Вага новонароджених. Недоношені діти - етапи виходжування по тижнях, правила годування, набір ваги, спостереження у лікарів. Які щеплення робити недоношеній дитині Виходжування недоношених дітей з екстремально низькою масою
Мають значення кілька факторів в сукупності:
1.
Термін вагітності, на якому відбулися передчасні пологи.
2.
Наявність в медичній установі оптимальних умов для надання кваліфікованої медичної допомоги в повному обсязі і виходжування, починаючи з моменту народження дитини. Найбільш важливі перші 20 хвилин, від яких залежить життя і здоров'я крихти в майбутньому.
3.
Повноцінне і правильне вигодовування.
Не всі діти, народжені раніше "офіційного" строку, потребують спеціалізованої медичної допомоги та виходжування. При помірній ступеня недоношеності, гарне самопочуття і відсутності захворювань, дитини з рекомендаціями виписують додому через кілька днів після народження.
необхідно створення особливих умов для дітей з глибоким ступенем недоношеності або з помірним ступенем, але мають захворювання або вроджені вади розвитку.
Шанси на благополучний результат вище при народженні малюка в спеціалізованому перинатальному центрі, оснащеному необхідною медичною апаратурою та укомплектованому підготовленими медичними працівниками.
При передчасних пологах в звичайному пологовому будинку відсутня можливість створити оптимальні умови для виживання, що значно погіршує прогноз.
Перший етап виходжування - дитяча реанімація
По суті, починається ще в пологовому залі:
- Дитину після народження приймають в підігріті стерильні пелюшки і сушать.
- Медичні маніпуляції після відсікання пуповини, в тому числі і пожвавлення, проводиться в умовах збереження тепла - на столику з підігрівом.
Перші дні або тижні життя глибоко недоношений малюк проводить в кувезі, призначеному для імітації внутрішньоутробних умов. При помірній ступеня недоношеності дитини зазвичай розташовують на столику з підігрівом.
Кувез, або інкубатор для новонароджених
Це пристосування для медичних цілей, верхня частина якого представляє собою камеру або ковпак, виконаний з прозорого органічного скла.
Камера інкубатора має вікна, через які:
- Проводяться медичні маніпуляції і годування.
- Подається зволожений кисень.
- Дитина підключається до апарату штучної вентиляції легенів.
- Уже можна підбити до малюка датчики від апаратів для вимірювання показників: температури тіла, артеріального тиску, насичення крові киснем і деяких інших.
Використовуються пристосування для створення "гніздечка" - умови комфортного і зручного розташування дитини: на боці, животі, спині. Руки і ноги знаходяться в напівзігнутому положенні, притиснуті до тулуба і менше рухаються - малюк економить власну енергію.
Тепловий режим і вологість
Усередині камери кувеза створюється:
- Оптимальна температура повітря для виключення перегрівання або переохолодження. Зазвичай для дітей з масою при народженні до 1000 грамів температура встановлюється на показнику 34 o С, більш 1000-1500 грамів - 32 o С.
- Вологість повітря - близько 60-70%, щоб не допустити пересихання слизових оболонок і випаровування води з поверхні шкіри.
- При підключенні до апарату штучної вентиляції легенів.
- При подачі через кисневу маску або носові канюлі.
Важливість теплового режиму
Щоб дитина виробляв своє тепло, йому необхідно більше кисню і енергії.
Однак є порочне коло:
- З одного боку: поживні речовини і кисень спочатку погано надходять до органів і тканин недоношеного малюка, а вуглекислий газ важко з них виводиться.
- З іншого боку: в умовах переохолодження ці процеси ще більше порушуються, ведучи до розвитку гіпоксії (нестачі кисню) і ацидозу (підвищення кислотності тканин).
Синдромом дихальних розладів або контроль над диханням
Є кілька підходів в залежності від ступеня недоношеності і самопочуття крихти.
При помірній ступеня недоношеності малюк зазвичай самостійно дихає, але іноді крихітка через кисневу маску або носові канюлі отримує зволожений і підігрітий кисень.
При глибокої ступеня нерідко потрібне введення в трахею (порожнистий орган - продовження гортані) інтубаційної трубки. Через неї малюка підключають до апарату штучної вентиляції легенів (ШВЛ).
По суті, апарат ШВЛ "дихає" за дитину із заданими параметрами відповідно до терміну гестації і загальним станом. Встановлюється певна частота дихальних рухів в хвилину, глибина вдиху, тиск в дихальних шляхах і інші.
Сучасні апарати для стандартної ШВЛ працюють в режимі триггерной вентиляції, завдяки якій маленького пацієнта "вчать" дихати. Що це означає? Спеціальний вбудований датчик уловлює спробу крихти зробити вдих і автоматично синхронізує апаратне дихання з вдихом малюка.
неінвазивна ШВЛ
Застосовується, коли дитина самостійно дихає, але йому дається це важко.
Через носові канюлі або невелику маску подається киснево-повітряна суміш під постійним позитивним тиском, яке підтримує легкі в розправленому стані. Видих відбувається самостійно.
Деякі моделі такого типу апаратів ШВЛ працюють в двофазному режимі: на тлі нагнітання киснево-повітряної суміші роблять кілька вдихів. 
Високочастотна осциляторний ШВЛ
Як таких звичних вдиху і видиху не здійснюється. Обмін кисню і вуглекислого газу відбувається за рахунок коливань грудної клітини - осциляцій, які створює апарат.
Метод ідеально підходить для використання у глибоко недоношених дітей при дуже незрілих легких або вже розвинулася пневмонії.
Малюк з вагою при народженні 1000 і менше грамів нерідко знаходиться на ШВЛ до двох-трьох тижнів життя. Переклад на самостійне дихання проводиться після стабілізації стану дитини.
Найбільш часті можливі ускладнення ШВЛ: баротравми (розрив легеневої тканини з попаданням бульбашок повітря в кров) і приєднання інфекції.
Догляд за шкірою
Зовнішній шкірний покрив тонкий і незрілий, швидко віддає тепло і пошкоджується, мало захищає немовля від втрат води і білків.
Речовини вводяться внутрішньовенно, повільно, із заданою швидкістю за допомогою лініамата або інфузійного насосу - медичного приладу зі шприцом.
Введення розчинів і / або лікарських препаратів можливо за допомогою двох способів: 
заповнення рідини
Недоношена малюк в силу незрілості роботи нирок в однаковій мірі схильний як до затримки рідини з утворенням набряків, так і до втрати води з солями.
При помірному ступені і стабільному стані дитини можливо "випоювання" всередину за допомогою 5% розчину глюкози. При важкому стані - внутрішньовенні вливання.
При глибокої ступеня рідина завжди заповнюється шляхом внутрішньовенного введення розчинів.
В основному використовується 5% розчин глюкози, рідше - 0,9% фізіологічний розчин. До того ж, глюкоза, крім поповнення об'єму рідини, зменшує ризик розвитку гіпоглікемії (зниження цукру в крові), що особливо важливо в перші години і дні життя малюка.
При необхідності вводиться калій, натрій і кальцій під контролем рівня в крові дитини. При помірній ступеня недоношеності зміст електролітів визначається два рази на день, при глибокій ступеня - кожні 6-8 годин. Як недолік, так і надлишок можуть завдати шкоди: зневоднення або виникнення набряків, порушення серцевого ритму і інші.
підвищення білірубіну
Допустимий рівень білірубіну в крові у недоношеної дитини - 171 мкмоль / л.
Основний метод лікування неускладненій жовтяниці новонароджених - фототерапія в поєднанні з "випаюванням" глюкозою або внутрішньовенним вливанням розчинів. Дитина без одягу поміщається під спеціальну лампу з ультрафіолетовим випромінюванням, який руйнує білірубін в шкірі і сприяє його виведенню. Для захисту очей надягають спеціальні окуляри. Одні сеанс може тривати кілька годин, з перервами на годування.
При показнику 205,2 мкмоль / л розглядається питання про заміну переливанні крові.
Правильно і вчасно проведена фототерапія в багатьох випадках допомагає уникнути переливання крові.
Боротьба з інфекцією
Багато малят інфікуються ще внутрішньоутробно або під час пологів від мами. Часто інфекція приєднується вже після народження. Які наслідки? Через недостатню активність імунітету будь хвороботворний мікроорганізм може привести до розвитку важких захворювань. Наприклад, пневмонії (запалення легенів), сепсису (поширення інфекції з кров'ю по всьому організму), остеомієліту (гнійне вогнище в кістки) та інших.
Тому, як правило, глибоко недоношеним дітям з першого дня життя призначаються антибіотики. При помірній ступеня недоношеності - за показаннями: пневмонія, реалізація внутрішньоутробної інфекції та інші.
Бажано до початку лікування набрати кров і сечу з посівом на поживні середовища. Дослідження виконується для виявлення у малюка хвороботворного мікроорганізму і вибору антибіотика, який діє саме на цю бактерію.
профілактика:
- До пологів. Лікування виявлених інфекційних захворювань до і / або під час вагітності: кольпіт, пієлонефрит, гайморит, тонзиліт та інші.
- Після пологів. У приміщенні, де знаходиться малюк, ретельно проводиться вологе прибирання, кувез і резервуари для подачі кисню обробляються розчинами антисептиків. Ви повинні дотримуватися правил особистої гігієни.
Вистилає зсередини альвеоли, сприяючи:
- Зниженню натягу та зменшення ризику спадання (ателектазов) легеневих мішечків.
- Видалення мокротиння і залученню до дихання інших додаткових ділянок легких.
Крововиливи в головний мозок
Значно погіршують прогноз і стан дитини: можливі судоми, набряк тканин головного мозку (надмірне накопичення рідини), короткочасна затримка дихання (апное), дрібні посмикування м'язів обличчя і інші.
Вважається, що при помірній недоношеності і крововиливах I-II ступеня вогнища у більшості дітей розсмоктуються, іноді навіть безслідно.
При крововиливах III-IV ступеня прогноз несприятливий: близько 30-50% дітей гинуть до кінця першого місяця життя.
Підхід до лікування залежить від вираженості кровотечі:
- При швидко прогресуючому крововилив на великій ділянці і ризик для життя дитини нерідко гематома видаляється хірургічним шляхом.
- При I-II ступеня або множинних мелкоточечних крововиливах лікування консервативне.
- Забезпечується повний спокій, обмежуються світлові і звукові подразники, підсушування і обмивання проводиться обережно і без зайвих рухів, проведення болючих процедур зводиться до мінімуму.
- Після народження всім дітям для профілактики вводять вітамін К, який бере участь у виробленні протромбіну (білка крові) і сприяє згортанню крові. При нещодавно трапився крововилив вітамін К призначають протягом трьох днів.
- При рівні гемоглобіну нижче 80 г / л рекомендується внутрішньовенне введення еритроцитарної маси.
Другий етап виходжування - відділення недоношених дітей
Створюються умови для відновлення або реабілітації, в яких потребує майже кожна дитина, народжена раніше передбачуваного терміну. Тривалість перебування в стаціонарі, обсяг медичної допомоги та процедур залежить від ступеня недоношеності і пристосувальних можливостей малюка.
Тому морально підготуйтеся до тривалого перебування у відділенні для недоношених дітей: від декількох тижнів до двох-трьох місяців.
Якщо у вас пологи відбулися в спеціалізованому перинатальному центрі, то проблем і затримок з перекладом з одного відділення в інше не виникає. Коли пологи відбуваються в звичайному пологовому будинку, то маму і дитину з одного медичного закладу в інший перевозять на обладнаній швидкої допомоги.
У відділенні для недоношених дітей ви перебуваєте поруч з малям весь час - в палаті "мати і дитя". Такий підхід дозволяє вам самостійно доглядати за малюком, годувати на першу вимогу, підтримувати емоційно під час лікувальних маніпуляцій і процедур. Дитина постійно відчуває ваше тепло і чує ваш голос, що, безумовно, сприяє більш швидкому його відновленню.
тепловий режим
Малюк з помірним ступенем недоношеності зазвичай непогано утримує тепло, тому не завжди додатково обігрівається. Однак, при необхідності, іноді поміщається на столик з підігрівом.
Інший підхід застосовують до дитини з глибоким ступенем недоношеності, самостійно погано утримує тепло. Ще на деякий час він залишається в камері кувеза, в якій поступово зменшується температура повітря. При необхідності в камеру інкубатора подається зволожений і підігрітий кисень. Як тільки малюк починає краще утримувати тепло, то його переносять на столик з підігрівом.
Однак цього недостатньо: необхідно допомогти малюкові пристосовуватися до умов життя поза утроби.
Метод "Кенгуру"
Заснований на контакті матері з малюком - "шкіра до шкіри". Папа також може взяти участь в процесі: замінити маму в разі хвороби або поганому самопочутті.
Основна ідея методу: щоденне викладання крихти голим тільцем на шкіру грудей матері протягом декількох годин. Дитину мають у своєму розпорядженні в положенні лежачи на животі з зверненим до матері личком, що нагадує позу "жаби". Для збереження температури на голову малюка одягають шапочку, а зверху прикривають теплим ковдрою.
У перші дні дитини викладають на мамині груди на 20-40 хвилин по два рази в день. Потім тривалість "сеансу" поступово збільшується до декількох годин. Після виписки додому ви можете продовжити використовувати метод в домашніх умовах.
Доведено, що метод "Кенгуру" не тільки обігріває дитину, але ще позитивно впливає на його фізіологію і психіку.
Позитивний вплив на дитину:
- Чи не витрачає енергію на утворення власної тепла і плач.
- Нормалізується сон і неспання, а також їх чергування.
- Покращується дихання і робота серця, насичення крові киснем.
- Безпосередня близькість маминих грудей і запах молока сприяє розвитку і погодженням вроджених рефлексів: смоктального, ковтального і пошукового.
- Прискорюється дозрівання кори головного мозку, одужання, відновлення і пристосування до нових умов життя.
- Краще і швидше набирає у вазі.
Метод "Кенгуру" хороший, але застосовується тільки після поліпшення стану дитини, при відсутності судом і стабілізації основних показників (дихання, серцевого ритму, артеріального тиску).
Різновидом даного методу є "слінги", за допомогою яких можна носити на собі дитину протягом кілька годин.
Спостереження за недоношеним
При необхідності ще якийсь час триває контроль і реєстрація деяких показників: артеріального тиску, частоти дихання, серцевих скорочень, насичення крові киснем.
І тут ваша допомога неоціненна. Ви можете брати участь у виконанні деяких простих процедур і маніпуляцій. Адже зовсім нескладно навчитися користуватися столиком з підігрівом, лампою для фототерапії або кувезом.
Підхід має перевагу: малюк почуває, що ви перебуваєте поруч і дбаєте про нього з теплотою. Безсумнівно, це допомагає малюкові швидше адаптуватися до нових умов життя.
Лікування лікарськими препаратами
Призначаються в залежності від захворювання:
- Жовтяниця недоношених: триває фототерапія і "випоювання".
- Поліпшення роботи головного мозку: з третього тижня життя - ноотропи (Кортексин, пірацетам).
- М'яке заспокійливе і поліпшення роботи головного мозку: Гліцин.
- Боротьба з судомами: Фенобарбітал (основний препарат), Конвулекс або Депакін.
- Розширення судин і поліпшення кровообігу: Циннаризин.
- Поліпшення обміну речовин, харчування серцевого м'яза, вироблення гемоглобіну: вітамін Е.
Реабілітація недоношених дітей
На першому році життя організм незрілого малюка володіє великими можливостями для відновлення і прискорення дозрівання пошкоджених органів і тканин. Вам і медикам належить спільно допомогти дитині.
Масаж для недоношених дітей
Досить ефективно проведення процедури, але, на жаль, шкіра у недоношених дітей тонка і суха, тому є деякі обмеження. Крім того, пам'ятайте, що масаж призначається зазвичай педіатром або невропатологом з дозволу окуліста, оскільки є ризик розвитку ретинопатії недоношених.
Основні принципи
Зазвичай перші сеанси масажу починають з 1-1,5 місяця життя.
У недоношеної дитини є порушення в роботі нервової системи, що веде або до підвищення, або зниження тонусу м'язів. У першому випадку переважають процеси збудження, у другому - гальмування.
При підвищеному тонусі дозволяється лише легке погладжування, при зниженому тонусі виконується розтирання, розминка, биття. Масаж на цьому етапі поєднується з пасивною гімнастикою: згинання ручок і ніжок, повороти голови і інші.
У міру дорослішання дитини додається виконання активних вправ: з вагою тіла при народженні менш ніж 1500 грамів - з шестимісячного віку, понад 2000 грамів - з двох-трьох місяців життя.
Малюка змушують виконувати певні нескладні дії. Наприклад, повороти тулуба спочатку на один бік, потім - на інший, спонукання до повзання та інші. З 7-8 місяці життя вправи ускладнюються з урахуванням індивідуальних особливостей і вмінь малюка до цього віку. Дитину вчать повертатися зі спини на живіт, з живота на спину, вставати на карачки, сідати і іншим діям.
Умови для проведення гімнастики і масажу:
- Приміщення повинно бути провітреним і мати температуру повітря 20-24 o С.
- Малюк швидко переохолоджується, тому оголюється тільки та частина тіла, яка масажується.
- Заняття проводяться або за 30-40 хвилин до їжі, або через дві години після неї.
- Гімнастика і вправи не виконуються перед сном, оскільки дитина приходить в стан збудження.
- Пасивна гімнастика проводиться щодня по 2-3 рази на день, в один і той же час. Перший час її тривалість становить близько 5 хвилин, оскільки малюк швидко втомлюється. Потім тривалість занять поступово збільшується.
Гімнастика у воді
Проводиться у помірно недоношеної дитини приблизно 7-10 дня життя, у глибоко недоношеного малюка - з третього-четвертого тижня життя.
Температура води у ванні - не нижче 37 o С. Тривалість процедури в перший час не повинна перевищувати 5-7 хвилин, потім поступово можна збільшити її тривалість до 8-10 хвилин.
Обробка порожнини рота у дитини
Якщо у немовляти слизова порожнини рота чиста, додатково за нею не потрібно доглядати.
Однак недоношена дитина схильний до появи молочниці, яка викликається грибком роду кандида, що живе в організмі кожного з нас. У нормі його розмноження стримується імунною системою. При недостатній активності імунітету грибок активізується, приводячи до розвитку захворювання.
При молочниці краще звернутися до лікаря за призначеннями. Зазвичай доктор прописує обробляти порожнину рота водним розчином метиленової сині, а всередину приймати лактобактерії.
Від обробки порожнини рота розчином питної соди рекомендується утриматися - можливі опіки. 
Купання недоношеної дитини
Починається з урахуванням ступеня недоношеності: при помірній - з 7-10 дня життя, при глибокій - з третього-четвертого тижня життя.
Умови для комфортного купання:
- Купайте дитини за 40 хвилин до годування або через дві години після нього.
- Попередньо зігрійте приміщення до 24-26 o С.
- Недоношених дітей в перший час рекомендується купати в чистій кип'яченій воді або відварі трав, температура якої становить 37-38 o С. Як тільки малюк трохи зміцніє, кип'ятити воду необов'язково.
- Перш ніж налити воду, обдайте ванночку окропом.
- Милом користуйтеся не частіше одного-двох разів на тиждень.
- Бережіть вушка від попадання води. Для надійності перед купанням змочіть два ватні кульки в соняшниковій або дитячому маслі, і вставте неглибоко в зовнішній слуховий прохід.
- Перші водні процедури виконуйте протягом 5-7 хвилин, поступово збільшуючи тривалість купання.
- У перший час купайте малюка без пристосувальних підставок. Щоб не злякати дитину, занурюйте його у воду поступово, починаючи з ніжок і досягаючи плечей. Голівка не занурюється в воду, а знаходиться на вашому вигині ліктя або долоні. При цьому безіменний палець і мізинець утримують головку з одного боку, великий палець - з іншого, а середній і вказівний пальці розташовуються уздовж спини під шиєю. Попередньо можете потренуватися на ляльці або вдамося до допомоги домочадців.
- Купайте малюка, починаючи з верхньої частини тіла, поступово опускаючись до ніжок, не пропускаючи шкірні складки (пахви, шию, промежину).
- Перш ніж мити голову, злегка закиньте її назад, а воду набирайте долонею.
- Після купання перенесіть малюка на теплий рушник і обсушити обережними рухами (не витирайте!). Осушіть вушка ватяними паличками з обмежувачем, а носик прочистите ватяними турундочку. Потім одягніть на малюка одяг.
- У перший рік життя купайте дитину щодня в літній час, взимку - можна через день.
Прогулянки з недоношеним дитиною
Свіже повітря надає позитивний вплив на організм в цілому. Однак щодо недоношеної крихти, не поспішайте з прогулянками.
Після виписки зі стаціонару утримайтеся від прогулянок на 1,5-2 тижні, щоб дитина звикла до нових умов життя і не відчував стрес.
Перша прогулянка триває 10-15 хвилин, потім час перебування на повітрі поступово збільшується на 15 хвилин, досягаючи 1-1,5 годин в день.
Перед виходом на вулицю одягайте малюка згідно погоді, але його обличчя залишайте відкритим.
При температурі повітря +25 +26 o С можна гуляти з дитиною, що народилася з вагою 1500 грамів, через два тижні після виписки зі стаціонару.
При температурі повітря +10 o С дозволяються прогулянки, якщо малюк досяг віку 1-1,5 місяців і важить не менше 2500 грамів.
При температурі повітря менше +10 o С гуляють при досягненні малюка двомісячного віку з масою тіла 2500-3000 грамів.
При температурі повітря -10 o С прогулянки бажано відкласти на один місяць після виписки з лікарні.
Недоношені діти: яка дитина вважається недоношеною, реабілітація та виходжування, особливості розвитку, думка лікаря-педіатра - відео
Реабілітація недоношених дітей: лікарі використовують гамаки - відео
Годування недоношених дітей
Організм немовляти, народженого набагато раніше передбачуваного терміну, потребує підвищеної надходженні вітамінів, поживних речовин, мінералів.
Найбільш важливі перші два тижні життя. Брак поживних речовин призводить до затримки дозрівання органів і систем - наприклад, нервової тканини при нестачі вуглеводів.
В організації харчування враховується кілька ключових моментів:
1.
Коли і як перший раз годувати?
2.
Чи можна дитину прикладати до маминих грудей?
3.
Який обсяг харчування на одну годівлю?
4.
Чим годувати: маминим молоком або молочною сумішшю?
Підхід залежить від терміну гестації і маси тіла дитини при народженні.
перше годування
При першого ступеня недоношеності і хороший стан здоров'я
Крихітку прикладають до маминих грудей в пологовому залі протягом перших 20-30 хвилин життя або через дві-три години після народження.
При терміні менше 33-34 тижнів гестації і маси тіла дитини при народженні до 2000 грамів
Суміш для недоношених дітей
Порівняльна характеристика найбільш часто використовуваних сумішей:
| суміш | Склад і переваги | недоліки |
Власне, питання - виходжувати або НЕ виходжувати недоношених дітей з екстремально низькою масою тіла (від 500 до 1000 грам) - вже не варто: з минулого року їх виходжують в обов'язковому порядку.
Змінено і статус таких дітей - так, померлі немовлята з такою масою потрапляють вже не в категорію «загибель плода», а в категорію «дитяча смертність». Самі розумієте, зовсім інша міра відповідальності для лікаря.
І ось днями в одній з газет Татарстану мені попався матеріал, який присвячений виїзного засідання Держради Татарстану. Далі цитую:
«... у відділенні реанімації новонароджених, де виходжують недоношених дітей, парламентарії затіяли дискусію. «Один день лікування такої дитини, - сказав міністр Фаррахов, показуючи на маленького пацієнта, - це зміст однієї невеликої лікарні!» Голова комітету Валентина Ліпужіна поцікавилася, з чим пов'язана тенденція зростання числа недоношених дітей. Причина, за словами міністра, - в не дуже доброму здоров'ї батьків (в пологові будинки потягнулося старше покоління!), А також в поширенні методів штучного запліднення ...
На запитання депутатів, скільки ж недоношених стають надалі повноцінними членами суспільства, лікарі відповіли докладно, мовляв, залежить від віку дитини. Наприклад, діти, народжені на 22 - 24 тижнях вагітності, гинуть в 98% випадків, а ті, що вижили в 95% випадків стають інвалідами. Варто відзначити, що за наказом МОЗ Росії з 2012 року малюків, що з'явилися на світ після 22 тижнів і важать більше 500 грамів, тепер зобов'язані рятувати. Фаррахов ще повернеться до цієї теми в своїй доповіді: «завдяки» цьому показник малюкової смертності дещо зріс, але ж ще в 2011 році був краще, ніж в США! »
Дамо спокій «штучне запліднення» (незрозумілий мені термін) як причину зростання числа недоношених дітей - чергова «пугалка» для ЗМІ і «відмазка» для лікарів. Сподіваюся, все-таки мова тут йшла про те, що після ЕКЗ велика кількість дітей з'являється на світ в результаті багатоплідних вагітностей з усіма її труднощами. Зупинимося краще на темі дітей з екстремально низькою масою тіла.
Порився в інтернеті на цю тему і накопав не менше різкий виступ головного акушера-гінеколога С-Петербурга Едуарда Айламазяна. Ці слова були вимовлені ним ще в 2011 році, коли Міністерство охорони здоров'я тільки планував зобов'язати лікарів виходжувати таких дітей:
«З економічної точки зору 22-тижневий плід це розорення - 3 тис євро в день коштує інтенсивна терапія для його виходжування. А щоб доростити таку дитину до нормального ваги, потрібні місяці. На майбутньому конгресі ми внесемо в резолюцію пропозицію вважати недоцільним перехід на облік пологів з 22 тижнів на увазі економічної доцільності. І це сама «слабка» сторона питання. Набагато важливіше те, що 22-тижневі діти не живуть, а якщо і виживають, то це сліпі і глухі інваліди з важкими патологіями. Ми будемо ставити питання про те, щоб враховувалися пологи в 24-25 тижнів, коли реанімаційні послуги дійсно допоможуть плоду адаптуватися до умов зовнішнього середовища. І дитина виросте хоча б відносно здоровим. Так, гуманне ставлення має бути до кожного новонародженого, і ми повинні забезпечити йому паліативну допомогу - тепло, догляд, харчування. Але якщо реанімація безглузда, держава буде приреченою на колосальні витрати і отримання нездорової популяції. Політика збереження життя заради життя немилосердна по відношенню як до дитини, так і до його сім'ї. Якщо МОЗ нас не почує і не змінить рішення, будемо рятувати. І врятуємо, і виходимо. Але далі що? Схаменемось, коли отримаємо кілька поколінь інвалідів. Сьогодні так багато інших невирішених проблем - число патологічних вагітностей зростає, треба вкладати гроші в них, в дітей, народжених від 28 тижнів, які виростуть здоровими ».
Сьогодні ми вже знаємо, що подібні висловлювання не завадили МОЗ все-таки прийняти на озброєння концепцію ВООЗ з приводу виходжування недоношених немовлят. Думаю, що тут можна додати «на щастя, не завадили». А у мене є пару зауважень з цього приводу.
По-перше, що стосується виживання немовлят, то тут багато що залежить від досвіду і кваліфікації лікарів. Наприклад, в одному з великих перинатальних центрів США вдалося домогтися таких показників: лікарям вдалося домогтися виживання 33% дітей, народжених на терміні 22 тижнів (середня вага 450 г); 58% - на терміні 23 тижнів (500 г) і 85% - на терміни 24-25 тижнів вагітності (600-700 г). І якщо, як каже Фархат, у нас виживаність немовлят на терміни 22-24 тижні становить 2%, то не останню роль в цьому відіграє відсутність відповідних навичок у медичних працівників; яке, до речі, йде багато в чому від того що в минулому ніхто і не дуже хотів виходжувати - автоматом списували в «не мешканці». І це не привід для того щоб відмовитися від виходжування - це причина швидше купувати потрібну кваліфікацію.
Тепер про гроші. Так, напевно, з точки зору держави виходжувати подібних дітей економічно недоцільно, тим більше що дійсно багато з цих дітей ніколи не зможуть вести повноцінний спосіб життя. Спробуйте нагадати про цю недоцільність батькам конкретного недоношеного малюка; думаю, вони без підручних засобів вас на клаптики порвуть. Не всі в цьому житті вимірюється грошима, є ще такі поняття, як гуманізм і співчуття. І честі і хвала такій державі, яке, розуміючи економічну складову цього питання, все ж знаходить можливість витрачати на це гроші. Тут я цілком солідарний зі своїм колегою Ільясом Нурієвим, генеральним директором «Клініки Нурієв» з Казані:
«Питання про реєстрацію немовлят з вагою в 500 грамів - це моральний питання. Держава в черговий раз проявило себе гуманно. Звичайно, природа не дала б вижити цьому малюкові. Без допомоги лікарів це було б неможливо. Держава, спочатку вкладаючи величезні кошти в збереження життя, розуміє, що і в подальшому доведеться цю дитину опікати довічно. Наскільки це вигідно державі, не мені вирішувати. Але, як лікар, я вважаю, що потрібно виходжувати будь-яку дитину, це нормально. Але це вимагає великих грошей. Значить, у держави зараз є така можливість »
Класифікація новонароджених дітей по вазі проводиться згідно з настановою ВООЗ, новонароджені з вагою при народженні 1501 - 2500 г вважаються дітьми з низькою вагою, від 1001 до 1500 г вважаються дітьми з дуже низькою вагою, від 1000 г і нижче вважаються дітьми з екстремально низькою вагою.
У вітчизняній літературі на новонароджених з вагою від 1001 до 1300 г поширюється термін «глибоко недоношені діти», а дітей з вагою до 1000 г називали «плодами», приймемо це трактування в побуті зберігається до цих пір.
Поширення терміна діти з «екстремально низькою вагою» на всіх новонароджених з вагою до 1000 г потребує перегляду, так як він об'єднує в одну групу дітей, що різко відрізняються один від одного за вагою і терміну гестації. На одному полюсі розташовуються діти з вагою до 500-600 г і терміном гестації менше 24-25 тижнів, на іншому - діти з вагою 900-1000 г і гестації 29-30 тижнів і більше. Якщо останні незрівнянно більш життєздатні, частина з них взагалі можуть не потребувати ШВЛ і виходжувати поза реанімаційного відділення, то дітей з вагою до 500-600 г, терміном гестації менше 24-25 тижнів відрізняє дуже висока летальність, сумнівний неврологічний прогноз, і для виживання їм потрібні зовсім інші технології.
Тому термін «діти з екстремально низькою вагою» доцільно поширити на новонароджених з вагою від 750 до 1000 г, а з вагою до 750 г позначати як дітей з «ультраекстремально низькою вагою».
Поєднання слів «ультра» і «екстремальний» в одне ціле більш точно характеризує вкрай низька вага.
Крім того, поняття «екстремально низький і ультраекстремально низька вага» обов'язково розглядається в зв'язці з їх терміном гестації.
В цілому ця класифікація в російській модифікації виглядає наступним чином:
Немовлята з вагою при народженні:
- від 1501 до 2500 г вважаються дітьми з низькою вагою;
- від 1001 до 1500 г вважаються дітьми з дуже низькою вагою або глибоко недоношеними;
- від 750 до 1000 г і терміні гестації нижче 29 тижнів вважаються дітьми з екстремально низькою вагою (немовлята з вагою при народженні до 1000 г, терміном гестації 29 тижнів і вище є дітьми з внутрішньоутробної гіпотрофією і в цьому поєднанні не підходять під категорію дітей з екстремально низькою вагою. Вони класифікуються як діти з вагою до 1000 г і внутрішньоутробної гіпотрофією);
- до 750 г і нижче на терміні гестації нижче 26 тижнів вважаються дітьми з ультраекстремально низькою вагою (діти з вагою від 750 г і нижче на терміні гестації вище 26 тижнів ставляться до дітей з екстремально низькою вагою).
Свого часу в нашій країні недоношених дітей класифікували за ступенями залежно від ваги при народженні.
Однак порівняльна характеристика недоношених тільки за ваговим показником без урахування терміну вагітності не є достатньо об'єктивною, так як в одну вагову категорію можуть потрапляти діти, значно різняться по терміну гестації. Більш правильно при порівнянні недоношених в рівній мірі враховувати як вага при народженні, так і термін гестації. Зіставлення цих показників з урахуванням ступеня недоношеності представлено в таблиці.
Класифікація недоношених дітей в залежності від ваги при народженні і терміну гестації
| Вага при народженні, г | ступінь недоношеності | Термін гестації, тижні |
| 2001-2500 | I | 35-37 |
| 1501-2000 | II | 32-34 |
| 1001-1500 | III | 29-31 |
| 751-1000 | IV | 26-28 |
| до 750 | V | до 26 |
Вибачте за сумбур)
Тема недоношених дітей мені близька з 10 класу медичної школи, коли я опинилася на практиці у відділенні реанімації новонароджених. Тоді це місце мені здавалося космічним кораблем - стільки там офігенна обладнання ... Засмучувало мене тільки висока смертність маленьких пацієнтів, хоча тут все було зрозуміло - це республіканська лікарня, а значить там лежали найважчі дітки з усіх районів республіки. Медсестри там були теж приголомшливі - вони виходжували цих лялек буквально як своїх.
На превеликий жаль після перебування на цій практиці я передумала вступати на педіатрію і стала дорослою лікарем, стільки я там бачила болю і страждань, що мені здалося - моє серце не витримає бачити біль дітей кожен робочий день. Через 7 років, коли я опинилася в цьому ж відділенні, вже будучи на 6 курсі медуніверситету мене розривало від розчарування, тому що тепер я дивилася на цю ж саму біль з єдиним бажанням допомогти ...
Практично на кожному циклі реанімації, або акушерства нам наші професори і доценти кафедри втовкмачували ідею, що рятувати діток з масою тіла менше 1000гр блюзнірство і по відношенню до них і по відношенню до батьків, та й суспільству в цілому, приводячи в приклад високу інвалідизацію, дороге виходжування і генетичний вантаж (мовляв кого такі діти народять). І дійсно ось які дані з фінансів
Http://www.mediasphera.ru/journals/detail/268/4073/
Науковому центрі акушерства, гінекології та перинатології РАМН, догляд за дитиною масою менше 1000 г до виписки його додому коштує не менше 500 000 рублів (врахована практично тільки вартість медикаментів). Ще більш високі цифри наводять іноземні автори: догляд за дитиною масою менше 750 г обходиться в 273 900 доларів США, а дитини масою 750-999 г - в 138 800 доларів США. У Швеції догляд за дитиною з екстремально низькою масою тіла в період проведення йому штучної вентиляції легенів обходиться в 3000 євро в день, а подальше виходжування до виписки додому варто ще 40 000 євро.
Ось такі дані даються по інвалідизації -
48% дітей з ЕНМТ мають якесь важке нейросенсорна або психомоторне порушення.
Так, за даними Університету Каліфорнії, серед дітей, які народилися на 24-му тижні гестації, до року не мали тяжкої патології 28%, серед народжених на 25-му тижні гестації - 47%, на 26-му тижні гестації - 63%. Проте у дітей, що вижили з екстремально низькою масою тіла, які не мають інвалідності, часті затримка психомоторного розвитку та порушення інтелекту.
Що ж стосується генетичного вантажу - тут ніякої статистики немає, єдино для самих людей в майбутньому зростає ризик серцево-судинних захворювань
Екстремально низька маса тіла при народженні, визначено, як вага при народженні менше 1000 г. З усіх недоношених, діти з ЕНМТ - найраніші за термінами вагітності, їх гестаційний вік - 27 тижнів і менше.
Виживання корелює з гестаційним віком (11.6% - серед дітей з масою< 500 г, 50.7 % - с массой 500-749 г, 83.9 % - с массой 750-1000 г). Это данные из статьи написанной в 2002г (США).
В акушерських стаціонарах Російської Федерації щорічно народжується понад 3000 дітей з екстремально низькою масою тіла. (Це з Російської статті за 2005 рік). Виходжування цих дітей вимагає високої кваліфікації лікарського і сестринського персоналу і величезних матеріально-технічних витрат. Діти з екстремально низькою масою тіла завжди народжуються в дуже важкому стані. Вони максимально схильні до всіх можливих ускладнень, пов'язаних з недоношеністю, їх виходжування відноситься до самої високотехнологічної допомоги, їм потрібна підтримка всіх основних життєво важливих функцій організму. тут
Http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70030486/
Є те, що у нас з цими дітками роблять - чітке керівництво для неонатологів. Як на мене так це просто космічні технології - все що роблять неонатологи і медсетсри в відділеннях для таких ось новонароджених. Одним словом низький їм уклін за стільки старань)))) і при такій зарплаті (((((
В цілому виходить, виходжуючи таких діток держава двох зайців ловить одночасно - це ті, що вижили члени суспільства, можливо які навіть будуть працювати, інший - полягає, в тому, що виходжуючи таких діток медицина рухається вперед, вдосконалюється і розвивається.
Якщо ставиться до дітей як до НЕ речам - ділячи їх на бракованих і хороших, то вижили лялечки - це дійсно ЧУДО !!!
Як ви ставитеся до нового закону про виходжуванні дітей від 500грамм? Ще в 2011 році, якщо дитина народжувалася з масою тіла менше 1000грамм, то реєстрація факту про його народженні була покладена за законом тільки, якщо він проживе більше 7 діб, тепер це буде ставитися до діток з масою тіла менше 500 грам ..., що само собою дасть сплеск погіршень показників по смертності новонароджених, але з іншого боку підстьобне бюджет на дотації питання про виходжуванні недоношених ...
Однією зі складових виходжування недоношеної дитини з екстремально низькою масою тіла є адекватне вигодовування. Не викликає сумнівів, що саме організації раціонального вигодовування недоношених дітей належить одна з вирішальних ролей у комплексі заходів, що забезпечують їх фізіологічне, фізичне і моторний розвиток. Біологічно повноцінне харчування дозволяє забезпечити нормальне функціонування органів травної системи, сприятливий перебіг метаболічних процесів, фізіологічне становлення иммунокомпетентности і позитивну динаміку з боку гематологічних, мікробіологічних та деяких інших показників.
У міську дитячу лікарню № 7 міста Барнаула поступила дитина в відділення реанімації для новонароджених дітей з масою 488 грамів. З анамнезу відомо, що народжений від III вагітності, третє пологів шляхом екстрено проведеного кесаревого розтину, при терміні гестації 23-24 тижні, поперечному положенні плода, передчасного відшарування плаценти. Жінка в консультації не спостерігалася. Є обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез: I вагітність - дитина померла в 4 місяці від декомпенсированной гідроцефалії; II - двійня - мертвонароджені. З патології матері - гепатит В, хронічний пієлонефрит, курить до 10 сигарет в день. Дитина народжена з масою 530 грамів, в поперечному передлежанні шляхом кесаревого розтину, довжина тіла 27 см, окружність голови 21 см, окружність грудей 17 см. Оцінка за Апгар 5-6 балів. Стан при народженні вкрай важкий. Максимальний спад маси на п'яту добу склала 7,9% (42 грама). Харчування зондовое по 4,0-6,0 мл 8 разів на добу. У відділення реанімації поступив з антропометричними показниками: маса - 488 грамів, довжина тіла 28 см, окружність голови - 22,5 см, окружність грудей - 19,3 см.
Стан важкий. Шкірні покриви іктеричні з періоральний і періорбітальний ціанозом, з мармуровим малюнком. Підшкірно-жировий шар истончен. Тургор м'яких тканин значно знижений. Поза жаби (рис. 1). Дифузна гіпотонія. Слизові чисті, бліді. У легенях дихання ослаблене, участь допоміжної мускулатури в акті дихання. Тони серця ритмічні, приглушені, систолічний м'який шум в точці Боткіна. Живіт помірно роздутий. Печінка пальпується до 1,5 см з-під краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Перистальтика кишечника ослаблена. Мочиться вільно. Стілець кашкоподібний 1-2 рази, темно-коричневий.
Результати лабораторних методів дослідження:
Загальний аналіз крові - гемоглобін 94 г / л, еритроцити - 3,14х10 12 / л, тромбоцити - 350х10 9 / л, лейкоцити - 12,0х10 9 / л, лейкоцитарна формула: е - 4%, п - 1%, з - 51%, л - 41%, м - 3%.
Загальний аналіз сечі: білок - 0,3 г / л, лейкоцити - 3-4 в полі зору, бактерії ++++.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок - 57 г / л, альбуміни - 37 г / л, глобуліни - 20 г / л, глюкоза - 2,3 ммоль / л, холестерин - 45 мкмоль / л, білірубін загальний - 130 мкмоль / л, прямий - 4 мкмоль, непрямий 128 мкмоль / л, АЛТ - 35 од / л, АСТ - 40 од / л.
Копрограма - кашкоподібний, чорний, рН - 5,0, слиз +++, жирні кислоти +++, лейкоцити 0-1 в полі зору.
Кров на внутрішньоутробні інфекції - антитіла до вірусу простого герпесу IgG в титрі 1: 100, авідності - 42%.
Також проведені інструментальні методи дослідження:
УЗД внутрішніх органів - гіпотонія балії лівої нирки, ознаки незрілості лівої нирки.
Нейросоноскопія - внутрішньошлуночкові крововиливи I ступеня зліва. Перивентрикулярна ішемія на всьому протязі.
ЕХО-КГ - відкрите овальне вікно 3 мм.
Дитячий хірург - дисплазія тазостегнових суглобів.
Невролог - внутрішньоутробна інфекція недиференційована з ураженням центральної нервової системи (ЦНС) і внутрішніх органів. Доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія. Типові епіпараксізми. Сукупна форма затримки психоемоційного та доречевого розвитку. Синдром гіперзбудливості. Наслідки перинатального ураження ЦНС постгеморагічного генезу.
Офтальмолог - ретинопатія недоношених.
Протягом періоду перебування в стаціонарі дитиною отримано наступне лікування: лікувальне харчування замінниками грудного молока, зволожений кисень, переливання відмитих еритроцитів двічі, цефотаксим, гідрохлортіазид + триамтерен (Тріампур композитум), гліцин, фолієва кислота, фуросемід (Лазикс), сірчанокисла магнезія, вітаміни D і Е, заліза хлорид (Гемофер), Бифидумбактерин.
Харчування проводилося через назогастральний зонд. З огляду на ранній термін народження дитини, у матері було відсутнє грудне молоко, тому в якості замінника грудного молока призначена суміш Alfare®, на основі повної гідролізу білка. Розрахунок харчування проводився калорійним методом. Вигодовування даної сумішшю проводилося протягом 2,5 місяців до досягнення маси 1 355 грамів. Щоденні надбавки становили в середньому 11,6 грама. З функціональних порушень з боку шлунково-кишкового тракту відзначалися зригування, які оцінювалися за бальною системою і не перевищували 1-2 балів. Згідно з рекомендаціями ESPGHAN, інтенсивність зригування оцінювалася за п'ятибальною шкалою, що відображає сукупну характеристику частоти і обсягу зригування.
0 балів. Відсутність сригіваній.
1 бал. Більше 5 сригіваній на добу об'ємом більше 3 мл.
2 бали. Більше 5 сригіваній на добу об'ємом до 1/2 кількості суміші за одне годування менше ніж в половині годувань.
3 бали. Більше 5 сригіваній на добу об'ємом до 1/2 кількості суміші, введеної за одне годування, не частіше ніж в половині годувань.
4 бали. Відрижки невеликого обсягу протягом 30 хвилин і більше після кожного годування.
5 балів. Відрижки від 1/2 до повного обсягу суміші не менше ніж в половині годувань.
Характер стільця оцінювався згідно Бристольской шкалою і був оцінений по типу 6.
Після досягнення маси +1355 грамів дитина переведена на суміш PreNan®, призначену для вигодовування недоношених і маловагих дітей. Вигодовування тривало до моменту досягнення маси +2062 грама. В подальшому, до виписки дитини із стаціонару, дитина згодовували адаптованою сумішшю Nestogen® 1, в обсязі 55,0-65,0 мл 7 разів на добу протягом двох місяців.
Фізичний розвиток: в 1 міс - маса 691 грам, в 2 міс - 1022 грама, в 3 міс - 1590 грамів, до 4 міс - 2062 грама.
Дитина виписаний у віці 6 місяців (рис. 2), в стані середнього ступеня, обумовленому неврологічною симптоматикою, з антропометричними даними: маса 2680 грамів, довжина тіла 45 см, окружність голови 36 см, окружність грудей 31 см. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. У легких подих пуерільное. Серцеві тони ритмічні, середньої звучності. Живіт м'який. Стілець по типу 6 згідно Бристольской шкалою, жовтий, до 2-3 разів на добу. Синдрому зригування не відзначалося.
В динаміці результати обстеження:
Загальний аналіз крові - гемоглобін - 92 г / л, еритроцити - 3,5х10 12 / л, лейкоцити - 9,0х10 9 / л, лейкоцитарна формула: е - 2%, з - 24%, л - 68%, м - 6 %, тромбоцити - 508х10 9 / л.
Біохімічний аналіз крові - загальний білок - 66,0 г / л, альбуміни - 46 г / л, глобуліни - 19,3 г / л, глюкоза - 3,6 ммоль / л, білірубін загальний - 14,7 мкмоль / л, прямий 1,0 мкмоль / л, непрямий 13,7 мкмоль / л.
Загальний аналіз сечі - лейкоцити 2-3 в полі зору, питома вага - 1009, епітелій - велика кількість.
Копрограма - жовтий, кашкоподібний, жирні кислоти +.
Таким чином, адекватне вигодовування сучасними замінниками грудного молока (Alfare®, PreNan®, Nestogen® 1), призначеними для різних етапів виходжування, допомагає грамотно скорегувати харчування і дозволяє запобігти ускладнення захворювань і залучення в патологічний процес інших органів і систем, а також відновлювати масу тіла.
література
Яцик Г.? В., Студеникин В.? М., Скворцова В.? А. Вигодовування новонароджених: Керівництво по неонатології. М .: МІА, 1998. С. 205-214.
Vandenplas Y. Current concepts and issues in the management of regurgitations in infants: а reapprisal // Acta Paediatr. 1996. Vol. 85. P. 531-354.
Т. С. Ардатові*
Ю. Ф. Лобанов*, Доктор медичних наук, професор
Т. Ю. Борисенко**
А. В. Ілюхін**
Т. Є. Стрельникова**
О. С. Балахнина**
* Алтайський державний медичний університет,
** МУЗ Дитяча міська лікарня № 7,
Барнаул