Grossesse : qui est à risque ? Femmes enceintes à haut risque
La stratégie de risque en obstétrique consiste à identifier des groupes de femmes dont la grossesse et l'accouchement peuvent être compliqués par une activité fœtale altérée, une pathologie obstétricale ou extragénitale. Les femmes enceintes inscrites à la clinique prénatale peuvent être classées dans les groupes à risque suivants :
Avec pathologie périnatale
Avec pathologie obstétricale
Avec pathologie extragénitale.
A 32 et 38 semaines de grossesse, un dépistage par score est réalisé, car de nouveaux facteurs de risque apparaissent durant ces périodes. Les données d'études récentes indiquent qu'à la fin de la grossesse, le nombre de femmes enceintes présentant un degré élevé de risque périnatal augmente (de 20 à 70 %). Après avoir redéfini le degré de risque, le plan de gestion de la grossesse est clarifié.
A partir de 36 semaines de grossesse, les femmes du groupe à risque moyen et élevé sont réexaminées par le chef de la clinique prénatale et le chef du service d'obstétrique, où la femme enceinte sera hospitalisée avant l'accouchement. Cet examen est un point important dans la prise en charge des femmes enceintes à risque. Dans les zones où il n'y a pas de maternités, les femmes enceintes sont hospitalisées selon les horaires des services de santé régionaux et municipaux pour un traitement préventif dans certains hôpitaux obstétricaux. L'hospitalisation prénatale pour examen et préparation complète à l'accouchement étant obligatoire pour les femmes à risque, la durée de l'hospitalisation et le plan provisoire de gestion des dernières semaines de grossesse et d'accouchement doivent être élaborés conjointement avec le chef du service d'obstétrique.
L'hospitalisation prénatale dans le délai déterminé conjointement par les médecins de consultation et de l'hôpital est la dernière tâche, mais très importante, de la clinique prénatale. Après avoir hospitalisé à temps une femme enceinte appartenant à des groupes à risque moyen et élevé, le médecin de la clinique prénatale peut considérer que sa fonction est terminée.
Groupe de femmes enceintes à risque de pathologie périnatale. Il a été établi que les 2/3 de tous les cas de mortalité périnatale surviennent chez des femmes appartenant au groupe à haut risque, qui ne représentent pas plus de 1/3 du nombre total de femmes enceintes. Sur la base des données de la littérature, de notre propre expérience clinique, ainsi que du développement multiforme des histoires de naissance lors de l'étude de la mortalité périnatale, O.G. Frolov et E.N. Nikolaeva (1979) a identifié des facteurs de risque individuels. Ceux-ci incluent uniquement les facteurs qui ont conduit à un niveau de mortalité périnatale plus élevé par rapport à cet indicateur dans l'ensemble du groupe de femmes enceintes examinées. Les auteurs divisent tous les facteurs de risque en deux grands groupes : prénatals (A) et intranatals (B).
9.2. Facteurs prénatals :
Socio-biologique :
Âge de la mère (moins de 18 ans, plus de 35 ans)
Âge du père (plus de 40 ans)
Risques professionnels chez les parents
Tabagisme, alcoolisme, toxicomanie
Indicateurs de poids et de taille (taille inférieure à 153 cm, poids 25 % au-dessus ou en dessous de la normale).
Antécédents obstétricaux et gynécologiques :
Nombre de naissances 4 ou plus
Avortements répétés ou compliqués
Interventions chirurgicales sur l'utérus ou les appendices
Malformations utérines
Infertilité
Fausse-couche
Grossesse qui ne se développe pas
Naissance prématurée
Mortinaissance
Décès en période néonatale
Naissance d'enfants atteints de maladies génétiques, d'anomalies du développement
Donner naissance à des bébés de faible ou de fort poids à la naissance
Déroulement compliqué d'une grossesse précédente
Maladies gynécologiques bactériennes-virales (herpès génital, chlamydia, cytomégalovirus, syphilis, gonorrhée, etc.)
Pathologie extragénitale :
Maladies du système urinaire
Endocrinopathie
Maladies du sang
Maladies du foie
Maladies pulmonaires
Maladies du tissu conjonctif
Infections aiguës et chroniques
Hémostase altérée
Alcoolisme, toxicomanie.
Complications de cette grossesse :
Vomissements d'une femme enceinte
Menace de fausse couche
Saignements pendant la première et la seconde moitié de la grossesse
Polyhydramnios
Niveau d'eau bas
Grossesse multiple
Insuffisance placentaire
Isosensibilisation Rh et ABO
Exacerbation d'une infection virale
Bassin anatomiquement étroit
Position fœtale incorrecte
Grossesse post-terme
Grossesse provoquée
Évaluation de l'état du fœtus intra-utérin.
Le nombre total de facteurs prénatals était de 52.
La stratification des risques en obstétrique implique l'identification de groupes de femmes chez qui la grossesse et l'accouchement peuvent être être compliquée par une altération de l'activité fœtale, une pathologie obstétricale ou extragénitale. Basé l'anamnèse, l'examen physique et les tests de laboratoire révèlent les éléments défavorables suivants facteurs pronostiques.
I. Sociobiologique :
- l'âge de la mère (moins de 18 ans ; plus de 35 ans) ;
- l'âge du père est supérieur à 40 ans ;
- les aléas professionnels chez les parents ;
- tabagisme, alcoolisme, toxicomanie, toxicomanie ;
- indicateurs de poids et de taille de la mère (taille 150 cm ou moins, poids 25 % supérieur ou inférieur à la normale).
II. Antécédents obstétricaux et gynécologiques :
- nombre de naissances 4 ou plus ;
- les avortements répétés ou compliqués ;
- les interventions chirurgicales sur l'utérus et les appendices ;
- des malformations de l'utérus ;
- l'infertilité ;
- fausse-couche;
- grossesse non développée (NP) ;
- naissance prématurée;
- mortinaissance ;
- décès en période néonatale ;
- naissance d'enfants atteints de maladies génétiques et d'anomalies du développement ;
- naissance d'enfants de poids corporel faible ou important ;
- évolution compliquée de la grossesse précédente ;
- maladies gynécologiques virales bactériennes (herpès génital, chlamydia, cytomégalie, syphilis,
gonorrhée, etc.).
III. Maladies extragénitales :
- cardiovasculaire : malformations cardiaques, troubles hypertensifs et hypotenseurs ;
- les maladies des voies urinaires ;
- endocrinopathie ;
- les maladies du sang ;
- les maladies du foie ;
- maladies pulmonaires;
- les maladies du tissu conjonctif ;
- infections aiguës et chroniques ;
- violation de l'hémostase ;
- alcoolisme, toxicomanie.
IV. Complications de la grossesse :
- vomissements des femmes enceintes ;
- menace de fausse couche ;
- saignements pendant la première et la seconde moitié de la grossesse ;
- la gestose ;
- hydramnios ;
- manque d'eau;
- insuffisance placentaire ;
- naissances multiples ;
- anémie ;
- Isosensibilisation Rh et AB0 ;
- exacerbation d'une infection virale (herpès génital, cytomégalie, etc.).
- bassin anatomiquement étroit ;
- position incorrecte du fœtus ;
- grossesse après terme ;
- une grossesse provoquée.
Pour quantifier les facteurs, un système de notation est utilisé, qui permet non seulement d'évaluer la probabilité d'une issue défavorable à l'accouchement sous l'influence de chaque facteur, mais également d'obtenir une expression totale de la probabilité de tous les facteurs.
Sur la base des calculs d'évaluation de chaque facteur en points, les auteurs identifient les degrés de risque suivants : faible - jusqu'à 15 points ; moyenne - 15 à 25 points ; élevé - plus de 25 points. L'erreur la plus courante lors du calcul des points est que le médecin ne résume pas des indicateurs qui lui semblent sans importance.
Le premier dépistage ponctuel est effectué lorsqu'une femme enceinte se présente pour la première fois à la clinique prénatale. Le deuxième - entre 28 et 32 semaines, le troisième - avant la naissance. Après chaque dépistage, le plan de gestion de la grossesse est précisé. L'identification d'un groupe de femmes enceintes à haut risque permet d'organiser une surveillance intensive du développement fœtal dès le début de la grossesse.
A partir de 36 semaines de grossesse, les femmes du groupe à risque moyen et élevé sont réexaminées par le chef de la clinique prénatale et le chef du service d'obstétrique, où la femme enceinte sera hospitalisée avant l'accouchement.
Cet examen est un point important dans la prise en charge des femmes enceintes à risque. Dans les zones dépourvues de maternités, les femmes enceintes sont hospitalisées à titre préventif dans certains hôpitaux obstétricaux.
Étant donné que l'hospitalisation prénatale pour examen et préparation complète à l'accouchement est obligatoire pour les femmes à risque, la durée de l'hospitalisation et le plan provisoire de gestion des dernières semaines de grossesse et d'accouchement doivent être élaborés en collaboration avec le chef du service d'obstétrique. L'hospitalisation prénatale dans le délai déterminé conjointement par les médecins de consultation et de l'hôpital est la dernière tâche, mais très importante, de la clinique prénatale. Après avoir hospitalisé à temps une femme enceinte appartenant à un groupe à risque moyen ou élevé, le médecin de la clinique prénatale peut considérer que sa fonction est accomplie.
Groupe de femmes enceintes à risque de pathologie périnatale. Il a été établi que 2/3 de tous les cas de PS surviennent chez des femmes du groupe à haut risque, qui ne représentent pas plus de 1/3 du nombre total de femmes enceintes.
Sur la base des données de la littérature, de leur propre expérience clinique, ainsi que du développement multiforme des histoires de naissance lors de l'étude du PS, O. G. Frolova et E. N. Nikolaeva (1979) ont identifié des facteurs de risque individuels. Ceux-ci incluaient uniquement les facteurs qui conduisaient à un niveau de PS plus élevé par rapport à cet indicateur dans l'ensemble du groupe de femmes enceintes examinées. Les auteurs divisent tous les facteurs de risque en deux grands groupes : prénatals (A) et intranatals (B).
Les facteurs prénataux, à leur tour, sont divisés en 5 sous-groupes :
Sociobiologique ;
- antécédents obstétricaux et gynécologiques ;
- pathologie extragénitale ;
- les complications de cette grossesse ;
- évaluation de l'état du fœtus intra-utérin.
Les facteurs intrapartum ont également été divisés en 3 sous-groupes. Ce sont des facteurs externes :
Mères ;
- le placenta et le cordon ombilical ;
- fruit.
Parmi les facteurs prénatals, 52 sont identifiés, parmi les facteurs intranatals - 20. Ainsi, un total de 72 facteurs sont identifiés
risque.
HÔPITAL DE JOUR
Les hôpitaux de jour sont organisés dans les cliniques ambulatoires (cliniques prénatales), les maternités à domicile, services de gynécologie des hôpitaux multidisciplinaires afin d'améliorer la qualité des soins médicaux les patientes enceintes et gynécologiques qui ne nécessitent pas de surveillance et de traitement 24 heures sur 24.
· L'hôpital assure la continuité de l'examen, du traitement et de la réadaptation des patients atteints d'autres établissements de santé : si l'état des femmes malades s'aggrave, elles sont transférées vers les services appropriés les hôpitaux.
· La capacité recommandée d'un hôpital de jour est d'au moins 5 à 10 lits. Pour assurer une thérapeutique complète processus de diagnostic, la durée du séjour du patient à l’hôpital de jour doit être d’au moins 6 à 8 heures par jour.
· La gestion de l'hôpital de jour est assurée par le médecin-chef (chef) de l'établissement, sur la base duquel Cette unité structurelle a été organisée.
· Le personnel médical et les horaires d'ouverture de l'hôpital de jour de la clinique prénatale dépendent du volume aide apportée. Pour chaque patient hospitalisé de jour, une « Carte Patient Hospitalier de Jour » est créée. polyclinique, hôpital à domicile, hôpital de jour à l’hôpital.
· Indications pour la sélection des femmes enceintes pour une hospitalisation en hôpital de jour :
Dystonie végétative-vasculaire et hypertension au cours des premier et deuxième trimestres de la grossesse ;
- exacerbation de la gastrite chronique ;
- anémie (Hb non inférieure à 90 g/l) ;
- toxicose précoce en l'absence ou en présence de cétonurie transitoire ;
- menace d'interruption de grossesse au premier et au deuxième trimestre en l'absence d'antécédents de fausses couches habituelles et col préservé;
- périodes critiques de grossesse avec antécédents de fausse couche sans signes cliniques de menace de fausse couche ;
- examen génétique médical, y compris les méthodes invasives (amniocentèse, biopsie des villosités choriales, etc.) les femmes enceintes à risque périnatal élevé en l'absence de signes de menace de fausse couche ;
- thérapies non médicamenteuses (acupuncture, psychothérapie et hypnothérapie, etc.) ;
- conflit rhésus au premier et au deuxième trimestre de la grossesse (pour examen, non spécifique thérapie désensibilisante);
- suspicion de NP ;
- suspicion de maladie cardiaque, pathologie du système urinaire, etc. ;
- mener une thérapie spéciale pour l'alcoolisme et la toxicomanie ;
- à la sortie de l'hôpital après suture du col pour ICI ;
- poursuite de l'observation et du traitement après un long séjour hospitalier.
Le déroulement de la grossesse peut être compliqué par le développement d'une toxicose chez la femme enceinte, une interruption prématurée ou une grossesse post-terme et un décollement prématuré du placenta normalement situé. Perturbation possible du développement fœtal et mort. Un certain danger pour la mère et le fœtus est représenté par une position incorrecte du fœtus (position oblique, transversale), une présentation par le siège du fœtus, des anomalies de localisation du placenta, des hydramnios et oligoamnios et des fœtus multiples. Des complications graves (hémorragies utérines, avortement prématuré, mort fœtale) peuvent être une conséquence d'une môle hydatiforme. En cas d'incompatibilité immunologique de la mère et du fœtus, une fausse couche spontanée, une toxicose de la femme enceinte, une hypoxie et une mort fœtale sont possibles ; À la suite de la sensibilisation d'une femme enceinte aux antigènes érythrocytaires du fœtus, une maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né se développe. L'évolution pathologique de la grossesse et les troubles du développement fœtal peuvent être observés si la femme enceinte souffre de certaines maladies extragénitales et gynécologiques.
Pour déterminer le degré de risque de pathologie périnatale, une échelle indicative d'évaluation des facteurs de risque prénatals, en points, est proposée ; l'échelle est utilisée en tenant compte des caractéristiques individuelles des antécédents médicaux, du déroulement de la grossesse et de l'accouchement (tableau 3).
Évaluation des facteurs de risque prénatals (O.G. Frolova, E.I. Nikolaeva, 1980)
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Avec un score de 10 ou plus, le risque de pathologie périnatale est élevé, avec un score de 5 à 9 points - moyen, avec un score de 4 points ou moins - faible. En fonction du degré de risque, l'obstétricien-gynécologue de la clinique prénatale établit un plan de suivi individuel, tenant compte des spécificités de la pathologie existante ou éventuelle, comprenant des études particulières pour déterminer l'état du fœtus : électrocardiographie, échographie , amnioscopie, etc. S'il existe un risque élevé de pathologie périnatale, il est nécessaire de résoudre la question de l'opportunité de poursuivre la grossesse. L'évaluation des risques est réalisée en début de grossesse et entre 35 et 36 semaines. pour résoudre la question de la durée de l'hospitalisation. Les femmes enceintes présentant un risque élevé de pathologie périnatale doivent être hospitalisées pour l'accouchement dans un hôpital spécialisé.
Une grossesse à haut risque est une grossesse dans laquelle le risque de maladie ou de décès de la mère ou du nouveau-né avant ou après la naissance est plus grand que d'habitude. Il existe un certain nombre de facteurs de risque pendant la grossesse.
Pour identifier une grossesse à haut risque, un médecin examine une femme enceinte pour déterminer si elle présente des maladies ou des symptômes qui rendent son fœtus plus susceptible de tomber malade ou de mourir pendant la grossesse (facteurs de risque). Les facteurs de risque peuvent se voir attribuer des scores correspondant au degré de risque. L'identification d'une grossesse à haut risque n'est nécessaire que pour garantir qu'une femme qui a besoin de soins médicaux intensifs les reçoive en temps opportun et dans leur intégralité.
Une femme ayant une grossesse à haut risque peut être orientée vers des soins prénatals (périnatals) (périnatal fait référence aux événements qui se produisent avant, pendant ou après l'accouchement). Ces unités sont généralement associées aux services d'obstétrique et aux unités de soins intensifs néonatals pour fournir le plus haut niveau de soins à la femme enceinte et au bébé. Un médecin oriente souvent une femme vers un centre de soins périnatals avant l'accouchement, car un contrôle médical précoce réduit très significativement le risque de pathologie ou de décès de l'enfant. Une femme est également envoyée dans un tel centre lors de l'accouchement si des complications inattendues surviennent. En règle générale, la raison la plus courante de référence est une forte probabilité de travail prématuré (avant 37 semaines), qui se produit souvent si les membranes remplies de liquide contenant le fœtus se rompent avant qu'il ne soit prêt à naître (une condition appelée rupture prématurée des membranes). Le traitement dans un centre de soins périnatals réduit le risque d'accouchement prématuré.
En Russie, la mortalité maternelle concerne 1 naissance sur 2 000. Ses principales causes sont plusieurs maladies et troubles associés à la grossesse et à l'accouchement : caillots sanguins pénétrant dans les vaisseaux pulmonaires, complications de l'anesthésie, saignements, infections et complications dues à une augmentation de la pression artérielle.
En Russie, le taux de mortalité périnatale est de 17 %. Un peu plus de la moitié de ces cas sont des mortinaissances ; dans d’autres cas, les bébés meurent dans les 28 jours suivant la naissance. Les principales causes de ces décès sont les malformations congénitales et la prématurité.
Certains facteurs de risque sont présents avant même qu’une femme ne devienne enceinte. D'autres surviennent pendant la grossesse.
I. Facteurs de risque avant la grossesse
Avant qu’une femme ne tombe enceinte, elle peut déjà souffrir de certaines maladies et troubles qui augmentent son risque pendant la grossesse. De plus, une femme qui a eu des complications lors d’une grossesse précédente a un risque accru de développer les mêmes complications lors de grossesses ultérieures.
II. Facteurs de risque maternels
Le risque de grossesse dépend de l'âge de la femme. Les filles de 15 ans et moins sont plus susceptibles de développer une prééclampsie (une affection pendant la grossesse qui provoque une hypertension artérielle, des protéines dans l'urine et une accumulation de liquide dans les tissus) et une éclampsie (des convulsions résultant d'une prééclampsie). Elles sont également plus susceptibles d’avoir un faible poids à la naissance ou un bébé prématuré. Les femmes âgées de 35 ans et plus sont plus susceptibles de souffrir d'hypertension artérielle, de diabète, de présence de fibromes (tumeurs bénignes) dans l'utérus et de développer une pathologie lors de l'accouchement. Le risque d’avoir un bébé présentant une anomalie chromosomique, comme le syndrome de Down, augmente considérablement après 35 ans. Si une femme enceinte plus âgée s'inquiète de la possibilité d'anomalies chez le fœtus, un prélèvement de villosités choriales ou une amniocentèse peut être effectué pour déterminer la composition des chromosomes fœtaux.
Une femme qui pesait moins de 40 kg avant la grossesse est plus susceptible de donner naissance à un bébé dont le poids est inférieur à celui prévu pour l'âge gestationnel (petit pour l'âge gestationnel). Si une femme prend moins de 6,5 kg pendant la grossesse, le risque de décès du nouveau-né augmente jusqu'à près de 30 %. À l’inverse, une femme obèse est plus susceptible d’avoir un très gros bébé ; L'obésité augmente également le risque de développer un diabète et une hypertension artérielle pendant la grossesse.
Une femme mesurant moins de 152 cm a souvent une taille pelvienne réduite. Elle est également plus susceptible d’accoucher prématurément et d’avoir un bébé de faible poids à la naissance.
Complications lors d'une grossesse précédente
Si une femme a fait trois fausses couches consécutives (avortements spontanés) au cours des trois premiers mois de ses grossesses précédentes, une autre fausse couche est possible avec une probabilité de 35 %. L'avortement spontané est également plus probable chez les femmes qui ont déjà accouché d'un enfant mort-né entre le 4e et le 8e mois de grossesse ou qui ont eu un accouchement prématuré lors de grossesses précédentes. Avant de tenter une nouvelle grossesse, il est conseillé à une femme ayant eu un avortement spontané de se soumettre à des tests visant à identifier d'éventuelles maladies chromosomiques ou hormonales, des défauts structurels de l'utérus ou du col de l'utérus, des maladies du tissu conjonctif telles que le lupus érythémateux disséminé ou une réaction immunitaire au fœtus - le plus souvent facteur d'incompatibilité Rh. Si la cause de l'avortement spontané est établie, elle peut être éliminée.
La mortinaissance ou la mort d'un nouveau-né peut résulter d'anomalies chromosomiques du fœtus, ainsi que du diabète, d'une maladie chronique des reins ou des vaisseaux sanguins, de l'hypertension artérielle ou d'une maladie du tissu conjonctif telle que le lupus érythémateux disséminé chez la mère ou de la consommation de drogues.
Plus l’accouchement précédent était prématuré, plus le risque d’accouchement prématuré lors des grossesses ultérieures est grand. Si une femme donne naissance à un enfant pesant moins de 1,3 kg, la probabilité d'accouchement prématuré lors de la prochaine grossesse est de 50 %. En cas de retard de croissance intra-utérin, cette complication peut réapparaître lors de la prochaine grossesse. La femme est examinée pour identifier les troubles pouvant entraîner un retard de croissance fœtale (par exemple, hypertension artérielle, maladie rénale, excès de poids, infections) ; Le tabagisme et l’abus d’alcool peuvent également nuire au développement du fœtus.
Si une femme a un bébé qui pèse plus de 4,2 kg à la naissance, elle peut souffrir de diabète. Le risque d'avortement spontané ou de décès de la femme ou du bébé est accru si la femme souffre de ce type de diabète pendant la grossesse. Les femmes enceintes sont testées pour sa présence en mesurant la glycémie (glucose) entre la 20e et la 28e semaine de grossesse.
Une femme qui a eu six grossesses ou plus est plus susceptible d'avoir un travail faible (contractions) pendant le travail et des saignements après l'accouchement en raison de l'affaiblissement des muscles utérins. Un travail rapide est également possible, ce qui augmente le risque de saignements utérins abondants. De plus, une telle femme enceinte est plus susceptible d'avoir un placenta praevia (placenta situé dans la partie inférieure de l'utérus). Cette condition peut provoquer des saignements et constituer une indication pour une césarienne, car le placenta recouvre souvent le col de l'utérus.
Si une femme donne naissance à un enfant atteint d'une maladie hémolytique, le nouveau-né suivant présente un risque accru de développer la même maladie et la gravité de la maladie chez l'enfant précédent détermine sa gravité chez le suivant. Cette maladie se développe lorsqu'une femme enceinte avec du sang Rh négatif développe un fœtus dont le sang est Rh positif (c'est-à-dire qu'il existe une incompatibilité pour le facteur Rh) et que la mère développe des anticorps contre le sang fœtal (une sensibilisation au facteur Rh se produit ); ces anticorps détruisent les globules rouges fœtaux. Dans de tels cas, le sang des deux parents est analysé. Si un père possède deux gènes pour le sang Rh-positif, alors tous ses enfants auront du sang Rh-positif ; s'il ne possède qu'un seul de ces gènes, la probabilité d'avoir du sang Rh positif chez l'enfant est d'environ 50 %. Ces informations aident les médecins à prodiguer des soins appropriés à la mère et au bébé lors des grossesses ultérieures. Habituellement, lors de la première grossesse avec un fœtus avec du sang Rh-positif, aucune complication ne se développe, mais le contact entre le sang de la mère et de l'enfant pendant l'accouchement amène la mère à développer des anticorps contre le facteur Rh. Le résultat est un danger pour les nouveau-nés suivants. Toutefois, si, après la naissance d'un enfant dont le sang est Rh positif et dont la mère est Rh négatif, on administre de l'immunoglobuline Rh0-(D), les anticorps dirigés contre le facteur Rh seront détruits. Pour cette raison, les maladies hémolytiques des nouveau-nés surviennent rarement.
Une femme qui a eu une prééclampsie ou une éclampsie est plus susceptible d'en souffrir à nouveau, surtout si elle souffre d'hypertension artérielle chronique.
Si une femme a donné naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique ou d'une anomalie congénitale, avant une nouvelle grossesse, des tests génétiques sont généralement effectués sur l'enfant et, en cas de mortinatalité, sur les deux parents. Lorsqu'une nouvelle grossesse survient, une échographie (échographie), un prélèvement de villosités choriales et une amniocentèse sont réalisés pour identifier les anomalies susceptibles de se reproduire.
Défauts de développement
Les défauts de développement des organes reproducteurs d'une femme (par exemple, un utérus double, un col faible ou insuffisant qui ne peut pas supporter le développement du fœtus) augmentent le risque de fausse couche. Pour détecter ces défauts, des opérations de diagnostic, un examen échographique ou radiologique sont nécessaires ; si une femme a subi des avortements spontanés répétés, ces études sont réalisées avant le début d'une nouvelle grossesse.
Les fibromes (excroissances bénignes) de l'utérus, plus fréquents chez les personnes âgées, peuvent augmenter le risque d'accouchement prématuré, de complications lors de l'accouchement, de présentation anormale du fœtus ou du placenta et de fausses couches à répétition.
Maladies d'une femme enceinte
Certaines maladies d'une femme enceinte peuvent constituer un danger pour elle et pour le fœtus. Les plus importants d'entre eux sont l'hypertension artérielle chronique, les maladies rénales, le diabète sucré, les maladies cardiaques graves, la drépanocytose, les maladies thyroïdiennes, le lupus érythémateux disséminé et les troubles de la coagulation sanguine.
Maladies chez les membres de la famille
La présence de parents atteints de retard mental ou d'autres maladies héréditaires dans la famille de la mère ou du père augmente le risque de telles maladies chez le nouveau-né. La tendance à avoir des jumeaux est également courante parmi les membres d’une même famille.
III. Facteurs de risque pendant la grossesse
Même une femme enceinte en bonne santé peut être exposée à des facteurs défavorables qui augmentent le risque de problèmes avec le fœtus ou avec sa propre santé. Par exemple, elle peut être exposée à des agents tératogènes (expositions qui provoquent des malformations congénitales) tels que des radiations, certains produits chimiques, médicaments et infections, ou elle peut développer une maladie ou une complication liée à la grossesse.
Exposition à des médicaments et à une infection
Les substances pouvant provoquer des malformations congénitales du fœtus lorsqu'elles sont prises par une femme pendant la grossesse comprennent l'alcool, la phénytoïne et les médicaments qui neutralisent l'effet de l'acide folique (préparations à base de lithium, streptomycine, tétracycline, thalidomide). Les infections pouvant entraîner des malformations congénitales comprennent l'herpès simplex, l'hépatite virale, la grippe, la paratite (oreillons), la rubéole, la varicelle, la syphilis, la listériose, la toxoplasmose, les maladies causées par le virus Coxsackie et le cytomégalovirus. Au début de la grossesse, on demande à la femme si elle a pris l'un de ces médicaments et si elle a eu l'une de ces infections depuis la conception. Le tabagisme, la consommation d’alcool et de drogues pendant la grossesse sont particulièrement préoccupants.
Le tabagisme est l’une des mauvaises habitudes les plus courantes chez les femmes enceintes en Russie. Malgré la prise de conscience des risques du tabagisme pour la santé, le nombre de femmes adultes qui fument ou vivent avec quelqu'un qui fume a légèrement diminué au cours des 20 dernières années, tandis que le nombre de femmes qui fument beaucoup a augmenté. Le tabagisme chez les adolescentes est devenu beaucoup plus courant et plus élevé que chez les adolescents.
Bien que fumer soit nocif à la fois pour la mère et le fœtus, seulement 20 % environ des femmes qui fument arrêtent de fumer pendant la grossesse. La conséquence la plus courante du tabagisme maternel pendant la grossesse pour le fœtus est un faible poids à la naissance : plus une femme fume pendant la grossesse, plus le poids du bébé sera faible. Cet effet est plus fort chez les femmes âgées qui fument, qui sont plus susceptibles d’avoir des bébés de plus petit poids et de plus petite taille. Les femmes qui fument sont également plus susceptibles de souffrir de complications placentaires, de rupture prématurée des membranes, d'accouchement prématuré et d'infections post-partum. Une femme enceinte qui ne fume pas doit éviter d’être exposée à la fumée de tabac des autres fumeurs, car cela peut également nuire au fœtus.
Les malformations congénitales du cœur, du cerveau et du visage sont plus fréquentes chez les nourrissons nés de femmes enceintes qui fument que chez ceux qui ne fument pas. Le tabagisme maternel augmente peut-être le risque de mort subite du nourrisson. De plus, les enfants de mères fumeuses présentent un retard léger mais notable en termes de croissance, de développement intellectuel et de développement comportemental. Ces effets, selon les experts, sont causés par l'exposition au monoxyde de carbone, qui réduit l'apport d'oxygène aux tissus du corps, et à la nicotine, qui stimule la libération d'hormones qui resserrent les vaisseaux sanguins du placenta et de l'utérus.
La consommation d'alcool pendant la grossesse est la première cause connue de malformations congénitales. Le syndrome d'alcoolisme fœtal, l'une des principales conséquences de la consommation d'alcool pendant la grossesse, est détecté chez en moyenne 22 nouveau-nés sur 1 000 nés vivants. Cette condition comprend une croissance lente avant ou après la naissance, des anomalies faciales, une petite taille de tête (microcéphalie) probablement associée à un sous-développement du cerveau et un développement mental altéré. Le retard mental est une conséquence du syndrome d’alcoolisme foetal plus souvent que toute autre cause connue. En outre, l'alcool peut entraîner d'autres complications, allant d'une fausse couche à de graves problèmes de comportement chez un nouveau-né ou un enfant en développement, comme un comportement antisocial et une incapacité à se concentrer. Ces troubles peuvent survenir même lorsque le nouveau-né ne présente aucune anomalie physique congénitale évidente.
Le risque d'avortement spontané double presque lorsqu'une femme boit de l'alcool sous quelque forme que ce soit pendant la grossesse, surtout si elle boit beaucoup. Souvent, le poids à la naissance est inférieur à la normale chez les nouveau-nés nés de femmes qui ont bu de l'alcool pendant la grossesse. Les nouveau-nés dont la mère a bu de l'alcool ont un poids moyen à la naissance d'environ 1,7 kg, contre 3 kg pour les autres nouveau-nés.
La consommation de drogues et la dépendance touchent un nombre croissant de femmes enceintes. Par exemple, aux États-Unis, plus de cinq millions de personnes, dont beaucoup de femmes en âge de procréer, consomment régulièrement de la marijuana ou de la cocaïne.
Un test de laboratoire peu coûteux appelé chromatographie peut être utilisé pour tester l'urine d'une femme pour détecter la présence d'héroïne, de morphine, d'amphétamines, de barbituriques, de codéine, de cocaïne, de marijuana, de méthadone et de phénothiazine. Les consommateurs de drogues injectables, c'est-à-dire les toxicomanes qui utilisent des seringues pour consommer des drogues, présentent un risque plus élevé de développer une anémie, une infection du sang (bactériémie) et des valvules cardiaques (endocardite), un abcès cutané, une hépatite, une phlébite, une pneumonie, un tétanos et des problèmes sexuels. maladies transmissibles (y compris le SIDA). Environ 75 % des nouveau-nés atteints du SIDA avaient des mères qui consommaient des drogues injectables ou se prostituaient. Ces nouveau-nés sont plus susceptibles de souffrir d'autres maladies sexuellement transmissibles, d'hépatite et d'autres infections. Elles sont également plus susceptibles de naître prématurément ou de souffrir d’un retard de croissance intra-utérin.
Le principal composant de la marijuana, le tétrahydrocannabinol, peut traverser le placenta et affecter le fœtus. Bien qu’il n’existe aucune preuve définitive que la marijuana provoque des malformations congénitales ou ralentisse la croissance du fœtus dans l’utérus, certaines études suggèrent que la consommation de marijuana peut provoquer des anomalies comportementales chez le bébé.
La consommation de cocaïne pendant la grossesse entraîne des complications dangereuses pour la mère et le fœtus ; de nombreuses femmes qui consomment de la cocaïne consomment également d’autres drogues, ce qui aggrave le problème. La cocaïne stimule le système nerveux central, agit comme un anesthésique local (analgésique) et resserre les vaisseaux sanguins. Le rétrécissement des vaisseaux sanguins entraîne une diminution du flux sanguin et le fœtus ne reçoit pas suffisamment d'oxygène.
Un apport réduit de sang et d’oxygène au fœtus peut affecter le développement de divers organes et entraîne généralement des déformations du squelette et un rétrécissement de certaines parties de l’intestin. Les problèmes du système nerveux et du comportement chez les enfants de femmes qui consomment de la cocaïne comprennent l'hyperactivité, des tremblements incontrôlables et des problèmes d'apprentissage importants ; ces troubles peuvent persister pendant 5 ans ou plus.
Si une femme enceinte a soudainement un
La stratification des risques en obstétrique implique l'identification de groupes de femmes chez qui la grossesse et l'accouchement peuvent être compliqués par une activité fœtale altérée, une pathologie obstétricale ou extragénitale. Sur la base des antécédents médicaux, de l'examen physique et des tests de laboratoire, les facteurs pronostiques défavorables suivants sont identifiés.
I. Sociobiologique :
- l'âge de la mère (moins de 18 ans ; plus de 35 ans) ;
- l'âge du père est supérieur à 40 ans ;
— les risques professionnels chez les parents;
- tabagisme, alcoolisme, toxicomanie, toxicomanie ;
— indicateurs de poids et de taille de la mère (taille 150 cm ou moins, poids 25 % supérieur ou inférieur à la normale).
II. Antécédents obstétricaux et gynécologiques :
- nombre de naissances 4 ou plus ;
- les avortements répétés ou compliqués ;
— les interventions chirurgicales sur l'utérus et les appendices ;
- des malformations de l'utérus ;
- l'infertilité ;
- fausse-couche;
- grossesse non développée (NP) ;
- naissance prématurée;
- mortinaissance ;
- décès en période néonatale ;
— naissance d'enfants atteints de maladies génétiques et d'anomalies du développement ;
- naissance d'enfants de poids corporel faible ou important ;
- évolution compliquée de la grossesse précédente ;
- maladies gynécologiques virales bactériennes (herpès génital, chlamydia, cytomégalie, syphilis,
gonorrhée, etc.).
III. Maladies extragénitales :
- cardiovasculaire : malformations cardiaques, troubles hypertensifs et hypotenseurs ;
- les maladies des voies urinaires ;
- endocrinopathie ;
- les maladies du sang ;
- les maladies du foie ;
- maladies pulmonaires;
— les maladies du tissu conjonctif ;
— les infections aiguës et chroniques ;
— violation de l'hémostase;
- alcoolisme, toxicomanie.
IV. Complications de la grossesse :
- vomissements des femmes enceintes ;
- menace de fausse couche ;
- saignements pendant la première et la seconde moitié de la grossesse ;
- la gestose ;
- hydramnios ;
- manque d'eau;
- insuffisance placentaire ;
- naissances multiples ;
- anémie ;
— isosensibilisation Rh et AB0 ;
- exacerbation d'une infection virale (herpès génital, cytomégalie, etc.).
- bassin anatomiquement étroit ;
- position incorrecte du fœtus ;
- grossesse après terme ;
- une grossesse provoquée.
Pour quantifier les facteurs, un système de notation est utilisé, qui permet non seulement d'évaluer la probabilité d'une issue défavorable à l'accouchement sous l'influence de chaque facteur, mais également d'obtenir une expression totale de la probabilité de tous les facteurs.
Sur la base des calculs d'évaluation de chaque facteur en points, les auteurs identifient les degrés de risque suivants : faible - jusqu'à 15 points ; moyenne - 15 à 25 points ; élevé - plus de 25 points.
9.1. Identification et examen médical des femmes enceintes des groupes à haut risque
L'erreur la plus courante lors du calcul des points est que le médecin ne résume pas des indicateurs qui lui semblent sans importance.
Le premier dépistage ponctuel est effectué lorsqu'une femme enceinte se présente pour la première fois à la clinique prénatale. Le deuxième - entre 28 et 32 semaines, le troisième - avant la naissance. Après chaque dépistage, le plan de gestion de la grossesse est précisé. L'identification d'un groupe de femmes enceintes à haut risque permet d'organiser une surveillance intensive du développement fœtal dès le début de la grossesse.
A partir de 36 semaines de grossesse, les femmes du groupe à risque moyen et élevé sont réexaminées par le chef de la clinique prénatale et le chef du service d'obstétrique, où la femme enceinte sera hospitalisée avant l'accouchement.
Cet examen est un point important dans la prise en charge des femmes enceintes à risque. Dans les zones dépourvues de maternités, les femmes enceintes sont hospitalisées à titre préventif dans certains hôpitaux obstétricaux.
Étant donné que l'hospitalisation prénatale pour examen et préparation complète à l'accouchement est obligatoire pour les femmes à risque, la durée de l'hospitalisation et le plan provisoire de gestion des dernières semaines de grossesse et d'accouchement doivent être élaborés en collaboration avec le chef du service d'obstétrique. L'hospitalisation prénatale dans le délai déterminé conjointement par les médecins de consultation et de l'hôpital est la dernière tâche, mais très importante, de la clinique prénatale. Après avoir hospitalisé à temps une femme enceinte appartenant à un groupe à risque moyen ou élevé, le médecin de la clinique prénatale peut considérer que sa fonction est accomplie.
Groupe de femmes enceintes à risque de pathologie périnatale. Il a été établi que 2/3 de tous les cas de PS surviennent chez des femmes du groupe à haut risque, qui ne représentent pas plus de 1/3 du nombre total de femmes enceintes.
Sur la base des données de la littérature, de leur propre expérience clinique, ainsi que du développement multiforme des histoires de naissance lors de l'étude du PS, O. G. Frolova et E. N. Nikolaeva (1979) ont identifié des facteurs de risque individuels. Ceux-ci incluaient uniquement les facteurs qui conduisaient à un niveau de PS plus élevé par rapport à cet indicateur dans l'ensemble du groupe de femmes enceintes examinées. Les auteurs divisent tous les facteurs de risque en deux grands groupes : prénatals (A) et intranatals (B).
Les facteurs prénataux, à leur tour, sont divisés en 5 sous-groupes :
- sociobiologique ;
— antécédents obstétricaux et gynécologiques ;
- pathologie extragénitale ;
- les complications de cette grossesse ;
— évaluation de l'état du fœtus intra-utérin.
Les facteurs intrapartum ont également été divisés en 3 sous-groupes. Ce sont des facteurs externes :
- mère;
- le placenta et le cordon ombilical ;
- fruit.
Parmi les facteurs prénatals, 52 sont identifiés, parmi les facteurs intranatals - 20. Ainsi, un total de 72 facteurs sont identifiés
risque.
HÔPITAL DE JOUR
Des hôpitaux de jour sont organisés dans les cliniques ambulatoires (cliniques prénatales), les maternités, les services de gynécologie des hôpitaux multidisciplinaires afin d'améliorer la qualité des soins médicaux pour les patientes enceintes et gynécologiques qui ne nécessitent pas de surveillance et de traitement 24 heures sur 24.
· L'hôpital maintient une continuité dans l'examen, le traitement et la réadaptation des patients avec d'autres établissements de santé : si l'état des femmes malades s'aggrave, elles sont transférées vers les services appropriés de l'hôpital.
· La capacité recommandée d'un hôpital de jour est d'au moins 5 à 10 lits. Pour garantir un processus complet de traitement et de diagnostic, la durée du séjour d’un patient dans un hôpital de jour doit être d’au moins 6 à 8 heures par jour.
· La gestion de l'hôpital de jour est assurée par le médecin-chef (chef) de l'établissement sur la base duquel cette unité structurelle est organisée.
· Le nombre de personnel médical et les horaires d'ouverture de l'hôpital de jour de la clinique prénatale dépendent du volume de soins prodigués. Pour chaque patient hospitalisé de jour, une « Carte patient d'un hôpital de jour en polyclinique, d'un hôpital à domicile ou d'un hôpital de jour en hôpital » est créée.
· Indications pour la sélection des femmes enceintes pour une hospitalisation en hôpital de jour :
- dystonie végétative-vasculaire et hypertension au cours des premier et deuxième trimestres de la grossesse ;
- exacerbation de la gastrite chronique ;
— anémie (Hb non inférieure à 90 g/l);
— toxicose précoce en l'absence ou en présence de cétonurie transitoire ;
- menace d'interruption de grossesse au premier et au deuxième trimestre en l'absence d'antécédents de fausses couches habituelles et de col préservé ;
- périodes critiques de grossesse avec antécédents de fausse couche sans signes cliniques de menace de fausse couche ;
— examen génétique médical, y compris méthodes invasives (amniocentèse, biopsie des villosités choriales, etc.) des femmes enceintes à haut risque périnatal en l'absence de signes de menace de fausse couche ;
— thérapies non médicamenteuses (acupuncture, psychothérapie et hypnothérapie, etc.) ;
— conflit rhésus au cours des premier et deuxième trimestres de la grossesse (pour examen, thérapie désensibilisante non spécifique) ;
— suspicion de NP ;
— suspicion de maladie cardiaque, pathologie du système urinaire, etc.;
— mener une thérapie spéciale pour l'alcoolisme et la toxicomanie ;
— à la sortie de l'hôpital après suture du col pour ICI ;
- poursuite de l'observation et du traitement après un long séjour hospitalier.
Certaines femmes enceintes courent des risques pendant la grossesse. Ce terme effraie de nombreuses femmes et leur provoque une anxiété, ce qui est très contre-indiqué lorsqu'on attend un enfant. L'identification d'une grossesse à haut risque est nécessaire pour garantir que la femme reçoive à temps et intégralement les soins médicaux nécessaires. Voyons quels sont les facteurs de risque pendant la grossesse et comment les médecins agissent dans le cas de telles pathologies.
Qui est à risque pendant la grossesse ?
Les grossesses à haut risque se caractérisent par un risque accru de mort fœtale, de fausse couche, d'accouchement prématuré, de retard de croissance intra-utérin, de maladie pendant la période intra-utérine ou néonatale et d'autres troubles.
La détermination des risques pendant la grossesse est extrêmement importante, car elle vous permet de commencer le traitement nécessaire en temps opportun ou de surveiller attentivement le déroulement de la grossesse.
Qui est à risque pendant la grossesse ? Les experts divisent conditionnellement tous les facteurs de risque entre ceux qui sont présents chez une femme avant même le moment de la conception et ceux qui surviennent déjà pendant la grossesse.
Facteurs de risque qu'une femme présente avant la grossesse et qui peuvent affecter son évolution :
- L'âge de la femme est inférieur à 15 ans et supérieur à 40 ans. Une femme enceinte de moins de 15 ans a une forte probabilité de prééclampsie et d'éclampsie - pathologies graves de la grossesse. Elles donnent aussi souvent naissance à des bébés prématurés ou présentant une insuffisance pondérale. Les femmes de plus de 40 ans courent un risque élevé d’avoir un bébé atteint d’une pathologie génétique, le plus souvent du syndrome de Down. De plus, elles souffrent souvent d’hypertension artérielle pendant la grossesse.
- Poids corporel inférieur à 40 kg. Ces femmes enceintes auront probablement un bébé de faible poids à la naissance.
- Obésité. Les femmes obèses sont également considérées comme ayant des grossesses à haut risque. Outre le fait qu'ils sont plus susceptibles que les autres de souffrir d'hypertension artérielle et de développer du diabète, il existe une forte probabilité d'avoir un bébé avec un poids élevé.
- La taille est inférieure à 152 cm. Ces femmes enceintes ont souvent des dimensions pelviennes réduites, un risque élevé d'accouchement prématuré et la naissance d'un bébé de faible poids.
- Le risque pendant la grossesse existe chez les femmes qui ont eu plusieurs fausses couches consécutives, des naissances prématurées ou des mortinaissances.
- Un grand nombre de grossesses. Les experts notent que même la 6e ou la 7e grossesse entraîne souvent de nombreuses complications, notamment le placenta praevia, un travail faible et une hémorragie post-partum.
- Les défauts de développement des organes génitaux (insuffisance ou faiblesse du col de l'utérus, duplication de l'utérus) augmentent le risque de fausse couche.
- Les maladies d'une femme constituent souvent un danger pour elle et pour l'enfant à naître. Ces maladies comprennent : les maladies rénales, l'hypertension chronique, le diabète sucré, les maladies thyroïdiennes, les pathologies cardiaques graves, le lupus érythémateux disséminé, la drépanocytose, les troubles de la coagulation sanguine.
- Maladies des membres de la famille. S'il y a des personnes dans la famille ou parmi les proches atteints de retard mental ou d'autres maladies héréditaires, le risque d'avoir un bébé présentant les mêmes pathologies augmente considérablement.
Les facteurs de risque qui surviennent pendant la grossesse comprennent les affections et maladies suivantes :
- Grossesse multiple. Environ 40 % des grossesses multiples se terminent par une fausse couche ou un accouchement prématuré. De plus, les femmes enceintes qui portent deux enfants ou plus sont plus sujettes à l’hypertension que les autres.
- Maladies infectieuses survenues pendant la grossesse. La rubéole, l'hépatite virale, les infections des voies génito-urinaires et l'herpès sont particulièrement dangereuses pendant cette période.
- Abus d'alcool et de nicotine. Tout le monde sait probablement déjà que ces mauvaises habitudes peuvent provoquer des fausses couches, des naissances prématurées, des pathologies intra-utérines de l'enfant et la naissance d'un bébé prématuré ou de faible poids.
- Pathologies de la grossesse. Les plus courants sont les oligoamnios et les polyhydramnios, qui peuvent entraîner une interruption prématurée de la grossesse et bon nombre de ses complications.
Prise en charge des grossesses à haut risque
Si une femme court des risques pendant la grossesse, une surveillance médicale stricte est nécessaire.
Facteurs de risque possibles pendant la grossesse
De plus, les femmes enceintes de ce groupe se voient prescrire des examens complémentaires en fonction des indications. Les plus couramment utilisées sont l'échographie, la ponction du cordon ombilical, l'amnioscopie, la détermination des taux de GT21, la détermination de la teneur en alpha-fœtoprotéine, l'endoscopie fœtale, l'appareil Doppler, l'embryoscopie, la biopsie trophoblastique et la radiographie pelvienne.
Si nécessaire, une femme enceinte est affectée à un hôpital de jour ou 24 heures sur 24. S'il existe des risques pour le déroulement de la grossesse ou le développement du fœtus, le médecin prescrit un traitement spécial.
Une femme qui court un risque pendant sa grossesse ne doit pas désespérer. Sous la surveillance compétente de médecins, dans la plupart des cas, la possibilité de développer des pathologies est minimisée. L'essentiel est de suivre toutes les recommandations du médecin et de croire qu'à un moment donné, un miracle se produira: la naissance d'un enfant en bonne santé.
Identifier les groupes à risque pour les femmes enceintes en clinique prénatale pour la pathologie obstétricale et périnatale.
La stratégie de risque en obstétrique consiste à identifier des groupes de femmes dont la grossesse et l'accouchement peuvent être compliqués par une activité fœtale altérée, une pathologie obstétricale ou extragénitale. Les femmes enceintes inscrites à la clinique prénatale peuvent être classées dans les groupes à risque suivants : 1. avec une pathologie périnatale du fœtus ; 2. avec pathologie obstétricale ; 3. avec pathologie extragénitale. A 32 et 38 semaines de grossesse, un dépistage par score est réalisé, car de nouveaux facteurs de risque apparaissent durant ces périodes. Les données de recherche indiquent une augmentation du groupe de femmes enceintes présentant un degré élevé de risque périnatal (de 20 à 70 %) d'ici la fin de la grossesse. Après avoir redéfini le degré de risque, le plan de gestion de la grossesse est clarifié. A partir de 36 semaines de grossesse, les femmes du groupe à risque moyen et élevé sont réexaminées par le chef de la clinique prénatale et le chef du service d'obstétrique, où la femme enceinte sera hospitalisée avant l'accouchement. Cet examen est un point important dans la prise en charge des femmes enceintes à risque. Dans les zones où il n'y a pas de maternités, les femmes enceintes sont hospitalisées selon les horaires des services de santé régionaux et municipaux pour un traitement préventif dans certains hôpitaux obstétricaux. L'hospitalisation prénatale pour examen et préparation complète à l'accouchement étant obligatoire pour les femmes à risque, la durée de l'hospitalisation et le plan provisoire de gestion des dernières semaines de grossesse et d'accouchement doivent être élaborés conjointement avec le chef du service d'obstétrique. Groupe de femmes enceintes à risque de pathologie périnatale. Il a été établi que les 2/3 de tous les cas de mortalité périnatale surviennent chez des femmes appartenant au groupe à haut risque, qui ne représentent pas plus de 1/3 du nombre total de femmes enceintes. Les auteurs divisent tous les facteurs de risque en deux grands groupes : prénatals (A) et intranatals (B). Facteurs prénatalsà son tour, divisé en 5 sous-groupes : 1. socio-biologique ; 2. antécédents obstétricaux et gynécologiques ; 3. pathologie extragénitale ; 4. complications de cette grossesse ; 5. évaluation de l'état du fœtus intra-utérin. Facteurs intrapartum ont également été divisés en 3 sous-groupes. Ce sont des facteurs provenant de : 1. la mère ; 2. placenta et cordon ombilical ; 3. fruits. Pour quantifier les facteurs, un système de notation a été utilisé, qui permet non seulement d'évaluer la probabilité d'une issue défavorable à l'accouchement sous l'influence de chaque facteur, mais également d'obtenir une expression totale de la probabilité de tous les facteurs. Sur la base du calcul des scores pour chaque facteur, les auteurs identifient les degrés de risque suivants : élevé – 10 points et plus ; moyenne – 5-9 points ; faible – jusqu’à 4 points. L'erreur la plus courante lors du calcul des points est que le médecin ne résume pas les indicateurs qui lui semblent insignifiants, estimant qu'il n'est pas nécessaire d'augmenter le groupe à risque. L'identification d'un groupe de femmes enceintes à haut risque permet d'organiser une surveillance intensive du développement fœtal dès le début de la grossesse. Actuellement, il existe de nombreuses possibilités pour déterminer l'état du fœtus (dosage de l'estriol, du lactogène placentaire dans le sang, amniocentèse avec étude du liquide amniotique, PCG et ECG fœtaux, etc.).
Dynamique des processus involutifs dans les organes génitaux d’une femme après l’accouchement et méthodes pour leur évaluation.
Le col de l'utérus a l'apparence d'un sac à paroi mince avec un large pharynx externe béant aux bords déchirés qui pendent dans le vagin. Le canal cervical permet à la main de pénétrer librement dans la cavité utérine. Toute la surface interne de l'utérus est une vaste surface de plaie avec des changements destructeurs prononcés dans la zone placentaire. Les lumières des vaisseaux sanguins de la zone placentaire sont comprimées et des caillots sanguins s'y forment, ce qui aide à arrêter les saignements après l'accouchement. Chaque jour, la hauteur du fond utérin diminue en moyenne de 2 cm. Le cytoplasme de certaines cellules musculaires subit une dégénérescence graisseuse, puis une dégénérescence graisseuse. Un développement inverse se produit également dans le tissu conjonctif intermusculaire. Le processus de guérison de la surface interne de l'utérus commence par la désintégration et le rejet des fragments de la couche spongieuse de la caduque, des caillots sanguins et des caillots sanguins. Pendant les 3-4 premiers jours, la cavité utérine reste stérile. Écoulement-lochies. Dans les 2-3 premiers jours après la naissance, c'est sanglant, de 4 à 9 jours c'est séreux-séreux, à partir du 10ème jour c'est séreux. À 5-6 semaines, l'écoulement de l'utérus s'arrête. Les lochies ont une réaction alcaline et une odeur spécifique (pourrie). L'épithélisation de la surface interne de l'utérus se termine au 10ème jour de la période post-partum (à l'exception de la zone placentaire). L'endomètre est complètement restauré 6 à 8 semaines après la naissance. Le tonus normal de l'appareil ligamentaire de l'utérus est restauré au bout de 3 semaines. Immédiatement après la naissance, le fond de l'utérus se trouve à 15-16 cm au-dessus du pubis, la taille transversale de l'utérus est de 12 à 13 cm, le poids est d'environ 1 000 g. Une semaine après la naissance, le poids de l'utérus est de 500 g. g, au bout de 2 semaines - 350 g, 3 - 250 g, à la fin de la période post-partum – 50 g.
Identification des femmes enceintes dans les groupes à risque
L'involution du col de l'utérus se produit un peu plus lentement que celle du corps. L’orifice interne commence à se former en premier ; au bout de 10 jours, il est presque fermé. la formation finale du col est achevée à la fin de la 3ème semaine. Dans les ovaires en période post-partum, la régression du corps jaune se termine et la maturation des follicules commence. Chez les femmes qui n'allaitent pas, les règles reviennent 6 à 8 semaines après la naissance. En règle générale, la première menstruation après l'accouchement se produit dans le contexte d'un cycle anovulatoire : le follicule grandit et mûrit, mais l'ovulation ne se produit pas et le corps jaune ne se forme pas. Définir la hauteur du fond de l'utérus, son diamètre, sa consistance et la présence de douleur. La hauteur du fond utérin se mesure en centimètres par rapport à la symphyse pubienne. Durant les 10 premiers jours, elle diminue en moyenne de 2 cm par jour. La nature et le nombre de lochies sont évalués. Les 3 premiers jours des lochies sont de nature sanglante en raison du grand nombre de globules rouges. A partir du 4ème jour et jusqu'à la fin de la première semaine, les lochies deviennent séreuses-sanguines. Ils contiennent de nombreux leucocytes, il existe des cellules épithéliales et des zones de caduque. Au jour 10, les lochies deviennent liquides, de couleur claire, sans aucun mélange de sang. Au bout de 5 à 6 semaines environ, les écoulements utérins s'arrêtent complètement. Les organes génitaux externes et le périnée sont examinés quotidiennement. Faites attention à la présence d'œdème, d'hyperémie et d'infiltration.
Tâche: Placer le fœtus en 1ère position, présentation occipitale antérieure. La tête fœtale se trouve à la sortie du bassin. Confirmez avec les données d’examen vaginal appropriées.
Réponse : Lors d'un examen externe, la tête n'est pas du tout palpable. Lors du toucher vaginal : la cavité sacrée est entièrement remplie de la tête, les épines ischiatiques ne sont pas identifiées. Suture sagittale au niveau direct du défilé pelvien, petite fontanelle sous le pubis.
BILLET D'EXAMEN 6
1. Documents de base prescrits qui sont remplis pour une femme enceinte à la clinique prénatale
Préparation du dossier médical pour une femme enceinte. Toutes les données provenant de l’enquête et de l’examen d’une femme, les conseils et les prescriptions doivent être enregistrés dans « Carte individuelle pour les femmes enceintes et post-partum » (formulaire 11 l/a), qui sont conservés dans le classeur de chaque obstétricien-gynécologue selon les dates de la visite prévue. Afin de constituer un hôpital obstétrical, le médecin de la clinique prénatale délivre à chaque femme enceinte des informations sur l'état de santé de la femme et les particularités du déroulement de la grossesse (si la grossesse a 28 semaines) « Carte d'échange de la maternité, maternité de l'hôpital » (f. 113/u) et chaque fois qu'une femme enceinte se rend à la clinique prénatale, toutes les informations sur les résultats des examens et des études y sont saisies.
Certificat de naissance
Objectif de ce programme- accroître la disponibilité et la qualité des soins médicaux pour les femmes pendant la grossesse et l'accouchement grâce à l'introduction d'incitations économiques pour le personnel médical et en offrant des opportunités financières supplémentaires pour améliorer la base matérielle et technique des institutions obstétricales publiques (municipales).
L'introduction des actes de naissance implique de stimuler le travail des cliniques prénatales et des maternités en Russie, ce qui devrait conduire à une amélioration de la situation des soins obstétricaux, à une réduction de la mortalité maternelle et infantile et à une augmentation du niveau de soutien et de services liés à la grossesse. . Derrière chaque certificat se trouve un montant spécifique qui sera payé par la Caisse d'assurance sociale de la Fédération de Russie et, par conséquent, les institutions s'intéresseront à chaque femme enceinte spécifique. Le certificat est un document rose composé de quatre éléments : un dos, deux coupons et le certificat lui-même. Le premier coupon (d'une valeur nominale de 2 000 roubles) reste à la clinique prénatale (LC), le second (d'une valeur nominale de 5 000 roubles) - à la maternité, que la femme en travail choisira indépendamment. En fait, le certificat lui-même reste chez la jeune mère comme preuve qu'elle a reçu des soins médicaux. Le certificat contient des colonnes qui indiquent la taille, le poids de l'enfant à la naissance, l'heure et le lieu de naissance. Toutefois, le certificat ne remplace pas une assurance maladie obligatoire ou tout autre document. Il est valable dans n'importe quelle localité de Russie et est délivré à tous les citoyens de la Fédération de Russie sans exception. Conformément au paragraphe 5 de la « Procédure et conditions de paiement des services aux établissements de santé étatiques et municipaux pour les soins médicaux
assistance fournie aux femmes pendant la grossesse et l'accouchement, approuvée par arrêté du ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie du 10 janvier 2006 n° 5, un acte de naissance est délivré sur présentation d'un passeport ou d'un autre document d'identification. un certificat, une femme enceinte ne doit se présenter au GI qu'à la 30e semaine de grossesse (en cas de grossesse multiple - à la 28e semaine). Le médecin lui remettra une attestation et lui retirera immédiatement le coupon n°1, destiné à la consultation. Dans le même temps, une femme enceinte n’a pas le droit de ne pas remettre le coupon n°1, même si elle n’est pas satisfaite du travail du médecin. Les experts conseillent de changer de médecin avant 30 semaines si vous avez des plaintes à son sujet. Une femme enceinte n'a pas le droit de refuser une demande de changement de médecin pour consultation. En cas de refus, vous devez contacter le responsable de la consultation ou le médecin-chef établissement médical... De plus, pour que l'écran LCD reçoive de l'argent au titre du certificat, la femme enceinte doit être surveillée en continu pendant 12 semaines. Plus tôt la future mère décidera où il est plus confortable pour elle d'être observée, moins de questions se poseront concernant la délivrance du certificat. Il convient de garder à l'esprit que le certificat est délivré pour une femme enceinte et non pour un enfant, donc même en cas de grossesses multiples, il n'y aura qu'un seul certificat. Si la femme enceinte ne s'est pas du tout inscrite au complexe d'habitation, elle recevra un certificat à la maternité dans laquelle elle accouchera. Dans ce cas, le coupon n° 1 sera annulé, c'est-à-dire que personne n'en recevra d'argent. La mère en travail apporte le certificat avec le coupon n° 2 à la maternité avec le reste des documents. Pour que la maternité reçoive de l'argent de ce coupon, il n'y a jusqu'à présent qu'un seul critère : la mère et l'enfant sont en vie avant leur sortie. Les experts notent que ces critères seront renforcés d'ici mi-2007. Si une femme en travail préfère l'option d'un accouchement rémunéré (un accord est conclu avec un certain médecin et obstétricien), la maternité ne reçoit pas de certificat. L'accouchement rémunéré n'inclut pas les services (par exemple, une salle payante de confort accru). Il convient de garder à l'esprit qu'une femme enceinte peut exercer activement son droit de choisir une maternité. Si une résidente d'Arkhangelsk décide d'accoucher à Tcheliabinsk, la maternité est obligée de l'accepter. Il n'y a pas de duplicata pour le certificat en cas de perte ou de dommage. Cependant, la délivrance du document sera enregistrée dans le complexe d'habitation ( coupon n°1), grâce auquel la maternité pourra percevoir de l'argent en prouvant que l'accouchement y a eu lieu. Une femme enceinte ne peut pas échanger le certificat contre de l'argent, car il ne s'agit pas d'une aide financière aux mères, mais d'un moyen de stimuler les institutions médicales dans un environnement concurrentiel. Le montant total des fonds prévus pour la mise en œuvre du programme d'actes de naissance en 2006 s'élève à 10,5 milliards de roubles. (y compris pour la fourniture de soins médicaux aux femmes pendant la grossesse dans le cadre des soins de santé primaires - 3,0 milliards de roubles au tarif de 2 000 roubles pour la gestion d'une grossesse, dans une maternité (département) - 7,5 milliards de roubles au tarif de 5 000 roubles par naissance).En 2007, il est prévu que le volume du financement augmentera jusqu'à 14,5 milliards de roubles. Dans le même temps, dans la clinique prénatale, le coût de l'acte de naissance augmentera jusqu'à 3 000 roubles, à la maternité - jusqu'à 6 000 roubles, et 2 000 roubles seront envoyés à la clinique pour enfants pour les services d'examen médical d'un enfant de la première année de vie (1 000 roubles après 6 mois et 1 000 roubles après 12 mois).
Lorsqu'une patiente consulte pour la première fois un médecin au sujet d'une suspicion de grossesse, pour établir le diagnostic correct, il est nécessaire de procéder à un examen complet comprenant l'anamnèse, un examen objectif, des tests instrumentaux et de laboratoire.
Comment recueillir l'anamnèse pendant la grossesse ?
Lors du processus de collecte de l'anamnèse, vous devez tout d'abord prêter attention aux circonstances pouvant servir de facteurs de risque de diverses maladies et complications obstétricales. Les éléments suivants doivent être pris en compte :
- âge des patients;
- conditions de vie et de travail;
- dépendance à de mauvaises habitudes (tabagisme, consommation d'alcool, consommation de drogues, etc.) ;
- hérédité et maladies extragénitales antérieures ;
- fonction menstruelle;
- fonction sexuelle;
- maladies gynécologiques antérieures;
- fonction reproductrice.
Déjà au stade de la collecte des antécédents médicaux d'une femme enceinte et de l'évaluation des plaintes, il est possible d'identifier à un stade précoce un certain nombre de signes présumés de grossesse (symptômes dyspeptiques, modifications des sensations olfactives, dysfonctionnement du système nerveux, augmentation de la fréquence des mictions). ), ainsi que certains signes probables de grossesse (arrêt des règles).
Grossesse à haut risque
De plus, les informations obtenues nous permettent de déterminer de manière prédictive l'éventail des complications possibles au cours d'une grossesse donnée.
Un examen objectif d'une femme enceinte commence par un examen général, au cours duquel la taille et le poids de la patiente sont mesurés, le physique, l'état de la peau et des glandes mammaires et la forme de l'abdomen sont évalués. Dans ce cas, parmi d'autres données tout aussi importantes, il est également possible de détecter dès les premiers stades de la grossesse certains de ses signes présumés (pigmentation de la peau de certaines parties du corps, augmentation de la taille de l'abdomen et engorgement). des glandes mammaires) et probables (hypertrophie des glandes mammaires, apparition de colostrum du mamelon lors de la pression) .
Par auscultation, percussion et palpation, l'état des systèmes cardiovasculaire et respiratoire, des organes du tractus gastro-intestinal, des systèmes nerveux et urinaire et du système musculo-squelettique est étudié.
L'examen des organes internes, en particulier lors de l'examen initial, permet d'identifier en temps opportun les maladies qui constituent des contre-indications à la prolongation de la grossesse.
Lors de l'examen, la tension artérielle du patient est mesurée, le sang est examiné selon des méthodes de laboratoire (structure morphologique, VS, groupe sanguin, statut Rh, indicateurs biochimiques, système de coagulation, tests sérologiques pour détecter une infection, etc.), l'urine, l'écoulement des voies urinaires. présence d’infections.
Dans le même temps, la longueur de la circonférence abdominale et la hauteur du fond utérin au-dessus du pubis sont mesurées. Les résultats obtenus sont comparés aux standards caractéristiques d'un stade donné de la grossesse.
Lors du recueil des antécédents médicaux d’une femme enceinte, il est obligatoire d’examiner le bassin de la patiente par inspection, palpation et mesure. Faites attention au losange lombo-sacré dont la forme et les dimensions permettent de juger de la structure du bassin.
Lors de la mesure du bassin chez tous les patients, il est nécessaire de déterminer trois dimensions transversales externes (Distantia spinarum, Distantia cristarum, Distantia trochanterica), une droite - la conjuguée externe (Conjugata externa). En soustrayant 9 cm de la longueur du conjugué externe, on peut juger de la taille du vrai conjugué.
Comme paramètres externes supplémentaires, notamment si un rétrécissement du bassin est suspecté, les dimensions de la sortie pelvienne, la hauteur du bassin et ses dimensions obliques sont déterminées. Lors de la collecte de l'anamnèse, une mesure supplémentaire de la circonférence de l'articulation du poignet est prise, ce qui permet de se faire une idée de l'épaisseur des os du squelette, y compris les os du bassin.
Palpation de l'abdomen
Lors du recueil de l'anamnèse, la palpation de l'abdomen à l'aide de techniques d'examen obstétrical externe permet de se faire une idée :
- état et élasticité de la paroi abdominale antérieure et des muscles droits de l'abdomen (divergences, formations herniaires);
- taille et tonus de l'utérus;
- la position du fœtus (la relation de ses membres avec le corps et la tête) ;
- position fœtale (le rapport de l'axe longitudinal du fœtus à l'axe longitudinal de l'utérus);
- position du fœtus (rapport du dos du fœtus aux côtés de l'utérus) et son apparence (rapport du dos du fœtus à la paroi antérieure ou postérieure de l'utérus) ;
- présentation fœtale (la relation entre la tête ou l'extrémité pelvienne du fœtus et l'entrée du bassin).
Auscultation d'une femme enceinte
Lors de l'auscultation avec un stéthoscope obstétrical, les bruits cardiaques fœtaux sont généralement entendus après 20 semaines de grossesse. Dans le même temps, le lieu de meilleure écoute des bruits fœtaux, la fréquence et le rythme des battements cardiaques sont déterminés. De plus, lors de la collecte de l'anamnèse, le bruit des vaisseaux du cordon ombilical, la pulsation de l'aorte abdominale de la femme enceinte et les bruits intestinaux sont également déterminés.
La palpation et l'auscultation permettent également de vérifier la présence de signes de grossesse fiables ou incontestables, qui apparaissent dans la seconde moitié de la grossesse et indiquent la présence d'un fœtus dans la cavité utérine :
- parties palpables du fœtus - tête, dos et membres ;
- des bruits cardiaques fœtaux clairement audibles ;
- mouvements fœtaux ressentis par le médecin lors de l'examen.
Antécédents gynécologiques d'une femme enceinte
Examen par un gynécologue en début de grossesse
L'examen des organes génitaux externes est nécessaire pour connaître les antécédents médicaux. Il permet de se faire une idée de l'état de la vulve, de la muqueuse de l'entrée du vagin, des canaux excréteurs des grosses glandes du vestibule du vagin et de la surface du périnée.
Lors de l'examen à l'aide de miroirs, l'état de la partie vaginale du col et des parois vaginales est déterminé. Dans le même temps, au début de la grossesse, des signes probables tels que la cyanose du col de l'utérus et des parois vaginales sont révélés, et leurs maladies peuvent également être identifiées ou suspectées. Parallèlement, pour les antécédents médicaux, vous pouvez prélever du matériel (écoulement du canal cervical, des voûtes vaginales, de l'urètre et des canaux paraurétraux) pour l'examen cytologique et l'identification des agents pathogènes des maladies infectieuses du tractus génito-urinaire. Le tableau cytologique des pertes vaginales permet indirectement de juger de l’état de préparation du corps à l’accouchement après 39 semaines de grossesse sur la base d’une évaluation du nombre de cellules superficielles, scaphoïdes, intermédiaires et parabasales, de l’indice éosinophile et pycnotique.
Les résultats de l'examen des organes génitaux externes et de l'examen à l'aide de miroirs permettent d'identifier les signes et conséquences de grossesses et d'accouchements antérieurs, parmi lesquels : des cicatrices au niveau d'anciennes ruptures ou incisions du périnée, un vagin plus large et moins plissement prononcé de ses parois, forme en forme de fente de l'orifice externe du canal cervical (dans certains cas déformé par des cicatrices ou des déchirures latérales).
Un examen vaginal (digital) permet de déterminer l'état des muscles du plancher pelvien, des parois et voûtes du vagin, du col de l'utérus (longueur, localisation par rapport à l'axe pelvien, forme, consistance) et de son orifice externe (degré d'ouverture). , forme, déformations et défauts).
À l'aide d'un examen à deux mains, la position, la forme, les contours, la taille et la consistance de l'utérus sont déterminés et l'état des appendices utérins est évalué.
Aux premiers stades de la grossesse, grâce à ces études, les antécédents médicaux révèlent des signes probables tels que des modifications de la taille, de la forme et de la consistance de l'utérus. De plus, lors d'un examen vaginal, le conjugué diagonal (Conjugata diagonalis) est déterminé, ce qui, associé aux données de mesures externes, permet de juger de la forme et de la taille du bassin. Cependant, il n'est pas toujours possible de mesurer la diagonale conjuguée, car avec des tailles pelviennes normales, le promontoire n'est pas atteint.
Les résultats de la recherche permettent non seulement d'établir la présence d'une grossesse, d'évaluer la nature de son évolution et l'état du fœtus, mais également de déterminer la durée de la grossesse et de l'accouchement.