Інвазивні методи пренатальної діагностики Інвазивні та неінвазивні методи діагностики при вагітності

04.08.2019

Інвазивні методи перенатальної діагностики – це способи отримання зразків клітин та тканин ембріона, плода та провізорних органів (плацента, оболонки) з подальшим вивченням отриманих матеріалів. В даний час у світовій практиці застосовуються такі інвазивні методи: хоріон - та плацентобіопсія, отримання амніотичної рідини (амніоцентез), біопсія тканин плода, взяття крові плода (кордоцентез). Інвазивні методи повинні бути безпечними для вагітної та плода та застосовні у ранні терміни вагітності.

Амніоцентез (прокол плодового міхура) з метою отримання навколоплідної рідини і злущених клітин амніону і плоду, що знаходяться в ній, використовується для пренатальної діагностики з початку 70-х років. Процедуру виконують на 15-18 тижні вагітності. Прокол плідного міхура виконують через передню черевну стінку (рідше застосовується через піхвовий доступ) під контролем УЗД. В даний час за допомогою амніоцентезу діагностують усі хромосомні аномалії, понад 60 спадкових хвороб обміну речовин, несумісність матері та плода за еритроцитарними антигенами.

Хоріон - та плацентобіопсія використовуються з кінця 80-х років. Ці методи застосовують для отримання невеликої кількості ворсин хоріону або шматочків плаценти в період з 8 по 16 тиждень вагітності. Яких-небудь порушень плаценти, зростання плода, появи вроджених вад розвитку та збільшення пренатальної смертності після хоріонбіопсії не спостерігається. На відміну від амніоцентезу, можливість проведення дослідження у першій третині вагітності дозволяє перервати її (за наявності показань) у більш ранні терміни. Однак ризик ускладнень при хоріонбіопсії більший, ніж при амніоцентезі.

Кордоцентез – взяття крові з пуповини проводять з 20-го тижня вагітності. Процедуру здійснюють під контролем УЗД. Зразки крові є об'єктом для цитогенетичних (культивуються лімфоцити), молекулярно-генетичних та біохімічних методів діагностики спадкових хвороб.

Біопсія тканин плода як діагностична процедура здійснюється у ІІ триместрі вагітності під контролем УЗД. Для діагностики важких уражень шкіри (іхтіоз, епідермоліз) роблять біопсію шкіри плода з проведенням надалі патоморфологічного дослідження.

Фетоскопія (введення зонда та огляд плода) при сучасній гнучкій оптичній техніці не становить великих труднощів. Однак метод візуального обстеження плода для виявлення вроджених вад розвитку застосовується лише за особливими показаннями. Він проводиться на 18-19-му тижні вагітності. Для фетоскопії потрібне введення ендоскопа в амніотичну порожнину, що може спричинити ускладнення вагітності. Викидні відзначаються в 7-8% випадків.

Преплацентарна діагностика

З середини 80-х проводяться дослідження у напрямку преимплантационной діагностики. При цьому як об'єкт для діагностики спадкових захворювань передбачається використовувати зародок на ранніх стадіях розвитку. Така діагностика відноситься до методів первинної профілактики спадкових хвороб. Завдяки ній можна уникнути повторних абортів у сім'ях з високим ризиком спадкової патології. Одержання преимплантаційних ембріонів можливе двома шляхами: нехірургічним маточним лаважем та заплідненням у пробірці.

Другий спосіб - екстракорпоральне запліднення та дроблення зиготи добре відомий і давно застосовується в акушерській практиці у випадках подолання безпліддя, зумовленого непрохідністю маткових труб.

Діагностика лише на рівні однієї клітини нині реальна деяких хвороб. Її проводять за допомогою мікроаналітичних методів. Є повідомлення про успішну діагностику на преимплантационной стадії таких хвороб, як синдром Марфана, міотична дистрофія, муковісцидоз, таласемія, хорея Гентінгтона, м'язова дистрофія Дюшена та інших захворювань. Можна сподіватися, що найближчим часом методичні можливості преімплантаційної діагностики розширяться як у галузі отримання діагностичного матеріалу, так і аналітичних методів.

ВИСНОВОК

У ході роботи перед нами стояли такі завдання:

1.Проаналізувати літературні джерела з питань оцінки стану плода.

2.Описати методи пренатальної діагностики.

3.Дати характеристику різним сучасним способам оцінки стану плода.

Наприкінці ми дійшли наступних висновків.

Найбільш значущими тенденціями у розвитку пренатальної медицини є менша інвазивність, більша інформативність, максимально ранні терміни обстеження та мінімальний ризик для плода.

Своєчасна діагностика вад розвитку та хромосомних аномалій плода дозволяє прийняти рішення про доцільність пролонгування вагітності до досягнення плодом життєздатності.

Завдяки успіхам репродуктивної біології та впровадження в клінічну практику нових технологій відзначається значний прогрес у накопиченні та використанні знань про закони розвитку ембріона та плоду.

Ультразвукове дослідженняє найбільш надійним та точним методом антенатальної діагностики стану плода.

Метод дозволяє проводити динамічну фетометрію, оцінювати загальні та дихальні рухи плода, серцеву діяльність плода, товщину та площу плаценти, обсяг амніотичної рідини, вимірювати швидкість плодово-маткового кровообігу.

У клінічній практиці найбільшого поширення мають зовнішні датчики, застосування яких практично немає протипоказань і позбавлене будь-яких ускладнень чи побічних дій.

У сучасних фетальних кардіомоніторах передбачено індикатор, що демонструє якість реєстрації серцебиття плода. Застосування зовнішньої кардіотокографії дозволяє проводити безперервне спостереження за серцевою діяльністю плода протягом багато часу.

Таким чином, кардіотографія, особливо за наявності комп'ютерного аналізу, дозволяє отримати цінну інформацію про стан плода.

В даний час одними з досить поширених методів оцінки серцевої діяльності плода є електрокардіографія (ЕКГ) та фонокардіографія (ФКГ). Розрізняють пряму та непряму ЕКГ плода. Непряму ЕКГ проводять при накладенні електродів на передню черевну стінку вагітної жінки. Цей метод використовують переважно у антенатальному періоді.

При виборі раціональної програми обстеження вагітних необхідно пам'ятати про те, що точність пренатальної діагностики підвищується при використанні кількох діагностичних тестів та ретельної оцінки кількох факторів ризику.

Для оцінки характеру перебігу вагітності та стану плода в цілому ряді випадків використовують методи інвазивної діагностики, ряд з яких виконують при ехографічному контролі.

Значну частину пренатальних інвазивних досліджень становить цитогенетична діагностика хромосомних хвороб. У цих випадках показаннями для її проведення є: вік матері 35 років та старше; народження у сім'ї дитини з хромосомною патологією; носійство сімейної хромосомної аномалії; підозра на наявність у плода вроджених вад розвитку; наявність ехографічних ознак хромосомної патології; відхилення рівнів сироваткових материнських маркерів

Вибір методу інвазивної діагностики визначається відповідними показаннями, терміном вагітності, станом вагітної жінки, враховують згоду її.

У І триместрі вагітності найчастіше проводять трансцервікальну або трансабдомінальну аспірацію ворсин хоріону. У ІІ триместрі виконують амніоцентез, трансабдомінальну аспірацію ворсин плаценти та трансабдомінальний кордоцентез (пункція судин пуповини).

Інвазивні втручання проводять за наявності результатів гінекологічного обстеження вагітної та даних лабораторних досліджень (аналіз крові та сечі, тести на сифіліс, ВІЛ, гепатит В та С, аналіз мазка піхвового відокремлюваного та ін. – за показаннями).

4.8.1. Дослідження навколоплідних вод

Визначення таких характеристик навколоплідних вод, як кількість, колір, прозорість, цитологічний та біохімічний склад, вміст гормонів, у ряді випадків має важливе діагностичне значення для оцінки характеру перебігу вагітності та стану плода.

Визначити обсяг навколоплідних вод можна за допомогою як клінічних методів дослідження (вимірювання довжини кола живота та висоти стояння дна матки, пальпація), так і за допомогою ультразвукової діагностики. При використанні цих методів найбільш точні результати, що свідчать про аномальну кількість навколоплідних вод, можуть бути отримані при маловодій або багатоводдя.

При прикордонних ситуаціях, що виявляються відносним або помірним маловоддям або багатоводдям, оцінка обсягу навколоплідних вод значною мірою суб'єктивізована. Навіть при УЗД з обчисленням індексу амніотичної рідини діагностична цінність методу низька.

При підозрі на аномальну кількість навколоплідних вод важливим діагностичним критерієм є динамічний контроль за темпами їхньої кількості.

За допомогою амніоскопії проводять трансцервікальний огляд нижнього полюса плодового міхура, що дає можливість визначити колір навколоплідних вод, їхню консистенцію, виявити домішку меконію або крові, наявність пластівців сироподібного мастила. Свідченнями цієї діагностичної процедури є підозра на хронічну гіпоксію плода, переношування вагітності, ізосерологічна несумісність крові матері та плода. До протипоказань відносяться запальні захворювання піхви та шийки матки, передлежання плаценти.

Отримати навколоплідні води для біохімічного, гормонального, імунологічного, цитологічного чи генетичного дослідження можна за допомогою амніоцентезу.

Рис. 4.42. Амніоцентез. Трансабдомінальний доступ.

1 – шийка матки; 2 – піхву; 3 – амніотична рідина; 4 – матка; 5 – плацента.

Показання для даної діагностичної процедури найчастіше є необхідність цитогенетичної діагностики хромосомних хвороб. У рідкісних випадках амніоцентез виконують при гіпоксії плода, ізосерологічної несумісності крові матері та плода, для оцінки ступеня зрілості плода (за співвідношенням концентрації лецитину і сфінгомієліну або за кількістю без'ядерних ліпідовмісних «помаранчевих» клітин), необхідності мікробіологічного дослідження. Протипоказання – загроза переривання вагітності та інфікування статевих шляхів. Процедуру виконують під ультразвуковим контролем, вибираючи доступ залежно від розташування плаценти та плода. При цьому проводять як трансабдомінальний (рис. 442), так і трансцервікальний амніоцентез.

Серед ускладнень цієї маніпуляції відзначаються передчасне вилити навколоплідні води, передчасні пологи, поранення плода, відшарування плаценти, пошкодження пуповини, поранення сечового міхура та кишечника матері, хоріоамніоніт.

4.8.2. Дослідження крові плода

Результати дослідження крові плода, отриманої з пуповини або судин шкіри головки, дають достовірну та важливу інформацію про його стан.

Кров із судин пуповини отримують шляхом трансабдомінального кордоцентезу, який полягає у пункції судин пуповини під ехографічним контролем.

Показаннями для виконання цієї діагностичної процедури є необхідність діагностики хромосомних хвороб у плода шляхом каріотипування, підозра на внутрішньоутробну інфекцію, гіпоксія плода, ізосерологічна несумісність крові матері та плода. Кордоцентез проводять після 18 тижнів вагітності. Протипоказання ті ж, що при виконанні амніоцентезу.

Серед ускладнень найчастішими є передчасне злиття навколоплідних вод, передчасне переривання вагітності, кровотеча з судини, що пунктується.

Під час пологів для дослідження капілярної крові плода її одержують із судин шкіри голівки за допомогою амніоскопу. В отриманій пробі крові оцінюють величину pH (концентрація вільних іонів водню). При величині рН більше 7,25 вважають, що плід не страждає від гіпоксії та стан його кваліфікується як нормальний. Якщо величина рН знаходиться в межах від 7,20 до 7,24, то вважають, що плід зазнає помірної гіпоксії і необхідно вжити заходів для підвищення ступеня його оксигенації. Величина рН нижче 7,20 свідчить про виражену гіпоксію плода, що супроводжується метаболічним ацидозом, що потребує екстреного розродження.

4.8.3. Киснева сатурація плода під час пологів

Одним із сучасних об'єктивних та безпечних методів оцінки функціонального стану плоду під час пологів є пульсоксиметрія, що є неінвазивним методом безперервного визначення кисневої сатурації плода (SpO2), що відображає насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем.

Величина сатурації виражається у відсотковому відношенні рівня оксигемоглобіну до суми концентрацій оксигемоглобіну та дезоксигенованого гемоглобіну (за винятком карбоксигемоглобіну та метгемоглобіну):

У сучасних приладах методика визначення величини сатурації ґрунтується на двох принципах. По-перше, оксигемоглобін і дезоксигенований гемоглобін мають різну здатність поглинати і відображати світло залежно від його довжини хвилі. У датчиках світлодіоди випромінюють почергово червоне та інфрачервоне світло, які мають різну довжину хвилі.

По-друге, обсяг артеріальної крові у тканинах і відповідно здатність поглинання світла кров'ю змінюється внаслідок її пульсації, обумовленої серцебиттям. Під час систоли внаслідок збільшення об'єму крові в тканині поглинання світла посилюється, а діастолу відповідно зменшується. При цьому обернено пропорційно змінюється і кількість відбитого світла.

У застосовуваних для дослідження приладах датчик пульсоксиметр повинен знаходитися в прямому контакті зі шкірою плода. Фотодетектор датчика, що розташовується в одній площині зі світловипромінюючими елементами, вимірює відбите світло, величина якого знаходиться у зворотній залежності від кількості поглиненого світла.

Аналізуючи характеристики червоного та інфрачервоного світла, відбитого від розташованого під датчиком потоку крові, пульсоксиметр оцінює величину сатурації у процесі дослідження.

Сучасні пульсоксиметри відкалібровані відповідно до стандартів величин сатурації, виміряних у зразках крові плода у процесі пологів, які достовірно відображають гіпоксію плода.

Пульсоксиметрію використовують під час пологів при головному передлежанні плода, відсутності плодового міхура та відкритті шийки матки не менше ніж на 3 см. Протипоказаннями до застосування методики є кров'яні виділення із статевих шляхів, передлежання плаценти, багатоплідна вагітність, наявність інфекцій, рубець на матці.

Перед початком дослідження датчик пульсоксиметра, введений в порожнину матки, розташовують на щоці плода або скроневій частині, вільної від волосся, що виключає спотворення відбитого світлового сигналу.

Вигнута форма робочої поверхні датчика та тиск з боку стінок матки дозволяють щільно фіксувати його на головці плода в місці застосування. При цьому датчик не травмує тканини "родових шляхів матері" та тканини плода. Час реєстрації SpO2 становить 60 хв і більше. У ряді випадків датчик може погано утримуватися між головкою плода та внутрішньою поверхнею стінки матки при неправильному вставленні головки плода.

При нормальному перебігу пологів величина сатурації варіює в середньому від 45 до 65% і поступово знижується на 5-10% від початку до завершення.

У цьому відбуваються певні зміни величини сатурації залежно від фаз скорочення матки. Найвищі значення SpO2 реєструються на паузу між скороченнями матки. На початку бою відзначається деяке зниження величини сатурації з подальшим збільшенням на піку бою (порівняним з величиною SpO2 між сутичками) і достовірним зниженням в кінці бою.

Характер змін величини сатурації під час сутичок обумовлений цілим рядом факторів: змінами гемодинаміки в маткових артеріях та в артеріях пуповини, зміною величини внутрішньоматкового тиску, змінами серцевого ритму плода.

При гіпоксії плода показники сатурації загалом знижуються на 15-20 % проти нормою. Ступінь зниження сатурації плода під час пологів перебуває у прямій залежності від тяжкості гіпоксії.

За порушення стану плода також простежується закономірність зміни величини SpO2 залежно від фаз скорочення матки. Зниження величини SpO2, що відзначається на початку сутички, набуває найбільш вираженого характеру на піку скорочення матки з подальшим підвищенням у міру розслаблення матки. Чим більшою мірою виражена гіпоксія, тим нижче величина SpO2 на піку сутичці. Подібні зміни є несприятливою прогностичною ознакою, пов'язаною з високим ризиком розвитку у плода ускладнень гіпоксичного генезу.

Метод фетальної пульсоксиметрії має ряд переваг у порівнянні з іншими методами оцінки стану плода під час пологів, оскільки швидше реагує на зміну вмісту кисню в крові плода. Однак пульсоксиметрію найбільш доцільно використовувати у тому випадку, якщо за даними КТГ відзначаються ознаки, що вказують на виражені порушення плода. Сатурація менше ніж 30 % є критичною величиною для плода.

Швидке зниження величини сатурації до рівня менше 30%, особливо у поєднанні з несприятливими ознаками КТГ (брадикардія, зниження варіабельності базального ритму, глибокі пізні децелерації) є показанням до абдомінального розродження в екстреному порядку. Однак, якщо є можливість, то доцільно провести оцінку величини рН крові з судин шкіри головки плода. Якщо у своїй величина рН понад 7,25, можна продовжити ведення пологів через природні родові шляхи. При рН від 7,24-7,20 і нижче необхідно екстрене абдомінальне розродження.

Якщо на тлі несприятливих ознак КТГ величина сатурації більше 30%, то насправді має місце адекватне постачання плоду киснем і він не зазнає гіпоксії.

Простежується чіткий взаємозв'язок між ступенем насичення гемоглобіну киснем артеріальної крові плода під час пологів та станом новонароджених. Низькі показники FSpO2 (менше 30 %) корелюють і з низькими рівнями рН крові новонароджених (рН збільшенням дефіциту основ (BE) та зниженням кількості буферних основ (ВВ), що в сукупності вказує на гіпоксію у новонароджених, що супроводжується метаболічним ацидозом. Показники КОС та газов склад крові у новонароджених свідчать про рівень перенесеної гіпоксії в інтранатальному періоді, що підтверджується низькою оцінкою за шкалою Апгар при народженні та клінічними проявами ускладнень гіпоксичного генезу.

Отже, результати фетальної пульсоксиметрії дозволяють не тільки своєчасно вирішити питання про тактику ведення пологів та вибрати оптимальний спосіб розродження, але й прогнозувати перинатальні результати.

Метод пульсоксиметрії простий у застосуванні і може бути використаний у допоміжних закладах будь-якого рівня. Застосування фетальної пульсоксиметрії не збільшує ризик внутрішньоутробного інфікування плода та не збільшує частоту післяпологових гнійно-запальних ускладнень у породіль.

4.8.4. Біопсія ворсин хоріону

За допомогою цієї діагностичної процедури отримують клітини ворсинчастого хоріону для каріотипування плода за необхідності цитогенетичної діагностики хромосомних захворювань, а також визначення статі плода. Маніпуляцію проводять як трансцервікально, так і трансабдомінально в ранні терміни вагітності (10-14 тижнів) або трансабдомінально в 20-24 тижнів під ехографічним контролем. Взятие хоріальну тканину здійснюють шляхом аспірації. Протипоказаннями є загроза переривання вагітності та інфекційне ураження статевих шляхів.

Серед ускладнень спостерігаються кровотечі, формування субхоріальних гематом, переривання вагітності, внутрішньоутробне інфікування.

4.8.5. Фетоскопія

Для уточнення наявності аномалії розвитку плода шляхом його безпосереднього огляду використовують фетоскопію. За допомогою цього методу через ендоскоп, що трансабдомінально введений в амніотичну порожнину, оглядають частини плода і при необхідності беруть зразки навколоплідних вод, крові або тканин плода. Протипоказання – загроза переривання вагітності та внутрішньоутробне інфікування.

Серед ускладнень фетоскопії зустрічаються несвоєчасне вилити навколоплідні води, передчасне переривання вагітності, рідше бувають кровотечі та внутрішньоутробне інфікування.

Інвазивні методи діагностики (ІМД) – це збірна група досліджень, що дозволяють отримувати для аналізу біологічний матеріал плодового походження (навколоплодна рідина, ворсини хоріону або плаценти, ділянки шкіри та кров плода). Це незамінний спосіб діагностики багатьох спадкових захворювань, хвороб обміну речовин, імунодефіцитних станів, які часто не мають виражених ознак, що визначаються іншими способами.

Вибір способу здійснюється разом генетиком і акушер-гінекологом з урахуванням терміну вагітності та конкретної патології. Завжди при виборі інвазивних процедур слід враховувати можливість переривання вагітності та інших ускладнень. При кожній вагітності існує так званий «базовий ризик» втрати плода, що складається із сукупності захворювань жінки та впливу факторів середовища, і становить у середньому 2 – 3%. Зі збільшенням терміну вагітності цей ризик зменшується.

ДодатковоПри проведенні найбезпечнішого інвазивного методу – амніоцентезу, ймовірність переривання вагітності збільшується на 0.2 – 2.1% і становить у середньому 2.5 – 5.2%. Частота втрати плода залежить від технічного оснащення клініки, кваліфікації лікаря, методу дослідження та загального стану вагітної.

Строки проведення

Існують різні класифікації інвазивних методів діагностики.

За термінами проведення розрізняють:

ІМД, що проводяться в І триместрі вагітності:

ворсин хоріону – для дослідження беруться клітини ворсинчастої частини хоріону (зовнішньої оболонки плода, яка пізніше трансформується у плаценту) для визначення хромосомного набору плода. Проби беруть у терміні 8 – 12 тижнів вагітності.
- операція, за допомогою якої отримують для дослідження навколоплідні води. Терміни проведення такі, як і для біопсії ворсин хоріону, але великий ризик переривання вагітності частіше проводиться у II триместрі.

ІМД, що проводяться у II триместрі вагітності:

Амніоцентез – Взяття амніотичної рідини зазвичай в 17 - 22 тижні вагітності, але іноді дослідження проводять до 34 тижнів.
– метод візуального огляду нижнього полюса плодового яйця за допомогою тонкого ендоскопу Можна проводити з 17 тижнів вагітності та, при необхідності, аж до пологів.
– процедура взяття на аналіз клітин плаценти для діагностики хромосомних захворювань Проводять у 18 – 22 тижнів.
– отримання для аналізу крові плода для діагностики спадкових хвороб крові, внутрішньоутробної інфекції, а також лікування гемолітичної хвороби плода. Застосовують із 18 тижнів вагітності.
– безпосередній огляд плода виявлення вроджених аномалій розвитку. За допомогою ендоскопа можливе взяття шматочка шкіри плода для дослідження. Зазвичай проводять у 18 – 24 тижні.

важливоУ III триместрі вагітності, як правило, ІМД не використовують через високий ризик передчасних пологів. Але іноді, за наявності строгих показань, можливе проведення амніоскопії, амніоцентезу та кордоцентезу до пологів.

Залежно від місця розташування плаценти розрізняють такі види доступу :

Трансабдомінальний –введення інструменту через передню черевну стінку;
Трансцервікальний -у порожнину матки проникають через канал шийки матки;
Трансвагінальний –проколюють переднє або заднє склепіння піхви.

Показання до проведення ІМД:

Вік жінки старше 35 років, оскільки з віком збільшується частота спонтанних мутацій навіть за відсутності інших факторів ризику;
Наявність ознак вродженої патології при;
Відхилення рівня сироваткових білків у крові матері;
Кровноспоріднений шлюб;
Наявність в одного з подружжя хромосомної перебудови, спадкового захворювання або пороку розвитку;
Народження дитини зі спадковим захворюванням чи пороком розвитку;
Наявність в анамнезі мимовільних викиднів, мертвонароджень, первинної аменореї, первинної безплідності у подружжя;
Несприятливий вплив факторів довкілля у ранні терміни вагітності (радіоактивне опромінення, вдихання пароподібних отрут та ін.);
Прийом ембріотоксичних препаратів у ранні терміни вагітності;
Рентгенологічне дослідження на ранніх термінах;
Групова або резус-несумісність матері та плода.

Протипоказання:

Загроза переривання вагітності;
Запальні захворювання піхви та шийки матки, або шкіри живота (залежно від місця проколу).

Можливі ускладнення після проведення ІМД:

передчасне вилити навколоплідні води,
поранення плода,
ушкодження пуповини,
поранення сечового міхура та кишечника матері,
хоріоамніоніт (запалення плодових оболонок).

Усі інвазивні методи діагностики плода проводяться лише за згодою вагітної. Перед прийняттям рішення необхідно якомога спокійно зважити всі «за і проти» і лише потім відмовлятися від проведення дослідження. Дуже часто вагітні не розуміють, що такі процедури просто не призначають, а не виявлене вчасно важке захворювання плода може загрожувати не тільки здоров'ю, а й життю жінки.

Неінвазивні методи

Методи пренатальної діагностики

Методи преімплантаційної діагностики

Спеціальні клініко-інструментальні та клініколабораторні методи

До спеціальних клініко-інструментальних та клініколабораторних методів відносяться методи преімплантаційної та пренатальної діагностики спадкових та вроджених хвороб. Серед цих методів виділяють: неінвазивні (без проникнення в організм) та інвазивні (з проникненням в організм).

Преимплантационная діагностика – це дослідження молекули ДНК у клітинах зародка на ранній стадії розвитку зиготи – ста-

дії бластоциста (6-8 клітин, отриманих при заплідненні in vitro- неінвазивний метод) або за допомогою маткового лаважу в період 90-130 годин після запліднення (інвазивний метод).

Суть цих методів у тому, що з допомогою мікрохірургічного втручання від зародка відокремлюються одна чи дві клітини для подальшого генетичного аналізу.

Інші зародкові клітини заморожуються до закінчення аналізу. Якщо в аналізованих клітинах виключається спадкова патологія, то клітини, що залишилися, розморожуються і для них створюються умови, оптимальні для нормального розвитку, після чого вони імплантуються в матку у відповідний період менструального циклу.

Перевага цих методів – можливість перервати вагітність при виявленні у зародка спадкової патології.

Недолік цих методів - низький відсоток успішних імплантацій (всього 10-20%), а також можливі ускладнення під час вагітності після успішної імплантації зародка.

За допомогою даного методу, наприклад, можна здійснити діагностику синдрому Марфана, засновану на ПЛР зі зворотною транскрипцією, що дозволяє ідентифікувати мутації в гені фібриліну.

Неінвазивні методи ПД такі:

УЗД – найефективніший метод. Проводиться в різні терміни вагітності, у тому числі на 18-22 тижнів - перше УЗД, 25-29 тижнів - друге УЗД, 32-36 тижнів - третє УЗД. За допомогою УЗД виявляються: вроджені вади серця, дефекти невральної трубки, полікістоз нирок, скелетні дисплазії, ущелина верхньої губи, м'якого та/або твердого піднебіння, клітинна гігрома, менінгоцеле, мікроцефалія, полідактилія, пороки обличчя та зовнішні. УЗД може проводитись у ранні терміни вагітності (12-14 тижнів) з метою виявлення дефектів невральної трубки.

Електро(ехо)кардіографія плода. Застосовується у III триместрі вагітності для діагностики вроджених вад серця.

Фетоскопія та фетоамніографія. Застосовуються у II триместрі вагітності для біопсії клітин плаценти та клітин шкіри плода (бульозний епідермоліз).

Інвазивні методи ПД засновані на двох підходах, за допомогою яких здійснюються огорожі клітин ембріона та плода (під контролем УЗД).

Перший підхід- трансцервікальний (через піхву та шийку матки).

Другий підхід -трансабдомінальний (через передню черевну стінку).

У ранні терміни вагітності (8-12 тижнів) для лабораторного аналізу використовуються клітини, виділені з матеріалу ворсин хоріону (хоріон-біопсія) або плаценти (плацентобіопсія). У пізні терміни вагітності для лабораторного аналізу використовуються клітини, отримані з амніотичної (навколоплідної) рідини плода, або клітини, виділені з пуповинної крові плода (див. «кордоцентез»).

Стисло розглянемо основні інвазивні методи.

Амніоцентез. Проводиться на термінах вагітності до 12 тижнів, а також на 16-18 тижнів. Дозволяє аналізувати в культурі клітин ембріона або плода стан каріотипу та молекули ДНК; в амніотичній рідині плода визначається рівень альфафетопротеїну (АФП), а сироватці крові плода – рівень 17-оксипрогестерону.

Біопсія хоріону. Проводиться на термінах 8-12 тижнів вагітності. Аналізуються нативні клітини та клітини у культурах тканин хоріону. Досліджується все те, що і при амніоцентезі, крім

Кордоцентез. Проводиться на 20-22 тижні вагітності шляхом аналізу пуповинної крові плода, взятої з судин пуповини під контролем УЗД.

І амніоцентез, і біопсія хоріону застосовують у розвинених країнах світу приблизно за 10% всіх вагітностей. Ці методи пов'язані з найменшим ризиком для ембріона та плода. З їх допомогою діагностуються: синдроми Дауна, Патау та Едвардса, трипло-Х, порушення Y-хромосоми, а також більше 100 МБ (хвороба Тея-Сакса, гіпофосфатемія, лейциноз, метилмалонова ацидемія, недостатність аденозиндезаміназ, цитруллінем).

Остаточний діагноз спадкового та вродженого захворювання лікар ставить при повному завершенні клінічного та параклінічного етапів обстеження пробанда.

Забір навколоплідних вод для біохімічного, гормонального, імунологічного, цитологічного та генетичного досліджень, що дозволяють судити про стан плода. Показаннями до амніоцентезу є: ізосерологічна несумісність крові матері та плода; дослідження.

Залежно від місця пункції розрізняють трансвагінальний та трансабдомінальний амніоцентез. Трансвагінальний амніоцентез рекомендується виконувати при терміні вагітності до 16-20 тижнів, трансабдомінальний – після 20 тижнів. Операцію завжди виконують під ультразвуковим контролем, вибираючи найзручніше місце пункції залежно від розташування плаценти та дрібних частин плода.

При трансабдомінальному амніоцентезі після обробки передньої черевної стінки розчином антисептика виробляють анестезію шкіри, підшкірної клітковини та подапоневротичного простору 0,5% розчином новокаїну. Для дослідження необхідно щонайменше 40 мл околоплодных вод. Місце пункції на передній черевній стінці обробляють антисептиком та накладають асептичну наклейку. Трансвагінальний амніоцентез виробляють через переднє склепіння піхви, канал шийки матки або заднє склепіння піхви. Вибір місця запровадження пункційної голки залежить від розташування плаценти. Після попередньої санації піхви шийку матки фіксують кульовими щипцями, зміщують вгору або вниз, залежно від обраного методу, і роблять прокол стінки піхви під кутом до стінки матки. При проникненні голки в порожнину матки з отвору виділяються навколоплідні води.

Біохімічний склад навколоплідних вод відносно незмінний. Спостерігаються незначні коливання у концентрації мінеральних та органічних речовин залежно від терміну вагітності та стану плода. Величина рН навколоплідних вод корелює з крові плода, отриманої зі шкіри головки плода. При доношеній вагітності рН навколоплідних вод становить 698-723. Найбільш інформативні щодо діагностики гіпоксії плода величини рН (менше 7,02), рСО 2 (понад 7,33 кПА), р02 (менше 10,66 кПА), концентрація калію (понад 5,5 ммоль/л), сечовини (7 ,5 ммоль/л) і хлоридів (вище ПЗ ммоль/л). Одним із важливих показників метаболізму в навколоплідних водах вважається креатинін, концентрація якого зростає в міру прогресування вагітності та наприкінці її становить 0,18-0,28 ммоль/л. Креатинін відображає ступінь зрілості нирок плода, збільшення його рівня у навколоплідних водах спостерігається при гіпотрофії плода та пізніх токсикозах вагітних. Підвищення вмісту білка в навколоплідних водах може свідчити про гемолітичну хворобу, внутрішньоутробну загибель плода, аненцефалію та інші аномалії розвитку плода. Рівень глюкози в навколоплідних водах 15 мг/100 мл і вище є ознакою зрілості плода, нижче 5 мг/100 мл - його незрілості. При переношуванні вагітності концентрація глюкози знижується на 40% завдяки зменшенню вмісту глікогену в плаценті внаслідок дистрофічних змін.

Для діагностики гемолітичної хвороби плода визначають оптичну щільність білірубіну (ОПЛ) у навколоплідних водах. Розмір ОПБ встановлюється з допомогою спектрофотометра хвилі 450 нм. При ОПБ нижче 0,1 спектрофотометрическая крива оцінюється як фізіологічна.

Цитологічне дослідження навколоплідних вод

З метою діагностики ступеня зрілості плода проводять цитологічне дослідження навколоплідних вод. Основним джерелом клітинного складу амніотичної рідини є шкіра та епітелій сечових шляхів плода. До складу її включається епітелій амніону, пуповини та порожнини рота плода. Для отримання та дослідження осаду навколоплідні води центрифугують при 3000 об/хв протягом 5 хв, мазки фіксують сумішшю ефіру та спирту, потім забарвлюють за методом Гарраса-Шора, Папаніколау або 0,1% розчином сульфату нільського синього, який фарбує без'ядерні ліпідовмісні клітини продукт сальних залоз шкіри плода) у помаранчевий колір (так звані помаранчеві клітини). Відсотковий вміст у мазку помаранчевих клітин відповідає зрілості плода: до 38 тижнів вагітності їхня кількість не перевищує 10%, понад 38 тижнів – досягає 50%. Для оцінки зрілості легень плода вимірюють концентрацію фосфоліпідів у навколоплідних водах, особливо співвідношення лецитин/сфінгомієлін (Л/С). Лецитин, насичений фосфатидилхолін, є головним чинним початком сурфактанту. Величини відношення Л/С інтерпретують таким чином:

Л/С = 2:1 або більше – легкі зрілі; лише у 2% випадків новонароджені схильні до ризику розвитку респіраторного дистрес-синдрому;
Л/С = 1,5-1,9:1 – ймовірність розвитку респіраторного дистрес-синдрому становить 50%;
Л/С = менше 1,5:1 - у 73% спостережень можливий розвиток респіраторного дистрес-синдрому.

У повсякденній практиці використовують якісну оцінку співвідношення лецитину та сфінгомієліну (пінний тест). З цією метою пробірку з 1 мл навколоплідних вод додають 3 мл етилового спирту і протягом 3 хв струшують пробірку. Кільце з піни, що утворилося, свідчить про зрілість плода (позитивний тест), відсутність піни (негативний тест) вказує на незрілість легеневої тканини.

Дослідження навколоплідних вод з метою діагностики вроджених вад розвитку проводять, як правило, при терміні вагітності 14-16 тижнів. Клітини плода, що містяться в амніотичній рідині та використовуються для генетичних досліджень, вирощують на культурі тканин. Показаннями до амніоцентезу в цьому випадку є:

вік жінки старше 35 років (з огляду на високий ризик формування трисомії по 21 парі хромосом);
наявність. хромосомних захворювань у дітей, що народилися раніше;
підозра на захворювання, зчеплені з Х-хромосомою у матері.

Ускладнення амніоцентезу: передчасне вилити навколоплідні води (частіше при трансцервікальному доступі), поранення судин плода, поранення сечового міхура і кишечника матері, хоріоамніоніт; рідше – передчасні пологи, відшарування плаценти, поранення плода та пошкодження пуповини. Однак, завдяки широкому впровадженню ультразвукового контролю, ускладнення амніоцентезу зустрічаються дуже рідко.

Біопсія ворсин хоріону

Операція, мета якої – отримання клітин ворсинчастого хоріону для каріотипування плода та визначення хромосомних та генних аномалій (у тому числі визначення спадково обумовлених I порушень метаболізму). Взяття проб проводиться трансцервікально або трансабдомінально в термін від 8 до 12 тижнів вагітності під контролем ультразвукового сканування. Ускладненнями біопсії ворсин хоріону може бути внутрішньоматкова інфекція, кровотечі, мимовільні викидні, гематоми. До пізніших ускладнень відносяться передчасні пологи, низька маса новонароджених (

Кордоцентез

Кордоцентез (отримання проб крові плода шляхом пункції вени пуповини) проводять для каріотипування плода та імунологічних досліджень. Відносними протипоказаннями для кордоцентезу є маловоддя, багатоводдя, невдале розташування плода. Потенційні ускладнення (1-2%): хоріонамніоніт, вилив навколоплідних вод, резус-імунізація, кровотечі у плода, гематома судин пуповини, внутрішньоутробна затримка росту плода.

Фетальна хірургія

З удосконаленням методів ультразвукової та інвазивної пренатальної діагностики відкрилася можливість для розвитку нового напряму у перинатології – хірургії плода. Деякі патологічні стани плода можуть коригуватися до його народження, що запобігає народження дітей у тяжкому стані. Перша внутрішньоутробна хірургічна операція – замінне переливання крові плода – виконана при тяжкій формі гемолітичної хвороби плода шляхом кордоцентезу. Однак висока частота внутрішньоутробної загибелі плода не дозволяє широко використовувати цей метод.

Інший напрямок фетальної хірургії пов'язане з пункцією та випорожненням патологічних скупчень рідини в порожнинах плода (гідроторакс, асцит, гідроперикард), що виникають у випадках імунної та неімунної водянки плода.

Були також спроби внутрішньоутробного лікування плода з гідроцефалією, що зводився до імплантації вентрикулоамніотичного шунту для зниження внутрішньочерепного тиску. Попри обнадійливі результати експериментальних досліджень, цінність клінічного застосування методу остаточно встановлено: перинатальна смертність серед пролікованих плодів становила 18%; у 66% тих, хто вижив, були виявлені порушення фізичного та психічного розвитку від помірного до тяжкого ступеня.

Перспективними є оперативна допомога при зворотній артеріальній перфузії у близнюків (специфічна патологія при багатоплідній вагітності, що характеризується судинними повідомленнями між плодами, які можуть бути причиною смерті того чи іншого близнюка). Зворотна артеріальна перфузія відбувається тільки у близнюків із плацентами. При застійній серцевій недостатності (поява перикардіального випоту) проводять пункцію гідроперикарда; при багатоводді – лікувальний амніоцентез. Крім цього, можливе проведення лігування сполучених судин у пуповині або їх лазерна коагуляція, що виконуються під ендоскопічним контролем.