Ембріопатії. Патологія внутрішньоутробного розвитку. Гаметопатії, бластопатії, ембріопатіі і фетопатії. Значення критичних періодів в патології внутрішньоутробного розвитку
Ембріофетопатіі: патогенез, клініка, діагностика, профілактика
Ю.І. Барашнев
Embryofetopathies: pathogenesis, clinical picture, diagnosis, prevention
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології ім. В.І. Кулакова, Москва
У статті дано сучасні уявлення про патогенез, клініку, діагностику та профілактику вроджених вад розвитку головного мозку. Особливу увагу звернуто на вроджені помилки гистогенеза (9-40 тижнів гестації). Порушення в цей період процесів проліферації, міграції та диференціювання нервових клітин, а також процесів сінаптогенеза і стабілізації зв'язків в уже сформованому мозку призводить до розладу його функцій. Кардинальними симптомами при цьому є затримка психомоторного розвитку і судоми. Перші клінічні ознаки виявляються в неонатальному і ранньому постнатальному періодах розвитку. За допомогою магнітно-резонансної томографії виявляють ряд внутрішніх вад мозку і особливо церебральної кори.
Ключові слова: новонароджені діти, ембріопатіі, фетопатии, вроджені вади розвитку.
The paper gives the present views of the pathogenesis, clinical picture, diagnosis, and prevention of congenital brain malformations. Special attention is given to innate errors in histogenesis (9-40 weeks of gestation). Impairments in nerve cell proliferation, migration, and differentiation in this period and those in synaptogenesis and stabilization of connections in the already formed brain lead to its dysfunction. Moreover, retarded psychomotor development and cramps are cardinal symptoms. The first clinical signs are detectable in neonatality and early postnatality. Magnetic resonance tomography reveals a number of internal malformations of the brain, and cerebral cortex in particular.
Key words: neonatal infants, embryopathies, fetopathies, congenital malformations.
Основним критерієм успіху в перинатальній медицині вважається зниження показників перинатальної захворюваності і смертності, а також захворюваності новонароджених дітей. Використання високих медичних технологій докорінно змінило ситуацію в усіх цивілізованих країнах. Основні складнощі існують лише при наданні медичної допомоги вагітним і новонародженим групи високого ризику. При цьому велике значення надається не тільки збереженню життя новонароджених за рахунок застосування нових технологій (інтенсивна терапія і реанімація), але і якістю їх здоров'я. При аналізі стану здоров'я таких новонароджених вживається термін «підвищена виживаність», в якому закладений песимістичний прогноз їх подальшого розвитку.
Викликає подив те, що створення і впровадження нових пренатальних діагностичних технологій не привело до будь-якого істотного зниження
© Ю.І. Барашнев 2010
Ros Vestn Perinatol Pediat 2010 року; 4: 6-12
Адреса для кореспонденції: Барашнев Юрій Іванович - д.м.н., проф., Відділення новонароджених Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології ім. В.І. Кулакова 117997 Москва, вул. Академіка Опаріна, д. 4
частоти вроджених вад розвитку. Вона залишається в тих же межах. Більш того, згідно з сучасними даними, 20-30% випадків дитячої смертності і 30-50% - постнатальної смертності обумовлені точно зафіксованими вадами розвитку. Певною стабільності цих показників переконують і дані дитячого госпіталю, в якому був проведений аналіз діяльності за останні 40 років. Приблизно 18% госпіталізованих дітей мали вроджені дефекти Менделя-ського або хромосомного походження; більше 40% надходжень в хірургічні відділення були пов'язані з вродженими аномаліями. Сучасні дані переконують в тому, що хромосомні аномалії мали місце у 3,9% померлих новонароджених. При цьому пороки розвитку серця реєструються у 22,2% померлих дітей, вади розвитку нервової системи - у 12,2%, урогенітального тракту - у 5,9%, кост-но-м'язової системи - у 7,3%. Все це дає підстави стверджувати, що проблема вроджених вад розвитку, незважаючи на досягнення в цій галузі, ні в якій мірі не втрачає своєї актуальності і як і раніше потребує інтенсивних наукових дослідженнях.
Залежно від термінів формування виділяють кілька типів вроджених вад розвитку.
Гаметопатії і бластопатії виникають на ранніх термінах гестації (стадія заплідненої яйцеклітини-зиготи або 4-15-й день після запліднення). Лікар-педіатр, як правило, не стикається з цими наслідками відбулися вагітностей. Це доля акушерів. Більшість вагітностей завершується мимовільними абортами або мертвонародження-ми.
Лікар теоретично може мати справу тільки з ем-бріопатіямі і фетопатіями. Ці терміни добре відомі. До ембріопатія відносять патологію, що виникла в період з 16-го дня після запліднення до кінця 8-го тижня гестації. Фетопатії - пошкодження плоду, які наступають в результаті шкідливого впливу різних чинників з 9-ї до 40-го тижня внутрішньоутробного розвитку. Однак звертає на себе увагу, що діагноз ембріопатіі фігурує в історіях хвороби новонароджених часто, а діагноз фетопатій - надзвичайно рідко. Навіть в тих випадках, коли термін «фетопатій» використовується, він не розшифровується, його основа залишається неясною. Чим же відрізняється ембріопатія від фетопатии?
Під терміном «ембріопатія» маються на увазі вроджені помилки морфогенезу. Біологічні основи дісморфогенеза пов'язані з шкідливими впливами на ранніх термінах ембріогенезу. Епідеміологічні дослідження, засновані на результатах моніторингу понад 2 млн новонароджених, дозволили стверджувати, що грубі, множинні вроджені дефекти виникають на стадії бластогенеза. Це пояснюється тим, що в ранньому періоді ембріогенезу відбувається закладка органів майбутньої дитини. Дане положення можна чітко продемонструвати на прикладі формування ЦНС. Розгромна замовна стаття на 3-му тижні гестації нервова пластинка зародка інтенсивно формується і вже до початку 2-го місяця (!) Має зачатки всіх відділів головного і спинного мозку. Так, первинна нейруляція настає на 3-4-му тижні гестації, а утворення нервової трубки і її каналізація - на 4-7-му тижні. Паралельно (на 5-6-му тижні гестації) відбуваються й інші не менш важливі перетворення і перш за все закладка переднього мозку, до складу якого входить кінцевий (теленцефалон) і проміжний (діенце-Фалон) мозок. Дефекти, що виникають в фазу прозенце-фалізаціі, відрізняються грубими морфологічними змінами найважливіших структур переднього мозку. При цьому величезна роль належить спадковим чинникам, про що свідчить існування більш ніж 1759 спадкових нозологічних форм і понад 1000 вроджених синдромів, що супроводжуються грубими змінами морфогенезу.
Значимість стадії бластогенеза і стадії гастрит-ли пояснюється тим, що в цьому період розвитку ембріона починається активізація тканинної-специфиче-ських білків і диференціювання клітин.
Період органогенезу характеризується найбільшою
генної активністю, і переважна більшість мутантних генів виявляють свою активність саме в цей період, що сприяє формуванню пороків розвитку.
Відповідно до сучасної класифікації, вроджені і спадкові помилки морфогенезу відносять до чотирьох груп:
Група прогенезу (гонадогенезіс, гаметогенезіс, що включають велику кількість аномалій);
Група бластогенеза (перші 4 тижні розвитку);
Група органогенезу (5-8-й тиждень гестації);
Група фетогенезу (9-40-й тиждень гестації).
Діагностика грубих помилок морфогенезу зазвичай
не представляє особливих труднощів, аномалії розвитку очевидні. Труднощі у лікуючого лікаря пов'язані з виділенням конкретних нозологічних форм.
Пренатальна діагностика є величезним досягненням останніх десятиліть, що дозволив створити надійну систему профілактики вроджених морфологічних дефектів розвитку. Прикладом реально діючої системи може бути багаторічний досвід Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології. В основі цієї роботи по активній діагностиці і профілактиці вроджених вад лежить тісний контакт акушерів, функціоналістів, генетиків, нео-натологов, хірургів та ін. Колегіально приймається рішення, узгоджене з жінкою, про збереження або ж перериванні вагітності, про можливість надання хірургічної допомоги новонародженому. Досвід цієї взаємодії відображений в монографії «Новонароджені високого ризику. Нові діагностичні та лікувальні технології »(2006).
Ретроспективний аналіз результатів пренаталь-ної діагностики вад розвитку ЦНС у Науковому центрі акушерства, гінекології та перинатології (Л.А. Петрова) показав, що за п'ятирічний період (2000-2005) дефекти нервової трубки були виявлені в 164 випадках, в тому числі у 106 (64%) плодів і у 58 (36%) новонароджених. Серед пренатально діагностованих вроджених дефектів нервової трубки були аненцефалія, голопрозенцефалія, міеломенінгоцеле, spina bifida, агенезія мозолистого тіла, гідроцефалія та ін. На основі узгодженого з жінками рішення у 59 з них (з 106) вагітність була перервана. Таким чином, було попереджено народження 59 дітей з грубої і незворотною патологією головного мозку.
Як приклад нами можуть бути представлені результати пренатальної діагностики у 33 плодів з грубої зовнішньо-внутрішньої гідроцефалією. Терміни пренатальної діагностики коливалися від 17 до 38 тижнів гестації: до 25 тижнів гестації у 21 жінки, 26-38 тижнів гестації у 8 жінок (через пізнє звернення). Вагітність була перервана у 22 жінок, пологи відбулися у 11 дружин-
нок на 37-38-му тижні гестації. З 11 народжених дітей одна дитина померла під час пологів, 4 - були виписані додому, від 6 дітей матері відмовилися в пологовому будинку.
У міру впровадження методів пренатальної діагностики стало очевидним, що вони спрямовані не тільки на попередження народження дітей з грубими незворотними вадами розвитку, а й на надання своєчасної висококваліфікованої допомоги новонародженим, які мають коррігіруемие вроджені дефекти.
Зовсім іншу групу представляють собою захворювання нервової системи, що відносяться до фетопа-тиям.
Під терміном «фетопатія» слід розуміти порушення, що виникають в період 8-40 тижнів гестації і оцінювані в відміну від ембріопатій як вроджені помилки гистогенеза. Якщо на ранніх термінах ембріогенезу (до 8-го тижня гестації) відбувається закладка органів майбутньої дитини, то на 9-40-му тижні протікають не менш важливі процеси формування - удосконалення внутрішніх структур мозку (фаза гистогенеза). Зазначені процеси відрізняються надзвичайної ранимою і визначають якість подальшої постнатальної життя. До них відносять:
Нейрональну проліферацію (2-4-й місяць ге-стації);
Міграцію нервових клітин (3-5-й місяць гестації);
Диференціювання нервових клітин;
апоптоз;
Процеси зростання нервових відростків;
сінаптогенез;
Формування клітинних агрегатів (6-й місяць гестації);
Стабілізацію нервових зв'язків;
Мієлінізацію.
Порушення нормального перебігу процесів внутрішнього вдосконалення в розвивається нервовій системі призводять до аномалій розвитку, що виявляються незабаром після народження або ж протягом першого року життя дитини. Специфіка цих вроджених дефектів гистогенеза така.
При порушеннях процесів нейрональної проліферації (2-4 міс гестації) відбувається аномальне формування півкуль головного мозку в поєднанні з мікрогірія і полігірією. Може бути відсутнім мозолисте тіло, виявляються поренцефа-лія і зміни базальних гангліїв.
При порушеннях фази нейрональної міграції змінюється міграція нервових клітин в «призначені» їм генетичною програмою зони мозку, що призводить до зміни структур і функції ЦНС, виявляються нейрональні гетеротопії ( «заблукали» нервові клітини), Агірія, пахігірія, по-лімікрогірія, агенезія мозолистого тіла та ін. .
При порушеннях в фазу диференціювання нервових клітин відбувається ряд інших грубих відхилень. В процесі диференціювання велика роль належить міжклітинному взаємодії і таким процесам, як індукція, впізнавання і адгезія, які визначають не тільки детермінацію потенцій нейрое-пітеліальних клітин, але і спрямований зростання аксонів і утворення специфічних нервових зв'язків. Диффе-ренціровка призводить до того, що виникають типи нервових клітин відрізняються один від одного біохімічними і фізіологічними особливостями, а також їх локалізацією в нервовій системі.
У фазу організації, коли більшість мозкових структур в нормі виявляються вже сформованими, не виявляється грубих дефектів головного мозку. В основному мова йде про зміни ультраструктур мозкових тканин, зокрема, про виникнення дендритних аномалій. Саме вони є основою для затримки психофізичного розвитку, розумової відсталості зі змінами ЕЕГ і маніфестацією міоклонічних судом (!). Ці нові дані мають надзвичайне значення для з'ясування істинного генезу так часто зустрічається недиференційованої затримки розвитку і подальшої олігофренії.
Порушення процесів мієлінізації відбувається при багатьох вроджених і спадкових захворюваннях. При цьому в клінічній картині на перший план виступають рухові розлади, судоми і розумова відсталість, аутизм, порушення поведінки і шизофренія.
Перші ознаки неблагополуччя функціонування різних органів і систем можуть виявлятися у дітей з моменту народження у вигляді респіраторних і серцево-судинних розладів, синдрому гноблення і гіперзбудливості, судомної готовності, нападів ціанозу і навіть раптової смерті. В останні роки дослідникам вдалося з'ясувати спадкову компоненту виявляються вроджених змін гистогенеза кори, ідентифікувати гени, відповідальні за розлади кортикального розвитку. Так, при билатеральной пе-ріветрікулярной гетеротопии, що супроводжується епілепсією, ідентифіковані мутації гена FLNA / Filamin1 (Xq28); при класичній ліссенце-фаліі (синдром MШer-Dieker) - мутації генів, локалізованих в регіоні 17р13.3. При інших формах ліссенцефаліі, що супроводжується розумовою недостатністю і епілепсію, встановлені мутації суміжних генів РАБАН1В1 і LIS1. Ліссенцефалія, сцепленная з Х-хромосомою, обумовлена мутаціями генів LISX1 і DCX (регіон Xq22.3-q23); у хлопчиків ця форма проявляється більш тяжким ураженням, ніж у дівчаток.
При вивченні патогенезу виникнення таких кардинальних симптомів вроджених помилок гисто-
генезу, як розумова недостатність і судоми, особливу увагу привертають результати гістологічних досліджень. Вони демонструють спектр змін в різних ділянках головного мозку - в клітинній структурі, в розподілі нейронів, в зниженні числа гальмують GABA-ергіческіх нейронів ланцюга, в пошкодженнях глутаматного рецептора у диспластичность нейронів. З усього переліку можливих причин виділяють дисбаланс глутамінергіческо-го збудження і GABA-ергічного гальмування. Це припущення ґрунтується на результатах експериментальних досліджень, які чітко показують наявність дисбалансу між рецепторами збудження і гальмування. У тварин з недиференційованими GABA-рецепторами розвиваються спонтанна епілепсія, гіпералгезія і порушення пам'яті, хоча морфологія їх мозку виявляється нормальною. Порушена активність гальмують GABA-ер-ня нейронів, дійсно, може бути причиною епілепсії, так як при наявності гетеротопий у дітей виявляється незрілість GABA-мереж. Це в свою чергу може виробляти надлишок збудження в порівнянні з гальмуванням в нейрональ-ном контурі, індукуючи патологічну активність. Порушена нейрональная мережу мозку поширює епілептогенному в центральній корі.
Вдалося також встановити, що при фокальній кортикальной дисплазії у хворих виявляються фокальное кортикальному потовщення, спрощена структура звивин, що призводить до рано маніфестує, резистентної до ліків епілепсії.
Регіональна гіперзбудливість може також бути результатом підвищеного числа глутамінергі-чеських порушених нейронів, як це має місце при кортикальних дисплазиях і туберозному склерозі. Це свідчить про те, що між різними порушеннями кортикальной міграції та організацією можуть бути принципові відмінності в епілептогенеза.
Таким чином, якість життя дитини, а в подальшому і дорослої людини в значній мірі залежить від того, наскільки гармонійно протікала фаза гистогенеза ЦНС, так як при порушеннях його нормального ходу формуються різні фетопатії або вроджені помилки гистогенеза. В процесі диф-ференціровкі вад церебральної кори користуються модернізованої класифікацією А Barkovich (2001), в основу якої покладено дані про етапи розвитку мозку, значимість патологічних неврологічних симптомів, результати генетичних і ней-ровізуальних досліджень (комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії).
ВИСНОВОК І ОБГОВОРЕННЯ
В останні десятиліття відбувалося интен-
сивное вивчення і формування уявлень про молекулярні основи морфогенезу вроджених вад. На цій базі даних була розроблена концепція причин виникнення вад розвитку, запропоновані генеральні принципи диференціації та морфогенезу і, зокрема, особливостей розвитку нервової системи. У цих дослідженнях підкреслюється, що витоки формування сучасної концепції виникнення вроджених вад розвитку беруть свій початок ще в минулому столітті. Одним з грандіозних досягнень цього періоду слід визнати використання біохімічної генетики людини для пояснення багатьох складних деталей проміжного метаболізму. Отримані знання про нормальних біохімічних процесах і їх генетичному контролі дозволили зрозуміти відхилення від норми. У зв'язку з цим Арчибальд Гаррод визнається як засновник біохімічної генетики людини. В подальшому більш широка панорама вроджених помилок метаболізму була представлена в роботах G. Harris, C. Scriver, W. Stanbury і ін. В свою чергу, D. Smith ще в 1970 р зміг зібрати величезну колекцію вроджених синдромів, що супроводжуються порушеннями морфогенезу. Вона використовується клініцистами як «біблії» для розпізнавання вроджених синдромів.
Однак в 70-і роки минулого століття не існувало концептуального пояснення генетичних механізмів, що викликають вроджені синдроми. З відкриттям ензимів і їх ролі у виникненні таких станів, як мукополісахаридози, недосконалий остеогенез, з'явилися думки про патогенетичну роль ензимів і структурних білків (колаген, фібриліну). Дев'яності роки минулого століття ознаменувалися повідомленнями про мутації генів. Було показано, що фактори транскрипції, рецептори різних типів, фактори росту, молекули клітинної адгезії, gap-з'єднання і G-проте-іни викликають вроджені відхилення в розвитку, які є наслідком або спонтанних, або індукованих мутацій. Наступні інтенсивні дослідження дозволили сформувати генеральні принципи процесів диференціації і морфогенезу.
Протягом останнього десятиления базові принципи біології розвитку поповнилися новими знаннями. Вони охоплюють:
Механізми диференційованої експресії генів;
Комбінаторних логіку посилення і активації;
Сигнальну трансдукції;
Механізми формування спадкових синдромів;
Механізми домінантною або рецесивною передачі ознак;
Репертуар морфогенетических взаємодій і їх молекулярні наслідки;
Роль стохастичною варіабельності в морфогенезі.
З клінічних позицій обговорювана тема надзвичайно важлива, так як вона дозволяє по-новому оцінити, здавалося б, добре відому патологію. Протягом багатьох років формувалася думка, що для виникає нового життя особливий ризик представляють перші 8 тижнів після запліднення. Вважалося, що після цього періоду високого ризику (бластогенез) подальший розвиток плода буде протікати відносно безпечно і без виникнення у нього грубих пороків. Якщо ж погодитися з терміном «ембріофетопатіі», то слід визнати, що на всіх етапах внутрішньоутробного розвитку ембріона і плоду завжди існує потенційний ризик збочення нормального ходу ембріо- або фетогенезу.
Зовсім інакше, з нових позицій виглядає стан проблеми, коли мова йде про фетопатія, наявність яких ніхто не заперечує, але практично ніхто і не діагностує. Наведені дані про те, які важливі процеси дозрівання вже виникли мозкових структур відбуваються в плодовому періоді (9-40 тижнів гестації), переконують, що шкідливі впливи на цих етапах фетогенезу можуть призводити і призводять до вроджених помилок гистогенеза або до аномалій внутрішніх структур мозку, а в подальшому і до порушень його основних функцій. Генез психоневрологічних розладів (затримка розумового розвитку, схильність до судомних станів, порушення поведінки та ін.) Для лікуючого лікаря часто залишається неясним. Тільки подальше цілеспрямоване вивчення вроджених помилок гистогенеза головного мозку може створити основи для розуміння патогенетичних механізмів розумової відсталості і епілепсії. Це в свою чергу послужить приводом для розробки коригуючої терапії.
З великим ступенем ймовірності можна припустити, що ембріофетопатіі найчастіше виникають у жінок, що відносяться до групи високого ризику, коли до настання вагітності і протягом всієї вагітності на організм жінки і плоду виявляються потужні шкідливі впливи як самих захворювань матері, які порушили у неї репродукцію, так і цілого комплексу образливих лікарських засобів, що використовуються для збереження вагітності. Відсутність видимих вад при проведенні загальноприйнятої схеми пренатальної діагностики заспокоює вагітну жінку і лікаря, але залишається незрозумілим генез появи ряду симптомів у новонароджених і дітей першого року життя - загальна млявість, погане смоктання, періодично виникають ознаки ціанозу, респіраторні розлади або ж нічим не зрозуміла гіперзбудливість, судоми і навіть раптова смерть. Найчастіше ці загальні сим-
птом прийнято пояснювати двома важко доказовими станами: незрілістю і гіпоксією. Навіть на секції в разі смерті дітей буває надзвичайно важко аргументувати такий трагічний і несподіваний результат. У тих ситуаціях, коли це стосується уражень ЦНС, найпереконливішим доказом вроджених помилок гистогенеза можуть служити результати комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії (МРТ) та гістологічного вивчення тканин головного мозку (наявність змін церебральної кори, аги-рії, шізенцефаліі, дисплазії, гетеротопий - «заблукали нейронів» і ін.).
Недооцінка неврологічних розладів в нео-натальній періоді і на ранніх етапах постнатально-го розвитку призводить до формування значної групи недиференційованих психоневрологічних захворювань у дітей раннього віку. Ці діти (нерідко інваліди з дитинства) «мігрують» в пошуках справжньої причини захворювання від лікаря до лікаря, з міста в місто.
Неврологічне обстеження з використанням МРТ цієї, відібраної самим життям, групи дітей переконує в тому, що в 2/3 випадків лікарі, які направили дітей на додаткове обстеження, мали рацію, коли їх інвалідність пов'язували з перенесеною гіпоксією. Дійсно, на томограмах чітко простежуються характерні для гіпоксіче-ських впливів церебральні порушення. Однак у 1/3 дітей в цій групі виявляються явні ознаки вродженого недорозвинення мозку і окремих його структур - своєчасно недіагностіро-ванні вроджені помилки морфо- і гістогенезу (ембріофетопатіі). За нашими даними, у 106 з 300 таких дітей при МРТ-обстеженні була виявлена груба гіпоплазія мозку - великих півкуль, стовбурових структур, хробака і мигдалин мозочка, підкіркових ядер. Поряд з цим був діагностований ряд вроджених вад розвитку: аномалії Кі-арі, синдром Денді-Уокера, шізенцефалія, Лісс-енцефаліт, гетеротопії, агенезія мозолистого тіла, затримка мієлінізації та ін.
Власний досвід переконує також у тому, що ці нейровізуального зміни можуть виявлятися і в неонатальному періоді у доношених дітей з так званої дізадаптаціі. Дана патологія, природно, не може бути діагностована в умовах звичайного пологового будинку. Для цього створюються регіональні перинатальні центри, основне завдання яких зводиться до своєчасної і високо спеціалізованої медичної допомоги вагітним жінкам і новонародженим групи високого ризику. У завдання перинатальних центрів повинні входити не тільки діагностичні і лікувальні заходи, але і визначення подальшої долі дитини: виписка додому під регулярний контроль районного невропатолога, переклад в спеціалізований ста-
стаціонару та ін..
З метою раннього виявлення вроджених ощібок гистогенеза слід обговорювати доцільність зміни схеми нейровізуального досліджень як у плода, так і у новонародженої дитини. На наш погляд, необхідно виділити чотири групи високого ризику.
До першої групи слід віднести жінок, які потребують застосування інтенсивних заходів щодо збереження вагітності через неодноразової загрози її самовільного переривання. Ультразвукове сканування дозволяє виявляти різноманітні грубі пороки розвитку плоду. Однак додаткове використання МРТ дає можливість отримати більш широку гаму змін внутрішньої структури мозку.
До другої групи необхідно віднести недоношених новонароджених, передчасне народження яких може бути наслідком ембріофетопатіі, коли є поєднання вроджених помилок морфо-і гістогенезу. Ця група представляє найбільші диференційно-діагностичні труднощі.
До третьої групи можна віднести доношені новонароджені з нормальними оцінками за шкалою Апгар. Особливістю дітей цієї групи є раптове погіршення загального стану (млявість, відмова від грудей, періодично виникають напади ціанозу, порушення серцево-судинної діяльності, судомна готовність або судоми). В основі цих раптово наступили розладів може лежати функціональна недостатність в силу вроджених помилок гистогенеза, що проявилися при нових умовах існування. У комплекс обов'язкових досліджень необхідно включати МРТ, а в разі раптової смерті дітей проводити ретельне
гістологічне дослідження церебральної кори та інших мозкових структур.
Четверта група включає дітей першого року життя з затримкою психоневрологічного розвитку, розумовою відсталістю і судомами, які є кардинальними симптомами вроджених помилок гистогенеза.
Беручи до уваги природу виникнення ембріофетопатіі, можна зробити висновок, що особливої уваги потребують всі новонароджені, народжені жінками групи високого ризику. Під постійним лікарським контролем повинні бути новонароджені з періодично виникаючими функціональними розладами.
Не применшуючи діагностичної значущості ультразвукової діагностики в пренатальному періоді і постнатальної життя, слід підкреслити переважну роль МРТ і комп'ютерної томографії у виявленні вроджених помилок гистогенеза. У регіональних перинатальних центрах повинна бути забезпечена доступність для новонароджених (доношених і недоношених) таких високих технологій, як МРТ, спеціальні інкубатори та ін. МРТ і ЕЕГ повинні входити в обов'язковий комплекс діагностичних заходів в разі неконтрольованих судомних станів.
Реальну допомогу у виявленні і терміновому обстеженні можуть надати ретельно зібраних та проаналізованих даних родоводу і акушерського анамнезу. У разі підозри на вроджений характер патології необхідно використовувати карі-отіпірованіе дитини та її батьків. Ретельний і різнобічний патоморфологічні контроль необхідний при настанні раптових і несподіваних смертей.
ЛІТЕРАТУРА
1. Verity C, Firth H, Constant C. Congenital abnormalities of the central nervous system // J. Neurol. Neurosur. Psychiatry. 2003. Vol. 74. P. 3-10.
2. Rubenstein I., Puelles L. Development of the nervous system. In .: Inborn errors of the development. The molecular basis of clinical disorders of morphogenesis. Oxford: Univer. Press, 2004.236 p.
3. Congenital malformations worldwide. A report from the international clearinghouse for birth defects monitoring system. Amsterdam: Elsevier, 1991. 75 p.
4. Guidelines for the developmental of national programs for monitoring birth defects. WHO, 1993. 59 p.
5. Linnghart I., Baushiri A., Maumon E. et al. Congenital anomalies are an independent risk factor for neonatal morbidity and perinatal mortality in preterm birth // Eur. J. Obstetr. Ginecol. Record. 2000. Vol. 90, № 1. Р. 43-49.
6. Donkelaar H.E, Lammens M, Hori A. Clinical neuroembryology-Development and developmental disordres of the human central nervous system. Springer, 2006. 158 p.
dysmorphology. Perinatal Med. Procedings of the 5 Congr. Barcelona, 2001. P. 36.
8. Clow C.L., Fraser F.C., Laberger C., Scriver C.R. On the application of knowledge to the patient with genetic disease // Prog. Med. Genet. 1973. Vol. 9. Р. 159-213.
9. Division for vital records and health statistics. Birth defects incidence and mortality tables. 2002. 55 р.
10. March of dimes perinatal data Center-Leading categories of birth defects. WHO, 2000. 34 p.
11. Барашнев Ю.І. Перинатальна неврологія. Тріада-Х, 2005. 638 с.
12. Winter R.M. Analising human development abnormalities // Bioessay. 1996. Vol. 18. Р. 965-971.
13. Wilson G.H. Genomics of human dysmorphogenesis // Am. J. Med. Genet. 1992. Vol. 42. P. 187-199.
14. Davidson E.H. Special mechanism of gene regulation in metazon embryos // Development. 1991. Vol. 113. P. 1-26.
15. Epstein C.J. Human malformations and their genetic basis. Inborn errors of development. The molecular basis of clinical disorders of morphogenesis. Oxford univer. Press, 2004. P. 3-10.
16. Opitz J.M. Blastogenesis and the "Primary field" in human development. New York: Alan R. Liss, Inc. for the national foundation. March of dimes, BD: OAS XXIX (1), 1993. P. 3-37.
17. Демидов В.Н., Стигар А.М., Воєводін С.М. Ультразвукова діагностика вад розвитку в I триместрі вагітності // Рад. мед. 1991. № 12. С. 25-28.
18. Воєводін С.М., Барашнев Ю.І. Ехографіческая діагностика вад розвитку ЦНС у плода та новонародженого. Перинатальна неврологія. Тріада-Х, 2005. С. 232-249.
19. Пренатальна ехографія / Под ред. М.В. Медведєва. М. Реальний час, 2005.
20. Демидов В.Н. Ультразвук в діагностиці вроджених вад розвитку у плода та новонародженого / Новонароджені високого ризику. М .: ГЕОТАР, 2006. С. 255-260.
21. Панов В.О, Волобуєв А.І. Магнітно-резонансна томографія в пренатальної діагностики вроджених вад ЦНС у плодів і новонароджених / Новонароджені високого ризику. М .: ГЕОТАР, 2006. С. 261-265.
22. Новонароджені високого ризику. Нові діагностичні та лікувальні технології / За ред. В.І. Кулакова, Ю.І. Барашнева. М .: ГЕОТАР, 2006. 528 с.
23. Барашнев Ю.І. Ключові проблеми перинатальної неврології // Акуш. і гінек. 2007. № 5. С. 51-54.
24. Embryos, genes and birth defects / Ed. P. Ferreti, A. Copp, C. Tickl, G. Moor. John Willey and sons, Ltd, 2006. 544 p.
25. Congenital malformations. Evidens-based evaluation and management / Ed. P. Kumar, B. Burton. Mc Graw Hill Medical, 2008. 322 p.
26. Scott F.G. General principles of differentiation and morphogenesis-Inborn errors of development. The molecular basis of clinical disorders of morphogenesis. Oxford univer. Press, 2004. P. 10-25.
27. Lammens M. Neural migration disorders in man // Eur. J. Morphol. 2000. Vol. 38. P. 327-333.
28. Kaufmann W.E., Moser .ff.W.Dendritic anomalies associated with mental retardation // Cereb. Cortex. 2000. Vol. 10. P. 981-991.
29. Buxhoeveden D.P., CasanovaM.F. The minicolumn hypothesis in neuroscience // Brain. 2002. Vol. 125. P. 935-995.
30. BarcovichA.J., KuznickyR.I., Jackson G.D. et al. Classification system for malformation of cortical development. Update 2001. Neurology. 2001. Vol. 57. P. 2168-2178.
31. Ross M.E., Walch C.A. Human brain malformations and theirs lesson for neural migration. // Ann. Rev. Neurosci. 2001. Vol. 24. P. 1041-1070.
32. GuerriniR., SiccaF, ParmegginiL. Epilepsy and malformations ofthe cerebral cortex // Epileptic Disord. 2003. Vol. 9. Supl. 2. P. 59-526.
33. Dubeau F, Tampieri D, Lee N. et al. Periventricular and subcortical nodular heterotopia. A study of 33 patients // Brain. 1995. Vol. 118, P. 1273-1287.
34. Poussaint T.Y., Fax J.W., Dobyns W. B. et al. Periventricular nodular heterotopia in a patient with filamin-1 gene mutation: neuroimaging findings // Pediatr. Radiol. 2000. Vol. 30. P. 748-755.
35. Fox J.W., Lamperti E.D, Eksioglu Y.Z. et al. Mutations in filamin 1 prevent migration of celebral cortical neurons in
human periventricular heterotopia // Neuron. 1998. Vol. 21. P. 1315-1325.
36. Nagano T, Morikulo S., Sato M.Filamin A and FILIP (Filamin A-interactiving protein) regulate cell polarity and motility in neocortical subventricular and intermediate zones during radial migration // S. Neurosci. 2004. Vol. 24. P. 9648- 9657.
37. Battalgia G., Arcelli P., Granata T. et al. Neuronal migration disorders and epilepsy: A morphological analisis of three surgically treated patients // Epilep. Res. 1996. Vol. 26. P. 49-59.
38. Crino P.B., Miyata H., Vinters H.V. Neurodevelopmental disorders as a cause of seizures: Neuropathalogic, genetics and mechanistic considerations // Brain. Pathol. 2002. Vol. 12. P. 212-233.
39. Luhman H.J, Raale K. et al. Chracterization of neuronal migration disorders in neocortical structures: Extracellular in vitro recording // Eur. J. Neurosci. 1998. Vol. 10. P. 3085- 3094.
40. Schuler V., Luscher C, Blanchet C. et al. Epilepsy, hyperalgesia, impaired memory and loss of pre-and postsynaptic GABA в response in mice lacing GABA p1 // Neuron. 2001. Vol. 31. P. 47-58.
41. Hannan A.I., Servotte S, Katsnelson A. et al. Characterization of nodular neuronal heterotopia in children // Brain. 1999. Vol. 122. P. 219-238.
42. Duchowny M, Jayakar P., Levin B. Aberant neural circuits in malformations of cortical development and focal epilepsy // Neurology. 2000. Vol. 55. P. 423-428.
43. Palmini A., Naim J., Avanzini G. Balb T. et al. Terminology and classification of the cortical dysplasias // Neurology. 2004. Vol. 62. P. 52-58.
44. Crino P.B., Miyata H., Vinters H.V. Neurodevelopmental disorders as a cause of seizures: Neuropathalogic, genetics and mechanistic considerations // Brain. Pathol. 2002. Vol. 12. P. 212-233.
45. White B, Hua Y., Scheithauer B. et al. Selective alterations in glutamate and GABA receptor subunit mRNA expression in dysplastic neurons and giant cell in cortical tuber // Ann. Neurol. 2001. Vol. 49. P. 6-78.
46. Porter B.E., Brooks-Kayal A., Golden J.A. Disorders of cortical development and epilepsy // Arch. Neurol. 2002. Vol. 59. P. 361-365.
47. Epstein C.J. The new dysmorphology: application of insight from basis development biology to the understanding of human birth defects // Proc. Nath. Acad. Sci. USA. 1995. Vol. 92. P. 8566-8573.
48. Барашнев Ю.І., Розанов А.В., Петрова Л.А. та ін. Роль ги-поксіческі-травматичних ушкоджень головного мозку у формуванні інвалідності з дитинства // Ріс. Вісн. перінатол. і педіат. 2006. № 4. С. 41-46.
49. Барашнев Ю.І, Розанов А.В., Волобуєв А.І. Панов В.О. Інвалідність з дитинства: недиференційована патологія нервової системи і роль аномалій розвитку мозку // Ріс. Вісн. перінатол. і педіат. 2005. № 3. С. 43-50.
50. Барашнев Ю.І, Розанов А.В., Петрова Л.А. та ін. Вроджені вади розвитку головного мозку, які виявляються у плодів і новонароджених // Ріс. Вісн. перінатол. і пе-ДІАТ. 2005. № 6. С. 9-12.
Частота вродженої і спадкової патології в популяції становить в середньому 5% від числа новонароджених. Моногенні захворювання зустрічаються у 5-14 дітей на 1000 новонароджених, хромосомні хвороби - у 4-7, вроджені вади розвитку - у 19-20. У структурі перинатальної смертності і захворюваності дітей вроджена і спадкова патологія займає 2-3 місце.
Поняття «пренатальна (антенатальна) патологія» включає в себе всі патологічні процеси і стани людського зародка від моменту запліднення і до народження дитини. Пренатальний період людини обчислюється 280 днями, або 40 тижнями, після чого наступають пологи.
Антенатальний період починається з моменту утворення зиготи і закінчується початком пологів. З онтогенетической точки зору антенатальний період доцільно ділити на ембріональний (від моменту утворення зиготи до 12 тижнів.), Ранній фетальний (від поч. 12-й до 29-го тижня. Внутрішньоутробного розвитку) і пізній фетальний (від 29-го тижня. До пологів).
При впливі несприятливих факторів на плід в ранньому фетальном періоді відбувається зменшення маси органів і тканин плоду, а також гіпоплазія плаценти. Для даного періоду типовим клінічним проявом внутрішньоутробних захворювань є симетрична форма затримки внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР) і виражена недостатність матково - плацентарного кровообігу. У пізньому фетальном періоді - порушення процесів морфофункціонального дозрівання плоду. Хронічна недостатність матково - плацентарного кровообігу супроводжується розвитком асиметричної форми ЗВУР, хронічної внутрішньоматкової гіпоксії плода, імунні та інфекційні фактори викликають гострі вроджені захворювання - гемолітична хвороба плода та новонародженого, гепатити, пневмонії, міокардит, енцефаліт та ін.
Типовими проявами антенатальної патології є вроджені вади розвитку - грубі анатомічні зміни органа і тканин (або системи органів), що призводять до розладів функції.
Залежно від термінів виникнення внутрішньоутробної патології розрізняють такі її форми: гаметопатії і кіматопатій (бластопатії, ембріопатіі, фетопатии).
гаметопатії
Поняття «гаметопатії» охоплює всі види пошкоджень чоловічої і жіночої гамети (яйцеклітини і сперматозоїда), що виникають під час овоч - і сперматогенезу до запліднення. Гаметопатії обумовлені, головним чином, мутаціями. Залежно від того, в яких структурах спадкового апарату гамети відбулася мутація можливий розвиток різних мутацій: генних, хромосомних або геномних.
Гамети є носіями генів, успадкованих ними від батьків і від усіх віддалених предків. Важкі ушкодження гамет можуть вести до їх загибелі, розвитку безпліддя і самовільних абортів. Гамета з дефектом гена або генів може стати джерелом спадкових ВВР.
бластопатії
Патологія бластогенеза обмежується першими 15 добами після запліднення. До основних кінцевих результатів бластопатій відносяться:
- порожні зародкові мішки(Вони утворюються внаслідок аплазії або ранньої загибелі ембріобласта з подальшою його резорбцією);
- гіпоплазія і аплазія внезародишевих органів(Амніону, амніотичної ніжки, жовткового мішка);
- двійникові пороки розвитку(Симетричні і асиметричні, тобто повністю або частково зрощені близнюки);
- позаматкова або ектопічна вагітність(Імплантація плідного яйця в яєчнику, матковій трубі, рудиментарному розі матки і у внутрішнього зіву матки) або порушення глибини імплантації (поверхнева, глибока).
Причиною бластопатій найчастіше є хромосомні аберації в поєднанні з впливом середовища (наприклад, ендокринні, серцево - судинні захворювання матері, гіпоксія та ін.).
Патологія розвитку всього ембріона являє собою загальні порушення, в більшості випадків не сумісні з життям. Велика частина зародків, пошкоджених в результаті бластопатій, елімінується шляхом спонтанних абортів, причому елімінація, як правило, відбувається не в момент ушкодження зародка або навіть його загибелі, а трохи пізніше, зазвичай через 3-4 тижні.
ембріопатії
Всі види патології ембріона (з 16 по 75 день вагітності), індуковані впливом факторів, називаються ембріопатіями. Ембріопатії характеризуються порушеннями формування органів, які в кінцевому рахунку закінчуються або загибеллю ембріона або вродженими вадами розвитку. Під терміном «вроджений порок розвитку» слід розуміти стійкі морфологічні зміни органу або всього організму, що виникають внутрішньоутробно, що виходять за межі їх можливого будови, призводять до розладів функції. Ступінь вираженості вроджених вад розвитку різна: від незначних відхилень в структурі одного органу до важких змін багатьох органів, несумісних з життям.
Під мікроаномалій розвитку (стигми дізморфогенезу) розуміють морфологічні зміни, які не супроводжуються порушенням функції. Наприклад, телеангіектазії, «веснянки», сиве пасмо над чолом, низький ріст волосся на лобі або на шиї, деформація вушних раковин, монголоїдний і антімонголоідний розріз очей, епікант, блакитні склери, сінофріз, згладжений фільтр, крилоподібні складки на шиї, політелія, арахнодактилія та ін.
Нерідко спостерігається поєднання органних вад, характерних для періоду бластогенеза, з пороками, при яких порушення розвитку спостерігається на рівні тканинного диференціювання, в основному в термінах відповідних ранньому фетальному періоду. Таким чином, бластопатії часто поєднуються з ранніми фетопатіями. Вроджені вади розвитку дуже різні, нозологічних форми обчислюються тисячами.
До вроджених вад відносяться такі порушення розвитку:
- аплазія (агенезія)- повна вроджена відсутність органа або його частини. У більшості випадків обидва терміни застосовуються як синоніми, проте, щоб підкреслити не тільки відсутність органу, а й його зачатка, використовують термін «агенезія». Відсутність окремих частин органа у багатьох випадках позначається терміном, утвореним від грецького слова oligos (малий) і назви ураженого органу (наприклад, «олігодактилія» - відсутність одного або декількох пальців, «олігогірія» - відсутність окремих звивин головного мозку;
- вроджена гіпоплазія- недорозвинення органа, яке проявляється дефіцитом відносної маси або розмірів органу. Зменшення маси тіла плода або новонародженого називають «вроджена гіпотрофія (гіпоплазія)». По відношенню до дітей більш старшого віку для позначення зменшених розмірів тіла застосовують термін «нанізм» (карликовість, мікросомія);
- Вроджена гіпертрофія (гіперплазія)- збільшення відносної маси (або розміру) органу за рахунок збільшення кількості (гіперплазії) або обсягу (гіпертрофії) клітин. Макросомія (гігантизм) - збільшення довжини і маси всього тіла. Для позначення збільшення органів або їх частин застосовують приставку від грец. pachis (товстий) (наприклад, «пахігірія» - потовщення звивини головного мозку, «пахіакрія» - потовщення фаланги пальців). Подвоєння, а також збільшення числа того чи іншого органу або його частини (подвоєння матки, подвійна дуга аорти) позначається терміном з приставкою «поли» (від грец. Poly - багато) (наприклад, «полігірія», «полідактилія», «поліспленіі» );
- атрезія- повна відсутність каналу або природного отвору;
- стеноз- звуження каналу або отвору;
Назва вад, що визначають неразделение кінцівок або їх частин, починається з грецької приставки syn, sym (разом), наприклад, «синдактилия» - неразделение пальців, «симподія» - неразделение нижніх кінцівок;
-ектопія- зміщення органу, тобто розташування його в незвичному місці (наприклад, розташування нирки в малому тазу, розташування серця поза грудною кліткою;
-персистирование- збереження ембріональних структур, в нормі зникають до певного періоду розвитку. Однією з форм персистування є дизрафія (арафія) - незарощення ембріональної щілини (ущелини губи, неба, хребта, уретри);
-гетеротопія- наявність клітин, тканин або цілих ділянок органа в іншому органі або в тих зонах того ж органу, де їх не повинно бути (наприклад, ділянки підшлункової залози в дивертикулі Меккеля, острівці хряща в легенях поза стінкибронхів). Такі зміщення клітин і тканин, як правило, виявляються лише під мікроскопом. Їх іноді називають хористіями (від грец. Chorista - відокремлюється) на відміну від гамартій (від грец. Gamartus - помилка), під якими розуміють неправильне співвідношення тканин, що супроводжується пухлиноподібним розростанням. Прикладом гамартій може бути розростання фіброзної тканини в нирці у вигляді острівця, позбавленого епітеліальних структур.
фетопатії
Фетопатії (від лат. Foetus - плід) - наслідок пошкодження плоду від 12-го тижня до моменту народження. Розрізняють ранні (до 28 тижня вагітності) і пізні (від 28 тижні і до пологів) фетопатии. Фетопатії характеризуються такими особливостями:
Рідкістю вроджених вад, обумовлених впливом тератогенних чинників у плодовому періоді;
Будь-яке пошкодження в цей період тягне за собою розвиток вад на тканинному рівні. При цьому може спостерігатися або неправильне співвідношення тканин органів, або затримка їх дозрівання.
Наявністю переважно генералізованих форм інфекцій. Характерно багато вогнищ, головним чином альтеративного запалення в паренхіматозних органах, або наявність генералізованого гранулематоза (наприклад, при вродженому лістеріозі);
Інфекційні і токсичні процеси супроводжуються вираженим геморагічним діатезом (петехії на шкірі, слизових оболонках, крововиливи у внутрішні органи);
Спостерігається затримка інволюції і зайва проліферація клітин в осередках екстрамедулярного кровотворення;
Гіпертрофія і регенерація тканин в основному за рахунок гіперплазії мезенхімальних елементів, що призводить до надмірного розвитку сполучної тканини (наприклад, при муковісцидозі - в підшлунковій залозі, при фіброеластозі серця - розростання еластичної і фіброзної тканини в ендокардит).
Поняття про періодизації і закономірності прогенезу і кіматогенезу
У поняття «пренатальна (антенатальна) патологія» включаються всі патологічні процеси і стани людського зародка, починаючи з запліднення і закінчуючи народженням дитини. Пренатальний період людини обчислюється тривалістю вагітності - 280 днями, або 40 тижнів, після закінчення яких наступають пологи.
Вчення про внутрішньоутробної патології (потворність і пороках розвитку) виникло дуже давно. В арабській медицині XI, XII і XIII століть були вже докладні описи різних вроджених вад. Амбруаз Паре (1510-1590) написав про них книгу. Однак наукове вивчення цього питання почалося на початку XX століття (Швальбе). При цьому більшість дослідників вважали, що основну роль у розвитку вроджених вад у людини відіграє спадковість. Велике значення для розуміння впливу факторів зовнішнього середовища на формування вад розвитку мало відкриття австралійського офтальмолога Грегга, який в 1951 р опублікував дані про значення вірусу краснухи (рубеоли) у виникненні множинних вроджених вад розвитку у людини. Він показав, що при захворюванні матері краснухою в першу третину вагітності у 12% дітей розвиваються вроджені вади і в 7,2% відзначається мертвонароджуваності, в другу третину вагітності - 3,9 і 4,6% відповідно, в останню третину вагітності вад розвитку у плода не виникає, а мертвонароджуваності має місце в 1,7% випадків. З цього моменту сформувалося вчення про можливість прояву вад розвитку у людини, обумовлених впливом екзогенних факторів, і підтвердилися дані про основному значенні часу впливу цих факторів на розвивається зародок.
В даний час пренатальна патологія людини зросла в проблему, що має не менше значення в медицині, ніж проблема серцево-судинних захворювань, пухлин і психічних хвороб.
Весь розвиток, починаючи від дозрівання статевої клітини (гамети) до народження зрілого плоду, ділять на два періоди - період прогенезу і період кіматогенезу (від грец. kyema- зародок) (рис. 291). періоду прогенезу відповідає дозрівання гамет (яйцеклітини і сперматозоїда) до запліднення. У цей період можливе виникнення патології гамет - гаметопатії. Залежно від того, в яких структурах спадкового апарату гамети відбулася мутація, розрізняють генні, хромосомні і геномні мутації. Спадкові хвороби, в тому числі і пороки раз-
Мал. 291.Кіматогенезу і види патології зародка. Зліва - нормальний прогенез і кіматогенезу, праворуч - патологія прогенезу і кіматогенезу (по Герт-Леру)
витку, можуть бути наслідком мутацій гамет батьків дитини (спонтанні мутації) або його віддалених предків (успадковані мутації).
період кіматогенезу обчислюється з моменту запліднення і утворення зиготи до пологів і ділиться на три періоди. Перший період - бластогенез - триває з моменту запліднення до 15-го дня вагітності, коли відбувається дроблення яйця, що закінчується виділенням ембріо- і трофобласта. Другий період - ембріогенез - охоплює відрізок часу з 16-го по 75-й день вагітності, коли здійснюється основний органогенез і утворюються амнион і хоріон. Третій період - фетогенез - триває з 76-го по 280-й день, коли йдуть диференціювання і дозрівання тканин плода, а також утворення плаценти, що закінчуються народженням плода. Період фетогенезу ділять на ранній фетальний (з 76-го по 180-й день), до кінця якого незрілий плід набуває життєздатності, і пізній фетальний (з 181-го по 280-й
день), коли завершується дозрівання плоду з одночасним старінням плаценти. Патологія всього періоду кіматогенезу називається кіматопатій. Відповідно періодам кіматогенезу розрізняють: бластопатій, ембріопатія, ранню і пізню фетопатии 1.
Етіологія.Після відкриття рубеолярна ембріопатіі розширилися уявлення про вплив екзогенних факторів, що приводить до кіматопатій. Це знайшло своє підтвердження в численних експериментальних дослідженнях.
За сучасними даними, 20% вад розвитку (основна патологія періоду кіматогенезу) пов'язані з генними мутаціями, 10% - з хромосомними абераціями, близько 3-4% - з впливом екзогенних факторів, більше 60% - з невідомою етіологією. Вважають, що в патології зародка переважає мультифакторна етіологія, тобто комбінація спадкових і екзогенних факторів.
До екзогенних факторів, здатним викликати кіматопатій у людини, відносяться віруси і деякі інші мікроорганізми, а саме віруси краснухи, імунодефіциту людини (ВІЛ), кору, вітряної віспи, herpes simplex,гепатиту, а також мікоплазма, лістерелла, трепонема, токсоплазма, рідше - мікобактерія теберкулеза і ін. Крім інфекційних агентів, кіматопатій можуть бути обумовлені впливом променевої енергії (γ-промені), іонізуючої радіації, деякими лікарськими препаратами - талідомідом, гідантоїнами, фенітоїном, цитостатическими засобами, гормонами, вітамінами (зокрема, вітаміном D), хініном і ін., алкоголем, гіпоксією різного генезу, ендокринними захворюваннями матері - цукровий діабет, тереотоксичним зобом. Вживання під час вагітності алкоголю призводить до розвитку алкогольної ембріофетопатіі,яка характеризується загальною гіпоплазією, помірної недоношенностью, мікроцефалією, що поєднується з птозом століття, епікантом, мікрогенією. Рідше зустрічаються вроджені вади серця.
В даний час у зв'язку з новими методами лікування отримали особливе значення діабетичніі ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО фетоі ембріопатіі.До лікування інсуліном у жінок, які страждають на цукровий діабет, вагітність спостерігалася рідко. В даний час здатність до дітородіння у цих жінок така ж, як і у здорових. Однак у дітей, матері яких хворі на цукровий діабет, вади розвитку відзначаються частіше. До так званої діабетичної ембріопатіівідносяться вади розвитку скелета, серцево-судинної, центральної нервової та сечостатевої систем. діабетична фетопатіяпроявляється у вигляді недоношеності або народження гігантського плоду кушингоїдного виду. При підвищеній і зниженій функції щитовидної залози спостерігається схильність до абортів і викиднів. Серед вад розвитку при тиреотоксикозах
1 У вузькому сенсі слова до бласто-, ембріо- і фетцпатіям відносять лише ті хвороби зародка, які обумовлені екзогенними факторами.
переважають аненцефалія, пороки серця, гіпотиреози з розумовою відсталістю - так низиваемих ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО ембріофетопатіі.
Патогенез.Механізм розвитку кіматопатій в даний час широко вивчається за допомогою багатьох сучасних методів. Складність вивчення полягає в тому, що доводиться мати справу з двома біологічними об'єктами - матір'ю і зародком, зв'язок між якими здійснюється бар'єрним органом - плацентою.
Перша закономірність, характерна для патології внутрішньоутробного періоду при будь-якій патогенній впливі, - обов'язкове спотворення нормального розвитку зародка. Тому для розуміння патогенезу пренатальної патології велике значення має вивчення реактивності зародка в різні періоди кіматогенезу, так як основною життєвою функцією зародка є безперервно йде процес морфогенезу. На процесах формоутворення в першу чергу і позначається вплив патогенних факторів.
Порушення ходу морфогенезу називається дизонтогенез.Однак в різні періоди кіматогенезу розлади дизонтогенеза виникають на різних рівнях - від грубих порушень розвитку зародка, не сумісних з життям на ранніх його етапах, до зміни тонких ультраструктур клітин і тканин на пізніх етапах. У міру дозрівання зародка у нього поступово з'являється здатність реагувати на різні патогенні впливу не тільки порушенням морфогенезу, а й розвитком реактивних патологічних процесів - альтерацією, повної і неповної регенерацією тканин, запалення, імуно-морфологічними і компенсаторно-пристосувальними зрушеннями.
Другий закономірністю, характерною для патології пізніх періодів кіматогенезу, є поєднання порушень морфогенезу з іншими патологічними процесами, наприклад вад формування серця з гіперплазією мезенхімальних тканин, вад формування головного мозку з наявністю некрозів, крововиливів та ін.
Третьою закономірністю, визначальною патогенез будь-якого з періодів кіматогенезу і має велике значення в розвитку того чи іншого патологічного стану зародка, є час впливу на нього патогенного агента.
Так, в період бластогенеза зародок на будь-який вплив відповідає порушенням імплантації заплідненого яйця або розвитку ембріо- і трофобласта. У період ембріогенезу, коли здійснюється основний морфогенез внутрішніх органів і частин тіла зародка, майже будь-яке пошкодження призводить до розвитку того чи іншого вродженої вади або до загибелі ембріона.
У період фетогенезу, коли здійснюється тканинна диференціювання органів, майже будь-яке пошкодження веде до розвитку пороків на тканинному рівні.
За даними російських ембріологів, пренатальна загибель зародка частіше спостерігається в певні терміни його внутрішньоутробного життя. Для ембріона мле-
копітающіх і людини такими періодами особливо високої чутливості до патогенних агентів є імплантація плідного яйця в слизову оболонку матки, що відповідає 14 дням внутрішньоутробного розвитку, і плацентация - початок формування плаценти, що відповідає 3-6-му тижні внутрішньоутробного розвитку. Ці два періоди найбільшої чутливості зародка до впливу пошкоджуючих агентів отримали назву першого і другого критичних періодів.
Чинники, що викликають пороки розвитку, отримали назву тератогенних(Від грец. teratos- потворність). Виявилося, що різні тератогенні агенти можуть привести до одного і того ж вади розвитку залежно від часу впливу на ембріон; наприклад, вплив променевої енергії і хініну на 3-му тижні внутрішньоутробного розвитку призводить до порушень формування нервової трубки зародка.
Разом з тим один і той самий тератогенний агент може викликати різні пороки розвитку, впливаючи в різні терміни ембріогенезу.
Відомо, що при ураженні ембріона вірусом краснухи виникає рубеолярна ембріопатія (синдром Грегга), яка полягає в пороках розвитку очей, серця, мозку, зубних зачатків і внутрішнього вуха. При цьому пороки розвитку очей (катаракта, мікрофтальмія і ін.) З'являються в тих випадках, якщо мати переносить краснуху в останню декаду I місяці або в перші дві декади
IIмесяца вагітності, вади розвитку мозку (мікроцефалія) - протягом усього II місяці, внутрішнього вуха - в третю декаду II місяці і в першу декаду
IIIмесяца вагітності.
Для кожного органу існує певний відрізок часу, протягом якого при дії тератогенного агента виникає порок розвитку цього органу. Цей відрізок часу отримав назву тератогенного термінаційного періоду (Від лат. teratos- потворність і terminus- межа, кордон), тобто граничного терміну, протягом якого тератогенний фактор може викликати вроджений порок (рис. 292). Користуючись даними ембріології, можна судити про терміни виникнення тієї чи іншої вади розвитку і скласти так звані тератологічні ка
Мал. 292.Схематичне зображення тератогенного термінаційного періоду окремих органів і частин тіла (по Гертлер)
Лендар для вад розвитку різних органів. Як показують дані експериментальної тератологіі, чим вище мітотична активність тканин, що розвиваються, то чутливіші вони до впливу тератогенного агента.
Однак необхідно враховувати, що ушкоджує агент може володіти більшим чи меншим спорідненістю до тих чи інших тканинних зачатків, що обумовлює іноді деякі специфічні риси, характерні для певного патогенного агента.
Так, з 1957 по 1964 р в ФРН та інших країнах світу мала місце так звана талідомідної катастрофа. Талідомід застосовувався в якості заспокійливого (снодійного) кошти. Виявилося, що малі дози цього преперата небезпечні для людського ембріона; на тварин вони не діють. У багатьох жінок, що приймали талідомід на II місяці вагітності, народжувалися діти з важкими вадами розвитку кінцівок - Амелія, фокомелия. У 40% випадків були вражені верхні кінцівки, в 10% - нижні, в 20% - верхні і нижні кінцівки, в 20% - кінцівки (верхні і нижні), органи слуху і зору (дані 1961 і 1962 рр.). За даними 1964 р в 45% випадків талідомідної ембріопатіі протікали з вадами розвитку внутрішніх органів. З наведеного спостереження видно, що талідомід має особливий тропізм до країн закладин кінцівок.
Крім порушень морфогенезу, вдалося показати, що у ембріона можуть спостерігатися резорбція його некротизованихтканин, набряк тканин, крововиливу і в кінці ембріогенезу навіть неповна регенерація з утворенням рубців. Слід враховувати, що відмирання тканинних зачатків спостерігається і при нормальному ході морфогенезу, наприклад при злитті окремих зачатків, освіті порожнин в них, розривах мембран (глоткової, клоакальной) і ін. Однак за обсягом і характером процес фізіологічного відмирання клітин відрізняється від некрозів в умовах патології , він не супроводжується рубцюванням, а головне не призводить до порушення процесів формування. Великі некрози тканин ембріона з рубцюванням з'являються, ймовірно, при ембріопатія, обумовлених дією екзогенних агентів. При генотипических пороках розвитку значною альтерації зачатків органів не буває, а є лише затримка процесів диференціювання зачатків.
У переважній більшості випадків морфологія сформованого пороку розвитку неспецифічна. Тому відрізнити за зовнішнім виглядом генотипический порок від фенокопии 1 неможливо. Основним проявом патології ембріонального періоду є дизонтогенез у вигляді вроджених вад розвитку органів або частин тіла зародка.
До фетальному періоду основний органогенез закінчується і відбуваються подальший зрісті диференціювання тканин плода.
У ранньому фетальном періоді ще триває органогенез півкуль великого мозку і центрального органу імуногенезу - вилочкової
1 Фенокопія - порок розвитку, що виникає під впливом екзогенних агентів, морфологічно ідентичний генотипічними пороку.
залози, тому в цей період можуть виникати пороки розвитку головного мозку і затримка дозрівання тканин тимуса.
Крім дизонтогенеза, у плода іноді зустрічаються і інші патологічні процеси, так як його реактивні можливості в порівнянні з ембріоном зростають. У плода спостерігаються альтеративні зміни, редуцированное запалення (див. Запалення),иммуноморфологические зміни (див. Иммунопатологические процеси),розлади крово- і лімфообігу, гіперплазія і регенерація. Тому в фетальном періоді спостерігаються хвороби, подібні з хворобами внеутробного періоду. Для хвороб плода - фетопатії - характерні наступні особливості.
1. Будь-яка болюча форма в плодовому періоді поєднується з порушенням онтогенезу, але на тканинному рівні. При цьому можуть бути або неправильні співвідношення тканин органів, або затримка їх дозрівання. Наприклад, при megaduodenum, megacolonє надлишковий розвиток м'язової тканини в стінці кишки при відсутності в ній досить розвинених нервових приладів; спостерігається затримка дозрівання нирок з великою кількістю зародкового типу клубочків (рис. 293) і т.д.
2. При інфекційних фетопатія завжди відзначається генерализованное пошкодження тканин і органів плоду. Характерна наявність множинних вогнищ переважно альтеративного запалення в паренхіматозних органах або генералізованого гранулематоза (наприклад, при вродженому сифілісі, лістеріозі).
3. Як правило, розвивається виражений геморагічний синдром з петехіальними висипами на шкірі, слизових оболонках, з крововиливами у внутрішніх органах.
Мал. 293.Клубочки зародкового типу в корі нирки у хлопчика віком 7 днів
4. Спостерігаються затримка інволюції і зайва проліферація клітин в осередках екстрамедулярного кровотворення з появою їх поза факультативно кровотворних органів. У зрілого здорового плоду до моменту пологів осередки екстрамедулярного кровотворення редукуються.
5. Процеси гіпертрофії і регенерації йдуть з переважанням гіперплазії мезенхімальних тканин, що призводить до надмірного розвитку сполучної тканини (наприклад, в сечовивідних шляхах при megaureterз одночасною спадом м'язових волокон; при муковісцидозі - в підшлунковій залозі; при фіброеластозі серця - з надлишковим розвитком еластичної і фіброзної тканин в ендокардит і т.д.).
Патогенез перерахованих особливостей хвороб плода тісно пов'язаний зі структурою і функціональної незрілістю його тканин і органів, що регулюють їх функції.
Тому перераховані особливості хвороб фетального періоду змушують виділити їх в порівнянні з хворобами внеутробного періоду в особливу групу фетопатій.
Хвороби прогенезу і кіматогенезу
гаметопатії
гаметопатії- це патологія гамет. До них відносяться будь-які пошкодження яйцеклітини і сперматозоїда під час ово- і сперматогенезу до запліднення. Поняття «гаметопатії» охоплює всі види пошкодження чоловічої і жіночої гамети: мутації генів і виникнення спадкових хвороб і спадкових вад розвитку, хромосомні аберації з виникненням частіше не успадкованих хромосомних хвороб, геномні мутації - зміни числа хромосом гамети, зазвичай призводять до мимовільного аборту або хромосомної хвороби . Крім того, необхідно враховувати, що важкі ушкодження не тільки ядра, але і цитоплазми гамети стають джерелом їх загибелі з розвитком стерильності і безпліддя або спонтанних абортів і викиднів. З цього випливає, що гаметопатії є одним з факторів внутрішньоутробної летальності, яка не піддається поки точної реєстрації.
При пошкодженні ядра гамети можуть відбуватися зміни генетичного апарату. Зміни генів, їх мутації призводять до закріплення цих змін в наступних клітинних генераціях. Слід враховувати, що гамети є носіями генів, успадкованих ними від усіх віддалених предків. Тому в поняття гаметопатії входить поразка не тільки гамет батьків, але і більш віддалених предків пробанда. Гамета з дефектом гена або генів може стати джерелом спадкових вад розвитку або захворювань, що проявляються на різних етапах внутрішньоутробного і позаутробного розвитку.
Генні вади і хвороби можуть успадковуватися по аутосомно-рецесивним, аутосомно-домінантним типамиабо мутантний ген може бути зчеплений зі статевою Х-хромосомою.При аутосомно-рецесивним типі успадкування у пробанда віз
никает порок тільки в тому випадку, якщо мутантний ген був отриманий і від батька, і від матері. Батьки пробанда самі можуть бути здорові, будучи лише гетерозиготними носіями мутантного гена. При аутосомно-домінантному типі успадкування мутантний ген передається від батька або від матері, які самі страждають на аналогічні вади.
Пороки, гени яких локалізовані в Х-хромосомі, в свою чергу можуть успадковуватися за рецесивним або домінантним типом. Пороки, зчеплені з Х-хромосомою, що передаються за рецесивним типом, спостерігаються, як правило, у хлопчиків, так як єдина у них Х-хромосома є ураженої. Мутантний ген передає матір, яка не є хворий. Дуже рідко носієм пороку може бути дівчинка. Це буває в тому випадку, якщо батько був хворим, а мати - носієм мутантного гена.
Крім локального ураження генетичного апарату ядра гамети внаслідок мутації генів, в період гаметогенезу може з'являтися мутація хромосом у вигляді змін їх числа і структури. Мутації хромосом отримали назву хромосомнихаберацій.Хромосомніаберації виникають найчастіше в момент редукційного поділу гамет. Їх наслідком є хромосомні хвороби, які, проте, в більшості випадків не успадковуються, так як їх носії частіше вмирають в дитинстві або є безплідними.
Типовими прикладами хромосомних хвороб є хвороба Дауна(Трисомія по 21-й парі аутосом), синдром Патау(Трисомія по 13-15-й парі аутосом), синдром Шерешевського-Тернера(Моносомія статевої хромосоми - 45 ХО) і ін.
Хвороба Дауна,спостерігається у новонароджених в співвідношенні 1: 600, 1: 700, зустрічається найчастіше. Клінічно у дітей з народження відзначається виражена затримка розумового і фізичного розвитку. Хворі мають типовий зовнішній вигляд: косий розріз очей, западає спинка носа, високе небо, низьке розташування маленьких вушних раковин, виражена гіпотонія м'язів. Діти вмирають частіше від інтеркурентних захворювань. У більшості з них виявляються пороки розвитку серця і магістральних судин (тетрада Фалло та ін.), Рідше - вади розвитку травної та сечостатевої систем. У цих дітей відзначаються недорозвинення півкуль великого мозку, особливо лобових його часткою з затримкою диференціювання нейронів, порушення процесів мієлінізації, архітектоніки кровоносних судин мозку.
синдром Патауу новонароджених і мертвонароджених зустрічається з частотою 1 на 5149 народжень. Характерні виражена загальна гіпоплазія, аномалії черепа та обличчя: низький скошений лоб, вузькі очні щілини, запале перенісся, широку основу носа, гіпотелорізм, «дефекти скальпа», низько розташовані деформовані вушні раковини, типові ущелини верхньої губи та піднебіння. Відзначаються полідактилія і флексорного положення кистей, микрофтальмия, колобома і помутніння рогівки. З боку головного мозку відзначаються мікроцефалія, аріненцефалія (відсутність нюхового мозку), аплазія або гіпоплазія хробака мозочка і ін. Відзначаються також вроджені вади серця, органів травлення, сечової системи і ін. Діти нежиттєздатні.
бластопатії
бластопатій- патологія бластоцисти, що виникає в період нидации і дроблення в перші 15 днів від моменту запліднення до виділення ембріо- і трофобласта.
Етіологія і патогенез.Причиною бластопатії найчастіше є хромосомні аберації в поєднанні з впливами середовища (ендокринні захворювання матері, гіпоксія та ін.). Патогенез залежить від виду ураження бластоцисти. Так, наприклад, патогенез двойнікових каліцтв пов'язаний з появою під час дроблення двох або більше самостійно зростаючих центрів. Вважають, що якщо ці центри роз'єднані між собою, то розвиваються два незалежно зростаючих однояйцевих близнюків, нормальний розвиток яких не слід відносити до бластопатій. Якщо центри зростання розташовані близько і мають загальну для двох близнюків проміжну зону, то розвиваються два зрощених близнюка. В обох випадках можливий розвиток симетричних і асиметричних близнюків.
Морфологія бластопатії різноманітна. До них відносяться порушення імплантації бластоцисти, а саме ектопічна вагітність, поверхнева або дуже глибока імплантація бластоцисти в ендометрій, порушення орієнтації формується ембріобласта в бластоцисти по відношенню до ендометрію, аплазія або загибель розвивається ембріобласта з утворенням порожнього зародкового мішка, пороки розвитку всього ембріона, деякі поодинокі пороки, двійникові каліцтва і, нарешті, аплазія або гіпоплазія формується трофобласта - амніону, амніотичної ніжки, жовткового мішка. поверхневаабо надмірно глибока імплантація бластоцистипризводить до пороків розвитку форми, локалізації, а також збільшенню плаценти (див. нижче), які можуть призвести до загибелі плоду під час акту пологів. Порушення орієнтації ембріобластапри повній топографічної інверсії закінчуються загибеллю ембріобласта. При неповної інверсії спостерігаються пороки розвитку пуповини (див. Нижче), які можуть призводити до загибелі плоду під час пологів. Порожні зародкові мішкиявляють собою бластоцисти, що не містять ембріобласт або містять його залишки. Іноді в них можна виявити амніотичні оболонки, пуповину, жовтковий мішок.
патологія розвитку всього ембріона є загальні тяжкі порушення, не сумісні з життям.
Поодинокі і множинні вади розвитку, що виникають в період бластули (в перші 8-12 тижнів), зустрічаються в 14,3-22,9% всіх спонтанно абортованих ембріонів. При цьому в 46,2% випадків вони супроводжуються аномаліями посліду. Таке поєднання часто призводить до загибелі зародка.
Двійникові каліцтва зустрічаються у вигляді зрощеної двійні. Якщо зрощена двійня складається з рівних симетрично розвинених компонентів, вона називається диплопагусом (diplopagusвід грец. diplos- подвійний, agus- з'єднувати); якщо ж вона складається з асиметрично розвинених ком-
Двійникові каліцтва нежиттєздатні. У рідкісних випадках описана значна тривалість життя таких близнюків до зрілого віку. У легких випадках зрощень тільки м'яких тканин можлива хірургічна корекція.
ембріопатії
ембріопатія- патологія ембріонального періоду з 16-го дня вагітності до 75-го дня включно, протягом якого закінчується основний органогенез і формування амніону і хоріону. До основних видів ембріопатій відносять вроджені вади розвитку.
Вродженою вадою розвиткуназивають стійке морфологічна зміна органу, частини тіла або всього організму, що виходить за межі варіацій нормального будови певного біологічного виду, які виникають внутрішньоутробно в результаті порушень морфогенезу. Так як органогенез завершується в основному в ембріональний період, більшість вад розвитку з'являється саме на цьому етапі внутрішньоутробного існування. Однак, крім вроджених вад з порушеннями основного морфогенезу органів або частин тіла, є вроджені вади, при яких порушення розвитку спостерігаються на рівні тканинного диференціювання. Вони часто бувають системними, наприклад пороки розвитку поперечно мускулатури (вроджена міатонія Оппенгейма), сполучної тканини (хвороба Марфана), шкіри (вроджений іхтіоз), кісток хрящового генезу (вроджена хондродисплазія) і ін. Пороки розвитку можуть стосуватися також тканин одного органу, наприклад гіпоплазія гладкою м'язової тканини при megaureter,нервового интрамурального апарату - при megacolon,легеневої тканини - при кістозному легкому і ін. По термінах виникнення ці пороки відносяться до ранніх фетопатій. Ранні фетопатии часто поєднуються з ембріопатіями; наприклад, вроджений іхтіоз і хондродисплазія - з вадами розвитку особи, хвороба Марфана - з вадами розвитку особи і аорти і ін. Частота вроджених вад, за даними ВООЗ, становить 1,3% від загального числа народжень.
Будь вроджений порок може проявлятися у вигляді: 1) відсутність будь-якого органу або частини тіла (агенезія, аплазія); 2) недорозвинення органу (гіпоплазія); 3) надмірного розвитку (гіперплазія) або наявності надлишкового числа органів (подвоєння та ін.); 4) зміни форми (злиття органів, атрезія, стеноз отворів, каналів, дизрафія - незарощення ембріональних щілин, екстрофія - виворіт і ін.); 5) зміни
в розташуванні органів (ектопія); 6) персистирования ембріональних провізорних (предсуществовавшіх) органів.
Класифікація.Вроджені вади розвитку розділяють за ступенем поширеності в організмі, по локалізації в тому чи іншому органі, за етіологією. за поширеністю вроджені вади можуть бути: 1) ізольованими - з ураженням одного органу; 2) системними - з ураженням декількох органів однієї з систем; 3) множинними - з ураженням органів різних систем. за локалізації розрізняють вади розвитку центральної нервової, серцево-судинної, травної, сечостатевої та інших систем. Вроджені вади розвитку названої локалізації мають найбільше значення в патології. Найчастіше зустрічаються вади розвитку центральної нервової і серцево-судинної систем, так як саме ці системи мають найбільший тератогенного термінаційного період (див. Рис. 292). Ізольовані вади розвитку зустрічаються частіше множинних, незважаючи на те що тератогенного термінаційного період для багатьох органів в часі збігається.
Найбільш досконалою є класифікація вад розвитку по етіології, проте рівень сучасних знань поки не дозволяє її дотримуватися. Однак відомі окремі види системних і множинних вроджених вад, пов'язаних з певною етіологією, наприклад рубеолярна ембріопатія, алкогольна, талідомідної ембріопатіі і ін., А також спадково обумовлені генотипические вроджені вади і вроджені пороки внаслідок хромосомних аберацій; останні, як правило, носять характер множинних.
Розмежування генотипических вроджених вад з їх фенокопії можливо за допомогою генеалогічного методу вивчення родоводу, цитогенетичного методу, що дозволяє вивчити каріотип тканин носія пороку при їх культивуванні, за допомогою близнецового методу, заснованого на частоті виявлення вроджених вад у однояйцевих близнюків і методу дерматогліфіки - вивчення комплексу шкірних візерунків , розташованих на долонях, підошвах і згинальних поверхнях пальців, який використовується для термінової діагностики хромосомних хвороб.
Вроджені вади центральної нервової системи
Вроджені вади ЦНСпо частоті займають перше місце серед інших вад, зустрічаються в 30% випадків серед вад розвитку, які виявляються у дітей.
Етіологія і патогенез.З екзогенних факторів точно встановлено значення вірусу краснухи, імунодефіциту людини, простого герпесу, передбачається вплив вірусів цитомегалії, Коксакі, лікарських препаратів (хінін, гидантоин і ін.), Алкоголю, променевої енергії, гіпоксії. Безсумнівна значення мають генні мутації; при хромосомних хворобах в числі багатьох пороків вони зустрічаються майже як правило. Розвиток пороку пов'язано з впливом пошкоджуючого агента протягом усього ембріонального періоду, включаючи ранній фетальний.
Найбільш важкі пороки виникають при пошкодженні на початку закладки нервової трубки (3-4-й тиждень внутрішньоутробного життя).
Патологічна анатомія.До основних найбільш важких видів вроджених вад ЦНС відносяться наступні. аненцефалія- агенезія головного мозку, при якій відсутні передні, середні, іноді й задні його відділи. Довгастий і спинний мозок збережені. На місці головного мозку виявляється сполучна тканина, багата судинами, в якій зустрічаються окремі нейрони і клітини нейроглії. Аненцефалія поєднується з акранією - відсутністю кісток склепіння черепа, що покривають їх м'яких тканин і шкіри.
мікроцефалія- гіпоплазія головного мозку, зменшення його маси і об'єму; поєднується з одночасним зменшенням обсягу черепної коробки і потовщенням кісток черепа; можливі різні ступені тяжкості цього пороку. мікрогірія- збільшення числа мозкових звивин поряд зі зменшенням їх величини.
поренцефалія- поява кіст різних розмірів в головному мозку, які з'єднуються з бічними шлуночками мозку, вистелені епендимою. Від щирої поренцефалії слід відрізняти неправдиву, при якій кісти не повідомляються з шляхами відтоку ліквору і утворюються на місці колишніх розм'якшень тканини головного мозку.
вроджена гідроцефалія- надмірне накопичення ліквору в шлуночках мозку (Внутрішня гідроцефалія) або в субарахноїдальних просторах (зовнішня гідроцефалія) (рис. 294) супроводжується збільшенням мозкового черепа і різким невідповідністю його з лицьовим - особа здається маленьким, лоб - навислим. Спостерігаються розбіжність і ви-
Мал. 294.Гідроцефалія (по А.В. Цінзерлінгу)
тонченной кісток черепа, вибухне джерельця. Наростає атрофія речовини головного мозку, в більшості випадків пов'язана з порушеннями відтоку ліквору внаслідок стенозу, роздвоєння або атрезії водопроводу великого мозку (сильвиева водопроводу), атрезії серединних і бічних отворів IV шлуночка і межжелудочкового отвори.
Циклопія- рідкісний порок, що характеризується наявністю одного або двох очних яблук, розташованих в одній очниці, з одночасним пороком розвитку носа і нюхової частки головного мозку. Названий изза подібності особи плода з особою міфічного чудовиська - циклопа.
грижі головногоі спинного мозкуявляють собою випинання речовини мозку і його оболонок через дефекти кісток черепа, їх швів і хребетного каналу. Грижі головного мозку: при наявності в грижового мішку тільки оболонок головного мозку і ліквору звуться менінгоцеле,оболонок і речовини мозку - менінгоенцефалоцелє,речовини мозку і мозкових шлуночків - енцефалоцистоцелє.Найчастіше зустрічаються грижі спинного мозку, пов'язані з розщепленням дорсальних відділів хребців, які називаються spina bifida.Грижі спинного мозку, як і головного, в залежності від вмісту грижового мішка можна розділяти на менінгоцеле, Міелоцеле, менінгоміелоцеле.Дуже рідко зустрічається рахіосхіз- повний дефект задньої стінки хребетного каналу, м'яких тканин, шкіри і мозкових оболонок; при цьому розпластаний спинний мозок лежить відкритим на передній стінці каналу, випинання немає.
прогноз при вроджених вадах ЦНС несприятливий, більшість з них несумісні з життям. Хірургічна корекція ефективна тільки в деяких випадках мозкових і спинномозкових гриж. Діти вмирають часто від приєднання інтеркурентних інфекційних захворювань. Мозкові і спинномозкові грижі ускладнюються гнійною інфекцією з розвитком гнійного менінгіту і менінгоенцефаліту.
Вроджені вади серця
Вроджені вади серцяпо частоті займають друге місце після вад розвитку ЦНС. За даними різних авторів, вони зустрічаються в 16-40% серед інших пороків і в 3-8% випадків за даними розтинів дітей, померлих у перинатальному періоді.
Етіологія і патогенез.Причини цих вад різноманітні і не пов'язані з впливом будь-яких певних екзогенних факторів. Мають безсумнівне значення генні мутації і хромосомні аберації. Серед багатьох пороків, що спостерігаються при хромосомних хворобах, пороки серця зустрічаються рідше, ніж пороки ЦНС. Розвиток пороку пов'язано з впливом пошкоджуючого агента на ембріон від 3-ї до 11-го тижня внутрішньоутробного розвитку. Різні види пороків залежать від спотворення етапів морфогенезу серця, з яких основними є дефекти спочатку парних закладок серця, неправильні вигини первинної серцевої трубки, затримка розвитку або неправильне розташування перегородок серця, що поділяють його і артеріальний стовбур на
праву і ліву половини, персистування передсердно-шлуночкових з'єднань, існуючих під час внутрішньоутробного життя.
Патологічна анатомія.При вроджених вадах серця в процесі гіпертрофії міокарда у дітей у віці перших 3 міс життя беруть участь не тільки збільшення обсягу м'язових волокон з гіперплазією їх ультраструктур, а й справжня гіперплазія кардіоміоцитів. Одночасно з цим розвивається гіперплазія ретикулярні аргірофільних волокон строми серця. Наступні дистрофічні зміни міокарда і строми, аж до розвитку мікронекрозів, призводять до поступового розростання сполучної тканини і виникнення дифузного і вогнищевого кардіосклерозу.
Компенсаторна перебудова судинного русла гіпертрофованого серця супроводжується збільшенням в ньому інтрамуральних судин, артеріовенозних анастомозів, найменших вен (так званих судин Вьессена-Тебезія) серця. У зв'язку зі склеротичними змінами в міокарді, а також посиленням кровотоку в його порожнинах з'являється потовщення ендокарда за рахунок розростання в ньому еластичних і колагенових волокон. Перебудова судинного русла розвивається також і в легенях. У дітей з вродженими вадами серця спостерігається відсталість загального фізичного розвитку.
Смерть настає в перші дні життя від гіпоксії при особливо важких формах вад або пізніше від розвитку серцевої недостатності. З прогресом грудної хірургії стало можливим лікування багатьох вроджених вад з використанням хірургічної корекції та протезування, що помітно змінило перебіг та наслідки вроджених вад серця у дітей. Завдяки складності процесів ембріогенезу серця вроджені вади його різноманітні. Однак більшість з них пов'язано з ненормальними повідомленнями між малим і великим колом кровообігу, сужениями в цих системах або з відсутністю нормальних повідомлень між ними, аж до несумісного з життям повного роз'єднання малого і великого кола кровообігу. Залежно від ступеня гіпоксії, зумовленої зменшенням кровотоку в малому колі кровообігу і напрямком течії крові через ненормальні шляху між малим і великим колом кровообігу, пороки серця можуть бути розділені на два основних типи - синій і білий. при пороках синього типу відзначаються зменшення кровотоку в малому колі кровообігу, гіпоксія і напрямок течії крові по анормальними шляху - справа наліво. при пороках білого типу гіпоксія відсутня, напрям струму крові зліва направо. Однак цей поділ схематично і не завжди можна застосувати до всіх типів вроджених вад серця.
Вроджені вади з порушенням поділу порожнин серця.Дефект міжшлуночкової перегородкизустрічається часто, виникнення його залежить від відставання в рості однієї з структур, що формують перегородку, внаслідок чого між шлуночками розвивається ненормальне повідомлення. Найчастіше спостерігається дефект у верхній сполучнотканинною (мембранозной) частини перегородки (рис. 295). Кровотік через дефект
Мал. 295.Дефект в міжшлуночкової перегородки серця (по А.В. Цінзерлінгу)
здійснюється зліва направо, тому ціанозу і гіпоксії не спостерігається (білий тип пороку). Ступінь дефекту може варіювати, аж до повної відсутності перегородки. При значному дефекті розвивається гіпертрофія правого шлуночка серця, при незначному - істотних змін гемодинаміки не відбувається.
Дефект міжпередсердної перегородкиу вигляді ізольованого пороку зустрічається рідко. Він виникає або при порушеннях розвитку первинної передсердної перегородки на 5-му тижні ембріогенезу, або пізніше, при формуванні вторинної перегородки та овального отвору. Дефект первинної перегородкимає вигляд отвору, розташованого безпосередньо над клапанами шлуночків; при дефекті вторинної перегородкиє широко відкрите овальне отвір, позбавлене заслінки. В тому і в іншому випадку потік крові відбувається зліва направо, гіпоксії і ціанозу не буває (білий тип пороку). Переповнення кров'ю правої половини серця супроводжується гіпертрофією правого шлуночка і розширенням стовбура і гілок легеневої артерії. Повна відсутність міжшлуночкової або міжпередсердної перегородок призводить до розвитку трикамерного серця - важкого пороку, при якому, однак, в період компенсації не спостерігається повного змішання артеріальної і венозної крові, так як основний струм тієї чи іншої крові зберігає свій напрямок і тому ступінь гіпоксії наростає в міру прогресування декомпенсації.
Вроджені вади серця з порушеннями поділу артеріального стовбура.Загальний артеріальний стовбур при повній відсутності поділу артеріального стовбура зустрічається рідко. При цьому пороці один загальний артеріальний
стовбур бере свій початок від обох шлуночків, біля виходу розташовується 4 напівмісячних клапана або менше; порок часто поєднується з дефектом міжшлуночкової перегородки. Легеневі артерії відходять від загального стовбура недалеко від клапанів, до відгалуження великих судин голови і шиї, вони можуть зовсім бути відсутнім і тоді легені отримують кров з розширених бронхіальних артерій. При цьому пороці спостерігаються різка гіпоксія і ціаноз (синій тип пороку), діти нежиттєздатні.
Повна транспозиція легеневої артерії і аортивиникає при неправильному напрямі зростання перегородки артеріального стовбура, коли вона росте не по спіралі, а в напрямку, протилежному іншим, нормально розвиваються відділів серця. При цьому пороці аорта поміщається спереду і праворуч від правого шлуночка серця, легенева артерія лежить позаду аорти і відходить від лівого шлуночка. Артеріальна кров може потрапити у велике коло кровообігу тільки при дефектах в перегородках серця або при незаращении артеріального (боталлова) протоки і овального отвору. Порок супроводжується різким гіпоксією і ціанозом (синій тип пороку).
Значно страждає міокард, так як вінцеві артерії не отримують артеріальної крові. Діти нежиттєздатні.
стенозі атрезія легеневої артеріїспостерігаються при зміщенні перегородки артеріального стовбура вправо, часто поєднуються з дефектом міжшлуночкової перегородки і іншими пороками. У разі значного звуження легеневої артерії кров в легені потрапляє через артеріальна (боталлов) проток і розширюються бронхіальні артерії. Порок супроводжується гіпоксією і вираженим ціанозом (синій тип пороку).
Стеноз і атрезія аортиє наслідком зміщення перегородки артеріального стовбура вліво. Вони зустрічаються рідше, ніж зсув перегородки вправо, часто супроводжуються гіпоплазією лівого шлуночка серця. При цьому спостерігаються різка ступінь гіпертрофії правого шлуночка серця, розширення правого передсердя і різкий загальний ціаноз. Діти нежиттєздатні.
Звуження перешийка аорти (коарктація),аж до його атрезії, компенсується розвитком колатерального кровообігу через міжреберні артерії, артерії грудної клітки і різкою гіпертрофією лівого шлуночка серця.
Незарощення артеріальної (боталлова) протоки можна вважати пороком при наявності його з одночасним розширенням у дітей старше 3 міс життя. Струм крові здійснюється при цьому зліва направо (білий тип пороку). Ізольований порок добре піддається хірургічній корекції.
Комбіновані вроджені вади серця.Серед комбінованих вад частіше зустрічаються тріада, тетрада і пентада Фалло. тріада Фалломає 3 ознаки: дефект міжшлуночкової перегородки, стеноз легеневої артерії і як наслідок цього гіпертрофія правого шлуночка. тетрада Фалломає 4 ознаки: дефект міжшлуночкової перегородки,
звуження легеневої артерії, декстрапозіція аорти (зміщення устя аорти вправо) і гіпертрофія правого шлуночка серця. Пентада Фалло,крім цих чотирьох, включає 5-й ознака - дефект міжпередсердної перегородки. Найчастіше зустрічається тетрада Фалло (40-50% всіх вроджених вад серця). При всіх вадах типу Фалло відзначаються потік крові справа наліво, зменшення кровотоку в малому колі кровообігу, гіпоксія і ціаноз (синій тип вад). До більш рідкісним комбінованим вроджених вад відносяться дефект міжшлуночкової перегородки зі стенозом лівого передсердно-шлуночкового отвору (хвороба Лютамбаше), дефект міжшлуночкової перегородки і декстрапозіція аорти (хвороба Ейзенменгера) і відгалуження лівої вінцевої артерії від легеневого стовбура (синдром Бланда-Уайта-Гарленда), первинна легенева гіпертензія (хвороба Аерза), що залежить від гіпертрофії м'язового шару судин легкого (дрібних артерій, вен і венул) і ін.
Вроджені вади органів травленнязустрічаються в 3-4% розтинів померлих у перинатальному періоді і складають 21% всіх вроджених вад цього періоду. Вони найчастіше являють собою атрезії і стенози шлунково-кишкового тракту.
Етіологія і патогенез.Атрезія анального отвору, як і інші пороки каудального кінця зародка, зустрічаються частіше при діабетичної ембріопатіі. В цілому походження цих вад різному.
Патогенез пов'язаний з порушенням утворення отворів травної трубки в періоді від 4-ї до 8-го тижня внутрішньоутробного розвитку, так як спочатку ця трубка закінчується сліпо з обох кінців. Має значення і затримка реканалізації, так як на 8-му тижні внутрішньоутробного життя епітелій повністю закриває просвіт кишкової трубки, який в подальшому відновлюється при формуванні слизової оболонки.
атрезіїі стенозичастіше спостерігаються в стравоході, дванадцятипалій кишці, проксимальному відрізку худої і дистальному відрізку клубової кишки, в області прямої кишки і анального отвору. У товстій кишці вони зустрічаються рідко. У стравоході, крім того, можуть спостерігатися трахеопіщеводний свищі(Рис. 296), утворення яких залежить від порушення розподілу первинної кишки на стравохід і трахею. Ці свищі призводять до розвитку важкої аспіраційної пневмонії. Атрезії кишки можуть бути поодинокими і множинними, причому при останніх кишечник нагадує «в'язку сосисок». В області атрезії кишка має вигляд щільного сполучнотканинного шнура, який під впливом перистальтики може розтягуватися і розриватися, що призводить до перфоративні перитоніту в перші дні життя новонародженого.
Атрезії і стеноз прямої кишки і анального отвору можуть спостерігатися в різних варіантах: 1) атрезія тільки анального отвору- при нормальному розвитку пряма кишка відділена від нього перетинкою; 2) атрезія тільки прямої кишки- анальний отвір веде в короткий сліпий канал,
Мал. 296.Трахеопіщеводний свищ. Верхній сегмент закінчується сліпо, різко розширено; нижній сегмент відкривається в трахею в області її біфуркації (по А.В. Цінзерлінгу)
вище нього лежить тяж недорозвиненою прямої кишки; 3) атрезія анального отворуі прямої кишки- анальний отвір відсутній, сліпий кінець прямої кишки розташований високо; 4) атрезія зі свищами- пряма кишка відкривається в сечовий міхур, сечівник, піхву, мошонку, промежину і інші органи сечостатевої системи.
Подвоєння окремих ділянок кишечникастосується частіше тільки слизової оболонки, м'язова оболонка буває загальною. Подвоєний ділянку може мати форму кісти, дивертикула або трубки. Порок ускладнюється кровотечею, запаленням, некрозом з перфорацією.
хвороба Гіршпрунга(Відноситься до ранніх фетопатій) - сегментарний агангліоз, megacolon- відсутність нейронів міжм'язового (так званого Ауербаха) сплетення нижнього відрізка сигмовидної і прямої кишки. Внаслідок цілісності підслизового (так
званого мейсснерова) сплетення агангліонарном ділянку кишки спастически скорочений, вище нього відбувається розтягнення кишки меконієм або калом з розвитком наступною компенсаторною гіпертрофії м'язової оболонки; в розтягнутому відрізку іноді спостерігаються виразки. Хворі страждають запорами, розвивається непрохідність.
гіпертрофічний пілоростеноз(Відноситься до ранніх фетопатій) - вроджена гіпертрофія м'язів пілоричного відділу шлунка зі звуженням його просвіту; найчастіший вроджений порок шлунка, етіологія і патогенез якого не з'ясовані. Зустрічається у 0,3% новонароджених, у хлопчиків - в 5-7 разів частіше. Відзначається сімейний характер захворювання. Замість нормального пилорического кільця є трубка з вузьким просвітом і товстими щільними стінками, вдається до дванадцятипалу кишку. Спостерігається сильна блювота, яка починається з 3-4-го тижня життя, аж до розвитку коми від втрати хлоридів. Хірургічне лікування призводить до повного виліковування.
Пороки травного тракту, пов'язані зі збереженням деяких ембріональних структур.До них відносяться грижа пупка, кісти і свищі пупкового кільця і Меккеля дивертикул.
грижа пупка- дефект передньої черевної стінки в області пупка з випинанням напівпрозорого грижового мішка, утвореного пуповиною і амніоном, що містить петлі тонкої кишки. Порок виникає внаслідок того, що петлі кишечника не переходять в черевну порожнину на 8-10-му тижні внутрішньоутробного розвитку. Піддається хірургічному лікуванню. Від нього слід відрізняти евентрація органів черевної порожниниз її гіпоплазією, при якій черевна стінка широко відкрита, грижової мішок відсутній, хірургічне лікування неефективне. кістиі свищіобласті пупкового кільця утворюються внаслідок персистування желточного протока, що з'єднує кишкову трубку з жовтковим мішком на ранніх етапах внутрішньоутробного розвитку. Якщо протока збережений повністю, з'являється пупкової-кишковий свищ,з якого назовні виділяється кал. Якщо він збережений частково, в області пупка формується кишкова кіста - ентерокістома,часткове збереження протоки в області кишки призводить до утворення меккельова дивертикулу- пальцевидного випинання стінки клубової кишки, розташованого зазвичай на 25 см вище клубово-слепокішечние (так званої баугиниевой) заслінки. Між ними і пупковим кільцем іноді зберігається залишок жовткового протоки у вигляді сполучнотканинного тяжа. Всі ці пороки можуть призводити до кровотеч, запалення, в тому числі перитоніту, непрохідності, інвагінації; підлягають хірургічному лікуванню.
Вроджені вади печінки і жовчних шляхів.полікістоз печінки- множинні кісти різних розмірів, вистелені епітелієм і заповнені прозорою рідиною, - зустрічається рідко, часто поєднується з полікістозом нирок і підшлункової залози.
атрезіяі стеноз жовчних протокможе спостерігатися в одному або в усіх трьох протоках. агенезіяі гіпоплазія жовчних проток(Відноситься до ранніх фетопатій) - зменшення числа або повна відсутність жовчних проток в портальному тракті в області тріад. Етіологія пов'язана з вірусом гепатиту. Відзначаються сімейні випадки. Розглядається як наслідок порушень освіти проток з печінкового дивертикула (5-8-й тиждень) або затримки реканалізації (8-й тиждень внутрішньоутробного розвитку). Жовтяниця дуже інтенсивна, розвивається на 3-5-й день життя, порок призводить до біліарного цирозу печінки. При агенезії і гіпоплазії внутрішньопечінкових проток можливий розвиток вродженого, біліарного цирозу. Діти доживають до 6-7 міс. При природженому цирозі вони гинуть в перші дні життя від печінкової недостатності.
Вроджена гіперплазія жовчних проток(Відноситься до ранніх фетопатій) - химерне розростання жовчних проток в області портального тракту з надмірним розвитком сполучної тканини - комбінується з мелкокістозних нирками. Жовтяниця нехарактерна, вона з'являється в разі приєднання вторинної гнійного холангіту. Цей порок зустрічається і у дорослих. При комбінації з дрібним кістоз нирок смерть настає від ниркової недостатності в перші дні життя.
Вроджені вади нирок, сечовивідних шляхів і статевих органів
Етіологія.Розвиток вад не пов'язане з дією певних екзогенних агентів. Багато з них є спадковими або сімейними. Зустрічаються при хромосомних синдромах. Пороки ці різноманітні і виникають в період 4-8-го тижня кіматогенезу.
Вроджені вади нирок.агенезія нирок- вроджена відсутність однієї або обох нирок (аренія) - зустрічається рідко, при цьому у новонародженого виражена складчастість шкіри, обличчя одутле, старече, вушні раковини розташовані низько, ніс широкий і плоский, виступають лобові горби; спостерігаються вроджені вади та інших органів. Діти нежиттєздатні.
гіпоплазія нирок- вроджене зменшення їхньої маси та обсягу, може бути одно- і двостороннім; при односторонній гіпоплазії спостерігається вікарний гіпертрофія другої нормальної нирки.
дисплазія нирок- гіпоплазія з одночасною наявністю в нирках ембріональних тканин. Мікроскопічно в тканині нирки виявляються вогнища нефробластоми, примітивні канальці і клубочки, кісти, острівці хряща і гладкою м'язової тканини. Поєднуються з аплазією, гіпоплазією або атрезією і стенозом сечоводів. При двосторонньої різко вираженою гіпоплазії і дисплазії нирок діти нежиттєздатні.
Крупнокістозні нирки(Полікістоз нирок дорослого типу) - двостороннє значне збільшення нирок з утворенням в їх кірковому шарі великої кількості великих кіст з прозорим вмістом, між кістами - ділянки нормальної ниркової тканини (рис. 297). Порок комбінується з кістами печінки та підшлункової залози, успадковується за домінантним типом. Патогенез його пов'язують з порушенням з'єднання зачатків метанефрогенной тканини і уретральной трубки, утворюються ретенційні кісти.
Мал. 297.Поликистозная нирка (макрокістоз)
Мелкокістозние нирки(Полікістоз «інфантильного» типу) - двостороннє значне збільшення нирок з утворенням численних дрібних кіст в корковому і мозковому шарах, які тісно прилягають один до одного. Нирки мають вигляд крупнопористой губки. При мікроскопічному дослідженні вся ниркова тканина виглядає суцільно замещенной кістами, покритими кубічним епітелієм. Порок поєднується з кістами печінки і гіперплазію жовчних ходів. Діти нежиттєздатні.
зрощення нирок(Підковоподібна нирка) і дістопія клінічно не проявляються.
Вроджені вади сечовивідних шляхів.Основні з них: 1) подвоєння мисок і сечоводів; 2) агенезія, атрезія, стеноз сечоводів, ектопія їх усть; 3) мегалоуретер відноситься до ранніх фетопатій - різке розширення сечоводу (одного або двох) внаслідок гіпоплазії м'язової тканини або нервового апарату; 4) екстрофія сечового міхура в результаті аплазії його передньої стінки, очеревини та шкіри в області лобка; 5) агенезія сечового міхура; 6) атрезія, стеноз уретри (частіше у дівчаток) і гіпоспадія - дефект нижньої стінки, епіспадія - дефект верхньої стінки сечовипускального каналу у хлопчиків.
Всі пороки сечовивідних шляхів призводять до порушення відтоку сечі і без своєчасного хірургічного лікування, яке в даний час з успіхом виконується, призводять до ниркової недостатності. Найбільш важкі з них (наприклад, агенезія, атрезія сечових шляхів) призводять до смерті від уремії незабаром після народження, інші довго можуть не проявлятися клінічно, проте поступово приводять до гідронефрозу, іноді до утворення каменів, виникнення висхідного хронічного пієлонефриту, що загрожує розвитком ниркової недостатності , що закінчується смертю хворого (частіше в 20-30 років) від уремії.
Вроджені вади статевих органів.Вони часто пов'язані з хворобою ендокринних залоз (надниркових залоз, гіпофіза) матері і плоду, з прийомом гормональних препаратів під час вагітності; встановлена спадкова передача по рецесивним типом. До них відносяться: крипторхізм- затримка яєчок у черевній порожнині або в паховому каналі (у новонароджених не слід вважати пороком, так як у них зустрічається крипторхізм в 30% випадків, до 12-16 років спостерігається тільки в 2-3% випадків і тоді розцінюється як порок); атрезія шийки маткиі піхви, подвоєння матки; гермафродитизм- наявність ознак чоловічої і жіночої статі в однієї особи. розрізняють істинний гермафродитизм - одночасне наявність жіночих і чоловічих статевих залоз і помилковий - зовнішні статеві органи статі, протилежної статевих залоз. Пороки розвитку статевих органів житті не загрожують, в деяких випадках можливе хірургічне лікування.
Вроджені вади органів диханнячасто поєднуються з іншими вадами і зустрічаються у 4,2% померлих в перинатальному періоді, у 3% дітей, померлих до 1 року.
аплазіяі гіпоплазія бронхіві легких,одного легкого або його частки зустрічаються частіше. Гіпоплазія легенів буває переважно вторинної, коли має місце дисплазія грудної клітини.
кісти легенів(Відносяться до ранніх і пізніх фетопатій) можуть бути множинними (полікістоз легень), розташовуватися в одній легені, одній частці або поодинокими. Кісти мають різне походження - утворюються при агенезії одного з порядків розгалуження бронхів. У першому випадку газообмін не здійснюється, так як сліпо закінчуються розгалуження бронхів оточені сполучною тканиною. У другому випадку великі і середні бронхи безпосередньо переходять в легеневу тканину або бронхіоли. У постнатальному періоді сталий акт дихання призводить до Ектазій кіст бронхів з розвитком так званих вроджених бронхоектазів(Рис. 298).
вроджена емфізема(Відноситься до ранніх і пізніх фетопатій) - різке здуття частіше верхньої частки лівої легені в зв'язку з гіпоплазією хрящів, еластичної і м'язової тканин бронхів. Вона викликає зміщення органів середостіння в протилежну сторону. Порок виявляється тільки в постнатальному періоді.
Вроджені вади легень,якщо вони сумісні з життям, призводять до ускладнень у вигляді вторинної інфекції з розвитком хронічного бронхіту і пневмонії, наслідком яких є пневмосклероз, облітерація плевральних порожнин, легеневе серце з подальшою його недостатністю. смерть від цих ускладнень частіше спостерігається у дорослих.
Мал. 298.Вроджені бронхоектази (по А.В. Цінзерлінгу)
Вроджені вади кістково-суглобової і м'язової систем
Вроджені вади скелетаі м'язової системизустрічаються, за даними розтинів, в 0,5-0,8 і 13,5% випадків відповідно серед усіх вад у померлих в перинатальному періоді. У їх етіології з екзогенних факторів особливе значення має талідомід. Розрізняють системні і ізольовані пороки скелета.
Системні вади кістково-суглобової системи.хондродисплазія(Відноситься до ранніх фетопатій) - група вроджених вад, що характеризуються значним укороченням і потовщенням кінцівок. Хондродисплазія плода, або летальна мікромелія (Рис. 299), - вкорочення і потовщення кінцівок, шкіра їх утворює великі складки, головка новонародженого збільшена, ніс сідлоподібний, рот відкритий, мова товстий, шия коротка, тіла хребців теж потовщені, грудна клітка гипоплазирована; порок поєднується з гіпоплазією легенів. Іншим видом хондродисплазія є ахондроплазия, що характеризується тільки укороченням і потовщенням кінцівок і порушенням розвитку кісток лицьового скелета. Порок проявляється пізніше, коли стає помітним відставання дитини в рості; успадковується за домінантним типом, можливі спонтанні мутації генів. Сутність пороку полягає в порушенні розвитку кісток хрящового генезу, кістки з'єднувального походження розвиваються нормально.
При мікроскопічному дослідженні виявляється зміна енхондрального костеобразования при схоронності периостального, що веде до порушення росту трубчастих кісток в довжину. Прогноз для життя сприятливий, розумової осталость не спостерігається.
недосконалий остеогенез(Рання фетопатія) - вроджена ламкість кісток, успадковується за домінантним типом. Порок характеризується множинними, часто вродженими переломами з викривленнями кінцівок і ребер. Звід черепа побудований тільки з сполучної тканини, спостерігається отосклероз, блакитні склери, гідроцефалія.
Мал. 299.Хондродисплазія (по А.В. Цінзерлінгу)
Вроджена мармурова хвороба(Рання фетопатія) - виражений остеосклероз з одночасним порушенням розвитку кровотворної тканини спадкового характеру. Діти помирають протягом перших місяців, рідше - в перші роки життя.
Ізольовані вади кістково-суглобової системи.До них відносяться вроджений вивихі дисплазія кульшового суглобаОдне двосторонній (рання фетопатія), вроджена ампутаціяі аплазія (Амелія) кінцівок, фокомелия- недорозвинення проксимальних відділів кінцівок, коли стопи і кисті починаються безпосередньо від тулуба, полідактилія- збільшення числа пальців, синдактилия- зрощення пальців і ін.
Системна гіпоплазія м'язової тканини.Прикладом її може бути вроджена міатонія Оппенгейма (Відноситься до ранніх фетопатій), при якій спостерігається гіпоплазія поперечносмугастих м'язів. У перші місяці життя діти вмирають від пневмонії, розвиток якої пов'язано з гіпоплазією дихальних м'язів, за винятком діафрагми.
Ізольовані вади м'язової системи.До найважливіших з них відносяться: вроджені істинніі помилкові діафрагмальний грижі.При помилкових грижової мішок відсутній, є дефект діафрагми, обсяг якого варіює, через нього органи черевної порожнини, частіше петлі кишок, можуть проникати в грудну порожнину. вроджена кривошияхарактеризується укороченням грудиноключично-соскоподібного м'яза внаслідок її осередкового фіброзу, чому головка дитини нахиляється в уражену сторону.
Вроджені вади особи.Основними вродженими вадами є: хейлосхіз- розщеплення верхньої губи, палатосхіз- розщеплення твердого піднебіння, микрогнатия- гіпоплазія нижньої щелепи, гипертелоризм- широка відстань між очима. Ці вади часто поєднуються з іншими вадами розвитку.
фетопатії
фетопатії- патологія фетального періоду з 76-го по 280-й день вагітності, протягом якого закінчується основна тканинна диференціювання органів і формування плаценти. Характерною особливістю фетопатии є поєднання поразок двох типів - порушень тканинного морфогенезу з реактивними змінамиу вигляді розладів кровообігу, дистрофії, некрозів, запалення, імунних реакцій, компенсаторно-пристосувальних процесів, регенерації. при ранніх фетопатія переважають порушення тканинного морфогенезу, при пізніх- реактивні процеси.Слід розрізняти інфекційні та неінфекційні фетопатії.
інфекційні фетопатії
Етіологія і патогенез.Інфекційні фетопатії можуть бути пов'язані з впливом вірусів, багатьох бактерій та інших збудників. У плаценті при цьому часто виникає запалення.
Інфікування плода здійснюється найчастіше гематогенним шляхом. Збудник через плаценту по пупкової вені потрапляє в організм плоду. При переході запального процесу з плаценти на плодові оболонки можливо інфікування навколоплідних водз наступним заковтуваннямабо аспірацієюплодом збудника. Рідше інфікування здійснюється висхідним шляхом через піхву в канал шийки матки або низхідним шляхом через труби, якщо у матері в черевній порожнині є вогнище запалення. Джерелом зараження частіше є мляві хронічні або латентні інфекції матері, так як при таких формах перебігу інфекційних хвороб зміст імуноглобулінів і титр відповідних імунних антитіл бувають недостатніми як для завершення процесу у самій матері, так і для запобігання захворювання плода. Такі співвідношення спостерігаються, наприклад, при токсоплазмозі, сироватковому гепатиті.
Патологічна анатомія.При всіх інфекційних фетопатія спостерігається генералізований, а при бактеріальних і грибкових септичний тип змін з утворенням множинних вогнищ ареактивного некрозув паренхіматозних органах і головному мозку (при вродженої вітряної віспи, простому герпесі, цитомегалії, інфікуванні вірусом Коксакі) або продуктивних дифузних запальних інфільтратів в поєднанні з ареактівное некротичними вогнищами (вроджений сироватковий гепатит, цитомегалія, краснуха, токсоплазмоз), або з утворенням гранулемв багатьох органах (вроджений сифіліс, лістеріоз, туберкульоз, ураження грибами). При цьому на тлі генералізованих уражень можуть переважати зміни в певних органах, наприклад при токсоплазмозі - в головному мозку, при сироватковому гепатиті - в печінці, при інфекції вірусом Коксакі - в міокарді і головному мозку та ін. Як правило, спостерігається виражений геморагічний синдрому вигляді петехій на шкірі, слизових і серозних оболонках, крововиливів у внутрішніх органах, схильність до яких при інфекційному процесі зростає внаслідок розвитку генералізованих васкулітів. Імунні реакції плода виражаються в затримці дозрівання вилочкової залози, в його атрофії з зменшенням його об'єму і маси, в наявності у доношених плодів вогнищ екстрамедулярного кровотворення,а у недоношених - в збільшенні їх обсягу, що супроводжується гепато- і спленомегалією. Часто спостерігаються Кон'югаційна жовтяниця, тканинна незрілість органів у доношених або недоношеність і загальна гіпотрофія плода.
прогнозв більшості випадків несприятливий, смерть настає в перші дні або в перші 3 міс життя. При одужанні залишаються стійкі зміни в органах, що призводять до інвалідності або до смерті від недостатності життєво важливих органів в інші періоди життя.
неінфекційні фетопатії
До основних форм неінфекційних фетопатіївідносяться гемолітична хвороба новонароджених, фетальний муковісцидоз, фіброеластоз
ендокарда, діабетична фетопатія і багато, переважно ранні, фетопатии. Ранні фетопатии проявляються у вигляді ізольованих вроджених вад (гіпертрофічний пілоростеноз, мегаколон, мегалоуретер, агенезія, гіпоплазія і гіперплазія жовчних проток, кистоз легких і ін.), А також системних вроджених вад кістково-суглобової і м'язової тканин, шкіри і ін.
фетальний муковісцидоз- перинатально виникає форма муковісцидозу (кістозного фіброзу підшлункової залози). Захворювання супроводжується зміною характеру слизу та інших секретів, що виділяються епітелієм екскреторних залоз, що зустрічається, за даними розтинів дітей, в 0,1-0,2%. Найбільш часто зустрічається легенево-кишкова форма, на яку хворіють діти перших місяців життя, рідше відзначається ізольована легенева або кишкова форма, що спостерігається у дітей в будь-якому віці. Зовсім рідко виявляють форми з розвитком біліарного цирозу печінки (зустрічається у дітей старшого віку і у дорослих). Фетальний муковісцидоз розвивається внутрішньоутробно або в перші дні життя.
Етіологія і патогенез. Хвороба успадковується по аутосомно-рецесивним типом. В основі патогенезу лежить, ймовірно, ферментопатия, характер якої не розкритий, що призводить до порушення структури глікопротеїдів (мукоидов). Секрет багатьох залоз стає густим, в'язким, що призводить до затримки його евакуації, розвитку ретенційних кіст і до порушення прохідності з природничих каналах. Уражаються насамперед екскреторної апарат підшлункової залози, слизові залози дихального і травного трактів, жовчні шляхи, слинні, потові і слізні залози.
Патологічна анатомія. При макроскопічному дослідженні підшлункова заліза може бути без змін, в рідкісних випадках в ній відзначаються ущільнення, підкреслений малюнок часточок, поява дрібних кіст. Мікроскопічно в кістозно розширених протоках і в ацинусах спостерігається згущення секрету. Залозиста паренхіма атрофична, острівцевих апарат збережений, в інтерстиції відзначаються дифузний фіброз і лімфогістіоцитарні інфільтрати (рис. 300). Зміни можуть коливатися від кістозного розширення одиничних проток і ацинусов до кістозного перетворення всієї екскреторної залізистої паренхіми. В результаті згущення слизу в бронхах виникають обтураційні ателектази з неминучим вторинним інфікуванням і розвитком хронічного бронхіту, пневмоніїз бронхоектазами і абсцедуванням. В кишечнику відзначається згущення калових мас з розвитком копростазу, перфорації і калового перитоніту. Зміни властивостей калу сприяє не тільки згущення слизу, а й недостатність підшлункової залози (відсутність ліпази, ліпокаїну і трипсину). В печінки є жирова інфільтрація. Згущення жовчі веде до холестазу і біліарного цирозу.Фетальний муковісцидоз проявляється у вигляді меконіальної кишкової непрохідності(Меконіальний ілеус). У підшлунковій залозі
Мал. 300.Кістозний фіброз підшлункової залози при муковісцидозі
виражені кістозні зміни можуть бути відсутні. Вся тонка кишка до клубово-слепокішечние (баугиниевой) заслінки заповнена зеленувато-оливковою густим, в'язким меконієм, товста кишка спавшаяся, має вигляд так званої мікроколонії. Після перфорації між петлями кишки видно маси меконію і фібринозно-гнійні накладення на очеревині. при внутрішньоутробному меконіальної перитонітіміж петлями кишки утворюються спайки з замурованими в них зеленими грудочками мекония. Такі бляшкообразние щільні накладення зустрічаються на парієтальноїочеревині, на капсулі селезінки і печінки.
Ускладнення. Крім ускладнень, пов'язаних безпосередньо з основним захворюванням (хронічна пневмонія, каловий і меконіальний перитоніт, цироз печінки), у хворих спостерігається прогресуюче загальне виснаження, яке залежить від порушень ліпідного, білкового, вітамінного обміну (вітамінів A, D, Е і К, розчинних в ліпідах) в результаті наростаючої недостатності підшлункової залози.
смерть настає від легенево-серцевої недостатності, перитоніту, печінкової коми. При меконіальної Ілеус діти гинуть в перші дні життя.
фіброеластоз ендокарда- вроджене захворювання, при якому в ендокардит і в субендокардіальному шарі міокарда спостерігається склероз з великою кількістю еластичних волокон. Зустрічається рідко.
Етіологія і патогенез. Відзначається сімейний характер захворювання, припускають вплив вірусу цитомегалії, білкового голодування матері, авітамінозів, гіпоксії плода. Патогенез не ясний. Можливо, що провідна роль належить пошкодження міокарда, у відповідь на яке компенсаторно розростаються еластична і коллагеновая тканини ендокарда.
Патологічна анатомія. Серце збільшене в 2,5-4 рази в порівнянні з нормою за рахунок значної гіпертрофії переважно лівого шлуночка, ендокард різко потовщений, білувато-жовтий. віз-
можна одночасне ураження ендокарда інших відділів серця. У половині випадків відзначаються потовщення і деформація мітрального і аортальних клапанів, в 1/3 спостережень - комбінація з вродженими вадами, частіше з звуженням аорти.
Значний склероз ендокарда і кардіосклероз ведуть до зниження скорочувальної здатності міокарда.
смерть настає від гострої серцевої недостатності (блискавична форма) в перші дні життя або від наростаючої недостатності серця при інтеркурентних захворюваннях (пневмонія) в перші місяці життя.
діабетична фетопатія- захворювання плода, обумовлене предіабетом і діабетом матері.
Етіологія і патогенез. Основне значення мають порушення вуглеводного обміну плода під впливом постійної зміни рівня глюкози в крові матері, особливо значних при погано леченном діабеті вагітних. У зв'язку зі спробою компенсації рівня глюкози в крові у плода розвиваються гіпертрофія інсулярного апарату з подальшим виснаженням його і дистрофією β-клітин, а також синдром Іценко-Кушинга. Після народження, коли знижується вплив материнського діабету, можуть наступити відновлення функції підшлункової залози плода і нормалізація обміну. Якщо цього не відбувається, розвивається важке страждання - діабет новонародженого.Однак діабет новонародженого не завжди пов'язаний з діабетом матері, так як може залежати від пошкоджень інсулярного апарату плода іншого походження. На противагу цьому діабетична фетопатія пов'язана тільки з діабетомі предіабетом матері.
Патологічна анатомія. При цій фетопатії є схильність до народження великих плодів - з масою тіла 4-6 кг, хоча це і не є обов'язковим. Тіло плода вкрите сироподібною мастилом, шкіра багровосінюшная з петехіями, шия коротка, обличчя одутле, набрякле, м'які тканини тулуба і кінцівок пастозні (рис. 301), є ознаки незрілості - відсутність ядра окостеніння стегна або зменшення його розмірів і ін. Відзначається гепато- і кардіомегалія. При мікроскопічному дослідженні в підшлунковій залозі спостерігається гіпертрофія острівців підшлункової залози зі збільшенням числа β-клітин. Поряд з цим відзначаються дегрануляция, вакуолізація і пикноз ядер цих клітин, що свідчить про виснаження їх секреції. У печінці є дифузна жирова інфільтрація, великі вогнища екстрамедулярного кровотворення, іноді некрози. У міокарді відзначаються вакуольна дистрофія, мікронекрози, в нирках - відкладення глікогену в звивистих канальців, в селезінці - екстрамедулярне кровотворення. У судинах мікроциркуляторного русла нирок, шкіри, сітківки ока спостерігаються потовщення стінок за рахунок відкладень ШИК-позитивного матеріалу, проліферація ендотелію поряд зі значною извитостью і ектазією судинного русла.
Мал. 301.діабетична фетопатія
з ускладнень у плодів і новонароджених з діабетичною фетопатії часто розвивається гіпоксія під час пологів, освіту гіалінових мембранв легких, що залежить від дефіциту антіателектатіческого фактора - сурфактанту, речовини фосфоліпідної природи - в результаті порушень при діабетичної фетопатії не тільки вуглеводного, але і ліпідного обміну.
смерть настає від асфіксії плода або новонародженого, а також від гіпоглікемії, яка наступає після родового стресу.
Антенатальна (допологова) охорона плода - комплекс діагностичних, лікувальних та профілактичних заходів, що проводяться з метою забезпечення нормального внутрішньоутробного розвитку організму від зачаття до народження. Спрямований на усунення факторів: негативно впливають на формування і розвиток зародка і плоду, попередження вродженої патології, зниження перинатальної смертності (смертність плода та новонародженого в період з 28-го тижня вагітності до 7-ї доби життя) Після викуреної жінкою сигарети наступає спазм кровоносних судин плаценти і плід знаходиться в стані кисневого голодування кілька хвилин. Всі токсичні компоненти тютюнового диму легко проникають в плаценту, і в зв'язку з нестачею доставляється кількості кисню відбувається затримка внутрішньоутробного розвитку плода. Причому концентрація всіх токсичних компонентів в організмі плоду набагато вище, ніж в крові матері. Ускладнення вагітності та пологів, мимовільні аборти, трубна вагітність, передчасні пологи відбуваються значно частіше у жінок, що палять. Алкогольний синдром плода (FAS - Fetal Alcohol Syndrome) - це хвороба плода, обумовлена внутрішньоутробним алкогольним пошкодженням, що є головною причиною вродженої затримки інтелектуального розвитку у дитини. Цей синдром характеризується специфічними аномаліями особи: коротка очна щілина, косоокість, сплощення потилиці, гладка носо-губна складка, а також відставання у фізичному та інтелектуальному розвитку, ураження серця та інших органів. Діти зазвичай дратівливі, неспокійні, зі слабким хватальним рефлексом, поганою координацією, спостерігаються дефекти розвитку центральної нервової системи Ембріопатії (від ембріон і грец. Pathos - страждання, хвороба), захворювання і пошкодження зародка людини, що виникають в період з середини 1-го до кінця 3-го міс внутрішньоутробного розвитку. Причинами Ембріопатії можуть бути генетичні порушення; гіпоксія, інтоксикації, інфекційні захворювання та інші хвороботворні чинники, що впливають на зародок через материнський організм. Ембріопатії призводять до порушення формування органів зародка і є причиною вад розвитку, самовільних абортів. Для профілактики Ембріопатії важлива охорона здоров'я жінки в 1-е міс вагітності. Фетопатії - захворювання і функціональні розлади, що виникають у плода під впливом екзогенних впливів в період з 11-го тижня вагітності до народження. Залежно від патогенезу та етіологічного чинника розрізняють інфекційні та неінфекційні фетопатії. Інфекційні фетопатії виникають під впливом будь-якого інфекційного агента (від вірусів до найпростіших і грибів) і мають тенденцію до генералізації процесу, приводячи до специфічних змін в організмі плода (вроджений сифіліс, туберкульоз, герпетичні інфекції).
Неінфекційні фетопатії (гіпотрофія і гіпоксія) розвиваються в результаті плацентарної недостатності і обмінних порушень у плоду при патології вагітності та екстрагенітальних захворюваннях (особливо при їх загостреннях під час вагітності). До неінфекційних фетопатій відносяться гемолітична хвороба плода; вроджений генералізований кальциноз артерій, фібробластоз міокарда, діабетична, тиреотоксическая, алкогольна фетопатии. Фетопатії будь-якої етіології мають ряд загальних клініко-морфологічних особливостей: зміна параметрів довжини і маси тіла (збільшуються або, частіше, зменшуються); відставання морфологічного і функціонального дозрівання органів (ЦНС, легенів, нирок, кровотворних органів, вилочкової залози, печінки); переважання в процесах регенерації гіпертрофії і гіперплазії елементів мезенхіми, що призводить до надмірного розвитку сполучної тканини; інфекційні та токсичні фетопатии супроводжуються вираженими геморагічним діатезом і гепатоспленомегалією.
Діабетична ембріофетопатіі - тяжке порушення здоров'я новонародженої дитини, яке проявляється в неонатальному періоді, супроводжується глибокими порушеннями обміну речовин, дисфункцією ендокринної системи, залученням до патологічного процесу практично всіх органів і систем організму.
Сама назва цієї патології пояснює причини його виникнення. Діабетична ембріофетопатіі розвивається у дітей, матері яких страждають на цукровий діабет, або мають інші захворювання, що супроводжуються порушеннями вуглеводного обміну і гормонального статусу.
За даними офіційної статистики, захворюваність на цукровий діабет серед вагітних жінок в Російській Федерації за останні 10 років зросла на 20%. Всі жінки з цукровим діабетом 1 і 2-го типу, незалежно від часу виникнення захворювання і його давності, мають високу ймовірність ускладненого перебігу вагітності, загрозу її переривання, розвитку ускладнень під час пологів, ризики народження дитини з ембріофетопатіі. Це стосується як випадків цукрового діабету, діагностованого до настання вагітності, так і гестаційного діабету.
Цукровий діабет при вагітності протікає лабільно, характеризується значними коливаннями рівня цукру крові протягом доби (від гіпо - до гіперглікемічних станів), схильністю до декомпенсації, швидкого прогресування судинних ускладнень.
Прогноз для матері та плоду залежить не стільки від тривалості захворювання, скільки від ступеня його компенсації до і під час вагітності, вихідних ускладнень і їх подальшого прогресування.
Найбільші ризики розвитку гестаційного діабету мають жінки старше 25 років, з попереднім ожирінням, великою надбавкою маси тіла під час вагітності, наявністю родичів, хворих на цукровий діабет. Ризики підвищуються, якщо попередні вагітності супроводжувалися гіперглікемією, порушенням толерантності до вуглеводів, народженням дитини з масою тіла більше 4000 г, а під час даної вагітності діагностовано великий плід (макросомія плода) і багатоводдя.
Гестаційний діабет, як правило, розвивається у другому - третьому триместрі вагітності (на роках більше 20 тижнів). У цей період формується і починає активно функціонувати плацента - нова ендокринна залоза, що виробляє хоріонічний лактосоматотропін, за біологічними властивостями близький соматотропного гормону, що забезпечує зростання і розвиток плоду. Високі рівні вмісту в крові вагітної цього гормону сприяє зниженню чутливості тканин до інсуліну- основному регулятору обміну глюкози. Крім цього, лактосоматотропін активує процеси утворення глюкози в клітинах печінки - глюконеогенезу. Що виникає внаслідок цього гіперглікемія призводить до значного підвищення потреби організму в інсуліні, його відносної недостатності, оскільки підшлункова залоза жінки не може виробляти більшу кількість інсуліну (з урахуванням потреб дитини). Порушення інсулінового обміну у вагітної призводить до патологічної набирання маси тіла, затримки рідини в тканинах, розвитку набряків, багатоводдя, підвищення артеріального тиску.
Для несформованого організму дитини проблеми починаються задовго до народження, ще в ембріональному періоді розвитку. Хронічна гіперглікемія матері призводить до підвищення глюкози в крові дитини. На ранніх термінах вагітності (в перші 9-12 тижнів) підшлункова залоза плоду ще не здатна виробляти власний інсулін. У цей період відбувається закладка і диференціювання органів дитини, тому гіперглікемія матері може сприяти формуванню пороків серця, хребта, спинного мозку і органів шлунково-кишкового тракту плода. Найбільш частим пороком розвитку у дітей, матері яких хворі на цукровий діабет, є «синдром каудальної дискінезії», при якому відсутня або недорозвинені крижі, куприка, іноді поперекові хребці, стегнові кістки. Є підвищені ризики розвитку вад головного мозку (аненцефалії), недорозвинення або відсутність нирок (гіпо - аплазія), подвоєння сечоводів, вад серця, зворотного розташування органів.
З 12-го тижня внутрішньоутробного розвитку, в умовах надлишкового надходження глюкози, активного транспорту амінокислот і кетонових тіл через плаценту матері, підшлункова залоза дитини починає виробляти велику кількість інсуліну.
Внаслідок гіперінсулінемії розвивається надлишкове відкладення жирової тканини, макросомія плода. Пригнічення синтезу лецитину пояснює високу частоту так званого респіраторного дистрес-синдрому-розлади дихання у новонароджених. Брак освіти в легенях сурфактанту - речовини, що дозволяє розправитися легеневої тканини при першому вдиху, призводить до задишки або зупинці дихання вже в перші години життя новонародженого з ембріофетопатіі. Збільшення обсягу та функціональної активності β-клітин, що виробляють інсулін, призводить до важких і тривалих гіпоглікемії новонароджених відразу після народження.
У новонародженої дитини з діабетичної ембріофетопатіі є ряд характерних зовнішніх ознак: немовлята мають вагу більше 4-6 кг, червонувато-синюшного відтінку шкірних покривів, на шкірі типова петехіальний висип у вигляді точкових підшкірнихкрововиливів. Ці діти мають багату сировидним змащення шкірних покривів у вигляді маси білувато-сірого кольору. Шкіра і м'які тканини набряклі, звертає увагу «набрякле» особа. Живіт, як правило, великих розмірів через надмірно розвиненою підшкірно-жирової клітковини. Кінцівки здаються короткими. Новонароджені мають схильність до тривалого перебігу жовтяниці, яка є ознакою патологічних змін в печінці і потребує лікування. Неврологічні порушення також можуть проявитися в перші години життя: м'язовий тонус знижений, діти мляво ссуть, знижена активність змінюється синдромом гіперзбудливості (занепокоєнням, розладом сну, тремтіння кінцівок).
Виділяють типові «гострі», жізнеугрожающіе ускладнення діабетичної фетопатії і її віддалені наслідки. Серед гострих - неонатальна гіпоксія - стан, що характеризується недостатнім вмістом кисню в крові і тканинах плода та новонародженого, порушення дихання, як найпоширеніша причина смертності серед дітей, що народилися з діабетичної фетопатії, гостра гіпоглікемія (критичне зниження рівня глюкози в крові), порушення мінерального обміну у новонародженого (нестача кальцію і магнію), що згубно відбивається на функції центральної нервової системи.
Серед віддалених наслідків - трансформація діабетичної фетопатії в неонатальний цукровий діабет новонароджених, ожиріння, відставання в розумовому розвитку, психічні порушення.
Клінічні симптоми гіпоглікемії у новонароджених різноманітні: підвищена збудливість, пожвавлення рефлексів, тремор, ціаноз, судоми, напади апное, роздратований крик, рідше - загальмованість, ністагм. Вирішальним діагностичним ознакою, крім визначення цукру в крові, є зникнення патологічних симптомів після введення глюкози.
Слід підкреслити, що діагноз діабетичної фетопатії повинен бути встановлений ще до народження дитини на підставі збору анамнезу життя, комплексного обстеження вагітної жінки, ультразвукової діагностики плоду. Акушер-гінеколог повинен направити вагітну на УЗД вже при першому відвідуванні жіночої консультації. Наступні ультразвукові дослідження повинні бути виконані в 2-му і 3-му триместрах вагітності. Це дозволить виявити можливі патології розвитку плода. У випадках, коли у вагітної діагностовано інсулінозалежний СД, ультразвукове дослідження проводиться на 30-32 тижнях вагітності, а в подальшому - щотижня, аж до розродження.
Профілактика діабетичної ембріофетопатіі і порушень адаптації новонароджених у матерів з цукровим діабетом включає ряд заходів: досягнення повної компенсації цукрового діабету до настання і під час вагітності; проведення санації хронічних вогнищ інфекції у матерів; терапія, спрямована на поліпшення структурно-функціонального стану плаценти і матково-плацентарного кровообігу; стимуляція дозрівання легеневого сурфактанту у плода; підтримання нормальних рівнів глікемії у матері під час пологів.
Слід особливо відзначити, що оптимальним методом лікування цукрового діабету під час вагітності є інтенсивна інсулінотерапія із суворим контролем показників вуглеводного обміну.
Прогноз і диспансерне спостереження дітей з діабетичної ембріофетопатіі визначається тяжкістю і сукупністю порушень, що розвилися у дитини відразу після пологів. У дітей, які не мають вроджених вад, до 2-3 місяців відбувається повне зворотний розвиток ознак фетопатії. Вірогідність захворювання на цукровий діабет в подальшому не висока, однак, відзначається схильність до ожиріння. Існує ризик органічного пошкодження нервової системи в зв'язку з перенесеною гіпоглікемією. Мінімальна мозкова дисфункція діагностується в подальшому у кожної третьої дитини, функціональні зміни з боку серцево-судинної системи - в половині випадків. При інтеркурентних захворюваннях дітям з перенесеної діабетичної фетопатії необхідно визначати цукор в крові і сечі, 1 раз на рік проводити стандартний тест на толерантність до глюкози.
Ракицька Олена Вікторівна
доктор медичних наук, професор кафедри педіатрії, дитячих інфекційних хвороб та неонатології ФГБОУВО «Далекосхідний державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, педіатр-ендокринолог вищої категорії
Алкогольна ембріофетопатіі новонароджених
Алкогольна ембріофетопатіі розвивається у 30-50% дітей, що народжуються від матерів, які страждають на хронічний алкоголізм.
При вживанні алкоголю матір'ю в перші тижні вагітності виявляється ембріотоксичну дію етанолу і ацетальдегіду (у зародка відсутня алкогольдегидрогеназа) - пригнічення синтезу ДНК та білків (в тому числі ферментів), перш за все в зародку головного мозку.
Крім того, при алкоголізмі люди зазвичай мають цілий ряд супутніх захворювань, розлади харчування, інші шкідливі звички (куріння і ін.).
- високої частоти затримок внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) по диспластичному (рідше гипотрофических) типу і народження дитини в асфіксії;
- черепно-лицьового дісморфізма у 80-90% дітей (мікроцефалія; микрофтальмия з укороченням довжини очної щілини у доношених і недоношених з терміном гестації більше 32 тижнів. - менше 14 мм, а при великих термінах недоношування - менше 13 мм; плоский широкий корінь гипоплазирована носа , низький лоб, високе небо, сплощення потилиці, рідше зустрічаються епікант, косоокість, блефарофимоз, прогнатия, великий рот з тонкої верхньою губою і подовженим фільтрум - губної, подносовой жолобок - «рот риби», скошенность верхнього завитка і низьке розташування вушних раковин, гіпоплазія середнього особи);
- вроджених вад розвитку у 30-50% дітей (серця - частіше дефекти перегородок; геніталій - гіпоспадія, гіпопластична статеві губи у дівчаток, подвоєння піхви та ін., а також анального отвору - його закриття перегородкою, зміщення; кінцівок - аномальне розташування пальців, гіпоплазія нігтів, синдактилія, клинодактилия, дисплазія тазостегнових суглобів, неповне розгинання в ліктьових суглобах; грудної клітини; гемангіоми; надмірна волосяний покрив, особливо на лобі, зморшки; аномальні лінії на долонях і інші порушення дерматогліфіки);
- церебральної недостатності та затримки психічного розвитку з олігофренією надалі, гіперреактивністю і агресивністю, м'язовою гіпотонією.
Більшість дітей з алкогольною ембріофетопатіі - дівчинки. Зародки чоловічої статі, ймовірно, гинуть на ранніх стадіях розвитку (ембріотоксичну дію етанолу).
Іноді в перші години життя гіперзбудливість настільки виражена, що, поряд з задишкою, тремором, неспокійним криком, з'являються судоми, що проходять після дачі дитині 0,5 г алкоголю; у дитини діагностується синдром алкогольної абстиненції.
фізичного розвитку (мікроцефалія стає більш виразною), слабоумство та інші нервово-психічні захворювання, ендокринні розлади.
Матеріали з книги: Н.П.Шабалов. Неонатологія., Москва, «МЕДпресс-інформ», 2004
Останні новини:
Вагітність і пологи
Від народження і до року
Від 1 до 6 років
Від 6 до 16 років
сім'я
Корисні посилання
увійти за допомогою:
увійти за допомогою:
ДЯКУЮ ЗА РЕЄСТРАЦІЮ!
ПРАВИЛА РОБОТИ З САЙТУ
Підтверджую, що з моменту моєї реєстрації на Веб-порталі, повідомлений (-на) про мету збору моїх Персональних даних і про включення моїх Персональних даних до бази персональних даних користувачів Веб-порталу, з правами, передбаченими ст. 8 Закону України «Про захист персональних даних», ознайомлений (-на).
Що таке алкогольна ембріофетопатіі у новонароджених
Алкогольна ембріофетопатіі у новонароджених - це поняття саме по собі звучить жахливо. Це захворювання розвивається у 40% немовлят, матері яких страждають від хронічного алкоголізму.
Алкоголь і малюк
Для майбутнього малюка небезпечним є навіть зачаття, якщо мама знаходиться в стані алкогольного сп'яніння. При систематичному вживанні алкоголь здатний викликати дистрофічні і дегенеративні зміни до запліднення в статевих клітинах. А алкоголізм у батька може стати причиною енцефалопатії у дитини. Якщо мати в перші тижні вагітності вживає алкоголь - виявляється ембріотоксичну дію ацетальдегіду і етанолу - і відбувається гальмування синтезу ДНК і білків. Дефіцит фолієвої кислоти і цинку також надає шкідливу дію алкоголю на зародок людини. Через маминого алкоголізму може статися порушення плацентарного кровообігу, внаслідок - гіпоксія плода.
Загальна картина алкогольної ембріофетопатіі
Через цієї проблеми у дітей спостерігаються: вкорочення довжини очної щілини, плоский широкий корінь носа, високе небо, низький лоб, сплощення потилиці, косоокість, великий рот з тонкої верхньою губою, «рот риби», низьке розташування вушних раковин, дефекти перегородок серця , статевих органів, аномальне розташування пальців, грудної клітини, дисплазія тазостегнових суглобів, надлишковий волосяний покрив, аномальні лінії на долонях. Також можливі затримки психічного розвитку, мова йде про олігофренії, яка в подальшому буде тільки прогресувати. До речі, більшість діток з алкогольною ембріофетопатіі - це малятка. Для них характерний синдром гіперзбудливості, нерідкі труднощі ковтання, смоктання, моторної координації. У немовлят в перші години життя можуть з'явиться задишка, тремор, неспокійний крик, судоми. Все це зазвичай проходити після прийняття 0,5 г алкоголю. Так у крихти діагностують синдром алкогольної абстиненції.
Проблеми зі здоров'ям
У таких діток часто фіксують відставання фізичного розвитку, недоумство, ендокринні розлади. Можливі хвороби дихальних шляхів, так як у таких малюків є дефект секреторного імунітету, проблеми з дихальними шляхами, порушення мукоциліарного транспорту. Навіть якщо при народженні у малюка не спостерігаються ознаки алкогольної ембріофетопатіі, у дитини з сімей алкоголіків фіксують низький коефіцієнт інтелектуальності, розлади мови, агресивність, неврози, епілепсія, енурез, олігофренія, аномалії слуху і зору. Йдеться про пренатальному впливі алкоголю, тобто «поведінковому» тератогенний ефект.
Діагностика спадкових захворювань в періоді новонародженості. Ембріофетопатіі новонароджених. Ендокринопатії новонароджених.
Завдання № 1.
Дитина у віці 3-х діб знаходиться в пологовому будинку. Відомо, що матері 25 років, від 2-ї вагітності, 1-х пологів, в анамнезі медичний аборт, стаж героінововой залежності 11 років, всю вагітність приймала по 3 грами героїну на добу, на обліку з 12 тижнів. Страждає хронічним гастритом, гепатитом В і С.
Пологи в 35 тижнів гестації. Маса тіла 2000, довжина тіла 45 см. Оцінка за шкалою Апгар 6/8 балів, стан на момент народження середнього ступеня тяжкості.
До кінця третьої доби спостерігається погіршення стану. На огляд дитина реагує пронизливим неемоційним криком, спостерігається хаотична рухова активність, явища гіперестезії, тремор кінцівок, нав'язливі смоктальні руху, не пов'язані з годуванням. Сухожильні рефлекси жваві. Сон неспокійний. Смокче неактивно, відригує, -поперхівается‖. Дихання через ніс утруднено, видимого виділень немає. Шкіра бліда, з вираженим мармуровим малюнком. Дихання пуерільное. Тони злегка приглушені. ЧССВ хвилину. Живіт роздутий, доступний пальпації у всіх відділах. Пупковий залишок під скобою. Сечовипускання вільне, безболісне.
2. Призначте лікування.
3. За рахунок чого спостерігається погіршення стану дитини.
5. Які ускладнення можуть спостерігатися у дітей від матерів з таким анамнезом.
Завдання № 2.
Дитина К., 3 доби життя, знаходиться в пологовому будинку, народився від матері 27 років. Мати страждає на хронічний алкоголізм. В анамнезі 2 медичних аборту. Справжня вагітність 3, небажана. На обліку в жіночій консультації не перебувала, що не обстежена. Пологи в 37 тижнів гестації, в головному передлежанні: 1-й період - 3 години, 2-й - 20 хвилин, безводний проміжок - 8 годин. Навколоплідні води каламутні з неприємним запахом. Оцінка за шкалою Апгар 7/8 балів. Маса тіла при народженні 2100 г, довжина тіла 48 см, окружність голови 28 см, окружність грудей 32 см .. В пологовому блоці проводилася санація верхніх дихальних шляхів, інгаляція зволоженим киснем через маску.
До кінця першої доби дитина перебуває у відділенні новонароджених. При огляді стан середньої тяжкості за рахунок синдрому збудження ЦНС, дитина неспокійний, погано смокче, відригує. На огляд реагує пронизливим криком. Підвищено рухова активність. При неспокої спостерігається тремор кінцівок. Звертає на себе увагу маленька голова, широко посаджені маленькі очі, короткий ніс. шкіра
бліда, ціаноз носогубного трикутника, що посилюється при навантаженні. За внутрішнім органам без особливостей.
1. Поставте можливий діагноз даної особи.
2. Визначте тактику ведення, обстеження.
3. Чим обумовлена тяжкість стану.
4. Опишіть клінічну картину даного стану.
5. Що ми можемо спостерігати у дітей від матерів з таким анамнезом?
Завдання № 3.
Дитина К., від 2 вагітності, 1 пологів, матері 24 років. 1 вагітність закінчилася викиднем на ранніх термінах. Мати страждає хронічним гастритом. З 15 років є активним курцем (по 5 сигарет в день). На обліку в жіночій консультації з 11 тижнів. Перший триместр протікав з загрозою викидня, підйомом артеріального тиску до 160/100 мм.рт.ст., анемією легкого ступеня.
Народився доношена, жива дитина. Навколоплідні води зеленню, каламутні. Оцінка за шкалою Апгар 7/8 балів. Маса тіла 2890, довжина 50 см.
Через дві години в дитячому відділенні у дитини: тремор кінцівок, пронизливий крик, явища гіперестезії, підвищений м'язовий тонус, спостерігається -неістовое смоктання кулачков‖, постійно позіхає. Шкіра бліда, чиста. Сопіт носом, видимого виділень немає. Дихання пуерільное, хрипів немає. Серцеві тони ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Печінка, селезінка не збільшені. Пуповину залишок під дужкою.
1. Поставте можливий діагноз даної особи.
2. Визначте тактику ведення.
3. За рахунок чого спостерігається погіршення самопочуття у даної дитини.
4. Опишіть клінічну картину даного стану.
5. З яких причин може розвинутися внутрішньоутробна патологія?
Завдання № 4.
Хлопчик Т. був витягнутий на 36-му тижні вагітності шляхом операції кесаревого розтину, розпочатої без родової діяльності в зв'язку з рубцем на матці у жінки, яка страждає на ожиріння і цукровий діабет вагітних, який був діагностований на 28-му тижні вагітності.
Вагітність друга, протікала з помірним підвищенням артеріального тиску з 31-го тижня, відзначалися набряки гомілок, сліди білка в сечі, багатоводдя.
Маса тіла дитини 3800 г, зріст 51 см, окружність голови 34 см, окружність грудей 36 см. Оцінка за шкалою Апгар 8/8 балів. При огляді відзначалися диспропорциональное статура з переважним відкладенням жиру на верхній половині тулуба, маленькі кисті і стопи, яскраво-рожеве забарвлення шкіри, периферичний ціаноз, пастозність, виражене лануго.
Через годину після народження у дитини відмічено зниження м'язового тонусу, фізіологічних рефлексів, поява тремору кінцівок, підвищена збудливість, приглушеність серцевих тонів, задишка до 70 в хвилину. Живіт округлої форми. Печінка + 2,5 см з-під реберного краю.
1. Поставте можливий діагноз даної особи.
2. Яке лабораторне обстеження необхідно провести
3. Призначте лікування.
4. Дайте клінічний опис цього стану.
5. Ведення даної дитини в поліклініці.
Завдання № 5.
Хлопчик, 14 днів, від 5-ї вагітності, других пологів. Перша вагітність закінчилася народженням здорової дитини, друга і третя вагітності - мед. абортами, четверта - викиднем в 10 тижнів. Справжня вагітність протікала з раннім гестозом, у другому триместрі вагітності мати лікувалася в стаціонарі з приводу загрози викидня. Пологи з родостімуляціей. Дитина закричав відразу, маса тіла при народженні 4150,0 г, довжина 52 см, до грудей прикладена на 3 добу. Смоктав задовільно, але рясно відригують.
Маса тіла на 7-й день життя 3850,0. Дитина був переведений в стаціонар на 12-й день життя при явищах наростання ексикозу і токсикозу. При надходженні маса тіла 3030,0 м Стан дитини тяжкий, крик слабкий. Підшкірно-жировий шар відсутній, шкіра суха, зморшкувата. Страдницький вираз обличчя. Запалі очі, «синява» під очима. Живіт помірно роздутий, з вираженою венозної мережею. Печінка і селезінка збільшені. Статеві органи сформовані правильно, за чоловічим типом, статевий член дещо збільшений в розмірах, пігментація мошонки посилена. М'язова гіпотонія. Рефлекси пригнічені. Тремор рук. Стілець 8 разів на добу, розріджений.
Клінічний аналіз крові: НВг / л, Л - 10,0 × 10 9 / л, п 5%, з 48%, лімф. 40%, мон 7%, ШОЕ 4 мм / год,
КОС: рН - 7,30, рСОмм. рт. ст., ВЕ - 7 ммоль / л, Біохімічний аналіз крові: К - 8,4 ммоль / л, Na - 80 ммоль / л. Добова екскреція 17-КС з сечею - 3,2 мг / сут.
1. Поставте і обгрунтуйте діагноз.
2. Опишіть патогенез захворювання.
3. Опишіть характерну клінічну картину даного захворювання.
4. Вкажіть критерії діагностики.
5. Надайте невідкладну допомогу.
Завдання № 6.
При відвідуванні вами 2-тижневого ребѐнка мати скаржиться на наявність у нього запору, жовтяниці, млявості і сонливості. При фізикальному обстеженні виявляється: самопочуття дитини кілька порушено, рухова активність знижена, дитина мляво, головка звичайних розмірів, мале джерельце 0,5 * 0,5 см, великий 2,5 * 3 см, еутонічни, тургор тканин підвищений, легка жовтушність, відзначається набряклість обличчя і тулуба, роздутий живіт, помірна брадикардія у сплячого ребѐнка.
З анамнезу відомо: ребѐнок народився від матері 30 років, від 2 вагітності, 1 пологів, 1 вагітність - штучний аборт, на обліку з 10 тижнів. На 8-му тижні вагітності мати хворіла на грип. Пологи термінові в 41 тиждень. Оцінка за шкалою Апгар 7/8 балів, стан при народженні середньої тяжкості. Маса тіла дитини при народженні 4000 г, довжина 55 см.
Результати неонатал-тесту, проведеного в пологовому будинку: ТТГ - 30 мМО / л, Тнмоль / л.
1. Поставте можливий діагноз даної особи.
2. Опишіть патогенез даного стану.
3. Дайте клінічний опис цього стану.
4. Вкажіть діагностичні критерії.
5. Призначте лікування. Визначте прогноз.
Завдання № 7.
Дівчинка М. 1 доби. З анамнезу відомо, що народилася від 11 вагітності, друге термінових пологів. Перша вагітність закінчилася пологами, дитина здорова. Наступні вагітності - 9 штучних абортів. Дана вагітність наступила в 39 років, протікала з гестозом 1 триместру і загрозою переривання нанеделе. Пологи термінові, шляхом операції кесарів розтин. Оцінка за шкалою Апгар 7/8 балів. Маса тіла при народженні 2670 гр., Довжина 48 см.
При огляді: стан середнього ступеня тяжкості, спостерігається переважання лицьового черепа над мозковим, плоский потилицю, косий розріз очей, епікант, гипертелоризм, макроглоссия, деформовані вушні раковини, диспропорції тулуба і кінцівок, поперечна борозна на долонях. Відзначається виражена гіпотонія, гіпорефлексія, розхитаність суглобів. Тони серця приглушені. При аускультації в легенях пуерільное дихання. Живіт розпластаний. Печінка з-під краю реберної дуги 2, 0 см по середньо-ключичній лінії. Селезінка не збільшена. Стула після народження не було. Мочиться рідко.
1. Поставте можливий діагноз даної особи.
2. Вкажіть етіологію захворювання.
3. Призначте обстеження.
4. Дайте клінічну характеристику захворювання.
5. Визначте прогноз.
Завдання № 8.
Дівчинка 1 доби поступила в ПІТ пологового будинку. Відомо, що дитина від матері 17 років, мати страждає на епілепсію, хронічний пієлонефрит. Справжня вагітність 1, бажана, на обліку з 8 тижнів. Вагітність протікала з гестозом, на ранніх термінах загострення основного захворювання, стаціонарне лікування. Пологи передчасні в 36 тижнів, народилася дівчинка, з масою 2900 г 49 см з оцінкою за шкалою Апгар 5-7 балів. Стан з народження важке за рахунок респіраторних розладів. При клінічному огляді виявлено характерне «пташине» обличчя з недорозвиненою нижньою щелепою, ущелина твердого та м'якого піднебіння.
1. Поставте можливий діагноз даної особи.
Для продовження скачування необхідно зібрати картинку:
Ембріо- і фетопатії новонароджених дітей. Діагностика, лікування та профілактика
прогенезу кіматогенезу
1) бластогенез
2) ембріогенез
3) фетогенез, З 76-го по 280-й день, коли сформувалася плацента, відбуваються диференціювання і дозрівання тканин плода. Період фетогенезу ділиться на ранній фетальний період(З 76-го по 180-й день), до кінця якого незрілий плід набуває життєздатності, і пізній фетальний період(З 181-го по 280-й день), в якому відбувається дозрівання плоду з одночасним старінням плаценти. Пізній фетальний період переходить в короткочасний інтранатальний період(Від часу появи сутичок до моменту перев'язки пуповини), який триває від 2-4 дочас.
А. Якщо рівень глюкози в крові нижче 2,6 ммоль / л (45 мг / дл), але вище 1,1 ммоль / л (25 мг / дл)
1. Прикладати дитину до грудей частіше. Якщо дитину неможливо годувати грудьми, необхідно дати йому зціджене грудне молоко альтернативним методом (чашечка, ложка, шприц, шлунковий зонд).
2. Визначити рівень глюкози в крові через 6 годин:
Якщо рівень глюкози в крові все ще нижче 2,6 ммоль / л (45 мг / дл), але не нижче 1,1 ммоль / л (25 мг / дл), слід збільшити частоту грудного вигодовування і / або обсяг сцеженного грудного молока. Якщо рівень глюкози в крові не досяг нормальних показників, то подумати про призначення інфузії глюкози внутрішньовенно;
Якщо рівень глюкози в крові нижче 1,1 ммоль / л (25 мг / дл) - лікувати, як описано нижче.
Б. Рівень глюкози в крові нижче 1,1 ммоль / л (25 мг / дл)
1. Забезпечити внутрішньовенний доступ, якщо це ще не зроблено. Внутрішньовенно струменево, повільно, протягом 5 хвилин, ввести 10-процентний розчин глюкози з розрахунку 2 мл / кг маси тіла.
2. Якщо внутрішньовенний катетер не вдається поставити швидко, ввести з розрахунку 2 мл / кг маси тіла 10-процентний розчин глюкози орально (через шлунковий зонд, якщо дитина не може смоктати).
3. Продовжити внутрішньовенне введення 10-процентного розчину глюкози в обсязі, що відповідає віковим добовим потребам дитини (в середньому 90 мл / кг / добу).
4. Визначити рівень глюкози в крові через 3 години після початку лікування;
Якщо рівень глюкози в крові залишається нижче 1,1 ммоль / л (25 мг / дл) - повторити струминне введення глюкози, як описано вище і продовжити інфузію;
Якщо рівень глюкози в крові вище 1,1 ммоль / л (25 мг / дл), але нижче 2,6 ммоль / л (45 мг / дл) при кожному її визначенні, - продовжити постійну інфузію і визначати рівень глюкози в крові кожні 6 годин, поки він не досягне 2,6 ммоль / л (45 мг / дл) і більш в двох наступних один за одним аналізах;
5. Прикладати дитину до грудей частіше. Якщо дитину неможливо годувати грудьми, дати йому зціджене грудне молоко або суміш, використовуючи альтернативний метод вигодовування (чашечка, ложка, шприц, шлунковий зонд).
6. З поліпшенням ентерального годування обсяг внутрішньовенно введеної глюкози зменшувати повільно (протягом 3-х днів), одночасно збільшуючи оральний прийом їжі.
Чи не переривати різко інфузію глюкози.
Прогноз при ДФ.Перінатальная смертність дітей з ДФ приблизно в 2-5 разів вище, ніж середня регіональна. У групі дітей від матерів з ЦД, ускладненому проліферативну ретинопатію і діабетичної кардиопатией, вона доходить до 6-10%. Хоча вважається, що у тих, хто вижив в неонатальний період дітей з ДФ, які не мають вроджених вад, до 2-3 місяців відбувається повне зворотний розвиток всіх ознак фетопатії, проте у 1 / 3-1 / 4 дітей в подальшому виявляються церебральні дисфункції (в тому числі у 2-3% - дитячий церебральний параліч, епілепсія або судомний синдром), приблизно у половини - функціональні відхилення з боку серцево-судинної системи, у 1/3 - порушення вуглеводного обміну. Ризик ювенільного ЦД у дітей з ДФ становить 2% (при СД у батька - 6%).
Діти від матерів із захворюваннями щитовидної залози. Вважається, що близько 0,5-1,0% вагітних мають захворювання щитовидної залози, однак лише при деяких з них (дифузний токсичний зоб, аутоімунний тиреоїдит з високим титром антитіл під час вагітності) доведена підвищена частота ембріо- і фетопатії, перш за все гіпоплазії або аплазії щитовидної залози (вроджений гіпотиреоз діагностують у 12-15% новонароджених від матерів з дифузним токсичним зобом) і транзиторних порушень функцій щитовидної залози (транзиторний неонатальний тиреотоксикоз - у 1,0-1,5%).
тиреотоксическая ембріопатіяможе розвинутися в разі дифузного токсичного зобу в I триместрі вагітності, особливо при первинному призначенні мерказоліла: затримка внутрішньоутробного розвитку по диспластичному типу і нерідко вроджені вади розвитку - серця, нирок, мікроцефалія, гідроцефалія та інші ураження ЦНС (частота їх в 5-7 разів вище , ніж у дітей від здорових матерів). Тому дифузний токсичний зоб в I триместрі вагітності - показання до її переривання. Порівняно безпечна для плоду вагітність можлива не раніше, ніж через 2 роки після успішного консервативного або хірургічного лікування матері і за умови зникнення у неї аутоантитіл в щитовидній залозі.
Алкогольна ембріофетопатіяразвівается у 30-50% дітей, що народжуються від матерів, які страждають на хронічний алкоголізм. Однак для майбутньої дитини небезпечно навіть зачаття в стані алкогольного сп'яніння. У таких дітей достовірно нижче коефіцієнт інтелектуальності в шкільному віці, частіше спостерігаються неврози, енурез, аномалії зору, слуху, підвищена агресивність. З огляду на, що алкоголь при систематичному вживанні може викликати дегенеративні і дистрофічні зміни в статевих клітинах до запліднення, алкоголізм батька, хоча і не викликає алкогольної фетопатії, але може бути причиною енцефалопатії, що виявляється вищеописаної симптоматикою.
При вживанні алкоголю матір'ю в перші тижні вагітності виявляється ембріотоксичну дію етанолу і ацетальдегіду (у зародка відсутня алкогольдегидрогеназа і різко знижена активність ацетальдегідрогенази) - пригнічення синтезу ДНК та білків (в тому числі ферментів), перш за все в зародку головного мозку. Серед патогенетичних факторів, що ушкоджує, алкоголю на зародок людини виділяють також дефіцит фолієвої кислоти і цинку, простагландину Е, активацію вільнорадикального перекисного окислення ліпідів, порушення плацентарного кровообігу і звідси - гіпоксію плода. Крім того, при алкоголізмі люди зазвичай мають цілий ряд супутніх захворювань, розлади харчування, інші шкідливі звички (куріння).
Прояви клінікіалкогольной ембріофетопатіі: 1) затримка внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) по диспластичному (рідше гипотрофических) типу і народження дитини в асфіксії;
2) черепно-лицьової дісморфізм у 80-90% дітей (мікроцефалія; микрофтальмия з укороченням довжини очної щілини у доношених і недоношених з терміном гестації більше 32 тижнів - менше 14 мм, а при великих термінах недоношування - менше 13 мм; плоский широкий корінь гипоплазирована носа, низький лоб, високе небо, сплощення потилиці, рідше зустрічаються епікант, косоокість, блефарофимоз, прогнатия, великий рот з тонкої верхньою губою і подовженим фільтрум - губної, подносовой жолобок - «рот риби», скошенность верхнього завитка і низьке розташування вушних раковин, гіпоплазія середнього особи);
3) вроджені вади розвитку у 30-50% дітей (серця - частіше дефекти перегородок; геніталій - гіпоспадія, гіпопластична статеві губи у дівчаток, подвоєння піхви; анального отвору - його закриття перегородкою, зміщення; кінцівок - аномальне розташування пальців, гіпоплазія нігтів, синдактилія , клинодактилия, дисплазія тазостегнових суглобів, неповне розгинання в ліктьових суглобах; грудної клітини; гемангіоми; надмірна волосяний покрив, особливо на лобі; зморшки; аномальні лінії на долонях і інші порушення дерматогліфіки);
4) церебральна недостатність і затримка психічного розвитку з олігофренією надалі, гіперреактивністю і агресивністю, м'язовою гіпотонією.
Більшість дітей з алкогольною ембріофетопатіі - дівчинки. Зародки чоловічої статі, ймовірно, гинуть на ранніх стадіях розвитку (ембріотоксичну дію етанолу).
У періоді новонародженості типовий синдром гіперзбудливості, нерідкі труднощі смоктання, ковтання, моторної координації, гіпоглікемія. Іноді в перші години життя гіперзбудливість настільки виражена, що, поряд з задишкою, тремором, неспокійним криком, з'являються судоми, що проходять після дачі дитині 0,5 г алкоголю; у дитини діагностується синдром алкогольної абстиненції.
Надалі у дітей з алкогольної фетопатії спостерігаються відставання фізичного розвитку (мікроцефалія стає більш виразною), слабоумство та інші нервово-психічні захворювання, ендокринні розлади. Часті хвороби дихальних шляхів у таких дітей обумовлені дефектом секреторного імунітету і війок миготливого епітелію дихальних шляхів, порушеннями мукоциліарного транспорту.
Навіть при відсутності при народженні ознак алкогольної ембріофетопатіі у дітей з сімей алкоголіків часто спостерігаються низький коефіцієнт інтелектуальності, агресивність, розлади мови, неврози, енурез, епілепсія, олігофренія, аномалії зору і слуху, тобто пренатальне вплив алкоголю надає «поведінковий» тератогенний ефект.
На розтині трупів дітей, що народилися з алкогольною ембріофетопатіі, знаходять важкі пороки розвитку мозку: недорозвинення кори великого мозку, судинних сплетінь шлуночків і мозочка, глиоз, атиповий розташування клітинних шарів.
Необхідно відзначити, що «безпечного» рівня вживання алкоголю під час вагітності не існує і заборона його прийому вагітної і годуючої жінкою є абсолютним.
Тютюновий синдром плодавозможен не тільки у активних курців (вживання більше 5 сигарет в день), а й у пасивних.
У жінок підвищується частота викиднів, гестозів, недоношування, передлежання і відшарування плаценти, кровотеч під час пологів; у дитини - ЗВУР по гипотрофических типу через внутрішньоутробної гіпоксії, гіповітамінозів (зокрема дефіцит фолієвої кислоти, фолікобаламіна), накопичення в крові плоду токсичних речовин (карбоксигемоглобина, нікотину, тіоционату), ущелин губи і неба, народження в асфіксії, перинатальної захворюваності та смертності, в тому числі і розвитку синдрому раптової смерті.
Утруднення адаптації новонароджених до позаутробного життя - полицитемический синдром, активація симпатоадреналової системи з синдромом гіперзбудливості, повільне відновлення транзиторних втрати маси тіла і жовтяниці, більш активний і тривалий синтез фетального гемоглобіну і 2,3-дифосфоглицерата - ознаки зберігається тканинної гіпоксії.
Крім того, у дитини як в неонатальному періоді, так і в подальшому збільшується ризик порушень дихання уві сні (гучне, свистяче, хропіння), легеневої патології (ГРВІ, бронхіти), затримки психомоторного і фізичного розвитку, синдрому раптової смерті протягом перших 8 місяців життя.
Вважається також, що наслідком антенатальної експозиції до тютюну може бути і зниження інтелектуальних здібностей, рання схильність до куріння. Існують роботи, в яких встановлено в 2 рази частіше народження дітей з вродженими вадами розвитку, які відбиваються на долі дитини, у батьків - завзятих курців.
Куріння може також зменшити кількість молока у матері, а нікотин, продукти сигаретного диму - виявлятися в молоці матері.
Діти матерів з токсикоманиями і наркоманіямі.В сучасних мегаполісах 2-3% дітей народжуються від матерів-наркоманок або токсікоманок. Як правило, токсикомани і наркомани використовують не одна речовина, вони зловживають різними ліками, а, крім того, курять, вживають алкоголь, мають супутні захворювання (анемії, кардіопатії, хвороби печінки, нирок, нервової системи, психічні порушення), захворювання, що передаються статевим шляхом.
Жінки-наркоманки, як правило, дистрофічних, часто живуть в поганих побутових і соціальних умовах. Вагітні наркоманки зазвичай пізно звертаються до медичних установ або взагалі не встають на облік в жіночій консультації.
Безумовно, у кожного з перерахованих вище речовин є специфічні риси, що зумовлюють особливості патології матері, пошкодження ембріона і плоду, але є і загальні ефекти, що зустрічаються з високою частотою:
1) недонашивание вагітності, викидні і мертвонародження;
2) гестози, еклампсії, аномальні положення плода, патологія плаценти (передлежання, відшарування, плацентарна недостатність, а звідси і хронічна гіпоксія плода);
3) ЗВУР плода по гіпопластичного або гипотрофических і навіть диспластичному типу;
4) аномальна родова діяльність (передчасне відходження вод, слабкість родової діяльності, хориоамнионит);
5) антенатальні енцефалопатії у плода (перш за все аномалії розвитку мозку - як видимі, очевидні вроджені вади, так і пороки, які виявляються лише при додаткових дослідженнях), вроджені вад самих різних органів і систем (серця, генито-урінального системи), часто поєднані, або велика кількість стигм дісембріогенеза;
6) народження дітей в асфіксії з аспірацією меконію;
7) внутрішньочерепні геморагії у дітей;
8) легенева патологія в ранньому неонатальному періоді;
9) перинатальні інфекції у дитини, в тому числі і з-за придбаного перинатально імунодефіциту;
10) материнська і перинатальна смертність, синдром раптової смерті у дитини як в неонатальному періоді, так і пізніше.
Безумовно, у конкретної дитини всій перерахованої патології, як правило, не буває. Наприклад, вважається, що основна проблема для дітей від матерів-кокаіністок - недоношеність.
Найбільш типовою проблемою для неонатолога при роботі з дітьми матерів-наркоманок і токсікоманок є розвиток у них абстиненції - синдрому позбавлення наркотиків.
синдром абстиненціїможе розвинутися у новонароджених матерів-наркоманок і токсікоманок, а також алкоголіків або лікувалися незадовго до пологів барбітуратами, транквілізаторами, антидепресантами, димедролом та іншими гистаминоблокаторами. Клінічна картина синдрому абстиненції характеризується багатою пітливістю, підвищеним нервово-рефлекторної збудливістю з «пронизливим» неемоційним криком, хаотичною руховою активністю з «застигання» в химерних позах, гиперестезией і гиперакузией (дитина реагує плачем на сповивання, спробу взяти на руки, різкий звук, різкий світло), тремором, пожвавленням сухожильних рефлексів, «судомної готовністю» або судомами; розладами сну, затятим ссанням пальців, кисті, але поганим ссанням з грудей або пляшечки, відрижками, «поперхіванія» (діти «захлинаються»), блювотою, діареєю, розтягуванням живота, закладенням носа, чханням, тахікардією або брадикардією, тахіпное або задишкою, нападами апное більше 10 секунд, різними видами періодичного дихання, м'язової гіпертонією, клонусов, ністагмом, швидкої охлаждаемость або перегріванням, вегетососудистими порушеннями ( «мармуровість» шкіри і її підвищена вразливість, симптом Арлекіна), субфебрильної, а іноді і фебрильної температурою тіла, вираженою транзиторною жовтяницею .
Діагноз заснований на ретельному анамнезі матері, бесідах з її родичами і навколишніми особами, аналізі клінічної картини у матері і дитини, даних наркологічного дослідження сечі матері і дитини, а іноді і їх крові.
Діагноз абстітентного синдрому ставлять на підставі сумарної оцінки за шкалою L.Finnegan - 9 балів і більше.
Система оцінки абстинентного синдрому новонароджених (по L.Finnegan в модифікації J.Yoon)
Зазвичай синдром абстиненції клінічно виникає відразу ж після народження, частіше в перші 72 години життя новонародженого, але можливо відстрочене його поява і навіть на 2-3-му тижні життя. Тривалість гострих проявів - зазвичай від кількох днів до тижня, хоча описані і більш тривалі випадки - навіть до кількох тижнів.
Лікування проводиться за наступною схемою. Бажано приміщення матері і дитини в одній палаті і постійний їх контакт (по типу «кенгуру»). Годувати дитину треба частіше - 8-10 разів на добу, при штучному вигодовуванні корисні гіперкалорійних суміші. Показані охоронний режим, мінімізація ін'єкцій. З медикаментозних препаратів при дуже сильному збудженні дитини, судомах засобом першого вибору є фенобарбітал: перший день в «навантаження» добовій дозі - 20 мг / кг, розділеної на 3 прийоми, і далі 4,5 мг / кг на добу одноразово.
Ударні дози фенобарбіталу не призначають за наявності у дитини синдрому дихальних розладів, особливо якщо використовується дихання з постійним позитивним тиском в повітроносних шляхах (позитивний тиск в видиху). Препаратом другого вибору є діазепам (седуксен, сибазон). Треба пам'ятати, що максимальна клінічна вираженість синдрому абстиненції - 3-5-е дні життя, і далі її інтенсивність знижується. Тривалість фармакотерапії зазвичай становить не менше 7-10 днів. Інша терапія - симптоматична; наприклад, при асфіксії показано призначення налорфина (0,01 мг / кг).
У катамнезе у таких дітей нерідко виявляють затримки психомоторного і фізичного розвитку, дефіцит слуху, низький коефіцієнт інтелектуальності, аномалії статевого розвитку, поведінки.
Промисловий синдром плоду-недавно виділений і чітко ще не окреслене синдром, який характеризується недонашивание або ЗВУР всіх типів, утрудненням адаптації до позаутробного життя, різко вираженою транзиторною жовтяницею, схильністю дитини до підвищеної кровоточивості через дефіцит вітаміну К, інфекцій, великих втрат початкової маси тіла і повільного її відновлення, неврологічних порушень.
Виділення синдрому обумовлено екологічними шкідливостями, забрудненням навколишнього середовища продуктами неповного згоряння нафти, диоксидином, свинцем, кремнієм, гербіцидами та іншими промисловими викидами. Накопичення згаданих та інших продуктів в плаценті призводить до порушення її бар'єрних і інших функцій, внутрішньоутробної гіпоксії та трофічних розладів у плода, перш за все до порушення функціонального стану печінки і мозку. Зрозуміло, що у таких дітей підвищена частота народження в асфіксії, неврологічних порушень як в неонатальному періоді, так і в подальшому.
Встановлено тератогенний ефект наступних ксенобіотиків: пари бензину, діоксини, ізоціанати, окис вуглецю, пестициди (гексахлоціклогексан, діфенілхлоретан, хлорофос), поліхлоровані вуглеводні, ртуть, свинець, толуол.
Вважається, що підвищена частота цього синдрому відзначається у жінок, що живуть близько бензоколонок, перехрестя великих доріг, у великих екологічно неблагополучних містах, які працюють шоферами, на бензоколонках, підприємствах хімічної промисловості, з отрутохімікатами в сільському господарстві. Звичайно, в кожному конкретному випадку необхідно ретельно оцінювати анамнез матері, вік і стан її здоров'я, умови роботи, плаценту і лише після цього виносити судження. Кожне хімічна речовина викликає специфічне ураження. Наприклад, при масивному контакті вагітної з метилірованої ртуттю в 60% випадків у плода розвивається мікроцефалія, а далі виявляються затримка психомоторного розвитку, сліпота, глухота, спастичність, судоми, аномалії очей; зі свинцем - підвищена частота мертвонароджень і викиднів, вад розвитку мозку.
Радіаційна ембріопатія.Счітается, що вона виникає при опроміненні вагітної на ранніх термінах, але не має специфічної картини: ЗВУР по гіпопластичного типу з мікроцефалією і іноді нефропатією, а в подальшому різного ступеня вираженими дефектами психомоторного розвитку. У подальшому житті підвищена частота лейкозу, злоякісних пухлин, безпліддя. Найбільш чуйний індикатор можливу радіаційну ембріопатіі - підвищена частота комплексу цитогенетичних аномалій в клітинах периферичної крові. Такі аномалії були знайдені в 39% у осіб 20 років, які зазнали опромінення в утробі матері в дозі близько 100 рад або більше (2% - у осіб контрольної групи).
Лікарські ембріофетопатіі.Внастоящее час відомо близько 5 мільйонів ліків і ксентобіотіков, з якими має контакт людина, але лише 1 600 з них вивчені в дослідах на вагітних тварин. У той же час ризик побічних ефектів ліків на плід у людини оцінити досить важко, бо при цьому треба враховувати хвороби матері, як розпізнані, так і нерозпізнані, ускладнення перебігу вагітності, харчування вагітної та існуючі у неї гіповітаміноз, генотип, вік матері і батька, їх професійні шкідливості, частоту спонтанних вад, екологічну ситуацію і, ймовірно, якісь невідомі фактори.
Розрізняють ембріотоксичну, тератогенну і специфічне і неспецифічне фармакологічна дія ліків і ксентобіотіков (чужорідні хімічні речовини для людини) на плід.
ембріотоксичну діюксенобіотиків полягає в негативному впливі речовини на зиготу і бластоцист, що знаходиться в просвіті маткових (фаллопієвих) труб або в порожнині матки. Наслідком ембріотоксичності може бути переривання вагітності, формування двійні, вад розвитку з порушенням осі зародка.
Тератогенну дію -здатність порушувати нормальний розвиток ембріона і викликати появу різних вроджених вад і аномалій. Найбільш небезпечні терміни в цьому плані дні внутрішньоутробного життя.
Специфічне і неспецифічне фармакологічна дія ліків на плідвикористовують для терапії внутрішньоутробного пацієнта (наприклад, при серцевих аритміях у плода), але воно може привести і до ускладнень, що розвиваються як у плода (Лікарська фетотоксичність),так і виявляється лише у новонародженого.
Існує група препаратів, ембріотоксичну, тератогенну дію яких установленоілі є серйозні підстави вважати їх ембріотоксичність (клас D): андрогени, їх похідні (в тому числі даназол, ретаболіл та ін.) І антіандрогени, естрогени, антиестрогени, прогестагени, антитиреоїдні і пероральні протидіабетичні препарати , протизаплідні засоби (прийняті під час вагітності), протипухлинні препарати, антиметаболіти, протиепілептичні препарати (особливо дифенін), протималярійні медикаменти, D-пеніциламін, пероральніантикоагулянти - антагоністи вітаміну К, інгаляційні анестетики (для персоналу відділень), стрептоміцин, тетрациклін, талідомід . Ці препарати не слід призначати вагітним, якщо немає загрозливих для життя станів у матері, з приводу яких і необхідно їх застосовувати (наприклад, лімфогранулематоз або інші пухлинні хвороби, епілепсія з рецидивуючими судомами).
У другу группувходят лікарські засоби, відомості про ембріотоксичну ефекті яких суперечливі (клас С): кортикостероїди, транквілізатори, антидепресанти, нейролептики, гормони щитовидної залози, антиеметики, протитуберкульозні та протизапальні засоби (саліцилати), сульфаніламіди, барбітурати, сечогінні, антигістамінні. Ці препарати не слід широко прописувати вагітним в максимальних дозах і по можливості призначати нетривалого курсами, в перші ж два місяці вагітності їх треба уникати. З середини 80-х років в Англії широке поширення в лікуванні гестозів отримала ацетилсаліцилова кислота (аспірин), що призначається в дозі 1-2 мг / кг / сут. У цій дозі аспірин, гальмуючи синтез тромбоксану А 2, не змінює синтез простацикліну та інших судинорозширювальних і гальмують агрегацію тромбоцитів простагландинів, що призводить до поліпшення реологічних властивостей крові, кровотоку в плаценті, різко зменшує вираженість матково-плацентарної недостатності, гіпоксії плода. Аспірин дають довго - кілька місяців, при цьому без будь-яких ускладнень у плода. Однак аспірин треба скасувати за 2 тижні до пологів. Протипоказано лікування ацетилсаліциловою кислотою жінкам з геморагічним діатезом, зокрема зі спадковими тромбоцитопатії.
У матерів зі спадковими тромбоцитопатії (приблизно 5% всіх жінок) можлива кровоточивість різного ступеня вираженості, яку вони можуть передати дитині, не тільки при лікуванні аспірином, а й під впливом одночасно призначених декількох тромбоцитарних інгібіторів.
Лікарська фетотоксичність може викликати різні патологічні синдроми у новонароджених.
Геморагічної хвороби новорожденнихспособствуют призначаються матері незадовго перед пологами протисудомні засоби (суксилеп), саліцилати, непрямі антикоагулянти, карбенициллин, антидіабетичні похідні сульфанілтіомочевіни, гіпотіазид, фуросемід.
Гіпербілірубінеміюмогут обумовлювати призначалися в останні терміни вагітності сульфаніламіди, левоміцетин, барбітурати, амідопірин, фенацетин, антипірин, ПАСК, новобиоцин, глюкокортикоїдних гормони.
Асфіксію при народженні , затримку появи першого вдиху викликають наркотичні засоби, загальні анестетики.
Набухання слизової носа звідси непрохідність носових ходів у новонароджених можуть спровокувати гіпотензивні препарати, які приймались матір'ю незадовго до пологів (резерпін та інші). Ці ж препарати можуть призвести до брадикардії плоду, паралітичної непрохідності кишечника.
Низьку масу тіла при рожденііможет викликати курс призначалися матері перед пологами левоміцетину (крім того, «сірий синдром», здуття живота, колапс і анемію), аміноглікозидів (поряд з цим і глухоту), бета-блокаторів.
Синдрому дихальних расстройствможет сприяти використання етанолу для придушення передчасно почалися пологів.
Серцева недостатність новонародженого може провокувати призначення матері під час вагітності саліцилатів, індометацину, бо вони, гальмуючи синтез простагландинів, викликають спазм артеріальної протоки плода.
Фетоплацентарна недостатність, або фетальний дистрес - найбільш універсальний симптомокомплекс, що відображає неблагополучний стан плода, який коротко можна охарактеризувати так:
Симетрична (гіпопластична) або асиметрична (гипотрофических) форми затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР).
Порушення серцевої діяльності плода (епізоди прискорення пульсу доударов в хвилину, екстрасистолії, епізоди уповільнення пульсу з частотою менше 110 ударів в хвилину).
Зміни частоти дихальних рухів плода (ДДП): підвищення - більше 60 в 1 хвилину, уражень - менше 45 в 1 хвилину, вкорочення тривалості ДДП менше, ніж до 30 секунд, відсутність ДДП.
Зміни рухової активності плода (один-два епізоди генералізованих рухів, ізольовані руху тільки кінцівок, безладна рухова активність плода, відсутність рухів).
Зміни тонусу плода (разгибайтесь тулуб, реєструються тільки розгинальні рухи кінцівок, розігнути положення плода, відсутність повернення при рухах в початкове положення флексії).
Аномалії плаценти (за даними УЗД) - ознаки відставання або випередження ступеня зрілості плаценти (стан плаценти, що не відповідає терміну гестації), аномальне розташування, патологічні включення в плаценту, набряк плаценти.
Зміна обсягу навколоплідних вод (багатоводдя, маловоддя).
Найбільш чіткі дані для реєстрації фетоплацентарної недостатності у плода отримують при оцінці «біофізичного профілю» плода і допплерометрії (оцінка кровотоку в артеріях пуповини, аорті і середній мозковій артерії). Найбільш частими проявами фетоплацентарної недостатності у новонародженого є: народження в стані асфіксії або депресії дихання, ознаки ЗВУР, порушення адаптації до умов позаутробного життя, підвищена інфекційна захворюваність.
Багатоплідна беременность.Частота народження близнюків становить приблизно 1:80 пологів з коливаннями в різних країнах - від 1: 500 пологів в Азії до 1:20 пологів в Африці. Монозиготні пари складають приблизно 30% і дизиготні - 70% всіх близнюків. У близнюків підвищена частота ЗВУР, вроджених вад розвитку, особливо у монохоріальних монозиготних. Приблизно у 10% близнюків відзначається фето-фетальная трансфузія з полицитемией у одного з них і анемією - в іншого. Якщо це виникло в ранньому фетальном періоді, то наслідки можуть бути дуже важкими для обох плодів.
З частотою 1: 35.000 пологів зустрічається синдром реверсувати артеріальної перфузії з акардіей або ацефаліей у одного з близнюків і забезпеченням кровотоку за рахунок іншого. Зустрічаються і клеєні близнюки - торакопагі (загальна грудна клітка), Ксифопаги (загальна передня черевна стінка - від мечоподібного відростка до пупка), пікопагі (загальна сідничний область, сідниці), краніопагов (загальна голова).
Близнюк, народжується другим, має в 2-4 рази вище ризик розвитку асфіксії, СДР-синдрому, в той час як інфекційні ускладнення більш часті у першого близнюка.
В останні десятиліття XX століття виникло принципово новий напрямок в медицині - фетальная терапія. При діагностиці у плода гемолітичної хвороби (еритробластозу) проводять заменное переливання крові, анемії - переливання еритроцитної маси через судини пуповини, введення рекомбінатного еритропоетину.
При виявленні у плода гіпотиреозу вводять тироксин в амніотичну рідину, адреногенитального синдрому - призначають дексаметазон вагітної, грубих серцевих аритмій та інших порушень серцевої діяльності - β-адреноблокатори, інгібітори кальцієвих каналів, серцеві глікозиди і т.д.
При виявленні у плода ВВР колегіально акушер, дитячий хірург і педіатр обговорюють тактику ведення пологів, ведення і лікування дитини відразу після народження. За даними літератури, консультація хірурга необхідна приблизно у 5% вагітних. В даний час описано багато успішних внутрішньоутробних хірургічних втручань у плода - накладання нефростоми або створення везико-амниотического шунта при обструктивних нефропатіях і гідронефрозі плода, торакоцентез при гидротораксе, видалення ембріональних пухлин і ін.
При анте- і перинатальної патології профілактика комплексна і починається ще до вагітності; вона повинна носити державний характер і бути первинною і вторинною:
Кожна дівчинка і дівчина повинні розглядатися при диспансеризації як майбутня мати. У комплексі оздоровлюючих заходів важливо робити акцент на стан сечостатевої сфери і раннє призначення коригуючих або лікувальних заходів, в зв'язку з чим важлива рання діагностика і направлення до дитячого гінеколога при дисгармонійному статевому розвитку.
Слід проводити санацію хронічних вогнищ інфекції, оберігати від препаратів, що сприяють сенсибілізації (імуноглобуліни, вливання крові, плазми), своєчасно призначати щеплення проти краснухи (якщо дівчинка нею не боліла), виховувати почуття необхідності материнства. Заходи, спрямовані на раціональне фізичне і статеве виховання дівчаток, створення спеціалізованих кабінетів при жіночих консультаціях для дівчаток-підлітків і дитячих гінекологічних відділень, широке медико-генетичне консультування - важливі ланки профілактики антенатальної патології.
Для хворої дівчинки-підлітка педіатр, терапевт, гінеколог і, при необхідності, вузькі фахівці повинні розробити конкретний індивідуальний комплекс оздоровчих заходів.
Ембріо- і фетопатії новонароджених дітей. Діагностика, лікування та профілактика
Внутрішньоутробний розвиток, починаючи від дозрівання статевої клітини (гамети) до народження зрілого плоду, ділиться на прогенез і кіматогенезу. часу прогенезувідповідає дозрівання гамет (яйцеклітини і сперматозоїда) до запліднення, час кіматогенезуобчислюється з моменту запліднення до народження.
Внутрішньоутробний (гестаційний) етап дитячого розвитку (кіматогенезу) триває 280 днів (40 тижнів) від моменту запліднення до народження дитини. Оскільки точно визначити час запліднення неможливо, на практиці гестаційний вік вважають, починаючи з першого дня останнього менструального циклу у матері. Внутрішньоутробний етап ділиться на три періоди:
1) бластогенез, З моменту запліднення до 15-го дня вагітності, коли відбувається дроблення яйця, що закінчується утворенням ембріо- і трофобласта;
2) ембріогенез, З 16-го по 75-й день вагітності, коли відбувається основний органогенез, і утворюються амнион і хоріон;
3) фетогенез, З 76-го по 280-й день, коли сформірова
Механічне утримування земляних мас: Механічне утримування земляних мас на схилі забезпечують контрфорснимі спорудами різних конструкцій.
Організація стоку поверхневих вод: Найбільша кількість вологи на земній кулі випаровується з поверхні морів і океанів (88 ‰).
Папілярні візерунки пальців рук - маркер спортивних здібностей: дерматогліфічні ознаки формуються на 3-5 місяці вагітності, не змінюються протягом життя.
Якщо ви не хочете, щоб цей матеріал був у нас на сайті, перейдіть за посиланням: Порушення авторських прав