Диспансеризація вагітних з групи високого ризику. Вагітні високою групи ризику
Вагітність високого ризику характеризується підвищеною ймовірністю самовільного, загибелі плоду, передчасних пологів, затримки внутрішньоутробного розвитку, захворювання у внутрішньоутробному або неонатальному періоді, вад розвитку та інших порушень.
Серед факторів ризику є як викликають порушення внутрішньоутробного розвитку, наприклад прийом тератогенних препаратів в I триместрі вагітності, так і є їх наслідком, а тому вимагають з'ясування причини і попередження ускладнень, наприклад многоводие. На підставі анамнезу до групи високого ризику можна віднести 10-20% вагітних. З вагітністю високого ризику пов'язано майже 50% перинатальної захворюваності та смертності. Адекватна оцінка ризику до пологів знижує їх. Частина факторів ризику виникає в першому і другому періоді пологів, тому критично важливий моніторинг стан плода під час пологів.
Ідентифікація вагітності високого ризику важлива тому, що це перший крок до попередження їх наслідків. Якщо обізнаний про можливу небезпеку, терапевтичні заходи можуть значно знизити ризик для плоду і новонароджених.
спадкові фактори. Факторами вагітності високого ризику є хромосомні аномалії, пороки розвитку, спадкові розлади метаболізму, затримка розумового розвитку та інші спадкові захворювання у кровних родичів. Слід враховувати, що батьки зазвичай повідомляють про такі захворювання, тільки якщо їх прояви очевидні, і в процесі збору анамнезу задавати навідні запитання.
Фактори ризику, що залежать від матері. Найменша неонатальна смертність і захворюваність у період новонародженості відзначаються у дітей від матерів у віці 20-30 років, які перебували під час вагітності під повноцінним лікарським наглядом. Вагітність високого ризику спостерігається у підлітків і жінок старше 40 років, особливо перша, частіше супроводжується внутрішньоутробної затримкою розвитку, гіпоксією плода і його внутрішньоутробної загибеллю. Немолодий вік матері підвищує, крім того, ризик хромосомних аномалій і не пов'язаних з ними вад розвитку.
Ризик для плода підвищується при захворюваннях матері, многоплодии, особливо монохоріальний, інфекціях, прийомі деяких лікарських засобів. Вагітність, що наступила в результаті успішного застосування сучасних репродуктивних технологій (екстракорпоральне запліднення, ін'єкції сперматозоїдів в цитоплазму яйцеклітини), пов'язана з ризиком низькою або дуже низькою маси тіла при народженні, множинних вад розвитку, багатоплідної вагітності. Недоношеність, низька маса тіла при народженні, багатоплідність, в свою чергу, підвищують ризик церебрального паралічу.
Вагітність високого ризику часто закінчується передчасними пологами. Прогностичні фактори передчасних пологів включають згладжена шийки матки, інфекції статевих органів, присутність фібронектину плода в секреті шийного каналу і піхви, допологове вилиття навколоплідних вод.
Фактори, що дозволяють віднести вагітність до групи високого ризику
Захворювання матері, які надають шкідливу дію на плід і новонародженого
Багато- і маловоддя також вказує на приналежність вагітності до групи ризику. Хоча обмін навколоплідної рідини відбувається швидко, в нормі він поступово (менш ніж на 10 мл / добу) збільшується до 34 тижнів. вагітності, а потім поступово зменшується. Обсяг навколоплідної рідини при нормальній вагітності коливається в широких межах (500-2000 мл до 40-му тижні). Обсяг понад 2000 мл в III триместрі розцінюється як багатоводдя, менш 500 мл - як маловоддя.
Багатоводдя спостерігається в 1-3% вагітностей, маловоддя - у 1-5%. При обсяг навколоплідних вод оцінюють за індексом навколоплідних вод, який вимірюють вертикальним діаметром його частини, наповненою рідиною, в 4 квадрантах. Індекс більше 24 см вказує на многоводие, менше 5 см - на маловоддя.
Гостре багатоводдя зустрічається рідко і зазвичай супроводжується пізнім мимовільним абортом в термін до 28 тижнів. Хронічне багатоводдя в III триместрі проявляється невідповідністю розміру матки терміну вагітності. Іноді воно діагностується лише під час пологів. Багатоводдя нерідко супроводжується передчасними пологами, відшаруванням плаценти, пороками розвитку, в тому числі непрохідністю ШКТ, що перешкоджає заковтування плодом навколоплідних вод, подальшого їх всмоктуванню, вродженим нервово-м'язовим захворюваннями. До багатоводдя призводить також поліурія плода і його водянка. УЗД виявляє збільшення обсягу навколоплідної рідини, супутні вади розвитку, водянку плода, асцит або гідроторакс у нього. У 60% випадків причину многоводия встановити не вдається. Для усунення многоводия застосовують багаторазовий амніоцентез. Якщо воно викликано полиурией плода, призначають вагітній короткий курс індометацину. Лікування багатоводдя показано, якщо воно викликає гостру дихальну недостатність у матері, і при загрозі передчасних пологів. В останньому випадку воно дає додатковий час, що дозволяє провести курс кортикостероїдної терапії, яка прискорює дозрівання легенів плода.
Маловоддя супроводжує внутрішньоутробну затримку розвитку, вади розвитку, зокрема, нирок, сечового міхура, застосування деяких лікарських засобів, що знижують діурез у плода, тому стає очевидним після 20 тижнів. вагітності, коли сеча робиться основним компонентом навколоплідних вод. Якщо УЗД виявляє у плода сечовий міхур нормального розміру, слід виключити підтікання навколоплідних вод. Маловоддя викликає дрібні аномалії розвитку, обумовлені здавленням плоду - клишоногість, лопатисті кисті, деформацію носа. Найбільш важке ускладнення хронічного маловоддя - гіпоплазія легенів. Ризик здавлення пуповини під час пологів внаслідок маловоддя частково усувається інтраамніального введення фізіологічного розчину. УЗД при маловодді виявляє зменшення індексу навколоплідних вод до 1-2 см, затримку внутрішньоутробного розвитку або пороки розвитку. Нерідко маловоддя супроводжується підвищенням рівня а-фетопротеїну, затримкою внутрішньоутробного розвитку, маткові кровотечі і пов'язане з ризиком внутрішньоутробної загибелі плоду.
Для виявлення ряду вроджених захворювань, в тому числі синдрому Дауна та інших хромосомних аномалій, дефектів нервової трубки та деяких інших структурних аномалій, ідіотії (хвороба Тея-Сакса) та інших спадкових розладів метаболізму, гемоглобинопатий та інших спадкових гематологічних розладів і муковісцидозу використовують методи антенатальної діагностики: дослідження крові матері, УЗД, дослідження навколоплідної рідини і клітин, отриманих шляхом амніоцентезу, біопсія ворсин хоріона або тканин плода, дослідження крові плода.
Надзвичайно важлива своєчасна діагностика ускладнень пологів і вагітності високого ризику, так як вони є провідною причиною смертності і захворюваності в першу добу життя. Повинен насторожувати невідповідний терміну вагітності розмір матки. Її збільшення спостерігається при многоплодии, многоводии, розмірі плода, значно більше відповідного терміну вагітності, зменшення - при маловодді і затримки внутрішньоутробного розвитку. Розрив плодового міхура раніше ніж за 24 год до кінця пологів підвищує ймовірність внутрішньоутробної інфекції. Найчастіше він відбувається при передчасних пологах. При доношеній вагітності розрив плодового міхура, як правило, тягне за собою початок родової діяльності в найближчі 48 годин, але підвищує ймовірність хоріоамніоніта і здавлення пуповини. При терміні вагітності до 37 тижнів. період між розривом плодового міхура і початком родової діяльності може бути значно довше, що підвищує ризик випадання пуповини, маловоддя, відшарування плаценти, неправильне положення плоду. При тривалості більше ніж 7 діб можливий розвиток гіпоплазії легенів, деформацій плоду і контрактур кінцівок, пов'язаних із здавленням маткою. При затяжних і важких пологах велика ймовірність гіпоксії плода і його механічної травми. У той же час ризик гіпоксії і внутрішньочерепних крововиливів високий і при стрімких пологах. Особливо велика небезпека гипоксического пошкодження головного мозку плода при передчасне відшарування плаценти, аномалії її прикріплення, здавленні пуповини. Коричнева або зелене забарвлення навколоплідних вод свідчить про внутрішньоутробний відходження меконію внаслідок епізоду гіпоксії кілька годин тому. Благополучний результат пологів при вагітності високого ризику залежить в значній мірі від кваліфікації акушера, але методи розродження і обставини, які диктують їх застосування, створюють додаткові ризики. Так, ризик внутрішньочерепних крововиливів при вакуум-екстракції, застосуванні акушерських щипців та кесаревому розтині значно вище, ніж при мимовільних пологах через природні шляхи. Причиною смерті новонародженого, витягнутого шляхом накладення високих або порожнинних акушерських щипців, за тазовий кінець або повороту плода з поперечного положення, часто буває травматичне внутрішньочерепний крововилив.
Коли це необхідно?
Денний стаціонар - це відділення короткострокового перебування, де вагітна проводить кілька годин на день поки виконують необхідні процедури (наприклад, крапельниці), і після їх закінчення йде додому
.
При багатьох станах вже з початку вагітності лікар може попереджати про те, що в певні терміни необхідно буде лягти в лікарню. це планова госпіталізація. В першу чергу це стосується жінок, у яких є різні захворювання внутрішніх органів, такі як артеріальна гіпертензія (підвищений тиск), цукровий діабет, захворювання серця і нирок. Також планують госпіталізацію у жінок з невиношуванням вагітності (раніше було 2 і більше викидня) і іншими несприятливими наслідками попередніх вагітностей, або якщо нинішня вагітність настала не природним чином, а за допомогою гормональної терапії або ЕКЗ (екстракорпорального запліднення). Така госпіталізація доведеться на критичні періоди (небезпечні в плані викидня і передчасних пологів) і на термін, в який була втрачена попередня вагітність.
У разі планової госпіталізації в лікарні в першу чергу проводять додаткове обстеження, яке неможливо в амбулаторних умовах і профілактику можливих ускладнень вагітності. Терміни таких госпіталізацій можна заздалегідь обговорити з лікарем, вони можуть зміщуватися на 2-3 тижні при необхідності.
екстрена госпіталізація рекомендується при станах загрожують здоров'ю майбутньої мами, здоров'ю малюка і переривання вагітності. В цьому випадку, відмовляючись від госпіталізації, жінка може втратити єдиний шанс на благополучне завершення вагітності.
Необхідність в госпіталізації може виникнути в будь-якому терміні вагітності, починаючи з перших днів і закінчуючи тими випадками, коли пологи не наступають в передбачувані терміни (переношування вагітності). Жінок до 12 тижнів вагітності госпіталізують до відділення гінекології стаціонару, а після 12 тижнів у відділення патології вагітних пологового будинку.
Вагітні високою групи ризику
1. Важкі токсикози 11 половини вагітності.
2. Вагітність у жінок з резус і АВО - несумісністю.
3. Многоводие.
4. Передбачуване невідповідність розмірів голівки плоду і тазу матері (анатомічний вузький таз, великий плід, гідроцефалія).
5. Неправильні положення плода (поперечне, косе).
6. Переношена вагітність.
7. Антенатальна загибель плода.
8. Загрозливі передчасні пологи.
11 . Вагітність і екстрагенітальна патологія.
(Термін вагітності 22 тижні і вище).
1. Серцево-судинні захворювання (пороки серця, артеріальна гіпертонія).
2. Анемія.
3. Цукровий діабет.
4. Пієлонефрит.
5. Тиреотоксикоз.
6. Міопія високого ступеня.
7. Хронічні захворювання легень (хронічний бронхіт, бронхіальна астма, операції без нічого в анамнезі).
8. Вагітні з терміном вагітності до 35 тижнів та екстрагенітальною патологією госпіталізуються в соматичні відділення відповідного профілю.
111. Вагітність і окремі фактори ризику.
1. Вагітність у первісток 30 років і старше.
2. Вагітність і міома матки.
3. Сідничне передлежання.
4. Рубець на матці від попередньої операції.
5. Багатоплідна вагітність.
6. Вагітність у жінок, які народжували дітей з вадами розвитку.
7. Вагітні з затримкою внутрішньоутробного розвитку плода.
8. Загроза переривання вагітності.
9. Звичне невиношування в критичні терміни вагітності з 22 тижнів
10. Аномалії розвитку плода.
11. Хронічна плацентарна недостатність.
12. Затримка внутрішньоутробного розвитку плода.
13. Вагітність і міома матки.
14. Переривання вагітності за медичними показаннями.
15. Передлежання плаценти.
16. Гепатоз вагітних.
За останні десятиліття життя внесло у взаємини лікаря і пацієнтки значні зміни. В даний час фрази типу; «Мені лікар заборонив народжувати!» - викликають посмішку і здаються запозиченими з жіночого журналу середини минулого століття. Зараз лікарі нічого не «забороняють», а якби і взялися забороняти - пацієнтки, здається, не дуже-то поспішили б слідувати таким директивам. Жінка має право самостійно вирішувати питання про материнство - про це говорить і чинне законодавство і здоровий глузд. Тим часом потрібно відзначити, що за ці десятиліття показники здоров'я жіночого населення Росії не стали істотно краще. Крім того, рік у рік збільшується частка породіль старшого віку - сучасна жінка часто прагне спочатку зміцнити своє становище в суспільстві і лише потім обзавестися дітьми. Не секрет, що з роками ми не молодеем, і накопичуємо кілька хронічних захворювань, здатних вплинути на перебіг вагітності і пологів.
Ігор Биков
Лікар акушер-гінеколог
Сучасна наука знає декілька тисяч хвороб. Тут ми поговоримо про захворювання, найбільш типових для жінок дітородного віку, і про вплив їх на перебіг вагітності.
Гіпертонічна хвороба 1- одне з найпоширеніших хронічних захворювань серед молодих жінок. Виявляється судинним спазмом і стійким підвищенням артеріального тиску вище 140/90 мм - рт.ст. У Iтріместре під дією природних факторів вагітності тиск зазвичай дещо знижується, що створює видимість відносного благополуччя. У другій половині вагітності тиск істотно зростає, вагітність, як правило, ускладнюється гестозом (це ускладнення проявляється підвищенням артеріального тиску, появою набряків, білка в сечі) і недостатнім надходженням до плоду кисню і поживних речовин. У вагітних і породіль з гіпертонічною хворобою нерідкі такі ускладнення, як передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, післяпологові кровотечі, порушення мозкового кровообігу. Саме тому хворим з тяжкою гіпертензією (значним підвищенням артеріального тиску) іноді рекомендують перервати вагітність на будь-якому терміні.
Якщо ризик невеликий, дільничний гінеколог спостерігає вагітність спільно з тера-певтом. Лікування гіпертонічної хвороби при вагітності обов'язково і мало відрізняється від лікування такої поза вагітності. Розродження, при відсутності інших показань до операції, виробляють через природні родові шляхи.
Артеріальна гіпотензія 2 досить поширена у молодих жінок і проявляється стійким зниженням артеріального тиску до 100/60 мм - рт.ст. і нижче. Неважко здогадатися, що проблеми при гіпотензії починаються в I триместрі, коли артеріальний тиск і без того має тенденцію до зниження.
Ускладнення гіпотензії - ті ж, що і при гіпертонічній хворобі. Крім того, при вагітності часто відзначається тенденція до переношування, а пологи майже завжди ускладнюються слабкістю родових сил.
Лікування гіпотензії при вагітності полягає в нормалізації режиму праці та відпочинку, прийомі загальнозміцнюючих засобів і вітамінів. Застосовується також гіпербаричнаоксигенація (метод насичення організму киснем під підвищеним барометричним тиском). Розродження проводять через природні родові шляхи. Іноді перед пологами потрібно допологова госпіталізація з метою підготовки шийки матки до пологів і профілактики переношування.
Варикозна хвороба 3 (Порушення відтоку венозної крові в результаті погіршення роботи клапанного апарату вен, розширення вен) вражає переважно нижні кінцівки і область зовнішніх статевих органів. Найчастіше варикоз буває вперше виявлений або вперше з'являється при вагітності. Сутність захворювання полягає в змінах стінки і клапанного апарату периферичних вен.
Неускладнена варикозна хвороба проявляється розширенням вен (що сприймається вагітними як косметичний дефект) і болями в нижніх кінцівках. Ускладнена варикозна хвороба припускає наявність інших захворювань, причина яких - порушення венозного відтоку від нижніх кінцівок. Це тромбофлебіти, гострі тромбози, екзема, бешихове запалення (інфекційне захворювання шкірних покривів, що викликається хвороботворними мікробами - стрептококами). На щастя, ускладнена варикозна хвороба зустрічається у молодих жінок нечасто.
Пологи у хворих на варикозну хворобу часто ускладнюються передчасним відшаруванням плаценти, післяпологовими кровотечами. Пологи проводяться через природні родові шляхи, якщо виражений варикоз зовнішніх статевих органів не перешкоджає цьому. Під час вагітності та в післяпологовому періоді необхідна лікувальна фізкультура і еластична компресія нижніх кінцівок - використання спеціальних колгот, панчох або бинтів, які володіють стискає (компресійним) дією на венозну стінку, що зменшує просвіт вен, допомагає роботі венозних клапанів.
пороки серця різноманітні, тому протягом вагітності і її прогноз у таких випадках дуже індивідуальні. Ряд тяжких вад, при яких серце не справляється зі своїми функціями, є абсолютним протипоказанням до виношування вагітності.
Решту вагітних з вадами серця гінеколог спостерігає в тісному контакті з терапевтом. Навіть якщо самопочуття вагітної хороше, її направляють на планову госпіталізацію щонайменше тричі за вагітність: на терміни 8-12, 28-32 тижні і за 2-3 тижні до пологів. За відсутності серцевої недостатності розродження проводять через природні родові шляхи. Для виключення потуг іноді застосовується накладення акушерських щипців. Особливу увагу приділяють обезболиванию, щоб не допустити збільшення навантаження на серце в умовах стресу. Кесарів розтин не має переваг у жінок з вадами серця, оскільки операція сама по собі представляє не менше навантаження на серцево-судинну систему, ніж природні пологи.
Бронхіальна астма- захворювання алергічної природи. Вагітність іноді полегшує перебіг астми, іноді - значно його ускладнює.
Бронхіальна астма при вагітності вимагає звичайного для цього захворювання лікування бронхолітичними препаратами, застосовуваними переважно у вигляді інгаляцій. Напади астми не такі небезпечні для плода, як це прийнято вважати, так як плід має набагато більшою стійкістю до гіпоксії (кисневого голодування), ніж материнський організм. Ведення пологів на тлі бронхіальної астми не вимагає якихось значних коректив.
пієлонефрит 4досить широко поширений серед жінок дітородного віку. Це запальне захворювання мікробної природи, що вражає тканину нирки і стінки чашечно-лоханочного апарату - системи, по якій сеча відтікає з нирок. При вагітності пієлонефрит часто вперше виявляється, а тривало існуючий хронічний пієлонефрит - часто загострюється з огляду на те, що вагітність представляє для нирок підвищену функціональне навантаження. Крім того, посилюються фізіологічні вигини сечоводів, що створює сприятливі умови для проживання в них хвороботворних мікроорганізмів. Права нирка уражається кілька частіше, ніж ліва або обидві.
Протипоказанням до виношування вагітності є поєднання пієлонефриту з гіпертензією, нирковою недостатністю, а також пієлонефрит єдиної нирки.
Пієлонефрит проявляється болями в попереку, підвищенням температури тіла, виявленням бактерій і лейкоцитів в сечі. Виділяють поняття «бессимптомная бактерурія» - стан, при якому ознак запального процесу в нирках немає, але виявлені хвороботворні бактерії в сечі, що говорить про те, що вони в достатку населяють ниркові балії і сечо-виводять шляху. Як і будь-який запальний процес, пієлонефрит є фактором ризику внутрішньоутробного інфікування плода та інших елементів плодового яйця (хориоамнионит, плацентит - запалення плодових оболонок, плаценти). Крім того, вагітність у хворих на пієлонефрит багато частіше ускладнюється гестозом з усіма супутніми йому неприємностями.
Пієлонефрит і безсимптомна бактерурія підлягають обов'язковому лікуванню антибіотиками і засобами, що поліпшують виведення сечі. Пологи в цьому випадку, як правило протікають без особливостей. Діти, народжені хворими на пієлонефрит матерями, частіше бувають схильні до гнійно-септичних захворювань.
Цукровий діабет 5 при вагітності становить серйозну загрозу здоров'ю матері і плоду. Акушерська класифікація діабету виділяє прегестаціонний (що існував до вагітності) діабет і гестаційний діабет, або «діабет вагітних» (порушення переносимості глюкози, що проявилося в зв'язку з вагітністю).
Цукровий діабет має ряд категоричних протипоказань до виношування вагітності. Це діабет, ускладнений ретинопатією (ураження судин очей) і діабетичною нефропатією (ураження судин нирок); діабет, стійкий до лікування інсуліном; поєднання діабету і резус-конфлікту; народження дітей з вродженими вадами в минулому; а також цукровий діабет у подружжя (так як в цьому випадку висока ймовірність народження хворих на діабет дітей).
Перша половина вагітності у хворих на діабет частіше протікає без ускладнень. У другій половині вагітність часто ускладнюється многоводием, гестозом, пієлонефритом.
1 Про народні засоби, що застосовуються при гіпертонічній хворобі під час вагітності, ви можете прочитати в журналі «9 місяців» №7 / 2005.
2 Про народні засоби, що застосовуються при гіпотонії під час вагітності, ви можете прочитати в журналі «9 місяців» №6 / 2005.
3 Детально про варикозної хвороби нижніх кінцівок читайте в журналі «9 місяців» №7 / 2005.
4 Детально про пієлонефриті під час вагітності ви можете прочитати в журналі «Вагітність» №6 / 2005.
РОСІЙСЬКА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК
НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ ім. Д. О. Отта
В. В. Абрамчекко, А. Г. Кисельов, О. О. Орлова, Д. Н. Абдуллаєв
ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ ВИСОКОГО РИЗИКУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
ВСТУП
Абрамченко В.В., Кисельов А. Г., Орлова О. О., Абдуллаєв Д. Н. "Ведення вагітності та пологів високого ризику.- СПб,1995 р
На підставі даних літератури і власного досвіду висвітлені питання виявлення і ведення вагітних і породіль високого ризику. Особливу увагу приділено лікуванню жінок з ускладненнями вагітності та пологів. Зокрема, висвітлені питання ведення вагітних при тазовому передлежанні плода, вузькому тазі, цукровому, діабеті. Друга частина монографії присвячена ряду ускладнень вагітності і пологів: регуляції пологової деятельнеегі, профілактиці та лікування синдрому аспірації МЕКО, сучасним методам лікування гіпоксії плодам
Книга призначена для акушерів-гінекологів, неонатологів і анестезіологів, що працюють в родопомічних закладах.
В. В. Абрамченко, А. Г. Кисельов, О. О. Орлова, Д. Н. Абдуллаєв.
У Росії основною метою в області охорони здоров'я матері і дитини "є розробка умов для" збереження здоров'я і працездатності жінки, вирішення питань раціональної тактікі- ведення вагітності 1, пологів, післяпологового і неоіатал'яото періоду, визначення шляхів зниження материнської, перинатальної та дитячої захворюваності та смертності . При цьому, створення оптимальних умов для здоров'я жінок і розвитку вагітності є основою "Профілактики перинатальної патології. О. Г. Фролова і зі авт. (1994) вважають однією з головних напрямків в охороні материнства і дитинства зниження репродуктивних втрат. Автори пропонують розглядати репродуктивні втрати як кінцевий результат впливу соціальних, медичних і біологічних факторів «а здоров'я вагітних і.новорожденних. До репродуктивних втрат автори відносять втрати ембріонів і плодів протягом усього терміну гестації. У середньому по РФ пологами завершується 32,3% всіх вагітностей.
Згідно зі статистичними даними, вагітності високого ризику в общей.популяціі складають приблизно 10%, а в спеціалізованих стаціонарах -або перинатальних центрах вони можуть досягати 90% (Барашнев Ю. І., 1991 і ін.). Матеріали ВООЗ (1988) показують, що в Європі ми ще далекі від визначення того, якою має бути раціональна техніка ведення пологів.
В роботі Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ, Женева, 1988, 1992) "-програма охорони сім'ї, зокрема, охорони материнства і дитинства відводиться також -первоочередная завдання. Підкреслюється, що випадки смерті в.перінатальном періоді відповідальні за більшу частину стійких и- катастрофічно високих показників равней дитячої смертності. Показано, що * перинатальна смертність тісно пов'язана з поганим станом здоров'я і харчування матері, ускладненнями вагітності та пологів.
В. В. Чорна, Р. М. Муратова, В. Н. Прилепська і співавт. (1991) рекомендують в залежності від скарг, О "бщесометіческого і репродуктивного анамнезу, даних об'єктивного обстеження, серед оглянутих повинні бути виділені 3 групи здоров'я:
- здорова- в анамнезі відсутні порушення в становленні і подальшому, протягом менструальної функції, відсутні пінеколотіческіе захворювання, скарги; при об'єктивному обстеженні (лабораторному і клінічному) відсутні зміни в будові і функції органів репродуктивної системи.
- практично здорова- в анамнезі є вказівки на гінекологічні захворювання, функціональні відхилення
або аборти; скарги на момент обстеження відсутні, кричи об'єктивному обстеженні можуть бути анатомічні зміни, які викликають порушення функції репродуктивної системи і «е знижують працездатності жінок.
__ хвора- можуть бути (або не бути) вказівки на
гінекологічні захворювання в анамнезі. Скарги на момент обстеження можуть бути або не бути. При об'єктивному обстеженні виявлено наявність гінекологічного захворювання. На. кожну хвору з метою контролю за станом здоров'я і ефективності проведених * лікувально-оздоровчих заходів заводиться «Контрольна карта диспансерного хворого (уч. ф. № 30)».
Оцінка- стану здоров'я вагітних повинна здійснюватися в такий спосіб:
Здоров'я вагітної можно.рассматрівать як стан оптимального фізіологічного, психічного і соціального функціонування, при якому race системи! материнського організму забезпечують повноцінність здоров'я і розвитку плода.
До групи здорових відносяться вагітні, які не мають соматичних і гінекологічних захворювань, доношувати вагітність до терміну фізіологічних пологів. У таких вагітних відсутні чинники ризику перинатальної патології.
До групи практично здорових вагітнихвідносяться жінки не мають соматичних і гінекологічних захворювань, доношувати вагітність до терміну нормальних пологів. Сумарна оцінка виявлених чинників ризику перинатальної патології відповідає низького ступеня ризику протягом всієї вагітності.
Решта вагітні відносяться до групи хворих,Оцінка стану здоров'я контингенту жінок, що народили
повинна здійснюватися в залежності від ■ стану здоров'я на момент настання вагітності, пологів та післяпологового періоду зі зверненням особливої \u200b\u200bуваги на відновлення репродуктивної функції.
Група спостереження за породіллями встановлюється при її першому відвідуванні жіночої консультації.
До I групи - належать здорові особи з фізіологічним перебігом вагітності, пологів та післяпологового періоду, мають достатню лактацію.
До II групи - належать практично здорові особи з фізіологічним або ускладненим перебігом вагітності, пологів та післяпологового періоду, мають фактори.ріска виникнення або погіршення екстр агеніталин'ьх і гінекологічних захворювань; скарги "на момент обстеження відсутні, при об'єктивному обстеженні можуть бути анатомічні зраді
ня, ве викликають порушення репродуктивної функції і загального стану здоров'я.
До Ш групі-відносяться хворі особи з фізіологічним або ускладненим перебігом вагітності, пологів та післяпологового періоду, при ■ об'єктивному обстеженні яких виявлено наявність акушерської патології, гінекологічних захворювань, погіршення перебігу екстрагенітальних захворювань.
Виділення цих груп визначається різним характером медичних заходів.
Диспансерне спостереження за контингентом жінок, що народили проводиться протягом року після пологів. Надалі незалежно від групи здоров'я «аблюденіе здійснюється триразово шляхом активного виклику народили в жіночу консультацію (до 3-м, 6 і 12 місяців після пологів). Через три місяці після пологів обов'язково "виконується бімануальногодослідження і огляд шийки матки за допомогою дзеркал із застосуванням скринінг тесту« проби Шиллера »(по можливості кольпоско-п" ї), бактерії-і Піто логічного досліджень. На цьому етапі необхідні оздоровчі заходи і індивідуальний підбір методів контрацепції.
На 6-му місяці після пологів при відсутності протипоказань слід рекомендувати внутрішньоматкову контрацепцію. Активний виклик жінок в консультацію проводиться з метою контролю за лактацією менструальної функцією і попередження небажаної вагітності, соціальної правової допомоги. Третє відвідування доцільно для формування епікризу з остаточної реабілітації жінок до року після пологів, видачі рекомендацій по контрацепції, планування наступної вагітності і поведінки жінок з метою профілактики були ускладнень.
Істотно при цьому підкреслити, що аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури показує, що рівень перинатальної захворюваності та смертності особливо високий у певної групи вагітних, об'єднаних в так називав-. жую групу високого ризику.Виділення такої групи вагітних і породіль дозволяє організувати диференційовану систему надання акушерської та педіатричної допомоги даному контингенту жінок і<их новорожденным детям. В этой связи особое значение приобретает совершенствование организации акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.
До теперішнього часу не знижується актуальність проблеми материнської смертності. Рівень материнської смертності в РФ сшзраняетш високий, перевищуючи в 6-10 разів відповідний показник розвинених економічних країн, і не має тенденції до зниження (Шарапова Е. І., 1992; Перфільева Г. Н., 1994). Аналіз показує, що високий рівень материнської смертності в основному доводиться на аборт і такі
акушерські ускладнення, як кровотечі, гестоз і гнійно-септичні ускладнення.
Велике значення надається взаємозв'язку і взаємодії лікаря акушера-гінеколога і середнього медичного працівника в попередженні ряду ускладнень вагітності, пологів і перинатальної захворюваності і смертності.
Від раелічіик захворювань, не пов'язаних з вагітністю, в РФ щорічно вмирають 95 110 жінок, що становить 14 - 16% всіх випадків материнської смертності 1. Встановлено також істотний вплив акстратеніталвной патології на формування найбільш небезпечних акушерських ускладнень. Так, у жінок, які померли від акушерських кровотеч, Екстрагенние-тальна патологія визначалася в 58% випадків, від гестозу - у 62%, від сепсису - в 68%. У той час як в популяції вагітних екстрагегоітал'ние захворювання зустрічаються в 25 - 30% (Сєров В. Н., 1990).
Пропонована монографія познайомить читача з сучасною тактикою ведення вагітності та пологів у групах високого ризику.
Глава I. Вагітні груп високого ризику
Ухвалою факторів і груп високого ризику вагітних жінок займаються "дослідники багатьох країн. При цьому більшістю авторів на підставі даних клініки виділяли фактори ризику, а потім розробляли, систему їх оцінки. У РФ найбільш ґрунтовні дослідження по виділенню факторів ризику належать Л. С. Персіанінову і співавт (1976). Автори, на підставі вивчення даних літератури, а також багатопланової розробки історій пологів при вивченні причин перинатальної смертності були визначені окремі фактори ризику. до них були віднесені лише ті фактори, наявність яких призводило до більш високого рівня перинатальної смертності у порівнянні з цим показником у всій групі обстежених вагітних. Л. С. Персианинов і співавт. (1976) всі виділені чинники ризику розділили на пренатальні (А)
і інтранатальний (Б).
Пренатальні чинники були розділені на 5 підгруп: 1) соціально-біологічні чинники; 2) дані акушерсько-ги-некологіческого анамнезу; 3) наявність екстрагенітальної патології; 4) ускладнення цієї вагітності; 5) оцінка стану плода. Загальна кількість пренатальних факторів склало 52.
Інтранатальні чинники були розділені на 3 підгрупи: 1) фактори ризику з боку матері, 2) плаценти і 3) плода. Ця група містить 20 факторів. Таким чином, всього було виділено 72 фактора ризику (див. Табл. № 1). Ряд авторів виокрем ^
ляють від 40 до 126 чинників. Далі автори вказують про те, що аналіз даних літератури, оцінка роботи жіночих консультацій і пологових будинків переконали в тому, що для акушерс-ко-гінекояогіческой практики в.настоящее час найбільш прийнятною слід вважати бальну систему оцінки факторів ризику. Вона дає можливість оцінити не тільки ймовірність несприятливого результату пологів при наявності кожного конкретного фактора, а й отримати сумарне вираз ймовірності впливу того чи іншого фактора. Оціночна шкала факторів ризику (в балах) була розроблена авторами на підставі аналізу 2511 пологів, що закінчилися смертю плоду в перин а-
Таблиця 1Чинники ризику під час вагітності І В ПОЛОГАХ
|
анка\u003e аллах |
Євка залла |
||
|
А. антенатального періоду | |||
|
1. Соціально-біологічні |
III. Екстрагенітадьвие забо- | ||
|
1. Вік матері (роки); |
рювання матері | ||
|
1. Інфекції в анамнезі | |||
|
2. Серцево-судинні захво- | |||
|
пороки серця | |||
|
без порушення | |||
|
2. Вік батька (роки): |
кровообігу | ||
|
пороки серця | |||
|
з порушенням | |||
|
3. Професійні шкоду- |
кровообігу | ||
|
гіпертонічна хвороба | |||
|
III-III стадії | |||
|
артеріальна гіпотонія | |||
|
4. Шкідливі звички: у матері: |
3. Захворювання нирок: до вагітності | ||
|
кураньї 1 пачки сигарет |
загострення захворювання | ||
|
при вагітності | |||
|
зловживання алкого- |
4. Еідокрінопатіі: | ||
|
лредіабет | |||
|
зловживання алкого- |
діабет у рідних | ||
|
захворювання щитовидної | |||
|
5. Сімейний стан: | |||
|
самотня |
захворювання надниркових залоз | ||
|
6. Освіта: |
5. Анемія: | ||
|
початкова |
Не менш 9-10-11 г% | ||
|
6. Коагулапатіі | |||
|
7. Емоціонаіньние навантаження |
7. Міопія і ін. Захворювання очей | ||
продовження
8. Росто-вагові показники матері:
зріст 150 см і менше 1
вага на 25% вище норми 2 II. Акушерсько-гінекологи-ний анамнез
I. Паритет:
2. Аборти перед першими пологами:
3 4 3. Аборти перед повторними пологами:
4. Передчасні пологи:
5. Мертвонародження:
6. Смерть в неонатальному періоді:
7. Аномалії розвитку у дітей 3
8. Неврологічні порушення 2
9. Вага дітей щонайменше 3500 2 і більше 4000 г. 1
10. Ускладнений перебіг
попередніх рядів 1
I1. Безпліддя більше 2 - 5
12. Рубець на матці після операцій 4
13. Пухлини маггоі і яєчників 1 - 4
14. Ісшіко-вдрвікальняя недостатність 2
15. Пороки розвитку маггкі 3
3 4
8. Хронічні специфічні інфекції (туберкульоз, бруцельоз, сифіліс, ток- соплазмоз і ін. ______ 2-6
9. Гострі інфекції при вагітності 2 7
IV Ускладнення вагітності
1. Виражений ранній токсикоз 2
2. Кровотеча в першій і другій половіве вагітності 3-5
3. Пізній токсикоз .:
водянка 2 вефропатія III-III
ступеня 3-5-1 (
преекламісія 11
еклампсія 12
4. поєднує токоікоя 9
5. Ph-негативних кров 1
6. Ph і АВО-ізооенсібіліеа-
7. Міоговодве, 3
9. Тазове приготовані зЁШ
10. Багатоплідність м £ Нз
11. Переношенная вагітністю! - ЩЩ
12. Многократкого застосування медикаментів 1
V. Оцінка стану плода
1. Гіпотрофія плода 10-20
2. Гіпоксія плода 3-8
менше 4,9 мг / сут. в 30 над. 34
менше 12,0 мг / сут. в 40 тижнів. 15
4. Наявність меконію в навколоплідних водах 3
продовження
Б. ІНТРАНАТАЛЬНИІ ПЕРІОД
|
З боку Mia тер і |
З боку плода | |||
|
1. Нефропатія 2. Презклампкмія _ ,. |
Передчасні пологи (тиждень вагітності): 28 - 30 | |||
|
3. Еклампсія | ||||
|
4. Несвоєчасне ізлм- | ||||
|
тя навколоплідних вод (12 год і більше) |
Порушення серцевого ритму (протягом 30 хв і | |||
|
5. Слабкість родової дея- | ||||
|
■ Гелин |
Патологія пуповини: | |||
|
6. Швидкі пологи |
випадання | |||
|
7. Родавсобуждеміе, сти- | ||||
|
муляці родової дея- |
Тазове прадлежаііе: | |||
|
ності | ||||
|
8. Клінічно вузький таз |
екстракція плода. | |||
|
9. Загрозливий розрив |
оперативні вмешательст- | |||
|
11. З боку плаценти 1. "передлежаче плаценти: |
кесарів розтин акушерські щипці: порожнинні | |||
|
часткове |
вихідні | |||
|
вакуум-екстракція | ||||
|
2. Передчасна від- |
утруднене виведення | |||
|
слойка нормально роз- |
плічок | |||
|
покладеної плаценти |
Загальна анестезія під час пологів |
тальном періоді, і 8538 пологів з успішним результатом. Крім того, були використані результати дослідження стану плода (ЕКГ, Ф | КГ, -ультразвуковое обстеження).
Загальна перинатальна смертність за сукупністю пологів в групі в цілому була умовно прийнята за I бал. Виходячи з цього положення, оцінка балів по кожному фактору ризику проводилася на підставі розрахунку рівня перинатальної смертності по всій сукупності пологів і її показників у жінок з наявністю одного із зазначених факторів.
Прінщіі оцінки ступеня ризику полягав в наступному. Імовірність ризику несприятливого результату вагітності та пологів для плода та новонародженого була розділена на три ступені: високу, середню і низьку. Кожна ступінь ризику оцінювалася на підставі показників шкали Ангар і рівня перинатальної смертності. Ступінь ризику перинатальної патології вважали високою для дітей, що народилися з оцінкою за шкалою Апгар 0 - 4 бали, середній - 5 - 7 балів і низькою -8 - 10 балів.
Для визначення ступеня впливу факторів ризику матері на перебіг вагітності і пологів для плода Л. С. Персианинов
і співавт. виробляли підрахунок в балах усіх антенатальних і інтранатальних факторів ризику, наявних у матерії цих дітей. При цьому, до групи вагітних високого ризику були віднесені жінки з сумарною оцінкою пренатальних факторів 10 балів і більше, до групи середнього ризику - 5 - 9 балів, низького - до 4 балів.
За даними Л. С. Персіанінова і співавт. (1976) при першому обстеженні жінок (до 12 тижнів вагітності) група високого ризику становить 18%, а до кінця вагітності (32 - 38 тижнів.) Зростає до 26,4%. За даними літератури, група вагітних високого ризику становить 16,9 - 30% (Hicks, 1992,
Zacutti et al., 1992 і ін).
Під час пологів жінки за ступенем ризику розподілялися наступним чином: з низьким ризиком - 42,8%, середнім - 30%, високим - 27,2% о. Перинатальна смертність склала відповідно 1, 4, 20, 0 і.65,2% о. Таким чином, питома вага групи жінок з низьким ризиком під час пологів зменшується, в той же час зростають відповідно групи середнього і високого ризику. Отримані авторами дані показують, що фактори ризику під час пологів чинять сильніший вплив на рівень перинатальної смертності у порівнянні з такими під час вагітності. Поєднання факторів високого ризику під час вагітності та пологів супроводжується високим показником перинатальної смертності (93,2%). Оскільки цей же рівень перинатальної смертності мав місце у вагітних і породіль з наявністю факторів ризику, оцінених в 4 бали, то ця група була віднесена до факторів високого ризику. Наявність у вагітної або породіллі одного з таких факторів вимагає до неї особливої \u200b\u200bуваги акушера-гінеколога та інших фахівців, що спостерігають за нею під час вагітності та пологів. На закінчення Л. С. Персианинов і співавт. підкреслюють, що організація спеціалізованих клінік, проведення інтенсивногоспостереження за вагітними групи високого ризику дозволяють значно знизити перинатальну смертність. Так, інтенсивне динамічне спостереження за- однієї з груп високого ризику дозволило знизити рівень перинатальної смертне ™ на 30% по сравненію.с цим показником в аналогічній групі вагітних, які перебували під звичайним наглядом.
О. Г. Фролова, Е. І. Ніколаєва (1976 - 1990) на підставі вивчення літератури, а також розробки більше 8000 історій пологів були визначені окремі фактори ризику. Оцінка результатів пологів за матеріалами 2-х базових жіночих консультацій показала, що група вагітних низького ризику відставила 45%, середнього ризику - 28,6%, високого ризику -26,4%. При цьому, перинатальна смертність в групі вагітних високого ризику виявилася в 20 разів вище, ніж в групі ІІЗК і в 3,5 рази вище, ніж в групі середнього ризику. Під час пологів
група жінок з низьким ризиком склала 42,8%, середнім - 30%, високим - 27,2%.
В. А. Садаускас і співавт (1977) також підкреслюють важливість і доцільність виділення факторів ризику для плода під час вагітності та пологів.
У кожній групі виділено від 4 до 11 підгруп, тяжкість кожного фактора оцінюється за п'ятибальною системою. Застосовувана класифікація, на думку авторів, досить точно відображає ризик плоду при розмах патології у вагітних і дозволяє організувати своєчасне і спеціалізованої інтенсивне спостереження за станом плода. На доцільність виділення груп високого ризику вказують і інші вітчизняні автори. Так, А. С. Бергман і співавт. (1977) підкреслюють роль функціональної іолвпощітюшогіческой діагностики у вагітних групи високого ризику, роль радиоиммунологического визначення плацентарного лактогену при вагітності з підвищеним ризиком вказується в дослідженні Г. Радзувейт і співавт. (1977). Л. С. Персіамінов і співавт. (1977) вказують на роль і значення застосування піпербаріческой ок-сігенаціі у вагітних з факторами високого ризику для плода, як шлях до зниження перинатальної смертності. Повідомляється також про роль деяких екстрагенітал'них захворювань як фактора підвищеного ризику (Буткявічюс С. і ін., 1977; Шуй-кіна Е. П., 1976 і ін).
Деякі дослідники (радон Д., 1983) пропонує організацію спостереження за вагітними високого ризику. По-перше, для поліпшення якості спостереження за беремевимі підвищеного ризику перинатальної патології автором була розроблена спеціальна класифікація, ошовавная на етіологічним принципом, згідно з якою виділено 8 груп :.
Вагітні з порушенням матково-плащентарного кровообігу (пізній токсикоз, гіпертонічна хвороба, xipo-нічесмій нефрит, передлежання плаценти, упроза переривання);
Причини, що несприятливо впливають на плід (іонізація, з імунізація, інфекції, хромосомні і генні аномалії);
Несприятливі чинники з боку таза, матки і придатків (вузький таз, гіпоплазія матки, пухлини);
Неправильне положення і передлежання плоду, багатоплідність, мнюговодіе, затримка розвитку плода;
Несприятливі чинники з боку матері перед та під час вагітності (екстрагенітальні захворювання, занадто молоді або літні первістки, які народили 3 і більше дітей, куріння);
Обтяжений акушерський анамнез (безпліддя, мертво-
народження, кесарів розтин, кровотечі, пізній токсикоз);
Фактори, пов'язані з соціальним середовищем (важкі побутові умови, недостатнє навчання і т. Д.);
Психоемоційний стан (небажана або позашлюбна вагітність, поганий псіхоклімат iB сім'ї і на роботі). Д. радону ступінь ризику визначає за бальною системою. Всі вагітні середнього і високого ризику нагаравляются в
стаціонар.
По-друге, після 20 тижнів вагітності всі дані заносяться на спеціальну гравідограмму, по якій можна діагностувати ранні ознаки розвивається патології (токсикоз, відставання в розвитку плода, багатоплідність та ін.). По-третє, у зв'язку з швидким розвитком в III триместрі, особливо в останній місяць вагітності, різних ускладнень звичайного щотижневого спостереження за вагітними підвищеного ризику ■ недостатньо. Велика їх частина повинна бути госпіталізована, для чого необхідне збільшення кількості ліжок в «відділенні посиленого нагляду» -від 1/4 до 1/3 всіх ліжок пологового стаціонару. У цьому відділенні проводиться ретельне дослідження плоду (нестрессовий і окситоциновий тести, щоденний підрахунок самої вагітної 3 рази в день по 1 ч рухів плода, ультразвукове сканування, амніоско-Пія) з фіксацією отриманих даних на спеціальному графіку. Завдяки "Проведенню зазначених заходів вдалося знизити перинатальну смертність до 8,9% о у недіспансерізіро-ванних вагітних - 13,76% о) ■
Вітчизняні вчені внесли великий вклад в розвиток проблеми груп вагітних високого ризику. Ряд вчених встановили ряд факторів ризику, які необхідно враховувати практичного лікаря акушера-гінеколога три веденні вагітності, лрі цьому найчастіше ця група вагітних вимагає комплексного обстеження стану плода сучасними апаратними та біохімічними методами 1 спостереження. В. Г. Коно-ніхіна (1978) при вивченні ризику виникнення акушерської патології у первісток різних вікових груп, показала, що юний (16- 19 років) і старший (30 років і старше) вік первісток жінок є фактором високого ризику розвитку акушерської патології . У вагітних жінок юного віку в порівнянні з оптимальним (20 - 25 років) частіше виникають ранні і пізні токсикози (.почті в два рава), особливо важкі форми токсикозу, в два рава частіше виникає загроза переривання вагітності, переношування вагітності зустрічається в 3,2 рази частіше. У первісток старшого віку порівняно з оптимальним в 3 рази частіше-відзначаються ранній і пізній токсикоз, також в 2 рази частіше загроза переривання вагітності, а переношування вагітності в 6 разів, передчасне і раннє відходження навколоплідних вод в 1,5 рази, слабкість родових сил в 6,2 рази, в два рази частіше отмеча-
ються пологи великим плодом і в тазовому передлежанні, в 2,3 рази збільшується "патологічна крововтрата.
У первісток старшого віку порівняно з оптимальним частіше застосовуються родоразрешающей операції: акушерські щипці-в 3,1 рази, вакуум - екстра акція плода - в 2,9 рази, кесарів розтин майже в 5 разів Висока частота ускладнень при вагітності і під час пологів, особливо у первісток старше 30 років, супроводжується більш високою частотою порушення життєдіяльності у плода та новонародженого: в 6,5 рази частіше зустрічається гіпоксія, в 4,5 рази вище захворюваність новонароджених дітей.
Автор вважає, що застосування методу інтенсивного спостереження за первородящими юного і старшого віку сприяє більш сприятливому перебігу вагітності та пологів, зменшуються також показники перинатальної захворюваності та смертності. На думку Т. В. Червякова і ооавт. (1981) до числа найактуальніших проблем сучасного акушерства належить визначення тактики ведення вагітності і пологів у жінок груп високого ризику перинатальної патології. Вирішення цих питань буде одним з основних шляхів поліпшення показників материнської, перинатальної та дитячої захворюваності та смертності. На думку авторів, в результаті проведених досліджень досягнуто значних успіхів в області розробки критеріїв для виділення груп і ступеня ризику перинатальної патології.
Всі дослідження проводилися в наступних 6 головних напрямках: 1) уточнення груп ризику при екстрагенітал'них захворюваннях матері; 2) при ускладненому перебігу вагітності; 3) при аномаліях родових сил; 4) при загрозі внутрішньоутробного і постнатал'ного інфікування; 5) при загрозі виникнення кровотеч під час пологів і ранньому післяпологовому періоді. Т. В. Черіакова і співавт. вказують, що в результаті цих робіт, отримані нові цікаві дані щодо патогенезу і клініки ускладнень вагітності та пологів у жінок з різними видами екстрагенітальної патології, визначені протипоказання до збереження вагітності, уточнені показання і протипоказання до застосування акушерських операцій і анестезіологічної допомоги під час пологів, вирішені питання застосування різних видів корелює терапії, спрямованої на збереження гомеостазу в організмі матері та плоду.
Ряд авторів пропонують комплекс сучасних методів діагностики факторів ризику для плода під час вагітності. Так, в (Дослідженні Г. М. Савельєвої і співавт. (1981) з метою виявлення ступеня ризику для плода при ускладненому перебігу вагітності (нефршатія), переношування, невиношування, резус -сенсібілізація) використаний комплекс сучасних методів, що дозволяють судити про фето-ллацентарном кровообраще-
ванні і стан плода: кардіомоніторное спостереження, ультразвукове сканування, дослідження об'ємного кровотоку в межворсівчатом просторі плаценти (ОК), концентрації плацентарного лактогену і естріолу в крові і амніотичної рідини :, біохімічних показників (ipH, напруга О2, концентраадію основних електролітів, глюкози, сечовини , активність гістідази і уроканіяази) навколоплідних вод. Авторами обстежено понад 300 вагітних жінок.
Проведені дослідження дозволили виявити корелятивну зв'язок між OK і появленіем.ізмененій патологічного характеру досліджуваних параметрів; початкові і виражені ознаки гіпоксії плода за даними кардаомоніторного спостереження; можливість прогнозування розвитку гіпоксії плода в пологах за деякими з досліджуваних фізіологічних і біохімічних параметрів. Так, за величиною ОК, починаючи з 32 тижнів можна прогнозувати масу новонароджених дітей в момент пологів. Зниження ОК на 30 і більше% свідчить про "внутрішньоутробної гіпоксії плода. Підвищення ОК при резус-сенсибілізації вище 200 мл / хв на 100 г тканини плаценти (в нормі-близько 100 мл / хв, при масі плаценти рівній. 500 г) свідчить про гігантському розмірі пла "центи і вітч-р ної формі гемолітичної хвороби. . j
Аналіз результатів кардіомоніторвого спостереження позво лив визначити значення базальньгх змін, які Вира тулилися у вигляді монотонності ритму, базальвой брадакардік, з ізо- або аритмією. Автори наводять ряд найбільш інформативних показників, що вказують і а страждання плода. Тому, на думку авторів, застосування в.практіке зазначених методів в комплексі або ізольовано дозволяє більш точно виявляти ступінь ризику для плода при ускладненому перебігу вагітності та визначити оптимальну лікарську тактику. Аналогічні судження висловлюються і іншими авторами. Так, Н. Г. Кошелева (1981) вважає, що ускладнення вагітності слід розглядати як фактор ризику перинатальної патології. Автор вказує, що особливо несприятливі ооче-лені форми пізнього токсикозу, при цьому особливо висока втрата дітей при пізній токсикоз, розвиненому на тлі гіпертонічної хвороби та захворювання нирок.
Особлива увага повинна приділятися особливостям перебігу вагітності при цукровому діабеті. При наявності генітал'ного інфекції-ендоцеркіціти, кольпіти або їх поєднання пізній токсикоз розвивається у кожної другої-четвертої вагітної, загроза переривання вагітності зустрічається у кожної шостої, при кавдідшном кольпіті в чотири рази частіше при гениталь-ної мікшлазме в статевих шляхах. Таким чином, для зниження перинатальної смертності важлива не тільки діагностика ускладненого перебігу вагітності, але обов'язково і з'ясування «фону», «а якому ці ускладнення виникли. поряд
з цим необхідно вести постійне спостереження за станом внутрішньоутробного плода з використанням сучасних методів обстеження та лікування внутрішньоутробного плода.
Особливе значення має вивчення факторів ризику з метою зниження перинатальної смертності в умовах жіночої консультації (Орлеан М. Я. та ін., 1981). Автори виділили в умовах жіночої консультації чотири групи ризику: 1) соціально-економічні; 2) акушерський анамнез; 3) акушерська патологія; 4) супутня патологія. Rhck при цьому визначався за бальною системою від 5 до 45 балів. 30 балів в одою групі або 60 балів в цілому є показником високого ризику. Ці заходи дозволили своєчасно діагностувати ранні стадії токсикозів (шретоксікоз, по-| дявка) вагітних, а своєчасна госпіталізація їх в стаціонари дозволила знизити частоту іефропатіі I - II ступеня. С. Є. крб "івчік, Н. І. Турович (1981), застосовуючи бальну Проценка. Чинників ризику в акушерстві, розроблену проф.. Ф. Лизіковим, виявили, що перша група ризику по соці-ал'ш-біологічному фактору склала 4% , друга група позову - обтяжений акушерський анамнез-17%, третя лаяла ризику - ускладнення вагітності - 45%, четверта румпа ризику - еюстрагевітальная патологія - 41% - При цьому, тимчасові з поєднанням двох і більше факторів склали 4% - У кожній групі ризику проводяться профілактичні заходи, спрямовані на попередження слабкості родової діяльності, невиношування вагітності, лікування субклінічних форм пізнього токсикозу, лікування резус «конфліктно і вагітності і при наявності знстратенітальной патології знаходження вагітних ва диспансерному обліку у терапевта і акушера-гінеколога.
Таким чином, виявлення вагітних жінок з ризиком патології вагітності, своєчасні профілактичні заходи сприяють зниженню ускладнень під час пологів і перинатальної смертності. Деякі автори (Михайленко Е. Т., чорний М. Я., 1982) розробили оригінальний спосіб допологової підготовки вагітних груп високого ризику ш\u003e розвитку слабкості родової діяльності шляхом підвищення ендогенного синтезу простагландинів, що дозволило авторам знизити в 3,5 рази частоту випадків слабкості родової діяльності і в 2 рази зменшити частоту асфіксії новонароджених. Л. Г. Сі-чину; а й співавт. (1981) пропонують для визначення ступеня ризику для плода при резусконфлікпной вагітності використовувати дані ультразвукового Сканування.
При цьому оптимальними термінами сканування у вагітних з ізосерологічеокой несумісністю крові матері і плоду слід вважати 20 - 22 тижнів., 30 - 32 тижні і безпосередньо перед розродження, що дозволяє діагностувати початкову форму гемолітичної хвороби плода, визначити
ступінь ризику Для Останнього, що важливо для вироблення індивідуальної тактики ведення вагітності та пологів. Інші дослідники також пропонують ісполизовать більш широко кабінет пренатальної діагностики для оцінки стану плода (Шморгун Ф. Б., 1981; Цуппінг Е. Е. та ін., 1981).
При цьому рекомендується, крім кардіомоніторного спостереження, "використовувати біохімічні методи - визначати активність термоютабілиной лужноїфосфатази в сироватці крові при ризику вагітності (Лійвранд В. Е. і ін., 1981;), коефіцієнт естрогени креагінін - як один з показників стану внутрішньоутробного плода ( Оінімяе X. В. .і ін., 1981), вміст стеріодних гормонів і кортизону. (Ттамер-мане Л. П. та ін., 1981); Даупавіете Д. О. та ін., 1981), визначати динаміку змісту плацентарного лактогена в плазмі крові у вагітних груш ризику (Рейшер Н. А. і ін., 1981), а також складаються сімндао-адреналової системи (паю А. Ю. та ін., 1981), визначення підлоги-«ак фактора ризику на основа -нді аналізу X і у-хроматину в клітинах тканини плодових оболонок (Новиков Ю. І. та ін., 1981).
Н. В. Стрижова і співавт. (1981) для визначення груп ризику при пізній токсикоз вагітних застосовують комплексний іммунодіффузіоншлй тест з використанням стандартних моноспеціфіческіх тест-систем на трофобластичний бета-глобулін, плацентарний лактоген, в амніотичної рідини пла-Центар альфа! - микроглобулин, альфаг - глобулін «зони вагітності», С-реактивний протеїн, фібриноген, альфаг і бета-ліпопротеїди, а також тканинні антигени нирки. Е. П. Зайцева, Г. А. Гвоздьова (1981) з метою своєчасної діагностики істинної ступеня тяжкості токсикозу пропонують використовувати імунологічну реакцію придушення прилипання лейкоцитів по Холлідей (Halliday., 1972). Вивчаються також післяпологові ускладнення у жінок з підвищеним ризиком розвитку інфекцій (Зак І. Р., 1981).
Є поодинокі повідомлення про особливості психічного розвитку дітей народжених від матері груп високого ризику. Так, М. Г. В'яскова і співавт. (1981) на підставі глибокого і кваліфікованого обстеження 40 дітей хворих матерів (з залученням психолога і дефектології) встановили, що діти хворих матерів відрізняються специфікою розвитку психічної діяльності, особливо мови. Кількість дітей з мовною і "інтелектуальної патологією в групі ризику виявилося значним (28 з 40) т. Е. 70%. Всі діти з мовної та інтелектуальної патологією потребують спеціальної допомоги різного характеру - від консультативної до навчання в спеціальних школах.
Поодинокі роботи присвячені сучасним методам діагностики і особливо лікування вагітних з високим ризиком перинатальної патології. Так, І. П. Іванов, Т. А. Аксьонова
i (1981) відзначають, що при ускладненому перебігу вагітності (токсикози, анемія, загроза переривання), наявності Екстрагенние - [ "ментальною патології) пороки серця, вегето-судинна дистонія, гіпертонічна хвороба, захворювання нирок, ендокринної системи та ін. (Нерідко спостерігається ф його НПЛ а цент арная недостатність, що супроводжується гіпоксією або гіпотрофією плода.
Ступінь страждання плода залежить як від тяжкості і тривалості основного захворювання, так і від вираженості патологічних змін в плаценті - порушення її дихальної, транспортної, гормональної функцій. Успіхи антенатальної профілактики захворювань і лікування внутрішньоутробного страждання плода в чому визначаються інформативністю методів діагностики стану плода та своєчасністю цілеспрямованої, високоефективної терапії. І. П. Іванов і співавт. в плані динамічного спостереження за станом плоду пропонують використовувати фоноелектрокардіотрафію в поєднанні з функціональними пробами і ультразвуковим скануванням, а також показники естріолу, плацентарного лактогену, активності термостабильного ізоферменту, лужної фосфатази, які відображають функціональну активність плаценти і опосередковано дозволяють судити про стан плода, а також визначення швидкості матково-плацентарного кровотоку радіоізотопним методом, показників кислотно-лужного стану та ак-т івності про вис л іть л ьн про - всеете а новий ите л ьн и х п р про цесгов.
Комплекс отриманих даних дозволяє своєчасно і в належному обсязі провести патогенетично обгрунтовану терапію гіпоксії плода і.профілактіку гіпотрофії його.
Із сучасних методів лікування гіпоксії І. П. Іванов і співавт. вказують на широке поширення гіпербаричної оксіганаціі в поєднанні з медикаментозними препаратами (кокарбокоілаза, АТФ, сигетин, компламин, вітаміни та ін.) на тлі лікування основного захворювання, з урахуванням матерінеко-плодових взаємовідносин. В результаті такої терапії нормалізуються порушені показники кислотно-лужного стану та газів крові, гемодинаміки, матково-млацентарного кровотоку, показники функції плаценти і стану плода.
Зарубіжні дослідники також широко використовують моні-торні методи визначення стану плода у вагітних груп високого ризику (Bampson., 1980, Harris et al, 1981 і ін.). У дослідженнях Teramo (1984) показано, що 2/3 жінок, діти яких помирають в перинатальному періоді або страждають від асфіксії при народженні або захворювань у періоді новонароджене ™, можна виявити заздалегідь під час вагітності. Такі жінки з високим ризиком., Становлять 1/3 від загальної кількості вагітних. Ретельний нагляд за вагітною в умовах жіночої консультації, -має найважливіше значення для виявлення вагітних з високим ризиком.
Основою для виявлення вагітної з високим ризиком служить докладна історія хвороби, що включає соціальні, медичні та акушерські дані, а також клінічні ознаки і симптоми. Автор підкреслює, що, поряд з клінічними методами, необхідно інструментальне обстеження плода в перинатальних центрах.
Тегато (1984) із загального числа вагітних 1695, був виявив 1 вагітних високого ризику у 480: кесарів розтин в анамнезі 1 (60), передчасні пологи (народження дитини з масою ті- I ла менше 2500 г) в анамнезі (46), народження дитини з врожден- | вим захворюванням (пороки розвитку - 20, неврологічні де- * дефекти - 3, разное-12) в анамнезі (35), народження мертвої дитини (17), хронічні захворювання (63), хронічні інфекції сечовивідних шляхів (34), цукровий діабет ( 10), наявність цукрового діабету в родині (185), патологічні зміни толерантності до глюкози (21), гіпертонія (66), маткова кровотеча в ранні терміни вагітності (ІЗ), перші пологи у віці старше 35 років (9).
Автор пропонує при зниженні рухової активності застосовувати кардіотокрграфію. Показано, що число рухів менше 10 за 12 год пов'язано з підвищеною частотою асфіксії плода (Pearson, Weaver, 1976). Далі необхідно стежити за ростом плода, визначати естріол в плазмі крові, сечі, при цьому важливо враховувати, які ліки приймає жінка в цей період, так як, наприклад, прийом глюкокортикоїдів знижує вироблення естріолу, аналіз естріолу доцільно проводити кожні 2 - 3 дні, а також визначати плацентарний лактсген, функціональні проби (окситоциновий проба).
Істотно при цьому зазначити, що при використанні бесстрессового тесту автор.рекомендует при прееклампеіі проводити кардиотокографию (КТГ) кожні 1 - 3 дня, при хронічній гіпертонії 1-3 рази в тиждень, при внутрішньоутробної затримки росту плода кожні 1 - 3 дня, при допологовому Ізлі -тіі навколоплідних вод 1 -2 рази на день, три гепатозі беременних-- щодня, при цукровому діабеті, клас а за класифікацією Уайта щотижня при терміні вагітності 34 - 36 тижнів, а при терміні вагітності 37 тижнів - 2 - 3 рази на тиждень, цукровий діабет, класи А. В, С, Д і терміні вагітності 32 - 34 тижнів. - кожен 2-й день., При 35 тижнів. - щодня, цукровий діабет, класи Ф, Р при терміні вагітності 28 - 34 тижнів. - кожен 2-й день, при 35 тижнів. - щодня. При змінах кривої частоти серцебиття плода та терміну 26 тижнів вагітності 1 - 3 рази на день.
В грунтовної монографії Babson і співавт. (1979) про ведення вагітних з підвищеним ризиком та інтенсивної терапії новонародженого, при визначенні ступеня ризику в перинатальному періоді, автори дають визначення, що такий ризик в перинатальному періоді - це небезпека загибелі або виник-
новения інвалідності в період зростання і розвитку людини з моменту зародження життя до 28 днів після народження. При цьому автори, розрізняють ризик, пов'язаний з внутрішньоутробним розвитком плоду, і ризик, пов'язаний з розвитком дитини після народження. Такий поділ дозволяє краще уявити ті чинники, з якими пов'язаний ризик в перинатальному періоді.
Фактори ризику, пов'язані з внутрішньоутробного розвитку плода
Необхідно виявляти жінок, у яких велика ймовірність загибелі чи пошкодження плоду під час вагітності. Абсолютно несподівані ускладнення рідко виникають у жінок, що піддавалися всебічному обстеженню і довгочасний нагляд, під час яких були своєчасно виявлені значні відхилення від норми, проведені відповідна терапія під час вагітності та прогнозування "перебігу пологів.
Наводимо перелік чинників підвищеного ризику, що сприяють перинатальної смертності або захворюваності дітей. Приблизно 10 - 20% жінок відносяться до цих груп, і більш ніж в половині випадків загибель плодів і новонароджених пояснюється впливом цих факторів.
1. Наявність в анамнезі серйозних спадкових або сімейних аномалій, наприклад дефектний остеогенез, хвороба Дауна.
2. Народження самої матері недоношеної або дуже маленькою для терміну вагітності, при якому відбулися пологи або випадки, коли попередні пологи у матері закінчилися народженням дитини з такими ж відхиленнями.
3. Серйозні вроджені аномалії, що вражають центральну нервову систему, серце, кісткову систему, аномалії легких, а також загальні захворювання крові, в тому числі анемія (гематокрит нижче 32%).
4. Серйозні соціальні проблеми, наприклад, вагітність в підлітковому віці, наркоманія або відсутність батька.
5. Відсутність або пізній початок медичного спостереження в перинатальному періоді.
6. Вік молодше 18 або старше 35 років.
7. Зростання менш 152,4 см і вага до вагітності на 20% нижче або вище ваги, що вважається стандартним при даному зростанні.
8. П'ята або подальша вагітність, особливо якщо вагітна старше 35 років.
" 9. Чергова вагітність, що виникла протягом 3 міс. після попе- I Щей.
| 10. Наявність в анамнезі тривалого безпліддя або серйозного лекарст- "венного або гормонального лікування.
11. Тератогенна вірусне захворювання в перші 3 міс вагітності.
12. Стресові стану, наприклад серйозні емоційні навантаження, нестримне блювання вагітних, наркоз, шок, критичні ситуації або висока доза радіації.
13. Зловживання курінням.
14. Ускладнення вагітності або пологів в минулому або сьогоденні, наприклад токсикоз вагітності, передчасне відшарування плаценти, ізоім-мунізація, багатоводдя або отхожданіе навколоплідних вод.
15. Багатоплідна вагітність.
16. Затримка нормального росту плода або плід, за розмірами різко відрізняється від нормальних.
17. Відсутність збільшення ваги або мінімальна надбавка.
18. Неправильне положення плода, наприклад тазове передлежання, поперечне положення, невстановлена \u200b\u200bпередлежання плода до моменту пологів.
19. Термін вагітності більше 42 тижнів.
Далі автор наводить демографічні дослідження про специфічні ускладнення і відсотку перинатальної смертності при кожному з ускладнень, при цьому більш ніж в 60% випадків загибель плода і в 50% випадків смерть новонародженого пов'язані з такими ускладненнями, як тазове передлежання, передчасне відшарування, плаценти, токсикоз вагітності , Родь двійнятами і інфекція сечовивідних шляхів.
Фактори, що зумовлюють підвищену небезпеку для новонародженого
Після пологів додаткові фактори навколишнього середовища можуть підвищити або знизити життєздатність "немовляти. Babson і співавт. (1979) вказують на такі фактори, що діють до або після пологів, ставлять немовляти в умови підвищеної небезпеки і тому вимагають спеціальної тер амии і спостереження:
1. Наявність в анамнезі матері перерахованих вище факторів ризику при вагітності, особливо:
а) запізнілий розрив плодового міхура;
б) неправильне передлежання плода і пологи;
в) тривалі, важкі пологи або дуже швидкі пологи;
г) випадання пуповини;
2. Асфіксія новонародженого, передбачувана на підставі:
а) коливань числа ударів серця плоду;
б) фарбування навколоплідних вод меконієм, особливо його від-ходінням;
в) ацидозу плода (рН нижче 7,2);
г) кількості балів за системою Апгар менше 7, особливо якщо оцінка дається через 5 хв після народження.
3. Дострокові пологи (до 38 тижнів.).
4. Запізнілі пологи (після 42 тижнів.) З ознаками гіпотрофії плода.
5. Діти дуже маленькі для даного срака вагітності (нижче 5% кривої).
6. Діти дуже великі для даного терміну вагітності (нижче 95% кривої) особливо великі немовлята, які народилися недоношеними.
7. Будь-які розлади дихання або його зупинка.
8. Очевидні вроджені вади.
9. Судоми, кульгавість або утруднене смоктання або ковтання.
10. Здуття живота і (або) блювота.
11. Анемія (вміст гемоглобіну менше 45%) або геморагічний діатез.
12. Жовтяниця в перші 24 години після народження або рівень білірубіну вище 15 мг / 100 мл крові.
1. Початковий відбір.
2. Відбір під час відвідування вагітної жіночої консультації.
3. Відбір під час пологів: при надходженні в родопомічний установа і під час вступу до пологового відділення.
4. Оцінка під час пологів:
а) новонародженого,
б) матері.
5. Післяпологова оцінка:
а) новонародженого
б) матері.
Вагітні з виявленими факторами ризику класифікуються наступним чином: за поданими нижче критеріями на кожному етапі:
I. початковий відбірБіологічні і подружні чинники.
а) високий ризик:
1. Вік матері 15 років або молодше.
2. Вік матері 35 років або старше.
3. Надмірне ожиріння.
б) Помірний ризик:
1. Вік матері від 15 до 19 років.
2. Вік матері від 30 до 34 років.
3. Незаміжня.
4. Ожиріння (вага на 20% вище стандартної ваги для даного зростання).
5. Виснаження (вага менше 45,4 кг.).
6. Маленький зріст (152,4 см або менше).
акушерський анамнез
А. Високий ризик:
1. Попередньо діагностовані аномалії родових шляхів:
а) неповноцінність шийки матки; "
б) неправильне розвиток шийки матки;
в) неправильний розвиток матки.
2. Два або більше попередніх аборту.
3. Внутрішньоутробна загибель плода або смерть новонародженого під час попередньої вагітності.
4. Двоє попередніх передчасних пологів або народження немовлят в термін, але з недостатньою вагою (менше 2500 р).
5. Двоє попередніх дітей надмірно великі (вагою понад 4000 г.).
6. Злоякісна пухлина у матері.
7. Міома матки (5 см або більше або підслизова локалізація).
8. Кістозно змінені яєчники.
9. Вісім або більше дітей.
10. Наявність изоиммунизации у попередньої дитини.
11. Наявність в анамнезі енлампсіі.
12. Наявність у попередньої дитини:
а) відомих або підозрюваних генетичних або сімейних аномалій;
б) вроджених вад розвитку.
13. Наявність в анамнезі ускладнень, які вимагали спеціальної терапії в неонатальному періоді, або народження дитини з травмою, отриманою під час пологів.
14. Медичні показання до переривання попередньої вагітності. Б. Помірний ризик:
1. Попередні передчасні пологи або народження дитини в термін, але з маленькою вагою (менше 2500 г), або аборт.
2. Один надмірно великий дитина (вага понад 4000 г). т\u003e "р ^ і
3. Попередні пологи, що закінчилися оперативним втручанням: ЩЦ
а. кесарів розтин, б. накладення щипців, в. екстракція за тазовий кінець.
4. Попередні тривалі пологи або значно утруднені пологи.
5. Звужений таз.
6. Серйозні емоційні проблеми, пов'язані з попередньою вагітністю або пологами.
7. Попередні операції на матці або шийці матки.
8. Перша вагітність.
9. Число дітей від 5 до 8.
10. Первинне безпліддя. , |
П. Несумісність за системою АВО в анамнезі.
12. Неправильне передлежання плода при попередніх пологах.
13. Наявність в анамнезі ендометріозу.
14. Вагітність, що виникла через 3 міс. або раніше після останні пологів.
Медичний та хірургічний анамнез
А. Високий ризик:
1. Середній ступінь гіпертонічної хвороби.
2. Захворювання нирок середньої тяжкості.
3. Важке серцеве захворювання (II - IV ступінь серцевої недостатність ності) або застійні явища, викликані серцевою недостатністю.
4. Діабет.
5. Видалення залоз внутрішньої секреції в анамнезі.
6. Цитологічні зміни шийки матки.
7. Серцево-клітинна анемія.
8. Наркоманія або алкоголізм.
9. Наявність в анамнезі туберкульозу або тест ППД (діаметр більше 1 см)
10. Легенева захворювання. ;
11. Злоякісна пухлина.
12. Желудочн'-кишкове захворювання або захворювання печінки.
13. Попередня операція на серці або судинах.
Б. Помірний ризик.
1. Початкова стадія гіпертонічної хвороби.
2. Легка ступінь захворювання нирок.
3. Хвороба серця в легкого ступеня (I ступінь).
4. Наявність в анамнезі гіпертонічних складається легкого ступеня у брешемо! ■ вагітності.
5. Перенесений пієлонефрит.
6. Діабет (легка ступінь).
7. Сімейне захворювання діабетом.
8. Захворювання щитовидної залози.
9. Позитивні результати серологічного дослідження.
10. Надмірне вживання ліків.
11. Емоційні проблеми.
12. Наявність серповидних еритроцитів в крові.
13. Епілепсія.
II. Відбір під час відвідування вагітної жіночої консультації »в пренатальному періоді. ,
Ранні терміни вагітності I
А. Високий ризик: : ";" ■; : I
1. Відсутність збільшення матки або непропорційне її збільшення. I
2, Дія тератогенних факторів :: I
а. радіації; !■:■, ■. ..... - ..... \|
б. інфекції;
в. хімічних агентів.
3. Вагітність, ускладнена ізріммунізаціей.
4. Необхідність генетичної діагностики в антенатальному періоді. 5. Важка анемія (вміст гемоглобіну 9 г% або менше).
Б. Помірний ризик:
1. Не піддається лікуванню інфекція сечовивідних шляхів.
2. Підозра на позаматкову вагітність.
3. Підозра на невдалий аборт.
4. Важка нестримне блювання вагітної.
5. Позитивна серологічна реакція на гонорею.
6. Анемія, що не піддається лікуванню препаратами заліза.
7. Вірусне захворювання.
8. Вагінальні кровотечі.
9. Анемія легкого ступеня (вміст гемоглобіну від 9 до 10; 9 г%).
Пізні терміни вагітності
А. Високий ризик:
1. Відсутність збільшення матки або непропорційне її збільшення.
2. Важка анемія (вміст гемоглобіну менше 9 г%).
3. Термін вагітності більше 42 1/2 од.
4. Важка прееклампсія.
5. Еклампсія.
6. Тазове передлежання, якщо плануються нормальні пологи.
7. Ізоіммуяізація помірної тяжкості (необхідна внутрішньоматкова траясфуеія крові або повне обмінне переливання крові плоду).
8. Предлежание плаценти.
9. Многоводие або багатоплідність.
10. Внутрішньоутробна загибель плода.
11. Тромбоемболічна хвороба.
12. Передчасні пологи (менше 37 тижнів. Вагітності).
13. Передчасний розривнавколоплідної міхура (менше 38 тижнів вагітності).
14. Непрохідність родових шляхів, викликана пухлиною або іншими причинами.
15. Передчасне відшарування плаценти.
16. Хронічний або гострий пієлонефрит.
17. Багатоплідна вагітність.
18. Ненормальна реакція на окситоциновий пробу.
19. Падіння рівня естріолу в сечі вагітної. Б. Помірний ризик:
1. Гіпертонічний стану під час вагітності (легка ступінь).
2. Тазове передлежання, якщо планується кесарів розтин.
3. Невстановлені предлежания плода.
4. Необхідність визначення ступеня зрілості плода.
5. Переношена вагітність (41-42,5 тижнів).
6. Передчасний розрив оболонок, (пологи не наступають більш 12 год, якщо термін вагітності більше 38 тижнів.).
7. Порушення пологів.
8. Передбачувана диспропорція між розмірами плода і таза до терміну пологів.
9. Нефіксовані предлежания за 2 тижні. або менше до підрахованого терміну пологів.
Стратегія ризику в акушерстві передбачає виділення груп жінок, у яких вагітність і пологи можуть ускладнитися порушенням життєдіяльності плода, акушерської або екстрагенітальної патологією. Вагітні, які перебувають на обліку в жіночій консультації, можуть бути віднесені до таких груп ризику:
З перинатальною патологією
З акушерською патологією
З екстрагенітальною патологією.
У 32 і 38 тижнів вагітності проводять бальний скринінг, оскільки в ці терміни з'являються нові фактори ризику. Дані останніх досліджень свідчать про те, що до кінця вагітності спостерігається збільшення кількості вагітних з високим ступенем перинатального ризику (з 20 до 70%). Після повторного визначення ступеня ризику уточнюють план ведення вагітності.
З 36 тижнів вагітності жінок з групи середнього і високого ризику повторно оглядає завідувач жіночою консультацією та завідувач акушерським відділенням, в яке вагітна буде госпіталізована до пологів. Цей огляд є важливим моментом у веденні вагітних з групи ризику. У тих районах, де немає пологових відділень, вагітних госпіталізують за графіками обл-, горздравоотделов для профілактичного лікування в певні акушерські стаціонари. Оскільки допологова госпіталізація для обстеження і комплексної підготовки до пологів для жінок з групи ризику є обов'язковою, то термін госпіталізації, можливий план ведення останніх тижнів вагітності і пологів повинні виробляти спільно з завідувачем акушерським відділенням.
Допологова госпіталізація в термін, визначений спільно лікарями консультації і стаціонару, - остання, але дуже важливе завдання жіночої консультації. Своєчасно госпіталізувати вагітну з груп середнього і високого ризику, лікар жіночої консультації може вважати свою функцію виконаною.
Група вагітних з ризиком виникнення перинатальної патології. Встановлено, що 2/3 всіх випадків перинатальної смертності зустрічається у жінок з групи високого ризику, які становлять не більше 1/3 загального числа вагітних. На основі даних літератури, власного клінічного досвіду, а також багатопланової розробки історій пологів при вивченні перинатальної смертності О.Г. Фролова і Е.Н. Миколаєва (1979) визначили окремі фактори ризику. До них відносяться тільки ті фактори, які приводили до більш високого рівня перинатальної смертності по відношенню до цього показника у всій групі обстежених вагітних. Всі фактори ризику автори ділять на дві великі групи: пренатальні (А) і інтранатальний (В).
9.2. Пренатальні чинники:
Соціально-біологічні:
Вік матері (до 18 років, старше 35 років)
Вік батька (старше 40 років)
Професійні шкідливості у батьків
Тютюнопаління, алкоголізм, наркоманія
Масо-ростові показники (зростання менш 153 см, маса на 25% вище або нижче норми).
Акушерсько-гінекологічний анамнез:
Число пологів 4 і більше
Неодноразові або ускладнені аборти
Оперативні втручання на матці або придатках
Пороки розвитку матки
безпліддя
невиношування вагітності
вагітність
Преждевременнеи пологи
мертвонародження
Смерть в неонатальному періоді
Народження дітей з генетичними захворюваннями, аномаліями розвитку
Народження дітей з низькою або великою масою тіла
Ускладнений перебіг попередньої вагітності
Бактеріально-вірусні гінекологічні захворювання (генітальний герпес, хламідіоз, цитомегаловірус, сифіліс, гонорея та ін.)
Екстрагенітальна патологія:
Захворювання сечовидільної системи
ендокринопатія
хвороби крові
хвороби печінки
хвороби легенів
Захворювання сполучної тканини
Гострі і хронічні інфекції
порушення гемостазу
Алкоголізм, наркоманія.
Ускладнень цієї вагітності:
блювота вагітної
Загроза переривання вагітності
Кровотечі в I і II половині беременнсті
багатоводдя
маловоддя
багатоплідність
плацентарна недостатність
Rh і АВО ізосенсібілізація
Загострення вірусної інфекції
Анатомічно вузький таз
Неправильне положення плода
переношена вагітність
индуцированная вагітність
Оцінки стану внутрішньоутробного плода.
Загальна кількість пренатальних факторів склало 52.