Резус-фактор крові: поняття, резус-конфлікт, сумісність батьків

Відкрита початку 20 століття еритроцитарна система АВ0 повною мірою вирішувала завдання гематології. Кров, що переливається, хоч і рідше, але давала посттрансфузійні ускладнення, що вказують на їх імунологічне походження. Найбільше реакцій спостерігалося у жінок, які отримали кров чоловіка, що збігається з антигенами системи АВ0 (). У зв'язку з цим було висунуто думку про існування певної біологічної субстанції, що викликає відторгнення чужої крові. Звичайно, про сумісність за резус-фактором поки що ніхто не думав, але пошуки тривали, і відповідь незабаром була знайдена.

Резус-фактор отримав свою назву від білкової фракції, виявленої на червоних клітинах крові людиноподібної мавпи macacus rhesus. Зважаючи на схожість з людським антигеном, вона була взята для подальших досліджень (імунізація кролика), результатом яких стало одержання антисироватки, що аглютинує близько 85% еритроцитів людської популяції європейської території, незалежно від групи крові за системою АВ0. Приблизно 15% зразків на сироватку не реагували. Таким чином, у 1940 році були знайдені антитіла антирезус (анти-Rh) та антиген, що викликає їх освіту (Rh).

Відкриття резус-фактора належить Ландштейнеру та Вінеру і вважається важливою подією в імунологічній науці середини 20 століття, що збагатило її новими знаннями про внутрішньовидове розмаїття антигенного диференціювання людського організму. Зараз еритроцитарна система резус досить вивчена і, поряд із системою АВ0, відіграє не останню роль в імунології, акушерській практиці та трансфузіології.

Антигени та антитіла

Антигенна система резус, крім основного фактора (Rh), містить інші різновиди, виділені згодом Фішером і Рейсом і позначені: rh', rh'', Hr 0, hr', hr''. Тим часом дана номенклатура вносила деяку плутанину, тому прийнято було перейти на змішані позначення антигенів системи резус:

Антитіла, відповідні даним антигенам, записуються у такому вигляді:

1. анти-Rh 0 (D);
2. анти-rh (C);
3. анти-rh''(E);
4. анти-Hr 0 (d);
5. анти-hr (c);
6. анти-hr´´ (e).

Таким чином, система резус представлена ​​6 антигенами (D, d, C, c, E, e), поєднання яких визначає резусний фенотип,що налічує 18 комбінацій (для спрощення сприйняття нерідко використовуються лише літерні позначення) та 6 видів спрямованих (анти-D, анти-С, анти-Е і т.д.) імуноглобулінів (М та G), природних антитіл системаRhне має.

Перша зустріч – ще не знайомство

Сумісність за резус-фактором, крім імунології, має велике клінічне значення у трансфузіології та акушерстві. Відомо що несумісні за резус-фактором гемотрансфузії можуть викликати найтяжчі ускладнення,які, втім, виявляються після другого (у жінок) чи навіть 3 – 4 – 5 переливань (у чоловіків). Це відбувається тому, що, на відміну від групи крові, резус-фактор не може проявити себе при першій зустрічі, адже системі Rh нема чим пізнавати чуже, вона не має природних антитіл. Вони виробляться після зустрічі та «знайомства» з антигенами Rh, на які не всі люди однаково реагують.

Окремі індивіди, що мають негативний резус, можуть довго переносити вливання чужорідного середовища, не виявляючи ознак сенсибілізації. До речі, антитіла, покликані вказувати на її ступінь, нерідко поводяться дивно: низький титр АТ не означає невисокий ступінь сенсибілізації, а реакції та тяжкість ускладнень не відрізняється від таких при високому титрі імунних антитілТому брати цей показник за основу теж не варто.

Зазвичай за наявності сенсибілізації резус-позитивна кров викликає гемолітичні ускладнення протягом півгодини, хоча нерідко реакція запізнюється і з'являється години через дві, а то й взагалі через добу або більше. Слід зазначити, що антигени системи Rh набагато слабші за антигенний детермінант АВ0, але при цьому ускладнення частіше викликані все-таки несумісністю в системі резус. Чому? Справа в тому, що медпрацівники не завжди турбують себе визначенням резус-приналежності, сподіваючись на те, що в процесі всього життя вона не змінюється. Крім цього, нерідко заважає помилкове уявлення про сам резус-фактор, адже деякі вважають, що негативна кров може підійти і позитивним реципієнтам. До уваги це не зовсім так: антигени hr´(c) і hr´´(e) теж здатні викликати изоиммунизацию в організмі людей їх не мають, зокрема, володарів позитивного резуса Rh(+).

Чому виникає конфлікт?

Неабияку роль грає група крові та резус-фактор в акушерстві. Викидні, мертвонародження, - все це підступи системи Rh в жіночому організмі, сенсибілізованому до фактора, який у нього відсутній. Серед причин, що викликають сенсибілізацію, найчастіше називають негативний резус жінки, несумісний при вагітності з позитивним фактором плодаякий він отримав від батька - антиген Rh 0 (D) або DC, оскільки чистий D зустрічається рідше, як і антитіла до нього (анти-D).

Зазвичай перша вагітність протікає без ускладнень, але, сенсибілізуючись Rh(+) під час пологів, організм жінки починає синтезувати антитіла, які другу вагітність зустрічають як ворога, якщо вона виявиться з резус-приналежністю, аналогічною першою.

Що слід знати та пам'ятати жінкам, нагородженим негативним резус-фактором?

Якщо вже так «пощастило» від народження, що молода здорова жінка, яка мріє стати матір'ю, дізнається, що перешкодою на шляху до мрії може стати її антигенний склад за системою резус, то в деяких питаннях вона має бути особливо уважною. Незайвим буде знати і пам'ятати, що таке резус, чим загрожує негативний, як захистити себе та майбутнього малюка від небажаних, а часом і страшних наслідків:

Крім цього, потрібно пам'ятати, що резус-конфлікт матері та плоду можливий не тільки при несумісності по антигену D, адже іноді мають місце й інші комбінації антигенів, наприклад DccEE, які теж здатні запустити процес антитілоутворення – частіше за анти-hr´(c) , антитіла до антигену Е (анти-Е) виробляються вкрай рідко, а анти-е взагалі не зустрічаються.

«Негативній» жінці – увага особлива

При постановці на облік вагітності аналіз на групу крові та резус-фактор перебуває у числі головних лабораторних досліджень. У разі негативного резусу у жінки:

• Проводять визначення резус-належності еритроцитів її чоловіка,оскільки Rh(-) є фактором ризику. Позитивний Rh майбутнього батька вважається приводом для визначення сумісності по резус-фактору та групі крові, оскільки групові антигени системи АВ0 нерідко посилюють конфлікт. Дуже важливо знати генотип батька – він є гомо- чи гетерозиготою за резус-фактором, адже у разі гетерозиготності батька дитина має шанс отримати негативний резус (Dd x dd = dd) і тоді конфлікту не буде. Однак як визначити резус-фактор плода і дізнатися чи отримав малюк цей шанс? Така процедура (забір крові з пуповини плода) проводиться за показаннями в умовах стаціонару. Вона називається кордоцентез.

Таблиця: ризик резус-конфлікту виходячи з Rh матері та батька

Перша вагітність зазвичай протікає без ускладнень. Повторна вагітність, обтяжений акушерський анамнез або ознаки розвитку резус-несумісності є основою більш глибокого обстеження жінки та майбутньої дитини (у плані діагностики ГБН):

Звичайно, не всім роблять амніоцентез та кордоцентез, адже подібні втручання не лише мають протипоказання, а й додають ризику ускладнень (технічні помилки). Питання необхідності тих чи інших досліджень вирішує лікар, який спостерігає жінку під час вагітності.

У «позитивних» батьків з'явилася «негативна» дитина

Справжня резус-приналежність кожної людини представляє результат успадкування 3 антигенів від батька і 3 від матері, тобто, на еритроцитах можна виявити не менше 3 антигенів, у разі їхнього гомозиготного стану, і не більше 6, якщо резус-фенотип утворює гетерозиготу. Чинники, позначені великими літерами у системі резус, домінують (різною мірою) над позначеними малими літерами антигенами, які є рецесивними. При визначенні резус-приналежності еритроцити з генотипом та DD (гомозигота), та Dd (гетерозигота) з аглютинуючою сироваткою дають однакову реакцію: резус-позитивний фенотип. Така ж взаємозв'язок й у чинників СС та її. Антигени D, C, E, як і фактори d, c, e – кодомінантні між собою, тобто мають однакові права, тому не пригнічують один одного.

Наслідування антигенів підпорядковується законам Менделя: поєднання двох різних ознак дає гетерозиготу, однакових – гомозиготу, резус-фактор батьків визначає належність еритроцитів дитини:

• Гомозиготи: DD x DD = Rh(+) або dd x dd = Rh(-) утворюють гомозиготу;
• Гетерозиготи Dd x Dd → DD(+), Dd(+), dd(-), тому не варто дивуватися негативному резусу у дитини, резус-фактор батьків якої – позитивний.

Шанс отримати і позитивний, і негативний резус-фактор мають діти, народжені від позитивного гетерозиготного батька та негативної матері або навпаки: Dd x dd = Dd(+), dd(-), проте при зворотній комбінації (Dd x DD) негативний резус фактор – виключається, а людина може лише носієм такої інформації (d). Таким чином, негативний резус фактор антигенного складу буде виглядати наступним чином:cde/ cde, позитивний матиме велику літеруD.

Відео: вагітність, резус-фактор та група крові

Резус-фактор відсутній. Хіба таке можливе?

Складність антигенної системи резус обумовлена ​​тим, що кожен антиген має свої варіанти, наприклад:

1. варіант D - D, D u, D w;
2. варіант C - C, C u , C w ;
3. варіант E - E, E u , E w .

Клінічне значення антигенів Rh по-різному і пов'язане з імуногенною активністю та силою антигену. Найбільшу антигенність має Аg D, який названий стандартним резус-фактором, Тому за його наявності або відсутності і визначають групову приналежність (позитивний і негативний резус), інші можна розташувати в порядку зменшення: D > C > c > E > e > d ≈0. Тим часом, такий різновид антигену D як D u має малу силу, погано визначається в аналізі, тому нерідко є причиною помилок при визначенні резус-фактора. Однак, це ще не все.

Еритроцити деяких людей, вважаючись резус-негативними, можуть імунізувати сироватку інших, викликаючи у них утворення антитіл. Це відноситься і до слабких варіантів антигену D, антигенів С та Е та їх різновидів теж, які, щоправда, вважаються великою рідкістю. Таким чином, у типованих осіб за системою резус, які перебувають у числі донорів, у картці можна знайти запис: «донор – Rh (+), реципієнт – Rh (-). Це дуже важливо, оскільки кров таких людей, потрапляючи до організму іншої людини з фенотипомcde/ cde, може викликати сильну сенсибілізацію (несумісне переливання крові, резус-конфлікт при вагітності), здатну призвести до тяжких ускладнень.

Система Резус взагалі багата на рідкісні фенотипи. Сюди слід віднести і таке унікальне явище, як «резус-нуль» (Rh – – – – –), тобто, як кажуть, «негативніше просто не буває». Антигени повністю відсутні. Такі люди, як правило, страждають спадковою , що вказує на значення системи Rh у будові міцної мембрани еритроцитів. До речі, групу крові «резус-нуль» мав відомий французький генерал Шарль де Голль.

Нечасто зустрічається на земній кулі та фенотип «-D – / – D (d?) – ». Сироватки для виявлення подібних антигенних поєднань дуже дорогі, а анти-d взагалі відсутній у світі, так як її дуже складно отримати у зв'язку з особливою слабкістю антигену d (d ≈ 0).

На закінчення слід сказати кілька слів про аналіз на групову приналежність у системі резус. Дізнатися позитивний чи негативний резус у людини просто: потрібно лише здати кров із венита протягом короткого часу отримати результат. Що ж до визначення повного резус-генотипу, то справа ця справді складна, оскільки моносироватки, що визначають кожен антиген окремо, дуже рідкісні, а іноді й зовсім недоступні. Непросту методику є знаменита проба Кумбса (антиглобуліновий тест), без якої не обходиться жоден індивідуальний підбір, та й інші дослідження, пов'язані з виявленням різних імунологічних реакцій.

Відео: резус-конфлікт у програмі "Жити Здорово!"

Людський організм – це складний механізм, здатний чинити опір багатьом небезпечним захворюванням і виробляє цих цілей специфічні білки – імуноглобуліни (вони ж антитіла).

Аналіз крові на антитіла дозволяє виявити патологічні процеси, які у організмі. Як правило, лікар призначає пройти дане лабораторне дослідження з метою профілактики резус-конфлікту при вагітності, а також при підозрі на венеричні захворювання, глистні інвазія, хвороби щитовидної залози та багато інших патологій.

Подібна діагностика дозволяє дати оцінку роботи імунітету, тому здати аналіз крові на антитіла може знадобитися у таких випадках:

• Постійно рецидивні інфекційні захворювання.
• Підготовка до хірургічних операцій, зокрема до операцій із пересадки донорських органів.
• Ускладнення у післяопераційному періоді.
• Наявність онкологічних, аутоімунних чи алергічних захворювань.
• Прийом імуноглобулінів (з метою корекції прийому доз препаратів).
• Профілактика резус-конфлікту під час вагітності.

Класифікація антитіл

Виділяють п'ять класів імуноглобулінів – IgA, IgD, IgE, IgG та IgM. Кожен діє діє певні чужорідні агенти, іменуються антигенами.

Так, антитіла IgA покликані відповідати за імунітет слизових оболонок органів. Зростання даних імуноглобулінів відзначається при ГРЗ, ГРВІ, хронічних захворюваннях печінки, інфекційних ураженнях шкірних покривів, інтоксикаціях, а також при алкоголізмі.

Імуноглобуліни IgG відповідають за тривалий імунітет при тривалому перебігу інфекційних захворювань. Дефіцит цих антитіл послаблює опірність організму до багатьох захворювань.

Кількісне зростання антитіл IgM відзначається, як правило, на самому початку хвороби. Ці імуноглобуліни миттєво реагують на впровадження в організм чужорідних агентів та забезпечують первинний захист від інфекції.

Функції антитіл IgD остаточно ще вивчені.

Підготовка до аналізу крові на антитіла

Підготовка до лабораторного дослідження крові на антитіла полягає в наступному:

• Дотримання дієти протягом 2-3 днів до аналізу. Ця дієта передбачає виключення жирної, гострої, солоної та смаженої їжі, відмова від вживання алкоголю, газованих напоїв та кави.
• Витримування деякого тимчасового інтервалу (якого саме визначає лікар) після інкубаційного періоду захворювання, а також після прийому курсу медикаментозних препаратів.
• Виняток фізичних навантажень (у тому числі фізіотерапії) за добу до здавання крові.

Аналіз крові на антитіла здають рано-вранці натще. Забір крові здійснюється з ліктьової вени.

Розшифровка аналізу крові на антитіла

Для імуноглобулінів кожного класу є свої норми вмісту в крові.

Так, норма рівня антитіл IgA для дітей віком до дванадцяти років становить: 0,16-2,6 г/л, для дорослих – 0,35-3,55 г/л.

Якщо рівень цих антитіл перевищує нормальні значення, лікар може запідозрити туберкульоз, муковісцидоз, хронічний гепатит, цироз печінки, ревматоїдний артрит, хронічні гнійні інфекції шлунково-кишкового тракту.

Зниження рівня IgA може свідчити про атопічний дерматит, злоякісну анемію, радіаційне опромінення або бути наслідком прийому деяких медичних препаратів.

Нормальні значення антитіл IgG такі: для дітей віком до 10 років – 7,4-13,6 г/л, для дорослих – 7,8 – 18,5 г/л.

Підвищений рівень даних імуноглобулінів може свідчити про системний червоний вовчак, туберкульоз, саркоїдоз, ревматоїдний артрит або про наявність ВІЛ-інфекції. Знижений рівень антитіл відзначається при алергічних реакціях, пухлинах лімфатичної системи, спадковій дистрофії м'язів.

Знаючи норми вмісту тих чи інших антитіл в організмі, самостійно можна лише судити про те, чи викликають результати аналізу крові на імуноглобуліни якісь побоювання чи ні. А ось розшифровку аналізу крові на антитіла повинен робити лише фахівець, тому що тільки лікар може дати грамотну оцінку всім додатковим факторам і на підставі комплексної картини поставити правильний діагноз.

Аналіз крові на резус-антитіла

Резус-антитіла є особливий білок, що знаходиться на поверхні червоних кров'яних тілець - еритроцитів. Близько 15-20% людей такого білка не мають, кров таких людей називають резус-негативною.

Негативний резус крові не є причиною занепокоєння. Побоювання викликає лише ситуація, коли у вагітної жінки, яка має резус-негативну кров, розвивається плід із резус-позитивною кров'ю. Небезпека полягає в тому, що при попаданні в кровотік малюка антитіл матері може початися резус-конфлікт, наслідком якого можуть бути важкі патології мозку, печінки та нирок у дитини.

Щоб контролювати ситуацію, вагітній необхідно регулярно проводити аналіз крові на резус-антитіла. У першій половині вагітності кров на дане лабораторне дослідження необхідно здавати щомісяця, а у другій – 2-3 рази на місяць.

Якщо результати аналізу крові на резус-антитіла викликають побоювання, вагітній жінці призначається відповідне спостереження та лікування. Новонародженому малюкові відразу після пологів також може бути призначена спеціальна терапія.

Антитіла до резус-фактору (антитіла до Rh-фактору) кількісно.- Показник наявності у людини антитіл до резус-фактору (одному з антигенів еритроцитів). Їхня наявність - одна з основних причин гемолітичної хвороби новонароджених. Основні показання для визначення: переливання крові, підготовка до операції, гемолітична хвороба новонароджених, планування вагітності для профілактики резус-конфлікту, спостереження за вагітними із негативним резус-фактором.

В еритроцитах людини виявляється велика кількість антигенів та їх систем – D, Du, C, c, E, e, Cw, M, N, S, Kell, Kidd, Duffy, Diego та інші. Антигени системи резус є мембранними білками еритроцитів з молекулярною масою 30000-32000. Виділено понад 400 антигенів еритроцитів, більшість із них зустрічаються рідко. Найбільше клінічне значення нині мають антигени групи резусів Rh – D, C, c, E, e, і навіть антигени системи Kell (антигени – До, до, Кu та інших.). Антиген D і є, так званий, резус-фактор (Rh). Він є найбільш імуногенним і тому має найбільше клінічне значення. 86% населення Російської Федерації відносять до резус-позитивних (Rh +). Інші 14% населення є резус-негативними (Rh-). Резус-негативними вважають донорів, кров яких не містить жодного з антигенів – D, C та E. Антиген D має різновиди, так звані, «слабкі» варіанти (різновид D-антигена зі слабкими антигенними властивостями), які складають групу – Du та що зустрічаються із частотою 1%. Донори, що містять Du, мають бути віднесені до резус-позитивних. Це необхідно враховувати при переливанні крові, щоб уникнути гемотрансфузійних ускладнень. Виявити такі антигени можна за допомогою спеціальних методів.

У ряді випадків до даних антигенів в організмі людини починається вироблення антитіл (аллоімунних антитіл). Такий стан частіше спостерігається при вагітності та переливанні крові. Під час вагітності у резус-негативної матері та резус-позитивного плода може розвинутися резус конфлікт, що полягає у освіті антитіл в організмі матері до еритроцитів плода, що сприяє руйнуванню еритроцитів плода. Такий конфлікт може призводити до викидня або гемолітичної анемії плода. Якщо плід резус-негативний у резус-позитивної матері, то резус-конфлікт не розвивається. Будь-який з вище перерахованих антигенів при попаданні в кров антиген-негативної матері (що не містить різні види еритроцитарних антигенів) може спричинити появу аутоантитіл та ускладнювати перебіг вагітності. Імуногенність основних антигенів системи-резус зменшується в порядку: D - с - Е - С - е.

Для профілактики резус-конфлікту при вагітності резус-негативні жінки повинні перебувати на обліку в жіночих консультаціях та проходити періодичні обстеження на появу алоімунних антитіл (частіше визначають антитіла до резус-фактору), оскільки ризик розвитку резус конфлікту в цій ситуації може становити до 15%.

Антитіла до клінічно найважливіших еритроцитарних антигенів, насамперед резус-фактору, що свідчать про сенсибілізацію організму до цих антигенів. Резус-антитіла відносяться до так званих алоімунних антитіл.

Аллоімунні антиеритроцитарні антитіла (До резус-фактору або іншим еритроцитарним антигенам) з'являються в крові за особливих умов - після переливання імунологічно несумісної донорської крові або при вагітності, коли еритроцити плода, що несуть імунологічно чужорідні для матері батьківські антигени, проникають через плаценту в кров жінок. У неімунних резус-негативних людей антитіл до резус-фактору немає.

В системі резус розрізняють 5 основних антигенів, основним (найбільш імуногенним) є антиген D (Rh), який зазвичай мають на увазі під назвою резус-фактор. Крім антигенів системи резус, є ще ряд клінічно важливих еритроцитарних антигенів, до яких може виникати сенсибілізація, що викликає ускладнення при переливанні крові.

Метод скринінгового дослідження крові на присутність аллоімунних антиеритроцитарних антитіл, що використовується в Незалежній лабораторії ІНВІТРО, дозволяє, крім антитіл до резус-фактору RH1(D), виявити в досліджуваній сироватці аллоімунні антитіла та інших еритроцитарних. Ген, що кодує резус-фактор D (Rh), є домінантним, алельний йому ген d – рецесивним (резус-позитивні люди можуть мати генотип DD або Dd, резус-негативні – тільки генотип dd).

Під час вагітності резус-негативної жінки резус-позитивним плодом можливий розвиток імунологічного конфлікту матері та плода за резус-фактором.Резус-конфлікт може призвести до викидня або розвитку гемолітичної хвороби плода та новонароджених. Тому визначення групи крові, резус-фактора, а також наявності алоімунних антиеритроцитарних антитіл має проводитися при плануванні або під час вагітності для виявлення ймовірності імунологічного конфлікту матері та дитини. Виникнення резус-конфлікту та розвиток гемолітичної хвороби новонароджених можливе в тому випадку, якщо вагітна резус-негативна, а плід - резус-позитивний. Якщо у матері резус-антиген позитивний, а у плода негативний, конфлікт за резус-фактором не розвивається. Частота розвитку резус-несумісності становить 1 випадок на 200 – 250 пологів.

Гемолітична хвороба плода та новонароджених — гемолітична жовтяниця новонароджених, зумовлена ​​імунологічним конфліктом між матір'ю та плодом через несумісність з еритроцитарними антигенами. Хвороба обумовлена ​​несумісністю плода і матері по D-резус-або АВО-(груповим) антигенам, рідше має місце несумісність за іншими резус-(С, Е, с, d, e) або М-, М-, Kell-, Duffy- , Kidd-антигенів. Будь-який із зазначених антигенів (частіше D-резус-антиген), проникаючи у кров резус-негативної матері, викликає освіту у її організмі специфічних антитіл. Проникненню антигенів у материнський кровотік сприяють інфекційні фактори, що підвищують проникність плаценти, дрібні травми, крововилив та інші пошкодження плаценти. Останні через плаценту надходять у кров плода, де руйнують відповідні антигенсодержащіе еритроцити.

Привертають до розвитку гемолітичної хвороби новонароджених порушення проникності плаценти, повторні вагітності та переливання крові жінці без урахування резус-фактору та ін. При ранньому прояві захворювання імунологічний конфлікт може бути причиною передчасних пологів або викиднів. Під час першої вагітності резус-позитивним плодом у вагітної з Rh"-" ризик розвитку резус-конфлікту становить 10 – 15%. Відбувається перша зустріч організму матері з чужорідним антигеном, накопичення антитіл відбувається поступово, починаючи приблизно з 7 - 8 тижнів вагітності. Ризик несумісності зростає з кожною наступною вагітністю резус-позитивним плодом, незалежно від того, чим вона закінчилася (штучним абортом, викиднем або пологами, операцією при позаматковій вагітності), при кровотечах під час першої вагітності, при ручному відділенні плаценти, а також якщо пологи проводяться шляхом кесаревого розтину або супроводжуються значною крововтратою при переливанні резус-позитивної крові (у тому випадку, якщо вони проводилися навіть у дитячому віці).

Якщо наступна вагітність розвивається з резус-негативним плодом, несумісність не розвивається. Усіх вагітних жінок з Rh "-" ставлять на спеціальний облік у жіночій консультації та проводять динамічний контроль над рівнем резус-антитіл. Вперше аналіз на антитіла треба здати з 8-го до 20-го тижня вагітності, потім періодично перевіряти титр антитіл: 1 раз на місяць до 30-го тижня вагітності, двічі на місяць до 36-го тижня та 1 раз на тиждень до 36-го тижня. Переривання вагітності терміном менше 6 - 7 тижнів може призвести до формування в матері Rh-антитіл. У цьому випадку при подальшій вагітності, якщо у плода буде позитивний резус-фактор, ймовірність розвитку імунологічної несумісності знову дорівнюватиме 10 - 15%. Проведення тестування на алоімунні антиеритроцитарні антитіла є важливим також при загальній передопераційній підготовці, особливо для людей, яким раніше вже проводилося переливання крові.

Імунологічна несумісність за резус-фактором крові резус-негативної матері та резус-позитивного плода, що характеризується сенсибілізацією материнського організму. Причиною резус-конфлікту є трансплацентарне проникнення еритроцитів плода, що несуть позитивний резус-фактор у кровотік резус-негативної матері. Резус-конфлікт може викликати внутрішньоутробну загибель плода, невиношування вагітності, мертвіння та гемолітичну хворобу новонародженого.

Загальні відомості

Резус-конфлікт може виникати у жінок з негативним резусом під час вагітності або під час пологів, якщо дитина успадкувала позитивний резус батька. Резус-фактор (Rh) крові людини – особливий ліпопротеїд (D-аглютиноген) у системі резус, що знаходиться на поверхні еритроцитів. Він присутній у крові у 85% представників людської популяції, які є резус-позитивними Rh(+), а 15% не мають резус-фактора відносяться до резус-негативної групи Rh(-).

Причини резус-конфлікту

Ізоімунізація та резус-конфлікт обумовлені попаданням резус-несумісної крові дитини в кровотік матері та багато в чому залежать від результату першої вагітності у Rh(–) жінки. Резус-конфлікт під час першої вагітності можливий, якщо жінці раніше проводилося переливання крові без урахування резус-сумісності. Виникненню резус-конфлікту сприяють попередні переривання вагітності: штучні (аборти) та мимовільні (викидні).

Надходження в кровотік матері пуповинної крові дитини часто відбувається у процесі пологів, роблячи материнський організм сприйнятливим до Rh-антигену та створюючи ризик резус-конфлікту у наступній вагітності. Імовірність ізоімунізації збільшується при розродженні шляхом кесаревого розтину. Кровотечі при вагітності або під час пологів внаслідок відшарування або пошкодження плаценти, ручне відділення плаценти можуть провокувати розвиток резус-конфлікту.

Після проведення інвазивних процедур пренатальної діагностики (біопсії хоріону, кордоцентезу або амніоцентезу) також можлива Rh-сенсибілізація материнського організму. У вагітної з Rh(-), що страждає на гестоз, діабет, що перенесла грип і ГРЗ, може спостерігатися порушення цілісності ворсин хоріону і, як наслідок, активація синтезу антирезусних антитіл. Причиною резус-конфлікту може бути давня внутрішньоутробна сенсибілізація Rh(-) жінки, що сталася при її народженні від Rh(+) матері (2% випадків).

Механізм розвитку резус-конфлікту

Резус-фактор успадковується як домінантна ознака, тому у Rh(-) мами при гомозиготності (DD) Rh(+) батька – дитина завжди Rh(+), через що високий ризик резус-конфлікту. У разі гетерозиготності (Dd) батька можливості появи дитини з позитивним чи негативним резусом однакові.

Формування кровотворення плода починається з 8 тижня внутрішньоутробного розвитку, на цьому терміні еритроцити плода в невеликій кількості можуть виявлятися в кровотоку матері. При цьому Rh-антиген плода чужорідний для імунної системи Rh(–) матері та викликає сенсибілізацію (ізоімунізацію) материнського організму з виробленням антирезусних антитіл та ризиком резус-конфлікту.

Сенсибілізація Rh(–) жінки при першій вагітності відбувається в поодиноких випадках і шанси її виношування при резус-конфлікті досить високі, оскільки антитіла (Ig M), що при цьому утворилися, мають невелику концентрацію, погано проникають через плаценту і не становлять серйозної небезпеки для плода.

Імовірність ізоімунізації в процесі розродження більша, що може призвести до резус-конфлікту при наступних вагітностях. Це пов'язано з формуванням популяції довгоживучих клітин імунної пам'яті, і наступну вагітність при повторному контакті навіть з незначним об'ємом Rh-антигена (не більше 0,1 мл), відбувається викид великої кількості специфічних антитіл (Ig G).

За рахунок малого розміру IgG здатні проникнути в кровообіг плода через гематоплацентарний бар'єр, викликати внутрішньосудинний гемоліз Rh(+) еритроцитів дитини та пригнічення процесу кровотворення. В результаті резус-конфлікту розвивається важкий, небезпечний для життя майбутньої дитини стан - гемолітична хвороба плода, що характеризується анемією, гіпоксією та ацидозом. Вона супроводжується ураженням та надмірним збільшенням органів: печінки, селезінки, головного мозку, серця та нирок; токсичною поразкою ЦНС дитини – «білірубіновою енцефалопатією». Без вчасно вжитих заходів профілактики резус-конфлікт може призвести до внутрішньоутробної загибелі плода, мимовільного викидня, мертвонародження, або народження дитини з різними формами гемолітичної хвороби.

Симптоми резус-конфлікту

p align="justify"> Резус-конфлікт не викликає специфічних клінічних проявів у вагітної жінки, а виявляється за наявності в її крові антитіл до Rh-фактору. Іноді резус-конфлікт може супроводжуватися подібними гестозом функціональними розладами.

Резус-конфлікт проявляється розвитком гемолітичної хвороби плода, яка при ранньому початку може призводити до його внутрішньоутробної загибелі з 20 по 30-й тиждень вагітності, викидня, мертвонародженню, передчасним пологам, а також народженню доношеної дитини з анемічною, жовтяничною або набряковою формами. Загальними проявами резус-конфлікту у плода є: анемія, поява в крові незрілих еритроцитів (ретикулоцитоз, еритробластоз), гіпоксичне ураження важливих органів, гепато- та спеленомегалія.

Тяжкість проявів резус-конфлікту може визначатися кількістю антирезусних антитіл у крові матері та ступенем зрілості дитини. Вкрай тяжко при резус-конфлікті може протікати набрякла форма гемолітичної хвороби плода – зі збільшенням розмірів органів; різко вираженою анемією, гіпоальбумінемією; появою набряків, асциту; потовщенням плаценти та збільшенням обсягу навколоплідних вод. При резус-конфлікті може розвинутися водянка плода, набряковий синдром новонародженого, збільшення маси дитини майже в 2 рази, що може призвести до смерті.

Невеликий ступінь патології спостерігається при анемічній формі гемолітичної хвороби; жовтянична форма виражається жовтяничним забарвленням шкіри, збільшенням печінки, селезінки, серця та лімфовузлів, гіпербілірубінемією. Білірубінова інтоксикація при резус-конфлікті викликає ураження ЦНС і проявляється млявістю дитини, поганим апетитом, частим зригуванням, блюванням, зниженими рефлексами, судомами, що згодом може призвести до відставання його психічного та розумового розвитку, втрати слуху.

Діагностика резус-конфлікту

Діагностика резус-конфлікту починається з визначення Rh-приналежності жінки та її чоловіка (бажано ще до настання першої вагітності або на ранньому її терміні). Якщо майбутні мати та батько мають негативні резуси – немає потреби подальшого обстеження.

Для прогнозу резус-конфлікту у Rh(-) жінок важливими є дані про проведені в минулому переливання крові без урахування Rh-приналежності, попередні вагітності та їх результати (наявність мимовільного викидня, медаборту, внутрішньоутробної загибелі плода, народження дитини з гемолітичною хворобою) можуть вказувати на можливу ізоімунізацію.

Діагностика резус-конфлікту включає визначення титру та класу антирезусних антитіл у крові, яке проводиться при першій вагітності жінкам, несенибілізованим за резусом – кожні 2 місяці; сенсибілізованим - до 32 тижнів гестації щомісяця, з 32 -35 тижнів - кожні 2 тижні, з 35 тижнів - щотижня. Оскільки немає прямої залежності ступеня ураження плода від величини титру антирезусних антитіл, цей аналіз не дає точного уявлення про стан плода при резус-конфлікті.

Для контролю стану плода проводиться УЗ-дослідження (4 рази на період з 20 по 36 тиждень вагітності та безпосередньо перед пологами), що дозволяє спостерігати динаміку його зростання та розвитку. З метою прогнозу резус-конфлікту щодо УЗД оцінюють величину плаценти, розміри живота плода (в т. ч. печінки та селезінки), виявляють наявність багатоводдя, асциту, розширення вен пуповини.

Проведення електрокардіографії (ЕКГ), фонокардіографії плода (ФКГ) та кардіотокографії (КТГ) дозволяє гінекологу, що здійснює ведення вагітності, визначити ступінь гіпоксії плода при резус-конфлікті. Важливі дані дає пренатальна діагностика резус-конфлікту методами амніоцентезу (дослідження навколоплідних вод) або кордоцентезу (дослідження пуповинної крові) у динаміці під контролем УЗД. Амніоцентез проводять з 34 по 36 тижні вагітності: у навколоплідних водах визначають титр антирезусних антитіл, стать майбутньої дитини, оптичну щільність білірубіну, ступінь зрілості легких плода.

Точно визначити ступінь тяжкості анемії при резус-конфлікті дозволяє кордоцентез, що сприяє визначенню пуповинної крові плода групу крові і Rh-фактор; рівні гемоглобіну, білірубіну, сироваткового білка; гематокрит; кількість ретикулоцитів; антитіл, фіксованих на еритроцитах плода; газів крові.

Лікування резус-конфлікту

Для ослаблення резус-конфлікту всім Rh(-) вагітним на терміні 10-12, 22-24 та 32-34 тижні гестації проводять курси неспецифічної десенсибілізуючої терапії, що включає вітаміни, метаболічні засоби, препарати кальцію та заліза, антигістамінні засоби, киснедотерапію. На терміні гестації більше 36 тижнів за наявності Rh-сенсибілізації матері та задовільного стану плода можливе самостійне розродження.

Якщо при резус-конфлікті відзначається тяжкий стан плода – проводять плановий кесарів розтин на терміні 37 – 38 тижнів. Якщо такої можливості немає, плоду під контролем УЗД виконують внутрішньоутробне переливання крові через пуповинну вену, що дозволяє частково компенсувати явища анемії та гіпоксії та продовжити вагітність.

При резус-конфлікті можливе призначення вагітної плазмаферезу у другій половині гестації, щоб знизити титр антитіл до Rh(+) еритроцитів плода в крові матері. При тяжкому ступені гемолітичного ураження плода відразу після пологів дитині проводять процедуру замінного переливання одногрупної Rh-негативної крові або плазми або еритроцитної маси I групи; розпочинають лікування гемолітичної хвороби новонародженого.

Протягом 2 тижнів після пологів не дозволяється грудне вигодовування дитини з ознаками гемолітичної хвороби, щоб не погіршити стан немовляти. Якщо при резус-конфлікті у новонародженого немає симптомів цього захворювання, то після ін'єкції мамі антирезусного імуноглобуліну годування груддю проводять без обмежень.

Профілактика резус-конфлікту

Щоб уникнути дуже важких наслідків для дитини при Rh-несумісній вагітності першорядним завданням у гінекології є попередження розвитку Rh-імунізації та резус-конфлікту. Велике значення для профілактики резус-конфлікту у Rh(-) жінки має облік резус сумісності з донором при переливанні крові, обов'язкове збереження першої вагітності, відсутність в анамнезі абортів.

Важливу роль у попередженні резус-конфлікту відіграє планування вагітності, з обстеженням жінки на групу крові, Rh-фактор, на наявність антирезусних антитіл у крові. Ризик розвитку резус-конфлікту та наявність антитіл до резуса в крові жінки не є протипоказанням до вагітності та приводом для її переривання.

Специфічною профілактикою резус-конфлікту є внутрішньом'язова ін'єкція антирезусного імуноглобуліну (RhoGAM) донорської крові, яка призначається жінкам з Rh(-), не сенсибілізованим до Rh-антигену. Препарат руйнує Rh(+) еритроцити, які можливо потрапили в кровотік жінки, тим самим запобігає її ізоімунізації та знижує ймовірність резус-конфлікту. Для високої ефективності профілактичної дії RhoGAM необхідно суворо дотримуватись термінів введення препарату.

Введення антирезусного імуноглобуліну Rh(-) жінкам для профілактики резус-конфлікту проводять не пізніше 72 годин після трансфузії Rh(+) крові або тромбоцитарної маси; штучного переривання вагітності; мимовільного викидня, операції, пов'язаної із позаматковою вагітністю. Антирезусний імуноглобулін призначають вагітним, що належать до категорії ризику резус-конфлікту, на 28 тижні гестації (іноді повторно на 34 тижні) для профілактики гемолітичної хвороби плода. Якщо у вагітної з Rh(-) спостерігалися кровотечі (при відшаруванні плаценти, травмі живота), проводилися інвазивні маніпуляції з ризиком розвитку резус-конфлікту, антирезусний імуноглобулін вводять на 7 місяці гестації.

У перші 48 - 72 години після пологів, у разі народження Rh (+) дитини та відсутності антитіл до резуса в крові матері, ін'єкцію RhoGAM повторюють. Це дозволяє уникнути Rh-сенсибілізації та резус-конфлікту у наступній вагітності. Дія імуноглобуліну триває протягом декількох тижнів і при кожній наступній вагітності, якщо є ймовірність народження Rh(+) дитини та розвитку резус-конфлікту, препарат потрібно вводити знову. Для Rh(-) жінок, вже сенсибілізованих до резус-антигена RhoGAM не є ефективним.