Τοπογραφική ανατομία και χειρουργική χειρουργική του θωρακικού τοιχώματος και των οργάνων της θωρακικής κοιλότητας Λέκτορας - Τέχνη. δάσκαλος S. I. Veretennikov

Όρια του θωρακικού τοιχώματος Επάνω - η σφαγιτιδική εγκοπή του στέρνου, η κλείδα και η γραμμή από το ακρωμιακό άκρο του έως την ακανθώδη απόφυση του VII αυχενικού σπονδύλου. Κάτω - μια γραμμή από την ξιφοειδή απόφυση κατά μήκος της άκρης του πλευρικού τόξου και κατά μήκος της πλευράς XII έως τον XII θωρακικό σπόνδυλο. Στα πλάγια: μπροστά κατά μήκος της γραμμής sulcus deltoideopectoralis, πίσω - κατά μήκος του μεσαίου άκρου του m. deltoideus.

Γραμμές του θωρακικού τοιχώματος 1 linea axillaris posterior; 2 linea axillaris μέσα. 3 linea axillaris anterior? 4 linea medioclavicularis; 5 linea parasternalis; 6 linea sternalis; 7 linea mediana anterior; 8 linea mediana posterior; 9 linea vertebralis; 10 linea paravertebralis; 11 linea scapularis.

Μορφές στήθους Ευρύ και κοντό στήθος Στενό και μακρύ στήθος Επιγαστρική γωνία μεγαλύτερη από 100 μοίρες Ευρεία μεσοπλεύρια διαστήματα και στέρνο Επιγαστρική γωνία μικρότερη από 100 μοίρες, στενά μεσοπλεύρια διαστήματα και στέρνο

Το σχήμα του στήθους σε παιδιά κάτω των 3 ετών - κώνος με τη βάση προς τα κάτω κατά 5 ετών - κυλινδρικός κατά 7 ετών - κώνος με τη βάση προς τα πάνω κατά 12-13 ετών - ο σχηματισμός του στήθους τελειώνει

Ηλικιακά χαρακτηριστικά των θωρακικών πλευρών βρίσκονται οριζόντια έως 3 ετών 3 ελεύθερες πλευρές κατά 5-6 χρόνια αρχίζει να σχηματίζεται αυλάκωση πλευρών από 12 χρόνια η μεσοπλεύρια νευροαγγειακή δέσμη κρύβεται στην αυλάκωση η σφαγιτιδική εγκοπή του στέρνου προβάλλεται στο επίπεδο του άνω άκρο Th I, κατά 7 χρόνια - Th II

Χωνοειδής παραμόρφωση του θώρακα Θώρακα του παπουτσιού (pectus excavatum - καμπυλότητα του στέρνου και των πρόσθιων τμημάτων των πλευρών, που οδηγεί σε μείωση της στερνοσπονδυλικής απόστασης, του όγκου του θώρακα, συμπίεση και μετατόπιση των μεσοθωρακικών οργάνων, προκαλώντας λειτουργικές διαταραχές του το καρδιαγγειακό και το αναπνευστικό σύστημα.

Δείκτης Gizhitskaya για τον προσδιορισμό του βαθμού παραμόρφωσης του θώρακα I βαθμός μεγαλύτερος από 0,7 II βαθμός από 0,7 έως 0,5 III βαθμός μικρότερος από 0,5

Μέθοδοι χειρουργικής θεραπείας του VDHK Χωρίς σταθεροποιητές του στερνοπλεύριου συμπλέγματος Με τη χρήση εξωτερικών σταθεροποιητών Με τη χρήση εσωτερικών σταθεροποιητών Λειτουργίες περιστροφής του στέρνου κατά 180°

Επεμβάσεις χωρίς σταθεροποιητές του στερνοπλεύριου συμπλέγματος (Θωρακοπλαστική κατά Ravitch M.) α) αφαίρεση πλευρικών χόνδρων, αποκοπή β) στερνοτομή και τοποθέτηση χόνδρινου διαχωριστή στην περιοχή της στερνοτομής. xiphoid διαδικασία? στερέωση του πλευρικού χόνδρου ΙΙ με τη μορφή "πλακιδίου"

Επεμβάσεις χωρίς μονιμοποιητές του συμπλέγματος του στερνοπλεύριου (Θωρακοπλαστική κατά N. I. Kondrashin) α) γραμμή τομής δέρματος. β) εκτομή χόνδρου και σφηνοειδής χονδροτομή. σφηνοειδής και εγκάρσια στερνοτομή

Χειρουργική αναστροφής στέρνου 180 μοιρών Χειρουργική Wada (ελεύθερη αναστροφή στέρνου) Χειρουργική επέμβαση Jung A (αναστροφή στέρνου με μυϊκό μίσχο) Χειρουργική Taguchi K. (αναστροφή στέρνου με διατήρηση αγγειακής δέσμης)

Επεμβάσεις με τη χρήση εσωτερικών σταθεροποιητών Θωρακοπλαστική σύμφωνα με τον Rehbein F. Θωρακοπλαστική κατά Paltia V. και Sulamaa M.

Οι βέλτιστες μέθοδοι είναι οι επεμβάσεις που χρησιμοποιούν εσωτερικές συσκευές στερέωσης: λιγότερο τραυματικές, πιο ανεκτή από τους ασθενείς, δεν παρεμποδίζει έναν ενεργό τρόπο ζωής, η περίοδος αποκατάστασης είναι μικρότερη

Αποτελέσματα θεραπείας pectus excavatum III βαθμού α) πριν την επέμβαση β) 6 μήνες μετά την επέμβαση

Κοστομυϊκό ελάττωμα (σύνδρομο Πολωνίας) στο 80% στα δεξιά, απουσία μείζονος ή/και ελάσσονος θωρακικών μυών, παραμόρφωση ή απουσία πολλών πλευρών, μείωση του πάχους του υποδόριου λιπώδους ιστού, απουσία τριχών στη μασχάλη, απουσία η θηλή (ατέλια) και/ή ο ίδιος ο μαστικός αδένας (μαστία) , μερική ή πλήρης σύντηξη των δακτύλων (συνδακτυλία) και βράχυνσή τους (βραχυδακτυλία)

Ανάπτυξη του διαφράγματος Το πρωτογενές διάφραγμα - σχηματίζεται στις 4-6 εβδομάδες με τη μορφή διαφράγματος συνδετικού ιστού από το μεσόδερμα Δευτεροβάθμιο διάφραγμα - σχηματίζεται σε 3 μήνες λόγω της ανάπτυξης μυομερών (μυϊκός ιστός) στην πλάκα του συνδετικού ιστού

Διαφραγματοκήλη Εάν η ανάπτυξη διαταραχθεί στο στάδιο του πρωτογενούς διαφράγματος, παραμένει ένα ελάττωμα στο διάφραγμα και σχηματίζεται ψευδής διαφραγματοκήλη (πιο συχνά στην περιοχή του πλευρικού σπονδύλου, κήλη του Bogdalek) Εάν η ανάπτυξη διαταραχθεί στο στάδιο του δευτερογενούς διαφράγματος, τα μυομερή δεν βλασταίνουν, οι αδυναμίες του συνδετικού ιστού παραμένουν και μια πραγματική διαφραγματική κήλη σχηματίζεται

Ταξινόμηση διαφραγματικών κηλών 1. Συγγενείς διαφραγματοκήλες: διαφραγματο-υπεζωκοκήλες διαφραγματοκήλες, παραστερνικές φρενοπερικαρδιακές κήλες 2. Επίκτητες διαφραγματοκήλες: τραυματικές

Μέθοδοι χειρουργικής θεραπείας διαφραγματικών κηλών 1. Χιατοπλαστική - συρραφή του στομίου της κήλης με ράμματα σχήματος U αριστερά και δεξιά του οισοφάγου 2. Διαφραγματοσκορροφία - συρραφή των ποδιών του διαφράγματος πίσω από τον οισοφάγο μετακίνηση του οισοφάγου 3. στην κοιλιακή κοιλότητα, στερέωσή του στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα σε συνδυασμό με στένωση του οισοφαγικού ανοίγματος Με ριζική μέθοδο γίνονται τα εξής: κατέβασμα και στερέωση του στομάχου στην κοιλιακή κοιλότητα, δημιουργία οξείας γωνίας His, στένωση της διευρυμένης οισοφαγικό άνοιγμα του διαφράγματος. Αυτές οι μέθοδοι περιλαμβάνουν: 1. Οισοφαγοβουντοπηξία - ο βυθός του στομάχου ράβεται στο τοίχωμα του οισοφάγου. Η δεύτερη σειρά προς την πρόσθια επιφάνεια του οισοφάγου, με αποτέλεσμα ο βυθός του στομάχου να καλύπτει τον κοιλιακό οισοφάγο κατά 23, σχηματίζοντας οξεία γωνία μεταξύ τους. Στη συνέχεια ο πυθμένας του στομάχου ράβεται στην κάτω επιφάνεια του διαφράγματος. 2. Fundoplication κατά Nissen - γύρω από τον οισοφάγο σχηματίζουν ένα μούφα με το κάτω μέρος του στομάχου.

Βυθοπλασία κατά Nissen α) δημιουργία τεχνητού συνδέσμου με σχηματισμό οξείας γωνίας His β) τελική όψη της σχηματισμένης περιχειρίδας γύρω από τον οισοφάγο

Τοπογραφική ανατομία του υπεζωκότα Υπεζωκότας: βρεγματικό στρώμα σπλαχνικό στρώμα Τομές υπεζωκότα: πλευρικός υπεζωκότας διαφραγματικός υπεζωκότας μεσοθωρακικός υπεζωκότας πλευρικό μεσοθωρακικό: το πρόσθιο αριστερό συνήθως προβάλλεται κοντά στο αριστερό άκρο του στέρνου. η πρόσθια δεξιά βρίσκεται κοντά στη μέση γραμμή στα αριστερά. διαφραγματικό-μεσοθωρακικό - εκτελείται πλήρως από τους πνεύμονες κατά την εισπνοή

Προβολή των ορίων των πνευμόνων, των λοβών τους και του βρεγματικού υπεζωκότα στο στήθος (μπροστινή όψη) 1 κάτω λοβός του δεξιού και του αριστερού πνεύμονα. 2 μεσαίος λοβός του δεξιού πνεύμονα. 3 άνω λοβούς δεξιού και αριστερού πνεύμονα

Θόλος του υπεζωκότα - ένα τμήμα του βρεγματικού υπεζωκότα, που προεξέχει πάνω από το άνω άνοιγμα του θώρακα και στερεώνεται από τους πλευρικούς-υπεζωκοτικούς και σπονδυλικούς-υπεζωκοτικούς συνδέσμους. Πλευρικά και από πάνω - δίπλα στους σκαληνούς μύες Μέσο και πίσω - στην τραχεία και τον οισοφάγο Πρόσθια στην υποκλείδια αρτηρία και φλέβα Από πάνω - στο βραχιόνιο πλέγμα

Τύποι πνευμοθώρακα Κατά προέλευση: τραυματικός αυθόρμητος τεχνητός Κατά όγκο αέρα: περιορισμένος πλήρης Ανάλογα με την επικοινωνία με το εξωτερικό περιβάλλον, ανοιχτή κλειστή βαλβίδα

Επείγουσα φροντίδα για ανοιχτό πνευμοθώρακα Πρώτες βοήθειες - επιβολή ασηπτικής αποφρακτικής επίδεσης στο τραύμα, αγγειοσυμπαθητικός αποκλεισμός. Χειρουργική θεραπεία: πρωτογενής χειρουργική θεραπεία του τραύματος και σφράγιση της υπεζωκοτικής κοιλότητας: μέθοδος συρραφής τραύματος: πλευρομυϊκά ράμματα, μεσοπλεύρια ράμματα (πολυσσπαστική ραφή), υποπεριοστική εκτομή της πλευράς. τη χρήση πλαστικών μεθόδων: πλαστικό με μυϊκό πτερύγιο στο πόδι, διάφραγμα, άκρη πνεύμονα, έμπλαστρο από συνθετικό υλικό.

Θεραπεία του τραύματος σε περίπτωση ανοιχτού πνευμοθώρακα Εκτομή των άκρων των πλευρών Κλείσιμο του ελαττώματος του τραύματος του θωρακικού τοιχώματος με χρήση πτερυγίου μυϊκού κρημνού

Αιμοθώρακας (συσσώρευση αίματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα) Ταξινόμηση σύμφωνα με τον P. A. Kupriyanov: Μικρός αιμοθώρακας - εντός του διαφραγματικού κόλπου Μέσος αιμοθώρακας - μέχρι το επίπεδο της γωνίας της ωμοπλάτης Μεγάλος αιμοθώρακας - πάνω από τη γωνία της ωμοπλάτης

Παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με υδροθώρακα Α) η θέση του ασθενούς κατά τη διάρκεια της παρακέντησης Β) παρακέντηση κατά μήκος του άνω άκρου της υποκείμενης πλευράς για να μην βλάψει τη μεσοπλεύρια νευροαγγειακή δέσμη

Παρακέντηση υπεζωκοτικής κοιλότητας με υδροθώρακα Παρακέντηση με βελόνα Dufo στον 7 8ο μεσοπλεύριο χώρο μεταξύ της ωμοπλάτης και της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής με ελαστική βαλβίδα (παροχέτευση κατά N. N. Petrov), ακολουθούμενη από ενεργή αναρρόφηση.

Επιπλοκές υπεζωκοτικής παρακέντησης 1 βελόνα που εισάγεται στον ιστό του πνεύμονα. 2 η βελόνα εισάγεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα πάνω από το επίπεδο του υγρού. 3 η βελόνα εισάγεται στις συμφύσεις μεταξύ των φύλλων του υπεζωκότα του κοστοφρενικού κόλπου. 4, η βελόνα εισάγεται μέσω του κοστοφρενικού κόλπου και του διαφράγματος στην κοιλιακή κοιλότητα.

Εκτομή της πλευράς Διαχωρισμός του περιόστεου από το άνω και κάτω άκρο της πλευράς Διαχωρισμός του περιόστεου από την εσωτερική επιφάνεια της πλευράς και τομή της πλευράς

Παροχέτευση υπεζωκοτικής κοιλότητας Ενδείξεις: αιμοθώρακας, πυοθώρακας, χυλοθώρακας. Χειρουργική τεχνική: τομή δέρματος (1 cm) στον 7ο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής, εισάγεται trocar, αφαιρείται το στυλεό, γίνεται παροχέτευση (λάτεξ ή σωλήνας σιλικόνης) και συνδέεται σύστημα ενεργητικής αναρρόφησης.

Πρόσβαση προσθιοπλάγιας θωρακοτομής μέσω 4 (5-6) μεσοπλεύριου διαστήματος, τομή κατά μήκος του άνω άκρου της υποκείμενης πλευράς, 2 cm δεν φτάνουν στο στέρνο

Οπίσθια πλάγια θωρακοτομή Θέση: πρηνή ή ημιπλάγια. Τομή: στο επίπεδο 3-4 θωρακικών σπονδύλων κατά μήκος της παρασπονδυλικής γραμμής μέχρι τη γωνία της ωμοπλάτης, στη συνέχεια κάμψη γύρω από την ωμοπλάτη μέχρι την πρόσθια μασχαλιαία γραμμή

Διαμήκη διάμεση στερνοτομή Η τομή κατά μήκος της μέσης γραμμής ξεκινά 2 cm πάνω από το μανούμπριο του στέρνου και συνεχίζεται 3 cm κάτω από την ξιφοειδική απόφυση

Εγκάρσια συνδυασμένη διαδιπλεύρια προσέγγιση Αμφίπλευρη θωρακοτομή κατά μήκος του 6ου μεσοπλεύριου χώρου δεξιά, με εγκάρσια τομή του στέρνου στο επίπεδο του μεσοπλεύριου χώρου και συνέχιση της θωρακοτομής κατά μήκος του 6ου μεσοπλεύριου χώρου στα αριστερά.

Τοπογραφία του οισοφάγου Η αυχενική τιμή, pars cervicalis, εντοπίζεται από το επίπεδο του VI αυχενικού σπονδύλου έως τον I-II θωρακικό. Το μήκος του κυμαίνεται από 5 έως 8 εκ. Το θωρακικό τμήμα, pars thoracica, έχει το μεγαλύτερο μήκος - 15 18 cm και καταλήγει στο επίπεδο των IX X θωρακικών σπονδύλων στο σημείο όπου ο οισοφάγος εισέρχεται στο οισοφαγικό άνοιγμα του διαφράγματος. Το κοιλιακό τμήμα, pars abdominalis - από το οισοφαγικό άνοιγμα του διαφράγματος έως το καρδιακό άνοιγμα του στομάχου, το μικρότερο (13 cm). 4 στροφές: δύο στο οβελιαίο επίπεδο και δύο στο μετωπιαίο επίπεδο.

Στένωση του οισοφάγου 3 στένωση: α - στο σημείο που ο φάρυγγας περνά στον οισοφάγο, (15 cm από την άκρη των δοντιών) β - στο σημείο που ο οισοφάγος γειτνιάζει με το αορτικό τόξο, (25 cm από το άκρη των δοντιών) γ - στο σημείο όπου το διάφραγμα διέρχεται από το άνοιγμα του οισοφάγου - φυσιολογικός καρδιακός σφιγκτήρας (38 cm από την άκρη των δοντιών)

Το θωρακικό τμήμα του οισοφάγου Syntopia: - το άνω τρίτο (επίπεδο TIII) είναι κλειστό μπροστά από την τραχεία, συνδέεται με αυτό με γέφυρες συνδετικού ιστού - το μεσαίο τρίτο (TIV VI) μπροστά από το αορτικό τόξο, διακλάδωση της τραχείας και αριστερά κεφ. βρόγχος - κάτω τρίτο (TVII TX) παράλληλα με την αορτή, στο διάφραγμα, ο οισοφάγος κάμπτεται προς τα αριστερά

Νεύρωση: οισοφάγος πλέγμα (n. vagus and truncus sympathicus) Παροχή αίματος: αυχενικό τμήμα - rr. οισοφάγοι από α. thyreoidea inferior? στήθος - rr. οισοφάγοι ή θωρακική αορτή, κοιλιακό τμήμα - rr. οισοφάγοι από α. γαστρικό sinistra και α. phrenica inferior sinistra. Φλεβική εκροή: από το αυχενικό τμήμα στο v. thyreoidea inferior, και μετά στο v. brachiocephalica; από το στήθος - στο v. azygos and v. ημιάζυγος; από το κοιλιακό μέρος - στο v. gastrica sinistra και στη συνέχεια στο v. portae. Λεμφική εκροή: από το αυχενικό τμήμα σε nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores, paratracheales και paraverlebrales. από το θωρακικό τμήμα - σε nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores και μεσοθωρακικά οπίσθια: από το κοιλιακό τμήμα - στον anulus lymphatici cardii.

Δυσπλασίες της οισοφάγου ατρησία του οισοφάγου (η μέθοδος θεραπείας εξαρτάται από την απόσταση μεταξύ των τυφλών άκρων του οισοφάγου) Οισοφαγοτραχειακά συρίγγια (συχνά στο μεσαίο ή κάτω τρίτο, η μέθοδος θεραπείας εξαρτάται από τη διάμετρο του συριγγίου) καρδιοστένωση εκκολπώματος

Καρδιοστένωση, αχαλασία της καρδίας Σύμφωνα με τον BV Petrovsky (1957) διακρίνει τέσσερα στάδια της νόσου: I λειτουργικός σπασμός χωρίς επέκταση του οισοφάγου. II επίμονος σπασμός με μέτρια επέκταση του οισοφάγου. III κυκλικές αλλαγές στα μυϊκά στρώματα με έντονη επέκταση του οισοφάγου. IV καρδιοστένωση με μεγάλη διαστολή του οισοφάγου και την καμπυλότητά του σε σχήμα S.

Θεραπεία της καρδιοστένωσης Η Συντηρητική Ενόργανη (καρδιοδιαστολή) προκαλεί διάταση και μερική βλάβη στους κυκλικούς μύες και στις μυονευρικές συνδέσεις. υδραυλικά καρδιοδιασταλτικά πνευματικά καρδιοδιασταλτικά μηχανικά καρδιοδιασταλτικά (Stark)

Χειρουργική θεραπεία της καρδιοστένωσης της εξωβλεννογονικής οισοφαγοκαρδιομυοτομής, που συνίσταται στην ανατομή μόνο της μυϊκής στιβάδας του οισοφάγου προς τη βλεννογόνο μεμβράνη (Gottstein 1901, Heller 1913). μυοτομία κατά Geller, μυοτομή με πλαστική του σχηματισμένου ελαττώματος με κρημνό διαφράγματος (B. V. Petrovsky 1949), omentum (I. M. Chuikov 1932), στομάχι (T. A. Suvorova 1960, A. A. Shalimov 1976). εξωβλεννογονική οισοφαγοκαρδιομυοτομή με πλαστική χειρουργική του οισοφάγου με το πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου (επέμβαση Gottstein Geller Suvorova) από την προσπέλαση της θωρακοτομής. εκτομή του θωρακικού οισοφάγου και της καρδίας του στομάχου με ταυτόχρονη πλαστική επέμβαση στομάχου με αχαλασία της καρδίας σταδίου III και IV (B. I. Miroshnikov et al., 2001). Ικανοποιητικά αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας της καρδιοστένωσης ελήφθησαν στο 80-87% των ασθενών. Η θνησιμότητα είναι περίπου 1%.

Εκκολπώματα οισοφάγου 1. Εκκολπώματα του φάρυγγα (63%) ταυτόχρονη εκκολπωματεκτομή από τομή κατά μήκος του έσω άκρου του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός στα αριστερά.) 2. Επιφρενική (20%) εκκολπωματοτομή συχνότερα από τη δεξιά θωρακοτομή προσπέλασης. 3. Διχασμός (17%) ταυτόχρονη εκκολπωματεκτομή ή εκκολπωματικός εγκολεασμός από τη δεξιά διυπεζωκοτική προσέγγιση

Επεμβάσεις στον οισοφάγο Οισοφαγοτομή - ανατομή του οισοφάγου. Για εξαγωγή ξένων σωμάτων και εξάλειψη συγγενών στενώσεων. Επιχείρηση Dobromyslov-Torek. Όταν ο όγκος βρίσκεται στο μεσαίο τρίτο. Η πρόσβαση είναι δεξιά, διυπεζωκοτική. Εκτομή του οισοφάγου, βύθιση του κάτω κολοβώματος στο στομάχι και του εγγύς κολοβώματος στον λαιμό. Δημιουργία γαστρικής στομίας. Εκτομή του κάτω τρίτου του οισοφάγου με αναστόμωση ή αντικατάστασή του με το γαστρικό τοίχωμα κατά μήκος της μεγαλύτερης καμπυλότητας (επέμβαση Gavrilov). Αναστόμωση με το λεπτό έντερο. Οισοφαγοπλαστική - αντικατάσταση του οισοφάγου με λεπτό ή παχύ έντερο (αντιθωρακικό πλαστικό σύμφωνα με τον Roux Herzen Yudin).

Εκτομή του οισοφάγου Διαχωρισμός του οισοφάγου με τον περιβάλλοντα ιστό και τους λεμφαδένες από το οπίσθιο μεσοθωράκιο Διαχωρισμός του πρόσθιου τοιχώματος του οισοφάγου από το περικάρδιο.

Εκτομή οισοφάγου Διαχωρισμός του οπίσθιου τοιχώματος του οισοφάγου από την αορτή Διασταύρωση και απολίνωση των οισοφαγικών κλάδων της θωρακικής αορτής.

Εκτομή του οισοφάγου Διασχίζοντας το περιφερικό άκρο του θωρακικού οισοφάγου Οροθετικά διακοπτόμενα ράμματα πάνω από τη γραμμή μηχανικής ραφής στην καρδιά

Οπίσθιο μεσοθωράκιο 1 - α. carotis communis; 2 - οισοφάγος; 3-n. υποτροπές? 4-n. vagus? 5 – α. υποκλείδιο? 6 - αορτικό τόξο? 7 - αριστερός κύριος βρόγχος. 8 - θωρακική αορτή; 9 - κοιλιακός οισοφάγος. 10-α. coeliaca; 11 - διάφραγμα; 12 - λεμφαδένες? 13 - I πλευρά? 14 - τραχεία? 15 - λάρυγγας; 16-v. αζυγος? 17 - θωρακικός λεμφικός πόρος

Παροχέτευση του μεσοθωρακίου Διατραχηλική μεσοθωρακική κατά VI Razumovsky (σε περίπτωση βλάβης του αυχενικού και του άνω θωρακικού οισοφάγου) Διαφραγματική μεσοθωρακική κατά τον Rozanov Savinykh (σε περίπτωση βλάβης του κατώτερου θωρακικού και κοιλιακού τμήματος του οισοφάγου) Εξωτερικό παραπληνιαίο με εκτομή 2 3 πλευρικών χόνδρων σύμφωνα με το Madelung. Διοισοφαγική παροχέτευση (διατηρώντας τον μεσοθωρακικό υπεζωκότα) Διυπεζωκοτική μεσοθωρακική κατά V.D. Dobromyslov (για τραυματισμούς του θωρακικού οισοφάγου με βλάβη στο μεσοθωρακικό υπεζωκότα) Οπίσθια εξωυπεζωκοτική μεσοθωρακική κατά I.I. Nasilov με εκτομή πολλών πλευρών

Προσεγγίσεις για πρόσθια μεσοθωρακίτιδα 1 - αυχενική μεσοθωρακία, 2 - υπερστερνική τομή κατά Razumovsky, 3 - τομή κατά Madelung, 4 - διαφρενική μεσοθωρακία

Τοπογραφία της καρδιάς Η επιφάνεια του στέρνου είναι στραμμένη προς το στέρνο, τους πλευρικούς χόνδρους και εν μέρει τον μεσοθωρακικό υπεζωκότα. Η διαφραγματική επιφάνεια στα ανώτερα τμήματα είναι στραμμένη προς τον οισοφάγο και τη θωρακική αορτή, τα κάτω τμήματα βρίσκονται δίπλα στο διάφραγμα.

Τοπογραφία της καρδιάς Η στερνοπλεύρινη επιφάνεια αποτελείται από τις πρόσθιες επιφάνειες του δεξιού κόλπου, του δεξιού αυτιού, της άνω κοίλης φλέβας, του πνευμονικού κορμού, της δεξιάς και αριστερής κοιλίας, καθώς και της κορυφής της καρδιάς και της κορυφής του αριστερού αυτιού. Η διαφραγματική επιφάνεια στα ανώτερα τμήματα αποτελείται από τις οπίσθιες επιφάνειες του κυρίως αριστερού και εν μέρει του δεξιού κόλπου, στα κάτω τμήματα - τις κάτω επιφάνειες της δεξιάς και αριστερής κοιλίας και εν μέρει των κόλπων.

Προβολή των ανοιγμάτων της καρδιάς στο πρόσθιο τοίχωμα του θώρακα Αριστερό κολποκοιλιακό άνοιγμα στα αριστερά του στέρνου στον τρίτο μεσοπλεύριο χώρο. ήχοι της μιτροειδούς βαλβίδας (2 x βαλβίδα της κοιλιάς ακούγονται στην κορυφή της καρδιάς. Το δεξιό κολποκοιλιακό άνοιγμα βρίσκεται πίσω από το δεξί μισό του στέρνου, σε μια γραμμή που τραβιέται από το σημείο σύνδεσης με το στέρνο του χόνδρου της αριστερής III πλευράς στο σημείο σύνδεσης με το στέρνο του χόνδρου της δεξιάς πλευράς VI· τόνοι της βαλβίδας 3 πτυχής ακούγονται στα δεξιά στο επίπεδο των χόνδρων των πλευρών V-VI και του παρακείμενου τμήματος του στέρνου.

Προβολή των ανοιγμάτων της καρδιάς στο πρόσθιο τοίχωμα του θώρακα Το άνοιγμα της αορτής βρίσκεται πίσω από το στέρνο, πιο κοντά στο αριστερό άκρο του, στο επίπεδο του τρίτου μεσοπλεύριου χώρου. ήχοι της αορτικής βαλβίδας ακούγονται στα δεξιά στην άκρη του στέρνου στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα. Το άνοιγμα του πνευμονικού κορμού βρίσκεται στο επίπεδο προσκόλλησης του χόνδρου της αριστερής τρίτης πλευράς στο στέρνο. Οι κορυφές της βαλβίδας του πνευμονικού κορμού ακούγονται στα αριστερά στην άκρη του στέρνου στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα.

Χειρουργική ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών (σύμφωνα με τον A. A. Shalimov) Δεξιά στεφανιαία αρτηρία: τμηματοποιώ από το στόμα στην αρχή της αρτηρίας του αιχμηρού άκρου της καρδιάς (μήκος από 2 έως 3,5 cm). Τμήμα II από τον κλάδο της αιχμηρής άκρης της καρδιάς μέχρι την αρχή του οπίσθιου μεσοκοιλιακού κλάδου της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (2, 2 3, 8 cm). III τμήμα του οπίσθιου μεσοκοιλιακού κλάδου της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Αριστερή στεφανιαία αρτηρία: τμήμα I - από το στόμα έως τη θέση διαίρεσης σε κύριους κλάδους II τμήμα - τα πρώτα 2 cm του πρόσθιου μεσοκοιλιακού κλάδου του τμήματος III της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας - τα επόμενα 2 cm του πρόσθιου μεσοκοιλιακού κλάδου του αριστερού στεφανιαία αρτηρία τμήμα IV - το άπω τμήμα του πρόσθιου μεσοκοιλιακού κλάδου τμήμα φακέλου V κλάδος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας στο σημείο προέλευσης του κλάδου του αμβλυού περιθωρίου του τμήματος VI της καρδιάς - άπω τομή του περιφερικού κλάδου του αριστερού στεφανιαίου αρτηρία (αρτηρία του αμβλύ περιθωρίου της καρδιάς) VII τμήμα - διαγώνιος κλάδος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας

Τύποι παροχής αίματος στην καρδιά του δεξιού στεφανιαίου τύπου, τα περισσότερα μέρη της καρδιάς τροφοδοτούνται με αίμα από κλάδους της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. αριστερός στεφανιαίος τύπος το μεγαλύτερο μέρος της καρδιάς λαμβάνει αίμα από τους κλάδους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας. μεσαίου (ομοιόμορφου) τύπου, και οι δύο στεφανιαίες αρτηρίες είναι ομοιόμορφα κατανεμημένες στα τοιχώματα της καρδιάς. Μεταβατικοί τύποι παροχής αίματος στην καρδιά: μέση δεξιά μέση αριστερά

Αρτηρίες της καρδιάς Εξωοργανικές: - δεξιά στεφανιαία αρτηρία (δύο κλάδοι: δεξιά περιθωριακή και οπίσθια μεσοκοιλιακή) - αναχωρεί από τον δεξιό κόλπο του αορτικού βολβού, τροφοδοτεί με αίμα τον δεξιό κόλπο, μέρος του πρόσθιου και ολόκληρου του οπίσθιου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας , την ΟΠΠ και μέρος της IZHP· αριστερή στεφανιαία αρτηρία - από τον αριστερό κόλπο του αορτικού βολβού (δύο κλάδοι: πρόσθιος μεσοκοιλιακός και φάκελος - παροχή αίματος στον αριστερό κόλπο, μέρος, το μεγαλύτερο μέρος του οπίσθιου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας, μέρος του πρόσθιου τοιχώματος του παγκρέατος, μέρος του IVS Ενδοοργανικά: αρτηρίες του κόλπου, καρδιακά αυτιά, διαφράγματα, κοιλίες και θηλώδεις μύες.

Νεύρωση της καρδιάς Νεύρα: πνευμονογαστρικοί κλάδοι, συμπαθητικοί κορμοί, φρενικά και υπογλώσσια νεύρα. Σύστημα αγωγής: Φλεβοκομβικός κόμβος (βρίσκεται στο τοίχωμα του δεξιού κόλπου). Εάν παραβιαστεί η ακεραιότητά του, εμφανίζονται υπερκοιλιακές αρρυθμίες διαφόρων τύπων. Κολποκοιλιακός κόμβος (Ashof-Tovara) - στο τοίχωμα της RA και μέσω του IVS στο RV και το LV.

Συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες 1. Καρδιακά ελαττώματα με φυσιολογική ροή αίματος μέσω των πνευμόνων, άρθρωση της αορτής από ενήλικα τύπου 2. Καρδιακά ελαττώματα με αυξημένη ροή αίματος μέσω των πνευμόνων, ανοιχτός αρτηριακός πόρος, ελάττωμα κολπικού διαφράγματος) 3. Καρδιακά ελαττώματα με μειωμένη ροή αίματος μέσω του πνεύμονες τριάδα, τετράδα, πεντάδα του Fallot

Αορτογράφημα ασθενούς με αορτική αρθρίτιδα Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία της Abbott, η αορτική αρθρίτιδα ευθύνεται για το 14,2% όλων των συγγενών καρδιακών ανωμαλιών, άλλοι συγγραφείς δίνουν ποσοστό 6 7%. Η συγγενής στένωση της αορτής εντοπίζεται στη συμβολή του αορτικού τόξου στην κατιούσα αορτή περιφερικά της αριστερής υποκλείδιας αρτηρίας.

Πνευμονική βαλβίδα Βρίσκεται στον ινώδη δακτύλιο μπροστά από την αρτηριακή βαλβίδα Διαθέτει 3 ιγμόρεια του πνευμονικού κορμού και 3 ημικυκλικές βαλβίδες Διάμετρος πνευμονικού κορμού 2,5 - 3 cm

Αορτική βαλβίδα Βρίσκεται στον ινώδη δακτύλιο που συνδέεται με το μεμβρανώδες τμήμα του IVS. Έχει 3 ημισεληνιακές βαλβίδες προσαρτημένες στα κάτω άκρα των 3 αορτικών κόλπων. Από τον δεξιό κόλπο ξεκινά η δεξιά στεφανιαία αρτηρία, από τον αριστερό κόλπο - το αριστερό. Ο στεφανιαίος κόλπος εντοπίζεται εξωκαρδιακός, σε επαφή με την κοιλότητα του εγκάρσιου κόλπου του περικαρδίου.

Έμμεση επαναγγείωση της καρδιάς 1. Μέθοδος οργανοπηξίας: Ράφτηκαν στην καρδιά αγγεία παρακείμενων οργάνων (πνεύμονας, διάφραγμα, αδιάβροχο). 2. Χύθηκε τάλκης στην περικαρδιακή κοιλότητα, αναπτύχθηκε περικαρδίτιδα με σχηματισμό συμφύσεων, σε συμφύσεις τα αγγεία πλησιάζουν τα τοιχώματα της καρδιάς. 3. 1939 Fieschi 2-sided dressing and cut a. θωρακική εσωτερική. Αυτό οδηγεί σε αύξηση της ροής του αίματος σε α. pericarodiaca phrenica (κατά 20%). Είναι επίσης μια αναποτελεσματική μέθοδος. 4. 1945 Άμεση εμφύτευση Weinberg α. Thoracica interna στο πάχος του μυοκαρδίου: το αίμα περνά μέσα από τη σήραγγα μεταξύ των μυϊκών ινών και στη συνέχεια αναπτύσσονται παράπλευρες ίνες. Χρησιμοποιείται για διάχυτες βλάβες των στεφανιαίων αρτηριών.

Άμεση επαναγγείωση της καρδιάς 1. 1960 μαστική στεφανιαία αναστόμωση – α. thoracica interna και ράβεται στη στεφανιαία αρτηρία περιφερικά της βλάβης. Πείραμα Demikhov V.P. Το 1967, η ίδια επέμβαση έγινε σε άνθρωπο από τον Kolesov. 2. 1967 - Χειρουργική αορτοστεφανιαίας παράκαμψης Favaloro.

Endovascular Interventions 1978 Gruntzig. 1. Διαστολή με μπαλόνι του στόματος της στεφανιαίας αρτηρίας με τοπική αναισθησία, με χρήση καθετήρα με άκρη κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας. Το αποτέλεσμα παραμένει για 3 χρόνια. 2. Ο Chazov εγχέει θρομβολυτικά μέσω ενός καθετήρα. 3. Οδηγός φωτός λέιζερ φωτοπηξίας λέιζερ, στο τέλος του άκρου ζαφείρι (θερμαίνεται στους 400 (C), αγγίζουν την πλάκα.

Στένωση μιτροειδούς (στένωση του αριστερού κολποκοιλιακού ανοίγματος) στένωση με τη μορφή "θηλιάς σακακιού" - πάχυνση και ανέκφραστη σύντηξη των φυλλαδίων (είναι δυνατή η κομισουροτομή) στένωση με τη μορφή "στόματος ψαριού" - έντονη σύντηξη με αλλαγή στην υποβαλβιδική συσκευή (απαραίτητη η προσθετική βαλβίδα)

Μηχανικές προσθετικές καρδιακές βαλβίδες με μπίλια και υποδοχή (MICS) Βαλβίδα Starr-Edwards – το πρώτο MICS παρεμποδίζει τη ροή του αίματος Βαλβίδα Starr-Edwards

Δίσκοι μηχανικές βαλβίδες τεχνητής καρδιάς Διγλώχινα βαλβίδα Sant Jude Medical - Regent Valve Med. Ing

Βιολογικές τεχνητές καρδιακές βαλβίδες (BIHS) Υποστηριζόμενη βαλβίδα: Carpentier Edwards χοίρος βαλβίδα Carpentier Edwards περικαρδιακή βαλβίδα Χωρίς υποστήριξη: Toronto χοιρινή βαλβίδα Freestyle

Ράψιμο του τραύματος της καρδιάς στην περιοχή της στεφανιαίας αρτηρίας Ράμμα σε σχήμα U για αποφυγή απολίνωσης των στεφανιαίων αρτηριών

Τμηματική δομή του δεξιού πνεύμονα (μεσοθωρακική επιφάνεια) Ανώτερος λοβός SI segmentum apicale; SII segmentum posterius; SIII τμήμα πρόσθιο τμήμα. Το μέσο μερίδιο του SIV segmentum laterale. SV τμήμα μεσαίο. Κάτω λοβός SVI segmentum apicale. SVII τμήμα βασικός μεσαίος (καρδιακός) SVIII τμήμα βασικός πρόσθιος; SIX segmentum basale laterale; Βασικό οπίσθιο τμήμα SX.

Τμηματική δομή του αριστερού πνεύμονα (μεσοθωρακική επιφάνεια) Ανώτερος λοβός SI+II segmentum apicoposterius; SIII τμήμα πρόσθιο; SIV segmentum lingulare superius; SV segmentum lingulare inferius. Κάτω λοβός SVI segmentum apicale. SVII τμήμα βασικός μεσαίος (καρδιακός) SVIII τμήμα βασικός πρόσθιος; SIX segmentum basale laterale; Βασικό οπίσθιο τμήμα SX.

Οι ρίζες του πνεύμονα στο οριζόντιο επίπεδο Μπροστά - οι πνευμονικές φλέβες Πίσω τους - οι κλάδοι της πνευμονικής αρτηρίας Πιο πίσω - ο κύριος βρόγχος (περιβάλλεται από κλάδους του πνευμονογαστρικού νεύρου και του συμπαθητικού κορμού)

Επεμβάσεις εκτομής στους πνεύμονες Σφηνοειδής εκτομή του πνεύμονα (με την επιβολή συνεχούς συνεχούς ράμματος); Αφαίρεση τμήματος του πνεύμονα (τμηματεκτομή Αφαίρεση λοβού του πνεύμονα (λοβεκτομή) Αφαίρεση πνεύμονα (πνευμονεκτομή) Ράψιμο του τραύματος των κύριων βρόγχων (εκτομή σφήνας, αναστόμωση από άκρο σε άκρο).

Πνευμονεκτομή Μετατόπιση ιστού και λεμφαδένων, διασταύρωση του περικαρδιακού αρτηριακού συνδέσμου Επεξεργασία των κύριων αγγείων της ρίζας του δεξιού πνεύμονα

Πνευμονεκτομή Διασχίζοντας τον κύριο βρόγχο αφήνοντας έναν ημιδακτύλιο χόνδρου Ράψιμο του κολοβώματος του κύριου βρόγχου με διακεκομμένα ράμματα σε ατραυματικές βελόνες

Λάθη και κίνδυνοι επεμβάσεων στους πνεύμονες Στο 34% των περιπτώσεων, οι αρτηρίες του 4ου και 5ου τμήματος αναχωρούν ΞΕΧΩΡΙΣΤΑ από τη μεσολοβιακή αρτηρία. Κατά την αφαίρεση του μεσαίου λοβού, πρώτα διασταυρώνεται ο βρόγχος του μεσαίου λοβού και μετά η αρτηρία. Με μια άτυπη εκροή των φλεβών του 3ου και του 4ου τμήματος, μπορεί να προκύψουν επιπλοκές όταν απομονωθούν οι άνω και κάτω πνευμονικές φλέβες κατά την εκτομή του μεσαίου και άνω λοβού του δεξιού πνεύμονα. Με μια άτυπη εκκένωση των αρτηριών του 3ου τμήματος από τον άνω κορμό, η εκτομή των τμημάτων του καλαμιού είναι επικίνδυνη. Με μικτό τύπο φλεβικής εκροής (η φλέβα του πρώτου τμήματος ρέει στη φλέβα του τρίτου), η βλάβη στις φλέβες του 3ου τμήματος είναι επικίνδυνη. Η εισροή φλεβών των τμημάτων του καλαμιού στην κάτω πνευμονική φλέβα μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη απολίνωση των φλεβών του 3ου τμήματος αντί των φλεβών του 4ου και 5ου τμήματος.

Συρραφή τραυμάτων του πνεύμονα Πρόσβαση: προσθιοπλάγια ή πλάγια θωρακοτομή κατά μήκος του μεσοπλεύριου χώρου IV-V. Επεμβάσεις: για τραύματα από μαχαίρι - κομβικά ράμματα. Με γραμμικά τραύματα άνω του 1 cm - το ράμμα του χωνευτηρίου. Τα βρογχικά τραύματα συρράπτονται με ατραυματικές βελόνες.Για πληγή από πυροβολισμό χρησιμοποιείται τμήμα, μέτωπο, πνευμονεκτομή.

Στιβάδες του θωρακικού τοιχώματος επιφανειακό στρώμα - δέρμα, υποδόριος ιστός και μαστικός αδένας μυϊκή-περιτονιακή στιβάδα - μπροστά - μεγάλοι και μικροί θωρακικοί μύες, στο πλάι - πρόσθιοι οδοντωτοί μύες, πίσω - ο πλατύς ραχιαίος μυς βαθύ στρώμα - μεσοπλεύριοι μύες και οστό και βάση χόνδρου

Το επιφανειακό στρώμα του θωρακικού τοιχώματος Το δέρμα είναι λεπτό, περιέχει τριχοθυλάκια, ιδρώτα και σμηγματογόνους αδένες (τα αθηρώματα αναπτύσσονται όταν φράσσονται οι απεκκριτικοί πόροι). Ο υποδόριος λιπώδης ιστός περιέχει επιφανειακά αγγεία: κλάδους των οπίσθιων μεσοπλεύριων αρτηριών (από την αορτή), των πρόσθιων μεσοπλεύριων αρτηριών (από την εσωτερική θωρακική) και της πλάγιας θωρακικής (από τη μασχαλιαία αρτηρία). Η επιφανειακή περιτονία εκτείνεται από την κλείδα και σχηματίζει την κάψουλα του μαστικού αδένα (ο σύνδεσμος που υποστηρίζει τον μαστικό αδένα)

Βαθύ στρώμα του θωρακικού τοιχώματος Οστεοχονδροειδής βάση: στέρνο (λαβή, σώμα και απόφυση xiphoid), σπονδυλική στήλη (I-XII θωρακικοί σπόνδυλοι), πλευρά. Μεσοπλεύρια διαστήματα: εξωτερικοί μεσοπλεύριοι μύες (δεν φτάνουν στο στέρνο) εσωτερικοί μεσοπλεύριοι μύες (πηγαίνουν από το στέρνο στις πλευρικές γωνίες πίσω) μεταξύ των μυών - μεσοπλεύρια αγγεία, νεύρο (στην αυλάκωση, οι πλευρές πηγαίνουν στη μέση μασχαλιαία γραμμή) και λεμφικό σκάφη. Παρακέντηση στέρνου: στη μέση γραμμή στο ύψος των πρώτων πλευρών

Ταξινόμηση της μαστίτιδας Οξεία Χρόνια γαλακτοφορίτιδα (φλεγμονή των γαλακτοφόρων αγωγών) αρεολίτιδα (φλεγμονή των αδένων κοντά στον κύκλο της θηλής) διάχυτη πυώδης: χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό μικρών αποστημάτων και έντονη σκλήρυνση του περιβάλλοντος ιστού. πλασματοκύτταρα (μη πυώδη): είναι υποχρεωτική η πραγματοποίηση μαστογραφίας, κυτταρολογική εξέταση σημείων, ιστολογική εξέταση αφαιρεμένων ιστών. Με αναποτελεσματικότητα εντός 2 εβδομάδων συντηρητικής θεραπείας - τομεακής εκτομής.

Ταξινόμηση της μαστίτιδας ανάλογα με την εντόπιση 1 υποασπίδα 2 ενδομαστική 3 - προμαστική (υποδόρια) 4 οπισθομαστική

Ταξινόμηση της μαστίτιδας ανάλογα με το στάδιο της φλεγμονώδους διεργασίας ορώδης (αρχική) διηθητική διηθητική πυώδης (αποστεματώδης κατά τον τύπο της "κηρήθρας") αποστήματος φλεγμονώδες γάγγραινο

Περικαρδιακή παρακέντηση - Σημείο Larrey μεταξύ της ξιφοειδούς απόφυσης και του αριστερού πλευρικού τόξου (χόνδρινη επιφάνεια της VII πλευράς), σημείο Marfan κάτω από την κορυφή της ξιφοειδούς απόφυσης, σημείο Pirogov Karavaev στον τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο προς τα αριστερά, 2 cm προς τα έξω από το στέρνο. Το σημείο του Delorme Mignon στον έκτο μεσοπλεύριο χώρο στην αριστερή πλευρά του στέρνου

Καρκίνος του μαστού (λεμφογενής μετάσταση) μασχαλιαία ωμοπλάτη υποκλείδια l / y; παραστερνικό, υπερκλείδιο, τραχήλου της μήτρας και l/a μεσοθωρακίου (κεντρικός καρκίνος). διασταυρούμενη μετάσταση (μασχαλιαίοι κόμβοι της αντίθετης πλευράς). μακρινή μετάσταση: σπονδυλικά σώματα, οστά της λεκάνης, πνεύμονες, ήπαρ, εγκέφαλος κ.λπ.

Απλή μαστεκτομή (Maden επέμβαση) - αφαιρείται ολόκληρος ο μαστικός αδένας· οι περιφερειακοί μασχαλιαίες λεμφαδένες δεν αφαιρούν τους μεγάλους και τους μικρούς θωρακικούς μύες.

Ριζική μαστεκτομή (επέμβαση Halstead) - αφαιρείται ολόκληρος ο μαστικός αδένας, αφαιρούνται οι περιφερειακοί μασχαλιαίες λεμφαδένες, αφαιρούνται οι μείζονες και ελάσσονες θωρακικοί μύες, αφήνεται το μακρύ θωρακικό νεύρο.

Κλουβί των πλευρών- οστική βάση του θωρακικού τοιχώματος. Αποτελείται από XII θωρακικούς σπονδύλους, XII ζεύγη πλευρών και στέρνο.

Θωρακικό τοίχωμα:

Το πίσω τοίχωμα σχηματίζεται από το θωρακικό τμήμα της σπονδυλικής στήλης, καθώς και τα οπίσθια τμήματα των πλευρών από το κεφάλι μέχρι τις γωνίες τους.

Το πρόσθιο τοίχωμα σχηματίζεται από το στέρνο και τα χόνδρινα άκρα των πλευρών.

Τα πλευρικά τοιχώματα σχηματίζονται από το οστέινο τμήμα των νευρώσεων.

Η άνω θωρακική είσοδος περιορίζεται από την οπίσθια επιφάνεια του μανουβρίου του στέρνου, τα εσωτερικά άκρα των πρώτων πλευρών και την πρόσθια επιφάνεια του πρώτου θωρακικού σπονδύλου.

Το κάτω άνοιγμα του θώρακα περιορίζεται από την οπίσθια επιφάνεια της ξιφοειδούς απόφυσης του στέρνου, το κάτω άκρο του πλευρικού τόξου, την πρόσθια επιφάνεια του Χ θωρακικού σπονδύλου. Το κάτω άνοιγμα κλείνει με ένα διάφραγμα.

σκελετός του στήθους,α - μπροστινή όψη. 1 - άνω θωρακικό άνοιγμα. 2 - σφαγιτιδικό

φιλέτο; 3 - λαβή του στέρνου. 4 - σώμα του στέρνου. 5 - xiphoid διαδικασία του στέρνου. 6 - ταλαντευόμενες νευρώσεις (XI-XII). 7 - υποστερνική γωνία. 8 - κάτω θωρακικό άνοιγμα. 9 - ψευδείς νευρώσεις (VIII-X). 10 - πλευρικοί χόνδροι. 1 1 - αληθινές νευρώσεις (I-VII); 12 - κλείδα.

Τοπογραφία μεσοπλεύριων χώρων.

Τοπογραφία της μεσοπλεύριας νευροαγγειακής δέσμης στην οπίσθια και πρόσθια επιφάνεια του θώρακα
:

I - μεταξύ των μεσαίων μασχαλιαίων και παρασπονδυλικών γραμμών.

II - μεταξύ των μεσαίων μασχαλιαίων και μεσοκλειδικών γραμμών.

1 - περιτονία m. Latissimus dorsi; 2 - μ. Latissimus dorsi; 3 - θωρακική περιτονία; 4-v. intercostalis;

5 – α. intercostalis; 6-n. intercostalis; 7 - μ. Intercostalisexternus; 8 - μ. intercostalis internus;

9 - ενδοθωρακική περιτονία. 10 - προυπεζωκοτική ίνα. 11 - πλευρικός υπεζωκότας;

12 - fasciapectoralis; 13 - μ. μείζονα θωρακικός.

Στα κενά μεταξύ των πλευρών βρίσκονται οι εξωτερικοί και εσωτερικοί μεσοπλεύριοι μύες, οι ίνες και οι νευροαγγειακές δέσμες.

Εξωτερικοί μεσοπλεύριοι μύες (mm. intercostalisexterni)πηγαίνετε από το κάτω άκρο των πλευρών λοξά από πάνω προς τα κάτω και προς τα εμπρός στο πάνω άκρο της υποκείμενης πλευράς. Στο επίπεδο των πλευρικών χόνδρων, οι μύες απουσιάζουν και αντικαθίστανται από μια εξωτερική μεσοπλεύρια μεμβράνη.

Εσωτερικοί μεσοπλεύριοι μύες (mm. intercostales interni)πηγαίνετε λοξά από κάτω προς τα πάνω και πίσω. Πίσω από τις πλευρικές γωνίες, οι μυϊκές δέσμες απουσιάζουν και αντικαθίστανται από μια εσωτερική μεσοπλεύρια μεμβράνη.

Ο χώρος μεταξύ γειτονικών πλευρών, οριοθετημένος από έξω και από μέσα από τους αντίστοιχους μεσοπλεύριους μύες, ονομάζεται μεσοπλεύριος χώρος. Μια φλέβα βρίσκεται σε αυτό, κάτω είναι μια αρτηρία, ακόμα και κάτω είναι ένα νεύρο.

Οπίσθιες μεσοπλεύριες αρτηρίες(Ζεύγη IX-X) αναχωρούν από την αορτή, που βρίσκεται στα διαστήματα από τις πλευρές III έως XI, η δωδέκατη αρτηρία, που βρίσκεται κάτω από τη XII πλευρά, ονομαζόταν υποχόνδρια αρτηρία (a. subcostalis). Κλαδια δεντρου:

Ο ραχιαίος κλάδος (r. dorsalis) πηγαίνει στους μύες και το δέρμα της πλάτης

Οι πλευρικοί και έσω κλάδοι του δέρματος (r. cutaneus lateraliset medialis) πηγαίνουν στο δέρμα του θώρακα και της κοιλιάς

Πλευρικοί και έσω κλάδοι του μαστικού αδένα (rr. mammariilateralisetmedialis)

Τοπογραφική ανατομία του θώρακα και των οργάνων της θωρακικής κοιλότητας

1. Άνω - κατά μήκος της σφαγιτιδικής εγκοπής, κατά μήκος του άνω άκρου των κλείδων, των κλείδιων-ακρωμιακών αρθρώσεων και κατά μήκος των υπό όρους γραμμών που τραβήχτηκαν από αυτήν την άρθρωση μέχρι την ακανθώδη απόφυση του VII αυχενικού σπονδύλου.

2. Κάτω - από τη βάση της ξιφοειδούς απόφυσης, κατά μήκος των άκρων των πλευρικών τόξων έως τις νευρώσεις Χ, από όπου κατά μήκος των υπό όρους γραμμών μέσω των ελεύθερων άκρων των πλευρών XI και XII έως την ακανθώδη απόφυση του XII θωρακικού σπονδύλου. Η περιοχή του θώρακα διαχωρίζεται από τα άνω άκρα στα αριστερά και στα δεξιά με μια γραμμή που περνά μπροστά κατά μήκος της δελτοειδούς-θωρακικής αύλακας και πίσω - κατά μήκος της έσω άκρης του δελτοειδούς μυός.

Πολυεπίπεδη τοπογραφία του θωρακικού τοιχώματος κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής

1. Το δέρμα στην μπροστινή επιφάνεια είναι πιο λεπτό από ό,τι στην πλάτη, περιέχει σμηγματογόνους και ιδρωτοποιούς αδένες, κινείται εύκολα, με εξαίρεση το στέρνο και την οπίσθια μέση περιοχή.

2. Το υποδόριο λίπος είναι πιο ανεπτυγμένο στις γυναίκες, περιέχει ένα πυκνό φλεβικό δίκτυο, πολυάριθμες αρτηρίες που είναι κλάδοι της έσω θωρακικής, πλάγιας θωρακικής και οπίσθιας μεσοπλεύριας αρτηρίας, επιφανειακά νεύρα που προέρχονται από τα μεσοπλεύρια και υπερκλείδια νεύρα του αυχενικού πλέγματος.

3. Η επιφανειακή περιτονία στις γυναίκες σχηματίζει μια κάψουλα του μαστικού αδένα.

4. Μαστικός αδένας

5. Η δική της περιτονία (θωρακική περιτονία) αποτελείται από δύο φύλλα - επιφανειακή και βαθιά (κλείδα-θωρακική περιτονία), που σχηματίζουν περιτονιακές θήκες για τους μείζονες και ελάσσονες μύες και στο πίσω τοίχωμα - για το κάτω μέρος του τραπεζοειδούς μυός και του πλατύριου ραχιαία. Στην περιοχή του στέρνου, η περιτονία περνά στην πρόσθια απονευρωτική πλάκα, η οποία συντήκεται με το περιόστεο (δεν υπάρχει μυϊκό στρώμα σε αυτή την περιοχή).

6. Μεγάλος θωρακικός μυς.

7. Επιφανειακός υποθωρακικός κυτταρικός χώρος.

8. Μικρός θωρακικός μυς.

9. Βαθύς υποθωρακικός κυτταρικός χώρος - σε αυτούς τους χώρους μπορούν να αναπτυχθούν υποθωρακικοί φλεγμονές.

10. Μεσοπλεύριος χώρος - ένα σύμπλεγμα σχηματισμών (μύες, αγγεία, νεύρα) που βρίσκονται μεταξύ δύο γειτονικών πλευρών.

Οι πιο επιφανειακά τοποθετημένοι είναι οι εξωτερικοί μεσοπλεύριοι μύες, οι οποίοι εκτελούν τον μεσοπλεύριο χώρο από τους φυμάτιους των πλευρών έως τα εξωτερικά άκρα των πλευρικών χόνδρων. Στην περιοχή των πλευρικών χόνδρων, οι μύες αντικαθίστανται από ινώδεις ίνες της εξωτερικής μεσοπλεύριας μεμβράνης. Οι ίνες των εξωτερικών μεσοπλεύριων μυών εκτείνονται από πάνω προς τα κάτω και από πίσω προς τα εμπρός.

Βαθύτεροι από τους εξωτερικούς είναι οι εσωτερικοί μεσοπλεύριοι μύες, η κατεύθυνση των ινών των οποίων είναι αντίθετη από την πορεία των εξωτερικών μεσοπλεύριων μυών, δηλαδή από κάτω προς τα πάνω και πίσω προς τα εμπρός.Οι εσωτερικοί μεσοπλεύριοι μύες καταλαμβάνουν τους μεσοπλεύριους μύες από τις γωνίες των πλευρών προς το στέρνο. Από τις γωνίες των πλευρών μέχρι τη σπονδυλική στήλη, αντικαθίστανται από μια λεπτή εσωτερική μεσοπλεύρια μεμβράνη. Ο χώρος μεταξύ των εξωτερικών και εσωτερικών μεσοπλεύριων μυών γίνεται με ένα λεπτό στρώμα χαλαρής ίνας, μέσα στο οποίο περνούν τα μεσοπλεύρια αγγεία και τα νεύρα.

Οι μεσοπλεύριες αρτηρίες χωρίζονται σε πρόσθιες και οπίσθιες. Οι πρόσθιες αρτηρίες είναι κλάδοι της έσω μαστικής αρτηρίας. Οι οπίσθιες μεσοπλεύριες αρτηρίες, εκτός από τις δύο άνω, οι οποίες αναχωρούν από τον κοστοτραχηλικό κορμό της υποκλείδιας αρτηρίας, ξεκινούν από τη θωρακική αορτή.

Η μεσοπλεύρια φλέβα βρίσκεται πάνω και το μεσοπλεύριο νεύρο βρίσκεται κάτω από την αρτηρία. Από τις γωνίες των πλευρών έως τη μέση μασχαλιαία γραμμή, τα αγγεία του μεσοπλεύριου χώρου κρύβονται πίσω από το κάτω άκρο της πλευράς, το νεύρο τρέχει κατά μήκος αυτής της άκρης. Μπροστά από τη μέση μασχαλιαία γραμμή, η μεσοπλεύρια νευροαγγειακή δέσμη εξέρχεται κάτω από το κάτω άκρο της πλευράς. Καθοδηγούμενοι από τη δομή του μεσοπλεύριου χώρου, συνιστάται η πραγματοποίηση θωρακικών παρακεντήσεων στον μεσοπλεύριο χώρο VII-VIII μεταξύ της ωμοπλάτης και της μέσης μασχαλιαίας γραμμής κατά μήκος του άνω άκρου της υποκείμενης πλευράς.

11. Η ενδοθωρακική περιτονία είναι πιο έντονη στις πρόσθιες και πλάγιες περιοχές του θωρακικού τοιχώματος, λιγότερο έντονη στη σπονδυλική στήλη.

12. Προυπεζωκοτικός ιστός.

13. Υπεζωκότα.

μαστικός αδένας

Skeletotopia: μεταξύ των πλευρών III και VI από πάνω και κάτω και μεταξύ των παραστερνικών και πρόσθιων μασχαλιαίων γραμμών από τα πλάγια.

Δομή. Αποτελείται από 15–20 λοβούς, που περιβάλλονται και διαχωρίζονται από αποφύσεις της επιφανειακής περιτονίας. Οι λοβοί του αδένα είναι διατεταγμένοι ακτινικά γύρω από τη θηλή. Κάθε λοβός έχει τον δικό του απεκκριτικό ή γαλακτώδη πόρο με διάμετρο 2–3 mm. Οι γαλακτοφόροι πόροι συγκλίνουν ακτινικά στη θηλή και διαστέλλονται με τρόπο αμπούλας στη βάση της, σχηματίζοντας τους γαλακτοφόρους κόλπους, οι οποίοι προς τα έξω στενεύουν ξανά και ανοίγουν στην κορυφή της θηλής με τρύπες καρφίτσας. Ο αριθμός των οπών στη θηλή είναι συνήθως μικρότερος από τον αριθμό των γαλακτοφόρου αγωγών, καθώς ορισμένες από αυτές στη βάση της θηλής είναι διασυνδεδεμένες.

Παροχή αίματος: κλάδοι των έσω θωρακικών, πλάγιων θωρακικών, μεσοπλεύριων αρτηριών. Οι βαθιές φλέβες συνοδεύουν τις ομώνυμες αρτηρίες, οι επιφανειακές σχηματίζουν ένα υποδόριο δίκτυο, ορισμένοι κλάδοι του οποίου ρέουν στη μασχαλιαία φλέβα.

Νεύρωση: πλάγιοι κλάδοι των μεσοπλεύριων νεύρων, κλάδοι του τραχηλικού και βραχιόνιου πλέγματος.

Λεμφική παροχέτευση. Το λεμφικό σύστημα του γυναικείου μαστικού αδένα και η θέση των περιφερειακών λεμφαδένων παρουσιάζουν μεγάλο πρακτικό ενδιαφέρον λόγω της συχνής βλάβης του οργάνου από μια κακοήθη διαδικασία.

Ο κύριος τρόπος εκροής της λέμφου είναι στους μασχαλιαίους λεμφαδένες προς τρεις κατευθύνσεις:

1. μέσω των πρόσθιων θωρακικών λεμφαδένων (Zorgius και Bartels) κατά μήκος της εξωτερικής άκρης του μείζονος θωρακικού μυός στο επίπεδο της δεύτερης ή της τρίτης πλευράς.

2. ενδοθωρακικά - μέσω των κόμβων του Rotter μεταξύ του μείζονος και του ελάσσονος θωρακικού μυός.

3. διατομικά - κατά μήκος των λεμφικών αγγείων που διεισδύουν στο πάχος των μείζονος και ελάσσονος θωρακικών μυών. οι κόμβοι βρίσκονται ανάμεσα στις ίνες τους.

Πρόσθετοι τρόποι εκροής λέμφου:

1. από το έσω τμήμα - στους λεμφαδένες στην πορεία της εσωτερικής θωρακικής αρτηρίας και του πρόσθιου μεσοθωρακίου.

2. από το άνω τμήμα - στους υποκλείδιους και υπερκλείδιους κόμβους.

3. από το κάτω τμήμα - στους κόμβους της κοιλιακής κοιλότητας.

Διάφραγμα

Το διάφραγμα είναι ένας μυοπροσωπικός σχηματισμός, η βάση του οποίου είναι ένας φαρδύς, σχετικά λεπτός μυς που μοιάζει με θόλο, το εξόγκωμα του οποίου είναι στραμμένο προς τα πάνω προς τη θωρακική κοιλότητα. Το διάφραγμα αντιπροσωπεύεται από δύο τμήματα: τένοντα και μυ.

Το τενόντιο τμήμα σχηματίζει τον δεξιό και τον αριστερό θόλο, καθώς και ένα αποτύπωμα από την καρδιά. Διακρίνει το δεξιό και το αριστερό πλάγιο, καθώς και το πρόσθιο τμήμα. Στο πρόσθιο τμήμα υπάρχει άνοιγμα για την κάτω κοίλη φλέβα.

Το μυϊκό τμήμα του διαφράγματος, σύμφωνα με τα σημεία στερέωσής του κατά μήκος της περιφέρειας του κάτω ανοίγματος του θώρακα, χωρίζεται σε τρία μέρη: οσφυϊκό, στέρνο και πλευρικό.

1. Το οσφυϊκό τμήμα ξεκινά από τους τέσσερις άνω οσφυϊκούς σπονδύλους με δύο πόδια - δεξιά και αριστερά, τα οποία, σχηματίζοντας έναν σταυρό με τη μορφή του αριθμού 8, σχηματίζουν δύο ανοίγματα: την αορτή, μέσω του ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ περνούν το κατερχόμενο τμήμα της αορτής. και ο θωρακικός λεμφικός πόρος, και ο οισοφαγικός - ο οισοφάγος και οι πνευμονογαστρικοί κορμοί. Μεταξύ των μυϊκών δεσμών στις πλευρές των ποδιών του διαφράγματος υπάρχουν μη ζευγαρωμένες, ημι-μη ζευγαρωμένες φλέβες και σπλαχνικά νεύρα, καθώς και ο συμπαθητικός κορμός.

2. Το στέρνο τμήμα ξεκινά από την εσωτερική επιφάνεια της ξιφοειδούς απόφυσης του στέρνου.

3. Το παραλιακό τμήμα ξεκινά από τις νευρώσεις VII-XII.

Αδύναμα σημεία:

1. οσφυϊκά-πλευρικά τρίγωνα (Bohdalek) - αναμονή για τα οσφυϊκά και πλευρικά μέρη του διαφράγματος.

2. στερνοπλεύρια τρίγωνα (δεξιά - σχισμή Morgarya, αριστερά - σχισμή Larrey) - μεταξύ του στέρνου και του πλευρικού τμήματος του διαφράγματος.

Σε αυτά τα μυϊκά κενά, τα φύλλα της ενδοθωρακικής και της ενδοκοιλιακής περιτονίας έρχονται σε επαφή. Αυτά τα τμήματα του διαφράγματος είναι η θέση σχηματισμού διαφραγματικών κηλών και όταν η περιτονία καταστρέφεται με πυώδη διαδικασία, καθίσταται δυνατή η μεταφορά της από τον υπουπεζωκοτικό ιστό στον υποπεριτοναϊκό και αντίστροφα. Στο αδύναμο σημείο του διαφράγματος ανήκει και το οισοφαγικό άνοιγμα.

Παροχή αίματος: εσωτερική θωρακική, άνω και κάτω φρενική, μεσοπλεύρια αρτηρία.

Νεύρωση: διαφραγματικά, μεσοπλεύρια, πνευμονογαστρικά και συμπαθητικά νεύρα.

Μεσοθωράκιο

Το μεσοθωράκιο είναι ένας χώρος γεμάτος με ένα σύμπλεγμα οργάνων και νευροαγγειακών σχηματισμών, που οριοθετείται πλευρικά από τον μεσοθωρακικό υπεζωκότα, μπροστά, πίσω και κάτω - από την ενδοθωρακική περιτονία, πίσω από την οποία βρίσκεται το στέρνο μπροστά, πίσω - η σπονδυλική στήλη, κάτω - το διάφραγμα.

Ταξινόμηση:

1. Το άνω μεσοθωράκιο περιλαμβάνει όλους τους ανατομικούς σχηματισμούς που βρίσκονται πάνω από το υπό όρους οριζόντιο επίπεδο που σχεδιάζεται στο επίπεδο του άνω άκρου των ριζών των πνευμόνων.

Περιεχόμενα: αορτικό τόξο; βραχιοκεφαλικός κορμός? αριστερή κοινή καρωτίδα? αριστερή υποκλείδια αρτηρία? θύμος αδένας; βραχιοκεφαλικές φλέβες; ανώτερη κοίλη φλέβα? φρενικά νεύρα? πνευμονογαστρικά νεύρα? υποτροπιάζοντα λαρυγγικά νεύρα? τραχεία; οισοφάγος; θωρακικός λεμφικός πόρος? παρατραχειακούς, άνω και κάτω τραχειοβρογχικούς λεμφαδένες.

2. Το πρόσθιο μεσοθωράκιο βρίσκεται κάτω από το υποδεικνυόμενο επίπεδο, μεταξύ του στέρνου και του περικαρδίου.

Περιεχόμενα: χαλαρή ίνα; περιστερνικοί και ανώτεροι διαφραγματικοί λεμφαδένες. θύμος αδένας και ενδοθωρακικές αρτηρίες.

3. Μέσο μεσοθωράκιο

Περιεχόμενα: περικάρδιο; καρδιά; ανιούσα αορτή? πνευμονικός κορμός? πνευμονικές αρτηρίες και πνευμονικές φλέβες. δεξιοί και αριστεροί κύριοι βρόγχοι. άνω τμήμα της άνω κοίλης φλέβας. δεξιά και αριστερά φρενικά νεύρα. περικαρδιοδιαφραγματικές αρτηρίες και φλέβες. λεμφαδένες και κυτταρικός ιστός.

4. Το οπίσθιο μεσοθωράκιο βρίσκεται μεταξύ του περικαρδίου και της σπονδυλικής στήλης.

Περιεχόμενα: φθίνουσα αορτή; οισοφάγος; πνευμονογαστρικά νεύρα? σύνορα συμπαθητικό κορμό και μεγάλα και μικρά κοιλιοκάκη. μη ζευγαρωμένη φλέβα? ημι-μη ζευγαρωμένη φλέβα? αξεσουάρ ημι-μη ζευγαρωμένη φλέβα? θωρακικός λεμφικός πόρος? λεμφαδένες και κυτταρικός ιστός.

Ο υπεζωκότας σχηματίζει δύο ορώδεις θύλακες. Μεταξύ των δύο στοιβάδων του υπεζωκότα - του σπλαχνικού και του βρεγματικού - υπάρχει ένας χώρος που μοιάζει με σχισμή, το ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ ονομάζεται συνήθως υπεζωκοτική κοιλότητα. Δεδομένης της εξάρτησης από την περιοχή που γραμμώνει ο βρεγματικός υπεζωκότας, διακρίνει μεταξύ:

1. παράκτια,

2. διαφραγματικό,

3. μεσοθωρακικός υπεζωκότας.

Τα μέρη της υπεζωκοτικής κοιλότητας, τα οποία βρίσκονται στα σημεία μετάβασης ενός τμήματος του βρεγματικού υπεζωκότα σε άλλο, ονομάζονται υπεζωκοτικοί κόλποι:

1. κοστοφρενικό κόλπο.

2. πλευρικό-μεσοθωρακικό κόλπο.

3. διαφραγματομεσοθωρακικό κόλπο.

Σε κάθε πνεύμονα διακρίνονται τρεις επιφάνειες: η εξωτερική ή πλευρική, η διαφραγματική και η έσω.

Κάθε πνεύμονας χωρίζεται σε λοβούς. Στον δεξιό πνεύμονα, υπάρχουν τρεις λοβοί - άνω, μεσαίος και κάτω, στον αριστερό δύο λοβοί - άνω και κάτω. Οι πνεύμονες χωρίζονται επίσης σε τμήματα. Τμήμα - ένα τμήμα του πνεύμονα που αερίζεται από βρόγχο τρίτης τάξης. Κάθε πνεύμονας έχει 10 τμήματα.

Στην έσω επιφάνεια κάθε πνεύμονα βρίσκονται οι πύλες του. Εδώ είναι οι ανατομικοί σχηματισμοί που αποτελούν τη ρίζα του πνεύμονα: βρόγχοι, πνευμονικές αρτηρίες και φλέβες, βρογχικά αγγεία και νεύρα, λεμφαδένες. Σκελετοτοπικά, η ρίζα του πνεύμονα βρίσκεται στο επίπεδο των θωρακικών σπονδύλων V-VII.

Σύνοψη των συστατικών της ρίζας του πνεύμονα

1. Από πάνω προς τα κάτω: στον δεξιό πνεύμονα - ο κύριος βρόγχος, η πνευμονική αρτηρία, οι πνευμονικές φλέβες. στο αριστερό - πνευμονική αρτηρία, κύριος βρόγχος, πνευμονικές φλέβες. (BAV, ABV)

2. Από μπροστά προς τα πίσω - οι φλέβες βρίσκονται και στους δύο πνεύμονες, στη συνέχεια η αρτηρία και ο βρόγχος καταλαμβάνει την πίσω θέση. (VAB) Περικάρδιο

Το περικάρδιο είναι ένας κλειστός ορώδης σάκος που περιβάλλει την καρδιά, το ανιόν τμήμα της αορτής μέχρι να περάσει στο τόξο, τον πνευμονικό κορμό στο σημείο της διαίρεσης του, το άνοιγμα της κοιλότητας και των πνευμονικών φλεβών.

Τα στρώματα του περικαρδίου είναι:

1. εξωτερικό (ινώδες);

2. εσωτερική (ορώδης):

‣‣‣ βρεγματική πλάκα.

‣‣‣ σπλαχνική πλάκα (επικάρδιο) - καλύπτει την επιφάνεια της καρδιάς.

Σε εκείνα τα μέρη όπου το επικάρδιο διέρχεται στη βρεγματική πλάκα του ορώδους περικαρδίου, σχηματίζονται τα ιγμόρεια:

1. εγκάρσια, που βρίσκεται στην περιοχή της ανιούσας αορτής και του πνευμονικού κορμού.

2. λοξό - βρίσκεται στο κάτω μέρος του οπίσθιου περικαρδίου.

3. πρόσθιο-κάτω, που βρίσκεται στο σημείο όπου το περικάρδιο εισέρχεται στη γωνία μεταξύ του διαφράγματος και του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος.

Τοπογραφική ανατομία του θώρακα και των οργάνων της θωρακικής κοιλότητας - έννοια και τύποι. Ταξινόμηση και χαρακτηριστικά της κατηγορίας "Τοπογραφική ανατομία του θώρακα και των οργάνων της θωρακικής κοιλότητας" 2017, 2018.

Κοινά δεδομένα.Όρια του θώρακα: από πάνω και μπροστά - μια γραμμή που τραβιέται από την εγκοπή της λαβής του στέρνου κατά μήκος της κλείδας μέχρι την ακρωμιοκλειδική άρθρωση. πίσω - ευθείες γραμμές που συνδέουν τις ακρωμιοκλειδικές αρθρώσεις με την ακανθώδη απόφυση του VII αυχενικού σπονδύλου. κάτω - μια γραμμή που τραβιέται από την ξιφοειδή απόφυση κατά μήκος της άκρης του πλευρικού τόξου μέχρι την πλευρά Χ, στη συνέχεια μέσω των άκρων των πλευρών XI και XII στην ακανθώδη απόφυση του XII θωρακικού σπονδύλου.

Αυτές οι γραμμές δεν αντικατοπτρίζουν, ωστόσο, τα αληθινά όρια της θωρακικής κοιλότητας, αφού στην κορυφή ο θόλος του υπεζωκότα προεξέχει πάνω από την κλείδα. Στο κάτω μέρος, ο θόλος του διαφράγματος ανεβαίνει στην κοιλότητα του θώρακα, γεγονός που οδηγεί φυσικά σε μείωση του όγκου του.

Διακρίνονται: προσθιοπλάγιο, οπίσθιο πλάγιο και κάτω τοίχωμα του θώρακα. Η είσοδος στη θωρακική κοιλότητα (apertura thoracis superior) περιορίζεται: πίσω - από τη σπονδυλική στήλη, από τα πλάγια - από την 1η πλευρά και μπροστά - από τη λαβή του στέρνου.

Το κάτω άνοιγμα της θωρακικής κοιλότητας (apertura thoracis inferior) είναι περιορισμένο: πίσω από το σώμα του XII θωρακικού σπονδύλου, XII και εν μέρει XI πλευρά, από τα πλάγια - πλευρικό τόξο και μπροστά - η ξιφοειδής απόφυση.

Οι ιστοί που εμπλέκονται στο σχηματισμό των τοιχωμάτων της θωρακικής κοιλότητας μπορούν να χωριστούν σε τρία στρώματα: 1) το επιφανειακό στρώμα, το οποίο περιλαμβάνει ιστούς που εμπλέκονται στο σχηματισμό περιβλημάτων ολόκληρου του σώματος, 2) το μεσαίο στρώμα, το οποίο περιλαμβάνει κοινούς ιστούς τόσο στην ωμική ζώνη και στον αυχένα, όσο και για τις γειτονικές περιοχές (κοιλιά, κάτω μέρος της πλάτης) και, τέλος, 3) ένα βαθύ στρώμα, το οποίο περιλαμβάνει ιστούς που σχετίζονται άμεσα με το τοίχωμα της θωρακικής κοιλότητας.

Ανατομικές δομές που σχηματίζουν τα τοιχώματα της θωρακικής κοιλότητας

Στα βαθιά στρώματα του θωρακικού τοιχώματος, η κατάτμηση της δομής εκφράζεται πιο ξεκάθαρα, η οποία εκδηλώνεται στη θέση των πλευρών, των μυών, των νεύρων και των αιμοφόρων αγγείων.

Στα μεσαία στρώματα, η κατάτμηση διαταράσσεται λόγω της πολυπλοκότητας του σχηματισμού των άνω άκρων. Το δέρμα των μασχαλιαίων βόθρων είναι πολύ λεπτό και ευκίνητο, στο πίσω μέρος είναι σημαντικά παχύ και ελάχιστα διπλωμένο. Ο ιδρώτας και οι σμηγματογόνοι αδένες βρίσκονται στο πάχος του δέρματος. Οι αρτηρίες και οι φλέβες στο πάχος του δέρματος σχηματίζουν ένα πολυστρωματικό δίκτυο - επιφανειακό και βαθύ. Το πρώτο, με μικρό βρόχο, βρίσκεται στο θηλώδες στρώμα, το δεύτερο, με ευρεία θηλιά, βρίσκεται στα κάτω στρώματα του ίδιου του δέρματος.

Από το δέρμα της οπίσθιας επιφάνειας του θώρακα, η λέμφος ρέει τόσο προς τους κόμβους της μασχαλιαίας κοιλότητας όσο και προς τους κόμβους που βρίσκονται στα ενδομυϊκά διαστήματα του οπίσθιου τοιχώματος του θώρακα.

Η νεύρωση του δέρματος μπροστά, στην περιοχή των υποκλείδιων βόθρων, πραγματοποιείται από κλάδους του αυχενικού πλέγματος που προκύπτουν από CIII, CIV - nn. supraclavicularis, nn. cutanei colli, μπροστά και από τα πλάγια - κλάδοι επτά ζευγαρωμένων μεσοπλεύριων νεύρων. Το δέρμα της πλάτης νευρώνεται από τους οπίσθιους κλάδους των θωρακικών νεύρων από το ThI έως το ThIX.

Ο βαθμός ανάπτυξης του υποδόριου ιστού είναι ξεχωριστά διαφορετικός. Στα πρόσθια τμήματα του θώρακα ο υποδόριος ιστός είναι χαλαρός, μεγάλος λοβός, ενώ στο πίσω μέρος είναι μικρολοβωτός και περιέχει πολλά στοιχεία συνδετικού ιστού που περιορίζουν έντονα την κινητικότητα του δέρματος.

Στον λιπώδη ιστό βρίσκονται αρτηρίες που τροφοδοτούν το δέρμα (κλαδιά α. thoracica interna, μεσοπλεύριο και πλάγιο θώρακα). Οι φλέβες σχηματίζουν μεμονωμένα διαφορετικά εκφραζόμενο φλεβικό δίκτυο.

Οι φλέβες του υποδόριου ιστού στην περιοχή της πρόσθιας επιφάνειας του θώρακα συνδέονται με αναστομώσεις τόσο με το σύστημα της κάτω κοίλης φλέβας όσο και με το σύστημα της άνω κοίλης φλέβας, με αποτέλεσμα να υπάρχουν όγκοι του μεσοθωρακίου που προκαλούν δυσκολίες στην εκροή αίματος στον κορμό, μπορεί κανείς να δει την επέκταση των σαφηνών φλεβών και μερικές φορές, με έντονη στασιμότητα, παρατηρείται οίδημα του κυτταρικού ιστού.

Με δυσκολία στην εκροή αίματος στο σύστημα της κάτω κοίλης φλέβας, σημειώνεται η επέκταση των σαφηνών φλεβών στο πρόσθιο κάτω και κάτω πλάγιο τμήμα του πρόσθιου τοιχώματος του θώρακα.

Οι λεμφικές οδοί και οι νευρικοί κλάδοι που τροφοδοτούν το δέρμα διέρχονται από τον υποδόριο ιστό, ενώ οι μαστικοί αδένες βρίσκονται επίσης στο πάχος του υποδόριου ιστού.

μεσαίο στρώμα.Λόγω του γεγονότος ότι η σύνθεση του μεσαίου στρώματος του θωρακικού τοιχώματος περιλαμβάνει σχηματισμούς που είναι κοινοί στο στήθος και τις γειτονικές περιοχές (ζώνη ώμου, λαιμός, κοιλιά, κάτω πλάτη), η δομή και η τοπογραφία του θωρακικού τοιχώματος σε διάφορα μέρη του δεν είναι το ίδιο. Με βάση πρακτικούς λόγους, είναι σκόπιμο να εξεταστεί το μεσαίο στρώμα του τοίχου κατά περιοχές.

Διακρίνει: προσθιοοπίσθια περιοχή του θώρακα, πρόσθια κάτω, οπίσθια άνω και οπίσθια κάτω περιοχή.

Τα όρια της πρόσθιας άνω περιοχής του θώρακα (regio thoracis anterior superior) είναι: η άνω είναι η κλείδα, η κάτω είναι η άκρη του μείζονος θωρακικού μυός, η εξωτερική είναι η μεσαία μασχαλιαία γραμμή, η οποία στην κορυφή διέρχεται στη γραμμή που αντιστοιχεί στο sulcus deltoideo-pectoralis, η εσωτερική είναι lin. στερνικός.

Το περιτονιακό στρώμα αυτής της περιοχής σχηματίζεται από την περιτονία του μαστού (fascia pectoralis propria), στην οποία διακρίνονται δύο πλάκες - επιφανειακές και βαθιές.

Η επιφανειακή πλάκα (lamina superficialis fasciae pectoralis propriae) σχηματίζει το περίβλημα του μείζονος θωρακικού μυός και στο άνω τμήμα συνδέεται με το περιόστεο της κλείδας και την περιτονία του λαιμού. πλευρικά, αυτό το φύλλο περνά στη μασχαλιαία περιτονία και την περιτονία του δελτοειδή μυ, έσω στην απονευρωτική πλάκα του στέρνου - στερνό μεμβράνης πρόσθιο.

Ο μείζων θωρακικός μυς (m. pectoralis major) αποτελείται από τρία μέρη: pars clavicularis, pars sternalis και pars abdominalis. Και τα τρία μέρη του μυός σχηματίζουν έναν επίπεδο τένοντα, ο οποίος συνδέεται με το crista tuberculi majoris humeri. Ο βαθμός μυϊκής ανάπτυξης διαφέρει από άτομο σε άτομο. Μερικές φορές μπορείτε να δείτε μια μερική ή πλήρη συγγενή απουσία αυτού του μυός.

Μεταξύ μ. deltoideus και το κλείδιο τμήμα του μείζονος θωρακικού μυός στο sulcus deltoideo-pectoralis περνά v. cephalica, που στο trigonum deltoideo-pectorale (βόθρος του Morenheim) βυθίζεται στα βάθη και εκβάλλει στο v. υποκλείδια.

Η αγγείωση του μείζονος θωρακικού μυός πραγματοποιείται από κλάδους α. thoraco-acromialis, α. axillaris. Οι κύριες αρτηρίες εισέρχονται στον μυ στο άνω εξωτερικό τμήμα του.

Οι μυϊκές φλέβες είναι παραπόταμοι των φλεβών που συνοδεύουν τις παραπάνω αρτηρίες.

Τα λεμφικά αγγεία του κλείδιου τμήματος του μυός ρέουν στους υπερκλείδιους κόμβους, το έσω τμήμα - στο οπισθοστερνικό (lnn. sternalis), το εξωτερικό τμήμα - στο υποκλείδιο και κάτω - στο lnn. υποθωρακικά που βρίσκονται κατά μήκος του κάτω άκρου του μυός.

Η νεύρωση παρέχεται από κλάδους των πρόσθιων θωρακικών νεύρων (nn. thoracalis anteriores), που προκύπτουν από το CV - CVIII. Η βαθιά πλάκα της ίδιας της περιτονίας του μαστού (lamina profunda fasciae pectorales propriae) είναι ένας μάλλον πυκνός σχηματισμός. Η περιτονία στερεώνεται στην κορακοειδή απόφυση της ωμοπλάτης, της κλείδας και των πλευρών και επομένως ονομάζεται fascia coracoclavicostalis.

Σχηματίζει τον κόλπο, ο οποίος περιέχει τον ελάσσονα θωρακικό μυ. Στο άνω μέρος της περιτονίας, οι κλάδοι του truncus thoraco-acromialis και nn. θωρακικά πρόσθια. Μεταξύ της οπίσθιας επιφάνειας του μείζονος θωρακικού μυός και της κορακλοειδούς-πλατιωτής περιτονίας υπάρχει ένα στρώμα ίνας - ο πρώτος βαθύς κυτταρικός χώρος.

Μικρός θωρακικός μυς - m. Ο ελάσσονας θωρακικός ξεκινά από τις πλευρές III, IV και V και προσκολλάται στην ωμοπλάτη ωμοπλάτη. Τα μυϊκά αγγεία είναι κλάδοι α. thoracoacromialis, α. axillaris. Οι φλέβες με το ίδιο όνομα συνοδεύουν τις αρτηρίες. Μαζί με τα αγγεία, nn διεισδύουν στο μυ. θωρακικά πρόσθια. Η λέμφος ρέει στους υποστερνικούς κόμβους. Ο υποκλείδιος μυς (m. subclavius) βρίσκεται μεταξύ της κλείδας και της 1ης πλευράς και περιβάλλεται από ένα πυκνό θηκάρι που σχηματίζεται από την κορακοκλείδα-πλατιαία περιτονία. Ο μυς νευρώνεται από το ομώνυμο νεύρο, που προκύπτει από το βραχιόνιο πλέγμα.

Ο πρόσθιος οδοντωτός μυς (m. serratus anterior) εντός αυτής της περιοχής βρίσκεται 4-5 άνω δόντια.

Το τρίγωνο κλείδας-θωρακικό (trigonum clavipectorale) περιορίζεται από πάνω από το κάτω άκρο της κλείδας με τον υποκλείδιο μυ, από κάτω - από το άνω άκρο του ελάσσονος θωρακικού μυός, από το εσωτερικό - από το θωρακικό τοίχωμα.

Μετά την αφαίρεση του κυτταρικού ιστού και της περιτονίας coracoclavicostales εντός του τριγώνου, ανοίγει ένας δεύτερος βαθύς κυτταρικός χώρος, στον οποίο βρίσκεται η νευροαγγειακή δέσμη του άνω άκρου.

Εδώ στην ίνα είναι οι υποκλείδιοι λεμφαδένες lnn. infraclaviculares, από τα οποία σχηματίζονται αγγεία που σχηματίζουν τον υποκλείδιο λεμφικό πόρο.

Η ίνα που εκτελεί το trigonum clavipectorale επικοινωνεί με τον κυτταρικό χώρο του λαιμού και του οπίσθιου θωρακικού τοιχώματος, κάτι που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στις πυώδεις διεργασίες. Εκτός από το περιγραφόμενο τρίγωνο, στην περιοχή αυτή υπάρχουν και τρίγωνα θωρακικού και υπέρμαστου, των οποίων η πρακτική σημασία είναι σχετικά μικρή.

Τα όρια της πρόσθιας κάτω περιοχής του θώρακα (regio thoracis anterior inferior) είναι: πάνω - το κάτω άκρο του μείζονος θωρακικού μυός, κάτω - το πλευρικό τόξο, έξω - η μεσαία μασχαλιαία γραμμή, μέσα - ο χιτώνας. στερνικός. Τα κύρια στρώματα της περιοχής σχηματίζονται από την ίδια την περιτονία του θώρακα, η οποία συνεχίζει προς τα κάτω στη δική της περιτονία της κοιλιάς και συμμετέχει μεσαία στο σχηματισμό του πρόσθιου τοιχώματος του κόλπου του ορθού κοιλιακού μυός και του πρόσθιου οδοντωτού οστού. μυς (m. serratus anterior). Το τελευταίο ξεκινά με 8-9 δόντια από τον ίδιο αριθμό άνω πλευρών και σχηματίζει μια μυϊκή πλάκα που καλύπτει το πρόσθιο-πλάγιο και εν μέρει οπίσθιο τοίχωμα του θώρακα και συνδέεται με το σπονδυλικό χείλος της ωμοπλάτης. Σε όλο το μήκος ο μυς περικλείεται σε ένα περίβλημα της περιτονίας που σχηματίζεται από την ίδια την περιτονία του θώρακα.

Η αρτηριακή παροχή του μυός συμβαίνει λόγω διακλαδώσεων που προκύπτουν από έναν αρκετά μεγάλο αριθμό πηγών (a. thoracalis lateralis - η κύρια πηγή, aa. intercostales και a. thoracodorsalis).

Η εκροή αίματος γίνεται μέσω των φλεβών με το ίδιο όνομα. Στους λεμφαδένες ρέουν λεμφικά αγγεία, τα οποία σε ποσότητα 2-5 βρίσκονται στην εξωτερική επιφάνεια του μυός κατά μήκος α. thoracalis lateralis από τη 2η έως την 6η πλευρά (D.A. Zhdanov). Το n εμπλέκεται στη νεύρωση του μυός. thoracalis longus, που βρίσκεται δίπλα σε α. thoracalis lateralis. Ο έξω λοξός μυς της κοιλιάς (m. obliquus abdominis externus) καταλαμβάνει το κάτω μέρος της περιγραφόμενης περιοχής. Τα δόντια αυτού του μυός εναλλάσσονται με τα δόντια του πρόσθιου σκαλινοειδούς μυός και προς τα κάτω και προς τα πίσω - με τα δόντια του m. latissimus dorsi. Το πιο μεσαίο δόντι του εξωτερικού λοξού μυός της κοιλιάς βρίσκεται στο πρόσθιο άκρο των πλευρών V και VI, από εδώ η διακεκομμένη γραμμή επαφής αυτού του μυός με το πρόσθιο οδοντωτό τεντώνεται προς τα κάτω και προς τα έξω.

Ο ορθός κοιλιακός μυς (m. rectus abdominis) καταλαμβάνει μόνο το κάτω έσω μέρος αυτής της περιοχής και βρίσκεται κάτω από το αρχικό τμήμα του έξω λοξού κοιλιακού μυός.

Μεταξύ του θωρακικού τοιχώματος και του πρόσθιου οδοντωτού μυός υπάρχει ένα λεπτό στρώμα χαλαρής ίνας, που οπίσθια περνά στην ίνα της προπλάτιας σχισμής. Σε αυτό το στρώμα μπορούν να εξαπλωθούν πυώδεις-φλεγμονώδεις διεργασίες.

Τα όρια της μεσομεσαίας περιοχής του θώρακα (regio thoracis mediana anterior) είναι τα περιγράμματα του στέρνου και επομένως είναι τόσο διαφορετικά όσο το σχήμα του στέρνου είναι ασυνεπές.

Η ίδια η περιτονία του θώρακα ενισχύεται εδώ με τενοντιακές ίνες και συγχωνεύεται με το περιόστεο του στέρνου. Ως αποτέλεσμα, σχηματίζεται μια παχιά πλάκα - sterni membrana anterior. Δεν υπάρχει μυϊκό στρώμα, εκτός από τις αρχικές δέσμες των μείζονων θωρακικών μυών.

Όρια της οπίσθιας άνω περιοχής του θώρακα (regio thoracis posterior superior): στην κορυφή - μια γραμμή που συνδέει το ακρώμιο με την ακανθώδη απόφυση του VII αυχενικού σπονδύλου. κάτω - μια οριζόντια γραμμή που τραβιέται κατά μήκος της κάτω γωνίας της ωμοπλάτης. έξω - το οπίσθιο άκρο του δελτοειδούς μυός και μέσα - η σπονδυλική γραμμή.

Η ίδια η περιτονία του θώρακα σε αυτή την περιοχή έχει μια πολύ περίπλοκη δομή, καθώς συμμετέχει στο σχηματισμό περιττών περιττωμάτων πολλών μυών. Σε αυτό, είναι υπό όρους δυνατή η διάκριση μεταξύ επιφανειακών και βαθιών πλακών.

Η επιφανειακή πλάκα σχηματίζει τον κόλπο m. trapezius και m. latissimus dorsi. Ο τραπεζοειδής μυς, ξεκινώντας από το ινιακό οστό και τις ακανθώδεις αποφύσεις των αυχενικών και θωρακικών σπονδύλων, συνδέεται με την ωμοπλάτη της σπονδυλικής στήλης, το ακρώμιο και το εξωτερικό τμήμα της κλείδας. Ο μυς βρίσκεται μόνο εν μέρει σε αυτήν την περιοχή. Οι μυϊκές αρτηρίες προκύπτουν από α. transversa colli, α. εγκάρσια ωμοπλάτη από τους οπίσθιους κλάδους του αα. μεσοπλεύρια. Οι φλέβες συνοδεύουν τις ομώνυμες αρτηρίες. Τα λεμφικά αγγεία συνοδεύουν τις αρτηρίες και ρέουν στους κατώτερους αυχενικούς κόμβους.

Στη νεύρωση του εμπλεκόμενου μυός n. accessorius και rr. musculares πλ. τραχήλου της μήτρας (CIII - CIV). Η βαθιά πλάκα της δικής της περιτονίας εμπλέκεται στο σχηματισμό του υπερακανθίου και του υποακανθίου του οστικού-ινώδους χώρου της οπίσθιας επιφάνειας της ωμοπλάτης.

Μέσα στην περιοχή βρίσκονται οι ακόλουθοι μύες που συνδέονται με την ωμοπλάτη: m. ωμοπλάτη ανελκυστήρα, προσαρτημένη στην εσωτερική γωνία της ωμοπλάτης, mm. rhomboidei major et minor, προσαρτημένο στο σπονδυλικό χείλος της ωμοπλάτης, και m. teres major, ξεκινώντας από το εξωτερικό άκρο της κάτω γωνίας της ωμοπλάτης. Οι τρεις πρώτοι μύες τροφοδοτούνται με αίμα από α. εγκάρσιο κόλλι. Η εκροή αίματος γίνεται στις ομώνυμες φλέβες. Η νεύρωση πραγματοποιείται από κλάδους n. ραχιαία ωμοπλάτη. Οι αρτηρίες του μείζονος μυός του teres είναι κλάδοι του aa. circumflexa scapulae, thoracodorsalis και circumflexa humeri posterior. Η νεύρωση πραγματοποιείται λόγω nn. υποπλάτια (CV-CVII). Ο υπερακανθώδης οστικός-ινώδης χώρος της ωμοπλάτης σχηματίζεται από τις άκρες του υπερακανθίου βόθρου και μια βαθιά πλάκα της δικής της περιτονίας που έχει πάχυνση λόγω των ινωδών ινών.

Αυτός ο χώρος γίνεται από τον ομώνυμο μυ, ίνα, αγγεία και νεύρα.

Ο χαλαρός ιστός αυτού του χώρου επικοινωνεί με τον ιστό του υποακανθίου και τον παρααρθρικό ιστό της άρθρωσης του ώμου.

Ο υποακανθώδης οστικός-ινώδης χώρος της ωμοπλάτης δημιουργείται από τον υποακανθώδη μυ που ξεκινά εδώ και τον μικρό στρογγυλό μυ που χωρίζεται από αυτόν με ένα λεπτό φύλλο περιτονίας. Και οι δύο αυτοί μύες προσκολλώνται στο μεγαλύτερο φυμάτιο του βραχιονίου.

Στην παροχή αίματος στον υπερακάνθιο, καθώς και στους υποακανθίους μύες, το α. εγκάρσια ωμοπλάτη, η οποία βρίσκεται ακριβώς πάνω στο οστό. Επιπλέον, οι μύες του υποακανθίου λαμβάνουν αίμα από α. circumflexa scapulae, η οποία αναστομώνεται με την προαναφερθείσα αρτηρία. Η εκροή αίματος γίνεται μέσω των φλεβών με το ίδιο όνομα. Τα λεμφικά αγγεία ρέουν στον κόμβο που βρίσκεται στην εγκοπή της ωμοπλάτης και περαιτέρω στους υπερκλείδιους κόμβους. Η νεύρωση των μυών και των δύο χώρων πραγματοποιείται από τους κλάδους nn. υπερωμοπλάτες, που σχηματίζονται από το βραχιόνιο πλέγμα (CIV - CVI), το οποίο βρίσκεται δίπλα στο α. εγκάρσια ωμοπλάτη.

Ο υποπλάτιος οστικός-ινώδης χώρος (spatium subscapulare) σχηματίζεται από την κοίλη πρόσθια επιφάνεια της ωμοπλάτης - fossa subcapularis και ένα αρκετά ισχυρό φύλλο περιτονίας - fascia subcapularis, το οποίο προσκολλάται κατά μήκος των άκρων του οστού.

Αυτός ο χώρος περιέχει τον υποπλάτιο μυ, ο οποίος, ξεκινώντας από την πρόσθια επιφάνεια της ωμοπλάτης, συνδέεται με έναν επίπεδο κοντό τένοντα στον κατώτερο φυμάτιο του βραχιονίου. Ο τένοντας βρίσκεται δίπλα στην κάψουλα της άρθρωσης του ώμου. Υπάρχει επίσης ένας βλεννογόνος σάκος (bursa mucosa subscapularis), ο οποίος συνήθως επικοινωνεί με την κοιλότητα της άρθρωσης του ώμου.

Οι μυϊκές αρτηρίες προκύπτουν από α. subcapularis και μερικές φορές διακλαδίζεται απευθείας από α. axillaris. Το αίμα ρέει στις φλέβες, οι οποίες είναι το ίδιο όνομα με τις αρτηρίες. Τα λεμφικά αγγεία αδειάζουν στο lnn. υποπλάτια, που βρίσκονται στο τρίπλευρο τρήμα, καθώς και στους υπερκλείδιους και υποκλείδιους κόμβους.

Αρκετοί βραχείς κλάδοι εκτείνονται από το βραχιόνιο πλέγμα μέχρι τον μυ - nn. υποπλάκες. Μεταξύ του ίδιου του τοιχώματος του στήθους και της πρόσθιας επιφάνειας της ωμοπλάτης με τους μύες της υπάρχει ένα κενό, το οποίο χωρίζεται σε δύο κενά από τον οδοντωτό πρόσθιο μυ που περνά εδώ, προσαρτημένος στο εσωτερικό άκρο της ωμοπλάτης - το οπίσθιο και το πρόσθιο προπλάτιο κενά.

Η οπίσθια προπλάτια σχισμή βρίσκεται ανάμεσα στην πρόσθια επιφάνεια του m. subscapularis με την περιτονία να την καλύπτει -πίσω και την οδοντωτή πρόσθια- μπροστά. Αυτό το κενό είναι κατασκευασμένο από ίνα, η οποία αποτελεί μέρος της ίνας της μασχαλιαίας κοιλότητας. Οι κλάδοι βρίσκονται στην ίνα α. μασχαλιαία φλέβα και φλέβες που ρέουν στη μασχαλιαία φλέβα ή στους παραποτάμους της. επιπλέον, εδώ είναι οι λεμφαδένες και το πέρασμα nn. υποπλάγιοι και ν. thoracodorsalis.

Η πρόσθια προπλάτια σχισμή σχηματίζεται από την πρόσθια οδοντωτή ράχη και την περιτονία που την καλύπτει πίσω και την περιτονία που καλύπτει τις πλευρές και τους μεσοπλεύριους μύες μπροστά. Το κενό είναι εντελώς κλειστό, περιέχει χαλαρό συνδετικό ιστό, μερικές φορές υπάρχουν βλεννώδεις σάκοι. Με πυώδεις-φλεγμονώδεις διεργασίες, το πύον μπορεί να συσσωρευτεί σε αυτό το κενό χωρίς να εξαπλωθεί σε γειτονικές περιοχές.

Τα όρια της οπίσθιας περιοχής του θώρακα (regio thoracis posterior inferior) είναι: στην κορυφή - μια οριζόντια γραμμή που διέρχεται από την κάτω γωνία της ωμοπλάτης. κάτω - μια γραμμή που τραβιέται κατά μήκος της πλευράς XII μέσω των πρόσθιων άκρων των πλευρών XI και X. έξω - μεσαία μασχαλιαία γραμμή. μέσα - η σπονδυλική γραμμή.

Η δική της περιτονία του θώρακα σχηματίζει δύο πλάκες εδώ: επιφανειακή και βαθιά.

Η επιφανειακή πλάκα σχηματίζει τον κόλπο m. latissimus dorsi. Λόγω του γεγονότος ότι ο μ. Το latissimus dorsi ξεκινά από πολλά σημεία, διακρίνεται: το σπονδυλικό, το λαγόνιο και το πλευρικό τμήμα. Ένας ισχυρός επίπεδος τένοντας συνδέεται με το χτένι tuberculi minoris humeri. Οι αρτηρίες του μυός είναι πολλαπλές και προέρχονται από τους κλάδους των μεσοπλεύριων αρτηριών. Οι φλέβες συνοδεύουν τις αρτηρίες. Τα λεμφικά αγγεία μεταφέρουν λέμφο στους πλησιέστερους λεμφαδένες - στην κορυφή στο lnn. υποπλάκες, κάτω στο lnn. intercostales και lnn. λουμπάλες. Το κύριο νεύρο είναι το n. thoracodorsalis. Η βαθιά πλάκα της δικής της περιτονίας βρίσκεται κάτω από μ. latissimus dorsi και σχηματίζει θήκη για m. serratus posterior inferior και m. οδοντωτός πρόσθιος, ο οποίος περιλαμβάνεται μόνο εν μέρει στην περιοχή. Μεταξύ της επιφανειακής πλάκας της περιτονίας με τον μυ που περικλείεται σε αυτήν και της βαθιάς υπάρχει ένα στρώμα λιπώδους ιστού, το οποίο εξαπλώνεται σε γειτονικές περιοχές του θώρακα, το οποίο πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τις πυώδεις-φλεγμονώδεις διεργασίες.

Η οπίσθια μέση περιοχή του θώρακα (regio thoracis mediana posterior) αντιστοιχεί στην προβολή της σπονδυλικής στήλης και των οργάνων του οπίσθιου μεσοθωρακίου. Τα όρια της περιοχής είναι: από πάνω - μια οριζόντια γραμμή που χαράσσεται μέσω της ακανθωτής απόφυσης του VII αυχενικού σπονδύλου. κάτω - μια οριζόντια γραμμή που χαράσσεται μέσω της ακανθωτής απόφυσης του XII θωρακικού σπονδύλου. στα δεξιά και στα αριστερά - κάθετες γραμμές που σχεδιάζονται κατά μήκος των άκρων των εγκάρσιων διεργασιών.

Μετά την αφαίρεση της επιφανειακής πλάκας της ίδιας της περιτονίας του μαστού στην περιοχή αυτή, μαζί με το αρχικό τμήμα του μ. τραπεζοειδής, καθώς και ο βαθύτερος ρομβοειδής μυς και το αρχικό τμήμα του m. latissimus dorsi, μπορείτε να δείτε μια βαθιά πλάκα της ίδιας της περιτονίας του θώρακα (lamina profunda fasciae pectoralis propriae). Το τελευταίο σε αυτή την περιοχή είναι ιδιαίτερα ισχυρό και συγχωνεύεται κατά μήκος της μέσης γραμμής με τις ακανθώδεις διεργασίες των σπονδύλων και από τα πλάγια - με τις γωνίες των πλευρών και σχηματίζει παρασπονδυλικά οστικά ινώδη κανάλια. Τα κανάλια αυτά κατασκευάζονται από ένα πολύπλοκο σύστημα μυών διαφόρων μεγεθών και μηκών, που εξασφαλίζουν την κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης. αρτηρίες rr. posteriores αα. intercostalis κατανέμονται στους μύες αυστηρά τμηματικά και αλληλοσυνδέονται με πολυάριθμες αναστομώσεις. Οι φλέβες σχηματίζουν εδώ ένα πλέγμα (plexus venosus vertebralis exterior posterior), το οποίο είναι μέρος του συστήματος των φλεβικών πλέξεων που βρίσκονται στον σπονδυλικό σωλήνα και σχετίζονται με τις μη ζευγαρωμένες και ημι-μη ζευγαρωμένες φλέβες και, επομένως, με το v. cava ανώτερος. Τα λεμφικά αγγεία σχηματίζονται τμηματικά και μεταφέρουν λέμφο στους μεσοπλεύριους κόμβους που βρίσκονται σε κάθε μεσοπλεύριο χώρο στις κεφαλές των πλευρών.

Η νεύρωση των μυών που περικλείονται στα οστικά ινώδη κανάλια πραγματοποιείται με τμηματικά τρεχούμενους οπίσθιους κλάδους των θωρακικών νεύρων nn. θωρακικοί. Εκτός από τους παρατιθέμενους σχηματισμούς, σε αυτή την περιοχή υπάρχει μια καλά ανεπτυγμένη ίνα που γεμίζει πολυάριθμους διαμυϊκούς χώρους.

βαθύ στρώμα(πραγματικό στήθος). Το στέρνο, οι πλευρές, η θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, οι μεσοπλεύριοι μύες και η περιτονία, ιδιαίτερα η ενδοθωρακική περιτονία, που ευθυγραμμίζει την θωρακική κοιλότητα, συμμετέχουν στον σχηματισμό του στήθους. Αυτά τα στοιχεία αλληλοσυνδέονται τόσο ανατομικά όσο και λειτουργικά. Το στήθος είναι ένας πολύ σταθερός ελαστικός σχηματισμός, το σχήμα του οποίου αλλάζει σχετικά εύκολα ανάλογα με την κατάσταση των οργάνων που περιέχονται σε αυτό. Η τοπογραφία των στρωμάτων του τοιχώματος της θωρακικής κοιλότητας είναι διαφορετική. Αρχικά, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη τα δομικά χαρακτηριστικά των επιμέρους στοιχείων που συμμετέχουν στη δομή του τοίχου.

Το στέρνο (στερνό) είναι ένα επίπεδο οστό που αποτελείται από τρία μέρη: τη λαβή, το σώμα και την ξιφοειδική απόφυση. Το σχήμα του ως συνόλου και των συστατικών του μερών είναι ξεχωριστά διαφορετικό. Το μήκος ποικίλλει ευρέως - από 16 έως 23 εκ. Το πάχος του οστού δεν είναι σταθερό και σχετίζεται με τον βαθμό ανάπτυξης του σπογγώδους στρώματος, το πάχος του οποίου κυμαίνεται από 4 έως 13 mm, πιο συχνά, ωστόσο, είναι εντός 8 mm. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να συναντήσει κανείς μια απότομη λέπτυνση του σώματος του στέρνου μέχρι το σχηματισμό οπών, κάτι που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τις παρακεντήσεις του στέρνου. Συχνά, η διεργασία xiphoid μπορεί επίσης να επεκταθεί ή να παραμορφωθεί. Η αρτηριακή παροχή και η εκροή αίματος πραγματοποιούνται από το vasa mammariae internae.

Αρθρώσεις του στέρνου. Η στερνοκλείδα άρθρωση (art. sternoclavicularis) σχηματίζεται από την κλείδα εγκοπή του στέρνου και το στερνικό άκρο της κλείδας. Οι στερνοπλεύρινες αρθρώσεις (άρθ. sternocostales) δεν είναι ίδιες στη δομή τους. Άρα, δεν υπάρχει άρθρωση μεταξύ της 1ης πλευράς και του στέρνου. Η άρθρωση του στέρνου με τις νευρώσεις II, III και μερικές φορές IV είναι μια επίπεδη άρθρωση και με τις νευρώσεις V, VII και XII - συνδεσμώσεις.

Οι νευρώσεις (costae) είναι μακριά, επίπεδα, τοξοειδώς κυρτά οστά, στριμμένα κατά μήκος του άξονα. Το I rib έχει μια σειρά από χαρακτηριστικά. Ενώ σε όλες τις νευρώσεις διακρίνονται η εξωτερική κυρτή και η εσωτερική κοίλη επιφάνεια, στην 1η νεύρωση διακρίνονται η άνω και κάτω επιφάνεια, η κυρτή εξωτερική και η κοίλη εσωτερική ακμή. Επιπλέον, τρία τμήματα, ή τμήματα, διακρίνονται στην πλευρά I. Το σπονδυλικό τμήμα είναι εξοπλισμένο με κεφαλή που έχει μία αρθρική πλατφόρμα, καθώς αρθρώνεται μόνο με τον 1ο σπόνδυλο, κοντό στρογγυλό λαιμό και έντονο φύμα που αρθρώνεται με την εγκάρσια απόφυση. Σε αυτό το σημείο, το πλευρό είναι έντονα καμπυλωμένο μπροστά. Το μεσαίο τμήμα της 1ης πλευράς, που ονομάζεται μυϊκό τμήμα, έχει έναν αυλό όπου συνδέεται ο μεσαίος σκαληνός μυς. Το πρόσθιο τμήμα είναι αγγειακό, το μακρύτερο και ευρύτερο. σε αυτό μπορείτε να δείτε τις αυλακώσεις ανάλογα με τη θέση της υποκλείδιας αρτηρίας και φλέβας.

Οι πλευρικοί χόνδροι αποτελούνται από υαλώδη χόνδρο, στον οποίο ο ασβέστης αρχίζει να εναποτίθεται με την πάροδο της ηλικίας, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει την πλήρη οστεοποίησή τους.

Οι χόνδροι των πρώτων επτά πλευρών συνδέονται απευθείας με το στέρνο και όσο χαμηλότερα είναι η πλευρά, τόσο μεγαλύτερη είναι η γωνία που σχηματίζεται μεταξύ του χόνδρου και της πλευράς. Οι χόνδροι των πλευρών VIII, IX και X, που συνδέονται διαδοχικά μεταξύ τους, σχηματίζουν ένα πλευρικό τόξο, το οποίο συνδέεται με τον χόνδρο της VII πλευράς. Οι χόνδροι των πλευρών XI και XII είναι κοντοί και βρίσκονται ελεύθερα στους μαλακούς ιστούς. Μερικές φορές σχηματίζονται μεσοχόνδρινοι σύνδεσμοι μεταξύ των χόνδρων των γειτονικών πλευρών.

Η θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, που αποτελείται από 12 σπονδύλους, έχει έντονη οπίσθια καμπυλότητα, που φτάνει στο μέγιστο στην περιοχή των σπονδύλων VI, VII και VIII.

Η κινητικότητα της θωρακικής σπονδυλικής στήλης είναι έντονα περιορισμένη σχεδόν σε όλο το μήκος της, ωστόσο, η κινητικότητα σημειώνεται στους σπονδύλους I και XII.

Οι εξωτερικοί μεσοπλεύριοι μύες εκτελούν τον μεσοπλεύριο χώρο από τη συμβολή του φυματίου με την εγκάρσια απόφυση του σπονδύλου μέχρι τη σύνδεση της πλευράς στον χόνδρο. Περαιτέρω, μπροστά από το στέρνο, ο μυς αντικαθίσταται από τενοντιακές ίνες που σχηματίζουν τον εξωτερικό μεσοπλεύριο σύνδεσμο. Η κατεύθυνση των μυϊκών ινών είναι λοξή - από πάνω προς τα κάτω και από πίσω προς τα εμπρός. Οι εσωτερικοί μεσοπλεύριοι μύες έχουν την αντίθετη κατεύθυνση από τις ίνες. Γεμίζουν τον μεσοπλεύριο χώρο από τις γωνίες των πλευρών μέχρι το εξωτερικό άκρο του στέρνου.

Η αγγείωση και η νεύρωση και των δύο μυών πραγματοποιείται από τη μεσοπλεύρια νευροαγγειακή δέσμη.

Λόγω του γεγονότος ότι στο πιο μεσαίο τμήμα του μεσοπλεύριου χώρου, από τη γωνία της πλευράς προς τη σπονδυλική στήλη, δεν υπάρχουν εσωτερικοί μεσοπλεύριοι μύες, η νευροαγγειακή δέσμη καλύπτεται εδώ μόνο από ενδοθωρακική περιτονία, χαλαρό ιστό και υπεζωκότα. Ο εγκάρσιος μυς του θώρακα (m. transversus thoracis) βρίσκεται στην έσω επιφάνεια του στέρνου και αποτελεί, όπως λέγαμε, συνέχεια του εγκάρσιου κοιλιακού μυός. Ξεκινά από το κάτω μισό του στέρνου με 4-3 δόντια σε κάθε πλευρά και προσαρμόζεται στην ένωση του οστικού τμήματος με τις χόνδρινες νευρώσεις II - XII. Η νεύρωση του μυός συμβαίνει λόγω των κλάδων των μεσοπλεύριων νεύρων. Η μεγαλύτερη αρτηρία του θώρακα - η ζευγαρωμένη έσω θωρακική αρτηρία (a. thoracica interna) - αναδύεται σε κάθε πλευρά από την υποκλείδια αρτηρία.

Στο επίπεδο ΙΙ της πλευράς, η αρτηρία προσεγγίζει το πρόσθιο τοίχωμα του θώρακα και στη συνέχεια εντοπίζεται στους πλευρικούς χόνδρους και στον εσωτερικό μεσοπλεύριο μυ παράλληλα με την άκρη του στέρνου σε απόσταση 1,5 - 2 cm από αυτό.

Σε όλο το μήκος της, η έσω θωρακική αρτηρία εκπέμπει μια σειρά από κλάδους: R.r. thymici, R.r. mediastinales, α. pericardiacophrenica κτλ. Σε κάθε μεσοπλεύριο χώρο, κλαδιά αναχωρούν από την αρτηρία - αναστομώσεις με μεσοπλεύρια αρτηρίες. Επιπλέον, τόσο αα. Το thoracicae internae διασυνδέεται με αναστομώσεις μέσω των αγγείων του στέρνου. Κάτω, στο επίπεδο του VII πλευρικού χόνδρου, η αρτηρία χωρίζεται στους τερματικούς κλάδους της - α. musculophrenica και α. epigastrica superior, που συνδέεται με αναστομώσεις με την ομώνυμη κάτω αρτηρία.

Οι μεσοπλεύριες αρτηρίες προέρχονται από δύο πηγές: τον truncus costocervicalis και τη θωρακική αορτή.

Το Α εξέρχεται από τον truncus costocervicalis. intercostalis suprema, ο κορμός του οποίου εκτείνεται μπροστά από τις πρώτες έξι πλευρές, και οι μεσοπλεύριες αρτηρίες του πρώτου και του δεύτερου μεσοπλεύριου διαστήματος, και μερικές φορές του τρίτου και ακόμη και του τέταρτου, απομακρύνονται από αυτό. Από το οπίσθιο ημικύκλιο της θωρακικής αορτής, οι μεσοπλεύριες αρτηρίες απομακρύνονται τμηματικά, ο αριθμός των οποίων αντιστοιχεί στον αριθμό των μεσοπλεύριων διαστημάτων. Στις περιπτώσεις που οι μεσοπλεύριες αρτηρίες του τρίτου και τέταρτου μεσοπλεύριου διαστήματος είναι κλάδοι του truncus costocervicalis, ο αριθμός των αρτηριών που εκτείνονται από την αορτή μειώνεται ανάλογα. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι σε ορισμένες περιπτώσεις, 2 και 3 μεσοπλεύριες αρτηρίες μπορούν να απομακρυνθούν από την αορτή σε έναν κορμό, ο κοινός κορμός του οποίου μπορεί να βρίσκεται κατακόρυφα στην περιοχή των λαιμών των πλευρών. Οι μεσοπλεύριες αρτηρίες στην περιοχή των κεφαλών των πλευρών χωρίζονται σε δύο κύριους κλάδους - πρόσθιο και οπίσθιο.

Από τον οπίσθιο κλάδο, διακλαδούμενοι στους μαλακούς ιστούς, μικρά κλαδιά εκτείνονται επίσης στους σπονδύλους και τον νωτιαίο νωτιαίο μυελό, ο οποίος περνά στο μεσοσπονδύλιο τρήμα και τροφοδοτεί με αίμα τις μεμβράνες του νωτιαίου μυελού.

Στην αρχική τομή, οι αριστερές μεσοπλεύριες αρτηρίες βρίσκονται στην προσθιοπλάγια επιφάνεια των σπονδυλικών σωμάτων, στη συνέχεια βρίσκονται πίσω από τον όριο κορμού και ημι-ασύζευκτη φλέβα. Τα δεξιά περνούν κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειας των σπονδυλικών σωμάτων και βρίσκονται επίσης πίσω από το συμπαθητικό νεύρο και v. άζυγος. Στα οπίσθια τμήματα στην περιοχή της πλευρικής γωνίας, η αρτηρία βρίσκεται κάτω από το πλευρό, η φλέβα με το ίδιο όνομα βρίσκεται κάπως ψηλότερα και το μεσοπλεύριο νεύρο μπορεί να εντοπιστεί με διαφορετικούς τρόπους. Περαιτέρω, πρόσθια, η αρτηρία βρίσκεται στο sulcus costae και διέρχεται μεταξύ των μεσοπλεύριων μυών. Οι φλέβες του θώρακα συνοδεύουν τις ομώνυμες αρτηρίες και είναι μονές ή διπλές.

Στη θωρακική κοιλότητα, διακρίνονται σπλαχνικά λεμφαγγεία και κόμβοι, βρεγματικά και εντοπίζονται στο μεσοθωράκιο. Εδώ θα εξετάσουμε τα βρεγματικά, τα οποία χωρίζονται σε δύο κύριες ομάδες - πρόσθιο μεσοπλεύριο και οπίσθιο.

Οι πρόσθιοι μεσοπλεύριοι κόμβοι βρίσκονται στην εσωτερική επιφάνεια του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος κατά μήκος των άκρων του στέρνου στα μεσοπλεύρια διαστήματα. Ο αριθμός τους δεν είναι σταθερός. Συνήθως εκφράζονται καλά στα πρώτα πέντε διαστήματα. Οι πρόσθιοι μεσοπλεύριοι κόμβοι λαμβάνουν λέμφο από τους ιστούς του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος. Η εκροή λέμφου από τους πρόσθιους μεσοπλεύριους κόμβους δεξιά και αριστερά γίνεται με διαφορετικούς τρόπους. Σύμφωνα λοιπόν με τον Δ.Α. Zhdanov, στα αριστερά, τα απαγωγικά αγγεία ρέουν στο τόξο του θωρακικού πόρου ή στον μασχαλιαία κορμό. Στα δεξιά, οι λεμφικοί κορμοί συνήθως ρέουν στον δεξιό υποκλείδιο πόρο, μερικές φορές στον σφαγιτιδικό πόρο. Συχνά (στο 10% των περιπτώσεων), τα λεμφικά αγγεία που εξέρχονται από την αλυσίδα των δεξιών κόμβων συνδέονται με τα αγγεία των αριστερών κόμβων.

Οι οπίσθιοι μεσοπλεύριοι κόμβοι βρίσκονται κοντά στη σπονδυλική στήλη και λαμβάνουν λέμφο από τα μεσοπλεύρια λεμφαγγεία. Συνδέονται με τα αγγεία του υπεζωκότα και τα μεσοθωρακικά όργανα. Τα αγγεία που παροχετεύουν τη λέμφο από τους οπίσθιους μεσοπλεύριους κόμβους ρέουν στον δεξιό και στον αριστερό λεμφικό πόρο, αντίστοιχα.

Τα μεσοπλεύρια νεύρα, κατά την έξοδο από το μεσοσπονδύλιο τρήμα, χωρίζονται σε τρεις κλάδους: ramus meningeus, ramus posterior, ramus anterior. Το τελευταίο είναι στην πραγματικότητα το μεσοπλεύριο νεύρο. Εκτός από τους παρατιθέμενους κλάδους, στον τόπο διαίρεσης βρίσκεται το ramus communicans, το οποίο συνδέει το θωρακικό νεύρο με τον οριακό κορμό του συμπαθητικού νεύρου.

Τα μεσοπλεύρια νεύρα βρίσκονται αυστηρά τμηματικά, που αντιστοιχούν στους μεσοπλεύριους χώρους.

Η περιοχή κατανομής τους απέχει πολύ από το να αντιστοιχεί μόνο στην περιοχή του θώρακα, στη νεύρωση της οποίας συμμετέχουν τα πρώτα έξι έως επτά μεσοπλεύρια νεύρα. Τα υπόλοιπα νευρώνουν τους μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

Σε όλο το μεσοπλεύριο διάστημα, το νεύρο βρίσκεται μεταξύ των λοξών μυών ή μεταξύ των δεσμών του έσω λοξού. Κατά κανόνα, το νεύρο βρίσκεται ελαφρώς κάτω από τα αγγεία.

Οι κόμβοι του οριακού κορμού βρίσκονται στις κεφαλές των πλευρών, που αντιστοιχούν στα μεσοσπονδύλια τρήματα. Ο αριθμός των κόμβων δεν αντιστοιχεί πάντα στον αριθμό των νευρώσεων· δεν είναι ασυνήθιστο να παρατηρήσουμε αύξηση των κόμβων έως και 16 ή μείωση σε αυτούς σε έξι ή επτά. Μια αλλαγή στον αριθμό των κόμβων επηρεάζει το σχήμα, το μέγεθος και την τοπογραφία τους.

Ο πρώτος θωρακικός κόμβος, κατά κανόνα, συνδέεται ενιαίος με τον VIII αυχενικό, με αποτέλεσμα να σχηματίζεται ένας αστεροειδής κόμβος. Σχεδόν πάντα υπάρχει ένας δεύτερος θωρακικός κόμβος. Κάθε κόμβος συνδέεται κατακόρυφα μεταξύ τους μέσω διαγαγγλιονικών ράμι, το μήκος και ο αριθμός των οποίων σχετίζονται με τον αριθμό των κόμβων στον οριακό άξονα.

Οι σπλαχνικοί κλάδοι απομακρύνονται από το συμπαθητικό νεύρο, συμμετέχοντας στη νεύρωση των οργάνων του μεσοθωρακίου και της κοιλιακής κοιλότητας και του βρεγματικού. Οι τελευταίες περιλαμβάνουν τα rami communicantes, που αποτελούνται από λευκές προγαγγλιακές και γκρίζες μεταγαγγλιακές ίνες που συνδέουν τον οριακό κορμό και τα μεσοπλεύρια νεύρα.

Το άνω όριο της περιοχής του θώρακα εκτείνεται κατά μήκος του άνω άκρου του μανουμπρίου του στέρνου, των κλείδων, των ακρωμιακών αποφύσεων της ωμοπλάτης και περαιτέρω στην ακανθώδη απόφυση του VII αυχενικού σπονδύλου. κάτω από το κάτω όριο εννοείται μια γραμμή που διέρχεται από την ξιφοειδή απόφυση του στέρνου κατά μήκος των άκρων των πλευρικών τόξων, στη συνέχεια κατά μήκος του κάτω άκρου της πλευράς XII έως την ακανθώδη απόφυση του XII θωρακικού σπονδύλου.

Κατά την εξέταση τοπογραφικών και ανατομικών χαρακτηριστικών, χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες έννοιες: στήθος (σκελετό οστού που σχηματίζεται από τα πλευρά, το στέρνο και τους θωρακικούς σπόνδυλους). θωρακικό τοίχωμα (ένας σχηματισμός που περιλαμβάνει τα οστά του θώρακα, τους μεσοπλεύριους μύες, τους μύες της ωμικής ζώνης, τους άνω κοιλιακούς μύες, την περιτονία και τα κυτταρικά στρώματα) και την κοιλότητα του θώρακα (ο χώρος που οριοθετείται μπροστά, πίσω και από τα πλάγια από το στήθος τοίχωμα, κάτω από το διάφραγμα, πάνω από τη θωρακική κοιλότητα επικοινωνεί με την κοιλότητα του λαιμού, εσωτερικά επενδεδυμένο με ενδοθωρακική περιτονία).

Υπάρχουν τρεις ορώδεις σάκοι στην θωρακική κοιλότητα: δύο υπεζωκοτικοί και ένας περικαρδιακός. Το μεσοθωράκιο βρίσκεται μεταξύ των υπεζωκοτικών σάκων στην θωρακική κοιλότητα, μέσα στα οποία τοποθετείται ένα σύμπλεγμα οργάνων, το οποίο περιλαμβάνει την καρδιά με το περικάρδιο, το θωρακικό τμήμα της τραχείας, τους κύριους βρόγχους, τον οισοφάγο, αγγεία και νεύρα, που περιβάλλεται από μεγάλη ποσότητα φυτικών ινών. Το διάφραγμα με τον θόλο του προεξέχει ψηλά στο στήθος, με αποτέλεσμα το κάτω όριο του θώρακα να βρίσκεται σημαντικά κάτω από το κάτω όριο της θωρακικής κοιλότητας. Ως αποτέλεσμα, ορισμένα όργανα της κοιλιακής κοιλότητας (καρδιακό τμήμα του στομάχου, ήπαρ, σπλήνα) προβάλλονται στα κάτω μέρη του θωρακικού τοιχώματος. Οι κορυφές του δεξιού και του αριστερού θόλου του υπεζωκότα θα στέκονται πάνω από τα οστά της κλείδας και έτσι θα μπουν στην περιοχή του λαιμού. Αυτά τα ανατομικά χαρακτηριστικά πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τη διάγνωση συνδυασμένων τραυματισμών του αυχένα, του θώρακα και της κοιλιάς σε περίπτωση τραυματισμών.

Η πρόσθια και η οπίσθια επιφάνεια του θώρακα χωρίζονται υπό όρους κατά μήκος της μεσαίας μασχαλιαίας γραμμής. Σε καθένα από αυτά κατανέμονται υπό όρους 5 ανατομικές περιοχές. Στην πρόσθια επιφάνεια - μεσομεσαία (περιορισμένη στις πλευρές από παραστερνικές γραμμές) και ζευγαρωμένη (δεξιά και αριστερά) πρόσθιο-ανώτερο και πρόσθιο-κάτω (το όριο μεταξύ τους εκτείνεται κατά μήκος του κάτω άκρου του μείζονος θωρακικού μυός). Στην οπίσθια επιφάνεια υπάρχουν: η οπίσθια μέση (περιορισμένη πλευρικά από παρασπονδυλικές γραμμές) και ζευγαρωμένες οπίσθιες-ανώτερες και οπίσθιες-κάτω περιοχές (το όριο μεταξύ των τελευταίων εκτείνεται στο επίπεδο της γωνίας της ωμοπλάτης). Η διαίρεση του θωρακικού τοιχώματος σε αυτές τις περιοχές οφείλεται σε διαφορές στη βάση των οστών και στη δομή των στιβάδων των μαλακών ιστών.

Η πρόσθια άνω-εξωτερική περιοχή ενσωματώνει καλά ανεπτυγμένους μείζονες και ελάσσονες θωρακικούς μύες, είναι πλούσια σε ενδομυϊκές ίνες και ο μαστικός αδένας βρίσκεται στο επιφανειακό στρώμα. Μεταξύ της κλείδας και του άνω άκρου του ελάσσονος θωρακικού μυός, κάτω από τον μείζονα θωρακικό μυ, απομονώνεται το trigonum clavipectorale. Σε αυτό το τρίγωνο, κάτω από το φύλλο της περιτονίας (fascia clavi pectoralis) βρίσκονται η υποκλείδια αρτηρία, η φλέβα και το βραχιόνιο πλέγμα. Η στενή εγγύτητα της νευροαγγειακής δέσμης με την κλείδα προκαλεί τραυματισμό της αρτηρίας και της φλέβας όταν τα θραύσματα της κλείδας μετατοπίζονται. Στα κάτω τμήματα του θωρακικού τοιχώματος, οι μύες του κοιλιακού τοιχώματος (m. rectus, m. obliquus abdominis externus) είναι προσαρτημένοι μπροστά. πίσω από το επιφανειακό στρώμα των μυών σχηματίζεται από τον πλατύ ραχιαίο, κάτω από τον οποίο βρίσκονται οι πρόσθιοι και οπίσθιοι οδοντωτοί μύες. Το βαθύ στρώμα των μυών του θωρακικού τοιχώματος αντιπροσωπεύεται κυρίως από τους εξωτερικούς και εσωτερικούς μεσοπλεύριους μύες, οι οποίοι γεμίζουν τους μεσοπλεύριους χώρους. Σε αυτή την περίπτωση, οι εξωτερικοί μεσοπλεύριοι μύες παρατηρούνται κατά μήκος από τους φυμάτιους των πλευρών (κοντά στις εγκάρσιες διεργασίες των σπονδύλων) έως τη γραμμή μετάβασης των πλευρών στον χόνδρο. Σε όλο το χόνδρινο τμήμα των πλευρών, αντικαθίστανται από έναν πυκνό ινώδη σύνδεσμο (lig. Intercostale externum). Οι εσωτερικοί μεσοπλεύριοι μύες καταλαμβάνουν τους μεσοπλεύριους χώρους από το άκρο του στέρνου έως την πλευρική γωνία. Στο υπόλοιπο μήκος (από την πλάγια γωνία έως τη σπονδυλική στήλη), οι έσω μεσοπλεύριοι μύες αντικαθίστανται από τον εσωτερικό μεσοπλεύριο σύνδεσμο (lig. intercostal internum).

Η κύρια πηγή παροχής αίματος και νεύρωσης του θωρακικού τοιχώματος είναι οι μεσοπλεύριες νευροαγγειακές δέσμες που διέρχονται από το κενό μεταξύ των εξωτερικών και εσωτερικών μεσοπλεύριων μυών και του κάτω άκρου της πλευράς. Η θέση της νευροαγγειακής δέσμης κατά μήκος του μεσοπλεύριου χώρου δεν είναι η ίδια. Από την παρασπονδυλική έως την ωμοπλάτη γραμμή, η νευροαγγειακή δέσμη εκτείνεται περίπου στο μέσο του μεσοπλεύριου χώρου μεταξύ του εσωτερικού μεσοπλεύριου συνδέσμου και των εξωτερικών μεσοπλεύριων μυών. Δεδομένου ότι οι ίνες της περιτονίας υφαίνονται στο τοίχωμα της μεσοπλεύριας αρτηρίας, η αρτηρία δεν καταρρέει όταν υποστεί βλάβη, ο αυλός της ανοίγει, γεγονός που εξηγεί την ισχυρή, μερικές φορές αναβλύζουσα αιμορραγία.

Από την ωμοπλάτη έως τη μέση μασχαλιαία γραμμή, η νευροαγγειακή δέσμη βρίσκεται μεταξύ των εξωτερικών και εσωτερικών μεσοπλεύριων μυών στο sulcus costalis, κρύβεται πίσω από το κάτω άκρο της πλευράς, γεγονός που συμβάλλει στον τραυματισμό της σε κατάγματα των πλευρών. Για τον ίδιο λόγο, κατά την παρακέντηση της θωρακικής κοιλότητας, η βελόνα περνάει κατά μήκος της άνω άκρης της πλευράς. Μπροστά από τη μέση μασχαλιαία γραμμή, η μεσοπλεύρια νευροαγγειακή δέσμη αναδύεται από το sulcus costalis και τρέχει στον μεσοπλεύριο χώρο κοντά στο κάτω άκρο της πλευράς. Όταν έχει υποστεί βλάβη, η αιμορραγία από τις μεσοπλεύριες αρτηρίες είναι άφθονη (έως και το 10% όσων σκοτώνονται στο πεδίο της μάχης τραυματίζονται στο στήθος πεθαίνουν από αιμορραγία των μεσοπλεύριων αρτηριών). Αυτό οφείλεται στην αναχώρηση των μεσοπλεύριων αρτηριών απευθείας από την αορτή με υψηλή αρτηριακή πίεση σε αυτές. σύντηξη των τοιχωμάτων των αρτηριών με τις περιτονιακές ίνες των μεσοπλεύριων διαστημάτων (επομένως, σε περίπτωση βλάβης, αυτές οι αρτηρίες δεν καταρρέουν). αναστομώσεις με κλάδους της έσω θωρακικής αρτηρίας, περνώντας κατά μήκος της άκρης του στέρνου κάτω από την ενδοθωρακική περιτονία, η οποία οδηγεί στο σχηματισμό ενός κλειστού αρτηριακού δακτυλίου σε κάθε μεσοπλεύριο χώρο. Εκτός από τα μεσοπλεύρια αγγεία, η εσωτερική θωρακική αρτηρία και φλέβα, που διέρχονται κατά μήκος της εσωτερικής επιφάνειας του θώρακα (κοντά στην άκρη του στέρνου), συμμετέχουν στην παροχή αίματος στο θωρακικό τοίχωμα. Το τελευταίο χρησιμοποιείται συχνά για επαναγγείωση του μυοκαρδίου σε στεφανιαία ανεπάρκεια.

Το σχήμα του θώρακα είναι σύμφωνο με το σχήμα και τη θέση των οργάνων της θωρακικής κοιλότητας. Κατά την επιλογή χειρουργικών προσεγγίσεων και την εξέταση ασθενών λαμβάνονται υπόψη μεμονωμένες διαφορές στο εξωτερικό σχήμα του μαστού, την κατεύθυνση των πλευρών, το πλάτος των μεσοπλεύριων διαστημάτων. Με ένα κοντό και φαρδύ στήθος, οι πλευρές καταλαμβάνουν μια θέση κοντά στην οριζόντια, οι μεσοπλεύριοι χώροι είναι φαρδιοί, το άνω άνοιγμα του θώρακα είναι μικρό, η επιγαστρική γωνία φτάνει τις 120 °, υπάρχει συνήθως μια "εγκάρσια" θέση της καρδιάς, το όριο του οποίου προεξέχει προς τα αριστερά πέρα ​​από τη μεσοκλείδα γραμμή. Με μακρύ και στενό στήθος, οι πλευρές είναι κεκλιμένες προς τα εμπρός, οι μεσοπλεύριοι χώροι στενοί, το άνω άνοιγμα του θώρακα είναι ευρύ και η επιγαστρική γωνία είναι περίπου 80°. υπάρχει συνήθως μια καρδιά «σε σχήμα σταγόνας».

1. Τοπογραφική ανατομία και χειρουργική επέμβαση μαστού

Ο μαστικός αδένας βρίσκεται στις γυναίκες στο επίπεδο των πλευρών III-VI μεταξύ των παραστερνικών και πρόσθιων μασχαλιαίων γραμμών. Η επιφανειακή περιτονία του θώρακα, η οποία χωρίζεται σε δύο φύλλα στο επίπεδο του τρίτου μεσοπλεύριου χώρου, σχηματίζοντας μια κάψουλα για τον μαστικό αδένα, συγχωνεύεται με την κλείδα και σχηματίζει μια λιγούρα. suspensorium mammae. Η κάψουλα εκπέμπει σπιρούνια που εισέρχονται στο βάθος μεταξύ των λοβών του αδένα από τη θηλή προς την ακτινική κατεύθυνση. Συνήθως υπάρχουν 15 με 20 σκελίδες. Παράλληλα με τα διαφράγματα του συνδετικού ιστού, προσανατολίζονται και οι απεκκριτικοί πόροι του μαστικού αδένα. Το στρώμα του συνδετικού ιστού του αδένα σχετίζεται με την επιφανειακή περιτονία και το δέρμα που καλύπτει τον μαστικό αδένα.

Το μέγεθος και το σχήμα του μαστικού αδένα καθορίζονται από τη λειτουργική του κατάσταση και την ποσότητα του λιπώδους ιστού. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι υπάρχουν πολλά στρώματα ινών στην περιοχή του μαστικού αδένα: μεταξύ του δέρματος και της επιφανειακής περιτονίας. μεταξύ των φύλλων της επιφανειακής περιτονίας (μέσα στην κάψουλα του αδένα). κάτω από την επιφανειακή περιτονία (μεταξύ του οπίσθιου φύλλου της κάψας του αδένα και της δικής του περιτονίας).

Κατά τον θηλασμό, το δέρμα στην περιοχή της θηλής του μαστού καταστρέφεται εύκολα, γεγονός που μπορεί να χρησιμεύσει ως πύλη εισόδου για μόλυνση. Το τελευταίο διεισδύει βαθιά στα διαφράγματα του συνδετικού ιστού και στα απεκκριτικά σωληνάρια και προκαλεί φλεγμονή του μαστικού αδένα (μαστίτιδα). Ανάλογα με τον εντοπισμό της διαδικασίας σε ένα συγκεκριμένο στρώμα ίνας, διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές μαστίτιδας: προμαστική (υποδόρια, στο πρώτο στρώμα ίνας). ενδομαστικό (στο δεύτερο στρώμα ινών). οπισθομαστικό (στο τρίτο στρώμα ίνας). Ένας ριζικός τρόπος αντιμετώπισης της πυώδους μαστίτιδας είναι το άνοιγμα του αποστήματος. Σε περίπτωση προμαστικής και ενδομαστικής μαστίτιδας, συνιστάται η διάνοιξη της πυώδους κοιλότητας με ακτινωτή τομή στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του αδένα, χωρίς να επηρεάζεται η θηλή και η θηλή. Για καλύτερη εκροή πυώδους έκκρισης, κατά κανόνα, γίνεται μια πρόσθετη τομή (αντάνοιγμα). Δημιουργήστε μια ενδελεχή ψηφιακή αναθεώρηση του τραύματος με την καταστροφή όλων των jumper και το άνοιγμα των ραβδώσεων. Εάν τα μεσολοβιακά διαφράγματα του ακτινικού συνδετικού ιστού είναι άθικτα, τότε διατηρούνται. Διαφορετικά, είναι απαραίτητο να διασυνδεθούν οι πυώδεις κοιλότητες κάνοντας πρόσθετες ακτινικές τομές. Οι πυώδεις κοιλότητες αποστραγγίζονται με σωλήνα σιλικόνης ή PVC, σε ορισμένες περιπτώσεις με λάστιχο γαντιών. Παρουσία πολλών διαζευγμένων ενδομαστικών αποστημάτων, καθένα από αυτά παροχετεύεται από ξεχωριστή τομή. Με τα βαθιά ενδομαστικά αποστήματα και τα οπισθομαστικά φλεγμόνια, η τοξοειδής τομή του Bardengeyer (1903) κατά μήκος του κάτω άκρου του αδένα, κατά μήκος της μεταβατικής πτυχής, έχει πλεονεκτήματα. Ταυτόχρονα, μετά την ανατομή της επιφανειακής περιτονίας, η οπίσθια επιφάνεια του αδένα, καλυμμένη με ένα βαθύ φύλλο της επιφανειακής περιτονίας, απολεπίζεται, διεισδύοντας στον οπισθομαστικό ιστό. Το δέρμα της πρόσθιας επιφάνειας του αδένα δεν είναι κατεστραμμένο και η ουλή κατά μήκος της μεταβατικής πτυχής του δέρματος μετά την επούλωση του τραύματος είναι σχεδόν αόρατη. Η χειρουργική αντιμετώπιση της πυώδους μαστίτιδας συνδυάζεται με αντιβιοτική θεραπεία και φυσιοθεραπεία.

Ο καρκίνος του μαστού είναι ένας από τους πιο συχνούς εντοπισμούς κακοήθους ανάπτυξης και κατέχει την πρώτη θέση στη δομή της συχνότητας εμφάνισης καρκίνου στις γυναίκες στη Ρωσία. Η μέγιστη επίπτωση εμφανίζεται στην ηλικία των 50-69 ετών.

Η ανάπτυξη ενός κακοήθους όγκου του μαστικού αδένα συνοδεύεται από τη βλάστηση γειτονικών ιστών (δέρμα, περιτονία, μύες, πλευρές), διείσδυση στο λεμφικό κανάλι και στους λεμφαδένες, πρώτα στους περιφερειακούς και στη συνέχεια στους απομακρυσμένους (μετάσταση καρκινικών κυττάρων), και επομένως είναι σημαντικό να γνωρίζουμε τους τρόπους λεμφικής παροχέτευσης. Η πιο σημαντική οδός λεμφικής παροχέτευσης και εξάπλωσης των καρκινικών κυττάρων είναι η μασχαλιαία οδός. Η εκροή της λέμφου από τον μαστικό αδένα και η εξάπλωση των καρκινικών κυττάρων στους λεμφαδένες της μασχάλης συμβαίνει μέσω των πρόσθιων θωρακικών λεμφαδένων (κόμβοι Zorgius), που βρίσκονται κάτω από το κάτω άκρο του μείζονος θωρακικού μυός στο επίπεδο της δεύτερης πλευράς ; μέσω των λεμφαδένων του Rotter που βρίσκονται μεταξύ του μείζονος και του ελάσσονος θωρακικού μυός. μέσω των λεμφικών αγγείων, στο πάχος των μεγάλων και μικρών θωρακικών μυών. μέσω κόμβων που βρίσκονται στο εσωτερικό των μυών, μεταξύ των ινών τους. Οι μασχαλιαίες λεμφαδένες, ο αριθμός των οποίων κυμαίνεται από 10 έως 75, βρίσκονται κατά μήκος της μασχαλιαίας φλέβας και σχηματίζουν δύο ομάδες - πρόσθιο και οπίσθιο (ορισμένοι συγγραφείς διακρίνουν πέντε ομάδες: πρόσθιο, οπίσθιο, έσω, πλάγιο, άνω). Η λέμφος παροχετεύεται εδώ κυρίως από το πλάγιο τμήμα του μαστικού αδένα. Από το μεσαίο τμήμα του μαστικού αδένα, η λέμφος ρέει μέσω των αγγείων, τα οποία μέσω του πρώτου έως του πέμπτου μεσοπλεύριου χώρου διεισδύουν στο βάθος και ρέουν στους παραστερνικούς λεμφαδένες που βρίσκονται κατά μήκος της εσωτερικής θωρακικής αρτηρίας και φλέβας. Από το άνω μέρος του μαστικού αδένα, η εκροή λέμφου εμφανίζεται στους υποκλείδιους και υπερκλείδιους λεμφαδένες. Τέλος, από το κάτω μέρος του αδένα, η λέμφος ρέει στους λεμφαδένες και τα αγγεία του προπεριτοναϊκού ιστού και στους υποδιαφραγματικούς κόμβους. Η διεύρυνση των περιφερειακών λεμφαδένων είναι ένα από τα πρώιμα συμπτώματα στους περισσότερους ασθενείς με καρκίνο του μαστού. Η αξιολόγηση της κατάστασης των λεμφαδένων, μαζί με τον προσδιορισμό του μεγέθους και του εντοπισμού του όγκου, σας επιτρέπει να πάρετε μια ιδέα για τη λειτουργικότητα του όγκου.

Επί του παρόντος, η θεραπεία του καρκίνου του μαστού είναι πολύπλοκη, συμπεριλαμβανομένων μεθόδων χειρουργικής, ακτινοβολίας και χημειοθεραπείας. Ωστόσο, τον πρωταγωνιστικό ρόλο εξακολουθεί να παίζει η χειρουργική επέμβαση. Βασικές αρχές χειρουργικής για τον καρκίνο του μαστού: ριζική (αφαίρεση του όγκου και προσβάσιμοι λεμφαδένες). τήρηση των κανόνων αβλαστικής και αντιβλαστικής.

Στον καρκίνο του μαστού χρησιμοποιούνται κυρίως διάφοροι τύποι χειρουργικών επεμβάσεων: ριζική μαστεκτομή. εκτεταμένη ριζική μαστεκτομή. μαστεκτομή με διατήρηση του μείζονος θωρακικού μυός. εκτομή του μαστικού αδένα (εκτεταμένη τομεακή εκτομή, τεταρτοτεκτομή). Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι οι υπερριζικές επεμβάσεις δεν έχουν σαφή πλεονεκτήματα, αλλά αυτό δεν αναγνωρίζεται από όλους τους χειρουργούς.

Η ριζική μαστεκτομή αποτελείται από τέσσερα στάδια: πρόσβαση. αφαίρεση όγκου μαστού εντός υγιών ιστών. αφαίρεση περιφερειακών λεμφαδένων. συρραφή της πληγής. Η τομή του δέρματος πρέπει να γίνεται σε απόσταση τουλάχιστον 5-6 cm από τις άκρες του ψηλαφητού όγκου. η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη είναι μια ωοειδής (ατρακτοειδής) τομή, το άνω άκρο της οποίας προβάλλεται στο πλάγιο τρίτο της κλείδας και το κάτω άκρο βρίσκεται στην επιγαστρική περιοχή, πλάγια προς τη μέση γραμμή. Η συνδυασμένη κυματιστή τομή του Orr χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά και η ορθογώνια τομή του Beck.

Μετά την ανατομή του δέρματος, τα άκρα της τομής προετοιμάζονται μεσαία έως το μέσο του στέρνου, πλάγια προς την άκρη του ραχιαίο πλατύσκαλο, προς τα πάνω στην κλείδα, προς τα κάτω στην επιγαστρική περιοχή. Το πάχος της ίνας στο προετοιμασμένο δέρμα δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 5-7 mm. Το δεύτερο στάδιο βασίζεται σε μία από τις κύριες μεθοδολογικές αρχές της ablastics - "ανατομικό περίβλημα χειρουργικής επέμβασης". Τηρώντας αυτή την αρχή, είναι απαραίτητο να λειτουργούμε εντός των ορίων των αντίστοιχων περιτονιακών περιπτώσεων, οριοθετώντας την εξάπλωση του όγκου. Λαμβάνοντας υπόψη τη δομή του μαστικού αδένα, η εφαρμογή αυτής της αρχής συνίσταται στην αφαίρεση ενός μόνο μπλοκ του μαστικού αδένα μαζί με τον όγκο, τον μείζονα θωρακικό μυ εντός της στερνοκλείδας περιτονίας. Η επιλογή του μπλοκ ξεκινά από το στέρνο, για το οποίο οι ίνες του μείζονος θωρακικού μυός εκτίθενται και διασταυρώνονται στο σημείο προσκόλλησης στο στέρνο. Αυτή η τεχνική όχι μόνο ξεκινά την κινητοποίηση του μυός, αλλά διακόπτει και τη διαδρομή της εκροής της λέμφου από τον μαστικό αδένα στους παραστερνικούς λεμφαδένες. Στη συνέχεια, το μείζον θωρακικό τέμνεται όσο το δυνατόν πιο κοντά στην εισαγωγή του στο βραχιόνιο οστό. Στη συνέχεια, η στερνοκλειδική περιτονία διαχωρίζεται κατά μήκος του κάτω άκρου της κλείδας και ο ελάσσονας θωρακικός μυς εκτίθεται. Κάτω από την ελεύθερη άκρη του ελάσσονος θωρακικού μυός, στη θέση της προσκόλλησής του στα πλευρά, εισάγεται ένα δάχτυλο ή ένας καθετήρας, μετά τον οποίο ο μυς διασταυρώνεται και ολόκληρο το μπλοκ ιστών διαχωρίζεται από το θωρακικό τοίχωμα. Το δεύτερο στάδιο ολοκληρώνεται με αφαίρεση ενός μπλοκ ολόκληρου του εκκρινόμενου φαρμάκου ή, χωρίς αφαίρεση του μπλοκ του μαστικού αδένα με θωρακικούς μύες, σαν να «κρέμεται» σε ένα λιπώδες μίσχο περιτονίας, το οποίο συνεχίζει στον μασχαλιαία βόθρο. στην αφαίρεση όλων των περιφερειακών (μασχαλιαίων) λεμφαδένων. Με μια ριζική μαστεκτομή, είναι απαραίτητο να αφαιρεθούν όχι μόνο οι διευρυμένοι λεμφαδένες, αλλά και όλοι οι εξωτερικά αμετάβλητοι κόμβοι που βρίσκονται στον ιστό κατά μήκος της φλέβας. Στην πράξη, αυτό μπορεί να επιτευχθεί με τον διαδοχικό διαχωρισμό από τη φλέβα με αμβλύ και αιχμηρό τρόπο σε ένα ενιαίο μπλοκ όλων των ινών, μαζί με τους λεμφαδένες, από πάνω προς τα κάτω - από την κλείδα μέχρι τον μαστικό αδένα. Κατά την εκτέλεση αυτού του χειρισμού, η μασχαλιαία φλέβα θα πρέπει να φυλάσσεται όσο το δυνατόν περισσότερο, καθώς η βλάβη σε αυτήν μπορεί να οδηγήσει όχι μόνο σε αιμορραγία, αλλά και στην ανάπτυξη εμβολής αέρα. Επιπλέον, κατά τον διαχωρισμό του ιστού μαζί με τους λεμφαδένες από τη φλέβα, δεν πρέπει να "σκελετώνουμε" τα υπόλοιπα στοιχεία της νευροαγγειακής δέσμης, καθώς τα λεμφικά αγγεία περνούν κατά μήκος της μασχαλιαίας αρτηρίας και του βραχιόνιου πλέγματος, παρέχοντας εκροή λέμφου από το άνω άκρο . Είναι απαραίτητο να αφαιρεθούν οι πρόσθιοι θωρακικοί κόμβοι Zorgius που βρίσκονται στο προσθιοπλάγιο τοίχωμα του θώρακα κάτω από τον μείζονα θωρακικό μυ. Λαμβάνοντας υπόψη τις αρχές των αντιβλαστικών, χρησιμοποιείται συχνά η ηλεκτροχειρουργική μέθοδος επέμβασης στον καρκίνο του μαστού. Για να βελτιωθεί η εκροή του εκκρίματος του τραύματος προς τα έξω από την κάτω γωνία της ωμοπλάτης, γίνεται μια πρόσθετη τομή στο δέρμα και ένας σωλήνας παροχέτευσης περνά βαθιά στον μασχαλιαία βόθρο. Μετά από αυτό, προχωρήστε στο τέταρτο στάδιο της επέμβασης. Συνίσταται στο κλείσιμο του χειρουργικού τραύματος. Αν είναι δυνατόν, συγκεντρώστε και ράψτε τις άκρες της πληγής. Με μια ελαφριά τάση των άκρων του τραύματος κατά μήκος της περιφέρειάς του, γίνονται καθαρτικές τομές στο δέρμα με σχέδιο σκακιέρας. Εάν είναι αδύνατο να σφίξετε τις άκρες του τραύματος, πρέπει να κλείσετε με μόσχευμα δέρματος. Εάν ανιχνευθούν μεταστάσεις όχι μόνο στους μασχαλιαίους, αλλά και στους παραστερνικούς λεμφαδένες, γίνεται εκτεταμένη ριζική μαστεκτομή κατά Urban-Holdin, η οποία διαφέρει από τη μαστεκτομή Halsted με εκτομή του στέρνου στο επίπεδο της πλευράς Ι, II. –V νευρώσεις για 3–4 cm από τις πλευρικές αρθρώσεις του στέρνου και κινητοποίηση ινών και αφαίρεση λεμφαδένων κατά μήκος α. και v. θωρακική εσωτερική. Το ελάττωμα του θωρακικού τοιχώματος καλύπτεται με το υπόλοιπο έσω τμήμα του μείζονος θωρακικού μυός.

Η χρήση συνδυασμένων μεθόδων θεραπείας με τη χρήση ακτινοβολίας και χημειοθεραπείας επιτρέπει τη χρήση λιγότερο τραυματικών επεμβάσεων για τον καρκίνο του μαστού στα αρχικά στάδια της νόσου. Αυτές περιλαμβάνουν μαστεκτομή με διατήρηση του μείζονος θωρακικού μυός και εκτεταμένη τομεακή εκτομή.

Σε μαστεκτομή με διατήρηση του μείζονος θωρακικού μυός (σύμφωνα με την Pati), μετά από τομή του δέρματος και διαχωρισμό του μαστικού αδένα με την κάψα και τον υποδόριο λιπώδη ιστό, το σχηματισμένο μπλοκ ιστών μετατοπίζεται προς τη μασχάλη. Ο ελάσσονας θωρακικός μυς απομονώνεται και αποκόπτεται από την κορακοειδή απόφυση της ωμοπλάτης. Μετά από αυτό, αφαιρούνται οι μασχαλιαίες λεμφαδένες με ίνα, οι οποίοι μαζί με τον ελάσσονα θωρακικό μυ και τον μαστικό αδένα με όγκο αφαιρούνται. Η εκτομή του μαστικού αδένα (εκτεταμένη τομεακή εκτομή, τεταρτοτεκτομή) συνίσταται στην αφαίρεση του τομέα του μαστικού αδένα σε ένα μπλοκ με τους υποκλείδιους και μασχαλιαίους λεμφαδένες. Η εκτομή του τομέα (τεταρτημόριο) πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη τη θέση των μεσολοβιακών διαφραγμάτων της περιτονίας, τηρώντας τις αρχές της επικάλυψης.

2. Λειτουργική πρόσβαση στα όργανα της θωρακικής κοιλότητας

Οι απαιτήσεις για την εγχειρητική πρόσβαση είναι η ανατομική προσβασιμότητα του αντικειμένου επέμβασης (όργανο, παθολογική εστία) και η τεχνική σκοπιμότητα όλων των σταδίων της επέμβασης.

Όλες οι προσεγγίσεις στα όργανα της θωρακικής κοιλότητας χωρίζονται σε δύο ομάδες: εξωυπεζωκοτική και διυπεζωκοτική. Κατά την εκτέλεση εξωυπεζωκοτικών προσβάσεων, η έκθεση των ανατομικών σχηματισμών του μεσοθωρακίου συμβαίνει χωρίς αποσυμπίεση των υπεζωκοτικών κοιλοτήτων. Η δυνατότητα πραγματοποίησης αυτών των προσβάσεων καθορίζεται από τη θέση και την αναλογία των πρόσθιων και οπίσθιων ορίων του υπεζωκότα. Οι προβολές των γραμμών μετάβασης του πλευρικού υπεζωκότα στον μεσοθωρακικό πρόσθια στη δεξιά και αριστερή πλευρά είναι ασύμμετρες. Στα δεξιά, το πρόσθιο όριο συχνά ξεκινά από τη στερνοκλείδα άρθρωση, στη συνέχεια κατεβαίνει προς τα κάτω και μεσαία, διαμέσου του μανουβρίου του στέρνου και περνά προς τα δεξιά της μέσης γραμμής, τοξοειδώς καμπυλωμένο προς τα δεξιά. Μπορεί να βρίσκεται στα δεξιά της μέσης γραμμής ή να περνά κοντά στο αριστερό άκρο του στέρνου. Υπάρχει μια εξάρτηση της θέσης του δεξιού υπεζωκοτικού περιγράμματος από το σχήμα της δομής του θώρακα: όσο μεγαλύτερη είναι η τιμή του δείκτη πλάτους του θώρακα, τόσο πιο δεξιά από τη μέση γραμμή του στέρνου προβάλλεται το δεξιό όριο του υπεζωκότα. Στα αριστερά, το πρόσθιο όριο του υπεζωκότα, κατά κανόνα, ξεκινά από την αριστερή στερνοκλείδα άρθρωση και στη συνέχεια πηγαίνει κατά μήκος του αριστερού άκρου του στέρνου μέχρι να προσκολληθεί σε αυτό ο έκτος πλευρικός χόνδρος. Περαιτέρω, σύμφωνα με τη θέση του ορίου της καρδιάς, αυτή η γραμμή συνεχίζει προς τα κάτω και πλάγια. Οι ακραίες διακυμάνσεις του αριστερού περιγράμματος είναι η θέση του είτε στο μέσο του σώματος του στέρνου, είτε στα αριστερά του αριστερού άκρου του στέρνου. Κατά τη σύγκριση των πρόσθιων ορίων του δεξιού και του αριστερού πλευρικού-μεσοθωρακικού κόλπου, μπορεί να σημειωθεί ότι στην κορυφή, στο επίπεδο των πλευρών II-IV, αυτά τα όρια είναι σχετικά μακριά το ένα από το άλλο, στο επίπεδο II-IV νευρώσεις πλησιάζουν η μία την άλλη σχεδόν στο σημείο επαφής, και κάτω από το IV οι νευρώσεις αποκλίνουν και πάλι. Έτσι, είναι δυνατό να διακριθούν οι άνω και κάτω προεκτάσεις του πρόσθιου μεσοπλευριτικού χώρου και το στενό μεσαίο τμήμα του. Μέσω αυτών των μεσουπεζωκοτικών χώρων είναι δυνατή η εξωυπεζωκοτική πρόσβαση στα όργανα και τα αγγεία του πρόσθιου μεσοθωρακίου, το πλεονέκτημα της οποίας είναι η διατήρηση της στεγανότητας των υπεζωκοτικών κοιλοτήτων, γεγονός που αποφεύγει τυπικές επιπλοκές. Ένα από τα σημαντικά μειονεκτήματα είναι ο περιορισμός των ενεργειών του χειρουργού σε ένα στενό κενό μεταξύ των υπεζωκοτικών σάκων.

Με διυπεζωκοτικές προσβάσεις ανοίγονται μία ή δύο (με τις λεγόμενες δια-δύο υπεζωκοτικές προσβάσεις) υπεζωκοτικές κοιλότητες. Οι διυπεζωκοτικές προσβάσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν για επεμβάσεις τόσο στα όργανα του μεσοθωρακίου όσο και στους πνεύμονες. Η κατεύθυνση των τομών στο θωρακικό τοίχωμα κατά την πρόσβαση στα όργανα της θωρακικής κοιλότητας μπορεί να είναι διαφορετική. Από αυτή την άποψη, οι προσβάσεις στα όργανα και τα αγγεία της θωρακικής κοιλότητας χωρίζονται σε διαμήκεις, εγκάρσιες και συνδυασμένες. Ανάλογα με την επιφάνεια του θωρακικού τοιχώματος σε ποια τομή γίνεται η τομή, διακρίνονται οι προσθιοπλάγιες, οι πλάγιες και οι οπίσθιες τομές. Επίσης, ανάλογα με τους ιστούς που ανατέμνονται, οι προσβάσεις διακρίνονται μέσω των μεσοπλεύριων χώρων (μονόπλευρες και αμφίπλευρες). προσβάσεις με ανατομή του στέρνου (διαμήκης, εγκάρσια και συνδυασμένη στερνοτομή). συνδυασμένες προσεγγίσεις, στις οποίες η τομή των μαλακών ιστών κατά μήκος του μεσοπλεύριου χώρου συνδυάζεται με στερνοτομή και τομή της πλευράς ή με εκτομή μιας (ή περισσότερων) πλευρών.

Για να πραγματοποιηθεί μια διαμήκης στερνοτομή, γίνεται μια τομή του δέρματος κατά μήκος της μέσης γραμμής πάνω από το στέρνο, ξεκινώντας 2–3 cm πάνω από τη λαβή του στέρνου και τελειώνοντας 3–4 cm κάτω από την ξιφοειδική απόφυση. Στη συνέχεια, το περιόστεο του στέρνου ανατέμνεται και μετατοπίζεται κατά 2-3 mm στις πλευρές της γραμμής τομής με ράπτη. Στο κάτω μέρος του τραύματος, η λευκή γραμμή της κοιλιάς κόβεται για αρκετά εκατοστά και σχηματίζεται ένα τούνελ μεταξύ της οπίσθιας επιφάνειας του στέρνου και του στέρνου τμήματος του διαφράγματος με αμβλύ τρόπο (με δάχτυλο, μπατονέτα). . Προστατεύοντας τους υποκείμενους ιστούς με την ωμοπλάτη του Buyalsky (ή με άλλο τρόπο), πραγματοποιείται διαμήκης στερνοτομή. Μετά την ανατομή του στέρνου, γίνεται αιμόσταση με τρίψιμο της πάστας κεριού στη σπογγώδη ουσία του στέρνου. Οι άκρες αναπαράγονται ευρέως στα πλάγια με έναν βιδωτό αναστολέα, ενώ προσπαθούν να μην βλάψουν τον μεσοθωρακικό υπεζωκότα. Μετά το τέλος της επέμβασης, οι άκρες του στέρνου συγκρίνονται και στερεώνονται με ειδικούς συνδετήρες ή δυνατά ράμματα.

Παράδειγμα διυπεζωκοτικής προσπέλασης, που επιτρέπει επεμβάσεις στον πνεύμονα, τη ρίζα του, καθώς και στην καρδιά και το διάφραγμα, είναι μια προσθιοπλάγια τομή στο επίπεδο του πέμπτου ή τέταρτου μεσοπλεύριου χώρου. Αυτή είναι μια από τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες, «τυπικές» προσβάσεις. Η τομή ξεκινά από την παραστερνική γραμμή και συνεχίζοντας την κατά μήκος του μεσοπλεύριου χώρου, φέρεται στην οπίσθια μασχαλιαία γραμμή. Στις γυναίκες, η τομή συνορεύει με τον μαστικό αδένα. Μετά την ανατομή των επιφανειακών στρωμάτων του θωρακικού τοιχώματος, οι άκρες του τραύματος απομακρύνονται με γάντζους και εκτίθενται οι μεσοπλεύριοι μύες και οι αντίστοιχες πλευρές, μετά την οποία ανατέμνονται οι μεσοπλεύριοι μύες και ο υπεζωκότας. Για να αποφευχθεί η βλάβη στα μεσοπλεύρια αγγεία και το νεύρο, η τομή πρέπει να γίνει πιο κοντά στο άνω άκρο της υποκείμενης πλευράς.

Προσοχή απαιτείται και κατά την προσέγγιση του στέρνου: η τομή ολοκληρώνεται χωρίς να φτάσει στην άκρη του, με ένα εγκάρσιο δάκτυλο για να μην βλάψει την έσω θωρακική αρτηρία. Ο βρεγματικός υπεζωκότας ανατέμνεται ταυτόχρονα με τους εσωτερικούς μεσοπλεύριους μύες. Μετά το άνοιγμα της υπεζωκοτικής κοιλότητας, ένας αναστολέας εισάγεται στο τραύμα. Γενικά δεν απαιτούνται διασταυρώσεις άκρων. Σε περίπτωση ανεπάρκειας πρόσβασης, είναι απαραίτητο να διασταυρωθούν οι χόνδροι των παρακείμενων πλευρών μετά την απολίνωση των αγγείων.

Με την πλευρική πρόσβαση, η θωρακική κοιλότητα ανοίγει κατά μήκος των πλευρών V-VI από την παρασπονδυλική έως τη μέση της κλείδας. Η πλευρική μεσοπλεύρια πρόσβαση δημιουργεί καλές συνθήκες για χειρισμούς σχεδόν σε όλα τα μέρη του θώρακα. Το μειονέκτημα της πλάγιας προσπέλασης μπορεί να θεωρηθεί η αναγκαστική θέση του ασθενούς σε υγιή πλευρά.

Για να πραγματοποιηθεί μια οπίσθια πλάγια προσπέλαση, ο ασθενής τοποθετείται στο στομάχι του ή του δίνεται μια θέση στην υγιή του πλευρά με κλίση προς τα εμπρός. Η τομή των μαλακών ιστών ξεκινά στο επίπεδο της ακανθωτής απόφυσης του θωρακικού σπονδύλου III–V και συνεχίζεται κατά μήκος της παρασπονδυλικής γραμμής μέχρι το επίπεδο της γωνίας της ωμοπλάτης (VII–VIII νευρώσεις). Έχοντας στρογγυλοποιήσει τη γωνία της ωμοπλάτης από κάτω, γίνεται μια τομή κατά μήκος της πλευράς VI στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή. Διαχωρίστε διαδοχικά όλους τους ιστούς στις νευρώσεις. Η υπεζωκοτική κοιλότητα ανοίγεται κατά μήκος του μεσοπλεύριου χώρου ή μέσω της κλίνης της εκτομής πλευράς. Για να επεκταθεί η λειτουργική πρόσβαση, συχνά καταφεύγει η εκτομή του λαιμού δύο γειτονικών πλευρών. Η οπίσθια προσέγγιση είναι η πιο τραυματική, καθώς είναι απαραίτητη η ανατομή ενός παχύ στρώματος μυών και συχνά η εκτομή των πλευρών.

Η εγκάρσια στερνοτομή χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις όπου είναι απαραίτητο να εκτεθούν όχι μόνο τα όργανα, αλλά και τα αγγεία του μεσοθωρακίου και των κοντινών περιοχών (βραχιοκεφαλικός κορμός, υποκλείδιες αρτηρίες). Χρησιμοποιείται σε επεμβάσεις υπό καρδιοπνευμονική παράκαμψη και σύνθετες επεμβάσεις αποκατάστασης και μεταμοσχεύσεις. Η τομή γίνεται κατά μήκος του τέταρτου μεσοπλεύριου διαστήματος από τη μεσομασχαλιαία γραμμή στη μία πλευρά, μέσω του στέρνου, έως τη μεσομασχαλιαία γραμμή στην αντίθετη πλευρά. Εφαρμόστε τα και σταυρώστε τα μεταξύ των απολινώσεων των έσω θωρακικών αγγείων και στις δύο πλευρές. Μετά την ανατομή του περιόστεου του στέρνου και την ώθησή του προς τα πάνω και προς τα κάτω με ράπτη, πραγματοποιείται εγκάρσια τομή του στέρνου με τη χρήση στερνοτομής ή συρμάτινου πριονιού Gigli. Έχοντας ανοίξει τη δεξιά και την αριστερή υπεζωκοτική κοιλότητα σε όλες τις τομές, οι άκρες του στέρνου με νευρώσεις απλώνονται με έναν αναστολέα. Μέσω της διυπεζωκοτικής πρόσβασης καθιστά δυνατή την προσέγγιση όλων των τμημάτων της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων, αλλά είναι πολύ τραυματική.

Επί του παρόντος, χρησιμοποιούνται συχνά ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι: θωρακοσκόπηση και βιντεοενδοχειρουργική μέθοδος διενέργειας επεμβάσεων στα όργανα και τα αγγεία της θωρακικής κοιλότητας. Η θωρακοσκόπηση γίνεται συνήθως για διαγνωστικούς σκοπούς. Για την εφαρμογή του, είναι απαραίτητο να επιβληθεί ένας τεχνητός πνευμοθώρακας, στον οποίο τα όργανα μπορούν να εισαχθούν στην υπεζωκοτική κοιλότητα και να χειριστούν. Η πίεση στην υπεζωκοτική κοιλότητα φέρεται σε ατμοσφαιρικό επίπεδο. Αυτό απαιτεί πλήρη λειτουργία του δεύτερου πνεύμονα. Η παρακέντηση του θωρακικού τοιχώματος με τροκάρ για την εισαγωγή θωρακοσκοπίου πραγματοποιείται συνήθως στα δεξιά στον τρίτο ή τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής, στα αριστερά - στο δεύτερο ή τρίτο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής . Για να διευκολυνθεί η εισαγωγή του τροκάρ και να μειωθεί ο κίνδυνος επιπλοκών (αγγειακή βλάβη), πραγματοποιείται θωρακοκέντηση. Για να γίνει αυτό, γίνεται μια τομή δέρματος μήκους 2-3 cm στο σημείο που προορίζεται για την εισαγωγή του trocar στους μεσοπλεύριους μύες και υπό τον έλεγχο της όρασης, το στυλεό trocar εισάγεται κατά μήκος του άνω άκρου της υποκείμενης πλευράς κάθετα προς την επιφάνεια του στήθους. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί ότι η όψη του στυλεού είναι στραμμένη προς τη μεσοπλεύρια νευροαγγειακή δέσμη. Μετά την αφαίρεση του στυλεού, ένα θωρακοσκόπιο εισάγεται στην κοιλότητα του θώρακα και η θωρακική κοιλότητα εξετάζεται μέσω του προσοφθάλμιου φακού. Συχνά χρησιμοποιείται διαγνωστική βιντεοθωρακοσκόπηση, στην οποία μια κατά προσέγγιση και μεγεθυσμένη εικόνα της υπεζωκοτικής κοιλότητας και των περιεχομένων της εμφανίζεται στην οθόνη της οθόνης και καταγράφεται σε ψηφιακά και αναλογικά μέσα, γεγονός που καθιστά δυνατή την παροχή πολυμερούς οπτικής αξιολόγησης της παθολογικής εστίας έναντι του ιστορικό ενός λειτουργικού οργάνου από όλα τα μέλη της χειρουργικής ομάδας και άλλους ειδικούς.

Οι σύγχρονες δυνατότητες της τεχνολογίας endovideo επιτρέπουν τη διενέργεια σημαντικού μέρους των ενδοθωρακικών επεμβάσεων. Σε αυτή την περίπτωση, ανάλογα με την προβλεπόμενη επέμβαση (αντικείμενο παρέμβασης), τοποθετούνται αρκετές θωρακικές θυρίδες (ειδικός σωλήνας για την εισαγωγή θωρακοσκοπίου και χειριστές) με διάμετρο 10 ή 5 mm.

Τα πλεονεκτήματα της βιντεοενδοχειρουργικής μεθόδου για επεμβάσεις στη θωρακική κοιλότητα περιλαμβάνουν μείωση της επεμβατικότητας της επέμβασης (λόγω μείωσης της επεμβατικότητας της χειρουργικής πρόσβασης). τη δυνατότητα πλήρους αναθεώρησης των οργάνων της θωρακικής κοιλότητας. μείωση του κινδύνου πυωδών επιπλοκών. σημαντική μείωση του πόνου στην μετεγχειρητική περίοδο.

Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά σε ογκολογικές διεργασίες, η ενδοβιοχειρουργική μέθοδος χειρουργικής επέμβασης αντενδείκνυται. Ο βιντεοενδοχειρουργικός εξοπλισμός μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με τη συμβατική θωρακοτομή. Αυτή η συνδυασμένη μέθοδος ονομάζεται υποστήριξη βίντεο. Συνδυάζει τα πλεονεκτήματα και των δύο μεθόδων.

3. Παθολογικές καταστάσεις και χειρουργικές τεχνικές στα όργανα του θώρακα

Μία από τις πιο κοινές αιτίες χειρουργικής επέμβασης μαστού είναι οι πληγές. Εμφανίζονται όχι μόνο με την άμεση πρόσκρουση πυροβόλων όπλων ή όπλων με άκρα: τα όργανα συχνά καταστρέφονται από θραύσματα του οστικού πλαισίου του θώρακα (πλευρά, στέρνο), τα οποία γίνονται πρόσθετες πηγές βλάβης.

Όλοι οι τραυματισμοί στο στήθος χωρίζονται σε δύο ομάδες:

1) μη διεισδυτικό - χωρίς βλάβη στην ενδοθωρακική περιτονία.

2) διεισδυτική - με βλάβη της ενδοθωρακικής περιτονίας και του βρεγματικού υπεζωκότα σε εκείνα τα σημεία όπου βρίσκεται δίπλα σε αυτήν την περιτονία.

Η κατεύθυνση του καναλιού του τραύματος για διεισδυτικά τραύματα μπορεί να είναι διαφορετική. Οι πιο επικίνδυνοι είναι οι οβελιακοί τραυματισμοί κοντά στη μέση γραμμή, αφού σε αυτές τις περιπτώσεις η καρδιά και τα μεγάλα αγγεία (αορτή, κοίλη φλέβα, πνευμονική αρτηρία) συχνά καταστρέφονται.

Οι μέθοδοι για τη θεραπεία διεισδυτικών τραυμάτων του θώρακα (συμπεριλαμβανομένων των χειρουργικών) στοχεύουν στην πρόληψη των επιπλοκών (τραυματικό σοκ, αιμορραγία, λοιμώξεις) και στη διόρθωση των αναπτυσσόμενων λειτουργικών διαταραχών.

Αποπληξία. Η πορεία του σοκ που προκύπτει από διεισδυτικά τραύματα του θώρακα χαρακτηρίζεται από την εκδήλωση συνδρόμου καρδιοπνευμονικών διαταραχών. Τα αναπτυσσόμενα φαινόμενα σοκ είναι πιο σοβαρά στους τραυματίες με αιμο- και πνευμοθώρακα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, εμφανίζονται σοβαρές αναπνευστικές διαταραχές, που οδηγούν σε βαθιές διαταραχές στην ανταλλαγή αερίων.

Τα μέτρα κατά του σοκ στοχεύουν στην καταπολέμηση των αναπνευστικών διαταραχών, στην εξάλειψη του παράγοντα πόνου, στην αντιστάθμιση της απώλειας αίματος, στη διόρθωση του μεταβολισμού· ο αγγειοσυμπαθητικός αποκλεισμός σύμφωνα με τον Vishnevsky χρησιμοποιείται ως ένα από τα μέτρα κατά του σοκ.

Αιμοθώρακας. Η συσσώρευση αίματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα είναι αποτέλεσμα εσωτερικής αιμορραγίας από τραυματισμούς της καρδιάς, των πνευμονικών αγγείων, των κύριων αγγείων του μεσοθωρακίου, καθώς και της βλάβης στα αγγεία του θωρακικού τοιχώματος. Συχνά ο αιμοθώρακας συνδυάζεται με την είσοδο αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται αιμοπνευμοθώρακας. Ο αιμοθώρακας μπορεί να είναι ελεύθερος ή (παρουσία συμφύσεων) εγκυστωμένος. Διαθέστε μικρό - εντός του πλευρικού-διαφραγματικού κόλπου. μέση - στο επίπεδο της IV πλευράς μπροστά. σύνολο - από το διάφραγμα στον θόλο του υπεζωκότα. Για να προσδιοριστεί εάν η αιμορραγία έχει σταματήσει ή συνεχίζεται, χρησιμοποιείται το τεστ Ruvelua-Gregoire: μερικά χιλιοστόλιτρα αίματος που αναρροφάται από την υπεζωκοτική κοιλότητα με μια βελόνα παρακέντησης χύνεται σε δοκιμαστικό σωλήνα. Η γρήγορη πήξη του αίματος υποδηλώνει συνεχιζόμενη αιμορραγία, η μη πήξη υποδηλώνει τη διακοπή της. Με διακοπή της αιμορραγίας, ενδείκνυται η αφαίρεση του αίματος που περιέχεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα με υπεζωκοτική παρακέντηση και η εισαγωγή αντιβιοτικών.

Με επίμονη αιμορραγία λόγω βλάβης των μεσοπλεύριων αρτηριών και της έσω μαστικής αρτηρίας, ενδείκνυται επείγουσα θωρακοτομή. Μετά την εφαρμογή του συνεχίζεται η αναθεώρηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας, εντοπίζεται το κατεστραμμένο αγγείο και εφαρμόζονται απολινώσεις σε αυτό.

Πνευμοθώρακας. Πρόκειται για συσσώρευση αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Με τον πνευμοθώρακα πληγής, ο αέρας μπορεί να εισέλθει στην υπεζωκοτική κοιλότητα με δύο τρόπους: μέσω μιας οπής στο θωρακικό τοίχωμα με μια διεισδυτική πληγή, που συνοδεύεται από βλάβη στον βρεγματικό υπεζωκότα (εξωτερικός πνευμοθώρακας). μέσω κατεστραμμένου βρόγχου (εσωτερικός πνευμοθώρακας). Συνηθίζεται να διακρίνουμε τρεις τύπους πνευμοθώρακα: κλειστό, ανοιχτό, βαλβιδικό. Με έναν κλειστό πνευμοθώρακα, ο αέρας εισέρχεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα τη στιγμή του τραυματισμού. Αυτό οδηγεί σε ατελεκτασία του πνεύμονα στην προσβεβλημένη πλευρά. Ως αποτέλεσμα της κατάρρευσης των τοιχωμάτων του καναλιού του τραύματος, που έχει μικρό μέγεθος, το άνοιγμα στον βρεγματικό υπεζωκότα κλείνει, γεγονός που οδηγεί σε διαχωρισμό της υπεζωκοτικής κοιλότητας από την ατμόσφαιρα.

Ελλείψει αιμορραγίας (αιμοθώρακας), οι τραυματίες με κλειστό πνευμοθώρακα, κατά κανόνα, δεν απαιτούν χειρουργική επέμβαση: ο αέρας υποχωρεί μετά από 7-12 ημέρες, ο πνεύμονας επεκτείνεται.

Με την παρουσία μεγάλου όγκου αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα, ιδιαίτερα με πνευμοαιμοθώρακα, ενδείκνυται η αφαίρεση αίματος και αέρα με υπεζωκοτική παρακέντηση.

Οι πιο επικίνδυνοι είναι ο ανοιχτός και ο βαλβιδικός πνευμοθώρακας.

Ο ανοιχτός πνευμοθώρακας εμφανίζεται συχνότερα με ένα διάκενο τραύμα του θωρακικού τοιχώματος. Αυτό σχηματίζει μια ελεύθερη επικοινωνία μεταξύ της υπεζωκοτικής κοιλότητας και του ατμοσφαιρικού αέρα. Πολύ λιγότερο συχνά, ένας ανοιχτός εσωτερικός πνευμοθώρακας αναπτύσσεται όταν ο κύριος βρόγχος ή η τραχεία έχει υποστεί βλάβη. Ο ανοιχτός πνευμοθώρακας οδηγεί σε μια πολύ σοβαρή κατάσταση, που συχνά καταλήγει στο θάνατο του θύματος. Οι πρώτες βοήθειες για ανοιχτό πνευμοθώρακα συνίστανται στην εφαρμογή άσηπτου αποφρακτικού επίδεσμου, αυτοκόλλητου γύψου, επίδεσμου γάζας βρεγμένου με νερό ή εμποτισμένου με λάδι στην πληγή. Η χειρουργική θεραπεία του ανοιχτού πνευμοθώρακα συνίσταται στην επείγουσα χειρουργική σύγκλειση του τραύματος του θωρακικού τοιχώματος και στην παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας, σκοπός της οποίας είναι η πλήρης επέκταση του πνεύμονα. Η επέμβαση ξεκινά με την πρωτογενή χειρουργική θεραπεία του τραύματος του θωρακικού τοιχώματος, η οποία πραγματοποιείται με φειδώ, αφαιρώντας μόνο σαφώς μη βιώσιμους ιστούς. Ελλείψει ενδείξεων συνεχιζόμενης εσωτερικής αιμορραγίας, δεν πραγματοποιείται θωρακοτομή και ξεκινά η χειρουργική σύγκλειση του ελαττώματος του θωρακικού τοιχώματος.

Όλες οι μέθοδοι χειρουργικής σύγκλεισης ενός ελαττώματος θωρακικού τοιχώματος και σφράγισης της υπεζωκοτικής κοιλότητας μπορούν να χωριστούν σε δύο ομάδες:

1) συρραφή του τραύματος.

2) πλαστικό κλείσιμο του τραύματος.

Η τεχνική της συρραφής του τραύματος του θωρακικού τοιχώματος με ανοιχτό πνευμοθώρακα

Γίνεται απλή συρραφή του τραύματος με μικρό ελάττωμα.

Η σφράγιση της υπεζωκοτικής κοιλότητας επιτυγχάνεται με την εφαρμογή ράμματος δύο σειρών. Η πρώτη σειρά είναι ένα πλευρομυϊκό ράμμα, το οποίο εφαρμόζεται με catgut. Για μεγαλύτερη δύναμη, πρέπει να συμπεριληφθούν στη ραφή ο βρεγματικός υπεζωκότας, η ενδοθωρακική περιτονία και οι μεσοπλεύριοι μύες. Όταν σφίγγουν τα ράμματα, προσπαθούν να επιτύχουν πρόσφυση μεταξύ τους των φύλλων του βρεγματικού υπεζωκότα που καλύπτει τις άκρες του τραύματος.

Η δεύτερη σειρά ραμμάτων τοποθετείται στους επιφανειακούς μύες του θωρακικού τοιχώματος. Σε αυτή την περίπτωση, είναι επιθυμητό οι ραφές της δεύτερης σειράς να προβάλλονται στα κενά μεταξύ των ραφών της πρώτης σειράς για να επιτευχθεί καλύτερη στεγανότητα.

Πολλά στρώματα μυών μπορούν να ραφτούν με τρεις σειρές βελονιών. Κατά τη συρραφή επιφανειακών μυών, είναι επιτακτική ανάγκη να συμπεριλάβετε τη δική σας περιτονία στο ράμμα, συνήθως χρησιμοποιούνται συνθετικές κλωστές.

Με "ανεπάρκεια" των μεσοπλεύριων μυών κατά μήκος των άκρων του τραύματος ή αδυναμία έλξης τους μαζί με εκτεταμένη βλάβη, οι γειτονικές πλευρές φέρονται πιο κοντά στα υπολείμματα των μαλακών ιστών με συρραφή με παχύ catgut που συλλαμβάνει τις γειτονικές πλευρές. Το πιο αποτελεσματικό σε αυτή την περίπτωση είναι η χρήση ραφής με τη μορφή του αριθμού 8 (ραφή πολυ-πάστα).

Το επόμενο βήμα είναι η κινητοποίηση του θωρακικού τοιχώματος.

Με σχετικά μεγάλα ελαττώματα του θωρακικού τοιχώματος, είναι δυνατή η κινητοποίηση των άκρων του τραύματος με εκτομή μιας ή δύο πλευρών που βρίσκονται πάνω και κάτω από το τραύμα. Μετά από μια τέτοια κινητοποίηση, οι μαλακοί ιστοί, κατά κανόνα, μπορούν να συνενωθούν και ο ανοιχτός πνευμοθώρακας συρράπτεται με ράμμα δύο σειρών.

Πλαστικές μέθοδοι κλεισίματος ελαττώματος θωρακικού τοιχώματος σε ανοιχτό πνευμοθώρακα. Πλαστική χειρουργική με μυϊκό πτερύγιο σε ένα πόδι, το οποίο κόβεται από τους μύες που βρίσκονται δίπλα στο τραύμα. Για τραύματα που βρίσκονται στα κάτω μέρη του θώρακα, όπου υπάρχουν λίγοι επιφανειακοί μύες, μπορεί να χρησιμοποιηθεί διαφραγματοπηξία - τράβηγμα και συρραφή του διαφράγματος στις άκρες του τραύματος της υπεζωκοτικής κοιλότητας σε όλη την περίμετρο.

Pneumopexy - τράβηγμα του πνεύμονα και συρραφή του στις άκρες του τραύματος.

Ο βαλβιδικός πνευμοθώρακας εμφανίζεται όταν σχηματίζεται μια βαλβίδα από τους ιστούς γύρω από το τραύμα, μέσω της οποίας ο αέρας εισέρχεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα τη στιγμή της εισπνοής και κατά την εκπνοή, η βαλβίδα κλείνει και δεν απελευθερώνει αέρα πίσω από την υπεζωκοτική κοιλότητα. Ο βαλβιδικός πνευμοθώρακας συχνά αναπτύσσεται με τραυματισμούς του βρόγχου (έσω πνευμοθώρακα) και, λιγότερο συχνά, με τραυματισμούς του θωρακικού τοιχώματος (εξωτερικός πνευμοθώρακας). Ο βαλβιδικός πνευμοθώρακας, όπως και ο ανοιχτός, συνοδεύεται από την ανάπτυξη πλευροπνευμονικού σοκ. Με αυτόν τον τύπο πνευμοθώρακα, με κάθε αναπνοή αυξάνεται συνεχώς η πίεση στην υπεζωκοτική κοιλότητα, γεγονός που επιδεινώνει την κλινική εικόνα. Με τον βαλβιδικό πνευμοθώρακα έγκειται η αποσυμπίεση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και η εξάλειψη μιας απότομης μετατόπισης του μεσοθωρακίου. Ο ευκολότερος τρόπος για να γίνει αυτό είναι να τρυπήσετε την υπεζωκοτική κοιλότητα με μια παχιά βελόνα στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής. Στο μανίκι της βελόνας πρέπει να υπάρχει μια απλή λαστιχένια βαλβίδα, κατασκευασμένη, για παράδειγμα, από ένα εγχάρακτο δάχτυλο ενός λαστιχένιου γαντιού. Αυτή η βαλβίδα χρησιμεύει ως ένα είδος θηλής που αφήνει τον αέρα έξω από την υπεζωκοτική κοιλότητα, αλλά αποκλείει την είσοδό του μέσα.

Η χειρουργική φροντίδα για τον βαλβιδιακό πνευμοθώρακα που αναπτύσσεται όταν το θωρακικό τοίχωμα είναι κατεστραμμένο συνίσταται στην εκτομή της βαλβίδας από τους μαλακούς ιστούς κατά τη διάρκεια της αρχικής χειρουργικής θεραπείας και στη συρραφή του τραύματος χρησιμοποιώντας μία από τις μεθόδους που περιγράφονται όταν εξετάζουμε έναν ανοιχτό πνευμοθώρακα.

Με τον εσωτερικό βαλβιδικό πνευμοθώρακα που σχετίζεται με βλάβη στον βρόγχο, η ενεργή αναρρόφηση του υπεζωκοτικού υγρού είναι δυνατή μέσω μιας παροχέτευσης που εισάγεται στον έβδομο έως τον όγδοο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της μέσης ή της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής.

Εμφύσημα. Αυτή είναι η είσοδος αέρα στην ίνα, υπάρχουν δύο τύποι: υποδόρια και μεσοθωρακική. Το υποδόριο εμφύσημα σχηματίζεται με εξωτερικό βαλβιδικό πνευμοθώρακα. Δεν ενέχει κίνδυνο και διαλύεται μετά την εξάλειψη της πηγής εισαγωγής αέρα. Το μεσοθωρακικό εμφύσημα εμφανίζεται όταν ο αέρας εισέρχεται στον μεσοθωρακικό ιστό από την υπεζωκοτική κοιλότητα, μέσω ελαττώματος στον μεσοθωρακικό υπεζωκότα όταν η διχοτόμηση της τραχείας ή του κύριου βρόγχου σπάει με το σχηματισμό ενός μηχανισμού βαλβίδας.

Συσσωρευμένος στην ίνα του μεσοθωρακίου, ο αέρας προκαλεί συμπίεση της καρδιάς και μεγάλων αγγείων (κυρίως φλέβες), δυσκολία στην αναπνοή. Η θεραπεία συνίσταται σε επείγουσα παροχέτευση του πρόσθιου μεσοθωρακίου. Για να γίνει αυτό, γίνεται μια διαμήκης ή εγκάρσια τομή στον υπερστερνικό βόθρο, από όπου με αμβλύ τρόπο ο χειρουργός διεισδύει στον ιστό του πρόσθιου μεσοθωρακίου και εισάγει παροχέτευση (ένας παχύς σωλήνας με πολλές οπές εξόδου).

Συρραφή της πληγής του πνεύμονα. Με ρηχά τραύματα στην επιφάνεια του πνεύμονα, για να σταματήσει η αιμορραγία, αρκεί να εφαρμόσετε πολλά διακοπτόμενα ράμματα με λεπτές στρογγυλές βελόνες με συνθετικές ή μεταξωτές κλωστές. Για να αποφευχθεί η έκρηξη ραμμάτων, χρησιμοποιείται η τεχνική Tigel-Melnikov, χαρακτηριστικό της οποίας είναι η προκαταρκτική συγκράτηση των νημάτων "υποστήριξης" κατά μήκος των άκρων του τραύματος μέσω του πάχους του παρεγχύματος του πνεύμονα και στη συνέχεια η επιβολή διακεκομμένων ράμματα έξω από αυτά, περνώντας κάτω από το κάτω μέρος του τραύματος.

Με οριακή βλάβη στον πνευμονικό ιστό, συνοδευόμενη από αιμορραγία, πραγματοποιείται σφηνοειδής εκτομή. Για την εφαρμογή του, δύο αιμοστατικοί σφιγκτήρες εφαρμόζονται στον πνευμονικό ιστό και στις δύο πλευρές του τραύματος. Επικαλύπτονται υπό γωνία μεταξύ τους και συναντώνται στα άκρα τους. Κατά μήκος των άκρων των σφιγκτήρων που κοιτάζουν προς τα μέσα, η πληγείσα περιοχή του πνεύμονα αποκόπτεται με τη μορφή σφήνας. Μετά από αυτό, εφαρμόζεται μια ραφή συστροφής μέσω των σφιγκτήρων, οι οποίοι, καθώς σφίγγονται σταδιακά, αφαιρούνται προσεκτικά και αφαιρούνται από κάτω από τους βρόχους ραφής.

Με μεγαλύτερο βαθμό καταστροφής, αφαιρείται ένα τμήμα, ένας λοβός του πνεύμονα και καταφεύγει ακόμη και σε πνευμονεκτομή.

4. Βλάβη στο περικάρδιο και την καρδιά με διαπεραστικά τραύματα του θώρακα

Οι καρδιακές βλάβες χωρίζονται σε δύο ομάδες: μη διεισδυτικές - χωρίς βλάβη στο ενδοκάρδιο. διεισδυτικό - με βλάβη στο επικάρδιο. Μεταξύ των μη διεισδυτικών πληγών, υπάρχουν: μεμονωμένα τραύματα του μυοκαρδίου. τραυματισμοί των στεφανιαίων αγγείων. συνδυασμένες κακώσεις του μυοκαρδίου και των στεφανιαίων αγγείων.

Η αιμορραγία από καρδιακούς τραυματισμούς είναι συχνά ενδουπεζωκοτική. Με αιμορραγία στην κοιλότητα του μυοκαρδίου, μπορεί να αναπτυχθεί καρδιακός επιπωματισμός. Ο οξύς καρδιακός επιπωματισμός εκδηλώνεται με την τριάδα του Beck (πτώση της αρτηριακής πίεσης, απότομη αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης και εξασθένηση των καρδιακών τόνων). Η επείγουσα βοήθεια με απειλητικό ταμπονάρισμα είναι μια περικαρδιακή παρακέντηση. Η παρακέντηση γίνεται με χοντρή βελόνα. Με τη μέθοδο Marfan, γίνεται μια παρακέντηση κάτω από τη διαδικασία xiphoid αυστηρά κατά μήκος της μέσης γραμμής, προωθώντας τη βελόνα από κάτω προς τα πάνω σε βάθος 4 cm και στη συνέχεια εκτρέποντας το άκρο της προς τα πίσω. Σύμφωνα με τη μέθοδο Pirogov-Delorme, γίνεται παρακέντηση στο αριστερό άκρο του στέρνου στον τέταρτο ή πέμπτο μεσοπλεύριο χώρο, στην έσω κατεύθυνση, πίσω από το στέρνο, σε βάθος 1,5–2 cm.

Σύμφωνα με τον Larrey, η βελόνα εγχέεται στη γωνία μεταξύ της προσάρτησης του αριστερού έβδομου πλευρικού χόνδρου και της βάσης της απόφυσης xiphoid σε βάθος 1,5-2 cm και στη συνέχεια εκτρέπεται προς τα πάνω παράλληλα με το θωρακικό τοίχωμα. Σύμφωνα με τη μέθοδο Kurshman, η παρακέντηση γίνεται στον πέμπτο μεσοπλεύριο χώρο, υποχωρώντας 4-6 cm από την άκρη του στέρνου. Η βελόνα διέρχεται προς την έσω κατεύθυνση (προς την κορυφή της καρδιάς).

Η επιτυχία της θεραπείας για έναν καρδιακό τραυματισμό καθορίζεται από: τον χρόνο παράδοσης του θύματος σε ιατρικό ίδρυμα, την ταχύτητα της χειρουργικής επέμβασης και την αποτελεσματικότητα της εντατικής θεραπείας. Τα τελευταία χρόνια έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως η πλάγια θωρακοτομή κατά μήκος του τέταρτου ή πέμπτου μεσοπλεύριου χώρου από το αριστερό άκρο του στέρνου έως την οπίσθια μασχαλιαία γραμμή χωρίς κοπή των πλευρικών χόνδρων. Μετά το άνοιγμα της θωρακικής κοιλότητας, το περικάρδιο τεμαχίζεται ευρέως με μια διαμήκη τομή μπροστά από το φρενικό νεύρο.

Κατά την αναθεώρηση της καρδιάς, είναι απαραίτητο να εξεταστεί η οπίσθια επιφάνειά της μαζί με την πρόσθια, καθώς τα τραύματα μπορούν να περάσουν. Η επιθεώρηση πρέπει να γίνεται φέρνοντας την παλάμη του αριστερού χεριού κάτω από το πάνω μέρος της καρδιάς και «εξαρθρώνοντάς» την ελαφρά μέσα στην πληγή. Στρογγυλές (κατά προτίμηση ατραυματικές) βελόνες χρησιμοποιούνται για τη συρραφή του τραύματος της καρδιάς. Ως υλικό ράμματος χρησιμοποιούνται συνθετικά νήματα. Το ράμμα των τοιχωμάτων των κοιλιών της καρδιάς πρέπει να συλλαμβάνει όλο το πάχος του μυοκαρδίου, αλλά οι κλωστές δεν πρέπει να εισχωρούν στην κοιλότητα της καρδιάς, για να αποφευχθεί ο σχηματισμός θρόμβων αίματος. Με μικρά τραύματα της καρδιάς εφαρμόζονται διακεκομμένα ράμματα, με πληγές σημαντικού μεγέθους χρησιμοποιούνται ράμματα στρώματος. Κατά τη συρραφή του τραύματος της κοιλίας, η έγχυση της βελόνας γίνεται με τέτοιο τρόπο ώστε η δεύτερη κίνηση της βελόνας να πιάνει αμέσως την άλλη άκρη του τραύματος. Τα ράμματα σφίγγονται προσεκτικά για να μην προκληθεί έκρηξη ιστού. Μετά το μυοκάρδιο, το περικάρδιο συρράπτεται με σπάνια μεμονωμένα ράμματα.

Θεραπεία chylotrax

Ο χυλοθώρακας είναι συσσώρευση λέμφου στις υπεζωκοτικές κοιλότητες λόγω βλάβης του θωρακικού πόρου ή των παραποτάμων του. Οι μέθοδοι θεραπείας του χυλοθώρακα χωρίζονται σε συντηρητικές και λειτουργικές. Οι συντηρητικές μέθοδοι περιλαμβάνουν επαναλαμβανόμενες παρακεντήσεις της υπεζωκοτικής κοιλότητας με αφαίρεση λέμφου. Η χειρουργική αντιμετώπιση της λεμφόρροιας και του χυλοθώρακα γίνεται από διυπεζωκοτική (συνήθως δεξιάς) θωρακοτομή με απολίνωση των άκρων του θωρακικού πόρου με λεπτές μεταξωτές απολινώσεις.

Βλάβες στον οισοφάγο σε θωρακικές κακώσεις παρατηρούνται σχετικά σπάνια (0,3%). Η είσοδος στον ιστό του μεσοθωρακίου και στις υπεζωκοτικές κοιλότητες του περιεχομένου του οισοφάγου οδηγεί στην ανάπτυξη πυώδους μεσοθωρακίτιδας και πλευρίτιδας. Οι διεισδυτικές πληγές του οισοφάγου, που εντοπίζονται κατά την αναθεώρηση της θωρακικής κοιλότητας, υπόκεινται σε συρραφή. Στις άκρες του τραύματος του οισοφάγου επιβάλλονται δύο σειρές ραμμάτων με συνθετικές κλωστές. Το τραύμα του οισοφάγου ράβεται στην εγκάρσια κατεύθυνση για να αποφευχθεί η στένωση του αυλού του. Η επέμβαση τελειώνει με παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας ή του μεσοθωρακίου και την εισαγωγή ρινογαστρικού σωλήνα μέσω του οισοφάγου ή την εφαρμογή γαστροστομίας για τη σίτιση του ασθενούς.

Υπεζωκοτικό εμπύημα

Πρόκειται για συσσώρευση πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα, που συχνά προκύπτει από μόλυνση στους τραυματίες με αιμοθώρακα, ανοιχτό πνευμοθώρακα, μεσοθωρακικό εμφύσημα, ως αποτέλεσμα εισόδου πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα από πνευμονικό απόστημα, διαπύηση βρογχεκτασιών και κατάρρευση της πνευμονικής εστίας. Ανάλογα με τον επιπολασμό της διαδικασίας, διακρίνεται το ελεύθερο ή το εγκύστικο εμπύημα. ανάλογα με τη φύση της κλινικής πορείας, οξεία και χρόνια.

Η χειρουργική θεραπεία του οξέος εμπυήματος συνίσταται στην παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας προκειμένου να αφαιρεθεί το πυώδες περιεχόμενο και να εξασφαλιστεί η επέκταση των πνευμόνων.

Η απλούστερη μέθοδος χειρουργικής αντιμετώπισης του οξέος εμπυήματος είναι η αφαίρεση του πύου με παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Με ελεύθερο εμπύημα, το πύον συσσωρεύεται στον κοστοφρενικό κόλπο. Η παρακέντηση σε αυτή την περίπτωση πραγματοποιείται στον όγδοο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της ωμοπλάτης ή της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής.

Με μικρό εγκεφαλικό εμπύημα, ο εντοπισμός του αποστήματος διαπιστώνεται κρουστικά και ακτινογραφικά. Το σημείο παρακέντησης επιλέγεται κοντά στο κάτω όριο της πυώδους κοιλότητας.

Υπό τοπική αναισθησία, η βελόνα εισάγεται πιο κοντά στο άνω άκρο της υποκείμενης πλευράς, προκειμένου να αποφευχθεί η βλάβη της νευροαγγειακής δέσμης, και στη συνέχεια προωθείται σε βάθος μέχρι το αίσθημα «αστοχίας» που εμφανίζεται όταν τρυπηθεί ο παχύρρευστος βρεγματικός υπεζωκότας.

Στο χρόνιο εμπύημα, σχηματίζεται μια εκτεταμένη πυώδης κοιλότητα, που περιβάλλεται από αναπτύξεις συνδετικού ιστού, κοκκοποιήσεις και εναποθέσεις ινώδους. Οι χειρουργικές επεμβάσεις για το χρόνιο εμπύημα στοχεύουν στην κένωση της πυώδους κοιλότητας, στην αφαίρεση συμφύσεων και παθολογικών κοκκίων και στην εξάλειψη της κοιλότητας.