Вагітність і різні серцево-судинні захворювання. Захворювання серцево-судинної системи у вагітних
Захворювання серця займають перше місце за поширеністю серед усіх екстрагенітальних захворювань, що зустрічаються при вагітності.
Даної патології приділяється велика увага, тому що вагітність в силу фізіологічних змін може значно погіршувати перебіг захворювань і приводити до серйозних ускладнень, як для матері, так і для розвитку дитини.
інформація Питання про можливість збереження вагітності необхідно вирішувати спільно акушером-гінекологом і кардіологом на ранніх термінах, а в ідеалі вже в період планування вагітності.
Можливі ускладнення захворювань серця при вагітності:
- Важкий перебіг;
- Хронічна гіпоксія плода;
- Внутрішньоутробна загибель плода.
Слід пам'ятати про те, що захворювання серця несуть крайню небезпеку не тільки для дитини, але і для матері і можуть призводити до інвалідності і навіть смерті.
Основні захворювання серцево-судинної системи при вагітності:
- Придбані і вроджені пороки серця;
- Ревматична хвороба;
- Порушення серцевого ритму;
- Оперувати серце;
- Хвороби міокарда.
додатково Лікування даних захворювань повинно проводитись регулярно протягом всієї вагітності за призначенням кардіолога.
Комплекс терапевтичних заходів залежить від виду захворювання і його тяжкості. Як правило, призначають наступні групи препаратів:
- Протиаритмічних препаратів;
- Серцеві глікозиди;
- антиагреганти;
- Антикоагулянти.
Ведення вагітності у жінок із захворюваннями серця
При першій же явку жінки з захворюваннями серцево-судинної системи необхідно вирішувати питання про можливість збереження вагітності.
Показання до переривання вагітності:
- Недостатність аортального клапана;
- Стеноз аортального клапана при значних збільшеннях серця і вираженої недостатності міокарда;
- Недостатність мітрального клапана в поєднанні з недостатністю кровообігу, порушеннями ритму або активацією ревматичного процесу;
- Оперувати серце (питання про можливість збереження вагітності вирішується індивідуально);
- Гострий ревматичний процес або загострення хронічного процесу;
- Важкий перебіг кардіоміопатії;
- Важкий перебіг міокардиту;
- Миготлива аритмія в поєднанні з вадами серця;
- Виражений дефект міжшлуночкової перегородки;
- Виражений стеноз легеневої артерії;
- Важкий перебіг при відкритому артеріальному протоці.
Узагальнюючи вищевикладені дані, можна відзначити, що питання про переривання вагітності вирішується на підставі вираженості вади, порушення кровообігу і активності ревматичного процесу.
Ведення вагітності має проводитися за такими принципами:
- Спільне спостереження акушера-гінеколога, кардіолога, терапевта, кардіолога;
- Регулярне обстеження серця;
- Медикаментозне лікування в залежності від захворювання;
- Регулярний УЗД-контроль стану плода, кардіотографія, допплерометрия;
- Планова госпіталізація до 12 тижнів (вирішення питання про збереження вагітності), 28-32 тижні (для профілактичного лікування), 36-37 тижнів (вирішення питання про спосіб розродження).
Ведення пологів при захворюваннях серця
важливо Спосіб розродження повинен підбиратися кожній жінці в індивідуальному порядку на підставі виду захворювання і тяжкості його перебігу (в консиліумі обов'язково участь лікаря анестезіолога-реаніматолога).
Абсолютні показання до кесаревого розтину:
- Поєднання захворювань серця з акушерською патологією;
- Пороки аортального клапана;
- Стеноз мітрального клапана;
- Виражені порушення кровообігу;
- Коарктация аорти;
- Важка миготлива аритмія;
- Ревматичний процес 2 і 3 ступеня;
- Інфаркт міокарда.
При відсутності протипоказань можливо самостійне розродження через природні родові шляхи.
Особливості ведення природних пологів:
- Становище жінки на лівому боці (категорично виключається положення лежачи на спині);
- Максимальна знеболювання пологів (оптимально епідуральна анестезія);
- Скорочення другого періоду пологів за рахунок «виключення пологів». Проводять розсічення промежини для прискорення народження дитини, в важких випадках накладають акушерські щипці;
- Спостереження за жінкою спільно з кардіологом і анестезіологом-реаніматологом;
- Постійне спостереження за станом серцево-судинної системи жінки і станом плода;
- Оптимально ведення пологів в умовах гіпербаричної оксигенації.
1. Плід в окремі періоди розвитку. Двох (II) місячний плід. Рівень розвитку двох (II) місячного плоду.
2. Рівень розвитку трьох - шести місячного плоду. Ознаки трьох - шести місячного плоду.
3. Рівень розвитку семи - восьми місячного плоду. Зрілість новонародженого. Ознаки зрілості новонародженого.
4. Плід як об'єкт пологів. Череп плода. Шви черепа плода. Джерельця черепа плода.
5. Розміри голівки плоду. Малий косий розмір. Середній косий розмір. Прямий розмір. Великий косий розмір. Вертикальний розмір.
6. Зміни в організмі жінки під час вагітності. Система мати - плід.
7. Ендокринна система жінки під час вагітності.
8. Нервова система жінки під час вагітності. Гестаційна домінанта.
10. Дихальна система жінки під час вагітності. Дихальний обсяг вагітних.
11. Травна система жінки під час вагітності. Печінка у вагітних.
Під час вагітності відбуваються значні зміни в діяльності серцево-судинної системи матері. Ці зміни дозволяють забезпечити необхідну для плода інтенсивність доставки кисню і різноманітних поживних речовин і видалення продуктів метаболізму.
Серцево-судинна система функціонує при вагітності з підвищеним навантаженням. Це підвищення навантаження обумовлено посиленням обміну речовин, збільшенням маси циркулюючої крові, розвитком матково-плацентарного кола кровообігу, Прогресуючим наростанням маси тіла вагітної і рядом інших факторів. У міру збільшення розмірів матки обмежується рухливість діафрагми, підвищується внут-рібрюшное тиск, змінюється положення серця в грудній клітці (воно розташовується більш горизонтально), на верхівці серця у деяких жінок виникає не різко виражений функціональний систолічний шум.
Серед численних змін серцево-судинної системи, Властивих фізіологічним перебігом вагітності, в першу чергу слід відзначити збільшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК). Збільшення цього показника відзначається вже в I триместрі вагітності і в подальшому він весь час зростає, досягаючи максимуму до 36-му тижні. Збільшення ОЦК становить 30-50% від вихідного рівня (до вагітності).
гиперволемия відбувається в основному за рахунок збільшення обсягу плазми крові (на 35-47%), хоча і обсяг циркулюючих еритроцитів також зростає (на 11 - 30%). Оскільки процентне збільшення обсягу плазми перевищує збільшення обсягу еритроцитів, виникає так звана фізіологічна анемія вагітних. Вона характеризується зниженням гематокритного числа (до 30%) і концентрації гемоглобіну з 135-140 до 100-120 г / л. Так як при вагітності спостерігається зниження гематокритного числа, то відбувається і зниження в'язкості крові. Всі ці зміни, мають виражений адаптаційний характер, забезпечують підтримку протягом вагітності та пологів оптимальних умов мікроциркуляції (транспорту кисню) в плаценті і в таких життєво важливих органах матері, як ЦНС, серце і нирки.
При нормально протікає вагітності систолічний і діастолічний артеріальний тиск знижується в II триместрі на 5-15 мм рт.ст. Судинний опір також зазвичай буває знижений. Це пов'язано в основному з утворенням маточного кола кровообігу, що має низький судинний опір, а також з впливом на судинну стінку естрогенів і прогестерону плаценти. Зниження периферичного судинного опору разом зі зниженням в'язкості крові значно полегшує процеси гемоциркуляції.
венозний тиск, Виміряний на руках у здорових вагітних, Істотно не змінюється.
Під час вагітності спостерігається фізіологічна тахікардія. Частота серцевих скорочень досягає максимуму в Ш триместрі вагітності, коли цей показник на 15-20 в хвилину перевищує вихідні дані (до вагітності). Таким чином, в нормі частота серцевих скорочень у жінок в пізні терміни вагітності складає 80-95 в хвилину.
Найбільш значним гемодинамічним зрушенням при вагітності є збільшення серцевого викиду. Максимальне збільшення цього показника в стані спокою становить 30-40% його величини до вагітності. Серцевий викид починає зростати з самих ранніх строків вагітності, при цьому максимальне його зміна відзначається на 20-24-му тижні. У першій половині вагітності збільшення серцевого викиду в основному обумовлено наростанням ударного обсягу серця, пізніше - деяким підвищенням частоти серцевих скорочень. Хвилинний обсяг серця зростає частково внаслідок впливу на міокард плацентарних гормонів (естрогенів і прогестерону), частково в результаті утворення матково-плацентарного кола кровообігу.
електрокардіографія, Проведена в динаміці вагітності, дозволяє виявити стійке відхилення електричної осі серця вліво, що відображає зміщення серця в цей бік. За даними ехокардіографії, відзначається збільшення маси міокарда та розмірів окремих відділів серця. При рентгенологічному дослідженні знаходять зміни контурів серця, що нагадують мітральний конфігурацію.
На процеси гемодинаміки під час вагітності великий вплив, Як вже було зазначено, надає новий матково-плацентарний коло кровообігу. Хоча кров матері і плоду між собою не змішується, зміни гемодинаміки в матці негайно відображаються на кровообігу в плаценті і в організмі плода і навпаки. На відміну від нирок, ЦНС, міокарда і скелетної мускулатури, матка і плацента не здатні підтримувати свій кровотік на постійному рівні при змінах системного артеріального тиску. Судини матки і плаценти мають низьким опором і кровотік в них регулюється пасивно в основному за рахунок коливань системного артеріального тиску. У пізні терміни вагітності судини матки максимально розширені. Механізм нейрогенноі регуляції маточного кровотоку в основному пов'язаний з адренергічними впливами. Стимуляція альфа-адренергічних рецепторів викликає звуження судин і зниження маточного кровотоку. Скорочення обсягу порожнини матки (допологове вилиття навколоплідних вод, поява сутичок) супроводжується зниженням маточного кровотоку.
Незважаючи на існування роздільних кіл кровообігу в матці і плаценті (На шляху двох кровотоков знаходиться плацентарна мембрана), гемодинаміка матки найтіснішим чином пов'язана з системою кровообігу плода і плаценти. Участь капілярного русла плаценти в кровообігу плода полягає в ритмічному активному пульсування капілярів хоріона, що знаходяться в постійному перистальтичні рухи. Ці судини з мінливим обсягом крові викликають почергове подовження і скорочення ворсин і їх гілок. Такий рух ворсин робить істотний вплив не тільки на кровообіг плода, а й на циркуляцію материнської крові через межворсінчатое простір, Тому капілярний русло плаценти абсолютно справедливо можна розглядати як "периферичний серце" плоду. Всі ці особливості гемодинаміки матки і плаценти прийнято об'єднувати під назвою "матково-плацентарний кровообіг".
Вагітність і СЕРЦЕВО-СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ.
Серцево-судинні захворювання у вагітних жінок зани
мают перше місце серед всієї екстрагенітальної патології.
Частота виявлення хвороб серця у них коливається від 0,4
до 4,7%. Останнім часом спостерігається збільшення числа бе
ремінних і породіль, які страждають на ССЗ, що пояснюється рядом
причин: ранньої діагностики захворювань серця, розширенням
показань до збереження вагітності, збільшенням групи дружин-
нок, оперованих на сардце, і числа серйозно хворих дружин-
нок, які або самі, або з дозволу лікарів вирішують сох
поранити вагітність, будучи впевненими в успіху медичної
науки і практики.
Під час вагітності серцево-судинна система здоро-
вих жінок зазнає значних змін. Увелічівает-
ся (до 80%) хвилинний об'єм серця, особливо на 26-28 не-
делях, з поступовим зниженням до пологів. На 30-50% возраста-
ет ОЦК за рахунок ОЦП, досягаючи максимуму до 30-36 тижнів. на 5-6
літрів збільшується обсяг позаклітинної рідини. створюється
додаткове навантаження на ССС, і, як наслідок цього, у
30% здорових вагітних вислуховується систолічний шум над
легеневою артерією і верхівкою серця, посилюється 2-й тон
над легеневою артерією, порушується збудливість і проводи-
ність серцевого м'яза, виникають аритмії.
Серед заболдеваній серця, що ускладнюють вагітність, частіше
зустрічаються ревматизм, набуті та вроджені по-
роки серця, аномалії розвитку магістральних судин, бо-
лезнгі міокарда, оперувати серце, порушення серцевого
ритму. Розвивається вагітність погіршує перебіг ССЗ і мо
жет привести до розвитку екстремальних станів, що вимагають
проведення невідкладних заходів не тільки від акушера, але і
від терапевта, кардіолога, хірурга. Досить висока леталь-
ність вагітних, породіль, породіль, які страждають пріобретён-
ними вадами серця, легеневої гіпертензією, складними врож-
дённимі вадами, гострої і хронічної ССН.
Ревматизм - системне захворювання сполучної тканини з
переважним ураженням серцевої системи, частіше зустріч-
ється у жінок молодого віку; викликається в-гемолітичним
стрептококом групи А. У патогенезі захворювання мають зна
чення алергічні та імунологічні фактори. З урахуванням
клінічних проявів і лабораторних даних розрізняють ак
тивную і неактивну фази і 3 ступеня активності процесу:
1-мінімальна, 2-середня і 3-максимальний ступінь. за локалі-
зації активного ревматичного процесу виділяють кардит без
пороку клапанів, кардит поворотний з пороком клапанів, кар
дит без серцевих проявів, артрити, васкуліти, нефрит і
т.д. У вагітних ревматизм зустрічається в 2,3 - 6,3% причому
загострення його виникає в 2,5 - 25% випадків, частіше за все в
перші 3 і в останні 2 місяці вагітності, а також в те-
чення першого року після пологів.
Придбані ревматичні пороки серця становлять
75-90% всіх уражень серця у вагітних. З усіх форм по-
роков ревматичного походження найчастіше спостерігаються
мітральні вади у вигляді поєднання недостатності і стенозу
лівого атріовентрикулярного отвору, тобто у вигляді комбіні-
рованного мітрального пороку або мітральної хвороби. Однак
в клінічній картині захворювання звичайно переважають призна
ки або мітрального стенозу, або недостатності двухствор-
чатого клапана. Тому термінами "мітральний стеноз" або
"Мітральна недостатність" позначаються не тільки чисті
форми вад, а й ті форми комбінованого ураження кла-
панів, при яких має місце домінування ознаки поро-
ка. Клінічні симптоми мітрального стенозу і мітральної
недостатності залежать від стадії захворювання згідно клас-
класифікацією А. Н. Бакулева і Е. А. Дамір 1ст.- повна компенсація,
2ст.- відносна недостатність кровообігу. 3ст.-
початкова стадія вираженої недостатності кровообігу.
4ст.- виражена недостатність кровообігу, 5ст.- діст-
рофіческій період недостатності кровообігу. Общепріня-
то, що недостатність двухстворчатогоклапана невеликий
ступеня або комбінований мітральний порок з переважанням
недостатності зазвичай має сприятливий прогноз. Аорталь-
ні пороки зустрічаються значно рідше, ніж мітральні і
переважно поєднуються з іншими вадами. Найчастіше
виявляється переважання недостатності аортального кла-
пана і рідше стеноз. Прогноз при аортальному стенозі більш
сприятливий, ніж при недостатності аортального клапана.
Вроджених вад серця та аномалій магістральних смокчу
дов в даний час описано понад 50 форм. частота врож-
дённих вад серця у вагітних коливається від 0,5 - 10%
отвсех захворювань серця. Найчастіше у вагітних обнаружи-
ється дефект міжпередсердної перегородки, незарощення арте-
риального протоки і дефект міжшлуночкової перегородки. бла
цію вдосконалення діагностичної техніки багато по-
роки виявляються ще до настання вагітності, що дає
можливість вирішувати питання про збереження або переривання бере-
менности. Жінки з дефектом міжпередсердної перегородки
(9-17%), незарощення артеріальної протоки ідефектом межже-
лудочковой перегородки (15-29%) досить добре переносять
вагітність і пологи. При класичних "синіх" вадах: тет-
раді Фалло, синдромі Ейзенмейгера, коарктації аорти, стенозі
гирла легеневої артерії розвиваються дуже грізний ускладнення,
що призводить до летального результату 40 - 70% вагітних.
Крім цих вад перебіг вагітності та пологів можуть ос
ложняет міокардити, міокардіодистрофії, міокардитичний
кардіосклероз, порушення ритму серцевих скорочень. В пос
ледньов часом все частіше зустрічаються вагітні жінки пере-
несли операцію на серці до вагітності і навіть під час
вагітності. Тому введено поняття про так званому опе-
рировать серце взагалі і при вагітності зокрема.
Слід пам'ятати про те, що далеко не завжди корегують
операції на серці призводять до ліквідації органічних вимірюв
нений в клапанному апараті або усунення вроджених анома-
лий розвитку. Нерідко після хірургічного лікування наблюда-
ється рецидив основного захворювання, наприклад у вигляді рестено-
за при комиссуротомии. Тому питання про можливість збереженню
ня вагітності та допустимості пологів має бути вирішене ін-
дивидуально до вагітності в залежності від загального перебуваючи-
ня хворий.
Кожна вагітна, яка страждає захворюванням серцево-судинної повинна
бути госпіталізована не менше 3-х разів за вагітність.
Перша до 12 тижнів. бажано спеціалізований ного стаціонару
для ретельного кардіологічного і ревматологічного обс
ледования і вирішення питання про можливість пролонгувати бе
ремінь. При виявленні 3 і 4 ст.ріска показано прерива-
ня вагітності після кардіальної і антиревматической тера-
пІІ. Друга госпіталізація повинна проводиться в період най
великих гемодинамічних навантажень на серце 28-32 тиж. для
обстеження і проф. лікування. Переривання в цей період неже-
лательно. Третя обов'язкова госпіталізація повинна бути за
2 тижнів. до пологів для обстеження та підготовки до пологів, Вира
лення плану пологів.
Пологи в строк (спонтанно або з родостимуляції) припустимі
в тих випадках, припустимі в тих випадках, коли при допологової
підготовці вдалося значно поліпшити гемодинамічні по-
ники при благополучному стані плоду. У зв'язку з ухуд-
ням стану вагітної нерідко постає питання про досроч-
ном пологах. Найкращий результат дає родостимуляції
в 37-38 тижнів. План розродження складається консультативно
за участю акушера, кардіолога і реаніматолога. вибір методу
строго індивідуальний для кожної хворої залежно від
акушерської та соматичної ситуації. Показання для кесаревого
перетину строго обмежені. Період вигнання всім породіллям
необхідно вкорочувати. У жінок з мітральнимстенозом І НЕ-
Досить кровообігу будь-якого ступеня, з ендокарді-
тому, з явищами декомпенсації в попередніх пологах - накладення
вихідних акушерських щипців. А в інших виробництвом пе-
рінеотоміі.
Після народження плоду і відходження посліду спостерігається
прилив крові до внутрішніх органів (і в першу чергу до ор
ганам черевної порожнини) і зменшення ОЦК в судинах головного
мозку і коронарних. З метою попередження погіршення перебуваючи-
ня необхідно відразу після народження дитини вводити кардіо
тонічні засоби. Породіллі із захворюваннями серця можуть
бути виписані з род.дома не раніше ніж через 2 тижні. після
пологів в задовільному стані під спостереження кардіо
логу за місцем проживання.
Доброякісні пухлини МАТКИ.
В процесі практичної діяльності кожного акушера-ги
некологу доводиться зустрічати хворих міомою матки - однієї
з найбільш поширених пухлин статевих органів дружин-
нок. Серед гінекологічних хворих міома матки спостерігається
у 10-27%. Міома матки-доброякісна пухлина развівающа-
яся в м'язовій оболонці матки - міометрії. Термін "міома
аткі "є найбільш прийнятим тому, що дає представ
ня про розвиток пухлини з міометрія. Міома матки складається
з різних за своїми розмірами міоматозних вузлів, располагаю-
щихся у всіх шарах міометрія.
Етіологія цього захворювання на сьогоднішній день представ
ляется як дисгормональне захворювання. В експериментах вона
розвивається при тривалому і безперервному введенні естроген
них гормонів. "Зони росту" пріактіваціі їх естрогенами пре
терпевают кілька послідовних етапів розвитку: 1ст.
утворення активного зачатка зростання 2ст. швидке зростання опух
чи без ознак диференціювання. 3ст. експансивний зростання
пухлини з її диференціюванням і дозріванням. Як правило ак
тивні зони розташовуються поруч із судинами і характеризуються
високим рівнем обмена.Спеціфіческіе білки-рецептори, всту-
паю в зв'язок з гормонами утворюючи комплекс естроген-рецептор.
Кожна міома матки є множинною. розташовуються
міоматозного вузли переважно в тілі матки (95%) і гораз-
до рідше в шийці (5%). По відношенню до м'язової стінки тіла
матки розрізняють три форми міоматозних вузлів: подбрюшінние,
междмишечние і підслизові. Зростання міоматозних вузлів происхо-
дит в бік черевної порожнини або порожнини матки. міоматозного
вузли, розташовані ближче до внутрішнього зіву матки, можуть
рости у напрямку бічної стінки малого таза, располога-
ясь між листками широкої зв'язки матки (інтралігаментарно).
Найбільш швидким зростанням володіють міжм'язові і підслизові
вузли. За морфологічними ознаками розрізняють просту міому
матки, що розвивається по типу доброякісних м'язових ги
перплазій, проліферативну міому, справжню доброкачествен-
Клінімческая картина міоми матки багато в чому залежить від
віку хворий, давності захворювання, локалізації міома-
тозних вузлів, супутньої генітальної та екстрагенітальної
патології та інших чинників.
Преморбідний фон у хворих міомою матки часто обтяжений
гінекологічними та екстрагенітальної заболеваніямі.Среді
перенесених гінекологічних захворювань переважають воспа-
лительного заболеваніяполових органів, дисфункціональні ма
точні кровотечі, ендометріоз. Міома матки нерідко соче-
тается з кістозними змінами яєчників і гіперпластіческі-
ми змінами в ендометрії.
У початкових стадіях розвитку пухлини, що, як правило,
збігається з репродуктивним періодом жізніженщіни, з'являються
тривалі і рясні менструації. У більш старшому віці,
можуть спостерігатися ациклічні кровотечі, які харак-
терни для підслизової локалізації вузла, міжм'язової міоми
матки з ДМК. Менорагіі у хворих з міомою матки можуть бути
обумовлені збільшенням внутрішньої поверхні, з якої
відбувається десквамація ендометрію під час менструації. не-
повноцінністю міометрія і судин, розташованих в м'язовому
шарі, гіперплазією ендометрія і підвищенням його фібріноліті-
чеський активності. Підвищення крововтрати під час менструа-
ций, а також приєднуються ациклічні кровотечі при-
во дять до залізодефіцитної анемії.
Нерідко хворі з міомою матки пред'являють скарги на бо-
чи. Біль має різне походження. постійні ниючі
болю в нижніх відділах живота, попереку найчастіше пов'язані з
розтягуванням очеревини при зростанні подбрюшінно розташованих уз
лов, тиском міоматозних вузлів на нервові сплетення малого
таза. Іноді болю биваютвизвани дистрофічними, некротічес-
кими змінами в міоматозного зміненої матці. Схваткооб-
різні болі під час менструації характерні для підслизової
локалізації пухлини, народження підслизового вузла. расположе-
ня міоматозних вузлів в нижній третині матки, на її передній
або задній поверхнях може супроводжуватися порушенням
функції сечового міхура або прямої кишки. найбільш частим
ускладненням міоми матки є некроз вузла, обумовлений
порушенням його харчування. Іншим ускладненням є перекрут
ніжки подбрюшінного вузла.
Діагностика у більшості хворих не представляє складність
ності, тому що при звичайному гінекологічному дослідженні ви-
деляется збільшена в розмірах матка з вузлуватою поверх-
ністю. При народжуються або при народився вузлі огляд з по-
міццю дзеркал дозволяє поставити діагноз. При більш складних
випадках діагноз міоми матки дозволяє поставити зондірова-
ня, вишкрібання ендометрія, УЗД, гістерографія або гісте-
роскопія.
Лікування міоми матки в даний час відбувається в 2-х
напрямках: 1 консервативні методи. 2 оперативні методи.
При вирішенні питання про метод лікування враховується возрас
хворий, преморбідний фон, супутні екстрагенітальні і
гінекологічні захворювання, гормональні порушення, харак-
тер росту пухлини та її локалізація.
Показання для початку консервативного лікування є:
невеликий розмір пухлини стабільні розміри, помірна мено
рагія. Консервативної терапії також підлягають хворі з міо
мій матки з наявністю важких форм екстрагенітальних захв
ваний, котроим протипоказана операція. До консервативним
методів належать гормональна терапія, вітамінотерапія.
Протипоказанням до консервативного лікування є сле
дмуть стану: підслизова міомав матки, міжм'язової ло
калізація вузла з центріпетальним зростанням і різкою деформацією
порожнини матки, некроз міоматозного вузла, підозра на зло-
якісне переродження міоми матки, поєднання міоми мат
киць пухлинами статевих органовдругой локалізації. показаннями
до радикального хірургічного лікування хворих з міомою матки
служать швидке зростання і великі розміри пухлини, виражена
анемизация хворий при відсутності ефекту від гемостатичну
терапії, підслизова міома матки, міома шийки матки, некроз
вузла, порушення функції сечового міхура і прямої кишки. хи
рургіческое втручання, особливо у молодих жінок, по
можливості має бути консервативним. при супутньої
патології шийки матки і літньому віці обсяг операції діл-
Чи можлива вагітність при захворюваннях серцево-судинної системи. Можлива, тільки перед цим потрібно обов'язково проконсультуватися з лікарем, особливо якщо ви страждаєте на ревматизм ревматичних пороком серця, він вам повинен дати дозвіл на планування вагітності. У випадку якщо у вас гарне самопочуття, і ви втомлюєтеся, при цьому задишка і посилене серцебиття виникають рідко тільки при фізичних навантаженнях, у вас не виникне проблем з виношуванням і народженням здорової дитини.
Якщо у вас постійно, навіть коли спокійні, з'являється задишка і вона починає збільшуватися, коли ви швидко починаєте рухатися, виконуєте легку роботу. Краще не ризикувати з вагітністю, це дуже небезпечно як для вас, так і дитини. Навіть переривання вагітності в цьому випадки є небезпечною процедурою.
При розвитку вагітності на серцево-судинну систему жінки йде дуже багато навантажень, тому що всі системи працюють подвійно, тому що жінка повинна забезпечити плоду повноцінну життєдіяльність. Вагітна жінка збільшує свою масу тіла, кров також збільшується в об'ємі, а матка, яка росте, починає відтісняти вгору діафрагму, через це відбуваються зміни в положенні серця. В організмі починають відбуватися зміни в гормональному фоні. Такі зміни в організмі жінки дуже сильно навантажують серцево - судинну систему, коли термін починає збільшуватися, навантаження стають ще більше.
При родової діяльності серцево-судинна система дуже сильно перенапружується, особливо, коли настає другий період потуг. Також і після пологів серцево-судинній системі доведеться терпіти навантаження. Тому що при швидкому спорожнення матки починає перерозподілятися кров, через це знову відбуваються зміни в гормонах.
В чому полягає небезпека захворювання серцево-судинної системи для вагітних?
У жінок починають виникати ускладнення різного характеру під час вагітності, в родової діяльності і післяпологовому періоді, тут ставиться під загрозу, як життя жінки, так і дитини. Дуже небезпечно те, що плід відчуває нестачу в кровообігу вперше місяці, особливо ця проблема виникає в другій половині і при пологах.
Чи можлива вагітність у жінок з ревматизмом
Ревматизм є токсико-імунним захворювання, яке вражає суглоби і клапани серця. Ревматизм з'являється через В-гемолітичного стрептокока, найчастіше страждають жінки в молодому віці.
При вагітності ревматичний процес починає загострюватися. Особливо вперше місяці потім при пологах. Які ускладнення виникають у вагітних з ревматизмом?
1. Часто вагітність завершується передчасно.
2. Триває токсикоз і на пізніх строках.
3. Плоду не вистачає кисню (гіпоксія).
4. Порушується матково-плацентарний кровотік.
Вагітність при пороці серця
Жінки, які мають порок серця вимагають термінової госпіталізації, за показаннями обов'язково три рази за вагітність:
1. У 12 тижнів вагітна повинна в стаціонарі повністю проходити кардіологічне обстеження і тут вже буде ставитися питання залишати дитину або краще буде перервати вагітність.
2. У 32 тижні жінка повинна пройти перевірку серця, якщо потрібно, то серцеву терапію, тому що саме в цей період припадають найбільшими перепонами навантажень на серце.
3. Остання перевірка серця повинна бути за два тижні до самих
пологів, щоб добре підготуватися до них.
Вагітна жінка з серцево - судинними проблемами повинна запам'ятати, що весь результат залежить саме від її поведінки, особливо від її способу життя. Якщо жінка отримує потрібні препарати, які підтримують і полегшують роботу серця, дотримується режиму, прислухається до рекомендацій лікаря, вагітність закінчитися благополучно і жінка зможе без проблем народити.
Що робити, якщо жінці протипоказана вагітність?
Спочатку потрібно вилікувати порок, можливо за допомогою хірургічного методу, часто він допомагає жінці, повернуться до повноцінного життя. Але все одно така жінка перебуває в групі ризику, тому потрібно буде протягом всієї вагітності спостерігатися у кардіохірурга.
Чи можлива вагітність при гіпертонії
До 15% вагітних жінок страждають гіпертонією, підвищеним артеріальним тиском. Часто жінки і не знають, що у них підвищений тиск. Вперше місяці найчастіше воно знижено або нормалізовано, це ускладнять завдання.
Гіпертонія небезпечна тим, що до 70% ускладнена токсикозом на пізніх строках. При пологах може з'явитися гіпертонічна енцефалопатія, при цьому захворюванні з'являється головний біль і дуже сильно порушується зір. Дуже небезпечними ускладненнями вважається відшарування сітківки і крововилив в мозок.
Як попередити гіпертонію у вагітних? Постійно і ретельно спостерігатися у лікаря, щотижня. Якщо тиск підвищений терміново відправлятися на стаціонар в пологове відділення.
Також гіпертонія може мати свої стадії розвитку, саме від цього залежить, чи можна зберігати вагітність:
1 стадія - вагітність можлива, виношування і пологи проходять успішно.
2 стадія - вагітність дозволена тільки тоді, якщо жінка до цього не відчувала криз гіпертонії і у неї повноцінно працюють і печінку, і нирки.
2 В і 3 стадія вагітність повністю заборонена.
Вагітні, які страждають на гіпертонію, за три тижні відправляються в пологовий будинок, там їм повинен бути забезпечений як фізичний спокій, так і емоційний.
Отже, вагітність з серцево-судинними захворюваннями можлива, але тут потрібно бути дуже обережним. Перед плануванням обов'язково обстежувався у кардіохірурга, якщо потрібно пройти необхідний курс лікування. Якщо у вас раптом серйозне захворювання і вам ні в якому разі не можна виношувати і народжувати дитину, тому що це загрожує як вашому здоров'ю, так і дитини, найкраще подумати про інші способи. Не варто ризикувати. Дуже важливо вагітним, які страждають серцево-судинними захворюваннями постійно тримати під контролем свої статки здоров'я, проходити необхідний курс лікування і не забувати про профілактичні методи.
Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [Email protected]
FidoNet 2: 5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [Email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Серед екстрагенітальних захворювань у вагітність першої
місце (80%) займають захворювання серцево-судинної системи, в тому
числі придбані і вроджені пороки серця, оперувати серце,
гіпертонічна хвороба артеріальна гіпотензія, придбані ревма-
тические пороки серця.
НАБУТИХ ревматичних пороків серця зустрічаються у
7-8% вагітних. Для прогнозування наслідків вагітності н пологів
мають значення активність ревматичного процесу. форма і стадія роз-
витку пороку, компенсація або декомпенсація кровообігу, ступінь
легеневої гіпертензії, порушення ритму, а також приєднання акушер
ської патології. Всі ці дані визначають вибір акушерської тактики у
час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді. ревматологи отме-
сподіваються, що в даний час переважають стерті форми ревматичного
процесса_ в зв'язку з чим діагностика їх на підставі клінічних, гема-
тологических. імунобіологічних досліджень представляє великі
труднощі
Д і а г н о з активного ревматизму під час вагітності
також скрутний. У зв'язку з цим жінок, які перенесли останнім обос-
тертя ревматизму в найближчі 2 роки до настання вагітності, сле
дме відносити до групи високого ризику. Загострення вогнищевої інфекції,
гострі респіраторні захворювання у вагітних з ревматичними порока-
ми серця можуть призводити до загострення ревматизму.
Останнім часом для діагностики активного ревматизму у беремен-
них і породіль застосовують цитологічний і імунофлюоресцентний мето
ди, що володіють високою діагностичною цінністю. Особливо це відно
сится до другого методу, що базується на визначенні антитіл проти
стрептолізин О в грудному молоці і в молозиві за допомогою реакції непри
мій іммунофлюорестенціі.
Під час вагітності та в післяпологовому періоді ревматичний про-
процес протікає хвилеподібно. Критичні періоди загострення ревматіз-
ма відповідають ранніх термінах вагітності - до 14 тижнів потім термінах
від 20 до 32 тижнів і післяпологовий період. Перебіг ревматизму під час
вагітності можна пов'язати з коливаннями екскреції кортикостероїдних
гормонов_ До 14-го тижня екскреція кортикостероїдів знаходиться зазвичай
на низькому рівні. з 14.й по 28-й тиждень вона збільшується приблизно в
10 раз_ а на 38-40-му тижні зростає приблизно в 20 разів і возвращает-
ся до вихідного рівня на 5-6-й день післяпологового періоду. Тому
профілактичне протирецидивне лікування доцільно приурочувати
до критичних термінів.
Особливо слід виділити церебральну форму ревматизму, протекаю-
щую з переважним ураженням центральної нервової системи. бере-
менность може провокувати рецидиви хореи. розвиток психозів. геміп-
легії внаслідок ревматичного васкуліту головного мозку. при цьому
формі ревматизму спостерігається висока летальність. досягає 20-25%.
Виникнення вагітності на тлі активного ревматичного процесу
(Штучний аборт) з наступним антиревматичної терапією. У поз-
дніе терміни вагітності роблять дострокове родоразрешеніе_ У цьому
випадку найбільш щадним методом розродження є кесарів сечо-
ня з наступною протирецидивної терапією. Вибір акушерської такті-
ки у вагітних з ревматичними вадами серця залежить від функціо
нального стану серцево-судинної системи. При вагітності систе-
ма кровообігу повинна забезпечити потреби плода.
Гемодинамічні зрушення закономірно, що розвиваються при фізіологічній
вагітності можуть привести до серцевої недостатності.
Мітральний СТЕНОЗ, Інтенсивність серцевої діяльності у бере-
сних зростає з 12_13 тижнів і досягає максимуму до 20- 30-му тижні.
Приблизно у 85о% ЦИХ хворих відзначаються ознаки серцевої недостатність
ності. Найбільш часто вони з'являються або починають наростати саме з
12-20-го тижня вагітності. Відновлення гемодинаміки починається у
породіль лише через 2 тижні після пологів. хворих мітральнимстенозом у
час вагітності у зв'язку з фізіологічної гіперволемії, яка
підсилює легеневу гіпертензію. зростає небезпека набряку легенів. при
цьому жоден спосіб розродження (за допомогою акушерських щипців, пу
тим кесаревого розтину) не допомагає _піровать набряк легенів. найбільш на-
надійно виходом для забезпечення успішного результату в таких випадках
є мітральна комиссуротомия. Цю операцію в залежності від си
ся штучний аборт і потім мітральна комиссуротомия (після пер-
виття менструації); через 5-6 міс. після успішної операції на серці
можна допустити повторну вагітність. Другий варіант_ проводиться
митральная комиссуротомия під час цієї вагітності в будь-які її
терміни (при некупирующемся медикаментозному набряку легенів), але краще на
24_32-му тижні, коли небезпека спонтанного переривання вагітності
як реакція на хірургічну травму менше (внаслідок достатньої ре
лаксаціі матки). Третій варіант; проводиться кесарів розтин на 30
40-му тижні вагітності за достатньої зрілості плоду) і одноетап-
але (після пологів) - мітральна комиссуротомия. операція міт-
ральной коміссуротоміі під час вагітності виявляється більш ради-
кальной внаслідок декальціноза стулок клапана н більшої податлівос-
ти до роз'єднання подклапанних спайок.
Мітральної недостатності. Вагітність при цій патології про-
тека значно легше. Зазвичай закінчується спонтанними пологами. при
різко вираженою мітральної недостатності зі значною регургіта-
єю і різким збільшенням лівого шлуночка вагітність протікає тя
жело і може ускладнитися розвитком гострої лівошлуночкової недостаточ-
ності. У таких жінок з ранніх строків вагітності з'являються або на-
розтануть ознаки серцевої недостатності, до яких, як правило,
приєднується важка нефропатія з торпідний течією. Медікаментоз-
ная терапія серцевої недостатності в цих випадках малоефективна,
тому застосовують або переривання вагітності в ранні терміни спокуса-
жавного аборт, мале кесарів розтин) або дострокове розродження в
плановому порядку абдомінальним шляхом. У подальшому хворий рекомен-
дметься хірургічне лікування вади серця. У нашій країні є
досвід імплантації кулькового протеза і алотрансплантату у хворих з
декомпеісіроваіной мітральної недостатністю під час вагітності.
Навіть таким хворим після переривання вагітності вагінальним шляхом ре-
коменди застосування внутрішньоматкової спіралі, а при абдомінальному спо
собе проводять стерилізацію.
Аортальні СТЕНОЗ. Серед набутих вад серця у беремен-
них це захворювання заслуговує на увагу. Вагітність і пологи можна
допустити лише за відсутності виражених ознак гіпертрофії лівого
шлуночка і симптомів недостатності кровообігу, оскільки ком-
компенсація пороку відбувається за рахунок концентричній гіпертрофії м'яза
лівого шлуночка, потовщення його стінки. У випадках тяжкого перебігу
аортального стенозу, коли необхідна хірургічна корекція пороку _
заміна ураженого клапана протезом, можливість виношування беремен-
ності вирішується після операції. Аортальна недостатність по порівняй
нію з аортальним стенозом є менш важким пороком, так як при
ньому тривалий час зберігається компенсація кровообігу. Однак
в зв'язку зі зміною гемодинаміки внаслідок вагітності і частим
приєднанням пізнього токсикозу протягом аортальний недостатності
може бути більш важким. у хворих з аортальним вадами серця бе
ремінь н пологи через природні родові шляхи допустимі тільки в
стадії компенсації кровообращенія_ У другому періоді пологів з метою
зниження стимулюючої дії пологів на розвиток пороку показано
вимкнення потуг за допомогою накладення акушерських щипців. при симптомах
серцевої недостатності вагітність слід вважати неприпустимою
Виникла вагітність підлягає прериванію_ Якщо ж беремен-
ність досягла великого терміну. найбільш раціональним є досроч-
ве розродження абдомінальним шляхом зі стерилізацією.
Порушень ритму і провідності СЕРЦЯ також має значення в
прогнозі вагітності та пологів, слід мати на увазі, що сама по собі
вагітність може бути причиною появи аритмій. Так, екстрасісто-
лія, пароксизмальнатахікардія у вагітних можуть спостерігатися без ка
ких-яких органічних змін міокарда. Вони зустрічаються у 18,3% бе
ременних_ Приєднання пізнього токсикозу в ще більшому ступені спо
собствует появи або посилення аритмій. На результат вагітності сущес-
твенного впливу не роблять. Миготлива аритмія в поєднанні з ор
ганическое патологією серця, зокрема з мітральнимстенозом, яв-
ляется протипоказанням до виношування вагітності, при цьому має
значення спосіб її переривання. Кесарів розтин для цих хворих перед
ставлять велику небезпеку. ніж розродження через природні ро
довие шляху, через можливу тромбоемболії в системі легеневої артерії.
Навпаки, порушення атріовентрикулярної провідності (неповна і
повна блокада серця) самі по собі не становлять небезпеки для бе
пасової. Більш того_ у цих хворих вагітність, як правило. визи-
кість почастішання шлуночкового ритму попереджаючи тим самим небезпеку
виникнення нападів Адамса - Стокса - Морганьї. Лише при дуже
рідкісному пульсі - 35 і менше за 1 хв - у другому періоді пологів з метою
прискорення родової діяльності вимикають потуги за допомогою накладання
акушерських щіпцов_ При виборі антиаритмічних препаратів для беремен-
них необхідно враховувати також негативну дію деяких з них
(Хінідин, новокаїнамід, атропіну сульфат та ін.) На збудливість матки
і стан плода.
Проляпса мітрального клапана. Пролапс мітрального клапана - це
прогинання стулок мітрального клапана в ліве передсердя в систолу
шлуночків. Легка ступінь пролабування встановлюється за допомогою
ехокардіографії. Виражений синдром пролапса мітрального клапана
діагностується на заснований, і клінічних даних і фонокардіографія
залежно від ступеня пролабування стулок розвивається та чи інша
ступінь недостатності замикальних функції мітрального клапана з
регургитацией крові в порожнину лівого передсердя. Клінічні проявле-
ня цієї патології дуже різноманітні - від безсимптомного перебігу до
вираженої клінічної картини. Найбільш виражені симптоми отме-
ються у хворих з пролабування обох стулок мітрального клапана.
В даний час вперше вивчено протягом даного синдрому в сочета-
ванні з вагітністю встановлено, що неявно виражене прогинання
задньої стінки мітрального клапана, а отже, н різко Вира
женная регургітація зменшуються зі збільшенням терміну вагітності і
повертаються до вихідного стану через 4 тижні після пологів. це мож-
але пояснити фізіологічним збільшенням порожнини лівого шлуночка при
вагітності, що змінює розмір, довжину і ступінь натягнення хорд.
Тактика ведення пологів така ж, як про при фізіологічній бере-
менности. різко виражене пролабування стулок з великою ампліту-
дою прогинання під час вагітності протікає без істотної дина-
міки. У цих хворих у зв'язку з вираженістю кардіологічної симпто-
матики потуги під час пологів необхідно вимикати шляхом накладення
акушерських щипців. При поєднанні акушерської патології (слабкість родо-
виття діяльності і тривалі, великий плод6 різке напруження при
потугах і ін.) розродження за допомогою
кесаревого розтину.
Міокардиту різної етіології у вагітних спостерігаються відноси
тельно рідко. Серед них частіше зустрічаються постінфекційної міокардити,
які протікають відносно легко і у вагітних іноді приймають
тривалий перебіг, можуть супроводжуватися стійкою екстрасистолією. са-
ми міокардити при відсутності клапанних вад серця рідко призводять до
розвитку серцевої недостатності. Постінфекційної міокардити в ря
де випадків піддаються лікуванню, і вагітність може закінчитися пологами
(Чаші передчасними). Якщо ж міокардит ускладнюється миготливою
аритмією. то виникає небезпека виникнення тромбоемболічних ос
ложненіем. При тяжкому перебігу міокардиту в ранні терміни вагітності
(Виробляють штучний аборт до 12 тижнів в пізні терміни - кесарів
перетин (мале або дострокове).
Особливу небезпеку при вагітності представляють кардіоміопатії. В
останніми роками у вагітних чаші став виявлятися ідіопатичний су
баортальний гіпертрофічний стеноз. Етіологія цього захворювання неиз-
відомо, нерідко спостерігаються сімейні випадки. При вагітності може
наступити різке погіршення состоянія_ можлива навіть смерть після ро-
дов. Але. незважаючи на це. при незначній і помірною обструкції,
при правильному веденні хворих виношування вагітності можливо.
Віддалений прогноз у хворих з кардіоміопатією несприятливий. поет-
му повторну вагітність допускати не слід. У випадках важкого те-
від її термінів.
ГІПЕРТОНІЧНА ХВОРОБА. Вагітність в поєднанні з гіпертонічес-
кой хворобою зустрічається в 1-3О% випадків. Тільки при легкій формі ги
пертоніческой болезні_ коли гіпертензія неявно виражена і непостоян-
на, при відсутності органічних змін у серці тобто. е. при 1 стадії
розвитку хвороби, вагітність і пологи можуть протікати нормально. при
стійкої гіпертензії та значне підвищення артеріального тиску
(11А стадія) вагітність погіршує клінічний перебіг гіпертонічес-
кой вболівання. _ Хворих з 111 стадією захворювання здатність до зача-
тию різко сніжается_ а якщо вагітність все ж настає, то_ як
правило, закінчується самовільним абортом або загибеллю плоду.
Перебіг гіпертонічної вболівання під час вагітності має свої
особливості. Так, у багатьох хворих 1-11А стадією захворювання на
15_16.й тижні вагітності артеріальний тиск знижується (часто до
нормальних показників) _ що пояснюється депресорні впливом сфор-
мировалось плаценти. У хворих же 11Б стадією такого зниження давле-
ня не спостерігається. Після 24 тижнів тиск підвищується у всіх хворих -
і при 1 та 11А, і 11 Б стадіях, На цьому тлі часто (в 50%) прісоеді-
вується пізній токсикоз.
У зв'язку зі спазмом матково-плацентарних судин погіршується дос
тавки до плоду необхідних поживних речовин н кисню. що ство-
дає затримку розвитку плода. у кожної 4_5.й хворий спостерігається ги
потрофія плода_ Частота внутрішньоутробної загибелі плоду досягає 4,1 про%.
Цих хворих також є велика загроза виникнення преждевре-
тимчасової відшарування нормально прикріплення плаценти. передчасне пре
риваніе вагітності (мимовільне і оперативне) становить 23%.
Під час пологів може розвинутися гіпертонічний криз з крововиливом в
різні органи і в мозок. Нефропатія часто переходить в еклампсію.
Тому своєчасна діагностика гіпертонічної хвороби у беремен-
них є найкращою профілактикою перерахованих захворювань. це
можливо здійснити за таких умов: ранньої зверненнями в
жіночу консультацію, огляді хворий терапевтом зі зверненням ува-
ня на всі подробиці анамнезу захворювання (начало_ теченіе_ осложне-
ня н т. д.); вимірювання артеріального тиску, виконання рентгеноскопії (для з'ясування
ступеня збільшення лівого шлуночка і аорти). а також ЕКГ.
Акушерська тактика при гіпертонічній хворобі: у тяжкохворих,
які страждають стійкими формами захворювання (11 Б, 111 стадія), вироб
дять переривання вагітності в ранні терміни (штучний аборт з пос
ледующім введенням в матку протизаплідний спіралі) _ при зверненні
в пізні терміни вагітності і наполегливому бажанні мати дитину поки-
зана госпіталізація. У стаціонарі для таких хворих особливо важливий хо
рошо поставлений лікувально-охоронний режим.
Найважливішим принципом сучасного л е ч е н і я гіпертонічної бо-
лезни є застосування таких засобів, гіпотензивну дію кото
яких здійснюється через різні ланки апарату. регулюючого арте-
риальное давленіе_ У зв'язку з цим призначають препарати, що впливають
на вазомоторні центри гіпоталамічної області і довгастого моз-
га дибазол, катапресан, клофелін). Можуть бути показані блокатори
6-адренергічних рецепторів (нідерал, обзидан). Найбільш сильне ги
потензівное дію надають средства_ гальмують проведення нер
вних імпульсів на рівні вегетативних гангліїв (гексоній. пентамин,
пірілен і ін.).
Велике значення мають також третя і четверта групи засобів.
зменшують міогенний тонус судин (папаверин. апрессин, антагоністи
кальцію: ніфедипін або коринфар), діуретики тіазидового ряду; фуро-
семида і антагоністи альдостерону (альдактон, верошпирон). При цьому
діуретики призначають при відсутності у вагітної гіповолемії. Чи не исклю-
чає н магнезіальних терапія. особливо при розладах мозкового
кровообігу. Наявність значної кількості гіпотензивних засобів, з
допомогою яких можна більш-менш енергійно знижувати артеріальний
тиск, зобов'язує лікарів до правильного, суворо обгрунтованого н мак
симально індивідуалізованого їх застосування. Необхідно чітко знати
фармакодинамику наявних препаратів, їх позитивні і деякі не-
бажані впливу на організм матері і плоду. Крім того,
хворим показані гіпохлорідная дієта і обмеження рідини до 800 мл
на добу. Ефективність медикаментозних засобів можна посилити примене-
ням гіпербаротерапіі. Під час пологів необхідно проведення анестезіо-
логічного допомоги із застосуванням атарактіков (тазепам), спазмоліті-
ков (паповерін) і наркотичних засобів (промедол).
Якщо пологи проводяться без керованої гіпотензії. то хвора про-
должает отримувати гіпотензивну терапію (дибазол і папаверин внутріми-
шечно). У другому періоді пологів проводять вимкнення потуг з по-
міццю акушерських щипців під інгаляційним наркозом фторотан). Кесаре-
у перетин застосовують у хворих з розладом мозкового кровообраще-
ня або при акушерської патології (тазове передлежання у первісток в
віці 30 років і старше, слабкість родової діяльності та ін.). отда
лені результати свідчать про те, що після пологів, особливо в
випадках приєднання нефропатії, нерідко захворювання прогресує.