответственно изменяются нагрузки на сердце. Эти увеличенные нагрузки зависят от вида порока и от того, как сердце справляется с возложенной на него задачей.

Врожденные пороки сердца

Среди врожденных пороков сердца выделяют три группы:

Пороки со сбросом крови справа налево. К ним относятся дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки — их незаращение (через отверстия при этом и происходит неправильный сброс крови), а также открытый артериальный проток*.
Пороки со сбросом крови слева направо — транспозиция (перемещение) магистральных (основных) сосудов.
Пороки, при которых имеется препятствие кровотоку (сужение крупных сосудов).

*Артериальный проток — это короткий тонкостенный сосуд, соединяющий легочную артерию и аорту. Через него обеспечивается нормальное кровообращение плода во внутриутробном периоде — минуя легкие, так как кислород поступает через плаценту, и в норме этот проток зарастает после рождения.

Как известно, сердце — полый мышечный орган, ответственный за перекачивание крови в организме. Оно состоит из четырех отделов. Это правое предсердие и правый желудочек, составляющие правое сердце, и левое предсердие и левый желудочек, составляющие левое сердце. Богатая кислородом кровь, поступающая из легких, по легочным венам попадает в левое предсердие, из него — в левый желудочек и далее в аорту. Венозная кровь по верхней и нижней полой венам попадает в правое предсердие, оттуда в правый желудочек и далее по легочной артерии в легкие, где обогащается кислородом и снова поступает в левое предсердие.

Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение в строении сердца, нарушающее его функцию. Пороки сердца могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные пороки сердца встречаются гораздо реже приобретенных. Они возникают в результате нарушения нормального развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном развитии и составляют 1-2% от всех заболеваний сердца.

Наиболее часто у беременных женщин встречаются пороки первой группы. Если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения, т.е. сердце, и так работающее на пределе, перестает справляться с нагрузкой, то необходимо прерывание беременности. Недостаточность кровообращения проявляется утомляемостью, сердцебиением, в более тяжелых случаях появляется одышка, тяжесть в груди. Отсутствие медицинской помощи при быстром развитии сердечной недостаточности может привести к серьезным последствиям — отеку легких (т.е. фактически выключению их из дыхания), тромбоэмболии (закупорке тромбами) легочной артерии или тромбозу других крупных сосудов. Но обычно женщины с этим заболеванием хорошо переносят беременность и роды.

Часто после своевременной оперативной коррекции порока сердца (если отверстие было узким, его расширяют, и наоборот) будущие мамы хорошо справляются с нагрузкой и беременность заканчивается благополучно. В последнее время все чаще встречаются женщины, перенесшие операцию на сердце до беременности и даже во время беременности.

Пороки второй группы являются наиболее тяжелыми, и обычно беременность приходится прерывать, поскольку при этих пороках нарушения кровообращения достаточно серьезны и сердце беременной женщины часто не справляется с возникающей нагрузкой.

Препятствие кровотоку у больных третьей группы при отсутствии недостаточности кровообращения обычно не служит показанием к прерыванию беременности, однако часто роды заканчиваются операцией кесарева сечения, что связано со значительным увеличением нагрузки на сердце во время родов.

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца связаны с перенесенным воспалением эндокарда (внутренней оболочки сердца) и миокарда — сердечной мышцы. Эти воспаления могут возникнуть при ревматизме — заболевании сердца и соединительной ткани, сепсисе — генерализованном инфекционном поражении, атеросклерозе, сифилисе. Под влиянием воспалительного процесса в клапане развивается рубцовая ткань, которая вызывает деформацию и укорочение створок клапанов или сужения отверстия. В результате клапан не может полностью закрыть отверстие и возникает недостаточность клапанов. При недостаточности клапанов во время систолы (сокращения желудочков) возникает обратный противоестественный ток крови из желудочков в предсердия. При стенозе (сужении) левого атриовентрикулярного отверстия во время диастолы (расслабления желудочков) кровь не успевает перейти из предсердия в желудочек. Возникает патологическое переполнение левого предсердия, и возрастает нагрузка на него. Таким образом, пороки сердца приводят к нарушению кровообращения.

Чаще всего (в 75-90% случаев) приобретенные пороки сердца развиваются на фоне ревматизма. (Это заболевание вызывается стрептококком — тем же микробом, который обычно является возбудителем ангины и часто поражает женщин молодого возраста.) Преобладают поражения клапанов сердца — митрального, расположенного между левым предсердием и левым желудочком, — и аортального, расположенного между левым желудочком сердца и аортой. Эти поражения ведут к нарушению нормальной работы клапанов, перегрузке сердечной мышцы и недостаточности кровообращения.

Нередко стеноз и недостаточность развиваются на одном клапане (так называемый комбинированный порок). Кроме того, бывают случаи, когда пороки затрагивают два и более клапана — это принято называть сочетанным пороком сердца.

Как пройдет беременность?

Прогноз беременности зависит от степени и сочетания поражения, а также от активности ревматического процесса (другими словами, от того, имеется ли в данный момент его обострение) и от выраженности нарушения кровообращения.

Вопрос о сохранении или прерывании беременности решается коллегиально кардиологом и акушером-гинекологом в каждом случае индивидуально. Если беременность наступила после операции на сердце, нужна консультация кардиохирурга. Следует знать, что далеко не всегда корригирующие операции на сердце приводят к ликвидации органических изменений в клапанном аппарате или устранению врожденных аномалий развития. Нередко после хирургического лечения наблюдается рецидив основного заболевания, например, в виде рестеноза (повторного сужения) после некоторых операций.

Чрезвычайно сложно решить вопрос о допустимости беременности у женщин с протезированными клапанами сердца. У них высока опасность образования тромбов, поэтому беременные с механическими клапанами постоянно получают антикоагулянтную (противосвертываюшую) терапию.

Конечно, вопрос о сохранении беременности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями лучше решать заблаговременно, до ее наступления. Основой правильного ведения и лечения таких беременных является точная диагностика, учитывающая причину заболевания.

Пороки со сбросом крови направо служат противопоказанием к беременности, как и любой вид пороков с декомпенсацией, при которых уже сформирована недостаточность кровообращения.

Особенности ведения беременности при пороках сердца

Ведение беременности у женщин с пороками сердца, как уже было сказано выше, проводится с участием нескольких специалистов. Оно требует не только координированной деятельности специалистов женской консультации, но и дисциплинированного поведения самой женщины: ранней постановки на учет в женской консультации, своевременного посещения врачей и сдачи анализов, полного обследования, своевременного комплексного лечения.

Если есть возможность, то, конечно, лучше доверить свое здоровье крупному медицинскому центру, специализирующемуся на данной проблеме. Это может быть отделение для женщин с сердечно-сосудистой патологией при институте или специализированное отделение на базе крупного роддома, где грамотные специалисты, имеющие опыт ведения пациенток с такой патологией, смогут эффективно помочь.

Течение беременности у женщин с пороками сердца имеет свои особенности. Часто встречаются такие осложнения, как гестозы (осложнения беременности, проявляющиеся появлением отеков, белка в моче, повышением артериального давления), которые характеризуются скрытым течением и плохо поддаются лечению. Беременность у таких пациенток часто осложняется угрозой прерывания — число самопроизвольных абортов и преждевременных родов значительно превышает средние показатели. Кроме того, течение беременности может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, что приводит к гипоксии (кислородному голоданию) или задержке внутриутробного развития плода. Высок также риск отслойки плаценты. Накопление тромбов в плаценте ведет к выключению части плаценты из кровотока и усилению кислородного голодания плода.

По всем приведенным выше причинам женщины с пороками сердца и, другой патологией сердечно-сосудистой системы за время беременности должны быть госпитализированы в стационар не менее трех раз:

Первая госпитализация — на для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. Вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса.

Вторая госпитализация — на для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. Это обусловлено тем, что именно в этот период в норме значительно возрастает нагрузка на сердце (один из периодов максимальной физиологической нагрузки) — почти на треть увеличивается так называемый сердечный выброс, в основном за счет увеличения частоты сердечных сокращений.

Третья госпитализация — на для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения, составления плана родов.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии (частого неритмичного сокращения сердца), гестоза или выраженной анемии (снижения количества гемоглобина) и других осложнений необходима госпитализация независимо от срока беременности.

Вопрос о прерывании беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Нередко врачам приходится решать, что менее опасно для больной: прервать беременность или позволить ей развиваться дальше. В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо сопутствующих заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению.

Если же ситуация не требует таких кардинальных мер, беременная должна соблюдать максимальную осторожность. Прежде всего необходимо позаботиться о достаточном отдыхе и продолжительном, 10-12-часовом сне. Полезен дневной 1-2-часовой сон. Достаточно эффективными средствами лечения и профилактики являются лечебная физкультура, утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Комплекс утренних упражнений должен быть самым простым, не приводящим к чрезмерным перенапряжениям, усталости.

Питание необходимо сделать максимально разнообразным, полноценным, с повышенным содержанием белковых продуктов (до 1,5 г/кг массы тела). Необходим прием поливитаминов. Кроме того, врач может назначить сеансы гипербарической оксигенации (сеансы в барокамере, куда под давлением подается воздух с повышенным содержанием кислорода), общее ультрафиолетовое облучение.

Ведение родов при пороке сердца

Вопрос врачебной тактики в родах имеет особое значение. Лучший выбор — ранняя госпитализация в . План родоразрешения составляется консультативно с участием акушера, кардиолога или терапевта и анестезиолога. Выбор метода строго индивидуален для каждой больной в зависимости от ситуации.

Современная медицина располагает достаточным арсеналом диагностических средств для того, чтобы вовремя предотвратить осложнения беременности у женщин с пороками сердца. Обычно применяются следующие методики:

Электрокардиография — регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении. Это исследование позволяет зарегистрировать изменения в сердечной мышце по изменению электрической импульсации.
Фонокардиография — метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца. Его применяют для оценки работы сердца и распознавания нарушений, в том числе пороков клапана.
Эхокардиография (ультразвук сердца). Ее применяют для изучения кровообращения и кардиодинамики (работы сердца), определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния сердечной мышцы. Метод безвреден для матери и плода.
Пробы с нагрузкой используют для оценки функционального состояния сердечной мышцы. Пробы с нагрузкой на велоэргометре применяют и при обследовании беременных — во время этой пробы пациенту снимают ЭКГ при различной интенсивности физических нагрузок.
Исследование функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния крови предполагает изучение емкости легких и насыщения крови кислородом в покое и при нагрузке. Исследование позволяет определить, насколько адекватна насыщенность крови кислородом, т.е. насколько сердце справляется с нагрузкой на данный момент.
Исследования крови — обычно достаточно стандартного анализа, который проводится при обследовании всех беременных. Однако в данном случае врач обращает особое внимание на состояние свертывающей системы крови.
УЗИ плода, кардиотокография , которые регулярно проводятся после для оценки состояния плаценты и плода. Эти исследования помогают выяснить, не страдает ли плод от недостатка кислорода и питательных веществ. Кроме того, УЗИ плода позволяет выявить возможные пороки развития ребенка еще до его рождения и принять соответствующие меры — от срочной операции после родоразрешения до прерывания беременности.

Преимущество остается за естественным методом родоразрешения. При компенсированном пороке сердца проводится терапия, направленная на профилактику сердечной недостаточности и поддержку сердца, профилактика отека легких, при возможности аритмии — ЭКГ-контроль. Проводится адекватное обезболивание родов, так как страх и боль приводят к дополнительной нагрузке на сердце.

Как правило, наиболее тяжелый период родов — потуги (период изгнания плода) — стараются укорачивать с помощью эпизиотомии — рассечения промежности. Выключение потуг (наложение акушерских щипцов) проводят при нарушении кровообращения.

Многие врачи считают, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает смертность среди беременных, страдающих пороками сердца.

Кесарево сечение при пороке сердца проводится в следующих случаях:

при активном ревматическом процессе (повышении температуры, появлении болей в соответствующих органах, характерных изменениях в анализах);
при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии;
при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирургического родоразрешения.

Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации.

После рождения плода и отхождения последа наблюдается прилив крови к внутренним органам (и в первую очередь к органам брюшной полости) и уменьшение циркуляции крови в сосудах головного мозга и сосудах, питающих сердечную мышцу. Поэтому для предупреждения ухудшения состояния сразу после рождения ребенка женщине вводят средства, обеспечивающие нормальную работу сердца.

Послеродовый период

Опасность возникновения тромбозов, кровотечений и сердечной недостаточности сохраняется до 5 суток после родов, поэтому в этот период женщине назначается постельный режим. С 7-11 -го дня при ревматической природе порока женщине назначается исследование на активность ревматизма; активность ревматизма контролируется и в течение года после родов.

Родильницы с заболеваниями сердца могут быть выписаны из роддома не ранее чем через 2 недели после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Если декомпенсации после родов не произошло и приема препаратов не требуется, предпочтительно грудное вскармливание.

После рождения ребенка специалисты обязательно обследуют его на наличие пороков сердца, так как у детей, матери которых имели такие проблемы, риск их наличия возрастает многократно.

Таким образом, своевременная диагностика и правильное лечение позволяют многим женщинам, которым раньше было недоступно рождение ребенка, ощутить эту радость. А специалисты всегда готовы помочь им в этом.

Александр Иванов
врач акушер-гинеколог,
завед. гинекологическим делением поликлиники N5,
г. Ульяновск

Обсуждение

У меня коррегированный порок сердца. Сейчас ПМК, проблемы с клапанами. 39 лет. первая беременность. вешу 90 кг - с гормонов набрала. не то что трижды в больнице не лежала - ни одного больничного до декрета не взяла. хожу как паровоз пыхчу. гемоглобин - анемия 1 степ. все в том же Ульяновске... о чем Вы, доктор, тут пишите? я полагала, что у меня хорошая гинеколог в поликлинике...

25.03.2018 19:17:30, Нинель1

Не соглашусь с автором. Пороку пороку рознь - это верно, но почему удачно оперированные пороки (соответствнно - полностью компенсированные) пороки приравнивают к чему-то ужасному, мне не понять:(Не всегда операции на сердце делаются, чтобы спасти жизнь, очень часто - просто для повышения качества жизни! Сделал операцию - и сердце работает как нужно, можно не бояться нагрузок, как при пороке (даже компенсированном), но, видимо, у кардиологов из роддомов свои теории. Из-за операции (15 лет назад, еще в детстве) меня теперь отказывается принимать обычный роддом, отправляют в кардиологический. К счастью, хотя бы госпитализацией 3 раза за беременность у нас не страдают, зато кесарево грозит очень зримо. Это, по меньшей мере, очень обидно - беременность я переношу прекрасно (т-т-т), о проблемах с сердцем, что были в детстве, я уже успела забыть - а тут на тебе, оказывается, я страшно больной человек, которому вообще надо было у врача спросить, рожать ли мне ребенка(

Спасибо за статью. Я, честно говоря, в свое время, побоялась идти под наблюдение в государственные поликлиники. После продолжительных раздумий пошла в "Мать и дитя", сразу предупредив врачей о своей проблеме. Хотя. думаю, даже если б не предупредила - сами б ее обнаружили. В общем, всю беременность была у них под контролем, люди действительно знают свое дело, подход у них правильный и уровень очень высок. Могу сказать им только спасибо за то, сохранили мое здоровье и ребенок мой (ТТТ) растет без проблем.

Спасибо Вам большое за статью, у меня врожденный порок сердца, сейчас жду ребенка и очень волновалась по поводу того, как бы не отразился порок сердца на ребеночке, но благодаря вышей статье я много узнала (о чем не говорят врачи) и теперь не так переживаю за ребеночка и за себя.

24.09.2008 22:14:59, Алена

Я студентка мед университета, статья помогла в подготовке к практическим занятиям. Спасибо!

04.05.2007 16:13:36, sufle

Мне статья абсолютно не понравилась.
У меня врожденный порок сердца (ДМЖП) в состоянии коррекции (операция до беременности). Четыре года назад родила первого ребенка (естественные роды в обычном роддоме), сейчас беременна вторым. Та часть статьи, которая посвящена ведению беременности и родам, мягко говоря, не соответствует действительности - все не так страшно, как тут написано. А насчет того, что у родителей с пороками сердца чаще рождаются дети с такой же паталогией - вообще полный бред.
Было бы правильным, чтобы статьи на такие темы писал бы не просто врач акушер-гинеголог, а специалист-кардиолог, имеющий опыт работы в одном из специализированных родильных домов, благо такие есть. Данную статью считаю вредной для беременных. Девушки, ищите и обращайтесь к специалистам!

23.05.2006 10:51:21, Наталия

Спасибо за информацию, а то у врачей обычно добиться разъяснений невозможно!

Отличная статья! Очень подробно и доступно написано. К сожалению, в ЖК ни гинекологи ни терапевты в проблемы и особенности таких пациенток вникнуть не хотят и бояться их панически.

Комментировать статью "Беременность у женщин с пороками сердца. Стратегия минимального риска"

Ребёнок с пороком сердца. Медицина/дети. Усыновление. Обсуждение вопросов усыновления, форм устройства детей в семьи, воспитания Кто-нибудь брал новорожденного с пороком сердца, требующим операции? Слышала мнение, что это для маленьких детей в принципе...

Обсуждение

уточняйте по диагнозу. консультируйтесь, хотя бы заочно. я в Бакулевке кон-ась. все прекрасно пока обходится.

Если ребенок в МО или в Москве, без проблем делают по квоте в Бакулевке. Но перспективы ВАм может сказать только врач и только после операции. У меня большой мальчик, которому эту операцию не сделали вовремя. Делали уже когда он оказался у нас, очень тяжело. Но малышам делают действительно сплошь и рядом. И в основном все потом хорошо.
Кстати, мой тоже в этом году получил вторую группу здоровья, ограничений по нагрузке почти нет.

Можно ли на раннем сроке беременности с помощью УЗИ и ЭХО выявить грубые пороки сердца плода? Хочу именно до 12-13 недель. У первого ребетенка врожденный порок сердца (Тетрада Фалло) прооперирован в раннем возрасте сейчас все хорошо.

Обсуждение

я ездила на сроке 10 недель на ул. ак. Опарина, 4 (научный центр гинекологии, акушерства и перинатологии), отделение функциональной и УЗ диагностики профессор Затикян Евгения Павловна
тел. 438-25-29

Попробуйте обратиться в перинатальный центр в Бакулевке (по ссылке). Именно до 12-13 недель вряд ли что-то выясните, если только совсем грубый порок, когда не все камеры сердца заложились и т.п., уж слишком там всё мелко.

Проблемы вынашивания близнецов. Недомогания, болезни, токсикоз. Беременность и роды. Если вы беременны и если двоинеи так это вобше благословление Господне ИМХО! Так что какои уж тут думать стоит рисковат или нет, стоит если с умом подоидете к делу.

Обсуждение

А вот про вопрос "стоит ли рисковать" вобше не поняла... Если вы серьезно больны сердцем, то вас просто будут наблюдать как беременную высокоgo риска, и сделают наверняка кесарево. У меня была знакомая с болезнью сердца ничего родила (не двоиню) ребеночка и живет себе спокоино дальше. Все тоже очень боялись как она будет вынашиvat" с ее проблемами. Если вы беременны и если двоинеи так это вобше благословление Господне ИМХО! Так что какои уж тут думать стоит рисковат или нет, стоит если с умом подоидете к делу. В этои жизни все стоит если с умом! ИМХО!

Не очень понятно - вы беременны двойней?? у вас есть обоснованные(подтвержденные ЭКГ и анализами) проблемы с ССС??
Что значит "стоит ли рисковать"?? ;((

Беременность и роды: зачатие, анализы, УЗИ, токсикоз, роды, кесарево сечение, придание. А этот " порок " обнаружили при беременности или он был и раньше? У меня подруга рожала в 67-м р/д и очень недовольна осталась, у неё как раз порок был обнаружен в детстве, поэтому в...

Обсуждение

Где им порок диагностировали? Если на обменке уже написали, что только 67 ее уже за деньги никуда не возьмут, в евромед при 67 тоже, только как уже написали со схватками со скорой договариваться, я когда была на консультации там меня врач спросила, где будете рожать и написала роддом при 7ГКБ,где и хотела, т.е. нарушение не таким страшным признали

где получали заключение? Если в Бакулевке, то могут больше никуда кроме 67-го не взять.
Если не там, пусть идут и получают там заключение что она может рожать где угодно. С их заключением скорее всего возьмут везде

ИМХО конечно

У меня был порок сердца, мать в период беременности переболела воспалением легких. Старший мой брат здоров. Другие дети. У меня родился мальчик с ВПС, точнее левосторонняя гипоплазия сердце, беременность протекала идеально, ничем не болела, ни пью ни курю.

Обсуждение

Если у Вашего мужа проблем с сердцем особых нет, и у его родственников подобных пороков тоже нет и не было, то вероятность рождения второго ребенка именно с пороком сердца не больше, чем у любой другой здоровой пары. Проконсультироваться для самоуспокоения можно у генетика. Но иногда "беда в ворота" приходит неизвестно откуда и повторно, под другими именами. Это по собственному опыту: У моего мужа в первом браке вторая дочка умерла в годик от онкологии, неожиданно. Я его вторая жена. У нашего первого сына порок сердца. Наследственность не отягощена по обоим случаям... И генетик, когда я была второй раз беременна, сказал мне, что это случайности, экология и т.п. Все по воле божьей... Может, за грехи наши, вольные и невольные?..

Я перенесла такую операцию, даже сложнее. У меня был дефект межжелудочковой перегородки (дырка узкая и длинная), а это глубже в сердце и сложнее. Обнаружили это у меня в 6 месяцев и до 11 моих лет моя мать не решалась на операцию, которая, наконец, состоялась аж в 1973 году. Представляете, насколько прогресс ушел вперед? Даже тогда дефект межпредсердной перегородки исправляли без использования АИК (аппарат искусственного кровообращения). А у меня с АИК и с отключением сердца. И все прошло хорошо! Выросла, вышла замуж, родила двоих детей (сама, между прочим, без всяких кесаревых). Правда, когда рожала первого, поехала в районный роддом, а они заорали на меня, дескать, мне надо было в специализированном сердечном рожать, и вообще, можно ли мне самой рожать. Но орать было поздно, родила сама. Второго ребенка уже рожала в специализированном роддоме, но тоже сама. Так что, не переживайте, порок не сложный, но оперировать надо. После этого человек становится абсолютно здоровым. Ну понаблюдали меня лет 5 после операции и все. К 16 годам и на коньках и на лыжах гоняла, правда на уроках физкультуры не была ни разу:)
Если что-нибудь еще интересует, спрашивайте, я знаю, что это такое, и знаю, как Вы переживаете. Кстати, после своей операции в 11 лет я прочла книгу Амосова "Мысли и сердце" и стала понимать, что было. Рекомендую.

В последнее время число беременных с врожденными пороками сердца значительно увеличилось. Благодаря современным методам лечения эти больные, ранее погибавшие в детстве, доживают до детородного возраста.

1. Дефект межпредсердной перегородки — самый распространенный врожденный порок сердца у беременных.

а. Гемодинамика. Заболевание часто протекает бессимптомно. При физикальном исследовании выслушивается систолический шум. В результате сброса крови слева направо увеличивается легочный кровоток. Однако тяжелая легочная гипертензия развивается редко.

б. Течение беременности. Тактика ведения беременности и родов у женщин с дефектом межпредсердной перегородки зависит от тяжести легочной гипертензии. В отсутствие легочной гипертензии беременность переносится хорошо и не влияет на течение заболевания. Напротив, легочная гипертензия повышает риск синдрома Эйзенменгера, при котором материнская смертность достигает 50%. Назначают ЭхоКГ и катетеризацию правых отделов сердца.

в. Влияние на плод. Риск врожденного порока сердца у ребенка достигает 15%.

г. Ведение беременности. При легочной гипертензии тактика ведения такая же, как при синдроме Эйзенменгера. В остальных случаях показано обычное наблюдение.

2. Дефект межжелудочковой перегородки

а. Гемодинамика. Тяжесть сердечной недостаточности зависит от величины дефекта. При небольшом дефекте заболевание протекает благоприятно, легочный кровоток возрастает незначительно, при большом — сброс крови слева направо приводит к гипертрофии левого желудочка вследствие его объемной перегрузки. Значительное увеличение легочного кровотока приводит к легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка. По мере нарастания легочной гипертензии меняется направление сброса крови (справа налево).

б. Течение беременности. В отсутствие легочной гипертензии беременность благоприятно влияет на течение заболевания за счет снижения ОПСС и увеличения сердечного выброса. В случае давней гипертрофии левого желудочка увеличение ОЦК, характерное для беременности, повышает риск сердечной недостаточности. При легочной гипертензии повышается риск синдрома Эйзенменгера. У женщин, которым ранее была проведена хирургическая коррекция порока, беременность протекает без осложнений.

в. Влияние на плод. Риск врожденного порока сердца у ребенка достигает 22%.

г. Ведение беременности.

3. Открытый артериальный проток — один из самых распространенных пороков сердца у беременных в прошлом. Сейчас встречается редко благодаря своевременной хирургической коррекции.

а. Гемодинамика изменяется так же, как при дефекте межжелудочковой перегородки.

б. Течение беременности. При небольшом диаметре открытого артериального протока беременность протекает благоприятно. Развитие легочной гипертензии повышает риск синдрома Эйзенменгера и его осложнений.

в. Влияние на плод. Риск врожденного порока сердца у ребенка составляет 10—15%.

г. Ведение беременности. При легочной гипертензии беременность ведут как при синдроме Эйзенменгера. В остальных случаях показано обычное наблюдение и профилактика инфекционного эндокардита.

4. Коарктация аорты часто сочетается с такими пороками, как двустворчатый аортальный клапан и мешковидные аневризмы церебральных артерий.

а. Гемодинамика. Вследствие препятствия кровотоку, как правило, резко повышается систолическое АД и развивается гипертрофия левого желудочка. Снижается кровообращение в нижней половине тела.

б. Течение беременности. При коарктации аорты беременность обычно протекает благоприятно. В редких случаях (при длительно существующей гипертрофии левого желудочка) развивается сердечная недостаточность. Кроме этого, у беременных меняется структура сосудистой стенки, что повышает риск расслаивания аорты.

в. Влияние на плод. Из-за снижения плацентарного кровообращения возможна внутриутробная задержка развития. Риск врожденного порока сердца у ребенка составляет примерно 20%.

г. Ведение беременности. Для предупреждения расслаивания и разрыва аорты назначают гипотензивные средства. Проводят профилактику инфекционного эндокардита.

5. Тетрада Фалло — порок сердца, включающий стеноз устья легочного ствола, гипертрофию правого желудочка, большой дефект межжелудочковой перегородки и декстропозицию аорты. Это самый распространенный среди врожденных цианотических пороков сердца у беременных.

а. Гемодинамика. Вследствие обструкции выносящего тракта правого желудочка возникает сброс крови справа налево и в большой круг поступает кровь с низким содержанием кислорода. Развивается гипертрофия правого желудочка.

б. Течение беременности. Беременные, которым проведена полная хирургическая коррекция, не входят в группу риска. Без хирургической коррекции порока больные редко доживают до детородного возраста. Снижение ОПСС (характерное для беременности) усугубляет сброс крови справа налево. Уменьшается sO 2 . При гематокрите ниже 60%, насыщении гемоглобина артериальной крови кислородом менее 80%, обмороках в анамнезе и значительном повышении давления в правых отделах сердца прогноз крайне неблагоприятный. Во время беременности после неполной хирургической коррекции, например операции Блелока—Тауссиг (наложение анастомоза между правыми подключичной и легочной артериями), Поттса (наложение анастомоза между нисходящей аортой и левой легочной артерией) или Уотерстона в модификации Кули (наложение анастомоза между восходящей аортой и правой легочной артерией), высок риск усугубления сердечной недостаточности, даже если до беременности состояние было удовлетворительным. Для уточнения прогноза проводят тщательный сбор анамнеза, определяют гематокрит, sO 2 и измеряют давление в правых отделах сердца.

в. Влияние на плод. Из-за низкого sO 2 велик риск внутриутробной задержки развития. Риск врожденного порока сердца у ребенка достигает 15—20%.

г. Ведение беременности. Усугубление обструкции выносящего тракта правого желудочка и увеличения сброса крови справа налево очень опасно. В связи с этим важно избегать гиповолемии. Для профилактики гипоксии назначают ингаляцию кислорода.

6. Аортальный стеноз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный аортальный стеноз чаще всего возникает на фоне двустворчатого аортального клапана. В детском возрасте заболевание обычно не проявляется, но с возрастом, по мере увеличения размеров сердца, симптомы аортального стеноза нарастают.

а. Гемодинамика. Если площадь отверстия аортального клапана меньше 1 см 2 , развивается обструкция выносящего тракта левого желудочка с последующей его гипертрофией. Ограничение сердечного выброса влечет за собой снижение коронарного кровотока и ишемию миокарда. В этом случае любая дополнительная нагрузка может вызвать приступ стенокардии или развитие острой левожелудочковой недостаточности.

б. Течение беременности. Поскольку беременность значительно увеличивает нагрузку на сердце, при тяжелом аортальном стенозе прогноз неблагоприятный. Вследствие обструкции выносящего тракта левого желудочка увеличение сердечного выброса достигается только за счет повышения ЧСС. Тахикардия укорачивает диастолу. Это, соответственно, снижает коронарный кровоток и время наполнения левого желудочка. Снижение ОПСС, обусловленное беременностью, в сочетании с ограниченным сердечным выбросом приводит к артериальной гипотонии и обморокам. При тяжелом аортальном стенозе показано прерывание беременности, поскольку материнская смертность достигает 15%.

в. Влияние на плод. Из-за осложнений у матери аортальный стеноз сопровождается высокой перинатальной смертностью. Риск врожденного порока сердца у ребенка составляет примерно 20%.

г. Ведение беременности. При тяжелом аортальном стенозе показан строгий постельный режим. Для поддержания венозного возврата проводят профилактику гиповолемии и рекомендуют ношение эластичных чулок. Проводят лечение сердечной недостаточности. При механическом протезе клапана показана антикоагулянтная терапия. Поскольку в I и во II триместрах беременности варфарин противопоказан, больной назначают гепарин. Во всех случаях аортального стеноза проводят профилактику инфекционного эндокардита.

7. Стеноз клапана легочной артерии. В отличие от аортального стеноза, заболевание обычно не прогрессирует с возрастом.

а. Гемодинамика. Легкий стеноз обычно протекает бессимптомно, тяжелый — вызывает обструкцию выносящего тракта правого желудочка и его гипертрофию. Кроме того, при тяжелом стенозе снижаются давление наполнения левого желудочка и сердечный выброс. Клинические проявления тяжелого стеноза включают одышку при физической нагрузке и быструю утомляемость.

б. Течение беременности. При легком стенозе беременность протекает благоприятно, при тяжелом — фиксированный сердечный выброс и увеличение ОЦК (характерное для беременности) повышают риск сердечной недостаточности.

в. Влияние на плод. Риск врожденного порока сердца у ребенка составляет примерно 20%.

г. Ведение беременности. Проводят профилактику инфекционного эндокардита, гипер- и гиповолемии. Лечат правожелудочковую недостаточность. Если медикаментозное лечение неэффективно, показаны баллонная вальвулопластика или вальвулотомия.

8. Синдром Марфана — это наследственная болезнь соединительной ткани. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется миксоматозной дегенерацией клапанов сердца (чаще митрального) и кистозным медионекрозом аорты, ведущим к развитию аневризм.

а. Гемодинамика. В большинстве случаев наблюдается пролапс митрального клапана. При этом вследствие регургитации возникают дилатация левого предсердия и компенсаторная гипертрофия левого желудочка. Со временем развивается левожелудочковая недостаточность. Дилатация левого предсердия повышает риск мерцательной аритмии и тромбоэмболических осложнений. При поражении аорты развивается дилатация ее корня. Это приводит к аортальной регургитации, хронической перегрузке и дилатации левого желудочка. При значительной дилатации корня аорты возможен ее разрыв.

б. Течение беременности. Поскольку за счет снижения ОПСС рефлекторно повышается сердечный выброс, при пролапсе митрального клапана с регургитацией беременность протекает благоприятно. Однако в связи с увеличением ОЦК во время беременности при выраженной регургитации повышается риск левожелудочковой недостаточности. Кроме того, у беременных изменяется структура стенки аорты, значительно повышается риск ее разрыва. Разрыв аорты — основная причина смерти беременных с синдромом Марфана. Ранее считалось, что материнская смертность при синдроме Марфана составляет примерно 50%, однако эти данные оказались сильно завышены. При диаметре корня аорты менее 4 см прогноз обычно благоприятный.

в. Влияние на плод. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью и различной экспрессивностью. Риск рождения ребенка с синдромом Марфана достигает 50%.

г. Ведение беременности. Для уменьшения нагрузки на стенку аорты назначают бета-адреноблокаторы. Проводят профилактику инфекционного эндокардита.

9. Синдром Эйзенменгера характеризуется развитием необратимой легочной гипертензии вследствие сброса крови слева направо. Причины: большие дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, большой диаметр открытого аортального протока, тетрада Фалло и ряд других врожденных цианотических пороков сердца.

а. Гемодинамика. На ранней стадии в результате сброса крови слева направо увеличивается легочный кровоток и развивается легочная гипертензия. Позже давление в обеих половинах сердца выравнивается, сброс крови становится перекрестным. Когда давление в легочной артерии превышает системное, направление сброса крови меняется (справа налево) и в большой круг начинает поступать бедная кислородом кровь. Последующее развитие компенсаторного эритроцитоза повышает риск тромбоэмболических осложнений.

б. Течение беременности. При синдроме Эйзенменгера прогноз крайне неблагоприятный. Беременность сопровождается снижением ОПСС (которое усугубляется в случае кровотечения) и увеличением свертываемости крови (повышается риск тромбоэмболии ветвей легочной артерии с последующим увеличением легочного сосудистого сопротивления). Все это способствует изменению направления (справа налево) и нарастанию сброса крови. Из-за значительных колебаний ОЦК наибольшую опасность представляют роды и послеродовой период. Вследствие развития стойкой гипоксемии материнская смертность достигает 50%. Риск смерти при синдроме Эйзенменгера особенно высок при прогрессирующей легочной гипертензии, когда ингаляция кислорода неэффективна.

в. Влияние на плод. Характерна внутриутробная задержка развития. Высокая перинатальная смертность (28%) обычно обусловлена недоношенностью.

г. Ведение беременности. При синдроме Эйзенменгера беременность рекомендуют прервать. Если же женщина настаивает на ее сохранении, требуется тщательное наблюдение. Для того чтобы предотвратить нарастание сброса крови и изменение его направления, а также снизить потребность в кислороде, назначают длительный постельный режим, проводят профилактику гиповолемии. Поскольку гипоксия, ацидоз и гиперкапния повышают легочное сосудистое сопротивление, важно следить за кислотно-щелочным равновесием. Назначение гепарина для профилактики тромбоэмболических осложнений, по некоторым данным, неэффективно, а иногда и опасно, так как повышается риск кровотечений. Поскольку после кесарева сечения материнская смертность достигает 75%, родоразрешают через естественные родовые пути. Высокий уровень смертности при кесаревом сечении, вероятно, обусловлен резким снижением внутрибрюшного давления вследствие быстрого извлечения плода, а также колебаниями ОЦК вследствие кровопотери. Для мониторинга гемодинамики во время родов катетеризируют периферическую и легочную артерии. Контролируют КДД в правом желудочке и АД. При появлении или нарастании сброса крови справа налево требуется неотложное лечение. В случае артериальной гипотонии назначают вазопрессорные средства. Показаны ингаляция кислорода и укорочение второго периода родов путем наложения акушерских щипцов.

Говоря о сочетании болезней сердца и сосудов с беременностью необходимо отметить, что беременность и обусловленные ею изменения требуют от сердца усиленной работы и нередко отягощают течение сердечно-сосудистого заболевания. Например, масса телак концу беременности увеличивается на 10- 12 кг., общее содержание воды в организме увеличивается на 5-6 л, а содержание натрия возрастает уже к 10-й неделе беременности, изменяется система кровообращения и обмена веществ. Это связано с тем, что у беременной женщины появляется дополнительное кровообращение - маточно-плацентарный кровоток. И соответственно изменяются нагрузки на сердце. Эти увеличенные нагрузки зависят от вида порока и от того, как сердце справляется с возложенной на него задачей.

Артериальный проток - это короткий тонкостенный сосуд, соединяющий легочную артерию и аорту. Через него обеспечивается нормальное кровообращение плода во внутриутробном периоде - минуя легкие, так как кислород плаценту, и в норме этот проток зарастает после рождения.

Невозможность иметь детей - трагедия для женщины. Однако бывают такие ситуации, когда беременность возможна, но сопряжена с риском для здоровья плода, а иногда - и для жизни матери. Именно так нередко происходит у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В последнее время наблюдается увеличение числа беременных и рожениц, страдающих пороками сердца, что объясняется рядом причин: ранней диагностикой таких заболеваний; возможностью сохранения беременности в тех случаях, в которых ранее это было невозможно; увеличением числа женщин, перенесших операцию на сердце, и числа серьезно больных женщин, которые либо с разрешения врачей, либо сами решают сохранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской науки и практики.

Врожденные пороки сердца

Среди врожденных пороков сердца выделяют три группы:

1.Пороки со сбросом крови справа налево. К ним относятся дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки - их незаращение (через отверстия при этом и происходит неправильный сброс крови), а также открытый артериальный проток.

2.Пороки со сбросом крови слева направо - транспозиция (перемещение) магистральных (основных) сосудов.

3.Пороки, при которых имеется препятствие кровотоку(сужение крупных сосудов).

Наиболее часто у беременных женщин встречаются пороки первой группы. Если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения, т.е. сердце, и так работающее на пределе, перестает справляться с нагрузкой, то необходимо прерывание беременности. Недостаточность кровообращенияпроявляетсяутомляемостью, сердцебиением, в более тяжелых случаях появляется одышка, тяжесть в груди. Отсутствие медицинской помощи при быстром развитии сердечной недостаточности может привести к серьезным последствиям - отеку легких (т.е. фактически выключению их из дыхания), тромбоэмболии (закупорке тромбами) легочной артерии или тромбозу других крупных сосудов. Но обычно женщины с этим заболеванием хорошо переносят беременность и роды.

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца связаны с перенесенным воспалением эндокарда (внутренней оболочки сердца) и миокарда - сердечной мышцы. Эти воспаления могут возникнуть при ревматизме - заболевании сердца и соединительной ткани, сепсисе - генерализованном инфекционном поражении, атеросклерозе, сифилисе. Под влиянием воспалительного процесса в клапане развивается рубцовая ткань, которая вызывает деформацию и укорочение створок клапанов или сужения отверстия. В результате клапан не может полностью закрыть отверстие и возникает недостаточность клапанов. При недостаточности клапанов во время систолы (сокращения желудочков) возникает обратный противоестественный ток крови из желудочков в предсердия. При стенозе (сужении) левого атриовентрикулярного отверстия во время диастолы (расслабления желудочков) кровь не успевает перейти из предсердия в желудочек. Возникает патологическое переполнение левого предсердия, и возрастает нагрузка на него. Таким образом, пороки сердца приводят к нарушению кровообращения.

Чаще всего (в 75-90% случаев) приобретенные пороки сердца развиваются на фоне ревматизма. (Это заболевание вызывается стрептококком - тем же микробом, который обычно является возбудителем ангины и часто поражает женщин молодого возраста.) Преобладают поражения клапанов сердца - митрального, расположенного между левым предсердием и левым желудочком, - и аортального, расположенного между левым желудочком сердца и аортой. Эти поражения ведут к нарушению нормальной работы клапанов, перегрузке сердечной мышцы и недостаточности кровообращения.

Нередко стеноз и недостаточность развиваются на одном клапане (так называемый комбинированный порок). Кроме того, бывают случаи, когда пороки затрагивают два и более клапана - это принято называть сочетанным пороком сердца.

Как известно, сердце – полый мышечный орган, ответственный за перекачивание крови в организме. Оно состоит из четырех отделов. Это правое предсердие и правый желудочек, составляющие правое сердце, и левое предсердие и левый желудочек, составляющие левое сердце. Богатая кислородом кровь, поступающая из легких, по легочным венам попадает в левое предсердие, из него-в левый желудочек и далее в аорту. Венозная кровь по верхней и нижней полой венам попадает в правое предсердие, оттуда в правый желудочек и далее по легочной артерии в легкие, где обогащается кислородом и снова поступает в левое предсердие.

Как пройдет беременность?

Особенности ведения беременности

Течение беременности у женщин с пороками сердца имеет свои особенности. Часто встречаются такие осложнения, как гестозы (осложнения беременности, проявляющиеся появлением отеков, белка в моче, повышенного артериального давления), которые характеризуются скрытым течением и плохо поддаются лечению. Беременность у таких пациенток часто осложняется угрозой прерывания - число самопроизвольных абортов и преждевременных родов значительно превышает средние показатели. Кроме того, течение беременности может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, что приводит к гипоксии (кислородному голоданию) или задержке внутриутробного развитияплода.Высок также риск отслойки плаценты. Накопление тромбов в плаценте ведет к выключению части плаценты из кровотока и усилению кислородного голодания плода.

По всем приведенным выше причинам женщины с пороками сердца и другой патологиейсердечно-сосудистойсистемыза время беременности должны быть госпитализированы в стационар не менее трех раз:

Первая госпитализация - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. Вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса.

Вторая госпитализация - на 28-29-й неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции в период максимальных физиологических нагрузок. Это обусловлено тем, что именно в период в норме значительно возрастает нагрузка на сердце (один из периодов максимальной физиологической нагрузки) - почти на треть увеличивается так называемый сердечный выброс, в основном за счет имения частоты сердечных сокращений.

Третья госпитализация - на 37 - 38-й неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения, составления плана родов.

Вопрос о прерывании беременности на более поздних сроках является довольно сложным. Нередко врачам приходится решать. Что менее опасно для больной: прервать беременность или позволить ей развиваться дальше. В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо сопутствующих заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению.

Если же ситуация не требует таких кардинальных мер, беременная должна соблюдать максимальную осторожность. Прежде всего необходимо позаботиться о достаточном отдыхе и продолжительном, 10-12 часовом сне. Полезен дневной 1-2-ч вой сон. Достаточно эффективными средствами лечения и профилактики являют лечебная физкультура, утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Комплекс утренних упражнений должен быть самым простым, не приводящим к чрезмерным перенапряжениям, усталости.

Питание необходимо сделать максимально разнообразным, полноценным, с повышенным содержанием белковых продуктов (до 1.5 г/кг массы тела). Необходим прием поливитаминов. Кроме того, врач может назначить сеансы гипербарической оксигенации (сеансы в барокамере, куда под давлением подается воздух с повышенным содержанием кислорода), общее ультрафиолетовое облучение.

Ведение родов

Вопрос врачебной тактики в родах имеет особое значение. Лучший выбор - ранняя госпитализация в 36-37 недель беременности. План родоразрешения составляется консультативно с участием акушера, кардиолога или терапевта и анестезиолога. Выбор метода строго индивидуален для каждой больной в зависимости от ситуации.

Преимущество остается за естественным методом родоразрешения. При компенсированном пороке сердца проводится терапия, направленная на профилактику сердечной недостаточности и поддержку сердца, профилактика отека легких, при возможности аритмии - ЭКГ-контроль. Проводится адекватное обезболивание родов, так как страх и боль приводят к дополнительной нагрузке на сердце.

Как правило, наиболее тяжелый период родов - потуги (период изгнания плода) - стараются укорачивать с помощью эпизиотомии - рассечения промежности. Выключение потуг (наложение акушерских щипцов) проводят при нарушении кровообращения.

Кесарево сечение проводится в следующих случаях:

при активном ревматическом процессе (повышении температуры, появлении болей в соответствующих органах, характерных изменениях в анализах);
при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии;
при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирургического родоразрешения.

После рожденияплодаи отхождения последа наблюдается прилив крови к внутренним органам (и в первую очередь к органам брюшной полости) и уменьшение циркуляции крови в сосудах головного мозга и сосудах, питающих сердечную мышцу. Поэтому для предупреждения ухудшения состояния сразу после рождения ребенка женщине вводят средства, обеспечивающие нормальную работу сердца.

Электрокардиография - регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении. Это исследование позволяет зарегистрировать изменения в сердечной мышце по изменению электрической импульсации.
Фонокардиография - метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца. Его применяют для оценки работы сердца и распознавания нарушений, в том числе пороков клапана.
Эхокардиография (ультразвук сердца). Ее применяют для изучения кровообращения и кардиодинамики (работы сердца), определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния сердечной мышцы. Метод безвреден для матери и плода.
Пробы с нагрузкой используют для оценки функционального состояния сердечной мышцы. Пробы с нагрузкой на велоэргометре применяют и при обследовании беременных - во время этой пробы пациенту снимают ЭКГ при различной интенсивности физических нагрузок.
Исследование функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния крови предполагает изучение емкости легких и насыщения крови кислородом в покое и при нагрузке. Исследование позволяет определить, насколько адекватна насыщенность крови кислородом, т.е. насколько сердце справляется с нагрузкой на данный момент.
Исследования крови – обычно достаточно стандартного анализа, который проводится при обследовании всех беременных. Однако в данном случае врач обращает особое внимание на состояние свертывающей системы крови.
УЗИ плода, кардиотокография, которые регулярно проводятся после 28 недель для оценки состояния плаценты и плода. Эти исследования помогают выяснить, не страдает ли плод от недостатка кислорода и питательных веществ. Кроме того, УЗИ плода позволяет выявить возможные пороки развития ребенка еще до его рождения и принять соответствующие меры - от срочной операции после родоразрешения до прерывания беременности.

Послеродовый период

Опасность возникновения тромбозов, кровотечений и сердечной недостаточности сохраняется до 5 суток после родов, поэтому в этот период женщине назначается постельный режим. С 7- 11 -го дня при ревматической природе порока женщине назначается исследование на активность ревматизма; активность ревматизма контролируется и в течение года после родов.