Կրծքավանդակի պատի և օրգանների տեղագրական անատոմիա և օպերատիվ վիրաբուժություն Դասախոս - Գեղ. ուսուցիչ S. I. Veretennikov

Կրծքավանդակի պատի սահմանները Վերևում - կրծոսկրի, կլավիկուլի և նրա ակրոմի ծայրից մինչև VII արգանդի վզիկի ողնաշարի ողնաշարի հատվածը; Ներքևում - գիծ xiphoid գործընթացից կողային կամարի եզրով և XII կողոսկրի երկայնքով մինչև XII կրծքային ողնաշար; Կողմերում՝ առջևից՝ sulcus deltoideopectoralis գծի երկայնքով, հետևում՝ մ միջային եզրով: deltoideus.

Կրծքավանդակի պատի գծեր 1 linea axillaris posterior; 2 linea axillaris media; 3 linea axillaris առաջի; 4 linea medioclavicularis; 5 linea parasternalis; 6 linea sternalis; 7 linea mediana առջևի; 8 linea mediana posterior; 9 linea vertebralis; 10 linea paravertebralis; 11 linea scapularis.

Կրծքագեղձի ձևեր Լայն և կարճ կրծքավանդակը Նեղ և երկար կրծքավանդակը Էպիգաստրային անկյունը 100 աստիճանից մեծ Լայն միջկողային տարածություններ և կրծքավանդակի էպիգաստրային անկյուն 100 աստիճանից պակաս, նեղ միջքաղաքային տարածություններ և կրծոսկր

Կրծքավանդակի ձևը մինչև 3 տարեկան երեխաների մոտ՝ կոն՝ հիմքով 5 տարով ներքև, գլանաձև՝ 7 տարով, կոն՝ հիմքով վերև՝ 12-13 տարեկանով, ավարտվում է կրծքավանդակի ձևավորումը։

Կրծքավանդակի կողերի տարիքային առանձնահատկությունները գտնվում են հորիզոնական մինչև 3 տարեկան 3 ազատ կողոսկրեր 5-6 տարեկանում կողոսկրի ակոսը սկսում է ձևավորվել 12 տարեկանում միջկողային նյարդաանոթային կապոցը թաքնված է կրծոսկրի պարանոցային ակոսում, որը նախագծված է մակարդակով: Th I-ի վերին եզրին, 7 տարով՝ Th II

Կրծքավանդակի ձագարաձև դեֆորմացիա Կոշկակարի կրծքավանդակի (pectus excavatum - կրծոսկրի և առջևի կողերի կորություն, որը հանգեցնում է ողնաշարային հեռավորության նվազմանը, կրծքավանդակի ծավալի, միջաստինային օրգանների սեղմման և տեղաշարժի, առաջացնելով կարդի ֆունկցիոնալ խանգարումներ։ շնչառական համակարգեր.

Գիժիցկայայի ինդեքս կրծքավանդակի դեֆորմացիայի աստիճանը որոշելու համար I աստիճան ավելի քան 0,7 II աստիճան 0,7-ից մինչև 0,5 III աստիճան 0,5-ից պակաս

VDHK-ի վիրաբուժական բուժման մեթոդներ Առանց ստերնոկոստալ համալիրի ֆիքսատորների Արտաքին ֆիքսատորների կիրառմամբ Ներքին ֆիքսատորների կիրառմամբ Կրծքավանդակը 180°-ով շրջելու գործողություններ

Վիրահատություններ առանց ստերնոկոստալային համալիրի ֆիքսատորների (Թորակոպլաստիկա՝ ըստ Ռավիչ Մ.) ա) կողային աճառների հեռացում, կտրում բ) ստերնոտոմիա և աճառային միջանցքի տեղադրում ստերնոտոմիայի տարածքում. xiphoid գործընթաց; II կողային աճառի ամրացում «սալիկի» տեսքով

Վիրահատություններ առանց ստերնոկոստալ համալիրի ֆիքսատորների (Թորակոպլաստիկա ըստ Ն. Ի. Կոնդրաշինի) ա) մաշկի կտրվածքի գիծ. բ) աճառի հեռացում և սեպաձև խոնդրոտոմիա. սեպ և լայնակի ստերնոտոմիա

180 աստիճանով կրծոսկրի մատով վիրահատություն Wada վիրահատություն (կրծքավանդակի ազատ շեղում) Յունգ Ա վիրահատություն (մկանային ոտնաթաթային կրծոսկրի շեղում) Taguchi K. վիրահատություն (կրծքավանդակի շեղում անոթային կապոցի պահպանմամբ)

Ներքին ֆիքսատորների օգտագործմամբ վիրահատություններ Thoracoplasty ըստ Rehbein F. Thoracoplasty ըստ Paltia V. և Sulamaa M.

Ամենաօպտիմալ մեթոդները ներքին ֆիքսացիոն սարքերի կիրառմամբ վիրահատություններն են՝ ավելի քիչ տրավմատիկ, հիվանդների կողմից ավելի հեշտ հանդուրժելի, ակտիվ ապրելակերպին չի խանգարում, վերականգնողական շրջանն ավելի կարճ է։

Pectus excavatum III աստիճանի բուժման արդյունքները ա) վիրահատությունից առաջ բ) վիրահատությունից 6 ամիս հետո

Կոստոմկանային արատ (Լեհաստանի համախտանիշ) աջ կողմի 80% կրծքավանդակի խոշոր և/կամ փոքր մկանների բացակայություն, մի քանի կողերի դեֆորմացիա կամ բացակայություն, ենթամաշկային ճարպային հյուսվածքի հաստության կրճատում, մազեր՝ թեւատակերի բացակայության դեպքում: խուլ (ատելիա) և/կամ հենց կաթնագեղձը (ամաստիա), մատների մասնակի կամ ամբողջական միաձուլում (սինդակտիլիա) և դրանց կրճատում (բրախիդակտիլիա)

Դիֆրագմայի զարգացում Առաջնային դիֆրագմ - ձևավորվում է 4-6 շաբաթականում շարակցական հյուսվածքի միջնապատի տեսքով մեզոդերմայից Երկրորդական դիֆրագմ - ձևավորվում է 3 ամսականում միոմերների (մկանային հյուսվածքի) ներաճման պատճառով շարակցական հյուսվածքի ափսեի մեջ:

Դիֆրագմատիկ ճողվածք Եթե առաջնային դիֆրագմայի փուլում զարգացումը խանգարում է, ապա դիֆրագմում մնում է արատ և ձևավորվում է կեղծ դիֆրագմատիկ ճողվածք (ավելի հաճախ՝ կողոսկրային շրջանում՝ Բոգդալեկի ճողվածք), եթե զարգացումը խանգարում է երկրորդական դիֆրագմայի փուլում, միոմերները չեն բողբոջում, շարակցական հյուսվածքի թուլությունները մնում են և ձևավորվում է իսկական դիֆրագմատիկ ճողվածք

Դիֆրագմատիկ ճողվածքների դասակարգում 1. Բնածին դիֆրագմատիկ ճողվածքներ՝ դիֆրագմատիկ-պլևրալ հիաթալ ճողվածքներ, պարաստերալ ֆրենոպերիկարդիալ ճողվածքներ 2. Ձեռքբերովի դիֆրագմատիկ ճողվածքներ՝ տրավմատիկ.

Դիֆրագմատիկ ճողվածքների վիրաբուժական բուժման մեթոդներ 1. Խիատոպլաստիկա՝ ճողվածքի բացվածքի կարում U-աձև կարերով կերակրափողի ձախ և աջ կողմում. որովայնի խոռոչը, դրա ամրացումը որովայնի առաջի պատին կերակրափողի բացվածքի նեղացման հետ միասին Ռադիկալ մեթոդով կատարվում է ստամոքսի իջեցում և ամրացում որովայնի խոռոչում, նրա սուր անկյուն ստեղծելը, լայնացած կերակրափողի նեղացում. դիֆրագմայի բացում. Այդ մեթոդները ներառում են՝ 1. Էզոֆագոֆունդոպեքսիա - ստամոքսի ֆոնդը կարվում է կերակրափողի պատին։ Երկրորդ շարքը դեպի կերակրափողի առաջի մակերեսը, որի արդյունքում ստամոքսի ֆոնդը ծածկում է որովայնի կերակրափողը 23-ով՝ դրանց միջև ձևավորելով սուր անկյուն։ Այնուհետեւ ստամոքսի ստորին հատվածը կարվում է դիֆրագմայի ստորին մակերեսին: 2. Ֆունդոպիկացիա ըստ Nissen-ի կերակրափողի շուրջ ստամոքսի հատակով մուֆ են կազմում։

Ֆունդոպիկացիա ըստ Nissen-ի ա) արհեստական ​​կապանային ապարատի ստեղծում՝ նրա սուր անկյան ձևավորմամբ, բ) կերակրափողի շուրջ ձևավորված բռունցքի վերջնական տեսք.

Պլևրայի տեղագրական անատոմիա Պլեուրա. պարիետալ շերտ վիսցերալ շերտ Պլևրայի հատվածներ. կողային պլևրա դիֆրագմատիկ պլևրա միջաստինային պլևրա Պլևրայի սինուսներ. կողային դիֆրագմատիկ (պլևրալ խոռոչի ստորին հատվածը հեղուկի կուտակման վայր է); կողային միջաստինալ. առջևի ձախը սովորաբար նախագծված է կրծոսկրի ձախ եզրին մոտ; առաջի աջը գտնվում է ձախ կողմում գտնվող միջին գծի մոտ; diaphragmatic-mediastinal - ամբողջությամբ կատարվում է թոքերի կողմից ներշնչելիս

Թոքերի, դրանց բլթակների և պարիետալ պլևրայի սահմանների պրոյեկցիա կրծքավանդակի վրա (առջևի տեսք) աջ և ձախ թոքերի 1 ստորին բլիթ; 2 աջ թոքի միջին բլիթ; Աջ և ձախ թոքերի 3 վերին բլթեր

Պլևրայի գմբեթ - պարիետալ պլևրայի մի հատված, որը դուրս է ցցված կրծքավանդակի վերին բացվածքից վերև և ամրագրված է կողային-պլևրալ և ողնաշարավոր-պլևրալ կապաններով: Կողմնակի և վերևից՝ կեղևային մկաններին կից Միջին և հետևից՝ շնչափողին և կերակրափողին, առջևից՝ ենթակլավիական զարկերակին և երակին Վերևից՝ բրախիալ պլեքսուսին

Պնևմոթորաքսի տեսակները Ըստ ծագման՝ տրավմատիկ ինքնաբուխ արհեստական ​​Օդի ծավալով. սահմանափակ ամբողջական Ըստ արտաքին միջավայրի հետ հաղորդակցության՝ բաց փակ փական

Բաց պնևմոթորաքսի շտապ օգնություն Առաջին օգնություն՝ վերքի վրա ասեպտիկ օկլյուզիվ վիրակապի ներդրում, վագոսիմպաթիկ շրջափակում: Վիրաբուժական բուժում՝ վերքի առաջնային վիրաբուժական բուժում և պլևրալ խոռոչի կնքում. վերքի կարման մեթոդ՝ պլևոմկանային կարեր, միջկողային կարեր (պոլիսպաստիկ կարեր), կողոսկրի ենթապերիոստեալ ռեզեկցիա։ պլաստիկ մեթոդների օգտագործումը՝ ոտքի վրա մկանային փեղկով պլաստիկ, դիֆրագմա, թոքերի եզր, սինթետիկ նյութի կտոր:

Վերքի բուժում բաց պնևմոթորաքսի դեպքում կողոսկրերի ծայրերի ռեզեկցիա Կրծքավանդակի պատի վերքի արատի փակում ոտնաթաթախ մկանային կափարիչի միջոցով.

Հեմոթորաքս (պլևրալ խոռոչում արյան կուտակում) Դասակարգում ըստ Պ. Ա. Կուպրիյանովի. Փոքր հեմոթորաքս - ​​դիֆրագմատիկ սինուսի ներսում Միջին հեմոթորաքս - ​​մինչև սկապուլայի անկյան մակարդակը Խոշոր հեմոթորաքս - ​​թիակի անկյունից վեր

Պլևրային խոռոչի պունկցիա հիդրոթորաքսով Ա) հիվանդի դիրքը պունկցիայի ժամանակ, բ) պունկցիա հիմքում ընկած կողի վերին եզրի երկայնքով, որպեսզի չվնասվի միջկողային նյարդաանոթային կապոցը.

Պլևրային խոռոչի պունկցիա հիդրոթորաքսով Դյուֆոյի ասեղով ծակել 7 8-րդ միջքաղաքային տարածությունում թիակային և հետին առանցքային գծերի միջև ռետինե փականով (դրենաժ՝ ըստ Ն. Ն. Պետրովի), որին հաջորդում է ակտիվ ասպիրացիա։

Պլևրային պունկցիայի բարդություններ 1 ասեղ թոքի հյուսվածքի մեջ մտցված; 2 ասեղը մտցվում է պլևրալ խոռոչի մեջ հեղուկի մակարդակից բարձր; 3 ասեղը մտցվում է կոշտոֆրենիկ սինուսի պլևրայի թիթեղների միջև ընկած կպչունների մեջ. 4, ասեղը տեղադրվում է կոստո-ֆրենիկ սինուսի և դիֆրագմայի միջով որովայնի խոռոչի մեջ:

Կողի հեռացում Պերիոստեումի բաժանում կողոսկրի վերին և ստորին եզրերից Պերիոստեումի բաժանում կողոսկրի ներքին մակերեսից և կողոսկրի հատում.

Պլևրային խոռոչի դրենաժ Ցուցումներ՝ հեմոթորաքս, պյոտորաքս, քիլոթորաքս։ Վիրահատական ​​տեխնիկա՝ մաշկի կտրվածք (1 սմ) 7-րդ միջքաղաքային տարածության հետին առանցքային գծի երկայնքով, տեղադրվում է տրոկար, հանվում է ստիլետը, կատարվում է դրենաժ (լատեքս կամ սիլիկոնե խողովակ) և միացվում է ակտիվ ասպիրացիայի համակարգ։

4 (5-6) միջքաղաքային տարածության միջով 4 (5-6) միջքաղաքային տարածությամբ մուտք դեպի կողային կողային կրծքավանդակ, 2 սմ երկարությամբ կտրվածք՝ հիմքում ընկած կողոսկրի վերին եզրի երկայնքով.

Հետևի կողային թորակոտոմիա Դիրքը՝ հակված կամ կիսակողմ: Կտրում. 3-4 կրծքային ողերի մակարդակում պարաողնաշարային գծի երկայնքով մինչև թիակի անկյունը, այնուհետև թիակի շուրջը թեքվելով մինչև առաջի առանցքային գիծ:

Երկայնական միջնադարյան ստերնոտոմիա Միջին գծի երկայնքով կտրվածքը սկսվում է կրծոսկրի մանուբրիումից 2 սմ բարձրությամբ և շարունակվում է սիֆոիդ պրոցեսից 3 սմ ներքև։

Լայնակի համակցված տրանսբիպլերալ մոտեցում Երկկողմանի թորակոտոմիա աջ կողմում գտնվող 6-րդ միջքաղաքային տարածության երկայնքով, կրծոսկրի լայնակի հատումով միջքաղաքային տարածության մակարդակով և կրծքավանդակի շարունակությամբ ձախ 6-րդ միջկողային տարածության երկայնքով:

Կերակրափողի տեղագրությունը Արգանդի վզիկի պատիվը, pars cervicalis, գտնվում է արգանդի վզիկի VI մակարդակից մինչև I-II կրծքային: Նրա երկարությունը տատանվում է 5-ից 8 սմ-ի սահմաններում, կրծքային հատվածը՝ pars thoracica, ունի ամենամեծ երկարությունը՝ 15 18 սմ և ավարտվում է IX X կրծքային ողերի մակարդակով, այն կետում, որտեղ կերակրափողը մտնում է դիֆրագմայի կերակրափողային բացվածքը։ Որովայնային հատվածը, pars abdominalis - դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքից մինչև ստամոքսի սրտային բացվածք, ամենակարճը (13 սմ): 4 թեքություն՝ երկուսը սագիտտալ հարթությունում և երկուսը՝ ճակատային հարթությունում:

կերակրափողի նեղացում 3 նեղացում՝ ա - կոկորդը կերակրափող անցնելու վայրում, (ատամի եզրից 15 սմ) բ - կերակրափողի մոտ աորտայի կամարին (25 սմ) ատամների եզր) գ - այն վայրում, որտեղ դիֆրագմը անցնում է կերակրափողի բացվածքով - ֆիզիոլոգիական սրտի սփինտեր (ատամի եզրից 38 սմ)

Կերակրափողի կրծքային հատվածը Սինտոպիա. - վերին երրորդը (TIII մակարդակ) փակված է առջևից շնչափողով, դրան միացված շարակցական հյուսվածքի կամուրջներով - միջին երրորդը (TIV VI) աորտայի կամարի դիմաց, շնչափողի բիֆուրկացիա և ձախ: գլ. բրոնխ - ստորին երրորդը (TVII TX) աորտային զուգահեռ, դիֆրագմայի մոտ, կերակրափողը թեքվում է դեպի ձախ

Իններվացիա՝ plexus esophageus (n. vagus and truncus sympathicus) Արյան մատակարարում՝ արգանդի վզիկի մաս՝ rr. esophageales-ից ա. thyreoidea inferior; կրծքավանդակի մաս - rr. esophageales կամ aorta thoracica, որովայնի մասը - rr. esophageales-ից ա. ստամոքսի սինիստրա և ա. phrenica inferior sinistra. Երակային արտահոսք՝ արգանդի վզիկի հատվածից v. thyreoidea inferior, իսկ հետո v. brachiocephalica; կրծքավանդակի մասից՝ գ. azygos եւ v. hemiazygos; որովայնային մասից՝ վ. gastrica sinistra եւ ապա դեպի v. portae. Լիմֆատիկ արտահոսք. արգանդի վզիկի հատվածից nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores, paratracheales և paraverlebrales; կրծքային մասից՝ nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores և mediastinals posteriores, որովայնային մասից՝ anulus lymphatici cardii:

կերակրափողի ատրեզիայի արատներ (բուժման եղանակը կախված է կերակրափողի կույր ծայրերի հեռավորությունից) կերակրափողային-շնչափող ֆիստուլներ (հաճախ միջին կամ ստորին երրորդում, բուժման եղանակը կախված է ֆիստուլի տրամագծից) դիվերտիկուլային կարդիոստենոզ

Կարդիոստենոզ, կարդի ախալազիա Ըստ Բ.Վ. Պետրովսկու (1957) տարբերակում է հիվանդության չորս փուլ. I ֆունկցիոնալ սպազմ առանց կերակրափողի ընդլայնման; II համառ սպազմ կերակրափողի չափավոր ընդլայնմամբ; III մկանային շերտերի ցիկատրիկ փոփոխություններ կերակրափողի ընդգծված ընդլայնմամբ; IV կարդիոստենոզ կերակրափողի մեծ ընդլայնմամբ և նրա S-աձև կորությամբ:

Կարդիոստենոզի բուժում Կոնսերվատիվ գործիքային (սրտոդիլացում) առաջացնում է ձգվող և մասնակի վնաս շրջանաձև մկանների և միոնևրային կապերի: հիդրավլիկ սրտոդիլատորներ օդաճնշական սրտոդիլատորներ մեխանիկական սրտոդիլատորներ (Stark)

Էքստրամուկոզային էզոֆագոկարդիոմիոտոմիայի կարդիոստենոզի վիրաբուժական բուժում, որը բաղկացած է կերակրափողի միայն մկանային շերտը լորձաթաղանթին կտրելուց (Gottstein 1901, Heller 1913): միոտոմիա՝ ըստ Գելլերի, միոտոմիա՝ ձևավորված արատի պլաստիկայով՝ դիֆրագմային փեղկով (Բ. Վ. Պետրովսկի 1949), օմենտում (Ի. Մ. Չույկով 1932), ստամոքս (Տ. Ա. Սուվորովա 1960, Ա. Ա. Շալիմով 1976): Էքստրամուկոզային էզոֆագոկարդիոմիոտոմիա կերակրափողի պլաստիկ վիրաբուժությամբ ստամոքսի առաջային պատով (Գոտշտեյն Գելեր Սուվորովա վիրահատություն) թորակոտոմիայի մուտքից. կրծքային կերակրափողի և ստամոքսի կարդիի ռեզեկցիա՝ ստամոքսի միաժամանակյա պլաստիկ վիրահատությամբ III և IV փուլերի կարդի ախալազիայով (B. I. Miroshnikov et al., 2001): Կարդիոստենոզի վիրաբուժական բուժման բավարար արդյունքներ են ստացվել հիվանդների 80-87%-ի մոտ։ Մահացությունը կազմում է մոտ 1%:

կերակրափողի դիվերտիկուլա 1. Ֆարինգիալ կերակրափողի դիվերտիկուլա (63%) միաժամանակյա դիվերտիկուլեկտոմիա ձախ կողմում գտնվող ստերնոկլեիդոմաստոիդ մկանի ներքին եզրի երկայնքով կտրվածքից: 3. Բիֆուրկացիա (17%) միաժամանակյա դիվերտիկուլեկտոմիա կամ դիվերտիկուլային ինֆուզիսցիա աջ տրանսպլերալային մոտեցմամբ

Վիրահատություններ կերակրափողի վրա Էզոֆագոտոմիա՝ կերակրափողի դիսեկցիա։ Օտար մարմինների արդյունահանման և բնածին նեղացումների վերացման համար: «Դոբրոմիսլով-Տորեկ» գործողություն. Երբ ուռուցքը գտնվում է միջին երրորդում: Մուտքը աջակողմ է, տրանսպլերալ: Կերակրափողի ռեզեկցիա, ստորին կոճղի ընկղմում ստամոքսի մեջ և մոտակա կոճղը պարանոցի վրա: Ստամոքսի ստոմայի ստեղծում. կերակրափողի ստորին երրորդի մասնահատում անաստոմոզով կամ դրա փոխարինումը ստամոքսի պատով ավելի մեծ կորության երկայնքով (Գավրիլովի վիրահատություն): Անաստոմոզ բարակ աղիքներով. Էզոֆագոպլաստիկա՝ կերակրափողի փոխարինում բարակ կամ հաստ աղիքով (անթորասիկ պլաստիկ՝ ըստ Roux Herzen Yudin-ի):

կերակրափողի ռեզեկցիա Կերակրափողի առանձնացում շրջապատող հյուսվածքներով և ավշահանգույցներով հետին միջաստինից Կերակրափողի առաջի պատի բաժանում պերիկարդից:

կերակրափողի ռեզեկցիա Կերակրափողի հետին պատի առանձնացում աորտայից Կրծքային աորտայի կերակրափողի ճյուղերի հատում և կապում.

Կերակրափողի ռեզեկցիա Անցնելով կրծքային կերակրափողի հեռավոր ծայրը Սերոմկանային ընդհատված կարերը սրտում մեխանիկական կարի գծի վերևում

Հետին միջաստինում 1 - ա. carotis communis; 2 - կերակրափող; 3-n. կրկնություններ; 4-n. թափառող; 5 – ա. ենթկլավիա; 6 - աորտայի կամար; 7 - ձախ հիմնական բրոնխ; 8 - կրծքային աորտա; 9 - որովայնային կերակրափող; 10-ա. coeliaca; 11 - դիֆրագմ; 12 - ավշային հանգույցներ; 13 - I կող; 14 - շնչափող; 15 - կոկորդ; 16-վ. azygos; 17 - կրծքային ավշային ծորան

Միջաստինի դրենաժ Տրանսարգանդային մեդիաստինոտոմիա՝ ըստ Վ.Ի. Ռազումովսկու (արգանդի վզիկի և վերին կրծքային կերակրափողի վնասման դեպքում) Տրանսդիաֆրագմատիկ մեդիաստինոտոմիա՝ ըստ Ռոզանով Սավինիխի (ըստ էքսոֆագուսի միջանցքային ներծծող ստորին կրծքային և որովայնային հատվածների վնասման) 2 3 կողային աճառների ռեզեկցիայով ըստ Madel ungu. Տրանսէզոֆագեալ դրենաժ (միջաստինային պլեվրա պահպանելով) Տրանսպլերալ մեդիաստինոտոմիա՝ ըստ Վ.Դ. Դոբրոմիսլովի (կրծքավանդակի կերակրափողի վնասվածքների համար՝ միջնադարյան պլևրայի վնասվածքով) Հետին էքստրապլևրալ մեդիաստինոտոմիա՝ ըստ Ի.Ի. Նասիլովի՝ մի քանի կողերի ռեզեկցիայով։

Մոտեցումներ առաջային մեդիաստինիտի համար 1 - արգանդի վզիկի մեդաստինոտոմիա, 2 - վերագնդային կտրվածք ըստ Ռազումովսկու, 3 - կտրվածք ըստ Madelung, 4 - տրանսֆրենիկ մեդիաստինոտոմիա.

Սրտի տեղագրություն Ստերնոկոստալ մակերեսը ուղղված է դեպի կրծոսկրը, կողային աճառները և մասամբ միջաստինային պլեվրա: Վերին հատվածներում դիֆրագմատիկ մակերեսը ուղղված է կերակրափողին և կրծքային աորտային, իսկ ստորին հատվածները կից են դիֆրագմային:

Սրտի տեղագրություն Ստերնոկոստալ մակերեսը բաղկացած է աջ ատրիումի, աջ ականջի, վերին խոռոչի երակների, թոքային ցողունի, աջ և ձախ փորոքների առջևի մակերեսներից, ինչպես նաև սրտի գագաթից և ձախ ականջի գագաթից: Վերին հատվածներում դիֆրագմատիկ մակերեսը կազմված է հիմնականում ձախ և մասամբ աջ նախասրտերի հետևի մակերևույթներից, ստորին հատվածներում՝ աջ և ձախ փորոքների ստորին մակերևույթներից և մասամբ՝ նախասրտերի։

Սրտի բացվածքների պրոյեկցիա կրծքավանդակի առաջի պատի վրա Ձախ ատրիոփորոքային բացվածք դեպի կրծքավանդակի ձախ երրորդ միջքաղաքային տարածությունում; միտրալ փականի ձայներ (սրտի գագաթային մասում լսվում է 2 x սրածայր փականի: Աջ նախասրտերի բացվածքը գտնվում է կրծոսկրի աջ կեսի հետևում, գծի վրա, որը գծված է ձախ III կողոսկրի աճառի հետ կապի կետից: մինչև աջ VI կողոսկրի աճառի հետ կապվելու կետը, աջ կողմում լսվում են 3 x ծալովի փականի հնչերանգներ՝ V-VI կողերի աճառների մակարդակով և կրծոսկրի հարակից հատվածում։

Սրտի բացվածքների պրոյեկցիա կրծքավանդակի առաջային պատի վրա Աորտայի բացվածքը գտնվում է կրծոսկրի հետևում, ավելի մոտ նրա ձախ եզրին, երրորդ միջքաղաքային տարածության մակարդակում. Աորտայի փականի ձայները լսվում են աջ կողմում՝ կրծոսկրի եզրին, երկրորդ միջքաղաքային տարածության մեջ: Թոքային ցողունի բացվածքը գտնվում է ձախ երրորդ կողոսկրի աճառի կցվածության մակարդակի վրա. Թոքային ցողունի փականի գագաթները լսվում են ձախ կողմում՝ երկրորդ միջքաղաքային տարածության կրծոսկրի եզրին:

Կորոնար զարկերակների վիրաբուժական անատոմիա (ըստ Ա. Ա. Շալիմովի) Աջ կորոնար զարկերակ. Ես հատված եմ բերանից մինչև սրտի սուր եզրի զարկերակի սկիզբը (երկարությունը 2-ից 3,5 սմ); II հատված սրտի սուր եզրի ճյուղից մինչև աջ կորոնար արտրի հետին միջփորոքային ճյուղի սկիզբը (2, 2 3, 8 սմ); Աջ կորոնար արտրի հետին միջփորոքային ճյուղի III հատված: Ձախ կորոնար զարկերակ. I հատված - բերանից մինչև հիմնական ճյուղերի բաժանման տեղը II հատված - ձախ կորոնար շնչերակ III հատվածի առաջի միջփորոքային ճյուղի առաջին 2 սմ - ձախի առաջի միջփորոքային ճյուղի հաջորդ 2 սմ. կորոնար զարկերակի IV հատված - նախորդ միջփորոքային ճյուղի V հատվածի հեռավոր հատվածը ձախ կորոնար զարկերակի շրջանաձև ճյուղը դեպի սրտի բութ եզրի ճյուղի սկզբնակետը, ձախ կորոնարի ծրարի ճյուղի հեռավոր հատվածը: զարկերակ (սրտի բութ եզրի զարկերակ) VII հատված - ձախ կորոնար զարկերակի անկյունագծային ճյուղ

Սրտին արյան մատակարարման տեսակները աջ կորոնար տիպ, սրտի մեծ մասի արյունը մատակարարվում է աջ կորոնար զարկերակի ճյուղերով. ձախ կորոնար տիպը սրտի մեծ մասը արյուն է ստանում ձախ կորոնար զարկերակի ճյուղերից. միջին (միատեսակ) տիպի, երկու կորոնար զարկերակները հավասարաչափ բաշխված են սրտի պատերին։ Սրտին արյան մատակարարման անցումային տեսակները՝ միջին աջ միջին ձախ

Սրտի զարկերակներ Արտաօրգանական. - աջ կորոնար զարկերակ (երկու ճյուղ՝ աջ եզրային և հետին միջփորոքային) - հեռանում է աորտայի լամպի աջ սինուսից, արյուն է մատակարարում աջ ատրիումին, աջ փորոքի առջևի և ամբողջ հետևի պատին, IPP և IZHP-ի մի մասը; ձախ կորոնար զարկերակ - աորտայի լամպի ձախ սինուսից (երկու ճյուղ՝ առաջի միջփորոքային և ծրար - արյուն է մատակարարում ձախ ատրիումին, մի մասը, ձախ փորոքի հետևի պատի մեծ մասը, ենթաստամոքսային գեղձի առաջի պատի մի մասը, մի մասը. IVS Ներօրգանական՝ ատրիումի զարկերակներ, սրտի ականջներ, միջնապատեր, փորոքներ և պապիլյար մկաններ:

Սրտի նյարդայնացում Նյարդեր՝ թափառող ճյուղեր, սիմպաթիկ կոճղեր, ֆրենիկ և հիպոգլոսային նյարդեր։ Անցկացման համակարգ. Սինուսային հանգույց (տեղում է աջ ատրիումի պատին): Եթե ​​դրա ամբողջականությունը խախտվում է, առաջանում են տարբեր տեսակի վերփորոքային առիթմիա. Atrioventricular հանգույց (Ashof-Tovara) - ՀՀ պատի մեջ և IVS-ի միջոցով դեպի RV և LV:

Սրտի բնածին արատներ 1. Սրտի արատներ՝ նորմալ արյան հոսքով թոքերի՝ աորտայի կոկարկտացիայով մեծահասակների տիպի 2. Սրտի արատներ՝ թոքերի միջով արյան հոսքի ավելացմամբ, բաց ծորանի զարկերակային միջնապատի արատների կոարկտացիա) 3. Սրտի արատներ՝ արյան հոսքի նվազմամբ: թոքերի եռյակ, տետրադ, Ֆալոտի հնգյակ

Աորտայի կոկարկտացիայով հիվանդի աորտոգրամը Ըստ Abbott-ի վիճակագրության՝ աորտայի կոարկտացիան կազմում է սրտի բոլոր բնածին արատների 14,2%-ը, մյուս հեղինակները տալիս են 6,7% ցուցանիշ։ Աորտայի բնածին նեղացումը գտնվում է աորտայի կամարի միացման տեղում դեպի իջնող աորտայի ձախ ենթկլավյան զարկերակի հեռավորության վրա:

Թոքային փական Գտնվում է զարկերակային փականի դիմացի թելքավոր օղակում Ունի 3 թոքային միջքաղաքային սինուս և 3 կիսալուսնային փական Թոքային միջքաղաքային տրամագիծը 2,5 - 3 սմ

Աորտայի փականը Գտնվում է անոթային ֆիբրոզուսում, որը միացված է IVS-ի թաղանթային հատվածին: Այն ունի 3 կիսալուսնային փականներ, որոնք կցված են 3 աորտայի սինուսների ստորին եզրերին; Աջ սինուսից սկսվում է աջ կորոնար զարկերակը, ձախից՝ ձախը; Առանց կորոնային սինուսը գտնվում է արտասրտային վիճակում՝ շփվելով պերիկարդի լայնակի սինուսի խոռոչի հետ։

Սրտի անուղղակի ռեվասկուլյարիզացիա 1. Օրգանոպեքսիայի մեթոդը կիրառվել է հարակից օրգանների (թոքեր, դիֆրագմա, օմենտ) անոթները սրտին կարելու համար։ 2. Տալկը լցվել է պերիկարդի խոռոչի մեջ, պերիկարդիտը զարգացել է կպչունության առաջացմամբ, կպչումների ժամանակ անոթները մոտենում են սրտի պատերին։ 3. 1939թ. Fieschi 2-կողմ հագնվելու և կտրելու ա. կրծքավանդակի ներքին. Սա հանգեցնում է արյան հոսքի ավելացմանը ա. pericarodiaca phrenica (20%-ով): Դա նույնպես անարդյունավետ մեթոդ է։ 4. 1945թ. Վայնբերգի ուղղակի իմպլանտացիա ա. Thoracica interna դեպի սրտամկանի հաստությունը. արյունը անցնում է մկանային մանրաթելերի միջև թունելի միջով և հետագայում զարգանում է գրավի առարկա: Օգտագործվում է կորոնար զարկերակների ցրված վնասվածքների համար։

Սրտի ուղիղ ռեվասկուլյարիզացիա 1. 1960 թ. կրծքագեղձի կորոնար անաստոմոզ – ա. thoracica interna և կարվում է կորոնար զարկերակի մեջ՝ վնասվածքից հեռավոր: Դեմիխով Վ.Պ. փորձ. 1967 թվականին նույն վիրահատությունը մարդու վրա կատարեց Կոլեսովը։ 2. 1967թ.՝ Favaloro aortocoronary bypass վիրահատություն:

Endovascular Interventions 1978 Gruntzig. 1. Կորոնար զարկերակի բերանի փուչիկային լայնացում տեղային անզգայացմամբ՝ ծայրով կաթետերի կիրառմամբ կորոնար անգիոգրաֆիայի ժամանակ։ Էֆեկտը պահպանվում է 3 տարի։ 2. Չազովը թրոմբոլիտիկա է ներարկում կաթետերի միջոցով։ 3. Լազերային ֆոտոկոագուլյացիայի լազերային լույսի ուղեցույց, շափյուղայի ծայրի վերջում (տաքացվում է մինչև 400 (C), նրանք դիպչում են ափսեին:

Միտրալ ստենոզ (ձախ ատրիոփորոքային բացվածքի նեղացում) ստենոզ՝ «պիջակի հանգույցի» տեսքով՝ թռուցիկների խտացում և չարտահայտված միաձուլում (հնարավոր է կոմիսուրոտոմիա) ստենոզ՝ «ձկան բերանի» տեսքով՝ արտահայտված միաձուլում փոփոխությամբ։ ենթափական ապարատում (փականների պրոթեզավորումն անհրաժեշտ է)

Սրտի գնդիկավոր պրոթեզային մեխանիկական փականներ (MICS) Starr-Edwards փական – առաջին MICS-ը խանգարում է արյան հոսքին Starr-Edwards փականը

Սկավառակի մեխանիկական արհեստական ​​սրտի փականներ Bicuspid valve Sant Jude Medical - Regent Valve Med. Ինգ

Սրտի կենսաբանական արհեստական ​​փականներ (BIHS) Հենվող փական. Carpentier Edwards խոզի փական Carpentier Edwards pericardial փական Անպաշտպան փական. Toronto խոզի փական Freestyle խոզի փական

Սրտի վերքը կարել կորոնար զարկերակի հատվածում U-աձև կարի կարում՝ կորոնար զարկերակների կապումից խուսափելու համար

Աջ թոքի հատվածային կառուցվածքը (միջաստինային մակերես) Վերին բլիթ SI segmentum apicale; SII segmentum posterius; SIII հատված առաջի. SIV segmentum laterale-ի միջին մասնաբաժինը; SV հատված միջակ. SVI segmentum apicale ստորին բլիթ; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX հատվածի բազային հետին հատվածը:

Ձախ թոքի հատվածային կառուցվածքը (միջաստինային մակերես) Վերին բլիթ SI+II segmentum apicoposterius; SIII հատված առաջի; SIV segmentum lingulare superius; SV segmentum lingulare inferius: SVI segmentum apicale ստորին բլիթ; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX հատվածի բազային հետին հատվածը:

Թոքերի արմատները հորիզոնական հարթությունում Առջևում - թոքային երակները դրանց հետևում - թոքային զարկերակի ճյուղերը Ամենից հետո `հիմնական բրոնխը (շրջապատված է թափառող նյարդի և սիմպաթիկ միջքաղաքային ճյուղերով)

Թոքերի ռեզեկցիոն միջամտություններ Թոքերի սեպաձև ռեզեկցիա (շարունակական շարունակական կարի կիրառմամբ); Թոքերի մի հատվածի հեռացում (սեգմենտեկտոմիա Թոքերի բլթի հեռացում (լոբեկտոմիա); թոքի հեռացում (պնևմոնէկտոմիա); հիմնական բրոնխի վերքի կարում (սեպերի հեռացում, ծայրից ծայր անաստոմոզ):

Պուլմոնէկտոմիա Հյուսվածքների և ավշային հանգույցների տեղաշարժ, պերիկարդային զարկերակային կապանի հատում աջ թոքի արմատի հիմնական անոթների մշակում

Պուլմոնէկտոմիա Հիմնական բրոնխը հատելը թողնելով աճառի մեկ կիսաօղակ. Հիմնական բրոնխի կոճղը կարել ատրավմատիկ ասեղների վրա ընդհատված կարերով

Թոքերի վրա վիրահատությունների սխալներն ու վտանգները Դեպքերի 34%-ում 4-րդ և 5-րդ հատվածների զարկերակները միջլոբարային զարկերակից հեռանում են ԱՌԱՆՁԻՆ։ Միջին բլիթը հեռացնելիս նախ խաչվում է միջին բլթի բրոնխը, իսկ հետո՝ զարկերակը; 3-րդ և 4-րդ հատվածների երակների ատիպիկ արտահոսքի դեպքում բարդություններ կարող են առաջանալ, երբ վերին և ստորին թոքային երակները մեկուսացված են աջ թոքի միջին և վերին բլթերի հեռացման ժամանակ. Վերին ցողունից 3-րդ հատվածի զարկերակների ատիպիկ արտանետմամբ վտանգավոր է եղեգի հատվածների հեռացումը. Խառը տեսակի երակային արտահոսքի դեպքում (առաջին հատվածի երակը հոսում է երրորդի երակ), վտանգավոր է 3-րդ հատվածի երակների վնասումը։ Եղեգնյա հատվածների երակների ներհոսքը դեպի ստորին թոքային երակ կարող է հանգեցնել 3-րդ հատվածի երակների սխալ կապակցման՝ 4-րդ և 5-րդ հատվածների երակների փոխարեն:

Թոքերի վերքերի կարում Մուտք. IV-V միջքաղաքային տարածության երկայնքով հակակողային կամ կողային թորակոտոմիա: Վիրահատություններ՝ դանակահարված վերքերի դեպքում՝ հանգուցային կարեր։ 1 սմ-ից ավելի գծային վերքերով` կարասի կարը: Բրոնխի վերքերը կարվում են ատրավմատիկ ասեղներով, հրազենային վնասվածքի համար օգտագործվում է հատված, ճակատ, պնևմոնէկտոմիա։

Կրծքավանդակի պատի մակերեսային շերտ - մաշկ, ենթամաշկային հյուսվածք և կաթնագեղձ մկանային-դիմացկային շերտ - առջևում - մեծ և փոքր կրծքավանդակի մկաններ, կողային մասում - առջևի ողնաշարի մկաններ, հետևում - latissimus dorsi խորը շերտ - միջկողային մկաններ և ոսկորներ և աճառի հիմքը

Կրծքավանդակի պատի մակերեսային շերտը Մաշկը բարակ է, պարունակում է մազի ֆոլիկուլներ, քրտինք և ճարպագեղձեր (աթերոմաները զարգանում են, երբ արտազատվող խողովակները խցանված են); Ենթամաշկային ճարպային հյուսվածքը պարունակում է մակերեսային անոթներ՝ հետին միջկողային զարկերակների ճյուղեր (աորտայից), առաջի միջքաղաքային զարկերակներ (ներքին կրծքայինից) և կողային կրծքային (առանցքային զարկերակից); Մակերեսային ֆասիան տարածվում է մանյակից և ձևավորում է կաթնագեղձի պարկուճը (կաթնագեղձը աջակցող կապան):

Կրծքավանդակի պատի խորը շերտ Օստեոկառիլագինային հիմքը՝ կրծոսկր (բռնակ, մարմին և սիֆոիդ պրոցես), ողնաշար (I-XII կրծքային ողեր), կողիկներ։ Միջքաղաքային տարածություններ. արտաքին միջկողային մկաններ (չեն հասնում կրծոսկրին) ներքին միջկողային մկաններ (կրծքից անցնում են հետևի ծայրամասային անկյունները) մկանների միջև՝ միջկողային անոթներ, նյարդ (ակոսում, կողոսկրերը գնում են դեպի միջնամասային գիծ) և ավշային։ անոթներ. Կրծքավանդակի պունկցիա՝ միջին գծում՝ առաջին կողերի մակարդակով

Մաստիտի դասակարգում Սուր քրոնիկ գալակտոֆորիտ (կաթնատարների բորբոքում) արեոլիտ (խուլ շրջանի մոտ գտնվող գեղձերի բորբոքում) ցրված թարախային. պլազմաբջջ (ոչ թարախային)՝ պարտադիր է մամոգրաֆիա, կետային բջջաբանական հետազոտություն, հեռացված հյուսվածքների հիստոլոգիական հետազոտություն։ Կոնսերվատիվ բուժումից 2 շաբաթվա ընթացքում անարդյունավետության դեպքում՝ սեկտորային ռեզեկցիա։

Մաստիտի դասակարգումը կախված տեղայնացումից 1 ենթապարային 2 միջմայրային 3 - նախածննդյան (ենթամաշկային) 4 հետնամասային

Մաստիտի դասակարգումը՝ կախված բորբոքային պրոցեսի փուլից, սերոզային (նախնական) ինֆիլտրատիվ ինֆիլտրատիվ թարախային (ապոստեմատոզ՝ «մեղրախորիսխ» տեսակի) թարախակալող ֆլեգմոնային գանգրենոզ.

Պերիկարդի պունկցիա - Լարեի կետը սիֆոիդ պրոցեսի և ձախ կողային կամարի միջև (VII կողոսկրի աճառային մակերես), Մարֆանի կետը սիֆոիդ պրոցեսի վերին մասում, Պիրոգով Կարավաևի կետը չորրորդ միջքաղաքային տարածությունում դեպի ձախ, 2 սմ դեպի դուրս: sternum. Դելորմ Մինյոնի կետը կրծքավանդակի ձախ կողմում գտնվող միջքաղաքային վեցերորդ տարածության մեջ

Կրծքագեղձի քաղցկեղ (lymphogenic metastasis) axillary scapular subclavian l / y; parasternal, supraclavicular, արգանդի վզիկի և l / a mediastinum (կենտրոնական քաղցկեղ); խաչաձեւ մետաստազներ (հակառակ կողմի առանցքային հանգույցներ); հեռավոր մետաստազներ՝ ողնաշարային մարմիններ, կոնքի ոսկորներ, թոքեր, լյարդ, ուղեղ և այլն։

Պարզ մաստէկտոմիա (Maden վիրահատություն) - հեռացվում է ամբողջ կաթնագեղձը, տարածաշրջանային առանցքային ավշային հանգույցները չեն հեռացնում մեծ և փոքր կրծքավանդակի մկանները:

Ռադիկալ մաստէկտոմիա (Halstead վիրահատություն) - հեռացվում է ամբողջ կաթնագեղձը, հեռացվում են շրջանային առանցքային ավշային հանգույցները, հեռացվում են կրծքավանդակի խոշոր և փոքր մկանները, մնացել է երկար կրծքավանդակի նյարդը:

Կրծքավանդակ- կրծքավանդակի պատի ոսկրային հիմքը. Կազմված է XII կրծքային ողերից, XII զույգ կողերից և կրծոսկրից։

Կրծքավանդակի պատը.

Հետևի պատը ձևավորվում է ողնաշարի կրծքային հատվածով, ինչպես նաև կողոսկրերի հետևի մասերով՝ գլխից մինչև իրենց անկյունները։

Առջևի պատը ձևավորվում է կրծքավանդակի և կողերի աճառային ծայրերով։

Կողային պատերը ձևավորվում են կողերի ոսկրային մասով։

Կրծքավանդակի վերին մուտքը սահմանափակվում է կրծոսկրի մանուբրիումի հետին մակերևույթով, առաջին կողերի ներքին եզրերով և առաջին կրծքային ողերի առջևի մակերեսով:

Կրծքավանդակի ստորին բացվածքը սահմանափակվում է կրծոսկրի xiphoid պրոցեսի հետին մակերեսով, կողային կամարի ստորին եզրով, X կրծքային ողերի առաջային մակերեսով։ Ստորին բացվածքը փակված է դիֆրագմայով:

կրծքավանդակի կմախք,ա - առջևի տեսք. 1 - վերին կրծքավանդակի բացվածք; 2 - jugular

փափկամիս; 3 - բռնակ է sternum; 4 - մարմինը sternum; 5 - xiphoid գործընթացը sternum; 6 - տատանվող կողիկներ (XI-XII); 7 - infrasternal անկյուն; 8 - ստորին կրծքավանդակի բացվածք; 9 - կեղծ կողիկներ (VIII-X); 10 - կոշտային աճառներ; 1 1 - իսկական կողիկներ (I-VII); 12 - կլավիկուլ:

Միջքաղաքային տարածությունների տեղագրություն.

Կրծքավանդակի հետին և առջևի մակերևույթների միջկողային նեյրոանոթային կապոցի տեղագրությունը
:

I - միջին առանցքային և պարավերտեբրալ գծերի միջև;

II - միջին առանցքային և միջին կլավիկուլյար գծերի միջև:

1 - ֆասիա մ. մկանային շերտ; 2 - մ. մկանային շերտ; 3 - կրծքային ֆասիա; 4-վ. intercostalis;

5 – ա. intercostalis; 6-n. intercostalis; 7 - մ. Intercostalisexternus; 8 - մ. intercostalis internus;

9 - fascia endothoracica; 10 - prepleural մանրաթել; 11 - պլեվրա պարիետալիս;

12 - fasciapectoralis; 13 - մ. խոշոր կրծքավանդակը:

Կողերի միջև ընկած տարածություններում գտնվում են արտաքին և ներքին միջքաղաքային մկանները, մանրաթելերը և նյարդաանոթային կապոցները:

Արտաքին միջքաղաքային մկաններ (մմ. intercostalisexterni)անցեք կողերի ստորին եզրից թեք վերևից ներքև և առաջից դեպի տակի կողոսկրի վերին եզրը: Կոստային աճառների մակարդակում մկանները բացակայում են և փոխարինվում են արտաքին միջքաղաքային թաղանթով։

Ներքին միջքաղաքային մկաններ (մմ. intercostales interni)ներքևից դեպի վեր և հետ գնալ թեք: Կողքի անկյուններից հետո մկանային կապոցները բացակայում են և փոխարինվում են ներքին միջքաղաքային թաղանթով:

Հարակից կողերի միջև ընկած տարածությունը, որը դրսից և ներսից սահմանափակված է համապատասխան միջկողային մկաններով, կոչվում է միջկողային տարածություն։ Դրանում երակ է գտնվում, ներքեւում՝ զարկերակ, նույնիսկ ներքեւում՝ նյարդ։

Հետևի միջքաղաքային զարկերակներ(IX-X զույգերը) հեռանում են աորտայից, որը գտնվում է III-ից XI կողերի միջակայքում, XII կողոսկրի տակ ընկած տասներկուերորդ զարկերակը կոչվում է հիպոքոնդրիումային զարկերակ (a. subcostalis): Մասնաճյուղերը:

Մեջքի ճյուղը (r. dorsalis) գնում է դեպի մեջքի մկանները և մաշկը

Կողային և միջին մաշկի ճյուղերը (r. cutaneus lateraliset medialis) գնում են դեպի կրծքավանդակի և որովայնի մաշկը։

Կաթնագեղձի կողային և միջակ ճյուղեր (rr. mammariilateralisetmedialis)

Կրծքավանդակի և կրծքավանդակի օրգանների տեղագրական անատոմիա

1. Վերին - պարանոցային կտրվածքի երկայնքով, կլավիկուլների վերին եզրի երկայնքով, կլավիկուլյար-ակրոմիալ հոդերի երկայնքով և պայմանական գծերի երկայնքով, որոնք գծված են այս հոդից մինչև VII արգանդի վզիկի ողնաշարի ողնաշարը:

2. Ստորին - xiphoid պրոցեսի հիմքից, կողային կամարների եզրերով մինչև X կողոսկրերը, որտեղից պայմանական գծերով XI և XII կողերի ազատ ծայրերով մինչև XII կրծքային ողնաշարի ողնաշարը: Կրծքավանդակի հատվածը վերին վերջույթներից բաժանված է ձախ և աջ կողմում գտնվող գծով, որն անցնում է առջևից դելտոիդ-պեկտորային ակոսի երկայնքով, իսկ հետևից՝ դելտոիդ մկանի միջակ եզրով:

Կրծքավանդակի պատի շերտավոր տեղագրությունը միջին կլավիկուլյար գծի երկայնքով

1. Առջևի մակերևույթի մաշկը ավելի բարակ է, քան հետևի հատվածում, պարունակում է ճարպային և քրտինքի խցուկներ, հեշտությամբ շարժուն է, բացառությամբ կրծոսկրի և հետին միջնադարյան շրջանի:

2. Կանանց մոտ ենթամաշկային ճարպը ավելի զարգացած է, պարունակում է խիտ երակային ցանց, բազմաթիվ զարկերակներ, որոնք հանդիսանում են ներքին կրծքային, կողային կրծքային և հետին միջկողային զարկերակների ճյուղեր, մակերեսային նյարդեր, որոնք ծագում են արգանդի վզիկի պլեքսուսի միջկողային և վերկլավիկուլյար նյարդերից։

3. Մակերեսային ֆասիան կանանց մոտ կազմում է կաթնագեղձի պարկուճ։

4. Կաթնագեղձ

5. Սեփական ֆասիան (կրծքավանդակի ֆասիա) բաղկացած է երկու թիթեղից՝ մակերեսային և խորը (կլավիկուլյար-կրծքավանդակի ֆասիա), որոնք ձևավորում են ֆասիալ պատյաններ կրծքավանդակի խոշոր և փոքր մկանների համար, իսկ հետևի պատին ՝ տրապեզիուս մկանների ստորին հատվածի և մկանների համար: թիկունքային լայն. Կրծքավանդակի շրջանում ֆասիան անցնում է առաջի ապոնևրոտիկ ափսեի մեջ, որը միաձուլվում է պերիոստեումի հետ (այս հատվածում մկանային շերտ չկա)։

6. Պեկտորային մեծ մկան:

7. Մակերեսային ենթապեկտորային բջջային տարածություն:

8. Փոքր կրծքավանդակի մկան:

9. Խորը ենթապեկտորային բջջային տարածություն - այս տարածություններում կարող են զարգանալ ենթապեկտորային ֆլեգմոններ:

10. Միջքաղաքային տարածություն - կազմավորումների համալիր (մկաններ, անոթներ, նյարդեր), որոնք տեղակայված են երկու հարակից կողերի միջև:

Առավել մակերեսորեն տեղակայված են արտաքին միջկողային մկանները, որոնք կատարում են միջկողային տարածությունը կողերի պալարներից մինչև կողային աճառների արտաքին ծայրերը։ Կոստալ աճառների շրջանում մկանները փոխարինվում են արտաքին միջքաղաքային թաղանթի մանրաթելերով։ Արտաքին միջքաղաքային մկանների մանրաթելերն անցնում են վերևից ներքև և հետևից առջև:

Արտաքինից ավելի խորն են ներքին միջկողային մկանները, որոնց մանրաթելերի ուղղությունը հակառակ է արտաքին միջկողային մկանների ընթացքին, այսինքն՝ ներքևից վերև և հետնամասից առջև: Ներքին միջքաղաքային մկանները զբաղեցնում են միջկողային տարածությունները անկյուններից: կողոսկրերից մինչև կրծքավանդակը: Կողերի անկյուններից մինչև ողնաշարի սյունը դրանք փոխարինվում են բարակ ներքին միջքաղաքային թաղանթով։ Արտաքին և ներքին միջկողային մկանների միջև տարածությունը կազմված է չամրացված մանրաթելի բարակ շերտով, որի մեջ անցնում են միջկողային անոթները և նյարդերը։

Միջքաղաքային զարկերակները բաժանվում են առջևի և հետևի: Առջևի զարկերակները ներքին կրծքային զարկերակի ճյուղեր են։ Հետևի միջկողային զարկերակները, բացառությամբ երկու վերին զարկերակների, որոնք հեռանում են ենթկլավյան զարկերակի կողոսերվիկալ միջանցքից, սկսվում են կրծքային աորտայից։

Միջքաղաքային երակը գտնվում է վերևում, իսկ միջկողային նյարդը՝ զարկերակի տակ։ Կողերի անկյուններից մինչև միջանկյալ գիծ միջկողային տարածության անոթները թաքնված են կողոսկրի ստորին եզրի հետևում, նյարդն անցնում է այս եզրով: Միջանկյալ գծից առաջ միջկողային նյարդաանոթային կապոցը դուրս է գալիս կողոսկրի ստորին եզրից: Առաջնորդվելով միջքաղաքային տարածության կառուցվածքով՝ նպատակահարմար է կրծքավանդակի պունկցիաներ կատարել VII-VIII միջքաղաքային տարածության մեջ՝ տակական կողոսկրի վերին եզրի երկայնքով սկեպուլյար և միջին առանցքային գծերի միջև։

11. Ներթորասիկ ֆասիան ավելի ցայտուն է կրծքավանդակի պատի առաջային և կողային հատվածներում, ավելի քիչ՝ ողնաշարի հատվածում։

12. Prepleural հյուսվածք.

13. Պլեուրա.

կաթնագեղձ

Skeletotopia՝ III և VI կողերի միջև վերևից և ներքևից և ծայրամասային և առջևի առանցքային գծերի միջև կողքերից:

Կառուցվածք. Բաղկացած է 15–20 լոբուլներից՝ շրջապատված և առանձնացված մակերեսային ֆասիայի պրոցեսներով։ Գեղձի բլթակները շառավղով դասավորված են խուլի շուրջը։ Յուրաքանչյուր բլթակ ունի իր սեփական արտազատվող կամ կաթնագույն ծորանը՝ 2–3 մմ տրամագծով։ Կաթնաթթվային խողովակները շառավղով միանում են խուլին և ամպուլանման ձևով ընդարձակվում են նրա հիմքում՝ ձևավորելով կաթնաթթվային սինուսներ, որոնք արտաքուստ նորից նեղանում են և բացվում խուլի գագաթին անցքերով։ Խուլի վրա անցքերի թիվը սովորաբար ավելի քիչ է, քան կաթնաթթվային ծորանները, քանի որ դրանցից մի քանիսը խուլի հիմքում փոխկապակցված են:

Արյան մատակարարում` ներքին կրծքային, կողային կրծքային, միջկողային զարկերակների ճյուղեր: Խորը երակները ուղեկցում են համանուն զարկերակներին, մակերեսայինները կազմում են ենթամաշկային ցանց, որի որոշ ճյուղեր հոսում են առանցքային երակ։

Իններվացիա՝ միջքաղաքային նյարդերի կողային ճյուղեր, արգանդի վզիկի և բրախիալ պլեքսուսների ճյուղեր։

Լիմֆի դրենաժ. Կանանց կաթնագեղձի ավշային համակարգը և տարածաշրջանային ավշային հանգույցների տեղակայումը մեծ գործնական հետաքրքրություն են ներկայացնում չարորակ պրոցեսով օրգանի հաճախակի վնասման պատճառով։

Լիմֆի արտահոսքի հիմնական ուղին դեպի առանցքային ավշային հանգույցներ է երեք ուղղություններով.

1. կրծքային առաջի ավշային հանգույցների միջով (Zorgius և Bartels) կրծքավանդակի խոշոր մկանի արտաքին եզրով երկրորդ կամ երրորդ կողոսկրի մակարդակով.

2. intrapectorally - Ռոտերի հանգույցների միջոցով կրծքավանդակի խոշոր և փոքր մկանների միջև;

3. transpectorally - ավշային անոթների երկայնքով, որոնք թափանցում են կրծքավանդակի խոշոր և փոքր մկանների հաստությունը; հանգույցները գտնվում են իրենց մանրաթելերի միջև:

Լիմֆի արտահոսքի լրացուցիչ ուղիներ.

1. միջակ հատվածից՝ ներքին կրծքային զարկերակի և առաջային միջաստինի ավշային հանգույցներ.

2. վերին հատվածից - մինչև ենթակլավիական և վերկլավիկուլյար հանգույցներ;

3. ստորին հատվածից՝ մինչև որովայնի խոռոչի հանգույցները։

Դիֆրագմ

Դիֆրագմը մկանա-ֆասսային գոյացություն է, որի հիմքում ընկած է գմբեթի տեսք ունեցող լայն, համեմատաբար բարակ մկանը, որի ուռուցիկությունն ուղղված է դեպի վեր՝ դեպի կրծքավանդակի խոռոչը։ Դիֆրագմը ներկայացված է երկու հատվածով՝ ջիլ և մկան:

Ջլային մասը կազմում է աջ և ձախ գմբեթները, ինչպես նաև տպավորություն սրտից։ Տարբերում է աջ և ձախ կողային, ինչպես նաև առջևի հատվածները։ Առջևի հատվածում բաց է ստորին խոռոչի երակների համար։

Դիֆրագմայի մկանային հատվածը, ըստ դրա ամրագրման կետերի, կրծքավանդակի ստորին բացվածքի շրջագծի երկայնքով, բաժանվում է երեք մասի` գոտկատեղի, կրծկալային և կողային:

1. Գոտկային հատվածը սկսվում է չորս վերին գոտկային ողերից՝ երկու ոտքով՝ աջ և ձախ, որոնք, 8 թվի տեսքով խաչ կազմելով, կազմում են երկու անցք՝ աորտային, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ անցնում են աորտայի իջնող մասը և կրծքային լիմֆատիկ ծորան, իսկ կերակրափողը՝ կերակրափողը և թափառող կոճղերը: Դիֆրագմայի ոտքերի կողքերի մկանային կապոցների միջև կան չզույգված, կիսազուգակցված երակներ և ցողունային նյարդեր, ինչպես նաև սիմպաթիկ ցողունը:

2. Կրծքավանդակի հատվածը սկսվում է կրծոսկրի սիֆոիդ պրոցեսի ներքին մակերեւույթից։

3. Ծովափնյա մասը սկսվում է VII-XII կողերից։

Թույլ կետեր.

1. lumbar-costal եռանկյունիներ (Bohdalek) - սպասում են դիֆրագմայի գոտկային և կողային մասերին;

2. ստերնոկոստալ եռանկյուններ (աջից՝ Մորգարյայի ճեղքվածք, ձախից՝ Լարեի ճեղքվածք)՝ դիֆրագմայի կրծքային և կողային մասերի միջև։

Այս մկանային բացերում շփվում են ներթորասիկ և ներորովայնային ֆասիայի թերթիկները։ Դիֆրագմայի այս հատվածները դիֆրագմատիկ ճողվածքների առաջացման վայրն են, և երբ ֆասիան քայքայվում է թարախային պրոցեսի հետևանքով, հնարավոր է դառնում այն ​​ենթապլևրային հյուսվածքից տեղափոխել ենթապերիտոնային և հակառակը։ Դիֆրագմայի թույլ կետին է պատկանում նաեւ կերակրափողի բացվածքը։

Արյան մատակարարում` ներքին կրծքային, վերին և ստորին ֆրենիկ, միջկողային զարկերակներ:

Իններվացիա՝ դիֆրագմատիկ, միջկողային, թափառող և սիմպաթիկ նյարդեր։

Mediastinum

Մեդիաստինումը օրգանների և նեյրոանոթային կազմավորումների համալիրով լցված տարածություն է, որը կողքից սահմանափակված է միջնադարյան պլևրայով, առջևից, հետևից և ներքևից՝ ներթորասիկ ֆասիայով, որի հետևում գտնվում է կրծքավանդակը առջևում, հետևում ՝ ողնաշարի սյունը, ներքևում: - դիֆրագմը.

Դասակարգում:

1. Վերին միջնամասը ներառում է թոքերի արմատների վերին եզրի մակարդակով գծված պայմանական հորիզոնական հարթությունից վեր ընկած բոլոր անատոմիական կազմավորումները։

Բովանդակություն՝ աորտայի կամար; brachiocephalic միջքաղաքային; ձախ ընդհանուր քներակ շնչերակ; ձախ ենթակլավյան զարկերակ; Thymus; brachiocephalic veins; վերին խոռոչ երակ; ֆրենիկ նյարդեր; թափառող նյարդեր; կրկնվող laryngeal նյարդեր; շնչափող; կերակրափող; կրծքային լիմֆատիկ ծորան; paratracheal, վերին եւ ստորին tracheobronchial ավիշ հանգույցների.

2. Առջևի միջաստինը գտնվում է նշված հարթությունից ցածր՝ կրծոսկրի և պերիկարդի միջև։

Բովանդակություն՝ չամրացված մանրաթել; peristernal և վերին դիֆրագմատիկ ավշային հանգույցներ; Thymus գեղձը և intrathoracic զարկերակները.

3. Միջին միջնադարյան

Բովանդակություն՝ պերիկարդ; սիրտ; աճող աորտա; թոքային միջքաղաքային; թոքային զարկերակներ և թոքային երակներ; աջ և ձախ հիմնական բրոնխներ; վերին խոռոչի երակների վերին հատվածը; աջ և ձախ ֆրենիկ նյարդեր; պերիկարդիոդիֆրագմատիկ զարկերակներ և երակներ; ավշային հանգույցներ և բջջային հյուսվածք:

4. Հետին միջաստինը գտնվում է պերիկարդի և ողնաշարի միջև։

Բովանդակություն՝ իջնող աորտա; կերակրափող; թափառող նյարդեր; սահմանային սիմպաթիկ միջքաղաքային և մեծ և փոքր celiac նյարդեր; չզույգված երակ; կիսաթանկարժեք երակ; աքսեսուար կիսամյակային չզույգված երակ; կրծքային լիմֆատիկ ծորան; ավշային հանգույցներ և բջջային հյուսվածք:

Պլեուրան ձևավորում է երկու շիճուկային պարկ: Պլևրայի երկու շերտերի միջև՝ վիսցերալ և պարիետալ, կա ճեղքվածքի նման տարածություն, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ սովորաբար կոչվում է պլևրալ խոռոչ: Հաշվի առնելով կախվածությունը այն տարածքից, որտեղ պարիետալ պլեվրա գծերը, այն տարբերակում է.

1. ափամերձ,

2. դիֆրագմատիկ,

3. mediastinal պլեվրա.

Պլևրային խոռոչի այն մասերը, որոնք տեղակայված են պարիետալ պլևրայի մի հատվածի մյուսին անցման կետերում, կոչվում են պլևրալ սինուսներ.

1. costophrenic sinus;

2. կոստալ-միջաստինային սինուս;

3. diaphragmatic-mediastinal sinus.

Յուրաքանչյուր թոքերում առանձնանում են երեք մակերեսներ՝ արտաքին կամ կողային, դիֆրագմատիկ և միջակ:

Յուրաքանչյուր թոքերը բաժանված են բլթերի: Աջ թոքում կան երեք բլթակներ՝ վերին, միջին և ստորին, ձախում՝ երկու բլթակներ՝ վերին և ստորին։ Թոքերը նույնպես բաժանված են հատվածների. Հատված - թոքերի մի հատված, որը օդափոխվում է երրորդ կարգի բրոնխով: Յուրաքանչյուր թոք ունի 10 հատված:

Յուրաքանչյուր թոքի միջի մակերեսին նրա դարպասներն են: Ահա թոքի արմատը կազմող անատոմիական գոյացությունները՝ բրոնխ, թոքային զարկերակներ և երակներ, բրոնխային անոթներ և նյարդեր, ավշային հանգույցներ։ Skeletotopically թոքերի արմատը գտնվում է V-VII կրծքային ողերի մակարդակում։

Թոքերի արմատի բաղադրիչների սինտոպիա

1. Վերևից ներքև՝ աջ թոքում՝ հիմնական բրոնխը, թոքային զարկերակը, թոքային երակները; ձախում՝ թոքային զարկերակ, հիմնական բրոնխ, թոքային երակներ։ (BAV, ABV)

2. Առջևից հետև՝ երակները տեղակայված են երկու թոքերում, այնուհետև զարկերակը և բրոնխը զբաղեցնում են հետևի դիրքը։ (VAB) Պերիկարդի

Պերիկարդը փակ շիճուկային պարկ է, որը շրջապատում է սիրտը, աորտայի բարձրացող մասը մինչև կամարի մեջ մտնելը, թոքային միջանցքը մինչև դրա բաժանման վայրը, խոռոչի և թոքային երակների բացվածքը։

Պերիկարդի շերտերն են.

1. արտաքին (թելքավոր);

2. ներքին (սերոզ):

‣‣‣ պարիետալ ափսե;

‣‣‣ visceral ափսե (էպիկարդի) - ծածկում է սրտի մակերեսը:

Այն վայրերում, որտեղ էպիկարդիումը անցնում է շիճուկային պերիկարդի պարիետային ափսեի մեջ, ձևավորվում են սինուսներ.

1. լայնակի, որը գտնվում է աճող աորտայի և թոքային ցողունի շրջանում;

2. թեք - գտնվում է հետին պերիկարդի ստորին հատվածում;

3. առաջի-ստորին, որը գտնվում է այն վայրում, որտեղ պերիկարդը մտնում է դիֆրագմայի և կրծքավանդակի առաջի պատի միջև ընկած անկյունը։

Կրծքավանդակի և կրծքավանդակի օրգանների տեղագրական անատոմիա - հայեցակարգ և տեսակներ: «Կրծքավանդակի և կրծքավանդակի խոռոչի օրգանների տեղագրական անատոմիա» կատեգորիայի դասակարգումը և առանձնահատկությունները 2017, 2018 թ.

Ընդհանուր տվյալներ.Կրծքավանդակի սահմանները՝ վերևից և առջևից - գիծ, ​​որը գծված է կրծքավանդակի բռնակի կտրվածքից ողնաշարի երկայնքով մինչև ակրոմիոկլավիկուլյար հոդ; հետևում - ուղիղ գծեր, որոնք կապում են ակրոմիոկլավիկուլյար հոդերը VII արգանդի վզիկի ողնաշարի հետ; ներքևում - գիծ, ​​որը գծված է xiphoid պրոցեսից կողային կամարի եզրով մինչև X կողոսկրը, այնուհետև XI և XII կողերի ծայրերով մինչև XII կրծքային ողնաշարի ողնաշարի ընթացքը:

Այնուամենայնիվ, այս գծերը չեն արտացոլում կրծքավանդակի խոռոչի իրական սահմանները, քանի որ վերին մասում պլևրայի գմբեթը դուրս է գալիս կլավիկուլից վեր: Ներքևի մասում դիֆրագմայի գմբեթը բարձրանում է կրծքավանդակի խոռոչի մեջ, ինչը բնականաբար հանգեցնում է դրա ծավալի նվազմանը:

Տարբերում են կրծքավանդակի հետին, հետին և ստորին պատը։ Կրծքավանդակի խոռոչի մուտքը (apertura thoracis superior) սահմանափակված է՝ հետևից՝ ողնաշարով, կողքերից՝ 1-ին կողով և առջևից՝ կրծոսկրի բռնակով։

Կրծքավանդակի խոռոչի ստորին բացվածքը (apertura thoracis inferior) սահմանափակ է՝ XII կրծքային ողնաշարի մարմնի հետևում, XII և մասամբ XI կողոսկրը, կողքերից՝ կողային կամարով և առջևից՝ սիֆոիդ պրոցեսով։

Կրծքավանդակի խոռոչի պատերի ձևավորման մեջ ներգրավված հյուսվածքները կարելի է բաժանել երեք շերտի. և՛ ուսագոտու, և՛ պարանոցի, և՛ հարևան տարածքների համար (որովայն, մեջքի ստորին հատված) և, վերջապես, 3) խորը շերտ, որը ներառում է անմիջապես կրծքավանդակի խոռոչի պատին առնչվող հյուսվածքներ։

Անատոմիական կառույցներ, որոնք կազմում են կրծքավանդակի խոռոչի պատերը

Կրծքավանդակի պատի խորը շերտերում առավել հստակ արտահայտված է կառուցվածքի սեգմենտավորումը, որն արտահայտվում է կողերի, մկանների, նյարդերի և արյունատար անոթների տեղակայմամբ։

Միջին շերտերում սեգմենտավորումը խախտվում է վերին վերջույթների առաջացման բարդության պատճառով։ Առանցքային փոսերի մաշկը շատ բարակ է և շարժական, հետևի մասում՝ զգալիորեն թանձրացած և հազիվ ծալված։ Մաշկի հաստության մեջ են գտնվում քրտինքը և ճարպագեղձերը։ Մաշկի հաստությամբ զարկերակները և երակները կազմում են բազմաշերտ ցանց՝ մակերեսային և խորը: Առաջինը՝ փոքր օղակով, գտնվում է պապիլյար թաղանթում, երկրորդը՝ լայն օղակով, գտնվում է մաշկի ճիշտ ստորին շերտերում։

Կրծքավանդակի հետին մակերևույթի մաշկից լիմֆը հոսում է ինչպես դեպի առանցքային խոռոչի հանգույցներ, այնպես էլ դեպի կրծքավանդակի հետին պատի միջմկանային տարածություններում գտնվող հանգույցները։

Առջևում գտնվող մաշկի նյարդայնացումը ենթակլավիական փոսերի շրջանում իրականացվում է CIII, CIV - nn-ից առաջացող արգանդի վզիկի պլեքսուսի ճյուղերով: supraclavicularis, nn. cutanei colli, առջևից և կողքերից՝ յոթ զույգ միջքաղաքային նյարդերի ճյուղեր։ Մեջքի մաշկը նյարդայնացվում է կրծքային նյարդերի հետին ճյուղերով՝ ThI-ից մինչև ThIX:

Ենթամաշկային հյուսվածքի զարգացման աստիճանը անհատապես տարբեր է։ Կրծքավանդակի առաջային հատվածներում ենթամաշկային հյուսվածքը թուլացած է, խոշոր բլթակներով, իսկ հետևի մասում այն ​​փոքր բլթակավոր է և պարունակում է բազմաթիվ շարակցական հյուսվածքի տարրեր, որոնք կտրուկ սահմանափակում են մաշկի շարժունակությունը։

Ճարպային հյուսվածքում կան զարկերակներ, որոնք սնուցում են մաշկը (ճյուղեր a. thoracica interna, միջկողային և կողային կրծքավանդակը): Երակները ձևավորում են անհատապես տարբեր արտահայտված երակային ցանց:

Կրծքավանդակի առաջային մակերեսի ենթամաշկային հյուսվածքի երակները անաստոմոզներով կապված են ինչպես ստորին խոռոչ երակային համակարգի, այնպես էլ վերին խոռոչ երակների համակարգի հետ, ինչի հետևանքով միջաստինի ուռուցքների հետ, որոնք առաջացնում են. բեռնախցիկից արյան արտահոսքի դժվարություններով, կարելի է նկատել սաֆենային երակների ընդլայնում, իսկ երբեմն, ընդգծված լճացումով, նշվում է բջջային հյուսվածքի այտուցը:

Ստորին խոռոչ երակների համակարգ արյան արտահոսքի դժվարությամբ, կրծքավանդակի առաջի պատի նախորդ և ստորին կողային հատվածներում նշվում է սաֆենային երակների ընդլայնումը:

Լիմֆատիկ ուղիները և մաշկը սնուցող նյարդային ճյուղերը անցնում են ենթամաշկային հյուսվածքի միջով, մինչդեռ կաթնագեղձերը նույնպես գտնվում են ենթամաշկային հյուսվածքի հաստության մեջ։

միջին շերտ.Շնորհիվ այն բանի, որ կրծքավանդակի պատի միջին շերտի կազմը ներառում է կրծքավանդակի և հարակից տարածքների համար բնորոշ գոյացություններ (ուսագոտին, պարանոցը, որովայնը, մեջքի ստորին հատվածը), կրծքավանդակի պատի կառուցվածքը և տեղագրությունը նրա տարբեր բաժանմունքներում. նույնը չեն. Գործնական նկատառումներից ելնելով` նպատակահարմար է դիտարկել պատի միջին շերտը ըստ շրջանների:

Տարբերում են կրծքավանդակի հետին հետևի շրջանը, առաջի ստորին, հետին վերին և հետին ստորին շրջանները:

Կրծքավանդակի առաջի վերին շրջանի (regio thoracis anterior superior) սահմաններն են՝ վերինը՝ կլավիկուլը, ստորինը՝ կրծքավանդակի խոշոր մկանի եզրը, արտաքինը՝ միջին առանցքային գիծը, որը վերևում է։ անցնում է sulcus deltoideo-pectoralis-ին համապատասխան գծի մեջ, ներքինը՝ lin։ sternalis.

Այս հատվածի ֆասսիալ շերտը ձևավորվում է կրծքի սեփական ֆասիայով (fascia pectoralis propria), որում առանձնանում են երկու թիթեղներ՝ մակերեսային և խորը։

Մակերեսային թիթեղը (lamina superficialis fasciae pectoralis propriae) կազմում է կրծքավանդակի խոշոր մկանի պատյանը և վերին հատվածում միանում է կլավիկուլի պերիոստեումին և պարանոցի ֆասսիային; կողային մասում այս տերևն անցնում է առանցքային ֆասիա և դելտոիդ մկանի ֆասիա, միջանկյալ մասում՝ կրծոսկրի ապոնևրոտիկ ափսե՝ membrana sterni anterior:

Կրծքավանդակի խոշոր մկանը (m. pectoralis major) բաղկացած է երեք մասից՝ pars clavicularis, pars sternalis եւ pars abdominalis։ Մկանների բոլոր երեք մասերը կազմում են մեկ հարթ ջիլ, որը կցված է crista tuberculi majoris humeri-ին։ Մկանների զարգացման աստիճանը տարբերվում է անձից անձից: Երբեմն դուք կարող եք տեսնել այս մկանների մասնակի կամ ամբողջական բնածին բացակայությունը:

Միջեւ մ. deltoideus-ը և կրծքավանդակի խոշոր մկանների կլավիկուլյար հատվածը դելտոիդեո-պեկտորալիսում անցնում է v. cephalica-ն, որը trigonum deltoideo-pectorale-ում (Մորենհեյմի ֆոսա) սուզվում է խորքերը և հոսում v. ենթկլավիա.

Կրծքավանդակի խոշոր մկանների անոթավորումն իրականացվում է ճյուղերով ա. thoraco-acromialis, ա. axillaris. Հիմնական զարկերակները մտնում են մկանները նրա վերին արտաքին հատվածում:

Մկանային երակները վերը նշված զարկերակների ուղեկցող երակների վտակներն են:

Մկանային կլավիկուլյար մասի ավշային անոթները հոսում են վերկլավիկուլյար հանգույցներ, միջնադարյան մասը՝ հետադիմական (lnn. sternalis), արտաքին մասը՝ ենթակլավիկ և ստորին հատվածը՝ lnn։ ենթապեկտորալներ, որոնք տեղակայված են մկանների ստորին եզրի երկայնքով:

Իններվացիան ապահովվում է առաջի կրծքային նյարդերի (nn. thoracalis anteriores) ճյուղերով, որոնք առաջանում են CV - CVIII-ից։ Կրծքագեղձի սեփական ֆասիայի խորը թիթեղը (lamina profunda fasciae pectorales propriae) բավականին խիտ գոյացություն է։ Ֆասիան ամրացված է թիակի, ողնաշարի և կողոսկրերի կորակոիդ պրոցեսին, և այդ պատճառով կոչվում է fascia coracoclavicostalis:

Այն ձևավորում է հեշտոցը, որը պարունակում է կրծքավանդակի փոքր մկանը: Ֆասիայի վերին մասում՝ truncus thoraco-acromialis և nn ճյուղերը։ thoracales anteriores. Կրծքավանդակի խոշոր մկանի հետևի մակերեսի և կորակլավիկուլյար-կողային ֆասիայի միջև կա մանրաթելային շերտ՝ առաջին խորը բջջային տարածությունը:

Փոքր կրծքավանդակի մկան - մ. pectoralis minor-ը սկսվում է III, IV և V կողերից և կցվում է պրոցեսուս կորակոիդուս սկապուլային: Մկանային անոթները ճյուղեր են ա. thoracoacromialis, ա. axillaris. Զարկերակներին ուղեկցում են համանուն երակները։ Անոթների հետ միասին nn ներթափանցում են մկանները: thoracales anteriores. Լիմֆը հոսում է ենթամորթային հանգույցների մեջ։ Ենթակլավիկ մկանը (m. subclavius) գտնվում է կլավիկուլի և 1-ին կողոսկրի միջև և շրջապատված է խիտ պատյանով, որը ձևավորվում է կորակո-կլավիկուլյար-կողային ֆասիայով։ Մկանը նյարդայնանում է համանուն նյարդից՝ առաջանալով brachial plexus-ից։

Առջևի ողնաշարավոր մկանը (m. serratus anterior) այս հատվածում գտնվում է 4-5 վերին ատամների վրա:

Կլավիկուլյար-կրծքավանդակի եռանկյունը (trigonum clavipectorale) վերևից սահմանափակվում է կլավիկուլի ստորին եզրով ենթակլավիական մկանով, ներքևից՝ կրծքավանդակի փոքր մկանի վերին եզրով, ներսից՝ կրծքավանդակի պատով։

Եռանկյունու ներսում մանրաթելերի և fasciae coracoclavicostales-ի հեռացումից հետո բացվում է երկրորդ խորը բջջային տարածությունը, որի մեջ գտնվում է վերին վերջույթի նյարդաանոթային կապոցը։

Այստեղ մանրաթելում են ենթկլավյան ավշային հանգույցները lnn: infraclaviculares, որոնցից ձևավորվում են անոթներ, որոնք կազմում են ենթկլավիական լիմֆատիկ ծորան:

Մանրաթելը, որը կատարում է trigonum clavipectorale-ը, հաղորդակցվում է պարանոցի և կրծքավանդակի հետևի պատի բջջային տարածության հետ, ինչը պետք է նկատի ունենալ թարախային պրոցեսների ժամանակ: Բացի նկարագրված եռանկյունուց, այս տարածքում կան նաև կրծքային և ինֆրակրծքագեղձերի եռանկյուններ, որոնց գործնական նշանակությունը համեմատաբար փոքր է։

Կրծքավանդակի ստորին ստորին հատվածի (regio thoracis anterior inferior) սահմաններն են` վերևում` կրծքավանդակի խոշոր մկանի ստորին եզրը, ներքևում` կողային կամարը, դրսում` միջանցքային գիծը, ներսից` շղթան: sternalis. Տարածաշրջանի հիմնական շերտերը ձևավորվում են հենց կրծքավանդակի ֆասիայով, որը շարունակվում է դեպի ներքև՝ դեպի որովայնի սեփական ֆասիա և միջանկյալ մասնակցում է ուղիղ որովայնային մկանների հեշտոցի առաջային պատի և առջևի սերատուսի ձևավորմանը։ մկանային (m. serratus anterior): Վերջինս սկսվում է նույն թվով վերին կողերից 8-9 ատամներով և կազմում մկանային թիթեղ, որը ծածկում է կրծքավանդակի առաջի-կողային և մասամբ հետևի պատերը և ամրացվում է թիակի ողնաշարային եզրին։ Ողջ մկանները պարփակված են կրծքավանդակի սեփական ֆասիայի կողմից ձևավորված ֆասսիալ պատյանով:

Մկանների զարկերակային մատակարարումը տեղի է ունենում բավականին մեծ քանակությամբ աղբյուրներից առաջացող ճյուղերի շնորհիվ (a. thoracalis lateralis - հիմնական աղբյուրը, aa. intercostales և a. thoracodorsalis):

Արյան արտահոսքը տեղի է ունենում համանուն երակների միջոցով։ Լիմֆատիկ հանգույցներ են հոսում ավշային անոթները, որոնք 2-5-ի չափով գտնվում են մկանի արտաքին մակերեսին ա. thoracalis lateralis 2-րդից 6-րդ կողերից (Դ.Ա. Ժդանով): n-ը ներգրավված է մկանների ներվայնացման մեջ: thoracalis longus, որը գտնվում է ա. thoracalis lateralis. Որովայնի արտաքին թեք մկանը (m. obliquus abdominis externus) զբաղեցնում է նկարագրված տարածքի ստորին հատվածը։ Այս մկանների ատամները հերթափոխվում են առջևի կեղևային մկանների ատամներով, իսկ դեպի վար և հետընթաց՝ մ. թիկունքային լայն. Որովայնի արտաքին թեք մկանի ամենամիջին ատամը գտնվում է V և VI կողերի առաջի ծայրում, այստեղից այս մկանի շփման կոտրված գիծը առաջի ատամնավորի հետ ձգվում է դեպի վար և դուրս։

Որովայնի ուղիղ մկանը (m. rectus abdominis) զբաղեցնում է այս հատվածի միայն ստորին միջնադարյան մասը և գտնվում է որովայնի արտաքին թեք մկանի սկզբնական մասի տակ։

Կրծքավանդակի պատի և ողնաշարի առաջային մկանների միջև կա չամրացված մանրաթելի բարակ շերտ, որը հետևից անցնում է նախակրթունքային ճեղքի մանրաթելի մեջ։ Այս շերտում կարող են տարածվել թարախային-բորբոքային պրոցեսներ։

Կրծքավանդակի նախամիջային շրջանի սահմանները (regio thoracis mediana anterior) կրծոսկրի ուրվագծերն են, և, հետևաբար, դրանք նույնքան տարբեր են, որքան կրծոսկրի ձևը անհամապատասխան է:

Կրծքավանդակի սեփական ֆասիան ամրացված է այստեղ ջիլ մանրաթելերով և միաձուլված կրծոսկրի պերիոստեումի հետ։ Արդյունքում ձևավորվում է հաստ թիթեղ՝ membrana sterni anterior։ Չկա մկանային շերտ, բացառությամբ կրծքավանդակի հիմնական մկանների սկզբնական կապոցների:

Կրծքավանդակի հետին վերին շրջանի սահմանները (regio thoracis posterior superior). վերևում` ակրոմիոնը կապող գիծ VII արգանդի վզիկի ողնաշարի հետ: ներքևում - սկապուլայի ստորին անկյունի երկայնքով գծված հորիզոնական գիծ. դրսում - դելտոիդ մկանի հետևի եզրը և ներսից - ողնաշարի գիծը:

Կրծքավանդակի սեփական ֆասիան այս հատվածում ունի շատ բարդ կառուցվածք, քանի որ մասնակցում է բազմաթիվ մկանների ֆասսիալ պատերի ձևավորմանը: Դրանում պայմանականորեն հնարավոր է տարբերակել մակերեսային և խորը թիթեղները։

Մակերեւութային ափսեը կազմում է հեշտոցը մ. trapezius եւ մ. թիկունքային լայն. Trapezius մկանը, սկսած օքսիպիտալ ոսկորից և արգանդի վզիկի և կրծքային ողերի ողնաշարային պրոցեսներից, կցվում է ողնաշարի սկապուլային, ակրոմիոնի և կլավիկուլի արտաքին մասին։ Մկանը միայն մասամբ է գտնվում այս տարածքում: Մկանային զարկերակները առաջանում են ա. transversa colli, ա. transversa scapulae aa-ի հետին ճյուղերից: intercostals. Երակները ուղեկցում են համանուն զարկերակներին։ Լիմֆատիկ անոթները ուղեկցում են զարկերակներին և հոսում դեպի ստորին արգանդի վզիկի հանգույցները։

Ի innervation մկանային ներգրավված n. accessorius և rr. musculares pl. արգանդի վզիկի (CIII - CIV): Սեփական ֆասիայի խորը թիթեղը ներգրավված է թիակի հետևի մակերեսի ոսկրային թելքավոր տարածության վերևի և ինֆրասպինատուսի ձևավորման մեջ։

Տարածքի ներսում ուսի սայրին կցված են հետևյալ մկանները՝ մ. levator scapulae, կցված է ներքին անկյունում scapula, մմ. rhomboidei major et minor՝ ամրացված թիակի ողնաշարային եզրին, և մ. teres major, սկսած թիակի ստորին անկյան արտաքին եզրից: Առաջին երեք մկանները արյունով են մատակարարվում ա. transversa colli. Արյան արտահոսքը տեղի է ունենում համանուն երակներում։ Իններվացիան իրականացվում է ճյուղերով n. dorsalis scapulae. Teres խոշոր մկանների զարկերակները aa-ի ճյուղեր են: circumflexa scapulae, thoracodorsalis և circumflexa humeri posterior: Իններվացիա իրականացվում է nn-ի շնորհիվ։ subscapulares (CV-CVII): Սկապուլայի ոսկրային-թելքավոր տարածությունը ձևավորվում է վերակծային ֆոսայի եզրերով և թելքավոր մանրաթելերի պատճառով խտացած սեփական ֆասիայի խորը թիթեղով:

Այս տարածությունը ստեղծվում է համանուն մկանների, մանրաթելի, անոթների և նյարդերի կողմից:

Այս տարածության չամրացված հյուսվածքը շփվում է ինֆրասպինատուսի և ուսի հոդի պարարտիկուլյար հյուսվածքի հետ։

Սկապուլայի ինֆրասպինատուս ոսկրաթելքավոր տարածությունը կազմված է այստեղից սկսվող ինֆրասպինատուս մկանով և նրանից բարակ ֆասսիալ թաղանթով բաժանված փոքր կլոր մկանով։ Այս երկու մկաններն էլ միանում են բազուկի մեծ պալարին:

Սուպրասպինատուսի, ինչպես նաև ինֆրասպինատուս մկանների արյան մատակարարման մեջ հիմնական մասը վերցնում է ա. transversa scapulae, որը գտնվում է անմիջապես ոսկորի վրա: Բացի այդ, infraspinatus-ի մկանները արյուն են ստանում ա. circumflexa scapulae, որը անաստոմոզ է վերոհիշյալ զարկերակի հետ: Արյան արտահոսքը տեղի է ունենում համանուն երակների միջոցով։ Լիմֆատիկ անոթները հոսում են թիակի կտրվածքում գտնվող հանգույցի մեջ, իսկ ավելի ուշ՝ վերկլավիկուլյար հանգույցների մեջ։ Երկու տարածությունների մկանների նյարդավորումն իրականացվում է nn ճյուղերով։ suprascapulares, առաջացած brachial plexus-ից (CIV - CVI), որը գտնվում է ա. transversa scapulae.

Ենթաթևային ոսկրաթելքավոր տարածությունը (spatium subscapulare) ձևավորվում է թիակի առաջի գոգավոր մակերևույթից՝ fossa subscapularis և բավականին ամուր ֆասսիալ թերթիկից՝ fascia subscapularis, որը ամրացված է ոսկրի եզրերի երկայնքով։

Այս տարածությունը պարունակում է ենթակապուլյար մկանը, որը, սկսած թիակի առաջի մակերեսից, հարթ կարճ ջիլով կցվում է բազուկի փոքր պալարին։ Ջիլը կից է ուսի հոդի պարկուճին։ Գոյություն ունի նաև լորձաթաղանթ (bursa mucosa subscapularis), որը սովորաբար հաղորդակցվում է ուսի հոդի խոռոչի հետ։

Մկանային զարկերակները առաջանում են ա. subscapularis և երբեմն ճյուղավորվում են անմիջապես ա. axillaris. Արյունը հոսում է երակների մեջ, որոնք նույն անվանումն են, ինչ զարկերակները։ Լիմֆատիկ անոթները դատարկվում են lnn. subscapulares, որոնք գտնվում են foramen trilaterum, ինչպես նաեւ supraclavicular եւ subclavian հանգույցներում:

Մի քանի կարճ ճյուղեր ձգվում են brachial plexus-ից մինչև մկանները՝ nn: ենթաբեկորներ. Կրծքավանդակի պատի և իր մկաններով թիակի առջևի մակերևույթի միջև կա մի բաց, որը բաժանվում է երկու բացվածքի այստեղ անցնող serratus առջևի մկանով, որը կցված է ուսի շեղբի ներքին եզրին, երկու բացվածքի. հետին և առջևի նախասրտային բացերը.

Հետևի նախակրթունքային ճեղքը գտնվում է մ–ի առաջի մակերեսի միջև։ subscapularis, որի ֆասիան ծածկում է այն՝ հետևում, իսկ առջևում՝ առջևում: Այս բացը պատրաստված է մանրաթելից, որը հանդիսանում է առանցքային խոռոչի մանրաթելի մաս։ Մասնաճյուղերը գտնվում են մանրաթելում a. axillaris և երակներ, որոնք հոսում են առանցքային երակ կամ դրա վտակները. բացի այդ, այստեղ են ավշային հանգույցները և անցումը nn. subscapulares եւ n. thoracodorsalis.

Առջևի նախակրթունքային ճեղքը ձևավորվում է առջևի գլխիկով և այն ետևում ծածկող ֆասիայով և առջևում գտնվող կողոսկրերն ու միջկողային մկանները ծածկող ֆասիայով: Բացը ամբողջությամբ փակված է, այն պարունակում է չամրացված շարակցական հյուսվածք, երբեմն լինում են լորձաթաղանթային պարկեր։ Թարախային-բորբոքային պրոցեսների դեպքում թարախը կարող է կուտակվել այս բացվածքում՝ չտարածվելով հարևան տարածքներում։

Կրծքավանդակի հետին շրջանի (regio thoracis posterior inferior) սահմաններն են՝ վերևում՝ թիակի ստորին անկյան միջով անցնող հորիզոնական գիծ; ներքևում - XII կողոսկրի երկայնքով գծված գիծ XI և X կողերի առջևի ծայրերով. դրսից - միջին առանցքային գիծ; ներսում - ողնաշարի գիծը:

Կրծքավանդակի սեփական ֆասիան այստեղ ձևավորում է երկու թիթեղ՝ մակերեսային և խորը:

Մակերեւութային ափսեը կազմում է հեշտոցը մ. թիկունքային լայն. Շնորհիվ այն բանի, որ մ. latissimus dorsi-ն սկսվում է մի քանի կետերից, այն առանձնանում է ողնաշարային, ազդրային և կողային մասերից։ Հզոր տափակ ջիլ ամրացված է scallop tuberculi minoris humeri: Մկանային զարկերակները բազմակի են և առաջանում են միջկողային զարկերակների ճյուղերից։ Երակները ուղեկցում են զարկերակներին: Լիմֆատիկ անոթները լիմֆը տեղափոխում են մոտակա ավշային հանգույցները՝ lnn-ի վերևում: subscapulares, ներքեւում lnn-ում: intercostales եւ lnn. lumbales. Հիմնական նյարդը n է. thoracodorsalis. Սեփական ֆասիայի խորքային թիթեղը գտնվում է մ. latissimus dorsi և կազմում է պատյան մ. serratus posterior inferior եւ m. serratus anterior, որը միայն մասամբ է ընդգրկված տարածքում: Ֆասիայի մակերեսային թիթեղի՝ մեջը պարփակված մկանով և խորը ափսեի միջև կա ճարպային հյուսվածքի շերտ, որը տարածվում է կրծքավանդակի հարևան հատվածներում, ինչը պետք է նկատի ունենալ թարախային-բորբոքային պրոցեսների ժամանակ։

Կրծքավանդակի հետին միջնադարյան շրջանը (regio thoracis mediana posterior) համապատասխանում է ողնաշարի և հետին միջաստինի օրգանների պրոեկցային: Տարածաշրջանի սահմաններն են՝ վերևից՝ VII արգանդի վզիկի ողնաշարի ողնաշարի միջով գծված հորիզոնական գիծ; ներքևում - հորիզոնական գիծ, ​​որը գծված է XII կրծքային ողնաշարի ողնաշարի միջով. աջ և ձախ կողմերում - ուղղահայաց գծեր, որոնք գծված են լայնակի գործընթացների ծայրերի երկայնքով:

Կրծքագեղձի սեփական ֆասիայի մակերեսային թիթեղը հեռացնելուց հետո այս հատվածում սկզբնական մասի հետ միասին մ. trapezius, ինչպես նաև ավելի խորը ռոմբոիդ մկանը և մ–ի սկզբնական մասը։ latissimus dorsi, դուք կարող եք տեսնել կրծքավանդակի սեփական ֆասիայի խորը թիթեղը (lamina profunda fasciae pectoralis propriae): Վերջինս այս հատվածում հատկապես ուժեղ է և միջին գծի երկայնքով միաձուլվում է ողնաշարի ողնաշարավոր պրոցեսների հետ, իսկ կողքերից՝ կողերի անկյունների հետ և կազմում պարողնաշարային ոսկրաթելքավոր ջրանցքներ։ Այս ալիքները պատրաստված են տարբեր չափերի և երկարությունների մկանների բարդ համակարգով, որոնք ապահովում են ողնաշարի շարժունակությունը։ զարկերակներ rr. posteriores aa. intercostalis բաշխված են մկաններում խիստ հատվածաբար և փոխկապակցված են բազմաթիվ անաստոմոզներով: Երակները այստեղ ձևավորում են պլեքսուս (plexus venosus vertebralis exterior posterior), որը ողնաշարի ջրանցքում տեղակայված երակային պլեքսուսների համակարգի մի մասն է և կապված է չզույգված և կիսազուգավոր երակների և, հետևաբար, v. cava վերադաս. Լիմֆատիկ անոթները ձևավորվում են հատվածաբար և ավիշ տեղափոխում դեպի միջքաղաքային հանգույցներ, որոնք տեղակայված են յուրաքանչյուր միջքաղաքային տարածության մեջ՝ կողերի գլխում:

Ոսկրային թելքավոր ջրանցքներում պարփակված մկանների իններվացիան իրականացվում է կրծքային նյարդերի nn սեգմենտար վազող հետին ճյուղերով։ կրծքավանդակներ. Բացի թվարկված կազմավորումներից, այս տարածքում կա լավ զարգացած մանրաթել, որը լրացնում է բազմաթիվ միջմկանային տարածություններ:

խորը շերտ(փաստացի կրծքավանդակը): Կրծքավանդակը, կողերը, կրծքային ողնաշարը, միջկողային մկանները և ֆասիան, մասնավորապես, էնդոթորասիկ ֆասիան, որը գծում է կրծքավանդակի խոռոչը, մասնակցում են ճիշտ կրծքավանդակի ձևավորմանը: Այս տարրերը փոխկապակցված են ինչպես անատոմիական, այնպես էլ ֆունկցիոնալ առումով: Կրծքավանդակը շատ կայուն առաձգական գոյացություն է, որի ձևը համեմատաբար հեշտությամբ փոխվում է՝ կախված նրանում պարունակվող օրգանների վիճակից։ Կրծքավանդակի խոռոչի պատի շերտերի տեղագրությունը տարբեր է. Նախ, պետք է հաշվի առնել առանձին տարրերի կառուցվածքային առանձնահատկությունները, որոնք մասնակցում են պատի կառուցվածքին:

Կրծքավանդակը (sternum) հարթ ոսկոր է, որը բաղկացած է երեք մասից՝ բռնակից, մարմին և սիֆոիդ պրոցես։ Դրա ձևը որպես ամբողջություն և դրա բաղկացուցիչ մասերը առանձին-առանձին տարբեր են: Երկարությունը շատ է տատանվում՝ 16-ից 23 սմ: Ոսկրերի հաստությունը հաստատուն չէ և կապված է սպունգանման շերտի զարգացման աստիճանի հետ, որի հաստությունը տատանվում է 4-ից 13 մմ, ավելի հաճախ, սակայն, 8 մմ-ի սահմաններում: Որոշ դեպքերում կարելի է հանդիպել կրծոսկրի մարմնի կտրուկ նոսրացման՝ ընդհուպ մինչև անցքերի առաջացումը, ինչը պետք է նկատի ունենալ կրծոսկրի ծակումների ժամանակ։ Հաճախ, xiphoid գործընթացը կարող է նաև ընդլայնվել կամ դեֆորմացվել: Զարկերակային մատակարարումը և արյան արտահոսքը իրականացվում է vasa mammariae internae-ի միջոցով։

Կրծքավանդակի հոդերը: Ստերնոկլավիկուլյար հոդը (արտ. sternoclavicularis) ձևավորվում է կրծոսկրի կլավիկուլային խազով և կլավիկուլի ծայրային ծայրով։ Ստերնոկոստալ հոդերը (արտ. sternocostales) իրենց կառուցվածքով նույնը չեն։ Այսպիսով, 1-ին կողոսկրի և կրծքավանդակի միջև հոդ չկա։ Կրծքավանդակի արտիկուլյացիան II, III, երբեմն IV կողերով հարթ հոդեր է, իսկ V, VII և XII կողերի հետ՝ սինդեսմոզներ։

Կողերը (costae) երկար, հարթ, կամարաձեւ կոր ոսկորներ են՝ ոլորված առանցքի երկայնքով։ I rib-ն ունի մի շարք առանձնահատկություններ. Մինչ բոլոր կողերի վրա առանձնանում են արտաքին ուռուցիկ և ներքին գոգավոր մակերևույթները, 1-ին կողերի վրա՝ վերին և ստորին մակերեսները, ուռուցիկ արտաքին և գոգավոր ներքին եզրերը։ Բացի այդ, I կողոսկրում առանձնանում են երեք բաժիններ կամ հատվածներ։ Ողնաշարային հատվածը հագեցած է գլխով, որն ունի մեկ հոդային հարթակ, քանի որ այն հոդակցվում է միայն 1-ին ողով, կարճ կլոր պարանոցով և լայնակի պրոցեսի հետ հոդակապվող արտահայտված տուբերկուլյոզով։ Այս վայրում կողոսկրը կտրուկ թեքված է առաջից։ 1-ին կողոսկրի միջին հատվածը, որը կոչվում է մկանային հատված, ունի տուբերոզ, որտեղ կցված է միջին կեղևային մկանը: Առջևի հատվածը անոթային է, ամենաերկարը և ամենալայնը; դրա վրա կարելի է տեսնել ակոսները՝ ըստ ենթկլավյան զարկերակի և երակի գտնվելու վայրի։

Կողքի աճառները կազմված են հիալինային աճառից, որի մեջ տարիքի հետ սկսում է կուտակվել կրաքարը, ինչը կարող է հանգեցնել դրանց ամբողջական ոսկրացման:

Առաջին յոթ կողերի աճառները ուղղակիորեն կապված են կրծոսկրի հետ, և որքան ցածր է կողոսկրը, այնքան մեծ է աճառի և կողի միջև ձևավորված անկյունը։ VIII, IX և X կողոսկրերի աճառները, հաջորդաբար միանալով միմյանց, կազմում են կողային կամար, որը կապված է VII կողոսկրի աճառին։ XI և XII կողերի աճառները կարճ են և ազատորեն ընկած են փափուկ հյուսվածքներում։ Երբեմն հարակից կողերի աճառների միջև առաջանում են միջաճառային հոդեր։

Կրծքային ողնաշարը, որը բաղկացած է 12 ողերից, ունի հետին կտրուկ կորություն՝ առավելագույնի հասնելով VI, VII և VIII ողերի շրջանում։

Կրծքային ողնաշարի շարժունակությունը կտրուկ սահմանափակված է գրեթե ողջ երկարությամբ, սակայն շարժունակությունը նկատվում է I և XII ողերի ներսում։

Արտաքին միջքաղաքային մկանները կատարում են միջքաղաքային տարածությունը տուբերկուլյոզի միացումից ողնաշարի լայնակի պրոցեսի հետ մինչև կողոսկրի միացումը աճառի մեջ: Այնուհետև, կրծոսկրից առաջ, մկանը փոխարինվում է ջիլ մանրաթելերով, որոնք կազմում են արտաքին միջքաղաքային կապան: Մկանային մանրաթելերի ուղղությունը թեք է՝ վերևից ներքև և հետևից առջև: Ներքին միջքաղաքային մկանները ունեն մանրաթելերի հակառակ ուղղությունը: Նրանք լրացնում են միջկողային տարածությունը կողերի անկյուններից մինչև կրծոսկրի արտաքին եզրը։

Երկու մկանների անոթավորումն ու ներվայնացումը իրականացվում է միջքաղաքային նյարդաանոթային կապոցով։

Շնորհիվ այն բանի, որ միջկողային տարածության ամենամիջին մասում՝ կողոսկրի անկյունից մինչև ողնաշար, չկան ներքին միջկողային մկաններ, նեյրոանոթային կապոցն այստեղ ծածկված է միայն ներթորասիկ ֆասիայով, թուլացած հյուսվածքով և պլեվրայով։ Կրծքավանդակի լայնակի մկանը (m. transversus thoracis) գտնվում է կրծոսկրի ներքին մակերեսին և, ասես, որովայնի լայնակի մկանների շարունակությունն է։ Այն սկսվում է կրծոսկրի ստորին կեսից՝ յուրաքանչյուր կողմից 4-3 ատամով և ամրացվում է ոսկրային մասի միացման վայրում աճառային II - XII կողերին։ Մկանների նյարդայնացումը տեղի է ունենում միջքաղաքային նյարդերի ճյուղերի շնորհիվ: Կրծքավանդակի ամենամեծ զարկերակը` զուգակցված ներքին կրծքային զարկերակը (a. thoracica interna) - առաջանում է ենթկլավյան զարկերակից յուրաքանչյուր կողմում:

Կողի II մակարդակում զարկերակը մոտենում է կրծքավանդակի առաջի պատին և այնուհետև տեղակայված է կողային աճառների և ներքին միջքաղաքային մկանների վրա՝ կրծոսկրի եզրին զուգահեռ՝ դրանից 1,5 - 2 սմ հեռավորության վրա։

Իր ամբողջ երկարությամբ ներքին կրծքային զարկերակը մի շարք ճյուղեր է տալիս՝ Ռ.ռ. thymici, R.r. mediastinales, ա. pericardiacophrenica և այլն: Յուրաքանչյուր միջկողային տարածության մեջ ճյուղերը հեռանում են զարկերակից՝ անաստոմոզներ միջկողային զարկերակներով: Բացի այդ, երկուսն էլ aa. thoracicae internae-ը փոխկապակցված են անաստոմոզներով կրծոսկրի անոթների միջոցով: Ներքևում՝ VII ափամերձ աճառի մակարդակում, զարկերակը բաժանվում է իր տերմինալ ճյուղերի՝ ա. մկանոֆրենիկա և ա. epigastrica superior, որը անաստոմոզներով կապված է համանուն ստորին զարկերակի հետ։

Միջքաղաքային զարկերակները առաջանում են երկու աղբյուրից՝ truncus costocervicalis և կրծքային աորտայից:

Ա-ն դուրս է գալիս truncus costocervicalis-ից: intercostalis suprema, որի բունն անցնում է առաջին վեց կողերի դիմաց, իսկ դրանից հեռանում են առաջին և երկրորդ միջկողային բացվածքների, իսկ երբեմն՝ երրորդ և նույնիսկ չորրորդ զարկերակները։ Կրծքային աորտայի հետին կիսաշրջանից հատվածաբար հեռանում են միջկողային զարկերակները, որոնց թիվը համապատասխանում է միջկողային տարածությունների թվին։ Այն դեպքերում, երբ երրորդ և չորրորդ միջքաղաքային տարածությունների միջքաղաքային զարկերակները truncus costocervicalis-ի ճյուղեր են, համապատասխանաբար նվազում է աորտայից տարածվող զարկերակների թիվը։ Այնուամենայնիվ, պետք է նկատի ունենալ, որ որոշ դեպքերում աորտայից կարող են հեռանալ 2 և 3 միջքաղաքային զարկերակները մեկ բեռնախցիկում, որոնց ընդհանուր կոճղը կարող է տեղակայվել ուղղահայաց՝ կողերի պարանոցի շրջանում։ Կողերի գլուխների շրջանում միջկողային զարկերակները բաժանված են երկու հիմնական ճյուղերի՝ առջևի և հետին։

Հետևի ճյուղից, ճյուղավորվելով փափուկ հյուսվածքներում, մանր ճյուղերը տարածվում են նաև ողնաշարի և ողնուղեղի վրա, որն անցնում է միջողնաշարային ծակ և արյուն է մատակարարում ողնուղեղի թաղանթներին։

Նախնական հատվածում ձախ միջքաղաքային զարկերակները ընկած են ողնաշարային մարմինների առաջնային մակերևույթի վրա, այնուհետև դրանք գտնվում են եզրային միջքաղաքային և կիսազուգավոր երակից հետին մասում: Աջերն անցնում են ողնաշարային մարմինների առաջի մակերեսով և գտնվում են նաև սիմպաթիկ նյարդի և վ. azygos. Ծայրամասային անկյան շրջանի հետևի հատվածներում զարկերակը գտնվում է կողոսկրից ներքև, համանուն երակը գտնվում է մի փոքր ավելի բարձր, իսկ միջքաղաքային նյարդը կարող է տեղակայվել տարբեր ձևերով: Հետագայում, առջևում, զարկերակը գտնվում է sulcus costae-ում և անցնում միջկողային մկանների միջև: Կրծքավանդակի երակները ուղեկցում են համանուն զարկերակներին և լինում են մեկ կամ կրկնակի։

Կրծքավանդակի խոռոչում կարելի է առանձնացնել վիսցերալ ավշային անոթները և հանգույցները՝ պարիետալ և տեղակայված միջաստինում։ Այստեղ մենք կդիտարկենք պարիետալները, որոնք բաժանված են երկու հիմնական խմբի՝ առջևի միջքաղաքային և հետին:

Առջևի միջքաղաքային հանգույցները տեղակայված են կրծքավանդակի առաջի պատի ներքին մակերեսին միջքաղաքային բացատներում կրծոսկրի եզրերի երկայնքով: Նրանց թիվը հաստատուն չէ։ Սովորաբար դրանք լավ են արտահայտվում առաջին հինգ ինտերվալներում։ Առջևի միջքաղաքային հանգույցները լիմֆ են ստանում կրծքավանդակի առաջի պատի հյուսվածքներից: Աջ և ձախ առաջի միջքաղաքային հանգույցներից լիմֆի արտահոսքը տարբեր ձևերով է ընթանում։ Այսպիսով, ըստ Դ.Ա. Ժդանով, ձախ կողմում էֆերենտ անոթները հոսում են կրծքային ծորանի կամարի մեջ կամ առանցքային միջանցքի մեջ։ Աջ կողմում ավշային կոճղերը սովորաբար հոսում են աջ ենթակլավյան ծորան, երբեմն՝ պարանոցային ծորան։ Հաճախ (դեպքերի 10%-ում) աջ հանգույցների շղթայից դուրս եկող ավշային անոթները միացված են ձախ հանգույցների անոթներին։

Հետևի միջքաղաքային հանգույցները գտնվում են ողնաշարի մոտ և լիմֆ են ստանում միջկողային ավշային անոթներից։ Դրանք կապված են պլևրայի և միջնադարյան օրգանների անոթների հետ։ Հետևի միջքաղաքային հանգույցներից լիմֆը արտահոսող անոթները հոսում են համապատասխանաբար աջ և ձախ ավշային խողովակներ։

Միջկողային նյարդերը միջողնային անցքից դուրս գալուց հետո բաժանվում են երեք ճյուղերի՝ մենինգեուս, ռամուս հետին, առաջի ռամուս։ Վերջինս իրականում միջքաղաքային նյարդն է։ Բացի թվարկված ճյուղերից, բաժանման վայրում գտնվում է ramus communans-ը, որը կապում է կրծքային նյարդը սիմպաթիկ նյարդի սահմանային բնի հետ։

Միջքաղաքային նյարդերը գտնվում են խիստ հատվածաբար՝ համապատասխան միջկողային տարածություններին։

Դրանց բաշխման տարածքը հեռու է միայն կրծքավանդակի շրջանին համապատասխանելուց, որի նյարդայնացմանը մասնակցում են առաջին վեցից յոթ միջքաղաքային նյարդերը։ Մնացածը նյարդայնացնում է որովայնի առաջի պատի մկանները:

Ողջ միջկողային տարածության ընթացքում նյարդը գտնվում է թեք մկանների կամ ներքին թեքության կապոցների միջև։ Որպես կանոն, նյարդը գտնվում է անոթներից մի փոքր ներքեւ։

Սահմանային ցողունի հանգույցները տեղակայված են կողերի գլխին՝ համապատասխան միջողնաշարային անցքերին։ Հանգույցների թիվը միշտ չէ, որ համապատասխանում է կողոսկրերի քանակին, հազվադեպ չէ հանգույցների աճը մինչև 16 կամ դրանց նվազում մինչև վեց կամ յոթ: Հանգույցների քանակի փոփոխությունը ազդում է դրանց ձևի, չափի և տեղագրության վրա:

Առաջին կրծքային հանգույցը, որպես կանոն, միաձույլ միացված է VIII արգանդի վզիկի հետ, որի արդյունքում ձևավորվում է աստղային հանգույց։ Գրեթե միշտ կա երկրորդ կրծքային հանգույց: Յուրաքանչյուր հանգույց ուղղահայաց միացված է միմյանց հետ rami interganglionares-ի միջոցով, որոնց երկարությունը և քանակը կապված են սահմանային լիսեռի հանգույցների քանակի հետ։

Վիսցերալ ճյուղերը հեռանում են սիմպաթիկ նյարդից՝ մասնակցելով միջաստինի և որովայնի խոռոչի և պարիետալ օրգանների նյարդայնացմանը։ Վերջիններս ներառում են ռամի կոմունիկենտներ՝ կազմված սպիտակ նախագանգլիոնային և մոխրագույն հետգանգլիոնային մանրաթելերից, որոնք կապում են սահմանային միջքաղաքային և միջքաղաքային նյարդերը։

Կրծքավանդակի հատվածի վերին եզրագիծը անցնում է կրծոսկրի մանուբրիումի վերին եզրով, ողնաշարի ոսկորներով, սկեպուլայի ակրոմիալ պրոցեսներով և այնուհետև մինչև VII արգանդի վզիկի ողնաշարի ողնաշարի ընթացքը. Ստորին եզրագծի տակ նշանակում է գիծ, ​​որն անցնում է կրծոսկրի սիֆոիդ պրոցեսից ափամերձ կամարների եզրերով, այնուհետև XII կողոսկրի ստորին եզրի երկայնքով մինչև XII կրծքային ողնաշարի փշոտ պրոցես:

Տեղագրական և անատոմիական առանձնահատկությունները դիտարկելիս օգտագործվում են հետևյալ հասկացությունները. կրծքավանդակը (ոսկրային շրջանակ, որը ձևավորվում է կողոսկրից, կրծոսկրից և կրծքային ողերից); կրծքավանդակի պատը (ձևավորում, որը ներառում է կրծքավանդակի ոսկորները, միջկողային մկանները, ուսի գոտու մկանները, որովայնի վերին մկանները, ֆասիան և բջջային շերտերը) և կրծքավանդակի խոռոչը (առջևից, հետևից և կողքերից կրծքավանդակով սահմանափակված տարածություն): պատը, դիֆրագմից ներքև, կրծքավանդակի խոռոչի վերևում շփվում է պարանոցի խոռոչի հետ, ներսում՝ ներծծված ներթորասիկ ֆասիայով):

Կրծքավանդակի խոռոչում կան երեք շիճուկային պարկեր՝ երկու պլեվրալ և մեկ պերիկարդիալ։ Մեդիաստինումը գտնվում է կրծքավանդակի խոռոչի պլևրալ պարկերի միջև, որում տեղադրված է օրգանների համալիր, որը ներառում է սիրտը պերիկարդով, շնչափողի կրծքային հատվածը, հիմնական բրոնխները, կերակրափողը, անոթները և նյարդերը՝ շրջապատված մեծ քանակությամբ մանրաթել: Դիֆրագմն իր գմբեթով բարձր է ցցվում կրծքավանդակի մեջ, ինչի արդյունքում կրծքավանդակի ստորին եզրագիծը զգալիորեն ցածր է կրծքավանդակի խոռոչի ստորին սահմանից։ Արդյունքում, որովայնի խոռոչի որոշ օրգաններ (ստամոքսի, լյարդի, փայծաղի սրտային մասը) նախագծվում են կրծքավանդակի պատի ստորին հատվածների վրա։ Պլևրայի աջ և ձախ գմբեթների գագաթները կկանգնեն մանյակների վերևում և այդպիսով կմտնեն պարանոցի տարածք: Այս անատոմիական առանձնահատկությունները պետք է հաշվի առնել վնասվածքների դեպքում պարանոցի, կրծքավանդակի և որովայնի համակցված վնասվածքները ախտորոշելիս։

Կրծքավանդակի առջևի և հետևի մակերեսները պայմանականորեն բաժանված են միջին մաքսիմալ գծի երկայնքով։ Նրանցից յուրաքանչյուրի վրա պայմանականորեն հատկացվում են 5 անատոմիական շրջաններ։ Առջևի մակերևույթի վրա - անտերոմեդիկ (կողմերից սահմանափակված պարասթերնալ գծերով) և զուգակցված (աջ և ձախ) առջևի վերին և առաջի-ներքևի (նրանց միջև սահմանն անցնում է կրծքավանդակի խոշոր մկանի ստորին եզրով): Հետևի մակերևույթի վրա կան՝ հետին միջնադարյան (կողային սահմանափակված պարողնաշարային գծերով) և զուգակցված հետևի-վերին և հետին-ներքևի շրջաններ (վերջինների միջև սահմանն անցնում է սկեպուլայի անկյան մակարդակով): Կրծքավանդակի պատի այս հատվածների բաժանումը պայմանավորված է ոսկրային հիմքի և փափուկ հյուսվածքների շերտերի կառուցվածքի տարբերություններով:

Առջևի վերին-արտաքին շրջանը ներառում է լավ զարգացած կրծքավանդակի խոշոր և փոքր մկանները, այն հարուստ է միջմկանային մանրաթելերով, իսկ կաթնագեղձը գտնվում է մակերեսային շերտում: Կլավիկուլի և կրծքավանդակի փոքր մկանի վերին եզրի միջև, մեծ կրծքավանդակի մկանների տակ, առանձնացված է trigonum clavipectorale: Այս եռանկյունում, ֆասսիալ տերևի տակ (fascia clavi pectoralis) գտնվում են ենթկլավյան զարկերակը, երակը և բրախիալ պլեքսը: Կլավիկուլի հետ նեյրոանոթային կապոցի մոտիկությունը առաջացնում է զարկերակի և երակի վնասվածք, երբ կլավիկուլի բեկորները տեղահանվում են: Կրծքավանդակի պատի ստորին հատվածներում առաջից ամրացված են որովայնի պատի մկանները (m. rectus, m. obliquus abdominis externus); մկանների մակերեսային շերտի հետևում ձևավորվում է թիկունքի շերտավոր շերտը, որի տակ ընկած են առջևի և հետևի ատամնավոր մկանները: Կրծքավանդակի պատի մկանների խորը շերտը ներկայացված է հիմնականում արտաքին և ներքին միջկողային մկաններով, որոնք լրացնում են միջկողային տարածությունները։ Այս դեպքում արտաքին միջկողային մկանները նկատվում են կողոսկրերի պալարներից (ողնաշարավորների լայնակի պրոցեսների մոտ) մինչև կողոսկրերի աճառի անցման գիծը։ Կողերի աճառային մասի ողջ ընթացքում դրանք փոխարինվում են խիտ թելքավոր կապանով (lig. intercostal externum)։ Ներքին միջքաղաքային մկանները զբաղեցնում են միջքաղաքային տարածությունները՝ կրծոսկրի եզրից մինչև ծայրամասային անկյուն։ Մնացած երկարության համար (ծայրային անկյունից մինչև ողնաշար) ներքին միջկողային մկանները փոխարինվում են ներքին միջկողային կապանով (lig. intercostal internum):

Կրծքավանդակի պատի արյան մատակարարման և նյարդայնացման հիմնական աղբյուրը միջքաղաքային նեյրոանոթային կապոցներն են, որոնք անցնում են արտաքին, ներքին միջքաղաքային մկանների և կողոսկրի ստորին եզրի միջև ընկած բացվածքով: Նեյրոանոթային կապոցի դիրքը միջքաղաքային տարածության երկայնքով նույնը չէ: Պարավերտեբրալից մինչև սկեպուլյար գիծը նյարդաանոթային կապոցը մոտավորապես անցնում է միջքաղաքային տարածության մեջտեղում՝ ներքին միջկողային կապանի և արտաքին միջքաղաքային մկանների միջև: Քանի որ ֆասիալ մանրաթելերը հյուսված են միջքաղաքային զարկերակի պատի մեջ, զարկերակը չի փլուզվում, երբ վնասվում է, նրա լույսը բաց է թողնում, ինչը բացատրում է ուժեղ, երբեմն հոսող արյունահոսությունը:

Սկապուլյարից մինչև միջանցքային գիծը նյարդաանոթային կապոցը գտնվում է արտաքին և ներքին միջքաղաքային մկանների միջև՝ sulcus costalis-ում, թաքնվում կողոսկրի ստորին եզրի հետևում, ինչը նպաստում է նրա վնասվածքին կողոսկրերի կոտրվածքների ժամանակ: Նույն պատճառով կրծքավանդակի խոռոչը ծակելիս ասեղն անցնում է կողոսկրի վերին եզրով։ Միջանկյալ գծից առաջ միջկողային նեյրոանոթային կապոցը դուրս է գալիս sulcus costalis-ից և անցնում միջկողային տարածություն՝ կողոսկրի ստորին եզրին մոտ: Վնասվելու դեպքում միջկողային զարկերակներից արյունահոսությունն առատ է (ռազմի դաշտում կրծքավանդակից վիրավորվածների մինչև 10%-ը մահանում է միջկողային զարկերակների արյունահոսությունից)։ Դա պայմանավորված է միջքաղաքային զարկերակների հեռանալուց անմիջապես աորտայից՝ դրանցում արյան բարձր ճնշմամբ. զարկերակների պատերի միաձուլում միջքաղաքային տարածությունների ֆասսիալ մանրաթելերի հետ (հետևաբար, վնասվելու դեպքում այդ զարկերակները չեն փլուզվում); անաստոմոզներ՝ ներքին կրծքային զարկերակի ճյուղերով՝ անցնելով կրծոսկրի եզրի երկայնքով fascia endothoracica-ի տակ, ինչը հանգեցնում է փակ զարկերակային օղակի ձևավորմանը յուրաքանչյուր միջքաղաքային տարածությունում: Բացի միջկողային անոթներից, կրծքավանդակի պատի արյունամատակարարմանը մասնակցում են կրծքավանդակի ներքին մակերեսով (կրծքավանդակի եզրին մոտ) անցնող ներքին կրծքային զարկերակը և երակը։ Վերջինս հաճախ օգտագործվում է սրտամկանի ռեվասկուլյարիզացիայի համար կորոնար անբավարարության ժամանակ։

Կրծքավանդակի ձևը համապատասխանում է կրծքավանդակի խոռոչի օրգանների ձևին և դիրքին։ Վիրահատական ​​մոտեցումներ ընտրելիս և հիվանդներին զննելիս հաշվի են առնվում կրծքի արտաքին ձևի, կողերի ուղղության, միջկողային բացերի լայնության անհատական ​​տարբերությունները։ Կարճ և լայն կրծքավանդակով կողոսկրերը դիրք են զբաղեցնում հորիզոնականին մոտ, միջքաղաքային տարածությունները լայն են, կրծքավանդակի վերին բացվածքը փոքր է, էպիգաստրային անկյունը հասնում է 120 °, սովորաբար կա սրտի «լայնակի» դիրք, սահմանը: որոնցից դուրս է ցցվում դեպի ձախ՝ միջին կլավիկուլյար գծից այն կողմ։ Երկար և նեղ կրծքավանդակի դեպքում կողերը թեքված են դեպի առաջ, միջկողային բացերը՝ նեղ, կրծքավանդակի վերին բացվածքը՝ լայն, իսկ էպիգաստրային անկյունը՝ մոտ 80°։ սովորաբար կա «կաթիլային» սիրտ:

1. Կրծքագեղձի տեղագրական անատոմիա և վիրահատություն

Կաթնագեղձը գտնվում է կանանց մոտ III-VI կողերի մակարդակում՝ պարաստորալ և առաջային առանցքային գծերի միջև։ Կրծքավանդակի մակերեսային ֆասիան, որը բաժանված է երկու թերթիկի՝ երրորդ միջքաղաքային տարածության մակարդակով, կազմելով կաթնագեղձի պարկուճ, միաձուլվում է կլավիկուլի հետ և ձևավորում կապան։ suspensorium mammae. Պարկուճը ցայտում է, որը մտնում է գեղձի լոբուլների միջև ընկած խորությունը՝ խուլից՝ ճառագայթային ուղղությամբ: Սովորաբար լինում է 15-ից 20 մեխակ։ Շարակցական հյուսվածքի միջնորմներին զուգահեռ կողմնորոշված ​​են նաև կաթնագեղձի դրանց արտազատվող խողովակները։ Գեղձի շարակցական հյուսվածքի ստրոման կապված է մակերեսային ֆասիայի և կաթնագեղձը ծածկող մաշկի հետ։

Կաթնագեղձի չափը և ձևը որոշվում են նրա ֆունկցիոնալ վիճակով և ճարպային հյուսվածքի քանակով։ Կարևոր է նշել, որ կաթնագեղձի տարածքում կան մանրաթելերի մի քանի շերտեր՝ մաշկի և մակերեսային ֆասիայի միջև. մակերեսային ֆասիայի թերթերի միջև (գեղձի պարկուճի ներսում); մակերեսային ֆասիայի տակ (գեղձի պարկուճի հետին տերևի և սեփական ֆասիայի միջև):

Կրծքով կերակրելիս կրծքագեղձի խուլի հատվածի մաշկը հեշտությամբ վնասվում է, ինչը կարող է ծառայել որպես վարակի մուտքի դարպաս։ Վերջինս խորը թափանցում է շարակցական հյուսվածքի միջնապատերի և արտազատվող խողովակների մեջ և առաջացնում կաթնագեղձի բորբոքում (մաստիտ)։ Կախված մանրաթելի որոշակի շերտում գործընթացի տեղայնացումից՝ կարելի է առանձնացնել մաստիտի հետևյալ ձևերը՝ նախածննդային (ենթամաշկային, մանրաթելի առաջին շերտում); intramammary (մանրաթելերի երկրորդ շերտում); հետնամասային (մանրաթելերի երրորդ շերտում): Թարախային մաստիտի բուժման արմատական ​​միջոցը թարախակույտի բացումն է։ Հակածննդային և ներկրծքային մաստիտի դեպքում խորհուրդ է տրվում բացել թարախային խոռոչը շառավղային կտրվածքով գեղձի առաջնային երեսի վրա՝ առանց արեոլայի և խուլի վրա ազդելու։ Թարախային արտահոսքի ավելի լավ արտահոսքի համար, որպես կանոն, կատարվում է լրացուցիչ կտրվածք (հակաբացում)։ Կատարեք վերքի մանրակրկիտ թվային վերանայում բոլոր ցատկերների ոչնչացմամբ և շերտերի բացմամբ: Եթե ​​շառավղային շարակցական հյուսվածքի միջլոբուլային միջնապատերը անփոփոխ են, ապա դրանք պահպանվում են. հակառակ դեպքում անհրաժեշտ է փոխկապակցել թարախային խոռոչները՝ լրացուցիչ ճառագայթային կտրվածքներ անելով։ Թարախային խոռոչները քամվում են սիլիկոնե կամ PVC խողովակով, որոշ դեպքերում՝ ձեռնոցի ռետինով։ Մի քանի մեկուսացված ներկրծքային թարախակույտերի առկայության դեպքում նրանցից յուրաքանչյուրը դրենաժ է կատարվում առանձին կտրվածքից։ Խորը ներկրծքային թարախակույտերի և հետնամասային ֆլեգմոնների դեպքում գեղձի ստորին եզրի երկայնքով, անցումային ծալքի երկայնքով Բարդենգեյերի կամարային կտրվածքը (1903 թ.) ունի առավելություններ։ Միաժամանակ, մակերեսային ֆասիայի մասնահատումից հետո գեղձի հետին մակերեսը՝ ծածկված մակերեսային ֆասիայի խորը թաղանթով, շերտազատվում է՝ ներթափանցելով հետնամասային հյուսվածքի մեջ։ Գեղձի առաջի մակերևույթի մաշկը վնասված չէ, իսկ վերքի ապաքինումից հետո մաշկի անցումային ծալքի երկայնքով սպիը գրեթե անտեսանելի է։ Թարախային մաստիտի վիրաբուժական բուժումը զուգակցվում է հակաբիոտիկ թերապիայի և ֆիզիոթերապիայի հետ։

Կրծքագեղձի քաղցկեղը չարորակ աճի ամենատարածված տեղայնացումներից մեկն է և առաջին տեղն է զբաղեցնում Ռուսաստանում կանանց շրջանում քաղցկեղի դեպքերի կառուցվածքում: Հիվանդության գագաթնակետը տեղի է ունենում 50-69 տարեկանում:

Կրծքագեղձի չարորակ ուռուցքի աճն ուղեկցվում է հարևան հյուսվածքների (մաշկ, սեփական ֆասիա, մկաններ, կողիկներ) բողբոջումով, ներթափանցումով լիմֆատիկ ալիք և ավշային հանգույցներ մուտքով, նախ՝ շրջանային, այնուհետև՝ հեռավոր (ուռուցքային բջիջների մետաստազիա), և, հետևաբար, կարևոր է իմանալ լիմֆատիկ դրենաժի ուղիները: Ուռուցքային բջիջների ավշային դրենաժի և տարածման ամենակարևոր ուղին առանցքային ուղին է: Լիմֆի արտահոսքը կաթնագեղձից և ուռուցքային բջիջների տարածումը դեպի արմունկի ավշահանգույցներ տեղի է ունենում կրծքային առաջի ավշահանգույցներով (Zorgius հանգույցներ), որոնք գտնվում են կրծքավանդակի խոշոր մկանների ստորին եզրի տակ՝ երկրորդ կողոսկրի մակարդակում։ ; Ռոտերի ավշային հանգույցների միջոցով, որոնք գտնվում են կրծքավանդակի խոշոր և փոքր մկանների միջև; ավշային անոթների միջոցով, խոշոր և փոքր կրծքավանդակի մկանների հաստությամբ; մկանների ներսում գտնվող հանգույցների միջոցով, դրանց մանրաթելերի միջև: Աքսիլյար ավշային հանգույցները, որոնց թիվը տատանվում է 10-ից 75-ի սահմաններում, գտնվում են առանցքային երակի երկայնքով և կազմում են երկու խումբ՝ առջևի և հետին (որոշ հեղինակներ առանձնացնում են հինգ խումբ՝ առջևի, հետևի, միջի, կողային, վերին): Լիմֆն այստեղ արտահոսում է հիմնականում կաթնագեղձի կողային հատվածից։ Կաթնագեղձի միջակ հատվածից լիմֆը հոսում է անոթների միջով, որոնք առաջինից հինգերորդ միջքաղաքային տարածության միջով ներթափանցում են խորությունը և հոսում ներքին կրծքային զարկերակի և երակի երկայնքով տեղակայված պարաստերալ ավշային հանգույցների մեջ։ Կրծքագեղձի վերին մասից ավշային արտահոսք տեղի է ունենում ենթակլավիական և վերկլավիկուլյար ավշային հանգույցներում։ Ի վերջո, գեղձի ստորին հատվածից ավիշը հոսում է նախապերիտոնեային հյուսվածքի ավշահանգույցներ և անոթներ և ենթադիֆրագմատիկ հանգույցներ։ Տարածաշրջանային ավշային հանգույցների մեծացումը կրծքագեղձի քաղցկեղով հիվանդների մեծ մասի վաղ ախտանիշներից մեկն է: Լիմֆյան հանգույցների վիճակի գնահատումը, ուռուցքի չափը և տեղայնացումը որոշելու հետ մեկտեղ, թույլ է տալիս պատկերացում կազմել ուռուցքի գործունակության մասին:

Ներկայումս կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժումը բարդ է՝ ներառյալ վիրաբուժական, ճառագայթային և քիմիաթերապիայի մեթոդները։ Այնուամենայնիվ, առաջատար դերը դեռևս խաղում է վիրաբուժական միջամտությամբ: Կրծքագեղձի քաղցկեղի վիրահատության հիմնական սկզբունքները՝ արմատական ​​(ուռուցքի և հասանելի ավշային հանգույցների հեռացում); աբլաստիկայի և հակաբլաստիկի կանոնների պահպանում.

Կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքում հիմնականում կիրառվում են մի քանի տեսակի վիրաբուժական միջամտություններ՝ արմատական ​​մաստէկտոմիա; երկարաձգված արմատական ​​մաստեկտոմիա; մաստեկտոմիա՝ կրծքավանդակի խոշոր մկանների պահպանմամբ; կաթնագեղձի ռեզեկցիա (ընդլայնված հատվածային ռեզեկցիա, կվադրանտեկտոմիա): Վերջին ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ գերարմատական ​​վիրահատությունները հստակ առավելություններ չունեն, բայց դա ոչ բոլոր վիրաբույժներն են ճանաչում:

Արմատական ​​մաստեկտոմիան բաղկացած է չորս փուլից. կրծքագեղձի ուռուցքի հեռացում առողջ հյուսվածքներում; տարածաշրջանային ավշային հանգույցների հեռացում; վերքը կարելը. Մաշկի կտրվածքը պետք է արվի շոշափելի ուռուցքի եզրերից առնվազն 5-6 սմ հեռավորության վրա; առավել հաճախ օգտագործվում է օվալաձև (ֆուզիֆորմ) կտրվածք, որի վերին ծայրը նախագծված է կլավիկուլի կողային երրորդի վրա, իսկ ստորին ծայրը գտնվում է էպիգաստրային շրջանում՝ միջնագծի կողքին: Orr-ի համակցված ալիքային կտրվածքն օգտագործվում է ավելի քիչ, իսկ Բեկի ուղղանկյուն կտրվածքը:

Մաշկի մասնահատումից հետո կտրվածքի եզրերը պատրաստվում են միջանկյալ՝ մինչև կրծոսկրի կեսը, կողային՝ կռնակի եզրին, դեպի վեր՝ դեպի կլավիկուլ, դեպի ներքև՝ դեպի էպիգաստրային շրջան։ Պատրաստված մաշկի վրա մանրաթելի հաստությունը չպետք է գերազանցի 5-7 մմ: Երկրորդ փուլը հիմնված է աբլաստիկայի հիմնական մեթոդաբանական սկզբունքներից մեկի՝ «վիրաբուժական միջամտության անատոմիական դեպքի» վրա։ Պահպանելով այս սկզբունքը՝ անհրաժեշտ է վիրահատել համապատասխան ֆասսիալ պատյանների ներսում, որոնք սահմանափակում են ուռուցքի տարածումը։ Հաշվի առնելով կաթնագեղձի կառուցվածքը՝ այս սկզբունքի իրականացումը բաղկացած է կաթնագեղձի մեկ բլոկի հեռացումից՝ ուռուցքի հետ միասին՝ կրծքավանդակի խոշոր մկանը ստերնոկլավիկուլյար ֆասիայի ներսում: Բլոկի մեկուսացումը սկսվում է կրծոսկրից, որի համար կրծքավանդակի խոշոր մկանի մանրաթելերը բացվում և խաչվում են կրծքավանդակին կցվելու կետում։ Այս տեխնիկան ոչ միայն սկսում է մկանների մոբիլիզացիան, այլև ընդհատում է ավշի արտահոսքի ուղին կաթնագեղձից դեպի պարասթերնալ ավշային հանգույցներ։ Այնուհետև խոշոր կրծքավանդակը հատվում է բազուկի վրա ներդիրին հնարավորինս մոտ: Հաջորդը, sternoclavicular fascia-ն կտրվում է կլավիկուլի ստորին եզրի երկայնքով, և բացվում է կրծքավանդակի փոքր մկանը: Կրծքավանդակի փոքր մկանի ազատ եզրի տակ, կողոսկրերին դրա ամրացման վայրում, մատը կամ զոնդ է բերվում, որից հետո մկանը հատվում է և հյուսվածքների ամբողջ բլոկը բաժանվում է կրծքավանդակի պատից։ Երկրորդ փուլն ավարտվում է ամբողջ արտազատվող դեղամիջոցի մեկ բլոկով հեռացմամբ կամ առանց կրծքագեղձի մկաններով կաթնագեղձի բլոկը հեռացնելով, կարծես «կախվելով» ֆասսիալ-ճարպային պեդիկուլի վրա, որը շարունակվում է առանցքային ֆոսայի մեջ: բոլոր շրջանային (առանցքային) ավշային հանգույցների հեռացմանը: Արմատական ​​մաստեկտոմիայի միջոցով անհրաժեշտ է հեռացնել ոչ միայն ընդլայնված ավշային հանգույցները, այլև բոլոր արտաքուստ անփոփոխ հանգույցները, որոնք գտնվում են երակի երկայնքով հյուսվածքում: Գործնականում դրան կարելի է հասնել երակից բութ և կտրուկ ձևով մեկ բլոկով հաջորդաբար առանձնացնելով բոլոր մանրաթելերը՝ ավշային հանգույցների հետ միասին, վերևից ներքև՝ վզկապից մինչև կաթնագեղձ: Այս մանիպուլյացիան կատարելիս պետք է հնարավորինս խնայել առանցքային երակը, քանի որ դրա վնասումը կարող է հանգեցնել ոչ միայն արյունահոսության, այլև օդային էմբոլիայի զարգացման: Բացի այդ, հյուսվածքը երակից ավշային հանգույցների հետ միասին առանձնացնելիս չպետք է «կմախքավորել» նեյրոանոթային կապոցի մնացած տարրերը, քանի որ լիմֆատիկ անոթները անցնում են առանցքային զարկերակի և բրախիալ պլեքսուսի երկայնքով՝ ապահովելով լիմֆի արտահոսքը վերին վերջույթից։ . Հրամայական է հեռացնել կրծքավանդակի առաջի կրծքային Zorgius հանգույցները, որոնք գտնվում են կրծքավանդակի առաջնային պատի վրա՝ կրծքավանդակի խոշոր մկանների տակ։ Հաշվի առնելով հակաբլաստիկների սկզբունքները՝ կրծքագեղձի քաղցկեղի ժամանակ հաճախ օգտագործվում է վիրահատության էլեկտրավիրաբուժական մեթոդը։ Վերքի արտահոսքի արտահոսքը թիակի ստորին անկյան տակից դեպի դուրս բարելավելու համար կատարվում է մաշկի լրացուցիչ կտրվածք և դրենաժային խողովակը խորը սռնու խոռոչի մեջ: Դրանից հետո անցեք վիրահատության չորրորդ փուլին։ Այն բաղկացած է վիրահատական ​​վերքը փակելուց։ Հնարավորության դեպքում հավաքեք և կարեք վերքի ծայրերը։ Վերքի ծայրերի մի փոքր լարումով նրա ծայրամասի երկայնքով մաշկի վրա լուծողական կտրվածքներ են արվում շաշկի ձևով։ Եթե ​​անհնար է խստացնել վերքի եզրերը, ապա այն պետք է փակել մաշկի պատվաստումով։ Եթե ​​մետաստազները հայտնաբերվում են ոչ միայն առանցքային, այլև պարաստերալ ավշահանգույցներում, կատարվում է ընդլայնված ռադիկալ մաստեկտոմիա՝ ըստ Urban-Holdin-ի, որը տարբերվում է Հալստեդ մաստեկտոմիայից՝ I կողոսկրի մակարդակում կրծոսկրի ռեզեկցիայով, II. -V կողիկներ 3-4 սմ հեռավորության վրա կրծոսկրի կողային հոդերից և մանրաթելերի մոբիլիզացիա և ավշային հանգույցների հեռացում ա. և v. կրծքավանդակի ներքին. Կրծքավանդակի պատի թերությունը ծածկված է կրծքավանդակի խոշոր մկանների միջակայքային մասով:

Բուժման համակցված մեթոդների օգտագործումը ճառագայթային և քիմիաթերապիայի կիրառմամբ թույլ է տալիս օգտագործել կրծքագեղձի քաղցկեղի ավելի քիչ տրավմատիկ վիրահատություններ հիվանդության վաղ փուլերում: Դրանք ներառում են մաստեկտոմիա՝ կրծքավանդակի խոշոր մկանների պահպանմամբ և ընդլայնված հատվածային ռեզեկցիայով:

Մեծ կրծքավանդակի մկանների պահպանմամբ մաստէկտոմիայի ժամանակ (ըստ Պատիի) մաշկի կտրվածք կատարելուց և կաթնագեղձն իր պարկուճով և ենթամաշկային ճարպային հյուսվածքով առանձնացնելուց հետո առաջացած հյուսվածքային բլոկը տեղահանվում է դեպի թեւատակ։ Կրծքավանդակի փոքր մկանը մեկուսացված է և կտրված է սկեպուլայի կորակոիդ պրոցեսից: Դրանից հետո հեռացվում են մանրաթելերով առանցքային ավշային հանգույցները, որոնք հեռացնում են կրծքավանդակի փոքր մկանների և ուռուցք ունեցող կաթնագեղձի հետ միասին։ Կրծքագեղձի ռեզեկցիան (ընդլայնված հատվածային ռեզեկցիա, կվադրանտեկտոմիա) բաղկացած է կաթնագեղձի հատվածի հեռացումից մեկ բլոկում՝ ենթկլավիական և առանցքային ավշային հանգույցներով։ Սեկտորի (քվադրանտի) հեռացումը կատարվում է հաշվի առնելով միջլոբուլային ֆասիալ միջնապատերի տեղակայությունը՝ պահպանելով պատման սկզբունքները։

2. Օպերատիվ մուտք դեպի կրծքավանդակի խոռոչի օրգաններ

Օպերատիվ հասանելիության պահանջներն են՝ միջամտության օբյեկտի անատոմիական հասանելիությունը (օրգան, պաթոլոգիական ֆոկուս) և վիրահատության բոլոր փուլերի տեխնիկական իրագործելիությունը։

Կրծքավանդակի խոռոչի օրգաններին ուղղված բոլոր մոտեցումները բաժանվում են երկու խմբի՝ էքստրապլևրալ և տրանսպլերալ։ Էքստրապլևրային մուտքեր կատարելիս միջաստինի անատոմիական գոյացությունների բացահայտումը տեղի է ունենում առանց պլևրալ խոռոչների դեպրեսիվացման։ Այս մուտքերի իրականացման հնարավորությունը որոշվում է պլևրայի առաջի և հետևի սահմանների դիրքով և հարաբերակցությամբ: Աջ և ձախ կողմերում կողային պլևրայի անցման գծերի ելքերը դեպի միջաստինային առաջի մասում ասիմետրիկ են։ Աջ կողմում առջևի եզրագիծը հաճախ սկսվում է ստերնոկլավիկուլյար հոդից, այնուհետև իջնում ​​է ներքև և միջակայքում՝ կրծոսկրի մանուբրիումով և անցնում միջնագծից աջ՝ կամարակապ գոգավորությամբ թեքվելով դեպի աջ։ Այն կարող է ընկած լինել միջնագծի աջ կողմում, կամ անցնում է կրծոսկրի ձախ եզրի մոտ: Աջ պլևրալ եզրագծի դիրքի կախվածությունը կրծքավանդակի կառուցվածքի ձևից կա. որքան մեծ է կրծքավանդակի լայնության ինդեքսի արժեքը, այնքան կրծքավանդակի միջին գծից դեպի աջ է նախագծվում պլևրայի աջ եզրագիծը: Ձախ կողմում պլևրայի առջևի եզրագիծը, որպես կանոն, սկսվում է ձախ ստերնոկլավիկուլյար հոդից, այնուհետև անցնում է կրծոսկրի ձախ եզրով, մինչև դրան կցվի վեցերորդ կողային աճառը։ Հետագայում, ըստ սրտի սահմանի դիրքի, այս գիծը շարունակվում է դեպի ներքև և կողային: Ձախ եզրագծի ծայրահեղ տատանումները նրա տեղակայումն է կամ կրծոսկրի մարմնի մեջտեղում, կամ կրծքավանդակի ձախ եզրից դեպի ձախ: Աջ և ձախ կողային-միջաստինային սինուսների առջևի սահմանները համեմատելիս կարելի է նշել, որ վերևում, մինչև II-IV կողոսկրերի մակարդակը, այս եզրագծերը համեմատաբար հեռու են միմյանցից՝ II-IV մակարդակում։ կողոսկրերը նրանք մոտենում են միմյանց գրեթե մինչև շփման կետը, իսկ ներքևում գտնվող կողոսկրերը կրկին շեղվում են: Այսպիսով, հնարավոր է տարբերակել առաջի միջպլերալ տարածության վերին և ստորին ընդարձակումները և նրա նեղացած միջին մասը։ Այս ինտերպլերալ բացատների միջոցով հնարավոր է կատարել էքստրապլերալ մուտք դեպի առաջային միջաստինի օրգաններ և անոթներ, որոնց առավելությունը պլևրալ խոռոչների ձգվածության պահպանումն է, ինչը խուսափում է բնորոշ բարդություններից։ Էական թերություններից մեկը վիրաբույժի գործողությունների սահմանափակումն է պլևրալ պարկերի միջև նեղ բացվածքում:

Տրանսպլերալ մուտքերով բացվում են մեկ կամ երկու (այսպես կոչված տրանս-երկու-պլևրալ մուտքերով) պլևրալ խոռոչներ։ Տրանսպլերալ մուտքերը կարող են օգտագործվել ինչպես միջաստինի, այնպես էլ թոքերի օրգանների վիրահատությունների համար: Կրծքավանդակի պատի կտրվածքների ուղղությունը կրծքավանդակի խոռոչի օրգաններ մուտք գործելիս կարող է տարբեր լինել: Այս առումով կրծքավանդակի խոռոչի օրգանների և անոթների մուտքերը բաժանվում են երկայնական, լայնակի և համակցված: Կախված նրանից, թե կրծքավանդակի պատի որ մակերևույթի վրա է կատարվում կտրվածքը, առանձնանում են հետնամասային, կողային և հետինկողային կտրվածքներ։ Նաև, կախված մասնատվող հյուսվածքներից, մուտքերը տարբերվում են միջքաղաքային տարածությունների միջոցով (միակողմանի և երկկողմանի); մուտքեր կրծքավանդակի դիսեկցիայով (երկայնական, լայնակի և համակցված ստերնոտոմիա); համակցված մոտեցումներ, որոնցում միջքաղաքային տարածության երկայնքով փափուկ հյուսվածքների հատումը զուգակցվում է ստերնոտոմիայի և կողոսկրի հատման կամ մեկ (կամ մի քանի) կողերի հատման հետ:

Երկայնական ստերնոտոմիա իրականացնելու համար մաշկային կտրվածք է արվում կրծքավանդակի վերևում գտնվող միջին գծի երկայնքով՝ սկսած կրծոսկրի բռնակից 2-3 սմ բարձրությամբ և ավարտվում սիֆոիդ պրոցեսից 3-4 սմ ցածր: Այնուհետև կրծոսկրի պերիոստեումը մասնատվում է և 2-3 մմ-ով տեղաշարժվում կտրվածքի գծի կողքերին ռասպատորով: Վերքի ստորին հատվածում որովայնի սպիտակ գիծը կտրվում է մի քանի սանտիմետրով և կրծոսկրի հետևի մակերևույթի և դիֆրագմայի ներքևի մասի միջև բութ ձևով (մատով, շվաբրով) ձևավորվում է թունել։ . Պաշտպանելով հիմքում ընկած հյուսվածքները Բույալսկու սկապուլայով (կամ այլ կերպ) կատարվում է երկայնական ստերնոտոմիա։ Կրծքավանդակի մասնահատումից հետո կատարվում է հեմոստազ՝ մոմի մածուկը քսելով կրծոսկրի սպունգանման նյութին։ Ծայրերը լայնորեն բուծվում են կողքերին պտուտակահանով, մինչդեռ փորձում են չվնասել միջնադարյան պլևրան: Վիրահատության ավարտից հետո կրծքավանդակի եզրերը համեմատվում և ամրացվում են հատուկ փակագծերով կամ ամուր կարերով։

Տրանսպլերալ մուտքի օրինակ, որը թույլ է տալիս վիրահատություններ կատարել թոքերի, նրա արմատի, ինչպես նաև սրտի և դիֆրագմայի վրա, հինգերորդ կամ չորրորդ միջքաղաքային տարածության մակարդակի հակակողային կտրվածքն է։ Սա ամենաշատ օգտագործվող, «ստանդարտ» մուտքերից մեկն է: Կտրումը սկսվում է պարասթերնալ գծից և այն շարունակելով միջկողային տարածության երկայնքով, հասցվում է հետին առանցքային գիծ։ Կանանց մոտ կտրվածքը սահմանակից է կաթնագեղձին: Կրծքավանդակի պատի մակերեսային շերտերի մասնահատումից հետո վերքի եզրերը կեռիկներով իրարից հեռացվում են և մերկացվում են միջկողային մկանները և համապատասխան կողոսկրերը, որից հետո անցնում են միջկողային մկանների և պլևրայի մասնահատմանը։ Միջքաղաքային անոթների և նյարդի վնասումից խուսափելու համար կտրվածքը պետք է ավելի մոտ անել տակ գտնվող կողոսկրի վերին եզրին:

Զգուշություն է պահանջվում նաև կրծոսկրին մոտենալիս՝ կտրվածքն ավարտվում է առանց եզրին հասնելու, մեկ լայնակի մատով, որպեսզի չվնասվի ներքին կրծքային զարկերակը։ Պարիետալ պլևրան բաժանվում է ներքին միջքաղաքային մկանների հետ միաժամանակ: Պլևրային խոռոչը բացելուց հետո վերքի մեջ մտցվում է ռետրակտոր։ Ծայրերի հատումները հիմնականում չեն պահանջվում: Հասանելիության անբավարարության դեպքում անոթների կապակցումից հետո անհրաժեշտ է հատել հարակից կողերի աճառները։

Կողային մուտքի դեպքում կրծքավանդակի խոռոչը բացվում է V-VI կողերի երկայնքով պարավերտեբրալից մինչև կլավիկուլյար գիծ: Կողային միջկողային մուտքը լավ պայմաններ է ստեղծում կրծքավանդակի գրեթե բոլոր հատվածներում մանիպուլյացիաների համար: Կողային մուտքի թերությունը կարելի է համարել հիվանդի հարկադիր դիրքը առողջ կողմում։

Հետևային կողային հասանելիություն իրականացնելու համար հիվանդին դրվում է ստամոքսի վրա կամ առողջ կողմի վրա դիրք են տալիս՝ թեքված դեպի առաջ: Փափուկ հյուսվածքի կտրվածքը սկսվում է III–V կրծքային ողնաշարի ողնաշարի մակարդակից և շարունակվում պարողնաշարային գծի երկայնքով մինչև սկապուլայի անկյան մակարդակը (VII–VIII կողիկներ): Կլորացնելով թիակի անկյունը ներքևից, կտրվածք է արվում VI կողոսկրի երկայնքով մինչև առջևի առանցքի գիծը: Հերթականորեն կտրեք բոլոր հյուսվածքները դեպի կողոսկրերը: Պլևրային խոռոչը բացվում է միջկողային տարածության երկայնքով կամ կտրված կողոսկրի միջով: Գործառնական հասանելիությունը ընդլայնելու համար հաճախ դիմում են երկու հարակից կողերի պարանոցի հատման: Հետևի մոտեցումը ամենավնասվածքայինն է, քանի որ անհրաժեշտ է կտրել մկանների հաստ շերտը և հաճախ վերացնել կողոսկրերը։

Լայնակի ստերնոտոմիան կիրառվում է այն դեպքերում, երբ անհրաժեշտ է մերկացնել ոչ միայն օրգանները, այլ նաև միջաստինի և մոտակա տարածքների անոթները (բրախիոցեֆալիկ միջքաղաքային, ենթկլավյան զարկերակներ): Այն օգտագործվում է սրտանոթային շրջանցման և բարդ վերականգնողական վիրահատությունների և փոխպատվաստումների ժամանակ: Կտրումը կատարվում է չորրորդ միջքաղաքային տարածության երկայնքով՝ մի կողմի միջնորմային գծից՝ կրծոսկրի միջով, մինչև հակառակ կողմի միջմորսային գիծը։ Վիրակապեք և անցեք դրանք երկու կողմի ներքին կրծքային անոթների կապանների միջև: Կրծքավանդակի պերիոստեումի մասնահատումից և ռասպատորով վեր ու վար մղելուց հետո ստերնոտոմիայի կամ Gigli մետաղալարով սղոցի միջոցով կատարվում է կրծոսկրի լայնակի հատված։ Բացելով աջ և ձախ պլևրալ խոռոչները կտրվածքների ամբողջ ընթացքում, կողոսկրերով կրծքավանդակի եզրերը տարածվում են ռետրակտորով: Բիպլերալ մուտքի միջոցով հնարավոր է մոտենալ սրտի բոլոր մասերին և մեծ անոթներին, սակայն դա շատ տրավմատիկ է։

Ներկայումս հաճախ օգտագործվում են նվազագույն ինվազիվ մեթոդներ՝ կրծքավանդակի խոռոչի օրգանների և անոթների վրա վիրահատությունների կատարման կրծքավանդակի և վիդեոէնդովիրաբուժական մեթոդը։ Թորակոսկոպիան սովորաբար կատարվում է ախտորոշիչ նպատակներով: Դրա իրականացման համար անհրաժեշտ է կիրառել արհեստական ​​պնևմոթորաքս, որի դեպքում գործիքները կարող են տեղադրվել պլևրալ խոռոչի մեջ և մանիպուլյացիայի ենթարկվել: Պլևրային խոռոչում ճնշումը հասցվում է մթնոլորտային մակարդակի։ Սա պահանջում է երկրորդ թոքի լիարժեք գործառույթ: Կրծքավանդակի պատի ծակումը տրոկարով կրծքագեղձի ներդրման համար սովորաբար կատարվում է աջ կողմում երրորդ կամ չորրորդ միջքաղաքային տարածության մեջ հետևի առանցքային գծի երկայնքով, ձախից ՝ երկրորդ կամ երրորդ միջքաղաքային տարածությունում առաջի առանցքային գծի երկայնքով: . Տրոկարի ներմուծումը հեշտացնելու և բարդությունների (անոթային վնաս) ռիսկը նվազեցնելու համար կատարվում է թորակոցենտեզ։ Դրա համար 2-3 սմ երկարությամբ մաշկի կտրվածք է արվում միջկողային մկանների վրա՝ տրոկարի տեղադրման համար նախատեսված տեղում, և տեսողության հսկողության ներքո տեղադրվում է տրոկարի ստիլետը տակ գտնվող կողի վերին եզրի երկայնքով՝ ուղղահայաց։ կրծքավանդակի մակերեսը. Այս դեպքում անհրաժեշտ է ապահովել, որ ոճավորող դեմքը ուղղված է միջքաղաքային նյարդաանոթային կապոցին: Ստիլետը հեռացնելուց հետո կրծքավանդակի խոռոչի մեջ տեղադրվում է կրծքավանդակի խոռոչ, և ակնաբույժի միջոցով հետազոտվում է կրծքավանդակի խոռոչը: Հաճախ օգտագործվում է ախտորոշիչ վիդեոթորակոսկոպիա, որի ժամանակ մոնիտորի էկրանին ցուցադրվում է պլևրալ խոռոչի և դրա պարունակության մոտավոր և ընդլայնված պատկերը և ձայնագրվում թվային և անալոգային կրիչների վրա, ինչը հնարավորություն է տալիս պաթոլոգիական ֆոկուսի բազմակողմ տեսողական գնահատական ​​տալ վիրաբուժական թիմի բոլոր անդամների և այլ մասնագետների կողմից գործող օրգանի նախապատմությունը:

Էնդովիդեո տեխնոլոգիայի ժամանակակից հնարավորությունները թույլ են տալիս կատարել ներկրծքային վիրահատությունների զգալի մասը։ Այս դեպքում, կախված առաջարկվող վիրահատությունից (միջամտության օբյեկտից), տեղադրվում են 10 կամ 5 մմ տրամագծով մի քանի թորակոպորտ (թորակոսկոպի և մանիպուլյատորների տեղադրման հատուկ խողովակ):

Կրծքավանդակի խոռոչում վիրահատությունների վիդեոէնդովիրաբուժական մեթոդի առավելությունները ներառում են վիրահատության ինվազիվության նվազում (վիրահատական ​​մուտքի ինվազիվության նվազման պատճառով); կրծքավանդակի խոռոչի օրգանների ամբողջական վերանայման հնարավորությունը. նվազեցնելով թարախային բարդությունների ռիսկը; հետվիրահատական ​​շրջանում ցավի զգալի նվազում.

Սակայն որոշ դեպքերում, հատկապես ուռուցքաբանական պրոցեսներում, վիրահատության էնդովիդովիրաբուժական մեթոդը հակացուցված է։ Վիդեո էնդովիրաբուժական սարքավորումը կարող է օգտագործվել սովորական թորակոտոմիայի հետ համատեղ: Այս համակցված մեթոդը կոչվում է վիդեո աջակցություն: Այն համատեղում է երկու մեթոդների առավելությունները:

3. Կրծքավանդակի օրգանների պաթոլոգիական պայմանները և վիրաբուժական տեխնիկան

Կրծքագեղձի վիրահատության ամենատարածված պատճառներից մեկը վերքերն են: Դրանք առաջանում են ոչ միայն հրազենի կամ եզրային զենքի անմիջական ազդեցությամբ. օրգանները հաճախ վնասվում են կրծքավանդակի ոսկրային շրջանակի բեկորներից (կողոսկր, կրծքավանդակ), որոնք դառնում են վնասի լրացուցիչ աղբյուր։

Կրծքավանդակի բոլոր վնասվածքները բաժանվում են երկու խմբի.

1) ոչ թափանցող - առանց ներթորասիկ ֆասիայի վնասման.

2) ներթափանցող - ներթորասիկ ֆասիայի և պարիետալ պլևրայի վնասվածքով այն վայրերում, որտեղ այն հարում է այս ֆասիայի:

Ներթափանցող վերքերի համար վերքի ալիքի ուղղությունը կարող է տարբեր լինել: Ամենավտանգավորը միջին գծի մոտ գտնվող սագիտալ վնասվածքներն են, քանի որ այդ դեպքերում հաճախ վնասվում են սիրտը և խոշոր անոթները (աորտա, վենա կավա, թոքային զարկերակ):

Կրծքավանդակի թափանցող վերքերի (ներառյալ վիրաբուժական) բուժման մեթոդներն ուղղված են բարդությունների կանխմանը (տրավմատիկ շոկ, արյունահոսություն, վարակներ) և զարգացող ֆունկցիոնալ խանգարումների շտկմանը։

Շոկ. Կրծքավանդակի թափանցող վերքերից առաջացած շոկի ընթացքը բնութագրվում է սրտանոթային խանգարումների համախտանիշի դրսևորմամբ։ Շոկի զարգացող երեւույթներն առավել ծանր են հեմո- և պնևմոթորաքսով վիրավորների մոտ։ Այս դեպքերում առաջանում են շնչառական լուրջ խանգարումներ, ինչը հանգեցնում է գազափոխանակության խորը խանգարումների:

Հակաշոկային միջոցառումները ուղղված են շնչառական խանգարումների դեմ պայքարին, ցավի գործոնի վերացմանը, արյան կորստի փոխհատուցմանը, նյութափոխանակության շտկմանը, վագոսիմպաթիկ շրջափակումը, ըստ Վիշնևսկու, օգտագործվում է որպես հակաշոկային միջոցներից մեկը:

Հեմոթորաքս. Պլևրային խոռոչում արյան կուտակումը սրտի, թոքերի անոթների, միջաստինի հիմնական անոթների, ինչպես նաև կրծքավանդակի պատի անոթների վնասման հետևանք է ներքին արյունահոսության։ Հաճախ հեմոթորաքսը զուգակցվում է օդի ներթափանցման հետ պլևրալ խոռոչ: Այս վիճակը կոչվում է հեմոպնևմոթորաքս: Հեմոթորաքսը կարող է լինել ազատ կամ (կպչունության առկայության դեպքում) encysted: Հատկացնել փոքր - կողային-դիֆրագմատիկ սինուսի սահմաններում; միջին - առջևի IV կողոսկրի մակարդակին; ընդհանուր - դիֆրագմից մինչև պլևրայի գմբեթ: Արյունահոսությունը դադարե՞լ է, թե՞ շարունակվում է որոշելու համար, օգտագործվում է Ruvelua-Gregoire թեստը՝ ծակող ասեղով պլեվրալ խոռոչից ներծծված մի քանի միլիլիտր արյուն լցնում են փորձանոթի մեջ։ Արյան արագ մակարդումը վկայում է շարունակական արյունահոսության մասին, չմակարդումը ցույց է տալիս դրա դադարեցումը: Դադարեցված արյունահոսության դեպքում նշվում է պլևրալ խոռոչում պարունակվող արյան հեռացումը պլևրային պունկցիայի միջոցով և հակաբիոտիկների ներդրումը:

Միջքաղաքային զարկերակների և ներքին կրծքային զարկերակների վնասման հետևանքով համառ արյունահոսության դեպքում ցուցված է շտապ թորակոտոմիա: Իրագործումից հետո շարունակվում է պլևրալ խոռոչի վերանայումը, հայտնաբերվում է վնասված անոթը և դրա վրա կապաններ են կիրառվում։

Պնևմոթորաքս. Սա պլևրալ խոռոչում օդի կուտակում է: Վերքի պնևմոթորաքսով օդը կարող է ներթափանցել պլևրալ խոռոչ երկու եղանակով. վնասված բրոնխի միջոցով (ներքին պնևմոթորաքս): Ընդունված է տարբերակել պնևմոթորաքսի երեք տեսակ՝ փակ, բաց, փականային։ Փակ պնևմոթորաքսով օդը վնասվածքի պահին մտնում է պլևրալ խոռոչ: Սա հանգեցնում է ախտահարված կողմի թոքերի ատելեկտազի: Փոքր չափս ունեցող վերքի ալիքի պատերի փլուզման արդյունքում պարիետալ պլեվրայի անցքը փակվում է, ինչը հանգեցնում է պլևրալ խոռոչի անջատմանը մթնոլորտից։

Արյունահոսության (հեմոթորաքս) բացակայության դեպքում փակ պնևմոթորաքսով վիրավորները, որպես կանոն, վիրահատական ​​միջամտություն չեն պահանջում՝ օդը լուծվում է 7-12 օր հետո, թոքն ընդարձակվում է։

Պլևրային խոռոչում մեծ ծավալի օդի առկայության դեպքում, հատկապես պնևմոհեմոթորաքսի դեպքում, ցուցված է արյան և օդի հեռացում պլևրային պունկցիայի միջոցով։

Առավել վտանգավոր են բաց և փականային պնևմոթորաքսը։

Բաց պնևմոթորաքսը ավելի հաճախ տեղի է ունենում կրծքավանդակի պատի բաց վերքով: Սա ազատ հաղորդակցություն է ստեղծում պլևրալ խոռոչի և մթնոլորտային օդի միջև: Շատ ավելի հազվադեպ, բաց ներքին պնևմոթորաքսը զարգանում է, երբ վնասվում է հիմնական բրոնխը կամ շնչափողը: Բաց պնևմոթորաքսը հանգեցնում է շատ ծանր վիճակի, որը հաճախ ավարտվում է տուժածի մահով։ Բաց պնևմոթորաքսի համար առաջին օգնությունը ներառում է վերքի վրա ասեպտիկ փակող վիրակապ, կպչուն գիպս, ջրով թրջված կամ յուղով ներծծված շղարշ քսել: Բաց պնևմոթորաքսի վիրաբուժական բուժումը բաղկացած է կրծքավանդակի պատի վերքի շտապ վիրահատական ​​փակումից և պլևրալ խոռոչի դրենաժից, որի նպատակը թոքի ամբողջական ընդլայնումն է։ Վիրահատությունը սկսվում է կրծքավանդակի պատի վերքի առաջնային վիրաբուժական բուժումից, որը կատարվում է խնայողաբար՝ կտրելով միայն ակնհայտորեն ոչ կենսունակ հյուսվածքները։ Շարունակվող ներքին արյունահոսության նշանների բացակայության դեպքում թորակոտոմիա չի կատարվում և սկսվում է կրծքավանդակի պատի արատի վիրահատական ​​փակումը:

Կրծքավանդակի պատի արատի վիրաբուժական փակման և պլևրալ խոռոչի կնքման բոլոր մեթոդները կարելի է բաժանել երկու խմբի.

1) վերքը կարելը.

2) վերքի պլաստիկ փակումը.

Կրծքավանդակի պատի վերքը բաց պնևմոթորաքսով կարելու տեխնիկա

Վերքի պարզ կարումը կատարվում է փոքր արատով։

Պլևրային խոռոչի կնքումը կատարվում է երկշարք կարի կիրառմամբ։ Առաջին շարքը պլերմկանային կար է, որը քսում են կատգուտով։ Ավելի մեծ ուժի համար կարի մեջ պետք է ներառվեն պարիետալ պլեվրա, ներթորասիկ ֆասիան և միջկողային մկանները: Կարերը սեղմելիս փորձում են հասնել վերքի եզրերը ծածկող պարիետալ պլեվրայի թիթեղների կպչունությանը։

Կարի երկրորդ շարքը դրվում է կրծքավանդակի պատի մակերեսային մկանների վրա։ Այս դեպքում, ցանկալի է, որ երկրորդ շարքի կարերը նախագծված լինեն առաջին շարքի կարերի միջև եղած բացերի վրա՝ ավելի լավ ձգելու համար։

Մկանների մի քանի շերտ կարելի է կարել երեք շարք կարերով։ Մակերեսային մկանները կարելիս պարտադիր է կարի մեջ ներառել ձեր սեփական ֆասիան, սովորաբար օգտագործվում են սինթետիկ թելեր։

Վերքի եզրերի երկայնքով միջքաղաքային մկանների «դեֆիցիտի» կամ մեծ վնասով դրանք իրար քաշելու անկարողության դեպքում հարակից կողոսկրերը մոտեցվում են փափուկ հյուսվածքների մնացորդներին՝ կարելով հարակից կողոսկրերը խիտ կատվիկով: Այս դեպքում ամենաարդյունավետը կարի օգտագործումն է 8 համարի տեսքով (պոլիմածուկ կարում):

Հաջորդ քայլը կրծքավանդակի պատի մոբիլիզացումն է:

Կրծքավանդակի պատի համեմատաբար մեծ արատներով հնարավոր է մոբիլիզացնել վերքի եզրերը վերքի վերևում և ներքև ընկած մեկ կամ երկու կողերի ռեզեկցիայի միջոցով: Նման մոբիլիզացիայից հետո փափուկ հյուսվածքները, որպես կանոն, կարելի է մոտեցնել և բաց պնևմոթորաքսը կարել երկշարք կարով։

Բաց պնևմոթորաքսում կրծքավանդակի պատի թերությունը փակելու պլաստիկ մեթոդներ. Պլաստիկ վիրահատություն՝ ոտքի մկանային փեղկով, որը կտրված է վերքին հարակից մկաններից։ Կրծքավանդակի ստորին հատվածներում տեղակայված վերքերի համար, որտեղ մակերեսային մկանները քիչ են, կարող է օգտագործվել դիաֆրագմոպեքսիան՝ վեր քաշելով և կարելով դիֆրագմը պլևրային խոռոչի վերքի եզրերին ամբողջ պարագծով:

Պնևմոպեքսիա - թոքը վեր քաշել և կարել վերքի եզրերին:

Փականային պնևմոթորաքսը առաջանում է, երբ վերքի շուրջ հյուսվածքներից ձևավորվում է փական, որով ներշնչման պահին օդը մտնում է պլևրալ խոռոչ, իսկ արտաշնչելիս փականը փակվում է և հետ չի թողնում օդը պլևրալ խոռոչից։ Փականային պնևմոթորաքսը հաճախ զարգանում է բրոնխի վնասվածքներով (ներքին պնևմոթորաքս) և ավելի հազվադեպ՝ կրծքավանդակի պատի վնասվածքներով (արտաքին պնևմոթորաքս)։ Փականային պնևմոթորաքսը, ինչպես նաև բաց, ուղեկցվում է պլևրոթոքային շոկի զարգացմամբ։ Այս տեսակի պնևմոթորաքսի դեպքում յուրաքանչյուր շնչառության հետ անընդհատ ավելանում է ճնշումը պլևրալ խոռոչում, ինչը սրում է կլինիկական պատկերը։ Փականային պնևմոթորաքսով պայմանավորված է պլևրալ խոռոչի դեկոպրեսիան և միջաստինի կտրուկ տեղաշարժի վերացումը: Դա անելու ամենահեշտ ձևը պլևրալ խոռոչը խիտ ասեղով ծակելն է միջքաղաքային միջքաղաքային տարածության մեջ՝ միջին կլավիկուլյար գծի երկայնքով: Ասեղի թևի վրա պետք է լինի պարզ ռետինե փական, որը պատրաստված է, օրինակ, ռետինե ձեռնոցի կտրված մատից: Այս փականը ծառայում է որպես մի տեսակ խուլ, որը թույլ է տալիս օդը դուրս գալ պլևրալ խոռոչից, բայց բացառում է դրա մուտքը ներս:

Փականային պնևմոթորաքսի վիրաբուժական խնամքը, որը զարգանում է կրծքավանդակի պատի վնասման ժամանակ, բաղկացած է առաջնային վիրաբուժական բուժման ընթացքում փափուկ հյուսվածքներից փականի հեռացումից և վերքը կարելուց՝ օգտագործելով բաց պնևմոթորաքսը դիտարկելիս նկարագրված մեթոդներից մեկը:

Բրոնխի վնասման հետ կապված ներքին փականային պնևմոթորաքսով, պլևրալ հեղուկի ակտիվ ներթափանցումը հնարավոր է արտահոսքի միջոցով, որը տեղադրված է յոթերորդից ութերորդ միջքաղաքային տարածության մեջ միջին կամ հետևի առանցքային գծի երկայնքով:

Էմֆիզեմա. Սա օդի ներթափանցումն է մանրաթելերի մեջ, կան երկու տեսակ՝ ենթամաշկային և միջակ: Ենթամաշկային էմֆիզեմա ձևավորվում է արտաքին փականային պնևմոթորաքսով։ Այն վտանգ չի ներկայացնում և լուծվում է օդի ընդունման աղբյուրի վերացումից հետո: Միջաստինային էմֆիզեմա առաջանում է, երբ օդը մտնում է միջաստինային հյուսվածք պլևրալ խոռոչից, միջաստինային պլևրայի թերության միջոցով, երբ շնչափողի կամ հիմնական բրոնխի բիֆուրկացիան պատռվում է փականի մեխանիզմի ձևավորմամբ:

Կուտակվելով միջաստինի մանրաթելում՝ օդը առաջացնում է սրտի և խոշոր անոթների (առաջին հերթին երակների) սեղմում, շնչառության դժվարություն։ Բուժումը բաղկացած է նախորդ միջաստինի հրատապ դրենաժից: Դրա համար վերագնդային փոսում կատարվում է երկայնական կամ լայնակի կտրվածք, որտեղից վիրաբույժը բութ ձևով ներթափանցում է առաջի միջաստինի հյուսվածքը և ներմուծում դրենաժ (հաստ խողովակ մի քանի ելքի անցքերով):

Թոքերի վերքը կարելը. Թոքերի մակերեսին մակերեսային վերքերով, արյունահոսությունը դադարեցնելու համար բավական է մի քանի ընդհատված կարեր դնել սինթետիկ կամ մետաքսե թելերով բարակ կլոր ասեղներով։ Կարի ժայթքումը կանխելու համար օգտագործվում է Տիգել-Մելնիկովի տեխնիկան, որի առանձնահատկությունն է վերքի եզրերի երկայնքով թելերի նախնական անցկացումը թոքերի պարենխիմայի հաստությամբ, այնուհետև ընդհատված կարերի կիրառումը դրսում: դրանցից՝ անցնելով վերքի հատակի տակով։

Թոքերի հյուսվածքի մարգինալ վնասվածքով, որն ուղեկցվում է արյունահոսությամբ, կատարվում է սեպաձեւ ռեզեկցիա։ Դրա իրականացման համար վերքի երկու կողմերում թոքերի հյուսվածքի վրա կիրառվում են երկու հեմոստատիկ սեղմիչներ։ Նրանք համընկնում են միմյանց անկյան տակ և հանդիպում են իրենց ծայրերում: Սեղմակների եզրերի երկայնքով, որոնք ուղղված են դեպի ներս, թոքերի ախտահարված հատվածը կտրվում է սեպի տեսքով: Դրանից հետո սեղմակների միջով կիրառվում է ոլորող կար, որոնք, աստիճանաբար ձգվելով, խնամքով հանվում և հանվում են կարի օղակների տակից։

Ավելի մեծ քայքայման դեպքում թոքերի հատվածը, բլիթը հեռացվում է, և նույնիսկ թոքաբորբ է կիրառվում:

4. Պերիկարդի և սրտի վնասվածք՝ կրծքավանդակի թափանցող վերքերով

Սրտի վնասվածքները բաժանվում են երկու խմբի՝ ոչ ներթափանցող՝ առանց էնդոկարդի վնասման; ներթափանցող - էպիկարդի վնասով: Ոչ թափանցող վերքերի շարքում առանձնանում են՝ սրտամկանի մեկուսացված վերքերը. կորոնար անոթների վնասվածքներ; սրտամկանի և կորոնար անոթների համակցված վնասվածքներ:

Սրտի վնասվածքներից արյունահոսությունը հաճախ ներպլերալային է: Սրտամկանի խոռոչի մեջ արյունահոսությամբ կարող է զարգանալ սրտի թամպոնադ: Սրտի սուր տամպոնադը դրսևորվում է Բեկի եռյակով (արյան ճնշման անկում, կենտրոնական երակային ճնշման կտրուկ աճ և սրտի ձայների թուլացում): Վտանգավոր տամպոնադով շտապ օգնությունը պերիկարդի պունկցիա է: Պունկցիան կատարվում է հաստ ասեղով։ Մարֆանի մեթոդով xiphoid պրոցեսի տակ պունկցիա է արվում խիստ միջին գծի երկայնքով՝ ասեղը ներքևից վերև տեղափոխելով 4 սմ խորության վրա, այնուհետև շեղելով դրա ծայրը հետևից: Պիրոգով-Դելորմե մեթոդի համաձայն՝ ծակում է կատարվում կրծոսկրի ձախ եզրին՝ չորրորդ կամ հինգերորդ միջքաղաքային տարածության մեջ, միջողային ուղղությամբ, կրծոսկրի հետևում՝ 1,5–2 սմ խորության վրա։

Ըստ Լարիի, ասեղը ներարկվում է ձախ յոթերորդ կողային աճառի և սիֆոիդ պրոցեսի հիմքի միջև ընկած անկյան մեջ 1,5–2 սմ խորության վրա, այնուհետև այն շեղվում է դեպի վեր՝ կրծքավանդակի պատին զուգահեռ: Կուրշմանի մեթոդով պունկցիան կատարվում է հինգերորդ միջկողային տարածության մեջ՝ նահանջելով կրծոսկրի եզրից 4-6 սմ։ Ասեղն անցկացվում է միջին ուղղությամբ (դեպի սրտի գագաթ):

Սրտի վնասվածքի բուժման հաջողությունը որոշվում է՝ տուժածի բժշկական հաստատություն առաքման ժամկետը, վիրաբուժական միջամտության արագությունը և ինտենսիվ թերապիայի արդյունավետությունը: Վերջին տարիներին լայնորեն կիրառվում է չորրորդ կամ հինգերորդ միջքաղաքային տարածության երկայնքով կողային թորակոտոմիան՝ կրծոսկրի ձախ եզրից մինչև հետին առանցքային գիծ՝ առանց կողային աճառները կտրելու։ Կրծքավանդակի խոռոչը բացելուց հետո պերիկարդը լայնորեն մասնատվում է երկայնական կտրվածքով ֆրենիկ նյարդի դիմաց։

Սրտը վերանայելիս անհրաժեշտ է ուսումնասիրել նրա հետևի մակերեսը առաջիի հետ մեկտեղ, քանի որ վերքերը կարող են միջով անցնել։ Ստուգումը պետք է կատարվի՝ ձախ ձեռքի ափը սրտի վերին մասի տակ դնելով և մի փոքր «տեղահանելով» վերքի մեջ։ Սրտի վերքը կարելու համար օգտագործվում են կլոր (ցանկալի է ատրավմատիկ) ասեղներ։ Որպես կարի նյութ օգտագործվում են սինթետիկ թելեր։ Սրտի փորոքների պատերի կարը պետք է գրավի սրտամկանի ամբողջ հաստությունը, սակայն թելերը չպետք է թափանցեն սրտի խոռոչ՝ արյան մակարդուկների առաջացումից խուսափելու համար։ Սրտի փոքր վերքերի դեպքում կիրառվում են ընդհատված կարեր, զգալի չափի վերքերի դեպքում կիրառվում են ներքնակի կարեր։ Փորոքի վերքը կարելիս ասեղի ներարկումն արվում է այնպես, որ ասեղի երկրորդ շարժումն անմիջապես գրավում է վերքի մյուս եզրը։ Կարերը զգուշորեն սեղմվում են, որպեսզի չառաջացնեն հյուսվածքների ժայթքում: Սրտամկանից հետո պերիկարդը կարվում է հազվագյուտ միայնակ կարերով։

Խիլոտրաքսի բուժում

Chylothorax-ը պլեվրալ խոռոչներում լիմֆի կուտակում է՝ կրծքային ծորանի կամ նրա վտակների վնասման պատճառով։ Խիլոթորաքսի բուժման մեթոդները բաժանվում են պահպանողական և գործառնական: Պահպանողական մեթոդները ներառում են պլևրալ խոռոչի կրկնվող պունկցիաներ՝ լիմֆի հեռացմամբ։ Լիմֆորեայի և քիլոթորաքսի վիրաբուժական բուժումը կատարվում է տրանսպլերալ (սովորաբար աջակողմյան) թոքոտոմիայից՝ կրծքային ծորանի ծայրերի կապակցումով բարակ մետաքսե կապաններով։

Կրծքավանդակի վնասվածքների ժամանակ կերակրափողի վնասը համեմատաբար հազվադեպ է (0,3%): Մեդիաստինի հյուսվածքի մեջ և կերակրափողի պարունակության պլևրալ խոռոչներ մտնելը հանգեցնում է թարախային մեդաստինիտի և պլերիտի զարգացման։ Կրծքավանդակի խոռոչի վերանայման ժամանակ հայտնաբերված կերակրափողի թափանցող վերքերը ենթակա են կարման։ Կերակրափողի վերքի եզրերին սինթետիկ թելերով երկու շարք կարեր են դնում։ Կերակրափողի վերքը կարվում է լայնակի ուղղությամբ՝ նրա լույսի նեղացումից խուսափելու համար։ Վիրահատությունն ավարտվում է պլևրալ խոռոչի կամ միջաստինի դրենաժով և կերակրափողի միջով նազագաստրային խողովակի ներմուծմամբ կամ հիվանդին կերակրելու համար գաստրոստոմիայի կիրառմամբ։

Pleural empyema

Սա թարախի կուտակում է պլևրալ խոռոչում, որը հաճախ առաջանում է հեմոթորաքսով, բաց պնևմոթորաքսով, միջաստինային էմֆիզեմայով վիրավորների վարակի հետևանքով, թոքերի թարախակույտից թարախի ներթափանցման, բրոնխեեկտազիայի և փլուզման հետևանքով: թոքաբորբի ֆոկուսում: Ըստ պրոցեսի տարածվածության՝ առանձնանում են ազատ կամ էմպիեմա. ըստ կլինիկական ընթացքի բնույթի՝ սուր և քրոնիկ.

Սուր էմպիեմայի վիրաբուժական բուժումը բաղկացած է պլևրային խոռոչի արտահոսքից՝ թարախային պարունակությունը հեռացնելու և թոքերի ընդլայնումն ապահովելու նպատակով։

Սուր էմպիեմայի վիրաբուժական բուժման ամենապարզ մեթոդը թարախի հեռացումն է պլևրալ խոռոչի պունկցիայի միջոցով։ Ազատ էմպիեմայի դեպքում թարախը կուտակվում է կոսոֆրենիկ սինուսում: Պունկցիան այս դեպքում կատարվում է ութերորդ միջկողային տարածությունում՝ թիակային կամ հետին առանցքային գծի երկայնքով։

Փոքր էմպիեմայի դեպքում թարախակույտի տեղայնացումը հաստատվում է հարվածային և ռադիոգրաֆիկ եղանակով: Պունկցիայի վայրը ընտրվում է թարախային խոռոչի ստորին սահմանի մոտ։

Տեղական անզգայացման տակ ասեղը տեղադրվում է ավելի մոտ տակ գտնվող կողոսկրի վերին եզրին, որպեսզի չվնասվի նեյրոանոթային կապոցին, այնուհետև խորությամբ առաջ է քաշվում մինչև «ձախողման» զգացումը, որն առաջանում է հաստացած պարիետալ պլևրայի ծակելիս:

Խրոնիկ էմպիեմայի ժամանակ առաջանում է ընդարձակ թարախային խոռոչ՝ շրջապատված շարակցական հյուսվածքի գոյացություններով, հատիկներով և ֆիբրինային նստվածքներով։ Խրոնիկ էմպիեմայի վիրաբուժական վիրահատություններն ուղղված են թարախային խոռոչի դատարկմանը, կպչունության և պաթոլոգիական գրանուլյացիաների հեռացմանը, խոռոչի վերացմանը։